Tribunal: TJBA
Processo: 8011838-28.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-06-01
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011838-28.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE registrado(a) civilmente como EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, BIANCA COSTA ARAUJO APELADO: ANA MARIA ARRUDA DIAS Advogado(s):BRUNO ROBERIO GARCIA MELO LOPES DE ARAUJO ACORDÃO EMENTA: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (GEAP). INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES NEUROLÓGICOS DIAGNÓSTICOS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DIAGNÓSTICA E NECESSIDADE CLÍNICA IMPRESCINDÍVEL. RELATÓRIO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA POR EPISÓDIOS CONVULSIVOS E CEFALEIA CONSTANTE. REFORÇO ARGUMENTATIVO COM PRECEDENTE EM CASO ANÁLOGO ENVOLVENDO A MESMA OPERADORA (GEAP). DANO MATERIAL CONFIGURADO. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO ENTRE ILHÉUS E SALVADOR ANTE A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE DE DOMICÍLIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVAMENTO DA ANGÚSTIA E INCERTEZA EM QUADRO DE SAÚDE DELICADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA PELO COLEGIADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP) contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência dos pedidos formulados por uma beneficiária. A ação originária buscava compelir a operadora a autorizar e custear exames neurológicos ("Cadeias leves livres Kappa/lambda", "Imunoglobinas no líquor", "Punção Liquórica", "Bandas oligoclonais", "c-ANCA" e "p-ANCA"), essenciais para investigar o quadro clínico de crises convulsivas e cefaleia da autora, além de requerer indenização por danos materiais, referentes a despesas de deslocamento, e por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. A sentença, confirmada pela decisão agravada, julgou os pedidos procedentes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa de cobertura de exames neurológicos diagnósticos, com base na alegação de que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) estabelecer o dever de a operadora de saúde custear as despesas de deslocamento da beneficiária para outra cidade, em razão da inexistência de rede credenciada em seu domicílio; (iii) determinar se a negativa de autorização dos exames configura dano moral indenizável; e (iv) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). III. RAZÕES DE DECIDIR A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não isenta a operadora do cumprimento dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Tais princípios impedem interpretações contratuais que anulem o objetivo principal do pacto, que é a proteção à saúde do beneficiário. A alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo não justifica a recusa de cobertura. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento da taxatividade mitigada, determinando que a cobertura de exames ou tratamentos é obrigatória quando, mesmo fora do rol, houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, e, principalmente, quando houver prescrição médica fundamentada. A operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas não pode restringir os meios diagnósticos e terapêuticos necessários para a investigação e o tratamento da patologia, sob pena de tornar ineficaz a própria finalidade do contrato. A recusa de exames essenciais para o diagnóstico de um quadro neurológico grave configura conduta abusiva. A condenação ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 849,23, é devida. A operadora tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário quando não disponibiliza rede credenciada na localidade de sua residência para a realização dos procedimentos cobertos pelo plano, conforme comprovado nos autos (ID 82695664). O dano moral está configurado, pois a recusa injustificada de autorização para exames essenciais a uma paciente idosa, em quadro de saúde delicado com crises convulsivas, agrava a sua aflição e angústia, extrapolando o mero descumprimento contratual e violando direitos da personalidade. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se adequado, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, servindo tanto para compensar o abalo sofrido pela vítima quanto para desestimular a reiteração da conduta pela ofensora, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara Cível. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão não afasta a observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstas no Código Civil. 2. A recusa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é ilícita quando houver prescrição médica fundamentada para o diagnóstico de doença coberta pelo plano, em conformidade com a tese da taxatividade mitigada (Lei nº 14.454/2022). 3. A operadora de saúde deve custear as despesas de deslocamento do beneficiário se não oferecer rede credenciada na localidade de seu domicílio para a realização de procedimento coberto. 4. A negativa indevida de cobertura para exames essenciais a paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 421 e 422; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-PR 00062080620238160088 Guaratuba, Relator.: Letícia Zétola Portes, Data de Julgamento: 16/06/2025, 3ª Turma Recursal ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo Interno nº 8011838-28.2024.8.05.0103, Agravante GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE e Agravada ANA MARIA ARRUDA DIAS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8011838-28.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s)
:
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE registrado(a) civilmente como EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, BIANCA COSTA ARAUJO

APELADO: ANA MARIA ARRUDA DIAS

Advogado(s)
:
BRUNO ROBERIO GARCIA MELO LOPES DE ARAUJO

ACORDÃO

EMENTA:

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO (GEAP). INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CÓDIGO CIVIL. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES NEUROLÓGICOS DIAGNÓSTICOS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DIAGNÓSTICA E NECESSIDADE CLÍNICA IMPRESCINDÍVEL. RELATÓRIO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. PACIENTE IDOSA ACOMETIDA POR EPISÓDIOS CONVULSIVOS E CEFALEIA CONSTANTE. REFORÇO ARGUMENTATIVO COM PRECEDENTE EM CASO ANÁLOGO ENVOLVENDO A MESMA OPERADORA (GEAP). DANO MATERIAL CONFIGURADO. CUSTEIO DE DESLOCAMENTO ENTRE ILHÉUS E SALVADOR ANTE A INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NA LOCALIDADE DE DOMICÍLIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVAMENTO DA ANGÚSTIA E INCERTEZA EM QUADRO DE SAÚDE DELICADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA PELO COLEGIADO.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I
. CASO EM EXAME

Agravo Interno interposto por operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (GEAP) contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência dos pedidos formulados por uma beneficiária. A ação originária buscava compelir a operadora a autorizar e custear exames neurológicos ("Cadeias leves livres Kappa/lambda", "Imunoglobinas no líquor", "Punção Liquórica", "Bandas oligoclonais", "c-ANCA" e "p-ANCA"), essenciais para investigar o quadro clínico de crises convulsivas e cefaleia da autora, além de requerer indenização por danos materiais, referentes a despesas de deslocamento, e por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. A sentença, confirmada pela decisão agravada, julgou os pedidos procedentes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir a legalidade da recusa de cobertura de exames neurológicos diagnósticos, com base na alegação de que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); (ii) estabelecer o dever de a operadora de saúde custear as despesas de deslocamento da beneficiária para outra cidade, em razão da inexistência de rede credenciada em seu domicílio; (iii) determinar se a negativa de autorização dos exames configura dano moral indenizável; e (iv) analisar a adequação do valor fixado a título de danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III. RAZÕES DE DECIDIR

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não isenta a operadora do cumprimento dos princípios da
boa-fé objetiva
e da
função social do contrato
, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. Tais princípios impedem interpretações contratuais que anulem o objetivo principal do pacto, que é a proteção à saúde do beneficiário.

A alegação de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo não justifica a recusa de cobertura. A
Lei nº 14.454/2022
consolidou o entendimento da
taxatividade mitigada
, determinando que a cobertura de exames ou tratamentos é obrigatória quando, mesmo fora do rol, houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, e, principalmente, quando houver prescrição médica fundamentada.

A
operadora de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo plano, mas
não pode restringir os meios diagnósticos e terapêuticos
necessários para a investigação e o tratamento da patologia, sob pena de tornar ineficaz a própria finalidade do contrato. A recusa de exames essenciais para o diagnóstico de um quadro neurológico grave configura conduta abusiva.

A condenação ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 849,23, é devida. A operadora tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário quando
não disponibiliza rede credenciada
na localidade de sua residência para a realização dos procedimentos cobertos pelo plano, conforme comprovado nos autos (ID 82695664).

O dano moral está configurado, pois a recusa injustificada de autorização para exames essenciais a uma paciente idosa, em quadro de saúde delicado com crises convulsivas,
agrava a sua aflição e angústia
, extrapolando o mero descumprimento contratual e violando direitos da personalidade.

O valor da indenização por danos morais, fixado em
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, mostra-se adequado, pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, servindo tanto para compensar o abalo sofrido pela vítima quanto para desestimular a reiteração da conduta pela ofensora, estando em conformidade com os parâmetros adotados por esta Câmara Cível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:
1. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão não afasta a observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato previstas no Código Civil. 2. A recusa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é ilícita quando houver prescrição médica fundamentada para o diagnóstico de doença coberta pelo plano, em conformidade com a tese da taxatividade mitigada (Lei nº 14.454/2022). 3. A operadora de saúde deve custear as despesas de deslocamento do beneficiário se não oferecer rede credenciada na localidade de seu domicílio para a realização de procedimento coberto. 4. A negativa indevida de cobertura para exames essenciais a paciente em condição de vulnerabilidade configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados:
Código Civil, arts. 421 e 422; Lei nº 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJ-PR 00062080620238160088 Guaratuba, Relator.: Letícia Zétola Portes, Data de Julgamento: 16/06/2025, 3ª Turma Recursal

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo Interno nº 8011838-28.2024.8.05.0103
, Agravante
GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE
e Agravada
ANA MARIA ARRUDA DIAS
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .