Tribunal: TJBA
Processo: 8134927-40.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-27
Data de publicação: 2026-02-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8134927-40.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: B. P. P. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO PJ03 ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE APERT. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ACOLHIDA EM PARTE. MÉRITO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REDE PRÓPRIA INADEQUADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear tratamento cirúrgico e terapêutico para menor portador de Síndrome de Apert, a reembolsar integralmente as despesas já efetuadas pela família e ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa da operadora fundamentou-se na existência de profissional em sua rede credenciada, cuja técnica, contudo, implicava risco de amputação de membros, ao contrário do tratamento mais seguro proposto por especialista não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) analisar a admissibilidade parcial do recurso ante a alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade; (ii) definir se a recusa de custeio de profissional não credenciado, em razão da inadequação técnica da rede própria, configura ato ilícito; e (iii) estabelecer o cabimento do reembolso integral das despesas e a configuração de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso não deve ser conhecido nos pontos em que as razões são manifestamente dissociadas dos fundamentos da sentença, como a alegação de incompetência dos Juizados Especiais em processo que tramitou na Justiça Comum, por violação ao princípio da dialeticidade recursal (art. 1.010, III, do CPC). 4. A obrigação da operadora de plano de saúde não se esgota na mera indicação de um profissional credenciado, mas compreende o dever de garantir um tratamento eficaz e seguro para a patologia coberta. Configura-se a insuficiência ou inadequação da rede própria quando o prestador indicado propõe técnica cirúrgica que acarreta riscos de sequelas graves e evitáveis, em detrimento de abordagem mais segura e disponível fora da rede. 5. Comprovada a falha da operadora em prover tratamento adequado em sua rede, a busca por especialista não credenciado pela família do beneficiário torna-se uma necessidade, e não uma mera escolha. Tal fato impõe à seguradora o dever de reembolso integral das despesas efetuadas, a título de reparação por dano material decorrente da inexecução contratual, não se aplicando as limitações de tabela de reembolso. 6. A recusa em autorizar o tratamento mais seguro para um menor portador de doença rara e complexa, impondo à sua família um estado de angústia e aflição que supera o mero aborrecimento, configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor fixado deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com finalidade compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso de Apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. A interposição de recurso com razões manifestamente dissociadas dos fundamentos da sentença recorrida viola o princípio da dialeticidade, implicando o não conhecimento dos pontos impugnados de forma genérica ou impertinente. 2. A obrigação da operadora de plano de saúde não se limita a indicar um profissional credenciado, mas a garantir que o tratamento para patologia coberta seja realizado por profissional com a técnica adequada e segura, configurando-se a insuficiência da rede quando o prestador indicado oferece procedimento com risco de sequelas evitáveis por técnica diversa. 3. Comprovada a inadequação da rede credenciada, a busca por tratamento com especialista particular não constitui mera opção do beneficiário, mas uma necessidade que impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas, a título de indenização por danos materiais. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e mais seguro para menor portador de doença rara, gerando angústia e aflição que extrapolam o mero aborrecimento contratual, configura dano moral indenizável." Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO Nº 8134927-40.2023.8.05.0001, em que figura como apelante a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e, como parte apelada, B. P. P. (MENOR), REPRESENTADO POR LUCIANO PITTA SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER EM PARTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos exatos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, _______ de _____________ de ______. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8134927-40.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
PAULO EDUARDO PRADO

APELADO: B. P. P. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO

PJ03

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DE APERT. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE ACOLHIDA EM PARTE. MÉRITO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REDE PRÓPRIA INADEQUADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde em face de sentença que a condenou a custear tratamento cirúrgico e terapêutico para menor portador de Síndrome de
Apert
, a reembolsar integralmente as despesas já efetuadas pela família e ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa da operadora fundamentou-se na existência de profissional em sua rede credenciada, cuja técnica, contudo, implicava risco de amputação de membros, ao contrário do tratamento mais seguro proposto por especialista não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) analisar a admissibilidade parcial do recurso ante a alegação de ofensa ao princípio da dialeticidade; (
ii
) definir se a recusa de custeio de profissional não credenciado, em razão da inadequação técnica da rede própria, configura ato ilícito; e (
iii
) estabelecer o cabimento do reembolso integral das despesas e a configuração de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso não deve ser conhecido nos pontos em que as razões são manifestamente dissociadas dos fundamentos da sentença, como a alegação de incompetência dos Juizados Especiais em processo que tramitou na Justiça Comum, por violação ao princípio da dialeticidade recursal (art. 1.010, III, do CPC).

4. A obrigação da operadora de plano de saúde não se esgota na mera indicação de um profissional credenciado, mas compreende o dever de garantir um tratamento eficaz e seguro para a patologia coberta. Configura-se a insuficiência ou inadequação da rede própria quando o prestador indicado propõe técnica cirúrgica que acarreta riscos de sequelas graves e evitáveis, em detrimento de abordagem mais segura e disponível fora da rede.

5. Comprovada a falha da operadora em prover tratamento adequado em sua rede, a busca por especialista não credenciado pela família do beneficiário torna-se uma necessidade, e não uma mera escolha. Tal fato impõe à seguradora o dever de reembolso integral das despesas efetuadas, a título de reparação por dano material decorrente da inexecução contratual, não se aplicando as limitações de tabela de reembolso.

6. A recusa em autorizar o tratamento mais seguro para um menor portador de doença rara e complexa, impondo à sua família um estado de angústia e aflição que supera o mero aborrecimento, configura dano moral
in
re

ipsa
, passível de indenização. O valor fixado deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com finalidade compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso de Apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
"1. A interposição de recurso com razões manifestamente dissociadas dos fundamentos da sentença recorrida viola o princípio da dialeticidade, implicando o não conhecimento dos pontos impugnados de forma genérica ou impertinente. 2. A obrigação da operadora de plano de saúde não se limita a indicar um profissional credenciado, mas a garantir que o tratamento para patologia coberta seja realizado por profissional com a técnica adequada e segura, configurando-se a insuficiência da rede quando o prestador indicado oferece procedimento com risco de sequelas evitáveis por técnica diversa. 3. Comprovada a inadequação da rede credenciada, a busca por tratamento com especialista particular não constitui mera opção do beneficiário, mas uma necessidade que impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas, a título de indenização por danos materiais. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial e mais seguro para menor portador de doença rara, gerando angústia e aflição que extrapolam o mero aborrecimento contratual, configura dano moral indenizável."

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO Nº 8134927-40.2023.8.05.0001
, em que figura como apelante
a

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e, como parte apelada,
B. P. P. (MENOR), REPRESENTADO POR LUCIANO PITTA SANTOS
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em
CONHECER EM PARTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos exatos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, _______ de _____________ de ______.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça