Tribunal: TJBA
Processo: 8139639-73.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-19
Data de publicação: 2026-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8139639-73.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: RENE ROCHA ROTONDANO Advogado(s):CAROLINA CASTRO CERQUEIRA ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO DISPONÍVEL. ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. CANCELAMENTO SISTEMÁTICO DE SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MÓDICO QUE NÃO COMPORTA MINORAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de apelação interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral e condenou a operadora ao reembolso de R$ 38.755,55 relativos a honorários médicos de procedimento de revascularização miocárdica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora está obrigada ao reembolso integral dos honorários médicos quando o procedimento foi realizado em hospital integrante da rede credenciada e a operadora não comprovou a existência de médico credenciado disponível para a realização da cirurgia; e (ii) se o cancelamento sistemático das solicitações administrativas de reembolso, sem justificativa plausível, configura conduta abusiva apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Restando incontroverso que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital integrante da rede credenciada da operadora (Hospital Santa Izabel), tendo sido recusada a cobertura apenas em relação aos honorários médicos, incumbia à operadora o ônus de demonstrar a existência de profissional credenciado apto à realização do procedimento, nos termos do art. 373, II, do CPC. A operadora não se desincumbiu desse ônus, limitando-se a alegações genéricas sobre a existência de profissionais qualificados em sua rede, sem indicação concreta. As cláusulas contratuais que disciplinam o reembolso (cláusulas 10.1.2 e 10.3) dispensam autorização prévia, sendo da natureza do instituto a realização do procedimento por conta do beneficiário com posterior ressarcimento. O cancelamento reiterado e injustificado das solicitações administrativas configura conduta abusiva e violação da boa-fé objetiva. A negativa injustificada de reembolso por operadora de plano de saúde, que impõe ao consumidor portador de cardiopatia grave angústia e aflição para reaver valores despendidos com procedimento essencial à manutenção de sua saúde, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral indenizável. Valor de R$ 7.000,00 que se mostra módico e não comporta minoração. IV. DISPOSITIVO Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8139639-73.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado RENE ROCHA ROTONDANO. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8139639-73.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO registrado(a) civilmente como ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: RENE ROCHA ROTONDANO

Advogado(s)
:
CAROLINA CASTRO CERQUEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS.
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA. PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL CREDENCIADO.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO DISPONÍVEL.
ÔNUS DA PROVA DA OPERADORA. CANCELAMENTO SISTEMÁTICO DE SOLICITAÇÕES DE REEMBOLSO. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MÓDICO QUE NÃO COMPORTA MINORAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral e condenou a operadora ao reembolso de R$ 38.755,55 relativos a honorários médicos de procedimento de revascularização miocárdica, além de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber: (i) se a operadora está obrigada ao reembolso integral dos honorários médicos quando o procedimento foi realizado em hospital integrante da rede credenciada e a operadora não comprovou a existência de médico credenciado disponível para a realização da cirurgia; e (ii) se o cancelamento sistemático das solicitações administrativas de reembolso, sem justificativa plausível, configura conduta abusiva apta a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Restando incontroverso que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital integrante da rede credenciada da operadora (Hospital Santa Izabel), tendo sido recusada a cobertura apenas em relação aos honorários médicos, incumbia à operadora o ônus de demonstrar a existência de profissional credenciado apto à realização do procedimento, nos termos do art. 373, II, do CPC. A operadora não se desincumbiu desse ônus, limitando-se a alegações genéricas sobre a existência de profissionais qualificados em sua rede, sem indicação concreta.

As cláusulas contratuais que disciplinam o reembolso (cláusulas 10.1.2 e 10.3) dispensam autorização prévia, sendo da natureza do instituto a realização do procedimento por conta do beneficiário com posterior ressarcimento. O cancelamento reiterado e injustificado das solicitações administrativas configura conduta abusiva e violação da boa-fé objetiva.

A negativa injustificada de reembolso por operadora de plano de saúde, que impõe ao consumidor portador de cardiopatia grave angústia e aflição para reaver valores despendidos com procedimento essencial à manutenção de sua saúde, ultrapassa o mero aborrecimento contratual e configura dano moral indenizável. Valor de R$ 7.000,00 que se mostra módico e não comporta minoração.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.
8139639-73.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e como apelado
RENE ROCHA ROTONDANO
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .