Tribunal: TJBA
Processo: 8183822-95.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CYNTHIA MARIA PINA RESENDE
Órgão julgador: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-28
Data de publicação: 2026-05-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8183822-95.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): LEONARDO MAZZILLO APELADO: MARIA DA CONCEICAO NEIVA ANUNCIACAO Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DISCORDÂNCIA DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a cobrir procedimentos cirúrgicos e os respectivos materiais especiais (OPMEs), conforme prescrição do médico assistente da Apelada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa da operadora em autorizar os procedimentos e os materiais indicados pelo médico assistente; e (ii) definir se a recusa injustificada de cobertura médica configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A RN ANS nº 424/2017 exige a participação do médico assistente na junta médica. A operadora não comprovou sua notificação nem sua participação, o que invalida o parecer como fundamento para a recusa. 4. Os procedimentos integram o Rol obrigatório da ANS (RN nº 465/2021). A definição da técnica cirúrgica e dos materiais necessários é prerrogativa exclusiva do médico assistente, não podendo a operadora substituí-la por critérios financeiros ou administrativos. 5. A recusa injustificada imposta a paciente vulnerável, em sofrimento crônico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola a dignidade da pessoa humana, sendo o dano moral presumido (in re ipsa). 6. O montante de R$10.000,00 (dez mil reais) é proporcional à capacidade econômica da operadora, ao caráter pedagógico da condenação e à função compensatória, sem gerar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer unilateral de junta médica, é abusiva, pois a prerrogativa de escolha do tratamento mais adequado ao paciente pertence ao profissional que o acompanha, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a conduta terapêutica. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do consumidor em momento de vulnerabilidade, ultrapassando o mero descumprimento contratual." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8183822-95.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelada MARIA DA CONCEIÇÃO NEIVA ANUNCIAÇÃO. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2026. Des(a). Presidente Desa. Cynthia Maria Pina Resende Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8183822-95.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
LEONARDO MAZZILLO

APELADO: MARIA DA CONCEICAO NEIVA ANUNCIACAO

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DISCORDÂNCIA DA JUNTA MÉDICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MANTIDO.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a cobrir procedimentos cirúrgicos e os respectivos materiais especiais (OPMEs), conforme prescrição do médico assistente da Apelada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa da operadora em autorizar os procedimentos e os materiais indicados pelo médico assistente; e (ii) definir se a recusa injustificada de cobertura médica configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A RN ANS nº 424/2017 exige a participação do médico assistente na junta médica. A operadora não comprovou sua notificação nem sua participação, o que invalida o parecer como fundamento para a recusa.

4. Os procedimentos integram o Rol obrigatório da ANS (RN nº 465/2021). A definição da técnica cirúrgica e dos materiais necessários é prerrogativa exclusiva do médico assistente, não podendo a operadora substituí-la por critérios financeiros ou administrativos.

5. A recusa injustificada imposta a paciente vulnerável, em sofrimento crônico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e viola a dignidade da pessoa humana, sendo o dano moral presumido (
in re ipsa
).

6. O montante de R$10.000,00 (dez mil reais) é proporcional à capacidade econômica da operadora, ao caráter pedagógico da condenação e à função compensatória, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"1. A recusa de cobertura de procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer unilateral de junta médica, é abusiva, pois a prerrogativa de escolha do tratamento mais adequado ao paciente pertence ao profissional que o acompanha, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a conduta terapêutica.

2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do consumidor em momento de vulnerabilidade, ultrapassando o mero descumprimento contratual."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8183822-95.2024.8.05.0001
, em que figuram como
Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelada MARIA DA CONCEIÇÃO NEIVA ANUNCIAÇÃO.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO ao apelo
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2026.

Des(a). Presidente

Desa. Cynthia Maria Pina Resende

Relatora

Procurador(a) de Justiça