Tribunal: TJBA
Processo: 8060512-52.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-12
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8060512-52.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: HBA S/A ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR e outros Advogado(s):THIAGO FERRARI DIEGUES, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA, LEILANE CARDOSO CHAVES ANDRADE ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FASCIOTOMIA E INSUMOS CIRÚRGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida no Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação ajuizada por MARCELO SANTOS VELOSO DE SOUZA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar a autorização integral de procedimento cirúrgico prescrito ao autor, paciente oncológico em cuidados paliativos com fratura patológica; (ii) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; (iii) fixar honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da condenação. A ré sustenta, em síntese, a legalidade da negativa com base no caráter taxativo do Rol da ANS, a ausência de dever de cobertura de insumos considerados "não imprescindíveis", a inexistência de dano moral e a necessidade de reforma da sentença quanto à sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de saúde, de procedimento cirúrgico e materiais prescritos para paciente oncológico, sob o argumento de ausência no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais; (iii) determinar se os honorários de sucumbência foram corretamente fixados e se cabe majoração em grau recursal. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 1.012, § 1º, V, do CPC veda a concessão de efeito suspensivo à apelação contra capítulo da sentença que confirma tutela provisória, sendo correta sua recepção apenas no efeito devolutivo. A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98, que garantem cobertura mínima obrigatória, especialmente em situações de urgência e emergência. A Lei 14.454/2022 afastou a interpretação de taxatividade do Rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não listados desde que preenchidos os critérios legais, como prescrição médica baseada em evidências científicas. A fasciotomia e o material "hemostático absorvível superclot" foram prescritos por médico assistente como essenciais para cirurgia de urgência, não se tratando de tratamentos experimentais nem de pedidos genéricos, sendo abusiva a negativa de cobertura. A tentativa de limitação da cobertura por critérios administrativos viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, especialmente diante da urgência e do estado clínico gravíssimo do autor. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência, envolvendo paciente com câncer avançado e fratura patológica, configura dano moral in re ipsa, por afrontar a dignidade e integridade do segurado. O valor de R$10.000,00 a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação e a capacidade econômica da operadora. A base de cálculo dos honorários de sucumbência deve considerar o valor estimado da obrigação de fazer (procedimento cirúrgico e materiais) somado ao valor da condenação por danos morais. É cabível a majoração dos honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante do trabalho adicional realizado na fase recursal e da manutenção da sentença integralmente favorável ao autor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve autorizar tratamento prescrito por médico assistente mesmo que não previsto no Rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais essenciais, em contexto de urgência e gravidade, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais. A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência pode considerar o valor estimado da obrigação de fazer cumulada com eventual condenação em quantia certa. A majoração dos honorários recursais é devida quando mantida integralmente a sentença e constatado o acréscimo de trabalho do advogado na fase recursal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e X; CC, arts. 186, 927 e 884; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 7º; Lei 9.656/98, art. 10, §13, art. 12, V, e art. 35-C; Lei 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 485, VI, e 1.012, § 1º, V. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2296359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2012339/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 03.04.2023, DJe 13.04.2023; STJ, REsp 1746072/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13.02.2019, DJe 29.03.2019. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões anteriormente expendidas, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada. Salvador, de 2025. PRESIDENTE ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça (01)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8060512-52.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: HBA S/A ASSISTENCIA MEDICA E HOSPITALAR e outros

Advogado(s)
:
THIAGO FERRARI DIEGUES, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA, LEILANE CARDOSO CHAVES ANDRADE

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. FASCIOTOMIA E INSUMOS CIRÚRGICOS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida no Juízo da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação ajuizada por MARCELO SANTOS VELOSO DE SOUZA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar a autorização integral de procedimento cirúrgico prescrito ao autor, paciente oncológico em cuidados paliativos com fratura patológica; (ii) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00; (iii) fixar honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da condenação. A ré sustenta, em síntese, a legalidade da negativa com base no caráter taxativo do Rol da ANS, a ausência de dever de cobertura de insumos considerados "não imprescindíveis", a inexistência de dano moral e a necessidade de reforma da sentença quanto à sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de saúde, de procedimento cirúrgico e materiais prescritos para paciente oncológico, sob o argumento de ausência no Rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais; (iii) determinar se os honorários de sucumbência foram corretamente fixados e se cabe majoração em grau recursal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 1.012, § 1º, V, do CPC veda a concessão de efeito suspensivo à apelação contra capítulo da sentença que confirma tutela provisória, sendo correta sua recepção apenas no efeito devolutivo.

A relação entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98, que garantem cobertura mínima obrigatória, especialmente em situações de urgência e emergência.

A Lei 14.454/2022 afastou a interpretação de taxatividade do Rol da ANS, admitindo cobertura de procedimentos não listados desde que preenchidos os critérios legais, como prescrição médica baseada em evidências científicas.

A fasciotomia e o material "hemostático absorvível superclot" foram prescritos por médico assistente como essenciais para cirurgia de urgência, não se tratando de tratamentos experimentais nem de pedidos genéricos, sendo abusiva a negativa de cobertura.

A tentativa de limitação da cobertura por critérios administrativos viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, especialmente diante da urgência e do estado clínico gravíssimo do autor.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência, envolvendo paciente com câncer avançado e fratura patológica, configura dano moral in re ipsa, por afrontar a dignidade e integridade do segurado.

O valor de R$10.000,00 a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da situação e a capacidade econômica da operadora.

A base de cálculo dos honorários de sucumbência deve considerar o valor estimado da obrigação de fazer (procedimento cirúrgico e materiais) somado ao valor da condenação por danos morais.

É cabível a majoração dos honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante do trabalho adicional realizado na fase recursal e da manutenção da sentença integralmente favorável ao autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve autorizar tratamento prescrito por médico assistente mesmo que não previsto no Rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no §13 do art. 10 da Lei 9.656/98, com redação dada pela Lei 14.454/2022.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais essenciais, em contexto de urgência e gravidade, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência pode considerar o valor estimado da obrigação de fazer cumulada com eventual condenação em quantia certa.

A majoração dos honorários recursais é devida quando mantida integralmente a sentença e constatado o acréscimo de trabalho do advogado na fase recursal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, V e X; CC, arts. 186, 927 e 884; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 7º; Lei 9.656/98, art. 10, §13, art. 12, V, e art. 35-C; Lei 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 485, VI, e 1.012, § 1º, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2296359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 2012339/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 03.04.2023, DJe 13.04.2023; STJ, REsp 1746072/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13.02.2019, DJe 29.03.2019.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em
CONHECER
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, pelas razões anteriormente expendidas
, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada.

Salvador, de 2025.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

(01)