Tribunal: TJBA
Processo: 8025517-47.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8025517-47.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO, MARCEL FREIRE VASQUES MARTINS, ANNA CAMILLA REBOUCAS SANTOS VASQUES MARTINS APELADO: MARLISA FERREIRA DE ARAUJO e outros Advogado(s):ANNA CAMILLA REBOUCAS SANTOS VASQUES MARTINS, MARCEL FREIRE VASQUES MARTINS, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COM INDICAÇÃO DE TRÊS FORNECEDORES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS E MULTA DIÁRIA MANTIDOS. RECURSOS RECÍPROCOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando plano de saúde a autorizar e custear sessões de fisioterapia cervico-facial, em decorrência de cirurgia ortognática indicada para correção funcional de deformidades faciais severas. A sentença afastou o pedido de danos morais. Ambas as partes apelaram: o plano de saúde, pela improcedência total dos pedidos e pela redução da multa e dos honorários; a autora, pela fixação de danos morais e majoração da verba honorária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos e sessões de fisioterapia prescritos por profissional assistente; (ii) avaliar se houve conduta abusiva capaz de gerar danos morais; (iii) examinar a razoabilidade da multa cominatória imposta; (iv) decidir sobre a adequação dos honorários fixados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde está obrigado a custear procedimentos bucomaxilofaciais previstos no rol da ANS, inclusive com fornecimento de materiais e sessões terapêuticas pós-operatórias, conforme art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 e art. 7º da RN nº 424/2017 da ANS, desde que haja prescrição fundamentada do médico assistente. 4. O relatório médico apresentado demonstra a gravidade do quadro clínico da autora e a urgência da cirurgia ortognática, descrevendo limitações severas e risco de agravamento progressivo do estado de saúde. 5. A indicação de três fornecedores distintos cumpre a exigência normativa e afasta a alegação de violação contratual ou direcionamento indevido, tornando injustificada a recusa parcial da cobertura. 6. A negativa de cobertura em hipótese de urgência e com respaldo técnico configura abusividade contratual, violando os princípios do CDC e o direito fundamental à saúde. 7. Contudo, a recusa administrativa, fundada em divergência interpretativa sobre o contrato, não extrapola os limites do mero aborrecimento e não caracteriza, no caso concreto, dano moral indenizável. 8. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, revela-se compatível com a natureza da obrigação imposta e proporcional ao descumprimento. 9. Os honorários advocatícios foram fixados no mínimo legal (10%) e mantidos na sentença. Com o desprovimento do recurso da operadora, cabível sua majoração para 15%. A autora, por sua vez, deve arcar com honorários de 10% sobre o valor do pedido de danos morais, cuja exigibilidade permanece suspensa por força da gratuidade. IV. DISPOSITIVO 10. Recursos desprovidos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Recíprocas nº 8025517-47.2023.8.05.00011, em que são interessados AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e MARLISA FERREIRA DE ARAUJO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO a ambos os apelos, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8025517-47.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO, MARCEL FREIRE VASQUES MARTINS, ANNA CAMILLA REBOUCAS SANTOS VASQUES MARTINS

APELADO: MARLISA FERREIRA DE ARAUJO e outros

Advogado(s)
:
ANNA CAMILLA REBOUCAS SANTOS VASQUES MARTINS, MARCEL FREIRE VASQUES MARTINS, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA COM INDICAÇÃO DE TRÊS FORNECEDORES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS E MULTA DIÁRIA MANTIDOS. RECURSOS RECÍPROCOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando plano de saúde a autorizar e custear sessões de fisioterapia cervico-facial, em decorrência de cirurgia ortognática indicada para correção funcional de deformidades faciais severas. A sentença afastou o pedido de danos morais. Ambas as partes apelaram: o plano de saúde, pela improcedência total dos pedidos e pela redução da multa e dos honorários; a autora, pela fixação de danos morais e majoração da verba honorária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos e sessões de fisioterapia prescritos por profissional assistente; (ii) avaliar se houve conduta abusiva capaz de gerar danos morais; (iii) examinar a razoabilidade da multa cominatória imposta; (iv) decidir sobre a adequação dos honorários fixados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O plano de saúde está obrigado a custear procedimentos bucomaxilofaciais previstos no rol da ANS, inclusive com fornecimento de materiais e sessões terapêuticas pós-operatórias, conforme art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 e art. 7º da RN nº 424/2017 da ANS, desde que haja prescrição fundamentada do médico assistente.

4.
O relatório médico apresentado demonstra a gravidade do quadro clínico da autora e a urgência da cirurgia ortognática, descrevendo limitações severas e risco de agravamento progressivo do estado de saúde.

5.
A indicação de três fornecedores distintos cumpre a exigência normativa e afasta a alegação de violação contratual ou direcionamento indevido, tornando injustificada a recusa parcial da cobertura.

6.
A negativa de cobertura em hipótese de urgência e com respaldo técnico configura abusividade contratual, violando os princípios do CDC e o direito fundamental à saúde.

7.
Contudo, a recusa administrativa, fundada em divergência interpretativa sobre o contrato, não extrapola os limites do mero aborrecimento e não caracteriza, no caso concreto, dano moral indenizável.

8.
A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, revela-se compatível com a natureza da obrigação imposta e proporcional ao descumprimento.

9.
Os honorários advocatícios foram fixados no mínimo legal (10%) e mantidos na sentença. Com o desprovimento do recurso da operadora, cabível sua majoração para 15%. A autora, por sua vez, deve arcar com honorários de 10% sobre o valor do pedido de danos morais, cuja exigibilidade permanece suspensa por força da gratuidade.

IV. DISPOSITIVO

10.
Recursos desprovidos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelações Recíprocas nº 8025517-47.2023.8.05.00011
, em que são interessados
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e MARLISA FERREIRA DE ARAUJO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO a ambos os apelos
, nos termos do voto do Relator.