Tribunal: TJBA
Processo: 8014683-48.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014683-48.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: E. R. S. D. L. B. e outros (2) Advogado(s):LARISSA CARDOSO LINS ACORDÃO REITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENORES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUFICIÊNCIA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DA REDE CREDENCIADA. CABIMENTO DO CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA, COM PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, NA FALTA DE REDE APTA À EXECUÇÃO INTEGRAL DAS TERAPIAS INDICADAS. COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. RECUSA INDEVIDA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, conforme as modificações introduzidas pelo acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8018148-68.2024.8.05.0000, condenando a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de dois menores diagnosticados com transtorno do espectro autista, em clínica particular especializada, mediante pagamento direto ao prestador, caso não comprovasse a existência, em sua rede, de profissionais qualificados para todas as terapias prescritas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada autor, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há 6 questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal quanto ao capítulo referente ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se o pedido de cobertura formulado enquanto perdurar a necessidade terapêutica torna inepta a petição inicial; (iii) determinar se a operadora comprovou a suficiência qualitativa e quantitativa de sua rede credenciada para a execução integral do tratamento multidisciplinar prescrito; (iv) definir se é admissível afastar a cobertura de musicoterapia e hidroterapia; (v) estabelecer se a recusa de cobertura e a instabilidade assistencial configuram danos morais indenizáveis e se o valor arbitrado deve ser mantido; e (vi) determinar se há fundamento para redução dos honorários sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Falta interesse recursal à apelante quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, porque a sentença não impõe essa cobertura e apenas reproduz, com as modificações cabíveis, o acórdão anterior que já havia afastado tal obrigação. 4. A preliminar de inépcia da petição inicial não procede, porque, em relação jurídica de trato sucessivo, a duração da tutela acompanha a permanência da necessidade terapêutica, sem configurar pedido genérico vedado pelos arts. 322, 324 e 330 do CPC. 5. A Lei nº 14.454/2022 reafirma que o rol de procedimentos e eventos em saúde funciona como referência básica da cobertura assistencial, e não como limite absoluto apto a neutralizar, por si só, a indicação médica e a tutela do tratamento necessário. 6. A RN nº 539/2022, ao inserir o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA. 7. A operadora que invoca a suficiência da rede credenciada assume o ônus de demonstrar, de forma concreta, individualizada e contemporânea, a existência de profissionais qualificados, de vagas, de integração multiprofissional e de capacidade real para a execução de todas as terapias prescritas, na carga horária necessária. 8. Os documentos juntados pela apelante revelam alguma capacitação profissional, mas não demonstram, com a densidade probatória exigida, que sua rede contava, para os autores, com equipe multiprofissional completa, integrada, disponível e apta a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito. 9. A alegação de que o início do tratamento não ocorreu por ausências da genitora não afasta o fundamento central da condenação, porque a sentença se apoia, sobretudo, na falta de comprovação cabal de que a rede da operadora reunia os requisitos qualitativos e quantitativos indispensáveis à execução integral do tratamento. 10. O custeio do tratamento fora da rede credenciada, com pagamento direto ao prestador particular, constitui medida excepcional, mas é cabível quando a operadora não comprova a existência de prestador credenciado apto a atender integralmente a prescrição médica, sem que isso implique livre escolha irrestrita pelo beneficiário. 11. A exclusão da musicoterapia não se sustenta, porque o quadro normativo aplicável e a jurisprudência do STJ reconhecem a obrigatoriedade de sua cobertura quando prescrita pelo médico assistente no contexto de tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA. 12. Também não se justifica a exclusão da hidroterapia, porque a apelante não demonstrou a oferta de solução assistencial equivalente e suficiente para o caso concreto, nem infirmou tecnicamente a pertinência da terapia prescrita. 13. O Judiciário não substitui o médico assistente para impor itinerário terapêutico diverso quando a operadora não produz prova técnica idônea capaz de afastar a adequação clínica das terapias e dos métodos expressamente indicados. 14. A recusa injustificada de cobertura e a instabilidade assistencial imposta a dois menores com TEA, submetidos a descontinuidade terapêutica e incerteza quanto à implementação do tratamento prescrito, ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável. 15. O valor de R$ 10.000,00 para cada autor mostra-se moderado e proporcional, por atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. 16. A manutenção dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação se impõe, porque a recorrente não apresenta fundamento concreto apto a justificar a redução da verba, a qual observa os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 17. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: 1. Não há interesse recursal quando a apelação impugna comando que não subsiste na sentença. 2. O pedido de cobertura de tratamento de saúde enquanto perdurar a necessidade terapêutica, em relação jurídica de trato sucessivo, não torna inepta a petição inicial. 3. A operadora de plano de saúde deve comprovar, de forma concreta, a suficiência qualitativa e quantitativa de sua rede credenciada para afastar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica particular especializada. 4. A cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA abrange musicoterapia e hidroterapia quando indicadas pelo médico assistente e não infirmadas por prova técnica idônea da operadora. 5. A recusa injustificada de cobertura e a descontinuidade assistencial em tratamento essencial de menores com TEA configuram dano moral indenizável. 6. Mantêm-se o quantum indenizatório e os honorários sucumbenciais quando fixados em patamar proporcional e ausente fundamento concreto para sua redução. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 322, 324, 330, 1.022 e 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022; RN nº 465/2021 da ANS, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.599.689/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10.02.2025, DJEN 14.02.2025. 85, § 2º, do CPC. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº 8014683-48.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelados EMANUELLE RIBEIRO SOARES DE LIMA BRITO e KAUÃ RIBEIRO SOARES DE LIMA BRITO. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8014683-48.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: E. R. S. D. L. B. e outros (2)

Advogado(s):LARISSA CARDOSO LINS

ACORDÃO

REITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENORES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA SUFICIÊNCIA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DA REDE CREDENCIADA. CABIMENTO DO CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR ESPECIALIZADA, COM PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, NA FALTA DE REDE APTA À EXECUÇÃO INTEGRAL DAS TERAPIAS INDICADAS. COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. RECUSA INDEVIDA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, conforme as modificações introduzidas pelo acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 8018148-68.2024.8.05.0000, condenando a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de dois menores diagnosticados com transtorno do espectro autista, em clínica particular especializada, mediante pagamento direto ao prestador, caso não comprovasse a existência, em sua rede, de profissionais qualificados para todas as terapias prescritas, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 para cada autor, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há 6 questões em discussão: (i) definir se há interesse recursal quanto ao capítulo referente ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se o pedido de cobertura formulado enquanto perdurar a necessidade terapêutica torna inepta a petição inicial; (iii) determinar se a operadora comprovou a suficiência qualitativa e quantitativa de sua rede credenciada para a execução integral do tratamento multidisciplinar prescrito; (iv) definir se é admissível afastar a cobertura de musicoterapia e hidroterapia; (v) estabelecer se a recusa de cobertura e a instabilidade assistencial configuram danos morais indenizáveis e se o valor arbitrado deve ser mantido; e (vi) determinar se há fundamento para redução dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Falta interesse recursal à apelante quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, porque a sentença não impõe essa cobertura e apenas reproduz, com as modificações cabíveis, o acórdão anterior que já havia afastado tal obrigação.

4.

A preliminar de inépcia da petição inicial não procede, porque, em relação jurídica de trato sucessivo, a duração da tutela acompanha a permanência da necessidade terapêutica, sem configurar pedido genérico vedado pelos arts. 322, 324 e 330 do CPC.

5.

A Lei nº 14.454/2022 reafirma que o rol de procedimentos e eventos em saúde funciona como referência básica da cobertura assistencial, e não como limite absoluto apto a neutralizar, por si só, a indicação médica e a tutela do tratamento necessário.

6.

A RN nº 539/2022, ao inserir o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, impõe à operadora o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA.

7.

A operadora que invoca a suficiência da rede credenciada assume o ônus de demonstrar, de forma concreta, individualizada e contemporânea, a existência de profissionais qualificados, de vagas, de integração multiprofissional e de capacidade real para a execução de todas as terapias prescritas, na carga horária necessária.

8.

Os documentos juntados pela apelante revelam alguma capacitação profissional, mas não demonstram, com a densidade probatória exigida, que sua rede contava, para os autores, com equipe multiprofissional completa, integrada, disponível e apta a cumprir integralmente o plano terapêutico prescrito.

9.

A alegação de que o início do tratamento não ocorreu por ausências da genitora não afasta o fundamento central da condenação, porque a sentença se apoia, sobretudo, na falta de comprovação cabal de que a rede da operadora reunia os requisitos qualitativos e quantitativos indispensáveis à execução integral do tratamento.

10.

O custeio do tratamento fora da rede credenciada, com pagamento direto ao prestador particular, constitui medida excepcional, mas é cabível quando a operadora não comprova a existência de prestador credenciado apto a atender integralmente a prescrição médica, sem que isso implique livre escolha irrestrita pelo beneficiário.

11.

A exclusão da musicoterapia não se sustenta, porque o quadro normativo aplicável e a jurisprudência do STJ reconhecem a obrigatoriedade de sua cobertura quando prescrita pelo médico assistente no contexto de tratamento multidisciplinar de beneficiário com TEA.

12.

Também não se justifica a exclusão da hidroterapia, porque a apelante não demonstrou a oferta de solução assistencial equivalente e suficiente para o caso concreto, nem infirmou tecnicamente a pertinência da terapia prescrita.

13.

O Judiciário não substitui o médico assistente para impor itinerário terapêutico diverso quando a operadora não produz prova técnica idônea capaz de afastar a adequação clínica das terapias e dos métodos expressamente indicados.

14.

A recusa injustificada de cobertura e a instabilidade assistencial imposta a dois menores com TEA, submetidos a descontinuidade terapêutica e incerteza quanto à implementação do tratamento prescrito, ultrapassam o mero inadimplemento contratual e configuram dano moral indenizável.

15.

O valor de R$ 10.000,00 para cada autor mostra-se moderado e proporcional, por atender às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa.

16.

A manutenção dos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação se impõe, porque a recorrente não apresenta fundamento concreto apto a justificar a redução da verba, a qual observa os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

17.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Não há interesse recursal quando a apelação impugna comando que não subsiste na sentença.

2. O pedido de cobertura de tratamento de saúde enquanto perdurar a necessidade terapêutica, em relação jurídica de trato sucessivo, não torna inepta a petição inicial.

3. A operadora de plano de saúde deve comprovar, de forma concreta, a suficiência qualitativa e quantitativa de sua rede credenciada para afastar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário com TEA em clínica particular especializada.

4. A cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA abrange musicoterapia e hidroterapia quando indicadas pelo médico assistente e não infirmadas por prova técnica idônea da operadora.

5. A recusa injustificada de cobertura e a descontinuidade assistencial em tratamento essencial de menores com TEA configuram dano moral indenizável.

6. Mantêm-se o quantum indenizatório e os honorários sucumbenciais quando fixados em patamar proporcional e ausente fundamento concreto para sua redução.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 322, 324, 330, 1.022 e 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022; RN nº 465/2021 da ANS, art. 6º, § 4º, com redação dada pela RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2.599.689/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10.02.2025, DJEN 14.02.2025.

85, § 2º, do CPC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL nº
8014683-48.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelados EMANUELLE RIBEIRO SOARES DE LIMA BRITO e KAUÃ RIBEIRO SOARES DE LIMA BRITO.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO E, NA PARTE CONHECIDA, NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos termos do voto da Relatora.