Tribunal: TJBA
Processo: 8026196-47.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-12
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026196-47.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: LENILSON OLIVEIRA DA SILVA VILAS BOAS Advogado(s):GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL, MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. TRATAMENTO DEFINIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE E CONFIRMADO PELO PERITO. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO A REALIZAR O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS DEVIDOS IN RE IPSA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência para custeio de cirurgia de osteoplastia mandibular e reconstrução óssea em ambiente hospitalar, bem como condenou a ré ao reembolso integral dos honorários médicos de profissional não credenciado e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - A controvérsia cinge-se a verificar: (i) a legalidade da negativa baseada em parecer de junta médica em caso de urgência; (ii) a validade formal da junta sem consenso na escolha do desempatador; (iii) a necessidade técnica do ambiente hospitalar e materiais (OPME); (iv) o dever de custeio integral de honorários de profissional não credenciado; e (v) a configuração e o quantum dos danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A instauração de junta médica em casos de urgência ou emergência é vedada pelo art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Nulidade da negativa fundada em parecer administrativo que ignorou o quadro clínico de dor e risco funcional atestado pelo médico assistente. 4 - Invalidade formal do procedimento de regulação por ausência de comprovação do comum acordo na escolha do profissional desempatador (art. 6º da RN nº 424/2017 e art. 4º, V, da Resolução CONSU nº 08/1998). Vício que compromete a isenção do parecer. 5 - A prova pericial confirmou a imprescindibilidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar e o uso dos materiais solicitados (Piezo Elétrico e enxertos), alertando para riscos de hemorragia grave e lesão nervosa em caso de realização ambulatorial. Prevalência da indicação do médico assistente corroborada pelo perito judicial sobre o parecer da operadora. 6 - Dever de reembolso integral dos honorários do cirurgião assistente (livre escolha), ante a falha da operadora em comprovar a existência de prestador credenciado apto e disponível para a realização da cirurgia de alta complexidade na forma prescrita. Aplicação da RN nº 259/2011 da ANS. Precedentes desta Câmara. 7 - A recusa indevida de cobertura em situação de urgência, agravada pela tentativa de imposição de tratamento inadequado que exporia o paciente a risco, configura dano moral in re ipsa. Quantum indenizatório mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 8 - Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 6º; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8026196-47.2023.8.05.0001, sendo parte Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e parte Apelada LENILSON OLIVEIRA DA SILVA VILAS BOAS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8026196-47.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: LENILSON OLIVEIRA DA SILVA VILAS BOAS

Advogado(s)
:
GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL, MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. TRATAMENTO DEFINIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE E CONFIRMADO PELO PERITO. NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO A REALIZAR O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS DEVIDOS IN RE IPSA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME
1 - Apelação cível interposta pela operadora de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência para custeio de cirurgia de osteoplastia mandibular e reconstrução óssea em ambiente hospitalar, bem como condenou a ré ao reembolso integral dos honorários médicos de profissional não credenciado e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2 - A controvérsia cinge-se a verificar: (i) a legalidade da negativa baseada em parecer de junta médica em caso de urgência; (ii) a validade formal da junta sem consenso na escolha do desempatador; (iii) a necessidade técnica do ambiente hospitalar e materiais (OPME); (iv) o dever de custeio integral de honorários de profissional não credenciado; e (v) a configuração e o
quantum
dos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3 - A instauração de junta médica em casos de urgência ou emergência é vedada pelo art. 3º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Nulidade da negativa fundada em parecer administrativo que ignorou o quadro clínico de dor e risco funcional atestado pelo médico assistente. 4 - Invalidade formal do procedimento de regulação por ausência de comprovação do comum acordo na escolha do profissional desempatador (art. 6º da RN nº 424/2017 e art. 4º, V, da Resolução CONSU nº 08/1998). Vício que compromete a isenção do parecer. 5 - A prova pericial confirmou a imprescindibilidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar e o uso dos materiais solicitados (Piezo Elétrico e enxertos), alertando para riscos de hemorragia grave e lesão nervosa em caso de realização ambulatorial. Prevalência da indicação do médico assistente corroborada pelo perito judicial sobre o parecer da operadora. 6 - Dever de reembolso integral dos honorários do cirurgião assistente (livre escolha), ante a falha da operadora em comprovar a existência de prestador credenciado apto e disponível para a realização da cirurgia de alta complexidade na forma prescrita. Aplicação da RN nº 259/2011 da ANS. Precedentes desta Câmara. 7 - A recusa indevida de cobertura em situação de urgência, agravada pela tentativa de imposição de tratamento inadequado que exporia o paciente a risco, configura dano moral
in re ipsa
.
Quantum
indenizatório mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO
8 - Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 6º; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL n. 8026196-47.2023.8.05.0001
, sendo parte Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e parte Apelada
LENILSON OLIVEIRA DA SILVA VILAS BOAS
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador de Justiça