Tribunal: TJBA
Processo: 8003818-97.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003818-97.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: EDVA MAGALHAES PACHECO Advogado(s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS ASSOCIADOS. ESCOLHA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com uso de materiais específicos (OPME) e realização por profissional não credenciado. A pretensão inicial incluía o custeio integral do tratamento e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por supostos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura integral do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear honorários de profissional não credenciado; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito ensejador de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A validade das cláusulas que limitam a cobertura do plano de saúde é reconhecida, desde que redigidas com clareza, transparência e de forma compreensível ao consumidor, conforme o art. 54, §4º, do CDC, não sendo a simples existência de cláusula restritiva suficiente para configurá-la como abusiva. A operadora comprovou o cumprimento do procedimento regulatório de junta médica previsto na RN nº 424/2017 da ANS, sendo tecnicamente fundamentada a conclusão de que o procedimento pleiteado configura intervenção odontológica com possibilidade de realização em ambiente ambulatorial, afastando o imperativo clínico de internação hospitalar. A negativa de cobertura dos materiais (OPME) baseou-se no art. 19, §1º, I e II, da RN nº 465/2021 da ANS, por se tratar de item vinculado a procedimento odontológico fora do rol de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar. A operadora indicou profissional credenciado com formação adequada para a realização do procedimento. A parte autora não demonstrou de forma inequívoca a inexistência ou inaptidão do profissional indicado, tampouco urgência, emergência ou recusa injustificada do plano que justificasse a opção por profissional não credenciado. A jurisprudência do STJ reconhece que, na ausência de urgência, indisponibilidade de rede credenciada ou negativa injustificada, a escolha por profissional ou unidade não credenciada impõe ao beneficiário o ônus do custeio, admitindo apenas reembolso nos limites contratuais. Não comprovado o prévio desembolso de valores pela autora, tampouco o preenchimento dos requisitos legais, afasta-se o direito ao reembolso integral das despesas médicas, nos termos da interpretação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura amparada em cláusulas contratuais e em avaliação técnica regular não configura ato ilícito, não sendo devida indenização por danos morais sem prova de abalo concreto à esfera da personalidade da parte autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento odontológico fora da segmentação contratada é válida quando respaldada por parecer técnico da junta médica, nos termos das resoluções da ANS. A opção do beneficiário por profissional não credenciado somente impõe reembolso integral em casos excepcionais de urgência, emergência, inexistência de rede credenciada ou negativa injustificada. A negativa de cobertura, quando amparada em cláusulas contratuais válidas e avaliação técnica, não configura ato ilícito gerador de indenização por danos morais. O direito ao reembolso por despesas médicas pressupõe o efetivo desembolso pelo beneficiário e o preenchimento dos requisitos legais e contratuais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 54, §4º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, arts. 85, §2º, e 98, §3º; RN ANS nº 424/2017; RN ANS nº 465/2021, art. 19, §1º, I e II, e art. 22, §1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.02.2018, DJe 15.02.2018; STJ, REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 22.11.2022, DJe 30.11.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8003818-97.2023.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada EDVA MAGALHAES PACHECO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003818-97.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: EDVA MAGALHAES PACHECO

Advogado(s)
:
MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS ASSOCIADOS. ESCOLHA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO NA REDE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com uso de materiais específicos (OPME) e realização por profissional não credenciado. A pretensão inicial incluía o custeio integral do tratamento e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por supostos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura integral do procedimento cirúrgico e dos materiais solicitados; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear honorários de profissional não credenciado; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura ato ilícito ensejador de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A validade das cláusulas que limitam a cobertura do plano de saúde é reconhecida, desde que redigidas com clareza, transparência e de forma compreensível ao consumidor, conforme o art. 54, §4º, do CDC, não sendo a simples existência de cláusula restritiva suficiente para configurá-la como abusiva.
A operadora comprovou o cumprimento do procedimento regulatório de junta médica previsto na RN nº 424/2017 da ANS, sendo tecnicamente fundamentada a conclusão de que o procedimento pleiteado configura intervenção odontológica com possibilidade de realização em ambiente ambulatorial, afastando o imperativo clínico de internação hospitalar.
A negativa de cobertura dos materiais (OPME) baseou-se no art. 19, §1º, I e II, da RN nº 465/2021 da ANS, por se tratar de item vinculado a procedimento odontológico fora do rol de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar.
A operadora indicou profissional credenciado com formação adequada para a realização do procedimento. A parte autora não demonstrou de forma inequívoca a inexistência ou inaptidão do profissional indicado, tampouco urgência, emergência ou recusa injustificada do plano que justificasse a opção por profissional não credenciado.
A jurisprudência do STJ reconhece que, na ausência de urgência, indisponibilidade de rede credenciada ou negativa injustificada, a escolha por profissional ou unidade não credenciada impõe ao beneficiário o ônus do custeio, admitindo apenas reembolso nos limites contratuais.
Não comprovado o prévio desembolso de valores pela autora, tampouco o preenchimento dos requisitos legais, afasta-se o direito ao reembolso integral das despesas médicas, nos termos da interpretação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
A negativa de cobertura amparada em cláusulas contratuais e em avaliação técnica regular não configura ato ilícito, não sendo devida indenização por danos morais sem prova de abalo concreto à esfera da personalidade da parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento odontológico fora da segmentação contratada é válida quando respaldada por parecer técnico da junta médica, nos termos das resoluções da ANS.
A opção do beneficiário por profissional não credenciado somente impõe reembolso integral em casos excepcionais de urgência, emergência, inexistência de rede credenciada ou negativa injustificada.
A negativa de cobertura, quando amparada em cláusulas contratuais válidas e avaliação técnica, não configura ato ilícito gerador de indenização por danos morais.
O direito ao reembolso por despesas médicas pressupõe o efetivo desembolso pelo beneficiário e o preenchimento dos requisitos legais e contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 54, §4º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, arts. 85, §2º, e 98, §3º; RN ANS nº 424/2017; RN ANS nº 465/2021, art. 19, §1º, I e II, e art. 22, §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.02.2018, DJe 15.02.2018; STJ, REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 22.11.2022, DJe 30.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8003818-97.2023.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como
apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e como apelada
EDVA MAGALHAES PACHECO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

EA/03