Tribunal: TJBA
Processo: 8130198-05.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-02
Data de publicação: 2026-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS n. 8130198-05.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE/APELADA: MARIA FERNANDA DOS SANTOS ALMEIDA Advogado(s): IRAN DOS SANTOS D EL REI APELANTE/APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III (CID E66). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO EM REGIME DE SEMI-INTERNAÇÃO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. ROL DA ANS. LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO COMPROVADO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para obesidade mórbida grau III, pelo prazo de 90 dias, em clínica credenciada, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora pleiteia o custeio integral em clínica particular indicada (Clínica Sallus Saúde Integrada). A ré sustenta ausência de cobertura por se tratar de tratamento não constante do rol da ANS e supostamente estético, além de pugnar pela exclusão ou redução dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar intensivo, em regime de semi-internação, na clínica particular indicada, diante de prescrição médica para tratamento de obesidade mórbida grau III; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, incidindo as normas protetivas contra cláusulas abusivas (arts. 6º e 51 do CDC). 4. A obesidade mórbida grau III (CID E66) constitui doença listada na Classificação Internacional de Doenças, cuja cobertura é obrigatória nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998, não se confundindo com tratamento estético. 5. A exclusão prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, IV, da RN nº 465/2021 da ANS restringe-se a tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, hipótese diversa da terapêutica prescrita para controle de comorbidades associadas à obesidade mórbida. 6. O relatório médico comprova a necessidade de abordagem multidisciplinar intensiva, em regime de semi-internação, inexistindo prova técnica idônea de que o método seja experimental, ineficaz ou desprovido de respaldo científico, atendendo ao requisito do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/1998. 7. A operadora não comprova a existência de substituto terapêutico eficaz, seguro e efetivo já incorporado ao rol da ANS, limitando-se a indicar programa próprio (GEO) sem demonstrar equivalência técnica ao tratamento prescrito, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC. 8. A Lei nº 14.454/2022 afasta a taxatividade absoluta do rol da ANS e autoriza a cobertura de procedimento não previsto, desde que haja comprovação de eficácia científica e inexistência de substituto terapêutico adequado. 9. A ingerência da operadora na escolha do método terapêutico, desacompanhada de prova técnica robusta, viola a boa-fé objetiva e não pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente. 10. A ausência de demonstração de rede credenciada apta a realizar o tratamento nos moldes indicados impõe o dever de custeio integral em clínica particular indicada pela autora. 11. A controvérsia quanto à interpretação das normas regulatórias e contratuais revela dúvida jurídica razoável, não se evidenciando conduta dolosa ou agravamento concreto do estado clínico apto a caracterizar dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. A cobertura do tratamento de obesidade mórbida grau III é obrigatória quando houver prescrição médica fundamentada e inexistir prova de substituto terapêutico eficaz na rede credenciada. 2. A exclusão contratual de tratamento de emagrecimento limita-se às hipóteses de finalidade estética, não abrangendo terapêutica destinada ao controle de comorbidades e preservação da saúde. 3. A negativa de cobertura fundada em controvérsia jurídica razoável não configura, por si só, dano moral indenizável. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS n. 8130198-05.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes/apeladas MARIA FERNANDA DOS SANTOS ALMEIDA e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AOS RECURSOS, e o fazem de acordo com o voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS n. 8130198-05.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE/APELADA: MARIA FERNANDA DOS SANTOS ALMEIDA

Advogado(s): IRAN DOS SANTOS D EL REI

APELANTE/APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III (CID E66). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO EM REGIME DE SEMI-INTERNAÇÃO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. ROL DA ANS. LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §§ 12 E 13. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO COMPROVADO. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio de tratamento multidisciplinar intensivo para obesidade mórbida grau III, pelo prazo de 90 dias, em clínica credenciada, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. A autora pleiteia o custeio integral em clínica particular indicada (Clínica Sallus Saúde Integrada). A ré sustenta ausência de cobertura por se tratar de tratamento não constante do rol da ANS e supostamente estético, além de pugnar pela exclusão ou redução dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar intensivo, em regime de semi-internação, na clínica particular indicada, diante de prescrição médica para tratamento de obesidade mórbida grau III; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, incidindo as normas protetivas contra cláusulas abusivas (arts. 6º e 51 do CDC).

4. A obesidade mórbida grau III (CID E66) constitui doença listada na Classificação Internacional de Doenças, cuja cobertura é obrigatória nos termos do art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998, não se confundindo com tratamento estético.

5. A exclusão prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e no art. 17, parágrafo único, IV, da RN nº 465/2021 da ANS restringe-se a tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, hipótese diversa da terapêutica prescrita para controle de comorbidades associadas à obesidade mórbida.

6. O relatório médico comprova a necessidade de abordagem multidisciplinar intensiva, em regime de semi-internação, inexistindo prova técnica idônea de que o método seja experimental, ineficaz ou desprovido de respaldo científico, atendendo ao requisito do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/1998.

7. A operadora não comprova a existência de substituto terapêutico eficaz, seguro e efetivo já incorporado ao rol da ANS, limitando-se a indicar programa próprio (GEO) sem demonstrar equivalência técnica ao tratamento prescrito, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC.

8. A Lei nº 14.454/2022 afasta a taxatividade absoluta do rol da ANS e autoriza a cobertura de procedimento não previsto, desde que haja comprovação de eficácia científica e inexistência de substituto terapêutico adequado.

9. A ingerência da operadora na escolha do método terapêutico, desacompanhada de prova técnica robusta, viola a boa-fé objetiva e não pode prevalecer sobre a prescrição do médico assistente.

10. A ausência de demonstração de rede credenciada apta a realizar o tratamento nos moldes indicados impõe o dever de custeio integral em clínica particular indicada pela autora.

11. A controvérsia quanto à interpretação das normas regulatórias e contratuais revela dúvida jurídica razoável, não se evidenciando conduta dolosa ou agravamento concreto do estado clínico apto a caracterizar dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. A cobertura do tratamento de obesidade mórbida grau III é obrigatória quando houver prescrição médica fundamentada e inexistir prova de substituto terapêutico eficaz na rede credenciada.

2. A exclusão contratual de tratamento de emagrecimento limita-se às hipóteses de finalidade estética, não abrangendo terapêutica destinada ao controle de comorbidades e preservação da saúde.

3. A negativa de cobertura fundada em controvérsia jurídica razoável não configura, por si só, dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS n.
8130198-05.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelantes/apeladas
MARIA FERNANDA DOS SANTOS ALMEIDA e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
DAR PROVIMENTO PARCIAL AOS RECURSOS
, e o fazem de acordo com o voto da Relatora.