Tribunal: TJBA
Processo: 8123967-25.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-11
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8123967-25.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO e outros Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA BENIGNA DOS OSSOS DA FACE (CID D16, K01.1 E K07.6). PRESCRIÇÃO DE RESSECÇÃO SEGMENTAR DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL E PARECER DE JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E COMPLEXIDADE CLÍNICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO DO REEMBOLSO AOS LIMITES CONTRATUAIS, CONFORME ESTABELECIDO NO JULGAMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). RECURSO ADESIVO PROVIDO EM PARTE PARA MAJORAÇÃO DO DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PRINCIPAL. I. Caso em exame Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A e Recurso Adesivo interposto por ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO contra sentença que julgou procedente a ação, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos de Ressecção Segmentar de Mandíbula e Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, indicados para o tratamento de Neoplasia Benigna dos Ossos da Face, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação pecuniária. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) a possibilidade de limitação do custeio à rede credenciada ou ao reembolso nos limites contratuais; e (iii) a configuração e o valor da indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao beneficiário e vedação de cláusulas abusivas que restrinjam tratamento necessário à preservação da saúde. 4. A escolha do método terapêutico e da técnica adequada compete ao médico assistente, não podendo a operadora substituir a prescrição clínica por parecer administrativo ou de junta médica quando evidenciada a complexidade e a gravidade do quadro. 5. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de neoplasia óssea, com risco funcional e neurológico, configura conduta abusiva e ilegítima. 6. A obrigação de fazer deve observar as balizas já fixadas em agravo de instrumento, assegurando-se a realização do procedimento na rede credenciada ou, inexistindo profissional habilitado, mediante reembolso limitado à tabela contratual. 7. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e vulnerabilidade do paciente ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor inicialmente fixado a título de danos morais mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta, sendo cabível sua majoração para R$ 15.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 9. Os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação pecuniária, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, sendo indevida a ampliação da base de cálculo para abarcar a obrigação de fazer. IV. Dispositivo e tese 10. Apelação e recurso adesivo conhecidos. Apelação provida parcialmente e recurso adesivo provido parcialmente. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 8123967-25.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e, como Apelado, ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO. ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PRINCIPAL E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO ADESIVO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8123967-25.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO e outros

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA BENIGNA DOS OSSOS DA FACE (CID D16, K01.1 E K07.6). PRESCRIÇÃO DE RESSECÇÃO SEGMENTAR DE MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO. RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL E PARECER DE JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E COMPLEXIDADE CLÍNICA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO DO REEMBOLSO AOS LIMITES CONTRATUAIS, CONFORME ESTABELECIDO NO JULGAMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). RECURSO ADESIVO PROVIDO EM PARTE PARA MAJORAÇÃO DO DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PRINCIPAL.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A e Recurso Adesivo interposto por ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO contra sentença que julgou procedente a ação, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio dos procedimentos cirúrgicos de Ressecção Segmentar de Mandíbula e Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo, indicados para o tratamento de Neoplasia Benigna dos Ossos da Face, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre a condenação pecuniária.

II. Questão em discussão
2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente; (ii) a possibilidade de limitação do custeio à rede credenciada ou ao reembolso nos limites contratuais; e (iii) a configuração e o valor da indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao beneficiário e vedação de cláusulas abusivas que restrinjam tratamento necessário à preservação da saúde.
4. A escolha do método terapêutico e da técnica adequada compete ao médico assistente, não podendo a operadora substituir a prescrição clínica por parecer administrativo ou de junta médica quando evidenciada a complexidade e a gravidade do quadro.
5. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao tratamento de neoplasia óssea, com risco funcional e neurológico, configura conduta abusiva e ilegítima.
6. A obrigação de fazer deve observar as balizas já fixadas em agravo de instrumento, assegurando-se a realização do procedimento na rede credenciada ou, inexistindo profissional habilitado, mediante reembolso limitado à tabela contratual.
7. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e vulnerabilidade do paciente ultrapassa o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável.
8. O valor inicialmente fixado a título de danos morais mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta, sendo cabível sua majoração para R$ 15.000,00, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
9. Os honorários advocatícios devem incidir sobre a condenação pecuniária, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, sendo indevida a ampliação da base de cálculo para abarcar a obrigação de fazer.

IV. Dispositivo e tese
10. Apelação e recurso adesivo conhecidos. Apelação provida parcialmente e recurso adesivo provido parcialmente.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº
8123967-25.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e, como Apelado,
ANDERSON FRANCELO MARTINS DA SILVA FILHO
.

ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO PRINCIPAL E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO ADESIVO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora