Tribunal: TJBA
Processo: 8005283-90.2024.8.05.0039
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005283-90.2024.8.05.0039 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: MARIELLEN DE SOUZA DOS SANTOS Advogado(s):RUAN RODRIGUES MULINARI ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM DILATAÇÃO POR BALÃO DE ACALASIA. CANCELAMENTOS SUCESSIVOS SEM JUSTIFICATIVA. AUTORIZAÇÃO APENAS DE PROCEDIMENTO DIVERSO DO PRESCRITO. DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA MERO ABORRECIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. CITAÇÃO DE PRECEDENTES INEXISTENTES OU ADULTERADOS. REMESSA À OAB. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização e custeio de endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia, condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento de multa cominatória no montante de R$ 155.683,11 por descumprimento da tutela de urgência. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de cobertura do procedimento prescrito ou se a operadora observou as normas regulatórias e disponibilizou atendimento pela rede credenciada; (ii) se está configurado o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos alegados; (iii) se o descumprimento contratual configura dano moral indenizável ou se se trata de mero aborrecimento; (iv) se a multa cominatória aplicada é proporcional ou se deve ser excluída ou reduzida. III. Razões de decidir 3. O cancelamento reiterado de solicitações de agendamento do exame prescrito, sem qualquer justificativa idônea, configura negativa tácita de cobertura, em violação à Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que exige comunicação clara e fundamentada em caso de negativa de autorização 4. Após a concessão da tutela de urgência, a operadora autorizou apenas endoscopia digestiva alta simples, procedimento distinto daquele prescrito pelo médico assistente (endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia), circunstância reconhecida por esta Corte no julgamento de agravo de instrumento interposto pela própria apelante. 5. Está configurado o nexo de causalidade, considerando que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, e que a operadora não demonstrou inexistência de falha na prestação do serviço nem culpa exclusiva da consumidora. 6. A tese de não comparecimento da beneficiária não se harmoniza com a prova dos autos, especialmente considerando que o procedimento adequado somente foi efetivamente realizado em 07/10/2024, cinco meses após a concessão da tutela de urgência, e que documento emitido por hospital credenciado indica que a beneficiária aguardava definição do convênio quanto à autorização. 7. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando efetivo dano moral indenizável, pois permaneceu por cerca de cinco meses em dieta exclusivamente líquida, com náuseas e vômitos recorrentes, sob risco de comprometimento nutricional irreversível e necessidade de nova cirurgia, em razão da conduta da operadora que não apenas negou tacitamente o procedimento como resistiu reiteradamente ao cumprimento da ordem judicial. 8. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado, proporcional e compatível com a extensão do dano e com a capacidade econômica das partes, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 9. A utilização de precedentes sem correspondência verificável, inexistentes ou com conteúdo dissociado da matéria efetivamente discutida compromete a qualidade do debate processual e afronta os deveres de boa-fé e lealdade previstos nos arts. 5º e 77 do Código de Processo Civil, determinando-se a remessa de cópia integral dos autos à seccional competente da Ordem dos Advogados do Brasil para apuração de eventual infração disciplinar. IV. Dispositivo e tese 10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Determinada a remessa de cópia integral dos autos à OAB competente. Tese de julgamento: "1. O cancelamento reiterado de solicitações de agendamento de procedimento prescrito, sem justificativa idônea, configura negativa tácita de cobertura, violando a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que exige comunicação clara e fundamentada em caso de negativa de autorização. 2. A autorização de procedimento diverso daquele prescrito pelo médico assistente (endoscopia digestiva alta simples em vez de endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia) não afasta a configuração da negativa de cobertura. 3. Configura dano moral indenizável a negativa tácita de cobertura de procedimento essencial que submeteu a beneficiária, por cerca de cinco meses, a dieta exclusivamente líquida, náuseas e vômitos recorrentes, com risco de comprometimento nutricional irreversível, situação que extrapola o mero aborrecimento cotidiano. 4. A utilização de precedentes jurisprudenciais inexistentes, adulterados ou descontextualizados em fundamentação recursal afronta os deveres de boa-fé e lealdade processuais previstos nos arts. 5º e 77 do CPC, ensejando remessa de cópia dos autos à OAB para apuração de eventual infração disciplinar.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47; CPC, arts. 5º, 77, 85, § 11, 537, § 1º, 1.026, § 2º; RN ANS nº 623/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22/08/2017; TJBA, Apelação nº 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº , tendo como Apelante Amil Assistência Médica Internacional S.A e como Apelada Mariellem de Souza dos Santos, acrdam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8005283-90.2024.8.05.0039

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: MARIELLEN DE SOUZA DOS SANTOS

Advogado(s):RUAN RODRIGUES MULINARI

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM DILATAÇÃO POR BALÃO DE ACALASIA. CANCELAMENTOS SUCESSIVOS SEM JUSTIFICATIVA. AUTORIZAÇÃO APENAS DE PROCEDIMENTO DIVERSO DO PRESCRITO. DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA MERO ABORRECIMENTO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ADEQUADO. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. CITAÇÃO DE PRECEDENTES INEXISTENTES OU ADULTERADOS. REMESSA À OAB. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização e custeio de endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia, condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e ao pagamento de multa cominatória no montante de R$ 155.683,11 por descumprimento da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve negativa de cobertura do procedimento prescrito ou se a operadora observou as normas regulatórias e disponibilizou atendimento pela rede credenciada; (ii) se está configurado o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e os danos alegados; (iii) se o descumprimento contratual configura dano moral indenizável ou se se trata de mero aborrecimento; (iv) se a multa cominatória aplicada é proporcional ou se deve ser excluída ou reduzida.

III. Razões de decidir

3. O cancelamento reiterado de solicitações de agendamento do exame prescrito, sem qualquer justificativa idônea, configura negativa tácita de cobertura, em violação à Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que exige comunicação clara e fundamentada em caso de negativa de autorização

4. Após a concessão da tutela de urgência, a operadora autorizou apenas endoscopia digestiva alta simples, procedimento distinto daquele prescrito pelo médico assistente (endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia), circunstância reconhecida por esta Corte no julgamento de agravo de instrumento interposto pela própria apelante.

5. Está configurado o nexo de causalidade, considerando que a relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a responsabilidade objetiva prevista no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, e que a operadora não demonstrou inexistência de falha na prestação do serviço nem culpa exclusiva da consumidora.

6. A tese de não comparecimento da beneficiária não se harmoniza com a prova dos autos, especialmente considerando que o procedimento adequado somente foi efetivamente realizado em 07/10/2024, cinco meses após a concessão da tutela de urgência, e que documento emitido por hospital credenciado indica que a beneficiária aguardava definição do convênio quanto à autorização.

7. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando efetivo dano moral indenizável, pois permaneceu por cerca de cinco meses em dieta exclusivamente líquida, com náuseas e vômitos recorrentes, sob risco de comprometimento nutricional irreversível e necessidade de nova cirurgia, em razão da conduta da operadora que não apenas negou tacitamente o procedimento como resistiu reiteradamente ao cumprimento da ordem judicial.

8. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado, proporcional e compatível com a extensão do dano e com a capacidade econômica das partes, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

9. A utilização de precedentes sem correspondência verificável, inexistentes ou com conteúdo dissociado da matéria efetivamente discutida compromete a qualidade do debate processual e afronta os deveres de boa-fé e lealdade previstos nos arts. 5º e 77 do Código de Processo Civil, determinando-se a remessa de cópia integral dos autos à seccional competente da Ordem dos Advogados do Brasil para apuração de eventual infração disciplinar.

IV. Dispositivo e tese

10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Determinada a remessa de cópia integral dos autos à OAB competente.

Tese de julgamento: "1. O cancelamento reiterado de solicitações de agendamento de procedimento prescrito, sem justificativa idônea, configura negativa tácita de cobertura, violando a Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS, que exige comunicação clara e fundamentada em caso de negativa de autorização. 2. A autorização de procedimento diverso daquele prescrito pelo médico assistente (endoscopia digestiva alta simples em vez de endoscopia digestiva alta com dilatação por balão de acalasia) não afasta a configuração da negativa de cobertura. 3. Configura dano moral indenizável a negativa tácita de cobertura de procedimento essencial que submeteu a beneficiária, por cerca de cinco meses, a dieta exclusivamente líquida, náuseas e vômitos recorrentes, com risco de comprometimento nutricional irreversível, situação que extrapola o mero aborrecimento cotidiano. 4. A utilização de precedentes jurisprudenciais inexistentes, adulterados ou descontextualizados em fundamentação recursal afronta os deveres de boa-fé e lealdade processuais previstos nos arts. 5º e 77 do CPC, ensejando remessa de cópia dos autos à OAB para apuração de eventual infração disciplinar.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47; CPC, arts. 5º, 77, 85, § 11, 537, § 1º, 1.026, § 2º; RN ANS nº 623/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22/08/2017; TJBA, Apelação nº 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº , tendo como Apelante Amil Assistência Médica Internacional S.A e como Apelada Mariellem de Souza dos Santos, acrdam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer e negar provimento ao apelo.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator