Tribunal: TJBA
Processo: 8072763-05.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072763-05.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRO MEDICO CASSEB LTDA e outros Advogado(s): RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE APELADO: PRISCILA MOSCOZO MATOS DA SILVA Advogado(s):TAMIRES LEITE DE OLIVEIRA, NARA ELIDE DE CHRISTO OLIVEIRA ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GRATUIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DO RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE LAUDO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio integral de tratamento médico prescrito à beneficiária, com todos os materiais e insumos indicados, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além do pagamento de multa cominatória de R$ 2.000,00, correspondente ao descumprimento da tutela de urgência por quatro dias. A sentença também impôs à apelante o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados inicialmente em 10% sobre o valor da causa. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento médico integralmente conforme prescrição do profissional de saúde da beneficiária; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura pela operadora; (iii) verificar a regularidade da imposição da multa cominatória e a majoração dos honorários de sucumbência. III. Razões de decidir 3. Inicialmente, presentes os requisitos, defere-se o benefício da gratuidade de justiça para a Apelante tão somente no que diz respeito as custas deste recurso. 4. No mérito, a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente não se sustenta, pois a operadora não comprovou a constituição da junta médica com observância da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, especialmente no que tange à participação do médico assistente e à qualificação do desempatador. 5. A jurisprudência consolidada reconhece a prevalência do relatório do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente, sobre o parecer da junta médica da operadora, sobretudo quando não demonstrada a regularidade de sua constituição. 6. No mais, mostra-se prescindível a produção de prova pericial em casos em que não há controvérsia sobre o quadro clínico do paciente e a necessidade do procedimento, mas apenas sobre o dever contratual da operadora de custeá-lo. 7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora configura falha na prestação do serviço e justifica a indenização por danos morais, que, no caso, foi adequadamente arbitrada em R$ 3.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 8. A imposição da multa cominatória é legítima, pois a operadora, regularmente intimada, descumpriu a tutela provisória concedida, cujo agravo foi recebido sem efeito suspensivo, restando caracterizada a mora no cumprimento da obrigação. 9. Por fim, é cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, conforme § 11 do art. 85 do CPC, elevando-se o percentual de 10% para 15% sobre o valor da causa. IV. Dispositivo e Tese 10. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente quando não demonstrada a regular constituição da junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. 3. É legítima a imposição de multa cominatória quando a tutela provisória é descumprida, mesmo que pendente julgamento de agravo sem efeito suspensivo. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; CDC, art. 51, IV; RN ANS nº 424/2017, arts. 6º, 8º, 10 e 13. Jurisprudência relevante citada: TJBA, AI nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 22.03.2022; TJDF, Ap. nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 21.07.2021; TJPE, Ap. nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Rel. Des. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022; TJBA, Ap. nº 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07.2024; TJBA, Ap. nº 0533304-51.2019.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 10.10.2024; TJBA, Ap. nº 8004950-18.2021.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cesar Santos, j. 10.11.2022; TJBA, Ap. nº 8011061-54.2020.8.05.0274, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 20.09.2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8072763-05.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelantes CENTRO MEDICO CASSEB LTDA e OUTRO, e como Apelada PRISCILA MOSCOZO MATOS DA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8072763-05.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRO MEDICO CASSEB LTDA e outros

Advogado(s)
:
RENATO MARCIO ARAUJO PASSOS DUARTE

APELADO: PRISCILA MOSCOZO MATOS DA SILVA

Advogado(s)
:
TAMIRES LEITE DE OLIVEIRA, NARA ELIDE DE CHRISTO OLIVEIRA

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
AUTOGESTÃO. GRATUIDADE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DO RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE LAUDO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO
CONHECIDO E NÃO
PROVIDO.

I. C
aso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio integral de tratamento médico prescrito à beneficiária, com todos os materiais e insumos indicados, e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, além do pagamento de multa cominatória de R$ 2.000,00, correspondente ao descumprimento da tutela de urgência por quatro dias. A sentença também impôs à apelante o pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados inicialmente em 10% sobre o valor da causa.

II. Q
uestão em discussão

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento médico integralmente conforme prescrição do profissional de saúde da beneficiária; (ii) estabelecer se houve dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura pela operadora; (iii) verificar a regularidade da imposição da multa cominatória e a majoração dos honorários de sucumbência.

III. R
azões de decidir

3. Inicialmente, presentes os requisitos, defere-se o benefício da gratuidade de justiça para a Apelante tão somente no que diz respeito as custas deste recurso.

4. No mérito, a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente não se sustenta, pois a operadora não comprovou a constituição da junta médica com observância da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, especialmente no que tange à participação do médico assistente e à qualificação do desempatador.

5. A jurisprudência consolidada reconhece a prevalência do relatório do médico assistente, que acompanha a evolução clínica do paciente, sobre o parecer da junta médica da operadora, sobretudo quando não demonstrada a regularidade de sua constituição.

6. No mais, mostra-se prescindível a produção de prova pericial em casos em que não há controvérsia sobre o quadro clínico do paciente e a necessidade do procedimento, mas apenas sobre o dever contratual da operadora de custeá-lo.

7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora configura falha na prestação do serviço e justifica a indenização por danos morais, que, no caso, foi adequadamente arbitrada em R$ 3.000,00, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

8. A imposição da multa cominatória é legítima, pois a operadora, regularmente intimada, descumpriu a tutela provisória concedida, cujo agravo foi recebido sem efeito suspensivo, restando caracterizada a mora no cumprimento da obrigação.

9. Por fim, é cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, conforme § 11 do art. 85 do CPC, elevando-se o percentual de 10% para 15% sobre o valor da causa.

IV. D
ispositivo e Tese

10.

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente quando não demonstrada a regular constituição da junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

2. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.

3. É legítima a imposição de multa cominatória quando a tutela provisória é descumprida, mesmo que pendente julgamento de agravo sem efeito suspensivo.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; CDC, art. 51, IV; RN ANS nº 424/2017, arts. 6º, 8º, 10 e 13.

Jurisprudência relevante citada
:
TJBA, AI nº 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 22.03.2022; TJDF, Ap. nº 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 21.07.2021; TJPE, Ap. nº 0002329-04.2022.8.17.2220, Rel. Des. Jose Viana Ulisses Filho, j. 12.12.2022;
TJBA, Ap. nº 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, j. 19.07.2024; TJBA, Ap. nº 0533304-51.2019.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, j. 10.10.2024; TJBA, Ap. nº 8004950-18.2021.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida Cesar Santos, j. 10.11.2022;
TJBA, Ap. nº 8011061-54.2020.8.05.0274, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 20.09.2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8072763-05.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes
CENTRO MEDICO CASSEB LTDA
e
OUTRO
, e como Apelada
PRISCILA MOSCOZO MATOS DA SILVA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça