Tribunal: TJBA
Processo: 8006062-87.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006062-87.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO APELADO: E. M. E. e outros Advogado(s):BRUNA OLIVEIRA ARAUJO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS QUALIFICADOS PARA EXECUÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE RESTRINGE O ATENDIMENTO À REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA QUANDO ESTA SE MOSTRA INSUFICIENTE OU INAPTADA. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DA CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO COM OS PROFISSIONAIS JÁ INTEGRADOS À ROTINA DA MENOR. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 5.000,00. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Alípio Carlos de Oliveira Ecotem em nome de sua filha menor impúbere, Emanuely Magalhães Ecotem, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora pleiteou o custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar, com carga horária de 30 horas semanais, realizado com profissionais não credenciados, conforme prescrição médica. A sentença determinou a continuidade do tratamento e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a cláusula contratual que restringe o tratamento à rede credenciada quando esta não atende às especificações médicas; (ii) estabelecer se há recusa indevida de cobertura por parte da operadora; (iii) determinar se a conduta da ré configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/1988, arts. 6º e 196) e deve ser assegurado também pelos planos privados, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que garante às pessoas com TEA o acesso a tratamento especializado. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina cobertura ilimitada para tratamentos multidisciplinares indicados por profissional habilitado, vedando restrições que inviabilizem a eficácia do tratamento. A cláusula que impõe a exclusividade da rede credenciada mostra-se abusiva quando esta não disponibiliza profissionais com especialização adequada, sendo nula de pleno direito, conforme o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O relatório médico apresentado atesta a necessidade de terapias específicas e contínuas com profissionais qualificados, sendo desaconselhável a troca dos profissionais já vinculados à paciente. A ausência de comprovação, por parte da operadora, da existência de rede credenciada capaz de cumprir a prescrição médica equivale, na prática, à recusa de cobertura, ainda que disfarçada sob o argumento de direcionamento contratual. A recusa indevida a tratamento indispensável configura dano moral presumido, sobretudo em se tratando de criança com deficiência, ensejando reparação, conforme consolidado na jurisprudência do STJ. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto. Considerando o desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula contratual que impõe exclusividade de tratamento na rede credenciada quando inexistentes profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica. A recusa de cobertura, ainda que sob a forma de direcionamento à rede própria, configura descumprimento contratual quando demonstrada sua inadequação técnica. A negativa indevida de tratamento médico indispensável enseja reparação por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º e 196; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Quarta Turma, j. 17.04.2023; STJ, REsp 1712163/SP, Segunda Seção, j. 08.11.2018; TJ-DF, ApCív 0711172-14.2023.8.07.0003, 3ª Turma Cível, j. 02.05.2024; TJ-RJ, ApCív 0036483-47.2021.8.19.0209, j. 02.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006062-87.2022.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada E. M. E. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8006062-87.2022.8.05.0080

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO

APELADO: E. M. E. e outros

Advogado(s):BRUNA OLIVEIRA ARAUJO

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS QUALIFICADOS PARA EXECUÇÃO DO PLANO TERAPÊUTICO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL QUE RESTRINGE O ATENDIMENTO À REDE PRÓPRIA OU CONVENIADA QUANDO ESTA SE MOSTRA INSUFICIENTE OU INAPTADA. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. PRESERVAÇÃO DA CONTINUIDADE DO VÍNCULO TERAPÊUTICO COM OS PROFISSIONAIS JÁ INTEGRADOS À ROTINA DA MENOR. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 5.000,00. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Alípio Carlos de Oliveira Ecotem em nome de sua filha menor impúbere, Emanuely Magalhães Ecotem, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A autora pleiteou o custeio integral de tratamento terapêutico multidisciplinar, com carga horária de 30 horas semanais, realizado com profissionais não credenciados, conforme prescrição médica. A sentença determinou a continuidade do tratamento e condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a cláusula contratual que restringe o tratamento à rede credenciada quando esta não atende às especificações médicas; (ii) estabelecer se há recusa indevida de cobertura por parte da operadora; (iii) determinar se a conduta da ré configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/1988, arts. 6º e 196) e deve ser assegurado também pelos planos privados, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que garante às pessoas com TEA o acesso a tratamento especializado.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina cobertura ilimitada para tratamentos multidisciplinares indicados por profissional habilitado, vedando restrições que inviabilizem a eficácia do tratamento.

A cláusula que impõe a exclusividade da rede credenciada mostra-se abusiva quando esta não disponibiliza profissionais com especialização adequada, sendo nula de pleno direito, conforme o art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

O relatório médico apresentado atesta a necessidade de terapias específicas e contínuas com profissionais qualificados, sendo desaconselhável a troca dos profissionais já vinculados à paciente.

A ausência de comprovação, por parte da operadora, da existência de rede credenciada capaz de cumprir a prescrição médica equivale, na prática, à recusa de cobertura, ainda que disfarçada sob o argumento de direcionamento contratual.

A recusa indevida a tratamento indispensável configura dano moral presumido, sobretudo em se tratando de criança com deficiência, ensejando reparação, conforme consolidado na jurisprudência do STJ.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto.

Considerando o desprovimento do recurso, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a cláusula contratual que impõe exclusividade de tratamento na rede credenciada quando inexistentes profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica.

A recusa de cobertura, ainda que sob a forma de direcionamento à rede própria, configura descumprimento contratual quando demonstrada sua inadequação técnica.

A negativa indevida de tratamento médico indispensável enseja reparação por danos morais, independentemente de demonstração de prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º e 196; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Quarta Turma, j. 17.04.2023; STJ, REsp 1712163/SP, Segunda Seção, j. 08.11.2018; TJ-DF, ApCív 0711172-14.2023.8.07.0003, 3ª Turma Cível, j. 02.05.2024; TJ-RJ, ApCív 0036483-47.2021.8.19.0209, j. 02.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8006062-87.2022.8.05.0080
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada E. M. E. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .