Tribunal: TJBA
Processo: 8005228-53.2023.8.05.0079
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005228-53.2023.8.05.0079 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): BRUNO MEDEIROS DA SILVA, OHANNA ARAUJO GAMA, LAIZA DE OLIVEIRA APELADO: MARILDA GERONDOLI CAMPISTA Advogado(s):CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ATROFIA ALVEOLAR SEVERA DA MAXILA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. OSTEOTOMIA E MATERIAIS CIRÚRGICOS. ROL DA ANS. NATUREZA HOSPITALAR DOS PROCEDIMENTOS. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. JUNTA MÉDICA. CONCLUSÃO NÃO VINCULANTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral, condenando-a a custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial prescrita à beneficiária idosa portadora de atrofia alveolar severa da maxila, com dores orofaciais e comprometimento das funções mastigatória e fonatória. 2. Os procedimentos solicitados — osteoplastia alvéolo-palatina e reconstrução de maxila/mandíbula com prótese ou enxerto ósseo — estão classificados como cirurgias bucomaxilofaciais de segmentação hospitalar (art. 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS), possuindo cobertura obrigatória pelo plano hospitalar contratado pela autora. A tentativa de enquadrá-los como procedimentos odontológicos não merece acolhida, pois a natureza do ato cirúrgico é definida pelo código TUSS e pela classificação regulatória, e não pela especialidade do executante. 3. O parecer da junta médica instaurada pela operadora, conquanto legítimo como instrumento de gestão assistencial (RN 424/2017), não vincula o Poder Judiciário e não supera a indicação fundamentada do médico assistente, a quem compete a prerrogativa de determinar as características dos materiais necessários ao procedimento (art. 7º, I, da RN 424/2017). 4. A negativa parcial de cobertura de materiais e procedimento essenciais ao êxito do ato cirúrgico equivale à negativa total, frustrando a finalidade do contrato e causando angústia, insegurança e sofrimento à beneficiária enferma, configurando dano moral in re ipsa. 5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8005228-53.2023.8.05.0079, em que figuram como apelante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelada MARILDA GERONDOLI CAMPISTA. ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005228-53.2023.8.05.0079

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
BRUNO MEDEIROS DA SILVA, OHANNA ARAUJO GAMA, LAIZA DE OLIVEIRA

APELADO: MARILDA GERONDOLI CAMPISTA

Advogado(s)
:
CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ATROFIA ALVEOLAR SEVERA DA MAXILA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. OSTEOTOMIA E MATERIAIS CIRÚRGICOS. ROL DA ANS. NATUREZA HOSPITALAR DOS PROCEDIMENTOS. COBERTURA INTEGRAL DEVIDA. JUNTA MÉDICA. CONCLUSÃO NÃO VINCULANTE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral, condenando-a a custear integralmente cirurgia bucomaxilofacial prescrita à beneficiária idosa portadora de atrofia alveolar severa da maxila, com dores orofaciais e comprometimento das funções mastigatória e fonatória.

2. Os procedimentos solicitados — osteoplastia alvéolo-palatina e reconstrução de maxila/mandíbula com prótese ou enxerto ósseo — estão classificados como cirurgias bucomaxilofaciais de segmentação hospitalar (art. 19, VIII, da RN 465/2021 da ANS), possuindo cobertura obrigatória pelo plano hospitalar contratado pela autora. A tentativa de enquadrá-los como procedimentos odontológicos não merece acolhida, pois a natureza do ato cirúrgico é definida pelo código TUSS e pela classificação regulatória, e não pela especialidade do executante.

3. O parecer da junta médica instaurada pela operadora, conquanto legítimo como instrumento de gestão assistencial (RN 424/2017), não vincula o Poder Judiciário e não supera a indicação fundamentada do médico assistente, a quem compete a prerrogativa de determinar as características dos materiais necessários ao procedimento (art. 7º, I, da RN 424/2017).

4. A negativa parcial de cobertura de materiais e procedimento essenciais ao êxito do ato cirúrgico equivale à negativa total, frustrando a finalidade do contrato e causando angústia, insegurança e sofrimento à beneficiária enferma, configurando dano moral
in re ipsa
.

5. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8005228-53.2023.8.05.0079, em que figuram como apelante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como apelada MARILDA GERONDOLI CAMPISTA.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação
, nos termos do voto da Relatora.