Tribunal: TJBA
Processo: 8128936-88.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão julgador: MAURICIO KERTZMAN SZPORER
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8128936-88.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: P. M. L. S. e outros (2) Advogado(s): MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) Advogado(s):RODRIGO DE SA QUEIROGA, MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ mk3 ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. EXEGESE CONSTITUCIONAL (ART. 196), DA LEI FEDERAL N.º 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DA RESOLUÇÃO N. 469/2021 DA ANS QUE DERRUBA LIMITE DE COBERTURA DE SESSÕES PARA AUTISTAS. PRECEDENTES. REEMBOLSO INTEGRAL INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO PRESCRITO À PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS IN RE IPSA. ILEGALIDADE DA RECUSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO (OITO MIL REAIS). MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde. 2. A autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive com método Denver, reembolso de despesas realizadas, tutela de urgência e indenização por danos morais, em razão de negativa da operadora. 3.Sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, indeferindo o pedido de reembolso por ausência de comprovação dos gastos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito, inclusive fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas, diante da ausência de profissionais credenciados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A autora comprovou o vínculo contratual, a existência da enfermidade e a necessidade do tratamento por meio de relatórios médicos. A operadora não comprovou exclusão contratual específica. 4. Aplica-se a súmula 608 do STJ: o CDC não incide sobre planos administrados por autogestão, mas incidem os princípios da boa-fé contratual e função social do contrato (CC, arts. 422 e 423). 5. A jurisprudência do STJ admite que planos de saúde limitem doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por médicos para cura da doença coberta. 6. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 reforça a obrigatoriedade da cobertura de sessões com profissionais para tratamento do TEA, afastando alegações de ausência de previsão contratual. 7. A Lei nº 12.764/2012 garante atenção integral à saúde de pessoas com TEA. Restrições contratuais que impeçam o acesso a tratamento adequado violam princípios constitucionais, especialmente da dignidade da pessoa humana e proteção integral da criança. 8. Comprovada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada e a urgência do tratamento, é cabível o reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência consolidada do STJ e TJBA. 9. A negativa de cobertura, ainda que amparada em cláusula contratual, quando injustificada e em desacordo com prescrição médica, configura dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacífico do STJ. 10. O valor fixado na sentença (R$ 8.000,00) mostra-se adequado à lesão sofrida, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido para determinar o reembolso integral de despesas realizadas. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve custear tratamento prescrito por médico para doença coberta, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. 2. O reembolso integral de despesas realizadas é devido quando comprovada a ausência de profissionais credenciados e a necessidade urgente do tratamento. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento prescrito gera dever de indenizar por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8128936-88.2020.8.05.0001, em que figuram como apelante P. M. L. S. e outros (2) e como apelada CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO ao apelo do réu e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora, para determinar o reembolso integral de despesas realizadas, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8128936-88.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: P. M. L. S. e outros (2)

Advogado(s)
:
MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA, MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ

mk3

ACORDÃO

APELAÇ
ÕES CÍVEIS
. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA
. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA), INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE HUMANA E PROTEÇÃO À SAÚDE. PRIORIDADE ABSOLUTA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. EXEGESE CONSTITUCIONAL (ART. 196), DA LEI FEDERAL N.º 12.764/2012, QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DA RESOLUÇÃO N. 469/2021 DA ANS QUE DERRUBA LIMITE DE COBERTURA DE SESSÕES PARA AUTISTAS. PRECEDENTES. REEMBOLSO INTEGRAL INEXISTÊNCIA DE REDE
CREDENCIADA APTA AO TRATAMENTO PRESCRITO
À
PACIENTE. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
.
ILEGALIDADE DA RECUSA.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO (
OITO
MIL REAIS). MANUTENÇÃO. CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE
.

I. CASO EM EXAME

1
.
Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde.

2. A autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou custeio de tratamento multidisciplinar, inclusive com método Denver, reembolso de despesas realizadas, tutela de urgência e indenização por danos morais, em razão de negativa da operadora.

3.Sentença confirmou a tutela de urgência, condenou a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais, indeferindo o pedido de reembolso por ausência de comprovação dos gastos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento prescrito, inclusive fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas realizadas, diante da ausência de profissionais credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
.
A autora comprovou o vínculo contratual, a existência da enfermidade e a necessidade do tratamento por meio de relatórios médicos. A operadora não comprovou exclusão contratual específica.

4. Aplica-se a súmula 608 do STJ: o CDC não incide sobre planos administrados por autogestão, mas incidem os princípios da boa-fé contratual e função social do contrato (CC, arts. 422 e 423).

5. A jurisprudência do STJ admite que planos de saúde limitem doenças cobertas, mas não os tratamentos prescritos por médicos para cura da doença coberta.

6. A Resolução Normativa ANS nº 469/2021 reforça a obrigatoriedade da cobertura de sessões com profissionais para tratamento do TEA, afastando alegações de ausência de previsão contratual.

7. A Lei nº 12.764/2012 garante atenção integral à saúde de pessoas com TEA. Restrições contratuais que impeçam o acesso a tratamento adequado violam princípios constitucionais, especialmente da dignidade da pessoa humana e proteção integral da criança.

8. Comprovada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada e a urgência do tratamento, é cabível o reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência consolidada do STJ e TJBA.

9. A negativa de cobertura, ainda que amparada em cláusula contratual, quando injustificada e em desacordo com prescrição médica, configura dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacífico do STJ.

10. O valor fixado na sentença (R$ 8.000,00) mostra-se adequado à lesão sofrida, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido para determinar o reembolso integral de despesas realizadas.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve custear tratamento prescrito por médico para doença coberta, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.

2. O reembolso integral de despesas realizadas é devido quando comprovada a ausência de profissionais credenciados e a necessidade urgente do tratamento.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento prescrito gera dever de indenizar por danos morais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8128936-88.2020.8.05.0001
, em que figuram como apelante P. M. L. S. e outros (2) e como apelada CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2).

ACORDAM
os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia
em NEGAR PROVIMENTO ao apelo do réu e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora,
para determinar o reembolso integral de despesas realizadas, nos termos do voto do relator.

Salvador, .