Tribunal: TJBA
Processo: 8083605-78.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8083605-78.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: MAGNA DE JESUS SILVA e outros Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (EXOMA). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A parte autora, menor representada por sua genitora, pleiteou a cobertura do exame de sequenciamento completo do Exoma, prescrito por médica assistente, necessário à investigação etiológica de quadro clínico indicativo de doença genética. O plano de saúde negou a cobertura, alegando ausência de previsão no rol da ANS. A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa e determinou a cobertura do exame, indeferindo, contudo, o pedido de danos morais. Ambas as partes recorreram: a operadora para buscar a improcedência da ação; a autora para obtenção de indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame de sequenciamento genético (Exoma) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, diante da recusa injustificada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois desconsidera a prescrição médica, o quadro clínico da paciente e a natureza exemplificativa do rol da ANS, conforme entendimento consolidado no STJ. 4. A prescrição médica detalhada demonstra a imprescindibilidade do exame de Exoma para o diagnóstico e tratamento adequados, diante de alterações genéticas complexas e da ineficácia dos exames anteriores, configurando situação de urgência e risco à saúde da paciente. 5. A cláusula contratual que restringe a cobertura, condicionando-a a requisitos não previstos pela regulamentação vigente, fere o art. 51, IV, do CDC, por impor desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à dignidade da pessoa humana. 6. A recusa indevida de cobertura gerou dano moral indenizável, por agravar a angústia dos responsáveis diante do quadro clínico da criança e por comprometer o acesso ao diagnóstico e tratamento adequado. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos parâmetros jurisprudenciais do tribunal. 7. O pedido de efeito suspensivo formulado no bojo da apelação é incabível, por não observar o procedimento previsto no art. 1.012, § 3º, do CPC, razão pela qual não é conhecido. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Recíprocas nº 8083605-78.2023.8.05.0001, em que são interessados A. F. D. S. representada por MAGNA DE JESUS SILVA e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao APELO da ré e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao APELO da autora, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, . Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8083605-78.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: MAGNA DE JESUS SILVA e outros

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (EXOMA). ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A parte autora, menor representada por sua genitora, pleiteou a cobertura do exame de sequenciamento completo do Exoma, prescrito por médica assistente, necessário à investigação etiológica de quadro clínico indicativo de doença genética. O plano de saúde negou a cobertura, alegando ausência de previsão no rol da ANS. A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa e determinou a cobertura do exame, indeferindo, contudo, o pedido de danos morais. Ambas as partes recorreram: a operadora para buscar a improcedência da ação; a autora para obtenção de indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame de sequenciamento genético (Exoma) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, diante da recusa injustificada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, revela-se abusiva, pois desconsidera a prescrição médica, o quadro clínico da paciente e a natureza exemplificativa do rol da ANS, conforme entendimento consolidado no STJ.

4.
A prescrição médica detalhada demonstra a imprescindibilidade do exame de Exoma para o diagnóstico e tratamento adequados, diante de alterações genéticas complexas e da ineficácia dos exames anteriores, configurando situação de urgência e risco à saúde da paciente.

5.
A cláusula contratual que restringe a cobertura, condicionando-a a requisitos não previstos pela regulamentação vigente, fere o art. 51, IV, do CDC, por impor desvantagem exagerada ao consumidor, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à dignidade da pessoa humana.

6.
A recusa indevida de cobertura gerou dano moral indenizável, por agravar a angústia dos responsáveis diante do quadro clínico da criança e por comprometer o acesso ao diagnóstico e tratamento adequado. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e aos parâmetros jurisprudenciais do tribunal.

7.
O pedido de efeito suspensivo formulado no bojo da apelação é incabível, por não observar o procedimento previsto no art. 1.012, § 3º, do CPC, razão pela qual não é conhecido.

IV. DISPOSITIVO

8.
Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelações Recíprocas nº 8083605-78.2023.8.05.0001
, em que são interessados
A. F. D. S. representada por MAGNA DE JESUS SILVA e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO ao APELO da ré e CONHECER E DAR PROVIMENTO ao APELO da autora
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, .

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente