Tribunal: TJBA
Processo: 8000425-90.2023.8.05.0155
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000425-90.2023.8.05.0155 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA MAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos da ação cominatória c/c pedido de indenização por danos morais com tutela antecipada, ajuizada por ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS, julgou procedentes os pedidos iniciais, reconhecendo a abusividade da negativa parcial de cobertura para cirurgia maxilofacial de urgência e condenando a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários de sucumbência fixados em 15% do valor da condenação. A autora alegou urgência médica e apresentou laudos técnicos que indicavam a necessidade de procedimento cirúrgico com materiais específicos, parcialmente negado pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura, com base em critérios internos da operadora de saúde e na exigência de rede credenciada, foi legítima; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da recusa parcial do tratamento cirúrgico. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de saúde, ao recusar parcialmente o custeio da cirurgia recomendada por profissional habilitado, com base em critérios administrativos e técnicos internos, descumpre a boa-fé objetiva contratual, sobretudo em situações de urgência comprovada. O art. 1º, I, da Lei nº 9.656/1998, c/c o art. 2º, VI, da Resolução CONSU nº 08/1998, assegura o direito ao reembolso em caso de utilização de profissional fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência ou a ausência de alternativas equivalentes na rede. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura em casos de emergência e a existência de dano moral in re ipsa quando há recusa indevida de tratamento de saúde, especialmente quando gera agravamento do quadro clínico ou angústia ao paciente (AgInt no AREsp 1970665/RJ; AgInt no REsp 2002772/DF). A indenização fixada em R$ 4.000,00 mostra-se razoável e proporcional aos danos sofridos, não havendo motivos para sua redução. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação são compatíveis com os critérios do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC. Diante da manutenção integral da sentença, cabível a majoração para 20% conforme § 11 do mesmo artigo. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em situação de urgência configura abusividade contratual quando baseada exclusivamente em critérios internos da operadora e em exigência de uso de rede credenciada sem comprovação de disponibilidade adequada. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde urgente enseja reparação por danos morais, sendo desnecessária a demonstração específica do abalo. A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o contexto da recusa e o sofrimento causado ao consumidor. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VI; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1712163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08.11.2018, DJe 26.11.2018; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000425-90.2023.8.05.0155, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000425-90.2023.8.05.0155

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS

Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA MAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença que, nos autos da ação cominatória c/c pedido de indenização por danos morais com tutela antecipada, ajuizada por ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS, julgou procedentes os pedidos iniciais, reconhecendo a abusividade da negativa parcial de cobertura para cirurgia maxilofacial de urgência e condenando a operadora ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários de sucumbência fixados em 15% do valor da condenação. A autora alegou urgência médica e apresentou laudos técnicos que indicavam a necessidade de procedimento cirúrgico com materiais específicos, parcialmente negado pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura, com base em critérios internos da operadora de saúde e na exigência de rede credenciada, foi legítima; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da recusa parcial do tratamento cirúrgico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde, ao recusar parcialmente o custeio da cirurgia recomendada por profissional habilitado, com base em critérios administrativos e técnicos internos, descumpre a boa-fé objetiva contratual, sobretudo em situações de urgência comprovada.

O art. 1º, I, da Lei nº 9.656/1998, c/c o art. 2º, VI, da Resolução CONSU nº 08/1998, assegura o direito ao reembolso em caso de utilização de profissional fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência ou a ausência de alternativas equivalentes na rede.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a negativa de cobertura em casos de emergência e a existência de dano moral in re ipsa quando há recusa indevida de tratamento de saúde, especialmente quando gera agravamento do quadro clínico ou angústia ao paciente (AgInt no AREsp 1970665/RJ; AgInt no REsp 2002772/DF).

A indenização fixada em R$ 4.000,00 mostra-se razoável e proporcional aos danos sofridos, não havendo motivos para sua redução.

Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação são compatíveis com os critérios do art. 85, §§ 2º e 3º, do CPC. Diante da manutenção integral da sentença, cabível a majoração para 20% conforme § 11 do mesmo artigo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico indicado em situação de urgência configura abusividade contratual quando baseada exclusivamente em critérios internos da operadora e em exigência de uso de rede credenciada sem comprovação de disponibilidade adequada.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde urgente enseja reparação por danos morais, sendo desnecessária a demonstração específica do abalo.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o contexto da recusa e o sofrimento causado ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; Resolução CONSU nº 08/1998, art. 2º, VI; CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 3º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1712163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08.11.2018, DJe 26.11.2018; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000425-90.2023.8.05.0155
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ANDRESSA PEREIRA SOARES DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .