Tribunal: TJBA
Processo: 8134299-51.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-02
Data de publicação: 2026-06-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8134299-51.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: JEVERSON ANDRADE DOS SANTOS MERCES Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. NEGATIVA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, mantendo a negativa da operadora em custear procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com anestesia geral e fornecimento de biomateriais, indicado pelo médico assistente para tratamento de suposta neoplasia benigna dos ossos da face. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados pelo médico assistente foi legítima, considerando a divergência técnica entre a indicação médica original e as conclusões da Junta Médica da operadora, corroboradas por perícia judicial; (ii) saber se a conduta da operadora gerou o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor; contudo, a controvérsia central é de natureza eminentemente técnica, relativa à necessidade e à adequação do tratamento cirúrgico indicado. 4. A perícia judicial, produzida com observância do contraditório e da ampla defesa, afastou categoricamente o diagnóstico inicial de neoplasia benigna dos ossos da face, concluindo tratar-se de impactação dentária de caráter eletivo, passível de resolução em consultório odontológico, sem necessidade de internação hospitalar, anestesia geral ou da maior parte dos materiais solicitados. 5. As conclusões do laudo pericial corroboraram integralmente a análise técnica realizada pela Junta Médica da operadora, demonstrando que a indicação médica original estava superestimada tanto no diagnóstico quanto na complexidade e urgência do tratamento proposto. 6. A alegação de invalidade da Junta Médica por inobservância da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS resta esvaziada, pois a própria perícia judicial afastou o caráter de urgência do procedimento, e os documentos acostados demonstram que o médico assistente foi devidamente comunicado e oportunizado a indicar o profissional desempatador. 7. Ainda que houvesse irregularidade formal na constituição da Junta Médica, a conclusão técnica nela alcançada foi integralmente confirmada pela perícia judicial, de modo que a negativa da operadora configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, inciso I, do Código Civil. 8. A improcedência do pedido de indenização por danos morais é consequência lógica do reconhecimento da licitude da conduta da operadora, porquanto ausente o ato ilícito, pressuposto essencial da responsabilidade civil; a situação vivenciada pelo apelante insere-se no âmbito de controvérsia contratual tecnicamente justificada, não ultrapassando o mero dissabor. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa, mantida a suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando fundamentada em parecer técnico de Junta Médica integralmente corroborado por perícia judicial imparcial, configura exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. 2. A presunção de que o médico assistente possui melhores condições de indicar o tratamento adequado não é absoluta, podendo ser afastada por prova pericial robusta que demonstre estar a indicação superestimada quanto ao diagnóstico, à complexidade e à urgência do procedimento. 3. Eventual irregularidade formal na constituição de Junta Médica não invalida sua conclusão técnica quando esta é confirmada por perícia judicial produzida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 186, 188, I, 927; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º; RN ANS nº 424/2017, art. 3º. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8134299-51.2023.8.05.0001, sendo apelante Jeverson Andrade dos Santos Merces e apelada Central Nacional Unimed — Cooperativa Central, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8134299-51.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: JEVERSON ANDRADE DOS SANTOS MERCES

Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

Ementa
:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. PERÍCIA JUDICIAL. NEGATIVA LEGÍTIMA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, mantendo a negativa da operadora em custear procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com anestesia geral e fornecimento de biomateriais, indicado pelo médico assistente para tratamento de suposta neoplasia benigna dos ossos da face.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento cirúrgico e os materiais solicitados pelo médico assistente foi legítima, considerando a divergência técnica entre a indicação médica original e as conclusões da Junta Médica da operadora, corroboradas por perícia judicial; (ii) saber se a conduta da operadora gerou o dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor; contudo, a controvérsia central é de natureza eminentemente técnica, relativa à necessidade e à adequação do tratamento cirúrgico indicado.

4. A perícia judicial, produzida com observância do contraditório e da ampla defesa, afastou categoricamente o diagnóstico inicial de neoplasia benigna dos ossos da face, concluindo tratar-se de impactação dentária de caráter eletivo, passível de resolução em consultório odontológico, sem necessidade de internação hospitalar, anestesia geral ou da maior parte dos materiais solicitados.

5. As conclusões do laudo pericial corroboraram integralmente a análise técnica realizada pela Junta Médica da operadora, demonstrando que a indicação médica original estava superestimada tanto no diagnóstico quanto na complexidade e urgência do tratamento proposto.

6. A alegação de invalidade da Junta Médica por inobservância da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS resta esvaziada, pois a própria perícia judicial afastou o caráter de urgência do procedimento, e os documentos acostados demonstram que o médico assistente foi devidamente comunicado e oportunizado a indicar o profissional desempatador.

7. Ainda que houvesse irregularidade formal na constituição da Junta Médica, a conclusão técnica nela alcançada foi integralmente confirmada pela perícia judicial, de modo que a negativa da operadora configura exercício regular de direito, nos termos do art. 188, inciso I, do Código Civil.

8. A improcedência do pedido de indenização por danos morais é consequência lógica do reconhecimento da licitude da conduta da operadora, porquanto ausente o ato ilícito, pressuposto essencial da responsabilidade civil; a situação vivenciada pelo apelante insere-se no âmbito de controvérsia contratual tecnicamente justificada, não ultrapassando o mero dissabor.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor atualizado da causa, mantida a suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade de justiça.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico pela operadora de plano de saúde, quando fundamentada em parecer técnico de Junta Médica integralmente corroborado por perícia judicial imparcial, configura exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. 2. A presunção de que o médico assistente possui melhores condições de indicar o tratamento adequado não é absoluta, podendo ser afastada por prova pericial robusta que demonstre estar a indicação superestimada quanto ao diagnóstico, à complexidade e à urgência do procedimento. 3. Eventual irregularidade formal na constituição de Junta Médica não invalida sua conclusão técnica quando esta é confirmada por perícia judicial produzida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC, arts. 186, 188, I, 927; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º; RN ANS nº 424/2017, art. 3º.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8134299-51.2023.8.05.0001, sendo apelante Jeverson Andrade dos Santos Merces e apelada Central Nacional Unimed — Cooperativa Central, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer e negar provimento ao apelo
, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator