Tribunal: TJBA
Processo: 8102622-03.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8102622-03.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO CASAES TEIXEIRA, RAQUEL SANTANA VIENA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO APELADO: CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA Advogado(s):GEORGE ANDRE MONTEIRO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA PRESCRITA PARA MIASTENIA GRAVIS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito com Imunoglobulina Humana e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, diante da negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento de miastenia gravis refratária, doença coberta pelo plano. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da negativa de cobertura contratual do tratamento com imunoglobulina humana por parte da operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS, e se tal negativa configura ou não dano moral indenizável. III. Razões de decidir A negativa de cobertura revela-se indevida, pois a Imunoglobulina Humana encontra-se prevista no Rol da ANS (RN nº 592/2023), como parte do procedimento "terapia imunobiológica endovenosa". A interpretação contratual deve ser feita à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 47), considerando abusiva a cláusula que exclui tratamento prescrito por médico para doença coberta. A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do Rol da ANS, impedindo que seja utilizado para restringir, de forma absoluta, os tratamentos indicados clinicamente. A jurisprudência é pacífica quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer o tratamento com imunoglobulina humana quando devidamente prescrito e necessário ao paciente. A negativa injustificada de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. A quantia fixada a título de indenização por danos morais (R$ 20.000,00) revela-se razoável e proporcional aos fatos, considerando o caráter pedagógico e compensatório. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento com imunoglobulina humana devidamente prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS. 2. A recusa indevida ao fornecimento de tratamento essencial à saúde do paciente configura dano moral indenizável. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 12, e 12, I, "b" e "c". Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-CE, AC nº 0054255-15.2021.8.06.0167; TJ-PE, AC nº 0128583-34.2021.8.17.2001. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8102622-03.2023.8.05.0001, em que figuram como parte recorrente SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e parte recorrida CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença incólume em seus termos e fundamentos, nos termos do voto do eminente Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8102622-03.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO CASAES TEIXEIRA, RAQUEL SANTANA VIENA, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO

APELADO: CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA

Advogado(s)
:
GEORGE ANDRE MONTEIRO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA PRESCRITA PARA
MIASTENIA GRAVIS
. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação cível interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao custeio integral do tratamento prescrito com Imunoglobulina Humana e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, diante da negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento de miastenia gravis refratária, doença coberta pelo plano.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da negativa de cobertura contratual do tratamento com imunoglobulina humana por parte da operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão contratual e não inclusão no rol da ANS, e se tal negativa configura ou não dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

A negativa de cobertura revela-se indevida, pois a Imunoglobulina Humana encontra-se prevista no Rol da ANS (RN nº 592/2023), como parte do procedimento "terapia imunobiológica endovenosa".

A interpretação contratual deve ser feita à luz do Código de Defesa do Consumidor (art. 47), considerando abusiva a cláusula que exclui tratamento prescrito por médico para doença coberta.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece o caráter exemplificativo do Rol da ANS, impedindo que seja utilizado para restringir, de forma absoluta, os tratamentos indicados clinicamente.

A jurisprudência é pacífica quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer o tratamento com imunoglobulina humana quando devidamente prescrito e necessário ao paciente.

A negativa injustificada de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

A quantia fixada a título de indenização por danos morais (R$ 20.000,00) revela-se razoável e proporcional aos fatos, considerando o caráter pedagógico e compensatório.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento com imunoglobulina humana devidamente prescrito por médico assistente, ainda que o medicamento não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

2. A recusa indevida ao fornecimento de tratamento essencial à saúde do paciente configura dano moral indenizável.

Dispositivos legais relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 47, 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 12, e 12, I, "b" e "c".

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJ-CE, AC nº 0054255-15.2021.8.06.0167; TJ-PE, AC nº 0128583-34.2021.8.17.2001.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
Apelação Cível nº 8102622-03.2023.8.05.0001
, em que figuram como parte recorrente
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e parte recorrida
CRISTIANE DOS SANTOS PISA FERREIRA:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença incólume em seus termos e fundamentos
, nos termos do voto do eminente Relator.