Tribunal: TJBA
Processo: 8075771-90.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-01
Data de publicação: 2025-07-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8075771-90.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: RONNEY BARBOSA DA SILVA e outros Advogado(s):PAULO ALEXANDRE TOURINHO ALMEIDA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da 13ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação Ordinária nº 8178581-43.2024.8.05.0001, que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico corretivo (artrorise subtalar e alongamento tendíneo), diante do diagnóstico de pé plano grave e doloroso em paciente menor de idade. A decisão agravada também fixou multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento, limitada a R$ 300.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, diante da alegação de ausência de cobertura contratual e de divergência da junta médica da operadora; (ii) verificar a proporcionalidade do valor fixado a título de multa diária. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A saúde, como direito fundamental previsto na Constituição, impõe-se nas relações privadas, inclusive nos contratos de plano de saúde, devendo prevalecer, em regra, a conduta terapêutica indicada pelo médico assistente do paciente sobre a análise administrativa da operadora. 4. O relatório médico constante dos autos de origem (ID 475250599) evidencia que o agravado, menor, foi diagnosticado com pé plano grave e doloroso à esquerda, necessitando de procedimento cirúrgico de menor porte com brevidade. Há demonstração de urgência e necessidade do procedimento indicado, diante da falência de tratamentos conservadores e do risco de agravamento funcional e estrutural do membro afetado. 5. A operadora não comprovou a exclusão contratual do procedimento ou dos materiais prescritos, tampouco apresentou justificativa técnica específica e fundamentada para a negativa de cobertura (ID 475250604). 6. A avaliação realizada por médico indicado pela operadora não foi presencial e não se sobrepõe à prescrição do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, que possui maior proximidade clínica com o quadro. 7. A negativa de cobertura com base em justificativas genéricas, sem indicação de critérios técnicos consistentes, configura prática abusiva e afronta ao direito do consumidor à saúde e ao tratamento adequado. 8. A multa cominatória prevista na decisão agravada, fixada na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visa compelir o cumprimento da obrigação de fazer, mas deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, motivo pelo qual é cabível sua redução. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso parcialmente provido. Reduzir o valor da multa diária cominada na decisão agravada, para a quantia de R$ 500,00 (quinhentos reais), com limite de aplicação até o montante de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196, 170 e 193; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.307/2022; RN ANS nº 470/2021. Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes expressamente indicados no voto. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. 8075771-90.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravados RONNEY BARBOSA DA SILVA e outros. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8075771-90.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADO: RONNEY BARBOSA DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
PAULO ALEXANDRE TOURINHO ALMEIDA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA. REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão do Juízo da 13ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação Ordinária nº 8178581-43.2024.8.05.0001, que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio, pela operadora de saúde, de procedimento cirúrgico corretivo (artrorise subtalar e alongamento tendíneo), diante do diagnóstico de pé plano grave e doloroso em paciente menor de idade. A decisão agravada também fixou multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento, limitada a R$ 300.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, diante da alegação de ausência de cobertura contratual e de divergência da junta médica da operadora; (ii) verificar a proporcionalidade do valor fixado a título de multa diária.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A saúde, como direito fundamental previsto na Constituição, impõe-se nas relações privadas, inclusive nos contratos de plano de saúde, devendo prevalecer, em regra, a conduta terapêutica indicada pelo médico assistente do paciente sobre a análise administrativa da operadora.

4. O relatório médico constante dos autos de origem (ID 475250599) evidencia que o agravado, menor, foi diagnosticado com pé plano grave e doloroso à esquerda, necessitando de procedimento cirúrgico de menor porte com brevidade. Há demonstração de urgência e necessidade do procedimento indicado, diante da falência de tratamentos conservadores e do risco de agravamento funcional e estrutural do membro afetado.

5. A operadora não comprovou a exclusão contratual do procedimento ou dos materiais prescritos, tampouco apresentou justificativa técnica específica e fundamentada para a negativa de cobertura (ID 475250604).

6. A avaliação realizada por médico indicado pela operadora não foi presencial e não se sobrepõe à prescrição do médico responsável pelo acompanhamento do paciente, que possui maior proximidade clínica com o quadro.

7. A negativa de cobertura com base em justificativas genéricas, sem indicação de critérios técnicos consistentes, configura prática abusiva e afronta ao direito do consumidor à saúde e ao tratamento adequado.

8. A multa cominatória prevista na decisão agravada, fixada na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visa compelir o cumprimento da obrigação de fazer, mas deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, motivo pelo qual é cabível sua redução.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso parcialmente provido. Reduzir o valor da multa diária cominada na decisão agravada, para a quantia de R$ 500,00 (quinhentos reais), com limite de aplicação até o montante de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais).

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196, 170 e 193; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.307/2022; RN ANS nº 470/2021.

Jurisprudência relevante citada
: Não há precedentes expressamente indicados no voto.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.
8075771-90.2024.8.05.0000
, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

e agravados RONNEY BARBOSA DA SILVA e outros.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA