Tribunal: TJBA
Processo: 8180088-73.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-03
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8180088-73.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JORDAN DOS ANJOS SILVA APELADO: DAVID SOARES DA CRUZ FILHO e outros Advogado(s):JORDAN DOS ANJOS SILVA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA. RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS. RECIBO SIMPLES COMO PROVA SUFICIENTE. APELAÇÃO DA PARTE RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO PARTE AUTORA CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, na qual o autor, portador de retinopatia diabética proliferativa de alto risco com deslocamento de retina, pleiteou cobertura de terapia antiangiogênica negada pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência, condenando a ré ao custeio do tratamento, ao pagamento de R$ 5.180,90 a título de danos materiais e R$ 7.000,00 por danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora de plano de saúde deve custear tratamento de terapia antiangiogênica não previsto expressamente no rol da ANS para paciente com retinopatia diabética proliferativa; (ii) a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável; (iii) o valor de R$ 7.000,00 fixado a título de danos morais deve ser majorado; (iv) recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente para ressarcimento de despesas médicas. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não taxativa, conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, não podendo a operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de determinada moléstia coberta pelo contrato. 4. A Lei n.º 14.454/2022 reforçou o entendimento de que em caso de tratamento prescrito por médico assistente não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. 5. Restou inequivocamente demonstrada a necessidade médica do tratamento através de laudos médicos que atestaram a urgência da terapia antiangiogênica para diminuir isquemia ocular e possibilitar tratamento posterior, com risco de cegueira irreversível. 6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento urgente para preservação da visão ultrapassa o mero dissabor contratual, causando angústia e sofrimento que configuram dano moral indenizável, sendo adequado o valor de R$ 7.000,00 fixado na sentença. 7. O recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente da despesa realizada com honorários médicos, não sendo imprescindível a apresentação exclusiva de nota fiscal para fins de ressarcimento, conforme reconhecido pela ANS e jurisprudência pátria. IV. Dispositivo e tese 8. Apelação da ré conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida para incluir na condenação por danos materiais o valor adicional de R$ 1.350,00. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de terapia antiangiogênica prescrito por médico assistente para paciente com retinopatia diabética proliferativa, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando comprovada a necessidade médica e a eficácia do procedimento. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento urgente para preservação da visão, com risco de cegueira irreversível, configura dano moral indenizável. 3. Recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente para comprovação de despesas médicas para fins de ressarcimento, dispensando a apresentação exclusiva de nota fiscal.". __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13º; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada:STJ - AgInt no AREsp: 1345913 PR 2018/0207123-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/02/2019; STJ, REsp 1.037.759/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/2/2009; TJ-BA, Apelação Cível n.º 0533992-18.2016.8.05.0001, 2ª Câmara Cível, Rel. Des. Licia de Castro Laranjeira Carvalho, j. 10/2/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8180088-73.2023.8.05.0001, tendo como Apelantes/Apeladas Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e David Soares da Cruz Filho, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer de ambas as apelações, negar provimento à apelação da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e dar parcial provimento à apelação de David Soares da Cruz Filho. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8180088-73.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, JORDAN DOS ANJOS SILVA

APELADO: DAVID SOARES DA CRUZ FILHO e outros

Advogado(s):JORDAN DOS ANJOS SILVA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA. RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DANOS MATERIAIS. RECIBO SIMPLES COMO PROVA SUFICIENTE. APELAÇÃO DA PARTE RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO PARTE AUTORA CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e materiais, na qual o autor, portador de retinopatia diabética proliferativa de alto risco com deslocamento de retina, pleiteou cobertura de terapia antiangiogênica negada pela operadora de plano de saúde. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência, condenando a ré ao custeio do tratamento, ao pagamento de R$ 5.180,90 a título de danos materiais e R$ 7.000,00 por danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora de plano de saúde deve custear tratamento de terapia antiangiogênica não previsto expressamente no rol da ANS para paciente com retinopatia diabética proliferativa; (ii) a negativa injustificada de cobertura configura dano moral indenizável; (iii) o valor de R$ 7.000,00 fixado a título de danos morais deve ser majorado; (iv) recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente para ressarcimento de despesas médicas.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não taxativa, conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, não podendo a operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de determinada moléstia coberta pelo contrato.

4. A Lei n.º 14.454/2022 reforçou o entendimento de que em caso de tratamento prescrito por médico assistente não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas.

5. Restou inequivocamente demonstrada a necessidade médica do tratamento através de laudos médicos que atestaram a urgência da terapia antiangiogênica para diminuir isquemia ocular e possibilitar tratamento posterior, com risco de cegueira irreversível.

6. A negativa injustificada de cobertura de tratamento urgente para preservação da visão ultrapassa o mero dissabor contratual, causando angústia e sofrimento que configuram dano moral indenizável, sendo adequado o valor de R$ 7.000,00 fixado na sentença.

7. O recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente da despesa realizada com honorários médicos, não sendo imprescindível a apresentação exclusiva de nota fiscal para fins de ressarcimento, conforme reconhecido pela ANS e jurisprudência pátria.

IV. Dispositivo e tese

8. Apelação da ré conhecida e desprovida. Apelação da autora conhecida e parcialmente provida para incluir na condenação por danos materiais o valor adicional de R$ 1.350,00.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento de terapia antiangiogênica prescrito por médico assistente para paciente com retinopatia diabética proliferativa, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, quando comprovada a necessidade médica e a eficácia do procedimento. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento urgente para preservação da visão, com risco de cegueira irreversível, configura dano moral indenizável. 3. Recibo simples emitido por estabelecimento de saúde constitui prova suficiente para comprovação de despesas médicas para fins de ressarcimento, dispensando a apresentação exclusiva de nota fiscal.".

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §13º; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no AREsp: 1345913 PR 2018/0207123-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/02/2019
; STJ, REsp 1.037.759/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 9/2/2009; TJ-BA, Apelação Cível n.º 0533992-18.2016.8.05.0001, 2ª Câmara Cível, Rel. Des. Licia de Castro Laranjeira Carvalho, j. 10/2/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8180088-73.2023.8.05.0001, tendo como Apelantes/Apeladas Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e David Soares da Cruz Filho, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer de ambas as apelações
, negar provimento à apelação da Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e dar parcial provimento à apelação de David Soares da Cruz Filho.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator