Tribunal: TJBA
Processo: 8182492-97.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-19
Data de publicação: 2026-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8182492-97.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAROLINA GUSMAO MAGALHAES e outros Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO PJ10 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. I. Caso em exame Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos por CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenizatória nº 8182492-97.2023.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com materiais, honorários profissionais e despesas correlatas, mas afastando a condenação por danos morais. A autora, beneficiária de plano de saúde com segmentação hospitalar, apresentou quadro clínico grave, caracterizado por dor facial intensa, cefaleia, episódios febris e infecção do seio maxilar esquerdo, associado à presença de dente retido no interior do seio maxilar, conforme exames de imagem e relatórios médicos. Houve negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de tratar-se de procedimento odontológico, o que motivou o ajuizamento da demanda. II. Questão em discussão 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde hospitalar, de cirurgia buco-maxilo-facial indicada como urgente, com fornecimento de materiais e honorários, bem como a configuração de dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 4. Os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais realizados em ambiente hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, abrangendo materiais, honorários e demais despesas relacionadas ao ato cirúrgico. 5. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato e afrontar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6. Compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a definição das órteses, próteses e materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora substituí-lo em juízo técnico. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral indenizável, por agravar a situação de sofrimento físico e psicológico da beneficiária. 8. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado e proporcional, em consonância com os parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde de segmentação hospitalar, de cirurgia buco-maxilo-facial indicada como necessária e urgente, quando prevista no rol da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.” Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8182492-97.2023.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apeladas, simultaneamente, CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e, DAR PROVIMENTO ao recurso interposto por CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES, reformando, em parte, a sentença, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões,___de _________de 2026. Presidente DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8182492-97.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAROLINA GUSMAO MAGALHAES e outros

Advogado(s)
:
FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

PJ10

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

I. Caso em exame

Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos por CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenizatória nº 8182492-97.2023.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com materiais, honorários profissionais e despesas correlatas, mas afastando a condenação por danos morais.

A autora, beneficiária de plano de saúde com segmentação hospitalar, apresentou quadro clínico grave, caracterizado por dor facial intensa, cefaleia, episódios febris e infecção do seio maxilar esquerdo, associado à presença de dente retido no interior do seio maxilar, conforme exames de imagem e relatórios médicos.

Houve negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de tratar-se de procedimento odontológico, o que motivou o ajuizamento da demanda.

II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde hospitalar, de cirurgia buco-maxilo-facial indicada como urgente, com fornecimento de materiais e honorários, bem como a configuração de dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura.

III. Razões de decidir
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.
4. Os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais realizados em ambiente hospitalar possuem cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, abrangendo materiais, honorários e demais despesas relacionadas ao ato cirúrgico.
5. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato e afrontar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.
6. Compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a definição das órteses, próteses e materiais necessários ao procedimento, não podendo a operadora substituí-lo em juízo técnico.
7. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral indenizável, por agravar a situação de sofrimento físico e psicológico da beneficiária.
8. O valor de R$ 10.000,00 revela-se adequado e proporcional, em consonância com os parâmetros adotados pelo Tribunal em casos análogos.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e provido.
Tese de julgamento:
“
1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde de segmentação hospitalar, de cirurgia buco-maxilo-facial indicada como necessária e urgente, quando prevista no rol da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.”

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 8182492-97.2023.8.05.0001,
em que figuram como apelantes e apeladas
,
simultaneamente,
CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

e
, DAR PROVIMENTO
ao recurso interposto por

CAROLINA GUSMÃO MAGALHÃES
, reformando, em parte, a sentença,
nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,___de _________de 2026.

Presidente

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR

Procurador(a) de Justiça