Tribunal: TJBA
Processo: 8011055-13.2021.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-04-27
Data de publicação: 2026-04-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011055-13.2021.8.05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: PEDRO DUQUE NETO Advogado(s):DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO, ANGELO PEDRO GAGLIARDI MINOTTI ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. QUESTÕES NÃO MENCIONADAS NA SENTENÇA. DIALETICIDADE RECURSAL. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. INTERESSE RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Insurge-se a operadora do plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo paciente, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico a ele prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há 5 (cinco) questões em discussão: saber se (i) se há necessidade de produção de prova pericial; se (ii) inexiste cobertura contratual para o procedimento e materiais requeridos; se (iii) deve haver previsão do procedimento no rol da ANS; se (iv) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização é exorbitante. III. Razões de decidir 3. As questões de impossibilidade de execução da obrigação de fazer e de pagar, da multa por ato atentatório à dignidade da justiça, e da necessidade de aplicação do IPCA e da SELIC, não foram discutidas na sentença, observando-se ausência de dialeticidade recursal. 4. A questão da necessidade de limitação do reembolso aos limites contratuais foi indicada na sentença, verificando-se ausência de interesse recursal nesse ponto. 5. A controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito ao beneficiário. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham o paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso. 6. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada. 7. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 8. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura. 9. No caso dos autos, ao paciente foi prescrito procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, de forma indevida, gerando danos morais. 10. O valor da indenização - R$15.000,00 (quinze mil reais) se afigura razoável e condizente não só com a situação dos autos, como também com o entendimento jurisprudencial em casos similares. IV. Dispositivo e tese 11. Sentença mantida. 12. Recurso conhecido em parte e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8011055-13.2021.8.05.0274, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelado PEDRO DUQUE NETO. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer em parte e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala das sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8011055-13.2021.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: PEDRO DUQUE NETO

Advogado(s)
:
DANIELA MAGAGNATO PEIXOTO, ANGELO PEDRO GAGLIARDI MINOTTI

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. QUESTÕES NÃO MENCIONADAS NA SENTENÇA. DIALETICIDADE RECURSAL. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO. INTERESSE RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. URGÊNCIA CARACTERIZADA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO.

I.
Caso em exame

1. Insurge-se a operadora do plano de saúde em face da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pelo paciente, determinando a cobertura de procedimento
cir
úrgico a ele prescrito, além do pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2.
Há 5 (cinco) qu
estões em discussão: saber se (i) se há necessidade de produção de prova pericial; se (
ii
) inexiste cobertura contratual para o procedimento e materiais requeridos; se (
iii
) deve haver previsão do procedimento no rol da ANS; se (
iv
) ocorreram danos morais; e se (v) o valor da indenização é exorbitante.

III. Razões de decidir

3. As questões de

impossibilidade de execução da obrigação de fazer e de pagar, da multa por ato atentatório à dignidade da justiça, e da necessidade de aplicação do IPCA e da SELIC, não foram discutidas na sentença, observando-se ausência de dialeticidade recursal.

4. A questão da necessidade de limitação do reembolso aos limites contratuais foi indicada na sentença, verificando-se ausência de interesse recursal nesse ponto.

5. A controvérsia se cinge à análise da legalidade ou não da conduta da operadora do plano de saúde de negar a cobertura do procedimento médico prescrito ao beneficiário. A prova pericial, nesse caso, afigura-se desnecessária, uma vez que somente os médicos que acompanham o paciente têm condições técnicas de fazer a indicação para o seu caso.

6. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com os custos de procedimentos médicos e medicamentos, conforme a cobertura contratada
.

7. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos

de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

8.
O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica para as operadoras do plano de saúde, não podendo se falar em taxatividade e, portanto, limitação de cobertura.

9. No caso dos autos, ao paciente foi prescrito procedimento cirúrgico de emergência, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, de forma indevida, gerando danos morais.

10. O valor da indenização - R$15.000,00 (quinze mil reais) se afigura razoável e condizente não só com a situação dos autos, como também com o entendimento jurisprudencial em casos similares.

IV. Dispositivo e tese

11. Sentença mantida.

12. Recurso conhecido em parte e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8011055-13.2021.8.05.0274
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelado
PEDRO DUQUE NETO
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em conhecer em parte e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator