Tribunal: TJBA
Processo: 8114632-16.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8114632-16.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: MARIA IVONETE MARTINS LOPES e outros (2) Advogado(s): ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, DIEGO PINTO CAMPOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2) Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, DIEGO PINTO CAMPOS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. APELAÇÃO DO PLANO DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações simultâneas interpostas pelo BRADESCO SEGUROS S/A e por S. L. L., menor impúbere representado por sua genitora, contra a sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando o plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos como Denver, PROMPT, SPEECH EZ e DTTC, a ser realizado em clínica particular (Clínica Incentivar), por ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. A sentença também determinou o reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento e fixou indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A seguradora alegou existência de clínica credenciada (CLIFIR), validade das cláusulas contratuais e ausência de danos morais. O Autor, por sua vez, buscou a fixação definitiva da Clínica Incentivar, majoração da indenização e dos honorários advocatícios. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, para criança com TEA, em clínica não credenciada; estabelecer se houve demonstração de rede credenciada habilitada para prestar o atendimento requerido; determinar a ocorrência de danos morais indenizáveis, em razão da negativa de cobertura e do descumprimento de ordens judiciais; e verificar a possibilidade de majoração da verba honorária e da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Operadora de saúde deve observar as normas do Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base em cláusulas limitativas, quando presente prescrição médica fundamentada. 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a natureza do Rol da ANS, que passou a ser exemplificativo, impondo cobertura de métodos terapêuticos não listados, havendo indicação clínica fundamentada e respaldo técnico-científico. 5. A Seguradora não comprova a habilitação técnica da clínica CLIFIR nem a qualificação dos profissionais, conforme exigido para o tratamento do autismo, especialmente em métodos como Denver e ABA, o que caracteriza falha na prestação do serviço e justifica o custeio em clínica particular. 6. O tratamento em clínica indicada pelo Demandante deve ser mantido de forma definitiva, pois a fase probatória se encerrou sem que a Operadora demonstrasse a existência de rede credenciada apta, sendo vedada a migração compulsória posterior, sob pena de violação à continuidade terapêutica e ao melhor interesse da criança. 7. A negativa de cobertura, somada ao reiterado descumprimento de ordens judiciais, configura ilícito contratual que enseja danos morais, sendo desarrazoada a alegação de exercício regular de direito pela Seguradora. 8. Embora o valor da indenização, por danos morais (R$ 5.000,00), seja modesto, mostra-se adequado aos parâmetros desta Câmara e à função punitivo pedagógica da medida, consoante manifestação do Ministério Público. 9. A atuação diligente da Advogada do Acionante, aliada à complexidade e relevância social da demanda, justifica a majoração dos honorários sucumbenciais para o patamar máximo de 20%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso do Réu desprovido. Apelo dos Autores provido. Tese de julgamento: 1. A Operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, em clínica não credenciada, quando não comprovar a existência de rede referenciada apta. 2. A ausência de qualificação técnica dos profissionais da rede credenciada autoriza a realização do tratamento, em unidade particular indicada pelo beneficiário. 3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial e o descumprimento de ordem judicial configuram ato ilícito indenizável por danos morais. 4. Encerrada a fase probatória, sem comprovação de rede apta, é vedada a migração posterior do tratamento para rede credenciada. 5. A fixação dos honorários advocatícios no patamar de 20% , sobre o valor da condenação, é compatível com o zelo profissional, a relevância da causa e a atuação eficaz da parte vencedora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CC, art. 405; CDC, arts. 6º, III e IV, 14; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento n. 8027735-31.2021.8.05.0000, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, publ. 02/12/2021; STJ, Súmulas 43 e 362; Súmula 608/STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8114632-16.2022.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como Recorrentes e Recorridos, reciprocamente, S. L. L., menor impúbere representado por sua genitora MARIA IVONETE MARTINS LOPES e BRADESCO SEGUROS S/A. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO, AO APELO DOS AUTORES e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8114632-16.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: MARIA IVONETE MARTINS LOPES e outros (2)

Advogado(s)
:
ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, DIEGO PINTO CAMPOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, DIEGO PINTO CAMPOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. APELAÇÃO DO PLANO DESPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações simultâneas interpostas
pelo
BRADESCO SEGUROS S/A e por S. L. L., menor impúbere representado por sua genitora, contra
a
sentença que, em
A
ção de
O
brigação de
F
azer
c/c

I
ndenização por
D
anos
M
orais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, condenando o plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos como Denver, PROMPT, SPEECH EZ e DTTC, a ser realizado em clínica particular (Clínica Incentivar), por ausência de profissionais habilitados na rede credenciada. A sentença também determinou o reembolso integral das despesas comprovadas com o tratamento e fixou indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00
(cinco mil reais)
. A seguradora alegou existência de clínica credenciada (CLIFIR), validade das cláusulas contratuais e ausência de danos morais. O
A
utor, por sua vez, buscou a fixação definitiva da
C
línica Incentivar, majoração da indenização e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. D
efinir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar, para criança com TEA, em clínica não credenciada; estabelecer se houve demonstração de rede credenciada habilitada para prestar o atendimento requerido; determinar a ocorrência de danos morais indenizáveis, em razão da negativa de cobertura e do descumprimento de ordens judiciais; e verificar a possibilidade de majoração da verba honorária e da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A
O
peradora de saúde deve observar as normas do Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé e da função social do contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura, com base em cláusulas limitativas, quando presente prescrição médica fundamentada.

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a natureza do Rol da ANS, que passou a ser exemplificativo, impondo cobertura de métodos terapêuticos não listados,
havendo
indicação clínica fundamentada e respaldo técnico-científico.

5. A
S
eguradora não comprova a habilitação técnica da clínica CLIFIR nem a qualificação dos profissionais, conforme exigido para o tratamento do autismo, especialmente em métodos como Denver e ABA, o que caracteriza falha na prestação do serviço e justifica o custeio em clínica particular.

6. O tratamento em clínica indicada pelo
Demandante
deve ser mantido de forma definitiva, pois a fase probatória se encerrou sem que a
O
peradora demonstrasse a existência de rede credenciada apta, sendo vedada a migração compulsória posterior, sob pena de violação à continuidade terapêutica e ao melhor interesse da criança.

7. A negativa de cobertura, somada ao reiterado descumprimento de ordens judiciais, configura ilícito contratual
que
enseja danos morais, sendo desarrazoada a alegação de exercício regular de direito pela
Seguradora
.

8. Embora o valor da indenização, por danos morais (R$ 5.000,00), seja modesto, mostra-se adequado aos parâmetros desta Câmara e à função punitivo pedagógica da medida,
consoante
manifestação do Ministério Público.

9. A atuação diligente da
A
dvogada do
Acionante
, aliada à complexidade e relevância social da demanda, justifica a majoração dos honorários sucumbenciais para o patamar máximo de 20%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso
do Réu
desprovido.
Apelo
dos
A
utores provido.

Tese de julgamento
:

1.
A
O
peradora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, em clínica não credenciada, quando não comprovar a existência de rede referenciada apta.

2. A ausência de qualificação técnica dos profissionais da rede credenciada autoriza a realização do tratamento, em unidade particular indicada pelo beneficiário.

3. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial e o descumprimento de ordem judicial configuram ato ilícito indenizável por danos morais.

4. Encerrada a fase probatória, sem comprovação de rede apta, é vedada a migração posterior do tratamento para rede credenciada.

5. A fixação dos honorários advocatícios no patamar de 20% , sobre o valor da condenação, é compatível com o zelo profissional, a relevância da causa e a atuação eficaz da parte vencedora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º, caput; CC, art. 405; CDC, arts. 6º, III e IV, 14; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Agravo de Instrumento n. 8027735-31.2021.8.05.0000, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, publ. 02/12/2021; STJ, Súmulas 43 e 362; Súmula 608/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8114632-16.2022.8.05.0001
,

oriundos da Comarca de
Salvador
,
em que figuram como Recorrentes e Recorridos, reciprocamente,

S. L. L
., menor impúbere representado por sua genitora
MARIA IVONETE MARTINS LOPES
e

BRADESCO SEGUROS S/A
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade, em

DAR PROVIMENTO, AO APELO DOS AUTORES e
NEG
AR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU.