Tribunal: TJBA
Processo: 8034470-63.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA
Órgão julgador: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-02
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8034470-63.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: M. C. D. S. e outros Advogado(s):INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de um menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, o reembolso de despesas já realizadas e a indenização por danos morais, em face da seguradora de saúde. A seguradora pugna pela reforma da sentença, defendendo que o reembolso deve ser limitado aos termos contratuais, dada a existência de rede credenciada, e que a negativa de reembolso integral não configura dano moral. II. Questão em discussão As questões em discussão consistem em: (i) determinar se o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando realizado fora da rede credenciada, deve ser limitado aos termos e condições da apólice, especialmente diante da comprovação de oferta de rede apta e disponível pela seguradora; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização na hipótese de negativa de reembolso integral das despesas, quando a conduta da seguradora se pauta nas cláusulas contratuais e há oferta de rede referenciada. III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sem, contudo, afastar a validade de cláusulas contratuais claras que regulam o reembolso de despesas médicas, desde que não sejam abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. O acórdão proferido no agravo de instrumento (ID 100619701), referente à tutela de urgência na origem, já estabeleceu que o reembolso de despesas por tratamentos realizados fora da rede credenciada deve ser limitado aos termos e limites do contrato, salvo em situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de rede. A sentença, ao determinar o reembolso integral de despesas, não contrariou o entendimento preexistente do próprio Tribunal, uma vez que a seguradora não comprovou a existência de rede apta e disponível. A seguradora alegou a existência de rede credenciada e a liberação de senha para atendimento, contudo, não demonstrou que essa rede era apta e especializada para o tratamento específico do menor. Dessa forma, a obrigação de reembolso integral é mantida, não havendo que se falar em limitação contratual em consonância com o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, sem a comprovação da rede apta. A exigência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para fins de reembolso é, de fato, abusiva e não pode ser oposta ao consumidor, conforme já reconhecido no acórdão do agravo de instrumento (ID 100619701). A abusividade dessa exigência corrobora o dever de reembolso integral, uma vez que a seguradora não demonstrou ter oferecido rede credenciada apta e disponível para o tratamento. Há configuração de dano moral indenizável, pois a seguradora não agiu em conformidade com o dever de boa-fé ao negar o reembolso com base em exigência abusiva e sem comprovar rede apta. A conduta da seguradora gerou apreensão e sofrimento ao beneficiário, um menor com TEA, o que configura lesão a direitos da personalidade que justifica a reparação extrapatrimonial. IV. Dispositivo e tese 8.Recurso de apelação conhecido e desprovido para manter integralmente a sentença de primeiro grau. Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral de despesas com tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizado fora da rede credenciada quando a seguradora não comprova a oferta de profissionais e estabelecimentos aptos na sua rede referenciada. 2. A negativa de reembolso integral de despesas por tratamento de TEA, quando a seguradora não disponibiliza rede credenciada apta ou se baseia em exigências abusivas, configura ato ilícito ensejador de dano moral indenizável." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esta Apelação Cível de nº 8034470-63.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e Apelados M. C. D. S., representado por IVEA CAROLINA COSTA DOS SANTOS , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO o presente recurso, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, data registrada em sistema. Presidente Des. José Alfredo Cerqueira da Silva Relator Procuradoria de Justiça Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8034470-63.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada M. C. D. S. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por ########, em ########### ############### ############# , nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8034470-63.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: M. C. D. S. e outros

Advogado(s)
:
INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de um menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar, o reembolso de despesas já realizadas e a indenização por danos morais, em face da seguradora de saúde. A seguradora pugna pela reforma da sentença, defendendo que o reembolso deve ser limitado aos termos contratuais, dada a existência de rede credenciada, e que a negativa de reembolso integral não configura dano moral.

II. Questão em discussão

As questões em discussão consistem em: (i) determinar se o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando realizado fora da rede credenciada, deve ser limitado aos termos e condições da apólice, especialmente diante da comprovação de oferta de rede apta e disponível pela seguradora; e (ii) verificar a ocorrência de dano moral passível de indenização na hipótese de negativa de reembolso integral das despesas, quando a conduta da seguradora se pauta nas cláusulas contratuais e há oferta de rede referenciada.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sem, contudo, afastar a validade de cláusulas contratuais claras que regulam o reembolso de despesas médicas, desde que não sejam abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

O acórdão proferido no agravo de instrumento (ID 100619701), referente à tutela de urgência na origem, já estabeleceu que o reembolso de despesas por tratamentos realizados fora da rede credenciada deve ser limitado aos termos e limites do contrato, salvo em situações excepcionais de inexistência ou insuficiência de rede. A sentença, ao determinar o reembolso integral de despesas, não contrariou o entendimento preexistente do próprio Tribunal, uma vez que a seguradora não comprovou a existência de rede apta e disponível.

A seguradora alegou a existência de rede credenciada e a liberação de senha para atendimento, contudo, não demonstrou que essa rede era apta e especializada para o tratamento específico do menor. Dessa forma, a obrigação de reembolso integral é mantida, não havendo que se falar em limitação contratual em consonância com o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, sem a comprovação da rede apta.

A exigência de registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para fins de reembolso é, de fato, abusiva e não pode ser oposta ao consumidor, conforme já reconhecido no acórdão do agravo de instrumento (ID 100619701). A abusividade dessa exigência corrobora o dever de reembolso integral, uma vez que a seguradora não demonstrou ter oferecido rede credenciada apta e disponível para o tratamento.

Há configuração de dano moral indenizável, pois a seguradora não agiu em conformidade com o dever de boa-fé ao negar o reembolso com base em exigência abusiva e sem comprovar rede apta. A conduta da seguradora gerou apreensão e sofrimento ao beneficiário, um menor com TEA, o que configura lesão a direitos da personalidade que justifica a reparação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

8.Recurso de apelação conhecido e desprovido para manter integralmente a sentença de primeiro grau.

Tese de julgamento: "1. É devido o reembolso integral de despesas com tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) realizado fora da rede credenciada quando a seguradora não comprova a oferta de profissionais e estabelecimentos aptos na sua rede referenciada. 2. A negativa de reembolso integral de despesas por tratamento de TEA, quando a seguradora não disponibiliza rede credenciada apta ou se baseia em exigências abusivas, configura ato ilícito ensejador de dano moral indenizável."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos esta Apelação Cível de nº 8034470-63.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e Apelados
M. C. D. S
., representado por
IVEA CAROLINA COSTA DOS SANTOS
,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO o presente recurso, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

Presidente

Des. José Alfredo Cerqueira da Silva

Relator

Procuradoria de Justiça

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8034470-63.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como apelada
M. C. D. S. e outros
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Estado da Bahia, por ########,
em ########### ############### #############

, nos termos do voto do relator.

Salvador, .