Tribunal: TJBA
Processo: 8006871-41.2023.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006871-41.2023.8.05.0113 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: WINGLES DOS SANTOS SOUSA e outros Advogado(s): CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA NEGADA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. RECONHECIDA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, indeferindo, contudo, a reparação por danos morais. A autora busca a reforma parcial da sentença quanto ao dano moral; a operadora pretende a reforma total, alegando ausência de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pela operadora de saúde foi abusiva, à luz da legislação aplicável e da segmentação contratada; (ii) estabelecer se a negativa configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais que exijam internação hospitalar, mesmo quando indicadas por cirurgião-dentista, desde que estejam no Rol de Procedimentos para planos com segmentação hospitalar, como no caso dos autos. 4. O laudo pericial judicial comprova a necessidade clínica da cirurgia em ambiente hospitalar e respalda a indicação do profissional assistente, afastando a alegação da operadora de que o procedimento seria exclusivamente odontológico e, portanto, fora da cobertura. 5. A negativa de cobertura, baseada em parecer de junta médica da operadora, viola a boa-fé contratual e desrespeita normas da ANS, evidenciando conduta abusiva, especialmente diante do quadro clínico grave da parte autora, com anquilose e atrofia óssea. 6. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reparação moral quando há recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde, especialmente em casos que envolvam sofrimento físico e emocional, como o dos autos. 6. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos sobre a saúde e o bem-estar da parte autora. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora. Diante da reforma do julgado, adequam-se os ônus sucumbenciais, condenando-se a ré ao pagamento integral das custas e honorários, arbitrados em 15% sobre o proveito econômico. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006871-41.2023.8.05.0113, em que figuram como apelante WINGLES DOS SANTOS SOUSA e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006871-41.2023.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: WINGLES DOS SANTOS SOUSA e outros

Advogado(s)
:
CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, RODRIGO DE ANDRADE GONCALVES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA NEGADA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. RECONHECIDA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, indeferindo, contudo, a reparação por danos morais. A autora busca a reforma parcial da sentença quanto ao dano moral; a operadora pretende a reforma total, alegando ausência de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pela operadora de saúde foi abusiva, à luz da legislação aplicável e da segmentação contratada; (ii) estabelecer se a negativa configura ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais que exijam internação hospitalar, mesmo quando indicadas por cirurgião-dentista, desde que estejam no Rol de Procedimentos para planos com segmentação hospitalar, como no caso dos autos.

4. O laudo pericial judicial comprova a necessidade clínica da cirurgia em ambiente hospitalar e respalda a indicação do profissional assistente, afastando a alegação da operadora de que o procedimento seria exclusivamente odontológico e, portanto, fora da cobertura.

5. A negativa de cobertura, baseada em parecer de junta médica da operadora, viola a boa-fé contratual e desrespeita normas da ANS, evidenciando conduta abusiva, especialmente diante do quadro clínico grave da parte autora, com anquilose e atrofia óssea.

6. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de reparação moral quando há recusa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde, especialmente em casos que envolvam sofrimento físico e emocional, como o dos autos.

6. O quantum indenizatório de R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os impactos sobre a saúde e o bem-estar da parte autora.

IV. DISPOSITIVO

7. Recurso da operadora desprovido.
Recurso da autora provido para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, acrescidos de correção monetária e juros de mora. Diante da reforma do julgado, adequam-se os ônus sucumbenciais, condenando-se a ré ao pagamento integral das custas e honorários, arbitrados em 15% sobre o proveito econômico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8006871-41.2023.8.05.0113
, em que figuram como apelante
WINGLES DOS SANTOS SOUSA e outros
e como apelada
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora
, nos termos do voto do relator.