Tribunal: TJBA
Processo: 8076999-34.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8076999-34.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ALINE SANTOS DE JESUS Advogado(s):POLLYANNA GUIMARAES GOMES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REDUTORA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. INOCORRÊNCIA. DORES INTENSAS NA COLUNA CERVICAL, LOMBAR E DORSAL, DECORRENTES DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CONSUBSTANCIADA EM TRÊS RELATÓRIOS MÉDICOS ELABORADOS POR PROFISSIONAIS DISTINTOS. TRATAMENTOS CONSERVADORES INFRUTÍFEROS. INCAPACIDADE LABORAL DEMONSTRADA. CIRURGIA DEVIDA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 8.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE O VALOR GLOBAL DA CONDENAÇÃO, ABRANGENDO A OBRIGAÇÃO DE FAZER E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES DO STJ (EAREsp 198.124/RS E AREsp 1.759.571/MS). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença, ID 89592879, complementada pela decisão, ID 89592887, que acolheu, parcialmente, os Embargos de Declaração, proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por ALINE SANTOS DE JESUS. 2. A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, cuja natureza é contestada pela Apelante como sendo meramente estética, bem como na configuração e quantificação dos danos morais e na base de cálculo dos honorários advocatícios. 3. Conforme já devidamente assentado pelo Juízo a quo e reiterado por esta Corte no julgamento do Agravo de Instrumento, ID 89592876, a relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é de natureza consumerista. 4. A operadora de plano de saúde enquadra-se na definição de fornecedora de serviços, nos termos do artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a Autora figura como consumidora. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, conforme cristalizado na Súmula nº 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". No caso em tela, a Apelante não se enquadra na exceção de autogestão, o que torna inafastável a incidência das normas protetivas do CDC. 6. A natureza do contrato de plano de saúde, embora bilateral, oneroso e aleatório, não pode ser interpretada de forma a mitigar o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor. 7. A Apelante insiste na tese de que o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, indicado para a Autora, possui caráter meramente estético e, portanto, estaria excluído da cobertura contratual e do rol de procedimentos da ANS. Contudo, tal argumentação não encontra respaldo nos elementos fático-probatórios dos autos, tampouco na legislação aplicável e na jurisprudência consolidada. 8. Os relatórios médicos acostados aos autos são uníssonos em atestar a natureza reparadora e funcional da cirurgia pleiteada. Desse modo, os relatórios médicos do mastologista, ID 89592537, do ortopedista, ID 89592538, e do cirurgião, ID 89592539, demonstram que a Autora padece de hipertrofia mamária, que não se limita a uma questão de aparência, mas acarreta graves consequências à sua saúde, como fortes dores na coluna cervical, lombar e dorsal. Veja-se: “[...] com quadro clínico de dor em região da coluna cervical, dorsal e lombar. A mesma com limitação funcional e parestesia de MMSS [...] Ao exame físico a mesma com mamas hipertrofiadas”. (ID 89592538) “NÃO SE TRATA DE CIRURGIA ESTÉTICA E SIM REPARADORA POIS VISA CORRIGIR QUADRO SINTOMATOLÓGICO DA PACIENTE COM MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA. TRATA-SE DE CASO DE URGÊNCIA PELA SINTOMATOLOGIA APRESENTADA” (ID 89592539). 9. Ademais, observa-se que foram empreendidas tentativas de tratamento conservador, mediante uso de medicação e realização de fisioterapia, porém sem resultado satisfatório, ID 89592538. Ressalte-se, ainda, que o relatório médico atesta que, em virtude do quadro clínico apresentado pela apelada, esta se encontra incapacitada para o exercício de suas atividades laborais, ID 89592538. Veja-se: “[...] Paciente fazendo uso de medicação e fisioterapia referindo pouca melhora do seu quadro clínico”. “[...] Paciente com quadro clínico irreversível. A mesma sem qualquer condição de exercer suas atividades laborativas”. 10. Sendo assim, tal fato reforça a necessidade da intervenção cirúrgica como única alternativa eficaz para mitigar o sofrimento e restabelecer a qualidade de vida da Autora. 11. A cirurgia plástica reparadora, ao contrário da estética, visa corrigir deformidades funcionais ou decorrentes de enfermidades, traumas ou anomalias congênitas. No caso em apreço, a hipertrofia mamária da Autora, com todas as suas repercussões clínicas e funcionais, claramente se enquadra na definição de procedimento reparador. 12. A redução mamária, em situações como a descrita, não busca aprimorar a estética, mas fundamentalmente restaurar a saúde física e psicológica da paciente, aliviando dores crônicas e permitindo o retorno às atividades cotidianas. 13. Quanto à alegação de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, a Apelante fundamenta sua defesa no caráter taxativo do rol, citando o Parecer Técnico nº 19 da ANS, ID 89592556, e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). No entanto, esta argumentação foi superada pela superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para conferir caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. 14. A Lei nº 14.454/2022, em seu artigo 10, § 13, incisos I e II, passou a estabelecer a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, definindo os seguintes critérios: Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) 15. Nessa senda, a indicação médica, corroborada por múltiplos especialistas e pela comprovação do sofrimento e da incapacidade funcional da Autora, é o que deve prevalecer, em consonância com o direito fundamental à saúde e à vida, insculpido no artigo 196 da Constituição Federal. A operadora não pode substituir o critério médico pelo critério econômico-financeiro, limitando as opções terapêuticas do paciente. 16. A Apelante, em seus Embargos de Declaração e nas razões de apelação, IDs. 89592883 e 89592890, pleiteou que, em caso de condenação, o procedimento fosse realizado exclusivamente em sua rede credenciada/referenciada, ou que a Autora se submetesse ao limite contratual de reembolso. 17. A sentença de primeiro grau, ao acolher parcialmente os Embargos de Declaração, ID 89592887, já prestou o devido esclarecimento sobre este ponto, determinando que a obrigação de custeio da mamoplastia bilateral deveria ser preferencialmente executada na rede credenciada da operadora, desde que disponível profissional especializado com capacidade técnica para realizar o procedimento nos moldes prescritos, salvo comprovação pela parte autora de que a rede credenciada se mostrou insuficiente ou ineficaz. 18. Esta modulação da obrigação está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico. Embora o consumidor tenha o direito à livre escolha de prestadores, a operadora de plano de saúde, em regra, cumpre sua obrigação oferecendo sua rede credenciada. Contudo, a recusa injustificada de cobertura, que obriga o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, ou a comprovada insuficiência/ineficácia da rede credenciada para o tratamento específico e urgente, impõe à operadora o dever de custear integralmente o procedimento, mesmo que realizado por profissional ou em estabelecimento não credenciado. 19. Assim, a decisão de primeiro grau, ao condicionar a preferência da rede credenciada à disponibilidade de profissional especializado com capacidade técnica e à ausência de insuficiência ou ineficácia da rede, resguarda tanto o direito da consumidora à saúde quanto o equilíbrio contratual. 20. Outrossim, a apelante pugna pela exclusão da condenação por danos morais, alegando a inocorrência de ato ilícito e a ausência de comprovação de abalo moral. Contudo, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial à saúde, especialmente quando envolve dor crônica e incapacidade funcional, como no caso da Autora, configura dano moral. 21. O entendimento jurisprudencial pátrio, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em situações que envolvem a saúde e a dignidade do paciente, gera abalo moral indenizável. 22. A angústia, o sofrimento, a incerteza e a frustração decorrentes da negativa de um tratamento que se mostra indispensável para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo, extrapolam o mero aborrecimento cotidiano e atingem a esfera dos direitos da personalidade. 23. Quanto ao quantum indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se proporcional, uma vez que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, não mostra-se excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da autora, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função de desestimular a reiteração de condutas abusivas pela operadora. 24. Ademais, o Apelante busca a reforma da sentença para que os honorários advocatícios de sucumbência incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o proveito econômico da obrigação de fazer. 25. Contudo, a sentença de primeiro grau, ao julgar os Embargos de Declaração, ID 89592887, já se manifestou expressamente sobre este ponto, esclarecendo que a expressão "valor da condenação" compreende tanto a obrigação de pagar (danos morais) quanto a obrigação de fazer economicamente aferível. 26. Ademais, citou, inclusive, precedente do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022), que firmou o entendimento de que "Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer." 27. Destaca-se, ainda, que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado proferido no ano de 2024, reiterou entendimento no mesmo sentido, senão vejamos: “Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as duas condenações. STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1.759.571-MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/5/2024 (Info 20 – Edição Extraordinária)”. 28. Sendo assim, a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de um procedimento cirúrgico, possui inegável proveito econômico, que pode ser mensurado pelo custo do tratamento. A saúde, embora um direito fundamental e de valor inestimável, quando objeto de uma obrigação de fazer em um contrato de plano de saúde, tem um custo financeiro associado à sua prestação. 29. A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS, é abusiva e ilegal, especialmente diante da comprovação da natureza reparadora da cirurgia e da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que reafirmou o caráter exemplificativo do rol. 30. Sendo assim, a condenação por danos morais é devida, o quantum indenizatório fixado é adequado e a base de cálculo dos honorários advocatícios está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 31. Pelo exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a r. Sentença de primeiro grau em todos os seus termos. 32. Custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos majorados para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8076999-34.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante BRADESCO SAUDE S/A e Apelada ALINE SANTOS DE JESUS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, em CONHECER do recurso de apelação e NEGAR PROVIMENTO, tendo em vista a abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral redutora e reconstrução mamária, cuja natureza reparadora e funcional foi comprovada pelos relatórios médicos, à luz da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, configurando dano moral, tendo, ao final, sido adequada a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, nos termos dos precedentes do STJ, nos termos do voto da Relatora, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau, Maria do Rosário Passos da Silva Calixto. Sala de Sessões, 2025. Presidente Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador (a) de Justiça EP-N

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8076999-34.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ALINE SANTOS DE JESUS

Advogado(s)
:
POLLYANNA GUIMARAES GOMES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REDUTORA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. INOCORRÊNCIA. DORES INTENSAS NA COLUNA CERVICAL, LOMBAR E DORSAL, DECORRENTES DE HIPERTROFIA MAMÁRIA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CONSUBSTANCIADA EM TRÊS RELATÓRIOS MÉDICOS ELABORADOS POR PROFISSIONAIS DISTINTOS. TRATAMENTOS CONSERVADORES INFRUTÍFEROS. INCAPACIDADE LABORAL DEMONSTRADA. CIRURGIA DEVIDA. POSSIBILIDADE DE COBERTURA. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SUPERVENIÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022. NEGATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 8.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE O VALOR GLOBAL DA CONDENAÇÃO, ABRANGENDO A OBRIGAÇÃO DE FAZER E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRECEDENTES DO STJ (EAREsp 198.124/RS E AREsp 1.759.571/MS). SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
em face da sentença,
ID 89592879
, complementada pela decisão,
ID 89592887
, que acolheu, parcialmente, os Embargos de Declaração, proferida pelo Juízo da 12ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada por
ALINE SANTOS DE JESUS
.

2. A controvérsia central do presente recurso de apelação reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, cuja natureza é contestada pela Apelante como sendo meramente estética, bem como na configuração e quantificação dos danos morais e na base de cálculo dos honorários advocatícios.

3. Conforme já devidamente assentado pelo Juízo
a quo
e reiterado por esta Corte no julgamento do Agravo de Instrumento,
ID 89592876,
a relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é de natureza consumerista.

4. A operadora de plano de saúde enquadra-se na definição de fornecedora de serviços, nos termos do artigo 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a Autora figura como consumidora.

5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica nesse sentido, conforme cristalizado na Súmula nº 608, que estabelece:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".
No caso em tela, a Apelante não se enquadra na exceção de autogestão, o que torna inafastável a incidência das normas protetivas do CDC.

6. A natureza do contrato de plano de saúde, embora bilateral, oneroso e aleatório, não pode ser interpretada de forma a mitigar o direito fundamental à saúde e à vida do consumidor.

7. A Apelante insiste na tese de que o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, indicado para a Autora, possui caráter meramente estético e, portanto, estaria excluído da cobertura contratual e do rol de procedimentos da ANS. Contudo, tal argumentação não encontra respaldo nos elementos fático-probatórios dos autos, tampouco na legislação aplicável e na jurisprudência consolidada.

8. Os relatórios médicos acostados aos autos são uníssonos em atestar a natureza reparadora e funcional da cirurgia pleiteada. Desse modo, os relatórios médicos do mastologista,
ID 89592537,
do ortopedista,
ID 89592538,
e do cirurgião,
ID 89592539,
demonstram que a Autora padece de hipertrofia mamária, que não se limita a uma questão de aparência, mas acarreta graves consequências à sua saúde, como fortes dores na coluna cervical, lombar e dorsal. Veja-se:

“
[...] com quadro clínico de d
or em região da coluna cervical, dorsal e lombar.
A mesma com
limitação funcional e parestesia de MMSS
[...] Ao exame físico a mesma com
mamas hipertrofiadas
”.
(ID

89592538
)

“
NÃO

SE TRATA DE CIRURGIA ESTÉTICA

E SIM REPARADORA
POIS VISA CORRIGIR QUADRO SINTOMATOLÓGICO DA
PACIENTE COM MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA.
TRATA-SE DE CASO DE
URGÊNCIA
PELA SINTOMATOLOGIA APRESENTADA”
(
ID 89592539).

9.

Ademais, observa-se que foram empreendidas tentativas de tratamento conservador, mediante uso de medicação e realização de fisioterapia, porém sem resultado satisfatório,
ID 89592538.
Ressalte-se, ainda, que o relatório médico atesta que, em virtude do quadro clínico apresentado pela apelada, esta se encontra incapacitada para o exercício de suas atividades laborais,
ID 89592538
. Veja-se:

“
[...] Paciente
fazendo uso de medicação e fisioterapia
referindo
pouca melhora do seu quadro clínico
”.

“
[...] Paciente com quadro clínico irreversível. A mesma
sem qualquer condição de exercer suas atividades laborativas”
.

10. Sendo assim, tal fato reforça a necessidade da intervenção cirúrgica como única alternativa eficaz para mitigar o sofrimento e restabelecer a qualidade de vida da Autora.

11. A cirurgia plástica reparadora, ao contrário da estética, visa corrigir deformidades funcionais ou decorrentes de enfermidades, traumas ou anomalias congênitas. No caso em apreço, a hipertrofia mamária da Autora, com todas as suas repercussões clínicas e funcionais, claramente se enquadra na definição de procedimento reparador.

12. A redução mamária, em situações como a descrita, não busca aprimorar a estética, mas fundamentalmente restaurar a saúde física e psicológica da paciente, aliviando dores crônicas e permitindo o retorno às atividades cotidianas.

13. Quanto à alegação de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS, a Apelante fundamenta sua defesa no caráter taxativo do rol, citando o Parecer Técnico nº 19 da ANS,
ID 89592556
, e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). No entanto, esta argumentação foi superada pela superveniência da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para conferir caráter exemplificativo ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

14. A Lei nº 14.454/2022, em seu artigo 10, § 13, incisos I e II, passou a estabelecer a possibilidade de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, definindo os seguintes critérios:

Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou
procedimento
prescrito por médico ou odontólogo assistente que
não estejam previstos no rol referido no § 12
deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos
de assistência à saúde, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia,
à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

15. Nessa senda, a indicação médica, corroborada por múltiplos especialistas e pela comprovação do sofrimento e da incapacidade funcional da Autora, é o que deve prevalecer, em consonância com o direito fundamental à saúde e à vida, insculpido no artigo 196 da Constituição Federal. A operadora não pode substituir o critério médico pelo critério econômico-financeiro, limitando as opções terapêuticas do paciente.

16. A Apelante, em seus Embargos de Declaração e nas razões de apelação,
IDs. 89592883 e 89592890,
pleiteou que, em caso de condenação, o procedimento fosse realizado exclusivamente em sua rede credenciada/referenciada, ou que a Autora se submetesse ao limite contratual de reembolso.

17. A sentença de primeiro grau, ao acolher parcialmente os Embargos de Declaração,
ID 89592887,
já prestou o devido esclarecimento sobre este ponto, determinando que a obrigação de custeio da mamoplastia bilateral deveria ser
preferencialmente executada na rede credenciada da operadora
, desde que disponível profissional especializado com capacidade técnica para realizar o procedimento nos moldes prescritos, salvo comprovação pela parte autora de que a rede credenciada se mostrou insuficiente ou ineficaz.

18. Esta modulação da obrigação está em perfeita harmonia com o ordenamento jurídico. Embora o consumidor tenha o direito à livre escolha de prestadores, a operadora de plano de saúde, em regra, cumpre sua obrigação oferecendo sua rede credenciada. Contudo, a recusa injustificada de cobertura, que obriga o beneficiário a buscar tratamento fora da rede, ou a comprovada insuficiência/ineficácia da rede credenciada para o tratamento específico e urgente, impõe à operadora o dever de custear integralmente o procedimento, mesmo que realizado por profissional ou em estabelecimento não credenciado.

19. Assim, a decisão de primeiro grau, ao condicionar a preferência da rede credenciada à disponibilidade de profissional especializado com capacidade técnica e à ausência de insuficiência ou ineficácia da rede, resguarda tanto o direito da consumidora à saúde quanto o equilíbrio contratual.

20. Outrossim, a apelante pugna pela exclusão da condenação por danos morais, alegando a inocorrência de ato ilícito e a ausência de comprovação de abalo moral. Contudo, a negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial à saúde, especialmente quando envolve dor crônica e incapacidade funcional, como no caso da Autora, configura dano moral.

21. O entendimento jurisprudencial pátrio, inclusive deste Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, é pacífica no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, em situações que envolvem a saúde e a dignidade do paciente, gera abalo moral indenizável.

22. A angústia, o sofrimento, a incerteza e a frustração decorrentes da negativa de um tratamento que se mostra indispensável para a melhoria da qualidade de vida do indivíduo, extrapolam o mero aborrecimento cotidiano e atingem a esfera dos direitos da personalidade.

23. Quanto ao
quantum
indenizatório fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se proporcional, uma vez que observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o caráter punitivo-pedagógico da medida e a vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, não mostra-se excessivo a ponto de configurar enriquecimento ilícito da autora, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função de desestimular a reiteração de condutas abusivas pela operadora.

24. Ademais, o Apelante busca a reforma da sentença para que os honorários advocatícios de sucumbência incidam apenas sobre o valor da condenação por danos morais, e não sobre o proveito econômico da obrigação de fazer.

25. Contudo, a sentença de primeiro grau, ao julgar os Embargos de Declaração,
ID 89592887,
já se manifestou expressamente sobre este ponto, esclarecendo que a expressão
"valor da condenação"
compreende tanto a obrigação de pagar (danos morais) quanto a obrigação de fazer economicamente aferível.

26. Ademais, citou, inclusive, precedente do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 27/04/2022), que firmou o entendimento de que
"Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer."

27. Destaca-se, ainda, que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado proferido no ano de 2024, reiterou entendimento no mesmo sentido, senão vejamos:

“
Nas sentenças que reconheçam
o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios
sucumbenciais devem incidir sobre
as duas condenações.

STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1.759.571-MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/5/2024 (Info 20 – Edição Extraordinária)”.

28. Sendo assim, a obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio de um procedimento cirúrgico, possui inegável proveito econômico, que pode ser mensurado pelo custo do tratamento. A saúde, embora um direito fundamental e de valor inestimável, quando objeto de uma obrigação de fazer em um contrato de plano de saúde, tem um custo financeiro associado à sua prestação.

29. A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento de mamoplastia bilateral e reconstrução mamária, sob a alegação de caráter estético e ausência no rol da ANS, é abusiva e ilegal, especialmente diante da comprovação da natureza reparadora da cirurgia e da superveniência da Lei nº 14.454/2022, que reafirmou o caráter exemplificativo do rol.

30. Sendo assim, a condenação por danos morais é devida, o
quantum
indenizatório fixado é adequado e a base de cálculo dos honorários advocatícios está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

31. Pelo exposto,
VOTO
no sentido de
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação
interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, mantendo-se integralmente a r. Sentença de primeiro grau em todos os seus termos.

32. Custas processuais e honorários advocatícios, estes últimos majorados para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8076999-34.2023.8.05.0001, em que figura como Apelante
BRADESCO SAUDE S/A
e Apelada
ALINE SANTOS DE JESUS.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, em
CONHECER
do recurso de apelação e
NEGAR PROVIMENTO
, tendo em vista a abusividade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral redutora e reconstrução mamária, cuja natureza reparadora e funcional foi comprovada pelos relatórios médicos, à luz da Lei nº 14.454/2022, que estabelece o caráter exemplificativo do rol da ANS, configurando dano moral, tendo, ao final, sido adequada a fixação dos honorários advocatícios sobre o valor total da condenação, nos termos dos precedentes do STJ,
nos termos do voto da Relatora, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau, Maria do Rosário Passos da Silva Calixto.

Sala de Sessões, 2025.

Presidente

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador (a) de Justiça

EP-N