Tribunal: TJBA
Processo: 8003348-32.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-15
Data de publicação: 2026-05-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003348-32.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE e outros Advogado(s): MARINA ALVES MANDETTA APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros Advogado(s):MARINA ALVES MANDETTA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA DE URGÊNCIA. FRATURA DE FÊMUR EM IDOSA DE 84 ANOS. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM NEGATIVA DE MATERIAIS ESSENCIAIS (OPME). CONDUTA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. IRRELEVÂNCIA NO CASO DE DOENÇA COBERTA E RISCO À VIDA. LIMITAÇÃO QUE ESVAZIA O OBJETO DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA QUE EXTRAPOLAM O MERO DISSABOR. MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO PARA R$ 20.000,00. CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis (OPME) e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. A operadora sustenta a inaplicabilidade da Lei 9.656/98, a existência de cláusula contratual de exclusão e a inexistência de dano moral. A autora, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização em razão da gravidade da situação, envolvendo paciente idosa submetida à demora na realização de cirurgia de urgência. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa ou demora injustificada na autorização de materiais indispensáveis à realização de cirurgia de urgência coberta pelo plano de saúde, bem como a adequação do valor fixado a título de danos morais. III. Razões de decidir 3. A cobertura da doença implica a obrigação de custear os meios necessários ao tratamento, sendo abusiva a limitação de materiais essenciais ao procedimento, ainda que prevista em contrato anterior à Lei 9.656/98. 4. A manutenção dos materiais cirúrgicos “em análise”, em contexto de urgência médica envolvendo paciente idosa com fratura grave, configura falha na prestação do serviço e afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 5. A conduta da operadora caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. O dano moral é presumido, diante da angústia, dor e risco à saúde da paciente submetida à demora injustificada para realização de cirurgia urgente. 7. O valor fixado na origem revela-se insuficiente, devendo ser majorado para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico da condenação. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº 8003348-32.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelantes UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE e, como Apelados, MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE e UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS. ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Relatora Substituta

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003348-32.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE e outros

Advogado(s)
:
MARINA ALVES MANDETTA

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros

Advogado(s)
:
MARINA ALVES MANDETTA

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA DE URGÊNCIA. FRATURA DE FÊMUR EM IDOSA DE 84 ANOS. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO COM NEGATIVA DE MATERIAIS ESSENCIAIS (OPME). CONDUTA ABUSIVA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. IRRELEVÂNCIA NO CASO DE DOENÇA COBERTA E RISCO À VIDA. LIMITAÇÃO QUE ESVAZIA O OBJETO DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA QUE EXTRAPOLAM O MERO DISSABOR. MAJORAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO PARA R$ 20.000,00. CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA CONSUMIDORA PROVIDO EM PARTE.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de materiais cirúrgicos indispensáveis (OPME) e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. A operadora sustenta a inaplicabilidade da Lei 9.656/98, a existência de cláusula contratual de exclusão e a inexistência de dano moral. A autora, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização em razão da gravidade da situação, envolvendo paciente idosa submetida à demora na realização de cirurgia de urgência.

II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da negativa ou demora injustificada na autorização de materiais indispensáveis à realização de cirurgia de urgência coberta pelo plano de saúde, bem como a adequação do valor fixado a título de danos morais.

III. Razões de decidir
3. A cobertura da doença implica a obrigação de custear os meios necessários ao tratamento, sendo abusiva a limitação de materiais essenciais ao procedimento, ainda que prevista em contrato anterior à Lei 9.656/98.
4. A manutenção dos materiais cirúrgicos “em análise”, em contexto de urgência médica envolvendo paciente idosa com fratura grave, configura falha na prestação do serviço e afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.
5. A conduta da operadora caracteriza prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
6. O dano moral é presumido, diante da angústia, dor e risco à saúde da paciente submetida à demora injustificada para realização de cirurgia urgente.
7. O valor fixado na origem revela-se insuficiente, devendo ser majorado para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos do presente Recurso de Apelação nº
8003348-32.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
e
MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE
e, como Apelados,
MARGARIDA FERREIRA DE ALBUQUERQUE
e
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

ACORDAM os Magistrados componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Relatora Substituta