Tribunal: TJBA
Processo: 8152030-94.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão julgador: GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8152030-94.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: GABRIELE GUSMAO TANAJURA GUIMARAES Advogado(s):FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM AMBIENTE HOSPITALAR. ALEGAÇÃO DE NATUREZA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS E DA SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. IMPERATIVO CLÍNICO COMPROVADO POR PERÍCIA JUDICIAL. ELEVADO RISCO DE FRATURA MANDIBULAR E HISTÓRICO DE ALERGIA MEDICAMENTOSA SEVERA. SEGURANÇA DA PACIENTE QUE DEMANDA SUPORTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL MANTIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. FALHA NA INDICAÇÃO DE REDE HABILITADA NO MOMENTO OPORTUNO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR OS CUSTOS DESPENDIDOS. DANO MORAL. NEGATIVA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA RAZOÁVEL. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA DIVERGENTE. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CIRURGIA DE NATUREZA ELETIVA. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU VIOLAÇÃO GRAVE A DIREITO DA PERSONALIDADE. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, materiais especiais e honorários profissionais, além de condenar a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A operadora sustenta a legalidade da recusa sob o argumento de que o procedimento é estritamente odontológico e que a internação carece de imperativo clínico, caracterizando exercício regular de direito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) as entidades do Grupo Unimed respondem solidariamente pela Teoria da Aparência; (ii) é obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelo plano hospitalar quando demonstrado o imperativo clínico; (iii) o reembolso de honorários deve ser integral diante da falha na indicação de profissional credenciado; e (iv) a negativa fundada em divergência interpretativa de junta médica enseja reparação por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece-se a legitimidade passiva e a responsabilidade solidária entre as empresas do Grupo Unimed com base na Teoria da Aparência, visto que se apresentam ao mercado sob marca única, integrando a mesma cadeia de fornecimento de serviços (art. 7º, parágrafo único, do CDC). 4. Conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 e a Súmula Normativa nº 11 da ANS, é dever do plano hospitalar custear cirurgias bucomaxilofaciais quando a complexidade do ato ou a condição do paciente exigir estrutura hospitalar. No caso, o laudo pericial judicial atestou o elevado risco de fratura mandibular e a necessidade de internação por alergia medicamentosa severa, ratificando a indicação do cirurgião assistente e evidenciando a abusividade da negativa administrativa. 5. O reembolso integral de honorários profissionais é devido quando a operadora não comprova a indicação específica de rede credenciada apta para o tratamento complexo no prazo fixado em sede liminar, transmudando-se a obrigação em indenização por perdas e danos. 6. O dano moral deve ser afastado. A negativa de cobertura fundamentou-se em divergência técnica legítima dirimida por junta médica, o que configura mero descumprimento contratual oriundo de interpretação de cláusulas controversas. Tratando-se de procedimento eletivo e não havendo prova de exposição da paciente a vexame ou agravamento do risco à saúde no período, inexiste o dever de indenizar. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para excluir a condenação em danos morais, fixando-se a sucumbência recíproca na proporção de 50% para cada parte. 8. Teses de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura hospitalar de procedimentos bucomaxilofaciais pelo plano de saúde de segmentação médica quando comprovado o imperativo clínico decorrente de complexidade técnica ou risco à segurança do paciente. 2. A negativa de cobertura fundada em divergência interpretativa técnica razoável, em se tratando de procedimento eletivo e sem prova de agravamento do quadro clínico, constitui mero descumprimento contratual, afastando o dano moral." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8152030-94.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e como apelada GABRIELE GUSMÃO TANAJURA GUIMARÃES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8152030-94.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: GABRIELE GUSMAO TANAJURA GUIMARAES

Advogado(s)
:
FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA EM AMBIENTE HOSPITALAR. ALEGAÇÃO DE NATUREZA EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICA. DESCABIMENTO. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS E DA SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. IMPERATIVO CLÍNICO COMPROVADO POR PERÍCIA JUDICIAL. ELEVADO RISCO DE FRATURA MANDIBULAR E HISTÓRICO DE ALERGIA MEDICAMENTOSA SEVERA. SEGURANÇA DA PACIENTE QUE DEMANDA SUPORTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL MANTIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. FALHA NA INDICAÇÃO DE REDE HABILITADA NO MOMENTO OPORTUNO. OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR OS CUSTOS DESPENDIDOS. DANO MORAL. NEGATIVA FUNDADA EM DIVERGÊNCIA TÉCNICA RAZOÁVEL. PROCEDIMENTO DE JUNTA MÉDICA DIVERGENTE. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CIRURGIA DE NATUREZA ELETIVA. AUSÊNCIA DE PROVA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU VIOLAÇÃO GRAVE A DIREITO DA PERSONALIDADE. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para determinar o custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, materiais especiais e honorários profissionais, além de condenar a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais. A operadora sustenta a legalidade da recusa sob o argumento de que o procedimento é estritamente odontológico e que a internação carece de imperativo clínico, caracterizando exercício regular de direito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) as entidades do Grupo Unimed respondem solidariamente pela Teoria da Aparência; (ii) é obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelo plano hospitalar quando demonstrado o imperativo clínico; (iii) o reembolso de honorários deve ser integral diante da falha na indicação de profissional credenciado; e (iv) a negativa fundada em divergência interpretativa de junta médica enseja reparação por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se a legitimidade passiva e a responsabilidade solidária entre as empresas do Grupo Unimed com base na Teoria da Aparência, visto que se apresentam ao mercado sob marca única, integrando a mesma cadeia de fornecimento de serviços (art. 7º, parágrafo único, do CDC).

4. Conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 e a Súmula Normativa nº 11 da ANS, é dever do plano hospitalar custear cirurgias bucomaxilofaciais quando a complexidade do ato ou a condição do paciente exigir estrutura hospitalar. No caso, o laudo pericial judicial atestou o elevado risco de fratura mandibular e a necessidade de internação por alergia medicamentosa severa, ratificando a indicação do cirurgião assistente e evidenciando a abusividade da negativa administrativa.

5. O reembolso integral de honorários profissionais é devido quando a operadora não comprova a indicação específica de rede credenciada apta para o tratamento complexo no prazo fixado em sede liminar, transmudando-se a obrigação em indenização por perdas e danos.

6. O dano moral deve ser afastado. A negativa de cobertura fundamentou-se em divergência técnica legítima dirimida por junta médica, o que configura mero descumprimento contratual oriundo de interpretação de cláusulas controversas. Tratando-se de procedimento eletivo e não havendo prova de exposição da paciente a vexame ou agravamento do risco à saúde no período, inexiste o dever de indenizar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para excluir a condenação em danos morais, fixando-se a sucumbência recíproca na proporção de 50% para cada parte.

8. Teses de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura hospitalar de procedimentos bucomaxilofaciais pelo plano de saúde de segmentação médica quando comprovado o imperativo clínico decorrente de complexidade técnica ou risco à segurança do paciente. 2. A negativa de cobertura fundada em divergência interpretativa técnica razoável, em se tratando de procedimento eletivo e sem prova de agravamento do quadro clínico, constitui mero descumprimento contratual, afastando o dano moral."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8152030-94.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
e como apelada
GABRIELE GUSMÃO TANAJURA GUIMARÃES
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GRAÇA MARINA VIEIRA FURTADO

Relatora