Tribunal: TJBA
Processo: 8057929-65.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8057929-65.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS Advogado(s):MARCELYNA DA SILVA CIPRIANO MARCELINO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. DIREITO À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença prolatada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS, que julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a liminar anteriormente concedida, afastar cláusula restritiva de cobertura, determinar o custeio do tratamento de obesidade mórbida indicado por relatório médico e vedar a rescisão contratual unilateral por parte da operadora, além de condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A parte ré sustentou, em preliminar, a ausência de pretensão resistida, invocando a carência da ação por falta de requerimento administrativo. No mérito, alegou ausência de previsão contratual e de credenciamento da clínica escolhida, bem como a legalidade da cláusula de exclusão contratual. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se a ausência de prévio requerimento administrativo para cobertura inviabiliza o ajuizamento da ação; estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de obesidade mórbida indicado por profissional médico, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS ou seja realizado em clínica não credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O prévio requerimento administrativo não é exigência para o ajuizamento da ação judicial, ante o princípio da inafastabilidade da jurisdição previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal. 4. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiária configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC, sendo plenamente aplicável a proteção consumerista conforme Súmula 469 do STJ. 5. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, quando destinado ao enfrentamento de enfermidade grave como a obesidade mórbida, revela-se abusiva, por violar os princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana. 6. O tratamento indicado visa ao restabelecimento da saúde da autora, portadora de obesidade grau III e comorbidades, sendo desarrazoada a negativa de custeio com base na ausência de credenciamento da clínica, especialmente quando a operadora não indica alternativa equivalente. 7. A clínica eleita para o tratamento está regularmente inscrita no CREMEB e no CNES, caracterizando-se como estabelecimento de saúde, e não como SPA de lazer, conforme apurado na perícia judicial. 8. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, sendo devida a cobertura de procedimento indicado por profissional competente e fundamentado em evidência científica. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 485, VI, e 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; TJ-BA, Apelação nº 8037880-08.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, j. 30.04.2024; TJ-BA, AI nº 8016625-55.2023.8.05.0000, Rel. Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 26.07.2023; TJ-BA, AI nº 8018524-59.2021.8.05.0000, Rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 14.02.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8057929-65.2022.8.05.000, oriundos da Comarca de Salvador, em que figura como Recorrente a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Recorrida JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8057929-65.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS

Advogado(s):MARCELYNA DA SILVA CIPRIANO MARCELINO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. DIREITO À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença pro
latada
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS, que julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a liminar anteriormente concedida, afastar cláusula restritiva de cobertura, determinar o custeio do tratamento de obesidade mórbida indicado por relatório médico e vedar a rescisão contratual unilateral por parte da operadora, além de condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. A parte ré sustentou, em preliminar, a ausência de pretensão resistida, invocando a carência da ação por falta de requerimento administrativo. No mérito, alegou ausência de previsão contratual e de credenciamento da clínica escolhida, bem como a legalidade da cláusula de exclusão contratual.

II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO

2.
D
efinir se a ausência de prévio requerimento administrativo para cobertura inviabiliza o ajuizamento da ação; estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento de obesidade mórbida indicado por profissional médico, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS ou seja realizado em clínica não credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O prévio requerimento administrativo não é exigência para o ajuizamento da ação judicial, ante o princípio da inafastabilidade da jurisdição previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal.

4. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiária configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC, sendo plenamente aplicável a proteção consumerista conforme Súmula 469 do STJ.

5. A cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, quando destinado ao enfrentamento de enfermidade grave como a obesidade mórbida, revela-se abusiva, por violar os princípios da boa-fé, função social do contrato e dignidade da pessoa humana.

6. O tratamento indicado visa ao restabelecimento da saúde da autora, portadora de obesidade grau III e comorbidades, sendo desarrazoada a negativa de custeio com base na ausência de credenciamento da clínica, especialmente quando a operadora não indica alternativa equivalente.

7. A clínica eleita para o tratamento está regularmente inscrita no CREMEB e no CNES, caracterizando-se como estabelecimento de saúde, e não como SPA de lazer, conforme apurado na perícia judicial.

8. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98, sendo devida a cobertura de procedimento indicado por profissional competente e fundamentado em evidência científica.

IV. DISPOSITIVO

9.
Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; CC, arts. 421, 422; CPC, arts. 485, VI, e 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 469; STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; TJ-BA, Apelação nº 8037880-08.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, j. 30.04.2024; TJ-BA, AI nº 8016625-55.2023.8.05.0000, Rel. Desa. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 26.07.2023; TJ-BA, AI nº 8018524-59.2021.8.05.0000, Rel. Desa. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 14.02.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°

8057929-65.2022.8.05.000
,

oriundos da Comarca de Salvador, em que figura como Recorrente a

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
sendo
Recorrida

JAMILE NASCIMENTO DOS SANTOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.