Tribunal: TJBA
Processo: 8031384-84.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031384-84.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BIANCA COSTA NEVES, ISABELA CARRA SCHIOCHET, LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS APELADO: ELISABETH SILVA MENEZES e outros (2) Advogado(s):LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS, ISABELA CARRA SCHIOCHET, BIANCA COSTA NEVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. NÃO PROVIMENTO DO APELO DA RÉ E PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora/apelante, beneficiária de plano de saúde, requereu cobertura de procedimento cirúrgico de colocação de stent diversor de fluxo para tratamento de aneurisma cerebral, o qual foi negado pela operadora do plano sob alegação de ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a obrigação da ré de custear o procedimento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários sucumbenciais. A autora apelou pleiteando majoração do dano moral e adequação da base de cálculo dos honorários; a ré insurgiu-se contra sua condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi legítima; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais atendeu aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade; e (iii) determinar a base de cálculo adequada para os honorários sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o art. 3º, § 2º, da Lei n. 8.078/90 e a Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por profissional médico especializado configura falha na prestação do serviço, pois o procedimento prescrito não se enquadra nas hipóteses de exclusão legal previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/98. A Lei n. 14.454/2022 determina que procedimentos não incluídos no rol da ANS devem ser autorizados quando houver comprovação de eficácia e respaldo técnico-científico, requisitos presentes no caso concreto conforme relatório médico anexado aos autos. A escolha do tratamento médico compete ao profissional assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde restringir ou substituir a conduta médica, consoante orientação firmada no REsp 1.053.810/SP do STJ. A recusa indevida de tratamento médico, especialmente em situação de urgência e envolvendo paciente idosa com patologia grave, configura violação aos direitos fundamentais da saúde e da dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por dano moral. O valor fixado na sentença a título de dano moral (R$10.000,00) mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e dos efeitos lesivos experimentados pela autora, devendo ser majorado para R$15.000,00. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total do proveito econômico, incluindo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no EAREsp 198.124/RS. A fixação do percentual em 15% sobre o valor do proveito econômico é adequada, em consonância com os critérios legais previstos no art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo da ré não provido e Apelo da autora provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiários e operadoras de plano de saúde. É abusiva e ilícita a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente quando este possui respaldo técnico e científico, ainda que ausente do rol da ANS, conforme previsão da Lei n. 14.454/2022. A recusa indevida à cobertura de tratamento médico que compromete a saúde e integridade do paciente enseja indenização por danos morais. Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor global da condenação, incluindo as obrigações de fazer e de pagar quantia certa. Dispositivos relevantes citados: CRFB, arts. 5º, X; 6º; e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; CC, art. 186; CPC, arts. 85, § 2º, 99, § 3º, e 100, parágrafo único; Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.10.2008; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJMG, AC 1000021-2440465-002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJDF, AI 0726987-94.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 23.11.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8031384-84.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador/Bahia em que figuram como apelantes e apeladas, simultaneamente, AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e ELISABETH SILVA MENEZES. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em: A) Conhecer do Apelo interposto pela ré e negar-lhe provimento; B) Conhecer do Apelo autora e dar-lhe provimento para reformar, em parte, a sentença a quo e: B.1) Majorar a verba arbitrada a título de dano moral para o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais); e, B.2) Arbitrar os honorários advocatícios de sucumbência, já considerada a sucumbência recursal da ré, em favor das Patronas da parte autora, em 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico aferido pela autora correspondente ao somatório atualizado das condenações ao pagamento de quantia certa (indenização a título de dano moral) e à obrigação de fazer (valor total do procedimento cirúrgico indevidamente recusado), valor este sobre o qual, também, incidirão as custas processuais a serem recolhidas pela ré dada sua sucumbência total. Salvador, . 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8031384-84.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, BIANCA COSTA NEVES, ISABELA CARRA SCHIOCHET, LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS

APELADO: ELISABETH SILVA MENEZES e outros (2)

Advogado(s):LARISSA RIBEIRO DE ARAUJO FREITAS, ISABELA CARRA SCHIOCHET, BIANCA COSTA NEVES, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, RODOLFO SEABRA ALVIM BUSTAMANTE SA

ACORDÃO

APE
LAÇ
ÕES
CÍVE
IS
SIMULTÂNEAS
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR
E
PROCESSUAL CIVIL
.
AÇÃO
PELO PROCEDIMENTO COMUM
.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
PARCIAL
. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
MAJORAÇÃO DO QUANTUM EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E
DA
PROPORCIONALIDADE.
HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS
SUCUMBENCIAIS.
BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. NÃO
PROVIMENTO DO APELO DA RÉ E PROVIMENTO DO APELO D
A
AUTOR
A
.
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora/apelante, beneficiária de plano de saúde, requereu cobertura de procedimento cirúrgico de colocação de stent diversor de fluxo para tratamento de aneurisma cerebral, o qual foi negado pela operadora do plano sob alegação de ausência de previsão contratual. A sentença reconheceu a obrigação da ré de custear o procedimento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários sucumbenciais. A autora apelou pleiteando majoração do dano moral e adequação da base de cálculo dos honorários; a ré insurgiu-se contra sua condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde foi legítima; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais atendeu aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade; e (iii) determinar a base de cálculo adequada para os honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o art. 3º, § 2º, da Lei n. 8.078/90 e a Súmula 608 do STJ.

A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado por profissional médico especializado configura falha na prestação do serviço, pois o procedimento prescrito não se enquadra nas hipóteses de exclusão legal previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/98.

A Lei n. 14.454/2022 determina que procedimentos não incluídos no rol da ANS devem ser autorizados quando houver comprovação de eficácia e respaldo técnico-científico, requisitos presentes no caso concreto conforme relatório médico anexado aos autos.

A escolha do tratamento médico compete ao profissional assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde restringir ou substituir a conduta médica, consoante orientação firmada no REsp 1.053.810/SP do STJ.

A recusa indevida de tratamento médico, especialmente em situação de urgência e envolvendo paciente idosa com patologia grave, configura violação aos direitos fundamentais da saúde e da dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por dano moral.

O valor fixado na sentença a título de dano moral (R$10.000,00) mostra-se insuficiente diante da gravidade da conduta e dos efeitos lesivos experimentados pela autora, devendo ser majorado para R$15.000,00.

Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total do proveito econômico, incluindo a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado pelo STJ no EAREsp 198.124/RS.

A fixação do percentual em 15% sobre o valor do proveito econômico é adequada, em consonância com os critérios legais previstos no art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo da ré não provido e Apelo da autora provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiários e operadoras de plano de saúde.

É abusiva e ilícita a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito por profissional assistente quando este possui respaldo técnico e científico, ainda que ausente do rol da ANS, conforme previsão da Lei n. 14.454/2022.

A recusa indevida à cobertura de tratamento médico que compromete a saúde e integridade do paciente enseja indenização por danos morais.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor global da condenação, incluindo as obrigações de fazer e de pagar quantia certa.

Dispositivos relevantes citados
: C
RFB
, arts. 5º, X; 6º; e 196; CDC, arts. 3º, § 2º, e 14; CC, art. 186; CPC, arts. 85, § 2º, 99, § 3º, e 100, parágrafo único; Lei n. 9.656/98, art. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei n. 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.10.2008; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, j. 27.04.2022; TJMG, AC 1000021-2440465-002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJDF, AI 0726987-94.2022.8.07.0000, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 23.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
da
Apelação Cível
n.

8031384-84.2024.8.05.0001
,
da Comarca de
Salvador
/Bahia em que figuram como
a
pelante
s e apelad
a
s,

simultaneamente
,
AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e

ELISABETH SILVA MENEZES.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em:

A)
C
onhecer do Apelo interposto pel
a

ré e negar-lhe provimento
;

B)
Co
nhecer
do
Apelo autora e dar-lhe provimento para reformar, em parte, a sentença
a quo
e:

B
.1)
Majorar a verba arbitrada a título de dano moral para o valor de R$1
5
.000,00 (
quinze
mil reais);
e,

B.
2)
Arbitrar os honorários advocatícios de sucumbência, já considerada a sucumbência recursal da ré, em favor das Patronas da parte autora, em 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito
econômico aferido pel
a
autor
a
correspondente ao somatório
atualizado
das
condenações ao pagamento de quantia certa (indenização a título de dano moral) e à obrigação de fazer (
valor
total
do procedimento cirúrgico indevidamente recusado),
valor este sobre o qual, também, incidirão as custas processuais a serem recolhidas pela ré dada sua sucumbência total
.

Salvador, .

12