Tribunal: TJBA
Processo: 8002443-93.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002443-93.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: DURRAY CRUZ CARVALHO Advogado(s): DAVID EMANUEL MEIRA OLIVEIRA AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO EMENTA. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela antecipada para realização de cirurgia bucomaxilofacial urgente prescrita por médico assistente, requerida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde autogerido (PLANSERV). II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde autogerido pode recusar-se a custear procedimento prescrito por médico assistente fora da rede credenciada; e (ii) se o agravado deve autorizar o procedimento indicado, considerando a urgência médica. III. Razões de decidir Ainda que a relação entre beneficiário e plano de saúde autogerido não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, aplica-se o princípio da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, vedando cláusulas abusivas que comprometam a saúde do usuário. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia essencial, devidamente prescrita, com fundamento em não pertencimento do profissional à rede credenciada, sem comprovação de disponibilidade de alternativa na rede. A jurisprudência do STJ admite a realização de tratamento fora da rede conveniada quando ausente profissional credenciado capacitado para o procedimento necessário. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para determinar que o agravado autorize a cirurgia prescrita, em hospital e com profissional da rede credenciada, salvo inexistência de profissional qualificado, hipótese em que será admitida realização com o médico indicado. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde autogerido deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede para realizá-lo. 2. A negativa de cobertura é abusiva diante da urgência e da necessidade comprovadas.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 a 423. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2019; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 05.08.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento Nº 8002443-93.2025.8.05.0000, oriundos da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA, tendo como Agravante DURRAY CRUZ CARVALHO e como Agravado o ESTADO DA BAHIA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8002443-93.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: DURRAY CRUZ CARVALHO

Advogado(s)
:
DAVID EMANUEL MEIRA OLIVEIRA

AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO ADMINISTRATIVO E CONSTITUCIONAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela antecipada para realização de cirurgia bucomaxilofacial urgente prescrita por médico assistente, requerida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura pelo plano de saúde autogerido (PLANSERV).

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber: (i) se o plano de saúde autogerido pode recusar-se a custear procedimento prescrito por médico assistente fora da rede credenciada; e (ii) se o agravado deve autorizar o procedimento indicado, considerando a urgência médica.

III. Razões de decidir

Ainda que a relação entre beneficiário e plano de saúde autogerido não se submeta ao Código de Defesa do Consumidor, aplica-se o princípio da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, vedando cláusulas abusivas que comprometam a saúde do usuário.

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia essencial, devidamente prescrita, com fundamento em não pertencimento do profissional à rede credenciada, sem comprovação de disponibilidade de alternativa na rede.

A jurisprudência do STJ admite a realização de tratamento fora da rede conveniada quando ausente profissional credenciado capacitado para o procedimento necessário.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, para determinar que o agravado autorize a cirurgia prescrita, em hospital e com profissional da rede credenciada, salvo inexistência de profissional qualificado, hipótese em que será admitida realização com o médico indicado.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde autogerido deve custear procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede para realizá-lo. 2. A negativa de cobertura é abusiva diante da urgência e da necessidade comprovadas.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 421 a 423.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2019; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, j. 05.08.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento Nº 8002443-93.2025.8.05.0000, oriundos da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA, tendo como Agravante DURRAY CRUZ CARVALHO e como Agravado o ESTADO DA BAHIA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA