Tribunal: TJBA
Processo: 8060857-18.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8060857-18.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: MARIO SERGIO CERQUEIRA JOSE LEAL Advogado(s): RITA DE CASSIA NERY OLIVEIRA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS (MUTAÇÃO MTHFR, FATOR V DE LEIDEN, PROTROMBINA E D-DÍMERO). INVESTIGAÇÃO DE TROMBOFILIA. PACIENTE IDOSO, CARDIOPATA E COM VASTO HISTÓRICO FAMILIAR DE TROMBOSE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA RECONHECIDA NA ORIGEM. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR CONTRATUAL. AFETAÇÃO DA ESFERA PSÍQUICA E SEGURANÇA DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL DA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 326 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por segurado idoso, portador de diabetes e cardiopatia, com histórico pessoal e familiar de trombose, contra sentença que, embora tenha confirmado a obrigação da operadora de plano de saúde de custear exames genéticos específicos para investigação de trombofilia, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais decorrente da recusa administrativa inicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a recusa administrativa inicial da operadora de plano de saúde em autorizar exames diagnósticos cruciais para paciente idoso com comorbidades e histórico familiar de doenças graves configura dano moral indenizável, bem como estabelecer a consequente redistribuição do ônus sucumbencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. As relações jurídicas entre operadora de plano de saúde e segurado submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo-se a abusividade da recusa injustificada de cobertura de procedimento ou exame essencial, especialmente quando o quadro clínico do segurado revela condição de extrema vulnerabilidade. 2. O fato de a operadora ter sido compelida por decisão liminar em sede de Agravo de Instrumento a autorizar o custeio dos exames não elide o dano moral in re ipsa decorrente da negativa inicial, pois a postergação de diagnóstico preventivo crucial gera aflição e angústia intrínsecas à conduta ilícita. 3. A escolha terapêutica e diagnóstica é prerrogativa do médico assistente, e a operadora não pode se sobrepor ao profissional, sob pena de violação do dever de boa-fé objetiva e da função social do contrato de saúde. 4. Demonstrada a recusa ilegítima em momento de fragilidade do consumidor, impõe-se a reparação do dano moral segundo os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "A recusa injustificada de plano de saúde em autorizar exames diagnósticos essenciais, especialmente quando indicados para paciente idoso com comorbidades e histórico familiar de doenças graves, configura dano moral, passível de reparação, independentemente da rápida concessão de tutela de urgência." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, IV; CDC, art. 14; CC, art. 927; Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 1.975.528/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1.939.353/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 19.08.2021; TJ-BA, Apelação 8137823-27.2021.8.05.0001, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 14/06/2022; TJ-BA, Apelação 8010503-91.2021.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, Segunda Câmara Cível, j. 04/05/2023 Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8060857-18.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante MARIO SERGIO CERQUEIRA JOSE LEAL e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do Recurso de Apelação e a ele DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8060857-18.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: MARIO SERGIO CERQUEIRA JOSE LEAL

Advogado(s)
:
RITA DE CASSIA NERY OLIVEIRA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS (MUTAÇÃO MTHFR, FATOR V DE LEIDEN, PROTROMBINA E D-DÍMERO). INVESTIGAÇÃO DE TROMBOFILIA. PACIENTE IDOSO, CARDIOPATA E COM VASTO HISTÓRICO FAMILIAR DE TROMBOSE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA RECONHECIDA NA ORIGEM. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR CONTRATUAL. AFETAÇÃO DA ESFERA PSÍQUICA E SEGURANÇA DO PACIENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.. SUCUMBÊNCIA INTEGRAL DA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 326 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por segurado idoso, portador de diabetes e cardiopatia, com histórico pessoal e familiar de trombose, contra sentença que, embora tenha confirmado a obrigação da operadora de plano de saúde de custear exames genéticos específicos para investigação de trombofilia, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais decorrente da recusa administrativa inicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa administrativa inicial da operadora de plano de saúde em autorizar exames diagnósticos cruciais para paciente idoso com comorbidades e histórico familiar de doenças graves configura dano moral indenizável, bem como estabelecer a consequente redistribuição do ônus sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. As relações jurídicas entre operadora de plano de saúde e segurado submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo-se a abusividade da recusa injustificada de cobertura de procedimento ou exame essencial, especialmente quando o quadro clínico do segurado revela condição de extrema vulnerabilidade.

2. O fato de a operadora ter sido compelida por decisão liminar em sede de Agravo de Instrumento a autorizar o custeio dos exames não elide o dano moral in re ipsa decorrente da negativa inicial, pois a postergação de diagnóstico preventivo crucial gera aflição e angústia intrínsecas à conduta ilícita.

3. A escolha terapêutica e diagnóstica é prerrogativa do médico assistente, e a operadora não pode se sobrepor ao profissional, sob pena de violação do dever de boa-fé objetiva e da função social do contrato de saúde.

4. Demonstrada a recusa ilegítima em momento de fragilidade do consumidor, impõe-se a reparação do dano moral segundo os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"A recusa injustificada de plano de saúde em autorizar exames diagnósticos essenciais, especialmente quando indicados para paciente idoso com comorbidades e histórico familiar de doenças graves, configura dano moral, passível de reparação, independentemente da rápida concessão de tutela de urgência."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, IV; CDC, art. 14; CC, art. 927;

Jurisprudência
citada:
STJ, AgInt no REsp 1.975.528/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1.939.353/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 19.08.2021; TJ-BA, Apelação 8137823-27.2021.8.05.0001, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 14/06/2022; TJ-BA, Apelação 8010503-91.2021.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, Segunda Câmara Cível, j. 04/05/2023

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8060857-18.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante MARIO SERGIO CERQUEIRA JOSE LEAL e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER do Recurso de Apelação e a ele DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça