Tribunal: TJBA
Processo: 0006141-95.2012.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-06-04
Data de publicação: 2026-06-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0006141-95.2012.8.05.0229 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: THELMA LEAL DE OLIVEIRA Advogado(s):REBECA ALMEIDA BORGES, IGOR COUTINHO SOUZA, ANDREIA PRAZERES BASTOS DE SOUZA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. CIRURGIA MAXILOFACIAL. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PRESCRITOS. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos em ação de obrigação de fazer, para determinar a liberação de materiais cirúrgicos vinculados a cirurgia maxilofacial, mantendo o indeferimento do pedido de dano moral. 2 - Controvérsia instaurada em razão de autorização do procedimento principal, com recusa administrativa de insumos reputados indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico (três blocos de enxerto de cerâmica difásica e guias/fixadores Ortoguide). A apelante alega inaplicabilidade do CDC, ausência de justificativa técnica para os materiais e risco ao equilíbrio atuarial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3- Discute-se: (i) a definição do regime jurídico aplicável à relação entre beneficiário e entidade de autogestão (incidência ou não do CDC); (ii) a licitude da negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico sob alegação de divergência técnica; e (iii) se o princípio do equilíbrio econômico-financeiro justifica a recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 5 - Nos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, afasta-se a incidência do CDC, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), sem prejuízo do controle de condutas à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil. 6 - A autorização do procedimento cirúrgico principal (o fim) impõe a cobertura dos materiais indispensáveis à sua realização (os meios), sob pena de esvaziamento do objeto contratual e violação à boa-fé objetiva. 7 - A divergência técnica sobre a necessidade de materiais não pode ser dirimida unilateralmente pela auditoria da operadora. É indispensável a instauração de Junta Médica (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS) para legitimar eventual recusa. A negativa baseada exclusivamente em parecer administrativo interno configura abuso de direito e descumprimento dos deveres anexos de cooperação e lealdade. 8 - A invocação genérica de equilíbrio econômico-financeiro/atuarial não afasta o dever de custeio de insumos vinculados ao tratamento de condição coberta, notadamente quando a negativa esvazia a própria obrigação assistencial assumida. IV. DISPOSITIVO 8 - Recurso a que se nega provimento, mantendo-se a condenação ao custeio/liberação dos materiais cirúrgicos, com adequação da fundamentação para afastar a incidência do CDC, por se tratar de plano de autogestão. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 0006141-95.2012.8.05.0229, sendo apelante CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada THELMA LEAL DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0006141-95.2012.8.05.0229

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: THELMA LEAL DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
REBECA ALMEIDA BORGES, IGOR COUTINHO SOUZA, ANDREIA PRAZERES BASTOS DE SOUZA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. CIRURGIA MAXILOFACIAL. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DE MATERIAIS ESSENCIAIS PRESCRITOS. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes pedidos em ação de obrigação de fazer, para determinar a liberação de materiais cirúrgicos vinculados a cirurgia maxilofacial, mantendo o indeferimento do pedido de dano moral.

2 - Controvérsia instaurada em razão de autorização do procedimento principal, com recusa administrativa de insumos reputados indispensáveis ao êxito do ato cirúrgico (três blocos de enxerto de cerâmica difásica e guias/fixadores Ortoguide). A apelante alega inaplicabilidade do CDC, ausência de justificativa técnica para os materiais e risco ao equilíbrio atuarial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3- Discute-se: (i) a definição do regime jurídico aplicável à relação entre beneficiário e entidade de autogestão (incidência ou não do CDC); (ii) a licitude da negativa de cobertura de materiais indispensáveis ao ato cirúrgico sob alegação de divergência técnica; e (iii) se o princípio do equilíbrio econômico-financeiro justifica a recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5 - Nos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, afasta-se a incidência do CDC, conforme entendimento sumulado pelo STJ (Súmula 608), sem prejuízo do controle de condutas à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil.

6 - A autorização do procedimento cirúrgico principal (o fim) impõe a cobertura dos materiais indispensáveis à sua realização (os meios), sob pena de esvaziamento do objeto contratual e violação à boa-fé objetiva.

7 - A divergência técnica sobre a necessidade de materiais não pode ser dirimida unilateralmente pela auditoria da operadora. É indispensável a instauração de Junta Médica (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS) para legitimar eventual recusa. A negativa baseada exclusivamente em parecer administrativo interno configura abuso de direito e descumprimento dos deveres anexos de cooperação e lealdade.

8 - A invocação genérica de equilíbrio econômico-financeiro/atuarial não afasta o dever de custeio de insumos vinculados ao tratamento de condição coberta, notadamente quando a negativa esvazia a própria obrigação assistencial assumida.

IV. DISPOSITIVO

8 - Recurso a que se nega provimento, mantendo-se a condenação ao custeio/liberação dos materiais cirúrgicos, com adequação da fundamentação para afastar a incidência do CDC, por se tratar de plano de autogestão.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL
n.
0006141-95.2012.8.05.0229
, sendo apelante
CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e apelada
THELMA LEAL DE OLIVEIRA
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.