Tribunal: TJBA
Processo: 0542653-54.2014.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-14
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0542653-54.2014.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros (2) Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO APELADO: CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e outros (2) Advogado(s):FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RANIBIZUMABE (LUCENTIS). EDEMA MACULAR CRÔNICO. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP). 2. Causa de pedir fundada na negativa de cobertura do medicamento Ranibizumab (Lucentis) para tratamento de Edema Macular Crônico, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3. Sentença de procedência que condenou a operadora a custear o tratamento, a reembolsar R$ 3.100,00 referente a despesas já custeadas pelo autor e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. Há três questões em discussão: (i) saber se há obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde de autogestão de medicamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265; (ii) saber se é devida a restituição de valores custeados pelo beneficiário em decorrência de negativa ilegal de cobertura; e (iii) saber se a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da visão configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A relação jurídica entre as partes, embora não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), é pautada pelos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, já consolidada no Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.891.795/SP), foi pacificada com caráter vinculante pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, que estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura excepcional. 7. No caso concreto, todos os requisitos foram preenchidos: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança do Ranibizumab, com vasta literatura e reconhecimento por autoridades sanitárias, inclusive pelo TJBA (AC 0042022-75.2011.8.05.0001); e (v) registro ativo na ANVISA. 8. A negativa de cobertura, diante do preenchimento dos critérios objetivos, configura ato ilícito e abusivo, não se sustentando a alegação de "dúvida razoável" ou de ofensa ao mutualismo. 9. O dano moral não é presumido, mas provado pelos fatos (facta probant), que demonstram a angústia e o sofrimento de paciente idoso e cardiopata submetido a risco iminente de perda irreversível da visão, situação que extrapola o mero dissabor contratual. 10. O reembolso de valores custeados pelo beneficiário é consequência lógica da ilegalidade da negativa de cobertura, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso de apelação conhecido e não provido. Corrigido, de ofício, erro material na sentença para fixar os honorários em 10% (dez por cento). Majorados os honorários recursais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde de autogestão, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI nº 7.265. O reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário em razão de negativa ilegal é devido, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. A recusa de tratamento essencial à preservação da visão de paciente idoso e vulnerável configura dano moral concreto e indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual." _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; 199; CC, arts. 422, 884, 927; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 85, § 11; 373, II; 489, § 1º, V e VI. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18/09/2025; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.891.795/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 03/04/2025; TJBA, AC 0042022-75.2011.8.05.0001; TJSP, AC 1000418-48.2024.8.26.0011, Rel. Des. João Battaus Neto, Núcleo de Justiça 4.0 - Turma II, j. 04/11/2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 0542653-54.2014.8.05.0001 tendo como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelados CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e PATROCINIA DE OLIVEIRA CORDEIRO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, 11 de dezembro de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0542653-54.2014.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros (2)

Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO

APELADO: CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e outros (2)

Advogado(s):FABIANO MIRANDA DE CARVALHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA

ACORDÃO

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RANIBIZUMABE (LUCENTIS). EDEMA MACULAR CRÔNICO. REQUISITOS DA ADI 7.265/STF PREENCHIDOS. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiário idoso em face de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP).

2. Causa de pedir fundada na negativa de cobertura do medicamento Ranibizumab (Lucentis) para tratamento de Edema Macular Crônico, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

3. Sentença de procedência que condenou a operadora a custear o tratamento, a reembolsar R$ 3.100,00 referente a despesas já custeadas pelo autor e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

4. Há três questões em discussão: (i) saber se há obrigatoriedade de cobertura por plano de saúde de autogestão de medicamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265; (ii) saber se é devida a restituição de valores custeados pelo beneficiário em decorrência de negativa ilegal de cobertura; e (iii) saber se a negativa de cobertura de tratamento essencial à preservação da visão configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

5. A relação jurídica entre as partes, embora não submetida ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), é pautada pelos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

6. A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, já consolidada no Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.891.795/SP), foi pacificada com caráter vinculante pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, que estabeleceu cinco requisitos cumulativos para a cobertura excepcional.

7. No caso concreto, todos os requisitos foram preenchidos: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança do Ranibizumab, com vasta literatura e reconhecimento por autoridades sanitárias, inclusive pelo TJBA (AC 0042022-75.2011.8.05.0001); e (v) registro ativo na ANVISA.

8. A negativa de cobertura, diante do preenchimento dos critérios objetivos, configura ato ilícito e abusivo, não se sustentando a alegação de "dúvida razoável" ou de ofensa ao mutualismo.

9. O dano moral não é presumido, mas provado pelos fatos (
facta probant
), que demonstram a angústia e o sofrimento de paciente idoso e cardiopata submetido a risco iminente de perda irreversível da visão, situação que extrapola o mero dissabor contratual.

10. O reembolso de valores custeados pelo beneficiário é consequência lógica da ilegalidade da negativa de cobertura, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso de apelação conhecido e não provido.
Corrigido, de ofício, erro material na sentença para fixar os honorários em 10% (dez por cento). Majorados os honorários recursais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Tese de julgamento:
"
É abusiva a negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde de autogestão, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI nº 7.265. O reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário em razão de negativa ilegal é devido, sob pena de enriquecimento ilícito da operadora. A recusa de tratamento essencial à preservação da visão de paciente idoso e vulnerável configura dano moral concreto e indenizável, não se tratando de mero inadimplemento contratual." _________

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; 199; CC, arts. 422, 884, 927; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 85, § 11; 373, II; 489, § 1º, V e VI.

Jurisprudência relevante citada:
STF, ADI nº 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18/09/2025; STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.891.795/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 2ª Seção, j. 03/04/2025; TJBA, AC 0042022-75.2011.8.05.0001; TJSP, AC 1000418-48.2024.8.26.0011, Rel. Des. João Battaus Neto, Núcleo de Justiça 4.0 - Turma II, j. 04/11/2025.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 0542653-54.2014.8.05.0001 tendo como apelante
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
e como apelados
CLEMENTINO MACHADO CORDEIRO e PATROCINIA DE OLIVEIRA CORDEIRO.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

11 de dezembro de 2025
.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23