Tribunal: TJBA
Processo: 8004548-16.2021.8.05.0022
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-06-16
Data de publicação: 2026-06-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004548-16.2021.8.05.0022 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: MARIA VIRGINIA ZANON Advogado(s):TATYANA MELLO LIMA, CAMILA DOURADO GIARETTON, ROSANA COSTA DOS SANTOS ALCANTARA, DOMETILIA PINTO DE ASSIS, ROCHERLANE COSTA DOS SANTOS RODRIGUES ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRELIMINARES. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL E DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas relativas a tratamento oncológico, ao custeio de tratamento medicamentoso e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de recusa parcial de cobertura e reembolso. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a limitação contratual que restringe o reembolso de despesas médicas em situação de urgência e ausência de rede credenciada; (ii) saber se é válida a negativa de cobertura de medicamentos prescritos sob o argumento de ausência no rol da ANS; (iii) saber se há configuração de dano moral indenizável; (iv) saber se é cabível a revisão do valor arbitrado a título de indenização. III. Razões de decidir 3. O contrato firmado encontra-se submetido à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, sendo inaplicável a alegação de contrato antigo não adaptado. 4. A ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ. 5. Cláusulas limitativas que inviabilizam o tratamento adequado revelam-se abusivas, sobretudo em se tratando de doença grave, devendo prevalecer a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 6. O rol da ANS possui natureza mínima, sendo indevida a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento oncológico prescritos pelo médico assistente. 7. Configurada falha na prestação do serviço, impõe-se o ressarcimento integral dos danos materiais suportados pela consumidora. 8. O dano moral decorre in re ipsa da indevida recusa de cobertura em contexto de doença grave, sendo adequada a quantia fixada, por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou medicamento essencial à cura de doença grave, ainda que não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.561.564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2024 Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8004548-16.2021.8.05.0022, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada MARIA VIRGINIA ZANON. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8004548-16.2021.8.05.0022

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO

APELADO: MARIA VIRGINIA ZANON

Advogado(s):TATYANA MELLO LIMA, CAMILA DOURADO GIARETTON, ROSANA COSTA DOS SANTOS ALCANTARA, DOMETILIA PINTO DE ASSIS, ROCHERLANE COSTA DOS SANTOS RODRIGUES

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRELIMINARES. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA DE REEMBOLSO INTEGRAL E DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso integral de despesas médicas relativas a tratamento oncológico, ao custeio de tratamento medicamentoso e ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de recusa parcial de cobertura e reembolso.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se é legítima a limitação contratual que restringe o reembolso de despesas médicas em situação de urgência e ausência de rede credenciada; (ii) saber se é válida a negativa de cobertura de medicamentos prescritos sob o argumento de ausência no rol da ANS; (iii) saber se há configuração de dano moral indenizável; (iv) saber se é cabível a revisão do valor arbitrado a título de indenização.

III. Razões de decidir
3. O contrato firmado encontra-se submetido à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, sendo inaplicável a alegação de contrato antigo não adaptado.
4. A ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento impõe à operadora o dever de reembolso integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.
5. Cláusulas limitativas que inviabilizam o tratamento adequado revelam-se abusivas, sobretudo em se tratando de doença grave, devendo prevalecer a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
6. O rol da ANS possui natureza mínima, sendo indevida a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento oncológico prescritos pelo médico assistente.
7. Configurada falha na prestação do serviço, impõe-se o ressarcimento integral dos danos materiais suportados pela consumidora.
8. O dano moral decorre in re ipsa da indevida recusa de cobertura em contexto de doença grave, sendo adequada a quantia fixada, por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A ausência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico impõe à operadora de plano de saúde o dever de reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou medicamento essencial à cura de doença grave, ainda que não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.561.564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.08.2024

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8004548-16.2021.8.05.0022
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelada
MARIA VIRGINIA ZANON.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora