Tribunal: TJBA
Processo: 8094782-68.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-16
Data de publicação: 2026-04-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8094782-68.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO Advogado(s):TIAGO CORREIA SANTANA PJ - 02 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARECERES TÉCNICOS FAVORÁVEIS. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento da Apelada com o medicamento Tocilizumabe (Actemra), indicado para Arterite de Células Gigantes. A Apelante alega, em resumo, que a negativa se baseou na ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito por médico especialista para tratamento de Arterite de Células Gigantes (CID M31.5), com base no argumento de que o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98, não prevê tal cobertura. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, conforme a Súmula 608 do STJ. A natureza de trato sucessivo do contrato permite a aplicação da legislação consumerista. 4. A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sob a justificativa de ausência de previsão em contrato antigo, configura prática abusiva. As cláusulas que limitam tratamentos indispensáveis para doença coberta são nulas, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e frustrarem a finalidade do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC). 5. O rol de procedimentos da ANS, por força da Lei nº 14.454/2022, tem caráter exemplificativo. A ausência de um tratamento específico não autoriza a negativa de custeio, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia, como no caso dos autos. 6. A necessidade e a urgência do tratamento com Tocilizumabe foram demonstradas por múltiplos relatórios médicos, que atestam a gravidade do quadro da Apelada, paciente idosa com histórico de múltiplos AVCs e comorbidades que contraindicam tratamentos convencionais. 7. A decisão de primeiro grau foi respaldada por pareceres técnicos favoráveis do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), que confirmaram a pertinência e a evidência científica do uso do medicamento para a patologia da Apelada, alinhando-se à orientação do STF sobre a necessidade de fundamentação técnico-científica. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Teses de julgamento: 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, sendo consideradas abusivas as cláusulas que excluem tratamento médico essencial à saúde do beneficiário." 2. "A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico especialista para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é ilícita, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, o qual possui caráter exemplificativo, quando comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8094782-68.2025.8.05.0001, em que figura como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como Apelada MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Sala de sessões, ___ de _______________ de 2026. Presidente Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador (a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8094782-68.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO

Advogado(s)
:
TIAGO CORREIA SANTANA

PJ - 02

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARECERES TÉCNICOS FAVORÁVEIS. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento da Apelada com o medicamento Tocilizumabe (Actemra), indicado para Arterite de Células Gigantes. A Apelante alega, em resumo, que a negativa se baseou na ausência de cobertura contratual, por se tratar de contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em analisar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito por médico especialista para tratamento de Arterite de Células Gigantes (CID M31.5), com base no argumento de que o contrato, anterior à Lei nº 9.656/98, não prevê tal cobertura.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, conforme a Súmula 608 do STJ. A natureza de trato sucessivo do contrato permite a aplicação da legislação consumerista.

4. A recusa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, sob a justificativa de ausência de previsão em contrato antigo, configura prática abusiva. As cláusulas que limitam tratamentos indispensáveis para doença coberta são nulas, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e frustrarem a finalidade do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC).

5. O rol de procedimentos da ANS, por força da Lei nº 14.454/2022, tem caráter exemplificativo. A ausência de um tratamento específico não autoriza a negativa de custeio, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e comprovação científica da eficácia, como no caso dos autos.

6. A necessidade e a urgência do tratamento com Tocilizumabe foram demonstradas por múltiplos relatórios médicos, que atestam a gravidade do quadro da Apelada, paciente idosa com histórico de múltiplos AVCs e comorbidades que contraindicam tratamentos convencionais.

7. A decisão de primeiro grau foi respaldada por pareceres técnicos favoráveis do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), que confirmaram a pertinência e a evidência científica do uso do medicamento para a patologia da Apelada, alinhando-se à orientação do STF sobre a necessidade de fundamentação técnico-científica.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Teses de julgamento:

1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo que celebrados antes da Lei nº 9.656/98, sendo consideradas abusivas as cláusulas que excluem tratamento médico essencial à saúde do beneficiário."

2. "A negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico especialista para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é ilícita, ainda que não conste expressamente no rol da ANS, o qual possui caráter exemplificativo, quando comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8094782-68.2025.8.05.0001
, em que figura como Apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como Apelada
MARIA ENALVA ANDRADE PINHEIRO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator.

Sala de sessões, ___ de _______________ de 2026.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador (a) de Justiça