Tribunal: TJBA
Processo: 0516829-20.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0516829-20.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MIZAEL ARAUJO DA SILVA HORA Advogado(s): YGOR ROGER COSTA DE OLIVEIRA, ANALEIA JESUS DE OLIVEIRA registrado(a) civilmente como ANALEIA JESUS DE OLIVEIRA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGIR PROVA DIABÓLICA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE RARAMENTE FORNECEM DOCUMENTO FORMAL DE RECUSA. PRÁTICA REITERADA. AÇÃO ANTERIOR JULGADA PROCEDENTE E CONFIRMADA PELO STJ. DOCUMENTO REQUISITADO PELO MINISTÉRIO PÚBLICO. FINALIDADE PROCESSUAL ESPECÍFICA. VERIFICAÇÃO DA MAIORIDADE CIVIL. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA A MENOR DE IDADE. ANGÚSTIA E SOFRIMENTO EVIDENCIADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A controvérsia cinge-se à existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por operadora de plano de saúde, bem como à suficiência probatória para demonstração da recusa. 2. Conforme relatório médico acostado no evento de ID 86781149, subscrito pelo Dr. Amancio Ramalho Júnior, ortopedista e traumatologista, datado de 06 de fevereiro de 2019, o autor, então menor de idade, era portador de paralisia cerebral na forma de diparesia espástica (CID 10 G80.1), sendo acompanhado ortopedicamente devido às suas dificuldades de marcha e equilíbrio. 3. O documento médico atesta que o paciente já havia sido submetido a cirurgia corretiva em agosto de 2016 para reconstrução de tendões e músculos, osteotomias extensoras de fêmur e correção dos pés, evoluindo com melhora significativa, passando da condição de não deambulador para deambulador com auxílio de muletas canadenses. 4. Contudo, em razão da doença de base, que cursa com espasticidade, e do crescimento pondero-estatural do paciente, o médico assistente indicou a necessidade de nova cirurgia, agendada para 14/02/2019, consistente em correções cirúrgicas com transferências tendinosas, osteotomia da tíbia esquerda, correção do pé varo aduto à esquerda e calcâneo valgo à direita, "de forma a proporcionar a esse rapaz maior independência". 5. Trata-se, portanto, de procedimento cirúrgico necessário e urgente, devidamente fundamentado em relatório médico circunstanciado, elaborado por profissional especialista, que atesta a imprescindibilidade da intervenção para a melhoria das condições de saúde, qualidade de vida e independência funcional do paciente. 6. Inicialmente, cumpre afastar o entendimento da sentença recorrida no que tange à exigência de comprovação formal da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde. 7. É sabido que, na prática das relações de consumo envolvendo planos de saúde, é extremamente raro – para não dizer praticamente impossível – que as operadoras forneçam ao beneficiário um documento formal, escrito e assinado, negando expressamente a cobertura de determinado procedimento. 8. Se a operadora entendia que o procedimento deveria ser coberto, se não havia negativa de sua parte, por qual razão não reconheceu o pedido quando judicialmente demandada? Por qual razão manteve a resistência judicial, causando ao beneficiário e sua família todo o desgaste, sofrimento e insegurança de um litígio que se estendeu por todas as instâncias? 9. Dessa forma, não há como se exigir que o consumidor, parte hipossuficiente na relação jurídica, comprove documentalmente uma negativa que a operadora deliberadamente não formaliza ou que sequer chega a emitir resposta, especialmente quando esta última, detentora de todo o controle sobre os registros e documentos de suas autorizações e recusas, não apresenta qualquer prova de que teria autorizado o procedimento e não reconhece o pedido judicialmente quando demandada. 10. Outro aspecto que merece destaque é o fato de que a conduta da operadora de plano de saúde não constitui um evento isolado, mas sim uma prática reiterada e sistemática. Conforme narrado nos autos e não refutado pela ré, o autor já havia sido vítima anteriormente da mesma conduta abusiva por parte da operadora, tendo obtido êxito em ação judicial anterior (0503362-47.2014.8.05.0001) na qual foi reconhecido o seu direito à realização de procedimento cirúrgico de urgência, afastando-se a exigência de cumprimento de carência contratual. 11. A situação vivenciada pelo autor – menor de idade à época, portador de paralisia cerebral na forma de diparesia espástica – que necessitava de cirurgia ortopédica de urgência para proporcionar-lhe maior independência funcional e qualidade de vida, e teve a cobertura negada pela operadora de plano de saúde sob alegação de carência contratual, configura indubitavelmente ofensa a direitos da personalidade, causando evidente angústia, aflição, sofrimento psicológico e constrangimento, não apenas ao paciente, mas também a toda sua família. 12. No que tange ao valor da indenização, considerando as circunstâncias do caso concreto, bem como os parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional, não configurando enriquecimento sem causa, mas sim compensação adequada pelos danos experimentados. 13. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0516829-20.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante MIZAEL ARAUJO DA SILVA HORA e como apelada SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0516829-20.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: MIZAEL ARAUJO DA SILVA HORA

Advogado(s)
:
YGOR ROGER COSTA DE OLIVEIRA, ANALEIA JESUS DE OLIVEIRA registrado(a) civilmente como ANALEIA JESUS DE OLIVEIRA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL. COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGIR PROVA DIABÓLICA. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE QUE RARAMENTE FORNECEM DOCUMENTO FORMAL DE RECUSA. PRÁTICA REITERADA. AÇÃO ANTERIOR JULGADA PROCEDENTE E CONFIRMADA PELO STJ. DOCUMENTO REQUISITADO PELO MINISTÉRIO PÚBLICO. FINALIDADE PROCESSUAL ESPECÍFICA. VERIFICAÇÃO DA MAIORIDADE CIVIL. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. DANO MORAL
CONFIGURADO.
NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA A MENOR DE IDADE. ANGÚSTIA E SOFRIMENTO EVIDENCIADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO
FIXADO EM
R$ 10.000,00. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.
A controvérsia cinge-se à existência de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por operadora de plano de saúde, bem como à suficiência probatória para demonstração da recusa.

2.
Conforme relatório médico acostado no evento de ID 86781149, subscrito pelo Dr. Amancio Ramalho Júnior, ortopedista e traumatologista, datado de 06 de fevereiro de 2019, o autor, então menor de idade, era portador de
paralisia cerebral na forma de diparesia espástica (CID 10 G80.1)
, sendo acompanhado ortopedicamente devido às suas dificuldades de marcha e equilíbrio.

3.
O documento médico atesta que o paciente já havia sido submetido a cirurgia corretiva em agosto de 2016 para reconstrução de tendões e músculos, osteotomias extensoras de fêmur e correção dos pés, evoluindo com melhora significativa, passando da condição de não deambulador para deambulador com auxílio de muletas canadenses.

4.
Contudo, em razão da doença de base, que cursa com espasticidade, e do crescimento pondero-estatural do paciente, o médico assistente indicou a necessidade de
nova cirurgia
,
agendada para 14/02/2019
, consistente em correções cirúrgicas com transferências tendinosas, osteotomia da tíbia esquerda, correção do pé varo aduto à esquerda e calcâneo valgo à direita, "de forma a proporcionar a esse rapaz maior independência".

5.
Trata-se, portanto, de
procedimento cirúrgico necessário e urgente
, devidamente fundamentado em relatório médico circunstanciado, elaborado por profissional especialista, que atesta a imprescindibilidade da intervenção para a melhoria das condições de saúde, qualidade de vida e independência funcional do paciente.

6.
Inicialmente, cumpre afastar o entendimento da sentença recorrida no que tange à exigência de comprovação formal da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

7.
É sabido que, na prática das relações de consumo envolvendo planos de saúde, é extremamente raro – para não dizer praticamente impossível – que as operadoras forneçam ao beneficiário um documento formal, escrito e assinado, negando expressamente a cobertura de determinado procedimento.

8.
Se a operadora entendia que o procedimento deveria ser coberto, se não havia negativa de sua parte, por qual razão não reconheceu o pedido quando judicialmente demandada? Por qual razão manteve a resistência judicial, causando ao beneficiário e sua família todo o desgaste, sofrimento e insegurança de um litígio que se estendeu por todas as instâncias?

9
.
Dessa forma, não há como se exigir que o consumidor
, parte hipossuficiente na relação jurídica,
comprove documentalmente uma negativa que a operadora deliberadamente não formaliza ou que sequer chega a emitir resposta
, especialmente quando esta última, detentora de todo o controle sobre os registros e documentos de suas autorizações e recusas,
não apresenta qualquer prova de que teria autorizado o procedimento e não reconhece o pedido judicialmente quando demandada
.

10.
Outro aspecto que merece destaque é o fato de que a conduta da operadora de plano de saúde não constitui um evento isolado, mas sim uma
prática reiterada e sistemática
. Conforme narrado nos autos e não refutado pela ré, o autor já havia sido vítima anteriormente da mesma conduta abusiva por parte da operadora, tendo obtido êxito em ação judicial anterior (0503362-47.2014.8.05.0001) na qual foi reconhecido o seu direito à realização de procedimento cirúrgico de urgência, afastando-se a exigência de cumprimento de carência contratual.

11.
A situação vivenciada pelo autor – menor de idade à época, portador de paralisia cerebral na forma de diparesia espástica – que necessitava de cirurgia ortopédica de urgência para proporcionar-lhe maior independência funcional e qualidade de vida, e teve a cobertura negada pela operadora de plano de saúde sob alegação de carência contratual,
configura indubitavelmente ofensa a direitos da personalidade, causando evidente angústia, aflição, sofrimento psicológico e constrangimento
, não apenas ao paciente, mas também a toda sua família.

12.
No que tange ao valor da indenização, considerando as circunstâncias do caso concreto, bem como os parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional, não configurando enriquecimento sem causa, mas sim compensação adequada pelos danos experimentados.

13.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0516829-20.2019.8.05.0001
, em que figuram como apelante MIZAEL ARAUJO DA SILVA HORA e como apelada SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM
os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER E DAR
PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.