Tribunal: TJBA
Processo: 8008824-70.2023.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008824-70.2023.8.05.0103 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: ANA PAULA SANTOS ALVES Advogado(s):MARIANA FIGUEIREDO OLIVEIRA, LIANE DE OLIVEIRA CRUZ ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (PAINEL NGS PARA EPILEPSIAS). PACIENTE MENOR DE IDADE COM QUADRO GRAVE DE EPILEPSIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. INGERÊNCIA INDEVIDA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE. PRINCÍPIO DO MUTUALISMO QUE NÃO SE SOBREPÕE AO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANOS MORAIS IN RE IPSA CONFIGURADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear integralmente o exame "Painel (NGS) Genético para Epilepsias" prescrito para a autora, paciente menor de idade diagnosticada com epilepsia não especificada. A sentença também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A apelante defende a legalidade da negativa com base na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 110.0.2.B da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a taxatividade do rol da agência reguladora, a necessidade de preservação do princípio do mutualismo e a inexistência de dano moral indenizável, pleiteando, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões centrais em discussão neste recurso: (i) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de exame genético indicado pela médica assistente com fundamento exclusivo nas diretrizes e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) definir se o princípio do mutualismo e o equilíbrio atuarial justificam a recusa de procedimento indispensável para diagnóstico de doença grave com cobertura contratual; e (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o valor fixado na origem atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde prestados por cooperativas médicas, impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual, de modo a interpretar as cláusulas restritivas da maneira mais favorável ao consumidor. 4. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de exame indispensável prescrito pela médica especialista assistente para investigar doença coberta pelo contrato, por configurar ingerência indevida da operadora na relação médico-paciente e limitar direito fundamental inerente à natureza do contrato. 5. Reconhece-se o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, nos expressos termos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para impor a cobertura de exames e tratamentos necessários quando houver indicação médica com evidência científica, superando o entendimento anterior sobre a taxatividade. 6. Afasta-se a justificativa de recusa baseada no princípio do mutualismo e no equilíbrio atuarial quando a restrição compromete a efetividade do direito à saúde, à vida e à integridade de uma criança acometida por doença grave, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência médica. 7. Configura-se dano moral in re ipsa na recusa indevida de cobertura de exame essencial para criança com crises epilépticas não controladas, diante da imposição de angústia excessiva à família e do agravamento da vulnerabilidade da paciente. 8. Mantém-se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se revelar proporcional à gravidade da conduta, adequado para compensar o abalo psicológico sofrido e suficiente para cumprir a finalidade pedagógica da reparação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do médico assistente para negar cobertura de exame necessário à elucidação diagnóstica de doença contratualmente coberta. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo (Lei nº 14.454/2022), sendo obrigatória a cobertura de procedimento fundado em prescrição médica baseada em evidências. 3. O princípio do mutualismo não autoriza a restrição de direitos fundamentais e a recusa de procedimentos essenciais à saúde do consumidor. 4. A negativa indevida de cobertura de exame médico essencial para paciente com doença grave configura dano moral in re ipsa. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade frente ao caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51, IV; CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJ-MT, Apelação Cível 10026920520248110010, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, j. 03.02.2026; TJ-SP, Apelação Cível 10078422620248260405, Rel. Des. Olavo Paula Leite Rocha, j. 29.04.2025; TJ-RN, Agravo de Instrumento 08030165720248200000, Rel. Des. Eduardo Bezerra de Medeiros Pinheiro, j. 18.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8008824-70.2023.8.05.0103, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, e como Apelada M.B.A.D.S., representada por sua genitora ANA PAULA SANTOS ALVES. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado. PRESIDENTE Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator 07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008824-70.2023.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: ANA PAULA SANTOS ALVES

Advogado(s)
:
MARIANA FIGUEIREDO OLIVEIRA, LIANE DE OLIVEIRA CRUZ

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (PAINEL NGS PARA EPILEPSIAS). PACIENTE MENOR DE IDADE COM QUADRO GRAVE DE EPILEPSIA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. INGERÊNCIA INDEVIDA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE. PRINCÍPIO DO MUTUALISMO QUE NÃO SE SOBREPÕE AO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
CONFIGURADOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear integralmente o exame "Painel (NGS) Genético para Epilepsias" prescrito para a autora, paciente menor de idade diagnosticada com epilepsia não especificada. A sentença também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A apelante defende a legalidade da negativa com base na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 110.0.2.B da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a taxatividade do rol da agência reguladora, a necessidade de preservação do princípio do mutualismo e a inexistência de dano moral indenizável, pleiteando, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões centrais em discussão neste recurso: (i) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de exame genético indicado pela médica assistente com fundamento exclusivo nas diretrizes e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) definir se o princípio do mutualismo e o equilíbrio atuarial justificam a recusa de procedimento indispensável para diagnóstico de doença grave com cobertura contratual; e (iii) determinar se a conduta da operadora configura dano moral indenizável e se o valor fixado na origem atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde prestados por cooperativas médicas, impondo a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual, de modo a interpretar as cláusulas restritivas da maneira mais favorável ao consumidor.

4. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de exame indispensável prescrito pela médica especialista assistente para investigar doença coberta pelo contrato, por configurar ingerência indevida da operadora na relação médico-paciente e limitar direito fundamental inerente à natureza do contrato.

5. Reconhece-se o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, nos expressos termos da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para impor a cobertura de exames e tratamentos necessários quando houver indicação médica com evidência científica, superando o entendimento anterior sobre a taxatividade.

6. Afasta-se a justificativa de recusa baseada no princípio do mutualismo e no equilíbrio atuarial quando a restrição compromete a efetividade do direito à saúde, à vida e à integridade de uma criança acometida por doença grave, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência médica.

7. Configura-se dano moral
in re ipsa
na recusa indevida de cobertura de exame essencial para criança com crises epilépticas não controladas, diante da imposição de angústia excessiva à família e do agravamento da vulnerabilidade da paciente.

8. Mantém-se o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se revelar proporcional à gravidade da conduta, adequado para compensar o abalo psicológico sofrido e suficiente para cumprir a finalidade pedagógica da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9
. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode se sobrepor à indicação do médico assistente para negar cobertura de exame necessário à elucidação diagnóstica de doença contratualmente coberta. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo (Lei nº 14.454/2022), sendo obrigatória a cobertura de procedimento fundado em prescrição médica baseada em evidências. 3. O princípio do mutualismo não autoriza a restrição de direitos fundamentais e a recusa de procedimentos essenciais à saúde do consumidor. 4. A negativa indevida de cobertura de exame médico essencial para paciente com doença grave configura dano moral
in re ipsa
. 5. O valor da indenização por danos morais deve observar os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade frente ao caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 51, IV; CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC/2015, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJ-MT, Apelação Cível 10026920520248110010, Rel. Des. Marcio Aparecido Guedes, j. 03.02.2026; TJ-SP, Apelação Cível 10078422620248260405, Rel. Des. Olavo Paula Leite Rocha, j. 29.04.2025; TJ-RN, Agravo de Instrumento 08030165720248200000, Rel. Des. Eduardo Bezerra de Medeiros Pinheiro, j. 18.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apela
ç
ão Cível
nº
8008824-70.2023.8.05.0103
,

em que figura
m
como
Apelante

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, e como
Apelada

M
.B.A.D.S.
, representad
a
por sua genitora
ANA PAULA SANTOS ALVES
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

CONHECER
NEGAR PROVIMENTO A
O RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado.

PRESIDENTE

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

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