Tribunal: TJBA
Processo: 8012164-87.2023.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012164-87.2023.8.05.0146 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: KELLY DA CONCEICAO OLIVEIRA 10013312499 Advogado(s): JOSE ADELSON GONCALVES DE ALMEIDA JUNIOR APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA EMENTA Apelações cíveis simultâneas. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora pela operadora de plano de saúde, mas negando a pretensão de indenização por danos morais. As questões em discussão consistem em saber: (i) se é devida a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora prescrito por médico especialista para tratamento de gigantomastia bilateral com quadro álgico persistente; e (ii) se a negativa de cobertura do procedimento gera o dever de indenizar por danos morais. A cirurgia de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia bilateral (CID 10-N62) associada a hipercifose postural secundária, causadora de cervicalgia e dorsalgia com quadro álgico persistente, possui natureza reparadora e não meramente estética, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora negar cobertura a tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário quando há prescrição médica fundamentada e respaldo em notas técnicas favoráveis (e-NatJus). A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de condição dolorosa crônica, fazendo a paciente permanecer por mais de um ano sofrendo com dores que poderiam ser aliviadas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. Nos termos da jurisprudência do STJ, "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde". Sentença parcialmente reformada para condenar a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta decisão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, mantidos os demais termos da sentença. Apelação Cível interposta por KELLY DA CONCEIÇÃO OLIVEIRA provida. Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE não provida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8012164-87.2023.8.05.0146

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: KELLY DA CONCEICAO OLIVEIRA 10013312499

Advogado(s)
:
JOSE ADELSON GONCALVES DE ALMEIDA JUNIOR

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

EMENTA

Apelações cíveis simultâneas.
S
entença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora pela operadora de plano de saúde, mas negando a pretensão de indenização por danos morais. As questões em discussão consistem em saber: (i) se é devida a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora prescrito por médico especialista para tratamento de gigantomastia bilateral com quadro álgico persistente; e (ii) se a negativa de cobertura do procedimento gera o dever de indenizar por danos morais. A cirurgia de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia bilateral (CID 10-N62) associada a hipercifose postural secundária, causadora de cervicalgia e dorsalgia com quadro álgico persistente, possui natureza reparadora e não meramente estética, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora negar cobertura a tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário quando há prescrição médica fundamentada e respaldo em notas técnicas favoráveis (e-NatJus). A negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de condição dolorosa crônica, fazendo a paciente permanecer por mais de um ano sofrendo com dores que poderiam ser aliviadas, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. Nos termos da jurisprudência do STJ, "a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde".
Sentença parcialmente reformada para condenar a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta decisão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, mantidos os demais termos da sentença. Apelação Cível interposta por KELLY DA CONCEIÇÃO OLIVEIRA provida. Apelação interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE não provida.