Tribunal: TJBA
Processo: 8019440-76.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão julgador: ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8019440-76.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARCIA SOUZA DE AQUINO e outros Advogado(s): ROSY MARY SOUZA AQUINO ALMEIDA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROSY MARY SOUZA AQUINO ALMEIDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE RPG, MASSOTERAPIA/LIBERAÇÃO MIOFASCIAL E EXAME DE ESTRADIOL POR ESPECTROMETRIA DE MASSA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS E MATERIAIS. ASTREINTES. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e recurso adesivo interposto por Márcia Souza de Aquino contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, paciente oncológica em reabilitação pós-operatória de câncer de mama, para determinar a cobertura de sessões de RPG, massoterapia/liberação miofascial e exame de Estradiol por espectrometria de massa, além de condenar a operadora ao pagamento de danos materiais, danos morais e multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência. A operadora sustentou a licitude da negativa, por ausência de previsão obrigatória no rol regulatório, e pediu a improcedência dos pedidos ou a redução da indenização moral. A autora, em recurso adesivo, pediu a majoração dos danos morais, o ressarcimento material integral e a elevação das astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de sessões de RPG, massoterapia/liberação miofascial e exame de Estradiol por espectrometria de massa prescritos a paciente oncológica em reabilitação pós-operatória; (ii) estabelecer se a recusa indevida autoriza a condenação por danos morais; (iii) determinar se os danos materiais devem corresponder à integralidade dos valores comprovadamente desembolsados pela beneficiária; e (iv) definir se deve ser mantida ou majorada a multa cominatória fixada pelo descumprimento da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se à relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde, de modo que as cláusulas limitativas devem ser interpretadas em favor da consumidora vulnerável. A operadora não pode substituir o juízo técnico do médico assistente por negativa administrativa genérica quando há cobertura da doença de base e prescrição específica de procedimentos vinculados ao tratamento oncológico, ao controle de dor, à reabilitação e ao acompanhamento terapêutico pós-operatório. A Lei nº 14.454/2022 impede que o rol da ANS seja utilizado como óbice absoluto à cobertura quando demonstrada a pertinência terapêutica do procedimento não expressamente previsto na listagem regulatória. A negativa de cobertura do exame de Estradiol por espectrometria de massa e das sessões de RPG e massoterapia/liberação miofascial é abusiva quando fundada apenas na ausência de previsão expressa no rol regulatório, diante de indicação médica, vínculo com tratamento oncológico e ausência de prova de alternativa eficaz pela operadora. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, mas configura lesão extrapatrimonial quando agrava situação de vulnerabilidade, retarda tratamento necessário ou intensifica sofrimento físico e psíquico da beneficiária. A paciente oncológica em pós-operatório de cirurgia mamária sofre abalo moral indenizável quando a negativa de terapias indicadas para controle de dor e reabilitação aumenta sua angústia, seu sentimento de desamparo e sua fragilidade física e emocional. O valor de R$7.500,00 fixado na origem revela-se insuficiente diante da condição oncológica da autora, da recusa de procedimentos necessários à recuperação e da necessidade de preservar as funções compensatória e pedagógica da indenização. A indenização por danos morais deve ser majorada para R$10.000,00, pois esse montante atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa. A comprovação documental dos pagamentos realizados pela beneficiária em razão da negativa indevida da operadora impõe o ressarcimento integral dos danos materiais demonstrados nos autos, no total de R$1.096,75. As astreintes devem ser mantidas em R$20.000,00 quando o valor consolidado se mostra proporcional à resistência injustificada da operadora no cumprimento da tutela de urgência e não há elementos suficientes, em grau recursal, para elevá-lo a R$65.000,00. Eventuais descumprimentos posteriores da obrigação judicial devem ser apurados em fase própria, mediante contraditório, sem prejuízo da incidência de medidas coercitivas cabíveis. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovida. Recurso adesivo parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico assistente a paciente oncológica quando a recusa se funda apenas na ausência de previsão expressa no rol da ANS e os procedimentos guardam pertinência com o tratamento da doença coberta. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária, retarda tratamento necessário ou intensifica sofrimento físico e psíquico. 3. A beneficiária tem direito ao ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas em razão da negativa ilícita de cobertura. 4. A multa cominatória deve ser mantida quando proporcional à resistência da operadora e eventuais descumprimentos posteriores dependem de apuração em fase própria. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 487, I, 537, 937, I, e 997, §§ 1º e 2º; CDC, art. 47; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; RITJBA, art. 187, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 362; entendimento consolidado do STJ sobre a impossibilidade de o plano de saúde interferir na terapêutica prescrita pelo médico assistente. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO da parte ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO da Autora, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator Procurador(a) de Justiça 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8019440-76.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: MARCIA SOUZA DE AQUINO e outros

Advogado(s)
:
ROSY MARY SOUZA AQUINO ALMEIDA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROSY MARY SOUZA AQUINO ALMEIDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE RPG, MASSOTERAPIA/LIBERAÇÃO MIOFASCIAL E EXAME DE ESTRADIOL POR ESPECTROMETRIA DE MASSA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS E MATERIAIS. ASTREINTES. APELAÇÃO DESPROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e recurso adesivo interposto por Márcia Souza de Aquino contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, paciente oncológica em reabilitação pós-operatória de câncer de mama, para determinar a cobertura de sessões de RPG, massoterapia/liberação miofascial e exame de Estradiol por espectrometria de massa, além de condenar a operadora ao pagamento de danos materiais, danos morais e multa cominatória pelo descumprimento da tutela de urgência. A operadora sustentou a licitude da negativa, por ausência de previsão obrigatória no rol regulatório, e pediu a improcedência dos pedidos ou a redução da indenização moral. A autora, em recurso adesivo, pediu a majoração dos danos morais, o ressarcimento material integral e a elevação das astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de sessões de RPG, massoterapia/liberação miofascial e exame de Estradiol por espectrometria de massa prescritos a paciente oncológica em reabilitação pós-operatória; (ii) estabelecer se a recusa indevida autoriza a condenação por danos morais; (iii) determinar se os danos materiais devem corresponder à integralidade dos valores comprovadamente desembolsados pela beneficiária; e (iv) definir se deve ser mantida ou majorada a multa cominatória fixada pelo descumprimento da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se à relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde, de modo que as cláusulas limitativas devem ser interpretadas em favor da consumidora vulnerável.

A operadora não pode substituir o juízo técnico do médico assistente por negativa administrativa genérica quando há cobertura da doença de base e prescrição específica de procedimentos vinculados ao tratamento oncológico, ao controle de dor, à reabilitação e ao acompanhamento terapêutico pós-operatório.

A Lei nº 14.454/2022 impede que o rol da ANS seja utilizado como óbice absoluto à cobertura quando demonstrada a pertinência terapêutica do procedimento não expressamente previsto na listagem regulatória.

A negativa de cobertura do exame de Estradiol por espectrometria de massa e das sessões de RPG e massoterapia/liberação miofascial é abusiva quando fundada apenas na ausência de previsão expressa no rol regulatório, diante de indicação médica, vínculo com tratamento oncológico e ausência de prova de alternativa eficaz pela operadora.

A recusa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, mas configura lesão extrapatrimonial quando agrava situação de vulnerabilidade, retarda tratamento necessário ou intensifica sofrimento físico e psíquico da beneficiária.

A paciente oncológica em pós-operatório de cirurgia mamária sofre abalo moral indenizável quando a negativa de terapias indicadas para controle de dor e reabilitação aumenta sua angústia, seu sentimento de desamparo e sua fragilidade física e emocional.

O valor de R$7.500,00 fixado na origem revela-se insuficiente diante da condição oncológica da autora, da recusa de procedimentos necessários à recuperação e da necessidade de preservar as funções compensatória e pedagógica da indenização.

A indenização por danos morais deve ser majorada para R$10.000,00, pois esse montante atende aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa.

A comprovação documental dos pagamentos realizados pela beneficiária em razão da negativa indevida da operadora impõe o ressarcimento integral dos danos materiais demonstrados nos autos, no total de R$1.096,75.

As astreintes devem ser mantidas em R$20.000,00 quando o valor consolidado se mostra proporcional à resistência injustificada da operadora no cumprimento da tutela de urgência e não há elementos suficientes, em grau recursal, para elevá-lo a R$65.000,00.

Eventuais descumprimentos posteriores da obrigação judicial devem ser apurados em fase própria, mediante contraditório, sem prejuízo da incidência de medidas coercitivas cabíveis.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação desprovida. Recurso adesivo parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico assistente a paciente oncológica quando a recusa se funda apenas na ausência de previsão expressa no rol da ANS e os procedimentos guardam pertinência com o tratamento da doença coberta.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral quando agrava a vulnerabilidade da beneficiária, retarda tratamento necessário ou intensifica sofrimento físico e psíquico.

3. A beneficiária tem direito ao ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas em razão da negativa ilícita de cobertura.

4. A multa cominatória deve ser mantida quando proporcional à resistência da operadora e eventuais descumprimentos posteriores dependem de apuração em fase própria.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 85, § 11, 487, I, 537, 937, I, e 997, §§ 1º e 2º; CDC, art. 47; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; RITJBA, art. 187, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 362; entendimento consolidado do STJ sobre a impossibilidade de o plano de saúde interferir na terapêutica prescrita pelo médico assistente.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO
da parte ré e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO
da Autora
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS

Relator

Procurador(a) de Justiça

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