Tribunal: TJBA
Processo: 8064072-36.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8064072-36.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: DAIANE DOS SANTOS PIRES Advogado(s):CLEITON DA SILVA ROZA, JOANA MARIA VOSS SALINAS ACORDÃO Ementa : APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE GIGANTOMASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA NÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IMPERATIVA. COBERTURA DEVIDA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA AFASTOU ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA DA PARTE AUTORA. DANO MORAL PRESUMIDO (IN RE IPSA) PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REDUZIR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. Caso em exame : A Apelada, beneficiária de plano de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais após a CENTRAL NACIONAL UNIMED negar cobertura ao procedimento cirúrgico de correção de gigantomastia bilateral. A negativa inicial do plano de saúde fundamentou-se em suposta inadimplência, e em sede de contestação, na alegação de caráter estético e ausência de previsão no Rol da ANS. O Juízo de primeiro grau julgou a demanda procedente, determinando o custeio da cirurgia e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, bem como honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da condenação (decisão proferida após acolhimento parcial dos embargos de declaração). II. Questão em discussão : A discussão recursal versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de cirurgia reparadora, questionando o Apelante se a intervenção possui natureza estética e se está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Busca a Apelante a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. III. Razões de decidir : A relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor. Consta dos autos robusto relatório médico que atesta o caráter reparador e urgente da cirurgia, sendo a gigantomastia bilateral associada a patologias físicas e psicológicas, o que afasta o argumento de procedimento puramente estético. A operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão objeto de cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico para a cura da doença coberta. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva por violar a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. Em momento anterior, o Tribunal de Justiça já havia reconhecido a inexistência de inadimplência apta a ensejar a recusa. Quanto à alegação de inadimplência superveniente do Apelado, a matéria não foi ventilada na contestação, restando preclusa nos termos do art. 342 do Código de Processo Civil. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à saúde configura dano moral presumido (in re ipsa), conforme pacificado na jurisprudência pátria. O valor fixado a título de danos morais merece modulação para atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em face da peculiaridade do caso concreto, sem ferir a essência compensatória e pedagógica da medida. IV. Dispositivo e tese : Conhecimento e parcial provimento do recurso de Apelação para reduzir o quantum indenizatório por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a obrigação de fazer e o percentual dos honorários sucumbenciais sobre o novo valor da condenação. A tese jurídica fixada é: 1. A recusa indevida de operadora de plano de saúde em custear cirurgia reparadora decorrente de condição médica grave (gigantomastia bilateral), atestada como não estética, configura prática abusiva que enseja a obrigação de fazer e a reparação por dano moral em virtude da frustração da legítima expectativa do consumidor e da violação ao direito à saúde. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8064072-36.2023.8.05.0001, originária da Comarca de Salvador– BA, apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e apelada DAIANE DOS SANTOS PIRES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo, nos termos do voto desta Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8064072-36.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: DAIANE DOS SANTOS PIRES

Advogado(s)
:
CLEITON DA SILVA ROZA, JOANA MARIA VOSS SALINAS

ACORDÃO

Ementa : APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE GIGANTOMASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO DE NATUREZA NÃO ESTÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IMPERATIVA. COBERTURA DEVIDA. PRECLUSÃO CONSUMATIVA AFASTOU ALEGAÇÃO DE INADIMPLÊNCIA DA PARTE AUTORA. DANO MORAL PRESUMIDO (
IN RE IPSA
) PELA RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
PARA REDUZIR A CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. Caso em exame : A Apelada, beneficiária de plano de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais após a CENTRAL NACIONAL UNIMED negar cobertura ao procedimento cirúrgico de correção de gigantomastia bilateral. A negativa inicial do plano de saúde fundamentou-se em suposta inadimplência, e em sede de contestação, na alegação de caráter estético e ausência de previsão no Rol da ANS. O Juízo de primeiro grau julgou a demanda procedente, determinando o custeio da cirurgia e condenando a Apelante ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, bem como honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da condenação (decisão proferida após acolhimento parcial dos embargos de declaração).

II. Questão em discussão : A discussão recursal versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do procedimento de cirurgia reparadora, questionando o Apelante se a intervenção possui natureza estética e se está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Busca a Apelante a reforma integral da sentença para afastar a obrigação de fazer e a condenação por danos morais, ou subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

III. Razões de decidir : A relação jurídica entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor. Consta dos autos robusto relatório médico que atesta o caráter reparador e urgente da cirurgia, sendo a gigantomastia bilateral associada a patologias físicas e psicológicas, o que afasta o argumento de procedimento puramente estético. A operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão objeto de cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico para a cura da doença coberta. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva por violar a função social do contrato e o direito fundamental à saúde. Em momento anterior, o Tribunal de Justiça já havia reconhecido a inexistência de inadimplência apta a ensejar a recusa. Quanto à alegação de inadimplência superveniente do Apelado, a matéria não foi ventilada na contestação, restando preclusa nos termos do art. 342 do Código de Processo Civil. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à saúde configura dano moral presumido (
in re ipsa
), conforme pacificado na jurisprudência pátria. O valor fixado a título de danos morais merece modulação para atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em face da peculiaridade do caso concreto, sem ferir a essência compensatória e pedagógica da medida.

IV. Dispositivo e tese : Conhecimento e parcial provimento do recurso de Apelação para reduzir o
quantum
indenizatório por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a obrigação de fazer e o percentual dos honorários sucumbenciais sobre o novo valor da condenação.

A tese jurídica fixada é: 1. A recusa indevida de operadora de plano de saúde em custear cirurgia reparadora decorrente de condição médica grave (gigantomastia bilateral), atestada como não estética, configura prática abusiva que enseja a obrigação de fazer e a reparação por dano moral em virtude da frustração da legítima expectativa do consumidor e da violação ao direito à saúde.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8064072-36.2023.8.05.0001, originária da Comarca de
Salvador
– BA, apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e apelad
a
DAIANE DOS SANTOS PIRES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo, nos termos do voto desta Relatora.