Tribunal: TJBA
Processo: 8137539-48.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-08
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8137539-48.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DESPESAS PLANO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. LIMITAÇÃO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. RESENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. SUCUMBÊNCIA RECIPROCA. 1. O prévio requerimento administrativo junto ao plano de saúde não é imprescindível para ajuizar a ação, à luz do princípio da inafastabilidade da jurisdição. 2. A Apelada buscou atendimento médico para controle da sua condição de saúde, vez que é portadora de fibromialgia, endometriose, e propensão a trombofilia, conforme atestam os relatórios médicos Id. 69445720, 69445719 e 69444516, não havendo se falar em tratamento não previstos no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, como alega a Apelante. 3. Conforme acertadamente decidiu o magistrado a quo, não restou comprovado pela Apelada, a recusa da Apelante ao tratamento realizado, tampouco a ausência de rede credenciada. Entretanto, ainda que legítima, o ônus decorrente dessa escolha não pode ser imputado ao plano de saúde, o reembolso integral, mas tão somente no limite da tabela de reembolso. 4. A sentença merece reforma parcial com referência a condenação da Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação, eis que cabia a divisão em partes iguais entre os litigantes, na medida em que ambos foram vencedores e vencidos, em relação aos pleitos lançados. 5. Sentença reformada parcialmente, para reconhecer a ocorrência de sucumbência recíproca e, por conseguinte, impor o rateio dos ônus sucumbenciais, distribuindo-os na proporção de 50% para cada demandante. Fica suspensa a exigibilidade do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios pela parte Autora, em virtude dos benefícios da gratuidade da justiça já deferido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 8137539-48.2023.8.05.0001 em que figuram como Apelante Sul América Seguro Saúde S/A e Apelada Camila Sampaio Triccoli de Carvalho Costa. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, e o fazem de acordo com o voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8137539-48.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA

Advogado(s)
:
RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DESPESAS PLANO DE SAÚDE. DESNECESSIDADE DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. LIMITAÇÃO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. RESENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. SUCUMBÊNCIA RECIPROCA.

1. O prévio requerimento administrativo junto ao plano de saúde não é imprescindível para ajuizar a ação, à luz do princípio da inafastabilidade da jurisdição.

2. A Apelada buscou atendimento médico para controle da sua condição de saúde, vez que é portadora de fibromialgia, endometriose, e propensão a trombofilia, conforme atestam os relatórios médicos Id. 69445720, 69445719 e 69444516, não havendo se falar em tratamento não previstos no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, como alega a Apelante.

3. Conforme acertadamente decidiu o magistrado a quo, não restou comprovado pela Apelada, a recusa da Apelante ao tratamento realizado, tampouco a ausência de rede credenciada. Entretanto, ainda que legítima, o ônus decorrente dessa escolha não pode ser imputado ao plano de saúde, o reembolso integral, mas tão somente no limite da tabela de reembolso.

4. A sentença merece reforma parcial com referência a condenação da Apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação, eis que cabia a divisão em partes iguais entre os litigantes, na medida em que ambos foram vencedores e vencidos, em relação aos pleitos lançados.

5. Sentença reformada parcialmente, para reconhecer a ocorrência de sucumbência recíproca e, por conseguinte, impor o rateio dos ônus sucumbenciais, distribuindo-os na proporção de 50% para cada demandante. Fica suspensa a exigibilidade do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios pela parte Autora, em virtude dos benefícios da gratuidade da justiça já deferido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 8137539-48.2023.8.05.0001 em que figuram como Apelante Sul América Seguro Saúde S/A e Apelada Camila Sampaio Triccoli de Carvalho Costa.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, e o fazem de acordo com o voto da Relatora.