Tribunal: TJBA
Processo: 8118670-37.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8118670-37.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: NATHALIA MARIKO ASSAKAWA SEKI NUNES Advogado(s): ISABELA DA SILVA GALANTE APELADO: UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s):LIGIA MACAGNANI FLORIANO, JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO mk3 ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA (CLEXANE 40 MG). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS. DANO MORAL. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária contra sentença que julgou improcedentes pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais proposta contra operadora de plano de saúde. 2. Pretensão de condenação da operadora ao custeio de tratamento e insumos em gestação de alto risco, com destaque para enoxaparina (Clexane 40 mg), além de exames e acompanhamentos correlatos. 3. Alegação de negativa indevida de cobertura, com desembolso particular para aquisição do medicamento, consultas e exames, e pedido de ressarcimento e indenização por dano moral. 4. Contrarrazões sustentam perda superveniente do objeto em razão do parto e defendem manutenção da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há perda superveniente do objeto em razão do parto; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura dos exames e medicamento prescrito (uso domiciliar e ausência no rol da ANS) é abusiva, com repercussões em danos materiais e dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A superveniência do parto pode afastar a utilidade do provimento cominatório futuro, mas não extingue o interesse quanto aos pedidos reparatórios, pois permanecem controvertidos a ilicitude da negativa, o ressarcimento de despesas já realizadas e o dano moral. 4. O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, com interpretação mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, sobretudo quando em jogo o direito à saúde. 5. Mesmo admitidas cláusulas limitativas, é abusiva a recusa de custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente quando indispensável ao tratamento, ainda que de uso domiciliar e/ou não constante do rol da ANS, por implicar restrição incompatível com a finalidade do contrato e com o equilíbrio contratual. 6. No caso, a prescrição e os relatórios médicos indicam necessidade de anticoagulação em quadro obstétrico sensível, sendo indevida a negativa automática fundada no local de uso do medicamento, sem demonstração de alternativa terapêutica equivalente e adequada ao caso concreto. 7. Reconhecida a ilicitude, impõe-se o ressarcimento do que foi comprovadamente suportado pela beneficiária: (i) restituição integral do valor do medicamento negado, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação; e (ii) reembolso de despesas com consultas e exames fora da rede conforme o contrato, observados critérios e limites pactuados, com correção desde cada desembolso e juros desde a citação. 8. A negativa em contexto de gestação de alto risco configura abalo que supera mero inadimplemento, por agravar aflição e angústia e envolver risco à gestante e ao nascituro, autorizando indenização por dano moral, fixada em R$ 10.000,00, com correção a partir do arbitramento e juros desde a citação. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para condenar a operadora a: (i) restituir integralmente os valores comprovados do medicamento negado, com correção monetária desde cada desembolso e juros desde a citação; (ii) reembolsar despesas extrarrede com consultas e exames na forma contratual, com correção desde cada desembolso e juros desde a citação; e (iii) pagar danos morais de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir do arbitramento e juros desde a citação, com inversão da sucumbência. Tese de julgamento: 1. A superveniência do parto não afasta o interesse recursal quanto aos pedidos de ressarcimento e dano moral fundados em negativa pretérita de cobertura. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito e necessário ao tratamento de beneficiária, ainda que de uso domiciliar e/ou não constante do rol da ANS, quando a recusa frustra a finalidade do contrato e substitui indevidamente o médico assistente. 3. A negativa injustificada de cobertura em gestação de alto risco configura dano moral indenizável. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8118670-37.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante NATHALIA MARIKO ASSAKAWA SEKI NUNES e como apelada UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em REJEITAR A PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE PERDA DO OBJETO E DAR PARCIAL PROVIMENT AO APELO, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8118670-37.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: NATHALIA MARIKO ASSAKAWA SEKI NUNES

Advogado(s)
:
ISABELA DA SILVA GALANTE

APELADO: UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
LIGIA MACAGNANI FLORIANO, JOSE THEOPHILO FLEURY NETTO

mk3

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA (CLEXANE 40 MG). MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. DANOS MATERIAIS. DANO MORAL. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO AFASTADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível
interposta por beneficiária contra sentença que julgou improcedentes pedidos em
ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais
proposta contra operadora de plano de saúde.

2. Pretensão de condenação da operadora ao custeio de
tratamento e insumos em gestação de alto risco
, com destaque para
enoxaparina (Clexane 40 mg)
, além de exames e acompanhamentos correlatos.

3. Alegação de
negativa indevida
de cobertura, com
desembolso particular
para aquisição do medicamento, consultas e exames, e pedido de
ressarcimento
e
indenização por dano moral
.

4. Contrarrazões sustentam
perda superveniente do objeto
em razão do parto e defendem manutenção da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:
(i)
definir se há
perda superveniente do objeto
em razão do parto; e
(ii)
estabelecer se a
negativa de cobertura
dos exames e medicamento prescrito (uso domiciliar e ausência no rol da ANS) é
abusiva
, com repercussões em
danos materiais
e
dano moral
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A superveniência do parto pode afastar a utilidade do provimento cominatório futuro, mas
não extingue o interesse
quanto aos
pedidos reparatórios
, pois permanecem controvertidos a ilicitude da negativa, o ressarcimento de despesas já realizadas e o dano moral.

4. O contrato de plano de saúde submete-se ao
CDC
, com interpretação mais favorável ao consumidor, conforme a
Súmula 608 do STJ
, sobretudo quando em jogo o direito à saúde.

5. Mesmo admitidas cláusulas limitativas, é
abusiva
a recusa de custeio de
medicamento prescrito
pelo médico assistente quando indispensável ao tratamento, ainda que de
uso domiciliar
e/ou não constante do
rol da ANS
, por implicar restrição incompatível com a finalidade do contrato e com o equilíbrio contratual.

6. No caso, a prescrição e os relatórios médicos indicam necessidade de anticoagulação em
quadro obstétrico sensível
, sendo indevida a negativa automática fundada no local de uso do medicamento, sem demonstração de alternativa terapêutica equivalente e adequada ao caso concreto.

7. Reconhecida a ilicitude, impõe-se o
ressarcimento
do que foi comprovadamente suportado pela beneficiária: (i) restituição integral do valor do
medicamento negado
, com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora desde a citação; e (ii)
reembolso
de despesas com consultas e exames fora da rede
conforme o contrato
, observados critérios e limites pactuados, com correção desde cada desembolso e juros desde a citação.

8. A negativa em contexto de
gestação de alto risco
configura abalo que supera mero inadimplemento, por agravar aflição e angústia e envolver risco à gestante e ao nascituro, autorizando
indenização por dano moral
, fixada em
R$ 10.000,00
, com correção a partir do arbitramento e juros desde a citação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

4.
Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido.
Sentença reformada para condenar a operadora a:
(i)
restituir integralmente os valores comprovados do medicamento negado, com correção monetária desde cada desembolso e juros desde a citação;
(ii)
reembolsar despesas extrarrede com consultas e exames
na forma contratual
, com correção desde cada desembolso e juros desde a citação; e
(iii)
pagar
danos morais
de
R$ 10.000,00
, com correção monetária a partir do arbitramento e juros desde a citação, com
inversão da sucumbência
.

Tese de julgamento:

1.

A superveniência do parto não afasta o interesse recursal quanto aos pedidos de ressarcimento e dano moral fundados em negativa pretérita de cobertura.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito e necessário ao tratamento de beneficiária, ainda que de uso domiciliar e/ou não constante do rol da ANS, quando a recusa frustra a finalidade do contrato e substitui indevidamente o médico assistente.

3. A negativa injustificada de cobertura em
gestação de alto risco
configura dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8118670-37.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante NATHALIA MARIKO ASSAKAWA SEKI NUNES e como apelada UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia
em REJEITAR A PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE PERDA DO OBJETO E DAR PARCIAL PROVIMENT AO APELO
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .