Tribunal: TJBA
Processo: 8000391-29.2024.8.05.0043
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2026-01-21
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000391-29.2024.8.05.0043 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ANA BEATRIZ MACEDO LIMA Advogado(s): JOAO MARCOS ALMEIDA SANTOS BOTELHO, THIAGO AMADO MARQUES APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por beneficiária do PLANSERV contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada contra o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do plano. A autora pleiteou a realização de cirurgia de redução mamária bilateral, indicada por quadro clínico de dores crônicas e limitações funcionais, tendo o plano negado administrativamente a cobertura sob alegação de exigência prévia de cirurgia bariátrica. A sentença confirmou a tutela de urgência que determinava a realização do procedimento, mas julgou improcedente o pedido de danos morais. A apelante busca a reforma parcial da sentença, com condenação do Estado à reparação moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa administrativa do PLANSERV à cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária bilateral configura ato ilícito passível de indenização; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação do Estado da Bahia ao pagamento de danos morais à beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIR O PLANSERV, embora entidade de autogestão não submetida à Lei nº 9.656/98 ou ao CDC (Súmula 608/STJ), deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e a garantia constitucional do direito à saúde na relação com seus beneficiários. O regulamento interno do PLANSERV admite exceção à exclusão de cirurgias plásticas quando comprovada necessidade funcional, como em casos de gigantomastia, sendo indevida a imposição de requisitos não previstos, como a obrigatoriedade de cirurgia bariátrica prévia. O relatório médico juntado aos autos atesta de forma inequívoca que a cirurgia solicitada visa tratar quadro clínico doloroso e limitante, afastando o caráter estético do procedimento e evidenciando a essencialidade terapêutica. Cabe ao médico assistente, e não ao plano, a definição do tratamento adequado. A recusa de cobertura em desconformidade com a prescrição médica caracteriza abuso contratual. A recusa administrativa injustificada à cobertura do procedimento, somada ao descumprimento da tutela antecipada e da sentença, prolongou desnecessariamente o sofrimento físico e emocional da apelante, configurando violação à sua dignidade e aos direitos da personalidade. A jurisprudência do STJ e do TJBA admite que, em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, o dano moral se presume, não sendo exigida prova específica do abalo psicológico. A conduta reiteradamente omissiva do ente público, mesmo diante de decisão judicial válida, denota desídia e acentua o caráter antijurídico da negativa, justificando a indenização pleiteada. A fixação da indenização em R$ 15.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e adequação ao caso concreto, compensando o sofrimento experimentado e desestimulando práticas semelhantes pelo ente público. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000391-29.2024.8.05.0043, em que figuram, como apelante, ANA BEATRIZ MACEDO, e, como apelado, ESTADO DA BAHIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora que compõe a Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PROVIMENTO A APELAÇÃO, para condenar o Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000391-29.2024.8.05.0043

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: ANA BEATRIZ MACEDO LIMA

Advogado(s): JOAO MARCOS ALMEIDA SANTOS BOTELHO, THIAGO AMADO MARQUES

APELADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s):

ACORDÃO

DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiária do PLANSERV contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada contra o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do plano. A autora pleiteou a realização de cirurgia de redução mamária bilateral, indicada por quadro clínico de dores crônicas e limitações funcionais, tendo o plano negado administrativamente a cobertura sob alegação de exigência prévia de cirurgia bariátrica. A sentença confirmou a tutela de urgência que determinava a realização do procedimento, mas julgou improcedente o pedido de danos morais. A apelante busca a reforma parcial da sentença, com condenação do Estado à reparação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa administrativa do PLANSERV à cobertura de cirurgia para correção de hipertrofia mamária bilateral configura ato ilícito passível de indenização; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a condenação do Estado da Bahia ao pagamento de danos morais à beneficiária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O PLANSERV, embora entidade de autogestão não submetida à Lei nº 9.656/98 ou ao CDC (Súmula 608/STJ), deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e a garantia constitucional do direito à saúde na relação com seus beneficiários.

O regulamento interno do PLANSERV admite exceção à exclusão de cirurgias plásticas quando comprovada necessidade funcional, como em casos de gigantomastia, sendo indevida a imposição de requisitos não previstos, como a obrigatoriedade de cirurgia bariátrica prévia.

O relatório médico juntado aos autos atesta de forma inequívoca que a cirurgia solicitada visa tratar quadro clínico doloroso e limitante, afastando o caráter estético do procedimento e evidenciando a essencialidade terapêutica.

Cabe ao médico assistente, e não ao plano, a definição do tratamento adequado. A recusa de cobertura em desconformidade com a prescrição médica caracteriza abuso contratual.

A recusa administrativa injustificada à cobertura do procedimento, somada ao descumprimento da tutela antecipada e da sentença, prolongou desnecessariamente o sofrimento físico e emocional da apelante, configurando violação à sua dignidade e aos direitos da personalidade.

A jurisprudência do STJ e do TJBA admite que, em casos de negativa indevida de cobertura por plano de saúde, o dano moral se presume, não sendo exigida prova específica do abalo psicológico.

A conduta reiteradamente omissiva do ente público, mesmo diante de decisão judicial válida, denota desídia e acentua o caráter antijurídico da negativa, justificando a indenização pleiteada.

A fixação da indenização em R$ 15.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e adequação ao caso concreto, compensando o sofrimento experimentado e desestimulando práticas semelhantes pelo ente público.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº 8000391-29.2024.8.05.0043
, em que figuram, como apelante,
ANA BEATRIZ MACEDO
, e, como apelado,
ESTADO DA BAHIA
,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora que compõe a Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em
DAR PROVIMENTO A APELAÇÃO
, para condenar o Estado da Bahia ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
;
e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)