Tribunal: TJBA
Processo: 8066658-85.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066658-85.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, FREDERICO MOREIRA NEVES, MARCIO FRED ROCHA ANDRADE APELADO: D. L. A. D. O. e outros (2) Advogado(s):MARCIO FRED ROCHA ANDRADE, FREDERICO MOREIRA NEVES, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. MENOR COM ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS E ASSIMETRIA VENTRICULAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA REFORÇADA PELA LEI Nº 14.454/2022. PARECER DA PROCURADORIA PELO PROVIMENTO DOS DANOS MORAIS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA INFANTIL. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E QUEBRA DA EXPECTATIVA DE SEGURANÇA ASSISTENCIAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis simultâneas interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e DÉBORA LETÍCIA ARAÚJO DE OLIVEIRA em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, condenando a operadora ao custeio integral do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, porém negando o pleito de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear exame genético não previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, quando prescrito por médico especialista para elucidação diagnóstica de menor com quadro clínico grave; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica firmada entre as partes submete-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor vulnerável. 4. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, servindo apenas como referência básica para cobertura obrigatória mínima. 5. A prescrição médica de exame genético por especialista, fundamentada em quadro clínico complexo de menor com atraso global de desenvolvimento, distúrbios comportamentais e alterações neurológicas, após esgotamento de exames convencionais, demonstra a imprescindibilidade do procedimento para diagnóstico e manejo terapêutico adequados. 6. A recusa injustificada de cobertura de exame essencial para a saúde de infante ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral presumido (in re ipsa), diante da angústia e do desgaste emocional impostos à família e ao beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade. 7. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do quadro clínico, a demora na efetivação do direito e o porte econômico da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso da operadora desprovido. Recurso adesivo da autora provido. Teses de julgamento: 1. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura de exame prescrito por médico especialista quando demonstrada sua imprescindibilidade para diagnóstico e tratamento. 2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, especialmente quando a beneficiária é menor em situação de vulnerabilidade. Dispositivos relevantes citados: art. 196; CDC, arts. 4º, I, 6º, IV e VIII, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada:AgInt no AREsp: 1168502 CE 2017/0232544-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2018; TJ-BA - Apelação: 80822989420208050001, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2023; TJ-BA - Apelação: 81177300920228050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 09/04/2025; TJ-BA - Apelação: 80022634120198050080, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Data de Julgamento: 30/05/2021, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/03/2024;STJ - . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8066658-85.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) e como apelada D. L. A. D. O. e outros (2). ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DA AUTORA, para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir desta fixação, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8066658-85.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2)

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, FREDERICO MOREIRA NEVES, MARCIO FRED ROCHA ANDRADE

APELADO: D. L. A. D. O. e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCIO FRED ROCHA ANDRADE, FREDERICO MOREIRA NEVES, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. MENOR COM ATRASO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIOS COMPORTAMENTAIS E ASSIMETRIA VENTRICULAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA REFORÇADA PELA LEI Nº 14.454/2022. PARECER DA PROCURADORIA PELO PROVIMENTO DOS DANOS MORAIS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DEVER DE CUSTEIO CONFIGURADO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE EXAME ESSENCIAL PARA ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA INFANTIL. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E QUEBRA DA EXPECTATIVA DE SEGURANÇA ASSISTENCIAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis simultâneas interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e DÉBORA LETÍCIA ARAÚJO DE OLIVEIRA em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, condenando a operadora ao custeio integral do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, porém negando o pleito de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear exame genético não previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS, quando prescrito por médico especialista para elucidação diagnóstica de menor com quadro clínico grave; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica firmada entre as partes submete-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, impondo-se a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor vulnerável.

4. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa, servindo apenas como referência básica para cobertura obrigatória mínima.

5. A prescrição médica de exame genético por especialista, fundamentada em quadro clínico complexo de menor com atraso global de desenvolvimento, distúrbios comportamentais e alterações neurológicas, após esgotamento de exames convencionais, demonstra a imprescindibilidade do procedimento para diagnóstico e manejo terapêutico adequados.

6. A recusa injustificada de cobertura de exame essencial para a saúde de infante ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral presumido (in re ipsa), diante da angústia e do desgaste emocional impostos à família e ao beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade.

7. O quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do quadro clínico, a demora na efetivação do direito e o porte econômico da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da operadora desprovido. Recurso adesivo da autora provido.

Teses de julgamento:
1. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, nos termos da Lei nº 14.454/2022, não podendo a operadora de plano de saúde negar cobertura de exame prescrito por médico especialista quando demonstrada sua imprescindibilidade para diagnóstico e tratamento. 2. A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, especialmente quando a beneficiária é menor em situação de vulnerabilidade.

Dispositivos relevantes citados: art. 196; CDC, arts. 4º, I, 6º, IV e VIII, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
AgInt no AREsp: 1168502 CE
2017/0232544-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2018;
TJ-BA - Apelação: 80822989420208050001, Relator.: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/05/2023; TJ-BA - Apelação: 81177300920228050001, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 09/04/2025; TJ-BA - Apelação: 80022634120198050080, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Data de Julgamento: 30/05/2021, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/03/2024;STJ -
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Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8066658-85.2019.8.05.0001
, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) e como apelada D. L. A. D. O. e outros (2).

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DA AUTORA, para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir desta fixação, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça