Tribunal: TJBA
Processo: 8186040-96.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8186040-96.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: FABIANA GONCALVES DE LIMA Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ART.19, VIII. PLANO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA COMPROVADA. JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAR COBERTURA DE PROCEDIMENTO ARROLADO PELA ANS. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017, ART.7º, I. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DEFESA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. ART. 85, §11, CPC. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Inexiste cerceamento de defesa quando os autos contêm documentação médica e regulatória suficiente para o deslinde da controvérsia, que é de natureza eminentemente jurídica, dispensando-se a produção de prova pericial, nos termos do art. 464, §1º, II, do CPC. 2. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (osteotomia lê fort I, osteotomias segmentares da maxila, osteoplastias de mandíbula e para prognatismo, enxerto ósseo bilateral, turbinectomia e septoplastia), prescritos por cirurgião assistente e correspondentes a CIDs K07.0, K07.1 e K07.6 e aos códigos TUSS indicados, têm cobertura obrigatória no segmento hospitalar por força da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, não podendo a operadora negá-la sob o argumento de decisão de junta médica. 3. A junta médica prevista na Resolução Normativa ANS nº 424/2017 constitui mecanismo de resolução de divergências técnico-assistenciais, mas não autoriza a operadora a afastar a cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol Mínimo da ANS, cujo caráter é de cobertura compulsória, sob pena de esvaziar a efetividade da norma regulatória. 4. A prerrogativa de determinar o tratamento, os materiais e os procedimentos cirúrgicos necessários compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, I, da RN ANS nº 424/2017, sendo abusiva a cláusula ou a conduta da operadora que se imponha sobre tal indicação. 5. A negativa de cobertura de procedimento previsto no Rol ANS em plano de segmento hospitalar configura falha na prestação do serviço (art. 14, CDC) e prática abusiva (art. 51, IV, CDC). 6. Desprovido o recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados em primeiro grau, nos termos do art. 85, §11, do CPC. 7. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 8186040-96.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Apelada FABIANA GONÇALVES DE LIMA, ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em rejeitar a preliminar, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se integralmente a sentença proferida pela 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, na forma do voto da Relatora, que fica fazendo parte integrante do presente julgado.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8186040-96.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: FABIANA GONCALVES DE LIMA

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ART.19, VIII. PLANO HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA COMPROVADA. JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAR COBERTURA DE PROCEDIMENTO ARROLADO PELA ANS. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017, ART.7º, I. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DEFESA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. ART. 85, §11, CPC. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.

Inexiste cerceamento de defesa quando os autos contêm documentação médica e regulatória suficiente para o deslinde da controvérsia, que é de natureza eminentemente jurídica, dispensando-se a produção de prova pericial, nos termos do art. 464, §1º, II, do CPC.

2.

Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (osteotomia lê fort I, osteotomias segmentares da maxila, osteoplastias de mandíbula e para prognatismo, enxerto ósseo bilateral, turbinectomia e septoplastia), prescritos por cirurgião assistente e correspondentes a CIDs K07.0, K07.1 e K07.6 e aos códigos TUSS indicados, têm cobertura obrigatória no segmento hospitalar por força da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, não podendo a operadora negá-la sob o argumento de decisão de junta médica.

3.

A junta médica prevista na Resolução Normativa ANS nº 424/2017 constitui mecanismo de resolução de divergências técnico-assistenciais, mas não autoriza a operadora a afastar a cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol Mínimo da ANS, cujo caráter é de cobertura compulsória, sob pena de esvaziar a efetividade da norma regulatória.

4.

A prerrogativa de determinar o tratamento, os materiais e os procedimentos cirúrgicos necessários compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 7º, I, da RN ANS nº 424/2017, sendo abusiva a cláusula ou a conduta da operadora que se imponha sobre tal indicação.

5.

A negativa de cobertura de procedimento previsto no Rol ANS em plano de segmento hospitalar configura falha na prestação do serviço (art. 14, CDC) e prática abusiva (art. 51, IV, CDC).

6.

Desprovido o recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados em primeiro grau, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

7.

Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 8186040-96.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Apelada FABIANA GONÇALVES DE LIMA,

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em rejeitar a preliminar,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, mantendo-se integralmente a sentença proferida pela 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, na forma do voto da Relatora, que fica fazendo parte integrante do presente julgado.