Tribunal: TJBA
Processo: 8098860-42.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-05
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 8098860-42.2024.8.05.0001 EMBARGANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado: JOÃO FRANCISCO ALVES ROSA (OAB:BA17023-A) EMBARGADA: MARIA DAS GRAÇAS DOS SANTOS DÓRIA Advogados: WEBERTON SOUZA DE JESUS (OAB:BA49556-A), LUCAS ALVES PEREIRA LEAL (OAB:BA59483-A) Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos contra acórdão proferido em Apelação, no qual se reconheceu a urgência do quadro clínico apresentado pela Autora e se determinou o custeio do procedimento recomendado. A Insurgente alegou omissão, quanto à análise da regularidade do procedimento técnico-regulatório, adotado com base na RN ANS nº 424/2017, contradição na caracterização da urgência e ausência de fundamentação quanto à condenação por dano moral, pleiteando efeitos infringentes ou, subsidiariamente, prequestionamento. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Definir se o julgado incorreu em omissão, contradição ou obscuridade, ao afastar a validade da junta médica, instituída nos termos da RN ANS nº 424/2017; estabelecer se houve ausência de fundamentação, quanto à condenação por dano moral, especialmente diante da alegada licitude na recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão atacada afastou, expressamente, a aplicabilidade da junta médica, prevista na RN nº 424/2017, ao reconhecer a existência de situação de urgência, nos termos do art. 3º, I, da referida norma, com esteio em laudo médico, que atestou dor crônica intensa, severa limitação funcional e idade avançada da Paciente, o que torna inviável a submissão à junta médica. O Colegiado afirmou que, em caso de divergência entre laudos médicos, prevalece o parecer do Profissional que acompanha a Paciente, consoante entendimento consolidado na jurisprudência, especialmente diante do risco de agravamento do quadro e da proteção ao direito à saúde. A decisão rebateu a tese de validade do procedimento técnico da Operadora, reconhecendo que a negativa de cobertura contrariou prescrição médica urgente, sendo irrelevante a existência de parecer técnico desfavorável da junta médica, para afastar a responsabilidade. Quanto ao dano moral, consignou-se, de forma clara, que a recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dano moral in re ipsa, com fundamento no art. 14 do CDC, bem como em jurisprudência consolidada. Inexistindo obscuridade, contradição ou omissão, evidencia-se a intenção da Embargante de rediscutir o mérito da decisão, o que é incabível nos Aclaratórios, por se tratar de instrumento de integração do julgado. IV. DISPOSITIVO Declaratórios rejeitados. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.022; CDC, art. 14; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp 1330804/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 21.02.2022, DJe 25.02.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração nº 8098860-42.2024.8.05.0001, nos quais figura como Embargante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Embargada MARIA DAS GRAÇAS DOS SANTOS DÓRIA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR OS ACLARATÓRIOS.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA
APELAÇÃO CÍVEL Nº 8098860-42.2024.8.05.0001

EMBARGANTE
: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Advogado: JOÃO FRANCISCO ALVES ROSA (OAB:BA17023-A)

EMBARGADA
: MARIA DAS GRAÇAS DOS SANTOS DÓRIA

Advogados: WEBERTON SOUZA DE JESUS (OAB:BA49556-A), LUCAS ALVES PEREIRA LEAL (OAB:BA59483-A)

Ementa
: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE. INOCORRÊNCIA. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos contra acórdão proferido em Apelação, no qual se reconheceu a urgência do quadro clínico apresentado
pela Autora
e se determinou o custeio do procedimento recomendado. A
Insurgente
alegou omissão, quanto à análise da regularidade do procedimento técnico-regulatório, adotado com base na RN ANS nº 424/2017, contradição na caracterização da urgência e ausência de fundamentação quanto à condenação por dano mora
l
, pleiteando efeitos infringentes ou, subsidiariamente, prequestionamento.

II. QUEST
ÕES
EM DISCUSSÃO

D
efinir se o
julgado
incorreu em omissão, contradição ou obscuridade, ao afastar a validade da junta médica, instituída nos termos da RN ANS nº 424/2017; estabelecer se houve ausência de fundamentação, quanto à condenação por dano mora
l
, especialmente diante da alegada licitude na recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A decisão
atacada
afast
ou,
expressamente, a aplicabilidade da junta médica, prevista na RN nº 424/2017, ao reconhecer a existência de situação de urgência, nos termos do art. 3º, I, da referida norma, com
esteio
em laudo médico, que atestou dor crônica intensa, severa limitação funcional e idade avançada da
P
aciente, o que torna inviável a submissão à junta médica.

O
Colegiado
afirm
ou
que, em caso de divergência entre laudos médicos, prevalece o parecer do
P
rofissional que acompanha
a P
aciente, con
soante
entendimento consolidado na jurisprudência, especialmente diante do risco de agravamento do quadro e da proteção ao direito à saúde.

A decisão rebate
u
a tese de validade do procedimento técnico da
O
peradora, reconhecendo que a negativa de cobertura contrariou prescrição médica urgente, sendo irrelevante a existência de parecer técnico desfavorável da junta médica, para afastar a responsabilidade.

Quanto ao dano moral, consign
ou-se,
de forma clara, que a recusa indevida de cobertura, em situação de urgência, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja o dano moral
in re ipsa
, com fundamento no art. 14 do CDC, bem como em jurisprudência consolidada.

Inexistindo obscuridade, contradição ou omissão, evidencia-se a intenção da
E
mbargante de rediscutir o mérito da decisão, o que é incabível nos
Aclaratórios
, por se tratar de instrumento de integração do julgado.

IV. DISPOSITIVO

D
eclara
tórios
rejeitados.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 1.022; CDC, art. 14; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp 1330804/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 21.02.2022, DJe 25.02.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Embargos de Declaração nº
8098860-42.2024.8.05.0001
,

nos quais figura como Embargante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,
sendo Embargad
a

MARIA DAS GRAÇAS DOS SANTOS DÓRIA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
REJEITAR
OS ACLARATÓRIOS.