Tribunal: TJBA
Processo: 0546158-82.2016.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0546158-82.2016.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: ANA CLAUDIA DE OLIVEIRA ORTIZ Advogado(s):PAULA PEREIRA PIRES EMENTA Apelação cível. Plano de saúde. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela autora com transplante de medula óssea e posteriores internações decorrentes de complicações do transplante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de cinquenta mil reais. A Autora, ora apelada, diagnosticada com Leucemia Mielóide Aguda iniciou tratamento quimioterápico no Hospital São Rafael, credenciado à operadora de plano de saúde. Os Médicos credenciados à operadora recomendaram transferência para Hospital Sírio-Libanês em São Paulo para realização de transplante de medula óssea alogênico haploidético, técnica de alta complexidade. A operadora negou cobertura sob justificativa de que hospital não integrava rede credenciada e procedimento teria caráter eletivo. A Autora realizou tratamento, assumindo despesas superiores a duzentos mil reais, e posteriormente requereu reembolso administrativo, que foi negado pela operadora. Embora o contrato seja anterior à vigência da Lei n. 9.656/98, aplicam-se os princípios gerais do direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao aderente, sem prejuízo da aplicação subsidiária dos mecanismos de regulação da Lei n. 9.656/98, adotados voluntariamente pela própria operadora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. No caso concreto, restou comprovado que a indicação para realização do transplante no Hospital Sírio-Libanês partiu de médicos credenciados à própria operadora, que atestaram ser caso de alta complexidade e que o Hospital São Rafael não possuía experiência prévia na técnica específica necessária. A operadora não demonstrou que dispunha de prestador credenciado apto a realizar o transplante alogênico haploidético com as características do caso da autora. O procedimento possuía caráter de urgência, tratando-se de paciente com Leucemia Mielóide Aguda que havia passado seis meses internada realizando quimioterapia sem resultado satisfatório, com progressão da doença, sendo o transplante a única alternativa terapêutica viável para preservação da vida. O lapso temporal entre relatório médico e realização do procedimento justifica-se pela necessária preparação pré-operatória e logística. A operadora de plano de saúde não pode se beneficiar da recomendação de seus próprios médicos credenciados para posteriormente negar cobertura sob argumento de que o hospital indicado não faz parte de sua rede. A relação médico-paciente é pautada pela confiança, e quando a operadora credencia determinados profissionais, está conferindo a eles credibilidade técnica para orientar seus beneficiários. O reembolso deve ser integral, e não limitado à tabela da operadora, pois não se trata de mera impossibilidade momentânea de utilização da rede credenciada, mas sim de inexecução contratual pela operadora, que não dispunha de rede credenciada apta a realizar o procedimento específico necessário. A jurisprudência do STJ admite reembolso integral em hipóteses excepcionais quando o tratamento necessário não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede, sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar situação de aflição psicológica e angústia no espírito do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa. No caso concreto, a autora encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional, vendo-se obrigada a assumir ônus financeiro desproporcional para viabilizar tratamento que deveria ser coberto pelo plano. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as peculiaridades do caso concreto, especialmente a gravidade da doença, a urgência do tratamento, o elevado valor das despesas assumidas pela autora e o caráter manifestamente abusivo da negativa, mas também os precedentes deste Tribunal em casos análogos, o valor de 50 mil reais mostra-se excessivo, sendo adequada sua redução para 30 mil reais. Sentença reformada apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de cinquenta mil reais para trinta mil reais, mantida nos demais termos. Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0546158-82.2016.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: ANA CLAUDIA DE OLIVEIRA ORTIZ

Advogado(s)
:
PAULA PEREIRA PIRES

EMENTA

Apelação cível. Plano de saúde. Sentença que
julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao ressarcimento integral dos valores despendidos pela autora com transplante de medula óssea e posteriores internações decorrentes de complicações do transplante, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de cinquenta mil reais.
A
Autora,
ora apelada,
diagnosticada com Leucemia Mielóide Aguda iniciou tratamento quimioterápico no Hospital São Rafael, credenciado à operadora de plano de saúde.
Os
Médicos credenciados à operadora recomendaram transferência para Hospital Sírio-Libanês em São Paulo para realização de transplante de medula óssea alogênico haploidético, técnica de alta complexidade.
A o
peradora negou cobertura sob justificativa de que hospital não integrava rede credenciada e procedimento teria caráter eletivo.
A
Autora realizou tratamento, assumindo despesas superiores a duzentos mil reais, e posteriormente requereu reembolso administrativo, que foi negado pela operadora. Embora o contrato seja anterior à vigência da Lei n. 9.656/98, aplicam-se os princípios gerais do direito contratual, notadamente a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao aderente, sem prejuízo da aplicação subsidiária dos mecanismos de regulação da Lei n. 9.656/98, adotados voluntariamente pela própria operadora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. No caso concreto, restou comprovado que a indicação para realização do transplante no Hospital Sírio-Libanês partiu de médicos credenciados à própria operadora, que atestaram ser caso de alta complexidade e que o Hospital São Rafael não possuía experiência prévia na técnica específica necessária. A operadora não demonstrou que dispunha de prestador credenciado apto a realizar o transplante alogênico haploidético com as características do caso da autora. O procedimento possuía caráter de urgência, tratando-se de paciente com Leucemia Mielóide Aguda que havia passado seis meses internada realizando quimioterapia sem resultado satisfatório, com progressão da doença, sendo o transplante a única alternativa terapêutica viável para preservação da vida. O lapso temporal entre relatório médico e realização do procedimento justifica-se pela necessária preparação pré-operatória e logística. A operadora de plano de saúde não pode se beneficiar da recomendação de seus próprios médicos credenciados para posteriormente negar cobertura sob argumento de que o hospital indicado não faz parte de sua rede. A relação médico-paciente é pautada pela confiança, e quando a operadora credencia determinados profissionais, está conferindo a eles credibilidade técnica para orientar seus beneficiários. O reembolso deve ser integral, e não limitado à tabela da operadora, pois não se trata de mera impossibilidade momentânea de utilização da rede credenciada, mas sim de inexecução contratual pela operadora, que não dispunha de rede credenciada apta a realizar o procedimento específico necessário. A jurisprudência do STJ admite reembolso integral em hipóteses excepcionais quando o tratamento necessário não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede, sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar situação de aflição psicológica e angústia no espírito do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa. No caso concreto, a autora encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional, vendo-se obrigada a assumir ônus financeiro desproporcional para viabilizar tratamento que deveria ser coberto pelo plano. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as peculiaridades do caso concreto, especialmente a gravidade da doença, a urgência do tratamento, o elevado valor das despesas assumidas pela autora e o caráter manifestamente abusivo da negativa, mas também os precedentes deste Tribunal em casos análogos, o valor de
50
mil reais mostra-se excessivo, sendo adequada sua redução para
30
mil reais.
Sentença reformada apenas
para reduzir o valor da indenização por danos morais de cinquenta mil reais para
trinta
mil reais, mantida nos demais termos.
Apelação parcialmente provida.