Tribunal: TJBA
Processo: 8000044-06.2021.8.05.0106
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000044-06.2021.8.05.0106 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s): JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, RAFAEL MAGALHAES BRAGA, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS APELADO: A. G. F. e outros Advogado(s):ADEMARIO DA SILVA CARNEIRO, RAIMUNDO DE QUEIROZ MOURA JUNIOR, EZIEL OLIVEIRA DE SOUZA, TIAGO DOMICIO FIGUEREDO MOURA, DARLAN MICHEL MENEZES DE SOUZA, GRAZIELE LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, RAFAEL MAGALHAES BRAGA ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO DENVER. COBERTURA. CLÍNICA FORA DA REDE. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora a fornecer tratamento com profissionais habilitados no método Denver, indicado por laudos médicos, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento com base no método Denver, indicado por profissional médico, ainda que não haja clínica credenciada que o aplique; (ii) avaliar a caracterização de danos morais diante da negativa de cobertura do tratamento prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR O tratamento pelo método Denver foi prescrito por neuropediatra e neurocirurgião com indicação de início imediato, em alta intensidade e frequência (30h semanais), sendo considerado essencial para o desenvolvimento da criança em fase de neuroplasticidade, e respaldado por evidências científicas e recomendação da CONITEC. O plano de saúde, embora disponha de profissionais das áreas necessárias (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional), não comprovou que estes possuam formação ou qualificação para aplicação do método Denver, conforme exige a RN nº 539/2022 da ANS. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura para as especialidades envolvidas no tratamento, e a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, determina a cobertura obrigatória de tratamentos indicados por médico assistente, desde que eficazes ou recomendados pela CONITEC, como é o caso. O entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de métodos não expressamente listados, desde que indicados por médico habilitado, e a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o custeio fora da rede. Não cabe ao beneficiário a escolha livre da clínica, mas sim o direito ao tratamento com profissionais qualificados, ainda que fora da rede, quando não disponíveis na rede credenciada, de forma que o dever de custeio não decorre da escolha da clínica pelo autor, mas da ausência de profissionais habilitados na rede. A recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, sem oferecer alternativa equivalente, configura ofensa ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais, que, no caso concreto, foram fixados moderadamente em R$ 6.000,00. A alegação de inexistência de pedido administrativo não afasta o dever de cobertura, ante a urgência do tratamento, a comprovação da necessidade e a ausência de alternativa eficaz oferecida pela operadora, sendo desnecessária a prova de agravamento da saúde para caracterização do dano moral, conforme o entendimento adotado pelo juízo de origem. IV. DISPOSITIVO Recurso não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000044-06.2021.8.05.0106, em que figuram, como apelante, UNIÃO MÉDICA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA, e, como apelado, A. G. F, representado por sua genitora MAIANE GOMES DA SILVA SOUZA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000044-06.2021.8.05.0106

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA

Advogado(s)
:
JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, RAFAEL MAGALHAES BRAGA, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS

APELADO: A. G. F. e outros

Advogado(s)
:
ADEMARIO DA SILVA CARNEIRO, RAIMUNDO DE QUEIROZ MOURA JUNIOR, EZIEL OLIVEIRA DE SOUZA, TIAGO DOMICIO FIGUEREDO MOURA, DARLAN MICHEL MENEZES DE SOUZA, GRAZIELE LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, RAFAEL MAGALHAES BRAGA

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO DENVER. COBERTURA. CLÍNICA FORA DA REDE. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora a fornecer tratamento com profissionais habilitados no método Denver, indicado por laudos médicos, bem como ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento com base no método Denver, indicado por profissional médico, ainda que não haja clínica credenciada que o aplique; (ii) avaliar a caracterização de danos morais diante da negativa de cobertura do tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O tratamento pelo método Denver foi prescrito por neuropediatra e neurocirurgião com indicação de início imediato, em alta intensidade e frequência (30h semanais), sendo considerado essencial para o desenvolvimento da criança em fase de neuroplasticidade, e respaldado por evidências científicas e recomendação da CONITEC.

O plano de saúde, embora disponha de profissionais das áreas necessárias (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional), não comprovou que estes possuam formação ou qualificação para aplicação do método Denver, conforme exige a RN nº 539/2022 da ANS.

O contrato firmado entre as partes prevê cobertura para as especialidades envolvidas no tratamento, e a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, determina a cobertura obrigatória de tratamentos indicados por médico assistente, desde que eficazes ou recomendados pela CONITEC, como é o caso.

O entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo devida a cobertura de métodos não expressamente listados, desde que indicados por médico habilitado, e a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o custeio fora da rede.

Não cabe ao beneficiário a escolha livre da clínica, mas sim o direito ao tratamento com profissionais qualificados, ainda que fora da rede, quando não disponíveis na rede credenciada, de forma que o dever de custeio não decorre da escolha da clínica pelo autor, mas da ausência de profissionais habilitados na rede.

A recusa da operadora em custear o tratamento prescrito, sem oferecer alternativa equivalente, configura ofensa ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais, que, no caso concreto, foram fixados moderadamente em R$ 6.000,00.

A alegação de inexistência de pedido administrativo não afasta o dever de cobertura, ante a urgência do tratamento, a comprovação da necessidade e a ausência de alternativa eficaz oferecida pela operadora, sendo desnecessária a prova de agravamento da saúde para caracterização do dano moral, conforme o entendimento adotado pelo juízo de origem.

IV. DISPOSITIVO

Recurso não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº 8000044-06.2021.8.05.0106,
em que figuram, como apelante,
UNIÃO MÉDICA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA,
e, como

apelado,
A. G. F,
representado por sua genitora
MAIANE GOMES DA SILVA SOUZA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO,
mantendo integralmente a sentença, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)