Tribunal: TJBA
Processo: 8043547-62.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-15
Data de publicação: 2026-04-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8043547-62.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: CLEIDE SANTOS BENEVIDES Advogado(s):PAULO RICARDO BARRETO BENEVIDES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA. RN 424/2017 DA ANS. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de insumos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura. A apelante suscita preliminar de nulidade por cerceamento de defesa, ao argumento de que seria necessária a constituição de junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e, no mérito, sustenta exercício regular de direito e inexistência de dano moral, além de alegar aditamento da inicial para exclusão desse pedido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado configurou cerceamento de defesa pela não constituição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura dos insumos cirúrgicos foi legítima, à luz da legislação consumerista e civil; e (iii) determinar se subsiste o dever de indenizar por danos morais, bem como a validade do alegado aditamento da inicial após a citação. III. RAZÕES DE DECIDIR A RN nº 424/2017 da ANS disciplina procedimento administrativo de divergência técnico-assistencial e não impõe ao Poder Judiciário a suspensão do julgamento até a realização de junta médica. O art. 355, I, do CPC autoriza o julgamento antecipado quando desnecessária a produção de outras provas, e, no caso, o conjunto documental, especialmente o relatório médico, mostra-se suficiente para a formação do convencimento. A apelante, intimada a especificar provas, permaneceu inerte, não havendo cerceamento de defesa quando a controvérsia pode ser dirimida com base na prova documental existente. A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em avaliação interna, sem demonstração técnica apta a afastar a prescrição do médico assistente, configura prática abusiva e viola a função social do contrato. O exercício regular de direito, previsto no art. 188, I, do CC, encontra limites na boa-fé objetiva e na função social do contrato, não abrangendo conduta que frustra a finalidade essencial de assegurar tratamento adequado ao beneficiário. A recusa injustificada de cobertura de insumos indispensáveis ao procedimento cirúrgico, em contexto de doença grave e risco concreto à vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito nos termos do art. 186 do CC. O dano moral decorre da própria negativa indevida em situação de urgência, que acarreta angústia, sofrimento psicológico e sensação de abandono, atingindo a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. O alegado aditamento da inicial após a citação não produz efeitos sem anuência da parte contrária e homologação judicial, conforme art. 329 do CPC, mantendo-se hígido o pedido de indenização por danos morais. A majoração dos honorários advocatícios em grau recursal observa o disposto no art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A constituição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS não constitui condição obrigatória para o julgamento judicial quando o conjunto probatório é suficiente para a formação do convencimento. É abusiva a negativa de cobertura de insumos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando não demonstrada, de forma técnica e concreta, a inadequação do tratamento indicado. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência e risco à saúde do beneficiário configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. O aditamento da petição inicial após a citação depende de anuência da parte contrária e homologação judicial, nos termos do art. 329 do CPC. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, 329 e 1.012, § 1º, V, e 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III, e 51, § 1º, II; CC, arts. 186, 188, I, e 927; RN nº 424/2017 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n. 8043547-62.2025.8.05.0001, tendo como apelante UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A e apelada CLEIDE SANTOS BENEVIDES. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8043547-62.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: CLEIDE SANTOS BENEVIDES

Advogado(s)
:
PAULO RICARDO BARRETO BENEVIDES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INSUMOS CIRÚRGICOS. JUNTA MÉDICA. RN 424/2017 DA ANS. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de insumos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura. A apelante suscita preliminar de nulidade por cerceamento de defesa, ao argumento de que seria necessária a constituição de junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e, no mérito, sustenta exercício regular de direito e inexistência de dano moral, além de alegar aditamento da inicial para exclusão desse pedido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o julgamento antecipado configurou cerceamento de defesa pela não constituição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura dos insumos cirúrgicos foi legítima, à luz da legislação consumerista e civil; e (iii) determinar se subsiste o dever de indenizar por danos morais, bem como a validade do alegado aditamento da inicial após a citação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A RN nº 424/2017 da ANS disciplina procedimento administrativo de divergência técnico-assistencial e não impõe ao Poder Judiciário a suspensão do julgamento até a realização de junta médica.

O art. 355, I, do CPC autoriza o julgamento antecipado quando desnecessária a produção de outras provas, e, no caso, o conjunto documental, especialmente o relatório médico, mostra-se suficiente para a formação do convencimento.

A apelante, intimada a especificar provas, permaneceu inerte, não havendo cerceamento de defesa quando a controvérsia pode ser dirimida com base na prova documental existente.

A relação jurídica entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em avaliação interna, sem demonstração técnica apta a afastar a prescrição do médico assistente, configura prática abusiva e viola a função social do contrato.

O exercício regular de direito, previsto no art. 188, I, do CC, encontra limites na boa-fé objetiva e na função social do contrato, não abrangendo conduta que frustra a finalidade essencial de assegurar tratamento adequado ao beneficiário.

A recusa injustificada de cobertura de insumos indispensáveis ao procedimento cirúrgico, em contexto de doença grave e risco concreto à vida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura ato ilícito nos termos do art. 186 do CC.

O dano moral decorre da própria negativa indevida em situação de urgência, que acarreta angústia, sofrimento psicológico e sensação de abandono, atingindo a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde.

O alegado aditamento da inicial após a citação não produz efeitos sem anuência da parte contrária e homologação judicial, conforme art. 329 do CPC, mantendo-se hígido o pedido de indenização por danos morais.

A majoração dos honorários advocatícios em grau recursal observa o disposto no art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A constituição de junta médica prevista na RN nº 424/2017 da ANS não constitui condição obrigatória para o julgamento judicial quando o conjunto probatório é suficiente para a formação do convencimento.

É abusiva a negativa de cobertura de insumos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente quando não demonstrada, de forma técnica e concreta, a inadequação do tratamento indicado.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência e risco à saúde do beneficiário configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.

O aditamento da petição inicial após a citação depende de anuência da parte contrária e homologação judicial, nos termos do art. 329 do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 355, I, 329 e 1.012, § 1º, V, e 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, III, e 51, § 1º, II; CC, arts. 186, 188, I, e 927; RN nº 424/2017 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL n. 8043547-62.2025.8.05.0001
, tendo como apelante
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A

e apelada
CLEIDE SANTOS BENEVIDES
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.