Tribunal: TJBA
Processo: 8132175-32.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-13
Data de publicação: 2025-04-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132175-32.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: SHEILA PAIXAO ALVES Advogado(s):EDNA RITA TOSTA ALVES NETA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente ação ajuizada por SHEILA PAIXÃO ALVES, condenando o plano de saúde ao custeio de tratamento cirúrgico buco-maxilo-facial e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento cirúrgico prescrito para a Apelada, apesar da alegação de ausência de cobertura contratual; e (ii) estabelecer se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 deve ser mantida ou revista. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde Apelante, de procedimentos cirúrgicos para tratamento de deformidades ósseas em face, mandíbula e maxilar da Apelada, na forma da prescrição do profissional assistente, sob alegação de falta de cobertura contratual. 4. Na hipótese, verifica-se que a Apelada apresenta “deformidade facial importante, retrusão maxilar, excesso vertical maxilar, assimetria maxilar, retrognatismo mandibular, assimetria mandibular, incompetência labial, alteração funcional mastigatória, de deglutição, fonação e respiração. Apresenta crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares direita e esquerda, dor a abertura bucal e abertura bucal limitada”, conforme Relatório de Id 66651419. 5. Em função do quadro clínico, foi prescrito em favor da Apelada tratamento por meio de cirurgias de Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo; Osteotomia Tipo Le Fort I; Osteotomias segmentares da maxila ou malar; Osteoplastias de mandíbula; Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral; e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Nesse relatório, há o registro a respeito da urgência “para a realização da cirurgia pois o(a) paciente encontra-se severamente debilitado(a), com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração e também devido ao caráter progressivo da doença” (ID 66651419). 6. No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o dentista assistente da apelada e do representante do apelante, por isso foi instalada junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável dessa junta médica, deve prevalecer o entendimento do dentista assistente que acompanha a paciente, pois esse profissional detém conhecimento aprofundado do quadro clínico e enfermidade da paciente e, por consequência, maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a patologia. 7. Nesse ponto, cabe registrar que a documentação disponível nos autos corrobora a prescrição do tratamento cirúrgico, não sendo imprescindível a realização de prova pericial, o que foi indeferido pelo Juízo a quo ao sanear o feito. 8. Pertinente pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável. 9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula e osteotomias segmentares da maxila, sinusectomia maxilar e reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (devidamente previstos na Resolução 465/2021 da ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998. 10. Os procedimentos prescritos são necessários ao restabelecimento da saúde e bem-estar da autora/apelada, de modo que a negativa de cobertura é abusiva e ilegal, afrontando o princípio da boa-fé, desrespeitando própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de plano de saúde. 11. Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que a parte autora é portadora deformidades ósseas que interferem em sua saúde e qualidade de vida com prescrição de tratamento cirúrgico, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual. 12. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelada a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ. 13. Nessa senda, reveste-se de ilegitimidade a recusa da operadora de saúde em autorizar os procedimentos cirúrgicos, majorando a angústia e o sofrimento impostos ao segurado. 14. Assim, assentada a possibilidade do pagamento de indenização por danos morais, passa-se para a análise do quantum devido, considerando que a Acionada pediu de forma supletiva a sua revisão e consequente minoração em seu recurso de apelação. 15. É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 16. Em situações análogas, o Tribunal de Justiça da Bahia, tem reconhecido como possível a fixação dos danos morais no patamar de R$15.000,00 (quinze mil reais), sem que se configure violação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 17. No caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantida, não havendo razões para acolhimento do recurso do Apelante. 18. No que toca aos honorários de sucumbência, é possível mensurar economicamente o valor relativo à obrigação de fazer, de modo que a despesa da cobertura do tratamento indevidamente negada deve ser o parâmetro dos honorários de sucumbência. 19. Nesse diapasão, mantenho a base de cálculo estabelecida pelo Juízo a quo para o pagamento dos honorários fixados em favor da autora sobre o valor da condenação. 20. Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de Recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento. 21. Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE 22. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Planos de saúde são obrigados a custear tratamentos médicos ou cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos da ANS, mesmo que o contrato não mencione expressamente a cobertura. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral, passível de compensação pecuniária proporcional à gravidade da ofensa. 3. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais em ações que envolvam obrigação de fazer e indenização por danos morais é o valor total da condenação, podendo ser majorada em grau recursal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC/2015, art. 85, §§ 1º, 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.06.2024. STJ, AgInt no REsp nº 2100362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.02.2024. TJ-BA, AI nº 8000611-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, 1ª Câmara Cível, j. 23.02.2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8132175-32.2022.8.05.0001, em que figura como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI e apelada SHEILA PAIXÃO ALVES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto. Sala de Sessões, 2024. PRESIDENTE Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (MR34)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8132175-32.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: SHEILA PAIXAO ALVES

Advogado(s)
:
EDNA RITA TOSTA ALVES NETA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta pela
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente ação ajuizada por
SHEILA PAIXÃO ALVES
, condenando o plano de saúde ao custeio de tratamento cirúrgico buco-maxilo-facial e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento cirúrgico prescrito para a Apelada, apesar da alegação de ausência de cobertura contratual; e (ii) estabelecer se a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 deve ser mantida ou revista.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso
sub judice
, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde Apelante, de
procedimentos cirúrgicos para tratamento de deformidades ósseas em face, mandíbula e maxilar da Apelada
, na forma da prescrição do profissional assistente, sob alegação de falta de cobertura contratual.

4. Na hipótese, verifica-se que a Apelada
apresenta
“deformidade facial importante, retrusão maxilar, excesso vertical maxilar, assimetria maxilar, retrognatismo mandibular, assimetria mandibular, incompetência labial, alteração funcional mastigatória, de deglutição, fonação e respiração. Apresenta crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares direita e esquerda, dor a abertura bucal e abertura bucal limitada”,
conforme Relatório de
Id 66651419
.

5. Em função do quadro clínico, foi prescrito em favor da Apelada tratamento por meio de cirurgias de Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo; Osteotomia Tipo Le Fort I; Osteotomias segmentares da maxila ou malar; Osteoplastias de mandíbula; Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral; e Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo. Nesse relatório, há o registro a respeito da urgência
“para a realização da cirurgia pois o(a) paciente encontra-se severamente debilitado(a), com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação, fonação e respiração e também devido ao caráter progressivo da doença”

(ID 66651419).

6.
No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o dentista assistente da apelada e do representante do apelante, por isso foi instalada junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável dessa junta médica, deve prevalecer o entendimento do dentista assistente que acompanha a paciente, pois esse profissional detém conhecimento aprofundado do quadro clínico e enfermidade da paciente e, por consequência, maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a patologia.

7. Nesse ponto, cabe registrar que a documentação disponível nos autos corrobora a prescrição do tratamento cirúrgico, não sendo imprescindível a realização de prova pericial, o que foi indeferido pelo Juízo a quo ao sanear o feito.

8. Pertinente pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável.

9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula e osteotomias segmentares da maxila, sinusectomia maxilar e reconstrução da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (devidamente previstos na Resolução 465/2021 da ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998.

10. Os procedimentos prescritos são necessários ao restabelecimento da saúde e bem-estar da autora/apelada, de modo que a negativa de cobertura é abusiva e ilegal, afrontando o princípio da boa-fé, desrespeitando própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de plano de saúde.

11.
Sendo assim, levando em consideração que restou devidamente comprovado que a parte autora é portadora deformidades ósseas que interferem em sua saúde e qualidade de vida com prescrição de tratamento cirúrgico, inviável o acolhimento do argumento de ausência de previsão contratual.

12. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelada a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ.

13. Nessa senda, reveste-se de ilegitimidade a recusa da operadora de saúde em autorizar os procedimentos cirúrgicos, majorando a angústia e o sofrimento impostos ao segurado.

14. Assim, assentada a possibilidade do pagamento de indenização por danos morais, passa-se para a análise do
quantum
devido, considerando que a Acionada pediu de forma supletiva a sua revisão e consequente minoração em seu recurso de apelação.

15. É cediço que para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial ofensivo do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

16. Em situações análogas, o Tribunal de Justiça da Bahia, tem reconhecido como possível a fixação dos danos morais no patamar de R$15.000,00 (quinze mil reais), sem que se configure violação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

17. No caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantida, não havendo razões para acolhimento do recurso do Apelante.

18. No que toca aos honorários de sucumbência, é possível mensurar economicamente o valor relativo à obrigação de fazer, de modo que a despesa da cobertura do tratamento indevidamente negada deve ser o parâmetro dos honorários de sucumbência.

19. Nesse diapasão, mantenho a base de cálculo estabelecida pelo Juízo
a quo
para o pagamento dos honorários fixados em favor da autora sobre o valor da condenação.

20. Por fim, o Código de Processo Civil, em seu art. 85, §§ 1º e 11, estabelece a obrigação do Tribunal de majorar a condenação dos honorários sucumbenciais fixados anteriormente, considerando o trabalho adicional do advogado em grau de Recurso, desde que atendidos aos parâmetros definidos na lei para a fase de conhecimento.

21. Por esta razão, deve ser majorada a verba advocatícia para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

22.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Planos de saúde são obrigados a custear tratamentos médicos ou cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos da ANS, mesmo que o contrato não mencione expressamente a cobertura.

2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral, passível de compensação pecuniária proporcional à gravidade da ofensa.

3. A base de cálculo dos honorários sucumbenciais em ações que envolvam obrigação de fazer e indenização por danos morais é o valor total da condenação, podendo ser majorada em grau recursal.

Dispositivos relevantes citados
:

CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; CPC/2015, art. 85, §§ 1º, 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp nº 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.06.2024.

STJ, AgInt no REsp nº 2100362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.02.2024.

TJ-BA, AI nº 8000611-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, 1ª Câmara Cível, j. 23.02.2022.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº
8132175-32.2022.8.05.0001
, em que figura como apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
e apelada
SHEILA PAIXÃO ALVES
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto da relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto.

Sala de Sessões, 2024.

PRESIDENTE

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(MR34)