Tribunal: TJBA
Processo: 0104829-34.2011.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0104829-34.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros Advogado(s): ANTONIO FRANCISCO COSTA, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, IVANILDO MORAIS ASSIS APELADO: DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros Advogado(s):ANTONIO FRANCISCO COSTA, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, IVANILDO MORAIS ASSIS A9 ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE PARA AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REPARADORA. RELATÓRIOS MÉDICOS E EXAMES. DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS CRÔNICAS DEGENERATIVAS DA COLUNA DECORRENTES DA HIPERTROFIA MAMÁRIA. TERMO DE BENEFICIÁRIO QUE INFORMA MAMOPLASTIA COMO COBERTA E SUA CARÊNCIA CONTRATUAL. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ROL DA ANS É MEDIDA DE REFERÊNCIA BÁSICA E NÃO PODER USADO COMO JUSTIFICATIVA PARA RECUSA CUMPRIMENTO DO OBJETO CONTRATUAL. NEGATIVA ABUSIVA E CARACTERIZADO O DANO MORAL INDENIZÁVEL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE APENAS PARA MAJORAR O DANO MORAL. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO PARA SER IMPROVIDO E DA AUTORA PARA SER PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame: Negativa do Plano de Saúde de cobertura/custeio/autorização de mamoplastia reparadora. II. Questão em discussão: Se tem previsão contratual e obrigatoriedade advinda do rol da ANS, e se a recusa é lícita, e se caracterizado o dano moral indenizável, e se possível sua redução ou sua majoração. III. Razões de decidir: Na situação em testilha a recusa se mostra indevida, ilícita e abusiva, na medida em que o diagnóstico e a necessidade do tratamento prescrito restam comprovados, o termo de beneficiário informa cobertura com especificação da carência, o Plano de Saúde não afasta a imprescindibilidade do procedimento e não prova o alegado parecer negativo de sua Junta Médica sobre se tratar de procedimento experimental. Acrescente-se a isso que, a doença está listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID 10, com o código N62 - Hipertrofia da mama e que nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998, compete aos planos/seguradoras de saúde “todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação manutenção e reabilitação da saúde". IV. Dispositivo e tese: Recurso do Réu improvido e da Autora provido em parte, apenas para majorar os danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: A negativa do Plano de Saúde em cobrir/custear procedimento prescrito pelo médico que acompanha a paciente é indevida, sobretudo quando estiver previsto no contrato, sendo o rol da ANS referência básica que não pode ser utilizado como argumento para violar o objeto contratual: assistência a saúde e a vida do beneficiário. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0104829-34.2011.8.05.0001, em que figuram como Apelante DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros e como Apelada DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DOS RECURSOS PARA NEGAR PROVIMENTO AO DO PLANO DE SAÚDE RÉU E PROVER O DA AUTORA EM PARTE, nos termos do voto do relator. Presidente Alberto Raimundo Gomes dos Santos Desembargador - Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0104829-34.2011.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO FRANCISCO COSTA, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, IVANILDO MORAIS ASSIS

APELADO: DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO FRANCISCO COSTA, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, IVANILDO MORAIS ASSIS

A9

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE PARA AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DE MAMOPLASTIA REPARADORA. RELATÓRIOS MÉDICOS E EXAMES. DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS CRÔNICAS DEGENERATIVAS DA COLUNA DECORRENTES DA HIPERTROFIA MAMÁRIA. TERMO DE BENEFICIÁRIO QUE INFORMA MAMOPLASTIA COMO COBERTA E SUA CARÊNCIA CONTRATUAL. DEVER DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE. ROL DA ANS É MEDIDA DE REFERÊNCIA BÁSICA E NÃO PODER USADO COMO JUSTIFICATIVA PARA RECUSA CUMPRIMENTO DO OBJETO CONTRATUAL. NEGATIVA ABUSIVA E CARACTERIZADO O DANO MORAL INDENIZÁVEL. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE APENAS PARA MAJORAR O DANO MORAL. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO PARA SER IMPROVIDO E DA AUTORA PARA SER PROVIDO EM PARTE.

I. Caso em exame:
Negativa do Plano de Saúde de cobertura/custeio/autorização de mamoplastia reparadora.

II. Questão em discussão:
Se tem previsão contratual e obrigatoriedade advinda do rol da ANS, e se a recusa é lícita, e se caracterizado o dano moral indenizável, e se possível sua redução ou sua majoração.

III. Razões de decidir:
Na situação em testilha a recusa se mostra indevida, ilícita e abusiva, na medida em que o diagnóstico e a necessidade do tratamento prescrito restam comprovados, o termo de beneficiário informa cobertura com especificação da carência, o Plano de Saúde não afasta a imprescindibilidade do procedimento e não prova o alegado parecer negativo de sua Junta Médica sobre se tratar de procedimento experimental.

Acrescente-se a isso que, a doença está listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID 10, com o código N62 - Hipertrofia da mama e que nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998, compete aos planos/seguradoras de saúde
“todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação manutenção e reabilitação da saúde".

IV. Dispositivo e tese:
Recurso do Réu improvido e da Autora provido em parte, apenas para majorar os danos morais para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento:
A negativa do Plano de Saúde em cobrir/custear procedimento prescrito pelo médico que acompanha a paciente é indevida, sobretudo quando estiver previsto no contrato, sendo o rol da ANS referência básica que não pode ser utilizado como argumento para violar o objeto contratual: assistência a saúde e a vida do beneficiário.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0104829-34.2011.8.05.0001
, em que figuram como Apelante DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros e como Apelada DAIANE DANTAS DOS SANTOS e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER DOS RECURSOS PARA NEGAR PROVIMENTO AO DO PLANO DE SAÚDE RÉU E PROVER O DA AUTORA EM PARTE,
nos termos do voto do relator.

Presidente

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Desembargador - Relator

Procurador(a) de Justiça