Tribunal: TJBA
Processo: 8016267-10.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016267-10.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO ESPÓLIO: MARIA DA CONCEICAO CARVALHO TORRES e outros (3) Advogado(s):MARCELLY FERREIRA FARIAS ACORDÃO Ementa: Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde. Exame PET–CT Oncológico. Adenocarcinoma colorretal. Negativa de cobertura. Prescrição médica. Interferência indevida na relação terapêutica. Abusividade contratual. Dano moral configurado. Valor indenizatório mantido. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito para estadiamento de adenocarcinoma colorretal, condenando-a ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais. A operadora sustentou que o caso da paciente não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS, especialmente o item 60.3 do Anexo II. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a recusa de cobertura do exame PET-CT oncológico prescrito para paciente com neoplasia colorretal, sob alegação de inobservância das Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) definir se tal recusa configura ato ilícito indenizável por danos morais. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre operadora e beneficiária é de consumo, devendo ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que impõe a prevalência da boa-fé e a interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 51, IV, CDC). 4. A operadora não pode substituir-se ao médico assistente para avaliar a necessidade ou adequação do tratamento prescrito, sendo indevida a negativa de cobertura. 5. Constatado que a paciente apresentava CEA elevado e ausência de lesões detectáveis por métodos convencionais, enquadrando-se na hipótese “b” do item 60.3 da RN 465/2021, revela-se injustificada a recusa de cobertura do exame PET-CT. 6. A negativa de custeio de procedimento essencial para o estadiamento de câncer, especialmente diante de prescrição médica expressa, representa interferência ilegítima na relação médico-paciente e coloca em risco o direito à saúde, configurando conduta abusiva (CDC, art. 51, IV). 7. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave, com risco de agravamento do quadro clínico, configura dano moral in re ipsa, justificando reparação pecuniária a título de compensação extrapatrimonial. 8. O valor da indenização fixado em R$7.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de suficiência reparatória, desestímulo ao ilícito e equilíbrio entre as partes. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Majoração dos honorários recursais. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de nº 8016267-10.2024.8.05.0080, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e, como apelada, MARIA DA CONCEIÇÃO CARVALHO TORRES. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8016267-10.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

ESPÓLIO: MARIA DA CONCEICAO CARVALHO TORRES e outros (3)

Advogado(s)
:
MARCELLY FERREIRA FARIAS

ACORDÃO

Ementa:

Direito civil e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde. Exame PET–CT Oncológico. Adenocarcinoma colorretal. Negativa de cobertura. Prescrição médica. Interferência indevida na relação terapêutica. Abusividade contratual. Dano moral configurado. Valor indenizatório mantido. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame PET-CT oncológico prescrito para estadiamento de adenocarcinoma colorretal, condenando-a ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais. A operadora sustentou que o caso da paciente não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização da RN nº 465/2021 da ANS, especialmente o item 60.3 do Anexo II.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a recusa de cobertura do exame PET-CT oncológico prescrito para paciente com neoplasia colorretal, sob alegação de inobservância das Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) definir se tal recusa configura ato ilícito indenizável por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre operadora e beneficiária é de consumo, devendo ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que impõe a prevalência da boa-fé e a interpretação mais favorável ao consumidor (arts. 47 e 51, IV, CDC).

4. A operadora não pode substituir-se ao médico assistente para avaliar a necessidade ou adequação do tratamento prescrito, sendo indevida a negativa de cobertura.

5. Constatado que a paciente apresentava CEA elevado e ausência de lesões detectáveis por métodos convencionais, enquadrando-se na hipótese “b” do item 60.3 da RN 465/2021, revela-se injustificada a recusa de cobertura do exame PET-CT.

6. A negativa de custeio de procedimento essencial para o estadiamento de câncer, especialmente diante de prescrição médica expressa, representa interferência ilegítima na relação médico-paciente e coloca em risco o direito à saúde, configurando conduta abusiva (CDC, art. 51, IV).

7. A recusa indevida de cobertura em contexto de doença grave, com risco de agravamento do quadro clínico, configura dano moral
in re ipsa
, justificando reparação pecuniária a título de compensação extrapatrimonial.

8. O valor da indenização fixado em R$7.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de suficiência reparatória, desestímulo ao ilícito e equilíbrio entre as partes.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso desprovido. Majoração dos honorários recursais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de
Apelação de nº 8016267-10.2024.8.05.0080
, em que figuram como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e, como apelada,
MARIA DA CONCEIÇÃO CARVALHO TORRES
.

Acordam
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do Relator.