Tribunal: TJBA
Processo: 8062982-90.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8062982-90.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS LEAO Advogado(s):ROBERTO SANTOS SILVA registrado(a) civilmente como ROBERTO SANTOS SILVA MAF 07 ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral de materiais cirúrgicos e ao pagamento de indenização no valor de R$ 3.000,00. 2. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de materiais indicados por médico assistente para procedimento cirúrgico no joelho de beneficiário, sob a justificativa de ausência no rol da ANS ou necessidade de justificativa adicional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem realização de perícia médica; saber se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos não incluídos no rol da ANS é lícita quando prescritos por médico assistente; e saber se a negativa de cobertura, no caso concreto, autoriza indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Inexistência de cerceamento de defesa. A própria apelante manifestou-se no processo pela desnecessidade de produção de outras provas, sendo válida a opção do juízo pelo julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC. 5. A jurisprudência pacífica reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Se a doença é coberta pelo plano, não cabe à operadora restringir o tratamento prescrito por profissional habilitado. 6. A operadora não comprovou má-fé do consumidor nem demonstrou que este tinha ciência inequívoca de doença preexistente, razão pela qual se mostra indevida a recusa de cobertura com base em cláusula de cobertura parcial temporária. 7. Configura-se o dano moral in re ipsa a negativa indevida de tratamento essencial à saúde, conforme entendimento consolidado do STJ. O valor arbitrado se mostra proporcional e adequado à lesão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação cível conhecida e desprovida. Tese de julgamento: “1. É válida a sentença proferida com julgamento antecipado quando a parte manifesta desnecessidade de provas adicionais. 2. É abusiva a recusa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS, se a doença estiver coberta contratualmente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial autoriza indenização por dano moral, prescindindo da prova do prejuízo.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 355, I, 370, 371 e 373, II; CDC, arts. 6º, I, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1.916.030/CE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp 1.844.668/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 14.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.094.630/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 29.04.2024; TJBA, Apelação 81238446120228050001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 12.02.2019; TJBA, APL 80005697720168050230, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 01.09.2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8062982-90.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS LEAO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em rejeitar a preliminar, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8062982-90.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS LEAO

Advogado(s)
:
ROBERTO SANTOS SILVA registrado(a) civilmente como ROBERTO SANTOS SILVA

MAF 07

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a ré ao custeio integral de materiais cirúrgicos e ao pagamento de indenização no valor de R$ 3.000,00.

2. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de materiais indicados por médico assistente para procedimento cirúrgico no joelho de beneficiário, sob a justificativa de ausência no rol da ANS ou necessidade de justificativa adicional.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão: saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem realização de perícia médica; saber se a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos não incluídos no rol da ANS é lícita quando prescritos por médico assistente; e saber se a negativa de cobertura, no caso concreto, autoriza indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Inexistência de cerceamento de defesa. A própria apelante manifestou-se no processo pela desnecessidade de produção de outras provas, sendo válida a opção do juízo pelo julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC.

5. A jurisprudência pacífica reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Se a doença é coberta pelo plano, não cabe à operadora restringir o tratamento prescrito por profissional habilitado.

6. A operadora não comprovou má-fé do consumidor nem demonstrou que este tinha ciência inequívoca de doença preexistente, razão pela qual se mostra indevida a recusa de cobertura com base em cláusula de cobertura parcial temporária.

7. Configura-se o dano moral
in re ipsa
a negativa indevida de tratamento essencial à saúde, conforme entendimento consolidado do STJ. O valor arbitrado se mostra proporcional e adequado à lesão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida.

Tese de julgamento:
“1. É válida a sentença proferida com julgamento antecipado quando a parte manifesta desnecessidade de provas adicionais. 2. É abusiva a recusa de fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos por profissional habilitado, ainda que não previstos no rol da ANS, se a doença estiver coberta contratualmente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial autoriza indenização por dano moral, prescindindo da prova do prejuízo.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 355, I, 370, 371 e 373, II; CDC, arts. 6º, I, e 14.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 24.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1.916.030/CE, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp 1.844.668/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 14.09.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.094.630/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 29.04.2024; TJBA, Apelação 81238446120228050001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, j. 12.02.2019; TJBA, APL 80005697720168050230, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 01.09.2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8062982-90.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e como apelada
CARLOS ALEXANDRE DOS SANTOS LEAO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em rejeitar a preliminar, conhecer e negar provimento ao recurso,
nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator