Tribunal: TJBA
Processo: 8049456-56.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão julgador: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8049456-56.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: EDIMAR DOS SANTOS DE JESUS Advogado(s):JOAO RODRIGUES DE JESUS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA ILEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação contra sentença que julgou procedente a demanda para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico prescrito ao autor, diagnosticado com Linfoma de Hodgkin clássico, estadiado como IIIB. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde segmentado exclusivamente como ambulatorial está obrigada a autorizar e custear procedimento cirúrgico em situação caracterizada como de emergência médica. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura obrigatória, ainda que em planos ambulatoriais, em situações de emergência, sem limitação contratual quanto à internação, sendo abusiva a cláusula que exclui a cobertura de cirurgia urgente. 4. O STJ admite a limitação contratual da segmentação ambulatorial, desde que respeitados os deveres legais mínimos de cobertura em situações emergenciais, com a obrigatoriedade de custeio do encaminhamento à rede pública, se necessário. 5. O quadro clínico do autor evidencia situação de emergência, com progressão rápida da doença e indicação de cirurgia urgente por médico credenciado, sendo ilegítima a negativa de cobertura com fundamento exclusivo em cláusula contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelação cível não provida. __________ Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8049456-56.2023.8.05.0001, sendo Apelante Hapvida Assistência Médica LTDA e Apelado Edimar dos Santos de Jesus. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, de de 2025. Presidente Des. José Edivaldo Rocha Rotondano Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8049456-56.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: EDIMAR DOS SANTOS DE JESUS

Advogado(s)
:
JOAO RODRIGUES DE JESUS

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO
DO
CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL. COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA ILEGÍTIMA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
CASO EM EXAME

1. Apelação contra sentença que julgou procedente a demanda para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico prescrito ao autor, diagnosticado com Linfoma de Hodgkin clássico, estadiado como IIIB.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se operadora de plano de saúde segmentado exclusivamente como ambulatorial está obrigada a autorizar e custear procedimento cirúrgico em situação caracterizada como de emergência médica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/1998 prevê a cobertura obrigatória, ainda que em planos ambulatoriais, em situações de emergência, sem limitação contratual quanto à internação, sendo abusiva a cláusula que exclui a cobertura de cirurgia urgente.

4. O STJ admite a limitação contratual da segmentação ambulatorial, desde que respeitados os deveres legais mínimos de cobertura em situações emergenciais, com a obrigatoriedade de custeio do encaminhamento à rede pública, se necessário.

5
. O quadro clínico do autor evidencia situação de emergência, com progressão rápida da doença e indicação de cirurgia urgente por médico credenciado, sendo ilegítima a negativa de cobertura com fundamento exclusivo em cláusula contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Apelação cível não provida.

__________

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº

8049456-56.2023.8.05.000
1
,
sendo Apelante
Hapvida Assistência Médica LTDA
e Apelado
E
dimar dos Santos de Jesus
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
conhecer e negar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, de de 2025.

Presidente

Des. José Edivaldo Rocha Rotondano

Relator

Procurador(a) de Justiça