Tribunal: TJBA
Processo: 8175702-97.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175702-97.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: R. A. B. D. S. e outros Advogado(s):VITOR HUGO GOMES DA SILVA ACORDÃO EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM MIELOMENINGOCELE E HIDROCEFALIA. CUSTEIO DE TERAPIAS. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS. DANOS MORAIS AFASTADOS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. Caso em exame Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) realizado por profissionais não credenciados, bem como a reembolsar as despesas suportadas pela apelada e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A demanda foi proposta por menor diagnosticada com mielomeningocele toracolombar e hidrocefalia, que necessita de acompanhamento terapêutico contínuo para manutenção de suas capacidades motoras e cognitivas. A operadora passou a direcionar o atendimento para sua rede credenciada, deixando de custear integralmente o tratamento realizado com profissionais particulares. II. Questão em discussão Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente; (ii) saber se é devido o custeio integral ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando houver disponibilidade de profissionais aptos na rede contratada; e (iii) saber se a controvérsia contratual relativa ao local de prestação do tratamento configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente quando a doença possui cobertura contratual. O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico responsável, sendo abusiva cláusula que limita procedimento essencial à preservação da saúde do paciente. O custeio de atendimento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede referenciada ou em hipóteses de urgência ou emergência. Demonstrada a existência de rede credenciada apta à prestação do tratamento, o custeio deve ocorrer preferencialmente por meio dessa rede, admitindo-se o reembolso de despesas realizadas fora dela apenas quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados. A controvérsia estabelecida entre as partes refere-se à forma de prestação do serviço e aos limites contratuais de reembolso, sem evidência de negativa absoluta de tratamento ou de conduta ilícita apta a caracterizar dano moral, configurando mero inadimplemento contratual. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento seja custeado preferencialmente na rede credenciada da operadora, admitindo-se a realização fora da rede apenas na hipótese de inexistência ou insuficiência de profissionais aptos; (ii) limitar o reembolso das despesas às especialidades e períodos em que o tratamento não foi disponibilizado na rede credenciada, a ser apurado em liquidação de sentença; e (iii) afastar a condenação por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual. 2. O custeio ou reembolso de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admissível apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais aptos na rede contratada. 3. A controvérsia contratual acerca do local de prestação do serviço ou dos limites de reembolso, sem negativa de tratamento essencial, não configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.339.903/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 14.08.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8175702-97.2023.8.05.0001, originário da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelada R.A.B.D.S., representada por sua genitora TAINARA COSTA SANTOS BACELAR DE SOUSA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2026. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8175702-97.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: R. A. B. D. S. e outros

Advogado(s)
:
VITOR HUGO GOMES DA SILVA

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM MIELOMENINGOCELE E HIDROCEFALIA. CUSTEIO DE TERAPIAS. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS. DANOS MORAIS AFASTADOS. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. Caso em exame

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar (fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional) realizado por profissionais não credenciados, bem como a reembolsar as despesas suportadas pela apelada e pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A demanda foi proposta por menor diagnosticada com mielomeningocele toracolombar e hidrocefalia, que necessita de acompanhamento terapêutico contínuo para manutenção de suas capacidades motoras e cognitivas. A operadora passou a direcionar o atendimento para sua rede credenciada, deixando de custear integralmente o tratamento realizado com profissionais particulares.

II. Questão em discussão

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente; (ii) saber se é devido o custeio integral ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada quando houver disponibilidade de profissionais aptos na rede contratada; e (iii) saber se a controvérsia contratual relativa ao local de prestação do tratamento configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente quando a doença possui cobertura contratual.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico responsável, sendo abusiva cláusula que limita procedimento essencial à preservação da saúde do paciente.

O custeio de atendimento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admitida apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos aptos na rede referenciada ou em hipóteses de urgência ou emergência.

Demonstrada a existência de rede credenciada apta à prestação do tratamento, o custeio deve ocorrer preferencialmente por meio dessa rede, admitindo-se o reembolso de despesas realizadas fora dela apenas quando comprovada a inexistência ou insuficiência de prestadores credenciados.

A controvérsia estabelecida entre as partes refere-se à forma de prestação do serviço e aos limites contratuais de reembolso, sem evidência de negativa absoluta de tratamento ou de conduta ilícita apta a caracterizar dano moral, configurando mero inadimplemento contratual.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) determinar que o tratamento seja custeado preferencialmente na rede credenciada da operadora, admitindo-se a realização fora da rede apenas na hipótese de inexistência ou insuficiência de profissionais aptos; (ii) limitar o reembolso das despesas às especialidades e períodos em que o tratamento não foi disponibilizado na rede credenciada, a ser apurado em liquidação de sentença; e (iii) afastar a condenação por danos morais, mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual. 2. O custeio ou reembolso de tratamento fora da rede credenciada constitui medida excepcional, admissível apenas quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de profissionais aptos na rede contratada. 3. A controvérsia contratual acerca do local de prestação do serviço ou dos limites de reembolso, sem negativa de tratamento essencial, não configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 2.339.903/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 14.08.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8175702-97.2023.8.05.0001, originário da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelada R.A.B.D.S., representada por sua genitora TAINARA COSTA SANTOS BACELAR DE SOUSA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2026.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA