Tribunal: TJBA
Processo: 8149832-50.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-07
Data de publicação: 2026-04-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8149832-50.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: SAINT CLAIR CARVALHO LOBO Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA TÉCNICA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA EXISTENTE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e por SAINT CLAIR CARVALHO LOBO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, admitindo a realização pela rede credenciada ou, alternativamente, por profissional de livre escolha com reembolso limitado à tabela do plano, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) a validade da negativa fundada em parecer de junta técnica; (iii) a possibilidade de custeio integral ou reembolso fora da rede credenciada; e (iv) a configuração e a adequação do valor da indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. Inexiste cerceamento de defesa quando o conjunto documental é suficiente para o julgamento da lide, sendo lícito ao magistrado indeferir prova pericial desnecessária. 4. Os procedimentos bucomaxilofaciais indicados encontram-se expressamente previstos no Rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo de cobertura obrigatória para planos de segmentação hospitalar. 5. Havendo divergência entre o médico assistente e a junta técnica da operadora, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o paciente, especialmente quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento. 6. Não comprovada a inexistência ou a inaptidão técnica de profissionais da rede credenciada, é indevida a imposição de custeio ou reembolso integral em regime de livre escolha, sendo legítimo o reembolso limitado à tabela contratual. 7. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, associada à demora prolongada na realização do tratamento, configura dano moral indenizável. 8. O valor da indenização deve ser majorado para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógico-punitiva da reparação. IV. Dispositivo e tese 9. Recursos conhecidos. Recurso da operadora desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prevista no Rol da ANS, ainda que haja divergência entre o médico assistente e a junta técnica da operadora; 2. Existindo profissionais aptos na rede credenciada, é indevida a imposição de custeio ou reembolso integral em regime de livre escolha, sendo legítimo o reembolso limitado à tabela do plano; 3. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial enseja indenização por dano moral, cujo quantum deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.” Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO, tombados sob o n. 8149832-50.2023.8.05.0001, em que figuram como partes apelantes CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e SAINT CLAIR CARVALHO LOBO, e como partes apeladas as mesmas. ACORDAM os desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA, nos termos do voto do eminente Relator. Sala das Sessões, ___ de __________ de 2026. Presidente Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8149832-50.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: SAINT CLAIR CARVALHO LOBO

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA TÉCNICA. PREVALÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA EXISTENTE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. Caso em exame

1
.

Trata-se de apelações cíveis simultâneas interpostas pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e por SAINT CLAIR CARVALHO LOBO contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, admitindo a realização pela rede credenciada ou, alternativamente, por profissional de livre escolha com reembolso limitado à tabela do plano, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2.
Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; (ii) a validade da negativa fundada em parecer de junta técnica; (iii) a possibilidade de custeio integral ou reembolso fora da rede credenciada; e (iv) a configuração e a adequação do valor da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3.
Inexiste cerceamento de defesa quando o conjunto documental é suficiente para o julgamento da lide, sendo lícito ao magistrado indeferir prova pericial desnecessária.

4.
Os procedimentos bucomaxilofaciais indicados encontram-se expressamente previstos no Rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo de cobertura obrigatória para planos de segmentação hospitalar.

5.
Havendo divergência entre o médico assistente e a junta técnica da operadora, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o paciente, especialmente quando demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento.

6.
Não comprovada a inexistência ou a inaptidão técnica de profissionais da rede credenciada, é indevida a imposição de custeio ou reembolso integral em regime de livre escolha, sendo legítimo o reembolso limitado à tabela contratual.

7.
A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, associada à demora prolongada na realização do tratamento, configura dano moral indenizável.

8.
O valor da indenização deve ser majorado para R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógico-punitiva da reparação.

IV. Dispositivo e tese

9.
Recursos conhecidos. Recurso da operadora desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido

Tese de julgamento:
“
1. É obrigatória a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prevista no Rol da ANS, ainda que haja divergência entre o médico assistente e a junta técnica da operadora; 2. Existindo profissionais aptos na rede credenciada, é indevida a imposição de custeio ou reembolso integral em regime de livre escolha, sendo legítimo o reembolso limitado à tabela do plano; 3. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico essencial enseja indenização por dano moral, cujo quantum deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
”

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
, tombados sob o n.
8149832-50.2023.8.05.0001
, em que figuram como partes apelantes
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
e
SAINT CLAIR CARVALHO LOBO
, e como partes apeladas as mesmas.

ACORDAM
os desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE AUTORA
, nos termos do voto do eminente Relator.

Sala das Sessões, ___ de __________ de 2026.

Presidente

Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça