Tribunal: TJBA
Processo: 8036243-15.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8036243-15.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO AGRAVADO: SERGIO MARCOS RIBEIRO PAZ Advogado(s):JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA EM OMBROS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. NEGATIVA FUNDADA EM AVALIAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. INDICAÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA INJUSTIFICADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NA ORIGEM. FUMUS BONIS IURIS E PERIGO DA DEMORA NO PROVIMENTO JURISDICIONAL MILITAM EM FAVOR DO AGRAVADO. LIMITAÇÃO QUANTO À ESCOLHA DE MARCAS COMERCIAIS. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES). REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de cirurgia ortopédica bilateral nos ombros do agravado, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária. A agravante alega que o procedimento seria eletivo e que os materiais solicitados não seriam pertinentes ao quadro clínico, conforme parecer de junta médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente em razão de divergência com junta médica da operadora; (ii) estabelecer se é admissível a vinculação da obrigação de cobertura a marcas comerciais específicas de materiais cirúrgicos; (iii) determinar se o valor fixado a título de multa cominatória mostra-se proporcional e adequado, ou se comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR O plano de saúde deve assegurar o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver previsão contratual de cobertura da doença, não lhe cabendo discutir a pertinência clínica da indicação, sob pena de frustrar o objeto do contrato e violar o direito fundamental à saúde. A recusa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora mostra-se abusiva, pois não pode se sobrepor à avaliação do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente. A jurisprudência pacífica dos tribunais reconhece que a indicação médica prevalece sobre a auditoria da operadora, especialmente em casos de urgência e risco de agravamento do quadro clínico. Entretanto, não é admissível impor ao plano de saúde a obrigação de fornecer materiais vinculados a marcas comerciais específicas sem justificativa técnica fundamentada e sem demonstração de imprescindibilidade clínica, sendo suficiente o fornecimento de insumos com as mesmas características técnicas ou princípio ativo. A fixação de astreintes visa compelir ao cumprimento da obrigação de fazer, mas deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo o valor ser reduzido quando se mostra excessivo e capaz de gerar enriquecimento ilícito. A multa diária fixada em R$ 800,00 com teto de R$ 80.000,00 revela-se desproporcional, impondo-se sua redução para R$ 500,00 ao dia, limitada a R$ 50.000,00, mantido o prazo de cinco dias para cumprimento da ordem judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa fundada em parecer de junta médica da operadora. A operadora não pode ser compelida a fornecer materiais de marca comercial específica sem demonstração técnica da imprescindibilidade, bastando o fornecimento de insumos equivalentes em eficácia e características. O valor da multa cominatória deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo-se sua redução quando excessivo em relação à obrigação principal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 537, §1º; RN/ANS nº 424/2017, art. 7º. Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, Apelação Cível nº 0116966-10.2012.8.19.0038, Rel. Des. João Batista Damasceno, j. 07.04.2016; TJ-MS, Apelação Cível nº 0800539-05.2019.8.12.0018, Rel. Des. Marco André Nogueira Hanson, j. 28.01.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1661221/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 28.09.2020. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos de Agravo de Instrumento nº. 8036243-15.2025.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que são agravante e agravado, respectivamente, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e SERGIO MARCOS RIBEIRO PAZ. Acordam os Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator adiante expostos. Sala de Sessões, data registrada no sistema PRESIDENTE JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8036243-15.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

AGRAVADO: SERGIO MARCOS RIBEIRO PAZ

Advogado(s)
:
JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOPÉDICA EM OMBROS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS. NEGATIVA FUNDADA EM AVALIAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. INDICAÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA INJUSTIFICADA. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA LIMINAR NA ORIGEM.
FUMUS BONIS IURIS
E PERIGO DA DEMORA NO PROVIMENTO JURISDICIONAL MILITAM EM FAVOR DO AGRAVADO. LIMITAÇÃO QUANTO À ESCOLHA DE MARCAS COMERCIAIS. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES). REDUÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e custeio de cirurgia ortopédica bilateral nos ombros do agravado, incluindo os materiais prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária. A agravante alega que o procedimento seria eletivo e que os materiais solicitados não seriam pertinentes ao quadro clínico, conforme parecer de junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:

(i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico assistente em razão de divergência com junta médica da operadora;

(ii) estabelecer se é admissível a vinculação da obrigação de cobertura a marcas comerciais específicas de materiais cirúrgicos;

(iii) determinar se o valor fixado a título de multa cominatória mostra-se proporcional e adequado, ou se comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve assegurar o custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente quando houver previsão contratual de cobertura da doença, não lhe cabendo discutir a pertinência clínica da indicação, sob pena de frustrar o objeto do contrato e violar o direito fundamental à saúde.

A recusa de cobertura fundada exclusivamente em parecer de junta médica da operadora mostra-se abusiva, pois não pode se sobrepor à avaliação do profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente.

A jurisprudência pacífica dos tribunais reconhece que a indicação médica prevalece sobre a auditoria da operadora, especialmente em casos de urgência e risco de agravamento do quadro clínico.

Entretanto, não é admissível impor ao plano de saúde a obrigação de fornecer materiais vinculados a marcas comerciais específicas sem justificativa técnica fundamentada e sem demonstração de imprescindibilidade clínica, sendo suficiente o fornecimento de insumos com as mesmas características técnicas ou princípio ativo.

A fixação de astreintes visa compelir ao cumprimento da obrigação de fazer, mas deve respeitar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, podendo o valor ser reduzido quando se mostra excessivo e capaz de gerar enriquecimento ilícito.

A multa diária fixada em R$ 800,00 com teto de R$ 80.000,00 revela-se desproporcional, impondo-se sua redução para R$ 500,00 ao dia, limitada a R$ 50.000,00, mantido o prazo de cinco dias para cumprimento da ordem judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde deve custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa fundada em parecer de junta médica da operadora.

A operadora não pode ser compelida a fornecer materiais de marca comercial específica sem demonstração técnica da imprescindibilidade, bastando o fornecimento de insumos equivalentes em eficácia e características.

O valor da multa cominatória deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo-se sua redução quando excessivo em relação à obrigação principal.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 537, §1º; RN/ANS nº 424/2017, art. 7º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ, Apelação Cível nº 0116966-10.2012.8.19.0038, Rel. Des. João Batista Damasceno, j. 07.04.2016; TJ-MS, Apelação Cível nº 0800539-05.2019.8.12.0018, Rel. Des. Marco André Nogueira Hanson, j. 28.01.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1661221/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 28.09.2020.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos de Agravo de Instrumento nº. 8036243-15.2025.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que são agravante e agravado, respectivamente, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e SERGIO MARCOS RIBEIRO PAZ.

Acordam os Desembargadores da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos,
NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento
, nos termos do voto do Relator adiante expostos.

Sala de Sessões, data registrada no sistema

PRESIDENTE

JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA