Tribunal: TJBA
Processo: 8160787-48.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-09
Data de publicação: 2026-03-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8160787-48.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: JOSE NILSON DOS SANTOS XAVIER e outros (3) Advogado(s): FLAVIA PACHECO SAMPAIO QUEIROZ, LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA e outros (3) Advogado(s):LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS, FLAVIA PACHECO SAMPAIO QUEIROZ, ANA TERRA MARTINS VINHAS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA O CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA ESPECÍFICA POR PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE CONCENTRAR TODAS AS TERAPIAS EM UM ÚNICO ESTABELECIMENTO, BEM COMO A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E PSICOPEDAGOGIA COM MANEJO COMPORTAMENTAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X POSTULANDO A MAJORAÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com concentração das terapias em um único estabelecimento e abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia. A operadora alega possuir rede credenciada suficiente e contesta a obrigação de reembolso e de estruturação de atendimento concentrado. O beneficiário pleiteia majoração da indenização por danos morais e manutenção da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a concentração das terapias multidisciplinares em um único estabelecimento; (ii) estabelecer se há dever de reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) determinar se o plano de saúde deve custear psicopedagogia e acompanhamento terapêutico escolar; e (iv) avaliar a existência de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) e as normativas da ANS impõem às operadoras a obrigação de oferecer cobertura para os tratamentos indicados para as patologias previstas, mas não determinam que as terapias sejam centralizadas em um único local, desde que a rede credenciada possua profissionais habilitados para todos os procedimentos. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais locais é pacífica no sentido de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede contratada, o que não ocorreu no caso concreto. A psicopedagogia, segundo a jurisprudência consolidada, apenas integra a cobertura obrigatória dos planos quando realizada em ambiente clínico por profissional da saúde; fora dessa hipótese, o custeio não é exigível, por se tratar de atividade de natureza educacional. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar é considerado medida de apoio pedagógico, cuja obrigação recai sobre a instituição de ensino e não sobre o plano de saúde, salvo cláusula contratual expressa em sentido contrário. A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, frente ao diagnóstico de TEA e às vulnerabilidades do beneficiário, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, sendo cabível indenização por danos morais. Inexistindo prova de urgência ou de inviabilidade do tratamento na rede credenciada, tampouco demonstração de atendimento inadequado ou recusa injustificada, é indevido o reembolso por despesas realizadas por mera conveniência ou preferência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do beneficiário desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a concentrar em um único estabelecimento todas as terapias prescritas para beneficiário com TEA, desde que sua rede credenciada seja integralmente apta a fornecê-las. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é devido em caráter excepcional, quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede para o tratamento indicado. A cobertura de sessões de psicopedagogia restringe-se àquelas realizadas em ambiente clínico por profissional da área da saúde. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional, sendo sua cobertura obrigatória apenas em caso de previsão contratual expressa. A recusa indevida ou parcial de cobertura que agrava a situação de vulnerabilidade do beneficiário enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 24/06/2024, DJe 27/06/2024; STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 21/10/2024, DJe 25/10/2024; STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 28/10/2024, DJe 30/10/2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024; STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 15/02/2018, DJe 15/02/2018; TJ-ES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; TJ-BA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03/09/2024; TJ-BA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16/07/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8160787-48.2020.8.05.0001, oriundos da Comarca de Feira de Santana, em que figuram como apelantes e apelados, UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA e L.O.A.X, representado por seus genitores JOSÉ NILSON DOS SANTOS XAVIER E ALESSANDRA DOS SANTOS AQUINO Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X IMPROVIDO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8160787-48.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: JOSE NILSON DOS SANTOS XAVIER e outros (3)

Advogado(s)
:
FLAVIA PACHECO SAMPAIO QUEIROZ, LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS

APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA e outros (3)

Advogado(s)
:
LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS, FLAVIA PACHECO SAMPAIO QUEIROZ, ANA TERRA MARTINS VINHAS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA O CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA ESPECÍFICA POR PREFERÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. PSICOPEDAGOGIA E ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA PARA EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE CONCENTRAR TODAS AS TERAPIAS EM UM ÚNICO ESTABELECIMENTO, BEM COMO A CONDENAÇÃO AO REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E PSICOPEDAGOGIA COM MANEJO COMPORTAMENTAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X POSTULANDO A MAJORAÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA EXTRAPATRIMONIAL. NÃO CABIMENTO. VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE DE PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com concentração das terapias em um único estabelecimento e abrangendo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia. A operadora alega possuir rede credenciada suficiente e contesta a obrigação de reembolso e de estruturação de atendimento concentrado. O beneficiário pleiteia majoração da indenização por danos morais e manutenção da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a concentração das terapias multidisciplinares em um único estabelecimento; (ii) estabelecer se há dever de reembolso dos valores pagos pelo tratamento realizado fora da rede credenciada; (iii) determinar se o plano de saúde deve custear psicopedagogia e acompanhamento terapêutico escolar; e (iv) avaliar a existência de dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação aplicável (Lei nº 9.656/98) e as normativas da ANS impõem às operadoras a obrigação de oferecer cobertura para os tratamentos indicados para as patologias previstas, mas não determinam que as terapias sejam centralizadas em um único local, desde que a rede credenciada possua profissionais habilitados para todos os procedimentos.
A jurisprudência do STJ e dos Tribunais locais é pacífica no sentido de que o reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede contratada, o que não ocorreu no caso concreto.
A psicopedagogia, segundo a jurisprudência consolidada, apenas integra a cobertura obrigatória dos planos quando realizada em ambiente clínico por profissional da saúde; fora dessa hipótese, o custeio não é exigível, por se tratar de atividade de natureza educacional.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar é considerado medida de apoio pedagógico, cuja obrigação recai sobre a instituição de ensino e não sobre o plano de saúde, salvo cláusula contratual expressa em sentido contrário.
A recusa parcial de cobertura por parte da operadora, frente ao diagnóstico de TEA e às vulnerabilidades do beneficiário, extrapola o mero inadimplemento contratual e configura violação aos direitos da personalidade, sendo cabível indenização por danos morais.
Inexistindo prova de urgência ou de inviabilidade do tratamento na rede credenciada, tampouco demonstração de atendimento inadequado ou recusa injustificada, é indevido o reembolso por despesas realizadas por mera conveniência ou preferência.
IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do beneficiário desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a concentrar em um único estabelecimento todas as terapias prescritas para beneficiário com TEA, desde que sua rede credenciada seja integralmente apta a fornecê-las.
O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é devido em caráter excepcional, quando comprovada a inexistência ou insuficiência da rede para o tratamento indicado.
A cobertura de sessões de psicopedagogia restringe-se àquelas realizadas em ambiente clínico por profissional da área da saúde.
O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar possui natureza educacional, sendo sua cobertura obrigatória apenas em caso de previsão contratual expressa.
A recusa indevida ou parcial de cobertura que agrava a situação de vulnerabilidade do beneficiário enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 8
º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 24/06/2024, DJe 27/06/2024;
STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 21/10/2024, DJe 25/10/2024;
STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 28/10/2024, DJe 30/10/2024;
STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 20/02/2024, DJe 08/03/2024;
STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 15/02/2018, DJe 15/02/2018;
TJ-ES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy;
TJ-BA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03/09/2024;
TJ-BA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16/07/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8160787-48.2020.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Feira de Santana, em que figuram como
apelantes e apelados,
UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA

e
L.O.A.X, representado por seus genitores
JOSÉ NILSON DOS SANTOS XAVIER E ALESSANDRA DOS SANTOS AQUINO

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA
UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO BENEFICIÁRIO L.O.A.X IMPROVIDO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente

Relator

EA/03