Tribunal: TJBA
Processo: 8037554-41.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-05
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n.8037554-41.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA (OAB:PE29650-A) AGRAVADO: NILZETE CARIA PERCONTINI Advogado(s): SUIA SANTANA FIGUEIREDO DE VIVEIROS (OAB:BA40955-A), WELLINGTON SANTOS FIGUEIREDO (OAB:BA12777-A), QUENIA ALMEIDA FIGUEIREDO (OAB:BA30377-A) ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA PRESCRITA PARA PACIENTE IDOSA COM SÍNDROME DO TREFINADO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA FUNDADA EM CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTO RECONSTRUTIVO FUNCIONAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME). ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização integral de procedimento cirúrgico reconstrutivo (cranioplastia) e o fornecimento de materiais (OPME), incluindo prótese prototipada, em favor de beneficiária idosa diagnosticada com "Síndrome do Trefinado", sob pena de multa diária. A operadora recorrente alegou ausência de urgência, cláusulas contratuais limitativas e inexistência de obrigação legal de custeio de prótese customizada. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido em decisão monocrática, contra a qual foi interposto Agravo Interno. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia reconstrutiva essencial e dos materiais indicados, com base em cláusulas de contrato anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se a decisão que concedeu a tutela de urgência deve ser mantida ante a presença dos requisitos do art. 300 do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, por tratar-se de contrato de trato sucessivo e de longa duração. 4. A cláusula contratual que exclui cirurgias com finalidade estética não se aplica à cranioplastia indicada, uma vez que o procedimento possui caráter funcional e terapêutico, voltado à restauração da barreira craniana e à reversão de déficits neurológicos. 5. A negativa parcial de cobertura, sob fundamentos administrativos e contratuais, contraria o princípio da boa-fé objetiva e é abusiva quando se opõe à indicação médica fundamentada em urgência e necessidade clínica, conforme prevê o art. 51, IV e §1º, II do CDC. 6. A operadora de saúde não pode substituir a prescrição médica por juízo próprio ou com base em pareceres genéricos, devendo respeitar a autonomia do profissional de saúde quanto à técnica e aos materiais empregados. 7. A recusa de fornecimento de prótese prototipada (customizada), necessária à adequada execução da cirurgia, configura violação à função do contrato e afronta à jurisprudência consolidada sobre a abusividade de negativas que frustrem o objetivo do tratamento prescrito. 8. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência: a probabilidade do direito está evidenciada na documentação médica e nas normas de proteção ao consumidor, e o perigo de dano se manifesta diante do quadro clínico grave e evolutivo da beneficiária, de idade avançada. 9. O valor da multa cominatória fixado em R$ 1.000,00 por dia é proporcional e razoável diante da urgência do caso e do porte econômico da operadora. 10. O prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação é justificado pela gravidade do estado de saúde da autora, não podendo a operadora alegar entraves burocráticos para descumpri-lo. 11. Julgado o mérito do Agravo de Instrumento pelo colegiado, resta prejudicado o Agravo Interno anteriormente interposto contra a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14; 51, IV e §1º, II; CPC/2015, arts. 300, 931 e 937, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-BA, Apelação nº 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 04.05.2021; STF, RE 948.634/RS, Rel. Min. Teori Zavascki, j. 15.12.2016 (Tema 123 da Repercussão Geral). Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8037554-41.2025.8.05.0000, em que figuram como AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como AGRAVADO: NILZETE CARIA PERCONTINI ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER e NEGAR PROVIMWNTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO e JULGAR PREJUDICADO o AGRAVO INTERNO, nos termos do voto da relatora. Sala das sessões, data registrada no sistema. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n.8037554-41.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA (OAB:PE29650-A)

AGRAVADO: NILZETE CARIA PERCONTINI

Advogado(s): SUIA SANTANA FIGUEIREDO DE VIVEIROS (OAB:BA40955-A), WELLINGTON SANTOS FIGUEIREDO (OAB:BA12777-A), QUENIA ALMEIDA FIGUEIREDO (OAB:BA30377-A)

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA PRESCRITA PARA PACIENTE IDOSA COM SÍNDROME DO TREFINADO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA FUNDADA EM CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. PROCEDIMENTO RECONSTRUTIVO FUNCIONAL. PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME). ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização integral de procedimento cirúrgico reconstrutivo (cranioplastia) e o fornecimento de materiais (OPME), incluindo prótese prototipada, em favor de beneficiária idosa diagnosticada com "Síndrome do Trefinado", sob pena de multa diária. A operadora recorrente alegou ausência de urgência, cláusulas contratuais limitativas e inexistência de obrigação legal de custeio de prótese customizada. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido em decisão monocrática, contra a qual foi interposto Agravo Interno.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia reconstrutiva essencial e dos materiais indicados, com base em cláusulas de contrato anterior à Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se a decisão que concedeu a tutela de urgência deve ser mantida ante a presença dos requisitos do art. 300 do CPC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre operadora de plano de saúde e beneficiária é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, por tratar-se de contrato de trato sucessivo e de longa duração.

4. A cláusula contratual que exclui cirurgias com finalidade estética não se aplica à cranioplastia indicada, uma vez que o procedimento possui caráter funcional e terapêutico, voltado à restauração da barreira craniana e à reversão de déficits neurológicos.

5. A negativa parcial de cobertura, sob fundamentos administrativos e contratuais, contraria o princípio da boa-fé objetiva e é abusiva quando se opõe à indicação médica fundamentada em urgência e necessidade clínica, conforme prevê o art. 51, IV e §1º, II do CDC.

6. A operadora de saúde não pode substituir a prescrição médica por juízo próprio ou com base em pareceres genéricos, devendo respeitar a autonomia do profissional de saúde quanto à técnica e aos materiais empregados.

7. A recusa de fornecimento de prótese prototipada (customizada), necessária à adequada execução da cirurgia, configura violação à função do contrato e afronta à jurisprudência consolidada sobre a abusividade de negativas que frustrem o objetivo do tratamento prescrito.

8. Estão presentes os requisitos da tutela de urgência: a probabilidade do direito está evidenciada na documentação médica e nas normas de proteção ao consumidor, e o perigo de dano se manifesta diante do quadro clínico grave e evolutivo da beneficiária, de idade avançada.

9. O valor da multa cominatória fixado em R$ 1.000,00 por dia é proporcional e razoável diante da urgência do caso e do porte econômico da operadora.

10. O prazo de 48 horas para cumprimento da obrigação é justificado pela gravidade do estado de saúde da autora, não podendo a operadora alegar entraves burocráticos para descumpri-lo.

11. Julgado o mérito do Agravo de Instrumento pelo colegiado, resta prejudicado o Agravo Interno anteriormente interposto contra a decisão monocrática que indeferiu o efeito suspensivo.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso desprovido. Agravo Interno prejudicado.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, IV e VI; 14; 51, IV e §1º, II; CPC/2015, arts. 300, 931 e 937, I.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-BA, Apelação nº 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 04.05.2021; STF, RE 948.634/RS, Rel. Min. Teori Zavascki, j. 15.12.2016 (Tema 123 da Repercussão Geral).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8037554-41.2025.8.05.0000
, em que figuram como AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como
AGRAVADO: NILZETE CARIA PERCONTINI

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por
CONHECER e NEGAR PROVIMWNTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO e JULGAR PREJUDICADO o AGRAVO INTERNO
, nos termos do voto da relatora.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora