Tribunal: TJBA
Processo: 8003313-30.2021.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-10
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003313-30.2021.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL APELADO: P. H. C. D. S. e outros Advogado(s):DAYANA GLEYCE DE SOUZA BARBOSA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIA ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICA EM AMBIENTE CLÍNICO. RESOLUÇÃO ANS 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA QUALIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: 1. Apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutica com formação ABA em ambiente clínico. 2. A sentença determinou o fornecimento de: terapeuta supervisora ABA, acompanhante terapêutica (20h semanais em ambiente clínico), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e terapia aquática, além de condenar ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais e reembolso de R$ 1.080,00 por despesas médicas custeadas particularmente. II. Questão em discussão: 3. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo acompanhante terapêutica em ambiente clínico com metodologia ABA, com reembolso integral na ausência de rede credenciada qualificada, bem como se a negativa injustificada de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir: 4. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a mitigação da taxatividade do rol da ANS para casos de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para tratamento de TEA, conforme Resolução n.º 539/2022. 5. O acompanhamento terapêutico com metodologia ABA constitui tratamento de saúde quando realizado por profissional capacitado em ambiente clínico, distinguindo-se do acompanhamento pedagógico-educacional realizado em ambiente escolar, que não é de responsabilidade dos planos de saúde. 6. A operadora não demonstrou a efetiva disponibilidade de rede credenciada apta, com profissionais qualificados na metodologia indicada, para absorver integralmente o tratamento prescrito. Persistindo a indisponibilidade da rede, prevalece o custeio integral do tratamento indicado, inclusive fora da rede, conforme RN ANS 566/2022. 7. A recusa injustificada ao tratamento essencial para criança com TEA transcende o mero descumprimento contratual, configurando dano moral pela situação de aflição e insegurança causada aos responsáveis e ao próprio paciente, conforme jurisprudência pacífica do STJ. IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA nos métodos e quantitativos prescritos pelo médico assistente, em conformidade com a Resolução ANS nº 539/2022. 2. O acompanhamento terapêutico com metodologia ABA deve ser custeado quando realizado em ambiente clínico por profissional da área de saúde. 3. Na ausência de rede credenciada qualificada, prevalece o reembolso integral das despesas, conforme RN ANS 566/2022. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento para TEA gera dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 12.764/2012; ECA, art. 3º; Resolução ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; TJ-BA, APL 80757453120208050001, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, DJe 05/12/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8003313-30.2021.8.05.0146, em que figuram como apelante UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e como apelado P. H. C. D. S., menor impúbere representado por sua genitora LEY RAYANE FREIRE CAVALCANTI. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8003313-30.2021.8.05.0146

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL

APELADO: P. H. C. D. S. e outros

Advogado(s):DAYANA GLEYCE DE SOUZA BARBOSA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM METODOLOGIA ABA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICA EM AMBIENTE CLÍNICO. RESOLUÇÃO ANS 539/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA QUALIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame:

1.
Apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutica com formação ABA em ambiente clínico.

2. A sentença determinou o fornecimento de: terapeuta supervisora ABA, acompanhante terapêutica (20h semanais em ambiente clínico), fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e terapia aquática, além de condenar ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais e reembolso de R$ 1.080,00 por despesas médicas custeadas particularmente.

II. Questão em discussão:

3.
A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, incluindo acompanhante terapêutica em ambiente clínico com metodologia ABA, com reembolso integral na ausência de rede credenciada qualificada, bem como se a negativa injustificada de cobertura enseja reparação por danos morais.

III. Razões de decidir:

4.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a mitigação da taxatividade do rol da ANS para casos de Transtorno do Espectro Autista, reconhecendo que a ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para tratamento de TEA, conforme Resolução n.º 539/2022.

5
. O acompanhamento terapêutico com metodologia ABA constitui tratamento de saúde quando realizado por profissional capacitado em ambiente clínico, distinguindo-se do acompanhamento pedagógico-educacional realizado em ambiente escolar, que não é de responsabilidade dos planos de saúde.

6.
A operadora não demonstrou a efetiva disponibilidade de rede credenciada apta, com profissionais qualificados na metodologia indicada, para absorver integralmente o tratamento prescrito. Persistindo a indisponibilidade da rede, prevalece o custeio integral do tratamento indicado, inclusive fora da rede, conforme RN ANS 566/2022.

7
. A recusa injustificada ao tratamento essencial para criança com TEA transcende o mero descumprimento contratual, configurando dano moral pela situação de aflição e insegurança causada aos responsáveis e ao próprio paciente, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso conhecido e não provido.
Majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Tese de julgamento
: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA nos métodos e quantitativos prescritos pelo médico assistente, em conformidade com a Resolução ANS nº 539/2022. 2. O acompanhamento terapêutico com metodologia ABA deve ser custeado quando realizado em ambiente clínico por profissional da área de saúde. 3. Na ausência de rede credenciada qualificada, prevalece o reembolso integral das despesas, conforme RN ANS 566/2022. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento para TEA gera dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 12.764/2012; ECA, art. 3º; Resolução ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022; TJ-BA, APL 80757453120208050001, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, DJe 05/12/2022.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8003313-30.2021.8.05.0146
, em que figuram como apelante
UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
e como apelado
P. H. C.
D.
S.,
menor impúbere representado por sua genitora
LEY RAYANE FREIRE CAVALCANTI.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23