Tribunal: TJBA
Processo: 8074404-96.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8074404-96.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: LUIS CARLOS DE SOUZA FERREIRA Advogado(s):ROBERIO TELES COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO À LUZ DO CDC. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por LUIS CARLOS DE SOUZA FERREIR para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida com internação em clínica especializada, tornando definitiva a medida liminar anteriormente concedida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento de obesidade mórbida com internação em clínica especializada, prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou exclusão por natureza estética do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde, devendo-se interpretar as cláusulas restritivas de cobertura em favor do aderente. 4. A prescrição médica de internação em clínica especializada baseia-se em critérios técnicos individualizados, com fundamento na gravidade da obesidade mórbida (IMC 48,8) e nas comorbidades associadas, não se tratando de tratamento estético. 5. A prova pericial atestou que a clínica indicada possui registro regular e é classificada como hospital especializado pelo CNES, afastando a alegação de que se trata de SPA ou unidade estética. 6. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, incluindo a obesidade (CID E66), salvo nos casos de procedimentos exclusivamente estéticos, o que não se verifica. 7. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios objetivos para a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais, os quais se encontram satisfeitos no caso concreto. 8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a indicação terapêutica compete ao médico assistente, sendo abusiva a recusa da operadora em custear tratamento prescrito para doença coberta. 9. Não se comprova vínculo entre a unidade hospitalar indicada e qualquer entidade de natureza estética, sendo descabida a invocação de cláusula contratual excludente com base em presunção não amparada em prova. 10. Conforme o art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, cabe a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida com comorbidades, prescrito por médico assistente, é abusiva quando baseada em cláusula contratual que exclui procedimentos sob alegada finalidade estética, não comprovada nos autos. 2. A internação em clínica especializada é de cobertura obrigatória se demonstrada sua natureza hospitalar e terapêutica, com respaldo em evidências clínicas, ainda que não conste expressamente no rol da ANS. 3. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano, indicar o tratamento adequado à moléstia coberta contratualmente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, art. 1º; CPC, art. 85, §§ 1º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 22.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 2329598/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no AREsp 2428485/BA, Rel. Min. Humberto Martins, j. 08.04.2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8037880-08.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, j. 21.05.2024; TJ-BA, Apelação nº 8004178-32.2023.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, j. 08.05.2024. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8074404-96.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: LUIS CARLOS DE SOUZA FERREIRA

Advogado(s)
:
ROBERIO TELES COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO À LUZ DO CDC. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por LUIS CARLOS DE SOUZA FERREIR para determinar o custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida com internação em clínica especializada, tornando definitiva a medida liminar anteriormente concedida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, ao tratamento de obesidade mórbida com internação em clínica especializada, prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou exclusão por natureza estética do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde, devendo-se interpretar as cláusulas restritivas de cobertura em favor do aderente.

4. A prescrição médica de internação em clínica especializada baseia-se em critérios técnicos individualizados, com fundamento na gravidade da obesidade mórbida (IMC 48,8) e nas comorbidades associadas, não se tratando de tratamento estético.

5. A prova pericial atestou que a clínica indicada possui registro regular e é classificada como hospital especializado pelo CNES, afastando a alegação de que se trata de SPA ou unidade estética.

6. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 assegura a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, incluindo a obesidade (CID E66), salvo nos casos de procedimentos exclusivamente estéticos, o que não se verifica.

7. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios objetivos para a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais, os quais se encontram satisfeitos no caso concreto.

8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a indicação terapêutica compete ao médico assistente, sendo abusiva a recusa da operadora em custear tratamento prescrito para doença coberta.

9. Não se comprova vínculo entre a unidade hospitalar indicada e qualquer entidade de natureza estética, sendo descabida a invocação de cláusula contratual excludente com base em presunção não amparada em prova.

10. Conforme o art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, cabe a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida com comorbidades, prescrito por médico assistente, é abusiva quando baseada em cláusula contratual que exclui procedimentos sob alegada finalidade estética, não comprovada nos autos.

2. A internação em clínica especializada é de cobertura obrigatória se demonstrada sua natureza hospitalar e terapêutica, com respaldo em evidências clínicas, ainda que não conste expressamente no rol da ANS.

3. Compete ao médico assistente, e não à operadora do plano, indicar o tratamento adequado à moléstia coberta contratualmente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, art. 1º; CPC, art. 85, §§ 1º e 11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 22.06.2021;

STJ, AgInt no AREsp 2329598/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26.02.2024;

STJ, AgInt no AREsp 2428485/BA, Rel. Min. Humberto Martins, j. 08.04.2024;

TJ-BA, Apelação Cível nº 8037880-08.2019.8.05.0001, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, j. 21.05.2024;

TJ-BA, Apelação nº 8004178-32.2023.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, j. 08.05.2024.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso
, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

01