Tribunal: TJBA
Processo: 8154650-11.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154650-11.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: M. C. R. D. S. M. e outros Advogado(s):CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO ACORDÃO Ementa: Direito civil e do consumidor. Recursos de apelação simultâneos. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento não incluído no rol da ANS. Spravato. Ketamin. Escetamina. Tratamento de depressão resistente. Negativa indevida. Valor da causa adequado aos elementos dos autos. Recursos de apelação não providos. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação simultaneamente interpostos pela parte autora, buscando o restabelecimento do valor da causa para R$ 100.000,00 (cem mil reais), sob o argumento de que o tratamento médico é contínuo e isso impacta na fixação dos honorários advocatícios; e pela operadora de saúde, com o objetivo de afastar a condenação ao custeio do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), sustentando ausência de previsão no Rol da ANS, desatendimento às Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) e falta de comprovação científica robusta. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por profissional médico, embora não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível o restabelecimento do valor da causa com base em estimativa de tratamento futuro. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, por se tratar de contrato de consumo. 4. A negativa de cobertura de medicamento essencial à saúde, prescrito por médico responsável e indicado para quadro grave e refratário, afronta os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 6º). 5. O Rol de Procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo exceções quando presentes: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica substitutiva e comprovação científica mínima de eficácia, nos termos dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei nº 14.454/2022. 6. O medicamento Spravato® foi prescrito para tratamento de depressão resistente, sem alternativa eficaz no rol, estando a conduta da operadora em negar a cobertura dissociada da função social do contrato e da boa-fé objetiva. 7. Não restou demonstrada a existência de tratamento experimental, risco desproporcional ou ausência de evidência científica mínima que justificasse a negativa. 8. A pretensão de majoração do valor da causa, com base em tratamento ainda não comprovadamente necessário ou quantificado, configura mera estimativa, o que não atende ao disposto no art. 292, VI, do CPC. O valor fixado (R$ 10.000,00 – dez mil reais) corresponde ao proveito econômico imediato. 9. Mantidos os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem, ante o não provimento de ambos os recursos. IV. Dispositivo e tese 10. Recursos de apelação conhecidos e não providos. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de apelação simultâneos de n° 8154650-11.2024.8.05.0001, em que são apelantes e apelados M. C. R. D. S. M. e HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em conhecer e NEGAR PROVIMENTO aos recursos de apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8154650-11.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: M. C. R. D. S. M. e outros

Advogado(s)
:
CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO

ACORDÃO

Ementa:
Direito
civil e
do consumidor. Recurso
s
de apelação
simultâneos
. Plano de saúde.
Fornecimento de medicamento não incluído no rol da
ANS
.
Spravato.
Ketamin. E
scetamina.
Tratamento de depressão resistente.
Negativa indevida.
Valor da causa
adequado aos elementos dos autos
.
Recurso
s
de apelação
não
provido
s
.

I. Caso em exame

1. Recursos de apelação simultaneamente interpostos pela parte autora, buscando o restabelecimento do valor da causa para R$ 100.000,00 (cem mil reais), sob o argumento de que o tratamento médico é contínuo e isso impacta na fixação dos honorários advocatícios; e pela operadora de saúde, com o objetivo de afastar a condenação ao custeio do medicamento Spravato® (cloridrato de escetamina), sustentando ausência de previsão no Rol da ANS, desatendimento às Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) e falta de comprovação científica robusta.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento prescrito por profissional médico, embora não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível o restabelecimento do valor da causa com base em estimativa de tratamento futuro.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, por se tratar de contrato de consumo.

4. A negativa de cobertura de medicamento essencial à saúde, prescrito por médico responsável e indicado para quadro grave e refratário, afronta os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III, e 6º).

5. O Rol de Procedimentos da ANS possui caráter taxativo mitigado, admitindo exceções quando presentes: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica substitutiva e comprovação científica mínima de eficácia, nos termos dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e da Lei nº 14.454/2022.

6. O medicamento Spravato® foi prescrito para tratamento de depressão resistente, sem alternativa eficaz no rol, estando a conduta da operadora em negar a cobertura dissociada da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

7. Não restou demonstrada a existência de tratamento experimental, risco desproporcional ou ausência de evidência científica mínima que justificasse a negativa.

8. A pretensão de majoração do valor da causa, com base em tratamento ainda não comprovadamente necessário ou quantificado, configura mera estimativa, o que não atende ao disposto no art. 292, VI, do CPC. O valor fixado (R$ 10.000,00 – dez mil reais) corresponde ao proveito econômico imediato.

9. Mantidos os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem, ante o não provimento de ambos os recursos.

IV. Dispositivo e tese

10. Recursos de apelação conhecidos e não provido
s
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recursos de apelação simultâneos de n°

8154650-11.2024.8.05.0001
, em que são apelantes e apelados

M. C. R. D. S. M.

e

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em conhecer e

NEGAR
PROVIMENTO
aos recursos de apelação, nos termos do voto do Relator.