Tribunal: TJBA
Processo: 8006240-57.2023.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006240-57.2023.8.05.0191 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: L. R. C. G. e outros Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS (OPME) PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS FORMAIS DA RN Nº 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CABIMENTO. PROCEDIMENTO ELETIVO SEM URGÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de materiais (OPME) indicados para procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00. A operadora sustentou a regularidade da negativa com base em parecer de junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e pugnou pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de materiais prescritos pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica instaurada pela operadora; e (ii) estabelecer se é cabível indenização por danos morais e, em caso positivo, se o montante fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo, sendo aplicáveis as normas protetivas do CDC, inclusive às entidades de autogestão, quanto à responsabilidade pela adequada prestação do serviço. 4. O procedimento cirúrgico indicado encontra-se coberto, tendo havido apenas negativa parcial quanto a determinados materiais (OPME) expressamente prescritos pelo médico assistente. 5. A jurisprudência do STJ firma entendimento de que compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material imprescindível à terapêutica indicada. 6. A RN nº 424/2017 da ANS admite a instauração de junta médica em caso de divergência técnico-assistencial, mas impõe requisitos formais específicos para sua validade, inclusive notificação simultânea e circunstanciada ao beneficiário e ao profissional assistente. 7. Não há comprovação do cumprimento integral dos requisitos previstos nos arts. 10 e 11 da RN nº 424/2017, especialmente quanto à ciência inequívoca da beneficiária e de seu médico acerca da composição da junta e da escolha do desempatador. 8. A inobservância do procedimento regulamentar compromete a validade do parecer da junta médica e afasta a legitimidade da negativa de cobertura fundada exclusivamente nesse ato. 9. A recusa indevida de custeio de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, sobretudo quando envolve paciente menor, à luz do art. 227 da CF/1988 e do princípio da proteção integral. 10. Embora não haja indicação de urgência emergencial no relatório médico, a negativa injustificada, com necessidade de intervenção judicial para viabilizar o tratamento, ultrapassa o mero aborrecimento. 11. O quantum indenizatório deve ser reduzido. O laudo pericial reconheceu o caráter eletivo do procedimento e a ausência de urgência ou emergência clínica. Essa circunstância atenua a intensidade do sofrimento em comparação com situações de risco imediato à vida ou de agravamento irreversível. O valor de R$ 10.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso a que se dá parcial provimento, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006240-57.2023.8.05.0191, em que figura como Apelante a CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como Apelada L. R. C. G. representada por RAFAEL ADEODATO GARRIDO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, . Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006240-57.2023.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: L. R. C. G. e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS (OPME) PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO. JUNTA MÉDICA. INOBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS FORMAIS DA RN Nº 424/2017 DA ANS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CABIMENTO. PROCEDIMENTO ELETIVO SEM URGÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de materiais (OPME) indicados para procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00. A operadora sustentou a regularidade da negativa com base em parecer de junta médica, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e pugnou pela improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio de materiais prescritos pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica instaurada pela operadora; e (ii) estabelecer se é cabível indenização por danos morais e, em caso positivo, se o montante fixado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação jurídica é de consumo, sendo aplicáveis as normas protetivas do CDC, inclusive às entidades de autogestão, quanto à responsabilidade pela adequada prestação do serviço.

4.
O procedimento cirúrgico indicado encontra-se coberto, tendo havido apenas negativa parcial quanto a determinados materiais (OPME) expressamente prescritos pelo médico assistente.

5.
A jurisprudência do STJ firma entendimento de que compete ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento ou material imprescindível à terapêutica indicada.

6.
A RN nº 424/2017 da ANS admite a instauração de junta médica em caso de divergência técnico-assistencial, mas impõe requisitos formais específicos para sua validade, inclusive notificação simultânea e circunstanciada ao beneficiário e ao profissional assistente.

7.
Não há comprovação do cumprimento integral dos requisitos previstos nos arts. 10 e 11 da RN nº 424/2017, especialmente quanto à ciência inequívoca da beneficiária e de seu médico acerca da composição da junta e da escolha do desempatador.

8.
A inobservância do procedimento regulamentar compromete a validade do parecer da junta médica e afasta a legitimidade da negativa de cobertura fundada exclusivamente nesse ato.

9.
A recusa indevida de custeio de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, sobretudo quando envolve paciente menor, à luz do art. 227 da CF/1988 e do princípio da proteção integral.

10.
Embora não haja indicação de urgência emergencial no relatório médico, a negativa injustificada, com necessidade de intervenção judicial para viabilizar o tratamento, ultrapassa o mero aborrecimento.

11.
O quantum indenizatório deve ser reduzido. O laudo pericial reconheceu o caráter eletivo do procedimento e a ausência de urgência ou emergência clínica. Essa circunstância atenua a intensidade do sofrimento em comparação com situações de risco imediato à vida ou de agravamento irreversível. O valor de R$ 10.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO

12.

Recurso a que se dá parcial provimento, para reduzir a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8006240-57.2023.8.05.0191
, em que figura como Apelante a
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
e como Apelada
L. R. C. G. representada por RAFAEL ADEODATO GARRIDO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, .

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator
Presidente