Tribunal: TJBA
Processo: 8116633-37.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8116633-37.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DENISE DE SOUZA LIMA LOPES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA APELADO: VITALMIRO SOARES PORTO e outros Advogado(s):NATALIA CERQUEIRA ROCHEDO MIRANDA PORTO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. REPARO TRANSCATETER DA VALVA MITRAL (TMVR). INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL À LUZ DO CDC E DA LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DA BAHIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, proferida nos autos da ação nº 8116633-37.2023.8.05.0001, ajuizada por VITALMIRO SOARES PORTO. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à autorização e custeio do procedimento de reparo transcateter valva mitral (TMVR), prescrito por médico assistente, bem como ao pagamento de R$7.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento de reparo transcateter da valva mitral (TMVR), com base na ausência do tratamento no rol da ANS; (ii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da recusa inicial de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS mostra-se abusiva quando preenchidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, tais como a comprovação da eficácia do tratamento, a recomendação médica fundamentada e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 5. O procedimento de reparo transcateter da valva mitral (TMVR) foi expressamente indicado por profissional médico, com base em laudos clínicos que apontam insuficiência mitral grave e riscos à vida do paciente, demonstrando a imprescindibilidade do tratamento. 6. A recusa da operadora viola os princípios contratuais protetivos e a função essencial do plano de saúde, consistente em assegurar a assistência médica adequada ao beneficiário. 7. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde do paciente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando devidamente justificados por laudo médico. 8. A recusa injustificada de cobertura, mesmo que posteriormente revertida por decisão judicial, gera abalo moral indenizável, pois submete o beneficiário a aflição e angústia diante da incerteza quanto ao tratamento necessário à preservação da vida. 9. O valor fixado a título de danos morais (R$7.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação, punição e prevenção. 10. Os honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação estão em conformidade com os critérios legais do art. 85, §2º, do CPC, sendo cabível sua majoração para 15% em sede recursal, nos termos do §11 do mesmo artigo, diante do trabalho adicional desenvolvido em grau de apelação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos do art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022. 2. A indicação médica fundamentada, aliada à ausência de alternativa terapêutica eficaz, legitima a obrigação da operadora de custear o tratamento, mesmo não listado no rol da ANS. 3. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral, independentemente da posterior realização do procedimento por força de decisão judicial. 4. É devida a majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, quando presentes os requisitos do art. 85, §11, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e III, 47 e 51, §1º, II; CC, arts. 389 e 406 (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024); Lei nº 9.656/98, art. 10, §12 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1984043/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no REsp 1923442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 24.06.2024, DJe 26.06.2024; TJ-RN, AI nº 0801177-94.2024.8.20.0000, Rel. Desa. Maria de Lourdes M. de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 07.06.2024, DJe 13.06.2024; TJ-BA, APL nº 0504703-35.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Chenaud, 2ª Câmara Cível, j. 21.09.2021. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8116633-37.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s)
:
DENISE DE SOUZA LIMA LOPES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA

APELADO: VITALMIRO SOARES PORTO e outros

Advogado(s)
:
NATALIA CERQUEIRA ROCHEDO MIRANDA PORTO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. REPARO TRANSCATETER DA VALVA MITRAL (TMVR). INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL À LUZ DO CDC E DA LEI Nº 14.454/2022. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED DO ESTADO DA BAHIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, proferida nos autos da ação nº 8116633-37.2023.8.05.0001, ajuizada por VITALMIRO SOARES PORTO. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde à autorização e custeio do procedimento de reparo transcateter valva mitral (TMVR), prescrito por médico assistente, bem como ao pagamento de R$7.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento de reparo transcateter da valva mitral (TMVR), com base na ausência do tratamento no rol da ANS; (ii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da recusa inicial de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre as partes submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e a observância dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

4. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS mostra-se abusiva quando preenchidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, tais como a comprovação da eficácia do tratamento, a recomendação médica fundamentada e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.

5. O procedimento de reparo transcateter da valva mitral (TMVR) foi expressamente indicado por profissional médico, com base em laudos clínicos que apontam insuficiência mitral grave e riscos à vida do paciente, demonstrando a imprescindibilidade do tratamento.

6. A recusa da operadora viola os princípios contratuais protetivos e a função essencial do plano de saúde, consistente em assegurar a assistência médica adequada ao beneficiário.

7. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais reconhece o caráter abusivo da negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis à saúde do paciente, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando devidamente justificados por laudo médico.

8. A recusa injustificada de cobertura, mesmo que posteriormente revertida por decisão judicial, gera abalo moral indenizável, pois submete o beneficiário a aflição e angústia diante da incerteza quanto ao tratamento necessário à preservação da vida.

9. O valor fixado a título de danos morais (R$7.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação, punição e prevenção.

10. Os honorários de sucumbência fixados em 10% sobre o valor da condenação estão em conformidade com os critérios legais do art. 85, §2º, do CPC, sendo cabível sua majoração para 15% em sede recursal, nos termos do §11 do mesmo artigo, diante do trabalho adicional desenvolvido em grau de apelação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso improvido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS é abusiva quando preenchidos os requisitos do art. 10, §12, da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

2. A indicação médica fundamentada, aliada à ausência de alternativa terapêutica eficaz, legitima a obrigação da operadora de custear o tratamento, mesmo não listado no rol da ANS.

3. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja dano moral, independentemente da posterior realização do procedimento por força de decisão judicial.

4. É devida a majoração dos honorários advocatícios, em grau recursal, quando presentes os requisitos do art. 85, §11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e III, 47 e 51, §1º, II; CC, arts. 389 e 406 (com redação dada pela Lei nº 14.905/2024); Lei nº 9.656/98, art. 10, §12 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1984043/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no REsp 1923442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2023, DJe 20.10.2023; STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 24.06.2024, DJe 26.06.2024; TJ-RN, AI nº 0801177-94.2024.8.20.0000, Rel. Desa. Maria de Lourdes M. de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 07.06.2024, DJe 13.06.2024; TJ-BA, APL nº 0504703-35.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Chenaud, 2ª Câmara Cível, j. 21.09.2021.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso
, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

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