Tribunal: TJBA
Processo: 8030313-72.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-28
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8030313-72.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: E. G. F. B. e outros Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA EM SENTENÇA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E REABILITATÓRIA. INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA E DESCUMPRIMENTO REITERADO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. PARECER DA PROCURADORIA DE JUSTIÇA DESFAVORÁVEL À TESE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECORRRENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo de menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia pelo método ABA e psicopedagogia clínica, na Clínica Ideal Autismo, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser recebida com efeito suspensivo; (ii) estabelecer se a operadora deve custear terapias multidisciplinares intensivas pelo método ABA prescritas ao menor com TEA; (iii) determinar se a psicopedagogia clínica prescrita em plano terapêutico multidisciplinar possui cobertura obrigatória; (iv) definir se a inaptidão da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular não credenciada; (v) estabelecer se a recusa e o descumprimento reiterado de ordens judiciais configuram dano moral; e (vi) determinar se devem ser majorados os honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR A apelação contra sentença que confirma tutela provisória de urgência de natureza mandamental não possui, em regra, efeito suspensivo, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC. O risco de dano irreparável incide diretamente sobre o menor, pois a interrupção ou a prestação defasada das terapias pode comprometer sua janela de desenvolvimento neuropsicomotor e social e causar regressão cognitiva irreversível. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula nº 608 do STJ, com interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor vulnerável. A Lei nº 12.764/2012 equipara a pessoa com Transtorno do Espectro Autista à pessoa com deficiência e assegura atendimento multiprofissional, inclusive nos termos do art. 3º, III, “b”. A Lei nº 13.146/2015 assegura atendimento prioritário e multiprofissional às pessoas com deficiência intelectual e cognitiva, incumbindo aos prestadores de serviços de saúde viabilizar a reabilitação integral do paciente. A RN ANS nº 539/2022 determina que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo profissional assistente para tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. A operadora de plano de saúde não pode limitar ou interferir no método terapêutico prescrito quando há cobertura contratual para a doença que acomete o beneficiário. A terapia pelo método ABA não se qualifica como tratamento experimental, pois a jurisprudência do STJ e os relatórios técnicos da CONITEC reconhecem sua adequação para o tratamento de determinados graus de autismo. A psicopedagogia clínica, quando prescrita no tratamento multidisciplinar de menor com autismo nível 3 de suporte, possui finalidade terapêutica de reabilitação psicossocial e cognitiva, não podendo ser excluída sob fundamento de possuir natureza meramente educacional. A inaptidão da rede credenciada para fornecer terapias na frequência, intensidade e metodologia individualizada prescritas equivale à indisponibilidade de serviço e autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular especializada. A genitora do menor age em boa-fé ao demonstrar a insuficiência da rede credenciada e apresentar orçamentos de clínicas especializadas, optando pela alternativa de menor valor global para o plano terapêutico prescrito. A recusa injustificada de cobertura e o descumprimento reiterado de determinações judiciais em tratamento essencial de criança com TEA configuram dano moral in re ipsa, por agravarem a aflição, a angústia e o desamparo da família. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e cumpre função compensatória, pedagógica e punitiva. O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A apelação contra sentença que confirma tutela provisória de urgência de natureza mandamental deve ser recebida apenas no efeito devolutivo quando a suspensão do tratamento puder causar dano grave ao menor com TEA. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA quando prescrito por profissional assistente a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. 3. A psicopedagogia clínica integra a cobertura obrigatória quando prescrita como intervenção terapêutica de reabilitação cognitiva e psicossocial em plano multidisciplinar de tratamento do TEA. 4. A inaptidão da rede credenciada para prestar o tratamento na metodologia, intensidade e frequência prescritas autoriza o custeio integral em clínica particular especializada. 5. A recusa indevida de cobertura e o descumprimento reiterado de ordem judicial em tratamento essencial de menor com deficiência configuram dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, 1.012, § 1º, V, e 1.026, § 2º; CDC; Lei Federal nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, “b”; Lei Federal nº 13.146/2015; ECA, art. 7º, caput; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 566. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024, DJe 03.10.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; TJBA, AI nº 8005564-66.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, publ. 03.09.2024; TJBA, AI nº 8008469-78.2023.8.05.0000, Rel. Juíza Convocada Marielza Maués Pinheiro Lima, Terceira Câmara Cível, publ. 21.08.2023; TJBA, AI nº 8034339-28.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, Quinta Câmara Cível, publ. 09.12.2024.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8030313-72.2022.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: E. G. F. B. e outros

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA EM SENTENÇA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E REABILITATÓRIA. INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA E DESCUMPRIMENTO REITERADO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).
HONORÁRIOS RECURSAIS.
MAJORAÇÃO. PARECER DA PROCURADORIA DE JUSTIÇA DESFAVORÁVEL À TESE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECORRRENTE.
RECURSO CONHECIDO E
NÃO PROVIDO
.
SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou tutela de urgência e a condenou ao custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo de menor com Transtorno do Espectro Autista, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia pelo método ABA e psicopedagogia clínica, na Clínica Ideal Autismo, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser recebida com efeito suspensivo; (ii) estabelecer se a operadora deve custear terapias multidisciplinares intensivas pelo método ABA prescritas ao menor com TEA; (iii) determinar se a psicopedagogia clínica prescrita em plano terapêutico multidisciplinar possui cobertura obrigatória; (iv) definir se a inaptidão da rede credenciada autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular não credenciada; (v) estabelecer se a recusa e o descumprimento reiterado de ordens judiciais configuram dano moral; e (vi) determinar se devem ser majorados os honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A apelação contra sentença que confirma tutela provisória de urgência de natureza mandamental não possui, em regra, efeito suspensivo, nos termos do art. 1.012, § 1º, V, do CPC.

O risco de dano irreparável incide diretamente sobre o menor, pois a interrupção ou a prestação defasada das terapias pode comprometer sua janela de desenvolvimento neuropsicomotor e social e causar regressão cognitiva irreversível.

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula nº 608 do STJ, com interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor vulnerável.

A Lei nº 12.764/2012 equipara a pessoa com Transtorno do Espectro Autista à pessoa com deficiência e assegura atendimento multiprofissional, inclusive nos termos do art. 3º, III, “b”.

A Lei nº 13.146/2015 assegura atendimento prioritário e multiprofissional às pessoas com deficiência intelectual e cognitiva, incumbindo aos prestadores de serviços de saúde viabilizar a reabilitação integral do paciente.

A RN ANS nº 539/2022 determina que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo profissional assistente para tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.

A operadora de plano de saúde não pode limitar ou interferir no método terapêutico prescrito quando há cobertura contratual para a doença que acomete o beneficiário.

A terapia pelo método ABA não se qualifica como tratamento experimental, pois a jurisprudência do STJ e os relatórios técnicos da CONITEC reconhecem sua adequação para o tratamento de determinados graus de autismo.

A psicopedagogia clínica, quando prescrita no tratamento multidisciplinar de menor com autismo nível 3 de suporte, possui finalidade terapêutica de reabilitação psicossocial e cognitiva, não podendo ser excluída sob fundamento de possuir natureza meramente educacional.

A inaptidão da rede credenciada para fornecer terapias na frequência, intensidade e metodologia individualizada prescritas equivale à indisponibilidade de serviço e autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular especializada.

A genitora do menor age em boa-fé ao demonstrar a insuficiência da rede credenciada e apresentar orçamentos de clínicas especializadas, optando pela alternativa de menor valor global para o plano terapêutico prescrito.

A recusa injustificada de cobertura e o descumprimento reiterado de determinações judiciais em tratamento essencial de criança com TEA configuram dano moral in re ipsa, por agravarem a aflição, a angústia e o desamparo da família.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e cumpre função compensatória, pedagógica e punitiva.

O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A apelação contra sentença que confirma tutela provisória de urgência de natureza mandamental deve ser recebida apenas no efeito devolutivo quando a suspensão do tratamento puder causar dano grave ao menor com TEA. 2. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA quando prescrito por profissional assistente a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista. 3. A psicopedagogia clínica integra a cobertura obrigatória quando prescrita como intervenção terapêutica de reabilitação cognitiva e psicossocial em plano multidisciplinar de tratamento do TEA. 4. A inaptidão da rede credenciada para prestar o tratamento na metodologia, intensidade e frequência prescritas autoriza o custeio integral em clínica particular especializada. 5. A recusa indevida de cobertura e o descumprimento reiterado de ordem judicial em tratamento essencial de menor com deficiência configuram dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 85, § 11, 1.012, § 1º, V, e 1.026, § 2º; CDC; Lei Federal nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, “b”; Lei Federal nº 13.146/2015; ECA, art. 7º, caput; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022; RN ANS nº 566.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024, DJe 03.10.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; TJBA, AI nº 8005564-66.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, publ. 03.09.2024; TJBA, AI nº 8008469-78.2023.8.05.0000, Rel. Juíza Convocada Marielza Maués Pinheiro Lima, Terceira Câmara Cível, publ. 21.08.2023; TJBA, AI nº 8034339-28.2023.8.05.0000, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, Quinta Câmara Cível, publ. 09.12.2024.