Tribunal: TJBA
Processo: 8027408-38.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-07
Data de publicação: 2025-07-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027408-38.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA AGRAVADO: VANSILVANIA FERNANDES AMORIM Advogado(s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OPMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho da Comarca de Vitória da Conquista – BA, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de 48 horas, a realização de procedimentos cirúrgicos indicados à paciente VANSILVANIA FERNANDES AMORIM, incluindo OPMEs, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de urgência, amparo técnico da negativa por junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS e risco de danos financeiros decorrentes de cobertura não contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e OPMEs com base em parecer de junta médica da operadora; (ii) estabelecer se a decisão judicial que impõe a cobertura imediata diante de prescrição fundamentada do médico assistente deve ser mantida. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada entende que a prescrição médica fundamentada prevalece sobre parecer genérico de junta médica da operadora, sobretudo quando destinada ao tratamento adequado e necessário à recuperação da saúde do paciente. A negativa de cobertura, ainda que apoiada em parecer técnico interno, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), bem como os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, e 196 da CF/88). O relatório médico de 22/01/2025 evidencia situação clínica grave, com múltiplas intervenções cirúrgicas anteriores e hérnia incisional de grandes proporções, justificando a necessidade dos procedimentos recomendados. A recusa baseada apenas em divergência técnica entre profissionais é considerada abusiva quando não demonstrado que a conduta indicada contraria a medicina baseada em evidências ou representa risco ao paciente. A relação jurídica em questão é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe à operadora o dever de lealdade, informação clara e cobertura adequada ao tratamento indicado, vedando cláusulas abusivas (arts. 6º, I e III; 51, IV, CDC). A jurisprudência do STJ e de diversos Tribunais estaduais reforça o entendimento de que compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, sendo ilegítima a substituição dessa indicação por decisão unilateral da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura por plano de saúde com base em junta médica própria é ilegítima quando há prescrição fundamentada do médico assistente e indicação de necessidade terapêutica. A divergência técnica entre profissionais não autoriza a recusa da cobertura, salvo se comprovado que o procedimento prescrito contraria evidências médicas ou representa risco ao paciente. É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento da doença coberta, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024; TJ-SP, AI 2076825-14.2024.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 25.05.2024; TJ-PE, AI 0026090-60.2023.8.17.9000, Rel. Des. Elio Braz Mendes, j. 08.01.2025; TJ-DF, Ap. 0710394-96.2023.8.07.0018, Rel. Des. Leonor Agüena, j. 06.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8027408-38.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e como apelada VANSILVANIA FERNANDES AMORIM. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027408-38.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA

AGRAVADO: VANSILVANIA FERNANDES AMORIM

Advogado(s):

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E OPMES PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidentes de Trabalho da Comarca de Vitória da Conquista – BA, que deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de 48 horas, a realização de procedimentos cirúrgicos indicados à paciente VANSILVANIA FERNANDES AMORIM, incluindo OPMEs, sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência de urgência, amparo técnico da negativa por junta médica nos termos da RN nº 424/2017 da ANS e risco de danos financeiros decorrentes de cobertura não contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e OPMEs com base em parecer de junta médica da operadora;

(ii) estabelecer se a decisão judicial que impõe a cobertura imediata diante de prescrição fundamentada do médico assistente deve ser mantida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada entende que a prescrição médica fundamentada prevalece sobre parecer genérico de junta médica da operadora, sobretudo quando destinada ao tratamento adequado e necessário à recuperação da saúde do paciente.

A negativa de cobertura, ainda que apoiada em parecer técnico interno, afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil), bem como os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III, e 196 da CF/88).

O relatório médico de 22/01/2025 evidencia situação clínica grave, com múltiplas intervenções cirúrgicas anteriores e hérnia incisional de grandes proporções, justificando a necessidade dos procedimentos recomendados.

A recusa baseada apenas em divergência técnica entre profissionais é considerada abusiva quando não demonstrado que a conduta indicada contraria a medicina baseada em evidências ou representa risco ao paciente.

A relação jurídica em questão é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe à operadora o dever de lealdade, informação clara e cobertura adequada ao tratamento indicado, vedando cláusulas abusivas (arts. 6º, I e III; 51, IV, CDC).

A jurisprudência do STJ e de diversos Tribunais estaduais reforça o entendimento de que compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, sendo ilegítima a substituição dessa indicação por decisão unilateral da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura por plano de saúde com base em junta médica própria é ilegítima quando há prescrição fundamentada do médico assistente e indicação de necessidade terapêutica.

A divergência técnica entre profissionais não autoriza a recusa da cobertura, salvo se comprovado que o procedimento prescrito contraria evidências médicas ou representa risco ao paciente.

É abusiva a cláusula contratual que limita o tratamento da doença coberta, contrariando os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.05.2024; TJ-SP, AI 2076825-14.2024.8.26.0000, Rel. Des. Vitor Frederico Kümpel, j. 25.05.2024; TJ-PE, AI 0026090-60.2023.8.17.9000, Rel. Des. Elio Braz Mendes, j. 08.01.2025; TJ-DF, Ap. 0710394-96.2023.8.07.0018, Rel. Des. Leonor Agüena, j. 06.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8027408-38.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e como apelada VANSILVANIA FERNANDES AMORIM.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .