Tribunal: TJBA
Processo: 8173303-61.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-15
Data de publicação: 2026-06-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173303-61.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: LUIZ HENRIQUE LUNA DE OLIVEIRA Advogado(s):NARA DOURADO VASCONCELOS NASCIMENTO, JOAO PEDRO VIANA SALES SANTOS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PORTABILIDADE. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos para converter a obrigação de fazer em perdas e danos e condenar a ré ao ressarcimento de despesas médicas realizadas pelo autor, no valor de R$ 171.000,00, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00, e ao pagamento de multa por descumprimento de tutela de urgência, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco posteriormente custeado pelo próprio beneficiário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se foi lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob o fundamento de doença preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária; (ii) saber se são devidos o ressarcimento integral das despesas médicas e a indenização por danos morais; e (iii) saber se a multa cominatória deve ser adequada ao parâmetro fixado em agravo de instrumento anteriormente julgado por este Tribunal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se aos contratos de plano de saúde a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação de práticas abusivas. 4. A operadora não comprovou omissão dolosa ou má-fé do beneficiário quanto à alegada doença preexistente, ônus que lhe incumbia, não bastando a informação de cirurgia cardíaca pretérita para presumir declaração falsa ou conhecimento prévio da patologia posteriormente diagnosticada. 5. Em caso de portabilidade de carências, não há reinício integral do prazo de Cobertura Parcial Temporária. O beneficiário fica sujeito apenas ao período remanescente no plano de destino, conforme regulamentação da ANS. 6. A sentença proferida em processo anterior envolvendo as mesmas partes registrou que, no momento da portabilidade, o autor já havia cumprido o período de carência e que restavam apenas cinco meses para cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, finda em 01/10/2023. 7. A solicitação de cobertura discutida nos autos ocorreu em 2024, razão pela qual não se sustenta a alegação de vigência da Cobertura Parcial Temporária até 17/06/2025. 8. O quadro clínico do autor evidenciava situação de urgência, com risco à saúde, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado, nos termos da Lei n.º 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ. 9. A recusa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de ressarcir os valores comprovadamente desembolsados pelo beneficiário. 10. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco urgente ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável, mantido o valor de R$ 7.000,00 fixado na sentença. 11. A multa cominatória é legítima diante do descumprimento da tutela de urgência. Contudo, deve ser adequada ao parâmetro fixado no Agravo de Instrumento n.º 8075758-91.2024.8.05.0000, qual seja, R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 50.000,00, cabendo ao juízo de origem apurar o valor efetivamente devido na fase de cumprimento de sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido, exclusivamente para adequar a multa cominatória ao parâmetro fixado no Agravo de Instrumento n.º 8075758-91.2024.8.05.0000, qual seja, R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 50.000,00, cabendo ao juízo de origem apurar o valor devido na fase de cumprimento de sentença. Mantida a sentença nos demais termos. Honorários sucumbenciais mantidos em 10% sobre o valor da condenação, sem majoração recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema n.º 1.059 do STJ. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve comprovar a omissão dolosa ou a má-fé do beneficiário para invocar doença preexistente e aplicar Cobertura Parcial Temporária. 2. Na portabilidade de carências, o beneficiário fica sujeito apenas ao período remanescente de Cobertura Parcial Temporária no plano de destino, sem reinício integral do prazo. 3. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente e essencial configura falha na prestação do serviço e gera dever de ressarcimento dos danos materiais e de indenização por danos morais. 4. O descumprimento de tutela de urgência legitima a incidência de astreintes, que devem observar o parâmetro fixado em agravo de instrumento anterior, cabendo ao juízo de origem apurar o valor devido na fase de cumprimento de sentença.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, 14 e 47; Lei n.º 9.656/1998, arts. 11, 12, V, e 35-C; CPC, arts. 85, § 11, 499 e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n.º 597, 608 e 609; STJ, AgInt no AREsp 2.410.253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.03.2024, DJe 21.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.389.262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22.11.2023; TJPE, Agravo de Instrumento n.º 0021338-11.2024.8.17.9000, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 24.09.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8173303-61.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante AMIL ASSITÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como Apelado LUIZ HENRIQUE DE OLIVEIRA ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2026. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8173303-61.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: LUIZ HENRIQUE LUNA DE OLIVEIRA

Advogado(s):NARA DOURADO VASCONCELOS NASCIMENTO, JOAO PEDRO VIANA SALES SANTOS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. PORTABILIDADE. ABUSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos para converter a obrigação de fazer em perdas e danos e condenar a ré ao ressarcimento de despesas médicas realizadas pelo autor, no valor de R$ 171.000,00, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 7.000,00, e ao pagamento de multa por descumprimento de tutela de urgência, em razão de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco posteriormente custeado pelo próprio beneficiário.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se foi lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob o fundamento de doença preexistente e aplicação de Cobertura Parcial Temporária; (ii) saber se são devidos o ressarcimento integral das despesas médicas e a indenização por danos morais; e (iii) saber se a multa cominatória deve ser adequada ao parâmetro fixado em agravo de instrumento anteriormente julgado por este Tribunal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se aos contratos de plano de saúde a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação de práticas abusivas.

4. A operadora não comprovou omissão dolosa ou má-fé do beneficiário quanto à alegada doença preexistente, ônus que lhe incumbia, não bastando a informação de cirurgia cardíaca pretérita para presumir declaração falsa ou conhecimento prévio da patologia posteriormente diagnosticada.

5. Em caso de portabilidade de carências, não há reinício integral do prazo de Cobertura Parcial Temporária. O beneficiário fica sujeito apenas ao período remanescente no plano de destino, conforme regulamentação da ANS.

6. A sentença proferida em processo anterior envolvendo as mesmas partes registrou que, no momento da portabilidade, o autor já havia cumprido o período de carência e que restavam apenas cinco meses para cumprimento da Cobertura Parcial Temporária, finda em 01/10/2023.

7. A solicitação de cobertura discutida nos autos ocorreu em 2024, razão pela qual não se sustenta a alegação de vigência da Cobertura Parcial Temporária até 17/06/2025.

8. O quadro clínico do autor evidenciava situação de urgência, com risco à saúde, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado, nos termos da Lei n.º 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ.

9. A recusa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, ensejando o dever de ressarcir os valores comprovadamente desembolsados pelo beneficiário.

10. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco urgente ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável, mantido o valor de R$ 7.000,00 fixado na sentença.

11. A multa cominatória é legítima diante do descumprimento da tutela de urgência. Contudo, deve ser adequada ao parâmetro fixado no Agravo de Instrumento n.º 8075758-91.2024.8.05.0000, qual seja, R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 50.000,00, cabendo ao juízo de origem apurar o valor efetivamente devido na fase de cumprimento de sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido,
exclusivamente para adequar a multa cominatória ao parâmetro fixado no Agravo de Instrumento n.º 8075758-91.2024.8.05.0000, qual seja, R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, limitada ao teto de R$ 50.000,00, cabendo ao juízo de origem apurar o valor devido na fase de cumprimento de sentença. Mantida a sentença nos demais termos. Honorários sucumbenciais mantidos em 10% sobre o valor da condenação, sem majoração recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC e do Tema n.º 1.059 do STJ.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde deve comprovar a omissão dolosa ou a má-fé do beneficiário para invocar doença preexistente e aplicar Cobertura Parcial Temporária. 2. Na portabilidade de carências, o beneficiário fica sujeito apenas ao período remanescente de Cobertura Parcial Temporária no plano de destino, sem reinício integral do prazo. 3. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente e essencial configura falha na prestação do serviço e gera dever de ressarcimento dos danos materiais e de indenização por danos morais. 4. O descumprimento de tutela de urgência legitima a incidência de astreintes, que devem observar o parâmetro fixado em agravo de instrumento anterior, cabendo ao juízo de origem apurar o valor devido na fase de cumprimento de sentença.”

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 3º, § 2º, 14 e 47; Lei n.º 9.656/1998, arts. 11, 12, V, e 35-C; CPC, arts. 85, § 11, 499 e 537.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas n.º 597, 608 e 609; STJ, AgInt no AREsp 2.410.253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.03.2024, DJe 21.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.389.262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22.11.2023; TJPE, Agravo de Instrumento n.º 0021338-11.2024.8.17.9000, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 24.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8173303-61.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
AMIL ASSITÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

e como Apelado
LUIZ HENRIQUE DE OLIVEIRA

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2026.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23