Tribunal: TJBA
Processo: 8006232-63.2023.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-10
Data de publicação: 2026-03-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006232-63.2023.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: LEILA NICORY MENEZES Advogado(s):MARIA DA CONCEICAO BARBOZA OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE NEUROFIBROMATOSE TIPO II. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE BEVACIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE USO “OFF LABEL” E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Bevacizumabe, prescrito para paciente com neurofibromatose tipo II, e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou os consectários legais e ônus sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de uso off label e ausência no rol da ANS, em contexto de doença grave; e (ii) aferir se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência do fármaco no rol da ANS ou em seu uso off label, quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na ANVISA. 5. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a natureza exemplificativa mitigada do rol da ANS, vedando a sua utilização como obstáculo absoluto à cobertura de tratamentos necessários e adequados ao quadro clínico do paciente. 6. O medicamento Bevacizumabe possui registro na ANVISA e demonstra respaldo técnico-científico, sendo utilizado em situações clínicas complexas, como a dos autos, cabendo exclusivamente ao médico assistente a escolha da terapêutica mais apropriada. 7. A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamentos considerados experimentais é abusiva quando aplicada de forma a inviabilizar o tratamento da própria doença coberta, sem demonstração de ineficácia ou ausência de segurança do método. 8. A recusa de cobertura em contexto de urgência médica e evolução progressiva da doença configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito indenizável. 9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) revela-se aquém do padrão jurisprudencial adotado em casos análogos, mas não pode ser majorado na ausência de recurso da parte autora, por força da vedação à reformatio in pejus. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS ou no uso off label, desde que haja prescrição fundamentada e registro na ANVISA. 2. A cláusula contratual que exclui tratamento prescrito em razão de suposto caráter experimental é abusiva quando compromete o tratamento de doença coberta pelo contrato, sem prova de ineficácia ou risco à saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura em situação de doença grave e urgência terapêutica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 944; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n. 8006232-63.2023.8.05.0229, tendo como apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelada LEILA NICORY MENEZES. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8006232-63.2023.8.05.0229

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: LEILA NICORY MENEZES

Advogado(s):MARIA DA CONCEICAO BARBOZA OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PORTADORA DE NEUROFIBROMATOSE TIPO II. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE BEVACIZUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE USO “OFF LABEL” E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. ROL DA ANS DE TAXATIVIDADE MITIGADA. MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA SUBSTITUIR O MÉDICO ASSISTENTE. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio do medicamento Bevacizumabe, prescrito para paciente com neurofibromatose tipo II, e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. O juízo de origem confirmou a tutela de urgência, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e fixou os consectários legais e ônus sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento prescrito por médico assistente sob a justificativa de uso off label e ausência no rol da ANS, em contexto de doença grave; e (ii) aferir se tal negativa configura ato ilícito ensejador de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 608), sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A operadora não pode recusar cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano, com base apenas na ausência do fármaco no rol da ANS ou em seu uso
off label
, quando há prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na ANVISA.

5. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais tem reconhecido a natureza exemplificativa mitigada do rol da ANS, vedando a sua utilização como obstáculo absoluto à cobertura de tratamentos necessários e adequados ao quadro clínico do paciente.

6. O medicamento Bevacizumabe possui registro na ANVISA e demonstra respaldo técnico-científico, sendo utilizado em situações clínicas complexas, como a dos autos, cabendo exclusivamente ao médico assistente a escolha da terapêutica mais apropriada.

7. A cláusula contratual que exclui cobertura para tratamentos considerados experimentais é abusiva quando aplicada de forma a inviabilizar o tratamento da própria doença coberta, sem demonstração de ineficácia ou ausência de segurança do método.

8. A recusa de cobertura em contexto de urgência médica e evolução progressiva da doença configura violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando ato ilícito indenizável.

9. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) revela-se aquém do padrão jurisprudencial adotado em casos análogos, mas não pode ser majorado na ausência de recurso da parte autora, por força da vedação à
reformatio in pejus
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS ou no uso off label, desde que haja prescrição fundamentada e registro na ANVISA.

2. A cláusula contratual que exclui tratamento prescrito em razão de suposto caráter experimental é abusiva quando compromete o tratamento de doença coberta pelo contrato, sem prova de ineficácia ou risco à saúde.

3. A negativa injustificada de cobertura em situação de doença grave e urgência terapêutica configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 51, IV e § 1º, II; CC, arts. 186 e 944; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL n. 8006232-63.2023.8.05.0229
, tendo como apelante
BRADESCO SAUDE S/A

e apelada
LEILA NICORY MENEZES
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.