Tribunal: TJBA
Processo: 8043459-61.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-27
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043459-61.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): MARIA LUISA VIEIRA MATOS, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO AGRAVADO: O. B. M. M. e outros Advogado(s):MARIA ADRIELE DA SILVA TEIXEIRA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. INTELIGÊNCIA DAS RNS 465/2021 E 539/2022 DA ANS. MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA CLINICA. JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO STJ (2024). POSSIBILIDADE. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO EM REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO PARA REDE PRIVADA APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E RESIDENCIAL. NATUREZA PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO. I. Caso em exame Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo, entre outras terapias, a cobertura de "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar". A insurgência recursal cinge-se, precipuamente, à exclusão da obrigatoriedade de custeio do acompanhante terapêutico. II. Questão em discussão A controvérsia central do presente recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação legal e contratual de custear as despesas com "acompanhante terapêutico", tanto no ambiente residencial quanto no escolar, como parte do tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). III. Razões de decidir 1. Da obrigatoriedade do tratamento multidisciplinar e das terapias específicas O tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando prescrito por médico assistente, é de cobertura obrigatória e ilimitada. Tal entendimento decorre da Lei nº 9.656/98, da Lei nº 12.764/2012 e das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS. Conforme jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2122472/SP, 2024), métodos como hidroterapia e psicopedagogia clínica (esta última integrada ao acompanhamento psicológico) são reconhecidos como integrantes do escopo assistencial obrigatório, não sendo lícita a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS. 2. Do local de cumprimento: Rede Credenciada vs. Rede Privada no Domicílio Quanto ao local da prestação dos serviços, vigora a regra de que a obrigação deve ser cumprida por meio da rede credenciada da operadora. O direcionamento para a rede privada, com custeio integral ou reembolso, é medida excepcional. No caso em tela, a decisão de origem agiu acertadamente ao condicionar a utilização da rede privada à hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado ou profissional apto na cidade de residência do beneficiário. Tal balizamento preserva a mutualidade do contrato e evita deslocamentos extenuantes ao menor, respeitando o entendimento do STJ no AgInt no REsp 2106644/SP (2024). 3. Da natureza educacional do assistente terapêutico (AT) Contudo, a insurgência da Agravante quanto ao "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar" merece acolhimento. É imperativo distinguir o suporte clínico-terapêutico do suporte pedagógico. O profissional que atua no ambiente escolar e domiciliar para auxiliar na interação social e pedagógica exerce função de suporte à inclusão, cuja responsabilidade é das instituições de ensino e do Estado, nos termos do art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e do art. 27 da Lei nº 13.146/2015. A jurisprudência do STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia é pacífica ao afirmar que tais despesas extrapolam o objeto dos contratos de assistência à saúde. Como bem pontuado no AgInt no REsp 2122472/SP, a obrigação das operadoras "não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino". Impor tal ônus ao plano de saúde desvirtuaria a finalidade da saúde suplementar, transferindo-lhe obrigações de natureza estritamente educacional. IV. Dispositivo e tese Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, para reformar a decisão agravada tão somente no que tange à determinação de custeio do "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar", suspendendo a exigibilidade desta obrigação específica em desfavor da Agravante. Tese de julgamento: "1. O custeio de acompanhante terapêutico para auxiliar o beneficiário em ambiente escolar e domiciliar possui natureza predominantemente educacional e não se insere no âmbito da cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde, por extrapolar os limites do contrato de assistência à saúde. 2. É dever da operadora de saúde assegurar a cobertura para os tratamentos multidisciplinares, em rede credenciada, indicados pelo médico assistente para o manejo de transtorno do espectro autista, nos termos da legislação vigente e das normativas da ANS, excluídas as despesas de natureza estritamente pedagógica." Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; art. 3º, parágrafo único da Lei nº 12.764/2012; art. 27 da Lei nº 13.146/2015; Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS; art. 4º, § 2º do Decreto nº 8.368/2014. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp 2122472/SP (Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 28/10/2024); STJ - AgInt no REsp 2106644/SP (Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 04/03/2024); STJ - EAREsp 1.459.849/ES (Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze); STJ - REsp 2.038.651/SP (Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze); TJBA - Agravo de Instrumento nº 8042004-66.2021.8.05.0000 (Relª Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8043459-61.2024.8.05.0000, em que figuram como Agravante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL e como Agravados O. B. M. M. e GREICIANE ABREU DE MOURA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala de sessões, Salvador, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) R-07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043459-61.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): MARIA LUISA VIEIRA MATOS, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO

AGRAVADO: O. B. M. M. e outros

Advogado(s):MARIA ADRIELE DA SILVA TEIXEIRA

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (MÉTODO ABA). COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA. INTELIGÊNCIA DAS RNS 465/2021 E 539/2022 DA ANS. MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA CLINICA. JURISPRUDÊNCIA RECENTE DO STJ (2024). POSSIBILIDADE. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO EM REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO PARA REDE PRIVADA APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO DOMICÍLIO DO BENEFICIÁRIO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E RESIDENCIAL. NATUREZA PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

I. Caso em exame

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo, entre outras terapias, a cobertura de "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar". A insurgência recursal cinge-se, precipuamente, à exclusão da obrigatoriedade de custeio do acompanhante terapêutico.

II. Questão em discussão

A controvérsia central do presente recurso consiste em definir se a operadora de plano de saúde possui a obrigação legal e contratual de custear as despesas com "acompanhante terapêutico", tanto no ambiente residencial quanto no escolar, como parte do tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

III. Razões de decidir

1. Da obrigatoriedade do tratamento multidisciplinar e das terapias específicas O tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), quando prescrito por médico assistente, é de cobertura obrigatória e ilimitada. Tal entendimento decorre da Lei nº 9.656/98, da Lei nº 12.764/2012 e das Resoluções Normativas nº 465/2021 e 539/2022 da ANS. Conforme jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no REsp 2122472/SP, 2024), métodos como hidroterapia e psicopedagogia clínica (esta última integrada ao acompanhamento psicológico) são reconhecidos como integrantes do escopo assistencial obrigatório, não sendo lícita a negativa de cobertura sob o argumento de ausência no rol da ANS.

2. Do local de cumprimento: Rede Credenciada vs. Rede Privada no Domicílio Quanto ao local da prestação dos serviços, vigora a regra de que a obrigação deve ser cumprida por meio da rede credenciada da operadora. O direcionamento para a rede privada, com custeio integral ou reembolso, é medida excepcional. No caso em tela, a decisão de origem agiu acertadamente ao condicionar a utilização da rede privada à hipótese de inexistência de estabelecimento credenciado ou profissional apto na cidade de residência do beneficiário. Tal balizamento preserva a mutualidade do contrato e evita deslocamentos extenuantes ao menor, respeitando o entendimento do STJ no AgInt no REsp 2106644/SP (2024).

3. Da natureza educacional do assistente terapêutico (AT) Contudo, a insurgência da Agravante quanto ao "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar" merece acolhimento. É imperativo distinguir o suporte clínico-terapêutico do suporte pedagógico. O profissional que atua no ambiente escolar e domiciliar para auxiliar na interação social e pedagógica exerce função de suporte à inclusão, cuja responsabilidade é das instituições de ensino e do Estado, nos termos do art. 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012 e do art. 27 da Lei nº 13.146/2015.

A jurisprudência do STJ e deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia é pacífica ao afirmar que tais despesas extrapolam o objeto dos contratos de assistência à saúde. Como bem pontuado no AgInt no REsp 2122472/SP, a obrigação das operadoras "não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino". Impor tal ônus ao plano de saúde desvirtuaria a finalidade da saúde suplementar, transferindo-lhe obrigações de natureza estritamente educacional.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, para reformar a decisão agravada tão somente no que tange à determinação de custeio do "assistente terapêutico em residência e ambiente escolar", suspendendo a exigibilidade desta obrigação específica em desfavor da Agravante.

Tese de julgamento: "1. O custeio de acompanhante terapêutico para auxiliar o beneficiário em ambiente escolar e domiciliar possui natureza predominantemente educacional e não se insere no âmbito da cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde, por extrapolar os limites do contrato de assistência à saúde. 2. É dever da operadora de saúde assegurar a cobertura para os tratamentos multidisciplinares, em rede credenciada, indicados pelo médico assistente para o manejo de transtorno do espectro autista, nos termos da legislação vigente e das normativas da ANS, excluídas as despesas de natureza estritamente pedagógica."

Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; art. 3º, parágrafo único da Lei nº 12.764/2012; art. 27 da Lei nº 13.146/2015; Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS; art. 4º, § 2º do Decreto nº 8.368/2014.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp 2122472/SP (Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 28/10/2024); STJ - AgInt no REsp 2106644/SP (Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 04/03/2024); STJ - EAREsp 1.459.849/ES (Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze); STJ - REsp 2.038.651/SP (Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze); TJBA - Agravo de Instrumento nº 8042004-66.2021.8.05.0000 (Relª Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº
8043459-61.2024.8.05.0000
, em que figuram como Agravante
CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
e como Agravados
O. B. M. M.
e
GREICIANE ABREU DE MOURA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala de sessões,

Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A)

R-07