Tribunal: TJBA
Processo: 8024536-72.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão julgador: GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024536-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s): VERBENIA CARNEIRO SANTOS, RAIZA DE ARAUJO RAMOS APELADO: BRUNA ALESSANDRA GOMES MAGALHAES Advogado(s):JOELAN ANDRADE NUNES ACORDÃO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. I. Caso em exame Trata-se de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou a autorizar procedimentos cirúrgicos (microcirurgia para tumores intracranianos, microcirurgia por via transesfenoidal, cirurgia intracraniana por via endoscópica, descompressão do nervo óptico e fechamento de fístula liquórica transnasal) e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.00,00, em razão da negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente. II. Questão em discussão As questões controvertidas no presente recurso são: a. A legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, com base na alegação de doença ou lesão preexistente (DLP) e no não cumprimento do prazo de carência de 24 meses. b. A caracterização da situação da beneficiária como de urgência/emergência, apta a afastar a aplicação do prazo de carência. c. A configuração do dano moral indenizável em decorrência da recusa da operadora. d. A razoabilidade e proporcionalidade do valor fixado a título de danos morais. III. Razões de decidir A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e a beneficiária é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação. A alegação de doença preexistente como fundamento para a negativa de cobertura exige da operadora prova robusta, não apenas do conhecimento prévio da condição pela beneficiária no ato da contratação, mas também que não se trate de situação de urgência ou emergência. Conforme o art. 11 da Lei nº 9.656/98, o ônus da prova do conhecimento prévio do consumidor sobre a doença ou lesão preexistente recai sobre a operadora. No caso, a Agravante não se desincumbiu satisfatoriamente desse ônus, deixando de apresentar a Declaração de Saúde assinada pela beneficiária ou outros elementos que comprovassem a má-fé na contratação. Ainda que se considerasse a existência de doença preexistente, a cobertura se torna obrigatória em casos de urgência ou emergência, cujo prazo de carência máximo é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. O relatório médico (ID 83520661) indicava a necessidade do procedimento para evitar a perda total da visão, quadro que se enquadra perfeitamente na definição de emergência, por implicar risco de lesão irreparável à paciente. A recusa da operadora, nesse contexto, mostrou-se abusiva e ilegal. A recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em situações de urgência que ameaçam a integridade física do beneficiário, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição e angústia daquele que, em momento de fragilidade, vê frustrada a legítima expectativa de amparo contratual. A conduta da operadora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, gerando o dever de indenizar. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese Agravo Interno conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno na Apelação Cível nº 8024536-72.2023.8.05.0080, em que figuram como Agravante UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA e como Agravada BRUNA ALESSANDRA GOMES MAGALHÃES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8024536-72.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA

Advogado(s)
:
VERBENIA CARNEIRO SANTOS, RAIZA DE ARAUJO RAMOS

APELADO: BRUNA ALESSANDRA GOMES MAGALHAES

Advogado(s)
:
JOELAN ANDRADE NUNES

ACORDÃO

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou a autorizar procedimentos cirúrgicos (microcirurgia para tumores intracranianos, microcirurgia por via transesfenoidal, cirurgia intracraniana por via endoscópica, descompressão do nervo óptico e fechamento de fístula liquórica transnasal) e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.00,00, em razão da negativa de cobertura sob a alegação de doença preexistente.

II. Questão em discussão

As questões controvertidas no presente recurso são:

a. A legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, com base na alegação de doença ou lesão preexistente (DLP) e no não cumprimento do prazo de carência de 24 meses.

b. A caracterização da situação da beneficiária como de urgência/emergência, apta a afastar a aplicação do prazo de carência.

c. A configuração do dano moral indenizável em decorrência da recusa da operadora.

d. A razoabilidade e proporcionalidade do valor fixado a título de danos morais.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e a beneficiária é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação.

A alegação de doença preexistente como fundamento para a negativa de cobertura exige da operadora prova robusta, não apenas do conhecimento prévio da condição pela beneficiária no ato da contratação, mas também que não se trate de situação de urgência ou emergência. Conforme o art. 11 da Lei nº 9.656/98, o ônus da prova do conhecimento prévio do consumidor sobre a doença ou lesão preexistente recai sobre a operadora. No caso, a Agravante não se desincumbiu satisfatoriamente desse ônus, deixando de apresentar a Declaração de Saúde assinada pela beneficiária ou outros elementos que comprovassem a má-fé na contratação.

Ainda que se considerasse a existência de doença preexistente, a cobertura se torna obrigatória em casos de urgência ou emergência, cujo prazo de carência máximo é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", e do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. O relatório médico (ID 83520661) indicava a necessidade do procedimento para evitar a perda total da visão, quadro que se enquadra perfeitamente na definição de emergência, por implicar risco de lesão irreparável à paciente. A recusa da operadora, nesse contexto, mostrou-se abusiva e ilegal.

A recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em situações de urgência que ameaçam a integridade física do beneficiário, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição e angústia daquele que, em momento de fragilidade, vê frustrada a legítima expectativa de amparo contratual. A conduta da operadora violou a boa-fé objetiva e a função social do contrato, gerando o dever de indenizar.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

Agravo Interno conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação da operadora de plano de saúde.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo Interno na Apelação Cível nº 8024536-72.2023.8.05.0080
, em que figuram como Agravante
UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA
e como Agravada
BRUNA ALESSANDRA GOMES MAGALH
Ã
ES
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO

Relatora