Tribunal: TJBA
Processo: 8186200-92.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8186200-92.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: DIEGO MARQUES MIRANDA e outros (3) Advogado(s): ADRIANO NOGUEIRA, FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA e outros (3) Advogado(s):FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, RICARDO YAMIN FERNANDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, ADRIANO NOGUEIRA ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO COMUM. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. SUSPEITA DE CÂNCER COM RISCO DE MORTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA CADEIA DE CONSUMO. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SUCUMBÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E DA FORNECEDORA DA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. ADEQUAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ, SÚMULA 597/STJ, SÚMULA 326/STJ. A CADEIA DE FORNECEDORES DO PLANO DE SAÚDE RESPONDE SOLIDARIAMENTE PELA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, QUE GERA DANO MORAL PRESUMIDO, JUSTIFICANDO A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO PARA ATENDER AO SEU CARÁTER COMPENSATÓRIO E PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RECURSOS DAS RÉS DESPROVIDOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar as rés (operadora, administradora de benefícios e fornecedora da rede credenciada) a autorizar procedimento de "Biópsia Guiada" de urgência para beneficiário com suspeita de "Linfoma primário de mediastino" e risco de "morte súbita". A negativa de cobertura teve como fundamento o não cumprimento do prazo de carência contratual. As rés apelaram arguindo ilegitimidade passiva e a legalidade da recusa, enquanto o autor pleiteou a majoração do valor fixado a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO As questões em discussão são: (i) saber se a administradora de benefícios e a empresa fornecedora da rede credenciada possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) analisar a legalidade da recusa de cobertura para procedimento médico de urgência, com risco de morte, com base em cláusula de carência; e (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado por danos morais e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR Com base na teoria da aparência e na responsabilidade solidária prevista no Código de Defesa do Consumidor, todos os integrantes da cadeia de fornecimento do serviço de plano de saúde são partes legítimas para responder por falhas na prestação do serviço. A recusa de cobertura mostrou-se abusiva, uma vez que o caráter de urgência do procedimento, atestado por relatório médico que indicava risco de morte, impõe a observância do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, configura dano moral in re ipsa, que prescinde de prova do sofrimento e decorre da própria gravidade do ato ilícito, violando a dignidade da pessoa humana. O valor da indenização deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar mais adequado e proporcional à gravidade da conduta das rés e à extensão do dano sofrido pelo autor, atendendo ao caráter compensatório e punitivo-pedagógico da medida, em conformidade com a jurisprudência deste Tribunal. A condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca, devendo as rés arcar com a integralidade dos ônus sucumbenciais, conforme a Súmula 326 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos de apelação interpostos pelas rés conhecidos e desprovidos. Recurso de apelação interposto pelo autor conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais e redistribuir os ônus da sucumbência. Tese de julgamento: "1. Todos os fornecedores que integram a cadeia de consumo do serviço de plano de saúde, incluindo a operadora, a administradora de benefícios e a empresa fornecedora da rede credenciada, possuem legitimidade passiva e respondem solidariamente por falhas na prestação do serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor." "2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, em situações de urgência ou emergência comprovadas por laudo médico, nega cobertura a procedimento essencial para diagnóstico ou tratamento, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência superior a 24 horas, conforme o art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ." "3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde a procedimento de urgência, com risco à vida do beneficiário, configura dano moral in re ipsa, passível de indenização." "4. A condenação por danos morais em montante inferior ao postulado na inicial não acarreta sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ." Dispositivos legais relevantes: Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 51, IV); Lei nº 9.656/98 (arts. 12, V, 'c', e 35-C); Código de Processo Civil (arts. 85, §§ 2º e 11). Jurisprudência pertinente: Súmula 608/STJ; Súmula 597/STJ; Súmula 326/STJ; TJ-BA - APL: 05639334220188050001; TJ-BA - APL: 80448562620228050001; TJ-PE - APL: 00824417520228172990 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos das três Apelações Cíveis, interpostas por GAMA SAÚDE LTDA, MOUNT HERMON ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e DIEGO MARQUES MIRANDA. ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER DOS RECURSOS, REJEITAR AS PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS DAS RÉS e DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR, para majorar a condenação por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data deste acórdão e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, e para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação. Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA PROCURADOR(A)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8186200-92.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: DIEGO MARQUES MIRANDA e outros (3)

Advogado(s)
:
ADRIANO NOGUEIRA, FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA e outros (3)

Advogado(s)
:
FELIPE DUMANS AMORIM DUARTE, RICARDO YAMIN FERNANDES, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO, ADRIANO NOGUEIRA

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PROCEDIMENTO COMUM. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. SUSPEITA DE CÂNCER COM RISCO DE MORTE. PRAZO DE CARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA CADEIA DE CONSUMO. DANO MORAL IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SUCUMBÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS E DA FORNECEDORA DA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. ADEQUAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ, SÚMULA 597/STJ, SÚMULA 326/STJ. A CADEIA DE FORNECEDORES DO PLANO DE SAÚDE RESPONDE SOLIDARIAMENTE PELA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA, QUE GERA DANO MORAL PRESUMIDO, JUSTIFICANDO A MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO PARA ATENDER AO SEU CARÁTER COMPENSATÓRIO E PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RECURSOS DAS RÉS DESPROVIDOS. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar as rés (operadora, administradora de benefícios e fornecedora da rede credenciada) a autorizar procedimento de "Biópsia Guiada" de urgência para beneficiário com suspeita de "Linfoma primário de mediastino" e risco de "morte súbita". A negativa de cobertura teve como fundamento o não cumprimento do prazo de carência contratual. As rés apelaram arguindo ilegitimidade passiva e a legalidade da recusa, enquanto o autor pleiteou a majoração do valor fixado a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

As questões em discussão são: (i) saber se a administradora de benefícios e a empresa fornecedora da rede credenciada possuem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda; (ii) analisar a legalidade da recusa de cobertura para procedimento médico de urgência, com risco de morte, com base em cláusula de carência; e (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado por danos morais e a correta distribuição dos ônus sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Com base na teoria da aparência e na responsabilidade solidária prevista no Código de Defesa do Consumidor, todos os integrantes da cadeia de fornecimento do serviço de plano de saúde são partes legítimas para responder por falhas na prestação do serviço. A recusa de cobertura mostrou-se abusiva, uma vez que o caráter de urgência do procedimento, atestado por relatório médico que indicava risco de morte, impõe a observância do prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos do art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. A negativa indevida de cobertura, em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, configura dano moral
in re ipsa
, que prescinde de prova do sofrimento e decorre da própria gravidade do ato ilícito, violando a dignidade da pessoa humana. O valor da indenização deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por se mostrar mais adequado e proporcional à gravidade da conduta das rés e à extensão do dano sofrido pelo autor, atendendo ao caráter compensatório e punitivo-pedagógico da medida, em conformidade com a jurisprudência deste Tribunal. A condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca, devendo as rés arcar com a integralidade dos ônus sucumbenciais, conforme a Súmula 326 do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos de apelação interpostos pelas rés conhecidos e desprovidos. Recurso de apelação interposto pelo autor conhecido e parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais e redistribuir os ônus da sucumbência.

Tese de julgamento:
"1. Todos os fornecedores que integram a cadeia de consumo do serviço de plano de saúde, incluindo a operadora, a administradora de benefícios e a empresa fornecedora da rede credenciada, possuem legitimidade passiva e respondem solidariamente por falhas na prestação do serviço, nos termos do Código de Defesa do Consumidor." "2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, em situações de urgência ou emergência comprovadas por laudo médico, nega cobertura a procedimento essencial para diagnóstico ou tratamento, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência superior a 24 horas, conforme o art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/98 e a Súmula 597 do STJ." "3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde a procedimento de urgência, com risco à vida do beneficiário, configura dano moral
in re ipsa
, passível de indenização." "4. A condenação por danos morais em montante inferior ao postulado na inicial não acarreta sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do STJ."

Dispositivos legais relevantes:
Código de Defesa do Consumidor (arts. 7º, parágrafo único, 25, § 1º, 51, IV); Lei nº 9.656/98 (arts. 12, V, 'c', e 35-C); Código de Processo Civil (arts. 85, §§ 2º e 11).

Jurisprudência pertinente:
Súmula 608/STJ; Súmula 597/STJ; Súmula 326/STJ; TJ-BA - APL: 05639334220188050001; TJ-BA - APL: 80448562620228050001; TJ-PE - APL: 00824417520228172990

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos das três Apelações Cíveis, interpostas por GAMA SAÚDE LTDA, MOUNT HERMON ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e DIEGO MARQUES MIRANDA. ACORDAM os Desembargadores componentes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER DOS RECURSOS
,
REJEITAR AS PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS DAS RÉS
e
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR
, para majorar a condenação por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data deste acórdão e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, e para condenar as rés, solidariamente, ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

Sala das Sessões, documento datado e assinado eletronicamente. PRESIDENTE

MARTA MOREIRA SANTANA JUÍZA SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA

PROCURADOR(A)