Tribunal: TJBA
Processo: 8189479-18.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão julgador: ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-26
Data de publicação: 2026-06-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8189479-18.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: MARIA LUZIA SANTANA DE ARAUJO Advogado(s):AGATHA BOTELHO CARILLO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO EM REGIME DE HOSPITAL-DIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE “SPA”. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. REDUÇÃO DE ASTREINTES. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar em regime de hospital-dia voltado ao tratamento de obesidade mórbida e respectivas comorbidades, no Centro Médico Dr. Máximo Ravenna, inclusive período de manutenção terapêutica por seis meses, sob pena de multa diária. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual, natureza estética do tratamento, caracterização do estabelecimento como “spa”, inexistência de urgência e possibilidade de realização ambulatorial em rede credenciada, além de insurgir-se contra as astreintes e os honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de obesidade mórbida em regime de hospital-dia prescrito por médicos assistentes; (ii) estabelecer se a exclusão contratual relativa a “spas” e a ausência de previsão expressa no Rol da ANS autorizam a negativa de cobertura; (iii) determinar se o tratamento indicado possui finalidade terapêutica ou meramente estética; e (iv) verificar a adequação das astreintes, da extensão da cobertura e dos honorários sucumbenciais fixados na origem. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre segurada e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se interpretação mais favorável ao consumidor diante de cláusulas limitativas de cobertura. Os relatórios médicos demonstram que a autora apresenta obesidade mórbida associada a graves comorbidades metabólicas, psiquiátricas, respiratórias e ortopédicas, além de contraindicação à cirurgia bariátrica e insucesso de tratamentos ambulatoriais convencionais. A prescrição de tratamento em regime de hospital-dia possui finalidade terapêutica indispensável ao controle da enfermidade e à prevenção do agravamento do quadro clínico, inexistindo caráter meramente estético ou recreativo. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode substituir o médico assistente na definição do método terapêutico adequado ao paciente. A exclusão genérica de cobertura para tratamentos realizados em “spas” revela-se abusiva quando aplicada a estabelecimento médico especializado que presta assistência multidisciplinar necessária ao tratamento de doença grave. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do Rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos expressamente quando houver comprovação científica de eficácia e prescrição médica fundamentada. A operadora não comprovou a existência de alternativa equivalente em rede credenciada apta a fornecer tratamento multidisciplinar intensivo em regime de hospital-dia, conforme prescrição clínica específica. A multa diária originalmente fixada sem limitação mostra-se excessiva, impondo-se sua redução para R$200,00 por dia, limitada ao teto de R$50.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. O custeio obrigatório restringe-se aos serviços médico-terapêuticos indispensáveis ao tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades, permanecendo excluídos procedimentos estéticos, recreativos ou de lazer. A continuidade do tratamento de manutenção por seis meses deve permanecer condicionada à apresentação periódica de relatórios médicos que demonstrem a persistência da necessidade clínica. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, correspondente ao custo do tratamento custeado pela operadora, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear tratamento de obesidade mórbida em regime de hospital-dia quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade terapêutica. A exclusão contratual genérica relativa a “spas” não prevalece diante da demonstração de que o estabelecimento presta assistência médico-terapêutica indispensável ao tratamento de doença coberta. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não pode impedir a cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário. A cobertura obrigatória limita-se aos serviços médico-terapêuticos necessários ao tratamento, excluindo procedimentos estéticos ou recreativos. A multa coercitiva pode ser reduzida judicialmente quando fixada em valor excessivo ou desproporcional. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 99, §§ 3º e 4º, 487, I, 537, § 1º, e 937, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV e § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8004768-41.2025.8.05.0000. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator Procurador(a) de Justiça 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8189479-18.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: MARIA LUZIA SANTANA DE ARAUJO

Advogado(s)
:
AGATHA BOTELHO CARILLO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. TRATAMENTO EM REGIME DE HOSPITAL-DIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE “SPA”. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. REDUÇÃO DE ASTREINTES. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar em regime de hospital-dia voltado ao tratamento de obesidade mórbida e respectivas comorbidades, no Centro Médico Dr. Máximo Ravenna, inclusive período de manutenção terapêutica por seis meses, sob pena de multa diária. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual, natureza estética do tratamento, caracterização do estabelecimento como “spa”, inexistência de urgência e possibilidade de realização ambulatorial em rede credenciada, além de insurgir-se contra as astreintes e os honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento de obesidade mórbida em regime de hospital-dia prescrito por médicos assistentes; (ii) estabelecer se a exclusão contratual relativa a “spas” e a ausência de previsão expressa no Rol da ANS autorizam a negativa de cobertura; (iii) determinar se o tratamento indicado possui finalidade terapêutica ou meramente estética; e (iv) verificar a adequação das astreintes, da extensão da cobertura e dos honorários sucumbenciais fixados na origem.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre segurada e operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se interpretação mais favorável ao consumidor diante de cláusulas limitativas de cobertura.

Os relatórios médicos demonstram que a autora apresenta obesidade mórbida associada a graves comorbidades metabólicas, psiquiátricas, respiratórias e ortopédicas, além de contraindicação à cirurgia bariátrica e insucesso de tratamentos ambulatoriais convencionais.

A prescrição de tratamento em regime de hospital-dia possui finalidade terapêutica indispensável ao controle da enfermidade e à prevenção do agravamento do quadro clínico, inexistindo caráter meramente estético ou recreativo.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode substituir o médico assistente na definição do método terapêutico adequado ao paciente.

A exclusão genérica de cobertura para tratamentos realizados em “spas” revela-se abusiva quando aplicada a estabelecimento médico especializado que presta assistência multidisciplinar necessária ao tratamento de doença grave.

A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do Rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos expressamente quando houver comprovação científica de eficácia e prescrição médica fundamentada.

A operadora não comprovou a existência de alternativa equivalente em rede credenciada apta a fornecer tratamento multidisciplinar intensivo em regime de hospital-dia, conforme prescrição clínica específica.

A multa diária originalmente fixada sem limitação mostra-se excessiva, impondo-se sua redução para R$200,00 por dia, limitada ao teto de R$50.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

O custeio obrigatório restringe-se aos serviços médico-terapêuticos indispensáveis ao tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades, permanecendo excluídos procedimentos estéticos, recreativos ou de lazer.

A continuidade do tratamento de manutenção por seis meses deve permanecer condicionada à apresentação periódica de relatórios médicos que demonstrem a persistência da necessidade clínica.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, correspondente ao custo do tratamento custeado pela operadora, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear tratamento de obesidade mórbida em regime de hospital-dia quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação da necessidade terapêutica.

A exclusão contratual genérica relativa a “spas” não prevalece diante da demonstração de que o estabelecimento presta assistência médico-terapêutica indispensável ao tratamento de doença coberta.

O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não pode impedir a cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário.

A cobertura obrigatória limita-se aos serviços médico-terapêuticos necessários ao tratamento, excluindo procedimentos estéticos ou recreativos.

A multa coercitiva pode ser reduzida judicialmente quando fixada em valor excessivo ou desproporcional.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 99, §§ 3º e 4º, 487, I, 537, § 1º, e 937, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV e § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8004768-41.2025.8.05.0000.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS

Relator

Procurador(a) de Justiça

03