Tribunal: TJBA
Processo: 8000263-16.2022.8.05.0225
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000263-16.2022.8.05.0225 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): MARIA LUISA VIEIRA MATOS, CARLOS FERNANDO COUTO DE OLIVEIRA SOUTO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO APELADO: N. M. A. e outros Advogado(s):REBECA DE OLIVEIRA RIOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 - O recurso. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, julgando parcialmente procedentes os pedidos, condenou a apelante à obrigação de disponibilizar tratamento multidisciplinar prescrito, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e, em complementação por embargos de declaração, ao reembolso de R$ 24.525,00 a título de danos materiais. 2 - O fato relevante. O apelado é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista grau II (CID F84-0), para quem foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo — Método Denver, terapia ocupacional, fonoaudiologia especializada nos métodos PROMPT e SPEECH, psicomotricidade e psicopedagogia —, em fase crítica de neuroplasticidade. A operadora limitou-se a oferecer reembolso de 05 sessões, sem indicar rede credenciada apta ao fornecimento integral das terapias prescritas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 - Há três questões em discussão: (i) saber se havia, à época do ajuizamento da ação, rede credenciada efetivamente apta ao fornecimento de todas as terapias prescritas ao apelado e se, diante da ausência comprovada, é devido o custeio em clínica não credenciada e o reembolso das despesas já realizadas; (ii) saber se a conduta da operadora configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (iii) saber se as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar o desembolso e fundamentar a condenação ao ressarcimento dos danos materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 - A operadora não demonstrou que, à época do ajuizamento, dispunha de rede credenciada habilitada para o fornecimento integral do conjunto de terapias multidisciplinares prescritas. A lista de prestadores apresentada em contestação não contemplava todos os métodos indicados. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, impõe cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de TEA, por prestador apto a executá-lo. Ausente esse prestador na rede credenciada, o custeio integral em clínica particular e o reembolso das despesas realizadas são devidos nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS. 5 - A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de TEA, bem como quanto à obrigação de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistir ou for insuficiente estabelecimento habilitado no local. 6 - A negativa de cobertura se prolongou de forma reiterada e contínua durante os três anos de duração do processo de conhecimento, mesmo após a concessão de tutela de urgência e da sentença de procedência. A privação de tratamento essencial durante a fase de maior neuroplasticidade da criança configura violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A conduta da operadora não constitui mero inadimplemento contratual nem divergência interpretativa de cláusula: configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, apto a ensejar indenização por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 está fixado de forma proporcional e razoável. 7 - As notas fiscais emitidas pelas clínicas em nome do autor, somadas aos relatórios de acompanhamento clínico que comprovam a efetiva realização das terapias — não impugnados especificamente pela ré —, são documentos idôneos a presumir o pagamento das despesas correspondentes. O precedente do STJ invocado pela apelante (REsp nº 1.959.929/SP) não se aplica ao caso, pois diz respeito à cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso pelo beneficiário, hipótese distinta da presente. IV. DISPOSITIVO 8 - Recurso a que se nega provimento. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8000263-16.2022.8.05.0225, sendo parte Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e parte Apelada N. M. A., REPRESENTADO POR ROSEMEIRA MOTA DA SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000263-16.2022.8.05.0225

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
MARIA LUISA VIEIRA MATOS, CARLOS FERNANDO COUTO DE OLIVEIRA SOUTO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO

APELADO: N. M. A. e outros

Advogado(s)
:
REBECA DE OLIVEIRA RIOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1 -
O recurso.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, julgando parcialmente procedentes os pedidos, condenou a apelante à obrigação de disponibilizar tratamento multidisciplinar prescrito, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e, em complementação por embargos de declaração, ao reembolso de R$ 24.525,00 a título de danos materiais.

2 -
O fato relevante.
O apelado é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista grau II (CID F84-0), para quem foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo — Método Denver, terapia ocupacional, fonoaudiologia especializada nos métodos PROMPT e SPEECH, psicomotricidade e psicopedagogia —, em fase crítica de neuroplasticidade. A operadora limitou-se a oferecer reembolso de 05 sessões, sem indicar rede credenciada apta ao fornecimento integral das terapias prescritas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3 - Há três questões em discussão: (i) saber se havia, à época do ajuizamento da ação, rede credenciada efetivamente apta ao fornecimento de todas as terapias prescritas ao apelado e se, diante da ausência comprovada, é devido o custeio em clínica não credenciada e o reembolso das despesas já realizadas; (
ii
) saber se a conduta da operadora configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (
iii
) saber se as notas fiscais juntadas aos autos são suficientes para comprovar o desembolso e fundamentar a condenação ao ressarcimento dos danos materiais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4 - A operadora não demonstrou que, à época do ajuizamento, dispunha de rede credenciada habilitada para o fornecimento integral do conjunto de terapias multidisciplinares prescritas. A lista de prestadores apresentada em contestação não contemplava todos os métodos indicados. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou o art. 6º, § 4º, da RN nº 465/2021, impõe cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de TEA, por prestador apto a executá-lo. Ausente esse prestador na rede credenciada, o custeio integral em clínica particular e o reembolso das despesas realizadas são devidos nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e do art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS.

5 - A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para beneficiários com diagnóstico de TEA, bem como quanto à obrigação de reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada quando inexistir ou for insuficiente estabelecimento habilitado no local.

6 - A negativa de cobertura se prolongou de forma reiterada e contínua durante os três anos de duração do processo de conhecimento, mesmo após a concessão de tutela de urgência e da sentença de procedência. A privação de tratamento essencial durante a fase de maior neuroplasticidade da criança configura violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A conduta da operadora não constitui mero inadimplemento contratual nem divergência interpretativa de cláusula: configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, apto a ensejar indenização por danos morais. O valor de R$ 5.000,00 está fixado de forma proporcional e razoável.

7 - As notas fiscais emitidas pelas clínicas em nome do autor, somadas aos relatórios de acompanhamento clínico que comprovam a efetiva realização das terapias — não impugnados especificamente pela ré —, são documentos idôneos a presumir o pagamento das despesas correspondentes. O precedente do STJ invocado pela apelante (REsp nº 1.959.929/SP) não se aplica ao caso, pois diz respeito à cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso pelo beneficiário, hipótese distinta da presente.

IV. DISPOSITIVO

8 - Recurso a que se nega provimento.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL
n.
8000263-16.2022.8.05.0225
, sendo parte Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e parte Apelada
N. M. A., REPRESENTADO POR ROSEMEIRA MOTA DA SILVA
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.