Tribunal: TJBA
Processo: 8132867-60.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8132867-60.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: DILSON JORGE e outros Advogado(s): EDUARDO SOUZA SIMOES SANTANA, INGRIDE MILENA DOS SANTOS MORAES, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros Advogado(s):DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, EDUARDO SOUZA SIMOES SANTANA, INGRIDE MILENA DOS SANTOS MORAES ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR PARA RECONHECER O DANO MORAL INDENIZÁVEL FIXANDO INDENIZAÇÃO NO VALOR DE R$ 5.000,00. I. Caso em exame Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas médicas, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento dos valores desembolsados pelo autor, mas afastando a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em razão da ausência de registro do prestador no CNES; e (ii) saber se a negativa indevida de reembolso, em situação de urgência, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A cláusula contratual que condiciona o reembolso à regularidade do prestador no CNES é abusiva, especialmente em situações de urgência, conforme entendimento consolidado do STJ. Comprovada a urgência do procedimento, a indicação médica e o desembolso pelo consumidor, é devida a restituição integral dos valores pagos. A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas em situação de urgência, ainda que fora da rede credenciada, com base na ausência de registro do prestador no CNES. A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura dano moral indenizável.” ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUINTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8132867-60.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: DILSON JORGE e outros

Advogado(s)
:
EDUARDO SOUZA SIMOES SANTANA, INGRIDE MILENA DOS SANTOS MORAES, DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, EDUARDO SOUZA SIMOES SANTANA, INGRIDE MILENA DOS SANTOS MORAES

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR PARA RECONHECER O DANO MORAL INDENIZÁVEL FIXANDO INDENIZAÇÃO NO VALOR DE R$ 5.000,00.

I. Caso em exame

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso de despesas médicas, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento dos valores desembolsados pelo autor, mas afastando a indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é legítima a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em razão da ausência de registro do prestador no CNES; e

(ii) saber se a negativa indevida de reembolso, em situação de urgência, configura dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A cláusula contratual que condiciona o reembolso à regularidade do prestador no CNES é abusiva, especialmente em situações de urgência, conforme entendimento consolidado do STJ.

Comprovada a urgência do procedimento, a indicação médica e o desembolso pelo consumidor, é devida a restituição integral dos valores pagos.

A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso da ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais e majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de reembolso de despesas médicas realizadas em situação de urgência, ainda que fora da rede credenciada, com base na ausência de registro do prestador no CNES.

A negativa indevida de reembolso, em contexto de urgência e vulnerabilidade do consumidor, configura dano moral indenizável.”

ACORDAM os Desembargadores integrantes da QUINTA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador de Justiça