Tribunal: TJBA
Processo: 8002531-34.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-13
Data de publicação: 2026-05-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002531-34.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): MARCO AURELIO CARVALHO GOMES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA AGRAVADO: EDUARDO BARRETO DE CASTRO FILHO e outros Advogado(s):RAISA ANDRADE SILVA ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, além de limitar o valor da coparticipação à mensalidade do plano. A Agravante sustenta a inexistência de negativa de cobertura, a existência de rede credenciada apta e a legalidade das limitações contratuais e do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas consistem em analisar: a) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias com método ABA e outras especialidades, em clínica não credenciada; e b) a legalidade da limitação da cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. O direito à saúde é garantia fundamental, nos termos dos artigos 196 e 227 da Constituição Federal, que impõem à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que veda cláusulas contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 4. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano, como o Transtorno do Espectro Autista (CID F84), mostra-se abusiva. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. A Lei nº 14.454/2022 pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não taxativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendados por órgãos técnicos, como no caso do tratamento multidisciplinar para TEA. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. 5. A Agravante não comprovou a existência de rede credenciada com profissionais qualificados no método ABA e com estrutura adequada para o tratamento contínuo do menor, que já possuía vínculo terapêutico com a clínica descredenciada. Nos termos do artigo 17 da Lei nº 9.656/1998, a substituição de prestador de serviço deve ser por outro equivalente, o que não foi demonstrado nos autos, impondo-se o custeio integral na rede particular, a fim de evitar o retrocesso terapêutico. 6. A cobrança de coparticipação em valor que excede a própria mensalidade do plano de saúde, como verificado nos autos, configura onerosidade excessiva e afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A Resolução CONSU nº 8/1998, em seu artigo 2º, VII, veda a coparticipação que implique financiamento integral do procedimento pelo usuário, o que reforça a ilegalidade da cobrança abusiva praticada pela operadora. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão agravada. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, prescrito por médico, para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa. 2. A majoração da coparticipação a ponto de exceder o valor da mensalidade configura onerosidade excessiva e desequilibra a relação contratual, sendo nula de pleno direito, nos termos do Código de Defesa do Consumidor." Dispositivos relevantes citados: Art. 5º, XXXII, 196 e 227 da Constituição Federal; Art. 10, 12 e 17 da Lei nº 9.656/1998; Art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução CONSU nº 8/1998. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002531-34.2025.8.05.0000, em que é agravante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e agravado J. N. D. C., representado por EDUARDO BARRETO DE CASTRO FILHO. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002531-34.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): MARCO AURELIO CARVALHO GOMES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA

AGRAVADO: EDUARDO BARRETO DE CASTRO FILHO e outros

Advogado(s):RAISA ANDRADE SILVA

ACORDÃO

Ementa
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. ONEROSIDADE EXCESSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada, além de limitar o valor da coparticipação à mensalidade do plano. A Agravante sustenta a inexistência de negativa de cobertura, a existência de rede credenciada apta e a legalidade das limitações contratuais e do rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas consistem em analisar: a) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias com método ABA e outras especialidades, em clínica não credenciada; e b) a legalidade da limitação da cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. O direito à saúde é garantia fundamental, nos termos dos artigos 196 e 227 da Constituição Federal, que impõem à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à saúde. A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que veda cláusulas contratuais abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

4. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo plano, como o Transtorno do Espectro Autista (CID F84), mostra-se abusiva. A Lei nº 9.656/1998, em seu artigo 10, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. A Lei nº 14.454/2022 pacificou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não taxativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendados por órgãos técnicos, como no caso do tratamento multidisciplinar para TEA. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.

5. A Agravante não comprovou a existência de rede credenciada com profissionais qualificados no método ABA e com estrutura adequada para o tratamento contínuo do menor, que já possuía vínculo terapêutico com a clínica descredenciada. Nos termos do artigo 17 da Lei nº 9.656/1998, a substituição de prestador de serviço deve ser por outro equivalente, o que não foi demonstrado nos autos, impondo-se o custeio integral na rede particular, a fim de evitar o retrocesso terapêutico.

6. A cobrança de coparticipação em valor que excede a própria mensalidade do plano de saúde, como verificado nos autos, configura onerosidade excessiva e afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. A Resolução CONSU nº 8/1998, em seu artigo 2º, VII, veda a coparticipação que implique financiamento integral do procedimento pelo usuário, o que reforça a ilegalidade da cobrança abusiva praticada pela operadora.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a decisão agravada.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar, prescrito por médico, para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, que possui natureza exemplificativa.

2. A majoração da coparticipação a ponto de exceder o valor da mensalidade configura onerosidade excessiva e desequilibra a relação contratual, sendo nula de pleno direito, nos termos do Código de Defesa do Consumidor."

Dispositivos relevantes citados: Art. 5º, XXXII, 196 e 227 da Constituição Federal; Art. 10, 12 e 17 da Lei nº 9.656/1998; Art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução CONSU nº 8/1998.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002531-34.2025.8.05.0000
,
em que é agravante

UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
e agravado
J. N. D. C., representado por EDUARDO BARRETO DE CASTRO FILHO.

A
cordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia,
NEGAR PROVIMENTO
AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.