Tribunal: TJBA
Processo: 8059070-20.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-12
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8059070-20.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: MARILUCIA NUNES SIMOES Advogado(s):RAFAEL SANTOS PAIVA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM EXCLUSÃO CONTRATUAL E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida no juízo de origem que deferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear, em hospital credenciado, o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), com fornecimento integral de materiais e dispositivos médicos necessários. 2. A decisão agravada também fixou multa diária pelo descumprimento. A parte agravante, operadora de saúde, sustenta ausência de cobertura contratual, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, não atendimento aos critérios da DUT nº 143 da ANS, ausência de urgência médica e excesso na fixação de astreintes, requerendo a revogação da tutela deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência. 4. Determinar se é cabível a fixação de multa diária pelo descumprimento da ordem judicial nas condições estipuladas. 5. Verificar a necessidade de prestação de caução pela parte beneficiária da tutela. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados cumulativamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 7. A probabilidade do direito se revela pela existência de relação contratual de longa duração entre as partes, com mais de vinte anos de vigência e adimplência contínua da beneficiária, bem como por relatório médico circunstanciado que prescreve, de forma fundamentada, a realização do procedimento TAVI como medida necessária e urgente para tratamento de estenose aórtica severa associada à insuficiência cardíaca. 8. A negativa genérica de cobertura, baseada apenas em exclusão contratual e ausência de preenchimento de critérios da DUT nº 143, configura conduta abusiva, especialmente quando o procedimento prescrito é essencial à preservação da vida e da saúde do consumidor, em desconformidade com o art. 51, IV, §1º, II, e art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor. 9. O procedimento TAVI está previsto no Rol da ANS, cuja taxatividade é mitigada conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ, e pela Lei nº 14.454/2022, sendo legítima sua cobertura sempre que presentes prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e ausência de tratamento substituto eficaz — requisitos todos preenchidos no caso concreto. 10. A classificação administrativa do procedimento como "eletivo" não descaracteriza o perigo de dano, uma vez que o relatório médico aponta risco de morte súbita, agravamento clínico progressivo e necessidade de intervenção urgente para paciente idosa e comorbidades associadas. 11. A cláusula contratual que exclui cobertura de órteses, próteses e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta não pode prevalecer, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato, violando os princípios da função social (CC, art. 421) e da boa-fé objetiva (CC, art. 422). 12. A fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, é medida razoável e proporcional, prevista no art. 537 do CPC, para assegurar a efetividade da decisão judicial, sendo possível sua revisão a qualquer tempo caso comprovada desproporcionalidade. 13. A exigência de caução, nos termos do art. 300, §1º, do CPC, é medida excepcional, inaplicável no caso concreto em razão da hipossuficiência da parte autora e da ausência de irreversibilidade da tutela concedida. IV. DISPOSITIVO 14. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Agravo de Instrumento de número 8059070-20.2025.8.05.0000, em que figuram como parte agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como parte agravada MARILUCIA NUNES SIMÕES. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do relatório e voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8059070-20.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: MARILUCIA NUNES SIMOES

Advogado(s)
:
RAFAEL SANTOS PAIVA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). PACIENTE IDOSA COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM EXCLUSÃO CONTRATUAL E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida no juízo de origem que deferiu tutela de urgência para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear, em hospital credenciado, o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), com fornecimento integral de materiais e dispositivos médicos necessários.

2. A decisão agravada também fixou multa diária pelo descumprimento. A parte agravante, operadora de saúde, sustenta ausência de cobertura contratual, inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, não atendimento aos critérios da DUT nº 143 da ANS, ausência de urgência médica e excesso na fixação de astreintes, requerendo a revogação da tutela deferida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da tutela de urgência.

4. Determinar se é cabível a fixação de multa diária pelo descumprimento da ordem judicial nas condições estipuladas.

5. Verificar a necessidade de prestação de caução pela parte beneficiária da tutela.
III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A tutela de urgência pode ser concedida quando demonstrados cumulativamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

7. A probabilidade do direito se revela pela existência de relação contratual de longa duração entre as partes, com mais de vinte anos de vigência e adimplência contínua da beneficiária, bem como por relatório médico circunstanciado que prescreve, de forma fundamentada, a realização do procedimento TAVI como medida necessária e urgente para tratamento de estenose aórtica severa associada à insuficiência cardíaca.

8. A negativa genérica de cobertura, baseada apenas em exclusão contratual e ausência de preenchimento de critérios da DUT nº 143, configura conduta abusiva, especialmente quando o procedimento prescrito é essencial à preservação da vida e da saúde do consumidor, em desconformidade com o art. 51, IV, §1º, II, e art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor.

9. O procedimento TAVI está previsto no Rol da ANS, cuja taxatividade é mitigada conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo nº 1.069 do STJ, e pela Lei nº 14.454/2022, sendo legítima sua cobertura sempre que presentes prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e ausência de tratamento substituto eficaz — requisitos todos preenchidos no caso concreto.

10. A classificação administrativa do procedimento como "eletivo" não descaracteriza o perigo de dano, uma vez que o relatório médico aponta risco de morte súbita, agravamento clínico progressivo e necessidade de intervenção urgente para paciente idosa e comorbidades associadas.

11. A cláusula contratual que exclui cobertura de órteses, próteses e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta não pode prevalecer, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato, violando os princípios da função social (CC, art. 421) e da boa-fé objetiva (CC, art. 422).

12. A fixação de multa diária no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00, é medida razoável e proporcional, prevista no art. 537 do CPC, para assegurar a efetividade da decisão judicial, sendo possível sua revisão a qualquer tempo caso comprovada desproporcionalidade.

13. A exigência de caução, nos termos do art. 300, §1º, do CPC, é medida excepcional, inaplicável no caso concreto em razão da hipossuficiência da parte autora e da ausência de irreversibilidade da tutela concedida.

IV. DISPOSITIVO

14. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Agravo de Instrumento de número
8059070-20.2025.8.05.0000
, em que figuram como parte agravante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e como parte agravada
MARILUCIA NUNES SIMÕES.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em no sentido de
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto, nos termos do relatório e voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente