Tribunal: TJBA
Processo: 0000879-03.2013.8.05.0142
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-11
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0000879-03.2013.8.05.0142 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: MAIRA JUCARA DE MATOS NILO Advogado(s):CLAYTON ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR PARA ANEURISMA INTRACRANIANO. URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO/CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de procedimento endovascular para tratamento de aneurisma intracraniano, inclusive com equipe médica não credenciada e materiais prescritos, além de condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de custeio integral de procedimento médico urgente realizado fora da rede credenciada, com base em limitações contratuais; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre operadora de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas cláusulas que restrinjam tratamento essencial à preservação da vida e da saúde. 4. A indicação do tratamento e dos materiais necessários compete ao médico assistente, não podendo a operadora substituir o juízo técnico, sob pena de inviabilizar a própria cobertura contratada. 5. A negativa de cobertura de procedimento necessário em situação de urgência, com risco de morte, viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e configura prática abusiva. 6. Demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se o custeio integral do tratamento realizado fora da rede, afastando-se as limitações contratuais de reembolso. 7. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência gera dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade. 8. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua redução quando excessivo em relação às circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento médico urgente realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional apto na rede própria. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS ou limitado contratualmente. 3. A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida configura dano moral indenizável. 4. O valor da indenização por dano moral pode ser reduzido quando fixado em montante desproporcional às circunstâncias do caso. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CC, arts. 389, parágrafo único, 405 e 406, §1º; CPC, art. 487, I; art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.208.613/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 16.06.2025; TJBA, Apelação nº 0505113-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 02.04.2022; TJBA, Apelação nº 8050837-41.2019.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 13.06.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade , em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO , nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0000879-03.2013.8.05.0142

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: MAIRA JUCARA DE MATOS NILO

Advogado(s):CLAYTON ANDRELINO NOGUEIRA JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR PARA ANEURISMA INTRACRANIANO. URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO/CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio integral de procedimento endovascular para tratamento de aneurisma intracraniano, inclusive com equipe médica não credenciada e materiais prescritos, além de condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de custeio integral de procedimento médico urgente realizado fora da rede credenciada, com base em limitações contratuais; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável e, em caso positivo, se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação entre operadora de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo abusivas cláusulas que restrinjam tratamento essencial à preservação da vida e da saúde.

4.

A indicação do tratamento e dos materiais necessários compete ao médico assistente, não podendo a operadora substituir o juízo técnico, sob pena de inviabilizar a própria cobertura contratada.

5.

A negativa de cobertura de procedimento necessário em situação de urgência, com risco de morte, viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e configura prática abusiva.

6.

Demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se o custeio integral do tratamento realizado fora da rede, afastando-se as limitações contratuais de reembolso.

7.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência gera dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade.

8.

O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua redução quando excessivo em relação às circunstâncias do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente tratamento médico urgente realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional apto na rede própria.

2.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial prescrito por médico, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS ou limitado contratualmente.

3.

A recusa indevida de cobertura em situação de risco à vida configura dano moral indenizável.

4.

O valor da indenização por dano moral pode ser reduzido quando fixado em montante desproporcional às circunstâncias do caso.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CC, arts. 389, parágrafo único, 405 e 406, §1º; CPC, art. 487, I; art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.208.613/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 16.06.2025; TJBA, Apelação nº 0505113-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 02.04.2022; TJBA, Apelação nº 8050837-41.2019.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 13.06.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade ,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.