Tribunal: TJBA
Processo: 8099388-76.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8099388-76.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: VERA LUCIA DE SOUSA SILVA Advogado(s):JOSIAS ALVES DE OLIVEIRA, RANIERE RODRIGUES DA SILVA, LEONARDO PEIXOTO PEREIRA ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO POR CATETER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com fibrilação atrial e flutter atrial refratários à medicação, diante da recusa de cobertura de procedimento de ablação por cateter. Sentença de parcial procedência determinando cobertura integral do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo quando não previsto no rol da ANS; e (ii) saber se é devida a indenização por danos morais decorrente da recusa da operadora de saúde, bem como os critérios legais para fixação dos encargos de mora e atualização monetária. III. Razões de decidir A negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, mesmo que fora do rol da ANS ou de diretriz de utilização, configura conduta abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde. Comprovada a urgência e necessidade do procedimento, a recusa da operadora agrava o estado de saúde e gera aflição psíquica à paciente, ensejando reparação por danos morais. O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme precedentes do TJBA. Os encargos moratórios e correção monetária devem seguir os critérios legais vigentes: juros pela taxa SELIC (art. 406, § 1º, CC) e correção pelo IPCA (art. 389, p. único, CC), nos termos da Lei nº 14.905/2024. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido para adequar os encargos de juros e correção monetária aos parâmetros legais atuais. Mantida a sentença quanto à obrigação de cobertura e à indenização por danos morais. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS ou em suas diretrizes. 2. A recusa indevida da cobertura enseja danos morais indenizáveis. 3. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os juros legais devem observar a taxa SELIC e a correção monetária o IPCA.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; TJBA, APL 0508896-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. José Luiz Cardoso, 5ª Câmara Cível, j. 29.09.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8099388-76.2024.8.05.0001, oriundos da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelada VERA LUCIA DE SOUSA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8099388-76.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: VERA LUCIA DE SOUSA SILVA

Advogado(s)
:
JOSIAS ALVES DE OLIVEIRA, RANIERE RODRIGUES DA SILVA, LEONARDO PEIXOTO PEREIRA

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO POR CATETER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais proposta por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com fibrilação atrial e flutter atrial refratários à medicação, diante da recusa de cobertura de procedimento de ablação por cateter. Sentença de parcial procedência determinando cobertura integral do tratamento e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo quando não previsto no rol da ANS; e (ii) saber se é devida a indenização por danos morais decorrente da recusa da operadora de saúde, bem como os critérios legais para fixação dos encargos de mora e atualização monetária.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, mesmo que fora do rol da ANS ou de diretriz de utilização, configura conduta abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde.

Comprovada a urgência e necessidade do procedimento, a recusa da operadora agrava o estado de saúde e gera aflição psíquica à paciente, ensejando reparação por danos morais.

O valor fixado em R$ 5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme precedentes do TJBA.

Os encargos moratórios e correção monetária devem seguir os critérios legais vigentes: juros pela taxa SELIC (art. 406, § 1º, CC) e correção pelo IPCA (art. 389, p. único, CC), nos termos da Lei nº 14.905/2024.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para adequar os encargos de juros e correção monetária aos parâmetros legais atuais. Mantida a sentença quanto à obrigação de cobertura e à indenização por danos morais.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS ou em suas diretrizes. 2. A recusa indevida da cobertura enseja danos morais indenizáveis. 3. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os juros legais devem observar a taxa SELIC e a correção monetária o IPCA.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; TJBA, APL 0508896-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. José Luiz Cardoso, 5ª Câmara Cível, j. 29.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8099388-76.2024.8.05.0001, oriundos da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelada VERA LUCIA DE SOUSA SILVA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA