Tribunal: TJBA
Processo: 8013627-77.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-02-12
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013627-77.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: A. L. S. G. e outros (2) Advogado(s):EDUARDO AZEVEDO SERGIO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. PNEUMONIA EM CRIANÇA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO A 12 HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. FRUSTRAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. A presente Apelação Cível foi interposta pela Operadora de Plano de Saúde contra sentença que julgou procedente o pedido indenizatório formulado pelos representantes legais da menor, condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 2. A controvérsia central decorre da negativa de continuidade de atendimento e de internação hospitalar de menor beneficiária de plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, diagnosticada com pneumonia em situação de emergência, sob o argumento de que a cobertura estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, conforme previsto no contrato e na Resolução CONSU 13/1998, culminando na "expulsão" da paciente da unidade hospitalar e na busca por assistência na rede pública (SUS). II. Questão em discussão a. Adequação do valor da causa, conforme acolhimento preliminar em primeiro grau. b. Legalidade e abusividade da cláusula contratual e da conduta da operadora de plano de saúde que limita a cobertura de atendimento de urgência e emergência a 12 (doze) horas em plano de segmentação ambulatorial, quando há prescrição médica de internação para tratamento de condição grave (pneumonia em criança). c. Configuração do ato ilícito e do nexo causal aptos a gerar o dever de indenizar por danos morais. d. Proporcionalidade e razoabilidade do quantum indenizatório fixado na sentença. III. Razões de decidir 3. O valor da causa foi corretamente adequado na sentença para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), correspondente ao valor pleiteado a título de danos morais, em observância ao disposto no art. 292, V, do Código de Processo Civil. 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo os contratos de adesão serem interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, em especial no que tange a cláusulas limitativas de direitos. 5. A segmentação contratual exclusivamente ambulatorial não pode servir de subterfúgio para a operadora eximir-se da responsabilidade de garantir o atendimento integral em situações de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme o mandamento do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998. 6. A limitação da cobertura de atendimento de urgência/emergência a 12 (doze) horas em plano ambulatorial, nos termos da Resolução CONSU 13/1998, é inoperante e abusiva quando a condição clínica do beneficiário menor de idade exige, de forma inadiável e contínua, a internação hospitalar para a manutenção da vida ou incolumidade física. 7. A conduta da Operadora de "expulsar" a paciente, uma criança diagnosticada com pneumonia, sem assegurar a continuidade do tratamento ou a efetiva transferência para outra unidade, expôs a menor a risco de vida, caracterizando falha na prestação do serviço, negligência e má-fé objetiva, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando o dano moral in re ipsa. 8. O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado a título de indenização por danos morais, ponderando a gravidade do fato (risco à vida de uma criança de 4 anos), a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido. IV. Dispositivo e tese O Tribunal, por unanimidade, nega provimento ao Recurso de Apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau, e majora os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de continuidade de internação hospitalar em caso de urgência/emergência que implique risco de vida ou lesão irreparável, mesmo em plano com segmentação exclusivamente ambulatorial, sendo inaplicável, nessas circunstâncias extremas, a limitação de 12 (doze) horas de cobertura prevista para o atendimento inicial. 2. A conduta negligente da operadora de plano de saúde que nega a cobertura necessária e expõe paciente menor de idade a risco iminente de saúde configura dano moral in re ipsa, passível de reparação pecuniária." Dispositivos relevantes citados: Lei 8.078/1990 (Art. 3º, § 2º; Art. 6º, VIII; Art. 47; Art. 51, IV e § 1º; Art. 54, § 4º), Lei 9.656/1998 (Art. 35-C, I), Código Civil (Art. 186, Art. 187, Art. 927), Código de Processo Civil (Art. 292, V; Art. 355, I; Art. 487, I; Art. 85, § 11). Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL 8013627-77.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e Apelada A. L. S. G. (menor impúbere representada por seus genitores), Acordam os Desembargadores integrantes da Egrégia Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, PRESIDENTE DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR(A)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8013627-77.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: A. L. S. G. e outros (2)

Advogado(s)
:
EDUARDO AZEVEDO SERGIO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PLANO AMBULATORIAL. EMERGÊNCIA MÉDICA. PNEUMONIA EM CRIANÇA. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO A 12 HORAS. CLÁUSULA ABUSIVA. FRUSTRAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. INTERVENÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO.
DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1.

A presente Apelação Cível foi interposta pela Operadora de Plano de Saúde contra sentença que julgou procedente o pedido indenizatório formulado pelos representantes legais da menor, condenando a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

2.

A controvérsia central decorre da negativa de continuidade de atendimento e de internação hospitalar de menor beneficiária de plano de saúde com segmentação exclusivamente ambulatorial, diagnosticada com pneumonia em situação de emergência, sob o argumento de que a cobertura estaria limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, conforme previsto no contrato e na Resolução CONSU 13/1998, culminando na "expulsão" da paciente da unidade hospitalar e na busca por assistência na rede pública (SUS).

II. Questão em discussão

a. Adequação do valor da causa, conforme acolhimento preliminar em primeiro grau.

b. Legalidade e abusividade da cláusula contratual e da conduta da operadora de plano de saúde que limita a cobertura de atendimento de urgência e emergência a 12 (doze) horas em plano de segmentação ambulatorial, quando há prescrição médica de internação para tratamento de condição grave (pneumonia em criança).

c. Configuração do ato ilícito e do nexo causal aptos a gerar o dever de indenizar por danos morais.

d. Proporcionalidade e razoabilidade do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

III. Razões de decidir

3.

O valor da causa foi corretamente adequado na sentença para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), correspondente ao valor pleiteado a título de danos morais, em observância ao disposto no art. 292, V, do Código de Processo Civil.

4.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, devendo os contratos de adesão serem interpretados de maneira mais favorável ao consumidor, em especial no que tange a cláusulas limitativas de direitos.

5.

A segmentação contratual exclusivamente ambulatorial não pode servir de subterfúgio para a operadora eximir-se da responsabilidade de garantir o atendimento integral em situações de emergência que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, conforme o mandamento do art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998.

6.

A limitação da cobertura de atendimento de urgência/emergência a 12 (doze) horas em plano ambulatorial, nos termos da Resolução CONSU 13/1998, é inoperante e abusiva quando a condição clínica do beneficiário menor de idade exige, de forma inadiável e contínua, a internação hospitalar para a manutenção da vida ou incolumidade física.

7.

A conduta da Operadora de "expulsar" a paciente, uma criança diagnosticada com pneumonia, sem assegurar a continuidade do tratamento ou a efetiva transferência para outra unidade, expôs a menor a risco de vida, caracterizando falha na prestação do serviço, negligência e má-fé objetiva, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando o dano moral
in re ipsa
.

8.

O valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado a título de indenização por danos morais, ponderando a gravidade do fato (risco à vida de uma criança de 4 anos), a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido.

IV. Dispositivo e tese

O Tribunal, por unanimidade, nega provimento ao Recurso de Apelação, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau, e majora os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de continuidade de internação hospitalar em caso de urgência/emergência que implique risco de vida ou lesão irreparável, mesmo em plano com segmentação exclusivamente ambulatorial, sendo inaplicável, nessas circunstâncias extremas, a limitação de 12 (doze) horas de cobertura prevista para o atendimento inicial. 2. A conduta negligente da operadora de plano de saúde que nega a cobertura necessária e expõe paciente menor de idade a risco iminente de saúde configura dano moral
in re ipsa
, passível de reparação pecuniária."

Dispositivos relevantes citados: Lei 8.078/1990 (Art. 3º, § 2º; Art. 6º, VIII; Art. 47; Art. 51, IV e § 1º; Art. 54, § 4º), Lei 9.656/1998 (Art. 35-C, I), Código Civil (Art. 186, Art. 187, Art. 927), Código de Processo Civil (Art. 292, V; Art. 355, I; Art. 487, I; Art. 85, § 11).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL
8013627-77.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.
e Apelada
A. L. S. G.
(menor impúbere representada por seus genitores),

Acordam os Desembargadores integrantes da Egrégia Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A)