Tribunal: TJBA
Processo: 8169950-81.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-05-01
Data de publicação: 2026-05-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169950-81.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA Advogado(s): ADRIANO MURICY DA SILVA NOSSA, ALINE MARTINELE DE OLIVEIRA TONHA APELADO: IAN ISALTINO DOS SANTOS Advogado(s):WASHINGTON ANDRADE DO ESPIRITO SANTO, GILMAR FRANCA SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL E PERÍODO DE CARÊNCIA. DESACOLHIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico, além de condenar a apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Fato relevante. Beneficiário de plano de saúde acometido de quadro agudo de dor abdominal associada a complicação infecciosa relacionada à tela cirúrgica previamente implantada, demandando internação hospitalar e procedimento cirúrgico em caráter de urgência. Alegações da apelante. A operadora sustenta que a negativa de cobertura foi legítima em razão de: (i) fraude contratual perpetrada pelo apelado, que teria omitido cirurgia prévia e doença preexistente; e (ii) não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, tendo sua responsabilidade limitada às primeiras 12 horas de atendimento de urgência, nos termos da Resolução CONSU nº 13/98. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se houve fraude contratual pela omissão de doença preexistente capaz de justificar a negativa de cobertura; (ii) saber se a cláusula de carência pode ser oposta pela operadora para negar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico decorrentes de atendimento de urgência; e (iii) saber se a negativa abusiva de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado em R$ 5.000,00 é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR A alegação de fraude contratual não se sustenta. A má-fé não pode ser presumida, competindo ao fornecedor de serviços o ônus da prova. A mera informação em documento médico sobre cirurgia anterior, prestada pelo próprio paciente em momento de atendimento de urgência, constitui dado frágil que demanda produção de outras provas. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, nos termos da Súmula nº 609 do STJ. O procedimento solicitado decorreu de complicação superveniente (abcesso relacionado à tela cirúrgica), configurando situação de urgência que demandava intervenção imediata, não se tratando de tratamento eletivo de doença preexistente. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", estabelece que os prazos de carência não podem exceder 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. A internação hospitalar, quando indispensável para preservar a vida e a saúde do paciente, constitui prolongamento do tratamento emergencial, não podendo ser artificialmente segregada do atendimento inicial. A limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não pode prevalecer quando a situação clínica exige internação hospitalar e procedimento cirúrgico como desdobramento necessário do atendimento de urgência, sob pena de esvaziar completamente o direito à cobertura e violar os princípios do Código de Defesa do Consumidor. A negativa de cobertura configura cláusula abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1º, incisos II e III, do CDC, por estabelecer obrigação iníqua e colocar o consumidor em desvantagem exagerada. O dano moral está caracterizado pela negativa injustificada de cobertura em situação de urgência médica, que submeteu o apelado a sofrimento psíquico intenso, angústia e sensação de desamparo em momento de extrema fragilidade, extrapolando o mero dissabor cotidiano. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica do ofensor e o caráter pedagógico da sanção. Inexistem elementos que autorizem a aplicação de sanções por litigância de má-fé, não havendo demonstração inequívoca de conduta processual temerária com comprovação de dolo processual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majorados os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre a condenação. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houver exigência de exames médicos prévios à contratação pelo segurado. 2. A cláusula de carência não pode ser oposta pela operadora de plano de saúde para negar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico decorrentes de atendimento de urgência, sendo abusiva a limitação temporal que esvazia o direito à cobertura emergencial. 3. A negativa injustificada de cobertura de procedimento de urgência configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 2º, 3º, 51, IV e § 1º, incisos II e III, e 80; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, arts. 80 e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 609/STJ; Súmula nº 469/STJ; TJ-BA, Apelação nº 8001195-36.2022.8.05.0182, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, Segunda Câmara Cível, j. 10.04.2024; TJ-BA, Apelação nº 8030149-87.2021.8.05.0001, Rel. Des. Adriana Sales Braga, Quinta Câmara Cível, j. 16.05.2022; TJ-BA, Apelação nº 8037036-24.2020.8.05.0001, Rel. Des. Maria do Rosario Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, j. 10.09.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8169950-81.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA e como apelada IAN ISALTINO DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ CONVOCADO/RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8169950-81.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA

Advogado(s)
:
ADRIANO MURICY DA SILVA NOSSA, ALINE MARTINELE DE OLIVEIRA TONHA

APELADO: IAN ISALTINO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
WASHINGTON ANDRADE DO ESPIRITO SANTO, GILMAR FRANCA SANTOS

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE FRAUDE CONTRATUAL E PERÍODO DE CARÊNCIA. DESACOLHIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico, além de condenar a apelante ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Fato relevante.
Beneficiário de plano de saúde acometido de quadro agudo de dor abdominal associada a complicação infecciosa relacionada à tela cirúrgica previamente implantada, demandando internação hospitalar e procedimento cirúrgico em caráter de urgência.

Alegações da apelante.
A operadora sustenta que a negativa de cobertura foi legítima em razão de: (i) fraude contratual perpetrada pelo apelado, que teria omitido cirurgia prévia e doença preexistente; e (ii) não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, tendo sua responsabilidade limitada às primeiras 12 horas de atendimento de urgência, nos termos da Resolução CONSU nº 13/98.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se houve fraude contratual pela omissão de doença preexistente capaz de justificar a negativa de cobertura; (ii) saber se a cláusula de carência pode ser oposta pela operadora para negar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico decorrentes de atendimento de urgência; e (iii) saber se a negativa abusiva de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor fixado em R$ 5.000,00 é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A alegação de fraude contratual não se sustenta. A má-fé não pode ser presumida, competindo ao fornecedor de serviços o ônus da prova. A mera informação em documento médico sobre cirurgia anterior, prestada pelo próprio paciente em momento de atendimento de urgência, constitui dado frágil que demanda produção de outras provas.

Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, nos termos da Súmula nº 609 do STJ.

O procedimento solicitado decorreu de complicação superveniente (abcesso relacionado à tela cirúrgica), configurando situação de urgência que demandava intervenção imediata, não se tratando de tratamento eletivo de doença preexistente.

A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", estabelece que os prazos de carência não podem exceder 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. A internação hospitalar, quando indispensável para preservar a vida e a saúde do paciente, constitui prolongamento do tratamento emergencial, não podendo ser artificialmente segregada do atendimento inicial.

A limitação temporal de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/98 não pode prevalecer quando a situação clínica exige internação hospitalar e procedimento cirúrgico como desdobramento necessário do atendimento de urgência, sob pena de esvaziar completamente o direito à cobertura e violar os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A negativa de cobertura configura cláusula abusiva nos termos do art. 51, IV e § 1º, incisos II e III, do CDC, por estabelecer obrigação iníqua e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

O dano moral está caracterizado pela negativa injustificada de cobertura em situação de urgência médica, que submeteu o apelado a sofrimento psíquico intenso, angústia e sensação de desamparo em momento de extrema fragilidade, extrapolando o mero dissabor cotidiano.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica do ofensor e o caráter pedagógico da sanção.

Inexistem elementos que autorizem a aplicação de sanções por litigância de má-fé, não havendo demonstração inequívoca de conduta processual temerária com comprovação de dolo processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Majorados os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre a condenação.

Tese de julgamento:
"1. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita quando não houver exigência de exames médicos prévios à contratação pelo segurado. 2. A cláusula de carência não pode ser oposta pela operadora de plano de saúde para negar cobertura de internação hospitalar e procedimento cirúrgico decorrentes de atendimento de urgência, sendo abusiva a limitação temporal que esvazia o direito à cobertura emergencial. 3. A negativa injustificada de cobertura de procedimento de urgência configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º; Lei nº 8.078/1990 (CDC), arts. 2º, 3º, 51, IV e § 1º, incisos II e III, e 80; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CPC, arts. 80 e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 609/STJ; Súmula nº 469/STJ; TJ-BA, Apelação nº 8001195-36.2022.8.05.0182, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, Segunda Câmara Cível, j. 10.04.2024; TJ-BA, Apelação nº 8030149-87.2021.8.05.0001, Rel. Des. Adriana Sales Braga, Quinta Câmara Cível, j. 16.05.2022; TJ-BA, Apelação nº 8037036-24.2020.8.05.0001, Rel. Des. Maria do Rosario Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, j. 10.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8169950-81.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante PB ASSISTENCIA MEDICA EU LTDA e como apelada IAN ISALTINO DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia
em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto do relator.

Salvador/BA,

PRESIDENTE

GUSTAVO SILVA PEQUENO

JUIZ CONVOCADO/RELATOR