Tribunal: TJBA
Processo: 8047074-59.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA
Órgão julgador: ADRIANA SALES BRAGA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-21
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8047074-59.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: HELENA LEMOS ALMEIDA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, para autorização de cirurgia bucomaxilofacial, determinando que o procedimento fosse realizado em hospital conveniado e por cirurgião credenciado ao PLANSERV, não atendendo ao pedido da paciente de ser operada por profissional de sua escolha. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se, em situação de urgência, é possível a realização de cirurgia por profissional não credenciado ao plano de saúde (PLANSERV) e, subsidiariamente, a possibilidade de reembolso das despesas correspondentes. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), aplica-se a Lei nº 9.656/1998 ao PLANSERV, conforme entendimento do STJ no REsp 1766181/PR. 4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, estabelece que, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios ou credenciados, a operadora deve reembolsar as despesas médicas, nos limites contratuais. 5. Para que o beneficiário tenha direito ao atendimento fora da rede credenciada, é necessária a ocorrência conjunta de situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede credenciada, seja pela necessidade de atendimento rápido, indisponibilidade do tratamento ou recusa de atendimento. 6. No caso concreto, o relatório médico comprova a situação de urgência da paciente, acometida de atrofia alveolar severa da maxila, com dor na articulação temporomandibular e limitação de abertura bucal, com severas limitações de funções básicas da face como mastigação, deglutição, fonação e respiração. 7. O PLANSERV não comprovou a existência de profissional credenciado com especialidade em cirurgia bucomaxilofacial habilitado para realizar o procedimento, limitando-se a repetir a previsão contratual sem apontar nomes ou qualificação dos supostos profissionais disponíveis. IV. DISPOSITIVO 8. Agravo de instrumento parcialmente provido para determinar que o PLANSERV autorize e custeie o tratamento cirúrgico da requerente, em hospital da rede conveniada, por profissional não credenciado escolhido pela autora/agravante, respeitados os limites de custeio previstos no contrato, inclusive para efeito de reembolso. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 197; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 300; Lei Estadual nº 9.528/2005, art. 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, T3, DJE 03/12/2019; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, T4, DJe 15/08/2022. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8047074-59.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante HELENA LEMOS ALMEIDA e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8047074-59.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: HELENA LEMOS ALMEIDA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. LIVRE ESCOLHA DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento contra decisão que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência, para autorização de cirurgia bucomaxilofacial, determinando que o procedimento fosse realizado em hospital conveniado e por cirurgião credenciado ao PLANSERV, não atendendo ao pedido da paciente de ser operada por profissional de sua escolha.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se, em situação de urgência, é possível a realização de cirurgia por profissional não credenciado ao plano de saúde (PLANSERV) e, subsidiariamente, a possibilidade de reembolso das despesas correspondentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ), aplica-se a Lei nº 9.656/1998 ao PLANSERV, conforme entendimento do STJ no REsp 1766181/PR.

4.
O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, estabelece que, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios ou credenciados, a operadora deve reembolsar as despesas médicas, nos limites contratuais.

5.
Para que o beneficiário tenha direito ao atendimento fora da rede credenciada, é necessária a ocorrência conjunta de situação de urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede credenciada, seja pela necessidade de atendimento rápido, indisponibilidade do tratamento ou recusa de atendimento.

6.
No caso concreto,
o
relatório médico comprova a situação de urgência da paciente, acometida de atrofia alveolar severa da maxila, com dor na articulação temporomandibular e limitação de abertura bucal, com severas limitações de funções básicas da face como mastigação, deglutição, fonação e respiração.

7.
O PLANSERV não comprovou a existência de profissional credenciado com especialidade em cirurgia bucomaxilofacial habilitado para realizar o procedimento, limitando-se a repetir a previsão contratual sem apontar nomes ou qualificação dos supostos profissionais disponíveis.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo de instrumento parcialmente provido para determinar que o PLANSERV autorize e custeie o tratamento cirúrgico da requerente, em hospital da rede conveniada, por profissional não credenciado escolhido pela autora/agravante, respeitados os limites de custeio previstos no contrato, inclusive para efeito de reembolso.

_________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 197; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 422 e 423; CPC, art. 300; Lei Estadual nº 9.528/2005, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1766181/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, T3, DJE 03/12/2019; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, T4, DJe 15/08/2022.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8047074-59.2024.8.05.0000
, em que figuram como apelante HELENA LEMOS ALMEIDA e como apelada ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
c
onhecer e dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.