Tribunal: TJBA
Processo: 8058492-88.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058492-88.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS Advogado(s):GABRIEL CRUZ MAGALHAES, LUCAS MUHANA DAU COSTA PJ03 ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOR CRÔNICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. LAUDO MÉDICO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA. CORREÇÃO DA ATUALIZAÇÃO PARA A TAXA SELIC (CC/02, art. 406, §1º). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde. 2. Pedido de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de dor crônica nos joelhos, com base em laudo médico detalhado. 3. Negativa de cobertura pela operadora sob alegação de ausência de previsão contratual e parecer desfavorável da junta médica. 4. Sentença de procedência para determinar a realização do procedimento e condenar ao pagamento de indenização por danos morais. 5. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 6. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais decorrente da recusa. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual e parecer da junta médica contraria o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III e 196). 8. O laudo do médico assistente, que acompanha a evolução clínica da paciente, prevalece sobre o parecer da junta médica. 9. A cláusula contratual que exclui procedimento essencial prescrito por profissional habilitado é abusiva, conforme entendimento do STJ. 10. A recusa injustificada de cobertura configura violação à função social do contrato e à boa-fé objetiva. 11. O dano moral é presumido (in re ipsa) diante da aflição causada pela negativa de tratamento essencial à saúde. 12. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável. 13. Reforma parcial da sentença apenas para determinar a aplicação da taxa SELIC como índice de atualização, nos termos do art. 406, §1º, do CC. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: a) É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; b) O dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura por plano de saúde é presumido; c) A atualização de valores decorrentes de obrigação contratual deve observar a taxa SELIC, deduzido o índice de correção monetária. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do APELAÇÃO CÍVEL nº 814632637.2021.8.05.0001, em que figura como recorrente CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e, como parte recorrida, FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, _____ de ______________ de ______. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8058492-88.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS

Advogado(s)
:
GABRIEL CRUZ MAGALHAES, LUCAS MUHANA DAU COSTA

PJ03

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOR CRÔNICA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. LAUDO MÉDICO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA. CORREÇÃO DA ATUALIZAÇÃO PARA A TAXA SELIC (CC/02, art. 406, §1º). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde.

2. Pedido de cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de dor crônica nos joelhos, com base em laudo médico detalhado.

3. Negativa de cobertura pela operadora sob alegação de ausência de previsão contratual e parecer desfavorável da junta médica.

4. Sentença de procedência para determinar a realização do procedimento e condenar ao pagamento de indenização por danos morais.

5. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

6. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais decorrente da recusa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual e parecer da junta médica contraria o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (CF/1988, arts. 1º, III e 196).

8. O laudo do médico assistente, que acompanha a evolução clínica da paciente, prevalece sobre o parecer da junta médica.

9. A cláusula contratual que exclui procedimento essencial prescrito por profissional habilitado é abusiva, conforme entendimento do STJ.

10. A recusa injustificada de cobertura configura violação à função social do contrato e à boa-fé objetiva.

11. O dano moral é presumido (in re ipsa) diante da aflição causada pela negativa de tratamento essencial à saúde.

12. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável.

13. Reforma parcial da sentença apenas para determinar a aplicação da taxa SELIC como índice de atualização, nos termos do art. 406, §1º, do CC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

14. Recurso conhecido e provido em parte.

Tese de julgamento:
a) É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; b) O dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura por plano de saúde é presumido; c) A atualização de valores decorrentes de obrigação contratual deve observar a taxa SELIC, deduzido o índice de correção monetária.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
APELAÇÃO CÍVEL nº 814632637.2021.8.05.0001
, em que figura como recorrente
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e, como parte recorrida,
FRANCISCA ALEXANDRINA DOS SANTOS
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em
CONHECER DO RECURSO
e
DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, _____ de ______________ de ______.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge
Relator

Procurador(a) de Justiça