Tribunal: TJBA
Processo: 8015529-07.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015529-07.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: LOURDES MADALENA DE SANTANA KRAYCHETE e outros Advogado(s):MIGUEL KALIL KRAYCHETE NETO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). IDOSA COM ALZHEIMER. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SÚMULA 12 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA BAHIA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida por Lourdes Madalena de Santana Kraychete, representada por sua curadora, visando o custeio de tratamento médico domiciliar (home care) e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora à cobertura do tratamento e ao pagamento de indenização extrapatrimonial no valor de R$ 10.000,00, mantendo os efeitos da tutela antecipada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar prescrito por profissional médico; (ii) estabelecer se a recusa da cobertura contratual implica dano moral indenizável; (iii) analisar a legalidade da inversão do ônus da prova nos termos do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser assegurada a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, especialmente em situações de hipossuficiência e verossimilhança das alegações. 2. A autora, idosa, portadora de Alzheimer e com severas limitações de mobilidade, apresentou laudos médicos que recomendam o tratamento fisioterápico domiciliar, evidenciando a hipossuficiência necessária à inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, do CDC. 3. A jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula nº 12 do TJ/BA reconhecem a abusividade da cláusula que exclui o tratamento home care prescrito por médico assistente, mesmo quando ausente previsão contratual expressa. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do médico assistente por critérios administrativos, sob pena de frustração da legítima expectativa contratual do consumidor quanto à assistência integral à saúde. 5. A recusa imotivada e abusiva à cobertura do tratamento médico essencial implica violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando dano moral indenizável. 6. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado aos princípios da razoabilidade e da função punitivo-pedagógica da reparação civil. 7. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se disposições que frustrem a finalidade do contrato ou desvirtuem sua natureza essencial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, autorizando a inversão do ônus da prova quando presentes a hipossuficiência ou a verossimilhança das alegações. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico como essencial à saúde ou à vida do segurado. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pelo plano de saúde configura dano moral indenizável. 4. O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da função preventiva da indenização, sendo legítimo o arbitramento de montante suficiente para desestimular práticas abusivas. __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 197; CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, § 1º, II; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09.05.2014; STJ, REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, DJe 16.02.2023; TJ/BA, Súmula 12; TJ/BA, Apelação 0501517-25.2017.8.05.0146, Rel. Des. Emílio Salomão, j. 16.04.2024; TJ/BA, Apelação 0560625-66.2016.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Guimarães, j. 05.10.2023. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na esteira do voto condutor. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8015529-07.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: LOURDES MADALENA DE SANTANA KRAYCHETE e outros

Advogado(s)
:
MIGUEL KALIL KRAYCHETE NETO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (
HOME CARE
). IDOSA COM
ALZHEIMER
. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SÚMULA 12 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA BAHIA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida por Lourdes Madalena de Santana Kraychete, representada por sua curadora, visando o custeio de tratamento médico domiciliar (
home care
) e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora à cobertura do tratamento e ao pagamento de indenização extrapatrimonial no valor de R$ 10.000,00, mantendo os efeitos da tutela antecipada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar prescrito por profissional médico; (ii) estabelecer se a recusa da cobertura contratual implica dano moral indenizável; (iii) analisar a legalidade da inversão do ônus da prova nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser assegurada a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, especialmente em situações de hipossuficiência e verossimilhança das alegações.

2. A autora, idosa, portadora de
Alzheimer
e com severas limitações de mobilidade, apresentou laudos médicos que recomendam o tratamento fisioterápico domiciliar, evidenciando a hipossuficiência necessária à inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, do CDC.

3. A jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula nº 12 do TJ/BA reconhecem a abusividade da cláusula que exclui o tratamento
home care
prescrito por médico assistente, mesmo quando ausente previsão contratual expressa.

4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do médico assistente por critérios administrativos, sob pena de frustração da legítima expectativa contratual do consumidor quanto à assistência integral à saúde.

5. A recusa imotivada e abusiva à cobertura do tratamento médico essencial implica violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando dano moral indenizável.

6. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado aos princípios da razoabilidade e da função punitivo-pedagógica da reparação civil.

7. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se disposições que frustrem a finalidade do contrato ou desvirtuem sua natureza essencial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, autorizando a inversão do ônus da prova quando presentes a hipossuficiência ou a verossimilhança das alegações.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar (
home care
) prescrito por médico como essencial à saúde ou à vida do segurado.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.

4. O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da função preventiva da indenização, sendo legítimo o arbitramento de montante suficiente para desestimular práticas abusivas.

__________

Dispositivos relevantes citados:
CF, art. 197; CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, § 1º, II; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09.05.2014; STJ, REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, DJe 16.02.2023; TJ/BA, Súmula 12; TJ/BA, Apelação 0501517-25.2017.8.05.0146, Rel. Des. Emílio Salomão, j. 16.04.2024; TJ/BA, Apelação 0560625-66.2016.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Guimarães, j. 05.10.2023.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, na esteira do voto condutor.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

09