Tribunal: TJBA
Processo: 8076041-14.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-30
Data de publicação: 2026-03-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8076041-14.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: GIVONILDA SANTANA OLIVEIRA Advogado(s):TULIO FONSECA BORGES, MANUELA GONCALVES SEREJO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA E ADENOMIOMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência (que determinou o custeio de cirurgia robótica para tratamento de endometriose profunda e adenomioma) e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de e ausência no rol da ANS, em contexto de doença grave; e (ii) aferir se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada. 5. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a natureza exemplificativa mitigada do rol da ANS, vedando a sua utilização como obstáculo absoluto à cobertura de tratamentos necessários e adequados ao quadro clínico do paciente. 6. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal. 7. A recusa de cobertura em contexto de urgência médica e evolução progressiva da doença configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito indenizável. 8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) revela-se de acordo com o padrão jurisprudencial adotado em casos análogos por esta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada. 2. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal. 3. A negativa injustificada de cobertura em situação de doença grave e urgência terapêutica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 944; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n. 8076041-14.2024.8.05.0001, tendo como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelada GIVONILDA SANTANA OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8076041-14.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: GIVONILDA SANTANA OLIVEIRA

Advogado(s):TULIO FONSECA BORGES, MANUELA GONCALVES SEREJO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE
ENDOMETRIOSE PROFUNDA E ADENOMIOMA
. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE
CIRURGIA ROBÓTICA
. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a tutela de urgência (que determinou o custeio de cirurgia robótica para tratamento de endometriose profunda e adenomioma) e condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de e ausência no rol da ANS, em contexto de doença grave; e (ii) aferir se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada.

5. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a natureza exemplificativa mitigada do rol da ANS, vedando a sua utilização como obstáculo absoluto à cobertura de tratamentos necessários e adequados ao quadro clínico do paciente.

6. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal.

7. A recusa de cobertura em contexto de urgência médica e evolução progressiva da doença configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito indenizável.

8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) revela-se de acordo com o padrão jurisprudencial adotado em casos análogos por esta Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada.

2. A eficácia da cirurgia robótica é amplamente reconhecida pela medicina e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.311/2022), preenchendo os requisitos para a cobertura obrigatória, mesmo fora do rol da autarquia federal.

3. A negativa injustificada de cobertura em situação de doença grave e urgência terapêutica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 944; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL n. 8076041-14.2024.8.05.0001
, tendo como apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

e apelada
GIVONILDA SANTANA OLIVEIRA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.