Tribunal: TJBA
Processo: 8008708-70.2023.8.05.0004
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-30
Data de publicação: 2026-06-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008708-70.2023.8.05.0004 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: I. W. F. D. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, GIULIA RE D AMORE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO ÍNDICE DA ANS. BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor representado por sua genitora, declarando a natureza de “falso coletivo” de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, anulando o reajuste anual de 39,9% aplicado no ano de 2023, limitando-o ao índice de 9,63% fixado pela ANS para planos individuais e familiares, e determinando a restituição simples dos valores pagos em excesso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o indeferimento da prova pericial atuarial configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se o contrato coletivo por adesão com único beneficiário caracteriza “falso coletivo”, autorizando a aplicação dos índices da ANS destinados aos planos individuais; (iii) determinar se o reajuste anual de 39,9% aplicado ao contrato é abusivo diante da ausência de comprovação atuarial idônea; e (iv) verificar a forma de restituição dos valores pagos indevidamente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O indeferimento da prova pericial atuarial não configura cerceamento de defesa quando os documentos constantes dos autos são suficientes para demonstrar a abusividade do reajuste e a ausência de transparência da operadora, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC. 4. O contrato formalmente classificado como coletivo por adesão configura “falso coletivo” quando inexistente efetiva coletividade e presente apenas um beneficiário, com adesão instrumental à entidade estipulante para viabilizar contratação individual. 5. A descaracterização do plano coletivo autoriza sua equiparação aos planos individuais e familiares, aplicando-se os limites de reajuste fixados pela ANS e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. 6. A operadora de saúde possui o ônus de comprovar, de forma clara, objetiva e auditável, a necessidade técnica e atuarial do reajuste por sinistralidade e VCMH, em observância aos princípios da transparência e da boa-fé objetiva. 7. A apresentação de pareceres técnicos genéricos e unilaterais, sem demonstração concreta da base de cálculo e da evolução dos custos do grupo contratual, não legitima reajuste quatro vezes superior ao índice regulatório autorizado pela ANS. 8. O reajuste de 39,9% aplicado ao contrato revela-se manifestamente desproporcional em comparação ao teto de 9,63% fixado pela ANS para o mesmo período, configurando vantagem exagerada e violação ao dever de informação previsto no CDC. 9. A condição do beneficiário como adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista reforça a necessidade de preservação da continuidade da assistência médica e da previsibilidade financeira do contrato, em atenção à dignidade da pessoa humana e à proteção integral assegurada pela Lei nº 12.764/2012. 10. A restituição simples dos valores pagos indevidamente deve ser mantida diante da ausência de recurso da parte autora quanto ao ponto, em observância ao princípio da non reformatio in pejus. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O indeferimento de prova pericial atuarial não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para aferir a abusividade de reajuste em contrato de plano de saúde. 2. Contrato de plano de saúde coletivo por adesão com reduzido número de beneficiários e ausência de efetiva coletividade caracteriza “falso coletivo”, sujeitando-se aos parâmetros regulatórios aplicáveis aos planos individuais e familiares. 3. A operadora de saúde deve demonstrar de forma clara, objetiva e auditável a base técnica e atuarial dos reajustes por sinistralidade e VCMH. 4. A ausência de comprovação concreta da necessidade atuarial do reajuste torna abusiva a majoração da mensalidade em patamar desproporcional aos índices fixados pela ANS. 5. A proteção integral da pessoa com Transtorno do Espectro Autista impõe a preservação da continuidade da cobertura assistencial e da previsibilidade financeira do contrato de plano de saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, XXXII; CPC, arts. 370, 371 e 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III, 42, parágrafo único, 47 e 51, IV e § 1º, III; CC/2002, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, arts. 1º, § 2º, e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.568.244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 14.12.2016; STJ, AREsp nº 2.959.934/BA, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 27.10.2025; STJ, REsp nº 2.253.505/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 13.04.2026; STJ, REsp nº 2.203.816/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025; STJ, REsp nº 2.244.218/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 09.02.2026; STJ, AgInt no REsp nº 2.126.901/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 07.04.2025; TJBA, AI nº 8007362-28.2025.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 28.07.2025; TJBA, Apelação nº 8017206-58.2022.8.05.0080, Rel. Desa. Gardênia Pereira Duarte, j. 09.04.2025 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO à apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008708-70.2023.8.05.0004

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: I. W. F. D. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, GIULIA RE D AMORE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE E VCMH. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO ÍNDICE DA ANS. BENEFICIÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RESTITUIÇÃO SIMPLES. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor representado por sua genitora, declarando a natureza de “falso coletivo” de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, anulando o reajuste anual de 39,9% aplicado no ano de 2023, limitando-o ao índice de 9,63% fixado pela ANS para planos individuais e familiares, e determinando a restituição simples dos valores pagos em excesso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o indeferimento da prova pericial atuarial configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se o contrato coletivo por adesão com único beneficiário caracteriza “falso coletivo”, autorizando a aplicação dos índices da ANS destinados aos planos individuais; (iii) determinar se o reajuste anual de 39,9% aplicado ao contrato é abusivo diante da ausência de comprovação atuarial idônea; e (iv) verificar a forma de restituição dos valores pagos indevidamente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O indeferimento da prova pericial atuarial não configura cerceamento de defesa quando os documentos constantes dos autos são suficientes para demonstrar a abusividade do reajuste e a ausência de transparência da operadora, nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC.

4.

O contrato formalmente classificado como coletivo por adesão configura “falso coletivo” quando inexistente efetiva coletividade e presente apenas um beneficiário, com adesão instrumental à entidade estipulante para viabilizar contratação individual.

5.

A descaracterização do plano coletivo autoriza sua equiparação aos planos individuais e familiares, aplicando-se os limites de reajuste fixados pela ANS e as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

6.

A operadora de saúde possui o ônus de comprovar, de forma clara, objetiva e auditável, a necessidade técnica e atuarial do reajuste por sinistralidade e VCMH, em observância aos princípios da transparência e da boa-fé objetiva.

7.

A apresentação de pareceres técnicos genéricos e unilaterais, sem demonstração concreta da base de cálculo e da evolução dos custos do grupo contratual, não legitima reajuste quatro vezes superior ao índice regulatório autorizado pela ANS.

8.

O reajuste de 39,9% aplicado ao contrato revela-se manifestamente desproporcional em comparação ao teto de 9,63% fixado pela ANS para o mesmo período, configurando vantagem exagerada e violação ao dever de informação previsto no CDC.

9.

A condição do beneficiário como adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista reforça a necessidade de preservação da continuidade da assistência médica e da previsibilidade financeira do contrato, em atenção à dignidade da pessoa humana e à proteção integral assegurada pela Lei nº 12.764/2012.

10.

A restituição simples dos valores pagos indevidamente deve ser mantida diante da ausência de recurso da parte autora quanto ao ponto, em observância ao princípio da non reformatio in pejus.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O indeferimento de prova pericial atuarial não configura cerceamento de defesa quando a prova documental é suficiente para aferir a abusividade de reajuste em contrato de plano de saúde.

2.

Contrato de plano de saúde coletivo por adesão com reduzido número de beneficiários e ausência de efetiva coletividade caracteriza “falso coletivo”, sujeitando-se aos parâmetros regulatórios aplicáveis aos planos individuais e familiares.

3.

A operadora de saúde deve demonstrar de forma clara, objetiva e auditável a base técnica e atuarial dos reajustes por sinistralidade e VCMH.

4.

A ausência de comprovação concreta da necessidade atuarial do reajuste torna abusiva a majoração da mensalidade em patamar desproporcional aos índices fixados pela ANS.

5.

A proteção integral da pessoa com Transtorno do Espectro Autista impõe a preservação da continuidade da cobertura assistencial e da previsibilidade financeira do contrato de plano de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, XXXII; CPC, arts. 370, 371 e 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III, 42, parágrafo único, 47 e 51, IV e § 1º, III; CC/2002, art. 206, § 3º, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, arts. 1º, § 2º, e 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.568.244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 14.12.2016; STJ, AREsp nº 2.959.934/BA, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 27.10.2025; STJ, REsp nº 2.253.505/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 13.04.2026; STJ, REsp nº 2.203.816/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 01.09.2025; STJ, REsp nº 2.244.218/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 09.02.2026; STJ, AgInt no REsp nº 2.126.901/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 07.04.2025; TJBA, AI nº 8007362-28.2025.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 28.07.2025; TJBA, Apelação nº 8017206-58.2022.8.05.0080, Rel. Desa. Gardênia Pereira Duarte, j.
09.04.2025

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO
à apelação cível interposta por
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.