Tribunal: TJBA
Processo: 8002125-62.2022.8.05.0244
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-22
Data de publicação: 2025-09-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002125-62.2022.8.05.0244 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: ANDREZA FERREIRA BERDOEGA DE MELO Advogado(s):NOANIE CHRISTINE DA SILVA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. ILICITUDE CONFIGURADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE. VALOR MANTIDO. PEDIDO DE MAJORAÇÃO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos de ação proposta por Andreza Ferreira Berdoega de Melo, reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de atendimento de urgência ocorrido fora da área de cobertura do plano de saúde e condenou a operadora ao reembolso das despesas hospitalares, com exclusão de procedimentos não relacionados à urgência, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. Questão em discussão Examinam-se: (i) a preliminar de ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde coletivo por adesão; (ii) a possibilidade de conhecimento de pedido de majoração de danos morais formulado exclusivamente em contrarrazões; e (iii) no mérito, a legalidade da negativa de cobertura de internação de urgência fora da área de abrangência contratual e a existência de dano moral indenizável. III. Razões de decidir A preliminar de ilegitimidade passiva foi corretamente afastada. Em contratos coletivos por adesão, a operadora de saúde é responsável direta pela prestação dos serviços, ainda que haja administradora intermediária, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC e da jurisprudência do STJ (Súmula 608). Não se conhece do pedido de majoração da indenização formulado pela Apelada nas contrarrazões, pois tal pretensão não pode ser deduzida em resposta ao recurso da parte contrária. A ausência de recurso adesivo específico inviabiliza a apreciação, sob pena de reformatio in pejus e violação ao princípio da congruência recursal (CPC, art. 997, §1º). No mérito, ficou demonstrado que a Apelada foi internada em hospital não credenciado após apresentar quadro agudo de pielonefrite. A Apelante não comprovou ter disponibilizado alternativa de atendimento de urgência na rede credenciada. Em tais hipóteses, a jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que a limitação geográfica de cobertura não pode prevalecer diante de situação emergencial, sob pena de ofensa à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde (cf. STJ, REsp 1.678.855/SP; AgInt no AREsp 1.460.083/SP). A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta abusiva e enseja o dever de reembolso das despesas suportadas pela beneficiária, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Quanto ao dano moral, restou caracterizado que a recusa no custeio da internação de urgência agravou o sofrimento psíquico da consumidora, que se viu desamparada em momento de fragilidade extrema, indo além de mero inadimplemento contratual. A jurisprudência entende que, nesses casos, o dano moral é presumido (in re ipsa), dispensando prova do prejuízo concreto. O valor arbitrado mostra-se proporcional às circunstâncias do caso. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. "A operadora de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura assistencial, ainda que exista administradora de benefícios." 2. "É incabível o pedido de majoração de indenização por danos morais formulado exclusivamente em contrarrazões, por ausência de recurso adesivo." 3. "É ilícita a negativa de cobertura de atendimento de urgência fora da área contratual quando a operadora não comprova a existência de alternativa viável de atendimento, devendo arcar com o reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário." 4. "A recusa de cobertura em situação emergencial configura violação à dignidade do consumidor e gera direito à indenização por danos morais." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I e art. 196; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 20; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, §11 e 997, §1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.678.855/SP; AgInt no AREsp 1.460.083/SP; TJBA, Apelação Cível nº 8000446-15.2023.8.05.0172. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8002125-62.2022.8.05.0244, de Senhor do Bonfim, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR de ilegitimidade passiva, NÃO CONHECER DO PEDIDO DE MAJORAÇÃO dos danos morais formulado em contrarrazões e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. Presidente MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002125-62.2022.8.05.0244

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: ANDREZA FERREIRA BERDOEGA DE MELO

Advogado(s)
:
NOANIE CHRISTINE DA SILVA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA. NEGATIVA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. ILICITUDE CONFIGURADA. DEVER DE RESSARCIMENTO. DANO MORAL. SOFRIMENTO E ANGÚSTIA EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE. VALOR MANTIDO. PEDIDO DE MAJORAÇÃO FORMULADO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos de ação proposta por Andreza Ferreira Berdoega de Melo, reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de atendimento de urgência ocorrido fora da área de cobertura do plano de saúde e condenou a operadora ao reembolso das despesas hospitalares, com exclusão de procedimentos não relacionados à urgência, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. Questão em discussão
Examinam-se: (i) a preliminar de ilegitimidade passiva da operadora de plano de saúde coletivo por adesão; (ii) a possibilidade de conhecimento de pedido de majoração de danos morais formulado exclusivamente em contrarrazões; e (iii) no mérito, a legalidade da negativa de cobertura de internação de urgência fora da área de abrangência contratual e a existência de dano moral indenizável.

III. Razões de decidir
A preliminar de ilegitimidade passiva foi corretamente afastada. Em contratos coletivos por adesão, a operadora de saúde é responsável direta pela prestação dos serviços, ainda que haja administradora intermediária, nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC e da jurisprudência do STJ (Súmula 608).
Não se conhece do pedido de majoração da indenização formulado pela Apelada nas contrarrazões, pois tal pretensão não pode ser deduzida em resposta ao recurso da parte contrária. A ausência de recurso adesivo específico inviabiliza a apreciação, sob pena de reformatio in pejus e violação ao princípio da congruência recursal (CPC, art. 997, §1º).
No mérito, ficou demonstrado que a Apelada foi internada em hospital não credenciado após apresentar quadro agudo de pielonefrite. A Apelante não comprovou ter disponibilizado alternativa de atendimento de urgência na rede credenciada. Em tais hipóteses, a jurisprudência do STJ é firme ao reconhecer que a limitação geográfica de cobertura não pode prevalecer diante de situação emergencial, sob pena de ofensa à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde (cf. STJ, REsp 1.678.855/SP; AgInt no AREsp 1.460.083/SP).
A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura conduta abusiva e enseja o dever de reembolso das despesas suportadas pela beneficiária, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
Quanto ao dano moral, restou caracterizado que a recusa no custeio da internação de urgência agravou o sofrimento psíquico da consumidora, que se viu desamparada em momento de fragilidade extrema, indo além de mero inadimplemento contratual. A jurisprudência entende que, nesses casos, o dano moral é presumido (in re ipsa), dispensando prova do prejuízo concreto. O valor arbitrado mostra-se proporcional às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: 1. "A operadora de plano de saúde coletivo por adesão possui legitimidade passiva para responder por negativa de cobertura assistencial, ainda que exista administradora de benefícios." 2. "É incabível o pedido de majoração de indenização por danos morais formulado exclusivamente em contrarrazões, por ausência de recurso adesivo." 3. "É ilícita a negativa de cobertura de atendimento de urgência fora da área contratual quando a operadora não comprova a existência de alternativa viável de atendimento, devendo arcar com o reembolso das despesas suportadas pelo beneficiário." 4. "A recusa de cobertura em situação emergencial configura violação à dignidade do consumidor e gera direito à indenização por danos morais."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I e art. 196; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 20; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, §11 e 997, §1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.678.855/SP; AgInt no AREsp 1.460.083/SP; TJBA, Apelação Cível nº 8000446-15.2023.8.05.0172.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de
nº
8002125-62.2022.8.05.0244
, de Senhor do Bonfim, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em
REJEITAR A PRELIMINAR
de ilegitimidade passiva, NÃO CONHECER DO PEDIDO DE MAJORAÇÃO dos danos morais formulado em contrarrazões e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça