Tribunal: TJBA
Processo: 8013158-85.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013158-85.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: A. B. L. S. e outros (2) Advogado(s): LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO, MARCELLE PADILHA, BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO, ISABELLA NORIA CUNHA, JOAO CAETANO MUZZI FILHO registrado(a) civilmente como JOAO CAETANO MUZZI FILHO, LETICIA FERNANDES DE BARROS registrado(a) civilmente como LETICIA FERNANDES DE BARROS, LILIANE NETO BARROSO, MARINA SOUZA DE MORAES LOPES, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s):LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO, MARCELLE PADILHA, LILIANE NETO BARROSO, JOAO CAETANO MUZZI FILHO registrado(a) civilmente como JOAO CAETANO MUZZI FILHO, LETICIA FERNANDES DE BARROS registrado(a) civilmente como LETICIA FERNANDES DE BARROS, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO, ISABELLA NORIA CUNHA, MARINA SOUZA DE MORAES LOPES, GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO, BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ABA E MUSICOTERAPIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DE DESPESAS. PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis simultaneamente interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, condenar a operadora ao pagamento de danos materiais e morais e excluir da cobertura o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A sentença confirmou tutela de urgência anteriormente deferida para assegurar ao autor o fornecimento irrestrito das terapias prescritas pelo médico assistente, mediante reembolso dos valores despendidos em clínica particular, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.250,00 por danos materiais e R$ 14.000,00 a título de danos morais. A operadora sustentou a suficiência da rede credenciada, a inexistência de negativa de cobertura, a ausência de obrigatoriedade de custeio das terapias ABA e musicoterapia por não constarem expressamente do rol da ANS e a improcedência das indenizações arbitradas. O autor, por sua vez, requereu a substituição do sistema de reembolso por pagamento direto ao prestador de serviços e a inclusão da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora comprovou a efetiva suficiência da rede credenciada para assegurar o tratamento multidisciplinar integral prescrito ao menor com TEA; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura das terapias ABA e musicoterapia, ainda que ausentes do rol taxativo da ANS; (iii) determinar se o custeio do tratamento em rede particular deve ocorrer por reembolso ou mediante pagamento direto ao prestador; e (iv) verificar se há obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como a configuração de danos materiais e morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora não se desincumbe do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC, pois deixa de demonstrar concretamente que os estabelecimentos credenciados possuíam capacidade técnica e disponibilidade para fornecer integralmente o tratamento prescrito, com observância da carga horária, frequência semanal e metodologia individualizada indicadas pelo médico assistente. A mera indicação genérica de clínicas credenciadas não afasta a responsabilidade contratual da operadora quando comprovado que os estabelecimentos não disponibilizam as terapias nos moldes exigidos pelo quadro clínico do paciente, oferecendo sessões reduzidas, em grupo ou sem disponibilidade de vagas. A insuficiência da rede credenciada caracteriza negativa tácita de cobertura e legitima a realização do tratamento em clínica particular, em conformidade com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe às operadoras o dever de garantir atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica prescritos ao beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA. A recusa de cobertura das terapias ABA e musicoterapia revela-se abusiva, porquanto o tratamento do TEA possui natureza multidisciplinar e exige abordagem terapêutica individualizada definida pelo profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. A Lei nº 14.454/2022 consolidou a mitigação da taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando indispensáveis ao tratamento do beneficiário, especialmente em hipóteses relacionadas ao desenvolvimento neuropsicológico de crianças com TEA. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA, inclusive ABA e musicoterapia, bem como a impossibilidade de limitação quantitativa das sessões necessárias ao tratamento. O dever de indenizar os danos materiais decorre diretamente da falha contratual da operadora, que obrigou a família do menor a custear integralmente terapias indispensáveis ao desenvolvimento da criança em razão da ausência de atendimento adequado na rede credenciada, impondo sofrimento e prejuízo à saúde e dignidade do menor. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança diagnosticada com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, diante da angústia, insegurança e sofrimento psicológico impostos ao paciente e ao núcleo familiar em contexto de vulnerabilidade agravada. O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento sem causa. A exigência de que a família arque previamente com os elevados custos do tratamento para posterior reembolso cria obstáculo financeiro incompatível com a efetividade do direito fundamental à saúde e compromete a continuidade das terapias multidisciplinares. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autoriza que o custeio de atendimento realizado fora da rede credenciada ocorra mediante pagamento direto ao prestador de serviços quando caracterizada a indisponibilidade da rede assistencial, medida que melhor concretiza a proteção integral do consumidor hipervulnerável. O pedido de pagamento direto ao prestador não configura inovação recursal quando formulado alternativamente na petição inicial e apenas rejeitado pela sentença em favor do sistema de reembolso. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza predominantemente pedagógica e de suporte à inclusão social, não integrando, em regra, a cobertura obrigatória dos contratos de assistência suplementar à saúde, salvo demonstração de situação excepcional não comprovada nos autos. O desprovimento do recurso da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013158-85.2024.8.05.0080, em que figuram como simultaneamente como apelantes e apelados A. B. L. S. e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER DE AMBOS OS APELOS e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, somente para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar do Autor, a ser realizado em rede particular devido à insuficiência da rede credenciada, seja efetuado mediante pagamento direto pela operadora ré ao prestador de serviços, mediante apresentação de relatórios de frequência e notas fiscais correspondentes, nos termos do voto da relatora. Salvador, . 14

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8013158-85.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: A. B. L. S. e outros (2)

Advogado(s): LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO, MARCELLE PADILHA, BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO, ISABELLA NORIA CUNHA, JOAO CAETANO MUZZI FILHO registrado(a) civilmente como JOAO CAETANO MUZZI FILHO, LETICIA FERNANDES DE BARROS registrado(a) civilmente como LETICIA FERNANDES DE BARROS, LILIANE NETO BARROSO, MARINA SOUZA DE MORAES LOPES, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s):LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO, MARCELLE PADILHA, LILIANE NETO BARROSO, JOAO CAETANO MUZZI FILHO registrado(a) civilmente como JOAO CAETANO MUZZI FILHO, LETICIA FERNANDES DE BARROS registrado(a) civilmente como LETICIA FERNANDES DE BARROS, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO, ISABELLA NORIA CUNHA, MARINA SOUZA DE MORAES LOPES, GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO, BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ABA E MUSICOTERAPIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DE DESPESAS. PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis simultaneamente interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, condenar a operadora ao pagamento de danos materiais e morais e excluir da cobertura o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

A sentença confirmou tutela de urgência anteriormente deferida para assegurar ao autor o fornecimento irrestrito das terapias prescritas pelo médico assistente, mediante reembolso dos valores despendidos em clínica particular, condenando a ré ao pagamento de R$ 8.250,00 por danos materiais e R$ 14.000,00 a título de danos morais.

A operadora sustentou a suficiência da rede credenciada, a inexistência de negativa de cobertura, a ausência de obrigatoriedade de custeio das terapias ABA e musicoterapia por não constarem expressamente do rol da ANS e a improcedência das indenizações arbitradas. O autor, por sua vez, requereu a substituição do sistema de reembolso por pagamento direto ao prestador de serviços e a inclusão da cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora comprovou a efetiva suficiência da rede credenciada para assegurar o tratamento multidisciplinar integral prescrito ao menor com TEA; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura das terapias ABA e musicoterapia, ainda que ausentes do rol taxativo da ANS; (iii) determinar se o custeio do tratamento em rede particular deve ocorrer por reembolso ou mediante pagamento direto ao prestador; e (iv) verificar se há obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como a configuração de danos materiais e morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora não se desincumbe do ônus probatório previsto no art. 373, II, do CPC, pois deixa de demonstrar concretamente que os estabelecimentos credenciados possuíam capacidade técnica e disponibilidade para fornecer integralmente o tratamento prescrito, com observância da carga horária, frequência semanal e metodologia individualizada indicadas pelo médico assistente.

A mera indicação genérica de clínicas credenciadas não afasta a responsabilidade contratual da operadora quando comprovado que os estabelecimentos não disponibilizam as terapias nos moldes exigidos pelo quadro clínico do paciente, oferecendo sessões reduzidas, em grupo ou sem disponibilidade de vagas.

A insuficiência da rede credenciada caracteriza negativa tácita de cobertura e legitima a realização do tratamento em clínica particular, em conformidade com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõe às operadoras o dever de garantir atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica prescritos ao beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.

A recusa de cobertura das terapias ABA e musicoterapia revela-se abusiva, porquanto o tratamento do TEA possui natureza multidisciplinar e exige abordagem terapêutica individualizada definida pelo profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.

A Lei nº 14.454/2022 consolidou a mitigação da taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos quando indispensáveis ao tratamento do beneficiário, especialmente em hipóteses relacionadas ao desenvolvimento neuropsicológico de crianças com TEA.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para pacientes com TEA, inclusive ABA e musicoterapia, bem como a impossibilidade de limitação quantitativa das sessões necessárias ao tratamento.

O dever de indenizar os danos materiais decorre diretamente da falha contratual da operadora, que obrigou a família do menor a custear integralmente terapias indispensáveis ao desenvolvimento da criança em razão da ausência de atendimento adequado na rede credenciada, impondo sofrimento e prejuízo à saúde e dignidade do menor.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança diagnosticada com TEA extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa, diante da angústia, insegurança e sofrimento psicológico impostos ao paciente e ao núcleo familiar em contexto de vulnerabilidade agravada.

O valor fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ocasionar enriquecimento sem causa.

A exigência de que a família arque previamente com os elevados custos do tratamento para posterior reembolso cria obstáculo financeiro incompatível com a efetividade do direito fundamental à saúde e compromete a continuidade das terapias multidisciplinares.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS autoriza que o custeio de atendimento realizado fora da rede credenciada ocorra mediante pagamento direto ao prestador de serviços quando caracterizada a indisponibilidade da rede assistencial, medida que melhor concretiza a proteção integral do consumidor hipervulnerável.

O pedido de pagamento direto ao prestador não configura inovação recursal quando formulado alternativamente na petição inicial e apenas rejeitado pela sentença em favor do sistema de reembolso.

O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza predominantemente pedagógica e de suporte à inclusão social, não integrando, em regra, a cobertura obrigatória dos contratos de assistência suplementar à saúde, salvo demonstração de situação excepcional não comprovada nos autos.

O desprovimento do recurso da operadora autoriza a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8013158-85.2024.8.05.0080
, em que figuram como simultaneamente como apelantes e apelados A. B. L. S. e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER DE AMBOS OS APELOS e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, somente para
determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar do Autor, a ser realizado em rede particular devido à insuficiência da rede credenciada, seja efetuado mediante pagamento direto pela operadora ré ao prestador de serviços, mediante apresentação de relatórios de frequência e notas fiscais correspondentes
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

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