Tribunal: TJBA
Processo: 8007050-29.2021.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA
Órgão julgador: ADRIANA SALES BRAGA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007050-29.2021.8.05.0150 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: LUCAS RAMON MACHADO Advogado(s):ANDRE LUIZ SILVA FRANKLIN DE QUEIROZ, LUCIANO BANDEIRA PONTES, LUTHER KING SILVA MAGALHAES DUETE ASB-E ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INTERNAÇÃO EM UTI. PLAQUETOPENIA SEVERA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou procedente em parte pedido formulado por Lucas Ramon Machado, condenando a operadora ao custeio de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 104.824,27 e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação em UTI durante período de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para internação em UTI em situação de urgência médica, sob a alegação de período de carência contratual; (ii) saber se a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário; e (iii) saber se a conduta da operadora configura danos morais e se o quantum indenizatório fixado é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4. Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula nº 597, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 5. No caso, restou incontroverso que o autor apresentava quadro de plaquetopenia severa com risco de sangramento espontâneo e comprometimento do sistema nervoso central, exigindo internação imediata em UTI, caracterizando situação de urgência médica. 6. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, determina a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente do período de carência contratual. A negativa de cobertura para internação em UTI em situação de urgência médica configura ato ilícito. 7. Em se tratando de situação de urgência médica, o reembolso deve ser integral, não se aplicando eventuais limitações contratuais de valores ou percentuais. As despesas de R$ 104.824,27 referem-se exclusivamente a procedimentos realizados em caráter de urgência para preservação da vida do paciente, incluindo internação em UTI, procedimentos especializados em hematologia, medicamentos específicos e monitoramento intensivo. 8. A indenização por dano moral fixada em R$ 6.000,00 mostra-se adequada, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a gravidade do dano e o caráter pedagógico da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para internação em UTI em situação de urgência médica, sob alegação de período de carência contratual, configura prática abusiva. 2. Em situações de urgência médica, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser integral, não se aplicando limitações contratuais de valores ou percentuais. 3. A conduta abusiva da operadora gera o dever de indenizar por danos morais." _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11º c/c art. 98, §§ 1º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.168.502, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.03.2018. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8007050-29.2021.8.05.0150, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada LUCAS RAMON MACHADO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8007050-29.2021.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
PAULO EDUARDO PRADO

APELADO: LUCAS RAMON MACHADO

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ SILVA FRANKLIN DE QUEIROZ, LUCIANO BANDEIRA PONTES, LUTHER KING SILVA MAGALHAES DUETE

ASB-E

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. INTERNAÇÃO EM UTI. PLAQUETOPENIA SEVERA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que julgou procedente em parte pedido formulado por Lucas Ramon Machado, condenando a operadora ao custeio de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 104.824,27 e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, decorrente de negativa de cobertura para internação em UTI durante período de carência contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para internação em UTI em situação de urgência médica, sob a alegação de período de carência contratual; (ii) saber se a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário; e (iii) saber se a conduta da operadora configura danos morais e se o quantum indenizatório fixado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ.

4. Conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula nº 597, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

5. No caso, restou incontroverso que o autor apresentava quadro de plaquetopenia severa com risco de sangramento espontâneo e comprometimento do sistema nervoso central, exigindo internação imediata em UTI, caracterizando situação de urgência médica.
6. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 35-C, determina a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência e urgência, independentemente do período de carência contratual. A negativa de cobertura para internação em UTI em situação de urgência médica configura ato ilícito.

7. Em se tratando de situação de urgência médica, o reembolso deve ser integral, não se aplicando eventuais limitações contratuais de valores ou percentuais. As despesas de R$ 104.824,27 referem-se exclusivamente a procedimentos realizados em caráter de urgência para preservação da vida do paciente, incluindo internação em UTI, procedimentos especializados em hematologia, medicamentos específicos e monitoramento intensivo.

8. A indenização por dano moral fixada em R$ 6.000,00 mostra-se adequada, observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a gravidade do dano e o caráter pedagógico da medida.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para internação em UTI em situação de urgência médica, sob alegação de período de carência contratual, configura prática abusiva. 2. Em situações de urgência médica, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser integral, não se aplicando limitações contratuais de valores ou percentuais. 3. A conduta abusiva da operadora gera o dever de indenizar por danos morais."

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; CDC, art. 54, § 4º; CPC, art. 85, § 11º c/c art. 98, §§ 1º e 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 1.168.502, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06.03.2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8007050-29.2021.8.05.0150, em que figuram como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada LUCAS RAMON MACHADO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em
negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.