Tribunal: TJBA
Processo: 8055181-89.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8055181-89.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): LUIZ FELIPE CONDE APELADO: ELIELZA MARIA SANTIAGO AMARAL Advogado(s):LARISSA SANTOS CHAVES, DEBORA TEIXEIRA DE SOUZA PJ6 ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear o medicamento NINLARO (Ixazomibe) para tratamento oncológico de beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade da recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito por médico especialista, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) a configuração de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa. III. Razões de decidir 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, cuja doença possui cobertura contratual, por configurar vantagem manifestamente excessiva em detrimento do consumidor (art. 51, IV, CDC). 4. A escolha da terapia mais adequada compete ao médico que assiste o paciente, e não à seguradora. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para combatê-las, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato. 5. A tese da taxatividade do rol da ANS foi superada legislativamente pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos não previstos na lista. No caso, o relatório médico circunstanciado, que atesta a eficácia e a imprescindibilidade do fármaco, preenche os requisitos legais, tornando a recusa da operadora ilegal. 6. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não se qualifica como mero inadimplemento contratual, mas como ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, já fragilizado pela enfermidade. Tal conduta enseja a reparação por dano moral, que se configura in re ipsa, ou seja, de forma presumida. 7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde, ainda que não constante do rol da ANS, quando houver expressa indicação médica para tratamento de doença coberta pelo contrato, configurando dano moral in re ipsa, cuja reparação é devida." Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº. 8055181-89.2024.8.05.0001, oriundos da comarca de Salvador, figurando, como Apelante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como Apelada, ELIELZA MARIA SANTIAGO AMARAL. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao APELO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8055181-89.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
LUIZ FELIPE CONDE

APELADO: ELIELZA MARIA SANTIAGO AMARAL

Advogado(s)
:
LARISSA SANTOS CHAVES, DEBORA TEIXEIRA DE SOUZA

PJ6

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear o medicamento NINLARO (Ixazomibe) para tratamento oncológico de beneficiária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar: (i) a legalidade da recusa da operadora em fornecer medicamento prescrito por médico especialista, sob o argumento de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; e (ii) a configuração de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa.

III. Razões de decidir

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor. É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de tratamento essencial para garantir a saúde e a vida do segurado, cuja doença possui cobertura contratual, por configurar vantagem manifestamente excessiva em detrimento do consumidor (art. 51, IV, CDC).

4. A escolha da terapia mais adequada compete ao médico que assiste o paciente, e não à seguradora. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos indicados para combatê-las, sob pena de esvaziar a finalidade do contrato.

5. A tese da taxatividade do rol da ANS foi superada legislativamente pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos não previstos na lista. No caso, o relatório médico circunstanciado, que atesta a eficácia e a imprescindibilidade do fármaco, preenche os requisitos legais, tornando a recusa da operadora ilegal.

6. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por plano de saúde não se qualifica como mero inadimplemento contratual, mas como ato ilícito que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, já fragilizado pela enfermidade. Tal conduta enseja a reparação por dano moral, que se configura
in re ipsa
, ou seja, de forma presumida.

7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o ofensor, sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de medicamento por operadora de plano de saúde, ainda que não constante do rol da ANS, quando houver expressa indicação médica para tratamento de doença coberta pelo contrato, configurando dano moral in re ipsa, cuja reparação é devida."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº. 8055181-89.2024.8.05.0001, oriundos da comarca de Salvador, figurando, como Apelante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como Apelada, ELIELZA MARIA SANTIAGO AMARAL.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao APELO, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

Relator

Procurador(a) de Justiça