Tribunal: TJBA
Processo: 8129953-23.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8129953-23.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: ANDRE ALMEIDA SENA Advogado(s):CLAUDIA RIBEIRO DOS REIS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO DISPONÍVEL NA LOCALIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL AO MENCIONAR O ART. 23-A, §9º, DA LEI Nº 13.840/2019. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a internação psiquiátrica de beneficiário em clínica não credenciada, diante da inexistência de unidades conveniadas disponíveis na localidade. O beneficiário apresentou surto psicótico grave e, apesar da indicação médica para internação imediata, as instituições apontadas pela operadora não prestavam mais atendimento ao plano, resultando em recusa de cobertura e posterior internação em clínica particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o custeio da internação psiquiátrica em clínica não credenciada diante da ausência do estabelecimento conveniado na área de cobertura do plano; (ii) estabelecer se a vedação prevista no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 se aplica à hipótese concreta, afastando a obrigação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura em razão da ausência de credenciamento da clínica não se sustenta quando a operadora, embora instada, não apresenta alternativas viáveis e acessíveis para o atendimento, frustrando a própria finalidade contratual e o direito fundamental à saúde do beneficiário. 4. A internação decorreu de urgência médica atestada e da inércia da operadora em disponibilizar rede credenciada com efetiva capacidade de atendimento na localidade de residência do paciente, configurando hipótese excepcional que justifica o custeio fora da rede. 5. A tentativa da operadora de afastar a cobertura com base no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 configura inovação recursal, pois não foi suscitada na instância de origem, sendo vedada sua apreciação em sede recursal por força do art. 1.013, §1º, do CPC. 6. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 não autoriza a recusa de custeio em hipóteses em que não há rede credenciada disponível, devendo prevalecer a jurisprudência do STJ no sentido de que, em casos de urgência ou inexistência de rede, o reembolso integral é devido. 7. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ao transferir para o consumidor o ônus da falha na prestação do serviço de saúde contratado. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear a internação em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de rede conveniada com capacidade de atendimento na localidade do beneficiário, em situações de urgência. 2. A tentativa de enquadrar retroativamente o tratamento como internação em comunidade terapêutica configura inovação recursal e não pode ser conhecida em sede de apelação. 3. O reembolso integral das despesas é devido para preservar o direito à saúde e evitar o esvaziamento da cobertura contratual, quando a operadora se omite quanto à disponibilização de rede assistencial adequada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 1.013, §1º, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 13.840/2019, art. 23-A, §9º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, j. 12.08.2025, DJe 28.08.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8129953-23.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelado André Almeida Sena. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer parcialmente e negar provimento ao apelo, nos termos do voto condutor. Salvador, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator PROCURADOR DE JUSTIÇA EN/04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8129953-23.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: ANDRE ALMEIDA SENA

Advogado(s)
:
CLAUDIA RIBEIRO DOS REIS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO DISPONÍVEL NA LOCALIDADE. INOVAÇÃO RECURSAL AO MENCIONAR O ART. 23-A, §9º, DA LEI Nº 13.840/2019. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a internação psiquiátrica de beneficiário em clínica não credenciada, diante da inexistência de unidades conveniadas disponíveis na localidade. O beneficiário apresentou surto psicótico grave e, apesar da indicação médica para internação imediata, as instituições apontadas pela operadora não prestavam mais atendimento ao plano, resultando em recusa de cobertura e posterior internação em clínica particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o custeio da internação psiquiátrica em clínica não credenciada diante da ausência do estabelecimento conveniado na área de cobertura do plano; (ii) estabelecer se a vedação prevista no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 se aplica à hipótese concreta, afastando a obrigação de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura em razão da ausência de credenciamento da clínica não se sustenta quando a operadora, embora instada, não apresenta alternativas viáveis e acessíveis para o atendimento, frustrando a própria finalidade contratual e o direito fundamental à saúde do beneficiário.

4. A internação decorreu de urgência médica atestada e da inércia da operadora em disponibilizar rede credenciada com efetiva capacidade de atendimento na localidade de residência do paciente, configurando hipótese excepcional que justifica o custeio fora da rede.

5. A tentativa da operadora de afastar a cobertura com base no art. 23-A, §9º, da Lei nº 13.840/2019 configura inovação recursal, pois não foi suscitada na instância de origem, sendo vedada sua apreciação em sede recursal por força do art. 1.013, §1º, do CPC.

6. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 não autoriza a recusa de custeio em hipóteses em que não há rede credenciada disponível, devendo prevalecer a jurisprudência do STJ no sentido de que, em casos de urgência ou inexistência de rede, o reembolso integral é devido.

7. A conduta da operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, ao transferir para o consumidor o ônus da falha na prestação do serviço de saúde contratado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear a internação em clínica não credenciada quando demonstrada a inexistência de rede conveniada com capacidade de atendimento na localidade do beneficiário, em situações de urgência.

2. A tentativa de enquadrar retroativamente o tratamento como internação em comunidade terapêutica configura inovação recursal e não pode ser conhecida em sede de apelação.

3. O reembolso integral das despesas é devido para preservar o direito à saúde e evitar o esvaziamento da cobertura contratual, quando a operadora se omite quanto à disponibilização de rede assistencial adequada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 1.013, §1º, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 13.840/2019, art. 23-A, §9º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, ProAfR no REsp nº 2.167.029/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, j. 12.08.2025, DJe 28.08.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº
8129953-23.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelado

André Almeida Sena.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
conhecer parcialmente e negar provimento
ao apelo, nos termos do voto condutor.

Salvador, documento datado e assinado eletronicamente.

PRESIDENTE

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

PROCURADOR DE JUSTIÇA

EN/04