Tribunal: TJBA
Processo: 8169295-75.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-28
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8169295-75.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: SARA CARLOS SANTOS Advogado(s):JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por Sara Carlos Santos, condenando a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, prescrito para tratamento de gigantomastia com ptose grau III, associada a dores crônicas e intertrigo de repetição. A negativa da cobertura se baseou na suposta natureza estética do procedimento. A sentença reconheceu o caráter terapêutico da intervenção, determinando a cobertura contratual pelo plano de saúde. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a validade da impugnação ao valor da causa apresentada pela operadora de saúde; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora indicada com finalidade terapêutica. III. Razões de decidir 3. A impugnação ao valor da causa é rejeitada, pois o montante de R$100.000,00 foi devidamente justificado pela parte autora com base nos custos estimados do procedimento, não tendo a apelante apresentado fundamentação concreta que demonstrasse excesso. 4. As cláusulas contratuais que excluem cobertura de procedimentos com finalidade estética não se aplicam quando a intervenção médica possui finalidade terapêutica, como no caso de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia com consequências ortopédicas e dermatológicas. 5. Relatórios médicos juntados aos autos comprovam que a cirurgia é necessária à saúde da autora, sendo indicada por diversos especialistas (ortopedista, mastologista, dermatologista e cirurgião plástico), o que descaracteriza a natureza estética do procedimento. 6. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS ou de cláusula contratual excludente, configura prática abusiva quando o procedimento for essencial à saúde da paciente, conforme previsto no art. 51, IV, do CDC. 7. Os contratos de plano de saúde devem observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, de modo que a interpretação das cláusulas restritivas deve ser feita restritivamente, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora é abusiva quando o procedimento é indicado com finalidade terapêutica para tratar condições clínicas decorrentes de gigantomastia. 2. As cláusulas contratuais que excluem procedimentos com finalidade estética não alcançam intervenções prescritas por médicos para fins de tratamento de saúde. 3. A função social do contrato e a boa-fé objetiva devem orientar a interpretação das cláusulas contratuais nos contratos de plano de saúde.”. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, 35-C e 35-F; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-SP, Apelação Cível nº 1030143-54.2020.8.26.0001, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 29.06.2022. TJ-BA, AI nº 8000867-07.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 20.04.2021. TJ-SP, Apelação Cível nº 1130006-40.2021.8.26.0100, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 18.04.2024. TJ-BA, APL nº 0545786-36.2016.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, j. 22.02.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8169295-75.2023.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A e Apelada Sara Carlos Santo, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8169295-75.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: SARA CARLOS SANTOS

Advogado(s):JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.
C
aso em exame

1. Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer movida por Sara Carlos Santos, condenando a operadora a autorizar e custear integralmente procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, prescrito para tratamento de gigantomastia com ptose grau III, associada a dores crônicas e intertrigo de repetição. A negativa da cobertura se baseou na suposta natureza estética do procedimento. A sentença reconheceu o caráter terapêutico da intervenção, determinando a cobertura contratual pelo plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a validade da impugnação ao valor da causa apresentada pela operadora de saúde; (ii) definir se é abusiva a negativa de cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora indicada com finalidade terapêutica.

III. Razões de decidir

3. A impugnação ao valor da causa é rejeitada, pois o montante de R$100.000,00 foi devidamente justificado pela parte autora com base nos custos estimados do procedimento, não tendo a apelante apresentado fundamentação concreta que demonstrasse excesso.

4. As cláusulas contratuais que excluem cobertura de procedimentos com finalidade estética não se aplicam quando a intervenção médica possui finalidade terapêutica, como no caso de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de gigantomastia com consequências ortopédicas e dermatológicas.

5. Relatórios médicos juntados aos autos comprovam que a cirurgia é necessária à saúde da autora, sendo indicada por diversos especialistas (ortopedista, mastologista, dermatologista e cirurgião plástico), o que descaracteriza a natureza estética do procedimento.

6. A negativa de cobertura, sob o argumento de ausência do procedimento no rol da ANS ou de cláusula contratual excludente, configura prática abusiva quando o procedimento for essencial à saúde da paciente, conforme previsto no art. 51, IV, do CDC.

7. Os contratos de plano de saúde devem observar a função social do contrato e a boa-fé objetiva, de modo que a interpretação das cláusulas restritivas deve ser feita restritivamente, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de mamoplastia redutora é abusiva quando o procedimento é indicado com finalidade terapêutica para tratar condições clínicas decorrentes de gigantomastia. 2. As cláusulas contratuais que excluem procedimentos com finalidade estética não alcançam intervenções prescritas por médicos para fins de tratamento de saúde. 3. A função social do contrato e a boa-fé objetiva devem orientar a interpretação das cláusulas contratuais nos contratos de plano de saúde.”.

__________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, 35-C e 35-F; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-SP, Apelação Cível nº 1030143-54.2020.8.26.0001, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 29.06.2022. TJ-BA, AI nº 8000867-07.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 20.04.2021. TJ-SP, Apelação Cível nº 1130006-40.2021.8.26.0100, Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves, j. 18.04.2024. TJ-BA, APL nº 0545786-36.2016.8.05.0001, Rel. Des. Márcia Borges Faria, j. 22.02.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8169295-75.2023.8.05.0001, sendo Apelante Bradesco Saúde S/A e Apelada Sara Carlos Santo, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator