Tribunal: TJBA
Processo: 8001519-82.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-08
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8001519-82.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: ELMA CRISTINA DOS REIS SILVA Advogado(s): LUMA RAIZZA PEREIRA DE QUEIROZ SANTANA, ROBERTA MAIRA QUEIROZ ALVES AGRAVADA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por Elma Cristina dos Reis Silva contra decisão da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que postergou a análise do pedido de tutela de urgência, formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde. A Autora buscou a autorização e o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (osteotomia alvéolo palatina), negada pela operadora sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e exclusão do procedimento do rol da ANS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita mediante indicação médica, sob fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e estabelecer se é devida a cobertura integral dos honorários do profissional de saúde não credenciado, indicado pela paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, com base apenas na ausência de previsão contratual ou de inclusão no rol da ANS, revela-se abusiva, especialmente quando há evidência da sua imprescindibilidade à preservação da saúde e da vida do paciente. 4. A cirurgia bucomaxilofacial solicitada está contemplada no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 e RN nº 262, sendo, portanto, de cobertura obrigatória nos planos de segmento hospitalar com internação. 5. A urgência do procedimento foi demonstrada mediante diagnóstico clínico e relatório médico que apontam elevado risco cirúrgico, com potencial de hemorragias e outras complicações, configurando o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC. 6. O direito à saúde é fundamental e deve ser interpretado à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da inafastabilidade da jurisdição (CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º). 7. Embora o plano de saúde deva cobrir o procedimento, é indevida a imposição do custeio integral de profissional não credenciado quando não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada, sendo assegurado à beneficiária o reembolso conforme os limites contratuais previstos no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso parcialmente provido. ———————————————————— Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º; CPC, arts. 300, 1.015, I, e 1.019; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 262/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp nº 1.669.275/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 14.04.2020; TJBA, AI nº 8003611-38.2022.8.05.0000, Rel. Des.ª Lisbete Maria Teixeira, j. 15.06.2022; TJBA, AG nº 0022573-27.2017.8.05.0000, Rel. Des. Baltazar Miranda Saraiva, j. 17.04.2018; TJBA, Processo nº 0094989-19.2019.8.05.0001, Rel. Juiz Justino Farias; TJMG, AC nº 5002763-38.2021.8.13.0672, Rel. Des.ª Lílian Maciel, j. 22.03.2023. ———————————————————— Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8001519-82.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Salvador, em que figura como Recorrente ELMA CRISTINA DOS REIS SILVA, sendo Recorrida a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8001519-82.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: ELMA CRISTINA DOS REIS SILVA

Advogado(s)
:
LUMA RAIZZA PEREIRA DE QUEIROZ SANTANA, ROBERTA MAIRA QUEIROZ ALVES

AGRAVADA: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por Elma Cristina dos Reis Silva contra decisão da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que postergou a análise do pedido de tutela de urgência, formulado nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde. A Autora buscou a autorização e o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial (osteotomia alvéolo palatina), negada pela operadora sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e exclusão do procedimento do rol da ANS.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. D
efinir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita mediante indicação médica, sob fundamento de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; e estabelecer se é devida a cobertura integral dos honorários do profissional de saúde não credenciado, indicado pela paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional habilitado, com base apenas na ausência de previsão contratual ou de inclusão no rol da ANS, revela-se abusiva, especialmente quando há evidência da sua imprescindibilidade à preservação da saúde e da vida do paciente.

4. A cirurgia bucomaxilofacial solicitada está contemplada no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 e RN nº 262, sendo, portanto, de cobertura obrigatória nos planos de segmento hospitalar com internação.

5. A urgência do procedimento foi demonstrada mediante diagnóstico clínico e relatório médico que apontam elevado risco cirúrgico, com potencial de hemorragias e outras complicações, configurando o
periculum in mora
necessário à concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

6. O direito à saúde é fundamental e deve ser interpretado à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da inafastabilidade da jurisdição (CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º).

7. Embora o plano de saúde deva cobrir o procedimento, é indevida a imposição do custeio integral de profissional não credenciado quando não demonstrada a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada, sendo assegurado à beneficiária o reembolso conforme os limites contratuais previstos no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

IV. DISPOSITIVO

8.
Recurso parcialmente provido.

————————————————————

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXV, e 6º; CPC, arts. 300, 1.015, I, e 1.019; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 262/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp nº 1.669.275/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 14.04.2020; TJBA, AI nº 8003611-38.2022.8.05.0000, Rel. Des.ª Lisbete Maria Teixeira, j. 15.06.2022; TJBA, AG nº 0022573-27.2017.8.05.0000, Rel. Des. Baltazar Miranda Saraiva, j. 17.04.2018; TJBA, Processo nº 0094989-19.2019.8.05.0001, Rel. Juiz Justino Farias; TJMG, AC nº 5002763-38.2021.8.13.0672, Rel. Des.ª Lílian Maciel, j. 22.03.2023.

————————————————————

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento
n°

8001519-82.2025.8.05.0000,

oriundos da Comarca de Salvador, em que figura como Recorrente
ELMA CRISTINA DOS REIS SILVA
, sendo
Recorrida
a

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.