Tribunal: TJBA
Processo: 8044662-21.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8044662-21.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: EVELY DE SENA SILVA Advogado(s):JOSE RAMOS TEIXEIRA NETO, ENY ANGÉ SOLEDADE BITTENCOURT DE ARAÚJO, NITHIELY MIRANDA DE SOUZA MOTA ACORDÃO Ementa: direito do consumidor e direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame PET-SCAN oncológico. Rol da ANS. Diretrizes de utilização. Danos morais in re ipsa. Manutenção da sentença. Recurso não provido. I – Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de exame PET Scan oncológico prescrito à autora, portadora de adenocarcinoma com metástases, e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00, ao argumento de que a negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização, seria legítima e de que não houve comprovação da necessidade técnica do procedimento. II – Questão em discussão 2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se foi legítima a negativa de cobertura do exame PET Scan oncológico, à luz do contrato, do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização aplicáveis; e (ii) estabelecer se subsistem a condenação ao custeio do exame e a indenização por danos morais decorrentes da recusa administrativa. III – Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e impõe interpretação contratual mais favorável à beneficiária, com vedação de cláusulas e práticas que a coloquem em desvantagem exagerada. 4. A operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o método diagnóstico ou a terapêutica indicada por profissional habilitado quando a enfermidade possui cobertura contratual, especialmente em tratamento oncológico. 5. A discussão sobre a natureza taxativa do rol da ANS não afasta, no caso, o dever de cobertura, porque a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos administrativamente, além de a jurisprudência reconhecer proteção reforçada nos tratamentos de câncer. 6. A Diretriz de Utilização não pode funcionar como óbice automático a técnica diagnóstica essencial, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade de acompanhamento de neoplasia maligna em estágio avançado. 7. A prova dos autos demonstra a gravidade do quadro clínico da autora e a indicação técnica do exame PET Scan por médica assistente para avaliação abrangente da expansão da doença, o que evidencia a imprescindibilidade do procedimento para o correto monitoramento e direcionamento terapêutico. 8. A negativa baseada em diretrizes administrativas revela-se desproporcional, viola a boa-fé objetiva, esvazia a finalidade do contrato de assistência médica e compromete o resultado útil do tratamento quimioterápico já iniciado. 9. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao acompanhamento de moléstia oncológica grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois intensifica a aflição psicológica, a angústia e a sensação de desamparo da paciente em situação de extrema vulnerabilidade. 10. O valor indenizatório de R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade do ilícito, a condição das partes e a função punitivo-pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa. 11. Os consectários legais devem ser adequados, de ofício, para incidência exclusiva da taxa Selic durante todo o período, por já abranger correção monetária e juros de mora, vedada a cumulação com outros índices ou juros apartados. 12. Não cabe majoração dos honorários recursais quando a verba honorária já foi fixada na origem no percentual máximo de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV – Dispositivo e tese 13. Recurso de apelação conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8044662-21.2025.8.05.0001, em que é apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelada EVELY DE SENA SILVA. Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8044662-21.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: EVELY DE SENA SILVA

Advogado(s)
:
JOSE RAMOS TEIXEIRA NETO, ENY ANGÉ SOLEDADE BITTENCOURT DE ARAÚJO, NITHIELY MIRANDA DE SOUZA MOTA

ACORDÃO

Ementa: direito do consumidor e direito civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Exame PET-SCAN oncológico. Rol da ANS. Diretrizes de utilização. Danos morais in re ipsa. Manutenção da sentença. Recurso não provido.

I – Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral de exame PET Scan oncológico prescrito à autora, portadora de adenocarcinoma com metástases, e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00, ao argumento de que a negativa de cobertura, fundada no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização, seria legítima e de que não houve comprovação da necessidade técnica do procedimento.

II – Questão em discussão

2. Há 2 questões em discussão: (i) definir se foi legítima a negativa de cobertura do exame PET Scan oncológico, à luz do contrato, do rol da ANS e das Diretrizes de Utilização aplicáveis; e (ii) estabelecer se subsistem a condenação ao custeio do exame e a indenização por danos morais decorrentes da recusa administrativa.

III – Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, o que atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e impõe interpretação contratual mais favorável à beneficiária, com vedação de cláusulas e práticas que a coloquem em desvantagem exagerada.

4. A operadora pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o método diagnóstico ou a terapêutica indicada por profissional habilitado quando a enfermidade possui cobertura contratual, especialmente em tratamento oncológico.

5. A discussão sobre a natureza taxativa do rol da ANS não afasta, no caso, o dever de cobertura, porque a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios para autorização de procedimentos não previstos administrativamente, além de a jurisprudência reconhecer proteção reforçada nos tratamentos de câncer.

6. A Diretriz de Utilização não pode funcionar como óbice automático a técnica diagnóstica essencial, sobretudo quando houver prescrição médica fundamentada e necessidade de acompanhamento de neoplasia maligna em estágio avançado.

7. A prova dos autos demonstra a gravidade do quadro clínico da autora e a indicação técnica do exame PET Scan por médica assistente para avaliação abrangente da expansão da doença, o que evidencia a imprescindibilidade do procedimento para o correto monitoramento e direcionamento terapêutico.

8. A negativa baseada em diretrizes administrativas revela-se desproporcional, viola a boa-fé objetiva, esvazia a finalidade do contrato de assistência médica e compromete o resultado útil do tratamento quimioterápico já iniciado.

9. A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao acompanhamento de moléstia oncológica grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois intensifica a aflição psicológica, a angústia e a sensação de desamparo da paciente em situação de extrema vulnerabilidade.

10. O valor indenizatório de R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade do ilícito, a condição das partes e a função punitivo-pedagógica da reparação, sem ensejar enriquecimento sem causa.

11. Os consectários legais devem ser adequados, de ofício, para incidência exclusiva da taxa Selic durante todo o período, por já abranger correção monetária e juros de mora, vedada a cumulação com outros índices ou juros apartados.

12. Não cabe majoração dos honorários recursais quando a verba honorária já foi fixada na origem no percentual máximo de 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV – Dispositivo e tese

13. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação

nº

8044662-21.2025.8.05.0001
, em que é apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e apelada
EVELY DE SENA SILVA
.

Acordam os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,

em conhecer e
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso de apelação,

nos termos do voto do Relator.