Tribunal: TJBA
Processo: 8001394-17.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-05
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8001394-17.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: VALDNEY DA PAZ SANTOS Advogado(s): DIEGO LEAL PITOMBO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a operadora autorizasse e custeasse procedimentos médicos prescritos por seu médico assistente. O agravante sofre de patologias na articulação do ombro direito, causando-lhe dores crônicas e limitações funcionais há mais de três anos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, a fim de determinar a cobertura dos procedimentos pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, no relatório médico há prescrição de “bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração de toda a cadeia muscular periescapular, abrangendo os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, trapézio, deltóide, subescapular e bíceps; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular por meio da técnica de Barber modificada, utilizando agulhas específicas para estimulação posterior. ” (ID 75996657). Consta nesse relatório que o Agravado sofre com dor no ombro direito há mais de 03 (três) anos, o que o incapacita para o trabalho e gera impacto negativo na realização de atividades rotineiras. 4. Solicitado o tratamento, entretanto, o plano de saúde, ora agravado negou por ausência de pertinência técnica e cobertura e outras justificativas para negativa de cobertura de materiais e procedimentos (ID. 77757092, fls. 06). 5. Anote-se que o Agravante é beneficiário do plano de saúde da parte agravada, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem. 6. O Agravado alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravante, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade da paciente. 7. Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 8. O médico assistente do paciente é quem possui a atribuição de indicar o tratamento mais adequado à enfermidade, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir essa indicação por decisão própria ou parecer de junta médica interna. 9. À primeira vista, a negativa de cobertura com base em parecer técnico da operadora de saúde, sem comprovação de ausência de cobertura contratual, configura conduta abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada sobre o tema. 10. O perigo de dano resta demonstrado, pois o agravante sofre com dores crônicas há quase três anos, com agravamento progressivo de sua condição clínica, comprometendo sua qualidade de vida e capacidade laboral. 11. A irreversibilidade da medida não impede a concessão da tutela de urgência, pois eventuais prejuízos à operadora podem ser compensados nos termos do art. 302 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria. 2. O perigo de dano e a probabilidade do direito do consumidor justificam a concessão da tutela de urgência para garantir a cobertura do tratamento indicado. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, I e 51, § 1º, II e III; CPC, art. 302. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, AI nº 2022099-90.2024.8.26.0000, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 21/03/2024; TJ-SP, AC nº 1003565-15.2022.8.26.0347, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 26/06/2023; TJ-BA, AC nº 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21/05/2019. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8001394-17.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: VALDNEY DA PAZ SANTOS

Advogado(s)
:
DIEGO LEAL PITOMBO

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão interlocutória que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a operadora autorizasse e custeasse procedimentos médicos prescritos por seu médico assistente. O agravante sofre de patologias na articulação do ombro direito, causando-lhe dores crônicas e limitações funcionais há mais de três anos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimentos prescritos pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, a fim de determinar a cobertura dos procedimentos pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso
sub judice
, no relatório médico há prescrição de “
bloqueios nervosos periféricos dos nervos supraescapular, peitoral lateral e axilar; infiltração de toda a cadeia muscular periescapular, abrangendo os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, trapézio, deltóide, subescapular e bíceps; e a denervação do ramo sensível do nervo supraescapular por meio da técnica de Barber modificada, utilizando agulhas específicas para estimulação posterior.
”
(ID 75996657)
. Consta nesse relatório que o Agravado sofre com dor no ombro direito há mais de 03 (três) anos, o que o incapacita para o trabalho e gera impacto negativo na realização de atividades rotineiras.

4. Solicitado o tratamento, entretanto, o plano de saúde, ora agravado negou por ausência de pertinência técnica e cobertura e outras justificativas para negativa de cobertura de materiais e procedimentos
(ID. 77757092, fls. 06)
.

5. Anote-se que o Agravante é beneficiário do plano de saúde da parte agravada, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.

6. O Agravado alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravante, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade da paciente.

7. Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente.

8. O médico assistente do paciente é quem possui a atribuição de indicar o tratamento mais adequado à enfermidade, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir essa indicação por decisão própria ou parecer de junta médica interna.

9. À primeira vista, a negativa de cobertura com base em parecer técnico da operadora de saúde, sem comprovação de ausência de cobertura contratual, configura conduta abusiva, contrariando o Código de Defesa do Consumidor e jurisprudência consolidada sobre o tema.

10. O perigo de dano resta demonstrado, pois o agravante sofre com dores crônicas há quase três anos, com agravamento progressivo de sua condição clínica, comprometendo sua qualidade de vida e capacidade laboral.

11. A irreversibilidade da medida não impede a concessão da tutela de urgência, pois eventuais prejuízos à operadora podem ser compensados nos termos do art. 302 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria.

2. O perigo de dano e a probabilidade do direito do consumidor justificam a concessão da tutela de urgência para garantir a cobertura do tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, I e 51, § 1º, II e III; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada
:

TJ-SP, AI nº 2022099-90.2024.8.26.0000, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 21/03/2024;

TJ-SP, AC nº 1003565-15.2022.8.26.0347, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 26/06/2023;

TJ-BA, AC nº 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21/05/2019.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01