Tribunal: TJBA
Processo: 8055449-80.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8055449-80.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ISNAYA DE SOUZA SANTOS Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. JUNTA MÉDICA IRREGULAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame: 1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura pela operadora Sul América de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5) e condropatia têmporo-mandibular bilateral (CID K07.6). 2. A operadora fundamentou a recusa na alegação de que os procedimentos teriam natureza exclusivamente odontológica, estando fora do rol de coberturas obrigatórias da ANS, e realizou junta médica que concluiu pela desnecessidade do tratamento. II. Questão em discussão: 3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos possuem natureza médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica; (ii) saber se a junta médica realizada pela operadora observou os requisitos da Resolução ANS 424/2017; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) saber qual a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios sucumbenciais. III. Razões de decidir: 4. Os procedimentos prescritos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e condropatia têmporo-mandibular possuem inequívoca natureza médico-hospitalar, destinando-se ao tratamento de enfermidades graves que exigem intervenção cirúrgica especializada com internação hospitalar. 5. A Resolução ANS 465/2021, em seu art. 19, inc. VIII, estabelece cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais na segmentação hospitalar, incluindo fornecimento de próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico. A Lei n.º 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS constitui referência básica, devendo ser assegurada cobertura quando o tratamento possuir eficácia científica comprovada e for recomendado por profissional médico. 6. A junta médica realizada pela operadora violou frontalmente a Resolução ANS 424/2017, que veda expressamente sua realização em casos de urgência (art. 3.º, I) e exige participação do médico assistente na escolha do desempatador (art. 6.º, § 2.º). O médico prescritor integrava a própria rede credenciada da operadora, o que esvazia a tese de negativa de cobertura e evidencia a abusividade da conduta. 7. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência, sobretudo quando envolve tratamento prescrito por médico da rede credenciada, configura dano moral in re ipsa, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual e causando angústia, sofrimento e abalo à dignidade do paciente. 8. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que, nas condenações envolvendo planos de saúde, os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo tanto a obrigação de fazer quanto a indenização por danos morais, por possuírem conteúdo economicamente aferível. IV. Dispositivo e tese: 9. Recurso conhecido e provido para: determinar que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos prescritos, incluindo todos os materiais necessários; condenar ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por danos morais; fixar honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, invertendo os ônus sucumbenciais. Tese de julgamento: "1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais possuem natureza médico-hospitalar, sendo de cobertura obrigatória nos planos hospitalares. 2. É inválida a junta médica realizada em casos de urgência ou sem participação do médico assistente na escolha do desempatador. 3. A negativa abusiva de cobertura em situações de urgência configura dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios em ações contra planos de saúde incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei 9.656/98, arts. 10, 35-F e §§ 12 e 13; Lei 14.454/22; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11; Resolução ANS 465/2021, art. 19, VIII; Resolução ANS 424/2017, arts. 3º, I, e 6º, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022; TJ-PE, Apelação Cível 00272830520168172001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 12.08.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8055449-80.2023.8.05.0001 em que figura como apelante ISNAYA DE SOUZA SANTOS e apelado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8055449-80.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: ISNAYA DE SOUZA SANTOS

Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. JUNTA MÉDICA IRREGULAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Apelação contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura pela operadora Sul América de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais (CID K07.5) e condropatia têmporo-mandibular bilateral (CID K07.6).

2. A operadora fundamentou a recusa na alegação de que os procedimentos teriam natureza exclusivamente odontológica, estando fora do rol de coberturas obrigatórias da ANS, e realizou junta médica que concluiu pela desnecessidade do tratamento.

II. Questão em discussão:

3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais prescritos possuem natureza médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica; (ii) saber se a junta médica realizada pela operadora observou os requisitos da Resolução ANS 424/2017; (iii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) saber qual a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios sucumbenciais.

III. Razões de decidir:

4. Os procedimentos prescritos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e condropatia têmporo-mandibular possuem inequívoca natureza médico-hospitalar, destinando-se ao tratamento de enfermidades graves que exigem intervenção cirúrgica especializada com internação hospitalar.

5. A Resolução ANS 465/2021, em seu art. 19, inc. VIII, estabelece cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais na segmentação hospitalar, incluindo fornecimento de próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico. A Lei n.º 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS constitui referência básica, devendo ser assegurada cobertura quando o tratamento possuir eficácia científica comprovada e for recomendado por profissional médico.

6. A junta médica realizada pela operadora violou frontalmente a Resolução ANS 424/2017, que veda expressamente sua realização em casos de urgência (art. 3.º, I) e exige participação do médico assistente na escolha do desempatador (art. 6.º, § 2.º). O médico prescritor integrava a própria rede credenciada da operadora, o que esvazia a tese de negativa de cobertura e evidencia a abusividade da conduta.

7. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência, sobretudo quando envolve tratamento prescrito por médico da rede credenciada, configura dano moral
in re ipsa,
ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual e causando angústia, sofrimento e abalo à dignidade do paciente.

8. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que, nas condenações envolvendo planos de saúde, os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo tanto a obrigação de fazer quanto a indenização por danos morais, por possuírem conteúdo economicamente aferível.

IV. Dispositivo e tese:

9.
Recurso conhecido e provido
para: determinar que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos prescritos, incluindo todos os materiais necessários; condenar ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)

por danos morais; fixar honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, invertendo os ônus sucumbenciais.

Tese de julgamento:
"1. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais possuem natureza médico-hospitalar, sendo de cobertura obrigatória nos planos hospitalares. 2. É inválida a junta médica realizada em casos de urgência ou sem participação do médico assistente na escolha do desempatador. 3. A negativa abusiva de cobertura em situações de urgência configura dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios em ações contra planos de saúde incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigação de fazer e danos morais."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; Lei 9.656/98, arts. 10, 35-F e §§ 12 e 13; Lei 14.454/22; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 11; Resolução ANS 465/2021, art. 19, VIII; Resolução ANS 424/2017, arts. 3º, I, e 6º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022; TJ-PE, Apelação Cível 00272830520168172001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho, j. 12.08.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8055449-80.2023.8.05.0001
em que figura como apelante
ISNAYA DE SOUZA SANTOS e apelado SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23