Tribunal: TJBA
Processo: 8034586-94.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-03
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8034586-94.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: MICHEL DOUGLAS SILVA DE PAULA e outros Advogado(s): APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s):VERBENIA CARNEIRO SANTOS, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, CELIANE OLIVEIRA FERREIRA LIMA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA INTEGRADO E MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. DEVER DE CUSTEIO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. DANO MORAL. PRESENÇA. QUANTUM INDENIZATÓRIO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de plano de saúde que negou cobertura para tratamento de diabetes mellitus tipo 1, consistente no fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose, com respectivos insumos. A autora, criança e hipossuficiente, patrocinada pela DPE, obteve gratuidade da justiça e teve a necessidade do tratamento atestada por médica endocrinologista pediátrica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento de glicose, prescrito por profissional habilitado; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, §2º, da Lei nº 8.078/90 e da Súmula 608 do STJ. A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, pois o equipamento (bomba de insulina) é classificado pela Anvisa como "produto para saúde" e não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/98. Com a edição da Lei n. 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado desde que haja comprovação de eficácia, como no caso em tela, que se ampara em evidências científicas e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. O tratamento prescrito visa prevenir complicações da diabetes tipo 1, doença grave e crônica que, se não controlada, pode levar a internações e sequelas irreversíveis, evidenciando a urgência e essencialidade do procedimento requerido. A recusa injustificada da operadora causou sofrimento e angústia à autora, menor de idade, sendo presumível o dano moral decorrente da negativa de cobertura para tratamento vital, configurando hipótese de dano in re ipsa. A indenização por danos morais arbitrada em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de justiça compensatória e punitiva. A sucumbência total da parte ré/apelada impõe sua condenação ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, além das custas processuais. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo conhecido e provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive para fins de aferição de abusividade em cláusulas limitativas de cobertura. A negativa de fornecimento de tratamento prescrito por profissional habilitado, com eficácia comprovada e respaldo em diretrizes médicas oficiais, configura conduta abusiva e ilegal do plano de saúde. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial enseja o dever de indenizar por danos morais, sendo o sofrimento presumido (dano in re ipsa), sobretudo em casos envolvendo pacientes vulneráveis. Com a vigência da Lei n. 14.454/2022, é obrigatória a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando preenchidos os requisitos legais previstos no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98. Dispositivos relevantes citados: CRFB, arts. 5º, X; 6º; 196; CC, art. 186; CDC, arts. 6º, VI; 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.126.466/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024; TJ-MG, AC 10000212440465002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJ-SP, AI 2039699-61.2023.8.26.0000, Rel. Des. José Aparício C. P. Neto, j. 29.05.2023; TJ-ES, AI 50017094920248080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8034586-94.2022.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/Bahia em que figuram como apelante, M.N.S.D.P. criança representada por seu genitor MICHEL DOUGLAS SILVA DE PAULA e apelada, UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em: A) Conhecer do Apelo da parte autora e dar-lhe provimento para reformar a sentença a quo e julgar os pedidos autorais procedentes para condenar a parte ré: A.1) Na obrigação de fazer consistente em fornecer, mensalmente, a bomba de insulina e os insumos necessários ao seu funcionamento, conforme prescrições médicas colacionadas aos autos – relatórios médicos de fls. 7/8 do ID n. 88555469 e do ID n. 88555494 - que devem ser atualizadas a cada 3 (três) meses pela parte autora, confirmando, ainda, as tutelas provisórias de urgência deferidas no IDs números 88555472 e 88555512; A.2) Arbitrar indenização a título de dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), em favor da parte autora, que deverá ser corrigido desde esta data pelo índice IPCA, bem como acrescido de juros de mora, a partir do evento danoso, sendo devido o percentual de 1% ao mês até 29.08.2024, e após a taxa Selic, deduzido o IPCA. Ademais, imperiosa a observância, após 29.08.2024, dos parágrafos do art. 406 Código Civil, conforme redação dada pela Lei n. 14.905/24; e, B) Diante da sucumbência total da ré/apelada, condená-la a arcar com honorários advocatícios de sucumbência de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico – obrigação de pagar e de fazer - aferido pela parte autora atualizado e custear, integralmente, as custas processuais cabíveis. Salvador, . 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8034586-94.2022.8.05.0080

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: MICHEL DOUGLAS SILVA DE PAULA e outros

Advogado(s):

APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA

Advogado(s):VERBENIA CARNEIRO SANTOS, JOICE KELLY RIBEIRO RIOS DE ASSIS, CELIANE OLIVEIRA FERREIRA LIMA

ACORDÃO

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.
DIREITO
DO CONSUMIDOR
E
PROCESSUAL CIVIL
.
AÇÃO
PELO PROCEDIMENTO COMUM
.
SENTENÇA DE
IM
PROCEDÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA INTEGRADO E MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. DEVER DE CUSTEIO.
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. DANO MORAL. PRESENÇA.
QUANTUM INDENIZATÓRIO
EM
CONS
ONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
.
APELO

PROVIDO.
SENTENÇA REFORMADA
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela parte autora contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de plano de saúde que negou cobertura para tratamento de
diabetes mellitus
tipo 1, consistente no fornecimento de bomba de infusão contínua de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose, com respectivos insumos. A autora, criança e hipossuficiente, patrocinada pela DPE, obteve gratuidade da justiça e teve a necessidade do tratamento atestada por médica endocrinologista pediátrica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em fornecer sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento de glicose, prescrito por profissional habilitado; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é de consumo, sendo aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, §2º, da Lei nº 8.078/90 e da Súmula 608 do STJ.

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, pois o equipamento (bomba de insulina) é classificado pela Anvisa como "produto para saúde" e não se enquadra nas hipóteses de exclusão de cobertura previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/98.

Com a edição da Lei n. 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamento não listado desde que haja comprovação de eficácia, como no caso em tela, que se ampara em evidências científicas e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes.

O tratamento prescrito visa prevenir complicações da diabetes tipo 1, doença grave e crônica que, se não controlada, pode levar a internações e sequelas irreversíveis, evidenciando a urgência e essencialidade do procedimento requerido.

A recusa injustificada da operadora causou sofrimento e angústia à autora, menor de idade, sendo presumível o dano moral decorrente da negativa de cobertura para tratamento vital, configurando hipótese de dano
in re ipsa.

A indenização por danos morais arbitrada em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso, atendendo aos critérios de justiça compensatória e punitiva.

A sucumbência total da parte ré/apelada impõe sua condenação ao pagamento de honorários advocatícios de 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, além das custas processuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo conhecido e provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive para fins de aferição de abusividade em cláusulas limitativas de cobertura.

A negativa de fornecimento de tratamento prescrito por profissional habilitado, com eficácia comprovada e respaldo em diretrizes médicas oficiais, configura conduta abusiva e ilegal do plano de saúde.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial enseja o dever de indenizar por danos morais, sendo o sofrimento presumido (dano
in re ipsa
), sobretudo em casos envolvendo pacientes vulneráveis.

Com a vigência da Lei n. 14.454/2022, é obrigatória a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS quando preenchidos os requisitos legais previstos no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados
: CRFB, arts. 5º, X; 6º; 196; CC, art. 186; CDC, arts. 6º, VI; 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.126.466/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024; TJ-MG, AC 10000212440465002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJ-SP, AI 2039699-61.2023.8.26.0000, Rel. Des. José Aparício C. P. Neto, j. 29.05.2023; TJ-ES, AI 50017094920248080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
da
Apelação Cível
n.

8034586-94.2022.8.05.0080
,
da Comarca de
Feira de Santana
/Bahia em que figuram como
a
pelante,
M.
N.
S.D.P.

criança
representada por seu genitor
MICHEL DOUGLAS SILVA DE PAULA

e
apelad
a
,
UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade,

n
os termos do voto da Relatora,
em:

A) C
onhecer
do
Apelo da
parte
autora

e
dar
-
lhe
provimento
para reformar a sentença
a quo
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para condenar a parte ré:

A.1) N
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obrigação de fazer consistente em
fornecer
,
mensalmente, a bomba de insulina e os insumos necessários ao seu funcionamento, conforme prescriç
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médico
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do
ID
n. 88555469
e do ID n. 88555494
- que deve
m
ser atualizada
s
a cada 3 (três) meses
pela parte autora
,
confirmando, ainda, a
s
tutela
s
provisória
s
de urgência deferida
s
no
IDs números 88555472 e 88555512
;

A.2)
Arbitrar indenização a título de dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), em favor da parte autora, que
deverá ser corrigido desde esta data pelo índice IPCA, bem como acrescido de juros de mora, a partir do evento danoso, sendo devido o percentual de 1% ao mês até 29.08.2024, e após a taxa Selic, deduzido o IPCA. Ademais, imperiosa a observância, após 29.08.2024, dos parágrafos do art. 406 Código Civil, conforme redação dada pela Lei n. 14.905/24
; e,

B
) Diante da sucumbência
total d
a
ré/apelad
a
, c
onden
á-l
a
a arcar com honorários advocatícios de sucumbência de 10% (dez por cento) sobre o valor
do proveito econômico –
obrigação de pagar e de fazer -
aferido pela parte autora

atualizado
e custear,
integralmente,

as custas processuais cabíveis.

Salvador, .

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