Tribunal: TJBA
Processo: 8089088-55.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-05-07
Data de publicação: 2026-05-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089088-55.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: PRISCILA OLIVEIRA DE ALMEIDA FERREIRA e outros (2) Advogado(s): ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA/DENVER. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NATUREZA EDUCACIONAL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis simultâneas interpostas por menor representada e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA/DENVER, com exclusão de psicopedagogia fora do ambiente clínico e acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, além de condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo modalidades fora do ambiente clínico e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais é adequado ou deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, não podendo limitar tratamento indispensável prescrito por médico. Compete ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo vedado ao plano de saúde restringir métodos terapêuticos necessários à recuperação do paciente. 5. O laudo médico de ID 101012699, pág. 55, atesta que a menor apresenta atraso global do neurodesenvolvimento, atraso cognitivo, atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem, sinais de espectro autista, malformação vascular hemangioma em região craniofacial e comprometimento de estruturas do sistema nervoso central com hidrocefalia/macrocefalia (CIDs F83, F84, F79, Q75.3 e G91.39), quadro que exige intervenção multiprofissional contínua. 6. O mesmo documento médico indica a necessidade de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, musicoterapia e pedagogia, incluindo mediação individual com assistente terapêutico, em razão da complexidade do quadro clínico e do risco de prejuízo ao desenvolvimento da paciente. 7. A negativa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com TEA configura conduta abusiva e viola a finalidade do contrato e o direito à saúde. 8. A ausência de profissionais aptos na rede credenciada impõe à operadora o custeio integral em rede não credenciada ou o reembolso integral, conforme as normas da ANS. 9. O tratamento multidisciplinar precoce e intensivo é essencial ao desenvolvimento de pacientes com TEA, sendo inadequada a restrição de terapias prescritas sem comprovação de ineficácia. 10. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza predominantemente educacional, não se inserindo na cobertura assistencial do plano de saúde, sendo atribuição da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014. 11. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa mero aborrecimento e configura dano moral indenizável. 12. A majoração da indenização para R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO 13. Recurso do réu improvido. Recurso da autora parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X, e art. 60, §4º, IV; CPC, art. 487, I, e art. 85, §11; CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.764/2012; Decreto nº 8.368/2014; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgRg no REsp 1.325.733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.12.2015; TJBA, Apelação nº 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, 2ª Câmara Cível, publ. 28.08.2024; TJDFT, Apelação nº 0711172-14.2023.8.07.0003, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3ª Turma Cível, j. 02.05.2024, publ. 21.05.2024; TJSP, AI nº 2324061-12.2023.8.26.0000, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos das apelações cíveis simultâneas nº 8089088-55.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e a menor impúbere L. O. T, representada por sua genitora, PRISCILA OLIVEIRA DE ALMEIDA FERREIRA. Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 05-BI/239

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8089088-55.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2)

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

APELADO: PRISCILA OLIVEIRA DE ALMEIDA FERREIRA e outros (2)

Advogado(s):

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA/DENVER. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NATUREZA EDUCACIONAL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis simultâneas interpostas por menor representada e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA/DENVER, com exclusão de psicopedagogia fora do ambiente clínico e acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, além de condenar ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo modalidades fora do ambiente clínico e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais é adequado ou deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, não podendo limitar tratamento indispensável prescrito por médico. Compete ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo vedado ao plano de saúde restringir métodos terapêuticos necessários à recuperação do paciente.

5. O laudo médico de ID 101012699, pág. 55, atesta que a menor apresenta atraso global do neurodesenvolvimento, atraso cognitivo, atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem, sinais de espectro autista, malformação vascular hemangioma em região craniofacial e comprometimento de estruturas do sistema nervoso central com hidrocefalia/macrocefalia (CIDs F83, F84, F79, Q75.3 e G91.39), quadro que exige intervenção multiprofissional contínua.

6. O mesmo documento médico indica a necessidade de tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, musicoterapia e pedagogia, incluindo mediação individual com assistente terapêutico, em razão da complexidade do quadro clínico e do risco de prejuízo ao desenvolvimento da paciente.

7. A negativa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial ao paciente com TEA configura conduta abusiva e viola a finalidade do contrato e o direito à saúde.

8. A ausência de profissionais aptos na rede credenciada impõe à operadora o custeio integral em rede não credenciada ou o reembolso integral, conforme as normas da ANS.

9. O tratamento multidisciplinar precoce e intensivo é essencial ao desenvolvimento de pacientes com TEA, sendo inadequada a restrição de terapias prescritas sem comprovação de ineficácia.

10. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza predominantemente educacional, não se inserindo na cobertura assistencial do plano de saúde, sendo atribuição da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014.

11. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ultrapassa mero aborrecimento e configura dano moral indenizável.

12. A majoração da indenização para R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso do réu improvido. Recurso da autora parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X, e art. 60, §4º, IV; CPC, art. 487, I, e art. 85, §11; CDC; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.764/2012; Decreto nº 8.368/2014; RN ANS nº 259/2011; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; STJ, AgRg no REsp 1.325.733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.12.2015; TJBA, Apelação nº 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, 2ª Câmara Cível, publ. 28.08.2024; TJDFT, Apelação nº 0711172-14.2023.8.07.0003, Rel. Des. Ana Maria Ferreira da Silva, 3ª Turma Cível, j. 02.05.2024, publ. 21.05.2024; TJSP, AI nº 2324061-12.2023.8.26.0000, Rel. Des. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 01.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos das apelações cíveis simultâneas nº 8089088-55.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e a menor impúbere
L. O. T,
representada por sua genitora,
PRISCILA OLIVEIRA DE ALMEIDA FERREIRA.

Acordam
os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em
CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
,
nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

05-BI/239