Tribunal: TJBA
Processo: 8166839-89.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8166839-89.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: JULIANE GOMES ALCANTARA DA SILVA Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE EM SITUAÇÃO DE ALTO RISCO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear o medicamento Enoxoparina (Clexane) durante toda a gestação da autora, portadora de quadro grave de insuficiência cardíaca e gestação de alto risco. A sentença confirmou a tutela antecipada, condenou a ré à obrigação de fazer e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários de sucumbência fixados em 20% sobre o valor da condenação, incluindo o custo do tratamento. A negativa de cobertura foi baseada na alegação de exclusão contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão são: (i) saber se é lícita a recusa de custeio de medicamento prescrito sob justificativa de uso domiciliar e ausência no rol da ANS; (ii) saber se houve ato ilícito a justificar a condenação por danos morais; (iii) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios deveria considerar apenas os danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial à saúde do consumidor revela-se abusiva, em violação ao art. 51, IV, do CDC, e em descompasso com a finalidade do contrato de plano de saúde. A jurisprudência consolidada, sobretudo após a Lei 14.454/2022, reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que essenciais, eficazes e recomendados por profissional habilitado. O uso domiciliar do medicamento não afasta o dever de cobertura, sobretudo quando se trata de paciente em condição de risco, com laudo médico que atesta a imprescindibilidade da medicação e a ausência de alternativa terapêutica. Configurado o dano moral in re ipsa, diante da negativa indevida de tratamento essencial, o valor arbitrado de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional à gravidade do ilícito e à função pedagógica da indenização. Correta a fixação dos honorários advocatícios em 20% sobre o total da condenação, incluindo obrigação de fazer economicamente mensurável, nos termos da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido, com a manutenção integral da sentença. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cláusula que exclui medicamento essencial prescrito para tratamento de doença coberta, mesmo que de uso domiciliar, quando inexiste alternativa terapêutica eficaz." "2. A negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais." "3. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o valor integral da condenação, incluindo obrigação de fazer economicamente aferível." ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau, tudo nos termos do voto do Relator. Salvador, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA RELATOR PROCURADOR(A) R-04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8166839-89.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: JULIANE GOMES ALCANTARA DA SILVA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GESTANTE EM SITUAÇÃO DE ALTO RISCO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que reconheceu a obrigação de custear o medicamento
Enoxoparina (Clexane)
durante toda a gestação da autora, portadora de quadro grave de insuficiência cardíaca e gestação de alto risco.

A sentença confirmou a tutela antecipada, condenou a ré à obrigação de fazer e fixou indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00
, além de honorários de sucumbência fixados em
20% sobre o valor da condenação
, incluindo o custo do tratamento.

A negativa de cobertura foi baseada na alegação de exclusão contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão são: (i) saber se é lícita a recusa de custeio de medicamento prescrito sob justificativa de uso domiciliar e ausência no rol da ANS; (ii) saber se houve ato ilícito a justificar a condenação por danos morais; (iii) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios deveria considerar apenas os danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de medicamento essencial à saúde do consumidor revela-se
abusiva
, em violação ao art. 51, IV, do CDC, e em descompasso com a finalidade do contrato de plano de saúde.

A jurisprudência consolidada, sobretudo após a
Lei 14.454/2022
, reconhece o
caráter exemplificativo do rol da ANS
, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que essenciais, eficazes e recomendados por profissional habilitado.

O uso domiciliar do medicamento
não afasta o dever de cobertura
, sobretudo quando se trata de paciente em condição de risco, com laudo médico que atesta a imprescindibilidade da medicação e a ausência de alternativa terapêutica.

Configurado o
dano moral in re ipsa
, diante da negativa indevida de tratamento essencial, o valor arbitrado de
R$ 10.000,00
mostra-se proporcional à gravidade do ilícito e à função pedagógica da indenização.

Correta a fixação dos
honorários advocatícios em 20% sobre o total da condenação
, incluindo obrigação de fazer economicamente mensurável, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
conhecido
e
desprovido
, com a
manutenção integral da sentença
.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a cláusula que exclui medicamento essencial prescrito para tratamento de doença coberta, mesmo que de uso domiciliar, quando inexiste alternativa terapêutica eficaz."

"2. A negativa de cobertura de tratamento essencial e urgente configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais."

"3. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o valor integral da condenação, incluindo obrigação de fazer economicamente aferível."

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau, tudo nos termos do voto do Relator.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

RELATOR

PROCURADOR(A)

R-04