Tribunal: TJBA
Processo: 8005310-45.2024.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-09
Data de publicação: 2026-07-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005310-45.2024.8.05.0113 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO ESPÓLIO: MARCO ANTONIO DE ARAUJO SCHROEDER Advogado(s):SECY JOIRA RAMOS DE OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES AFASTADAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em razão da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo beneficiário, condenando a Apelante ao custeio integral das despesas hospitalares e cirúrgicas, ao reembolso de materiais negados, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e ao pagamento de multa cominatória (astreintes). 2. Os fatos relevantes. O beneficiário, com 69 anos, necessitava de artrodese cervical e descompressão medular (C3-C6) em caráter de urgência, em razão de perda progressiva de força e movimentos nos membros, agravada por episódio de queda. A operadora recusou a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) prescritos pelo cirurgião, autorizando o procedimento apenas de forma parcial. A cirurgia foi realizada no Hospital Santa Izabel, integrante da rede credenciada, no dia 14/06/2024. O beneficiário faleceu em 29/06/2024, prosseguindo o feito em nome do espólio. II. Questão em discussão 3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve perda superveniente do objeto da ação devido à realização do procedimento cirúrgico e do falecimento do beneficiário; (ii) saber se a recusa de cobertura dos materiais cirúrgicos foi abusiva e se a operadora deve responder pelo custeio integral das despesas hospitalares; (iii) saber se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável; e (iv) saber se as astreintes são devidas e (v) o índice de atualização monetária aplicável à condenação. III. Razões de decidir 4. A realização da cirurgia converteu a obrigação de fazer em perdas e danos, subsistindo o pedido de reembolso das despesas e a pretensão indenizatória. O falecimento do beneficiário não extingue a lide, pois os herdeiros têm legitimidade ativa para prosseguir na busca dos efeitos patrimoniais, incluindo a indenização por danos morais e as astreintes. 5. A impugnação à gratuidade de justiça não prospera. A prestação de caução para a realização de cirurgia de urgência não foi comprovada nos autos e a declaração de rendimentos do de cujus indica renda equivalente a pouco mais de um salário mínimo mensal, do que se depreende a sua hipossuficiência para o adiantamento das custas processuais. 6. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a adequação técnica de sua recusa, tendo desistido expressamente da prova pericial que havia requerido. A indicação da terapêutica cirúrgica e dos insumos necessários é prerrogativa do médico assistente, não podendo a operadora, por meio de auditoria interna, sem junta médica para desempate, substituir o juízo clínico do cirurgião ou restringir materiais essenciais ao tratamento. 7. As meias elásticas e o sistema de compressão pneumática intermitente (perneiras) não constituem item de conforto. Foram prescritos pela equipe assistencial da UTI Cirúrgica como única alternativa profilática ao tromboembolismo venoso, ante a contraindicação ao uso de heparina no pós-operatório. Integram, portanto, o tratamento médico intra-hospitalar, sendo abusiva a recusa de sua cobertura. 8. Configurada a inexecução contratual através da recusa indevida de materiais essenciais para cirurgia de urgência em hospital da própria rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas despendidas. A limitação à tabela de referência contratual, prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, somente é oponível ao beneficiário que voluntariamente utiliza serviços fora da rede credenciada. 9. Embora o Tema 1.365 do STJ não reconheça o dano moral presumido na simples recusa de cobertura, os elementos concretos do caso (paciente idoso com deterioração neurológica progressiva, risco de sequelas irreversíveis e cirurgia de urgência obstada por razões administrativas) revelam sofrimento psicológico e angústia que ultrapassam o mero dissabor. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo Juízo de 1º Grau é razoável e proporcional. 10. A tutela de urgência foi deferida em 14/06/2024, às 11h07, com citação da operadora no mesmo dia. O procedimento cirúrgico foi realizado nessa mesma data, inexistindo prova, nos autos, do transcurso do prazo concedido para cumprimento da obrigação. Não caracterizada a mora da Apelante, não há como exigir a multa cominatória. 11. Os consectários legais devem incidir exclusivamente pela Taxa SELIC a partir da citação. IV. Dispositivo e tese 12. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido para afastar as astreintes e adequar os consectários legais, fixando a incidência exclusiva da Taxa SELIC a partir da citação sobre todas as parcelas condenatórias, mantida a sentença recorrida em seus demais termos. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º e 29; CC, arts. 405 e 406; CPC, art. 1.012, § 1º, V; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, VI; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 54; STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 642; STJ, EREsp nº 1.795.527/RJ, Rel. para acórdão Min. Og Fernandes, Corte Especial, j. 03/08/2022, DJe 21/11/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.986.692/SP, T3 – Terceira Turma, j. 06/06/2022, DJe 08/06/2022; STJ, REsp nº 2.211.630/GO, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25/08/2025, DJEN 28/08/2025; STJ, Tema 1.365, REsp nº 2.197.547/SP e REsp nº 2.165.670/SP; STJ, Tema 1.368, REsp nº 2.199.164/PR. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8005310-45.2024.8.05.0113, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada Espólio de MARCO ANTONIO DE ARAUJO SCHROEDER. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação para afastar as astreintes e adequar os consectários legais sobre as parcelas condenatórias, que deverão seguir exclusivamente a Taxa SELIC, com incidência a partir da citação, mantida a sentença vergastada em seus demais capítulos, nos termos do voto do relator. Des(a). Presidente Des. Renato Ribeiro Marques da Costa Relator Procurador(a) de Justiça RM08

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005310-45.2024.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

ESPÓLIO: MARCO ANTONIO DE ARAUJO SCHROEDER

Advogado(s)
:
SECY JOIRA RAMOS DE OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES AFASTADAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em razão da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo beneficiário, condenando a Apelante ao custeio integral das despesas hospitalares e cirúrgicas, ao reembolso de materiais negados, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e ao pagamento de multa cominatória (astreintes).

2.
Os fatos relevantes.
O beneficiário, com 69 anos, necessitava de artrodese cervical e descompressão medular (C3-C6) em caráter de urgência, em razão de perda progressiva de força e movimentos nos membros, agravada por episódio de queda. A operadora recusou a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) prescritos pelo cirurgião, autorizando o procedimento apenas de forma parcial. A cirurgia foi realizada no Hospital Santa Izabel, integrante da rede credenciada, no dia 14/06/2024. O beneficiário faleceu em 29/06/2024, prosseguindo o feito em nome do espólio.

II. Questão em discussão

3. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve perda superveniente do objeto da ação devido à realização do procedimento cirúrgico e do falecimento do beneficiário; (ii) saber se a recusa de cobertura dos materiais cirúrgicos foi abusiva e se a operadora deve responder pelo custeio integral das despesas hospitalares; (iii) saber se a recusa indevida de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável; e (iv) saber se as astreintes são devidas e (v) o índice de atualização monetária aplicável à condenação.

III. Razões de decidir

4. A realização da cirurgia converteu a obrigação de fazer em perdas e danos, subsistindo o pedido de reembolso das despesas e a pretensão indenizatória. O falecimento do beneficiário não extingue a lide, pois os herdeiros têm legitimidade ativa para prosseguir na busca dos efeitos patrimoniais, incluindo a indenização por danos morais e as astreintes.

5. A impugnação à gratuidade de justiça não prospera. A prestação de caução para a realização de cirurgia de urgência não foi comprovada nos autos e a declaração de rendimentos do
de cujus
indica renda equivalente a pouco mais de um salário mínimo mensal, do que se depreende a sua hipossuficiência para o adiantamento das custas processuais.

6. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a adequação técnica de sua recusa, tendo desistido expressamente da prova pericial que havia requerido. A indicação da terapêutica cirúrgica e dos insumos necessários é prerrogativa do médico assistente, não podendo a operadora, por meio de auditoria interna, sem junta médica para desempate, substituir o juízo clínico do cirurgião ou restringir materiais essenciais ao tratamento.

7. As meias elásticas e o sistema de compressão pneumática intermitente (perneiras) não constituem item de conforto. Foram prescritos pela equipe assistencial da UTI Cirúrgica como única alternativa profilática ao tromboembolismo venoso, ante a contraindicação ao uso de heparina no pós-operatório. Integram, portanto, o tratamento médico intra-hospitalar, sendo abusiva a recusa de sua cobertura.

8. Configurada a inexecução contratual através da recusa indevida de materiais essenciais para cirurgia de urgência em hospital da própria rede credenciada, impõe-se o reembolso integral das despesas despendidas. A limitação à tabela de referência contratual, prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, somente é oponível ao beneficiário que voluntariamente utiliza serviços fora da rede credenciada.

9. Embora o Tema 1.365 do STJ não reconheça o dano moral presumido na simples recusa de cobertura, os elementos concretos do caso (paciente idoso com deterioração neurológica progressiva, risco de sequelas irreversíveis e cirurgia de urgência obstada por razões administrativas) revelam sofrimento psicológico e angústia que ultrapassam o mero dissabor. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo Juízo de 1º Grau é razoável e proporcional.

10. A tutela de urgência foi deferida em 14/06/2024, às 11h07, com citação da operadora no mesmo dia. O procedimento cirúrgico foi realizado nessa mesma data, inexistindo prova, nos autos, do transcurso do prazo concedido para cumprimento da obrigação. Não caracterizada a mora da Apelante, não há como exigir a multa cominatória.

11. Os consectários legais devem incidir exclusivamente pela Taxa SELIC a partir da citação.

IV. Dispositivo e tese

12. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido para afastar as astreintes e adequar os consectários legais, fixando a incidência exclusiva da Taxa SELIC a partir da citação sobre todas as parcelas condenatórias, mantida a sentença recorrida em seus demais termos.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 3º e 29; CC, arts. 405 e 406; CPC, art. 1.012, § 1º, V; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, VI; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 54; STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 642; STJ, EREsp nº 1.795.527/RJ, Rel. para acórdão Min. Og Fernandes, Corte Especial, j. 03/08/2022, DJe 21/11/2022; STJ, AgInt no REsp nº 1.986.692/SP, T3 – Terceira Turma, j. 06/06/2022, DJe 08/06/2022; STJ, REsp nº 2.211.630/GO, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 25/08/2025, DJEN 28/08/2025; STJ, Tema 1.365, REsp nº 2.197.547/SP e REsp nº 2.165.670/SP; STJ, Tema 1.368, REsp nº 2.199.164/PR.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8005310-45.2024.8.05.0113
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada Espólio de MARCO ANTONIO DE ARAUJO SCHROEDER.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação
para afastar as
astreintes
e adequar os consectários legais sobre as parcelas condenatórias, que deverão seguir exclusivamente a Taxa SELIC, com incidência a partir da citação, mantida a sentença vergastada em seus demais capítulos, nos termos do voto do relator.

Des(a). Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM08