Tribunal: TJBA
Processo: 8017938-68.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8017938-68.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: M. T. M. e outros Advogado(s): ISABELLA DE JESUS SILVA APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA Advogado(s):CELIANE OLIVEIRA FERREIRA LIMA, VERBENIA CARNEIRO SANTOS DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. MENOR DIAGNOSTICADO COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. SUPERAÇÃO DA REGRA GERAL DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por menor de idade, portador de Diabetes Mellitus tipo 1, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde que se negou a fornecer bomba de infusão de insulina (modelo Medtronic 780G) associada ao sistema de monitoramento contínuo de glicose, sob fundamento de exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se é devida a cobertura de bomba de infusão de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose pelo plano de saúde, apesar da regra geral de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A excepcionalidade do caso justifica a superação da regra geral de exclusão de cobertura, considerando: (i) tratar-se de paciente menor de idade; (ii) o esgotamento comprovado das alternativas terapêuticas convencionais; (iii) o risco concreto de complicações graves e potencialmente irreversíveis; e (iv) a comprovação, por profissional especializado, da eficácia superior do tratamento pleiteado. 4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS, estabeleceu hipóteses excepcionais que autorizam a cobertura de tratamentos não listados, todas presentes no caso concreto: ausência de substituto terapêutico eficaz, esgotamento dos procedimentos convencionais, comprovação técnica da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos. 5. A piora do quadro clínico após a suspensão do fornecimento do tratamento, conforme relatório médico atualizado, comprova empiricamente a imprescindibilidade do equipamento para a saúde do paciente. 6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento essencial à saúde e à vida do menor configura dano moral indenizável, por causar angústia, sofrimento e insegurança em momento de extrema vulnerabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento da bomba de infusão de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose, com condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Invertidos os ônus de sucumbência. Tese de julgamento: 1. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98) comporta mitigação em casos excepcionais, especialmente quando se trata de paciente menor de idade portador de doença crônica grave. 2. A negativa de cobertura de bomba de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose para menor com Diabetes Mellitus tipo 1, quando demonstrada a ineficácia dos tratamentos convencionais, configura prática abusiva, suscetível de reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; ECA, arts. 4º e 7º; CC, arts. 187 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; AgInt no REsp 2078761/MG; STJ, REsp nº 1.285.483/PB; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8049610-77.2023.8.05.0000; TJBA, Apelação Cível n. 8000210-80.2023.8.05.0134; TJBA, Apelação Cível n. 8052811-43.2024.8.05.0000; TJMG, AC: 50050988220228130223; TJSP, AC: 10465092320208260114. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº. 8017938-68.2024.8.05.0080, em que figuram como Apelantes M. T. M. e outros e Apelado, UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO ao presente Apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8017938-68.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: M. T. M. e outros

Advogado(s)
:
ISABELLA DE JESUS SILVA

APELADO: UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA

Advogado(s)
:
CELIANE OLIVEIRA FERREIRA LIMA, VERBENIA CARNEIRO SANTOS

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E SISTEMA DE MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. MENOR DIAGNOSTICADO COM DIABETES MELLITUS TIPO 1. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. SUPERAÇÃO DA REGRA GERAL DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por menor de idade, portador de Diabetes Mellitus tipo 1, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde que se negou a fornecer bomba de infusão de insulina (modelo Medtronic 780G) associada ao sistema de monitoramento contínuo de glicose, sob fundamento de exclusão legal de cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) se é devida a cobertura de bomba de infusão de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose pelo plano de saúde, apesar da regra geral de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A excepcionalidade do caso justifica a superação da regra geral de exclusão de cobertura, considerando: (i) tratar-se de paciente menor de idade; (ii) o esgotamento comprovado das alternativas terapêuticas convencionais; (iii) o risco concreto de complicações graves e potencialmente irreversíveis; e (iv) a comprovação, por profissional especializado, da eficácia superior do tratamento pleiteado.

4. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha firmado entendimento sobre a taxatividade do rol da ANS, estabeleceu hipóteses excepcionais que autorizam a cobertura de tratamentos não listados, todas presentes no caso concreto: ausência de substituto terapêutico eficaz, esgotamento dos procedimentos convencionais, comprovação técnica da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos.

5. A piora do quadro clínico após a suspensão do fornecimento do tratamento, conforme relatório médico atualizado, comprova empiricamente a imprescindibilidade do equipamento para a saúde do paciente.

6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento essencial à saúde e à vida do menor configura dano moral indenizável, por causar angústia, sofrimento e insegurança em momento de extrema vulnerabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso provido para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento da bomba de infusão de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose, com condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00. Invertidos os ônus de sucumbência.

Tese de julgamento:

1. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98) comporta mitigação em casos excepcionais, especialmente quando se trata de paciente menor de idade portador de doença crônica grave.

2. A negativa de cobertura de bomba de insulina e sistema de monitoramento contínuo de glicose para menor com Diabetes Mellitus tipo 1, quando demonstrada a ineficácia dos tratamentos convencionais, configura prática abusiva, suscetível de reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; ECA, arts. 4º e 7º; CC, arts. 187 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; AgInt no REsp 2078761/MG; STJ, REsp nº 1.285.483/PB; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8049610-77.2023.8.05.0000; TJBA, Apelação Cível n. 8000210-80.2023.8.05.0134; TJBA, Apelação Cível n. 8052811-43.2024.8.05.0000; TJMG, AC: 50050988220228130223; TJSP, AC: 10465092320208260114.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº.
8017938-68.2024.8.05.0080
, em que figuram como Apelantes M. T. M. e outros e Apelado, UNIAO MEDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE FEIRA DE SANTANA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO
ao presente Apelo, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA