Tribunal: TJBA
Processo: 8077397-20.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8077397-20.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: PAULA POLITANO DE ALMEIDA Advogado(s):MATHEUS FELIPE DE SOUZA COSTA, LAISE SANTOS PITA, JESSICA DA SILVA CORDEIRO EMENTA Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Mamoplastia redutora. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Rol da ANS. Natureza exemplificativa. Lei nº 14.454/2022. Procedimento terapêutico. Prescrição médica fundamentada. Danos morais configurados. Quantum indenizatório adequado. Sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de reparação extrapatrimonial. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor e o reconhecimento da abusividade de cláusulas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, incluindo o § 13 ao art. 10, estabelecendo expressamente a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas e plano terapêutico. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada, tendo o rol natureza exemplificativa para garantir a harmonia das relações de consumo. No caso concreto, múltiplos relatórios médicos de especialistas atestam que a mamoplastia redutora possui natureza terapêutica/reparadora, sendo necessária para tratamento de patologia ortopédica (dores na coluna decorrentes de hipertrofia mamária), não se tratando de cirurgia meramente estética. A operadora não pode substituir o juízo técnico dos médicos assistentes por critérios administrativos ou econômicos. A negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ. No caso, a recusa injustificada causou angústia, sofrimento e frustração de legítima expectativa da beneficiária, configurando dano moral in re ipsa. O quantum indenizatório de R$ 8.000,00 mostra-se adequado e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação, não havendo que se falar em redução. Honorários majorados (art. 85, §11, do CPC). Apelo improvido.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8077397-20.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: PAULA POLITANO DE ALMEIDA

Advogado(s)
:
MATHEUS FELIPE DE SOUZA COSTA, LAISE SANTOS PITA, JESSICA DA SILVA CORDEIRO

EMENTA

Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Mamoplastia redutora. Negativa de cobertura. Abusividade configurada. Rol da
ANS
. Natureza exemplificativa. Lei nº 14.454/2022. Procedimento terapêutico. Prescrição médica fundamentada. Danos morais configurados. Quantum indenizatório adequado.
S
entença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de reparação extrapatrimonial. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação mais favorável ao consumidor e o reconhecimento da abusividade de cláusulas que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, incluindo o § 13 ao art. 10, estabelecendo expressamente a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas e plano terapêutico. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada, tendo o rol natureza exemplificativa para garantir a harmonia das relações de consumo. No caso concreto, múltiplos relatórios médicos de especialistas atestam que a mamoplastia redutora possui natureza terapêutica/reparadora, sendo necessária para tratamento de patologia ortopédica (dores na coluna decorrentes de hipertrofia mamária), não se tratando de cirurgia meramente estética. A operadora não pode substituir o juízo técnico dos médicos assistentes por critérios administrativos ou econômicos. A negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde enseja danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já fragilizada do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ. No caso, a recusa injustificada causou angústia, sofrimento e frustração de legítima expectativa da beneficiária, configurando dano moral in re ipsa. O quantum indenizatório de R$ 8.000,00 mostra-se adequado e proporcional, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação, não havendo que se falar em redução.
Honorários majorados (art. 85, §11, do CPC). Apelo improvido.