Tribunal: TJBA
Processo: 8009263-19.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-17
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009263-19.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: MANOEL COSTA FONSECA Advogado(s):LARA TAYANE FONSECA SANTOS, VITORIA HORRANA SOARES COSTA BRITTO ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFTALMOLÓGICO PARA RETINOPATIA DIABÉTICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de medicamento oftalmológico (Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo) para tratamento de retinopatia diabética e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta configura prática abusiva; e (ii) se tal negativa gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento definitivo sobre a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos oftalmológicos em questão, estabelecendo que é abusiva a recusa de custear medicamento com registro na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de fármaco off label. 4. A Diretriz de Utilização n.º 74 da ANS deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir alternativas terapêuticas ao paciente quando há necessidade médica específica e risco iminente de perda visual. 5. A invocação do princípio do mutualismo não justifica a negativa de cobertura essencial, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e os direitos fundamentais. 6. A recusa indevida de procedimentos requeridos pelo médico do paciente constitui ato ilícito, ocasionando danos morais indenizáveis na modalidade in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta, ainda que não previsto especificamente no rol da ANS. 2. A negativa indevida de tratamento essencial gera danos morais in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 51, IV, e 14; CC, art. 187; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.916.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.900.401/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 17.06.2025; Súmula nº 608/STJ. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8009263-19.2024.8.05.0080 em que figura como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelado MANOEL COSTA FONSECA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009263-19.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: MANOEL COSTA FONSECA

Advogado(s):LARA TAYANE FONSECA SANTOS, VITORIA HORRANA SOARES COSTA BRITTO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFTALMOLÓGICO PARA RETINOPATIA DIABÉTICA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de medicamento oftalmológico (Aflibercept ou Ranibizumabe intravítreo) para tratamento de retinopatia diabética e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. A questão em discussão consiste em saber se (i) a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta configura prática abusiva; e (ii) se tal negativa gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento definitivo sobre a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos oftalmológicos em questão, estabelecendo que é abusiva a recusa de custear medicamento com registro na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, ainda que se trate de fármaco
off label.

4. A Diretriz de Utilização n.º 74 da ANS deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, não podendo sua função restritiva inibir alternativas terapêuticas ao paciente quando há necessidade médica específica e risco iminente de perda visual.

5. A invocação do princípio do mutualismo não justifica a negativa de cobertura essencial, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e os direitos fundamentais.

6. A recusa indevida de procedimentos requeridos pelo médico do paciente constitui ato ilícito, ocasionando danos morais indenizáveis na modalidade
in re ipsa
, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento oftalmológico registrado na ANVISA para doença contratualmente coberta, ainda que não previsto especificamente no rol da ANS. 2. A negativa indevida de tratamento essencial gera danos morais in re ipsa, independentemente de prova específica do abalo psicológico."

Dispositivos relevantes citado
s:
CDC, arts. 51, IV, e 14; CC, art. 187; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.916.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2.034.025/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023; STJ, REsp 1.900.401/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 17.06.2025; Súmula nº 608/STJ.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8009263-19.2024.8.05.0080 em que figura como apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e apelado
MANOEL COSTA FONSECA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23