Tribunal: TJBA
Processo: 8073006-49.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8073006-49.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA registrado(a) civilmente como JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: MANUEL DA HORA ANDRADE FILHO Advogado(s):ANA CAROLINA MONTEIRO FIGUEIREDO ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM PARA DETERMINAR O RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. RESCISÃO UNILATERAL MOTIVADA POR FRAUDE NO SISTEMA DE REEMBOLSOS. ELEMENTOS PROBATÓRIOS ROBUSTOS TRAZIDOS PELA OPERADORA. DECLARAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICA DESCONHECENDO AS PRESCRIÇÕES E APONTANDO FALSIFICAÇÃO DE CARIMBO. NOTÍCIA-CRIME E AUDITORIA INTERNA QUE APONTAM IRREGULARIDADES SISTÊMICAS. QUEBRA DO DEVER DE BOA-FÉ OBJETIVA (ART. 422 DO CÓDIGO CIVIL). EXCEÇÃO PREVISTA NO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998. DESNECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO COM CONTRADITÓRIO EM CASO DE FRAUDE (RESOLUÇÃO Nº 558/2022 DA ANS). PRECEDENTE DESTA CORTE EM CASO ANÁLOGO. PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR AFASTADA. AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINAVA O RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE, AUTORIZANDO A MANUTENÇÃO DO CANCELAMENTO MOTIVADO POR FRAUDE O cerne da controvérsia reside na legalidade do cancelamento unilateral de plano de saúde individual operado pela agravante, sob a justificativa de prática de fraude pelo beneficiário no bojo de solicitações de reembolso de despesas médicas relacionadas a sessões de fisioterapia. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 13, parágrafo único, inciso II, autoriza expressamente a rescisão ou suspensão unilateral do contrato individual de plano de saúde em casos de fraude, constituindo hipótese de exceção à regra da imotivabilidade da denúncia pela operadora. No caso concreto, consta dos autos comunicação direta da Dra. Joice Fraga Santos (ID 74188218), cujo nome e CRM constavam das prescrições utilizadas pelo agravado (ID 74188219) para solicitar reembolsos, afirmando categoricamente o desconhecimento dos documentos e a falsificação de seu carimbo profissional. A documentação acostada pela agravante, incluindo Notícia-Crime protocolada perante o Ministério Público (ID 74187116) e demonstrativos detalhados de reembolsos (ID 74187115), evidencia um esquema de solicitações inidôneas vinculadas à clínica "DM Serviços de Fisioterapia LTDA", totalizando valores vultuosos e procedimentos cuja execução não restou comprovada. A orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, em casos idênticos envolvendo a mesma operadora e o mesmo modus operandi de fraude, consolidou o entendimento de que a prova da inidoneidade dos relatórios médicos e recibos afasta a probabilidade do direito do beneficiário, sendo legítima a resolução imediata do ajuste. A constatação de fraude, amparada em prova documental robusta e não rebatida pelo agravado — que deixou transcorrer in albis o prazo para contrarrazões (ID 95734859) —, autoriza a interrupção da prestação dos serviços pela quebra da confiança e do sinalagma contratual. Recurso provido para revogar a tutela de urgência deferida na origem. ACÓRDÃO VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8073006-49.2024.8.05.0000, da Comarca de Salvador - BA, Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravado MANUEL DA HORA ANDRADE FILHO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8073006-49.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA registrado(a) civilmente como JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: MANUEL DA HORA ANDRADE FILHO

Advogado(s)
:
ANA CAROLINA MONTEIRO FIGUEIREDO

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM PARA DETERMINAR O RESTABELECIMENTO DO VÍNCULO CONTRATUAL. RESCISÃO UNILATERAL MOTIVADA POR FRAUDE NO SISTEMA DE REEMBOLSOS. ELEMENTOS PROBATÓRIOS ROBUSTOS TRAZIDOS PELA OPERADORA. DECLARAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICA DESCONHECENDO AS PRESCRIÇÕES E APONTANDO FALSIFICAÇÃO DE CARIMBO. NOTÍCIA-CRIME E AUDITORIA INTERNA QUE APONTAM IRREGULARIDADES SISTÊMICAS. QUEBRA DO DEVER DE BOA-FÉ OBJETIVA (ART. 422 DO CÓDIGO CIVIL). EXCEÇÃO PREVISTA NO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INCISO II, DA LEI Nº 9.656/1998. DESNECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO COM CONTRADITÓRIO EM CASO DE FRAUDE (RESOLUÇÃO Nº 558/2022 DA ANS). PRECEDENTE DESTA CORTE EM CASO ANÁLOGO. PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR AFASTADA. AUSÊNCIA DE CONTRARRAZÕES. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARA REVOGAR A TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINAVA O RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE, AUTORIZANDO A MANUTENÇÃO DO CANCELAMENTO MOTIVADO POR FRAUDE

O cerne da controvérsia reside na legalidade do cancelamento unilateral de plano de saúde individual operado pela agravante, sob a justificativa de prática de fraude pelo beneficiário no bojo de solicitações de reembolso de despesas médicas relacionadas a sessões de fisioterapia.

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 13, parágrafo único, inciso II, autoriza expressamente a rescisão ou suspensão unilateral do contrato individual de plano de saúde em casos de fraude, constituindo hipótese de exceção à regra da imotivabilidade da denúncia pela operadora.

No caso concreto, consta dos autos comunicação direta da Dra. Joice Fraga Santos (ID 74188218), cujo nome e CRM constavam das prescrições utilizadas pelo agravado (ID 74188219) para solicitar reembolsos, afirmando categoricamente o desconhecimento dos documentos e a falsificação de seu carimbo profissional.

A documentação acostada pela agravante, incluindo Notícia-Crime protocolada perante o Ministério Público (ID 74187116) e demonstrativos detalhados de reembolsos (ID 74187115), evidencia um esquema de solicitações inidôneas vinculadas à clínica "DM Serviços de Fisioterapia LTDA", totalizando valores vultuosos e procedimentos cuja execução não restou comprovada.

A orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, em casos idênticos envolvendo a mesma operadora e o mesmo modus operandi de fraude, consolidou o entendimento de que a prova da inidoneidade dos relatórios médicos e recibos afasta a probabilidade do direito do beneficiário, sendo legítima a resolução imediata do ajuste.

A constatação de fraude, amparada em prova documental robusta e não rebatida pelo agravado — que deixou transcorrer in albis o prazo para contrarrazões (ID 95734859) —, autoriza a interrupção da prestação dos serviços pela quebra da confiança e do sinalagma contratual.

Recurso provido para revogar a tutela de urgência deferida na origem.

ACÓRDÃO

VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8073006-49.2024.8.05.0000, da Comarca de Salvador - BA, Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravado MANUEL DA HORA ANDRADE FILHO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.