Tribunal: TJBA
Processo: 8003286-82.2016.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-28
Data de publicação: 2025-08-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003286-82.2016.8.05.0191 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF Advogado(s): ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO, JULIANA LACERDA RODRIGUES APELADO: MARIA JOSE DE ARAUJO ALBUQUERQUE Advogado(s):JOSE LUIZ OLIVEIRA NETO, JORGE PEREIRA DA SILVA NETO, GILSELANDIA BRITO DE GOIS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS. TRATAMENTO DE ENXERTO ÓSSEO E IMPLANTES DENTÁRIOS. COMPLEXIDADE DO CASO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E PRESCRIÇÃO TRIENAL AFASTADAS. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRIMAZIA DO DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INAPLICABILIDADE DE EXIGÊNCIAS NORMATIVAS POSTERIORES AO INÍCIO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por entidade de previdência privada e assistência à saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória promovida por beneficiária de plano de autogestão, condenando as rés, de forma subsidiária, ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 8.825,00, relativas a tratamento odontológico especializado, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. 2. A negativa de reembolso foi fundamentada na ausência de perícia inicial e final exigida por norma interna editada posteriormente ao início do tratamento. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 3. Definir qual o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médicas fundadas em inadimplemento contratual por plano de saúde de autogestão. 4. Examinar a legalidade da negativa de reembolso com fundamento em exigência de perícia prevista em norma interna posterior ao início do tratamento. 5. Verificar se a negativa de reembolso, diante da complexidade do caso e da necessidade de tratamento especializado, configura conduta abusiva a ensejar o dever de ressarcimento integral das despesas. 6. Avaliar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. A pretensão de reembolso de despesas médico-odontológicas decorrente de inadimplemento contratual submete-se ao prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, afastando-se a aplicação do prazo trienal previsto para reparação civil ou enriquecimento sem causa. 8. A edição de norma interna exigindo perícia para fins de reembolso, após o início do tratamento odontológico, não pode ser aplicada retroativamente para fundamentar a negativa do reembolso, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao direito adquirido da beneficiária de submeter-se ao tratamento com base nas regras vigentes à época da autorização e realização do procedimento. 9. É ilegal e abusiva a negativa de reembolso de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente diante da ausência de alternativa oferecida pela operadora na rede credenciada e da autorização prévia para realização do procedimento. A cláusula contratual que impõe limitação de cobertura em tais hipóteses afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, bem como o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. 10. A jurisprudência dominante dos tribunais superiores reconhece o direito ao reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a urgência ou a inexistência de prestador habilitado, sendo indevida a limitação com base em tabelas internas não divulgadas previamente ao consumidor. 11. A alegação de risco de desequilíbrio econômico-financeiro da entidade de autogestão não afasta a obrigação de ressarcimento, especialmente quando desacompanhada de prova técnica específica e em face da função social do contrato e da prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à vida digna do beneficiário. 12. A recusa do plano em efetuar o reembolso, embora indevida, não ultrapassou os limites do mero aborrecimento cotidiano, inexistindo nos autos elementos que demonstrem abalo psicológico grave ou violação relevante a direitos da personalidade que configure dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO 13. Recurso desprovido. Sentença mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível de número 8003286-82.2016.8.05.0191, em que são apelante e apelada, respectivamente, FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF e MARIA JOSÉ DE ARAÚJO ALBUQUERQUE. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003286-82.2016.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF

Advogado(s)
:
ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO, JULIANA LACERDA RODRIGUES

APELADO: MARIA JOSE DE ARAUJO ALBUQUERQUE

Advogado(s)
:
JOSE LUIZ OLIVEIRA NETO, JORGE PEREIRA DA SILVA NETO, GILSELANDIA BRITO DE GOIS

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS. TRATAMENTO DE ENXERTO ÓSSEO E IMPLANTES DENTÁRIOS. COMPLEXIDADE DO CASO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E PRESCRIÇÃO TRIENAL AFASTADAS. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. ART. 205 DO CÓDIGO CIVIL. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PRIMAZIA DO DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INAPLICABILIDADE DE EXIGÊNCIAS NORMATIVAS POSTERIORES AO INÍCIO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. DANO MATERIAL CONFIGURADO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso de apelação interposto por entidade de previdência privada e assistência à saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória promovida por beneficiária de plano de autogestão, condenando as rés, de forma subsidiária, ao reembolso de despesas médicas no valor de R$ 8.825,00, relativas a tratamento odontológico especializado, e rejeitando o pedido de indenização por danos morais.

2. A negativa de reembolso foi fundamentada na ausência de perícia inicial e final exigida por norma interna editada posteriormente ao início do tratamento.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

3. Definir qual o prazo prescricional aplicável à pretensão de reembolso de despesas médicas fundadas em inadimplemento contratual por plano de saúde de autogestão.

4. Examinar a legalidade da negativa de reembolso com fundamento em exigência de perícia prevista em norma interna posterior ao início do tratamento.

5. Verificar se a negativa de reembolso, diante da complexidade do caso e da necessidade de tratamento especializado, configura conduta abusiva a ensejar o dever de ressarcimento integral das despesas.

6. Avaliar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A pretensão de reembolso de despesas médico-odontológicas decorrente de inadimplemento contratual submete-se ao prazo prescricional decenal do art. 205 do Código Civil, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, afastando-se a aplicação do prazo trienal previsto para reparação civil ou enriquecimento sem causa.

8. A edição de norma interna exigindo perícia para fins de reembolso, após o início do tratamento odontológico, não pode ser aplicada retroativamente para fundamentar a negativa do reembolso, sob pena de violação à boa-fé objetiva e ao direito adquirido da beneficiária de submeter-se ao tratamento com base nas regras vigentes à época da autorização e realização do procedimento.

9. É ilegal e abusiva a negativa de reembolso de tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente diante da ausência de alternativa oferecida pela operadora na rede credenciada e da autorização prévia para realização do procedimento. A cláusula contratual que impõe limitação de cobertura em tais hipóteses afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, nos termos dos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, bem como o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

10. A jurisprudência dominante dos tribunais superiores reconhece o direito ao reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a urgência ou a inexistência de prestador habilitado, sendo indevida a limitação com base em tabelas internas não divulgadas previamente ao consumidor.

11. A alegação de risco de desequilíbrio econômico-financeiro da entidade de autogestão não afasta a obrigação de ressarcimento, especialmente quando desacompanhada de prova técnica específica e em face da função social do contrato e da prevalência dos direitos fundamentais à saúde e à vida digna do beneficiário.

12. A recusa do plano em efetuar o reembolso, embora indevida, não ultrapassou os limites do mero aborrecimento cotidiano, inexistindo nos autos elementos que demonstrem abalo psicológico grave ou violação relevante a direitos da personalidade que configure dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO

13. Recurso desprovido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível de número
8003286-82.2016.8.05.0191,
em que são apelante e apelada, respectivamente,
FUNDAÇÃO CHESF DE ASSISTÊNCIA E SEGURIDADE SOCIAL – FACHESF e MARIA JOSÉ DE ARAÚJO ALBUQUERQUE.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente