Tribunal: TJBA
Processo: 8103461-91.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8103461-91.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ROBERTO DUARTE MASCARENHAS Advogado(s):TIAGO GABRIEL MIGUEZ SALES MAF 03 ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IDOSO SEGURADO. NEGATIVA FUNDADA EM EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral das despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia de urgência de segurado idoso, no valor de R$ 12.880,00, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de urgência e de documentação complementar exigida pela operadora; (ii) saber se o reembolso estaria limitado às cláusulas contratuais e à regulação da ANS; (iii) saber se a negativa caracteriza abuso de direito e gera o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 3. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico (canal estreito lombar), mediante laudo médico, relatórios clínicos e internação em UTI, o que autoriza o reembolso integral, independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. 4. A recusa da operadora, fundada na ausência de documentos como cópia de sala cirúrgica, laudos de imagem e discriminação de honorários médicos, revela postura excessivamente burocrática e protelatória, incompatível com a boa-fé objetiva e com a proteção ao consumidor. 5. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável, especialmente quando se trata de segurado idoso e com histórico de vínculo contratual superior a 20 anos. 6. A negativa de reembolso, em contexto de urgência, revela desrespeito ao direito fundamental à saúde, à dignidade da pessoa humana e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando dano moral in re ipsa. 7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, não comportando redução. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do procedimento e a impossibilidade de atendimento imediato pela operadora de plano de saúde. 2. A exigência de documentação excessiva e desnecessária, em contexto de urgência, viola os princípios da boa-fé contratual e da proteção ao consumidor. 3. A negativa injustificada de cobertura em situações emergenciais enseja indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV; 14; 51, IV; CC, art. 405; CPC, arts. 85, § 2º e § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 29.05.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8103461-91.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado ROBERTO DUARTE MASCARENHAS. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador-BA, data registrada no sistema. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8103461-91.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ROBERTO DUARTE MASCARENHAS

Advogado(s)
:
TIAGO GABRIEL MIGUEZ SALES

MAF 03

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. IDOSO SEGURADO. NEGATIVA FUNDADA EM EXIGÊNCIAS BUROCRÁTICAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, determinando o reembolso integral das despesas médico-hospitalares relacionadas à cirurgia de urgência de segurado idoso, no valor de R$ 12.880,00, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão
2. Há três questões em discussão:
(i) saber se é legítima a recusa de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de urgência e de documentação complementar exigida pela operadora;
(ii) saber se o reembolso estaria limitado às cláusulas contratuais e à regulação da ANS;
(iii) saber se a negativa caracteriza abuso de direito e gera o dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir
3. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico (canal estreito lombar), mediante laudo médico, relatórios clínicos e internação em UTI, o que autoriza o reembolso integral, independentemente da rede credenciada, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.
4. A recusa da operadora, fundada na ausência de documentos como cópia de sala cirúrgica, laudos de imagem e discriminação de honorários médicos, revela postura excessivamente burocrática e protelatória, incompatível com a boa-fé objetiva e com a proteção ao consumidor.
5. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo prevalecer a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável, especialmente quando se trata de segurado idoso e com histórico de vínculo contratual superior a 20 anos.
6. A negativa de reembolso, em contexto de urgência, revela desrespeito ao direito fundamental à saúde, à dignidade da pessoa humana e caracteriza falha na prestação do serviço, ensejando dano moral
in re ipsa
.
7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional às circunstâncias do caso, não comportando redução.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do procedimento e a impossibilidade de atendimento imediato pela operadora de plano de saúde.
2. A exigência de documentação excessiva e desnecessária, em contexto de urgência, viola os princípios da boa-fé contratual e da proteção ao consumidor.
3. A negativa injustificada de cobertura em situações emergenciais enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV; 14; 51, IV; CC, art. 405; CPC, arts. 85, § 2º e § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 09.09.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.000.988/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 29.05.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8103461-91.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como apelado
ROBERTO DUARTE MASCARENHAS
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator