Tribunal: TJBA
Processo: 8047662-63.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8047662-63.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): PAULO ROBERTO VIGNA APELADO: THALITA DE FIGUEIREDO TABOADA Advogado(s):RONALDO SAFIRA ANDRADE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ABUSIVIDADE. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido para condená-la ao custeio integral de procedimento cirúrgico de histerectomia, sapigengectomia e tratamento de endometriose profunda, no valor de R$ 20.000,00, a ser realizado por médicos credenciados, com confirmação da tutela de urgência deferida anteriormente. A operadora sustentou que a beneficiária poderia ter realizado o procedimento com base em reembolso limitado por contrato, recusando-se a custear integralmente os honorários dos profissionais indicados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de plano de saúde em custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por profissionais credenciados, sob o fundamento de aplicação de cláusulas de reembolso; (ii) verificar se houve descumprimento de ordem judicial anteriormente proferida em tutela de urgência, com impacto sobre o dever de custeio integral do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa da operadora em autorizar o pagamento integral dos honorários de médicos credenciados é abusiva e viola o objeto do contrato de assistência à saúde, nos termos do art. 51, IV, do CDC, especialmente em se tratando de procedimento prescrito como essencial ao tratamento de doença grave e comprovada. O descumprimento da ordem judicial que determinou o custeio do procedimento em sede de tutela de urgência por mais de 90 dias caracteriza grave violação aos deveres contratuais e processuais da operadora, agravando o risco à saúde da autora. A alegação de existência de rede credenciada não se sustenta diante da ausência de comprovação documental concreta de profissionais ou unidades aptos e disponíveis para a realização do procedimento com a urgência necessária. A jurisprudência reconhece que, na ausência de rede credenciada disponível, é legítima a realização do procedimento fora da rede, impondo-se à operadora o reembolso integral dos valores, como forma de evitar o enriquecimento ilícito e assegurar a função social do contrato. A responsabilidade da operadora pelo pagamento dos honorários decorre diretamente de sua conduta omissiva e da negativa indevida de cobertura, sendo inaplicável o afastamento da sucumbência com base na causalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de plano de saúde em custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito por médicos credenciados, com fundamento em cláusula de reembolso, configura prática abusiva. O descumprimento da ordem judicial que determina a realização de tratamento essencial agrava a responsabilidade da operadora e justifica a imposição de medidas coercitivas. Na ausência de comprovação da existência de rede credenciada disponível e apta, impõe-se o custeio integral do tratamento indicado fora da rede, sob pena de violação à função social do contrato. É devida a condenação da operadora aos ônus sucumbenciais, diante da resistência ilegítima ao cumprimento do contrato. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8047662-63.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como Apelada THALITA DE FIGUEIREDO TABOADA. Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se inalterada a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8047662-63.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): PAULO ROBERTO VIGNA

APELADO: THALITA DE FIGUEIREDO TABOADA

Advogado(s):RONALDO SAFIRA ANDRADE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. ABUSIVIDADE. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido para condená-la ao custeio integral de procedimento cirúrgico de histerectomia, sapigengectomia e tratamento de endometriose profunda, no valor de R$ 20.000,00, a ser realizado por médicos credenciados, com confirmação da tutela de urgência deferida anteriormente. A operadora sustentou que a beneficiária poderia ter realizado o procedimento com base em reembolso limitado por contrato, recusando-se a custear integralmente os honorários dos profissionais indicados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de plano de saúde em custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por profissionais credenciados, sob o fundamento de aplicação de cláusulas de reembolso; (ii) verificar se houve descumprimento de ordem judicial anteriormente proferida em tutela de urgência, com impacto sobre o dever de custeio integral do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa da operadora em autorizar o pagamento integral dos honorários de médicos credenciados é abusiva e viola o objeto do contrato de assistência à saúde, nos termos do art. 51, IV, do CDC, especialmente em se tratando de procedimento prescrito como essencial ao tratamento de doença grave e comprovada.

O descumprimento da ordem judicial que determinou o custeio do procedimento em sede de tutela de urgência por mais de 90 dias caracteriza grave violação aos deveres contratuais e processuais da operadora, agravando o risco à saúde da autora.

A alegação de existência de rede credenciada não se sustenta diante da ausência de comprovação documental concreta de profissionais ou unidades aptos e disponíveis para a realização do procedimento com a urgência necessária.

A jurisprudência reconhece que, na ausência de rede credenciada disponível, é legítima a realização do procedimento fora da rede, impondo-se à operadora o reembolso integral dos valores, como forma de evitar o enriquecimento ilícito e assegurar a função social do contrato.

A responsabilidade da operadora pelo pagamento dos honorários decorre diretamente de sua conduta omissiva e da negativa indevida de cobertura, sendo inaplicável o afastamento da sucumbência com base na causalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A recusa de plano de saúde em custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito por médicos credenciados, com fundamento em cláusula de reembolso, configura prática abusiva.

O descumprimento da ordem judicial que determina a realização de tratamento essencial agrava a responsabilidade da operadora e justifica a imposição de medidas coercitivas.

Na ausência de comprovação da existência de rede credenciada disponível e apta, impõe-se o custeio integral do tratamento indicado fora da rede, sob pena de violação à função social do contrato.

É devida a condenação da operadora aos ônus sucumbenciais, diante da resistência ilegítima ao cumprimento do contrato.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8047662-63.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como Apelada THALITA DE FIGUEIREDO TABOADA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se inalterada a sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora.