Tribunal: TJBA
Processo: 8169297-74.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-01
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169297-74.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA (OAB:BA17023-A) APELADO: MARILUCIA NUNES SIMOES Advogado(s): RAFAEL SANTOS PAIVA (OAB:BA38081-A) ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. NULIDADE DE ALGIBEIRA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DUT Nº 143 DA ANS. PARÂMETRO ORIENTADOR. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando-a à cobertura integral do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), ao reembolso de R$ 2.650,00 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiária idosa de 76 anos, portadora de estenose aórtica severa, insuficiência cardíaca e múltiplas comorbidades, à qual a operadora havia negado a cobertura do exame preparatório de angiotomografia coronariana e do procedimento cirúrgico TAVI. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se a natureza não adaptada do contrato à Lei nº 9.656/98 e o não preenchimento formal dos critérios da DUT nº 143 da ANS legitimam a negativa de cobertura; e (iii) saber se estão configurados os danos materiais e morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - Não há cerceamento de defesa. A contestação se limitou a protesto genérico de produção de provas, sem requerimento específico e fundamentado de perícia médica, sem indicação de quesitos e sem nomeação de assistente técnico. A arguição de nulidade somente emergiu nos embargos de declaração, após resultado desfavorável, configurando nulidade de algibeira, em afronta ao princípio da boa-fé processual (CPC, art. 5º). Ademais, a apelada já foi submetida ao procedimento TAVI com êxito, tornando inútil qualquer dilação probatória de natureza retrospectiva. 4 - Embora as disposições da Lei nº 9.656/98 não se apliquem automaticamente a contratos anteriores à sua vigência não adaptados ao novo regime, conforme Tema 123 da Repercussão Geral do STF, daí não decorre imunidade ao controle judicial de abusividade. O CDC, diploma de ordem pública, incide sobre a relação, sendo nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (CDC, art. 51, IV e §1º, II). 5 - As Diretrizes de Utilização editadas pela ANS constituem parâmetros técnicos mínimos de orientação, não normas cogentes com eficácia de lei aptas a substituir a avaliação clínica individualizada do médico assistente. O escore STS de 2,14% mensura apenas um aspecto do risco cirúrgico, não esgotando a avaliação global do quadro clínico da paciente, que inclui 76 anos de idade, comorbidades múltiplas e limitação funcional progressiva. 6 - O Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, sendo legítima a cobertura quando presentes prescrição médica fundamentada, eficácia científica comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, requisitos todos atendidos no caso concreto. 7 - São devidos os danos materiais pelo reembolso do exame de angiotomografia. Demonstrados o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade, impõe-se a reparação integral, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 14 do CDC. O conhecimento prévio da limitação contratual não convalida cláusula abusiva nem afasta o dever de reparação. 8 - A recusa reiterada e injustificada de cobertura por plano de saúde, que expõe paciente idosa e cardiopata a meses de angústia, insegurança e risco de agravamento clínico, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do abalo. O valor de R$ 5.000,00, fixado com adequada ponderação entre as funções compensatória e pedagógica da reparação extrapatrimonial, é mantido. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso a que se nega provimento. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8169297-74.2025.8.05.0001, sendo parte Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e parte Apelada MARILUCIA NUNES SIMOES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8169297-74.2025.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA (OAB:BA17023-A)

APELADO: MARILUCIA NUNES SIMOES

Advogado(s): RAFAEL SANTOS PAIVA (OAB:BA38081-A)

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 NÃO ADAPTADO. INAPLICABILIDADE DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. NULIDADE DE ALGIBEIRA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DUT Nº 143 DA ANS. PARÂMETRO ORIENTADOR. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando-a à cobertura integral do procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), ao reembolso de R$ 2.650,00 a título de danos materiais e ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiária idosa de 76 anos, portadora de estenose aórtica severa, insuficiência cardíaca e múltiplas comorbidades, à qual a operadora havia negado a cobertura do exame preparatório de angiotomografia coronariana e do procedimento cirúrgico TAVI.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se a natureza não adaptada do contrato à Lei nº 9.656/98 e o não preenchimento formal dos critérios da DUT nº 143 da ANS legitimam a negativa de cobertura; e (iii) saber se estão configurados os danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - Não há cerceamento de defesa. A contestação se limitou a protesto genérico de produção de provas, sem requerimento específico e fundamentado de perícia médica, sem indicação de quesitos e sem nomeação de assistente técnico. A arguição de nulidade somente emergiu nos embargos de declaração, após resultado desfavorável, configurando nulidade de algibeira, em afronta ao princípio da boa-fé processual (CPC, art. 5º). Ademais, a apelada já foi submetida ao procedimento TAVI com êxito, tornando inútil qualquer dilação probatória de natureza retrospectiva.

4 - Embora as disposições da Lei nº 9.656/98 não se apliquem automaticamente a contratos anteriores à sua vigência não adaptados ao novo regime, conforme Tema 123 da Repercussão Geral do STF, daí não decorre imunidade ao controle judicial de abusividade. O CDC, diploma de ordem pública, incide sobre a relação, sendo nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato (CDC, art. 51, IV e §1º, II).

5 - As Diretrizes de Utilização editadas pela ANS constituem parâmetros técnicos mínimos de orientação, não normas cogentes com eficácia de lei aptas a substituir a avaliação clínica individualizada do médico assistente. O escore STS de 2,14% mensura apenas um aspecto do risco cirúrgico, não esgotando a avaliação global do quadro clínico da paciente, que inclui 76 anos de idade, comorbidades múltiplas e limitação funcional progressiva.

6 - O Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem a taxatividade mitigada do rol da ANS, sendo legítima a cobertura quando presentes prescrição médica fundamentada, eficácia científica comprovada e ausência de substituto terapêutico eficaz, requisitos todos atendidos no caso concreto.

7 - São devidos os danos materiais pelo reembolso do exame de angiotomografia. Demonstrados o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade, impõe-se a reparação integral, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 14 do CDC. O conhecimento prévio da limitação contratual não convalida cláusula abusiva nem afasta o dever de reparação.

8 - A recusa reiterada e injustificada de cobertura por plano de saúde, que expõe paciente idosa e cardiopata a meses de angústia, insegurança e risco de agravamento clínico, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do abalo. O valor de R$ 5.000,00, fixado com adequada ponderação entre as funções compensatória e pedagógica da reparação extrapatrimonial, é mantido.

IV. DISPOSITIVO

9 - Recurso a que se nega provimento.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL n. 8169297-74.2025.8.05.0001
, sendo parte Apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e parte Apelada
MARILUCIA NUNES SIMOES
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente