Tribunal: TJBA
Processo: 8093082-33.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA
Órgão julgador: REGINA HELENA SANTOS E SILVA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093082-33.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ALINNE DE OLIVEIRA CRUZ GRASSI Advogado(s): CONCEICAO MARIA SOUZA NORBERTO QUADROS APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a existência de profissionais credenciados ao plano de saúde aptos a realizar o procedimento bucomaxilofacial necessário à autora; (ii) analisar a legalidade da limitação de reembolso para atendimento por profissional não credenciado; (iii) examinar a pertinência de cobertura integral de materiais excluídos após junta médica; (iv) avaliar a configuração de danos morais. O plano de saúde comprovou a existência de rede credenciada com profissionais especializados em bucomaxilofacial, não havendo justificativa para o custeio integral de tratamento com médico não integrante da rede. A limitação do reembolso aos valores praticados para profissionais da rede credenciada encontra amparo no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência do STJ, não representando prática abusiva. A divergência sobre a necessidade de determinados materiais foi adequadamente dirimida mediante junta médica, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, tendo a médica assistente concordado com a exclusão de certos itens. A negativa parcial de cobertura, quando fundamentada em análise técnica realizada por junta médica com a participação do profissional assistente, não configura dano moral indenizável, constituindo exercício regular do direito contratual. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8093082-33.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante ALINNE DE OLIVEIRA CRUZ GRASSI e como apelada BRADESCO SAUDE S/A. ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8093082-33.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: ALINNE DE OLIVEIRA CRUZ GRASSI

Advogado(s)
:
CONCEICAO MARIA SOUZA NORBERTO QUADROS

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a existência de profissionais credenciados ao plano de saúde aptos a realizar o procedimento bucomaxilofacial necessário à autora; (ii) analisar a legalidade da limitação de reembolso para atendimento por profissional não credenciado; (iii) examinar a pertinência de cobertura integral de materiais excluídos após junta médica; (iv) avaliar a configuração de danos morais.

O plano de saúde comprovou a existência de rede credenciada com profissionais especializados em bucomaxilofacial, não havendo justificativa para o custeio integral de tratamento com médico não integrante da rede.

A limitação do reembolso aos valores praticados para profissionais da rede credenciada encontra amparo no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência do STJ, não representando prática abusiva.

A divergência sobre a necessidade de determinados materiais foi adequadamente dirimida mediante junta médica, conforme procedimento previsto na RN nº 424/2017 da ANS, tendo a médica assistente concordado com a exclusão de certos itens.

A negativa parcial de cobertura, quando fundamentada em análise técnica realizada por junta médica com a participação do profissional assistente, não configura dano moral indenizável, constituindo exercício regular do direito contratual.

Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8093082-33.2020.8.05.0001
, em que figuram como apelante ALINNE DE OLIVEIRA CRUZ GRASSI e como apelada BRADESCO SAUDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na conformidade do relatório e dos votos proferidos neste julgamento.

Salvador, .