Tribunal: TJBA
Processo: 8136934-05.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8136934-05.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: GABRIEL ALVES DE CARVALHO Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários. 2. A parte autora é beneficiária de plano de saúde com segmentação hospitalar e apresentou relatórios médicos demonstrando urgência e necessidade de cirurgia para tratamento de anomalias dentofaciais. A liminar foi deferida e posteriormente confirmada na sentença. 3. O juízo de origem afastou a alegação de ausência de cobertura e reconheceu o direito à cobertura integral do procedimento, com fundamento na RN nº 465/2021 da ANS e nos princípios do CDC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se há obrigação de cobertura pelo plano de saúde de procedimento bucomaxilofacial, mesmo quando não contratada cobertura odontológica; e (ii) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A RN nº 465/2021 da ANS determina cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais quando indicadas como urgentes e realizadas em ambiente hospitalar, mesmo em planos de segmentação hospitalar sem cobertura odontológica. 6. A negativa de cobertura contrariou indicação médica expressa, configurando conduta abusiva, vedada pelo CDC, que estabelece a obrigação da operadora em garantir tratamento adequado à enfermidade coberta. 7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral presumido. 8. O valor fixado na sentença a título de indenização por dano moral revela-se proporcional e razoável. 9. Correção monetária dos danos morais deve observar o IPCA/IBGE desde o arbitramento e os juros de mora de 1% ao mês desde a citação, passando a ser regido pela taxa SELIC a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso parcialmente provido, apenas para ajustar os critérios de correção monetária e juros conforme a Lei nº 14.905/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8136934-05.2023.8.05.0001, em que é apelante SUL AMERICA SAUDE e apelado, GABRIEL ALVES DE CARVALHO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8136934-05.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: GABRIEL ALVES DE CARVALHO

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA E PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, além de custas e honorários.

2. A parte autora é beneficiária de plano de saúde com segmentação hospitalar e apresentou relatórios médicos demonstrando urgência e necessidade de cirurgia para tratamento de anomalias dentofaciais. A liminar foi deferida e posteriormente confirmada na sentença.

3. O juízo de origem afastou a alegação de ausência de cobertura e reconheceu o direito à cobertura integral do procedimento, com fundamento na RN nº 465/2021 da ANS e nos princípios do CDC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se há obrigação de cobertura pelo plano de saúde de procedimento bucomaxilofacial, mesmo quando não contratada cobertura odontológica; e (ii) saber se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A RN nº 465/2021 da ANS determina cobertura obrigatória de cirurgias bucomaxilofaciais quando indicadas como urgentes e realizadas em ambiente hospitalar, mesmo em planos de segmentação hospitalar sem cobertura odontológica.

6. A negativa de cobertura contrariou indicação médica expressa, configurando conduta abusiva, vedada pelo CDC, que estabelece a obrigação da operadora em garantir tratamento adequado à enfermidade coberta.

7. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral presumido.

8. O valor fixado na sentença a título de indenização por dano moral revela-se proporcional e razoável.

9. Correção monetária dos danos morais deve observar o IPCA/IBGE desde o arbitramento e os juros de mora de 1% ao mês desde a citação, passando a ser regido pela taxa SELIC a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso parcialmente provido, apenas para ajustar os critérios de correção monetária e juros conforme a Lei nº 14.905/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8136934-05.2023.8.05.0001, em que é apelante
SUL AMERICA SAUDE
e apelado,
GABRIEL ALVES DE CARVALHO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.