Tribunal: TJBA
Processo: 8049794-96.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-01
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8049794-96.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: L. R. L. e outros Advogado(s): RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ AGRAVADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s):GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS CONVENCIONAIS E NÃO CONVENCIONAIS. COBERTURA PARCIAL DETERMINADA. MULTA DIÁRIA ESTIPULADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por menor representada por sua genitora, nos autos de ação de obrigação de fazer movida contra PROMÉDICA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., visando à concessão integral de tutela de urgência para o custeio de terapias destinadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente sessões com psicopedagogo e com acompanhante terapêutico, indeferidas na origem. Posteriormente, interposto Agravo Interno contra a decisão monocrática que deferiu parcialmente o pedido recursal. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento de criança diagnosticada com TEA; (ii) estabelecer se terapias não convencionais, como sessões com psicopedagogo e acompanhante terapêutico, devem ser incluídas na cobertura; (iii) determinar a razoabilidade da multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O vínculo entre as partes é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ, sendo a operadora de plano de saúde obrigada a garantir o tratamento prescrito por profissional habilitado. 4. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, determina que o rol da ANS constitui referência básica, mas admite a cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja evidência científica e prescrição médica fundamentada. 5. A Resolução Normativa nº 465/2021, com alterações das RNs nº 469 e nº 539, impõe cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para pacientes com TEA, exigindo atendimento por profissional habilitado no método prescrito. 6. A jurisprudência do STJ reafirma que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedado à operadora de plano de saúde interferir na conduta clínica indicada. 7. A documentação médica comprova a urgência e a adequação das terapias convencionais solicitadas, demonstrando o risco de regressão no desenvolvimento da criança em caso de ausência de tratamento. 8. Por outro lado, terapias como psicopedagogia e acompanhante terapêutico não integram a cobertura obrigatória contratual, uma vez que não se enquadram como procedimentos de saúde stricto sensu e são prestadas fora do ambiente clínico. 9. A fixação da multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade previstos nos arts. 497 e 537, § 1º, I, do CPC, tendo caráter coercitivo e não punitivo. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias convencionais prescritas para o tratamento de criança com TEA, quando indicadas por profissional habilitado. 2. A operadora não está obrigada a custear terapias não convencionais que não possuam respaldo contratual nem regulamentar, como sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico. 3. A fixação de multa diária em caso de descumprimento de decisão judicial deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme previsão legal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º e 3º; CPC/2015, arts. 296, 497, 537, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 12 e § 13, I, e 35-C; RN-ANS nº 465/2021; RN-ANS nº 469/2021; RN-ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021; STJ, REsp 2049882/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07/03/2023; TJ-PB, Ap. Cív. nº 0801971-31.2023.8.15.0731, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8049794-96.2024.8.05.0000 e Agravo Interno n° 8049794-96.2024.8.05.0000.1, em que figuram como Agravante L. R. L.. e DANIELE MOREIRA RIBEIRO e Agravada a PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento e julgar PREJUDICADO, nos termo do voto condutor. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, datado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente / Relator 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8049794-96.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: L. R. L. e outros

Advogado(s)
:
RODRIGO CAMARAO SANTANA, GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ

AGRAVADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS CONVENCIONAIS E NÃO CONVENCIONAIS. COBERTURA PARCIAL DETERMINADA. MULTA DIÁRIA ESTIPULADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por menor representada por sua genitora, nos autos de ação de obrigação de fazer movida contra PROMÉDICA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., visando à concessão integral de tutela de urgência para o custeio de terapias destinadas ao tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), notadamente sessões com psicopedagogo e com acompanhante terapêutico, indeferidas na origem. Posteriormente, interposto Agravo Interno contra a decisão monocrática que deferiu parcialmente o pedido recursal.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias prescritas para o tratamento de criança diagnosticada com TEA; (ii) estabelecer se terapias não convencionais, como sessões com psicopedagogo e acompanhante terapêutico, devem ser incluídas na cobertura; (iii) determinar a razoabilidade da multa diária em caso de descumprimento da ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O vínculo entre as partes é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ, sendo a operadora de plano de saúde obrigada a garantir o tratamento prescrito por profissional habilitado.

4. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, determina que o rol da ANS constitui referência básica, mas admite a cobertura de tratamentos fora do rol desde que haja evidência científica e prescrição médica fundamentada.

5. A Resolução Normativa nº 465/2021, com alterações das RNs nº 469 e nº 539, impõe cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para pacientes com TEA, exigindo atendimento por profissional habilitado no método prescrito.

6. A jurisprudência do STJ reafirma que a escolha do tratamento compete ao médico assistente, sendo vedado à operadora de plano de saúde interferir na conduta clínica indicada.

7. A documentação médica comprova a urgência e a adequação das terapias convencionais solicitadas, demonstrando o risco de regressão no desenvolvimento da criança em caso de ausência de tratamento.

8. Por outro lado, terapias como psicopedagogia e acompanhante terapêutico não integram a cobertura obrigatória contratual, uma vez que não se enquadram como procedimentos de saúde stricto sensu e são prestadas fora do ambiente clínico.

9. A fixação da multa diária no valor de R$ 500,00, limitada a R$ 10.000,00, observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade previstos nos arts. 497 e 537, § 1º, I, do CPC, tendo caráter coercitivo e não punitivo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, das terapias convencionais prescritas para o tratamento de criança com TEA, quando indicadas por profissional habilitado.

2. A operadora não está obrigada a custear terapias não convencionais que não possuam respaldo contratual nem regulamentar, como sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico.

3. A fixação de multa diária em caso de descumprimento de decisão judicial deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, conforme previsão legal.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º e 3º; CPC/2015, arts. 296, 497, 537, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 12 e § 13, I, e 35-C; RN-ANS nº 465/2021; RN-ANS nº 469/2021; RN-ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021; STJ, REsp 2049882/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 07/03/2023; TJ-PB, Ap. Cív. nº 0801971-31.2023.8.15.0731, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de

Agravo de Instrumento
n°

80
49794-96
.2024.8.05.0000
e Agravo Interno

n°

8049794-96.2024.8.05.0000.1
,
em que figuram como Agravante
L. R. L..

e
DANIELE MOREIRA RIBEIRO
e Agravad
a a
PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.

Acordam os Desembargadores integrantes da
Quinta
Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER e D
AR
PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento
e julgar
PREJUDICADO
, nos termo do voto condutor.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível,
datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

P
residente /
Relator

03