Tribunal: TJBA
Processo: 8014772-62.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-29
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014772-62.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: G. M. A. D. S. e outros (2) Advogado(s): ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2) Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA. COBERTURA ILIMITADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. Caso em exame Apelação cível interposta por menor, representado por sua genitora, contra sentença que negou parte dos pedidos de custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e indenização. A operadora de saúde recusou cobertura integral, autorizando apenas parte das terapias em clínica credenciada, embora inexistissem profissionais especializados disponíveis na cidade do autor. A sentença de origem reconheceu parcialmente a obrigação, fixando parâmetros restritivos quanto ao reembolso e afastando a condenação por danos morais. Questão em discussão Há quatro questões em discussão: (i) saber se há cobertura obrigatória e ilimitada do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA; (ii) verificar se é devido o reembolso integral das despesas diante da ausência de rede credenciada apta; (iii) definir a ocorrência de danos morais pela negativa indevida; (iv) estabelecer critérios de fixação dos honorários advocatícios e parâmetros de correção monetária e juros. Razões de decidir O art. 98 do CPC/2015 e o art. 5º, LXXIV, da CF/1988 asseguram a gratuidade judiciária ao autor menor, sendo despicienda a comprovação de hipossuficiência. Não há inovação recursal, tendo sido observada a dialeticidade, pois os argumentos enfrentaram os fundamentos da sentença. A ANS, pela RN nº 539/2022, impôs cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para TEA, entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.889.704/SP e AgInt no AREsp 1.696.364/SP). Demonstrada a ausência de profissionais especializados na rede credenciada, aplica-se a jurisprudência do STJ no sentido de que o reembolso deve ser integral (AgInt no REsp 1.969.846/SP). A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, cabendo indenização no valor de R$ 5.000,00, em atenção à proporcionalidade e precedentes da Corte Superior. Honorários advocatícios incidem sobre o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer continuada (CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 8º e 11), fixados em 11% após majoração recursal. Quanto à atualização, aplica-se a SELIC, observando-se o regime vigente em 2023: (i) no reembolso, desde o desembolso; (ii) nos danos morais, correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros desde a citação. Dispositivo e tese Recurso do autor provido para determinar o reembolso integral das despesas com o tratamento e fixar indenização por danos morais. Recurso da operadora parcialmente provido apenas para ajustar os critérios de atualização monetária e juros. Sentença reformada em parte, com condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários majorados. Tese de julgamento: O tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com TEA possui cobertura obrigatória e ilimitada, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ. Diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em clínicas particulares. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, impondo indenização proporcional. Os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigações de fazer continuadas. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8014772-62.2023.8.05.0080, que tem como Apelante/Autor G. M. A. D. S., representado por JULIANA ALVES DA SILVA e Apelante/Réu BRADESCO SEGUROS S/A, ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER do recurso e, no mérito, DAR PROVIMENTO ao APELO de G. M. A. D. S. e PARCIAL PROVIMENTO ao APELO de BRADESCO SEGUROS S/A. Sala de Sessões, data registrada em sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada/Relatora MM06

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8014772-62.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: G. M. A. D. S. e outros (2)

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, ANDRE LUIZ VERAS COUTINHO DA SILVEIRA JUNIOR

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA.
COBERTURA ILIMITADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS DIANTE DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em exame

Apelação cível interposta por menor, representado por sua genitora, contra sentença que negou parte dos pedidos de custeio de tratamento multidisciplinar para TEA e indenização.

A operadora de saúde recusou cobertura integral, autorizando apenas parte das terapias em clínica credenciada, embora inexistissem profissionais especializados disponíveis na cidade do autor.

A sentença de origem reconheceu parcialmente a obrigação, fixando parâmetros restritivos quanto ao reembolso e afastando a condenação por danos morais.

Questão em discussão

Há quatro questões em discussão: (i) saber se há cobertura obrigatória e ilimitada do tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA; (ii) verificar se é devido o reembolso integral das despesas diante da ausência de rede credenciada apta; (iii) definir a ocorrência de danos morais pela negativa indevida; (iv) estabelecer critérios de fixação dos honorários advocatícios e parâmetros de correção monetária e juros.

Razões de decidir

O art. 98 do CPC/2015 e o art. 5º, LXXIV, da CF/1988 asseguram a gratuidade judiciária ao autor menor, sendo despicienda a comprovação de hipossuficiência.

Não há inovação recursal, tendo sido observada a dialeticidade, pois os argumentos enfrentaram os fundamentos da sentença.

A ANS, pela RN nº 539/2022, impôs cobertura ilimitada de terapias multidisciplinares para TEA, entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.889.704/SP e AgInt no AREsp 1.696.364/SP).

Demonstrada a ausência de profissionais especializados na rede credenciada, aplica-se a jurisprudência do STJ no sentido de que o reembolso deve ser integral (AgInt no REsp 1.969.846/SP).

A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral in re ipsa, cabendo indenização no valor de R$ 5.000,00, em atenção à proporcionalidade e precedentes da Corte Superior.

Honorários advocatícios incidem sobre o valor da condenação, incluindo a obrigação de fazer continuada (CPC/2015, art. 85, §§ 2º, 8º e 11), fixados em 11% após majoração recursal.

Quanto à atualização, aplica-se a SELIC, observando-se o regime vigente em 2023: (i) no reembolso, desde o desembolso; (ii) nos danos morais, correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros desde a citação.

Dispositivo e tese

Recurso do autor provido para determinar o reembolso integral das despesas com o tratamento e fixar indenização por danos morais.

Recurso da operadora parcialmente provido apenas para ajustar os critérios de atualização monetária e juros.

Sentença reformada em parte, com condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários majorados.

Tese de julgamento:

O tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com TEA possui cobertura obrigatória e ilimitada, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ.

Diante da ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas em clínicas particulares.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, impondo indenização proporcional.

Os honorários advocatícios incidem sobre o valor total da condenação, incluindo obrigações de fazer continuadas.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação
nº 8014772-62.2023.8.05.0080
, que tem como Apelante/Autor
G. M. A. D. S., representado por JULIANA ALVES DA SILVA
e Apelante/Réu
BRADESCO SEGUROS S/A,
ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER
do recurso e, no mérito,
DAR PROVIMENTO ao APELO de G. M. A. D. S. e PARCIAL PROVIMENTO ao APELO de BRADESCO SEGUROS S/A
.

Sala de Sessões, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada/Relatora

MM06