Tribunal: TJBA
Processo: 8021238-81.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-20
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021238-81.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A) APELADO: P. S. M. e outros Advogado(s): GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ (OAB:BA58485-A), RODRIGO CAMARAO SANTANA (OAB:BA35641-A), Luana ávila de araujo registrado(a) civilmente como LUANA AVILA DE ARAUJO (OAB:BA74470-A) ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AFASTAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.5) em clínica particular, incluindo psicologia pelo método ABA, psicopedagogia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia e acompanhante terapêutico diário, sem limitação de sessões. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há quatro questões em discussão: (i) manutenção da gratuidade da justiça deferida à parte apelada; (ii) suficiência da rede credenciada e obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica particular; (iii) obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia e do acompanhante terapêutico; e (iv) legitimidade e valor da multa cominatória fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A presunção de hipossuficiência econômica que ampara a gratuidade da justiça tem natureza relativa, mas recai sobre a parte impugnante o ônus de demonstrar que a situação financeira do beneficiário lhe permitia suportar os encargos processuais. Ônus não cumprido. Gratuidade mantida. 4 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. 5 - A operadora de plano de saúde, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, nos termos do art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021, com a redação da RN nº 539/2022. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada — clínicas sem disponibilidade imediata, sem oferta integral das terapias prescritas ou situadas em município diverso —, surge a obrigação de custeio integral em clínica particular. 6 - A musicoterapia foi incorporada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS pela Portaria MS nº 849/2017 e é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de portador de TEA, quando prescrita pelo médico assistente e realizada por profissional de saúde especializado, nos termos do REsp 2.043.003/SP (STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi). 7 - O acompanhante terapêutico caracteriza-se por atendimento realizado fora do estabelecimento de saúde — no domicílio, na escola e nos demais espaços de convivência do paciente —, modalidade que não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 do órgão regulador. Ausente previsão normativa expressa e posicionando-se a agência reguladora pela inexigibilidade da cobertura, não cabe impor à operadora o custeio dessa modalidade. 8 - A multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 diários, limitada ao teto de R$ 50.000,00, guarda proporcionalidade com a gravidade do descumprimento e com a relevância do bem jurídico tutelado, não configurando enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso a que se dá parcial provimento, tão somente para afastar da condenação a obrigação de custeio do acompanhante terapêutico, mantendo-se a sentença recorrida nos demais aspectos. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8021238-81.2024.8.05.0001, sendo parte Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e parte Apelada P. S. M., REPRESENTADO POR FERNANDA SANTOS DE JESUS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8021238-81.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A)

APELADO: P. S. M. e outros

Advogado(s): GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ (OAB:BA58485-A), RODRIGO CAMARAO SANTANA (OAB:BA35641-A), Luana ávila de araujo registrado(a) civilmente como LUANA AVILA DE ARAUJO (OAB:BA74470-A)

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. AFASTAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.5) em clínica particular, incluindo psicologia pelo método ABA, psicopedagogia, terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, psicomotricidade, musicoterapia e acompanhante terapêutico diário, sem limitação de sessões.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há quatro questões em discussão: (i) manutenção da gratuidade da justiça deferida à parte apelada; (ii) suficiência da rede credenciada e obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínica particular; (iii) obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia e do acompanhante terapêutico; e (iv) legitimidade e valor da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A presunção de hipossuficiência econômica que ampara a gratuidade da justiça tem natureza relativa, mas recai sobre a parte impugnante o ônus de demonstrar que a situação financeira do beneficiário lhe permitia suportar os encargos processuais. Ônus não cumprido. Gratuidade mantida.

4 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

5 - A operadora de plano de saúde, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento, deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, nos termos do art. 6º, § 4º, da RN-ANS nº 465/2021, com a redação da RN nº 539/2022. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada — clínicas sem disponibilidade imediata, sem oferta integral das terapias prescritas ou situadas em município diverso —, surge a obrigação de custeio integral em clínica particular.

6 - A musicoterapia foi incorporada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS pela Portaria MS nº 849/2017 e é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de portador de TEA, quando prescrita pelo médico assistente e realizada por profissional de saúde especializado, nos termos do REsp 2.043.003/SP (STJ, Rel. Min. Nancy Andrighi).

7 - O acompanhante terapêutico caracteriza-se por atendimento realizado fora do estabelecimento de saúde — no domicílio, na escola e nos demais espaços de convivência do paciente —, modalidade que não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme o Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 do órgão regulador. Ausente previsão normativa expressa e posicionando-se a agência reguladora pela inexigibilidade da cobertura, não cabe impor à operadora o custeio dessa modalidade.

8 - A multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 diários, limitada ao teto de R$ 50.000,00, guarda proporcionalidade com a gravidade do descumprimento e com a relevância do bem jurídico tutelado, não configurando enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO

9 - Recurso a que se dá parcial provimento, tão somente para afastar da condenação a obrigação de custeio do acompanhante terapêutico, mantendo-se a sentença recorrida nos demais aspectos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL n. 8021238-81.2024.8.05.0001
, sendo parte Apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e parte Apelada
P. S. M., REPRESENTADO POR FERNANDA SANTOS DE JESUS
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente