Tribunal: TJBA
Processo: 8039252-21.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8039252-21.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: PAULO SERGIO DE SOUSA MANCU e outros Advogado(s):MARCO ANTONIO LEAL SILVA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. REJEITADA. COBERTURA DE MÉTODOS FISIOTERÁPICOS ESPECÍFICOS. THERASUIT E CUEVAS. AUTONOMIA TÉCNICA DO PROFISSIONAL. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. MENOR COM GRAVE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) e exame de sequenciamento completo do exoma para beneficiária menor portadora de grave comprometimento neurológico, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A apelante suscita preliminarmente a impugnação à assistência judiciária gratuita e, no mérito, sustenta a taxatividade do Rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, a redução do valor da indenização. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser acolhida a impugnação à assistência judiciária gratuita concedida aos autores; (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) não expressamente previstos no Rol de Procedimentos da ANS; (iii) saber se há obrigatoriedade de cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma à luz da Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS; (iv) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 15.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. III. Razões de decidir 3. A simples indicação de endereço residencial em área nobre não constitui prova suficiente para afastar a assistência judiciária gratuita concedida, especialmente quando a parte não traz aos autos elementos probatórios concretos que infirmem a declaração de hipossuficiência, limitando-se a especulações baseadas em pesquisa imobiliária genérica da região. 4. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para "Fisioterapia Neurológica", está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica e com base em sua avaliação clínica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente. 5. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu art. 6º, § 3º, estabelece expressamente que cabe ao profissional que realizará o procedimento a escolha do método ou técnica que será utilizado, não havendo, na estrutura do Rol, especificação quanto aos métodos, técnicas ou protocolos que devem ser empregados na execução dos procedimentos de fisioterapia neurológica. 6. Os métodos Therasuit e Cuevas não constituem procedimentos autônomos, mas sim técnicas ou protocolos de execução da própria fisioterapia neurológica já prevista no Rol da ANS, não podendo a operadora, sob alegação de ausência de previsão específica, recusar a cobertura quando há previsão genérica do procedimento. 7. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla expressamente a hipótese de "condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens", desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais. 8. No caso concreto, a solicitação do exame de sequenciamento completo do exoma foi realizada por médica geneticista, estando demonstrado que a paciente apresenta atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com hipotonia global importante, tendo sido realizados diversos exames anteriores (eletroneuromiografia, ressonância magnética de crânio, análise de SMN1, avaliação oftalmológica, ecocardiograma e cariótipo), todos inconclusivos quanto ao diagnóstico etiológico definitivo, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória. 9. Tratando-se de criança de tenra idade, com aproximadamente dois anos quando da negativa, portadora de grave comprometimento neurológico com risco de sequelas permanentes caso não receba tratamento adequado em janela terapêutica crítica, a negativa abusiva de cobertura transcende o mero descumprimento contratual, gerando à família angústia e sofrimento que caracterizam dano moral indenizável. 10. O valor arbitrado na sentença, de R$ 15.000,00, pode ser reduzido para R$ 10.000,00 para melhor adequação aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação, a vulnerabilidade da vítima, o período durante o qual a negativa perdurou, mas também o fato de que a operadora fundamentou sua recusa em interpretação de cláusulas contratuais e normativas regulatórias, ainda que equivocada, sem demonstração de má-fé ou conduta vexatória adicional. IV. Dispositivo e tese 11. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita rejeitada. Apelação conhecida e parcialmente provida para reduzir a indenização por danos morais de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se integralmente os demais termos da sentença recorrida. Tese de julgamento: "1. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para fisioterapia neurológica, está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico (Therasuit, Cuevas ou outros) que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente, não cabendo à operadora do plano ou ao contrato estabelecer qual técnica deve ser empregada. 2. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla a cobertura de análise molecular de DNA, incluindo o exame de sequenciamento completo do exoma, quando se tratar de condição genética não especificamente contemplada, desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais. 3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial a criança de tenra idade, portadora de grave comprometimento neurológico, em momento de janela terapêutica crítica para seu desenvolvimento, transcende o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 3º, e Diretriz de Utilização nº 110. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - Apelação Cível: 1016127-21.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024; TJ-DF 07197487020218070001 1666312, Relator.: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 15/02/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023; TJ-BA - AI: 80360102320228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2022 ; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8039252-21.2021.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A e Apelada Maria Luíza da Silva Mançu representada por Paulo Sérgio Sousa Mançú, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em rejeitar a preliminar, conhecer e dar parcial provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8039252-21.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: PAULO SERGIO DE SOUSA MANCU e outros

Advogado(s):MARCO ANTONIO LEAL SILVA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. REJEITADA. COBERTURA DE MÉTODOS FISIOTERÁPICOS ESPECÍFICOS. THERASUIT E CUEVAS. AUTONOMIA TÉCNICA DO PROFISSIONAL. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. MENOR COM GRAVE COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) e exame de sequenciamento completo do exoma para beneficiária menor portadora de grave comprometimento neurológico, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. A apelante suscita preliminarmente a impugnação à assistência judiciária gratuita e, no mérito, sustenta a taxatividade do Rol da ANS, a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, a redução do valor da indenização.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser acolhida a impugnação à assistência judiciária gratuita concedida aos autores; (ii) saber se há obrigatoriedade de cobertura de métodos fisioterápicos específicos (Therasuit e Cuevas) não expressamente previstos no Rol de Procedimentos da ANS; (iii) saber se há obrigatoriedade de cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma à luz da Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS; (iv) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor de R$ 15.000,00 mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

III. Razões de decidir

3. A simples indicação de endereço residencial em área nobre não constitui prova suficiente para afastar a assistência judiciária gratuita concedida, especialmente quando a parte não traz aos autos elementos probatórios concretos que infirmem a declaração de hipossuficiência, limitando-se a especulações baseadas em pesquisa imobiliária genérica da região.

4. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para "Fisioterapia Neurológica", está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica e com base em sua avaliação clínica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente.

5. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu art. 6º, § 3º, estabelece expressamente que cabe ao profissional que realizará o procedimento a escolha do método ou técnica que será utilizado, não havendo, na estrutura do Rol, especificação quanto aos métodos, técnicas ou protocolos que devem ser empregados na execução dos procedimentos de fisioterapia neurológica.

6. Os métodos Therasuit e Cuevas não constituem procedimentos autônomos, mas sim técnicas ou protocolos de execução da própria fisioterapia neurológica já prevista no Rol da ANS, não podendo a operadora, sob alegação de ausência de previsão específica, recusar a cobertura quando há previsão genérica do procedimento.

7. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla expressamente a hipótese de "condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens", desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais.

8. No caso concreto, a solicitação do exame de sequenciamento completo do exoma foi realizada por médica geneticista, estando demonstrado que a paciente apresenta atraso de desenvolvimento neuropsicomotor com hipotonia global importante, tendo sido realizados diversos exames anteriores (eletroneuromiografia, ressonância magnética de crânio, análise de SMN1, avaliação oftalmológica, ecocardiograma e cariótipo), todos inconclusivos quanto ao diagnóstico etiológico definitivo, enquadrando-se na hipótese de cobertura obrigatória.

9.
Tratando-se de criança de tenra idade, com aproximadamente dois anos quando da negativa, portadora de grave comprometimento neurológico com risco de sequelas permanentes caso não receba tratamento adequado em janela terapêutica crítica, a negativa abusiva de cobertura transcende o mero descumprimento contratual, gerando à família angústia e sofrimento que caracterizam dano moral indenizável.

10. O valor arbitrado na sentença, de R$ 15.000,00, pode ser reduzido para R$ 10.000,00 para melhor adequação aos parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da situação, a vulnerabilidade da vítima, o período durante o qual a negativa perdurou, mas também o fato de que a operadora fundamentou sua recusa em interpretação de cláusulas contratuais e normativas regulatórias, ainda que equivocada, sem demonstração de má-fé ou conduta vexatória adicional.

IV. Dispositivo e tese

11. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita rejeitada. Apelação conhecida e parcialmente provida para reduzir a indenização por danos morais de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00, mantendo-se integralmente os demais termos da sentença recorrida.

Tese de julgamento: "1. Quando o Rol de Procedimentos da ANS estabelece a cobertura obrigatória para fisioterapia neurológica, está determinando a cobertura do procedimento em si, independentemente do método específico (Therasuit, Cuevas ou outros) que o fisioterapeuta, no exercício de sua autonomia técnica, entenda ser o mais adequado para aquele paciente, não cabendo à operadora do plano ou ao contrato estabelecer qual técnica deve ser empregada. 2. A Diretriz de Utilização nº 110 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS contempla a cobertura de análise molecular de DNA, incluindo o exame de sequenciamento completo do exoma, quando se tratar de condição genética não especificamente contemplada, desde que o paciente apresente sinais clínicos indicativos da doença e permaneçam dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais. 3. A negativa abusiva de cobertura de tratamento essencial a criança de tenra idade, portadora de grave comprometimento neurológico, em momento de janela terapêutica crítica para seu desenvolvimento, transcende o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §11, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 3º, e Diretriz de Utilização nº 110.

Jurisprudência relevante citada: TJ-SP - Apelação Cível: 1016127-21.2022.8 .26.0100 São Paulo, Relator.: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 31/01/2024, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2024; TJ-DF 07197487020218070001 1666312, Relator.: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 15/02/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/03/2023; TJ-BA - AI: 80360102320228050000 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Relator.: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2022 ; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07178156520218070000 DF 0717815-65.2021 .8.07.0000, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/08/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 13/09/2021. Pág .: Sem Página Cadastrada.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8039252-21.2021.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A e Apelada Maria Luíza da Silva Mançu representada por Paulo Sérgio Sousa Mançú, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em
rejeitar a preliminar,
conhecer e dar
parcial
provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator