Tribunal: TJBA
Processo: 8008116-89.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008116-89.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE registrado(a) civilmente como HENRIQUE GONCALVES TRINDADE APELADO: D. S. B. e outros Advogado(s):ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. FORNECIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed – Cooperativa Central) contra sentença que a condenou a fornecer, em caráter contínuo, tratamento multidisciplinar especializado a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínica não credenciada, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento especializado prescrito por médico assistente, inclusive em clínica fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais com a habilitação exigida; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre usuários e planos de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe ao plano de saúde o dever de garantir prestadores aptos a executar os métodos indicados por médico assistente para tratamento do TEA, não bastando profissionais genéricos sem a especialização requerida. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura também de tratamentos fora do Rol da ANS, quando amparados por evidências científicas ou recomendação médica. 6. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados, nem a especialização técnica exigida para os métodos prescritos (como PROMPT, SPEECH, ABA naturalística), limitando-se a alegações genéricas. 7. O atendimento especializado prescrito é respaldado pela Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, e sua limitação por parte do plano fere o direito fundamental à saúde da criança. 8. A recusa em fornecer o tratamento nos moldes requeridos caracteriza falha na prestação do serviço e justifica a indenização por danos morais, os quais decorrem in re ipsa da conduta abusiva da operadora. 9. O valor fixado a título de dano moral (R$ 8.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a vulnerabilidade do paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: (i) O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para pessoa com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede. (ii) A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. (iii) A obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos indicados por médico assistente é amparada pela RN ANS nº 539/2022 e pela Lei nº 14.454/2022. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CPC, arts. 85 e 931. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP; STJ, Súmula 362. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8008116-89.2023.8.05.0080 interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, que se insurge contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo da Comarca de Feira de Santana, figurando como Apelados D. S. B. e outros. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, pelas razões expostas no Voto do Relator. Sala de Sessões, PRESIDENTE Desembargador MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008116-89.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE registrado(a) civilmente como HENRIQUE GONCALVES TRINDADE

APELADO: D. S. B. e outros

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS. FORNECIMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed – Cooperativa Central) contra sentença que a condenou a fornecer, em caráter contínuo, tratamento multidisciplinar especializado a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, em clínica não credenciada, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento especializado prescrito por médico assistente, inclusive em clínica fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais com a habilitação exigida; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre usuários e planos de saúde, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe ao plano de saúde o dever de garantir prestadores aptos a executar os métodos indicados por médico assistente para tratamento do TEA, não bastando profissionais genéricos sem a especialização requerida.

5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece a obrigatoriedade de cobertura também de tratamentos fora do Rol da ANS, quando amparados por evidências científicas ou recomendação médica.

6. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados, nem a especialização técnica exigida para os métodos prescritos (como PROMPT, SPEECH, ABA naturalística), limitando-se a alegações genéricas.

7. O atendimento especializado prescrito é respaldado pela Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, e sua limitação por parte do plano fere o direito fundamental à saúde da criança.

8. A recusa em fornecer o tratamento nos moldes requeridos caracteriza falha na prestação do serviço e justifica a indenização por danos morais, os quais decorrem in re ipsa da conduta abusiva da operadora.

9. O valor fixado a título de dano moral (R$ 8.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a vulnerabilidade do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:
(i)
O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para pessoa com TEA, inclusive fora da rede credenciada, quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede.
(ii)
A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
(iii)
A obrigatoriedade de cobertura de métodos específicos indicados por médico assistente é amparada pela RN ANS nº 539/2022 e pela Lei nº 14.454/2022.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, “b”; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; CPC, arts. 85 e 931.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.886.929/SP; STJ, Súmula 362.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
nº
8008116-89.2023.8.05.0080
interposto
pel
a

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, que se insurge contra a
sentença
proferida pelo Juízo da
3
ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo da Comarca de
Feira de Santana
, figurando como A
pel
ad
os

D. S. B. e outros
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEG
AR PROVIMENTO AO
RECURSO DE APELAÇÃO
, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

Desembargador
MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA