Tribunal: TJBA
Processo: 8114541-86.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8114541-86.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: A. L. D. S. V. e outros (2) Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO mk3 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. EXEGESE CONSTITUCIONAL (ART. 196), DA LEI FEDERAL N.º 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DA RESOLUÇÃO N. 469/2021 DA ANS QUE DERRUBA LIMITE DE COBERTURA DE SESSÕES PARA AUTISTAS. PRECEDENTES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA RÉ DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS IN RE IPSA. ILEGALIDADE DA RECUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO (CINCO MIL REAIS). MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CUSTO DO TRATAMENTO. QUANTIA CERTA E LÍQUIDA. PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL. INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, §2º, DO CPC. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA. PARECER DA DOUTA PROCURADORIA DE JUSTIÇA NO MESMO SENTIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1) A realização dos procedimentos necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pelo menor, bem como à sua sobrevivência, quando recusada, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2) O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3). Em 08 de julho de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, por unanimidade, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista estabelecida, até então (Anexo I da RN n. 469/2021)”, hipótese trazida nestes autos. 4) Consoante o STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020)." (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 01/12/2020. 5) Uma vez não comprovada a existência de profissionais credenciados habilitados e disponíveis para atender a Apelada, devem as despesas respectivas ser restituídas integralmente. 6) Recentemente a Corte Cidadã se posicionou no sentido de ser taxativo o rol da ANS, no EREsp 1.886.929/SP, julgado em 08/06/2022. Todavia, ainda que a lista seja taxativa, foi salientado que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 7) Destaque-se que foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 8) A orientação jurisprudencial é no sentido de identificar a ocorrência de dano moral in re ipsa, sendo dispensada a sua demonstração em Juízo. 09) Para o quantum indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. 10). A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença, mostra-se em conformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa sua manutenção. 11)APELO DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8114541-86.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada A. L. D. S. V. e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8114541-86.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: A. L. D. S. V. e outros (2)

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO

mk3

ACORDÃO

APELAÇ
ÃO CÍVEL
. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
.
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. EXEGESE CONSTITUCIONAL (ART. 196), DA LEI FEDERAL N.º 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DA RESOLUÇÃO N. 469/2021 DA ANS QUE DERRUBA LIMITE DE COBERTURA DE SESSÕES PARA AUTISTAS. PRECEDENTES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO PELA RÉ DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
.
ILEGALIDADE DA RECUSA.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO (
CINCO
MIL REAIS). MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE
.
HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CUSTO DO TRATAMENTO. QUANTIA CERTA E LÍQUIDA. PROVEITO ECONÔMICO DA CAUSA FACILMENTE IDENTIFICÁVEL. INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO NA FORMA DO ARTIGO 85, §2º, DO CPC. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDAD
A
.

P
ARECER
DA DOUTA PROCURADORIA DE JUSTIÇA NO MESMO SENTIDO.
SENTENÇA
MANTIDA.
1)

A realização dos procedimentos necessários ao tratamento do quadro de saúde apresentado pel
o
menor, bem como à sua sobrevivência, quando recusad
a
, impõe o reconhecimento da abusividade da conduta praticada pelo plano de saúde, ainda que o contrato preveja expressamente a exclusão da cobertura. 2
) O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já firmou posicionamento no sentido de que mostram-se abusivas as cláusulas que limitam a espécie de tratamento necessário a cura ou melhora do paciente vez que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. 3)
. Em 08 de julho de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu derrubar, por unanimidade, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno do espectro autista estabelecida, até então (Anexo I da RN n. 469/2021)”, hipótese trazida nestes autos. 4)
Consoante o STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020)." (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 01/12/2020. 5)
Uma vez não comprovada a existência de profissionais credenciados habilitados e disponíveis para atender a Apelada, devem as despesas respectivas ser restituídas integralmente. 6)

Recentemente a Corte Cidadã se posicionou no sentido de ser taxativo o rol
da ANS, no EREsp 1.886.929/SP, julgado em 08/06/2022. Todavia,
ainda que a lista seja taxativa, foi salientado que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 7)

Destaque-se que foi publicada a lei 14.454 de 2022, que estabelece que os planos de saúde devem cobrir tratamentos e/ou procedimentos de saúde que não estejam contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alterando a lei 9.656 de 1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
8)
A orientação jurisprudencial é no sentido de identificar a ocorrência de dano moral
in re ipsa
, sendo dispensada a sua demonstração em Juízo. 09)
Para o
quantum
indenizatório a ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, não deve ser considerada apenas a situação econômica do causador do dano, mas, e com moderação, a fim de ser evitado o enriquecimento sem causa, os efeitos ocorridos no patrimônio moral do ofendido, além do propósito inibidor da repetição da atitude repugnada. 10)
.
A reparação pleiteada, do modo como reconhecida na sentença, mostra-se em conformidade com os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, sendo imperiosa sua manutenção.
1
1
)
APELO DESPROVIDO
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8114541-86.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e como apelada
A. L. D. S. V. e outros (2)
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Segunda Câmara Cível
do Estado da Bahia
em NEGAR PROVIMENTO ao apelo
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .