Tribunal: TJBA
Processo: 8173034-22.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8173034-22.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR Advogado(s):CARLA DE JESUS DA GUARDA, MOACIR BORRI NETO ACORDÃO Ementa: Direito civil e processual civil. Plano de saúde em regime de autogestão. Internação hospitalar de urgência com risco clínico documentado. Negativa de cobertura com base em cláusula de carência. Ilegitimidade passiva afastada. Boa-fé objetiva e função social do contrato. Princípios contratuais como limites à atuação das operadoras. Recurso não provido. I. Caso em exame 1.Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com indenização, determinando cobertura de internação hospitalar apesar da negativa fundada em alegada inexistência de vínculo e em cláusula de carência de 180 dias, sustentando a apelante a falta de documentos essenciais e pleiteando a extinção do processo ou, subsidiariamente, a reforma do julgado. II. Questão em discussão 2.Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora em regime de autogestão possui legitimidade para figurar no polo passivo quando atua por meio de convênio de reciprocidade; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual em situação caracterizada como emergência médica; (iii) determinar se a inicial está suficientemente instruída com os documentos essenciais à propositura da ação. III. Razões de decidir 3.A operadora apelante possui legitimidade passiva quando administra diretamente a rede credenciada, executa atos de autorização e é responsável operacional pela negativa de cobertura, independentemente da existência de vínculo formal com o beneficiário. 4.A proteção jurídica conferida pela Lei nº 9.656/98 aos atendimentos de urgência e emergência impede a prevalência de cláusulas de carência que possam retardar o acesso a tratamento necessário à preservação da vida ou à integridade física. 5.A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, ultrapassado o prazo legal de 24 horas da contratação, é abusiva a negativa de cobertura para atendimentos emergenciais com base em cláusula de carência contratual mais extensa. 6.O regime de autogestão não afasta o dever de observância aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da lealdade contratual, conforme o Código Civil, especialmente quando a própria administradora gera expectativa legítima de continuidade de carência anterior. 7.A documentação juntada aos autos — relatórios médicos contemporâneos, registros de atendimento e comunicações contratuais — é suficiente para comprovar o risco clínico imediato e a negativa indevida, afastando a alegação de ausência de documentos essenciais. 8.A sentença limitou-se a determinar o cumprimento da cobertura contratual na rede credenciada da própria operadora, não sendo cabível o pedido subsidiário de limitação de reembolso. 9.O não provimento do recurso atrai a aplicação do art. 85, §11, do CPC, impondo-se a majoração dos honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa. IV. Dispositivo e tese 10.Recurso não provido, majorando-se a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8173034-22.2024.8.05.0001, em que é apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelado RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR. Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8173034-22.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR

Advogado(s)
:
CARLA DE JESUS DA GUARDA, MOACIR BORRI NETO

ACORDÃO

Ementa
:
Direito civil e processual civil. Plano de saúde em regime de autogestão. Internação hospitalar de urgência com risco clínico documentado. Negativa de cobertura com base em cláusula de carência. Ilegitimidade passiva afastada. Boa-fé objetiva e função social do contrato. Princípios contratuais como limites à atuação das operadoras. Recurso não provido.

I. Caso em exame

1.
Recurso de apelação interposto contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer com indenização, determinando cobertura de internação hospitalar apesar da negativa fundada em alegada inexistência de vínculo e em cláusula de carência de 180 dias, sustentando a apelante a falta de documentos essenciais e pleiteando a extinção do processo ou, subsidiariamente, a reforma do julgado.

II. Questão em discussão

2.Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora em regime de autogestão possui legitimidade para figurar no polo passivo quando atua por meio de convênio de reciprocidade; (ii) estabelecer se é válida a negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual em situação caracterizada como emergência médica; (iii) determinar se a inicial está suficientemente instruída com os documentos essenciais à propositura da ação.

III. Razões de decidir

3.A operadora apelante possui legitimidade passiva quando administra diretamente a rede credenciada, executa atos de autorização e é responsável operacional pela negativa de cobertura, independentemente da existência de vínculo formal com o beneficiário.

4.A proteção jurídica conferida pela Lei nº 9.656/98 aos atendimentos de urgência e emergência impede a prevalência de cláusulas de carência que possam retardar o acesso a tratamento necessário à preservação da vida ou à integridade física.

5.A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que, ultrapassado o prazo legal de 24 horas da contratação, é abusiva a negativa de cobertura para atendimentos emergenciais com base em cláusula de carência contratual mais extensa.

6.O regime de autogestão não afasta o dever de observância aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da lealdade contratual, conforme o Código Civil, especialmente quando a própria administradora gera expectativa legítima de continuidade de carência anterior.

7.A documentação juntada aos autos — relatórios médicos contemporâneos, registros de atendimento e comunicações contratuais — é suficiente para comprovar o risco clínico imediato e a negativa indevida, afastando a alegação de ausência de documentos essenciais.

8.A sentença limitou-se a determinar o cumprimento da cobertura contratual na rede credenciada da própria operadora, não sendo cabível o pedido subsidiário de limitação de reembolso.

9.O não provimento do recurso atrai a aplicação do art. 85, §11, do CPC, impondo-se a majoração dos honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da causa.

IV. Dispositivo e tese

10.Recurso não provido, majorando-se a verba honorária sucumbencial para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação

nº

8173034-22.2024.8.05.0001
, em que é apelante

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

e apelado
RICARDO SANTOS SPINOLA JUNIOR
.

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,

em conhecer e
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso de apelação,

nos termos do voto do Relator.