Tribunal: TJBA
Processo: 8089954-34.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-10
Data de publicação: 2025-10-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8089954-34.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: J. P. B. C. Advogado(s):JULIANE PEREIRA CONRADO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL À LUZ DO CDC. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR/ESCOLAR — NATUREZA PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL — EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA (PRESUNÇÃO RELATIVA NÃO ILIDIDA). DANO MORAL CONFIGURADO PELA RECUSA INDEVIDA, COM REDUÇÃO DO QUANTUM PARA R$ 10.000,00 À LUZ DA RAZOABILIDADE E PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu o dever de custear tratamento multidisciplinar de criança com TEA pelo método ABA, inclusive em clínica não credenciada, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A controvérsia recursal envolve: (i) a validade da concessão da justiça gratuita; (ii) a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pelo método ABA; (iii) o dever de custear integralmente despesas em clínica não credenciada diante da ausência de rede apta; (iv) a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar; (v) a configuração e o valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A justiça gratuita deve ser mantida, diante da presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência, não infirmada pela parte adversa (Lei nº 1.060/1950, art. 4º; CF, art. 5º, LXXIV; STJ, AgRg no AREsp 231.788/RS). 4. O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, sendo abusiva a negativa de custeio de tratamento essencial à saúde de portador de TEA, notadamente quando prescrito pelo médico assistente (CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ; Lei nº 12.764/2012; RNs ANS nº 469/2021 e nº 539/2022). 5. Ausente prova da existência de rede credenciada apta, impõe-se o custeio integral em clínica não credenciada, nos termos da RN nº 259/2011 (revogada pela RN nº 566/2022), em consonância com precedentes do STJ (REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023). 6. O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar tem natureza pedagógico-educacional, extrapolando a cobertura assistencial contratada, razão pela qual não se impõe à operadora (STJ, REsp 2.064.964/SP, 2024). 7. A negativa de cobertura do tratamento essencial configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais da criança (CF, arts. 6º e 227; ECA, art. 3º). Todavia, em observância à razoabilidade e proporcionalidade, reduz-se a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, conforme parâmetros desta Corte e do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 8. Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais a R$ 10.000,00 e excluir da condenação a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, mantida no mais a sentença. Teses de julgamento: 1. A declaração de hipossuficiência para fins de justiça gratuita goza de presunção relativa, somente afastada mediante prova em contrário. 2. É abusiva a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, inclusive pelo método ABA, configurando cláusula restritiva ilícita. 3. Na ausência de prestadores habilitados em rede credenciada, a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada. 4. O custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não se enquadra na finalidade assistencial do contrato de plano de saúde. 5. A recusa injustificada de cobertura em casos de tratamento essencial gera dano moral indenizável, devendo a fixação do quantum observar a proporcionalidade e parâmetros jurisprudenciais. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, LXXIV, 6º, 196 e 227; CDC, arts. 47, 51, IV e 54, § 4º; Lei nº 1.060/1950, arts. 2º, parágrafo único, 4º e 7º; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 231.788/RS, Rel. Min. Castro Meira, Segunda Turma, j. 21/02/2013, DJe 27/02/2013. STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023, DJe 14/04/2023. STJ, Súmula 608, 2ª Seção, aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018. STJ, REsp 2.064.964/SP, 2024. TJBA, Apelação 8030581-09.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 5ª Câmara Cível, j. 07/08/2019, pub. 03/06/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8089954-34.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como APELANTE, BRADESCO SEGUROS S/A e, APELADO, J. P. B. C. menor impúbere, representado por sua genitora JULIANE PEREIRA CONRADO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8089954-34.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SEGUROS S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: J. P. B. C.

Advogado(s)
:
JULIANE PEREIRA CONRADO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA CONTRATUAL À LUZ DO CDC. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR/ESCOLAR — NATUREZA PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL — EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA (PRESUNÇÃO RELATIVA NÃO ILIDIDA). DANO MORAL CONFIGURADO PELA RECUSA INDEVIDA, COM REDUÇÃO DO QUANTUM PARA R$ 10.000,00 À LUZ DA RAZOABILIDADE E PARÂMETROS JURISPRUDENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
CASO EM EXAME:

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu o dever de custear tratamento multidisciplinar de criança com TEA pelo método ABA, inclusive em clínica não credenciada, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2.

A controvérsia recursal envolve:

(i) a validade da concessão da justiça gratuita;
(ii) a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pelo método ABA;
(iii) o dever de custear integralmente despesas em clínica não credenciada diante da ausência de rede apta;
(iv) a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar;
(v) a configuração e o valor da indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3.

A justiça gratuita deve ser mantida, diante da presunção relativa de veracidade da declaração de hipossuficiência, não infirmada pela parte adversa (Lei nº 1.060/1950, art. 4º; CF, art. 5º, LXXIV; STJ, AgRg no AREsp 231.788/RS).

4.

O contrato de plano de saúde submete-se ao CDC, sendo abusiva a negativa de custeio de tratamento essencial à saúde de portador de TEA, notadamente quando prescrito pelo médico assistente (CDC, arts. 47 e 51, IV; Súmula 608/STJ; Lei nº 12.764/2012; RNs ANS nº 469/2021 e nº 539/2022).

5.

Ausente prova da existência de rede credenciada apta, impõe-se o custeio integral em clínica não credenciada, nos termos da RN nº 259/2011 (revogada pela RN nº 566/2022), em consonância com precedentes do STJ (REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/04/2023).

6.

O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar tem natureza pedagógico-educacional, extrapolando a cobertura assistencial contratada, razão pela qual não se impõe à operadora (STJ, REsp 2.064.964/SP, 2024).

7.

A negativa de cobertura do tratamento essencial configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais da criança (CF, arts. 6º e 227; ECA, art. 3º). Todavia, em observância à razoabilidade e proporcionalidade, reduz-se a indenização de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, conforme parâmetros desta Corte e do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

8.

Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais a R$ 10.000,00 e excluir da condenação a obrigação de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, mantida no mais a sentença.

Teses de julgamento:

1.

A declaração de hipossuficiência para fins de justiça gratuita goza de presunção relativa, somente afastada mediante prova em contrário.

2.

É abusiva a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, inclusive pelo método ABA, configurando cláusula restritiva ilícita.

3.

Na ausência de prestadores habilitados em rede credenciada, a operadora deve custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada.

4.

O custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar não se enquadra na finalidade assistencial do contrato de plano de saúde.

5.

A recusa injustificada de cobertura em casos de tratamento essencial gera dano moral indenizável, devendo a fixação do quantum observar a proporcionalidade e parâmetros jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, LXXIV, 6º, 196 e 227; CDC, arts. 47, 51, IV e 54, § 4º; Lei nº 1.060/1950, arts. 2º, parágrafo único, 4º e 7º; Lei nº 12.764/2012, art. 2º; CPC, art. 86.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgRg no AREsp 231.788/RS, Rel. Min. Castro Meira, Segunda Turma, j. 21/02/2013, DJe 27/02/2013.

STJ, REsp 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11/04/2023, DJe 14/04/2023.

STJ, Súmula 608, 2ª Seção, aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018.

STJ, REsp 2.064.964/SP, 2024.

TJBA, Apelação 8030581-09.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 5ª Câmara Cível, j. 07/08/2019, pub. 03/06/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
nº 8089954-34.2022.8.05.0001
,

da Comarca de Salvador, em que figuram como
APELANTE, BRADESCO SEGUROS S/A
e,
APELADO, J. P. B. C.
menor impúbere, representado por sua genitora JULIANE PEREIRA CONRADO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em
,

D
AR PARCIAL
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos

do voto condutor.