Tribunal: TJBA
Processo: 8040583-02.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8040583-02.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: RODOLFO PEDREIRA MENDES Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADOS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio integral de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, com os materiais indicados pelo médico assistente, em favor de beneficiário diagnosticado com unidade dental inclusa e impactada, lesão óssea e risco de complicações graves, como infecção generalizada. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o contrato não abrangia procedimentos odontológicos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, indicada por médico assistente e necessária ao tratamento da doença coberta; (ii) estabelecer se os materiais e órteses requisitados devem ser integralmente custeados pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, vedando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A Súmula Normativa nº 11 da ANS e o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 determinam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, inclusive quando indicados por cirurgião-dentista habilitado. O art. 300 do CPC/2015 autoriza a tutela de urgência quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos comprovados no caso por relatório médico e laudo pericial elaborado pelo perito nomeado pelo juízo primevo, que atestaram a necessidade e a urgência da cirurgia. O art. 7º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS assegura ao profissional assistente a prerrogativa de indicar características dos materiais necessários ao ato cirúrgico, cabendo à operadora instaurar junta médica em caso de divergência, o que não afasta a obrigação de cobertura. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto ao procedimento prescrito, quando a doença está coberta pelo contrato. O direito à vida e à saúde prevalece sobre eventuais interesses financeiros da operadora, inexistindo irreversibilidade no deferimento da tutela provisória em hipóteses de risco de agravamento clínico grave. Inexiste litigância de má-fé, uma vez que a insurgência da agravante se limitou ao exercício regular do direito de recorrer. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar quando comprovada a necessidade do procedimento para tratamento de doença coberta. A operadora deve custear os materiais e órteses indicados pelo médico assistente, observadas as regras da ANS, não podendo limitar o tratamento prescrito. O deferimento de tutela de urgência em casos de risco grave à saúde do beneficiário é legítimo, diante da prevalência do direito à vida e à saúde. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 995, 1.019 e 1.026, §2º; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, IV, e 51; RN nº 424/2017 da ANS, art. 7º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 05.02.2019; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.05.2014; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.02.2020; TJ-PE, AI 0017703-90.2022.8.17.9000, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, j. 06.02.2023; TJ-SP, AI 2151670-51.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 30.06.2023; TJ-BA, AI 8033706-22.2020.8.05.0000, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 29.07.2021; TJ-BA, AI 8035456-59.2020.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 14.04.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8040583-02.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante o SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como agravado RODOLFO PEDREIRA MENDES. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8040583-02.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: RODOLFO PEDREIRA MENDES

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR. MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADOS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio integral de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, com os materiais indicados pelo médico assistente, em favor de beneficiário diagnosticado com unidade dental inclusa e impactada, lesão óssea e risco de complicações graves, como infecção generalizada. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o contrato não abrangia procedimentos odontológicos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, indicada por médico assistente e necessária ao tratamento da doença coberta; (ii) estabelecer se os materiais e órteses requisitados devem ser integralmente custeados pelo plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, vedando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

A Súmula Normativa nº 11 da ANS e o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 determinam a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em ambiente hospitalar, inclusive quando indicados por cirurgião-dentista habilitado.

O art. 300 do CPC/2015 autoriza a tutela de urgência quando demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano, requisitos comprovados no caso por relatório médico e laudo pericial elaborado pelo perito nomeado pelo juízo primevo, que atestaram a necessidade e a urgência da cirurgia.

O art. 7º da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS assegura ao profissional assistente a prerrogativa de indicar características dos materiais necessários ao ato cirúrgico, cabendo à operadora instaurar junta médica em caso de divergência, o que não afasta a obrigação de cobertura.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto ao procedimento prescrito, quando a doença está coberta pelo contrato.

O direito à vida e à saúde prevalece sobre eventuais interesses financeiros da operadora, inexistindo irreversibilidade no deferimento da tutela provisória em hipóteses de risco de agravamento clínico grave.

Inexiste litigância de má-fé, uma vez que a insurgência da agravante se limitou ao exercício regular do direito de recorrer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão.

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar quando comprovada a necessidade do procedimento para tratamento de doença coberta.

A operadora deve custear os materiais e órteses indicados pelo médico assistente, observadas as regras da ANS, não podendo limitar o tratamento prescrito.

O deferimento de tutela de urgência em casos de risco grave à saúde do beneficiário é legítimo, diante da prevalência do direito à vida e à saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 300, 995, 1.019 e 1.026, §2º; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, IV, e 51; RN nº 424/2017 da ANS, art. 7º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 05.02.2019; STJ, REsp 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 30.05.2014; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.02.2020; TJ-PE, AI 0017703-90.2022.8.17.9000, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, j. 06.02.2023; TJ-SP, AI 2151670-51.2023.8.26.0000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 30.06.2023; TJ-BA, AI 8033706-22.2020.8.05.0000, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 29.07.2021; TJ-BA, AI 8035456-59.2020.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 14.04.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº
8040583-02.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante o
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

e como agravado
RODOLFO PEDREIRA MENDES
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA