Tribunal: TJBA
Processo: 8130894-75.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-27
Data de publicação: 2026-01-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8130894-75.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: ISABELLE VILACA REIS E SILVA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE PJ04 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL ORTOGNÁTICA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença de primeiro grau que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado, inclusive com fornecimento de materiais, internação hospitalar, equipe médica e anestesia, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O procedimento visava corrigir um quadro de retrognatismo mandibular associado a hiperplasia de crescimento horizontal mandibular e hipoplasia do crescimento maxilar anteroposterior, resultando em severas disfunções articulares (artralgia, creptação de ATM) e comprometimento de funções vitais (mastigação, deglutição, fonação e respiração). II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal principal reside na aferição da obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde de segmentação puramente hospitalar, de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e dos materiais a eles inerentes, quando tais intervenções são prescritas para fins exclusivamente terapêuticos e funcionais, visando corrigir deformidades esqueléticas complexas com implicações funcionais sérias, conforme o quadro clínico detalhado do beneficiário. Secundariamente, discute-se a validade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de plano odontológico ou em razão de parecer de junta médica instituída pela operadora, bem como a subsistência do dever de indenizar por danos morais em decorrência da recusa indevida, e a adequação do quantum indenizatório fixado na origem. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre a usuária e a operadora de assistência à saúde é inequivocamente consumerista, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor. 4. Os planos privados de assistência à saúde com segmentação hospitalar estão legalmente obrigados a garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais executados em ambiente hospitalar, desde que possuam finalidade primordialmente ou exclusivamente terapêutica, conforme expressamente previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente em seu Artigo 19, inciso VIII. 5. A avaliação técnica da documentação médica apresentada demonstra o caráter eminentemente funcional e reparador da cirurgia pleiteada, sendo essencial para o restabelecimento das funções mastigatórias, respiratórias, articulares e fonéticas da beneficiária, afastando, de forma conclusiva, a natureza meramente estética ou unicamente odontológica do procedimento. 6. A negativa de cobertura com base na ausência de plano odontológico mostra-se abusiva, considerando o quadro clínico de alta complexidade e a necessidade do procedimento para restabelecimento de funções vitais, configurando-se urgência nos termos da Resolução CFM nº 1451/95. 7. A jurisprudência consolidada deste Tribunal Superior, notadamente após a edição da Lei nº 14.454/2022, estabeleceu critérios sólidos que limitam a alegação de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a manutenção da saúde e da qualidade de vida do paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente na ausência de listagem expressa do procedimento ou na falta de um plano odontológico específico. 8. A recusa injustificada de cobertura, mormente em casos que envolvem procedimentos clínicos urgentes cuja postergação implica agravamento do sofrimento físico e psíquico do paciente, configura conduta abusiva da operadora e transcende o mero inadimplemento contratual, sendo causa suficiente para gerar o dever de indenizar a título de danos morais. 9. A indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 revela-se proporcional à gravidade do ilícito e está em consonância com os precedentes desta Corte. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. Os planos de saúde com segmentação hospitalar estão obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos para fins terapêuticos. 2. É abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência de plano odontológico quando evidenciada a urgência do quadro clínico e a necessidade do procedimento. 3. A negativa indevida de cobertura acarreta dano moral indenizável.” Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº. 8130894-75.2021.8.05.0001, de SALVADOR, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e, como apelada ISABELLE VILACA REIS E SILVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao RECURSO DE APELAÇÃO, pelas razões adiante alinhadas. Sala de sessões, __ de _________ de ____. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8130894-75.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: ISABELLE VILACA REIS E SILVA

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

PJ04

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE.
SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR
. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL ORTOGNÁTICA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença de primeiro grau que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado, inclusive com fornecimento de materiais, internação hospitalar, equipe médica e anestesia, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O procedimento visava corrigir um quadro de retrognatismo mandibular associado a hiperplasia de crescimento horizontal mandibular e hipoplasia do crescimento maxilar anteroposterior, resultando em severas disfunções articulares (artralgia, creptação de ATM) e comprometimento de funções vitais (mastigação, deglutição, fonação e respiração).

II. Questão em discussão
2.
A controvérsia recursal principal reside na aferição da obrigatoriedade de cobertura, por parte de plano de saúde de segmentação puramente hospitalar, de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais e dos materiais a eles inerentes, quando tais intervenções são prescritas para fins exclusivamente terapêuticos e funcionais, visando corrigir deformidades esqueléticas complexas com implicações funcionais sérias, conforme o quadro clínico detalhado do beneficiário. Secundariamente, discute-se a validade da negativa de cobertura sob o argumento de ausência de plano odontológico ou em razão de parecer de junta médica instituída pela operadora, bem como a subsistência do dever de indenizar por danos morais em decorrência da recusa indevida, e a adequação do
quantum
indenizatório fixado na origem.

III. Razões de decidir
3.
A relação jurídica estabelecida entre a usuária e a operadora de assistência à saúde é inequivocamente consumerista, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor.

4.
Os planos privados de assistência à saúde com segmentação hospitalar estão legalmente obrigados a garantir a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais executados em ambiente hospitalar, desde que possuam finalidade primordialmente ou exclusivamente terapêutica, conforme expressamente previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente em seu Artigo 19, inciso VIII.
5.
A avaliação técnica da documentação médica apresentada demonstra o caráter eminentemente funcional e reparador da cirurgia pleiteada, sendo essencial para o restabelecimento das funções mastigatórias, respiratórias, articulares e fonéticas da beneficiária, afastando, de forma conclusiva, a natureza meramente estética ou unicamente odontológica do procedimento.

6.
A negativa de cobertura com base na ausência de plano odontológico mostra-se abusiva, considerando o quadro clínico de alta complexidade e a necessidade do procedimento para restabelecimento de funções vitais, configurando-se urgência nos termos da Resolução CFM nº 1451/95.
7.
A jurisprudência consolidada deste Tribunal Superior, notadamente após a edição da Lei nº 14.454/2022, estabeleceu critérios sólidos que limitam a alegação de taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a manutenção da saúde e da qualidade de vida do paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente na ausência de listagem expressa do procedimento ou na falta de um plano odontológico específico.

8.
A recusa injustificada de cobertura, mormente em casos que envolvem procedimentos clínicos urgentes cuja postergação implica agravamento do sofrimento físico e psíquico do paciente, configura conduta abusiva da operadora e transcende o mero inadimplemento contratual, sendo causa suficiente para gerar o dever de indenizar a título de danos morais.
9.
A indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 revela-se proporcional à gravidade do ilícito e está em consonância com os precedentes desta Corte.

IV. Dispositivo e tese
10.
Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
“1. Os planos de saúde com segmentação hospitalar estão obrigados a cobrir procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos para fins terapêuticos. 2. É abusiva a negativa de cobertura baseada na ausência de plano odontológico quando evidenciada a urgência do quadro clínico e a necessidade do procedimento. 3. A negativa indevida de cobertura acarreta dano moral indenizável.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL

nº. 8130894-75.2021.8.05.0001
,

de
SALVADOR
, em que figuram como apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e, como apelada
ISABELLE VILACA REIS E SILVA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao
RECURSO DE APELAÇÃO
, pelas razões adiante alinhadas.

Sala de sessões, __ de _________ de ____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça