Tribunal: TJBA
Processo: 8001056-79.2024.8.05.0064
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001056-79.2024.8.05.0064 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: OSVALDO PEREIRA Advogado(s):ALISSON BRITO DAMASCENO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO PARA REABILITAÇÃO PÓS-AVC. ROL DA ANS. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ na Súmula nº 608, sendo vedada a imposição de cláusulas abusivas que contrariem a finalidade do contrato. A negativa de cobertura ao tratamento de reabilitação intensiva, mesmo fora do rol da ANS, é indevida quando há expressa recomendação médica e o procedimento é essencial à recuperação do beneficiário, sobretudo após grave enfermidade como AVC, nos termos da Lei nº 14.454/2022. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, devendo ser observado com flexibilidade em situações clínicas concretas que demandem terapias necessárias e urgentes. A recusa imotivada da cobertura recomendada pelo médico assistente configura afronta à boa-fé contratual, à função social do contrato e ao direito à saúde do consumidor, ensejando reparação por dano moral, o qual, no caso concreto, é presumido (in re ipsa). In casu, a cobertura negada diz respeito a tratamento para uma enfermidade (AVC) que é incontestavelmente coberta pelo plano. Assim, ao negar a cobertura para a reabilitação, a requerida está, na prática, limitando o alcance do tratamento contratado, o que configura prática abusiva. No tocante a legalidade de reembolso integral ou no limite do contrato convém esclarecer que, embora a parte Apelante alegue que o contrato não prevê a modalidade de reembolso, cabe ressaltar que a obrigação de reembolso surge como consequência da negativa indevida de cobertura, uma vez que a operadora se recusou a custear o tratamento indicado pelo médico assistente, sem que tenha apresentado estabelecimento em alternativa a clínica na qual o Apelado recebeu o tratamento, de modo que o beneficiário teve que arcar com as despesas para preservação de sua saúde, nascendo o dever de indenizar os prejuízos materiais decorrentes dessa conduta ilícita. O dano material restou comprovado por documentos que demonstram os desembolsos efetuados pelo Apelado, sendo o reembolso devido independentemente de previsão contratual expressa, ante a conduta omissiva da operadora em situação de urgência. A quantia fixada a título de danos morais (R$ 8.000,00) é proporcional e adequada às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A sentença observou corretamente os critérios legais atualizados pela Lei nº 14.905/2024 quanto à correção monetária e juros, inexistindo vício a ser corrigido. Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em primeiro grau e devem ser majorados para 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, ante o desprovimento do recurso. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8001056-79.2024.8.05.0064, em que figuram, como Apelante - UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED e, como Apelado - OSVALDO PEREIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, mantendo a sentença recorrida inalterada, nos termos do voto da relatora e por seus próprios fundamentos. Salvador/BA, R/5

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001056-79.2024.8.05.0064

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: OSVALDO PEREIRA

Advogado(s)
:
ALISSON BRITO DAMASCENO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO PARA REABILITAÇÃO PÓS-AVC. ROL DA ANS. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. ABUSIVIDADE. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ na Súmula nº 608, sendo vedada a imposição de cláusulas abusivas que contrariem a finalidade do contrato.

A negativa de cobertura ao tratamento de reabilitação intensiva, mesmo fora do rol da ANS, é indevida quando há expressa recomendação médica e o procedimento é essencial à recuperação do beneficiário, sobretudo após grave enfermidade como AVC, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, e não taxativa, devendo ser observado com flexibilidade em situações clínicas concretas que demandem terapias necessárias e urgentes.

A recusa imotivada da cobertura recomendada pelo médico assistente configura afronta à boa-fé contratual, à função social do contrato e ao direito à saúde do consumidor, ensejando reparação por dano moral, o qual, no caso concreto, é presumido (
in re ipsa
).

In casu, a cobertura negada diz respeito a tratamento para uma enfermidade (AVC) que é incontestavelmente coberta pelo plano. Assim, ao negar a cobertura para a reabilitação, a requerida está, na prática, limitando o alcance do tratamento contratado, o que configura prática abusiva.

No tocante a legalidade de reembolso integral ou no limite do contrato convém esclarecer que, embora a parte Apelante alegue que o contrato não prevê a modalidade de reembolso, cabe ressaltar que a obrigação de reembolso surge como consequência da negativa indevida de cobertura, uma vez que a operadora se recusou a custear o tratamento indicado pelo médico assistente, sem que tenha apresentado estabelecimento em alternativa a clínica na qual o Apelado recebeu o tratamento, de modo que
o beneficiário teve que arcar com as despesas para preservação de sua saúde, nascendo o dever de indenizar os prejuízos materiais decorrentes dessa conduta ilícita.

O dano material restou comprovado por documentos que demonstram os desembolsos efetuados pelo Apelado, sendo o reembolso devido independentemente de previsão contratual expressa, ante a conduta omissiva da operadora em situação de urgência.

A quantia fixada a título de danos morais (R$ 8.000,00) é proporcional e adequada às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

A sentença observou corretamente os critérios legais atualizados pela Lei nº 14.905/2024 quanto à correção monetária e juros, inexistindo vício a ser corrigido.

Os honorários advocatícios foram corretamente fixados em primeiro grau e devem ser majorados para 15% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC, ante o desprovimento do recurso.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n
º
8001056-79.2024.8.05.0064
,
em que figuram, como
Apelante - UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVAS MED
e,
como

Apelad
o
-

OSVALDO PEREIRA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade,
em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL
,

mantendo a
s
entença
r
ecorrida inalterada
,
nos termos do voto da relatora
e por seus próprios fundamentos
.

Salvador/BA,

R/5