Tribunal: TJBA
Processo: 8024068-74.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão julgador: ALMIR PEREIRA DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-01
Data de publicação: 2026-06-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024068-74.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: VANESSA SOUZA DA CONCEICAO e outros Advogado(s): HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, PAULO ANTONIO MULLER APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO BELIMUMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO COM NEFRITE LÚPICA ATIVA. NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. MULTA COMINATÓRIA. FIXAÇÃO PROSPECTIVA. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação simultâneos interpostos por Vanessa Souza da Conceição e por Central Nacional Unimed — Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de conhecimento, confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento Belimumabe (Benlysta), na forma e periodicidade prescritas pelo médico assistente, enquanto perdurar a indicação médica para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. A autora pretendeu a fixação de multa cominatória diária de R$ 2.000,00. A operadora requereu a reforma da sentença, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura por ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização nº 65 da ANS e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Belimumabe, prescrito para paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico grave, nefrite lúpica ativa, falha terapêutica anterior e risco de agravamento renal e sistêmico, sob o fundamento de não enquadramento na DUT nº 65 da ANS; (ii) estabelecer se deve ser integrada a sentença para fixar valor certo de multa cominatória pelo atraso no fornecimento das doses prescritas. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável à consumidora e não podem impor desvantagem exagerada incompatível com a boa-fé e a equidade. O relatório médico comprova diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, manifestações multissistêmicas, alta atividade inflamatória, nefrite lúpica ativa, falha de terapias previamente empregadas e risco de insuficiência renal crônica, diálise, transplante e morte. A negativa administrativa revela análise genérica da operadora, pois se limita ao suposto não enquadramento da indicação “LES” na DUT nº 65, sem enfrentar a nefrite lúpica ativa, a falha terapêutica documentada, a urgência clínica e os riscos específicos descritos pelo médico assistente. A prescrição médica fundamentada, embora não possua valor absoluto, não pode ser afastada sem contraponto técnico idôneo e individualizado apresentado pela operadora. O registro em bula do medicamento para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ativo e para inflamação renal relacionada ao lúpus afasta a tese de experimentalidade e reforça a pertinência terapêutica da prescrição. O equilíbrio atuarial e o mutualismo contratual constituem valores relevantes, mas não autorizam a operadora a esvaziar a cobertura de doença contratualmente abrangida quando há prescrição médica justificada, falha terapêutica demonstrada e ausência de alternativa eficaz indicada pela própria operadora. Os Temas 6 e 500 do STF e o Tema 1.234 do STJ, invocados por analogia pela operadora, não afastam a cobertura quando o acervo documental apresenta prescrição fundamentada, histórico terapêutico, evidência de falha dos tratamentos anteriores e risco de agravamento renal e sistêmico. A sentença deve ser integrada quanto às astreintes, pois confirmou a obrigação de fazer sob pena de multa diária, mas não arbitrou valor, termo inicial ou parâmetros de incidência. A multa cominatória constitui instrumento legítimo de coerção para assegurar a efetividade de obrigação de fazer, especialmente em demandas de saúde, nas quais atrasos no tratamento podem causar prejuízos graves à paciente. A multa diária de R$ 500,00 por atraso no fornecimento de cada dose prescrita, limitada a R$ 20.000,00 por evento de descumprimento, observa a proporcionalidade, preserva a finalidade coercitiva da medida e evita enriquecimento sem causa. A incidência das astreintes deve ser exclusivamente prospectiva, após a publicação do acórdão e a regular intimação pessoal da operadora, sem prejuízo de revisão em cumprimento de sentença caso se revele insuficiente ou excessiva. O desprovimento integral da apelação da operadora justifica a majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação da operadora desprovida. Apelação da autora parcialmente provida. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença contratualmente coberta quando a operadora se limita a invocar diretriz administrativa sem enfrentar a prescrição médica individualizada, a falha terapêutica demonstrada e o risco clínico específico da paciente. 2. A Diretriz de Utilização da ANS não autoriza recusa genérica de tratamento quando o conjunto médico comprova nefrite lúpica ativa, alta atividade da doença e necessidade terapêutica fundamentada. 3. A sentença que impõe obrigação de fazer sob pena de multa diária deve ser integrada para fixar valor, termo inicial e parâmetros de incidência das astreintes, observados a proporcionalidade, a efetividade e a possibilidade de revisão em cumprimento de sentença. 4. A multa cominatória fixada apenas em grau recursal incide prospectivamente, após a publicação do acórdão e a regular intimação pessoal da parte obrigada. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 487, I, 536, § 1º, e 537, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; DUT nº 65 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 410; STJ, REsp 1.053.810/SP; STF, Temas 6 e 500; STJ, Tema 1.234. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS Relator Procurador(a) de Justiça 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8024068-74.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: VANESSA SOUZA DA CONCEICAO e outros

Advogado(s)
:
HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, PAULO ANTONIO MULLER

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSOS DE APELAÇÃO SIMULTÂNEOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO BELIMUMABE. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO COM NEFRITE LÚPICA ATIVA. NEGATIVA FUNDADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. RECUSA ABUSIVA. MULTA COMINATÓRIA. FIXAÇÃO PROSPECTIVA. APELAÇÃO DA OPERADORA DESPROVIDA. APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação simultâneos interpostos por Vanessa Souza da Conceição e por Central Nacional Unimed — Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de conhecimento, confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento Belimumabe (Benlysta), na forma e periodicidade prescritas pelo médico assistente, enquanto perdurar a indicação médica para tratamento de Lúpus Eritematoso Sistêmico. A autora pretendeu a fixação de multa cominatória diária de R$ 2.000,00. A operadora requereu a reforma da sentença, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura por ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização nº 65 da ANS e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento Belimumabe, prescrito para paciente com Lúpus Eritematoso Sistêmico grave, nefrite lúpica ativa, falha terapêutica anterior e risco de agravamento renal e sistêmico, sob o fundamento de não enquadramento na DUT nº 65 da ANS; (ii) estabelecer se deve ser integrada a sentença para fixar valor certo de multa cominatória pelo atraso no fornecimento das doses prescritas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável à consumidora e não podem impor desvantagem exagerada incompatível com a boa-fé e a equidade.

O relatório médico comprova diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, manifestações multissistêmicas, alta atividade inflamatória, nefrite lúpica ativa, falha de terapias previamente empregadas e risco de insuficiência renal crônica, diálise, transplante e morte.

A negativa administrativa revela análise genérica da operadora, pois se limita ao suposto não enquadramento da indicação “LES” na DUT nº 65, sem enfrentar a nefrite lúpica ativa, a falha terapêutica documentada, a urgência clínica e os riscos específicos descritos pelo médico assistente.

A prescrição médica fundamentada, embora não possua valor absoluto, não pode ser afastada sem contraponto técnico idôneo e individualizado apresentado pela operadora.

O registro em bula do medicamento para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ativo e para inflamação renal relacionada ao lúpus afasta a tese de experimentalidade e reforça a pertinência terapêutica da prescrição.

O equilíbrio atuarial e o mutualismo contratual constituem valores relevantes, mas não autorizam a operadora a esvaziar a cobertura de doença contratualmente abrangida quando há prescrição médica justificada, falha terapêutica demonstrada e ausência de alternativa eficaz indicada pela própria operadora.

Os Temas 6 e 500 do STF e o Tema 1.234 do STJ, invocados por analogia pela operadora, não afastam a cobertura quando o acervo documental apresenta prescrição fundamentada, histórico terapêutico, evidência de falha dos tratamentos anteriores e risco de agravamento renal e sistêmico.

A sentença deve ser integrada quanto às astreintes, pois confirmou a obrigação de fazer sob pena de multa diária, mas não arbitrou valor, termo inicial ou parâmetros de incidência.

A multa cominatória constitui instrumento legítimo de coerção para assegurar a efetividade de obrigação de fazer, especialmente em demandas de saúde, nas quais atrasos no tratamento podem causar prejuízos graves à paciente.

A multa diária de R$ 500,00 por atraso no fornecimento de cada dose prescrita, limitada a R$ 20.000,00 por evento de descumprimento, observa a proporcionalidade, preserva a finalidade coercitiva da medida e evita enriquecimento sem causa.

A incidência das astreintes deve ser exclusivamente prospectiva, após a publicação do acórdão e a regular intimação pessoal da operadora, sem prejuízo de revisão em cumprimento de sentença caso se revele insuficiente ou excessiva.

O desprovimento integral da apelação da operadora justifica a majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação da operadora desprovida. Apelação da autora parcialmente provida.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para doença contratualmente coberta quando a operadora se limita a invocar diretriz administrativa sem enfrentar a prescrição médica individualizada, a falha terapêutica demonstrada e o risco clínico específico da paciente.

2. A Diretriz de Utilização da ANS não autoriza recusa genérica de tratamento quando o conjunto médico comprova nefrite lúpica ativa, alta atividade da doença e necessidade terapêutica fundamentada.

3. A sentença que impõe obrigação de fazer sob pena de multa diária deve ser integrada para fixar valor, termo inicial e parâmetros de incidência das astreintes, observados a proporcionalidade, a efetividade e a possibilidade de revisão em cumprimento de sentença.

4. A multa cominatória fixada apenas em grau recursal incide prospectivamente, após a publicação do acórdão e a regular intimação pessoal da parte obrigada.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 487, I, 536, § 1º, e 537, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021; DUT nº 65 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 410; STJ, REsp 1.053.810/SP; STF, Temas 6 e 500; STJ, Tema 1.234.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador ALMIR PEREIRA DE JESUS

Relator

Procurador(a) de Justiça

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