Tribunal: TJBA
Processo: 8014830-40.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014830-40.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: PAULA RIBEIRO BAHIA Advogado(s):ALAN CERQUEIRA FREITAS ACORDÃO E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. PACIENTE ONCOLÓGICA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento de broncoscopia com biópsia transbrônquica em regime hospitalar para paciente oncológica, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e astreintes por descumprimento intempestivo de liminar. A Recorrente alega inaplicabilidade da Lei 9.656/98 a contrato antigo não adaptado, inexistência de cobertura contratual, licitude da recusa, reembolso limitado em rede não referenciada, ausência de desembolso prévio para reembolso, observância do mutualismo, inexistência ou minoração de danos morais e inexigibilidade de astreintes por falta de intimação pessoal. II. Questão em discussão 2. Há questões em discussão: (i) saber se a Lei 9.656/98 e o CDC são aplicáveis a contrato de plano de saúde firmado antes de sua vigência e não adaptado, em relação à cobertura de procedimento médico essencial; (ii) verificar a legitimidade da recusa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para doença coberta e a possibilidade de ingerência da operadora na terapêutica indicada; (iii) analisar a configuração do dano moral em caso de recusa indevida de tratamento em situação de urgência e vulnerabilidade do paciente; (iv) aferir a validade e a exigibilidade de astreintes por descumprimento de ordem judicial, mesmo sem intimação pessoal, havendo ciência inequívoca da parte; e (v) definir a proporcionalidade do quantum indenizatório por danos morais e a aplicabilidade de honorários recursais. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A irretroatividade da Lei 9.656/98 não impede a análise da abusividade de cláusulas contratuais à luz do CDC em contratos de trato sucessivo. 5. Planos de saúde podem delimitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura ou controle, sendo a escolha terapêutica atribuição exclusiva do médico assistente. 6. A omissão contratual sobre um procedimento essencial para doença coberta, ou a recusa de regime de internação por ingerência médica, configura abusividade e esvazia o objeto do contrato. 7. A demora injustificada da operadora em autorizar tratamento vital, forçando o paciente a buscar a tutela judicial, caracteriza dano moral in re ipsa. 8. A ciência inequívoca da operadora sobre a decisão liminar que impõe a obrigação de fazer e fixa as astreintes torna legítima a aplicação da multa diária em caso de descumprimento, ainda que não haja intimação pessoal. 9. A indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora, cumprindo as funções compensatória e pedagógica. 10. O mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida do consumidor, sendo o risco de custear tratamentos inerente à atividade da seguradora. IV. Dispositivo e tese 11. Apelação Cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98, permitindo a revisão de cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde e à vida, independentemente da adaptação formal do contrato. 2. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir na escolha da terapêutica ou no regime de internação prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta. 3. A recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial e urgente configura dano moral in re ipsa. 4. A incidência de astreintes por descumprimento de obrigação de fazer é válida e exigível quando demonstrada a ciência inequívoca da parte da decisão judicial, sendo desnecessária a intimação pessoal para tal fim. 5. Em caso de não provimento do recurso de apelação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º, 6º, III, 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código Civil, art. 406, § 1º; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 487, I, 537, § 1º, I e 815; Súmula nº 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023; STJ, AgInt no REsp 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator. Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento 25/09/2023, T4 QUARTA TURMA, Data de Publicação DJe 28/09/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8014830-40.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelado PAULA RIBEIRO BAHIA ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Relatora Substituta

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8014830-40.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: PAULA RIBEIRO BAHIA

Advogado(s)
:
ALAN CERQUEIRA FREITAS

ACORDÃO

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. PACIENTE ONCOLÓGICA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES POR DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento de broncoscopia com biópsia transbrônquica em regime hospitalar para paciente oncológica, além de indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e astreintes por descumprimento intempestivo de liminar. A Recorrente alega inaplicabilidade da Lei 9.656/98 a contrato antigo não adaptado, inexistência de cobertura contratual, licitude da recusa, reembolso limitado em rede não referenciada, ausência de desembolso prévio para reembolso, observância do mutualismo, inexistência ou minoração de danos morais e inexigibilidade de astreintes por falta de intimação pessoal.

II. Questão em discussão 2. Há questões em discussão: (i) saber se a Lei 9.656/98 e o CDC são aplicáveis a contrato de plano de saúde firmado antes de sua vigência e não adaptado, em relação à cobertura de procedimento médico essencial; (ii) verificar a legitimidade da recusa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente para doença coberta e a possibilidade de ingerência da operadora na terapêutica indicada; (iii) analisar a configuração do dano moral em caso de recusa indevida de tratamento em situação de urgência e vulnerabilidade do paciente; (iv) aferir a validade e a exigibilidade de astreintes por descumprimento de ordem judicial, mesmo sem intimação pessoal, havendo ciência inequívoca da parte; e (v) definir a proporcionalidade do
quantum
indenizatório por danos morais e a aplicabilidade de honorários recursais.

III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, atraindo o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. A irretroatividade da Lei 9.656/98 não impede a análise da abusividade de cláusulas contratuais à luz do CDC em contratos de trato sucessivo. 5. Planos de saúde podem delimitar doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a cura ou controle, sendo a escolha terapêutica atribuição exclusiva do médico assistente. 6. A omissão contratual sobre um procedimento essencial para doença coberta, ou a recusa de regime de internação por ingerência médica, configura abusividade e esvazia o objeto do contrato. 7. A demora injustificada da operadora em autorizar tratamento vital, forçando o paciente a buscar a tutela judicial, caracteriza dano moral
in re ipsa
. 8. A ciência inequívoca da operadora sobre a decisão liminar que impõe a obrigação de fazer e fixa as astreintes torna legítima a aplicação da multa diária em caso de descumprimento, ainda que não haja intimação pessoal. 9. A indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é proporcional à gravidade da conduta e à capacidade econômica da operadora, cumprindo as funções compensatória e pedagógica. 10. O mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato não podem se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à vida do consumidor, sendo o risco de custear tratamentos inerente à atividade da seguradora.

IV. Dispositivo e tese 11. Apelação Cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "1. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98, permitindo a revisão de cláusulas abusivas que restrinjam direitos fundamentais à saúde e à vida, independentemente da adaptação formal do contrato. 2. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir na escolha da terapêutica ou no regime de internação prescrito pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta. 3. A recusa indevida ou a demora injustificada na autorização de procedimento médico essencial e urgente configura dano moral
in re ipsa
. 4. A incidência de astreintes por descumprimento de obrigação de fazer é válida e exigível quando demonstrada a ciência inequívoca da parte da decisão judicial, sendo desnecessária a intimação pessoal para tal fim. 5. Em caso de não provimento do recurso de apelação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º, 6º, III, 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código Civil, art. 406, § 1º; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, 487, I, 537, § 1º, I e 815; Súmula nº 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023; STJ, AgInt no REsp 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator. Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento 25/09/2023, T4 QUARTA TURMA, Data de Publicação DJe 28/09/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8014830-40.2025.8.05.0001
, em que figuram como apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e como apelado
PAULA RIBEIRO BAHIA

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Relatora Substituta