Tribunal: TJBA
Processo: 8006222-72.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-16
Data de publicação: 2026-03-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006222-72.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: ALDACI LIMA ARAUJO Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA E ARTRODESE COM CAGE ALIF. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo materiais e códigos CBHPM e OPME especificados, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora é portadora de lombalgia crônica com dor neuropática e restrição funcional, tendo apresentado falha cirúrgica anterior. A operadora autorizou apenas parcialmente o procedimento indicado, negando cobertura à técnica endoscópica e à artrodese via anterior com cage ALIF, sob o argumento de inovação terapêutica. A sentença reconheceu a ilicitude da negativa parcial e deferiu os pedidos formulados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde diante de prescrição médica específica; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura falha na prestação do serviço capaz de gerar dano moral indenizável; (iii) analisar o cabimento de redução do valor arbitrado a título de danos morais; (iv) determinar se a Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do CC, incide retroativamente sobre a obrigação; e (v) verificar a adequação da verba honorária fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo plena correlação lógica entre os argumentos apresentados pela apelante e a sentença recorrida. O parecer de junta médica que não examina diretamente o paciente não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, profissional mais habilitado para definir a técnica cirúrgica adequada ao quadro clínico específico. Havendo cobertura contratual para a enfermidade, é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito, sendo vedado à operadora substituir a escolha técnica do médico por decisão administrativa própria. A negativa parcial do procedimento comprometeu o acesso tempestivo ao tratamento indicado, caracterizando falha na prestação do serviço, com repercussão na integridade e dignidade da paciente. O dano moral é presumido em hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, em razão da aflição, angústia e agravamento do sofrimento da paciente em situação de vulnerabilidade. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende à razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a conduta da ré e o caráter pedagógico da condenação. A Lei nº 14.905/2024, que altera a forma de cálculo dos juros legais no art. 406 do CC, tem eficácia prospectiva, não se aplicando retroativamente a obrigações anteriores à sua vigência, conforme reconhecido na sentença. A sentença especificou corretamente os critérios de correção monetária e juros moratórios em conformidade com a legislação vigente em cada período, inexistindo omissão ou ilegalidade. A verba honorária de sucumbência deve ser fixada com base na sucumbência objetiva, sendo devida mesmo na ausência de conduta dolosa ou culposa, e o percentual de 15%, majorado para 20% em grau recursal, mostra-se adequado diante da complexidade da causa e do trabalho desenvolvido. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito pelo profissional assistente quando há cobertura contratual para a enfermidade, cabendo ao médico, e não à operadora, a escolha da técnica adequada. O parecer de junta médica administrativa não prevalece sobre a indicação clínica fundamentada do profissional que acompanha o paciente. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, independentemente da efetivação posterior por força judicial. A Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil quanto à taxa de juros legais, tem aplicação prospectiva, não retroagindo a fatos geradores anteriores à sua vigência. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base na sucumbência objetiva. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 406; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 102; TJSP, AI Cível nº 2168477- 15.2024.8.26.0000, Rel. Des. Álvaro Passos, j. 15.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº. 8006222-72.2024.8.05.0103, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelada ALDACI LIMA ARAÚJO. Acordam os Desembargadores componentes da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8006222-72.2024.8.05.0103

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: ALDACI LIMA ARAUJO

Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA E ARTRODESE COM CAGE ALIF. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência, para compelir a ré a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito à autora, incluindo materiais e códigos CBHPM e OPME especificados, além de condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora é portadora de lombalgia crônica com dor neuropática e restrição funcional, tendo apresentado falha cirúrgica anterior. A operadora autorizou apenas parcialmente o procedimento indicado, negando cobertura à técnica endoscópica e à artrodese via anterior com cage ALIF, sob o argumento de inovação terapêutica. A sentença reconheceu a ilicitude da negativa parcial e deferiu os pedidos formulados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa parcial de cobertura pela operadora de saúde diante de prescrição médica específica; (ii) estabelecer se a conduta da operadora configura falha na prestação do serviço capaz de gerar dano moral indenizável; (iii) analisar o cabimento de redução do valor arbitrado a título de danos morais; (iv) determinar se a Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do CC, incide retroativamente sobre a obrigação; e (v) verificar a adequação da verba honorária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo plena correlação lógica entre os argumentos apresentados pela apelante e a sentença recorrida.

O parecer de junta médica que não examina diretamente o paciente não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, profissional mais habilitado para definir a técnica cirúrgica adequada ao quadro clínico específico.

Havendo cobertura contratual para a enfermidade, é abusiva a negativa de custeio de tratamento prescrito, sendo vedado à operadora substituir a escolha técnica do médico por decisão administrativa própria.

A negativa parcial do procedimento comprometeu o acesso tempestivo ao tratamento indicado, caracterizando falha na prestação do serviço, com repercussão na integridade e dignidade da paciente.

O dano moral é presumido em hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, em razão da aflição, angústia e agravamento do sofrimento da paciente em situação de vulnerabilidade.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais atende à razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a conduta da ré e o caráter pedagógico da condenação.

A Lei nº 14.905/2024, que altera a forma de cálculo dos juros legais no art. 406 do CC, tem eficácia prospectiva, não se aplicando retroativamente a obrigações anteriores à sua vigência, conforme reconhecido na sentença.

A sentença especificou corretamente os critérios de correção monetária e juros moratórios em conformidade com a legislação vigente em cada período, inexistindo omissão ou ilegalidade.

A verba honorária de sucumbência deve ser fixada com base na sucumbência objetiva, sendo devida mesmo na ausência de conduta dolosa ou culposa, e o percentual de 15%, majorado para 20% em grau recursal, mostra-se adequado diante da complexidade da causa e do trabalho desenvolvido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12.
Recurso
des
provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento médico prescrito pelo profissional assistente quando há cobertura contratual para a enfermidade, cabendo ao médico, e não à operadora, a escolha da técnica adequada.

O parecer de junta médica administrativa não prevalece sobre a indicação clínica fundamentada do profissional que acompanha o paciente.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, independentemente da efetivação posterior por força judicial.

A Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil quanto à taxa de juros legais, tem aplicação prospectiva, não retroagindo a fatos geradores anteriores à sua vigência.

Os honorários advocatícios devem ser fixados com base na sucumbência objetiva.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 406; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 102; TJSP, AI Cível nº 2168477- 15.2024.8.26.0000, Rel. Des. Álvaro Passos, j. 15.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
nº. 8006222-72.2024.8.05.0103, em que figuram como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e Apelada

ALDACI LIMA ARAÚJO
.

Acordam os Desembargadores componentes da
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E
NEG
AR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.