Tribunal: TJBA
Processo: 8078360-23.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8078360-23.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: L. D. S. A. e outros Advogado(s): RAFAEL FONTELES RITT APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SISTEMA INTEGRADO E MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por adolescente beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de insumos e equipamentos médicos prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, com imposição de ônus sucumbenciais. Requer-se, em sede recursal, a reforma da sentença para que seja reconhecida a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer mensalmente os insumos médicos prescritos, com base na legislação consumerista, sanitária e recente jurisprudência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento contínuo de glicose prescrito por médico à paciente com diabetes mellitus tipo 1; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer os insumos e equipamentos médicos necessários à efetivação do tratamento, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 3º, § 2º, do CDC, dada a natureza de consumo da atividade prestada pela operadora de plano de saúde. A negativa de cobertura por ausência de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS configura prática abusiva, especialmente após a vigência da Lei n. 14.454/2022, que determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendação técnica qualificada. O tratamento com sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e sensor de glicose foi prescrito por médica especialista, com base em protocolo terapêutico da Sociedade Brasileira de Diabetes e relatório médico constante nos autos (ID n. 77102338), evidenciando necessidade clínica inafastável. A classificação do equipamento como “produto para saúde” pela ANVISA e CONITEC afasta a tese de exclusão de cobertura por tratar-se de medicamento domiciliar ou órtese, não se enquadrando nas hipóteses do art. 10, VI e VII, da Lei n. 9.656/98. O contrato de plano de saúde, por sua função social e natureza híbrida (pública e privada), deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, mitigando-se o princípio do pacta sunt servanda. A jurisprudência consolidada do STJ e de Tribunais estaduais reconhece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de diabetes tipo 1 com bomba de insulina e sensor contínuo, quando indicados por profissional habilitado e respaldados por evidência científica. Verificada falha na prestação do serviço e descumprimento contratual por parte da operadora, impõe-se a procedência do pedido para condenação em obrigação de fazer e sucumbência. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para fins de análise de cláusulas de exclusão de cobertura. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito para diabetes mellitus tipo 1 com sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento contínuo de glicose, ainda que não listado no rol da ANS, quando comprovada a eficácia e recomendação técnica. O rol de procedimentos da ANS é referência mínima de cobertura, e sua taxatividade foi mitigada pela Lei n. 14.454/2022. A recusa imotivada de cobertura médica, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e afronta ao direito à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 751/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.126.466/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024; TJ-MG, AC 10000212440465002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJ-SP, AI 20396996120238260000, Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 29.05.2023; TJ-MG, AC 50008361820228130473, Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes, j. 22.06.2023; TJ-ES, AI 50017094920248080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8078360-23.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador/Bahia em que figuram como apelante, L.D.S.A. adolescente representada por seu genitor CARLOS EDUARDO ANDRADE BRITO e apelado, BRADESCO SAÚDE S.A.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em: A) Conhecer do Apelo da parte autora e dar-lhe provimento para reformar a sentença a quo e julgar o pedido autoral procedente para condenar a parte ré na obrigação de fazer consistente em fornecer, mensalmente, 02 canetas de insulina BASAGLAR, 02 canetas de insulina HUMALOG, 01 leitor do sensor FreeStyle Libre (Item de fornecimento único), 02 sensores FreeStyle Libre, 01 aparelho para medir glicemia capilar, 100 fitas para medição de glicemia capilar, 01 caixa com 100 agulhas de 4mm para canetas de insulina, nos termos da prescrição médica colacionada aos autos – ID n. 77102338 - que deve ser atualizada a cada 3 (três) meses, confirmando, ainda, a tutela provisória de urgência deferida nos autos do Agravo de Instrumento n. 8023556-11.2022.8.05.0000; e, B) Diante da sucumbência total do réu/apelado, condená-lo a arcar com honorários advocatícios de sucumbência de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico aferido pela parte autora atualizado e custear, integralmente, as custas processuais cabíveis. Salvador, . 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8078360-23.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: L. D. S. A. e outros

Advogado(s): RAFAEL FONTELES RITT

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

APE
LAÇ
ÃO

C
Í
VE
L
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR
E
PROCESSUAL CIVIL
.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER
COM PEDIDO DE LIMINAR
.
SENTENÇA DE
IM
PROCEDÊNCIA
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SISTEMA INTEGRADO E MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. RECURSO

PROVIDO.
SENTENÇA REFORMADA
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por adolescente beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de insumos e equipamentos médicos prescritos para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, com imposição de ônus sucumbenciais. Requer-se, em sede recursal, a reforma da sentença para que seja reconhecida a obrigação da operadora de plano de saúde em fornecer mensalmente os insumos médicos prescritos, com base na legislação consumerista, sanitária e recente jurisprudência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento contínuo de glicose prescrito por médico à paciente com diabetes mellitus tipo 1; e (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer os insumos e equipamentos médicos necessários à efetivação do tratamento, mesmo quando não expressamente previstos no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e art. 3º, § 2º, do CDC, dada a natureza de consumo da atividade prestada pela operadora de plano de saúde.

A negativa de cobertura por ausência de previsão contratual ou inclusão no rol da ANS configura prática abusiva, especialmente após a vigência da Lei n. 14.454/2022, que determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos com eficácia comprovada ou recomendação técnica qualificada.

O tratamento com sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e sensor de glicose foi prescrito por médica especialista, com base em protocolo terapêutico da Sociedade Brasileira de Diabetes e relatório médico constante nos autos (ID n. 77102338), evidenciando necessidade clínica inafastável.

A classificação do equipamento como “produto para saúde” pela ANVISA e CONITEC afasta a tese de exclusão de cobertura por tratar-se de medicamento domiciliar ou órtese, não se enquadrando nas hipóteses do art. 10, VI e VII, da Lei n. 9.656/98.

O contrato de plano de saúde, por sua função social e natureza híbrida (pública e privada), deve ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, mitigando-se o princípio do
pacta sunt servanda.

A jurisprudência consolidada do STJ e de Tribunais estaduais reconhece a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de diabetes tipo 1 com bomba de insulina e sensor contínuo, quando indicados por profissional habilitado e respaldados por evidência científica.

Verificada falha na prestação do serviço e descumprimento contratual por parte da operadora, impõe-se a procedência do pedido para condenação em obrigação de fazer e sucumbência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para fins de análise de cláusulas de exclusão de cobertura.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento prescrito para diabetes mellitus tipo 1 com sistema de infusão contínua de insulina e monitoramento contínuo de glicose, ainda que não listado no rol da ANS, quando comprovada a eficácia e recomendação técnica.

O rol de procedimentos da ANS é referência mínima de cobertura, e sua taxatividade foi mitigada pela Lei n. 14.454/2022.

A recusa imotivada de cobertura médica, baseada exclusivamente na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, configura falha na prestação do serviço e afronta ao direito à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
:
CRFB, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 14; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; RDC ANVISA nº 751/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 2.126.466/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024; TJ-MG, AC 10000212440465002, Rel. Des. Marco Aurélio Ferenzini, j. 23.02.2023; TJ-SP, AI 20396996120238260000, Rel. Des. José Aparício Coelho Prado Neto, j. 29.05.2023; TJ-MG, AC 50008361820228130473, Rel. Des. Joemilson Donizetti Lopes, j. 22.06.2023; TJ-ES, AI 50017094920248080000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
da
Apelação Cível
n.

8078360-23.2022.8.05.0001
,
da Comarca de
Salvado
r
/Bahia em que figuram como
a
pelante,
L.D.S.A.
adolescente representada por seu genitor
CARLOS EDUARDO ANDRADE BRITO

e
apelad
o
,
BRADESCO SA
Ú
DE S.A.
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade,

n
os termos do voto da Relatora,
em:

A) C
onhecer
do
Apelo da
parte
autora

e
dar
-
lhe
provimento
para reformar a sentença
a quo
e julgar o pedido autoral procedente para condenar a parte ré na
obrigação de fazer consistente em
fornecer
,
mensalmente,
02 canetas de insulina BASAGLAR, 02 canetas de insulina HUMALOG, 01 leitor do sensor FreeStyle Libre (Item de fornecimento único), 02 sensores
FreeStyle Libre, 01 aparelho para medir glicemia capilar, 100 fitas para medição de glicemia capilar, 01 caixa com 100 agulhas de 4mm para canetas de insulina, nos termos da prescrição médica colacionada aos autos – ID n. 77102338 - que deve ser atualizada a cada 3 (três) meses,
confirmando, ainda, a tutela provisória de urgência deferida nos autos do Agravo de Instrumento n. 8023556-11.2022.8.05.0000
;
e
,

B
) Diante da sucumbência
total do réu/apelado
, c
onden
á-lo
a arcar com honorários advocatícios de sucumbência de 10% (dez por cento) sobre o valor
do proveito econômico aferido pela parte autora

atualizado
e custear,
integralmente,

as custas processuais cabíveis.

Salvador, .

12