Tribunal: TJBA
Processo: 8008412-32.2022.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-05
Data de publicação: 2026-02-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008412-32.2022.8.05.0150 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: DAVI SANTOS RODRIGUES Advogado(s): SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. REDE CREDENCIADA INAPTAMENTE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA FORA DA REDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AMBAS AS APELAÇÕES CONHECIDAS. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, CONSIDERANDO A FALTA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS CREDENCIADOS À SEGURADORA E NEGANDO PROVIMENTO AO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA SEGURADORA. I. CASO EM EXAME Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, por representante legal de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, pleiteando autorização e custeio de tratamento multidisciplinar. Sentença da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a autorização do tratamento pela operadora, nos limites de sua rede credenciada, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais. Interposição de apelações cíveis por ambas as partes: a parte autora visando ao custeio fora da rede e à indenização por danos morais; a parte ré pleiteando a reforma da sentença, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e legal para as terapias prescritas. Contrarrazões apresentadas por ambas as partes. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo provimento parcial do recurso do autor e desprovimento do recurso da ré. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada diante da inexistência de prestadores habilitados; (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura, por si só, dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e RN ANS nº 465/2021) garante aos pacientes diagnosticados com TEA o direito ao tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado. 7. Restando comprovada a inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, é legítima a autorização do custeio fora da rede, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS, inclusive por reembolso ou pagamento direto, conforme jurisprudência do STJ. 8. A alegação da operadora de que as terapias não constariam do rol da ANS não prospera, uma vez que a jurisprudência consolidada do STJ adota o entendimento da taxatividade mitigada do rol, exigindo prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e demonstração de eficácia — todos presentes no caso concreto. 9. No que se refere ao pedido de danos morais, a negativa de cobertura, por si só, não enseja reparação, ausente nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico relevante. 10. Precedente relevante: “Em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico [...]” (STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023). IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso do autor, para determinar que o tratamento prescrito seja custeado fora da rede credenciada. Negado provimento ao recurso da operadora de saúde. Indeferido o pedido de danos morais. Tese de julgamento: “É cabível a determinação de cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de prestadores habilitados, sendo incabível a reparação por danos morais diante da ausência de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante.” Dispositivos relevantes citados Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso I, alínea "c"; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8008412-32.2022.8.05.0150 da Comarca de Lauro de Freitas (BA), apelantes e apelados D. S. R., representado por sua genitora Susan Fernanda Guimarães Santos e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO AUTOR, nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008412-32.2022.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: DAVI SANTOS RODRIGUES

Advogado(s)
:
SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. REDE CREDENCIADA INAPTAMENTE DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA FORA DA REDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AMBAS AS APELAÇÕES CONHECIDAS. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR
PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, CONSIDERANDO A FALTA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS CREDENCIADOS À SEGURADORA E NEGANDO PROVIMENTO AO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA SEGURADORA.

I. CASO EM EXAME

Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, por representante legal de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, pleiteando autorização e custeio de tratamento multidisciplinar.

Sentença da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA julgou parcialmente procedente o pedido, determinando a autorização do tratamento pela operadora, nos limites de sua rede credenciada, e indeferindo o pedido de indenização por danos morais.

Interposição de apelações cíveis por ambas as partes: a parte autora visando ao custeio fora da rede e à indenização por danos morais; a parte ré pleiteando a reforma da sentença, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e legal para as terapias prescritas.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes. Parecer da Procuradoria de Justiça pelo provimento parcial do recurso do autor e desprovimento do recurso da ré.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada diante da inexistência de prestadores habilitados; (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura, por si só, dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e RN ANS nº 465/2021) garante aos pacientes diagnosticados com TEA o direito ao tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado.
7. Restando comprovada a inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, é legítima a autorização do custeio fora da rede, nos termos do art. 4º da RN nº 259/2011 da ANS, inclusive por reembolso ou pagamento direto, conforme jurisprudência do STJ.
8. A alegação da operadora de que as terapias não constariam do rol da ANS não prospera, uma vez que a jurisprudência consolidada do STJ adota o entendimento da taxatividade mitigada do rol, exigindo prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico e demonstração de eficácia — todos presentes no caso concreto.
9. No que se refere ao pedido de danos morais, a negativa de cobertura, por si só, não enseja reparação, ausente nos autos comprovação de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico relevante.
10. Precedente relevante: “Em regra, recusa indevida de cobertura de tratamento médico não gera danos morais in re ipsa, sendo necessário para tanto a comprovação do agravamento da situação de saúde ou o abalo psicológico [...]” (STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023).

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso do autor, para determinar que o tratamento prescrito seja custeado fora da rede credenciada. Negado provimento ao recurso da operadora de saúde. Indeferido o pedido de danos morais.
Tese de julgamento: “É cabível a determinação de cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a ausência de prestadores habilitados, sendo incabível a reparação por danos morais diante da ausência de agravamento clínico ou abalo psíquico relevante.”

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/98, art. 12, inciso I, alínea "c";
Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 4º;
Resolução Normativa ANS nº 465/2021;
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada

STJ - AgInt no REsp 2083260/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 02/10/2023, DJe 04/10/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº
8008412-32.2022.8.05.0150
da Comarca de Lauro de Freitas (BA), apelantes e apelados D. S. R., representado por sua genitora Susan Fernanda Guimarães Santos e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

E DAR PROVIMENTO
PARCIAL
AO APELO DO AUTOR, nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .