Tribunal: TJBA
Processo: 8042114-57.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-01
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8042114-57.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ARIVALDO MELO SAMPAIO e outros Advogado(s): MARIANNA LUZ GUSMAO BRAGA APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS. DANO MATERIAL E DANO MORAL. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência proposta em face de plano de saúde, visando à cobertura integral do tratamento de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sentença do Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA determinou ao plano de saúde o fornecimento/custeio do tratamento da menor, afastando a condenação em danos materiais e morais. Apelação interposta pela parte autora buscando o reembolso dos valores despendidos com o tratamento não custeado pelo plano de saúde e a condenação em danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa do plano de saúde ao custeio integral das terapias especializadas prescritas pelo médico assistente é abusiva; e (ii) saber se a recusa injustificada enseja a condenação por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Nos termos da Súmula 608 do STJ, os planos de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. Contudo, a inaplicabilidade das normas consumeristas não exime a operadora do cumprimento dos deveres de boa-fé objetiva, lealdade e informação, previstos no art. 422 do Código Civil. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de TEA, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva. Precedentes: REsp n. 2.043.003/SP e REsp n. 2.061.135/SP. Demonstrado nos autos que a parte autora desembolsou R$ 794,00 em tratamentos particulares, diante da negativa da operadora em fornecer os serviços na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral, corrigido monetariamente desde cada desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação. A recusa indevida na cobertura do tratamento essencial caracteriza dano moral in re ipsa, consoante entendimento consolidado pelo STJ. O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à angústia e sofrimento suportados pela parte autora, considerando-se, ainda, a função punitiva e pedagógica da reparação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido para condenar o plano de saúde ao reembolso integral dos valores pagos, corrigidos e acrescidos de juros de mora, bem como ao pagamento de R$ 5..000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "A recusa indevida de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde configura prática abusiva, sendo devido o reembolso dos valores pagos, bem como a indenização por danos morais, independentemente de prova do sofrimento psíquico." Dispositivos relevantes citados Código Civil, art. 422. Jurisprudência relevante citada Súmula 608 do STJ. REsp n. 2.043.003/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 23/3/2023. REsp n. 2.061.135/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 14/6/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8042114-57.2024.8.05.0001, da Comarca de SALVADOR (BA), apelante M. M. S., representada por seu genitor ARIVALDO MELO SAMPAIO e apelado ESTADO DA BAHIA ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8042114-57.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: ARIVALDO MELO SAMPAIO e outros

Advogado(s)
:
MARIANNA LUZ GUSMAO BRAGA

APELADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO DE TERAPIAS PRESCRITAS. DANO MATERIAL E DANO MORAL. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência proposta em face de plano de saúde, visando à cobertura integral do tratamento de menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sentença do Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Salvador/BA determinou ao plano de saúde o fornecimento/custeio do tratamento da menor, afastando a condenação em danos materiais e morais.

Apelação interposta pela parte autora buscando o reembolso dos valores despendidos com o tratamento não custeado pelo plano de saúde e a condenação em danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa do plano de saúde ao custeio integral das terapias especializadas prescritas pelo médico assistente é abusiva; e (ii) saber se a recusa injustificada enseja a condenação por danos materiais e morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos da Súmula 608 do STJ, os planos de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. Contudo, a inaplicabilidade das normas consumeristas não exime a operadora do cumprimento dos deveres de boa-fé objetiva, lealdade e informação, previstos no art. 422 do Código Civil.

A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que a negativa de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de TEA, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva. Precedentes: REsp n. 2.043.003/SP e REsp n. 2.061.135/SP.

Demonstrado nos autos que a parte autora desembolsou R$ 794,00 em tratamentos particulares, diante da negativa da operadora em fornecer os serviços na rede credenciada, impõe-se o reembolso integral, corrigido monetariamente desde cada desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação.

A recusa indevida na cobertura do tratamento essencial caracteriza dano moral in re ipsa, consoante entendimento consolidado pelo STJ.

O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à angústia e sofrimento suportados pela parte autora, considerando-se, ainda, a função punitiva e pedagógica da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido para condenar o plano de saúde ao reembolso integral dos valores pagos, corrigidos e acrescidos de juros de mora, bem como ao pagamento de R$ 5..000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "A recusa indevida de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) por operadora de plano de saúde configura prática abusiva, sendo devido o reembolso dos valores pagos, bem como a indenização por danos morais, independentemente de prova do sofrimento psíquico."

Dispositivos relevantes citados

Código Civil, art. 422.

Jurisprudência relevante citada

Súmula 608 do STJ.

REsp n. 2.043.003/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 23/3/2023.

REsp n. 2.061.135/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 14/6/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8042114-57.2024.8.05.0001, da Comarca de SALVADOR (BA), apelante M. M. S., representada por seu genitor ARIVALDO MELO SAMPAIO e apelado
ESTADO DA BAHIA

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .