Tribunal: TJBA
Processo: 8022050-80.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8022050-80.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: M. K. S. T. e outros Advogado(s):LUCAS MOURA ROCHA DOS SANTOS, RENATA MARIELA SANTOS FALCAO ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS ABA E DENVER. MÉTODOS INSERIDOS NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DO CASO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA e Denver em clínica não credenciada e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em favor de beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 3. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora ao restringir o tratamento multidisciplinar prescrito, sob o argumento de ausência de cobertura dos métodos ABA e Denver e de impossibilidade de custeio em clínica não credenciada; e (ii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, tratando-se, ademais, de consumidor em condição de hipervulnerabilidade, por ser criança portadora de TEA nível 3, equiparada à pessoa com deficiência nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012. 4. Os métodos ABA e Denver não constituem procedimentos extra-rol, uma vez que a RN ANS nº 539/2022 impõe à operadora a obrigação de garantir que o método ou técnica prescritos pelo médico assistente sejam efetivamente executados, inserindo-se tais métodos no âmbito das terapias de cobertura obrigatória, razão pela qual não incidem os critérios excepcionais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, nem os parâmetros da ADI 7.265. 5. O STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assentou que as psicoterapias baseadas no método ABA estão abrangidas pela rubrica de psicoterapia prevista no rol da ANS, superada a limitação do número de sessões para pacientes com TEA, entendimento reforçado pelo Tema 1.295, que firmou ser abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para portadores de TEA. 6. A insuficiência qualitativa da rede credenciada equipara-se juridicamente à sua inexistência, impondo à operadora o custeio do tratamento em prestador não credenciado, nos termos da RN ANS nº 566/2022, uma vez demonstrado que a clínica indicada pela operadora não aplicava os métodos prescritos e oferecia sessões com carga horária inferior à estabelecida pelo médico assistente. 7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em período crítico e irreversível do desenvolvimento neurológico de criança portadora de TEA nível 3, com resistência ao cumprimento de decisões judiciais, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, demonstrado pelas circunstâncias concretas que evidenciam o estado de angústia, insegurança e sofrimento imposto ao beneficiário e à sua família, sendo o valor de R$ 15.000,00 razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 8. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. Os métodos ABA e Denver, quando prescritos por médico assistente para tratamento de paciente portador de TEA, inserem-se no rol de cobertura obrigatória da ANS, por força da RN nº 539/2022, não se aplicando os critérios excepcionais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 nem os parâmetros da ADI 7.265. 2. A insuficiência qualitativa da rede credenciada, evidenciada pela incapacidade de executar os métodos e a carga horária prescritos, equipara-se à inexistência de rede, impondo à operadora o custeio do tratamento em prestador não credenciado. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a beneficiário menor portador de TEA, em período crítico de desenvolvimento neurológico, configura dano moral indenizável, quando as circunstâncias concretas evidenciam sofrimento e angústia que ultrapassam o mero inadimplemento contratual." __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, Tema 1.295; STF, ADI 7.265. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8022050-80.2024.8.05.0080, tendo como Apelante Hapvida Assistência Médica S.A. e como Apelado M. K. S. T., representado por sua genitora, acordam os Desembargadores componentes da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer da apelação e negar-lhe provimento Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8022050-80.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

APELADO: M. K. S. T. e outros

Advogado(s):LUCAS MOURA ROCHA DOS SANTOS, RENATA MARIELA SANTOS FALCAO

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS ABA E DENVER. MÉTODOS INSERIDOS NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DO CASO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA e Denver em clínica não credenciada e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, em favor de beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 3.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a conduta da operadora ao restringir o tratamento multidisciplinar prescrito, sob o argumento de ausência de cobertura dos métodos ABA e Denver e de impossibilidade de custeio em clínica não credenciada; e (ii) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, tratando-se, ademais, de consumidor em condição de hipervulnerabilidade, por ser criança portadora de TEA nível 3, equiparada à pessoa com deficiência nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012.

4. Os métodos ABA e Denver não constituem procedimentos extra-rol, uma vez que a RN ANS nº 539/2022 impõe à operadora a obrigação de garantir que o método ou técnica prescritos pelo médico assistente sejam efetivamente executados, inserindo-se tais métodos no âmbito das terapias de cobertura obrigatória, razão pela qual não incidem os critérios excepcionais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, nem os parâmetros da ADI 7.265.

5. O STJ, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, assentou que as psicoterapias baseadas no método ABA estão abrangidas pela rubrica de psicoterapia prevista no rol da ANS, superada a limitação do número de sessões para pacientes com TEA, entendimento reforçado pelo Tema 1.295, que firmou ser abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas para portadores de TEA.

6. A insuficiência qualitativa da rede credenciada equipara-se juridicamente à sua inexistência, impondo à operadora o custeio do tratamento em prestador não credenciado, nos termos da RN ANS nº 566/2022, uma vez demonstrado que a clínica indicada pela operadora não aplicava os métodos prescritos e oferecia sessões com carga horária inferior à estabelecida pelo médico assistente.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em período crítico e irreversível do desenvolvimento neurológico de criança portadora de TEA nível 3, com resistência ao cumprimento de decisões judiciais, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, demonstrado pelas circunstâncias concretas que evidenciam o estado de angústia, insegurança e sofrimento imposto ao beneficiário e à sua família, sendo o valor de R$ 15.000,00 razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

8. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. Os métodos ABA e Denver, quando prescritos por médico assistente para tratamento de paciente portador de TEA, inserem-se no rol de cobertura obrigatória da ANS, por força da RN nº 539/2022, não se aplicando os critérios excepcionais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 nem os parâmetros da ADI 7.265. 2. A insuficiência qualitativa da rede credenciada, evidenciada pela incapacidade de executar os métodos e a carga horária prescritos, equipara-se à inexistência de rede, impondo à operadora o custeio do tratamento em prestador não credenciado. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a beneficiário menor portador de TEA, em período crítico de desenvolvimento neurológico, configura dano moral indenizável, quando as circunstâncias concretas evidenciam sofrimento e angústia que ultrapassam o mero inadimplemento contratual."

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão; STJ, Tema 1.295; STF, ADI 7.265.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8022050-80.2024.8.05.0080, tendo como Apelante Hapvida Assistência Médica S.A. e como Apelado M. K. S. T., representado por sua genitora, acordam os Desembargadores componentes da Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conhecer
da apelação e negar-lhe provimento

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator