Tribunal: TJBA
Processo: 8001934-51.2024.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-02
Data de publicação: 2026-04-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001934-51.2024.8.05.0113 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL APELADO: AMILTON PEREIRA DOS SANTOS Advogado(s):JOAQUIM SERGIO FERREIRA SANTOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). INAPLICABILIDADE DO CDC. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar as rés ao custeio integral do procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), bem como ao pagamento solidário de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. As apelantes suscitam preliminar de incompetência da Vara de Relações de Consumo e, no mérito, defendem a legalidade da negativa de cobertura com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS, a inexistência de dano moral, a possibilidade de coparticipação e a necessidade de adequação dos consectários legais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a Vara de Relações de Consumo é competente para processar e julgar a demanda; (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável a plano de saúde de autogestão; (iii) determinar se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI com fundamento nas diretrizes da ANS; (iv) verificar se há dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado; e (v) examinar a possibilidade de cobrança de coparticipação e a forma de incidência dos consectários legais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Vara de Relações de Consumo possui competência ampla para matérias cíveis em geral, e a sentença expressamente afasta a incidência do CDC em relação à entidade de autogestão, inexistindo vício ou prejuízo que justifique a anulação do julgado. 4. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas o contrato permanece regido pelo Código Civil, especialmente pelos princípios da função social e da boa-fé objetiva (arts. 421, 422 e 423 do CC). 5. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica concreta, sobretudo em contexto de urgência e risco à vida. 6. O rol de procedimentos e as diretrizes da ANS possuem natureza regulatória e estabelecem cobertura mínima obrigatória, não podendo ser aplicados de forma mecânica para afastar procedimento essencial devidamente prescrito. 7. A negativa de cobertura do TAVI, indicado para paciente idoso acometido de estenose aórtica grave, com risco relevante e posterior agravamento do quadro renal, viola a finalidade assistencial do contrato e configura recusa indevida. 8. A invocação do equilíbrio atuarial e do mutualismo não se sobrepõe ao dever de assegurar tratamento essencial à preservação da vida e da integridade do beneficiário. 9. A cobrança de coparticipação é indevida quando a cobertura foi recusada de forma ilegítima, sob pena de transferir ao segurado os efeitos econômicos da conduta ilícita das operadoras. 10. A recusa indevida de procedimento médico essencial, em contexto de urgência, caracteriza dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade. 11. O valor de R$ 15.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. 12. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação (art. 405 do CC), devendo ser aplicada a Taxa SELIC, deduzido o IPCA entre a citação e o arbitramento, e, a partir deste, a SELIC de forma integral, conforme arts. 389 e 406 do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, e entendimento firmado no REsp 1.136.733/PR. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, mas responde por recusa indevida de cobertura à luz do Código Civil e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. As diretrizes da ANS não podem afastar a cobertura de procedimento essencial regularmente prescrito pelo médico assistente, sobretudo em situação de urgência e risco à vida. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral in re ipsa. 4. É indevida a cobrança de coparticipação quando a cobertura do procedimento foi recusada de forma ilegítima. 5. Em responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, aplicando-se a Taxa SELIC nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, 405, 406, § 1º, 421, 422 e 423; CPC/2015, arts. 64, § 1º, 85, § 11, e 373, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP; STJ, REsp 1.136.733/PR (repetitivo); TJ-BA, Apelação nº 8122378-66.2021.8.05.0001, Rel. Desa. Lígia Pinto Fragoso Modesto, j. 28.09.2024; TJ-BA, APL nº 0000761-89.2009.8.05.0199, Rel. Desa. Adriana Sales Braga, j. 16.08.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Simultâneas nº 8001934-51.2024.8.05.0113, em que figuram como Recorrentes BRADESCO SAUDE S/A e FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL, e como Recorrido AMILTON PEREIRA DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado. PRESIDENTE Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator 07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001934-51.2024.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL

APELADO: AMILTON PEREIRA DOS SANTOS

Advogado(s)
:
JOAQUIM SERGIO FERREIRA SANTOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). INAPLICABILIDADE DO CDC. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. ADEQUAÇÃO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações Cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar as rés ao custeio integral do procedimento de implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI), bem como ao pagamento solidário de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. As apelantes suscitam preliminar de incompetência da Vara de Relações de Consumo e, no mérito, defendem a legalidade da negativa de cobertura com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 143 da RN nº 465/2021 da ANS, a inexistência de dano moral, a possibilidade de coparticipação e a necessidade de adequação dos consectários legais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há cinco questões em discussão: (i) definir se a Vara de Relações de Consumo é competente para processar e julgar a demanda; (ii) estabelecer se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável a plano de saúde de autogestão; (iii) determinar se é legítima a negativa de cobertura do procedimento TAVI com fundamento nas diretrizes da ANS; (iv) verificar se há dano moral indenizável e se o valor fixado é adequado; e (v) examinar a possibilidade de cobrança de coparticipação e a forma de incidência dos consectários legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A Vara de Relações de Consumo possui competência ampla para matérias cíveis em geral, e a sentença expressamente afasta a incidência do CDC em relação à entidade de autogestão, inexistindo vício ou prejuízo que justifique a anulação do julgado.

4.
O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, mas o contrato permanece regido pelo Código Civil, especialmente pelos princípios da função social e da boa-fé objetiva (arts. 421, 422 e 423 do CC).

5.
A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente quando demonstrada a necessidade clínica concreta, sobretudo em contexto de urgência e risco à vida.

6.
O rol de procedimentos e as diretrizes da ANS possuem natureza regulatória e estabelecem cobertura mínima obrigatória, não podendo ser aplicados de forma mecânica para afastar procedimento essencial devidamente prescrito.

7.
A negativa de cobertura do TAVI, indicado para paciente idoso acometido de estenose aórtica grave, com risco relevante e posterior agravamento do quadro renal, viola a finalidade assistencial do contrato e configura recusa indevida.

8.
A invocação do equilíbrio atuarial e do mutualismo não se sobrepõe ao dever de assegurar tratamento essencial à preservação da vida e da integridade do beneficiário.

9.
A cobrança de coparticipação é indevida quando a cobertura foi recusada de forma ilegítima, sob pena de transferir ao segurado os efeitos econômicos da conduta ilícita das operadoras.

10.
A recusa indevida de procedimento médico essencial, em contexto de urgência, caracteriza dano moral in re ipsa, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual e atinge direitos da personalidade.

11.
O valor de R$ 15.000,00 mostra-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização.

12.
Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação (art. 405 do CC), devendo ser aplicada a Taxa SELIC, deduzido o IPCA entre a citação e o arbitramento, e, a partir deste, a SELIC de forma integral, conforme arts. 389 e 406 do CC, com redação dada pela Lei nº 14.905/2024, e entendimento firmado no REsp 1.136.733/PR.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:
1.
O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, mas responde por recusa indevida de cobertura à luz do Código Civil e dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. As diretrizes da ANS não podem afastar a cobertura de procedimento essencial regularmente prescrito pelo médico assistente, sobretudo em situação de urgência e risco à vida. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral
in re ipsa
. 4. É indevida a cobrança de coparticipação quando a cobertura do procedimento foi recusada de forma ilegítima. 5. Em responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação, aplicando-se a Taxa SELIC nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 1º, III; CC, arts. 186, 389, parágrafo único, 405, 406, § 1º, 421, 422 e 423; CPC/2015, arts. 64, § 1º, 85, § 11, e 373, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP; STJ, REsp 1.136.733/PR (repetitivo); TJ-BA, Apelação nº 8122378-66.2021.8.05.0001, Rel. Desa. Lígia Pinto Fragoso Modesto, j. 28.09.2024; TJ-BA, APL nº 0000761-89.2009.8.05.0199, Rel. Desa. Adriana Sales Braga, j. 16.08.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apela
ções Simultâneas
nº
8001934-51.2024.8.05.0113
,

em que figura
m
como Recorrente
s

BRADESCO SAUDE S/A
e
FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
, e como Recorrido
AMILTON PEREIRA DOS SANTOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

CONHECER
NEGAR PROVIMENTO A
OS RECURSOS
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado.

PRESIDENTE

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

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