Tribunal: TJBA
Processo: 8183470-11.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8183470-11.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: HELOISA AMALIA SABACK CARVALHO Advogado(s):RICARDO PACHECO ALMEIDA ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Cuida-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao custeio de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em regime de internação, em clínica especializada, excluídos procedimentos estéticos. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com internação para obesidade mórbida, diante de prescrição médica específica;(ii) se o estabelecimento indicado possui natureza médica ou se equivale a SPA, caracterizando exclusão contratual lícita;(iii) se a rede credenciada da operadora oferece alternativa equivalente de tratamento;(iv) se há abuso contratual na negativa de cobertura;(v) se a sentença deve ser mantida diante dos dispositivos legais e jurisprudência dominante. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da vulnerabilidade técnica, fática e jurídica da consumidora frente à operadora. 4. A obesidade mórbida (CID E66) é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde. A exclusão contratual de tratamentos com finalidade estética não se aplica quando há finalidade terapêutica comprovada, especialmente com prescrição médica que visa à preservação da vida e saúde da paciente. 5. A clínica indicada está devidamente cadastrada no CNES e no CREMEB, sendo instituição médica habilitada ao tratamento prescrito, descaracterizando a alegação de se tratar de SPA ou estabelecimento estético. 6. A operadora não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de instituição que forneça tratamento equivalente ao prescrito. A indicação médica, quando fundamentada, deve prevalecer sobre a imposição de alternativas unilaterais pela operadora. 7. A negativa de cobertura, diante da inexistência de previsão contratual válida e da existência de prescrição médica adequada, mostra-se abusiva. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, conforme entendimento consolidado no STJ e respaldado pela Lei nº 14.454/2022. 8. A sentença está em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, proteção à saúde e equilíbrio contratual, sendo incabível sua reforma. 9. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1.“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar com internação para obesidade mórbida, prescrito por médico assistente, ainda que realizado em clínica não pertencente à rede credenciada, quando inexistente estabelecimento equivalente indicado pela operadora.2.“O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo prevalecer a indicação médica nos casos em que haja respaldo técnico-científico, conforme a Lei nº 14.454/2022.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º, I, 6º, I e 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022; TJBA, Apelação 0536348-15.2018.8.05.0001, Rel. Des. Telma Laura Silva Britto, pub. 10.06.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8183470-11.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e como apelada HELOISA AMALIA SABACK CARVALHO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso , nos termos do voto da relatora. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8183470-11.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: HELOISA AMALIA SABACK CARVALHO

Advogado(s):RICARDO PACHECO ALMEIDA

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Cuida-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, julgou parcialmente procedente o pedido para condená-la ao custeio de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em regime de internação, em clínica especializada, excluídos procedimentos estéticos.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a operadora do plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com internação para obesidade mórbida, diante de prescrição médica específica;(ii) se o estabelecimento indicado possui natureza médica ou se equivale a SPA, caracterizando exclusão contratual lícita;(iii) se a rede credenciada da operadora oferece alternativa equivalente de tratamento;(iv) se há abuso contratual na negativa de cobertura;(v) se a sentença deve ser mantida diante dos dispositivos legais e jurisprudência dominante.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da vulnerabilidade técnica, fática e jurídica da consumidora frente à operadora.

4. A obesidade mórbida (CID E66) é doença de cobertura obrigatória nos planos de saúde. A exclusão contratual de tratamentos com finalidade estética não se aplica quando há finalidade terapêutica comprovada, especialmente com prescrição médica que visa à preservação da vida e saúde da paciente.

5. A clínica indicada está devidamente cadastrada no CNES e no CREMEB, sendo instituição médica habilitada ao tratamento prescrito, descaracterizando a alegação de se tratar de SPA ou estabelecimento estético.

6. A operadora não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de instituição que forneça tratamento equivalente ao prescrito. A indicação médica, quando fundamentada, deve prevalecer sobre a imposição de alternativas unilaterais pela operadora.

7. A negativa de cobertura, diante da inexistência de previsão contratual válida e da existência de prescrição médica adequada, mostra-se abusiva. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, conforme entendimento consolidado no STJ e respaldado pela Lei nº 14.454/2022.

8. A sentença está em consonância com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, proteção à saúde e equilíbrio contratual, sendo incabível sua reforma.

9. Honorários majorados para 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1.“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar com internação para obesidade mórbida, prescrito por médico assistente, ainda que realizado em clínica não pertencente à rede credenciada, quando inexistente estabelecimento equivalente indicado pela operadora.2.
“O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo prevalecer a indicação médica nos casos em que haja respaldo técnico-científico, conforme a Lei nº 14.454/2022.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 4º, I, 6º, I e 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022; TJBA, Apelação 0536348-15.2018.8.05.0001, Rel. Des. Telma Laura Silva Britto, pub. 10.06.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8183470-11.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A
. e como apelada
HELOISA AMALIA SABACK CARVALHO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso , nos termos do voto da relatora.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora