Tribunal: TJBA
Processo: 8033743-73.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-21
Data de publicação: 2025-11-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8033743-73.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: VIRGINIA SOUZA DA SILVEIRA e outros Advogado(s):RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), no valor de R$ 56.200,00 mensais, correspondendo a 35 horas semanais de terapias especializadas. A operadora alega ausência dos requisitos legais para a tutela de urgência, inexistência de negativa formal, ilegalidade do custeio fora da rede credenciada, excesso de carga horária prescrita e inclusão de procedimentos não previstos no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se há litispendência entre esta ação e outra anteriormente proposta com pedidos semelhantes; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) determinar se houve negativa formal de cobertura; (iv) verificar a legalidade do custeio do tratamento fora da rede credenciada; e (v) analisar a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, especialmente diante de prescrição médica justificada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A litispendência não se configura, pois, apesar da identidade de partes, os pedidos são distintos, baseando-se em prescrições médicas diferentes e atualizadas, o que configura nova causa de pedir. 4. A tutela de urgência está corretamente fundamentada na probabilidade do direito — respaldada por diagnóstico médico e previsão legal (Leis nº 12.764/2012 e nº 14.454/2022) — e no perigo de dano, devido à importância da intervenção precoce no tratamento do TEA. 5. A ausência de resposta formal da operadora ao pedido de autorização configura negativa tácita de cobertura, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. 6. A autorização judicial para custeio fora da rede credenciada é excepcional e condicionada à inexistência ou inadequação técnica da rede própria da operadora, que não comprovou a disponibilidade de profissionais com a formação exigida pela prescrição médica. 7. Os procedimentos indicados, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, devem ser cobertos quando demonstrada sua eficácia científica e necessidade clínica, em consonância com a Lei nº 14.454/2022 e com a jurisprudência do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol. 8. A carga horária de 35 horas semanais foi devidamente justificada por profissional habilitado, sem apresentação de prova técnica em sentido contrário pela agravante. 9. A realização de perícia médica é desnecessária neste momento, pois a prescrição médica atual é suficiente para fundamentar a tutela de urgência, sem prejuízo de posterior instrução probatória. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso provido parcialmente. Tese de julgamento: i) O reconhecimento de litispendência exige identidade de partes, pedido e causa de pedir, sendo esta última caracterizada por fundamentos fáticos e jurídicos coincidentes, o que não se verifica quando há prescrição médica nova e evolução clínica do paciente. ii) A ausência de resposta formal ao pedido de cobertura configura negativa tácita, violando a regulação da ANS. iii) A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que os procedimentos não constem expressamente do rol da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade médica. iv) O custeio fora da rede credenciada é admissível quando a operadora não comprova a existência de profissionais ou instituições habilitadas para executar o tratamento conforme as especificações técnicas exigidas. v) A prescrição médica fundamentada possui presunção de adequação e basta para concessão de tutela de urgência, sendo desnecessária perícia prévia. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 2.540.500/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8033743-73.2025.8.05.0000 interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, que se insurge contra a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo da Comarca de Salvador, que deferiu o pedido de antecipação da tutela nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 8086680-57.2025.8.05.0001) contra ela movida por VIRGINIA SOUZA DA SILVEIRA e outros, ora Agravados. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões expostas no Voto do Relator. Sala de Sessões, PRESIDENTE Desembargador MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8033743-73.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

AGRAVADO: VIRGINIA SOUZA DA SILVEIRA e outros

Advogado(s)
:
RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO. TUTELA DE URGÊNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), no valor de R$ 56.200,00 mensais, correspondendo a 35 horas semanais de terapias especializadas. A operadora alega ausência dos requisitos legais para a tutela de urgência, inexistência de negativa formal, ilegalidade do custeio fora da rede credenciada, excesso de carga horária prescrita e inclusão de procedimentos não previstos no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há cinco questões em discussão: (i) definir se há litispendência entre esta ação e outra anteriormente proposta com pedidos semelhantes; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) determinar se houve negativa formal de cobertura; (iv) verificar a legalidade do custeio do tratamento fora da rede credenciada; e (v) analisar a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, especialmente diante de prescrição médica justificada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A litispendência não se configura, pois, apesar da identidade de partes, os pedidos são distintos, baseando-se em prescrições médicas diferentes e atualizadas, o que configura nova causa de pedir.

4. A tutela de urgência está corretamente fundamentada na probabilidade do direito — respaldada por diagnóstico médico e previsão legal (Leis nº 12.764/2012 e nº 14.454/2022) — e no perigo de dano, devido à importância da intervenção precoce no tratamento do TEA.

5. A ausência de resposta formal da operadora ao pedido de autorização configura negativa tácita de cobertura, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

6. A autorização judicial para custeio fora da rede credenciada é excepcional e condicionada à inexistência ou inadequação técnica da rede própria da operadora, que não comprovou a disponibilidade de profissionais com a formação exigida pela prescrição médica.

7. Os procedimentos indicados, ainda que não expressamente previstos no rol da ANS, devem ser cobertos quando demonstrada sua eficácia científica e necessidade clínica, em consonância com a Lei nº 14.454/2022 e com a jurisprudência do STJ sobre o caráter exemplificativo do rol.

8. A carga horária de 35 horas semanais foi devidamente justificada por profissional habilitado, sem apresentação de prova técnica em sentido contrário pela agravante.

9. A realização de perícia médica é desnecessária neste momento, pois a prescrição médica atual é suficiente para fundamentar a tutela de urgência, sem prejuízo de posterior instrução probatória.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento
:
i)
O reconhecimento de litispendência exige identidade de partes, pedido e causa de pedir, sendo esta última caracterizada por fundamentos fáticos e jurídicos coincidentes, o que não se verifica quando há prescrição médica nova e evolução clínica do paciente.
ii)
A ausência de resposta formal ao pedido de cobertura configura negativa tácita, violando a regulação da ANS.
iii)
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, ainda que os procedimentos não constem expressamente do rol da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade médica.
iv)
O custeio fora da rede credenciada é admissível quando a operadora não comprova a existência de profissionais ou instituições habilitadas para executar o tratamento conforme as especificações técnicas exigidas.
v)
A prescrição médica fundamentada possui presunção de adequação e basta para concessão de tutela de urgência, sendo desnecessária perícia prévia.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp nº 2.540.500/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
nº
8033743-73.2025.8.05.0000
interposto
por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, que se insurge contra a decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara
dos Feitos de Relação de Consumo
da Comarca de
Salvador
, que deferiu o pedido de antecipação da tutela nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 80
86680
-
57
.202
5
.8.05.00
01
) contra ela movida por
VIRGINIA SOUZA DA SILVEIRA e outros
, ora Agravados.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
D
AR PROVIMENTO
PARCIAL
AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

Desembargador
MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA