Tribunal: TJBA
Processo: 0088232-87.2011.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-04
Data de publicação: 2026-06-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0088232-87.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: Regina Conceição Silva Carvalho Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO ADMINISTRATIVO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE EXAME DIAGNÓSTICO. CRITÉRIO ETÁRIO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. BOA-FÉ OBJETIVA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pelo ESTADO DA BAHIA contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o PLANSERV a autorizar e custear exame de densitometria óssea prescrito à autora, servidora pública estadual, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de não preenchimento de requisito etário mínimo. Retorno dos autos para juízo de retratação após provimento de Recurso Especial pelo STJ, que afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários; (ii) estabelecer se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (iii) determinar se é lícita a negativa de cobertura de exame médico prescrito com base em critério etário não comprovado contratualmente. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ fixa entendimento vinculante pela inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608, enquadrando-se o PLANSERV nessa categoria por ser administrado pelo Estado, sem finalidade lucrativa e restrito a servidores públicos. A relação jurídica entre beneficiário e PLANSERV possui natureza jurídico-administrativa, devendo ser regida pelo Código Civil e pelos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para comprovar a necessidade clínica do exame prescrito. A legislação estadual que rege o PLANSERV assegura cobertura de exames diagnósticos como parte essencial da assistência à saúde dos beneficiários. A negativa baseada exclusivamente em critério etário não se sustenta quando há prescrição médica e necessidade clínica devidamente comprovada. O Estado não comprova a existência de cláusula contratual válida que estabeleça a restrição etária, nem demonstra ciência prévia da beneficiária, inviabilizando sua oponibilidade. A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico assistente, sendo abusiva a negativa de procedimento essencial à saúde. A recusa viola a boa-fé objetiva e compromete a proteção à saúde, impondo a manutenção da obrigação de custeio do exame. São devidos honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, conforme o Tema 1.002 do STF, mesmo quando atua contra o ente público ao qual pertence. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, como o PLANSERV. 2. A ausência de comprovação de cláusula contratual restritiva impede a negativa de cobertura baseada em critério etário. 3. O plano de saúde não pode recusar exame essencial prescrito por médico, sob pena de violação da boa-fé objetiva. 4. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública quando vencedora contra ente público ao qual integra. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.030, II; arts. 85, §§ 2º e 3º; CC, arts. 421, 422 e 423; Lei Estadual nº 7.249/1998; Decreto nº 7.634/1999; CF/1988, arts. 1º, III, e 5º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.739.747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.10.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21.11.2017; STF, RE 1.140.005 (Tema 1.002); TJ-BA, Apelação nº 8001561-81.2018.8.05.0193; TJ-BA, Apelação nº 0407913-33.2012.8.05.0001.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0088232-87.2011.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: Regina Conceição Silva Carvalho

Advogado(s)
:

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO ADMINISTRATIVO. JUÍZO DE RETRATAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA DE EXAME DIAGNÓSTICO. CRITÉRIO ETÁRIO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. BOA-FÉ OBJETIVA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo ESTADO DA BAHIA contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o PLANSERV a autorizar e custear exame de densitometria óssea prescrito à autora, servidora pública estadual, cuja cobertura foi negada sob o fundamento de não preenchimento de requisito etário mínimo. Retorno dos autos para juízo de retratação após provimento de Recurso Especial pelo STJ, que afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários; (ii) estabelecer se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (iii) determinar se é lícita a negativa de cobertura de exame médico prescrito com base em critério etário não comprovado contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ fixa entendimento vinculante pela inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608, enquadrando-se o PLANSERV nessa categoria por ser administrado pelo Estado, sem finalidade lucrativa e restrito a servidores públicos.

A relação jurídica entre beneficiário e PLANSERV possui natureza jurídico-administrativa, devendo ser regida pelo Código Civil e pelos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.

O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para comprovar a necessidade clínica do exame prescrito.

A legislação estadual que rege o PLANSERV assegura cobertura de exames diagnósticos como parte essencial da assistência à saúde dos beneficiários.

A negativa baseada exclusivamente em critério etário não se sustenta quando há prescrição médica e necessidade clínica devidamente comprovada.

O Estado não comprova a existência de cláusula contratual válida que estabeleça a restrição etária, nem demonstra ciência prévia da beneficiária, inviabilizando sua oponibilidade.

A operadora não pode limitar o tipo de tratamento indicado por médico assistente, sendo abusiva a negativa de procedimento essencial à saúde.

A recusa viola a boa-fé objetiva e compromete a proteção à saúde, impondo a manutenção da obrigação de custeio do exame.

São devidos honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, conforme o Tema 1.002 do STF, mesmo quando atua contra o ente público ao qual pertence.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde de autogestão, como o PLANSERV. 2. A ausência de comprovação de cláusula contratual restritiva impede a negativa de cobertura baseada em critério etário. 3. O plano de saúde não pode recusar exame essencial prescrito por médico, sob pena de violação da boa-fé objetiva. 4. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública quando vencedora contra ente público ao qual integra.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.030, II; arts. 85, §§ 2º e 3º; CC, arts. 421, 422 e 423; Lei Estadual nº 7.249/1998; Decreto nº 7.634/1999; CF/1988, arts. 1º, III, e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.739.747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 16.10.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21.11.2017; STF, RE 1.140.005 (Tema 1.002); TJ-BA, Apelação nº 8001561-81.2018.8.05.0193; TJ-BA, Apelação nº 0407913-33.2012.8.05.0001.