Tribunal: TJBA
Processo: 8181515-42.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-05
Data de publicação: 2026-03-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8181515-42.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO CASAES TEIXEIRA, RAQUEL SANTANA VIENA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO registrado(a) civilmente como JULIANA BARRETO CAMPELLO APELADO: B. L. D. M. A. e outros Advogado(s):ROSEMARY GOMES DA SILVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) NEONATAL. RECUSA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou a custear a internação de urgência de beneficiário recém-nascido em UTI Neonatal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa de cobertura baseou-se na alegação de que o beneficiário ainda se encontrava no período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e fixando a indenização. II. Questão em discussão As questões controvertidas submetidas a julgamento são: a) A legalidade da recusa de cobertura de internação hospitalar de urgência/emergência, com base em cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas. b) A caracterização da abusividade da conduta da operadora do plano de saúde, à luz da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor. c) A configuração do dano moral em decorrência da negativa de cobertura em situação de risco iminente de morte de recém-nascido. d) A razoabilidade e a proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais. III. Razões de decidir A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte vulnerável e a nulidade daquelas consideradas abusivas. O quadro clínico do beneficiário, um recém-nascido de apenas um mês e vinte e dois dias de vida, acometido por graves e recorrentes crises convulsivas, foi devidamente atestado como de urgência/emergência por relatório médico circunstanciado, que apontou risco iminente de morte e de lesões neurológicas irreversíveis. Consoante o disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência para a cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Dessa forma, a cláusula contratual que prevê carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações mostra-se inaplicável e abusiva diante da situação fática de emergência, que excepciona a regra geral. A recusa da operadora em autorizar a internação em UTI Neonatal, em um momento de extrema vulnerabilidade e risco à vida do infante, constitui ato ilícito que viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à vida, ultrapassando a esfera do mero descumprimento contratual. O dano moral, em hipóteses de recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência/emergência, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade da conduta lesiva e da aflição psicológica imposta ao beneficiário e sua família. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de indenização por danos morais, mostra-se adequado, proporcional e razoável às peculiaridades do caso concreto, atendendo ao seu duplo caráter, compensatório e pedagógico, sem ensejar enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Tese de julgamento: "1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos do artigo 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de cobertura de internação de urgência por parte da operadora de plano de saúde, especialmente quando se trata de recém-nascido em situação de risco iminente de morte, configura ato ilícito e gera dano moral presumido, passível de indenização." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, 5º, XXXV e LXVIII, e 196; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), arts. 2º, 3º, §2º, 6º, VI e VIII, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e 35-C; Código de Processo Civil, arts. 85, §11, 300 e 497; Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 80804861720208050001, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 14/07/2021; TJ-BA - Apelação: 80200583520218050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 26/08/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 26/08/2024; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80182490820248050000, Relator: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8181515-42.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Apelado B. L. D. M. A., representado por sua genitora THAINA AMARAL PEIXOTO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, e majorando os honorários advocatícios de sucumbência, em conformidade com o voto do Relator. Sala de sessões, Salvador, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) R-07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8181515-42.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO CASAES TEIXEIRA, RAQUEL SANTANA VIENA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO registrado(a) civilmente como JULIANA BARRETO CAMPELLO

APELADO: B. L. D. M. A. e outros

Advogado(s):ROSEMARY GOMES DA SILVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
NEONATAL
. RECUSA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde em face de sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, a condenou a custear a internação de urgência de beneficiário recém-nascido em UTI Neonatal, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa de cobertura baseou-se na alegação de que o beneficiário ainda se encontrava no período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e fixando a indenização.

II. Questão em discussão

As questões controvertidas submetidas a julgamento são:

a) A legalidade da recusa de cobertura de internação hospitalar de urgência/emergência, com base em cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.

b) A caracterização da abusividade da conduta da operadora do plano de saúde, à luz da Lei nº 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.

c) A configuração do dano moral em decorrência da negativa de cobertura em situação de risco iminente de morte de recém-nascido.

d) A razoabilidade e a proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte vulnerável e a nulidade daquelas consideradas abusivas.

O quadro clínico do beneficiário, um recém-nascido de apenas um mês e vinte e dois dias de vida, acometido por graves e recorrentes crises convulsivas, foi devidamente atestado como de urgência/emergência por relatório médico circunstanciado, que apontou risco iminente de morte e de lesões neurológicas irreversíveis.

Consoante o disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência para a cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Dessa forma, a cláusula contratual que prevê carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações mostra-se inaplicável e abusiva diante da situação fática de emergência, que excepciona a regra geral.

A recusa da operadora em autorizar a internação em UTI Neonatal, em um momento de extrema vulnerabilidade e risco à vida do infante, constitui ato ilícito que viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e os direitos fundamentais à saúde e à vida, ultrapassando a esfera do mero descumprimento contratual.

O dano moral, em hipóteses de recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência/emergência, é presumido (in re ipsa), decorrendo da própria gravidade da conduta lesiva e da aflição psicológica imposta ao beneficiário e sua família.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado a título de indenização por danos morais, mostra-se adequado, proporcional e razoável às peculiaridades do caso concreto, atendendo ao seu duplo caráter, compensatório e pedagógico, sem ensejar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida em sua integralidade, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento: "1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, nos termos do artigo 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa indevida de cobertura de internação de urgência por parte da operadora de plano de saúde, especialmente quando se trata de recém-nascido em situação de risco iminente de morte, configura ato ilícito e gera dano moral presumido, passível de indenização."

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, 5º, XXXV e LXVIII, e 196; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), arts. 2º, 3º, §2º, 6º, VI e VIII, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, 'c', e 35-C; Código de Processo Civil, arts. 85, §11, 300 e 497; Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 80804861720208050001, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 14/07/2021; TJ-BA - Apelação: 80200583520218050001, Relator: JOSE ALFREDO CERQUEIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 26/08/2024, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 26/08/2024; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80182490820248050000, Relator: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8181515-42.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Apelado B. L. D. M. A., representado por sua genitora THAINA AMARAL PEIXOTO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos, e majorando os honorários advocatícios de sucumbência, em conformidade com o voto do Relator.

Sala de sessões,

Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A)

R-07