Tribunal: TJBA
Processo: 8005324-59.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-16
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005324-59.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA APELADO: A. C. N. D. S. e outros Advogado(s):DANIEL LUZ NABUCO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS A PACIENTE MENOR PORTADORA DE DOENÇA DE CROHN. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação indenizatória ajuizada por beneficiária menor de idade, portadora de Doença de Crohn do intestino delgado (CID-10 K50.0), condenou a ré ao reembolso do valor de R$ 1.625,00, despendido com exames laboratoriais negados pela operadora, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora alegou que os exames foram prescritos por médica assistente para acompanhamento da doença e que a cobertura foi recusada sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, motivo pelo qual a família custeou o procedimento de forma particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de exames prescritos para acompanhamento de doença grave sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode suscitar, apenas em sede recursal, a inexistência de negativa administrativa prévia; (iii) determinar se é devido o reembolso integral do valor pago pelo exame realizado fora da rede credenciada; e (iv) verificar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A operadora não pode, em sede recursal, modificar a linha de defesa adotada na contestação para alegar ausência de solicitação administrativa, pois anteriormente justificou a recusa com base na ausência de cobertura contratual, configurando comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando inexistir substituto terapêutico eficaz no rol e houver indicação médica fundamentada. A operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz no rol da ANS para os exames prescritos, nem comprovou caráter experimental do procedimento, sendo evidenciada a necessidade médica para acompanhamento de doença crônica grave. A condição de paciente menor de idade atrai a incidência do princípio da proteção integral previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente, reforçando o dever de assegurar o acesso ao tratamento adequado. A nota fiscal apresentada constitui prova idônea do desembolso realizado pela família da autora, inexistindo impugnação específica ou prova de falsidade do documento. O reembolso deve ocorrer de forma integral quando o beneficiário é compelido a custear o procedimento particular em razão da recusa indevida da operadora, não se aplicando a limitação contratual própria das hipóteses de livre escolha de prestador fora da rede credenciada. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial ao tratamento ou acompanhamento de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da aflição e da angústia impostas ao paciente e à sua família. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde. A natureza taxativa do rol da ANS admite exceções quando comprovada a necessidade médica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário ao tratamento ou acompanhamento de doença grave configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais. O reembolso deve ser integral quando o beneficiário é compelido a custear procedimento particular em razão da recusa indevida da operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 85, §§2º e 11; ECA, art. 4º; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§1º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1.904.866/PR. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8005324-59.2024.8.05.0103, oriundos da Comarca de Ilhéus, em que figura como Recorrente SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Recorrida A. C. N. D. S., representada por ALEX SANDRO NUNES DOS SANTOS . Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO. 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005324-59.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

APELADO: A. C. N. D. S. e outros

Advogado(s)
:
DANIEL LUZ NABUCO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS A PACIENTE MENOR PORTADORA DE DOENÇA DE CROHN. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação indenizatória ajuizada por beneficiária menor de idade, portadora de Doença de Crohn do intestino delgado (CID-10 K50.0), condenou a ré ao reembolso do valor de R$ 1.625,00, despendido com exames laboratoriais negados pela operadora, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora alegou que os exames foram prescritos por médica assistente para acompanhamento da doença e que a cobertura foi recusada sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, motivo pelo qual a família custeou o procedimento de forma particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de exames prescritos para acompanhamento de doença grave sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode suscitar, apenas em sede recursal, a inexistência de negativa administrativa prévia; (iii) determinar se é devido o reembolso integral do valor pago pelo exame realizado fora da rede credenciada; e (iv) verificar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

A operadora não pode, em sede recursal, modificar a linha de defesa adotada na contestação para alegar ausência de solicitação administrativa, pois anteriormente justificou a recusa com base na ausência de cobertura contratual, configurando comportamento contraditório incompatível com a boa-fé objetiva.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não previstos quando inexistir substituto terapêutico eficaz no rol e houver indicação médica fundamentada.

A operadora não demonstrou a existência de alternativa eficaz no rol da ANS para os exames prescritos, nem comprovou caráter experimental do procedimento, sendo evidenciada a necessidade médica para acompanhamento de doença crônica grave.

A condição de paciente menor de idade atrai a incidência do princípio da proteção integral previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente, reforçando o dever de assegurar o acesso ao tratamento adequado.

A nota fiscal apresentada constitui prova idônea do desembolso realizado pela família da autora, inexistindo impugnação específica ou prova de falsidade do documento.

O reembolso deve ocorrer de forma integral quando o beneficiário é compelido a custear o procedimento particular em razão da recusa indevida da operadora, não se aplicando a limitação contratual própria das hipóteses de livre escolha de prestador fora da rede credenciada.

A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial ao tratamento ou acompanhamento de doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da aflição e da angústia impostas ao paciente e à sua família.

O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde.

A natureza taxativa do rol da ANS admite exceções quando comprovada a necessidade médica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol.

A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário ao tratamento ou acompanhamento de doença grave configura ato ilícito e gera dever de indenizar por danos morais.

O reembolso deve ser integral quando o beneficiário é compelido a custear procedimento particular em razão da recusa indevida da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, art. 85, §§2º e 11; ECA, art. 4º; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§1º e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; STJ, AgInt no REsp 1.904.866/PR.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8005324-59.2024.8.05.0103
, oriundos da
Comarca de
Ilhéus
, em que figura

como Recorrente
SUL AM
É
RICA COMPANHIA DE SEGURO SA
Ú
DE
, sendo Recorrida
A. C. N. D. S.,
representada por
ALEX SANDRO NUNES DOS SANTOS

.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO.

09