Tribunal: TJBA
Processo: 8041394-27.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041394-27.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: VERALUCIA SANTOS SILVA e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. I. Caso em exame Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, em demanda envolvendo a cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde. A consumidora, ora 1ª apelante, idosa e hipossuficiente, buscou a cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. A operadora de saúde, Bradesco Saúde S/A, negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento foi solicitado por profissional não referenciado e que parte dos materiais não possuiria cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. Questão em discussão As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade e abusividade da negativa de cobertura por plano de saúde com base na alegação de profissional não credenciado e de materiais não previstos no rol da ANS; e (ii) analisar se a recusa indevida da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum indenizatório arbitrado é razoável e proporcional. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A condição de hipossuficiência e idosa da consumidora impõe uma interpretação contratual mais favorável aos seus direitos. Conforme expressamente reconhecido na sentença, a patologia que acomete a demandante possui previsão no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela ANS. A operadora de saúde possui a prerrogativa de restringir as enfermidades cobertas, mas não de limitar os tratamentos a serem realizados para a cura da moléstia. O Rol da ANS, como pacificado pela jurisprudência, ostenta natureza meramente exemplificativa, não podendo, em hipótese alguma, limitar o direito à saúde do beneficiário ou a autonomia do profissional médico, que detém o conhecimento técnico para determinar o tratamento mais adequado ao paciente. Inclusive, o art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, é claro ao determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo exames, medicamentos, anestésicos e materiais indissociavelmente ligados ao ato cirúrgico. Ainda que a operadora alegue que a autora optou por profissional não referenciado, a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS veda a negativa de autorização para a realização de procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. Em casos de inexistência ou comprovada insuficiência de profissional credenciado, ou em situações de urgência ou emergência, o reembolso integral é cabível. No presente caso, a autora alegou que a ré descumpriu a liminar e não indicou profissional credenciado em tempo hábil, o que a obrigou a buscar atendimento particular. O descumprimento injustificado da liminar e a demora na autorização de guias e comunicação ao hospital credenciado foram reiteradamente noticiados nos autos, demonstrando a recalcitrância da operadora. Quanto à alegação de que materiais customizados (como placas de reconstrução e guias cirúrgicos 3D) não possuem registro de cobertura obrigatória pela ANS, a operadora foi condenada a custear integralmente os procedimentos, incluindo os materiais. A decisão de primeira instância já limitou o reembolso das despesas de profissionais e materiais de rede privada aos valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde e não obrigou a operadora a fornecer materiais de marcas específicas exigidas pelo médico assistente, apenas determinou a cobertura dos materiais necessários ao procedimento, sem especificação de marca, de modo que a sentença já considerou as argumentações da operadora nesse aspecto. A tese de que a negativa de cobertura não configura dano moral, por ter sido exercício regular do direito contratual, não se sustenta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer que a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova de efetivo prejuízo. Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima. Apesar de a apelante ter colacionado julgados com indenizações superiores em situações similares, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pela sentença, não se mostra irrisório ou desproporcional, dado que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha a outros precedentes para situações de falha na prestação do serviço que geram abalo moral. A conduta da operadora, embora tenha gerado transtornos, foi mitigada pela concessão da tutela provisória de urgência, que garantiu o custeio do procedimento. O valor arbitrado pela primeira instância já cumpre o caráter compensatório e pedagógico-punitivo da condenação. IV. Dispositivo e tese Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER ambos os recursos, mantendo a sentença em todos os seus termos. Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora de saúde para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde sob a alegação de profissional não referenciado ou de que materiais necessários ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pela ANS, dado o caráter exemplificativo do rol da ANS e a vedação de restrição à autonomia médica e à escolha do profissional em casos de insuficiência da rede credenciada." "A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por plano de saúde, que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de efetivo prejuízo." Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8041394-27.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante VERALUCIA SANTOS SILVA e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER o recurso, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8041394-27.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: VERALUCIA SANTOS SILVA e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I. Caso em exame

Trata-se de recursos de apelação simultâneos interpostos contra a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer cumulado com indenização por danos morais, em demanda envolvendo a cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde. A consumidora, ora 1ª apelante, idosa e hipossuficiente, buscou a cobertura para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. A operadora de saúde, Bradesco Saúde S/A, negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento foi solicitado por profissional não referenciado e que parte dos materiais não possuiria cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A sentença de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa e condenou a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. Questão em discussão

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade e abusividade da negativa de cobertura por plano de saúde com base na alegação de profissional não credenciado e de materiais não previstos no rol da ANS; e (ii) analisar se a recusa indevida da operadora configura dano moral indenizável e se o quantum indenizatório arbitrado é razoável e proporcional.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a aplicação das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". A condição de hipossuficiência e idosa da consumidora impõe uma interpretação contratual mais favorável aos seus direitos.

Conforme expressamente reconhecido na sentença, a patologia que acomete a demandante possui previsão no rol de procedimentos com cobertura obrigatória pela ANS. A operadora de saúde possui a prerrogativa de restringir as enfermidades cobertas, mas não de limitar os tratamentos a serem realizados para a cura da moléstia. O Rol da ANS, como pacificado pela jurisprudência, ostenta natureza meramente exemplificativa, não podendo, em hipótese alguma, limitar o direito à saúde do beneficiário ou a autonomia do profissional médico, que detém o conhecimento técnico para determinar o tratamento mais adequado ao paciente. Inclusive, o art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS, é claro ao determinar a cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para a segmentação hospitalar, incluindo exames, medicamentos, anestésicos e materiais indissociavelmente ligados ao ato cirúrgico.

Ainda que a operadora alegue que a autora optou por profissional não referenciado, a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS veda a negativa de autorização para a realização de procedimento exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. Em casos de inexistência ou comprovada insuficiência de profissional credenciado, ou em situações de urgência ou emergência, o reembolso integral é cabível. No presente caso, a autora alegou que a ré descumpriu a liminar e não indicou profissional credenciado em tempo hábil, o que a obrigou a buscar atendimento particular. O descumprimento injustificado da liminar e a demora na autorização de guias e comunicação ao hospital credenciado foram reiteradamente noticiados nos autos, demonstrando a recalcitrância da operadora.

Quanto à alegação de que materiais customizados (como placas de reconstrução e guias cirúrgicos 3D) não possuem registro de cobertura obrigatória pela ANS, a operadora foi condenada a custear integralmente os procedimentos, incluindo os materiais. A decisão de primeira instância já limitou o reembolso das despesas de profissionais e materiais de rede privada aos valores previstos na tabela de custeio do plano de saúde e não obrigou a operadora a fornecer materiais de marcas específicas exigidas pelo médico assistente, apenas determinou a cobertura dos materiais necessários ao procedimento, sem especificação de marca, de modo que a sentença já considerou as argumentações da operadora nesse aspecto.

A tese de que a negativa de cobertura não configura dano moral, por ter sido exercício regular do direito contratual, não se sustenta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer que a recusa indevida e injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico-assistencial, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, configurando dano moral in re ipsa, que prescinde de prova de efetivo prejuízo.

Na fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração da conduta ilícita, sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa da vítima. Apesar de a apelante ter colacionado julgados com indenizações superiores em situações similares, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixado pela sentença, não se mostra irrisório ou desproporcional, dado que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade e se alinha a outros precedentes para situações de falha na prestação do serviço que geram abalo moral. A conduta da operadora, embora tenha gerado transtornos, foi mitigada pela concessão da tutela provisória de urgência, que garantiu o custeio do procedimento. O valor arbitrado pela primeira instância já cumpre o caráter compensatório e pedagógico-punitivo da condenação.

IV. Dispositivo e tese

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DESPROVER ambos os recursos, mantendo a sentença em todos os seus termos. Diante da sucumbência recursal, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora de saúde para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde sob a alegação de profissional não referenciado ou de que materiais necessários ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pela ANS, dado o caráter exemplificativo do rol da ANS e a vedação de restrição à autonomia médica e à escolha do profissional em casos de insuficiência da rede credenciada."

"A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por plano de saúde, que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, configura dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a comprovação de efetivo prejuízo."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8041394-27.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante VERALUCIA SANTOS SILVA e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e DESPROVER o recurso
, nos termos do voto do relator.