Tribunal: TJBA
Processo: 8002297-74.2023.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002297-74.2023.8.05.0274 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: M. A. B. F. C. e outros Advogado(s):INGRID FERREIRA FERRAZ ACORDÃO PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR/MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TEA. DEVER DE ARCAR COM OS CUSTOS. APLICAÇÃO DAS REGRAS DE DEFESA AO CONSUMIDOR. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, JÁ QUE NÃO INTEGRA O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS AO PATAMAR DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1.Apelação cível contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar com método ABA para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com reembolso em caso de ausência de rede credenciada, além de condenação em custas e honorários. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o pedido inicial é inepto por ser genérico; (ii) se há ausência de pretensão resistida e interesse processual; (iii) se o método ABA e atendimento fora da rede estão cobertos pelo plano; (iv) se a negativa de reembolso caracteriza falha na prestação do serviço. III. Razões de decidir 3. Pedido é determinado com base em laudos médicos que especificam terapias e profissionais necessários, não configurando inépcia. 4. Recusa tácita da cobertura caracteriza pretensão resistida. 5. Interesse processual configurado pela negativa de atendimento adequado na rede credenciada. 6. Tratamento prescrito por profissional habilitado deve ser garantido. 7. Rol da ANS é exemplificativo, e sua mitigação é possível quando comprovada a necessidade terapêutica. 8. Atendimento fora da rede deve ser custeado integralmente quando comprovada a insuficiência da rede credenciada. 9. Recusa injustificada de cobertura viola o CDC e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da proteção integral à criança. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. É válido o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar com base em prescrição médica específica, ainda que contínuo e indeterminado. 2. A negativa tácita de cobertura de tratamento com método ABA configura pretensão resistida e falha na prestação do serviço. 3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em sua ausência. 4. Havendo inexistência de profissionais habilitados na rede, é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, III, IV; 14; 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C, I; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1846108/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgRg no REsp 1.330.355/SP; AgInt no AREsp 1803647/SP. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002297-74.2023.8.05.0274, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada M. A. B. F. C. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada em sistema. Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002297-74.2023.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: M. A. B. F. C. e outros

Advogado(s)
:
INGRID FERREIRA FERRAZ

ACORDÃO

PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR/MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TEA. DEVER DE ARCAR COM OS CUSTOS. APLICAÇÃO DAS REGRAS DE DEFESA AO CONSUMIDOR. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, JÁ QUE NÃO INTEGRA O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ. MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS AO PATAMAR DE 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.Apelação cível contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de tratamento multidisciplinar com método ABA para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com reembolso em caso de ausência de rede credenciada, além de condenação em custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se o pedido inicial é inepto por ser genérico; (ii) se há ausência de pretensão resistida e interesse processual; (iii) se o método ABA e atendimento fora da rede estão cobertos pelo plano; (iv) se a negativa de reembolso caracteriza falha na prestação do serviço.

III. Razões de decidir
3. Pedido é determinado com base em laudos médicos que especificam terapias e profissionais necessários, não configurando inépcia.
4. Recusa tácita da cobertura caracteriza pretensão resistida.
5. Interesse processual configurado pela negativa de atendimento adequado na rede credenciada.
6. Tratamento prescrito por profissional habilitado deve ser garantido.
7. Rol da ANS é exemplificativo, e sua mitigação é possível quando comprovada a necessidade terapêutica.
8. Atendimento fora da rede deve ser custeado integralmente quando comprovada a insuficiência da rede credenciada.
9. Recusa injustificada de cobertura viola o CDC e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da proteção integral à criança.

IV. Dispositivo e tese
10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1. É válido o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar com base em prescrição médica específica, ainda que contínuo e indeterminado. 2. A negativa tácita de cobertura de tratamento com método ABA configura pretensão resistida e falha na prestação do serviço. 3. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em sua ausência. 4. Havendo inexistência de profissionais habilitados na rede, é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, III, IV; 14; 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 35-C, I; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1846108/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgRg no REsp 1.330.355/SP; AgInt no AREsp 1803647/SP.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8002297-74.2023.8.05.0274
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada M. A. B. F. C. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

RELATOR