Tribunal: TJBA
Processo: 8000021-64.2021.8.05.0137
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-28
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000021-64.2021.8.05.0137 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, TICIANO BOAVENTURA FERREIRA APELADO: TAIS SANTANA SILVA Advogado(s):NATHALYA NEVES ROSA, ALINE GOMES DA SILVA NOGUEIRA, HIANCA NATALI BELITARDO SENA JACOBINA SANTOS, FELIPE GOMES GONCALVES ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PARA MENOR COM DEFICIÊNCIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. URGÊNCIA MÉDICA. NEGAÇÃO INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a CASSI: (i) ao custeio dos materiais cirúrgicos necessários à realização de neurocirurgia guiada por neuronavegador; (ii) ao reembolso simples das despesas com exame CGH-array e com anestesista para ressonância magnética; e (iii) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Na origem, a parte autora alegou que o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e lesão cerebral, necessitava de tratamento urgente, tendo havido negativa injustificada da operadora quanto à cobertura dos materiais e exames médicos indicados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há quatro questões em discussão: (i) definir se o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, autorizando a cobertura de materiais cirúrgicos não listados, mas prescritos por médico assistente; (ii) estabelecer se foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 110 da ANS para cobertura do exame CGH-array; (iii) determinar a obrigatoriedade e a extensão do reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora; e (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de procedimentos e materiais não expressamente listados, desde que prescritos por médico assistente e preenchidos os critérios legais e clínicos pertinentes. 4 - A recusa da operadora em fornecer os materiais cirúrgicos necessários à neurocirurgia guiada por neuronavegador, indicada como tratamento mais adequado ao quadro clínico do menor, caracteriza prática abusiva e afronta ao direito fundamental à saúde. 5 - A prescrição médica fundamentada do exame CGH-array supre a exigência de preenchimento estrito dos critérios da DUT nº 110, especialmente em contexto de urgência e diante da especificidade do quadro clínico de TEA com suspeita de alterações genéticas. 6 - A jurisprudência reconhece o direito ao reembolso integral das despesas médicas quando demonstradas a urgência do procedimento e a ausência de rede credenciada apta à realização do tratamento, sendo inaplicável a limitação a valores de tabela nos casos de negativa injustificada. 7 - A negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência e envolvendo menor com deficiência, configura falha grave na prestação do serviço e enseja danos morais, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação. IV. DISPOSITIVO 8 – Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; 227; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12; Lei nº 13.146/2015, art. 18; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF, Ap. Cív. 0704283-43.2020.8.07.0005, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 03.02.2021. TJ-PE, Ap. Cív. 0084103-34.2022.8.17.2001, Rel. Des. Humberto Vasconcelos, j. 05.12.2023.TJ-RJ, Ag. Instr. 0031330-73.2024.8.19.0000, Rel. Des(a). Mafalda Lucchese, j. 01.08.2024. TJ-MG, Ap. Cív. 5001662-55.2024.8.13.0479, Rel. Des. José Américo Martins da Costa, j. 30.09.2025. TJ-CE, Ap. Cív. 0051565-81.2020.8.06.0091, Rel. Des. Durval Aires Filho, j. 07.11.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000021-64.2021.8.05.0137, em que figura como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e apelados D. C. S. S. Rep. por sua Genitora TAIS SANTANA SILVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento ao Apelo do Réu, nos termos do voto do relator. RM07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000021-64.2021.8.05.0137

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, TICIANO BOAVENTURA FERREIRA

APELADO: TAIS SANTANA SILVA

Advogado(s)
:
NATHALYA NEVES ROSA, ALINE GOMES DA SILVA NOGUEIRA, HIANCA NATALI BELITARDO SENA JACOBINA SANTOS, FELIPE GOMES GONCALVES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO PARA MENOR COM DEFICIÊNCIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. URGÊNCIA MÉDICA. NEGAÇÃO INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a CASSI: (i) ao custeio dos materiais cirúrgicos necessários à realização de neurocirurgia guiada por neuronavegador; (ii) ao reembolso simples das despesas com exame CGH-array e com anestesista para ressonância magnética; e (iii) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Na origem, a parte autora alegou que o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e lesão cerebral, necessitava de tratamento urgente, tendo havido negativa injustificada da operadora quanto à cobertura dos materiais e exames médicos indicados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há quatro questões em discussão: (i) definir se o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, autorizando a cobertura de materiais cirúrgicos não listados, mas prescritos por médico assistente; (ii) estabelecer se foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização nº 110 da ANS para cobertura do exame CGH-array; (iii) determinar a obrigatoriedade e a extensão do reembolso das despesas médicas suportadas pela parte autora; e (iv) verificar a configuração do dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A Lei nº 14.454/2022 confere ao rol da ANS natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de procedimentos e materiais não expressamente listados, desde que prescritos por médico assistente e preenchidos os critérios legais e clínicos pertinentes.

4 -
A recusa da operadora em fornecer os materiais cirúrgicos necessários à neurocirurgia guiada por neuronavegador, indicada como tratamento mais adequado ao quadro clínico do menor, caracteriza prática abusiva e afronta ao direito fundamental à saúde.

5 -
A prescrição médica fundamentada do exame CGH-array supre a exigência de preenchimento estrito dos critérios da DUT nº 110, especialmente em contexto de urgência e diante da especificidade do quadro clínico de TEA com suspeita de alterações genéticas.

6 -
A jurisprudência reconhece o direito ao reembolso integral das despesas médicas quando demonstradas a urgência do procedimento e a ausência de rede credenciada apta à realização do tratamento, sendo inaplicável a limitação a valores de tabela nos casos de negativa injustificada.

7 -
A negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência e envolvendo menor com deficiência, configura falha grave na prestação do serviço e enseja danos morais, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação.

IV. DISPOSITIVO

8 –
Recurso
des
provido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; 227; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12; Lei nº 13.146/2015, art. 18; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF, Ap. Cív. 0704283-43.2020.8.07.0005, Rel. Des. Maria de Lourdes Abreu, j. 03.02.2021.
TJ-PE, Ap. Cív. 0084103-34.2022.8.17.2001, Rel. Des. Humberto Vasconcelos, j. 05.12.2023.TJ-RJ, Ag. Instr. 0031330-73.2024.8.19.0000, Rel. Des(a). Mafalda Lucchese, j. 01.08.2024.

TJ-MG, Ap. Cív. 5001662-55.2024.8.13.0479, Rel. Des. José Américo Martins da Costa, j. 30.09.2025.
TJ-CE, Ap. Cív. 0051565-81.2020.8.06.0091, Rel. Des. Durval Aires Filho, j. 07.11.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8
00002
1-6
4
.202
1
.8.05.01
37
, em que figura como apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e
apelados
D
.
C
.
S
.
S.

Rep. por sua Genitora
TAIS
SANTANA SILVA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
negar provimento
ao
Apelo do Réu
, nos termos do voto d
o
relator.

RM07