Tribunal: TJBA
Processo: 8097701-98.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-19
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8097701-98.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: LAVINIA NERI VIANA SANTANA e outros Advogado(s): ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE NÓDULO MAMÁRIO. HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) E NÓDULOS MAMÁRIOS. NATUREZA TERAPÊUTICA E REPARADORA DO PROCEDIMENTO, NÃO MERAMENTE ESTÉTICA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por LAVÍNIA NERI VIANA SANTANA E OUTRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados para tratamento de gigantomastia bilateral com nódulos mamários, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia mamária indicada para tratamento de condição clínica caracterizada como patológica e funcional; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais decorrente da recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cirurgia indicada apresenta finalidade terapêutica e reparadora, conforme laudos médicos que atestam gigantomastia com dor crônica, dermatite e presença de nódulos, sendo equivocada a alegação de caráter meramente estético. 4. O médico assistente, e não a operadora de plano de saúde, detém legitimidade técnica para definir o tratamento mais adequado ao paciente, devendo a conduta médica ser prestigiada em juízo. 5. O rol de procedimentos da ANS, ainda que com caráter taxativo conforme recente entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP), admite exceções, presentes no caso concreto, como inexistência de tratamento substitutivo eficaz e existência de respaldo técnico e científico ao procedimento prescrito. 6. A Lei nº 14.454/2022 reforça a natureza referencial do rol da ANS, autorizando a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que atendidos critérios clínicos e científicos, o que se verifica no caso. 7. A negativa de cobertura em situação de urgência terapêutica configura prática abusiva, contrariando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, atraindo a responsabilidade civil da operadora. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica de sofrimento, angústia ou abalo psicológico, conforme entendimento pacificado nos tribunais. 9. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado, proporcional às circunstâncias do caso e conforme os parâmetros jurisprudenciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Verba sucumbencial majorada. Tese de julgamento: 1. A cirurgia indicada para tratamento de gigantomastia e exérese de nódulos mamários possui natureza terapêutica, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 2. O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções que autorizam a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, quando presentes critérios médicos e científicos. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI, 14, 51, IV e §1º; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJ-BA, Apelação nº 0540019-46.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 17.06.2024; TJ-BA, Apelação nº 8000460-34.2019.8.05.0141, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 14.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8097701-98.2023.8.05.0001, em que é Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e Apelada LAVÍNIA NERI VIANA SANTANA E OUTRA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelos fundamentos expostos no voto relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8097701-98.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: LAVINIA NERI VIANA SANTANA e outros

Advogado(s)
:

ACORDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA E EXÉRESE DE NÓDULO MAMÁRIO. HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) E NÓDULOS MAMÁRIOS. NATUREZA TERAPÊUTICA E REPARADORA DO PROCEDIMENTO, NÃO MERAMENTE ESTÉTICA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por LAVÍNIA NERI VIANA SANTANA E OUTRA, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados para tratamento de gigantomastia bilateral com nódulos mamários, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia mamária indicada para tratamento de condição clínica caracterizada como patológica e funcional; (ii) estabelecer se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais decorrente da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A cirurgia indicada apresenta finalidade terapêutica e reparadora, conforme laudos médicos que atestam gigantomastia com dor crônica, dermatite e presença de nódulos, sendo equivocada a alegação de caráter meramente estético.

4.

O médico assistente, e não a operadora de plano de saúde, detém legitimidade técnica para definir o tratamento mais adequado ao paciente, devendo a conduta médica ser prestigiada em juízo.

5.

O rol de procedimentos da ANS, ainda que com caráter taxativo conforme recente entendimento do STJ (EREsp 1.886.929/SP), admite exceções, presentes no caso concreto, como inexistência de tratamento substitutivo eficaz e existência de respaldo técnico e científico ao procedimento prescrito.

6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça a natureza referencial do rol da ANS, autorizando a cobertura de procedimentos fora do rol, desde que atendidos critérios clínicos e científicos, o que se verifica no caso.

7.

A negativa de cobertura em situação de urgência terapêutica configura prática abusiva, contrariando a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato, atraindo a responsabilidade civil da operadora.

8.

A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica de sofrimento, angústia ou abalo psicológico, conforme entendimento pacificado nos tribunais.

9.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se adequado, proporcional às circunstâncias do caso e conforme os parâmetros jurisprudenciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido. Verba sucumbencial majorada.

Tese de julgamento
:

1.

A cirurgia indicada para tratamento de gigantomastia e exérese de nódulos mamários possui natureza terapêutica, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

2.

O rol da ANS, embora taxativo, admite exceções que autorizam a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, quando presentes critérios médicos e científicos.

3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 5º, V e XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI, 14, 51, IV e §1º; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022).
Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJ-BA, Apelação nº 0540019-46.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 17.06.2024; TJ-BA, Apelação nº 8000460-34.2019.8.05.0141, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 14.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8097701-98.2023.8.05.0001
, em que é Apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e Apelada
LAVÍNIA NERI VIANA SANTANA E OUTRA
.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
N
EGAR PROVIMENTO ao recurso
, pelos fundamentos expostos no voto relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04