Tribunal: TJBA
Processo: 8064546-73.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8064546-73.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: SOLON ABREU VIEIRA Advogado(s):MARINA BASILE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos prescritos a beneficiário, incluindo todos os materiais necessários, despesas com internação, honorários médicos, anestesistas e medicamentos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se plano de saúde contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, não adaptado à referida legislação, pode negar cobertura a procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, a pretensão do Agravante consiste em obter provimento judicial para determinar a revogação da decisão agravada que determinou ao plano de saúde a cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao Agravado na rede credenciada, custeando todas as despesas, inclusive, os materiais necessários à sua realização. 4. Deve-se atentar que no relatório médico e exames realizados consta que o Agravado é portador de “estenose nível l2/L3 + hérnia com compressão de canal central e claudicação em evolução e perda de força de L4 (força grau 4)” (ID 466061433 dos autos de origem). 5. Solicitado o tratamento cirúrgico para o Agravado “em caráter de urgência devido ao risco de dano permanente” (ID 466061433 dos autos de origem), entretanto, o plano de saúde, ora Agravante autorizou apenas parcialmente o tratamento (ID 466061424 dos autos de origem). 6. A Seguradora Agravante sustenta que não há irregularidade na sua conduta, haja vista se tratar de plano com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, com exclusão contratual, portanto, sem obrigatoriedade de cobertura pela Recorrente. Salienta ser irretroativa a Lei 9.656/98 por respeito ao ato jurídico perfeito. 7. O Supremo Tribunal Federal, em repercussão geral (Tema 123), firmou entendimento de que a Lei 9.656/98 não se aplica retroativamente a contratos anteriores à sua vigência, salvo se houver adaptação expressa ao novo regime. 8. Todavia, mesmo em contratos antigos, as cláusulas devem ser interpretadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de restrições que comprometam a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir a assistência médico-hospitalar ao segurado. 9. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura prática abusiva, sendo ilegal a limitação de procedimentos imprescindíveis à saúde do segurado com base em cláusulas contratuais restritivas. 10. No caso concreto, os procedimentos cirúrgicos prescritos são essenciais para o tratamento da enfermidade do agravado, conforme laudo médico anexado aos autos, e a seguradora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS. 11. A tutela de urgência se justifica diante do risco de dano irreparável à saúde do segurado, não havendo óbice à sua concessão pelo fato de envolver obrigação de fazer irreversível, pois o ordenamento jurídico prevê a responsabilização da parte beneficiada em caso de improcedência da demanda. 12. No que toca ao agravo interno de ID 74435680, resta prejudicada a sua análise em face do julgamento final do presente Agravo de Instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98, permitindo o controle de abusividade de cláusulas restritivas. 2. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, quando não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, configura prática abusiva. 3. A irreversibilidade da tutela de urgência não impede sua concessão quando demonstrado risco de dano irreparável à saúde do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, 51, IV; CPC, art. 302; Lei 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948634 (Tema 123, repercussão geral); STJ, AgInt no AREsp 2279932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp 2132206/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 27/03/2023. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8064546-73.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: SOLON ABREU VIEIRA

Advogado(s)
:
MARINA BASILE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos prescritos a beneficiário, incluindo todos os materiais necessários, despesas com internação, honorários médicos, anestesistas e medicamentos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se plano de saúde contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, não adaptado à referida legislação, pode negar cobertura a procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, baseada na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso
sub judice
, a pretensão do Agravante consiste em obter provimento judicial para determinar a revogação da decisão agravada que determinou ao plano de saúde a cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos ao Agravado na rede credenciada, custeando todas as despesas, inclusive, os materiais necessários à sua realização.

4. Deve-se atentar que no relatório médico e exames realizados consta que o Agravado é portador de “
estenose nível l2/L3 + hérnia com compressão de canal central e claudicação em evolução e perda de força de L4 (força grau 4)
” (
ID 466061433 dos autos de origem
).

5. Solicitado o tratamento cirúrgico para o Agravado “
em caráter de urgência devido ao risco de dano permanente”
(
ID 466061433 dos autos de origem
), entretanto, o plano de saúde, ora Agravante autorizou apenas parcialmente o tratamento (
ID 466061424 dos autos de origem
).

6. A Seguradora Agravante sustenta que não há irregularidade na sua conduta, haja vista se tratar de plano com vigência anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, com exclusão contratual, portanto, sem obrigatoriedade de cobertura pela Recorrente. Salienta ser irretroativa a Lei 9.656/98 por respeito ao ato jurídico perfeito.

7. O Supremo Tribunal Federal, em repercussão geral (Tema 123), firmou entendimento de que a Lei 9.656/98 não se aplica retroativamente a contratos anteriores à sua vigência, salvo se houver adaptação expressa ao novo regime.

8. Todavia, mesmo em contratos antigos, as cláusulas devem ser interpretadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de restrições que comprometam a finalidade essencial do plano de saúde, que é garantir a assistência médico-hospitalar ao segurado.

9. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário configura prática abusiva, sendo ilegal a limitação de procedimentos imprescindíveis à saúde do segurado com base em cláusulas contratuais restritivas.

10. No caso concreto, os procedimentos cirúrgicos prescritos são essenciais para o tratamento da enfermidade do agravado, conforme laudo médico anexado aos autos, e a seguradora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS.

11. A tutela de urgência se justifica diante do risco de dano irreparável à saúde do segurado, não havendo óbice à sua concessão pelo fato de envolver obrigação de fazer irreversível, pois o ordenamento jurídico prevê a responsabilização da parte beneficiada em caso de improcedência da demanda.

12.
No que toca ao
agravo interno de ID 74435680, resta prejudicada

a sua análise
em face do julgamento final do presente Agravo de Instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde firmados antes da Lei 9.656/98, permitindo o controle de abusividade de cláusulas restritivas.

2. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, quando não demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, configura prática abusiva.

3. A irreversibilidade da tutela de urgência não impede sua concessão quando demonstrado risco de dano irreparável à saúde do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e IV, 51, IV; CPC, art. 302; Lei 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada
:

STF, RE 948634 (Tema 123, repercussão geral);

STJ, AgInt no AREsp 2279932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20/11/2023;

STJ, AgInt no AREsp 2132206/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 27/03/2023.

AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de agravo de instrumento
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01