Tribunal: TJBA
Processo: 8015825-78.2023.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-17
Data de publicação: 2025-07-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015825-78.2023.8.05.0274 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES APELADO: H. F. D. A. e outros Advogado(s):LEONARDO GAMA DA SILVA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Proposta ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, objetivando a condenação da ré a custear tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de atendimento especializado. Sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, julgando procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Interposição de recurso de apelação pela ré, sustentando ausência de negativa de autorização, existência de rede credenciada apta a prestar o atendimento e inexistência de conduta ilícita que configure dano moral. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada na hipótese de inexistência de profissionais habilitados para as técnicas prescritas; (ii) saber se configurados estão os danos morais pela negativa indevida de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde é direito fundamental garantido pela Constituição Federal (arts. 6º e 196), impondo às operadoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé na execução dos contratos. Os contratos de planos de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, o que confere proteção especial ao consumidor hipossuficiente, especialmente em casos de tratamentos de TEA que demandam abordagens terapêuticas específicas. Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/22 e da Resolução Normativa nº 469/21, o tratamento multidisciplinar para TEA deve ser ofertado de forma adequada, sendo obrigatória a cobertura por profissional habilitado nas técnicas prescritas pelo médico assistente. Constatada a inexistência de profissional credenciado habilitado, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em rede não credenciada, conforme determina a Resolução ANS nº 566/22 e a jurisprudência do STJ. Não demonstrada pela ré a existência de profissionais credenciados aptos a atender o método prescrito pelo médico assistente, restando configurada a falha na prestação do serviço, o que impõe o dever de custear o tratamento fora da rede. A recusa indevida ao tratamento especializado de menor com TEA, diante da essencialidade do serviço, configura dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e desta Corte. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e improvido, mantendo-se inalterada a sentença. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8015825-78.2023.8.05.0274 em que constam como apelante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e apelado H. F. D. A. , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8015825-78.2023.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s)
:
TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES

APELADO: H. F. D. A. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO GAMA DA SILVA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Proposta ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, objetivando a condenação da ré a custear tratamento multidisciplinar de menor portador de TEA e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de atendimento especializado.

Sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Vitória da Conquista, julgando procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Interposição de recurso de apelação pela ré, sustentando ausência de negativa de autorização, existência de rede credenciada apta a prestar o atendimento e inexistência de conduta ilícita que configure dano moral.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada na hipótese de inexistência de profissionais habilitados para as técnicas prescritas; (ii) saber se configurados estão os danos morais pela negativa indevida de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde é direito fundamental garantido pela Constituição Federal (arts. 6º e 196), impondo às operadoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé na execução dos contratos.

Os contratos de planos de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, o que confere proteção especial ao consumidor hipossuficiente, especialmente em casos de tratamentos de TEA que demandam abordagens terapêuticas específicas.

Nos termos da Resolução Normativa ANS nº 539/22 e da Resolução Normativa nº 469/21, o tratamento multidisciplinar para TEA deve ser ofertado de forma adequada, sendo obrigatória a cobertura por profissional habilitado nas técnicas prescritas pelo médico assistente.

Constatada a inexistência de profissional credenciado habilitado, é legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em rede não credenciada, conforme determina a Resolução ANS nº 566/22 e a jurisprudência do STJ.

Não demonstrada pela ré a existência de profissionais credenciados aptos a atender o método prescrito pelo médico assistente, restando configurada a falha na prestação do serviço, o que impõe o dever de custear o tratamento fora da rede.

A recusa indevida ao tratamento especializado de menor com TEA, diante da essencialidade do serviço, configura dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e desta Corte.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido, mantendo-se inalterada a sentença.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
8015825-78.2023.8.05.0274

em que constam como

apelante
UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

e apelado
H. F. D. A.

,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .