Tribunal: TJBA
Processo: 8058958-85.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA CLÍNICA RECONHECIDA POR PERÍCIA JUDICIAL. COBERTURA CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE NOVOS ORÇAMENTOS PARA ATENDIMENTO AOS REQUISITOS EXIGIDOS PELA RESOLUÇÃO Nº 424/2017 DA ANS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de Agravo de Instrumento contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o custeio, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com materiais específicos e equipe credenciada, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória de urgência concedida para autorizar cirurgia bucomaxilofacial custeada pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se há irregularidade nos orçamentos apresentados quanto aos materiais cirúrgicos, a justificar adequações formais conforme as normas da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A tutela provisória de urgência requer a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300, caput), requisitos que restam evidenciados no caso, diante da prescrição fundamentada por profissional habilitado e da confirmação pericial da urgência funcional da cirurgia. 4. A demora de nove meses entre a negativa do plano e o ajuizamento da ação não afasta a urgência, já que novo relatório médico emitido às vésperas da propositura confirma o agravamento clínico e a necessidade do tratamento imediato. 5. A perícia judicial realizada no primeiro grau afastou a necessidade de nova prova técnica, concluindo pela urgência clínica da cirurgia, compatibilidade dos materiais indicados e adequação do ambiente hospitalar. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe cobertura obrigatória, por plano de segmentação hospitalar, de procedimentos bucomaxilofaciais que exijam internação, afastando o argumento da inexistência de cobertura contratual. 7. No mais, a jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa de cobertura fundada em junta técnica interna do plano de saúde. 8. Apesar da adequação médica e jurídica do tratamento, dois dos três orçamentos apresentados não cumprem o inciso II do art. 7º da Resolução nº 424/2017 da ANS, por deixarem de indicar marca e fabricante dos materiais, o que compromete a análise comparativa dos custos. 9. A regularização dos orçamentos, com a inclusão dos elementos exigidos, é medida necessária para garantir a transparência e economicidade no custeio. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A urgência clínica do procedimento bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado e confirmada por perícia judicial justifica a concessão de tutela provisória de urgência para determinação de custeio pelo plano de saúde. 2. É indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente em junta técnica interna da operadora, quando há prescrição médica fundamentada e risco de agravamento da saúde do paciente. 3. A ausência de marca e fabricante nos orçamentos de materiais cirúrgicos inviabiliza sua validação e deve ser suprida pelo autor no prazo fixado. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS nº 424/2017, art. 7º, II; RN ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22, §1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.04.2020; TJBA, Agravo de Instrumento nº 80455194120238050000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 27.02.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8058958-85.2024.8.05.0000, em que figuram como Agravante e Agravado, respectivamente, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e GUTEMBERG BANDEIRA HANDRO. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, ficando vencido o Relator, nos termos do voto da Relatora Designada. Sala de Sessões, PRESIDENTE DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA RELATORA DESIGNADA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA CLÍNICA RECONHECIDA POR PERÍCIA JUDICIAL. COBERTURA CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE NOVOS ORÇAMENTOS
PARA ATENDIMENTO AOS REQUISITOS EXIGIDOS PELA
RESOLUÇÃO Nº 424/2017 DA ANS
.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Cuida-se de Agravo de Instrumento contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o custeio, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com materiais específicos e equipe credenciada, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória de urgência concedida para autorizar cirurgia bucomaxilofacial custeada pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se há irregularidade nos orçamentos apresentados quanto aos materiais cirúrgicos, a justificar adequações formais conforme as normas da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A tutela provisória de urgência requer a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300, caput), requisitos que restam evidenciados no caso, diante da prescrição fundamentada por profissional habilitado e da confirmação pericial da urgência funcional da cirurgia.

4. A demora de nove meses entre a negativa do plano e o ajuizamento da ação não afasta a urgência, já que novo relatório médico emitido às vésperas da propositura confirma o agravamento clínico e a necessidade do tratamento imediato.

5. A perícia judicial realizada no primeiro grau afastou a necessidade de nova prova técnica, concluindo pela urgência clínica da cirurgia, compatibilidade dos materiais indicados e adequação do ambiente hospitalar.

6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe cobertura obrigatória, por plano de segmentação hospitalar, de procedimentos bucomaxilofaciais que exijam internação, afastando o argumento da inexistência de cobertura contratual.

7. No mais, a jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa de cobertura fundada em junta técnica interna do plano de saúde.

8. Apesar da adequação médica e jurídica do tratamento, dois dos três orçamentos apresentados não cumprem o inciso II do art. 7º da Resolução nº 424/2017 da ANS, por deixarem de indicar marca e fabricante dos materiais, o que compromete a análise comparativa dos custos.

9. A regularização dos orçamentos, com a inclusão dos elementos exigidos, é medida necessária para garantir a transparência e economicidade no custeio.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1.
A urgência clínica do procedimento bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado e confirmada por perícia judicial justifica a concessão de tutela provisória de urgência para determinação de custeio pelo plano de saúde.

2. É indevida a negativa de cobertura fundada exclusivamente em junta técnica interna da operadora, quando há prescrição médica fundamentada e risco de agravamento da saúde do paciente.

3. A ausência de marca e fabricante nos orçamentos de materiais cirúrgicos inviabiliza sua validação e deve ser suprida pelo autor no prazo fixado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN ANS nº 424/2017, art. 7º, II; RN ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.04.2020; TJBA, Agravo de Instrumento nº 80455194120238050000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 27.02.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
8058958-85.2024.8.05.0000
, em que figuram como Agravante e Agravado, respectivamente,
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

e
GUTEMBERG BANDEIRA HANDRO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao presente Agravo de Instrumento, ficando vencido o Relator, nos termos do voto da Relatora Designada.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA DESIGNADA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA