Tribunal: TJBA
Processo: 8077289-15.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-20
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8077289-15.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: A. M. F. D. J. e outros (2) Advogado(s): ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE LITISPENDÊNCIA E INÉPCIA DA INICIAL REJEITADAS. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIAS ESPECÍFICAS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO TEMPORAL MÍNIMA DE SEIS MESES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações Cíveis interpostas reciprocamente por Bradesco Saúde S/A e por menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora forneça tratamento multidisciplinar ilimitado conforme prescrição médica (fonoaudiologia especialista em estimulação da linguagem oral, terapia ocupacional especialista em integração sensorial de Ayres, psicologia, musicoterapia e método Denver), custeando integralmente o tratamento na Clínica Mundo dos Anjos pelo prazo mínimo de seis meses, enquanto não comprovar a existência de rede credenciada apta, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora recorre suscitando preliminares de litispendência e inépcia da inicial, alegando possuir rede credenciada adequada, pugnando pela improcedência ou limitação ao reembolso contratual, fixação de prazo determinado para tratamento, improcedência dos danos morais e revogação da gratuidade de justiça. O autor recorre pleiteando a supressão da limitação temporal de seis meses, a majoração dos danos morais para R$ 20.000,00 e dos honorários advocatícios para vinte por cento. II. Questão em discussão 2. Há seis questões em discussão: (i) saber se há litispendência em razão da menção a processos anteriores envolvendo outras crianças; (ii) saber se a inicial é inepta por ausência de causa de pedir, considerando que tratamentos já vinham sendo autorizados judicialmente; (iii) saber se a operadora possui rede credenciada apta a prestar tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista com profissionais especializados nas metodologias específicas prescritas (integração sensorial de Ayres, método Denver, estimulação da linguagem oral); (iv) saber se a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada ou se pode limitar o reembolso aos valores contratuais; (v) saber se a limitação temporal mínima de seis meses estabelecida na sentença deve ser suprimida, determinando-se o custeio definitivo na clínica indicada; (vi) saber se o cancelamento ou inadequação da cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 é adequado ou deve ser majorado para R$ 20.000,00. III. Razões de decidir 3. Não há litispendência, pois os processos mencionados na inicial foram citados como paradigmas, envolvendo outras crianças e seus respectivos representantes legais, tratando-se de sujeitos processuais distintos, cada qual defendendo direitos próprios e individuais, ausente a tríplice identidade exigida para configuração da litispendência. 4. Não há inépcia da inicial, uma vez que a petição inicial atende aos requisitos legais, com indicação das partes, exposição dos fatos, formulação de pedido determinado e correlação lógica com a causa de pedir, que reside na afirmação de descumprimento contratual e necessidade de intervenção judicial para assegurar o direito à saúde do menor. 5. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da legislação específica dos planos de saúde e resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo o menor consumidor hipossuficiente e hipervulnerável, merecedor de proteção especial e prioritária. 6. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar que possui rede credenciada apta a prestar o tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos, uma vez que a prescrição médica não indica genericamente fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, mas especifica a necessidade de profissionais com formação específica em estimulação da linguagem oral, integração sensorial pelo método de Ayres e modelo Denver de intervenção precoce. 7. Os certificados juntados pela operadora, com cargas horárias reduzidas entre dez e vinte horas, referem-se a cursos introdutórios ou de sensibilização, mas não comprovam que os profissionais possuem formação completa e especialização nas metodologias prescritas, que são técnicas complexas e demandam treinamento intensivo, prático e supervisionado. 8. A operadora não demonstrou que os profissionais credenciados atuam de forma integrada, o que é essencial no tratamento do transtorno do espectro autista, não bastando haver profissionais das diversas áreas em clínicas distintas ou que atendam de forma isolada, sendo necessário trabalho multidisciplinar conjunto com troca de informações e alinhamento de estratégias. 9. A musicoterapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde especializado. 10. Quando a operadora não dispõe de rede adequada para prestar o serviço a que contratualmente se obrigou, não pode pretender limitar o reembolso a valores que inviabilizariam o tratamento, devendo custear integralmente o tratamento na clínica indicada, sem limitação a valores contratuais de reembolso, ao menos enquanto não comprovar que dispõe de rede credenciada apta. 11. A sentença estabeleceu regime de transição equilibrado ao determinar o custeio na clínica indicada pelo prazo mínimo de seis meses, enquanto a operadora não comprovar a adequação de sua rede credenciada, não significando que o custeio cessará automaticamente após esse prazo, mas que durante esse período o custeio é incondicional, devendo a operadora demonstrar de forma robusta a existência de profissionais com formação específica, atuando de forma integrada e com disponibilidade assegurada caso pretenda cessar o custeio. 12. Configura dano moral indenizável o defeito na prestação do serviço consistente na não disponibilização de rede credenciada com profissionais especializados para tratamento de criança de dois anos de idade portadora de transtorno do espectro autista, compelindo a família a custear tratamento particular em fase crítica de desenvolvimento, gerando angústia, sofrimento, aflição e risco de agravamento do quadro clínico. 13. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor, a finalidade pedagógica e punitiva da indenização, e a necessidade de se evitar enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese 14. Preliminares rejeitadas. Apelações conhecidas e desprovidas, mantendo-se integralmente a sentença de primeira instância, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde que não comprova possuir rede credenciada com profissionais devidamente especializados nas metodologias terapêuticas específicas prescritas por médico assistente para tratamento de transtorno do espectro autista (integração sensorial de Ayres, método Denver, estimulação da linguagem oral) deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, sem limitação a valores contratuais de reembolso. 2. Não basta a operadora apresentar lista de clínicas credenciadas e certificados genéricos de cursos introdutórios; é necessário comprovar que os profissionais possuem formação completa e especialização nas técnicas prescritas, atuam de forma multidisciplinar integrada e possuem disponibilidade de agenda para atendimento nas frequências indicadas. 3. A musicoterapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, quando prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde habilitado, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. A fixação de prazo mínimo de seis meses para custeio do tratamento em clínica não credenciada não gera insegurança jurídica, configurando regime de transição equilibrado que permite à operadora comprovar a adequação de sua rede credenciada, permanecendo o custeio devido após esse prazo se não houver comprovação satisfatória. 5. A negativa ou inadequação de cobertura de tratamento multidisciplinar especializado para criança pequena portadora de transtorno do espectro autista, em fase crítica de desenvolvimento, configura dano moral indenizável que extrapola o mero inadimplemento contratual.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196, 227; CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.022, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2043003/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023). Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8077289-15.2024.8.05.0001, tendo como Apelantes/Apelados Bradesco Saúde S/A e por Agno Miguel Fernando de Jesus, menor impúbere representado por seu genitor Agno Manoel de Jesus Neto, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, rejeitar as preliminares, conhecer das apelações e negar-lhes provimento. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8077289-15.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: A. M. F. D. J. e outros (2)

Advogado(s): ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE LITISPENDÊNCIA E INÉPCIA DA INICIAL REJEITADAS. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIAS ESPECÍFICAS. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIMITAÇÃO TEMPORAL MÍNIMA DE SEIS MESES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações Cíveis interpostas reciprocamente por Bradesco Saúde S/A e por menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando que a operadora forneça tratamento multidisciplinar ilimitado conforme prescrição médica (fonoaudiologia especialista em estimulação da linguagem oral, terapia ocupacional especialista em integração sensorial de Ayres, psicologia, musicoterapia e método Denver), custeando integralmente o tratamento na Clínica Mundo dos Anjos pelo prazo mínimo de seis meses, enquanto não comprovar a existência de rede credenciada apta, além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora recorre suscitando preliminares de litispendência e inépcia da inicial, alegando possuir rede credenciada adequada, pugnando pela improcedência ou limitação ao reembolso contratual, fixação de prazo determinado para tratamento, improcedência dos danos morais e revogação da gratuidade de justiça. O autor recorre pleiteando a supressão da limitação temporal de seis meses, a majoração dos danos morais para R$ 20.000,00 e dos honorários advocatícios para vinte por cento.

II. Questão em discussão

2. Há seis questões em discussão: (i) saber se há litispendência em razão da menção a processos anteriores envolvendo outras crianças; (ii) saber se a inicial é inepta por ausência de causa de pedir, considerando que tratamentos já vinham sendo autorizados judicialmente; (iii) saber se a operadora possui rede credenciada apta a prestar tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista com profissionais especializados nas metodologias específicas prescritas (integração sensorial de Ayres, método Denver, estimulação da linguagem oral); (iv) saber se a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada ou se pode limitar o reembolso aos valores contratuais; (v) saber se a limitação temporal mínima de seis meses estabelecida na sentença deve ser suprimida, determinando-se o custeio definitivo na clínica indicada; (vi) saber se o cancelamento ou inadequação da cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 é adequado ou deve ser majorado para R$ 20.000,00.

III. Razões de decidir

3. Não há litispendência, pois os processos mencionados na inicial foram citados como paradigmas, envolvendo outras crianças e seus respectivos representantes legais, tratando-se de sujeitos processuais distintos, cada qual defendendo direitos próprios e individuais, ausente a tríplice identidade exigida para configuração da litispendência.

4. Não há inépcia da inicial, uma vez que a petição inicial atende aos requisitos legais, com indicação das partes, exposição dos fatos, formulação de pedido determinado e correlação lógica com a causa de pedir, que reside na afirmação de descumprimento contratual e necessidade de intervenção judicial para assegurar o direito à saúde do menor.

5. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se as regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da legislação específica dos planos de saúde e resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo o menor consumidor hipossuficiente e hipervulnerável, merecedor de proteção especial e prioritária.

6. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar que possui rede credenciada apta a prestar o tratamento multidisciplinar nos moldes prescritos, uma vez que a prescrição médica não indica genericamente fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, mas especifica a necessidade de profissionais com formação específica em estimulação da linguagem oral, integração sensorial pelo método de Ayres e modelo Denver de intervenção precoce.

7. Os certificados juntados pela operadora, com cargas horárias reduzidas entre dez e vinte horas, referem-se a cursos introdutórios ou de sensibilização, mas não comprovam que os profissionais possuem formação completa e especialização nas metodologias prescritas, que são técnicas complexas e demandam treinamento intensivo, prático e supervisionado.

8. A operadora não demonstrou que os profissionais credenciados atuam de forma integrada, o que é essencial no tratamento do transtorno do espectro autista, não bastando haver profissionais das diversas áreas em clínicas distintas ou que atendam de forma isolada, sendo necessário trabalho multidisciplinar conjunto com troca de informações e alinhamento de estratégias.

9. A musicoterapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde especializado.

10. Quando a operadora não dispõe de rede adequada para prestar o serviço a que contratualmente se obrigou, não pode pretender limitar o reembolso a valores que inviabilizariam o tratamento, devendo custear integralmente o tratamento na clínica indicada, sem limitação a valores contratuais de reembolso, ao menos enquanto não comprovar que dispõe de rede credenciada apta.

11. A sentença estabeleceu regime de transição equilibrado ao determinar o custeio na clínica indicada pelo prazo mínimo de seis meses, enquanto a operadora não comprovar a adequação de sua rede credenciada, não significando que o custeio cessará automaticamente após esse prazo, mas que durante esse período o custeio é incondicional, devendo a operadora demonstrar de forma robusta a existência de profissionais com formação específica, atuando de forma integrada e com disponibilidade assegurada caso pretenda cessar o custeio.

12. Configura dano moral indenizável o defeito na prestação do serviço consistente na não disponibilização de rede credenciada com profissionais especializados para tratamento de criança de dois anos de idade portadora de transtorno do espectro autista, compelindo a família a custear tratamento particular em fase crítica de desenvolvimento, gerando angústia, sofrimento, aflição e risco de agravamento do quadro clínico.

13. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica do ofensor, a finalidade pedagógica e punitiva da indenização, e a necessidade de se evitar enriquecimento sem causa.

IV. Dispositivo e tese

14. Preliminares rejeitadas. Apelações conhecidas e desprovidas, mantendo-se integralmente a sentença de primeira instância, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde que não comprova possuir rede credenciada com profissionais devidamente especializados nas metodologias terapêuticas específicas prescritas por médico assistente para tratamento de transtorno do espectro autista (integração sensorial de Ayres, método Denver, estimulação da linguagem oral) deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada, sem limitação a valores contratuais de reembolso. 2. Não basta a operadora apresentar lista de clínicas credenciadas e certificados genéricos de cursos introdutórios; é necessário comprovar que os profissionais possuem formação completa e especialização nas técnicas prescritas, atuam de forma multidisciplinar integrada e possuem disponibilidade de agenda para atendimento nas frequências indicadas. 3. A musicoterapia é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, quando prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde habilitado, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. A fixação de prazo mínimo de seis meses para custeio do tratamento em clínica não credenciada não gera insegurança jurídica, configurando regime de transição equilibrado que permite à operadora comprovar a adequação de sua rede credenciada, permanecendo o custeio devido após esse prazo se não houver comprovação satisfatória. 5. A negativa ou inadequação de cobertura de tratamento multidisciplinar especializado para criança pequena portadora de transtorno do espectro autista, em fase crítica de desenvolvimento, configura dano moral indenizável que extrapola o mero inadimplemento contratual.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196, 227; CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.022, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2043003/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8077289-15.2024.8.05.0001, tendo como Apelantes/Apelados Bradesco Saúde S/A e por Agno Miguel Fernando de Jesus, menor impúbere representado por seu genitor Agno Manoel de Jesus Neto, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
rejeitar as preliminares, conhecer das apelações e negar-lhes provimento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator