Tribunal: TJBA
Processo: 8014317-12.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8014317-12.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: A. L. C. M. L. e outros Advogado(s):SARA EVANY SANTOS NASCIMENTO, ANNE CAROLINNE LUSTOSA BOAVENTURA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). NEGATIVA DE COBERTURA. LEI Nº 14.454/2022. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO. PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBERANA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES DO STJ. PRINCÍPIO DA EQUIDADE CONTRATUAL. RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. RECURSO DESPROVIDO. CASO EM EXAME Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que determinou a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento indicado para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, conforme prescrição médica. A agravada requereu a realização de sessões terapêuticas multidisciplinares, negadas pela operadora sob a justificativa de ausência no rol da ANS e/ou limitação contratual de quantidade de sessões. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à menor com diagnóstico de TEA, especialmente diante da Lei nº 14.454/2022, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 196 da CF/1988 estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, compreendendo o acesso universal e igualitário aos serviços de proteção e recuperação da saúde, inclusive no âmbito da saúde suplementar. A edição da Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de quaisquer métodos indicados para o tratamento de transtornos do desenvolvimento, sem limitação de número de sessões, afastando as diretrizes de utilização anteriores para fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de custeio de tratamento prescrito para pacientes com TEA, reconhecendo o direito à cobertura integral (EREsp 1.889.704/SP; AgInt no AREsp 1970665/RJ; AgInt no REsp 1972494/RN). A limitação contratual, ainda que pactuada, não pode se sobrepor à prescrição médica, sob pena de inviabilizar o tratamento e comprometer o desenvolvimento do beneficiário, especialmente no caso de criança com TEA severo, sendo evidente a abusividade da negativa e o desequilíbrio contratual. DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que autorizou a realização de tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de previsão no rol da ANS. É abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas em contrariedade à indicação médica, por comprometer o desenvolvimento do beneficiário e violar o equilíbrio contratual. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos este Recurso de Agravo de Instrumento nº 8014317-12.2024.8.05.0000, em que figuram como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravada A. L. C. M. L., representada por ANIELLE CERQUEIRA DA ANUNCIACAO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO o presente recurso, nos termos do voto condutor. Salvador, Sala de Sessões, data registrada em sistema. MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA Juíza Substituta de 2º Grau - RELATORA MM06

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8014317-12.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: A. L. C. M. L. e outros

Advogado(s)
:
SARA EVANY SANTOS NASCIMENTO, ANNE CAROLINNE LUSTOSA BOAVENTURA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. TRATAMENTO PARA PACIENTE COM
TEA
(TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). NEGATIVA DE COBERTURA. LEI Nº 14.454/2022.
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO.
PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBERANA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.
LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRECEDENTES DO STJ. PRINCÍPIO DA EQUIDADE CONTRATUAL. RISCO À SAÚDE DO BENEFICIÁRIO.
RECURSO DESPROVIDO.

CASO EM EXAME

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que determinou a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento indicado para menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, conforme prescrição médica.

A agravada requereu a realização de sessões terapêuticas multidisciplinares, negadas pela operadora sob a justificativa de ausência no rol da ANS e/ou limitação contratual de quantidade de sessões.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à menor com diagnóstico de TEA, especialmente diante da Lei nº 14.454/2022, da Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

RAZÕES DE DECIDIR

O artigo 196 da CF/1988 estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado, compreendendo o acesso universal e igualitário aos serviços de proteção e recuperação da saúde, inclusive no âmbito da saúde suplementar.

A edição da Lei nº 14.454/2022 conferiu ao rol da ANS natureza exemplificativa, autorizando a cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de quaisquer métodos indicados para o tratamento de transtornos do desenvolvimento, sem limitação de número de sessões, afastando as diretrizes de utilização anteriores para fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a recusa de custeio de tratamento prescrito para pacientes com TEA, reconhecendo o direito à cobertura integral (EREsp 1.889.704/SP; AgInt no AREsp 1970665/RJ; AgInt no REsp 1972494/RN).

A limitação contratual, ainda que pactuada, não pode se sobrepor à prescrição médica, sob pena de inviabilizar o tratamento e comprometer o desenvolvimento do beneficiário, especialmente no caso de criança com TEA severo, sendo evidente a abusividade da negativa e o desequilíbrio contratual.

DISPOSITIVO E TESE

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que autorizou a realização de tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, sem limitação de sessões.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito por profissional habilitado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de previsão no rol da ANS.

É abusiva a limitação do número de sessões terapêuticas em contrariedade à indicação médica, por comprometer o desenvolvimento do beneficiário e violar o equilíbrio contratual.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos este Recurso de
Agravo de Instrumento nº 8014317-12.2024.8.05.0000
, em que figuram como Agravante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e Agravada A. L. C. M. L., representada por ANIELLE CERQUEIRA DA ANUNCIACAO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO
o presente recurso, nos termos do voto condutor.

Salvador, Sala de Sessões, data registrada em sistema.

MARIELZA MAUÉS PINHEIRO LIMA

Juíza Substituta de 2º Grau - RELATORA

MM06