Tribunal: TJBA
Processo: 8123968-44.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8123968-44.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: MARLI GONCALVES LEAL e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. Caso em exame. Apelações interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado à autora e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. Questão em discussão. Verificar a licitude da negativa de cobertura sob alegação de natureza odontológica do procedimento, a necessidade de prova pericial, a prevalência do parecer da operadora em face da prescrição médica, a extensão da cobertura contratual e a adequação do valor fixado a título de danos morais. Razões de decidir. Relação de consumo configurada. Ausência de comprovação de cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, ônus que incumbia à operadora. Indicação médica idônea e presença de necessidade clínica comprovada. Inadmissibilidade de negativa fundada em critérios genéricos. Prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer administrativo da operadora. Desnecessidade de prova pericial diante da suficiência dos elementos constantes dos autos. Procedimento inserido no rol da ANS. Cobertura que deve ser integral, abrangendo materiais, técnicas, equipe médica e despesas correlatas, sob pena de esvaziamento da obrigação contratual. Negativa indevida que configura dano moral. Majoração do valor indenizatório para R$10.000,00, em observância às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros da Corte. Dispositivo e tese. Recursos conhecidos. Apelação da ré desprovida. Apelação da autora provida para majorar a indenização por danos morais e assegurar o custeio integral do tratamento, inclusive honorários médicos. Tese de que, inexistindo cláusula expressa de exclusão e havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, devendo o custeio ser integral, não podendo a operadora limitar materiais, técnicas ou honorários, nem se sobrepor à prescrição do médico assistente. Legislação e jurisprudência. Constituição Federal, art. 6º. Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º, §2º, 4º, I, e 14. Código de Processo Civil, art. 373, II, e art. 85, §11. Tema Repetitivo 1.295 do STJ. Agência Nacional de Saúde Suplementar, rol de procedimentos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8123968-44.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados MARLI GONCALVES LEAL e SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER DOS RECURSO para NEGAR PROVIMENTO ao recurso do réu e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões,

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8123968-44.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: MARLI GONCALVES LEAL e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

Caso em exame.
Apelações interpostas contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado à autora e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Questão em discussão.
Verificar a licitude da negativa de cobertura sob alegação de natureza odontológica do procedimento, a necessidade de prova pericial, a prevalência do parecer da operadora em face da prescrição médica, a extensão da cobertura contratual e a adequação do valor fixado a título de danos morais.

Razões de decidir.
Relação de consumo configurada. Ausência de comprovação de cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, ônus que incumbia à operadora. Indicação médica idônea e presença de necessidade clínica comprovada. Inadmissibilidade de negativa fundada em critérios genéricos. Prevalência da prescrição do médico assistente sobre parecer administrativo da operadora. Desnecessidade de prova pericial diante da suficiência dos elementos constantes dos autos. Procedimento inserido no rol da ANS. Cobertura que deve ser integral, abrangendo materiais, técnicas, equipe médica e despesas correlatas, sob pena de esvaziamento da obrigação contratual. Negativa indevida que configura dano moral. Majoração do valor indenizatório para R$10.000,00, em observância às circunstâncias do caso concreto e aos parâmetros da Corte.

Dispositivo e tese.
Recursos conhecidos. Apelação da ré desprovida. Apelação da autora provida para majorar a indenização por danos morais e assegurar o custeio integral do tratamento, inclusive honorários médicos. Tese de que, inexistindo cláusula expressa de exclusão e havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, devendo o custeio ser integral, não podendo a operadora limitar materiais, técnicas ou honorários, nem se sobrepor à prescrição do médico assistente.

Legislação e jurisprudência.
Constituição Federal, art. 6º. Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º, §2º, 4º, I, e 14. Código de Processo Civil, art. 373, II, e art. 85, §11. Tema Repetitivo 1.295 do STJ. Agência Nacional de Saúde Suplementar, rol de procedimentos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.
8123968-44.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelantes e apelados MARLI GONCALVES LEAL e SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER DOS RECURSO para NEGAR PROVIMENTO ao recurso do réu e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões,