Tribunal: TJBA
Processo: 8045664-60.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8045664-60.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: MARCIO DE OLIVEIRA GUSMAO e outros Advogado(s): ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AMBIENTE HOSPITALAR. DIVERGÊNCIA ENTRE PERÍCIA JUDICIAL E INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. SOBERANIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações simultâneas interpostas por Márcio de Oliveira Gusmão e Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. O autor buscava a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar e indenização por danos morais, os quais foram parcialmente negados na sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição do médico assistente, ou se o procedimento poderia ser realizado em consultório odontológico, como concluiu a perícia judicial; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada reconhece a soberania da prescrição médica em situações de divergência técnica, cabendo prevalecer a orientação do profissional que acompanha diretamente o paciente, dada sua capacidade de avaliar o quadro clínico com maior precisão. A prescrição médica indicou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com anestesia geral, diante da complexidade e dos riscos envolvidos, sendo abusiva a recusa da operadora de saúde, ainda que a perícia judicial tenha sugerido a viabilidade do procedimento em consultório. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa nº 11/2007 asseguram a cobertura obrigatória para cirurgias bucomaxilofaciais quando há indicação clínica, o que foi demonstrado nos autos. A urgência e a necessidade do procedimento em ambiente hospitalar já haviam sido reconhecidas em decisão anterior da mesma Câmara Cível em sede de Agravo de Instrumento, o que reforça a abusividade da negativa da operadora e impõe a manutenção da coerência decisória. A recusa indevida de cobertura, especialmente em situação que envolve dor, agravamento do quadro clínico e risco à saúde do beneficiário, ultrapassa o mero aborrecimento e configura violação a direitos fundamentais, ensejando indenização por danos morais. A fixação da indenização em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o porte da operadora, a gravidade do dano e as circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8045664-60.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante MARCIO DE OLIVEIRA GUSMAO e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento ao recurso do autor e negar provimento ao recurso do réu, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8045664-60.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: MARCIO DE OLIVEIRA GUSMAO e outros

Advogado(s)
:
ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ANDRESSA APARECIDA JULIATTI ZAMPROGNO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AMBIENTE HOSPITALAR. DIVERGÊNCIA ENTRE PERÍCIA JUDICIAL E INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. SOBERANIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações simultâneas interpostas por Márcio de Oliveira Gusmão e Sul América Companhia de Seguro Saúde S.A. contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais. O autor buscava a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar e indenização por danos morais, os quais foram parcialmente negados na sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se é devida a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição do médico assistente, ou se o procedimento poderia ser realizado em consultório odontológico, como concluiu a perícia judicial;
(ii) estabelecer se a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada reconhece a soberania da prescrição médica em situações de divergência técnica, cabendo prevalecer a orientação do profissional que acompanha diretamente o paciente, dada sua capacidade de avaliar o quadro clínico com maior precisão.

A prescrição médica indicou a necessidade de realização do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com anestesia geral, diante da complexidade e dos riscos envolvidos, sendo abusiva a recusa da operadora de saúde, ainda que a perícia judicial tenha sugerido a viabilidade do procedimento em consultório.

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 e a Súmula Normativa nº 11/2007 asseguram a cobertura obrigatória para cirurgias bucomaxilofaciais quando há indicação clínica, o que foi demonstrado nos autos.

A urgência e a necessidade do procedimento em ambiente hospitalar já haviam sido reconhecidas em decisão anterior da mesma Câmara Cível em sede de Agravo de Instrumento, o que reforça a abusividade da negativa da operadora e impõe a manutenção da coerência decisória.

A recusa indevida de cobertura, especialmente em situação que envolve dor, agravamento do quadro clínico e risco à saúde do beneficiário, ultrapassa o mero aborrecimento e configura violação a direitos fundamentais, ensejando indenização por danos morais.

A fixação da indenização em R$ 5.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o porte da operadora, a gravidade do dano e as circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8045664-60.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante MARCIO DE OLIVEIRA GUSMAO e outros e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em dar provimento ao recurso do autor e negar provimento ao recurso do réu
, nos termos do voto do relator.