Tribunal: TJBA
Processo: 8029435-16.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-13
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8029435-16.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: REGINALDO CARIBE DE ARAUJO Advogado(s):JOSE HENRIQUE BRITO MARTINS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NONAGENÁRIO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (TAVI). PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA PELA DEMORA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. CONSECUTÁRIOS LEGAIS. CORREÇÃO MONETÁRIA. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de 90 anos diagnosticado com estenose grave da válvula aórtica, julgou procedentes os pedidos para: (i) confirmar tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral do procedimento "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)" e correlatos; e (ii) condenar ao pagamento de R$ 12.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há carência de ação por ausência de pretensão resistida; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento de urgência foi lícita diante da inexistência de prestador credenciado; (iii) determinar se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido; (iv) verificar o índice de correção monetária e juros aplicável à condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A preliminar de carência de ação não prospera. A ausência de resposta célere a pedido de procedimento de urgência equivale à negativa de cobertura, configurando pretensão resistida e legitimando o ajuizamento da demanda. 4. A negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS, em caráter emergencial, é abusiva, sobretudo quando a própria operadora reconhece não dispor de prestador credenciado apto. 5. A jurisprudência do STJ impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando inexistente alternativa viável, preservando a finalidade contratual e o direito fundamental à saúde. 6. A recusa injustificada em contexto de vulnerabilidade e risco iminente de morte gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto. 7. O valor indenizatório de R$12.000,00 é adequado e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da reparação civil. 8. Conforme o art. 406, do Código Civil com as alterações recentes da Lei nº 14.905/2024, alinhada aos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: (i) A demora injustificada em autorizar procedimento de urgência equivale à recusa de cobertura e configura pretensão resistida, afastando a carência de ação. (ii) A negativa de cobertura de procedimento constante do rol da ANS, quando inexistente prestador credenciado disponível, é abusiva e impõe à operadora o custeio integral em estabelecimento indicado pelo médico assistente. (iii) O dano moral decorrente da recusa injustificada em situações de urgência médica e vulnerabilidade do paciente é presumido (in re ipsa). (iv) Os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJe 12.06.2025; STJ, REsp nº 2.195.132/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJe 20.03.2025; STJ, EDcl no REsp nº 2.108.182/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; Súmulas 362 e 410/STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8029435-16.2023.8.05.0080, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada REGINALDO CARIBE DE ARAUJO. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE em REJEITAR A PRELIMINAR E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8029435-16.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: REGINALDO CARIBE DE ARAUJO

Advogado(s)
:
JOSE HENRIQUE BRITO MARTINS

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NONAGENÁRIO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (TAVI). PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA PELA DEMORA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. CONSECUTÁRIOS LEGAIS. CORREÇÃO MONETÁRIA. APLICAÇÃO DA TAXA SELIC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de 90 anos diagnosticado com estenose grave da válvula aórtica, julgou procedentes os pedidos para: (i) confirmar tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral do procedimento "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)" e correlatos; e (ii) condenar ao pagamento de R$ 12.000,00 a título de danos morais, acrescidos de juros e correção monetária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há carência de ação por ausência de pretensão resistida; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento de urgência foi lícita diante da inexistência de prestador credenciado; (iii) determinar se a recusa configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser mantido; (iv) verificar o índice de correção monetária e juros aplicável à condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A preliminar de carência de ação não prospera. A ausência de resposta célere a pedido de procedimento de urgência equivale à negativa de cobertura, configurando pretensão resistida e legitimando o ajuizamento da demanda.

4. A negativa de cobertura de procedimento previsto no rol da ANS, em caráter emergencial, é abusiva, sobretudo quando a própria operadora reconhece não dispor de prestador credenciado apto.

5. A jurisprudência do STJ impõe à operadora o dever de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando inexistente alternativa viável, preservando a finalidade contratual e o direito fundamental à saúde.

6. A recusa injustificada em contexto de vulnerabilidade e risco iminente de morte gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto.

7. O valor indenizatório de R$12.000,00 é adequado e proporcional, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da reparação civil.

8. Conforme o art. 406, do Código Civil com as alterações recentes da Lei nº 14.905/2024, alinhada aos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Preliminar rejeitada. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

(i) A demora injustificada em autorizar procedimento de urgência equivale à recusa de cobertura e configura pretensão resistida, afastando a carência de ação.

(ii) A negativa de cobertura de procedimento constante do rol da ANS, quando inexistente prestador credenciado disponível, é abusiva e impõe à operadora o custeio integral em estabelecimento indicado pelo médico assistente.

(iii) O dano moral decorrente da recusa injustificada em situações de urgência médica e vulnerabilidade do paciente é presumido (in re ipsa).

(iv) Os juros moratórios incidem a partir da citação, por se tratar de relação contratual, e a correção monetária, a partir do arbitramento da indenização por danos morais, e correção monetária desde a data do arbitramento, aplicando-se a taxa SELIC.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CC, art. 406; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJe 12.06.2025; STJ, REsp nº 2.195.132/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 17.03.2025, DJe 20.03.2025; STJ, EDcl no REsp nº 2.108.182/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; Súmulas 362 e 410/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8029435-16.2023.8.05.0080
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelada
REGINALDO CARIBE DE ARAUJO
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE
em REJEITAR A PRELIMINAR E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .