Tribunal: TJBA
Processo: 8066349-91.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8066349-91.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: DARIO MATOS ALVES Advogado(s):CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE. EFICÁCIA HORIZONTAL DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e cobertura integral da internação psiquiátrica de Dario Matos Alves na Clínica Espaço Bom Viver, sob pena de multa diária. O agravante alega que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para tal procedimento, por se tratar de plano não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, e sustenta a ausência de urgência do tratamento, requerendo a reforma da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura à internação psiquiátrica de beneficiário sob a alegação de que o contrato não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde está pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que aplica o Código de Defesa do Consumidor para afastar cláusulas restritivas que inviabilizem o tratamento essencial à saúde do segurado, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98. 4. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito do consumidor e à finalidade do contrato de assistência à saúde. 5. A urgência do tratamento restou demonstrada por relatório médico que indica grave risco à saúde e à vida do agravado, em decorrência do uso abusivo de substâncias psicoativas e do episódio depressivo moderado, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. 6. O argumento de desequilíbrio financeiro da operadora não prevalece sobre a necessidade imediata de tratamento do beneficiário, tampouco justifica a imposição de coparticipação tendo em vista a ausência de previsão contratual, pois a negativa de cobertura se fundamenta em cláusula abusiva. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula que restringe a cobertura de tratamentos em contrato de plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/98 deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente para a recuperação do beneficiário. 3. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre interesses econômicos da operadora, sendo legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar o tratamento necessário ao segurado. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8066349-91.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravado DARIO MATOS ALVES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8066349-91.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADO: DARIO MATOS ALVES

Advogado(s)
:
CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PLANO NÃO REGULAMENTADO PELA LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE. EFICÁCIA HORIZONTAL DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:
1. Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e cobertura integral da internação psiquiátrica de Dario Matos Alves na Clínica Espaço Bom Viver, sob pena de multa diária. O agravante alega que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para tal procedimento, por se tratar de plano não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, e sustenta a ausência de urgência do tratamento, requerendo a reforma da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura à internação psiquiátrica de beneficiário sob a alegação de que o contrato não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de saúde está pacificada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que aplica o Código de Defesa do Consumidor para afastar cláusulas restritivas que inviabilizem o tratamento essencial à saúde do segurado, mesmo em contratos não adaptados à Lei nº 9.656/98. 4. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode restringir os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito do consumidor e à finalidade do contrato de assistência à saúde. 5. A urgência do tratamento restou demonstrada por relatório médico que indica grave risco à saúde e à vida do agravado, em decorrência do uso abusivo de substâncias psicoativas e do episódio depressivo moderado, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência. 6. O argumento de desequilíbrio financeiro da operadora não prevalece sobre a necessidade imediata de tratamento do beneficiário, tampouco justifica a imposição de coparticipação tendo em vista a ausência de previsão contratual, pois a negativa de cobertura se fundamenta em cláusula abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE:
7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A cláusula que restringe a cobertura de tratamentos em contrato de plano de saúde não regulamentado pela Lei nº 9.656/98 deve ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor. 2. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente para a recuperação do beneficiário. 3. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre interesses econômicos da operadora, sendo legítima a concessão de tutela de urgência para assegurar o tratamento necessário ao segurado.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8066349-91.2024.8.05.0000
, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravado DARIO MATOS ALVES.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

Procurador(a) de Justiça