Tribunal: TJBA
Processo: 8075578-75.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8075578-75.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: G. S. L. E. Advogado(s):JAMILLE LEONI CERQUEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO PARA EPILEPSIA. MENOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1 I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou (i) a autorização e o custeio de exame de perfil genético para epilepsia, prescrito por médico assistente de menor com crises convulsivas de difícil controle; e (ii) a autorização para marcação de consulta com neuropediatra. A agravante sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e de que não teria havido negativa quanto à consulta especializada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame genético prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se houve comprovação de autorização para a consulta com neuropediatra. III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, caracterizando relação de consumo, com interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor. A indicação do tratamento e dos exames necessários compete ao médico assistente, sendo vedada à operadora a limitação da terapêutica quando a doença é coberta pelo contrato. A recusa de custeio do exame prescrito revela-se abusiva, pois baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, o qual constitui referência básica de cobertura, nos termos da lei nº 14.454/2022. Comprovada a necessidade do exame por relatório médico fundamentado, mostra-se presente o risco de dano à saúde do menor, legitimando a manutenção da tutela concedida. Quanto à consulta com neuropediatra, o documento apresentado pela agravante não comprova autorização válida, por ausência de indicação de especialidade, data e doença, não afastando a determinação judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Mantida a decisão que determinou a autorização e o custeio do exame genético e a autorização da consulta especializada. Teses de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico assistente quando a doença é coberta pelo contrato de plano de saúde, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não podendo, por si só, justificar a recusa de custeio, nos termos da lei nº 14.454/2022. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.914.799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2021; STJ, AgInt no REsp nº 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.08.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.548.929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020. .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8075578-75.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: G. S. L. E.

Advogado(s)
:
JAMILLE LEONI CERQUEIRA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME GENÉTICO PARA EPILEPSIA. MENOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou (i) a autorização e o custeio de exame de perfil genético para epilepsia, prescrito por médico assistente de menor com crises convulsivas de difícil controle; e (ii) a autorização para marcação de consulta com neuropediatra.

A agravante sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e de que não teria havido negativa quanto à consulta especializada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame genético prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se houve comprovação de autorização para a consulta com neuropediatra.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, caracterizando relação de consumo, com interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor.

A indicação do tratamento e dos exames necessários compete ao médico assistente, sendo vedada à operadora a limitação da terapêutica quando a doença é coberta pelo contrato.

A recusa de custeio do exame prescrito revela-se abusiva, pois baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, o qual constitui referência básica de cobertura, nos termos da lei nº 14.454/2022.

Comprovada a necessidade do exame por relatório médico fundamentado, mostra-se presente o risco de dano à saúde do menor, legitimando a manutenção da tutela concedida.

Quanto à consulta com neuropediatra, o documento apresentado pela agravante não comprova autorização válida, por ausência de indicação de especialidade, data e doença, não afastando a determinação judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Mantida a decisão que determinou a autorização e o custeio do exame genético e a autorização da consulta especializada.

Teses de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico assistente quando a doença é coberta pelo contrato de plano de saúde, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, não podendo, por si só, justificar a recusa de custeio, nos termos da lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, art. 300; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp nº 1.914.799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2021; STJ, AgInt no REsp nº 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.08.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1.548.929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020.

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