Tribunal: TJBA
Processo: 8140722-90.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-09
Data de publicação: 2026-07-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8140722-90.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: GIOVANA SANTOS LIMA Advogado(s): LUIZA MACEDO DE ANDRADE APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA FUNCIONAL. PEDIDO ADMINISTRATIVO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO NÃO RESPONDIDO. NEGATIVA TÁCITA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (cirurgia ortognática) indicado à autora, portadora de deformidades dentofaciais com comprometimento funcional. A parte autora comprovou o quadro clínico, a indicação médica do procedimento, o orçamento do tratamento e a formulação de pedido administrativo à operadora, sem resposta formal. II. Questão em discussão Há três questões em discussão: (i) saber se a ausência de resposta da operadora ao pedido administrativo caracteriza negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço; (ii) saber se o procedimento indicado possui natureza funcional, afastando limitações contratuais; e (iii) saber se a conduta da operadora enseja o dever de indenizar por danos morais, bem como os critérios de sua fixação. III. Razões de decidir A prova documental comprova a existência de patologia com repercussões funcionais relevantes, bem como a indicação médica expressa da cirurgia ortognática, afastando a natureza meramente estética do procedimento. Demonstrada a formulação do pedido administrativo devidamente instruído, incumbia à operadora analisar e responder de forma clara e tempestiva, o que não ocorreu, configurando negativa tácita de cobertura. A alegação de inobservância de fluxo interno ou escolha de profissional não credenciado não afasta o dever de cobertura, sobretudo diante da ausência de alternativa eficaz disponibilizada em tempo oportuno. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. O dano moral, na hipótese, é presumido (in re ipsa), decorrente da própria negativa de acesso a tratamento necessário à saúde, ultrapassando o mero aborrecimento. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com precedentes. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, compreendendo o custo do tratamento e a indenização fixada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso provido. Tese de julgamento: “1. A ausência de resposta da operadora de plano de saúde a pedido administrativo regularmente formulado configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço. 2. Procedimento cirúrgico indicado para correção de disfunções mastigatórias, respiratórias e fonatórias possui natureza funcional, sendo indevida a recusa de cobertura. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios, em ações envolvendo custeio de tratamento médico, devem incidir sobre o valor da condenação correspondente ao proveito econômico obtido.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2141301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.03.2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8019321-32.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 1ª Câmara Cível, j. 30.07.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8140722-90.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante GIOVANA SANTOS LIMA e como apeladas PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8140722-90.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: GIOVANA SANTOS LIMA

Advogado(s)
:
LUIZA MACEDO DE ANDRADE

APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA FUNCIONAL. PEDIDO ADMINISTRATIVO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO NÃO RESPONDIDO.
NEGATIVA TÁCITA.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, decorrentes de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial (cirurgia ortognática) indicado à autora, portadora de deformidades dentofaciais com comprometimento funcional. A parte autora comprovou o quadro clínico, a indicação médica do procedimento, o orçamento do tratamento e a formulação de pedido administrativo à operadora, sem resposta formal.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a ausência de resposta da operadora ao pedido administrativo caracteriza negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço; (ii) saber se o procedimento indicado possui natureza funcional, afastando limitações contratuais; e (iii) saber se a conduta da operadora enseja o dever de indenizar por danos morais, bem como os critérios de sua fixação.

III. Razões de decidir

A prova documental comprova a existência de patologia com repercussões funcionais relevantes, bem como a indicação médica expressa da cirurgia ortognática, afastando a natureza meramente estética do procedimento.

Demonstrada a formulação do pedido administrativo devidamente instruído, incumbia à operadora analisar e responder de forma clara e tempestiva, o que não ocorreu, configurando negativa tácita de cobertura.

A alegação de inobservância de fluxo interno ou escolha de profissional não credenciado não afasta o dever de cobertura, sobretudo diante da ausência de alternativa eficaz disponibilizada em tempo oportuno.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

O dano moral, na hipótese, é presumido (in re ipsa), decorrente da própria negativa de acesso a tratamento necessário à saúde, ultrapassando o mero aborrecimento.

O valor de R$ 10.000,00 mostra-se adequado, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com precedentes.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, compreendendo o custo do tratamento e a indenização fixada, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso provido.

Tese de julgamento
: “1. A ausência de resposta da operadora de plano de saúde a pedido administrativo regularmente formulado configura negativa tácita de cobertura e falha na prestação do serviço. 2. Procedimento cirúrgico indicado para correção de disfunções mastigatórias, respiratórias e fonatórias possui natureza funcional, sendo indevida a recusa de cobertura. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios, em ações envolvendo custeio de tratamento médico, devem incidir sobre o valor da condenação correspondente ao proveito econômico obtido.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I e VI, e 14; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2141301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.09.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.03.2022; TJ-BA, Apelação Cível nº 8019321-32.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 1ª Câmara Cível, j. 30.07.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8140722-90.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante GIOVANA SANTOS LIMA e como apeladas PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.