Tribunal: TJBA
Processo: 8107660-59.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-18
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8107660-59.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: THAYSA DE ALMEIDA SEABRA LINS LOPO Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI) E SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREVISTA NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. DISPOSITIVO MÉDICO DISTINTO DE MEDICAMENTO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS EXCEPCIONAIS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, vedadas aquelas que coloquem o aderente em situação de desvantagem exagerada ou restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato (arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC). 2. O diabetes mellitus tipo 1 (CID E10) é doença expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS, havendo cobertura contratual obrigatória para seu tratamento. Existindo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora limitar ou recusar o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de esvaziar a própria cobertura contratada. 3. A bomba de infusão contínua de insulina (SICI) e o sistema de monitoramento contínuo de glicose não se caracterizam como "medicamentos de uso domiciliar" na acepção do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, mas sim como dispositivos médicos essenciais ao tratamento da doença coberta, conforme classificação da ANVISA (RDC nº 751/2022). 4. A Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutica ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5. A Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS, estabelecendo que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e havendo recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. No caso concreto, restaram demonstrados os requisitos excepcionais para a cobertura: a Apelante foi submetida ao tratamento convencional com múltiplas doses de insulina (MDI) sem obtenção de controle glicêmico adequado, conforme relatório médico detalhado; há relatório médico especializado atestando a imprescindibilidade do SICI para evitar complicações graves e irreversíveis do diabetes; existem evidências científicas da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos internacionais (FDA, EMA); a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece o SICI como alternativa terapêutica para casos refratários ao tratamento convencional. 7. A recusa de autorização para tratamento indispensável, prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano, caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a cobertura integral do tratamento. 8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento necessário e urgente causa abalo psíquico, angústia e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor, caracterizando dano moral indenizável. Indenização fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais), atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 9. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8107660-59.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que é Apelante THAYSA DE ALMEIDA SEABRA LINS LOPO e Apelado BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, reformando integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8107660-59.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: THAYSA DE ALMEIDA SEABRA LINS LOPO

Advogado(s)
:
LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
DIABETES MELLITUS
TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI) E SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREVISTA NO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ. DISPOSITIVO MÉDICO DISTINTO DE MEDICAMENTO. LEI Nº 14.454/2022. REQUISITOS EXCEPCIONAIS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1.

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, vedadas aquelas que coloquem o aderente em situação de desvantagem exagerada ou restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato (arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC).

2.

O
diabetes mellitus
tipo 1 (CID E10) é doença expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS, havendo cobertura contratual obrigatória para seu tratamento. Existindo cobertura para a enfermidade, não pode a operadora limitar ou recusar o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de esvaziar a própria cobertura contratada.

3.

A bomba de infusão contínua de insulina (SICI) e o sistema de monitoramento contínuo de glicose não se caracterizam como "medicamentos de uso domiciliar" na acepção do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, mas sim como dispositivos médicos essenciais ao tratamento da doença coberta, conforme classificação da ANVISA (RDC nº 751/2022).

4.

A Lei nº 14.454/2022, ao acrescentar os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutica ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

5.

A Segunda Seção do STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, fixou parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS, estabelecendo que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura desde que comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e havendo recomendações de órgãos técnicos de renome.

6.

No caso concreto, restaram demonstrados os requisitos excepcionais para a cobertura: a Apelante foi submetida ao tratamento convencional com múltiplas doses de insulina (MDI) sem obtenção de controle glicêmico adequado, conforme relatório médico detalhado; há relatório médico especializado atestando a imprescindibilidade do SICI para evitar complicações graves e irreversíveis do diabetes; existem evidências científicas da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos internacionais (FDA, EMA); a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reconhece o SICI como alternativa terapêutica para casos refratários ao tratamento convencional.

7.

A recusa de autorização para tratamento indispensável, prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano, caracteriza falha na prestação do serviço e viola o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a cobertura integral do tratamento.

8.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento necessário e urgente causa abalo psíquico, angústia e sofrimento que ultrapassam o mero dissabor, caracterizando dano moral indenizável. Indenização fixada em R$20.000,00 (vinte mil reais), atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9.

Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8107660-59.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que é Apelante THAYSA DE ALMEIDA SEABRA LINS LOPO e Apelado BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação
, reformando integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.