Tribunal: TJBA
Processo: 8000034-78.2021.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000034-78.2021.8.05.0229 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA Advogado(s):KARISSIA BARSANUFIO DE MIRANDA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO INTENSIVA. PACIENTE IDOSA COM SEQUELAS GRAVES PÓS-COVID. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1.Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Santo Antônio de Jesus/BA, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a custear tratamento em clínica especializada e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora, idosa, acometida por quadro grave de COVID-19, requereu tratamento em clínica de reabilitação intensiva, o qual foi inicialmente negado pela operadora de saúde, que alegou ausência de cobertura contratual e de solicitação formal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde ao tratamento em clínica de reabilitação intensiva recomendado por médico assistente; (ii) determinar se a recusa injustificada ao tratamento enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A negativa de cobertura ao tratamento necessário prescrito por profissional habilitado, sob alegação de ausência de previsão contratual, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo vedado ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento indicado. 4. A conduta da operadora viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da paciente e da ausência de alternativa eficaz ofertada pela ré. 5. O áudio constante dos autos comprova a recusa expressa da requerida, contrariando sua alegação de ausência de solicitação formal e reforçando o descumprimento contratual. 6.A recusa injustificada ao tratamento de saúde, sobretudo em situação de urgência e vulnerabilidade, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ e precedentes do TJ-BA. 7. O valor fixado na sentença mostra-se proporcional à gravidade do caso, aos danos causados e à finalidade compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde ao tratamento prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja previsto contratualmente ou no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável, quando compromete a saúde e agrava a vulnerabilidade do paciente. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta e os prejuízos suportados. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000034-78.2021.8.05.0229, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA. ACORDAM os desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, de de 2025. Presidente Des. Alberto Raimundo Gomes Dos Santos Relator Procurador(a) De Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000034-78.2021.8.05.0229

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA

APELADO: ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA

Advogado(s)
:
KARISSIA BARSANUFIO DE MIRANDA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO INTENSIVA. PACIENTE IDOSA COM SEQUELAS GRAVES PÓS-COVID. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:
1.Apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais de Santo Antônio de Jesus/BA, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a custear tratamento em clínica especializada e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A autora, idosa, acometida por quadro grave de COVID-19, requereu tratamento em clínica de reabilitação intensiva, o qual foi inicialmente negado pela operadora de saúde, que alegou ausência de cobertura contratual e de solicitação formal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde ao tratamento em clínica de reabilitação intensiva recomendado por médico assistente; (ii) determinar se a recusa injustificada ao tratamento enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A negativa de cobertura ao tratamento necessário prescrito por profissional habilitado, sob alegação de ausência de previsão contratual, é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ, sendo vedado ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento indicado. 4. A conduta da operadora viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da paciente e da ausência de alternativa eficaz ofertada pela ré. 5. O áudio constante dos autos comprova a recusa expressa da requerida, contrariando sua alegação de ausência de solicitação formal e reforçando o descumprimento contratual. 6.A recusa injustificada ao tratamento de saúde, sobretudo em situação de urgência e vulnerabilidade, ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, conforme jurisprudência do STJ e precedentes do TJ-BA. 7. O valor fixado na sentença mostra-se proporcional à gravidade do caso, aos danos causados e à finalidade compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE:
8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde ao tratamento prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja previsto contratualmente ou no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável, quando compromete a saúde e agrava a vulnerabilidade do paciente. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a gravidade da conduta e os prejuízos suportados.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000034-78.2021.8.05.0229
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada ARLETE ZUNIGA DE MELO SOUSA.

ACORDAM
os desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, de de 2025.

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Relator

Procurador(a) De Justiça