Tribunal: TJBA
Processo: 8021411-67.2021.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-14
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021411-67.2021.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: T. M. M. G. e outros Advogado(s):MICHELLE DA LUZ BASTOS MM13 ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO (TDAH, DISARTRIA E TRANSTORNOS EMOCIONAIS). COBERTURA DE PROCEDIMENTOS EXTRA ROL DA ANS (LEI Nº 14.454/2022). REEMBOLSO INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde estabelecida na modalidade de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio integral e multidisciplinar de terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno da fala com disartria e transtornos emocionais. A decisão recorrida condicionou o reembolso integral à comprovação documental das despesas unicamente na hipótese de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. A apelante busca a reforma integral do julgado, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a ausência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos fora do Rol da ANS (psicopedagogia, neurofeedback, educação física, avaliação neuropsicológica e equoterapia), a inviabilidade do reembolso fora da tabela interna e a incorreção na distribuição do ônus da prova. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, embora não sujeita às normas do CDC, está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor com transtornos do neurodesenvolvimento, compreendendo terapias como psicopedagogia, neurofeedback, educação física, reabilitação neuropsicológica e equoterapia, diante dos parâmetros da Lei nº 14.454/2022; (ii) determinar se as especialidades de psicopedagogia, educação física e equoterapia possuem natureza estritamente educacional, recreativa ou desportiva, apta a afastar a cobertura assistencial, ou se integram legítimo plano de reabilitação clínica; e (iii) verificar se é devido o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a disponibilização de profissionais habilitados em seus quadros, bem como a validade da inversão dinâmica do ônus da prova correlata. III. Razões de decidir 3. Não se aplicam as normas do CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula n. 608/STJ. 4. A afastabilidade do CDC não desobriga a operadora de assegurar cobertura adequada às patologias abrangidas, conforme as diretrizes de proteção integral à criança (art. 227/CF), de boa-fé objetiva e da função social do contrato. 5. A Lei nº 14.454/2022 superou a taxatividade do Rol da ANS, impondo a cobertura de procedimentos extra rol quando houver eficácia científica baseada em evidências ou indicação médica fundamentada, hipóteses atendidas no caso concreto. 6. Cabe ao profissional médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica necessária, sendo abusiva a restrição ao tratamento que comprometa o desenvolvimento cognitivo e social do menor. 7. Psicopedagogia, neurofeedback, educação física e equoterapia, quando integradas a plano terapêutico multidisciplinar de reabilitação, possuem finalidade assistencial de saúde e não meramente pedagógica ou recreativa. 8. O reembolso deve ser integral quando a utilização da rede externa decorre de falha da operadora em disponibilizar profissionais habilitados em seus quadros. 9. A inversão do ônus da prova atende ao princípio da distribuição dinâmica da carga probatória, porquanto a operadora possui maior facilidade técnica para demonstrar a suficiência e especialização de seus credenciados. IV. Dispositivo 10. Recurso conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8021411-67.2021.8.05.0080, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado T. M. M. G., representado por THAYSE MACEDO MEDEIROS DE OLIVEIRA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, Salvador, data registrada no sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada/Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8021411-67.2021.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: T. M. M. G. e outros

Advogado(s)
:
MICHELLE DA LUZ BASTOS

MM13

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO (TDAH, DISARTRIA E TRANSTORNOS EMOCIONAIS).
COBERTURA DE PROCEDIMENTOS EXTRA ROL DA ANS (LEI Nº 14.454/2022). REEMBOLSO INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA.
RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde estabelecida na modalidade de autogestão contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio integral e multidisciplinar de terapias prescritas a menor diagnosticado com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno da fala com disartria e transtornos emocionais. A decisão recorrida condicionou o reembolso integral à comprovação documental das despesas unicamente na hipótese de inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. A apelante busca a reforma integral do julgado, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a ausência de obrigatoriedade de cobertura para procedimentos fora do Rol da ANS (psicopedagogia, neurofeedback, educação física, avaliação neuropsicológica e equoterapia), a inviabilidade do reembolso fora da tabela interna e a incorreção na distribuição do ônus da prova.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, embora não sujeita às normas do CDC, está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor com transtornos do neurodesenvolvimento, compreendendo terapias como psicopedagogia, neurofeedback, educação física, reabilitação neuropsicológica e equoterapia, diante dos parâmetros da Lei nº 14.454/2022; (ii) determinar se as especialidades de psicopedagogia, educação física e equoterapia possuem natureza estritamente educacional, recreativa ou desportiva, apta a afastar a cobertura assistencial, ou se integram legítimo plano de reabilitação clínica; e (iii) verificar se é devido o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a disponibilização de profissionais habilitados em seus quadros, bem como a validade da inversão dinâmica do ônus da prova correlata.

III. Razões de decidir

3. Não se aplicam as normas do CDC aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula n. 608/STJ.

4. A afastabilidade do CDC não desobriga a operadora de assegurar cobertura adequada às patologias abrangidas, conforme as diretrizes de proteção integral à criança (art. 227/CF), de boa-fé objetiva e da função social do contrato.

5. A Lei nº 14.454/2022 superou a taxatividade do Rol da ANS, impondo a cobertura de procedimentos extra rol quando houver eficácia científica baseada em evidências ou indicação médica fundamentada, hipóteses atendidas no caso concreto.

6. Cabe ao profissional médico assistente, e não à operadora, a escolha da terapêutica necessária, sendo abusiva a restrição ao tratamento que comprometa o desenvolvimento cognitivo e social do menor.

7. Psicopedagogia, neurofeedback, educação física e equoterapia, quando integradas a plano terapêutico multidisciplinar de reabilitação, possuem finalidade assistencial de saúde e não meramente pedagógica ou recreativa.

8. O reembolso deve ser integral quando a utilização da rede externa decorre de falha da operadora em disponibilizar profissionais habilitados em seus quadros.

9. A inversão do ônus da prova atende ao princípio da distribuição dinâmica da carga probatória, porquanto a operadora possui maior facilidade técnica para demonstrar a suficiência e especialização de seus credenciados.

IV. Dispositivo

10. Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8021411-67.2021.8.05.0080, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado T. M. M. G., representado por THAYSE MACEDO MEDEIROS DE OLIVEIRA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, Salvador, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora