Tribunal: TJBA
Processo: 8001501-30.2021.8.05.0088
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-20
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001501-30.2021.8.05.0088 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: ROSA CARDOSO NAVARRO DONATO Advogado(s):JESSICA SANTOS SILVA, PATRICIA PEREIRA DE OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. ADRENOLEUCODISTROFIA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO À GASTROSTOMIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que, em ação indenizatória movida por beneficiária do PLANSERV, determinou o reembolso integral de despesas médicas no valor de R$ 3.615,86, relativas a procedimento cirúrgico realizado em favor de dependente portador de adrenoleucodistrofia, reconheceu a ocorrência de dano moral fixado em R$ 8.000,00 e fixou honorários sucumbenciais em 15% sobre a condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o PLANSERV está obrigado a efetuar o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela autora em razão de urgência e ausência de prestador habilitado; (ii) estabelecer se a conduta do Estado da Bahia configura dano moral indenizável; (iii) determinar se é possível afastar a condenação em honorários sucumbenciais sob o argumento do princípio da causalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A urgência do quadro clínico do dependente, comprovada pelos relatórios médicos constantes dos autos, caracteriza situação que impõe atendimento imediato, legitimando o custeio direto pela genitora ante a inexistência de profissional credenciado apto à realização da gastrostomia necessária. 4. A própria autorização do PLANSERV limitou-se à troca de button, procedimento insuficiente diante da complexidade do caso, demonstrando a incapacidade da rede credenciada, o que atrai a incidência do art. 17, §§ 1.º e 2.º, do Decreto Estadual n.º 9.552/2005, autorizando o reembolso integral. 5. A insuficiência da rede credenciada e a urgência afastam a limitação de ressarcimento aos valores da tabela interna do PLANSERV, em conformidade com a orientação consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES). 6. A recusa indevida de cobertura em cenário emergencial configura falha na prestação do serviço, violando os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato, e caracteriza dano moral indenizável, sobretudo quando afeta paciente portador de doença grave e totalmente dependente de cuidados de terceiros. 7. O Estado da Bahia deu causa à demanda ao negar cobertura adequada, razão pela qual deve arcar com os honorários sucumbenciais, conforme art. 85 do CPC e aplicação do princípio da causalidade. 8. A majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante da manutenção integral da sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando demonstradas a urgência do procedimento e a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado apto à sua realização. 2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência, envolvendo paciente portador de doença grave e totalmente dependente de cuidados de terceiros, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CC, art. 249; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º; Lei Estadual nº 12.373/2011, art. 10, IV; CPC, arts. 85, §§ 3º e 11, e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024; TJBA, Apelação 0501250-17.2016.8.05.0137, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 14.12.2021; TJBA, Agravo de Instrumento 8033736-18.2024.8.05.0000, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 04.02.2021. Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível n.º 8001501-30.2021.8.05.0088, tendo como apelante ESTADO DA BAHIA, e apelada, ROSA CARDOSO NAVARRO DONATO, ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo, conforme voto da Relatora. Sala de Sessões, de de 2026. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8001501-30.2021.8.05.0088

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s):

APELADO: ROSA CARDOSO NAVARRO DONATO

Advogado(s):JESSICA SANTOS SILVA, PATRICIA PEREIRA DE OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. ADRENOLEUCODISTROFIA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO À GASTROSTOMIA. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que, em ação indenizatória movida por beneficiária do PLANSERV, determinou o reembolso integral de despesas médicas no valor de R$ 3.615,86, relativas a procedimento cirúrgico realizado em favor de dependente portador de adrenoleucodistrofia, reconheceu a ocorrência de dano moral fixado em R$ 8.000,00 e fixou honorários sucumbenciais em 15% sobre a condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se o PLANSERV está obrigado a efetuar o reembolso integral das despesas médicas suportadas pela autora em razão de urgência e ausência de prestador habilitado; (ii) estabelecer se a conduta do Estado da Bahia configura dano moral indenizável; (iii) determinar se é possível afastar a condenação em honorários sucumbenciais sob o argumento do princípio da causalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A urgência do quadro clínico do dependente, comprovada pelos relatórios médicos constantes dos autos, caracteriza situação que impõe atendimento imediato, legitimando o custeio direto pela genitora ante a inexistência de profissional credenciado apto à realização da gastrostomia necessária.

4. A própria autorização do PLANSERV limitou-se à troca de button, procedimento insuficiente diante da complexidade do caso, demonstrando a incapacidade da rede credenciada, o que atrai a incidência do art. 17, §§ 1.º e 2.º, do Decreto Estadual n.º 9.552/2005, autorizando o reembolso integral.

5. A insuficiência da rede credenciada e a urgência afastam a limitação de ressarcimento aos valores da tabela interna do PLANSERV, em conformidade com a orientação consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

6. A recusa indevida de cobertura em cenário emergencial configura falha na prestação do serviço, violando os deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato, e caracteriza dano moral indenizável, sobretudo quando afeta paciente portador de doença grave e totalmente dependente de cuidados de terceiros.

7. O Estado da Bahia deu causa à demanda ao negar cobertura adequada, razão pela qual deve arcar com os honorários sucumbenciais, conforme art. 85 do CPC e aplicação do princípio da causalidade.

8. A majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante da manutenção integral da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação conhecido e não provido
. Sentença mantida.

Tese de julgamento:

“1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada quando demonstradas a urgência do procedimento e a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado apto à sua realização.
2. A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência ou emergência, envolvendo paciente portador de doença grave e totalmente dependente de cuidados de terceiros, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CC, art. 249; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º; Lei Estadual nº 12.373/2011, art. 10, IV; CPC, arts. 85, §§ 3º e 11, e 86.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no REsp 2.106.644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 04.03.2024; TJBA, Apelação 0501250-17.2016.8.05.0137, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 14.12.2021; TJBA, Agravo de Instrumento 8033736-18.2024.8.05.0000, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 04.02.2021.

Vistos, examinados, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível
n.º
8001501-30.2021.8.05.0088
, tendo como apelante
ESTADO DA BAHIA
,

e apelada,
ROSA CARDOSO NAVARRO DONATO,

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer e negar provimento ao apelo,
conforme voto da Relatora.

Sala de Sessões,

de

de

2026.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23