Tribunal: TJBA
Processo: 8000875-77.2024.8.05.0226
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000875-77.2024.8.05.0226 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: B. A. D. M. e outros Advogado(s):WALKER RAMOS DE MOURA, ALESSANDRA ALVES DE MOURA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PARA MENOR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. DEVER DE GARANTIA DE ATENDIMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO NO MESMO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL OU PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para assegurar tratamento fonoaudiológico no município de Santaluz/BA, por profissional habilitado ainda que não credenciado, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas em até 30 dias, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (Id. 96520768). 2. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, alegando ausência de solicitação formal de autorização ou reembolso, além de defender a realização do tratamento apenas por profissional da rede credenciada ou reembolso nos limites contratuais (Id. 96520771). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a conduta da operadora, caracterizada pela demora e pelos entraves administrativos na análise da solicitação de tratamento fonoaudiológico, configura negativa indireta de cobertura; e (ii) estabelecer se é legítima a condenação da operadora a custear o tratamento no município de residência do beneficiário, ainda que por profissional não credenciado, bem como a indenizar danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço. 6. Os registros de conversas e protocolos de atendimento demonstram que o responsável pelo menor solicitou à operadora garantia de atendimento diante da inexistência de profissionais credenciados em Santaluz/BA, tendo sido abertos diversos protocolos sem solução da demanda (Ids. 96520723), evidenciando reiteradas prorrogações de prazo e exigências já atendidas. 7. A indicação de atendimento em município distante, a cerca de 157 km do local de residência do beneficiário, associada à ausência de solução tempestiva, caracteriza negativa indireta de cobertura, por criar obstáculos administrativos que inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito. 8. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento por profissional não credenciado no próprio município, com pagamento direto ou reembolso integral das despesas. 9. Os documentos juntados aos autos demonstram a existência de profissionais habilitados em fonoaudiologia no município de Santaluz (Ids. 96520751, 96520752 e 96520753), razão pela qual se revela inadequada a indicação de atendimento em cidade diversa. 10. A recusa injustificada ou a demora indevida na autorização de tratamento médico necessário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, especialmente quando envolve menor e tratamento de caráter contínuo. 11. O valor fixado a título de danos morais, no montante de R$ 3.000,00, revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CC, RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.017.833/CE, Terceira Turma, j. 13.02.2023, DJe 16.02.2023; TJBA, Apelação nº 8003504-04.2023.8.05.0244, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, Primeira Câmara Cível, DJEN 10.03.2026. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000875-77.2024.8.05.0226, em que figura como apelante BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A e como apelado B. A. D. M., representando por sua genitora ALESSANDRA ALVES DE MOURA. Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Renato Ribeiro Marques da Costa Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000875-77.2024.8.05.0226

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: B. A. D. M. e outros

Advogado(s):WALKER RAMOS DE MOURA, ALESSANDRA ALVES DE MOURA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PARA MENOR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. DEVER DE GARANTIA DE ATENDIMENTO EM PRESTADOR NÃO CREDENCIADO NO MESMO MUNICÍPIO. REEMBOLSO INTEGRAL OU PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou procedentes os pedidos para assegurar tratamento fonoaudiológico no município de Santaluz/BA, por profissional habilitado ainda que não credenciado, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas em até 30 dias, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (Id. 96520768).

2. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, alegando ausência de solicitação formal de autorização ou reembolso, além de defender a realização do tratamento apenas por profissional da rede credenciada ou reembolso nos limites contratuais (Id. 96520771).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) definir se a conduta da operadora, caracterizada pela demora e pelos entraves administrativos na análise da solicitação de tratamento fonoaudiológico, configura negativa indireta de cobertura; e (ii) estabelecer se é legítima a condenação da operadora a custear o tratamento no município de residência do beneficiário, ainda que por profissional não credenciado, bem como a indenizar danos morais decorrentes da falha na prestação do serviço.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço.

6. Os registros de conversas e protocolos de atendimento demonstram que o responsável pelo menor solicitou à operadora garantia de atendimento diante da inexistência de profissionais credenciados em Santaluz/BA, tendo sido abertos diversos protocolos sem solução da demanda (Ids. 96520723), evidenciando reiteradas prorrogações de prazo e exigências já atendidas.

7. A indicação de atendimento em município distante, a cerca de 157 km do local de residência do beneficiário, associada à ausência de solução tempestiva, caracteriza negativa indireta de cobertura, por criar obstáculos administrativos que inviabilizam o acesso ao tratamento prescrito.

8. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, inexistindo prestador credenciado no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento por profissional não credenciado no próprio município, com pagamento direto ou reembolso integral das despesas.

9. Os documentos juntados aos autos demonstram a existência de profissionais habilitados em fonoaudiologia no município de Santaluz (Ids. 96520751, 96520752 e 96520753), razão pela qual se revela inadequada a indicação de atendimento em cidade diversa.

10. A recusa injustificada ou a demora indevida na autorização de tratamento médico necessário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, especialmente quando envolve menor e tratamento de caráter contínuo.

11. O valor fixado a título de danos morais, no montante de R$ 3.000,00, revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CC, RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.017.833/CE, Terceira Turma, j. 13.02.2023, DJe 16.02.2023; TJBA, Apelação nº 8003504-04.2023.8.05.0244, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, Primeira Câmara Cível, DJEN 10.03.2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000875-77.2024.8.05.0226, em que figura como apelante
BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A
e como apelado
B. A. D. M.,
representando por sua genitora
ALESSANDRA ALVES DE MOURA
.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça