Tribunal: TJBA
Processo: 8136485-13.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-01
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8136485-13.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: LORENA SANTOS MENEZES Advogado(s):MARCUS VINICIUS RODRIGUES PAIXAO SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento da autora, portadora de Esclerose Sistêmica, com o medicamento Rituximabe, e ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa baseou-se no argumento de que o procedimento não constava nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de não constar no rol da ANS para a patologia da paciente (uso off-label); e (ii) se tal recusa configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A relação entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde é de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Os contratos de saúde devem garantir o direito à saúde e à vida, em conformidade com a Constituição Federal. 4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, representando a cobertura mínima obrigatória. A exclusão de cobertura de tratamento essencial indicado pelo médico assistente, com base em evidências científicas, para doença coberta pelo plano, é considerada abusiva. 5. A Lei nº 14.454/2022 pacificou o entendimento de que a operadora deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. A escolha da terapêutica mais adequada cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica da paciente, configurando ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento e gera o dever de indenizar por danos morais. 7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da medida. 8. De ofício, diante da omissão da sentença e em se tratando de matéria de ordem pública, foram integrados os parâmetros para os consectários legais, determinando-se a aplicação do IPCA para correção monetária e da taxa Selic para juros de mora, conforme a legislação vigente. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação não provido, com integração da sentença de ofício. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não conste do rol da ANS para a patologia específica, quando houver justificativa médica fundamentada. 2. A negativa indevida de cobertura médica gera dano moral, pois agrava a angústia e a aflição do paciente, violando seus direitos da personalidade." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 47; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 389 e 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29/08/2022; STJ, AgInt no AREsp 1932992/MG, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 22/02/2022; STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2012. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8136485-13.2024.8.05.0001, de Salvador, em que é apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e apelada LORENA SANTOS MENEZES. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8136485-13.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: LORENA SANTOS MENEZES

Advogado(s):MARCUS VINICIUS RODRIGUES PAIXAO SANTOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento da autora, portadora de Esclerose Sistêmica, com o medicamento Rituximabe, e ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa baseou-se no argumento de que o procedimento não constava nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i)
é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de não constar no rol da ANS para a patologia da paciente (uso
off-label
); e
(ii)
se tal recusa configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde é de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Os contratos de saúde devem garantir o direito à saúde e à vida, em conformidade com a Constituição Federal.

4. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, representando a cobertura mínima obrigatória. A exclusão de cobertura de tratamento essencial indicado pelo médico assistente, com base em evidências científicas, para doença coberta pelo plano, é considerada abusiva.

5. A Lei nº 14.454/2022 pacificou o entendimento de que a operadora deve cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia. A escolha da terapêutica mais adequada cabe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora.

6. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica da paciente, configurando ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento e gera o dever de indenizar por danos morais.

7. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções compensatória e pedagógica da medida.

8. De ofício, diante da omissão da sentença e em se tratando de matéria de ordem pública, foram integrados os parâmetros para os consectários legais, determinando-se a aplicação do IPCA para correção monetária e da taxa Selic para juros de mora, conforme a legislação vigente.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação não provido, com integração da sentença de ofício.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que não conste do rol da ANS para a patologia específica, quando houver justificativa médica fundamentada. 2. A negativa indevida de cobertura médica gera dano moral, pois agrava a angústia e a aflição do paciente, violando seus direitos da personalidade."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 170 e 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 47; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022; CC, arts. 389 e 406.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp n. 1.963.072/SP, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29/08/2022; STJ, AgInt no AREsp 1932992/MG, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 22/02/2022; STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2012.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº
8136485-13.2024.8.05.0001
,
de Salvador, em que é apelante

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

e

apelada

LORENA SANTOS MENEZES
.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões adiante expendidas.