Tribunal: TJBA
Processo: 8108959-08.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-13
Data de publicação: 2025-06-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8108959-08.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA E OUTRAS PATOLOGIAS GRAVES. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL E DESVIO PRODUTIVO CONFIGURADOS. TAXA SELIC COMO ÍNDICE DE CORREÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. contra sentença da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente a ação indenizatória cumulada com danos materiais e morais ajuizada por CAMILA SAMPAIO TRICCOLI DE CARVALHO COSTA, reconhecendo a abusividade da negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de endometriose profunda e outras doenças crônicas, e condenando a operadora ao reembolso de R$ 8.096,08, ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e de R$ 2.000,00 por desvio produtivo, com atualização pelo INPC e juros de 1% ao mês desde a citação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente, sob alegação de ausência no rol da ANS e uso domiciliar; (ii) estabelecer se estão configurados os danos morais e o desvio produtivo do consumidor; (iii) determinar o índice aplicável para correção monetária e juros moratórios à luz da Lei nº 14.905/2024. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, nos termos da Súmula 608/STJ, autorizando inclusive a inversão do ônus da prova, diante da hipossuficiência da autora. O medicamento Letrozol foi prescrito por especialista para controle de sintomas graves decorrentes de endometriose profunda e outras patologias, não havendo comprovação de que o uso se destinava à infertilidade, como alegado pela operadora. A recusa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS e no uso domiciliar é abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1.082), desde que preenchidos os requisitos de ausência de substituto, eficácia comprovada, prescrição médica e possibilidade de futura incorporação, o que se verifica no caso concreto. A negativa injustificada de reembolso viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 421 do CC), ensejando reparação por danos morais, dada a angústia e frustração causadas em momento de vulnerabilidade. O desvio produtivo do tempo do consumidor, reconhecido pela doutrina e jurisprudência, configura dano autônomo quando demonstrado o esforço injustificado para resolução de falha na prestação do serviço, como evidenciado nos autos. Com o advento da Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil, a Taxa Selic passa a ser o índice legal de correção monetária e de juros, exigindo a adequação da sentença quanto aos encargos de mora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamento prescrito para tratamento de doença grave coberta contratualmente, mesmo que não conste do rol da ANS e seja de uso domiciliar, desde que preenchidos os requisitos do Tema 1.082 do STJ. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, dada a violação à boa-fé objetiva e aos direitos da personalidade. O desvio produtivo do tempo do consumidor caracteriza dano imaterial indenizável quando demonstrado o esforço injustificado para resolver falhas na prestação do serviço. A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a Taxa Selic deve ser adotada como índice único para correção monetária e juros moratórios nas condenações civis. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 421 e 406; CDC, arts. 6º, V e VIII, 14 e 51, IV e §1º, I e II; Lei nº 14.905/2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2034025/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.795.982/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 21.08.2024; STJ, Tema 1.082; TJ-SP, Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024; TJ-ES, Apelação Cível 0006702-90.2020.8.08.0024, Rel. Jorge Henrique Valle dos Santos; TJ-SP, Apelação Cível 1020762-63.2022.8.26.0482, Rel. Luiz Antonio Costa, j. 10.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8108959-08.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e como apelada CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso , nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8108959-08.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA

Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA E OUTRAS PATOLOGIAS GRAVES. ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL E DESVIO PRODUTIVO CONFIGURADOS. TAXA SELIC COMO ÍNDICE DE CORREÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. contra sentença da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente a ação indenizatória cumulada com danos materiais e morais ajuizada por CAMILA SAMPAIO TRICCOLI DE CARVALHO COSTA, reconhecendo a abusividade da negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de endometriose profunda e outras doenças crônicas, e condenando a operadora ao reembolso de R$ 8.096,08, ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e de R$ 2.000,00 por desvio produtivo, com atualização pelo INPC e juros de 1% ao mês desde a citação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de reembolso de medicamento prescrito para tratamento de enfermidades cobertas contratualmente, sob alegação de ausência no rol da ANS e uso domiciliar; (ii) estabelecer se estão configurados os danos morais e o desvio produtivo do consumidor; (iii) determinar o índice aplicável para correção monetária e juros moratórios à luz da Lei nº 14.905/2024.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, nos termos da Súmula 608/STJ, autorizando inclusive a inversão do ônus da prova, diante da hipossuficiência da autora.

O medicamento Letrozol foi prescrito por especialista para controle de sintomas graves decorrentes de endometriose profunda e outras patologias, não havendo comprovação de que o uso se destinava à infertilidade, como alegado pela operadora.

A recusa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS e no uso domiciliar é abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1.082), desde que preenchidos os requisitos de ausência de substituto, eficácia comprovada, prescrição médica e possibilidade de futura incorporação, o que se verifica no caso concreto.

A negativa injustificada de reembolso viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 421 do CC), ensejando reparação por danos morais, dada a angústia e frustração causadas em momento de vulnerabilidade.

O desvio produtivo do tempo do consumidor, reconhecido pela doutrina e jurisprudência, configura dano autônomo quando demonstrado o esforço injustificado para resolução de falha na prestação do serviço, como evidenciado nos autos.

Com o advento da Lei nº 14.905/2024, que alterou o art. 406 do Código Civil, a Taxa Selic passa a ser o índice legal de correção monetária e de juros, exigindo a adequação da sentença quanto aos encargos de mora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura ou reembolso de medicamento prescrito para tratamento de doença grave coberta contratualmente, mesmo que não conste do rol da ANS e seja de uso domiciliar, desde que preenchidos os requisitos do Tema 1.082 do STJ.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por danos morais, dada a violação à boa-fé objetiva e aos direitos da personalidade.

O desvio produtivo do tempo do consumidor caracteriza dano imaterial indenizável quando demonstrado o esforço injustificado para resolver falhas na prestação do serviço.

A partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a Taxa Selic deve ser adotada como índice único para correção monetária e juros moratórios nas condenações civis.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 421 e 406; CDC, arts. 6º, V e VIII, 14 e 51, IV e §1º, I e II; Lei nº 14.905/2024.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2034025/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.795.982/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Corte Especial, j. 21.08.2024; STJ, Tema 1.082; TJ-SP, Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024; TJ-ES, Apelação Cível 0006702-90.2020.8.08.0024, Rel. Jorge Henrique Valle dos Santos; TJ-SP, Apelação Cível 1020762-63.2022.8.26.0482, Rel. Luiz Antonio Costa, j. 10.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8108959-08.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e como apelada CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .