Tribunal: TJBA
Processo: 8129451-55.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8129451-55.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: G. H. E. e outros Advogado(s): CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, GABRIEL CARVALHO MORAES APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEVER DE COBERTURA PARA PSICOPEDAGOGIA. OBRIGAÇÃO AFASTADA PARA ASSISTENTE TERAPÊUTICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde a custear apenas parte do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), negando a cobertura para psicopedagogia e assistente terapêutico, bem como a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de saúde tem o dever de custear as terapias com psicopedagogo e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e (ii) a negativa parcial de cobertura do tratamento prescrito configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. O acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza predominantemente pedagógica e educacional, extrapolando o objeto do contrato de plano de saúde, que se destina à cobertura de tratamentos de saúde. Assim, não há obrigatoriedade de custeio pela operadora. 4. A terapia com psicopedagogo, quando expressamente indicada pela equipe médica como parte essencial do tratamento multidisciplinar para o paciente com TEA, é de cobertura obrigatória. Trata-se de intervenção terapêutica voltada à reabilitação de funções cognitivas, e não de mero reforço escolar. A cobertura, contudo, restringe-se ao ambiente clínico. 5. A recusa indevida de cobertura para o tratamento médico multidisciplinar do autor (terapia de psicopedagogia, musicoterapia e tratamento pelo método Denver), essenciais ao desenvolvimento da criança, agrava a situação de aflição e angústia da família, ultrapassando o mero aborrecimento e caracterizando dano moral passível de indenização. 6. A tutela de urgência recursal foi deferida para assegurar a continuidade do tratamento, diante do risco de prejuízos irreversíveis ao neurodesenvolvimento do menor. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É indevido o custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar pelo plano de saúde, por se tratar de atividade de natureza predominantemente educacional que extrapola o objeto do contrato. 2. A operadora de saúde deve custear o tratamento com psicopedagogo em ambiente clínico, quando houver prescrição médica para paciente com Transtorno do Espectro Autista, por se tratar de terapia essencial à reabilitação da saúde. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável, pois agrava a vulnerabilidade do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 14.454/2022; ANS RN nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2012; TJ-BA, AI 80506283620238050000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Primeira Câmara Cível, j. 22/05/2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8129451-55.2022.8.05.0001, em que são apelantes G. H. E. e outros e apelado(s) PROMEDICA - PROTECAO MÉDICA A EMPRESAS S.A. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8129451-55.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: G. H. E. e outros

Advogado(s): CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, GABRIEL CARVALHO MORAES

APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEVER DE COBERTURA PARA PSICOPEDAGOGIA. OBRIGAÇÃO AFASTADA PARA ASSISTENTE TERAPÊUTICO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pelo autor contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde a custear apenas parte do tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), negando a cobertura para psicopedagogia e assistente terapêutico, bem como a indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i)
a operadora de saúde tem o dever de custear as terapias com psicopedagogo e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e
(ii)
a negativa parcial de cobertura do tratamento prescrito configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. O acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza predominantemente pedagógica e educacional, extrapolando o objeto do contrato de plano de saúde, que se destina à cobertura de tratamentos de saúde. Assim, não há obrigatoriedade de custeio pela operadora.

4. A terapia com psicopedagogo, quando expressamente indicada pela equipe médica como parte essencial do tratamento multidisciplinar para o paciente com TEA, é de cobertura obrigatória. Trata-se de intervenção terapêutica voltada à reabilitação de funções cognitivas, e não de mero reforço escolar. A cobertura, contudo, restringe-se ao ambiente clínico.

5. A recusa indevida de cobertura para o tratamento médico multidisciplinar do autor (terapia de psicopedagogia, musicoterapia e
tratamento pelo método Denver
), essenciais ao desenvolvimento da criança, agrava a situação de aflição e angústia da família, ultrapassando o mero aborrecimento e caracterizando dano moral passível de indenização.

6. A tutela de urgência recursal foi deferida para assegurar a continuidade do tratamento, diante do risco de prejuízos irreversíveis ao neurodesenvolvimento do menor.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: "1. É indevido o custeio de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar pelo plano de saúde, por se tratar de atividade de natureza predominantemente educacional que extrapola o objeto do contrato. 2. A operadora de saúde deve custear o tratamento com psicopedagogo em ambiente clínico, quando houver prescrição médica para paciente com Transtorno do Espectro Autista, por se tratar de terapia essencial à reabilitação da saúde. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico prescrito configura dano moral indenizável, pois agrava a vulnerabilidade do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º, 3º e 47; Lei nº 14.454/2022; ANS RN nº 539/2022.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1235714/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/05/2012; TJ-BA, AI 80506283620238050000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, Primeira Câmara Cível, j. 22/05/2024.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº 8129451-55.2022.8.05.0001
, em que são apelantes
G. H. E. e outros
e

apelado(s)
PROMEDICA - PROTECAO MÉDICA A EMPRESAS S.A.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões adiante expendidas.