Tribunal: TJBA
Processo: 8055249-08.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-05
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8055249-08.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: JOSENILDES DA ASSUNCAO ROCHA Advogado(s):MAIRA NATALY DE ALMEIDA CARVALHO, GUSTAVO CARNEIRO CRUZ EMENTA Direito Processual Civil e Direito do Consumidor. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente. Abusividade. Realização do tratamento na rede credenciada. Possibilidade de reembolso nos limites contratuais. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte agravada, fora da rede credenciada. A agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não foi reconhecido pela junta médica vinculada à operadora, e que o tratamento deveria ser realizado apenas na rede referenciada. II. Questão em discussão 3. A controvérsia cinge-se a: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de parecer desfavorável de junta médica; e (ii) saber se é possível a realização do tratamento fora da rede credenciada, com custeio integral pela operadora, ou se o reembolso deve observar os limites contratuais. III. Razões de decidir 4. O Agravo de Instrumento é recurso secundum eventum litis, restringindo-se ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sem adentrar no mérito da demanda originária. 5. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 6. A relação jurídica entre o segurado e a operadora é de consumo, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. 7. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por profissional médico, quando a doença está incluída na cobertura contratual, consoante entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.277.831/SP; AgInt no REsp 1.742.092/SP). 8. Ainda que a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS autorize a utilização de juntas médicas, prevalece a indicação do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos de urgência e necessidade atestada. 9. Todavia, a Lei nº 9.656/1998 (art. 12, VI) estabelece que, nas hipóteses de urgência ou emergência, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais e a tabela da operadora. 10. A jurisprudência do STJ confirma que o reembolso integral fora da rede credenciada somente é devido quando demonstrada a impossibilidade de atendimento na rede referenciada (AgInt no REsp 1.408.219/MG; REsp 1.679.015/MS). IV. Dispositivo e tese 11. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que o tratamento médico seja realizado na rede credenciada da operadora, assegurando-se, na impossibilidade, o reembolso das despesas efetuadas pela beneficiária, nos limites contratuais. Teses de julgamento: “1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional assistente quando a doença encontra-se coberta pelo contrato de plano de saúde.” “2. O tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da operadora, assegurando-se o reembolso conforme os limites previstos contratualmente, quando comprovada a impossibilidade de atendimento.” Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.277.831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 24.09.2018; STJ, AgInt no REsp 1.742.092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª Turma, j. 18.09.2018; STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.02.2018; TJMG, AI 1.0000.21.105071-1/001, Rel. Des. Fernando Lins, 20ª Câmara Cível, j. 09.03.2022. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos motivos expostos no voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8055249-08.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

AGRAVADO: JOSENILDES DA ASSUNCAO ROCHA

Advogado(s)
:
MAIRA NATALY DE ALMEIDA CARVALHO, GUSTAVO CARNEIRO CRUZ

EMENTA

Direito Processual Civil e Direito do Consumidor. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente. Abusividade. Realização do tratamento na rede credenciada. Possibilidade de reembolso nos limites contratuais. Recurso parcialmente provido.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte agravada, fora da rede credenciada.

A agravante sustenta a legalidade da recusa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não foi reconhecido pela junta médica vinculada à operadora, e que o tratamento deveria ser realizado apenas na rede referenciada.

II. Questão em discussão
3. A controvérsia cinge-se a:
(i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de parecer desfavorável de junta médica; e
(ii) saber se é possível a realização do tratamento fora da rede credenciada, com custeio integral pela operadora, ou se o reembolso deve observar os limites contratuais.

III. Razões de decidir
4. O Agravo de Instrumento é recurso
secundum eventum litis
, restringindo-se ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sem adentrar no mérito da demanda originária.
5. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência é cabível quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
6. A relação jurídica entre o segurado e a operadora é de consumo, submetendo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
7. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por profissional médico, quando a doença está incluída na cobertura contratual, consoante entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.277.831/SP; AgInt no REsp 1.742.092/SP).
8. Ainda que a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS autorize a utilização de juntas médicas, prevalece a indicação do profissional que acompanha o paciente, especialmente em casos de urgência e necessidade atestada.
9. Todavia, a Lei nº 9.656/1998 (art. 12, VI) estabelece que, nas hipóteses de urgência ou emergência, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais e a tabela da operadora.
10. A jurisprudência do STJ confirma que o reembolso integral fora da rede credenciada somente é devido quando demonstrada a impossibilidade de atendimento na rede referenciada (AgInt no REsp 1.408.219/MG; REsp 1.679.015/MS).

IV. Dispositivo e tese
11.
Recurso conhecido e parcialmente provido
, apenas para determinar que o tratamento médico seja realizado na rede credenciada da operadora, assegurando-se, na impossibilidade, o reembolso das despesas efetuadas pela beneficiária, nos limites contratuais.

Teses de julgamento:
“1. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional assistente quando a doença encontra-se coberta pelo contrato de plano de saúde.”
“2. O tratamento deverá ser realizado na rede credenciada da operadora, assegurando-se o reembolso conforme os limites previstos contratualmente, quando comprovada a impossibilidade de atendimento.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC/2015, art. 300;
Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI;
CDC, arts. 6º, I, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.277.831/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 24.09.2018;
STJ, AgInt no REsp 1.742.092/SP, Rel. Min. Lázaro Guimarães, 4ª Turma, j. 18.09.2018;
STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.02.2018;
TJMG, AI 1.0000.21.105071-1/001, Rel. Des. Fernando Lins, 20ª Câmara Cível, j. 09.03.2022.

A C Ó R D Ã O

Vistos
,
relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
CONHECER E
DAR
PROVIMENTO
PARCIAL
AO AGRAVO DE INSTRUMENTO,
pelos motivos expostos no voto do Relator.