Tribunal: TJBA
Processo: 8125223-66.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-28
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8125223-66.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: RITA MARIA FERREIRA SANTOS Advogado(s):BIANCA SANTOS SOUZA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura para cirurgia oftalmológica de urgência. Fato relevante. Usuária acometida de quadro grave com risco de perda irreversível da visão realizou procedimento fora da rede credenciada, diante da ausência de atendimento compatível com a urgência do caso. Decisão de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência; e (ii) saber se a negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 12, VI, e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 impõem às operadoras o dever de cobertura de atendimentos de urgência e, não sendo possível o uso da rede credenciada, autorizam o reembolso integral das despesas. Relatórios médicos juntados aos autos comprovaram a urgência da cirurgia e a incapacidade da rede credenciada de atender a tempo a beneficiária, o que legitima a realização do procedimento fora da rede e impõe o reembolso integral. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência, autoriza o reembolso integral e configura dano moral, ante a violação à dignidade da pessoa humana e ao dever de boa-fé da operadora. O valor fixado a título de indenização por dano moral mostra-se proporcional à gravidade da omissão e às consequências físicas e emocionais sofridas pela autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando demonstrada a urgência do procedimento e a ineficácia da rede para atender tempestivamente. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, diante da violação ao dever de boa-fé e à dignidade da pessoa humana.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, I, e 6º, VIII; CC, art. 927; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 27.06.2022; TJSP, AC 1098695-02.2019.8.26.0100, Rel. Des. Donegá Morandini, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 19.01.2021; TJMG, AC 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª Câmara Cível, j. 10.05.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8125223-66.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, e apelado RITA MARIA FERREIRA SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8125223-66.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: RITA MARIA FERREIRA SANTOS

Advogado(s)
:
BIANCA SANTOS SOUZA

ACORDÃO

Ementa:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso integral de despesas médicas e indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura para cirurgia oftalmológica de urgência.

Fato relevante. Usuária acometida de quadro grave com risco de perda irreversível da visão realizou procedimento fora da rede credenciada, diante da ausência de atendimento compatível com a urgência do caso.

Decisão de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral e à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência; e (
ii
) saber se a negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, VI, e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 impõem às operadoras o dever de cobertura de atendimentos de urgência e, não sendo possível o uso da rede credenciada, autorizam o reembolso integral das despesas.

Relatórios médicos juntados aos autos comprovaram a urgência da cirurgia e a incapacidade da rede credenciada de atender a tempo a beneficiária, o que legitima a realização do procedimento fora da rede e impõe o reembolso integral.

A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura, em contexto de urgência, autoriza o reembolso integral e configura dano moral, ante a violação à dignidade da pessoa humana e ao dever de boa-fé da operadora.

O valor fixado a título de indenização por dano moral mostra-se proporcional à gravidade da omissão e às consequências físicas e emocionais sofridas pela autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“1. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando demonstrada a urgência do procedimento e a ineficácia da rede para atender tempestivamente. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável, diante da violação ao dever de boa-fé e à dignidade da pessoa humana.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 4º, I, e 6º, VIII; CC, art. 927; Lei nº 9.656/1998,
arts
. 12, VI, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ,
AgInt
no
AREsp
1866574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, 3ª Turma, j. 27.06.2022; TJSP, AC 1098695-02.2019.8.26.0100, Rel. Des.
Donegá

Morandini
, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 19.01.2021; TJMG, AC 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, 17ª Câmara Cível, j. 10.05.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8125223-66.2024.8.05.0001
, em que figuram como
apelante

HAPVIDA
ASSISTENCIA
MEDICA
LTDA
,
e
apelado

RITA MARIA FERREIRA SANTOS
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA