Tribunal: TJBA
Processo: 8156524-65.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-30
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8156524-65.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: MOEMA CARDOSO LIMA FERNANDES Advogado(s):DILAZE PATRICIA AMORIM GONCALVES ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. RECUSA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE OBESIDADE E SPA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (entidade de autogestão) contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar. A beneficiária foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III (IMC 42,56 kg/m2) associada a múltiplas comorbidades (disfunção cardíaca, apneia obstrutiva do sono grave, compulsão alimentar, alterações osteoarticulares), apresentando contraindicação à cirurgia bariátrica. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o contrato não prevê internação em clínicas dessa natureza, equiparando-as a spa. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar quando há prescrição médica específica e contraindicação à cirurgia bariátrica; (ii) saber se a cláusula contratual que exclui cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares aplica-se ao caso de clínica hospitalar especializada em obesidade cadastrada no CNES; (iii) saber se o tratamento prescrito possui natureza terapêutica ou estética. III. Razões de decidir 3. A obesidade mórbida é patologia de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo considerada doença crônica não transmissível pela Organização Mundial da Saúde e fator de risco para desenvolvimento de comorbidades graves. 4. A Resolução Normativa nº 167/2008 da ANS estabelece expressamente que o tratamento da obesidade mórbida, em caso de indicação médica, pode ocorrer mediante internação em estabelecimentos médicos cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. 5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado para cada caso, em respeito ao princípio da autonomia médica, cabendo ao profissional de saúde estabelecer a orientação terapêutica a ser seguida pelo paciente. 6. Há distinção substancial entre clínica hospitalar especializada em obesidade, com estrutura médica multidisciplinar, equipe especializada e cadastro no CNES, e spa ou estabelecimento de cunho estético ou de lazer, sendo apenas este último excluído da cobertura obrigatória, conforme precedente do STJ no REsp nº 1.645.762/BA. 7. A prescrição médica comprova a natureza terapêutica e a urgência do tratamento, considerando a gravidade do quadro clínico (obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades), a contraindicação à cirurgia bariátrica em razão da apneia obstrutiva do sono grave, e a ausência de sucesso em tratamentos ambulatoriais anteriores. 8. Mesmo que se reconheça a natureza de autogestão da operadora e a consequente inaplicabilidade direta do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual previstos no Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito, especialmente em contratos de adesão. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios recursais em 5% sobre o valor já fixado na origem, totalizando 15% sobre o valor da causa. Tese de julgamento: "1. A obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde, e o tratamento prescrito por médico especialista, em caso de indicação específica, pode incluir internação em estabelecimento hospitalar especializado cadastrado no CNES, conforme Resolução Normativa ANS nº 167/2008. 2. A cláusula contratual que exclui cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares não se aplica a clínicas hospitalares especializadas em obesidade que possuem estrutura médica multidisciplinar e finalidade terapêutica, e não estética ou de lazer. 3. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, devendo ser respeitado o princípio da autonomia médica. 4. Ainda que afastada a aplicação direta do CDC às entidades de autogestão, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito.". _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; RN ANS nº 167/2008, art. 8º; Lei 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 931, 937, I, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8156524-65.2023.8.05.0001, sendo Apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI e Apelada Moema Cardoso Lima Fernandes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8156524-65.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: MOEMA CARDOSO LIMA FERNANDES

Advogado(s):DILAZE PATRICIA AMORIM GONCALVES

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES. RECUSA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ESPECIALIZADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE OBESIDADE E SPA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde (entidade de autogestão) contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar. A beneficiária foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III (IMC 42,56 kg/m2) associada a múltiplas comorbidades (disfunção cardíaca, apneia obstrutiva do sono grave, compulsão alimentar, alterações osteoarticulares), apresentando contraindicação à cirurgia bariátrica. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o contrato não prevê internação em clínicas dessa natureza, equiparando-as a
spa.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento de obesidade mórbida em regime de internação hospitalar com equipe multidisciplinar quando há prescrição médica específica e contraindicação à cirurgia bariátrica; (ii) saber se a cláusula contratual que exclui cobertura para internação em
spa
ou estabelecimentos similares aplica-se ao caso de clínica hospitalar especializada em obesidade cadastrada no CNES; (iii) saber se o tratamento prescrito possui natureza terapêutica ou estética.

III. Razões de decidir

3.
A obesidade mórbida é patologia de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/98, sendo considerada doença crônica não transmissível pela Organização Mundial da Saúde e fator de risco para desenvolvimento de comorbidades graves.

4. A Resolução Normativa nº 167/2008 da ANS estabelece expressamente que o tratamento da obesidade mórbida, em caso de indicação médica, pode ocorrer mediante internação em estabelecimentos médicos cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.

5. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, indicar o tratamento mais adequado para cada caso, em respeito ao princípio da autonomia médica, cabendo ao profissional de saúde estabelecer a orientação terapêutica a ser seguida pelo paciente.

6. Há distinção substancial entre clínica hospitalar especializada em obesidade, com estrutura médica multidisciplinar, equipe especializada e cadastro no CNES, e
spa
ou estabelecimento de cunho estético ou de lazer, sendo apenas este último excluído da cobertura obrigatória, conforme precedente do STJ no REsp nº 1.645.762/BA.

7. A prescrição médica comprova a natureza terapêutica e a urgência do tratamento, considerando a gravidade do quadro clínico (obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades), a contraindicação à cirurgia bariátrica em razão da apneia obstrutiva do sono grave, e a ausência de sucesso em tratamentos ambulatoriais anteriores.

8. Mesmo que se reconheça a natureza de autogestão da operadora e a consequente inaplicabilidade direta do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual previstos no Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito, especialmente em contratos de adesão.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios recursais em 5% sobre o valor já fixado na origem, totalizando 15% sobre o valor da causa.

Tese de julgamento: "1. A obesidade mórbida é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde, e o tratamento prescrito por médico especialista, em caso de indicação específica, pode incluir internação em estabelecimento hospitalar especializado cadastrado no CNES, conforme Resolução Normativa ANS nº 167/2008. 2. A cláusula contratual que exclui cobertura para internação em spa ou estabelecimentos similares não se aplica a clínicas hospitalares especializadas em obesidade que possuem estrutura médica multidisciplinar e finalidade terapêutica, e não estética ou de lazer. 3. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir o tratamento mais adequado ao paciente, devendo ser respeitado o princípio da autonomia médica. 4. Ainda que afastada a aplicação direta do CDC às entidades de autogestão, permanecem aplicáveis os princípios gerais de direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a vedação ao abuso de direito.".

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; RN ANS nº 167/2008, art. 8º; Lei 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 931, 937, I, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8156524-65.2023.8.05.0001, sendo Apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI e Apelada Moema Cardoso Lima Fernandes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator