Tribunal: TJBA
Processo: 8013598-90.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-07-14
Data de publicação: 2026-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013598-90.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA e outros Advogado(s):CLEIDE MASCARENHAS BRANDAO, JOANA MARIA ARAUJO MESQUITA, LUCAS GROFF CAMPOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA). PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a recorrente ao custeio de tratamento oftalmológico com aplicação de antiangiogênico (Eylia), ao ressarcimento das despesas suportadas pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais. A autora foi diagnosticada com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa em atividade no olho direito, com baixa acuidade visual e risco de perda irreversível da visão, tendo sido prescrito, em caráter de urgência, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia), sob expressa indicação médica de inexistência de alternativa terapêutica substitutiva. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: (i) se foi legítima a negativa de cobertura do tratamento oftalmológico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS; (ii) se é devido o ressarcimento das despesas suportadas pela autora para realização do tratamento; e (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir O relatório médico acostado aos autos demonstra que a autora preenchia integralmente os critérios previstos pela própria diretriz da ANS invocada pela operadora, uma vez que apresentava: (i) acuidade visual de 20/150 no olho direito; (ii) ausência de dano estrutural permanente da fóvea central; e (iii) presença de neovasos subretinianos em atividade associados a edema intrarretiniano. A negativa administrativa mostrou-se indevida, pois inexistia qualquer elemento apto a afastar a cobertura obrigatória do procedimento, especialmente diante da urgência do quadro clínico e do risco concreto de perda visual progressiva e irreversível. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade abrangida contratualmente, sobretudo quando indispensável à preservação da saúde e da integridade física do paciente. Diante da recusa injustificada, a autora foi compelida a custear, às próprias expensas, três aplicações terapêuticas, circunstância que autoriza o ressarcimento integral dos valores despendidos. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente, apto a comprometer a integridade física e a saúde da beneficiária, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento psíquico específico. O valor fixado a título de indenização por danos morais, no montante de R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a duração dos efeitos lesivos e a função pedagógica da reparação, inexistindo motivo para redução. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico quando demonstrado o preenchimento dos critérios previstos no Rol da ANS e a urgência da intervenção médica. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável. 3. É devido o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo segurado para realização do tratamento negado indevidamente pela operadora.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1.899.013/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.06.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8013598-90.2025.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA . ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8013598-90.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA e outros

Advogado(s)
:
CLEIDE MASCARENHAS BRANDAO, JOANA MARIA ARAUJO MESQUITA, LUCAS GROFF CAMPOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE
TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO COM ANTIANGIOGÊNICO (EYLIA). PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DO ROL DA ANS.
RECUSA INDEVIDA.
RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a recorrente ao custeio de tratamento oftalmológico com aplicação de antiangiogênico (Eylia), ao ressarcimento das despesas suportadas pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais.

A autora foi diagnosticada com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa em atividade no olho direito, com baixa acuidade visual e risco de perda irreversível da visão, tendo sido prescrito, em caráter de urgência, tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Eylia), sob expressa indicação médica de inexistência de alternativa terapêutica substitutiva.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se foi legítima a negativa de cobertura do tratamento oftalmológico indicado pelo médico assistente, sob alegação de ausência de preenchimento das diretrizes de utilização previstas no Rol da ANS; (ii) se é devido o ressarcimento das despesas suportadas pela autora para realização do tratamento; e (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

O relatório médico acostado aos autos demonstra que a autora preenchia integralmente os critérios previstos pela própria diretriz da ANS invocada pela operadora, uma vez que apresentava: (i) acuidade visual de 20/150 no olho direito; (ii) ausência de dano estrutural permanente da fóvea central; e (iii) presença de neovasos subretinianos em atividade associados a edema intrarretiniano.

A negativa administrativa mostrou-se indevida, pois inexistia qualquer elemento apto a afastar a cobertura obrigatória do procedimento, especialmente diante da urgência do quadro clínico e do risco concreto de perda visual progressiva e irreversível.

A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade abrangida contratualmente, sobretudo quando indispensável à preservação da saúde e da integridade física do paciente.

Diante da recusa injustificada, a autora foi compelida a custear, às próprias expensas, três aplicações terapêuticas, circunstância que autoriza o ressarcimento integral dos valores despendidos.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente, apto a comprometer a integridade física e a saúde da beneficiária, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, sendo desnecessária a comprovação de sofrimento psíquico específico.

O valor fixado a título de indenização por danos morais, no montante de R$ 5.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a duração dos efeitos lesivos e a função pedagógica da reparação, inexistindo motivo para redução.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento
: “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento oftalmológico quando demonstrado o preenchimento dos critérios previstos no Rol da ANS e a urgência da intervenção médica. 2. A recusa injustificada de cobertura de procedimento indispensável à preservação da saúde do beneficiário configura dano moral indenizável. 3. É devido o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo segurado para realização do tratamento negado indevidamente pela operadora.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 6º, I e VI, 14 e 51, IV; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1.899.013/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.06.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8013598-90.2025.8.05.0001
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada MARIA GEORGINA DE MELLO PEIXOTO ROCHA .

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.