Tribunal: TJBA
Processo: 8023954-72.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-08
Data de publicação: 2026-05-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8023954-72.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: ALINNE DE JESUS SILVA e outros Advogado(s):MONIQUE CAROLINE SILVA RODRIGUES ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA). MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. URGÊNCIA E RISCO DE DANOS PERMANTENTES. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUETENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor portador de paralisia cerebral e epilepsia, representado por sua genitora. A decisão confirmou tutela de urgência para realização de cirurgia de rizotomia dorsal seletiva e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00. A apelante sustenta a legalidade da negativa, com base em parecer de junta médica, limitação da rede credenciada e ausência de dano moral, pleiteando, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do paciente; (ii) a obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede credenciada diante de alegada insuficiência técnica; e (iii) a existência e adequação da indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas. 4. A negativa de cobertura é abusiva, pois cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir tal critério por parecer administrativo de junta médica. 5. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 6. Comprovada a insuficiência da rede credenciada para realização do procedimento de alta complexidade, é legítima a determinação de custeio fora da rede. 7. O dano moral decorre da própria negativa indevida de tratamento essencial à saúde de menor em estado grave, configurando dano in re ipsa. 8. O valor fixado a título de indenização mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, especialmente quando necessário ao tratamento de doença grave. 2. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio de tratamento fora da rede. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral presumido.” Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; precedentes do STJ sobre mitigação da taxatividade do rol da ANS. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8023954-72.2023.8.05.0080, que tem como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e apelado ALINNE DE JESUS SILVA E OUTROS. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, e o fazem pelas seguintes razões. Sala das Sessões, DES. PRESIDENTE DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8023954-72.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: ALINNE DE JESUS SILVA e outros

Advogado(s)
:
MONIQUE CAROLINE SILVA RODRIGUES

ACORDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA). MENOR COM PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA. URGÊNCIA E RISCO DE DANOS PERMANTENTES. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
MANUETENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor portador de paralisia cerebral e epilepsia, representado por sua genitora. A decisão confirmou tutela de urgência para realização de cirurgia de rizotomia dorsal seletiva e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00. A apelante sustenta a legalidade da negativa, com base em parecer de junta médica, limitação da rede credenciada e ausência de dano moral, pleiteando, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do paciente; (ii) a obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede credenciada diante de alegada insuficiência técnica; e (iii) a existência e adequação da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive a interpretação mais favorável ao consumidor e a vedação de cláusulas abusivas.

4. A negativa de cobertura é abusiva, pois cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo a operadora substituir tal critério por parecer administrativo de junta médica.

5. A ausência de previsão no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando demonstrada a necessidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

6. Comprovada a insuficiência da rede credenciada para realização do procedimento de alta complexidade, é legítima a determinação de custeio fora da rede.

7. O dano moral decorre da própria negativa indevida de tratamento essencial à saúde de menor em estado grave, configurando dano in re ipsa.

8. O valor fixado a título de indenização mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente, especialmente quando necessário ao tratamento de doença grave. 2. A insuficiência da rede credenciada autoriza o custeio de tratamento fora da rede. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial enseja dano moral presumido.”

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; CPC, arts. 487, I, e 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; precedentes do STJ sobre mitigação da taxatividade do rol da ANS.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8023954-72.2023.8.05.0080, que tem como apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
e apelado
ALINNE DE JESUS SILVA E OUTROS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO
ao Apelo, e o fazem pelas seguintes razões.

Sala das Sessões,

DES. PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA