Tribunal: TJBA
Processo: 8071708-19.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8071708-19.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS APELADO: JULIANE BARBOSA ALVES SANTOS Advogado(s):CAROLINA FERNANDA LIMA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de reembolso das despesas médicas decorrentes de cirurgia de mamoplastia redutora e de indenização por danos morais, sob o fundamento de que o procedimento possuía natureza terapêutica. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS e alega natureza meramente estética do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora pela operadora de plano de saúde quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ admite a relativização da taxatividade do rol da ANS quando presentes determinados requisitos, tais como a demonstração de necessidade do procedimento, ausência de substituto terapêutico no rol, recomendação por médico assistente e respaldo na medicina baseada em evidências. Os autos demonstram que a beneficiária foi submetida a cirurgia de mamoplastia redutora em razão de hipertrofia mamária bilateral com assimetria, dores crônicas cervicais, dorsais e lombares, além de limitação funcional, sendo o procedimento indicado após insucesso do tratamento clínico. A negativa de cobertura pela operadora se baseou exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contestar os fundamentos médicos que atestaram sua necessidade, configurando conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva. A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial à saúde da paciente agrava seu sofrimento psíquico e viola direitos da personalidade, caracterizando dano moral indenizável. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução ou majoração. A correção monetária fixada com base no IPCA está em conformidade com o art. 389 do Código Civil, sendo incabível a substituição pelo índice da taxa SELIC. A majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação observa o disposto no art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS. A negativa indevida de cobertura, em contexto de necessidade médica comprovada, configura dano moral indenizável. O índice de correção monetária aplicável às indenizações por danos morais é o IPCA, conforme art. 389 do Código Civil. É cabível a majoração dos honorários recursais quando o recurso é integralmente desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº. 8071708-19.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e Apelada JULIANE BARBOSA ALVES SANTOS. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8071708-19.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS

APELADO: JULIANE BARBOSA ALVES SANTOS

Advogado(s):CAROLINA FERNANDA LIMA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. FINALIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido de reembolso das despesas médicas decorrentes de cirurgia de mamoplastia redutora e de indenização por danos morais, sob o fundamento de que o procedimento possuía natureza terapêutica. A operadora sustenta ausência de cobertura obrigatória por não constar no rol da ANS e alega natureza meramente estética do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora pela operadora de plano de saúde quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que não prevista no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite a relativização da taxatividade do rol da ANS quando presentes determinados requisitos, tais como a demonstração de necessidade do procedimento, ausência de substituto terapêutico no rol, recomendação por médico assistente e respaldo na medicina baseada em evidências.

Os autos demonstram que a beneficiária foi submetida a cirurgia de mamoplastia redutora em razão de hipertrofia mamária bilateral com assimetria, dores crônicas cervicais, dorsais e lombares, além de limitação funcional, sendo o procedimento indicado após insucesso do tratamento clínico.

A negativa de cobertura pela operadora se baseou exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, sem contestar os fundamentos médicos que atestaram sua necessidade, configurando conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

A recusa indevida à cobertura de procedimento essencial à saúde da paciente agrava seu sofrimento psíquico e viola direitos da personalidade, caracterizando dano moral indenizável.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo redução ou majoração.

A correção monetária fixada com base no IPCA está em conformidade com o art. 389 do Código Civil, sendo incabível a substituição pelo índice da taxa SELIC.

A majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação observa o disposto no art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia de mamoplastia redutora quando comprovada sua finalidade terapêutica, ainda que o procedimento não esteja incluído no rol da ANS.

A negativa indevida de cobertura, em contexto de necessidade médica comprovada, configura dano moral indenizável.

O índice de correção monetária aplicável às indenizações por danos morais é o IPCA, conforme art. 389 do Código Civil.

É cabível a majoração dos honorários recursais quando o recurso é integralmente desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº. 8071708-19.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e Apelada JULIANE BARBOSA ALVES SANTOS.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.