Tribunal: TJBA
Processo: 8034161-47.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8034161-47.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: LAERCIA DA SILVA MOTA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA INDEVIDA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgia buco-maxilo-facial e a pagar indenização por danos morais. A Apelante busca a reforma da decisão, alegando a legalidade de sua conduta e a inexistência de dano moral. II. Questão em discussão 2. A questão central consiste em (i) analisar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear procedimento cirúrgico funcional e reparador indicado por médico especialista; e (ii) saber se tal recusa, na ausência de consequências graves à saúde do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual para configurar dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de patologia coberta pelo contrato, sendo irrelevante a divergência sobre a terapêutica indicada, cuja prerrogativa de escolha é do médico assistente. 4. O dano moral decorrente de inadimplemento contratual não é presumido, exigindo a demonstração de uma violação significativa aos direitos da personalidade. A recusa de cobertura, quando prontamente revertida por decisão judicial sem que haja prova de agravamento do estado de saúde do paciente, configura mero aborrecimento, insuscetível de gerar o dever de indenizar. IV. Dispositivo e tese 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente como necessário para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando não demonstrada ofensa grave aos direitos da personalidade ou agravamento do quadro clínico do paciente, resolve-se no âmbito do inadimplemento contratual, não ensejando indenização por dano moral." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Código de Processo Civil, art. 85, §2º, e art. 98, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8034161-47.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado LAERCIA DA SILVA MOTA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8034161-47.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: LAERCIA DA SILVA MOTA

Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE

ACORDÃO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCO-MAXILO-FACIAL. RECUSA INDEVIDA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgia buco-maxilo-facial e a pagar indenização por danos morais. A Apelante busca a reforma da decisão, alegando a legalidade de sua conduta e a inexistência de dano moral.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em (i) analisar a legalidade da recusa da operadora de saúde em custear procedimento cirúrgico funcional e reparador indicado por médico especialista; e (ii) saber se tal recusa, na ausência de consequências graves à saúde do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual para configurar dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de patologia coberta pelo contrato, sendo irrelevante a divergência sobre a terapêutica indicada, cuja prerrogativa de escolha é do médico assistente.

4. O dano moral decorrente de inadimplemento contratual não é presumido, exigindo a demonstração de uma violação significativa aos direitos da personalidade. A recusa de cobertura, quando prontamente revertida por decisão judicial sem que haja prova de agravamento do estado de saúde do paciente, configura mero aborrecimento, insuscetível de gerar o dever de indenizar.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento cirúrgico indicado pelo médico assistente como necessário para doença coberta pelo contrato. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, quando não demonstrada ofensa grave aos direitos da personalidade ou agravamento do quadro clínico do paciente, resolve-se no âmbito do inadimplemento contratual, não ensejando indenização por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º e 3º; Código de Processo Civil, art. 85, §2º, e art. 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8034161-47.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e como apelado
LAERCIA DA SILVA MOTA
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora