Tribunal: TJBA
Processo: 8072259-96.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-23
Data de publicação: 2026-03-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072259-96.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: E. V. R. S. e outros Advogado(s):ALICE CAPELO MEHMERI, DIEGO SOUZA LOBAO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA ABA. AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROTEÇÃO INTEGRAL À CRIANÇA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A proteção à saúde constitui direito fundamental expressamente previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, devendo ser garantido com absoluta prioridade quando se trata de criança ou adolescente (art. 227, CF/88 e art. 4º do ECA). 2. O menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, conforme prescrição médica especializada, incluindo musicoterapia, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ABA e terapia ocupacional. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no referido rol. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece expressamente que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo abusivas as cláusulas que limitam ou excluem tratamentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário (art. 51, IV, CDC). 6. A prescrição médica é soberana na indicação do tratamento adequado, não cabendo à operadora de saúde questionar a necessidade ou eficácia das terapias indicadas por profissional habilitado. 7. Na ausência de profissionais qualificados na rede credenciada, a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular indicada pela família, mediante reembolso integral ou pagamento direto aos prestadores. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial para menor portador de TEA configura dano moral in re ipsa, por agravar situação de aflição psicológica e comprometer o desenvolvimento cognitivo da criança, período crítico da neuroplasticidade cerebral. 9. O descumprimento reiterado de ordem judicial para fornecimento integral das terapias prescritas evidencia a gravidade da conduta da operadora e justifica a manutenção da condenação por danos morais. 10. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8072259-96.2024.8.05.0001, em que são partes, como Apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, e como Apelado, E.V.R.S., representado por JISANE RAMOS SOUZA. ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8072259-96.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: E. V. R. S. e outros

Advogado(s)
:
ALICE CAPELO MEHMERI, DIEGO SOUZA LOBAO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA E TERAPIA ABA. AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROTEÇÃO INTEGRAL À CRIANÇA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.

A proteção à saúde constitui direito fundamental expressamente previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, devendo ser garantido com absoluta prioridade quando se trata de criança ou adolescente (art. 227, CF/88 e art. 4º do ECA).

2.

O menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0), necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, conforme prescrição médica especializada, incluindo musicoterapia, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ABA e terapia ocupacional.

3.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter exemplificativo, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no referido rol.

4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece expressamente que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

5.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo abusivas as cláusulas que limitam ou excluem tratamentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário (art. 51, IV, CDC).

6.

A prescrição médica é soberana na indicação do tratamento adequado, não cabendo à operadora de saúde questionar a necessidade ou eficácia das terapias indicadas por profissional habilitado.

7.

Na ausência de profissionais qualificados na rede credenciada, a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica particular indicada pela família, mediante reembolso integral ou pagamento direto aos prestadores.

8.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial para menor portador de TEA configura dano moral in re ipsa, por agravar situação de aflição psicológica e comprometer o desenvolvimento cognitivo da criança, período crítico da neuroplasticidade cerebral.

9.

O descumprimento reiterado de ordem judicial para fornecimento integral das terapias prescritas evidencia a gravidade da conduta da operadora e justifica a manutenção da condenação por danos morais.

10.

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8072259-96.2024.8.05.0001, em que são partes, como Apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, e como Apelado, E.V.R.S., representado por JISANE RAMOS SOUZA.

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.