Tribunal: TJBA
Processo: 8127300-48.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8127300-48.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: NELI DE MELO PRUDENTE Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. DANOS MORAIS. REVELIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial com materiais prescritos por médico assistente, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura. II . Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a regularidade da aplicação dos efeitos da revelia; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial e materiais prescritos sob alegação de natureza odontológica; (iii) determinar se a recusa enseja dano moral indenizável. III . Razões de decidir 3. A controvérsia envolve direito patrimonial disponível decorrente de relação contratual, de modo que a revelia produz seus efeitos, especialmente quando corroborada por prova documental consistente. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, vedação de cláusulas abusivas e observância da boa-fé objetiva. 5. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial essencial configura prática abusiva, pois esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde e coloca o consumidor em desvantagem excessiva. 6. A patologia apresentada demanda tratamento cirúrgico reparador complexo, não se tratando de procedimento meramente estético ou odontológico simples, mas de intervenção necessária à saúde e qualidade de vida. 7. Deve prevalecer a prescrição do médico assistente sobre parecer unilateral da operadora, por ser o profissional que detém conhecimento direto do quadro clínico do paciente. 8. Normas da ANS asseguram cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, inclusive com fornecimento de materiais vinculados ao ato cirúrgico. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, especialmente diante do sofrimento físico e da urgência do quadro clínico. 10. O valor da indenização fixado mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. Dispositivo 11. Apelo conhecido e não provido. _________________________________________ Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8127300-48.2024.8.05.0001, que tem como parte Apelante, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e, parte Apelada, NELI DE MELO PRUDENTE. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8127300-48.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: NELI DE MELO PRUDENTE

Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. DANOS MORAIS. REVELIA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial com materiais prescritos por médico assistente, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura.

II . Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a regularidade da aplicação dos efeitos da revelia; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial e materiais prescritos sob alegação de natureza odontológica; (iii) determinar se a recusa enseja dano moral indenizável.

III . Razões de decidir

3. A controvérsia envolve direito patrimonial disponível decorrente de relação contratual, de modo que a revelia produz seus efeitos, especialmente quando corroborada por prova documental consistente.

4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, vedação de cláusulas abusivas e observância da boa-fé objetiva.

5. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial essencial configura prática abusiva, pois esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde e coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

6. A patologia apresentada demanda tratamento cirúrgico reparador complexo, não se tratando de procedimento meramente estético ou odontológico simples, mas de intervenção necessária à saúde e qualidade de vida.

7. Deve prevalecer a prescrição do médico assistente sobre parecer unilateral da operadora, por ser o profissional que detém conhecimento direto do quadro clínico do paciente.

8. Normas da ANS asseguram cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, inclusive com fornecimento de materiais vinculados ao ato cirúrgico.

9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral
in re ipsa
, especialmente diante do sofrimento físico e da urgência do quadro clínico.

10. O valor da indenização fixado mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. Dispositivo

11. Apelo conhecido e não provido.

_________________________________________

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº
8127300-48.2024.8.05.0001,
que tem como parte Apelante,
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e, parte Apelada,
NELI DE MELO PRUDENTE
.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO ao recurso,
nos termos do voto do Relator.