Tribunal: TJBA
Processo: 8080066-39.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-10
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8080066-39.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES AGRAVADO: EDWALDO FERREIRA LOPES DA SILVA e outros Advogado(s):ADILSON ANTONIO LIMA FILHO ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. PACIENTE IDOSO COM DEMÊNCIA AVANÇADA. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA 12 DO TJBA. RECUSA ABUSIVA. HOME CARE COMO DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265/STF. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REDE CREDENCIADA. DIREITO DA OPERADORA À ORGANIZAÇÃO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA EM CASO DE LIVRE ESCOLHA. FATOS SUPERVENIENTES. ALEGAÇÕES UNILATERAIS NÃO SUBMETIDAS AO CONTRADITÓRIO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA NA ORIGEM. CONFLITO ENTRE RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE E AUDITORIA DA OPERADORA. RECOMENDAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL NO JUÍZO PRIMEVO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento domiciliar na modalidade home care em favor de paciente idoso acometido de demência avançada, conforme prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, diante da prescrição médica apresentada; (ii) aferir se a operadora pode prestar o serviço por meio de sua rede credenciada, limitando eventual reembolso aos valores de sua tabela interna; (iii) analisar se as alegações supervenientes relacionadas à inviabilidade operacional do tratamento podem ser acolhidas neste momento processual; e (iv) verificar a necessidade de realização de perícia médica judicial diante da divergência entre o relatório do médico assistente e a auditoria médica da operadora quanto à manutenção do home care. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia consolidou entendimento no sentido de que, havendo recomendação médica, é abusiva a recusa da operadora em custear tratamento na modalidade home care como desdobramento de internação hospitalar, ainda que ausente previsão contratual expressa, conforme dispõe a Súmula nº 12 do TJBA. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que o home care constitui desdobramento da internação hospitalar, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui sua cobertura quando indicada como alternativa terapêutica adequada ao paciente. O argumento de ausência de previsão do procedimento no rol obrigatório da ANS não prevalece, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7265 pelo STF, que admitiram, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não constantes do rol, desde que respaldados por recomendação médica fundamentada e evidências científicas. Assiste parcial razão à agravante quanto à forma de prestação do serviço, porquanto a operadora possui o direito de organizar o atendimento por meio de sua rede credenciada. A livre escolha de prestador pelo consumidor, com obrigação de reembolso integral pela operadora, somente é admissível em hipóteses excepcionais de inexistência de prestador apto na rede conveniada na localidade. Nos termos da orientação firmada pelo STJ, o custeio do home care pode ser limitado aos valores equivalentes ao custo diário de internação hospitalar, sem prejuízo da garantia da assistência integral necessária ao tratamento do paciente. As alegações supervenientes relativas à suposta inviabilidade operacional do serviço e à conduta dos familiares estão amparadas, até o momento, em elementos unilaterais produzidos pela própria operadora e pela empresa prestadora, não submetidos ao contraditório pleno, circunstância que impede, nesta fase processual, a atribuição de responsabilidade exclusiva a qualquer das partes. Verifica-se conflito entre o relatório do médico assistente, que aponta a necessidade de manutenção do home care, e a auditoria médica da operadora, que sugere a possibilidade de tratamento ambulatorial. Em hipóteses dessa natureza, recomenda-se a manutenção da tutela de urgência em observância ao princípio da precaução e à proteção integral da saúde do paciente idoso, sem prejuízo da realização de perícia médica judicial urgente para esclarecimento técnico da controvérsia. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “Havendo prescrição médica fundamentada, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento na modalidade home care, por constituir desdobramento da internação hospitalar, nos termos da Súmula 12 do TJBA e da jurisprudência do STJ. A operadora de plano de saúde possui o direito de prestar o serviço por meio de sua rede credenciada, podendo limitar eventual reembolso aos valores praticados em sua tabela interna, salvo inexistência de prestador apto. Alegações supervenientes fundadas em provas unilaterais demandam dilação probatória e observância do contraditório. Diante de conflito entre laudo do médico assistente e auditoria da operadora, impõe-se a manutenção da tutela de urgência em proteção à saúde do paciente, com realização de perícia médica judicial.” Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, caput e §3º, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Súmula 12; STJ, AgInt no AREsp nº 1.872.471/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJe 13/09/2023; STJ, REsp nº 2.017.759/MS, Terceira Turma, DJe 16/02/2023; STF, ADI 7265. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8080066-39.2025.8.05.0000, em que figura como agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e agravados EDWALDO FERREIRA LOPES DA SILVA e PATRICIA ALMEIDA LOPES DA SILVA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para reformar em parte o decisum, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE Des. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8080066-39.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

AGRAVADO: EDWALDO FERREIRA LOPES DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
ADILSON ANTONIO LIMA FILHO

ACORDÃO

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
PACIENTE IDOSO COM DEMÊNCIA AVANÇADA. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. SÚMULA 12 DO TJBA. RECUSA ABUSIVA. HOME CARE COMO DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ADI 7265/STF. POSSIBILIDADE DE COBERTURA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. REDE CREDENCIADA. DIREITO DA OPERADORA À ORGANIZAÇÃO DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA EM CASO DE LIVRE ESCOLHA. FATOS SUPERVENIENTES. ALEGAÇÕES UNILATERAIS NÃO SUBMETIDAS AO CONTRADITÓRIO. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA NA ORIGEM. CONFLITO ENTRE RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE E AUDITORIA DA OPERADORA. RECOMENDAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL NO JUÍZO PRIMEVO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento domiciliar na modalidade home care em favor de paciente idoso acometido de demência avançada, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se é obrigatória a cobertura do tratamento domiciliar na modalidade home care, diante da prescrição médica apresentada; (ii) aferir se a operadora pode prestar o serviço por meio de sua rede credenciada, limitando eventual reembolso aos valores de sua tabela interna; (iii) analisar se as alegações supervenientes relacionadas à inviabilidade operacional do tratamento podem ser acolhidas neste momento processual; e (iv) verificar a necessidade de realização de perícia médica judicial diante da divergência entre o relatório do médico assistente e a auditoria médica da operadora quanto à manutenção do home care.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia consolidou entendimento no sentido de que, havendo recomendação médica, é abusiva a recusa da operadora em custear tratamento na modalidade home care como desdobramento de internação hospitalar, ainda que ausente previsão contratual expressa, conforme dispõe a Súmula nº 12 do TJBA.

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que o home care constitui desdobramento da internação hospitalar, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui sua cobertura quando indicada como alternativa terapêutica adequada ao paciente.

O argumento de ausência de previsão do procedimento no rol obrigatório da ANS não prevalece, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7265 pelo STF, que admitiram, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos não constantes do rol, desde que respaldados por recomendação médica fundamentada e evidências científicas.

Assiste parcial razão à agravante quanto à forma de prestação do serviço, porquanto a operadora possui o direito de organizar o atendimento por meio de sua rede credenciada. A livre escolha de prestador pelo consumidor, com obrigação de reembolso integral pela operadora, somente é admissível em hipóteses excepcionais de inexistência de prestador apto na rede conveniada na localidade.

Nos termos da orientação firmada pelo STJ, o custeio do home care pode ser limitado aos valores equivalentes ao custo diário de internação hospitalar, sem prejuízo da garantia da assistência integral necessária ao tratamento do paciente.

As alegações supervenientes relativas à suposta inviabilidade operacional do serviço e à conduta dos familiares estão amparadas, até o momento, em elementos unilaterais produzidos pela própria operadora e pela empresa prestadora, não submetidos ao contraditório pleno, circunstância que impede, nesta fase processual, a atribuição de responsabilidade exclusiva a qualquer das partes.

Verifica-se conflito entre o relatório do médico assistente, que aponta a necessidade de manutenção do home care, e a auditoria médica da operadora, que sugere a possibilidade de tratamento ambulatorial. Em hipóteses dessa natureza, recomenda-se a manutenção da tutela de urgência em observância ao princípio da precaução e à proteção integral da saúde do paciente idoso, sem prejuízo da realização de perícia médica judicial urgente para esclarecimento técnico da controvérsia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

“
Havendo prescrição médica fundamentada, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento na modalidade home care, por constituir desdobramento da internação hospitalar, nos termos da Súmula 12 do TJBA e da jurisprudência do STJ. A operadora de plano de saúde possui o direito de prestar o serviço por meio de sua rede credenciada, podendo limitar eventual reembolso aos valores praticados em sua tabela interna, salvo inexistência de prestador apto. Alegações supervenientes fundadas em provas unilaterais demandam dilação probatória e observância do contraditório. Diante de conflito entre laudo do médico assistente e auditoria da operadora, impõe-se a manutenção da tutela de urgência em proteção à saúde do paciente, com realização de perícia médica judicial.”

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, arts. 300, caput e §3º, 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
TJ-BA, Súmula 12; STJ, AgInt no AREsp nº 1.872.471/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, DJe 13/09/2023; STJ, REsp nº 2.017.759/MS, Terceira Turma, DJe 16/02/2023; STF, ADI 7265.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8080066-39.2025.8.05.0000, em que figura como agravante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
. e agravados
EDWALDO FERREIRA LOPES DA SILVA e PATRICIA ALMEIDA LOPES DA SILVA.

ACORDAM,

os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em

DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, para reformar em parte o decisum,
nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, datado
e assinado
eletronicamente.

PRESIDENTE

Des. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

04