Tribunal: TJBA
Processo: 8093667-80.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RICARDO REGIS DOURADO
Órgão julgador: RICARDO REGIS DOURADO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-09
Data de publicação: 2026-06-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093667-80.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ESPÓLIO ANTONIO RAFAEL LIMA VASCONCELOS e outros Advogado(s):MARINA BASILE ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao custeio de medicamento antineoplásico prescrito ao autor, ao reembolso das despesas efetuadas no valor de R$ 54.226,92 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 30.000,00. A negativa de cobertura foi fundamentada na ausência do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na alegada inexistência de previsão contratual para o procedimento. II. Questão em discussão Há quatro questões em discussão: (i) saber se contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 está sujeito à incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor; (ii) saber se a ausência do procedimento no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente; (iii) saber se a ausência de juntada do contrato pela operadora impede o reconhecimento da alegada limitação contratual; e (iv) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação ao reembolso das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do CDC, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, por se tratar de contrato de trato sucessivo submetido aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação de cláusulas abusivas. A interpretação do contrato deve observar a proteção do direito fundamental à saúde, não sendo suficiente a invocação da ADI 1931 para afastar a incidência do microssistema de defesa do consumidor em hipóteses que envolvem tratamento essencial à preservação da vida. A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, afastando sua utilização como limite absoluto da cobertura assistencial. A prescrição médica constitui elemento técnico idôneo para definição do tratamento adequado, não cabendo à operadora substituir o médico assistente nessa avaliação. O medicamento prescrito possui registro na ANVISA e foi indicado para tratamento de enfermidade grave e progressiva, com expressa demonstração de urgência e imprescindibilidade terapêutica, circunstâncias que tornam abusiva a negativa de cobertura. A operadora deixou de apresentar o contrato que alegadamente conteria a cláusula restritiva invocada em sua defesa. Em relação de consumo, a ausência dessa prova impede o reconhecimento da limitação contratual, sobretudo diante da maior aptidão da fornecedora para produzi-la. Comprovado o desembolso de R$ 54.226,92 para aquisição do medicamento, é devido o reembolso integral da quantia suportada pelo consumidor. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial em contexto de doença grave configura dano moral in re ipsa, por atingir diretamente a dignidade da pessoa humana, a saúde e a própria expectativa de preservação da vida. IV. Dispositivo e tese Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998 permanecem submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de relação de trato sucessivo. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não autorizando, por si só, a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente. 3. A ausência de apresentação do contrato pela operadora impede a comprovação de cláusula restritiva invocada em sua defesa. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 4º, I, 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 8093667-80.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e Apelado ESPÓLIO ANTONIO RAFAEL LIMA VASCONCELOS e outros. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por maioria, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, para manter a sentença, nos termos do voto do vencedor. Sala de Sessões, data registrada em sistema. PRESIDENTE DES. RICARDO REGIS DOURADO RELATOR DESIGNADO PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8093667-80.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ESPÓLIO ANTONIO RAFAEL LIMA VASCONCELOS e outros

Advogado(s)
:
MARINA BASILE

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, condenando a ré ao custeio de medicamento antineoplásico prescrito ao autor, ao reembolso das despesas efetuadas no valor de R$ 54.226,92 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 30.000,00.

A negativa de cobertura foi fundamentada na ausência do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na alegada inexistência de previsão contratual para o procedimento.

II. Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 está sujeito à incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor; (
ii
) saber se a ausência do procedimento no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito por médico assistente; (
iii
) saber se a ausência de juntada do contrato pela operadora impede o reconhecimento da alegada limitação contratual; e (
iv
) saber se a negativa de cobertura justifica a condenação ao reembolso das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do CDC, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, por se tratar de contrato de trato sucessivo submetido aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação de cláusulas abusivas.

A interpretação do contrato deve observar a proteção do direito fundamental à saúde, não sendo suficiente a invocação da ADI 1931 para afastar a incidência do microssistema de defesa do consumidor em hipóteses que envolvem tratamento essencial à preservação da vida.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, afastando sua utilização como limite absoluto da cobertura assistencial. A prescrição médica constitui elemento técnico idôneo para definição do tratamento adequado, não cabendo à operadora substituir o médico assistente nessa avaliação.

O medicamento prescrito possui registro na ANVISA e foi indicado para tratamento de enfermidade grave e progressiva, com expressa demonstração de urgência e imprescindibilidade terapêutica, circunstâncias que tornam abusiva a negativa de cobertura.

A operadora deixou de apresentar o contrato que alegadamente conteria a cláusula restritiva invocada em sua defesa. Em relação de consumo, a ausência dessa prova impede o reconhecimento da limitação contratual, sobretudo diante da maior aptidão da fornecedora para produzi-la.

Comprovado o desembolso de R$ 54.226,92 para aquisição do medicamento, é devido o reembolso integral da quantia suportada pelo consumidor.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial em contexto de doença grave configura dano moral in
re

ipsa
, por atingir diretamente a dignidade da pessoa humana, a saúde e a própria expectativa de preservação da vida.

IV. Dispositivo e tese

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998 permanecem submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor quando se tratar de relação de trato sucessivo. 2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não autorizando, por si só, a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente. 3. A ausência de apresentação do contrato pela operadora impede a comprovação de cláusula restritiva invocada em sua defesa. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável à preservação da saúde e da vida configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III, e 196; CDC,
arts
. 4º, I, 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 8093667-80.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e Apelado
ESPÓLIO ANTONIO RAFAEL LIMA VASCONCELOS e outros
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por maioria, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, para manter a sentença, nos termos do voto do vencedor.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

PRESIDENTE

DES. RICARDO REGIS DOURADO

RELATOR DESIGNADO

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA