Tribunal: TJBA
Processo: 8069828-89.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-20
Data de publicação: 2025-11-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8069828-89.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA Advogado(s):RAFAEL VALVERDE BASTOS ACORDÃO E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO (BLOQUEIO DE NERVOS GENICULARES). PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela beneficiária, condenando a ré a custear tratamento de bloqueio de nervos geniculares para dor nos joelhos, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00, após negativa administrativa baseada em parecer de junta médica. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se a negativa de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica da operadora contrário à indicação do médico assistente, configura conduta lícita; (iii) saber se a negativa abusiva de tratamento gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado foi adequado; (iv) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios (proveito econômico) foi corretamente fixada. III. Razões de decidir 3. O cerceamento de defesa é afastado, pois a Apelante não requereu a produção de prova pericial no momento oportuno (preclusão), além de o juízo ter considerado a prova documental suficiente para o julgamento, sendo o destinatário da prova. 4. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva. Conforme jurisprudência consolidada e os ditames do CDC, havendo expressa e fundamentada indicação do médico que acompanha o paciente para tratamento de doença coberta pelo plano, esta prevalece sobre parecer divergente da junta médica da operadora, sendo ilícita a recusa baseada apenas nesta divergência. 5. A recusa indevida de tratamento médico necessário à saúde e qualidade de vida da beneficiária configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento contratual. O valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. A base de cálculo dos honorários advocatícios, fixada sobre o proveito econômico obtido (custo do tratamento a ser apurado em liquidação + valor dos danos morais), está em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Majorados os honorários advocatícios para 17% sobre o proveito econômico, com exigibilidade suspensa (art. 98, §3º, CPC). Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado por médico assistente como necessário à saúde do paciente, ainda que baseada em parecer divergente de junta médica da operadora, quando a doença é coberta pelo contrato. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47, 51; CPC, arts. 85, §§2º, 8º, 11º, 98, §3º, 300, 370, 371, 487, I; Lei 9.656/98; CC, art. 188, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102; TJBA, AI 8044377-65.2024.8.05.0000. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8069828-89.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e como apelado DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8069828-89.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA

Advogado(s):RAFAEL VALVERDE BASTOS

ACORDÃO

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO (BLOQUEIO DE NERVOS GENICULARES). PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela beneficiária, condenando a ré a custear tratamento de bloqueio de nervos geniculares para dor nos joelhos, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00, após negativa administrativa baseada em parecer de junta médica.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide sem produção de prova pericial; (ii) saber se a negativa de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica da operadora contrário à indicação do médico assistente, configura conduta lícita; (iii) saber se a negativa abusiva de tratamento gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado foi adequado; (iv) saber se a base de cálculo dos honorários advocatícios (proveito econômico) foi corretamente fixada.

III. Razões de decidir

3. O cerceamento de defesa é afastado, pois a Apelante não requereu a produção de prova pericial no momento oportuno (preclusão), além de o juízo ter considerado a prova documental suficiente para o julgamento, sendo o destinatário da prova.

4. A negativa de cobertura mostrou-se abusiva. Conforme jurisprudência consolidada e os ditames do CDC, havendo expressa e fundamentada indicação do médico que acompanha o paciente para tratamento de doença coberta pelo plano, esta prevalece sobre parecer divergente da junta médica da operadora, sendo ilícita a recusa baseada apenas nesta divergência.

5. A recusa indevida de tratamento médico necessário à saúde e qualidade de vida da beneficiária configura ato ilícito e gera dano moral in re ipsa, que ultrapassa o mero aborrecimento contratual. O valor de R$ 6.000,00 fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

6. A base de cálculo dos honorários advocatícios, fixada sobre o proveito econômico obtido (custo do tratamento a ser apurado em liquidação + valor dos danos morais), está em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido. Majorados os honorários advocatícios para 17% sobre o proveito econômico, com exigibilidade suspensa (art. 98, §3º, CPC).

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado por médico assistente como necessário à saúde do paciente, ainda que baseada em parecer divergente de junta médica da operadora, quando a doença é coberta pelo contrato. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial gera dano moral in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47, 51; CPC, arts. 85, §§2º, 8º, 11º, 98, §3º, 300, 370, 371, 487, I; Lei 9.656/98; CC, art. 188, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102; TJBA, AI 8044377-65.2024.8.05.0000.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8069828-89.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
e como apelado
DIJEANE DOS SANTOS SILVA SOUZA
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora