Tribunal: TJBA
Processo: 8027560-54.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027560-54.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: EDMUNDO SOUZA DOS SANTOS Advogado(s):FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO ACORDÃO EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ROL DA ANS. RELEVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença da 11ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré à imediata autorização e custeio integral de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Também foram fixados honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação. A operadora recorreu buscando a exclusão ou redução dos honorários e da indenização, além de defender a legalidade da negativa com base em parecer de junta médica e na natureza eletiva do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) verificar se está presente a dialeticidade recursal exigida para admissibilidade da apelação; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e parecer de junta médica; (iii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) determinar se os honorários advocatícios podem incidir sobre o valor da obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR A preliminar de ausência de dialeticidade deve ser afastada, uma vez que os argumentos recursais enfrentam adequadamente os fundamentos da sentença, permitindo o desenvolvimento regular do contraditório e da ampla defesa. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente no rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada. A Lei nº 14.454/2022 viabiliza a cobertura de procedimentos não listados pela ANS desde que haja recomendação médica, prevalecendo a indicação do profissional assistente sobre a avaliação de junta médica. A recusa imotivada de cobertura de tratamento necessário compromete a saúde e integridade do paciente, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ensejando indenização por danos morais, nos termos do art. 5º, X, da CF/1988. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da sanção. Os honorários advocatícios devem incidir também sobre a obrigação de fazer, conforme orientação do STJ, uma vez que esta possui conteúdo econômico mensurável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A presença da dialeticidade recursal é verificada quando o recurso ataca especificamente os fundamentos da sentença e permite o exercício do contraditório. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS ou em parecer de junta médica. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável. Os honorários advocatícios podem incidir sobre a obrigação de fazer quando esta possuir conteúdo econômico aferível. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186 e 944; CPC/2015, arts. 85, §2º; 294; 300; 931; 1012, V; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (inserido pela Lei nº 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021. STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020. STJ, AgInt no AREsp 2296359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8027560-54.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada EDMUNDO SOUZA DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer do apelo e, no mérito, negar-lhe provimento , nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada em sistema .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8027560-54.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: EDMUNDO SOUZA DOS SANTOS

Advogado(s)
:
FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

ACORDÃO

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ROL DA ANS. RELEVÂNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SOBRE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença da 11ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a ré à imediata autorização e custeio integral de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Também foram fixados honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação. A operadora recorreu buscando a exclusão ou redução dos honorários e da indenização, além de defender a legalidade da negativa com base em parecer de junta médica e na natureza eletiva do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) verificar se está presente a dialeticidade recursal exigida para admissibilidade da apelação; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e parecer de junta médica; (iii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) determinar se os honorários advocatícios podem incidir sobre o valor da obrigação de fazer.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de dialeticidade deve ser afastada, uma vez que os argumentos recursais enfrentam adequadamente os fundamentos da sentença, permitindo o desenvolvimento regular do contraditório e da ampla defesa.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente no rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada.
A Lei nº 14.454/2022 viabiliza a cobertura de procedimentos não listados pela ANS desde que haja recomendação médica, prevalecendo a indicação do profissional assistente sobre a avaliação de junta médica.
A recusa imotivada de cobertura de tratamento necessário compromete a saúde e integridade do paciente, configurando violação à dignidade da pessoa humana e ensejando indenização por danos morais, nos termos do art. 5º, X, da CF/1988.
O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da sanção.
Os honorários advocatícios devem incidir também sobre a obrigação de fazer, conforme orientação do STJ, uma vez que esta possui conteúdo econômico mensurável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A presença da dialeticidade recursal é verificada quando o recurso ataca especificamente os fundamentos da sentença e permite o exercício do contraditório.
A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente com base na ausência no rol da ANS ou em parecer de junta médica.
A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário configura dano moral indenizável.
Os honorários advocatícios podem incidir sobre a obrigação de fazer quando esta possuir conteúdo econômico aferível.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 186 e 944; CPC/2015, arts. 85, §2º; 294; 300; 931; 1012, V; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13 (inserido pela Lei nº 14.454/2022).

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.11.2021, DJe 22.11.2021.
STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 31.08.2020, DJe 04.09.2020.

STJ, AgInt no AREsp 2296359/PR, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 11.12.2023, DJe 15.12.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8027560-54.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada EDMUNDO SOUZA DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em conhecer do apelo e, no mérito, negar-lhe provimento
, nos termos do voto do relator.

Salvador, data registrada em sistema .