Tribunal: TJBA
Processo: 0557626-09.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-22
Data de publicação: 2026-01-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0557626-09.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA Advogado(s): JOSEMAR QUADROS DE OLIVEIRA FILHO, CARLOS EDUARDO MOURA GRAMACHO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA ANGIOEDEMA (FIRAZYR® – ICATIBANTO; BERINERT® – INIBIDOR DE C1; ÁCIDO TRANEXÂMICO). MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR/ASSISTIDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE. OPINATIVO MINISTERIAL PELO PROVIMENTO DO APELO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1.Apelação Cível interposta por SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA contra sentença da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que julgou improcedentes os pedidos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0557626-09.2017.8.05.0001, na qual a autora pleiteia o custeio dos medicamentos ácido tranexâmico (2 g/dia), concentrado de inibidor de C1 (Berinert® – 1.000 UI/semana) e Firazyr® (icatibanto), sob a alegação da ré de que se tratariam de fármacos de uso domiciliar e, portanto, excluídos da cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se a exclusão contratual/legislativa prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 afasta a obrigação de fornecimento quando o conjunto probatório demonstra prescrição para administração em ambiente hospitalar/assistido; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A incidência da cláusula excludente depende da efetiva condição de medicamento autoadministrável, sem necessidade de supervisão profissional, não bastando a mera apresentação oral ou subcutânea do fármaco. 4.Os relatórios médicos comprovam quadro grave e episódico (angioedema/ quadro agudo auto-inflamatório), crises recorrentes, internações periódicas e protocolo terapêutico coordenado pelo médico assistente, o que afasta a tese de mera automedicação domiciliar. 5.O Firazyr® (icatibanto), embora apresentação em seringa pré-preenchida subcutânea, o mesmo é prescrito para crises agudas com indicação expressa de administração em ambiente assistido, exigindo monitoramento. 6.O Berinert® (concentrado de inibidor de C1) é liofilizado para reconstituição e administração intravenosa, exigindo técnica, preparo e supervisão profissional em ambiente ambulatorial. 7.O ácido tranexâmico, na posologia indicada (2 g/dia), integra o mesmo regime terapêutico hospitalar e não se confunde com simples uso domiciliar. 8.A operadora não enfrentou ou refutou adequadamente o conjunto probatório nem demonstrou alternativa terapêutica eficaz constante do rol da ANS que justificasse a negativa. 9.A aplicação automática da excludente legal, dissociada da realidade fática e da prescrição fundamentada do médico assistente, revela-se inadequada e afronta o dever assistencial do plano. 10.A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, com risco concreto à vida e internações decorrentes, configura dano moral in re ipsa; o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) é razoável e proporcional aos fins reparatório e pedagógico ao caso dos autos. IV. DISPOSITIVO E TESE 11.Recurso provido. Sentença reformada. 12. Tese de julgamento: 13.A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não se aplica quando o conjunto probatório demonstra que o medicamento foi prescrito para administração em ambiente hospitalar ou assistido ambulatorial. 14.A condição de “uso domiciliar” deve ser aferida pela necessidade de supervisão profissional e pelas características do protocolo terapêutico, não pela mera via de administração. 15.A negativa injustificada de custeio de medicamento constante do rol da ANS e essencial ao controle de quadro grave e de risco à vida enseja direito à indenização por danos morais in re ipsa. 16.A prescrição fundamentada do médico assistente prevalece, salvo demonstração de abuso ou opção terapêutica eficaz constante no rol da ANS comprovadamente aplicável. 17. Honorários sucumbenciais em 15% sobre a condenação, em desfavor do apelado. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VI; art. 12, inciso I, alínea “c”, inciso II, alínea “g”; Lei nº 12.808/2013; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 3º; art. 98, §§ 2º e 3º; art. 309, caput, III; Súmula 362 do STJ; Súmula 54 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16/12/2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14/10/2024; TJ-PB, Apelação Cível nº 08298436220218152001; TJ-SP, Apelação Cível nº 10026317420248260157 (Cubatão), Rel. Corrêa Patiño, j. 23/01/2025; TJ-PR, Apelação nº 00100748720228160013 (Curitiba), j. 11/11/2024; TJ-ES, Agravo de Instrumento nº 50129947320238080000; TJ-MS, Apelação Cível nº 0801600-41.2022.8.12.0002; TJ-RJ, Apelação nº 02046760420208190001. Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 0557626-09.2017.8.05.0001, na qual figuram como Apelante e Apelado respectivamente SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA e AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.. ACORDAM, os Magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo, reformando a sentença, tudo conforme voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR/PRESIDENTE PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0557626-09.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA

Advogado(s)
:
JOSEMAR QUADROS DE OLIVEIRA FILHO, CARLOS EDUARDO MOURA GRAMACHO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA ANGIOEDEMA (FIRAZYR® – ICATIBANTO; BERINERT® – INIBIDOR DE C1; ÁCIDO TRANEXÂMICO). MEDICAÇÃO PRESCRITA PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR/ASSISTIDO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE. OPINATIVO MINISTERIAL PELO PROVIMENTO DO APELO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação Cível interposta por SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA contra sentença da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que julgou improcedentes os pedidos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0557626-09.2017.8.05.0001, na qual a autora pleiteia o custeio dos medicamentos ácido tranexâmico (2 g/dia), concentrado de inibidor de C1 (Berinert® – 1.000 UI/semana) e Firazyr® (icatibanto), sob a alegação da ré de que se tratariam de fármacos de uso domiciliar e, portanto, excluídos da cobertura nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há duas questões em discussão: (i) definir se a exclusão contratual/legislativa prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 afasta a obrigação de fornecimento quando o conjunto probatório demonstra prescrição para administração em ambiente hospitalar/assistido; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.A incidência da cláusula excludente depende da efetiva condição de medicamento autoadministrável, sem necessidade de supervisão profissional, não bastando a mera apresentação oral ou subcutânea do fármaco.

4.Os relatórios médicos comprovam quadro grave e episódico (angioedema/ quadro agudo auto-inflamatório), crises recorrentes, internações periódicas e protocolo terapêutico coordenado pelo médico assistente, o que afasta a tese de mera automedicação domiciliar.

5.O Firazyr® (icatibanto), embora apresentação em seringa pré-preenchida subcutânea, o mesmo é prescrito para crises agudas
com indicação expressa de administração em ambiente assistido
, exigindo monitoramento.

6.O Berinert® (concentrado de inibidor de C1) é liofilizado para reconstituição e administração intravenosa, exigindo técnica,
preparo e supervisão profissional em ambiente ambulatorial
.

7.O ácido tranexâmico, na posologia indicada (2 g/dia),
integra o mesmo regime terapêutico hospitalar
e não se confunde com simples uso domiciliar.

8.A operadora não enfrentou ou refutou adequadamente o conjunto probatório nem demonstrou alternativa terapêutica eficaz constante do rol da ANS que justificasse a negativa.

9.A aplicação automática da excludente legal, dissociada da realidade fática e da prescrição fundamentada do médico assistente, revela-se inadequada e afronta o dever assistencial do plano.

10.A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, com risco concreto à vida e internações decorrentes, configura dano moral in re ipsa; o valor de
R$
8
.000,00 (oito mil reais)
é razoável e proporcional aos fins reparatório e pedagógico ao caso dos autos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.Recurso provido. Sentença reformada.

12.

Tese de julgamento
:

13.A exclusão de cobertura prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998
não se aplica quando o conjunto probatório demonstra que o medicamento foi prescrito para administração em ambiente hospitalar ou assistido
ambulatorial
.

14.A condição de “uso domiciliar” deve ser aferida pela necessidade de supervisão profissional e pelas características do protocolo terapêutico, não pela mera via de administração.

15.A negativa injustificada de custeio de medicamento constante do rol da ANS e essencial ao controle de quadro grave e de risco à vida enseja direito à indenização por danos morais in re ipsa.

16.A prescrição fundamentada do médico assistente prevalece, salvo demonstração de abuso ou opção terapêutica eficaz constante no rol da ANS comprovadamente aplicável.

17. Honorários sucumbenciais em 15% sobre a condenação, em desfavor do apelado.

Dispositivos relevantes citados
:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso VI; art. 12, inciso I, alínea “c”, inciso II, alínea “g”; Lei nº 12.808/2013; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 3º; art. 98, §§ 2º e 3º; art. 309, caput, III; Súmula 362 do STJ; Súmula 54 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ
, AgInt no REsp nº 2.165.682/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16/12/2024;
STJ
, AgInt no REsp nº 2.155.621/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14/10/2024;
TJ-PB,
Apelação Cível nº 08298436220218152001;
TJ-SP,
Apelação Cível nº 10026317420248260157 (Cubatão), Rel. Corrêa Patiño, j. 23/01/2025;
TJ-PR
, Apelação nº 00100748720228160013 (Curitiba), j. 11/11/2024;
TJ-ES
, Agravo de Instrumento nº 50129947320238080000;
TJ-MS
, Apelação Cível nº 0801600-41.2022.8.12.0002;
TJ-RJ
, Apelação nº 02046760420208190001.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 0557626-09.2017.8.05.0001, na qual figuram como Apelante e Apelado respectivamente

SAFIA RAMOS TAVARES VILHENA
e
AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
.

ACORDAM,
os Magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo
, reformando a sentença, tudo conforme voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR/PRESIDENTE

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

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