Tribunal: TJBA
Processo: 8000950-12.2023.8.05.0078
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-12
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000950-12.2023.8.05.0078 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: DANIEL DA CRUZ OLIVEIRA FONTES Advogado(s):FABIANI OLIVEIRA BORGES DA SILVA, GABRIEL PEREIRA FREITAS PINHEIRO ACORDÃO DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PLANSERV. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PARCIALMENTE PROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos das Relações de Consumo, Cível, Comerciais, Família e Sucessões, Fazenda Pública da Comarca de Euclides da Cunha. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido Indenizatório e Tutela de Urgência ajuizada por beneficiário do PLANSERV, em favor de sua filha menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista associado a deficiência intelectiva e microcefalia. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar o Estado da Bahia/PLANSERV a fornecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, ao ressarcimento de despesas no valor de R$ 16.467,50 e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00. O ente estadual recorre sustentando a indeterminação do comando judicial, a necessidade de limitação do reembolso aos valores da tabela da rede credenciada e a inexistência de pressupostos para responsabilização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se a condenação à cobertura integral do tratamento configura comando genérico e indeterminado; (ii) definir a extensão do direito ao ressarcimento das despesas médicas custeadas pelo beneficiário; (iii) aferir o cabimento de compensação por danos morais decorrentes da conduta da operadora do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR A sentença delimitou adequadamente o objeto da obrigação imposta, vinculando-a às prescrições médicas constantes da documentação clínica, que especifica as modalidades terapêuticas indicadas para o tratamento do espectro autista, incluindo acompanhamento fonoaudiológico, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial e intervenção psicológica baseada em metodologias ABA ou Denver. Em condições de saúde de natureza crônica e evolutiva como o TEA, a definição rígida e exaustiva de cada procedimento futuro mostra-se inviável, sendo suficiente a vinculação ao acompanhamento médico especializado e às prescrições dele decorrentes, conforme entendimento jurisprudencial no sentido de que não incorre em condenação genérica o acórdão que determina fornecimento de tratamento específico, bem como de outros que se mostrem necessários, desde que respaldados em prescrição médica. O art. 1º do Decreto Estadual nº 7.634/1999, que regulamenta o PLANSERV, estabelece que o plano compreende ações preventivas e curativas necessárias à proteção e manutenção da saúde dos servidores e seus dependentes, incluindo tratamentos especializados. O próprio ente estadual reconheceu em contestação não possuir profissionais credenciados nas técnicas prescritas para o tratamento da menor, afirmando que metodologias específicas como ABA e Denver não estão contempladas no programa. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece, em seu art. 4º, que verificada a indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, incumbe à operadora assegurar o atendimento por meio de profissional externo, e em seu art. 9º, impõe o dever de ressarcimento integral quando o beneficiário se vê compelido a arcar com os custos do serviço diante do descumprimento das garantias de atendimento. A restrição do ressarcimento aos valores tabelados aplica-se exclusivamente às situações em que o beneficiário, por liberalidade, opta por prestador não conveniado mesmo havendo disponibilidade na rede própria, o que não corresponde à hipótese dos autos. No tocante aos danos morais, a divergência estabelecida entre as partes concentrou-se na modalidade de custeio do tratamento e na extensão do ressarcimento, não tendo havido propriamente negativa de cobertura para a enfermidade ou para as terapias indicadas. A conduta do PLANSERV encontrou suporte em normativo específico do regulamento estadual que disciplina o sistema de reembolso, configurando interpretação plausível das disposições contratuais, o que descaracteriza a ilicitude necessária à configuração do dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. O inconveniente de necessitar da via judicial para ver reconhecido o direito ao ressarcimento enquadra-se na categoria dos dissabores ordinários da vida em sociedade, insuficientes para caracterizar lesão a direito da personalidade passível de compensação pecuniária. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, mantidos os demais capítulos da sentença que determinam a cobertura integral do tratamento multidisciplinar e o ressarcimento integral das despesas comprovadas. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Decreto Estadual nº 7.634/1999, art. 1º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º; Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp 1149122/RJ, Rel. Ministro Nome, Primeira Turma, julgado em 20/04/2010, DJe 07/05/2010; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 14/04/2023; STJ, AgInt no REsp 2108519/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 18/04/2024; STJ, AgInt no AREsp 2094389/RR, Quarta Turma, DJe 02/12/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 8000950-12.2023.8.05.0078 em que figura como apelante ESTADO DA BAHIA e apelado DANIEL DA CRUZ OLIVEIRA FONTES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL à apelação, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000950-12.2023.8.05.0078

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: DANIEL DA CRUZ OLIVEIRA FONTES

Advogado(s)
:
FABIANI OLIVEIRA BORGES DA SILVA, GABRIEL PEREIRA FREITAS PINHEIRO

ACORDÃO

DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PLANSERV. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos das Relações de Consumo, Cível, Comerciais, Família e Sucessões, Fazenda Pública da Comarca de Euclides da Cunha.

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido Indenizatório e Tutela de Urgência ajuizada por beneficiário do PLANSERV, em favor de sua filha menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista associado a deficiência intelectiva e microcefalia.

A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar o Estado da Bahia/PLANSERV a fornecer cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, ao ressarcimento de despesas no valor de R$ 16.467,50 e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00.

O ente estadual recorre sustentando a indeterminação do comando judicial, a necessidade de limitação do reembolso aos valores da tabela da rede credenciada e a inexistência de pressupostos para responsabilização por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se a condenação à cobertura integral do tratamento configura comando genérico e indeterminado; (ii) definir a extensão do direito ao ressarcimento das despesas médicas custeadas pelo beneficiário; (iii) aferir o cabimento de compensação por danos morais decorrentes da conduta da operadora do plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A sentença delimitou adequadamente o objeto da obrigação imposta, vinculando-a às prescrições médicas constantes da documentação clínica, que especifica as modalidades terapêuticas indicadas para o tratamento do espectro autista, incluindo acompanhamento fonoaudiológico, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial e intervenção psicológica baseada em metodologias ABA ou Denver.

Em condições de saúde de natureza crônica e evolutiva como o TEA, a definição rígida e exaustiva de cada procedimento futuro mostra-se inviável, sendo suficiente a vinculação ao acompanhamento médico especializado e às prescrições dele decorrentes, conforme entendimento
jurisprudencial
no sentido de que não incorre em condenação genérica o acórdão que determina fornecimento de tratamento específico, bem como de outros que se mostrem necessários, desde que respaldados em prescrição médica.

O art. 1º do Decreto Estadual nº 7.634/1999, que regulamenta o PLANSERV, estabelece que o plano compreende ações preventivas e curativas necessárias à proteção e manutenção da saúde dos servidores e seus dependentes, incluindo tratamentos especializados.

O próprio ente estadual reconheceu em contestação não possuir profissionais credenciados nas técnicas prescritas para o tratamento da menor, afirmando que metodologias específicas como ABA e Denver não estão contempladas no programa.

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece, em seu art. 4º, que verificada a indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, incumbe à operadora assegurar o atendimento por meio de profissional externo, e em seu art. 9º, impõe o dever de ressarcimento integral quando o beneficiário se vê compelido a arcar com os custos do serviço diante do descumprimento das garantias de atendimento.

A restrição do ressarcimento aos valores tabelados aplica-se exclusivamente às situações em que o beneficiário, por liberalidade, opta por prestador não conveniado mesmo havendo disponibilidade na rede própria, o que não corresponde à hipótese dos autos.

No tocante aos danos morais, a divergência estabelecida entre as partes concentrou-se na modalidade de custeio do tratamento e na extensão do ressarcimento, não tendo havido propriamente negativa de cobertura para a enfermidade ou para as terapias indicadas.

A conduta do PLANSERV encontrou suporte em normativo específico do regulamento estadual que disciplina o sistema de reembolso, configurando interpretação plausível das disposições contratuais, o que descaracteriza a ilicitude necessária à configuração do dano moral, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

O inconveniente de necessitar da via judicial para ver reconhecido o direito ao ressarcimento enquadra-se na categoria dos dissabores ordinários da vida em sociedade, insuficientes para caracterizar lesão a direito da personalidade passível de compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de compensação por danos morais, mantidos os demais capítulos da sentença que determinam a cobertura integral do tratamento multidisciplinar e o ressarcimento integral das despesas comprovadas.

Dispositivos relevantes citados:

Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI;

Decreto Estadual nº 7.634/1999, art. 1º;

Resolução Normativa ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º;

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgRg no REsp 1149122/RJ, Rel. Ministro Nome, Primeira Turma, julgado em 20/04/2010, DJe 07/05/2010;

STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 14/04/2023;

STJ, AgInt no REsp 2108519/SP, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, DJe 18/04/2024;

STJ, AgInt no AREsp 2094389/RR, Quarta Turma, DJe 02/12/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação 8000950-12.2023.8.05.0078
em que figura como apelante
ESTADO DA BAHIA
e apelad
o
DANIEL DA CRUZ OLIVEIRA FONTES
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e
D
AR
PROVIMENTO
PARCIAL
à apelação, nos termos do voto do relator.

Salvador, .