Tribunal: TJBA
Processo: 8098105-52.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-11
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8098105-52.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: JAQUELINE SANTOS FONSECA e outros Advogado(s): EDUARDO AZEVEDO SERGIO, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s):IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, EDUARDO AZEVEDO SERGIO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FIBROMIALGIA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO CONDICIONADO À INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. TRATAMENTOS NÃO RECONHECIDOS PELA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e JAQUELINE SANTOS FONSECA contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando à operadora de saúde a cobertura de tratamentos prescritos à autora, portadora de fibromialgia, conforme relatórios médicos apresentados. A sentença também condicionou o reembolso ao uso de rede não credenciada apenas na ausência de profissionais na rede própria e negou o pedido de danos morais. A ré apelou sustentando a ausência de obrigação legal para cobertura dos procedimentos e questionando a utilização de rede não credenciada. A autora apelou buscando a condenação da ré ao pagamento de danos morais, alegando agravamento de seu quadro clínico e sofrimento emocional decorrente da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos para tratamento de fibromialgia, notadamente acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, bem como pilates e ventosaterapia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura autoriza a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4. Os tratamentos de acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso encontram-se incluídos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (RN nº 465/21), sendo indevida a recusa de cobertura desses procedimentos. 5. O pilates e a ventosaterapia não constam do rol da ANS como procedimentos obrigatórios e são caracterizados como práticas complementares, sem respaldo clínico-científico consolidado, razão pela qual é legítima a recusa de cobertura por parte da operadora. 6. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando inexistirem profissionais habilitados na rede da operadora, nos termos da própria sentença, o que está em conformidade com os limites contratuais e legais. 7. A negativa indevida de cobertura para tratamentos essenciais ao controle da fibromialgia agravou o quadro clínico da autora, gerando sofrimento físico e emocional que ultrapassa meros aborrecimentos, sendo cabível a indenização por danos morais. 8. O valor fixado em R$10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso e a finalidade punitivo-pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos parcialmente providos. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos incluídos no rol da ANS, como acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, quando prescritos por médico assistente. 2. É legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS e sem respaldo clínico consolidado, como pilates e ventosaterapia. 3. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial pode configurar dano moral, sendo devida a indenização quando comprovado o agravamento do quadro clínico e sofrimento do beneficiário. 4. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é cabível se inexistirem profissionais habilitados na rede do plano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e V, e 51, IV, § 1º, III; CPC, arts. 98, § 3º, e 487, I. ANS, RN nº 465/21; ANS, Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO a ambos os recursos de apelação interpostos pelas partes, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8098105-52.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: JAQUELINE SANTOS FONSECA e outros

Advogado(s)
:
EDUARDO AZEVEDO SERGIO, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, EDUARDO AZEVEDO SERGIO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FIBROMIALGIA. PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO CONDICIONADO À INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. TRATAMENTOS NÃO RECONHECIDOS PELA ANS. PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e JAQUELINE SANTOS FONSECA contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, determinando à operadora de saúde a cobertura de tratamentos prescritos à autora, portadora de fibromialgia, conforme relatórios médicos apresentados. A sentença também condicionou o reembolso ao uso de rede não credenciada apenas na ausência de profissionais na rede própria e negou o pedido de danos morais. A ré apelou sustentando a ausência de obrigação legal para cobertura dos procedimentos e questionando a utilização de rede não credenciada. A autora apelou buscando a condenação da ré ao pagamento de danos morais, alegando agravamento de seu quadro clínico e sofrimento emocional decorrente da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos para tratamento de fibromialgia, notadamente acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, bem como pilates e ventosaterapia; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura autoriza a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. Os tratamentos de acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso encontram-se incluídos no rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (RN nº 465/21), sendo indevida a recusa de cobertura desses procedimentos.

5. O pilates e a ventosaterapia não constam do rol da ANS como procedimentos obrigatórios e são caracterizados como práticas complementares, sem respaldo clínico-científico consolidado, razão pela qual é legítima a recusa de cobertura por parte da operadora.

6. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando inexistirem profissionais habilitados na rede da operadora, nos termos da própria sentença, o que está em conformidade com os limites contratuais e legais.

7. A negativa indevida de cobertura para tratamentos essenciais ao controle da fibromialgia agravou o quadro clínico da autora, gerando sofrimento físico e emocional que ultrapassa meros aborrecimentos, sendo cabível a indenização por danos morais.

8. O valor fixado em R$10.000,00 a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso e a finalidade punitivo-pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos incluídos no rol da ANS, como acupuntura, agulhamento a seco, eletroestimulação e bloqueio simpático nervoso, quando prescritos por médico assistente.

2. É legítima a negativa de cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS e sem respaldo clínico consolidado, como pilates e ventosaterapia.

3. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial pode configurar dano moral, sendo devida a indenização quando comprovado o agravamento do quadro clínico e sofrimento do beneficiário.

4. O reembolso por atendimento fora da rede credenciada somente é cabível se inexistirem profissionais habilitados na rede do plano.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e V, e 51, IV, § 1º, III; CPC, arts. 98, § 3º, e 487, I.

ANS, RN nº 465/21; ANS, Parecer Técnico nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
a ambos os recursos de apelação interpostos pelas partes
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01