Tribunal: TJBA
Processo: 0561779-51.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0561779-51.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: ANA MARIA ALVES Advogado(s):JULIA D AFFONSECA BARREIROS, HUGO VALVERDE MELO ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE COM PREVISÃO DE REEMBOLSO LIMITADO. OPÇÃO POR MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE REDE. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de seguro-saúde com pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares referentes a cirurgia eletiva para correção de aneurisma aórtico realizada fora da rede credenciada. Sentença do Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral da quantia despendida. Interposição de recurso de apelação pela seguradora, sustentando a legalidade da limitação contratual de reembolso e inexistência de danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas em caso de atendimento fora da rede credenciada, por livre escolha do segurado; (ii) saber se a limitação contratual ao reembolso fere princípios do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato firmado entre as partes é de seguro-saúde, com previsão expressa de reembolso limitado, nos termos da Tabela de Serviços Hospitalares da seguradora, quando utilizados prestadores não credenciados. A cláusula que estabelece os limites de reembolso, por sua clareza e previsibilidade, não pode ser considerada abusiva, conforme o art. 760 do Código Civil e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. O reembolso integral somente é devido em hipóteses excepcionais, como inexecução contratual por parte da seguradora, o que não se verifica no caso concreto. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a legitimidade da limitação contratual de reembolso quando ausente inexecução do contrato pela operadora. Inexistente obrigação de pagamento do valor integral, deve ser julgado improcedente o pedido, com inversão do ônus sucumbencial, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade deferida. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido. Tese de julgamento: “Nos contratos de seguro-saúde com cláusula expressa de reembolso limitado, é legítima a limitação do valor reembolsável quando o segurado opta por atendimento fora da rede credenciada, salvo se demonstrada falha na prestação do serviço.” Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 5º, II; Código Civil, art. 760; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no AREsp 2.333.976/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 11/10/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 6/10/2023; Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 0561779-51.2018.8.05.0001 em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada ANA MARIA ALVES . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em dar provimento ao recurso, pelas razões adiante alinhadas. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0561779-51.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: ANA MARIA ALVES

Advogado(s)
:
JULIA D AFFONSECA BARREIROS, HUGO VALVERDE MELO

ACORDÃO

APELAÇÃO.
DIREITO CIVIL.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE COM PREVISÃO DE REEMBOLSO LIMITADO. OPÇÃO POR MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE REDE. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. LIMITAÇÃO CONTRATUAL LÍCITA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária de plano de seguro-saúde com pedido de reembolso integral de despesas médico-hospitalares referentes a cirurgia eletiva para correção de aneurisma aórtico realizada fora da rede credenciada.

Sentença do Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral da quantia despendida.

Interposição de recurso de apelação pela seguradora, sustentando a legalidade da limitação contratual de reembolso e inexistência de danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o reembolso integral das despesas médicas em caso de atendimento fora da rede credenciada, por livre escolha do segurado; (ii) saber se a limitação contratual ao reembolso fere princípios do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato firmado entre as partes é de seguro-saúde, com previsão expressa de reembolso limitado, nos termos da Tabela de Serviços Hospitalares da seguradora, quando utilizados prestadores não credenciados.

A cláusula que estabelece os limites de reembolso, por sua clareza e previsibilidade, não pode ser considerada abusiva, conforme o art. 760 do Código Civil e art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

O reembolso integral somente é devido em hipóteses excepcionais, como inexecução contratual por parte da seguradora, o que não se verifica no caso concreto.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece a legitimidade da limitação contratual de reembolso quando ausente inexecução do contrato pela operadora.

Inexistente obrigação de pagamento do valor integral, deve ser julgado improcedente o pedido, com inversão do ônus sucumbencial, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade deferida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido.

Tese de julgamento: “Nos contratos de seguro-saúde com cláusula expressa de reembolso limitado, é legítima a limitação do valor reembolsável quando o segurado opta por atendimento fora da rede credenciada, salvo se demonstrada falha na prestação do serviço.”

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, II; Código Civil, art. 760; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código de Processo Civil, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no AREsp 2.333.976/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 11/10/2023;

STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 6/10/2023;

Vistos, relatados e discutidos estes autos de

APELAÇÃO
Nº
0561779-51.2018.8.05.0001

em que figura como
apelante

BRADESCO SAÚDE S/A

e como apelad
a

ANA MARIA ALVES

.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
dar

provimento ao recurso,
pelas razões adiante alinhadas.

Salvador, .