Tribunal: TJBA
Processo: 8000037-42.2023.8.05.0074
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000037-42.2023.8.05.0074 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI, FABIANA DE SOUZA FERNANDES registrado(a) civilmente como FABIANA DE SOUZA FERNANDES APELADO: ALEX SANTOS DEOCLECIANO Advogado(s):NALANA DEOCLECIANO DE ANDRADE, YASMIN ALVES DE ARAUJO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL. TERAPIA VAC. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por Medisanitas Brasil Assistência Integral à Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada por Alex Santos Deocleciano, condenando a operadora de plano de saúde à restituição de R$ 18.160,00, valor custeado pelo autor em razão da negativa de cobertura da Terapia VAC (pressão negativa), e ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 10.000,00. O autor, vítima de acidente motociclístico com graves fraturas e infecção pós-cirúrgica, teve indicado por equipe médica o tratamento com Terapia VAC, essencial à recuperação, mas a cobertura foi reiteradamente negada pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito, sob a justificativa de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º) e pela Lei nº 9.656/1998, conforme reconhece a Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor à saúde. 4. O STJ, ao julgar os REsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando o procedimento é imprescindível à preservação da vida ou da saúde e há respaldo técnico-científico, hipóteses presentes no caso. 5. A Terapia VAC consta como técnica reconhecida e recomendada em casos de infecção grave e risco de amputação, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência (STJ, Súmula 340; TJ-PE, AI 0017633-73.2022.8.17.9000; TJ-RJ, AC 0886826-51.2024.8.19.0001; TJ-SC, AC 0015987-29.2011.8.24.0008). 6. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para esclarecer que o rol da ANS é exemplificativo, assegurando cobertura a procedimentos com eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. 7. A negativa de cobertura em situação de urgência médica e risco de agravamento do quadro clínico extrapola o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado (STJ, AgInt no AREsp 1534265/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.12.2019). 8. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 a título de compensação moral mostra-se adequado, proporcional e coerente com a jurisprudência dominante (TJ-BA, APL 0506124-31.2017.8.05.0001), cumprindo as funções compensatória e pedagógica da indenização. 9. Inviável a redução pretendida pela apelante, por se mostrar desarrazoada e incompatível com a gravidade da ofensa e o sofrimento imposto ao consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: - É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade à preservação da saúde ou da vida do paciente. - A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura dano moral presumido. - O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da sanção. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.8000037-42.2023.8.05.0074, em que figuram como apelante MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. e apelado, ALEX SANTOS DEOCLECIANO Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, data registrada no sistema PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000037-42.2023.8.05.0074

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.

Advogado(s)
:
FERNANDO MACHADO BIANCHI, FABIANA DE SOUZA FERNANDES registrado(a) civilmente como FABIANA DE SOUZA FERNANDES

APELADO: ALEX SANTOS DEOCLECIANO

Advogado(s)
:
NALANA DEOCLECIANO DE ANDRADE, YASMIN ALVES DE ARAUJO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO ESSENCIAL. TERAPIA VAC. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por Medisanitas Brasil Assistência Integral à Saúde S/A contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória por danos materiais e morais ajuizada por Alex Santos Deocleciano, condenando a operadora de plano de saúde à restituição de R$ 18.160,00, valor custeado pelo autor em razão da negativa de cobertura da Terapia VAC (pressão negativa), e ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 10.000,00.
O autor, vítima de acidente motociclístico com graves fraturas e infecção pós-cirúrgica, teve indicado por equipe médica o tratamento com Terapia VAC, essencial à recuperação, mas a cobertura foi reiteradamente negada pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito, sob a justificativa de ausência no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º) e pela Lei nº 9.656/1998, conforme reconhece a Súmula 608 do STJ, sendo vedadas cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor à saúde.

4. O STJ, ao julgar os REsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando o procedimento é imprescindível à preservação da vida ou da saúde e há respaldo técnico-científico, hipóteses presentes no caso.

5. A Terapia VAC consta como técnica reconhecida e recomendada em casos de infecção grave e risco de amputação, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme reiterada jurisprudência (STJ, Súmula 340; TJ-PE, AI 0017633-73.2022.8.17.9000; TJ-RJ, AC 0886826-51.2024.8.19.0001; TJ-SC, AC 0015987-29.2011.8.24.0008).

6. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para esclarecer que o rol da ANS é exemplificativo, assegurando cobertura a procedimentos com eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos.

7. A negativa de cobertura em situação de urgência médica e risco de agravamento do quadro clínico extrapola o mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado (STJ, AgInt no AREsp 1534265/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.12.2019).

8. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 a título de compensação moral mostra-se adequado, proporcional e coerente com a jurisprudência dominante (TJ-BA, APL 0506124-31.2017.8.05.0001), cumprindo as funções compensatória e pedagógica da indenização.

9. Inviável a redução pretendida pela apelante, por se mostrar desarrazoada e incompatível com a gravidade da ofensa e o sofrimento imposto ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

- É abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS, quando comprovada sua imprescindibilidade à preservação da saúde ou da vida do paciente.

- A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde em situação de urgência configura dano moral presumido.

- O valor da indenização por dano moral deve observar os critérios da proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica da sanção.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.
8000037-42.2023.8.05.0074,
em que figuram como apelante MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. e apelado, ALEX SANTOS DEOCLECIANO

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
NEGAR
PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, data registrada no sistema

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA