Tribunal: TJBA
Processo: 8166347-63.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8166347-63.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA Advogado(s):ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DOENÇA GRAVE E URGÊNCIA COMPROVADAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por beneficiária portadora de endometriose profunda, com comprometimento de múltiplos órgãos, para determinar o reembolso integral de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada por profissional não credenciado e em hospital fora da rede, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura por ausência de credenciado especializado, em procedimento previsto no rol da ANS, e a existência de dano moral indenizável diante da urgência e gravidade do quadro clínico, bem como a correta incidência dos encargos legais sobre a indenização fixada. III. Razões de decidir 3. Restou comprovado nos autos que a autora é portadora de doença grave com necessidade urgente de cirurgia especializada. 4. A operadora não demonstrou a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, o que caracteriza falha na prestação do serviço. 5. A recusa de cobertura compromete a saúde e vida da paciente, afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 6. Configura-se dano moral in re ipsa em razão da negativa indevida de tratamento médico. 7. Valor da indenização fixado de forma proporcional e razoável, considerando a jurisprudência predominante. 8. Reforma parcial da sentença para adequar os encargos legais conforme a Lei nº 14.905/2024, aplicando-se correção pelo IPCA desde a sentença e juros moratórios pela taxa SELIC desde a citação. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por ausência de profissional credenciado quando demonstrada a urgência e a inexistência de alternativa viável na rede. 2. A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os encargos legais em indenizações devem observar a aplicação da taxa SELIC como critério único de atualização monetária e juros moratórios." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, V; 14; 51, IV; CC, art. 406 (com redação da Lei 14.905/2024); CPC, arts. 85, 373, II, e 1.010. Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC; REsp 1.651.289/SP; AgRg no AREsp 708.894/DF. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º 8166347-63.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelado ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA. ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8166347-63.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA

Advogado(s)
:
ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DOENÇA GRAVE E URGÊNCIA COMPROVADAS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação ajuizada por beneficiária portadora de endometriose profunda, com comprometimento de múltiplos órgãos, para determinar o reembolso integral de despesas médicas decorrentes de cirurgia realizada por profissional não credenciado e em hospital fora da rede, bem como a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura por ausência de credenciado especializado, em procedimento previsto no rol da ANS, e a existência de dano moral indenizável diante da urgência e gravidade do quadro clínico, bem como a correta incidência dos encargos legais sobre a indenização fixada.

III. Razões de decidir

3. Restou comprovado nos autos que a autora é portadora de doença grave com necessidade urgente de cirurgia especializada.

4. A operadora não demonstrou a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, o que caracteriza falha na prestação do serviço.

5. A recusa de cobertura compromete a saúde e vida da paciente, afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

6. Configura-se dano moral in re ipsa em razão da negativa indevida de tratamento médico.

7. Valor da indenização fixado de forma proporcional e razoável, considerando a jurisprudência predominante.

8. Reforma parcial da sentença para adequar os encargos legais conforme a Lei nº 14.905/2024, aplicando-se correção pelo IPCA desde a sentença e juros moratórios pela taxa SELIC desde a citação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura por ausência de profissional credenciado quando demonstrada a urgência e a inexistência de alternativa viável na rede.

2. A recusa injustificada de custeio de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

3. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, os encargos legais em indenizações devem observar a aplicação da taxa SELIC como critério único de atualização monetária e juros moratórios."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, V; 14; 51, IV; CC, art. 406 (com redação da Lei 14.905/2024); CPC, arts. 85, 373, II, e 1.010.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; AgInt no AREsp 1437144/SC; REsp 1.651.289/SP; AgRg no AREsp 708.894/DF.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º
8166347-63.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e como Apelado
ANA CAROLINA BARBOSA SANTANA.

ACORDAM
os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.