Tribunal: TJBA
Processo: 8000239-69.2020.8.05.0156
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-09
Data de publicação: 2026-02-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000239-69.2020.8.05.0156 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: EDNALVA BOMFIM SOUSA e outros Advogado(s): ANDERSON UILIAM LEAO DE JESUS, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s):TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, ANDERSON UILIAM LEAO DE JESUS ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA COBERTA. REEMBOLSO DEVIDO LIMITADO À TABELA. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS. I. Caso em exame Trata-se de Apelações interpostas por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) e por EDNALVA BOMFIM SOUSA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, condenando a CASSI ao reembolso parcial das despesas com exame e cirurgia relacionados à endometriose profunda, limitando-o à tabela contratual, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão Discute-se: (a) a admissibilidade do recurso da Autora ante suposta ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença (preliminar); (b) a legitimidade da negativa de cobertura contratual de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em especial quanto à urgência e essencialidade do exame e da cirurgia; (c) o limite contratual de reembolso; (d) a ocorrência ou não de dano moral. III. Razões de decidir Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, pois as razões recursais da Autora impugnam adequadamente os fundamentos da sentença. Embora o contrato não esteja sujeito à Lei 9.656/98 nem ao CDC, subsiste o dever de observância à boa-fé objetiva. O exame recusado, embora fora da tabela do plano, era indispensável ao diagnóstico da doença coberta, sendo abusiva sua negativa. A cirurgia, embora realizada por médico não credenciado, ocorreu em situação de urgência reconhecida judicialmente, cabendo o reembolso conforme cláusula contratual específica, limitado aos valores da Tabela Geral de Auxílios. Não se configuram danos morais, pois a recusa se deu em contexto de divergência contratual razoável, sem ilicitude evidente ou ofensa grave à dignidade da paciente. IV. Dispositivo e tese Recursos conhecidos e não providos. Tese de julgamento: "1. É válida a recusa de reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada, quando previsto limite contratual, mesmo em situações de urgência. 2. O exame essencial ao diagnóstico de doença coberta não pode ser negado sob alegação de ausência em tabela, sob pena de afronta à boa-fé objetiva. 3. A mera controvérsia contratual em plano de autogestão, por si só, não enseja dano moral." Dispositivos legais relevantes citados: CC, art. 422; CPC, arts. 85, §11, 98, §3º, 1.009, 1.010 Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.083.875/MG Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8000239-69.2020.8.05.0156, de Macaúbas, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR SUSCITADA, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. Presidente MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000239-69.2020.8.05.0156

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: EDNALVA BOMFIM SOUSA e outros

Advogado(s)
:
ANDERSON UILIAM LEAO DE JESUS, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, ANDERSON UILIAM LEAO DE JESUS

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA COBERTA. REEMBOLSO DEVIDO LIMITADO À TABELA. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS.

I. Caso em exame
Trata-se de Apelações interpostas por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) e por EDNALVA BOMFIM SOUSA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, condenando a CASSI ao reembolso parcial das despesas com exame e cirurgia relacionados à endometriose profunda, limitando-o à tabela contratual, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão
Discute-se: (a) a admissibilidade do recurso da Autora ante suposta ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença (preliminar); (b) a legitimidade da negativa de cobertura contratual de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em especial quanto à urgência e essencialidade do exame e da cirurgia; (c) o limite contratual de reembolso; (d) a ocorrência ou não de dano moral.

III. Razões de decidir
Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, pois as razões recursais da Autora impugnam adequadamente os fundamentos da sentença.
Embora o contrato não esteja sujeito à Lei 9.656/98 nem ao CDC, subsiste o dever de observância à boa-fé objetiva.
O exame recusado, embora fora da tabela do plano, era indispensável ao diagnóstico da doença coberta, sendo abusiva sua negativa.
A cirurgia, embora realizada por médico não credenciado, ocorreu em situação de urgência reconhecida judicialmente, cabendo o reembolso conforme cláusula contratual específica, limitado aos valores da Tabela Geral de Auxílios.
Não se configuram danos morais, pois a recusa se deu em contexto de divergência contratual razoável, sem ilicitude evidente ou ofensa grave à dignidade da paciente.

IV. Dispositivo e tese
Recursos conhecidos e não providos.
Tese de julgamento: "1. É válida a recusa de reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada, quando previsto limite contratual, mesmo em situações de urgência. 2. O exame essencial ao diagnóstico de doença coberta não pode ser negado sob alegação de ausência em tabela, sob pena de afronta à boa-fé objetiva. 3. A mera controvérsia contratual em plano de autogestão, por si só, não enseja dano moral."

Dispositivos legais relevantes citados: CC, art. 422; CPC, arts. 85, §11, 98, §3º, 1.009, 1.010
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.083.875/MG

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de
nº
8000239-69.2020.8.05.0156
, de Macaúbas, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em REJEITAR A PRELIMINAR SUSCITADA, CONHECER e
NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça