Tribunal: TJBA
Processo: 8078095-84.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-11
Data de publicação: 2026-02-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8078095-84.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRENDA SANTANA DA CRUZ ARAUJO e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA CONSIDERADA ABUSIVA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta com o objetivo de compelir plano de saúde à cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, bem como ao pagamento de indenização em razão de negativa parcial de cobertura. A sentença reconheceu o direito da autora à realização de parte dos procedimentos e materiais prescritos, condenando o plano ao custeio da cirurgia (com exceção de um procedimento específico), bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. O plano de saúde recorreu buscando a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. A autora recorreu buscando a majoração da indenização por danos morais e a fixação dos honorários advocatícios sobre o total do proveito econômico da demanda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa justifica a indenização por danos morais; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser fixados com base no proveito econômico obtido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura pelo plano de saúde aos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos pelo médico assistente é abusiva, por se tratar de cobertura obrigatória prevista na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e de procedimentos com finalidade funcional e reparadora, conforme laudos médicos e jurisprudência consolidada do STJ. 4. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimentos necessários à saúde do segurado. 5. A negativa do procedimento de “Reconstrução total da mandíbula com prótese – lado direito (CBHPM-30208114)” foi considerada legítima, por ausência de indicação técnica, conforme laudo pericial judicial não impugnado. 6. A recusa parcial de cobertura foi pautada em controvérsia técnica legítima, sem demonstração de urgência ou sofrimento adicional relevante, não configurando, no caso concreto, dano moral indenizável. 7. Os honorários advocatícios devem ser calculados com base no proveito econômico obtido pela parte autora, considerando o valor correspondente ao procedimento cirúrgico autorizado judicialmente, em consonância com a jurisprudência do STJ e o art. 85, §2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO 8. Recursos parcialmente providos para: (i) julgar improcedente o pedido de danos morais; (ii) fixar os honorários devidos pela ré com base no proveito econômico (valor do procedimento cirúrgico custeado). Reajusta os ônus sucumbenciais: custas divididas entre as partes; autora deve 10% sobre o valor dos danos morais indeferidos ao patrono da ré, e a ré deve 10% sobre o proveito econômico ao patrono da autora, com suspensão da exigibilidade em relação à autora por ser beneficiária da justiça gratuita.. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Recíprocas nº 8078095-84.2023.8.05.0001, em que são interessados BRENDA SANTANA DA CRUZ ARAUJO e CENTRAL NACIONAL UNIMED. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL a ambos os apelos, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, . Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8078095-84.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRENDA SANTANA DA CRUZ ARAUJO e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA CONSIDERADA ABUSIVA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações recíprocas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta com o objetivo de compelir plano de saúde à cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, bem como ao pagamento de indenização em razão de negativa parcial de cobertura. A sentença reconheceu o direito da autora à realização de parte dos procedimentos e materiais prescritos, condenando o plano ao custeio da cirurgia (com exceção de um procedimento específico), bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. O plano de saúde recorreu buscando a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. A autora recorreu buscando a majoração da indenização por danos morais e a fixação dos honorários advocatícios sobre o total do proveito econômico da demanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa justifica a indenização por danos morais; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem ser fixados com base no proveito econômico obtido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A recusa de cobertura pelo plano de saúde aos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos pelo médico assistente é abusiva, por se tratar de cobertura obrigatória prevista na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e de procedimentos com finalidade funcional e reparadora, conforme laudos médicos e jurisprudência consolidada do STJ.

4.
Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimentos necessários à saúde do segurado.

5.
A negativa do procedimento de “Reconstrução total da mandíbula com prótese – lado direito (CBHPM-30208114)” foi considerada legítima, por ausência de indicação técnica, conforme laudo pericial judicial não impugnado.

6.
A recusa parcial de cobertura foi pautada em controvérsia técnica legítima, sem demonstração de urgência ou sofrimento adicional relevante, não configurando, no caso concreto, dano moral indenizável.

7.
Os honorários advocatícios devem ser calculados com base no proveito econômico obtido pela parte autora, considerando o valor correspondente ao procedimento cirúrgico autorizado judicialmente, em consonância com a jurisprudência do STJ e o art. 85, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

8.
Recursos parcialmente providos para: (i) julgar improcedente o pedido de danos morais; (ii) fixar os honorários devidos pela ré com base no proveito econômico (valor do procedimento cirúrgico custeado). Reajusta os ônus sucumbenciais: custas divididas entre as partes; autora deve 10% sobre o valor dos danos morais indeferidos ao patrono da ré, e a ré deve 10% sobre o proveito econômico ao patrono da autora, com suspensão da exigibilidade em relação à autora por ser beneficiária da justiça gratuita..

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelações Recíprocas nº 8078095-84.2023.8.05.0001
, em que são interessados
BRENDA SANTANA DA CRUZ ARAUJO e CENTRAL NACIONAL UNIMED.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL a ambos os apelos
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, .

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente