Tribunal: TJBA
Processo: 8077231-15.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-17
Data de publicação: 2025-11-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8077231-15.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA AGRAVADO: I. M. N. D. C. P. e outros Advogado(s):INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS registrado(a) civilmente como INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, ALEX TAMBONE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (INCLUINDO ABA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR/ESCOLAR. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO UMA VEZ QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME: 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar (incluindo ABA) a menor, 11 anos e 6 meses, diagnosticada com TEA (nível 3), sob pena de multa diária. A operadora alegou inexistência de negativa de cobertura (apenas ajuste de carga horária por junta médica – RN ANS 424/2017), inadequação de horas, impossibilidade de custeio em ambiente domiciliar/escolar, desproporcionalidade da multa e risco financeiro. O Agravo Interno manejado no curso do recurso resta prejudicado diante do julgamento de mérito do agravo de instrumento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. (i) Saber se é devida, pelo plano de saúde, a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito (incluindo ABA) à menor com TEA, conforme indicação médica; (ii) definir o ambiente de realização do tratamento (clínico x domiciliar/escolar); (iii) aferir a legalidade e proporcionalidade da multa diária fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A saúde, direito fundamental (CF, arts. 6º e 196), e a proteção prioritária à criança (CF, art. 227) impõem a efetivação do tratamento prescrito pelo médico assistente. A tese de taxatividade mitigada do rol da ANS (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e as RN ANS 539/2022 e 541/2022 respaldam a cobertura de métodos indicados ao TEA e o fim de limites de sessões, prevalecendo a prescrição do profissional assistente sobre limitações unilaterais. 4. O risco alegado pela operadora é patrimonial e reversível; o da paciente é existencial, com possível dano irreversível ao desenvolvimento, justificando a tutela de urgência (arts. 1.019, I, e 995, par. ún., c/c art. 300, §3º, CPC). 5. O custeio em ambiente domiciliar/escolar não integra a cobertura assistencial dos planos por se vincular ao âmbito educacional/familiar; a obrigação limita-se ao ambiente clínico, na rede credenciada, ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo. 6. A multa cominatória (R$ 500/dia), limitada ao valor da causa, mostra-se adequada e proporcional para assegurar a efetividade da ordem (arts. 497, caput, 536, §1º, e 537, §1º, CPC), podendo ser revista se necessário. 7. O Agravo Interno fica prejudicado pelo julgamento do mérito do Agravo de Instrumento. IV. DISPOSITIVO E TESE: 5. Recurso parcialmente provido para esclarecer que a obrigação da operadora restringe-se ao custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, em ambiente clínico apropriado, na rede credenciada ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo, sem limitação de sessões, afastado o custeio em ambiente domiciliar ou escolar. Agravo Interno prejudicado. Tese de julgamento: 1. Em casos de TEA, é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões, nos termos da taxatividade mitigada do rol da ANS e das RN 539/2022 e 541/2022. 2. O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar não integra a cobertura assistencial do plano de saúde, limitando-se a obrigação ao ambiente clínico, na rede credenciada ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo. 3. É legítima a fixação de multa diária para assegurar o cumprimento da decisão, passível de revisão se se revelar excessiva ou insuficiente. 4. O julgamento do agravo de instrumento prejudica o agravo interno. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CPC, arts. 1.019, I; 995, parágrafo único; 300, §3º; 497, caput; 536, §1º; 537, §1º. RN ANS n. 539/2022 e 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Segunda Seção); STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJBA, AI 8003443-36.2022.8.05.0000, Rel. Geder Luiz Rocha Gomes, 5ª Câm. Cív., pub. 01.06.2022; TJBA, AI 8064152-03.2023.8.05.0000, Rel. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câm. Cív., pub. 30.04.2024; TJBA, AI 8019738-22.2020.8.05.0000, Rel. Rosita Falcão de Almeida Maia, 3ª Câm. Cív., pub. 09.03.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8077231-15.2024.8.05.0000, da Comarca de Salvador, em que são partes, como AGRAVANTE, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, e, como AGRAVADO, I. M. N. D. C. P, menor representada por seu genitor, VALDINEY PEREIRA DA SILVA. A C O R D A M os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos da sua Turma Julgadora, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo, pelas razões constantes do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8077231-15.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

AGRAVADO: I. M. N. D. C. P. e outros

Advogado(s)
:
INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS registrado(a) civilmente como INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, CLEUDES CERQUEIRA DE FREITAS JUNIOR, ALEX TAMBONE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (INCLUINDO ABA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR/ESCOLAR. MULTA DIÁRIA. MANUTENÇÃO UMA VEZ QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. CASO EM EXAME:

1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar (incluindo ABA) a menor, 11 anos e 6 meses, diagnosticada com TEA (nível 3), sob pena de multa diária. A operadora alegou inexistência de negativa de cobertura (apenas ajuste de carga horária por junta médica – RN ANS 424/2017), inadequação de horas, impossibilidade de custeio em ambiente domiciliar/escolar, desproporcionalidade da multa e risco financeiro. O Agravo Interno manejado no curso do recurso resta prejudicado diante do julgamento de mérito do agravo de instrumento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2.

(i) Saber se é devida, pelo plano de saúde, a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito (incluindo ABA) à menor com TEA, conforme indicação médica; (ii) definir o ambiente de realização do tratamento (clínico x domiciliar/escolar); (iii) aferir a legalidade e proporcionalidade da multa diária fixada.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3.

A saúde, direito fundamental (CF, arts. 6º e 196), e a proteção prioritária à criança (CF, art. 227) impõem a efetivação do tratamento prescrito pelo médico assistente. A tese de taxatividade mitigada do rol da ANS (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) e as RN ANS 539/2022 e 541/2022 respaldam a cobertura de métodos indicados ao TEA e o fim de limites de sessões, prevalecendo a prescrição do profissional assistente sobre limitações unilaterais.

4.

O risco alegado pela operadora é patrimonial e reversível; o da paciente é existencial, com possível dano irreversível ao desenvolvimento, justificando a tutela de urgência (arts. 1.019, I, e 995, par. ún., c/c art. 300, §3º, CPC).

5.

O custeio em ambiente domiciliar/escolar não integra a cobertura assistencial dos planos por se vincular ao âmbito educacional/familiar; a obrigação limita-se ao ambiente clínico, na rede credenciada, ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo.

6.

A multa cominatória (R$ 500/dia), limitada ao valor da causa, mostra-se adequada e proporcional para assegurar a efetividade da ordem (arts. 497, caput, 536, §1º, e 537, §1º, CPC), podendo ser revista se necessário.

7.

O Agravo Interno fica prejudicado pelo julgamento do mérito do Agravo de Instrumento.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

5.

Recurso parcialmente provido
para
esclarecer
que a obrigação da operadora restringe-se ao
custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, em ambiente clínico apropriado, na rede credenciada ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo, sem limitação de sessões
,
afastado
o custeio em
ambiente domiciliar ou escolar
.
Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento:

1.

Em casos de TEA, é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões, nos termos da taxatividade mitigada do rol da ANS e das RN 539/2022 e 541/2022.

2.

O acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar/escolar não integra a cobertura assistencial do plano de saúde, limitando-se a obrigação ao ambiente clínico, na rede credenciada ou, na sua ausência, em estabelecimento idôneo.

3.

É legítima a fixação de multa diária para assegurar o cumprimento da decisão, passível de revisão se se revelar excessiva ou insuficiente.

4.

O julgamento do agravo de instrumento prejudica o agravo interno.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CPC, arts. 1.019, I; 995, parágrafo único; 300, §3º; 497, caput; 536, §1º; 537, §1º. RN ANS n. 539/2022 e 541/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Segunda Seção); STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024; TJBA, AI 8003443-36.2022.8.05.0000, Rel. Geder Luiz Rocha Gomes, 5ª Câm. Cív., pub. 01.06.2022; TJBA, AI 8064152-03.2023.8.05.0000, Rel. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câm. Cív., pub. 30.04.2024; TJBA, AI 8019738-22.2020.8.05.0000, Rel. Rosita Falcão de Almeida Maia, 3ª Câm. Cív., pub. 09.03.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº
8077231-15.2024.8.05.0000
,
da Comarca de
Salvador
, em que são partes, como
AGRAVANTE,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
,
e, como
AGRAVADO
,

I. M. N. D. C. P,
menor representada por seu genitor,
VALDINEY PEREIRA DA SILVA.

A C O R D A M
os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos da sua Turma Julgadora, em
DAR PARCIAL

PROVIMENTO
ao agravo, pelas razões constantes do voto condutor.