Tribunal: TJBA
Processo: 8032079-07.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8032079-07.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO AGRAVADO: SONIA TAVARES ARAUJO Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA POR DIVERGÊNCIA TÉCNICA OU CUSTO ELEVADO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. MULTA DIÁRIA CABÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de cirurgia na coluna vertebral da beneficiária. A seguradora recusou a cobertura, alegando parecer desfavorável de junta médica (RN ANS 424/2017), ausência de urgência, custo elevado dos materiais e omissão de informações sobre cirurgia anterior. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente da paciente, com fundamento em parecer divergente de junta médica própria e no elevado custo do tratamento. Razões de decidir O STJ firmou entendimento de que compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em divergência técnica da operadora ou no custo elevado do procedimento. A existência de junta médica da operadora, prevista em norma infralegal, não se sobrepõe à indicação do profissional que acompanha a paciente. O laudo médico apresentado evidencia a urgência do procedimento e a necessidade dos materiais indicados, suficientes para manter a obrigação de custeio em sede de cognição sumária. A alegação de que os materiais estariam inseridos em “pacote hospitalar” ou de que seria devido apenas reembolso não afasta a obrigação de fazer, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato. A imposição de multa diária é medida adequada à efetividade da decisão judicial (CPC, arts. 536 e 537). Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica, quando o tratamento é essencial e previsto no rol da ANS. O elevado custo do tratamento ou a alegação de ausência de urgência não afastam a obrigação de cobertura, desde que haja laudo médico indicando a necessidade. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº 8032079-07.2025.8.05.0000 que tem como Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Agravada SONIA TAVARES ARAUJO, Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, nos termos do que decidido anteriormente. Sala das Sessões, data registrada em sistema. MM06

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8032079-07.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

AGRAVADO: SONIA TAVARES ARAUJO

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
. TUTELA DE URGÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRA
L. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.
ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA POR DIVERGÊNCIA TÉCNICA OU CUSTO ELEVADO.
URGÊNCIA DEMONSTRADA. MULTA DIÁRIA CABÍVEL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em tutela de urgência, determinou o custeio integral de cirurgia na coluna vertebral da beneficiária.

A seguradora recusou a cobertura, alegando parecer desfavorável de junta médica (RN ANS 424/2017), ausência de urgência, custo elevado dos materiais e omissão de informações sobre cirurgia anterior.

Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente da paciente, com fundamento em parecer divergente de junta médica própria e no elevado custo do tratamento.

Razões de decidir

O STJ firmou entendimento de que compete ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada em divergência técnica da operadora ou no custo elevado do procedimento.

A existência de junta médica da operadora, prevista em norma infralegal, não se sobrepõe à indicação do profissional que acompanha a paciente.

O laudo médico apresentado evidencia a urgência do procedimento e a necessidade dos materiais indicados, suficientes para manter a obrigação de custeio em sede de cognição sumária.

A alegação de que os materiais estariam inseridos em “pacote hospitalar” ou de que seria devido apenas reembolso não afasta a obrigação de fazer, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

A imposição de multa diária é medida adequada à efetividade da decisão judicial (CPC, arts. 536 e 537).

Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico e materiais prescritos pelo médico assistente, mesmo diante de parecer divergente de junta médica, quando o tratamento é essencial e previsto no rol da ANS.

O elevado custo do tratamento ou a alegação de ausência de urgência não afastam a obrigação de cobertura, desde que haja laudo médico indicando a necessidade.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do Agravo de Instrumento nº
8032079-07.2025.8.05.0000
que tem como Agravante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e Agravada
SONIA TAVARES ARAUJO
, Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento,
nos termos do que decidido anteriormente.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

MM06