Tribunal: TJBA
Processo: 8119555-51.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-04
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8119555-51.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ANNA AMELIA SILVA RODRIGUES e outros Advogado(s):NATALI SA GOMES DA LUZ ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. DOENÇA RENAL CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM INCOMPATIBILIDADE ENTRE O PRESTADOR INDICADO E A CATEGORIA DO PLANO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVAS EFETIVAMENTE DISPONIBILIZADAS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO E DO PROCEDIMENTO DE CONFECÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). CONSUMIDORA QUE FALECEU NO CURSO DO PROCESSO. RECURSO APENAS DO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A demanda foi ajuizada por beneficiária idosa, portadora de doença renal crônica, que teve negado o custeio de tratamento de hemodiálise sob a justificativa de que o prestador indicado não estava credenciado à categoria contratual do plano. 2. O juízo de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa, determinou o custeio do tratamento e do procedimento cirúrgico necessário à sua continuidade (confecção de fístula arteriovenosa), além de fixar indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Três questões centrais são discutidas: i) a legalidade da negativa de cobertura de tratamento de hemodiálise em prestador não credenciado sob a justificativa de restrição contratual; ii) a obrigatoriedade de cobertura para o procedimento de confecção de fístula arteriovenosa, necessário à realização da hemodiálise; iii) a ocorrência de dano moral decorrente da negativa injustificada e a adequação do valor indenizatório arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A negativa de cobertura do tratamento de hemodiálise sob o argumento de que o prestador indicado não se encontrava credenciado à categoria do plano configura conduta abusiva quando a operadora não comprova ter oferecido alternativas viáveis para realização do procedimento, especialmente na localidade de residência da beneficiária. 5. Tal conduta afronta o princípio da boa-fé objetiva, previsto nos arts. 4º, III, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 6. O plano de saúde possui o dever de garantir ao beneficiário o acesso efetivo à rede credenciada e, na ausência de prestadores aptos à realização do tratamento necessário, deve suportar os custos do atendimento fora da rede ou viabilizar o reembolso integral, conforme entendimento consolidado da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça. 7. O tratamento de hemodiálise está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, sendo considerado procedimento essencial para pacientes com doença renal crônica, o que impõe sua cobertura obrigatória independentemente da segmentação contratual. 8. A recusa de sua cobertura, em casos de urgência, configura violação ao art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. 9. O procedimento de confecção de fístula arteriovenosa é parte integrante do tratamento de hemodiálise e também consta no rol da ANS (código 31009069), sendo, portanto, igualmente de cobertura obrigatória. 10. A ausência desse acesso vascular compromete a eficácia e a continuidade da terapia dialítica, o que torna sua negativa igualmente abusiva. 11. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado enseja a reparação por dano moral, ainda que não haja demonstração de prejuízo material. Nessas hipóteses, o dano é presumido (in re ipsa), resultando da violação do dever de boa-fé contratual e da dignidade do consumidor. 12. No caso concreto, a autora da ação, idosa e portadora de enfermidades graves, experimentou sofrimento psicológico relevante ao ter negado, em momento de fragilidade, acesso a tratamento vital. Essa circunstância ultrapassa o mero dissabor, justificando a indenização por danos morais. 13. O valor arbitrado a título de compensação, no montante de R$ 4.000,00, não pode ser reduzido. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de número 8119555-51.2023.8.05.0001, em que é apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelada ANNA AMELIA SILVA RODRIGUES. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8119555-51.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: ANNA AMELIA SILVA RODRIGUES e outros

Advogado(s)
:
NATALI SA GOMES DA LUZ

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE. DOENÇA RENAL CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM INCOMPATIBILIDADE ENTRE O PRESTADOR INDICADO E A CATEGORIA DO PLANO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ALTERNATIVAS EFETIVAMENTE DISPONIBILIZADAS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO E DO PROCEDIMENTO DE CONFECÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA. DANO MORAL CONFIGURADO. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). CONSUMIDORA QUE FALECEU NO CURSO DO PROCESSO. RECURSO APENAS DO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. A demanda foi ajuizada por beneficiária idosa, portadora de doença renal crônica, que teve negado o custeio de tratamento de hemodiálise sob a justificativa de que o prestador indicado não estava credenciado à categoria contratual do plano.

2. O juízo de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa, determinou o custeio do tratamento e do procedimento cirúrgico necessário à sua continuidade (confecção de fístula arteriovenosa), além de fixar indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Três questões centrais são discutidas: i) a legalidade da negativa de cobertura de tratamento de hemodiálise em prestador não credenciado sob a justificativa de restrição contratual; ii) a obrigatoriedade de cobertura para o procedimento de confecção de fístula arteriovenosa, necessário à realização da hemodiálise; iii) a ocorrência de dano moral decorrente da negativa injustificada e a adequação do valor indenizatório arbitrado.
III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A negativa de cobertura do tratamento de hemodiálise sob o argumento de que o prestador indicado não se encontrava credenciado à categoria do plano configura conduta abusiva quando a operadora não comprova ter oferecido alternativas viáveis para realização do procedimento, especialmente na localidade de residência da beneficiária.

5. Tal conduta afronta o princípio da boa-fé objetiva, previsto nos arts. 4º, III, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

6. O plano de saúde possui o dever de garantir ao beneficiário o acesso efetivo à rede credenciada e, na ausência de prestadores aptos à realização do tratamento necessário, deve suportar os custos do atendimento fora da rede ou viabilizar o reembolso integral, conforme entendimento consolidado da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça.

7. O tratamento de hemodiálise está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, sendo considerado procedimento essencial para pacientes com doença renal crônica, o que impõe sua cobertura obrigatória independentemente da segmentação contratual.

8. A recusa de sua cobertura, em casos de urgência, configura violação ao art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

9. O procedimento de confecção de fístula arteriovenosa é parte integrante do tratamento de hemodiálise e também consta no rol da ANS (código 31009069), sendo, portanto, igualmente de cobertura obrigatória.

10. A ausência desse acesso vascular compromete a eficácia e a continuidade da terapia dialítica, o que torna sua negativa igualmente abusiva.

11. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado enseja a reparação por dano moral, ainda que não haja demonstração de prejuízo material. Nessas hipóteses, o dano é presumido (in re ipsa), resultando da violação do dever de boa-fé contratual e da dignidade do consumidor.

12. No caso concreto, a autora da ação, idosa e portadora de enfermidades graves, experimentou sofrimento psicológico relevante ao ter negado, em momento de fragilidade, acesso a tratamento vital. Essa circunstância ultrapassa o mero dissabor, justificando a indenização por danos morais.

13. O valor arbitrado a título de compensação, no montante de R$ 4.000,00, não pode ser reduzido.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de número
8119555-51.2023.8.05.0001
,

em que é apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e apelada
ANNA AMELIA SILVA RODRIGUES.

ACORDAM
os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente