Tribunal: TJBA
Processo: 0503492-15.2017.8.05.0039
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão julgador: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-08
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0503492-15.2017.8.05.0039 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, EMILENE ANDRADE COIMBRA RODRIGUES SUMMERS ALBUQUERQUE APELADO: M. C. A. S. A. e outros (2) Advogado(s):EMILENE ANDRADE COIMBRA RODRIGUES SUMMERS ALBUQUERQUE, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS. RECURSO DO ACIONADO IMPROVIDO. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis simultâneas interpostas em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar em razão do diagnóstico da Síndrome de Landau-Kleffner (CID10: F80.3). II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em verificar se: (i) o plano de saúde é obrigado a custear psicopedagogia e atividade esportiva com acompanhamento de terapeuta comportamental; (ii) possibilidade de reembolso integral ou nos limites do contrato; (iii) desnecessidade de profissional especializado no método ABA e (iv) incidência de multa por descumprimento da decisão judicial. III. Razões de decidir 3. O Superior Tribunal de Justiça entende que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados” (AgInt no AREsp 1.816.897/SP). 4. Dessa forma, não se deve questionar as sessões de psicopedagogia em ambiente clínico e atividades esportivas adaptadas, que foram prescritas pelo médico assistente da autora, pois este conhece sua condição e tem formação científica para indicar as melhores terapêuticas à luz da ciência da saúde. 5. Noutro lado, a limitação do número de sessões determinada em sentença não se coaduna com a resolução normativa nº 469/2021 da ANS, que expressamente dispôs sobre a cobertura ilimitada de atendimento com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), através de profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, inclusive a Análise Aplicada do Comportamento - ABA. 6. Com efeito, a cobertura do tratamento deve ser feita em rede credenciada ou, na sua ausência, mediante profissionais não credenciados, com garantia de reembolso, que deve ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 7. O reembolso deverá ser integral se houver descumprimento de ordem judicial e inexecução contratual, situação que se coaduna com o presente caso. Assim sendo, caso não tenha o plano cumprido as ordens judiciais, os valores remanescentes devem ser apurados em fase de liquidação. 8. Por sua vez, em relação às negativas de reembolso, deve incidir a multa anteriormente fixada a título de descumprimento no importe total de R$6.000,00. IV. Dispositivo e teses 9. Recursos conhecidos, sendo improvido o do acionado e parcialmente provido o da autora. ________________ Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS n. 539/2022; CC, art. 423. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018; STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27/02/2018; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023; STJ, AgInt no agravo em Recurso Especial nº 2580534 – SP, Relator: Mina. Nancy Andrighi, J. 14/10/2024; STJ, Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 20/2/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0503492-15.2017.8.05.0039, em que figuram como apelantes CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2) e como apelados M. C. A. S. A. e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer dos recursos, desprover o do acionado e dar parcial provimento ao da autora, nos termos do voto do relator. JR27

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0503492-15.2017.8.05.0039

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, EMILENE ANDRADE COIMBRA RODRIGUES SUMMERS ALBUQUERQUE

APELADO: M. C. A. S. A. e outros (2)

Advogado(s)
:
EMILENE ANDRADE COIMBRA RODRIGUES SUMMERS ALBUQUERQUE, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO
CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS.
PLANO DE SAÚDE
DE AUTOGESTÃO
.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
.
PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS.
RECURSO
DO ACIONADO IMPROVIDO. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVID
A
.

I. Caso em exame

1.
Apelações cíveis simultâneas interpostas em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar em razão do diagnóstico da Síndrome de Landau-Kleffner (CID10: F80.3).

II. Questão em discussão

2. A
s
quest
ões
em discussão consiste
m
em verificar se:
(i)
o plano de saúde é obrigado a custear psicopedagogia e atividade esportiva com acompanhamento de terapeuta comportamental
; (ii)

possibilidade de reembolso integral ou nos limites do contrato; (iii) desnecessidade de profissional especializado no método ABA e (iv) incidência de multa por descumprimento da decisão judicial.

III. Razões de decidir

3.
O Superior Tribunal de Justiça entende que
“
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizado
s”
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP).

4
. Dessa forma,

não se deve questionar as sessões de psicopedagogia em ambiente clínico e atividades esportivas adaptadas, que foram prescritas pelo médico assistente da autora,
pois este
conhece sua condição e tem formação científica para indicar as melhores terapêuticas à luz da ciência da saúde.

5.
N
outro lado,
a limitação do número de sessões determinada em sentença não se coaduna com a resolução normativa nº 469/2021 da ANS, que expressamente dispôs sobre a
cobertura
ilimitada

de atendimento
com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos
,
para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA),
através de profissional
apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente,
inclusive a Análise Aplicada do Comportamento - ABA.

6. C
om efeito, a cobertura do tratamento deve ser feita

em rede credenciada ou,
na sua ausência
, mediante
profissionais não credenciados, com garantia de reembolso, que
deve ser
limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

7. O reembolso deverá ser integral se houve
r
descumprimento de ordem judicial e inexecução contratual, situação que se coaduna com o presente caso.
Assim sendo, caso
não
tenha o plano cumprido
as
ordens
judicia
is
,
os valores remanescentes
dev
em ser apurados
em fase de liquidação.

8.
Por sua vez, em relação
às negativas de reembolso, deve incidir a multa anteriormente fixada a título de descumprimento no importe total de R$6.000,00.

IV. Dispositivo e teses

9. Recurso
s conhecidos, sendo improvido o do acionado e parcialmente provido o da autora.

________________

Dispositivos relevantes citado
s: Lei n. 14.454/2022, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS n. 539/2022; CC, art. 423.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ,
REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018;
STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 27/02/2018; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 21/03/2023;
STJ,
AgInt no
agravo

em
R
ecurso
E
special

n
º 2580534 – SP, Relator
: Mina. Nancy Andrighi, J. 14/10/2024;
STJ,

Processo em segredo de justiça, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 20/2/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0503492-15.2017.8.05.0039
, em que figuram como apelantes
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros (2)
e como apelados
M. C. A. S. A. e outros (2)
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em conhecer dos recursos, desprover o do acionado e dar parcial provimento ao da autora
, nos termos do voto do relator.

JR27