Tribunal: TJBA
Processo: 8185465-88.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8185465-88.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA APELADO: CRISTIANA MARIA FALCAO DE MESQUITA BRITO Advogado(s):JOAO PAULO FALCAO MESQUITA DE MATTOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. CRITÉRIO ETÁRIO DA DUT 143 DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. DANOS MORAIS CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento TAVI (implante transcateter de válvula aórtica) e condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. A apelada, de 65 (sessenta e cinco) anos, portadora de estenose aórtica grave, teve negada a cobertura do procedimento TAVI com base exclusivamente no critério etário da DUT 143 (cento e quarenta e três) da ANS, que exige idade mínima de 75 (setenta e cinco) anos. 3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, considerando o quadro clínico grave e o risco de morte, determinando a cobertura do procedimento e condenando a operadora ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento TAVI baseada exclusivamente no critério etário da DUT 143 (cento e quarenta e três) da ANS, sem consideração do quadro clínico específico, configura abusividade e gera direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que a taxatividade do Rol da ANS pode ser mitigada quando presentes determinados requisitos excepcionais, incluindo quadro clínico grave com risco de morte. 6. A negativa baseada exclusivamente em critério etário, sem avaliação da adequação clínica específica, configura defesa genérica inadmissível e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato. 7. O procedimento TAVI possui eficácia cientificamente reconhecida e foi incorporado ao Rol da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021 (quatrocentos e sessenta e cinco barra dois mil e vinte e um). No caso concreto, estão presentes todos os requisitos excepcionais para mitigação da taxatividade do rol. 8. O dano moral decorre da angústia e aflição suportadas pela consumidora em momento de risco iminente à vida, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial quanto ao caráter indenizável de tal conduta. 9. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo moral e desestimular práticas similares, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura do procedimento TAVI baseada exclusivamente no critério etário da DUT 143 da ANS, sem consideração do quadro clínico específico que demonstre urgência e risco de morte, constitui prática abusiva passível de indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, III, 14 e 51, IV; CPC, art. 85 (oitenta e cinco), §11 (parágrafo décimo primeiro); Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (quatrocentos e sessenta e cinco barra dois mil e vinte e um). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Primeira Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Primeira Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2389262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1019005-22.2022.8.26.0001, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, Sexta Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8185465-88.2024.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelada CRISTIANA MARIA FALCÃO DE MESQUITA BRITO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8185465-88.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

APELADO: CRISTIANA MARIA FALCAO DE MESQUITA BRITO

Advogado(s):JOAO PAULO FALCAO MESQUITA DE MATTOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO TAVI. CRITÉRIO ETÁRIO DA DUT 143 DA ANS. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. DANOS MORAIS CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:
1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do procedimento TAVI (implante transcateter de válvula aórtica) e condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

2. A apelada, de 65 (sessenta e cinco) anos, portadora de estenose aórtica grave, teve negada a cobertura do procedimento TAVI com base exclusivamente no critério etário da DUT 143 (cento e quarenta e três) da ANS, que exige idade mínima de 75 (setenta e cinco) anos.

3. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, considerando o quadro clínico grave e o risco de morte, determinando a cobertura do procedimento e condenando a operadora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento TAVI baseada exclusivamente no critério etário da DUT 143 (cento e quarenta e três) da ANS, sem consideração do quadro clínico específico, configura abusividade e gera direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
5. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que a taxatividade do Rol da ANS pode ser mitigada quando presentes determinados requisitos excepcionais, incluindo quadro clínico grave com risco de morte.

6. A negativa baseada exclusivamente em critério etário, sem avaliação da adequação clínica específica, configura defesa genérica inadmissível e afronta os princípios da boa-fé e da função social do contrato.

7. O procedimento TAVI possui eficácia cientificamente reconhecida e foi incorporado ao Rol da ANS pela Resolução Normativa nº 465/2021 (quatrocentos e sessenta e cinco barra dois mil e vinte e um). No caso concreto, estão presentes todos os requisitos excepcionais para mitigação da taxatividade do rol.

8. O dano moral decorre da angústia e aflição suportadas pela consumidora em momento de risco iminente à vida, sendo pacífico o entendimento jurisprudencial quanto ao caráter indenizável de tal conduta.

9. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) atende à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo moral e desestimular práticas similares, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE:
10.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
"A negativa de cobertura do procedimento TAVI baseada exclusivamente no critério etário da DUT 143 da ANS, sem consideração do quadro clínico específico que demonstre urgência e risco de morte, constitui prática abusiva passível de indenização por danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º, III, 14 e 51, IV; CPC, art. 85 (oitenta e cinco), §11 (parágrafo décimo primeiro); Resolução Normativa ANS nº 465/2021 (quatrocentos e sessenta e cinco barra dois mil e vinte e um).

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Primeira Seção, j. 08.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Primeira Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp 2389262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2023; TJSP, Apelação Cível nº 1019005-22.2022.8.26.0001, Rel. Des. Maria do Carmo Honorio, Sexta Câmara de Direito Privado, j. 26.11.2023.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8185465-88.2024.8.05.0001, em que figura como
apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e apelada
CRISTIANA MARIA FALCÃO DE MESQUITA BRITO.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador de Justiça

JG23