Tribunal: TJBA
Processo: 8048803-20.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-17
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8048803-20.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO Advogado(s):MARCIO SALLES CAFEZEIRO, KAYO DE OLIVEIRA ARAUJO, JULIANA VIEIRA GUERRA CAFEZEIRO ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. REDE NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO CIVIL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo beneficiário de plano de saúde operado por entidade de autogestão, com vistas ao custeio de honorários médicos decorrentes de cirurgia de coluna. 2. Sentença do Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA que confirmou a tutela antecipada e condenou a operadora ao pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 45.000,00, com atualização monetária, juros legais, custas e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa. 3. Apelação interposta pela operadora, pleiteando efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da sentença, sob os fundamentos de inaplicabilidade do CDC, ausência de negativa de cobertura, legalidade da cláusula contratual e inexistência de obrigação de custeio de equipe médica não credenciada. Subsidiariamente, requereu que o reembolso fosse limitado aos valores da TGA. 4. Contrarrazões em que se alega ofensa à dialeticidade recursal, requerendo o não conhecimento do recurso e, no mérito, seu desprovimento, com pleito de majoração dos honorários advocatícios. 5. Rejeição da preliminar de ausência de dialeticidade e da alegação de prevenção em favor do Juizado Especial, com fundamento em jurisprudência consolidada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 6. Há duas questões em discussão: a) saber se a operadora de plano de saúde, sob regime de autogestão, tem o dever de custear integralmente os honorários de equipe médica não credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado na rede para o procedimento necessário; b) saber se é aplicável a limitação contratual do reembolso aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora em tais hipóteses. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A relação contratual em regime de autogestão, ainda que excluída do CDC (Súmula 608 do STJ), está submetida aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como às disposições da Lei nº 9.656/98. 8. Restou comprovado que não havia profissional credenciado na localidade apto à realização da cirurgia por via endoscópica, o que configura negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço. 9. A escolha por equipe não credenciada decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, o que justifica o reembolso integral, afastando-se a limitação prevista na cláusula contratual e no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 10. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, inexistindo prestador habilitado na rede, impõe-se o reembolso integral das despesas, inclusive de honorários médicos de equipe externa, por se tratar de hipótese excepcional de falha de cobertura. 11. Mantida a condenação da operadora, com majoração da verba honorária para 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de procedimento específico de alta complexidade impõe à operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, o dever de reembolsar integralmente os honorários médicos pagos pelo beneficiário à equipe não credenciada, afastando-se a limitação contratual, por violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato”. Dispositivos relevantes citados Código Civil, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11; art. 286, II; art. 1.010, II e III; art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp 2076142/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe 02/05/2024; STJ, AgInt no REsp 1959248/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024; STJ, REsp 1990471/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023; STJ, REsp 2045638/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 27/04/2023; STJ, RMS 61604/RS, rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/02/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8048803-20.2024.8.05.0001 em que figuram, como Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) e RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8048803-20.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO

Advogado(s):MARCIO SALLES CAFEZEIRO, KAYO DE OLIVEIRA ARAUJO, JULIANA VIEIRA GUERRA CAFEZEIRO

ACORDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS. REDE NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL HABILITADO NA LOCALIDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO CIVIL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Ação ordinária com pedido de tutela de urgência ajuizada pelo beneficiário de plano de saúde operado por entidade de autogestão, com vistas ao custeio de honorários médicos decorrentes de cirurgia de coluna.

2. Sentença do Juízo da 10ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA que confirmou a tutela antecipada e condenou a operadora ao pagamento integral dos honorários médicos no valor de R$ 45.000,00, com atualização monetária, juros legais, custas e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa.

3. Apelação interposta pela operadora, pleiteando efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da sentença, sob os fundamentos de inaplicabilidade do CDC, ausência de negativa de cobertura, legalidade da cláusula contratual e inexistência de obrigação de custeio de equipe médica não credenciada. Subsidiariamente, requereu que o reembolso fosse limitado aos valores da TGA.

4. Contrarrazões em que se alega ofensa à dialeticidade recursal, requerendo o não conhecimento do recurso e, no mérito, seu desprovimento, com pleito de majoração dos honorários advocatícios.

5. Rejeição da preliminar de ausência de dialeticidade e da alegação de prevenção em favor do Juizado Especial, com fundamento em jurisprudência consolidada.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

6. Há duas questões em discussão: a) saber se a operadora de plano de saúde, sob regime de autogestão, tem o dever de custear integralmente os honorários de equipe médica não credenciada, diante da inexistência de profissional habilitado na rede para o procedimento necessário; b) saber se é aplicável a limitação contratual do reembolso aos valores da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora em tais hipóteses.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A relação contratual em regime de autogestão, ainda que excluída do CDC (Súmula 608 do STJ), está submetida aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC), bem como às disposições da Lei nº 9.656/98.

8. Restou comprovado que não havia profissional credenciado na localidade apto à realização da cirurgia por via endoscópica, o que configura negativa indireta de cobertura e falha na prestação do serviço.

9. A escolha por equipe não credenciada decorreu da ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, o que justifica o reembolso integral, afastando-se a limitação prevista na cláusula contratual e no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

10. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, inexistindo prestador habilitado na rede, impõe-se o reembolso integral das despesas, inclusive de honorários médicos de equipe externa, por se tratar de hipótese excepcional de falha de cobertura.

11. Mantida a condenação da operadora, com majoração da verba honorária para 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
“A ausência de profissional habilitado na rede credenciada para realização de procedimento específico de alta complexidade impõe à operadora de plano de saúde, ainda que de autogestão, o dever de reembolsar integralmente os honorários médicos pagos pelo beneficiário à equipe não credenciada, afastando-se a limitação contratual, por violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato”.

Dispositivos relevantes citados

Código Civil, arts. 421 e 422;

Lei nº 9.656/98, art. 12, VI;

Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11; art. 286, II; art. 1.010, II e III; art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no REsp 2076142/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe 02/05/2024;

STJ, AgInt no REsp 1959248/SP, rel. Min. Humberto Martins, DJe 11/09/2024;

STJ, REsp 1990471/DF, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023;
STJ, REsp 2045638/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 27/04/2023;
STJ, RMS 61604/RS, rel. Min. Raul Araújo, DJe 03/02/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº
8048803-20.2024.8.05.0001
em que figuram, como Apelante

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI)

e

RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e

NEGAR PROVIMENTO

ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON

Desembargadora Relatora