Tribunal: TJBA
Processo: 8010779-86.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010779-86.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: CRISANGELA BATISTA BRITTO Advogado(s):LIDIA LISBOA FERNANDES ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial com fornecimento dos materiais necessários e pagamento dos honorários médicos, em favor da autora CRISANGELA BATISTA BRITTO, beneficiária de plano de saúde, sob pena de multa diária de R$800,00. O plano alega ausência de urgência, divergência técnica, elevado custo dos materiais e requer redução da multa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente em razão de divergência com junta médica da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é devida a redução do valor da multa diária cominada em caso de descumprimento da ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso em apreço, cinge-se a controvérsia ao acerto da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados à parte agravada, incluindo os materiais necessários, bem como há controvérsia a respeito da proporcionalidade da multa cominada. 4. O plano de saúde, embora tenha reconhecido parte da cobertura, recusou o custeio integral dos materiais, alegando excesso e divergência técnica com a junta médica interna. 5. Dos autos de origem, verifica-se que os pedidos formulados na inicial contemplam procedimentos cirúrgicos em face para tratamento de deformidades e limitações funcionais decorrentes de “retrognatismo pela deficiência ântero-posterior de mandíbula, terço inferior da face reduzido, dificuldade mastigatória e restrição das vias aéreas” (ID 225937881 dos autos de origem). 6. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização de cirurgia osteotomia crânio-maxilares complexas, osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteoplastia de mandíbula, septoplastia e turbinectomia ou turbinoplastia bilateral X2. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 225937881 dos autos de origem). 7. No mesmo sentido, o exame de imagem da Agravada aponta “sinais de retrognatismo mandibular” (Id 225937886 dos autos de origem) 8. De toda a documentação disponível nos autos, até o presente momento, infere-se que há relatório médico detalhado indicando retrognatismo mandibular com prejuízo funcional (restrição das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, dificuldade mastigatória). 9. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Agravante instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou os procedimentos e negou o custeio de certos materiais (ID 78321754). Então, o plano autorizou parcialmente o tratamento, negando o fornecimento de alguns materiais, alegando ausência de urgência e divergência técnica entre o médico assistente e sua auditoria. 10. Cabe pontuar que a agravada é beneficiária do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem. 11. No caso sub judice, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da agravada e do representante da agravante, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade. 12. A negativa de cobertura parcial pelo plano de saúde, baseada em suposta divergência técnica e alegada ausência de urgência, configura recusa abusiva, pois o tratamento e os materiais foram prescritos por profissional habilitado e têm amparo em exames clínicos que demonstram prejuízos funcionais à saúde da paciente. 12. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais pátrios reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora, salvo quando se tratar de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no caso. 13. Os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e são de cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções ANS nº 428/2017 e 465/2021. 14. A urgência, para fins de cobertura, não se limita a risco imediato de vida, abrangendo situações em que a postergação do tratamento acarreta agravamento do quadro clínico, como no caso da paciente, que apresenta apneia obstrutiva do sono, restrição das vias aéreas e disfunções mastigatórias. 15. A exigência de caução para assegurar eventual ressarcimento à operadora é descabida, pois o art. 302 do CPC já prevê responsabilidade objetiva da parte beneficiária da liminar por danos causados 16. A multa diária fixada na decisão agravada mostra-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para R$500,00, valor suficiente para compelir ao cumprimento da ordem judicial sem ensejar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao negar, com base em junta médica interna, a cobertura de procedimentos e materiais prescritos por profissional assistente, quando esses constam do rol da ANS e visam evitar agravamento do estado de saúde do beneficiário. 2. A urgência que justifica a tutela de urgência em saúde abrange hipóteses de risco de agravamento do quadro clínico, não se limitando a situações de risco iminente de morte. 3. A multa cominada por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida para evitar enriquecimento sem causa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 51, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, arts. 300, 302, 77, IV e §2º; Resolução ANS nº 428/2017; Resolução ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 424/2017, art. 7º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021; TJ-BA, Recurso Inominado nº 0025019-87.2023.8.05.0001, Rel. Des. Martha Cavalcanti, j. 12.12.2023; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000382-87.2023.8.26.0157, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 14.08.2023; TJ-PB, AC nº 0811116-21.2022.8.15.2001, Rel. Des. Agamenilde Dias, 2ª Câmara Cível. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8010779-86.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: CRISANGELA BATISTA BRITTO

Advogado(s)
:
LIDIA LISBOA FERNANDES

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA ABUSIVA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial com fornecimento dos materiais necessários e pagamento dos honorários médicos, em favor da autora CRISANGELA BATISTA BRITTO, beneficiária de plano de saúde, sob pena de multa diária de R$800,00. O plano alega ausência de urgência, divergência técnica, elevado custo dos materiais e requer redução da multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente em razão de divergência com junta médica da operadora de plano de saúde; (ii) estabelecer se é devida a redução do valor da multa diária cominada em caso de descumprimento da ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso em apreço, cinge-se a controvérsia ao acerto da decisão agravada que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados à parte agravada, incluindo os materiais necessários, bem como há controvérsia a respeito da proporcionalidade da multa cominada.

4. O plano de saúde, embora tenha reconhecido parte da cobertura, recusou o custeio integral dos materiais, alegando excesso e divergência técnica com a junta médica interna.

5. Dos autos de origem, verifica-se que os pedidos formulados na inicial contemplam procedimentos cirúrgicos em face para tratamento de deformidades e limitações funcionais decorrentes de
“retrognatismo pela deficiência ântero-posterior de mandíbula, terço inferior da face reduzido, dificuldade mastigatória e restrição das vias aéreas”
(
ID 225937881 dos autos de origem).

6. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização de cirurgia osteotomia crânio-maxilares complexas, osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo, osteoplastia de mandíbula, septoplastia e turbinectomia ou turbinoplastia bilateral X2. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (
ID 225937881 dos autos de origem).

7. No mesmo sentido, o exame de imagem da Agravada
aponta “
sinais de retrognatismo mandibular”
(
Id 225937886 dos autos de origem)

8. De toda a documentação disponível nos autos, até o presente momento, infere-se que há relatório médico detalhado indicando retrognatismo mandibular com prejuízo funcional (restrição das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, dificuldade mastigatória).

9. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Agravante instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou os procedimentos e negou o custeio de certos materiais
(ID 78321754).
Então, o plano autorizou parcialmente o tratamento, negando o fornecimento de alguns materiais, alegando ausência de urgência e divergência técnica entre o médico assistente e sua auditoria.

10. Cabe pontuar que a agravada é beneficiária do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.

11. No caso
sub judice
, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da agravada e do representante da agravante, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade.

12. A negativa de cobertura parcial pelo plano de saúde, baseada em suposta divergência técnica e alegada ausência de urgência, configura recusa abusiva, pois o tratamento e os materiais foram prescritos por profissional habilitado e têm amparo em exames clínicos que demonstram prejuízos funcionais à saúde da paciente.

12. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais pátrios reconhece a prevalência da indicação do médico assistente sobre o parecer da junta médica da operadora, salvo quando se tratar de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no caso.

13. Os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e são de cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/1998 e das Resoluções ANS nº 428/2017 e 465/2021.

14. A urgência, para fins de cobertura, não se limita a risco imediato de vida, abrangendo situações em que a postergação do tratamento acarreta agravamento do quadro clínico, como no caso da paciente, que apresenta apneia obstrutiva do sono, restrição das vias aéreas e disfunções mastigatórias.

15. A exigência de caução para assegurar eventual ressarcimento à operadora é descabida, pois o art. 302 do CPC já prevê responsabilidade objetiva da parte beneficiária da liminar por danos causados

16. A multa diária fixada na decisão agravada mostra-se excessiva e desproporcional, devendo ser reduzida para R$500,00, valor suficiente para compelir ao cumprimento da ordem judicial sem ensejar enriquecimento indevido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde comete prática abusiva ao negar, com base em junta médica interna, a cobertura de procedimentos e materiais prescritos por profissional assistente, quando esses constam do rol da ANS e visam evitar agravamento do estado de saúde do beneficiário.

2. A urgência que justifica a tutela de urgência em saúde abrange hipóteses de risco de agravamento do quadro clínico, não se limitando a situações de risco iminente de morte.

3. A multa cominada por descumprimento de ordem judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzida para evitar enriquecimento sem causa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 51, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC, arts. 300, 302, 77, IV e §2º; Resolução ANS nº 428/2017; Resolução ANS nº 465/2021; Resolução ANS nº 424/2017, art. 7º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 16.11.2021;

TJ-BA, Recurso Inominado nº 0025019-87.2023.8.05.0001, Rel. Des. Martha Cavalcanti, j. 12.12.2023;

TJ-SP, Apelação Cível nº 1000382-87.2023.8.26.0157, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 14.08.2023;

TJ-PB, AC nº 0811116-21.2022.8.15.2001, Rel. Des. Agamenilde Dias, 2ª Câmara Cível.

AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01