Tribunal: TJBA
Processo: 8028187-15.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8028187-15.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: J. B. D. S. P. D. M. e outros Advogado(s):ALEXANDER RODRIGUES DA SILVA, REBECA SILVA DA COSTA ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão de negativa de cobertura para internação hospitalar. Sentença da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 12.381,86 por danos materiais e R$ 15.000,00 por danos morais. Apelação interposta pela parte acionada, alegando legalidade da negativa de cobertura por descumprimento do período de carência, inexistência de urgência/emergência, ausência de ato ilícito e de danos morais, requerendo reforma da sentença e aplicação dos limites contratuais de reembolso. Contrarrazões pela manutenção da sentença. Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão de carência contratual quando presente situação de urgência/emergência; (ii) saber se é cabível a indenização por danos materiais e morais em virtude da recusa de cobertura e se é aplicável a limitação contratual de reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência envolvendo criança absolutamente incapaz, com necessidade de internação superior a 12 horas, viola o direito fundamental à saúde e é considerada abusiva, nos termos do entendimento pacífico do STJ, conforme Súmula 302. 7. A conduta da operadora de plano de saúde, ao recusar cobertura nessas condições, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, dado o sofrimento decorrente da insegurança em relação ao tratamento médico necessário. 8. O pedido de limitação contratual de reembolso não merece acolhimento em razão da urgência e da natureza da beneficiária, devendo a cobertura ser integral. 9. O valor dos danos materiais foi comprovado por nota fiscal e corresponde ao total despendido pelos genitores. 10. Jurisprudência relevante: "O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais" (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF, DJe 09/12/2022). IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se íntegra a sentença por seus próprios fundamentos. 12. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em caso de urgência ou emergência, ainda que dentro do prazo de carência contratual, sendo devida a cobertura integral e a indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa indevida.” Dispositivos relevantes citados Código de Processo Civil, art. 85, §11; Código de Processo Civil, art. 487, I; Súmula 302/STJ. Jurisprudência relevante citada STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe 09/12/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº8028187-15.2023.8.05.0080 , da Comarca de Feira de Santana (BA), apelante UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e apelado J. B. D. S. P. D. M representando por sua genitora. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8028187-15.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: J. B. D. S. P. D. M. e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDER RODRIGUES DA SILVA, REBECA SILVA DA COSTA

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE CRIANÇA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em razão de negativa de cobertura para internação hospitalar.

Sentença da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora ao pagamento de R$ 12.381,86 por danos materiais e R$ 15.000,00 por danos morais.

Apelação interposta pela parte acionada, alegando legalidade da negativa de cobertura por descumprimento do período de carência, inexistência de urgência/emergência, ausência de ato ilícito e de danos morais, requerendo reforma da sentença e aplicação dos limites contratuais de reembolso.

Contrarrazões pela manutenção da sentença. Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de internação hospitalar em razão de carência contratual quando presente situação de urgência/emergência; (ii) saber se é cabível a indenização por danos materiais e morais em virtude da recusa de cobertura e se é aplicável a limitação contratual de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência envolvendo criança absolutamente incapaz, com necessidade de internação superior a 12 horas, viola o direito fundamental à saúde e é considerada abusiva, nos termos do entendimento pacífico do STJ, conforme Súmula 302.
7. A conduta da operadora de plano de saúde, ao recusar cobertura nessas condições, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, dado o sofrimento decorrente da insegurança em relação ao tratamento médico necessário.
8. O pedido de limitação contratual de reembolso não merece acolhimento em razão da urgência e da natureza da beneficiária, devendo a cobertura ser integral.
9. O valor dos danos materiais foi comprovado por nota fiscal e corresponde ao total despendido pelos genitores.
10. Jurisprudência relevante: "O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais" (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF, DJe 09/12/2022).

IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se íntegra a sentença por seus próprios fundamentos.
12. Majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em caso de urgência ou emergência, ainda que dentro do prazo de carência contratual, sendo devida a cobertura integral e a indenização por danos materiais e morais decorrentes da recusa indevida.”

Dispositivos relevantes citados

Código de Processo Civil, art. 85, §11; Código de Processo Civil, art. 487, I; Súmula 302/STJ.

Jurisprudência relevante citada

STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe 09/12/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº8028187-15.2023.8.05.0080 , da Comarca de
Feira de Santana
(BA), apelante
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
e apelad
o
J. B. D. S. P. D. M
representando por sua genitora.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .