Tribunal: TJBA
Processo: 8004631-56.2023.8.05.0250
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-07
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004631-56.2023.8.05.0250 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: NILCELIA SOUZA DE SANTANA Advogado(s):Adriana Santos Advocacia registrado(a) civilmente como ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA ACORDÃO Ementa: DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR. MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedente ação ordinária ajuizada por NILCELIA SOUZA DE SANTANA, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais decorrentes da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de denervação percutânea de faceta articular com os materiais indicados pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da perícia médica requerida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o procedimento cirúrgico com os materiais indicados pelo médico assistente; (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura enseja danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado considera suficientes as provas produzidas nos autos, uma vez que o juiz é o destinatário da prova, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, podendo determinar o julgamento antecipado quando entender que os fatos já estão suficientemente comprovados. 4. O quadro de saúde da apelada e a pertinência do tratamento indicado pelo médico assistente estavam suficientemente demonstrados pela prova documental constante dos autos, inclusive pelo relatório médico que apontava a necessidade do procedimento cirúrgico em razão do quadro álgico que limitava e dificultava a execução das atividades laborativas e diárias da paciente. 5. A negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde não se justifica quando o procedimento seria realizado na rede credenciada e há relatório médico circunstanciado demonstrando a necessidade do tratamento. 6. A alegação de que a negativa decorreu de junta médica realizada em conformidade com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando demonstrada a necessidade do procedimento por relatório médico circunstanciado e fundamentado. 7. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico, com materiais indicados pelo médico assistente, a despeito de expressa recomendação médica, enseja danos morais passíveis de reparação, tratando-se de damnum in re ipsa, por envolver direito fundamental à saúde e acarretar sofrimento ao indivíduo em momento de fragilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O juiz é o destinatário da prova e pode julgar antecipadamente a lide quando considerar suficiente a prova documental produzida, não caracterizando cerceamento de defesa o indeferimento de perícia médica desnecessária. 2. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear procedimento cirúrgico com materiais indicados pelo médico assistente quando há relatório médico circunstanciado demonstrando a necessidade do tratamento, sendo abusiva a negativa sem justificativa concreta. 3. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico enseja danos morais in re ipsa por envolver direito fundamental à saúde e causar sofrimento em momento de fragilidade do paciente. ______________ Dispositivos relevantes citados: Art. 370 do Código de Processo Civil; art. 85, §§ 2º e 11 do Código de Processo Civil; arts. 186 e 927 do Código Civil; art. 487, inciso III, do Código de Processo Civil. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.590.921/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30/09/2024; TJBA, 5ª Câmara Cível, Apelação n. 8076640-21.2022.8.05.0001, rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 02/10/2023; TJBA, 5ª Câmara Cível, Apelação n. 8029077-65.2021.8.05.0001, rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 13/02/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8004631-56.2023.8.05.0250, de Simões Filho, em que é Apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e Apelada NILCELIA SOUZA DE SANTANA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema Presidente Des. Renato Ribeiro Marques da Costa Relator Procurador(a)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004631-56.2023.8.05.0250

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: NILCELIA SOUZA DE SANTANA

Advogado(s)
:
Adriana Santos Advocacia registrado(a) civilmente como ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR. MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedente ação ordinária ajuizada por NILCELIA SOUZA DE SANTANA, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais decorrentes da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de denervação percutânea de faceta articular com os materiais indicados pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da perícia médica requerida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o procedimento cirúrgico com os materiais indicados pelo médico assistente; (iii) determinar se a negativa indevida de cobertura enseja danos morais indenizáveis.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não ocorre cerceamento de defesa quando o magistrado considera suficientes as provas produzidas nos autos, uma vez que o juiz é o destinatário da prova, nos termos do art. 370 do Código de Processo Civil, podendo determinar o julgamento antecipado quando entender que os fatos já estão suficientemente comprovados.

4. O quadro de saúde da apelada e a pertinência do tratamento indicado pelo médico assistente estavam suficientemente demonstrados pela prova documental constante dos autos, inclusive pelo relatório médico que apontava a necessidade do procedimento cirúrgico em razão do quadro álgico que limitava e dificultava a execução das atividades laborativas e diárias da paciente.

5. A negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde não se justifica quando o procedimento seria realizado na rede credenciada e há relatório médico circunstanciado demonstrando a necessidade do tratamento.

6. A alegação de que a negativa decorreu de junta médica realizada em conformidade com a Resolução Normativa 424/2017 da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando demonstrada a necessidade do procedimento por relatório médico circunstanciado e fundamentado.

7. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico, com materiais indicados pelo médico assistente, a despeito de expressa recomendação médica, enseja danos morais passíveis de reparação, tratando-se de damnum in re ipsa, por envolver direito fundamental à saúde e acarretar sofrimento ao indivíduo em momento de fragilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O juiz é o destinatário da prova e pode julgar antecipadamente a lide quando considerar suficiente a prova documental produzida, não caracterizando cerceamento de defesa o indeferimento de perícia médica desnecessária. 2. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear procedimento cirúrgico com materiais indicados pelo médico assistente quando há relatório médico circunstanciado demonstrando a necessidade do tratamento, sendo abusiva a negativa sem justificativa concreta. 3. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico enseja danos morais in re ipsa por envolver direito fundamental à saúde e causar sofrimento em momento de fragilidade do paciente.

______________

Dispositivos relevantes citados
: Art. 370 do Código de Processo Civil; art. 85, §§ 2º e 11 do Código de Processo Civil; arts. 186 e 927 do Código Civil; art. 487, inciso III, do Código de Processo Civil.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp n. 2.590.921/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 30/09/2024; TJBA, 5ª Câmara Cível, Apelação n. 8076640-21.2022.8.05.0001, rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 02/10/2023; TJBA, 5ª Câmara Cível, Apelação n. 8029077-65.2021.8.05.0001, rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 13/02/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8004631-56.2023.8.05.0250
, de Simões Filho, em que é Apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e Apelada
NILCELIA SOUZA DE SANTANA
.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a)