Tribunal: TJBA
Processo: 8000604-57.2023.8.05.0144
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-31
Data de publicação: 2026-03-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000604-57.2023.8.05.0144 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: EDUARDO LOURENCO DOS SANTOS Advogado(s):THIAGO SANTOS CASTILHO FONTOURA ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE LOCAL. CUSTEIO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pelo ESTADO DA BAHIA contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, confirmando tutela de urgência para condenar o ente estatal, gestor do PLANSERV, a assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA Nível 3 – CID F84.0), incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e assistente terapêutico pelo método ABA, na Clínica Quality, em Jequié/BA, com custeio integral, sob pena de bloqueio via SISBAJUD. O apelante sustenta a natureza educacional da psicopedagogia e do assistente terapêutico, a inexistência de direito à escolha de clínica não credenciada e requer, subsidiariamente, limitação do reembolso à tabela do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o PLANSERV pode excluir da cobertura psicopedagogia e acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, sob alegação de natureza educacional; (ii) estabelecer se, diante da ausência de rede credenciada no município, é devido o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, sem limitação à tabela de reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O PLANSERV, embora plano de autogestão sujeito à Súmula 608 do STJ, deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 422 e 423 do CC), bem como as normas constitucionais e estatutárias que asseguram prioridade absoluta ao direito à saúde da criança (art. 227 da CF/88 e arts. 4º e 7º do ECA). 4. A Lei nº 12.764/2012 garante atenção integral à saúde da pessoa com TEA, com atendimento multiprofissional, e as Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 asseguram cobertura ilimitada das terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive pelo método ABA. 5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o método ou as modalidades terapêuticas essenciais à mitigação da enfermidade, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 6. O assistente terapêutico integra a equipe multiprofissional de saúde e atua na execução clínica do plano terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, distinguindo-se do profissional de apoio pedagógico, razão pela qual sua atuação possui natureza assistencial e não educacional. 7. A exclusão de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, expressamente prescritos para paciente com TEA Nível 3 e risco de regressão, compromete a eficácia do tratamento e viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse da criança. 8. Comprovada a inexistência de rede credenciada apta no município de Jequié/BA, impõe-se o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, nos termos das normas da ANS (RN nº 259/2011, posteriormente revogada pela RN nº 566/2022) e da interpretação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 firmada pelo STJ. 9. A limitação do reembolso à tabela interna do plano mostra-se indevida quando a própria operadora não disponibiliza prestador habilitado na área de abrangência contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de autogestão deve custear integralmente as terapias multiprofissionais prescritas para tratamento de TEA, não podendo excluir modalidades essenciais sob alegação de natureza educacional. 2. O assistente terapêutico que atua em ambiente escolar ou domiciliar integra a equipe de saúde quando executa plano clínico multidisciplinar, possuindo natureza assistencial. 3. Ausente rede credenciada apta no município de abrangência, é devido o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, sem limitação à tabela de reembolso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CPC, arts. 1.007, §1º, 85, §11, e 1.026, §2º; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; ECA, arts. 4º e 7º; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 469/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022; Súmula 608/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJBA, Apelação nº 0008242-81.2010.8.05.0001, Rel. Desa. Silvia Carneiro Santos Zarif, 1ª Câmara Cível, publ. 22.05.2019; TJBA, AI nº 8065602-78.2023.8.05.0000, Rel. Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, 4ª Câmara Cível, publ. 14.05.2024; TJPE, AI nº 0005084-65.2021.8.17.9000, Rel. Des. Silvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023; TJPE, AI nº 0003619-31.2024.8.17.9480, Rel. Des. Luciano de Castro Campos, j. 22.10.2024; TJRJ, AI nº 0022366-28.2023.8.19.0000, Rel. Desa. Cíntia Santarém Cardinali, j. 05.07.2023; TJRS, AI nº 5126074-38.2022.8.21.7000, Rel. Desa. Cláudia Maria Hardt, j. 26.10.2022; TJSP, AC nº 1060921-35.2019.8.26.0100, Rel. Des. Mary Grün, j. 10.06.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000604-57.2023.8.05.0144, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada EDUARDO LOURENCO DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da relatora. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000604-57.2023.8.05.0144

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: EDUARDO LOURENCO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
THIAGO SANTOS CASTILHO FONTOURA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE LOCAL. CUSTEIO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME

1.

Apelação Cível interposta pelo ESTADO DA BAHIA contra sentença que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer, confirmando tutela de urgência para condenar o ente estatal, gestor do PLANSERV, a assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA Nível 3 – CID F84.0), incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e assistente terapêutico pelo método ABA, na Clínica Quality, em Jequié/BA, com custeio integral, sob pena de bloqueio via SISBAJUD. O apelante sustenta a natureza educacional da psicopedagogia e do assistente terapêutico, a inexistência de direito à escolha de clínica não credenciada e requer, subsidiariamente, limitação do reembolso à tabela do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o PLANSERV pode excluir da cobertura psicopedagogia e acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, sob alegação de natureza educacional; (ii) estabelecer se, diante da ausência de rede credenciada no município, é devido o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, sem limitação à tabela de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O PLANSERV, embora plano de autogestão sujeito à Súmula 608 do STJ, deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 422 e 423 do CC), bem como as normas constitucionais e estatutárias que asseguram prioridade absoluta ao direito à saúde da criança (art. 227 da CF/88 e arts. 4º e 7º do ECA).

4. A Lei nº 12.764/2012 garante atenção integral à saúde da pessoa com TEA, com atendimento multiprofissional, e as Resoluções Normativas ANS nº 469/2021 e nº 539/2022 asseguram cobertura ilimitada das terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive pelo método ABA.

5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o método ou as modalidades terapêuticas essenciais à mitigação da enfermidade, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato de assistência à saúde.

6. O assistente terapêutico integra a equipe multiprofissional de saúde e atua na execução clínica do plano terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, distinguindo-se do profissional de apoio pedagógico, razão pela qual sua atuação possui natureza assistencial e não educacional.

7. A exclusão de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico, expressamente prescritos para paciente com TEA Nível 3 e risco de regressão, compromete a eficácia do tratamento e viola o princípio da dignidade da pessoa humana e o melhor interesse da criança.

8. Comprovada a inexistência de rede credenciada apta no município de Jequié/BA, impõe-se o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, nos termos das normas da ANS (RN nº 259/2011, posteriormente revogada pela RN nº 566/2022) e da interpretação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 firmada pelo STJ.

9. A limitação do reembolso à tabela interna do plano mostra-se indevida quando a própria operadora não disponibiliza prestador habilitado na área de abrangência contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde de autogestão deve custear integralmente as terapias multiprofissionais prescritas para tratamento de TEA, não podendo excluir modalidades essenciais sob alegação de natureza educacional.

2. O assistente terapêutico que atua em ambiente escolar ou domiciliar integra a equipe de saúde quando executa plano clínico multidisciplinar, possuindo natureza assistencial.

3. Ausente rede credenciada apta no município de abrangência, é devido o custeio integral do tratamento em clínica não conveniada, sem limitação à tabela de reembolso.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CPC, arts. 1.007, §1º, 85, §11, e 1.026, §2º; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; ECA, arts. 4º e 7º; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 469/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022; Súmula 608/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024; TJBA, Apelação nº 0008242-81.2010.8.05.0001, Rel. Desa. Silvia Carneiro Santos Zarif, 1ª Câmara Cível, publ. 22.05.2019; TJBA, AI nº 8065602-78.2023.8.05.0000, Rel. Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos, 4ª Câmara Cível, publ. 14.05.2024; TJPE, AI nº 0005084-65.2021.8.17.9000, Rel. Des. Silvio Neves Baptista Filho, j. 12.02.2023; TJPE, AI nº 0003619-31.2024.8.17.9480, Rel. Des. Luciano de Castro Campos, j. 22.10.2024; TJRJ, AI nº 0022366-28.2023.8.19.0000, Rel. Desa. Cíntia Santarém Cardinali, j. 05.07.2023; TJRS, AI nº 5126074-38.2022.8.21.7000, Rel. Desa. Cláudia Maria Hardt, j. 26.10.2022; TJSP, AC nº 1060921-35.2019.8.26.0100, Rel. Des. Mary Grün, j. 10.06.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000604-57.2023.8.05.0144
, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada EDUARDO LOURENCO DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia,
em NEGAR PROVIMENTO ao apelo
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora