Tribunal: TJBA
Processo: 8145487-75.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-08
Data de publicação: 2025-09-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8145487-75.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ALEXSANDRA SANTOS DA SILVA Advogado(s): LUA PONTUAL COUTINHO GOMES APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s): ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária, com pedido de tutela de urgência, para condenar o plano de saúde ao custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial e insumos correlatos. A autora pleiteia a reforma da sentença quanto à ausência de condenação em danos morais e à base de cálculo dos honorários advocatícios. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente; (ii) saber se os honorários advocatícios devem incidir também sobre o valor estimado da obrigação de fazer, além da indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde não autogerido. 4. A recusa da operadora em autorizar o procedimento indicado por profissional habilitado caracteriza conduta abusiva, sobretudo diante da inexistência de exclusão contratual expressa e da inobservância das normas da ANS quanto à formação da junta médica. 5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito para enfermidade coberta, devendo prevalecer o direito à saúde e à vida. 6. A recusa injustificada de cobertura, em situações que envolvem risco à saúde, enseja o dever de indenizar por danos morais, por presumidamente causar sofrimento ao consumidor. 7. A indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes desta Corte. 8. Os honorários sucumbenciais devem ter como base de cálculo tanto o valor da indenização por danos morais, quanto o montante estimado da obrigação de fazer, conforme orientação do STJ. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente, quando não há exclusão contratual expressa e não se observa a regulação da ANS sobre junta médica. 2. A recusa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa. 3. Em ações cumulando obrigação de fazer e pedido indenizatório, os honorários advocatícios devem incidir sobre ambas as condenações." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196; CDC, arts. 6º, I, 47, 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.03.2018; STJ, AgInt no AREsp 1759571/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20.05.2024; TJBA, Apelação nº 8088425-14.2021.8.05.0001, Rel. Des. Marielza Brandão Franco, j. 03.09.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8145487-75.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante ALEXSANDRA SANTOS DA SILVA e como apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. Sala de sessões, data registrada no sistema Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8145487-75.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: ALEXSANDRA SANTOS DA SILVA

Advogado(s)
:
LUA PONTUAL COUTINHO GOMES

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ordinária, com pedido de tutela de urgência, para condenar o plano de saúde ao custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial e insumos correlatos. A autora pleiteia a reforma da sentença quanto à ausência de condenação em danos morais e à base de cálculo dos honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente;

(ii) saber se os honorários advocatícios devem incidir também sobre o valor estimado da obrigação de fazer, além da indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contrato de plano de saúde não autogerido.

4. A recusa da operadora em autorizar o procedimento indicado por profissional habilitado caracteriza conduta abusiva, sobretudo diante da inexistência de exclusão contratual expressa e da inobservância das normas da ANS quanto à formação da junta médica.

5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito para enfermidade coberta, devendo prevalecer o direito à saúde e à vida.

6. A recusa injustificada de cobertura, em situações que envolvem risco à saúde, enseja o dever de indenizar por danos morais, por presumidamente causar sofrimento ao consumidor.

7. A indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e razoável, conforme precedentes desta Corte.

8. Os honorários sucumbenciais devem ter como base de cálculo tanto o valor da indenização por danos morais, quanto o montante estimado da obrigação de fazer, conforme orientação do STJ.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação provido.

Tese de julgamento
: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente, quando não há exclusão contratual expressa e não se observa a regulação da ANS sobre junta médica. 2. A recusa injustificada de cobertura configura dano moral
in re ipsa
. 3. Em ações cumulando obrigação de fazer e pedido indenizatório, os honorários advocatícios devem incidir sobre ambas as condenações."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196; CDC, arts. 6º, I, 47, 51, IV e § 1º, II; CPC, art. 85, §§ 2º, 8º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.03.2018; STJ, AgInt no AREsp 1759571/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 20.05.2024; TJBA, Apelação nº 8088425-14.2021.8.05.0001, Rel. Des. Marielza Brandão Franco, j. 03.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8145487-75.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante
ALEXSANDRA SANTOS DA SILVA
e como apelada
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo
, nos termos do voto do relator.

Sala de sessões, data registrada no sistema

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator