Tribunal: TJBA
Processo: 8047911-48.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão julgador: GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8047911-48.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: JACQUELINE MARIA SA RIBEIRO NASCIMENTO e outros Advogado(s): GILVAN CARLOS BUERY ROCHA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, GILVAN CARLOS BUERY ROCHA, ARTUR VINICIUS RAMOS TAVARES DA SILVA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Tratam-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais e multa por descumprimento de liminar. A Recorrente-autora busca a majoração dos danos morais, a fixação de honorários sobre a obrigação de fazer e a elevação da multa cominatória. A Recorrente-ré, por sua vez, pleiteia a reforma integral da sentença para julgar a ação improcedente, alegando a legalidade de sua conduta e a inexistência de danos indenizáveis. II. Questão em discussão As questões controvertidas submetidas a julgamento são: a) A legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico com o profissional indicado pela beneficiária, com base em parecer de junta odontológica e na alegação de que o profissional não era credenciado. b) A configuração e o valor da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. c) A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, especificamente a possibilidade de incidência sobre o proveito econômico da obrigação de fazer. d) A adequação do valor fixado a título de astreintes e a análise do seu descumprimento. e) A distribuição dos ônus sucumbenciais. III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, essencial à saúde da beneficiária, mostrou-se indevida. A Cláusula 2.6 do contrato de prestação de serviços entre a operadora e o hospital credenciado prevê expressamente a possibilidade de solicitação de autorização por médico ou cirurgião-dentista “pertencentes ou não a Rede Credenciada do Plano”. Tal disposição contratual vincula a operadora e afasta o principal fundamento da recusa. O parecer da junta odontológica, instaurada unilateralmente, não pode prevalecer sobre a indicação do profissional que assiste a paciente, especialmente quando o contrato permite a atuação de profissionais não credenciados em hospitais da rede. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial agrava a situação de aflição e angústia da paciente, configurando dano moral passível de indenização. O valor arbitrado na sentença, R$ 8.000,00(oito mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo majoração nem redução. Os honorários advocatícios em ações que envolvem obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela parte vencedora, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A obrigação de custear um procedimento cirúrgico representa um claro benefício econômico, justificando a reforma da sentença para que os honorários incidam sobre o valor da condenação (danos morais e astreintes) somado ao proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença, mantido o percentual de 20% (vinte por cento) fixado em primeiro grau. A multa cominatória (astreintes) foi corretamente fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), considerando o descumprimento parcial da liminar. O valor é razoável e cumpre sua função coercitiva, não havendo motivos para sua majoração. Diante do não provimento do recurso da ré e do provimento parcial do recurso da autora apenas para ajustar a base de cálculo dos honorários, mantém-se a condenação integral da ré nos ônus de sucumbência, pois a autora decaiu de parte mínima de seus pedidos recursais. IV. Dispositivo e tese Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em hospital credenciado sob o argumento de que o médico assistente não integra a rede da operadora, quando o contrato de prestação de serviços firmado entre a operadora e a instituição hospitalar permite expressamente a solicitação de autorização por profissionais não pertencentes à rede credenciada. 2. Nas ações de obrigação de fazer em que a condenação impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento ou procedimento cirúrgico, os honorários de sucumbência devem incidir sobre o proveito econômico obtido pelo autor, que corresponde ao valor do procedimento cuja cobertura foi indevidamente negada, a ser apurado em liquidação de sentença, além do valor da condenação pecuniária." Dispositivos relevantes citados: CDC; Art. 85, § 2º, CPC Art. 86. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8047911-48.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados JACQUELINE MARIA SA RIBEIRO NASCIMENTO e PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, data registrada no sistema. Desª. Graça Marina Vieira Furtado Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8047911-48.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: JACQUELINE MARIA SA RIBEIRO NASCIMENTO e outros

Advogado(s)
:
GILVAN CARLOS BUERY ROCHA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, GILVAN CARLOS BUERY ROCHA, ARTUR VINICIUS RAMOS TAVARES DA SILVA

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DA RÉ NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Tratam-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais e multa por descumprimento de liminar. A Recorrente-autora busca a majoração dos danos morais, a fixação de honorários sobre a obrigação de fazer e a elevação da multa cominatória. A Recorrente-ré, por sua vez, pleiteia a reforma integral da sentença para julgar a ação improcedente, alegando a legalidade de sua conduta e a inexistência de danos indenizáveis.

II. Questão em discussão

As questões controvertidas submetidas a julgamento são:

a) A legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico com o profissional indicado pela beneficiária, com base em parecer de junta odontológica e na alegação de que o profissional não era credenciado.

b) A configuração e o valor da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

c) A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, especificamente a possibilidade de incidência sobre o proveito econômico da obrigação de fazer.

d) A adequação do valor fixado a título de astreintes e a análise do seu descumprimento.

e) A distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico, essencial à saúde da beneficiária, mostrou-se indevida. A Cláusula 2.6 do contrato de prestação de serviços entre a operadora e o hospital credenciado prevê expressamente a possibilidade de solicitação de autorização por médico ou cirurgião-dentista “pertencentes ou não a Rede Credenciada do Plano”. Tal disposição contratual vincula a operadora e afasta o principal fundamento da recusa. O parecer da junta odontológica, instaurada unilateralmente, não pode prevalecer sobre a indicação do profissional que assiste a paciente, especialmente quando o contrato permite a atuação de profissionais não credenciados em hospitais da rede.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial agrava a situação de aflição e angústia da paciente, configurando dano moral passível de indenização. O valor arbitrado na sentença, R$ 8.000,00(oito mil reais), mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo majoração nem redução.

Os honorários advocatícios em ações que envolvem obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível devem ser calculados sobre o proveito econômico obtido pela parte vencedora, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A obrigação de custear um procedimento cirúrgico representa um claro benefício econômico, justificando a reforma da sentença para que os honorários incidam sobre o valor da condenação (danos morais e astreintes) somado ao proveito econômico da obrigação de fazer, a ser apurado em liquidação de sentença, mantido o percentual de 20% (vinte por cento) fixado em primeiro grau.

A multa cominatória (astreintes) foi corretamente fixada em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), considerando o descumprimento parcial da liminar. O valor é razoável e cumpre sua função coercitiva, não havendo motivos para sua majoração.

Diante do não provimento do recurso da ré e do provimento parcial do recurso da autora apenas para ajustar a base de cálculo dos honorários, mantém-se a condenação integral da ré nos ônus de sucumbência, pois a autora decaiu de parte mínima de seus pedidos recursais.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico em hospital credenciado sob o argumento de que o médico assistente não integra a rede da operadora, quando o contrato de prestação de serviços firmado entre a operadora e a instituição hospitalar permite expressamente a solicitação de autorização por profissionais não pertencentes à rede credenciada. 2. Nas ações de obrigação de fazer em que a condenação impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento ou procedimento cirúrgico, os honorários de sucumbência devem incidir sobre o proveito econômico obtido pelo autor, que corresponde ao valor do procedimento cuja cobertura foi indevidamente negada, a ser apurado em liquidação de sentença, além do valor da condenação pecuniária."
Dispositivos relevantes citados: CDC; Art. 85, § 2º, CPC Art. 86.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8047911-48.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes e Apelados
JACQUELINE MARIA SA RIBEIRO NASCIMENTO e PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, data registrada no sistema
.

Desª. Graça Marina Vieira Furtado

Relatora