Tribunal: TJBA
Processo: 8119273-13.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8119273-13.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: M. O. A. S. e outros Advogado(s):HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, IZABEL PORTO PACHECO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (método ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, além de pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de falta de interesse de agir arguida pela apelante; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito (Terapia ABA e Psicopedagogia); (iii) a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada, na clínica indicada pela parte autora; (iv) a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado (R$ 5.000,00). III. Razões de decidir 3. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEIÇÃO. A preliminar arguida pela apelante, fundamentada na suposta disponibilização do tratamento, confunde-se com a matéria de mérito e com ela é analisada, aplicando-se a teoria da asserção. 4. O plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo métodos específicos como a Terapia ABA, não cabendo à operadora limitar ou definir a terapêutica indicada. 5. É devido o custeio do tratamento em clínica não pertencente à rede credenciada quando a operadora, tendo o ônus da prova, não comprova a existência de estabelecimento ou profissional apto e qualificado em sua rede para realizar as terapias específicas prescritas. 6. A manutenção do tratamento na clínica particular indicada justifica-se, ainda, pela importância do vínculo terapêutico estabelecido com o paciente, fator relevante no tratamento do TEA. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial configura ato ilícito que ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando dano moral presumido, pois agrava a aflição psicológica do beneficiário e sua família. 8. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar (incluindo método ABA) prescrito por médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. É devida a cobertura em clínica não credenciada, às expensas da operadora, quando esta não comprova a existência de profissional ou estabelecimento apto em sua rede. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170, 193; Lei nº 12.764/12, art. 2º, III; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 51; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494, T3, pub. DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 2023983, T3, pub. DJe 09/03/2023; TJ-BA, AI 80130954820208050000, Rel. Francisco De Oliveira Bispo, Terceira Camara Cível, pub. 06/07/2021. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível, nº 8119273-13.2023.8.05.0001, figurando como apelante, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e apelado, M. O. A. S., menor, representado por sua genitora, SARA OLIVEIRA DE SOUZA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8119273-13.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: M. O. A. S. e outros

Advogado(s)
:
HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, IZABEL PORTO PACHECO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar (método ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada, além de pagamento de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de falta de interesse de agir arguida pela apelante; (ii) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito (Terapia ABA e Psicopedagogia); (iii) a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada, na clínica indicada pela parte autora; (iv) a configuração do dano moral e a adequação do valor fixado (R$ 5.000,00).

III. Razões de decidir

3. PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR. REJEIÇÃO. A preliminar arguida pela apelante, fundamentada na suposta disponibilização do tratamento, confunde-se com a matéria de mérito e com ela é analisada, aplicando-se a teoria da asserção.

4. O plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo métodos específicos como a Terapia ABA, não cabendo à operadora limitar ou definir a terapêutica indicada.

5. É devido o custeio do tratamento em clínica não pertencente à rede credenciada quando a operadora, tendo o ônus da prova, não comprova a existência de estabelecimento ou profissional apto e qualificado em sua rede para realizar as terapias específicas prescritas.

6. A manutenção do tratamento na clínica particular indicada justifica-se, ainda, pela importância do vínculo terapêutico estabelecido com o paciente, fator relevante no tratamento do TEA.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde essencial configura ato ilícito que ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando dano moral presumido, pois agrava a aflição psicológica do beneficiário e sua família.

8. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar (incluindo método ABA) prescrito por médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. É devida a cobertura em clínica não credenciada, às expensas da operadora, quando esta não comprova a existência de profissional ou estabelecimento apto em sua rede. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170, 193; Lei nº 12.764/12, art. 2º, III; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CDC, art. 51; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494, T3, pub. DJe 09/12/2022; STJ, AgInt no REsp 2023983, T3, pub. DJe 09/03/2023; TJ-BA, AI 80130954820208050000, Rel. Francisco De Oliveira Bispo, Terceira Camara Cível, pub. 06/07/2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível,

nº
8119273-13.2023.8.05.0001
,
figurando como apelante,
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A
., e apelado,
M. O. A. S.
, menor, representado por sua genitora,
SARA OLIVEIRA DE SOUZA
.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da

Bahia,

à unanimidade,

em

NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto condutor.