Tribunal: TJBA
Processo: 8056261-88.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-25
Data de publicação: 2026-03-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056261-88.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s): MARTA MARTINS FADEL LOBAO APELADO: ELZA DOS SANTOS SOUZA Advogado(s):INGRID DE OLIVEIRA FERREIRA ACORDÃO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS PRESCRITOS. JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE SOBREPÕE À INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NO MÉRITO, DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico com materiais prescritos por médico assistente e fixou indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura do tratamento necessário à fratura no quadril direito da paciente, em situação clínica urgente. II. Questão em discussão Há três questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial; (ii) saber se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia e materiais indicados por médico assistente; (iii) saber se a recusa indevida do plano de saúde configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir A necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais específicos foi comprovada por relatório médico e orçamento acostados aos autos, que indicam urgência e precisão terapêutica. A negativa de cobertura fundamentada em junta médica, desacompanhada de regularidade nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS e diante de quadro clínico grave, é abusiva e não prevalece sobre a prescrição médica. A recusa injustificada atrasou tratamento de urgência e expôs a paciente a risco, configurando falha na prestação do serviço e ensejando indenização por dano moral. Inexiste interesse recursal quanto à redução dos danos morais ou termo inicial dos juros, pois a sentença não fixou tais condenações. IV. Dispositivo e tese Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, baseada em junta médica formada de modo irregular e diante de quadro clínico urgente, é abusiva. 2. É caracterizada falha na prestação do serviço a recusa injustificada que atrasa tratamento essencial e expõe o beneficiário a risco à saúde, configurando dano moral indenizável. 3. Não há interesse recursal quanto à impugnação de capítulo inexistente na sentença, razão pela qual não se conhece do recurso nesse ponto.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020.8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j. 18.07.2021; TJ-MG, AC 1.0000.22.121988-4/001, Rel. Antônio Bispo, j. 20.10.2022; TJ-BA, Ap 8035108-24.2022.8.05.0080, Rel. Joanice Maria G. de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Lisbete M. T. A. C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Ap 8017058-94.2023.8.05.0150, Rel. Mário A. A. A. Junior, j. 17.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8056261-88.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e como apelada ELZA DOS SANTOS SOUZA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER EM PARTE O RECURSO, E NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO., nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8056261-88.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s)
:
MARTA MARTINS FADEL LOBAO

APELADO: ELZA DOS SANTOS SOUZA

Advogado(s)
:
INGRID DE OLIVEIRA FERREIRA

ACORDÃO

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS PRESCRITOS. JUNTA MÉDICA QUE NÃO SE SOBREPÕE À INDICAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NO MÉRITO, DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico com materiais prescritos por médico assistente e fixou indenização por danos morais, diante da negativa de cobertura do tratamento necessário à fratura no quadril direito da paciente, em situação clínica urgente.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão:
(i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial;
(ii) saber se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia e materiais indicados por médico assistente;
(iii) saber se a recusa indevida do plano de saúde configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais específicos foi comprovada por relatório médico e orçamento acostados aos autos, que indicam urgência e precisão terapêutica.

A negativa de cobertura fundamentada em junta médica, desacompanhada de regularidade nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS e diante de quadro clínico grave, é abusiva e não prevalece sobre a prescrição médica.

A recusa injustificada atrasou tratamento de urgência e expôs a paciente a risco, configurando falha na prestação do serviço e ensejando indenização por dano moral.

Inexiste interesse recursal quanto à redução dos danos morais ou termo inicial dos juros, pois a sentença não fixou tais condenações.

IV. Dispositivo e tese

Tese de julgamento
:

“1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, baseada em junta médica formada de modo irregular e diante de quadro clínico urgente, é abusiva.
2. É caracterizada falha na prestação do serviço a recusa injustificada que atrasa tratamento essencial e expõe o beneficiário a risco à saúde, configurando dano moral indenizável.
3. Não há interesse recursal quanto à impugnação de capítulo inexistente na sentença, razão pela qual não se conhece do recurso nesse ponto.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020.8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j. 18.07.2021; TJ-MG, AC 1.0000.22.121988-4/001, Rel. Antônio Bispo, j. 20.10.2022; TJ-BA, Ap 8035108-24.2022.8.05.0080, Rel. Joanice Maria G. de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Lisbete M. T. A. C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Ap 8017058-94.2023.8.05.0150, Rel. Mário A. A. A. Junior, j. 17.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8056261-88.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e como apelada ELZA DOS SANTOS SOUZA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em
CONHECER EM PARTE O RECURSO, E NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.
, nos termos do voto do Relator.