Tribunal: TJBA
Processo: 8003853-50.2025.8.05.0110
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-25
Data de publicação: 2026-05-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003853-50.2025.8.05.0110 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JACSON NATAN FERREIRA DA SILVA Advogado(s):LEO VICTOR DOURADO TORRES BARRETO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS MÉDICOS. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Ttrata-se de Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por Jacson Natan Ferreira da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e custeio integral dos procedimentos cirúrgicos e despesas médicas prescritas, converter em favor do autor multa de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da tutela de urgência, julgar improcedente o pedido de danos morais e fixar sucumbência recíproca, com condenação principal da ré. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) definir se deve ser revogada a gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura fundada em junta médica observou a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e é legítima; (iii) determinar se o procedimento deve ser realizado exclusivamente na rede credenciada ou se é devido o reembolso integral fora da rede em caso de indisponibilidade. III. Razões de decidir 3. A gratuidade de justiça deve ser mantida porque a declaração de hipossuficiência e os contracheques apresentados pelo autor gozam de presunção relativa de veracidade, não tendo a operadora comprovado capacidade financeira suficiente para afastar o benefício (arts. 98 e 99, §3º, do CPC). 4. A operadora não comprova que a junta médica foi instaurada em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à participação do médico assistente, indicação dos profissionais desempatadores e regularidade do procedimento, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC. 5. A negativa de cobertura não pode se fundamentar exclusivamente em parecer de junta médica, pois prevalece a indicação do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente e possui melhores condições de definir o tratamento adequado. 6. A operadora de plano de saúde pode organizar sua rede assistencial e direcionar o atendimento para profissionais credenciados, desde que garanta tratamento adequado e dentro dos prazos regulamentares da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 259. 7. Na ausência de profissional credenciado apto, de estrutura adequada ou de atendimento dentro dos prazos regulamentares, a operadora deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, com reembolso integral, sem limitação contratual. IV. Dispositivo e Tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O parecer de junta médica instaurada em desconformidade com os requisitos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 não ampara a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, que, por acompanhar a evolução clínica do paciente, tem prevalência na definição da terapêutica adequada. 2. O procedimento prescrito deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora; verificada a ausência de profissional habilitado ou estrutura adequada, ou o descumprimento dos prazos regulamentares da ANS, a operadora responde pelo custeio integral fora da rede, sem aplicação de limitações contratuais de reembolso. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98; 99, § 3º; 373, II; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa ANS nº 259; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, § 1º; 8º, § 2º; 10, III; 13, §§ 2º a 7º. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 2ª Câmara Cível, pub. 22.03.2022; TJ-DF, Apelação nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021; TJ-PE, Apelação nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Rel. Des. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022; TJ-CE, AC nº 0080883-79.2006.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Darival Beserra Primo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 09.05.2023. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8003853-50.2025.8.05.0110, em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e como Apelado, JACSON NATAN FERREIRA DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, data do sistema. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003853-50.2025.8.05.0110

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: JACSON NATAN FERREIRA DA SILVA

Advogado(s)
:
LEO VICTOR DOURADO TORRES BARRETO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS MÉDICOS. JUNTA MÉDICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PREFERENCIALMENTE NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE. GRATUIDADE DA JUSTIÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Ttrata-se de Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por Jacson Natan Ferreira da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização e custeio integral dos procedimentos cirúrgicos e despesas médicas prescritas, converter em favor do autor multa de R$ 30.000,00 pelo descumprimento da tutela de urgência, julgar improcedente o pedido de danos morais e fixar sucumbência recíproca, com condenação principal da ré.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) definir se deve ser revogada a gratuidade de justiça concedida ao autor; (ii) estabelecer se a negativa parcial de cobertura fundada em junta médica observou a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e é legítima; (iii) determinar se o procedimento deve ser realizado exclusivamente na rede credenciada ou se é devido o reembolso integral fora da rede em caso de indisponibilidade.

III. Razões de decidir

3. A gratuidade de justiça deve ser mantida porque a declaração de hipossuficiência e os contracheques apresentados pelo autor gozam de presunção relativa de veracidade, não tendo a operadora comprovado capacidade financeira suficiente para afastar o benefício (arts. 98 e 99, §3º, do CPC).

4. A operadora não comprova que a junta médica foi instaurada em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à participação do médico assistente, indicação dos profissionais desempatadores e regularidade do procedimento, descumprindo o ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC.

5. A negativa de cobertura não pode se fundamentar exclusivamente em parecer de junta médica, pois prevalece a indicação do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente e possui melhores condições de definir o tratamento adequado.

6. A operadora de plano de saúde pode organizar sua rede assistencial e direcionar o atendimento para profissionais credenciados, desde que garanta tratamento adequado e dentro dos prazos regulamentares da ANS, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da RN nº 259.

7. Na ausência de profissional credenciado apto, de estrutura adequada ou de atendimento dentro dos prazos regulamentares, a operadora deve custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada, com reembolso integral, sem limitação contratual.

IV. Dispositivo e Tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. O parecer de junta médica instaurada em desconformidade com os requisitos da Resolução Normativa ANS nº 424/2017 não ampara a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, que, por acompanhar a evolução clínica do paciente, tem prevalência na definição da terapêutica adequada.

2. O procedimento prescrito deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora; verificada a ausência de profissional habilitado ou estrutura adequada, ou o descumprimento dos prazos regulamentares da ANS, a operadora responde pelo custeio integral fora da rede, sem aplicação de limitações contratuais de reembolso.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98; 99, § 3º; 373, II; Lei nº 9.656/98; Resolução Normativa ANS nº 259; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, § 1º; 8º, § 2º; 10, III; 13, §§ 2º a 7º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 2ª Câmara Cível, pub. 22.03.2022; TJ-DF, Apelação nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021; TJ-PE, Apelação nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Rel. Des. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022; TJ-CE, AC nº 0080883-79.2006.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Darival Beserra Primo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 09.05.2023.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8003853-50.2025.8.05.0110
, em que figuram como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como Apelado,
JACSON NATAN FERREIRA DA SILVA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e

DAR PARCIAL
PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data do sistema.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça