Tribunal: TJBA
Processo: 8062140-79.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-30
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8062140-79.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: RAFAEL ALMEIDA CHALHUB e outros Advogado(s): THAIS SANTOS IMPROTA BORGES, CAMILLA DE SOUZA COUTINHO AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO AYRES E DEMAIS INDICADOS. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A ARCAR COM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de obrigação de custeio, por plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos PROMPT II, Denver, Ayres, psicoterapia, fisioterapia e avaliação neuropsicológica. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias especializadas indicadas no novo plano terapêutico prescrito por neurologista infantil; (ii) saber se é válida a recusa da operadora quanto à qualificação dos profissionais indicados pelo usuário; (iii) verificar os limites da cobertura no tocante ao acompanhamento em ambiente escolar. III. Razões de decidir 3. A prescrição médica indica a necessidade de tratamento contínuo e específico, com métodos reconhecidos no tratamento do TEA, sendo obrigatória sua cobertura nos termos da Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS. 4. A negativa do plano de saúde baseada em critérios genéricos ou ausência de profissionais capacitados em sua rede afronta o direito à saúde, especialmente quando há risco de prejuízos ao desenvolvimento da criança. 5. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece como abusiva a recusa do custeio de tratamentos prescritos por profissional habilitado, sendo legítima a imposição de multa para garantir a efetividade do direito. 6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme precedentes do STJ e do TJBA. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido, para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, excetuado o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamentos multidisciplinares indicados por profissional habilitado para paciente com TEA, conforme diretrizes da Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, com exceção do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar." _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196, 227; Lei 12.764/2012, art. 2º; Lei 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.064.964/SP, Terceira Turma, DJe 08/03/2024; AgInt no REsp 1.900.671/SP; TJBA, AI 8040226-90.2023.8.05.0000; AI 8019900-12.2023.8.05.0000. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8062140-79.2024.8.05.0000, em que figura como Agravante RAFAEL ALMEIDA CHALHUB e como Agravado CENTRAL NACIONAL UNIMED. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8062140-79.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: RAFAEL ALMEIDA CHALHUB e outros

Advogado(s): THAIS SANTOS IMPROTA BORGES, CAMILLA DE SOUZA COUTINHO

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO AYRES E DEMAIS INDICADOS. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A ARCAR COM ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de obrigação de custeio, por plano de saúde, de terapias multidisciplinares prescritas para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos PROMPT II, Denver, Ayres, psicoterapia, fisioterapia e avaliação neuropsicológica.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em:

(i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias especializadas indicadas no novo plano terapêutico prescrito por neurologista infantil;

(ii) saber se é válida a recusa da operadora quanto à qualificação dos profissionais indicados pelo usuário;

(iii) verificar os limites da cobertura no tocante ao acompanhamento em ambiente escolar.

III. Razões de decidir

3. A prescrição médica indica a necessidade de tratamento contínuo e específico, com métodos reconhecidos no tratamento do TEA, sendo obrigatória sua cobertura nos termos da Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS.

4. A negativa do plano de saúde baseada em critérios genéricos ou ausência de profissionais capacitados em sua rede afronta o direito à saúde, especialmente quando há risco de prejuízos ao desenvolvimento da criança.

5. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece como abusiva a recusa do custeio de tratamentos prescritos por profissional habilitado, sendo legítima a imposição de multa para garantir a efetividade do direito.

6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme precedentes do STJ e do TJBA.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido, para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, excetuado o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar.

Tese de julgamento
: "É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamentos multidisciplinares indicados por profissional habilitado para paciente com TEA, conforme diretrizes da Lei 14.454/2022 e RN 539/2022 da ANS, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, com exceção do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar."

_________________________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196, 227; Lei 12.764/2012, art. 2º; Lei 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.064.964/SP, Terceira Turma, DJe 08/03/2024; AgInt no REsp 1.900.671/SP; TJBA, AI 8040226-90.2023.8.05.0000; AI 8019900-12.2023.8.05.0000.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
Agravo de Instrumento

nº
8062140-79.2024.8.05.0000
,
em que figura como Agravante
RAFAEL ALMEIDA CHALHUB
e como Agravado
CENTRAL NACIONAL UNIMED
.

ACORDAM
, os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto condutor.