Tribunal: TJBA
Processo: 8076208-70.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-29
Data de publicação: 2026-06-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8076208-70.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: M. M. T. e outros (2) Advogado(s): HUMBERTO DE ALMEIDA TORREAO NETO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2) Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, HUMBERTO DE ALMEIDA TORREAO NETO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS DENVER E ABA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR FIXADO EM CONTORMIDADE COM A RAZOABILIDADE. PRECEDENTES. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO TRIMESTRAL DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. APELAÇÃO DA RÉ. PRELIMINARMENTE. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INACOLHIDA. APELANTE NÃO JUNTOU COMPROVAÇÕES QUE DEMONSTREM A NECESSIDADE DE REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. PLEITO PARA REDUÇÃO DO VALOR DE REEMBOLSO. NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PEDIDO DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS CONFORME FIXAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e obrigação de fazer, ajuizada por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representada por sua genitora, em face de Bradesco Seguros S/A, em razão de negativa ou limitação de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelos métodos Denver e ABA. A sentença julgou procedentes os pedidos para tornar definitivas as tutelas liminares, condenar a ré ao ressarcimento dos valores gastos com o tratamento, a serem apurados em liquidação de sentença, ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00 e ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação. A parte autora requereu a majoração dos danos morais para R$ 50.000,00, a continuidade do tratamento sem condicionamento à renovação trimestral de relatórios médicos e a majoração dos honorários para 20%. A ré impugnou a gratuidade de justiça, sustentou inexistência de negativa indevida de cobertura, existência de rede credenciada apta, impossibilidade de custeio integral fora da rede, ausência de dano moral e necessidade de observância dos limites contratuais e das normas da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito à menor diagnosticada com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA e, se necessário, fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento particular; (iii) determinar se a indenização por danos morais deve ser mantida, afastada, reduzida ou majorada; (iv) definir se é razoável a exigência de apresentação periódica de relatórios médicos para continuidade do tratamento; e (v) estabelecer se há fundamento para majoração dos honorários sucumbenciais ao patamar de 20%. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A presunção de veracidade da declaração de insuficiência econômica da pessoa natural somente pode ser afastada por prova concreta, não bastando alegações genéricas da parte impugnante acerca de suposta capacidade financeira da beneficiária da gratuidade de justiça. 4. O fato de a parte autora ter custeado tratamento médico particular não afasta, por si só, a gratuidade de justiça, especialmente quando os gastos decorrem da própria controvérsia relativa à negativa ou limitação de cobertura pela operadora de saúde. 5. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir, por critério meramente administrativo, na escolha do método terapêutico indicado por profissional médico habilitado para doença coberta contratualmente. 6. A prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo para menor com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA, impõe à operadora o dever de cobertura, nos termos da indicação técnica dos profissionais assistentes. 7. A RN ANS nº 539/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista. 8. A indicação genérica de rede credenciada não comprova a aptidão da operadora para atendimento especializado, sendo necessária a demonstração concreta da existência de profissionais credenciados, disponíveis e capacitados para executar os métodos prescritos. 9. A inexistência de prestador apto e disponível na rede própria ou referenciada autoriza o custeio do tratamento fora da rede credenciada, sem que a beneficiária suporte prejuízo pela insuficiência da estrutura disponibilizada pela operadora. 10. O reembolso integral dos valores despendidos é cabível quando a busca por atendimento particular decorre da ausência de comprovação de rede credenciada apta e disponível para prestar o tratamento prescrito. 11. A apuração dos valores em liquidação de sentença preserva o contraditório e permite a verificação dos gastos efetivamente comprovados e relacionados ao tratamento indicado. 12. A exigência de apresentação periódica de relatórios médicos não configura interrupção do tratamento nem autoriza suspensão arbitrária da cobertura, pois constitui mecanismo razoável de acompanhamento da necessidade terapêutica e de atualização técnica da prescrição. 13. A negativa ou limitação indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual, especialmente quando envolve menor diagnosticada com TEA e tratamento imprescindível ao seu desenvolvimento. 14. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, por agravar a vulnerabilidade da beneficiária e impor indevido ônus financeiro e emocional à família. 15. A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a natureza da conduta, a gravidade da situação, a condição da vítima, a finalidade compensatória da indenização e a vedação ao enriquecimento sem causa. 16. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação atendem aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, não havendo imposição automática de fixação no patamar máximo legal em razão da relevância da demanda. IV. DISPOSITIVO E TESE 17. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária menor diagnosticada com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA, quando houver indicação médica e cobertura contratual da doença. 2. A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprovar, de forma concreta, a existência de prestadores aptos, disponíveis e capacitados para executar as terapias prescritas. 3. O reembolso integral das despesas particulares é devido quando a utilização de serviço externo decorre da insuficiência da rede credenciada para atendimento adequado e oportuno. 4. A exigência de relatórios médicos periódicos é válida quando funciona como mecanismo de acompanhamento técnico da necessidade terapêutica, sem autorizar interrupção arbitrária do tratamento. 5. A recusa ou limitação indevida de cobertura de tratamento essencial a menor com TEA configura dano moral indenizável. 6. A declaração de hipossuficiência da pessoa natural somente pode ser afastada mediante prova concreta de capacidade financeira incompatível com a gratuidade de justiça. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 6º, 85, § 2º, 98, 99, § 3º, 139, VI, 370, 371 e 487, I; CF/1988, arts. 6º, 23, II, 196 e 227; ECA, art. 7º; CDC, arts. 4º, I, 39, II, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 765; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resoluções Normativas ANS nºs 465, 539/2022 e 539; Enunciado 93 da III Jornada de Direito da Saúde/CNJ. Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 793; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.969.846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023, DJe 20.09.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.098.663/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024; TJPE, Apelação/Remessa Necessária nº 0001007-90.2024.8.17.2021, Rel. Des. Erik de Sousa Dantas Simões, j. 10.12.2025; TJCE, Apelação Cível nº 0002285-40.2018.8.06.0115, Rel. Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.11.2022; TJPB, Apelação Cível nº 0838134-51.2021.8.15.2001, Rel. Des. João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível; TJSP, Apelação Cível nº 1039978-71.2023.8.26.0224, Rel. Rosana Santiso, j. 19.02.2025; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8037838-20.2023.8.05.0000, Rel. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, publ. 07.08.2024; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0062254-33.2025.8.19.0000, Rel. Des. Milton Fernandes de Souza, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 02.09.2025, publ. 04.09.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8076208-70.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante M. M. T. e outros (2) e como apelada BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em CONHECER dos Apelos para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO mantendo-se integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar indicado à menor, ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos, à indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 e aos critérios de apuração em liquidação de sentença. Mantenho a Sentença também no que se refere à fixação dos honorários advocatícios, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8076208-70.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: M. M. T. e outros (2)

Advogado(s)
:
HUMBERTO DE ALMEIDA TORREAO NETO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, HUMBERTO DE ALMEIDA TORREAO NETO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS DENVER E ABA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR FIXADO EM CONTORMIDADE COM A RAZOABILIDADE. PRECEDENTES. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO TRIMESTRAL DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS. APELAÇÃO DA RÉ. PRELIMINARMENTE. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INACOLHIDA. APELANTE NÃO JUNTOU COMPROVAÇÕES QUE DEMONSTREM A NECESSIDADE DE REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA. PLEITO PARA REDUÇÃO DO VALOR DE REEMBOLSO. NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PEDIDO DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS CONFORME FIXAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e obrigação de fazer, ajuizada por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista — TEA, representada por sua genitora, em face de Bradesco Seguros S/A, em razão de negativa ou limitação de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive pelos métodos Denver e ABA. A sentença julgou procedentes os pedidos para tornar definitivas as tutelas liminares, condenar a ré ao ressarcimento dos valores gastos com o tratamento, a serem apurados em liquidação de sentença, ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 8.000,00 e ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação. A parte autora requereu a majoração dos danos morais para R$ 50.000,00, a continuidade do tratamento sem condicionamento à renovação trimestral de relatórios médicos e a majoração dos honorários para 20%. A ré impugnou a gratuidade de justiça, sustentou inexistência de negativa indevida de cobertura, existência de rede credenciada apta, impossibilidade de custeio integral fora da rede, ausência de dano moral e necessidade de observância dos limites contratuais e das normas da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há cinco questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito à menor diagnosticada com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA e, se necessário, fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral dos valores despendidos com tratamento particular; (iii) determinar se a indenização por danos morais deve ser mantida, afastada, reduzida ou majorada; (iv) definir se é razoável a exigência de apresentação periódica de relatórios médicos para continuidade do tratamento; e (v) estabelecer se há fundamento para majoração dos honorários sucumbenciais ao patamar de 20%.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A presunção de veracidade da declaração de insuficiência econômica da pessoa natural somente pode ser afastada por prova concreta, não bastando alegações genéricas da parte impugnante acerca de suposta capacidade financeira da beneficiária da gratuidade de justiça.

4.

O fato de a parte autora ter custeado tratamento médico particular não afasta, por si só, a gratuidade de justiça, especialmente quando os gastos decorrem da própria controvérsia relativa à negativa ou limitação de cobertura pela operadora de saúde.

5.

A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir, por critério meramente administrativo, na escolha do método terapêutico indicado por profissional médico habilitado para doença coberta contratualmente.

6.

A prescrição médica de tratamento multidisciplinar intensivo para menor com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA, impõe à operadora o dever de cobertura, nos termos da indicação técnica dos profissionais assistentes.

7.

A RN ANS nº 539/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista.

8.

A indicação genérica de rede credenciada não comprova a aptidão da operadora para atendimento especializado, sendo necessária a demonstração concreta da existência de profissionais credenciados, disponíveis e capacitados para executar os métodos prescritos.

9.

A inexistência de prestador apto e disponível na rede própria ou referenciada autoriza o custeio do tratamento fora da rede credenciada, sem que a beneficiária suporte prejuízo pela insuficiência da estrutura disponibilizada pela operadora.

10.

O reembolso integral dos valores despendidos é cabível quando a busca por atendimento particular decorre da ausência de comprovação de rede credenciada apta e disponível para prestar o tratamento prescrito.

11.

A apuração dos valores em liquidação de sentença preserva o contraditório e permite a verificação dos gastos efetivamente comprovados e relacionados ao tratamento indicado.

12.

A exigência de apresentação periódica de relatórios médicos não configura interrupção do tratamento nem autoriza suspensão arbitrária da cobertura, pois constitui mecanismo razoável de acompanhamento da necessidade terapêutica e de atualização técnica da prescrição.

13.

A negativa ou limitação indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa o mero inadimplemento contratual, especialmente quando envolve menor diagnosticada com TEA e tratamento imprescindível ao seu desenvolvimento.

14.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral in re ipsa, por agravar a vulnerabilidade da beneficiária e impor indevido ônus financeiro e emocional à família.

15.

A indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a natureza da conduta, a gravidade da situação, a condição da vítima, a finalidade compensatória da indenização e a vedação ao enriquecimento sem causa.

16.

Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação atendem aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, não havendo imposição automática de fixação no patamar máximo legal em razão da relevância da demanda.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito à beneficiária menor diagnosticada com TEA, inclusive pelos métodos Denver e ABA, quando houver indicação médica e cobertura contratual da doença. 2. A operadora deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprovar, de forma concreta, a existência de prestadores aptos, disponíveis e capacitados para executar as terapias prescritas. 3. O reembolso integral das despesas particulares é devido quando a utilização de serviço externo decorre da insuficiência da rede credenciada para atendimento adequado e oportuno. 4. A exigência de relatórios médicos periódicos é válida quando funciona como mecanismo de acompanhamento técnico da necessidade terapêutica, sem autorizar interrupção arbitrária do tratamento. 5. A recusa ou limitação indevida de cobertura de tratamento essencial a menor com TEA configura dano moral indenizável. 6. A declaração de hipossuficiência da pessoa natural somente pode ser afastada mediante prova concreta de capacidade financeira incompatível com a gratuidade de justiça.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 6º, 85, § 2º, 98, 99, § 3º, 139, VI, 370, 371 e 487, I; CF/1988, arts. 6º, 23, II, 196 e 227; ECA, art. 7º; CDC, arts. 4º, I, 39, II, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 765; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI, e art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resoluções Normativas ANS nºs 465, 539/2022 e 539; Enunciado 93 da III Jornada de Direito da Saúde/CNJ.

Jurisprudência relevante citada
: STF, Tema 793; STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp nº 1.969.846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023, DJe 20.09.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 13.02.2023, DJe 15.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.098.663/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023; STJ, REsp nº 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024; TJPE, Apelação/Remessa Necessária nº 0001007-90.2024.8.17.2021, Rel. Des. Erik de Sousa Dantas Simões, j. 10.12.2025; TJCE, Apelação Cível nº 0002285-40.2018.8.06.0115, Rel. Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 09.11.2022; TJPB, Apelação Cível nº 0838134-51.2021.8.15.2001, Rel. Des. João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível; TJSP, Apelação Cível nº 1039978-71.2023.8.26.0224, Rel. Rosana Santiso, j. 19.02.2025; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8037838-20.2023.8.05.0000, Rel. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, publ. 07.08.2024; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0062254-33.2025.8.19.0000, Rel. Des. Milton Fernandes de Souza, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 02.09.2025, publ. 04.09.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8076208-70.2020.8.05.0001
, em que figuram como apelante M. M. T. e outros (2) e como apelada BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2).

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em CONHECER dos Apelos para, no mérito, NEGAR-LHES PROVIMENTO mantendo-se integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar indicado à menor, ao reembolso dos valores comprovadamente despendidos, à indenização por danos morais fixada em
R$ 8.000,00
e aos critérios de apuração em liquidação de sentença. Mantenho a Sentença também no que se refere à fixação dos honorários advocatícios, nos termos do voto do relator.

Salvador, .