Tribunal: TJBA
Processo: 8138178-37.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-21
Data de publicação: 2025-10-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8138178-37.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: PEDRO HENRIQUE DE AMORIM LASSANCE PEGAS e outros Advogado(s):DANILO MENEZES DE OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL PARA TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A demanda tem por objeto a negativa de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Rituximabe 375mg/m2, prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica, doença autoimune de natureza grave, acometendo adolescente. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada para determinar o custeio do medicamento, bem como fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00. A apelante alegou inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (por tratar-se de plano de autogestão), ausência de cobertura contratual, uso off label do medicamento, taxatividade do rol da ANS e inexistência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito em caráter off label e não previsto no rol da ANS; (iii) determinar se houve dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ, consubstanciada na Súmula 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, mas admite a inversão do ônus da prova com base no art. 373, § 1º, do CPC, em razão da vulnerabilidade técnica do beneficiário. A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou no uso off label do medicamento não se sustenta quando há prescrição médica justificada e evidência científica da eficácia do tratamento, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.886.929/SP). O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícito ao plano de saúde recusar tratamento essencial à vida do paciente com base apenas na ausência de previsão no referido rol. Restou comprovado nos autos que o medicamento era imprescindível ao tratamento de grave patologia autoimune, que acometia adolescente em situação de risco, sendo a recusa injustificada da operadora ato abusivo. A conduta da apelante extrapola o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da paciente e configurando dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tendo sido arbitrado segundo o critério bifásico adotado pelo STJ. A majoração dos honorários recursais para 12% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: A exclusão do CDC nos contratos de autogestão não impede a inversão do ônus da prova, quando presente a vulnerabilidade técnica da parte. O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito, ainda que de uso off label ou fora do rol da ANS, desde que demonstrada sua imprescindibilidade por relatório médico. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura abuso contratual e enseja indenização por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8138178-37.2021.8.05.0001, em que figuram, como apelante, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e, como apelados, PEDRO HENRIQUE DE AMORIM LASSANCE PEGAS E OUTRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8138178-37.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: PEDRO HENRIQUE DE AMORIM LASSANCE PEGAS e outros

Advogado(s)
:
DANILO MENEZES DE OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL PARA TRATAMENTO DE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A demanda tem por objeto a negativa de fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Rituximabe 375mg/m2, prescrito para tratamento de Púrpura Trombocitopênica, doença autoimune de natureza grave, acometendo adolescente. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada para determinar o custeio do medicamento, bem como fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00. A apelante alegou inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (por tratar-se de plano de autogestão), ausência de cobertura contratual, uso
off label
do medicamento, taxatividade do rol da ANS e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde de autogestão; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito em caráter
off label
e não previsto no rol da ANS; (iii) determinar se houve dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, consubstanciada na Súmula 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão, mas admite a inversão do ônus da prova com base no art. 373, § 1º, do CPC, em razão da vulnerabilidade técnica do beneficiário.

A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão contratual ou no uso
off label
do medicamento não se sustenta quando há prescrição médica justificada e evidência científica da eficácia do tratamento, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.886.929/SP).

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo lícito ao plano de saúde recusar tratamento essencial à vida do paciente com base apenas na ausência de previsão no referido rol.

Restou comprovado nos autos que o medicamento era imprescindível ao tratamento de grave patologia autoimune, que acometia adolescente em situação de risco, sendo a recusa injustificada da operadora ato abusivo.

A conduta da apelante extrapola o mero aborrecimento, atingindo a dignidade da paciente e configurando dano moral
in re ipsa
, passível de indenização.

O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tendo sido arbitrado segundo o critério bifásico adotado pelo STJ.

A majoração dos honorários recursais para 12% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento:

A exclusão do CDC nos contratos de autogestão não impede a inversão do ônus da prova, quando presente a vulnerabilidade técnica da parte.

O plano de saúde não pode recusar cobertura de medicamento prescrito, ainda que de uso
off label
ou fora do rol da ANS, desde que demonstrada sua imprescindibilidade por relatório médico.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial configura abuso contratual e enseja indenização por danos morais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº 8138178-37.2021.8.05.0001
, em que figuram, como apelante,
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, e, como apelados,
PEDRO HENRIQUE DE AMORIM LASSANCE PEGAS E OUTRA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO
À APELAÇÃO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)