Tribunal: TJBA
Processo: 8019122-93.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8019122-93.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s): REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, RAIZA DE ARAUJO RAMOS APELADO: JOSEFA ALEXANDRINA RIOS MARTINS Advogado(s):FELLIPE RODRIGUES MARQUES ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA (CID N62). FINALIDADE TERAPÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/22. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e à condenação em danos morais. O Juízo da 4ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana-BA julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar a cobertura do procedimento cirúrgico já realizado, condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. A operadora interpôs Apelação, alegando: (i) que a cirurgia de mamoplastia redutora não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme a RN 465/2021; (ii) inexistência de ato ilícito; (iii) ausência de danos morais; e, subsidiariamente, (iv) necessidade de redução do quantum indenizatório. A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear a cirurgia de mamoplastia redutora, diante da indicação médica de finalidade terapêutica; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Estando presentes os requisitos de admissibilidade, impõe-se o conhecimento da Apelação. 7. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando o tratamento é essencial à saúde do paciente e não há substituto eficaz, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 8. O art. 10 da Lei 9.656/98 impede que o plano de saúde restrinja o método terapêutico prescrito, exceto nos casos em que a finalidade seja exclusivamente estética, o que não se verifica na hipótese, em que restou comprovada a necessidade médica para tratar hipertrofia mamária (CID N62), com reflexos dolorosos e comprometimento funcional. 9. A Lei 14.454/22 reforça os critérios de cobertura de procedimentos não constantes do rol, mas não afasta a obrigação do custeio quando há prescrição fundamentada e ausência de alternativa eficaz. 10. A jurisprudência é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura em hipóteses análogas, reconhecendo o direito à reparação por dano moral. A recusa injustificada agrava a aflição e insegurança do paciente, configurando lesão extrapatrimonial indenizável. 11. O valor arbitrado de R$ 8.000,00 mostra-se razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em conformidade com precedentes do TJBA em casos semelhantes. 12. Nesse sentido, colhe-se precedente: “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que ‘a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada’ (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 24/09/2020)”. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida integralmente. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode se negar a custear cirurgia reparadora de mamoplastia redutora em paciente com hipertrofia mamária e indicação médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando evidenciada a finalidade terapêutica e a ausência de alternativa eficaz, configurando a negativa indevida dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 5º, XXXII Código Civil, art. 405 Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º, e 487, I Lei nº 9.656/98, art. 10 Lei nº 14.454/22 Resolução Normativa ANS nº 465/2021 Jurisprudência relevante citada STJ, EREsp 1.886.929/SP STJ, EREsp 1.889.704/SP STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 19/03/2021 STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 24/09/2020 STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1651269/MG, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 15/09/2020 TJBA, Apelação nº 8009388-89.2021.8.05.0274, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, pub. 08/10/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8019122-93.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana (BA), apelante UNIÃO MÉDICA PLANOS DE SAÚDE S/A e apelada JOSEFA ALEXANDRINA RIOS MARTINS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8019122-93.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA

Advogado(s)
:
REBECA RIOS DE OLIVEIRA MASCARENHAS, VERBENIA CARNEIRO SANTOS, RAIZA DE ARAUJO RAMOS

APELADO: JOSEFA ALEXANDRINA RIOS MARTINS

Advogado(s)
:
FELLIPE RODRIGUES MARQUES

ACORDÃO

Ementa
. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAMOPLASTIA REDUTORA. HIPERTROFIA MAMÁRIA (CID N62). FINALIDADE TERAPÊUTICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/22. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em face de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e à condenação em danos morais.

O Juízo da 4ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Feira de Santana-BA julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela de urgência, determinar a cobertura do procedimento cirúrgico já realizado, condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A operadora interpôs Apelação, alegando: (i) que a cirurgia de mamoplastia redutora não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme a RN 465/2021; (ii) inexistência de ato ilícito; (iii) ausência de danos morais; e, subsidiariamente, (iv) necessidade de redução do quantum indenizatório.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde está obrigado a custear a cirurgia de mamoplastia redutora, diante da indicação médica de finalidade terapêutica; (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Estando presentes os requisitos de admissibilidade, impõe-se o conhecimento da Apelação.
7. O rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando o tratamento é essencial à saúde do paciente e não há substituto eficaz, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
8. O art. 10 da Lei 9.656/98 impede que o plano de saúde restrinja o método terapêutico prescrito, exceto nos casos em que a finalidade seja exclusivamente estética, o que não se verifica na hipótese, em que restou comprovada a necessidade médica para tratar hipertrofia mamária (CID N62), com reflexos dolorosos e comprometimento funcional.
9. A Lei 14.454/22 reforça os critérios de cobertura de procedimentos não constantes do rol, mas não afasta a obrigação do custeio quando há prescrição fundamentada e ausência de alternativa eficaz.
10. A jurisprudência é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura em hipóteses análogas, reconhecendo o direito à reparação por dano moral. A recusa injustificada agrava a aflição e insegurança do paciente, configurando lesão extrapatrimonial indenizável.
11. O valor arbitrado de R$ 8.000,00 mostra-se razoável, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em conformidade com precedentes do TJBA em casos semelhantes.
12. Nesse sentido, colhe-se precedente: “A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que ‘a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que se encontra com a saúde debilitada’ (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 24/09/2020)”.

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida integralmente. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.
Tese de julgamento: O plano de saúde não pode se negar a custear cirurgia reparadora de mamoplastia redutora em paciente com hipertrofia mamária e indicação médica, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando evidenciada a finalidade terapêutica e a ausência de alternativa eficaz, configurando a negativa indevida dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, XXXII

Código Civil, art. 405

Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º, e 487, I

Lei nº 9.656/98, art. 10

Lei nº 14.454/22

Resolução Normativa ANS nº 465/2021

Jurisprudência relevante citada

STJ, EREsp 1.886.929/SP

STJ, EREsp 1.889.704/SP

STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 19/03/2021

STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 24/09/2020

STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1651269/MG, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 15/09/2020

TJBA, Apelação nº 8009388-89.2021.8.05.0274, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, pub. 08/10/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8019122-93.2023.8.05.0080, da Comarca de

Feira de Santana
(BA), apelante
UNIÃO MÉDICA PLANOS DE SAÚDE S/A
e apelad
a
JOSEFA ALEXANDRINA RIOS MARTINS
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora.