Tribunal: TJBA
Processo: 8002468-54.2022.8.05.0213
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002468-54.2022.8.05.0213 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: L. C. A. M. e outros Advogado(s):RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ, Luana ávila de araujo registrado(a) civilmente como LUANA AVILA DE ARAUJO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença parcialmente procedente que o condenou a fornecer tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) com método ABA, sem limitação de sessões, garantir reembolso integral na ausência de rede credenciada habilitada, reembolsar despesas comprovadas (ids. 339409564 e 339409564) e pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário deve ocorrer de forma integral diante da inexistência de profissionais credenciados aptos a executar o tratamento ABA conforme prescrição médica. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura para tratamento multiprofissional prescrito a criança com TEA configura violação aos direitos da personalidade, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. A prescrição médica indica tratamento urgente, intensivo e multidisciplinar, incluindo psicologia/psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicomotricidade, todos sob abordagem ABA, o que reforça a necessidade essencial do tratamento. A operadora não comprova possuir rede credenciada habilitada a oferecer o tratamento com a mesma técnica, intensidade e regularidade prescritas, afastando a limitação contratual de reembolso. A inexistência de profissionais credenciados aptos torna obrigatório o custeio integral do tratamento, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS, bem como conforme precedentes do STJ que reconhecem o dever de reembolso integral na hipótese de ausência de rede adequada. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a vulnerabilidade do menor e o impacto da negativa no acesso ao tratamento essencial. A correção monetária pelo INPC incide a partir do acórdão (Súmula 362/STJ) e os juros de mora de 1% ao mês contam da citação, conforme art. 405 do Código Civil. A manutenção da sentença impõe a majoração dos honorários sucumbenciais para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA com método ABA configura dano moral indenizável quando ultrapassa o mero inadimplemento e atinge direitos da personalidade. A operadora de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário quando não comprova a existência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento exatamente nos termos prescritos pelo médico assistente. A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada acarreta a obrigação de custeio integral, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS e da jurisprudência consolidada do STJ. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 259/2011, art. 4º; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21.08.2023, DJe 23.08.2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8002468-54.2022.8.05.0213, oriundos da Comarca de Ribeira do Pombal, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada L. C. A. M., menor representada por sua genitora, MARIANNE CARDOSO DE ABREU. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002468-54.2022.8.05.0213

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: L. C. A. M. e outros

Advogado(s)
:
RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ, Luana ávila de araujo registrado(a) civilmente como LUANA AVILA DE ARAUJO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença parcialmente procedente que o condenou a fornecer tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) com método ABA, sem limitação de sessões, garantir reembolso integral na ausência de rede credenciada habilitada, reembolsar despesas comprovadas (ids. 339409564 e 339409564) e pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário deve ocorrer de forma integral diante da inexistência de profissionais credenciados aptos a executar o tratamento ABA conforme prescrição médica.
III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura para tratamento multiprofissional prescrito a criança com TEA configura violação aos direitos da personalidade, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.
A prescrição médica indica tratamento urgente, intensivo e multidisciplinar, incluindo psicologia/psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicomotricidade, todos sob abordagem ABA, o que reforça a necessidade essencial do tratamento.
A operadora não comprova possuir rede credenciada habilitada a oferecer o tratamento com a mesma técnica, intensidade e regularidade prescritas, afastando a limitação contratual de reembolso.
A inexistência de profissionais credenciados aptos torna obrigatório o custeio integral do tratamento, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS, bem como conforme precedentes do STJ que reconhecem o dever de reembolso integral na hipótese de ausência de rede adequada.
O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a vulnerabilidade do menor e o impacto da negativa no acesso ao tratamento essencial.
A correção monetária pelo INPC incide a partir do acórdão (Súmula 362/STJ) e os juros de mora de 1% ao mês contam da citação, conforme art. 405 do Código Civil.
A manutenção da sentença impõe a majoração dos honorários sucumbenciais para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar de TEA com método ABA configura dano moral indenizável quando ultrapassa o mero inadimplemento e atinge direitos da personalidade.
A operadora de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário quando não comprova a existência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento exatamente nos termos prescritos pelo médico assistente.
A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada acarreta a obrigação de custeio integral, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS e da jurisprudência consolidada do STJ.
Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 259/2011, art. 4º; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11; CPC, art. 98, § 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 21.08.2023, DJe 23.08.2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021, DJe 01.09.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8002468-54.2022.8.05.0213
, oriundos da Comarca de Ribeira do Pombal, em que figuram como
apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e como apelada
L. C. A. M.
, menor representada por sua genitora,
MARIANNE CARDOSO DE ABREU.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

EA/03