Tribunal: TJBA
Processo: 8006975-44.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s):MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA. I. CASO EM EXAME 1 - Apelações simultâneas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, materiais e honorários médicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 – Discute-se: (i) se houve cerceamento de defesa e ausência de fundamentação na sentença; (ii) se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita em caráter de urgência, com base em alegada exclusão contratual e em parecer de junta médica; (iii) se a negativa abusiva gera dano moral e se o valor arbitrado é proporcional; e (iv) adequação, ou não, dos parâmetros fixados a título de honorários de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - Não há cerceamento de defesa quando o cerne da questão reside na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias, sendo os documentos já carreados aos autos suficientes para o deslinde do feito, especialmente quando a patologia do paciente é fato incontroverso. 4 - Conforme a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, é obrigatória a cobertura pelo plano hospitalar dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados em seus anexos, incluindo materiais ligados ao ato cirúrgico. A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS também estabelece a legitimidade do cirurgião-dentista para solicitar tais procedimentos. 5 - De acordo com a jurisprudência do STJ, quando há cobertura para a doença, não cabe à operadora determinar o tratamento a ser utilizado ou restringir os materiais necessários, prevalecendo a prescrição do médico assistente, único profissional habilitado a estabelecer a terapêutica adequada ao paciente. 6 - A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa, conforme pacífica jurisprudência do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário. 7 - O valor da indenização por danos morais arbitrados na origem mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida. 8 - A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, em condenações que acumulam obrigação de fazer e de pagar, deve incidir sobre o proveito econômico total obtido pelo vencedor, o que inclui a soma do valor da indenização e o custo do procedimento cirúrgico a ser apurado em liquidação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC e da jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO 9 - Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora do plano de saúde não provido. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 370, parágrafo único, 489; CF/1988, art. 93, IX; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: Súmula 302/STJ; Súmula 362/STJ; Súmula 608/STJ; Tema 339/STF; REsp 1.053.810/SP; REsp 1.802.488/SP; AREsp 2.602.054/RN; AgInt no AREsp 2.296.359/PR. Vistos, relatados e discutidos estes autos da APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001, em que figuram simultaneamente como Apelantes e Apelados CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto da Relatora. Sala das sessões, Presidente Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006975-44.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

Ementa.
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelações simultâneas interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, materiais e honorários médicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 – Discute-se: (i) se houve cerceamento de defesa e ausência de fundamentação na sentença; (ii) se é lícita a recusa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita em caráter de urgência, com base em alegada exclusão contratual e em parecer de junta médica; (iii) se a negativa abusiva gera dano moral e se o valor arbitrado é proporcional; e (iv) adequação, ou não, dos parâmetros fixados a título de honorários de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - Não há cerceamento de defesa quando o cerne da questão reside na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulatórias, sendo os documentos já carreados aos autos suficientes para o deslinde do feito, especialmente quando a patologia do paciente é fato incontroverso.

4 - Conforme a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, é obrigatória a cobertura pelo plano hospitalar dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados em seus anexos, incluindo materiais ligados ao ato cirúrgico. A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS também estabelece a legitimidade do cirurgião-dentista para solicitar tais procedimentos.

5 - De acordo com a jurisprudência do STJ, quando há cobertura para a doença, não cabe à operadora determinar o tratamento a ser utilizado ou restringir os materiais necessários, prevalecendo a prescrição do médico assistente, único profissional habilitado a estabelecer a terapêutica adequada ao paciente.

6 - A recusa indevida de cobertura de tratamento médico de urgência pelo plano de saúde gera dano moral
in re ipsa
, conforme pacífica jurisprudência do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário.

7 - O valor da indenização por danos morais arbitrados na origem mostra-se adequado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da medida.

8 - A base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, em condenações que acumulam obrigação de fazer e de pagar, deve incidir sobre o proveito econômico total obtido pelo vencedor, o que inclui a soma do valor da indenização e o custo do procedimento cirúrgico a ser apurado em liquidação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC e da jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO

9 - Recurso do autor parcialmente provido. Recurso da operadora do plano de saúde não provido.

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, arts. 85, § 2º, 370, parágrafo único, 489; CF/1988, art. 93, IX; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
Súmula 302/STJ; Súmula 362/STJ; Súmula 608/STJ; Tema 339/STF; REsp 1.053.810/SP; REsp 1.802.488/SP; AREsp 2.602.054/RN; AgInt no AREsp 2.296.359/PR.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
APELAÇÃO CÍVEL n. 8006975-44.2024.8.05.0001
, em que figuram simultaneamente como Apelantes e Apelados
CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e
EDSON RIVELINO ROCHA DE NOVAES
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das sessões,

Presidente

Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Procurador(a) de Justiça