Tribunal: TJBA
Processo: 8010691-98.2023.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010691-98.2023.8.05.0103 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: L. S. D. B. e outros Advogado(s):NUBIA SANTOS DE BRITO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CONVENIADA APTA A PRESTAR OS SERVIÇOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus/BA, em ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso de despesas médicas e pedido de declaração de nulidade de cláusulas contratuais ajuizada por L. S. D. B., menor representado por sua genitora. A sentença julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do tratamento indicado, declarar nulas cláusulas contratuais limitativas, condenar ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento das custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em: (i) saber se é devida a cobertura integral, pela operadora do plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista; (ii) saber se é cabível o reembolso das despesas médicas já realizadas; e (iii) verificar a validade de cláusulas contratuais que impõem limitações à quantidade de sessões e à natureza dos profissionais indicados pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Restou demonstrado nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde da Apelante, e que o tratamento prescrito inclui múltiplas abordagens terapêuticas, tais como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia, musicoterapia, psicomotricidade, neuropsicologia infantil e psicopedagogia, sendo todas devidamente justificadas por profissional habilitado. 4. O reembolso parcial ou a negativa de cobertura por parte da Apelante baseou-se em critérios internos e cláusulas contratuais que restringem o rol de profissionais considerados como habilitados. Tal conduta mostra-se abusiva diante da prescrição médica e da ausência de alteração no quadro clínico do menor, afrontando o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. 5. operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada capaz de fornecer integralmente o tratamento exigido. Tampouco produziu prova quanto à legitimidade das cláusulas limitativas, limitando-se a alegações genéricas. 6. A jurisprudência deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para menores com transtorno do espectro autista, especialmente quando não demonstrada a viabilidade de atendimento na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido para manter integralmente a sentença que reconheceu a nulidade de cláusulas contratuais, determinou o custeio integral do tratamento prescrito e o reembolso das despesas já realizadas. Condenada a Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, mantidos nos termos da sentença. Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, b; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação 81266576120228050001, Rel. Des. Raimundo Sergio Sales Cafezeiro, j. 28/06/2024; TJ-BA, Apelação 80305810920218050001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 03/06/2024; TJ-BA, Apelação 80232209220218050080, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, j. 03/04/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8010691-98.2023.8.05.0103, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada L. S. D. B. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8010691-98.2023.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: L. S. D. B. e outros

Advogado(s)
:
NUBIA SANTOS DE BRITO

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NULIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDE CONVENIADA APTA A PRESTAR OS SERVIÇOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus/BA, em ação de obrigação de fazer cumulada com reembolso de despesas médicas e pedido de declaração de nulidade de cláusulas contratuais ajuizada por L. S. D. B., menor representado por sua genitora. A sentença julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do tratamento indicado, declarar nulas cláusulas contratuais limitativas, condenar ao reembolso de despesas médicas e ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A controvérsia consiste em: (i) saber se é devida a cobertura integral, pela operadora do plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista; (ii) saber se é cabível o reembolso das despesas médicas já realizadas; e (iii) verificar a validade de cláusulas contratuais que impõem limitações à quantidade de sessões e à natureza dos profissionais indicados pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Restou demonstrado nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde da Apelante, e que o tratamento prescrito inclui múltiplas abordagens terapêuticas, tais como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia, musicoterapia, psicomotricidade, neuropsicologia infantil e psicopedagogia, sendo todas devidamente justificadas por profissional habilitado.

4. O reembolso parcial ou a negativa de cobertura por parte da Apelante baseou-se em critérios internos e cláusulas contratuais que restringem o rol de profissionais considerados como habilitados. Tal conduta mostra-se abusiva diante da prescrição médica e da ausência de alteração no quadro clínico do menor, afrontando o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

5. operadora de saúde não comprovou a existência de rede credenciada capaz de fornecer integralmente o tratamento exigido. Tampouco produziu prova quanto à legitimidade das cláusulas limitativas, limitando-se a alegações genéricas.

6. A jurisprudência deste Tribunal reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para menores com transtorno do espectro autista, especialmente quando não demonstrada a viabilidade de atendimento na rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido para manter integralmente a sentença que reconheceu a nulidade de cláusulas contratuais, determinou o custeio integral do tratamento prescrito e o reembolso das despesas já realizadas. Condenada a Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, mantidos nos termos da sentença.

Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, b; Código de Defesa do Consumidor, art. 14; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação 81266576120228050001, Rel. Des. Raimundo Sergio Sales Cafezeiro, j. 28/06/2024; TJ-BA, Apelação 80305810920218050001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 03/06/2024; TJ-BA, Apelação 80232209220218050080, Rel. Des. Pilar Celia Tobio de Claro, j. 03/04/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8010691-98.2023.8.05.0103
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada L. S. D. B. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.