Tribunal: TJBA
Processo: 8038219-54.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038219-54.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: B. L. D. S. e outros Advogado(s): JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA APELADO: UNIX SAUDE LTDA Advogado(s):SANDRO PIRES BATISTA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO À ATUAÇÃO CLÍNICA. LEGITIMIDADE. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO AO PROVEITO ECONÔMICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente extinto o feito por ausência de interesse de agir quanto a terapias já custeadas e, no mérito remanescente, limitou a obrigação da operadora de plano de saúde ao custeio de assistente terapêutico em ambiente clínico, afastando a cobertura em âmbito domiciliar e escolar, além de adequar o valor da causa e fixar honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear acompanhamento por assistente terapêutico também em ambiente domiciliar e escolar para paciente com transtorno do espectro autista; (ii) estabelecer se é adequada a redução do valor da causa ao proveito econômico efetivamente controvertido, com reflexos nos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde, especialmente de menor com deficiência, possui proteção constitucional reforçada, assegurando acesso a tratamento adequado, inclusive no âmbito da saúde suplementar. A Lei nº 12.764/2012 equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência, garantindo acesso integral às ações e serviços de saúde. As normas da ANS asseguram cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, inclusive com possibilidade de utilização de métodos indicados pelo médico assistente. A obrigatoriedade de cobertura, contudo, restringe-se, em regra, ao âmbito clínico-assistencial, não abrangendo atividades desenvolvidas em ambientes domiciliares e escolares, quando ausente previsão contratual expressa. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que não é abusiva a negativa de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de atividade que extrapola o núcleo da assistência médica e pode envolver natureza pedagógica ou de apoio cotidiano. No caso concreto, não se comprova de forma inequívoca que o acompanhamento fora do ambiente clínico possui natureza exclusivamente terapêutica, nem há previsão contratual que imponha tal cobertura. A ampliação da cobertura pretendida implicaria imposição de obrigação não prevista contratualmente, em descompasso com os limites da saúde suplementar. A adequação do valor da causa ao proveito econômico efetivamente controvertido observa o art. 292 do CPC, diante da delimitação da controvérsia apenas ao acompanhamento extraclínico. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: A cobertura obrigatória de terapias para tratamento do transtorno do espectro autista restringe-se, em regra, ao ambiente clínico, não abrangendo acompanhamento em âmbito domiciliar ou escolar sem previsão contratual expressa. Não é abusiva a negativa de custeio de assistente terapêutico fora do ambiente clínico quando a atividade extrapola o núcleo da assistência médica. O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico efetivamente controvertido, especialmente quando parte dos pedidos já é atendida administrativamente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 227; CPC, arts. 292 e 85, §11; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; STJ, AREsp nº 2.589.044, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 12.12.2024.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8038219-54.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: B. L. D. S. e outros

Advogado(s)
:
JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA

APELADO: UNIX SAUDE LTDA

Advogado(s)
:
SANDRO PIRES BATISTA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO À ATUAÇÃO CLÍNICA. LEGITIMIDADE. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO AO PROVEITO ECONÔMICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente extinto o feito por ausência de interesse de agir quanto a terapias já custeadas e, no mérito remanescente, limitou a obrigação da operadora de plano de saúde ao custeio de assistente terapêutico em ambiente clínico, afastando a cobertura em âmbito domiciliar e escolar, além de adequar o valor da causa e fixar honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear acompanhamento por assistente terapêutico também em ambiente domiciliar e escolar para paciente com transtorno do espectro autista; (ii) estabelecer se é adequada a redução do valor da causa ao proveito econômico efetivamente controvertido, com reflexos nos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, especialmente de menor com deficiência, possui proteção constitucional reforçada, assegurando acesso a tratamento adequado, inclusive no âmbito da saúde suplementar.

A Lei nº 12.764/2012 equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência, garantindo acesso integral às ações e serviços de saúde.

As normas da ANS asseguram cobertura obrigatória de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, inclusive com possibilidade de utilização de métodos indicados pelo médico assistente.

A obrigatoriedade de cobertura, contudo, restringe-se, em regra, ao âmbito clínico-assistencial, não abrangendo atividades desenvolvidas em ambientes domiciliares e escolares, quando ausente previsão contratual expressa.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que não é abusiva a negativa de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de atividade que extrapola o núcleo da assistência médica e pode envolver natureza pedagógica ou de apoio cotidiano.

No caso concreto, não se comprova de forma inequívoca que o acompanhamento fora do ambiente clínico possui natureza exclusivamente terapêutica, nem há previsão contratual que imponha tal cobertura.

A ampliação da cobertura pretendida implicaria imposição de obrigação não prevista contratualmente, em descompasso com os limites da saúde suplementar.

A adequação do valor da causa ao proveito econômico efetivamente controvertido observa o art. 292 do CPC, diante da delimitação da controvérsia apenas ao acompanhamento extraclínico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:

A cobertura obrigatória de terapias para tratamento do transtorno do espectro autista restringe-se, em regra, ao ambiente clínico, não abrangendo acompanhamento em âmbito domiciliar ou escolar sem previsão contratual expressa.

Não é abusiva a negativa de custeio de assistente terapêutico fora do ambiente clínico quando a atividade extrapola o núcleo da assistência médica.

O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico efetivamente controvertido, especialmente quando parte dos pedidos já é atendida administrativamente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 227; CPC, arts. 292 e 85, §11; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024; STJ, AREsp nº 2.589.044, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 12.12.2024.