Tribunal: TJBA
Processo: 8071153-68.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8071153-68.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: K. G. D. S. e outros Advogado(s):SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, KARINA MARTINS OLIVEIRA, LIVIO GOMES RIBEIRO ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO A QUO DETERMINANDO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO LEGITIMA O CUSTEIO EM REDE NÃO CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Lauro de Freitas que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar intensivo para menor diagnosticado com TEA, Nível 2 de Suporte, bem como exames específicos de investigação diagnóstica. A agravante alega ausência de negativa formal de cobertura, suposta fraude contratual por omissão de doença preexistente, descumprimento de carência contratual e ilegalidade da imposição de custeio de procedimentos fora do rol da ANS e em clínica não credenciada. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da decisão que determinou o custeio integral, imediato e em clínica não credenciada, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA, com base na legislação específica de proteção à pessoa com deficiência e no direito fundamental à saúde. III. Razões de decidir O interesse de agir do beneficiário restou configurado diante da resistência da operadora em autorizar os procedimentos prescritos, ainda que sem negativa formal expressa. O TEA é equiparado legalmente à deficiência (Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º), afastando a tese de omissão de doença preexistente e tornando inaplicável a carência contratual ordinária, diante da urgência e necessidade de intervenção precoce. A Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 da ANS asseguram cobertura a procedimentos extra-rol, desde que prescritos por profissional habilitado e justificados tecnicamente, como no caso dos autos. A recusa em autorizar tratamento intensivo e específico, como o Método ABA, em razão de inexistência de prestador credenciado apto, legitima o custeio em rede não credenciada. É vedada a limitação de sessões e carga horária por parte da operadora, sendo a prescrição médica soberana quanto à intensidade da intervenção terapêutica. A limitação do reembolso à tabela da operadora, na ausência de rede credenciada eficaz, transfere indevidamente ao consumidor o ônus da prestação de serviço, configurando cláusula abusiva. IV. Dispositivo e tese Agravo conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é equiparado legalmente à deficiência, afastando a incidência de cláusulas contratuais restritivas baseadas em doença preexistente e prazos de carência ordinária. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma integral e em clínica não credenciada, o tratamento prescrito por profissional habilitado, inclusive quando envolver procedimentos extra-rol, se não demonstrada a aptidão de sua rede própria." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”, e art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º e art. 3º, III, “b”; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §12; RN ANS nº 395/2016; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1995155/SP; Tema 1069/STJ. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8071153-68.2025.8.05.0000, nos autos Processo nº 8011202-81.2025.8.05.0150, que tem como agravantes HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e como agravado K. G. D. S., menor impúbere representado por sua genitora IVANDIELE DOS SANTOS GONÇALVES. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões expostas no Voto do Relator. Sala de Sessões, DES. PRESIDENTE DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8071153-68.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: K. G. D. S. e outros

Advogado(s)
:
SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, KARINA MARTINS OLIVEIRA, LIVIO GOMES RIBEIRO

ACORDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DECISÃO A QUO DETERMINANDO CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO LEGITIMA O CUSTEIO EM REDE NÃO CREDENCIADA. DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra decisão do Juízo da 1ª Vara Cível de Lauro de Freitas que deferiu tutela de urgência para obrigar a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar intensivo para menor diagnosticado com TEA, Nível 2 de Suporte, bem como exames específicos de investigação diagnóstica. A agravante alega ausência de negativa formal de cobertura, suposta fraude contratual por omissão de doença preexistente, descumprimento de carência contratual e ilegalidade da imposição de custeio de procedimentos fora do rol da ANS e em clínica não credenciada.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da decisão que determinou o custeio integral, imediato e em clínica não credenciada, do tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA, com base na legislação específica de proteção à pessoa com deficiência e no direito fundamental à saúde.

III. Razões de decidir

O interesse de agir do beneficiário restou configurado diante da resistência da operadora em autorizar os procedimentos prescritos, ainda que sem negativa formal expressa.

O TEA é equiparado legalmente à deficiência (Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º), afastando a tese de omissão de doença preexistente e tornando inaplicável a carência contratual ordinária, diante da urgência e necessidade de intervenção precoce.

A Lei nº 14.454/2022 e a RN nº 539/2022 da ANS asseguram cobertura a procedimentos extra-rol, desde que prescritos por profissional habilitado e justificados tecnicamente, como no caso dos autos.

A recusa em autorizar tratamento intensivo e específico, como o Método ABA, em razão de inexistência de prestador credenciado apto, legitima o custeio em rede não credenciada.

É vedada a limitação de sessões e carga horária por parte da operadora, sendo a prescrição médica soberana quanto à intensidade da intervenção terapêutica.

A limitação do reembolso à tabela da operadora, na ausência de rede credenciada eficaz, transfere indevidamente ao consumidor o ônus da prestação de serviço, configurando cláusula abusiva.

IV. Dispositivo e tese

Agravo conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

"1. O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é equiparado legalmente à deficiência, afastando a incidência de cláusulas contratuais restritivas baseadas em doença preexistente e prazos de carência ordinária.

A operadora de plano de saúde está obrigada a custear, de forma integral e em clínica não credenciada, o tratamento prescrito por profissional habilitado, inclusive quando envolver procedimentos extra-rol, se não demonstrada a aptidão de sua rede própria."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, “c”, e art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º e art. 3º, III, “b”; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §12; RN ANS nº 395/2016; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1995155/SP; Tema 1069/STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO

nº

8071153-68.2025.8.05.0000
, nos autos Processo nº 8011202-81.2025.8.05.0150, que tem como agravantes
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
e como agravado
K. G. D. S., menor impúbere representado por sua genitora IVANDIELE DOS SANTOS GONÇALVES
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões,

DES. PRESIDENTE

DES.
MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA