Tribunal: TJBA
Processo: 8019690-26.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-21
Data de publicação: 2026-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8019690-26.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES APELADO: P. M. E. D. M. e outros (2) Advogado(s):LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO EMENTA : APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. BENEFICIÁRIO MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA LEI N.º 12.764/2012 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. NATUREZA EMINENTEMENTE EDUCACIONAL. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À CRIANÇA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA MANTIDA. PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA NÃO AFASTADA POR PROVA EM CONTRÁRIO. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade, contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a Ré a custear o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A operadora, em seu recurso, alega a taxatividade do rol da ANS, a ausência de dever de custear terapias específicas e pugna pelo afastamento ou redução da condenação por danos morais. O beneficiário, por sua vez, requer o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e a majoração do valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 5 (cinco) questões em discussão: (i) definir se a impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor deve ser acolhida; (ii) estabelecer se a operadora de saúde tem o dever de custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias específicas como o método ABA, musicoterapia e psicopedagogia; (iii) determinar se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado; (iv) analisar se o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (v) verificar se o plano de saúde deve arcar com os custos de assistente terapêutico em ambiente escolar. III. RAZÕES DE DECIDIR: A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural, prevista no Código de Processo Civil, somente pode ser afastada por prova concreta em sentido contrário, o que não foi apresentado pela operadora. A contratação de advogado particular, por si só, não impede a concessão do benefício da gratuidade da justiça. A cobertura de tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é obrigatória. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõem às operadoras de saúde o dever de fornecer qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, tornando ilegal a recusa baseada na alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da agência. Terapias como musicoterapia e psicopedagogia, quando prescritas por médico e integradas ao plano terapêutico de reabilitação do paciente, são consideradas de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. A recusa ou o atraso injustificado na autorização de tratamento essencial para uma criança com TEA ultrapassa o simples descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois a demora prejudica o desenvolvimento neurológico, que é mais intenso nos primeiros anos de vida. O reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Caso a operadora demonstre a existência de prestadores aptos e disponíveis em sua rede, a opção do beneficiário por um serviço particular enseja o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, em respeito ao equilíbrio contratual. O custeio de profissional de apoio em ambiente escolar possui natureza educacional e é uma responsabilidade da instituição de ensino, pública ou privada, conforme determinam a Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015) e a própria legislação de proteção à pessoa com TEA. Essa obrigação não se confunde com a cobertura de tratamentos de saúde devida pela operadora do plano. A fixação do valor da indenização por danos morais deve seguir os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a dupla função de compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem causar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A impugnação à gratuidade da justiça exige prova robusta da capacidade financeira da parte beneficiária, não sendo suficiente a mera alegação ou a contratação de advogado particular. 2. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, sendo ilegal a recusa baseada na taxatividade do rol da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial a criança com TEA configura dano moral in re ipsa. 4. O reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada limita-se aos valores da tabela do plano quando a operadora comprova a existência de prestador apto em sua rede. 5. A obrigação de custear profissional de apoio em ambiente escolar é da instituição de ensino, não do plano de saúde, pois se trata de uma medida de suporte educacional. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Código de Processo Civil, art. 98. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n° 8019690-26.2021.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados BRADESCO SAÚDE S/A e por P. M. E. D. M., representado por seu genitor. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS DE APELAÇÕES, nos termos do voto da relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8019690-26.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES

APELADO: P. M. E. D. M. e outros (2)

Advogado(s)
:
LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

EMENTA : APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. BENEFICIÁRIO MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA LEI N.º 12.764/2012 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR LIMITADO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. NATUREZA EMINENTEMENTE EDUCACIONAL. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À CRIANÇA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA MANTIDA. PRESUNÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA NÃO AFASTADA POR PROVA EM CONTRÁRIO. SENTENÇA INTEGRALMENTE MANTIDA.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade, contra a sentença que julgou procedente o pedido para condenar a Ré a custear o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A operadora, em seu recurso, alega a taxatividade do rol da ANS, a ausência de dever de custear terapias específicas e pugna pelo afastamento ou redução da condenação por danos morais. O beneficiário, por sua vez, requer o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e a majoração do valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 5 (cinco) questões em discussão: (i) definir se a impugnação à gratuidade da justiça concedida ao autor deve ser acolhida; (ii) estabelecer se a operadora de saúde tem o dever de custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias específicas como o método ABA, musicoterapia e psicopedagogia; (iii) determinar se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado; (iv) analisar se o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada; e (v) verificar se o plano de saúde deve arcar com os custos de assistente terapêutico em ambiente escolar.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural, prevista no Código de Processo Civil, somente pode ser afastada por prova concreta em sentido contrário, o que não foi apresentado pela operadora. A contratação de advogado particular, por si só, não impede a concessão do benefício da gratuidade da justiça.

A cobertura de tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é obrigatória. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõem às operadoras de saúde o dever de fornecer qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, tornando ilegal a recusa baseada na alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da agência.

Terapias como musicoterapia e psicopedagogia, quando prescritas por médico e integradas ao plano terapêutico de reabilitação do paciente, são consideradas de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

A recusa ou o atraso injustificado na autorização de tratamento essencial para uma criança com TEA ultrapassa o simples descumprimento contratual e configura dano moral in re ipsa, pois a demora prejudica o desenvolvimento neurológico, que é mais intenso nos primeiros anos de vida.

O reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Caso a operadora demonstre a existência de prestadores aptos e disponíveis em sua rede, a opção do beneficiário por um serviço particular enseja o reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado, em respeito ao equilíbrio contratual.

O custeio de profissional de apoio em ambiente escolar possui natureza educacional e é uma responsabilidade da instituição de ensino, pública ou privada, conforme determinam a Lei Brasileira de Inclusão (Lei nº 13.146/2015) e a própria legislação de proteção à pessoa com TEA. Essa obrigação não se confunde com a cobertura de tratamentos de saúde devida pela operadora do plano.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve seguir os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo a dupla função de compensar a vítima e desestimular a reiteração da conduta lesiva, sem causar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1. A impugnação à gratuidade da justiça exige prova robusta da capacidade financeira da parte beneficiária, não sendo suficiente a mera alegação ou a contratação de advogado particular. 2. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, sendo ilegal a recusa baseada na taxatividade do rol da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial a criança com TEA configura dano moral in re ipsa. 4. O reembolso de despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada limita-se aos valores da tabela do plano quando a operadora comprova a existência de prestador apto em sua rede. 5. A obrigação de custear profissional de apoio em ambiente escolar é da instituição de ensino, não do plano de saúde, pois se trata de uma medida de suporte educacional.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Código de Processo Civil, art. 98.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação n° 8019690-26.2021.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados BRADESCO SAÚDE S/A e por P. M. E. D. M., representado por seu genitor.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, EM CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS DE APELAÇÕES, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .