Tribunal: TJBA
Processo: 8023032-11.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-26
Data de publicação: 2025-03-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8023032-11.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ADRIANA MARQUES DE ALMEIDA CIRINO e outros (2) Advogado(s): MARCELO MARQUES NAPOLI, RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) Advogado(s):RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA, MARCELO MARQUES NAPOLI ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. MENOR DE IDADE. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações simultâneas contra sentença que determinou o reembolso integral de tratamento com terapeuta ocupacional especializado e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora está obrigada a cobrir tratamento com terapeuta ocupacional que possua certificações específicas, não disponível na rede credenciada; (ii) definir se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) analisar a ocorrência e quantificação dos danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora deve garantir a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente por se tratar de menor com transtorno hipercinético (CID F90), não havendo profissionais com as certificações exigidas na rede credenciada. 4. Comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas, conforme RN ANS 259/2011 e jurisprudência consolidada do STJ. 5. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente envolvendo menor de idade, caracteriza dano moral presumido, sendo cabível a majoração da indenização para R$ 10.000,00, em consonância com os precedentes desta Corte em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Negado provimento ao recurso da operadora e dado parcial provimento ao recurso do autor. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando comprovada a necessidade de profissional com certificação específica não disponível na rede credenciada. 2. Na ausência de prestador habilitado na rede credenciada, o reembolso deve ser integral. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico para menor de idade enseja danos morais presumidos." Dispositivos relevantes citados: RN ANS 259/2011, arts. 4º e 9º; RN ANS 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; Súmula 608/STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8023032-11.2022.8.05.0001, em que são apelantes CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e M.V.A.C. e apelados OS MESMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER de ambos os recursos, REJEITAR a preliminar e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ SUBSTITUTO DE 2º GRAU - RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8023032-11.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ADRIANA MARQUES DE ALMEIDA CIRINO e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCELO MARQUES NAPOLI, RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA, MARCELO MARQUES NAPOLI

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ESPECIALIZADO. MENOR DE IDADE. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações simultâneas contra sentença que determinou o reembolso integral de tratamento com terapeuta ocupacional especializado e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora está obrigada a cobrir tratamento com terapeuta ocupacional que possua certificações específicas, não disponível na rede credenciada; (ii) definir se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela do plano; e (iii) analisar a ocorrência e quantificação dos danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora deve garantir a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente por se tratar de menor com transtorno hipercinético (CID F90), não havendo profissionais com as certificações exigidas na rede credenciada.

4. Comprovada a ausência de prestadores habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas, conforme RN ANS 259/2011 e jurisprudência consolidada do STJ.

5. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico, especialmente envolvendo menor de idade, caracteriza dano moral presumido, sendo cabível a majoração da indenização para R$ 10.000,00, em consonância com os precedentes desta Corte em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Negado provimento ao recurso da operadora e dado parcial provimento ao recurso do autor.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, quando comprovada a necessidade de profissional com certificação específica não disponível na rede credenciada. 2. Na ausência de prestador habilitado na rede credenciada, o reembolso deve ser integral. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico para menor de idade enseja danos morais presumidos."

Dispositivos relevantes citados: RN ANS 259/2011, arts. 4º e 9º; RN ANS 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023; Súmula 608/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8023032-11.2022.8.05.0001, em que são apelantes
CASSI-CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e M.V.A.C.
e apelados
OS MESMOS.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER
de ambos os recursos,
REJEITAR
a preliminar e, no mérito,
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso da
CASSI
-
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do autor, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

GUSTAVO SILVA PEQUENO

JUIZ SUBSTITUTO DE 2º GRAU - RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA