Tribunal: TJBA
Processo: 8001883-42.2024.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001883-42.2024.8.05.0274 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU APELADO: JENISSON DO NASCIMENTO MORAES Advogado(s):JACQUELINE MEIRELES VALIENSE ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Aubagio (teriflunomida), prescrito para tratamento de doença desmielinizante, e condenou a ré ao fornecimento do fármaco, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. A apelante alegou ausência de cobertura contratual, uso off-label do medicamento e inexistência de abalo moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito para doença prevista no contrato, sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS; (ii) verificar se houve ilicitude na conduta da operadora ao negar o tratamento indicado; (iii) apurar a existência e o valor da indenização por dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, com registro na ANVISA e indicado como necessário ao tratamento, configura prática abusiva, sobretudo quando a doença está coberta contratualmente. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é exemplificativo e não pode servir como único critério para exclusão de cobertura, especialmente quando o tratamento tem respaldo médico, científico e registro sanitário nacional. A tese de que o uso off-label justificaria a recusa contratual é afastada pela orientação firmada no STJ, segundo a qual a avaliação da adequação terapêutica compete ao médico assistente e não à operadora de saúde. A conduta da operadora afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde, previstos no CDC e na Constituição Federal. O dano moral é configurado quando a recusa do plano de saúde compromete tratamento essencial à saúde do beneficiário, gerando angústia, insegurança e risco à vida, não se tratando de mero aborrecimento. O valor da indenização fixado pelo juízo de origem revela-se proporcional ao dano, adequado ao porte econômico da operadora e apto a cumprir sua função compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo contrato, sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS, é abusiva quando o fármaco possui registro na ANVISA e sua eficácia é atestada por profissional médico. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos médicos necessários e indicados clinicamente. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 6º, I, III e VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC/2015, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2018, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021, DJe 03.12.2021; STJ, AgInt no AREsp 1677613/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 28.09.2020, DJe 07.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8001883-42.2024.8.05.0274, da Comarca de Vitória da Conquista/BA, em que são apelante e apelado, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e JENISSON DO NASCIMENTO MORAES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, e assim o fazem pelas razões adiante expostas. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001883-42.2024.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU

APELADO: JENISSON DO NASCIMENTO MORAES

Advogado(s)
:
JACQUELINE MEIRELES VALIENSE

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA DOENÇA GRAVE. USO OFF-LABEL. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do medicamento Aubagio (teriflunomida), prescrito para tratamento de doença desmielinizante, e condenou a ré ao fornecimento do fármaco, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. A apelante alegou ausência de cobertura contratual, uso off-label do medicamento e inexistência de abalo moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito para doença prevista no contrato, sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS; (ii) verificar se houve ilicitude na conduta da operadora ao negar o tratamento indicado; (iii) apurar a existência e o valor da indenização por dano moral decorrente da negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por profissional habilitado, com registro na ANVISA e indicado como necessário ao tratamento, configura prática abusiva, sobretudo quando a doença está coberta contratualmente.

A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é exemplificativo e não pode servir como único critério para exclusão de cobertura, especialmente quando o tratamento tem respaldo médico, científico e registro sanitário nacional.

A tese de que o uso off-label justificaria a recusa contratual é afastada pela orientação firmada no STJ, segundo a qual a avaliação da adequação terapêutica compete ao médico assistente e não à operadora de saúde.

A conduta da operadora afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à vida e à saúde, previstos no CDC e na Constituição Federal.

O dano moral é configurado quando a recusa do plano de saúde compromete tratamento essencial à saúde do beneficiário, gerando angústia, insegurança e risco à vida, não se tratando de mero aborrecimento.

O valor da indenização fixado pelo juízo de origem revela-se proporcional ao dano, adequado ao porte econômico da operadora e apto a cumprir sua função compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença coberta pelo contrato, sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS, é abusiva quando o fármaco possui registro na ANVISA e sua eficácia é atestada por profissional médico.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir tratamentos médicos necessários e indicados clinicamente.

A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 6º, I, III e VIII, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-F; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.769.557/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.11.2018, DJe 21.11.2018; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021, DJe 03.12.2021; STJ, AgInt no AREsp 1677613/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 28.09.2020, DJe 07.10.2020; STJ, AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 19.08.2019, DJe 22.08.2019.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8001883-42.2024.8.05.0274
, da Comarca de Vitória da Conquista/BA, em que são apelante e apelado,
UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e JENISSON DO NASCIMENTO MORAES.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, e assim o fazem pelas razões adiante expostas.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA