Tribunal: TJBA
Processo: 8155034-08.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155034-08.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: JAIRO DA SILVA e outros Advogado(s): LUIZA ALAGIA ANDRADE, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LUIZA ALAGIA ANDRADE ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUTOR COM QUADRO PSIQUIÁTRICO GRAVE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÃO TEMPORAL – ABUSIVIDADE – COBERTURA INTEGRAL DEVIDA – NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO FIXADA – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO – OFENSA AO DIREITO À SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, portador de esquizofrenia paranoide, buscou a tutela jurisdicional para compelir a operadora a custear, de forma integral e por tempo indeterminado, sua internação em clínica psiquiátrica, afastando a cobrança de coparticipação exigida após o trigésimo dia de tratamento, o que ocasionou a sua interrupção. Pleiteou, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau determinou o custeio da internação em estabelecimento da rede credenciada, sem limitação de tempo e sem a incidência de coparticipação, mas indeferiu o pleito indenizatório. Irresignados, o beneficiário apela requerendo a fixação de verba indenizatória por danos morais, enquanto a operadora de saúde apela defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação. As questões devolvidas a este Tribunal consistem em: a) analisar a validade da aplicação de cláusula de coparticipação para internação psiquiátrica que excede 30 (trinta) dias anuais, à luz de uma alegada falha no dever de informação por parte da operadora do plano de saúde; e b) aferir se a interrupção de tratamento psiquiátrico essencial, em decorrência da exigência de coparticipação considerada indevida, configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual. A legalidade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas, conforme tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1032, está condicionada ao seu expresso ajuste e à inequívoca informação ao consumidor. A operadora de saúde, ao apresentar em juízo apenas um modelo contratual genérico, sem a devida individualização e comprovação de que o beneficiário, parte vulnerável da relação, teve ciência prévia e inequívoca das restrições e ônus impostos pela modalidade coparticipativa, falhou em seu dever fundamental de informação, previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Tal falha torna abusiva a exigência da coparticipação no caso concreto, devendo ser mantida a sentença no ponto em que a afastou. A interrupção de tratamento psiquiátrico contínuo e indispensável para um paciente em estado de vulnerabilidade, diagnosticado com quadro grave que inclui ideação suicida e alucinações de comando, em virtude de uma cobrança de coparticipação cuja legalidade não se sustenta por vício de informação, transcende a esfera do mero dissabor contratual. A conduta da operadora expôs o beneficiário a um risco concreto e iminente à sua saúde, integridade psíquica e à própria vida, gerando angústia, aflição e insegurança que configuram lesão a direitos da personalidade, sendo, portanto, passível de compensação por dano moral. Recurso de Apelação da AMIL - conhecido e desprovido. Recurso de Apelação do autor - conhecido e provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8155034-08.2023.8.05.0001, em que figura, como Apelantes, JAIRO DA SILVA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., como Apelados, JAIRO DA SILVA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A ACORDAM os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de JAIRO DA SILVA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A , nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8155034-08.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: JAIRO DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
LUIZA ALAGIA ANDRADE, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LUIZA ALAGIA ANDRADE

ACORDÃO

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUTOR COM QUADRO PSIQUIÁTRICO GRAVE
– CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÃO TEMPORAL – ABUSIVIDADE – COBERTURA INTEGRAL DEVIDA – NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO FIXADA – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO –
OFENSA AO DIREITO À SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória.

O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, portador de esquizofrenia paranoide, buscou a tutela jurisdicional para compelir a operadora a custear, de forma integral e por tempo indeterminado, sua internação em clínica psiquiátrica, afastando a cobrança de coparticipação exigida após o trigésimo dia de tratamento, o que ocasionou a sua interrupção.

Pleiteou, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau determinou o custeio da internação em estabelecimento da rede credenciada, sem limitação de tempo e sem a incidência de coparticipação, mas indeferiu o pleito indenizatório.

Irresignados, o beneficiário apela requerendo a fixação de verba indenizatória por danos morais, enquanto a operadora de saúde apela defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação.

As questões devolvidas a este Tribunal consistem em:

a) analisar a validade da aplicação de cláusula de coparticipação para internação psiquiátrica que excede 30 (trinta) dias anuais, à luz de uma alegada falha no dever de informação por parte da operadora do plano de saúde; e

b) aferir se a interrupção de tratamento psiquiátrico essencial, em decorrência da exigência de coparticipação considerada indevida, configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual.

A legalidade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas, conforme tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1032, está condicionada ao seu expresso ajuste e à inequívoca informação ao consumidor. A operadora de saúde, ao apresentar em juízo apenas um modelo contratual genérico, sem a devida individualização e comprovação de que o beneficiário, parte vulnerável da relação, teve ciência prévia e inequívoca das restrições e ônus impostos pela modalidade coparticipativa, falhou em seu dever fundamental de informação, previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Tal falha torna abusiva a exigência da coparticipação no caso concreto, devendo ser mantida a sentença no ponto em que a afastou.

A interrupção de tratamento psiquiátrico contínuo e indispensável para um paciente em estado de vulnerabilidade, diagnosticado com quadro grave que inclui ideação suicida e alucinações de comando, em virtude de uma cobrança de coparticipação cuja legalidade não se sustenta por vício de informação, transcende a esfera do mero dissabor contratual.

A conduta da operadora expôs o beneficiário a um risco concreto e iminente à sua saúde, integridade psíquica e à própria vida, gerando angústia, aflição e insegurança que configuram lesão a direitos da personalidade, sendo, portanto, passível de compensação por dano moral.

Recurso de Apelação da AMIL - conhecido e desprovido. Recurso de Apelação do autor - conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº

8155034-08.2023.8.05.0001, em que figura, como Apelantes,
JAIRO DA SILVA
e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
, como Apelados,
JAIRO DA SILVA
e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A

ACORDAM
os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de JAIRO DA SILVA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A
, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora