Tribunal: TJBA
Processo: 8165217-72.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-05
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8165217-72.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: JEANE GALVAO BRASIL Advogado(s):ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO Ementa: Direito Civil. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Cobertura de Procedimento Cirúrgico. Recusa de Cobertura. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Danos Morais. Honorários Advocatícios. I. Caso em exame: Trata-se de recurso de apelação interposto por plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial (Palatoplastia com Enxerto Ósseo, Osteotomia Alvéolo Palatina e Sinusectomia Maxilar), bem como condenou ao pagamento de danos morais e honorários advocatícios. A sentença recorrida reconheceu a recusa indevida do plano de saúde em cobrir os procedimentos solicitados, considerando-os como cobertos pelo rol da ANS e necessários para a saúde da autora. II. Questões em discussão: Saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico indicado, dado que a apelação sustenta que o tratamento é de natureza odontológica, não sendo, portanto, contemplado pela cobertura contratual. Verificar a legitimidade da condenação por danos morais em virtude da recusa de cobertura, considerando os prejuízos emocionais e psicológicos causados à autora. Analisar a majoração dos honorários advocatícios, conforme previsto no art. 85, §11, do CPC/2015, considerando o não provimento do recurso. III. Razões de decidir: Cobertura de Procedimento Cirúrgico: A jurisprudência do STJ e a interpretação do Código de Defesa do Consumidor (aplicável apenas aos planos de saúde privados) respaldam a obrigação do plano de saúde de cobrir cirurgias buco-maxilo-faciais, independentemente de sua classificação como tratamento odontológico, desde que realizada por cirurgião especializado e que envolva internação e anestesia geral, conforme consta no rol de procedimentos da ANS. A recusa de cobertura é considerada abusiva e configuradora de ato ilícito. Danos Morais: A recusa indevida de cobertura de um procedimento médico essencial para a saúde do segurado, em um contexto de urgência e sofrimento psicológico, justifica a indenização por danos morais. A aflição e angústia geradas pela negativa, quando o consumidor está em risco, são passíveis de reparação, conforme entendimento consolidado no STJ. Honorários Advocatícios: O artigo 85, §11, do CPC/2015 determina a majoração dos honorários advocatícios quando o recurso for desprovido. No caso em exame, considerando que a sentença foi mantida, é devida a majoração da verba honorária, fixando-se o percentual de 12% sobre o valor da condenação, conforme a jurisprudência do STJ. IV. Dispositivo e tese: Recurso de apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida em seus termos, com a majoração dos honorários advocatícios para 12% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC/2015. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial realizado por cirurgião especializado, com internação e anestesia geral, conforme o rol de coberturas obrigatórias da ANS. 2. A negativa de cobertura configura ato ilícito, ensejando a indenização por danos morais, dada a angústia e aflição psicológica causadas ao consumidor. 3. A majoração dos honorários advocatícios é devida quando o recurso é desprovido, conforme o art. 85, §11, do CPC/2015." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil de 2015, art. 1.012, §1º, V; art. 85, §11. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), art. 12, VI. Súmula 608 do STJ. Código Civil, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.802.488/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 10/12/2019. TJ-SP, AC 1035124-44.2017.8.26.0224, julgado em 16/07/2019. STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/05/2017. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8165217-72.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: JEANE GALVAO BRASIL

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

Ementa:

Direito Civil. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Cobertura de Procedimento Cirúrgico. Recusa de Cobertura. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Danos Morais. Honorários Advocatícios.

I. Caso em exame:

Trata-se de recurso de apelação interposto por plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial (Palatoplastia com Enxerto Ósseo, Osteotomia Alvéolo Palatina e Sinusectomia Maxilar), bem como condenou ao pagamento de danos morais e honorários advocatícios.

A sentença recorrida reconheceu a recusa indevida do plano de saúde em cobrir os procedimentos solicitados, considerando-os como cobertos pelo rol da ANS e necessários para a saúde da autora.

II. Questões em discussão:

Saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico indicado, dado que a apelação sustenta que o tratamento é de natureza odontológica, não sendo, portanto, contemplado pela cobertura contratual.

Verificar a legitimidade da condenação por danos morais em virtude da recusa de cobertura, considerando os prejuízos emocionais e psicológicos causados à autora.

Analisar a majoração dos honorários advocatícios, conforme previsto no art. 85, §11, do CPC/2015, considerando o não provimento do recurso.

III. Razões de decidir:

Cobertura de Procedimento Cirúrgico:
A jurisprudência do STJ e a interpretação do Código de Defesa do Consumidor (aplicável apenas aos planos de saúde privados) respaldam a obrigação do plano de saúde de cobrir cirurgias buco-maxilo-faciais, independentemente de sua classificação como tratamento odontológico, desde que realizada por cirurgião especializado e que envolva internação e anestesia geral, conforme consta no rol de procedimentos da ANS. A recusa de cobertura é considerada abusiva e configuradora de ato ilícito.

Danos Morais:
A recusa indevida de cobertura de um procedimento médico essencial para a saúde do segurado, em um contexto de urgência e sofrimento psicológico, justifica a indenização por danos morais. A aflição e angústia geradas pela negativa, quando o consumidor está em risco, são passíveis de reparação, conforme entendimento consolidado no STJ.

Honorários Advocatícios:
O artigo 85, §11, do CPC/2015 determina a majoração dos honorários advocatícios quando o recurso for desprovido. No caso em exame, considerando que a sentença foi mantida, é devida a majoração da verba honorária, fixando-se o percentual de 12% sobre o valor da condenação, conforme a jurisprudência do STJ.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Sentença mantida em seus termos, com a majoração dos honorários advocatícios para 12% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC/2015.

Tese de julgamento: "1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial realizado por cirurgião especializado, com internação e anestesia geral, conforme o rol de coberturas obrigatórias da ANS. 2. A negativa de cobertura configura ato ilícito, ensejando a indenização por danos morais, dada a angústia e aflição psicológica causadas ao consumidor. 3. A majoração dos honorários advocatícios é devida quando o recurso é desprovido, conforme o art. 85, §11, do CPC/2015."

Dispositivos relevantes citados:

Código de Processo Civil de 2015, art. 1.012, §1º, V; art. 85, §11.

Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), art. 12, VI.

Súmula 608 do STJ.

Código Civil, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, REsp n. 1.802.488/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 10/12/2019.

TJ-SP, AC 1035124-44.2017.8.26.0224, julgado em 16/07/2019.

STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/05/2017.

A C Ó R D Ã O

Vistos
,
relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,

CONHECER E
NEGAR
PROVIMENTO AO APELO,
pelos motivos expostos no voto do Relator.