Tribunal: TJBA
Processo: 8044051-71.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-30
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044051-71.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: LEILIANE FERREIRA SARAIVA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A. Advogado(s):ERICO CABOCLO DE MACEDO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 609 DO STJ. ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA PRÉVIA NESTE MOMENTO PROCESSUAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. PARCIAL POSSIBILIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS DE MARCA DIVERSA, DESDE QUE MANTIDA A EFICIÊNCIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO CONTRATUAL. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer. 2. A demanda originária objetiva compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial, com os materiais e honorários prescritos por profissional assistente, em razão das diversas patologias apresentadas pela autora, causadoras de dores intensas e limitações funcionais. 3. A decisão agravada entendeu ser necessária a realização de perícia preliminar para verificar a probabilidade do direito, nomeando perito para elaboração de laudo. 4. O presente recurso sustenta a urgência e a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, afirmando abusividade da negativa, destacando a presença dos requisitos da tutela de urgência e a necessidade de custeio integral dos materiais, profissional escolhido e honorários médicos. 5. A agravada, intimada, não apresentou contrarrazões. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 6. Há quatro questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico e materiais solicitados; (ii) verificar se a alegação de doença preexistente, sem exame médico prévio, pode fundamentar negativa de cobertura; (iii) analisar a possibilidade de substituição de materiais cirúrgicos por outros de menor custo, desde que equivalentes; e (iv) definir se há obrigatoriedade de custeio integral de profissional não credenciado pelo plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a análise de cláusulas restritivas à luz dos arts. 4º, 6º e 51 do CDC. 8. A saúde é direito social e fundamental (CF, arts. 6º e 196), devendo os contratos de plano de saúde ser interpretados de forma a garantir o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva. 9. A negativa de cobertura fundada em suposta doença preexistente sem realização de exame médico prévio ou demonstração de má-fé viola a Súmula 609 do STJ, que estabelece ser ilícita a recusa nessas condições. 10. Da análise dos autos de origem, não há prova de realização de exame prévio nem de má-fé da usuária, razão pela qual é indevida a negativa de cobertura baseada em preexistência. 11. A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade de custeio de procedimentos quando não comprovada doença preexistente ou má-fé, aplicando-se o CDC e a Súmula 609/STJ. 12. Além disso, o procedimento solicitado consta no Rol da ANS (RN 465/2021), sendo de cobertura obrigatória para planos hospitalares, o que reforça a probabilidade do direito e evidencia abusividade na recusa. 13. O laudo do cirurgião assistente é suficientemente claro e detalhado, descrevendo as patologias e justificando a necessidade do procedimento, não se mostrando imprescindível perícia prévia neste momento processual, sobretudo diante da urgência do quadro clínico. 14. A substituição de materiais por outros de menor custo é possível, desde que não implique redução da eficiência e segurança do procedimento, conforme Resolução CFO 115/2012, cabendo à operadora assumir integral responsabilidade. 15. Quanto ao custeio de profissional não credenciado, a regra é a observância à rede credenciada, nos termos da Lei 9.656/1998 e da Resolução ANS 259/2011, que autorizam atendimento fora da rede apenas quando inexistente profissional habilitado na área de abrangência. 16. Assim, o custeio de profissional não credenciado é excepcional, não podendo ser imposto de forma ampla. Admite-se, entretanto, o reembolso dentro dos limites contratuais. 17. A responsabilidade decorrente da tutela provisória segue a regra do art. 302 do CPC, de natureza objetiva, cabendo indenização à parte adversa caso ao final se verifique inexistência do dever de cobertura. IV. DISPOSITIVO E TESE 18. Agravo de instrumento conhecido e provido para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico e terapias pós-operatórias, a serem realizados, preferencialmente, na rede credenciada; somente se inexistente profissional habilitado será possível o custeio de profissional não credenciado. Autorizada a disponibilização de materiais diversos dos indicados, desde que equivalentes e sem redução de eficiência e segurança. Tese de julgamento: a negativa de cobertura fundada em alegada doença preexistente, sem exame médico prévio ou prova de má-fé, é ilícita; os procedimentos bucomaxilofaciais constantes do Rol da ANS possuem cobertura obrigatória, e a tutela de urgência pode ser concedida com base em relatório médico detalhado, dispensando perícia prévia quando evidenciado perigo de dano e probabilidade do direito. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, arts. 6º e 196 Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, 6º e 51 Lei 9.656/1998, arts. 1º e 35-C ANS, RN 259/2011 e RN 465/2021, art. 19, VIII Resolução CFO 115/2012 Jurisprudência relevante citada Súmula 608/STJ Súmula 609/STJ TJBA – APL 0164073-69.2003 TJBA – APL 0018454-60.2006 TJBA – APL 0037538-90.2006 Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8044051-71.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante LEILIANE FERREIRA SARAIVA e como apelada INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A.. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo , nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8044051-71.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: LEILIANE FERREIRA SARAIVA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

AGRAVADO: INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado(s)
:
ERICO CABOCLO DE MACEDO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME MÉDICO PRÉVIO. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 609 DO STJ. ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA PRÉVIA NESTE MOMENTO PROCESSUAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. PARCIAL POSSIBILIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MATERIAIS DE MARCA DIVERSA, DESDE QUE MANTIDA A EFICIÊNCIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. CUSTEIO EXCEPCIONAL. REEMBOLSO CONTRATUAL. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu tutela de urgência pleiteada em ação de obrigação de fazer.

2. A demanda originária objetiva compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia bucomaxilofacial, com os materiais e honorários prescritos por profissional assistente, em razão das diversas patologias apresentadas pela autora, causadoras de dores intensas e limitações funcionais.

3. A decisão agravada entendeu ser necessária a realização de perícia preliminar para verificar a probabilidade do direito, nomeando perito para elaboração de laudo.

4. O presente recurso sustenta a urgência e a obrigatoriedade de cobertura do procedimento, afirmando abusividade da negativa, destacando a presença dos requisitos da tutela de urgência e a necessidade de custeio integral dos materiais, profissional escolhido e honorários médicos.

5. A agravada, intimada, não apresentou contrarrazões.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

6. Há quatro questões em discussão: (i) saber se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico e materiais solicitados; (ii) verificar se a alegação de doença preexistente, sem exame médico prévio, pode fundamentar negativa de cobertura; (iii) analisar a possibilidade de substituição de materiais cirúrgicos por outros de menor custo, desde que equivalentes; e (iv) definir se há obrigatoriedade de custeio integral de profissional não credenciado pelo plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a análise de cláusulas restritivas à luz dos arts. 4º, 6º e 51 do CDC.

8. A saúde é direito social e fundamental (CF, arts. 6º e 196), devendo os contratos de plano de saúde ser interpretados de forma a garantir o equilíbrio contratual e a boa-fé objetiva.

9. A negativa de cobertura fundada em suposta doença preexistente sem realização de exame médico prévio ou demonstração de má-fé viola a Súmula 609 do STJ, que estabelece ser ilícita a recusa nessas condições.

10. Da análise dos autos de origem, não há prova de realização de exame prévio nem de má-fé da usuária, razão pela qual é indevida a negativa de cobertura baseada em preexistência.

11. A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade de custeio de procedimentos quando não comprovada doença preexistente ou má-fé, aplicando-se o CDC e a Súmula 609/STJ.

12. Além disso, o procedimento solicitado consta no Rol da ANS (RN 465/2021), sendo de cobertura obrigatória para planos hospitalares, o que reforça a probabilidade do direito e evidencia abusividade na recusa.

13. O laudo do cirurgião assistente é suficientemente claro e detalhado, descrevendo as patologias e justificando a necessidade do procedimento, não se mostrando imprescindível perícia prévia neste momento processual, sobretudo diante da urgência do quadro clínico.

1
4
. A substituição de materiais por outros de menor custo é possível, desde que não implique redução da eficiência e segurança do procedimento, conforme Resolução CFO 115/2012, cabendo à operadora assumir integral responsabilidade.

1
5
. Quanto ao custeio de profissional não credenciado, a regra é a observância à rede credenciada, nos termos da Lei 9.656/1998 e da Resolução ANS 259/2011, que autorizam atendimento fora da rede apenas quando inexistente profissional habilitado na área de abrangência.

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6
. Assim, o custeio de profissional não credenciado é excepcional, não podendo ser imposto de forma ampla. Admite-se, entretanto, o reembolso dentro dos limites contratuais.

1
7
. A responsabilidade decorrente da tutela provisória segue a regra do art. 302 do CPC, de natureza objetiva, cabendo indenização à parte adversa caso ao final se verifique inexistência do dever de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1
8
. Agravo de instrumento conhecido e provido para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico e terapias pós-operatórias, a serem realizados, preferencialmente, na rede credenciada; somente se inexistente profissional habilitado será possível o custeio de profissional não credenciado. Autorizada a disponibilização de materiais diversos dos indicados, desde que equivalentes e sem redução de eficiência e segurança.

Tese de julgamento: a negativa de cobertura fundada em alegada doença preexistente, sem exame médico prévio ou prova de má-fé, é ilícita; os procedimentos bucomaxilofaciais constantes do Rol da ANS possuem cobertura obrigatória, e a tutela de urgência pode ser concedida com base em relatório médico detalhado, dispensando perícia prévia quando evidenciado perigo de dano e probabilidade do direito.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 6º e 196

Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, 6º e 51

Lei 9.656/1998, arts. 1º e 35-C

ANS, RN 259/2011 e RN 465/2021, art. 19, VIII

Resolução CFO 115/2012

Jurisprudência relevante citada

Súmula 608/STJ

Súmula 609/STJ

TJBA – APL 0164073-69.2003

TJBA – APL 0018454-60.2006

TJBA – APL 0037538-90.2006

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8044051-71.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante
LEILIANE FERREIRA SARAIVA
e como apelada
INTEGRA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao Agravo

, nos termos do voto do relator.

Salvador, .