Tribunal: TJBA
Processo: 8072235-39.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-30
Data de publicação: 2025-05-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072235-39.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: ZELIA CORREA DE ARAUJO Advogado(s):DAIANA NOGUEIRA DA SILVA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS (LEI N.º 14.454/2022). LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. VALIDADE DA INTIMAÇÃO ELETRÔNICA. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR INTEGRAL DA CONDENAÇÃO. MAJORAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico prescrito à autora, portadora de obesidade grau II com múltiplas comorbidades, consistente em semi-internação por 120 dias em clínica especializada. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual, impugna a natureza clínica da instituição indicada, e requer a redução da multa cominatória e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios. Questão em discussão: 2. (i) Existência de interesse processual em demanda sem requerimento administrativo prévio; (ii) Obrigatoriedade de cobertura para tratamento prescrito fora do rol da ANS; (iii) Validade de cláusula contratual que exclui tal cobertura; (iv) Legalidade da intimação eletrônica para fins de incidência de multa cominatória; (v) Correção da base de cálculo dos honorários advocatícios e possibilidade de majoração. Razões de decidir: 3. A pretensão judicial é legítima ainda que ausente requerimento prévio na via administrativa, diante da incidência do princípio da inafastabilidade da jurisdição (CF/1988, art. 5º, XXXV). O tratamento foi prescrito por equipe médica multidisciplinar, confirmado por perícia judicial, com recomendação expressa de semi-internação em clínica devidamente habilitada e registrada, afastando a alegação de que se trata de SPA de cunho estético. 4. A cláusula contratual excludente da cobertura para internação e acompanhamento terapêutico multiprofissional é nula, por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CC, arts. 421 e 422), além de configurar prática abusiva em relação ao consumidor (CDC, art. 51, IV e § 1.º, II). 5. A Lei n.º 14.454/2022 consagra a natureza exemplificativa do rol da ANS, impondo cobertura para procedimentos prescritos com base em evidência científica e necessidade clínica. O STJ tem reiteradamente reconhecido que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a conduta terapêutica adequada à preservação da vida e da saúde do paciente. 6. A validade da intimação eletrônica como forma de intimação pessoal encontra amparo nos arts. 5.º, §§ 6.º e 9.º, § 1.º, da Lei n.º 11.419/2006 e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, tornando legítima a aplicação da multa cominatória diante do descumprimento de decisão judicial. 7. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, é proporcional, considerando a urgência do tratamento e a resistência injustificada da operadora. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados sobre o valor integral da condenação, incluindo a obrigação de fazer, e majorados para 15% (quinze por cento) em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese e dispositivo: 8. O prévio requerimento administrativo não constitui condição para o ajuizamento de ação judicial voltada à efetivação do direito à saúde. 9. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 10. É nula a cláusula contratual que exclui tratamento essencial à saúde, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 11. A intimação realizada por meio eletrônico supre o requisito de intimação pessoal para fins de imposição de multa cominatória. 12. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, inclusive o correspondente à obrigação de fazer relativa a tratamento médico. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8072235-39.2022.8.05.0001 em que figura como apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e apelada ZELIA CORREA DE ARAUJO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8072235-39.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: ZELIA CORREA DE ARAUJO

Advogado(s):DAIANA NOGUEIRA DA SILVA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PARA OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS (LEI N.º 14.454/2022). LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. VALIDADE DA INTIMAÇÃO ELETRÔNICA. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR INTEGRAL DA CONDENAÇÃO. MAJORAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em análise:

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento médico prescrito à autora, portadora de obesidade grau II com múltiplas comorbidades, consistente em semi-internação por 120 dias em clínica especializada. A operadora sustenta ausência de cobertura contratual, impugna a natureza clínica da instituição indicada, e requer a redução da multa cominatória e a alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios.

Questão em discussão:

2. (i) Existência de interesse processual em demanda sem requerimento administrativo prévio;
(ii) Obrigatoriedade de cobertura para tratamento prescrito fora do rol da ANS;
(iii) Validade de cláusula contratual que exclui tal cobertura;
(iv) Legalidade da intimação eletrônica para fins de incidência de multa cominatória;
(v) Correção da base de cálculo dos honorários advocatícios e possibilidade de majoração.

Razões de decidir:

3. A pretensão judicial é legítima ainda que ausente requerimento prévio na via administrativa, diante da incidência do princípio da inafastabilidade da jurisdição (CF/1988, art. 5º, XXXV). O tratamento foi prescrito por equipe médica multidisciplinar, confirmado por perícia judicial, com recomendação expressa de semi-internação em clínica devidamente habilitada e registrada, afastando a alegação de que se trata de SPA de cunho estético.

4. A cláusula contratual excludente da cobertura para internação e acompanhamento terapêutico multiprofissional é nula, por contrariar a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CC, arts. 421 e 422), além de configurar prática abusiva em relação ao consumidor (CDC, art. 51, IV e § 1.º, II).

5. A Lei n.º 14.454/2022 consagra a natureza exemplificativa do rol da ANS, impondo cobertura para procedimentos prescritos com base em evidência científica e necessidade clínica. O STJ tem reiteradamente reconhecido que cabe ao médico assistente, e não à operadora, definir a conduta terapêutica adequada à preservação da vida e da saúde do paciente.

6. A validade da intimação eletrônica como forma de intimação pessoal encontra amparo nos arts. 5.º, §§ 6.º e 9.º, § 1.º, da Lei n.º 11.419/2006 e na jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, tornando legítima a aplicação da multa cominatória diante do descumprimento de decisão judicial.

7. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, é proporcional, considerando a urgência do tratamento e a resistência injustificada da operadora. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados sobre o valor integral da condenação, incluindo a obrigação de fazer, e majorados para 15% (quinze por cento) em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese e dispositivo:

8. O prévio requerimento administrativo não constitui condição para o ajuizamento de ação judicial voltada à efetivação do direito à saúde.

9. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia e necessidade.

10. É nula a cláusula contratual que exclui tratamento essencial à saúde, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

11. A intimação realizada por meio eletrônico supre o requisito de intimação pessoal para fins de imposição de multa cominatória.

12. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, inclusive o correspondente à obrigação de fazer relativa a tratamento médico.

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8072235-39.2022.8.05.0001
em que figura como apelante
SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
e apelada
ZELIA CORREA DE ARAUJO
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23