Tribunal: TJBA
Processo: 0522995-05.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0522995-05.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL Advogado(s): MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL APELADO: ERIKA VITORIA CABRAL MIGUEL, REPRESENTADA POR JORGE LUIS CABRAL MIGUEL Advogado(s):STEPHANIE CORREIA CARVALHO NERY ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA ARTERITE DE TAKAYASU. USO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (CICLOFOSFAMIDA) EM REGIME DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento de internação para aplicação mensal do medicamento Genuxal® (ciclofosfamida) e outros associados, prescrito para beneficiária diagnosticada com Arterite de Takayasu. A decisão de primeiro grau afastou o pedido de indenização por danos morais, mas confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo o dever de cobertura do tratamento. II. Questão em discussão A controvérsia central do recurso consiste em definir a legalidade da recusa de cobertura do tratamento prescrito sob o argumento de que o procedimento de internação para administração medicamentosa não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estaria expressamente excluído do contrato. III. Razões de decidir O direito à saúde, garantido constitucionalmente, possui natureza fundamental e se sobrepõe a interesses puramente contratuais ou administrativos, especialmente quando a vida e a dignidade do paciente estão em risco. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico especialista como a opção mais adequada para combater enfermidade grave, representa uma violação à finalidade primordial do contrato de plano de saúde. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas. A evolução da ciência médica e as particularidades de cada quadro clínico demandam uma interpretação que não restrinja o acesso do paciente ao tratamento mais eficaz. A Lei nº 9.656/1998, embora permita a definição de um rol pela agência reguladora, não autoriza que a operadora de saúde se substitua ao profissional médico na definição da terapia mais adequada para a doença coberta pelo plano. O medicamento prescrito, Genuxal® (ciclofosfamida), é um agente quimioterápico cuja administração, por sua complexidade e potenciais efeitos adversos, exige ambiente hospitalar. Dessa forma, a cobertura para internação é um desdobramento necessário do tratamento da doença (Arterite de Takayasu), a qual possui cobertura contratual. A recusa, nesse contexto, configura prática abusiva, por esvaziar o objeto do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para tratamento com medicamento quimioterápico (ciclofosfamida) em regime de internação, prescrito por médico assistente para doença coberta pelo contrato (Arterite de Takayasu), é considerada abusiva, ainda que o procedimento específico não conste expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por violar a finalidade essencial do contrato e o direito fundamental à saúde. 2. O rol da ANS constitui referência de cobertura mínima, não podendo servir de fundamento para restringir tratamentos indicados pelo profissional de saúde como essenciais à preservação da vida e saúde do paciente." Dispositivos relevantes citados: Art. 196 da Constituição Federal; Art. 10 da Lei nº 9.656/1998. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0522995-05.2018.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante Bradesco Saúde S/A e como Apelada Erika Vitoria Cabral Miguel. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0522995-05.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

Advogado(s)
:
MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL

APELADO: ERIKA VITORIA CABRAL MIGUEL, REPRESENTADA POR JORGE LUIS CABRAL MIGUEL

Advogado(s)
:
STEPHANIE CORREIA CARVALHO NERY

ACORDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA ARTERITE DE TAKAYASU. USO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (CICLOFOSFAMIDA) EM REGIME DE INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear tratamento de internação para aplicação mensal do medicamento Genuxal® (ciclofosfamida) e outros associados, prescrito para beneficiária diagnosticada com Arterite de Takayasu. A decisão de primeiro grau afastou o pedido de indenização por danos morais, mas confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, reconhecendo o dever de cobertura do tratamento.

II.
Questão em discussão

A controvérsia central do recurso consiste em definir a legalidade da recusa de cobertura do tratamento prescrito sob o argumento de que o procedimento de internação para administração medicamentosa não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e estaria expressamente excluído do contrato.

III.
Razões de decidir

O direito à saúde, garantido constitucionalmente, possui natureza fundamental e se sobrepõe a interesses puramente contratuais ou administrativos, especialmente quando a vida e a dignidade do paciente estão em risco. A negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por médico especialista como a opção mais adequada para combater enfermidade grave, representa uma violação à finalidade primordial do contrato de plano de saúde.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória, não se prestando a limitar as opções terapêuticas. A evolução da ciência médica e as particularidades de cada quadro clínico demandam uma interpretação que não restrinja o acesso do paciente ao tratamento mais eficaz. A Lei nº 9.656/1998, embora permita a definição de um rol pela agência reguladora, não autoriza que a operadora de saúde se substitua ao profissional médico na definição da terapia mais adequada para a doença coberta pelo plano.

O medicamento prescrito, Genuxal® (ciclofosfamida), é um agente quimioterápico cuja administração, por sua complexidade e potenciais efeitos adversos, exige ambiente hospitalar. Dessa forma, a cobertura para internação é um desdobramento necessário do tratamento da doença (Arterite de Takayasu), a qual possui cobertura contratual. A recusa, nesse contexto, configura prática abusiva, por esvaziar o objeto do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

IV.
Dispositivo e tese

Recurso de Apelação conhecido e não provido. Sentença mantida em sua integralidade.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para tratamento com medicamento quimioterápico (ciclofosfamida) em regime de internação, prescrito por médico assistente para doença coberta pelo contrato (Arterite de Takayasu), é considerada abusiva, ainda que o procedimento específico não conste expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por violar a finalidade essencial do contrato e o direito fundamental à saúde. 2. O rol da ANS constitui referência de cobertura mínima, não podendo servir de fundamento para restringir tratamentos indicados pelo profissional de saúde como essenciais à preservação da vida e saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados: Art. 196 da Constituição Federal; Art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 0522995-05.2018.8.05.0001
, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante
Bradesco Saúde S/A
e como Apelada
Erika Vitoria Cabral Miguel
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA