Tribunal: TJBA
Processo: 8002841-62.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002841-62.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: A. L. B. e outros Advogado(s): JADER MARQUES DOURADO APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s):TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE INÉPCIA POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS QUE ACOMPANHAM A MENOR DESDE 2022. POSSIBILIDADE DE CONTINUAÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DESDE QUE O REEMBOLSO SE DÊ NOS LIMITES DO CONTRATO – EXCLUÍDA COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E DE TERAPIAS/TRATAMENTO FORA DO AMBIENTE AMBULATORIAL. PRELIMINAR REJEITADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor representada por sua genitora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer proposta em face da CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, na qual se pleiteava o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, com base na prescrição médica específica e continuidade terapêutica, além do reembolso de despesas já realizadas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a reembolsar despesas com tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em favor de criança com TEA, diante da ausência de profissionais habilitados na rede própria e da importância do vínculo terapêutico; (ii) estabelecer se a recusa de custeio ou reembolso, nestas condições, configura prática abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência admite o reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando evidenciada a inexistência de profissionais habilitados ou a relevância do vínculo terapêutico estabelecido, especialmente em casos envolvendo menores com TEA. O relatório médico apresentado pela parte autora é claro e detalhado quanto à necessidade de equipe multidisciplinar com especializações específicas e continuidade no acompanhamento terapêutico, não sendo comprovado pela operadora que os profissionais credenciados atendem a tais exigências. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento com base apenas na existência formal de clínica credenciada afronta a boa-fé objetiva e ignora a hipervulnerabilidade do consumidor, em especial quando se trata de criança com transtorno do espectro autista. O vínculo terapêutico com os profissionais da clínica não credenciada foi construído desde agosto de 2022 e seu rompimento pode comprometer o progresso do tratamento, justificando a manutenção da equipe atual com reembolso nos limites contratuais. A jurisprudência majoritária reconhece como abusiva a recusa de reembolso nos moldes pleiteados, desde que respeitados os limites do contrato e haja demonstração da ausência de alternativa equivalente na rede credenciada. A musicoterapia, apesar de mencionada, não possui prescrição médica específica nem fundamentação técnica adequada, razão pela qual o pedido de reembolso quanto a essa terapia deve ser excluído. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de reembolso, nos limites contratuais, por parte da operadora de plano de saúde, quando comprovada a necessidade de tratamento especializado fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissionais habilitados ou do vínculo terapêutico já estabelecido. A recusa de reembolso de terapia prescrita em favor de criança com TEA, sob justificativa genérica de existência de rede credenciada, viola o direito à saúde e a boa-fé contratual, mormente quando previsto reembolso contratual. O reembolso deve observar os limites do contrato, não sendo devido em relação a procedimentos não prescritos formalmente ou sem cobertura contratual, como no caso da musicoterapia, ou qualquer outra terapia fora do ambiente ambulatorial. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 80798159120208050001 Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, 10/08/2022; STJ AgInt no AREsp 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.08.2021; TJMT, AI 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 19.10.2022; TJPR, AI 0052168-26.2021.8.16.0000, Rel. Des. Hélio Henrique L. F. Lima, j. 21.02.2022; TJPR, ApCiv 0003229-83.2019.8.16.0194, Rel. Des. Luis Sérgio Swiech, j. 29.07.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8002841-62.2023.8.05.0080, na qual figura como Apelante, A.L.B. (3 anos), representada por sua genitora ROSELY PORTELA LEANDRO, e, como Apelada, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, reformando a sentença, pela procedência parcial do pedido, tudo na forma do quanto fundamentado no voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002841-62.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: A. L. B. e outros

Advogado(s)
:
JADER MARQUES DOURADO

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO FORA DA REDE CREDENCIADA.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE INÉPCIA POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA.
VÍNCULO TERAPÊUTICO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS
QUE ACOMPANHAM A MENOR DESDE 2022
. POSSIBILIDADE DE
CONTINUAÇÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DESDE QUE O
REEMBOLSO
SE DÊ
NOS LIMITES DO CONTRATO –
EXCLUÍDA COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E DE TERAPIAS/TRATAMENTO FORA DO AMBIENTE AMBULATORIAL
.
PRELIMINAR REJEITADA.

APELO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor representada por sua genitora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer proposta em face da CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, na qual se pleiteava o custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, com base na prescrição médica específica e continuidade terapêutica, além do reembolso de despesas já realizadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a reembolsar despesas com tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, em favor de criança com TEA, diante da ausência de profissionais habilitados na rede própria e da importância do vínculo terapêutico; (ii) estabelecer se a recusa de custeio ou reembolso, nestas condições, configura prática abusiva.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência admite o reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando evidenciada a inexistência de profissionais habilitados ou a relevância do vínculo terapêutico estabelecido, especialmente em casos envolvendo menores com TEA.

O relatório médico apresentado pela parte autora é claro e detalhado quanto à necessidade de equipe multidisciplinar com especializações específicas e continuidade no acompanhamento terapêutico, não sendo comprovado pela operadora que os profissionais credenciados atendem a tais exigências.

A recusa do plano de saúde em custear o tratamento com base apenas na existência formal de clínica credenciada afronta a boa-fé objetiva e ignora a hipervulnerabilidade do consumidor, em especial quando se trata de criança com transtorno do espectro autista.

O vínculo terapêutico com os profissionais da clínica não credenciada foi construído desde agosto de 2022 e seu rompimento pode comprometer o progresso do tratamento, justificando a manutenção da equipe atual com reembolso nos limites contratuais.

A jurisprudência majoritária reconhece como abusiva a recusa de reembolso nos moldes pleiteados, desde que respeitados os limites do contrato e haja demonstração da ausência de alternativa equivalente na rede credenciada.

A musicoterapia, apesar de mencionada, não possui prescrição médica específica nem fundamentação técnica adequada, razão pela qual o pedido de reembolso quanto a essa terapia deve ser excluído.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de reembolso, nos limites contratuais, por parte da operadora de plano de saúde, quando comprovada a necessidade de tratamento especializado fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissionais habilitados ou do vínculo terapêutico já estabelecido.

A recusa de reembolso de terapia prescrita em favor de criança com TEA, sob justificativa genérica de existência de rede credenciada, viola o direito à saúde e a boa-fé contratual, mormente quando previsto reembolso contratual.

O reembolso deve observar os limites do contrato, não sendo devido em relação a procedimentos não prescritos formalmente ou sem cobertura contratual, como no caso da musicoterapia, ou qualquer outra terapia fora do ambiente ambulatorial.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 85, § 2º.
Jurisprudência relevante citada
:
TJ-BA - APL: 80798159120208050001 Relator.: GUSTAVO SILVA PEQUENO, 10/08/2022;
STJ AgInt no AREsp 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.08.2021; TJMT, AI 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, j. 19.10.2022; TJPR, AI 0052168-26.2021.8.16.0000, Rel. Des. Hélio Henrique L. F. Lima, j. 21.02.2022; TJPR, ApCiv 0003229-83.2019.8.16.0194, Rel. Des. Luis Sérgio Swiech, j. 29.07.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº
8002841-62.2023.8.05.0080
,

na qual
figura como Apelante,
A.L.B.
(3 anos)
,
representada por sua genitora ROSELY PORTELA LEANDRO, e, como Apelada,
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
.

ACORDAM
, os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar e
DAR PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença, pela procedência parcial do pedido, tudo na forma do quanto fundamentado no voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

04