Tribunal: TJBA
Processo: 8126856-54.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão julgador: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8126856-54.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE Advogado(s):MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LOMBOCIATALGIA SECUNDÁRIA E HÉRNIA DE DISCO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO TRANSFORAMINAL EM 4 (QUATRO) NÍVEIS. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SER FEITA DE MODO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ESTIPULADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). POSTULADOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento solicitado pela médica assistente; (ii) se estão configurados danos morais indenizáveis; e (iii) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A presente lide diz respeito à negativa de cobertura securitária pela seguradora, que defende não poder ser obrigada a suportar despesas da terapêutica solicitada pela paciente ante o parecer desfavorável da sua junta médica. 4. No entanto, a justificativa apresentada pelo plano de saúde não tem o condão de macular o posicionamento firmado no juízo de primeiro grau, pois, de maneira acertada, garantiu à autora, ora apelada, o acesso ao procedimento indicado para a sua patologia, não sendo razoável admitir que a junta médica se sobreponha às necessidades indicadas pela médica assistente da paciente. 5. Com efeito, a postura do plano de saúde recorrente em querer se escusar da responsabilidade de custear o tratamento solicitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, entendendo-se que são nulas as cláusulas contratuais que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 6. Da mesma forma, merece atenção a Lei n. 9.656/98, a qual prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica, no que se observa o dever inequívoco da empresa apelante em fornecer a cobertura da terapia necessária para o tratamento da paciente, visto que indispensável ao cuidado com sua saúde. 7. Cumpre repisar que não cabe à demandada determinar o tipo de procedimento que será realizado pela parte recorrida, uma vez que esta decisão cabe à médica que a acompanha. 8. No que toca aos danos morais, em decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada, possível condenação a esse título. 9. Na hipótese vertente, à vista da recusa indevida ao oferecimento da cobertura pleiteada, a segurada, de forma personalíssima, vê agravada sua situação de aflição e de sofrimento psicológico quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa por parte da seguradora. 10. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal da ofendida, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva. 11. Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, tem-se que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado no comando sentencial atentou para os postulados em voga, não merecendo, destarte, redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8126856-54.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. JR 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8126856-54.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE

Advogado(s)
:
MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE

ACORDÃO

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LOMBOCIATALGIA SECUNDÁRIA E HÉRNIA DE DISCO.
RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O PROCEDIMENTO DE
INFILTRAÇÃO TRANSFORAMINAL EM 4 (QUATRO) NÍVEIS.
PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.
INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SER FEITA DE MODO MAIS FAVORÁVEL À CONSUMIDORA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
ESTIPULADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). POSTULADOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBSERVÂNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
.

2. Há três questões em discussão: (i) saber se
a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir o tratamento solicitado pela médica assistente
; (ii)
se estão configurados danos morais indenizáveis; e (iii) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
.

3.
A presente lide diz respeito à negativa de cobertura securitária pela seguradora,
que defende não poder ser obrigada a suportar despesas da terapêutica solicitada pela paciente ante o parecer desfavorável da sua junta médica.

4.
No entanto, a justificativa apresentada pelo plano de saúde não tem o condão de macular o posicionamento firmado no juízo de primeiro grau, pois, de maneira acertada, garantiu à autora, ora apelada, o acesso ao procedimento indicado para a sua patologia, não sendo razoável admitir que a junta médica se sobreponha às necessidades indicadas pela médica assistente da paciente.

5. Com efeito, a postura do plano de saúde recorrente em querer se escusar da responsabilidade de custear o tratamento solicitado, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio injustificado, entendendo-se que são nulas as cláusulas contratuais que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

6.
Da mesma forma, merece atenção a Lei n. 9.656/98, a qual prevê que não podem ser excluídas do seguro as despesas advindas de prescrição médica, no que se observa o dever inequívoco da empresa apelante em fornecer a cobertura da terapia necessária para o tratamento da paciente, visto que indispensável ao cuidado com sua saúde.

7.
Cumpre repisar que não cabe à demandada determinar o tipo de procedimento que será realizado pela parte recorrida, uma vez que esta decisão cabe à médica que a acompanha.

8.
No que toca aos danos morais,
em decorrência do descumprimento de obrigação contratual e da quebra de confiança da cliente na empresa contratada, possível condenação a esse título.

9. Na hipótese vertente, à vista da recusa indevida
ao oferecimento da cobertura pleiteada, a segurada, de forma personalíssima, vê agravada sua situação de aflição e de sofrimento psicológico quando, ao buscar a autorização para a realização do tratamento, encontrando-se em condição de fragilidade, depara-se com resposta negativa por parte da seguradora.

10. É certo que a reparação há de ser arbitrada em consonância com as circunstâncias de cada caso, tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal da ofendida, evitando-se, porém, que se converta em fonte de enriquecimento ou se torne inexpressiva, mostrando-se hábil, todavia, a infligir sanção ao causador do dano, de modo a coibir a reiteração da prática lesiva.

11. Não se pode deixar de atentar para os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade quanto ao valor a ser pago e o dano amargado pela segurada, sem perder de vista o caráter pedagógico da condenação, razão pela qual, em que pese o grau de subjetivismo que envolve o tema da sua quantificação, considerando as peculiaridades do caso concreto, tem-se que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado no comando sentencial atentou para os postulados em voga, não merecendo, destarte, redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8126856-54.2020.8.05.0001
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada MICHELE LUCENA CESAR DE ALBUQUERQUE.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

JR 02