Tribunal: TJBA
Processo: 8066077-02.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066077-02.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: JESSICA CARVALHO DE OLIVEIRA e outros Advogado(s):BARBARA CARDONSKI MELO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO CLÍNICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar tutela de urgência e condenar a ré à cobertura integral de internação e procedimento cirúrgico de emergência prescrito para criança de poucos dias de vida, diagnosticada com estenose hipertrófica do piloro, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 e ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde em procedimento de emergência sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A cobertura contratual de procedimentos emergenciais é obrigatória após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, bem como da Súmula 597 do STJ, sendo abusiva a negativa de internação e cirurgia de emergência após esse prazo. A caracterização da situação de emergência foi devidamente atestada por médico assistente e consubstanciada em relatório médico detalhado, evidenciando risco à vida da criança e necessidade urgente do procedimento. A recusa da cobertura em situação emergencial viola princípios constitucionais e legais relacionados ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança, destinatária de proteção integral (CRFB, art. 227; ECA, art. 3º). A negativa injustificada de cobertura em cenário emergencial enseja reparação por dano moral por se tratar de violação a direito fundamental. O valor de R$10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade do ilícito, observando os critérios compensatório e punitivo. Diante da total sucumbência da parte apelante, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais, conforme art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, fixando-se o percentual em 18% sobre o valor da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de emergência por plano de saúde com base em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação. A negativa indevida de cobertura de tratamento de emergência enseja responsabilidade civil por danos morais, presumidos em razão da gravidade da conduta. A operadora de plano de saúde está vinculada à prescrição médica em caso de emergência, não podendo substituir-se ao profissional assistente para recusar o tratamento indicado. Dispositivos relevantes citados: CRFB, arts. 5º, caput e X; 6º; 196; 227. CDC, arts. 6º, VI, e 47. CC, art. 186. ECA, art. 3º. Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; 12, V, “c”; e 35-C, I. CPC, art. 85, §§ 1º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 07.03.2017; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.10.2008. TJ-BA, AI n. 8022930-26.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 28.09.2021; TJ-BA, AI n. 8004509-85.2021.8.05.0000, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, j. 01.06.2021; TJ-BA, APL n. 8002990-63.2020.8.05.0080, Rel. Desa. Lisbete Maria T. A. Cézar Santos, j. 23.07.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8066077-02.2021.8.05.0001, de Salvador-BA, em que são apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelado, H.C.S., criança representada por sua genitora Jéssica Carvalho de Oliveira. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em conhecer do Apelo da parte ré e negar-lhe provimento, com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência. Salvador, 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8066077-02.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: JESSICA CARVALHO DE OLIVEIRA e outros

Advogado(s):BARBARA CARDONSKI MELO

ACORDÃO

APELAÇÃO
CÍVEL
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR

E PROCESSUAL CIVIL
. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
.
PLANO DE SAÚDE.
INCIDÊNCIA DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. RECUSA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO
CLÍNICA
E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. SITUAÇÃO DE
EMERGÊNCIA
. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO
NÃO
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais para confirmar tutela de urgência e condenar a ré à cobertura integral de internação e procedimento cirúrgico de emergência prescrito para criança de poucos dias de vida, diagnosticada com estenose hipertrófica do piloro, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 e ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde em procedimento de emergência sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A cobertura contratual de procedimentos emergenciais é obrigatória após 24 horas da contratação, nos termos do art. 12, V, "c", e art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998, bem como da Súmula 597 do STJ, sendo abusiva a negativa de internação e cirurgia de emergência após esse prazo.

A caracterização da situação de emergência foi devidamente atestada por médico assistente e consubstanciada em relatório médico detalhado, evidenciando risco à vida da criança e necessidade urgente do procedimento.

A recusa da cobertura em situação emergencial viola princípios constitucionais e legais relacionados ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando se trata de criança, destinatária de proteção integral (CRFB, art. 227; ECA, art. 3º).

A negativa injustificada de cobertura em cenário emergencial enseja reparação por dano moral por se tratar de violação a direito fundamental.

O valor de R$10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade do ilícito, observando os critérios compensatório e punitivo.

Diante da total sucumbência da parte apelante, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais, conforme art. 85, §§ 1º e 11, do CPC, fixando-se o percentual em 18% sobre o valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento de emergência por plano de saúde com base em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação.

A negativa indevida de cobertura de tratamento de emergência enseja responsabilidade civil por danos morais, presumidos em razão da gravidade da conduta.

A operadora de plano de saúde está vinculada à prescrição médica em caso de emergência, não podendo substituir-se ao profissional assistente para recusar o tratamento indicado.

Dispositivos relevantes citados
: CRFB, arts. 5º, caput e X; 6º; 196; 227. CDC, arts. 6º, VI, e 47. CC, art. 186. ECA, art. 3º. Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; 12, V, “c”; e 35-C, I. CPC, art. 85, §§ 1º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 872.156/CE, Rel. Min. Raul Araújo, j. 07.03.2017; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.10.2008. TJ-BA, AI n. 8022930-26.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 28.09.2021; TJ-BA, AI n. 8004509-85.2021.8.05.0000, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, j. 01.06.2021; TJ-BA, APL n. 8002990-63.2020.8.05.0080, Rel. Desa. Lisbete Maria T. A. Cézar Santos, j. 23.07.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes a
utos de
Apelaçã
o Cível n.
8066077-02.2021.8.05.0001
, de
Salvador
-BA, em que são apelante,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

e apelad
o
,
H.C
.S.,
criança representada por sua genitora
Jéssica Carvalho de Oliveira
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade, nos termos do voto da Relatora,
em
c
onhecer
d
o Apelo
da
parte
ré

e
negar-
lhe

provimento,
com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência.

Salvador,

12