Tribunal: TJBA
Processo: 8000718-21.2025.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000718-21.2025.8.05.0113 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: B. M. S. T. e outros (2) Advogado(s): BEATRIZ DA SILVA NOBRE, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, BEATRIZ DA SILVA NOBRE ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. APLICABILIDADE DA LEI Nº 14.454/2022. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA CENTRAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL PARA EXCLUIR O CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO REALIZADO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR, BEM COMO PROFISSIONAL DE ENSINO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO APELANTE B.M.S.T. I - CASO EM EXAME Proferida sentença na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, contra operadora de plano de saúde, o juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Itabuna/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando à ré a cobertura integral, sem limitação de sessões, das terapias indicadas pelos médicos assistentes, com ressalva de reembolso em caso de não fornecimento, rejeitando os pedidos de reembolso imediato, indenização por danos materiais e morais. A ré interpôs Apelação Cível, insurgindo-se contra a obrigação de custear terapias como psicopedagogia e acompanhamento terapêutico (AT), por não constarem no rol da ANS nem integrarem, segundo sua tese, o escopo médico do contrato. O autor também apelou, buscando a condenação da operadora ao reembolso de despesas no valor de R$ 2.000,00, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00, sob o argumento de ausência de rede credenciada compatível com as necessidades da criança. Ambas as partes apresentaram contrarrazões, defendendo a manutenção dos capítulos da sentença que lhes foram favoráveis. O Ministério Público opinou pelo improvimento dos recursos. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear, sem limitação de sessões, terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS; (ii) saber se o autor faz jus ao reembolso imediato das terapias já realizadas e à indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA e garante atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo atendimento multiprofissional. Já a Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS natureza meramente exemplificativa, assegurando cobertura a procedimentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja comprovação de eficácia. A jurisprudência do STJ reconhece que, embora obrigatória a cobertura de terapias indicadas para o TEA, o plano não está obrigado a fornecer serviços de natureza pedagógica ou educacional, especialmente em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual. Nesse sentido: “A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia [...] obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.” (REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024). O parecer ministerial bem diferenciou o acompanhante terapêutico como profissional da saúde, distinto do apoio pedagógico, sendo devida a cobertura no âmbito clínico. Assim, cabível a manutenção da condenação ao custeio integral das terapias prescritas, com ressalva quanto ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, que deve ser excluído da cobertura. No tocante ao apelo do autor, não restou caracterizada a falha na prestação do serviço. A operadora demonstrou a existência de rede credenciada e atendimento autorizado. Incompatibilidade de horários, embora sensível, não autoriza o custeio integral por reembolso. A recusa em reembolsar valores fora das hipóteses legais não configura ilícito, sendo exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil), afastando a obrigação de indenizar. IV. DISPOSITIVO E TESE Conhecidos ambos os recursos. Parcial provimento do recurso da ré para excluir da condenação o custeio do acompanhamento terapêutico realizado em ambiente escolar ou domiciliar, bem como por profissional do ensino. Negado provimento ao recurso do autor, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de terapias multiprofissionais prescritas para tratamento do TEA, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, inclusive o acompanhamento terapêutico em ambiente clínico, ressalvada a exclusão de custeio para atendimentos em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais do ensino. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é cabível quando comprovada sua inexistência ou inoperância, não sendo suficiente a mera alegação de incompatibilidade de horários. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º, XXXII Código Civil, art. 188, I Código de Processo Civil, art. 487, I Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI Lei nº 12.764/2012 Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível n°8000718-21.2025.8.05.0113, originário da Comarca de Itabuna (BA), apelantes e apelados B. M. S. T., REP. ELOÁ SILVA SANTOS E CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000718-21.2025.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: B. M. S. T. e outros (2)

Advogado(s)
:
BEATRIZ DA SILVA NOBRE, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, BEATRIZ DA SILVA NOBRE

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIPROFISSIONAIS. REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. APLICABILIDADE DA LEI Nº 14.454/2022.
CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA CENTRAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
PARA EXCLUIR O CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO REALIZADO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR, BEM COMO PROFISSIONAL DE ENSINO E
DESPROVIMENTO DO RECURSO DO APELANTE B.M.S.T.

I - CASO EM EXAME

Proferida sentença na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, contra operadora de plano de saúde, o juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Itabuna/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando à ré a cobertura integral, sem limitação de sessões, das terapias indicadas pelos médicos assistentes, com ressalva de reembolso em caso de não fornecimento, rejeitando os pedidos de reembolso imediato, indenização por danos materiais e morais.

A ré interpôs Apelação Cível, insurgindo-se contra a obrigação de custear terapias como psicopedagogia e acompanhamento terapêutico (AT), por não constarem no rol da ANS nem integrarem, segundo sua tese, o escopo médico do contrato.

O autor também apelou, buscando a condenação da operadora ao reembolso de despesas no valor de R$ 2.000,00, bem como ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00, sob o argumento de ausência de rede credenciada compatível com as necessidades da criança.

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, defendendo a manutenção dos capítulos da sentença que lhes foram favoráveis. O Ministério Público opinou pelo improvimento dos recursos.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear, sem limitação de sessões, terapias prescritas para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS; (ii) saber se o autor faz jus ao reembolso imediato das terapias já realizadas e à indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA e garante atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo atendimento multiprofissional. Já a Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS natureza meramente exemplificativa, assegurando cobertura a procedimentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja comprovação de eficácia.

A jurisprudência do STJ reconhece que, embora obrigatória a cobertura de terapias indicadas para o TEA, o plano não está obrigado a fornecer serviços de natureza pedagógica ou educacional, especialmente em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual. Nesse sentido:

“
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia [...] obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.” (REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024).

O parecer ministerial bem diferenciou o acompanhante terapêutico como profissional da saúde, distinto do apoio pedagógico, sendo devida a cobertura no âmbito clínico. Assim, cabível a manutenção da condenação ao custeio integral das terapias prescritas, com ressalva quanto ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, que deve ser excluído da cobertura.

No tocante ao apelo do autor, não restou caracterizada a falha na prestação do serviço. A operadora demonstrou a existência de rede credenciada e atendimento autorizado. Incompatibilidade de horários, embora sensível, não autoriza o custeio integral por reembolso.

A recusa em reembolsar valores fora das hipóteses legais não configura ilícito, sendo exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil), afastando a obrigação de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Conhecidos ambos os recursos.

Parcial provimento do recurso da ré para excluir da condenação o custeio do acompanhamento terapêutico realizado em ambiente escolar ou domiciliar, bem como por profissional do ensino.

Negado provimento ao recurso do autor, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:
É abusiva a negativa de cobertura de terapias multiprofissionais prescritas para tratamento do TEA, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde, inclusive o acompanhamento terapêutico em ambiente clínico, ressalvada a exclusão de custeio para atendimentos em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais do ensino. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente é cabível quando comprovada sua inexistência ou inoperância, não sendo suficiente a mera alegação de incompatibilidade de horários.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal, art. 5º, XXXII

Código Civil, art. 188, I

Código de Processo Civil, art. 487, I

Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI

Lei nº 12.764/2012

Lei nº 14.454/2022

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/02/2024, DJe 08/03/2024

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível n
°8000718-21.2025.8.05.0113
, originário da Comarca de
Itabuna
(BA), apelante
s
e apelad
os B. M. S. T., REP. ELOÁ SILVA SANTOS E CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora.

Salvador, .