Tribunal: TJBA
Processo: 8018296-33.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8018296-33.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: H. O. S. e outros Advogado(s):BRUNA OLIVEIRA ARAUJO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PRESCRITO A CRIANÇA COM DEFORMIDADE ORTOPÉDICA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em favor de menor diagnosticado com deformidades adquiridas nos pés (CID M21.6), que implicam prejuízos funcionais severos, como déficit de equilíbrio postural. O tratamento prescrito consistia na aplicação de toxina botulínica sob anestesia geral, o qual teve cobertura negada administrativamente pela operadora sob o argumento de não constar no rol da ANS nem atender à DUT 08. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A operadora apelou, alegando legalidade da negativa contratual e inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito com base na ausência de previsão no rol da ANS e no não cumprimento das diretrizes de utilização (DUT 08); (ii) estabelecer se a recusa configura falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, que são contratos de adesão e devem ser interpretados conforme a boa-fé objetiva e a função social, vedando-se cláusulas abusivas ou limitativas que comprometam a eficácia do direito à saúde. O rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme decidido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, mas admite exceções quando preenchidos requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a indicação médica respaldada por evidências científicas. No caso, os relatórios médicos demonstram que o tratamento com toxina botulínica, sob anestesia, foi prescrito por profissional habilitado diante da ineficácia de abordagens anteriores, não tendo a operadora indicado alternativa terapêutica viável constante do rol. A recusa injustificada caracteriza restrição abusiva de cobertura, violando o direito fundamental à saúde e os deveres contratuais da operadora, configurando falha na prestação do serviço. A negativa imotivada, especialmente em se tratando de criança com necessidades especiais, configura dano moral presumido (in re ipsa), dispensando comprovação de prejuízo concreto, diante do abalo emocional e da frustração de legítima expectativa de cobertura. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00, mostra-se proporcional à gravidade do caso, considerando o método bifásico de arbitramento adotado pelo STJ, e atende à função compensatória e pedagógica da reparação civil. Os honorários advocatícios foram corretamente majorados para 12% do valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8018296-33.2024.8.05.0080, em que figuram, como apelante, AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como apelado, H.O.S., representado por AZENAILDA FERREIRA DE OLIVEIRA; ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8018296-33.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: H. O. S. e outros

Advogado(s):BRUNA OLIVEIRA ARAUJO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA PRESCRITO A CRIANÇA COM DEFORMIDADE ORTOPÉDICA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada em favor de menor diagnosticado com deformidades adquiridas nos pés (CID M21.6), que implicam prejuízos funcionais severos, como déficit de equilíbrio postural. O tratamento prescrito consistia na aplicação de toxina botulínica sob anestesia geral, o qual teve cobertura negada administrativamente pela operadora sob o argumento de não constar no rol da ANS nem atender à DUT 08. A sentença determinou a cobertura integral do tratamento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A operadora apelou, alegando legalidade da negativa contratual e inexistência de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito com base na ausência de previsão no rol da ANS e no não cumprimento das diretrizes de utilização (DUT 08); (ii) estabelecer se a recusa configura falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, que são contratos de adesão e devem ser interpretados conforme a boa-fé objetiva e a função social, vedando-se cláusulas abusivas ou limitativas que comprometam a eficácia do direito à saúde.

O rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme decidido pelo STJ no EREsp 1.886.929/SP, mas admite exceções quando preenchidos requisitos específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a indicação médica respaldada por evidências científicas.

No caso, os relatórios médicos demonstram que o tratamento com toxina botulínica, sob anestesia, foi prescrito por profissional habilitado diante da ineficácia de abordagens anteriores, não tendo a operadora indicado alternativa terapêutica viável constante do rol.

A recusa injustificada caracteriza restrição abusiva de cobertura, violando o direito fundamental à saúde e os deveres contratuais da operadora, configurando falha na prestação do serviço.

A negativa imotivada, especialmente em se tratando de criança com necessidades especiais, configura dano moral presumido (in re ipsa), dispensando comprovação de prejuízo concreto, diante do abalo emocional e da frustração de legítima expectativa de cobertura.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00, mostra-se proporcional à gravidade do caso, considerando o método bifásico de arbitramento adotado pelo STJ, e atende à função compensatória e pedagógica da reparação civil.

Os honorários advocatícios foram corretamente majorados para 12% do valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso
desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8018296-33.2024.8.05.0080
, em que figuram, como apelante,
AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e, como apelado,
H.O.S., representado por AZENAILDA FERREIRA DE OLIVEIRA;

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
em NEGAR PROVIMENTO
à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)