Tribunal: TJBA
Processo: 8156356-97.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA
Órgão julgador: ADRIANA SALES BRAGA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8156356-97.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CLISMAN DA SILVA EVANGELISTA Advogado(s): APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s):NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO ASB-E ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para internação em unidade de terapia intensiva formulado em face de operadora de plano de saúde, sob o fundamento de se tratar de plano com segmentação exclusivamente ambulatorial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para internação em UTI configura abusividade em caso de urgência/emergência, quando o plano contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, estabelece as coberturas mínimas obrigatórias para cada tipo de segmentação de plano de saúde, não prevendo internação hospitalar ou em UTI para planos exclusivamente ambulatoriais. 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.764.859/RS, firmou entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde deve observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 5. A Resolução CONSU nº 13/98 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, os planos ambulatoriais devem garantir cobertura durante as primeiras 12 horas de atendimento, após o que a operadora deve providenciar a remoção do paciente para unidade do SUS, não estando obrigada a custear internação em UTI quando o contrato é de segmentação exclusivamente ambulatorial. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "Não configura abusividade a negativa de cobertura para internação em UTI em caso de urgência/emergência, quando o plano contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial, desde que observado o protocolo estabelecido na Resolução CONSU nº 13/98." _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, I e II, 35-C; CDC, art. 51, IV, XIII, XV, §1º, II; Resolução CONSU nº 13/98, arts. 2º, 3º e 7º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 18. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/11/2018, DJe 08/11/2018; Súmula nº 469/STJ; Súmula nº 302/STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8156356-97.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CLISMAN DA SILVA EVANGELISTA e como apelada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmera Cível do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8156356-97.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CLISMAN DA SILVA EVANGELISTA

Advogado(s)
:

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

ASB-E

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE SEGMENTAÇÃO EXCLUSIVAMENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura para internação em unidade de terapia intensiva formulado em face de operadora de plano de saúde, sob o fundamento de se tratar de plano com segmentação exclusivamente ambulatorial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para internação em UTI configura abusividade em caso de urgência/emergência, quando o plano contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, estabelece as coberturas mínimas obrigatórias para cada tipo de segmentação de plano de saúde, não prevendo internação hospitalar ou em UTI para planos exclusivamente ambulatoriais.

4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.764.859/RS, firmou entendimento de que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e emergência em todos os planos de assistência à saúde deve observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada.

5. A Resolução CONSU nº 13/98 estabelece que, nos casos de urgência e emergência, os planos ambulatoriais devem garantir cobertura durante as primeiras 12 horas de atendimento, após o que a operadora deve providenciar a remoção do paciente para unidade do SUS, não estando obrigada a custear internação em UTI quando o contrato é de segmentação exclusivamente ambulatorial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "Não configura abusividade a negativa de cobertura para internação em UTI em caso de urgência/emergência, quando o plano contratado é de segmentação exclusivamente ambulatorial, desde que observado o protocolo estabelecido na Resolução CONSU nº 13/98."

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, I e II, 35-C; CDC, art. 51, IV, XIII, XV, §1º, II;

Resolução CONSU nº 13/98, arts. 2º, 3º e 7º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 18.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.764.859/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 06/11/2018, DJe 08/11/2018; Súmula nº 469/STJ; Súmula nº 302/STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8156356-97.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CLISMAN DA SILVA EVANGELISTA e como apelada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmera Cível do Estado da Bahia em
negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.