Tribunal: TJBA
Processo: 0500398-27.2018.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0500398-27.2018.8.05.0103 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: J. M. R. M. e outros Advogado(s):REBECA MARIA FERREIRA RIBEIRO, MARTONE COSTA MACIEL, MICHEL MENDONCA RIBEIRO ACORDÃO DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer proposta por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, objetivando a cobertura de tratamentos terapêuticos especializados para menor portador da Síndrome de Angelman. Sentença do Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus julgou procedentes os pedidos, com determinação de reembolso e obrigatoriedade de custeio dos tratamentos indicados. Interposição de recurso de apelação pela CASSI, sustentando inexistência de obrigação legal ou contratual de cobertura dos tratamentos requeridos e que o atendimento já vinha sendo prestado por clínica credenciada. Apresentação de contrarrazões. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor; (ii) saber se é obrigatória a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo não previstos expressamente no rol da ANS; (iii) saber se há obrigatoriedade de reembolso de despesas realizadas com profissionais fora da rede credenciada; (iv) saber se está demonstrada a inexistência de profissionais especializados na rede credenciada da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR Embora os planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estejam sujeitos ao CDC (Súmula 608/STJ), devem observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. A Lei 9.656/1998 e as resoluções da ANS impõem o dever de cobertura dos tratamentos essenciais, especialmente em casos envolvendo menores com transtornos globais do desenvolvimento. A Resolução Normativa ANS nº 539/22 determina que as operadoras devem disponibilizar atendimento por prestadores aptos a executar os métodos prescritos pelo médico assistente. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e pode ser mitigado, especialmente diante da indicação médica e da comprovação da eficácia terapêutica. A documentação constante nos autos comprova a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora, justificando a utilização de profissionais não conveniados e o consequente reembolso. Jurisprudências do STJ e do TJBA confirmam o dever de cobertura dos tratamentos multidisciplinares, incluindo musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e fisioterapia especializada, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que devidamente justificados. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e improvido. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199; Código Civil, arts. 421, 422; Lei 9.656/1998; Lei 13.830/2019; Lei 14.454/2022, art. 10, § 13; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada Súmula 608/STJ; STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, DJe 15/08/2022; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, DJe 09/11/2023; TJBA, Apelação 81550020820208050001, DJe 14/05/2024; TJBA, AI 80296253020208050000, DJe 16/03/2021; TJBA, AI 8012357-26.2021.8.05.0000, DJe 06/10/2021; TJBA, ED 05025938820178050274, DJe 14/08/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0500398-27.2018.8.05.0103 em que constam como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e apelado J. M. R. M., ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0500398-27.2018.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: J. M. R. M. e outros

Advogado(s)
:
REBECA MARIA FERREIRA RIBEIRO, MARTONE COSTA MACIEL, MICHEL MENDONCA RIBEIRO

ACORDÃO

DIREITO À SAÚDE. DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer proposta por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, objetivando a cobertura de tratamentos terapêuticos especializados para menor portador da Síndrome de Angelman.

Sentença do Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Ilhéus julgou procedentes os pedidos, com determinação de reembolso e obrigatoriedade de custeio dos tratamentos indicados.

Interposição de recurso de apelação pela CASSI, sustentando inexistência de obrigação legal ou contratual de cobertura dos tratamentos requeridos e que o atendimento já vinha sendo prestado por clínica credenciada. Apresentação de contrarrazões.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) saber se o contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor; (ii) saber se é obrigatória a cobertura dos tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo não previstos expressamente no rol da ANS; (iii) saber se há obrigatoriedade de reembolso de despesas realizadas com profissionais fora da rede credenciada; (iv) saber se está demonstrada a inexistência de profissionais especializados na rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora os planos de saúde administrados por entidades de autogestão não estejam sujeitos ao CDC (Súmula 608/STJ), devem observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

A Lei 9.656/1998 e as resoluções da ANS impõem o dever de cobertura dos tratamentos essenciais, especialmente em casos envolvendo menores com transtornos globais do desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539/22 determina que as operadoras devem disponibilizar atendimento por prestadores aptos a executar os métodos prescritos pelo médico assistente.

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e pode ser mitigado, especialmente diante da indicação médica e da comprovação da eficácia terapêutica.

A documentação constante nos autos comprova a inexistência de profissionais capacitados na rede credenciada da operadora, justificando a utilização de profissionais não conveniados e o consequente reembolso.

Jurisprudências do STJ e do TJBA confirmam o dever de cobertura dos tratamentos multidisciplinares, incluindo musicoterapia, hidroterapia, equoterapia e fisioterapia especializada, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que devidamente justificados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199;

Código Civil, arts. 421, 422;

Lei 9.656/1998;

Lei 13.830/2019;

Lei 14.454/2022, art. 10, § 13;

RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022;

RN ANS nº 566/2022.

Jurisprudência relevante citada

Súmula 608/STJ;

STJ, REsp 2008283/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023;

STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, DJe 15/08/2022;

STJ, EDcl no AgInt no REsp 2062903/SP, DJe 09/11/2023;

TJBA, Apelação 81550020820208050001, DJe 14/05/2024;

TJBA, AI 80296253020208050000, DJe 16/03/2021;

TJBA, AI 8012357-26.2021.8.05.0000, DJe 06/10/2021;

TJBA, ED 05025938820178050274, DJe 14/08/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
0500398-27.2018.8.05.0103

em que constam como

apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
e apelado
J. M. R. M.
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .