Tribunal: TJBA
Processo: 8029341-14.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-07
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8029341-14.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB Advogado(s): RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE APELADO: S. H. S. D. S. M. M. e outros Advogado(s):LUIS CARLOS OLIVEIRA DE JESUS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NA DECISÃO EMBARGADA. REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos por S. D. S. M. M., representada por seu genitor, Daniel Magalhães Monteiro, contra acórdão que deu parcial provimento à apelação da operadora de plano de saúde CASSEB, limitando o dever de reembolso integral das despesas com tratamento médico fora da rede credenciada até a data da indicação de clínica credenciada apta. Sustenta a embargante a existência de omissões e contradições quanto à necessidade de continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica e quanto à ausência de estrutura adequada na rede da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não considerar a recomendação médica pela manutenção do tratamento com a mesma equipe e ambiente terapêutico; (ii) estabelecer se houve contradição entre a fundamentação do acórdão e a limitação do reembolso integral à data de disponibilização de clínica credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR O acórdão embargado enfrenta expressamente a questão da cobertura fora da rede credenciada, citando a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, e reafirma que o reembolso integral é devido apenas enquanto inexistente unidade credenciada apta a realizar o tratamento. A decisão embargada reconhece que a escolha da terapêutica compete ao médico assistente, mas delimita que a continuidade do reembolso fora da rede depende de prova inequívoca de inexistência de alternativa credenciada igualmente eficaz, o que não foi demonstrado nos autos. A alegação de que a substituição da equipe comprometeria o vínculo terapêutico não se mostra suficiente para afastar a obrigatoriedade de uso da rede credenciada, ausente comprovação de inaptidão técnica ou inviabilidade terapêutica da equipe indicada pela operadora. A decisão embargada não apresenta omissão, contradição ou obscuridade, tendo fundamentado de modo claro as razões pelas quais limitou o reembolso e rejeitou a tese da permanência obrigatória fora da rede. O recurso de embargos de declaração não se presta à rediscussão do mérito da decisão, e o simples inconformismo com o resultado do julgamento não autoriza seu acolhimento. Ainda que os embargos tenham sido interpostos com finalidade de prequestionamento, não se identificam vícios que justifiquem sua acolhida, nos termos do art. 1.022 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração rejeitados. Tese de julgamento: O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido enquanto inexistente unidade credenciada apta a realizar o tratamento nos moldes prescritos. A mera alegação de vínculo terapêutico pré-existente não afasta, por si só, a obrigatoriedade de utilização da rede credenciada, salvo prova robusta da ineficácia terapêutica da nova equipe. Não há omissão ou contradição quando a decisão fundamenta de modo claro e suficiente a delimitação do dever de reembolso à data da indicação de clínica credenciada habilitada. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 1.023, §2º, e 1.024, §1º; RN ANS nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi (Des. Conv. TRF3), 1ª Seção, j. 08.06.2016. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível em CONHECER e REJEITAR os Embargos de Declaração, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8029341-14.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CASSEB CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DO BANEB

Advogado(s)
:
RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE

APELADO: S. H. S. D. S. M. M. e outros

Advogado(s)
:
LUIS CARLOS OLIVEIRA DE JESUS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NA DECISÃO EMBARGADA. REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração opostos por S. D. S. M. M., representada por seu genitor, Daniel Magalhães Monteiro, contra acórdão que deu parcial provimento à apelação da operadora de plano de saúde CASSEB, limitando o dever de reembolso integral das despesas com tratamento médico fora da rede credenciada até a data da indicação de clínica credenciada apta. Sustenta a embargante a existência de omissões e contradições quanto à necessidade de continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica e quanto à ausência de estrutura adequada na rede da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao não considerar a recomendação médica pela manutenção do tratamento com a mesma equipe e ambiente terapêutico; (ii) estabelecer se houve contradição entre a fundamentação do acórdão e a limitação do reembolso integral à data de disponibilização de clínica credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão embargado enfrenta expressamente a questão da cobertura fora da rede credenciada, citando a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, e reafirma que o reembolso integral é devido apenas enquanto inexistente unidade credenciada apta a realizar o tratamento.

A decisão embargada reconhece que a escolha da terapêutica compete ao médico assistente, mas delimita que a continuidade do reembolso fora da rede depende de prova inequívoca de inexistência de alternativa credenciada igualmente eficaz, o que não foi demonstrado nos autos.

A alegação de que a substituição da equipe comprometeria o vínculo terapêutico não se mostra suficiente para afastar a obrigatoriedade de uso da rede credenciada, ausente comprovação de inaptidão técnica ou inviabilidade terapêutica da equipe indicada pela operadora.

A decisão embargada não apresenta omissão, contradição ou obscuridade, tendo fundamentado de modo claro as razões pelas quais limitou o reembolso e rejeitou a tese da permanência obrigatória fora da rede.

O recurso de embargos de declaração não se presta à rediscussão do mérito da decisão, e o simples inconformismo com o resultado do julgamento não autoriza seu acolhimento.

Ainda que os embargos tenham sido interpostos com finalidade de prequestionamento, não se identificam vícios que justifiquem sua acolhida, nos termos do art. 1.022 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de Declaração rejeitados.

Tese de julgamento
:

O reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada somente é devido enquanto inexistente unidade credenciada apta a realizar o tratamento nos moldes prescritos.

A mera alegação de vínculo terapêutico pré-existente não afasta, por si só, a obrigatoriedade de utilização da rede credenciada, salvo prova robusta da ineficácia terapêutica da nova equipe.

Não há omissão ou contradição quando a decisão fundamenta de modo claro e suficiente a delimitação do dever de reembolso à data da indicação de clínica credenciada habilitada.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 1.022, 1.023, §2º, e 1.024, §1º; RN ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi (Des. Conv. TRF3), 1ª Seção, j. 08.06.2016.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível em
CONHECER e REJEITAR
os Embargos de Declaração,

na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01