Tribunal: TJBA
Processo: 8059293-07.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059293-07.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: MARCELO FERNANDES Advogado(s): RODRIGO ZVEIBEL GONCALVES AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE CUSTEIO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME O agravante interpôs agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, contra decisão do Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e de Registros Públicos da Comarca de Camaçari, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimento cirúrgico indicado por seu médico. Alegou risco de morte caso a cirurgia não fosse realizada, bem como necessidade de atendimento por profissional especializado, com honorários compatíveis com os valores de mercado. A agravada apresentou contrarrazões, defendendo a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em Cobertura Parcial Temporária (CPT). II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde com fundamento em Cobertura Parcial Temporária (CPT); (ii) saber se, em caso de ausência de profissional habilitado na rede credenciada, há dever de custeio subsidiário por parte da operadora para realização fora da rede. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de urgência e emergência, ainda que em casos de doenças preexistentes. A urgência do procedimento foi confirmada por relatório médico que descreve quadro clínico grave com risco de morte, o que afasta a incidência da CPT, conforme jurisprudência do STJ. A cirurgia requerida consta do Rol de Procedimentos da ANS, sendo obrigatória sua cobertura, nos termos da RN nº 465/2021. O custeio deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada. Contudo, em havendo ausência de profissionais habilitados, a seguradora deve arcar com os custos do tratamento fora da rede, cabendo à parte autora comprovar tal situação na origem. A jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas que restrinjam cobertura de tratamentos necessários à saúde do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo conhecido e provido. Determinação à agravada para autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de urgência sob o fundamento de cobertura parcial temporária (CPT), quando comprovada a situação de emergência, sendo obrigatório o custeio pelo plano de saúde, inclusive fora da rede credenciada, caso não haja profissionais habilitados disponíveis.” Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8059293-07.2024.8.05.0000 em que figura como agravante MARCELO FERNANDES e agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE , ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento; JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8059293-07.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: MARCELO FERNANDES

Advogado(s)
:
RODRIGO ZVEIBEL GONCALVES

AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA COMPROVADA. DEVER DE CUSTEIO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL. APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

O agravante interpôs agravo de instrumento com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, contra decisão do Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e de Registros Públicos da Comarca de Camaçari, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência para realização de procedimento cirúrgico indicado por seu médico.

Alegou risco de morte caso a cirurgia não fosse realizada, bem como necessidade de atendimento por profissional especializado, com honorários compatíveis com os valores de mercado.

A agravada apresentou contrarrazões, defendendo a legalidade da negativa de cobertura com fundamento em Cobertura Parcial Temporária (CPT).

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência por plano de saúde com fundamento em Cobertura Parcial Temporária (CPT); (ii) saber se, em caso de ausência de profissional habilitado na rede credenciada, há dever de custeio subsidiário por parte da operadora para realização fora da rede.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de urgência e emergência, ainda que em casos de doenças preexistentes.

A urgência do procedimento foi confirmada por relatório médico que descreve quadro clínico grave com risco de morte, o que afasta a incidência da CPT, conforme jurisprudência do STJ.

A cirurgia requerida consta do Rol de Procedimentos da ANS, sendo obrigatória sua cobertura, nos termos da RN nº 465/2021.

O custeio deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada. Contudo, em havendo ausência de profissionais habilitados, a seguradora deve arcar com os custos do tratamento fora da rede, cabendo à parte autora comprovar tal situação na origem.

A jurisprudência reconhece a abusividade de cláusulas que restrinjam cobertura de tratamentos necessários à saúde do beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo conhecido e provido. Determinação à agravada para autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária.
Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de urgência sob o fundamento de cobertura parcial temporária (CPT), quando comprovada a situação de emergência, sendo obrigatório o custeio pelo plano de saúde, inclusive fora da rede credenciada, caso não haja profissionais habilitados disponíveis.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº 8059293-07.2024.8.05.0000

em que figura como agravante
MARCELO FERNANDES

e agravad
a

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e
DAR
PROVIMENTO
ao agravo de instrumento;
JULGAR PREJUDICADO
o Agravo Interno, nos termos do voto do relator.

Salvador, .