Tribunal: TJBA
Processo: 8070481-91.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-18
Data de publicação: 2026-06-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8070481-91.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, LUIZA MACEDO DE ANDRADE APELADO: KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e outros Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS ESPECIAIS. RECUSA ABUSIVA. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REJEIÇÃO DE PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RECURSO INTERPOSTO PELA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A DESPROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA SEGURADA PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis simultâneas interpostas por KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de cirurgia ortognática bimaxilar, procedimentos acessórios e materiais prescritos pelo médico assistente, afastando, contudo, a condenação por danos morais. A autora sustentou que a negativa parcial de cobertura e o descumprimento reiterado da tutela de urgência ocasionaram grave abalo psíquico. A operadora alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa e defendeu a legalidade da negativa fundada em parecer de junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial, configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa parcial de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais especiais prescritos pelo médico assistente, bem como se tal conduta, agravada pelo descumprimento reiterado de tutela de urgência, enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O magistrado é destinatário final da prova e pode indeferir diligências desnecessárias quando o acervo documental existente é suficiente para o julgamento da controvérsia, nos termos do art. 370 do CPC. Relatórios médicos, exames de imagem e pareceres técnicos constantes dos autos demonstram de forma idônea a gravidade do quadro clínico da autora, a urgência do tratamento e a adequação dos procedimentos prescritos, tornando dispensável a realização de perícia judicial. A instauração de junta médica para discutir tratamento urgente viola o art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que veda tal mecanismo em hipóteses de urgência ou emergência. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo órteses, próteses e materiais especiais vinculados ao ato cirúrgico. Compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir o juízo técnico do especialista por parecer administrativo ou junta unilateral. A indicação genérica de rede credenciada sem comprovação de especialização técnica apta à realização de cirurgia de alta complexidade não afasta o dever da operadora de custear os honorários da equipe médica indicada pela consumidora. A negativa parcial de cobertura de tratamento essencial à saúde da beneficiária configura conduta abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente gera dano moral in re ipsa, especialmente quando a paciente enfrenta dores intensas, comprometimento funcional e agravamento do sofrimento psicológico. O reiterado descumprimento da tutela de urgência pela operadora, mesmo após aplicação de medidas coercitivas e manutenção da decisão pelo Tribunal, intensifica o abalo moral suportado pela consumidora e reforça o dever de indenizar. O valor de R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. O desprovimento do recurso da operadora e o provimento integral do apelo da autora autorizam a majoração dos honorários advocatícios para 17% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO Preliminar rejeitada. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da autora provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis Simultâneas n. 8070481-91.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em REJEITAR A PRELIMINAR de cerceamento de defesa suscitada pela operadora de saúde, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A, e; DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA, para reformar parcialmente a sentença e condenar a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); nos termos do voto do Relator. Des. JORGE BARRETTO Relator (assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8070481-91.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, LUIZA MACEDO DE ANDRADE

APELADO: KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e outros

Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS ESPECIAIS. RECUSA ABUSIVA. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REJEIÇÃO DE PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RECURSO INTERPOSTO PELA SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A DESPROVIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA SEGURADA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis simultâneas interpostas por KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A. contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de cirurgia ortognática bimaxilar, procedimentos acessórios e materiais prescritos pelo médico assistente, afastando, contudo, a condenação por danos morais. A autora sustentou que a negativa parcial de cobertura e o descumprimento reiterado da tutela de urgência ocasionaram grave abalo psíquico. A operadora alegou nulidade da sentença por cerceamento de defesa e defendeu a legalidade da negativa fundada em parecer de junta médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado da lide, sem produção de prova pericial, configura cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa parcial de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais especiais prescritos pelo médico assistente, bem como se tal conduta, agravada pelo descumprimento reiterado de tutela de urgência, enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O magistrado é destinatário final da prova e pode indeferir diligências desnecessárias quando o acervo documental existente é suficiente para o julgamento da controvérsia, nos termos do art. 370 do CPC.

Relatórios médicos, exames de imagem e pareceres técnicos constantes dos autos demonstram de forma idônea a gravidade do quadro clínico da autora, a urgência do tratamento e a adequação dos procedimentos prescritos, tornando dispensável a realização de perícia judicial.

A instauração de junta médica para discutir tratamento urgente viola o art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que veda tal mecanismo em hipóteses de urgência ou emergência.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, incluindo órteses, próteses e materiais especiais vinculados ao ato cirúrgico.

Compete ao médico assistente definir o tratamento mais adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir o juízo técnico do especialista por parecer administrativo ou junta unilateral.

A indicação genérica de rede credenciada sem comprovação de especialização técnica apta à realização de cirurgia de alta complexidade não afasta o dever da operadora de custear os honorários da equipe médica indicada pela consumidora.

A negativa parcial de cobertura de tratamento essencial à saúde da beneficiária configura conduta abusiva e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico urgente gera dano moral in re ipsa, especialmente quando a paciente enfrenta dores intensas, comprometimento funcional e agravamento do sofrimento psicológico.

O reiterado descumprimento da tutela de urgência pela operadora, mesmo após aplicação de medidas coercitivas e manutenção da decisão pelo Tribunal, intensifica o abalo moral suportado pela consumidora e reforça o dever de indenizar.

O valor de R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil.

O desprovimento do recurso da operadora e o provimento integral do apelo da autora autorizam a majoração dos honorários advocatícios para 17% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

Preliminar rejeitada. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso da autora provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis Simultâneas n.
8070481-91.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelantes e apelados
KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A
.

ACORDAM o
s Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
em REJEITAR A PRELIMINAR
de cerceamento de defesa suscitada pela operadora de saúde,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto pela
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE S.A, e; DAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
KAROLLYNE AIRES BENTO DE ALENCAR BARBOSA
, para reformar parcialmente a sentença e condenar a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); nos termos do voto do Relator.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(assinado eletronicamente)