Tribunal: TJBA
Processo: 8013905-40.2021.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-05
Data de publicação: 2026-05-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013905-40.2021.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: ISABELA MIRANDA DO CARMO BOAVENTURA Advogado(s):MAELLY MAGALHAES VENAS ACORDÃO DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. ROL DA ANS. TEMA 1069 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de todas as cirurgias reparadoras prescritas à autora após cirurgia bariátrica, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A recorrente sustenta a taxatividade do rol da ANS, a natureza estética de parte dos procedimentos, a incidência restritiva do art. 10-A da Lei nº 9.656/1998, a relativização da prescrição do médico assistente e a inexistência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas indicadas à paciente pós-bariátrica possuem natureza meramente estética ou caráter reparador e funcional; (ii) estabelecer se a ausência de previsão específica no rol da ANS e a cláusula contratual de exclusão afastam o dever de cobertura; (iii) determinar se a operadora poderia recusar o tratamento sem instaurar junta médica diante da indicação do médico assistente; e (iv) definir se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento do Tema 1069 do STJ fixa que é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida. 4. O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 exclui apenas os procedimentos com finalidade estética, não alcançando cirurgias reparadoras e funcionais voltadas ao restabelecimento integral da saúde do paciente. 5. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, nos termos do art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, e não autoriza, por si só, a negativa automática de cobertura de tratamento reparador necessário. 6. O art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 contempla hipótese típica de cobertura obrigatória de cirurgia mamária reconstrutiva, mas não esgota todas as situações juridicamente admissíveis de cirurgia mamária reparadora. 7. A finalidade terapêutica do procedimento prevalece sobre a classificação administrativa utilizada pela operadora, especialmente quando os relatórios médicos indicam flacidez acentuada, deformidade corporal e necessidade de reparação funcional após a bariátrica. 8. Incumbe à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, provar o fato impeditivo alegado, notadamente o caráter exclusivamente estético das intervenções, ônus do qual não se desincumbiu. 9. Havendo dúvida justificada e razoável sobre a natureza eminentemente estética da cirurgia, a operadora deve instaurar junta médica, às suas expensas, e não substituir a avaliação clínica por negativa administrativa genérica. 10. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial, em contexto de vulnerabilidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, sobretudo quando impõe tutela de urgência, agravo de instrumento, resistência reiterada da operadora e bloqueio judicial de valores para viabilizar o tratamento. 11. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta, à intensidade do abalo psíquico e à função compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 112. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Cirurgias plásticas indicadas a paciente pós-bariátrica devem ser cobertas pelo plano de saúde quando apresentem caráter reparador ou funcional e integrem a recuperação integral da saúde. 2. A ausência de previsão específica no rol da ANS e a existência de cláusula contratual de exclusão não legitimam a negativa automática de cobertura de procedimento reparador. 3. A operadora que suscita dúvida razoável sobre a natureza estética da cirurgia deve instaurar junta médica, não podendo afastar a prescrição assistencial por decisão administrativa unilateral. 4. A negativa indevida de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica configura dano moral quando agrava o sofrimento físico e psíquico da beneficiária. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 11.419/2006, art. 4º, §§ 3º e 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, caput, II e § 12, 10-A; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, Segunda Seção; STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 05.02.2019, DJe 12.02.2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº 8013905-40.2021.8.05.0080, em que figuram como Apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e Apelada ISABELA MIRANDA DO CARMO BOAVENTURA. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8013905-40.2021.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: ISABELA MIRANDA DO CARMO BOAVENTURA

Advogado(s)
:
MAELLY MAGALHAES VENAS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. ROL DA ANS. TEMA 1069 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de todas as cirurgias reparadoras prescritas à autora após cirurgia bariátrica, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A recorrente sustenta a taxatividade do rol da ANS, a natureza estética de parte dos procedimentos, a incidência restritiva do art. 10-A da Lei nº 9.656/1998, a relativização da prescrição do médico assistente e a inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há 4 questões em discussão: (i) definir se as cirurgias plásticas indicadas à paciente pós-bariátrica possuem natureza meramente estética ou caráter reparador e funcional; (ii) estabelecer se a ausência de previsão específica no rol da ANS e a cláusula contratual de exclusão afastam o dever de cobertura; (iii) determinar se a operadora poderia recusar o tratamento sem instaurar junta médica diante da indicação do médico assistente; e (iv) definir se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O julgamento do Tema 1069 do STJ fixa que é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, por integrar o tratamento da obesidade mórbida.

4.

O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 exclui apenas os procedimentos com finalidade estética, não alcançando cirurgias reparadoras e funcionais voltadas ao restabelecimento integral da saúde do paciente.

5.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica, nos termos do art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, e não autoriza, por si só, a negativa automática de cobertura de tratamento reparador necessário.

6.

O art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 contempla hipótese típica de cobertura obrigatória de cirurgia mamária reconstrutiva, mas não esgota todas as situações juridicamente admissíveis de cirurgia mamária reparadora.

7.

A finalidade terapêutica do procedimento prevalece sobre a classificação administrativa utilizada pela operadora, especialmente quando os relatórios médicos indicam flacidez acentuada, deformidade corporal e necessidade de reparação funcional após a bariátrica.

8.

Incumbe à operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, provar o fato impeditivo alegado, notadamente o caráter exclusivamente estético das intervenções, ônus do qual não se desincumbiu.

9.

Havendo dúvida justificada e razoável sobre a natureza eminentemente estética da cirurgia, a operadora deve instaurar junta médica, às suas expensas, e não substituir a avaliação clínica por negativa administrativa genérica.

10.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial, em contexto de vulnerabilidade clínica, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral, sobretudo quando impõe tutela de urgência, agravo de instrumento, resistência reiterada da operadora e bloqueio judicial de valores para viabilizar o tratamento.

11.

O valor de R$ 15.000,00 mostra-se proporcional à gravidade da conduta, à intensidade do abalo psíquico e à função compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

112.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Cirurgias plásticas indicadas a paciente pós-bariátrica devem ser cobertas pelo plano de saúde quando apresentem caráter reparador ou funcional e integrem a recuperação integral da saúde.

2. A ausência de previsão específica no rol da ANS e a existência de cláusula contratual de exclusão não legitimam a negativa automática de cobertura de procedimento reparador.

3. A operadora que suscita dúvida razoável sobre a natureza estética da cirurgia deve instaurar junta médica, não podendo afastar a prescrição assistencial por decisão administrativa unilateral.

4. A negativa indevida de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica configura dano moral quando agrava o sofrimento físico e psíquico da beneficiária.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 11.419/2006, art. 4º, §§ 3º e 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, caput, II e § 12, 10-A; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Tema 1069, Segunda Seção; STJ, REsp nº 1.757.938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 05.02.2019, DJe 12.02.2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
nº 8013905-40.2021.8.05.0080, em que figuram como Apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e Apelada
ISABELA MIRANDA DO CARMO BOAVENTURA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do voto da Relatora.