Tribunal: TJBA
Processo: 8134330-03.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8134330-03.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: MONICA LUZIA DIOGENES FERREIRA Advogado(s): RAFAELA MACHADO BAZAN APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que limitou o reembolso de despesas médicas aos valores da tabela contratual, em ação na qual a parte autora pleiteia o custeio integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, em contexto de urgência. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se, em situação de urgência médica, com risco de agravamento do quadro clínico e ausência de comprovação da disponibilidade imediata de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas do procedimento realizado fora da rede. III. Razões de decidir Restou comprovada a urgência do quadro clínico, caracterizado por obstrução do trato urinário com evolução para insuficiência renal aguda e risco de morte, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata. A própria operadora autorizou a internação e os procedimentos, reconhecendo a natureza emergencial e a cobertura contratual do tratamento. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e disponível para realização do procedimento no momento da urgência, sendo insuficiente a mera alegação genérica de disponibilidade. A jurisprudência do STJ admite, em situações excepcionais de urgência ou emergência, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando inviabilizada sua utilização. Diante do risco iminente à vida e da ausência de comprovação de atendimento adequado pela rede credenciada, não é razoável exigir do beneficiário a observância de trâmites administrativos ou a busca por prestadores indicados. Inaplicável, no caso concreto, a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, a fim de condenar a operadora ao custeio integral do procedimento cirúrgico realizado, com condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. Em situações de urgência ou emergência, a ausência de comprovação da efetiva disponibilidade de atendimento na rede credenciada impõe à operadora de plano de saúde o custeio integral das despesas realizadas fora da rede. 2. A mera alegação de existência de rede credenciada, sem prova de disponibilidade imediata, não afasta o direito ao reembolso integral.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8134330-03.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante MONICA LUZIA DIOGENES FERREIRA e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8134330-03.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: MONICA LUZIA DIOGENES FERREIRA

Advogado(s)
:
RAFAELA MACHADO BAZAN

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que limitou o reembolso de despesas médicas aos valores da tabela contratual, em ação na qual a parte autora pleiteia o custeio integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada do plano de saúde, em contexto de urgência.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se, em situação de urgência médica, com risco de agravamento do quadro clínico e ausência de comprovação da disponibilidade imediata de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com as despesas do procedimento realizado fora da rede.

III. Razões de decidir

Restou comprovada a urgência do quadro clínico, caracterizado por obstrução do trato urinário com evolução para insuficiência renal aguda e risco de morte, sendo indicada intervenção cirúrgica imediata.

A própria operadora autorizou a internação e os procedimentos, reconhecendo a natureza emergencial e a cobertura contratual do tratamento.

A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta e disponível para realização do procedimento no momento da urgência, sendo insuficiente a mera alegação genérica de disponibilidade.

A jurisprudência do STJ admite, em situações excepcionais de urgência ou emergência, o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, quando inviabilizada sua utilização.

Diante do risco iminente à vida e da ausência de comprovação de atendimento adequado pela rede credenciada, não é razoável exigir do beneficiário a observância de trâmites administrativos ou a busca por prestadores indicados.

Inaplicável, no caso concreto, a limitação prevista no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, a fim de condenar a operadora ao custeio integral do procedimento cirúrgico realizado, com condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento
: “1. Em situações de urgência ou emergência, a ausência de comprovação da efetiva disponibilidade de atendimento na rede credenciada impõe à operadora de plano de saúde o custeio integral das despesas realizadas fora da rede. 2. A mera alegação de existência de rede credenciada, sem prova de disponibilidade imediata, não afasta o direito ao reembolso integral.”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.959.248/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.09.2024; STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8134330-03.2025.8.05.0001
, em que figuram como apelante MONICA LUZIA DIOGENES FERREIRA e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.