Tribunal: TJBA
Processo: 8067253-14.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8067253-14.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA AGRAVADO: EDNA DOS SANTOS Advogado(s):FABIO DE MENDONCA CARNIETO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. PRÓTESE CIRÚRGICA FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRÁTICA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos de procedimento comum, ajuizado por beneficiária do plano, que concedeu tutela provisória de urgência para determinar a autorização de cirurgia cardíaca com utilização de dispositivo específico (prótese LuX-Valve) prescrito por equipe médica. O juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Simões Filho deferiu a tutela e impôs sanção pecuniária única pelo descumprimento. A operadora agravante alegou que o material solicitado não integra o Rol da ANS, sendo vedada a sua cobertura contratual. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a autorizar procedimento cirúrgico prescrito por médico, sob o fundamento de que o material não consta no rol da ANS; (ii) saber se a decisão que determina a autorização do procedimento deve ser mantida em sede de cognição sumária. III. RAZÕES DE DECIDIR Os planos de saúde estão obrigados a fornecer órteses, próteses e materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, conforme determina o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 17, VII, da Resolução ANS nº 465/2021. A recusa da operadora em custear material indispensável à realização de cirurgia de doença coberta constitui prática abusiva, por frustrar a finalidade do contrato e comprometer a saúde do beneficiário. A jurisprudência do STJ é firme em reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais para procedimentos indicados por médico assistente, ainda que não estejam listados no rol da ANS. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando há prescrição médica fundamentada e eficácia do tratamento comprovada. A Lei nº 14.454/2022 reforça esse entendimento ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados critérios técnicos e científicos. No caso concreto, a documentação médica atesta a gravidade da doença e a inexistência de alternativa segura e eficaz, o que autoriza a manutenção da decisão em caráter emergencial. A ponderação entre os direitos em conflito deve privilegiar o direito fundamental à saúde e à vida da paciente, em detrimento da restrição contratual suscitada pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento conhecido e não provido. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de material indispensável à realização de cirurgia prescrita por médico assistente, mesmo que não incluído no rol da ANS, sendo este de natureza taxativa mitigada, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.” Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8067253-14.2024.8.05.0000 em que figura como agravante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e agravada EDNA DOS SANTOS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8067253-14.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

AGRAVADO: EDNA DOS SANTOS

Advogado(s)
:
FABIO DE MENDONCA CARNIETO

ACORDÃO

DIREITO
DO CONSUMIDOR
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA.
PRÓTESE
CIRÚRGIC
A
FORA DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRÁTICA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida nos autos de procedimento comum, ajuizado por beneficiária do plano, que concedeu tutela provisória de urgência para determinar a autorização de cirurgia cardíaca com utilização de dispositivo específico (prótese LuX-Valve) prescrito por equipe médica.

O juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Simões Filho deferiu a tutela e impôs sanção pecuniária única pelo descumprimento.

A operadora agravante alegou que o material solicitado não integra o Rol da ANS, sendo vedada a sua cobertura contratual.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a autorizar procedimento cirúrgico prescrito por médico, sob o fundamento de que o material não consta no rol da ANS; (ii) saber se a decisão que determina a autorização do procedimento deve ser mantida em sede de cognição sumária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os planos de saúde estão obrigados a fornecer órteses, próteses e materiais indispensáveis ao ato cirúrgico, conforme determina o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 17, VII, da Resolução ANS nº 465/2021.

A recusa da operadora em custear material indispensável à realização de cirurgia de doença coberta constitui prática abusiva, por frustrar a finalidade do contrato e comprometer a saúde do beneficiário.

A jurisprudência do STJ é firme em reconhecer como abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais para procedimentos indicados por médico assistente, ainda que não estejam listados no rol da ANS.

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando há prescrição médica fundamentada e eficácia do tratamento comprovada.

A Lei nº 14.454/2022 reforça esse entendimento ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados critérios técnicos e científicos.

No caso concreto, a documentação médica atesta a gravidade da doença e a inexistência de alternativa segura e eficaz, o que autoriza a manutenção da decisão em caráter emergencial.

A ponderação entre os direitos em conflito deve privilegiar o direito fundamental à saúde e à vida da paciente, em detrimento da restrição contratual suscitada pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento conhecido e não provido.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de material indispensável à realização de cirurgia prescrita por médico assistente, mesmo que não incluído no rol da ANS, sendo este de natureza taxativa mitigada, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do STJ.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº
8067253-14.2024.8.05.0000

em que figura como agravante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e agravad
a
EDNA DOS SANTOS
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e
NEGAR
PROVIMENTO
ao agravo, nos termos do voto do relator.

Salvador, .