Tribunal: TJDFT
Processo: 0707182-03.2019.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2019-11-27
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA DIANTE DO CONTRATO EXISTENTE ENTRE AS PARTES. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E, PARCIALMENTE, PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Conforme dispõe o art. 18 da Lei n. 9.656/1998, o prestador de serviços ou profissional de saúde, na condição de contratado, credenciado ou cooperado de operadora de plano de saúde, obriga-se a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência.

3. No que tange ao home care, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

4. Em complemento, consoante entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

5. Na hipótese, a internação domiciliar foi prescrita pelo médico assistente da consumidora, que é paciente idosa, com 90 (noventa) anos de idade, devido a ter se submetido a cirurgia no seu quadril esquerdo, que resultou na incapacidade para se locomover por 60 (sessenta) dias. Aludido tratamento também conta com a concordância da autora e de sua família e não ficou demonstrado pelo plano de saúde réu que o custeio de tais despesas causasse prejuízo ao equilíbrio contratual, notadamente, porque o pedido da consumidora se circunscreve ao fornecimento do referido serviço de saúde pelo período determinado de 60 (sessenta) dias.

6. Diante desse quadro, é imperativo reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento da consumidora, até porque o contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente, de modo que devido o custeio do reportado serviço pelo plano de saúde.

7. O inadimplemento do fornecedor é evidente se não houve pronta cobertura a tratamento reputado essencial pelo médico assistente, violando as disposições contratuais que o vinculam e a expressa disposição do art. 12 da Lei n. 9.656/98, motivo pelo qual o plano de saúde réu deve custear, de forma integral, o tratamento médico indicado, pelo período requerido.

8. No que se refere ao dano moral, a análise dos autos revela que a consumidora obteve tutela de urgência menos de 01 (uma) semana após o plano de saúde ter negado cobertura ao serviço de home care. Verifica-se, portanto, que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento da aludida liminar, na qual o Juízo de origem determinou o custeio do serviço vindicado, sob pena de multa, circunstância que atesta que a consumidora obteve o tratamento necessário de forma tempestiva. Nessa medida, diante do exíguo tempo em que a paciente ficou privada do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ela vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade.

9. Sobreleva consignar também que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária.

10. Recurso conhecido e, parcialmente, provido. Honorários redistribuídos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA DIANTE DO CONTRATO EXISTENTE ENTRE AS PARTES. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E, PARCIALMENTE, PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Conforme dispõe o art. 18 da Lei n. 9.656/1998, o prestador de serviços ou profissional de saúde, na condição de contratado, credenciado ou cooperado de operadora de plano de saúde, obriga-se a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência.

3. No que tange ao home care, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

4. Em complemento, consoante entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, diante da ausência de contratação específica no tocante à utilização do serviço de home care, a realização de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar deve obedecer alguns parâmetros, tais quais: (i) a necessidade de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

5. Na hipótese, a internação domiciliar foi prescrita pelo médico assistente da consumidora, que é paciente idosa, com 90 (noventa) anos de idade, devido a ter se submetido a cirurgia no seu quadril esquerdo, que resultou na incapacidade para se locomover por 60 (sessenta) dias. Aludido tratamento também conta com a concordância da autora e de sua família e não ficou demonstrado pelo plano de saúde réu que o custeio de tais despesas causasse prejuízo ao equilíbrio contratual, notadamente, porque o pedido da consumidora se circunscreve ao fornecimento do referido serviço de saúde pelo período determinado de 60 (sessenta) dias.

6. Diante desse quadro, é imperativo reconhecer a abusividade da negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do serviço de home care, necessário ao tratamento da consumidora, até porque o contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente, de modo que devido o custeio do reportado serviço pelo plano de saúde.

7. O inadimplemento do fornecedor é evidente se não houve pronta cobertura a tratamento reputado essencial pelo médico assistente, violando as disposições contratuais que o vinculam e a expressa disposição do art. 12 da Lei n. 9.656/98, motivo pelo qual o plano de saúde réu deve custear, de forma integral, o tratamento médico indicado, pelo período requerido.

8. No que se refere ao dano moral, a análise dos autos revela que a consumidora obteve tutela de urgência menos de 01 (uma) semana após o plano de saúde ter negado cobertura ao serviço de home care. Verifica-se, portanto, que a reportada negativa foi prontamente remediada pelo deferimento da aludida liminar, na qual o Juízo de origem determinou o custeio do serviço vindicado, sob pena de multa, circunstância que atesta que a consumidora obteve o tratamento necessário de forma tempestiva. Nessa medida, diante do exíguo tempo em que a paciente ficou privada do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ela vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade.

9. Sobreleva consignar também que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. Portanto, o específico inadimplemento contratual não rendeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária.

10. Recurso conhecido e, parcialmente, provido. Honorários redistribuídos.