Tribunal: TJBA
Processo: 0573017-04.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-18
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0573017-04.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO APELADO: RODRIGO PIRES DE OLIVEIRA Advogado(s):CANDICE SANTANA FERNANDES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ILEGALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida do beneficiário, sob o fundamento de que a negativa da operadora seria abusiva e contrariaria a legislação consumerista e constitucional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para internação do beneficiário, diagnosticado com obesidade mórbida e comorbidades associadas, configura conduta abusiva do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a internação pleiteada está em conformidade com a finalidade contratual e as normas de proteção ao consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde revela-se abusiva, pois contraria o direito fundamental à saúde e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a vedação a cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. 4.A relação entre as partes é regida pelas normas consumeristas, que asseguram ao contratante a adequada prestação do serviço essencial, vedando restrições que inviabilizem o objeto do contrato. 5. O tratamento prescrito pelo médico assistente deve prevalecer sobre eventuais restrições administrativas impostas pelo plano de saúde, pois cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, determinar a necessidade terapêutica do paciente. 6. A jurisprudência consolidada reconhece a obrigatoriedade da cobertura de internação para obesidade mórbida quando há indicação médica fundamentada, não se confundindo com tratamentos de cunho estético. 7. A clínica indicada para a internação atende aos critérios técnicos necessários ao tratamento da patologia do beneficiário, não havendo justificativa plausível para a recusa da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura para internação em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida, quando há indicação médica e a instituição preenche os requisitos técnicos, configura prática abusiva do plano de saúde. 2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, assegurando-se a efetividade da prestação do serviço essencial contratado. 3. O plano de saúde não pode negar cobertura com base em cláusulas restritivas que esvaziem a finalidade do contrato e violem o direito fundamental à saúde. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, arts. 6º, I, VI e X, e 51, IV e XV. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo Regimental nº 0091441-40.2006.8.05.0001, Rel. Desa. Sílvia Carneiro Santos Zarif, j. 06.11.2012, Quinta Câmara Cível. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0573017-04.2017.8.05.0001, sendo Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, e Apelado RODRIGO PIRES DE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo ventilado, nos termos do voto condutor. RM07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0573017-04.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO

APELADO: RODRIGO PIRES DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
CANDICE SANTANA FERNANDES

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ILEGALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida do beneficiário, sob o fundamento de que a negativa da operadora seria abusiva e contrariaria a legislação consumerista e constitucional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura para internação do beneficiário, diagnosticado com obesidade mórbida e comorbidades associadas, configura conduta abusiva do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a internação pleiteada está em conformidade com a finalidade contratual e as normas de proteção ao consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura pelo plano de saúde revela-se abusiva, pois contraria o direito fundamental à saúde e os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente a vedação a cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor.

4.
A relação entre as partes é regida pelas normas consumeristas, que asseguram ao contratante a adequada prestação do serviço essencial, vedando restrições que inviabilizem o objeto do contrato.

5. O tratamento prescrito pelo médico assistente deve prevalecer sobre eventuais restrições administrativas impostas pelo plano de saúde, pois cabe ao profissional de saúde, e não à operadora, determinar a necessidade terapêutica do paciente.

6. A jurisprudência consolidada reconhece a obrigatoriedade da cobertura de internação para obesidade mórbida quando há indicação médica fundamentada, não se confundindo com tratamentos de cunho estético.

7. A clínica indicada para a internação atende aos critérios técnicos necessários ao tratamento da patologia do beneficiário, não havendo justificativa plausível para a recusa da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.
A negativa de cobertura para internação em clínica especializada no tratamento de obesidade mórbida, quando há indicação médica e a instituição preenche os requisitos técnicos, configura prática abusiva do plano de saúde.

2. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, assegurando-se a efetividade da prestação do serviço essencial contratado.

3. O plano de saúde não pode negar cobertura com base em cláusulas restritivas que esvaziem a finalidade do contrato e violem o direito fundamental à saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CDC, arts. 6º, I, VI e X, e 51, IV e XV.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Agravo Regimental nº 0091441-40.2006.8.05.0001, Rel. Desa. Sílvia Carneiro Santos Zarif, j. 06.11.2012, Quinta Câmara Cível.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
0573017-04.2017.8.05.0001
, sendo Apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL
S/A
, e Apelado
RODRIGO PIRES DE OLIVEIRA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em

NEGAR
PROVIMENTO
ao apelo ventilado, nos termos do voto condutor.

RM07