Tribunal: TJBA
Processo: 8020706-35.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020706-35.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI APELADO: KEILA DOREA DA SILVA CAMPOS BATISTA SANTOS e outros Advogado(s):HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DE DESPESAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Keila Dorea da Silva Campos Batista e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Feira de Santana/BA, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer. A sentença condenou a ré ao custeio das despesas do procedimento cirúrgico indicado à autora, até o limite do valor praticado por equipe médica da rede credenciada. A operadora de saúde recorreu alegando que a junta médica concluiu pela desnecessidade do procedimento solicitado. A autora recorreu pleiteando a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente é válida; (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (iii) saber se o percentual de honorários advocatícios fixado na sentença deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR Embora os planos de saúde na modalidade de autogestão não estejam sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, subsistem os deveres de lealdade e informação, decorrentes do princípio da boa-fé objetiva, aplicáveis a qualquer contrato civil. O objeto do contrato de plano de saúde é garantir a prestação de serviços médicos ao beneficiário quando necessário, sendo inválida cláusula que exclua serviço essencial, pois afronta os princípios da boa-fé e da equidade. A jurisprudência tem afastado a prevalência da junta médica da operadora sobre a indicação do médico assistente, especialmente quando há comprovação da necessidade do tratamento. A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico e ao paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir ou limitar a prescrição médica. Quanto ao reembolso de despesas médicas, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que ele só é devido integralmente em situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado, o que não se verificou no caso concreto. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) orienta que o reembolso deve ser limitado aos valores estabelecidos contratualmente quando há possibilidade de atendimento dentro da rede credenciada. Em relação aos honorários advocatícios, o percentual de 10% fixado na sentença está dentro dos parâmetros legais do art. 85, §2º, do CPC, não havendo justificativa para sua majoração. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos conhecidos e não providos, mantendo-se a sentença em sua integralidade. Tese de julgamento: (i) A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão deve observar os deveres de lealdade e boa-fé objetiva, independentemente da aplicação do CDC; (ii) a negativa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente é abusiva; (iii) o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos contratualmente, salvo hipóteses excepcionais; (iv) os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação atendem aos critérios do art. 85, §2º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, art. 5º e 196. Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Código de Processo Civil, art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ. STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020. TJ-DF, Agravo de Instrumento nº 07411472720228070000, Rel. Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, julgado em 23/03/2023. TJ-SP, Apelação Cível nº 11100341620238260100, Rel. Léa Duarte, julgado em 23/08/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8020706-35.2022.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana (BA), apelantes e apelados Keila Dorea da Silva Campos Batista Santos e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELOS nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8020706-35.2022.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI

APELADO: KEILA DOREA DA SILVA CAMPOS BATISTA SANTOS e outros

Advogado(s)
:
HAIELL ANTONINI DIAS NAKAGAKI, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO DE DESPESAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por Keila Dorea da Silva Campos Batista e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Feira de Santana/BA, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer.

A sentença condenou a ré ao custeio das despesas do procedimento cirúrgico indicado à autora, até o limite do valor praticado por equipe médica da rede credenciada.

A operadora de saúde recorreu alegando que a junta médica concluiu pela desnecessidade do procedimento solicitado. A autora recorreu pleiteando a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da causa.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente é válida;
(ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada;
(iii) saber se o percentual de honorários advocatícios fixado na sentença deve ser majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora os planos de saúde na modalidade de autogestão não estejam sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ, subsistem os deveres de lealdade e informação, decorrentes do princípio da boa-fé objetiva, aplicáveis a qualquer contrato civil.

O objeto do contrato de plano de saúde é garantir a prestação de serviços médicos ao beneficiário quando necessário, sendo inválida cláusula que exclua serviço essencial, pois afronta os princípios da boa-fé e da equidade.

A jurisprudência tem afastado a prevalência da junta médica da operadora sobre a indicação do médico assistente, especialmente quando há comprovação da necessidade do tratamento.

A escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico e ao paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir ou limitar a prescrição médica.

Quanto ao reembolso de despesas médicas, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que ele só é devido integralmente em situações excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador credenciado, o que não se verificou no caso concreto.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) orienta que o reembolso deve ser limitado aos valores estabelecidos contratualmente quando há possibilidade de atendimento dentro da rede credenciada.

Em relação aos honorários advocatícios, o percentual de 10% fixado na sentença está dentro dos parâmetros legais do art. 85, §2º, do CPC, não havendo justificativa para sua majoração.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos conhecidos e não providos, mantendo-se a sentença em sua integralidade.

Tese de julgamento: (i) A operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão deve observar os deveres de lealdade e boa-fé objetiva, independentemente da aplicação do CDC; (ii) a negativa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente é abusiva; (iii) o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores previstos contratualmente, salvo hipóteses excepcionais; (iv) os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação atendem aos critérios do art. 85, §2º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal, art. 5º e 196.

Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.

Código de Processo Civil, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada:

Súmula 608 do STJ.

STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020.

TJ-DF, Agravo de Instrumento nº 07411472720228070000, Rel. Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, julgado em 23/03/2023.

TJ-SP, Apelação Cível nº 11100341620238260100, Rel. Léa Duarte, julgado em 23/08/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8020706-35.2022.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana (BA), apelantes e apelados Keila Dorea da Silva Campos Batista Santos e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI)

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELOS nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .