Tribunal: TJBA
Processo: 8009435-67.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-22
Data de publicação: 2026-05-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009435-67.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: DIONEA RIBEIRO LIMA BRITO e outros Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES, ANA RITA DOS REIS PETRAROLI APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, LIDIA LISBOA FERNANDES ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME) PARA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO BUCOMAXILOFACIAL. BENEFICIÁRIA IDOSA. DISPOSITIVO MÉDICO SOB MEDIDA. REGIME REGULATÓRIO PRÓPRIO. AUSÊNCIA DE REGISTRO ANVISA INAPLICÁVEL. REQUISITOS DA ADI 7265/STF SATISFEITOS. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. POSTURA RECALCITRANTE DA OPERADORA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL POR QUASE SEIS MESES. APELAÇÃO DA OPERADORA CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA CONHECIDA E PROVIDA. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas simultaneamente pela operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, reconhecendo o direito da beneficiária idosa, portadora de atrofia alveolar severa da maxila, à realização de cirurgia de reconstrução bucomaxilofacial com prótese customizada (OPME), mas indeferiu o pedido de danos morais. A operadora recorre sustentando a legalidade da negativa de cobertura com base na ausência de registro do material na ANVISA e nos requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. A parte autora recorre exclusivamente para postular a reforma da sentença no tocante ao indeferimento da indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de prótese customizada (OPME), indicada por cirurgião-dentista assistente como material essencial para cirurgia de reconstrução bucomaxilofacial, é legítima com fundamento na ausência de registro na ANVISA e nos critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265; (ii) saber se a conduta da operadora, ao recusar cobertura de tratamento urgente e indispensável a beneficiária idosa e ao descumprir ordem judicial por quase seis meses, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC, sendo nulas as disposições que lhe imponham desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 4. A recusa de cobertura de material essencial e indispensável ao sucesso de ato cirúrgico, indicado de forma fundamentada pelo profissional assistente, equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, sendo vedado à operadora substituir, com base em critérios meramente administrativos ou financeiros, o juízo técnico do profissional habilitado. 5. A Lei nº 14.454/2022, ao modificar a Lei nº 9.656/98, consagrou o rol da ANS como referência básica de caráter exemplificativo, não impedindo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, desde que atendidos os critérios fixados pelo STF na ADI 7265: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro do tratamento ou material na ANVISA. 6. Dispositivos médicos fabricados sob medida possuem regime regulatório próprio, nos termos da RDC ANVISA nº 925/2024, que os submete a anuência à fabricação ou importação e à notificação prévia, dispensando o registro tradicional. Exigir registro individual para produto confeccionado para paciente específico implicaria imposição de condição impossível, esvaziando o direito do consumidor ao acesso a tecnologias personalizadas. 7. Os demais requisitos da ADI 7265 mostram-se satisfeitos: há prescrição detalhada do cirurgião-dentista assistente que justifica a necessidade da prótese customizada diante da severidade da atrofia óssea, comprova-se o caráter urgente e a progressividade da doença, e a eficácia da tecnologia de reconstrução com próteses customizadas em casos complexos é amplamente reconhecida na literatura técnica bucomaxilofacial. 8. Embora a negativa de cobertura por plano de saúde não configure dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência atual do STJ, as circunstâncias fáticas excepcionais do caso — recusa de tratamento urgente a beneficiária idosa em estado de grande vulnerabilidade física e emocional, com dor crônica e perda progressiva de funções básicas — superam o mero inadimplemento contratual e configuram abalo relevante à dignidade e à integridade psíquica da consumidora. 9. O dano moral é agravado pela postura recalcitrante da operadora, que descumpriu ordem judicial por quase seis meses, tendo a cirurgia sido realizada somente em 15 de julho de 2025, apesar de a tutela de urgência ter sido concedida em 22 de janeiro de 2025, o que implicou a majoração da multa cominatória e demonstra descaso que ultrapassa os limites do razoável. 10. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano, à capacidade econômica da ofensora e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e tese 11. Apelação da operadora conhecida e desprovida. Apelação da parte autora conhecida e provida para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de material (OPME) essencial e indispensável à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato equivale à negativa do próprio tratamento, sendo vedado à operadora de plano de saúde substituir, com base em critérios administrativos ou financeiros, o juízo técnico do profissional assistente. 2. Dispositivos médicos fabricados sob medida submetem-se a regime regulatório próprio, nos termos da RDC ANVISA nº 925/2024, dispensando registro tradicional; a exigência de registro individual para produto confeccionado para paciente específico constitui condição de impossível cumprimento, incompatível com o sistema normativo vigente e com os critérios fixados na ADI 7265 do STF. 3. A negativa de cobertura de tratamento urgente e indispensável a beneficiária idosa em situação de vulnerabilidade, agravada pelo descumprimento de ordem judicial por quase seis meses, supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.". _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 925/2024, arts. 4º, 9º, 10; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI 7265; STJ, Súmula 362. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8009435-67.2025.8.05.0001, sendo apelantes Bradesco Saúde S/A e Dionea Ribeiro Lima Brito e apelados os mesmos, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao apelo de Bradesco Saúde S/A e dar provimento ao apelo de Dionea Ribeiro Lima Brito, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009435-67.2025.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: DIONEA RIBEIRO LIMA BRITO e outros

Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES, ANA RITA DOS REIS PETRAROLI

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s):ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, LIDIA LISBOA FERNANDES

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME) PARA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO BUCOMAXILOFACIAL. BENEFICIÁRIA IDOSA. DISPOSITIVO MÉDICO SOB MEDIDA. REGIME REGULATÓRIO PRÓPRIO. AUSÊNCIA DE REGISTRO ANVISA INAPLICÁVEL. REQUISITOS DA ADI 7265/STF SATISFEITOS. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. POSTURA RECALCITRANTE DA OPERADORA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL POR QUASE SEIS MESES. APELAÇÃO DA OPERADORA CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA CONHECIDA E PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas simultaneamente pela operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou a tutela de urgência, reconhecendo o direito da beneficiária idosa, portadora de atrofia alveolar severa da maxila, à realização de cirurgia de reconstrução bucomaxilofacial com prótese customizada (OPME), mas indeferiu o pedido de danos morais. A operadora recorre sustentando a legalidade da negativa de cobertura com base na ausência de registro do material na ANVISA e nos requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. A parte autora recorre exclusivamente para postular a reforma da sentença no tocante ao indeferimento da indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de prótese customizada (OPME), indicada por cirurgião-dentista assistente como material essencial para cirurgia de reconstrução bucomaxilofacial, é legítima com fundamento na ausência de registro na ANVISA e nos critérios cumulativos fixados pelo STF na ADI 7265; (ii) saber se a conduta da operadora, ao recusar cobertura de tratamento urgente e indispensável a beneficiária idosa e ao descumprir ordem judicial por quase seis meses, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC, sendo nulas as disposições que lhe imponham desvantagem exagerada ou que contrariem a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

4. A recusa de cobertura de material essencial e indispensável ao sucesso de ato cirúrgico, indicado de forma fundamentada pelo profissional assistente, equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento, sendo vedado à operadora substituir, com base em critérios meramente administrativos ou financeiros, o juízo técnico do profissional habilitado.

5. A Lei nº 14.454/2022, ao modificar a Lei nº 9.656/98, consagrou o rol da ANS como referência básica de caráter exemplificativo, não impedindo a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada, desde que atendidos os critérios fixados pelo STF na ADI 7265: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro do tratamento ou material na ANVISA.

6. Dispositivos médicos fabricados sob medida possuem regime regulatório próprio, nos termos da RDC ANVISA nº 925/2024, que os submete a anuência à fabricação ou importação e à notificação prévia, dispensando o registro tradicional. Exigir registro individual para produto confeccionado para paciente específico implicaria imposição de condição impossível, esvaziando o direito do consumidor ao acesso a tecnologias personalizadas.

7. Os demais requisitos da ADI 7265 mostram-se satisfeitos: há prescrição detalhada do cirurgião-dentista assistente que justifica a necessidade da prótese customizada diante da severidade da atrofia óssea, comprova-se o caráter urgente e a progressividade da doença, e a eficácia da tecnologia de reconstrução com próteses customizadas em casos complexos é amplamente reconhecida na literatura técnica bucomaxilofacial.

8. Embora a negativa de cobertura por plano de saúde não configure dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência atual do STJ, as circunstâncias fáticas excepcionais do caso — recusa de tratamento urgente a beneficiária idosa em estado de grande vulnerabilidade física e emocional, com dor crônica e perda progressiva de funções básicas — superam o mero inadimplemento contratual e configuram abalo relevante à dignidade e à integridade psíquica da consumidora.

9. O dano moral é agravado pela postura recalcitrante da operadora, que descumpriu ordem judicial por quase seis meses, tendo a cirurgia sido realizada somente em 15 de julho de 2025, apesar de a tutela de urgência ter sido concedida em 22 de janeiro de 2025, o que implicou a majoração da multa cominatória e demonstra descaso que ultrapassa os limites do razoável.

10. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à extensão do dano, à capacidade econômica da ofensora e ao caráter pedagógico-punitivo da medida, sem configurar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

11. Apelação da operadora conhecida e desprovida. Apelação da parte autora conhecida e provida para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de material (OPME) essencial e indispensável à realização de procedimento cirúrgico coberto pelo contrato equivale à negativa do próprio tratamento, sendo vedado à operadora de plano de saúde substituir, com base em critérios administrativos ou financeiros, o juízo técnico do profissional assistente. 2. Dispositivos médicos fabricados sob medida submetem-se a regime regulatório próprio, nos termos da RDC ANVISA nº 925/2024, dispensando registro tradicional; a exigência de registro individual para produto confeccionado para paciente específico constitui condição de impossível cumprimento, incompatível com o sistema normativo vigente e com os critérios fixados na ADI 7265 do STF. 3. A negativa de cobertura de tratamento urgente e indispensável a beneficiária idosa em situação de vulnerabilidade, agravada pelo descumprimento de ordem judicial por quase seis meses, supera o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 925/2024, arts. 4º, 9º, 10; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STF, ADI 7265; STJ, Súmula 362.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8009435-67.2025.8.05.0001, sendo apelantes Bradesco Saúde S/A e Dionea Ribeiro Lima Brito e apelados os mesmos, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao apelo de Bradesco Saúde S/A e dar provimento ao apelo de Dionea Ribeiro Lima Brito
, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator