Tribunal: TJBA
Processo: 8009046-57.2024.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009046-57.2024.8.05.0150 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: G. S. R. e outros Advogado(s):TATIANA NEVES GUEDES, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, LEONARDO NAVARRO DE ALENCAR ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. MODELO DENVER. MUSICOTERAPIA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE REDE APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método Denver, musicoterapia e assistente terapêutico Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Nutricionista, Musicoterapia e Psicologia Infantil; ao reembolso de despesa médica por ausência de rede credenciada apta a cobrir integralmente o tratamento; e ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear não apenas as especialidades, mas também os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente; (ii) aferir os efeitos da RN ANS nº 539/2022 e da Lei nº 14.454/2022 na mitigação do rol de procedimentos da ANS; (iii) verificar a legalidade do reembolso integral por inexistência de rede credenciada apta; e (iv) apurar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre o autor e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (STJ, Súmula 608), sendo nula cláusula que limite cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente em casos de TEA. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método ou técnica prescrita pelo médico assistente, afastando a alegação de limitação à especialidade genérica. A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ consagram a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos requisitos técnicos, o que se verifica no caso quanto ao modelo Denver, musicoterapia e assistente terapêutico. A recusa em custear os métodos indicados afronta o princípio do melhor interesse da criança e da dignidade da pessoa com deficiência, contrariando norma expressa da ANS e entendimento do STJ de que apenas o médico assistente pode definir a terapêutica adequada. Demonstrada a inexistência de rede credenciada capaz de fornecer o tratamento na forma prescrita, é legítimo o reembolso integral das despesas, conforme entendimento consolidado do STJ. A recusa indevida de cobertura, especialmente em relação a tratamento essencial e tempo-sensível para criança com TEA, configura dano moral presumido, sendo proporcional o valor de R$5.000,00 fixado na origem. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009046-57.2024.8.05.0150, em que figuram como apelante HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e como apelada G. S. R. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da relatora. Salvador, . 14

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009046-57.2024.8.05.0150

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: G. S. R. e outros

Advogado(s):TATIANA NEVES GUEDES, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, LEONARDO NAVARRO DE ALENCAR

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. MODELO DENVER. MUSICOTERAPIA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE REDE APTA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar prescrito para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo método Denver, musicoterapia e assistente terapêutico Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade, Nutricionista, Musicoterapia e Psicologia Infantil; ao reembolso de despesa médica por ausência de rede credenciada apta a cobrir integralmente o tratamento; e ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a custear não apenas as especialidades, mas também os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente; (ii) aferir os efeitos da RN ANS nº 539/2022 e da Lei nº 14.454/2022 na mitigação do rol de procedimentos da ANS; (iii) verificar a legalidade do reembolso integral por inexistência de rede credenciada apta; e (iv) apurar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre o autor e a operadora é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (STJ, Súmula 608), sendo nula cláusula que limite cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente em casos de TEA.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método ou técnica prescrita pelo médico assistente, afastando a alegação de limitação à especialidade genérica.

A Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ consagram a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos requisitos técnicos, o que se verifica no caso quanto ao modelo Denver, musicoterapia e assistente terapêutico.

A recusa em custear os métodos indicados afronta o princípio do melhor interesse da criança e da dignidade da pessoa com deficiência, contrariando norma expressa da ANS e entendimento do STJ de que apenas o médico assistente pode definir a terapêutica adequada.

Demonstrada a inexistência de rede credenciada capaz de fornecer o tratamento na forma prescrita, é legítimo o reembolso integral das despesas, conforme entendimento consolidado do STJ.

A recusa indevida de cobertura, especialmente em relação a tratamento essencial e tempo-sensível para criança com TEA, configura dano moral presumido, sendo proporcional o valor de R$5.000,00 fixado na origem.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8009046-57.2024.8.05.0150
, em que figuram como apelante HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e como apelada G. S. R. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

14