Tribunal: TJBA
Processo: 8021333-48.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021333-48.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAROLINA MENEZES CERQUEIRA Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível contra sentença de procedência parcial que confirmou tutela antecipada para cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. Autora pleiteia majoração de danos morais, condenação ao pagamento de honorários médicos de R$ 34.000,00 e recálculo de honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há quatro questões em discussão: (i) obrigação de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais; (ii) obrigação de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais; (iii) quantificação adequada de danos morais; e (iv) base de cálculo dos honorários advocatícios e custeio de honorários médicos. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Os procedimentos possuem natureza médica, destinando-se ao tratamento de patologias graves que comprometem funções vitais. A RN n.º 465/2021 da ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para segmentação hospitalar. 4. A negativa de cobertura de materiais essenciais equivale à negativa de cobertura do procedimento, configurando violação aos deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato. 5. A gravidade da situação clínica da apelante está demonstrada por relatório médico. A operadora não pode substituir o juízo técnico do profissional por critérios meramente administrativos. 6. A operadora não comprovou existência de profissional credenciado geograficamente acessível e tecnicamente habilitado, configurando obrigação de custeio integral dos honorários médicos de R$ 34.000,00, conforme RN n.º 566/2022 da ANS. 7. A gravidade das patologias, o caráter abusivo da negativa e a função pedagógica da indenização justificam majoração dos danos morais para R$ 15.000,00. 8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, conforme jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso conhecido e provido para: (i) majorar danos morais para R$ 15.000,00; (ii) determinar pagamento de honorários médicos de R$ 34.000,00; (iii) fixar honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre valor total da condenação. Tese de julgamento: "1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei n.º 9.656/98 submetem-se ao CDC, vedando-se cláusulas abusivas. 2. Procedimentos bucomaxilofaciais para tratamento de patologias graves possuem natureza médica e devem ser cobertos. 3. É abusiva a recusa de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico autorizado. 4. A operadora deve custear honorários médicos quando não comprovar existência de profissional credenciado adequado." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º, II; RN ANS 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 02.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1013770-94.2024.8.26.0004, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16.04.2025; TJ-SC, Apelação 0302961-42.2017.8.24.0019, Rel. Des. Antonio Carlos Junckes dos Santos, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 26.08.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8021333-48.2023.8.05.0001 em que figura como apelante CAROLINA MENEZES CERQUEIRA, e como apelada a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8021333-48.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAROLINA MENEZES CERQUEIRA

Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível contra sentença de procedência parcial que confirmou tutela antecipada para cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. Autora pleiteia majoração de danos morais, condenação ao pagamento de honorários médicos de R$ 34.000,00 e recálculo de honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Há quatro questões em discussão: (i) obrigação de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais; (ii) obrigação de cobertura de materiais cirúrgicos essenciais; (iii) quantificação adequada de danos morais; e (iv) base de cálculo dos honorários advocatícios e custeio de honorários médicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. Os procedimentos possuem natureza médica, destinando-se ao tratamento de patologias graves que comprometem funções vitais. A RN n.º 465/2021 da ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para segmentação hospitalar.

4. A negativa de cobertura de materiais essenciais equivale à negativa de cobertura do procedimento, configurando violação aos deveres de boa-fé objetiva e função social do contrato.

5. A gravidade da situação clínica da apelante está demonstrada por relatório médico. A operadora não pode substituir o juízo técnico do profissional por critérios meramente administrativos.

6. A operadora não comprovou existência de profissional credenciado geograficamente acessível e tecnicamente habilitado, configurando obrigação de custeio integral dos honorários médicos de R$ 34.000,00, conforme RN n.º 566/2022 da ANS.

7. A gravidade das patologias, o caráter abusivo da negativa e a função pedagógica da indenização justificam majoração dos danos morais para R$ 15.000,00.

8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

9.
Recurso conhecido e provido
para: (i) majorar danos morais para R$ 15.000,00; (ii) determinar pagamento de honorários médicos de R$ 34.000,00; (iii) fixar honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre valor total da condenação.

Tese de julgamento:

"1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei n.º 9.656/98 submetem-se ao CDC, vedando-se cláusulas abusivas. 2. Procedimentos bucomaxilofaciais para tratamento de patologias graves possuem natureza médica e devem ser cobertos. 3. É abusiva a recusa de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico autorizado. 4. A operadora deve custear honorários médicos quando

não comprovar existência de profissional credenciado adequado."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º, II; RN ANS 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 02.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1013770-94.2024.8.26.0004, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16.04.2025; TJ-SC, Apelação 0302961-42.2017.8.24.0019, Rel. Des. Antonio Carlos Junckes dos Santos, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 26.08.2025.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8021333-48.2023.8.05.0001
em que figura como apelante
CAROLINA MENEZES CERQUEIRA, e como apelada a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23