Tribunal: TJBA
Processo: 0568000-50.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0568000-50.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, ACACIA MARGARETE PINTO DOS SANTOS APELADO: JACKSON GONCALVES SAMPAIO e outros Advogado(s):ACACIA MARGARETE PINTO DOS SANTOS, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação e adesivo interpostos, respectivamente, pela ré e pelo autor, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de urgência, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a preliminar de insuficiência do preparo recursal, arguida em contrarrazões, deve ser acolhida; (ii) é lícita a recusa da operadora em cobrir integralmente cirurgia de urgência realizada por médico não credenciado; (iii) a situação vivenciada pelo autor configurou dano moral e se o valor da indenização foi arbitrado de forma adequada. III. Razões de decidir 3. PRELIMINAR DE INSUFICIÊNCIA DO PREPARO. REJEIÇÃO. A parte ré demonstrou o correto recolhimento das custas recursais, com base no valor da condenação. 4. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente e a observância do direito fundamental à saúde. 5. Em situações de urgência, devidamente comprovadas por relatório médico que atesta o risco de lesões irreparáveis, é dever do plano de saúde custear o tratamento prescrito, ainda que por profissional não integrante da rede credenciada, mormente quando a operadora não comprova a existência de profissional apto e disponível em sua rede. 6. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência agrava a situação de aflição e angústia do paciente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral, que independe de prova do prejuízo. 7. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais se mostra aquém do necessário para compensar o abalo sofrido. A majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se mais adequada e proporcional às circunstâncias do caso e ao porte econômico das partes, atendendo ao caráter punitivo e pedagógico da medida. IV. Dispositivo e tese 8. Preliminar rejeitada, recurso da ré não provido e recurso adesivo do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado por profissional não credenciado quando comprovada a necessidade emergencial e a ausência de prova sobre a existência de profissional habilitado em sua rede. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral in re ipsa, justificando a majoração do valor indenizatório para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05.11.2013. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0568000-50.2018.8.05.0001, em que são apelantes e apelados, simultaneamente, AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e JACKSON GONCALVES SAMPAIO. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DE JACKSON GONCALVES SAMPAIO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0568000-50.2018.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, ACACIA MARGARETE PINTO DOS SANTOS

APELADO: JACKSON GONCALVES SAMPAIO e outros

Advogado(s):ACACIA MARGARETE PINTO DOS SANTOS, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recursos de apelação e adesivo interpostos, respectivamente, pela ré e pelo autor, contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear procedimento cirúrgico de urgência, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i)
a preliminar de insuficiência do preparo recursal, arguida em contrarrazões, deve ser acolhida;
(ii)
é lícita a recusa da operadora em cobrir integralmente cirurgia de urgência realizada por médico não credenciado;
(iii)
a situação vivenciada pelo autor configurou dano moral e se o valor da indenização foi arbitrado de forma adequada.

III. Razões de decidir

3. PRELIMINAR DE INSUFICIÊNCIA DO PREPARO. REJEIÇÃO. A parte ré demonstrou o correto recolhimento das custas recursais, com base no valor da condenação.

4. A relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável à parte hipossuficiente e a observância do direito fundamental à saúde.

5. Em situações de urgência, devidamente comprovadas por relatório médico que atesta o risco de lesões irreparáveis, é dever do plano de saúde custear o tratamento prescrito, ainda que por profissional não integrante da rede credenciada, mormente quando a operadora não comprova a existência de profissional apto e disponível em sua rede.

6. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico de urgência agrava a situação de aflição e angústia do paciente, ultrapassando o mero aborrecimento e configurando dano moral, que independe de prova do prejuízo.

7. O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais se mostra aquém do necessário para compensar o abalo sofrido. A majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se mais adequada e proporcional às circunstâncias do caso e ao porte econômico das partes, atendendo ao caráter punitivo e pedagógico da medida.

IV. Dispositivo e tese

8. Preliminar rejeitada, recurso da ré não provido e recurso adesivo do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
: "1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente procedimento cirúrgico de urgência realizado por profissional não credenciado quando comprovada a necessidade emergencial e a ausência de prova sobre a existência de profissional habilitado em sua rede. 2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral
in re ipsa
, justificando a majoração do valor indenizatório para atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05.11.2013.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº 0568000-50.2018.8.05.0001
, em que são apelantes e apelados, simultaneamente,
AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e JACKSON GONCALVES SAMPAIO.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
REJEITAR A PRELIMINAR, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO DE JACKSON GONCALVES SAMPAIO,
pelas razões adiante expendidas.