Tribunal: TJBA
Processo: 8008296-65.2025.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-30
Data de publicação: 2026-01-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008296-65.2025.8.05.0103 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): PAULO ANTONIO MULLER APELADO: ALOISIO AFONSO VIEIRA DE CARVALHO Advogado(s): ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO OFF-LABEL AUTORIZADO PELA JURISPRUDÊNCIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 74 QUE COMPORTA INTERPRETAÇÃO FINALÍSTICA. IDENTIDADE FISIOPATOLÓGICA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento de tratamento com medicação antiangiogênica (Lucentis ou Avastin) mediante aplicações intravítreas mensais e panfotocoagulação a laser em olho esquerdo, conforme prescrição médica para tratamento de glaucoma neovascular decorrente de isquemia retiniana, além de condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora está obrigada a fornecer o tratamento antiangiogênico e a panfotocoagulação a laser prescritos ao beneficiário diagnosticado com glaucoma neovascular por isquemia retiniana; (ii) o caso se enquadra na Diretriz de Utilização nº 74 da ANS; (iii) foram preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98; (iv) os princípios do mutualismo e da reserva do possível afastam a obrigação de cobertura; (v) a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; (vi) o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor. 4. A Diretriz de Utilização nº 74, por ser voltada à padronização administrativa, deve comportar interpretação finalística quando a patologia, embora não listada expressamente, compartilha a mesma fisiopatologia das hipóteses previstas, sob pena de esvaziamento do próprio objetivo da cobertura contratual. 5. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 aplica-se a procedimentos fora do Rol da ANS, enquanto o caso em exame trata de procedimento já incluído no Rol. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ainda que em uso fora de bula, pois compete ao profissional médico indicar o tratamento adequado ao caso concreto, não cabendo à operadora ingerência na decisão médica. 7. O mutualismo, embora seja princípio intrínseco aos contratos de plano de saúde, não pode ser invocado para negar cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde do beneficiário, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato, e a reserva do possível não se presta a justificar recusa abusiva de cobertura por operadora privada que assumiu obrigação contratual mediante contraprestação mensal. 8. Configura dano moral indenizável a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por operadora de plano de saúde, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário. 9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando-se a gravidade da conduta (negativa de cobertura de tratamento essencial), a extensão do dano (risco de perda irreversível da visão e sofrimento psíquico de pessoa idosa), a capacidade econômica da ré (operadora de plano de saúde de grande porte) e o caráter pedagógico da condenação. IV. Dispositivo e tese 10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. O tratamento antiangiogênico prescrito por médico especialista para glaucoma neovascular decorrente de isquemia retiniana deve ser coberto pela operadora de plano de saúde, ainda que em uso fora de bula, quando o procedimento está previsto no Rol da ANS e há identidade fisiopatológica com as hipóteses expressamente contempladas na Diretriz de Utilização, comportando esta interpretação finalística. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ainda que em uso fora de bula, cabendo ao profissional médico, e não à operadora, indicar o tratamento adequado ao caso concreto. 3. Os princípios do mutualismo e da reserva do possível não se prestam a justificar recusa abusiva de cobertura de tratamento essencial por operadora privada de plano de saúde que assumiu obrigação contratual mediante contraprestação mensal. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por operadora de plano de saúde configura dano moral por agravar a aflição psicológica e angústia do beneficiário, especialmente quando se trata de paciente idoso com risco de perda permanente de função vital.". __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 85, § 11, 537, § 1º, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 509/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1989283 RN 2022/0050242-0, Data de Julgamento: 08/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/08/2022; STJ - AgInt no AREsp: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2020; Apelação Cível Nº 70079866513, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 14/03/2019; TJ-RS - AC: 70079866513 RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Data de Julgamento: 14/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 21/03/2019; STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023; STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022; TJ-BA - APL: 05050523820198050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8008296-65.2025.8.05.0103, sendo Apelante Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Apelado Aloisio Afonso Vieira de Carvalho, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008296-65.2025.8.05.0103

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): PAULO ANTONIO MULLER

APELADO: ALOISIO AFONSO VIEIRA DE CARVALHO

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO OFF-LABEL AUTORIZADO PELA JURISPRUDÊNCIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 74 QUE COMPORTA INTERPRETAÇÃO FINALÍSTICA. IDENTIDADE FISIOPATOLÓGICA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o fornecimento de tratamento com medicação antiangiogênica (Lucentis ou Avastin) mediante aplicações intravítreas mensais e panfotocoagulação a laser em olho esquerdo, conforme prescrição médica para tratamento de glaucoma neovascular decorrente de isquemia retiniana, além de condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora está obrigada a fornecer o tratamento antiangiogênico e a panfotocoagulação a laser prescritos ao beneficiário diagnosticado com glaucoma neovascular por isquemia retiniana; (ii) o caso se enquadra na Diretriz de Utilização nº 74 da ANS; (iii) foram preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98; (iv) os princípios do mutualismo e da reserva do possível afastam a obrigação de cobertura; (v) a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; (vi) o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é razoável e proporcional.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor.

4.
A Diretriz de Utilização nº 74, por ser voltada à padronização administrativa, deve comportar interpretação finalística quando a patologia, embora não listada expressamente, compartilha a mesma fisiopatologia das hipóteses previstas, sob pena de esvaziamento do próprio objetivo da cobertura contratual.

5. O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 aplica-se a procedimentos fora do Rol da ANS, enquanto o caso em exame trata de procedimento já incluído no Rol.

6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ainda que em uso fora de bula, pois compete ao profissional médico indicar o tratamento adequado ao caso concreto, não cabendo à operadora ingerência na decisão médica.

7. O mutualismo, embora seja princípio intrínseco aos contratos de plano de saúde, não pode ser invocado para negar cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde do beneficiário, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato, e a reserva do possível não se presta a justificar recusa abusiva de cobertura por operadora privada que assumiu obrigação contratual mediante contraprestação mensal.

8. Configura dano moral indenizável a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por operadora de plano de saúde, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário.

9. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, observando-se a gravidade da conduta (negativa de cobertura de tratamento essencial), a extensão do dano (risco de perda irreversível da visão e sofrimento psíquico de pessoa idosa), a capacidade econômica da ré (operadora de plano de saúde de grande porte) e o caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese

10. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. O tratamento antiangiogênico prescrito por médico especialista para glaucoma neovascular decorrente de isquemia retiniana deve ser coberto pela operadora de plano de saúde, ainda que em uso fora de bula, quando o procedimento está previsto no Rol da ANS e há identidade fisiopatológica com as hipóteses expressamente contempladas na Diretriz de Utilização, comportando esta interpretação finalística. 2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento ou procedimento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, ainda que em uso fora de bula, cabendo ao profissional médico, e não à operadora, indicar o tratamento adequado ao caso concreto. 3. Os princípios do mutualismo e da reserva do possível não se prestam a justificar recusa abusiva de cobertura de tratamento essencial por operadora privada de plano de saúde que assumiu obrigação contratual mediante contraprestação mensal. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por operadora de plano de saúde configura dano moral por agravar a aflição psicológica e angústia do beneficiário, especialmente quando se trata de paciente idoso com risco de perda permanente de função vital.".

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, arts. 85, § 11, 537, § 1º, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 509/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1989283 RN 2022/0050242-0, Data de Julgamento: 08/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/08/2022; STJ - AgInt no AREsp: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2020; Apelação Cível Nº 70079866513, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 14/03/2019; TJ-RS - AC: 70079866513 RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Data de Julgamento: 14/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 21/03/2019; STJ - AgInt no AREsp: 2335924 MT 2023/0102819-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/09/2023; STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022; TJ-BA - APL: 05050523820198050001, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/07/2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8008296-65.2025.8.05.0103, sendo Apelante Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Apelado Aloisio Afonso Vieira de Carvalho, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator