Tribunal: TJBA
Processo: 8068419-78.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE REGINALDO COSTA RODRIGUES NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE REGINALDO COSTA RODRIGUES NOGUEIRA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n.8068419-78.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: J. L. D. P. N. S. e outros Advogado(s): DILTON ALVES DA SILVA (OAB:BA71165-E) ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS (PLANSERV). MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO REGULAMENTAR E NATUREZA SUPOSTAMENTE EDUCACIONAL DAS TERAPIAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. PROTEÇÃO INTEGRAL À CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ANGÚSTIA FAMILIAR E RISCO DE PREJUÍZOS IRREVERSÍVEIS AO DESENVOLVIMENTO DO MENOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO TEMA 1.313 DO STJ ÀS RELAÇÕES DE AUTOGESTÃO. VEDAÇÃO À REFORMATIO IN PEJUS. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso Em Exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que o condenou, por meio do PLANSERV, a custear tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência e determinou a cobertura de diversas terapias, incluindo Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia pelo método ABA, entre outras, com carga horária e especificações prescritas pelo médico assistente, sem limitação de sessões. II. Questão Em Discussão 2. As questões em debate no presente recurso são: a) a obrigatoriedade de o PLANSERV custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas como Psicomotricidade, Musicoterapia, Psicopedagogia e acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT), não previstas expressamente no regulamento do plano; b) a configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura; c) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais; e d) a correção na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. Razões De Decidir 3. A obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) encontra fundamento no direito fundamental à saúde. A recusa do plano de saúde em custear as terapias prescritas pelo médico assistente, sob o argumento de não constarem em seu rol de procedimentos ou de possuírem natureza educacional, revela-se abusiva. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente. 4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada sua eficácia, ainda que não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso concreto, as terapias indicadas, incluindo o método ABA e o suporte multidisciplinar, são amplamente reconhecidas pela comunidade científica como eficazes para o desenvolvimento de pessoas com TEA, conforme atestado em relatórios médicos (ID 92509704, 92511323, 92511346) e parecer do NATJUS (ID 92509713). 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e a Resolução Normativa nº 541/2022 extinguiu a limitação de sessões para diversas terapias, garantindo a continuidade do cuidado. Embora o PLANSERV seja uma entidade de autogestão (Súmula 608, STJ), não está isento de observar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como a legislação aplicável que visa proteger a saúde do beneficiário. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de uma criança com TEA, que necessita de intervenção precoce e contínua para seu desenvolvimento, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura dano moral. A angústia e a aflição impostas à família, somadas ao risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor, justificam a condenação por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. A correção monetária deve incidir a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e os juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54, STJ). 7. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em percentual sobre o valor da condenação, sendo inaplicável o Tema 1.313 do STJ às hipóteses envolvendo plano de saúde de autogestão, por se tratar de relação contratual distinta das demandas típicas de saúde pública. Ainda que assim não fosse, eventual redução do valor implicaria reformatio in pejus, vedada no ordenamento jurídico diante da ausência de recurso da parte beneficiária. IV. Dispositivo E Tese 8. Recurso de Apelação CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, não podem restringir o tipo de tratamento para patologia coberta pelo contrato, sendo abusiva a recusa em custear terapia multidisciplinar prescrita por médico como essencial ao tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A negativa de cobertura para tratamento de saúde essencial a criança com deficiência, notadamente quando há prescrição médica indicando a urgência e a necessidade de intervenção precoce e contínua, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. 3. O Tema Repetitivo nº 1.313 do STJ não se aplica às relações envolvendo plano de saúde de autogestão, admitindo-se a fixação de honorários advocatícios com base no valor da condenação, sem prejuízo da vedação à reformatio in pejus. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022; CPC, art. 85, § 11; Súmulas 54, 362 e 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.313; TJ-BA, Apelação/Reexame Necessário nº 0516278-40.2019.8.05.0001; TJ-BA, Reexame Necessário nº 8048313-95.2024.8.05.0001. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8068419-78.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante o ESTADO DA BAHIA e como Apelado J. L. D. P. N. S., representado por sua genitora, JAMILE DO PRADO NASCIMENTO SILVA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n.8068419-78.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s):

APELADO: J. L. D. P. N. S. e outros

Advogado(s): DILTON ALVES DA SILVA (OAB:BA71165-E)

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS (PLANSERV). MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO REGULAMENTAR E NATUREZA SUPOSTAMENTE EDUCACIONAL DAS TERAPIAS. INADMISSIBILIDADE. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. PROTEÇÃO INTEGRAL À CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. ANGÚSTIA FAMILIAR E RISCO DE PREJUÍZOS IRREVERSÍVEIS AO DESENVOLVIMENTO DO MENOR. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. INAPLICABILIDADE DO TEMA 1.313 DO STJ ÀS RELAÇÕES DE AUTOGESTÃO. VEDAÇÃO À REFORMATIO IN PEJUS. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
.

I.

Caso Em Exame

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que o condenou, por meio do PLANSERV, a custear tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais. A decisão recorrida confirmou a tutela de urgência e determinou a cobertura de diversas terapias, incluindo Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia pelo método ABA, entre outras, com carga horária e especificações prescritas pelo médico assistente, sem limitação de sessões.

II.

Questão Em Discussão

2.
As questões em debate no presente recurso são: a) a obrigatoriedade de o PLANSERV custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas como Psicomotricidade, Musicoterapia, Psicopedagogia e acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT), não previstas expressamente no regulamento do plano; b) a configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura; c) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais; e d) a correção na fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III.

Razões De Decidir

3.
A obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) encontra fundamento no direito fundamental à saúde. A recusa do plano de saúde em custear as terapias prescritas pelo médico assistente, sob o argumento de não constarem em seu rol de procedimentos ou de possuírem natureza educacional, revela-se abusiva. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente.

4.
A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos prescritos por médico, desde que comprovada sua eficácia, ainda que não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No caso concreto, as terapias indicadas, incluindo o método ABA e o suporte multidisciplinar, são amplamente reconhecidas pela comunidade científica como eficazes para o desenvolvimento de pessoas com TEA, conforme atestado em relatórios médicos (ID 92509704, 92511323, 92511346) e parecer do NATJUS (ID 92509713).

5.
A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, e a Resolução Normativa nº 541/2022 extinguiu a limitação de sessões para diversas terapias, garantindo a continuidade do cuidado. Embora o PLANSERV seja uma entidade de autogestão (Súmula 608, STJ), não está isento de observar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, bem como a legislação aplicável que visa proteger a saúde do beneficiário.

6.
A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de uma criança com TEA, que necessita de intervenção precoce e contínua para seu desenvolvimento, extrapola o mero aborrecimento contratual e configura dano moral. A angústia e a aflição impostas à família, somadas ao risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento do menor, justificam a condenação por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. A correção monetária deve incidir a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e os juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54, STJ).

7.
Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em percentual sobre o valor da condenação, sendo inaplicável o Tema 1.313 do STJ às hipóteses envolvendo plano de saúde de autogestão, por se tratar de relação contratual distinta das demandas típicas de saúde pública. Ainda que assim não fosse, eventual redução do valor implicaria reformatio in pejus, vedada no ordenamento jurídico diante da ausência de recurso da parte beneficiária
.

IV.

Dispositivo E Tese

8.
Recurso de Apelação
CONHECIDO
e
NÃO PROVIDO
. Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento
: 1. Os planos de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, não podem restringir o tipo de tratamento para patologia coberta pelo contrato, sendo abusiva a recusa em custear terapia multidisciplinar prescrita por médico como essencial ao tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A negativa de cobertura para tratamento de saúde essencial a criança com deficiência, notadamente quando há prescrição médica indicando a urgência e a necessidade de intervenção precoce e contínua, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral indenizável. 3.
O Tema Repetitivo nº 1.313 do STJ não se aplica às relações envolvendo plano de saúde de autogestão, admitindo-se a fixação de honorários advocatícios com base no valor da condenação, sem prejuízo da vedação à reformatio in pejus
.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 541/2022; CPC, art. 85, § 11; Súmulas 54, 362 e 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Tema Repetitivo nº 1.313; TJ-BA, Apelação/Reexame Necessário nº 0516278-40.2019.8.05.0001; TJ-BA, Reexame Necessário nº 8048313-95.2024.8.05.0001
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.
8068419-78.2024.8.05.0001
, em que figuram como
Apelante o ESTADO DA BAHIA
e como
Apelado J. L. D. P. N. S.
, representado por sua genitora,
JAMILE DO PRADO NASCIMENTO SILVA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, à
unanimidade
, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA