Tribunal: TJBA
Processo: 8123840-58.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-20
Data de publicação: 2026-03-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8123840-58.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: L. E. D. C. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por entidade de autogestão de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais especializados, mediante reembolso ou pagamento direto aos profissionais, e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e de danos materiais correspondentes às despesas já realizadas. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é legítima a recusa da operadora de plano de saúde, constituída como entidade de autogestão, em custear e reembolsar tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista, fundamentada na alegação de ausência de previsão contratual específica, não inclusão de determinados procedimentos no rol da ANS, inexistência de obrigação de fornecer profissionais aptos à execução de métodos específicos e na natureza de autogestão do plano; (ii) se há configuração de dano moral indenizável; (iii) se o valor fixado a título de danos morais é adequado e proporcional. III. Razões de decidir 3. Embora as entidades de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde por elas firmados permanecem sujeitos ao controle judicial, submetendo-se ao Código Civil, à Constituição Federal e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como à observância dos direitos fundamentais, notadamente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 4. O menor é portador de Transtorno do Espectro Autista, conforme relatórios médicos subscritos por profissionais especializados, que descrevem dificuldades relevantes no desenvolvimento neuropsicomotor, na comunicação, na interação social e na alimentação, apontando risco concreto de prejuízos duradouros caso não haja intervenção precoce, contínua e estruturada. 5. O tratamento prescrito é individualizado, fundamentado em critérios técnicos e alinhado às práticas atualmente reconhecidas para o tratamento do transtorno do espectro autista na infância, não havendo qualquer elemento que indique caráter experimental ou meramente opcional das terapias indicadas. 6. A operadora não demonstrou, de forma concreta, que os prestadores credenciados possuíam qualificação, especialização e atuação multidisciplinar integrada compatíveis com o relatório médico apresentado, limitando-se a referências genéricas, sem identificação de profissionais específicos ou comprovação de capacidade técnica para atender às necessidades particulares do autor. 7. Embora o rol da ANS constitua parâmetro regulatório relevante, não pode ser aplicado de forma automática e excludente quando a prova técnica evidencia a imprescindibilidade do tratamento indicado e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora em sua rede própria. 8. A recusa indevida da operadora em autorizar cobertura de tratamento ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação por dano moral, por agravar a aflição psicológica e a angústia do beneficiário, sendo a abusividade da conduta ainda mais grave por se tratar de criança com TEA que necessita de intervenção terapêutica contínua, cuja interrupção pode ocasionar regressão ou perda das habilidades já adquiridas. 9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais mostra-se adequado, considerando as peculiaridades da causa, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, atendendo à dupla finalidade compensatória e pedagógica. IV. Dispositivo e tese 10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese de julgamento: "1. Os contratos de plano de saúde firmados por entidades de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, submetem-se ao controle judicial à luz do Código Civil, da Constituição Federal e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como à observância dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista quando a operadora não demonstra, de forma concreta, que a rede credenciada possui qualificação, especialização e atuação multidisciplinar integrada compatíveis com a prescrição médica. 3. O rol da ANS não pode ser aplicado de forma automática e excludente quando a prova técnica evidencia a imprescindibilidade do tratamento indicado e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora. 4. A recusa indevida em autorizar cobertura de tratamento a criança com TEA, cujo tratamento contínuo é essencial para evitar regressão ou perda de habilidades, configura dano moral indenizável.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196, 227; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 497, 931, 937, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 30/03/2020, DJe 01/04/2020; STJ, AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2019, DJe 22/08/2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8123840-58.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e, como Apelado, Levi Emmanuel Darzé Carlin, menor representado por seu genitor, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8123840-58.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: L. E. D. C. e outros

Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por entidade de autogestão de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito por profissionais especializados, mediante reembolso ou pagamento direto aos profissionais, e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e de danos materiais correspondentes às despesas já realizadas.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é legítima a recusa da operadora de plano de saúde, constituída como entidade de autogestão, em custear e reembolsar tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista, fundamentada na alegação de ausência de previsão contratual específica, não inclusão de determinados procedimentos no rol da ANS, inexistência de obrigação de fornecer profissionais aptos à execução de métodos específicos e na natureza de autogestão do plano; (ii) se há configuração de dano moral indenizável; (iii) se o valor fixado a título de danos morais é adequado e proporcional.

III. Razões de decidir

3. Embora as entidades de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde por elas firmados permanecem sujeitos ao controle judicial, submetendo-se ao Código Civil, à Constituição Federal e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como à observância dos direitos fundamentais, notadamente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

4. O menor é portador de Transtorno do Espectro Autista, conforme relatórios médicos subscritos por profissionais especializados, que descrevem dificuldades relevantes no desenvolvimento neuropsicomotor, na comunicação, na interação social e na alimentação, apontando risco concreto de prejuízos duradouros caso não haja intervenção precoce, contínua e estruturada.

5. O tratamento prescrito é individualizado, fundamentado em critérios técnicos e alinhado às práticas atualmente reconhecidas para o tratamento do transtorno do espectro autista na infância, não havendo qualquer elemento que indique caráter experimental ou meramente opcional das terapias indicadas.

6. A operadora não demonstrou, de forma concreta, que os prestadores credenciados possuíam qualificação, especialização e atuação multidisciplinar integrada compatíveis com o relatório médico apresentado, limitando-se a referências genéricas, sem identificação de profissionais específicos ou comprovação de capacidade técnica para atender às necessidades particulares do autor.

7. Embora o rol da ANS constitua parâmetro regulatório relevante, não pode ser aplicado de forma automática e excludente quando a prova técnica evidencia a imprescindibilidade do tratamento indicado e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora em sua rede própria.

8. A recusa indevida da operadora em autorizar cobertura de tratamento ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação por dano moral, por agravar a aflição psicológica e a angústia do beneficiário, sendo a abusividade da conduta ainda mais grave por se tratar de criança com TEA que necessita de intervenção terapêutica contínua, cuja interrupção pode ocasionar regressão ou perda das habilidades já adquiridas.

9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais mostra-se adequado, considerando as peculiaridades da causa, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e os parâmetros adotados pela jurisprudência em casos análogos, atendendo à dupla finalidade compensatória e pedagógica.

IV. Dispositivo e tese

10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. Os contratos de plano de saúde firmados por entidades de autogestão, embora não sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, submetem-se ao controle judicial à luz do Código Civil, da Constituição Federal e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como à observância dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista quando a operadora não demonstra, de forma concreta, que a rede credenciada possui qualificação, especialização e atuação multidisciplinar integrada compatíveis com a prescrição médica. 3. O rol da ANS não pode ser aplicado de forma automática e excludente quando a prova técnica evidencia a imprescindibilidade do tratamento indicado e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada pela operadora. 4. A recusa indevida em autorizar cobertura de tratamento a criança com TEA, cujo tratamento contínuo é essencial para evitar regressão ou perda de habilidades, configura dano moral indenizável.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196, 227; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 497, 931, 937, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 30/03/2020, DJe 01/04/2020; STJ, AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19/08/2019, DJe 22/08/2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8123840-58.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e, como Apelado, Levi Emmanuel Darzé Carlin, menor representado por seu genitor, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator