Tribunal: TJBA
Processo: 0524394-69.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-13
Data de publicação: 2026-04-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0524394-69.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO e outros (2) Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ALESSANDRA SANTOS LOPES, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, ANDRE MARTINS BASTOS, ABELARDO SAMPAIO LOPES NETO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) Advogado(s):LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, ALESSANDRA SANTOS LOPES, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ABELARDO SAMPAIO LOPES NETO, ANDRE MARTINS BASTOS MAF 03 ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiário contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou liminar que determinou o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional médico e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. Há duas questões principais em discussão: (i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado com base em cláusula contratual restritiva e em parecer de junta médica que aponta ausência de urgência e prescrição fora da rede credenciada; (ii) se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios fixados na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação contratual entre operadora de saúde e consumidor é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade e da interpretação mais favorável ao aderente. 4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado por profissional habilitado. A cláusula que exclui cobertura de procedimento necessário à preservação da saúde do segurado, ainda que fundado em parecer técnico interno, é abusiva quando impede o exercício do direito fundamental à saúde. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para afastar cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente em situações urgentes ou que envolvam risco à integridade do paciente, como no caso dos autos. 6. A recusa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato e persistiu mesmo após a concessão de liminar judicial, cujo descumprimento ensejou inclusive bloqueio de valores. Tal conduta caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, do CDC. 7. O dano moral é presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura médica, sobretudo quando compromete a integridade física e emocional do segurado, justificando sua reparação. 8. A fixação inicial da indenização em R$ 5.000,00 não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, diante da gravidade do caso e da reincidência de condutas similares por operadoras. A majoração para R$ 10.000,00 se mostra compatível com o entendimento desta Corte em casos semelhantes. 9. A majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso da ré e o acolhimento parcial do apelo do autor, nos termos do art. 85, §11, do CPC. 10. É descabida a fixação de honorários autônomos sobre a obrigação de fazer, por já estar ela incluída na condenação principal que fundamenta a verba honorária. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso da operadora não provido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado, ainda que com base em parecer técnico ou indicação fora da rede credenciada, é abusiva quando compromete o tratamento prescrito por profissional habilitado. 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado para afastar a responsabilidade da operadora de saúde pela cobertura de tratamento necessário. 3. A recusa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, prescindindo de demonstração de prejuízo concreto. 4. A majoração do valor indenizatório e dos honorários sucumbenciais é admitida quando a gravidade da conduta da operadora e o resultado do julgamento assim justificarem." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, d; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 06.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª T., j. 15.03.2018; TJBA, Apelação Cível nº 8169051-83.2022.8.05.0001, Rel. Des. Antônio Maron Agle Filho, 3ª Câm. Cível, j. 31.03.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1003375-17.2023.8.26.0606, Rel. Des. Jair de Souza, 10ª Câm. de Dir. Privado, j. 09.02.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 0524394-69.2018.8.05.0001, em que figuram como apelantes AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO e outros (2) e como apelados SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0524394-69.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO e outros (2)

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ALESSANDRA SANTOS LOPES, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, ANDRE MARTINS BASTOS, ABELARDO SAMPAIO LOPES NETO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2)

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, ALESSANDRA SANTOS LOPES, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ABELARDO SAMPAIO LOPES NETO, ANDRE MARTINS BASTOS

MAF 03

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL HABILITADO. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA E EM CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. DANO MORAL
IN RE IPSA
. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA NÃO PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e beneficiário contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença confirmou liminar que determinou o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional médico e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de honorários sucumbenciais fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões principais em discussão:
(i) se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado com base em cláusula contratual restritiva e em parecer de junta médica que aponta ausência de urgência e prescrição fora da rede credenciada;
(ii) se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios fixados na sentença.

III. Razões de decidir
3. A relação contratual entre operadora de saúde e consumidor é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, vulnerabilidade e da interpretação mais favorável ao aderente.
4. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado por profissional habilitado. A cláusula que exclui cobertura de procedimento necessário à preservação da saúde do segurado, ainda que fundado em parecer técnico interno, é abusiva quando impede o exercício do direito fundamental à saúde.
5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para afastar cobertura de tratamento médico prescrito, especialmente em situações urgentes ou que envolvam risco à integridade do paciente, como no caso dos autos.
6. A recusa de cobertura ocorreu durante a vigência do contrato e persistiu mesmo após a concessão de liminar judicial, cujo descumprimento ensejou inclusive bloqueio de valores. Tal conduta caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, do CDC.
7. O dano moral é presumido em hipóteses de negativa indevida de cobertura médica, sobretudo quando compromete a integridade física e emocional do segurado, justificando sua reparação.
8. A fixação inicial da indenização em R$ 5.000,00 não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, diante da gravidade do caso e da reincidência de condutas similares por operadoras. A majoração para R$ 10.000,00 se mostra compatível com o entendimento desta Corte em casos semelhantes.
9. A majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 20% sobre o valor da condenação é cabível, considerando o desprovimento do recurso da ré e o acolhimento parcial do apelo do autor, nos termos do art. 85, §11, do CPC.
10. É descabida a fixação de honorários autônomos sobre a obrigação de fazer, por já estar ela incluída na condenação principal que fundamenta a verba honorária.

IV. Dispositivo e tese
11. Recurso da operadora não provido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial à saúde do segurado, ainda que com base em parecer técnico ou indicação fora da rede credenciada, é abusiva quando compromete o tratamento prescrito por profissional habilitado.
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo e não pode ser utilizado para afastar a responsabilidade da operadora de saúde pela cobertura de tratamento necessário.
3. A recusa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, prescindindo de demonstração de prejuízo concreto.
4. A majoração do valor indenizatório e dos honorários sucumbenciais é admitida quando a gravidade da conduta da operadora e o resultado do julgamento assim justificarem."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II, d; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 06.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª T., j. 15.03.2018; TJBA, Apelação Cível nº 8169051-83.2022.8.05.0001, Rel. Des. Antônio Maron Agle Filho, 3ª Câm. Cível, j. 31.03.2025; TJSP, Apelação Cível nº 1003375-17.2023.8.26.0606, Rel. Des. Jair de Souza, 10ª Câm. de Dir. Privado, j. 09.02.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
0524394-69.2018.8.05.0001
, em que figuram como apelantes
AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO e outros (2)
e como apelados
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2)
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em

NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de AMILTO PASSIN ALMEIDA NETO, nos termos do voto do relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. ANTÔNIO MARON AGLE FILHO

Relator