Tribunal: TJBA
Processo: 8070123-95.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-11
Data de publicação: 2026-06-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8070123-95.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES AGRAVADO: RAISSA CRISTINA COUTINHO ALCANTARA Advogado(s):RIZA MATOS DOS SANTOS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS. JUNTA MÉDICA. FUNDAMENTAÇÃO GENÉRICA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 - Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente para tratamento de escoliose grave. 2 - A operadora de plano de saúde, após instauração de junta médica, autorizou parcialmente o procedimento e negou o fornecimento de determinados materiais, com base em justificativas genéricas e interpretação regulatória. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 - A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura de procedimento e materiais indicados pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica que não apresenta justificativa clínica individualizada, nem comprova a existência de substituto terapêutico eficaz. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 - A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da vulnerabilidade, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5 - A instauração de junta médica não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente quando o parecer do desempatador carece de fundamentação técnica suficiente. 6 - A limitação quantitativa de procedimento autorizado, sem justificativa clínica idônea, não se mostra apta a afastar a indicação do médico assistente. 7 - A negativa de materiais com base em alternativas genéricas, sem demonstração de equivalência terapêutica no caso concreto, revela-se insuficiente. 8 - A recusa fundada exclusivamente em interpretação regulatória, sem análise clínica da pertinência do material, não se sustenta. 9 - A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, vedando a negativa de cobertura de materiais necessários à realização de procedimento coberto, na ausência de substituto eficaz, efetivo e seguro. IV. DISPOSITIVO 10 - Recurso conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8070123-95.2025.8.05.0000 interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que se insurge contra a decisão proferida nos autos do processo origem nº 8202838-98.2025.8.05.0001 ajuizado por RAISSA CRISTINA COUTINHO ALCANTARA. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala de sessões,

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8070123-95.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

AGRAVADO: RAISSA CRISTINA COUTINHO ALCANTARA

Advogado(s)
:
RIZA MATOS DOS SANTOS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS
. JUNTA MÉDICA. FUNDAMENTAÇÃO GENÉRICA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO ADEQUADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO.
DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME
1 - Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente para tratamento de escoliose grave.
2 - A operadora de plano de saúde, após instauração de junta médica, autorizou parcialmente o procedimento e negou o fornecimento de determinados materiais, com base em justificativas genéricas e interpretação regulatória.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3 - A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa parcial de cobertura de procedimento e materiais indicados pelo médico assistente, com fundamento em parecer de junta médica que não apresenta justificativa clínica individualizada, nem comprova a existência de substituto terapêutico eficaz.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4 - A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se os princípios da vulnerabilidade, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
5 - A instauração de junta médica não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente quando o parecer do desempatador carece de fundamentação técnica suficiente.
6 - A limitação quantitativa de procedimento autorizado, sem justificativa clínica idônea, não se mostra apta a afastar a indicação do médico assistente.
7 - A negativa de materiais com base em alternativas genéricas, sem demonstração de equivalência terapêutica no caso concreto, revela-se insuficiente.
8 - A recusa fundada exclusivamente em interpretação regulatória, sem análise clínica da pertinência do material, não se sustenta.
9 - A jurisprudência do STJ admite a taxatividade mitigada do rol da ANS, vedando a negativa de cobertura de materiais necessários à realização de procedimento coberto, na ausência de substituto eficaz, efetivo e seguro.

IV. DISPOSITIVO
10 - Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8070123-95.2025.8.05.0000
interposto pela
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, que se insurge contra a decisão proferida nos autos do processo origem nº 8202838-98.2025.8.05.0001
ajuizado por
RAISSA CRISTINA COUTINHO ALCANTARA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Sala de sessões,