Tribunal: TJBA
Processo: 8027045-82.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-25
Data de publicação: 2025-07-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027045-82.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: GERALDO JOSE JONDE MONTEIRO Advogado(s):DANIEL SOUZA SANTOS DINIZ, ANA PAULA SOUZA SANTOS SCHONLEBEN ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEVOLUÇÃO DE CAUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo interposto por GERALDO JOSÉ JONDE MONTEIRO contra sentença da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, movida em razão da negativa de cobertura para internação hospitalar em caráter emergencial, sob alegação de carência contratual. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora a custear a internação do autor, com realização de hemodiálise, e ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais, mas deixou de determinar o reembolso de caução paga pelo autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação emergencial com fundamento em cláusula de carência contratual; (ii) determinar se é devida a restituição do valor pago a título de caução pelo autor em contexto de emergência médica. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura com fundamento em cláusula de carência contratual é indevida em caso de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória de atendimentos que envolvam risco imediato de vida. A cláusula contratual que limita a cobertura a 12 horas de atendimento em casos de internação emergencial, ainda que respaldada na Resolução CONSU nº 13/98, mostra-se abusiva e nula de pleno direito, conforme art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O contrato em análise é de cobertura ambulatorial e hospitalar, razão pela qual se aplica o art. 3º da Resolução CONSU nº 13/98, que impõe a cobertura integral desde a admissão do paciente até sua alta. A recusa da cobertura, em contexto emergencial, configura ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato, ensejando reparação por danos morais. O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de indenização por danos morais se mostra proporcional, suficiente para compensar o abalo e desestimular condutas abusivas por parte da operadora. A exigência de caução em situação de emergência, por hospital credenciado, viola a Resolução Normativa nº 44/2003 da ANS e configura prática abusiva. Comprovado o desembolso de R$ 50.000,00 a título de caução, é devida a restituição do valor, nos termos do art. 1.013, §3º, III, do CPC, mesmo diante da omissão no dispositivo da sentença. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura para internação em caráter de urgência sob a alegação de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação. Cláusula contratual que limita o custeio de internação emergencial a 12 horas é abusiva e nula de pleno direito. A exigência de caução por hospital conveniado, em caso de urgência, configura prática abusiva, sendo devida a restituição dos valores pagos. A recusa indevida de cobertura em situação de emergência justifica indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 4º, 6º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", 35-C; CPC, art. 1.013, §3º, III; Resolução CONSU nº 13/98, art. 3º; Resolução ANS nº 44/2003, art. 1º. Jurisprudência relevante citada: TJ-DF, ApCív 0707579-17.2022.8.07.0001, Rel. Des. Soníria Rocha, j. 29.03.2023; TJ-RJ, AI 0011164-20.2024.8.19.0000, Rel. Des. Vitor Marcelo, j. 18.04.2024; TJ-BA, APL 0329147-58.2015.8.05.0001, Rel. Des. Maria do Rosário Calix­to, j. 29.06.2021; TJ-BA, APL 0300265-86.2015.8.05.0001, Rel. Des. Regina Helena, j. 10.05.2021; TJ-PE, APL 0036670-34.2022.8.17.2001, Rel. Des. Agenor Ferreira, j. 11.12.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação e Apelo Adesivo nº 8027045-82.2024.8.05.0001, figurando como Apelantes e Apelados reciprocamente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e GERALDO JOSÉ JONDE MONTEIRO. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia rejeitar as preliminares e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO E CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8027045-82.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: GERALDO JOSE JONDE MONTEIRO

Advogado(s)
:
DANIEL SOUZA SANTOS DINIZ, ANA PAULA SOUZA SANTOS SCHONLEBEN

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DEVOLUÇÃO DE CAUÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e Recurso Adesivo interposto por GERALDO JOSÉ JONDE MONTEIRO contra sentença da 20ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, movida em razão da negativa de cobertura para internação hospitalar em caráter emergencial, sob alegação de carência contratual. A sentença julgou procedentes os pedidos para condenar a operadora a custear a internação do autor, com realização de hemodiálise, e ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais, mas deixou de determinar o reembolso de caução paga pelo autor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação emergencial com fundamento em cláusula de carência contratual; (
ii
) determinar se é devida a restituição do valor pago a título de caução pelo autor em contexto de emergência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura com fundamento em cláusula de carência contratual é indevida em caso de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que impõe a cobertura obrigatória de atendimentos que envolvam risco imediato de vida.

A cláusula contratual que limita a cobertura a 12 horas de atendimento em casos de internação emergencial, ainda que respaldada na Resolução CONSU nº 13/98, mostra-se abusiva e nula de pleno direito, conforme art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

O contrato em análise é de cobertura ambulatorial e hospitalar, razão pela qual se aplica o art. 3º da Resolução CONSU nº 13/98, que impõe a cobertura integral desde a admissão do paciente até sua alta.

A recusa da cobertura, em contexto emergencial, configura ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato, ensejando reparação por danos morais.

O valor de R$ 15.000,00 fixado a título de indenização por danos morais se mostra proporcional, suficiente para compensar o abalo e desestimular condutas abusivas por parte da operadora.

A exigência de caução em
situação de emergência
, por hospital credenciado, viola a Resolução Normativa nº 44/2003 da ANS e configura prática abusiva.

Comprovado o desembolso de R$ 50.000,00 a título de caução, é devida a restituição do valor, nos termos do art. 1.013, §3º, III, do CPC, mesmo diante da omissão no dispositivo da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso de apelação conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura para internação em caráter de urgência sob a alegação de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura após 24 horas da contratação.

Cláusula contratual que limita o custeio de internação emergencial a 12 horas é abusiva e nula de pleno direito.

A exigência de caução por hospital conveniado, em caso de urgência, configura prática abusiva, sendo devida a restituição dos valores pagos.

A recusa indevida de cobertura em
situação de emergência
justifica indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 4º, 6º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98,
arts
. 12, V, "c", 35-C; CPC, art. 1.013, §3º, III; Resolução CONSU nº 13/98, art. 3º; Resolução ANS nº 44/2003, art. 1º.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-DF,
ApCív
0707579-17.2022.8.07.0001, Rel. Des.
Soníria
Rocha, j. 29.03.2023; TJ-RJ, AI 0011164-20.2024.8.19.0000, Rel. Des. Vitor Marcelo, j. 18.04.2024; TJ-BA, APL 0329147-58.2015.8.05.0001, Rel. Des. Maria do Rosário Calix­to, j. 29.06.2021; TJ-BA, APL 0300265-86.2015.8.05.0001, Rel. Des. Regina Helena, j. 10.05.2021; TJ-PE, APL 0036670-34.2022.8.17.2001, Rel. Des. Agenor Ferreira, j. 11.12.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação
e Apelo Adesivo
nº
8027045-82.2024.8.05.0001
,

figurando como Apelante
s e Apelados reciprocamente

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

e
GERALDO JOSÉ JONDE MONTEIRO.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia

rejeitar as preliminares e

CONHECER
E

NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
E CONHECER E DAR
PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO
,

nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada do sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA