Tribunal: TJBA
Processo: 0515258-19.2016.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0515258-19.2016.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: ANTELINA CESAR DA SILVA Advogado(s):MATHEUS CESAR ABRAO DO CARMO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORA, ATUALMENTE, COM 98 ANOS DE IDADE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VINCULAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Hapvida Assistência Médica S/A) contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para condená-la a custear tratamento com medicação antiangiogênica (Lucentis – Ranibizumab), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Alega a apelante que a negativa de cobertura encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da ANS e na ausência de requisitos técnicos. Sustenta a legalidade de sua conduta e ausência de ato ilícito. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com Lucentis para degeneração macular relacionada à idade exsudativa, prescrito por médico assistente; (ii) determinar se a recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, impondo o controle de cláusulas abusivas e a prevalência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa de cobertura fundada em Diretrizes de Utilização da ANS não prevalece sobre a indicação do médico assistente, pois tais diretrizes possuem natureza apenas orientativa e não podem restringir direitos assegurados contratual e legalmente. 3. O medicamento Lucentis é de uso ambulatorial e não domiciliar, integrando a cobertura obrigatória previsto no rol da ANS, sendo indevida a recusa de fornecimento quando prescrito por médico habilitado. 4. A recusa injustificada de tratamento médico essencial viola a dignidade da pessoa humana, configura falha na prestação do serviço e enseja danos morais, os quais decorrem in re ipsa da conduta abusiva e do sofrimento gerado ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento antiangiogênico prescrito para tratamento de degeneração macular exsudativa, quando incluído no rol da ANS e registrado na ANVISA, é abusiva e ilícita. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, ainda que não haja demonstração de prejuízo concreto. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, II, “d”; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12, I, “b”. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 08.04.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.11.2020; TJ-BA, Apelação nº 8064774-21.2019.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, j. 28.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO n. 0515258-19.2016.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A e como apelada ANTELINA CESAR DA SILVA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0515258-19.2016.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED MOSSORO - COOPERATIVA DE TRABALHOS MEDICOS

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: ANTELINA CESAR DA SILVA

Advogado(s)
:
MATHEUS CESAR ABRAO DO CARMO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTORA, ATUALMENTE, COM 98 ANOS DE IDADE. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO (LUCENTIS). MEDICAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VINCULAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Hapvida Assistência Médica S/A) contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação para condená-la a custear tratamento com medicação antiangiogênica (Lucentis – Ranibizumab), conforme prescrição médica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Alega a apelante que a negativa de cobertura encontra respaldo nas Diretrizes de Utilização da ANS e na ausência de requisitos técnicos. Sustenta a legalidade de sua conduta e ausência de ato ilícito.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento com Lucentis para degeneração macular relacionada à idade exsudativa, prescrito por médico assistente; (ii) determinar se a recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, impondo o controle de cláusulas abusivas e a prevalência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

2. A negativa de cobertura fundada em Diretrizes de Utilização da ANS não prevalece sobre a indicação do médico assistente, pois tais diretrizes possuem natureza apenas orientativa e não podem restringir direitos assegurados contratual e legalmente.

3. O medicamento Lucentis é de uso ambulatorial e não domiciliar, integrando a cobertura obrigatória previsto no rol da ANS, sendo indevida a recusa de fornecimento quando prescrito por médico habilitado.

4. A recusa injustificada de tratamento médico essencial viola a dignidade da pessoa humana, configura falha na prestação do serviço e enseja danos morais, os quais decorrem
in re ipsa
da conduta abusiva e do sofrimento gerado ao paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de medicamento antiangiogênico prescrito para tratamento de degeneração macular exsudativa, quando incluído no rol da ANS e registrado na ANVISA, é abusiva e ilícita.

2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja reparação por danos morais, ainda que não haja demonstração de prejuízo concreto.

_________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, II, “d”; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12, I, “b”.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 2.098.367/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª T., j. 08.04.2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª T., j. 16.11.2020; TJ-BA, Apelação nº 8064774-21.2019.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, j. 28.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
n. 0515258-19.2016.8.05.0001, em que figuram como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
e como apelada
ANTELINA CESAR DA SILVA
.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

09