Tribunal: TJBA
Processo: 8000692-16.2024.8.05.0062
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-27
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000692-16.2024.8.05.0062 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: AMANDA GABRIELLY SANTANA SILVA Advogado(s):MAURICIO ORNELAS LEMOS, DANIEL DE SOUZA ALMEIDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. I. Caso em exame Apelação Cível interposta pela Operadora de Saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico na articulação têmporo-mandibular (ATM) da Autora, bem como condenou a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e R$ 10.000,00 a título de astreintes pelo descumprimento de liminar. A Recorrente alega ausência de cobertura para rede não credenciada, inexistência de urgência e descabimento de danos morais e multa. II. Questão em discussão A controvérsia cinge-se a verificar: (a) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico no hospital indicado; (b) a caracterização da urgência médica apta a afastar restrições administrativas; (c) a configuração do dano moral decorrente da demora na autorização; e (d) a exigibilidade e proporcionalidade da multa cominatória (astreintes). III. Razões de decidir Preliminar de ausência de dialeticidade rejeitada, pois as razões recursais, ainda que reiterem argumentos da contestação, atacam os fundamentos da sentença. Mérito: Embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), incidem as regras da Lei nº 9.656/1998 e os princípios gerais contratuais, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A documentação dos autos comprova que a Recorrente chegou a emitir autorização para o procedimento no Hospital Santa Izabel, vindo a recuar posteriormente sob a alegação de falta de credenciamento específico para a especialidade, incorrendo em comportamento contraditório (venire contra factum proprium), vedado pelo ordenamento jurídico. O relatório do médico assistente foi expresso quanto à urgência do procedimento diante do quadro de doença osteodegenerativa, dor intensa e limitação funcional, prevalecendo a indicação técnica do profissional que acompanha a paciente sobre pareceres administrativos de junta médica que não a examinou presencialmente. A demora injustificada na liberação dos materiais e na autorização final, que somente ocorreu após determinação judicial e decurso de prazo razoável, configura falha na prestação do serviço e violação aos direitos da personalidade, caracterizando dano moral in re ipsa. O quantum indenizatório de R$10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Mantém-se a condenação em astreintes, cujo valor foi consolidado na sentença em R$10.000,00, montante inferior ao teto inicialmente fixado e adequado à recalcitrância da Recorrente em cumprir a ordem judicial no prazo estipulado. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa ou demora injustificada de operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico de urgência, atestado pelo médico assistente, sob alegação de entraves burocráticos ou de rede credenciada, quando a própria operadora já havia emitido autorização prévia. 2. A demora indevida na autorização de tratamento médico de urgência enseja reparação por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5º, V e X; Código Civil, arts. 186, 187, 422 e 927; CPC, arts. 85, 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8000692-16.2024.8.05.0062, originários da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Conceição do Almeida, em que figura como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e como Apelada AMANDA GABRIELLY SANTANA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos, consoante o voto da Relatora. Sala das Sessões, data do sistema. Desa. Gardênia Pereira Duarte Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000692-16.2024.8.05.0062

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: AMANDA GABRIELLY SANTANA SILVA

Advogado(s)
:
MAURICIO ORNELAS LEMOS, DANIEL DE SOUZA ALMEIDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA.

I. Caso em exame

Apelação Cível interposta pela Operadora de Saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência para determinar a cobertura integral de procedimento cirúrgico na articulação têmporo-mandibular (ATM) da Autora, bem como condenou a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais e R$ 10.000,00 a título de astreintes pelo descumprimento de liminar. A Recorrente alega ausência de cobertura para rede não credenciada, inexistência de urgência e descabimento de danos morais e multa.

II. Questão em discussão

A controvérsia cinge-se a verificar: (a) a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico no hospital indicado; (b) a caracterização da urgência médica apta a afastar restrições administrativas; (c) a configuração do dano moral decorrente da demora na autorização; e (d) a exigibilidade e proporcionalidade da multa cominatória (astreintes).

III. Razões de decidir

Preliminar de ausência de dialeticidade rejeitada, pois as razões recursais, ainda que reiterem argumentos da contestação, atacam os fundamentos da sentença.

Mérito: Embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), incidem as regras da Lei nº 9.656/1998 e os princípios gerais contratuais, notadamente a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A documentação dos autos comprova que a Recorrente chegou a emitir autorização para o procedimento no Hospital Santa Izabel, vindo a recuar posteriormente sob a alegação de falta de credenciamento específico para a especialidade, incorrendo em comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), vedado pelo ordenamento jurídico.

O relatório do médico assistente foi expresso quanto à urgência do procedimento diante do quadro de doença osteodegenerativa, dor intensa e limitação funcional, prevalecendo a indicação técnica do profissional que acompanha a paciente sobre pareceres administrativos de junta médica que não a examinou presencialmente.

A demora injustificada na liberação dos materiais e na autorização final, que somente ocorreu após determinação judicial e decurso de prazo razoável, configura falha na prestação do serviço e violação aos direitos da personalidade, caracterizando dano moral
in re ipsa
. O
quantum
indenizatório de R$10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Mantém-se a condenação em astreintes, cujo valor foi consolidado na sentença em R$10.000,00, montante inferior ao teto inicialmente fixado e adequado à recalcitrância da Recorrente em cumprir a ordem judicial no prazo estipulado.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa ou demora injustificada de operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico de urgência, atestado pelo médico assistente, sob alegação de entraves burocráticos ou de rede credenciada, quando a própria operadora já havia emitido autorização prévia. 2. A demora indevida na autorização de tratamento médico de urgência enseja reparação por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5º, V e X; Código Civil, arts. 186, 187, 422 e 927; CPC, arts. 85, 300 e 537; Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8000692-16.2024.8.05.0062
, originários da Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Conceição do Almeida, em que figura como Apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
e como Apelada
AMANDA GABRIELLY SANTANA SILVA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos, consoante o voto da Relatora.

Sala das Sessões, data do sistema.

Desa. Gardênia Pereira Duarte

Relatora