Tribunal: TJBA
Processo: 8038988-96.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-13
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038988-96.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU APELADO: UILSON DA SILVA SALES Advogado(s):EDVAN DE OLIVEIRA MEDEIROS ACORDÃO DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE OMISSÕES E CONTRADIÇÕES. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos em face de Acórdão (ID 91813082) que negou provimento a recurso de apelação de operadora de plano de saúde e manteve sentença de procedência que determinou a cobertura de exame diagnóstico solicitado por segurado. A Embargante sustenta a existência de omissões quanto: (i) à natureza jurídica do rol da ANS e à aplicação da Lei nº 9.656/98; (ii) à ausência de comprovação dos critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98; (iii) à competência da ANS e ao equilíbrio atuarial do contrato (art. 757 do CC); e (iv) contradição na determinação de reembolso integral. Alegou também necessidade de prequestionamento de dispositivos legais para fins de interposição de recursos às Cortes Superiores. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o Acórdão foi omisso quanto à natureza jurídica do rol da ANS e à aplicação da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se houve omissão acerca da comprovação dos critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 para cobertura de procedimento não previsto no rol; (iii) determinar se o Acórdão deixou de apreciar questões relativas à competência da ANS e ao equilíbrio atuarial contratual; (iv) verificar se existe contradição na fundamentação quanto ao reembolso integral determinado. III. RAZÕES DE DECIDIR O Acórdão enfrentou expressamente a natureza jurídica do rol da ANS, consignando que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 e consolidou a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo que o rol constitui referência básica de cobertura mínima obrigatória, mas que pode ser expandido em situações específicas mediante preenchimento dos requisitos legais (ID 91813082). A irresignação com a interpretação jurídica adotada pelo Colegiado não se confunde com omissão. O julgado considerou preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 ao reconhecer a existência de respaldo técnico-científico para o exame pleiteado, consignando que literatura científica especializada, inclusive revista UpToDate e CNN Brasil (ID 89504018), reconhece a alta relevância e eficácia do exame como "padrão ouro" para detecção precoce da patologia (ID 91813082). A valoração da prova realizada não é passível de revisão via embargos declaratórios. A decisão, ao aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica dos planos de saúde, implicitamente rechaçou os argumentos relativos à competência exclusiva da ANS e ao equilíbrio atuarial. O controle judicial sobre a legalidade dos atos das operadoras não representa usurpação da competência da agência reguladora, mas efetivação do direito fundamental de acesso à justiça. O equilíbrio contratual deve ser ponderado com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, princípios que nortearam o reconhecimento da abusividade da recusa (art. 51, IV, do CDC). Quanto ao reembolso integral, o Acórdão justificou sua conclusão diferenciando a hipótese de recusa indevida daquela em que o consumidor opta, por liberalidade, por profissional fora da rede credenciada. A fundamentação é internamente coerente e amparada na jurisprudência, inexistindo contradição. O prequestionamento, por si só, não autoriza o acolhimento dos embargos quando inexistentes os vícios do art. 1.022 do CPC. O art. 1.025 do CPC consagra o prequestionamento ficto, considerando incluídos no Acórdão os elementos suscitados pelo embargante, ainda que os embargos sejam inadmitidos ou rejeitados. Jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de mérito já exaurido, configurando mero inconformismo processual. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração rejeitados. Teses de julgamento: Não configura omissão o fato de o Acórdão ter enfrentado expressamente a natureza jurídica do rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022, que consolidou a tese da taxatividade mitigada, ainda que a interpretação adotada seja contrária aos interesses da parte embargante. A valoração da prova técnico-científica realizada pelo órgão julgador para verificar o preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 não é passível de revisão por meio de embargos declaratórios. O controle judicial sobre a legalidade dos atos das operadoras de planos de saúde não representa usurpação da competência da ANS, devendo o equilíbrio atuarial ser ponderado com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. O prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC dispensa o acolhimento de embargos declaratórios quando inexistentes os vícios do art. 1.022 do CPC, não se prestando os aclaratórios à rediscussão de mérito ou manifestação de mero inconformismo. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.021, 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 757 e 927, art. 29, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt nos EREsp 1.552.880/SP, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Corte Especial, j. 07.03.2023; STJ, AgRg no HC 462.030, Rel. Min. Ribeiro Dantas, Quinta Turma, j. 05.03.2020; STF, ADPF 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8038988-96.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada UILSON DA SILVA SALES. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E REJEITAR OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, nos termos do voto da relatora. Salvador, data de assinatura eletrônica. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8038988-96.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU

APELADO: UILSON DA SILVA SALES

Advogado(s):EDVAN DE OLIVEIRA MEDEIROS

ACORDÃO

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME DIAGNÓSTICO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE OMISSÕES E CONTRADIÇÕES. TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO MÉRITO. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos em face de Acórdão (ID 91813082) que negou provimento a recurso de apelação de operadora de plano de saúde e manteve sentença de procedência que determinou a cobertura de exame diagnóstico solicitado por segurado. A Embargante sustenta a existência de omissões quanto: (i) à natureza jurídica do rol da ANS e à aplicação da Lei nº 9.656/98; (ii) à ausência de comprovação dos critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98; (iii) à competência da ANS e ao equilíbrio atuarial do contrato (art. 757 do CC); e (iv) contradição na determinação de reembolso integral. Alegou também necessidade de prequestionamento de dispositivos legais para fins de interposição de recursos às Cortes Superiores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o Acórdão foi omisso quanto à natureza jurídica do rol da ANS e à aplicação da Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se houve omissão acerca da comprovação dos critérios do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 para cobertura de procedimento não previsto no rol; (iii) determinar se o Acórdão deixou de apreciar questões relativas à competência da ANS e ao equilíbrio atuarial contratual; (iv) verificar se existe contradição na fundamentação quanto ao reembolso integral determinado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Acórdão enfrentou expressamente a natureza jurídica do rol da ANS, consignando que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 e consolidou a tese da taxatividade mitigada, estabelecendo que o rol constitui referência básica de cobertura mínima obrigatória, mas que pode ser expandido em situações específicas mediante preenchimento dos requisitos legais (ID 91813082). A irresignação com a interpretação jurídica adotada pelo Colegiado não se confunde com omissão.

O julgado considerou preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 ao reconhecer a existência de respaldo técnico-científico para o exame pleiteado, consignando que literatura científica especializada, inclusive revista UpToDate e CNN Brasil (ID 89504018), reconhece a alta relevância e eficácia do exame como "padrão ouro" para detecção precoce da patologia (ID 91813082). A valoração da prova realizada não é passível de revisão via embargos declaratórios.

A decisão, ao aplicar as normas do Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica dos planos de saúde, implicitamente rechaçou os argumentos relativos à competência exclusiva da ANS e ao equilíbrio atuarial. O controle judicial sobre a legalidade dos atos das operadoras não representa usurpação da competência da agência reguladora, mas efetivação do direito fundamental de acesso à justiça. O equilíbrio contratual deve ser ponderado com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana, princípios que nortearam o reconhecimento da abusividade da recusa (art. 51, IV, do CDC).

Quanto ao reembolso integral, o Acórdão justificou sua conclusão diferenciando a hipótese de recusa indevida daquela em que o consumidor opta, por liberalidade, por profissional fora da rede credenciada. A fundamentação é internamente coerente e amparada na jurisprudência, inexistindo contradição.

O prequestionamento, por si só, não autoriza o acolhimento dos embargos quando inexistentes os vícios do art. 1.022 do CPC. O art. 1.025 do CPC consagra o prequestionamento ficto, considerando incluídos no Acórdão os elementos suscitados pelo embargante, ainda que os embargos sejam inadmitidos ou rejeitados. Jurisprudência pacífica do STJ no sentido de que embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de mérito já exaurido, configurando mero inconformismo processual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Teses de julgamento:

Não configura omissão o fato de o Acórdão ter enfrentado expressamente a natureza jurídica do rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022, que consolidou a tese da taxatividade mitigada, ainda que a interpretação adotada seja contrária aos interesses da parte embargante.

A valoração da prova técnico-científica realizada pelo órgão julgador para verificar o preenchimento dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 não é passível de revisão por meio de embargos declaratórios.

O controle judicial sobre a legalidade dos atos das operadoras de planos de saúde não representa usurpação da competência da ANS, devendo o equilíbrio atuarial ser ponderado com a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

O prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC dispensa o acolhimento de embargos declaratórios quando inexistentes os vícios do art. 1.022 do CPC, não se prestando os aclaratórios à rediscussão de mérito ou manifestação de mero inconformismo.

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, arts. 1.021, 1.022 e 1.025; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 51, IV; CC, arts. 757 e 927, art. 29, § 1º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EDcl no AgInt nos EREsp 1.552.880/SP, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, Corte Especial, j. 07.03.2023; STJ, AgRg no HC 462.030, Rel. Min. Ribeiro Dantas, Quinta Turma, j. 05.03.2020; STF, ADPF 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8038988-96.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada UILSON DA SILVA SALES.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER E REJEITAR OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, data de assinatura eletrônica.

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau

Relatora