Tribunal: TJBA
Processo: 8027292-32.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027292-32.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO AGRAVADO: ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ARTROPLASTIA DISCAL CERVICAL) E MATERIAIS (OPME). ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ELETIVO E DESCUMPRIMENTO DE DIRETRIZES DA ANS. REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA LIMINAR PRESENTES. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico de artroplastia discal cervical em múltiplos níveis, com os materiais prescritos pelo médico assistente. A Agravante sustenta a ausência de urgência, a inadequação do procedimento às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e irregularidades formais na solicitação médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos, sob o argumento de não preenchimento dos requisitos da tutela de urgência e de desconformidade com as diretrizes da ANS, configura conduta abusiva, violando o direito à saúde do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR A urgência do procedimento não se afasta pela sua natureza eletiva, mas se caracteriza pela condição clínica do paciente, que apresenta quadro de "dor intensa e lancinante" refratária a tratamentos conservadores, com risco de agravamento e dano irreversível à sua qualidade de vida e capacidade laboral. O perigo da demora milita em favor do Agravado, pois o dano à saúde é, por natureza, de mais difícil e grave reparação que o prejuízo financeiro da operadora. A probabilidade do direito do consumidor está consubstanciada no relatório médico circunstanciado, que atesta a necessidade do tratamento para a patologia coberta pelo plano. A escolha da terapêutica mais adequada é prerrogativa do médico assistente que acompanha o paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir em tal indicação, substituindo o critério técnico-científico do profissional por uma análise administrativa e financeira. A interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS deve ser feita em favor do consumidor, de modo a garantir a finalidade precípua do contrato, que é a proteção à saúde. A recusa de cobertura para um procedimento em "múltiplos níveis", quando a diretriz menciona "um nível", mostra-se abusiva por limitar o tratamento de doença coberta, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) diários revela-se proporcional e razoável, considerando a capacidade econômica da Agravante e a essencialidade do bem jurídico tutelado, sendo um meio coercitivo idôneo para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese(s) de julgamento: 1. A urgência para a concessão de tutela antecipada em face de plano de saúde não se confunde com a classificação administrativa do procedimento como "eletivo", mas se afere pela condição de saúde do paciente, sendo a presença de dor intensa e o risco de agravamento do quadro clínico elementos suficientes para caracterizar o periculum in mora. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados pelo médico assistente como necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que sob o fundamento de interpretação restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois a escolha da terapêutica adequada é ato de competência exclusiva do profissional de saúde. Dispositivos legais relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 300 e 1.015, I. Lei nº 9.656/1998. Resolução Normativa ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP. TJ-BA, Apelação nº 05333045120198050001. Acórdão Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8027292-32.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A e como Agravado ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça R01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8027292-32.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A

Advogado(s)
:
GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

AGRAVADO: ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (ARTROPLASTIA DISCAL CERVICAL) E MATERIAIS (OPME). ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ELETIVO E DESCUMPRIMENTO DE DIRETRIZES DA ANS. REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA LIMINAR PRESENTES. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico de artroplastia discal cervical em múltiplos níveis, com os materiais prescritos pelo médico assistente. A Agravante sustenta a ausência de urgência, a inadequação do procedimento às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e irregularidades formais na solicitação médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a recusa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos, sob o argumento de não preenchimento dos requisitos da tutela de urgência e de desconformidade com as diretrizes da ANS, configura conduta abusiva, violando o direito à saúde do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A urgência do procedimento não se afasta pela sua natureza eletiva, mas se caracteriza pela condição clínica do paciente, que apresenta quadro de "dor intensa e lancinante" refratária a tratamentos conservadores, com risco de agravamento e dano irreversível à sua qualidade de vida e capacidade laboral. O perigo da demora milita em favor do Agravado, pois o dano à saúde é, por natureza, de mais difícil e grave reparação que o prejuízo financeiro da operadora.

A probabilidade do direito do consumidor está consubstanciada no relatório médico circunstanciado, que atesta a necessidade do tratamento para a patologia coberta pelo plano. A escolha da terapêutica mais adequada é prerrogativa do médico assistente que acompanha o paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir em tal indicação, substituindo o critério técnico-científico do profissional por uma análise administrativa e financeira.

A interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS deve ser feita em favor do consumidor, de modo a garantir a finalidade precípua do contrato, que é a proteção à saúde. A recusa de cobertura para um procedimento em "múltiplos níveis", quando a diretriz menciona "um nível", mostra-se abusiva por limitar o tratamento de doença coberta, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A multa cominatória fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) diários revela-se proporcional e razoável, considerando a capacidade econômica da Agravante e a essencialidade do bem jurídico tutelado, sendo um meio coercitivo idôneo para assegurar a efetividade do provimento jurisdicional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese(s) de julgamento
: 1. A urgência para a concessão de tutela antecipada em face de plano de saúde não se confunde com a classificação administrativa do procedimento como "eletivo", mas se afere pela condição de saúde do paciente, sendo a presença de dor intensa e o risco de agravamento do quadro clínico elementos suficientes para caracterizar o
periculum in mora
. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais (OPME) indicados pelo médico assistente como necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano, ainda que sob o fundamento de interpretação restritiva de Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois a escolha da terapêutica adequada é ato de competência exclusiva do profissional de saúde.

Dispositivos legais relevantes citados
: Código de Processo Civil, arts. 300 e 1.015, I. Lei nº 9.656/1998. Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP. TJ-BA, Apelação nº 05333045120198050001.

Acórdão

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº 8027292-32.2025.8.05.0000
, em que figuram como Agravante
SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A
e como Agravado
ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS
, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator

Procurador(a) de Justiça

R01