Tribunal: TJBA
Processo: 8166987-66.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8166987-66.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: HELDER SILVA DOS SANTOS e outros (2) Advogado(s):LARISSA CERQUEIRA LIMA FRANCO, MARCUS VINICIUS BARRETO SERRA JUNIOR ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 E N.º 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com TEA, além de fixar indenização por danos morais. Questão em discussão: 2. Obrigação do plano de saúde de garantir o custeio dos tratamentos indispensáveis, prescritos por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, na ausência de prestador habilitado. Razões de decidir: 3. Além de inexistir prova da cláusula contratual de restrição de cobertura, tampouco validade na argumentação de taxatividade do rol da ANS, a Agência regulamentadora mencionada disciplina a obrigatoriedade das operadoras de saúde de custear os procedimentos clínicos às pessoas inseridas no espectro autista. 4. Havendo obrigatoriedade de cobertura, é certo que esta deve abarcar o ambiente escolar/domiciliar, conforme requerido pelo médico que acompanha o quadro do menor, a partir da atuação de assistente terapêutico especialista da técnica ABA e integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo acompanhamento do menor. 5. Ademais, a cobertura integral do procedimento fora de rede credenciada, apesar de medida excepcional, torna-se admissível, na medida em que comprovada inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região em que reside o apelado, bem como a emergência do procedimento. 6. Quanto aos pleitos indenizatórios, materiais e morais, restou comprovado o prejuízo sofrido, decorrente do ato ilícito da apelante. Tese: 7. A Resolução n.º 465/2021, da ANS, estabelece que a operadora deve providenciar o oferecimento dos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente às pessoas autistas. Ato contínuo, às pessoas com Transtorno do Espectro Autista – TEA é assegurado número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e psicoterapia, consoante se extrai da Resolução Normativa n.º 469, da ANS, de 09/07/2021. Dispositivo: Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8166987-66.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S.A. e como apelado F. T. D. S., menor impúbere, representado por seus genitores e também Autores, HELDER SILVA DOS SANTOS e MARÍLIA CARNEIRO DE CAMPOS TRINDADE DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025 Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8166987-66.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: HELDER SILVA DOS SANTOS e outros (2)

Advogado(s):LARISSA CERQUEIRA LIMA FRANCO, MARCUS VINICIUS BARRETO SERRA JUNIOR

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 E N.º 566/2022 DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em análise:

1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde ao custeio integral do tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com TEA, além de fixar indenização por danos morais.

Questão em discussão:

2. Obrigação do plano de saúde de garantir o custeio dos tratamentos indispensáveis, prescritos por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, na ausência de prestador habilitado.

Razões de decidir:

3. Além de inexistir prova da cláusula contratual de restrição de cobertura, tampouco validade na argumentação de taxatividade do rol da ANS, a Agência regulamentadora mencionada disciplina a obrigatoriedade das operadoras de saúde de custear os procedimentos clínicos às pessoas inseridas no espectro autista.

4. Havendo obrigatoriedade de cobertura, é certo que esta deve abarcar o ambiente escolar/domiciliar, conforme requerido pelo médico que acompanha o quadro do menor, a partir da atuação de assistente terapêutico especialista da técnica ABA e integrante da equipe multidisciplinar responsável pelo acompanhamento do menor.

5. Ademais, a cobertura integral do procedimento fora de rede credenciada, apesar de medida excepcional, torna-se admissível, na medida em que comprovada inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região em que reside o apelado, bem como a emergência do procedimento.

6. Quanto aos pleitos indenizatórios, materiais e morais, restou comprovado o prejuízo sofrido, decorrente do ato ilícito da apelante.

Tese:

7. A Resolução n.º 465/2021, da ANS, estabelece que a operadora deve providenciar o oferecimento dos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente às pessoas autistas.

Ato contínuo, às pessoas com Transtorno do Espectro Autista – TEA é assegurado número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e psicoterapia, consoante se extrai da Resolução Normativa n.º 469, da ANS, de 09/07/2021.

Dispositivo:

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida
.

Honorários advocatícios majorados para 20% sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8166987-66.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
BRADESCO SAÚDE S.A.
e como apelado
F. T. D. S., menor impúbere, representado por seus genitores e também Autores, HELDER SILVA DOS SANTOS e MARÍLIA CARNEIRO DE CAMPOS TRINDADE DOS SANTOS.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23