Tribunal: TJBA
Processo: 8018772-22.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8018772-22.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: V. A. D. C. C. e outros Advogado(s):REINALDO ALCANTARA SANT ANA, CARLOS ROBERTO GUERRA FONSECA, NILTINHO ANTONIO DA SILVA ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RESSARCIMENTO PELO VALOR MÉDIO DE MERCADO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO (TGA) EM CASO DE INEXECUÇÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer. A decisão de origem determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método Early Start Denver a menor diagnosticado com TEA, autorizando a realização fora da rede credenciada pelo valor médio de mercado, dada a ausência de profissionais capacitados na rede própria da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais em discussão: (i) verificar se a operadora é obrigada a custear tratamento específico (método Denver) prescrito pelo médico assistente, mesmo diante da alegação de taxatividade do rol da ANS; e (ii) definir se, diante da ausência de rede credenciada apta, o custeio fora da rede pode ser limitado à tabela interna do plano de saúde (TGA). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A escolha do método terapêutico mais adequado ao paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora de plano de saúde estabelecer restrições às técnicas prescritas para o tratamento de patologias cobertas pelo contrato, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. O Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.082) admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico no rol e comprovação da eficácia do procedimento, requisitos plenamente atendidos no caso concreto em relação ao método Denver para tratamento do TEA. 5. A ausência de prestadores credenciados capacitados para realizar as terapias prescritas configura inexecução contratual por parte da operadora. Nessas hipóteses excepcionais, afasta-se a aplicação estrita do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, sendo incabível a limitação do reembolso às tabelas contratuais (TGA), revelando-se adequada a determinação sentencial de custeio com base no valor médio de mercado. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente, com a majoração dos honorários sucumbenciais. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode restringir o método terapêutico (como o método Denver) expressamente prescrito pelo médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inserindo-se a obrigação nas exceções reconhecidas ao rol da ANS. 2. A omissão da operadora em fornecer rede credenciada capacitada para a terapia prescrita configura inexecução contratual, impossibilitando a restrição do reembolso ou custeio aos limites de sua tabela interna (TGA). Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10.03.2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024; Apelação/Reexame Necessário 8009963-38.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Publicado em 10/11/2025; Apelação/Reexame Necessário 8104648-71.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 10/09/2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8018772-22.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada V. A. D. C. C. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da relatora. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8018772-22.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: V. A. D. C. C. e outros

Advogado(s)
:
REINALDO ALCANTARA SANT ANA, CARLOS ROBERTO GUERRA FONSECA, NILTINHO ANTONIO DA SILVA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RESSARCIMENTO PELO VALOR MÉDIO DE MERCADO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO (TGA) EM CASO DE INEXECUÇÃO CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde constituída na modalidade de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer. A decisão de origem determinou o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método
Early Start Denver
a menor diagnosticado com TEA, autorizando a realização fora da rede credenciada pelo valor médio de mercado, dada a ausência de profissionais capacitados na rede própria da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão: (i) verificar se a operadora é obrigada a custear tratamento específico (método Denver) prescrito pelo médico assistente, mesmo diante da alegação de taxatividade do rol da ANS; e (ii) definir se, diante da ausência de rede credenciada apta, o custeio fora da rede pode ser limitado à tabela interna do plano de saúde (TGA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A escolha do método terapêutico mais adequado ao paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora de plano de saúde estabelecer restrições às técnicas prescritas para o tratamento de patologias cobertas pelo contrato, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4. O Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.082) admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico no rol e comprovação da eficácia do procedimento, requisitos plenamente atendidos no caso concreto em relação ao método Denver para tratamento do TEA.

5. A ausência de prestadores credenciados capacitados para realizar as terapias prescritas configura inexecução contratual por parte da operadora. Nessas hipóteses excepcionais, afasta-se a aplicação estrita do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, sendo incabível a limitação do reembolso às tabelas contratuais (TGA), revelando-se adequada a determinação sentencial de custeio com base no valor médio de mercado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente, com a majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode restringir o método terapêutico (como o método Denver) expressamente prescrito pelo médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inserindo-se a obrigação nas exceções reconhecidas ao rol da ANS.

2. A omissão da operadora em fornecer rede credenciada capacitada para a terapia prescrita configura inexecução contratual, impossibilitando a restrição do reembolso ou custeio aos limites de sua tabela interna (TGA).

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10.03.2020; STJ, AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.08.2024; Apelação/Reexame Necessário 8009963-38.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, Publicado em 10/11/2025; Apelação/Reexame Necessário 8104648-71.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, Publicado em 10/09/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8018772-22.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada V. A. D. C. C. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia,
em NEGAR PROVIMENTO ao apelo
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora