Tribunal: TJDFT
Processo: 0702660-91.2018.8.07.0011
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-12-11
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

2. Ainda que não haja incidência do Código Consumerista ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

3. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.

4. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998).

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

6. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.

7. Dano moral: R$ 10.000,00 (dez mil reais).

8. Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO EM UTI E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão.

2. Ainda que não haja incidência do Código Consumerista ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

3. Uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a contar da vigência do contrato, nos termos do art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei n. 9.656/1998.

4. É obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência ou urgência (art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998).

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

6. Para a fixação do valor devido, o julgador deve utilizar os critérios gerais, como o prudente arbítrio, o bom senso, a equidade e a proporcionalidade ou razoabilidade, bem como os específicos, sendo estes o grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado.

7. Dano moral: R$ 10.000,00 (dez mil reais).

8. Apelação provida.