Tribunal: TJBA
Processo: 8025103-69.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8025103-69.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s): FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: FERNANDA MACIEL SILVA Advogado(s):JULIANO SILVA LEITE, ALICE SILVA LEITE, NATALIE MAGALHAES VIEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA SEGURADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRESENÇA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por OPS contra sentença que julgou procedente pedidos aduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados à autora, afastando a alegação de doença preexistente sujeita à cobertura parcial temporária (CPT), condenando a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos sob a alegação de doença preexistente não declarada, sem a exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé da consumidora; (ii) estabelecer se é indevida a recusa de cobertura em situação de urgência, sob alegação de doença preexistente; e (iii) verificar a configuração na hipótese dos autos de dano moral indenizável e se o quantum fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ. Aplica-se a Súmula 609 do STJ, segundo a qual é ilícita a recusa de cobertura por alegada doença preexistente quando não exigidos exames médicos prévios à contratação ou não demonstrada, de forma inequívoca, a má-fé do consumidor. Constata-se que a operadora não exigiu exames admissionais ou perícia médica prévia, assumindo o risco do negócio, inexistindo prova robusta de que a autora tinha ciência inequívoca das patologias graves no momento da contratação. Afasta-se a presunção de má-fé da consumidora, uma vez que sintomas genéricos de lombalgia não permitem concluir pelo conhecimento prévio de doenças complexas, cujo diagnóstico somente foi formalizado após a vigência do contrato. Reconhece-se o caráter de urgência do tratamento indicado, diante de laudo médico que atesta dor persistente, perda de capacidade laboral e risco de agravamento físico e psicológico, enquadrando-se a hipótese nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, II, da Lei n. 9.656/98. Considera-se abusiva a negativa de cobertura em situação de urgência, ainda que invocadas cláusulas de carência ou CPT, nos termos da Súmula 597 do STJ, por prevalecer o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Configura-se falha na prestação do serviço, pois a recusa indevida extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava a aflição e a angústia da consumidora em momento de extrema vulnerabilidade. Mantém-se a indenização por dano moral no valor de R$10.000,00, por observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da condenação. Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, diante da sucumbência total da apelante, conforme art. 85, §§ 1º e 11, do CPC e Tema 1.059 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: É ilícita a negativa de cobertura por alegada doença preexistente quando inexistentes exames médicos prévios à contratação e prova inequívoca de má-fé do consumidor. A cláusula de carência ou de cobertura parcial temporária não prevalece em situações de urgência ou emergência, após o prazo máximo legal de 24 horas. A recusa indevida de cobertura de plano de saúde em contexto de urgência configura dano moral indenizável. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8025103-69.2024.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/Bahia em que figuram como apelante, AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA e apelada, FERNANDA MACIEL SILVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em conhecer do Apelo da parte ré e negar-lhe provimento, com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência arbitrados, em desfavor do réu, para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação atualizado. Salvador, . 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8025103-69.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Advogado(s): FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: FERNANDA MACIEL SILVA

Advogado(s):JULIANO SILVA LEITE, ALICE SILVA LEITE, NATALIE MAGALHAES VIEIRA

ACORDÃO

APE
LAÇ
ÃO

C
Í
VE
L
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR
E
PROCESSUAL CIVIL
.
AÇÃO
PELO PROCEDIMENTO COMUM
.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DA SEGURADA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRESENÇA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELO

NÃO
PROVIDO.
SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por OPS contra sentença que julgou procedente pedidos aduzidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados à autora, afastando a alegação de doença preexistente sujeita à cobertura parcial temporária (CPT), condenando a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos sob a alegação de doença preexistente não declarada, sem a exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé da consumidora; (ii) estabelecer se é indevida a recusa de cobertura em situação de urgência, sob alegação de doença preexistente; e (iii) verificar a configuração na hipótese dos autos de dano moral indenizável e se o quantum fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ.

Aplica-se a Súmula 609 do STJ, segundo a qual é ilícita a recusa de cobertura por alegada doença preexistente quando não exigidos exames médicos prévios à contratação ou não demonstrada, de forma inequívoca, a má-fé do consumidor.

Constata-se que a operadora não exigiu exames admissionais ou perícia médica prévia, assumindo o risco do negócio, inexistindo prova robusta de que a autora tinha ciência inequívoca das patologias graves no momento da contratação.

Afasta-se a presunção de má-fé da consumidora, uma vez que sintomas genéricos de lombalgia não permitem concluir pelo conhecimento prévio de doenças complexas, cujo diagnóstico somente foi formalizado após a vigência do contrato.

Reconhece-se o caráter de urgência do tratamento indicado, diante de laudo médico que atesta dor persistente, perda de capacidade laboral e risco de agravamento físico e psicológico, enquadrando-se a hipótese nos arts. 12, V, “c”, e 35-C, II, da Lei n. 9.656/98.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura em situação de urgência, ainda que invocadas cláusulas de carência ou CPT, nos termos da Súmula 597 do STJ, por prevalecer o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Configura-se falha na prestação do serviço, pois a recusa indevida extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava a aflição e a angústia da consumidora em momento de extrema vulnerabilidade.

Mantém-se a indenização por dano moral no valor de R$10.000,00, por observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o caráter compensatório e pedagógico da condenação.

Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, diante da sucumbência total da apelante, conforme art. 85, §§ 1º e 11, do CPC e Tema 1.059 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento
:

É ilícita a negativa de cobertura por alegada doença preexistente quando inexistentes exames médicos prévios à contratação e prova inequívoca de má-fé do consumidor.

A cláusula de carência ou de cobertura parcial temporária não prevalece em situações de urgência ou emergência, após o prazo máximo legal de 24 horas.

A recusa indevida de cobertura de plano de saúde em contexto de urgência configura dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
da
Apelação Cível
n.

8025103-69.2024.8.05.0080
,
da Comarca de
Feira de Santana
/Bahia em que figuram como
a
pelante,
AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA

e
apelad
a
,
FERNANDA MACIEL SILVA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade,

n
os termos do voto da Relatora,
em
c
onhecer
do
Apelo da
parte
ré
e
n
egar-
lhe
provimento,
com a majoração dos
honorários advocatícios de sucumbência arbitrados,
em desfavor do réu,

para
1
8
% (
dezoito
por cento) sobre o

valor
da
condenação
atualizado.

Salvador, .

12