Tribunal: TJBA
Processo: 8000021-64.2021.8.05.0137
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-28
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000021-64.2021.8.05.0137 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, TICIANO BOAVENTURA FERREIRA APELADO: TAIS SANTANA SILVA Advogado(s):NATHALYA NEVES ROSA, ALINE GOMES DA SILVA NOGUEIRA, HIANCA NATALI BELITARDO SENA JACOBINA SANTOS, FELIPE GOMES GONCALVES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. DUT Nº 110. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. URGÊNCIA E AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS POR NEGATIVA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. PRETENSÃO INFRINGENTE E PREQUESTIONAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. NÃO APLICAÇÃO. ADVERTÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por CASSI contra acórdão que reconheceu a possibilidade de cobertura de procedimentos e materiais não previstos no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, determinou reembolso integral em razão de urgência e inexistência de estabelecimento credenciado habilitado e manteve condenação por danos morais decorrentes de negativa injustificada de tratamento médico essencial, em contexto de urgência envolvendo criança com deficiência. A embargante sustenta omissões quanto aos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, à aplicação da RN ANS nº 465/2021 e da DUT nº 110, à limitação do reembolso pela tabela contratual e à caracterização do dano moral, além de requerer efeito infringente e prequestionamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorre em omissão, contradição, obscuridade ou erro material quanto ao regime jurídico do rol da ANS, às diretrizes regulatórias invocadas, ao reembolso e aos danos morais; e (ii) estabelecer se os embargos podem ser utilizados para atribuição de efeito infringente e para prequestionamento na ausência dos vícios do art. 1.022 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC, limitam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, sendo incabíveis para rediscutir matéria já decidida ou modificar o resultado por inconformismo. 4. O acórdão enfrenta expressamente a natureza do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, interpreta o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98 como referência básica e aplica o art. 10, § 13, para admitir cobertura extra-rol mediante indicação médica fundamentada, afastando leitura literal que inviabilize a efetividade do direito à saúde. 5. A exigência, pela operadora, de estudos clínicos específicos ou recomendações institucionais como condição prévia para cobertura extra-rol impõe ônus probatório desproporcional ao beneficiário e esvazia a autonomia técnica do médico assistente, cabendo à operadora demonstrar eventual inexistência de eficácia do procedimento prescrito. 6. A ausência de exame artigo por artigo da RN ANS nº 465/2021 ou de item por item da DUT nº 110 não configura omissão quando o acórdão adota fundamentação suficiente e direta, assentando que diretrizes regulatórias não podem ser aplicadas de modo mecânico para negar tratamento necessário, em situação de urgência envolvendo menor com deficiência, à luz dos arts. 1º, III, 6º, 196 e 227 da CF/1988 e da legislação protetiva correlata. 7. O acórdão aprecia a limitação do reembolso e mantém o ressarcimento integral ao reconhecer, no caso concreto, urgência diagnóstica e inexistência de estabelecimento credenciado habilitado, concluindo que a limitação por tabela transferiria ao beneficiário o prejuízo decorrente da negativa injustificada de cobertura. 8. A decisão embargada fundamenta a configuração dos danos morais ao qualificar a negativa injustificada de cobertura como falha grave na prestação do serviço, com exposição do beneficiário a risco concreto de agravamento da saúde e necessidade de judicialização em momento de extrema vulnerabilidade, afastando a tese de mero inadimplemento contratual. 9. O efeito infringente e o prequestionamento não se legitimam quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, sendo inadmissível a utilização dos aclaratórios como sucedâneo recursal para reabrir debate já apreciado. 10. Embora a insurgência seja impertinente, a oposição de embargos insere-se no exercício da ampla defesa, razão pela qual não se aplica, no caso, a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, com advertência de incidência em caso de reiteração abusiva. IV. DISPOSITIVO 7. Embargos de Declaração rejeitados. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; CC, arts. 186, 187, 188, I, 421, parágrafo único, 421-A, II e III, e 927; CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 227; RN ANS nº 465/2021, art. 12; DUT nº 110. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.949.572/SC; TJES, Apelação Cível nº 0019510-41.2014.8.08.0347, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, pub. 27.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos dos Embargos de Declaração em Apelação Cível nº 8000021-64.2021.8.05.0137, sendo Embargante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e Embargado TAIS SANTANA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NÃO ACOLHER os embargos de declaração. RM07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000021-64.2021.8.05.0137

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, TICIANO BOAVENTURA FERREIRA

APELADO: TAIS SANTANA SILVA

Advogado(s)
:
NATHALYA NEVES ROSA, ALINE GOMES DA SILVA NOGUEIRA, HIANCA NATALI BELITARDO SENA JACOBINA SANTOS, FELIPE GOMES GONCALVES

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021. DUT Nº 110. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS E MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. URGÊNCIA E AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS POR NEGATIVA INJUSTIFICADA. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. PRETENSÃO INFRINGENTE E PREQUESTIONAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. MULTA DO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. NÃO APLICAÇÃO. ADVERTÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de declaração opostos por CASSI contra acórdão que reconheceu a possibilidade de cobertura de procedimentos e materiais não previstos no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, determinou reembolso integral em razão de urgência e inexistência de estabelecimento credenciado habilitado e manteve condenação por danos morais decorrentes de negativa injustificada de tratamento médico essencial, em contexto de urgência envolvendo criança com deficiência. A embargante sustenta omissões quanto aos requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, à aplicação da RN ANS nº 465/2021 e da DUT nº 110, à limitação do reembolso pela tabela contratual e à caracterização do dano moral, além de requerer efeito infringente e prequestionamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorre em omissão, contradição, obscuridade ou erro material quanto ao regime jurídico do rol da ANS, às diretrizes regulatórias invocadas, ao reembolso e aos danos morais; e (ii) estabelecer se os embargos podem ser utilizados para atribuição de efeito infringente e para prequestionamento na ausência dos vícios do art. 1.022 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC, limitam-se a sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material, sendo incabíveis para rediscutir matéria já decidida ou modificar o resultado por inconformismo.

4. O acórdão enfrenta expressamente a natureza do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022, interpreta o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/98 como referência básica e aplica o art. 10, § 13, para admitir cobertura extra-rol mediante indicação médica fundamentada, afastando leitura literal que inviabilize a efetividade do direito à saúde.

5. A exigência, pela operadora, de estudos clínicos específicos ou recomendações institucionais como condição prévia para cobertura extra-rol impõe ônus probatório desproporcional ao beneficiário e esvazia a autonomia técnica do médico assistente, cabendo à operadora demonstrar eventual inexistência de eficácia do procedimento prescrito.

6. A ausência de exame artigo por artigo da RN ANS nº 465/2021 ou de item por item da DUT nº 110 não configura omissão quando o acórdão adota fundamentação suficiente e direta, assentando que diretrizes regulatórias não podem ser aplicadas de modo mecânico para negar tratamento necessário, em situação de urgência envolvendo menor com deficiência, à luz dos arts. 1º, III, 6º, 196 e 227 da CF/1988 e da legislação protetiva correlata.

7. O acórdão aprecia a limitação do reembolso e mantém o ressarcimento integral ao reconhecer, no caso concreto, urgência diagnóstica e inexistência de estabelecimento credenciado habilitado, concluindo que a limitação por tabela transferiria ao beneficiário o prejuízo decorrente da negativa injustificada de cobertura.

8. A decisão embargada fundamenta a configuração dos danos morais ao qualificar a negativa injustificada de cobertura como falha grave na prestação do serviço, com exposição do beneficiário a risco concreto de agravamento da saúde e necessidade de judicialização em momento de extrema vulnerabilidade, afastando a tese de mero inadimplemento contratual.

9. O efeito infringente e o prequestionamento não se legitimam quando ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, sendo inadmissível a utilização dos aclaratórios como sucedâneo recursal para reabrir debate já apreciado.

10. Embora a insurgência seja impertinente, a oposição de embargos insere-se no exercício da ampla defesa, razão pela qual não se aplica, no caso, a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, com advertência de incidência em caso de reiteração abusiva.

IV. DISPOSITIVO

7
.
Embargos de Declaração rejeitados.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.022 e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 9.961/2000, arts. 3º e 4º, III; CC, arts. 186, 187, 188, I, 421, parágrafo único, 421-A, II e III, e 927; CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 227; RN ANS nº 465/2021, art. 12; DUT nº 110.

Jurisprudência
s
relevante
s
citad
a
s
: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1.949.572/SC; TJES, Apelação Cível nº 0019510-41.2014.8.08.0347, Rel. Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível, pub. 27.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos dos Embargos de Declaração em Apelação Cível nº
8000021-64.2021.8.05.0137
, sendo Embargante

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, e Embargado
T
AIS SANTANA SILVA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em

NÃO
ACOLHER
os embargos de declaração.

RM07