Tribunal: TJBA
Processo: 8004678-39.2023.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004678-39.2023.8.05.0150 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: FLORINDO SILVEIRA FILHO Advogado(s): LUCAS PASSOS DE MORAIS, ALESSANDRA SENA PASSOS DE MORAIS APELADO: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s):JORDANA MIRANDA SOUZA, ROBERT AUGUSTO GALLAS, GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE, PRISCILA RODRIGUES MARIANO ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEITO HOSPITAL DE TRANSIÇÃO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO. COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO , CONFIRMANDO A TUTELA PROVISÓRIA , MANTER A MULTA COMINATÓRIA E CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PRO DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS). I. CASO EM EXAME Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, objetivando compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de internação em clínica de transição, indicada por prescrição médica, após alta hospitalar em virtude de quadro clínico grave e debilitante. O Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas julgou improcedente o pedido inicial, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e limitação territorial da cobertura. O autor interpôs Apelação, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a regularidade da prescrição médica apresentada, a inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, o descumprimento de ordem judicial liminar e postulando a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória. A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Maria Alice Miranda da Silva, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura, a validade da medida liminar deferida, a subsistência das astreintes e a ocorrência de dano moral indenizável. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito em clínica de transição não situada na área contratualmente prevista, diante da ausência de estabelecimento credenciado equivalente; (ii) saber se a recusa de cobertura em contexto de urgência e risco justifica a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Restou demonstrado nos autos que a indicação médica para internação em clínica de transição foi emitida após alta hospitalar, com base em critério técnico e fundamentação clínica, voltada à continuidade da assistência especializada, diante da gravidade do quadro de saúde do paciente. 7. Não comprovou a operadora a existência de instituição credenciada apta a fornecer tratamento de igual natureza e complexidade, o que afasta a incidência da cláusula de limitação territorial, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, nos termos do art. 421 do Código Civil e dos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a natureza taxativa mitigada do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, admitindo, excepcionalmente, tratamentos dele não constantes, desde que preenchidos requisitos objetivos: (a) prescrição médica, (b) ausência de substituto terapêutico eficaz, (c) urgência da indicação, e (d) respaldo em literatura médica reconhecida. 9. Verificada a presença de todos os requisitos indicados, mostra-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivamente contratual, mormente diante da vulnerabilidade do consumidor, da gravidade clínica apresentada e da inexistência de alternativas viáveis, configurando falha na prestação do serviço. 10. A conduta da operadora ofende o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, e impõe violação à dignidade da pessoa humana, especialmente no caso de pessoa idosa em condição clínica fragilizada. 11. O descumprimento parcial da medida liminar concedida nos autos autoriza a manutenção da multa cominatória arbitrada, preservando sua eficácia coercitiva e inibitória. 12. Quanto aos danos morais, a recusa injustificada, em contexto de urgência e risco, extrapola os limites do inadimplemento contratual ordinário e enseja reparação autônoma, porquanto compromete a segurança jurídica e os direitos de personalidade do consumidor. 13. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, o dano moral prescinde de demonstração específica, sendo presumido pelo próprio fato lesivo. 14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a extensão do dano, o risco à saúde do paciente e a capacidade econômica das partes envolvidas. 15. Os documentos constantes dos IDS 54804140, 54804131, 54804136, 54804135, 54804139 e 54804138 comprovam a validade da prescrição médica, a ausência de alternativa credenciada e a recusa indevida da operadora. 16. Jurisprudência do TJBA reforça a tese de abusividade contratual em situações análogas: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. [...] DECISÃO DE ORIGEM MANTIDA.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024). IV. DISPOSITIVO E TESE 17. Apelação conhecida e provida, para reformar integralmente a sentença, declarar a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento prescrito, confirmar a tutela provisória, manter a multa cominatória e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), invertendo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte apelada. Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde, fundada em limitação territorial contratual, mostra-se abusiva quando inexistente na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito por indicação médica idônea, configurando falha na prestação do serviço, violação à boa-fé objetiva e aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a reparação por danos morais nas hipóteses em que a recusa exponha o consumidor a risco à vida ou à integridade física. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 47 e 51, IV e §1º, II Código Civil: art. 421 Constituição Federal: art. 196 Resolução ANS nº 465/2021 Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n. 8004678-39.2023.8.05.0150, Apelante FLORINDO SILVEIRA FILHO e Apelada UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004678-39.2023.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: FLORINDO SILVEIRA FILHO

Advogado(s)
:
LUCAS PASSOS DE MORAIS, ALESSANDRA SENA PASSOS DE MORAIS

APELADO: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s)
:
JORDANA MIRANDA SOUZA, ROBERT AUGUSTO GALLAS, GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE, PRISCILA RODRIGUES MARIANO

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEITO HOSPITAL DE TRANSIÇÃO POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO TERRITORIAL CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO. COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO PARCIAL DE ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES.
APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA PARA DECLARAR A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO , CONFIRMANDO A TUTELA PROVISÓRIA , MANTER A MULTA COMINATÓRIA E CONDENAR O PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO PRO DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00(DEZ MIL REAIS).

I. CASO EM EXAME

Proposta Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, objetivando compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de internação em clínica de transição, indicada por prescrição médica, após alta hospitalar em virtude de quadro clínico grave e debilitante.

O Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas julgou improcedente o pedido inicial, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e limitação territorial da cobertura.

O autor interpôs Apelação, sustentando a abusividade da negativa de cobertura, a regularidade da prescrição médica apresentada, a inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, o descumprimento de ordem judicial liminar e postulando a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da Procuradora Maria Alice Miranda da Silva, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, reconhecendo a abusividade da recusa de cobertura, a validade da medida liminar deferida, a subsistência das astreintes e a ocorrência de dano moral indenizável.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito em clínica de transição não situada na área contratualmente prevista, diante da ausência de estabelecimento credenciado equivalente; (ii) saber se a recusa de cobertura em contexto de urgência e risco justifica a condenação por danos morais e a manutenção da multa cominatória fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Restou demonstrado nos autos que a indicação médica para internação em clínica de transição foi emitida após alta hospitalar, com base em critério técnico e fundamentação clínica, voltada à continuidade da assistência especializada, diante da gravidade do quadro de saúde do paciente.
7. Não comprovou a operadora a existência de instituição credenciada apta a fornecer tratamento de igual natureza e complexidade, o que afasta a incidência da cláusula de limitação territorial, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da função social do contrato, nos termos do art. 421 do Código Civil e dos arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou a natureza taxativa mitigada do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, admitindo, excepcionalmente, tratamentos dele não constantes, desde que preenchidos requisitos objetivos: (a) prescrição médica, (b) ausência de substituto terapêutico eficaz, (c) urgência da indicação, e (d) respaldo em literatura médica reconhecida.
9. Verificada a presença de todos os requisitos indicados, mostra-se abusiva a negativa de cobertura sob fundamento exclusivamente contratual, mormente diante da vulnerabilidade do consumidor, da gravidade clínica apresentada e da inexistência de alternativas viáveis, configurando falha na prestação do serviço.
10. A conduta da operadora ofende o direito à saúde, previsto no art. 196 da Constituição Federal, e impõe violação à dignidade da pessoa humana, especialmente no caso de pessoa idosa em condição clínica fragilizada.
11. O descumprimento parcial da medida liminar concedida nos autos autoriza a manutenção da multa cominatória arbitrada, preservando sua eficácia coercitiva e inibitória.
12. Quanto aos danos morais, a recusa injustificada, em contexto de urgência e risco, extrapola os limites do inadimplemento contratual ordinário e enseja reparação autônoma, porquanto compromete a segurança jurídica e os direitos de personalidade do consumidor.
13. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-hospitalar, o dano moral prescinde de demonstração específica, sendo presumido pelo próprio fato lesivo.
14. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de compensação atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando-se a extensão do dano, o risco à saúde do paciente e a capacidade econômica das partes envolvidas.
15. Os documentos constantes dos IDS 54804140, 54804131, 54804136, 54804135, 54804139 e 54804138 comprovam a validade da prescrição médica, a ausência de alternativa credenciada e a recusa indevida da operadora.
16. Jurisprudência do TJBA reforça a tese de abusividade contratual em situações análogas:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TRATAMENTO EM HOSPITAL DE TRANSIÇÃO. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. [...] DECISÃO DE ORIGEM MANTIDA.” (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE
17. Apelação conhecida e provida, para reformar integralmente a sentença, declarar a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento prescrito, confirmar a tutela provisória, manter a multa cominatória e condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), invertendo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte apelada.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde, fundada em limitação territorial contratual, mostra-se abusiva quando inexistente na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento prescrito por indicação médica idônea, configurando falha na prestação do serviço, violação à boa-fé objetiva e aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, sendo devida a reparação por danos morais nas hipóteses em que a recusa exponha o consumidor a risco à vida ou à integridade física.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 47 e 51, IV e §1º, II
Código Civil: art. 421
Constituição Federal: art. 196
Resolução ANS nº 465/2021

Jurisprudência relevante citada:

TJ-BA - Agravo de Instrumento: 8043341-22.2023.8.05.0000, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Segunda Câmara Cível, Publicado em 20/02/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n. 8004678-39.2023.8.05.0150, Apelante FLORINDO SILVEIRA FILHO e Apelada UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.