Tribunal: TJBA
Processo: 8008425-56.2024.8.05.0022
Classe: Apelação
Relator(a): ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão julgador: ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-26
Data de publicação: 2026-06-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008425-56.2024.8.05.0022 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: JOAO BALDUINO SIDIAO Advogado(s): WIVIAM DE SOUZA OLIVEIRA BALDUINO APELADO: QUALIVIDA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. e outros Advogado(s):ANDRE ASEVEDO DE MELO, JOSE LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. VALIDADE. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE/VCMH. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE. RECÁLCULO DAS MENSALIDADES. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de declaração de abusividade de reajustes aplicados à mensalidade, recálculo das cobranças, restituição de valores pagos a maior e indenização por danos morais. O apelante alegou que os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH foram aplicados sem memória de cálculo, nota técnica atuarial, planilha de sinistralidade ou justificativa documental verificável, resultando em aumento acumulado de 243,14% em menos de três anos, com elevação da mensalidade de R$ 792,21 para R$ 2.718,36, em contexto de vulnerabilidade agravada por tratamento oncológico e percepção de BPC/LOAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o reajuste por mudança de faixa etária aplicado ao contrato coletivo por adesão é válido à luz da previsão contratual, da RN ANS nº 63/2003 e dos Temas 952 e 1016/STJ; (ii) estabelecer se os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH são abusivos quando desacompanhados de demonstração objetiva da metodologia, da base estatística e da memória de cálculo; (iii) determinar se a abusividade dos reajustes anuais autoriza o recálculo das mensalidades e a restituição simples dos valores pagos a maior; e (iv) definir se as cobranças impugnadas configuram dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor incide sobre a relação entre beneficiário pessoa física e operadoras/administradoras de plano de saúde, pois o beneficiário é destinatário final do serviço, nos termos da Súmula 608/STJ. O reajuste por faixa etária é válido quando há previsão contratual clara, observância das faixas e percentuais pactuados, respeito ao limite de seis vezes entre a primeira e a última faixa e cumprimento da regra de variação acumulada prevista na RN ANS nº 63/2003, interpretada pelo STJ segundo critério matemático multiplicativo. A tabela etária do contrato observa os parâmetros regulatórios e jurisprudenciais, pois a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não supera a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas, e o valor da última faixa não excede seis vezes o valor da primeira. A validade do reajuste por faixa etária não afasta o exame autônomo dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH, porque estes dependem de demonstração objetiva da metodologia, da base estatística, da memória de cálculo e da pertinência do percentual aplicado. A previsão contratual genérica de reajuste anual por sinistralidade não basta para validar o índice cobrado, pois o dever de informação, a transparência e a boa-fé objetiva exigem que a fornecedora apresente dados verificáveis que permitam ao consumidor e ao Judiciário aferir a racionalidade da majoração. As rés não comprovaram tecnicamente os reajustes anuais impugnados, limitando-se a comunicações unilaterais e referências genéricas à sinistralidade, o que torna os índices opacos, aleatórios e abusivos no caso concreto. A circunstância de os planos coletivos não se submeterem ao teto anual da ANS para planos individuais não impede o controle judicial de abusividade, nem autoriza majorações excessivamente onerosas sem base técnica idônea. A situação concreta do apelante, paciente oncológico em tratamento contínuo e beneficiário de BPC/LOAS, reforça a necessidade de controle judicial dos reajustes impostos sem demonstração objetiva, sobretudo quando a mensalidade passa a superar sua capacidade econômica. A adoção dos percentuais anuais divulgados pela ANS para planos individuais e familiares constitui parâmetro substitutivo adequado de razoabilidade, diante da ausência de prova técnica idônea dos índices de sinistralidade/VCMH efetivamente aplicados. A restituição dos valores pagos a maior deve ocorrer de forma simples, porque não há prova segura de má-fé apta a justificar a repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC. O dano moral não se configura, pois não há prova de negativa de cobertura, suspensão de tratamento ou cancelamento do contrato diretamente decorrente das cobranças impugnadas. A reabertura da instrução para produção de prova atuarial é desnecessária, porque as partes foram instadas a especificar provas e as fornecedoras não apresentaram documentação técnica apta a justificar os índices, devendo o mérito ser julgado conforme o acervo formado e a distribuição do ônus probatório. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O reajuste por faixa etária em plano de saúde coletivo por adesão é válido quando previsto contratualmente e compatível com os parâmetros da RN ANS nº 63/2003 e com os Temas 952 e 1016/STJ. Os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH são abusivos quando a operadora e a administradora não demonstram, de forma objetiva e verificável, a metodologia, a base estatística e a memória de cálculo dos percentuais aplicados. A ausência de submissão dos planos coletivos ao teto anual da ANS para planos individuais não afasta o controle judicial de abusividade dos reajustes. Reconhecida a abusividade dos reajustes anuais sem base técnica idônea, as mensalidades devem ser recalculadas mediante aplicação dos índices anuais da ANS para planos individuais/familiares como critério substitutivo, preservado o reajuste por faixa etária válido. Os valores pagos a maior em razão de reajustes abusivos devem ser restituídos de forma simples quando não houver prova segura de má-fé. A cobrança de mensalidades reajustadas abusivamente não gera dano moral sem prova de negativa de cobertura, suspensão de tratamento ou cancelamento do contrato. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 86, parágrafo único, 98, § 3º, 487, I, 489, § 1º, e 937, I; CDC, art. 42, parágrafo único; CC, art. 405; RN ANS nº 63/2003, art. 3º, II; RN ANS nº 563/2022; RITJBA, art. 187, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 43; STJ, Súmula 608; STJ, Tema 952, REsp 1.568.244/RJ; STJ, Tema 1016, REsp 1.715.798/RS e REsp 1.716.113/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 23.03.2022, DJe 08.04.2022. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator Procurador(a) de Justiça 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008425-56.2024.8.05.0022

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: JOAO BALDUINO SIDIAO

Advogado(s)
:
WIVIAM DE SOUZA OLIVEIRA BALDUINO

APELADO: QUALIVIDA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. e outros

Advogado(s)
:
ANDRE ASEVEDO DE MELO, JOSE LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. VALIDADE. REAJUSTES ANUAIS POR SINISTRALIDADE/VCMH. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO TÉCNICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE. RECÁLCULO DAS MENSALIDADES. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de declaração de abusividade de reajustes aplicados à mensalidade, recálculo das cobranças, restituição de valores pagos a maior e indenização por danos morais. O apelante alegou que os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH foram aplicados sem memória de cálculo, nota técnica atuarial, planilha de sinistralidade ou justificativa documental verificável, resultando em aumento acumulado de 243,14% em menos de três anos, com elevação da mensalidade de R$ 792,21 para R$ 2.718,36, em contexto de vulnerabilidade agravada por tratamento oncológico e percepção de BPC/LOAS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o reajuste por mudança de faixa etária aplicado ao contrato coletivo por adesão é válido à luz da previsão contratual, da RN ANS nº 63/2003 e dos Temas 952 e 1016/STJ; (ii) estabelecer se os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH são abusivos quando desacompanhados de demonstração objetiva da metodologia, da base estatística e da memória de cálculo; (iii) determinar se a abusividade dos reajustes anuais autoriza o recálculo das mensalidades e a restituição simples dos valores pagos a maior; e (iv) definir se as cobranças impugnadas configuram dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor incide sobre a relação entre beneficiário pessoa física e operadoras/administradoras de plano de saúde, pois o beneficiário é destinatário final do serviço, nos termos da Súmula 608/STJ.

O reajuste por faixa etária é válido quando há previsão contratual clara, observância das faixas e percentuais pactuados, respeito ao limite de seis vezes entre a primeira e a última faixa e cumprimento da regra de variação acumulada prevista na RN ANS nº 63/2003, interpretada pelo STJ segundo critério matemático multiplicativo.

A tabela etária do contrato observa os parâmetros regulatórios e jurisprudenciais, pois a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não supera a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas, e o valor da última faixa não excede seis vezes o valor da primeira.

A validade do reajuste por faixa etária não afasta o exame autônomo dos reajustes anuais por sinistralidade/VCMH, porque estes dependem de demonstração objetiva da metodologia, da base estatística, da memória de cálculo e da pertinência do percentual aplicado.

A previsão contratual genérica de reajuste anual por sinistralidade não basta para validar o índice cobrado, pois o dever de informação, a transparência e a boa-fé objetiva exigem que a fornecedora apresente dados verificáveis que permitam ao consumidor e ao Judiciário aferir a racionalidade da majoração.

As rés não comprovaram tecnicamente os reajustes anuais impugnados, limitando-se a comunicações unilaterais e referências genéricas à sinistralidade, o que torna os índices opacos, aleatórios e abusivos no caso concreto.

A circunstância de os planos coletivos não se submeterem ao teto anual da ANS para planos individuais não impede o controle judicial de abusividade, nem autoriza majorações excessivamente onerosas sem base técnica idônea.

A situação concreta do apelante, paciente oncológico em tratamento contínuo e beneficiário de BPC/LOAS, reforça a necessidade de controle judicial dos reajustes impostos sem demonstração objetiva, sobretudo quando a mensalidade passa a superar sua capacidade econômica.

A adoção dos percentuais anuais divulgados pela ANS para planos individuais e familiares constitui parâmetro substitutivo adequado de razoabilidade, diante da ausência de prova técnica idônea dos índices de sinistralidade/VCMH efetivamente aplicados.

A restituição dos valores pagos a maior deve ocorrer de forma simples, porque não há prova segura de má-fé apta a justificar a repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC.

O dano moral não se configura, pois não há prova de negativa de cobertura, suspensão de tratamento ou cancelamento do contrato diretamente decorrente das cobranças impugnadas.

A reabertura da instrução para produção de prova atuarial é desnecessária, porque as partes foram instadas a especificar provas e as fornecedoras não apresentaram documentação técnica apta a justificar os índices, devendo o mérito ser julgado conforme o acervo formado e a distribuição do ônus probatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O reajuste por faixa etária em plano de saúde coletivo por adesão é válido quando previsto contratualmente e compatível com os parâmetros da RN ANS nº 63/2003 e com os Temas 952 e 1016/STJ.

Os reajustes anuais por sinistralidade/VCMH são abusivos quando a operadora e a administradora não demonstram, de forma objetiva e verificável, a metodologia, a base estatística e a memória de cálculo dos percentuais aplicados.

A ausência de submissão dos planos coletivos ao teto anual da ANS para planos individuais não afasta o controle judicial de abusividade dos reajustes.

Reconhecida a abusividade dos reajustes anuais sem base técnica idônea, as mensalidades devem ser recalculadas mediante aplicação dos índices anuais da ANS para planos individuais/familiares como critério substitutivo, preservado o reajuste por faixa etária válido.

Os valores pagos a maior em razão de reajustes abusivos devem ser restituídos de forma simples quando não houver prova segura de má-fé.

A cobrança de mensalidades reajustadas abusivamente não gera dano moral sem prova de negativa de cobertura, suspensão de tratamento ou cancelamento do contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 85, § 2º, 86, parágrafo único, 98, § 3º, 487, I, 489, § 1º, e 937, I; CDC, art. 42, parágrafo único; CC, art. 405; RN ANS nº 63/2003, art. 3º, II; RN ANS nº 563/2022; RITJBA, art. 187, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 43; STJ, Súmula 608; STJ, Tema 952, REsp 1.568.244/RJ; STJ, Tema 1016, REsp 1.715.798/RS e REsp 1.716.113/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 23.03.2022, DJe 08.04.2022.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS

Relator

Procurador(a) de Justiça

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