Tribunal: TJBA
Processo: 8026199-65.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-09
Data de publicação: 2026-06-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026199-65.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: J. S. B. O. e outros Advogado(s):NINA FERREIRA SANTOS NOVIS FEITOSA EMENTA Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento psicoterapêutico de menor. Sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, determinando a manutenção do custeio de sessões semanais de psicoterapia com profissional não credenciada, mediante reembolso integral, além do ressarcimento de R$ 3.800,00 e do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Menor impúbere diagnosticada com transtorno de ansiedade de separação (F.93), desregulação emocional e risco para transtorno de humor, com histórico de internação em hospital psiquiátrico infanto-juvenil, iniciou acompanhamento psicoterapêutico durante o internamento com profissional integrante da equipe multidisciplinar da clínica credenciada. Após a alta, o médico psiquiatra indicou a continuidade do tratamento com a mesma profissional, que não integrava a rede credenciada da operadora. A operadora autorizou e custeou o tratamento mediante reembolso por aproximadamente dez meses, vindo a suspender abruptamente os pagamentos sob a alegação de existência de rede credenciada apta ao atendimento. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, reconhecendo violação à boa-fé objetiva e configuração de dano moral in re ipsa. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a incidência dos princípios contratuais do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422) e a função social dos contratos (art. 421). A jurisprudência do STJ admite o reembolso de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a insuficiência do atendimento disponibilizado pela operadora (EAREsp 1.459.849/ES). A insuficiência não se mede apenas pela inexistência de profissionais na rede, mas também pela impossibilidade de a rede oferecer tratamento equivalente àquele em curso, quando há contraindicação médica à troca de profissional. O vínculo terapêutico, em psicoterapia infantil, constitui condição de eficácia do tratamento, não mero componente acessório. A substituição de profissional contra indicação médica expressa pode acarretar retrocesso clínico significativo em paciente menor com quadro psiquiátrico grave. A operadora que custeia regularmente o tratamento fora da rede por período prolongado cria legítima expectativa de continuidade, cuja frustração mediante suspensão abrupta configura comportamento contraditório vedado pelo princípio do venire contra factum proprium. O direito à saúde da criança (CF, art. 196) deve ser interpretado à luz da doutrina da proteção integral (CF, art. 227; ECA, art. 7º), assegurando-se a efetividade do tratamento, e não apenas a disponibilidade formal de prestadores. A limitação do reembolso aos valores de tabela aplica-se às situações ordinárias de livre escolha do beneficiário, não incidindo quando a utilização de profissional fora da rede decorre de indicação médica fundamentada e da conduta contraditória da própria operadora. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, agravado pela condição de vulnerabilidade da vítima menor, pela gravidade do quadro clínico e pelo descumprimento reiterado de decisão judicial liminar. O valor de R$ 10.000,00 revela-se proporcional e razoável. Apelação Cível não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8026199-65.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: J. S. B. O. e outros

Advogado(s)
:
NINA FERREIRA SANTOS NOVIS FEITOSA

EMENTA

Apelação cível. Plano de saúde. Tratamento psicoterapêutico de menor. Sentença
que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, determinando a manutenção do custeio de sessões semanais de psicoterapia com profissional não credenciada, mediante reembolso integral, além do ressarcimento de R$ 3.800,00 e do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Menor impúbere diagnosticada com transtorno de ansiedade de separação (F.93), desregulação emocional e risco para transtorno de humor, com histórico de internação em hospital psiquiátrico infanto-juvenil, iniciou acompanhamento psicoterapêutico durante o internamento com profissional integrante da equipe multidisciplinar da clínica credenciada. Após a alta, o médico psiquiatra indicou a continuidade do tratamento com a mesma profissional, que não integrava a rede credenciada da operadora. A operadora autorizou e custeou o tratamento mediante reembolso por aproximadamente dez meses, vindo a suspender abruptamente os pagamentos sob a alegação de existência de rede credenciada apta ao atendimento. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, reconhecendo violação à boa-fé objetiva e configuração de dano moral in re ipsa. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta a incidência dos princípios contratuais do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422) e a função social dos contratos (art. 421). A jurisprudência do STJ admite o reembolso de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como a insuficiência do atendimento disponibilizado pela operadora (EAREsp 1.459.849/ES). A insuficiência não se mede apenas pela inexistência de profissionais na rede, mas também pela impossibilidade de a rede oferecer tratamento equivalente àquele em curso, quando há contraindicação médica à troca de profissional. O vínculo terapêutico, em psicoterapia infantil, constitui condição de eficácia do tratamento, não mero componente acessório. A substituição de profissional contra indicação médica expressa pode acarretar retrocesso clínico significativo em paciente menor com quadro psiquiátrico grave. A operadora que custeia regularmente o tratamento fora da rede por período prolongado cria legítima expectativa de continuidade, cuja frustração mediante suspensão abrupta configura comportamento contraditório vedado pelo princípio do venire contra factum proprium. O direito à saúde da criança (CF, art. 196) deve ser interpretado à luz da doutrina da proteção integral (CF, art. 227; ECA, art. 7º), assegurando-se a efetividade do tratamento, e não apenas a disponibilidade formal de prestadores. A limitação do reembolso aos valores de tabela aplica-se às situações ordinárias de livre escolha do beneficiário, não incidindo quando a utilização de profissional fora da rede decorre de indicação médica fundamentada e da conduta contraditória da própria operadora. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, agravado pela condição de vulnerabilidade da vítima menor, pela gravidade do quadro clínico e pelo descumprimento reiterado de decisão judicial liminar. O valor de R$ 10.000,00 revela-se proporcional e razoável.
Apelação Cível não provida.