Tribunal: TJBA
Processo: 8132061-25.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132061-25.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: C. B. B. R. e outros Advogado(s):MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES 18DA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE, CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA POR PERÍODO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame Trata-se de ação ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, incluindo o modelo Denver e acompanhamento com assistente terapêutico, diante da negativa de cobertura sob alegação de carência contratual. Requereu-se, ainda, o reembolso de despesas particulares e indenização por danos morais. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio integral do tratamento e condenando a operadora ao pagamento de danos morais e reembolso parcial. A Ré interpôs apelação. II. Questão em discussão Discute-se: (i) a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de carência contratual; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para TEA, incluindo o modelo Denver e o assistente terapêutico; (iii) a validade do reembolso de valores despendidos em consulta particular; (iv) a configuração de danos morais; e (v) eventual litigância de má-fé da Ré. III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ). A cláusula de carência contratual não se aplica em casos de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e Súmula 597/STJ. O relatório médico atesta urgência e risco de lesões irreparáveis, legitimando a imediata cobertura do tratamento, mesmo diante da carência. O rol da ANS é exemplificativo, conforme Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de métodos terapêuticos prescritos por profissional habilitado para TEA (RN 539/2022/ANS). O assistente terapêutico integra a equipe multiprofissional e sua cobertura é obrigatória nos casos de tratamento de TEA. A Ré não comprovou a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento completo, o que justifica a escolha da clínica particular e o bloqueio judicial de valores. O reembolso de consulta médica particular está amparado na legislação e na ausência de rede credenciada eficaz no momento da necessidade. A recusa reiterada e injustificada da operadora comprometeu o desenvolvimento da criança e causou sofrimento à família, configurando dano moral indenizável. Conduta processual da Ré revela resistência injustificada e tentativa de alteração da verdade dos fatos, caracterizando litigância de má-fé. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo durante o período de carência, quando há urgência atestada por profissional habilitado. O plano de saúde é obrigado a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022. O assistente terapêutico integra o tratamento multidisciplinar e sua cobertura é obrigatória para beneficiários com TEA. O descumprimento reiterado de decisões judiciais e a alegação infundada de existência de rede credenciada apta caracterizam litigância de má-fé. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 5º e art. 196; CDC, arts. 4º, I, 6º, III, 54, § 4º; CC, arts. 186, 187 e 927; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, 12, V, “c”, e 35-C, I; Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), art. 2º, §2º; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, EREsp 1.886.929; STJ, REsp 1990471/DF; TJBA, Apelações nº 80254431820218050080 e nº 81291268020228050001. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8132061-25.2024.8.05.0001 em que figuram como parte(s) recorrente(s) HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA PLANO DE SAÚDE S/A e parte(s) recorrida(s) CALEB BRYAN BORGES RAMOS, representado por sua genitora SABRINA PEREIRA BORGES SANTOS: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador/BA, 6 de outubro de 2025. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DO 2º GRAU TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8132061-25.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: C. B. B. R. e outros

Advogado(s)
:
MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES

18DA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE, CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA POR PERÍODO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de ação ajuizada por menor impúbere, representado por sua genitora, visando compelir a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar prescrito para Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível 3, incluindo o modelo Denver e acompanhamento com assistente terapêutico, diante da negativa de cobertura sob alegação de carência contratual. Requereu-se, ainda, o reembolso de despesas particulares e indenização por danos morais. Sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio integral do tratamento e condenando a operadora ao pagamento de danos morais e reembolso parcial. A Ré interpôs apelação.

II. Questão em discussão

Discute-se: (i) a legalidade da negativa de cobertura sob o argumento de carência contratual; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado para TEA, incluindo o modelo Denver e o assistente terapêutico; (iii) a validade do reembolso de valores despendidos em consulta particular; (iv) a configuração de danos morais; e (v) eventual litigância de má-fé da Ré.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

A cláusula de carência contratual não se aplica em casos de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98 e Súmula 597/STJ.

O relatório médico atesta urgência e risco de lesões irreparáveis, legitimando a imediata cobertura do tratamento, mesmo diante da carência.

O rol da ANS é exemplificativo, conforme Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de métodos terapêuticos prescritos por profissional habilitado para TEA (RN 539/2022/ANS).

O assistente terapêutico integra a equipe multiprofissional e sua cobertura é obrigatória nos casos de tratamento de TEA.

A Ré não comprovou a existência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento completo, o que justifica a escolha da clínica particular e o bloqueio judicial de valores.

O reembolso de consulta médica particular está amparado na legislação e na ausência de rede credenciada eficaz no momento da necessidade.

A recusa reiterada e injustificada da operadora comprometeu o desenvolvimento da criança e causou sofrimento à família, configurando dano moral indenizável.

Conduta processual da Ré revela resistência injustificada e tentativa de alteração da verdade dos fatos, caracterizando litigância de má-fé.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo durante o período de carência, quando há urgência atestada por profissional habilitado.

O plano de saúde é obrigado a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não listado no rol da ANS, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O assistente terapêutico integra o tratamento multidisciplinar e sua cobertura é obrigatória para beneficiários com TEA.

O descumprimento reiterado de decisões judiciais e a alegação infundada de existência de rede credenciada apta caracterizam litigância de má-fé.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 5º e art. 196; CDC, arts. 4º, I, 6º, III, 54, § 4º; CC, arts. 186, 187 e 927; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, 12, V, “c”, e 35-C, I; Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), art. 2º, §2º; Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência).
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP; STJ, EREsp 1.886.929; STJ, REsp 1990471/DF; TJBA, Apelações nº 80254431820218050080 e nº 81291268020228050001.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
nº
8132061-25.2024.8.05.0001
em que figuram como parte(s) recorrente(s)
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA PLANO DE SAÚDE S/A
e parte(s) recorrida(s)
CALEB BRYAN BORGES RAMOS
, representado por sua genitora
SABRINA PEREIRA BORGES SANTOS
:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador/BA, 6 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO - SUBSTITUTO DO 2º GRAU

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR