Tribunal: TJBA
Processo: 8150143-07.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-28
Data de publicação: 2026-04-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8150143-07.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: SORAYA DIAS COELHO DE LISBOA Advogado(s):DIEGO LEAL PITOMBO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRECLUSÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AJUSTE DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento médico indicado à autora, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa parcial de cobertura assistencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é legítima a negativa parcial de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente; (iii) determinar se é devida a condenação por danos morais e a adequação dos consectários legais. III. RAZÕES DE DECIDIR Afasta-se a alegação de cerceamento de defesa, pois a parte ré, intimada para especificação de provas, não requereu a produção de prova técnica, operando-se a preclusão e inexistindo prejuízo processual. Reconhece-se a natureza consumerista da relação jurídica, com incidência do Código de Defesa do Consumidor e responsabilidade objetiva da operadora. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que fundada em divergência administrativa interna ou ausência de previsão no rol da ANS. Afirma-se que a RN nº 424/2017 da ANS não autoriza a substituição arbitrária do critério terapêutico do médico assistente, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico. Verifica-se que a autora comprovou quadro clínico grave, com dor intensa, limitação funcional e agravamento progressivo, sendo o procedimento indicado necessário ao controle da dor e prevenção de piora. Conclui-se que a recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável. Considera-se adequado o valor da indenização fixado, por observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Determina-se, de ofício, a correção dos consectários legais, fixando os juros de mora a partir da citação e a correção monetária desde o arbitramento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. Configura preclusão a alegação de cerceamento de defesa quando a parte, regularmente intimada, deixa de requerer a produção de provas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que baseada em divergência interna ou ausência de previsão no rol da ANS. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência gera dano moral indenizável. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e a correção monetária do dano moral desde o arbitramento. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 14; CC, art. 405; RN nº 424/2017 da ANS; Súmula 362 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2048037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2143131/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8150143-07.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: SORAYA DIAS COELHO DE LISBOA

Advogado(s)
:
DIEGO LEAL PITOMBO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PRECLUSÃO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AJUSTE DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento médico indicado à autora, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa parcial de cobertura assistencial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve nulidade da sentença por cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é legítima a negativa parcial de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente; (iii) determinar se é devida a condenação por danos morais e a adequação dos consectários legais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Afasta-se a alegação de cerceamento de defesa, pois a parte ré, intimada para especificação de provas, não requereu a produção de prova técnica, operando-se a preclusão e inexistindo prejuízo processual.

Reconhece-se a natureza consumerista da relação jurídica, com incidência do Código de Defesa do Consumidor e responsabilidade objetiva da operadora.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que fundada em divergência administrativa interna ou ausência de previsão no rol da ANS.

Afirma-se que a RN nº 424/2017 da ANS não autoriza a substituição arbitrária do critério terapêutico do médico assistente, especialmente em contexto de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

Verifica-se que a autora comprovou quadro clínico grave, com dor intensa, limitação funcional e agravamento progressivo, sendo o procedimento indicado necessário ao controle da dor e prevenção de piora.

Conclui-se que a recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral indenizável.

Considera-se adequado o valor da indenização fixado, por observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Determina-se, de ofício, a correção dos consectários legais, fixando os juros de mora a partir da citação e a correção monetária desde o arbitramento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: 1. Configura preclusão a alegação de cerceamento de defesa quando a parte, regularmente intimada, deixa de requerer a produção de provas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que baseada em divergência interna ou ausência de previsão no rol da ANS. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência gera dano moral indenizável. 4. Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação e a correção monetária do dano moral desde o arbitramento.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º, 3º e 14; CC, art. 405; RN nº 424/2017 da ANS; Súmula 362 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2048037/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2143131/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16/12/2024.