Tribunal: TJBA
Processo: 8148100-68.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROBERTO MAYNARD FRANK
Órgão julgador: ROBERTO MAYNARD FRANK
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8148100-68.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: MARIA DE LOURDES CUNHA Advogado(s):ALEXANDRE FIGUEIREDO LEMOS DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INADEQUADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas com internação psiquiátrica de urgência de uma beneficiária, realizada em clínica não credenciada, e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alega que a recusa de cobertura integral se baseou em cláusula contratual limitativa, por se tratar de contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, e que haveria prestador apto na sua rede. O direito à indenização foi transmitido ao herdeiro da beneficiária, falecida no curso do processo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, em contrato de autogestão anterior à Lei nº 9.656/98, pode, com base em cláusula limitativa, negar cobertura integral a procedimento de urgência; (ii) estabelecer se a comprovação de inexistência ou inadequação da rede credenciada para o tratamento necessário gera o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário em clínica particular; e (iii) determinar se a recusa de cobertura em situação de urgência com risco à vida configura dano moral indenizável e transmissível ao herdeiro. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Contratos de plano de saúde, mesmo que antigos, não adaptados à Lei nº 9.656/98 e na modalidade de autogestão, submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e aos direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana. Diante de um quadro clínico de urgência comprovado, com risco iminente à vida do beneficiário, a recusa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas configura ato ilícito, por violar o próprio objeto do contrato, que é a proteção da saúde. 4. O dever da operadora de plano de saúde de reembolsar integralmente as despesas do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada surge quando fica demonstrado que a rede disponível é, na prática, inexistente, inepta ou recusou o atendimento necessário. Nessa hipótese, a busca por prestador particular não representa uma escolha de conveniência do paciente, mas uma necessidade imperiosa decorrente da falha da operadora em garantir a cobertura assistencial a que se obrigou, afastando a aplicação de tabelas de reembolso limitado. 5. A recusa indevida de cobertura para internação de urgência, em um momento de extrema vulnerabilidade física e psíquica do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual. A angústia e o sofrimento impostos à beneficiária e sua família, que se veem desamparados e forçados a custear tratamento vital, caracterizam dano moral, cuja reparação atende às funções compensatória e pedagógica. 6. O direito à indenização por danos morais é de natureza patrimonial e, portanto, transmite-se aos herdeiros do falecido, que possuem legitimidade para prosseguir na ação indenizatória ou ajuizá-la. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso desprovido. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8148100-68.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e como Apelada MARIA DE LOURDES CUNHA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO, mantendo na íntegra a sentença recorrida, nos termos do voto do Desembargador Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Roberto Maynard Frank Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8148100-68.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: MARIA DE LOURDES CUNHA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE FIGUEIREDO LEMOS

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA INEXISTENTE OU INADEQUADA. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas com internação psiquiátrica de urgência de uma beneficiária, realizada em clínica não credenciada, e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora alega que a recusa de cobertura integral se baseou em cláusula contratual limitativa, por se tratar de contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, e que haveria prestador apto na sua rede. O direito à indenização foi transmitido ao herdeiro da beneficiária, falecida no curso do processo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, em contrato de autogestão anterior à Lei nº 9.656/98, pode, com base em cláusula limitativa, negar cobertura integral a procedimento de urgência; (ii) estabelecer se a comprovação de inexistência ou inadequação da rede credenciada para o tratamento necessário gera o dever de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário em clínica particular; e (iii) determinar se a recusa de cobertura em situação de urgência com risco à vida configura dano moral indenizável e transmissível ao herdeiro.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Contratos de plano de saúde, mesmo que antigos, não adaptados à Lei nº 9.656/98 e na modalidade de autogestão, submetem-se aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e aos direitos fundamentais à vida e à dignidade da pessoa humana. Diante de um quadro clínico de urgência comprovado, com risco iminente à vida do beneficiário, a recusa de cobertura com base em cláusulas contratuais restritivas configura ato ilícito, por violar o próprio objeto do contrato, que é a proteção da saúde.

4. O dever da operadora de plano de saúde de reembolsar integralmente as despesas do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada surge quando fica demonstrado que a rede disponível é, na prática, inexistente, inepta ou recusou o atendimento necessário. Nessa hipótese, a busca por prestador particular não representa uma escolha de conveniência do paciente, mas uma necessidade imperiosa decorrente da falha da operadora em garantir a cobertura assistencial a que se obrigou, afastando a aplicação de tabelas de reembolso limitado.

5. A recusa indevida de cobertura para internação de urgência, em um momento de extrema vulnerabilidade física e psíquica do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento contratual. A angústia e o sofrimento impostos à beneficiária e sua família, que se veem desamparados e forçados a custear tratamento vital, caracterizam dano moral, cuja reparação atende às funções compensatória e pedagógica.

6. O direito à indenização por danos morais é de natureza patrimonial e, portanto, transmite-se aos herdeiros do falecido, que possuem legitimidade para prosseguir na ação indenizatória ou ajuizá-la.

IV. DISPOSITIVO

7.
Recurso desprovido.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8148100-68.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante
CAIXA DE ASSIST
Ê
NCIA DOS FUNCION
Á
RIOS DO BANCO DO BRASIL -
CASSI

e como Apelada
MARIA DE LOURDES CUNHA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER
do recurso e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
, mantendo na íntegra a sentença recorrida, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Roberto Maynard Frank

Relator