Tribunal: TJBA
Processo: 8184966-07.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8184966-07.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ANTONIO CARLOS CERQUEIRA SANCHES APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ANTONIO CARLOS CERQUEIRA SANCHES mk3 ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais proposta por consumidor em face de operadora de plano de saúde. 2. Sentença de parcial procedência para determinar o custeio dos exames médicos solicitados e condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais. 3. Apelações simultâneas: o autor requer majoração da indenização e dos honorários advocatícios; a ré pleiteia a reforma integral da sentença, alegando validade das cláusulas contratuais, ausência de cobertura obrigatória, exercício regular de direito e inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exames médicos prescritos configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais; e (ii) estabelecer se o valor da indenização fixada deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O médico assistente possui legitimidade para definir o exame adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano. 5. Cláusulas limitativas que frustram a finalidade do contrato e comprometem o direito à saúde são nulas de pleno direito (CDC, art. 51, I, II, IV e §1º, II). 6. Comprovada a necessidade e urgência dos exames de RNM de abdômen superior e colangioressonância, prescindindo da cobertura contratual alegada pela ré. 7. Recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, agravado pela situação de saúde do autor e pelo descumprimento do dever de boa-fé objetiva. 8. Quantum indenizatório de R$ 7.000,00 mostra-se insuficiente para os fins compensatório e pedagógico, sendo razoável sua majoração para R$ 15.000,00. 9. Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §§2º, 8º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame médico prescrito por profissional habilitado configura conduta abusiva, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, sendo nula a cláusula contratual que limite a cobertura nesses casos. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo. 3. O valor da indenização por danos morais deve atender aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e os efeitos ao consumidor. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8184966-07.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora , nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8184966-07.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ANTONIO CARLOS CERQUEIRA SANCHES

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, ANTONIO CARLOS CERQUEIRA SANCHES

mk3

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais proposta por consumidor em face de operadora de plano de saúde.

2. Sentença de parcial procedência para determinar o custeio dos exames médicos solicitados e condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais.

3. Apelações simultâneas: o autor requer majoração da indenização e dos honorários advocatícios; a ré pleiteia a reforma integral da sentença, alegando validade das cláusulas contratuais, ausência de cobertura obrigatória, exercício regular de direito e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se a negativa de cobertura de exames médicos prescritos configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais; e

(ii) estabelecer se o valor da indenização fixada deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. O médico assistente possui legitimidade para definir o exame adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano.

5. Cláusulas limitativas que frustram a finalidade do contrato e comprometem o direito à saúde são nulas de pleno direito (CDC, art. 51, I, II, IV e §1º, II).

6. Comprovada a necessidade e urgência dos exames de RNM de abdômen superior e colangioressonância, prescindindo da cobertura contratual alegada pela ré.

7. Recusa indevida de cobertura caracteriza dano moral
in re ipsa
, agravado pela situação de saúde do autor e pelo descumprimento do dever de boa-fé objetiva.

8. Quantum indenizatório de R$ 7.000,00 mostra-se insuficiente para os fins compensatório e pedagógico, sendo razoável sua majoração para R$ 15.000,00.

9. Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §§2º, 8º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento:

1. A negativa de cobertura de exame médico prescrito por profissional habilitado configura conduta abusiva, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, sendo nula a cláusula contratual que limite a cobertura nesses casos.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo.

3. O valor da indenização por danos morais deve atender aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta e os efeitos ao consumidor.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8184966-07.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia
em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso
da ré e
DAR PROVIMENTO
ao apelo da autora
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .