Tribunal: TJBA
Processo: 8115954-03.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8115954-03.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: MARIA SALETE WANDERLEY OMENA LUNA Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUDITORIA MÉDICA UNILATERAL. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA VÁLIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente e fixando indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). 2. A negativa de cobertura foi fundamentada em parecer de auditoria médica que indicava a possibilidade de realização do procedimento em regime ambulatorial, com alegação de constituição de junta médica para análise técnica. II. Questão em discussão: 3. Há duas questões em discussão: (i) legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base em parecer unilateral de auditoria médica; e (ii) validade da alegada constituição de junta médica, nos moldes da Resolução CONSU n.º 8/1998, e eventual configuração de prática abusiva ensejadora de dano moral. III. Razões de decidir: 4. A recusa de cobertura amparou-se exclusivamente em auditoria médica unilateral, sem respaldo técnico idôneo e desacompanhada da constituição válida de junta médica, em desatenção ao art. 4.º, inc. V, da Resolução CONSU n.º 8/1998. 5. Prevalece, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, a prescrição do médico assistente, que detém conhecimento direto do histórico clínico do paciente. 6. Nos termos da Súmula n.º 608/STJ, aplica-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se interpretação favorável ao consumidor quanto a cláusulas limitativas de direitos fundamentais, especialmente diante de risco à saúde e à vida. 7. Configurada a negativa indevida, restou evidenciada falha na prestação do serviço, sendo o dano moral presumido (in re ipsa). O valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese: 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, §§ 2.º e 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, baseada exclusivamente em parecer unilateral de auditoria médica, sem constituição válida de junta médica, configura prática abusiva. 2. A indicação do médico assistente deve prevalecer sobre limitações administrativas genéricas impostas pela operadora de saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura enseja reparação por dano moral presumido, dispensando prova específica do abalo extrapatrimonial." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 14, 47, 51, § 1º, II, e 373; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 4º, V. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.604.261/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 12.05.2020; TJPE, Apelação Cível 0093930-69.2022.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 07.12.2023; TJRJ, Apelação 0828886-02.2022.8.19.0001, Rel. Des. Guaraci de Campos Vianna, j. 25.01.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8115954-03.2024.8.05.0001 em que figura como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelada MARIA SALETE WANDERLEY OMENA LUNA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8115954-03.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: MARIA SALETE WANDERLEY OMENA LUNA

Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUDITORIA MÉDICA UNILATERAL. AUSÊNCIA DE JUNTA MÉDICA VÁLIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente e fixando indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

2. A negativa de cobertura foi fundamentada em parecer de auditoria médica que indicava a possibilidade de realização do procedimento em regime ambulatorial, com alegação de constituição de junta médica para análise técnica.

II. Questão em discussão:

3. Há duas questões em discussão: (i) legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base em parecer unilateral de auditoria médica; e (ii) validade da alegada constituição de junta médica, nos moldes da Resolução CONSU n.º 8/1998, e eventual configuração de prática abusiva ensejadora de dano moral.

III. Razões de decidir:

4. A recusa de cobertura amparou-se exclusivamente em auditoria médica unilateral, sem respaldo técnico idôneo e desacompanhada da constituição válida de junta médica, em desatenção ao art. 4.º, inc. V, da Resolução CONSU n.º 8/1998.

5. Prevalece, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, a prescrição do médico assistente, que detém conhecimento direto do histórico clínico do paciente.

6. Nos termos da Súmula n.º 608/STJ, aplica-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo-se interpretação favorável ao consumidor quanto a cláusulas limitativas de direitos fundamentais, especialmente diante de risco à saúde e à vida.

7. Configurada a negativa indevida, restou evidenciada falha na prestação do serviço, sendo o dano moral presumido (
in re ipsa
). O valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese:

8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Majoração dos honorários advocatícios recursais para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, §§ 2.º e 11, do CPC.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, baseada exclusivamente em parecer unilateral de auditoria médica, sem constituição válida de junta médica, configura prática abusiva. 2. A indicação do médico assistente deve prevalecer sobre limitações administrativas genéricas impostas pela operadora de saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura enseja reparação por dano moral presumido, dispensando prova específica do abalo extrapatrimonial."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 14, 47, 51, § 1º, II, e 373; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 4º, V.

Jurisprudência relevante citada
: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.604.261/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 12.05.2020; TJPE, Apelação Cível 0093930-69.2022.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 07.12.2023; TJRJ, Apelação 0828886-02.2022.8.19.0001, Rel. Des. Guaraci de Campos Vianna, j. 25.01.2024.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8115954-03.2024.8.05.0001
em que figura como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e apelada
MARIA SALETE WANDERLEY OMENA LUNA.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23