Tribunal: TJBA
Processo: 8014481-28.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014481-28.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: V. C. R. e outros Advogado(s): GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS, THAIANNY FERNANDES PIRES APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE GASTOS NÃO COMPROVADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, em face da operadora de plano de saúde que recusou o custeio de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada. 2. Paciente infante diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e epilepsia refratária, com prescrição médica de cirurgia urgente, não realizada na rede credenciada. A operadora negou cobertura, indicando profissional sem comprovação de habilitação e disponibilidade imediata. 3. Sentença de improcedência. Decisão liminar e acórdão em agravo de instrumento reconheceram a excepcionalidade da hipótese. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: saber se a urgência e a ausência de profissional habilitado na rede credenciada justificam o custeio do procedimento fora da rede; saber se houve falha na prestação do serviço a justificar indenização por danos morais; e saber se há direito ao ressarcimento das despesas com viagem e estadia. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento integral e adequado, inclusive com cobertura de tratamentos urgentes e indispensáveis à vida, independentemente da rede credenciada. 5. A urgência do quadro clínico e a ausência de profissional apto e disponível na rede credenciada autorizam a realização do procedimento fora da rede e obrigam o reembolso pela operadora. 6. A negativa de cobertura representou falha na prestação do serviço, violando direito fundamental da paciente e ensejando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir da data do arbitramento e juros de mora desde a citação. 7. Não houve comprovação documental das despesas de viagem, hospedagem e alimentação, razão pela qual é indevido o ressarcimento por dano material. 8. Diante do provimento parcial do recurso, inverte-se o ônus da sucumbência, com condenação da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. É legítima a realização de procedimento fora da rede credenciada quando demonstradas urgência e ausência de profissional habilitado e disponível. 2. A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. 3. A ausência de comprovação documental impede o acolhimento de pedido de ressarcimento por danos materiais. 4. Diante do provimento parcial, impõe-se a inversão dos ônus da sucumbência. ” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 927 e 406, §1º; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.10.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 12.02.2019; TJ-SP, Apelação Cível 1010761-17.2022.8.26.0127, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 18.07.2024; TJ-MG, Agravo de Instrumento 3296557-74.2023.8.13.0000, Rel. Des. Sandra Fonseca, 6ª Câmara Cível, j. 05.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8014481-28.2024.8.05.0080, em que figuram como apelantes V. C. R. e outros e como apelada BRADESCO SAUDE S/A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8014481-28.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: V. C. R. e outros

Advogado(s)
:
GIVANILDO FERNANDES LEONIDAS, THAIANNY FERNANDES PIRES

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE GASTOS NÃO COMPROVADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, em face da operadora de plano de saúde que recusou o custeio de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada.

2. Paciente infante diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e epilepsia refratária, com prescrição médica de cirurgia urgente, não realizada na rede credenciada. A operadora negou cobertura, indicando profissional sem comprovação de habilitação e disponibilidade imediata.

3. Sentença de improcedência. Decisão liminar e acórdão em agravo de instrumento reconheceram a excepcionalidade da hipótese.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3.
Há três questões em discussão: saber se a urgência e a ausência de profissional habilitado na rede credenciada justificam o custeio do procedimento fora da rede; saber se houve falha na prestação do serviço a justificar indenização por danos morais; e saber se há direito ao ressarcimento das despesas com viagem e estadia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4.

A Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA atendimento integral e adequado, inclusive com cobertura de tratamentos urgentes e indispensáveis à vida, independentemente da rede credenciada.

5. A urgência do quadro clínico e a ausência de profissional apto e disponível na rede credenciada autorizam a realização do procedimento fora da rede e obrigam o reembolso pela operadora.

6. A negativa de cobertura representou falha na prestação do serviço, violando direito fundamental da paciente e ensejando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária a partir da data do arbitramento e juros de mora desde a citação.

7. Não houve comprovação documental das despesas de viagem, hospedagem e alimentação, razão pela qual é indevido o ressarcimento por dano material.

8. Diante do provimento parcial do recurso, inverte-se o ônus da sucumbência, com condenação da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“1. É legítima a realização de procedimento fora da rede credenciada quando demonstradas urgência e ausência de profissional habilitado e disponível. 2. A negativa de cobertura em tais hipóteses caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. 3. A ausência de comprovação documental impede o acolhimento de pedido de ressarcimento por danos materiais. 4. Diante do provimento parcial, impõe-se a inversão dos ônus da sucumbência. ”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 927 e 406, §1º; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.10.2024; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 12.02.2019; TJ-SP, Apelação Cível 1010761-17.2022.8.26.0127, Rel. Des. Ademir Modesto de Souza, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 18.07.2024; TJ-MG, Agravo de Instrumento 3296557-74.2023.8.13.0000, Rel. Des. Sandra Fonseca, 6ª Câmara Cível, j. 05.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8014481-28.2024.8.05.0080
, em que figuram como apelantes
V. C. R. e outros
e como apelada
BRADESCO SAUDE S/A
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator