Tribunal: TJBA
Processo: 8162065-16.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-20
Data de publicação: 2025-11-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8162065-16.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO APELADO: VELEDA BRITTO BARBOZA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE FUNCIONAL. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido formulado por Veleda Britto Barboza, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do procedimento médico prescrito com Toxina Botulínica tipo A, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que o tratamento não consta no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura, ainda que fundada em cláusulas de contrato celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, pode ser considerada abusiva com base no Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada no STJ (Tema Repetitivo 952 e Súmula 608). A operadora não demonstrou ter oferecido à autora a possibilidade de migração ou adaptação do contrato antigo ao regime da Lei nº 9.656/98, atraindo, assim, a incidência do CDC e seus princípios, especialmente o da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47). O tratamento com Toxina Botulínica tipo A foi prescrito por profissional habilitado, com base em laudo médico que aponta risco iminente de agravamento do quadro clínico, comprometendo a dignidade e a integridade física da paciente, o que torna injustificável a negativa de cobertura pela operadora. A recusa indevida da cobertura contratada, diante da urgência médica e da vulnerabilidade da paciente, configura ato ilícito passível de reparação moral, por violar os direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, I, e 196). O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e a situação da consumidora, idosa em estado grave de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98, quando não ofertada migração ou adaptação contratual. A recusa injustificada de cobertura médica, diante de prescrição fundamentada e situação de urgência, enseja reparação por danos morais, independentemente de comprovação de prejuízo material. As cláusulas limitativas de cobertura em planos de saúde devem ser interpretadas restritivamente, à luz dos princípios do Código de Defesa do Consumidor. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8162065-16.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Apelada VELEDA BRITTO BARBOZA. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8162065-16.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO

APELADO: VELEDA BRITTO BARBOZA

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOXINA BOTULÍNICA PARA TRATAMENTO DE ESPASTICIDADE FUNCIONAL. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido formulado por Veleda Britto Barboza, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura do procedimento médico prescrito com Toxina Botulínica tipo A, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e que o tratamento não consta no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura, ainda que fundada em cláusulas de contrato celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, pode ser considerada abusiva com base no Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada no STJ (Tema Repetitivo 952 e Súmula 608).

A operadora não demonstrou ter oferecido à autora a possibilidade de migração ou adaptação do contrato antigo ao regime da Lei nº 9.656/98, atraindo, assim, a incidência do CDC e seus princípios, especialmente o da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47).

O tratamento com Toxina Botulínica tipo A foi prescrito por profissional habilitado, com base em laudo médico que aponta risco iminente de agravamento do quadro clínico, comprometendo a dignidade e a integridade física da paciente, o que torna injustificável a negativa de cobertura pela operadora.

A recusa indevida da cobertura contratada, diante da urgência médica e da vulnerabilidade da paciente, configura ato ilícito passível de reparação moral, por violar os direitos fundamentais à saúde e à vida (CF/1988, arts. 6º, I, e 196).

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e a situação da consumidora, idosa em estado grave de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por profissional habilitado, ainda que o contrato de plano de saúde seja anterior à Lei nº 9.656/98, quando não ofertada migração ou adaptação contratual.

A recusa injustificada de cobertura médica, diante de prescrição fundamentada e situação de urgência, enseja reparação por danos morais, independentemente de comprovação de prejuízo material.

As cláusulas limitativas de cobertura em planos de saúde devem ser interpretadas restritivamente, à luz dos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível
nº 8162065-16.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e Apelada
VELEDA BRITTO BARBOZA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.