Tribunal: TJBA
Processo: 8000708-96.2023.8.05.0096
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000708-96.2023.8.05.0096 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI APELADO: Em segredo de justiça e outros Advogado(s):LIDIA PATRICIA COELHO DA SILVA GUIMARAES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. PSICOLOGIA. PSICOPEDAGOGIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 385/STJ (POR ANALOGIA). QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. I. Caso em Exame Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais. O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteia o custeio de tratamento multidisciplinar especializado (Método ABA), incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio integral do tratamento e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00. II. Questão em Discussão Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora é obrigada a custear terapias multidisciplinares pelo Método ABA para paciente com TEA, independentemente do Rol da ANS; (ii) verificar se o dever de cobertura se estende ao assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (iii) avaliar se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de Decidir A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, superando a discussão sobre a taxatividade do rol para estes casos. A recusa em custear o tratamento multidisciplinar clínico (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) em ambiente ambulatorial é ilegal, devendo a operadora garantir o atendimento ou o reembolso integral caso inexista prestador apto na rede credenciada do município de residência. Segundo o entendimento firmado pelo STJ (REsp 2.064.964/SP), o plano de saúde não está obrigado a custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, uma vez que tais serviços possuem natureza predominantemente pedagógica e de apoio social, cuja responsabilidade é das instituições de ensino. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de criança com autismo gera dano moral in re ipsa, por agravar a aflição psicológica e a angústia da família. IV. Dispositivo e Tese Recurso conhecido e provido parcialmente para afastar a condenação ao custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura pelas operadoras de planos de saúde de terapias multidisciplinares para portadores de TEA, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica e normas da ANS." "2. A obrigação de cobertura de tratamento para TEA não abrange o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, dada a sua natureza pedagógica." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000708-96.2023.8.05.0096, em que figura como apelante NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, e, como apelado, J.M.D.O.D.R., representado por NAILENA MELO DE OLIVEIRA DO ROSÁRIO, ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000708-96.2023.8.05.0096

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.

Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI

APELADO: Em segredo de justiça e outros

Advogado(s):LIDIA PATRICIA COELHO DA SILVA GUIMARAES

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RITO COMUM. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. PSICOLOGIA. PSICOPEDAGOGIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA Nº 385/STJ (POR ANALOGIA). QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. Caso em Exame

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos morais. O autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteia o custeio de tratamento multidisciplinar especializado (Método ABA), incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia e acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A sentença de primeiro grau confirmou a tutela de urgência, determinando o custeio integral do tratamento e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

II. Questão em Discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora é obrigada a custear terapias multidisciplinares pelo Método ABA para paciente com TEA, independentemente do Rol da ANS; (ii) verificar se o dever de cobertura se estende ao assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (iii) avaliar se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de Decidir

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, superando a discussão sobre a taxatividade do rol para estes casos.

A recusa em custear o tratamento multidisciplinar clínico (psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) em ambiente ambulatorial é ilegal, devendo a operadora garantir o atendimento ou o reembolso integral caso inexista prestador apto na rede credenciada do município de residência.

Segundo o entendimento firmado pelo STJ (REsp 2.064.964/SP), o plano de saúde não está obrigado a custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, uma vez que tais serviços possuem natureza predominantemente pedagógica e de apoio social, cuja responsabilidade é das instituições de ensino.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial ao desenvolvimento de criança com autismo gera dano moral
in re ipsa
, por agravar a aflição psicológica e a angústia da família.

IV. Dispositivo e Tese

Recurso conhecido e provido parcialmente para afastar a condenação ao custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Tese de julgamento:
"1. É obrigatória a cobertura pelas operadoras de planos de saúde de terapias multidisciplinares para portadores de TEA, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica e normas da ANS." "2. A obrigação de cobertura de tratamento para TEA não abrange o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, dada a sua natureza pedagógica."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000708-96.2023.8.05.0096, em que figura como apelante NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, e, como apelado, J.M.D.O.D.R., representado por NAILENA MELO DE OLIVEIRA DO ROSÁRIO,
ACORDAM
os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora