Tribunal: TJBA
Processo: 8001138-71.2022.8.05.0229
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001138-71.2022.8.05.0229 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: MARYELE SOUZA NOGUEIRA e outros Advogado(s): VICTOR MARTINEZ RODRIGUES, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA APELADO: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e outros Advogado(s):TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, VICTOR MARTINEZ RODRIGUES ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações Cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e usuária contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando a ré ao reembolso de despesas com cirurgia de mamoplastia redutora e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) o procedimento de mamoplastia redutora realizado pela autora possui cobertura contratual e legal, sendo devido o reembolso das despesas pela operadora do plano de saúde; e (ii) a recusa de cobertura ensejou danos morais indenizáveis. III. Razões de decidir 3. O procedimento de mamoplastia redutora, quando comprovadamente indicado para o tratamento de problemas funcionais, possui natureza terapêutica e não meramente estética, devendo ser coberto pelo plano de saúde. 4. Comprovada nos autos, por meio de relatórios médicos, que a parte autora era portadora de gigantomastia e apresentava problemas estruturais na coluna vertebral, com deslocamentos discais lombares e compressão radicular, resta caracterizada a finalidade terapêutica da cirurgia. 5. De acordo com a jurisprudência, os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato. 6. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. A recusa de cobertura do plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de consequências que extrap8olem o mero aborrecimento comum às relações contratuais, o que não restou demonstrado no caso concreto. IV. Dispositivo e tese 8. Recursos conhecidos e desprovidos, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal. Tese de julgamento: "1. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando comprovadamente indicada para tratamento de problemas funcionais e não apenas por questões estéticas, possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. O mero inadimplemento contratual decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que indevida, não configura, por si só, dano moral indenizável, quando ausente demonstração de consequências que ultrapassem o mero aborrecimento.". __________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I e II; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgRg no REsp: 1325733 DF 2012/0110677-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/12/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2016; RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017. STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022; STJ - AgInt no REsp: 1988367 SE 2022/0057733-3, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8001138-71.2022.8.05.0229, tendo como Apelantes/Apelados A Unimed do Sudoeste - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e Maryele Souza da Silva, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conhecer e negar provimento aos apelos. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8001138-71.2022.8.05.0229

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: MARYELE SOUZA NOGUEIRA e outros

Advogado(s): VICTOR MARTINEZ RODRIGUES, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, TAYNARA OLIVEIRA SILVA

APELADO: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e outros

Advogado(s):TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, VICTOR MARTINEZ RODRIGUES

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações Cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e usuária contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, condenando a ré ao reembolso de despesas com cirurgia de mamoplastia redutora e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) o procedimento de mamoplastia redutora realizado pela autora possui cobertura contratual e legal, sendo devido o reembolso das despesas pela operadora do plano de saúde; e (ii) a recusa de cobertura ensejou danos morais indenizáveis.

III. Razões de decidir

3. O procedimento de mamoplastia redutora, quando comprovadamente indicado para o tratamento de problemas funcionais, possui natureza terapêutica e não meramente estética, devendo ser coberto pelo plano de saúde.

4. Comprovada nos autos, por meio de relatórios médicos, que a parte autora era portadora de gigantomastia e apresentava problemas estruturais na coluna vertebral, com deslocamentos discais lombares e compressão radicular, resta caracterizada a finalidade terapêutica da cirurgia.

5. De acordo com a jurisprudência, os planos de saúde podem delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento necessário para o tratamento de doença coberta pelo contrato.

6. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, § 13, incluído pela Lei nº 14.454/2022, determina que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

7. A recusa de cobertura do plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de consequências que extrap8olem o mero aborrecimento comum às relações contratuais, o que não restou demonstrado no caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

8. Recursos conhecidos e desprovidos, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal.

Tese de julgamento: "1. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando comprovadamente indicada para tratamento de problemas funcionais e não apenas por questões estéticas, possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. O mero inadimplemento contratual decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde, ainda que indevida, não configura, por si só, dano moral indenizável, quando ausente demonstração de consequências que ultrapassem o mero aborrecimento.".

__________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I e II; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgRg no REsp: 1325733 DF 2012/0110677-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/12/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2016; RECURSO ESPECIAL Nº 1.632.752 - PR (2016/0273813-6) RELATOR : MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - 22 de agosto de 2017. STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022; STJ - AgInt no REsp: 1988367 SE 2022/0057733-3, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/09/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8001138-71.2022.8.05.0229, tendo como Apelantes/Apelados A Unimed do Sudoeste - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda e Maryele Souza da Silva, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conhecer
e negar provimento aos
apelos.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator