Tribunal: TJBA
Processo: 8108700-13.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-20
Data de publicação: 2026-02-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108700-13.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: MARIA CELESTE COSTA DE ALMEIDA Advogado(s):IZABEL BATISTA URPIA PJ1 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (TERIPARATIDA - FORTEO®) PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE SEVERA COM ALTO RISCO DE FRATURA. FÁRMACO FORA DO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. NEGATIVA DE PROVIMENTO. I. Caso em exame 1. Contrato de plano de saúde regido pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. A beneficiária, idosa e portadora de múltiplas comorbidades, incluindo osteoporose avançada e histórico de fraturas vertebrais (L3, L4, L5), teve prescrição médica para o uso de Teriparatida (Forteo®) 20ug, via subcutânea diária por dois anos, como tratamento essencial para reduzir o risco de novas fraturas. A operadora de saúde negou o custeio sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e de não inclusão do fármaco no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alegando ainda tratar-se de medicamento de uso ambulatorial/domiciliar, fora de situações de urgência. A sentença de primeiro grau julgou integralmente procedente o pedido, determinando o fornecimento do medicamento e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. Questões em discussão 2. a. Se a ausência de prévio pedido administrativo formal configura falta de interesse de agir da Apelada; b. Se a exclusão da cobertura do medicamento Teriparatida (Forteo®), por não constar no Rol da ANS e por ser de uso domiciliar, é eticamente e legalmente legítima, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 14.454/2022; c. Se a recusa indevida configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A alegação de ausência de pedido administrativo formal é superada pela própria contestação da operadora, a qual confirmou expressamente a recusa do tratamento, denotando a existência de pretensão resistida e o interesse de agir manifesto. 4. Em se tratando de relação consumerista, a interpretação das cláusulas contratuais, especialmente as restritivas de direito, deve ser a mais favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Havendo cobertura contratual para a doença (osteoporose), a operadora não pode limitar o tipo de tratamento ou a tecnologia médica prescrita pelo profissional assistente como a mais eficaz e segura. 5. A Lei nº 14.454/2022, ao modificar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios alternativos para a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estejam listados no Rol da ANS, exigindo a comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos. No presente caso, o robusto relatório médico comprova a imprescindibilidade e a eficácia da Teriparatida para a paciente, enquadrando-se nas hipóteses legais de cobertura obrigatória, notadamente diante da gravidade da osteoporose e do alto risco de fraturas vertebrais, que colocam a vida da paciente em risco. 6. A alegação de exclusão por ser medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar é manifestamente abusiva, pois equipara-se à negativa de cobertura do próprio tratamento da doença coberta, o que desvirtua a finalidade do contrato e viola o princípio da boa-fé objetiva, conforme previsões do Código de Defesa do Consumidor. 7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, especialmente em se tratando de pessoa idosa e vulnerável, não configura mero aborrecimento, mas sim dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor fixado (R$ 10.000,00) pelo Juízo de piso mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos propósitos compensatório e pedagógico, sobretudo considerando as peculiaridades do caso. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de Apelação conhecido e, no mérito, desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o medicamento Teriparatida (Forteo®) para tratamento de osteoporose severa com risco iminente de fratura, mesmo que fora do Rol da ANS e de uso domiciliar, quando houver prescrição médica fundamentada atestando a comprovada eficácia científica e a essencialidade do fármaco para o tratamento da doença coberta, conforme interpretação sistemática da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e do Código de Defesa do Consumidor. 2. A recusa indevida e injustificada de cobertura de tratamento médico essencial, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, configura dano moral in re ipsa." Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8108700-13.2023.8.05.0001, em que figura, como apelante, BRADESCO SAUDE S/A, e, como apelada, MARIA CELESTE COSTA DE ALMEIDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, ___ de ____________ de 2024. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8108700-13.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: MARIA CELESTE COSTA DE ALMEIDA

Advogado(s)
:
IZABEL BATISTA URPIA

PJ1

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO (TERIPARATIDA - FORTEO®) PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE SEVERA COM ALTO RISCO DE FRATURA. FÁRMACO FORA DO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. NEGATIVA DE PROVIMENTO.

I. Caso em exame

1. Contrato de plano de saúde regido pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. A beneficiária, idosa e portadora de múltiplas comorbidades, incluindo osteoporose avançada e histórico de fraturas vertebrais (L3, L4, L5), teve prescrição médica para o uso de Teriparatida (Forteo®) 20ug, via subcutânea diária por dois anos, como tratamento essencial para reduzir o risco de novas fraturas. A operadora de saúde negou o custeio sob o fundamento de ausência de cobertura contratual e de não inclusão do fármaco no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alegando ainda tratar-se de medicamento de uso ambulatorial/domiciliar, fora de situações de urgência. A sentença de primeiro grau julgou integralmente procedente o pedido, determinando o fornecimento do medicamento e condenando a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. Questões em discussão

2. a. Se a ausência de prévio pedido administrativo formal configura falta de interesse de agir da Apelada; b. Se a exclusão da cobertura do medicamento Teriparatida (Forteo®), por não constar no Rol da ANS e por ser de uso domiciliar, é eticamente e legalmente legítima, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 14.454/2022; c. Se a recusa indevida configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A alegação de ausência de pedido administrativo formal é superada pela própria contestação da operadora, a qual confirmou expressamente a recusa do tratamento, denotando a existência de pretensão resistida e o interesse de agir manifesto.

4. Em se tratando de relação consumerista, a interpretação das cláusulas contratuais, especialmente as restritivas de direito, deve ser a mais favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor. Havendo cobertura contratual para a doença (osteoporose), a operadora não pode limitar o tipo de tratamento ou a tecnologia médica prescrita pelo profissional assistente como a mais eficaz e segura.

5. A Lei nº 14.454/2022, ao modificar o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabeleceu critérios alternativos para a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estejam listados no Rol da ANS, exigindo a comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos. No presente caso, o robusto relatório médico comprova a imprescindibilidade e a eficácia da Teriparatida para a paciente, enquadrando-se nas hipóteses legais de cobertura obrigatória, notadamente diante da gravidade da osteoporose e do alto risco de fraturas vertebrais, que colocam a vida da paciente em risco.

6. A alegação de exclusão por ser medicamento de uso ambulatorial ou domiciliar é manifestamente abusiva, pois equipara-se à negativa de cobertura do próprio tratamento da doença coberta, o que desvirtua a finalidade do contrato e viola o princípio da boa-fé objetiva, conforme previsões do Código de Defesa do Consumidor.

7. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária, especialmente em se tratando de pessoa idosa e vulnerável, não configura mero aborrecimento, mas sim dano moral
in re ipsa
, passível de indenização. O valor fixado (R$ 10.000,00) pelo Juízo de piso mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos propósitos compensatório e pedagógico, sobretudo considerando as peculiaridades do caso.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de Apelação conhecido e, no mérito, desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o medicamento Teriparatida (Forteo®) para tratamento de osteoporose severa com risco iminente de fratura, mesmo que fora do Rol da ANS e de uso domiciliar, quando houver prescrição médica fundamentada atestando a comprovada eficácia científica e a essencialidade do fármaco para o tratamento da doença coberta, conforme interpretação sistemática da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e do Código de Defesa do Consumidor. 2. A recusa indevida e injustificada de cobertura de tratamento médico essencial, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, configura dano moral
in re ipsa
."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8108700-13.2023.8.05.0001
, em que figura, como apelante,
BRADESCO SAUDE S/A
, e, como apelada,
MARIA CELESTE COSTA DE ALMEIDA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, ___ de ____________ de 2024.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça