Tribunal: TJBA
Processo: 8031742-06.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031742-06.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: LUCAS ARAUJO AZEVEDO Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ADEQUADO. ASTREINTES MANTIDAS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e ausência de oitiva da parte; (ii) definir se os procedimentos bucomaxilofaciais prescritos possuem cobertura contratual obrigatória; (iii) analisar a legitimidade da recusa de materiais específicos e da realização do procedimento por profissional não credenciado; e (iv) verificar a configuração de danos morais e a adequação do quantum indenizatório e das astreintes fixadas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento antecipado da lide é cabível quando desnecessária a produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC, especialmente quando a controvérsia versa sobre questão eminentemente jurídica relativa à interpretação de cláusulas contratuais à luz da legislação consumerista. 4. A realização de perícia não se mostra imprescindível quando os elementos probatórios, especialmente relatórios médicos elaborados por profissional habilitado, já permitem o julgamento da causa. 5. A cirurgia bucomaxilofacial para remoção de lesão ceratocística odontogênica com destruição óssea mandibular e instalação de prótese customizada possui natureza reparadora e funcional, enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista no artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 6. A prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos compete ao profissional assistente, conforme estabelece o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa ANS 424/2017. 7. Ainda que haja divergência entre a prescrição do médico assistente e parecer de junta médica da operadora, prevalece a escolha do profissional que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico, não cabendo à operadora substituí-lo. 8. A faculdade de acesso e atendimento por profissionais de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, é assegurada pelo artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998, especialmente quando não comprovada a existência de profissional habilitado na rede credenciada. 9. A injusta recusa de cobertura de procedimento urgente por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do usuário, ultrapassando os limites do mero dissabor contratual e vulnerando a dignidade do consumidor. 10. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais atende adequadamente aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e as condições econômicas das partes. 11. As astreintes possuem natureza coercitiva e podem ser modificadas quando se revelarem insuficientes, nos termos do artigo 537, §1º, do CPC, mostrando-se proporcionais os valores fixados diante da recalcitrância da operadora e da urgência do procedimento. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: O julgamento antecipado da lide é cabível quando a controvérsia versa sobre questão jurídica relativa à cobertura contratual, sendo desnecessária a produção de prova pericial quando os relatórios médicos são suficientes ao deslinde da causa. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de natureza reparadora e funcional, destinados ao tratamento de patologias que comprometem funções vitais, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se confundindo com procedimentos meramente odontológicos ou estéticos. A prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres de juntas médicas da operadora quanto aos materiais e técnicas necessários ao tratamento. A negativa indevida de cobertura de procedimento urgente por plano de saúde configura dano moral, por extrapolar o mero dissabor contratual e vulnerar a dignidade do consumidor em momento de fragilidade Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; CPC, arts. 355, I, 537, §1º e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 7º, I e II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.269.777/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.08.2018, DJe 13.08.2018; TJ-DF, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021, DJe 04.08.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000432-67.2021.8.26.0001, Rel. Des. Alcides Leopoldo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.06.2022. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8031742-06.2024.8.05.0080 em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado LUCAS ARAÚJO AZEVEDO. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8031742-06.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: LUCAS ARAUJO AZEVEDO

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS.
CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA REPARADORA E FUNCIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM ADEQUADO. ASTREINTES MANTIDAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora ao custeio integral de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito e ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e ausência de oitiva da parte; (ii) definir se os procedimentos bucomaxilofaciais prescritos possuem cobertura contratual obrigatória; (iii) analisar a legitimidade da recusa de materiais específicos e da realização do procedimento por profissional não credenciado; e (iv) verificar a configuração de danos morais e a adequação do quantum indenizatório e das astreintes fixadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O julgamento antecipado da lide é cabível quando desnecessária a produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC, especialmente quando a controvérsia versa sobre questão eminentemente jurídica relativa à interpretação de cláusulas contratuais à luz da legislação consumerista.

4. A realização de perícia não se mostra imprescindível quando os elementos probatórios, especialmente relatórios médicos elaborados por profissional habilitado, já permitem o julgamento da causa.

5. A cirurgia bucomaxilofacial para remoção de lesão ceratocística odontogênica com destruição óssea mandibular e instalação de prótese customizada possui natureza reparadora e funcional, enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista no artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

6. A prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos compete ao profissional assistente, conforme estabelece o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa ANS 424/2017.

7. Ainda que haja divergência entre a prescrição do médico assistente e parecer de junta médica da operadora, prevalece a escolha do profissional que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico, não cabendo à operadora substituí-lo.

8. A faculdade de acesso e atendimento por profissionais de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, é assegurada pelo artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998, especialmente quando não comprovada a existência de profissional habilitado na rede credenciada.

9. A injusta recusa de cobertura de procedimento urgente por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do usuário, ultrapassando os limites do mero dissabor contratual e vulnerando a dignidade do consumidor.

10. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais atende adequadamente aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a extensão do dano e as condições econômicas das partes.

11. As astreintes possuem natureza coercitiva e podem ser modificadas quando se revelarem insuficientes, nos termos do artigo 537, §1º, do CPC, mostrando-se proporcionais os valores fixados diante da recalcitrância da operadora e da urgência do procedimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

O julgamento antecipado da lide é cabível quando a controvérsia versa sobre questão jurídica relativa à cobertura contratual, sendo desnecessária a produção de prova pericial quando os relatórios médicos são suficientes ao deslinde da causa.

Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de natureza reparadora e funcional, destinados ao tratamento de patologias que comprometem funções vitais, possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se confundindo com procedimentos meramente odontológicos ou estéticos.

A prescrição do médico assistente prevalece sobre pareceres de juntas médicas da operadora quanto aos materiais e técnicas necessários ao tratamento.

A negativa indevida de cobertura de procedimento urgente por plano de saúde configura dano moral, por extrapolar o mero dissabor contratual e vulnerar a dignidade do consumidor em momento de fragilidade

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, IV; CPC, arts. 355, I, 537, §1º e 85, §11; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-C; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 3º, I, e 7º, I e II.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.269.777/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.08.2018, DJe 13.08.2018; TJ-DF, Apelação Cível nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, j. 21.07.2021, DJe 04.08.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1000432-67.2021.8.26.0001, Rel. Des. Alcides Leopoldo, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 24.06.2022.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8031742-06.2024.8.05.0080 em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e apelado LUCAS ARAÚJO AZEVEDO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA