Tribunal: TJBA
Processo: 8016345-97.2024.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-01
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016345-97.2024.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, THIAGO CASAES TEIXEIRA APELADO: A. S. B. L. e outros Advogado(s):RAFAEL DE JESUS GOMES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA DA INFÂNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELOS MÉTODOS ABA, PROMPT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. RN ANS Nº 539/2022. INSUFICIÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA ANTERIORMENTE CUSTEADO PELA OPERADORA. INTERRUPÇÃO UNILATERAL. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL À TESE DA RECORRENTE. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA e Apraxia de Fala da Infância, pelas metodologias ABA, PROMPT e Integração Sensorial, bem como condenou a ré ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 163.879,95, e danos morais, no valor de R$ 5.000,00, em razão da interrupção dos reembolsos integrais anteriormente praticados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação, terapias multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA, ainda que alegue ausência dos métodos no rol da ANS; (ii) estabelecer se a indicação genérica de clínica credenciada afasta o dever de reembolso quando a operadora não comprova a disponibilidade de profissionais habilitados nas metodologias prescritas; (iii) determinar se a interrupção unilateral de reembolso integral praticado por aproximadamente dois anos viola a boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório; e (iv) definir se a recusa de cobertura e a suspensão do tratamento ensejam indenização por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, reconhecimento de sua vulnerabilidade e possibilidade de inversão do ônus da prova. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura, sem limite de sessões, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento e manejo de beneficiários com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento. O relatório médico do neuropediatra assistente comprova o diagnóstico de TEA e Apraxia de Fala da Infância, bem como a imprescindibilidade das terapias ABA, PROMPT e Integração Sensorial para o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente. A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo técnico-científico do médico assistente por conveniências econômicas ou contratuais. A indicação de clínica credenciada não afasta o dever de custeio em estabelecimento não credenciado quando a operadora não demonstra que a rede indicada dispõe de profissionais certificados nas metodologias específicas prescritas. A operadora assume comportamento contraditório ao interromper, de forma abrupta e unilateral, reembolso integral anteriormente mantido por aproximadamente dois anos, criando legítima expectativa de continuidade do custeio do tratamento. A substituição compulsória da clínica onde a criança já realizava tratamento há cerca de três anos, com equipe multidisciplinar consolidada, revela-se potencialmente prejudicial ao desenvolvimento do menor, diante da necessidade de continuidade, integração terapêutica e preservação de vínculos. A impugnação genérica da carga horária prescrita não afasta a presunção de adequação da indicação médica quando a operadora deixa de produzir prova técnica robusta capaz de infirmá-la. A cessação indevida dos reembolsos causa dano material quando comprovados os valores não reembolsados ou reembolsados a menor e a dívida contraída com a clínica prestadora do tratamento. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, com suspensão efetiva das terapias e risco concreto de regressão clínica de criança com TEA, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de dano moral não comporta redução, por observar as circunstâncias do caso concreto e as funções compensatória e pedagógica da indenização, nem majoração de ofício, diante da ausência de recurso da parte autora. A sentença aplica corretamente a Lei nº 14.905/2024 ao fixar correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela Taxa Legal, correspondente à SELIC deduzido o IPCA. O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 15% para 20% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação, terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de beneficiário com TEA, inclusive pelos métodos ABA, PROMPT e Integração Sensorial. 2. A ausência de comprovação de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento em clínica não credenciada quando essa for necessária à execução das metodologias prescritas. 3. A interrupção unilateral de reembolso integral anteriormente praticado por período prolongado viola a boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial de criança com TEA, com suspensão terapêutica e risco de regressão clínica, gera dever de indenizar danos materiais e morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.023.983/SP, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.972.494/RN, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.083.260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 02.10.2023, DJe 04.10.2023; STJ, REsp nº 1.795.982/SP, Corte Especial.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8016345-97.2024.8.05.0146

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, THIAGO CASAES TEIXEIRA

APELADO: A. S. B. L. e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL DE JESUS GOMES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E APRAXIA DE FALA DA INFÂNCIA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELOS MÉTODOS ABA, PROMPT E INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. RN ANS Nº 539/2022. INSUFICIÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA ANTERIORMENTE CUSTEADO PELA OPERADORA. INTERRUPÇÃO UNILATERAL. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. VEDAÇÃO AO COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL CONFIGURADO. PARECER MINISTERIAL DESFAVORÁVEL À TESE DA RECORRENTE. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA e Apraxia de Fala da Infância, pelas metodologias ABA, PROMPT e Integração Sensorial, bem como condenou a ré ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 163.879,95, e danos morais, no valor de R$ 5.000,00, em razão da interrupção dos reembolsos integrais anteriormente praticados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação, terapias multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA, ainda que alegue ausência dos métodos no rol da ANS; (ii) estabelecer se a indicação genérica de clínica credenciada afasta o dever de reembolso quando a operadora não comprova a disponibilidade de profissionais habilitados nas metodologias prescritas; (iii) determinar se a interrupção unilateral de reembolso integral praticado por aproximadamente dois anos viola a boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório; e (iv) definir se a recusa de cobertura e a suspensão do tratamento ensejam indenização por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que impõe interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, reconhecimento de sua vulnerabilidade e possibilidade de inversão do ônus da prova.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura, sem limite de sessões, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento e manejo de beneficiários com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento.

O relatório médico do neuropediatra assistente comprova o diagnóstico de TEA e Apraxia de Fala da Infância, bem como a imprescindibilidade das terapias ABA, PROMPT e Integração Sensorial para o desenvolvimento neuropsicomotor do paciente.

A operadora de plano de saúde não pode substituir o juízo técnico-científico do médico assistente por conveniências econômicas ou contratuais.

A indicação de clínica credenciada não afasta o dever de custeio em estabelecimento não credenciado quando a operadora não demonstra que a rede indicada dispõe de profissionais certificados nas metodologias específicas prescritas.

A operadora assume comportamento contraditório ao interromper, de forma abrupta e unilateral, reembolso integral anteriormente mantido por aproximadamente dois anos, criando legítima expectativa de continuidade do custeio do tratamento.

A substituição compulsória da clínica onde a criança já realizava tratamento há cerca de três anos, com equipe multidisciplinar consolidada, revela-se potencialmente prejudicial ao desenvolvimento do menor, diante da necessidade de continuidade, integração terapêutica e preservação de vínculos.

A impugnação genérica da carga horária prescrita não afasta a presunção de adequação da indicação médica quando a operadora deixa de produzir prova técnica robusta capaz de infirmá-la.

A cessação indevida dos reembolsos causa dano material quando comprovados os valores não reembolsados ou reembolsados a menor e a dívida contraída com a clínica prestadora do tratamento.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, com suspensão efetiva das terapias e risco concreto de regressão clínica de criança com TEA, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de dano moral não comporta redução, por observar as circunstâncias do caso concreto e as funções compensatória e pedagógica da indenização, nem majoração de ofício, diante da ausência de recurso da parte autora.

A sentença aplica corretamente a Lei nº 14.905/2024 ao fixar correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela Taxa Legal, correspondente à SELIC deduzido o IPCA.

O desprovimento do recurso autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 15% para 20% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação, terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para tratamento de beneficiário com TEA, inclusive pelos métodos ABA, PROMPT e Integração Sensorial. 2. A ausência de comprovação de profissionais habilitados na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento em clínica não credenciada quando essa for necessária à execução das metodologias prescritas. 3. A interrupção unilateral de reembolso integral anteriormente praticado por período prolongado viola a boa-fé objetiva e caracteriza comportamento contraditório. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial de criança com TEA, com suspensão terapêutica e risco de regressão clínica, gera dever de indenizar danos materiais e morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; Lei nº 14.905/2024; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.023.983/SP, Terceira Turma, j. 06.03.2023, DJe 09.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.972.494/RN, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.083.260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 02.10.2023, DJe 04.10.2023; STJ, REsp nº 1.795.982/SP, Corte Especial.