Tribunal: TJBA
Processo: 8074725-97.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8074725-97.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SOLANGE ALVES BOMFIM e outros Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE SUSCITADA PELA APELANTE RÉ. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS CORRELATOS. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos à autora, portadora de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. A ré recorreu alegando cerceamento de defesa, licitude da negativa fundada em junta médica e impossibilidade de condenação imposta. A autora recorreu para pleitear a majoração dos danos morais e a ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 3 questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado sem realização de perícia médica; (ii) estabelecer se foi abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo profissional assistente, apesar da junta médica instaurada pela operadora; e (iii) determinar se os danos morais devem ser majorados e se os honorários sucumbenciais devem incidir também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento antecipado do mérito é cabível quando a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental já produzida, e os autos contêm relatórios médicos, exames, negativas administrativas, elementos da junta médica e histórico processual suficiente para o convencimento judicial, o que afasta o alegado cerceamento de defesa. 4. A relação entre as partes é consumerista, e os princípios do mutualismo, do equilíbrio atuarial e da boa-fé objetiva não autorizam a operadora a esvaziar a finalidade assistencial do contrato nem a restringir abusivamente procedimento necessário à preservação da saúde da beneficiária. 5. A mera instauração formal de junta médica com fundamento na RN nº 424/2017 da ANS não legitima, por si só, a negativa de cobertura nem torna imune ao controle jurisdicional o parecer administrativo, sobretudo quando a autora impugna a regularidade do procedimento e quando o parecer foi emitido sem exame clínico direto da paciente. 6. Deve prevalecer a indicação do profissional assistente que acompanha diretamente a paciente, pois é ele quem detém melhores condições técnicas para definir o tratamento e os materiais adequados ao caso concreto, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico. 7. A cobertura do procedimento e dos materiais indispensáveis não pode ser recusada sob pretexto genérico de divergência sobre marca comercial, admitida apenas a observância de equivalência técnica que não comprometa a segurança, a adequação e o resultado terapêutico do tratamento. 8. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário, em quadro de sofrimento físico, limitação funcional e vulnerabilidade emocional, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa. 9. O valor da indenização por danos morais deve ser mantido em R$ 10.000,00, porque observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e também os limites do pedido formulado na petição inicial. 10. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir não apenas sobre a condenação por danos morais, mas também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, pois o custeio judicialmente imposto do tratamento médico é obrigação economicamente aferível. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia sobre negativa de cobertura por plano de saúde. 2. A junta médica administrativa prevista na regulamentação da ANS não afasta o controle judicial da abusividade da negativa nem prevalece automaticamente sobre a indicação do profissional assistente. 3. O plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis prescritos ao tratamento de enfermidade coberta, vedada recusa abusiva fundada em divergência administrativa genérica. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde necessário configura dano moral indenizável. 5. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a condenação por danos morais e também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 85, § 2º, e 85, § 11; CDC; Lei nº 9.656/98, art. 10; RN ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 8/1998; Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8036796-33.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, j. 29.09.2023, publ. 22.11.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJe 11.04.2025; STJ, EAREsp nº 198124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJ-SP, Apelação Cível nº 1013053-04.2023.8.26.0009, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 10.01.2025; TJ-PE, Apelação Cível nº 0048632-20.2023.8.17.2001, Rel. Des. José Raimundo dos Santos Costa, j. 23.10.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8074725-97.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SOLANGE ALVES BOMFIM e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR de cerceamento de defesa suscitada pela Apelante Ré (SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE) e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, bem como DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por SOLANGE ALVES BOMFIM, apenas para determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais incidam também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, correspondente ao valor do tratamento custeado, a ser apurado em liquidação de sentença, mantida, no mais, a sentença recorrida, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8074725-97.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SOLANGE ALVES BOMFIM e outros

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE SUSCITADA PELA APELANTE RÉ. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO MAGISTRADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS CORRELATOS. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e determinar que operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial e materiais prescritos à autora, portadora de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5), além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais. A ré recorreu alegando cerceamento de defesa, licitude da negativa fundada em junta médica e impossibilidade de condenação imposta. A autora recorreu para pleitear a majoração dos danos morais e a ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há 3 questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado sem realização de perícia médica; (ii) estabelecer se foi abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo profissional assistente, apesar da junta médica instaurada pela operadora; e (iii) determinar se os danos morais devem ser majorados e se os honorários sucumbenciais devem incidir também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O julgamento antecipado do mérito é cabível quando a controvérsia pode ser solucionada com base na prova documental já produzida, e os autos contêm relatórios médicos, exames, negativas administrativas, elementos da junta médica e histórico processual suficiente para o convencimento judicial, o que afasta o alegado cerceamento de defesa.

4.

A relação entre as partes é consumerista, e os princípios do mutualismo, do equilíbrio atuarial e da boa-fé objetiva não autorizam a operadora a esvaziar a finalidade assistencial do contrato nem a restringir abusivamente procedimento necessário à preservação da saúde da beneficiária.

5.

A mera instauração formal de junta médica com fundamento na RN nº 424/2017 da ANS não legitima, por si só, a negativa de cobertura nem torna imune ao controle jurisdicional o parecer administrativo, sobretudo quando a autora impugna a regularidade do procedimento e quando o parecer foi emitido sem exame clínico direto da paciente.

6.

Deve prevalecer a indicação do profissional assistente que acompanha diretamente a paciente, pois é ele quem detém melhores condições técnicas para definir o tratamento e os materiais adequados ao caso concreto, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

7.

A cobertura do procedimento e dos materiais indispensáveis não pode ser recusada sob pretexto genérico de divergência sobre marca comercial, admitida apenas a observância de equivalência técnica que não comprometa a segurança, a adequação e o resultado terapêutico do tratamento.

8.

A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário, em quadro de sofrimento físico, limitação funcional e vulnerabilidade emocional, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa.

9.

O valor da indenização por danos morais deve ser mantido em R$ 10.000,00, porque observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e também os limites do pedido formulado na petição inicial.

10.

Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir não apenas sobre a condenação por danos morais, mas também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, pois o custeio judicialmente imposto do tratamento médico é obrigação economicamente aferível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. O julgamento antecipado do mérito não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia sobre negativa de cobertura por plano de saúde. 2. A junta médica administrativa prevista na regulamentação da ANS não afasta o controle judicial da abusividade da negativa nem prevalece automaticamente sobre a indicação do profissional assistente. 3. O plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis prescritos ao tratamento de enfermidade coberta, vedada recusa abusiva fundada em divergência administrativa genérica. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde necessário configura dano moral indenizável. 5. Os honorários sucumbenciais incidem sobre a condenação por danos morais e também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 355, I, 85, § 2º, e 85, § 11; CDC; Lei nº 9.656/98, art. 10; RN ANS nº 424/2017; Resolução CONSU nº 8/1998; Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8036796-33.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, j. 29.09.2023, publ. 22.11.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.690.444/AM, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 07.04.2025, DJe 11.04.2025; STJ, EAREsp nº 198124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022, DJe 11.05.2022; TJ-SP, Apelação Cível nº 1013053-04.2023.8.26.0009, Rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 10.01.2025; TJ-PE, Apelação Cível nº 0048632-20.2023.8.17.2001, Rel. Des. José Raimundo dos Santos Costa, j. 23.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8074725-97.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante SOLANGE ALVES BOMFIM e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
REJEITAR A PRELIMINAR
de cerceamento de defesa suscitada pela Apelante Ré (
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE)
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, bem como
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por SOLANGE ALVES BOMFIM, apenas para determinar que os honorários advocatícios sucumbenciais incidam também sobre o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, correspondente ao valor do tratamento custeado, a ser apurado em liquidação de sentença, mantida, no mais, a sentença recorrida
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .