Tribunal: TJBA
Processo: 8056660-23.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-14
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8056660-23.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES AGRAVADO: S. P. S. e outros Advogado(s):JOANA JULIA MATOS PINHEIRO, ANTONIO VINICIUS MATOS PINHEIRO ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE NULIDADE POR AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO AO JUÍZO DE ORIGEM E PRECLUSÃO TEMPORAL REJEITADAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO JÁ ESTABELECIDO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES COMPROVADOS POR DOCUMENTAÇÃO FISCAL IDÔNEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o reembolso de R$ 19.151,66 referente ao tratamento de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) realizado por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em estabelecimento não credenciado, bem como o reembolso integral das despesas mensais futuras até deliberação ulterior do juízo. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) há nulidade por ausência de comunicação ao juízo de origem; (ii) houve preclusão temporal para produção de provas pela agravante; (iii) a operadora de plano de saúde deve custear tratamento realizado em estabelecimento não credenciado quando alega possuir rede credenciada disponível; (iv) o reembolso deve ser limitado aos valores comprovados por documentação fiscal idônea. III. Razões de decidir 3. Não há nulidade por ausência de comunicação ao juízo de origem, uma vez que consta dos autos ofício expedido pela Secretaria da Câmara Cível, em cumprimento ao disposto no art. 1.018 do CPC. 4. A apresentação de documentos pela agravante para instruir o agravo não constitui inovação recursal indevida, sendo admissível em razão do efeito devolutivo próprio do recurso. 5. Comprovada a insuficiência qualitativa da rede credenciada em fornecer tratamento adequado conforme prescrito pela médica assistente, com profissionais sem a qualificação técnica específica necessária para o caso concreto, impõe-se a manutenção do tratamento na clínica onde a menor já estabeleceu vínculo terapêutico. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina expressamente, no § 4º do art. 6º, que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 7. O reembolso imediato das despesas já realizadas deve ser limitado ao valor efetivamente comprovado por documentação fiscal idônea, sendo insuficientes, por si só, comprovantes de transferências bancárias e declarações da clínica para demonstrar de forma inequívoca a efetiva prestação dos serviços e seus respectivos valores. IV. Dispositivo e tese 8 Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, apenas para limitar o reembolso imediato ao montante comprovado por meio de notas fiscais, mantendo-se a decisão agravada quanto à obrigação de fornecer o tratamento conforme prescrição médica e de custear as despesas futuras mediante apresentação de documentação fiscal idônea. Tese de julgamento: "1. É devido o custeio integral de tratamento especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em estabelecimento não credenciado quando comprovada a insuficiência qualitativa da rede da operadora de plano de saúde, especialmente quando o vínculo terapêutico já tenha sido estabelecido e os profissionais credenciados não possuam a qualificação técnica específica necessária para o caso concreto. 2. O reembolso de despesas médicas deve ser limitado aos valores efetivamente comprovados por documentação fiscal idônea, sendo insuficientes, por si só, comprovantes de transferências bancárias e declarações para demonstrar de forma inequívoca a efetiva prestação dos serviços e seus respectivos valores.". _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.018, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8056660-23.2024.8.05.0000, sendo Agravante Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e Agravada Sofia Pinheiro Simões, representada por sua genitora Joana Júlia Matos Pinheiro, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar parcial provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8056660-23.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES

AGRAVADO: S. P. S. e outros

Advogado(s):JOANA JULIA MATOS PINHEIRO, ANTONIO VINICIUS MATOS PINHEIRO

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE NULIDADE POR AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO AO JUÍZO DE ORIGEM E PRECLUSÃO TEMPORAL REJEITADAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO JÁ ESTABELECIDO. REEMBOLSO DE DESPESAS. LIMITAÇÃO AOS VALORES COMPROVADOS POR DOCUMENTAÇÃO FISCAL IDÔNEA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o reembolso de R$ 19.151,66 referente ao tratamento de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) realizado por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em estabelecimento não credenciado, bem como o reembolso integral das despesas mensais futuras até deliberação ulterior do juízo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) há nulidade por ausência de comunicação ao juízo de origem; (ii) houve preclusão temporal para produção de provas pela agravante; (iii) a operadora de plano de saúde deve custear tratamento realizado em estabelecimento não credenciado quando alega possuir rede credenciada disponível; (iv) o reembolso deve ser limitado aos valores comprovados por documentação fiscal idônea.

III. Razões de decidir

3. Não há nulidade por ausência de comunicação ao juízo de origem, uma vez que consta dos autos ofício expedido pela Secretaria da Câmara Cível, em cumprimento ao disposto no art. 1.018 do CPC.

4. A apresentação de documentos pela agravante para instruir o agravo não constitui inovação recursal indevida, sendo admissível em razão do efeito devolutivo próprio do recurso.

5. Comprovada a insuficiência qualitativa da rede credenciada em fornecer tratamento adequado conforme prescrito pela médica assistente, com profissionais sem a qualificação técnica específica necessária para o caso concreto, impõe-se a manutenção do tratamento na clínica onde a menor já estabeleceu vínculo terapêutico.

6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina expressamente, no § 4º do art. 6º, que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

7. O reembolso imediato das despesas já realizadas deve ser limitado ao valor efetivamente comprovado por documentação fiscal idônea, sendo insuficientes, por si só, comprovantes de transferências bancárias e declarações da clínica para demonstrar de forma inequívoca a efetiva prestação dos serviços e seus respectivos valores.

IV. Dispositivo e tese

8 Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido, apenas para limitar o reembolso imediato ao montante comprovado por meio de notas fiscais, mantendo-se a decisão agravada quanto à obrigação de fornecer o tratamento conforme prescrição médica e de custear as despesas futuras mediante apresentação de documentação fiscal idônea.

Tese de julgamento: "1. É devido o custeio integral de tratamento especializado para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em estabelecimento não credenciado quando comprovada a insuficiência qualitativa da rede da operadora de plano de saúde, especialmente quando o vínculo terapêutico já tenha sido estabelecido e os profissionais credenciados não possuam a qualificação técnica específica necessária para o caso concreto. 2. O reembolso de despesas médicas deve ser limitado aos valores efetivamente comprovados por documentação fiscal idônea, sendo insuficientes, por si só, comprovantes de transferências bancárias e declarações para demonstrar de forma inequívoca a efetiva prestação dos serviços e seus respectivos valores.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.018, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8056660-23.2024.8.05.0000, sendo Agravante Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e Agravada Sofia Pinheiro Simões, representada por sua genitora Joana Júlia Matos Pinheiro, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
conhecer e
dar parcial
provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator