Tribunal: TJBA
Processo: 8007914-76.2024.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-29
Data de publicação: 2026-04-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007914-76.2024.8.05.0113 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: ANDRE LUIZ SANTOS BRITTO Advogado(s):LINDENBERG FERREIRA DE BASTOS JUNIOR, NILTON SANTOS DA LUZ, ROLANDO CARLYLE MORAES DE ASSIS, KATHARYME MORAES DE ASSIS COSTA ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. REALIZAÇÃO PARTICULAR APÓS AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA SEGURADORA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO, LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO E INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. TESES AFASTADAS. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho de Itabuna/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados por ANDRE LUIZ SANTOS BRITTO, condenando a ré ao ressarcimento da quantia de R$ 2.449,28, despendida com exame de angiotomografia coronariana realizado de forma particular, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: (i) se a ausência de localização, pela operadora, de prévio pedido administrativo de autorização afasta o dever de cobertura e de ressarcimento do exame realizado pelo segurado; (ii) se, na hipótese dos autos, incidem os limites contratuais de reembolso previstos para utilização de prestador não credenciado; e (iii) se a conduta da operadora, ao não viabilizar tempestivamente a cobertura do procedimento, configura mero inadimplemento contratual ou enseja reparação por dano moral. III. Razões de decidir 1. A ausência de registro interno do pedido administrativo não tem o condão de afastar a pretensão autoral, mormente quando a solicitação de autorização, na dinâmica ordinária da prestação do serviço, é frequentemente operacionalizada por clínicas, hospitais ou profissionais de saúde, não se podendo transferir ao consumidor o ônus de suportar a desorganização administrativa da operadora. 2. O ajuizamento da demanda independe do exaurimento da via administrativa, em observância ao princípio da inafastabilidade da jurisdição. 3. Comprovada a prescrição médica e a necessidade clínica do exame de angiotomografia coronariana, revela-se abusiva a resistência da operadora em viabilizar a cobertura em prazo compatível com a urgência diagnóstica, sobretudo em se tratando de procedimento inserido na cobertura assistencial, desde que presentes os critérios técnicos aplicáveis, como reconhecido na sentença. 4. A limitação contratual de reembolso não prevalece quando a realização do procedimento fora da rede credenciada decorre de falha da própria operadora em assegurar atendimento adequado e tempestivo, não se tratando de livre escolha do segurado por mera conveniência pessoal. 5. Nessas circunstâncias, impõe-se o ressarcimento integral da despesa suportada pelo beneficiário, sob pena de se transferirem ao consumidor os efeitos da prestação defeituosa do serviço. 6. A recusa indevida, ou a injustificada demora na autorização de exame necessário à elucidação de quadro cardíaco, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura lesão extrapatrimonial indenizável, por agravar a aflição, a angústia e a insegurança do segurado em momento de especial vulnerabilidade. 7. O valor arbitrado a título de danos morais, no montante de R$ 8.000,00, observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se apto a atender às funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de localização, pela operadora de plano de saúde, de pedido administrativo de autorização não afasta, por si só, o dever de cobertura, quando a prova dos autos evidencia a necessidade do procedimento e a falha da prestadora em viabilizar o atendimento em tempo oportuno. 2. É devido o ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pelo segurado em rede não credenciada quando a utilização de serviço particular decorre da inadequada ou intempestiva prestação do serviço pela operadora. 3. A injustificada demora ou recusa de cobertura de exame necessário, em contexto de urgência ou relevante vulnerabilidade do paciente, configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8007914-76.2024.8.05.0113, em que figuram como partes as acima nominadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões, Salvador, de de 2026. PRESIDENTE Alberto Raimundo Gomes Dos Santos Desembargador Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8007914-76.2024.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: ANDRE LUIZ SANTOS BRITTO

Advogado(s)
:
LINDENBERG FERREIRA DE BASTOS JUNIOR, NILTON SANTOS DA LUZ, ROLANDO CARLYLE MORAES DE ASSIS, KATHARYME MORAES DE ASSIS COSTA

ACORDÃO

APELAÇÃO.
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA. REALIZAÇÃO PARTICULAR APÓS AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO TEMPESTIVA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA SEGURADORA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO, LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO E INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. TESES AFASTADAS. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho de Itabuna/BA, que julgou procedentes os pedidos formulados por ANDRE LUIZ SANTOS BRITTO, condenando a ré ao ressarcimento da quantia de R$ 2.449,28, despendida com exame de angiotomografia coronariana realizado de forma particular, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a ausência de localização, pela operadora, de prévio pedido administrativo de autorização afasta o dever de cobertura e de ressarcimento do exame realizado pelo segurado; (ii) se, na hipótese dos autos, incidem os limites contratuais de reembolso previstos para utilização de prestador não credenciado; e (iii) se a conduta da operadora, ao não viabilizar tempestivamente a cobertura do procedimento, configura mero inadimplemento contratual ou enseja reparação por dano moral.

III. Razões de decidir

1. A ausência de registro interno do pedido administrativo não tem o condão de afastar a pretensão autoral, mormente quando a solicitação de autorização, na dinâmica ordinária da prestação do serviço, é frequentemente operacionalizada por clínicas, hospitais ou profissionais de saúde, não se podendo transferir ao consumidor o ônus de suportar a desorganização administrativa da operadora.
2. O ajuizamento da demanda independe do exaurimento da via administrativa, em observância ao princípio da inafastabilidade da jurisdição.
3. Comprovada a prescrição médica e a necessidade clínica do exame de angiotomografia coronariana, revela-se abusiva a resistência da operadora em viabilizar a cobertura em prazo compatível com a urgência diagnóstica, sobretudo em se tratando de procedimento inserido na cobertura assistencial, desde que presentes os critérios técnicos aplicáveis, como reconhecido na sentença.
4. A limitação contratual de reembolso não prevalece quando a realização do procedimento fora da rede credenciada decorre de falha da própria operadora em assegurar atendimento adequado e tempestivo, não se tratando de livre escolha do segurado por mera conveniência pessoal.
5. Nessas circunstâncias, impõe-se o ressarcimento integral da despesa suportada pelo beneficiário, sob pena de se transferirem ao consumidor os efeitos da prestação defeituosa do serviço.
6. A recusa indevida, ou a injustificada demora na autorização de exame necessário à elucidação de quadro cardíaco, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura lesão extrapatrimonial indenizável, por agravar a aflição, a angústia e a insegurança do segurado em momento de especial vulnerabilidade.
7. O valor arbitrado a título de danos morais, no montante de R$ 8.000,00, observa os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, mostrando-se apto a atender às funções compensatória e pedagógica da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese
Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A ausência de localização, pela operadora de plano de saúde, de pedido administrativo de autorização não afasta, por si só, o dever de cobertura, quando a prova dos autos evidencia a necessidade do procedimento e a falha da prestadora em viabilizar o atendimento em tempo oportuno.
2. É devido o ressarcimento integral das despesas médicas suportadas pelo segurado em rede não credenciada quando a utilização de serviço particular decorre da inadequada ou intempestiva prestação do serviço pela operadora.
3. A injustificada demora ou recusa de cobertura de exame necessário, em contexto de urgência ou relevante vulnerabilidade do paciente, configura dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8007914-76.2024.8.05.0113
, em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDAM

os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Sala das Sessões,

Salvador, de de 2026.

PRESIDENTE

Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Desembargador Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA