Tribunal: TJBA
Processo: 8011376-23.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011376-23.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: RAFAEL FONSECA GRIMALDI Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas decorrentes de cirurgia bucomaxilofacial realizada por médico não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O Autor, beneficiário do plano, foi diagnosticado com pseudoartrose de maxila e submetido a procedimento cirúrgico urgente em 12/08/2022, após autorização expressa da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com honorários médicos, considerando a inexistência de profissionais disponíveis no momento da cirurgia; e (ii) analisar se a negativa de reembolso configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - O reembolso integral das despesas médicas é devido quando há inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES). 4 - A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento na data da cirurgia, pois os documentos apresentados não eram contemporâneos ao caso concreto e não atestavam a real disponibilidade dos médicos indicados. 5 - A recusa ao reembolso integral configurou falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, fundamentos que prevalecem nas relações de consumo. 6 - O dano moral resta caracterizado pela angústia e insegurança causadas ao Autor diante da negativa indevida, sendo desnecessária a prova do sofrimento psíquico, conforme entendimento pacificado pelo STJ. 7 - O valor da indenização por danos morais arbitrado pelo Juízo a quo observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano e desestimular condutas abusivas da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8 - Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 - A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o valor dos honorários médicos, quando não comprovar a existência de profissional disponível para realizar o procedimento no momento da necessidade do beneficiário. 2 - A negativa indevida de reembolso de despesas médicas essenciais caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 170, V; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 6º, IV, e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STF, RE 651703, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgado em 07/08/2014; TJ-BA, Apelação Cível nº 8000612-57.2023.8.05.0104, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, julgado em 16/07/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8011376-23.2023.8.05.0001, da comarca de Salvador/BA, em que figura como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e Apelado RAFAEL FONSECA GRIMALDI. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data constantes do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8011376-23.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: RAFAEL FONSECA GRIMALDI

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas decorrentes de cirurgia bucomaxilofacial realizada por médico não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O Autor, beneficiário do plano, foi diagnosticado com pseudoartrose de maxila e submetido a procedimento cirúrgico urgente em 12/08/2022, após autorização expressa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com honorários médicos, considerando a inexistência de profissionais disponíveis no momento da cirurgia; e (ii) analisar se a negativa de reembolso configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - O reembolso integral das despesas médicas é devido quando há inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

4 - A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento na data da cirurgia, pois os documentos apresentados não eram contemporâneos ao caso concreto e não atestavam a real disponibilidade dos médicos indicados.

5 - A recusa ao reembolso integral configurou falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, fundamentos que prevalecem nas relações de consumo.

6 - O dano moral resta caracterizado pela angústia e insegurança causadas ao Autor diante da negativa indevida, sendo desnecessária a prova do sofrimento psíquico, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

7 - O valor da indenização por danos morais arbitrado pelo Juízo
a quo
observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano e desestimular condutas abusivas da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1 - A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o valor dos honorários médicos, quando não comprovar a existência de profissional disponível para realizar o procedimento no momento da necessidade do beneficiário.

2 - A negativa indevida de reembolso de despesas médicas essenciais caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 170, V; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 6º, IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STF, RE 651703, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgado em 07/08/2014; TJ-BA, Apelação Cível nº 8000612-57.2023.8.05.0104, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, julgado em 16/07/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8011376-23.2023.8.05.0001
, da comarca de Salvador/BA, em que figura como Apelante

BRADESCO SAÚDE S/A
e Apelado
RAFAEL FONSECA GRIMALDI.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data constantes do sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA