Tribunal: TJBA
Processo: 8002389-53.2024.8.05.0036
Classe: Apelação
Relator(a): MARIANA VARJAO ALVES EVANGELISTA
Órgão julgador: MARIANA VARJAO ALVES EVANGELISTA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-14
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002389-53.2024.8.05.0036 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: VALDETE PINTO DE CARVALHO Advogado(s):LEIDIANE CARVALHO FRAGA MAGALHAES ACORDÃO Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANSERV. BIÓPSIA MAMÁRIA (MAMOTOMIA) COM COLOCAÇÃO DE CLIPE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO EM TABELA INTERNA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LESÃO SUSPEITA (BIRADS 4). DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. OBSERVÂNCIA DA EC Nº 113/2021. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar o Réu ao custeio de exame de mamotomia guiada por USG com colocação de clipe, autorizando o reembolso de R$ 8.000,00, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais; o Apelante sustenta a inexistência de dever de cobertura por ausência de previsão no regulamento do PLANSERV, oferecimento de alternativa técnica (core biopsy), inocorrência de danos morais e necessidade de adequação dos juros, correção monetária e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se a ausência do procedimento na tabela interna do PLANSERV justifica a negativa de cobertura diante de indicação médica específica; (ii) estabelecer se a recusa administrativa em situação de urgência diagnóstica (BIRADS 4) configura dano moral indenizável; (iii) verificar a adequação dos índices de correção monetária e juros de mora aplicados à Fazenda Pública; (iv) determinar se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve observar o critério de equidade (Tema 1313/STJ). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Estado, por meio do PLANSERV, não pode eximir-se da responsabilidade de autorizar o procedimento requerido sob a alegação de não preenchimento de critérios internos ou ausência em tabela regulamentar quando o profissional habilitado prescreveu a técnica específica como indispensável à elucidação de lesões mamárias suspeitas. 4. A prova documental, especialmente o relatório médico, demonstra que a paciente preenche as diretrizes para a mamotomia por apresentar lesão BIRADS 4 e nódulos intraductais de pequeno tamanho, sendo a técnica indicada superior à core biopsy por permitir amostras mais representativas e a necessária marcação do leito com clipe. 5. Embora inaplicável o CDC às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), a relação jurídica deve ser interpretada à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), sendo abusiva a cláusula que restringe exames diagnósticos essenciais ao tratamento de patologia coberta, esvaziando o objeto principal da assistência à saúde. 6. A negativa injustificada de cobertura para investigação de possível neoplasia maligna supera o mero dissabor contratual, agravando a angústia e o sofrimento psicológico da beneficiária em momento de extrema vulnerabilidade, o que caracteriza dano moral in re ipsa. 7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na origem revela-se adequado e proporcional à gravidade do fato e ao caráter pedagógico-punitivo da condenação, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos de recusa de cobertura pelo PLANSERV. 8. No tocante aos consectários legais, a sentença já observou o regime da Emenda Constitucional nº 113/2021, determinando a incidência da taxa SELIC no período de cumulação entre juros e correção, não havendo reparo a ser feito nos termos do Tema 810 do STF. 9. A fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação pecuniária mostra-se razoável e atende aos requisitos do art. 85, § 2º, do CPC, não comportando redução para o patamar sugerido pelo ente público. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. Não pode o Estado, por meio do Planserv, eximir-se da responsabilidade de autorizar o procedimento requerido, sob a alegação de não ter o apelado preenchido os critérios necessários para a autorização, quando o profissional habilitado, que detém os conhecimentos técnicos, prescreveu o procedimento, sob pena de colocar em risco a vida da paciente. 2. A negativa do exame de mamotomia guiada por USG solicitado demonstra que agiu o apelante de forma abusiva, ferindo princípios constitucionalmente garantidos, sendo devida a reparação por danos morais quando a recusa incide sobre exames indispensáveis ao diagnóstico de lesões suspeitas. 3. Nas causas em que é parte a Fazenda Pública, os honorários devem ser fixados observando-se os critérios do art. 85 do CPC, sendo mantido o percentual que remunera adequadamente o zelo profissional e a complexidade da demanda. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 5º e 196; Código Civil, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 3º; Lei Estadual nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005; Súmula 608 do STJ; Emenda Constitucional nº 113/2021. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 0505835-60.2014.8.05.0080, Rel. Des. Jatahy Júnior, Quinta Câmara Cível, julgado em 02/02/2021; STJ, Tema 1313. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8002389-53.2024.8.05.0036, em que figuram como Apelante ESTADO DA BAHIA e como Apelada VALDETE PINTO DE CARVALHO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Em razão do não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono da Autora em 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação pecuniária, na forma do art. 85, § 11, do CPC. Sala das Sessões, data registrada no sistema. MARIANA VARJÃO ALVES EVANGELISTA Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002389-53.2024.8.05.0036

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: VALDETE PINTO DE CARVALHO

Advogado(s)
:
LEIDIANE CARVALHO FRAGA MAGALHAES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO ADMINISTRATIVO E À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANSERV. BIÓPSIA MAMÁRIA (MAMOTOMIA) COM COLOCAÇÃO DE CLIPE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO EM TABELA INTERNA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. LESÃO SUSPEITA (BIRADS 4). DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. OBSERVÂNCIA DA EC Nº 113/2021. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto pelo Estado da Bahia contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência e condenar o Réu ao custeio de exame de mamotomia guiada por USG com colocação de clipe, autorizando o reembolso de R$ 8.000,00, além do pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais; o Apelante sustenta a inexistência de dever de cobertura por ausência de previsão no regulamento do PLANSERV, oferecimento de alternativa técnica (core biopsy), inocorrência de danos morais e necessidade de adequação dos juros, correção monetária e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há 4 questões em discussão: (i) definir se a ausência do procedimento na tabela interna do PLANSERV justifica a negativa de cobertura diante de indicação médica específica; (ii) estabelecer se a recusa administrativa em situação de urgência diagnóstica (BIRADS 4) configura dano moral indenizável; (iii) verificar a adequação dos índices de correção monetária e juros de mora aplicados à Fazenda Pública; (iv) determinar se o arbitramento dos honorários sucumbenciais deve observar o critério de equidade (Tema 1313/STJ).

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Estado, por meio do PLANSERV, não pode eximir-se da responsabilidade de autorizar o procedimento requerido sob a alegação de não preenchimento de critérios internos ou ausência em tabela regulamentar quando o profissional habilitado prescreveu a técnica específica como indispensável à elucidação de lesões mamárias suspeitas.

4. A prova documental, especialmente o relatório médico, demonstra que a paciente preenche as diretrizes para a mamotomia por apresentar lesão BIRADS 4 e nódulos intraductais de pequeno tamanho, sendo a técnica indicada superior à
core biopsy
por permitir amostras mais representativas e a necessária marcação do leito com clipe.

5. Embora inaplicável o CDC às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), a relação jurídica deve ser interpretada à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), sendo abusiva a cláusula que restringe exames diagnósticos essenciais ao tratamento de patologia coberta, esvaziando o objeto principal da assistência à saúde.

6. A negativa injustificada de cobertura para investigação de possível neoplasia maligna supera o mero dissabor contratual, agravando a angústia e o sofrimento psicológico da beneficiária em momento de extrema vulnerabilidade, o que caracteriza dano moral
in re ipsa
.

7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na origem revela-se adequado e proporcional à gravidade do fato e ao caráter pedagógico-punitivo da condenação, estando em consonância com os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos de recusa de cobertura pelo PLANSERV.

8. No tocante aos consectários legais, a sentença já observou o regime da Emenda Constitucional nº 113/2021, determinando a incidência da taxa SELIC no período de cumulação entre juros e correção, não havendo reparo a ser feito nos termos do Tema 810 do STF.

9. A fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação pecuniária mostra-se razoável e atende aos requisitos do art. 85, § 2º, do CPC, não comportando redução para o patamar sugerido pelo ente público.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

1. Não pode o Estado, por meio do Planserv, eximir-se da responsabilidade de autorizar o procedimento requerido, sob a alegação de não ter o apelado preenchido os critérios necessários para a autorização, quando o profissional habilitado, que detém os conhecimentos técnicos, prescreveu o procedimento, sob pena de colocar em risco a vida da paciente.

2. A negativa do exame de mamotomia guiada por USG solicitado demonstra que agiu o apelante de forma abusiva, ferindo princípios constitucionalmente garantidos, sendo devida a reparação por danos morais quando a recusa incide sobre exames indispensáveis ao diagnóstico de lesões suspeitas.

3. Nas causas em que é parte a Fazenda Pública, os honorários devem ser fixados observando-se os critérios do art. 85 do CPC, sendo mantido o percentual que remunera adequadamente o zelo profissional e a complexidade da demanda.

Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 5º e 196; Código Civil, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 3º; Lei Estadual nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005; Súmula 608 do STJ; Emenda Constitucional nº 113/2021.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 0505835-60.2014.8.05.0080, Rel. Des. Jatahy Júnior, Quinta Câmara Cível, julgado em 02/02/2021; STJ, Tema 1313.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Recurso de Apelação nº 8002389-53.2024.8.05.0036
, em que figuram como Apelante
ESTADO DA BAHIA
e como Apelada
VALDETE PINTO DE CARVALHO
,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Em razão do não provimento do recurso, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono da Autora em 2% (dois por cento), totalizando 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação pecuniária, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

MARIANA VARJÃO ALVES EVANGELISTA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora