Tribunal: TJBA
Processo: 8037243-84.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-19
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8037243-84.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel AGRAVANTE: ALMIR JUNIO CARDOSO DA SILVA Advogado(s): TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E INSUMOS PRESCRITOS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. CDC APLICÁVEL. RISCO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed) contra decisão que restabeleceu a tutela de urgência suspensa pelo juízo a quo, determinando a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e o fornecimento dos insumos médicos indicados por profissional habilitado, para paciente com quadro clínico grave, envolvendo limitação funcional de mastigação, dor facial constante e risco de infecções recorrentes. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e elevado custo do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura insumos e cirurgia prescritos para tratamento de enfermidade contratualmente coberta; (ii) verificar se há dever da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico-hospitalar indicado por profissional de saúde, inclusive em relação aos materiais e fornecedores sugeridos; (iii) avaliar se a decisão monocrática, que restabeleceu a tutela de urgência, deve ser mantida à luz da legislação aplicável e do quadro clínico da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos firmados com planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, não se tratando de entidade de autogestão. 4. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia para tratamento de enfermidade coberta revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, especialmente em contratos de adesão com consumidores hipossuficientes. 5. O relatório médico indica expressamente a gravidade do quadro clínico, a necessidade de intervenção cirúrgica sob anestesia geral e o uso de insumos com registro na ANVISA e com cobertura prevista no rol da ANS. 6. A negativa de cobertura pela operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo dever do plano de saúde garantir a eficácia do tratamento prescrito. 7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos, procedimentos ou medicamentos indicados por médico, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando essenciais à recuperação da saúde do paciente (AgInt no AREsp 1573008/SP; AgInt no AREsp 1490311/SP; AgInt no REsp 1.776.448/SP; REsp 1639018/SC). 8. A operadora não apresentou justificativa plausível para a recusa, tampouco demonstrou que os orçamentos apresentados pelo consumidor seriam incompatíveis com os valores praticados no mercado, deixando de buscar alternativas entre os fornecedores sugeridos. 9. A concessão da tutela de urgência atende aos requisitos do art. 300 do CPC, considerando-se a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente, configurando-se periculum in mora inverso. 10. A decisão monocrática impugnada encontra-se devidamente fundamentada, em conformidade com os preceitos constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (arts. 1º, III, e 5º, CF/1988), devendo ser mantida. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12.02.2020; STJ, AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 01.07.2019; STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 02.03.2018. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8037243-84.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

AGRAVANTE: ALMIR JUNIO CARDOSO DA SILVA

Advogado(s): TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E INSUMOS PRESCRITOS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. CDC APLICÁVEL. RISCO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde (Central Nacional Unimed) contra decisão que restabeleceu a tutela de urgência suspensa pelo juízo a quo, determinando a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e o fornecimento dos insumos médicos indicados por profissional habilitado, para paciente com quadro clínico grave, envolvendo limitação funcional de mastigação, dor facial constante e risco de infecções recorrentes. A operadora alegou ausência de cobertura contratual e elevado custo do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura insumos e cirurgia prescritos para tratamento de enfermidade contratualmente coberta; (ii) verificar se há dever da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico-hospitalar indicado por profissional de saúde, inclusive em relação aos materiais e fornecedores sugeridos; (iii) avaliar se a decisão monocrática, que restabeleceu a tutela de urgência, deve ser mantida à luz da legislação aplicável e do quadro clínico da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos firmados com planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, não se tratando de entidade de autogestão.

4.

A cláusula contratual que exclui o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia para tratamento de enfermidade coberta revela-se abusiva, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, especialmente em contratos de adesão com consumidores hipossuficientes.

5.

O relatório médico indica expressamente a gravidade do quadro clínico, a necessidade de intervenção cirúrgica sob anestesia geral e o uso de insumos com registro na ANVISA e com cobertura prevista no rol da ANS.

6.

A negativa de cobertura pela operadora viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, sendo dever do plano de saúde garantir a eficácia do tratamento prescrito.

7.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos, procedimentos ou medicamentos indicados por médico, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando essenciais à recuperação da saúde do paciente (AgInt no AREsp 1573008/SP; AgInt no AREsp 1490311/SP; AgInt no REsp 1.776.448/SP; REsp 1639018/SC).

8.

A operadora não apresentou justificativa plausível para a recusa, tampouco demonstrou que os orçamentos apresentados pelo consumidor seriam incompatíveis com os valores praticados no mercado, deixando de buscar alternativas entre os fornecedores sugeridos.

9.

A concessão da tutela de urgência atende aos requisitos do art. 300 do CPC, considerando-se a probabilidade do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente, configurando-se periculum in mora inverso.

10.

A decisão monocrática impugnada encontra-se devidamente fundamentada, em conformidade com os preceitos constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde (arts. 1º, III, e 5º, CF/1988), devendo ser mantida.

IV. DISPOSITIVO

11.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1573008/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 12.02.2020; STJ, AgInt no AREsp 1490311/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03.10.2019; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 01.07.2019; STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy
Andrighi, Terceira Turma, DJe 02.03.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.