Tribunal: TJBA
Processo: 8061506-22.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-22
Data de publicação: 2026-05-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8061506-22.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA Advogado(s):ANDREA VERENA RODRIGUES DE SOUZA, JORGE ANTONIO COUTINHO FERREIRA PJ8 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que a condenou a custear o tratamento de um beneficiário com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) para Dermatite Atópica Grave e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. A recusa foi fundamentada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas consistem em analisar: a) A legalidade da recusa de cobertura do medicamento, considerando a natureza do rol da ANS e os deveres decorrentes do contrato de plano de saúde, regido pelo Código Civil; b) A configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de fornecimento do tratamento prescrito como essencial à saúde do beneficiário. III. Razões de decidir 3. Consoante a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, devendo a controvérsia ser analisada sob a ótica do Código Civil e dos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). 4. A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico especialista como única alternativa terapêutica eficaz para uma doença grave e debilitante, configura exercício abusivo de direito (art. 187 do CC), ainda que, à época da solicitação, o procedimento não constasse expressamente no rol da ANS. A finalidade precípua do contrato de saúde é a proteção da vida e da saúde, sobrepondo-se a interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou de listas administrativas. A posterior inclusão do medicamento no referido rol corrobora sua eficácia e a ilicitude da negativa inicial. 5. A negativa de cobertura de tratamento imprescindível para o alívio de quadro clínico severo, que impunha intenso sofrimento físico e psíquico ao paciente, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, como a dignidade e a integridade psicofísica, configurando dano moral passível de indenização (art. 186 do CC). IV. Dispositivo e tese 6. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: "1. A recusa por operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em custear medicamento prescrito por médico como essencial para o tratamento de doença grave, configura ato ilícito e exercício abusivo de direito, mesmo que o fármaco não integrasse o rol da ANS à época do pedido, gerando o dever de cobertura e de reparação por danos morais. 2. A inclusão posterior do tratamento no rol da ANS reforça a abusividade da negativa pretérita e a necessidade de proteção à saúde e à vida do beneficiário, em observância à função social do contrato e à boa-fé objetiva." Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos simultâneos de Apelação Cível nº 8061506-22.2020.8.05.0001, tendo como Apelante, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e como Apelado, ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2026. PRESIDENTE Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8061506-22.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA

Advogado(s)
:
ANDREA VERENA RODRIGUES DE SOUZA, JORGE ANTONIO COUTINHO FERREIRA

PJ8

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto por uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que a condenou a custear o tratamento de um beneficiário com o medicamento DUPIXENT (Dupilumabe) para Dermatite Atópica Grave e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. A recusa foi fundamentada na ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da solicitação.

II. Questão em discussão

2.
As questões controvertidas consistem em analisar:

a) A legalidade da recusa de cobertura do medicamento, considerando a natureza do rol da ANS e os deveres decorrentes do contrato de plano de saúde, regido pelo Código Civil;

b) A configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de fornecimento do tratamento prescrito como essencial à saúde do beneficiário.

III. Razões de decidir

3.
Consoante a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, devendo a controvérsia ser analisada sob a ótica do Código Civil e dos princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).

4.
A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico especialista como única alternativa terapêutica eficaz para uma doença grave e debilitante, configura exercício abusivo de direito (art. 187 do CC), ainda que, à época da solicitação, o procedimento não constasse expressamente no rol da ANS. A finalidade precípua do contrato de saúde é a proteção da vida e da saúde, sobrepondo-se a interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou de listas administrativas. A posterior inclusão do medicamento no referido rol corrobora sua eficácia e a ilicitude da negativa inicial.

5.
A negativa de cobertura de tratamento imprescindível para o alívio de quadro clínico severo, que impunha intenso sofrimento físico e psíquico ao paciente, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, como a dignidade e a integridade psicofísica, configurando dano moral passível de indenização (art. 186 do CC).

IV. Dispositivo e tese

6.
Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento:

"1. A recusa por operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em custear medicamento prescrito por médico como essencial para o tratamento de doença grave, configura ato ilícito e exercício abusivo de direito, mesmo que o fármaco não integrasse o rol da ANS à época do pedido, gerando o dever de cobertura e de reparação por danos morais.

2. A inclusão posterior do tratamento no rol da ANS reforça a abusividade da negativa pretérita e a necessidade de proteção à saúde e à vida do beneficiário, em observância à função social do contrato e à boa-fé objetiva."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos simultâneos de Apelação Cível nº
8061506-22.2020.8.05.0001
, tendo como Apelante,
CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL,
e como Apelado,
ANTONIO PEDRO RODRIGUES TEIXEIRA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça