Tribunal: TJBA
Processo: 0503721-60.2016.8.05.0022
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-04
Data de publicação: 2026-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0503721-60.2016.8.05.0022 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO APELADO: BENHUR GIURIATTI e outros Advogado(s):DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO MAJORADA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas simultaneamente por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e por Benhur Martins Santos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por médico assistente, condenando a operadora ao ressarcimento dos danos materiais e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré buscou a reforma integral da condenação, alegando ausência de cobertura contratual e desnecessidade do material; o autor, por sua vez, requereu a majoração da indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por profissional habilitado; (ii) analisar se houve comprovação técnica pela operadora para justificar a recusa; (iii) definir se a recusa enseja reparação por dano moral e em qual valor; (iv) examinar a responsabilidade pelos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura não se baseia em critério técnico ou documentação médica idônea, limitando-se a juízo administrativo unilateral, incompatível com a boa-fé e com a lógica contratual dos planos de saúde. 4. Ainda que a operadora, por ser entidade de autogestão, não esteja sujeita ao CDC, subsiste o dever de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, não podendo se eximir mediante alegações genéricas. 5. A indicação médica de material específico constitui fato constitutivo do direito à cobertura, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à sua alegada desnecessidade, o que não foi cumprido. 6. O material indicado integra o ato cirúrgico autorizado e sua exclusão é indevida à luz da jurisprudência consolidada do STJ, que veda restrição quanto ao tratamento indicado por profissional habilitado. 7. A alegação de que o autor optou voluntariamente pela aquisição do material não se sustenta, uma vez que se tratou de ato de necessidade para evitar agravamento do quadro clínico. 8. A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, pois implica aflição, insegurança e sofrimento, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. 9. A indenização fixada em R$ 10.000,00 não atende às finalidades pedagógica e compensatória da responsabilidade civil, devendo ser majorada para R$ 20.000,00, valor compatível com precedentes em casos semelhantes. 10. A operadora deu causa exclusiva à formação da lide ao negar cobertura indevidamente, sendo incabível o reconhecimento de sucumbência recíproca. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente, sem respaldo técnico ou comprovação de desnecessidade, configura prática abusiva e ilícita. 2. A operadora de plano de saúde detém o ônus de demonstrar, com respaldo técnico idôneo, a desnecessidade de material médico indicado para procedimento autorizado. 3. A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em contexto de urgência, enseja reparação por dano moral in re ipsa. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da função pedagógica, podendo ser majorado quando fixado aquém do padrão jurisprudencial para hipóteses semelhantes. 5. A parte que deu causa exclusiva à demanda deve arcar integralmente com os ônus da sucumbência, sendo indevida a atribuição de sucumbência recíproca. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.010, 373, I e II, 85, §§ 2º, 3º e 11; CF/1988, art. 5º, X. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2023095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11.12.2023, DJe 14.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020, DJe 15.06.2020; STJ, AgInt no AREsp 2393082/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1013804-43.2022.8.26.0003, Rel. Des. J.B. Paula Lima, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 18.05.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0503721-60.2016.8.05.0022, em que figuram como apelante e apelado CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado e apelante BENHUR GIURIATTI. ACORDAM, os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo da CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo de BENHUR GIURIATTI. Salvador, documento datado e assinado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator EN/04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0503721-60.2016.8.05.0022

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CASSI CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO

APELADO: BENHUR GIURIATTI e outros

Advogado(s)
:
DELBO AUGUSTO DA SILVA CORADO, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO MAJORADA. ÔNUS SUCUMBENCIAIS REDISTRIBUÍDOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações interpostas simultaneamente por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e por Benhur Martins Santos contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por médico assistente, condenando a operadora ao ressarcimento dos danos materiais e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré buscou a reforma integral da condenação, alegando ausência de cobertura contratual e desnecessidade do material; o autor, por sua vez, requereu a majoração da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado por profissional habilitado; (ii) analisar se houve comprovação técnica pela operadora para justificar a recusa; (iii) definir se a recusa enseja reparação por dano moral e em qual valor; (iv) examinar a responsabilidade pelos ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura não se baseia em critério técnico ou documentação médica idônea, limitando-se a juízo administrativo unilateral, incompatível com a boa-fé e com a lógica contratual dos planos de saúde.

4. Ainda que a operadora, por ser entidade de autogestão, não esteja sujeita ao CDC, subsiste o dever de comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor, não podendo se eximir mediante alegações genéricas.

5. A indicação médica de material específico constitui fato constitutivo do direito à cobertura, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à sua alegada desnecessidade, o que não foi cumprido.

6. O material indicado integra o ato cirúrgico autorizado e sua exclusão é indevida à luz da jurisprudência consolidada do STJ, que veda restrição quanto ao tratamento indicado por profissional habilitado.

7. A alegação de que o autor optou voluntariamente pela aquisição do material não se sustenta, uma vez que se tratou de ato de necessidade para evitar agravamento do quadro clínico.

8. A recusa injustificada de cobertura gera dano moral
in re ipsa
, pois implica aflição, insegurança e sofrimento, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

9. A indenização fixada em R$ 10.000,00 não atende às finalidades pedagógica e compensatória da responsabilidade civil, devendo ser majorada para R$ 20.000,00, valor compatível com precedentes em casos semelhantes.

10. A operadora deu causa exclusiva à formação da lide ao negar cobertura indevidamente, sendo incabível o reconhecimento de sucumbência recíproca.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por médico assistente, sem respaldo técnico ou comprovação de desnecessidade, configura prática abusiva e ilícita.

2. A operadora de plano de saúde detém o ônus de demonstrar, com respaldo técnico idôneo, a desnecessidade de material médico indicado para procedimento autorizado.

3. A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em contexto de urgência, enseja reparação por dano moral
in re ipsa
.

4. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da função pedagógica, podendo ser majorado quando fixado aquém do padrão jurisprudencial para hipóteses semelhantes.

5. A parte que deu causa exclusiva à demanda deve arcar integralmente com os ônus da sucumbência, sendo indevida a atribuição de sucumbência recíproca.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.010, 373, I e II, 85, §§ 2º, 3º e 11; CF/1988, art. 5º, X.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2023095/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 11.12.2023, DJe 14.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.06.2020, DJe 15.06.2020; STJ, AgInt no AREsp 2393082/MG, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1013804-43.2022.8.26.0003, Rel. Des. J.B. Paula Lima, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 18.05.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0503721-60.2016.8.05.0022, em que figuram como apelante
e apelado
CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
e como apelado
e apelante
BENHUR GIURIATTI
.

ACORDAM,
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo
da CASSI CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e
conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo de BENHUR GIURIATTI.

Salvador, documento datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

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