Tribunal: TJBA
Processo: 8104411-37.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-06
Data de publicação: 2026-03-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8104411-37.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: MAIRA LUCE OLIVEIRA DIAS GOMES Advogado(s):JAGUARACI COSTA DOS SANTOS ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA REJEITADA. RESCISÃO CONTRATUAL NÃO AFASTA DEVER DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO SOLICITADO ANTES DA RESCISÃO. TEMA 1082 DO STJ. NEGATIVA BASEADA EM JUNTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SOBREPOSIÇÃO À PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, reconhecendo perda superveniente de objeto quanto à obrigação de fazer e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em favor de beneficiária que teve negada cobertura para cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução maxilomandibular com enxerto ósseo. II. Questão em discussão 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de realização de perícia técnica; (ii) saber se a rescisão do contrato coletivo empresarial, observado o prazo de 60 dias previsto na Resolução Normativa 195/2009 da ANS, afastaria o dever de cobertura do procedimento cirúrgico; (iii) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer desfavorável de junta médica realizada nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS é legítima; (iv) saber se o princípio do mutualismo justifica a negativa de cobertura para preservação do equilíbrio atuarial; (v) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 é adequado. III. Razões de decidir 3. Quanto à preliminar de cerceamento de defesa, o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil autoriza o julgamento antecipado da lide quando não houver necessidade de produção de outras provas, cabendo ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do artigo 370 do mesmo diploma. 4. A matéria controvertida dispensa a realização de perícia porque não se discute a correção do diagnóstico médico ou a adequação técnica do tratamento prescrito, mas questões eminentemente jurídicas: a obrigatoriedade da cobertura contratual, a validade da negativa baseada em junta médica e a caracterização de danos morais. 5. Quanto ao mérito, a documentação dos autos demonstra que a solicitação do procedimento cirúrgico ocorreu em data anterior à notificação de rescisão contratual, não podendo a operadora se eximir de cobrir tratamento já solicitado antes do término do vínculo contratual. 6. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no Tema Repetitivo 1082 no sentido de que, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou incolumidade física. 7. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora possui autonomia em relação ao vínculo entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, não podendo a rescisão entre entes empresariais repercutir de forma imediata e absoluta na esfera individual do consumidor, especialmente quando este se encontra em situação de vulnerabilidade e depende de assistência médica. 8. Embora a Resolução Normativa 424/2017 da ANS preveja que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, essa previsão não pode ser interpretada de forma a autorizar a operadora a negar cobertura de procedimento prescrito pelo médico ou cirurgião-dentista assistente quando houver obrigatoriedade contratual e legal de cobertura. 9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento indicado pelo profissional que assiste o paciente, competindo exclusivamente ao médico ou cirurgião-dentista assistente a definição do tratamento adequado e dos materiais a serem utilizados, sem possibilidade de ingerência da operadora. 10. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, configurando efetivo dano moral, pois a negativa injustificada de procedimento necessário ao tratamento de condição que afeta diretamente a qualidade de vida, mantendo-a em situação de sofrimento desnecessário, configura inequivocamente dano moral indenizável. 11. O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 12. Preliminar rejeitada. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem, nos termos do art. 85, §11 do CPC. Tese de julgamento: "1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia versa sobre questões eminentemente jurídicas e os autos contêm documentação médica suficiente para o deslinde da causa, sendo dispensável a realização de perícia técnica. 2. A operadora de plano de saúde não pode se eximir de cobrir tratamento já solicitado antes da notificação de rescisão contratual, devendo assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou incolumidade física, conforme Tema 1082 do STJ. 3. O parecer de junta médica previsto na Resolução Normativa 424/2017 da ANS não pode sobrepor-se à prescrição do médico ou cirurgião-dentista assistente quando houver obrigatoriedade contratual e legal de cobertura, competindo exclusivamente ao profissional que acompanha o paciente a definição do tratamento adequado. 4. A negativa injustificada de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de beneficiário, mantendo-o em situação de sofrimento desnecessário, configura dano moral indenizável que extrapola o mero dissabor cotidiano.". _________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; CC, arts. 389, 406, § 1º; CPC, arts. 85, §11, 355, I, 370, 931, 937, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 195/2009; RN ANS nº 424/2017, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1082 (REsp 1.842.751/RS); STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22/08/2017; TJ-BA, AI 8003617-79.2021.8.05.0000, Rel. Des. Silvia Carneiro Santos Zarif, Primeira Câmara Cível, j. 08/06/2021; TJ-BA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8104411-37.2023.8.05.0001, tendo como Apelante Centra Nacional Unimed - Cooperativa Central e como Apelada Maira Luce Oliveira Dias Gomes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer e negar provimento a apelação. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8104411-37.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: MAIRA LUCE OLIVEIRA DIAS GOMES

Advogado(s):JAGUARACI COSTA DOS SANTOS

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA POR AUSÊNCIA DE PERÍCIA REJEITADA. RESCISÃO CONTRATUAL NÃO AFASTA DEVER DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO SOLICITADO ANTES DA RESCISÃO. TEMA 1082 DO STJ. NEGATIVA BASEADA EM JUNTA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE SOBREPOSIÇÃO À PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, reconhecendo perda superveniente de objeto quanto à obrigação de fazer e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em favor de beneficiária que teve negada cobertura para cirurgia bucomaxilofacial de reconstrução maxilomandibular com enxerto ósseo.

II. Questão em discussão

2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pela ausência de realização de perícia técnica; (ii) saber se a rescisão do contrato coletivo empresarial, observado o prazo de 60 dias previsto na Resolução Normativa 195/2009 da ANS, afastaria o dever de cobertura do procedimento cirúrgico; (iii) saber se a negativa de cobertura baseada em parecer desfavorável de junta médica realizada nos termos da Resolução Normativa 424/2017 da ANS é legítima; (iv) saber se o princípio do mutualismo justifica a negativa de cobertura para preservação do equilíbrio atuarial; (v) saber se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 10.000,00 é adequado.

III. Razões de decidir

3. Quanto à preliminar de cerceamento de defesa, o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil autoriza o julgamento antecipado da lide quando não houver necessidade de produção de outras provas, cabendo ao juiz determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito e indeferir diligências inúteis ou protelatórias, nos termos do artigo 370 do mesmo diploma.

4.
A matéria controvertida dispensa a realização de perícia porque não se discute a correção do diagnóstico médico ou a adequação técnica do tratamento prescrito, mas questões eminentemente jurídicas: a obrigatoriedade da cobertura contratual, a validade da negativa baseada em junta médica e a caracterização de danos morais.

5. Quanto ao mérito, a documentação dos autos demonstra que a solicitação do procedimento cirúrgico ocorreu em data anterior à notificação de rescisão contratual, não podendo a operadora se eximir de cobrir tratamento já solicitado antes do término do vínculo contratual.

6. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no Tema Repetitivo 1082 no sentido de que, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou incolumidade física.

7. A relação jurídica entre o beneficiário e a operadora possui autonomia em relação ao vínculo entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, não podendo a rescisão entre entes empresariais repercutir de forma imediata e absoluta na esfera individual do consumidor, especialmente quando este se encontra em situação de vulnerabilidade e depende de assistência médica.

8. Embora a Resolução Normativa 424/2017 da ANS preveja que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, essa previsão não pode ser interpretada de forma a autorizar a operadora a negar cobertura de procedimento prescrito pelo médico ou cirurgião-dentista assistente quando houver obrigatoriedade contratual e legal de cobertura.

9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento indicado pelo profissional que assiste o paciente, competindo exclusivamente ao médico ou cirurgião-dentista assistente a definição do tratamento adequado e dos materiais a serem utilizados, sem possibilidade de ingerência da operadora.

10. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, configurando efetivo dano moral, pois a negativa injustificada de procedimento necessário ao tratamento de condição que afeta diretamente a qualidade de vida, mantendo-a em situação de sofrimento desnecessário, configura inequivocamente dano moral indenizável.

11. O valor fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, observando-se os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

12. Preliminar rejeitada. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Tese de julgamento: "1. O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia versa sobre questões eminentemente jurídicas e os autos contêm documentação médica suficiente para o deslinde da causa, sendo dispensável a realização de perícia técnica. 2. A operadora de plano de saúde não pode se eximir de cobrir tratamento já solicitado antes da notificação de rescisão contratual, devendo assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou incolumidade física, conforme Tema 1082 do STJ. 3. O parecer de junta médica previsto na Resolução Normativa 424/2017 da ANS não pode sobrepor-se à prescrição do médico ou cirurgião-dentista assistente quando houver obrigatoriedade contratual e legal de cobertura, competindo exclusivamente ao profissional que acompanha o paciente a definição do tratamento adequado. 4. A negativa injustificada de cobertura de procedimento necessário ao tratamento de beneficiário, mantendo-o em situação de sofrimento desnecessário, configura dano moral indenizável que extrapola o mero dissabor cotidiano.".

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_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; CC, arts. 389, 406, § 1º; CPC, arts. 85, §11, 355, I, 370, 931, 937, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98; RN ANS nº 195/2009; RN ANS nº 424/2017, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1082 (REsp 1.842.751/RS); STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, REsp 1.632.752/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22/08/2017; TJ-BA, AI 8003617-79.2021.8.05.0000, Rel. Des. Silvia Carneiro Santos Zarif, Primeira Câmara Cível, j. 08/06/2021; TJ-BA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8104411-37.2023.8.05.0001, tendo como Apelante Centra Nacional Unimed - Cooperativa Central e como Apelada Maira Luce Oliveira Dias Gomes, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conhecer e negar provimento a apelação.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator