Tribunal: TJBA
Processo: 8108511-06.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108511-06.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SIDNEI DE JESUS SOUZA NASCIMENTO Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA PJ1 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Sidnei de Jesus Souza Nascimento contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. Na origem, o autor pleiteou a autorização e o custeio de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo osteotomias maxilares, ressecção segmentar da mandíbula, osteoplastia e biópsia de boca, bem como o fornecimento dos materiais necessários à realização do tratamento, em razão de diagnóstico de anormalidades dentofuncionais faciais e neoplasia benigna dos ossos da face. A operadora negou a cobertura sob o fundamento de que o plano contratado possui segmentação exclusivamente hospitalar e que os procedimentos poderiam ser realizados em ambiente ambulatorial. A sentença, amparada em laudo pericial, concluiu pela inexistência de imperativo clínico que justificasse a realização do procedimento em ambiente hospitalar, julgando improcedentes os pedidos. Inconformado, o autor sustenta contradições no laudo pericial, a prevalência da indicação do médico assistente e a irregularidade na formação da junta médica instaurada pela operadora, além de pleitear indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal consiste em definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo profissional assistente, sob o argumento de ausência de necessidade de internação hospitalar, bem como verificar se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. A legislação que rege os planos de saúde estabelece que a cobertura assistencial deve observar o rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando realizados em regime de internação hospitalar. 4. No caso concreto, o relatório clínico elaborado pelo profissional assistente, integrante da rede credenciada da operadora, diagnosticou o paciente com anormalidades dentofuncionais faciais e neoplasia benigna dos ossos da face, indicando expressamente a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, diante dos riscos associados ao quadro clínico. 5. Embora a junta médica instaurada pela operadora e o laudo pericial tenham indicado a possibilidade de realização do procedimento em ambiente ambulatorial, o próprio perito consignou que a avaliação da necessidade de suporte hospitalar compete ao cirurgião-dentista assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e detém melhores condições de aferir os riscos clínicos envolvidos. 6. Ademais, a perícia judicial foi realizada anos após a realização da cirurgia, efetivada em razão de decisão liminar anteriormente concedida, circunstância que fragiliza a avaliação retrospectiva do quadro clínico original. 7. A jurisprudência consolidada reconhece que, havendo divergência entre a indicação do profissional assistente e o parecer de junta médica ou da operadora, deve prevalecer o entendimento daquele que acompanha o paciente, especialmente quando demonstrada a necessidade do tratamento para preservação da saúde. 8. A negativa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade caracteriza falha na prestação do serviço e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável. 9. Consideradas as circunstâncias do caso concreto e os parâmetros adotados pela jurisprudência em situações análogas, revela-se adequado fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por profissional assistente quando demonstrada a necessidade do tratamento e a realização em ambiente hospitalar para segurança do paciente; 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde para procedimento necessário ao tratamento da enfermidade do segurado configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO n.º 8108511-06.2021.8.05.0001, em que figuram como parte apelante SIDNEI DE JESUS SOUZA NASCIMENTO e parte apelada a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor do eminente Relator. Sala das Sessões, ___ de ____________ de 2026. Presidente Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8108511-06.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SIDNEI DE JESUS SOUZA NASCIMENTO

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

PJ1

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de recurso de apelação interposto por Sidnei de Jesus Souza Nascimento contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. Na origem, o autor pleiteou a autorização e o custeio de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo osteotomias maxilares, ressecção segmentar da mandíbula, osteoplastia e biópsia de boca, bem como o fornecimento dos materiais necessários à realização do tratamento, em razão de diagnóstico de anormalidades dentofuncionais faciais e neoplasia benigna dos ossos da face. A operadora negou a cobertura sob o fundamento de que o plano contratado possui segmentação exclusivamente hospitalar e que os procedimentos poderiam ser realizados em ambiente ambulatorial. A sentença, amparada em laudo pericial, concluiu pela inexistência de imperativo clínico que justificasse a realização do procedimento em ambiente hospitalar, julgando improcedentes os pedidos. Inconformado, o autor sustenta contradições no laudo pericial, a prevalência da indicação do médico assistente e a irregularidade na formação da junta médica instaurada pela operadora, além de pleitear indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2.
A controvérsia recursal consiste em definir se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao custeio de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo profissional assistente, sob o argumento de ausência de necessidade de internação hospitalar, bem como verificar se a conduta da operadora enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir

3.
A legislação que rege os planos de saúde estabelece que a cobertura assistencial deve observar o rol de procedimentos e eventos em saúde definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando realizados em regime de internação hospitalar.

4.
No caso concreto, o relatório clínico elaborado pelo profissional assistente, integrante da rede credenciada da operadora, diagnosticou o paciente com anormalidades dentofuncionais faciais e neoplasia benigna dos ossos da face, indicando expressamente a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, diante dos riscos associados ao quadro clínico.

5.
Embora a junta médica instaurada pela operadora e o laudo pericial tenham indicado a possibilidade de realização do procedimento em ambiente ambulatorial, o próprio perito consignou que a avaliação da necessidade de suporte hospitalar compete ao cirurgião-dentista assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e detém melhores condições de aferir os riscos clínicos envolvidos.

6.
Ademais, a perícia judicial foi realizada anos após a realização da cirurgia, efetivada em razão de decisão liminar anteriormente concedida, circunstância que fragiliza a avaliação retrospectiva do quadro clínico original.

7.
A jurisprudência consolidada reconhece que, havendo divergência entre a indicação do profissional assistente e o parecer de junta médica ou da operadora, deve prevalecer o entendimento daquele que acompanha o paciente, especialmente quando demonstrada a necessidade do tratamento para preservação da saúde.

8.
A negativa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico indicado para tratamento de enfermidade caracteriza falha na prestação do serviço e ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável.

9.
Consideradas as circunstâncias do caso concreto e os parâmetros adotados pela jurisprudência em situações análogas, revela-se adequado fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

IV. Dispositivo e tese

10.
Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento:
“
1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por profissional assistente quando demonstrada a necessidade do tratamento e a realização em ambiente hospitalar para segurança do paciente; 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde para procedimento necessário ao tratamento da enfermidade do segurado configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.”.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
n.º
8108511-06.2021.8.05.0001
, em que figuram como parte apelante
SIDNEI DE JESUS SOUZA NASCIMENTO
e parte apelada a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto condutor do eminente Relator.

Sala das Sessões, ___ de ____________ de 2026.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator

Procurador(a) de Justiça