Tribunal: TJBA
Processo: 8008907-24.2024.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-16
Data de publicação: 2025-09-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008907-24.2024.8.05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s): MARTA MARTINS FADEL LOBAO, GUSTAVO AZEVEDO CRUZ APELADO: ANA CONCEICAO MARTINS CARVALHO Advogado(s):ANDERSON DA SILVA MATTOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta por Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença que julgou procedente a ação movida por Ana Conceição Martins Carvalho, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito pelos médicos assistentes da autora. Consta dos autos que a apelada, beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, diagnosticada com neoplasia maligna, teve inicialmente negada e dificultada a autorização para quimioterapia neoadjuvante e radioterapia com Capecitabina, sendo obrigada a custear parte do tratamento com recursos próprios. II. Questão em discussão 2. Discute-se se a negativa/dificuldade de cobertura do tratamento oncológico pela operadora de saúde configura falha na prestação de serviços e enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais, bem como se o valor fixado a título de dano moral se mostra proporcional. III. Razões de decidir 3. Constatada a falha na prestação de serviços, considerando a injustificada negativa de cobertura para tratamento médico prescrito, o que afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CDC, arts. 4º e 51, IV). 4. Prevalência da indicação médica sobre cláusulas restritivas do contrato de plano de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ. 5. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida, sendo abusiva a recusa de cobertura, especialmente em casos de enfermidade grave. 6. Configuração do dano moral, uma vez que a negativa de cobertura agravou o sofrimento físico e emocional da paciente em momento de fragilidade. Valor arbitrado em R$ 12.000,00 considerado razoável e proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, por operadora de plano de saúde, configura falha na prestação de serviços, ainda que fundamentada em cláusulas contratuais restritivas. 2. A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença grave, causando transtorno e angústia ao segurado, enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III e 196; CDC, arts. 4º, III; 6º, V; 51, IV; CC, art. 927. Jurisprudência relevante citada: Súmula 95/STJ; Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC; REsp 1.651.289/SP. (...) Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º 8008907-24.2024.8.05.0274, em que figuram como Apelante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e como Apelado ANA CONCEIÇÃO MARTINS CARVALHO. ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008907-24.2024.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s)
:
MARTA MARTINS FADEL LOBAO, GUSTAVO AZEVEDO CRUZ

APELADO: ANA CONCEICAO MARTINS CARVALHO

Advogado(s)
:
ANDERSON DA SILVA MATTOS

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta por Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença que julgou procedente a ação movida por Ana Conceição Martins Carvalho, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão da negativa de cobertura de tratamento oncológico prescrito pelos médicos assistentes da autora. Consta dos autos que a apelada, beneficiária de plano de saúde com cobertura nacional, diagnosticada com neoplasia maligna, teve inicialmente negada e dificultada a autorização para quimioterapia neoadjuvante e radioterapia com Capecitabina, sendo obrigada a custear parte do tratamento com recursos próprios.

II. Questão em discussão

2. Discute-se se a negativa/dificuldade de cobertura do tratamento oncológico pela operadora de saúde configura falha na prestação de serviços e enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais, bem como se o valor fixado a título de dano moral se mostra proporcional.

III. Razões de decidir

3. Constatada a falha na prestação de serviços, considerando a injustificada negativa de cobertura para tratamento médico prescrito, o que afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato (CDC, arts. 4º e 51, IV).

4. Prevalência da indicação médica sobre cláusulas restritivas do contrato de plano de saúde, conforme entendimento consolidado no STJ.

5. Incidência do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida, sendo abusiva a recusa de cobertura, especialmente em casos de enfermidade grave.

6. Configuração do dano moral, uma vez que a negativa de cobertura agravou o sofrimento físico e emocional da paciente em momento de fragilidade. Valor arbitrado em R$ 12.000,00 considerado razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

"1. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito, por operadora de plano de saúde, configura falha na prestação de serviços, ainda que fundamentada em cláusulas contratuais restritivas.

2. A recusa indevida de cobertura para tratamento de doença grave, causando transtorno e angústia ao segurado, enseja o dever de indenizar por danos materiais e morais."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III e 196; CDC, arts. 4º, III; 6º, V; 51, IV; CC, art. 927.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 95/STJ; Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC; REsp 1.651.289/SP. (...)

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º
8008907-24.2024.8.05.0274
, em que figuram como Apelante
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
e como Apelado
ANA CONCEIÇÃO MARTINS CARVALHO.

ACORDAM
os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.