Tribunal: TJBA
Processo: 8067966-25.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8067966-25.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SÁ QUEIROGA APELADA: SAIANE MENEZES MOREIRA Advogado(s): VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. ANOMALIA DENTOFACIAL GRAVE. URGÊNCIA. MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. LIMITAÇÕES IMPOSTAS POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA NA CONDUTA TÉCNICA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO E DA URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela CASSI contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia ortognática indicada à beneficiária do plano CASSI FAMÍLIA II, portadora de grave discrepância esquelética maxilomandibular (CID K07.9/K07.0), abrangendo materiais, procedimentos, honorários e anestesia, diante de negativa parcial fundada em divergência da junta médica, taxatividade do rol da ANS e alegada existência de rede credenciada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se a Operadora pode limitar materiais e técnicas cirúrgicas, prescritos pelo profissional assistente, com fundamento em parecer da Junta Médica; estabelecer se a cirurgia ortognática está abrangida na cobertura obrigatória do Plano, não obstante alegação de taxatividade do rol da ANS; determinar se, diante da urgência e peculiaridades do caso, é possível restringir o custeio ao reembolso pela TGA, sob o argumento de existência de rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação aplicável aos planos de autogestão, segue a Lei nº 9.656/1998 e a regulação da ANS, sendo obrigatória a cobertura de cirurgia ortognática funcional, realizada em ambiente hospitalar, prevista no rol vigente (RN 338/2013). 4. A Operadora não pode interferir na escolha da técnica, materiais ou quantidade prescrita pelo profissional assistente, pois tais decisões integram o núcleo técnico do ato Médico/Odontológico e demandam conhecimento especializado. 5. A Junta Médica pode avaliar a necessidade de cobertura, mas não pode substituir o juízo técnico do profissional responsável, sob pena de ingerência abusiva na terapêutica e risco ao Paciente. 6. A limitação de materiais considerados “não pertinentes” ou “excessivos”, pela CASSI, carece de suporte técnico imparcial produzido em Juízo, não afastando a presunção de adequação da prescrição formulada pelo Assistente. 7. A urgência demonstrada, com avanço irreversível da condição e frequentes deslocamentos dos maxilares, afasta a exigência de utilização da rede credenciada, quando esta não se mostra, efetivamente, apta ou quando burocracias criadas pela própria Operadora inviabilizam o tratamento tempestivo. 8. A manutenção da equipe assistente, que acompanhava a evolução clínica da Paciente, mostra-se necessária à preservação da saúde e à segurança da Beneficiária, impondo o custeio integral, inclusive, fora da rede. 9. O não provimento do recurso enseja a majoração dos sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional em grau recursal. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. __________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 338/2013; RN ANS nº 424/2017; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8075061-72.2021.8.05.0001, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, j. 27.06.2024; TJ-DF, Apelação nº 0730157-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 15.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8067966-25.2020.8.05.0001, tendo como Apelante a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, figurando como Apelada SAIANE MENEZES MOREIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8067966-25.2020.8.05.0001

Órgão Julgador:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s):
RODRIGO DE SÁ QUEIROGA

APELADA: SAIANE MENEZES MOREIRA

Advogado(s):
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. ANOMALIA DENTOFACIAL GRAVE. URGÊNCIA. MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. LIMITAÇÕES IMPOSTAS POR JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA NA CONDUTA TÉCNICA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. INSUFICIÊNCIA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO E DA URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta pela CASSI contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia ortognática indicada à beneficiária do plano CASSI FAMÍLIA II, portadora de grave discrepância esquelética maxilomandibular (CID K07.9/K07.0), abrangendo materiais, procedimentos, honorários e anestesia, diante de negativa parcial fundada em divergência da junta médica, taxatividade do rol da ANS e alegada existência de rede credenciada.

II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO

2.
Definir se a Operadora pode limitar materiais e técnicas cirúrgicas, prescritos pelo profissional assistente, com fundamento em parecer da Junta Médica; estabelecer se a cirurgia ortognática está abrangida na cobertura obrigatória do Plano, não obstante alegação de taxatividade do rol da ANS; determinar se, diante da urgência e peculiaridades do caso, é possível restringir o custeio ao reembolso pela TGA, sob o argumento de existência de rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A legislação aplicável aos planos de autogestão, segue a Lei nº 9.656/1998 e a regulação da ANS, sendo obrigatória a cobertura de cirurgia ortognática funcional, realizada em ambiente hospitalar, prevista no rol vigente (RN 338/2013).

4. A Operadora não pode interferir na escolha da técnica, materiais ou quantidade prescrita pelo profissional assistente, pois tais decisões integram o núcleo técnico do ato Médico/Odontológico e demandam conhecimento especializado.

5. A Junta Médica pode avaliar a necessidade de cobertura, mas não pode substituir o juízo técnico do profissional responsável, sob pena de ingerência abusiva na terapêutica e risco ao Paciente.

6. A limitação de materiais considerados “não pertinentes” ou “excessivos”, pela CASSI, carece de suporte técnico imparcial produzido em Juízo, não afastando a presunção de adequação da prescrição formulada pelo Assistente.

7. A urgência demonstrada, com avanço irreversível da condição e frequentes deslocamentos dos maxilares, afasta a exigência de utilização da rede credenciada, quando esta não se mostra, efetivamente, apta ou quando burocracias criadas pela própria Operadora inviabilizam o tratamento tempestivo.

8. A manutenção da equipe assistente, que acompanhava a evolução clínica da Paciente, mostra-se necessária à preservação da saúde e à segurança da Beneficiária, impondo o custeio integral, inclusive, fora da rede.

9. O não provimento do recurso enseja a majoração dos sucumbenciais, nos termos do art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso desprovido.

__________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998; RN ANS nº 338/2013; RN ANS nº 424/2017; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação nº 8075061-72.2021.8.05.0001, Rel. Des. Rolemberg José Araújo Costa, j. 27.06.2024; TJ-DF, Apelação nº 0730157-37.2023.8.07.0001, Rel. Des. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 15.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº
8067966-25.2020.8.05.0001
,
tendo como Apelante a
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
, figurando como
Apelada
SAIANE MENEZES MOREIRA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO
.