Tribunal: TJBA
Processo: 0502210-22.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-10
Data de publicação: 2025-07-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0502210-22.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: REBECA ALVES CORREIA E SILVA Advogado(s): APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. APELO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento médico em caráter de urgência e reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada, sob o fundamento de ausência de comprovação do fato constitutivo do direito. A parte autora, diagnosticada com lúpus eritematoso e comorbidades, requereu autorização para tratamento prescrito por seu médico assistente, em caráter de urgência, em clínica não credenciada, e obteve deferimento de tutela de urgência. No Apelo, além de requerer a reforma da sentença, pleiteia a manutenção da gratuidade da justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é cabível a manutenção da gratuidade da justiça deferida em primeiro grau; e (ii) definir se é devida a cobertura e o reembolso integral pelo plano de saúde de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, diante de situação de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR A presunção legal de veracidade da alegação de hipossuficiência da pessoa natural, prevista no art. 99, § 3º, do CPC, autoriza a manutenção do benefício da gratuidade da justiça quando não há elementos que a infirmem. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ, que estende a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão. Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, o reembolso de despesas com serviços de saúde fora da rede credenciada é obrigatório nos casos de urgência, quando inviável o atendimento por prestadores próprios ou credenciados. Comprovada a urgência do tratamento e a inexistência de alternativas viáveis na rede autorizada, impõe-se o dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas comprovadas pela autora, nos moldes da jurisprudência do STJ e Tribunais Pátrios. A inversão do ônus da prova em favor da consumidora, não contestada com êxito pela ré, confirma a ausência de prestador apto a atender a urgência do caso, tornando legítima a busca por atendimento fora da rede. A jurisprudência reconhece que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedado ao plano de saúde limitar opções que comprometam a saúde do segurado. O princípio da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana prevalece sobre cláusulas restritivas de cobertura, sendo abusiva a recusa injustificada em prestar o serviço de saúde necessário. Restando procedente o pedido, impõe-se a condenação da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados sobre o valor do proveito econômico. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo provido. Tese de julgamento: A presunção de hipossuficiência da pessoa natural autoriza a manutenção da gratuidade da justiça, salvo prova em contrário. É devida a cobertura e o reembolso integral, pelo plano de saúde, de tratamento médico realizado fora da rede credenciada em situação de urgência, quando comprovada a impossibilidade de atendimento adequado na rede autorizada. A recusa de cobertura, em tais hipóteses, configura prática abusiva, vedada pelo CDC e pela jurisprudência dominante do STJ. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente do paciente, não podendo ser limitada pela operadora. Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VIII, 14; CPC, arts. 99, § 3º, 100, parágrafo único, e 373, II; Lei n. 9.656/98, arts. 1º, I e § 1º; 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 04.03.2024, DJe 06.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022; STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 27.10.2009, DJe 09.11.2009; TJ-RJ, Apelação 0010359-98.2023.8.19.0001, Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis, j. 09.05.2024, DJe 10.05.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 0502210-22.2018.8.05.0001, de Salvador-BA, em que são apelante, REBECA ALVES CORREIA E SILVA e apelada, AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em: A) Conhecer do Apelo da parte autora e dar-lhe provimento para reformar a sentença a quo e julgar o pedido autoral procedente para condenar a parte ré na obrigação de fazer consistente em fornecer o tratamento médico nos moldes prescritos - – relatórios de fls. 3/4 do ID n. 75559570 – em sua rede credenciada e proceder ao reembolso de forma integral, dada a situação de urgência, caso reste demonstrada documentalmente (recibos) a utilização de profissional/clínica fora da rede credenciada, confirmando, ainda, a tutela provisória de urgência deferida no ID n. 75559571; e, B) Diante da sucumbência total ré/apelada, condená-la a arcar com os honorários advocatícios de sucumbência de 13% (treze por cento) sobre o valor do proveito econômico aferido pela parte autora atualizado, ou não havendo este sobre o valor da causa atualizado, e custear, integralmente, as custas processuais cabíveis. Salvador, 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0502210-22.2018.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: REBECA ALVES CORREIA E SILVA

Advogado(s):

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

ACORDÃO

APELAÇÃO
CÍVEL
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR E
PROCESSUAL CIVIL
. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
. SENTENÇA DE
IM
PROCEDÊNCIA
.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.

APELO CONHECIDO E PROVIDO.
SENTENÇA
REFORMADA
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento médico em caráter de urgência e reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada, sob o fundamento de ausência de comprovação do fato constitutivo do direito. A parte autora, diagnosticada com lúpus eritematoso e comorbidades, requereu autorização para tratamento prescrito por seu médico assistente, em caráter de urgência, em clínica não credenciada, e obteve deferimento de tutela de urgência. No Apelo, além de requerer a reforma da sentença, pleiteia a manutenção da gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é cabível a manutenção da gratuidade da justiça deferida em primeiro grau; e (ii) definir se é devida a cobertura e o reembolso integral pelo plano de saúde de tratamento médico realizado fora da rede credenciada, diante de situação de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A presunção legal de veracidade da alegação de hipossuficiência da pessoa natural, prevista no art. 99, § 3º, do CPC, autoriza a manutenção do benefício da gratuidade da justiça quando não há elementos que a infirmem.

A relação entre as partes é de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC, aplicando-se ao caso a Súmula 608 do STJ, que estende a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuadas as hipóteses de autogestão.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, o reembolso de despesas com serviços de saúde fora da rede credenciada é obrigatório nos casos de urgência, quando inviável o atendimento por prestadores próprios ou credenciados.

Comprovada a urgência do tratamento e a inexistência de alternativas viáveis na rede autorizada, impõe-se o dever da operadora de reembolsar integralmente as despesas comprovadas pela autora, nos moldes da jurisprudência do STJ e Tribunais Pátrios.

A inversão do ônus da prova em favor da consumidora, não contestada com êxito pela ré, confirma a ausência de prestador apto a atender a urgência do caso, tornando legítima a busca por atendimento fora da rede.

A jurisprudência reconhece que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedado ao plano de saúde limitar opções que comprometam a saúde do segurado.

O princípio da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana prevalece sobre cláusulas restritivas de cobertura, sendo abusiva a recusa injustificada em prestar o serviço de saúde necessário.

Restando procedente o pedido, impõe-se a condenação da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados sobre o valor do proveito econômico.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo provido.

Tese de julgamento
:

A presunção de hipossuficiência da pessoa natural autoriza a manutenção da gratuidade da justiça, salvo prova em contrário.

É devida a cobertura e o reembolso integral, pelo plano de saúde, de tratamento médico realizado fora da rede credenciada em situação de urgência, quando comprovada a impossibilidade de atendimento adequado na rede autorizada.

A recusa de cobertura, em tais hipóteses, configura prática abusiva, vedada pelo CDC e pela jurisprudência dominante do STJ.

A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente do paciente, não podendo ser limitada pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: C
RFB
, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º, VIII, 14; CPC, arts. 99, § 3º, 100, parágrafo único, e 373, II; Lei n. 9.656/98, arts. 1º, I e § 1º; 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, T3, j. 04.03.2024, DJe 06.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022; STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 27.10.2009, DJe 09.11.2009; TJ-RJ, Apelação 0010359-98.2023.8.19.0001, Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis, j. 09.05.2024, DJe 10.05.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes a
utos de
Apelaçã
o Cível n.
0502210-22.2018.8.05.0001
,
de
Salvador
-BA, em que são apelante,
REBECA ALVES CORREIA E SILVA

e apelad
a
,
AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A..

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade, nos termos do voto da Relatora,
em
:

A) C
onhecer
do
Apelo da
parte
autora

e
dar
-
lhe
provimento
para reformar a sentença
a quo
e julgar o pedido autoral procedente para condenar a parte ré na
obrigação de fazer consistente em
fornecer
o tratamento médico nos moldes prescritos -
– relatório
s
de fls. 3/4 do ID n. 75559570 –

em sua rede credenciada e
proceder ao reembolso
de forma integral
, dada a situação de urgência, caso reste demonstrada
documentalmente (recibos)
a utilização de profissional/clínica fora da rede credenciada,
confirmando, ainda, a tutela provisória de urgência deferida
no ID n. 75559571
;
e
,

B
) Diante da sucumbência
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a arcar com
os
honorários advocatícios de sucumbência de 1
3
% (
treze
por cento) sobre o valor
do proveito econômico aferido pela parte autora

atualizado,
ou não havendo este sobre o valor da causa atualizado,

e custear,
integralmente,

as custas processuais cabíveis.

Salvador,

12