Tribunal: TJBA
Processo: 8010200-72.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010200-72.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: SARA LACERDA ALMEIDA SANT ANNA Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimento cirúrgico de hemimandibulectomia e artroplastia para tratamento de disfunção severa da articulação temporomandibular (ATM) de beneficiária, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de que o procedimento teria natureza exclusivamente odontológica, não coberta pelo plano hospitalar, e em parecer desfavorável de junta médica. II. Questão em discussão 3. As questões controvertidas no presente recurso consistem em analisar: a) A legalidade da recusa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial em plano de saúde com segmentação hospitalar; b) A validade do parecer da junta médica como fundamento para a negativa, especialmente em casos de urgência; c) A obrigatoriedade de custeio de materiais específicos (OPME) indicados pelo médico assistente; d) A necessidade de produção de perícia judicial para dirimir a controvérsia técnica; e) A configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado; f) A base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência; g) A aplicabilidade da Lei nº 14.905/2024 para a atualização da condenação. III. Razões de decidir 4. A cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar é obrigatória para os planos de saúde com segmentação hospitalar, conforme expressa previsão contida nos artigos 19, inciso VIII, e 22, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A natureza do procedimento não é meramente odontológica, mas sim reparadora e funcional, destinada ao tratamento de patologia coberta pelo contrato. 5. A instauração de junta médica é vedada em situações de urgência ou emergência, nos termos do artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Além disso, a jurisprudência consolidada entende que o parecer da junta não pode se sobrepor à indicação do médico assistente, que é o profissional habilitado e responsável pela escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 6. A operadora do plano de saúde não pode interferir na escolha dos materiais (OPME) indicados pelo cirurgião, pois tal decisão integra o ato médico e é essencial para o sucesso e a segurança do procedimento. A recusa em fornecer os materiais prescritos, sob o pretexto de custo ou da existência de alternativas, equivale à própria negativa do tratamento. 7. O pedido de realização de perícia judicial mostra-se impertinente e protelatório, uma vez que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para comprovar a necessidade e a urgência do tratamento. Ademais, a parte apelante dispensou a produção de prova pericial na primeira instância, configurando comportamento contraditório. 8. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, em momento de extrema vulnerabilidade da paciente, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. 9. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em ações que cumulam obrigação de fazer (custeio de tratamento) e obrigação de pagar (danos morais), os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, que engloba tanto o proveito econômico aferível da obrigação de fazer (custo do procedimento) quanto o montante da indenização. 10. A sentença merece reforma apenas no que tange aos consectários legais. A Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, possui natureza processual e aplicação imediata aos processos em curso. Portanto, a atualização monetária da condenação deve seguir o IPCA e os juros de mora devem ser calculados pela nova Taxa Legal (SELIC deduzida do IPCA), a partir da vigência da referida lei. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, apenas para reformar a sentença no que tange aos consectários legais, determinando que a correção monetária e os juros de mora observem a sistemática da Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência, mantendo-se, no mais, a procedência dos pedidos. Tese de julgamento: "[1. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita por médico especialista para tratamento de patologia funcional e com necessidade de internação, é abusiva, ainda que o plano de saúde não possua segmentação odontológica, por se tratar de procedimento de cobertura obrigatória em planos hospitalares, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento médico de urgência configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. Em condenações que envolvem obrigação de fazer (custeio de tratamento) e de pagar (danos morais), a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência abrange a soma de ambas as obrigações, por ser o proveito econômico da primeira mensurável pelo custo do procedimento negado. 4. As disposições da Lei nº 14.905/2024, por terem natureza processual, aplicam-se imediatamente aos processos em curso para disciplinar o cálculo dos juros de mora e da correção monetária a partir de sua vigência.]" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.905/2024; Código Civil; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 424/2017. A C Ó R D Ã O VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8010200-72.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. e como Apelada SARA LACERDA ALMEIDA SANT'ANNA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora, para reformar parcialmente a sentença apenas no que tange aos consectários legais incidentes sobre a condenação por danos morais, para determinar que, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a atualização monetária seja calculada pelo IPCA e os juros de mora pela Taxa Legal (diferença entre a Taxa Selic e o IPCA), mantidos os demais termos da decisão recorrida. Salvador, datado e assinado digitalmente PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8010200-72.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: SARA LACERDA ALMEIDA SANT ANNA

Advogado(s)
:
LUIZA MACEDO DE ANDRADE

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente procedimento cirúrgico de
hemimandibulectomia
e
artroplastia
para tratamento de disfunção severa da articulação temporomandibular (ATM) de beneficiária, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

2. A negativa de cobertura fundamentou-se na alegação de que o procedimento teria natureza exclusivamente odontológica, não coberta pelo plano hospitalar, e em parecer desfavorável de junta médica.

II. Questão em discussão

3. As questões controvertidas no presente recurso consistem em analisar:

a) A legalidade da recusa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial em plano de saúde com segmentação hospitalar;

b) A validade do parecer da junta médica como fundamento para a negativa, especialmente em casos de urgência;

c) A obrigatoriedade de custeio de materiais específicos (OPME) indicados pelo médico assistente;

d) A necessidade de produção de perícia judicial para dirimir a controvérsia técnica;

e) A configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado;

f) A base de cálculo para a fixação dos honorários advocatícios de sucumbência;

g) A aplicabilidade da Lei nº 14.905/2024 para a atualização da condenação.

III. Razões de decidir

4. A cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar é obrigatória para os planos de saúde com segmentação hospitalar, conforme expressa previsão contida nos artigos 19, inciso VIII, e 22, § 1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A natureza do procedimento não é meramente odontológica, mas sim reparadora e funcional, destinada ao tratamento de patologia coberta pelo contrato.

5. A instauração de junta médica é vedada em situações de urgência ou emergência, nos termos do artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Além disso, a jurisprudência consolidada entende que o parecer da junta não pode se sobrepor à indicação do médico assistente, que é o profissional habilitado e responsável pela escolha do tratamento mais adequado ao paciente.

6. A operadora do plano de saúde não pode interferir na escolha dos materiais (OPME) indicados pelo cirurgião, pois tal decisão integra o ato médico e é essencial para o sucesso e a segurança do procedimento. A recusa em fornecer os materiais prescritos, sob o pretexto de custo ou da existência de alternativas, equivale à própria negativa do tratamento.

7. O pedido de realização de perícia judicial mostra-se impertinente e protelatório, uma vez que a documentação médica acostada aos autos é suficiente para comprovar a necessidade e a urgência do tratamento. Ademais, a parte apelante dispensou a produção de prova pericial na primeira instância, configurando comportamento contraditóri
o.

8. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência, em momento de extrema vulnerabilidade da paciente, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral
in
re

ipsa
, passível de indenização. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

9. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em ações que cumulam obrigação de fazer (custeio de tratamento) e obrigação de pagar (danos morais), os honorários de sucumbência devem incidir sobre o valor total da condenação, que engloba tanto o proveito econômico aferível da obrigação de fazer (custo do procedimento) quanto o montante da indenização
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10. A sentença merece reforma apenas no que tange aos consectários legais. A Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 389 e 406 do Código Civil, possui natureza processual e aplicação imediata aos processos em curso. Portanto, a atualização monetária da condenação deve seguir o IPCA e os juros de mora devem ser calculados pela nova Taxa Legal (SELIC deduzida do IPCA), a partir da vigência da referida lei
.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido, apenas para reformar a sentença no que tange aos consectários legais, determinando que a correção monetária e os juros de mora observem a sistemática da Lei nº 14.905/2024 a partir de sua vigência, mantendo-se, no mais, a procedência dos pedidos
.

Tese de julgamento:

"[1. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita por médico especialista para tratamento de patologia funcional e com necessidade de internação, é abusiva, ainda que o plano de saúde não possua segmentação odontológica, por se tratar de procedimento de cobertura obrigatória em planos hospitalares, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento médico de urgência configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. Em condenações que envolvem obrigação de fazer (custeio de tratamento) e de pagar (danos morais), a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência abrange a soma de ambas as obrigações, por ser o proveito econômico da primeira mensurável pelo custo do procedimento negado. 4. As disposições da Lei nº 14.905/2024, por terem natureza processual, aplicam-se imediatamente aos processos em curso para disciplinar o cálculo dos juros de mora e da correção monetária a partir de sua vigência.]"

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.905/2024; Código Civil; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

A C Ó R D Ã O

VISTOS,

relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8010200-72.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.

e como Apelada SARA LACERDA ALMEIDA SANT'ANNA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora, para reformar parcialmente a sentença apenas no que tange aos consectários legais incidentes sobre a condenação por danos morais, para determinar que, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a atualização monetária seja calculada pelo IPCA e os juros de mora pela Taxa Legal (diferença entre a Taxa Selic e o IPCA), mantidos os demais termos da decisão recorrida.

Salvador, datado e assinado digitalmente

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA