Tribunal: TJBA
Processo: 8000361-05.2024.8.05.0201
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-10
Data de publicação: 2026-02-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000361-05.2024.8.05.0201 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ALINE ROBERTA POLLI Advogado(s):JULIANA RODRIGUES CUNHA TAVARES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE SEROMA ENCAPSULADO NA MAMA ESQUERDA E REPARAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE EVIDENCIADAS NO RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA SEGURADA. CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL) REAIS. ADEQUAÇÃO E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia reparadora fora da rede credenciada e condenando ao pagamento de indenização moral. A autora, diagnosticada com seroma encapsulado em mama esquerda, requereu procedimento cirúrgico urgente, que não foi autorizado em tempo razoável, o que ensejou a propositura da ação e deferimento de tutela de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de resposta da operadora caracteriza negativa tácita de cobertura; (ii) estabelecer se é legítimo o custeio de procedimento fora da rede credenciada em razão da ausência de profissional habilitado no município de domicílio da autora; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum arbitrado atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, analisando-se o pedido recursal pela sua redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de resposta da operadora ao pedido de cobertura no prazo regulamentar da ANS caracteriza negativa tácita e injustificada, principalmente diante da urgência do quadro clínico da beneficiária. A urgência do procedimento, aliada à inexistência de profissional credenciado no município da autora (Porto Seguro/BA), afasta a obrigatoriedade de realização do tratamento exclusivamente na rede credenciada, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência consolidada do STJ. A exigência de deslocamento para cidade não limítrofe (Teixeira de Freitas/BA, distante mais de 200 km) é desproporcional e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual, impondo à operadora o custeio do tratamento em local acessível, mesmo fora da rede. A conduta omissiva da operadora, ao postergar por mais de 60 dias a mera resposta ou autorização de tratamento de urgência, agravou o sofrimento físico e psíquico da autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual e configurando dano moral indenizável. O valor fixado a título de indenização por dano moral (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, compensando o abalo sem gerar enriquecimento indevido. A majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação é devida diante da improcedência do recurso, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A ausência de resposta da operadora ao pedido de cobertura dentro do prazo regulamentar configura negativa tácita e abusiva de serviço. É legítimo o custeio de procedimento fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no município do beneficiário, especialmente em casos urgentes. A conduta omissiva da operadora de plano de saúde, ao postergar tratamento médico urgente, caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI e VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 16, X; CPC, art. 85, §11; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023. STJ, REsp nº 2.112.090/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024. TJ-PR, Apelação Cível nº 0035892-86.2023.8.16.0019, rel. Des. Antonio Domingos Ramina Junior, 8ª Câmara Cível, j. 28.10.2024. TJES, AI nº 5001700-87.2024.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 25.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8000361-05.2024.8.05.0201, originários da Comarca de Porto Seguro/BA, em que é Apelante UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e Apelada ALINE ROBERTA POLLI. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, nos termos do Voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema PRESIDENTE JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000361-05.2024.8.05.0201

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: ALINE ROBERTA POLLI

Advogado(s)
:
JULIANA RODRIGUES CUNHA TAVARES

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE RETIRADA DE SEROMA ENCAPSULADO NA MAMA ESQUERDA E REPARAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE EVIDENCIADAS NO RELATÓRIO MÉDICO SUBSCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. PRESERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA SEGURADA. CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL) REAIS. ADEQUAÇÃO E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia reparadora fora da rede credenciada e condenando ao pagamento de indenização moral. A autora, diagnosticada com seroma encapsulado em mama esquerda, requereu procedimento cirúrgico urgente, que não foi autorizado em tempo razoável, o que ensejou a propositura da ação e deferimento de tutela de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de resposta da operadora caracteriza negativa tácita de cobertura; (ii) estabelecer se é legítimo o custeio de procedimento fora da rede credenciada em razão da ausência de profissional habilitado no município de domicílio da autora; (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum arbitrado atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, analisando-se o pedido recursal pela sua redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ausência de resposta da operadora ao pedido de cobertura no prazo regulamentar da ANS caracteriza negativa tácita e injustificada, principalmente diante da urgência do quadro clínico da beneficiária.

A urgência do procedimento, aliada à inexistência de profissional credenciado no município da autora (Porto Seguro/BA), afasta a obrigatoriedade de realização do tratamento exclusivamente na rede credenciada, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS e da jurisprudência consolidada do STJ.

A exigência de deslocamento para cidade não limítrofe (Teixeira de Freitas/BA, distante mais de 200 km) é desproporcional e viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual, impondo à operadora o custeio do tratamento em local acessível, mesmo fora da rede.

A conduta omissiva da operadora, ao postergar por mais de 60 dias a mera resposta ou autorização de tratamento de urgência, agravou o sofrimento físico e psíquico da autora, extrapolando o mero inadimplemento contratual e configurando dano moral indenizável.

O valor fixado a título de indenização por dano moral (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, compensando o abalo sem gerar enriquecimento indevido.

A majoração dos honorários advocatícios para 20% do valor da condenação é devida diante da improcedência do recurso, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A ausência de resposta da operadora ao pedido de cobertura dentro do prazo regulamentar configura negativa tácita e abusiva de serviço.

É legítimo o custeio de procedimento fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado no município do beneficiário, especialmente em casos urgentes.

A conduta omissiva da operadora de plano de saúde, ao postergar tratamento médico urgente, caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI e VIII, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 16, X; CPC, art. 85, §11; RN ANS nº 566/2022, arts. 2º, 4º e 5º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp nº 1.842.475/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023.

STJ, REsp nº 2.112.090/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19.03.2024, DJe 22.03.2024.

TJ-PR, Apelação Cível nº 0035892-86.2023.8.16.0019, rel. Des. Antonio Domingos Ramina Junior, 8ª Câmara Cível, j. 28.10.2024.

TJES, AI nº 5001700-87.2024.8.08.0000, rel. Des. Raphael Americano Câmara, 2ª Câmara Cível, j. 25.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível nº 8000361-05.2024.8.05.0201
, originários da Comarca de Porto Seguro/BA, em que é Apelante
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
e

Apelada
ALINE ROBERTA POLLI
.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Apelo
, nos termos do Voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema

PRESIDENTE

JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA