Tribunal: TJBA
Processo: 8002473-78.2023.8.05.0201
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-03
Data de publicação: 2026-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002473-78.2023.8.05.0201 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA APELADOS: R. S. M. e outros Advogado(s):VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DE COBERTURA, INTEGRAL, E DE CUSTEIO NA LOCALIDADE DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela UNIMED – Costa do Descobrimento Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença prolatada em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por representante legal de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão condenou a Operadora a custear tratamento multidisciplinar intensivo (20 horas semanais), com profissionais habilitados no Município de Porto Seguro, bem como ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A Recorrente sustenta ausência de negativa de cobertura, limitação contratual, rede disponível em cidade próxima e inexistência de dano extrapatrimonial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é abusiva a negativa do Plano de Saúde em custear, integralmente, tratamento multidisciplinar, prescrito por médico especialista, para criança com TEA, em sua localidade de residência; e estabelecer se há configuração de dano moral pela conduta da operadora ao dificultar o acesso ao tratamento essencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre plano de saúde e beneficiário é regida pelo CDC, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que coloquem o usuário em desvantagem excessiva. 4. O direito à saúde é garantido pelo art. 196 da Constituição da República e, quando se trata de criança com deficiência, possui proteção legal reforçada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) e pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), impondo prioridade absoluta no acesso a tratamentos necessários. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos de pacientes com TEA, exigindo que a Operadora ofereça prestadores aptos ao método prescrito pelo Médico assistente, não sendo lícita a limitação de sessões, nem a imposição de barreiras administrativas ou logísticas. 6. A oferta de atendimento em Município distinto (Eunápolis), a mais de 60 km da residência do beneficiário (Porto Seguro), é incompatível com a condição clínica e frequência intensiva do tratamento (20 horas semanais), revelando-se obstáculo indevido e insuficiência da rede credenciada. 7. Em casos de inexistência ou inadequação da rede local, a legislação e a regulamentação da ANS (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN nº 259/2011, art. 4º, §2º) impõem à Operadora o dever de custear integralmente o tratamento em prestador não credenciado. 8. A cláusula contratual de coparticipação torna-se abusiva, quando aplicada a tratamento continuado e essencial, ainda mais diante da falha na prestação do serviço pelo Plano de Saúde, impondo-se o custeio integral sem restrições por tabela de referência. 9. A negativa de custeio, integral, do tratamento prescrito e a exigência de deslocamento incompatível com as condições da criança configuram conduta ilícita da Operadora, gerando angústia e frustração que ultrapassam o mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa. 10. O valor fixado a título de dano moral (R$ 10.000,00 – dez mil reais) é proporcional às circunstâncias do caso, considerando a vulnerabilidade do Beneficiário, a urgência do tratamento e o sofrimento causado pela conduta do Plano de Saúde, devendo ser mantido. 11. O trabalho adicional realizado pelo Patrono do Autor, em grau recursal justifica a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso desprovido. ______________________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, art. 188, II; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 99, §§ 3º e 4º, e 292, VI; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 8.069/1990 (ECA); Lei nº 13.146/2015; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 259/2011. ______________________________________________________________________________ Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º8002473-78.2023.8.05.0201, oriunda da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível, Comerciais, Consumidor e Registros Públicos, da Comarca de Porto Seguro, tendo como Apelante a UNIMED - COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sendo Apelados R. S. M. E OUTRO. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002473-78.2023.8.05.0201

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA

APELADOS: R. S. M. e outros

Advogado(s)
:
VANESSA ALMEIDA DE SOUZA FIRMINO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA DE COBERTURA, INTEGRAL, E DE CUSTEIO NA LOCALIDADE DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pela UNIMED – Costa do Descobrimento Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença prolatada em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por representante legal de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A decisão condenou a Operadora a custear tratamento multidisciplinar intensivo (20 horas semanais), com profissionais habilitados no Município de Porto Seguro, bem como ao pagamento de indenização, por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A Recorrente sustenta ausência de negativa de cobertura, limitação contratual, rede disponível em cidade próxima e inexistência de dano extrapatrimonial.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se é abusiva a negativa do Plano de Saúde em custear, integralmente, tratamento multidisciplinar, prescrito por médico especialista, para criança com TEA, em sua localidade de residência; e estabelecer se há configuração de dano moral pela conduta da operadora ao dificultar o acesso ao tratamento essencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre plano de saúde e beneficiário é regida pelo CDC, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas que coloquem o usuário em desvantagem excessiva.

4. O direito à saúde é garantido pelo art. 196 da Constituição da República e, quando se trata de criança com deficiência, possui proteção legal reforçada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990) e pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), impondo prioridade absoluta no acesso a tratamentos necessários.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece cobertura obrigatória e ilimitada para tratamentos de pacientes com TEA, exigindo que a Operadora ofereça prestadores aptos ao método prescrito pelo Médico assistente, não sendo lícita a limitação de sessões, nem a imposição de barreiras administrativas ou logísticas.

6. A oferta de atendimento em Município distinto (Eunápolis), a mais de 60 km da residência do beneficiário (Porto Seguro), é incompatível com a condição clínica e frequência intensiva do tratamento (20 horas semanais), revelando-se obstáculo indevido e insuficiência da rede credenciada.

7. Em casos de inexistência ou inadequação da rede local, a legislação e a regulamentação da ANS (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN nº 259/2011, art. 4º, §2º) impõem à Operadora o dever de custear integralmente o tratamento em prestador não credenciado.

8. A cláusula contratual de coparticipação torna-se abusiva, quando aplicada a tratamento continuado e essencial, ainda mais diante da falha na prestação do serviço pelo Plano de Saúde, impondo-se o custeio integral sem restrições por tabela de referência.

9. A negativa de custeio, integral, do tratamento prescrito e a exigência de deslocamento incompatível com as condições da criança configuram conduta ilícita da Operadora, gerando angústia e frustração que ultrapassam o mero aborrecimento, caracterizando dano moral
in re ipsa
.

10. O valor fixado a título de dano moral (R$ 10.000,00 – dez mil reais) é proporcional às circunstâncias do caso, considerando a vulnerabilidade do Beneficiário, a urgência do tratamento e o sofrimento causado pela conduta do Plano de Saúde, devendo ser mantido.

11. O trabalho adicional realizado pelo Patrono do Autor, em grau recursal justifica a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CC, art. 188, II; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 99, §§ 3º e 4º, e 292, VI; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 8.069/1990 (ECA); Lei nº 13.146/2015; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 259/2011.

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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º
8002473-78.2023.8.05.0201
, oriunda da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível, Comerciais, Consumidor e Registros Públicos, da Comarca de Porto Seguro, tendo como Apelante a
UNIMED - COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, sendo Apelados
R. S. M. E OUTRO
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
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