Tribunal: TJBA
Processo: 8010879-57.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-07
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010879-57.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: GENECI SOARES SANTOS e outros Advogado(s):VINICIUS MISAEL PORTELA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, em ação ajuizada por menor representado por sua genitora, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos e profissionais específicos, mesmo não credenciados, além de condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e honorários advocatícios fixados sobre o valor total da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, inclusive com profissionais não credenciados; (ii) estabelecer se há cobertura obrigatória para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) determinar se é devida indenização por danos morais decorrente da recusa da cobertura; (iv) apurar se os honorários advocatícios devem incidir apenas sobre a condenação em danos morais ou sobre o valor total da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA possui respaldo legal e normativo, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e das RNs nº 539/2022, 541/2022 e 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver indicação clínica fundamentada. A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento com os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, inclusive com cobertura ilimitada para terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais habilitados. O custeio de profissional não credenciado somente é exigível se demonstrada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada, nos termos das RNs nº 395/2016 e 566/2022 da ANS. A psicopedagogia é reconhecida como prática de natureza clínica e terapêutica, distinta do acompanhamento pedagógico em ambiente escolar, sendo obrigatória sua cobertura quando realizada em ambiente clínico por profissional habilitado. Não há obrigatoriedade contratual ou legal de cobertura para acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida de inclusão educacional, fora do escopo assistencial dos planos de saúde. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para menor com TEA configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais, por agravar a condição clínica do paciente e violar sua dignidade. A obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, embora de valor inicialmente ilíquido, possui expressão econômica mensurável, justificando a incidência de honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, conforme entendimento pacificado no STJ. O valor fixado a título de danos morais (R$15.000,00) revela-se proporcional à gravidade do caso e às circunstâncias específicas, não comportando redução. A exclusão do custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar não compromete a efetividade do tratamento prescrito nem configura afronta à jurisprudência dominante, diante da inexistência de obrigatoriedade legal ou contratual nesse ponto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para pacientes com TEA, inclusive com sessões ilimitadas e métodos específicos reconhecidos pelas normas da ANS. O custeio de profissionais não credenciados somente é exigível quando comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada da operadora. Não há obrigatoriedade de cobertura contratual para acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida educacional e não assistencial. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais. A obrigação de fazer consistente em custeio de tratamento contínuo possui valor econômico aferível e integra a base de cálculo para fixação de honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b; Lei nº 8.234/91, art. 3º, VII; RN-ANS nº 395/2016; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2112450/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.06.2024. STJ, AgInt no REsp 2049402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024. STJ, REsp 2100631, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 11.10.2023. STJ, AREsp 2524711, Rel. Min. Humberto Martins, j. 23.05.2024. STJ, REsp 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe 23.03.2023. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte ré, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8010879-57.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: GENECI SOARES SANTOS e outros

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, em ação ajuizada por menor representado por sua genitora, determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos e profissionais específicos, mesmo não credenciados, além de condenação por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e honorários advocatícios fixados sobre o valor total da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente, inclusive com profissionais não credenciados; (ii) estabelecer se há cobertura obrigatória para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) determinar se é devida indenização por danos morais decorrente da recusa da cobertura; (iv) apurar se os honorários advocatícios devem incidir apenas sobre a condenação em danos morais ou sobre o valor total da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica de tratamento multidisciplinar para paciente com TEA possui respaldo legal e normativo, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e das RNs nº 539/2022, 541/2022 e 465/2021 da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura quando houver indicação clínica fundamentada.

A operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento com os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente, inclusive com cobertura ilimitada para terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais habilitados.

O custeio de profissional não credenciado somente é exigível se demonstrada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada, nos termos das RNs nº 395/2016 e 566/2022 da ANS.

A psicopedagogia é reconhecida como prática de natureza clínica e terapêutica, distinta do acompanhamento pedagógico em ambiente escolar, sendo obrigatória sua cobertura quando realizada em ambiente clínico por profissional habilitado.

Não há obrigatoriedade contratual ou legal de cobertura para acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida de inclusão educacional, fora do escopo assistencial dos planos de saúde.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para menor com TEA configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais, por agravar a condição clínica do paciente e violar sua dignidade.

A obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento, embora de valor inicialmente ilíquido, possui expressão econômica mensurável, justificando a incidência de honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, conforme entendimento pacificado no STJ.

O valor fixado a título de danos morais (R$15.000,00) revela-se proporcional à gravidade do caso e às circunstâncias específicas, não comportando redução.

A exclusão do custeio do acompanhante terapêutico em ambiente escolar não compromete a efetividade do tratamento prescrito nem configura afronta à jurisprudência dominante, diante da inexistência de obrigatoriedade legal ou contratual nesse ponto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para pacientes com TEA, inclusive com sessões ilimitadas e métodos específicos reconhecidos pelas normas da ANS.

O custeio de profissionais não credenciados somente é exigível quando comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada da operadora.

Não há obrigatoriedade de cobertura contratual para acompanhante terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de medida educacional e não assistencial.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito configura ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.

A obrigação de fazer consistente em custeio de tratamento contínuo possui valor econômico aferível e integra a base de cálculo para fixação de honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CC, arts. 422 e 423; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b; Lei nº 8.234/91, art. 3º, VII; RN-ANS nº 395/2016; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 2112450/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.06.2024.

STJ, AgInt no REsp 2049402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26.02.2024.

STJ, REsp 2100631, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 11.10.2023.

STJ, AREsp 2524711, Rel. Min. Humberto Martins, j. 23.05.2024.

STJ, REsp 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe 23.03.2023.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade,
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da parte ré, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01