Tribunal: TJBA
Processo: 8029341-14.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8029341-14.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB Advogado(s): RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE APELADO: S. H. S. D. S. M. M. e outros Advogado(s):LUIS CARLOS OLIVEIRA DE JESUS ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER E MUSICOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DANO MORAL. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por CASSEB – Caixa de Assistência dos Empregados do BANEB, contra sentença da 4ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por seu genitor, para impor à operadora de saúde: (i) cobertura integral do tratamento multidisciplinar com base no método Denver, incluindo musicoterapia, conforme prescrição médica, ainda que fora da rede credenciada; (ii) reembolso integral das despesas realizadas na clínica utilizada; (iii) devolução de valores já pagos; (iv) indenização por danos morais no valor de R$10.000,00; e (v) multa cominatória de R$500,00 por dia em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão da gratuidade da justiça à entidade de autogestão; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com método Denver e musicoterapia, ainda que fora da rede credenciada; (iii) delimitar a extensão do dever de reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular; (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável; e (v) analisar a razoabilidade da multa cominatória imposta na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Defere-se o benefício da gratuidade da justiça à apelante com base na análise dos documentos financeiros juntados aos autos, havendo prova robusta de incapacidade financeira para arcar com as custas. 4. Aplica-se o Código Civil aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, à luz da Súmula 608 do STJ, exigindo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 5. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para doença coberta contratualmente, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS. 6. O método Denver e a musicoterapia são considerados procedimentos eficazes no tratamento do TEA e possuem respaldo técnico e normativo, inclusive da ANS (RN nº 539/2022, RN nº 541/2022), sendo obrigatória sua cobertura. 7. A operadora de saúde somente se desobriga do reembolso integral em caso de existência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, o que restou comprovado nos autos a partir de determinado momento. 8. Reconhece-se a obrigação de reembolso integral das despesas realizadas com tratamento fora da rede apenas até a data da indicação de unidade credenciada habilitada pela operadora. 9. A negativa de cobertura de tratamento essencial e devidamente prescrito configura violação à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana, caracterizando dano moral indenizável. 10. A multa cominatória de R$500,00 diários revela-se adequada e proporcional para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em favor de menor com grave enfermidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código Civil, e não o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde de autogestão, devendo prevalecer os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 2. É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA com método Denver e musicoterapia, quando devidamente prescrito por profissional habilitado. 3. O reembolso integral de despesas com clínica não credenciada somente é exigível até a data da indicação, pela operadora, de prestador credenciado apto a realizar o tratamento nos moldes prescritos. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA caracteriza dano moral indenizável. 5. A fixação de multa cominatória de R$500,00 por dia mostra-se adequada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer relativa a tratamento de saúde urgente. Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 422 e 423; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022; RN-ANS nº 566/2022, art. 4º; Portaria MS nº 849/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, j. 13.02.2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2021395/RN, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, j. 13.02.2023; TJ-BA, APL 0503340-43.2014.8.05.0080, j. 20.06.2023. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, pelas razões anteriormente expendidas, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada. Salvador, de 2025. PRESIDENTE ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça (01)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8029341-14.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB

Advogado(s)
:
RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE

APELADO: S. H. S. D. S. M. M. e outros

Advogado(s)
:
LUIS CARLOS OLIVEIRA DE JESUS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO DENVER E MUSICOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DANO MORAL. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por CASSEB – Caixa de Assistência dos Empregados do BANEB, contra sentença da 4ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador, que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização formulados por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por seu genitor, para impor à operadora de saúde: (i) cobertura integral do tratamento multidisciplinar com base no método Denver, incluindo musicoterapia, conforme prescrição médica, ainda que fora da rede credenciada; (ii) reembolso integral das despesas realizadas na clínica utilizada; (iii) devolução de valores já pagos; (iv) indenização por danos morais no valor de R$10.000,00; e (v) multa cominatória de R$500,00 por dia em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão da gratuidade da justiça à entidade de autogestão; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com método Denver e musicoterapia, ainda que fora da rede credenciada; (iii) delimitar a extensão do dever de reembolso integral das despesas realizadas em clínica particular; (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável; e (v) analisar a razoabilidade da multa cominatória imposta na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Defere-se o benefício da gratuidade da justiça à apelante com base na análise dos documentos financeiros juntados aos autos, havendo prova robusta de incapacidade financeira para arcar com as custas.

4. Aplica-se o Código Civil aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, à luz da Súmula 608 do STJ, exigindo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

5. Cabe ao médico assistente a definição do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para doença coberta contratualmente, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS.

6. O método Denver e a musicoterapia são considerados procedimentos eficazes no tratamento do TEA e possuem respaldo técnico e normativo, inclusive da ANS (RN nº 539/2022, RN nº 541/2022), sendo obrigatória sua cobertura.

7. A operadora de saúde somente se desobriga do reembolso integral em caso de existência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, o que restou comprovado nos autos a partir de determinado momento.

8. Reconhece-se a obrigação de reembolso integral das despesas realizadas com tratamento fora da rede apenas até a data da indicação de unidade credenciada habilitada pela operadora.

9. A negativa de cobertura de tratamento essencial e devidamente prescrito configura violação à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana, caracterizando dano moral indenizável.

10. A multa cominatória de R$500,00 diários revela-se adequada e proporcional para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em favor de menor com grave enfermidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código Civil, e não o Código de Defesa do Consumidor, aos contratos de plano de saúde de autogestão, devendo prevalecer os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

2. É devida a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA com método Denver e musicoterapia, quando devidamente prescrito por profissional habilitado.

3. O reembolso integral de despesas com clínica não credenciada somente é exigível até a data da indicação, pela operadora, de prestador credenciado apto a realizar o tratamento nos moldes prescritos.

4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA caracteriza dano moral indenizável.

5. A fixação de multa cominatória de R$500,00 por dia mostra-se adequada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer relativa a tratamento de saúde urgente.

Dispositivos relevantes citados
: CC/2002, arts. 422 e 423; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022; RN-ANS nº 566/2022, art. 4º; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 608;

STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, j. 13.02.2023;

STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024;

STJ, AgInt no REsp 2021395/RN, j. 05.06.2023;

STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, j. 13.02.2023;

TJ-BA, APL 0503340-43.2014.8.05.0080, j. 20.06.2023.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação
, pelas razões anteriormente expendidas
, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada.

Salvador, de 2025.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

(01)