Tribunal: TJDFT
Processo: 0724321-77.2019.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2019-12-13
Data de publicação: 2020-01-21

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE VALORES. PROCEDIMENTOS. HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. EXAMES SEM PREVISÃO NO ROL DA ANS. VALOR A SER REEMBOLSADO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de reembolso dos valores pagos com honorários médicos e realização de exames. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Ademais, na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. O mesmo se aplica ao teste PAM50-PROSIGNA, cuja ausência de registro junto às autoridades sequer foi sustentada pelo recorrente. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). Assim, o plano é obrigado a ressarcir as despesas tidas pelo autor com os exames realizados.
3 – Ressarcimento. Profissionais não credenciados. Conforme cláusula 32 do Regulamento do Plano de Associados (ID. 11688136), “Quando os serviços cobertos forem realizados em prestadores de serviços não credenciados para a sua realização, o Plano de Associados reembolsa as despesas feitas (...) até o limite do valor constante na TGA para cada serviço utilizado (...)”. A esposa do autor realizou o procedimento de reconstrução de mama e pagou pelos honorários médicos de profissional não credenciado junto à ré (IDs.11688095 e 11688098), além de uma consulta médica (ID. 11688100). Os documentos apresentados pelo autor são suficientes para demonstrar a realização das despesas realizadas, não servindo para a rejeição do pedido a alegação da falta de notas fiscais por ocasião do pedido administrativo (ID. 11688108).
4 – Valor do reembolso para profissionais não credenciados. Apesar de constar limitação de valores na tabela de reembolso, o recorrente não indicou e sequer juntou a Tabela Geral de Associados, de forma que o autor deve, então, ser restituído do valor comprovadamente desembolsado com a consulta e honorários médicos (R$6.200,00).
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE VALORES. PROCEDIMENTOS. HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. EXAMES SEM PREVISÃO NO ROL DA ANS. VALOR A SER REEMBOLSADO.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de reembolso dos valores pagos com honorários médicos e realização de exames. Recurso do réu visa a improcedência dos pedidos iniciais.
2 – Cobertura de procedimentos. Ampliação do rol. Consoante o disposto no artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa 387/2015 para ampliar as coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. O rol de procedimentos obrigatórios previstos na citada resolução tem caráter exemplificativo (numerus apertus), de modo a permitir a inclusão de técnicas de tratamento inovadoras e que tragam resultados mais eficazes. Precedente: (Acórdão n.850189, 20120110758077APC). Cabe ao médico que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento aplicável ao caso específico, de modo a proporcionar a maior integridade física do paciente, bem como a rápida e eficaz recuperação. Ademais, na forma do Parecer Técnico No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento PET-SCAN ONCOLÓGICO deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. O mesmo se aplica ao teste PAM50-PROSIGNA, cuja ausência de registro junto às autoridades sequer foi sustentada pelo recorrente. Precedente nesta Turma (07258446120188070016, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA). Assim, o plano é obrigado a ressarcir as despesas tidas pelo autor com os exames realizados.
3 – Ressarcimento. Profissionais não credenciados. Conforme cláusula 32 do Regulamento do Plano de Associados (ID. 11688136), “Quando os serviços cobertos forem realizados em prestadores de serviços não credenciados para a sua realização, o Plano de Associados reembolsa as despesas feitas (...) até o limite do valor constante na TGA para cada serviço utilizado (...)”. A esposa do autor realizou o procedimento de reconstrução de mama e pagou pelos honorários médicos de profissional não credenciado junto à ré (IDs.11688095 e 11688098), além de uma consulta médica (ID. 11688100). Os documentos apresentados pelo autor são suficientes para demonstrar a realização das despesas realizadas, não servindo para a rejeição do pedido a alegação da falta de notas fiscais por ocasião do pedido administrativo (ID. 11688108).
4 – Valor do reembolso para profissionais não credenciados. Apesar de constar limitação de valores na tabela de reembolso, o recorrente não indicou e sequer juntou a Tabela Geral de Associados, de forma que o autor deve, então, ser restituído do valor comprovadamente desembolsado com a consulta e honorários médicos (R$6.200,00).
5 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação, pelo recorrente vencido.

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