Tribunal: TJBA
Processo: 8155772-30.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-04
Data de publicação: 2026-06-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155772-30.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: BARBARA VANIS DONATO e outros (2) Advogado(s):FABIANI OLIVEIRA BORGES DA SILVA ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. ABUSIVIDADE. REDE CREDENCIADA. CUSTEIO PREFERENCIAL. REEMBOLSO OU CUSTEIO EXTERNO EM CASO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar o custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito a dois menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, bem como condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização moral no valor total de R$ 12.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares e métodos específicos prescritos por médico assistente para tratamento de TEA; e (ii) saber se subsiste a condenação por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado comporta redução. III. Razões de decidir A recusa de cobertura mostra-se abusiva. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado ao paciente, especialmente diante de prescrição médica idônea e da necessidade terapêutica demonstrada nos autos. A Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS caráter de referência básica, afastando sua utilização como fundamento automático para exclusão de terapias necessárias e eficazes, sobretudo quando lastreadas em evidências científicas e plano terapêutico individualizado. Nos casos de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede ou o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sob pena de esvaziamento da cobertura contratada. A indevida recusa de tratamento essencial a crianças com TEA extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a angústia da família e comprometer o adequado desenvolvimento dos menores. O valor fixado na origem comporta redução para R$ 5.000,00 para cada autor, totalizando R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e aos parâmetros adotados em casos análogos pelo Tribunal. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento seja custeado preferencialmente na rede credenciada da operadora e, inexistindo profissionais ou especialidades aptos ao atendimento prescrito, seja autorizado custeio externo ou reembolso integral; e (ii) reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 para cada apelado, totalizando R$ 10.000,00, mantida a sentença nos demais termos. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista sob fundamento de ausência no rol da ANS. 2. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio fora da rede ou o reembolso integral. 3. A recusa indevida de tratamento essencial a menor com TEA enseja reparação por danos morais. 4. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 1.885.017/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.03.2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.339.903/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 14.08.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8155772-30.2022.8.05.0001, originário da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. e como Apelados B.O.V e N.V.D.C, representados pela genitora de ambos, BARBARA VANIS DONATO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2026. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8155772-30.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: BARBARA VANIS DONATO e outros (2)

Advogado(s)
:
FABIANI OLIVEIRA BORGES DA SILVA

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. ABUSIVIDADE. REDE CREDENCIADA. CUSTEIO PREFERENCIAL. REEMBOLSO OU CUSTEIO EXTERNO EM CASO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para determinar o custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar prescrito a dois menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, bem como condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização moral no valor total de R$ 12.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares e métodos específicos prescritos por médico assistente para tratamento de TEA; e (ii) saber se subsiste a condenação por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado comporta redução.

III. Razões de decidir

A recusa de cobertura mostra-se abusiva. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado ao paciente, especialmente diante de prescrição médica idônea e da necessidade terapêutica demonstrada nos autos.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS caráter de referência básica, afastando sua utilização como fundamento automático para exclusão de terapias necessárias e eficazes, sobretudo quando lastreadas em evidências científicas e plano terapêutico individualizado.

Nos casos de inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede credenciada, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede ou o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sob pena de esvaziamento da cobertura contratada.

A indevida recusa de tratamento essencial a crianças com TEA extrapola mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a angústia da família e comprometer o adequado desenvolvimento dos menores.

O valor fixado na origem comporta redução para R$ 5.000,00 para cada autor, totalizando R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e aos parâmetros adotados em casos análogos pelo Tribunal.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento seja custeado preferencialmente na rede credenciada da operadora e, inexistindo profissionais ou especialidades aptos ao atendimento prescrito, seja autorizado custeio externo ou reembolso integral; e (ii) reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 para cada apelado, totalizando R$ 10.000,00, mantida a sentença nos demais termos.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista sob fundamento de ausência no rol da ANS. 2. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio fora da rede ou o reembolso integral. 3. A recusa indevida de tratamento essencial a menor com TEA enseja reparação por danos morais. 4. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, IV, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 1.885.017/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.03.2021; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.339.903/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 14.08.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8155772-30.2022.8.05.0001, originário da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. e como Apelados B.O.V e N.V.D.C, representados pela genitora de ambos, BARBARA VANIS DONATO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA