Tribunal: TJBA
Processo: 8119612-69.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-06
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8119612-69.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: L. D. S. F. e outros (2) Advogado(s): REGINALDO DANTAS DA SILVA, ELISA MARA ODAS, ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s):ANDRE SILVA ARAUJO, ELISA MARA ODAS, REGINALDO DANTAS DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODOS ABA E PROMPT. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. CLÍNICA CREDENCIADA COMO PREFERENCIAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FINALIDADE COMPENSATÓRIA IMEDIATA. LIBERAÇÃO DOS VALORES ANTES DA MAIORIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação interpostos simultaneamente por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por L. D. S. F., representado por seu genitor, contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer, de forma ilimitada e conforme prescrição médica, terapias voltadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), com métodos específicos (ABA, PROMPT, entre outros), preferencialmente em clínica credenciada indicada, além do pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por dano moral, com bloqueio da quantia até a maioridade do beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para tratamento de TEA, com métodos específicos e número ilimitado de sessões; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se é legítima a exigência de atendimento exclusivamente em clínica indicada e a inclusão de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (iv) decidir sobre a legalidade do bloqueio judicial da indenização por danos morais até a maioridade do autor. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação vigente (Lei nº 14.454/2022 e RN ANS nº 539/2022) impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional habilitado para tratamento do TEA, com número ilimitado de sessões, desde que fundamentados em evidência científica, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol da ANS. A jurisprudência reconhece que a operadora não pode se recusar a cobrir terapias prescritas por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, quando necessárias ao tratamento de pessoa com deficiência, como no caso de criança com TEA. A conduta da operadora, ao negar cobertura a tratamentos essenciais, configura falha na prestação do serviço e afronta os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, justificando a manutenção da obrigação de fazer. O dano moral decorrente da recusa indevida à cobertura de tratamento de saúde essencial é presumido (in re ipsa), especialmente em se tratando de criança com deficiência, e o valor fixado de R$15.000,00 mostra-se proporcional e adequado, não merecendo qualquer reparo. A fixação da Clínica Navarro como local de atendimento preferencial, e não obrigatório, observa o equilíbrio entre a preservação do vínculo terapêutico e a gestão da rede credenciada pela operadora, não havendo ilegalidade ou omissão a ser corrigida. A cobertura de assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatória, salvo comprovação inequívoca de que a medida possui caráter essencialmente terapêutico e não educacional, o que não se verifica no caso concreto. A determinação de bloqueio da indenização até a maioridade do autor desvirtua a natureza compensatória imediata da reparação por dano moral, principalmente diante da necessidade atual de investimento em saúde e bem-estar da criança. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, inclusive métodos como ABA e PROMPT, com número ilimitado de sessões, ainda que não previstos no rol da ANS. A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para pessoa com deficiência configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais. A indicação de clínica como local preferencial de tratamento não afronta os direitos do consumidor, quando preservado o vínculo terapêutico e respeitada a rede credenciada. A cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatória, salvo demonstração de indispensabilidade clínica não substituível por atendimento em ambiente de saúde. A indenização por danos morais pode ser liberada aos representantes legais da criança antes da maioridade, visando o princípio da proteção integral e a doutrina do melhor interesse da criança, uma vez que os seus genitores detém o exercício do poder familiar, inexistindo prova de risco de dilapidação ou má gestão. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8119612-69.2023.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados L. D. S. F. e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE L. D. S. F., nos termos do voto da relatora. Salvador, . 14

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8119612-69.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: L. D. S. F. e outros (2)

Advogado(s): REGINALDO DANTAS DA SILVA, ELISA MARA ODAS, ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s):ANDRE SILVA ARAUJO, ELISA MARA ODAS, REGINALDO DANTAS DA SILVA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MÉTODOS ABA E PROMPT. NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES. CLÍNICA CREDENCIADA COMO PREFERENCIAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. FINALIDADE COMPENSATÓRIA IMEDIATA. LIBERAÇÃO DOS VALORES ANTES DA MAIORIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação interpostos simultaneamente por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por L. D. S. F., representado por seu genitor, contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor para condenar a operadora de plano de saúde a fornecer, de forma ilimitada e conforme prescrição médica, terapias voltadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), com métodos específicos (ABA, PROMPT, entre outros), preferencialmente em clínica credenciada indicada, além do pagamento de R$ 15.000,00 a título de indenização por dano moral, com bloqueio da quantia até a maioridade do beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para tratamento de TEA, com métodos específicos e número ilimitado de sessões; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se é legítima a exigência de atendimento exclusivamente em clínica indicada e a inclusão de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (iv) decidir sobre a legalidade do bloqueio judicial da indenização por danos morais até a maioridade do autor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação vigente (Lei nº 14.454/2022 e RN ANS nº 539/2022) impõe aos planos de saúde a obrigatoriedade de cobertura de métodos e técnicas indicados por profissional habilitado para tratamento do TEA, com número ilimitado de sessões, desde que fundamentados em evidência científica, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol da ANS.

A jurisprudência reconhece que a operadora não pode se recusar a cobrir terapias prescritas por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, quando necessárias ao tratamento de pessoa com deficiência, como no caso de criança com TEA.

A conduta da operadora, ao negar cobertura a tratamentos essenciais, configura falha na prestação do serviço e afronta os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, justificando a manutenção da obrigação de fazer.

O dano moral decorrente da recusa indevida à cobertura de tratamento de saúde essencial é presumido (
in re ipsa
), especialmente em se tratando de criança com deficiência, e o valor fixado de R$15.000,00 mostra-se proporcional e adequado, não merecendo qualquer reparo.

A fixação da Clínica Navarro como local de atendimento preferencial, e não obrigatório, observa o equilíbrio entre a preservação do vínculo terapêutico e a gestão da rede credenciada pela operadora, não havendo ilegalidade ou omissão a ser corrigida.

A cobertura de assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatória, salvo comprovação inequívoca de que a medida possui caráter essencialmente terapêutico e não educacional, o que não se verifica no caso concreto.

A determinação de bloqueio da indenização até a maioridade do autor desvirtua a natureza compensatória imediata da reparação por dano moral, principalmente diante da necessidade atual de investimento em saúde e bem-estar da criança.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, inclusive métodos como ABA e PROMPT, com número ilimitado de sessões, ainda que não previstos no rol da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para pessoa com deficiência configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais.

A indicação de clínica como local preferencial de tratamento não afronta os direitos do consumidor, quando preservado o vínculo terapêutico e respeitada a rede credenciada.

A cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatória, salvo demonstração de indispensabilidade clínica não substituível por atendimento em ambiente de saúde.

A indenização por danos morais pode ser liberada aos representantes legais da criança antes da maioridade, visando o princípio da proteção integral e a doutrina do melhor interesse da criança, uma vez que os seus genitores detém o exercício do poder familiar, inexistindo prova de risco de dilapidação ou má gestão.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8119612-69.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelantes e apelados L. D. S. F. e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2).

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE L. D. S. F.
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

14