Tribunal: TJBA
Processo: 8027729-73.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027729-73.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: L. A. S. T. e outros Advogado(s):DAVI BRANDAO SANTANA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MÉTODO ABA E MODELO DENVER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR. ATIVIDADE NÃO INCLUÍDA NO ESCOPO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA. EXCLUSÃO LEGÍTIMA. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno do espectro autista, incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente; (ii) saber se há obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar. III. Razões de decidir 3. A cobertura das terapias prescritas encontra amparo nas Resoluções Normativas da ANS nºs 465/2021 e 539/2022, que garantem tratamento especializado para transtornos do espectro autista, incluindo método ABA e modelo Denver. 4. A negativa de custeio das terapias essenciais indicadas por médico especialista viola o direito à saúde, sobretudo em se tratando de criança em fase de desenvolvimento neuropsicomotor. 5. Por outro lado, inexiste obrigação contratual ou legal de custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar, por se tratar de atividade com natureza educacional. 6. Multa diária de R$ 300,00 limitada a R$ 50.000,00 é proporcional, com função coercitiva e pedagógica. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com transtorno do espectro autista, nos termos das Resoluções da ANS. 2. É legítima a exclusão contratual do custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por não integrar os procedimentos assistenciais obrigatórios." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nºs 465/2021 e 539/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8027729-73.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada L. A. S. T. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada em sistema. Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8027729-73.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: L. A. S. T. e outros

Advogado(s)
:
DAVI BRANDAO SANTANA

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MÉTODO ABA E MODELO DENVER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO FORA DO AMBIENTE HOSPITALAR. ATIVIDADE NÃO INCLUÍDA NO ESCOPO DA ASSISTÊNCIA MÉDICA. EXCLUSÃO LEGÍTIMA. MULTA COMINATÓRIA PROPORCIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno do espectro autista, incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente; (ii) saber se há obrigação de cobertura do acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar.

III. Razões de decidir

3. A cobertura das terapias prescritas encontra amparo nas Resoluções Normativas da ANS nºs 465/2021 e 539/2022, que garantem tratamento especializado para transtornos do espectro autista, incluindo método ABA e modelo Denver.

4. A negativa de custeio das terapias essenciais indicadas por médico especialista viola o direito à saúde, sobretudo em se tratando de criança em fase de desenvolvimento neuropsicomotor.

5. Por outro lado, inexiste obrigação contratual ou legal de custeio de acompanhamento terapêutico fora do ambiente hospitalar, por se tratar de atividade com natureza educacional.

6. Multa diária de R$ 300,00 limitada a R$ 50.000,00 é proporcional, com função coercitiva e pedagógica.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1.
O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com transtorno do espectro autista, nos termos das Resoluções da ANS. 2. É legítima a exclusão contratual do custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, por não integrar os procedimentos assistenciais obrigatórios
."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nºs 465/2021 e 539/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8027729-73.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada L. A. S. T. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada em sistema.

Des. NIVALDO DOS SANTOS AQUINO

RELATOR