Tribunal: TJBA
Processo: 8103108-51.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RICARDO REGIS DOURADO
Órgão julgador: RICARDO REGIS DOURADO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8103108-51.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A. e outros Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR APELADO: EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros Advogado(s):EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. DECLARAÇÃO DE ILICITUDE MANTIDA. AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA QUANTO AO REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO PLANO DE SAÚDE E DESPROVIMENTO DO RESCURSO DA PARTE AUTORA. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, declarou abusiva a negativa de cobertura do exame “25-Hidroxi Vitamina D”, condenou a operadora à restituição em dobro do valor desembolsado (R$ 136,50), ao pagamento de R$ 2.000,00 por dano moral e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. 2. A operadora sustenta a validade da negativa, por se tratar de contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998, bem como a ausência de prova do desembolso e de pressupostos para devolução em dobro e indenização moral. O autor pleiteia a majoração do dano moral e dos honorários. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do exame prescrito, em contrato firmado antes da Lei Federal n. 9.656/1998, é ilícita; e (ii) saber se estão presentes os pressupostos para condenação ao ressarcimento em dobro e ao pagamento de indenização por dano moral, diante da ausência de comprovação de pedido administrativo de reembolso e de resistência formal da operadora. III. Razões de decidir 4. A negativa de cobertura é ilícita. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, não está imune ao controle de validade à luz do sistema constitucional de proteção do consumidor e da boa-fé objetiva. O exame integra a cadeia diagnóstica, sendo abusiva cláusula que restrinja a finalidade assistencial do vínculo. 5. A condenação ao ressarcimento, inclusive em dobro, exige demonstração de pretensão resistida quanto ao reembolso. A ausência de comprovação de pedido administrativo e de negativa formal impede reconhecer a necessidade da tutela condenatória, afastando-se a repetição do indébito. 6. A recusa indevida não gera, automaticamente, dano moral. Inexistente prova de agravamento clínico ou de desassistência concreta, e tendo o exame sido realizado mediante pagamento de valor reduzido, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil extrapatrimonial. IV. Dispositivo e tese 7. Recursos conhecidos. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do autor desprovido. Sucumbência redefinida. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de exame integrante da cadeia diagnóstica é ilícita, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, quando incompatível com a finalidade assistencial do plano de saúde. 2. A condenação ao ressarcimento, inclusive em dobro, exige demonstração de pretensão resistida quanto ao reembolso. 3. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, exigindo prova de efetivo abalo extrapatrimonial.” ________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, 14 e 42, parágrafo único; CPC, arts. 98, § 3º, e 1.026, § 2º. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8103108-51.2024.8.05.0001, em que são apelantes e apelados SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A. e EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER de ambas as apelações, DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso interposto por SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A., para reformar a sentença e afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e ao ressarcimento/repetição do indébito, inclusive em dobro, mantendo, contudo, a declaração de ilicitude da negativa de cobertura do exame discutido, com a consequente redefinição da sucumbência e dos honorários advocatícios à luz do novo resultado, e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, ficando prejudicados os pedidos recursais na extensão em que dependiam da manutenção das condenações ora afastadas, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada em sistema. PRESIDENTE DES. RICARDO REGIS DOURADO Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA RRD2

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8103108-51.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A. e outros

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR

APELADO: EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros

Advogado(s)
:
EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. DECLARAÇÃO DE ILICITUDE MANTIDA. AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA QUANTO AO REEMBOLSO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL D
O
RECURSO
DO PLANO DE SAÚDE
E DESPROVIMENTO DO
RESCURSO DA PARTE AUTORA
.

I. Caso em exame

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, declarou abusiva a negativa de cobertura do exame “25-Hidroxi Vitamina D”, condenou a operadora à restituição em dobro do valor desembolsado (R$ 136,50), ao pagamento de R$ 2.000,00 por dano moral e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

2. A operadora sustenta a validade da negativa, por se tratar de contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998, bem como a ausência de prova do desembolso e de pressupostos para devolução em dobro e indenização moral. O autor pleiteia a majoração do dano moral e dos honorários.

II. Questão em discussão

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do exame prescrito, em contrato firmado antes da Lei Federal n. 9.656/1998, é ilícita; e (
ii
) saber se estão presentes os pressupostos para condenação ao ressarcimento em dobro e ao pagamento de indenização por dano moral, diante da ausência de comprovação de pedido administrativo de reembolso e de resistência formal da operadora.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura é ilícita. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, não está imune ao controle de validade à luz do sistema constitucional de proteção do consumidor e da boa-fé objetiva. O exame integra a cadeia diagnóstica, sendo abusiva cláusula que restrinja a finalidade assistencial do vínculo.

5. A condenação ao ressarcimento, inclusive em dobro, exige demonstração de pretensão resistida quanto ao reembolso. A ausência de comprovação de pedido administrativo e de negativa formal impede reconhecer a necessidade da tutela condenatória, afastando-se a repetição do indébito.

6. A recusa indevida não gera, automaticamente, dano moral. Inexistente prova de agravamento clínico ou de desassistência concreta, e tendo o exame sido realizado mediante pagamento de valor reduzido, não se configuram os pressupostos da responsabilidade civil extrapatrimonial.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos conhecidos. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso do autor desprovido. Sucumbência redefinida.

Tese de julgamento: “
1. A negativa de cobertura de exame integrante da cadeia diagnóstica é ilícita, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998, quando incompatível com a finalidade assistencial do plano de saúde. 2. A condenação ao ressarcimento, inclusive em dobro, exige demonstração de pretensão resistida quanto ao reembolso. 3. A recusa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente, exigindo prova de efetivo abalo extrapatrimonial.
”

________________________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC,
arts
. 6º, III, 14 e 42, parágrafo único; CPC,
arts
. 98, § 3º, e 1.026, § 2º.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8103108-51.2024.8.05.0001, em que são apelantes e apelados
SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A.
e
EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
de ambas as apelações,
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso interposto por
SUL AMÉRICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A.
, para reformar a sentença e afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral e ao ressarcimento/repetição do indébito, inclusive em dobro, mantendo, contudo, a declaração de ilicitude da negativa de cobertura do exame discutido, com a consequente redefinição da sucumbência e dos honorários advocatícios à luz do novo resultado, e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto por
EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR,
ficando prejudicados os pedidos recursais na extensão em que dependiam da manutenção das condenações ora afastadas, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

PRESIDENTE

DES. RICARDO REGIS DOURADO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

RRD2