Tribunal: TJBA
Processo: 8105783-21.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-02
Data de publicação: 2025-07-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8105783-21.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA e outros Advogado(s): EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO AMBULATORIAL PRESCRITO POR MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00. APELO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida pela autora, beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de tratamento médico prescrito e à reparação por danos morais decorrentes de negativa indevida. 2. Sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a ré: (i) a fornecer a medicação prescrita e sua administração em ambiente ambulatorial; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00. 3. Ambas as partes apelaram. A autora postulou a majoração do valor indenizatório. A ré alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura, por não estar o tratamento no rol da ANS, além de pleitear redução do quantum indenizatório. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura sob o argumento da ausência do tratamento no rol da ANS e do caráter domiciliar do procedimento; e (ii) definir se é cabível a majoração do valor arbitrado a título de danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A saúde, como direito fundamental garantido pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de plano de saúde o dever de boa-fé na execução contratual, sob pena de caracterizar abusividade. 6. A alegação de ausência do tratamento no rol da ANS não prevalece em razão da sua natureza mitigada e exemplificativa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, sobretudo em situações de urgência e indicação médica. 7. O tratamento pleiteado não é domiciliar, mas ambulatorial, conforme provas nos autos, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura pela operadora. 8. A indenização por danos morais visa reparar a aflição e o abalo psíquico causados pela recusa injustificada. Considerando a gravidade do caso e a necessidade de efeito pedagógico, majora-se o quantum indenizatório para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Recurso da parte autora conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 10. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento ambulatorial prescrito, sob o argumento de ausência no rol da ANS, caracteriza abusividade. A indenização por danos morais decorrente de tal negativa deve ser arbitrada de modo proporcional à gravidade do dano e ao caráter pedagógico da condenação." Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199. Código de Defesa do Consumidor, art. 6º. Código Civil, art. 421. Súmula 608 do STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8105783-21.2023.8.05.0001, figurando como apelantes e apeladas UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA , ACORDAM, os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A; DAR PROVIMENTO ao apelo interposto por ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8105783-21.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA e outros

Advogado(s)
:
EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDGAR PEREIRA DE SANTANA JUNIOR

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO AMBULATORIAL PRESCRITO POR MÉDICO. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO EM R$ 10.000,00. APELO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida pela autora, beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de tratamento médico prescrito e à reparação por danos morais decorrentes de negativa indevida.

2. Sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a ré: (i) a fornecer a medicação prescrita e sua administração em ambiente ambulatorial; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00.

3. Ambas as partes apelaram. A autora postulou a majoração do valor indenizatório. A ré alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura, por não estar o tratamento no rol da ANS, além de pleitear redução do quantum indenizatório.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura sob o argumento da ausência do tratamento no rol da ANS e do caráter domiciliar do procedimento; e (ii) definir se é cabível a majoração do valor arbitrado a título de danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A saúde, como direito fundamental garantido pelos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, impõe às operadoras de plano de saúde o dever de boa-fé na execução contratual, sob pena de caracterizar abusividade.

6. A alegação de ausência do tratamento no rol da ANS não prevalece em razão da sua natureza mitigada e exemplificativa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, sobretudo em situações de urgência e indicação médica.

7. O tratamento pleiteado não é domiciliar, mas ambulatorial, conforme provas nos autos, sendo, portanto, indevida a negativa de cobertura pela operadora.

8. A indenização por danos morais visa reparar a aflição e o abalo psíquico causados pela recusa injustificada. Considerando a gravidade do caso e a necessidade de efeito pedagógico, majora-se o quantum indenizatório para R$ 10.000,00, em consonância com precedentes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Recurso da parte autora conhecido e provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

10. Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de tratamento ambulatorial prescrito, sob o argumento de ausência no rol da ANS, caracteriza abusividade. A indenização por danos morais decorrente de tal negativa deve ser arbitrada de modo proporcional à gravidade do dano e ao caráter pedagógico da condenação."

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 199.

Código de Defesa do Consumidor, art. 6º.

Código Civil, art. 421.

Súmula 608 do STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível

nº
8105783-21.2023.8.05.0001
, figurando como apelantes

e apeladas

UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
e

ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA

,

ACORDAM
,
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível, à unanimidade,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso
de apelação interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
;
DAR PROVIMENTO
ao apelo interposto por
ANDREZA CARLA NUNES PINTO SANTANA
, nos termos do voto do Relator.

Salvador, .