Tribunal: TJBA
Processo: 8000706-64.2025.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000706-64.2025.8.05.0191 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF Advogado(s): ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO APELADO: JOSE TEIXEIRA NETO Advogado(s): ACORDÃO EMENTA: DIREITO À SAÚDE E PLANOS DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). APELAÇÃO CÍVEL. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. IDOSO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL (6H) ABUSIVA E INSUFICIENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA (LEI 14.454/2022). DANO MORAL. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Ação proposta por beneficiário idoso (87 anos), portador de Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson e sequelas de AVC, visando à cobertura de assistência domiciliar (home care) conforme prescrição médica (equipe multidisciplinar e técnico de enfermagem por 12 horas diárias) e à indenização por danos morais. Sentença que confirmou tutela de urgência, condenou a operadora a fornecer o tratamento nos moldes indicados e fixou danos morais em R$ 10.000,00, com correção e juros nos termos definidos. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se, em plano de autogestão, é válida a limitação contratual/administrativa do home care a “baixa complexidade” (6 horas diárias) em detrimento da prescrição do médico assistente, à luz da Lei nº 9.656/1998 e da Lei nº 14.454/2022; e (ii) saber se a negativa/limitação indevida, em contexto de paciente idoso e multicomorbidades, configura dano moral e se o quantum fixado deve ser mantido. III. Razões de decidir A natureza de autogestão afasta o CDC (Súmula 608/STJ), mas não exonera o cumprimento da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nem afasta o controle judicial de cláusulas que esvaziem o núcleo da cobertura de saúde suplementar pactuada. A Lei nº 14.454/2022 qualificou o Rol da ANS como referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando evidenciada a eficácia e a necessidade clínica. A ausência de previsão específica ou a etiqueta “baixa complexidade (6h)” não bastam para afastar tratamento indicado, sobretudo quando substitutivo/complementar à internação. A prova demonstra que a limitação de 6 horas diárias é insuficiente frente às demandas técnicas do caso (aspiração frequente, manejo de sonda, reposicionamento etc.). Protocolos administrativos (como escores padronizados) não prevalecem sobre o juízo clínico concreto do médico assistente quando há necessidade comprovada. Cláusula excludente não pode aniquilar o objeto do contrato (assistência adequada à saúde). Em beneficiário idoso e vulnerável, a restrição injustificada viola o dever de proteção e impõe a cobertura do home care nos termos da prescrição (12 horas). Dano moral configurado: a negativa/limitação indevida de tratamento essencial ultrapassa mero inadimplemento contratual, justificando a indenização. Valor de R$ 10.000,00 mantido por atender aos vetores de proporcionalidade e caráter pedagógico. Honorários majorados em grau recursal, diante do desprovimento do apelo (art. 85, § 11, CPC). IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Mantida integralmente a sentença. Honorários majorados para 17% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. Em contratos de autogestão, a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ) não afasta o dever de cobertura do tratamento indicado quando clinicamente necessário, sendo o Rol da ANS referência básica (Lei nº 14.454/2022). 2. É abusiva a limitação administrativa do home care a 6 horas diárias quando a prescrição médica demonstra necessidade superior; protocolos padronizados não prevalecem sobre o juízo clínico do caso concreto. 3. A negativa ou limitação indevida de tratamento essencial a idoso e pluripatológico configura dano moral, mantido o quantum se proporcional.” ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER o recurso manejado, nos termos do voto do relator. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador de Justiça 7

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000706-64.2025.8.05.0191

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF

Advogado(s): ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO

APELADO: JOSE TEIXEIRA NETO

Advogado(s):

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO À SAÚDE E PLANOS DE SAÚDE (AUTOGESTÃO). APELAÇÃO CÍVEL. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. IDOSO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL (6H) ABUSIVA E INSUFICIENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA (LEI 14.454/2022). DANO MORAL. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Ação proposta por beneficiário idoso (87 anos), portador de Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson e sequelas de AVC, visando à cobertura de assistência domiciliar (home care) conforme prescrição médica (equipe multidisciplinar e técnico de enfermagem por 12 horas diárias) e à indenização por danos morais. Sentença que confirmou tutela de urgência, condenou a operadora a fornecer o tratamento nos moldes indicados e fixou danos morais em R$ 10.000,00, com correção e juros nos termos definidos.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se, em plano de autogestão, é válida a limitação contratual/administrativa do home care a “baixa complexidade” (6 horas diárias) em detrimento da prescrição do médico assistente, à luz da Lei nº 9.656/1998 e da Lei nº 14.454/2022; e (ii) saber se a negativa/limitação indevida, em contexto de paciente idoso e multicomorbidades, configura dano moral e se o quantum fixado deve ser mantido.

III. Razões de decidir

A natureza de autogestão afasta o CDC (Súmula 608/STJ), mas não exonera o cumprimento da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nem afasta o controle judicial de cláusulas que esvaziem o núcleo da cobertura de saúde suplementar pactuada.

A Lei nº 14.454/2022 qualificou o Rol da ANS como referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando evidenciada a eficácia e a necessidade clínica. A ausência de previsão específica ou a etiqueta “baixa complexidade (6h)” não bastam para afastar tratamento indicado, sobretudo quando substitutivo/complementar à internação.

A prova demonstra que a limitação de 6 horas diárias é insuficiente frente às demandas técnicas do caso (aspiração frequente, manejo de sonda, reposicionamento etc.). Protocolos administrativos (como escores padronizados) não prevalecem sobre o juízo clínico concreto do médico assistente quando há necessidade comprovada.

Cláusula excludente não pode aniquilar o objeto do contrato (assistência adequada à saúde). Em beneficiário idoso e vulnerável, a restrição injustificada viola o dever de proteção e impõe a cobertura do home care nos termos da prescrição (12 horas).

Dano moral configurado: a negativa/limitação indevida de tratamento essencial ultrapassa mero inadimplemento contratual, justificando a indenização. Valor de R$ 10.000,00 mantido por atender aos vetores de proporcionalidade e caráter pedagógico.

Honorários majorados em grau recursal, diante do desprovimento do apelo (art. 85, § 11, CPC).

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido. Mantida integralmente a sentença. Honorários majorados para 17% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “1. Em contratos de autogestão, a inaplicabilidade do CDC (Súmula 608/STJ) não afasta o dever de cobertura do tratamento indicado quando clinicamente necessário, sendo o Rol da ANS referência básica (Lei nº 14.454/2022). 2. É abusiva a limitação administrativa do home care a 6 horas diárias quando a prescrição médica demonstra necessidade superior; protocolos padronizados não prevalecem sobre o juízo clínico do caso concreto. 3. A negativa ou limitação indevida de tratamento essencial a idoso e pluripatológico configura dano moral, mantido o quantum se proporcional.”

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e DESPROVER o recurso manejado
, nos termos do voto do relator.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador de Justiça

7