Tribunal: TJBA
Processo: 0521825-95.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-27
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0521825-95.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA e outros Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA GRAU IV (CID N62). PROCEDIMENTO DE CARÁTER TERAPÊUTICO E REPARADOR. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA CONSUMIDORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. Caso em exame Tratam-se de apelações simultâneas interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mantendo a tutela antecipada deferida. A operadora apelante sustenta ausência de cobertura contratual, por se tratar de procedimento estético não previsto no rol da ANS, inexistência de ato ilícito e de dano moral. Requer, subsidiariamente, a realização de perícia médica. A consumidora, por sua vez, pleiteia majoração do valor fixado a título de danos morais, sob alegação de que o procedimento possui natureza reparadora e é essencial à sua saúde, diante da patologia diagnosticada (gigantomastia grau IV). II. Questão em discussão 4. Examina-se: (a) a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de enfermidade grave, ainda que não expressamente listado no rol da ANS; e (b) a adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais. III. Razões de decidir 5. A documentação médica comprova que a autora apresenta gigantomastia grau IV, com dor crônica, limitação funcional e repercussões musculoesqueléticas severas, circunstância que afasta o caráter estético do procedimento. 6. A jurisprudência do STJ (EAREsp nº 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem o rol da ANS como referência básica, admitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua necessidade médica e inexistência de substituto eficaz. 7. A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva, à luz do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e dos arts. 6º, III, e 51, IV, do CDC, que impõem a proteção da saúde e a interpretação contratual mais favorável ao consumidor. 8. A responsabilidade civil da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, e a recusa indevida caracteriza falha na prestação do serviço, gerando dano moral presumido (in re ipsa, STJ, AgInt no AREsp 1.548.882/SP). 9. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado em primeiro grau mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e dos parâmetros jurisprudenciais desta Corte, devendo ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 10. Quanto aos honorários, a base de cálculo deve incidir sobre o valor global da condenação, incluindo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, majorando-se os honorários recursais em 5%, totalizando 20%. IV. Dispositivo 11. Recurso da operadora de saúde conhecido e desprovido. Recurso da consumidora provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios e majorar os honorários sucumbenciais. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0521825-95.2018.8.05.0001, em que figuram como apelantes AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelados CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e em DAR PROVIMENTO ao apelo de CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0521825-95.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA GRAU IV (CID N62). PROCEDIMENTO DE CARÁTER TERAPÊUTICO E REPARADOR. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA CONSUMIDORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. Caso em exame

Tratam-se de apelações simultâneas interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, mantendo a tutela antecipada deferida.

A operadora apelante sustenta ausência de cobertura contratual, por se tratar de procedimento estético não previsto no rol da ANS, inexistência de ato ilícito e de dano moral. Requer, subsidiariamente, a realização de perícia médica.

A consumidora, por sua vez, pleiteia majoração do valor fixado a título de danos morais, sob alegação de que o procedimento possui natureza reparadora e é essencial à sua saúde, diante da patologia diagnosticada (gigantomastia grau IV).

II. Questão em discussão
4. Examina-se: (a) a obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico prescrito para tratamento de enfermidade grave, ainda que não expressamente listado no rol da ANS; e (b) a adequação do valor fixado a título de compensação por danos morais.

III. Razões de decidir
5. A documentação médica comprova que a autora apresenta gigantomastia grau IV, com dor crônica, limitação funcional e repercussões musculoesqueléticas severas, circunstância que afasta o caráter estético do procedimento.
6. A jurisprudência do STJ (EAREsp nº 1.889.704/SP) e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem o rol da ANS como referência básica, admitindo a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua necessidade médica e inexistência de substituto eficaz.
7. A negativa de cobertura, portanto, revela-se abusiva, à luz do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e dos arts. 6º, III, e 51, IV, do CDC, que impõem a proteção da saúde e a interpretação contratual mais favorável ao consumidor.
8. A responsabilidade civil da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, e a recusa indevida caracteriza falha na prestação do serviço, gerando dano moral presumido (in re ipsa, STJ, AgInt no AREsp 1.548.882/SP).
9. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado em primeiro grau mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e dos parâmetros jurisprudenciais desta Corte, devendo ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
10. Quanto aos honorários, a base de cálculo deve incidir sobre o valor global da condenação, incluindo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, majorando-se os honorários recursais em 5%, totalizando 20%.

IV. Dispositivo
11. Recurso da operadora de saúde conhecido e desprovido. Recurso da consumidora provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00, alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios e majorar os honorários sucumbenciais.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0521825-95.2018.8.05.0001
, em que figuram como apelantes AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros e como apelados CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em NEGAR PROVIMENTO ao apelo da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e em DAR PROVIMENTO ao apelo de CRISTIANE RIBEIRO DOS SANTOS SILVA
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora