Tribunal: TJBA
Processo: 8010004-93.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010004-93.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): MURILO FERREIRA NUNES, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO APELADO: MARIA DA CONCEICAO DOS ANJOS SANTOS Advogado(s):DAMARES DOS ANJOS COSTA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TRATAMENTO CONSERVADOR JÁ TENTADO POR MAIS DE QUATRO ANOS SEM ÊXITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que o procedimento não seria de urgência conforme atestado por junta médica, que não haveria evidências na literatura médica para o tratamento indicado, e que não restaram configurados os danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis baseada em parecer de junta médica da operadora, quando há indicação expressa do médico assistente; (ii) o quadro clínico da apelada caracteriza situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; (iii) a recusa indevida de cobertura, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por mais de dois anos, configura dano moral indenizável; (iv) o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional. III. Razões de decidir 3. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano. 4. O relatório médico é categórico ao afirmar a urgência do procedimento e os riscos de paraplegia enfrentados pela apelada. 5. A apelada encontra-se em tratamento conservador desde o ano de 2021, sem qualquer melhora do quadro, período que extrapola amplamente o prazo de dois a três meses sugerido pela própria apelante, demonstrando a inadequação do tratamento clínico e a necessidade do procedimento cirúrgico. 6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento ou material quando indicados por médico especialista. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas situação que afeta intensamente o estado psicológico do segurado, que se vê privado de tratamento necessário em momento de fragilidade, gerando angústia, sofrimento e insegurança. 8. O quantum de R$ 10.000,00 arbitrado na sentença mostra-se adequado e proporcional ao caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da condenação, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua capacidade econômica. IV. Dispositivo e tese 9. Apelação conhecida e desprovida, mantendo integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor da condenação, totalizando 20%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A escolha do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário baseada em parecer de junta médica da operadora quando há caracterização de emergência pelo médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 2. Configura situação de emergência, para fins de cobertura obrigatória por plano de saúde, o quadro de estenose cervical severa com mielopatia e risco de paraplegia, especialmente quando o tratamento conservador já foi tentado por período superior ao recomendado sem êxito. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento quando indicado por médico especialista. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em situação de emergência, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por período superior a dois anos, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC (Lei nº 8.078/90); Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8010004-93.2023.8.05.0080, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Maria da Conceição dos Anjos Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8010004-93.2023.8.05.0080

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): MURILO FERREIRA NUNES, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO

APELADO: MARIA DA CONCEICAO DOS ANJOS SANTOS

Advogado(s):DAMARES DOS ANJOS COSTA

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TRATAMENTO CONSERVADOR JÁ TENTADO POR MAIS DE QUATRO ANOS SEM ÊXITO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que o procedimento não seria de urgência conforme atestado por junta médica, que não haveria evidências na literatura médica para o tratamento indicado, e que não restaram configurados os danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis baseada em parecer de junta médica da operadora, quando há indicação expressa do médico assistente; (ii) o quadro clínico da apelada caracteriza situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; (iii) a recusa indevida de cobertura, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por mais de dois anos, configura dano moral indenizável; (iv) o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional.

III. Razões de decidir

3. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.

4. O relatório médico é categórico ao afirmar a urgência do procedimento e os riscos de paraplegia enfrentados pela apelada.

5. A apelada encontra-se em tratamento conservador desde o ano de 2021, sem qualquer melhora do quadro, período que extrapola amplamente o prazo de dois a três meses sugerido pela própria apelante, demonstrando a inadequação do tratamento clínico e a necessidade do procedimento cirúrgico.

6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento ou material quando indicados por médico especialista.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas situação que afeta intensamente o estado psicológico do segurado, que se vê privado de tratamento necessário em momento de fragilidade, gerando angústia, sofrimento e insegurança.

8. O
quantum
de R$ 10.000,00 arbitrado na sentença mostra-se adequado e proporcional ao caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da condenação, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua capacidade econômica.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, mantendo integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor da condenação, totalizando 20%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. A escolha do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário baseada em parecer de junta médica da operadora quando há caracterização de emergência pelo médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 2. Configura situação de emergência, para fins de cobertura obrigatória por plano de saúde, o quadro de estenose cervical severa com mielopatia e risco de paraplegia, especialmente quando o tratamento conservador já foi tentado por período superior ao recomendado sem êxito. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento quando indicado por médico especialista. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em situação de emergência, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por período superior a dois anos, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC (Lei nº 8.078/90); Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8010004-93.2023.8.05.0080, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Maria da Conceição dos Anjos Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator