Tribunal: TJBA
Processo: 8007178-44.2024.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007178-44.2024.8.05.0150 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA CARDOSO e outros Advogado(s): TAMIRES AMORIM MATOS, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, TAMIRES AMORIM MATOS PJ10 ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MULTA DIÁRIA. DESCUMPRIMENTO NÃO COMPROVADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8007178-44.2024.8.05.0150. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela provisória que determinara a autorização do procedimento médico e fornecimento dos materiais indicados, e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes apelaram. A operadora de saúde pleiteou a reforma integral da sentença, sustentando a legalidade da negativa de cobertura e a inexistência de dano moral. A autora, por sua vez, requereu a majoração da indenização moral e o reconhecimento do descumprimento da liminar, com bloqueio e aumento da multa cominatória. II. Questão em discussão 3. Discute-se (i) a legalidade da negativa de cobertura de procedimento e materiais prescritos pelo médico assistente; (ii) a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado; e (iii) a configuração de descumprimento da tutela de urgência e a consequente incidência da multa diária. III. Razões de decidir 4. O direito à saúde possui assento constitucional (CF, art. 196), e os contratos de plano de saúde devem observar a função social e a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III; CC, art. 421). 5. Configura relação de consumo, sujeitando-se ao CDC, que veda cláusulas abusivas e assegura ao consumidor a modificação de disposições desproporcionais (arts. 6º, IV e V). 6. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e expressamente previsto na Lei nº 14.454/2022. Assim, a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente mostra-se abusiva. 7. O laudo do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer de junta médica da operadora, por acompanhar a evolução clínica da paciente (TJDF, Ap. 0710377-59.2020.8.07.0020; TJRJ, Ap. 0001290-27.2020.8.19.0040). 8. O STJ pacificou o entendimento de que é ilícita a cláusula que exclui tratamento ou material essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário (AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no REsp 1.962.572/SP). 9. Comprovada a negativa indevida de cobertura, configura-se dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e do risco à integridade física da paciente, cabendo reparação nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil. 10. A indenização fixada em R$ 5.000,00 revela-se modesta diante da gravidade da conduta e dos parâmetros jurisprudenciais, impondo-se sua majoração para R$ 10.000,00. 11. Não comprovado o descumprimento da liminar, uma vez que o cumprimento da obrigação deu-se dentro do prazo prorrogado por decisão em agravo de instrumento, não há falar em bloqueio de valores ou majoração da multa. 12. Diante do desprovimento do recurso da operadora, majoram-se os honorários advocatícios em 5%, totalizando 15% sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §11). IV. Dispositivo e tese 13. Recurso da AMIL conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por dano moral para R$ 10.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença. Teses de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral presumido, passível de compensação. 3. Inexistindo prova de descumprimento da tutela de urgência, não há que se falar em bloqueio ou majoração da multa diária.” Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8007178-44.2024.8.05.0150, em que figuram como apelantes e apeladas, simultaneamente, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA CARDOSO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, ___ de __________ de ____. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8007178-44.2024.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA CARDOSO e outros

Advogado(s)
:
TAMIRES AMORIM MATOS, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, TAMIRES AMORIM MATOS

PJ10

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MULTA DIÁRIA. DESCUMPRIMENTO NÃO COMPROVADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA BENEFICIÁRIA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8007178-44.2024.8.05.0150. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela provisória que determinara a autorização do procedimento médico e fornecimento dos materiais indicados, e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

Ambas as partes apelaram. A operadora de saúde pleiteou a reforma integral da sentença, sustentando a legalidade da negativa de cobertura e a inexistência de dano moral. A autora, por sua vez, requereu a majoração da indenização moral e o reconhecimento do descumprimento da liminar, com bloqueio e aumento da multa cominatória.

II. Questão em discussão
3. Discute-se (i) a legalidade da negativa de cobertura de procedimento e materiais prescritos pelo médico assistente; (ii) a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado; e (iii) a configuração de descumprimento da tutela de urgência e a consequente incidência da multa diária.

III. Razões de decidir
4. O direito à saúde possui assento constitucional (CF, art. 196), e os contratos de plano de saúde devem observar a função social e a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III; CC, art. 421).
5. Configura relação de consumo, sujeitando-se ao CDC, que veda cláusulas abusivas e assegura ao consumidor a modificação de disposições desproporcionais (arts. 6º, IV e V).
6. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e expressamente previsto na Lei nº 14.454/2022. Assim, a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente mostra-se abusiva.
7. O laudo do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer de junta médica da operadora, por acompanhar a evolução clínica da paciente (TJDF, Ap. 0710377-59.2020.8.07.0020; TJRJ, Ap. 0001290-27.2020.8.19.0040).
8. O STJ pacificou o entendimento de que é ilícita a cláusula que exclui tratamento ou material essencial à preservação da saúde e da vida do beneficiário (AgInt no AREsp 1.661.348/MT; AgInt no REsp 1.962.572/SP).
9. Comprovada a negativa indevida de cobertura, configura-se dano moral in re ipsa, decorrente da angústia e do risco à integridade física da paciente, cabendo reparação nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil.
10. A indenização fixada em R$ 5.000,00 revela-se modesta diante da gravidade da conduta e dos parâmetros jurisprudenciais, impondo-se sua majoração para R$ 10.000,00.
11. Não comprovado o descumprimento da liminar, uma vez que o cumprimento da obrigação deu-se dentro do prazo prorrogado por decisão em agravo de instrumento, não há falar em bloqueio de valores ou majoração da multa.
12. Diante do desprovimento do recurso da operadora, majoram-se os honorários advocatícios em 5%, totalizando 15% sobre o valor da condenação (CPC, art. 85, §11).

IV. Dispositivo e tese
13. Recurso da AMIL conhecido e desprovido. Recurso da autora conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por dano moral para R$ 10.000,00, mantendo-se os demais termos da sentença.

Teses de julgamento:
“1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde enseja dano moral presumido, passível de compensação. 3. Inexistindo prova de descumprimento da tutela de urgência, não há que se falar em bloqueio ou majoração da multa diária.”

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 8007178-44.2024.8.05.0150,
em que figuram como apelantes e apeladas
,
simultaneamente,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de
ADRIANA MARIA DE OLIVEIRA CARDOSO,
nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, ___ de __________ de ____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça