Tribunal: TJBA
Processo: 8002392-85.2020.8.05.0088
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-02-12
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002392-85.2020.8.05.0088 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: ELDIVINA LADEIA FIGUEIREDO GOMES e outros Advogado(s):ELISNARA RODRIGUES FIGUEIREDO ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO OU UNIDADE CREDENCIADA NA REGIÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Reexame necessário e apelação cível interpostos pelo Estado da Bahia em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o PLANSERV ao reembolso integral, no valor de R$ 14.310,00, em favor da segurada, referente a tratamento médico de urgência realizado por seu dependente em hospital particular fora da rede credenciada, diante da inexistência de atendimento disponível na região. A sentença ainda fixou correção monetária e juros nos moldes do Tema 905/STJ e 810/STF até a EC 113/2021, e posteriormente pela taxa Selic, além da condenação em honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV, diante da inexistência de profissional ou unidade de saúde habilitada na região para atendimento de urgência; (ii) estabelecer se houve violação a cláusulas contratuais do plano de autogestão, em contexto de urgência médica. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde é direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, cujo atendimento, em situações de urgência, não pode ser obstado por limitações contratuais ou operacionais do plano de saúde, devendo prevalecer a dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 196). Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, suas cláusulas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 422 e 423), especialmente quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico do paciente. O STJ firmou entendimento de que o reembolso integral é devido quando o atendimento se dá em caráter emergencial e não há prestador credenciado disponível na região do beneficiário (REsp 1990471/DF; EAREsp 1459849/ES). A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que regula os planos privados de saúde, estabelece o dever de reembolso em caso de inexistência de rede credenciada na área de abrangência do produto, aplicando-se por analogia aos contratos de autogestão. No caso concreto, restou comprovada a situação de urgência decorrente de fratura em múltiplas costelas da dependente, sem contestação técnica do Estado quanto à necessidade do procedimento, tampouco prova da existência de alternativa na rede credenciada, o que impõe o reembolso integral das despesas suportadas. O precedente do STJ (REsp 1919384/SP) reforça a tese de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, sob pena de colocar em risco a saúde do beneficiário. Diante da ausência de impugnação técnica e da urgência do procedimento, mantém-se a sentença que assegura o reembolso integral, nos termos da jurisprudência consolidada e da regulamentação administrativa aplicável. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde de autogestão deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do atendimento e a inexistência de profissional ou unidade credenciada apta a realizá-lo na região de residência do beneficiário. A negativa de custeio de tratamento prescrito por médico habilitado, quando há cobertura da doença e urgência na intervenção, configura descumprimento da função social do contrato e violação à boa-fé objetiva. A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, ainda que aplicável às operadoras privadas, pode ser invocada como parâmetro normativo de atendimento mínimo ao segurado, inclusive nos planos de autogestão, diante da lacuna contratual e do dever de proteção à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; 197; CC, arts. 422 e 423; Decreto nº 9.552/2018, art. 17, §§ 1º e 2º; EC nº 113/2021, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp 1919384/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.03.2021; TJBA, Apelação nº 0549858-37.2014.8.05.0001, Rel. Des.ª Heloísa Graddi, j. 08.08.2018; TJMG, AC nº 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Teixeira, j. 10.05.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos de Apelação de nº. 8002392-85.2020.8.05.0088, desta Capital, em que são Apelante a Apelados ESTADO DA BAHIA e ELDIVINA LADEIA FIGUEIREDO GOMES e outros. Acordam os Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto do Relator adiante expostos. Sala de Sessões, data constante do sistema. PRESIDENTE JOSEVANDO ANDRADE Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002392-85.2020.8.05.0088

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: ELDIVINA LADEIA FIGUEIREDO GOMES e outros

Advogado(s)
:
ELISNARA RODRIGUES FIGUEIREDO

ACORDÃO

DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO OU UNIDADE CREDENCIADA NA REGIÃO. REEMBOLSO INTEGRAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Reexame necessário e apelação cível interpostos pelo Estado da Bahia em face de sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o PLANSERV ao reembolso integral, no valor de R$ 14.310,00, em favor da segurada, referente a tratamento médico de urgência realizado por seu dependente em hospital particular fora da rede credenciada, diante da inexistência de atendimento disponível na região. A sentença ainda fixou correção monetária e juros nos moldes do Tema 905/STJ e 810/STF até a EC 113/2021, e posteriormente pela taxa Selic, além da condenação em honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV, diante da inexistência de profissional ou unidade de saúde habilitada na região para atendimento de urgência; (ii) estabelecer se houve violação a cláusulas contratuais do plano de autogestão, em contexto de urgência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, cujo atendimento, em situações de urgência, não pode ser obstado por limitações contratuais ou operacionais do plano de saúde, devendo prevalecer a dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 196).

Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor, suas cláusulas devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da função social do contrato (CC, arts. 422 e 423), especialmente quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico do paciente.

O STJ firmou entendimento de que o reembolso integral é devido quando o atendimento se dá em caráter emergencial e não há prestador credenciado disponível na região do beneficiário (REsp 1990471/DF; EAREsp 1459849/ES).

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que regula os planos privados de saúde, estabelece o dever de reembolso em caso de inexistência de rede credenciada na área de abrangência do produto, aplicando-se por analogia aos contratos de autogestão.

No caso concreto, restou comprovada a situação de urgência decorrente de fratura em múltiplas costelas da dependente, sem contestação técnica do Estado quanto à necessidade do procedimento, tampouco prova da existência de alternativa na rede credenciada, o que impõe o reembolso integral das despesas suportadas.

O precedente do STJ (REsp 1919384/SP) reforça a tese de que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito por profissional habilitado, sob pena de colocar em risco a saúde do beneficiário.

Diante da ausência de impugnação técnica e da urgência do procedimento, mantém-se a sentença que assegura o reembolso integral, nos termos da jurisprudência consolidada e da regulamentação administrativa aplicável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde de autogestão deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando comprovada a urgência do atendimento e a inexistência de profissional ou unidade credenciada apta a realizá-lo na região de residência do beneficiário.

A negativa de custeio de tratamento prescrito por médico habilitado, quando há cobertura da doença e urgência na intervenção, configura descumprimento da função social do contrato e violação à boa-fé objetiva.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, ainda que aplicável às operadoras privadas, pode ser invocada como parâmetro normativo de atendimento mínimo ao segurado, inclusive nos planos de autogestão, diante da lacuna contratual e do dever de proteção à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; 197; CC, arts. 422 e 423; Decreto nº 9.552/2018, art. 17, §§ 1º e 2º; EC nº 113/2021, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.04.2023; STJ, EAREsp 1459849/ES, Segunda Seção, j. 14.10.2020; STJ, REsp 1919384/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.03.2021; TJBA, Apelação nº 0549858-37.2014.8.05.0001, Rel. Des.ª Heloísa Graddi, j. 08.08.2018; TJMG, AC nº 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Teixeira, j. 10.05.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos de Apelação de nº.
8002392-85.2020.8.05.0088
, desta Capital, em que são Apelante a Apelados
ESTADO DA BAHIA e
ELDIVINA LADEIA FIGUEIREDO GOMES e outros
.

Acordam os Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos,
NEGAR PROVIMENTO
à Apelação, nos termos do voto do Relator adiante expostos.

Sala de Sessões,
data constante do sistema
.

PRESIDENTE

JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA