Tribunal: TJBA
Processo: 8035774-34.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-26
Data de publicação: 2026-02-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n.8035774-34.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARCIA TEIXEIRA ALVES e outros Advogado(s): AMANDA DE CARVALHO GONZAGA (OAB:BA55245-A), PAULO DE TARSO CARVALHO SANTOS (OAB:BA9919-A), MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A) APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A), AMANDA DE CARVALHO GONZAGA (OAB:BA55245-A), PAULO DE TARSO CARVALHO SANTOS (OAB:BA9919-A) ACORDÃO DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO (CASSI). BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE DOR OROFACIAL E ATROFIA SEVERA DA MAXILA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA COM URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS CUSTOMIZADOS. DECISÃO JUDICIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO DETERMINANDO O CUSTEIO INTEGRAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RATIFICANDO A TUTELA. APELAÇÃO DA RÉ ALEGANDO CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO DA AUTORA PLEITEANDO MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E DOS HONORÁRIOS. RECUSA DE COBERTURA CONSIDERADA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO MAJORADA. HONORÁRIOS MANTIDOS. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Márcia Teixeira Alves e pela operadora de plano de saúde CASSI contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, em que se discutiu a negativa de cobertura, pela CASSI, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado com urgência. A sentença reconheceu a abusividade da recusa, ratificou a tutela anteriormente concedida, condenou a ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais. A autora apelou requerendo a majoração da indenização e dos honorários advocatícios. A CASSI apelou alegando cerceamento de defesa e, no mérito, pleiteou a improcedência da ação, com reforma da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da não realização de prova pericial; (ii) analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados; (iii) definir se são devidos a majoração da indenização por danos morais e o aumento dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR O acórdão proferido em agravo de instrumento anteriormente julgado, com trânsito em julgado, reconhece a urgência do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, o que afasta a necessidade de nova prova pericial e impede rediscussão da matéria. A recusa da CASSI em custear procedimento cirúrgico de urgência indicado por médico assistente, ainda que com materiais personalizados e profissional não credenciado, caracteriza conduta abusiva, mesmo tratando-se de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado da jurisprudência. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a Súmula Normativa nº 11 da ANS asseguram a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar quando clinicamente indicados, como no caso em exame. A negativa indevida de cobertura enseja reparação por dano moral, cuja configuração independe de prova do prejuízo, bastando a violação ao direito fundamental à saúde. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 7.000,00) revela-se insuficiente frente à gravidade da conduta da ré e à angústia experimentada pela autora, sendo razoável a majoração para R$ 12.000,00. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação estão em conformidade com os parâmetros legais e jurisprudenciais, não se justificando sua elevação, sendo adequada, contudo, a fixação dos honorários recursais no patamar de 15%. IV. DISPOSITIVO Recurso da CASSI desprovido. Recurso da autora parcialmente provido apenas para majorar a indenização por danos morais para R$ 12.000,00 (doze mil reais). Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Súmula Normativa ANS nº 11; STJ, Súmula 608. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8094136-97.2021.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 11.09.2024; TJ-BA, Apelação nº 0067144-27.2010.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 12.04.2022; STJ, REsp 668.216/SP; STJ, EAREsp 198124/RS. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8035774-34.2023.8.05.0001, em que figuram como APELANTE: MARCIA TEIXEIRA ALVES, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, MARCIA TEIXEIRA ALVES ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER ambos os recursos e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da parte autora, nos termos do voto da relatora. Sala das sessões, data registrada no sistema. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n.8035774-34.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: MARCIA TEIXEIRA ALVES e outros

Advogado(s): AMANDA DE CARVALHO GONZAGA (OAB:BA55245-A), PAULO DE TARSO CARVALHO SANTOS (OAB:BA9919-A), MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A)

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA (OAB:PE23748-A), AMANDA DE CARVALHO GONZAGA (OAB:BA55245-A), PAULO DE TARSO CARVALHO SANTOS (OAB:BA9919-A)

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO (CASSI). BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE DOR OROFACIAL E ATROFIA SEVERA DA MAXILA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA COM URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS CUSTOMIZADOS. DECISÃO JUDICIAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO DETERMINANDO O CUSTEIO INTEGRAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA RATIFICANDO A TUTELA. APELAÇÃO DA RÉ ALEGANDO CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO DA AUTORA PLEITEANDO MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E DOS HONORÁRIOS. RECUSA DE COBERTURA CONSIDERADA ABUSIVA. INDENIZAÇÃO MAJORADA. HONORÁRIOS MANTIDOS. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Márcia Teixeira Alves e pela operadora de plano de saúde CASSI contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, em que se discutiu a negativa de cobertura, pela CASSI, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado com urgência. A sentença reconheceu a abusividade da recusa, ratificou a tutela anteriormente concedida, condenou a ré ao custeio integral do tratamento e ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais. A autora apelou requerendo a majoração da indenização e dos honorários advocatícios. A CASSI apelou alegando cerceamento de defesa e, no mérito, pleiteou a improcedência da ação, com reforma da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da não realização de prova pericial; (ii) analisar a validade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados; (iii) definir se são devidos a majoração da indenização por danos morais e o aumento dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão proferido em agravo de instrumento anteriormente julgado, com trânsito em julgado, reconhece a urgência do procedimento e a obrigatoriedade de cobertura pela operadora, o que afasta a necessidade de nova prova pericial e impede rediscussão da matéria.

A recusa da CASSI em custear procedimento cirúrgico de urgência indicado por médico assistente, ainda que com materiais personalizados e profissional não credenciado, caracteriza conduta abusiva, mesmo tratando-se de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado da jurisprudência.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a Súmula Normativa nº 11 da ANS asseguram a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar quando clinicamente indicados, como no caso em exame.

A negativa indevida de cobertura enseja reparação por dano moral, cuja configuração independe de prova do prejuízo, bastando a violação ao direito fundamental à saúde.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 7.000,00) revela-se insuficiente frente à gravidade da conduta da ré e à angústia experimentada pela autora, sendo razoável a majoração para R$ 12.000,00.

Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre a condenação estão em conformidade com os parâmetros legais e jurisprudenciais, não se justificando sua elevação, sendo adequada, contudo, a fixação dos honorários recursais no patamar de 15%.

IV. DISPOSITIVO

Recurso da CASSI desprovido. Recurso da autora parcialmente provido apenas para majorar a indenização por danos morais para R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Súmula Normativa ANS nº 11; STJ, Súmula 608.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação nº 8094136-97.2021.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 11.09.2024; TJ-BA, Apelação nº 0067144-27.2010.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 12.04.2022; STJ, REsp 668.216/SP; STJ, EAREsp 198124/RS.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8035774-34.2023.8.05.0001
, em que figuram como APELANTE: MARCIA TEIXEIRA ALVES, CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como
APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, MARCIA TEIXEIRA ALVES

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por
CONHECER ambos os recursos e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da parte autora
, nos termos do voto da relatora.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora