Tribunal: TJBA
Processo: 8073953-08.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8073953-08.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: I. S. R. K. e outros Advogado(s):RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022. LEI Nº 14.254/2021. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO FORA DA REDE. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com pedido de custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive fora da rede credenciada, e indenização por danos morais. Sentença da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, ratificando a tutela antecipada para obrigar a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito, inclusive com multa por descumprimento, e condenando ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Apelação interposta pela operadora de saúde, requerendo efeito suspensivo e, no mérito, a improcedência dos pedidos autorais. Sustenta prevalência da Lei nº 9.656/98, ausência de comprovação da eficácia do método Therasuit, existência de rede credenciada, inexistência de dano moral e inconformismo com termo inicial dos juros e base de cálculo dos honorários. Apresentadas contrarrazões pelo Apelado, pela manutenção da sentença. Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura contratual do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, mesmo fora da rede credenciada; (ii) saber se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo; (iii) saber se o método terapêutico Therasuit pode ser recusado por ausência de previsão contratual ou na lista da ANS; (iv) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável; e (v) saber se estão corretos os critérios utilizados para correção monetária, juros de mora e honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR O pedido de efeito suspensivo foi corretamente indeferido, diante da urgência e do risco de dano irreparável à saúde da parte autora, menor com TEA, conforme art. 1.012, § 1º, V, do CPC. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a Lei nº 9.656/98 em diálogo de fontes com o CDC. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. A obrigatoriedade de cobertura se estende aos tratamentos prescritos com respaldo técnico-científico ou recomendação de órgãos como CONITEC. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente no tratamento do TEA, nos termos da Lei nº 14.254/2021, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. A operadora não demonstrou a existência de prestadores aptos em sua rede para atender às especificidades do tratamento prescrito, ônus que lhe competia. Correta, portanto, a condenação ao reembolso integral das despesas fora da rede, conforme precedentes do STJ. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora, em momento de vulnerabilidade do menor, configura dano moral in re ipsa. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, em conformidade com precedentes do Tribunal. Os consectários legais da condenação observam entendimento consolidado: juros de mora desde a citação (STJ) e correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ). Os honorários advocatícios foram majorados para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Jurisprudência relevante citada no voto corrobora a tese da obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA e do dever de reparação moral. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de Apelação conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestador apto, sendo abusiva a negativa baseada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. A recusa injustificada enseja danos morais indenizáveis. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal: art. 5º, XXXII Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, I e III; 14 Código Civil: arts. 389, parágrafo único; 406, §1º Código de Processo Civil: arts. 1.012, §1º, V; 85, §§ 2º e 11 Lei nº 9.656/98: art. 10, §13 Lei nº 14.254/2021 Lei nº 14.454/2022 Resolução Normativa ANS nº 539/2022 Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação Cível nº 8000741-14.2020.8.05.0141, Rel. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 19/08/2024, pub. 25/09/2024 TJ-BA, Apelação Cível nº 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 28/08/2024 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8073953-08.2021.8.05.0001, da Comarca de Salvador -BA, Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e Apelado I. S. R. K. representada por sua genitora SILVANIRA RODRIGUES DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, nos termos do voto da Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8073953-08.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: I. S. R. K. e outros

Advogado(s)
:
RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO ANS Nº 539/2022. LEI Nº 14.254/2021. APELAÇÃO CÍVEL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. MÉTODO THERASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO FORA DA REDE. DANOS MORAIS.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação ordinária ajuizada por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com pedido de custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive fora da rede credenciada, e indenização por danos morais.

Sentença da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, ratificando a tutela antecipada para obrigar a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito, inclusive com multa por descumprimento, e condenando ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Apelação interposta pela operadora de saúde, requerendo efeito suspensivo e, no mérito, a improcedência dos pedidos autorais. Sustenta prevalência da Lei nº 9.656/98, ausência de comprovação da eficácia do método Therasuit, existência de rede credenciada, inexistência de dano moral e inconformismo com termo inicial dos juros e base de cálculo dos honorários.

Apresentadas contrarrazões pelo Apelado, pela manutenção da sentença. Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura contratual do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, mesmo fora da rede credenciada; (ii) saber se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo; (iii) saber se o método terapêutico Therasuit pode ser recusado por ausência de previsão contratual ou na lista da ANS; (iv) saber se a recusa da operadora configura dano moral indenizável; e (v) saber se estão corretos os critérios utilizados para correção monetária, juros de mora e honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O pedido de efeito suspensivo foi corretamente indeferido, diante da urgência e do risco de dano irreparável à saúde da parte autora, menor com TEA, conforme art. 1.012, § 1º, V, do CPC.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeita às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a Lei nº 9.656/98 em diálogo de fontes com o CDC.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022. A obrigatoriedade de cobertura se estende aos tratamentos prescritos com respaldo técnico-científico ou recomendação de órgãos como CONITEC.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente no tratamento do TEA, nos termos da Lei nº 14.254/2021, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

A operadora não demonstrou a existência de prestadores aptos em sua rede para atender às especificidades do tratamento prescrito, ônus que lhe competia. Correta, portanto, a condenação ao reembolso integral das despesas fora da rede, conforme precedentes do STJ.

A negativa indevida de cobertura por parte da operadora, em momento de vulnerabilidade do menor, configura dano moral in re ipsa. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 mostra-se razoável e proporcional, em conformidade com precedentes do Tribunal.

Os consectários legais da condenação observam entendimento consolidado: juros de mora desde a citação (STJ) e correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ). Os honorários advocatícios foram majorados para 15%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Jurisprudência relevante citada no voto corrobora a tese da obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA e do dever de reparação moral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de Apelação conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de prestador apto, sendo abusiva a negativa baseada na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS. A recusa injustificada enseja danos morais indenizáveis.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal: art. 5º, XXXII

Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, I e III; 14

Código Civil: arts. 389, parágrafo único; 406, §1º

Código de Processo Civil: arts. 1.012, §1º, V; 85, §§ 2º e 11

Lei nº 9.656/98: art. 10, §13

Lei nº 14.254/2021

Lei nº 14.454/2022

Resolução Normativa ANS nº 539/2022

Jurisprudência relevante citada:

TJ-BA, Apelação Cível nº 8000741-14.2020.8.05.0141, Rel. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 19/08/2024, pub. 25/09/2024

TJ-BA, Apelação Cível nº 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 28/08/2024

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8073953-08.2021.8.05.0001, da Comarca de
Salvador
-BA, Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e Apelado
I. S. R. K. representada por sua genitora SILVANIRA RODRIGUES DOS SANTOS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .