Tribunal: TJBA
Processo: 8169743-82.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169743-82.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO APELADO: N. L. V. e outros Advogado(s):CLEVSON COUTINHO SILVA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. ROL DA ANS. TERAPIAS EXCEPCIONADAS. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, nos autos da ação ajuizada por N. L. V., representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar o custeio de tratamentos prescritos para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista; (ii) declarar nulas cláusulas contratuais restritivas; (iii) condenar a ré ao pagamento de danos morais; e (iv) impor multa por descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos não previstos no Rol da ANS, prescritos por profissional não credenciado; (ii) estabelecer se é devida a cobertura de terapias como canabidiol, estimulação magnética transcraniana e câmara hiperbárica; (iii) determinar se o plano deve custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia; e (iv) analisar a validade da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde deve observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor e a função social dos contratos, sendo abusiva a cláusula que limita cobertura para tratamento de doença abrangida pelo contrato. 4. A prescrição médica por profissional não credenciado não invalida, por si só, o tratamento prescrito, se fundamentada e baseada em evidências. 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções legais conforme a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ (EREsp 1.889.704/SP), sendo devida a cobertura de tratamentos não incluídos no rol se inexistir alternativa eficaz e houver comprovação científica ou recomendação por órgãos técnicos. 6. A cobertura de terapias como canabidiol, câmara hiperbárica e estimulação magnética transcraniana é devida, desde que atendidos os requisitos legais e demonstrada sua eficácia clínica. 7. A terapia com plasma rico em plaquetas, imunobiológicos intravenosos e pool de aminoácidos e vitaminas não possui cobertura obrigatória por ausência de previsão na ANS e por se tratar de procedimentos experimentais ou sem comprovação para tratamento de pessoas com TEA. 8. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não integra o escopo contratual do plano de saúde, devendo ser afastada tal obrigação. 9. A psicopedagogia é reconhecida como área da psicologia e está contemplada na cobertura obrigatória, desde que realizada em ambiente clínico ou consultório. 10. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, cuja indenização de R$5.000,00 mostra-se razoável e proporcional. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional não credenciado, desde que baseado em evidências científicas e necessário ao caso. 2. A cobertura de terapias não constantes do rol da ANS é devida se inexistir alternativa terapêutica eficaz, houver prescrição fundamentada e respaldo técnico ou científico. 3. É indevida a exigência de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por extrapolar a finalidade contratual do plano de saúde. 4. A cobertura de sessões com psicopedagogo é obrigatória, desde que realizada em ambiente clínico e vinculada ao tratamento multidisciplinar de TEA. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 335/2020; RN ANS nºs 465/2021, 539/2022 e 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2042114/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2029281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACORDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pelo Estado da Bahia, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada. Salvador, de 2025. PRESIDENTE ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça (01)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8169743-82.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO

APELADO: N. L. V. e outros

Advogado(s)
:
CLEVSON COUTINHO SILVA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. ROL DA ANS. TERAPIAS EXCEPCIONADAS. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, nos autos da ação ajuizada por N. L. V., representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) determinar o custeio de tratamentos prescritos para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista; (ii) declarar nulas cláusulas contratuais restritivas; (iii) condenar a ré ao pagamento de danos morais; e (iv) impor multa por descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamentos não previstos no Rol da ANS, prescritos por profissional não credenciado; (ii) estabelecer se é devida a cobertura de terapias como canabidiol, estimulação magnética transcraniana e câmara hiperbárica; (iii) determinar se o plano deve custear acompanhante terapêutico em ambiente escolar e sessões de psicopedagogia; e (iv) analisar a validade da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O plano de saúde deve observar os princípios do Código de Defesa do Consumidor e a função social dos contratos, sendo abusiva a cláusula que limita cobertura para tratamento de doença abrangida pelo contrato.

4. A prescrição médica por profissional não credenciado não invalida, por si só, o tratamento prescrito, se fundamentada e baseada em evidências.

5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções legais conforme a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ (EREsp 1.889.704/SP), sendo devida a cobertura de tratamentos não incluídos no rol se inexistir alternativa eficaz e houver comprovação científica ou recomendação por órgãos técnicos.

6. A cobertura de terapias como canabidiol, câmara hiperbárica e estimulação magnética transcraniana é devida, desde que atendidos os requisitos legais e demonstrada sua eficácia clínica.

7. A terapia com plasma rico em plaquetas, imunobiológicos intravenosos e pool de aminoácidos e vitaminas não possui cobertura obrigatória por ausência de previsão na ANS e por se tratar de procedimentos experimentais ou sem comprovação para tratamento de pessoas com TEA.

8. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não integra o escopo contratual do plano de saúde, devendo ser afastada tal obrigação.

9. A psicopedagogia é reconhecida como área da psicologia e está contemplada na cobertura obrigatória, desde que realizada em ambiente clínico ou consultório.

10. A negativa injustificada de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, cuja indenização de R$5.000,00 mostra-se razoável e proporcional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional não credenciado, desde que baseado em evidências científicas e necessário ao caso.

2. A cobertura de terapias não constantes do rol da ANS é devida se inexistir alternativa terapêutica eficaz, houver prescrição fundamentada e respaldo técnico ou científico.

3. É indevida a exigência de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por extrapolar a finalidade contratual do plano de saúde.

4. A cobertura de sessões com psicopedagogo é obrigatória, desde que realizada em ambiente clínico e vinculada ao tratamento multidisciplinar de TEA.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14, 47 e 51, IV; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 335/2020; RN ANS nºs 465/2021, 539/2022 e 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022;

STJ, AgInt no AREsp nº 2042114/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.02.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2029281/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 04.12.2023;

STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACORDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível,
CONHECER
E
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto pelo Estado da Bahia,
de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Dra Zandra Anunciação Alvarez Parada.

Salvador, de 2025.

PRESIDENTE

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

(01)