Tribunal: TJBA
Processo: 8012855-02.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-15
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012855-02.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: MISLENE PATRICIA CONCEICAO DA SILVA Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA CERVICAL. ARTRODESE ANTERIOR COM PRÓTESE DISCAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E OPME. JUNTA MÉDICA. NULIDADE. MÉDICO DESEMPATADOR SEM REGISTRO NO CREMEB. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.614/2001. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RN ANS Nº 465/2021. LEI Nº 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas as práticas que restrinjam indevidamente direitos fundamentais como o acesso à saúde (arts. 6º, 196 e 199 da CF; art. 51, IV e § 1º, do CDC). 2. Junta Médica cujo desempatador não possui registro no Conselho Regional de Medicina do Estado onde ocorreu a prestação do serviço padece de vício formal de validade, nos termos do art.1º da Resolução CFM nº 1.614/2001, não podendo seu parecer ser invocado como fundamento vinculante para negativa de cobertura. 3. A prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução do procedimento cirúrgico cabe ao profissional assistente, sendo vedado ao plano de saúde ou à Junta Médica substituir o juízo clínico individualizado do especialista que acompanha o paciente (art. 7º, I, da RN ANS nº 424/2017; art. 2º da Resolução CFM nº 2.318/2022). 4. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passou a ter caráter exemplificativo, vedando-se a negativa de cobertura de procedimentos e materiais respaldados em indicação médica individualizada e evidência científica. 5. É abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento cirúrgico relativo à doença coberta pelo contrato de plano de saúde, especialmente quando a negativa não decorre de exclusão contratual expressa ou de ausência de previsão no Rol da ANS, mas de mera discordância da Junta Médica com a opção técnica do especialista responsável pelo paciente. 6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário já fragilizado pela enfermidade. 7. Quantum indenizatório de R$5.000,00 que se mostra proporcional e razoável diante do grau de comprometimento do estado de saúde da beneficiária, do caráter pedagógico-punitivo da medida e da capacidade econômica da operadora. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8012855-02.2024.8.05.0103, em que é Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e Apelada MISLENE PATRICIA CONCEICAO DA SILVA: ACORDAM os Magisgtrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida nos seus exatos termos, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8012855-02.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: MISLENE PATRICIA CONCEICAO DA SILVA

Advogado(s)
:
FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA CERVICAL. ARTRODESE ANTERIOR COM PRÓTESE DISCAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E OPME. JUNTA MÉDICA. NULIDADE. MÉDICO DESEMPATADOR SEM REGISTRO NO CREMEB. RESOLUÇÃO CFM Nº 1.614/2001. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RN ANS Nº 465/2021. LEI Nº 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS.
IN RE IPSA
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas as práticas que restrinjam indevidamente direitos fundamentais como o acesso à saúde (arts. 6º, 196 e 199 da CF; art. 51, IV e § 1º, do CDC).

2.

Junta Médica cujo desempatador não possui registro no Conselho Regional de Medicina do Estado onde ocorreu a prestação do serviço padece de vício formal de validade, nos termos do art.1º da Resolução CFM nº 1.614/2001, não podendo seu parecer ser invocado como fundamento vinculante para negativa de cobertura.

3.

A prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) necessários à execução do procedimento cirúrgico cabe ao profissional assistente, sendo vedado ao plano de saúde ou à Junta Médica substituir o juízo clínico individualizado do especialista que acompanha o paciente (art. 7º, I, da RN ANS nº 424/2017; art. 2º da Resolução CFM nº 2.318/2022).

4.

Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passou a ter caráter exemplificativo, vedando-se a negativa de cobertura de procedimentos e materiais respaldados em indicação médica individualizada e evidência científica.

5.

É abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento cirúrgico relativo à doença coberta pelo contrato de plano de saúde, especialmente quando a negativa não decorre de exclusão contratual expressa ou de ausência de previsão no Rol da ANS, mas de mera discordância da Junta Médica com a opção técnica do especialista responsável pelo paciente.

6.

A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito por especialista configura dano moral
in re ipsa
, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário já fragilizado pela enfermidade.

7.

Quantum
indenizatório de R$5.000,00 que se mostra proporcional e razoável diante do grau de comprometimento do estado de saúde da beneficiária, do caráter pedagógico-punitivo da medida e da capacidade econômica da operadora.

8.

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8012855-02.2024.8.05.0103, em que é Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e Apelada MISLENE PATRICIA CONCEICAO DA SILVA:

ACORDAM os Magisgtrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida nos seus exatos termos, nos termos do voto da Relatora.