Tribunal: TJBA
Processo: 8114767-57.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-15
Data de publicação: 2026-06-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8114767-57.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGURADORA S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: A. P. M. D. O. C. e outros Advogado(s):MARCUS DAVID ESTEVAM LEAL, PATRICIA MATOS DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PRESCRITO A MENOR DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE KAWASAKI INCOMPLETA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento psicológico prescrito, bem como condenar a operadora ao reembolso das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento indicado à paciente diagnosticada com Síndrome de Kawasaki incompleta. II . Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento psicológico prescrito por profissional médico à menor beneficiária; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III . Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, incidindo os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da vedação de cláusulas abusivas. 4. O contrato de assistência à saúde possui natureza de trato continuado e finalidade de assegurar cobertura assistencial ao beneficiário, não podendo a operadora impor restrições que frustrem a própria finalidade do ajuste ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. 5. A prescrição de tratamento psicológico por profissional habilitado constitui elemento idôneo para demonstrar a necessidade terapêutica, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, definir a conduta clínica mais adequada ao paciente. 6. A documentação médica juntada aos autos comprova que a menor, diagnosticada com Síndrome de Kawasaki incompleta, apresenta repercussões comportamentais e emocionais que justificam o acompanhamento psicológico contínuo. 7. O fato de a operadora ter inicialmente autorizado o tratamento e posteriormente interrompido a cobertura evidencia a necessidade do procedimento e reforça a abusividade da negativa posterior. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde, especialmente quando envolve paciente menor e quadro clínico relevante, extrapola o mero aborrecimento e caracteriza violação à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais. 9. O valor fixado a título de indenização revela-se adequado às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica da operadora. IV. Dispositivo 10. Apelo conhecido e não provido. _________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196. CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 4º, I e III, 6º, IV e VIII, 39, 47, 51, IV, e 54, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8114767-57.2024.8.05.0001, que tem como parte Apelante, UNIMED SEGURADORA S/A e, parte Apelada, A. P. M. D. O. C. E OUTROS. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8114767-57.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGURADORA S/A

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: A. P. M. D. O. C. e outros

Advogado(s):MARCUS DAVID ESTEVAM LEAL, PATRICIA MATOS DE OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PRESCRITO A MENOR DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE KAWASAKI INCOMPLETA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento psicológico prescrito, bem como condenar a operadora ao reembolso das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura do tratamento indicado à paciente diagnosticada com Síndrome de Kawasaki incompleta.

II . Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento psicológico prescrito por profissional médico à menor beneficiária; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III . Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, incidindo os princípios da vulnerabilidade do consumidor, da boa-fé objetiva e da vedação de cláusulas abusivas.

4. O contrato de assistência à saúde possui natureza de trato continuado e finalidade de assegurar cobertura assistencial ao beneficiário, não podendo a operadora impor restrições que frustrem a própria finalidade do ajuste ou coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

5. A prescrição de tratamento psicológico por profissional habilitado constitui elemento idôneo para demonstrar a necessidade terapêutica, cabendo ao médico assistente, e não à operadora, definir a conduta clínica mais adequada ao paciente.

6. A documentação médica juntada aos autos comprova que a menor, diagnosticada com Síndrome de Kawasaki incompleta, apresenta repercussões comportamentais e emocionais que justificam o acompanhamento psicológico contínuo.

7. O fato de a operadora ter inicialmente autorizado o tratamento e posteriormente interrompido a cobertura evidencia a necessidade do procedimento e reforça a abusividade da negativa posterior.

8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde, especialmente quando envolve paciente menor e quadro clínico relevante, extrapola o mero aborrecimento e caracteriza violação à dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais.

9. O valor fixado a título de indenização revela-se adequado às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica da operadora.

IV. Dispositivo

10. Apelo conhecido e não provido.

_________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196. CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 4º, I e III, 6º, IV e VIII, 39, 47, 51, IV, e 54, § 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº
8114767-57.2024.8.05.0001,
que tem como parte Apelante,
UNIMED SEGURADORA S/A
e, parte Apelada,
A. P. M. D. O. C. E OUTROS
.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO ao recurso,
nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Desembargador ROLEMBERG COSTA – Relator