Tribunal: TJBA
Processo: 8025983-07.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-17
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8025983-07.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ANA CRISTINA SILVA MATOS Advogado(s):ALESSANDRA ALVES AMARAL ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE EQUIPE MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, limitação contratual ao reembolso e ausência de dano moral. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a conduta da operadora configurou negativa de cobertura, ensejando o reembolso integral das despesas com o procedimento cirúrgico de urgência; (ii) saber se a recusa de autorização oportuna acarreta dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença é proporcional. III. Razões de decidir 3. A autorização concedida pela operadora limitou-se à visita hospitalar durante a internação, inexistindo comprovação de autorização para a cirurgia indicada ou para a disponibilização de equipe médica credenciada para sua realização. 4. A própria operadora reconhece que a autorização da internação cirúrgica ocorreu 14 (catorze) dias após a realização da cirurgia, evidenciando que, no momento da necessidade médica, o procedimento não se encontrava autorizado. 5. O quadro clínico da paciente, portadora de câncer de mama com metástase óssea e fratura patológica do fêmur, caracterizava situação de urgência, exigindo intervenção imediata. 6. A omissão da operadora em autorizar integralmente o tratamento de urgência afasta a incidência das cláusulas contratuais limitativas de reembolso, impondo a restituição integral dos valores desembolsados pela beneficiária, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. 7. Demonstrada a falha na prestação do serviço pela operadora ao não assegurar, em tempo hábil, a realização do procedimento coberto, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas, admitido o abatimento de valores eventualmente já restituídos. 8. A recusa de cobertura em situação cirúrgica urgente, especialmente diante de quadro clínico grave e risco de morte, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge diretamente a dignidade da pessoa humana em momento de extrema fragilidade. O dano moral é presumido, dispensando prova específica do abalo sofrido. 9. O valor indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a finalidade pedagógica da condenação. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A ausência de autorização integral para procedimento cirúrgico de urgência, quando a operadora não disponibiliza equipe médica credenciada em tempo hábil, caracteriza falha na prestação do serviço e impõe o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 2. A recusa ou demora injustificada na cobertura de tratamento médico urgente, sobretudo em situação que envolve risco à vida do paciente, configura dano moral presumido”. _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.05.2019, DJe 30.05.2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8025983-07.2024.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A, e Apelada Ana Cristina Silva Matos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto condutor. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8025983-07.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ANA CRISTINA SILVA MATOS

Advogado(s):ALESSANDRA ALVES AMARAL

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. AUSÊNCIA DE GARANTIA DE EQUIPE MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas decorrentes de procedimento cirúrgico realizado em caráter de urgência, bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, limitação contratual ao reembolso e ausência de dano moral.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a conduta da operadora configurou negativa de cobertura, ensejando o reembolso integral das despesas com o procedimento cirúrgico de urgência; (ii) saber se a recusa de autorização oportuna acarreta dano moral indenizável e se o valor arbitrado na sentença é proporcional.

III. Razões de decidir

3. A autorização concedida pela operadora limitou-se à visita hospitalar durante a internação, inexistindo comprovação de autorização para a cirurgia indicada ou para a disponibilização de equipe médica credenciada para sua realização.

4. A própria operadora reconhece que a autorização da internação cirúrgica ocorreu 14 (catorze) dias após a realização da cirurgia, evidenciando que, no momento da necessidade médica, o procedimento não se encontrava autorizado.

5. O quadro clínico da paciente, portadora de câncer de mama com metástase óssea e fratura patológica do fêmur, caracterizava situação de urgência, exigindo intervenção imediata.

6. A omissão da operadora em autorizar integralmente o tratamento de urgência afasta a incidência das cláusulas contratuais limitativas de reembolso, impondo a restituição integral dos valores desembolsados pela beneficiária, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

7. Demonstrada a falha na prestação do serviço pela operadora ao não assegurar, em tempo hábil, a realização do procedimento coberto, impõe-se o reembolso integral das despesas suportadas, admitido o abatimento de valores eventualmente já restituídos.

8. A recusa de cobertura em situação cirúrgica urgente, especialmente diante de quadro clínico grave e risco de morte, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge diretamente a dignidade da pessoa humana em momento de extrema fragilidade. O dano moral é presumido, dispensando prova específica do abalo sofrido.

9. O valor indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a finalidade pedagógica da condenação.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A ausência de autorização integral para procedimento cirúrgico de urgência, quando a operadora não disponibiliza equipe médica credenciada em tempo hábil, caracteriza falha na prestação do serviço e impõe o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 2. A recusa ou demora injustificada na cobertura de tratamento médico urgente, sobretudo em situação que envolve risco à vida do paciente, configura dano moral presumido”.

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 85, §11, e 1.026, §2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.575.764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 07.05.2019, DJe 30.05.2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8025983-07.2024.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A, e Apelada Ana Cristina Silva Matos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
conhecer do recurso e negar-lhe provimento
, nos termos do voto condutor.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator