Tribunal: TJBA
Processo: 8056551-06.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056551-06.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: L. L. M. e outros Advogado(s):DAVI PINHEIRO DE MORAIS I. Caso em exame Apelação interposta pela Ré contra sentença da 14ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido da Autora, determinando (i) a realização do tratamento médico para Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição, (ii) o reembolso integral de despesas em estabelecimento não credenciado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$200,00, e (iii) condenando a operadora em R$10.000,00 por danos morais, com aplicação das Súmulas 362 e 54 do STJ. II. Questão em discussão (i) Saber se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o TEA fere o CDC e os arts.2º e 3º, diante da Resolução Normativa ANS nº539/2022; (ii) Saber se é cabível o reembolso integral de despesas em clínica não credenciada quando houver recusa de cobertura; (iii) Saber se é legítima a exclusão da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) Saber se a indenização por danos morais é adequada diante da recusa indevida. III. Razões de decidir Reconhece-se a relação de consumo e o desequilíbrio contratual intrínseco aos contratos de plano de saúde, com dever de proteção ao consumidor. A Resolução Normativa ANS nº539/2022 entrou em vigor em 1º de julho de 2022, exigindo a cobertura de qualquer tratamento indicado para TGD, inclusive o TEA Quanto ao reembolso, o STJ entendeu que sem violação contratual, ato judicial ou norma da ANS, ele somente é integral quando comprovadamente cabível; entretanto, diante de recusa indevida, o reembolso deve ser garantido. O acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógico-educacional, não se inserindo no objeto do contrato de seguro saúde, conforme entendimento do STJ (AREsp n.º 1.609.639/SP). A recusa injustificada configura falha na prestação de serviço apta a gerar dano moral, em especial considerando o risco à saúde do consumidor, acolhido por STJ e TJBA Diante do parcial provimento do Recurso, descabe a majoração dos honorários recursais. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido. Reforma parcial da sentença para excluir a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico. Mantidas as demais condenações, inclusive a de danos morais. Teses de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme indicação médica, nos termos da RN ANS nº 539/2022.” “2. É legítima a exclusão da cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógico-educacional, alheia ao objeto do contrato de assistência à saúde.” “3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.012, §5º, V, 85, §§2º e 11; CC, art. 405; CDC, arts. 2º e 3º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.963.078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03/05/2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08/06/2022; STJ, AREsp 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/02/2020; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/04/2023; TJBA, Apelação Cível nº 0563369-97.2017.8.05.0001, Rel. Desª Márcia Borges Faria, j. 16/06/2021. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8056551-06.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: L. L. M. e outros

Advogado(s)
:
DAVI PINHEIRO DE MORAIS

I. Caso em exame
Apelação interposta pela Ré contra sentença da 14ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido da Autora, determinando (i) a realização do tratamento médico para Transtorno do Espectro Autista conforme prescrição, (ii) o reembolso integral de despesas em estabelecimento não credenciado, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$200,00, e (iii) condenando a operadora em R$10.000,00 por danos morais, com aplicação das Súmulas 362 e 54 do STJ.

II. Questão em discussão
(i) Saber se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o TEA fere o CDC e os arts.2º e 3º, diante da Resolução Normativa ANS nº539/2022;
(ii) Saber se é cabível o reembolso integral de despesas em clínica não credenciada quando houver recusa de cobertura;

(iii) Saber se é legítima a exclusão da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar;
(iii) Saber se a indenização por danos morais é adequada diante da recusa indevida.

III. Razões de decidir

Reconhece-se a relação de consumo e o desequilíbrio contratual intrínseco aos contratos de plano de saúde, com dever de proteção ao consumidor.

A Resolução Normativa ANS nº539/2022 entrou em vigor em 1º de julho de 2022, exigindo a cobertura de qualquer tratamento indicado para TGD, inclusive o TEA

Quanto ao reembolso, o STJ entendeu que sem violação contratual, ato judicial ou norma da ANS, ele somente é integral quando comprovadamente cabível; entretanto, diante de recusa indevida, o reembolso deve ser garantido.

O acompanhante terapêutico em ambiente escolar possui natureza pedagógico-educacional, não se inserindo no objeto do contrato de seguro saúde, conforme entendimento do STJ (AREsp n.º 1.609.639/SP).

A recusa injustificada configura falha na prestação de serviço apta a gerar dano moral, em especial considerando o risco à saúde do consumidor, acolhido por STJ e TJBA

Diante do parcial provimento do Recurso, descabe a majoração dos honorários recursais.

IV. Dispositivo e tese
Recurso parcialmente provido. Reforma parcial da sentença
para excluir a obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico. Mantidas as demais condenações, inclusive a de danos morais.

Teses de julgamento:

“1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, conforme indicação médica, nos termos da RN ANS nº 539/2022.”
“2. É legítima a exclusão da cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógico-educacional, alheia ao objeto do contrato de assistência à saúde.”
“3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.”

Dispositivos relevantes citados:

CPC/2015, arts. 1.012, §5º, V, 85, §§2º e 11; CC, art. 405; CDC, arts. 2º e 3º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1.963.078/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03/05/2023;
STJ, EREsp 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08/06/2022;
STJ, AREsp 1.609.639/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 20/02/2020;
STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17/04/2023;
TJBA, Apelação Cível nº 0563369-97.2017.8.05.0001, Rel. Desª Márcia Borges Faria, j. 16/06/2021.

A C Ó R D Ã O

Vistos
,
relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO,
pelos motivos expostos no voto do Relator.