Tribunal: TJBA
Processo: 8133688-98.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-04
Data de publicação: 2026-02-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8133688-98.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: HERBERT LINARDDI ARAUJO BARRETO Advogado(s):DAIANA NOGUEIRA DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DISCECTOMIA ENDOSCÓPICA COM MATERIAIS ESPECÍFICOS. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico denominado “discectomia por via endoscópica no nível de L4-L5”, com os materiais indicados pelo médico assistente, bem como o pagamento de indenização em razão da negativa injustificada. O juízo de origem fundamentou-se em relatório médico que evidenciou agravamento do quadro clínico do paciente diante da recusa da operadora. O apelo preenche os requisitos legais, sendo conhecido, mas não provido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados, com base em parecer de junta médica, é legítima frente à prescrição do médico assistente; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, de modo que suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente nos contratos de trato sucessivo voltados à proteção da saúde e da vida. A operadora recusou cobertura ao tratamento prescrito sob o argumento de ausência de urgência e desnecessidade dos materiais, conforme parecer de junta médica, o qual diverge do laudo técnico do médico assistente, profissional que acompanha a evolução clínica do paciente. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabelece que a indicação de materiais cirúrgicos compete ao médico assistente, cabendo à operadora instaurar junta médica apenas diante da ausência de indicação de três marcas ou discordância fundamentada. No caso, o profissional indicou três marcas, observando as exigências normativas. A jurisprudência do STJ e de diversos tribunais estaduais reconhece que, diante de conflito entre parecer da junta médica da operadora e prescrição fundamentada do médico assistente, prevalece a orientação deste último, por deter conhecimento direto e atualizado do quadro clínico do paciente. A recusa imotivada e infundada à cobertura de procedimento necessário, resultando no agravamento do estado clínico do paciente, enseja reparação por danos morais, conforme reiterada jurisprudência, inclusive do STJ (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais indicados pelo médico assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica da operadora, é abusiva quando desprovida de prova técnica idônea que refute a prescrição clínica. A prescrição fundamentada do médico assistente, observadas as normas da ANS, deve prevalecer sobre parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente. A recusa indevida de cobertura, com agravamento do estado clínico do beneficiário, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e V; 14 e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; RN ANS nº 424/2017, arts. 6º e 7º; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8052611-72.2020.8.05.0001, Rel. Des. José Luiz Pessoa Cardoso, j. 19.05.2021; TJ-RJ, Apelação nº 0852222-35.2022.8.19.0001, Rel. Des. Milton Fernandes de Souza, j. 12.03.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1028223-50.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, j. 15.05.2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8085099-17.2019.8.05.0001, Rel. Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 19.12.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8133688-98.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e Apelado HERBERT LINARDDI ARAUJO BARRETO. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8133688-98.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: HERBERT LINARDDI ARAUJO BARRETO

Advogado(s)
:
DAIANA NOGUEIRA DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DISCECTOMIA ENDOSCÓPICA COM MATERIAIS ESPECÍFICOS. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico denominado “discectomia por via endoscópica no nível de L4-L5”, com os materiais indicados pelo médico assistente, bem como o pagamento de indenização em razão da negativa injustificada. O juízo de origem fundamentou-se em relatório médico que evidenciou agravamento do quadro clínico do paciente diante da recusa da operadora. O apelo preenche os requisitos legais, sendo conhecido, mas não provido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados, com base em parecer de junta médica, é legítima frente à prescrição do médico assistente; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, de modo que suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor, especialmente nos contratos de trato sucessivo voltados à proteção da saúde e da vida.

A operadora recusou cobertura ao tratamento prescrito sob o argumento de ausência de urgência e desnecessidade dos materiais, conforme parecer de junta médica, o qual diverge do laudo técnico do médico assistente, profissional que acompanha a evolução clínica do paciente.

A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabelece que a indicação de materiais cirúrgicos compete ao médico assistente, cabendo à operadora instaurar junta médica apenas diante da ausência de indicação de três marcas ou discordância fundamentada. No caso, o profissional indicou três marcas, observando as exigências normativas.

A jurisprudência do STJ e de diversos tribunais estaduais reconhece que, diante de conflito entre parecer da junta médica da operadora e prescrição fundamentada do médico assistente, prevalece a orientação deste último, por deter conhecimento direto e atualizado do quadro clínico do paciente.

A recusa imotivada e infundada à cobertura de procedimento necessário, resultando no agravamento do estado clínico do paciente, enseja reparação por danos morais, conforme reiterada jurisprudência, inclusive do STJ (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e de materiais indicados pelo médico assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica da operadora, é abusiva quando desprovida de prova técnica idônea que refute a prescrição clínica.

A prescrição fundamentada do médico assistente, observadas as normas da ANS, deve prevalecer sobre parecer de junta médica que não examinou diretamente o paciente.

A recusa indevida de cobertura, com agravamento do estado clínico do beneficiário, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e V; 14 e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; RN ANS nº 424/2017, arts. 6º e 7º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8052611-72.2020.8.05.0001, Rel. Des. José Luiz Pessoa Cardoso, j. 19.05.2021; TJ-RJ, Apelação nº 0852222-35.2022.8.19.0001, Rel. Des. Milton Fernandes de Souza, j. 12.03.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1028223-50.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, j. 15.05.2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8085099-17.2019.8.05.0001, Rel. Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 19.12.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8133688-98.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

e Apelado

HERBERT LINARDDI ARAUJO BARRETO.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED
nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA