Tribunal: TJBA
Processo: 8039513-81.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-27
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039513-81.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: L. R. P. e outros Advogado(s): SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA A C O R D Ã O DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO PELO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DA COBERTURA PARA AMBIENTES NÃO CLÍNICOS. PROVIMENTO NEGADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 8039513-81.2024.8.05.0000. ANO 2024. SÚMULA 469/STJ. I. CASO EM EXAME Trata-se de agravo de instrumento interposto por Lucas Ribeiro Paixão, representado por seu genitor, contra decisão proferida pela 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que determinou a cobertura da terapia ABA para tratamento de criança com transtorno do espectro autista (TEA), restringindo-o a ambiente clínico e excluindo os atendimentos domiciliares e escolares. Alega o agravante que a limitação viola direitos fundamentais, como o acesso à saúde e à educação, sustentando a abusividade da negativa com base no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia ABA em ambiente escolar ou domiciliar, mesmo diante da exclusão contratual e da ausência de previsão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR Abusividade da recusa baseada no rol da ANS: Conforme entendimento consolidado no STJ, o rol da ANS possui caráter exemplificativo (Súmula 469/STJ), configurando abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médico assistente, quando indispensáveis à saúde do paciente. Direitos fundamentais envolvidos: A proteção integral à criança e à prioridade absoluta (art. 227 da CRFB/1988), bem como a Política Nacional de Proteção aos Direitos da Pessoa com TEA (Lei nº 12.764/2012), reforçam o dever de assegurar tratamentos que promovam o pleno desenvolvimento da criança. Limitações de cobertura: A jurisprudência do STJ, entretanto, também define que tratamentos em ambientes não clínicos, como escolar e domiciliar, extrapolam o escopo dos serviços médicos e hospitalares contratados, não se configurando como obrigação do plano de saúde (REsp 2064964/SP). Competência técnica do médico assistente: Ainda que o médico tenha autonomia para definir o tratamento adequado, a cobertura pelo plano deve observar os limites contratuais e normativos, conforme regulado pela Lei nº 9.656/1998. Ausência de ilicitude da decisão agravada: A determinação de que o tratamento ocorra exclusivamente em ambiente clínico não desvirtua o contrato e atende aos parâmetros jurisprudenciais, mantendo o equilíbrio contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE NEGOU-SE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se a decisão que restringiu o tratamento da terapia ABA ao ambiente clínico. Tese de julgamento: "O rol da ANS é exemplificativo, devendo a negativa de cobertura ser analisada em consonância com a proteção ao direito à saúde e à dignidade humana." "A cobertura para terapias em ambiente não clínico, como escolar e domiciliar, excede as obrigações contratuais do plano de saúde." Dispositivos legais aplicáveis: Constituição Federal: arts. 6º e 227. Código de Defesa do Consumidor: art. 51, § 1º, II. Lei nº 12.764/2012. Lei nº 9.656/1998. Precedentes relevantes: STJ, Súmula 469. STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, julgado em 20/02/2024. MM-02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8039513-81.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: L. R. P. e outros

Advogado(s)
:
SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES

AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

A C O R D Ã O

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO PELO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. IMPOSSIBILIDADE DE AMPLIAÇÃO DA COBERTURA PARA AMBIENTES NÃO CLÍNICOS.
PROVIMENTO NEGADO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 8039513-81.2024.8.05.0000. ANO 2024. SÚMULA 469/STJ.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por Lucas Ribeiro Paixão, representado por seu genitor, contra decisão proferida pela 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que determinou a cobertura da terapia ABA para tratamento de criança com transtorno do espectro autista (TEA), restringindo-o a ambiente clínico e excluindo os atendimentos domiciliares e escolares. Alega o agravante que a limitação viola direitos fundamentais, como o acesso à saúde e à educação, sustentando a abusividade da negativa com base no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a terapia ABA em ambiente escolar ou domiciliar, mesmo diante da exclusão contratual e da ausência de previsão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Abusividade da recusa baseada no rol da ANS:
Conforme entendimento consolidado no STJ, o rol da ANS possui caráter exemplificativo (Súmula 469/STJ), configurando abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médico assistente, quando indispensáveis à saúde do paciente.

Direitos fundamentais envolvidos:
A proteção integral à criança e à prioridade absoluta (art. 227 da CRFB/1988), bem como a Política Nacional de Proteção aos Direitos da Pessoa com TEA (Lei nº 12.764/2012), reforçam o dever de assegurar tratamentos que promovam o pleno desenvolvimento da criança.

Limitações de cobertura:
A jurisprudência do STJ, entretanto, também define que tratamentos em ambientes não clínicos, como escolar e domiciliar, extrapolam o escopo dos serviços médicos e hospitalares contratados, não se configurando como obrigação do plano de saúde (REsp 2064964/SP).

Competência técnica do médico assistente:
Ainda que o médico tenha autonomia para definir o tratamento adequado, a cobertura pelo plano deve observar os limites contratuais e normativos, conforme regulado pela Lei nº 9.656/1998.

Ausência de ilicitude da decisão agravada:
A determinação de que o tratamento ocorra exclusivamente em ambiente clínico não desvirtua o contrato e atende aos parâmetros jurisprudenciais, mantendo o equilíbrio contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE
NEGOU-SE PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, mantendo-se a decisão que restringiu o tratamento da terapia ABA ao ambiente clínico.
Tese de julgamento:

"O rol da ANS é exemplificativo, devendo a negativa de cobertura ser analisada em consonância com a proteção ao direito à saúde e à dignidade humana."

"A cobertura para terapias em ambiente não clínico, como escolar e domiciliar, excede as obrigações contratuais do plano de saúde."

Dispositivos legais aplicáveis:

Constituição Federal: arts. 6º e 227.

Código de Defesa do Consumidor: art. 51, § 1º, II.

Lei nº 12.764/2012.

Lei nº 9.656/1998.

Precedentes relevantes:

STJ, Súmula 469.

STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, julgado em 20/02/2024.

MM-02