Tribunal: TJBA
Processo: 0538745-47.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-16
Data de publicação: 2025-06-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0538745-47.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: VALMAR FIRMINO ARCANJO Advogado(s): APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE PRÓTESES E MATERIAIS ESSENCIAIS PARA CIRURGIA. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Valmar Firmino Arcanjo contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, visando à cobertura contratual de materiais prescritos para artroplastia total de joelho direito e à reparação por danos morais. O autor é beneficiário de plano de saúde individual, vigente desde 1998, e necessitou da cirurgia em razão de sequelas causadas por projétil de arma de fogo, conforme laudos e CID's juntados aos autos. A tutela de urgência foi deferida, permitindo a realização da cirurgia com os materiais solicitados. Após julgamento antecipado da lide, sobreveio sentença de improcedência, contra a qual o autor interpôs recurso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de próteses e materiais essenciais à realização de cirurgia indicada por médico credenciado; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de próteses, órteses e materiais essenciais à realização de procedimento coberto pelo plano de saúde, sobretudo quando tais materiais são prescritos pelo médico como indicados para a realização do procedimento cirúrgico. O contrato em discussão, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ, aplicando-se a análise da abusividade de cláusulas à luz das normas de ordem pública protetivas do consumidor. A recusa do plano de saúde em autorizar os materiais essenciais à cirurgia de artroplastia total de joelho representou afronta à finalidade do contrato, devendo ser considerada indevida. A negativa injustificada gerou abalo moral indenizável, na medida em que expôs o consumidor à angústia, insegurança e violação de seus direitos da personalidade, justificando a fixação de compensação no valor de R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A recusa do plano de saúde em cobrir próteses e materiais essenciais à realização de cirurgia indicada por médico credenciado é abusiva quando tais insumos são indispensáveis ao sucesso do procedimento. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, quando compromete a integridade física e a dignidade do consumidor, configura dano moral indenizável. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.11.2012, DJe 06.12.2012; STJ, REsp 1.585.614/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.03.2019, DJe 15.03.2019; STJ, REsp 1.569.684/SP, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.10.2020, DJe 08.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.442.328/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.08.2019, DJe 09.09.2019; TJ-BA, Apelação 80014139520198050044, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, j. 29.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0538745-47.2018.8.05.0001, em que figuram como apelante VALMAR FIRMINO ARCANJO e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0538745-47.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: VALMAR FIRMINO ARCANJO

Advogado(s)
:

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE PRÓTESES E MATERIAIS ESSENCIAIS PARA CIRURGIA. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Valmar Firmino Arcanjo contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, visando à cobertura contratual de materiais prescritos para artroplastia total de joelho direito e à reparação por danos morais. O autor é beneficiário de plano de saúde individual, vigente desde 1998, e necessitou da cirurgia em razão de sequelas causadas por projétil de arma de fogo, conforme laudos e CID's juntados aos autos. A tutela de urgência foi deferida, permitindo a realização da cirurgia com os materiais solicitados. Após julgamento antecipado da lide, sobreveio sentença de improcedência, contra a qual o autor interpôs recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de próteses e materiais essenciais à realização de cirurgia indicada por médico credenciado; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de próteses, órteses e materiais essenciais à realização de procedimento coberto pelo plano de saúde, sobretudo quando tais materiais são prescritos pelo médico como indicados para a realização do procedimento cirúrgico.

O contrato em discussão, ainda que anterior à Lei nº 9.656/98, submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do STJ, aplicando-se a análise da abusividade de cláusulas à luz das normas de ordem pública protetivas do consumidor.

A recusa do plano de saúde em autorizar os materiais essenciais à cirurgia de artroplastia total de joelho representou afronta à finalidade do contrato, devendo ser considerada indevida.

A negativa injustificada gerou abalo moral indenizável, na medida em que expôs o consumidor à angústia, insegurança e violação de seus direitos da personalidade, justificando a fixação de compensação no valor de R$ 10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A recusa do plano de saúde em cobrir próteses e materiais essenciais à realização de cirurgia indicada por médico credenciado é abusiva quando tais insumos são indispensáveis ao sucesso do procedimento.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, quando compromete a integridade física e a dignidade do consumidor, configura dano moral indenizável.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27.11.2012, DJe 06.12.2012; STJ, REsp 1.585.614/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.03.2019, DJe 15.03.2019; STJ, REsp 1.569.684/SP, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.10.2020, DJe 08.06.2021; STJ, AgInt no AREsp 1.442.328/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.08.2019, DJe 09.09.2019; TJ-BA, Apelação 80014139520198050044, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, j. 29.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0538745-47.2018.8.05.0001
, em que figuram como apelante VALMAR FIRMINO ARCANJO e como apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao apelo
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA