Tribunal: TJBA
Processo: 8023073-75.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA
Órgão julgador: ADRIANA SALES BRAGA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8023073-75.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: MARIA NOELIA LIMA SILVA e outros (4) Advogado(s):ANTONIO DOS ANJOS BRITO ASB-E ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE PARA ATENDIMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais) e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se a disponibilização de apenas um médico oncologista na rede credenciada configura falha na prestação do serviço; (ii) saber se a impossibilidade de atendimento tempestivo pela rede credenciada autoriza o reembolso das despesas médicas particulares; e (iii) saber se a recusa indevida de cobertura em situação de urgência oncológica gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, cabendo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor. 5. A disponibilização de apenas um médico oncologista em toda a rede credenciada impossibilita o atendimento tempestivo e configura falha na prestação do serviço. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 exige acesso a qualquer prestador da rede assistencial, o que não se verifica quando há monopólio de fato que inviabiliza o atendimento urgente. 6. O tratamento oncológico não pode aguardar a disponibilidade de agenda de um único profissional, especialmente considerando que a Lei nº 12.732/2012 estabelece prazo máximo de 60 (sessenta) dias para início do tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada. 7. A negativa tácita ou omissão no atendimento caracteriza falha na prestação do serviço de forma tão grave quanto a negativa expressa. A exigência de negativa formal, quando a própria estrutura deficitária da rede credenciada já inviabiliza o atendimento, representa formalismo excessivo e prejudicial ao consumidor. 8. Estão preenchidos os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para o reembolso: urgência demonstrada pelo diagnóstico de neoplasia maligna, impossibilidade de utilização da rede credenciada ante a existência de apenas um oncologista sem previsão de atendimento tempestivo, e comprovação das despesas no valor total de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais). 9. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações graves e urgentes gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A segurada, diagnosticada com câncer, encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional. 10. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta, as consequências da falha e a capacidade econômica da operadora, preservando a dupla função compensatória e pedagógica da indenização por danos morais. 11. Na hipótese, a correção monetária dos danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula nº 362/STJ), aplicando-se o INPC. Os juros de mora de 1% ao mês incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, tratando-se de responsabilidade contratual, aplicados corretamente pelo Julgador de origem. IV. DISPOSITIVO 12. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 1º, I, e art. 12, VI; Lei nº 12.732/2012, art. 2º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, § 2º; CC, arts. 405 e 944; CPC, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 43/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2017; TJ-BA, Apelação nº 80028120620218050137, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 19.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8023073-75.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada MARIA NOELIA LIMA SILVA e outros (4). ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8023073-75.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: MARIA NOELIA LIMA SILVA e outros (4)

Advogado(s)
:
ANTONIO DOS ANJOS BRITO

ASB-E

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE PARA ATENDIMENTO ONCOLÓGICO. REEMBOLSO DE DESPESAS PARTICULARES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, condenando a apelante ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais) e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: (i) saber se a disponibilização de apenas um médico oncologista na rede credenciada configura falha na prestação do serviço; (ii) saber se a impossibilidade de atendimento tempestivo pela rede credenciada autoriza o reembolso das despesas médicas particulares; e (iii) saber se a recusa indevida de cobertura em situação de urgência oncológica gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, cabendo a inversão do ônus da prova em favor do consumidor.

5. A disponibilização de apenas um médico oncologista em toda a rede credenciada impossibilita o atendimento tempestivo e configura falha na prestação do serviço. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 exige acesso a qualquer prestador da rede assistencial, o que não se verifica quando há monopólio de fato que inviabiliza o atendimento urgente.

6. O tratamento oncológico não pode aguardar a disponibilidade de agenda de um único profissional, especialmente considerando que a Lei nº 12.732/2012 estabelece prazo máximo de 60 (sessenta) dias para início do tratamento de pacientes com neoplasia maligna comprovada.

7. A negativa tácita ou omissão no atendimento caracteriza falha na prestação do serviço de forma tão grave quanto a negativa expressa. A exigência de negativa formal, quando a própria estrutura deficitária da rede credenciada já inviabiliza o atendimento, representa formalismo excessivo e prejudicial ao consumidor.

8. Estão preenchidos os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para o reembolso: urgência demonstrada pelo diagnóstico de neoplasia maligna, impossibilidade de utilização da rede credenciada ante a existência de apenas um oncologista sem previsão de atendimento tempestivo, e comprovação das despesas no valor total de R$ 6.100,00 (seis mil e cem reais).

9. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações graves e urgentes gera dano moral
in re ipsa
, independentemente de prova específica do abalo psicológico, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. A segurada, diagnosticada com câncer, encontrava-se em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional.

10. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta, as consequências da falha e a capacidade econômica da operadora, preservando a dupla função compensatória e pedagógica da indenização por danos morais.

11. Na hipótese, a correção monetária dos danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula nº 362/STJ), aplicando-se o INPC. Os juros de mora de 1% ao mês incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, tratando-se de responsabilidade contratual, aplicados corretamente pelo Julgador de origem.

IV. DISPOSITIVO

12. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, art. 1º, I, e art. 12, VI; Lei nº 12.732/2012, art. 2º; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, § 2º; CC, arts. 405 e 944; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; Súmula nº 362/STJ; Súmula nº 43/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.05.2017; TJ-BA, Apelação nº 80028120620218050137, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 19.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8023073-75.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como apelada MARIA NOELIA LIMA SILVA e outros (4).

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia em
negar provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.