Tribunal: TJBA
Processo: 8009940-47.2024.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-22
Data de publicação: 2026-05-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009940-47.2024.8.05.0113 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: JORGE LUIS RODRIGUES SANTOS e outros Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. AUSÊNCIA DE DESMPATADOR ESCOLHIDO EM COMUM ACORDO. IRREGULARIDADE DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO À LUZ DO TEMA 1.365/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. REFORMA PARCIAL. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelações simultâneas interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização de procedimento cirúrgico com fornecimento de materiais (OPME) e condenando a operadora ao pagamento de indenização e honorários. O autor pleiteia a majoração dos honorários sucumbenciais; a ré busca a improcedência dos pedidos ou redução da indenização. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa parcial de cobertura baseada em junta médica constituída sem desempatador escolhido em comum acordo; (ii) saber se a recusa caracteriza dano moral indenizável à luz do Tema 1.365 do STJ; (iii) saber se é adequada a fixação de honorários por equidade ou se deve incidir percentual sobre o proveito econômico obtido. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor. 4. A junta médica é inválida quando ausente desempatador escolhido consensualmente, em violação à normativa aplicável, afastando a legitimidade da negativa de cobertura. 5. A indicação do médico assistente prevalece, sendo abusiva a recusa de procedimento coberto e de materiais vinculados ao ato cirúrgico. 6. O dano moral não é presumido, conforme Tema 1.365 do STJ, mas restou configurado no caso concreto diante da gravidade do quadro clínico, da vulnerabilidade do paciente, da recusa indevida e da demora no tratamento. 7. O valor da indenização fixado mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 8. Os honorários advocatícios devem observar o art. 85, §2º, do CPC, sendo vedada a fixação por equidade fora das hipóteses legais, devendo incidir sobre o proveito econômico obtido, inclusive obrigação de fazer mensurável. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais vinculados é abusiva quando fundada em junta médica irregular, sem desempatador escolhido em comum acordo, prevalecendo a indicação do médico assistente. 2. A recusa indevida de cobertura pode gerar dano moral quando demonstradas circunstâncias concretas que evidenciem efetivo abalo psíquico, nos termos do Tema 1.365 do STJ. 3. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar o critério percentual sobre o proveito econômico, sendo excepcional o arbitramento por equidade. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV e VI, e 47; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 4º, V. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.782.402/SP; STJ, AgRg no REsp 1.408.548/PR; STJ, AgInt no AREsp 2.980.293/BA; TJBA, APL 8099910-40.2023.8.05.0001. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8009940-47.2024.8.05.0113, sendo Apelantes e Apelados Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Jorge Luís Rodrigues Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia conhecer e negar provimento ao recurso da ré, e conhecer dar parcial provimento ao recuso do autor. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009940-47.2024.8.05.0113

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: JORGE LUIS RODRIGUES SANTOS e outros

Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPME. AUSÊNCIA DE DESMPATADOR ESCOLHIDO EM COMUM ACORDO. IRREGULARIDADE DA JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO À LUZ DO TEMA 1.365/STJ. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. REFORMA PARCIAL. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelações simultâneas interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a autorização de procedimento cirúrgico com fornecimento de materiais (OPME) e condenando a operadora ao pagamento de indenização e honorários. O autor pleiteia a majoração dos honorários sucumbenciais; a ré busca a improcedência dos pedidos ou redução da indenização.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa parcial de cobertura baseada em junta médica constituída sem desempatador escolhido em comum acordo; (ii) saber se a recusa caracteriza dano moral indenizável à luz do Tema 1.365 do STJ; (iii) saber se é adequada a fixação de honorários por equidade ou se deve incidir percentual sobre o proveito econômico obtido.

III. Razões de decidir
3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.
4. A junta médica é inválida quando ausente desempatador escolhido consensualmente, em violação à normativa aplicável, afastando a legitimidade da negativa de cobertura.
5. A indicação do médico assistente prevalece, sendo abusiva a recusa de procedimento coberto e de materiais vinculados ao ato cirúrgico.
6. O dano moral não é presumido, conforme Tema 1.365 do STJ, mas restou configurado no caso concreto diante da gravidade do quadro clínico, da vulnerabilidade do paciente, da recusa indevida e da demora no tratamento.
7. O valor da indenização fixado mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
8. Os honorários advocatícios devem observar o art. 85, §2º, do CPC, sendo vedada a fixação por equidade fora das hipóteses legais, devendo incidir sobre o proveito econômico obtido, inclusive obrigação de fazer mensurável.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais vinculados é abusiva quando fundada em junta médica irregular, sem desempatador escolhido em comum acordo, prevalecendo a indicação do médico assistente. 2. A recusa indevida de cobertura pode gerar dano moral quando demonstradas circunstâncias concretas que evidenciem efetivo abalo psíquico, nos termos do Tema 1.365 do STJ. 3. A fixação de honorários sucumbenciais deve observar o critério percentual sobre o proveito econômico, sendo excepcional o arbitramento por equidade.

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV e VI, e 47; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 4º, V.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.782.402/SP; STJ, AgRg no REsp 1.408.548/PR; STJ, AgInt no AREsp 2.980.293/BA; TJBA, APL 8099910-40.2023.8.05.0001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8009940-47.2024.8.05.0113, sendo Apelantes e Apelados Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Jorge Luís Rodrigues Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
conhecer e negar provimento ao recurso da ré, e conhecer dar parcial provimento ao recuso do autor.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator