Tribunal: TJBA
Processo: 8156772-65.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8156772-65.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: JOAO VITOR BARBOSA SILVA Advogado(s):LEONARDO DE SENA SOUZA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO PRÓ CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Síntese das Questões: Discussão sobre a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento de patologia abrangida pelo contrato; análise da legalidade das cláusulas contratuais à luz do CDC e da legislação de saúde suplementar. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED contra sentença da 1ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por JOÃO VITOR BARBOSA SILVA. A sentença confirmou a tutela antecipada e determinou a cobertura do tratamento cirúrgico indicado para "Neoplasia Benigna dos Ossos da Face". A Apelante sustenta a validade das cláusulas contratuais que excluem o procedimento, invoca a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e defende a legalidade da atuação da Junta Médica. O Apelado, por sua vez, argumenta a abusividade da negativa. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratar doença coberta pelo contrato, sob alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS ou em cláusula contratual. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A operadora, ao ofertar cobertura para determinada enfermidade, não pode limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado. O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022, que reforça a obrigatoriedade de cobertura em situações clínicas justificadas, mesmo fora do rol. A negativa de cobertura, amparada exclusivamente em entendimento interno da operadora, configura interferência indevida na autonomia médico-paciente e afronta o direito à saúde. A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece como abusiva a conduta das operadoras que se recusam a custear tratamento necessário para moléstia coberta contratualmente, como ilustrado na Apelação Cível nº 8103604-85.2021.8.05.0001. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente. Tese de julgamento: “1. É abusiva a cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimento indicado para tratamento de enfermidade abrangida pelo plano de saúde.” “2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser estendida a tratamentos devidamente prescritos, nos termos da Lei nº 14.454/2022.” “3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer técnico da operadora é ilegítima, quando confrontada com indicação médica fundamentada.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8156772-65.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram com Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL e, Apelado, JOÃO VITOR BARBOSA SILVA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da, todos nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8156772-65.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: JOAO VITOR BARBOSA SILVA

Advogado(s)
:
LEONARDO DE SENA SOUZA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA
. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA
. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. INTERPRETAÇÃO PRÓ CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Síntese das Questões: Discussão sobre a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento de patologia abrangida pelo contrato; análise da legalidade das cláusulas contratuais à luz do CDC e da legislação de saúde suplementar.

CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela CENTRAL NACIONAL UNIMED contra sentença da 1ª Vara Cível e Comercial de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por JOÃO VITOR BARBOSA SILVA. A sentença confirmou a tutela antecipada e determinou a cobertura do tratamento cirúrgico indicado para "Neoplasia Benigna dos Ossos da Face".
A Apelante sustenta a validade das cláusulas contratuais que excluem o procedimento, invoca a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e defende a legalidade da atuação da Junta Médica. O Apelado, por sua vez, argumenta a abusividade da negativa.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado para tratar doença coberta pelo contrato, sob alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS ou em cláusula contratual.

RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A operadora, ao ofertar cobertura para determinada enfermidade, não pode limitar o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado.

O
rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo,
especialmente após o advento da Lei nº 14.454/2022, que reforça a obrigatoriedade de cobertura em situações clínicas justificadas, mesmo fora do rol.

A negativa de cobertura, amparada exclusivamente em entendimento interno da operadora, configura interferência indevida na autonomia médico-paciente e afronta o direito à saúde.

A jurisprudência do STJ e desta Corte reconhece como abusiva a conduta das operadoras que se recusam a custear tratamento necessário para moléstia coberta contratualmente, como ilustrado na Apelação Cível nº 8103604-85.2021.8.05.0001.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento:
“1. É abusiva a cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimento indicado para tratamento de enfermidade abrangida pelo plano de saúde.”
“2. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser estendida a tratamentos devidamente prescritos, nos termos da Lei nº 14.454/2022.”
“3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer técnico da operadora é ilegítima, quando confrontada com indicação médica fundamentada.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº 8156772-65.2022.8.05.0001,
da Comarca de Salvador, em que figuram com Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
e, Apelado,
JOÃO VITOR BARBOSA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da, todos nos termos do voto da Relatora.