Tribunal: TJBA
Processo: 8001779-54.2025.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-18
Data de publicação: 2026-05-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001779-54.2025.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA Advogado(s): POLIANA LOBO E LEITE APELADO: MANUELA MACEDO LEAL Advogado(s):ANDRE LUIZ NOGUEIRA LEAL ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 608 DO STJ. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TRANSTORNO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. CID K07.6. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC. TEMA 1059 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Entidade de autogestão, hipótese em que não incide o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, a relação jurídica permanece submetida à Lei nº 9.656/98 e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. 2. A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora, à luz da Lei nº 9.656/98, do rol da ANS e dos critérios de sua mitigação, bem como à configuração do dano moral indenizável. 3. A Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol de procedimentos da ANS natureza de referência básica de cobertura, afastando sua utilização como limitador absoluto do direito à saúde, desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 4. A patologia que acomete a autora possui cobertura contratual, por se tratar de doença prevista na Classificação Internacional de Doenças, não podendo a operadora, sob o pretexto de interpretação restritiva do rol ou de diretrizes administrativas internas, impedir o tratamento necessário à enfermidade coberta. 5. É pacífico o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças abrangidas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento adequado, cuja escolha compete ao médico assistente, profissional que acompanha a evolução clínica do paciente e detém a expertise necessária para a definição terapêutica. 6. A divergência técnica instaurada pela junta odontológica da operadora não prevalece sobre a prescrição do profissional assistente, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico e a necessidade do procedimento indicado. 7. A Súmula Normativa nº 11 da ANS assegura a cobertura de internações, exames, procedimentos e materiais relacionados a cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive quando solicitados por cirurgião-dentista habilitado, vedada a negativa de autorização com fundamento exclusivo em interpretação restritiva do rol ou em razão do profissional solicitante. 8. Não demonstrada pela operadora a existência, em sua rede credenciada, de profissional apto à realização do procedimento prescrito, mostra-se indevida a tentativa de transferir à beneficiária a responsabilidade pelo pagamento de honorários médicos. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a situação de dor, angústia e vulnerabilidade da paciente, em afronta à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana. 10. O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 revela-se adequado às circunstâncias do caso, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 11. Nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC e do Tema 1059 do STJ, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais para 20% sobre o valor do proveito econômico. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8001779-54.2025.8.05.0229, no qual figuram como parte as acima elencadas. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. Salvador/BA, 27 de abril de 2026. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Substituto de 2º grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26 Relator VII

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001779-54.2025.8.05.0229

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

Advogado(s)
:
POLIANA LOBO E LEITE

APELADO: MANUELA MACEDO LEAL

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ NOGUEIRA LEAL

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI Nº 9.656/98. SÚMULA 608 DO STJ. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TRANSTORNO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. CID K07.6. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS RECURSAIS. ART. 85, §§ 2º E 11, DO CPC. TEMA 1059 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.

Entidade de autogestão, hipótese em que não incide o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, a relação jurídica permanece submetida à Lei nº 9.656/98 e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

2.

A controvérsia recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora, à luz da Lei nº 9.656/98, do rol da ANS e dos critérios de sua mitigação, bem como à configuração do dano moral indenizável.

3.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol de procedimentos da ANS natureza de referência básica de cobertura, afastando sua utilização como limitador absoluto do direito à saúde, desde que demonstrada a eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

4.

A patologia que acomete a autora possui cobertura contratual, por se tratar de doença prevista na Classificação Internacional de Doenças, não podendo a operadora, sob o pretexto de interpretação restritiva do rol ou de diretrizes administrativas internas, impedir o tratamento necessário à enfermidade coberta.

5.

É pacífico o entendimento de que a operadora pode delimitar as doenças abrangidas pelo contrato, mas não o tipo de tratamento adequado, cuja escolha compete ao médico assistente, profissional que acompanha a evolução clínica do paciente e detém a expertise necessária para a definição terapêutica.

6.

A divergência técnica instaurada pela junta odontológica da operadora não prevalece sobre a prescrição do profissional assistente, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico e a necessidade do procedimento indicado.

7.

A Súmula Normativa nº 11 da ANS assegura a cobertura de internações, exames, procedimentos e materiais relacionados a cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive quando solicitados por cirurgião-dentista habilitado, vedada a negativa de autorização com fundamento exclusivo em interpretação restritiva do rol ou em razão do profissional solicitante.

8.

Não demonstrada pela operadora a existência, em sua rede credenciada, de profissional apto à realização do procedimento prescrito, mostra-se indevida a tentativa de transferir à beneficiária a responsabilidade pelo pagamento de honorários médicos.

9.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde extrapola o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, por agravar a situação de dor, angústia e vulnerabilidade da paciente, em afronta à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana.

10.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 revela-se adequado às circunstâncias do caso, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

11.

Nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC e do Tema 1059 do STJ, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais para 20% sobre o valor do proveito econômico.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de
Apelação Cível nº 8001779-54.2025.8.05.0229
, no qual figuram como parte as acima elencadas.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
e assim o fazem pelas seguintes razões.

Salvador/BA, 27 de abril de 2026.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Substituto de 2º grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 26

Relator

VII