Tribunal: TJBA
Processo: 8008442-27.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-01
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8008442-27.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: HUSSEN SOUZA THE e outros Advogado(s):MARCUS VINICIUS ALVES DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. ADOLESCENTE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. RECUSA INJUSTIFICADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de cirurgia indicada por profissional médico à beneficiária adolescente. A autora, ora agravada, demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico com base em laudo médico datado de 23/01/2025, tendo em vista dores e incômodos persistentes. A agravante alegou que possui profissionais credenciados aptos à realização da cirurgia, mas foi demonstrado nos autos que tais profissionais se recusaram a realizá-la pelo plano, apresentando orçamento particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar-se a custear cirurgia prescrita por médico assistente, alegando existência de profissionais credenciados que, de fato, não realizam o procedimento pelo plano; e (ii) estabelecer se é legítima a manutenção da tutela de urgência deferida em favor da paciente consumidora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC, aplicando-se ao caso a Súmula nº 469 do STJ, que reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. 4. A negativa de cobertura se mostra abusiva, considerando que o procedimento foi prescrito por médico assistente e que os profissionais indicados pela operadora se recusaram expressamente a realizar a cirurgia pelo plano. 5. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, impõe às operadoras o dever de cobertura nos casos de emergência, o que se aplica quando há risco de lesões irreparáveis, conforme atestado médico juntado. 6. A interpretação das cláusulas do contrato de adesão deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, sobretudo diante da vulnerabilidade da autora e da relevância do direito à saúde. 7. O periculum in mora é caracterizado de forma inversa, uma vez que a demora na realização do procedimento pode acarretar agravamento do estado de saúde da agravada. 8. A multa imposta à operadora pelo descumprimento da ordem judicial mostra-se proporcional e adequada, não havendo razões para sua revisão. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear procedimento prescrito por médico assistente sob alegação de existência de profissionais credenciados, quando comprovado que esses não realizam o procedimento pelo plano. 2. É legítima a concessão e a manutenção da tutela de urgência em favor do consumidor, especialmente quando evidenciado o risco de agravamento de quadro clínico e a recusa indevida de cobertura pela operadora. 3. A interpretação contratual em matéria de plano de saúde deve observar a boa-fé, a função social do contrato e o princípio da proteção ao consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 2º, 3º, 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, art. 1.015, I e art. 302, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8008442-27.2025.8.05.0000, tendo como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravada M.L.M.T. representada por HUSSEN SOUZA THE. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8008442-27.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADO: HUSSEN SOUZA THE e outros

Advogado(s)
:
MARCUS VINICIUS ALVES DE OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. ADOLESCENTE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. RECUSA INJUSTIFICADA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir a cobertura de cirurgia indicada por profissional médico à beneficiária adolescente. A autora, ora agravada, demonstrou a necessidade do procedimento cirúrgico com base em laudo médico datado de 23/01/2025, tendo em vista dores e incômodos persistentes. A agravante alegou que possui profissionais credenciados aptos à realização da cirurgia, mas foi demonstrado nos autos que tais profissionais se recusaram a realizá-la pelo plano, apresentando orçamento particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar-se a custear cirurgia prescrita por médico assistente, alegando existência de profissionais credenciados que, de fato, não realizam o procedimento pelo plano; e (ii) estabelecer se é legítima a manutenção da tutela de urgência deferida em favor da paciente consumidora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC, aplicando-se ao caso a Súmula nº 469 do STJ, que reconhece a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

4.

A negativa de cobertura se mostra abusiva, considerando que o procedimento foi prescrito por médico assistente e que os profissionais indicados pela operadora se recusaram expressamente a realizar a cirurgia pelo plano.

5.

O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, impõe às operadoras o dever de cobertura nos casos de emergência, o que se aplica quando há risco de lesões irreparáveis, conforme atestado médico juntado.

6.

A interpretação das cláusulas do contrato de adesão deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, sobretudo diante da vulnerabilidade da autora e da relevância do direito à saúde.

7.

O periculum in mora é caracterizado de forma inversa, uma vez que a demora na realização do procedimento pode acarretar agravamento do estado de saúde da agravada.

8.

A multa imposta à operadora pelo descumprimento da ordem judicial mostra-se proporcional e adequada, não havendo razões para sua revisão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear procedimento prescrito por médico assistente sob alegação de existência de profissionais credenciados, quando comprovado que esses não realizam o procedimento pelo plano.

2.

É legítima a concessão e a manutenção da tutela de urgência em favor do consumidor, especialmente quando evidenciado o risco de agravamento de quadro clínico e a recusa indevida de cobertura pela operadora.

3.

A interpretação contratual em matéria de plano de saúde deve observar a boa-fé, a função social do contrato e o princípio da proteção ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 2º, 3º, 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, art. 1.015, I e art. 302, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 469.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8008442-27.2025.8.05.0000, tendo como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravada M.L.M.T. representada por HUSSEN SOUZA THE.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado e assinado eletronicamente.

PRESIDENTE
Relator