Tribunal: TJBA
Processo: 8009709-22.2024.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA
Órgão julgador: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009709-22.2024.8.05.0274 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: M. M. S. G. e outros Advogado(s):MILLENA SOARES LEITE, RAPHAEL ANTONIO DOS REIS MADUREIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE VAGAS DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. REGRESSÃO CLÍNICA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência consagra a possibilidade excepcional de cobertura fora da rede credenciada em casos específicos, como nas hipóteses em que o plano não oferece clínica ou profissional especializado, seja por indisponibilidade ou descredenciamento. 2. No caso concreto, restou comprovado que o autor tentou realizar os tratamentos nas clínicas indicadas pela operadora, sem sucesso, seja por falta de vagas ou por ausência de profissionais com as especializações necessárias, conforme prescrição médica. 3. Para crianças com Transtorno do Espectro Autista, a consistência e a personalização do tratamento são fundamentais, sendo a continuidade terapêutica essencial para o desenvolvimento adequado, especialmente para pacientes com dificuldade de adaptação a mudanças. 4. Comprovado nos autos que a interrupção do tratamento ocasionou regressão significativa no quadro clínico do menor, que passou do nível II para o nível III de suporte, tornando-se extremamente agitado e com comportamento autolesivo. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com TEA, o que não foi devidamente comprovado pela apelante. 6. A recusa indevida de cobertura médica caracteriza dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacificado do STJ, sendo o valor de R$ 4.480,00 adequado ao caso concreto, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 7. É devido o reembolso dos valores desembolsados pela genitora para custear o tratamento de fonoaudiologia, em razão da negativa de cobertura pela operadora, especialmente quando a própria apelante autorizou tratamentos para posterior reembolso. 8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8009709-22.2024.8.05.0274, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado M. M. S. G. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva Relator substituto

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8009709-22.2024.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: M. M. S. G. e outros

Advogado(s)
:
MILLENA SOARES LEITE, RAPHAEL ANTONIO DOS REIS MADUREIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. EXCEPCIONALIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE VAGAS DISPONÍVEIS NA REDE CREDENCIADA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. REGRESSÃO CLÍNICA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

1.

A jurisprudência consagra a possibilidade excepcional de cobertura fora da rede credenciada em casos específicos, como nas hipóteses em que o plano não oferece clínica ou profissional especializado, seja por indisponibilidade ou descredenciamento.

2.

No caso concreto, restou comprovado que o autor tentou realizar os tratamentos nas clínicas indicadas pela operadora, sem sucesso, seja por falta de vagas ou por ausência de profissionais com as especializações necessárias, conforme prescrição médica.

3.

Para crianças com Transtorno do Espectro Autista, a consistência e a personalização do tratamento são fundamentais, sendo a continuidade terapêutica essencial para o desenvolvimento adequado, especialmente para pacientes com dificuldade de adaptação a mudanças.

4.

Comprovado nos autos que a interrupção do tratamento ocasionou regressão significativa no quadro clínico do menor, que passou do nível II para o nível III de suporte, tornando-se extremamente agitado e com comportamento autolesivo.

5.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com TEA, o que não foi devidamente comprovado pela apelante.

6.

A recusa indevida de cobertura médica caracteriza dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacificado do STJ, sendo o valor de R$ 4.480,00 adequado ao caso concreto, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

7.

É devido o reembolso dos valores desembolsados pela genitora para custear o tratamento de fonoaudiologia, em razão da negativa de cobertura pela operadora, especialmente quando a própria apelante autorizou tratamentos para posterior reembolso.

8.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8009709-22.2024.8.05.0274
, em que figuram como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e como apelado
M. M. S. G.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Dr. Rosalvo Augusto Vieira da Silva

Relator substituto