Tribunal: TJBA
Processo: 8044960-16.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044960-16.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI AGRAVADO: L. F. M. L. e outros Advogado(s):LUIS CARLOS MONTEIRO LAURENCO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E EXAMES. LEGITIMIDADE DA COBERTURA. EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO DE NATUREZA PEDAGÓGICA. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar e exames laboratoriais e genéticos em favor de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante alega ausência de cobertura obrigatória para parte dos procedimentos indicados, especialmente quanto à determinação de custeio de plano de ensino escolar individual com adaptação curricular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar e os exames laboratoriais e genéticos prescritos ao beneficiário com TEA; (ii) determinar se é legítima a imposição de custeio, pela operadora, de plano de ensino escolar individual com adaptação ou enriquecimento curricular. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso é tempestivo, devidamente preparado e atende aos requisitos de admissibilidade previstos no art. 1.015, I, do CPC, por se tratar de decisão interlocutória sobre tutela provisória. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula nº 469 do STJ, sendo a operadora fornecedora e o beneficiário consumidor. Em casos envolvendo planos de saúde e pessoas com TEA, prevalece o direito fundamental à saúde e à vida, com prioridade absoluta à criança e ao adolescente, conforme o art. 227 da CF/1988, sobre cláusulas contratuais restritivas abusivas. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos requisitos objetivos, como evidência científica e prescrição fundamentada do profissional assistente. A ANS, por meio da RN nº 465/2021, com a redação da RN nº 539/2022, impõe às operadoras a obrigatoriedade de custear qualquer técnica ou método indicado para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. A negativa de cobertura de terapias como ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional com Integração Sensorial viola as normas da ANS e a finalidade do contrato de assistência à saúde. A exigência de cumprimento integral das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS não pode, em cognição sumária, prevalecer sobre prescrição médica fundamentada, notadamente em exames como o EXOMA, relevantes ao diagnóstico e individualização terapêutica. O custeio de plano de ensino escolar individual com adaptação curricular, elaborado por pedagogo, extrapola os limites do contrato de saúde suplementar, cuja finalidade é estritamente assistencial em saúde, não pedagógica. A imposição de cobertura de atividade de natureza educacional configura desvio da finalidade do contrato e da regulação da ANS, que não prevê obrigação de custeio de profissionais com atuação pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido em parte. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar e os exames prescritos por profissional habilitado para paciente com TEA, desde que fundados em evidência científica e recomendação médica. É ilegítima a determinação de custeio, pela operadora de plano de saúde, de plano de ensino escolar individual, por se tratar de atividade de natureza pedagógica, alheia à assistência médico-assistencial prevista contratualmente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, arts. 1.015, I, 1.026, § 2º, e 1.021, § 4º; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 465/2021 e RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 469 do STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8044960-16.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada L. F. M. L. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO , nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Presidente Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8044960-16.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
FERNANDO MACHADO BIANCHI

AGRAVADO: L. F. M. L. e outros

Advogado(s)
:
LUIS CARLOS MONTEIRO LAURENCO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES E EXAMES. LEGITIMIDADE DA COBERTURA. EXCLUSÃO DE OBRIGAÇÃO DE NATUREZA PEDAGÓGICA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela provisória determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar e exames laboratoriais e genéticos em favor de menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante alega ausência de cobertura obrigatória para parte dos procedimentos indicados, especialmente quanto à determinação de custeio de plano de ensino escolar individual com adaptação curricular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar e os exames laboratoriais e genéticos prescritos ao beneficiário com TEA; (ii) determinar se é legítima a imposição de custeio, pela operadora, de plano de ensino escolar individual com adaptação ou enriquecimento curricular.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso é tempestivo, devidamente preparado e atende aos requisitos de admissibilidade previstos no art. 1.015, I, do CPC, por se tratar de decisão interlocutória sobre tutela provisória.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula nº 469 do STJ, sendo a operadora fornecedora e o beneficiário consumidor.

Em casos envolvendo planos de saúde e pessoas com TEA, prevalece o direito fundamental à saúde e à vida, com prioridade absoluta à criança e ao adolescente, conforme o art. 227 da CF/1988, sobre cláusulas contratuais restritivas abusivas.

A Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos requisitos objetivos, como evidência científica e prescrição fundamentada do profissional assistente.

A ANS, por meio da RN nº 465/2021, com a redação da RN nº 539/2022, impõe às operadoras a obrigatoriedade de custear qualquer técnica ou método indicado para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

A negativa de cobertura de terapias como ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional com Integração Sensorial viola as normas da ANS e a finalidade do contrato de assistência à saúde.

A exigência de cumprimento integral das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS não pode, em cognição sumária, prevalecer sobre prescrição médica fundamentada, notadamente em exames como o EXOMA, relevantes ao diagnóstico e individualização terapêutica.

O custeio de plano de ensino escolar individual com adaptação curricular, elaborado por pedagogo, extrapola os limites do contrato de saúde suplementar, cuja finalidade é estritamente assistencial em saúde, não pedagógica.

A imposição de cobertura de atividade de natureza educacional configura desvio da finalidade do contrato e da regulação da ANS, que não prevê obrigação de custeio de profissionais com atuação pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar e os exames prescritos por profissional habilitado para paciente com TEA, desde que fundados em evidência científica e recomendação médica.

É ilegítima a determinação de custeio, pela operadora de plano de saúde, de plano de ensino escolar individual, por se tratar de atividade de natureza pedagógica, alheia à assistência médico-assistencial prevista contratualmente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CPC, arts. 1.015, I, 1.026, § 2º, e 1.021, § 4º; CDC, arts. 2º e 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 465/2021 e RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 469 do STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8044960-16.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada L. F. M. L. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Presidente

Relator