Tribunal: TJBA
Processo: 8048662-98.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-01-28
Data de publicação: 2026-01-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048662-98.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: IVANILDA ALVES DA SILVA e outros Advogado(s):ALINE ALVES DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FALHA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional) em favor de menor portador de TEA, mediante reembolso integral, além do pagamento de indenização por danos morais, ante a falha na disponibilização de rede credenciada apta. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas quando a operadora não disponibiliza rede credenciada apta para o tratamento prescrito; (ii) saber se a recusa de cobertura e a exigência de plano terapêutico configuram danos morais indenizáveis e se o valor arbitrado é adequado. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, garantindo-se o direito fundamental à saúde e à vida digna. 4. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento adequado (terapias multidisciplinares), não podendo a operadora impor barreiras burocráticas, como a exigência de "Plano Terapêutico" específico, quando os laudos médicos já são suficientes. 5. Demonstrada a incapacidade ou inexistência de prestadores aptos na rede credenciada para oferecer o tratamento com a intensidade e especialidade requeridas, surge o dever da operadora de custear o serviço na rede particular, mediante reembolso integral. 6. A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato ultrapassa o mero dissabor, causando aflição e angústia, caracterizando dano moral. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, inclusive mediante reembolso integral, quando não comprovar a capacidade de sua rede credenciada. 2. A recusa injustificada de cobertura assistencial enseja indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 24.04.2018; STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2012. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8048662-98.2024.8.05.0001, em que é apelante, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e apelado, A. L. A. L., representado por sua genitora, IVANILDA ALVES DA SILVA. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8048662-98.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: IVANILDA ALVES DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
ALINE ALVES DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FALHA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional) em favor de menor portador de TEA, mediante reembolso integral, além do pagamento de indenização por danos morais, ante a falha na disponibilização de rede credenciada apta.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas quando a operadora não disponibiliza rede credenciada apta para o tratamento prescrito; (ii) saber se a recusa de cobertura e a exigência de plano terapêutico configuram danos morais indenizáveis e se o valor arbitrado é adequado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é de consumo, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, garantindo-se o direito fundamental à saúde e à vida digna.

4. Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento adequado (terapias multidisciplinares), não podendo a operadora impor barreiras burocráticas, como a exigência de "Plano Terapêutico" específico, quando os laudos médicos já são suficientes.

5. Demonstrada a incapacidade ou inexistência de prestadores aptos na rede credenciada para oferecer o tratamento com a intensidade e especialidade requeridas, surge o dever da operadora de custear o serviço na rede particular, mediante reembolso integral.

6. A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença coberta pelo contrato ultrapassa o mero dissabor, causando aflição e angústia, caracterizando dano moral. O valor de R$ 8.000,00 mostra-se razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve garantir o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, inclusive mediante reembolso integral, quando não comprovar a capacidade de sua rede credenciada. 2. A recusa injustificada de cobertura assistencial enseja indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 24.04.2018; STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 22.05.2012.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº
8048662-98.2024.8.05.0001
, em que
é
apelante,
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
,
e apelado,
A. L. A. L., representado por sua genitora, IVANILDA ALVES DA SILVA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões adiante expendidas.