Tribunal: TJBA
Processo: 8181536-81.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8181536-81.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARIA MONICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS e outros Advogado(s): RAFAEL FAZIO MALTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, RAFAEL FAZIO MALTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. PRESCRIÇÃO DECENAL PARA REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO EM RAZÃO DA RECUSA INJUSTIFICADA E REITERADA DE CUSTEIO. VALOR FIXADO EM R$ 30.000,00. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA SEGURADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e por MARIA MÔNICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer o dever da seguradora de reembolsar despesas médicas da filha da autora, a partir de 13/09/2023, excluindo, contudo, valores anteriores à negativa formal de 21/07/2023 e afastando a indenização por danos morais, com sucumbência recíproca. A seguradora pleiteia a improcedência total da demanda; a autora requer a ampliação da condenação para incluir reembolso dos últimos 10 anos, reconhecimento do dano moral e fixação da obrigação contínua de custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) determinar se é devida a cobertura do tratamento multiprofissional para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (iii) estabelecer se há direito ao reembolso das despesas médicas realizadas nos 10 anos anteriores à negativa formal; e (iv) verificar se está configurado o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, inclusive os firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, em razão de se tratar de relação de consumo, com cláusulas sujeitas ao controle de abusividade e à proteção da parte hipossuficiente. O tratamento da filha da autora, portadora de TEA (CID F84), não se enquadra como enfermidade de natureza exclusivamente psiquiátrica, mas sim como transtorno do neurodesenvolvimento, com cobertura obrigatória reconhecida pela ANS (RN nº 541/2022) e pela jurisprudência do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em exclusões contratuais genéricas. A negativa reiterada e injustificada de reembolso, em contrato de trato sucessivo, configura inadimplemento contratual, incidindo o prazo prescricional decenal previsto no art. 205 do Código Civil, conforme consolidado pelo STJ. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial a paciente com TEA configura violação contratual grave, suficiente para caracterizar o dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto, diante do sofrimento imposto à autora e à sua filha, justificando a indenização de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). O reembolso das despesas médicas deverá observar correção monetária a partir do desembolso (Súmula 43/STJ) e juros moratórios desde a citação (art. 405 do CC). Já os danos morais deverão ser atualizados a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). Diante da reforma da sentença para ampliar a condenação, afasta-se a sucumbência recíproca e redistribuem-se integralmente os ônus da sucumbência à Bradesco Saúde S/A, fixando-se os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, com majoração recursal para 20%. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da seguradora desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, especialmente quando envolverem cláusulas abusivas e direito à saúde. Planos de saúde devem custear tratamento multiprofissional para beneficiários com TEA, conforme indicação médica, sendo abusiva a negativa fundada em exclusão genérica contratual. O reembolso de despesas médicas indevidamente recusadas por plano de saúde sujeita-se ao prazo prescricional decenal previsto no art. 205 do Código Civil. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, passível de indenização, independentemente de prova do prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 205, 405, 406 e 421; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII e 51; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11; Lei nº 9.656/98; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2023469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.04.2024; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 1856896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1925946/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021; TJ-BA, APL nº 05639334220188050001, Rel. Desª Lisbete Teixeira, j. 04.05.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8181536-81.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante MARIA MONICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER os recursos e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8181536-81.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: MARIA MONICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS e outros

Advogado(s): RAFAEL FAZIO MALTA, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, RAFAEL FAZIO MALTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. PRESCRIÇÃO DECENAL PARA REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO EM RAZÃO DA RECUSA INJUSTIFICADA E REITERADA DE CUSTEIO. VALOR FIXADO EM R$ 30.000,00. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA SEGURADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e por MARIA MÔNICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para reconhecer o dever da seguradora de reembolsar despesas médicas da filha da autora, a partir de 13/09/2023, excluindo, contudo, valores anteriores à negativa formal de 21/07/2023 e afastando a indenização por danos morais, com sucumbência recíproca. A seguradora pleiteia a improcedência total da demanda; a autora requer a ampliação da condenação para incluir reembolso dos últimos 10 anos, reconhecimento do dano moral e fixação da obrigação contínua de custeio.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) determinar se é devida a cobertura do tratamento multiprofissional para beneficiária com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (iii) estabelecer se há direito ao reembolso das despesas médicas realizadas nos 10 anos anteriores à negativa formal; e (iv) verificar se está configurado o dever de indenizar por danos morais em razão da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, inclusive os firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, em razão de se tratar de relação de consumo, com cláusulas sujeitas ao controle de abusividade e à proteção da parte hipossuficiente.

O tratamento da filha da autora, portadora de TEA (CID F84), não se enquadra como enfermidade de natureza exclusivamente psiquiátrica, mas sim como transtorno do neurodesenvolvimento, com cobertura obrigatória reconhecida pela ANS (RN nº 541/2022) e pela jurisprudência do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em exclusões contratuais genéricas.

A negativa reiterada e injustificada de reembolso, em contrato de trato sucessivo, configura inadimplemento contratual, incidindo o prazo prescricional decenal previsto no art. 205 do Código Civil, conforme consolidado pelo STJ.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial a paciente com TEA configura violação contratual grave, suficiente para caracterizar o dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo concreto, diante do sofrimento imposto à autora e à sua filha, justificando a indenização de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

O reembolso das despesas médicas deverá observar correção monetária a partir do desembolso (Súmula 43/STJ) e juros moratórios desde a citação (art. 405 do CC). Já os danos morais deverão ser atualizados a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e com juros desde o evento danoso (Súmula 54/STJ).

Diante da reforma da sentença para ampliar a condenação, afasta-se a sucumbência recíproca e redistribuem-se integralmente os ônus da sucumbência à Bradesco Saúde S/A, fixando-se os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, com majoração recursal para 20%.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da seguradora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, especialmente quando envolverem cláusulas abusivas e direito à saúde.

Planos de saúde devem custear tratamento multiprofissional para beneficiários com TEA, conforme indicação médica, sendo abusiva a negativa fundada em exclusão genérica contratual.

O reembolso de despesas médicas indevidamente recusadas por plano de saúde sujeita-se ao prazo prescricional decenal previsto no art. 205 do Código Civil.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura dano moral, passível de indenização, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 205, 405, 406 e 421; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII e 51; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11; Lei nº 9.656/98; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2023469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.04.2024; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 1856896/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.03.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1925946/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021; TJ-BA, APL nº 05639334220188050001, Rel. Desª Lisbete Teixeira, j. 04.05.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8181536-81.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante MARIA MONICA RIBEIRO SIQUEIRA DE FREITAS e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER os recursos e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .