Tribunal: TJBA
Processo: 8099910-40.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-19
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8099910-40.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI APELADO: JACIGLEIDE MOURA DA PAIXAO Advogado(s):ANTONIO JOSE SOUZA BASTOS, FELIPE JACQUES SILVA, MARILIA REIS SANTOS DE OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMPATADOR ESCOLHIDO EM COMUM ACORDO NA JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE PROCESSUAL. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame: Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, em face da negativa de cobertura. II. Questão em discussão: A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente, sob a alegação de divergência técnica com junta médica constituída de forma irregular pela ausência de desempatador escolhido em comum acordo, e na ocorrência de dano moral indenizável em decorrência dessa negativa. III. Razões de decidir: A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A negativa de cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol da ANS, sob a alegação de discordância da junta médica, revela-se abusiva, especialmente diante da irregularidade na constituição da junta, que não observou a exigência de escolha do desempatador em comum acordo entre os profissionais, conforme o art. 4º, V, da Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde. A avaliação não presencial do desempatador fragiliza a análise clínica. A ausência de regularidade na formação da junta médica reforça a prevalência da indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e possui conhecimento aprofundado do caso. A recusa injustificada de cobertura, em um contexto de saúde fragilizada, agrava o sofrimento do paciente, configurando dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento e materiais prescritos e previstos no Rol da ANS é abusiva quando a junta médica para dirimir divergência não tem desempatador escolhido em comum acordo, prevalecendo a indicação do médico assistente e configurando dano moral indenizável." Dispositivos legais relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV e VI, 47; Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde, art. 4º, V; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Código de Processo Civil, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA - APL: 8015423-02.2020.8.05.0080; TJ-BA - APL: 8085099-17.2019.8.05.0001; STJ. RESP 986947/RN. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8099910-40.2023.8.05.0001, em que figuram como partes recorrente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e recorrida JACIGLEIDE MOURA DA PAIXAO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do relator. Salvador, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) R-07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8099910-40.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
FERNANDO MACHADO BIANCHI

APELADO: JACIGLEIDE MOURA DA PAIXAO

Advogado(s)
:
ANTONIO JOSE SOUZA BASTOS, FELIPE JACQUES SILVA, MARILIA REIS SANTOS DE OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. AUSÊNCIA DE DESEMPATADOR ESCOLHIDO EM COMUM ACORDO NA JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADE PROCESSUAL. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame:

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária, condenando a CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, em face da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão:

A controvérsia central reside na legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente, sob a alegação de divergência técnica com junta médica constituída de forma irregular pela ausência de desempatador escolhido em comum acordo, e na ocorrência de dano moral indenizável em decorrência dessa negativa.

III. Razões de decidir:

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A negativa de cobertura de procedimento expressamente previsto no Rol da ANS, sob a alegação de discordância da junta médica, revela-se abusiva, especialmente diante da irregularidade na constituição da junta, que não observou a exigência de escolha do desempatador em comum acordo entre os profissionais, conforme o art. 4º, V, da Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde. A avaliação não presencial do desempatador fragiliza a análise clínica. A ausência de regularidade na formação da junta médica reforça a prevalência da indicação do médico assistente, que acompanha diretamente o paciente e possui conhecimento aprofundado do caso. A recusa injustificada de cobertura, em um contexto de saúde fragilizada, agrava o sofrimento do paciente, configurando dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
: "
A negativa de cobertura de procedimento e materiais prescritos e previstos no Rol da ANS é abusiva quando a junta médica para dirimir divergência não tem desempatador escolhido em comum acordo, prevalecendo a indicação do médico assistente e configurando dano moral indenizável.
"

Dispositivos legais relevantes citados:
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV e VI, 47; Resolução nº 08/1998 do Conselho Suplementar de Saúde, art. 4º, V; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; Súmula 608 do STJ; Código de Processo Civil, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-BA - APL: 8015423-02.2020.8.05.0080; TJ-BA - APL: 8085099-17.2019.8.05.0001; STJ. RESP 986947/RN.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8099910-40.2023.8.05.0001, em que figuram como partes recorrente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e recorrida JACIGLEIDE MOURA DA PAIXAO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, nos termos do voto do relator.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A)

R-07