Tribunal: TJBA
Processo: 8152583-10.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8152583-10.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: K. B. A. e outros Advogado(s):MARCELO NAOTO SHIMIZU, LUCAS KRAYCHETE MUNIZ FERREIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO (ANÁLISE DE DNA). DIAGNÓSTICO DE ALBINISMO EM MENOR. RECUSA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DE CARÁTER NACIONAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL E MANTIDO. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO NÃO PROVIMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a autorizar e custear exame genético ("Análise de DNA por Sonda ou PCR por Lócus") para diagnóstico de albinismo em beneficiário menor de idade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A Apelante sustenta a legalidade da recusa com base na ausência de preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e na natureza taxativa do rol de procedimentos. II. Questão em discussão As questões controvertidas consistem em verificar: a) a existência de dialeticidade recursal; b) a legalidade da recusa de cobertura do exame genético prescrito por médico especialista, sob o fundamento de não se enquadrar nas diretrizes da ANS; e c) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado. III. Razões de decidir Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade quando o recurso ataca os fundamentos da sentença de forma suficiente para permitir o contraditório e o julgamento pelo tribunal. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável à parte hipossuficiente. A negativa de cobertura deve ser analisada à luz dos direitos fundamentais à saúde e à vida e do princípio da dignidade da pessoa humana. É abusiva a recusa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de patologia coberta pelo contrato, pois não cabe à operadora, mas ao médico assistente, a definição do meio diagnóstico ou terapêutico mais adequado. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória, e sua taxatividade foi mitigada pela jurisprudência e, de forma expressa, pela Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos e exames não listados, desde que preenchidos os requisitos de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. A negativa fundada em tecnicismo da Diretriz de Utilização, ignorando a finalidade diagnóstica do procedimento, configura prática abusiva. A recusa indevida de autorização para exame essencial à saúde de um menor extrapola o mero dissabor contratual, causando angústia e aflição que configuram dano moral passível de indenização. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. Teses de julgamento: "1. A recusa de cobertura de exame genético essencial para o diagnóstico de patologia coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de não preenchimento dos requisitos de Diretriz de Utilização da ANS, configura-se como prática abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que mitiga a taxatividade do rol da agência reguladora." "2. A negativa indevida de cobertura, ao impor angústia e incerteza a uma família em busca de diagnóstico para a saúde de um filho menor, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, 5º, caput, e 6º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - Apelação: 80022634120198050080, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Data de Julgamento: 30/05/2021, SEGUNDA CAMARA CÍVEL; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80111638320248050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/08/2024; TJ-SP - Apelação Cível: 1004566-35.2022.8.26.0347, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 30/05/2023; TJ-PR 00208514120208160001, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, 10ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 15/05/2023; TJ-PR 00010178520238160150, Relator.: Maria Roseli Guiessmann, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Julgamento: 02/12/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8152583-10.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como Apelado K. B. A., representado por ADRIANA BATISTA DA CONCEICAO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Sala de sessões, Salvador, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) R-07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8152583-10.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

APELADO: K. B. A. e outros

Advogado(s):MARCELO NAOTO SHIMIZU, LUCAS KRAYCHETE MUNIZ FERREIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO (ANÁLISE DE DNA).
DIAGNÓSTICO DE ALBINISMO EM MENOR.
RECUSA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INSUBSISTÊNCIA.
ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA
. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DE CARÁTER NACIONAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM PROPORCIONAL E MANTIDO. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO NÃO PROVIMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a autorizar e custear exame genético ("Análise de DNA por Sonda ou PCR por Lócus") para diagnóstico de albinismo em beneficiário menor de idade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A Apelante sustenta a legalidade da recusa com base na ausência de preenchimento dos requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS e na natureza taxativa do rol de procedimentos.

II. Questão em discussão

As questões controvertidas consistem em verificar: a) a existência de dialeticidade recursal; b) a legalidade da recusa de cobertura do exame genético prescrito por médico especialista, sob o fundamento de não se enquadrar nas diretrizes da ANS; e c) a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado.

III. Razões de decidir

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade quando o recurso ataca os fundamentos da sentença de forma suficiente para permitir o contraditório e o julgamento pelo tribunal.

A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de maneira mais favorável à parte hipossuficiente. A negativa de cobertura deve ser analisada à luz dos direitos fundamentais à saúde e à vida e do princípio da dignidade da pessoa humana.

É abusiva a recusa de cobertura de exame essencial para o diagnóstico de patologia coberta pelo contrato, pois não cabe à operadora, mas ao médico assistente, a definição do meio diagnóstico ou terapêutico mais adequado.

O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza de cobertura mínima obrigatória, e sua taxatividade foi mitigada pela jurisprudência e, de forma expressa, pela Lei nº 14.454/2022, que permite a cobertura de tratamentos e exames não listados, desde que preenchidos os requisitos de eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos. A negativa fundada em tecnicismo da Diretriz de Utilização, ignorando a finalidade diagnóstica do procedimento, configura prática abusiva.

A recusa indevida de autorização para exame essencial à saúde de um menor extrapola o mero dissabor contratual, causando angústia e aflição que configuram dano moral passível de indenização. O valor de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e não provido.

Teses de julgamento: "1. A recusa de cobertura de exame genético essencial para o diagnóstico de patologia coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de não preenchimento dos requisitos de Diretriz de Utilização da ANS, configura-se como prática abusiva, notadamente após a vigência da Lei nº 14.454/2022, que mitiga a taxatividade do rol da agência reguladora." "2. A negativa indevida de cobertura, ao impor angústia e incerteza a uma família em busca de diagnóstico para a saúde de um filho menor, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, 5º, caput, e 6º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - Apelação: 80022634120198050080, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Data de Julgamento: 30/05/2021, SEGUNDA CAMARA CÍVEL; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80111638320248050000, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/08/2024; TJ-SP - Apelação Cível: 1004566-35.2022.8.26.0347, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 30/05/2023; TJ-PR 00208514120208160001, Relator.: Elizabeth Maria de Franca Rocha, 10ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 15/05/2023; TJ-PR 00010178520238160150, Relator.: Maria Roseli Guiessmann, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Julgamento: 02/12/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8152583-10.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como Apelado K. B. A., representado por ADRIANA BATISTA DA CONCEICAO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator.

Sala de sessões,

Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A)

R-07