Tribunal: TJBA
Processo: 0323134-43.2015.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-09
Data de publicação: 2026-07-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0323134-43.2015.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: FREDISON DOURADO BORGES Advogado(s):ANTONIO CLAUDIO DE LIMA COSTA, PRISCILA BATISTA DE FRANCA CERQUEIRA DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO DO PRÓPRIO HOSPITAL CREDENCIADO INDICANDO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA, NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VENTILAÇÃO MECÂNICA E SUSPEITA DE SEPSE. CARÊNCIA CONTRATUAL SUPERIOR A 24 HORAS. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS EM CONFORMIDADE COM O ART. 85, §11º, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e hospital credenciado contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de atendimento médico ao autor, internado em quadro de insuficiência respiratória aguda, submetido a intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com suspeita de sepse secundária a foco pulmonar, e condenou as rés ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o atendimento médico prestado ao autor caracteriza situação de urgência/emergência, apta a afastar a carência contratual de 180 dias; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura ato ilícito; (iii) determinar se o hospital credenciado responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa de atendimento; e (iv) definir se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória de atendimentos de emergência e urgência, sendo abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas nessas hipóteses, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. O relatório médico comprova quadro clínico grave, com dispneia, tosse com hemoptise, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal, ventilação mecânica, hipoxemia, infiltrado/condensação bilateral e suspeita de sepse, circunstâncias que evidenciam risco imediato à vida e caracterizam urgência/emergência. A solicitação de regulação para UTI de referência do Sistema Único de Saúde ocorreu em razão da carência contratual, e não por estabilidade clínica do paciente ou desnecessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva. A negativa de cobertura em situação de urgência médica comprovada viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e afasta a tese de exercício regular de direito pela operadora. Os fornecedores integrantes da cadeia de prestação de serviços de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor. O hospital credenciado responde solidariamente quando o atendimento do paciente é condicionado à autorização de cobertura indevidamente negada pela operadora de plano de saúde. A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo desnecessária a comprovação de culpa quando demonstrados o defeito na prestação do serviço, o dano e o nexo causal. A negativa indevida de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, agrava a aflição psicológica do consumidor em momento de vulnerabilidade e configura dano moral in re ipsa. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos. A sucumbência recursal autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir atendimento médico de urgência ou emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo abusiva a invocação de carência contratual superior. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa. 3. O hospital credenciado integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde e responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa indevida de cobertura. 4. A indenização por dano moral deve ser mantida quando fixada em valor proporcional, razoável e compatível com os parâmetros adotados em casos análogos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I, II e parágrafo único; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, 25, § 2º, e 28, § 2º; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1.269.169/SP; TJ-BA, Apelação Cível nº 8080486-17.2020.8.05.0001, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Vice-Presidência, Data de Publicação: 14.07.2021; TJ-BA, Apelação nº 0517915-60.2018.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 18.09.2024.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0323134-43.2015.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: FREDISON DOURADO BORGES

Advogado(s)
:
ANTONIO CLAUDIO DE LIMA COSTA, PRISCILA BATISTA DE FRANCA CERQUEIRA DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO DO PRÓPRIO HOSPITAL CREDENCIADO INDICANDO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA, NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VENTILAÇÃO MECÂNICA E SUSPEITA DE SEPSE. CARÊNCIA CONTRATUAL SUPERIOR A 24 HORAS. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO
FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS EM CONFORMIDADE COM O ART. 85, §11º, DO CPC.
RECURSO
CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.
SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e hospital credenciado contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de atendimento médico ao autor, internado em quadro de insuficiência respiratória aguda, submetido a intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com suspeita de sepse secundária a foco pulmonar, e condenou as rés ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o atendimento médico prestado ao autor caracteriza situação de urgência/emergência, apta a afastar a carência contratual de 180 dias; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura ato ilícito; (iii) determinar se o hospital credenciado responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa de atendimento; e (iv) definir se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória de atendimentos de emergência e urgência, sendo abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas nessas hipóteses, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

O relatório médico comprova quadro clínico grave, com dispneia, tosse com hemoptise, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal, ventilação mecânica, hipoxemia, infiltrado/condensação bilateral e suspeita de sepse, circunstâncias que evidenciam risco imediato à vida e caracterizam urgência/emergência.

A solicitação de regulação para UTI de referência do Sistema Único de Saúde ocorreu em razão da carência contratual, e não por estabilidade clínica do paciente ou desnecessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva.

A negativa de cobertura em situação de urgência médica comprovada viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e afasta a tese de exercício regular de direito pela operadora.

Os fornecedores integrantes da cadeia de prestação de serviços de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

O hospital credenciado responde solidariamente quando o atendimento do paciente é condicionado à autorização de cobertura indevidamente negada pela operadora de plano de saúde.

A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo desnecessária a comprovação de culpa quando demonstrados o defeito na prestação do serviço, o dano e o nexo causal.

A negativa indevida de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, agrava a aflição psicológica do consumidor em momento de vulnerabilidade e configura dano moral in re ipsa.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos.

A sucumbência recursal autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir atendimento médico de urgência ou emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo abusiva a invocação de carência contratual superior. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa. 3. O hospital credenciado integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde e responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa indevida de cobertura. 4. A indenização por dano moral deve ser mantida quando fixada em valor proporcional, razoável e compatível com os parâmetros adotados em casos análogos.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I, II e parágrafo único; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, 25, § 2º, e 28, § 2º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1.269.169/SP; TJ-BA, Apelação Cível nº 8080486-17.2020.8.05.0001, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Vice-Presidência, Data de Publicação: 14.07.2021; TJ-BA, Apelação nº 0517915-60.2018.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 18.09.2024.