Tribunal: TJBA
Processo: 8064612-84.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8064612-84.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: R. Y. B. L. e outros (2) Advogado(s): CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, ALEX TAMBONE, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros (2) Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ALEX TAMBONE, CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL LEVE. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POSSÍVEL DEVIDO À INSUFICIÊNCIA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA OPERADORA PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, em face de operadora de plano de saúde. 2. O autor, diagnosticado com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e deficiência intelectual leve, apresentou relatórios médicos indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo com profissionais especializados, com indicação de acompanhamento por equipe composta por psicólogo, terapeuta ocupacional, psicomotricista, psicopedagogo, nutricionista e neurologista infantil. 3. Alegou a inexistência de profissionais disponíveis na rede credenciada aptos a realizar o tratamento prescrito, razão pela qual ajuizou a ação buscando a cobertura integral das terapias indicadas, bem como indenização por danos morais. 4. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecedente para determinar que a operadora custeasse o tratamento multidisciplinar na clínica indicada nos relatórios médicos, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 5. A operadora interpôs apelação sustentando inexistência de negativa de cobertura, existência de rede credenciada apta à realização das terapias e ausência de dever de custeio em clínica não credenciada, bem como pleiteando a exclusão ou redução da indenização por danos morais. 6. O autor também apelou, requerendo a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 7. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário e se tal custeio deve ocorrer obrigatoriamente em clínica não credenciada; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 8. A saúde constitui direito social fundamental assegurado pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, sendo admitida a participação da iniciativa privada na assistência à saúde, nos termos do art. 199 da Carta Magna. 9. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da proteção do consumidor e da dignidade da pessoa humana. 10. Uma vez coberta a doença ou condição clínica do beneficiário, não compete à operadora limitar ou interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de violação da finalidade do contrato e da própria garantia constitucional do direito à saúde. 11. A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos voltados ao manejo de transtornos do desenvolvimento, incluindo sessões com profissionais especializados, sem limitação do número de atendimentos, nos termos das Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022. 12. No caso concreto, restou demonstrado que, à época da propositura da ação, o beneficiário não teve acesso ao tratamento prescrito, em razão da ausência de vagas na clínica credenciada indicada pela operadora, circunstância que configura falha na prestação do serviço e justifica a determinação judicial de cobertura do tratamento necessário. 13. Todavia, o custeio de atendimento em estabelecimento não integrante da rede credenciada possui caráter excepcional, devendo ocorrer apenas quando inexistente ou insuficiente a rede de prestadores aptos ao atendimento, conforme disciplina da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. 14. Demonstrada a insuficiência de profissionais na rede credenciada da operadora surge a obrigação de custeio em clínica não credenciada, não havendo mácula na determinação exarada pelo juízo primevo. 13. No tocante aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário enseja reparação extrapatrimonial, por agravar a situação de vulnerabilidade e sofrimento do paciente. 14. No caso, a falha na prestação do serviço restou caracterizada, justificando a condenação indenizatória. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando irrisório ou excessivo diante das circunstâncias do caso concreto. 15. Também não se verifica motivo para alteração dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, percentual que observa os critérios estabelecidos no art. 85 do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 16. Apelo do autor conhecido e não provido e Apelo da operadora conhecido parcialmente e, na parte conhecida, não provido, mantendo-se a sentença vergastada incólume. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199. Código de Processo Civil, arts. 487, I, 85 e 931. Lei nº 9.656/1998. Resolução Normativa ANS nº 259/2011. Resolução Normativa ANS nº 469/2021. Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no AREsp 2.345.199/RO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20/09/2023. STJ, AgInt no AREsp 2.335.924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 14/09/2023. STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma. TJBA, Apelação nº 0537789-65.2017.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, publ. 14/06/2021. TJBA, Apelação nº 0534798-87.2015.8.05.0001, Rel. Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto, publ. 24/07/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8064612-84.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante R. Y. B. L. e outros (2) e como apelada PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo do Autor e CONHECER EM PARTE e, na parte conhecida, NEGAR PROVIMENTO ao Recurso da Ré, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8064612-84.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: R. Y. B. L. e outros (2)

Advogado(s)
:
CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, ALEX TAMBONE, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros (2)

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ALEX TAMBONE, CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL LEVE. NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA
POSSÍVEL DEVIDO À
INSUFICIÊNCIA DA REDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO. APELO DA OPERADORA PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, em face de operadora de plano de saúde.

2. O autor, diagnosticado com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e deficiência intelectual leve, apresentou relatórios médicos indicando a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo com profissionais especializados, com indicação de acompanhamento por equipe composta por psicólogo, terapeuta ocupacional, psicomotricista, psicopedagogo, nutricionista e neurologista infantil.

3. Alegou a inexistência de profissionais disponíveis na rede credenciada aptos a realizar o tratamento prescrito, razão pela qual ajuizou a ação buscando a cobertura integral das terapias indicadas, bem como indenização por danos morais.

4. A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecedente para determinar que a operadora custeasse o tratamento multidisciplinar na clínica indicada nos relatórios médicos, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

5. A operadora interpôs apelação sustentando inexistência de negativa de cobertura, existência de rede credenciada apta à realização das terapias e ausência de dever de custeio em clínica não credenciada, bem como pleiteando a exclusão ou redução da indenização por danos morais.

6. O autor também apelou, requerendo a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

7. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário e se tal custeio deve ocorrer obrigatoriamente em clínica não credenciada; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

8. A saúde constitui direito social fundamental assegurado pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, sendo admitida a participação da iniciativa privada na assistência à saúde, nos termos do art. 199 da Carta Magna.

9. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da proteção do consumidor e da dignidade da pessoa humana.

10. Uma vez coberta a doença ou condição clínica do beneficiário, não compete à operadora limitar ou interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de violação da finalidade do contrato e da própria garantia constitucional do direito à saúde.

11. A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos voltados ao manejo de transtornos do desenvolvimento, incluindo sessões com profissionais especializados, sem limitação do número de atendimentos, nos termos das Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022.

12. No caso concreto, restou demonstrado que, à época da propositura da ação, o beneficiário não teve acesso ao tratamento prescrito, em razão da ausência de vagas na clínica credenciada indicada pela operadora, circunstância que configura falha na prestação do serviço e justifica a determinação judicial de cobertura do tratamento necessário.

13. Todavia, o custeio de atendimento em estabelecimento não integrante da rede credenciada possui caráter excepcional, devendo ocorrer apenas quando inexistente ou insuficiente a rede de prestadores aptos ao atendimento, conforme disciplina da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

14.
Demonstrada a insuficiência de profissionais na rede credenciada da operadora surge a obrigação de custeio em clínica não credenciada, não havendo mácula na determinação exarada pelo juízo primevo.

13. No tocante aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário enseja reparação extrapatrimonial, por agravar a situação de vulnerabilidade e sofrimento do paciente.

14. No caso, a falha na prestação do serviço restou caracterizada, justificando a condenação indenizatória. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 revela-se adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando irrisório ou excessivo diante das circunstâncias do caso concreto.

15. Também não se verifica motivo para alteração dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, percentual que observa os critérios estabelecidos no art. 85 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

16.
Apelo do autor conhecido e não provido e Apelo da operadora conhecido parcialmente e, na parte conhecida, não provido, mantendo-se a sentença vergastada incólume.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199.

Código de Processo Civil, arts. 487, I, 85 e 931.

Lei nº 9.656/1998.

Resolução Normativa ANS nº 259/2011.

Resolução Normativa ANS nº 469/2021.

Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no AREsp 2.345.199/RO, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20/09/2023.

STJ, AgInt no AREsp 2.335.924/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 14/09/2023.

STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma.

TJBA, Apelação nº 0537789-65.2017.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, publ. 14/06/2021.

TJBA, Apelação nº 0534798-87.2015.8.05.0001, Rel. Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto, publ. 24/07/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8064612-84.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
R. Y. B. L. e outros (2)
e como apelada
PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros (2)
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo do Autor e CONHECER EM PARTE e, na parte conhecida, NEGAR PROVIMENTO ao Recurso da Ré
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .