Tribunal: TJBA
Processo: 8033050-89.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-24
Data de publicação: 2025-10-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8033050-89.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: Em segredo de justiça e outros Advogado(s): LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANSERV EM CLÍNICA ESCOLHIDA PELA FAMÍLIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS SEM EFEITO MODIFICATIVO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em ação indenizatória para determinar ao PLANSERV o custeio de tratamento multidisciplinar, condicionando-o à rede credenciada ou, na ausência, a unidade indicada exclusivamente pela operadora, sediada em Feira de Santana/BA. O agravante sustenta que a rede credenciada não oferece o tratamento prescrito — psicologia com método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, três vezes por semana — e pleiteia o custeio integral fora da rede credenciada, com reembolso ou pagamento direto. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do custeio do tratamento multidisciplinar à rede credenciada, quando comprovada sua ineficácia ou inexistência de estrutura adequada; (ii) estabelecer se o plano de saúde pode escolher, de forma unilateral, a clínica ou os profissionais que prestarão o serviço de saúde; (iii) determinar se é possível o custeio direto pelo plano de saúde à clínica não credenciada ou, subsidiariamente, o reembolso integral à família do menor. III. RAZÕES DE DECIDIR O custeio do tratamento não pode ser limitado à rede credenciada quando esta não dispõe de estrutura apta a atender à prescrição médica específica, sob pena de comprometer a saúde e o desenvolvimento do menor com transtorno do espectro autista. A escolha da técnica terapêutica e dos profissionais responsáveis cabe ao médico assistente e à família, conforme diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012) e da Portaria Conjunta nº 7/2022 do Ministério da Saúde. A negativa de custeio do tratamento prescrito, baseada em ausência de previsão contratual ou limitação ao rol da ANS, é abusiva, sobretudo quando há expressa recomendação médica e risco de dano grave à criança. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina que a operadora deve garantir o tratamento com a técnica indicada pelo profissional habilitado, sendo abusiva a tentativa de substituí-la por outro critério técnico ou contratual. Em hipóteses como a dos autos, é admissível que o plano de saúde custeie diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou reembolse integralmente os valores despendidos, mediante comprovação. A jurisprudência consolidada do STJ e do TJ/BA reconhece o dever de cobertura dos tratamentos para TEA indicados por médicos, mesmo fora da rede conveniada, quando comprovada sua imprescindibilidade e ausência de alternativa eficaz na rede credenciada. A limitação imposta pela decisão agravada é incompatível com o ordenamento jurídico, na medida em que desconsidera a urgência do tratamento e transfere ao plano a prerrogativa indevida de definir a conduta médica. Os embargos de declaração foram acolhidos apenas para esclarecer que o custeio pelo PLANSERV pode ocorrer de forma direta ou por reembolso integral, não havendo efeito modificativo na decisão anterior. O agravo interno foi julgado prejudicado em razão do provimento do recurso principal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Embargos de declaração acolhidos sem efeito modificativo. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: É indevida a limitação do custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA à rede credenciada, quando esta não oferece estrutura compatível com a prescrição médica. Cabe ao médico assistente, em conjunto com a família, a definição do método terapêutico adequado, não podendo o plano de saúde impor critérios técnicos próprios. O plano de saúde deve custear diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou reembolsar integralmente as despesas realizadas, mediante apresentação de comprovantes, desde que comprovada a inexistência de alternativa eficaz na rede conveniada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CPC, arts. 300 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; Portaria Conjunta nº 7/2022, item 6.1. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1919384/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.03.2021; STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022; TJBA, AI nº 8038549-25.2023.8.05.0000, Rel. Des. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 01.03.2024; TJBA, AI nº 8026921-05.2024.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 06.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8033050-89.2025.8.05.0000, tendo como Agravante P.H.L.O representada por sua genitora, e Agravado ESTADO DA BAHIA. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO; ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do voto do Relator. Sala das sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8033050-89.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: Em segredo de justiça e outros

Advogado(s)
:
LUCIANO OLIVEIRA ARAGAO

AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANSERV EM CLÍNICA ESCOLHIDA PELA FAMÍLIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS SEM EFEITO MODIFICATIVO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por menor impúbere, representado por sua genitora, contra decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência em ação indenizatória para determinar ao PLANSERV o custeio de tratamento multidisciplinar, condicionando-o à rede credenciada ou, na ausência, a unidade indicada exclusivamente pela operadora, sediada em Feira de Santana/BA. O agravante sustenta que a rede credenciada não oferece o tratamento prescrito — psicologia com método ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, três vezes por semana — e pleiteia o custeio integral fora da rede credenciada, com reembolso ou pagamento direto.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a limitação do custeio do tratamento multidisciplinar à rede credenciada, quando comprovada sua ineficácia ou inexistência de estrutura adequada; (ii) estabelecer se o plano de saúde pode escolher, de forma unilateral, a clínica ou os profissionais que prestarão o serviço de saúde; (iii) determinar se é possível o custeio direto pelo plano de saúde à clínica não credenciada ou, subsidiariamente, o reembolso integral à família do menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O custeio do tratamento não pode ser limitado à rede credenciada quando esta não dispõe de estrutura apta a atender à prescrição médica específica, sob pena de comprometer a saúde e o desenvolvimento do menor com transtorno do espectro autista.

A escolha da técnica terapêutica e dos profissionais responsáveis cabe ao médico assistente e à família, conforme diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012) e da Portaria Conjunta nº 7/2022 do Ministério da Saúde.

A negativa de custeio do tratamento prescrito, baseada em ausência de previsão contratual ou limitação ao rol da ANS, é abusiva, sobretudo quando há expressa recomendação médica e risco de dano grave à criança.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina que a operadora deve garantir o tratamento com a técnica indicada pelo profissional habilitado, sendo abusiva a tentativa de substituí-la por outro critério técnico ou contratual.

Em hipóteses como a dos autos, é admissível que o plano de saúde custeie diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou reembolse integralmente os valores despendidos, mediante comprovação.

A jurisprudência consolidada do STJ e do TJ/BA reconhece o dever de cobertura dos tratamentos para TEA indicados por médicos, mesmo fora da rede conveniada, quando comprovada sua imprescindibilidade e ausência de alternativa eficaz na rede credenciada.

A limitação imposta pela decisão agravada é incompatível com o ordenamento jurídico, na medida em que desconsidera a urgência do tratamento e transfere ao plano a prerrogativa indevida de definir a conduta médica.

Os embargos de declaração foram acolhidos apenas para esclarecer que o custeio pelo PLANSERV pode ocorrer de forma direta ou por reembolso integral, não havendo efeito modificativo na decisão anterior.

O agravo interno foi julgado prejudicado em razão do provimento do recurso principal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido. Embargos de declaração acolhidos sem efeito modificativo. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento
:

É indevida a limitação do custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA à rede credenciada, quando esta não oferece estrutura compatível com a prescrição médica.

Cabe ao médico assistente, em conjunto com a família, a definição do método terapêutico adequado, não podendo o plano de saúde impor critérios técnicos próprios.

O plano de saúde deve custear diretamente o tratamento em clínica não credenciada ou reembolsar integralmente as despesas realizadas, mediante apresentação de comprovantes, desde que comprovada a inexistência de alternativa eficaz na rede conveniada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CPC, arts. 300 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 539/2022; Portaria Conjunta nº 7/2022, item 6.1.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1919384/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 01.03.2021; STJ, AgInt no REsp nº 1972494/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28.11.2022; TJBA, AI nº 8038549-25.2023.8.05.0000, Rel. Des. Pilar Célia Tobio de Claro, j. 01.03.2024; TJBA, AI nº 8026921-05.2024.8.05.0000, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, j. 06.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº
8033050-89.2025.8.05.0000
,
tendo como Agravante
P.H.L.O representada por sua genitora,

e Agravado
ESTADO DA BAHIA.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO
ao
AGRAVO DE INSTRUMENTO
;
ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
, e
JULGAR
PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA