Tribunal: TJBA
Processo: 8001521-08.2024.8.05.0220
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001521-08.2024.8.05.0220 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS APELADO: CLEUSA DA SILVA GOMES REYNAUD Advogado(s):AMANDA CARDOSO NADDEO ACORDÃO EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA 3D. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. IMPROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de reconstrução total de maxila com uso de prótese customizada e materiais prototipados em 3D, conforme prescrição médica. A operadora alega a taxatividade do Rol da ANS e o caráter eletivo do procedimento. II. Questão em discussão 2. A questão consiste em definir: a) a natureza do Rol de Procedimentos da ANS após a Lei nº 14.454/2022; b) a abusividade da negativa de materiais (OPME) indispensáveis ao ato cirúrgico coberto; e c) a configuração da urgência funcional em paciente idosa. III. Razões de decidir 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ) e interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 4. O Rol de Procedimentos da ANS constitui referência básica, possuindo natureza exemplificativa quando há prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada, conforme o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 (redação da Lei nº 14.454/2022). 5. Compete exclusivamente ao médico assistente a indicação da técnica e dos materiais necessários ao tratamento, sendo abusiva a negativa de prótese customizada ligada a ato cirúrgico coberto, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98. 6. Urgência caracterizada pelo risco de lesões irreparáveis e degradação funcional em paciente idosa (75 anos), em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção especial garantida pela Constituição Federal. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido. 8. Tese: "É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) customizados ou prototipados em 3D quando vinculados a ato cirúrgico coberto e indicados pelo médico assistente como indispensáveis ao sucesso do tratamento, independentemente de previsão específica no Rol da ANS." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 8001521-08.2024.8.05.0220, em que figuram, como Apelante, a UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, como Apelada, CLEUSA DA SILVA GOMES REYNAUD, ACORDAM os Magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2026. Des. Presidente Zandra Anunciação Alvarez Parada Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001521-08.2024.8.05.0220

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS

APELADO: CLEUSA DA SILVA GOMES REYNAUD

Advogado(s)
:
AMANDA CARDOSO NADDEO

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA 3D. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. IMPROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de reconstrução total de maxila com uso de prótese customizada e materiais prototipados em 3D, conforme prescrição médica. A operadora alega a taxatividade do Rol da ANS e o caráter eletivo do procedimento.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em definir: a) a natureza do Rol de Procedimentos da ANS após a Lei nº 14.454/2022; b) a abusividade da negativa de materiais (OPME) indispensáveis ao ato cirúrgico coberto; e c) a configuração da urgência funcional em paciente idosa.

III. Razões de decidir

3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ) e interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

4. O Rol de Procedimentos da ANS constitui referência básica, possuindo natureza exemplificativa quando há prescrição médica fundamentada e eficácia comprovada, conforme o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 (redação da Lei nº 14.454/2022).

5. Compete exclusivamente ao médico assistente a indicação da técnica e dos materiais necessários ao tratamento, sendo abusiva a negativa de prótese customizada ligada a ato cirúrgico coberto, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98.

6. Urgência caracterizada pelo risco de lesões irreparáveis e degradação funcional em paciente idosa (75 anos), em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção especial garantida pela Constituição Federal.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido.

8. Tese: "É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) customizados ou prototipados em 3D quando vinculados a ato cirúrgico coberto e indicados pelo médico assistente como indispensáveis ao sucesso do tratamento, independentemente de previsão específica no Rol da ANS."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n. 8001521-08.2024.8.05.0220, em que figuram, como Apelante, a UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, como Apelada,

CLEUSA DA SILVA GOMES REYNAUD,

ACORDAM
os Magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2026
.

Des. Presidente

Zandra Anunciação Alvarez Parada

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Procurador(a) de Justiça