Tribunal: TJBA
Processo: 0520033-43.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0520033-43.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA Advogado(s): JOSEMAR QUADROS DE OLIVEIRA FILHO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s):DIEGO MARTINS DE SOUZA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANAQUINUMABE (ILARIS) 150MG. DOENÇA RARA. MEDICAÇÃO DE USO ASSISTIDO E HOSPITALAR. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. ASTREINTES. IMPOSSIBILIDADE DE LEVANTAMENTO ANTES DO TRÂNSITO EM JULGADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, que buscava o custeio do medicamento Canaquinumabe (Ilaris) 150 mg, prescrito para tratamento de doença auto-inflamatória rara e grave, bem como o reembolso das despesas realizadas, sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar excluído da cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o recurso de apelação é tempestivo diante de dupla publicação da sentença; (ii) estabelecer se o medicamento Canaquinumabe se enquadra como fármaco de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura; (iii) determinar se é devido o reembolso das despesas médicas suportadas pela beneficiária em razão do descumprimento de tutela de urgência; e (iv) verificar a possibilidade de levantamento imediato das astreintes fixadas pelo descumprimento da decisão liminar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A contagem do prazo recursal inicia-se a partir da publicação válida da sentença, sendo irrelevante a publicação incompleta, nos termos do art. 205, § 3º, do CPC, não podendo erro do sistema eletrônico prejudicar o direito de recorrer. 4. A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 incide apenas sobre medicamentos efetivamente autoadministráveis e de uso domiciliar, não se aplicando a fármacos que integrem protocolo terapêutico complexo, com administração assistida e monitoramento especializado. 5. Os relatórios médicos e prontuários demonstram que o Canaquinumabe é indispensável ao controle de doença rara grave, com histórico de internações, risco à vida e necessidade de acompanhamento hospitalar contínuo, afastando a caracterização de uso domiciliar. 6. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula genérica e em interpretação abstrata da lei desconsidera as peculiaridades do caso concreto e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde e à vida. 7. A operadora não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz, segura e equivalente, nem infirmou a prescrição do médico assistente, devendo prevalecer a indicação clínica fundamentada. 8. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia ou recomendação técnica, circunstância verificada no caso. 9. O descumprimento ou atraso injustificado no cumprimento da tutela de urgência autoriza o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pela beneficiária, por se tratar de gastos necessários e diretamente vinculados ao tratamento prescrito. 10. As astreintes possuem natureza coercitiva e provisória, admitindo execução provisória, mas vedando-se o levantamento dos valores antes do trânsito em julgado da decisão favorável, nos termos do art. 537, § 3º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não alcança fármacos prescritos para administração assistida ou hospitalar, ainda que por via subcutânea, quando demonstrada a necessidade de monitoramento especializado. 2. Prevalece a prescrição fundamentada do médico assistente quando indispensável ao tratamento de doença grave, inexistindo alternativa terapêutica eficaz comprovada pela operadora. 3. A negativa indevida ou o atraso no cumprimento de tutela de urgência impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas médicas comprovadas pelo beneficiário. 4. O levantamento de valores relativos às astreintes somente é admissível após o trânsito em julgado da decisão favorável à parte beneficiária. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 12.808/2013; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 205, § 3º, 300, 309, III, 537, § 3º, e 85, §§ 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma; STJ, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma; precedentes dos TJs da Paraíba, São Paulo, Paraná, Espírito Santo, Alagoas, Santa Catarina e Minas Gerais. Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 0520033-43.2017.8.05.0001, na qual figuram como Apelante e Apelado respectivamente SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.. ACORDAM, os Magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, reformando em parte a sentença, tudo conforme voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0520033-43.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA

Advogado(s)
:
JOSEMAR QUADROS DE OLIVEIRA FILHO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
DIEGO MARTINS DE SOUZA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANAQUINUMABE (ILARIS) 150MG. DOENÇA RARA. MEDICAÇÃO DE USO ASSISTIDO E HOSPITALAR. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO DE USO DOMICILIAR. LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA. LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS COMPROVADAS. ASTREINTES. IMPOSSIBILIDADE DE LEVANTAMENTO ANTES DO TRÂNSITO EM JULGADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, que buscava o custeio do medicamento Canaquinumabe (Ilaris) 150 mg, prescrito para tratamento de doença auto-inflamatória rara e grave, bem como o reembolso das despesas realizadas, sob o fundamento de tratar-se de fármaco de uso domiciliar excluído da cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o recurso de apelação é tempestivo diante de dupla publicação da sentença; (ii) estabelecer se o medicamento Canaquinumabe se enquadra como fármaco de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura; (iii) determinar se é devido o reembolso das despesas médicas suportadas pela beneficiária em razão do descumprimento de tutela de urgência; e (iv) verificar a possibilidade de levantamento imediato das astreintes fixadas pelo descumprimento da decisão liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A contagem do prazo recursal inicia-se a partir da publicação válida da sentença, sendo irrelevante a publicação incompleta, nos termos do art. 205, § 3º, do CPC, não podendo erro do sistema eletrônico prejudicar o direito de recorrer.

4.

A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 incide apenas sobre medicamentos efetivamente autoadministráveis e de uso domiciliar, não se aplicando a fármacos que integrem protocolo terapêutico complexo, com administração assistida e monitoramento especializado.

5.

Os relatórios médicos e prontuários demonstram que o Canaquinumabe é indispensável ao controle de doença rara grave, com histórico de internações, risco à vida e necessidade de acompanhamento hospitalar contínuo, afastando a caracterização de uso domiciliar.

6.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em cláusula genérica e em interpretação abstrata da lei desconsidera as peculiaridades do caso concreto e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde e à vida.

7.

A operadora não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz, segura e equivalente, nem infirmou a prescrição do médico assistente, devendo prevalecer a indicação clínica fundamentada.

8.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo a cobertura de tratamento não listado quando comprovada sua eficácia ou recomendação técnica, circunstância verificada no caso.

9.

O descumprimento ou atraso injustificado no cumprimento da tutela de urgência autoriza o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pela beneficiária, por se tratar de gastos necessários e diretamente vinculados ao tratamento prescrito.

10.

As astreintes possuem natureza coercitiva e provisória, admitindo execução provisória, mas vedando-se o levantamento dos valores antes do trânsito em julgado da decisão favorável, nos termos do art. 537, § 3º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar não alcança fármacos prescritos para administração assistida ou hospitalar, ainda que por via subcutânea, quando demonstrada a necessidade de monitoramento especializado.

2.

Prevalece a prescrição fundamentada do médico assistente quando indispensável ao tratamento de doença grave, inexistindo alternativa terapêutica eficaz comprovada pela operadora.

3.

A negativa indevida ou o atraso no cumprimento de tutela de urgência impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas médicas comprovadas pelo beneficiário.

4.

O levantamento de valores relativos às
astreintes somente é admissível após o trânsito
em julgado da decisão favorável à parte beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 12.808/2013; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 205, § 3º, 300, 309, III, 537, § 3º, e 85, §§ 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma; STJ, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma; precedentes dos TJs da Paraíba, São Paulo, Paraná, Espírito Santo, Alagoas, Santa Catarina e Minas Gerais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, de
Apelação Cível n.º 0520033-43.2017.8.05.0001
, na qual figuram como Apelante e Apelado respectivamente

SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA
e
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
.

ACORDAM,
os Magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo
, reformando em parte a sentença, tudo conforme voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04