Tribunal: TJBA
Processo: 8125678-65.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8125678-65.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: IZABELA REZENDE BAHIA Advogado(s): CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, DANIELA DARBRA CRUZ RIOS, CARLOS COLAVOLPE DE MATTOS NOGUEIRA BRITTO APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s):IGOR MACEDO FACO ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PREGABALINA. PACIENTE ONCOLÓGICA COM DOR CRÔNICA E FIBROMIALGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MITIGADO (LEI Nº 14.454/2022). COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos, sob fundamento de insuficiência probatória quanto à imprescindibilidade do medicamento prescrito e à ineficácia de alternativas terapêuticas, afastando, por conseguinte, a configuração de dano moral. A autora sustenta que a decisão desconsiderou relatórios médicos que indicam a necessidade de pregabalina para tratamento de dor crônica associada à fibromialgia e a sequelas de tratamento oncológico, requerendo a reforma integral do julgado. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se há obrigação da operadora de plano de saúde de custear medicamento à base de pregabalina prescrito para controle de dor crônica relacionada a tratamento oncológico e fibromialgia; (ii) saber se a negativa administrativa caracteriza conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A prova documental evidencia a indicação médica expressa do fármaco, demonstrando pertinência clínica e relevância terapêutica no controle da dor crônica, inexistindo caráter experimental ou supérfluo. 4. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, não podendo a ausência de previsão expressa servir, por si só, de fundamento para negativa de cobertura quando demonstrada a necessidade clínica e a eficácia científica do tratamento. 5. A regulamentação administrativa (RN nº 465/2021) prevê cobertura obrigatória de analgésicos e derivados para pacientes oncológicos com dor relacionada à patologia ou ao tratamento, hipótese compatível com o quadro clínico descrito nos autos. 6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, bem como a configuração de dano moral em tais hipóteses. 7. Evidenciada a abusividade da negativa e a necessidade terapêutica do medicamento, impõe-se a condenação da operadora à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do fármaco, sob pena de multa diária. 8. A recusa injustificada de cobertura de medicamento indispensável extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando violação a direitos da personalidade e ensejando indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. Dispositivo e tese 9. Pedido julgado procedente. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando demonstrada sua necessidade clínica e eficácia científica. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CPC, arts. 85, §§2º e 11; 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.976.123/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; TJBA, Apelação nº 8097128-94.2022.8.05.0001, Rel. Desa. Subst. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8125678-65.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante IZABELA REZENDE BAHIA e como apelada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8125678-65.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: IZABELA REZENDE BAHIA

Advogado(s): CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, DANIELA DARBRA CRUZ RIOS, CARLOS COLAVOLPE DE MATTOS NOGUEIRA BRITTO

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s):IGOR MACEDO FACO

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PREGABALINA. PACIENTE ONCOLÓGICA COM DOR CRÔNICA E FIBROMIALGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO MITIGADO (LEI Nº 14.454/2022). COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos, sob fundamento de insuficiência probatória quanto à imprescindibilidade do medicamento prescrito e à ineficácia de alternativas terapêuticas, afastando, por conseguinte, a configuração de dano moral. A autora sustenta que a decisão desconsiderou relatórios médicos que indicam a necessidade de pregabalina para tratamento de dor crônica associada à fibromialgia e a sequelas de tratamento oncológico, requerendo a reforma integral do julgado.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se há obrigação da operadora de plano de saúde de custear medicamento à base de pregabalina prescrito para controle de dor crônica relacionada a tratamento oncológico e fibromialgia; (ii) saber se a negativa administrativa caracteriza conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais.

III. Razões de decidir
3. A prova documental evidencia a indicação médica expressa do fármaco, demonstrando pertinência clínica e relevância terapêutica no controle da dor crônica, inexistindo caráter experimental ou supérfluo.

4. Nos termos da Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, não podendo a ausência de previsão expressa servir, por si só, de fundamento para negativa de cobertura quando demonstrada a necessidade clínica e a eficácia científica do tratamento.

5. A regulamentação administrativa (RN nº 465/2021) prevê cobertura obrigatória de analgésicos e derivados para pacientes oncológicos com dor relacionada à patologia ou ao tratamento, hipótese compatível com o quadro clínico descrito nos autos.

6. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, bem como a configuração de dano moral em tais hipóteses.

7. Evidenciada a abusividade da negativa e a necessidade terapêutica do medicamento, impõe-se a condenação da operadora à obrigação de fazer, consistente no fornecimento do fármaco, sob pena de multa diária.

8. A recusa injustificada de cobertura de medicamento indispensável extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando violação a direitos da personalidade e ensejando indenização por danos morais, fixada em R$ 10.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese
9. Pedido julgado procedente. Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo mitigado, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando demonstrada sua necessidade clínica e eficácia científica.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196;
CPC, arts. 85, §§2º e 11; 1.026, §2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp nº 1.976.123/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; TJBA, Apelação nº 8097128-94.2022.8.05.0001, Rel. Desa. Subst. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8125678-65.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
IZABELA REZENDE BAHIA
e como apelada
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora