Tribunal: TJBA
Processo: 8156419-20.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-11
Data de publicação: 2026-05-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8156419-20.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: EMMA MARIA PINTO BURLACCHINI e outros Advogado(s):ANNE MARGARET LUCAS SILVA PJ8 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. APELO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesa com exame (dano material) e ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura do exame PET-Scan Oncológico, prescrito pela médica assistente para o acompanhamento anual de uma beneficiária idosa, diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin. Diante da recusa, a beneficiária custeou o exame de forma particular e buscou o Poder Judiciário, que, em primeira instância, julgou seus pedidos procedentes. II. Questão em discussão 2. As questões centrais submetidas a este Tribunal são: a. a análise da legalidade da recusa de cobertura do exame PET-Scan Oncológico, solicitado por profissional médico para o monitoramento de paciente oncológica; b. a verificação do preenchimento, pela beneficiária, dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a autorização do referido exame; e c. a avaliação da ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da conduta da operadora. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, ser realizada de maneira mais favorável à parte vulnerável da relação, priorizando-se a proteção à vida e à saúde. 4. É competência do médico que acompanha o paciente definir qual o tratamento, procedimento ou exame mais adequado para o diagnóstico e acompanhamento da patologia. A operadora de saúde não pode substituir o conhecimento técnico do profissional para limitar ou indeferir a terapêutica indicada como necessária ao restabelecimento ou monitoramento da saúde do beneficiário. 5. A recusa de cobertura do exame mostra-se abusiva. O procedimento PET-CT Oncológico (também conhecido como PET-Scan) consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ademais, a situação clínica da Apelada, portadora de Linfoma Não Hodgkin em acompanhamento anual, enquadra-se perfeitamente na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60, do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, que prevê a cobertura obrigatória para "avaliação da resposta terapêutica" e "monitoramento da recidiva da doença". 6. A justificativa apresentada pela operadora para a negativa, constante do termo de indeferimento, revela uma interpretação restritiva e equivocada da norma regulamentar, contrariando a finalidade do exame prescrito. A conduta da apelante representa uma falha grave na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos dessa natureza. 7. A negativa indevida de um exame crucial para o acompanhamento de uma doença grave, como o câncer, impõe à paciente, pessoa idosa e já fragilizada pela enfermidade, uma situação de angústia, insegurança e aflição que ultrapassa o mero dissabor cotidiano. A necessidade de arcar com os custos do procedimento de forma particular agrava o quadro, configurando o dano moral, que foi fixado em valor razoável e proporcional pela sentença. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença que condenou a operadora à restituição do valor pago pelo exame e ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura do exame PET-Scan Oncológico, prescrito pelo médico assistente para o monitoramento anual de paciente portadora de Linfoma Não Hodgkin, é ilícita quando o quadro clínico se amolda às hipóteses previstas na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, configurando falha na prestação do serviço e violação do contrato. 2. A negativa indevida, ao impor à beneficiária oncológica e idosa um estado de angústia e insegurança, além do ônus financeiro inesperado para a realização de exame essencial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de indenização." Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos simultâneos de Apelação Cível nº 8156419-20.2025.8.05.0001, tendo como Apelante, HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A, e como Apelada, EMMA MARIA PINTO BURLACCHINI, representada por seu curador, UMBERTO BARTOLI BURLACCHINI NETO. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2026. PRESIDENTE Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8156419-20.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s)
:
ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: EMMA MARIA PINTO BURLACCHINI e outros

Advogado(s)
:
ANNE MARGARET LUCAS SILVA

PJ8

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. APELO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao ressarcimento de despesa com exame (dano material) e ao pagamento de indenização por danos morais. A controvérsia originou-se da negativa de cobertura do exame PET-Scan Oncológico, prescrito pela médica assistente para o acompanhamento anual de uma beneficiária idosa, diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin. Diante da recusa, a beneficiária custeou o exame de forma particular e buscou o Poder Judiciário, que, em primeira instância, julgou seus pedidos procedentes.

II. Questão em discussão

2.
As questões centrais submetidas a este Tribunal são:

a. a análise da legalidade da recusa de cobertura do exame PET-Scan Oncológico, solicitado por profissional médico para o monitoramento de paciente oncológica;

b. a verificação do preenchimento, pela beneficiária, dos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a autorização do referido exame; e

c. a avaliação da ocorrência de dano moral indenizável em decorrência da conduta da operadora.

III. Razões de decidir

3.
A relação jurídica entre a beneficiária e a operadora de plano de saúde é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, ser realizada de maneira mais favorável à parte vulnerável da relação, priorizando-se a proteção à vida e à saúde.

4.
É competência do médico que acompanha o paciente definir qual o tratamento, procedimento ou exame mais adequado para o diagnóstico e acompanhamento da patologia. A operadora de saúde não pode substituir o conhecimento técnico do profissional para limitar ou indeferir a terapêutica indicada como necessária ao restabelecimento ou monitoramento da saúde do beneficiário.

5.
A recusa de cobertura do exame mostra-se abusiva. O procedimento PET-CT Oncológico (também conhecido como PET-Scan) consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Ademais, a situação clínica da Apelada, portadora de Linfoma Não Hodgkin em acompanhamento anual, enquadra-se perfeitamente na Diretriz de Utilização (DUT) nº 60, do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, que prevê a cobertura obrigatória para "avaliação da resposta terapêutica" e "monitoramento da recidiva da doença".

6.
A justificativa apresentada pela operadora para a negativa, constante do termo de indeferimento, revela uma interpretação restritiva e equivocada da norma regulamentar, contrariando a finalidade do exame prescrito. A conduta da apelante representa uma falha grave na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos dessa natureza.

7.
A negativa indevida de um exame crucial para o acompanhamento de uma doença grave, como o câncer, impõe à paciente, pessoa idosa e já fragilizada pela enfermidade, uma situação de angústia, insegurança e aflição que ultrapassa o mero dissabor cotidiano. A necessidade de arcar com os custos do procedimento de forma particular agrava o quadro, configurando o dano moral, que foi fixado em valor razoável e proporcional pela sentença.

IV. Dispositivo e tese

8.
Recurso de apelação conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença que condenou a operadora à restituição do valor pago pelo exame e ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento:

"1. A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura do exame PET-Scan Oncológico, prescrito pelo médico assistente para o monitoramento anual de paciente portadora de Linfoma Não Hodgkin, é ilícita quando o quadro clínico se amolda às hipóteses previstas na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, configurando falha na prestação do serviço e violação do contrato.

2. A negativa indevida, ao impor à beneficiária oncológica e idosa um estado de angústia e insegurança, além do ônus financeiro inesperado para a realização de exame essencial, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e caracteriza dano moral passível de indenização."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos simultâneos de Apelação Cível nº
8156419-20.2025.8.05.0001
, tendo como Apelante,
HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A,
e como Apelada,
EMMA MARIA PINTO BURLACCHINI, representada por seu curador, UMBERTO BARTOLI BURLACCHINI NETO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça