Tribunal: TJBA
Processo: 0506223-64.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão julgador: GRACA MARINA VIEIRA FURTADO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0506223-64.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível Relator: Desa. Graça Marina Vieira Furtado APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: MARIA LUIZA BEZERRA DE AGUIAR Advogado(s): ANDRE LUIZ PINTO TEIXEIRA EMENTA: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (métodos ABA e PECS) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinar o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede e pagar indenização por danos morais. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em definir se (i) a operadora de saúde tem o dever de custear integralmente tratamento fora da sua rede credenciada, quando não comprova a existência de prestador apto em seus quadros; (ii) se a cobertura se estende a métodos e técnicas específicas (ABA/PECS) prescritas por médico assistente; e (iii) se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. Razões de decidir É dever da operadora de plano de saúde comprovar que sua rede credenciada dispõe de profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o tratamento específico prescrito pelo médico assistente. A simples indicação de prestadores, sem a prova da capacitação técnica para o método indicado, equivale à ausência de rede, impondo-se o custeio integral do tratamento realizado em prestador particular. Conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, a cobertura para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, é obrigatória e deve abranger qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada na ausência de previsão em rol de procedimentos. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança em condição de vulnerabilidade ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral, passível de indenização. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente. Tese de julgamento: "1. A falha da operadora de plano de saúde em comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento específico prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera o dever de custeio integral das despesas com o tratamento realizado fora da rede. 2. É abusiva a recusa de cobertura de método ou técnica específica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e desenvolvimento de menor com deficiência configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; ANS RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ; STJ, AgInt no REsp 2007234/SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Graça Marina Vieira Furtado

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0506223-64.2018.8.05.0001

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

Relator:
Desa. Graça Marina Vieira Furtado

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: MARIA LUIZA BEZERRA DE AGUIAR

Advogado(s): ANDRE LUIZ PINTO TEIXEIRA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
PRESCRIÇÃO
MÉDICA DE
TERAPIA
S

POR MÉTODOS ESPECÍFICOS.
COBERTURA DEVIDA.
RESOLUÇÃO
NORMATIVA
Nº

539/2022
DA
ANS.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE
EXISTÊNCIA DE PRESTADOR
HABILITADO
NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.
RECUSA
INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA.
RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (métodos ABA e PECS) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinar o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede e pagar indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em definir se (i) a operadora de saúde tem o dever de custear integralmente tratamento fora da sua rede credenciada, quando não comprova a existência de prestador apto em seus quadros; (ii) se a cobertura se estende a métodos e técnicas específicas (ABA/PECS) prescritas por médico assistente; e (iii) se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

É dever da operadora de plano de saúde comprovar que sua rede credenciada dispõe de profissionais e estabelecimentos aptos a realizar o tratamento específico prescrito pelo médico assistente. A simples indicação de prestadores, sem a prova da capacitação técnica para o método indicado, equivale à ausência de rede, impondo-se o custeio integral do tratamento realizado em prestador particular.

Conforme a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, a cobertura para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, é obrigatória e deve abranger qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa baseada na ausência de previsão em rol de procedimentos.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança em condição de vulnerabilidade ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral, passível de indenização.

IV. Dispositivo e tese

Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento: "1. A falha da operadora de plano de saúde em comprovar a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento específico prescrito para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) gera o dever de custeio integral das despesas com o tratamento realizado fora da rede. 2. É abusiva a recusa de cobertura de método ou técnica específica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde e desenvolvimento de menor com deficiência configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; ANS RN nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2342168/RJ; STJ, AgInt no REsp 2007234/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quinta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.