Tribunal: TJBA
Processo: 0524033-52.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-29
Data de publicação: 2026-06-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0524033-52.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: M. C. D. R. e outros Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT E CUEVAS MEDEK EXERCISES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Cuida-se de recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de fisioterapia intensiva pelos métodos Therasuit e Cuevas Medek Exercises, prescrito a uma criança com paralisia cerebral, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. Questão em discussão 2. As questões controvertidas a serem dirimidas consistem em: a) analisar a legalidade da recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar, sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) verificar o caráter do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo), especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022; c) aferir a aplicabilidade dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mesmo em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão; d) avaliar a ocorrência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura; e e) examinar a razoabilidade e a proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização. III. Razões de decidir 3. Embora a relação jurídica entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus beneficiários não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, tal fato não afasta a incidência das normas do Código Civil, notadamente os princípios da boa-fé objetiva (art. 422) e da função social do contrato (art. 421). 4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, pacificou a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo que este serve como referência básica de cobertura mínima, possuindo, em regra, caráter exemplificativo. Assim, a ausência de um procedimento no referido rol não constitui, por si só, justificativa idônea para a recusa de cobertura, especialmente quando há expressa indicação médica fundamentada na eficácia do tratamento para a condição de saúde do paciente. 5. É atribuição do médico assistente, e não da operadora do plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente. A recusa de cobertura de tratamento essencial ao manejo de patologia coberta pelo plano configura conduta abusiva, que frustra a legítima expectativa do beneficiário e esvazia a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde. 6. A negativa indevida de cobertura para tratamento médico essencial, sobretudo quando se trata de criança em condição de vulnerabilidade e em fase crucial de seu desenvolvimento neurológico, transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova do efetivo prejuízo anímico. 7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da medida, sem acarretar enriquecimento ilícito para a parte lesada. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em custear tratamento multidisciplinar essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança com paralisia cerebral, prescrito por médico assistente, sob o fundamento de não constar no rol da ANS, diante do caráter exemplificativo da referida lista, consolidado pela Lei nº 14.454/2022, e da violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar essencial para a saúde de criança em situação de vulnerabilidade configura dano moral in re ipsa, passível de indenização." Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0524033-52.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada M. C. D. R. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0524033-52.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: M. C. D. R. e outros

Advogado(s)
:

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS THERASUIT E CUEVAS MEDEK EXERCISES. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/2022. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a custear tratamento de fisioterapia intensiva pelos métodos Therasuit e Cuevas Medek Exercises, prescrito a uma criança com paralisia cerebral, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. Questão em discussão

2. As questões controvertidas a serem dirimidas consistem em:

a) analisar a legalidade da recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar, sob o fundamento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

b) verificar o caráter do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo), especialmente após a vigência da Lei nº 14.454/2022;

c) aferir a aplicabilidade dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mesmo em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão;

d) avaliar a ocorrência de dano moral em decorrência da negativa de cobertura; e

e) examinar a razoabilidade e a proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização.

III. Razões de decidir

3. Embora a relação jurídica entre a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e seus beneficiários não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, tal fato não afasta a incidência das normas do Código Civil, notadamente os princípios da boa-fé objetiva (art. 422) e da função social do contrato (art. 421).

4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, pacificou a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, estabelecendo que este serve como referência básica de cobertura mínima, possuindo, em regra, caráter exemplificativo. Assim, a ausência de um procedimento no referido rol não constitui, por si só, justificativa idônea para a recusa de cobertura, especialmente quando há expressa indicação médica fundamentada na eficácia do tratamento para a condição de saúde do paciente.

5. É atribuição do médico assistente, e não da operadora do plano de saúde, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente. A recusa de cobertura de tratamento essencial ao manejo de patologia coberta pelo plano configura conduta abusiva, que frustra a legítima expectativa do beneficiário e esvazia a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

6. A negativa indevida de cobertura para tratamento médico essencial, sobretudo quando se trata de criança em condição de vulnerabilidade e em fase crucial de seu desenvolvimento neurológico, transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova do efetivo prejuízo anímico.

7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória e pedagógica da medida, sem acarretar enriquecimento ilícito para a parte lesada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em custear tratamento multidisciplinar essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança com paralisia cerebral, prescrito por médico assistente, sob o fundamento de não constar no rol da ANS, diante do caráter exemplificativo da referida lista, consolidado pela Lei nº 14.454/2022, e da violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar essencial para a saúde de criança em situação de vulnerabilidade configura dano moral in re ipsa, passível de indenização."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0524033-52.2018.8.05.0001
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada M. C. D. R. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia
em NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .