Tribunal: TJBA
Processo: 8103607-35.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8103607-35.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: LUCIANO DE OLIVEIRA RIOS Advogado(s):ANSELMO LUIS OLIVEIRA DE SOUZA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DENTRO DOS LIMITES LEGAIS. MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando a autorização e custeio de cirurgia de artroplastia e materiais necessários prescritos pelo médico assistente, condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento e materiais prescritos pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica, é legítima; (ii) estabelecer se a recusa indevida gera dano moral e se o quantum fixado é adequado; (iii) determinar se o percentual de honorários advocatícios fixado em sentença deve ser reduzido. III. Razões de decidir 3. A operadora de saúde pode instaurar junta médica para dirimir divergência técnica, desde que observe rigorosamente as regras da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, garantindo participação do médico assistente, indicação adequada de desempatador e respeito ao contraditório e à ampla defesa. 4. A operadora não comprova a regular constituição e funcionamento da junta médica, nem demonstra a efetiva participação do médico assistente ou a habilitação do desempatador, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. 5. O parecer da junta médica não prevalece sobre o laudo do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente e possui melhores condições técnicas para indicar o tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada. 6. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário e previsto contratualmente configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, por agravar a aflição e angústia do paciente diante da necessidade de tratamento médico. 7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à função reparatória e pedagógica sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução. 8. No tocante aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, o percentual se encontra dentro da margem legal prevista no art. 85, § 2º, do CPC, sendo compatível com a natureza e a complexidade da causa, com o trabalho efetivamente desenvolvido pelos patronos ao longo do processo e com os demais critérios enumerados no dispositivo. Portanto, fica mantido o percentual fixado na sentença. 9. Em decorrência do desprovimento do recurso, majora-se os honorários sucumbenciais em 2%, a totalizar 17%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e Tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento:: 1. O parecer de junta médica instaurada pela operadora de plano de saúde não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente quando não demonstrado o cumprimento dos requisitos procedimentais exigidos pela Resolução Normativa ANS nº 424/2017. 2. A negativa indevida de cobertura de cirurgia necessária ao beneficiário de plano de saúde, após esgotamento de tratamentos conservadores, configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual e atingir a dignidade e a integridade física do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 373, II; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, §1º, 8º, §2º, 10, III, e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Des. Rel. Josevando Souza Andrade, 2ª Câmara Cível, pub. 22.03.2022; TJ-BA, Apelação nº 8004950-18.2021.8.05.0113, Desa. Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cesar Santos, 2ª Câmara Cível, pub. 10.11.2022; TJ-BA, Apelação nº 8011061-54.2020.8.05.0274, Des. Rel. José Cícero Landin Neto, 5ª Câmara Cível, pub. 20.09.2022; TJ-DF, Apelação nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Des. Rel. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021; TJ-PE, Apelação nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Des. Rel. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8103607-35.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelantes AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e como Apelado LUCIANO DE OLIVEIRA RIOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8103607-35.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: LUCIANO DE OLIVEIRA RIOS

Advogado(s)
:
ANSELMO LUIS OLIVEIRA DE SOUZA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DENTRO DOS LIMITES LEGAIS. MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando a autorização e custeio de cirurgia de artroplastia e materiais necessários prescritos pelo médico assistente, condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e fixou honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento e materiais prescritos pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica, é legítima; (ii) estabelecer se a recusa indevida gera dano moral e se o quantum fixado é adequado; (iii) determinar se o percentual de honorários advocatícios fixado em sentença deve ser reduzido.

III. Razões de decidir

3. A operadora de saúde pode instaurar junta médica para dirimir divergência técnica, desde que observe rigorosamente as regras da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, garantindo participação do médico assistente, indicação adequada de desempatador e respeito ao contraditório e à ampla defesa.

4. A operadora não comprova a regular constituição e funcionamento da junta médica, nem demonstra a efetiva participação do médico assistente ou a habilitação do desempatador, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

5. O parecer da junta médica não prevalece sobre o laudo do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente e possui melhores condições técnicas para indicar o tratamento adequado, conforme jurisprudência consolidada.

6. A recusa indevida de cobertura de procedimento necessário e previsto contratualmente configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, por agravar a aflição e angústia do paciente diante da necessidade de tratamento médico.

7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à função reparatória e pedagógica sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução.

8. No tocante aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, o percentual se encontra dentro da margem legal prevista no art. 85, § 2º, do CPC, sendo compatível com a natureza e a complexidade da causa, com o trabalho efetivamente desenvolvido pelos patronos ao longo do processo e com os demais critérios enumerados no dispositivo.

Portanto, fica mantido o percentual fixado na sentença.

9. Em decorr
ência do desprovimento do recurso, majora-se os honorários sucumbenciais em 2%, a totalizar 17%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e Tese

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento::

1. O parecer de junta médica instaurada pela operadora de plano de saúde não pode prevalecer sobre a indicação do médico assistente quando não demonstrado o cumprimento dos requisitos procedimentais exigidos pela Resolução Normativa ANS nº 424/2017.

2. A negativa indevida de cobertura de cirurgia necessária ao beneficiário de plano de saúde, após esgotamento de tratamentos conservadores, configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual e atingir a dignidade e a integridade física do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 373, II; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, §1º, 8º, §2º, 10, III, e 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Des. Rel. Josevando Souza Andrade, 2ª Câmara Cível, pub. 22.03.2022; TJ-BA, Apelação nº 8004950-18.2021.8.05.0113, Desa. Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cesar Santos, 2ª Câmara Cível, pub. 10.11.2022; TJ-BA, Apelação nº 8011061-54.2020.8.05.0274, Des. Rel. José Cícero Landin Neto, 5ª Câmara Cível, pub. 20.09.2022; TJ-DF, Apelação nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Des. Rel. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021; TJ-PE, Apelação nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Des. Rel. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8103607-35.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
, e como Apelado
LUCIANO DE OLIVEIRA RIOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em

NEGAR PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça