Tribunal: TJBA
Processo: 8187541-85.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8187541-85.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA Advogado(s):LARISSA CARDOSO LINS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente a Ação Ordinária de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, mais custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura contratual de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade grave; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação. A recusa de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida e da saúde da paciente, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave e com indicação expressa de reparo valvar mitral, revela-se abusiva, por contrariar a finalidade do contrato e violar a boa-fé contratual. A operadora de saúde não demonstrou a existência de cláusula contratual que excluísse expressamente a cobertura do procedimento indicado, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe cabia. A recusa imotivada de cobertura em contexto de enfermidade grave configura dano moral, pois ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, gerando sofrimento psíquico e insegurança quanto à preservação da própria vida. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a função reparatória e pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial ao tratamento de enfermidade grave, sem cláusula contratual expressa que a ampare, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A recusa indevida de cobertura, em contexto de risco à saúde ou à vida do beneficiário, configura dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I, III e VIII, 14 e 51; CC, art. 421. Jurisprudência relevante citada: Não consta expressamente. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8187541-85.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e como apelada GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada no sistema. Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8187541-85.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA

Advogado(s):LARISSA CARDOSO LINS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra sentença que julgou procedente a Ação Ordinária de Obrigação de Fazer ajuizada por beneficiária de plano de saúde, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave, para confirmar a tutela de urgência concedida e determinar a realização de procedimento cirúrgico indicado, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, mais custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura contratual de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade grave; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora de saúde configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo-se a observância da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da interpretação mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.

A recusa de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à preservação da vida e da saúde da paciente, diagnosticada com insuficiência valvar mitral grave e com indicação expressa de reparo valvar mitral, revela-se abusiva, por contrariar a finalidade do contrato e violar a boa-fé contratual.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de cláusula contratual que excluísse expressamente a cobertura do procedimento indicado, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe cabia.

A recusa imotivada de cobertura em contexto de enfermidade grave configura dano moral, pois ultrapassa o inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade, gerando sofrimento psíquico e insegurança quanto à preservação da própria vida.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, cumprindo a função reparatória e pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial ao tratamento de enfermidade grave, sem cláusula contratual expressa que a ampare, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A recusa indevida de cobertura, em contexto de risco à saúde ou à vida do beneficiário, configura dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, I, III e VIII, 14 e 51; CC, art. 421.

Jurisprudência relevante citada
: Não consta expressamente.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8187541-85.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e como apelada GESIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora