Tribunal: TJBA
Processo: 8075537-08.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8075537-08.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: ISABEL MATOS ROCHA DE ASSIS Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. PACIENTE COM LEUCEMIA. LETERMOVIR (PRIVYMTRA). ABUSIVIDADE. SUSTENTADA A AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO. COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA PARA "MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS PARA USO DOMICILIAR, ASSIM COMO MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES DE USO DOMICILIAR RELACIONADOS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL E/OU VENOSO". FÁRMACO INSERIDO NA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ART. 12, II, D, DA LEI N. 9.656/1998. INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESCUMPRIMENTO REITERADO DA LIMINAR. ASTREINTES DEVIDAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação movida por beneficiária de plano de saúde, condenando a ré ao fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra), ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de astreintes por descumprimento de liminar, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra) sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se há responsabilidade civil da operadora por danos morais diante da negativa de cobertura; (iii) aferir a legalidade da aplicação das astreintes diante do descumprimento da liminar. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário, sobretudo quando prescrito por profissional habilitado. 2. A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica e deve ser flexibilizado quando houver prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. 3. Os relatórios médicos encartados aos autos (ID 83793207 e 83793211) comprovam que a paciente é portadora de neoplasia (leucemia), informando ainda que a reativação de Citomagalovirus aumenta o tempo de internamento e a morbidade/mortalidade pós transplante de medula óssea. 4. Logo, não apenas pela prova documental como também por consequência lógica, o tratamento solicitado, qual seja, medicamento de princípio ativo Letermovir e de nome comercial Privymtra de 240mg, indicado para combater o alto risco de reativação do Citomagalovirus (CMV) em paciente imunossupresso, integra o tratamento antineoplásico. 5. Convém destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465/2021, a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência para "medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso" (art. 18, x). 6. A recusa injustificada de cobertura acarreta abalo emocional grave ao paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral in re ipsa, consoante jurisprudência consolidada do STJ. 7. A multa cominatória foi fixada de forma razoável e proporcional, e sua exigibilidade se justifica pelo reiterado descumprimento da liminar, que somente foi cumprida mediante bloqueio judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa e pode ser relativizado diante de prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida de tratamento médico indispensável gera dever de indenizar por danos morais, caracterizados in re ipsa. 3. As astreintes são devidas quando constatado o descumprimento da ordem judicial, mesmo que o cumprimento se dê por meios coercitivos, como bloqueio de valores. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, 6º, 14, 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; CPC/2015, arts. 85, §11, e 537. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021; TJ-BA, Apelação 8017058-94.2023.8.05.0150, Rel. Des. Mário Albiani, j. 17.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO n. 8075537-08.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A e como apelada ISABEL MATOS ROCHA DE ASSIS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8075537-08.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: ISABEL MATOS ROCHA DE ASSIS

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA. PACIENTE COM LEUCEMIA. LETERMOVIR (PRIVYMTRA). ABUSIVIDADE. SUSTENTADA A AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO. COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA PARA
"MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS PARA USO DOMICILIAR, ASSIM COMO MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES DE USO DOMICILIAR RELACIONADOS AO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL E/OU VENOSO"
. FÁRMACO INSERIDO NA COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PREVISTA NO ART. 12, II, D, DA LEI N. 9.656/1998. INDICAÇÃO MÉDICA PARA A UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DESCUMPRIMENTO REITERADO DA LIMINAR.
ASTREINTES
DEVIDAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação movida por beneficiária de plano de saúde, condenando a ré ao fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra), ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 e ao pagamento de
astreintes
por descumprimento de liminar, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento Letermovir (Privymtra) sob alegação de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se há responsabilidade civil da operadora por danos morais diante da negativa de cobertura; (iii) aferir a legalidade da aplicação das
astreintes
diante do descumprimento da liminar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Constituição Federal, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico essencial à saúde do beneficiário, sobretudo quando prescrito por profissional habilitado.

2. A Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o rol da ANS constitui referência básica e deve ser flexibilizado quando houver prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico.

3. Os relatórios médicos encartados aos autos (ID 83793207 e 83793211) comprovam que a paciente é portadora de neoplasia (leucemia), informando ainda que a reativação de Citomagalovirus aumenta o tempo de internamento e a morbidade/mortalidade pós transplante de medula óssea.

4. Logo, não apenas pela prova documental como também por consequência lógica, o tratamento solicitado, qual seja, medicamento de princípio ativo Letermovir e de nome comercial Privymtra de 240mg, indicado para combater o alto risco de reativação do Citomagalovirus (CMV) em paciente imunossupresso, integra o tratamento antineoplásico.

5. Convém destacar que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 465/2021, a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência para
"medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso"
(art. 18, x).

6. A recusa injustificada de cobertura acarreta abalo emocional grave ao paciente em situação de vulnerabilidade, caracterizando dano moral
in re ipsa
, consoante jurisprudência consolidada do STJ.

7. A multa cominatória foi fixada de forma razoável e proporcional, e sua exigibilidade se justifica pelo reiterado descumprimento da liminar, que somente foi cumprida mediante bloqueio judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa e pode ser relativizado diante de prescrição fundamentada e respaldo técnico-científico, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

2. A recusa indevida de tratamento médico indispensável gera dever de indenizar por danos morais, caracterizados
in re ipsa
.

3. As
astreintes
são devidas quando constatado o descumprimento da ordem judicial, mesmo que o cumprimento se dê por meios coercitivos, como bloqueio de valores.

__________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 4º, 6º, 14, 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; CPC/2015, arts. 85, §11, e 537.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021; TJ-BA, Apelação 8017058-94.2023.8.05.0150, Rel. Des. Mário Albiani, j. 17.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
n. 8075537-08.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A
e como apelada
ISABEL MATOS ROCHA DE ASSIS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

09