Tribunal: TJBA
Processo: 8000223-24.2024.8.05.0141
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-12
Data de publicação: 2026-06-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000223-24.2024.8.05.0141 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogado(s): WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB:SP173351-A) APELADO: VIVALDO JOAQUIM DE SOUZA Advogado(s): EVELLYN SANTOS SOUZA (OAB:BA58046-A) EMENTA Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapia antiangiogênica (Eylea) para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa. Beneficiário, atualmente, com 94 anos, monocular, com risco de perda definitiva da visão. Sentença que extinguiu o pedido de obrigação de fazer por perda superveniente do objeto, tornou definitiva a tutela de urgência concedida no ID 430609343 e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o quantum em R$ 10.000,00. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de que não cabe às operadoras de plano de saúde discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, sendo essa atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. Havendo prescrição médica de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, é abusiva a negativa de cobertura pela operadora, independentemente das cláusulas limitativas, em face da efetiva necessidade que se apresenta no caso concreto. A recusa contraria a boa-fé do consumidor, vedando a realização de expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica, infringindo o art. 39, I, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde em situação clínica urgente gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo em concreto. A contratação de plano de saúde visa conferir ao consumidor segurança em momentos de necessidade e fragilidade, e a negativa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já abalado e com a saúde debilitada. No caso concreto, as circunstâncias são de singular gravidade: o beneficiário conta com 94 anos de idade, e a negativa de cobertura da terapia antiangiogênica prescrita com urgência colocou em risco concreto sua única visão remanescente, com prognóstico de cegueira definitiva em caso de retardo no tratamento. A incerteza quanto à realização do procedimento, somada ao risco concreto e irreversível de perda total da visão, ultrapassa em muito o conceito de mero dissabor cotidiano. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo apto a reparar o dano sem importar em enriquecimento sem causa, não comportando minoração. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Em razão do improvimento do apelo e da sucumbência recursal, majoram-se os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, redimensionando-se os ônus sucumbenciais de modo a recair exclusivamente sobre o apelante, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Apelo improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8000223-24.2024.8.05.0141 em que figura como apelante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e, como apelado, VIVALDO JOAQUIM DE SOUZA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000223-24.2024.8.05.0141

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Advogado(s): WILZA APARECIDA LOPES SILVA (OAB:SP173351-A)

APELADO: VIVALDO JOAQUIM DE SOUZA

Advogado(s): EVELLYN SANTOS SOUZA (OAB:BA58046-A)

EMENTA

Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de terapia antiangiogênica (Eylea) para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) exsudativa. Beneficiário,
atualmente,
com 94 anos, monocular, com risco de perda definitiva da visão. Sentença que extinguiu o pedido de obrigação de fazer por perda superveniente do objeto, tornou
definitiva a tutela de urgência concedida no ID 430609343
e julgou procedente o pedido de indenização por danos morais, fixando o quantum em R$ 10.000,00. É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de que não cabe às operadoras de plano de saúde discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, sendo essa atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. Havendo prescrição médica de tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, é abusiva a negativa de cobertura pela operadora, independentemente das cláusulas limitativas, em face da efetiva necessidade que se apresenta no caso concreto. A recusa contraria a boa-fé do consumidor, vedando a realização de expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica, infringindo o art. 39, I, do Código de Defesa do Consumidor. A recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde em situação clínica urgente gera dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do prejuízo em concreto. A contratação de plano de saúde visa conferir ao consumidor segurança em momentos de necessidade e fragilidade, e a negativa de cobertura agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, já abalado e com a saúde debilitada. No caso concreto, as circunstâncias são de singular gravidade: o beneficiário conta com 94 anos de idade, e a negativa de cobertura da terapia antiangiogênica prescrita com urgência colocou em risco concreto sua única visão remanescente, com prognóstico de cegueira definitiva em caso de retardo no tratamento. A incerteza quanto à realização do procedimento, somada ao risco concreto e irreversível de perda total da visão, ultrapassa em muito o conceito de mero dissabor cotidiano. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo apto a reparar o dano sem importar em enriquecimento sem causa, não comportando minoração. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Em razão do improvimento do apelo e da sucumbência recursal, majoram-se os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, redimensionando-se os ônus sucumbenciais de modo a recair exclusivamente sobre o apelante, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Apelo improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível nº
8000223-24.2024.8.05.0141 em que figura como apelante
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
e, como apelado,
VIVALDO JOAQUIM DE SOUZA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
negar provimento
à apelação,
nos termos do voto do Relator.