Tribunal: TJBA
Processo: 8000220-10.2019.8.05.0088
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-15
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000220-10.2019.8.05.0088 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: RITA DE CASSIA FERNANDES PEREIRA Advogado(s):JULIANA LADEIA PAIVA TEIXEIRA ACORDÃO DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL. PLANSERV. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação, interposto pelo Estado da Bahia, contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária do PLANSERV, determinando ao ente público o reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 7.385,00 (sete mil e trezentos e oitenta e cinco reais), relativas à cirurgia de urgência de seu filho menor (dependente no plano de saúde), bem assim o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da negativa de cobertura do procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões centrais em discussão: (i) o direito da parte autora ao reembolso integral das despesas médicas suportadas, diante da recusa de cobertura em situação de urgência; (ii) a ocorrência de danos morais passíveis de reparação; e (iii) a razoabilidade do quantum indenizatório fixado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O PLANSERV, embora não submetido às regras do CDC e à Lei nº 9.656/1998, por se tratar de plano fechado, deve respeitar normas fundamentais de direito civil e administrativo, especialmente em situações de urgência médica com risco à vida. 4. A comprovação de que o menor fora diagnosticado com apendicite aguda e necessitava de cirurgia imediata, aliada à indisponibilidade/inexistência de prestador na rede credenciada apto a realizar o procedimento, autoriza a contratação direta do serviço médico pela genitora beneficiária, com posterior reembolso, nos termos do art. 249 do Código Civil. 5. A regulamentação interna do PLANSERV (Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º) admite o reembolso de despesas médicas em casos de urgência e emergência, quando inexistente rede credenciada disponível, situação não infirmada pelo ente público no caso concreto. 6. A negativa de cobertura em contexto emergencial representa inadimplemento contratual e impõe o dever de reembolso integral, conforme jurisprudência pacífica do STJ. 7. A recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, mormente quando reputado urgente/emergencial, e quando envolve menor impúbere, é passível de condenação por danos morais, uma vez que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo e de seu responsável. 8. O valor fixado a título de indenização por danos morais - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e às funções compensatória, punitiva e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Sentença mantida. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8000220-10.2019.8.05.0088, em que figura como apelante ESTADO DA BAHIA, e como apelada RITA DE CASSIA FERNANDES PEREIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões expendidas no voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000220-10.2019.8.05.0088

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: RITA DE CASSIA FERNANDES PEREIRA

Advogado(s)
:
JULIANA LADEIA PAIVA TEIXEIRA

ACORDÃO

DIREITO ADMINISTRATIVO E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL. PLANSERV. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. CABIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso de apelação, interposto pelo Estado da Bahia, contra sentença que julgou procedente ação movida por beneficiária do PLANSERV, determinando ao ente público o reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 7.385,00 (sete mil e trezentos e oitenta e cinco reais), relativas à cirurgia de urgência de seu filho menor (dependente no plano de saúde), bem assim o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da negativa de cobertura do procedimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões centrais em discussão: (i) o direito da parte autora ao reembolso integral das despesas médicas suportadas, diante da recusa de cobertura em situação de urgência; (ii) a ocorrência de danos morais passíveis de reparação; e (iii) a razoabilidade do
quantum
indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O PLANSERV, embora não submetido às regras do CDC e à Lei nº 9.656/1998, por se tratar de plano fechado, deve respeitar normas fundamentais de direito civil e administrativo, especialmente em situações de urgência médica com risco à vida.

4. A comprovação de que o menor fora diagnosticado com apendicite aguda e necessitava de cirurgia imediata, aliada à indisponibilidade/inexistência de prestador na rede credenciada apto a realizar o procedimento, autoriza a contratação direta do serviço médico pela genitora beneficiária, com posterior reembolso, nos termos do art. 249 do Código Civil.

5. A regulamentação interna do PLANSERV (Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º) admite o reembolso de despesas médicas em casos de urgência e emergência, quando inexistente rede credenciada disponível, situação não infirmada pelo ente público no caso concreto.

6. A negativa de cobertura em contexto emergencial representa inadimplemento contratual e impõe o dever de reembolso integral, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

7. A recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, mormente quando reputado urgente/emergencial, e quando envolve menor impúbere, é passível de condenação por danos morais, uma vez que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo e de seu responsável.

8. O valor fixado a título de indenização por danos morais - de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e às funções compensatória, punitiva e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8000220-10.2019.8.05.0088,
em que figura como apelante
ESTADO DA BAHIA,
e como apelada
RITA DE CASSIA FERNANDES PEREIRA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões expendidas no voto condutor.