Tribunal: TJBA
Processo: 8089743-27.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089743-27.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JOAO FRANCISCO ALVES ROSA APELADO: ANTONIO ALVES DOS SANTOS Advogado(s):LARA ANDRADE DE SOUSA, RODRIGO BASTOS MACHADO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde, contra a sentença que julgou parcialmente procedente Ação Ordinária, condenando-a a autorizar e custear, integralmente, procedimento de cranioplastia, com fornecimento de prótese customizada indicada pelo Médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, em razão de negativa parcial de cobertura baseada em cláusula contratual de exclusão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se é lícita a negativa de custeio de prótese customizada indispensável à realização de cranioplastia, sob fundamento de exclusão contratual; e estabelecer se a recusa parcial de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e vedando restrições que esvaziem a finalidade do contrato. 4. O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais, sendo abusiva a negativa de cobertura de material indispensável ao tratamento prescrito pelo Médico assistente. 5. Compete exclusivamente ao profissional assistente a indicação das características técnicas das órteses, próteses e materiais especiais necessários ao procedimento, nos termos da regulamentação da ANS, não podendo a operadora substituir-se ao critério médico. 6. A negativa de custeio de OPME essencial ao sucesso da cirurgia caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, ainda que haja autorização parcial do procedimento. 7. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de procedimento cirúrgico necessário, agrava a angústia e a aflição do paciente, configurando ofensa aos direitos da personalidade e ensejando dano moral indenizável. 8. O valor fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido. ____________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 47 e 54, §4º; CC, art. 188, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98; Resoluções Normativas ANS nº 424/2017, nº 465/2021 e nº 295/2011. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; TJ-SP, Apelação Cível nº 1001457-02.2023.8.26.0695, Rel. Rui Porto Dias, j. 11.01.2025; TJ-DFT, Apelação Cível nº 0728291-56.2021.8.07.0003, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 23.02.2023. ____________________________________________________________________ Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n° 8089743-27.2024.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como Recorrente a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e Recorrido ANTÔNIO ALVES DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8089743-27.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

APELADO: ANTONIO ALVES DOS SANTOS

Advogado(s)
:
LARA ANDRADE DE SOUSA, RODRIGO BASTOS MACHADO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde, contra a sentença que julgou parcialmente procedente Ação Ordinária, condenando-a a autorizar e custear, integralmente, procedimento de cranioplastia, com fornecimento de prótese customizada indicada pelo Médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, em razão de negativa parcial de cobertura baseada em cláusula contratual de exclusão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Definir se é lícita a negativa de custeio de prótese customizada indispensável à realização de cranioplastia, sob fundamento de exclusão contratual; e estabelecer se a recusa parcial de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e vedando restrições que esvaziem a finalidade do contrato.

4. O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais, sendo abusiva a negativa de cobertura de material indispensável ao tratamento prescrito pelo Médico assistente.

5. Compete exclusivamente ao profissional assistente a indicação das características técnicas das órteses, próteses e materiais especiais necessários ao procedimento, nos termos da regulamentação da ANS, não podendo a operadora substituir-se ao critério médico.

6. A negativa de custeio de OPME essencial ao sucesso da cirurgia caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, ainda que haja autorização parcial do procedimento.

7. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de procedimento cirúrgico necessário, agrava a angústia e a aflição do paciente, configurando ofensa aos direitos da personalidade e ensejando dano moral indenizável.

8. O valor fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso desprovido.

____________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 47 e 54, §4º; CC, art. 188, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98; Resoluções Normativas ANS nº 424/2017, nº 465/2021 e nº 295/2011.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 469; TJ-SP, Apelação Cível nº 1001457-02.2023.8.26.0695, Rel. Rui Porto Dias, j. 11.01.2025; TJ-DFT, Apelação Cível nº 0728291-56.2021.8.07.0003, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 23.02.2023.

____________________________________________________________________

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelaç
ão
n° 8089743-27.2024.8.05.0001,
oriundos da Comarca
de
Salvador
, em que figuram como Recorrente
a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e
Recorrido ANT
Ô
NIO ALVES DOS SANTOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

N
EG
AR PROVIMENTO AO RECURSO.