Tribunal: TJBA
Processo: 8182933-15.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-27
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8182933-15.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: J. M. A. P. C. e outros Advogado(s):PEDRO HENRIQUE DE JESUS OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTI PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA E FINANCEIRA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Caso em exame Apelação cível interposta por entidade de autogestão (CASSI) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por seu genitor. O juízo de origem determinou o custeio integral de internação em UTI pediátrica, afastando a alegação de carência contratual e fixando indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa de cobertura de internação em UTI pediátrica por entidade de autogestão com base em cláusula de carência contratual, diante de quadro de urgência médica, e se há dano moral indenizável decorrente da negativa. Razões de decidir Embora o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a hipossuficiência técnica e financeira do autor autoriza a inversão do ônus da prova, nos termos do CPC. A negativa de cobertura fundada em carência contratual se mostra abusiva em situações de emergência, conforme art. 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597/STJ. A recusa indevida em prestar atendimento de urgência a recém-nascido configura violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. O dano moral é presumido (in re ipsa), sendo suficiente a comprovação da conduta ilícita da operadora e do risco à vida do autor. O valor da indenização arbitrado na sentença (R$5.000,00) é razoável e proporcional aos danos sofridos. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. Majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência contratual não se aplica às hipóteses de emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em UTI pediátrica nesses casos." "2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8182933-15.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e, Apelado, J. M. A. P. C.. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, todos nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8182933-15.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: J. M. A. P. C. e outros

Advogado(s)
:
PEDRO HENRIQUE DE JESUS OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
INTERNAÇÃO DE RECÉM-NASCIDO EM UTI PEDIÁTRICA.
NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA E FINANCEIRA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.
DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em exame

Apelação cível interposta por entidade de autogestão (CASSI) contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por seu genitor.

O juízo de origem determinou o custeio integral de internação em UTI pediátrica, afastando a alegação de carência contratual e fixando indenização por danos morais no valor de R$5.000,00.

Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se é legítima a recusa de cobertura de internação em UTI pediátrica por entidade de autogestão com base em cláusula de carência contratual, diante de quadro de urgência médica, e se há dano moral indenizável decorrente da negativa.

Razões de decidir

Embora o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a hipossuficiência técnica e financeira do autor autoriza a inversão do ônus da prova, nos termos do CPC.

A negativa de cobertura fundada em carência contratual se mostra abusiva em situações de emergência, conforme art. 35-C da Lei 9.656/1998 e a Súmula 597/STJ.

A recusa indevida em prestar atendimento de urgência a recém-nascido configura violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

O dano moral é presumido (
in re ipsa
), sendo suficiente a comprovação da conduta ilícita da operadora e do risco à vida do autor.

O valor da indenização arbitrado na sentença (R$5.000,00) é razoável e proporcional aos danos sofridos.

Dispositivo e tese
Recurso conhecido e não provido.
Majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:
"1. A cláusula de carência contratual não se aplica às hipóteses de emergência, sendo abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em UTI pediátrica nesses casos."
"2. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais, independentemente de prova do prejuízo."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8182933-15.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e, Apelado, J. M. A. P. C..

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, todos nos termos do voto da Relatora.