Tribunal: TJBA
Processo: 0314749-43.2014.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0314749-43.2014.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: SURAIA PEREIRA CINTRA Advogado(s):PEDRO HENRIQUE BATISTA SANTOS FONTES SILVA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO URGENTE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO NA REDE ASSISTENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. Controvérsia recursal que se limita a verificar a legalidade da negativa de cobertura de exame médico indicado em caráter de urgência e a configuração do dano moral decorrente da conduta da operadora. 2. Comprovado nos autos que a beneficiária apresentava quadro clínico grave de comprometimento vascular, sendo indicada, com urgência, a realização de exames de aortografia e arteriografia de membros inferiores, indispensáveis para definição do tratamento adequado e possível revascularização. 3. Demonstrada a inexistência de estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento indicado, circunstância que inviabilizou a realização do exame dentro da rede assistencial contratada. 4. Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada configura falha na prestação do serviço, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento necessário ao beneficiário, inclusive mediante custeio de procedimento realizado fora da rede. 5. Jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em situações excepcionais, especialmente em casos de urgência ou emergência e inexistindo prestador habilitado na rede credenciada, é legítima a determinação de custeio do tratamento em estabelecimento não conveniado. 6. A negativa injustificada de cobertura médico-assistencial em situação de urgência agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. 7. Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem implicar enriquecimento sem causa. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 0314749-43.2014.8.05.0001, no qual figuram como parte as acima elencadas. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER NEGAR PROVIMENTO A APELAÇÃO, e assim o fazem pelas seguintes razões. VII

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0314749-43.2014.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: SURAIA PEREIRA CINTRA

Advogado(s)
:
PEDRO HENRIQUE BATISTA SANTOS FONTES SILVA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO URGENTE. PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR APTO NA REDE ASSISTENCIAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

1.

Controvérsia recursal que se limita a verificar a legalidade da negativa de cobertura de exame médico indicado em caráter de urgência e a configuração do dano moral decorrente da conduta da operadora.

2.

Comprovado nos autos que a beneficiária apresentava quadro clínico grave de comprometimento vascular, sendo indicada, com urgência, a realização de exames de aortografia e arteriografia de membros inferiores, indispensáveis para definição do tratamento adequado e possível revascularização.

3.

Demonstrada a inexistência de estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento indicado, circunstância que inviabilizou a realização do exame dentro da rede assistencial contratada.

4.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a indisponibilidade de prestador apto na rede credenciada configura falha na prestação do serviço, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento necessário ao beneficiário, inclusive mediante custeio de procedimento realizado fora da rede.

5.

Jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em situações excepcionais, especialmente em casos de urgência ou emergência e inexistindo prestador habilitado na rede credenciada, é legítima a determinação de custeio do tratamento em estabelecimento não conveniado.

6.

A negativa injustificada de cobertura médico-assistencial em situação de urgência agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça.

7.

Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 que se mostra adequado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem implicar enriquecimento sem causa.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de
Apelação Cível nº

0314749-43.2014.8.05.0001
, no qual figuram como parte as acima elencadas.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER NEGAR PROVIMENTO A APELAÇÃO,
e assim o fazem pelas seguintes razões.

VII