Tribunal: TJBA
Processo: 8131896-46.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE REGINALDO COSTA RODRIGUES NOGUEIRA
Órgão julgador: JOSE REGINALDO COSTA RODRIGUES NOGUEIRA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8131896-46.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: HELIANA MARIA BARBOSA RIBEIRO e outros Advogado(s):JOAO BATISTA DE SANTANA NETO, TAMILES SANTANA LUZ ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. LIMINAR DEFERIDA PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, CONFIRMANDO LIMINAR E DETERMINANDO QUE A OPERADORA AUTORIZASSE A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INDICADA NO RELATÓRIO MÉDICO, AFASTANDO O PLEITO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL E MORAL. CONDENAÇÃO DA SEGURADORA EM HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DE 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS PARA 12% SOBRE O VALOR DA CAUSA ATUALIZADO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes, em face de sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pleitos indenizatórios, julgou parcialmente procedentes os pedidos. A demanda foi ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de esquizofrenia paranoide, que, após surto psicótico, necessitou de internação de urgência e foi levado a uma clínica não pertencente à rede credenciada, sob a alegação de indisponibilidade de vagas. A sentença confirmou a tutela de urgência, para determinar que a operadora de saúde custeasse a internação psiquiátrica em sua rede credenciada ou, na ausência de vaga, em estabelecimento particular, mas indeferiu os pedidos de reembolso das despesas já pagas e de indenização por danos morais. O beneficiário apelou, buscando a condenação da operadora aos danos materiais e morais. A operadora, por sua vez, apelou, visando a improcedência total dos pedidos, notadamente a obrigação de custeio. II. Questão em discussão 1. As questões controvertidas submetidas a este Tribunal consistem em analisar: a) no apelo do autor: o direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares despendidas com a internação em clínica particular e a configuração de dano moral indenizável em decorrência dos fatos narrados. b) no apelo da ré: a subsistência da obrigação de custear a internação psiquiátrica, em especial a determinação subsidiária de cobertura em estabelecimento não credenciado, e a correção da sua condenação aos ônus sucumbenciais. III. Razões de decidir 1. A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código Civil e da Lei nº 9.656/1998, afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar a operadora de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A obrigação de cobertura da internação psiquiátrica é impositiva, por se tratar de desdobramento necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano (esquizofrenia). A sentença guerreada agiu com acerto ao determinar o custeio do tratamento, priorizando a utilização da rede credenciada e estabelecendo a cobertura em clínica particular apenas de forma subsidiária, para a hipótese de comprovada inexistência de vaga na rede, o que resguarda o direito à saúde do beneficiário sem onerar desproporcionalmente o plano. 3. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em situações de urgência e emergência, está condicionado à comprovação da impossibilidade de utilização dos serviços da rede própria ou conveniada, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. No caso, o autor não se desincumbiu do ônus de provar a indisponibilidade da rede credenciada no momento da internação de urgência, o que afasta o dever de reembolso dos valores despendidos. 4. Inexistindo prova de ato ilícito praticado pela operadora, como a recusa injustificada de cobertura ou a falha na prestação do serviço por indisponibilidade de sua rede, não se configura o dano moral, que exige, para sua caracterização, ofensa a direito da personalidade que transcenda o mero dissabor. IV. Dispositivo e Tese 1. Recursos de apelação conhecidos e não providos, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão tem o dever de custear a internação psiquiátrica de beneficiário, por ser desdobramento do tratamento para doença com cobertura contratual, devendo ser priorizada a rede credenciada. A cobertura em estabelecimento não credenciado é medida excepcional e subsidiária, cabível apenas na comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede. 2. O reembolso de despesas efetuadas em clínica particular, em caráter de urgência, condiciona-se à comprovação pelo beneficiário da impossibilidade de utilização da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. 3. A ausência de demonstração de ato ilícito por parte da operadora de saúde, notadamente a recusa indevida de cobertura, afasta o dever de indenizar por danos morais". Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 85, § 11, e art. 373, § 1º; Súmula 608 do STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8131896-46.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados, reciprocamente, CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e RICARDO ESTEVAO RIBEIRO PEREIRA DE SOUZA, este representado por sua curadora HELIANA MARIA BARBOSA RIBEIRO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO a ambos os Recursos de Apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, e o fazem pelas razões constantes no voto do Relator. PRESIDENTE José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8131896-46.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: HELIANA MARIA BARBOSA RIBEIRO e outros

Advogado(s):JOAO BATISTA DE SANTANA NETO, TAMILES SANTANA LUZ

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. LIMINAR DEFERIDA PARA INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL, CONFIRMANDO LIMINAR E DETERMINANDO QUE A OPERADORA AUTORIZASSE A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INDICADA NO RELATÓRIO MÉDICO, AFASTANDO O PLEITO DE INDENIZAÇÃO MATERIAL E MORAL. CONDENAÇÃO DA SEGURADORA EM HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DE 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS PARA 12% SOBRE O VALOR DA CAUSA ATUALIZADO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes, em face de sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pleitos indenizatórios, julgou parcialmente procedentes os pedidos. A demanda foi ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de esquizofrenia paranoide, que, após surto psicótico, necessitou de internação de urgência e foi levado a uma clínica não pertencente à rede credenciada, sob a alegação de indisponibilidade de vagas. A sentença confirmou a tutela de urgência, para determinar que a operadora de saúde custeasse a internação psiquiátrica em sua rede credenciada ou, na ausência de vaga, em estabelecimento particular, mas indeferiu os pedidos de reembolso das despesas já pagas e de indenização por danos morais. O beneficiário apelou, buscando a condenação da operadora aos danos materiais e morais. A operadora, por sua vez, apelou, visando a improcedência total dos pedidos, notadamente a obrigação de custeio.

II. Questão em discussão

1.
As questões controvertidas submetidas a este Tribunal consistem em analisar:

a)
no apelo do autor: o direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares despendidas com a internação em clínica particular e a configuração de dano moral indenizável em decorrência dos fatos narrados.

b)
no apelo da ré: a subsistência da obrigação de custear a internação psiquiátrica, em especial a determinação subsidiária de cobertura em estabelecimento não credenciado, e a correção da sua condenação aos ônus sucumbenciais.

III.

Razões de decidir

1.
A relação jurídica entre as partes submete-se às normas do Código Civil e da Lei nº 9.656/1998, afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar a operadora de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2.
A obrigação de cobertura da internação psiquiátrica é impositiva, por se tratar de desdobramento necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano (esquizofrenia). A sentença guerreada agiu com acerto ao determinar o custeio do tratamento, priorizando a utilização da rede credenciada e estabelecendo a cobertura em clínica particular apenas de forma subsidiária, para a hipótese de comprovada inexistência de vaga na rede, o que resguarda o direito à saúde do beneficiário sem onerar desproporcionalmente o plano.

3.
O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, mesmo em situações de urgência e emergência, está condicionado à comprovação da impossibilidade de utilização dos serviços da rede própria ou conveniada, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. No caso, o autor não se desincumbiu do ônus de provar a indisponibilidade da rede credenciada no momento da internação de urgência, o que afasta o dever de reembolso dos valores despendidos.

4.
Inexistindo prova de ato ilícito praticado pela operadora, como a recusa injustificada de cobertura ou a falha na prestação do serviço por indisponibilidade de sua rede, não se configura o dano moral, que exige, para sua caracterização, ofensa a direito da personalidade que transcenda o mero dissabor.

IV.

Dispositivo e Tese

1.
Recursos de apelação conhecidos e não providos, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão tem o dever de custear a internação psiquiátrica de beneficiário, por ser desdobramento do tratamento para doença com cobertura contratual, devendo ser priorizada a rede credenciada. A cobertura em estabelecimento não credenciado é medida excepcional e subsidiária, cabível apenas na comprovada indisponibilidade ou inexistência de prestador na rede. 2. O reembolso de despesas efetuadas em clínica particular, em caráter de urgência, condiciona-se à comprovação pelo beneficiário da impossibilidade de utilização da rede credenciada, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. 3. A ausência de demonstração de ato ilícito por parte da operadora de saúde, notadamente a recusa indevida de cobertura, afasta o dever de indenizar por danos morais".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 85, § 11, e art. 373, § 1º; Súmula 608 do STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8131896-46.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados, reciprocamente,
CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e
RICARDO ESTEVAO RIBEIRO PEREIRA DE SOUZA
, este representado por sua curadora
HELIANA MARIA BARBOSA RIBEIRO
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
a ambos os Recursos de Apelação, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, e o fazem pelas razões constantes no voto do Relator.

PRESIDENTE

José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA