Tribunal: TJBA
Processo: 8003527-72.2023.8.05.0074
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003527-72.2023.8.05.0074 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR, VINICIUS THIAGO SOARES DE OLIVEIRA, JOSE WILTON FLORENCIO MENESES APELADO: QUELE SANTOS e outros Advogado(s):ERICK ANDERSON DIAS KOBI ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ABA, DENVER E SENA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL E FALHA NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M. E. P. S., representada por sua genitora, Quele Santos. A decisão condenou a operadora a custear tratamento multidisciplinar para a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Discute-se no recurso a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas, a possibilidade de custeio fora da rede credenciada e a configuração do dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões centrais em discussão no presente recurso: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiária menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas (ABA, Denver, SENA), mesmo diante da alegação de ausência no rol da ANS e da indisponibilidade de prestadores aptos na rede credenciada no município da autora; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de criança configura dano moral passível de indenização. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é considerada abusiva. O rol da ANS, após a vigência da Lei nº 14.454/2022, serve como referência de cobertura mínima, não sendo taxativo. A escolha do tratamento mais adequado ao paciente compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde. Havendo expressa indicação médica para as terapias com métodos específicos (ABA, Denver, SENA), cuja eficácia para o tratamento de TEA é reconhecida, a cobertura é obrigatória, pois a operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou melhora do paciente. A ausência de prestadores aptos na rede credenciada no município de domicílio da beneficiária para a realização das terapias prescritas impõe à operadora o dever de custear o tratamento em clínica particular, seja por pagamento direto ou por reembolso integral, garantindo o acesso efetivo à saúde, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. A recusa indevida em autorizar tratamento essencial à saúde de uma criança com TEA ultrapassa o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. Tal conduta agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica da paciente e de sua família, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova do prejuízo. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto, atendendo à sua dupla função compensatória e pedagógica, sem implicar enriquecimento ilícito para a parte autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese(s) de julgamento: 1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar, incluindo métodos específicos como ABA, Denver e SENA, prescrito pelo médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo abusiva a recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, o qual estabelece cobertura mínima obrigatória. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança com deficiência configura dano moral in re ipsa, passível de compensação pecuniária. Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Lei nº 9.656/1998 (alterada pela Lei nº 14.454/2022). Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608 do STJ. STJ, REsp nº 2.043.003/SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8003527-72.2023.8.05.0074, em que figuram como Apelante UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como Apelada M. E. P. S., representada por QUELE SANTOS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça R01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003527-72.2023.8.05.0074

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR, VINICIUS THIAGO SOARES DE OLIVEIRA, JOSE WILTON FLORENCIO MENESES

APELADO: QUELE SANTOS e outros

Advogado(s)
:
ERICK ANDERSON DIAS KOBI

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODOS ABA, DENVER E SENA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL E FALHA NA REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M. E. P. S., representada por sua genitora, Quele Santos. A decisão condenou a operadora a custear tratamento multidisciplinar para a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Discute-se no recurso a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas, a possibilidade de custeio fora da rede credenciada e a configuração do dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões centrais em discussão no presente recurso: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para beneficiária menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias específicas (ABA, Denver, SENA), mesmo diante da alegação de ausência no rol da ANS e da indisponibilidade de prestadores aptos na rede credenciada no município da autora; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial à saúde de criança configura dano moral passível de indenização. O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre a beneficiária e a operadora do plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é considerada abusiva. O rol da ANS, após a vigência da Lei nº 14.454/2022, serve como referência de cobertura mínima, não sendo taxativo.

A escolha do tratamento mais adequado ao paciente compete ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde. Havendo expressa indicação médica para as terapias com métodos específicos (ABA, Denver, SENA), cuja eficácia para o tratamento de TEA é reconhecida, a cobertura é obrigatória, pois a operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou melhora do paciente.

A ausência de prestadores aptos na rede credenciada no município de domicílio da beneficiária para a realização das terapias prescritas impõe à operadora o dever de custear o tratamento em clínica particular, seja por pagamento direto ou por reembolso integral, garantindo o acesso efetivo à saúde, nos termos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

A recusa indevida em autorizar tratamento essencial à saúde de uma criança com TEA ultrapassa o mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. Tal conduta agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica da paciente e de sua família, configurando dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do prejuízo.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se adequado e proporcional às peculiaridades do caso concreto, atendendo à sua dupla função compensatória e pedagógica, sem implicar enriquecimento ilícito para a parte autora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.
Tese(s) de julgamento
: 1. É dever da operadora de plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar, incluindo métodos específicos como ABA, Denver e SENA, prescrito pelo médico assistente a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo abusiva a recusa fundada na ausência de previsão no rol da ANS, o qual estabelece cobertura mínima obrigatória. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de criança com deficiência configura dano moral
in re ipsa
, passível de compensação pecuniária.

Dispositivos legais relevantes citados
: Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Lei nº 9.656/1998 (alterada pela Lei nº 14.454/2022). Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e nº 566/2022.
Jurisprudência relevante citada
: Súmula nº 608 do STJ. STJ, REsp nº 2.043.003/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8003527-72.2023.8.05.0074, em que figuram como Apelante UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como Apelada M. E. P. S., representada por QUELE SANTOS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça

R01