Tribunal: TJBA
Processo: 8009314-44.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-12
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009314-44.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA. Advogado(s): ANDRE MAGNO SILVA BEZERRA, JAIME AUGUSTO FREIRE DE CARVALHO MARQUES APELADO: JACIRA AZEVEDO DOS SANTOS Advogado(s):ANDRESSA LORENA ORRICO DE ANDRADE ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS-MASTECTOMIA ONCOLÓGICA COM LIPOENXERTIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ART. 10-A DA LEI 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI 14.538/2023. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 DA ANS, ARTS. 16 E 17. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). ADEQUADO e RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com lipoenxertia, incluindo materiais especificados pelo médico, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, paciente oncológica submetida a mastectomia, teve indicada nova cirurgia reconstrutiva com uso de tecnologia a laser para retirada de gordura, o que foi negado pela operadora sob alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e exclusão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de reconstrução mamária com lipoenxertia e dos materiais indicados pelo profissional de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei 9.656/98, art. 10-A, incluído pela Lei 14.538/2023, impõe a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reconstrutiva de mama com todos os meios e técnicas necessários, quando decorrente de tratamento de câncer, afastando a alegação de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS. 4. A Resolução Normativa ANS nº 428/2017, arts. 16 e 17, garante a cobertura dos materiais e instrumentos indispensáveis à realização de procedimento obrigatório, desde que regularizados perante a ANVISA, como ocorre no caso. 5. A cláusula contratual que exclui materiais necessários à efetivação de procedimento legalmente obrigatório é abusiva e deve ser interpretada em favor da beneficiária do plano de saúde. 6. A interferência da operadora na escolha da técnica médica viola o direito da paciente à autonomia terapêutica e o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível diante da expressa recomendação médica. 7. A recusa indevida de cobertura em contexto de sofrimento físico e psicológico prolongado agrava o abalo emocional da paciente oncológica, configurando dano moral indenizável, cuja quantia de R$ 7.000,00 revela-se proporcional à extensão do dano e à função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso de Apelação Não Provido. Tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento de reconstrução mamária quando decorrente de tratamento oncológico, nos termos do art. 10-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.538/2023, e a recusa indevida para o tratamento médico prescrito enseja dano moral indenizável.” ____________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10-A (incluído pela Lei 14.538/2023); RN ANS nº 428/2017, arts. 16 e 17; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8072253-26.2023.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 26/08/2024; TJ-BA, Apelação nº 8009388-89.2021.8.05.0274, Rel. Des. Carmem Lucia Santos Pinheiro, j. 08/10/2024; Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8009314-44.2022.8.05.0001, oriundo do Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, em que é Apelante GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA e Apelada JACIRA AZEVEDO DOS SANTOS. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelos fundamentos a seguir expostos. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8009314-44.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: GOLDEN CROSS ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA.

Advogado(s)
:
ANDRE MAGNO SILVA BEZERRA, JAIME AUGUSTO FREIRE DE CARVALHO MARQUES

APELADO: JACIRA AZEVEDO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
ANDRESSA LORENA ORRICO DE ANDRADE

ACORDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA PÓS-MASTECTOMIA ONCOLÓGICA COM LIPOENXERTIA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. ART. 10-A
DA LEI 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI 14.538/2023
. RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 DA ANS, ARTS. 16 E 17. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). ADEQUADO e RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico de reconstrução mamária com lipoenxertia, incluindo materiais especificados pelo médico, e condenou ao pagamento de indenização por danos morais. A apelada, paciente oncológica submetida a mastectomia, teve indicada nova cirurgia reconstrutiva com uso de tecnologia a laser para retirada de gordura, o que foi negado pela operadora sob alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e exclusão contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de reconstrução mamária com lipoenxertia e dos materiais indicados pelo profissional de saúde; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A Lei 9.656/98, art. 10-A, incluído pela Lei 14.538/2023, impõe a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reconstrutiva de mama com todos os meios e técnicas necessários, quando decorrente de tratamento de câncer, afastando a alegação de exclusão contratual ou ausência no rol da ANS.

4.
A Resolução Normativa ANS nº 428/2017, arts. 16 e 17, garante a cobertura dos materiais e instrumentos indispensáveis à realização de procedimento obrigatório, desde que regularizados perante a ANVISA, como ocorre no caso.

5.
A cláusula contratual que exclui materiais necessários à efetivação de procedimento legalmente obrigatório é abusiva e deve ser interpretada em favor da beneficiária do plano de saúde.

6.
A interferência da operadora na escolha da técnica médica viola o direito da paciente à autonomia terapêutica e o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo incabível diante da expressa recomendação médica.

7.
A recusa indevida de cobertura em contexto de sofrimento físico e psicológico prolongado agrava o abalo emocional da paciente oncológica, configurando dano moral indenizável, cuja quantia de R$ 7.000,00 revela-se proporcional à extensão do dano e à função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso de Apelação Não Provido.

Tese de julgamento
: “É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento de reconstrução mamária quando decorrente de tratamento oncológico, nos termos do art. 10-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.538/2023, e a recusa indevida para o tratamento médico prescrito enseja dano moral indenizável.”

____________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/98, art. 10-A (incluído pela Lei 14.538/2023); RN ANS nº 428/2017, arts. 16 e 17; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação nº 8072253-26.2023.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 26/08/2024;
TJ-BA, Apelação nº 8009388-89.2021.8.05.0274, Rel. Des. Carmem Lucia Santos Pinheiro, j. 08/10/2024;

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8009314-44.2022.8.05.0001
, oriundo do Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, em que é Apelante
GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA
e Apelada
JACIRA AZEVEDO DOS SANTOS
.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, pelos fundamentos a seguir expostos.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

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