Tribunal: TJBA
Processo: 8066636-56.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-12
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066636-56.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: PIERO BERBERT DANEU DE VASCONCELOS Advogado(s): ROBERIO TELES COSTA EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde de autogestão o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades, conforme prescrição médica, diante da ausência de prestador habilitado na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde autogerido quanto ao tratamento prescrito para paciente com obesidade mórbida; e (ii) apurar a obrigatoriedade de reembolso integral em razão da inexistência de estabelecimento credenciado apto à realização do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR A exclusão do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, não exime a operadora do dever de observar a boa-fé objetiva e a finalidade contratual, especialmente em se tratando de serviço essencial à preservação da saúde e da vida. A Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória das doenças listadas na CID, sendo vedado à operadora restringir o tratamento prescrito para enfermidade coberta, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde indicar a modalidade adequada. A recusa de internação prolongada para tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida, quando indicado por médico e diante da ineficácia de terapias ambulatoriais, configura abusividade, sobretudo quando há risco real de agravamento do estado clínico do paciente. A negativa de cobertura baseada apenas em diretrizes administrativas da operadora, sem justificativa clínica idônea, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Na hipótese de inexistência de estabelecimento apto na rede credenciada, é devida a cobertura do tratamento fora da rede, com reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência pacífica do STJ. A conduta da operadora ao negar o tratamento prescrito representa inexecução contratual e autoriza a contratação de serviços de terceiros para garantir a efetividade do direito à saúde. O precedente firmado no STJ reconhece que operadoras de autogestão também estão obrigadas a custear tratamento fora da rede credenciada, em caso de ausência de prestador habilitado (AgInt no REsp 1.776.448/SP; EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP). IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/98, art. 12. Lei nº 14.454/2022. CDC (aplicação afastada por autogestão, conforme Súmula 608/STJ). CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20.12.2023; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 09.11.2023; STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 02.03.2018. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8066636-56.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: PIERO BERBERT DANEU DE VASCONCELOS

Advogado(s): ROBERIO TELES COSTA

EMENTA:

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto contra decisão monocrática que manteve a sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando à operadora de plano de saúde de autogestão o custeio de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida grau III com múltiplas comorbidades, conforme prescrição médica, diante da ausência de prestador habilitado na rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde autogerido quanto ao tratamento prescrito para paciente com obesidade mórbida; e (ii) apurar a obrigatoriedade de reembolso integral em razão da inexistência de estabelecimento credenciado apto à realização do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A exclusão do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, não exime a operadora do dever de observar a boa-fé objetiva e a finalidade contratual, especialmente em se tratando de serviço essencial à preservação da saúde e da vida.

A Lei nº 9.656/98 determina cobertura obrigatória das doenças listadas na CID, sendo vedado à operadora restringir o tratamento prescrito para enfermidade coberta, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde indicar a modalidade adequada.

A recusa de internação prolongada para tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida, quando indicado por médico e diante da ineficácia de terapias ambulatoriais, configura abusividade, sobretudo quando há risco real de agravamento do estado clínico do paciente.

A negativa de cobertura baseada apenas em diretrizes administrativas da operadora, sem justificativa clínica idônea, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e afronta os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

Na hipótese de inexistência de estabelecimento apto na rede credenciada, é devida a cobertura do tratamento fora da rede, com reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

A conduta da operadora ao negar o tratamento prescrito representa inexecução contratual e autoriza a contratação de serviços de terceiros para garantir a efetividade do direito à saúde.

O precedente firmado no STJ reconhece que operadoras de autogestão também estão obrigadas a custear tratamento fora da rede credenciada, em caso de ausência de prestador habilitado (AgInt no REsp 1.776.448/SP; EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP).

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/98, art. 12. Lei nº 14.454/2022. CDC (aplicação afastada por autogestão, conforme Súmula 608/STJ). CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 01.07.2019; STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20.12.2023; STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 09.11.2023; STJ, REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 02.03.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.