Tribunal: TJBA
Processo: 8154645-23.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8154645-23.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANDREA SILVA DOS SANTOS SOARES SANTANA e outros Advogado(s): RAPHAEL LUIZ GUIMARAES MATOS SOBRINHO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, RAPHAEL LUIZ GUIMARAES MATOS SOBRINHO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelações cíveis simultâneas interpostas por operadora de plano de saúde e por menor, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, determinando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista associado a TDAH, mas indeferindo o custeio de acompanhante terapêutico e a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - As questões em discussão consistem em saber (i) se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista associado a TDAH, ainda que os procedimentos não constem expressamente no rol da ANS; (ii) se o plano de saúde deve custear acompanhante terapêutico; e (iii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - O plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pois compete exclusivamente ao profissional que acompanha o paciente definir o melhor tratamento, não podendo a operadora limitar os procedimentos necessários à preservação da saúde e vida do beneficiário. 4 - O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter exemplificativo, não exaurindo as coberturas obrigatórias, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e as Resoluções Normativas nº 539 e 541 da ANS, que tornaram obrigatória a cobertura de terapias para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. 5 - O tratamento deve ser realizado na rede credenciada da operadora, cabendo a esta apresentar profissionais aptos a executar o método indicado pelo médico assistente, sendo possível o atendimento fora da rede apenas na ausência de profissionais habilitados, observada a política de reembolso. 6 - O acompanhante terapêutico não se inclui na cobertura obrigatória do plano de saúde, por tratar-se de atividade de natureza pedagógica que deve ser assegurada pela instituição de ensino, conforme prescrevem os artigos 27 e 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), e não pela operadora de saúde. 7 - A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico configura dano moral indenizável, pois extrapola o mero descumprimento contratual, agudizando a situação de aflição psicológica e abalo emocional dos familiares de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista associado a TDAH, já fragilizados pelas circunstâncias peculiares do caso. 8 - O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais revela-se adequado e proporcional ao caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo a finalidade pedagógica da condenação sem implicar enriquecimento sem causa dos ofendidos. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso da operadora de plano de saúde a que se nega provimento. Recurso do menor a que se dá provimento parcial para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, aplicando-se a taxa SELIC a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8154645-23.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados, simultaneamente, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e A. C. S. S. F., menor, representado por sua genitora, A. S. S. S. S.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pelo Réu, e CONHECER e CONCEDER PROVIMENTO PARCIAL ao recurso interposto pela parte Autora, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8154645-23.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ANDREA SILVA DOS SANTOS SOARES SANTANA e outros

Advogado(s)
:
RAPHAEL LUIZ GUIMARAES MATOS SOBRINHO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, RAPHAEL LUIZ GUIMARAES MATOS SOBRINHO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelações cíveis simultâneas interpostas por operadora de plano de saúde e por menor, representado por sua genitora, contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, determinando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista associado a TDAH, mas indeferindo o custeio de acompanhante terapêutico e a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - As questões em discussão consistem em saber (i) se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista associado a TDAH, ainda que os procedimentos não constem expressamente no rol da ANS; (ii) se o plano de saúde deve custear acompanhante terapêutico; e (iii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - O plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pois compete exclusivamente ao profissional que acompanha o paciente definir o melhor tratamento, não podendo a operadora limitar os procedimentos necessários à preservação da saúde e vida do beneficiário.

4 - O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar possui caráter exemplificativo, não exaurindo as coberturas obrigatórias, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e as Resoluções Normativas nº 539 e 541 da ANS, que tornaram obrigatória a cobertura de terapias para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

5 - O tratamento deve ser realizado na rede credenciada da operadora, cabendo a esta apresentar profissionais aptos a executar o método indicado pelo médico assistente, sendo possível o atendimento fora da rede apenas na ausência de profissionais habilitados, observada a política de reembolso.

6 - O acompanhante terapêutico não se inclui na cobertura obrigatória do plano de saúde, por tratar-se de atividade de natureza pedagógica que deve ser assegurada pela instituição de ensino, conforme prescrevem os artigos 27 e 28 da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência), e não pela operadora de saúde.

7 - A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico configura dano moral indenizável, pois extrapola o mero descumprimento contratual, agudizando a situação de aflição psicológica e abalo emocional dos familiares de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista associado a TDAH, já fragilizados pelas circunstâncias peculiares do caso.

8 - O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais revela-se adequado e proporcional ao caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo a finalidade pedagógica da condenação sem implicar enriquecimento sem causa dos ofendidos.

IV. DISPOSITIVO

9 - Recurso da operadora de plano de saúde a que se nega provimento. Recurso do menor a que se dá provimento parcial para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA/IBGE desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, aplicando-se a taxa SELIC a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8154645-23.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados, simultaneamente,
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
, e
A. C. S. S. F.
, menor, representado por sua genitora,
A. S. S. S. S.
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo Réu, e
CONHECER
e
CONCEDER PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso interposto pela parte Autora, nos termos do voto do Relator.