Tribunal: TJBA
Processo: 8154652-78.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154652-78.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: BARBARA TRINDADE FIUZA Advogado(s):GABRIELA BARROS LIMA DA CUNHA, FILIPE EDY SOUZA DE SA MAF 03 ACORDÃO DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL. RECUSA INDEVIDA. CDC. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVALÊNCIA AUTOMÁTICA SOBRE A PRESCRIÇÃO MÉDICA. OPMEs. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS EQUIVALENTES. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO AUTOMÁTICA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS CONCRETOS APTOS A DEMONSTRAR ABALO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis recíprocas interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos prescritos à autora para tratamento de patologias da coluna vertebral, facultando o fornecimento de OPMEs por marcas ou fornecedores diversos, desde que tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada e registro ativo na ANVISA. A operadora pede a improcedência dos pedidos, sob alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998, cerceamento de defesa, licitude da negativa e regularidade da disciplina contratual das OPMEs. A autora busca a reforma da sentença quanto ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa e se foi legítima a negativa de cobertura dos procedimentos e materiais prescritos à autora; e (ii) saber se a recusa de cobertura, embora reconhecida como abusiva, enseja indenização por danos morais no caso concreto. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor sobre o contrato de assistência suplementar à saúde, com submissão da operadora aos deveres de boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual. 4. Não houve cerceamento de defesa, pois o conjunto documental constante dos autos mostrou-se suficiente para o julgamento da controvérsia, sendo desnecessária a produção de prova pericial, nos termos do art. 370, do CPC. 5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas e excluir procedimentos experimentais ou sem respaldo sanitário, mas não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada quando se trata de enfermidade coberta e há prescrição idônea. 6. A invocação de cláusulas contratuais restritivas, mutualismo, equilíbrio econômico-financeiro do contrato, junta médica e regras administrativas da ANS não afasta, por si só, a obrigação de custeio do tratamento indicado, quando ausente demonstração concreta de experimentalidade, inadequação terapêutica ou irregularidade sanitária. 7. A sentença adotou solução proporcional quanto às OPMEs, ao assegurar o custeio dos materiais necessários e permitir sua substituição por produtos tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada, registro ativo na ANVISA e adequação ao procedimento prescrito, sem impor fornecimento de marca específica sem demonstração de imprescindibilidade clínica. 8. O título judicial não se limitou ao reembolso de despesas eventualmente antecipadas, mas impôs obrigação de autorizar e custear diretamente os procedimentos prescritos, medida compatível com a efetividade da tutela e com a vulnerabilidade da consumidora. 9. O reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura não conduz automaticamente à condenação por danos morais. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária prova de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão relevante à esfera extrapatrimonial. 10. No caso, não houve demonstração de agravamento clínico imputável à recusa, perda de chance terapêutica, desassistência absoluta prolongada ou fato excepcional que ultrapasse os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pedido de indenização moral. 11. Diante do não provimento de ambas as apelações, é cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantidos os critérios de distribuição fixados na sentença. IV. Dispositivo e tese 12. Apelações cíveis conhecidas e não providas. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, não podendo a operadora substituir-se ao profissional responsável pela condução terapêutica, ressalvada a possibilidade de fornecimento de OPMEs tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada, registro ativo na ANVISA e adequação ao caso clínico. 2. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se prova de circunstâncias concretas que evidenciem lesão autônoma à esfera extrapatrimonial do beneficiário. 3. Não há cerceamento de defesa quando o acervo documental é suficiente para o julgamento da demanda, sendo dispensável a prova pericial." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 487, I, e 85, § 11; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020, DJe 30.06.2020; STJ, REsp nº 1.846.123/SP, órgão julgador não informado no texto encaminhado; STJ, REsp nº 2025/0047825-9, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, DJe 20.03.2026. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8154652-78.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada BARBARA TRINDADE FIUZA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos interpostos, nos termos do voto do relator. Salvador-BA, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8154652-78.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: BARBARA TRINDADE FIUZA

Advogado(s)
:
GABRIELA BARROS LIMA DA CUNHA, FILIPE EDY SOUZA DE SA

MAF 03

ACORDÃO

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL. RECUSA INDEVIDA. CDC. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JUNTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVALÊNCIA AUTOMÁTICA SOBRE A PRESCRIÇÃO MÉDICA. OPMEs. POSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS EQUIVALENTES. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO AUTOMÁTICA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS CONCRETOS APTOS A DEMONSTRAR ABALO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis recíprocas interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos prescritos à autora para tratamento de patologias da coluna vertebral, facultando o fornecimento de OPMEs por marcas ou fornecedores diversos, desde que tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada e registro ativo na ANVISA. A operadora pede a improcedência dos pedidos, sob alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998, cerceamento de defesa, licitude da negativa e regularidade da disciplina contratual das OPMEs. A autora busca a reforma da sentença quanto ao indeferimento do pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa e se foi legítima a negativa de cobertura dos procedimentos e materiais prescritos à autora; e (ii) saber se a recusa de cobertura, embora reconhecida como abusiva, enseja indenização por danos morais no caso concreto.

III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor sobre o contrato de assistência suplementar à saúde, com submissão da operadora aos deveres de boa-fé objetiva, transparência e equilíbrio contratual.
4. Não houve cerceamento de defesa, pois o conjunto documental constante dos autos mostrou-se suficiente para o julgamento da controvérsia, sendo desnecessária a produção de prova pericial, nos termos do art. 370, do CPC.
5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas e excluir procedimentos experimentais ou sem respaldo sanitário, mas não pode substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada quando se trata de enfermidade coberta e há prescrição idônea.
6. A invocação de cláusulas contratuais restritivas, mutualismo, equilíbrio econômico-financeiro do contrato, junta médica e regras administrativas da ANS não afasta, por si só, a obrigação de custeio do tratamento indicado, quando ausente demonstração concreta de experimentalidade, inadequação terapêutica ou irregularidade sanitária.
7. A sentença adotou solução proporcional quanto às OPMEs, ao assegurar o custeio dos materiais necessários e permitir sua substituição por produtos tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada, registro ativo na ANVISA e adequação ao procedimento prescrito, sem impor fornecimento de marca específica sem demonstração de imprescindibilidade clínica.
8. O título judicial não se limitou ao reembolso de despesas eventualmente antecipadas, mas impôs obrigação de autorizar e custear diretamente os procedimentos prescritos, medida compatível com a efetividade da tutela e com a vulnerabilidade da consumidora.
9. O reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura não conduz automaticamente à condenação por danos morais. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária prova de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão relevante à esfera extrapatrimonial.
10. No caso, não houve demonstração de agravamento clínico imputável à recusa, perda de chance terapêutica, desassistência absoluta prolongada ou fato excepcional que ultrapasse os dissabores inerentes ao inadimplemento contratual, razão pela qual deve ser mantida a improcedência do pedido de indenização moral.
11. Diante do não provimento de ambas as apelações, é cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantidos os critérios de distribuição fixados na sentença.

IV. Dispositivo e tese
12. Apelações cíveis conhecidas e não providas.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente para tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, não podendo a operadora substituir-se ao profissional responsável pela condução terapêutica, ressalvada a possibilidade de fornecimento de OPMEs tecnicamente equivalentes, com qualidade comprovada, registro ativo na ANVISA e adequação ao caso clínico. 2. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se prova de circunstâncias concretas que evidenciem lesão autônoma à esfera extrapatrimonial do beneficiário. 3. Não há cerceamento de defesa quando o acervo documental é suficiente para o julgamento da demanda, sendo dispensável a prova pericial."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 487, I, e 85, § 11; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp nº 1.573.618/GO, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020, DJe 30.06.2020; STJ, REsp nº 1.846.123/SP, órgão julgador não informado no texto encaminhado; STJ, REsp nº 2025/0047825-9, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 11.03.2026, DJe 20.03.2026.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8154652-78.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelada
BARBARA TRINDADE FIUZA
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO aos recursos interpostos
, nos termos do voto do relator.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho
Relator