Tribunal: TJBA
Processo: 8006466-33.2023.8.05.0039
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006466-33.2023.8.05.0039 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: VITORINO PANTALEAO DE SANTANA e outros Advogado(s): FABIO ANDREI DE NOVAIS, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FABIO ANDREI DE NOVAIS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ASTREINTES. DANO MORAL. REEMBOLSO. RECURSO DA PARTÉ RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e VITORINO PANTALEÃO DE SANTANA contra sentença proferida nos autos da ação nº 8006466-33.2023.8.05.0039, que julgou procedente o pedido do autor para condenar a operadora de saúde à cobertura de procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) e correlatos, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença também afastou a aplicação das astreintes por descumprimento da liminar. A ré busca a reforma integral da sentença, sustentando ausência de cobertura contratual e inaplicabilidade do procedimento ao caso. O autor, por sua vez, recorre da exclusão da multa cominatória, defendendo a existência de descumprimento da ordem judicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento TAVI pelo plano de saúde, à luz das Diretrizes de Utilização da ANS e do Código de Defesa do Consumidor; (ii) estabelecer se é devida a imposição de astreintes em razão do descumprimento da decisão liminar pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de procedimento médico expressamente incluído no rol da ANS e prescrito por médico assistente, com base em interpretação estrita das Diretrizes de Utilização, é abusiva quando evidenciado o quadro clínico grave e urgente do paciente, em consonância com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol. 4. A função social do contrato e a boa-fé objetiva exigem que a operadora de saúde assegure cobertura aos procedimentos necessários à preservação da vida e saúde do consumidor, especialmente quando amparados por evidências científicas e recomendação de órgãos competentes. 5. O procedimento TAVI encontra-se incluído no rol da ANS (RN n.º 465/2021), com eficácia comprovada e recomendação da CONITEC e do SUS (Portaria SCTIE/MS nº 32/2021), o que reforça a obrigatoriedade de cobertura, ainda que o paciente não atenda rigorosamente todos os critérios etários das DUTs. 6. O reembolso integral de despesas em rede não credenciada é cabível quando a rede própria do plano não oferece meios ou estrutura para a realização do tratamento, afastando a alegação de escolha voluntária do consumidor. 7. Comprovado o descumprimento da tutela provisória dentro do prazo fixado, é cabível a aplicação das astreintes como meio de coerção ao cumprimento da ordem judicial, sem que o posterior cumprimento tardio afaste sua incidência. 8. Diante do trabalho adicional em grau recursal, é cabível a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento TAVI prescrito por médico assistente quando há expressa previsão no rol da ANS e comprovação da necessidade clínica, independentemente do cumprimento estrito das Diretrizes de Utilização. 2. A negativa de cobertura baseada em interpretação literal das diretrizes da ANS, quando o procedimento é urgente e necessário, viola o princípio da boa-fé e a função social do contrato. 3. O descumprimento da decisão liminar enseja a incidência das astreintes, mesmo que o cumprimento da obrigação ocorra em momento posterior. 4. O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada é devido quando inexistente estrutura adequada na rede própria para realização do procedimento prescrito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 4º, I e III; 6º, I, III e V; 14; 47; CPC, arts. 85, §§ 1º e 11; 537, § 1º; Lei 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; RN ANS nº 465/2021; Portaria SCTIE/MS nº 32/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2454756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Seguradora Ré e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do Autor, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006466-33.2023.8.05.0039

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: VITORINO PANTALEAO DE SANTANA e outros

Advogado(s)
:
FABIO ANDREI DE NOVAIS, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, FABIO ANDREI DE NOVAIS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ASTREINTES. DANO MORAL. REEMBOLSO. RECURSO DA PARTÉ RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e VITORINO PANTALEÃO DE SANTANA contra sentença proferida nos autos da ação nº 8006466-33.2023.8.05.0039, que julgou procedente o pedido do autor para condenar a operadora de saúde à cobertura de procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) e correlatos, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A sentença também afastou a aplicação das astreintes por descumprimento da liminar. A ré busca a reforma integral da sentença, sustentando ausência de cobertura contratual e inaplicabilidade do procedimento ao caso. O autor, por sua vez, recorre da exclusão da multa cominatória, defendendo a existência de descumprimento da ordem judicial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento TAVI pelo plano de saúde, à luz das Diretrizes de Utilização da ANS e do Código de Defesa do Consumidor; (ii) estabelecer se é devida a imposição de astreintes em razão do descumprimento da decisão liminar pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura de procedimento médico expressamente incluído no rol da ANS e prescrito por médico assistente, com base em interpretação estrita das Diretrizes de Utilização, é abusiva quando evidenciado o quadro clínico grave e urgente do paciente, em consonância com o entendimento do STJ sobre a taxatividade mitigada do rol.

4. A função social do contrato e a boa-fé objetiva exigem que a operadora de saúde assegure cobertura aos procedimentos necessários à preservação da vida e saúde do consumidor, especialmente quando amparados por evidências científicas e recomendação de órgãos competentes.

5. O procedimento TAVI encontra-se incluído no rol da ANS (RN n.º 465/2021), com eficácia comprovada e recomendação da CONITEC e do SUS (Portaria SCTIE/MS nº 32/2021), o que reforça a obrigatoriedade de cobertura, ainda que o paciente não atenda rigorosamente todos os critérios etários das DUTs.

6. O reembolso integral de despesas em rede não credenciada é cabível quando a rede própria do plano não oferece meios ou estrutura para a realização do tratamento, afastando a alegação de escolha voluntária do consumidor.

7. Comprovado o descumprimento da tutela provisória dentro do prazo fixado, é cabível a aplicação das astreintes como meio de coerção ao cumprimento da ordem judicial, sem que o posterior cumprimento tardio afaste sua incidência.

8. Diante do trabalho adicional em grau recursal, é cabível a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§ 1º e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear procedimento TAVI prescrito por médico assistente quando há expressa previsão no rol da ANS e comprovação da necessidade clínica, independentemente do cumprimento estrito das Diretrizes de Utilização.

2. A negativa de cobertura baseada em interpretação literal das diretrizes da ANS, quando o procedimento é urgente e necessário, viola o princípio da boa-fé e a função social do contrato.

3. O descumprimento da decisão liminar enseja a incidência das astreintes, mesmo que o cumprimento da obrigação ocorra em momento posterior.

4. O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada é devido quando inexistente estrutura adequada na rede própria para realização do procedimento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 4º, I e III; 6º, I, III e V; 14; 47; CPC, arts. 85, §§ 1º e 11; 537, § 1º; Lei 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; RN ANS nº 465/2021; Portaria SCTIE/MS nº 32/2021.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 2454756/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 03.06.2024, DJe 05.06.2024;

STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da Seguradora Ré e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do Autor
, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

01