Tribunal: TJBA
Processo: 8033250-30.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-14
Data de publicação: 2026-05-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8033250-30.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: MANOEL JOSE PEDROZA NETO Advogado(s):VITOR SILVA MARINHO DA SILVEIRA, JAIRO RAMOS COELHO LINS DE ALBUQUERQUE SENTO SE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÃO INEFICAZ DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO AO LIMITE DO PEDIDO INICIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas, hospitalares e exames realizados pelo autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, além de determinar a cobertura de tratamento radioterápico. O autor, beneficiário de plano de saúde, alegou ter enfrentado entraves administrativos e falhas na autorização de cirurgia para tratamento de lesão grave na laringe, o que inviabilizou a realização do procedimento na rede credenciada e o obrigou a custear tratamento em hospital particular em outro Estado. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, regular autorização do procedimento dentro do prazo regulamentar da ANS, limitação contratual do reembolso e ocorrência de julgamento ultra petita quanto ao valor da indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, caracterizada por autorização administrativa ineficaz que inviabilizou a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da impossibilidade de realização do tratamento pela rede disponibilizada pela operadora; e (iii) determinar se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais em valor superior ao pleiteado na petição inicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação orientada pela vulnerabilidade do consumidor, pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. O conjunto probatório demonstra que a autorização administrativa emitida pela operadora não foi suficiente para viabilizar a realização da cirurgia indicada ao paciente, pois as guias encaminhadas continham erros materiais relativos aos códigos e quantitativos de insumos necessários ao procedimento a laser, circunstância confirmada nas informações prestadas pelo Hospital Aliança (ID 97440434). 5. A linha do tempo documentada nos autos evidencia que, embora tenha havido autorização formal do procedimento em 21/02/2024, a carta de materiais emitida em 23/02/2024 continha inconsistências que impediram a liberação do centro cirúrgico, tendo sido solicitado ajuste à operadora sem que houvesse solução tempestiva, conforme registros constantes do ID 97440434. 6. A operadora permaneceu inerte diante das solicitações de correção das inconsistências administrativas e também após a concessão de tutela de urgência pelo juízo de origem, que determinou a viabilização do procedimento no prazo de 48 horas, revelando falha grave na prestação do serviço. 7. A emissão de senha ou autorização interna não exaure o dever contratual da operadora, que consiste em assegurar a efetiva realização do tratamento prescrito de forma adequada e tempestiva, sendo abusiva a criação de entraves burocráticos que inviabilizam o atendimento médico. 8. A falha operacional da operadora e o descumprimento prático da ordem judicial levaram ao agravamento do quadro clínico do paciente, cujo relatório médico de abril registrou comprometimento progressivo da voz e risco de evolução da doença, conforme documento juntado no ID 97440151. 9. Diante da ausência de solução pela operadora e da deterioração do quadro clínico, o autor foi compelido a custear a cirurgia em hospital localizado na cidade de São Paulo, sendo constatado durante o procedimento que a lesão havia evoluído e se disseminado pela região glótica, conforme laudo cirúrgico constante do ID 97440270. 10. Nessas circunstâncias, a realização do procedimento fora da rede credenciada não decorreu de mera escolha do consumidor, mas de necessidade imposta pela falha da operadora em viabilizar o tratamento em sua própria rede, razão pela qual se mostra inaplicável a limitação contratual de reembolso. 11. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral das despesas médicas quando comprovada situação excepcional, como urgência ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, hipótese verificada no caso concreto. 12. A demora e a ineficiência da operadora na viabilização do tratamento de patologia grave submeteu o paciente a angústia, insegurança e agravamento do risco à sua saúde, configurando dano moral indenizável. 13. Contudo, a sentença incorre em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, uma vez que o autor limitou expressamente o pedido indenizatório ao montante de R$ 20.000,00 na petição inicial. O vício processual deve ser sanado mediante a redução da indenização por danos morais ao valor máximo pleiteado pelo autor, preservando-se o reconhecimento da responsabilidade civil da operadora. IV. DISPOSITIVO 14. Recurso conhecido e parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14. CPC, arts. 141, 492 e 931. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.904.866/PR, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; TJDFT, Apelação nº 0746148-87.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8ª Turma Cível, j. 07.11.2023; TJBA, Apelação nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, 4ª Câmara Cível, pub. 03.03.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8033250-30.2024.8.05.0001 em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado MANOEL JOSE PEDROZA NETO. Acordam os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 02/BI-238

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8033250-30.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: MANOEL JOSE PEDROZA NETO

Advogado(s):VITOR SILVA MARINHO DA SILVEIRA, JAIRO RAMOS COELHO LINS DE ALBUQUERQUE SENTO SE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. AUTORIZAÇÃO INEFICAZ DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO AO LIMITE DO PEDIDO INICIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao reembolso integral das despesas médicas, hospitalares e exames realizados pelo autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, além de determinar a cobertura de tratamento radioterápico. O autor, beneficiário de plano de saúde, alegou ter enfrentado entraves administrativos e falhas na autorização de cirurgia para tratamento de lesão grave na laringe, o que inviabilizou a realização do procedimento na rede credenciada e o obrigou a custear tratamento em hospital particular em outro Estado. A operadora sustenta inexistência de negativa de cobertura, regular autorização do procedimento dentro do prazo regulamentar da ANS, limitação contratual do reembolso e ocorrência de julgamento ultra petita quanto ao valor da indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, caracterizada por autorização administrativa ineficaz que inviabilizou a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada diante da impossibilidade de realização do tratamento pela rede disponibilizada pela operadora; e (iii) determinar se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais em valor superior ao pleiteado na petição inicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação orientada pela vulnerabilidade do consumidor, pela boa-fé objetiva e pela função social do contrato, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

4. O conjunto probatório demonstra que a autorização administrativa emitida pela operadora não foi suficiente para viabilizar a realização da cirurgia indicada ao paciente, pois as guias encaminhadas continham erros materiais relativos aos códigos e quantitativos de insumos necessários ao procedimento a laser, circunstância confirmada nas informações prestadas pelo Hospital Aliança (ID 97440434).

5. A linha do tempo documentada nos autos evidencia que, embora tenha havido autorização formal do procedimento em 21/02/2024, a carta de materiais emitida em 23/02/2024 continha inconsistências que impediram a liberação do centro cirúrgico, tendo sido solicitado ajuste à operadora sem que houvesse solução tempestiva, conforme registros constantes do ID 97440434.

6. A operadora permaneceu inerte diante das solicitações de correção das inconsistências administrativas e também após a concessão de tutela de urgência pelo juízo de origem, que determinou a viabilização do procedimento no prazo de 48 horas, revelando falha grave na prestação do serviço.

7. A emissão de senha ou autorização interna não exaure o dever contratual da operadora, que consiste em assegurar a efetiva realização do tratamento prescrito de forma adequada e tempestiva, sendo abusiva a criação de entraves burocráticos que inviabilizam o atendimento médico.

8. A falha operacional da operadora e o descumprimento prático da ordem judicial levaram ao agravamento do quadro clínico do paciente, cujo relatório médico de abril registrou comprometimento progressivo da voz e risco de evolução da doença, conforme documento juntado no ID 97440151.

9. Diante da ausência de solução pela operadora e da deterioração do quadro clínico, o autor foi compelido a custear a cirurgia em hospital localizado na cidade de São Paulo, sendo constatado durante o procedimento que a lesão havia evoluído e se disseminado pela região glótica, conforme laudo cirúrgico constante do ID 97440270.

10. Nessas circunstâncias, a realização do procedimento fora da rede credenciada não decorreu de mera escolha do consumidor, mas de necessidade imposta pela falha da operadora em viabilizar o tratamento em sua própria rede, razão pela qual se mostra inaplicável a limitação contratual de reembolso.

11. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso integral das despesas médicas quando comprovada situação excepcional, como urgência ou impossibilidade de utilização da rede credenciada, hipótese verificada no caso concreto.

12. A demora e a ineficiência da operadora na viabilização do tratamento de patologia grave submeteu o paciente a angústia, insegurança e agravamento do risco à sua saúde, configurando dano moral indenizável.

13. Contudo, a sentença incorre em julgamento ultra petita ao fixar indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00, uma vez que o autor limitou expressamente o pedido indenizatório ao montante de R$ 20.000,00 na petição inicial. O vício processual deve ser sanado mediante a redução da indenização por danos morais ao valor máximo pleiteado pelo autor, preservando-se o reconhecimento da responsabilidade civil da operadora.

IV. DISPOSITIVO

14. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 14. CPC, arts. 141, 492 e 931. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.904.866/PR, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024; TJDFT, Apelação nº 0746148-87.2022.8.07.0001, Rel. Des. Carmen Bittencourt, 8ª Turma Cível, j. 07.11.2023; TJBA, Apelação nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, 4ª Câmara Cível, pub. 03.03.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8033250-30.2024.8.05.0001 em que figuram como apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como apelado
MANOEL JOSE PEDROZA NETO
.

A
cordam
os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso de apelação cível, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

02/BI-238