Tribunal: TJBA
Processo: 8024125-29.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-17
Data de publicação: 2026-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024125-29.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JULIANA BARRETO CAMPELLO, THIAGO CASAES TEIXEIRA APELADO: LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL Advogado(s):SUZY ALMEIDA CANDIAL DE AQUINO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA, HEMOSTASIA DO CÓLON E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA POR ENDOSCOPIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LESÃO DE RETO COM RISCO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ÔNUS DA PROVA DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO CONTRATUAL NÃO CUMPRIDO PELA OPERADORA. BENEFICIÁRIO IDOSO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, embora a Lei n.º 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a aferição da abusividade de cláusulas limitativas de cobertura deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre operadoras e beneficiários por força da Súmula 908 do STJ, inclusive em relação a contratos anteriores à vigência do próprio CDC, por tratarem de avenças de trato sucessivo cujos efeitos projetam-se no tempo. 2. Incumbia à operadora demonstrar documentalmente, nos termos dos arts. 35 da Lei n.º 9.656/98 e 373, II, do CPC, que ofertou ao beneficiário a possibilidade de adaptação do contrato ao regime da nova legislação, ônus probatório do qual não se desincumbiu, o que impede a invocação do argumento de livre opção do consumidor pela manutenção do plano antigo. 3. Revela-se abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, a negativa de cobertura de procedimento — colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia, com internação hospitalar — prescrito por médico especialista para o tratamento de lesões de reto com risco de evolução para neoplasia maligna, quando o próprio plano possui cobertura para a doença de base, pois tal conduta substitui o critério técnico-científico do profissional de saúde por critério puramente administrativo-financeiro, esvaziando a finalidade essencial do contrato. 4. A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente e necessário, imposta a beneficiário idoso que mantinha o plano por mais de trinta anos e que se encontrava diante de diagnóstico de risco de neoplasia maligna, configura dano moral in re ipsa, por extrapolar os limites do mero inadimplemento contratual e atingir atributos da personalidade do consumidor, gerando angústia e incerteza quanto à evolução do seu quadro clínico. 5. O quantum indenizatório fixado em R$12.000,00 (doze mil reais) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, consideradas a gravidade da conduta da operadora, a condição de vulnerabilidade e a situação de saúde do apelado e o porte econômico da apelante. 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8024125-29.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/BA, sendo Apelante SUL AMÉRICA CIA. DE SEGURO SAÚDE S/A. e Apelado LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL; ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora, que integra este Acórdão.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8024125-29.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JULIANA BARRETO CAMPELLO, THIAGO CASAES TEIXEIRA

APELADO: LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL

Advogado(s)
:
SUZY ALMEIDA CANDIAL DE AQUINO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA, HEMOSTASIA DO CÓLON E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA POR ENDOSCOPIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LESÃO DE RETO COM RISCO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ÔNUS DA PROVA DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO CONTRATUAL NÃO CUMPRIDO PELA OPERADORA. BENEFICIÁRIO IDOSO. DANO MORAL
IN RE IPSA. QUANTUM
MANTIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, embora a Lei n.º 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a aferição da abusividade de cláusulas limitativas de cobertura deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre operadoras e beneficiários por força da Súmula 908 do STJ, inclusive em relação a contratos anteriores à vigência do próprio CDC, por tratarem de avenças de trato sucessivo cujos efeitos projetam-se no tempo.

2.

Incumbia à operadora demonstrar documentalmente, nos termos dos arts. 35 da Lei n.º 9.656/98 e 373, II, do CPC, que ofertou ao beneficiário a possibilidade de adaptação do contrato ao regime da nova legislação, ônus probatório do qual não se desincumbiu, o que impede a invocação do argumento de livre opção do consumidor pela manutenção do plano antigo.

3.

Revela-se abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, a negativa de cobertura de procedimento — colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia, com internação hospitalar — prescrito por médico especialista para o tratamento de lesões de reto com risco de evolução para neoplasia maligna, quando o próprio plano possui cobertura para a doença de base, pois tal conduta substitui o critério técnico-científico do profissional de saúde por critério puramente administrativo-financeiro, esvaziando a finalidade essencial do contrato.

4.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente e necessário, imposta a beneficiário idoso que mantinha o plano por mais de trinta anos e que se encontrava diante de diagnóstico de risco de neoplasia maligna, configura dano moral
in re ipsa
, por extrapolar os limites do mero inadimplemento contratual e atingir atributos da personalidade do consumidor, gerando angústia e incerteza quanto à evolução do seu quadro clínico.

5.

O
quantum
indenizatório fixado em R$12.000,00 (doze mil reais) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, consideradas a gravidade da conduta da operadora, a condição de vulnerabilidade e a situação de saúde do apelado e o porte econômico da apelante.

6.

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8024125-29.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/BA, sendo Apelante SUL AMÉRICA CIA. DE SEGURO SAÚDE S/A. e Apelado LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL;

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a r. sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora, que integra este Acórdão.