Tribunal: TJBA
Processo: 8037344-24.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-05-22
Data de publicação: 2025-05-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8037344-24.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: R. C. D. O. e outros Advogado(s):THIAGO CASAES TEIXEIRA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. BLOQUEIO DE VALORES PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicação médica, não se justificando a negativa de cobertura sob alegação de existência de rede credenciada quando esta não dispõe de profissionais qualificados. A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, cabendo a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, conforme entendimento pacificado pelo STJ. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde devem fornecer atendimento adequado a pacientes com TEA, sem restrições quanto ao método ou técnica indicada pelo médico assistente O bloqueio de valores é medida coercitiva necessária para garantir a continuidade do tratamento, diante do reiterado descumprimento das obrigações pela operadora de saúde. Manutenção da decisão agravada. Agravo interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com TEA, mesmo quando realizado por profissionais fora da rede credenciada, bem como a validade da medida de bloqueio judicial dos valores para garantir o cumprimento da decisão. III. RAZÕES DE DECIDIR Direito à Saúde e Aplicação do Código de Defesa do Consumidor A Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado por meio de políticas que visem à redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário a serviços de saúde. A relação entre usuário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, sendo plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. O artigo 51, IV e §1º, II do CDC considera abusivas as cláusulas contratuais que restringem direitos fundamentais do consumidor, como no caso de negativa de cobertura de tratamento essencial. Cobertura do Tratamento e Qualificação da Rede Credenciada Compete à operadora de saúde comprovar a existência de profissionais capacitados em sua rede credenciada para prestar o serviço especializado. Nos autos, restou demonstrado que os profissionais indicados pela operadora não possuem a qualificação exigida para o tratamento da criança, tornando necessária a busca por atendimento particular. Rol da ANS e Resolução Normativa nº 539/2022 O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde forneçam atendimento adequado a pacientes com TEA, sem restrições quanto ao método ou técnica indicada pelo médico assistente. Tutela de Urgência e Bloqueio de Valores Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência deve ser concedida quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O periculum in mora resta configurado, pois a interrupção ou demora no tratamento pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, causando danos irreversíveis. O bloqueio judicial se justifica diante do reiterado descumprimento das ordens judiciais pela operadora, sendo medida coercitiva proporcional e necessária para garantir o direito à saúde do agravado. Manifestação do Ministério Público e Ajuste da Carga Horária O parecer ministerial sugere o provimento parcial do recurso para ajuste da carga horária das sessões ao indicado no relatório médico. Todavia, a decisão recorrida já determinou expressamente que o tratamento deve seguir as diretrizes médicas prescritas, motivo pelo qual não há necessidade de modificação desse ponto. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº8037344-24.2024.8.05.0000, em que figura como Agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e, como Agravado R. C. D. O. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, data registrada em sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada/Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8037344-24.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: R. C. D. O. e outros

Advogado(s)
:
THIAGO CASAES TEIXEIRA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL.
ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS.
BLOQUEIO DE VALORES PARA ASSEGURAR O CUMPRIMENTO
DA ORDEM JUDICIAL.
MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme indicação médica, não se justificando a negativa de cobertura sob alegação de existência de rede credenciada quando esta não dispõe de profissionais qualificados.

A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, cabendo a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que os planos de saúde devem fornecer atendimento adequado a pacientes com TEA, sem restrições quanto ao método ou técnica indicada pelo médico assistente

O bloqueio de valores é medida coercitiva necessária para garantir a continuidade do tratamento, diante do reiterado descumprimento das obrigações pela operadora de saúde.

Manutenção da decisão agravada. Agravo interno prejudicado.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para criança diagnosticada com
TEA
, mesmo quando realizado por profissionais fora da rede credenciada, bem como a validade da medida de bloqueio judicial dos valores para garantir o cumprimento da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Direito à Saúde e Aplicação do Código de Defesa do Consumidor

A Constituição Federal, em seu artigo
196
, estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado por meio de políticas que visem à
redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário a serviços de saúde
. A relação entre usuário e operadora de plano de saúde configura relação de consumo, sendo plenamente aplicável o
Código de Defesa do Consumidor
, conforme
Súmula 608 do STJ
. O artigo
51, IV e §1º, II do CDC
considera abusivas as cláusulas contratuais que restringem direitos fundamentais do consumidor, como no caso de negativa de cobertura de tratamento essencial.

Cobertura do Tratamento e Qualificação da Rede Credenciada

Compete à operadora de saúde
comprovar a existência de profissionais capacitados
em sua rede credenciada para prestar o serviço especializado.

Nos autos, restou demonstrado que os profissionais indicados pela operadora
não possuem a qualificação exigida para o tratamento da criança
, tornando necessária a busca por atendimento particular.

Rol da ANS e Resolução Normativa nº 539/2022

O
Superior Tribunal de Justiça (STJ)
já consolidou o entendimento de que
o rol da ANS não é taxativo
, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado.

A
Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS
determina que os planos de saúde forneçam
atendimento adequado a pacientes com TEA
, sem restrições quanto ao método ou técnica indicada pelo médico assistente.

Tutela de Urgência e Bloqueio de Valores

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência deve ser concedida quando há elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O periculum in mora resta configurado, pois a interrupção ou demora no tratamento pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, causando danos irreversíveis.

O bloqueio judicial se justifica diante do reiterado descumprimento das ordens judiciais pela operadora, sendo medida coercitiva proporcional e necessária para garantir o direito à saúde do agravado.

Manifestação do Ministério Público e Ajuste da Carga Horária

O parecer ministerial sugere o provimento parcial do recurso para ajuste da carga horária das sessões ao indicado no relatório médico.

Todavia, a decisão recorrida já determinou expressamente que o tratamento deve
seguir as diretrizes médicas prescritas
, motivo pelo qual
não há necessidade de modificação
desse ponto.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº8037344-24.2024.8.05.0000
, em que figura como Agravante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e, como Agravado R. C. D. O.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER
do recurso e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora