Tribunal: TJBA
Processo: 8087622-94.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8087622-94.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: LETICIA SOUZA VIEIRA e outros Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA (MATERIAIS NEGADOS). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA UNIMED/RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. JUÍZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. MÉRITO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO À JUNTA MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ADEQUADO. RECURSO DA AUTORA: REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUTORA QUE PAGOU PELO PROCEDIMENTO ANTE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMO INFORMADO NOS AUTOS. CUSTEIO INTEGRAL INDEVIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento dos materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). A controvérsia envolve a negativa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência e a discussão sobre a responsabilidade da operadora quanto aos honorários de profissional não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de produção de prova pericial; (ii) estabelecer a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e do fornecimento dos materiais, bem como o dever de indenizar por danos morais e o limite para reembolso de honorários de profissional não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED 3. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: Não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia, quando os autos já dispõem de robusto conjunto documental, incluindo relatórios médicos detalhados que comprovam o quadro clínico da autora e a urgência do procedimento. 4. MÉRITO: A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, sendo ilícita a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais indicados como essenciais. 5. É abusiva a exigência de junta médica para casos de urgência, conforme vedação expressa do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios necessários para a realização de tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo nulas as cláusulas restritivas que excluem materiais indispensáveis. 7. Configura-se o dano moral, de natureza in re ipsa, a negativa abusiva de cobertura em situação de urgência, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente. 8. O valor fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA: 9. O reembolso dos honorários de profissional não credenciado deve observar os limites da tabela de referência da operadora, uma vez que há disponibilidade de profissionais credenciados, não havendo justificativa técnica para a escolha de profissional fora da rede. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: “A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada como urgente por médico assistente, é ilícita quando fundamentada em restrições contratuais ou na exigência de junta médica vedada pela RN nº 424/2017 da ANS.” “O dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura em situação de urgência configura-se in re ipsa.” “É lícita a limitação do reembolso de honorários de profissional não credenciado aos valores praticados na tabela de referência da operadora, quando há profissionais credenciados aptos e disponíveis.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; CPC, art. 355; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2030597/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.02.2023; STJ, REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma, j. 28.05.2018; TJ-BA, Apelação 80720370220228050001, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 23.11.2023; TJ-BA, Apelação 80006482020238050001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07.2024; TJ-BA, Apelação 80560433120228050001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 01.10.2024; TJ-BA, Apelação 81437183220228050001, Rel. Des. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 01.03.2024; TJ-BA, Apelação 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Des. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.11.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos, de Apelação Cível n.º 8087622-94.2022.8.05.0001, onde figuram como Apelante e Apelado, simultaneamente CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e LETICIA SOUZA VIEIRA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED, bem como, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8087622-94.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

APELADO: LETICIA SOUZA VIEIRA e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

EMENTA
:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA
(MATERIAIS NEGADOS)
.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

RECURSO DA UNIMED/RÉ
: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA PERICIAL. DESNECESSIDADE. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. JUÍZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. MÉRITO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA. VEDAÇÃO À JUNTA MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR ADEQUADO.
RECURSO DA AUTORA
:
REEMBOLSO DOS
HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.
AUTORA QUE PAGOU PELO PROCEDIMENTO ANTE URGÊNCIA.
EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA
COMO INFORMADO NOS AUTOS
. CUSTEIO INTEGRAL INDEVIDO. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, com fornecimento dos materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00
(oito mil reais)
. A controvérsia envolve a negativa de cobertura de cirurgia indicada em caráter de urgência e a discussão sobre a responsabilidade da operadora quanto aos honorários de profissional não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de produção de prova pericial; (ii) estabelecer a legalidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e do fornecimento dos materiais, bem como o dever de indenizar por danos morais e o limite para reembolso de honorários de profissional não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

RECURSO DE APELAÇÃO DA UNIMED

3. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
: Não configura cerceamento de defesa a não realização de perícia, quando os autos já dispõem de robusto conjunto documental, incluindo relatórios médicos detalhados que comprovam o quadro clínico da autora e a urgência do procedimento.

4. MÉRITO:
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS impõe a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, sendo ilícita a negativa de cobertura do procedimento e dos materiais indicados como essenciais.

5.
É abusiva a exigência de junta médica para casos de urgência, conforme vedação expressa do art. 3º, I, da RN nº 424/2017 da ANS.

6.
A jurisprudência do STJ reconhece que as operadoras de plano de saúde não podem limitar os meios necessários para a realização de tratamentos indicados pelo médico assistente, sendo nulas as cláusulas restritivas que excluem materiais indispensáveis.

7.
Configura-se o dano moral, de natureza in re ipsa, a negativa abusiva de cobertura em situação de urgência, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente.

8.
O valor fixado a título de danos morais em R$ 8.000,00
(oito mil reais)
revela-se adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA:

9.
O reembolso dos honorários de profissional não credenciado deve observar os limites da tabela de referência da operadora, uma vez que há disponibilidade de profissionais credenciados, não havendo justificativa técnica para a escolha de profissional fora da rede.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Preliminar rejeitada. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido.

Tese de julgamento
: “A recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada como urgente por médico assistente, é ilícita quando fundamentada em restrições contratuais ou na exigência de junta médica vedada pela RN nº 424/2017 da ANS.”

“
O dano moral decorrente da negativa abusiva de cobertura em situação de urgência configura-se in re ipsa.”

“
É lícita a limitação do reembolso de honorários de profissional não credenciado aos valores praticados na tabela de referência da operadora, quando há profissionais credenciados aptos e disponíveis.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; CPC, art. 355; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 424/2017, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2030597/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 13.02.2023; STJ, REsp 1.731.762/GO, Terceira Turma, j. 28.05.2018; TJ-BA, Apelação 80720370220228050001, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 23.11.2023; TJ-BA, Apelação 80006482020238050001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07.2024; TJ-BA, Apelação 80560433120228050001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 01.10.2024; TJ-BA, Apelação 81437183220228050001, Rel. Des. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib, j. 01.03.2024; TJ-BA, Apelação 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Des. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 23.11.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos, de
Apelação Cível n.º 8087622-94.2022.8.05.0001
, onde figuram como Apelante
e Apelado, simultaneament
e

CENTRAL NACIONAL UNIMED
- COOPERATIVA CENTRAL

e
LETICIA SOUZA VIEIRA
.

ACORDAM
, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
à unanimidade de votos
, em
REJEITAR A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA UNIMED
, bem como,
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

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