Tribunal: TJBA
Processo: 8005286-22.2021.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005286-22.2021.8.05.0113 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: DARLIANE OLIVEIRA BOMFIM e outros (2) Advogado(s): VINICIUS MISAEL PORTELA, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s):ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, VINICIUS MISAEL PORTELA ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. EXTENSÃO ATÉ O CUMPRIMENTO DA DECISÃO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA ESTENDER O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS ATÉ O EFETIVO CUMPRIMENTO DA DECISÃO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pela Juíza de Direito da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo Cíveis Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Itabuna/BA, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 2. A sentença julgou improcedentes os pedidos de duas autoras e procedentes os pedidos de um dos autores, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento médico prescrito, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00, ao reembolso das despesas médicas comprovadas até a data da sentença e ao pagamento parcial de custas e honorários advocatícios. 3. Recurso da operadora de plano de saúde pleiteando reforma da sentença para exclusão da condenação, sob alegação de ausência de negativa de cobertura e inexistência de dano moral, subsidiariamente requerendo a redução do valor fixado. 4. Recurso dos autores requerendo majoração da indenização por danos morais, extensão do reembolso das despesas médicas até o efetivo cumprimento da decisão, bem como condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura do tratamento médico e se está configurado o dano moral indenizável; (ii) saber se o reembolso das despesas médicas deve ser estendido até o efetivo cumprimento da decisão, bem como se devem ser alterados os ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Restou demonstrado que a operadora não forneceu tratamento conforme prescrição médica, negando cobertura a profissional essencial (assistente terapêutico) e rescindindo unilateralmente o contrato mesmo diante de ordem judicial, configurando conduta abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC. 7. A negativa de cobertura e a rescisão contratual indevida agravaram a situação de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e ensejando indenização por danos morais. 8. A Lei nº 14.454/2022 alterou a redação da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios objetivos de cobertura, vedando a exclusão de procedimentos essenciais por ausência de previsão no rol da ANS. 9. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA, mesmo após a fixação da tese da taxatividade do rol da ANS. 10. No tocante ao pedido dos autores, o reembolso deve ser estendido até o efetivo cumprimento da obrigação, condicionado à comprovação dos gastos, de forma integral, ante a necessidade de realização do tratamento em rede não credenciada por ausência de oferta adequada pela operadora. 11. Mantém-se o valor arbitrado a título de danos morais, considerado proporcional e adequado. 12. Reformada a sentença quanto aos ônus sucumbenciais, condenando a operadora ao pagamento integral das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação. 13. Jurisprudência relevante: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA [...]" (STJ, AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 09/03/2023). IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso da operadora conhecido e desprovido. 15. Recurso dos autores conhecido e parcialmente provido, para estender o reembolso das despesas médicas até o efetivo cumprimento da decisão, condicionado à comprovação dos gastos, com condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual restritiva, configura prática abusiva, ensejando o dever de indenizar e de custear integralmente o tratamento, inclusive com reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados. Dispositivos relevantes citados · Constituição Federal, art. 5º, XXXV · Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV · Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 8º; 487, I · Lei nº 9.656/1998, art. 10 · Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada · STJ, AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 09/03/2023 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8005286-22.2021.8.05.0113, da Comarca de Itabuna (BA),apelantes e apelados CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e P.B.A. representado por sua genitora. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGARPROVIMENTO AO APELO DA CENTRALNACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DE P.B.A. representado por sua genitora , nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005286-22.2021.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: DARLIANE OLIVEIRA BOMFIM e outros (2)

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
ROMULO GUIMARAES BRITO, HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, VINICIUS MISAEL PORTELA

ACORDÃO

Ementa.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. EXTENSÃO ATÉ O CUMPRIMENTO DA DECISÃO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DOS AUTORES CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA ESTENDER O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS ATÉ O EFETIVO CUMPRIMENTO DA DECISÃO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pela Juíza de Direito da 2ª Vara de Feitos de Relação de Consumo Cíveis Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Itabuna/BA, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2.

A sentença julgou improcedentes os pedidos de duas autoras e procedentes os pedidos de um dos autores, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura do tratamento médico prescrito, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00, ao reembolso das despesas médicas comprovadas até a data da sentença e ao pagamento parcial de custas e honorários advocatícios.

3.

Recurso da operadora de plano de saúde pleiteando reforma da sentença para exclusão da condenação, sob alegação de ausência de negativa de cobertura e inexistência de dano moral, subsidiariamente requerendo a redução do valor fixado.

4.

Recurso dos autores requerendo majoração da indenização por danos morais, extensão do reembolso das despesas médicas até o efetivo cumprimento da decisão, bem como condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura do tratamento médico e se está configurado o dano moral indenizável; (ii) saber se o reembolso das despesas médicas deve ser estendido até o efetivo cumprimento da decisão, bem como se devem ser alterados os ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Restou demonstrado que a operadora não forneceu tratamento conforme prescrição médica, negando cobertura a profissional essencial (assistente terapêutico) e rescindindo unilateralmente o contrato mesmo diante de ordem judicial, configurando conduta abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.
7. A negativa de cobertura e a rescisão contratual indevida agravaram a situação de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e ensejando indenização por danos morais.
8. A Lei nº 14.454/2022 alterou a redação da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios objetivos de cobertura, vedando a exclusão de procedimentos essenciais por ausência de previsão no rol da ANS.
9. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA, mesmo após a fixação da tese da taxatividade do rol da ANS.
10. No tocante ao pedido dos autores, o reembolso deve ser estendido até o efetivo cumprimento da obrigação, condicionado à comprovação dos gastos, de forma integral, ante a necessidade de realização do tratamento em rede não credenciada por ausência de oferta adequada pela operadora.
11. Mantém-se o valor arbitrado a título de danos morais, considerado proporcional e adequado.
12. Reformada a sentença quanto aos ônus sucumbenciais, condenando a operadora ao pagamento integral das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.
13. Jurisprudência relevante: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA [...]" (STJ, AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 09/03/2023).

IV. DISPOSITIVO E TESE
14. Recurso da operadora conhecido e desprovido.
15. Recurso dos autores conhecido e parcialmente provido, para estender o reembolso das despesas médicas até o efetivo cumprimento da decisão, condicionado à comprovação dos gastos, com condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de cláusula contratual restritiva, configura prática abusiva, ensejando o dever de indenizar e de custear integralmente o tratamento, inclusive com reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando demonstrada a insuficiência de profissionais habilitados.

Dispositivos relevantes citados

·

Constituição Federal, art. 5º, XXXV

·

Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV

·

Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 8º; 487, I

·

Lei nº 9.656/1998, art. 10

·

Lei nº 14.454/2022

Jurisprudência relevante citada

·

STJ, AgInt no REsp 2023983/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 09/03/2023

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8005286-22.2021.8.05.0113, da Comarca de Itabuna (BA),apelantes e apelados CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e P.B.A. representado por sua genitora.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGARPROVIMENTO AO APELO DA CENTRALNACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DE P.B.A. representado por sua genitora , nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .