Tribunal: TJBA
Processo: 8150304-51.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8150304-51.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: THAIZ CARVALHO ROMAN e outros Advogado(s): CAMILLA DE SOUZA COUTINHO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER PARA EVITAR NOVAS NEGATIVAS. CONDENAÇÃO EM R$ 15.000,00 A TÍTULO DE DANO MORAL, R$ 400,00 A TÍTULO DE DANO MATERIAL E MULTA DE R$ 5.000,00 POR NOVA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Gabriel Improta Chalhub, menor representado por sua genitora, contra sentença de improcedência proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e quadro respiratório agudo, teve prescritas sessões emergenciais de fisioterapia respiratória domiciliar, cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde sob alegação de ausência de previsão contratual e de exclusão no rol da ANS. Requereu-se a cobertura do tratamento, o reembolso de R$ 400,00 e compensação moral de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento fisioterapêutico domiciliar prescrito em caráter emergencial; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de exclusão de atendimento domiciliar é abusiva frente à legislação consumerista e à Lei 14.454/2022; (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e o reembolso de despesas médicas. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde configura relação de consumo e deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, notadamente em se tratando de contrato de adesão. A cláusula que exclui cobertura de tratamento domiciliar, em caso de prescrição médica fundamentada e em contexto de urgência, revela-se abusiva por violar a boa-fé objetiva e desconsiderar a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A Lei 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo cobertura a procedimentos não listados quando houver respaldo técnico-científico e ausência de alternativa terapêutica igualmente eficaz. A recusa da operadora em autorizar a fisioterapia respiratória prescrita para criança autista com infecção respiratória grave viola o direito à saúde (CF/88, arts. 6º e 196), a prioridade absoluta da criança (art. 227) e a responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 14, CDC). Restou demonstrado que a genitora do autor arcou com o valor de R$ 400,00 para custear o tratamento, impondo-se o reembolso integral com correção monetária e juros legais. A jurisprudência do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura médica em situação de urgência, sendo presumível o sofrimento gerado. O valor de R$ 15.000,00 a título de compensação por danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta e à condição de hipervulnerabilidade do autor. Dada a possibilidade de reiteradas negativas, é cabível a imposição de obrigação de não fazer à operadora, para que se abstenha de negar tratamentos futuros relacionados às patologias diagnosticadas, sob pena de multa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento fisioterapêutico domiciliar prescrito por profissional médico, em caráter emergencial e sem alternativa terapêutica eficaz, é abusiva, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS. A cláusula contratual que exclui genericamente tratamentos domiciliares é nula de pleno direito quando aplicada em contexto de urgência e hipervulnerabilidade do consumidor. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, ensejando reparação. É devida a restituição de valores desembolsados para custear tratamento prescrito diante de negativa abusiva da operadora. É legítima a imposição de obrigação de não fazer para coibir futuras recusas de cobertura a tratamentos similares, sob pena de multa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 47, 51, IV e §1º, I; CC, arts. 389, 405, 421 e 422; Lei 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.889.704/SP (Tema 1082); STJ, AgInt no REsp 1.671.192/RS; TJ-SP, ApCiv 1000985-56.2020.8.26.0549, j. 06.06.2024; TJ-DF, ApCiv 0701266-56.2021.8.07.0007, j. 20.10.2022; TJ-GO, ApCiv 5325747.65.2019.8.09.0011, j. s/r. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8150304-51.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante THAIZ CARVALHO ROMAN e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8150304-51.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: THAIZ CARVALHO ROMAN e outros

Advogado(s): CAMILLA DE SOUZA COUTINHO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER PARA EVITAR NOVAS NEGATIVAS. CONDENAÇÃO EM R$ 15.000,00 A TÍTULO DE DANO MORAL, R$ 400,00 A TÍTULO DE DANO MATERIAL E MULTA DE R$ 5.000,00 POR NOVA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Gabriel Improta Chalhub, menor representado por sua genitora, contra sentença de improcedência proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face da Central Nacional Unimed – Cooperativa Central. O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e quadro respiratório agudo, teve prescritas sessões emergenciais de fisioterapia respiratória domiciliar, cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde sob alegação de ausência de previsão contratual e de exclusão no rol da ANS. Requereu-se a cobertura do tratamento, o reembolso de R$ 400,00 e compensação moral de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de tratamento fisioterapêutico domiciliar prescrito em caráter emergencial; (ii) estabelecer se a cláusula contratual de exclusão de atendimento domiciliar é abusiva frente à legislação consumerista e à Lei 14.454/2022; (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e o reembolso de despesas médicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O contrato de plano de saúde configura relação de consumo e deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor, notadamente em se tratando de contrato de adesão.

A cláusula que exclui cobertura de tratamento domiciliar, em caso de prescrição médica fundamentada e em contexto de urgência, revela-se abusiva por violar a boa-fé objetiva e desconsiderar a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana.

A Lei 14.454/2022 confere caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo cobertura a procedimentos não listados quando houver respaldo técnico-científico e ausência de alternativa terapêutica igualmente eficaz.

A recusa da operadora em autorizar a fisioterapia respiratória prescrita para criança autista com infecção respiratória grave viola o direito à saúde (CF/88, arts. 6º e 196), a prioridade absoluta da criança (art. 227) e a responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 14, CDC).

Restou demonstrado que a genitora do autor arcou com o valor de R$ 400,00 para custear o tratamento, impondo-se o reembolso integral com correção monetária e juros legais.

A jurisprudência do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura médica em situação de urgência, sendo presumível o sofrimento gerado.

O valor de R$ 15.000,00 a título de compensação por danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta e à condição de hipervulnerabilidade do autor.

Dada a possibilidade de reiteradas negativas, é cabível a imposição de obrigação de não fazer à operadora, para que se abstenha de negar tratamentos futuros relacionados às patologias diagnosticadas, sob pena de multa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento fisioterapêutico domiciliar prescrito por profissional médico, em caráter emergencial e sem alternativa terapêutica eficaz, é abusiva, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS.

A cláusula contratual que exclui genericamente tratamentos domiciliares é nula de pleno direito quando aplicada em contexto de urgência e hipervulnerabilidade do consumidor.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral presumido, ensejando reparação.

É devida a restituição de valores desembolsados para custear tratamento prescrito diante de negativa abusiva da operadora.

É legítima a imposição de obrigação de não fazer para coibir futuras recusas de cobertura a tratamentos similares, sob pena de multa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 47, 51, IV e §1º, I; CC, arts. 389, 405, 421 e 422; Lei 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.889.704/SP (Tema 1082); STJ, AgInt no REsp 1.671.192/RS; TJ-SP, ApCiv 1000985-56.2020.8.26.0549, j. 06.06.2024; TJ-DF, ApCiv 0701266-56.2021.8.07.0007, j. 20.10.2022; TJ-GO, ApCiv 5325747.65.2019.8.09.0011, j. s/r.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8150304-51.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante THAIZ CARVALHO ROMAN e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .