Tribunal: TJBA
Processo: 8001017-92.2023.8.05.0072
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001017-92.2023.8.05.0072 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito à parte autora, em caráter de urgência, sob a justificativa de ausência de profissional credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, indicado por médico particular, com base na inexistência de profissional credenciado; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo da parte autora com o plano de saúde está regular e adimplente, estando comprovado que buscou atendimento na rede credenciada, mas não obteve retorno em razão da inexistência de profissional habilitado, tendo recorrido a atendimento particular, que atestou a urgência da cirurgia. Laudo médico detalhado indica a urgência do procedimento, amoldando-se à hipótese do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, que impõe às operadoras a cobertura de atendimentos que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. A ausência de profissional na rede credenciada, em situações de urgência, não exonera a operadora do dever de custeio, sob pena de colocar em risco a integridade física do beneficiário. A jurisprudência nacional, inclusive dos Tribunais Superiores, reconhece o dever das operadoras de autogestão de custear procedimentos emergenciais indicados por profissional médico, ainda que fora da rede credenciada. A recusa injustificada em momento de extrema vulnerabilidade configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, sendo causa suficiente para indenização por danos morais. O dano moral decorre in re ipsa da aflição e insegurança vivenciadas pela parte autora ao se ver desassistida, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade. A majoração dos honorários advocatícios é devida em grau recursal, conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde de autogestão deve custear procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico particular, quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais. A cobertura de urgência é obrigatória independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível nº 8014037-38.2024.8.05.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Pinho Medauar, j. 10.09.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1032250-26.2024.8.26.0100, Rel. Des. Paulo Toledo, j. 05.06.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8001017-92.2023.8.05.0072, em que figura como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões adiante expostas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001017-92.2023.8.05.0072

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito à parte autora, em caráter de urgência, sob a justificativa de ausência de profissional credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, indicado por médico particular, com base na inexistência de profissional credenciado; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O vínculo da parte autora com o plano de saúde está regular e adimplente, estando comprovado que buscou atendimento na rede credenciada, mas não obteve retorno em razão da inexistência de profissional habilitado, tendo recorrido a atendimento particular, que atestou a urgência da cirurgia.

Laudo médico detalhado indica a urgência do procedimento, amoldando-se à hipótese do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, que impõe às operadoras a cobertura de atendimentos que impliquem risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

A ausência de profissional na rede credenciada, em situações de urgência, não exonera a operadora do dever de custeio, sob pena de colocar em risco a integridade física do beneficiário.

A jurisprudência nacional, inclusive dos Tribunais Superiores, reconhece o dever das operadoras de autogestão de custear procedimentos emergenciais indicados por profissional médico, ainda que fora da rede credenciada.

A recusa injustificada em momento de extrema vulnerabilidade configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, sendo causa suficiente para indenização por danos morais.

O dano moral decorre in re ipsa da aflição e insegurança vivenciadas pela parte autora ao se ver desassistida, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.

A majoração dos honorários advocatícios é devida em grau recursal, conforme previsão do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde de autogestão deve custear procedimento cirúrgico de urgência prescrito por médico particular, quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.

A cobertura de urgência é obrigatória independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; art. 6º; CC, art. 186; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação Cível nº 8014037-38.2024.8.05.0001, Rel. Des. Maria de Lourdes Pinho Medauar, j. 10.09.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1032250-26.2024.8.26.0100, Rel. Des. Paulo Toledo, j. 05.06.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 8001017-92.2023.8.05.0072,
em que figura como

apelante
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

e apelada
ELISIANE CRISTINA JESUS DE SENA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO,
pelas razões adiante expostas.