Tribunal: TJBA
Processo: 8017779-40.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-04
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8017779-40.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: MARCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, LEONARDO VINICIUS SANTOS DE SOUZA mk3 ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MATERIAIS ESSENCIAIS. URGÊNCIA RECONHECIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. REEMBOLSO LIMITADO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por MÁRCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA contra decisão da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Alagoinhas/BA, que deferiu parcialmente tutela de urgência para reativação do plano de saúde, negando a autorização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e fornecimento integral dos materiais indicados. 2. O agravante, diagnosticado com deformidades maxilo-mandibulares graves, requereu, com base em relatório de especialista, a autorização e custeio integral do tratamento cirúrgico e insumos prescritos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência para realização de cirurgia e fornecimento dos materiais indicados; e (ii) definir se a operadora está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada em caso de ausência de profissional habilitado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor. 4. A negativa fundada em junta médica contraria a Resolução ANS nº 424/2017, que veda esse procedimento em casos de urgência. 5. A indicação do tratamento é atribuição do profissional assistente, não cabendo à operadora substituí-lo. 6. O art. 10 da Lei nº 9.656/1998, bem como a Súmula Normativa ANS nº 11/2007, asseguram a cobertura de materiais indispensáveis à cirurgia bucomaxilofacial. 7. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, reconhece-se a urgência e a verossimilhança das alegações. 8. A cláusula contratual que limita o reembolso é válida, desde que haja rede credenciada disponível. Em caso de inexistência, admite-se o custeio de profissional externo, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1439852/MS; AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR; EAREsp 1.459.849/PR). 9. A operadora deve assegurar o custeio do tratamento prescrito por profissional especializado, ainda que externo, desde que comprovada a ausência de atendimento adequado na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e fornecimento de materiais indicados por profissional assistente, nos casos de urgência devidamente comprovada. 2. O custeio de honorários de profissional não credenciado somente é exigível quando inexistente, na rede conveniada da operadora, especialista apto a realizar o procedimento prescrito, devendo, nesse caso, ser garantida a cobertura por meio de reembolso ou pagamento direto, conforme os limites contratuais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8017779-40.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante MARCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento, para determinar à agravada que AUTORIZE/FORNEÇA o PROCEDIMENTO CIRÚRGICO especializado requerido, nos moldes prescritos pelo cirurgião dentista que acompanha a parte autora, id 79883467, com o fornecimento de todos os materiais solicitados, devendo o serviço ser prestado por profissional e hospital credenciados, ou na falta de especialistas, que a operadora plano de saúde custeie os tratamentos por meio de profissionais especializados que já realizam o tratamento do agravante, nos exatos termos requeridos na prescrição médica, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8017779-40.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: MARCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, LEONARDO VINICIUS SANTOS DE SOUZA

mk3

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MATERIAIS ESSENCIAIS. URGÊNCIA RECONHECIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. REEMBOLSO LIMITADO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de instrumento interposto por MÁRCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA contra decisão da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Alagoinhas/BA, que deferiu parcialmente tutela de urgência para reativação do plano de saúde, negando a autorização do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e fornecimento integral dos materiais indicados.

2.
O agravante, diagnosticado com deformidades maxilo-mandibulares graves, requereu, com base em relatório de especialista, a autorização e custeio integral do tratamento cirúrgico e insumos prescritos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência para realização de cirurgia e fornecimento dos materiais indicados; e
(ii) definir se a operadora está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada em caso de ausência de profissional habilitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor.

4. A negativa fundada em junta médica contraria a Resolução ANS nº 424/2017, que veda esse procedimento em casos de urgência.

5. A indicação do tratamento é atribuição do profissional assistente, não cabendo à operadora substituí-lo.
6. O art. 10 da Lei nº 9.656/1998, bem como a Súmula Normativa ANS nº 11/2007, asseguram a cobertura de materiais indispensáveis à cirurgia bucomaxilofacial.
7. Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, reconhece-se a urgência e a verossimilhança das alegações.

8. A cláusula contratual que limita o reembolso é válida, desde que haja rede credenciada disponível. Em caso de inexistência, admite-se o custeio de profissional externo, conforme precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1439852/MS; AgInt nos EDcl no REsp 1828503/PR; EAREsp 1.459.849/PR).
9. A operadora deve assegurar o custeio do tratamento prescrito por profissional especializado, ainda que externo, desde que comprovada a ausência de atendimento adequado na rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. É devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e fornecimento de materiais indicados por profissional assistente, nos casos de urgência devidamente comprovada.

2. O custeio de honorários de profissional não credenciado somente é exigível quando inexistente, na rede conveniada da operadora, especialista apto a realizar o procedimento prescrito, devendo, nesse caso, ser garantida a cobertura por meio de reembolso ou pagamento direto, conforme os limites contratuais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8017779-40.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante MARCIO LEANDRO DE OLIVEIRA LISBOA e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia
em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo de instrumento
, para determinar à agravada que AUTORIZE/FORNEÇA o PROCEDIMENTO CIRÚRGICO especializado requerido, nos moldes prescritos pelo cirurgião dentista que acompanha a parte autora, id 79883467, com o fornecimento de todos os materiais solicitados, devendo o serviço ser prestado por profissional e hospital credenciados, ou na falta de especialistas, que a operadora plano de saúde custeie os tratamentos por meio de profissionais especializados que já realizam o tratamento do agravante, nos exatos termos requeridos na prescrição médica, nos termos do voto do relator.

Salvador, .