Tribunal: TJBA
Processo: 8143381-09.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8143381-09.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO APELADO: LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA e outros Advogado(s):FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, ANDRE SILVA ARAUJO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO E APELO PRINCIPAL IMPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por usuária de plano de saúde em face da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, visando à autorização de procedimento cirúrgico com materiais específicos (sistema Cosmic), prescritos por seu médico assistente. Sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedentes os pedidos para (i) confirmar a tutela de urgência, determinando a cobertura integral do procedimento e materiais indicados, (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, (iii) impor os ônus sucumbenciais à ré. Apelação interposta pela ré, alegando inexistência de obrigação contratual de cobertura e de dano moral, requerendo subsidiariamente a redução do quantum indenizatório e a aplicação da Lei nº 14.905/2024. Apelação adesiva da autora pleiteando a majoração do valor fixado a título de danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para materiais prescritos por médico assistente é abusiva; (ii) saber se é cabível a indenização por dano moral nos casos de negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde; (iii) saber se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura baseada exclusivamente em rol da ANS é abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada, conforme entendimento consolidado do STJ e da Corte Estadual. A proteção da saúde, enquanto direito fundamental, prevalece sobre limitações contratuais quando houver risco comprovado à vida e à integridade do paciente. A responsabilidade do plano é objetiva, à luz do CDC, sendo abusiva a recusa de cobertura em caso de urgência e necessidade comprovada, conforme art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 e art. 17, VII da Resolução ANS nº 465/2021. O dano moral configura-se in re ipsa nos casos de negativa injustificada de tratamento de saúde, notadamente quando demonstrado o agravamento do quadro clínico da paciente e o abalo decorrente da recusa. A majoração do valor dos danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00 revela-se razoável diante das circunstâncias do caso, da idade da autora, da urgência do procedimento e dos precedentes do Tribunal. A sentença observou corretamente a Lei nº 14.905/2024 no que se refere à correção e juros legais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL conhecido e improvido. Recurso adesivo da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal: arts. 6º, 196, 199 Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 51 Código Civil: art. 927 Lei nº 9.656/98: art. 10, VII Resolução ANS nº 465/2021: art. 17, VII Código de Processo Civil: art. 85, §2º, I e III, §11 Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp 1809822/SP, DJe 25/09/2019 STJ - AgRg no AREsp 605.163/PB, DJe 30/11/2015 STJ - AgInt no REsp 1837756/PB, DJe 04/09/2020 STJ - AgInt no REsp 2024035/PR, DJe 26/06/2024 TJ-BA - Apelação 0500382-56.2018.8.05.0141, pub. 08/06/2021 TJ-BA - Apelação 0505836-25.2013.8.05.0001, pub. 03/11/2020 TJ-BA - Apelação 8077414-22.2020.8.05.0001, pub. 04/07/2024 TJ-BA - Apelação 0563933-42.2018.8.05.0001, pub. 04/05/2021 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 88143381-09.2023.8.05.0001 em que figura como apelantes e apelados CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8143381-09.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

APELADO: LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA e outros

Advogado(s)
:
FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, ANDRE SILVA ARAUJO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.
ABUSIVIDADE
. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO
DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO
. RECURSO ADESIVO
PARCIALMENTE
PROVIDO E APELO
PRINCIPAL
IMPROVIDO.
SENTENÇA REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por usuária de plano de saúde em face da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, visando à autorização de procedimento cirúrgico com materiais específicos (sistema Cosmic), prescritos por seu médico assistente.

Sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedentes os pedidos para (i) confirmar a tutela de urgência, determinando a cobertura integral do procedimento e materiais indicados, (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, (iii) impor os ônus sucumbenciais à ré.

Apelação interposta pela ré, alegando inexistência de obrigação contratual de cobertura e de dano moral, requerendo subsidiariamente a redução do quantum indenizatório e a aplicação da Lei nº 14.905/2024.

Apelação adesiva da autora pleiteando a majoração do valor fixado a título de danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do plano de saúde para materiais prescritos por médico assistente é abusiva; (ii) saber se é cabível a indenização por dano moral nos casos de negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde; (iii) saber se o valor fixado a título de danos morais deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em rol da ANS é abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada, conforme entendimento consolidado do STJ e da Corte Estadual.

A proteção da saúde, enquanto direito fundamental, prevalece sobre limitações contratuais quando houver risco comprovado à vida e à integridade do paciente.

A responsabilidade do plano é objetiva, à luz do CDC, sendo abusiva a recusa de cobertura em caso de urgência e necessidade comprovada, conforme art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 e art. 17, VII da Resolução ANS nº 465/2021.

O dano moral configura-se
in re ipsa
nos casos de negativa injustificada de tratamento de saúde, notadamente quando demonstrado o agravamento do quadro clínico da paciente e o abalo decorrente da recusa.

A majoração do valor dos danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00 revela-se razoável diante das circunstâncias do caso, da idade da autora, da urgência do procedimento e dos precedentes do Tribunal.

A sentença observou corretamente a Lei nº 14.905/2024 no que se refere à correção e juros legais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL conhecido e improvido. Recurso adesivo da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal: arts. 6º, 196, 199

Código de Defesa do Consumidor: arts. 6º, 14, 51

Código Civil: art. 927

Lei nº 9.656/98: art. 10, VII

Resolução ANS nº 465/2021: art. 17, VII
Código de Processo Civil: art. 85, §2º, I e III, §11

Jurisprudência relevante citada:

STJ - AgInt no REsp 1809822/SP, DJe 25/09/2019

STJ - AgRg no AREsp 605.163/PB, DJe 30/11/2015

STJ - AgInt no REsp 1837756/PB, DJe 04/09/2020

STJ - AgInt no REsp 2024035/PR, DJe 26/06/2024

TJ-BA - Apelação 0500382-56.2018.8.05.0141, pub. 08/06/2021

TJ-BA - Apelação 0505836-25.2013.8.05.0001, pub. 03/11/2020

TJ-BA - Apelação 8077414-22.2020.8.05.0001, pub. 04/07/2024

TJ-BA - Apelação 0563933-42.2018.8.05.0001, pub. 04/05/2021

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação 88143381-09.2023.8.05.0001
em que figura como apelante
s
e apelados
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade,
em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE LAILA CARVALHO DA SILVA OLIVEIRA
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .