Tribunal: TJBA
Processo: 8102837-13.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-03
Data de publicação: 2026-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8102837-13.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBERTA SOBRAL VARJAO APELADO: FELIPE DE OLIVEIRA GAMA FORTALEZA e outros (2) Advogado(s):ROBERTA SOBRAL VARJAO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO EM PARTE. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos de custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) severo, além de condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora alega falta de interesse de agir e legalidade da negativa; o autor busca a majoração da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a resistência da operadora em custear o tratamento nos moldes prescritos configura interesse de agir; (ii) determinar se a cobertura obrigatória para TEA abrange terapias multidisciplinares e acompanhamento em ambiente escolar/domiciliar; e (iii) verificar se a negativa de cobertura gera dano moral e se o valor arbitrado é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR A preliminar de ausência de interesse de agir deve ser rejeitada, pois a resistência da operadora em sede de contestação e a interrupção do reembolso integral configuram a necessidade da tutela jurisdicional (binômio necessidade-utilidade). Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608/STJ). Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (TEA). Conforme entendimento do STJ (REsp 2.064.964/SP), a obrigação de cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, dada a sua natureza predominantemente pedagógica e de apoio à inclusão, diversa da atuação clínica. A recusa indevida de tratamento essencial agrava a vulnerabilidade do beneficiário e configura dano moral in re ipsa. O valor indenizatório deve ser majorado para R$ 10.000,00, adequando-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora provido parcialmente apenas para excluir o acompanhamento escolar/domiciliar. Recurso do autor provido para majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) conforme prescrição médica, nos termos da RN ANS nº 539/2022. 2. A cobertura de tratamento multidisciplinar por operadora de saúde não abrange o fornecimento de acompanhante terapêutico em âmbito escolar ou domiciliar. 3. A negativa indevida de cobertura para tratamento de TEA enseja indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CDC; RN ANS nº 539/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 362; STJ, REsp 2.064.964/SP; STJ, EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8102837-13.2022.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e FELIPE DE OLIVEIRA GAMA FORTALEZA, e, como apelados, OS MESMOS, ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR a preliminar e, no mérito, DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da operadora e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo do autor, nos termos do voto da Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8102837-13.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2)

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBERTA SOBRAL VARJAO

APELADO: FELIPE DE OLIVEIRA GAMA FORTALEZA e outros (2)

Advogado(s):ROBERTA SOBRAL VARJAO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA OPERADORA PROVIDO EM PARTE. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou procedentes os pedidos de custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) severo, além de condenar a operadora de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A operadora alega falta de interesse de agir e legalidade da negativa; o autor busca a majoração da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a resistência da operadora em custear o tratamento nos moldes prescritos configura interesse de agir; (ii) determinar se a cobertura obrigatória para TEA abrange terapias multidisciplinares e acompanhamento em ambiente escolar/domiciliar; e (iii) verificar se a negativa de cobertura gera dano moral e se o valor arbitrado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de interesse de agir deve ser rejeitada, pois a resistência da operadora em sede de contestação e a interrupção do reembolso integral configuram a necessidade da tutela jurisdicional (binômio necessidade-utilidade).

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula nº 608/STJ).

Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, é obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (TEA).

Conforme entendimento do STJ (REsp 2.064.964/SP), a obrigação de cobertura não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, dada a sua natureza predominantemente pedagógica e de apoio à inclusão, diversa da atuação clínica.

A recusa indevida de tratamento essencial agrava a vulnerabilidade do beneficiário e configura dano moral
in re ipsa
. O valor indenizatório deve ser majorado para R$ 10.000,00, adequando-se aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora provido parcialmente apenas para excluir o acompanhamento escolar/domiciliar. Recurso do autor provido para majorar os danos morais
para R$ 10.000,00 (dez mil reais)
.

Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) conforme prescrição médica, nos termos da RN ANS nº 539/2022. 2. A cobertura de tratamento multidisciplinar por operadora de saúde não abrange o fornecimento de acompanhante terapêutico em âmbito escolar ou domiciliar. 3. A negativa indevida de cobertura para tratamento de TEA enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CDC; RN ANS nº 539/2022; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 362; STJ, REsp 2.064.964/SP; STJ, EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8102837-13.2022.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e FELIPE DE OLIVEIRA GAMA FORTALEZA, e, como apelados, OS MESMOS,
ACORDAM
os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
REJEITAR a preliminar
e, no mérito,
DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da operadora e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo do autor
, nos termos do voto da Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora