Tribunal: TJBA
Processo: 8014181-17.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão julgador: ROLEMBERG JOSE ARAUJO COSTA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-12
Data de publicação: 2026-03-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014181-17.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS APELADO: D. M. B. Advogado(s):ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO. CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para condená-la a custear tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendendo sessões de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e ABA (Análise do Comportamento Aplicada), bem como ao reembolso dos valores desembolsados após a negativa de cobertura. 2 - A operadora alega observância aos limites da RN nº 428/2017 da ANS, ausência de previsão do tratamento ABA no rol de procedimentos obrigatórios à época dos fatos e inexistência de negativa formal injustificada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 - A questão em discussão consiste em saber se (i) a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) é devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário diante da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 4 - O direito à saúde está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental (arts. 6º e 196). Ao contratar seguro de assistência à saúde, o consumidor tem legítima expectativa de ter suas despesas médicas custeadas em caso de comprovada necessidade de tratamento. 5 - Ao oferecer cobertura para determinada doença, o plano de saúde não pode negar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado. 6 - O STJ considera abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA, sendo devida a cobertura sem limite de sessões, incluindo o método ABA. 7 - Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. 8 - Não houve condenação em danos morais na sentença recorrida, inexistindo interesse recursal da apelante neste ponto. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso a que se nega provimento. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 26/08/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8014181-17.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelado D. M. B.. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8014181-17.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
EUGENIO GUIMARAES CALAZANS

APELADO: D. M. B.

Advogado(s)
:
ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO.
CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para condená-la a custear tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), compreendendo sessões de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial e ABA (Análise do Comportamento Aplicada), bem como ao reembolso dos valores desembolsados após a negativa de cobertura.

2 - A operadora alega observância aos limites da RN nº 428/2017 da ANS, ausência de previsão do tratamento ABA no rol de procedimentos obrigatórios à época dos fatos e inexistência de negativa formal injustificada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3 - A questão em discussão consiste em saber se (i) a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para TEA sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) é devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4 - O direito à saúde está consagrado na Constituição Federal como direito fundamental (arts. 6º e 196). Ao contratar seguro de assistência à saúde, o consumidor tem legítima expectativa de ter suas despesas médicas custeadas em caso de comprovada necessidade de tratamento.

5 - Ao oferecer cobertura para determinada doença, o plano de saúde não pode negar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado.

6 - O STJ considera abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA, sendo devida a cobertura sem limite de sessões, incluindo o método ABA.

7 - Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

8 - Não houve condenação em danos morais na sentença recorrida, inexistindo interesse recursal da apelante neste ponto.

IV. DISPOSITIVO

9 - Recurso a que se nega provimento.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.135.931/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 26/08/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.
8014181-17.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e como apelado
D. M. B.
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador, .