Tribunal: TJBA
Processo: 8168872-81.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-03-03
Data de publicação: 2026-03-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8168872-81.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: C. S. D. e outros (2) Advogado(s): CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e outros (2) Advogado(s):ANDRE MENESCAL GUEDES, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES PJ10 ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Cuidam os autos de apelações simultâneas interpostas por C.S.D., menor impúbere representado por sua genitora Cristine Franciele Silva Dias, e por Hapvida Participações e Investimentos S/A, contra sentença proferida nos autos da Ação Contra Negativa de Tratamento para Autismo c/c Pedido de Liminar nº 8168872-81.2024.8.05.0001, pela 10ª Vara de Relações de Consumo de Salvador (BA), que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. A sentença determinou o custeio, pela operadora de saúde, de terapias multiprofissionais indicadas para o tratamento do menor, conforme o método ABA/Denver, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. Indeferiu, contudo, a cobertura de assistente terapêutico e de psicoterapia. II. Questão em discussão 3. As controvérsias recursais concentram-se em: (i) validade da cláusula de carência invocada pela operadora; (ii) extensão da cobertura obrigatória das terapias prescritas; (iii) obrigação de custeio do assistente terapêutico e do psicopedagogo; (iv) definição da rede credenciada e possibilidade de custeio fora dela; e (v) manutenção da indenização por dano moral. III. Razões de decidir 4. A exigência de prazo de carência para terapias voltadas ao tratamento do autismo é abusiva, diante da urgência terapêutica comprovada e da equiparação legal da pessoa com TEA à pessoa com deficiência (Lei nº 12.764/2012, art. 1º, §2º). 5. O Enunciado nº 99 da III Jornada de Direito da Saúde/CNJ reconhece o caráter obrigatório da cobertura multiprofissional do tratamento do autismo por parte das operadoras de saúde, desde que os métodos sejam reconhecidos pelos conselhos de classe. 6. A negativa de cobertura, diante de prescrição médica expressa e quadro clínico grave, configura descumprimento contratual e enseja reparação moral, mantendo-se o valor fixado de R$ 7.000,00 por sua adequação e proporcionalidade. 7. Quanto ao assistente terapêutico, inexiste obrigação legal ou contratual de custeio pelo plano de saúde, por se tratar de profissional com atuação predominantemente educacional e socioafetiva, cuja responsabilidade é da instituição de ensino (Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único). 8. A inclusão do tratamento psicopedagógico mostra-se devida, por integrar o escopo da terapia psicológica reconhecida pela ANS e ser indispensável à efetivação do tratamento multidisciplinar. 9. O tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, por profissionais e clínicas credenciadas. Somente na inexistência ou inadequação da rede própria, admite-se o custeio fora da rede, para assegurar a efetividade terapêutica e a continuidade do tratamento, conforme precedentes deste Tribunal. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido, para incluir o custeio do tratamento psicopedagógico e determinar que as terapias sejam realizadas, preferencialmente, em rede credenciada, admitindo-se o custeio em clínica particular apenas na ausência ou inadequação comprovada dessa rede. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento multiprofissional indicado a paciente com Transtorno do Espectro Autista, por se tratar de obrigação legal e contratual, independentemente de método terapêutico prescrito. 2. A operadora não é obrigada a custear assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de atribuição educacional da instituição de ensino. 3. O tratamento psicopedagógico integra a cobertura obrigatória das terapias psicológicas destinadas a beneficiário com TEA.” Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8168872-81.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apeladas, simultaneamente, HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e C.S.D., menor impúbere, representado por sua genitora, CRISTINE FRANCIELE SILVA DIAS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de C.S.D., menor impúbere, representado por sua genitora, CRISTINE FRANCIELE SILVA DIAS, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, ___ de __________ de ____. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8168872-81.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: C. S. D. e outros (2)

Advogado(s)
:
CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
ANDRE MENESCAL GUEDES, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES

PJ10

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Cuidam os autos de apelações simultâneas interpostas por C.S.D., menor impúbere representado por sua genitora Cristine Franciele Silva Dias, e por Hapvida Participações e Investimentos S/A, contra sentença proferida nos autos da Ação Contra Negativa de Tratamento para Autismo c/c Pedido de Liminar nº 8168872-81.2024.8.05.0001, pela 10ª Vara de Relações de Consumo de Salvador (BA), que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

A sentença determinou o custeio, pela operadora de saúde, de terapias multiprofissionais indicadas para o tratamento do menor, conforme o método ABA/Denver, e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. Indeferiu, contudo, a cobertura de assistente terapêutico e de psicoterapia.

II. Questão em discussão
3. As controvérsias recursais concentram-se em: (i) validade da cláusula de carência invocada pela operadora; (ii) extensão da cobertura obrigatória das terapias prescritas; (iii) obrigação de custeio do assistente terapêutico e do psicopedagogo; (iv) definição da rede credenciada e possibilidade de custeio fora dela; e (v) manutenção da indenização por dano moral.

III. Razões de decidir
4. A exigência de prazo de carência para terapias voltadas ao tratamento do autismo é abusiva, diante da urgência terapêutica comprovada e da equiparação legal da pessoa com TEA à pessoa com deficiência (Lei nº 12.764/2012, art. 1º, §2º).
5. O Enunciado nº 99 da III Jornada de Direito da Saúde/CNJ reconhece o caráter obrigatório da cobertura multiprofissional do tratamento do autismo por parte das operadoras de saúde, desde que os métodos sejam reconhecidos pelos conselhos de classe.
6. A negativa de cobertura, diante de prescrição médica expressa e quadro clínico grave, configura descumprimento contratual e enseja reparação moral, mantendo-se o valor fixado de R$ 7.000,00 por sua adequação e proporcionalidade.
7. Quanto ao assistente terapêutico, inexiste obrigação legal ou contratual de custeio pelo plano de saúde, por se tratar de profissional com atuação predominantemente educacional e socioafetiva, cuja responsabilidade é da instituição de ensino (Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único).
8. A inclusão do tratamento psicopedagógico mostra-se devida, por integrar o escopo da terapia psicológica reconhecida pela ANS e ser indispensável à efetivação do tratamento multidisciplinar.
9. O tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, por profissionais e clínicas credenciadas. Somente na inexistência ou inadequação da rede própria, admite-se o custeio fora da rede, para assegurar a efetividade terapêutica e a continuidade do tratamento, conforme precedentes deste Tribunal.

IV. Dispositivo e tese
10. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido, para incluir o custeio do tratamento psicopedagógico e determinar que as terapias sejam realizadas, preferencialmente, em rede credenciada, admitindo-se o custeio em clínica particular apenas na ausência ou inadequação comprovada dessa rede.
Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de tratamento multiprofissional indicado a paciente com Transtorno do Espectro Autista, por se tratar de obrigação legal e contratual, independentemente de método terapêutico prescrito. 2. A operadora não é obrigada a custear assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de atribuição educacional da instituição de ensino. 3. O tratamento psicopedagógico integra a cobertura obrigatória das terapias psicológicas destinadas a beneficiário com TEA.”

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 8168872-81.2024.8.05.0001,
em que figuram como apelantes e apeladas
,
simultaneamente,
HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e C.S.D., menor impúbere, representado por sua genitora, CRISTINE FRANCIELE SILVA DIAS.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de
HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A
e
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
C.S.D., menor impúbere, representado por sua genitora, CRISTINE FRANCIELE SILVA DIAS,
nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, ___ de __________ de ____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça