Tribunal: TJBA
Processo: 8022052-93.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8022052-93.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ANTONIO LUIZ MOREIRA PAIXAO Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA. PARECER NÃO VINCULANTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO E FIXADO EM R$ 8.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação ordinária que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando tutela de urgência e condenando a Ré ao custeio integral de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pelo médico assistente, fundada em parecer desfavorável de junta médica; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura prática abusiva e falha na prestação do serviço; (iii) determinar a existência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR Comprovada a condição de beneficiário do Autor à época dos fatos (ID 97890228 - Págs. 4/5), bem como a existência de prescrição médica fundamentada (ID 431836234), após insucesso de tratamento conservador, para a realização dos procedimentos cirúrgicos e utilização dos materiais indicados. Compete exclusivamente ao médico assistente, que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado à patologia apresentada, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o critério técnico do profissional responsável. O parecer emitido por junta médica (ID 97890264), ainda que prevista a sua constituição em normas da ANS, não possui caráter vinculante e não autoriza a negativa de cobertura quando há indicação médica justificada. A negativa de custeio de tratamento coberto pelo contrato, sob fundamento exclusivamente administrativo, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. A recusa injustificada de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado extrapola o mero aborrecimento e enseja dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais fixado na origem mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica. Mantida a sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, art. 14; CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp nº 1.841.742/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 01.06.2020; TJSP, Apelação Cível nº 1018134-34.2023.8.26.0008, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 18.06.2024; TJMG, Apelação Cível nº 5004822-18.2022.8.13.0525, Rel. Des. Wauner Batista Ferreira Machado, j. 16.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8022052-93.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e apelado ANTONIO LUIZ MOREIRA PAIXAO. Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator. Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 04-239

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8022052-93.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: ANTONIO LUIZ MOREIRA PAIXAO

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA. PARECER NÃO VINCULANTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO E FIXADO EM R$ 8.000,00. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADAS. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação ordinária que julgou procedentes os pedidos autorais, confirmando tutela de urgência e condenando a Ré ao custeio integral de procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pelo médico assistente, fundada em parecer desfavorável de junta médica; (ii) estabelecer se a recusa da operadora configura prática abusiva e falha na prestação do serviço; (iii) determinar a existência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Comprovada a condição de beneficiário do Autor à época dos fatos (ID 97890228 - Págs. 4/5), bem como a existência de prescrição médica fundamentada (ID 431836234), após insucesso de tratamento conservador, para a realização dos procedimentos cirúrgicos e utilização dos materiais indicados.

Compete exclusivamente ao médico assistente, que acompanha o paciente, a definição do tratamento mais adequado à patologia apresentada, não podendo a operadora do plano de saúde substituir o critério técnico do profissional responsável.

O parecer emitido por junta médica (ID 97890264), ainda que prevista a sua constituição em normas da ANS, não possui caráter vinculante e não autoriza a negativa de cobertura quando há indicação médica justificada.

A negativa de custeio de tratamento coberto pelo contrato, sob fundamento exclusivamente administrativo, configura prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento necessário à saúde do segurado extrapola o mero aborrecimento e enseja dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais fixado na origem mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica.

Mantida a sentença, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, art. 14; CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; STJ, AgInt no REsp nº 1.841.742/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 01.06.2020; TJSP, Apelação Cível nº 1018134-34.2023.8.26.0008, Rel. Des. Fernando Marcondes, j. 18.06.2024; TJMG, Apelação Cível nº 5004822-18.2022.8.13.0525, Rel. Des. Wauner Batista Ferreira Machado, j. 16.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8022052-93.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e apelado ANTONIO LUIZ MOREIRA PAIXAO.

Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em
CONHECER
e
N
EGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

04-239