Tribunal: TJBA
Processo: 8176008-66.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8176008-66.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: JOAO DAVID CHASTINET VASCONCELOS FAHEL e outros (2) Advogado(s): CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, THAIS SANTOS IMPROTA BORGES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, THAIS SANTOS IMPROTA BORGES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO AUTORAL PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas pela autora e pela parte ré, Central Nacional Unimed, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, visando à cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2, incluindo terapias pelo método ABA. A sentença determinou a cobertura parcial do tratamento e fixou indenização por danos morais. A autora pleiteia a cobertura de atendimentos por auxiliar terapêutico e psicopedagogo, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, bem como majoração do valor indenizatório. A ré impugna a condenação à cobertura das terapias e à reparação moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear integralmente as terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de beneficiária com TEA, segundo prescrição médica; (ii) estabelecer se há obrigação de cobertura de atendimentos realizados por auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente domiciliar ou escolar; (iii) verificar se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação vigente (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) assegura à pessoa com TEA o acesso integral às terapias indicadas pelo profissional médico responsável, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando há prescrição fundamentada e ausência de profissionais ou clínicas especializadas na rede credenciada. 4. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e a qualificação do profissional indicado. 5. A cobertura por parte do plano de saúde não abrange o custeio de profissionais como auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de apoio pedagógico relacionado à atividade educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino, conforme previsto no Decreto nº 8.368/2014 e na própria Lei nº 12.764/2012. 6. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da criança com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e violação aos direitos da personalidade, ensejando a reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA, inclusive quando não previstas no rol da ANS, desde que indicadas por médico assistente e ausente alternativa adequada na rede credenciada. 2. A operadora de saúde não é obrigada a cobrir os custos com auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente domiciliar ou escolar, por se tratar de suporte educacional, de responsabilidade da instituição de ensino. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III; 3º, III; 5º; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º, 6º, I, III, IV, V, VI, 14, 51, IV e 54; CPC, art. 1.012, caput e §1º, V. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2043003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; TJ-BA, AI 8021624-90.2019.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 13.05.2020; TJ-BA, AI 8032689-09.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 03.10.2024. Vistos, discutidos e relatados estes autos de Apelação Cível nº 8176008-66.2023.8.05.0001da Comarca de Salvador/Bahia, em que figuram como Apelantes – P. S. F., menor, representada por seu genitor, JOÃO DAVID CHASTINET VASCONCELOS FAHEL, e CENTRAL NACIONAL UNIMED, e como Apelados – os mesmos. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA PARTE AUTORA apenas para majorar os danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),e, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ, majorando-se os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento), em atenção ao §11º do artigo 85 do CPC/2015, nos termos do voto da Relatora. 7

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8176008-66.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: JOAO DAVID CHASTINET VASCONCELOS FAHEL e outros (2)

Advogado(s)
:
CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, THAIS SANTOS IMPROTA BORGES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, CAMILLA DE SOUZA COUTINHO, THAIS SANTOS IMPROTA BORGES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO AUTORAL PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas pela autora e pela parte ré, Central Nacional Unimed, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, visando à cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 2, incluindo terapias pelo método ABA. A sentença determinou a cobertura parcial do tratamento e fixou indenização por danos morais. A autora pleiteia a cobertura de atendimentos por auxiliar terapêutico e psicopedagogo, inclusive em ambiente domiciliar e escolar, bem como majoração do valor indenizatório. A ré impugna a condenação à cobertura das terapias e à reparação moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear integralmente as terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de beneficiária com TEA, segundo prescrição médica; (ii) estabelecer se há obrigação de cobertura de atendimentos realizados por auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente domiciliar ou escolar; (iii) verificar se é devida a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A legislação vigente (Lei nº 12.764/2012 e RN ANS nº 539/2022) assegura à pessoa com TEA o acesso integral às terapias indicadas pelo profissional médico responsável, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde quando há prescrição fundamentada e ausência de profissionais ou clínicas especializadas na rede credenciada.

4.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, ainda que não previstas expressamente no rol da ANS, quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e a qualificação do profissional indicado.

5.

A cobertura por parte do plano de saúde não abrange o custeio de profissionais como auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente escolar ou domiciliar, por se tratar de apoio pedagógico relacionado à atividade educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino, conforme previsto no Decreto nº 8.368/2014 e na própria Lei nº 12.764/2012.

6.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde da criança com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e violação aos direitos da personalidade, ensejando a reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso da autora parcialmente provido. Recurso da ré parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde deve custear integralmente as terapias multidisciplinares prescritas para beneficiário com TEA, inclusive quando não previstas no rol da ANS, desde que indicadas por médico assistente e ausente alternativa adequada na rede credenciada.

2.

A operadora de saúde não é obrigada a cobrir os custos com auxiliar terapêutico e psicopedagogo em ambiente domiciliar ou escolar, por se tratar de suporte educacional, de responsabilidade da instituição de ensino.

3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III; 3º, III; 5º; Decreto nº 8.368/2014, art. 4º, §§ 1º e 2º; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 4º, 6º, I, III, IV, V, VI, 14, 51, IV e 54; CPC, art. 1.012, caput e §1º, V.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2043003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023; TJ-BA, AI 8021624-90.2019.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 13.05.2020; TJ-BA, AI 8032689-09.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 03.10.2024.

Vistos, discutidos e relatados estes autos de Apelação Cível nº
8176008-66.2023.8.05.0001
da Comarca de Salvador/Bahia, em que figuram como
Apelantes –
P. S. F.
, menor, representada por seu genitor,

JOÃO DAVID CHASTINET VASCONCELOS FAHEL, e CENTRAL NACIONAL UNIMED, e como Apelados – os mesmos.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em

DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DA PARTE AUTORA apenas para majorar os danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),e, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ, majorando-se os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento), em atenção ao §11º do artigo 85 do CPC/2015
,
nos termos do voto da Relatora.

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