Tribunal: TJBA
Processo: 8115119-83.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RICARDO REGIS DOURADO
Órgão julgador: RICARDO REGIS DOURADO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8115119-83.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: GABRIELLA SALES CEZAR DE ANDRADE PASSOS Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la a: (a) autorizar e custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial de urgência (osteoplastia de mandíbula com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina), incluindo materiais e despesas hospitalares; (b) pagar integralmente os honorários do cirurgião não credenciado, no valor de R$ 25.000,00; e (c) pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões centrais em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, qualificado como urgente pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de pertinência técnica apurada em junta médica; (ii) saber se, diante da recusa indevida, a operadora deve arcar com o reembolso integral dos honorários de profissional não credenciado ou se o reembolso deve se limitar aos valores previstos em tabela contratual; (iii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) saber se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável. III. Razões de decidir 3. A recusa de cobertura mostra-se abusiva. O procedimento indicado, embora realizado por cirurgião-dentista, possui natureza eminentemente médica e funcional, destinado a corrigir deformidade facial com repercussões severas (CID K10.9), não se tratando de procedimento estético ou meramente odontológico. A cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar está prevista no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), sendo ilícita a exclusão. 4. A instauração de junta médica para dirimir divergência técnica é vedada em situações de urgência ou emergência, conforme expressa disposição do art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Tendo o médico assistente atestado o caráter urgente do procedimento, a conduta da operadora em submeter o caso à junta foi irregular e protelatória. 5. A recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento de urgência, obrigando a beneficiária a custeá-lo por meios próprios, gera o dever de reparação integral do dano material sofrido. Nessa hipótese, não se trata de mero reembolso por livre escolha, mas de indenização decorrente da inexecução culposa do contrato, o que impõe o ressarcimento integral dos honorários médicos despendidos, não se aplicando os limites da tabela de reembolso do plano. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente por parte da operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente, que já se encontra em condição de vulnerabilidade e sofrimento físico. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 7.Recurso conhecido e desprovido. Tese deste julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de caráter funcional e reparador, indicada por médico assistente em situação de urgência, sendo ilegal a instauração de junta médica para reavaliar a indicação, nos termos do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 2. A recusa indevida da operadora em autorizar procedimento de urgência coberto pelo plano gera o dever de indenizar materialmente a beneficiária, o que corresponde ao reembolso integral das despesas por ela custeadas com o tratamento, incluindo honorários médicos, não se aplicando os limites contratuais de reembolso por se tratar de reparação de danos. 3. A negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar urgente configura dano moral in re ipsa, passível de compensação pecuniária.” ___________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8115119-83.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e como Apelada GABRIELLA SALES CEZAR DE ANDRADE PASSOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto divergente do Desembargador Ricardo Regis Dourado, que passa a integrar o presente acórdão. Sala de Sessões, data registrada em sistema. PRESIDENTE DES. RICARDO REGIS DOURADO RELATOR DESIGNADO PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8115119-83.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: GABRIELLA SALES CEZAR DE ANDRADE PASSOS

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. DANO MORAL. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la a: (a) autorizar e custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial de urgência (osteoplastia de mandíbula com enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatina), incluindo materiais e despesas hospitalares; (b) pagar integralmente os honorários do cirurgião não credenciado, no valor de R$ 25.000,00; e (c) pagar indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões centrais em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, qualificado como urgente pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de pertinência técnica apurada em junta médica; (
ii
) saber se, diante da recusa indevida, a operadora deve arcar com o reembolso integral dos honorários de profissional não credenciado ou se o reembolso deve se limitar aos valores previstos em tabela contratual; (
iii
) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; e (
iv
) saber se o valor arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável.

III. Razões de decidir

3. A recusa de cobertura mostra-se abusiva. O procedimento indicado, embora realizado por cirurgião-dentista, possui natureza eminentemente médica e funcional, destinado a corrigir deformidade facial com repercussões severas (CID K10.9), não se tratando de procedimento estético ou meramente odontológico. A cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar está prevista no Rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), sendo ilícita a exclusão.

4. A instauração de junta médica para dirimir divergência técnica é vedada em situações de urgência ou emergência, conforme expressa disposição do art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Tendo o médico assistente atestado o caráter urgente do procedimento, a conduta da operadora em submeter o caso à junta foi irregular e protelatória.

5. A recusa indevida da operadora em autorizar o procedimento de urgência, obrigando a beneficiária a custeá-lo por meios próprios, gera o dever de reparação integral do dano material sofrido. Nessa hipótese, não se trata de mero reembolso por livre escolha, mas de indenização decorrente da inexecução culposa do contrato, o que impõe o ressarcimento integral dos honorários médicos despendidos, não se aplicando os limites da tabela de reembolso do plano.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento médico urgente por parte da operadora de plano de saúde configura dano moral
in
re

ipsa
, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia da paciente, que já se encontra em condição de vulnerabilidade e sofrimento físico. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese

7.Recurso conhecido e desprovido.

Tese deste julgamento: “
1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de caráter funcional e reparador, indicada por médico assistente em situação de urgência, sendo ilegal a instauração de junta médica para reavaliar a indicação, nos termos do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 2. A recusa indevida da operadora em autorizar procedimento de urgência coberto pelo plano gera o dever de indenizar materialmente a beneficiária, o que corresponde ao reembolso integral das despesas por ela custeadas com o tratamento, incluindo honorários médicos, não se aplicando os limites contratuais de reembolso por se tratar de reparação de danos. 3. A negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar urgente configura dano moral in
re

ipsa
, passível de compensação pecuniária.
”

___________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC,
arts
. 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 3º, I; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8115119-83.2022.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como Apelada
GABRIELLA SALES CEZAR DE ANDRADE PASSOS
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em
CONHECER
do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto divergente do Desembargador Ricardo Regis Dourado, que passa a integrar o presente acórdão.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

PRESIDENTE

DES. RICARDO REGIS DOURADO

RELATOR DESIGNADO

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA