Tribunal: TJBA
Processo: 8039363-66.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-10
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039363-66.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA AGRAVADO: CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA Advogado(s):GIULIA RE D AMORE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COMPLEXO COM USO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 465/2021. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE SOBRE ALEGAÇÕES DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial complexa com uso de OPME, sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. 2. Fato relevante. Paciente de 63 anos com quadro clínico complexo apresentando diagnósticos de perda óssea generalizada em mandíbula e maxila (CID K06), maloclusão (CID K07) e disfunção temporomandibular (CID K07.6), além de comorbidades como hipertensão, arritmia cardíaca e histórico de câncer de mama tratado com cirurgia, quimioterapia e radioterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde pode negar cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com OPME realizado em ambiente hospitalar, alegando natureza exclusivamente odontológica e ausência de caráter urgencial ou emergencial, bem como possível desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. A Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, em seu art. 19, inc. VII, impõe cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais com OPME quando realizados sob internação hospitalar em planos com segmentação hospitalar, independentemente de expressa previsão de urgência ou emergência. 5. O procedimento prescrito possui natureza funcional de caráter hospitalar, distinta de procedimento meramente estético ou odontológico, conforme demonstram os exames tomográficos que revelam acentuada perda óssea, hiperpneumatização dos seios maxilares e atrofia mandibular. 6. A saúde é direito fundamental previsto no art. 196 da Constituição Federal, com primazia sobre interesses econômicos, não podendo a invocação genérica de desequilíbrio contratual prevalecer sobre obrigação legal expressa estabelecida pela ANS. 7. O mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar deve ser compatibilizado com a efetivação do direito fundamental à saúde, não servindo de escudo para restrições indevidas e unilaterais impostas ao consumidor. 8. O periculum in mora é inverso e favorece a paciente, pois a cassação da decisão implicaria risco grave e irreversível à saúde e à vida, bem jurídico de maior proteção no ordenamento. IV. DISPOSITIVO E TESE: Agravo de instrumento conhecido e não provido. Tese de julgamento: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais com OPME realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos por médico assistente e fundamentados em diagnóstico clínico, independentemente de caracterização como urgência ou emergência, nos termos da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VII e art. 22, § 1º; CPC, art. 995. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF 0718551-12.2023.8.07.0001, Rel. Ana Cantarino, 5.ª Turma Cível, j. 18.04.2024. VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8039363-66.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravada CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, e o fazem nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039363-66.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA

AGRAVADO: CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA

Advogado(s):GIULIA RE D AMORE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COMPLEXO COM USO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS EM AMBIENTE HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 465/2021. PREVALÊNCIA DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE SOBRE ALEGAÇÕES DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Agravo de instrumento contra decisão que, em tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio de cirurgia bucomaxilofacial complexa com uso de OPME, sob anestesia geral e em ambiente hospitalar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

2. Fato relevante. Paciente de 63 anos com quadro clínico complexo apresentando diagnósticos de perda óssea generalizada em mandíbula e maxila (CID K06), maloclusão (CID K07) e disfunção temporomandibular (CID K07.6), além de comorbidades como hipertensão, arritmia cardíaca e histórico de câncer de mama tratado com cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

3. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde pode negar cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com OPME realizado em ambiente hospitalar, alegando natureza exclusivamente odontológica e ausência de caráter urgencial ou emergencial, bem como possível desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

4. A Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, em seu art. 19, inc. VII, impõe cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais com OPME quando realizados sob internação hospitalar em planos com segmentação hospitalar, independentemente de expressa previsão de urgência ou emergência.

5. O procedimento prescrito possui natureza funcional de caráter hospitalar, distinta de procedimento meramente estético ou odontológico, conforme demonstram os exames tomográficos que revelam acentuada perda óssea, hiperpneumatização dos seios maxilares e atrofia mandibular.

6. A saúde é direito fundamental previsto no art. 196 da Constituição Federal, com primazia sobre interesses econômicos, não podendo a invocação genérica de desequilíbrio contratual prevalecer sobre obrigação legal expressa estabelecida pela ANS.

7. O mutualismo que rege os contratos de saúde suplementar deve ser compatibilizado com a efetivação do direito fundamental à saúde, não servindo de escudo para restrições indevidas e unilaterais impostas ao consumidor.

8. O
periculum in mora
é inverso e favorece a paciente, pois a cassação da decisão implicaria risco grave e irreversível à saúde e à vida, bem jurídico de maior proteção no ordenamento.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:
"É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais com OPME realizados em ambiente hospitalar, quando prescritos por médico assistente e fundamentados em diagnóstico clínico, independentemente de caracterização como urgência ou emergência, nos termos da Resolução Normativa ANS n.º 465/2021."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VII e art. 22, § 1º; CPC, art. 995.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-DF 0718551-12.2023.8.07.0001, Rel. Ana Cantarino, 5.ª Turma Cível, j. 18.04.2024.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º
8039363-66.2025.8.05.0000
, em que figuram como Agravante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e Agravada
CELIDALVA DAMIANA MONTES DE SANTANA.

ACORDAM
os Senhores Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO,
e o fazem nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23