Tribunal: TJBA
Processo: 8102693-39.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8102693-39.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BRUNA PIRES VALENTE APELADO: JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA e outros Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ASB-E ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES RECÍPROCAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidor contra sentença que condenou a seguradora a promover o reembolso ao consumidor dos valores referentes aos honorários médicos, observados os limites estipulados na avença celebrada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde depende da apresentação de comprovante de pagamento e nota fiscal; e (ii) saber se, na ausência de profissional especializado na rede credenciada capaz de realizar o procedimento autorizado, o plano de saúde deve arcar com o custeio integral dos honorários médicos, bem como se a recusa indevida configura dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso, como o próprio nome indica, pressupõe desembolso prévio, sendo necessária a apresentação de nota fiscal e comprovante de pagamento para sua efetivação. 4. A operadora de plano de saúde que não comprova a disponibilidade de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário, nos termos do art. 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS. 5. A recusa indevida em custear integralmente os honorários médicos, em situação em que não comprovada a existência de especialista credenciado, configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacífica do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso do plano de saúde parcialmente provido para condicionar o reembolso à apresentação de comprovante de pagamento. Recurso do consumidor provido para determinar o custeio integral dos honorários médicos e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: "1. O reembolso de honorários médicos pressupõe a comprovação do desembolso pelo beneficiário. 2. Na ausência de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário. 3. A recusa indevida em custear integralmente honorários médicos constitui dano moral in re ipsa." _________ Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 259/2011, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22/11/2022; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/05/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8102693-39.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e outros e como apelada JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA e outros. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em dar parcial provimento ao recurso do Bradesco Saúde S/A e provimento ao recurso de José Claudio Guedes da Silva, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8102693-39.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BRUNA PIRES VALENTE

APELADO: JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

ASB-E

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÕES RECÍPROCAS
. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por operadora de plano de saúde e por consumidor contra sentença que condenou a seguradora a promover o reembolso ao consumidor dos valores referentes aos honorários médicos, observados os limites estipulados na avença celebrada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se o reembolso de honorários médicos pelo plano de saúde depende da apresentação de comprovante de pagamento e nota fiscal; e (ii) saber se, na ausência de profissional especializado na rede credenciada capaz de realizar o procedimento autorizado, o plano de saúde deve arcar com o custeio integral dos honorários médicos, bem como se a recusa indevida configura dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso, como o próprio nome indica, pressupõe desembolso prévio, sendo necessária a apresentação de nota fiscal e comprovante de pagamento para sua efetivação.

4. A operadora de plano de saúde que não comprova a disponibilidade de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário, nos termos do art. 4º da Resolução nº 259/2011 da ANS.

5. A recusa indevida em custear integralmente os honorários médicos, em situação em que não comprovada a existência de especialista credenciado, configura dano moral
in re ipsa
, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso do plano de saúde parcialmente provido para condicionar o reembolso à apresentação de comprovante de pagamento. Recurso do consumidor provido para determinar o custeio integral dos honorários médicos e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento: "1. O reembolso de honorários médicos pressupõe a comprovação do desembolso pelo beneficiário. 2. Na ausência de profissional credenciado apto a realizar procedimento médico específico, a operadora de plano de saúde deve arcar integralmente com os honorários do profissional escolhido pelo beneficiário. 3. A recusa indevida em custear integralmente honorários médicos constitui dano moral
in re ipsa.
"

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/1998; Resolução ANS nº 259/2011, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.959.929/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 22/11/2022; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15/05/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8102693-39.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e outros e como apelada JOSE CLAUDIO GUEDES DA SILVA e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em
dar parcial provimento ao recurso do
Bradesco Saúde S/A
e provimento ao recurso de José Claudio Guedes da Silva
, nos termos do voto da relatora.