Tribunal: TJBA
Processo: 8121650-25.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8121650-25.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUEDILSON DE SOUZA CASTRO Advogado(s): CECILIA LEMOS MACHADO APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANSERV. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que o condenou ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa do PLANSERV, plano de saúde sob regime de autogestão, em autorizar tratamento oftalmológico prescrito a segurado idoso, portador de edema macular diabético. O tratamento — de cobertura obrigatória segundo a ANS — só foi realizado após deferimento de liminar. Sustenta-se que a recusa causou sofrimento psíquico ao beneficiário e agravamento do risco à sua saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a negativa injustificada do plano de saúde PLANSERV em autorizar procedimento médico essencial prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, ainda que se trate de entidade de autogestão excluída do regime do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a relação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, conforme preceitos constitucionais e civis. A recusa do PLANSERV em autorizar procedimento de cobertura obrigatória, sem justificativa plausível, representa inadimplemento contratual e afronta ao direito fundamental à saúde, especialmente quando o tratamento visa evitar dano grave e irreversível à visão do paciente. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura médica causa abalo moral presumido (dano moral in re ipsa), por expor o segurado a sofrimento psíquico, insegurança e angústia em momento de fragilidade, independentemente de demonstração específica do prejuízo. A fixação da indenização em R$ 5.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para cumprir as funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem caracterizar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento médico essencial prescrito por profissional habilitado, mesmo por plano de autogestão, configura inadimplemento contratual que enseja reparação por dano moral. O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica é presumido (in re ipsa), dispensando comprovação específica do abalo emocional, quando a conduta atinge a dignidade do segurado. A indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de garantir função reparatória e evitar enriquecimento ilícito. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC/2002, art. 422; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 05.06.2018; STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.05.2017; TJBA, Apelação Cível n. 0512504-90.2018.8.05.0080, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, j. 19.06.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8121650-25.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante SUEDILSON DE SOUZA CASTRO e como apelada ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Presidente Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8121650-25.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUEDILSON DE SOUZA CASTRO

Advogado(s)
:
CECILIA LEMOS MACHADO

APELADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PLANSERV. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que o condenou ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa do PLANSERV, plano de saúde sob regime de autogestão, em autorizar tratamento oftalmológico prescrito a segurado idoso, portador de edema macular diabético. O tratamento — de cobertura obrigatória segundo a ANS — só foi realizado após deferimento de liminar. Sustenta-se que a recusa causou sofrimento psíquico ao beneficiário e agravamento do risco à sua saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a negativa injustificada do plano de saúde PLANSERV em autorizar procedimento médico essencial prescrito por médico assistente configura dano moral indenizável, ainda que se trate de entidade de autogestão excluída do regime do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Embora os planos de autogestão não se submetam ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), a relação contratual deve observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, conforme preceitos constitucionais e civis.

A recusa do PLANSERV em autorizar procedimento de cobertura obrigatória, sem justificativa plausível, representa inadimplemento contratual e afronta ao direito fundamental à saúde, especialmente quando o tratamento visa evitar dano grave e irreversível à visão do paciente.

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura médica causa abalo moral presumido (dano moral in re ipsa), por expor o segurado a sofrimento psíquico, insegurança e angústia em momento de fragilidade, independentemente de demonstração específica do prejuízo.

A fixação da indenização em R$ 5.000,00 observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para cumprir as funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem caracterizar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento médico essencial prescrito por profissional habilitado, mesmo por plano de autogestão, configura inadimplemento contratual que enseja reparação por dano moral.

O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica é presumido (in re ipsa), dispensando comprovação específica do abalo emocional, quando a conduta atinge a dignidade do segurado.

A indenização por danos morais deve observar os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de garantir função reparatória e evitar enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC/2002, art. 422; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 05.06.2018;
STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.05.2017;
TJBA, Apelação Cível n. 0512504-90.2018.8.05.0080, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, j. 19.06.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8121650-25.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUEDILSON DE SOUZA CASTRO e como apelada ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Presidente

Relator