Tribunal: TJBA
Processo: 8060219-85.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8060219-85.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, CAIO DRUSO DE CASTRO PENALVA VITA AGRAVADO: L. S. C. e outros Advogado(s):JAMILE CARDOSO RAMOS ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA PELO MÉTODO NGS. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA contra decisão do Juízo da 15ª Vara de Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse o exame de sequenciamento de exoma pelo método NGS, em clínica credenciada, ou, na ausência desta, custeasse sua realização em indicação indicada pela parte autora, menor representada por sua genitora, fixando multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento. II. Questão em discussão. Discute-se as obrigações da operadora de plano de saúde em custear exame genético prescrito para a paciente menor diagnosticada com Neutropenia Congênita, diante da negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS e não foi contratado entre as partes. III. Razões de decidir. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura do exame pleiteado, conforme indicado no Anexo II. A negativa de cobertura pela operadora configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, que atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS. A autorização é que a operadora de plano de saúde não possa limitar o tratamento necessário para a doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de exame essencial à definição do tratamento adequado. A Constituição Federal assegura o direito à saúde (art. 196), sendo vedada a restrição indevida ao acesso a exames médicos essenciais, especialmente quando se trata de menor acometido por doença grave e rara. A multa diária apresentada revela-se proporcional e necessária para garantir o cumprimento das obrigações, nos termos dos artigos 536, §1º, e 537 do CPC, sendo reiteradamente admitida pelas especificações para garantir a efetividade das decisões judiciais em matéria de saúde. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a negativa de cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. A negativa de cobertura de exame essencial, prescrita por médico especialista, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da remessa consolidada. A multa diária aplicada deve ser mantida quando necessária e proporcional à garantia da efetividade da tutela concedida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8060219-85.2024.8.05.0000 , em que figuram como parte Recorrente AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA e parte Recorrida (LSC), menor representada por sua genitora KATIUCIA DE OLIVEIRA SANTOS. ACORDAM os Desembargadores Integrados da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8060219-85.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, CAIO DRUSO DE CASTRO PENALVA VITA

AGRAVADO: L. S. C. e outros

Advogado(s)
:
JAMILE CARDOSO RAMOS

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. SEQUENCIAMENTO DE EXOMA PELO MÉTODO NGS. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA contra decisão do Juízo da 15ª Vara de Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse o exame de sequenciamento de exoma pelo método NGS, em clínica credenciada, ou, na ausência desta, custeasse sua realização em indicação indicada pela parte autora, menor representada por sua genitora, fixando multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento.

II. Questão em discussão.

Discute-se as obrigações da operadora de plano de saúde em custear exame genético prescrito para
a
paciente menor
diagnosticada
com Neutropenia Congênita, diante da negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS e não foi contratado entre as partes.

III. Razões de decidir.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura do exame pleiteado, conforme indicado no Anexo II.

A negativa de cobertura pela operadora configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, que atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS.

A autorização é que a operadora de plano de saúde não possa limitar o tratamento necessário para a doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de exame essencial à definição do tratamento adequado.

A Constituição Federal assegura o direito à saúde (art. 196), sendo vedada a restrição indevida ao acesso a exames médicos essenciais, especialmente quando se trata de menor acometido por doença grave e rara.

A multa diária apresentada revela-se proporcional e necessária para garantir o cumprimento das obrigações, nos termos dos artigos 536, §1º, e 537 do CPC, sendo reiteradamente admitida pelas especificações para garantir a efetividade das decisões judiciais em matéria de saúde.

I
V. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a negativa de cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura de exame essencial, prescrita por médico especialista, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da remessa consolidada.

A multa diária
aplicada
deve ser mantida quando necessária e proporcional à garantia da efetividade da tutela concedida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
nº
8060219-85.2024.8.05.0000
, em que figuram como parte
R
ecorrente
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA
e parte
R
ecorrida
(
LSC
)
, menor representada por sua genitora KATIUCIA DE OLIVEIRA SANTOS.

ACORDAM
os Desembargadores Integrados da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do eminente Relator.