Tribunal: TJBA
Processo: 8047259-31.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-10
Data de publicação: 2026-07-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8047259-31.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: E. G. C. S. e outros Advogado(s): LARA FELIX SANTANA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. MÉTODOS ABA, DENVER, PROMPT E MUSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. CUSTEIO INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. ORIENTAÇÃO PARENTAL. SERVIÇO DIRECIONADO A TERCEIROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, ao apreciar apelação cível, manteve a sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com o reembolso das despesas já suportadas pela parte autora, diante da recusa de cobertura sob fundamento de ausência contratual e de exclusão no Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear tratamento multidisciplinar especializado, prescrito por médico assistente a criança diagnosticada com TEA, inclusive com métodos específicos (ABA, DENVER, PROMPT e musicoterapia), estabelecer se a orientação parental deve ser custeada pelo plano de saúde, bem como se é cabível o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada diante da inexecução contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor incide sobre as relações contratuais entre usuários e planos de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor. A recusa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento de criança com TEA, prescrito por médico especialista, configura prática abusiva, ainda que não haja previsão específica no contrato ou no Rol da ANS. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao Rol da ANS, impedindo sua utilização como justificativa para recusa de terapias prescritas para enfermidades cobertas. Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado, sendo abusiva a negativa de custeio de métodos reconhecidos como eficazes, como ABA, DENVER, PROMPT e musicoterapia. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 ampliou a cobertura obrigatória de terapias para TEA, incluindo o fornecimento de equipe multidisciplinar e sessões ilimitadas, conforme indicação médica. A recusa de cobertura, quando caracteriza descumprimento contratual, enseja o dever de reembolso integral das despesas realizadas, conforme precedentes do STJ (REsp n. 2.043.003/SP e outros). A negativa de sessões de musicoterapia é indevida, diante de sua inclusão na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS, sendo obrigatória sua cobertura quando prescrita para tratamento de TEA. A cobertura securitária vincula-se à prestação de serviços de saúde ao próprio beneficiário, não se estendendo a terceiros, ainda que a técnica de orientação parental produza benefício indireto à paciente. Presentes relatório médico e ausência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se à operadora o dever de reembolsar integralmente os valores pagos pela parte autora em terapias indispensáveis ao tratamento da criança. IV. DISPOSITIVO Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VI; 47; 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Portaria MS nº 849/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.12.2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 30.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 01.07.2019; STJ, REsp n. 1.639.018/SC, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02.03.2018. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8047259-31.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: E. G. C. S. e outros

Advogado(s): LARA FELIX SANTANA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. RECUSA DE COBERTURA. MÉTODOS ABA, DENVER, PROMPT E MUSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. CUSTEIO INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. ORIENTAÇÃO PARENTAL. SERVIÇO DIRECIONADO A TERCEIROS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, ao apreciar apelação cível, manteve a sentença que condenou operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito a menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive com o reembolso das despesas já suportadas pela parte autora, diante da recusa de cobertura sob fundamento de ausência contratual e de exclusão no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar e custear tratamento multidisciplinar especializado, prescrito por médico assistente a criança diagnosticada com TEA, inclusive com métodos específicos (ABA, DENVER, PROMPT e musicoterapia),

estabelecer se a orientação parental deve ser custeada pelo plano de saúde,
b
em como se é cabível o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada diante da inexecução contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor incide sobre as relações contratuais entre usuários e planos de saúde, conforme entendimento da Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem exagerada ao consumidor.

A recusa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento de criança com TEA, prescrito por médico especialista, configura prática abusiva, ainda que não haja previsão específica no contrato ou no Rol da ANS.

A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao Rol da ANS, impedindo sua utilização como justificativa para recusa de terapias prescritas para enfermidades cobertas.

Segundo a jurisprudência do STJ, o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado, sendo abusiva a negativa de custeio de métodos reconhecidos como eficazes, como ABA, DENVER, PROMPT e musicoterapia.

A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 ampliou a cobertura obrigatória de terapias para TEA, incluindo o fornecimento de equipe multidisciplinar e sessões ilimitadas, conforme indicação médica.

A recusa de cobertura, quando caracteriza descumprimento contratual, enseja o dever de reembolso integral das despesas realizadas, conforme precedentes do STJ (REsp n. 2.043.003/SP e outros).

A negativa de sessões de musicoterapia é indevida, diante de sua inclusão na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS, sendo obrigatória sua cobertura quando prescrita para tratamento de TEA.

A cobertura securitária vincula-se à prestação de serviços de saúde ao próprio beneficiário, não se estendendo a terceiros, ainda que a técnica de orientação parental produza benefício indireto à paciente.

Pre
sentes relatório médico e ausência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se à operadora o dever de reembolsar integralmente os valores pagos pela parte autora em terapias indispensáveis ao tratamento da criança.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VI; 47; 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.043.003/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.12.2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 1.875.980/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 30.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 01.07.2019; STJ, REsp n. 1.639.018/SC, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 02.03.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
DAR PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.