Tribunal: TJBA
Processo: 8171075-84.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-03
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8171075-84.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s): EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, LUIS VITOR LOPES MEDEIROS APELADO: SIMONE CRISTINA ANGELICO SANTOS Advogado(s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CLASSIFICAÇÃO COMO PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA RN 465/2021 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 em favor de beneficiária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o procedimento cirúrgico requerido configura cirurgia buco-maxilo-facial de cobertura obrigatória ou procedimento odontológico sem cobertura no plano contratado; (ii) a negativa de autorização do procedimento configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora pelos danos causados aos seus beneficiários. 4. A Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS estabelece que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, sendo que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 5. Os procedimentos solicitados enquadram-se na categoria de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitam de ambiente hospitalar, anestesia geral e internação, não se confundindo com meros procedimentos odontológicos, conforme demonstrado pela documentação médica que indica internação prevista para três dias. 6. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que procedimentos buco-maxilo-faciais realizados em ambiente hospitalar devem ser cobertos pelos planos de saúde, independentemente de serem executados por médico ou cirurgião-dentista. 7. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor, configurando efetivo dano moral, considerando a demora de quase três meses para a negativa, seguida da necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento necessário, causando angústia e sofrimento à autora, pessoa idosa em situação de urgência médica. 8. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a capacidade econômica da operadora, a condição da vítima e a extensão do dano, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem. Tese de julgamento: "1. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais que necessitam de ambiente hospitalar, anestesia geral e internação têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, não se confundindo com meros procedimentos odontológicos, conforme Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário por parte de operadora de plano de saúde, especialmente quando envolve beneficiário idoso em situação de urgência médica, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero dissabor cotidiano.". _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; Lei nº 8.078/90; Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS, arts. 19, VIII, e 22, § 1º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: TJSC, Apelação n. 0302601-57.2015 .8.24.0026, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Monteiro Rocha, Segunda Câmara de Direito Civil, j . 14-12-2023). (TJ-SC - Apelação: 0302601-57.2015.8 .24.0026, Relator.: Monteiro Rocha, Data de Julgamento: 14/12/2023, Segunda Câmara de Direito Civil; TJBA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020; RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017; STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8171075-84.2022.8.05.0001, tendo como Apelante Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ) e como Apelada Simone Cristina Angelico Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8171075-84.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s): EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, LUIS VITOR LOPES MEDEIROS

APELADO: SIMONE CRISTINA ANGELICO SANTOS

Advogado(s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CLASSIFICAÇÃO COMO PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA RN 465/2021 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 em favor de beneficiária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o procedimento cirúrgico requerido configura cirurgia buco-maxilo-facial de cobertura obrigatória ou procedimento odontológico sem cobertura no plano contratado; (ii) a negativa de autorização do procedimento configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com responsabilidade objetiva da operadora pelos danos causados aos seus beneficiários.

4. A Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS estabelece que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, sendo que os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar.

5. Os procedimentos solicitados enquadram-se na categoria de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitam de ambiente hospitalar, anestesia geral e internação, não se confundindo com meros procedimentos odontológicos, conforme demonstrado pela documentação médica que indica internação prevista para três dias.

6. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que procedimentos buco-maxilo-faciais realizados em ambiente hospitalar devem ser cobertos pelos planos de saúde, independentemente de serem executados por médico ou cirurgião-dentista.

7. A situação vivenciada pela beneficiária extrapola o mero dissabor, configurando efetivo dano moral, considerando a demora de quase três meses para a negativa, seguida da necessidade de intervenção judicial para obtenção do tratamento necessário, causando angústia e sofrimento à autora, pessoa idosa em situação de urgência médica.

8. O valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a capacidade econômica da operadora, a condição da vítima e a extensão do dano, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor já fixado na origem.

Tese de julgamento:
"1. Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais que necessitam de ambiente hospitalar, anestesia geral e internação têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, não se confundindo com meros procedimentos odontológicos, conforme Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário por parte de operadora de plano de saúde, especialmente quando envolve beneficiário idoso em situação de urgência médica, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero dissabor cotidiano.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; Lei nº 8.078/90; Resolução Normativa RN 465/2021 da ANS, arts. 19, VIII, e 22, § 1º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: TJSC, Apelação n. 0302601-57.2015 .8.24.0026, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Monteiro Rocha, Segunda Câmara de Direito Civil, j . 14-12-2023). (TJ-SC - Apelação: 0302601-57.2015.8 .24.0026, Relator.: Monteiro Rocha, Data de Julgamento: 14/12/2023, Segunda Câmara de Direito Civil; TJBA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020; RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017; STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8171075-84.2022.8.05.0001, tendo como Apelante Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ) e como Apelada Simone Cristina Angelico Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator