Tribunal: TJBA
Processo: 0574585-21.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0574585-21.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: M. L. P. D. O. e outros (2) Advogado(s): MARIO MIGUEL NETTO, RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) Advogado(s):RODRIGO DE SA QUEIROGA, MARIO MIGUEL NETTO ACORDÃO DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CAPACITADA. CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA E APELAÇÃO DESPROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso e indenização por danos morais, ajuizada por genitora de criança portadora de Síndrome de Down. A autora pleiteou o custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, de terapias prescritas por médica pediatra, como fisioterapia motora e respiratória, fonoterapia com especialista em apraxia da fala, terapia ocupacional e acompanhamento psicológico com direcionamento específico. A sentença condenou a operadora ao reembolso de despesas já realizadas, à continuidade do tratamento prescrito e fixou verba honorária sobre valor estimado. A autora recorreu pleiteando majoração dos danos morais e fixação clara da base de cálculo dos honorários. A operadora CASSI interpôs apelação para afastar o dever de custeio fora da rede e a condenação ao dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio fora da rede credenciada quando ausente estrutura ou profissionais capacitados para o tratamento prescrito; (ii) verificar se a recusa de cobertura implica em indenização por danos morais; (iii) estabelecer os critérios adequados para a fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a ausência de profissionais habilitados ou de estrutura compatível na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede, inclusive por reembolso (AgInt no REsp 2.008.283/SP; AgInt no REsp 2.063.369/SP). A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, estendeu a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para pessoas com transtornos do desenvolvimento, incluindo pacientes com Síndrome de Down que apresentem condições funcionais similares, mediante prescrição médica. A própria ANS reconhece, em comunicação oficial, que pacientes com Síndrome de Down devem ser incluídos na cobertura obrigatória de tratamentos quando apresentarem transtornos de desenvolvimento, mesmo sem estarem enquadrados no CID F84. No caso concreto, a CASSI não comprovou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais especializados nas técnicas prescritas, tampouco de estrutura apta a realizar o tratamento conforme orientação médica. A negativa ou demora excessiva em disponibilizar tratamento à criança com deficiência agride a dignidade da pessoa humana e configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 2024035/PR; AgInt no REsp 2100362/SP). A fixação dos honorários advocatícios deve observar o valor da condenação, compreendendo os danos materiais comprovados (R$ 15.000,00), os danos morais arbitrados (R$ 10.000,00) e o valor estimado do tratamento anual, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp 2012339/RJ; AgInt no REsp 1949629/PE). Presentes os requisitos do art. 85, §§1º e 11, do CPC/2015, é cabível a majoração da verba honorária, em grau recursal, diante do trabalho adicional do patrono da parte vencedora. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação da autora parcialmente provida. Apelação da ré desprovida. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes, na rede própria, profissionais capacitados ou estrutura compatível com a prescrição médica. A Síndrome de Down, ainda que não enquadrada no CID F84, exige cobertura integral e ilimitada de terapias multidisciplinares, quando demonstrada necessidade funcional equivalente a transtornos globais do desenvolvimento. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à criança com deficiência, especialmente quando afeta sua integridade física e emocional, configura dano moral indenizável. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve incluir os valores comprovadamente pagos, os danos morais fixados e o custo estimado do tratamento contínuo. É cabível a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §§1º e 11, do CPC/2015, diante do trabalho adicional do advogado da parte vencedora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; ECA, art. 6º; CPC/2015, art. 85, §§ 1º, 2º e 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 13.146/2015, art. 20; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.063.369/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/06/2024. STJ, REsp nº 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/04/2023. STJ, AgInt no REsp nº 2024035/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24/06/2024. STJ, AgInt no REsp nº 2100362/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26/02/2024. STJ, AgInt no REsp nº 2012339/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03/04/2023. STJ, AgInt no REsp nº 1949629/PE, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 4ª Turma, j. 30/05/2022. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PROVIMENTO ao recurso da Autora e CONHECER e, NEGAR PROVIMENTO ao apelo do Réu, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0574585-21.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: M. L. P. D. O. e outros (2)

Advogado(s)
:
MARIO MIGUEL NETTO, RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA, MARIO MIGUEL NETTO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. BENEFICIÁRIA COM SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CAPACITADA. CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA E APELAÇÃO DESPROVIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso e indenização por danos morais, ajuizada por genitora de criança portadora de Síndrome de Down. A autora pleiteou o custeio integral, inclusive fora da rede credenciada, de terapias prescritas por médica pediatra, como fisioterapia motora e respiratória, fonoterapia com especialista em apraxia da fala, terapia ocupacional e acompanhamento psicológico com direcionamento específico. A sentença condenou a operadora ao reembolso de despesas já realizadas, à continuidade do tratamento prescrito e fixou verba honorária sobre valor estimado. A autora recorreu pleiteando majoração dos danos morais e fixação clara da base de cálculo dos honorários. A operadora CASSI interpôs apelação para afastar o dever de custeio fora da rede e a condenação ao dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de custeio fora da rede credenciada quando ausente estrutura ou profissionais capacitados para o tratamento prescrito; (ii) verificar se a recusa de cobertura implica em indenização por danos morais; (iii) estabelecer os critérios adequados para a fixação da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a ausência de profissionais habilitados ou de estrutura compatível na rede credenciada impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede, inclusive por reembolso (AgInt no REsp 2.008.283/SP; AgInt no REsp 2.063.369/SP).

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, estendeu a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares para pessoas com transtornos do desenvolvimento, incluindo pacientes com Síndrome de Down que apresentem condições funcionais similares, mediante prescrição médica.

A própria ANS reconhece, em comunicação oficial, que pacientes com Síndrome de Down devem ser incluídos na cobertura obrigatória de tratamentos quando apresentarem transtornos de desenvolvimento, mesmo sem estarem enquadrados no CID F84.

No caso concreto, a CASSI não comprovou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais especializados nas técnicas prescritas, tampouco de estrutura apta a realizar o tratamento conforme orientação médica.

A negativa ou demora excessiva em disponibilizar tratamento à criança com deficiência agride a dignidade da pessoa humana e configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 2024035/PR; AgInt no REsp 2100362/SP).

A fixação dos honorários advocatícios deve observar o valor da condenação, compreendendo os danos materiais comprovados (R$ 15.000,00), os danos morais arbitrados (R$ 10.000,00) e o valor estimado do tratamento anual, conforme entendimento do STJ (AgInt no REsp 2012339/RJ; AgInt no REsp 1949629/PE).

Presentes os requisitos do art. 85, §§1º e 11, do CPC/2015, é cabível a majoração da verba honorária, em grau recursal, diante do trabalho adicional do patrono da parte vencedora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação da autora parcialmente provida. Apelação da ré desprovida.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada quando inexistentes, na rede própria, profissionais capacitados ou estrutura compatível com a prescrição médica.

A Síndrome de Down, ainda que não enquadrada no CID F84, exige cobertura integral e ilimitada de terapias multidisciplinares, quando demonstrada necessidade funcional equivalente a transtornos globais do desenvolvimento.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à criança com deficiência, especialmente quando afeta sua integridade física e emocional, configura dano moral indenizável.

A base de cálculo dos honorários advocatícios deve incluir os valores comprovadamente pagos, os danos morais fixados e o custo estimado do tratamento contínuo.

É cabível a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §§1º e 11, do CPC/2015, diante do trabalho adicional do advogado da parte vencedora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; ECA, art. 6º; CPC/2015, art. 85, §§ 1º, 2º e 11; Lei nº 14.454/2022; Lei nº 13.146/2015, art. 20; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp nº 2.063.369/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/06/2024.

STJ, REsp nº 2.008.283/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11/04/2023.

STJ, AgInt no REsp nº 2024035/PR, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24/06/2024.

STJ, AgInt no REsp nº 2100362/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26/02/2024.

STJ, AgInt no REsp nº 2012339/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 03/04/2023.

STJ, AgInt no REsp nº 1949629/PE, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 4ª Turma, j. 30/05/2022.

RECURSO DO RÉU CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PROVIMENTO
ao recurso da Autora
e

CONHECER
e,
NEGAR PROVIMENTO

ao apelo do Réu, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

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