Tribunal: TJBA
Processo: 8045727-88.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045727-88.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: TACIANA GAMA LEMOS Advogado(s): MURILO GOMES MATTOS AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. QUIMIOTERAPIA INTRAOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO PELA REDE CREDENCIADA, AUTORIZANDO PROFISSIONAL PARTICULAR APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR. CARÁTER EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ABSOLUTO QUANDO HÁ PROFISSIONAL APTO NA REDE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse e custeasse tratamento de quimioterapia intraocular. A decisão estabeleceu que o tratamento deveria ocorrer, preferencialmente, por meio da rede credenciada da operadora, permitindo o custeio de profissional indicado pela autora somente na hipótese de inexistência de especialista na rede. A agravante pleiteia o direito de realizar o tratamento com profissional e hospital de sua livre escolha, mediante reembolso. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em definir se a beneficiária de plano de saúde possui o direito à livre escolha de profissional e estabelecimento de saúde para realização de tratamento médico, com custeio ou reembolso pela operadora, mesmo quando existente prestador apto na rede credenciada. III. Razões de decidir 3. A regra geral nos contratos de prestação de serviços de assistência à saúde, incluindo os seguros-saúde com rede referenciada, é que o tratamento seja realizado por profissionais e estabelecimentos pertencentes à rede disponibilizada pela operadora. 4. A livre escolha de prestadores pelo paciente, com custeio ou reembolso pela operadora, configura uma faculdade ou exceção, aplicável em situações específicas, tais como a inexistência de prestador credenciado/referenciado apto na localidade, urgência e emergência comprovadas que impossibilitem a utilização da rede, ou mediante expressa previsão contratual que assegure tal direito. 5. A decisão agravada observou corretamente essa sistemática ao determinar que o tratamento fosse realizado pela rede da agravada, facultando o custeio do profissional indicado pela autora apenas na hipótese de não haver especialista credenciado. Desse modo, não se identifica direito absoluto à livre escolha que se sobreponha à sistemática da rede, quando há profissional credenciado com a mesma especialização do médico assistente. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. Nos contratos de plano de saúde, a utilização da rede credenciada constitui a regra para a prestação dos serviços de assistência médica, sendo a livre escolha de profissionais e estabelecimentos, com custeio ou reembolso pela operadora, uma excepcionalidade. 2. Inexistindo previsão contratual em contrário, ou situações excepcionais como a ausência de profissional ou estabelecimento credenciado apto, não assiste ao beneficiário o direito de optar por tratamento fora da rede credenciada com custeio ou reembolso integral pela operadora." Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022 (conforme jurisprudência citada). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 881.469/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, DJe 02/03/2018. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8045727-88.2024.8.05.0000, figurando como agravante TACIANA GAMA LEMOS, e agravado, BRADESCO SAUDE S/A. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8045727-88.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: TACIANA GAMA LEMOS

Advogado(s)
:
MURILO GOMES MATTOS

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. QUIMIOTERAPIA INTRAOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO PELA REDE CREDENCIADA, AUTORIZANDO PROFISSIONAL PARTICULAR APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE. LIVRE ESCOLHA DE PRESTADOR. CARÁTER EXCEPCIONAL. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ABSOLUTO QUANDO HÁ PROFISSIONAL APTO NA REDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde autorizasse e custeasse tratamento de quimioterapia intraocular. A decisão estabeleceu que o tratamento deveria ocorrer, preferencialmente, por meio da rede credenciada da operadora, permitindo o custeio de profissional indicado pela autora somente na hipótese de inexistência de especialista na rede. A agravante pleiteia o direito de realizar o tratamento com profissional e hospital de sua livre escolha, mediante reembolso.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir se a beneficiária de plano de saúde possui o direito à livre escolha de profissional e estabelecimento de saúde para realização de tratamento médico, com custeio ou reembolso pela operadora, mesmo quando existente prestador apto na rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A regra geral nos contratos de prestação de serviços de assistência à saúde, incluindo os seguros-saúde com rede referenciada, é que o tratamento seja realizado por profissionais e estabelecimentos pertencentes à rede disponibilizada pela operadora.

4. A livre escolha de prestadores pelo paciente, com custeio ou reembolso pela operadora, configura uma faculdade ou exceção, aplicável em situações específicas, tais como a inexistência de prestador credenciado/referenciado apto na localidade, urgência e emergência comprovadas que impossibilitem a utilização da rede, ou mediante expressa previsão contratual que assegure tal direito. 5. A decisão agravada observou corretamente essa sistemática ao determinar que o tratamento fosse realizado pela rede da agravada, facultando o custeio do profissional indicado pela autora apenas na hipótese de não haver especialista credenciado. Desse modo, não se identifica direito absoluto à livre escolha que se sobreponha à sistemática da rede, quando há profissional credenciado com a mesma especialização do médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso não provido.

Tese de julgamento: "1. Nos contratos de plano de saúde, a utilização da rede credenciada constitui a regra para a prestação dos serviços de assistência médica, sendo a livre escolha de profissionais e estabelecimentos, com custeio ou reembolso pela operadora, uma excepcionalidade. 2. Inexistindo previsão contratual em contrário, ou situações excepcionais como a ausência de profissional ou estabelecimento credenciado apto, não assiste ao beneficiário o direito de optar por tratamento fora da rede credenciada com custeio ou reembolso integral pela operadora."

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022 (conforme jurisprudência citada). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 881.469/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, DJe 02/03/2018.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
Agravo de

Instrumento nº
8045727-88.2024.8.05.0000
,
figurando como agravante

TACIANA GAMA LEMOS
,
e agravado,
BRADESCO SAUDE S/A
.

ACORDAM
, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em

NEGAR
PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto condutor.