Tribunal: TJBA
Processo: 8043128-81.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-11
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8043128-81.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADOS: U. L. F. e outros Advogado(s):ADELMO DIAS RIBEIRO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR ESPECIALISTA. REDE NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS APTOS AOS PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DENTRO DOS LIMITES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde, contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, consistente em Terapia Early Start Denver Method, fonoterapia pelos métodos PROMPT e SPEECH-EZ, bem como terapia ocupacional para integração sensorial, em clínica não credenciada, além do pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). A Recorrente impugnou a gratuidade de Justiça, sustentando, no mérito, a suficiência da rede credenciada, a impossibilidade de imposição de método terapêutico específico e de tratamento fora da rede, a taxatividade do rol da ANS à época dos fatos e a inexistência de dano moral. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se deve ser mantida a assistência judiciária gratuita; estabelecer se o Seguro-saúde pode recusar o custeio dos métodos terapêuticos especificamente prescritos para tratamento do TEA, sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS; determinar se, ausente comprovação de rede credenciada apta ao tratamento indicado, é devido o custeio integral em clínica não cadastrada; e verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A gratuidade judiciária deve ser mantida, pois o Acionante é menor incapaz e a presunção relativa de hipossuficiência da pessoa natural não é afastada, por si só, pela condição econômica dos genitores, sobretudo diante do elevado custo do tratamento. 4. A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e invalida restrições abusivas em contrato de adesão. 5. O direito à saúde, garantido pelos arts. 6º e 196 da Constituição da República, e a proteção conferida à pessoa com transtorno do espectro autista pela Lei nº 12.764/2012 reforçam o dever de assegurar tratamento adequado e efetivo à criança. 6. o Convênio médico pode delimitar as doenças cobertas, mas não escolher o tratamento mais adequado, quando a enfermidade possui cobertura contratual, porque essa definição compete ao Assistente. 7. A ausência de previsão expressa dos métodos Early Start Denver Model, PROMPT, SPEECH-EZ e integração sensorial no rol da ANS não afasta a cobertura, pois, conforme o entendimento adotado no acórdão, o rol possui natureza exemplificativa, quando a doença é abarcada pelo Plano. 8. O laudo pericial judicial confirma o diagnóstico de TEA, atesta a adequação, convencionalidade, eficácia comprovada e essencialidade das terapias prescritas, bem como afasta a alegação de que configuram métodos alternativos ou sem cobertura obrigatória. 9. O Seguro-saúde não comprova a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento específico e intensivo de que o Autor necessita, mesmo após decisão liminar que lhe facultou a disponibilização do atendimento em rede ou o depósito do valor do orçamento da clínica particular. 10. A indisponibilidade, inexistência ou inaptidão da rede credenciada para o tratamento essencial impõe à Operadora o custeio integral do tratamento fora dela, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do art. 9º da Resolução ANS nº 259/2011, sendo abusiva a limitação do reembolso à tabela contratual. 11. A recusa, injustificada, de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza dano moral in re ipsa, em razão da angústia e da aflição impostas aos responsáveis legais em contexto de vulnerabilidade e urgência. 12. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de dano moral observa as peculiaridades do caso, assim como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pois sanciona a conduta abusiva sem gerar enriquecimento sem causa. 13. O não provimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO 14. Recurso desprovido. ____________________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC; CPC, art. 85, § 11; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; Resolução ANS nº 259/2011, art. 9º; Resolução Normativa ANS nº 428/2017; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.138.643/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; TJBA, Apelação Cível nº 8085788-27.2020.8.05.0001, Rel. Ana Conceição Barbuda Sanches Guimarães Ferreira, Quinta Câmara Cível, publ. 11.04.2022; TJBA, Apelação Cível nº 0533664-20.2018.8.05.0001, Rel. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Primeira Câmara Cível, publ. 13.09.2022. ____________________________________________________________________________ Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n°8043128-81.2021.8.05.0001, em que figura como Recorrente a BRADESCO SAÚDE S/A, sendo Recorridos U. L. F. E OUTRO. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8043128-81.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADOS: U. L. F. e outros

Advogado(s)
:
ADELMO DIAS RIBEIRO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO
POR ESPECIALI
S
TA
. REDE NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE
PROFISSIONAIS
APT
OS AOS PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS
. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL
CONFIGURADO
.
VALOR DENTRO DOS LIMITES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO
CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação
i
nterposta por operadora de plano de saúde, contra sentença que, em
A
ção de
O
brigação de
F
azer
c/c

I
ndenização por
D
ano
M
ora
l
, julgou parcialmente procedentes os pedidos
autorais,
para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, consistente em
Terapia Early Start Denver Method
, fonoterapia pelos métodos
PROMPT
e
SPEECH-EZ,

bem como
terapia ocupacional para integração sensorial, em clínica não credenciada, além do pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00
(oito mil reais)
. A
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ecorrente impugn
ou
a gratuidade d
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ustiça, sustenta
ndo, no mérito,
a suficiência da rede credenciada, a impossibilidade de imposição de método terapêutico específico e de tratamento fora da rede, a taxatividade do rol da ANS à época dos fatos e a inexistência de dano moral.

II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO

2.
D
efinir se deve ser mantida a
assistência judiciária gratuita
; estabelecer se
o Seguro-
s
aúde
pode recusar o custeio dos métodos terapêuticos especificamente prescritos para tratamento do TEA, sob o fundamento de ausência de previsão expressa no rol da ANS; determinar se, ausente comprovação de rede credenciada apta ao tratamento indicado, é devido o custeio integral em clínica não
cadastrada
; e verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A gratuidade
judiciária
deve ser mantida, pois o
Acionante
é menor incapaz e a presunção relativa de hipossuficiência da pessoa natural não é afastada, por si só, pela condição econômica dos genitores, sobretudo diante do elevado custo do tratamento.

4.
A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e invalida restrições abusivas em contrato de adesão.

5.
O direito à saúde,
garantido
pelos arts. 6º e 196 da Constituição
da República
, e a proteção conferida à pessoa com transtorno do espectro autista pela Lei nº 12.764/2012 reforçam o dever de assegurar tratamento adequado e efetivo à criança.

6.
o Convênio médico
pode delimitar as doenças cobertas, mas não escolher o tratamento mais adequado, quando a enfermidade possui cobertura contratual, porque essa definição compete ao
A
ssistente.

7. A
ausência de previsão expressa dos métodos
Early Start Denver Model, PROMPT, SPEECH-EZ
e integração sensorial no rol da ANS não afasta a cobertura, pois, conforme o entendimento adotado no acórdão, o rol possui natureza exemplificativa, quando a doença é
abarcada
pelo
P
lano.

8.
O laudo pericial judicial confirma o diagnóstico de TEA, atesta a adequação, convencionalidade, eficácia comprovada e essencialidade das terapias prescritas,
bem como
afasta a alegação de que
configuram
métodos alternativos ou sem cobertura obrigatória.

9.
O Seguro-saúde
não comprova a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento específico e intensivo de que o
A
utor necessita, mesmo após decisão liminar que lhe facultou a disponibilização do atendimento em rede ou o depósito do valor do orçamento da clínica particular.

10.
A indisponibilidade, inexistência ou inaptidão da rede credenciada para o tratamento essencial impõe à
O
peradora o custeio integral do tratamento fora
dela
, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e do art. 9º da Resolução ANS nº 259/2011, sendo abusiva a limitação do reembolso à tabela contratual.

11.
A recusa, injustificada, de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA ultrapassa o mero aborrecimento e c
aracteriza
dano moral
in re ipsa
, em razão da angústia e da aflição impostas aos responsáveis legais em contexto de vulnerabilidade e urgência.

12.
O valor de R$ 8.000,00
(oito mil reais)
fixado a título de dano moral observa as peculiaridades do caso,
assim como
os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, pois sanciona a conduta abusiva sem gerar enriquecimento sem causa.

13.
O não provimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

14.
Recurso desprovido.

____________________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC; CPC, art. 85, § 11; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024; Resolução ANS nº 259/2011, art. 9º; Resolução Normativa ANS nº 428/2017; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.138.643/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; TJBA, Apelação Cível nº 8085788-27.2020.8.05.0001, Rel. Ana Conceição Barbuda Sanches Guimarães Ferreira, Quinta Câmara Cível, publ. 11.04.2022; TJBA, Apelação Cível nº 0533664-20.2018.8.05.0001, Rel. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Primeira Câmara Cível, publ. 13.09.2022.

____________________________________________________________________________

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação
n°
8043128-81.2021.8.05.0001
,
em que figura como Recorrente

a
BRADESCO SAÚDE S/A
, sendo
Recorrid
os

U. L. F. E OUTRO
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

NEGO
PROVIMENTO AO RECURSO.