Tribunal: TJBA
Processo: 8000853-17.2018.8.05.0036
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000853-17.2018.8.05.0036 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: IVANNA PATRICIA ALVES FERNANDES Advogado(s):EDER ADRIANO NEVES DAVID ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. REFORMA DA SENTENÇA APENAS QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO DA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. NÃO PROVIDO E DA BRADESCO SAÚDE S/A PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos pela administradora de benefícios e pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e indenização, as condenou a custear integralmente cirurgia de urgência para retirada de tumor intracraniano da autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a administradora de benefícios (Qualicorp) possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) saber se é lícita a recusa de custeio integral de honorários médicos para procedimento cirúrgico de urgência, realizado por equipe não credenciada, sob o fundamento de limitação contratual de reembolso; (iii) saber se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável; e (iv) saber se os consectários legais da condenação devem ser adequados aos novos parâmetros da Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir 3. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo e, portanto, responde solidariamente com a operadora do plano de saúde por falhas na prestação do serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 4. Em situações de urgência e emergência, a recusa de cobertura integral de procedimento cirúrgico indispensável à saúde do beneficiário, ainda que realizado por profissional não credenciado, mostra-se abusiva, sobretudo quando a operadora não comprova a existência de profissional habilitado em sua rede para realizar o tratamento com a mesma presteza e segurança. A proteção à vida e à saúde prevalece sobre as cláusulas contratuais limitativas. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente agrava a situação de aflição psicológica do paciente, configurando dano moral in re ipsa, que independe da prova do prejuízo. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano sofrido. 6. A condenação deve observar, em parte, os novos parâmetros para os consectários legais estabelecidos pela Lei nº 14.905/2024. Assim, sobre o valor da indenização por danos morais, a correção monetária incide pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362/STJ), e os juros de mora são de 1% ao mês (INPC) desde a citação até a vigência da nova lei, quando passa a incidir a Taxa Selic. IV. Dispositivo e tese 7. Preliminar rejeitada. Recurso da QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. não provido. Recurso da BRADESCO SAÚDE S/A parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A administradora de benefícios possui legitimidade passiva nas ações que visam à cobertura de procedimentos médicos, pois integra a cadeia de fornecimento do serviço, respondendo solidariamente com a operadora do plano de saúde. 2. É abusiva a negativa de custeio integral de cirurgia de urgência, por equipe não credenciada, quando a operadora não demonstra a disponibilidade de tratamento equivalente em sua rede, devendo prevalecer o direito à saúde do consumidor. 3. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência por plano de saúde gera dano moral. 4. Nas condenações por dano moral, a correção monetária (IPCA) incide do arbitramento e os juros de mora (1% ao mês pelo INPC) da citação até a vigência da Lei nº 14.905/2024, quando passa a incidir a Taxa Selic." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 170, 193 e 196; CC, arts. 389 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 7º, parágrafo único, 14, 18, 25, § 1º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c' e art. 35-C, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 859.998/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 13/12/2016; STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/11/2013; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, Súmula 608; TJ-GO, Apelação Cível (CPC) 0329695-60.2017.8.09.0051, Rel. Des. Fábio Cristóvão de Campos Faria, 3ª Câmara Cível, j. 21/10/2020; TJ-MS, Apelação Cível 0800573-33.2021.8.12.0010, Rel. Des. Fernando Mauro Moreira Marinho, 2ª Câmara Cível, j. 09/11/2022; TJ-MG, AC 1.0026.17.003224-2/001, Rel. Evandro Lopes da Costa Teixeira, j. 05/03/2020; TJ-BA, APL 0364439-75.2013.8.05.0001, Rel. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, Primeira Câmara Cível, pub. 18/08/2020; TJ-MG, Apelação Cível 5000450-30.2024.8.13.0210, Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes, 12ª Câmara Cível, j. 28/05/2025. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000853-17.2018.8.05.0036, de Caetité, em que são apelantes QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros e apelada IVANNA PATRICIA ALVES FERNANDES. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA BRADESCO SAÚDE S/A, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000853-17.2018.8.05.0036

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros

Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: IVANNA PATRICIA ALVES FERNANDES

Advogado(s):EDER ADRIANO NEVES DAVID

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
ADEQUADO. REFORMA DA SENTENÇA APENAS QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. PRELIMINAR REJEITADA, RECURSO DA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. NÃO PROVIDO E DA BRADESCO SAÚDE S/A PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de recursos de apelação interpostos pela administradora de benefícios e pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e indenização, as condenou a custear integralmente cirurgia de urgência para retirada de tumor intracraniano da autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. Há quatro questões em discussão:
(i)
saber se a administradora de benefícios (Qualicorp) possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda;
(ii)
saber se é lícita a recusa de custeio integral de honorários médicos para procedimento cirúrgico de urgência, realizado por equipe não credenciada, sob o fundamento de limitação contratual de reembolso;
(iii)
saber se a recusa de cobertura gera dano moral indenizável; e
(iv)
saber se os consectários legais da condenação devem ser adequados aos novos parâmetros da Lei nº 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. A administradora de benefícios integra a cadeia de consumo e, portanto, responde solidariamente com a operadora do plano de saúde por falhas na prestação do serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

4. Em situações de urgência e emergência, a recusa de cobertura integral de procedimento cirúrgico indispensável à saúde do beneficiário, ainda que realizado por profissional não credenciado, mostra-se abusiva, sobretudo quando a operadora não comprova a existência de profissional habilitado em sua rede para realizar o tratamento com a mesma presteza e segurança. A proteção à vida e à saúde prevalece sobre as cláusulas contratuais limitativas.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico urgente agrava a situação de aflição psicológica do paciente, configurando dano moral
in re ipsa
, que independe da prova do prejuízo. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional ao dano sofrido.

6. A condenação deve observar, em parte, os novos parâmetros para os consectários legais estabelecidos pela Lei nº 14.905/2024. Assim, sobre o valor da indenização por danos morais, a correção monetária incide pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362/STJ), e os juros de mora são de 1% ao mês (INPC) desde a citação até a vigência da nova lei, quando passa a incidir a Taxa Selic.

IV. Dispositivo e tese
7. Preliminar rejeitada. Recurso da
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.
não provido. Recurso da
BRADESCO SAÚDE S/A
parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A administradora de benefícios possui legitimidade passiva nas ações que visam à cobertura de procedimentos médicos, pois integra a cadeia de fornecimento do serviço, respondendo solidariamente com a operadora do plano de saúde. 2. É abusiva a negativa de custeio integral de cirurgia de urgência, por equipe não credenciada, quando a operadora não demonstra a disponibilidade de tratamento equivalente em sua rede, devendo prevalecer o direito à saúde do consumidor. 3. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência por plano de saúde gera dano moral. 4. Nas condenações por dano moral, a correção monetária (IPCA) incide do arbitramento e os juros de mora (1% ao mês pelo INPC) da citação até a vigência da Lei nº 14.905/2024, quando passa a incidir a Taxa Selic."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 170, 193 e 196; CC, arts. 389 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 85, § 11; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 7º, parágrafo único, 14, 18, 25, § 1º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c' e art. 35-C, I.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 859.998/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 13/12/2016; STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05/11/2013; STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, Súmula 608; TJ-GO, Apelação Cível (CPC) 0329695-60.2017.8.09.0051, Rel. Des. Fábio Cristóvão de Campos Faria, 3ª Câmara Cível, j. 21/10/2020; TJ-MS, Apelação Cível 0800573-33.2021.8.12.0010, Rel. Des. Fernando Mauro Moreira Marinho, 2ª Câmara Cível, j. 09/11/2022; TJ-MG, AC 1.0026.17.003224-2/001, Rel. Evandro Lopes da Costa Teixeira, j. 05/03/2020; TJ-BA, APL 0364439-75.2013.8.05.0001, Rel. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, Primeira Câmara Cível, pub. 18/08/2020; TJ-MG, Apelação Cível 5000450-30.2024.8.13.0210, Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes, 12ª Câmara Cível, j. 28/05/2025.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº 8000853-17.2018.8.05.0036,
de Caetité, em que são apelantes
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e outros
e

apelada
IVANNA PATRICIA ALVES FERNANDES.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
REJEITAR A PRELIMINAR, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA BRADESCO SAÚDE S/A,
pelas razões adiante expendidas.