Tribunal: TJBA
Processo: 0504245-86.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0504245-86.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE e outros Advogado(s):CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO CONTRATUAL. PLANOS DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES NOS LIMITES DO CONTRATO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. A relação jurídica entre beneficiário e plano de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admitido, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, em situações excepcionais, tais como insuficiência ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, especialmente em casos de alta complexidade. A mera indicação de profissional credenciado não supre a exigência de equipe multidisciplinar quando o procedimento assim exigir, como no caso de cirurgia de endometriose grau IV com envolvimento intestinal. O reembolso deve observar os limites contratuais, não se impondo à operadora o custeio integral de despesas fora de sua tabela. O Reembolso nos limites do contrato é uma forma de interpretação que harmoniza o equilíbrio atuarial da operadora e o direito à saúde do beneficiário, autorizando o reembolso limitado nos casos em que comprovada a insuficiência da rede para o atendimento específico, ainda que não se trate de urgência ou emergência, em consonância com precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1822928/SP). Quanto aos honorários, não merece reforma a sentença também neste ponto, já que os honorários advocatícios a serem suportados pela Apelante foram fixados no percentual máximo de 20% (vinte por cento) do valor da condenação, com fulcro nos parâmetros estatuídos pelo art. 85, §2º do CPC -15, ressalvados os benefícios da gratuidade da justiça concedidos, nos termos do § 3º do art. 98 do CPC. Vistos, discutidos e relatados estes autos de Apelação Cível nº 0504245-86.2017.8.05.0001, Apelante – CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado – CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE E LUIZ FERNANDO SILVA TRINDADE. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, mantendo a sentença na íntegra, nos termos do voto da Relatora. Salvador, . 5

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0504245-86.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE e outros

Advogado(s)
:
CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO CONTRATUAL. PLANOS DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES NOS LIMITES DO CONTRATO. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

A relação jurídica entre beneficiário e plano de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada é admitido, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, em situações excepcionais, tais como insuficiência ou inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, especialmente em casos de alta complexidade.

A mera indicação de profissional credenciado não supre a exigência de equipe multidisciplinar quando o procedimento assim exigir, como no caso de cirurgia de endometriose grau IV com envolvimento intestinal.

O reembolso deve observar os limites contratuais, não se impondo à operadora o custeio integral de despesas fora de sua tabela.

O Reembolso nos limites do contrato é uma forma de interpretação que harmoniza o equilíbrio atuarial da operadora e o direito à saúde do beneficiário, autorizando o reembolso limitado nos casos em que comprovada a insuficiência da rede para o atendimento específico, ainda que não se trate de urgência ou emergência, em consonância com precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1822928/SP).

Quanto aos honorários, não merece reforma a sentença também neste ponto, já que os honorários advocatícios a serem suportados pela Apelante foram fixados no percentual máximo de 20% (vinte por cento) do valor da condenação, com fulcro nos parâmetros estatuídos pelo art. 85, §2º do CPC -15, ressalvados os benefícios da gratuidade da justiça concedidos, nos termos do § 3º do art. 98 do CPC.

Vistos, discutidos e relatados estes autos de
Apelação Cível

nº
0504245-86.2017.8.05.0001
,
Apelante – CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

e
Apelad
o
– CIBELLE ALMEIDA PINTO TRINDADE
E LUIZ FERNANDO SILVA TRINDADE
.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora,
em
NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, mantendo a sentença na íntegra
,
nos termos do voto da Relatora.

Salvador, .

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