Tribunal: TJBA
Processo: 8100011-43.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8100011-43.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: B. M. T. L. e outros Advogado(s):LEONARDO PINTO ALMEIDA DOTO, TAIANE MULLER TOSTA DOTO ACORDÃO Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo. Confissão judicial da inexistência de rede credenciada apta. Custeio integral em clínica particular especializada. Manutenção do vínculo terapêutico. Limitação da cobertura ao ambiente clínico e ambulatorial. Exclusão de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar. Astreintes. Danos morais. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, para determinar que operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar intensivo destinado a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, mediante faturamento direto em clínica particular especializada, além de condená-la ao pagamento de astreintes e indenização por danos morais. A recorrente sustentou ausência de interesse de agir, inépcia da petição inicial, impossibilidade de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, inexigibilidade das astreintes e inexistência de dano moral indenizável. II. Questão em discussão 2. O cerne da inconformidade em apreço reside em (i) definir se é exigível requerimento administrativo prévio para o ajuizamento de ação contra operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a petição inicial é inepta em razão da formulação de pedidos relacionados a terapias futuras e evolutivas; (iii) determinar se a operadora deve custear integralmente tratamento multidisciplinar intensivo em clínica particular diante da inexistência de rede credenciada apta confessada judicialmente; (iv) definir se o custeio deve abranger acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (v) analisar a legalidade da imposição de astreintes e da condenação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no RE nº 631.240 restringe-se às demandas previdenciárias e não se aplica às relações privadas de saúde suplementar, sendo incompatível com o princípio da inafastabilidade da jurisdição exigir requerimento administrativo prévio para o ajuizamento da ação. 4. O interesse processual decorre da urgência terapêutica da criança diagnosticada com TEA e da necessidade de intervenção jurisdicional diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora. 5. A petição inicial não é inepta porque o tratamento do Transtorno do Espectro Autista possui natureza contínua, dinâmica e evolutiva, exigindo adaptações terapêuticas permanentes incompatíveis com a delimitação estanque de procedimentos futuros. 6. As especialidades prescritas para o tratamento da criança possuem cobertura obrigatória no rol da ANS, inclusive sem limitação de sessões, nos termos da Resolução Normativa nº 541/2022. 7. A Resolução Normativa nº 539/2022 impõe à operadora o dever de disponibilizar profissionais aptos à execução das metodologias específicas indicadas pelo médico assistente. 8. A operadora confessou judicialmente a inexistência de rede credenciada especializada apta à execução das metodologias terapêuticas prescritas, circunstância que vincula a parte e autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular. 9. A indicação de profissionais sem certificação técnica adequada viola o dever de boa-fé objetiva e compromete a efetividade do tratamento multidisciplinar da criança em fase crítica de neuroplasticidade. 10. A preservação do vínculo terapêutico consolidado em clínica especializada constitui medida indispensável para evitar regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da criança portadora de TEA. 11. O dever de cobertura das operadoras de saúde limita-se aos atendimentos realizados em ambiente clínico e ambulatorial, não abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar. 12. O acompanhamento individualizado em sala de aula integra obrigação das instituições de ensino e das políticas públicas de inclusão educacional, nos termos da Lei nº 12.764/2012, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015. 13. A operadora foi pessoalmente intimada da tutela de urgência e permaneceu inadimplente por período significativo, legitimando a incidência das astreintes fixadas pelo Juízo de origem. 14. O atraso injustificado no início das terapias essenciais comprometeu o desenvolvimento neuropsicomotor da criança e ultrapassou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 15. O valor da compensação por danos morais fixado em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade diante da gravidade da conduta e das circunstâncias do caso concreto. IV. Dispositivo e tese 16. Recurso de apelação parcialmente provido unicamente para determinar que o custeio de todas as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista da menor recorrida, incluindo as sessões de psicopedagogia e o método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sejam realizados exclusivamente na Clínica Singular, mediante faturamento direto, sob a condução de profissionais da saúde devidamente habilitados, afastando-se o dever de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Apelação nº 8100011-43.2024.8.05.0001, em que figuram na condição de apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A. e, na condição de apelado, B.M.T.L., menor representada por sua genitora TAMARA MULLER TOSTA LIMA. ACORDAM os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8100011-43.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: B. M. T. L. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO PINTO ALMEIDA DOTO, TAIANE MULLER TOSTA DOTO

ACORDÃO

Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista. Cobertura de tratamento multidisciplinar intensivo. Confissão judicial da inexistência de rede credenciada apta. Custeio integral em clínica particular especializada. Manutenção do vínculo terapêutico. Limitação da cobertura ao ambiente clínico e ambulatorial. Exclusão de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar. Astreintes. Danos morais. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, para determinar que operadora de plano de saúde custeasse integralmente tratamento multidisciplinar intensivo destinado a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, mediante faturamento direto em clínica particular especializada, além de condená-la ao pagamento de astreintes e indenização por danos morais. A recorrente sustentou ausência de interesse de agir, inépcia da petição inicial, impossibilidade de cobertura de terapias não previstas no rol da ANS, inexigibilidade das astreintes e inexistência de dano moral indenizável.

II. Questão em discussão

2. O cerne da inconformidade em apreço reside em (i) definir se é exigível requerimento administrativo prévio para o ajuizamento de ação contra operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se a petição inicial é inepta em razão da formulação de pedidos relacionados a terapias futuras e evolutivas; (iii) determinar se a operadora deve custear integralmente tratamento multidisciplinar intensivo em clínica particular diante da inexistência de rede credenciada apta confessada judicialmente; (iv) definir se o custeio deve abranger acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (v) analisar a legalidade da imposição de astreintes e da condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

3. O entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no RE nº 631.240 restringe-se às demandas previdenciárias e não se aplica às relações privadas de saúde suplementar, sendo incompatível com o princípio da inafastabilidade da jurisdição exigir requerimento administrativo prévio para o ajuizamento da ação.

4. O interesse processual decorre da urgência terapêutica da criança diagnosticada com TEA e da necessidade de intervenção jurisdicional diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora.

5. A petição inicial não é inepta porque o tratamento do Transtorno do Espectro Autista possui natureza contínua, dinâmica e evolutiva, exigindo adaptações terapêuticas permanentes incompatíveis com a delimitação estanque de procedimentos futuros.

6. As especialidades prescritas para o tratamento da criança possuem cobertura obrigatória no rol da ANS, inclusive sem limitação de sessões, nos termos da Resolução Normativa nº 541/2022.

7. A Resolução Normativa nº 539/2022 impõe à operadora o dever de disponibilizar profissionais aptos à execução das metodologias específicas indicadas pelo médico assistente.

8. A operadora confessou judicialmente a inexistência de rede credenciada especializada apta à execução das metodologias terapêuticas prescritas, circunstância que vincula a parte e autoriza o custeio integral do tratamento em clínica particular.

9. A indicação de profissionais sem certificação técnica adequada viola o dever de boa-fé objetiva e compromete a efetividade do tratamento multidisciplinar da criança em fase crítica de neuroplasticidade.

10. A preservação do vínculo terapêutico consolidado em clínica especializada constitui medida indispensável para evitar regressão no desenvolvimento neuropsicomotor da criança portadora de TEA.

11. O dever de cobertura das operadoras de saúde limita-se aos atendimentos realizados em ambiente clínico e ambulatorial, não abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

12. O acompanhamento individualizado em sala de aula integra obrigação das instituições de ensino e das políticas públicas de inclusão educacional, nos termos da Lei nº 12.764/2012, do Decreto nº 8.368/2014 e da Lei nº 13.146/2015.

13. A operadora foi pessoalmente intimada da tutela de urgência e permaneceu inadimplente por período significativo, legitimando a incidência das astreintes fixadas pelo Juízo de origem.

14. O atraso injustificado no início das terapias essenciais comprometeu o desenvolvimento neuropsicomotor da criança e ultrapassou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

15. O valor da compensação por danos morais fixado em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade diante da gravidade da conduta e das circunstâncias do caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

16. Recurso de apelação parcialmente provido unicamente para determinar que o custeio de todas as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista da menor recorrida, incluindo as sessões de psicopedagogia e o método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), sejam realizados exclusivamente na Clínica Singular, mediante faturamento direto, sob a condução de profissionais da saúde devidamente habilitados, afastando-se o dever de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar..

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Apelação nº
8100011-43.2024.8.05.0001
, em que figuram na condição de apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S.A.
e, na condição de apelado,
B.M.T.L.
,
menor representada por sua genitora TAMARA MULLER TOSTA LIMA.

ACORDAM
os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.