Tribunal: TJBA
Processo: 0501924-69.2016.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-26
Data de publicação: 2026-05-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501924-69.2016.8.05.0274 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: LENA RUBIA AGUIAR CERQUEIRA CRUZ Advogado(s):VALDECIR SOARES DE OLIVEIRA, KATIA MORENO DA CUNHA ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANSERV. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA LOCALIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL (R$16.000,00 – DEZESSEIS MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou procedente ação de cobrança para condená-lo ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, servidora pública estadual e beneficiária do PLANSERV, no valor de R$ 16.000,00. A autora foi diagnosticada com tumor de tireoide diferenciado e, diante do agravamento do quadro clínico, necessitou de cirurgia oncológica urgente. Alegou inexistência de profissional especializado na rede credenciada na cidade de Vitória da Conquista, sendo compelida a custear o procedimento em rede particular. O Estado sustentou a inexistência de negativa formal de cobertura e a disponibilidade de rede credenciada, além de pleitear, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela do plano. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a existência do dever de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV em situação de urgência; e (ii) a extensão desse reembolso, se integral ou limitado à tabela do plano. III. Razões de decidir 3. O PLANSERV possui natureza de plano de saúde na modalidade de autogestão, sendo regido por legislação estadual própria, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ. 4. O art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005 admite o reembolso em hipóteses excepcionais, condicionadas à urgência ou emergência e à inexistência de rede credenciada apta ao atendimento. 5. A urgência do procedimento restou comprovada por relatório médico que atestou risco à vida da paciente e necessidade imediata de intervenção cirúrgica. 6. Não houve comprovação, pelo ente estatal, da existência de profissional especializado credenciado apto a realizar o procedimento na localidade, sendo inadmissível inovação recursal nesse ponto. 7. A busca por atendimento particular decorreu de necessidade imperiosa, diante da falha do plano em assegurar cobertura adequada, configurando dever de reembolso. 8. Em situações de urgência associadas à inexistência de rede apta, a limitação do reembolso à tabela do plano transfere indevidamente ao beneficiário o ônus da deficiência do serviço, sendo cabível o ressarcimento integral. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV quando comprovadas a urgência do procedimento e a inexistência de prestador apto na localidade. 2. Nessas hipóteses, o reembolso deve ser integral, não se limitando à tabela do plano, sob pena de transferir ao beneficiário o ônus da falha na prestação do serviço.” Dispositivos legais relevantes citados: Lei Estadual nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17; CPC, art. 85, § 3º. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível Nº 0501924-69.2016.8.05.0274. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, Des. Presidente DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator Procurador de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0501924-69.2016.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: LENA RUBIA AGUIAR CERQUEIRA CRUZ

Advogado(s)
:
VALDECIR SOARES DE OLIVEIRA, KATIA MORENO DA CUNHA

ACORDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANSERV. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA LOCALIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL (R$16.000,00 – DEZESSEIS MIL REAIS). MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
RECURSO DESPROVID
O.

I. Caso em exame
Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou procedente ação de cobrança para condená-lo ao reembolso integral de despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, servidora pública estadual e beneficiária do PLANSERV, no valor de R$ 16.000,00. A autora foi diagnosticada com tumor de tireoide diferenciado e, diante do agravamento do quadro clínico, necessitou de cirurgia oncológica urgente. Alegou inexistência de profissional especializado na rede credenciada na cidade de Vitória da Conquista, sendo compelida a custear o procedimento em rede particular. O Estado sustentou a inexistência de negativa formal de cobertura e a disponibilidade de rede credenciada, além de pleitear, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela do plano.

II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a existência do dever de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV em situação de urgência; e (ii) a extensão desse reembolso, se integral ou limitado à tabela do plano.

III. Razões de decidir
3. O PLANSERV possui natureza de plano de saúde na modalidade de autogestão, sendo regido por legislação estadual própria, não se aplicando o Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ.
4. O art. 17 do Decreto Estadual nº 9.552/2005 admite o reembolso em hipóteses excepcionais, condicionadas à urgência ou emergência e à inexistência de rede credenciada apta ao atendimento.
5. A urgência do procedimento restou comprovada por relatório médico que atestou risco à vida da paciente e necessidade imediata de intervenção cirúrgica.
6. Não houve comprovação, pelo ente estatal, da existência de profissional especializado credenciado apto a realizar o procedimento na localidade, sendo inadmissível inovação recursal nesse ponto.
7. A busca por atendimento particular decorreu de necessidade imperiosa, diante da falha do plano em assegurar cobertura adequada, configurando dever de reembolso.
8. Em situações de urgência associadas à inexistência de rede apta, a limitação do reembolso à tabela do plano transfere indevidamente ao beneficiário o ônus da deficiência do serviço, sendo cabível o ressarcimento integral.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV quando comprovadas a urgência do procedimento e a inexistência de prestador apto na localidade.
2. Nessas hipóteses, o reembolso deve ser integral, não se limitando à tabela do plano, sob pena de transferir ao beneficiário o ônus da falha na prestação do serviço.”

Dispositivos legais relevantes citados: Lei Estadual nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17; CPC, art. 85, § 3º.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível Nº 0501924-69.2016.8.05.0274
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,

Des. Presidente

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

Procurador de Justiça