Tribunal: TJBA
Processo: 8056574-20.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056574-20.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: A. C. N. R. Advogado(s):LORENA MATOS GAMA ACORDÃO DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, com cobertura ilimitada e conforme indicação médica. Sentença também condenou ao pagamento de danos morais e fixou honorários advocatícios com base no proveito econômico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se o recurso interposto é tempestivo; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de terapias prescritas em favor de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista; (iii) saber se o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura está caracterizado; (iv) saber se a obrigação de custeio inclui o tratamento fora da rede credenciada, na ausência de profissionais habilitados; (v) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser limitada ao valor da causa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade recursal. 4. A recusa da operadora em custear tratamento prescrito para paciente com TEA é abusiva, mesmo se fora do rol da ANS. 5. A jurisprudência do STJ admite a reparação por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura por plano de saúde, por representar risco concreto à saúde do beneficiário. 6. Diante da ausência de comprovação de profissional habilitado na rede credenciada, é legítimo o custeio do tratamento já iniciado em rede não credenciada mediante reembolso nos termos do contrato. 7. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ter como base o proveito econômico obtido, correspondente ao valor anual do tratamento médico autorizado ao apelado somado à indenização por danos morais, observando-se a ordem decrescente de prioridade prevista no art. 85, § 2º, do CPC e o entendimento do STJ (REsp 1746072/PR). IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8056574-20.2022.8.05.0001, em que é apelante, AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, e apelado, A. C. N. R., criança, representada por seu genitor, R. R. O.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8056574-20.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: A. C. N. R.

Advogado(s)
:
LORENA MATOS GAMA

ACORDÃO

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, com cobertura ilimitada e conforme indicação médica. Sentença também condenou ao pagamento de danos morais e fixou honorários advocatícios com base no proveito econômico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há cinco questões em discussão:

(i) saber se o recurso interposto é tempestivo;

(ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de terapias prescritas em favor de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista;

(iii) saber se o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura está caracterizado;

(iv) saber se a obrigação de custeio inclui o tratamento fora da rede credenciada, na ausência de profissionais habilitados;

(v) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser limitada ao valor da causa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O recurso é tempestivo e preenche os requisitos de admissibilidade recursal.

4. A recusa da operadora em custear tratamento prescrito para paciente com TEA é abusiva, mesmo se fora do rol da ANS.

5. A jurisprudência do STJ admite a reparação por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura por plano de saúde, por representar risco concreto à saúde do beneficiário.

6. Diante da ausência de comprovação de profissional habilitado na rede credenciada, é legítimo o custeio do tratamento já iniciado em rede não credenciada mediante reembolso nos termos do contrato.

7. Os
honorários advocatícios sucumbenciais devem ter como base
o
proveito econômico obtido
, correspondente ao valor anual do tratamento médico autorizado ao apelado somado à indenização por danos morais
,
observando-se a ordem decrescente de prioridade prevista no
art. 85, § 2º, do CPC e o entendimento do STJ (REsp 1746072/PR)
.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8056574-20.2022.8.05.0001, em que é apelante,
AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
, e apelado,
A. C. N. R.
, criança, representada por seu genitor,
R. R. O.
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.