Tribunal: TJBA
Processo: 8021544-25.2023.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8021544-25.2023.8.05.0150 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JOSHUA BERNARDO BAGESTEIRO Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico prescrito por profissional da área buco-maxilo-facial, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura ocorreu porque há profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento, bem como por ausência de pertinência técnica, conforme avaliação de junta médica. Além disso, impugna a concessão do benefício da justiça gratuita ao recorrido. II. Questão em discussão 2. A controvérsia recursal envolve: (i) a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento indicado pelo médico assistente do autor, mesmo havendo discordância da junta médica; (ii) a validade da concessão da justiça gratuita ao recorrido; e (iii) a caracterização de danos morais diante da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3. No que tange à justiça gratuita, cabe ao impugnante demonstrar a capacidade financeira do beneficiário para arcar com as custas processuais sem prejuízo de sua subsistência, o que não foi feito nos autos. 4. A cláusula contratual que restringe tratamento prescrito por profissional habilitado revela-se abusiva, sendo vedado ao plano de saúde limitar os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença coberta, conforme entendimento pacificado pelo STJ. 5. O médico assistente do paciente é o profissional mais adequado para determinar o tratamento necessário, não podendo sua prescrição ser afastada por junta médica interna da operadora. 6. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao beneficiário, obrigando-o a buscar amparo judicial, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais, conforme reiterada jurisprudência dos Tribunais Superiores. 7. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário, ainda que haja divergência da junta médica. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Dispositivos legais relevantes citados: CPC, art. 1.012; CDC, arts. 47 e 51; Resolução nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.976.123/DF; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.072/SP; STJ, REsp n. 1.645.762/BA; TJSP, Apelação Cível n° 1004848-91.2021.8.26.0126. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8021544-25.2023.8.05.0150, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado JOSHUA BERNARDO BAGESTEIRO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema Presidente Relator Procurador(a) de Justiça RM02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8021544-25.2023.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: JOSHUA BERNARDO BAGESTEIRO

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico prescrito por profissional da área buco-maxilo-facial, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura ocorreu porque há profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento, bem como por ausência de pertinência técnica, conforme avaliação de junta médica. Além disso, impugna a concessão do benefício da justiça gratuita ao recorrido.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia recursal envolve: (i) a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento indicado pelo médico assistente do autor, mesmo havendo discordância da junta médica; (ii) a validade da concessão da justiça gratuita ao recorrido; e (iii) a caracterização de danos morais diante da negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. No que tange à justiça gratuita, cabe ao impugnante demonstrar a capacidade financeira do beneficiário para arcar com as custas processuais sem prejuízo de sua subsistência, o que não foi feito nos autos.

4. A cláusula contratual que restringe tratamento prescrito por profissional habilitado revela-se abusiva, sendo vedado ao plano de saúde limitar os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença coberta, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

5. O médico assistente do paciente é o profissional mais adequado para determinar o tratamento necessário, não podendo sua prescrição ser afastada por junta médica interna da operadora.

6. A negativa de cobertura de procedimento essencial ao beneficiário, obrigando-o a buscar amparo judicial, configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais, conforme reiterada jurisprudência dos Tribunais Superiores.

7. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) respeita os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário, ainda que haja divergência da junta médica.
2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos legais relevantes citados
: CPC, art. 1.012; CDC, arts. 47 e 51; Resolução nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 1.976.123/DF; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.072/SP; STJ, REsp n. 1.645.762/BA; TJSP, Apelação Cível n° 1004848-91.2021.8.26.0126.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8021544-25.2023.8.05.0150
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelado
JOSHUA BERNARDO BAGESTEIRO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, data registrada no sistema

Presidente

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM02