Tribunal: TJBA
Processo: 8131284-40.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-05
Data de publicação: 2025-12-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8131284-40.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: JOSE CARLOS ALVES DA CRUZ e outros Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO PJ1 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. I. Caso em exame 1. Cuida-se de apelações interpostas, sendo a do autor dispensada do preparo por gratuidade de justiça, enquanto a da operadora de saúde teve preparo devidamente comprovado. O feito originou-se de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado ao autor, com sentença que reconheceu a abusividade da recusa e fixou indenização por danos morais, além de impor sucumbência recíproca. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (a) a validade da negativa de cobertura com base em critérios administrativos e junta médica; (b) a existência de dano moral e sua quantificação; (c) a base de cálculo dos honorários advocatícios; (d) a distribuição da sucumbência; (e) os limites contratuais para reembolso. III. Razões de decidir 3. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela ré, por desnecessidade de prova pericial, dada a suficiência da prova documental. Rejeita-se, de igual modo, a preliminar de ausência de dialeticidade arguida pelo Autor, pois a apelação da parte ré impugna de forma clara e específica os fundamentos da r. sentença, permitindo a análise do mérito. 4. Restou comprovado que a negativa de cobertura foi fundada exclusivamente em critérios administrativos, contrariando prescrição médica fundamentada e a boa-fé objetiva contratual. 5. O juízo do médico assistente tem prevalência sobre o parecer da junta médica da operadora. 6. A conduta abusiva da operadora gerou danos morais, que devem ser majorados diante da extensão do sofrimento e do tempo de negativa. 7. Fixação da indenização por dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com os parâmetros da jurisprudência e com a função compensatória e pedagógica da reparação. 8. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a obrigação de fazer e os danos morais, dada a mensurabilidade econômica do tratamento. 9. Afastada a sucumbência recíproca, pois o autor obteve êxito substancial no pleito. 10. Parcial provimento ao recurso da operadora apenas para ajustar o reembolso de despesas médicas aos limites contratuais. IV. Dispositivo e tese 11. Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso da operadora de saúde. Provimento ao recurso do autor. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, fundada exclusivamente no rol da ANS ou em parecer de junta médica da operadora, configura conduta abusiva. 2. A recusa indevida de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável. 3. A indenização por dano moral deve refletir a extensão do sofrimento e a gravidade da conduta ilícita, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor global da condenação, quando a obrigação de fazer é economicamente aferível. 5. Não há sucumbência recíproca quando o autor obtém êxito substancial no pedido principal." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº. 8131284-40.2024.8.05.0001, figurando como Apelantes e Apelados, simultaneamente, JOSÉ CARLOS ALVES DA CRUZ e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO da SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO da parte autora, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, ___ de __________de 2025. Presidente DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR Procurador de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8131284-40.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: JOSE CARLOS ALVES DA CRUZ e outros

Advogado(s)
:
FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO

PJ1

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA RÉ E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR.

I. Caso em exame

1.
Cuida-se de apelações interpostas, sendo a do autor dispensada do preparo por gratuidade de justiça, enquanto a da operadora de saúde teve preparo devidamente comprovado. O feito originou-se de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado ao autor, com sentença que reconheceu a abusividade da recusa e fixou indenização por danos morais, além de impor sucumbência recíproca.

II. Questão em discussão

2.
Discute-se: (a) a validade da negativa de cobertura com base em critérios administrativos e junta médica; (b) a existência de dano moral e sua quantificação; (c) a base de cálculo dos honorários advocatícios; (d) a distribuição da sucumbência; (e) os limites contratuais para reembolso.

III. Razões de decidir

3.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa suscitada pela ré, por desnecessidade de prova pericial, dada a suficiência da prova documental. Rejeita-se, de igual modo, a preliminar de ausência de dialeticidade arguida pelo Autor, pois a apelação da parte ré impugna de forma clara e específica os fundamentos da r. sentença, permitindo a análise do mérito.

4.
Restou comprovado que a negativa de cobertura foi fundada exclusivamente em critérios administrativos, contrariando prescrição médica fundamentada e a boa-fé objetiva contratual.

5.
O juízo do médico assistente tem prevalência sobre o parecer da junta médica da operadora.

6.
A conduta abusiva da operadora gerou danos morais, que devem ser majorados diante da extensão do sofrimento e do tempo de negativa.

7.
Fixação da indenização por dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com os parâmetros da jurisprudência e com a função compensatória e pedagógica da reparação.

8.
Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a obrigação de fazer e os danos morais, dada a mensurabilidade econômica do tratamento.

9.
Afastada a sucumbência recíproca, pois o autor obteve êxito substancial no pleito.

10.
Parcial provimento ao recurso da operadora apenas para ajustar o reembolso de despesas médicas aos limites contratuais.

IV. Dispositivo e tese

11.
Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso da operadora de saúde. Provimento ao recurso do autor.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, fundada exclusivamente no rol da ANS ou em parecer de junta médica da operadora, configura conduta abusiva. 2. A recusa indevida de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável. 3. A indenização por dano moral deve refletir a extensão do sofrimento e a gravidade da conduta ilícita, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor global da condenação, quando a obrigação de fazer é economicamente aferível. 5. Não há sucumbência recíproca quando o autor obtém êxito substancial no pedido principal."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível

nº. 8131284-40.2024.8.05.0001, figurando como Apelantes e Apelados, simultaneamente,
JOSÉ CARLOS ALVES DA CRUZ
e
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da colenda Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
da
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO da parte autora
, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, ___ de __________de 2025.

Presidente

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR

Procurador de Justiça