Tribunal: TJBA
Processo: 8065606-78.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8065606-78.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: ELON FREITAS DA SILVA Advogado(s):IRAN DOS SANTOS D EL REI ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR. MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA UNILATERAL DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de descompressão medular, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. As questões submetidas a esta Corte consistem em analisar: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) a legalidade da recusa parcial de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica unilateral, em detrimento da prescrição do médico assistente; (iii) a caracterização do dano moral in re ipsa e a adequação do quantum indenizatório; e (iv) a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é predominantemente de direito e os documentos acostados são suficientes para a resolução do mérito, especialmente quando a própria parte que alega o cerceamento pugnou pelo julgamento antecipado da lide. 4. A escolha da terapêutica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente é prerrogativa do médico assistente, que acompanha o quadro clínico, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a prescrição com base em parecer de junta médica por ela constituída unilateralmente. A conduta de restringir os materiais indicados para procedimento cirúrgico coberto pelo plano configura prática abusiva, em violação à boa-fé objetiva e ao art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor. 5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do paciente, extrapolando o mero dissabor e caracterizando dano moral in re ipsa, que independe da comprovação do abalo psicológico. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e razoável para compensar o dano e inibir a reiteração da conduta. 6. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico possui expressão econômica e deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, que, portanto, devem incidir sobre o proveito econômico total da condenação (valor do procedimento cirúrgico e da indenização por danos morais). IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, não provido. Sentença mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre a condenação (proveito econômico obtido). Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa parcial de cobertura por plano de saúde que, sob o fundamento de parecer de junta médica unilateral, nega o fornecimento de materiais prescritos pelo médico assistente, a quem compete a escolha da terapêutica adequada ao paciente. 2. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial configura dano moral in re ipsa. 3. A obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento, integra o proveito econômico e serve como base para o cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8065606-78.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelado ELON FREITAS DA SILVA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER, REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8065606-78.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: ELON FREITAS DA SILVA

Advogado(s):IRAN DOS SANTOS D EL REI

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. CIRURGIA DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR. MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA UNILATERAL DA OPERADORA. ABUSIVIDADE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente cirurgia de descompressão medular, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. As questões submetidas a esta Corte consistem em analisar: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) a legalidade da recusa parcial de cobertura, fundamentada em parecer de junta médica unilateral, em detrimento da prescrição do médico assistente; (iii) a caracterização do dano moral
in re ipsa
e a adequação do quantum indenizatório; e (iv) a base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a controvérsia é predominantemente de direito e os documentos acostados são suficientes para a resolução do mérito, especialmente quando a própria parte que alega o cerceamento pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

4. A escolha da terapêutica e dos materiais necessários ao tratamento do paciente é prerrogativa do médico assistente, que acompanha o quadro clínico, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a prescrição com base em parecer de junta médica por ela constituída unilateralmente. A conduta de restringir os materiais indicados para procedimento cirúrgico coberto pelo plano configura prática abusiva, em violação à boa-fé objetiva e ao art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5. A recusa injustificada de cobertura para procedimento cirúrgico essencial agrava a situação de aflição e vulnerabilidade do paciente, extrapolando o mero dissabor e caracterizando dano moral
in re ipsa
, que independe da comprovação do abalo psicológico. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional e razoável para compensar o dano e inibir a reiteração da conduta.

6. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento médico possui expressão econômica e deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, que, portanto, devem incidir sobre o proveito econômico total da condenação (valor do procedimento cirúrgico e da indenização por danos morais).

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, não provido.
Sentença mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre a condenação (proveito econômico obtido).

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a recusa parcial de cobertura por plano de saúde que, sob o fundamento de parecer de junta médica unilateral, nega o fornecimento de materiais prescritos pelo médico assistente, a quem compete a escolha da terapêutica adequada ao paciente. 2. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial configura dano moral in re ipsa. 3. A obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento, integra o proveito econômico e serve como base para o cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência."

Dispositivos relevantes citados
:
CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no REsp 1.945.334/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8065606-78.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e como apelado

ELON FREITAS DA SILVA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER, REJEITAR A PRELIMINAR E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23