Tribunal: TJBA
Processo: 8141016-79.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8141016-79.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: RENATO EUNECIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS Advogado(s):RENATO EUNECIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA SERVIÇO DE CUIDADOR/TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM AMBIENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSO, VULNERÁVEL, COM DIAGNÓSTICO DE ALZHEIMER E EM RECUPERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA APONTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO COMO DESDOBRAMENTO DIRETO DO TRATAMENTO HOSPITALAR. CONDUTA DA OPERADORA QUE SE REVELA ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA EM DESFAVOR DO CONSUMIDOR. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. VIOLAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas com serviço de cuidador/técnico de enfermagem em domicílio, indicado por prescrição médica para paciente idoso em recuperação de cirurgia no fêmur e portador de Mal de Alzheimer. A apelante alega ausência de cobertura contratual e legal, bem como a não inclusão do serviço no rol da ANS. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear os serviços de cuidador/técnico de enfermagem em regime domiciliar, quando estes são indicados pelo médico assistente como essenciais à recuperação do paciente, configurando-se como desdobramento do tratamento hospitalar. III. Razões de decidir A relação jurídica submete-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A recusa de cobertura mostra-se abusiva, pois o serviço indicado não consiste em mero conforto, mas em extensão indispensável do tratamento cirúrgico coberto pelo plano, essencial para a efetiva recuperação da saúde do segurado, conforme prescrição médica. A distinção semântica entre "cuidador" e "home care" não pode prevalecer sobre a finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para restringir direitos quando o tratamento é necessário e prescrito por profissional habilitado para doença coberta pelo plano. A negativa esvazia o objeto do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e desprovido, com a manutenção integral da sentença de procedência do pedido de reembolso. Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear o serviço de cuidador/técnico de enfermagem em regime domiciliar é abusiva quando há expressa indicação médica de sua essencialidade para a recuperação do paciente, configurando-se como desdobramento do tratamento da doença coberta pelo contrato." "2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, não podendo servir de fundamento para afastar a obrigação de cobertura de tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: Arts. 47 e 51, IV, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor; Art. 421 do Código Civil. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8141016-79.2023.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como apelado, RENATO EUNÍCIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER do recurso de Apelação e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos. Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8141016-79.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: RENATO EUNECIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS

Advogado(s)
:
RENATO EUNECIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA SERVIÇO DE CUIDADOR/TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM AMBIENTE DOMICILIAR. PACIENTE IDOSO, VULNERÁVEL, COM DIAGNÓSTICO DE ALZHEIMER E EM RECUPERAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA APONTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO ACOMPANHAMENTO ESPECIALIZADO COMO DESDOBRAMENTO DIRETO DO TRATAMENTO HOSPITALAR. CONDUTA DA OPERADORA QUE SE REVELA ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA EM DESFAVOR DO CONSUMIDOR. CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. VIOLAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVER DE CUSTEIO E REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso de despesas com serviço de cuidador/técnico de enfermagem em domicílio, indicado por prescrição médica para paciente idoso em recuperação de cirurgia no fêmur e portador de Mal de Alzheimer. A apelante alega ausência de cobertura contratual e legal, bem como a não inclusão do serviço no rol da ANS.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em aferir a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear os serviços de cuidador/técnico de enfermagem em regime domiciliar, quando estes são indicados pelo médico assistente como essenciais à recuperação do paciente, configurando-se como desdobramento do tratamento hospitalar.

III. Razões de decidir

A relação jurídica submete-se ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. A recusa de cobertura mostra-se abusiva, pois o serviço indicado não consiste em mero conforto, mas em extensão indispensável do tratamento cirúrgico coberto pelo plano, essencial para a efetiva recuperação da saúde do segurado, conforme prescrição médica.

A distinção semântica entre "cuidador" e "home care" não pode prevalecer sobre a finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado para restringir direitos quando o tratamento é necessário e prescrito por profissional habilitado para doença coberta pelo plano. A negativa esvazia o objeto do contrato e viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação conhecido e desprovido, com a manutenção integral da sentença de procedência do pedido de reembolso. Majorados os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:

"1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear o serviço de cuidador/técnico de enfermagem em regime domiciliar é abusiva quando há expressa indicação médica de sua essencialidade para a recuperação do paciente, configurando-se como desdobramento do tratamento da doença coberta pelo contrato."

"2. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo, não podendo servir de fundamento para afastar a obrigação de cobertura de tratamentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: Arts. 47 e 51, IV, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor; Art. 421 do Código Civil. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8141016-79.2023.8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como apelado, RENATO EUNÍCIO DE ARAUJO FARIAS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
do recurso de Apelação e, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA