Tribunal: TJBA
Processo: 8002055-61.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-17
Data de publicação: 2026-04-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002055-61.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: DANIEL MELO COSTA e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, CAMILLA RIBEIRO BECKER, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros Advogado(s):EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, CAMILLA RIBEIRO BECKER, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual o autor buscava compelir operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, bem como reparação por danos morais. A sentença também condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, observada a gratuidade de justiça. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados pelo profissional assistente; (ii) saber se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais; (iii) saber se deve ser revogada a gratuidade de justiça concedida ao autor e qual a base de cálculo dos honorários advocatícios. III. Razões de decidir 3. Tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da incidência das normas do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. Comprovada, por relatório profissional, a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, em razão de transtorno da articulação temporomandibular e atrofia do rebordo alveolar, sob pena de agravamento do quadro clínico e prejuízo às funções mastigatória e fonatória. 5. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos hospitalares, sendo indevida a negativa baseada em segmentação odontológica. 6. Demonstrada a pertinência técnica entre a patologia apresentada e os procedimentos prescritos, não cabe à operadora substituir-se ao profissional assistente para definir o tratamento mais adequado ao paciente. 7. Contudo, comprovada a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, não é possível impor à operadora o pagamento dos honorários do profissional escolhido pelo autor fora da rede credenciada, restringindo-se a obrigação ao custeio das despesas hospitalares e materiais necessários. 8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do segurado ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, fixado em R$ 8.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 9. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça, por ausência de prova da capacidade econômica do autor, sendo irrelevante, para esse fim, a renda de seu cônjuge. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso do autor parcialmente provido e recurso da ré não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado pelo profissional assistente quando previsto no rol da ANS e necessário à preservação da saúde do paciente. 2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear honorários de profissional escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a disponibilidade de profissional habilitado na rede. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário enseja indenização por danos morais." ________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §2º, 98, §3º, 302 e 487, I; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 465/2021, art. 22, §1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, nº 8002055-61.2023.8.05.0001, figurando como apelantes e apelados, simultaneamente, DANIEL MELO COSTA e GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8002055-61.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: DANIEL MELO COSTA e outros

Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, CAMILLA RIBEIRO BECKER, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA

APELADO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e outros

Advogado(s):EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, DAMIANE APARECIDA ALVES CORGOSINHO, GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, CAMILLA RIBEIRO BECKER, PERLA MARTINEZ GIMENEZ, MARCIO BARBOSA DE OLIVEIRA, SABRINA STEFANNYE DE OLIVEIRA, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual o autor buscava compelir operadora de plano de saúde ao custeio de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, bem como reparação por danos morais. A sentença também condenou o autor ao pagamento de custas e honorários, observada a gratuidade de justiça.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados pelo profissional assistente; (ii) saber se a recusa da operadora enseja indenização por danos morais; (iii) saber se deve ser revogada a gratuidade de justiça concedida ao autor e qual a base de cálculo dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

3. Tratando-se de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da incidência das normas do Código Civil, da Lei nº 9.656/1998 e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Comprovada, por relatório profissional, a necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, em razão de transtorno da articulação temporomandibular e atrofia do rebordo alveolar, sob pena de agravamento do quadro clínico e prejuízo às funções mastigatória e fonatória.
5. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos hospitalares, sendo indevida a negativa baseada em segmentação odontológica.

6. Demonstrada a pertinência técnica entre a patologia apresentada e os procedimentos prescritos, não cabe à operadora substituir-se ao profissional assistente para definir o tratamento mais adequado ao paciente.

7. Contudo, comprovada a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, não é possível impor à operadora o pagamento dos honorários do profissional escolhido pelo autor fora da rede credenciada, restringindo-se a obrigação ao custeio das despesas hospitalares e materiais necessários.
8. A recusa injustificada de cobertura de procedimento essencial ao tratamento do segurado ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, fixado em R$ 8.000,00, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

9. Rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça, por ausência de prova da capacidade econômica do autor, sendo irrelevante, para esse fim, a renda de seu cônjuge.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso do autor parcialmente provido e recurso da ré não provido.

Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado pelo profissional assistente quando previsto no rol da ANS e necessário à preservação da saúde do paciente. 2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear honorários de profissional escolhido pelo beneficiário fora da rede credenciada quando comprovada a disponibilidade de profissional habilitado na rede. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico necessário enseja indenização por danos morais."

________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 85, §2º, 98, §3º, 302 e 487, I; Lei nº 9.656/1998; ANS, RN nº 465/2021, art. 22, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp nº 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.10.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível,

nº
8002055-61.2023.8.05.0001,
figurando como apelantes e apelados, simultaneamente,
DANIEL MELO COSTA
e
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da

Bahia,

à unanimidade,

em
D
AR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU
, nos termos do voto condutor.