Tribunal: TJBA
Processo: 8003105-48.2021.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003105-48.2021.8.05.0113 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: RAVENA CORDEIRO MOURA e outros Advogado(s):MARCOS KLEVER TAVARES DE SA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTOS PREVISTOS. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. OBRIGATORIEDADE DE AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. OPINATIVO MINISTERIAL PELO IMPROVIMENTO DO APELO. SUCUMBÊNCIA MAJORADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a reembolsar despesas médicas suportadas pelo autor, além de indenização por danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na alegação de que as terapias prescritas pelo médico assistente não estão contempladas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, mesmo que o método específico não esteja expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso integral das despesas médicas é devido diante da inexistência de profissional apto na rede credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos previstos, incluindo terapias para TEA, conforme normativas da ANS (RN nº 465/2021, RN nº 469/2021, RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022). A ANS, no exercício de seu poder regulamentar, determinou a obrigatoriedade da cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes diagnosticados com TEA, não cabendo à operadora questionar a escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada no sentido de que, embora o plano de saúde possa definir quais doenças serão cobertas, não pode restringir o tratamento indicado pelo médico, sob pena de abusividade (AgInt no AREsp nº 2372049/SP e AgInt no REsp nº 2.003.512/SP). A negativa indevida de cobertura impôs ao beneficiário a necessidade de buscar atendimento fora da rede credenciada, razão pela qual se impõe o reembolso integral das despesas médicas suportadas, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp nº 1704048/SP). A recusa injustificada do plano de saúde, ao inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, configura dano moral indenizável, pois extrapola o mero aborrecimento e impacta diretamente a saúde e o bem-estar do beneficiário, especialmente por se tratar de criança com comprometimento neurocognitivo grave. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de a técnica específica estar expressamente prevista no rol da ANS. Diante da inexistência de profissional apto na rede credenciada, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário para realização do tratamento. A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral passível de indenização, especialmente quando compromete a saúde de paciente em situação de vulnerabilidade. Ante o resultado do recurso, majora-se a sucumbência para 20% sobre o valor atualizado da causa. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12; Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 8º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 13.05.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.003.512/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 04.09.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp nº 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 24.08.2021; TJ-BA, APL nº 80626604120218050001, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, 22.11.2022; TJ-BA, APL nº 80156168920228050001, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, 23.11.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 8003105-48.2021.8.05.0113, onde figura, como apelante, BRADESCO SAUDE S/A, e, como apelado, o A. C. G., REPRESENTADO POR RAVENA CORDEIRO MOURA. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER do presente Apelo, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003105-48.2021.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: RAVENA CORDEIRO MOURA e outros

Advogado(s)
:
MARCOS KLEVER TAVARES DE SA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. TRATAMENTOS PREVISTOS. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. OBRIGATORIEDADE DE AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. OPINATIVO MINISTERIAL PELO IMPROVIMENTO DO APELO. SUCUMBÊNCIA MAJORADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a reembolsar despesas médicas suportadas pelo autor, além de indenização por danos morais. A negativa de cobertura baseou-se na alegação de que as terapias prescritas pelo médico assistente não estão contempladas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, mesmo que o método específico não esteja expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se o reembolso integral das despesas médicas é devido diante da inexistência de profissional apto na rede credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral passível de indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos previstos, incluindo terapias para TEA, conforme normativas da ANS (RN nº 465/2021, RN nº 469/2021, RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022).

A ANS, no exercício de seu poder regulamentar, determinou a obrigatoriedade da cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes diagnosticados com TEA, não cabendo à operadora questionar a escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada no sentido de que, embora o plano de saúde possa definir quais doenças serão cobertas, não pode restringir o tratamento indicado pelo médico, sob pena de abusividade (AgInt no AREsp nº 2372049/SP e AgInt no REsp nº 2.003.512/SP).

A negativa indevida de cobertura impôs ao beneficiário a necessidade de buscar atendimento fora da rede credenciada, razão pela qual se impõe o reembolso integral das despesas médicas suportadas, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp nº 1704048/SP).

A recusa injustificada do plano de saúde, ao inviabilizar o acesso ao tratamento essencial, configura dano moral indenizável, pois extrapola o mero aborrecimento e impacta diretamente a saúde e o bem-estar do beneficiário, especialmente por se tratar de criança com comprometimento neurocognitivo grave.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), independentemente de a técnica específica estar expressamente prevista no rol da ANS.

Diante da inexistência de profissional apto na rede credenciada, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas médicas suportadas pelo beneficiário para realização do tratamento.

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral passível de indenização, especialmente quando compromete a saúde de paciente em situação de vulnerabilidade.

Ante o resultado do recurso, majora-se a sucumbência para 20% sobre o valor atualizado da causa.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12; Resoluções Normativas ANS nº 465/2021, nº 469/2021, nº 539/2022 e nº 541/2022; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 8º e 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 13.05.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.003.512/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 04.09.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp nº 1704048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 24.08.2021; TJ-BA, APL nº 80626604120218050001, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, 22.11.2022; TJ-BA, APL nº 80156168920228050001, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, 23.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação nº 8003105-48.2021.8.05.0113, onde figura, como apelante,
BRADESCO SAUDE S/A
, e, como apelado, o
A. C. G., REPRESENTADO POR RAVENA CORDEIRO MOURA.

ACORDAM
, os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER do presente Apelo, para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, na forma do quanto fundamentado no voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

04