Tribunal: TJBA
Processo: 8000611-07.2025.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-09
Data de publicação: 2026-06-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000611-07.2025.8.05.0103 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: P. L. M. L. Advogado(s): VINICIUS MISAEL PORTELA, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. DANOS MATERIAIS. DESPESAS VENCIDAS NO CURSO DO PROCESSO. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis simultâneas interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos morais cumulada com obrigação de fazer e restituição, para confirmar tutela de urgência, determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, condenar a operadora à restituição de R$ 10.590,00 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 20.000,00, além de multa diária, custas e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há seis questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com TEA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se terapias específicas indicadas pelo médico assistente podem ser recusadas com fundamento em limitação contratual ou no rol da ANS; (iii) determinar se a operadora deve custear acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (iv) definir se a obrigação de fazer pode abranger futuras e eventuais alterações do plano terapêutico; (v) estabelecer se a restituição dos danos materiais deve incluir despesas vencidas e comprovadas no curso do processo; e (vi) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido, majorado ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, ressalvados apenas os planos de autogestão, hipótese não verificada no caso. 4. A operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, inclusive com métodos específicos, pois a negativa fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, em limitação contratual genérica ou na tentativa de substituição administrativa da terapêutica revela-se abusiva. 5. A operadora tem o ônus de comprovar, de forma cabal e inequívoca, a existência de profissionais aptos e especializados em sua rede credenciada para atender integralmente às especificidades e à carga horária prescritas, de modo que a ausência dessa prova autoriza o custeio do tratamento fora da rede. 6. O custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se enquadra na assistência médico-hospitalar coberta pelo plano de saúde, por se inserir predominantemente na esfera educacional e na rotina familiar. 7. A obrigação de fazer não deve assumir caráter genérico e ilimitado para abranger futuras e incertas alterações do plano terapêutico, pois a tutela jurisdicional deve ser certa, determinada e vinculada ao quadro fático e às prescrições médicas constantes dos autos. 8. As despesas comprovadamente suportadas no curso do processo e vinculadas à continuidade do tratamento do menor devem ser ressarcidas, nos termos do art. 323 do CPC, para evitar enriquecimento indevido da operadora. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário e de sua família. 10. O valor de R$ 20.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se inadequado aos parâmetros ordinariamente adotados pela Corte em casos análogos, sendo razoável e proporcional a redução para R$ 10.000,00. IV. DISPOSITIVO 11. Recursos parcialmente providos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000611-07.2025.8.05.0103, em que figuram como apelante P. L. M. L. e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000611-07.2025.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: P. L. M. L.

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. DANOS MATERIAIS. DESPESAS VENCIDAS NO CURSO DO PROCESSO. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis simultâneas interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de indenização por danos morais cumulada com obrigação de fazer e restituição, para confirmar tutela de urgência, determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, condenar a operadora à restituição de R$ 10.590,00 e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 20.000,00, além de multa diária, custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há seis questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito ao menor com TEA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se terapias específicas indicadas pelo médico assistente podem ser recusadas com fundamento em limitação contratual ou no rol da ANS; (iii) determinar se a operadora deve custear acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (iv) definir se a obrigação de fazer pode abranger futuras e eventuais alterações do plano terapêutico; (v) estabelecer se a restituição dos danos materiais deve incluir despesas vencidas e comprovadas no curso do processo; e (vi) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, ressalvados apenas os planos de autogestão, hipótese não verificada no caso.

4. A operadora de plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, inclusive com métodos específicos, pois a negativa fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, em limitação contratual genérica ou na tentativa de substituição administrativa da terapêutica revela-se abusiva.

5. A operadora tem o ônus de comprovar, de forma cabal e inequívoca, a existência de profissionais aptos e especializados em sua rede credenciada para atender integralmente às especificidades e à carga horária prescritas, de modo que a ausência dessa prova autoriza o custeio do tratamento fora da rede.

6. O custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não se enquadra na assistência médico-hospitalar coberta pelo plano de saúde, por se inserir predominantemente na esfera educacional e na rotina familiar.

7. A obrigação de fazer não deve assumir caráter genérico e ilimitado para abranger futuras e incertas alterações do plano terapêutico, pois a tutela jurisdicional deve ser certa, determinada e vinculada ao quadro fático e às prescrições médicas constantes dos autos.

8. As despesas comprovadamente suportadas no curso do processo e vinculadas à continuidade do tratamento do menor devem ser ressarcidas, nos termos do art. 323 do CPC, para evitar enriquecimento indevido da operadora.

9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário e de sua família.

10. O valor de R$ 20.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se inadequado aos parâmetros ordinariamente adotados pela Corte em casos análogos, sendo razoável e proporcional a redução para R$ 10.000,00.

IV. DISPOSITIVO

11. Recursos parcialmente providos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000611-07.2025.8.05.0103
, em que figuram como apelante P. L. M. L. e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos
, nos termos do voto do relator.