Tribunal: TJBA
Processo: 8116712-16.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8116712-16.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI registrado(a) civilmente como LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI APELADO: A. M. S. O. e outros (2) Advogado(s):LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI registrado(a) civilmente como LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e G. L. M. T., DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS PRESCRITAS. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. EXCLUSÃO DO CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED e por A. M. S. O., representado por seu genitor, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além do pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. Na apelação, a operadora alega ausência de interesse de agir, inexistência de negativa de cobertura, limitações do rol da ANS e ausência de dever de custeio de métodos específicos como ABA, psicopedagogia e musicoterapia. O autor, por sua vez, requer majoração da indenização por danos morais e dos honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há dever da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA, incluindo terapias como ABA, musicoterapia e psicopedagogia; (ii) determinar se é devida a cobertura do acompanhamento terapêutico escolar (AT); (iii) definir se os valores fixados a título de indenização por danos morais e de honorários advocatícios devem ser mantidos, reduzidos ou majorados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A existência de guias parciais, omissões administrativas e medidas judiciais que buscaram compelir a operadora a autorizar os procedimentos prescritos demonstram resistência tácita à cobertura integral, afastando a alegação de ausência de interesse de agir. 4. O plano de saúde submete-se às normas da ANS, à Lei nº 12.764/2012 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, impondo o dever de cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico, ainda que fora do rol taxativo da ANS, desde que indicados com base na medicina baseada em evidências. 5. O método ABA, a musicoterapia e a psicopedagogia (quando não vinculada ao ambiente escolar) são reconhecidos como terapias eficazes no tratamento de pacientes com TEA, sendo obrigatória sua cobertura, conforme precedentes do STJ e regulamentações da ANS (RNs nº 465/2021, 539/2022 e 541/2022). 6. O acompanhamento terapêutico em sala de aula (AT) não integra o rol de cobertura obrigatória por se tratar de medida voltada ao campo da educação especial, não sendo de natureza médica ou paramédica, e, portanto, não obrigando a operadora ao seu custeio. 7. A indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00, é proporcional à gravidade da conduta da operadora e à vulnerabilidade do autor, não sendo devida a sua majoração ou redução. 8. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação revelam-se irrisórios, justificando a aplicação do critério equitativo previsto no art. 85, § 8º, do CPC, com arbitramento em R$3.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive ABA, psicopedagogia (ambulatorial) e musicoterapia, quando indicadas por profissional habilitado. 2. Não há obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida pedagógica e não médica. 3. A fixação equitativa dos honorários sucumbenciais é cabível quando o proveito econômico da demanda for inestimável ou irrisório. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura violação à boa-fé contratual e justifica a condenação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 12.764/2012; RNs ANS nº 465/2021, 539/2022 e 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.08.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2021395/RN, rel. Min. Marco Buzzi, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2112450/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 17.06.2024; STJ, REsp nº 2064964/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024. STJ - REsp: 1891795 SP 2020/0215955-9, Rel.: Ministro João Otávio de Noronha, j. 09/04/2025. STJ - REsp: 2602054 RN 2024/0121711-8, Rel.: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 12/06/2025. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade, CONHECER e, no mérito, DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8116712-16.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI registrado(a) civilmente como LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI

APELADO: A. M. S. O. e outros (2)

Advogado(s)
:
LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI registrado(a) civilmente como LARA GIOVANA FRANCISCO GUERMANDI, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e G. L. M. T., DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS PRESCRITAS. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ESCOLAR. EXCLUSÃO DO CUSTEIO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. PROVIMENTO PARCIAL DE AMBOS OS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED e por A. M. S. O., representado por seu genitor, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente o pedido inicial para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além do pagamento de R$5.000,00 a título de danos morais. Na apelação, a operadora alega ausência de interesse de agir, inexistência de negativa de cobertura, limitações do rol da ANS e ausência de dever de custeio de métodos específicos como ABA, psicopedagogia e musicoterapia. O autor, por sua vez, requer majoração da indenização por danos morais e dos honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se há dever da operadora de plano de saúde em custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA, incluindo terapias como ABA, musicoterapia e psicopedagogia; (ii) determinar se é devida a cobertura do acompanhamento terapêutico escolar (AT); (iii) definir se os valores fixados a título de indenização por danos morais e de honorários advocatícios devem ser mantidos, reduzidos ou majorados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A existência de guias parciais, omissões administrativas e medidas judiciais que buscaram compelir a operadora a autorizar os procedimentos prescritos demonstram resistência tácita à cobertura integral, afastando a alegação de ausência de interesse de agir.

4. O plano de saúde submete-se às normas da ANS, à Lei nº 12.764/2012 e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, impondo o dever de cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico, ainda que fora do rol taxativo da ANS, desde que indicados com base na medicina baseada em evidências.

5. O método ABA, a musicoterapia e a psicopedagogia (quando não vinculada ao ambiente escolar) são reconhecidos como terapias eficazes no tratamento de pacientes com TEA, sendo obrigatória sua cobertura, conforme precedentes do STJ e regulamentações da ANS (RNs nº 465/2021, 539/2022 e 541/2022).

6. O acompanhamento terapêutico em sala de aula (AT) não integra o rol de cobertura obrigatória por se tratar de medida voltada ao campo da educação especial, não sendo de natureza médica ou paramédica, e, portanto, não obrigando a operadora ao seu custeio.

7. A indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00, é proporcional à gravidade da conduta da operadora e à vulnerabilidade do autor, não sendo devida a sua majoração ou redução.

8. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação revelam-se irrisórios, justificando a aplicação do critério equitativo previsto no art. 85, § 8º, do CPC, com arbitramento em R$3.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, inclusive ABA, psicopedagogia (ambulatorial) e musicoterapia, quando indicadas por profissional habilitado.

2. Não há obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida pedagógica e não médica.

3. A fixação equitativa dos honorários sucumbenciais é cabível quando o proveito econômico da demanda for inestimável ou irrisório.

4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura violação à boa-fé contratual e justifica a condenação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 12.764/2012; RNs ANS nº 465/2021, 539/2022 e 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.08.2022;

STJ, AgInt no REsp nº 2021395/RN, rel. Min. Marco Buzzi, j. 05.06.2023;

STJ, AgInt no REsp nº 2112450/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 17.06.2024;

STJ, REsp nº 2064964/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024.

STJ - REsp: 1891795 SP 2020/0215955-9, Rel.: Ministro João Otávio de Noronha, j. 09/04/2025.

STJ - REsp: 2602054 RN 2024/0121711-8, Rel.: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 12/06/2025.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade,
CONHECER
e, no mérito,
DAR PARCIAL PROVIMENTO
a ambos os recursos, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01