Tribunal: TJBA
Processo: 0540657-79.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0540657-79.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JOSEANE DOS ANJOS ROSA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE, RODRIGO MOSKALENKO MONTENEGRO GOMES ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA LIMITAR O REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta em face de operadora de plano de saúde, julgada parcialmente procedente pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente e condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Apelação interposta pela operadora sustentando possuir rede credenciada com especialistas aptos à realização do procedimento, pleiteando a exclusão da obrigação de custeio de profissional não credenciado e da condenação por danos morais. Contrarrazões apresentadas pela parte autora pugnando pelo desprovimento do recurso. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente honorários de profissional não credenciado quando possui rede credenciada adequada; (ii) saber se a resistência inicial na autorização dos procedimentos caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais. 6. Existindo profissionais habilitados na rede credenciada, a escolha por profissional não vinculado caracteriza opção pessoal do beneficiário, impondo à operadora apenas o dever de reembolso limitado contratualmente. 7. Quanto aos materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos, a cobertura é devida, por se tratar de itens incluídos no rol da ANS e essenciais ao tratamento, sendo ilegítima a recusa da operadora. 8. A negativa inicial de autorização dos procedimentos e materiais recomendados extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal. 9. Jurisprudência pertinente reconhece que “em havendo profissionais na rede credenciada, o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado deve observar os limites contratuais” (TJ-BA, AI nº 8001797-20.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 29/05/2024, pub. 26/06/2024). IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença apenas quanto aos honorários do profissional não credenciado, limitando o reembolso aos valores contratuais, mantida a condenação quanto à cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, bem como a indenização por danos morais. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente profissional não credenciado quando há rede credenciada apta à realização do procedimento, cabendo apenas o reembolso nos limites contratuais, mas incorre em dano moral indenizável quando nega, de forma injustificada, a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 5º, X Lei nº 9.656/98, art. 12, VI Código de Processo Civil, art. 487, I Jurisprudência relevante citada TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8001797-20.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 29/05/2024, pub. 26/06/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n°0540657-79.2018.8.05.0001, originário da Comarca de Salvador – BA, apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelada JOSEANE DOS ANJOS ROSA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0540657-79.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: JOSEANE DOS ANJOS ROSA

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE, RODRIGO MOSKALENKO MONTENEGRO GOMES

ACORDÃO

Ementa.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS PRESCRITOS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA LIMITAR O REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS DO PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta em face de operadora de plano de saúde, julgada parcialmente procedente pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, para determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente e condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Apelação interposta pela operadora sustentando possuir rede credenciada com especialistas aptos à realização do procedimento, pleiteando a exclusão da obrigação de custeio de profissional não credenciado e da condenação por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora pugnando pelo desprovimento do recurso.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente honorários de profissional não credenciado quando possui rede credenciada adequada; (ii) saber se a resistência inicial na autorização dos procedimentos caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites contratuais.
6. Existindo profissionais habilitados na rede credenciada, a escolha por profissional não vinculado caracteriza opção pessoal do beneficiário, impondo à operadora apenas o dever de reembolso limitado contratualmente.
7. Quanto aos materiais e procedimentos cirúrgicos prescritos, a cobertura é devida, por se tratar de itens incluídos no rol da ANS e essenciais ao tratamento, sendo ilegítima a recusa da operadora.
8. A negativa inicial de autorização dos procedimentos e materiais recomendados extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável, nos termos do art. 5º, X, da Constituição Federal.
9. Jurisprudência pertinente reconhece que “em havendo profissionais na rede credenciada, o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado deve observar os limites contratuais” (TJ-BA, AI nº 8001797-20.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 29/05/2024, pub. 26/06/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença apenas quanto aos honorários do profissional não credenciado, limitando o reembolso aos valores contratuais, mantida a condenação quanto à cobertura dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, bem como a indenização por danos morais.
Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear integralmente profissional não credenciado quando há rede credenciada apta à realização do procedimento, cabendo apenas o reembolso nos limites contratuais, mas incorre em dano moral indenizável quando nega, de forma injustificada, a cobertura de procedimentos e materiais indispensáveis ao tratamento.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, X

Lei nº 9.656/98, art. 12, VI

Código de Processo Civil, art. 487, I

Jurisprudência relevante citada

TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8001797-20.2024.8.05.0000, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 29/05/2024, pub. 26/06/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n°0540657-79.2018.8.05.0001, originário da Comarca de Salvador – BA, apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e apelada
JOSEANE DOS ANJOS ROSA
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .