Tribunal: TJBA
Processo: 8002574-23.2022.8.05.0243
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-01
Data de publicação: 2026-04-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002574-23.2022.8.05.0243 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): AFRANIO NEVES DE MELO NETO, CARLOS FREDERICO NOBREGA FARIAS, JORGE RIBEIRO COUTINHO GONCALVES DA SILVA, RODRIGO NOBREGA FARIAS APELADO: MARIA DAS GRACAS DOS SANTOS ROCHA Advogado(s):AMANDA CUNHA E MELLO SMITH MARTINS ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO TUTELA ANTECIPADA. MEDICAMENTO AMVUTTRA (VUTRISIRANA SÓDICA). POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR - DOENÇA RARA - CID 10: E85.1. AGRAVAMENTO CARDÍACO - COM EPISÓDIOS DE SÍNCOPE E INTERNAÇÕES SUBSEQUENTES. QUIMIOTERAPIA DOMICILIAR - "AMVUTTRA USO TRIMESTRAL", COMO ULTIMA RATIO A EVITAR INTERNAÇÕES REITERADAS E MORTE SÚBITA. RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO FÁRMACO NO ROL DA ANS E NO USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. MEDICAÇÃO COM REGISTRO ATIVO NA ANVISA. RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC N.º964/2025, PELA NÃO INCORPORAÇÃO AO SUS. APRESENTAÇÃO - INJEÇÃO - A SER APLICADA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE, ENFERMEIRO OU COM TREINAMENTO ESPECIALIZADO PARA GARANTIR A TÉCNICA CORRETA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULA 608/STJ). INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. AGRAVO INSTRUMENTO ANTERIOR QUE, À UNANIMIDADE, MANTEVE A TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM (N.º8002102-04.2024.8.05.0000). PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA. EFICÁCIA CIENTÍFICA EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. TRATAMENTO ESSENCIAL A DOENÇA GRAVE, PROGRESSIVA E POTENCIALMENTE FATAL. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. TERAPIA QUE MANTÉM A APELADA DESDE DEZ/23. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há apenas uma questão em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento AMVUTTRA (Vutrisirana Sódica), prescrito para o tratamento de Amiloidose Heredofamiliar Neuropática. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e invalidação de disposições que imponham desvantagem exagerada ou esvaziem a finalidade do contrato (CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ). 4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já afastou o caráter absoluto do rol ao adotar a tese da taxatividade mitigada (EREsp nº 1.886.929/SP). Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, consolidou o entendimento de que o rol constitui referência básica, assegurando cobertura de tratamentos não listados quando presentes critérios de eficácia científica e recomendações técnicas pertinentes. Apesar do reconhecimento da eficácia e estudos acerca da medicação, a CONITEC não recomendou a incorporação ao SUS - 964/2025, exclusivamente pelo custo apresentado (fonte: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2025/relatorio-de-recomendacao-no-964-vutrisirana/view). 5. No caso, o fármaco AMVUTTRA (Vutrisirana Sódica) foi prescrito por médico especialista que acompanha a paciente, em substituição ao TEGSEDI (INOTERSENA)utilizado anteriormente sem sucesso, competindo ao profissional assistente, e não à operadora, a definição da terapêutica mais adequada. No relatório há observação de risco de morte súbita se descontinuada a terapia. A recusa do tratamento indispensável para doença coberta implica indevida ingerência na conduta médica e frustra a legítima expectativa do consumidor, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 6. Também não prevalece a alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar. A exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 deve ser interpretada restritivamente, sobretudo quando o fármaco é essencial ao controle de enfermidade grave, progressiva e potencialmente fatal - VISA EVITAR REITERADAS INTERNAÇÕES, é de aplicação por profissional de saúde e se apresenta como INJEÇÃO, e a negativa importa, por via oblíqua, em negar a própria cobertura da doença contratualmente e legalmente garantida. 7. Nesse contexto, a conduta da operadora revela-se abusiva e ilegal, impondo-se a manutenção da sentença que determinou o fornecimento do medicamento, por estar em conformidade com o ordenamento jurídico e com a orientação jurisprudencial desta e das Cortes superiores o que evidencia dano moral indenizável, sendo o quantum fixado razoável - R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 8. Em agravo de instrumento anterior, também desta relatoria, o colegiado, à unanimidade, negou provimento àquele recurso, para manter a decisão originária que antecipou a tutela pelo fornecimento da quimioterapia como prescrita. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato, quando fundada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS ou em sua natureza de uso domiciliar. O rol de procedimentos constitui referência básica, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada. A exclusão de medicamento de uso "pseudo" domiciliar deve ser interpretada restritivamente, sendo inadmissível quando o fármaco evita internações, e é de uso assistido por profissional de saúde, para garantia da técnica correta da injeção. A negativa, in casu, importa, por via indireta, na negativa da própria cobertura da enfermidade, em violação à boa-fé objetiva, à função social do contrato e às normas do Código de Defesa do Consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 1.026, § 2º, e 80. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJ-SP, ApCív 1006557-26.2023.8.26.0019; TJ-CE, ApCív 0282452-38.2023.8.06.0001; TJ-BA, AgInst 8036931-11.2024.8.05.0000. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8002574-23.2022.8.05.0243, oriundos do Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Seabra, em que é Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Apelada MARIA DAS GRACAS DOS SANTOS ROCHA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorada a verba sucumbencial em mais 2%, art. 85, §11º CPC, tudo pelos fundamentos a seguir expostos. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002574-23.2022.8.05.0243

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
AFRANIO NEVES DE MELO NETO, CARLOS FREDERICO NOBREGA FARIAS, JORGE RIBEIRO COUTINHO GONCALVES DA SILVA, RODRIGO NOBREGA FARIAS

APELADO: MARIA DAS GRACAS DOS SANTOS ROCHA

Advogado(s)
:
AMANDA CUNHA E MELLO SMITH MARTINS

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO TUTELA ANTECIPADA.
MEDICAMENTO AMVUTTRA (VUTRISIRANA SÓDICA).
POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR - DOENÇA RARA - CID 10: E85.1. AGRAVAMENTO CARDÍACO - COM EPISÓDIOS DE SÍNCOPE E INTERNAÇÕES SUBSEQUENTES. QUIMIOTERAPIA DOMICILIAR - "AMVUTTRA USO TRIMESTRAL", COMO ULTIMA RATIO A EVITAR INTERNAÇÕES REITERADAS E MORTE SÚBITA.
RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DO FÁRMACO NO ROL DA ANS E NO USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE.
MEDICAÇÃO COM REGISTRO ATIVO NA ANVISA. RELATÓRIO DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC N.º964/2025, PELA NÃO INCORPORAÇÃO AO SUS.
APRESENTAÇÃO - INJEÇÃO - A SER APLICADA POR
PROFISSIONAL DE SAÚDE, ENFERMEIRO OU COM TREINAMENTO ESPECIALIZADO PARA GARANTIR A TÉCNICA CORRETA
. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA.

RELAÇÃO DE CONSUMO. INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULA 608/STJ). INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022.
AGRAVO INSTRUMENTO ANTERIOR QUE, À UNANIMIDADE, MANTEVE A TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM (N.º8002102-04.2024.8.05.0000).
PRESCRIÇÃO MÉDICA DETALHADA. EFICÁCIA CIENTÍFICA EVIDENCIADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. TRATAMENTO ESSENCIAL A DOENÇA GRAVE, PROGRESSIVA E POTENCIALMENTE FATAL. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM RAZOÁVEL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. TERAPIA QUE MANTÉM A APELADA DESDE DEZ/23. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há apenas uma questão em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento AMVUTTRA (Vutrisirana Sódica), prescrito para o tratamento de Amiloidose Heredofamiliar Neuropática.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação jurídica estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, com interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor e invalidação de disposições que imponham desvantagem exagerada ou esvaziem a finalidade do contrato (CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ).

4.
A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do medicamento no rol da ANS não se sustenta, pois a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já afastou o caráter absoluto do rol ao adotar a tese da taxatividade mitigada (EREsp nº 1.886.929/SP). Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, consolidou o entendimento de que o rol constitui referência básica, assegurando cobertura de tratamentos não listados quando presentes critérios de eficácia científica e recomendações técnicas pertinentes. Apesar do reconhecimento da eficácia e estudos acerca da medicação, a CONITEC não recomendou a incorporação ao SUS - 964/2025, exclusivamente pelo custo apresentado (fonte: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2025/relatorio-de-recomendacao-no-964-vutrisirana/view).

5.
No caso, o fármaco
AMVUTTRA (Vutrisirana Sódica)
foi prescrito por médico especialista que acompanha a paciente, em substituição ao TEGSEDI (INOTERSENA)utilizado anteriormente sem sucesso, competindo ao profissional assistente, e não à operadora, a definição da terapêutica mais adequada. No relatório há observação de risco de morte súbita se descontinuada a terapia. A recusa do tratamento indispensável para doença coberta implica indevida ingerência na conduta médica e frustra a legítima expectativa do consumidor, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6.
Também não prevalece a alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar. A exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 deve ser interpretada restritivamente, sobretudo quando o fármaco é essencial ao controle de enfermidade grave, progressiva e potencialmente fatal - VISA EVITAR REITERADAS INTERNAÇÕES, é de aplicação por profissional de saúde e se apresenta como INJEÇÃO, e a negativa importa, por via oblíqua, em negar a própria cobertura da doença contratualmente e legalmente garantida.

7.
Nesse contexto, a conduta da operadora revela-se abusiva e ilegal, impondo-se a manutenção da sentença que determinou o fornecimento do medicamento, por estar em conformidade com o ordenamento jurídico e com a orientação jurisprudencial desta e das Cortes superiores o que evidencia dano moral indenizável, sendo o quantum fixado razoável -
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

8.
Em agravo de instrumento anterior, também desta relatoria, o colegiado, à unanimidade, negou provimento àquele recurso, para manter a decisão originária que antecipou a tutela pelo fornecimento da quimioterapia como prescrita.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: “É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato, quando fundada exclusivamente na ausência do fármaco no rol da ANS ou em sua natureza de uso domiciliar. O rol de procedimentos constitui referência básica, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada. A exclusão de medicamento de uso "pseudo" domiciliar deve ser interpretada restritivamente, sendo inadmissível quando o fármaco evita internações, e é de uso assistido por profissional de saúde, para garantia da técnica correta da injeção. A negativa, in casu, importa, por via indireta, na negativa da própria cobertura da enfermidade, em violação à boa-fé objetiva, à função social do contrato e às normas do Código de Defesa do Consumidor.”

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 1.026, § 2º, e 80.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929/SP; TJ-SP, ApCív 1006557-26.2023.8.26.0019; TJ-CE, ApCív 0282452-38.2023.8.06.0001; TJ-BA, AgInst 8036931-11.2024.8.05.0000.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8002574-23.2022.8.05.0243
, oriundos do Juízo da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Seabra, em que é Apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e Apelada
MARIA DAS GRACAS DOS SANTOS ROCHA.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO,
mantendo a sentença pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos,
majorada a verba sucumbencial em mais 2%, art. 85, §11º CPC
,
tudo pelos fundamentos a seguir expostos.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04