Tribunal: TJBA
Processo: 8136899-11.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-28
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8136899-11.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: M. D. S. C. e outros Advogado(s):LUCAS NONATO PININGA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE CLÍNICO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022 E RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. SUBCATEGORIA DO DANO MORAL. CONDENAÇÃO AUTÔNOMA AFASTADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo atendimentos com neuropediatra, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e por desvio produtivo do consumidor no valor de R$ 3.000,00. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo psicopedagogia, considerando a natureza do Rol de Procedimentos da ANS após a Lei 14.454/2022 e a Resolução Normativa 539/2022; (ii) a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iii) o desvio produtivo do consumidor constitui dano autônomo passível de indenização apartada ou subcategoria do dano moral. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em 21 de setembro de 2022, alterou substancialmente a Lei 9.656/98, estabelecendo em seu artigo 10, parágrafos 12 e 13, que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não rol exaustivo, consagrando a taxatividade mitigada e determinando que tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol, devem ser cobertos quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos especializados. 4. A Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu artigo 3º que são direitos da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional. 5. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, com número ilimitado de sessões. 6. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a psicopedagogia somente será considerada como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde quando for realizada em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzida por profissionais da saúde, devendo ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde. 7. No caso em análise, o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as sessões de psicopedagogia, deve ser realizado em ambiente clínico, e não em ambiente escolar ou domiciliar, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo a abusividade ainda mais grave quando se trata de criança com TEA na primeira infância, momento ideal para intervenção terapêutica. 9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e pedagógico da indenização, bem como os valores fixados em casos análogos pela jurisprudência pátria. 10. A teoria do desvio produtivo do consumidor reconhece que o tempo desperdiçado pelo consumidor para resolver problemas criados pelo fornecedor representa perda de recurso valioso, finito e irrecuperável, constituindo, todavia, subcategoria do dano moral, e não categoria ressarcitória independente que justifique condenação suplementar. 11. O dano decorrente da perda do tempo produtivo da família do menor, diante da lesão causada pela operadora, deve figurar como razão complementar à indenização fixada a título de danos morais, e não como fundamento autônomo para a fixação de indenização adicional. IV. Dispositivo e tese 12. Apelação conhecida e parcialmente provida para reformar a sentença apenas no tocante à condenação autônoma por desvio produtivo do consumidor, afastando-a, e mantendo integralmente os demais termos da sentença. Tese de julgamento: "1. A Lei 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei 9.656/98, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não rol exaustivo, devendo ser cobertos tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol, quando houver comprovação de eficácia científica. 2. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabelece que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, com número ilimitado de sessões. 3. A psicopedagogia realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devendo ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, especialmente quando se trata de criança na primeira infância. 5. O desvio produtivo do consumidor constitui subcategoria do dano moral, devendo figurar como razão complementar à indenização fixada a título de danos morais, e não como fundamento autônomo para fixação de indenização suplementar.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196, 227; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CDC; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024; AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020; TJ-RS - Apelação: 50307164720218210027 SANTA MARIA, Relator: Amadeo Henrique Ramella Buttelli, Data de Julgamento: 21/02/2024, Décima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 28/02/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8136899-11.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante Hapvida Assistência Médica Ltda e Apelado, M.D.S.C., representado por sua genitora, Mayana da Silva Carneiro, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar parcial provimento ao recurso. Salvador, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8136899-11.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: M. D. S. C. e outros

Advogado(s):LUCAS NONATO PININGA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE CLÍNICO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI 14.454/2022 E RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESVIO PRODUTIVO DO CONSUMIDOR. SUBCATEGORIA DO DANO MORAL. CONDENAÇÃO AUTÔNOMA AFASTADA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, determinando a cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo atendimentos com neuropediatra, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e por desvio produtivo do consumidor no valor de R$ 3.000,00.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo psicopedagogia, considerando a natureza do Rol de Procedimentos da ANS após a Lei 14.454/2022 e a Resolução Normativa 539/2022; (ii) a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iii) o desvio produtivo do consumidor constitui dano autônomo passível de indenização apartada ou subcategoria do dano moral.

III. Razões de decidir

3. A Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em 21 de setembro de 2022, alterou substancialmente a Lei 9.656/98, estabelecendo em seu artigo 10, parágrafos 12 e 13, que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não rol exaustivo, consagrando a taxatividade mitigada e determinando que tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol, devem ser cobertos quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos especializados.

4. A Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece em seu artigo 3º que são direitos da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional.

5. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, estabelecendo que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, com número ilimitado de sessões.

6. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a psicopedagogia somente será considerada como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde quando for realizada em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzida por profissionais da saúde, devendo ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, que são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde.

7. No caso em análise, o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo as sessões de psicopedagogia, deve ser realizado em ambiente clínico, e não em ambiente escolar ou domiciliar, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde.

8. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sendo a abusividade ainda mais grave quando se trata de criança com TEA na primeira infância, momento ideal para intervenção terapêutica.

9. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e pedagógico da indenização, bem como os valores fixados em casos análogos pela jurisprudência pátria.

10. A teoria do desvio produtivo do consumidor reconhece que o tempo desperdiçado pelo consumidor para resolver problemas criados pelo fornecedor representa perda de recurso valioso, finito e irrecuperável, constituindo, todavia, subcategoria do dano moral, e não categoria ressarcitória independente que justifique condenação suplementar.

11. O dano decorrente da perda do tempo produtivo da família do menor, diante da lesão causada pela operadora, deve figurar como razão complementar à indenização fixada a título de danos morais, e não como fundamento autônomo para a fixação de indenização adicional.

IV. Dispositivo e tese

12. Apelação conhecida e parcialmente provida para reformar a sentença apenas no tocante à condenação autônoma por desvio produtivo do consumidor, afastando-a, e mantendo integralmente os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: "1. A Lei 14.454/2022 alterou substancialmente a Lei 9.656/98, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS constitui referência básica e não rol exaustivo, devendo ser cobertos tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não previstos no rol, quando houver comprovação de eficácia científica. 2. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS estabelece que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, com número ilimitado de sessões. 3. A psicopedagogia realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devendo ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para menor portador de Transtorno do Espectro Autista configura dano moral indenizável, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, especialmente quando se trata de criança na primeira infância. 5. O desvio produtivo do consumidor constitui subcategoria do dano moral, devendo figurar como razão complementar à indenização fixada a título de danos morais, e não como fundamento autônomo para fixação de indenização suplementar.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196, 227; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CDC; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024; AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020; TJ-RS - Apelação: 50307164720218210027 SANTA MARIA, Relator: Amadeo Henrique Ramella Buttelli, Data de Julgamento: 21/02/2024, Décima Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 28/02/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8136899-11.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante Hapvida Assistência Médica Ltda e Apelado, M.D.S.C., representado por sua genitora, Mayana da Silva Carneiro, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e
dar parcial
provimento ao recurso.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator