Tribunal: TJBA
Processo: 8000210-93.2017.8.05.0036
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-29
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000210-93.2017.8.05.0036 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: CUSTODIO LACERDA BRITO Advogado(s):ALEXANDRE COSTA CARDOSO GUIMARAES, MARIA LUIZA LAUREANO BRITO ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR EM R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). RISCO DE VIDA EM DECORRÊNCIA DE AVC. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde de autogestão (CASSI) contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais, decorrentes da negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência para beneficiário acometido por AVC isquêmico, bem como fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há quatro questões em discussão: (i) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre as partes; (ii) definir a responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa ou protelação injustificada de cobertura de procedimento de urgência; (iii) analisar a caracterização do dano moral e a razoabilidade do quantum indenizatório; (iv) examinar a legalidade e adequação da fixação dos honorários advocatícios com base no valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR: A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, bem como a Súmula nº 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão. Ainda que inaplicável o CDC, a operadora continua sujeita à Lei nº 9.656/98, ao Código Civil e aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção à dignidade da pessoa humana, os quais impõem deveres contratuais e extracontratuais vinculados à adequada prestação dos serviços contratados. A negativa ou a protelação injustificada da cobertura de procedimento de urgência solicitado por médico assistente, devidamente justificado por relatório técnico e necessário à preservação da vida do beneficiário, configura conduta ilícita e abusiva, especialmente quando impõe prazos incompatíveis com a urgência do caso. O argumento da operadora de que os honorários médicos não seriam devidos por se tratar de profissionais não credenciados não se sustenta diante da urgência do procedimento e da ausência de alternativas na rede conveniada, sendo aplicável o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 quanto ao dever de reembolso integral. O reembolso de despesas médicas de R$ 600,00 (seiscentos reais) se impõe diante da ausência de cobertura em momento de urgência e da falta de demonstração, por parte da operadora, de rede credenciada disponível para o atendimento imediato, configurando dano material ressarcível. O dano moral restou caracterizado, não por mero inadimplemento contratual, mas pela violação de direitos fundamentais, diante da recusa velada ("negativa branca") de cobertura em situação de risco à saúde e à vida, impondo sofrimento e insegurança a beneficiário idoso acometido por AVC. O valor arbitrado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) mostra-se proporcional à gravidade do dano, à extensão do sofrimento e ao caráter pedagógico da indenização, não configurando enriquecimento sem causa. A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em consonância com o art. 85, § 2º, do CPC, inexistindo hipótese que justifique arbitramento por equidade, sendo indevido o pedido de fixação em valor fixo de R$ 500,00. Em grau recursal, os honorários advocatícios foram majorados para 12%, conforme dispõe o art. 85, § 11, do CPC, em razão do não provimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000210-93.2017.8.05.0036, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada CUSTODIO LACERDA BRITO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador-BA, de de 2025. Presidente Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos Relator Procurador (a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000210-93.2017.8.05.0036

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: CUSTODIO LACERDA BRITO

Advogado(s)
:
ALEXANDRE COSTA CARDOSO GUIMARAES, MARIA LUIZA LAUREANO BRITO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR EM R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). RISCO DE VIDA EM DECORRÊNCIA DE AVC. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:
Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde de autogestão (CASSI) contra sentença que julgou procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais, decorrentes da negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência para beneficiário acometido por AVC isquêmico, bem como fixou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há quatro questões em discussão: (i) verificar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre as partes; (ii) definir a responsabilidade da operadora de plano de saúde por negativa ou protelação injustificada de cobertura de procedimento de urgência; (iii) analisar a caracterização do dano moral e a razoabilidade do quantum indenizatório; (iv) examinar a legalidade e adequação da fixação dos honorários advocatícios com base no valor da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, bem como a Súmula nº 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão.
Ainda que inaplicável o CDC, a operadora continua sujeita à Lei nº 9.656/98, ao Código Civil e aos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção à dignidade da pessoa humana, os quais impõem deveres contratuais e extracontratuais vinculados à adequada prestação dos serviços contratados.
A negativa ou a protelação injustificada da cobertura de procedimento de urgência solicitado por médico assistente, devidamente justificado por relatório técnico e necessário à preservação da vida do beneficiário, configura conduta ilícita e abusiva, especialmente quando impõe prazos incompatíveis com a urgência do caso.
O argumento da operadora de que os honorários médicos não seriam devidos por se tratar de profissionais não credenciados não se sustenta diante da urgência do procedimento e da ausência de alternativas na rede conveniada, sendo aplicável o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 quanto ao dever de reembolso integral.
O reembolso de despesas médicas de R$ 600,00 (seiscentos reais) se impõe diante da ausência de cobertura em momento de urgência e da falta de demonstração, por parte da operadora, de rede credenciada disponível para o atendimento imediato, configurando dano material ressarcível.
O dano moral restou caracterizado, não por mero inadimplemento contratual, mas pela violação de direitos fundamentais, diante da recusa velada ("negativa branca") de cobertura em situação de risco à saúde e à vida, impondo sofrimento e insegurança a beneficiário idoso acometido por AVC.
O valor arbitrado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) mostra-se proporcional à gravidade do dano, à extensão do sofrimento e ao caráter pedagógico da indenização, não configurando enriquecimento sem causa.
A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em consonância com o art. 85, § 2º, do CPC, inexistindo hipótese que justifique arbitramento por equidade, sendo indevido o pedido de fixação em valor fixo de R$ 500,00.
Em grau recursal, os honorários advocatícios foram majorados para 12%, conforme dispõe o art. 85, § 11, do CPC, em razão do não provimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000210-93.2017.8.05.0036
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada CUSTODIO LACERDA BRITO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Salvador-BA, de de 2025.

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

Procurador (a) de Justiça