Tribunal: TJBA
Processo: 8144121-64.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8144121-64.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA CORREÇÃO DE ATROFIA SEVERA DE MAXILA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PRESCRITA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. RECUSA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E ALTO CUSTO. ABUSIVIDADE. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. LAUDO PERICIAL QUE ATESTA SER A PRÓTESE CUSTOMIZADA O “PADRÃO OURO” PARA O CASO CONCRETO. DANO MORAL IN RE IPSA. NEGATIVA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PEDIDO DE FISIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA SEM COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA ADMINISTRATIVA. AUSÊNCIA DE LIDE. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA AUTORA. ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR QUE A APELADA AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, INCLUSIVE AS PLACAS CUSTOMIZADAS PRESCRITAS PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE E CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DO VALOR DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS, MANTENDO-SE OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos. O juízo sentenciante determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento da maxila/mandíbula da autora, mediante utilização de implantes zigomáticos, pterigóideos ou prótese total fixa, conforme avaliação técnica do profissional assistente, indeferindo, contudo, o pedido de fornecimento de próteses customizadas, sob fundamento de existência de alternativas terapêuticas eficazes e menos onerosas, fixando prazo para cumprimento sob pena de multa e reconhecendo sucumbência recíproca. A apelante sustenta que a cirurgia bucomaxilofacial foi prescrita em caráter de urgência, diante de quadro de atrofia severa de maxila e comprometimento funcional, afirmando que o material customizado é imprescindível ao sucesso do procedimento, conforme relatório do cirurgião assistente, e que a negativa baseada na ausência do item no rol da ANS é abusiva. Requer o custeio integral do procedimento e materiais prescritos, indenização por danos morais, majoração de honorários e isenção do pagamento de verba sucumbencial. A apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença, ao argumento de que a perícia judicial não teria indicado a imprescindibilidade do material customizado. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, negando o fornecimento de prótese customizada prescrita pelo médico assistente; (ii) saber se a negativa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral indenizável; (iii) saber se é devido o custeio de sessões de fisioterapia pós-cirúrgica e como deve ser distribuído o ônus sucumbencial. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, não sendo lícito à operadora recusar material indispensável à realização e ao êxito do procedimento cirúrgico indicado. A definição da técnica e dos materiais adequados ao tratamento compete ao médico assistente, profissional que detém conhecimento técnico-científico e acompanha diretamente o quadro clínico do paciente, sendo indevida a substituição desse juízo por critérios administrativos ou econômicos da operadora. O laudo pericial produzido nos autos confirmou que a prótese customizada representa o “padrão ouro” para o tratamento da atrofia severa de maxila apresentada pela apelante, evidenciando maior previsibilidade, adaptação anatômica e segurança cirúrgica, de modo que a existência de alternativas menos onerosas não autoriza a negativa do material que assegura melhor resultado terapêutico. A recusa sob fundamento de ausência no rol da ANS revela-se abusiva, porquanto referido rol estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo restringir tratamento essencial vinculado a doença coberta pelo contrato, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do pacto assistencial. No tocante às sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, embora haja prescrição médica, inexiste comprovação de prévia solicitação administrativa e de negativa específica pela operadora, o que descaracteriza a existência de pretensão resistida quanto a esse ponto, inviabilizando o acolhimento do pedido. A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade de custeio de prótese customizada e a configuração do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura, conforme precedente que assentou: “FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO” (TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025). A negativa injustificada de cobertura de tratamento cirúrgico urgente configura ato ilícito e enseja dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter pedagógico da condenação. Tendo a autora obtido êxito nos pedidos principais, o decaimento foi mínimo, atraindo a incidência do art. 86, parágrafo único, do CPC, impondo à ré o ônus integral das despesas processuais e honorários advocatícios. Os honorários advocatícios devem ser fixados em 15% sobre o valor da condenação, considerada a atuação em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, a fim de determinar que a apelada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado, inclusive o fornecimento das placas customizadas prescritas pelo cirurgião assistente, condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como atribuir integralmente à apelada o ônus da sucumbência, fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, mantida a improcedência quanto ao custeio de fisioterapia pós-cirúrgica. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de fornecimento de prótese customizada vinculada a ato cirúrgico coberto por plano de saúde, quando prescrita pelo médico assistente e confirmada como padrão ouro pelo laudo pericial, não podendo o rol da ANS ou critérios econômicos restringirem tratamento essencial, configurando dano moral in re ipsa a recusa indevida em situação de urgência, impondo-se à operadora o custeio integral e a assunção total da sucumbência quando mínimo o decaimento da parte autora. Dispositivos relevantes citados Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII. Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11; 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8144121-64.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador-BA, em que são partes a Apelante GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA e Apelado AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A . Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto da Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8144121-64.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

Ementa.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PARA CORREÇÃO DE ATROFIA SEVERA DE MAXILA. PRÓTESE CUSTOMIZADA PRESCRITA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. RECUSA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS E ALTO CUSTO. ABUSIVIDADE. ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/1998. SÚMULA 608 DO STJ. ROL DA ANS COMO COBERTURA MÍNIMA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. LAUDO PERICIAL QUE ATESTA SER A PRÓTESE CUSTOMIZADA O “PADRÃO OURO” PARA O CASO CONCRETO. DANO MORAL IN RE IPSA. NEGATIVA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PEDIDO DE FISIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICA SEM COMPROVAÇÃO DE PRÉVIA RECUSA ADMINISTRATIVA. AUSÊNCIA DE LIDE. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA AUTORA. ART. 86, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC.
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
PARA DETERMINAR QUE A APELADA AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, INCLUSIVE AS PLACAS CUSTOMIZADAS PRESCRITAS PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE E CONDENÁ-LA AO PAGAMENTO DO VALOR DE
R$ 10.000,00
A TÍTULO DE DANOS MORAIS, MANTENDO-SE OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória, que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

O juízo sentenciante determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente o tratamento da maxila/mandíbula da autora, mediante utilização de implantes zigomáticos, pterigóideos ou prótese total fixa, conforme avaliação técnica do profissional assistente, indeferindo, contudo, o pedido de fornecimento de próteses customizadas, sob fundamento de existência de alternativas terapêuticas eficazes e menos onerosas, fixando prazo para cumprimento sob pena de multa e reconhecendo sucumbência recíproca.

A apelante sustenta que a cirurgia bucomaxilofacial foi prescrita em caráter de urgência, diante de quadro de atrofia severa de maxila e comprometimento funcional, afirmando que o material customizado é imprescindível ao sucesso do procedimento, conforme relatório do cirurgião assistente, e que a negativa baseada na ausência do item no rol da ANS é abusiva. Requer o custeio integral do procedimento e materiais prescritos, indenização por danos morais, majoração de honorários e isenção do pagamento de verba sucumbencial.

A apelada apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da sentença, ao argumento de que a perícia judicial não teria indicado a imprescindibilidade do material customizado.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura do procedimento cirúrgico indicado, negando o fornecimento de prótese customizada prescrita pelo médico assistente; (ii) saber se a negativa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral indenizável; (iii) saber se é devido o custeio de sessões de fisioterapia pós-cirúrgica e como deve ser distribuído o ônus sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, não sendo lícito à operadora recusar material indispensável à realização e ao êxito do procedimento cirúrgico indicado.

A definição da técnica e dos materiais adequados ao tratamento compete ao médico assistente, profissional que detém conhecimento técnico-científico e acompanha diretamente o quadro clínico do paciente, sendo indevida a substituição desse juízo por critérios administrativos ou econômicos da operadora.

O laudo pericial produzido nos autos confirmou que a prótese customizada representa o “padrão ouro” para o tratamento da atrofia severa de maxila apresentada pela apelante, evidenciando maior previsibilidade, adaptação anatômica e segurança cirúrgica, de modo que a existência de alternativas menos onerosas não autoriza a negativa do material que assegura melhor resultado terapêutico.

A recusa sob fundamento de ausência no rol da ANS revela-se abusiva, porquanto referido rol estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo restringir tratamento essencial vinculado a doença coberta pelo contrato, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do pacto assistencial.

No tocante às sessões de fisioterapia pós-cirúrgica, embora haja prescrição médica, inexiste comprovação de prévia solicitação administrativa e de negativa específica pela operadora, o que descaracteriza a existência de pretensão resistida quanto a esse ponto, inviabilizando o acolhimento do pedido.

A jurisprudência desta Corte reconhece a obrigatoriedade de custeio de prótese customizada e a configuração do dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura, conforme precedente que assentou: “FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO” (TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025).

A negativa injustificada de cobertura de tratamento cirúrgico urgente configura ato ilícito e enseja dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário em momento de extrema vulnerabilidade.

O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta, a condição das partes e o caráter pedagógico da condenação.

Tendo a autora obtido êxito nos pedidos principais, o decaimento foi mínimo, atraindo a incidência do art. 86, parágrafo único, do CPC, impondo à ré o ônus integral das despesas processuais e honorários advocatícios.

Os honorários advocatícios devem ser fixados em 15% sobre o valor da condenação, considerada a atuação em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, a fim de determinar que a apelada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado, inclusive o fornecimento das placas customizadas prescritas pelo cirurgião assistente, condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como atribuir integralmente à apelada o ônus da sucumbência, fixando honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, mantida a improcedência quanto ao custeio de fisioterapia pós-cirúrgica.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de fornecimento de prótese customizada vinculada a ato cirúrgico coberto por plano de saúde, quando prescrita pelo médico assistente e confirmada como padrão ouro pelo laudo pericial, não podendo o rol da ANS ou critérios econômicos restringirem tratamento essencial, configurando dano moral in re ipsa a recusa indevida em situação de urgência, impondo-se à operadora o custeio integral e a assunção total da sucumbência quando mínimo o decaimento da parte autora.

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII.
Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11; 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608.
TJ-BA, Apelação nº 8000199-74.2023.8.05.0191, Rel. PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Segunda Câmara Cível, pub. 28/07/2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n
° 8144121-64.2023.8.05.0001
, da Comarca de Salvador-BA, em que são partes
a
Apelante GERCIANA OLIVEIRA DE SOUSA e Apelado
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A

.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .