Tribunal: TJBA
Processo: 8041490-47.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-25
Data de publicação: 2026-05-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041490-47.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: DANIELA SOUZA ALEXANDRINO DOS SANTOS Advogado(s):LUCIANA OLIVEIRA DE SOUZA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ACIDENTE PESSOAL. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO (VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM). DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, confirmando a tutela de urgência para condenar as rés a custearem procedimento cirúrgico, materiais e internação da autora (lesão tendínea - "dedo em martelo"), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Discute-se no recurso a legalidade da negativa de cobertura baseada em contrato com segmentação exclusivamente ambulatorial, a limitação de 12 horas da Resolução CONSU nº 13/1998, e a ocorrência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão no presente recurso: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de cirurgia e internação de urgência sob a justificativa de o contrato ser exclusivamente ambulatorial; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de autorizar a internação e, instantes antes da cirurgia, negar o procedimento configura comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico; e (iii) determinar se houve dano moral indenizável e se o quantum fixado atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência integral das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, o que autoriza a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à aderente e a declaração de nulidade de disposições iníquas. Em situações de urgência decorrentes de acidentes pessoais, a segmentação ambulatorial do plano de saúde não serve como salvo-conduto para a negativa de atendimento, sendo impositiva a cobertura com base no artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, prevalecendo o direito à vida e à integridade física sobre resoluções normativas de hierarquia inferior. Ao aceitarem a internação da paciente e a prepararem para a cirurgia, criando uma expectativa legítima de prestação do serviço, para logo em seguida negarem o custeio momentos antes do procedimento agendado, as rés incorreram em evidente comportamento contraditório (venire contra factum proprium), violando os deveres de lealdade e proteção inerentes à boa-fé objetiva. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência agrava a situação de aflição e angústia da segurada, extrapolando o mero dissabor e configurando dano moral na modalidade presumida (in re ipsa). O montante indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, proporcional e razoável, servindo como compensação à vítima diante do risco de perda funcional e do trauma vivenciado, bem como atuando no caráter pedagógico frente ao porte econômico das apelantes, que respondem de forma solidária por integrarem a mesma cadeia de fornecimento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese(s) de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia e internação em casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, independentemente da segmentação exclusivamente ambulatorial do plano de saúde. 2. A autorização e efetivação de internação hospitalar seguidas de negativa administrativa para a realização de procedimento cirúrgico essencial configuram venire contra factum proprium, em clara violação à boa-fé objetiva. 3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, capaz de causar risco de lesão irreparável, gera dano moral in re ipsa. Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, inciso II. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 3º, § 2º, 7º, parágrafo único, 14, 47 e 51, inciso IV. Código Civil, art. 422. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do STJ. Súmula nº 302 do STJ. STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.402/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. em 03/05/2021. STJ, AgRg no AgRg no REsp n. 1.490.607/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. em 15/09/2015. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8041490-47.2020.8.05.0001, em que figuram como Apelantes HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. (HOSPITAL TERESA DE LISIEUX) e como Apelado DANIELA SOUZA ALEXANDRINO DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça R01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8041490-47.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: DANIELA SOUZA ALEXANDRINO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
LUCIANA OLIVEIRA DE SOUZA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. ACIDENTE PESSOAL. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO (VENIRE CONTRA FACTUM PROPRIUM). DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, confirmando a tutela de urgência para condenar as rés a custearem procedimento cirúrgico, materiais e internação da autora (lesão tendínea - "dedo em martelo"), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Discute-se no recurso a legalidade da negativa de cobertura baseada em contrato com segmentação exclusivamente ambulatorial, a limitação de 12 horas da Resolução CONSU nº 13/1998, e a ocorrência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão no presente recurso: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de cirurgia e internação de urgência sob a justificativa de o contrato ser exclusivamente ambulatorial; (ii) estabelecer se a conduta da operadora de autorizar a internação e, instantes antes da cirurgia, negar o procedimento configura comportamento contraditório vedado pelo ordenamento jurídico; e (iii) determinar se houve dano moral indenizável e se o
quantum
fixado atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência integral das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, o que autoriza a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à aderente e a declaração de nulidade de disposições iníquas.

Em situações de urgência decorrentes de acidentes pessoais, a segmentação ambulatorial do plano de saúde não serve como salvo-conduto para a negativa de atendimento, sendo impositiva a cobertura com base no artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, prevalecendo o direito à vida e à integridade física sobre resoluções normativas de hierarquia inferior.

Ao aceitarem a internação da paciente e a prepararem para a cirurgia, criando uma expectativa legítima de prestação do serviço, para logo em seguida negarem o custeio momentos antes do procedimento agendado, as rés incorreram em evidente comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), violando os deveres de lealdade e proteção inerentes à boa-fé objetiva.

A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência agrava a situação de aflição e angústia da segurada, extrapolando o mero dissabor e configurando dano moral na modalidade presumida (
in re ipsa
).

O montante indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, proporcional e razoável, servindo como compensação à vítima diante do risco de perda funcional e do trauma vivenciado, bem como atuando no caráter pedagógico frente ao porte econômico das apelantes, que respondem de forma solidária por integrarem a mesma cadeia de fornecimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.
Tese(s) de julgamento
: 1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia e internação em casos de urgência decorrentes de acidentes pessoais, independentemente da segmentação exclusivamente ambulatorial do plano de saúde. 2. A autorização e efetivação de internação hospitalar seguidas de negativa administrativa para a realização de procedimento cirúrgico essencial configuram
venire contra factum proprium
, em clara violação à boa-fé objetiva. 3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, capaz de causar risco de lesão irreparável, gera dano moral
in re ipsa
.
Dispositivos legais relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, inciso II. Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), arts. 3º, § 2º, 7º, parágrafo único, 14, 47 e 51, inciso IV. Código Civil, art. 422.
Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 608 do STJ. Súmula nº 302 do STJ. STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.402/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. em 03/05/2021. STJ, AgRg no AgRg no REsp n. 1.490.607/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. em 15/09/2015.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8041490-47.2020.8.05.0001, em que figuram como Apelantes HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. (HOSPITAL TERESA DE LISIEUX) e como Apelado DANIELA SOUZA ALEXANDRINO DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça

R01