Tribunal: TJBA
Processo: 8095845-65.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-23
Data de publicação: 2026-03-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8095845-65.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: P. R. D. A. e outros (2) Advogado(s): INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR/APELANTE E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU/APELANTE. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por P. R. D. A., representado por sua genitora Walterline Sousa Ramos, e por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente a ação para determinar a cobertura de tratamento multiprofissional prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenou a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. O tratamento determinado inclui diversas terapias (ABA, ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicomotricidade, aquática e nutricional), a ser custeado em rede credenciada ou, na ausência, em rede particular. Os recursos foram julgados conjuntamente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem a obrigação de cobrir tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS ou fora da rede credenciada; e (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais, bem como a adequação do valor arbitrado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR O tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com TEA possui respaldo normativo na Resolução Normativa ANS nº 539/2022, na Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), e na Lei nº 14.454/2022, que afastam a interpretação do rol da ANS como taxativo em sentido absoluto. A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura a tratamentos prescritos por profissional habilitado, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia, conforme o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/1998. A recusa da operadora em custear o tratamento com base na ausência de previsão contratual ou na limitação da rede credenciada configura conduta abusiva, violando o direito à saúde e à dignidade do consumidor, nos termos do art. 54, § 4º do CDC. A alegação de existência de clínica credenciada em outro município não é suficiente para afastar a obrigação de custeio, dada a necessidade de tratamento em localidade compatível com a residência do menor. A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito para criança com TEA enseja reparação por dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada. O valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais (R$ 4.000,00) revela-se desproporcional diante da gravidade da conduta, sendo razoável sua majoração para R$ 15.000,00. Considerando o grau de zelo e a complexidade da demanda, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da condenação, conforme os critérios dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do réu/apelante desprovido. Recurso do autor/apelante provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve garantir cobertura ao tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que fundamentado por profissional habilitado e amparado por evidência científica. A negativa de cobertura de tratamento prescrito para criança com TEA, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou em limitações da rede credenciada, configura conduta abusiva. A recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização correspondente. É cabível a majoração dos danos morais e dos honorários advocatícios quando os valores fixados na sentença se mostrarem desproporcionais diante da complexidade da causa e do prejuízo suportado. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III e 3º, III; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível 1014848-58.2021.8.26.0577, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 26.08.2024; TJ-CE, Apelação Cível 0051931-86.2021.8.06.0091, Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides, j. 22.10.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8095845-65.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e apelados PYETRO RAMOS DE ARAUJO, representado por sua genitora WALTERLINE SOUSA RAMOS, e BRADESCO SAÚDE S/A . Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU/APELANTE E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR/APELANTE, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8095845-65.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: P. R. D. A. e outros (2)

Advogado(s): INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TEA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR/APELANTE E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU/APELANTE.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por P. R. D. A., representado por sua genitora Walterline Sousa Ramos, e por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida pela 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou parcialmente procedente a ação para determinar a cobertura de tratamento multiprofissional prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como condenou a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. O tratamento determinado inclui diversas terapias (ABA, ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicomotricidade, aquática e nutricional), a ser custeado em rede credenciada ou, na ausência, em rede particular. Os recursos foram julgados conjuntamente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem a obrigação de cobrir tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS ou fora da rede credenciada; e (ii) verificar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais, bem como a adequação do valor arbitrado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com TEA possui respaldo normativo na Resolução Normativa ANS nº 539/2022, na Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA), e na Lei nº 14.454/2022, que afastam a interpretação do rol da ANS como taxativo em sentido absoluto.

A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura a tratamentos prescritos por profissional habilitado, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia, conforme o art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/1998.

A recusa da operadora em custear o tratamento com base na ausência de previsão contratual ou na limitação da rede credenciada configura conduta abusiva, violando o direito à saúde e à dignidade do consumidor, nos termos do art. 54, § 4º do CDC.

A alegação de existência de clínica credenciada em outro município não é suficiente para afastar a obrigação de custeio, dada a necessidade de tratamento em localidade compatível com a residência do menor.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito para criança com TEA enseja reparação por dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada.

O valor fixado na sentença a título de indenização por danos morais (R$ 4.000,00) revela-se desproporcional diante da gravidade da conduta, sendo razoável sua majoração para R$ 15.000,00.

Considerando o grau de zelo e a complexidade da demanda, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da condenação, conforme os critérios dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do réu/apelante desprovido. Recurso do autor/apelante provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve garantir cobertura ao tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que fundamentado por profissional habilitado e amparado por evidência científica.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito para criança com TEA, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou em limitações da rede credenciada, configura conduta abusiva.

A recusa indevida de cobertura médica por plano de saúde gera dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização correspondente.

É cabível a majoração dos danos morais e dos honorários advocatícios quando os valores fixados na sentença se mostrarem desproporcionais diante da complexidade da causa e do prejuízo suportado.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III e 3º, III; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-SP, Apelação Cível 1014848-58.2021.8.26.0577, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 26.08.2024; TJ-CE, Apelação Cível 0051931-86.2021.8.06.0091, Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides, j. 22.10.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8095845-65.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e apelados
PYETRO RAMOS DE ARAUJO
,
representado por sua genitora WALTERLINE SOUSA RAMOS, e BRADESCO SAÚDE S/A .

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU/APELANTE E DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR/APELANTE, nos termos do voto da Relatora.