Tribunal: TJBA
Processo: 8002299-82.2023.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-19
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002299-82.2023.8.05.0229 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO e outros Advogado(s): LIZ ESTEVES FERREIRA ROCHA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LIZ ESTEVES FERREIRA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. RECUSA POSTERIOR DE CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS SOB ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DA CONSUMIDORA. DEVER DE REEMBOLSO RECONHECIDO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas contra sentença que: (i) determinou o custeio integral, pela operadora AMIL, dos honorários médicos de profissional indicado pela autora, para realização de cirurgia cardíaca autorizada; e (ii) condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A operadora apelou buscando a exclusão da condenação ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores contratuais. A autora interpôs recurso adesivo requerendo a majoração do valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a inversão do ônus da prova; (ii) estabelecer se é devida a cobertura dos honorários médicos de profissional não credenciado após autorização prévia do procedimento; (iii) determinar se o reembolso deve observar a tabela contratual; (iv) analisar se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR A inversão do ônus da prova é legítima nas relações de consumo e foi corretamente aplicada, em razão da hipossuficiência técnica e informacional da consumidora. A autorização formal da cirurgia gerou expectativa legítima de cobertura integral, sendo indevida a negativa posterior com base em descredenciamento não comunicado previamente. É reconhecido o direito ao reembolso das despesas com profissional fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, mas com limitação aos valores da tabela do plano contratado, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJBA. A recusa abrupta e tardia de custeio, às vésperas de cirurgia cardíaca grave, configura violação à boa-fé objetiva e ao princípio da confiança, legitimando a indenização por danos morais. O valor de R$ 4.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, não se justificando a majoração pretendida no recurso adesivo. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação da operadora parcialmente provida. Recurso adesivo da autora desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico não pode, sem justa causa e comunicação prévia, recusar a cobertura dos honorários do profissional previamente indicado. É devida a cobertura fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência da rede para atendimento oportuno, sendo legítima sua limitação aos valores da tabela contratual. A recusa injustificada e tardia de custeio, às vésperas de cirurgia de alto risco, configura dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo incabível sua majoração quando adequadamente fixado na origem. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020. STJ, ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.08.2025, DJe 28.08.2025. TJBA, Apelação Cível nº 8001293-95.2019.8.05.0256, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 27.08.2024. TJBA, Apelação Cível nº 8021671-56.2022.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 15.05.2023. TJBA, Apelação Cível nº 8033798-31.2019.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 23.09.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002299-82.2023.8.05.0229, em que figuram como apelantes/apelados AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., bem como CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso adesivo interposto por MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO, nos termos do voto do relator. Tribunal de Justiça da Bahia, Documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002299-82.2023.8.05.0229

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO e outros

Advogado(s)
:
LIZ ESTEVES FERREIRA ROCHA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LIZ ESTEVES FERREIRA ROCHA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AUTORIZADO. RECUSA POSTERIOR DE CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS SOB ALEGAÇÃO DE DESCREDENCIAMENTO. EXPECTATIVA LEGÍTIMA DA CONSUMIDORA. DEVER DE REEMBOLSO RECONHECIDO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO DA AUTORA
CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que: (i) determinou o custeio integral, pela operadora AMIL, dos honorários médicos de profissional indicado pela autora, para realização de cirurgia cardíaca autorizada; e (ii) condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A operadora apelou buscando a exclusão da condenação ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso aos valores contratuais. A autora interpôs recurso adesivo requerendo a majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é válida a inversão do ônus da prova; (ii) estabelecer se é devida a cobertura dos honorários médicos de profissional não credenciado após autorização prévia do procedimento; (iii) determinar se o reembolso deve observar a tabela contratual; (iv) analisar se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inversão do ônus da prova é legítima nas relações de consumo e foi corretamente aplicada, em razão da hipossuficiência técnica e informacional da consumidora.

A autorização formal da cirurgia gerou expectativa legítima de cobertura integral, sendo indevida a negativa posterior com base em descredenciamento não comunicado previamente.

É reconhecido o direito ao reembolso das despesas com profissional fora da rede, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, mas com limitação aos valores da tabela do plano contratado, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJBA.

A recusa abrupta e tardia de custeio, às vésperas de cirurgia cardíaca grave, configura violação à boa-fé objetiva e ao princípio da confiança, legitimando a indenização por danos morais.

O valor de R$ 4.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, não se justificando a majoração pretendida no recurso adesivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação da operadora parcialmente provida. Recurso adesivo da autora desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico não pode, sem justa causa e comunicação prévia, recusar a cobertura dos honorários do profissional previamente indicado.

É devida a cobertura fora da rede credenciada quando demonstrada a insuficiência da rede para atendimento oportuno, sendo legítima sua limitação aos valores da tabela contratual.

A recusa injustificada e tardia de custeio, às vésperas de cirurgia de alto risco, configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo incabível sua majoração quando adequadamente fixado na origem.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6º, VIII; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020. STJ, ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.08.2025,
DJe 28.08.2025.
TJBA, Apelação Cível nº 8001293-95.2019.8.05.0256, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 27.08.2024. TJBA, Apelação Cível nº 8021671-56.2022.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 15.05.2023. TJBA, Apelação Cível nº 8033798-31.2019.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 23.09.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8002299-82.2023.8.05.0229
, em que figuram como
apelante
s/apelados
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por
unanimidade
, em
CONHECER
E
DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
,
bem como
CONHE
CER
E NEG
AR
PROVIMENTO
ao recurso adesivo interposto por MARIA DA SOLIDADE ALMEIDA CARDOSO
,

nos termos do voto do relator.

Tribunal de Justiça da Bahia,

Documento datado eletronicamente
.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

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