Tribunal: TJBA
Processo: 8009206-94.2024.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009206-94.2024.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: JOAO VITOR COSTA MORAIS Advogado(s): AYRTON DE OLIVEIRA LEAL FERNANDES APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL IN RE IPSA. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação contra sentença que revogou a tutela de urgência e julgou improcedentes os pedidos de cobertura integral de tratamento psiquiátrico e indenização por danos morais. O beneficiário do plano de saúde apresenta transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e ansiedade generalizada, com comprometimento significativo das funções cognitivas e episódios de surto violento, colocando em risco sua própria vida e a de terceiros. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Discute-se a abusividade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de tratamento psiquiátrico prescrito por médico assistente e a consequente configuração de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O direito à saúde, previsto no art. 6.º da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1.º, inc. III) constituem vetores axiológicos que devem orientar a interpretação dos contratos de assistência médica, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de observar suas finalidades sociais e assegurar a preservação da vida e da integridade física do paciente acima de quaisquer cláusulas restritivas de cobertura. 4. Ainda que o plano de saúde se enquadre na modalidade de autogestão, não submetida integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, suas condutas permanecem vinculadas aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 a 423 do Código Civil, devendo atuar de modo compatível com a razoabilidade e com o fim maior de proteção à saúde do beneficiário. 5. Comprovada por relatório médico categórico a necessidade de internação psiquiátrica de urgência, com duração mínima de cento e oitenta dias, mostra-se abusiva a negativa de cobertura. Não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico assistente para indicar ou limitar o tratamento mais adequado, sobretudo diante de diagnóstico grave e de risco iminente à vida do paciente. 6. A recusa indevida de cobertura médica, especialmente quando relacionada a procedimento essencial e emergencial, configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova específica do prejuízo, por decorrer do próprio constrangimento e da angústia imposta ao segurado, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 7. A operadora não comprovou que a cobertura do tratamento prescrito comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A mera alegação genérica de impacto financeiro não afasta a obrigação de custeio de tratamento essencial, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato. 8. A indenização por danos morais é fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor proporcional e razoável, observadas as funções reparadora e pedagógica da condenação, acrescido de correção monetária a partir da data deste acórdão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar da citação (Súmula 54 do STJ). IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso conhecido e provido para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora ao custeio integral do tratamento psiquiátrico prescrito, na clínica em que o beneficiário se encontra internado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora nos termos das súmulas mencionadas. 10. Invertida a sucumbência, condena-se a parte vencida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, conforme art. 85, §§ 2.º e 11, do Código de Processo Civil. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico prescrito por médico assistente, ainda que em plano de autogestão, é abusiva quando não demonstrado comprometimento do equilíbrio econômico- financeiro do contrato, ensejando dano moral in re ipsa e impondo à operadora o custeio integral do tratamento, com inversão da sucumbência e majoração dos honorários advocatícios". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, arts. 186, 421 a 423, e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 98; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 54, 362 e 608; TJ-PE, Apelação Cível 0058254-60.2022.8.17.2001, Rel. Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto, j. 14.12.2023; TJ-BA, Agravo 8041945- 10.2023.8.05.0000, Rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 07.12.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8000583-88.2024.8.05.0001, em que figura como apelante JOÃO VITOR COSTA MORAIS e como apelado CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009206-94.2024.8.05.0146

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: JOAO VITOR COSTA MORAIS

Advogado(s): AYRTON DE OLIVEIRA LEAL FERNANDES

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s):

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL
IN RE IPSA.
INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação contra sentença que revogou a tutela de urgência e julgou improcedentes os pedidos de cobertura integral de tratamento psiquiátrico e indenização por danos morais. O beneficiário do plano de saúde apresenta transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de múltiplas drogas e ansiedade generalizada, com comprometimento significativo das funções cognitivas e episódios de surto violento, colocando em risco sua própria vida e a de terceiros.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Discute-se a abusividade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de tratamento psiquiátrico prescrito por médico assistente e a consequente configuração de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. O direito à saúde, previsto no art. 6.º da Constituição Federal, e o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1.º, inc. III) constituem vetores axiológicos que devem orientar a interpretação dos contratos de assistência médica, impondo às operadoras de planos de saúde o dever de observar suas finalidades sociais e assegurar a preservação da vida e da integridade física do paciente acima de quaisquer cláusulas restritivas de cobertura.

4. Ainda que o plano de saúde se enquadre na modalidade de autogestão, não submetida integralmente ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, suas condutas permanecem vinculadas aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 421 a 423 do Código Civil, devendo atuar de modo compatível com a razoabilidade e com o fim maior de proteção à saúde do beneficiário.

5. Comprovada por relatório médico categórico a necessidade de internação psiquiátrica de urgência, com duração mínima de cento e oitenta dias, mostra-se abusiva a negativa de cobertura. Não compete à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico assistente para indicar ou limitar o tratamento mais adequado, sobretudo diante de diagnóstico grave e de risco iminente à vida do paciente.

6. A recusa indevida de cobertura médica, especialmente quando relacionada a procedimento essencial e emergencial, configura dano moral
in re ipsa,
prescindindo de prova específica do prejuízo, por decorrer do próprio constrangimento e da angústia imposta ao segurado, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

7. A operadora não comprovou que a cobertura do tratamento prescrito comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A mera alegação genérica de impacto financeiro não afasta a obrigação de custeio de tratamento essencial, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

8. A indenização por danos morais é fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor proporcional e razoável, observadas as funções reparadora e pedagógica da condenação, acrescido de correção monetária a partir da data deste acórdão (Súmula 362 do STJ) e juros de mora a contar da citação (Súmula 54 do STJ).

IV. DISPOSITIVO E TESE:

9.
Recurso conhecido e provido
para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a operadora ao custeio integral do tratamento psiquiátrico prescrito, na clínica em que o beneficiário se encontra internado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária e juros de mora nos termos das súmulas mencionadas.

10. Invertida a sucumbência, condena-se a parte vencida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, conforme art. 85, §§ 2.º e 11, do Código de Processo Civil.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico prescrito por médico assistente, ainda que em plano de autogestão, é abusiva quando não demonstrado comprometimento do equilíbrio econômico- financeiro do contrato, ensejando dano moral
in re ipsa
e impondo à operadora o custeio integral do tratamento, com inversão da sucumbência e majoração dos honorários advocatícios".

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, arts. 186, 421 a 423, e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 98; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmulas 54, 362 e 608; TJ-PE, Apelação Cível 0058254-60.2022.8.17.2001, Rel. Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto, j. 14.12.2023; TJ-BA, Agravo 8041945- 10.2023.8.05.0000, Rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 07.12.2023.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8000583-88.2024.8.05.0001, em que figura como apelante
JOÃO VITOR COSTA MORAIS
e como apelado
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23