Tribunal: TJBA
Processo: 8077353-59.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8077353-59.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: L. O. H. e outros Advogado(s):ELISA MARA ODAS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA AUTISTA. MÉTODOS ABA E DENVER. REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, reconhecendo a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar (métodos ABA e Denver) indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado à criança diagnosticada com TEA, incluindo os métodos ABA e Denver, mesmo que não previsto de forma expressa no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ato ilícito indenizável por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A apelação apresentada observa os fundamentos da sentença recorrida, não havendo nulidade por violação ao princípio da dialeticidade. Comprovado nos autos o diagnóstico de TEA (CID 10 F84.0) e a prescrição fundamentada de tratamento multidisciplinar intensivo com métodos ABA ou Denver, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora com base em cláusulas genéricas ou limitações do rol da ANS. A Resolução Normativa nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de garantir atendimento por prestadores aptos à aplicação dos métodos indicados para o tratamento de transtornos do desenvolvimento, inclusive o autismo. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, por estar compreendido na sessão de psicoterapia do rol da ANS (AgInt no REsp 1.985.618/SP e AgInt no REsp 1.900.671/SP). Inexistindo prova de que a clínica indicada não integra a rede credenciada da operadora, e tendo sido autorizado parcialmente o tratamento, é cabível a obrigação de custeio integral. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de criança com TEA viola os deveres contratuais de boa-fé objetiva e cooperação, repercutindo negativamente na esfera existencial da menor e de sua genitora, o que justifica a indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA, ainda que o método (ABA ou Denver) não esteja expressamente previsto no rol da ANS. A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à criança com autismo configura ilícito indenizável por danos morais. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com redação dada pela RN nº 539/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e III, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024, DJe 03.10.2024; STJ, AgInt no REsp 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12.12.2022, DJe 16.12.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8077353-59.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada L. O. H. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada no sistema. Des. Maria da Purificação da Silva – Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8077353-59.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: L. O. H. e outros

Advogado(s):ELISA MARA ODAS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA AUTISTA. MÉTODOS ABA E DENVER. REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELA OPERADORA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, reconhecendo a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar (métodos ABA e Denver) indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além da indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado à criança diagnosticada com TEA, incluindo os métodos ABA e Denver, mesmo que não previsto de forma expressa no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ato ilícito indenizável por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A apelação apresentada observa os fundamentos da sentença recorrida, não havendo nulidade por violação ao princípio da dialeticidade.

Comprovado nos autos o diagnóstico de TEA (CID 10 F84.0) e a prescrição fundamentada de tratamento multidisciplinar intensivo com métodos ABA ou Denver, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora com base em cláusulas genéricas ou limitações do rol da ANS.

A Resolução Normativa nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, impõe às operadoras o dever de garantir atendimento por prestadores aptos à aplicação dos métodos indicados para o tratamento de transtornos do desenvolvimento, inclusive o autismo.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, por estar compreendido na sessão de psicoterapia do rol da ANS (AgInt no REsp 1.985.618/SP e AgInt no REsp 1.900.671/SP).

Inexistindo prova de que a clínica indicada não integra a rede credenciada da operadora, e tendo sido autorizado parcialmente o tratamento, é cabível a obrigação de custeio integral.

A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de criança com TEA viola os deveres contratuais de boa-fé objetiva e cooperação, repercutindo negativamente na esfera existencial da menor e de sua genitora, o que justifica a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA, ainda que o método (ABA ou Denver) não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à criança com autismo configura ilícito indenizável por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com redação dada pela RN nº 539/2022); Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e III, e 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 30.09.2024, DJe 03.10.2024; STJ, AgInt no REsp 1.900.671/SP, rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 12.12.2022, DJe 16.12.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8077353-59.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada L. O. H. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em negar provimento
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Maria da Purificação da Silva – Relatora