Tribunal: TJBA
Processo: 8154992-85.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-14
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154992-85.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: WILTON JOSE SAMPAIO SA Advogado(s):RODRIGO MARTINS MARIANO ACORDÃO Ementa: Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelação cível. Plano de saúde. Procedimento de reparo percutâneo borda a borda da válvula tricúspide com sistema TriClip. Insuficiência tricúspide torrencial. Contrato posterior à Lei nº 9.656/1998. Registro na ANVISA. Relatórios médicos e parecer de equipe multidisciplinar. Desnecessidade de manifestação do NATJUS. Ausência de prova de profissional credenciado apto. Cobertura integral. Astreintes mantidas. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação cível interposto por operadora de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para confirmar tutela de urgência e determinar a autorização e o custeio de procedimento de reparo percutâneo borda a borda da válvula tricúspide, com utilização do sistema TriClip, em hospital indicado, em favor de beneficiário diagnosticado com insuficiência tricúspide torrencial, grau grave 4+, e risco cirúrgico proibitivo para cirurgia convencional de peito aberto. A recorrente sustentou licitude da negativa de cobertura, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 por suposto contrato anterior e não adaptado, ausência do procedimento no rol da ANS, não preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7.265, necessidade de prévia manifestação do NATJUS e afastamento ou redução das astreintes. II. Questão em discussão 2. O cerne da inconformidade em apreço reside em (i) definir se a tese de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 configura inovação recursal; (ii) estabelecer se o contrato se submete à Lei nº 9.656/1998 e à legislação consumerista correlata; (iii) determinar se a operadora deve custear procedimento não previsto no rol da ANS, diante dos requisitos legais e técnico-científicos apresentados; (iv) definir se a ausência de manifestação do NATJUS invalida a ordem de cobertura; e (v) estabelecer se devem ser mantidas as astreintes pelo atraso no cumprimento da tutela de urgência. III. Razões de decidir 3. A alegação de inovação recursal não prospera quando a tese de inaplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde já consta da contestação, ainda que sua contradição com outras afirmações da própria defesa deva ser analisada no mérito. 4. A confissão judicial espontânea da operadora sobre a vigência da apólice coletiva empresarial a partir de 24/1/2019 torna incontroverso que o contrato foi firmado sob a égide da Lei nº 9.656/1998. 5. A boa-fé processual impede comportamento contraditório da operadora que, após afirmar a posterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/1998, pretende afastar a incidência da norma sob o argumento de contratação anterior a 1998. 6. A Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS quando demonstrados requisitos técnicos e científicos aptos a superar a taxatividade do rol, conforme entendimento consolidado na ADI 7.265. 7. Os relatórios médicos e o parecer da equipe multidisciplinar demonstram a gravidade do quadro clínico, a indicação de intervenção de urgência e a indispensabilidade do procedimento minimamente invasivo para preservação da vida e da integridade física do beneficiário. 8. A inexistência de alternativa terapêutica no rol com igual eficácia fica demonstrada pelo risco cirúrgico proibitivo para cirurgia cardíaca aberta tradicional, com taxas de mortalidade estimadas por escores científicos, o que qualifica o procedimento percutâneo como alternativa segura. 9. A eficácia científica do procedimento encontra respaldo no estudo clínico internacional TRILUMINATE, e o sistema TriClip G4 possui registro sanitário regular e ativo perante a ANVISA. 10. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão regulamentar é abusiva quando o tratamento preenche os requisitos legais e a restrição contratual esvazia o próprio objeto da assistência médica. 11. A manifestação do NATJUS constitui ferramenta de apoio ao julgador, sem caráter vinculante ou obrigatório, especialmente quando os autos contêm prova técnica robusta e relatórios subscritos por equipe especializada de instituição hospitalar de referência. 12. A realização do procedimento em 9/10/2025 consolida a situação de fato e esvazia a utilidade de providência pericial ou consultiva posterior. 13. A operadora deve demonstrar a existência de profissional credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, sobretudo diante da inversão do ônus da prova deferida na origem. 14. A ausência de indicação de especialista credenciado habilitado na localidade do domicílio do beneficiário autoriza a cobertura integral do tratamento com o médico indicado, sem limitação aos valores de reembolso contratual. 15. A limitação ao reembolso contratual somente se justifica quando a escolha de serviço fora da rede decorre de mera conveniência do consumidor, e não da ausência de alternativa referenciada apta. 16. A incidência das astreintes é cabível quando a autorização genérica do procedimento não vem acompanhada da efetiva liberação e precificação dos materiais de OPME necessários, inviabilizando o agendamento hospitalar e gerando atraso de 36 dias no cumprimento da tutela de urgência. 17. A apuração do valor devido a título de astreintes e a eventual limitação do teto da penalidade devem ser examinadas na fase de cumprimento de sentença, com preservação do contraditório. 18. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser majorados em grau recursal para 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo e tese 19. Sentença mantida. Recurso de apelação desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Apelação Cível nº 8154992-85.2025.8.05.0001, em que figura na condição de apelante BRADESCO SAÚDE S/A, e, na condição de apelado WILTON JOSÉ SAMPAIO SÁ. ACORDAM os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8154992-85.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: WILTON JOSE SAMPAIO SA

Advogado(s)
:
RODRIGO MARTINS MARIANO

ACORDÃO

Ementa: Direito do consumidor e saúde suplementar. Apelação cível. Plano de saúde. Procedimento de reparo percutâneo borda a borda da válvula tricúspide com sistema TriClip. Insuficiência tricúspide torrencial. Contrato posterior à Lei nº 9.656/1998. Registro na ANVISA. Relatórios médicos e parecer de equipe multidisciplinar. Desnecessidade de manifestação do NATJUS. Ausência de prova de profissional credenciado apto. Cobertura integral. Astreintes mantidas. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação cível interposto por operadora de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer para confirmar tutela de urgência e determinar a autorização e o custeio de procedimento de reparo percutâneo borda a borda da válvula tricúspide, com utilização do sistema TriClip, em hospital indicado, em favor de beneficiário diagnosticado com insuficiência tricúspide torrencial, grau grave 4+, e risco cirúrgico proibitivo para cirurgia convencional de peito aberto. A recorrente sustentou licitude da negativa de cobertura, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 por suposto contrato anterior e não adaptado, ausência do procedimento no rol da ANS, não preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7.265, necessidade de prévia manifestação do NATJUS e afastamento ou redução das astreintes.

II. Questão em discussão

2. O cerne da inconformidade em apreço reside em (i) definir se a tese de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 configura inovação recursal; (ii) estabelecer se o contrato se submete à Lei nº 9.656/1998 e à legislação consumerista correlata; (iii) determinar se a operadora deve custear procedimento não previsto no rol da ANS, diante dos requisitos legais e técnico-científicos apresentados; (iv) definir se a ausência de manifestação do NATJUS invalida a ordem de cobertura; e (v) estabelecer se devem ser mantidas as astreintes pelo atraso no cumprimento da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. A alegação de inovação recursal não prospera quando a tese de inaplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde já consta da contestação, ainda que sua contradição com outras afirmações da própria defesa deva ser analisada no mérito.

4. A confissão judicial espontânea da operadora sobre a vigência da apólice coletiva empresarial a partir de 24/1/2019 torna incontroverso que o contrato foi firmado sob a égide da Lei nº 9.656/1998.

5. A boa-fé processual impede comportamento contraditório da operadora que, após afirmar a posterioridade do contrato em relação à Lei nº 9.656/1998, pretende afastar a incidência da norma sob o argumento de contratação anterior a 1998.

6. A Lei nº 14.454/2022 permite a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS quando demonstrados requisitos técnicos e científicos aptos a superar a taxatividade do rol, conforme entendimento consolidado na ADI 7.265.

7. Os relatórios médicos e o parecer da equipe multidisciplinar demonstram a gravidade do quadro clínico, a indicação de intervenção de urgência e a indispensabilidade do procedimento minimamente invasivo para preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

8. A inexistência de alternativa terapêutica no rol com igual eficácia fica demonstrada pelo risco cirúrgico proibitivo para cirurgia cardíaca aberta tradicional, com taxas de mortalidade estimadas por escores científicos, o que qualifica o procedimento percutâneo como alternativa segura.

9. A eficácia científica do procedimento encontra respaldo no estudo clínico internacional TRILUMINATE, e o sistema TriClip G4 possui registro sanitário regular e ativo perante a ANVISA.

10. A negativa de cobertura fundada apenas na ausência de previsão regulamentar é abusiva quando o tratamento preenche os requisitos legais e a restrição contratual esvazia o próprio objeto da assistência médica.

11. A manifestação do NATJUS constitui ferramenta de apoio ao julgador, sem caráter vinculante ou obrigatório, especialmente quando os autos contêm prova técnica robusta e relatórios subscritos por equipe especializada de instituição hospitalar de referência.

12. A realização do procedimento em 9/10/2025 consolida a situação de fato e esvazia a utilidade de providência pericial ou consultiva posterior.

13. A operadora deve demonstrar a existência de profissional credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, sobretudo diante da inversão do ônus da prova deferida na origem.

14. A ausência de indicação de especialista credenciado habilitado na localidade do domicílio do beneficiário autoriza a cobertura integral do tratamento com o médico indicado, sem limitação aos valores de reembolso contratual.

15. A limitação ao reembolso contratual somente se justifica quando a escolha de serviço fora da rede decorre de mera conveniência do consumidor, e não da ausência de alternativa referenciada apta.

16. A incidência das astreintes é cabível quando a autorização genérica do procedimento não vem acompanhada da efetiva liberação e precificação dos materiais de OPME necessários, inviabilizando o agendamento hospitalar e gerando atraso de 36 dias no cumprimento da tutela de urgência.

17. A apuração do valor devido a título de astreintes e a eventual limitação do teto da penalidade devem ser examinadas na fase de cumprimento de sentença, com preservação do contraditório.

18. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser majorados em grau recursal para 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. Dispositivo e tese

19. Sentença mantida. Recurso de apelação desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Apelação Cível nº
8154992-85.2025.8.05.0001
, em que figura na condição de apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
, e, na condição de apelado
WILTON JOSÉ SAMPAIO SÁ
.

ACORDAM
os Desembargadores, componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.