Tribunal: TJBA
Processo: 8054425-83.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8054425-83.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: M. L. M. R. D. S. e outros Advogado(s):BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME LEI 12.764/2012 E RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE INTEGRANTE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. DISTINÇÃO DO ACOMPANHANTE ESCOLAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO VINCULADO AO TRATAMENTO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo assistente terapêutico, para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pela médica assistente, nos moldes e com a periodicidade indicada; e (ii) a possibilidade de inclusão do assistente terapêutico na cobertura obrigatória do plano de saúde. III. Razões de decidir 3. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS asseguram a cobertura integral do tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista. 4. A operadora não demonstrou possuir rede credenciada adequada para fornecer todas as terapias prescritas, com a periodicidade necessária e em localização compatível com as necessidades da paciente. 5. O assistente terapêutico, quando vinculado à metodologia ABA e atuando como parte da equipe multidisciplinar de saúde, não se confunde com o acompanhante escolar previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012. 6. No caso concreto, o AT foi prescrito como parte integrante do tratamento multidisciplinar, para aplicação do método ABA, não se caracterizando como acompanhamento escolar. IV. Dispositivo e tese 6. Agravo interno prejudicado e agravo de instrumento improvido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando não demonstrada a existência de rede credenciada adequada. 2. O assistente terapêutico, quando vinculado à metodologia ABA e integrante da equipe multidisciplinar de saúde, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente. 3. A cobertura obrigatória não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar, cuja responsabilidade permanece sendo da instituição de ensino, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei 12.764/2012.". _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023; AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/11/2021; TJ-SP - AC: 10181328420208260100 SP 1018132-84.2020.8.26.0100 , Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 14/05/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2021; TJ-SP - AI: 21380962920218260000 SP 2138096-29.2021.8.26.0000 , Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 29/07/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2021; TJ-SP - AC: 10011363020208260223 SP 1001136-30.2020.8.26.0223 , Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8054425-83.2024.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8054425-83.2024.8.05.0000, sendo Agravante/ Agravada Hapvida Assistência Médica Ltda. e Maria Luiza Martins Reis dos Santos, representada por sua genitora Sheila Martins Reis, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o Agravo Interno, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8054425-83.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: M. L. M. R. D. S. e outros

Advogado(s):BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME LEI 12.764/2012 E RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA. PROFISSIONAL DE SAÚDE INTEGRANTE DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. DISTINÇÃO DO ACOMPANHANTE ESCOLAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO VINCULADO AO TRATAMENTO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo assistente terapêutico, para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pela médica assistente, nos moldes e com a periodicidade indicada; e (ii) a possibilidade de inclusão do assistente terapêutico na cobertura obrigatória do plano de saúde.

III. Razões de decidir

3. A Lei nº 12.764/2012 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS asseguram a cobertura integral do tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista.

4. A operadora não demonstrou possuir rede credenciada adequada para fornecer todas as terapias prescritas, com a periodicidade necessária e em localização compatível com as necessidades da paciente.

5. O assistente terapêutico, quando vinculado à metodologia ABA e atuando como parte da equipe multidisciplinar de saúde, não se confunde com o acompanhante escolar previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012.

6. No caso concreto, o AT foi prescrito como parte integrante do tratamento multidisciplinar, para aplicação do método ABA, não se caracterizando como acompanhamento escolar.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo interno prejudicado e agravo de instrumento improvido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando não demonstrada a existência de rede credenciada adequada. 2. O assistente terapêutico, quando vinculado à metodologia ABA e integrante da equipe multidisciplinar de saúde, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente. 3. A cobertura obrigatória não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar, cuja responsabilidade permanece sendo da instituição de ensino, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei 12.764/2012.".

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023; AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/11/2021; TJ-SP - AC: 10181328420208260100 SP 1018132-84.2020.8.26.0100 , Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 14/05/2021, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/05/2021; TJ-SP - AI: 21380962920218260000 SP 2138096-29.2021.8.26.0000 , Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 29/07/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2021; TJ-SP - AC: 10011363020208260223 SP 1001136-30.2020.8.26.0223 , Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/03/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8054425-83.2024.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8054425-83.2024.8.05.0000, sendo Agravante/ Agravada Hapvida Assistência Médica Ltda. e Maria Luiza Martins Reis dos Santos, representada por sua genitora Sheila Martins Reis, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
julgar prejudicado o Agravo Interno,
conhecer e negar
provimento ao Agravo de Instrumento
, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator