Tribunal: TJBA
Processo: 0508187-92.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0508187-92.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: ALFREDO EMANUEL SAMPAIO DE ALBERGARIA Advogado(s):ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. INTERNAMENTO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. CONTRAINDICAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA MÉDICA E SPA. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de internamento em clínica médica especializada para tratamento de obesidade mórbida pelo prazo necessário ao tratamento prescrito, limitado a 200 dias ou até que o IMC atinja 30 kg/m2, com acompanhamento multidisciplinar integral, além de condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e 10% de honorários advocatícios sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de obesidade mórbida mediante internamento em clínica médica especializada, quando há prescrição médica fundamentada e contraindicação para cirurgia bariátrica; (ii) se a Clínica da Obesidade configura SPA, excluído da cobertura obrigatória; (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) se os honorários advocatícios foram fixados corretamente sobre o valor da condenação. III. Razões de decidir 3. A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso II, alínea "a", estabelece a obrigatoriedade de cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 4. A obesidade mórbida (CID E66) é reconhecida como doença crônica pela Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, especialmente quando associada a múltiplas comorbidades graves como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, cardiopatia e diabetes. 5. A exclusão prevista no artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98 refere-se a "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais", não se aplicando ao tratamento médico de doença grave com risco de vida e múltiplas comorbidades associadas. 6. A Clínica da Obesidade, conforme documentação acostada aos autos, é estabelecimento médico devidamente cadastrado no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) e no Conselho Federal de Medicina, especializado no tratamento multidisciplinar de pacientes portadores de obesidade mórbida, não se confundindo com SPA, que tem finalidade recreativa ou estética. 7. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.645.762/BA, estabeleceu que "havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário". 8. O programa STOP oferecido pela apelante trata-se de programa ambulatorial voltado precipuamente à preparação de pacientes para cirurgia bariátrica, não atendendo à prescrição médica que recomenda internamento com acompanhamento multidisciplinar intensivo para paciente com contraindicação ao procedimento cirúrgico. 9. Não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, não podendo, sob o pretexto de questões contratuais ou financeiras, negar cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que se trate de doença coberta pelo plano. 10. A alegação de custo elevado do tratamento não pode servir de fundamento para negativa de cobertura, pois o contrato de plano de saúde tem por finalidade garantir a assistência à saúde do beneficiário, não podendo a operadora invocar questões financeiras para se eximir de sua obrigação contratual e legal. 11. Se a operadora não dispõe de estabelecimento credenciado para realizar o tratamento prescrito, deve arcar com os custos na clínica indicada pelo beneficiário, conforme previsto no artigo 1º da Lei 9.656/98. 12. A recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, caracterizando-se como dano moral in re ipsa. 13. A negativa de cobertura em situações envolvendo doença grave e risco à saúde e à vida do beneficiário ultrapassa o limite do mero inadimplemento contratual, causando dano de natureza extrapatrimonial que deve ser reparado, mostrando-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença. 14. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, devendo os honorários advocatícios serem calculados sobre o valor da condenação, que abrange tanto a obrigação de fazer quanto a obrigação de pagar indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese 15. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação, passando de 10% para 12%. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de obesidade mórbida grau III associada a múltiplas comorbidades mediante internamento em clínica médica especializada quando há prescrição médica fundamentada e contraindicação para cirurgia bariátrica, não se aplicando a exclusão legal de tratamentos estéticos ou em SPAs. 2. A Clínica da Obesidade, quando devidamente cadastrada no CNES e no Conselho Federal de Medicina, especializada no tratamento multidisciplinar de pacientes portadores de obesidade mórbida, não se confunde com SPA, que possui finalidade recreativa ou estética. 3. Não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, nem invocar questões financeiras ou ausência de previsão no Rol da ANS para negar cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico para doença grave com risco à saúde e à vida do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 5. Os honorários advocatícios em ações que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais incidem sobre o valor da condenação, que abrange tanto a obrigação de fazer quanto a obrigação de pagar quantia certa.". __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 1º, 10, IV, 12, II, "a"; CDC, arts. 47, 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 536, §1º, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; STJ, AgInt no REsp 2063391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/10/2023, DJe 03/11/2023; STJ, EAREsp 198124/RS, Segunda Seção, j. 27/04/2022, DJe 11/05/2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8005316-68.2022.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, Quarta Câmara Cível, j. 05/12/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0508187-92.2018.8.05.0001, tendo como Apelante Promédica - Proteção Médica a Empresas S.A. e como Apelado Alfredo Emanuel Sampaio de Albergaria, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento a apelação. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0508187-92.2018.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: ALFREDO EMANUEL SAMPAIO DE ALBERGARIA

Advogado(s):ROBERTO ALMEIDA DA SILVA FILHO

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. INTERNAMENTO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. CONTRAINDICAÇÃO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA MÉDICA E SPA. PRECEDENTE DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE VALOR DA CONDENAÇÃO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio integral de internamento em clínica médica especializada para tratamento de obesidade mórbida pelo prazo necessário ao tratamento prescrito, limitado a 200 dias ou até que o IMC atinja 30 kg/m2, com acompanhamento multidisciplinar integral, além de condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e 10% de honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de obesidade mórbida mediante internamento em clínica médica especializada, quando há prescrição médica fundamentada e contraindicação para cirurgia bariátrica; (ii) se a Clínica da Obesidade configura SPA, excluído da cobertura obrigatória; (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) se os honorários advocatícios foram fixados corretamente sobre o valor da condenação.

III. Razões de decidir

3. A Lei 9.656/98, em seu artigo 12, inciso II, alínea "a", estabelece a obrigatoriedade de cobertura de internações hospitalares em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.

4. A obesidade mórbida (CID E66) é reconhecida como doença crônica pela Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, especialmente quando associada a múltiplas comorbidades graves como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono, cardiopatia e diabetes.

5. A exclusão prevista no artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/98 refere-se a "tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais", não se aplicando ao tratamento médico de doença grave com risco de vida e múltiplas comorbidades associadas.

6. A Clínica da Obesidade, conforme documentação acostada aos autos, é estabelecimento médico devidamente cadastrado no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) e no Conselho Federal de Medicina, especializado no tratamento multidisciplinar de pacientes portadores de obesidade mórbida, não se confundindo com SPA, que tem finalidade recreativa ou estética.

7. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.645.762/BA, estabeleceu que "havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário".

8. O programa STOP oferecido pela apelante trata-se de programa ambulatorial voltado precipuamente à preparação de pacientes para cirurgia bariátrica, não atendendo à prescrição médica que recomenda internamento com acompanhamento multidisciplinar intensivo para paciente com contraindicação ao procedimento cirúrgico.

9. Não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, não podendo, sob o pretexto de questões contratuais ou financeiras, negar cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado, desde que se trate de doença coberta pelo plano.

10. A alegação de custo elevado do tratamento não pode servir de fundamento para negativa de cobertura, pois o contrato de plano de saúde tem por finalidade garantir a assistência à saúde do beneficiário, não podendo a operadora invocar questões financeiras para se eximir de sua obrigação contratual e legal.

11. Se a operadora não dispõe de estabelecimento credenciado para realizar o tratamento prescrito, deve arcar com os custos na clínica indicada pelo beneficiário, conforme previsto no artigo 1º da Lei 9.656/98.

12. A recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, caracterizando-se como dano moral in re ipsa.

13. A negativa de cobertura em situações envolvendo doença grave e risco à saúde e à vida do beneficiário ultrapassa o limite do mero inadimplemento contratual, causando dano de natureza extrapatrimonial que deve ser reparado, mostrando-se razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 fixado na sentença.

14.
A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, devendo os honorários advocatícios serem calculados sobre o valor da condenação, que abrange tanto a obrigação de fazer quanto a obrigação de pagar indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

15. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação, passando de 10% para 12%.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento de obesidade mórbida grau III associada a múltiplas comorbidades mediante internamento em clínica médica especializada quando há prescrição médica fundamentada e contraindicação para cirurgia bariátrica, não se aplicando a exclusão legal de tratamentos estéticos ou em SPAs. 2. A Clínica da Obesidade, quando devidamente cadastrada no CNES e no Conselho Federal de Medicina, especializada no tratamento multidisciplinar de pacientes portadores de obesidade mórbida, não se confunde com SPA, que possui finalidade recreativa ou estética. 3. Não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, nem invocar questões financeiras ou ausência de previsão no Rol da ANS para negar cobertura a tratamento prescrito por profissional habilitado. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico para doença grave com risco à saúde e à vida do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 5. Os honorários advocatícios em ações que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais incidem sobre o valor da condenação, que abrange tanto a obrigação de fazer quanto a obrigação de pagar quantia certa.".

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 1º, 10, IV, 12, II, "a"; CDC, arts. 47, 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 536, §1º, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; STJ, AgInt no REsp 2063391/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/10/2023, DJe 03/11/2023; STJ, EAREsp 198124/RS, Segunda Seção, j. 27/04/2022, DJe 11/05/2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8005316-68.2022.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, Quarta Câmara Cível, j. 05/12/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0508187-92.2018.8.05.0001, tendo como Apelante Promédica - Proteção Médica a Empresas S.A. e como Apelado Alfredo Emanuel Sampaio de Albergaria, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
, em
conhecer e negar provimento a apelação.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator