Tribunal: TJBA
Processo: 8164867-84.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2026-04-09
Data de publicação: 2026-04-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8164867-84.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: ELEN SANTOS PESSOA e outros Advogado(s):CLEISEANE BRITO DANIEL registrado(a) civilmente como CLEISEANE BRITO DANIEL DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARGA HORÁRIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento multiprofissional para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicopedagogia pelo método ABA, com carga horária de vinte horas semanais, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista nos moldes indicados pelo médico assistente, incluindo musicoterapia e psicopedagogia; (ii) verificar se cabe à operadora ou ao médico assistente a escolha do método terapêutico e da carga horária; e (iii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Transtorno do Espectro Autista encontra-se catalogado sob o código CID F84, estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, em seu art. 6º, § 4º, estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A escolha do método terapêutico, da técnica a ser empregada e da intensidade do tratamento constitui ato médico, não cabendo à operadora substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado ao caso concreto. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde e é reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça como de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista. A psicopedagogia, quando realizada em ambiente clínico por profissional de saúde, enquadra-se no conceito de serviço de assistência à saúde, sendo de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde no tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista. A limitação da carga horária do tratamento pelo método ABA, quando há prescrição médica fundamentada, configura recusa abusiva de cobertura, contrariando a Resolução ANS nº 539/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ. A recusa indevida de cobertura assistencial por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e constitui ato ilícito gerador de dano moral in re ipsa, especialmente quando se trata de negativa de tratamento a menor portador de Transtorno do Espectro Autista. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da operadora e a necessária função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico, não podendo limitar a carga horária quando fundamentada em relatório médico. A escolha do método terapêutico e da intensidade do tratamento para Transtorno do Espectro Autista compete ao médico assistente, devendo a operadora oferecer atendimento apto a executar o método ou técnica indicados, nos termos do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022. A recusa abusiva de cobertura de tratamento a menor portador de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; CDC, arts. 6º, III, 51, IV e § 1º, II; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 541/2022; Portaria MS nº 849/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 12.12.2022; STJ, AgInt no REsp 2.023.441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 3ª Turma, j. 28.11.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 03.08.2022. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8164867-84.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelados E S P e outros. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8164867-84.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: ELEN SANTOS PESSOA e outros

Advogado(s)
:
CLEISEANE BRITO DANIEL registrado(a) civilmente como CLEISEANE BRITO DANIEL

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CARGA HORÁRIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO INDEVIDA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento multiprofissional para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, musicoterapia e psicopedagogia pelo método ABA, com carga horária de vinte horas semanais, além do pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista nos moldes indicados pelo médico assistente, incluindo musicoterapia e psicopedagogia; (ii) verificar se cabe à operadora ou ao médico assistente a escolha do método terapêutico e da carga horária; e (iii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Transtorno do Espectro Autista encontra-se catalogado sob o código CID F84, estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, em seu art. 6º, § 4º, estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A escolha do método terapêutico, da técnica a ser empregada e da intensidade do tratamento constitui ato médico, não cabendo à operadora substituir-se ao médico na definição do tratamento adequado ao caso concreto.

A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde e é reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça como de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista.

A psicopedagogia, quando realizada em ambiente clínico por profissional de saúde, enquadra-se no conceito de serviço de assistência à saúde, sendo de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde no tratamento multidisciplinar do Transtorno do Espectro Autista.

A limitação da carga horária do tratamento pelo método ABA, quando há prescrição médica fundamentada, configura recusa abusiva de cobertura, contrariando a Resolução ANS nº 539/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ.

A recusa indevida de cobertura assistencial por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e constitui ato ilícito gerador de dano moral in re ipsa, especialmente quando se trata de negativa de tratamento a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a capacidade econômica da operadora e a necessária função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo musicoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico, não podendo limitar a carga horária quando fundamentada em relatório médico.

A escolha do método terapêutico e da intensidade do tratamento para Transtorno do Espectro Autista compete ao médico assistente, devendo a operadora oferecer atendimento apto a executar o método ou técnica indicados, nos termos do art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

A recusa abusiva de cobertura de tratamento a menor portador de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10; CDC, arts. 6º, III, 51, IV e § 1º, II; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 541/2022; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, AgInt no REsp 1.900.671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 12.12.2022; STJ, AgInt no REsp 2.023.441/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, 3ª Turma, j. 28.11.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 03.08.2022.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8164867-84.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelados E S P e outros.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA