Tribunal: TJBA
Processo: 8132309-88.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-19
Data de publicação: 2026-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132309-88.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: E. F. L. e outros Advogado(s):EMERSON LOPES DOS SANTOS ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TDAH. PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL E INÉPCIA DA INICIAL REJEITADAS. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL. ORIENTAÇÃO PARENTAL. NATUREZA EDUCATIVA E DE SUPORTE FAMILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor portador de TDAH, representado por sua genitora, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar na clínica indicada pelo médico assistente e condenando a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 2.280,00 e de danos morais no valor de R$ 8.000,00. A apelante suscitou preliminares de falta de interesse processual por ausência de requerimento administrativo prévio e de inépcia da inicial por pedido genérico, e, no mérito, sustentou a taxatividade do rol da ANS, a legalidade de cláusulas limitativas, a ausência de cobertura obrigatória para psicopedagogia e orientação parental, a aptidão da rede credenciada e a inexistência de danos morais e materiais indenizáveis. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de requerimento administrativo prévio configura falta de interesse processual em demanda contra operadora de plano de saúde; (ii) saber se o pedido de cobertura para terapias prescritas por médico assistente configura pedido inepto; (iii) saber se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito — terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia individual e suporte psicopedagógico —, ante a comprovada inadequação da rede credenciada; (iv) saber se a orientação parental possui cobertura obrigatória e se os danos materiais e morais são devidos. III. Razões de decidir 3. A exigência de requerimento administrativo prévio como condição de procedibilidade, construída no âmbito das relações de direito público previdenciário pelo STF no RE 631.240, não comporta extensão analógica às relações contratuais privadas regidas pelo CDC, especialmente quando a resistência da operadora se manifesta pela oferta de rede credenciada inadequada e pelo descumprimento reiterado de decisão liminar. 4. A petição inicial formulou pedido determinado e atual, centrado nas terapias expressamente prescritas no relatório médico, não havendo inépcia pelo fato de mencionar eventuais necessidades terapêuticas futuras, inerentes à natureza dinâmica do tratamento de condição crônica de neurodesenvolvimento. 5. As modalidades terapêuticas prescritas — terapia cognitivo-comportamental com neuropsicólogo, psicoterapia individual com psicólogo e suporte psicopedagógico — integram o rol da ANS e possuem cobertura obrigatória, sendo a psicopedagogia reconhecida pelo STJ como especialidade da psicologia, abrangida pela cobertura das sessões com psicólogo previstas na regulação setorial. 6. A mera indicação formal de estabelecimento na rede credenciada não satisfaz a obrigação regulatória de oferecer prestador apto a executar o método prescrito pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022, não tendo a operadora demonstrado a existência de profissionais efetivamente especializados no tratamento multidisciplinar pediátrico integrado do TDAH. 7. O descumprimento das condições de garantia de acesso impõe o reembolso integral ao beneficiário, nos termos do art. 10 da RN ANS nº 566/2022, afastando a pretensão de limitação do ressarcimento aos tetos contratuais, aplicáveis apenas quando o beneficiário, por liberalidade, opta por profissional fora da rede. 8. A orientação parental configura intervenção voltada primariamente aos responsáveis legais do menor, de natureza predominantemente educativa e de suporte familiar, sem comprovação de eficácia como procedimento autônomo de assistência à saúde suplementar, não se enquadrando no objeto do contrato de plano de saúde, cujo núcleo é a prestação de assistência direta ao segurado. 9. A negativa tácita de cobertura, materializada na oferta de rede credenciada sem a especialização necessária, privou menor em fase crítica de neurodesenvolvimento do acesso tempestivo ao tratamento prescrito, configurando dano moral indenizável, agravado pelo descumprimento reiterado de decisão liminar ao longo de toda a instrução, circunstâncias que ultrapassam os dissabores ordinários do inadimplemento contratual. 10. O valor de R$ 8.000,00 arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese 11. Preliminares rejeitadas. Apelação conhecida e parcialmente provida, tão somente para excluir da obrigação de fazer a cobertura das sessões de orientação parental. Tese de julgamento: "1. O precedente firmado pelo STF no RE 631.240, que condiciona o ajuizamento de demandas previdenciárias ao prévio requerimento administrativo, não é extensível às relações contratuais privadas de saúde suplementar regidas pelo CDC. 2. A obrigação regulatória de oferecer prestador apto a executar o método prescrito pelo médico assistente, prevista na RN ANS nº 539/2022, não é satisfeita pela mera indicação formal de estabelecimento na rede credenciada, impondo-se o reembolso integral nos termos do art. 10 da RN ANS nº 566/2022 quando comprovada a inadequação da rede. 3. A orientação parental, por ostentar natureza predominantemente educativa e de suporte familiar e destinar-se primariamente aos responsáveis legais do menor e não ao próprio beneficiário, não integra o objeto do contrato de plano de saúde nem se enquadra nos procedimentos de cobertura obrigatória. 4. A negativa tácita de cobertura de tratamento essencial a menor portador de transtorno neurológico crônico, agravada pelo descumprimento reiterado de decisão liminar, configura dano moral indenizável, por ultrapassar os dissabores ordinários do inadimplemento contratual.". ________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (redação da Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 566/2022, art. 10; CPC, arts. 85, § 11, 931, 937, I, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STF, RE 631.240; STJ, Súmula 608. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8132309-88.2024.8.05.0001, tendo como apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde e como apelado E. F. L., representado por sua genitora Aline Figueiredo Lopes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, rejeitar as preliminares, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8132309-88.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: E. F. L. e outros

Advogado(s):EMERSON LOPES DOS SANTOS

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TDAH. PRELIMINARES DE FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL E INÉPCIA DA INICIAL REJEITADAS. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL. ORIENTAÇÃO PARENTAL. NATUREZA EDUCATIVA E DE SUPORTE FAMILIAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor portador de TDAH, representado por sua genitora, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar na clínica indicada pelo médico assistente e condenando a ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 2.280,00 e de danos morais no valor de R$ 8.000,00. A apelante suscitou preliminares de falta de interesse processual por ausência de requerimento administrativo prévio e de inépcia da inicial por pedido genérico, e, no mérito, sustentou a taxatividade do rol da ANS, a legalidade de cláusulas limitativas, a ausência de cobertura obrigatória para psicopedagogia e orientação parental, a aptidão da rede credenciada e a inexistência de danos morais e materiais indenizáveis.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de requerimento administrativo prévio configura falta de interesse processual em demanda contra operadora de plano de saúde; (ii) saber se o pedido de cobertura para terapias prescritas por médico assistente configura pedido inepto; (iii) saber se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito — terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia individual e suporte psicopedagógico —, ante a comprovada inadequação da rede credenciada; (iv) saber se a orientação parental possui cobertura obrigatória e se os danos materiais e morais são devidos.

III. Razões de decidir

3. A exigência de requerimento administrativo prévio como condição de procedibilidade, construída no âmbito das relações de direito público previdenciário pelo STF no RE 631.240, não comporta extensão analógica às relações contratuais privadas regidas pelo CDC, especialmente quando a resistência da operadora se manifesta pela oferta de rede credenciada inadequada e pelo descumprimento reiterado de decisão liminar.

4. A petição inicial formulou pedido determinado e atual, centrado nas terapias expressamente prescritas no relatório médico, não havendo inépcia pelo fato de mencionar eventuais necessidades terapêuticas futuras, inerentes à natureza dinâmica do tratamento de condição crônica de neurodesenvolvimento.

5. As modalidades terapêuticas prescritas — terapia cognitivo-comportamental com neuropsicólogo, psicoterapia individual com psicólogo e suporte psicopedagógico — integram o rol da ANS e possuem cobertura obrigatória, sendo a psicopedagogia reconhecida pelo STJ como especialidade da psicologia, abrangida pela cobertura das sessões com psicólogo previstas na regulação setorial.

6. A mera indicação formal de estabelecimento na rede credenciada não satisfaz a obrigação regulatória de oferecer prestador apto a executar o método prescrito pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022, não tendo a operadora demonstrado a existência de profissionais efetivamente especializados no tratamento multidisciplinar pediátrico integrado do TDAH.

7. O descumprimento das condições de garantia de acesso impõe o reembolso integral ao beneficiário, nos termos do art. 10 da RN ANS nº 566/2022, afastando a pretensão de limitação do ressarcimento aos tetos contratuais, aplicáveis apenas quando o beneficiário, por liberalidade, opta por profissional fora da rede.

8. A orientação parental configura intervenção voltada primariamente aos responsáveis legais do menor, de natureza predominantemente educativa e de suporte familiar, sem comprovação de eficácia como procedimento autônomo de assistência à saúde suplementar, não se enquadrando no objeto do contrato de plano de saúde, cujo núcleo é a prestação de assistência direta ao segurado.

9. A negativa tácita de cobertura, materializada na oferta de rede credenciada sem a especialização necessária, privou menor em fase crítica de neurodesenvolvimento do acesso tempestivo ao tratamento prescrito, configurando dano moral indenizável, agravado pelo descumprimento reiterado de decisão liminar ao longo de toda a instrução, circunstâncias que ultrapassam os dissabores ordinários do inadimplemento contratual.

10. O valor de R$ 8.000,00 arbitrado a título de danos morais é proporcional e razoável, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

11. Preliminares rejeitadas. Apelação conhecida e parcialmente provida, tão somente para excluir da obrigação de fazer a cobertura das sessões de orientação parental.

Tese de julgamento: "1. O precedente firmado pelo STF no RE 631.240, que condiciona o ajuizamento de demandas previdenciárias ao prévio requerimento administrativo, não é extensível às relações contratuais privadas de saúde suplementar regidas pelo CDC. 2. A obrigação regulatória de oferecer prestador apto a executar o método prescrito pelo médico assistente, prevista na RN ANS nº 539/2022, não é satisfeita pela mera indicação formal de estabelecimento na rede credenciada, impondo-se o reembolso integral nos termos do art. 10 da RN ANS nº 566/2022 quando comprovada a inadequação da rede. 3. A orientação parental, por ostentar natureza predominantemente educativa e de suporte familiar e destinar-se primariamente aos responsáveis legais do menor e não ao próprio beneficiário, não integra o objeto do contrato de plano de saúde nem se enquadra nos procedimentos de cobertura obrigatória. 4. A negativa tácita de cobertura de tratamento essencial a menor portador de transtorno neurológico crônico, agravada pelo descumprimento reiterado de decisão liminar, configura dano moral indenizável, por ultrapassar os dissabores ordinários do inadimplemento contratual.".

________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (redação da Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 566/2022, art. 10; CPC, arts. 85, § 11, 931, 937, I, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265; STF, RE 631.240; STJ, Súmula 608.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8132309-88.2024.8.05.0001, tendo como apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde e como apelado E. F. L., representado por sua genitora Aline Figueiredo Lopes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
rejeitar as preliminares, conhecer do recurso e
d
ar-lhe
parcial
provimento
, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator