Tribunal: TJBA
Processo: 8013759-62.2022.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-07
Data de publicação: 2025-10-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013759-62.2022.8.05.0274 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: R. D. N. e outros Advogado(s):LEONARDO GAMA DA SILVA ACORDÃO EMENTA Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento fisioterápico intensivo, pelo método TREINI, para a menor portadora de diparesia espástica leve, escala de Ashworth grau 2, com indicação médica específica para o tratamento em questão. Sentença que julgou: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para: a) Confirmar a tutela antecipada e determinar que a ré autorize e custeie o tratamento fisioterápico intensivo para aplicação do procedimento TREINI, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais); b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta data e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como os honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.” Mérito. A CASSI, embora seja entidade de autogestão não sujeita ao CDC conforme Súmula 608 do STJ, deve observar os princípios constitucionais de proteção à saúde e as disposições da Lei 9.656/98. A indicação de prestador credenciado que não atende a faixa etária da paciente configura, na prática, negativa de cobertura, devendo a operadora garantir o atendimento fora da rede credenciada conforme Resolução ANS 259/2011. O método TREINI não se enquadra no conceito de órtese permanente vedada pelo art. 10, VII da Lei 9.656/98, constituindo metodologia fisioterápica que utiliza vestimenta terapêutica apenas durante as sessões, similar a outros equipamentos rotineiramente empregados em fisioterapia. O Rol de Procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada conforme precedentes do STJ, admitindo-se cobertura de tratamentos não listados quando presentes indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia no caso concreto, como demonstrado pelos relatórios de evolução da paciente. Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a menor portadora de deficiência configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o valor de R$ 10.000,00 arbitrado em primeiro grau. A proteção constitucional à saúde e à vida de criança portadora de deficiência sobrepõe-se a interpretações restritivas contratuais ou normativas infraconstitucionais. Sentença mantida. Recurso improvido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8013759-62.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e, como apelada, R. D. N. e outros. ACORDAM os Desembargadores componentes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, negar provimento ao Recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8013759-62.2022.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: R. D. N. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO GAMA DA SILVA

ACORDÃO

EMENTA

Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento fisioterápico intensivo, pelo método TREINI, para a menor portadora de diparesia espástica leve, escala de Ashworth grau 2, com indicação médica específica para o tratamento em questão. Sentença que julgou: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para: a) Confirmar a tutela antecipada e determinar que a ré autorize e custeie o tratamento fisioterápico intensivo para aplicação do procedimento TREINI, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais); b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente a partir desta data e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como os honorários advocatícios, que fixo em 20% sobre o valor da condenação.” Mérito. A CASSI, embora seja entidade de autogestão não sujeita ao CDC conforme Súmula 608 do STJ, deve observar os princípios constitucionais de proteção à saúde e as disposições da Lei 9.656/98. A indicação de prestador credenciado que não atende a faixa etária da paciente configura, na prática, negativa de cobertura, devendo a operadora garantir o atendimento fora da rede credenciada conforme Resolução ANS 259/2011. O método TREINI não se enquadra no conceito de órtese permanente vedada pelo art. 10, VII da Lei 9.656/98, constituindo metodologia fisioterápica que utiliza vestimenta terapêutica apenas durante as sessões, similar a outros equipamentos rotineiramente empregados em fisioterapia. O Rol de Procedimentos da ANS possui taxatividade mitigada conforme precedentes do STJ, admitindo-se cobertura de tratamentos não listados quando presentes indicação médica fundamentada e comprovação de eficácia no caso concreto, como demonstrado pelos relatórios de evolução da paciente. Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao paciente. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a menor portadora de deficiência configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o valor de R$ 10.000,00 arbitrado em primeiro grau. A proteção constitucional à saúde e à vida de criança portadora de deficiência sobrepõe-se a interpretações restritivas contratuais ou normativas infraconstitucionais. Sentença mantida. Recurso improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8013759-62.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e, como apelada, R. D. N. e outros.

ACORDAM os Desembargadores componentes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, negar provimento ao Recurso de Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.