Tribunal: TJBA
Processo: 8177855-40.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8177855-40.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: RAFAELA SOUSA DE OLIVEIRA e outros Advogado(s):IZABEL PORTO PACHECO, ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, NAYARA ALMEIDA DO NASCIMENTO NOGUEIRA DIAS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR – APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PARA MENOR COM SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS E TDAH – RECUSA DE COBERTURA INTEGRAL SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA EDUCACIONAL E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA COM DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO E INTEGRAL ANTE A FALHA NA REDE CREDENCIADA E PRESERVAÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – DESPROVIMENTO DO RECURSO I. Caso em exame :Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) a menor diagnosticado com Síndrome Congênita do Zika Vírus e TDAH. A recorrente alega, preliminarmente, ausência de pretensão resistida, inépcia da inicial por pedido genérico e falta de documentos indispensáveis. No mérito, defende a taxatividade do rol da ANS, a natureza educacional de terapias como psicopedagogia, a limitação ao reembolso contratual e a inexigibilidade de multas. II. Questão em discussão: A questão em discussão consiste em saber se: (i) as preliminarmente de carência de ação e inépcia devem ser acolhidas; (ii) a operadora é obrigada a custear terapias multidisciplinares (ABA e psicopedagogia) fora do rol da ANS para tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento; (iii) é devido o custeio integral e direto em clínica não credenciada diante da ausência de profissionais habilitados na rede e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico. III. Razões de decidir :As preliminares são rejeitadas pois a resistência à pretensão ficou caracterizada na contestação, o pedido é determinado pela necessidade clínica contínua e a inicial foi devidamente instruída. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a natureza exemplificativa do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com eficácia comprovada, como o método ABA (RN 539/2022 da ANS). A distinção entre tratamento "médico" e "educacional" é artificial em transtornos do neurodesenvolvimento, sendo a psicopedagogia parte integrante da abordagem terapêutica global. O custeio deve ser integral e direto quando a operadora não prova a existência de rede credenciada apta, visando ainda proteger o vínculo terapêutico já estabelecido com o menor. A definição da carga horária é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora limitar a intensidade da terapia sem fundamento técnico. IV. Dispositivo e tese : Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura integral, pelas operadoras de planos de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para transtornos do neurodesenvolvimento, independentemente de previsão específica no rol da ANS. 2. A ausência de prestador habilitado na rede credenciada impõe o custeio direto e integral em clínica particular, priorizando-se a manutenção do vínculo terapêutico". Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 47; RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 08.04.2024; STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 410. VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8177855-40.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e como apelado J.S.D.O, menor representado por sua genitora, RAFAELA SOUSA DE OLIVEIRA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que determinou o custeio integral e direto do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em favor do menor, nos termos do voto da Relatora. Salvador, ASSINADO DIGITALMENTE. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8177855-40.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: RAFAELA SOUSA DE OLIVEIRA e outros

Advogado(s):IZABEL PORTO PACHECO, ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, NAYARA ALMEIDA DO NASCIMENTO NOGUEIRA DIAS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR – APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PARA MENOR COM SÍNDROME CONGÊNITA DO ZIKA VÍRUS E TDAH – RECUSA DE COBERTURA INTEGRAL SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA EDUCACIONAL E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA COM DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO E INTEGRAL ANTE A FALHA NA REDE CREDENCIADA E PRESERVAÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO – DESPROVIMENTO DO RECURSO

I. Caso em exame :Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) a menor diagnosticado com Síndrome Congênita do Zika Vírus e TDAH. A recorrente alega, preliminarmente, ausência de pretensão resistida, inépcia da inicial por pedido genérico e falta de documentos indispensáveis. No mérito, defende a taxatividade do rol da ANS, a natureza educacional de terapias como psicopedagogia, a limitação ao reembolso contratual e a inexigibilidade de multas.

II.
Questão em discussão: A questão em discussão consiste em saber se: (i) as preliminarmente de carência de ação e inépcia devem ser acolhidas; (ii) a operadora é obrigada a custear terapias multidisciplinares (ABA e psicopedagogia) fora do rol da ANS para tratamento de transtornos do neurodesenvolvimento; (iii) é devido o custeio integral e direto em clínica não credenciada diante da ausência de profissionais habilitados na rede e da necessidade de preservação do vínculo terapêutico.

III.
Razões de decidir :As preliminares são rejeitadas pois a resistência à pretensão ficou caracterizada na contestação, o pedido é determinado pela necessidade clínica contínua e a inicial foi devidamente instruída. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a natureza exemplificativa do rol da ANS, tornando obrigatória a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com eficácia comprovada, como o método ABA (RN 539/2022 da ANS). A distinção entre tratamento "médico" e "educacional" é artificial em transtornos do neurodesenvolvimento, sendo a psicopedagogia parte integrante da abordagem terapêutica global. O custeio deve ser integral e direto quando a operadora não prova a existência de rede credenciada apta, visando ainda proteger o vínculo terapêutico já estabelecido com o menor. A definição da carga horária é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora limitar a intensidade da terapia sem fundamento técnico.

IV.
Dispositivo e tese : Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura integral, pelas operadoras de planos de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para transtornos do neurodesenvolvimento, independentemente de previsão específica no rol da ANS. 2. A ausência de prestador habilitado na rede credenciada impõe o custeio direto e integral em clínica particular, priorizando-se a manutenção do vínculo terapêutico".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 47; RN nº 465/2021 e RN nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1608590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 08.04.2024; STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 410.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8177855-40.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e como apelado J.S.D.O, menor representado por sua genitora, RAFAELA SOUSA DE OLIVEIRA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença que determinou o custeio integral e direto do tratamento multidisciplinar pelo método ABA em favor do menor, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, ASSINADO DIGITALMENTE.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA