Tribunal: TJBA
Processo: 8036599-41.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8036599-41.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA SISTEMAS E GESTAO EM SAUDE LTDA - ME Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: VALDECIR MARTINS DE SANTANA Advogado(s):POLIANA FERREIRA DE SOUSA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. INAPLICABILIDADE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. SÚMULA 326 DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para autorização e custeio integral de cirurgia de revisão da descompressão do túnel do carpo esquerdo e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora sustenta a legalidade da aplicação da Cobertura Parcial Temporária em razão de doença preexistente declarada no momento da contratação, a natureza eletiva do procedimento, a inexistência de dano moral e, alternativamente, a ocorrência de sucumbência recíproca em razão da condenação em valor inferior ao postulado. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula de Cobertura Parcial Temporária pode ser oposta à beneficiária para afastar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, ainda que relacionado a doença preexistente declarada; (ii) saber se a negativa de cobertura configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais e se o valor de R$ 10.000,00 é razoável e proporcional; (iii) saber se a condenação em valor inferior ao pedido na inicial caracteriza sucumbência recíproca. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência, afastando as limitações contratuais baseadas em prazos de carência ou restrições relativas a doenças preexistentes quando configurado risco de agravamento do quadro ou de lesão funcional permanente. 5. A prova documental constante dos autos evidencia que o procedimento indicado não possuía caráter meramente eletivo, tendo o médico assistente registrado a necessidade de realização de cirurgia revisional em caráter de urgência, diante do risco de lesão funcional permanente, o que afasta a aplicabilidade da Cobertura Parcial Temporária. 6. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, caracterizando dano moral in re ipsa, decorrente da própria gravidade da conduta, que agrava o sofrimento do paciente já fragilizado por seu estado de saúde. 7. O valor arbitrado a título de danos morais, no montante de R$ 10.000,00, mostra-se adequado às circunstâncias do caso concreto, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e a função compensatória e pedagógica da indenização. 8. Em ações de indenização por dano moral, o valor indicado na petição inicial possui natureza meramente estimativa, de modo que a condenação em montante inferior ao pedido não caracteriza decaimento capaz de ensejar sucumbência recíproca, conforme Súmula nº 326 do STJ. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/1998 não pode ser oposta ao beneficiário para afastar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, ainda que relacionado a doença preexistente declarada no momento da contratação, nos termos do art. 35-C, inciso I, do mesmo diploma legal. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico urgente configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento do paciente já fragilizado por seu estado de saúde. 3. Em ações de indenização por dano moral, o valor indicado na petição inicial possui natureza meramente estimativa, não caracterizando sucumbência recíproca a condenação em montante inferior ao postulado.". ___________ Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 927; Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, "c", 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15/03/2021, DJe 18/03/2021; STJ, AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25/05/2020, DJe 04/06/2020; STJ, Súmula nº 326; STJ, Súmula nº 608. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8036599-41.2024.8.05.0001, tendo como Apelante Promédica Sistemas e Gestão em Saúde Ltda. - ME e como Apelado Valdecir Martins de Santana, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento à apelação. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8036599-41.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA SISTEMAS E GESTAO EM SAUDE LTDA - ME

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: VALDECIR MARTINS DE SANTANA

Advogado(s):POLIANA FERREIRA DE SOUSA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. INAPLICABILIDADE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. SÚMULA 326 DO STJ. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela de urgência para autorização e custeio integral de cirurgia de revisão da descompressão do túnel do carpo esquerdo e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A operadora sustenta a legalidade da aplicação da Cobertura Parcial Temporária em razão de doença preexistente declarada no momento da contratação, a natureza eletiva do procedimento, a inexistência de dano moral e, alternativamente, a ocorrência de sucumbência recíproca em razão da condenação em valor inferior ao postulado.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a cláusula de Cobertura Parcial Temporária pode ser oposta à beneficiária para afastar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, ainda que relacionado a doença preexistente declarada; (ii) saber se a negativa de cobertura configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais e se o valor de R$ 10.000,00 é razoável e proporcional; (iii) saber se a condenação em valor inferior ao pedido na inicial caracteriza sucumbência recíproca.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura nos atendimentos de urgência e emergência, afastando as limitações contratuais baseadas em prazos de carência ou restrições relativas a doenças preexistentes quando configurado risco de agravamento do quadro ou de lesão funcional permanente.

5. A prova documental constante dos autos evidencia que o procedimento indicado não possuía caráter meramente eletivo, tendo o médico assistente registrado a necessidade de realização de cirurgia revisional em caráter de urgência, diante do risco de lesão funcional permanente, o que afasta a aplicabilidade da Cobertura Parcial Temporária.

6. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, caracterizando dano moral
in re ipsa
, decorrente da própria gravidade da conduta, que agrava o sofrimento do paciente já fragilizado por seu estado de saúde.

7. O valor arbitrado a título de danos morais, no montante de R$ 10.000,00, mostra-se adequado às circunstâncias do caso concreto, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e a função compensatória e pedagógica da indenização.

8. Em ações de indenização por dano moral, o valor indicado na petição inicial possui natureza meramente estimativa, de modo que a condenação em montante inferior ao pedido não caracteriza decaimento capaz de ensejar sucumbência recíproca, conforme Súmula nº 326 do STJ.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. A cláusula de Cobertura Parcial Temporária prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/1998 não pode ser oposta ao beneficiário para afastar a cobertura de procedimento cirúrgico indicado em caráter de urgência, ainda que relacionado a doença preexistente declarada no momento da contratação, nos termos do art. 35-C, inciso I, do mesmo diploma legal. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico urgente configura dano moral in re ipsa, por agravar o sofrimento do paciente já fragilizado por seu estado de saúde. 3. Em ações de indenização por dano moral, o valor indicado na petição inicial possui natureza meramente estimativa, não caracterizando sucumbência recíproca a condenação em montante inferior ao postulado.".

___________

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186, 927; Lei nº 9.656/1998, arts. 11, 12, V, "c", 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 15/03/2021, DJe 18/03/2021; STJ, AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25/05/2020, DJe 04/06/2020; STJ, Súmula nº 326; STJ, Súmula nº 608.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8036599-41.2024.8.05.0001, tendo como Apelante Promédica Sistemas e Gestão em Saúde Ltda. - ME e como Apelado Valdecir Martins de Santana, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer e negar provimento à apelação
.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator