Tribunal: TJBA
Processo: 8000440-13.2023.8.05.0235
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000440-13.2023.8.05.0235 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA APELADO: MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e outros Advogado(s):ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA, THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OPME. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA 15 MIL REAIS. I. CASO EM EXAME. 1. Apelações cíveis interpostas por beneficiária de plano de saúde e por operadora de saúde em face de sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais (OPME), fixar astreintes e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustenta a necessidade de majoração dos danos morais, afastamento do teto das astreintes e aumento dos honorários advocatícios. A ré suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em junta médica administrativa e na taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica judicial; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais especiais indicados pelo médico assistente com fundamento em junta médica administrativa; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado; e (iv) verificar a adequação do teto fixado para as astreintes e dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O magistrado é o destinatário final da prova e pode indeferir diligências desnecessárias, sendo suficiente o acervo documental composto por relatórios médicos e exames de imagem para comprovar a necessidade urgente do tratamento prescrito. 4. O médico assistente possui melhores condições técnicas para indicar a terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses de patologias graves e degenerativas, tornando dispensável a realização de perícia judicial protelatória. 5. Os procedimentos prescritos à autora constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo cobertura obrigatória para a segmentação contratada. 6. A junta médica administrativa prevista na RN nº 424/2017 da ANS não pode ser utilizada para restringir materiais e técnicas cirúrgicas indicados pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida na autonomia profissional e na finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não pode restringir os meios necessários ao tratamento adequado do beneficiário. 8. A tentativa da operadora de impor profissional específico da rede credenciada viola a liberdade de escolha do consumidor e a confiança estabelecida com o médico assistente. 9. A negativa indevida de cobertura assistencial gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando a beneficiária é pessoa idosa acometida por dores intensas e submetida a reiterados descumprimentos de ordens judiciais. 10. O valor inicialmente arbitrado a título de danos morais não atende aos princípios da proporcionalidade e da função pedagógica da condenação, sendo cabível sua majoração. 11. O teto fixado para as astreintes mostra-se adequado para evitar enriquecimento sem causa, especialmente diante da efetivação da obrigação mediante bloqueio judicial de valores. 12. Em sentença condenatória, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, observando-se a majoração recursal prevista no art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO. 13. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 370, 85, § 2º e § 11. CDC, art. 4º, III. Lei nº 9.656/98, art. 10, VII. Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 7º. Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8036980-49.2024.8.05.0001, Rel. Desa. Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, DJEN 05.02.2026; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8004366-57.2025.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, publicado em 10.06.2025; STJ, Súmula 362. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000440-13.2023.8.05.0235, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da autora, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, data registrada no sistema. Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000440-13.2023.8.05.0235

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA, ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA

APELADO: MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA, THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OPME. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. ASTREINTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA 15 MIL REAIS.

I. CASO EM EXAME.

1. Apelações cíveis interpostas por beneficiária de plano de saúde e por operadora de saúde em face de sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de procedimentos cirúrgicos e materiais especiais (OPME), fixar astreintes e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A autora sustenta a necessidade de majoração dos danos morais, afastamento do teto das astreintes e aumento dos honorários advocatícios. A ré suscita preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em junta médica administrativa e na taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de perícia médica judicial; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais especiais indicados pelo médico assistente com fundamento em junta médica administrativa; (iii) determinar se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado; e (iv) verificar a adequação do teto fixado para as astreintes e dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. O magistrado é o destinatário final da prova e pode indeferir diligências desnecessárias, sendo suficiente o acervo documental composto por relatórios médicos e exames de imagem para comprovar a necessidade urgente do tratamento prescrito.

4. O médico assistente possui melhores condições técnicas para indicar a terapêutica adequada ao paciente, especialmente em hipóteses de patologias graves e degenerativas, tornando dispensável a realização de perícia judicial protelatória.

5. Os procedimentos prescritos à autora constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, possuindo cobertura obrigatória para a segmentação contratada.

6. A junta médica administrativa prevista na RN nº 424/2017 da ANS não pode ser utilizada para restringir materiais e técnicas cirúrgicas indicados pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida na autonomia profissional e na finalidade do contrato de assistência à saúde.

7. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas contratualmente, mas não pode restringir os meios necessários ao tratamento adequado do beneficiário.

8. A tentativa da operadora de impor profissional específico da rede credenciada viola a liberdade de escolha do consumidor e a confiança estabelecida com o médico assistente.

9. A negativa indevida de cobertura assistencial gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando a beneficiária é pessoa idosa acometida por dores intensas e submetida a reiterados descumprimentos de ordens judiciais.

10. O valor inicialmente arbitrado a título de danos morais não atende aos princípios da proporcionalidade e da função pedagógica da condenação, sendo cabível sua majoração.

11. O teto fixado para as astreintes mostra-se adequado para evitar enriquecimento sem causa, especialmente diante da efetivação da obrigação mediante bloqueio judicial de valores.

12. Em sentença condenatória, os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, observando-se a majoração recursal prevista no art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO.

13. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 370, 85, § 2º e § 11. CDC, art. 4º, III. Lei nº 9.656/98, art. 10, VII. Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 7º. Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: TJBA, Apelação/Reexame Necessário nº 8036980-49.2024.8.05.0001, Rel. Desa. Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, DJEN 05.02.2026; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8004366-57.2025.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Terceira Câmara Cível, publicado em 10.06.2025; STJ, Súmula 362.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000440-13.2023.8.05.0235
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada MARIA ALAIDE SOUZA DOS SANTOS e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso da autora
, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Relatora