Tribunal: TJBA
Processo: 8000365-77.2022.8.05.0212
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-03-27
Data de publicação: 2026-03-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000365-77.2022.8.05.0212 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: O. C. F. e outros Advogado(s):PEDRO MANOEL MARQUES COSTA, NILTON CARDOSO FERNANDES NETO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA PARA LACTENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL DE ÓRTESE NÃO VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI Nº 9.656/1998 APÓS A LEI Nº 14.454/2022. INSUMO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor impúbere representada por sua genitora, julgou procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento com órtese craniana, confirmando tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de honorários e custas. A apelante sustenta, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo e a relatividade da revelia; no mérito, defende a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), a exclusão contratual e legal de órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998) e a natureza taxativa do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para atribuição de efeito suspensivo à apelação, nos termos do art. 1.012, § 4º, do CPC; (ii) estabelecer se a exclusão contratual e legal de órtese não vinculada a ato cirúrgico autoriza a negativa de cobertura em plano de autogestão; (iii) determinar se, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022, é obrigatória a cobertura de tratamento não previsto expressamente no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica. III. RAZÕES DE DECIDIR Indefere-se o efeito suspensivo porque não se evidencia probabilidade robusta de provimento do recurso e o risco de dano irreparável à saúde da lactente, em janela terapêutica delimitada, prevalece sobre o alegado prejuízo financeiro da operadora, nos termos do art. 1.012, § 4º, do CPC. Reconhece-se que, por se tratar de entidade de autogestão, não incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas a controvérsia resolve-se à luz da Lei nº 9.656/1998 e dos arts. 421 e 422 do Código Civil. Afirma-se que a revelia gera presunção relativa quanto aos fatos (arts. 344 e 345 do CPC), não afastando o exame das questões de direito suscitadas no recurso. Interpreta-se o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 de forma sistemática com seus §§ 12 e 13, reconhecendo que a exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico não possui caráter absoluto quando o material constitui núcleo terapêutico essencial ao tratamento de doença coberta. Adota-se critério funcional para distinguir órteses meramente acessórias daquelas indispensáveis ao tratamento, concluindo que a órtese craniana prescrita integra o método terapêutico principal, com indicação individualizada, plano terapêutico fundamentado e risco de sequelas permanentes em caso de não utilização. Reconhece-se que o relatório médico circunstanciado comprova a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e demonstra a urgência da intervenção, atendendo ao requisito do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998. Conclui-se que a negativa de cobertura esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não havendo afronta ao art. 421 do Código Civil. Majora-se a verba honorária recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A exclusão de órteses não vinculadas a ato cirúrgico, prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, não é absoluta quando o material integra o núcleo terapêutico essencial ao tratamento de doença coberta. O rol da ANS constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimento não listado quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998. Nos planos de autogestão, embora não incida o CDC, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato para impedir negativa que frustre a finalidade de assistência à saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 344, 345, 487, I, 1.012, §§ 1º, V, e 4º, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII, §§ 12 e 13; Código Civil, arts. 421 e 422; RN nº 465/2021/ANS, art. 17, parágrafo único, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000365-77.2022.8.05.0212

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: O. C. F. e outros

Advogado(s)
:
PEDRO MANOEL MARQUES COSTA, NILTON CARDOSO FERNANDES NETO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ÓRTESE CRANIANA PARA LACTENTE. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL DE ÓRTESE NÃO VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DA LEI Nº 9.656/1998 APÓS A LEI Nº 14.454/2022. INSUMO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por menor impúbere representada por sua genitora, julgou procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento com órtese craniana, confirmando tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de honorários e custas. A apelante sustenta, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo e a relatividade da revelia; no mérito, defende a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), a exclusão contratual e legal de órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998) e a natureza taxativa do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para atribuição de efeito suspensivo à apelação, nos termos do art. 1.012, § 4º, do CPC; (ii) estabelecer se a exclusão contratual e legal de órtese não vinculada a ato cirúrgico autoriza a negativa de cobertura em plano de autogestão; (iii) determinar se, à luz do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022, é obrigatória a cobertura de tratamento não previsto expressamente no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Indefere-se o efeito suspensivo porque não se evidencia probabilidade robusta de provimento do recurso e o risco de dano irreparável à saúde da lactente, em janela terapêutica delimitada, prevalece sobre o alegado prejuízo financeiro da operadora, nos termos do art. 1.012, § 4º, do CPC.

Reconhece-se que, por se tratar de entidade de autogestão, não incide o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, mas a controvérsia resolve-se à luz da Lei nº 9.656/1998 e dos arts. 421 e 422 do Código Civil.

Afirma-se que a revelia gera presunção relativa quanto aos fatos (arts. 344 e 345 do CPC), não afastando o exame das questões de direito suscitadas no recurso.

Interpreta-se o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 de forma sistemática com seus §§ 12 e 13, reconhecendo que a exclusão de órteses não ligadas a ato cirúrgico não possui caráter absoluto quando o material constitui núcleo terapêutico essencial ao tratamento de doença coberta.

Adota-se critério funcional para distinguir órteses meramente acessórias daquelas indispensáveis ao tratamento, concluindo que a órtese craniana prescrita integra o método terapêutico principal, com indicação individualizada, plano terapêutico fundamentado e risco de sequelas permanentes em caso de não utilização.

Reconhece-se que o relatório médico circunstanciado comprova a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e demonstra a urgência da intervenção, atendendo ao requisito do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998.

Conclui-se que a negativa de cobertura esvazia a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, não havendo afronta ao art. 421 do Código Civil.

Majora-se a verba honorária recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A exclusão de órteses não vinculadas a ato cirúrgico, prevista no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998, não é absoluta quando o material integra o núcleo terapêutico essencial ao tratamento de doença coberta.

O rol da ANS constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura de procedimento não listado quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/1998.

Nos planos de autogestão, embora não incida o CDC, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato para impedir negativa que frustre a finalidade de assistência à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 344, 345, 487, I, 1.012, §§ 1º, V, e 4º, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VII, §§ 12 e 13; Código Civil, arts. 421 e 422; RN nº 465/2021/ANS, art. 17, parágrafo único, VII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
a
o recurso de apelação, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01