Tribunal: TJBA
Processo: 8106339-86.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-12
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8106339-86.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: RAILDA COSTA LIMA Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA, GABRIEL CRUZ MAGALHAES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INSUMOS PRESCRITOS. PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e fornecimento de insumos médicos prescritos ao beneficiário. A operadora fundamentou a negativa em parecer de junta médica, conforme a RN nº 424/2017 da ANS. A sentença foi mantida quanto à obrigação de cobertura, mas o valor da indenização por danos morais foi reduzido para R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento e insumos médicos prescritos por profissional assistente, com base em junta médica, é legítima; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora diante da recusa indevida; e (iii) verificar se o valor da indenização por danos morais atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência pacífica do STJ entende que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, não podem restringir os tratamentos indicados por médicos assistentes quando a patologia estiver prevista no contrato. O parecer técnico de junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura nesses termos. A recusa injustificada fere os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da função social do contrato, configurando falha na prestação do serviço. A recusa acarreta abalo moral ao beneficiário, agravando o sofrimento físico e psicológico e implicando dever de indenizar. O valor arbitrado em R$ 8.000,00 foi reduzido para R$ 5.000,00, em conformidade com precedentes do TJBA, por se adequar aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem caracterizar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou fornecimento de insumos médicos prescritos por médico assistente, mesmo que embasada em parecer de junta médica, quando a enfermidade está prevista no contrato. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo possível sua redução quando excessivo. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 422, 423 e 927; CDC, art. 14; CPC, art. 1.012, §1º, V. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 30.03.2020; STJ, AgInt no REsp 2048037/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, 3ª Turma, j. 18.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020, DJe 07.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 21.09.2020, DJe 24.09.2020; STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; TJBA, APL 0532194-22.2016.8.05.0001, Rel. Des. Cícero Landin Neto, 3ª Câmara Cível, j. 13.05.2020; TJBA, APL 8132147-30.2023.8.05.0001, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câmara Cível, j. 15.09.2025; TJBA, APL 8050837-41.2019.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 13.06.2022; TJBA, APL 0512788-98.2018.8.05.0080, Rel. Des. Regina Helena Ramos Reis, 2ª Câmara Cível, j. 10.02.2021. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8106339-86.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: RAILDA COSTA LIMA

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA, GABRIEL CRUZ MAGALHAES

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E INSUMOS PRESCRITOS. PARECER DE JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico e fornecimento de insumos médicos prescritos ao beneficiário. A operadora fundamentou a negativa em parecer de junta médica, conforme a RN nº 424/2017 da ANS. A sentença foi mantida quanto à obrigação de cobertura, mas o valor da indenização por danos morais foi reduzido para R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento e insumos médicos prescritos por profissional assistente, com base em junta médica, é legítima; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora diante da recusa indevida; e (iii) verificar se o valor da indenização por danos morais atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência pacífica do STJ entende que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, não podem restringir os tratamentos indicados por médicos assistentes quando a patologia estiver prevista no contrato.

O parecer técnico de junta médica da operadora não pode se sobrepor à prescrição do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura nesses termos.

A recusa injustificada fere os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da função social do contrato, configurando falha na prestação do serviço.

A recusa acarreta abalo moral ao beneficiário, agravando o sofrimento físico e psicológico e implicando dever de indenizar.

O valor arbitrado em R$ 8.000,00 foi reduzido para R$ 5.000,00, em conformidade com precedentes do TJBA, por se adequar aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem caracterizar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou fornecimento de insumos médicos prescritos por médico assistente, mesmo que embasada em parecer de junta médica, quando a enfermidade está prevista no contrato.

A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

O valor da indenização deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo possível sua redução quando excessivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 422, 423 e 927; CDC, art. 14; CPC, art. 1.012, §1º, V.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1837756/PB
, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020;
STJ, AgInt no REsp 1849149/SP
, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 30.03.2020;
STJ, AgInt no REsp 2048037/SP
, Rel. Min. Ricardo Cueva, 3ª Turma, j. 18.12.2023;
STJ, AgInt no AREsp 1333824/DF
, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 05.02.2019;
STJ, AgInt no REsp 1876468/SP
, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020, DJe 07.10.2020;
STJ, AgInt no REsp 1772800/RS
, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 21.09.2020, DJe 24.09.2020;
STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ
, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022;
TJBA, APL 0532194-22.2016.8.05.0001
, Rel. Des. Cícero Landin Neto, 3ª Câmara Cível, j. 13.05.2020;
TJBA, APL 8132147-30.2023.8.05.0001
, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câmara Cível, j. 15.09.2025;
TJBA, APL 8050837-41.2019.8.05.0001
, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 13.06.2022;
TJBA, APL 0512788-98.2018.8.05.0080
, Rel. Des. Regina Helena Ramos Reis, 2ª Câmara Cível, j. 10.02.2021.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
, à unanimidade, em
CONHECER E
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.