Tribunal: TJBA
Processo: 8080526-62.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-24
Data de publicação: 2026-03-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8080526-62.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: GILSON JOSE DOS SANTOS Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência, proposta em face da operadora de plano de saúde, objetivando a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgando procedente o pedido autoral, condenando a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde alegando a legitimidade da negativa de cobertura, sustentada na suposta taxatividade do rol da ANS e na ausência de previsão contratual. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi abusiva, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. Saber se a recusa injustificada do plano de saúde é suficiente para ensejar a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor. O STJ fixou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica expressa. No caso concreto, os laudos médicos demonstram que o autor sofre de disfunções mandibulares severas, sem alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, havendo respaldo na medicina baseada em evidências e recomendação expressa de profissional especializado. A negativa de cobertura é considerada abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e o direito à saúde do consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. A recusa indevida da operadora de saúde causa sofrimento ao consumidor, extrapolando mero aborrecimento e justificando a condenação por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ. O valor arbitrado para a indenização, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos parâmetros jurisprudenciais da Câmara Cível competente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença integralmente. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, sem substituto terapêutico eficaz no rol da ANS e com recomendação médica expressa, caracteriza abuso contratual, ensejando sua obrigatoriedade de custeio e a condenação por danos morais". Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 47. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, inciso VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2005493 SP 2022/0163397-6, Relator: Ministro Moura Ribeiro, Data de Publicação: DJ 01/07/2022. Súmula 469 do STJ. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8080526-62.2021.8.05.0001, originária da Comarca de Salvador – BA, apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado GILSON JOSE DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8080526-62.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: GILSON JOSE DOS SANTOS

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela antecipada de urgência, proposta em face da operadora de plano de saúde, objetivando a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais necessários.

Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgando procedente o pedido autoral, condenando a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Apelação interposta pela operadora do plano de saúde alegando a legitimidade da negativa de cobertura, sustentada na suposta taxatividade do rol da ANS e na ausência de previsão contratual.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde foi abusiva, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

Saber se a recusa injustificada do plano de saúde é suficiente para ensejar a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado na Súmula 469 do STJ, devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

O STJ fixou entendimento no sentido de que o rol da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos determinados requisitos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação médica expressa.

No caso concreto, os laudos médicos demonstram que o autor sofre de disfunções mandibulares severas, sem alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, havendo respaldo na medicina baseada em evidências e recomendação expressa de profissional especializado.

A negativa de cobertura é considerada abusiva, contrariando os princípios da boa-fé objetiva e o direito à saúde do consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC.

A recusa indevida da operadora de saúde causa sofrimento ao consumidor, extrapolando mero aborrecimento e justificando a condenação por danos morais, nos termos da jurisprudência do STJ.

O valor arbitrado para a indenização, fixado em R$ 10.000,00, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos parâmetros jurisprudenciais da Câmara Cível competente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a sentença integralmente.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico essencial por plano de saúde, sem substituto terapêutico eficaz no rol da ANS e com recomendação médica expressa, caracteriza abuso contratual, ensejando sua obrigatoriedade de custeio e a condenação por danos morais".

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, inciso VIII.

Jurisprudência relevante citada:

STJ - REsp: 2005493 SP 2022/0163397-6, Relator: Ministro Moura Ribeiro, Data de Publicação: DJ 01/07/2022.

Súmula 469 do STJ.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n°8080526-62.2021.8.05.000
1
, originária da Comarca de Salvador – BA, apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado GILSON JOSE DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia e
m
CONHECER E
NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do vot
o desta Relatora.

Salvador, .