Tribunal: TJBA
Processo: 8120716-04.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-07
Data de publicação: 2025-05-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8120716-04.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, RODRIGO SA HAGE DE BAPTISTA NETO APELADO: A. S. C. e outros (2) Advogado(s):RODRIGO SA HAGE DE BAPTISTA NETO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CASSI E APELAÇÃO ADESIVA INTERPOSTA PELO SEGURADO, MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. 2. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, AINDA QUE NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ (TEMA 990). 3. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À LEI 9.656/1998 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERESSE SUPERIOR DA CRIANÇA. APLICAÇÃO DO ART. 227 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E DA LEI 12.764/2012. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA QUE GERA DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ (RESP 1.737.412/SP). MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO EM R$ 10.000,00. 5. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA PARA CUSTEAR ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICA DA INTERVENÇÃO. RESPONSABILIDADE DA ESCOLA. 6. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR, DESDE QUE RECOMENDADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. 7. RECURSO DA CASSI DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão são: (i) A obrigatoriedade de a operadora custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, ainda que os procedimentos não estejam previstos no rol da ANS. (ii) A configuração do dano moral pela negativa de cobertura. (iii) A possibilidade de impor à operadora o custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Obrigatoriedade de Cobertura do Tratamento Prescrito A operadora sustenta que não está obrigada a custear o tratamento, pois não está previsto no contrato nem no rol da ANS. No entanto, essa tese não se sustenta. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990, firmou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, de modo que a operadora não pode negar cobertura de tratamento necessário para doença coberta pelo contrato. Além disso, a Lei 9.656/1998, em seu art. 35-F, prevê a obrigatoriedade de cobertura de emergências médicas, incluindo situações que impliquem risco de danos irreparáveis ao paciente. Dessa forma, a negativa da CASSI caracteriza conduta abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/2012), que assegura a essas pessoas o acesso a atendimento multiprofissional adequado. 2. Dano Moral pela Negativa de Cobertura A negativa de cobertura foi injustificada e contrária à jurisprudência consolidada. O STJ reconhece que a recusa indevida de tratamento médico configura dano moral in re ipsa, ou seja, prescinde de comprovação do sofrimento do beneficiário. Precedente aplicável: "A recusa indevida ou injustificada pela operadora do plano de saúde na autorização ou custeio de tratamento médico prescrito por profissional competente gera dano moral, o qual prescinde da comprovação do prejuízo sofrido pelo beneficiário." (REsp 1.737.412/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 16/08/2018). O valor da indenização, R$ 10.000,00, se mostra proporcional e deve ser mantido. 3. Acompanhamento Terapêutico Escolar e Domiciliar Sobre o pedido de ampliação da condenação para incluir o acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, é necessário distinguir as situações: Acompanhamento terapêutico escolar: Não há como impor essa obrigação à operadora, pois a intervenção tem natureza pedagógica e sua responsabilidade cabe à escola. Acompanhamento terapêutico domiciliar: Pode ser custeado pelo plano se houver prescrição médica, pois se trata de extensão do tratamento médico essencial ao desenvolvimento do paciente. 4. Limitação de Custos pela Tabela da Operadora A pretensão da CASSI de limitar os valores das terapias à sua tabela interna não pode ser acolhida. O entendimento jurisprudencial majoritário afasta qualquer limitação que comprometa a eficácia do tratamento médico prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE Diante do exposto, nego provimento à apelação da CASSI e dou provimento parcial à apelação adesiva para incluir o custeio do acompanhamento terapêutico domiciliar, desde que recomendado por profissional de saúde, mantendo a exclusão do acompanhamento terapêutico escolar. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais para doenças cobertas pelo plano de saúde." "2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura conduta abusiva e gera dano moral in re ipsa." "3. O acompanhamento terapêutico escolar não pode ser imposto à operadora de saúde, pois tem natureza pedagógica, cabendo à instituição de ensino sua disponibilização." "4. O acompanhamento terapêutico domiciliar deve ser coberto pela operadora, desde que haja prescrição médica justificando sua necessidade. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO Nº 8120716-04.2020.8.05.0001, em que figura como Apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e, como Apelado A. S. C. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER dos recursos, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à apelação da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, e DAR PROVIMENTO EM PARTES ao recurso adesivo interposto por A. S. C., nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, data registrada em sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada/Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8120716-04.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, RODRIGO SA HAGE DE BAPTISTA NETO

APELADO: A. S. C. e outros (2)

Advogado(s)
:
RODRIGO SA HAGE DE BAPTISTA NETO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RESPONSABILIDADE DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CASSI E APELAÇÃO ADESIVA INTERPOSTA PELO SEGURADO, MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONTRA SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

2.
OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, AINDA QUE NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO STJ (TEMA 990).

3.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO À LEI 9.656/1998 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERESSE SUPERIOR DA CRIANÇA. APLICAÇÃO DO ART. 227 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E DA LEI 12.764/2012.

4.
DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA QUE GERA DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ (RESP 1.737.412/SP). MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO EM R$ 10.000,00.

5.
IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAÇÃO DA OPERADORA PARA CUSTEAR ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICA DA INTERVENÇÃO. RESPONSABILIDADE DA ESCOLA.

6.
POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR, DESDE QUE RECOMENDADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

7.
RECURSO DA CASSI DESPROVIDO.
RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão são:

(i)
A obrigatoriedade de a operadora custear tratamento multidisciplinar para paciente com
TEA
, ainda que os procedimentos não estejam previstos no rol da
ANS
.

(ii)
A configuração do
dano moral
pela negativa de cobertura.

(iii)
A possibilidade de impor à operadora o custeio de
acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Obrigatoriedade de Cobertura do Tratamento Prescrito

A operadora sustenta que não está obrigada a custear o tratamento, pois
não está previsto no contrato nem no rol da ANS
. No entanto, essa tese não se sustenta.

O
Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tema 990
, firmou o entendimento de que o
rol da ANS é exemplificativo
, e não taxativo, de modo que
a operadora não pode negar cobertura de tratamento necessário para doença coberta pelo contrato
.

Além disso, a
Lei 9.656/1998
, em seu art. 35-F, prevê a
obrigatoriedade de cobertura de emergências médicas, incluindo situações que impliquem risco de danos irreparáveis ao paciente
.

Dessa forma, a negativa da CASSI caracteriza
conduta abusiva
, violando o Código de Defesa do Consumidor e a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/2012)
, que assegura a essas pessoas o
acesso a atendimento multiprofissional adequado
.

2. Dano Moral pela Negativa de Cobertura

A negativa de cobertura foi injustificada e contrária à jurisprudência consolidada. O
STJ reconhece que a recusa indevida de tratamento médico configura dano moral in re ipsa
, ou seja,
prescinde de comprovação do sofrimento do beneficiário
.

Precedente aplicável:

"A recusa indevida ou injustificada pela operadora do plano de saúde na autorização ou custeio de tratamento médico prescrito por profissional competente gera dano moral, o qual prescinde da comprovação do prejuízo sofrido pelo beneficiário."
(
REsp 1.737.412/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 16/08/2018
).

O valor da indenização,
R$ 10.000,00
, se mostra proporcional e deve ser mantido.

3. Acompanhamento Terapêutico Escolar e Domiciliar

Sobre o pedido de ampliação da condenação para incluir o
acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar
, é necessário distinguir as situações:

Acompanhamento terapêutico escolar
: Não há como impor essa obrigação à operadora, pois a intervenção tem
natureza pedagógica
e sua responsabilidade cabe à escola.

Acompanhamento terapêutico domiciliar
: Pode ser custeado pelo plano
se houver prescrição médica
, pois se trata de extensão do tratamento médico essencial ao desenvolvimento do paciente.

4. Limitação de Custos pela Tabela da Operadora

A pretensão da CASSI de limitar os valores das terapias à sua
tabela interna
não pode ser acolhida. O entendimento jurisprudencial majoritário
afasta qualquer limitação que comprometa a eficácia do tratamento médico prescrito
.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Diante do exposto,
nego provimento à apelação da CASSI
e
dou provimento parcial à apelação adesiva
para incluir o custeio do acompanhamento terapêutico domiciliar, desde que recomendado por profissional de saúde, mantendo a exclusão do acompanhamento terapêutico escolar.

Tese de julgamento:

"1. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para restringir tratamentos essenciais para doenças cobertas pelo plano de saúde."

"2. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente configura conduta abusiva e gera dano moral in re ipsa."

"3. O acompanhamento terapêutico escolar não pode ser imposto à operadora de saúde, pois tem natureza pedagógica, cabendo à instituição de ensino sua disponibilização."

"4. O acompanhamento terapêutico domiciliar deve ser coberto pela operadora, desde que haja prescrição médica justificando sua necessidade.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO Nº 8120716-04.2020.8.05.0001
, em que figura como Apelante
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
e, como Apelado A. S. C.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER
dos recursos, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO à apelação da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
, e
DAR PROVIMENTO EM PARTES ao recurso adesivo
interposto por A. S. C., nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora