Tribunal: TJBA
Processo: 8140443-07.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8140443-07.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES registrado(a) civilmente como RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: GUSTAVO VILAS BOAS FERNANDEZ e outros Advogado(s):CAMILA ARAUJO CABRAL GOMES ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINARES EM CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL E PRECLUSÃO LÓGICA. INOCORRÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO DO HOSPITAL. DESDOBRAMENTO ARGUMENTATIVO DA TESE DEFENSIVA. MATÉRIA CONTIDA NOS LIMITES DA LIDE. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE OBSERVADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDA PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA. HOSPITAL INDICADO QUE INTEGRAVA A REDE CREDENCIADA À ÉPOCA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DO CDC. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OPINATIVO MINISTERIAL PELO NÃO PROVIMENTO DO APELO. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a Ré ao custeio integral da cirurgia de correção de comunicação interventricular no Hospital Infantil Sabará, bem como condenar ao pagamento de R$10.000,00(dez mil reais) a título de danos morais, com atualização monetária e juros de mora conforme critérios da Lei nº 14.905/2024, e fixar honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há questões preliminares e meritórias em discussão: Preliminares suscitadas em contrarrazões: (i) verificar a ocorrência de inovação recursal, diante da alegação, em sede de apelação, de não credenciamento do hospital indicado para a realização do procedimento; e (ii) aferir a existência de preclusão lógica ou de ausência de impugnação específica na contestação, aptas a obstar o conhecimento do recurso. Mérito recursal: (i) examinar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado à autora, especialmente quanto ao alegado não credenciamento do hospital; (ii) apurar a abusividade da conduta da operadora de plano de saúde à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação de regência; e (iii) verificar a configuração de dano moral indenizável, bem como a adequação do quantum fixado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As preliminares arguidas em contrarrazões não merecem acolhimento. A alegação de ausência de credenciamento do hospital, ainda que explicitada com maior ênfase apenas em sede recursal, não configura inovação, por se tratar de desdobramento lógico da tese defensiva central — legitimidade da recusa e inexistência de obrigação de custeio do procedimento nos moldes pleiteados —, inserida, desde a origem, no núcleo controvertido da demanda, cujo objeto sempre foi a autorização/cobertura de cirurgia no Hospital Infantil Sabará. 4. Também não há falar em preclusão lógica. Inexistiu prática de ato incompatível com a vontade de recorrer (CPC, art. 1.000), pois a apelante, desde a contestação, resistiu ao pedido e pugnou pela improcedência, o que afasta qualquer aceitação tácita do decisum. A suposta falta de impugnação pontual quanto ao credenciamento do hospital não traduz concordância com a pretensão autoral, sobretudo quando a defesa, em seu conjunto, foi frontalmente oposta ao dever de custeio. 5. Superadas as questões preliminares, no mérito, a relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), com interpretação mais favorável ao beneficiário (CDC, art. 47) e controle de abusividade (CDC, art. 51, IV). No caso, a autora — recém-nascida com grave cardiopatia congênita — possuía indicação médica expressa de cirurgia corretiva em caráter de urgência, com risco concreto à saúde e à vida. 6. A justificativa da operadora para negar a cobertura (suposto não credenciamento do hospital) não se sustenta, pois os documentos constantes dos autos demonstram que a instituição figurava como integrante da rede no momento da solicitação, tornando a recusa destituída de lastro fático e jurídico. Ainda que assim não fosse, em hipóteses de urgência/emergência, ou inexistência de prestador apto na rede para o procedimento indicado, a jurisprudência reconhece ser indevida a negativa de cobertura, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato. 7. Configurada a recusa indevida em contexto de urgência, a conduta revela falha grave na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva, notadamente porque a operadora não demonstrou ter disponibilizado alternativa terapêutica viável, tempestiva e equivalente na rede credenciada, capaz de assegurar o tratamento com a mesma segurança e urgência. 8. O dano moral, em hipóteses como a dos autos, é presumido (in re ipsa), pois a negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial e urgente agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário e de sua família, superando o mero dissabor contratual. 9. Mantém-se, por conseguinte, o valor indenizatório de R$ R$10.000,00 (dez mil reais), por se revelar compatível com a gravidade da conduta, a intensidade do abalo e os vetores da razoabilidade e proporcionalidade, sem implicar enriquecimento ilícito, preservando, ainda, o caráter compensatório e pedagógico da condenação. Majora-se a verba sucumbencial em mais 2%, nos termos do art. 85, §11º do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “Não configura inovação recursal a explicitação, em apelação, de argumento que constitui desdobramento da tese defensiva já deduzida, inexistindo preclusão lógica quando não praticado ato incompatível com a vontade de recorrer. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde, sobretudo quando o hospital indicado integrava a rede credenciada ou não há alternativa terapêutica adequada, sendo o dano moral, nesses casos, presumido (in re ipsa).” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 341; 1.000; 1.026, § 2º; e 80; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.552.857/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; TJ-BA, Agravo Interno nº 8005467-86.2022.8.05.0113, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Primeira Câmara Cível, pub. 30/04/2024; TJ-BA, Agravo Interno nº 8142628-57.2020.8.05.0001, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, Segunda Câmara Cível, pub. 20/08/2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8168142-12.2020.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafézeiro, pub. 28/02/2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, Quarta Câmara Cível, pub. 03/03/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8140443-07.2024.8.05.0001, oriundos do Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, em que é Apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e Apelada BRISA IMAMURA VILLAS-BOAS, representada por seu genitor GUSTAVO VILAS BOAS FERNANDEZ. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em rejeitar as preliminares e NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorando a verba sucumbencial, tudo nos termos do voto relator. Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8140443-07.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES registrado(a) civilmente como RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: GUSTAVO VILAS BOAS FERNANDEZ e outros

Advogado(s)
:
CAMILA ARAUJO CABRAL GOMES

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PRELIMINARES EM CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL E PRECLUSÃO LÓGICA. INOCORRÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NÃO CREDENCIAMENTO DO HOSPITAL. DESDOBRAMENTO ARGUMENTATIVO DA TESE DEFENSIVA. MATÉRIA CONTIDA NOS LIMITES DA LIDE. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE OBSERVADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDA PORTADORA DE CARDIOPATIA CONGÊNITA. HOSPITAL INDICADO QUE INTEGRAVA A REDE CREDENCIADA À ÉPOCA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DO CDC. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OPINATIVO MINISTERIAL PELO NÃO PROVIMENTO DO APELO. PRELIMINARES REJEITADAS. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a Ré ao custeio integral da cirurgia de correção de comunicação interventricular no Hospital Infantil Sabará, bem como condenar ao pagamento de R$10.000,00(dez mil reais) a título de danos morais, com atualização monetária e juros de mora conforme critérios da Lei nº 14.905/2024, e fixar honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há questões preliminares e meritórias em discussão:

Preliminares suscitadas em contrarrazões: (i) verificar a ocorrência de inovação recursal, diante da alegação, em sede de apelação, de não credenciamento do hospital indicado para a realização do procedimento; e (ii) aferir a existência de preclusão lógica ou de ausência de impugnação específica na contestação, aptas a obstar o conhecimento do recurso.

Mérito recursal: (i) examinar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência indicado à autora, especialmente quanto ao alegado não credenciamento do hospital;

(ii) apurar a abusividade da conduta da operadora de plano de saúde à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação de regência; e (iii) verificar a configuração de dano moral indenizável, bem como a adequação do quantum fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
As preliminares arguidas em contrarrazões não merecem acolhimento. A alegação de ausência de credenciamento do hospital, ainda que explicitada com maior ênfase apenas em sede recursal, não configura inovação, por se tratar de desdobramento lógico da tese defensiva central — legitimidade da recusa e inexistência de obrigação de custeio do procedimento nos moldes pleiteados —, inserida, desde a origem, no núcleo controvertido da demanda, cujo objeto sempre foi a autorização/cobertura de cirurgia no Hospital Infantil Sabará.

4.
Também não há falar em preclusão lógica. Inexistiu prática de ato incompatível com a vontade de recorrer (CPC, art. 1.000), pois a apelante, desde a contestação, resistiu ao pedido e pugnou pela improcedência, o que afasta qualquer aceitação tácita do decisum. A suposta falta de impugnação pontual quanto ao credenciamento do hospital não traduz concordância com a pretensão autoral, sobretudo quando a defesa, em seu conjunto, foi frontalmente oposta ao dever de custeio.

5.
Superadas as questões preliminares, no mérito, a relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), com interpretação mais favorável ao beneficiário (CDC, art. 47) e controle de abusividade (CDC, art. 51, IV). No caso, a autora — recém-nascida com grave cardiopatia congênita — possuía indicação médica expressa de cirurgia corretiva em caráter de urgência, com risco concreto à saúde e à vida.

6.
A justificativa da operadora para negar a cobertura (suposto não credenciamento do hospital) não se sustenta, pois os documentos constantes dos autos demonstram que a instituição figurava como integrante da rede no momento da solicitação, tornando a recusa destituída de lastro fático e jurídico. Ainda que assim não fosse, em hipóteses de urgência/emergência, ou inexistência de prestador apto na rede para o procedimento indicado, a jurisprudência reconhece ser indevida a negativa de cobertura, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato.

7.
Configurada a recusa indevida em contexto de urgência, a conduta revela falha grave na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva, notadamente porque a operadora não demonstrou ter disponibilizado alternativa terapêutica viável, tempestiva e equivalente na rede credenciada, capaz de assegurar o tratamento com a mesma segurança e urgência.

8.
O dano moral, em hipóteses como a dos autos, é presumido (in re ipsa), pois a negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial e urgente agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário e de sua família, superando o mero dissabor contratual.

9.
Mantém-se, por conseguinte, o valor indenizatório de R$ R$10.000,00 (dez mil reais), por se revelar compatível com a gravidade da conduta, a intensidade do abalo e os vetores da razoabilidade e proporcionalidade, sem implicar enriquecimento ilícito, preservando, ainda, o caráter compensatório e pedagógico da condenação. Majora-se a verba sucumbencial em mais 2%, nos termos do art. 85, §11º do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Preliminares rejeitadas.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “Não configura inovação recursal a explicitação, em apelação, de argumento que constitui desdobramento da tese defensiva já deduzida, inexistindo preclusão lógica quando não praticado ato incompatível com a vontade de recorrer. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde, sobretudo quando o hospital indicado integrava a rede credenciada ou não há alternativa terapêutica adequada, sendo o dano moral, nesses casos, presumido (
in re ipsa
).”

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 341; 1.000; 1.026, § 2º; e 80; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 2.552.857/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; TJ-BA, Agravo Interno nº 8005467-86.2022.8.05.0113, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Primeira Câmara Cível, pub. 30/04/2024; TJ-BA, Agravo Interno nº 8142628-57.2020.8.05.0001, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, Segunda Câmara Cível, pub. 20/08/2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8168142-12.2020.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafézeiro, pub. 28/02/2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, Quarta Câmara Cível, pub. 03/03/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8140443-07.2024.8.05.0001
, oriundos do Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, em que é Apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e Apelada
BRISA IMAMURA VILLAS-BOAS, representada por seu genitor GUSTAVO VILAS BOAS FERNANDEZ.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em rejeitar as preliminares e
NEGAR PROVIMENTO AO APELO,
mantendo a sentença pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorando a verba sucumbencial, tudo nos termos do voto relator.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

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