Tribunal: TJBA
Processo: 8103791-59.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-07
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8103791-59.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: LUCAS RABELO GRASSI DE CASTRO Advogado(s):LARISSA GALEAO VIEIRA, RAFAEL ELBACHA registrado(a) civilmente como RAFAEL ELBACHA, ANDRE ELBACHA VIEIRA, GABRIELA SILVA SADY, ANDRE FERREIRA DE MENDONCA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) E ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ASTREINTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento psiquiátrico indicado à parte autora, consistente na realização de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT), bem como em clínica fora da rede credenciada, além da imposição de astreintes e arbitramento de honorários advocatícios. A sentença julgou procedente o pedido autoral para compelir a operadora ao custeio integral do tratamento, diante da prescrição médica e da inexistência de vaga em rede própria, afastando as alegações de ausência de obrigação contratual, de falta de urgência e de clínica inidônea. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) saber se a ausência de pedido administrativo prévio impede o ajuizamento da ação; (ii) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por médico especialista; (iii) saber se a operadora pode se eximir da obrigação de custeio quando o tratamento ocorre em clínica não credenciada, por inexistência de vaga ou estrutura adequada em sua rede; (iv) saber se são devidas as astreintes e se houve regularidade na fixação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR A preliminar de ausência de interesse processual foi rejeitada. O direito de ação é constitucionalmente assegurado e não depende de pedido administrativo prévio, sobretudo em hipóteses de urgência médica. Precedentes do STJ reafirmam esse entendimento. A negativa de cobertura, no caso concreto, configura cláusula abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por inviabilizar tratamento essencial à saúde da parte autora. A interpretação contratual deve se dar em favor do consumidor, conforme art. 47 do CDC. Demonstrada a ausência de vaga ou estrutura em rede própria, é legítima a realização do tratamento em clínica não credenciada, conforme orientação do STJ, que admite o custeio em rede diversa quando a credenciada é insuficiente. A tese fixada no Tema 1032/STJ, sobre coparticipação, não se aplica ao caso concreto, que trata de negativa integral de cobertura, não de percentual de participação do beneficiário. A existência de prescrição médica fundamentada, atestando refratariedade aos tratamentos convencionais e necessidade de internação em regime de urgência, afasta qualquer dúvida quanto à pertinência da medida terapêutica. A alegação de ausência de aptidão técnica da clínica tampouco prospera, cabendo à operadora, em razão da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), demonstrar a inadequação do estabelecimento, o que não ocorreu. Comprovada a intimação da parte ré quanto à obrigação de fazer, não há falar em nulidade da imposição de astreintes, nos termos da Súmula 410 do STJ. A multa tem caráter inibitório, visando à efetividade da decisão judicial. Os honorários foram fixados dentro dos limites legais (art. 85, §2º, CPC/2015) e não há justificativa para sua modificação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Mantida a sentença por seus próprios fundamentos. Majorados os honorários recursais para 15% sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: "1. A ausência de pedido administrativo prévio não impede o ajuizamento de ação em que se busca cobertura de plano de saúde, especialmente em situações de urgência." "2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial prescrito por médico, ainda que não listado no rol da ANS, quando este possui respaldo científico e institucional." "3. A inexistência de vaga ou estrutura na rede credenciada justifica o custeio de tratamento em clínica não conveniada." "4. A imposição de astreintes exige apenas a prévia intimação da parte, não sendo necessária intimação pessoal quando já houve ciência formal da decisão judicial." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, IV; CPC/2015, art. 85, §2º e §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, Súmula 410; STJ, AgInt no AREsp 1704048/SP; TJPE, Apelação Cível 0015796-91.2023.8.17.2001, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j. 24.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8103791-59.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como APELANTE, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, APELADO, LUCAS RABELO GRASSI DE CASTRO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em REJEITAR A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8103791-59.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: LUCAS RABELO GRASSI DE CASTRO

Advogado(s)
:
LARISSA GALEAO VIEIRA, RAFAEL ELBACHA registrado(a) civilmente como RAFAEL ELBACHA, ANDRE ELBACHA VIEIRA, GABRIELA SILVA SADY, ANDRE FERREIRA DE MENDONCA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO.
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) E ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. ROL DA ANS. LEI 14.454/2022. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ASTREINTES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de tratamento psiquiátrico indicado à parte autora, consistente na realização de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e Eletroconvulsoterapia (ECT), bem como em clínica fora da rede credenciada, além da imposição de astreintes e arbitramento de honorários advocatícios.

A sentença julgou procedente o pedido autoral para compelir a operadora ao custeio integral do tratamento, diante da prescrição médica e da inexistência de vaga em rede própria, afastando as alegações de ausência de obrigação contratual, de falta de urgência e de clínica inidônea.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) saber se a ausência de pedido administrativo prévio impede o ajuizamento da ação;
(ii) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, mas prescritos por médico especialista;
(iii) saber se a operadora pode se eximir da obrigação de custeio quando o tratamento ocorre em clínica não credenciada, por inexistência de vaga ou estrutura adequada em sua rede;
(iv) saber se são devidas as astreintes e se houve regularidade na fixação dos honorários advocatícios.

I
II. RAZÕES DE DECIDIR

A preliminar de ausência de interesse processual foi rejeitada. O direito de ação é constitucionalmente assegurado e não depende de pedido administrativo prévio, sobretudo em hipóteses de urgência médica. Precedentes do STJ reafirmam esse entendimento.

A negativa de cobertura, no caso concreto, configura cláusula abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, por inviabilizar tratamento essencial à saúde da parte autora. A interpretação contratual deve se dar em favor do consumidor, conforme art. 47 do CDC.

Demonstrada a ausência de vaga ou estrutura em rede própria, é legítima a realização do tratamento em clínica não credenciada, conforme orientação do STJ, que admite o custeio em rede diversa quando a credenciada é insuficiente.

A tese fixada no Tema 1032/STJ, sobre coparticipação, não se aplica ao caso concreto, que trata de negativa integral de cobertura, não de percentual de participação do beneficiário.

A existência de prescrição médica fundamentada, atestando refratariedade aos tratamentos convencionais e necessidade de internação em regime de urgência, afasta qualquer dúvida quanto à pertinência da medida terapêutica.

A alegação de ausência de aptidão técnica da clínica tampouco prospera, cabendo à operadora, em razão da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC), demonstrar a inadequação do estabelecimento, o que não ocorreu.

Comprovada a intimação da parte ré quanto à obrigação de fazer, não há falar em nulidade da imposição de astreintes, nos termos da Súmula 410 do STJ. A multa tem caráter inibitório, visando à efetividade da decisão judicial.

Os honorários foram fixados dentro dos limites legais (art. 85, §2º, CPC/2015) e não há justificativa para sua modificação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido. Mantida a sentença por seus próprios fundamentos. Majorados os honorários recursais para 15% sobre o valor atualizado da causa.

Tese de julgamento:

"1. A ausência de pedido administrativo prévio não impede o ajuizamento de ação em que se busca cobertura de plano de saúde, especialmente em situações de urgência."
"2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento essencial prescrito por médico, ainda que não listado no rol da ANS, quando este possui respaldo científico e institucional."
"3. A inexistência de vaga ou estrutura na rede credenciada justifica o custeio de tratamento em clínica não conveniada."
"4. A imposição de astreintes exige apenas a prévia intimação da parte, não sendo necessária intimação pessoal quando já houve ciência formal da decisão judicial."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, IV; CPC/2015, art. 85, §2º e §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, Súmula 410; STJ, AgInt no AREsp 1704048/SP; TJPE, Apelação Cível 0015796-91.2023.8.17.2001, Rel. Des. Márcio Fernando de Aguiar Silva, j. 24.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
nº
8103791-59.2022.8.05.0001
,

da Comarca de Salvador, em que figuram como
APELANTE, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, APELADO, LUCAS RABELO GRASSI DE CASTRO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em
REJEITAR A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO,
N
EGAR
PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos

do voto condutor.