Tribunal: TJBA
Processo: 8001305-91.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO e AGRAVO INTERNO n. 8001305-91.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE/AGRAVADA: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVANTE/AGRAVADO: A. C. S. C. D. S. e outros Advogado(s): ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA E TOD. SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE AFASTADA. LIMITAÇÃO DE MULTA DIÁRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. I. CASO EM EXAME 2. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do plano de saúde do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD), e o custeio de tratamento multidisciplinar. A agravante alegou ausência de obrigação contratual e legal de custeio de terapias não previstas no rol da ANS, como psicopedagogia, além da existência de rede credenciada. Questionou também a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00, sem limite máximo. Agravo interno interposto pelo agravado foi considerado prejudicado diante do julgamento do mérito do agravo de instrumento. 3. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA e TOD, incluindo terapias não expressamente previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar por não se tratar de procedimento de saúde; (iii) determinar se a multa diária fixada em R$ 5.000,00 deve ser mantida ou limitada a fim de evitar enriquecimento sem causa. 4. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ admite, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS desde que: (i) não tenham sido rejeitados expressamente pela ANS; (ii) possuam comprovação científica de eficácia; (iii) sejam recomendados por órgãos técnicos de referência; e (iv) haja diálogo institucional com entidades especializadas, se necessário (EREsp 1.886.929). 4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para afastar a taxatividade do rol da ANS, tornando-o referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 5. O médico assistente é quem detém a competência para prescrever o tratamento mais adequado, não podendo a operadora limitar ou substituir a indicação com base em diretrizes administrativas ou contratuais. 6. As terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional são de cobertura obrigatória para pacientes com TEA, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, desde que prestadas por profissionais habilitados em estabelecimentos apropriados. 7. O custeio de acompanhamento psicopedagógico ou terapias em ambiente escolar ou domiciliar não se enquadra como obrigação da operadora de plano de saúde, por não serem atividades reguladas pela ANS nem configurarem procedimentos de saúde. 8. A multa fixada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer pode ser revista pelo juízo em caso de excesso, nos termos do art. 537, §1º, I, do CPC. No caso, a limitação ao teto de R$ 100.000,00 é medida razoável para prevenir enriquecimento ilícito. 5. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico assistente para paciente com TEA e TOD, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais. 2. Não é obrigatória a cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar nem de serviços prestados por profissionais não habilitados na área da saúde, como o psicopedagogo em contexto educacional. 3. A multa diária fixada para o descumprimento de obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima sua limitação para evitar enriquecimento sem causa. Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO e AGRAVO INTERNO nº 8001305-91.2025.8.05.0000, em que são agravantes/agravados CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e A. C. S. C. D. S., representado por PAMELA SANTOS COSTA. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto desta Relatoria.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO e AGRAVO INTERNO n. 8001305-91.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE/AGRAVADA: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

AGRAVANTE/AGRAVADO: A. C. S. C. D. S. e outros

Advogado(s):

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TEA

E TOD. SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS.
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022
.
ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGATORIEDADE AFASTADA. LIMITAÇÃO DE MULTA DIÁRIA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
I. CASO EM EXAME

2. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a manutenção do plano de saúde do autor, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD), e o custeio de tratamento multidisciplinar. A agravante alegou ausência de obrigação contratual e legal de custeio de terapias não previstas no rol da ANS, como psicopedagogia, além da existência de rede credenciada. Questionou também a fixação de multa diária no valor de R$ 5.000,00, sem limite máximo. Agravo interno interposto pelo agravado foi considerado prejudicado diante do julgamento do mérito do agravo de instrumento.

3.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para criança com TEA e TOD, incluindo terapias não expressamente previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de acompanhamento terapêutico domiciliar ou escolar por não se tratar de procedimento de saúde; (iii) determinar se a multa diária fixada em R$ 5.000,00 deve ser mantida ou limitada a fim de evitar enriquecimento sem causa.

4.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ admite, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS desde que: (i) não tenham sido rejeitados expressamente pela ANS; (ii) possuam comprovação científica de eficácia; (iii) sejam recomendados por órgãos técnicos de referência; e (iv) haja diálogo institucional com entidades especializadas, se necessário (EREsp 1.886.929).

4. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para afastar a taxatividade do rol da ANS, tornando-o referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

5. O médico assistente é quem detém a competência para prescrever o tratamento mais adequado, não podendo a operadora limitar ou substituir a indicação com base em diretrizes administrativas ou contratuais.

6. As terapias com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional são de cobertura obrigatória para pacientes com TEA, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, desde que prestadas por profissionais habilitados em estabelecimentos apropriados.

7. O custeio de acompanhamento psicopedagógico ou terapias em ambiente escolar ou domiciliar não se enquadra como obrigação da operadora de plano de saúde, por não serem atividades reguladas pela ANS nem configurarem procedimentos de saúde.

8. A multa fixada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer pode ser revista pelo juízo em caso de excesso, nos termos do art. 537, §1º, I, do CPC. No caso, a limitação ao teto de R$ 100.000,00 é medida razoável para prevenir enriquecimento ilícito.

5.
IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear os tratamentos multidisciplinares indicados pelo médico assistente para paciente com TEA e TOD, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais.

2. Não é obrigatória a cobertura de terapias em ambiente escolar ou domiciliar nem de serviços prestados por profissionais não habilitados na área da saúde, como o psicopedagogo em contexto educacional.

3. A multa diária fixada para o descumprimento de obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima sua limitação para evitar enriquecimento sem causa.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
e
AGRAVO INTERNO

nº 8001305-91.2025.8.05.0000
, em que são agravantes/agravados
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
A. C. S. C. D. S., representado por PAMELA SANTOS COSTA.

Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
e o fazem de acordo com o voto desta Relatoria.