Tribunal: TJBA
Processo: 8026908-69.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-15
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026908-69.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: R. S. A. e outros Advogado(s):MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MENOR PORTADORA DE RINITE ALÉRGICA E HIPERTROFIA DE ADENÓIDE E AMÍGDALAS. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PARA PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA. AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DA OPERADORA PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. EXIGÊNCIAS DOCUMENTAIS POSTERIORES NÃO PREVISTAS NA AUTORIZAÇÃO INICIAL. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento e Agravo Interno interpostos pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o reembolso de valores pagos pela agravada em consultas particulares com pneumologista pediátrica, bem como que a operadora se abstenha de exigir documentos diversos das notas fiscais para o reembolso. A menor beneficiária é portadora de rinite alérgica e hipertrofia de adenóide e amígdalas, necessitando de acompanhamento especializado para avaliação pré-operatória. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar o reembolso de despesas médicas quando a operadora reconheceu a inexistência de rede credenciada, autorizou expressamente o atendimento particular, mas posteriormente exigiu documentação adicional não prevista na autorização inicial. III. Razões de decidir 3. A própria agravante reconheceu expressamente a inexistência de prestador credenciado para pneumologia pediátrica na cidade de Itabuna e formalizou autorização expressa para que a beneficiária buscasse prestador de sua confiança, para posterior solicitação de reembolso, sem qualquer ressalva quanto à documentação necessária. 4. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deverá garantir o atendimento com pagamento direto ao prestador, sendo o reembolso medida excepcional que deve ser integral quando o beneficiário for obrigado a arcar previamente com os custos. 5. As notas fiscais apresentadas constituem documentos hábeis para comprovar a realização das despesas médicas, não sendo razoável exigir documentação adicional não previamente informada quando da concessão da autorização, configurando prática abusiva que viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 6. A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pelo reconhecimento da operadora da inexistência de rede credenciada, pela autorização expressa concedida e pelas despesas efetivamente realizadas e comprovadas através de notas fiscais válidas. 7. O perigo de dano está configurado, pois a agravada é menor de idade com quadro clínico que demanda acompanhamento médico regular, sendo evidente que a demora no reembolso pode comprometer a continuidade do tratamento pela sobrecarga financeira imposta à família. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. Quando a operadora de plano de saúde reconhece a inexistência de rede credenciada para determinada especialidade e autoriza expressamente o atendimento particular para posterior reembolso, sem estabelecer previamente requisitos documentais específicos, constitui prática abusiva a posterior exigência de documentação adicional além das notas fiscais. 2. As notas fiscais constituem documentos hábeis para comprovar a realização de despesas médicas para fins de reembolso, sendo suficientes quando a operadora previamente autorizou o atendimento particular sem ressalvas quanto à documentação necessária. 3. Em se tratando de menor de idade com necessidade de acompanhamento médico especializado, a demora no reembolso de despesas médicas previamente autorizadas configura perigo de dano apto a justificar a concessão de tutela de urgência.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 39, V, 47, 51, IV; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 10. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8026908-69.2025.8.05.0000, sendo Agravante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Agravada R. S. A., representada por sua genitora Rosany Santos Souza, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o agravo interno, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8026908-69.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: R. S. A. e outros

Advogado(s):MARCELO DE OLIVEIRA LAVEZO

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. MENOR PORTADORA DE RINITE ALÉRGICA E HIPERTROFIA DE ADENÓIDE E AMÍGDALAS. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PARA PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA. AUTORIZAÇÃO EXPRESSA DA OPERADORA PARA ATENDIMENTO PARTICULAR. EXIGÊNCIAS DOCUMENTAIS POSTERIORES NÃO PREVISTAS NA AUTORIZAÇÃO INICIAL. PRÁTICA ABUSIVA CONFIGURADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento e Agravo Interno interpostos pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o reembolso de valores pagos pela agravada em consultas particulares com pneumologista pediátrica, bem como que a operadora se abstenha de exigir documentos diversos das notas fiscais para o reembolso. A menor beneficiária é portadora de rinite alérgica e hipertrofia de adenóide e amígdalas, necessitando de acompanhamento especializado para avaliação pré-operatória.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para determinar o reembolso de despesas médicas quando a operadora reconheceu a inexistência de rede credenciada, autorizou expressamente o atendimento particular, mas posteriormente exigiu documentação adicional não prevista na autorização inicial.

III. Razões de decidir

3. A própria agravante reconheceu expressamente a inexistência de prestador credenciado para pneumologia pediátrica na cidade de Itabuna e formalizou autorização expressa para que a beneficiária buscasse prestador de sua confiança, para posterior solicitação de reembolso, sem qualquer ressalva quanto à documentação necessária.

4. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede assistencial, a operadora deverá garantir o atendimento com pagamento direto ao prestador, sendo o reembolso medida excepcional que deve ser integral quando o beneficiário for obrigado a arcar previamente com os custos.

5. As notas fiscais apresentadas constituem documentos hábeis para comprovar a realização das despesas médicas, não sendo razoável exigir documentação adicional não previamente informada quando da concessão da autorização, configurando prática abusiva que viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

6. A probabilidade do direito encontra-se demonstrada pelo reconhecimento da operadora da inexistência de rede credenciada, pela autorização expressa concedida e pelas despesas efetivamente realizadas e comprovadas através de notas fiscais válidas.

7. O perigo de dano está configurado, pois a agravada é menor de idade com quadro clínico que demanda acompanhamento médico regular, sendo evidente que a demora no reembolso pode comprometer a continuidade do tratamento pela sobrecarga financeira imposta à família.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Quando a operadora de plano de saúde reconhece a inexistência de rede credenciada para determinada especialidade e autoriza expressamente o atendimento particular para posterior reembolso, sem estabelecer previamente requisitos documentais específicos, constitui prática abusiva a posterior exigência de documentação adicional além das notas fiscais. 2. As notas fiscais constituem documentos hábeis para comprovar a realização de despesas médicas para fins de reembolso, sendo suficientes quando a operadora previamente autorizou o atendimento particular sem ressalvas quanto à documentação necessária. 3. Em se tratando de menor de idade com necessidade de acompanhamento médico especializado, a demora no reembolso de despesas médicas previamente autorizadas configura perigo de dano apto a justificar a concessão de tutela de urgência.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 39, V, 47, 51, IV; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 4º, 10.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8026908-69.2025.8.05.0000, sendo Agravante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Agravada R. S. A., representada por sua genitora Rosany Santos Souza, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em julgar prejudicado o agravo interno, conhecer e
negar
provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator