Tribunal: TJBA
Processo: 8112608-78.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8112608-78.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS ASSOCIADOS. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. LICITUDE DA NEGATIVA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS MANTIDA. APELO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação de operadora de plano de saúde à obrigação de fornecer tratamento para diabetes mellitus tipo 1, consistente em sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos, para uso diário e domiciliar. A parte autora alegou prescrição médica do tratamento e abusividade na negativa de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos relacionados para tratamento de diabetes tipo 1 em ambiente domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual configura ato ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme Súmula nº 469 do STJ, devendo ser respeitada a boa-fé objetiva e as cláusulas contratuais expressas. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os antineoplásicos orais e correlatos, tratamentos ambulatoriais que demandem suporte hospitalar ou home care, conforme complementado pela RN nº 465/2021 da ANS. O tratamento prescrito à parte autora — bomba infusora de insulina e insumos para controle de glicemia — configura uso domiciliar, conforme demonstrado em laudo médico, sem necessidade de supervisão ambulatorial ou hospitalar. O contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de tratamentos e insumos utilizados fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, cláusula cuja validade encontra amparo legal e jurisprudencial. A jurisprudência consolidada do STJ admite a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos e insumos de uso domiciliar, especialmente quando não se enquadram nas exceções legais, como ocorre com o tratamento postulado. A bomba infusora de insulina não se enquadra como medicamento antineoplásico nem está vinculada à continuidade de tratamento hospitalar, sendo, portanto, válida a exclusão contratual da cobertura. A ausência de cobertura contratual, com base em previsão expressa e respaldada por norma legal, não configura conduta ilícita nem enseja o dever de indenizar por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos correlatos para tratamento domiciliar de diabetes mellitus tipo 1, quando ausente previsão legal ou contratual para tanto. É lícita a exclusão contratual de cobertura de medicamentos e insumos prescritos para uso domiciliar, salvo nos casos expressamente previstos na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual válida e amparada por norma legal não configura ilícito civil nem enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, "c", II, "g"; RN ANS nº 465/2021, arts. 13, 17, parágrafo único, VI, e 18, IX e X; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AREsp n. 2841543, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 07.05.2025, DJe 09.05.2025; STJ, REsp n. 2.181.722, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.01.2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8112608-78.2023.8.05.0001, da comarca de Salvador/Ba, em que figura como Apelante ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA e Apelada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, local e data constantes do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8112608-78.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA

Advogado(s)
:
LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS ASSOCIADOS. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. LICITUDE DA NEGATIVA. AUTORIZAÇÃO LEGAL. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS MANTIDA. APELO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de condenação de operadora de plano de saúde à obrigação de fornecer tratamento para diabetes mellitus tipo 1, consistente em sistema de infusão contínua de insulina e insumos correlatos, para uso diário e domiciliar. A parte autora alegou prescrição médica do tratamento e abusividade na negativa de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos relacionados para tratamento de diabetes tipo 1 em ambiente domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura contratual configura ato ilícito passível de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários, conforme Súmula nº 469 do STJ, devendo ser respeitada a boa-fé objetiva e as cláusulas contratuais expressas.

A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, autoriza a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os antineoplásicos orais e correlatos, tratamentos ambulatoriais que demandem suporte hospitalar ou home care, conforme complementado pela RN nº 465/2021 da ANS.

O tratamento prescrito à parte autora — bomba infusora de insulina e insumos para controle de glicemia — configura uso domiciliar, conforme demonstrado em laudo médico, sem necessidade de supervisão ambulatorial ou hospitalar.

O contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de tratamentos e insumos utilizados fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, cláusula cuja validade encontra amparo legal e jurisprudencial.

A jurisprudência consolidada do STJ admite a licitude da exclusão de cobertura de medicamentos e insumos de uso domiciliar, especialmente quando não se enquadram nas exceções legais, como ocorre com o tratamento postulado.

A bomba infusora de insulina não se enquadra como medicamento antineoplásico nem está vinculada à continuidade de tratamento hospitalar, sendo, portanto, válida a exclusão contratual da cobertura.

A ausência de cobertura contratual, com base em previsão expressa e respaldada por norma legal, não configura conduta ilícita nem enseja o dever de indenizar por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer bomba de infusão de insulina e insumos correlatos para tratamento domiciliar de diabetes mellitus tipo 1, quando ausente previsão legal ou contratual para tanto.

É lícita a exclusão contratual de cobertura de medicamentos e insumos prescritos para uso domiciliar, salvo nos casos expressamente previstos na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS.

A negativa de cobertura com base em cláusula contratual válida e amparada por norma legal não configura ilícito civil nem enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, 12, I, "c", II, "g"; RN ANS nº 465/2021, arts. 13, 17, parágrafo único, VI, e 18, IX e X; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AREsp n. 2841543, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 07.05.2025, DJe 09.05.2025; STJ, REsp n. 2.181.722, Rel. Min. Raul Araújo, j. 03.01.2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.985.666/MG, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 08.04.2024, DJe 11.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8112608-78.2023.8.05.0001
, da comarca de Salvador/Ba, em que figura como Apelante
ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA
e Apelada
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,
local e data constantes do sistema
.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA