Tribunal: TJBA
Processo: 8000077-27.2024.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-27
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000077-27.2024.8.05.0191 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADA: AURELINA MARIA FERREIRA SOUZA Advogado(s):FABIO RANGEL MARIM TOLEDO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA PRESCRITA À PACIENTE IDOSA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente lide que objetivava a cobertura de cirurgia de urgência recomendada por prescrição médica, após queda de Paciente idosa. A Ré negou cobertura, ao argumento de que o contrato da Autora é antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98. A sentença reconheceu o caráter abusivo da negativa, determinando a realização do procedimento e condenando a Operadora ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dano moral. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de urgência, com base em cláusula contratual excludente, por tratar-se de Plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98; estabelecer se é devida a indenização por dano moral, e qual o valor adequado, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa do plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, indicada por profissional médico, com fundamento na ausência de cobertura em contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, configura prática abusiva à luz do CDC, que se aplica aos contratos em curso, conforme a Súmula nº 469 - STJ. 4. A jurisprudência do STJ entende que, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, o Plano não pode excluir procedimentos essenciais à preservação da vida e da saúde do segurado, sendo abusiva a negativa de cobertura sob tal justificativa (STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ). 5. A essencialidade do procedimento foi demonstrada por relatórios médicos que evidenciam o risco de agravamento do quadro clínico da Suplicante, idosa, em razão da fratura causada por queda, configurando situação de urgência inquestionável. 6. A negativa de cobertura agravou o sofrimento da Paciente, comprometendo seu direito fundamental à saúde e à dignidade, o que justifica a indenização por dano moral, nos termos do art. 14 do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços. 7. O valor inicialmente arbitrado, a título indenizatório, deve ser minorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar suficiente à compensação do abalo sofrido e à punição da conduta da Requerida, sem ocasionar enriquecimento indevido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput e X; 6º; 196. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 6º, VI, 14 e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2015, DJe 02.06.2015; TJSP, Ap. Cív. 1012505-27.2022.8.26.0554, Rel. Des. Carlos Dias Motta, j. 15.07.2024; TJSP, Ap. Cív. 1006616-04.2022.8.26.0066, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 30.04.2024; TJBA, APL 8085788-27.2020.8.05.0001, Rel. Juíza Ana Conceição Barbuda Sanches Guimarães Ferreira, 5ª Câmara Cível, j. 11.04.2022; TJBA, APL 0533664-20.2018.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 13.09.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000077-27.2024.8.05.0191, tendo como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Apelada AURELINA MARIA FERREIRA SOUZA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000077-27.2024.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADA: AURELINA MARIA FERREIRA SOUZA

Advogado(s)
:
FABIO RANGEL MARIM TOLEDO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA PRESCRITA À PACIENTE IDOSA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta contra a sentença que julgou procedente lide que objetivava a cobertura de cirurgia de urgência recomendada por prescrição médica, após queda de Paciente idosa. A Ré negou cobertura, ao argumento de que o contrato da Autora é antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98. A sentença reconheceu o caráter abusivo da negativa, determinando a realização do procedimento e condenando a Operadora ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por dano moral.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.
Definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de urgência, com base em cláusula contratual excludente, por tratar-se de Plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98; estabelecer se é devida a indenização por dano moral, e qual o valor adequado, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A recusa do plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, indicada por profissional médico, com fundamento na ausência de cobertura em contrato antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, configura prática abusiva à luz do CDC, que se aplica aos contratos em curso, conforme a Súmula nº 469 - STJ.

4.
A jurisprudência do STJ entende que, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98, o Plano não pode excluir procedimentos essenciais à preservação da vida e da saúde do segurado, sendo abusiva a negativa de cobertura sob tal justificativa (STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ).

5. A essencialidade do procedimento foi demonstrada por relatórios médicos que evidenciam o risco de agravamento do quadro clínico da Suplicante, idosa, em razão da fratura causada por queda, configurando situação de urgência inquestionável.

6. A negativa de cobertura agravou o sofrimento da Paciente, comprometendo seu direito fundamental à saúde e à dignidade, o que justifica a indenização por dano moral, nos termos do art. 14 do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

7. O valor inicialmente arbitrado, a título indenizatório, deve ser minorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar suficiente à compensação do abalo sofrido e à punição da conduta da Requerida, sem ocasionar enriquecimento indevido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO

8.
Recurso parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput e X; 6º; 196. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 6º, VI, 14 e 47.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26.05.2015, DJe 02.06.2015; TJSP, Ap. Cív. 1012505-27.2022.8.26.0554, Rel. Des. Carlos Dias Motta, j. 15.07.2024; TJSP, Ap. Cív. 1006616-04.2022.8.26.0066, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 30.04.2024; TJBA, APL 8085788-27.2020.8.05.0001, Rel. Juíza Ana Conceição Barbuda Sanches Guimarães Ferreira, 5ª Câmara Cível, j. 11.04.2022; TJBA, APL 0533664-20.2018.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 13.09.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8000077-27.2024.8.05.0191,
tendo como Apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, sendo Apelada
AURELINA MARIA FERREIRA SOUZA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR
PROVIMENTO
PARCIAL
ao recurso.