Tribunal: TJBA
Processo: 8140570-42.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8140570-42.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: DENISE SOUZA DE OLIVEIRA Advogado(s):POLLYANNA GUIMARAES GOMES ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PARA CIRURGIA PRESCRITA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura de cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia com quadro de dor física e comprometimento funcional, e que fixou indenização por dano moral. Fato relevante. A autora, beneficiária do plano, apresentou dores em ombros, costas e pescoço. Relatórios médicos demonstraram a necessidade da intervenção cirúrgica por razões terapêuticas, e não estéticas. Decisão anterior. Sentença de procedência parcial, com condenação ao custeio do procedimento e indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de caráter estético do procedimento; e (ii) saber se é devida a indenização por dano moral diante da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência pacífica do STJ estabelece que a indicação médica é suficiente para obrigar a cobertura, sendo o rol da ANS exemplificativo (Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13). 6. O plano de saúde não demonstrou cláusula contratual excludente específica, sendo abusiva a negativa de cobertura em caso de prescrição médica terapêutica. 7. O procedimento indicado visa aliviar sofrimento físico e garantir melhora funcional, afastando a alegação de natureza meramente estética. 8. A recusa imotivada à cobertura de procedimento necessário acarreta violação à boa-fé objetiva e enseja reparação por danos morais. 9. A indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra proporcional e adequada aos parâmetros da jurisprudência. 10. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e valor indenizatório. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de gigantomastia com repercussão funcional e dores físicas, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A recusa indevida à cobertura enseja reparação por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 47; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 17.03.2020; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17.02.2020; TJ-BA, APL 0506857-85.2016.8.05.0080, Rel. Des. Carmem Lucia Santos Pinheiro, 5ª Câmara Cível, j. 17.11.2020; TJ-SP, AC 1057693-89.2018.8.26.0002, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 26.02.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8140570-42.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA, e como Apelada DENISE SOUZA DE OLIVEIRA. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, mantendo incólume a sentença, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8140570-42.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: DENISE SOUZA DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
POLLYANNA GUIMARAES GOMES

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PARA CIRURGIA PRESCRITA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura de cirurgia de
mamoplastia
redutora indicada para tratamento de gigantomastia com quadro de dor física e comprometimento funcional, e que fixou indenização por dano moral.

Fato relevante. A autora, beneficiária do plano, apresentou dores em ombros, costas e pescoço. Relatórios médicos demonstraram a necessidade da intervenção cirúrgica por razões terapêuticas, e não estéticas.

Decisão anterior. Sentença de procedência parcial, com condenação ao custeio do procedimento e indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e de caráter estético do procedimento; e (
ii
) saber se é devida a indenização por dano moral diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência pacífica do STJ estabelece que a indicação médica é suficiente para obrigar a cobertura, sendo o rol da ANS exemplificativo (Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13).

6. O plano de saúde não demonstrou cláusula contratual excludente específica, sendo abusiva a negativa de cobertura em caso de prescrição médica terapêutica.

7. O procedimento indicado visa aliviar sofrimento físico e garantir melhora funcional, afastando a alegação de natureza meramente estética.

8. A recusa imotivada à cobertura de procedimento necessário acarreta violação à boa-fé objetiva e enseja reparação por danos morais.

9. A indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra proporcional e adequada aos parâmetros da jurisprudência.

10. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e valor indenizatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico indicado para tratamento de gigantomastia com repercussão funcional e dores físicas, ainda que não previsto no rol da ANS. 2. A recusa indevida à cobertura enseja reparação por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CC,
arts
. 186 e 927; CDC,
arts
. 6º, I e III, 14 e 47; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
1584526/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 17.03.2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 17.02.2020; TJ-BA, APL 0506857-85.2016.8.05.0080, Rel. Des. Carmem Lucia Santos Pinheiro, 5ª Câmara Cível, j. 17.11.2020; TJ-SP, AC 1057693-89.2018.8.26.0002, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 26.02.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cív
el nº
8140570-42.2024.8.05.0001
,
em que figuram como Apelante
AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
, e como Apelada
DENISE SOUZA DE OLIVEIRA.

ACORDAM
os Senhores Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos,
CONHECER E NEGAR
PROVIMENTO

ao
Apelo
, mantendo
incólume
a sentença, nos termos do voto do Relator.

Sala das
Sessões
, data
registrada
no
sistema
.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA