Tribunal: TJBA
Processo: 8007115-78.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-13
Data de publicação: 2026-03-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007115-78.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: ELAINE CRISTINA DO NASCIMENTO BARRETO Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PROVIDO, EM PARTE. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto pela Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, incluindo materiais, honorários médicos no valor de R$ 24.000,00 ao cirurgião assistente, além de indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve perda superveniente do objeto em razão do cancelamento posterior do plano de saúde; (ii) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar, incluindo materiais e honorários médicos; (iii) avaliar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) determinar a metodologia de cálculo dos consectários legais à luz da Lei nº 14.905/2024. III. RAZÕES DE DECIDIR O cancelamento posterior do plano de saúde não implica perda de objeto quando a negativa de cobertura ocorreu durante a vigência contratual, mantendo-se íntegro o interesse processual em buscar reparação por atos ilícitos praticados no curso da relação contratual. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, II, estabelece cobertura mínima obrigatória para planos hospitalares, incluindo intervenções bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar, regramento complementado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, cujo art. 19, VIII, assegura o fornecimento de materiais, órteses e próteses ligados ao ato cirúrgico durante o período de internação. O relatório médico demonstra inequivocamente a necessidade do ambiente hospitalar em razão da complexidade da cirurgia, duração estimada superior a três horas e riscos anestésicos, sendo vedada a interferência da operadora na indicação terapêutica do profissional assistente. A junta médica instaurada pela operadora não observou os requisitos de imparcialidade e contraditório previstos na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não podendo se sobrepor à prescrição fundamentada do especialista responsável pelo tratamento. Em casos de negativa indevida de cobertura seguida de descumprimento de ordem judicial, não se aplica o regime ordinário de reembolso com base em tabelas administrativas, devendo a operadora arcar integralmente com os custos, incluindo pagamento direto aos prestadores de serviço ou reembolso integral das despesas. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente gera dano moral in re ipsa, especialmente quando agrava a aflição psicológica de paciente que já se encontra em situação de vulnerabilidade física e emocional. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, atendendo às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos. A interposição de agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela antecipada demonstra ciência inequívoca da parte quanto ao comando judicial, suprindo eventual falta de intimação pessoal e autorizando a manutenção das sanções processuais cominadas pelo descumprimento. Os consectários legais devem observar as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, aplicando-se a Taxa Selic como índice único até a vigência da nova lei e, a partir de 03/10/2024, o IPCA para correção monetária e os juros de mora pela taxa legal (Selic simples deduzido o IPCA). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido, em parte.. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde com cobertura hospitalar está obrigada a custear integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo materiais e honorários médicos, quando demonstrada a necessidade de internação por complexidade do procedimento, vedada a interferência na indicação terapêutica do profissional assistente. Em casos de negativa indevida de cobertura, não se aplica o regime ordinário de reembolso por tabelas administrativas, devendo a operadora arcar com o custeio integral, incluindo pagamento direto aos prestadores ou reembolso integral das despesas. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico. As alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024 nos consectários legais aplicam-se imediatamente aos processos em andamento, incidindo a Taxa Selic como índice único até 03/10/2024 e, posteriormente, o IPCA para correção monetária e os juros de mora pela taxa legal. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; CDC, arts. 6º, III, IV e V, 14, 39, IV e V, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 300 e 371; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 23.03.2020; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ; TJ-BA, APL 8026942-17.2020.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, 1ª Câmara Cível, pub. 21.07.2021; TJ-BA, APL 0500530-02.2018.8.05.0001, Rel. Desa. Pilar Celia Tobio de Claro, 1ª Câmara Cível, pub. 26.03.2019; TJ-BA, Apelação 8026224-15.2023.8.05.0001, Rel. Des. Mauricio Kertzman Szporer, 2ª Câmara Cível, j. 04.06.2024; TJ-BA, Apelação 8041728-32.2021.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 06.02.2025; TJ-SP, Agravo de Instrumento 2313838-63.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 15.01.2025; TJ-GO, Agravo de Instrumento 5796408-62.2023.8.09.0011, Rel. Desa. Maria Cristina Costa Morgado, 9ª Câmara Cível. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8007115-78.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e apelada ELAINE CRISTINA DO NASCIMENTO BARRETO. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8007115-78.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: ELAINE CRISTINA DO NASCIMENTO BARRETO

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI Nº 14.905/2024. RECURSO PROVIDO, EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto pela Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora a custear integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, incluindo materiais, honorários médicos no valor de R$ 24.000,00 ao cirurgião assistente, além de indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve perda superveniente do objeto em razão do cancelamento posterior do plano de saúde; (ii) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar, incluindo materiais e honorários médicos; (iii) avaliar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) determinar a metodologia de cálculo dos consectários legais à luz da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O cancelamento posterior do plano de saúde não implica perda de objeto quando a negativa de cobertura ocorreu durante a vigência contratual, mantendo-se íntegro o interesse processual em buscar reparação por atos ilícitos praticados no curso da relação contratual.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, II, estabelece cobertura mínima obrigatória para planos hospitalares, incluindo intervenções bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar, regramento complementado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, cujo art. 19, VIII, assegura o fornecimento de materiais, órteses e próteses ligados ao ato cirúrgico durante o período de internação.

O relatório médico demonstra inequivocamente a necessidade do ambiente hospitalar em razão da complexidade da cirurgia, duração estimada superior a três horas e riscos anestésicos, sendo vedada a interferência da operadora na indicação terapêutica do profissional assistente.

A junta médica instaurada pela operadora não observou os requisitos de imparcialidade e contraditório previstos na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não podendo se sobrepor à prescrição fundamentada do especialista responsável pelo tratamento.

Em casos de negativa indevida de cobertura seguida de descumprimento de ordem judicial, não se aplica o regime ordinário de reembolso com base em tabelas administrativas, devendo a operadora arcar integralmente com os custos, incluindo pagamento direto aos prestadores de serviço ou reembolso integral das despesas.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente gera dano moral in re ipsa, especialmente quando agrava a aflição psicológica de paciente que já se encontra em situação de vulnerabilidade física e emocional.

O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, atendendo às funções compensatória e punitivo-pedagógica da indenização, em consonância com os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos.

A interposição de agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela antecipada demonstra ciência inequívoca da parte quanto ao comando judicial, suprindo eventual falta de intimação pessoal e autorizando a manutenção das sanções processuais cominadas pelo descumprimento.

Os consectários legais devem observar as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024, aplicando-se a Taxa Selic como índice único até a vigência da nova lei e, a partir de 03/10/2024, o IPCA para correção monetária e os juros de mora pela taxa legal (Selic simples deduzido o IPCA).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido, em parte..

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde com cobertura hospitalar está obrigada a custear integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo materiais e honorários médicos, quando demonstrada a necessidade de internação por complexidade do procedimento, vedada a interferência na indicação terapêutica do profissional assistente.

Em casos de negativa indevida de cobertura, não se aplica o regime ordinário de reembolso por tabelas administrativas, devendo a operadora arcar com o custeio integral, incluindo pagamento direto aos prestadores ou reembolso integral das despesas.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico urgente configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo psíquico.

As alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024 nos consectários legais aplicam-se imediatamente aos processos em andamento, incidindo a Taxa Selic como índice único até 03/10/2024 e, posteriormente, o IPCA para correção monetária e os juros de mora pela taxa legal.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, II; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; CDC, arts. 6º, III, IV e V, 14, 39, IV e V, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 300 e 371; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 23.03.2020; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ; TJ-BA, APL 8026942-17.2020.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, 1ª Câmara Cível, pub. 21.07.2021; TJ-BA, APL 0500530-02.2018.8.05.0001, Rel. Desa. Pilar Celia Tobio de Claro, 1ª Câmara Cível, pub. 26.03.2019; TJ-BA, Apelação 8026224-15.2023.8.05.0001, Rel. Des. Mauricio Kertzman Szporer, 2ª Câmara Cível, j. 04.06.2024; TJ-BA, Apelação 8041728-32.2021.8.05.0001, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 06.02.2025; TJ-SP, Agravo de Instrumento 2313838-63.2024.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 15.01.2025; TJ-GO, Agravo de Instrumento 5796408-62.2023.8.09.0011, Rel. Desa. Maria Cristina Costa Morgado, 9ª Câmara Cível.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8007115-78.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e apelada ELAINE CRISTINA DO NASCIMENTO BARRETO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA