Tribunal: TJBA
Processo: 8005203-58.2024.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-27
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005203-58.2024.8.05.0191 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): GLORIA ROBERTA MOURA MENEZES HERZFELD, MARCUS AURELIO DE ALMEIDA BARROS APELADO: J. H. D. S. N. e outros Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO, KAIAN BLENER LIMA VARJAO, MARI LORENA GONCALVES DE SOUZA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM MENOR DE IDADE. COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. CASO EM EXAME Apelação interposta por UNIMED SERGIPE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSÉ HEITOR DE SÁ NOGUEIRA, menor de idade, beneficiário de plano de saúde. O autor buscava a realização de cirurgia com uso de OPME de marca específica, negada pela operadora. A sentença de 1º grau rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva, determinou o fornecimento integral do tratamento e condenou a ré ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do OPME de marca específica configura recusa indevida de tratamento; (ii) saber se a recusa de cobertura, no caso concreto, gera dano moral indenizável. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura, sob alegação de substituição por materiais diversos, interfere na prescrição do médico assistente, conduta rechaçada pela jurisprudência do STJ. O contrato de plano de saúde deve observar a função social e a boa-fé objetiva (CDC, art. 47), sendo abusiva a restrição que inviabiliza o tratamento indicado. Parecer de junta médica unilateral não se sobrepõe à indicação do médico responsável pelo paciente. A recusa indevida de tratamento essencial, especialmente em paciente menor, extrapola mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ e desta Corte. A sentença que condenou a ré ao custeio do procedimento e ao pagamento de indenização por dano moral merece ser mantida. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de OPME indicado por médico assistente configura recusa abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.” “2. A recusa indevida de tratamento médico-hospitalar essencial gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do prejuízo.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8005203-58.2024.8.05.0191, em que é apelante UNIMED SERGIPE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOSÉ HEITOR DE SÁ NOGUEIRA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e nos termos do voto da Relatora, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos da fundamentação. MM21

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005203-58.2024.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
GLORIA ROBERTA MOURA MENEZES HERZFELD, MARCUS AURELIO DE ALMEIDA BARROS

APELADO: J. H. D. S. N. e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL ADEODATO GARRIDO, KAIAN BLENER LIMA VARJAO, MARI LORENA GONCALVES DE SOUZA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM MENOR DE IDADE.
COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO.
ABUSIVIDADE DA RECUSA
. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E BOA-FÉ OBJETIVA.
DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA.
JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. HONORÁRIOS MAJORADOS.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO
.

CASO EM EXAME

Apelação interposta por UNIMED SERGIPE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JOSÉ HEITOR DE SÁ NOGUEIRA, menor de idade, beneficiário de plano de saúde.

O autor buscava a realização de cirurgia com uso de OPME de marca específica, negada pela operadora.

A sentença de 1º grau rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva, determinou o fornecimento integral do tratamento e condenou a ré ao pagamento de R$10.000,00 a título de danos morais.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) saber se a negativa de cobertura do OPME de marca específica configura recusa indevida de tratamento;

(ii) saber se a recusa de cobertura, no caso concreto, gera dano moral indenizável.

RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura, sob alegação de substituição por materiais diversos, interfere na prescrição do médico assistente, conduta rechaçada pela jurisprudência do STJ.

O contrato de plano de saúde deve observar a função social e a boa-fé objetiva (CDC, art. 47), sendo abusiva a restrição que inviabiliza o tratamento indicado.

Parecer de junta médica unilateral não se sobrepõe à indicação do médico responsável pelo paciente.

A recusa indevida de tratamento essencial, especialmente em paciente menor, extrapola mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ e desta Corte.

A sentença que condenou a ré ao custeio do procedimento e ao pagamento de indenização por dano moral merece ser mantida.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

“1. A negativa de cobertura de OPME indicado por médico assistente configura recusa abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.”

“2. A recusa indevida de tratamento médico-hospitalar essencial gera dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do prejuízo.”

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8005203-58.2024.8.05.0191, em que é apelante UNIMED SERGIPE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelado JOSÉ HEITOR DE SÁ NOGUEIRA.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e nos termos do voto da Relatora, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo integralmente a sentença recorrida, nos termos da fundamentação.

MM21