Tribunal: TJBA
Processo: 8012613-92.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-11
Data de publicação: 2025-12-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012613-92.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA APELADO: LINAMOA BRITO DE DEUS e outros Advogado(s):LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO HOSPITALAR. LEGITIMIDADE DE CONDICIONAMENTO À REDE CREDENCIADA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por LINAMOA BRITO DE DEUS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 8012613-92.2023.8.05.0001, ajuizada diante da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados para tratamento de atrofia óssea. O juízo de origem determinou a cobertura dos procedimentos, indeferiu o pedido de danos morais e fixou honorários advocatícios por equidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais indicados em ambiente hospitalar por plano de saúde com segmentação exclusivamente hospitalar; (ii) estabelecer se é legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e do reembolso aos valores contratuais; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação em danos morais; (iv) verificar se a fixação dos honorários advocatícios deve observar o art. 85, § 2º, do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, desde que listados nos Anexos da normativa e devidamente indicados por profissional habilitado. O laudo médico comprova que os procedimentos requisitados possuem natureza reparadora e complexidade que exigem ambiente hospitalar, afastando a alegação de se tratar de intervenção meramente odontológica ambulatorial. A operadora pode condicionar a realização do procedimento à rede credenciada, desde que esta disponha de profissionais habilitados, sendo legítima, em casos excepcionais de realização fora da rede, a limitação do reembolso aos valores contratuais, em observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A negativa de cobertura, embora indevida, não extrapolou o mero inadimplemento contratual, não restando comprovado abalo psicológico concreto ou agravamento do estado de saúde da autora a justificar a condenação por danos morais, conforme jurisprudência do STJ. A fixação de honorários advocatícios por equidade só se justifica na impossibilidade de mensuração do proveito econômico, o que não se verifica no caso, já que os custos dos procedimentos foram documentados nos autos, impondo-se sua fixação sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais indicados por profissional habilitado, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, quando realizados em ambiente hospitalar. É legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e, em caso de realização fora dela, a restrição do reembolso aos valores contratualmente previstos. A negativa indevida de cobertura por si só não configura dano moral, salvo demonstração de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor atualizado da causa ou do proveito econômico, salvo comprovada impossibilidade de mensuração. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; RN nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.800.758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.05.2019; TJBA, Apelação Cível nº 0300035-59.2019.8.05.0080, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, j. 12.02.2025; TJBA, Apelação nº 8078977-12.2024.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro, j. 15.09.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8012613-92.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante/apelado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e LINAMOA BRITO DE DEUS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelos, nos termos do voto do relator. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8012613-92.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA

APELADO: LINAMOA BRITO DE DEUS e outros

Advogado(s)
:
LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO HOSPITALAR. LEGITIMIDADE DE CONDICIONAMENTO À REDE CREDENCIADA E LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por LINAMOA BRITO DE DEUS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 8012613-92.2023.8.05.0001, ajuizada diante da negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados para tratamento de atrofia óssea. O juízo de origem determinou a cobertura dos procedimentos, indeferiu o pedido de danos morais e fixou honorários advocatícios por equidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais indicados em ambiente hospitalar por plano de saúde com segmentação exclusivamente hospitalar; (ii) estabelecer se é legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e do reembolso aos valores contratuais; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação em danos morais; (iv) verificar se a fixação dos honorários advocatícios deve observar o art. 85, § 2º, do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS impõe aos planos hospitalares a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais realizados em ambiente hospitalar, desde que listados nos Anexos da normativa e devidamente indicados por profissional habilitado.

O laudo médico comprova que os procedimentos requisitados possuem natureza reparadora e complexidade que exigem ambiente hospitalar, afastando a alegação de se tratar de intervenção meramente odontológica ambulatorial.

A operadora pode condicionar a realização do procedimento à rede credenciada, desde que esta disponha de profissionais habilitados, sendo legítima, em casos excepcionais de realização fora da rede, a limitação do reembolso aos valores contratuais, em observância ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

A negativa de cobertura, embora indevida, não extrapolou o mero inadimplemento contratual, não restando comprovado abalo psicológico concreto ou agravamento do estado de saúde da autora a justificar a condenação por danos morais, conforme jurisprudência do STJ.

A fixação de honorários advocatícios por equidade só se justifica na impossibilidade de mensuração do proveito econômico, o que não se verifica no caso, já que os custos dos procedimentos foram documentados nos autos, impondo-se sua fixação sobre o valor atualizado da causa, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais indicados por profissional habilitado, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS, quando realizados em ambiente hospitalar.

É legítima a limitação da cobertura à rede credenciada e, em caso de realização fora dela, a restrição do reembolso aos valores contratualmente previstos.

A negativa indevida de cobertura por si só não configura dano moral, salvo demonstração de abalo concreto à esfera extrapatrimonial do beneficiário.

Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor atualizado da causa ou do proveito econômico, salvo comprovada impossibilidade de mensuração.
Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; RN nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.800.758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.05.2019; TJBA, Apelação Cível nº 0300035-59.2019.8.05.0080, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Junior, j. 12.02.2025; TJBA, Apelação nº 8078977-12.2024.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Sérgio Sales Cafezeiro, j. 15.09.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8012613-92.2023.8.05.0001
, em que figuram como
apelante/apelado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e LINAMOA BRITO DE DEUS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelos
, nos termos do voto do relator.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente/Relator

02