Tribunal: TJBA
Processo: 8164488-46.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8164488-46.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, MANUELA GONCALVES SEREJO, TULIO FONSECA BORGES APELADO: JOSEANE SANTOS CAPISTRANO e outros Advogado(s):MANUELA GONCALVES SEREJO, TULIO FONSECA BORGES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEVAÇÃO DE HONORÁRIOS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. APELAÇÕES CÍVEIS. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. RECURSO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL DESPROVIDO E RECURSO DA PARTE JOSEANE SANTOS CAPISTRANO PROVIDO PARCIALMENTE PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA O VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela autora em desfavor da operadora de plano de saúde, diante da negativa de custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por alegada ausência de cobertura contratual. 2. Sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00. 3. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde alegando ausência de cobertura contratual e taxatividade do rol da ANS, além da inexistência de ilicitude e pleiteando a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a minoração da indenização. 4. Apelação da autora requerendo majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, além da elevação dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita, à luz da alegada taxatividade do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora por razões médicas, com base em diagnóstico de gigantomastia bilateral com comprometimento funcional da coluna vertebral, atestada por três especialidades médicas. 7. Laudo pericial confirmou a necessidade da intervenção cirúrgica e a prática comum de eventuais procedimentos complementares, considerando a gravidade do quadro clínico da autora. 8. A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida diante da jurisprudência do STJ fixada no EREsp 1.886.929/SP, que admite exceções ao caráter taxativo do rol, desde que comprovada a indicação médica, a inexistência de alternativa eficaz e a eficácia do tratamento. 9. No caso concreto, presentes os requisitos estabelecidos pela jurisprudência, inclusive manifestação do NAT-JUS e ausência de substituto terapêutico, sendo configurado o abuso contratual. 10. A negativa de cobertura enseja responsabilidade civil da operadora por violar o direito à saúde do consumidor, conforme o art. 186 do Código Civil e os princípios do CDC. 11. O valor da indenização por danos morais foi majorado para R$ 10.000,00, em virtude do sofrimento experimentado pela autora, da gravidade da conduta da ré e da necessidade de desestimular práticas semelhantes. 12. Os honorários sucumbenciais foram majorados para 20% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, aplicando-se o entendimento firmado pela Corte Especial do STJ no Tema 1.076. IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Apelação da Central Nacional Unimed conhecida e improvida. Apelação de Joseane Santos Capistrano conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, prescrito por médicos de diversas especialidades, caracteriza ato ilícito e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização deve refletir a extensão do sofrimento, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica da operadora. Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 186; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, V, e 47; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 8º; Lei nº 9.656/1998; Resoluções Normativas ANS nº 509/2022 e 557/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; STJ, AREsp 198.124/RS; Parecer NAT-JUS nº 170/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8164488-46.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Joseane Santos Capistrano. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO de Joseane Santos Capistrano e NEGAR PROVIMENTO AO APELO da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central , nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8164488-46.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, MANUELA GONCALVES SEREJO, TULIO FONSECA BORGES

APELADO: JOSEANE SANTOS CAPISTRANO e outros

Advogado(s)
:
MANUELA GONCALVES SEREJO, TULIO FONSECA BORGES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ELEVAÇÃO DE HONORÁRIOS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL. APELAÇÕES CÍVEIS. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. RECURSO DA
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL DESPROVIDO
E RECURSO DA PARTE
J
OSEANE SANTOS CAPISTRANO

PROVIDO PARCIALMENTE PARA MAJORAR A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS PARA O VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. CASO EM EXAME

1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada pela autora em desfavor da operadora de plano de saúde, diante da negativa de custeio de cirurgia de mamoplastia redutora, por alegada ausência de cobertura contratual.

2.

Sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além de custas e honorários advocatícios fixados em R$ 1.500,00.

3.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde alegando ausência de cobertura contratual e taxatividade do rol da ANS, além da inexistência de ilicitude e pleiteando a improcedência do pedido ou, subsidiariamente, a minoração da indenização.

4.

Apelação da autora requerendo majoração do valor da indenização por danos morais para R$ 20.000,00, além da elevação dos honorários sucumbenciais para 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde para a cirurgia prescrita, à luz da alegada taxatividade do rol da ANS; (ii) saber se é cabível a majoração da indenização por danos morais e dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam a indicação da cirurgia de mamoplastia redutora por razões médicas, com base em diagnóstico de gigantomastia bilateral com comprometimento funcional da coluna vertebral, atestada por três especialidades médicas.
7. Laudo pericial confirmou a necessidade da intervenção cirúrgica e a prática comum de eventuais procedimentos complementares, considerando a gravidade do quadro clínico da autora.
8. A recusa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é indevida diante da jurisprudência do STJ fixada no EREsp 1.886.929/SP, que admite exceções ao caráter taxativo do rol, desde que comprovada a indicação médica, a inexistência de alternativa eficaz e a eficácia do tratamento.
9. No caso concreto, presentes os requisitos estabelecidos pela jurisprudência, inclusive manifestação do NAT-JUS e ausência de substituto terapêutico, sendo configurado o abuso contratual.
10. A negativa de cobertura enseja responsabilidade civil da operadora por violar o direito à saúde do consumidor, conforme o art. 186 do Código Civil e os princípios do CDC.
11. O valor da indenização por danos morais foi majorado para R$ 10.000,00, em virtude do sofrimento experimentado pela autora, da gravidade da conduta da ré e da necessidade de desestimular práticas semelhantes.
12. Os honorários sucumbenciais foram majorados para 20% sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, aplicando-se o entendimento firmado pela Corte Especial do STJ no Tema 1.076.

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Apelação da Central Nacional Unimed conhecida e improvida. Apelação de Joseane Santos Capistrano conhecida e parcialmente provida para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 e os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde, prescrito por médicos de diversas especialidades, caracteriza ato ilícito e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização deve refletir a extensão do sofrimento, o caráter pedagógico da medida e a capacidade econômica da operadora.

Dispositivos relevantes citados:

Código Civil, art. 186;
Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, V, e 47;
Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 8º;
Lei nº 9.656/1998;
Resoluções Normativas ANS nº 509/2022 e 557/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP;
STJ, AREsp 198.124/RS;
Parecer NAT-JUS nº 170/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8164488-46.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Joseane Santos Capistrano.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO de Joseane Santos Capistrano e NEGAR PROVIMENTO AO APELO da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central , nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .