Tribunal: TJBA
Processo: 8000241-35.2021.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000241-35.2021.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: REGINA CLAUDIA DO NASCIMENTO e outros Advogado(s): ANA APARECIDA ARAUJO MUNIZ, CICERA JAIRA LIMA CAVALCANTI, ANDERSON DO MONTE GURGEL APELADO: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e outros Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL, ANA APARECIDA ARAUJO MUNIZ, CICERA JAIRA LIMA CAVALCANTI ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES MANTIDAS. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que extinguiu parcialmente o feito por perda de objeto, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e fixou honorários advocatícios em percentual reduzido. 2. A autora sustenta mora injustificada da operadora na autorização de cirurgia complexa e fornecimento de materiais, postulando a condenação por danos morais, a manutenção das astreintes fixadas nas decisões liminares e a majoração dos honorários de sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é devida a cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, indicado por profissional habilitado, mas negado pela operadora sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa caracteriza dano moral indenizável; (iii) analisar a necessidade de manutenção das astreintes fixadas para compelir o cumprimento da obrigação de fazer; e (iv) definir a adequação do percentual de honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O direito à saúde é assegurado constitucionalmente (CF/1988, arts. 6.º e 196), impondo às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamentos prescritos por médico assistente, conforme a Lei n.º 9.656/1998, art. 35-F, e a Lei n.º 14.454/2022, que mitigou a rigidez do rol da ANS. 5. O art. 19, inc. VIII, da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo o fornecimento de próteses e materiais. O procedimento requerido — reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo — consta expressamente do Anexo I da referida norma. 6. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, por contrariar a legislação aplicável e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual. 7. A jurisprudência pacífica dos tribunais estaduais e superiores reconhece o dever de indenizar em casos de negativa injustificada de cobertura médica, tratando-se de dano moral in re ipsa, que decorre da própria recusa indevida 8. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos parâmetros da jurisprudência, sem gerar enriquecimento indevido. 9. As astreintes constituem instrumento legítimo de coerção (CPC/2015, arts. 4.º e 6.º), devendo ser mantidas diante do reiterado descumprimento da ré. 10. Diante da complexidade da causa e do trabalho técnico desenvolvido, majoram-se os honorários advocatícios para 20% sobre o valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §§ 2.º e 8.º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para: condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data do arbitramento e com juros moratórios desde o evento danoso; manter as astreintes fixadas nas decisões liminares; majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e enseja indenização por dano moral. 2. As astreintes fixadas para compelir a autorização de procedimento médico devem ser mantidas quando verificado o descumprimento reiterado da obrigação. 3. É cabível a majoração dos honorários advocatícios em razão da complexidade da causa e da atuação diligente do patrono.” ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, art. 406, §1º; CPC/2015, arts. 4º, 6º e 85, §§2º e 8º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, e 35-F; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, Apelação Cível nº 0027283-05.2016.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, 6ª Câmara Cível, j. 12.08.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1026946-11.2022.8.26.0005, Rel. Des. Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 08.08.2023; TJ-BA, Apelação Cível nº 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, 3ª Câmara Cível, j. 19.07.2024; STJ, REsp nº 305566/DF, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 22.05.2001. VISTOS, relatados e discutidos estes autos de apelação cível n.º 8000241-35.2021.8.05.0146, em que é apelante REGINA CLAUDIA DO NASCIMENTO e apelada UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO, nos termos do voto. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000241-35.2021.8.05.0146

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: REGINA CLAUDIA DO NASCIMENTO e outros

Advogado(s): ANA APARECIDA ARAUJO MUNIZ, CICERA JAIRA LIMA CAVALCANTI, ANDERSON DO MONTE GURGEL

APELADO: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e outros

Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL, ANA APARECIDA ARAUJO MUNIZ, CICERA JAIRA LIMA CAVALCANTI

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES MANTIDAS. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que extinguiu parcialmente o feito por perda de objeto, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e fixou honorários advocatícios em percentual reduzido.

2. A autora sustenta mora injustificada da operadora na autorização de cirurgia complexa e fornecimento de materiais, postulando a condenação por danos morais, a manutenção das astreintes fixadas nas decisões liminares e a majoração dos honorários de sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em:
(i) saber se é devida a cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, indicado por profissional habilitado, mas negado pela operadora sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS;

(ii) verificar se a negativa caracteriza dano moral indenizável;
(iii) analisar a necessidade de manutenção das astreintes fixadas para compelir o cumprimento da obrigação de fazer; e

(iv) definir a adequação do percentual de honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O direito à saúde é assegurado constitucionalmente (CF/1988, arts. 6.º e 196), impondo às operadoras de planos de saúde o dever de garantir tratamentos prescritos por médico assistente, conforme a Lei n.º 9.656/1998, art. 35-F, e a Lei n.º 14.454/2022, que mitigou a rigidez do rol da ANS.

5. O art. 19, inc. VIII, da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS prevê a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo o fornecimento de próteses e materiais. O procedimento requerido — reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo — consta expressamente do Anexo I da referida norma.

6. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, por contrariar a legislação aplicável e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé contratual.

7. A jurisprudência pacífica dos tribunais estaduais e superiores reconhece o dever de indenizar em casos de negativa injustificada de cobertura médica, tratando-se de dano moral
in re ipsa
, que decorre da própria recusa indevida

8. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende aos parâmetros da jurisprudência, sem gerar enriquecimento indevido.

9. As astreintes constituem instrumento legítimo de coerção (CPC/2015, arts. 4.º e 6.º), devendo ser mantidas diante do reiterado descumprimento da ré.

10. Diante da complexidade da causa e do trabalho técnico desenvolvido, majoram-se os honorários advocatícios para 20% sobre o valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, §§ 2.º e 8.º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido
. Sentença reformada para: condenar a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da data do arbitramento e com juros moratórios desde o evento danoso; manter as astreintes fixadas nas decisões liminares; majorar os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva e enseja indenização por dano moral.

2. As astreintes fixadas para compelir a autorização de procedimento médico devem ser mantidas quando verificado o descumprimento reiterado da obrigação.
3. É cabível a majoração dos honorários advocatícios em razão da complexidade da causa e da atuação diligente do patrono.”

______________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, art. 406, §1º; CPC/2015, arts. 4º, 6º e 85, §§2º e 8º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§12 e 13, e 35-F; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
TJ-PE, Apelação Cível nº 0027283-05.2016.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, 6ª Câmara Cível, j. 12.08.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1026946-11.2022.8.26.0005, Rel. Des. Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 08.08.2023;

TJ-BA, Apelação Cível nº 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, 3ª Câmara Cível, j. 19.07.2024; STJ, REsp nº 305566/DF, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 22.05.2001.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos de apelação cível n.º
8000241-35.2021.8.05.0146
, em que é apelante
REGINA CLAUDIA DO NASCIMENTO
e apelada
UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
, nos termos do voto.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23