Tribunal: TJBA
Processo: 8001130-79.2018.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001130-79.2018.8.05.0150 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: JOSE JORGE ROCHA Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura e custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, a ser realizado em clínica especializada não credenciada à rede conveniada. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS e que o tratamento deveria ser realizado exclusivamente em estabelecimento conveniado. A tutela de urgência foi deferida, e a sentença confirmou a liminar, determinando o custeio do tratamento e fixando honorários advocatícios em três salários mínimos, revertidos à Defensoria Pública do Estado da Bahia. A operadora interpôs apelação alegando: (i) ausência de previsão contratual e legal para o procedimento pleiteado; (ii) impossibilidade de custeio em estabelecimento não credenciado; (iii) violação ao princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda); e (iv) inexistência de abusividade na negativa, requerendo, subsidiariamente, a limitação do custeio ao reembolso nos termos contratuais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando há prescrição médica expressa e ausência de alternativa terapêutica eficaz; e (ii) estabelecer se o custeio deve abranger o tratamento em clínica não credenciada, garantindo, no mínimo, o reembolso integral conforme previsto contratualmente. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional para procedimentos não listados quando preenchidos critérios específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento. No caso concreto, há prescrição médica expressa para o tratamento com ECT, aliado ao fato de que as terapias convencionais foram ineficazes, configurando hipótese de exceção à taxatividade do rol da ANS. O tratamento com ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e reconhecido por órgãos técnicos de saúde, evidenciando sua eficácia para o quadro clínico do autor. A negativa de cobertura configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, pois impõe restrição desproporcional ao direito do consumidor à saúde e ao tratamento prescrito. O contrato prevê a possibilidade de reembolso para procedimentos realizados em estabelecimentos não credenciados, devendo a operadora garantir o custeio integral ou proceder ao reembolso sem limitações arbitrárias. Diante da sucumbência recursal da operadora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional quando comprovada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia do tratamento indicado, conforme entendimento do STJ. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, quando demonstrada sua necessidade e eficácia, configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. O plano de saúde deve custear o tratamento prescrito, ainda que realizado em clínica não credenciada, assegurando, no mínimo, o reembolso integral nos termos contratuais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJ-PE, Apelação Cível 0105245-31.2021.8.17.2001, j. 07.12.2023; TJ-MG, AC 10000212173595002, j. 15.12.2022; TJ-RJ, APL 0146213-06.2019.8.19.0001, j. 01.12.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001130-79.2018.8.05.0150, em que figuram como apelante MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. e como apelada JOSE JORGE ROCHA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8001130-79.2018.8.05.0150

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A.

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: JOSE JORGE ROCHA

Advogado(s):

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde contra operadora, visando à cobertura e custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica, a ser realizado em clínica especializada não credenciada à rede conveniada.

A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS e que o tratamento deveria ser realizado exclusivamente em estabelecimento conveniado.

A tutela de urgência foi deferida, e a sentença confirmou a liminar, determinando o custeio do tratamento e fixando honorários advocatícios em três salários mínimos, revertidos à Defensoria Pública do Estado da Bahia.

A operadora interpôs apelação alegando: (i) ausência de previsão contratual e legal para o procedimento pleiteado; (ii) impossibilidade de custeio em estabelecimento não credenciado; (iii) violação ao princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda); e (iv) inexistência de abusividade na negativa, requerendo, subsidiariamente, a limitação do custeio ao reembolso nos termos contratuais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS quando há prescrição médica expressa e ausência de alternativa terapêutica eficaz; e (ii) estabelecer se o custeio deve abranger o tratamento em clínica não credenciada, garantindo, no mínimo, o reembolso integral conforme previsto contratualmente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, fixou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional para procedimentos não listados quando preenchidos critérios específicos, como a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a comprovação científica da eficácia do tratamento.

No caso concreto, há prescrição médica expressa para o tratamento com ECT, aliado ao fato de que as terapias convencionais foram ineficazes, configurando hipótese de exceção à taxatividade do rol da ANS.

O tratamento com ECT é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e reconhecido por órgãos técnicos de saúde, evidenciando sua eficácia para o quadro clínico do autor.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do CDC, pois impõe restrição desproporcional ao direito do consumidor à saúde e ao tratamento prescrito.

O contrato prevê a possibilidade de reembolso para procedimentos realizados em estabelecimentos não credenciados, devendo a operadora garantir o custeio integral ou proceder ao reembolso sem limitações arbitrárias.

Diante da sucumbência recursal da operadora, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional quando comprovada a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia do tratamento indicado, conforme entendimento do STJ.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico especialista, quando demonstrada sua necessidade e eficácia, configura prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

O plano de saúde deve custear o tratamento prescrito, ainda que realizado em clínica não credenciada, assegurando, no mínimo, o reembolso integral nos termos contratuais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJ-PE, Apelação Cível 0105245-31.2021.8.17.2001, j. 07.12.2023; TJ-MG, AC 10000212173595002, j. 15.12.2022; TJ-RJ, APL 0146213-06.2019.8.19.0001, j. 01.12.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8001130-79.2018.8.05.0150
, em que figuram como apelante MEDISERVICE OPERADORA DE PLANOS DE SAUDE S.A. e como apelada JOSE JORGE ROCHA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .