Tribunal: TJBA
Processo: 8180448-71.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-12
Data de publicação: 2026-05-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8180448-71.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI APELADO: YURI DIAS DE MELLO BAHIA Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. GUIAS CIRÚRGICOS 3D. PLANO REGIDO PELA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela parte ré contra sentença que, nos autos de ação cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e da ATM, incluindo materiais necessários ao ato cirúrgico, bem como condenar a operadora ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 21.760,00 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do CPC. A parte ré sustenta que o contrato seria plano individual antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, regido exclusivamente por cláusulas contratuais que excluiriam a cobertura de órteses, próteses e materiais de suporte. Defende, ainda, a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para guias cirúrgicos 3D, além da inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Contrarrazões apresentadas pela parte autora, requerendo o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais. A Procuradoria de Justiça deixou de se manifestar quanto ao mérito, ante a ausência de interesse público primário. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico previamente autorizado; (ii) saber se é devido o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor diante da recusa indevida da operadora; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR Afasta-se a alegação de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, uma vez que o próprio parecer administrativo juntado pela operadora indica que a apólice teve início em 01/09/2019, estando submetida ao regime jurídico da referida lei e às normas regulatórias da ANS. A negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico revela-se abusiva quando o próprio ato cirúrgico foi autorizado pela operadora e os insumos foram prescritos pelo médico assistente como indispensáveis ao êxito do tratamento, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A indicação médica constante nos autos demonstra a imprescindibilidade dos guias cirúrgicos intermediário e final para correção de deformidade esquelética severa e restauração funcional do paciente, razão pela qual não prevalece a recusa fundada em parecer administrativo genérico da agência reguladora. Demonstrado o desembolso particular realizado pelo consumidor em razão da recusa da operadora, impõe-se o ressarcimento do valor despendido, sobretudo quando evidenciado que a negativa ocorreu no contexto de procedimento cirúrgico previamente autorizado e em descumprimento de decisão liminar. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente diante de quadro clínico grave e incapacitante, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade e à integridade psíquica do consumidor, justificando a condenação por danos morais. O valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. A orientação adotada encontra respaldo na jurisprudência desta Corte, segundo a qual: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO” (TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 15/07/2024, Segunda Câmara Cível). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico não pode negar a cobertura dos materiais indispensáveis ao seu êxito quando prescritos pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada em exclusão contratual ou interpretação restritiva do Rol da ANS, o que autoriza o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor e a indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados CPC, art. 85, §11; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 15/07/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8180448-71.2024.8.05.0001, da Comarca de SALVADOR-BA, em que são partes o BRADESCO SAÚDE S/A , como Apelante e Yuri Dias de Mello Bahia como Apelado. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, nos termos do voto da Relatora Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8180448-71.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANA RITA DOS REIS PETRAROLI

APELADO: YURI DIAS DE MELLO BAHIA

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESSENCIAIS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. GUIAS CIRÚRGICOS 3D. PLANO REGIDO PELA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela parte ré contra sentença que, nos autos de ação cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e da ATM, incluindo materiais necessários ao ato cirúrgico, bem como condenar a operadora ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 21.760,00 e ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, com resolução de mérito nos termos do art. 487, I, do CPC.

A parte ré sustenta que o contrato seria plano individual antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, regido exclusivamente por cláusulas contratuais que excluiriam a cobertura de órteses, próteses e materiais de suporte. Defende, ainda, a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e a inexistência de obrigatoriedade de cobertura para guias cirúrgicos 3D, além da inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora, requerendo o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais.

A Procuradoria de Justiça deixou de se manifestar quanto ao mérito, ante a ausência de interesse público primário.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico previamente autorizado; (ii) saber se é devido o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor diante da recusa indevida da operadora; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Afasta-se a alegação de plano antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98, uma vez que o próprio parecer administrativo juntado pela operadora indica que a apólice teve início em 01/09/2019, estando submetida ao regime jurídico da referida lei e às normas regulatórias da ANS.

A negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento cirúrgico revela-se abusiva quando o próprio ato cirúrgico foi autorizado pela operadora e os insumos foram prescritos pelo médico assistente como indispensáveis ao êxito do tratamento, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato e afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A indicação médica constante nos autos demonstra a imprescindibilidade dos guias cirúrgicos intermediário e final para correção de deformidade esquelética severa e restauração funcional do paciente, razão pela qual não prevalece a recusa fundada em parecer administrativo genérico da agência reguladora.

Demonstrado o desembolso particular realizado pelo consumidor em razão da recusa da operadora, impõe-se o ressarcimento do valor despendido, sobretudo quando evidenciado que a negativa ocorreu no contexto de procedimento cirúrgico previamente autorizado e em descumprimento de decisão liminar.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, especialmente diante de quadro clínico grave e incapacitante, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação à dignidade e à integridade psíquica do consumidor, justificando a condenação por danos morais.

O valor indenizatório fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

A orientação adotada encontra respaldo na jurisprudência desta Corte, segundo a qual: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO” (TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 15/07/2024, Segunda Câmara Cível).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde que autoriza procedimento cirúrgico não pode negar a cobertura dos materiais indispensáveis ao seu êxito quando prescritos pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada em exclusão contratual ou interpretação restritiva do Rol da ANS, o que autoriza o ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo consumidor e a indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados

CPC, art. 85, §11; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada

TJBA, Apelação Cível, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 15/07/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8180448-71.2024.8.05.0001, da Comarca de SALVADOR-BA, em que são partes o BRADESCO SAÚDE S/A , como Apelante e Yuri Dias de Mello Bahia como Apelado.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, nos termos do voto da Relatora

Salvador, .