Tribunal: TJBA
Processo: 8008805-02.2024.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008805-02.2024.8.05.0274 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES APELADO: NADINE SILVEIRA MOURA Advogado(s):MANOELBER DE AMORIM BARRETO ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, COM COMORBIDADES GRAVES. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. PAGAMENTO DAS MENSALIDADES EM ATRASO ANTES DA RECUSA ADMINISTRATIVA. INCIDÊNCIA DA TESE DO TEMA REPETITIVO 1082 DO STJ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando o fornecimento de cirurgia bariátrica, acompanhada de pedido de tutela de urgência, deferida liminarmente. 2. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Vitória da Conquista/BA, que julgou procedente o pedido, confirmando a tutela e condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do procedimento, condicionado ao pagamento das mensalidades pela autora, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios. 3. Interposição de recurso de apelação pela operadora, requerendo reforma integral da sentença, sob os fundamentos de que o procedimento seria eletivo, cobertura estaria suspensa por carência (CPT), inexistência de ato ilícito e inadimplência da autora. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há quatro questões em discussão: a) saber se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde; b) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi abusiva diante da urgência comprovada; c) saber se o cancelamento posterior do plano afasta o dever de fornecer o tratamento; e (iv) saber se está caracterizado o dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Com a redação atual do art. 1º da Lei nº 9.656/98, dada pela Lei nº 14.454/2022, e a jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608), é firme a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. 6. A distinção entre "obesidade" e "obesidade mórbida grau III", associada a comorbidades graves, é relevante para afastar a aplicação da CPT, sobretudo pela ausência de comprovação de que a autora tinha conhecimento prévio da condição grave ao tempo da contratação, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS nº 162/2007. 7. A urgência do procedimento, demonstrada por relatórios médicos, afasta a aplicação de carência contratual, conforme art. 35-C, I, e art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, impondo a cobertura obrigatória pela operadora. 8. A negativa de cobertura configura inadimplemento anterior da operadora, tornando irrelevante a posterior inadimplência da usuária. Ainda assim, demonstrado o pagamento das mensalidades em atraso, aplica-se a tese do Tema 1082 do STJ, que garante a continuidade do tratamento essencial após a rescisão unilateral, desde que haja o adimplemento. 9. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e risco à vida constitui dano moral in re ipsa, por violar direito fundamental à saúde, justificando a manutenção da indenização arbitrada. 10. Honorários majorados em grau recursal para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por pessoas jurídicas de direito privado. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica em caso de urgência médica, mesmo sob a vigência de cobertura parcial temporária, quando ausente a prova do conhecimento prévio da enfermidade. O cancelamento posterior do plano não afasta a obrigatoriedade de cobertura se o tratamento já estava indicado e houve pagamento das contraprestações. A negativa indevida gera dano moral indenizável. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação n. 8008805-02.2024.8.05.0274, em que figuram como Apelante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e NADINE SILVEIRA MOURA. ACORDAM os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008805-02.2024.8.05.0274

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, DENISE DE SOUZA LIMA LOPES

APELADO: NADINE SILVEIRA MOURA

Advogado(s):MANOELBER DE AMORIM BARRETO

ACORDÃO

E
MENTA:
DIREITO
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III, COM COMORBIDADES GRAVES. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. CANCELAMENTO POSTERIOR DO PLANO. PAGAMENTO DAS MENSALIDADES EM ATRASO
ANTES DA RECUSA ADMINISTRATIVA
. INCIDÊNCIA DA TESE DO TEMA REPETITIVO 1082 DO STJ. MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, objetivando o fornecimento de cirurgia bariátrica, acompanhada de pedido de tutela de urgência, deferida liminarmente.

2.
Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comercial da Comarca de Vitória da Conquista/BA, que julgou procedente o pedido, confirmando a tutela e condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do procedimento, condicionado ao pagamento das mensalidades pela autora, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, custas processuais e honorários advocatícios.

3.
Interposição de recurso de apelação pela operadora, requerendo reforma integral da sentença, sob os fundamentos de que o procedimento seria eletivo, cobertura estaria suspensa por carência (CPT), inexistência de ato ilícito e inadimplência da autora.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

4.

Há quatro questões em discussão:
a
) saber se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde;
b
) saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi abusiva diante da urgência comprovada;
c
) saber se o cancelamento posterior do plano afasta o dever de fornecer o tratamento; e (iv) saber se está caracterizado o dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.
Com a redação atual do art. 1º da Lei nº 9.656/98, dada pela Lei nº 14.454/2022, e a jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608), é firme a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde.

6.
A distinção entre "obesidade" e "obesidade mórbida grau III", associada a comorbidades graves, é relevante para afastar a aplicação da CPT, sobretudo pela ausência de comprovação de que a autora tinha conhecimento prévio da condição grave ao tempo da contratação, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/98 e da Resolução Normativa ANS nº 162/2007.

7.
A urgência do procedimento, demonstrada por relatórios médicos, afasta a aplicação de carência contratual, conforme art. 35-C, I, e art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, impondo a cobertura obrigatória pela operadora.

8.
A negativa de cobertura configura inadimplemento anterior da operadora, tornando irrelevante a posterior inadimplência da usuária. Ainda assim, demonstrado o pagamento das mensalidades em atraso, aplica-se a tese do Tema 1082 do STJ, que garante a continuidade do tratamento essencial após a rescisão unilateral, desde que haja o adimplemento.

9.
A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e risco à vida constitui dano moral in re ipsa, por violar direito fundamental à saúde, justificando a manutenção da indenização arbitrada.

10.
Honorários majorados em grau recursal para 20% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença.

Tese de julgamento:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por pessoas jurídicas de direito privado. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica em caso de urgência médica, mesmo sob a vigência de cobertura parcial temporária, quando ausente a prova do conhecimento prévio da enfermidade. O cancelamento posterior do plano não afasta a obrigatoriedade de cobertura se o tratamento já estava indicado e houve pagamento das contraprestações. A negativa indevida gera dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação n.

8008805-02.2024.8.05.0274
, em que figuram como
Apelante
UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.
e

NADINE SILVEIRA MOURA
.

ACORDAM os Desembargadores da
Quinta Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em
CONHECER
e
NEGAR
PROVIMENTO
ao
apelo
, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões
, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DAS GRAÇAS HAMILTON

Desembargadora Relatora