Tribunal: TJBA
Processo: 8137932-36.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-14
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8137932-36.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS e outros Advogado(s): ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FISIOTERAPÊUTICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. EXIGÊNCIA NÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE. ABUSIVIDADE. LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de reembolso de despesas fisioterapêuticas realizadas pela segurada, condenando a ré ao ressarcimento dos valores despendidos, diante da inexistência de previsão contratual que condicionasse o reembolso à inscrição do profissional ou da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Recurso adesivo da autora visando à condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa administrativa de cobertura e dos prejuízos suportados em decorrência da interrupção dos reembolsos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode condicionar o reembolso de despesas médicas e fisioterapêuticas à comprovação de registro do profissional ou da clínica no CNES, sem previsão contratual expressa; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de reembolso, em contexto de tratamento essencial à saúde da segurada, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas. O contrato firmado entre as partes assegura à segurada o regime de livre escolha de profissionais habilitados, prevendo apenas a apresentação de recibos e relatórios técnicos para fins de reembolso, inexistindo cláusula que exija inscrição do profissional ou da clínica no CNES. O CNES possui finalidade administrativa e informacional voltada à organização e fiscalização estatal da rede assistencial de saúde, não podendo a operadora transferir ao consumidor obrigação burocrática estranha ao contrato. A regular habilitação do profissional perante o conselho de classe competente, no caso o CREFITO-7, é suficiente para comprovar a legitimidade técnica da prestação do serviço e satisfaz as exigências contratuais para o reembolso. A negativa de reembolso fundada exclusivamente na ausência de inscrição no CNES configura falha na prestação do serviço e afronta o direito de livre escolha assegurado à beneficiária do plano de saúde. A recusa administrativa extrapola o mero inadimplemento contratual quando compromete tratamento indispensável ao controle da dor e à preservação da integridade física da segurada, submetendo-a a sofrimento psíquico, insegurança e agravamento de vulnerabilidade econômica. A documentação médica comprova que a autora é portadora de graves patologias ortopédicas e dependia da continuidade do tratamento fisioterapêutico para evitar agravamento clínico e procedimento cirúrgico de alta complexidade. O arbitramento da indenização por danos morais deve observar o método bifásico adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da lesão, a capacidade econômica das partes e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. A fixação da indenização em R$ 10.000,00 atende às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso principal desprovido. Recurso adesivo provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8137932-36.2024.8.05.0001, em que figuram, como apelantes e apelados, respectivamente, ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação interposto pelo Plano de Saúde e DAR PROVIMENTO ao Recurso Adesivo interposto pela parte autora, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8137932-36.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS e outros

Advogado(s)
:
ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FISIOTERAPÊUTICAS. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE REGISTRO NO CNES. EXIGÊNCIA NÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE. ABUSIVIDADE. LIVRE ESCOLHA DO PRESTADOR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PRINCIPAL DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de reembolso de despesas fisioterapêuticas realizadas pela segurada, condenando a ré ao ressarcimento dos valores despendidos, diante da inexistência de previsão contratual que condicionasse o reembolso à inscrição do profissional ou da clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Recurso adesivo da autora visando à condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa administrativa de cobertura e dos prejuízos suportados em decorrência da interrupção dos reembolsos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode condicionar o reembolso de despesas médicas e fisioterapêuticas à comprovação de registro do profissional ou da clínica no CNES, sem previsão contratual expressa; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de reembolso, em contexto de tratamento essencial à saúde da segurada, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas.

O contrato firmado entre as partes assegura à segurada o regime de livre escolha de profissionais habilitados, prevendo apenas a apresentação de recibos e relatórios técnicos para fins de reembolso, inexistindo cláusula que exija inscrição do profissional ou da clínica no CNES.

O CNES possui finalidade administrativa e informacional voltada à organização e fiscalização estatal da rede assistencial de saúde, não podendo a operadora transferir ao consumidor obrigação burocrática estranha ao contrato.

A regular habilitação do profissional perante o conselho de classe competente, no caso o CREFITO-7, é suficiente para comprovar a legitimidade técnica da prestação do serviço e satisfaz as exigências contratuais para o reembolso.

A negativa de reembolso fundada exclusivamente na ausência de inscrição no CNES configura falha na prestação do serviço e afronta o direito de livre escolha assegurado à beneficiária do plano de saúde.

A recusa administrativa extrapola o mero inadimplemento contratual quando compromete tratamento indispensável ao controle da dor e à preservação da integridade física da segurada, submetendo-a a sofrimento psíquico, insegurança e agravamento de vulnerabilidade econômica.

A documentação médica comprova que a autora é portadora de graves patologias ortopédicas e dependia da continuidade do tratamento fisioterapêutico para evitar agravamento clínico e procedimento cirúrgico de alta complexidade.

O arbitramento da indenização por danos morais deve observar o método bifásico adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da lesão, a capacidade econômica das partes e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A fixação da indenização em R$ 10.000,00 atende às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ensejar enriquecimento sem causa.

I
V. DISPOSITIVO E TESE

Recurso principal desprovido. Recurso adesivo provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº
8137932-36.2024.8.05.0001
, em que figuram, como apelantes e apelados, respectivamente,
ROBERTA MARIA DE FARIAS DUMAS
e
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO
à Apelação interposto pelo Plano de Saúde e
DAR PROVIMENTO
ao Recurso Adesivo interposto pela parte autora, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)