Tribunal: TJBA
Processo: 8093328-87.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão julgador: ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-07
Data de publicação: 2026-07-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093328-87.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: THIAGO HENRIQUE BATISTA MIRANDA Advogado(s):ANDRE MARINHO MENDONCA, BERNARDO LONGA MAIA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA URGENTE DE MÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA. DANO MORAL. ASTREINTES. CONSECTÁRIOS LEGAIS. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio integral de cirurgia prescrita por especialista em cirurgia de mão, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, com manutenção de astreintes e fixação de consectários legais. A apelante sustentou ausência de negativa de cobertura, regular direcionamento do beneficiário à rede credenciada, inexistência de livre escolha de prestador, ausência de dano moral, necessidade de redução da indenização e revisão dos critérios de juros, correção monetária e multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear cirurgia fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissional credenciado efetivamente apto e disponível para realizar o procedimento específico; (ii) estabelecer se a cirurgia indicada possui caráter urgente ou meramente eletivo; (iii) determinar se a recusa de custeio, em contexto de urgência e insuficiência da rede referenciada, configura dano moral indenizável; (iv) verificar se as astreintes fixadas para cumprimento da tutela devem ser excluídas ou reduzidas; e (v) definir o regime aplicável aos juros e à correção monetária, especialmente diante da Lei nº 14.905/2024 e da vedação de cumulação da SELIC com outros índices. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor. A inversão do ônus da prova impõe à operadora o dever de demonstrar, de forma concreta, que sua rede credenciada dispõe de profissional especialista efetivamente apto e disponível para realizar o procedimento cirúrgico prescrito. A indicação genérica de clínica credenciada e a juntada de lista administrativa de profissionais não comprovam a disponibilidade atual nem o compromisso de realização da cirurgia pelo convênio. O custeio fora da rede credenciada não configura livre escolha irrestrita de prestador, mas consequência da insuficiência da rede referenciada para atender procedimento específico e urgente. O relatório do médico assistente demonstra que o paciente apresenta neuroma de continuidade, dores intensas, déficit funcional e risco de perda funcional definitiva do membro, circunstâncias que afastam a tese de procedimento meramente eletivo. A operadora pode regular a cobertura nos limites legais e contratuais, mas não pode substituir a indicação clínica do médico assistente por negativa administrativa quando não comprova rede apta ao atendimento necessário. A recusa de cobertura em situação de urgência, com risco de agravamento do quadro clínico e necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. A indenização por dano moral fixada em R$8.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, considerando a gravidade da patologia, o risco funcional do membro, a necessidade de judicialização e a função pedagógica da condenação. As astreintes constituem meio coercitivo legítimo para assegurar o cumprimento da tutela de urgência, especialmente em contexto de tratamento médico, e não se mostram manifestamente desproporcionais, ressalvado eventual controle do valor exigível na fase própria. Os consectários legais devem observar o regime temporal aplicável: antes da vigência da Lei nº 14.905/2024, a SELIC incide como taxa legal sem cumulação com outro indexador; após a vigência da lei, aplicam-se o IPCA e a taxa legal calculada na forma do art. 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissional credenciado efetivamente apto e disponível para realizar o tratamento específico e urgente. 2. A mera indicação formal de clínica ou lista de profissionais não comprova a suficiência da rede referenciada para o atendimento prescrito. 3. A recusa indevida de cobertura de cirurgia urgente, em situação de vulnerabilidade clínica e risco de perda funcional, configura dano moral indenizável. 4. As astreintes fixadas para assegurar tratamento médico urgente são cabíveis quando proporcionais, sem prejuízo de controle posterior do valor exigível. 5. Os juros e a correção monetária devem observar o regime temporal aplicável, vedada a cumulação da SELIC com outro indexador no mesmo período. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CDC, art. 47; CPC, arts. 85, § 2º, 487, I, 536, § 1º, 537 e 937, I; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§ 1º e 3º; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 326; STJ, Tema 1.368; STJ, REsp nº 2.199.164/PR; STF, AI-AgR-ED 605158/PR, Rel. Min. Celso de Mello, 2ª Turma, DJU 10.08.2007; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8050446-16.2024.8.05.0000. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação, exclusivamente para esclarecer que os consectários legais devem observar o regime temporal aplicável: no período anterior à vigência da Lei nº 14.905/2024, a SELIC incide como taxa legal, sem cumulação com outro índice; após a vigência da lei, aplicam-se o IPCA e a taxa legal calculada na forma do art. 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil, observados os termos iniciais fixados na sentença. Ficam mantidos, nos demais pontos, a obrigação de custeio integral da cirurgia fora da rede credenciada, a indenização por dano moral de R$ 8.000,00 e as astreintes fixadas para assegurar o cumprimento da tutela, pois a apelante não demonstrou a efetiva disponibilidade de profissional credenciado apto ao procedimento específico. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8093328-87.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: THIAGO HENRIQUE BATISTA MIRANDA

Advogado(s)
:
ANDRE MARINHO MENDONCA, BERNARDO LONGA MAIA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA URGENTE DE MÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DA REDE REFERENCIADA. DANO MORAL. ASTREINTES. CONSECTÁRIOS LEGAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que, em ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência e condenar a operadora ao custeio integral de cirurgia prescrita por especialista em cirurgia de mão, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, com manutenção de astreintes e fixação de consectários legais. A apelante sustentou ausência de negativa de cobertura, regular direcionamento do beneficiário à rede credenciada, inexistência de livre escolha de prestador, ausência de dano moral, necessidade de redução da indenização e revisão dos critérios de juros, correção monetária e multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a operadora deve custear cirurgia fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissional credenciado efetivamente apto e disponível para realizar o procedimento específico; (ii) estabelecer se a cirurgia indicada possui caráter urgente ou meramente eletivo; (iii) determinar se a recusa de custeio, em contexto de urgência e insuficiência da rede referenciada, configura dano moral indenizável; (iv) verificar se as astreintes fixadas para cumprimento da tutela devem ser excluídas ou reduzidas; e (v) definir o regime aplicável aos juros e à correção monetária, especialmente diante da Lei nº 14.905/2024 e da vedação de cumulação da SELIC com outros índices.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.

A inversão do ônus da prova impõe à operadora o dever de demonstrar, de forma concreta, que sua rede credenciada dispõe de profissional especialista efetivamente apto e disponível para realizar o procedimento cirúrgico prescrito.

A indicação genérica de clínica credenciada e a juntada de lista administrativa de profissionais não comprovam a disponibilidade atual nem o compromisso de realização da cirurgia pelo convênio.

O custeio fora da rede credenciada não configura livre escolha irrestrita de prestador, mas consequência da insuficiência da rede referenciada para atender procedimento específico e urgente.

O relatório do médico assistente demonstra que o paciente apresenta neuroma de continuidade, dores intensas, déficit funcional e risco de perda funcional definitiva do membro, circunstâncias que afastam a tese de procedimento meramente eletivo.

A operadora pode regular a cobertura nos limites legais e contratuais, mas não pode substituir a indicação clínica do médico assistente por negativa administrativa quando não comprova rede apta ao atendimento necessário.

A recusa de cobertura em situação de urgência, com risco de agravamento do quadro clínico e necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.

A indenização por dano moral fixada em R$8.000,00 observa a razoabilidade e a proporcionalidade, considerando a gravidade da patologia, o risco funcional do membro, a necessidade de judicialização e a função pedagógica da condenação.

As astreintes constituem meio coercitivo legítimo para assegurar o cumprimento da tutela de urgência, especialmente em contexto de tratamento médico, e não se mostram manifestamente desproporcionais, ressalvado eventual controle do valor exigível na fase própria.

Os consectários legais devem observar o regime temporal aplicável: antes da vigência da Lei nº 14.905/2024, a SELIC incide como taxa legal sem cumulação com outro indexador; após a vigência da lei, aplicam-se o IPCA e a taxa legal calculada na forma do art. 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissional credenciado efetivamente apto e disponível para realizar o tratamento específico e urgente.

2. A mera indicação formal de clínica ou lista de profissionais não comprova a suficiência da rede referenciada para o atendimento prescrito.

3. A recusa indevida de cobertura de cirurgia urgente, em situação de vulnerabilidade clínica e risco de perda funcional, configura dano moral indenizável.

4. As astreintes fixadas para assegurar tratamento médico urgente são cabíveis quando proporcionais, sem prejuízo de controle posterior do valor exigível.

5. Os juros e a correção monetária devem observar o regime temporal aplicável, vedada a cumulação da SELIC com outro indexador no mesmo período.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CDC, art. 47; CPC, arts. 85, § 2º, 487, I, 536, § 1º, 537 e 937, I; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§ 1º e 3º; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 326; STJ, Tema 1.368; STJ, REsp nº 2.199.164/PR; STF, AI-AgR-ED 605158/PR, Rel. Min. Celso de Mello, 2ª Turma, DJU 10.08.2007; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8050446-16.2024.8.05.0000.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,

CONHECER
e
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso de apelação, exclusivamente para esclarecer que os consectários legais devem observar o regime temporal aplicável: no período anterior à vigência da Lei nº 14.905/2024, a SELIC incide como taxa legal, sem cumulação com outro índice; após a vigência da lei, aplicam-se o IPCA e a taxa legal calculada na forma do art. 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil, observados os termos iniciais fixados na sentença.

Ficam mantidos, nos demais pontos, a obrigação de custeio integral da cirurgia fora da rede credenciada, a indenização por dano moral de R$ 8.000,00 e as astreintes fixadas para assegurar o cumprimento da tutela, pois a apelante não demonstrou a efetiva disponibilidade de profissional credenciado apto ao procedimento específico.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS

Relator

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