Tribunal: TJBA
Processo: 8038519-50.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-01-30
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038519-50.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: ANDERSON DE SOUZA LIMA Advogado(s):IVANDO ANTUNES DA SILVA, TICIANE DE JESUS TEIXEIRA EMENTA Apelação cível. Plano de saúde. Sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a autorizar e custear procedimento de cateterismo cardíaco de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O beneficiário compareceu a hospital credenciado apresentando elevados níveis de troponina, tendo o médico plantonista determinado a realização urgente de cateterismo diante do alto risco de infarto, cuja cobertura foi negada pela operadora sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 limita a 24 horas o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência, enquanto o art. 35-C do mesmo diploma estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos que implicam risco imediato de vida. A Súmula nº 597 do STJ consolida que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A Resolução CONSU nº 13/98, que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não possui o condão de restringir direitos assegurados por lei federal, aplicando-se exclusivamente aos planos de segmentação ambulatorial. O beneficiário titular de plano com segmentação hospitalar faz jus à cobertura integral do procedimento emergencial prescrito, abrangendo internação e procedimentos necessários à preservação da vida. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, dispensando comprovação do efetivo abalo psicológico. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado à extensão do dano, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e à finalidade pedagógica da condenação. Sentença mantida. Apelação improvida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8038519-50.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: ANDERSON DE SOUZA LIMA

Advogado(s)
:
IVANDO ANTUNES DA SILVA, TICIANE DE JESUS TEIXEIRA

EMENTA

Apelação cível. Plano de saúde. Sentença que
julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a autorizar e custear procedimento de cateterismo cardíaco de urgência e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O beneficiário compareceu a hospital credenciado apresentando elevados níveis de troponina, tendo o médico plantonista determinado a realização urgente de cateterismo diante do alto risco de infarto, cuja cobertura foi negada pela operadora sob fundamento de não cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 limita a 24 horas o prazo máximo de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência, enquanto o art. 35-C do mesmo diploma estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos que implicam risco imediato de vida. A Súmula nº 597 do STJ consolida que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. A Resolução CONSU nº 13/98, que limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas, não possui o condão de restringir direitos assegurados por lei federal, aplicando-se exclusivamente aos planos de segmentação ambulatorial. O beneficiário titular de plano com segmentação hospitalar faz jus à cobertura integral do procedimento emergencial prescrito, abrangendo internação e procedimentos necessários à preservação da vida. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência configura dano moral in re ipsa, dispensando comprovação do efetivo abalo psicológico. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado à extensão do dano, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e à finalidade pedagógica da condenação.
Sentença mantida. Apelação improvida.