Tribunal: TJBA
Processo: 8087127-79.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8087127-79.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, MATHEUS SILVEIRA PUPO APELADO: Em segredo de justiça e outros Advogado(s):ALINE ALVES DA SILVA, REGINA SANTANA ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E EPILEPSIA FOCAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODO ABA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. REDE CREDENCIADA INEFICIENTE E GEOGRAFICAMENTE INACESSÍVEL. BARREIRA DE ACESSO GEOGRÁFICO. DESLOCAMENTO INTERMUNICIPAL EXCESSIVO DE QUATRO HORAS DIÁRIAS. CLINICA ELEITA PELA FAMÍLIA QUE, EMBORA FORA DA REDE REGULAR, POSSUI CANAL ADMINISTRATIVO DE FATURAMENTO DIRETO COM A OPERADORA COMO PRESTADORA EVENTUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA CONFIGURADA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT). AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA QUE NÃO CONTEMPLOU O ITEM. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NATAÇÃO ADAPTADA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O TOTAL DA CONDENAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de Apelação Cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença que julgou parcialmente procedente a ação ajuizada por MATHEUS GUIMARÃES DE MATOS, menor com diagnóstico de TEA e Epilepsia Focal. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora ao custeio integral do tratamento multidisciplinar intensivo na Clínica Incentivar, fundamentando a decisão na inaptidão da rede credenciada oferecida, que impunha deslocamento intermunicipal exaustivo ou restrições etárias. A sentença fixou ainda indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A operadora recorrente sustenta a legalidade da sua rede, a natureza experimental de alguns procedimentos e a inexistência de dever de indenizar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia cinge-se a definir os seguintes pontos: 1. se a operadora de saúde pode restringir métodos terapêuticos para TEA sob o argumento de ausência no rol da ANS ou natureza experimental após a Lei nº 14.454/2022; 2. se a oferta de rede credenciada em município diverso (Lauro de Freitas), exigindo deslocamento de quatro horas diárias do menor residente em Salvador, configura falha na prestação do serviço por barreira de acesso geográfico; 3. se a viabilidade administrativa de faturamento direto entre a operadora e a clínica eleita (como prestadora eventual) torna a recusa de autorização ainda mais desarrazoada; 4. se subsiste condenação ao custeio de Assistente Terapêutico (AT) e Natação Adaptada; 5. se a negativa de tratamento essencial e a imposição de entraves burocráticos configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para patologias cobertas pelo contrato, como o TEA. 2. O ônus da prova quanto à suficiência e acessibilidade da rede credenciada pertence à operadora. No caso concreto, restou demonstrado que as clínicas credenciadas ou impunham limites de idade ou exigiam deslocamento intermunicipal de longa duração, incompatível com a condição de saúde do menor. A barreira de acesso geográfico equivale à inexistência de rede apta na localidade de residência. 3. Evidencia-se a abusividade da conduta da ré ao se constatar, por meio de documentos dos autos, que a clínica escolhida pela família, embora fora da rede credenciada regular, já opera como prestadora eventual da Unimed Nacional, possuindo canal de faturamento direto. A existência de viabilidade administrativa para o custeio no local de conveniência do menor torna a recusa da operadora um obstáculo meramente procrastinatório ao direito à saúde. 4. Quanto ao Assistente Terapêutico (AT), o relatório médico que embasa a ação não contém tal requisição, motivo pelo qual a sentença não incluiu o referido serviço na condenação. Assim, o recurso da operadora carece de interesse neste ponto. Já a natação adaptada, prescrita com finalidade terapêutica e reabilitadora específica para o quadro neurológico do autor, possui cobertura obrigatória. 5. A resistência injustificada da operadora em autorizar tratamento indispensável e a tentativa de compelir o menor a deslocamentos exaustivos configuram dano moral in re ipsa, por agravarem a aflição psicológica e a vulnerabilidade do beneficiário. O montante de R$ 6.000,00 deve ser mantido para evitar o prejuízo à vedação de reforma para pior, à míngua de recurso da parte autora. 6. De acordo com a jurisprudência do STJ (EAREsp 198.124/RS), os honorários sucumbenciais em ações desta natureza devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a indenização por danos morais e o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer. IV. DISPOSITIVO E TESE Dispositivo: Recurso de Apelação CONHECIDO e NÃO PROVIDO, mantendo-se a sentença integralmente. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA fundamentada na natureza experimental ou ausência no rol da ANS, competindo ao médico assistente a escolha da técnica e carga horária. 2. A imposição de deslocamento intermunicipal excessivo ou barreiras etárias configura ineficiência da rede credenciada, gerando o dever de custeio integral em clínica particular na localidade de residência, especialmente quando comprovada a viabilidade de faturamento direto entre a operadora e o prestador eleito. 3. Atividades aquáticas adaptadas, quando prescritas com finalidade reabilitadora fundamentada por profissional de saúde, integram o rol de coberturas obrigatórias para portadores de TEA e Epilepsia. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 373, II e art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 198.124/RS; STJ, AgInt no AREsp 2542637/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8087127-79.2024.8.05.0001, em que figura como apelante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como apelado, M. G. D. M., assistido por ELANE GUIMARÃES SANTOS DE SOUZA., ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora. Salvador, data certificada pelo sistema. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º grau - Relatora PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8087127-79.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, MATHEUS SILVEIRA PUPO

APELADO: Em segredo de justiça e outros

Advogado(s):ALINE ALVES DA SILVA, REGINA SANTANA

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E EPILEPSIA FOCAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODO ABA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. REDE CREDENCIADA INEFICIENTE E GEOGRAFICAMENTE INACESSÍVEL. BARREIRA DE ACESSO GEOGRÁFICO. DESLOCAMENTO INTERMUNICIPAL EXCESSIVO DE QUATRO HORAS DIÁRIAS. CLINICA ELEITA PELA FAMÍLIA QUE, EMBORA FORA DA REDE REGULAR, POSSUI CANAL ADMINISTRATIVO DE FATURAMENTO DIRETO COM A OPERADORA COMO PRESTADORA EVENTUAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA CONFIGURADA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT). AUSÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA QUE NÃO CONTEMPLOU O ITEM. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NATAÇÃO ADAPTADA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O TOTAL DA CONDENAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de Apelação Cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face da sentença que julgou parcialmente procedente a ação ajuizada por MATHEUS GUIMARÃES DE MATOS, menor com diagnóstico de TEA e Epilepsia Focal. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora ao custeio integral do tratamento multidisciplinar intensivo na Clínica Incentivar, fundamentando a decisão na inaptidão da rede credenciada oferecida, que impunha deslocamento intermunicipal exaustivo ou restrições etárias. A sentença fixou ainda indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A operadora recorrente sustenta a legalidade da sua rede, a natureza experimental de alguns procedimentos e a inexistência de dever de indenizar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia cinge-se a definir os seguintes pontos: 1. se a operadora de saúde pode restringir métodos terapêuticos para TEA sob o argumento de ausência no rol da ANS ou natureza experimental após a Lei nº 14.454/2022; 2. se a oferta de rede credenciada em município diverso (Lauro de Freitas), exigindo deslocamento de quatro horas diárias do menor residente em Salvador, configura falha na prestação do serviço por barreira de acesso geográfico; 3. se a viabilidade administrativa de faturamento direto entre a operadora e a clínica eleita (como prestadora eventual) torna a recusa de autorização ainda mais desarrazoada; 4. se subsiste condenação ao custeio de Assistente Terapêutico (AT) e Natação Adaptada; 5. se a negativa de tratamento essencial e a imposição de entraves burocráticos configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se a Súmula 608 do STJ. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de métodos terapêuticos prescritos pelo médico assistente para patologias cobertas pelo contrato, como o TEA.

2. O ônus da prova quanto à suficiência e acessibilidade da rede credenciada pertence à operadora. No caso concreto, restou demonstrado que as clínicas credenciadas ou impunham limites de idade ou exigiam deslocamento intermunicipal de longa duração, incompatível com a condição de saúde do menor. A barreira de acesso geográfico equivale à inexistência de rede apta na localidade de residência.

3. Evidencia-se a abusividade da conduta da ré ao se constatar, por meio de documentos dos autos, que a clínica escolhida pela família, embora fora da rede credenciada regular, já opera como prestadora eventual da Unimed Nacional, possuindo canal de faturamento direto. A existência de viabilidade administrativa para o custeio no local de conveniência do menor torna a recusa da operadora um obstáculo meramente procrastinatório ao direito à saúde.

4. Quanto ao Assistente Terapêutico (AT), o relatório médico que embasa a ação não contém tal requisição, motivo pelo qual a sentença não incluiu o referido serviço na condenação. Assim, o recurso da operadora carece de interesse neste ponto. Já a natação adaptada, prescrita com finalidade terapêutica e reabilitadora específica para o quadro neurológico do autor, possui cobertura obrigatória.

5. A resistência injustificada da operadora em autorizar tratamento indispensável e a tentativa de compelir o menor a deslocamentos exaustivos configuram dano moral
in re ipsa
, por agravarem a aflição psicológica e a vulnerabilidade do beneficiário. O montante de R$ 6.000,00 deve ser mantido para evitar o prejuízo à vedação de reforma para pior, à míngua de recurso da parte autora.

6. De acordo com a jurisprudência do STJ (EAREsp 198.124/RS), os honorários sucumbenciais em ações desta natureza devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a indenização por danos morais e o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Dispositivo:

Recurso de Apelação CONHECIDO e NÃO PROVIDO, mantendo-se a sentença integralmente. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC).

Teses de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA fundamentada na natureza experimental ou ausência no rol da ANS, competindo ao médico assistente a escolha da técnica e carga horária.

2. A imposição de deslocamento intermunicipal excessivo ou barreiras etárias configura ineficiência da rede credenciada, gerando o dever de custeio integral em clínica particular na localidade de residência, especialmente quando comprovada a viabilidade de faturamento direto entre a operadora e o prestador eleito.

3. Atividades aquáticas adaptadas, quando prescritas com finalidade reabilitadora fundamentada por profissional de saúde, integram o rol de coberturas obrigatórias para portadores de TEA e Epilepsia.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 373, II e art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 198.124/RS; STJ, AgInt no AREsp 2542637/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8087127-79.2024.8.05.0001, em que figura como apelante, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e, como apelado, M. G. D. M., assistido por ELANE GUIMARÃES SANTOS DE SOUZA.,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
CONHECER
e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso de apelação, mantendo a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, data certificada pelo sistema.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º grau - Relatora

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA