Tribunal: TJBA
Processo: 8043812-40.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8043812-40.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: GILSON GONCALVES SOARES Advogado(s): APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s):MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR APÓS 12 HORAS DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CLÁUSULA LIMITATIVA LÍCITA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação das rés ao custeio de internação hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura em contexto de urgência. O juízo de origem reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a existência da relação contratual entre as partes, mas concluiu que o plano contratado é exclusivamente ambulatorial, sem previsão de cobertura para internações, sendo legítima a limitação contratual à prestação de atendimento emergencial nas primeiras 12 horas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação em unidade de neurologia, mesmo em contexto de urgência, configura prática abusiva em plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa ao custeio da internação prolongada gera responsabilidade por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A análise dos elementos probatórios constantes nos IDs 97243527, 97243528 e 97243546 confirma que o plano de saúde contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial. As cláusulas contratuais informam, de forma destacada, a exclusão de qualquer tipo de internação hospitalar da cobertura contratada. 4. A legislação específica — Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I — delimita com clareza os serviços abrangidos pelos planos ambulatoriais, restringindo-os a consultas, exames e procedimentos realizados em ambiente ambulatorial. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu artigo 18, reforça que essa segmentação não inclui internações hospitalares, mesmo quando decorrentes de urgência ou emergência, caso o atendimento ultrapasse 12 horas. 5. A Resolução CONSU nº 13/1998, no artigo 2º, parágrafo único, dispõe que, após o período de 12 horas de atendimento emergencial, o plano ambulatorial não está mais obrigado a custear internações ou procedimentos hospitalares. A responsabilidade pelo prosseguimento do tratamento se transfere ao contratante, sendo obrigação da operadora apenas providenciar a remoção do paciente à rede pública de saúde. 6. Essa limitação é válida e expressamente prevista na regulação do setor, não configurando cláusula abusiva, uma vez que reflete as características da segmentação contratada e respeita o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A escolha do plano ambulatorial, por oferecer cobertura mais restrita, acarreta contraprestações menores, sem que isso represente ofensa ao direito à saúde. 7. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça confirma essa interpretação. No julgamento do REsp 1.764.859/RS, a Terceira Turma assentou que a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência deve observar a segmentação contratada. No mesmo sentido, o REsp 2.162.676/RJ, julgado em 01.04.2025, reafirmou que, ultrapassado o prazo de 12 horas, a operadora não pode ser compelida a custear internação hospitalar, cabendo-lhe, todavia, assegurar a remoção do paciente para unidade pública de saúde, o que caracteriza o limite de sua responsabilidade. 8. Nos autos, não há evidência de que a operadora tenha se omitido quanto à obrigação de prestar o atendimento emergencial inicial. A ficha médica constante no ID 97243545 aponta a garantia de assistência mínima devida em caráter emergencial. 9. A inexistência de ato ilícito impede o reconhecimento de danos morais. A angústia do paciente, embora compreensível, decorre de limitação contratual válida e conhecida previamente, não havendo conduta abusiva ou negligente que justifique indenização. 10. Também não há fundamento para acolher o pedido subsidiário de reparação, uma vez que o atendimento emergencial foi garantido, sem comprovação de falha ou omissão por parte da operadora. 11. Diante da ausência de ilicitude e da regularidade da conduta das rés, a sentença deve ser mantida. 12. Nada obstante, é importante consignar que eventuais cobranças ao consumidor, exclusivamente de serviços a título de diagnósticos e demais serviços ambulatoriais, ainda que decorrentes da internação hospitalar, deverão ser arcados pela Operadora, porquanto abrangidos pelo art.12, I, da Lei n.º9.656/98. Ademais, a operadora tem a obrigação de garantir a continuidade do atendimento do beneficiário, assegurando-lhe a sua remoção para um hospital público (arts. 2º e 7º da Resolução Consu nº 13/1998), conforme decidido recentemente Ministra NANCY ANDRIGHI, no REsp 2162676 RJ 2024/0026477-0, de 01/04/2025, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO 13. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/98, art. 12, I. Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 18. Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º, parágrafo único. CDC, arts. 6º, III e IV; 51, IV. CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; STJ, REsp 2.162.676/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 01.04.2025, DJe 14.04.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8043812-40.2020.8.05.0001, em que figuram como Apelante GILSON GONCALVES SOARES e como Apelados HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A. (Hospital Teresa de Lisieux). ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada noo sistema. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD Desembargador Relator PRESIDENTE

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8043812-40.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: GILSON GONCALVES SOARES

Advogado(s)
:

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros

Advogado(s)
:
MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR APÓS 12 HORAS DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CLÁUSULA LIMITATIVA LÍCITA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de condenação das rés ao custeio de internação hospitalar e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura em contexto de urgência. O juízo de origem reconheceu a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a existência da relação contratual entre as partes, mas concluiu que o plano contratado é exclusivamente ambulatorial, sem previsão de cobertura para internações, sendo legítima a limitação contratual à prestação de atendimento emergencial nas primeiras 12 horas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação em unidade de neurologia, mesmo em contexto de urgência, configura prática abusiva em plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial; (ii) estabelecer se a recusa ao custeio da internação prolongada gera responsabilidade por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A análise dos elementos probatórios constantes nos IDs 97243527, 97243528 e 97243546 confirma que o plano de saúde contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial. As cláusulas contratuais informam, de forma destacada, a exclusão de qualquer tipo de internação hospitalar da cobertura contratada.

4. A legislação específica — Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso I — delimita com clareza os serviços abrangidos pelos planos ambulatoriais, restringindo-os a consultas, exames e procedimentos realizados em ambiente ambulatorial. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, em seu artigo 18, reforça que essa segmentação não inclui internações hospitalares, mesmo quando decorrentes de urgência ou emergência, caso o atendimento ultrapasse 12 horas.

5. A Resolução CONSU nº 13/1998, no artigo 2º, parágrafo único, dispõe que, após o período de 12 horas de atendimento emergencial, o plano ambulatorial não está mais obrigado a custear internações ou procedimentos hospitalares. A responsabilidade pelo prosseguimento do tratamento se transfere ao contratante, sendo obrigação da operadora apenas providenciar a remoção do paciente à rede pública de saúde.

6. Essa limitação é válida e expressamente prevista na regulação do setor, não configurando cláusula abusiva, uma vez que reflete as características da segmentação contratada e respeita o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A escolha do plano ambulatorial, por oferecer cobertura mais restrita, acarreta contraprestações menores, sem que isso represente ofensa ao direito à saúde.

7. O entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça confirma essa interpretação. No julgamento do REsp 1.764.859/RS, a Terceira Turma assentou que a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência deve observar a segmentação contratada. No mesmo sentido, o REsp 2.162.676/RJ, julgado em 01.04.2025, reafirmou que, ultrapassado o prazo de 12 horas, a operadora não pode ser compelida a custear internação hospitalar, cabendo-lhe, todavia, assegurar a remoção do paciente para unidade pública de saúde, o que caracteriza o limite de sua responsabilidade.

8. Nos autos, não há evidência de que a operadora tenha se omitido quanto à obrigação de prestar o atendimento emergencial inicial. A ficha médica constante no ID 97243545 aponta a garantia de assistência mínima devida em caráter emergencial.

9. A inexistência de ato ilícito impede o reconhecimento de danos morais. A angústia do paciente, embora compreensível, decorre de limitação contratual válida e conhecida previamente, não havendo conduta abusiva ou negligente que justifique indenização.

10. Também não há fundamento para acolher o pedido subsidiário de reparação, uma vez que o atendimento emergencial foi garantido, sem comprovação de falha ou omissão por parte da operadora.

11. Diante da ausência de ilicitude e da regularidade da conduta das rés, a sentença deve ser mantida.

12. Nada obstante, é importante consignar que eventuais cobranças ao consumidor, exclusivamente de serviços a título de diagnósticos e demais serviços ambulatoriais, ainda que decorrentes da internação hospitalar, deverão ser arcados pela Operadora, porquanto abrangidos pelo art.12, I, da Lei n.º9.656/98. Ademais, a operadora tem a obrigação de garantir a continuidade do atendimento do beneficiário, assegurando-lhe a sua remoção para um hospital público (arts. 2º e 7º da Resolução Consu nº 13/1998), conforme decidido recentemente Ministra NANCY ANDRIGHI, no REsp 2162676 RJ 2024/0026477-0, de 01/04/2025, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/98, art. 12, I. Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 18. Resolução CONSU nº 13/1998, art. 2º, parágrafo único. CDC, arts. 6º, III e IV; 51, IV. CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.11.2018, DJe 08.11.2018; STJ, REsp 2.162.676/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 01.04.2025, DJe 14.04.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8043812-40.2020.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
GILSON GONCALVES SOARES
e como Apelados
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e
ULTRA SOM SERVICOS MEDICOS S.A.
(Hospital Teresa de Lisieux).

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada noo sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

Desembargador Relator

PRESIDENTE