Tribunal: TJBA
Processo: 0517917-30.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0517917-30.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: ELIANE DA SILVA NASCIMENTO e outros Advogado(s): ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES registrado(a) civilmente como ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s):DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por menor beneficiário de plano de saúde, representado por seus responsáveis, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem condenou a operadora a custear o tratamento de psicopedagogia, mas rejeitou os pedidos de reembolso das sessões realizadas em clínica específica (CEADI) e indeferiu o pleito indenizatório. O recurso do autor limitou-se à reforma da sentença quanto à negativa de indenização por danos morais, diante da recusa da operadora em custear integralmente o tratamento multidisciplinar necessário ao tratamento do TEA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar se a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) enseja responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar, prescrito por profissionais especializados e reconhecidamente essencial ao tratamento do TEA, caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e extrapola o mero inadimplemento contratual, especialmente diante da situação de vulnerabilidade do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de saúde gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando se trata de tratamentos indispensáveis e previamente prescritos. A divergência interpretativa sobre o rol da ANS não afasta o dever de indenizar, especialmente após a consolidação do entendimento jurisprudencial e legislativo acerca da obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para o TEA. A conduta omissiva da operadora, ao não garantir desde o início a integralidade e a metodologia adequada do tratamento, provocou sofrimento que ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando abalo moral passível de reparação. A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do acórdão e juros moratórios desde a citação. Reformada parcialmente a sentença, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais, com condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, observada a gratuidade de justiça deferida ao autor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), prescrito por profissional habilitado, configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais, independentemente da existência de culpa da operadora. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde. A divergência sobre o rol da ANS não exime a operadora de responsabilidade civil quando comprovada a necessidade do tratamento e sua posterior cobertura reconhecida judicialmente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º; Súmula 362/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1660580/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.06.2018, DJe 15.06.2018. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 0517917-30.2018.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante L. R. G. J., menor representado por sua genitora, ELIANE DA SILVA NASCIMENTO e como apelada a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0517917-30.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: ELIANE DA SILVA NASCIMENTO e outros

Advogado(s)
:
ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES registrado(a) civilmente como ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por menor beneficiário de plano de saúde, representado por seus responsáveis, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem condenou a operadora a custear o tratamento de psicopedagogia, mas rejeitou os pedidos de reembolso das sessões realizadas em clínica específica (CEADI) e indeferiu o pleito indenizatório. O recurso do autor limitou-se à reforma da sentença quanto à negativa de indenização por danos morais, diante da recusa da operadora em custear integralmente o tratamento multidisciplinar necessário ao tratamento do TEA.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) enseja responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar, prescrito por profissionais especializados e reconhecidamente essencial ao tratamento do TEA, caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e extrapola o mero inadimplemento contratual, especialmente diante da situação de vulnerabilidade do beneficiário.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de saúde gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando se trata de tratamentos indispensáveis e previamente prescritos.

A divergência interpretativa sobre o rol da ANS não afasta o dever de indenizar, especialmente após a consolidação do entendimento jurisprudencial e legislativo acerca da obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para o TEA.

A conduta omissiva da operadora, ao não garantir desde o início a integralidade e a metodologia adequada do tratamento, provocou sofrimento que ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando abalo moral passível de reparação.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do acórdão e juros moratórios desde a citação.

Reformada parcialmente a sentença, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais, com condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, observada a gratuidade de justiça deferida ao autor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), prescrito por profissional habilitado, configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais, independentemente da existência de culpa da operadora.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde.

A divergência sobre o rol da ANS não exime a operadora de responsabilidade civil quando comprovada a necessidade do tratamento e sua posterior cobertura reconhecida judicialmente.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º; Súmula 362/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1660580/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.06.2018, DJe 15.06.2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
0517917-30.2018.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como
apelante
L. R. G. J.
,
menor representado por sua genitora,
ELIANE DA SILVA NASCIMENTO
e como apelada a
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

03