Tribunal: TJBA
Processo: 8187953-16.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8187953-16.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB:SP177046-A) APELADO: AMARO GREGORIO SANTOS Advogado(s): CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO (OAB:BA22199-A) MAF 09 ACÓRDÃO DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA DE MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ROL MITIGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ABORDAGEM TERAPÊUTICA A SER ESCOLHIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. PACIENTE IDOSO, COM MAIS DE 75 ANOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM COLOCAÇÃO DE STENT INTRACRANIANO, BEM COMO FORNECIMENTO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS E DEMAIS DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA ABUSIVA. CUSTEIO INTEGRAL NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação cominatória cumulada com tutela de urgência, ajuizada por consumidor, julgou procedente o pedido, para determinar a cobertura integral de procedimento de embolização de aneurisma cerebral, com fornecimento de materiais, internação e honorários médicos. II. Questão em discussão 2. A controvérsia envolve a legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob a alegação de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. III. Razões de decidir 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, para fins de controle de cláusulas abusivas. 4. Cláusulas que restringem tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico, devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 5. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando presentes requisitos clínicos que demonstrem a imprescindibilidade do tratamento, conforme entendimento do STJ. 6. A operadora não pode substituir-se ao médico na definição do tratamento mais adequado à preservação da vida do paciente e dos materiais necessários à sua realização. 7. Configurada a abusividade da negativa de cobertura e a desproporcionalidade contratual, mantendo-se a obrigação de custear o procedimento. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, sob o fundamento de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, é abusiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 2. A operadora de plano de saúde não pode definir o tratamento mais adequado à preservação da vida e da saúde do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, IV, V e VIII; 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1983899/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 03.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2475207/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 1346847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2601069/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 14.10.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível n.° 8187953-16.2024.8.05.0001; Recorrente: Sul América Companhia de Seguro Saúde; Recorrida: Amaro Gregório Santos; ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador, data da assinatura eletrônica. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8187953-16.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB:SP177046-A)

APELADO: AMARO GREGORIO SANTOS

Advogado(s): CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO (OAB:BA22199-A)

MAF 09

ACÓRDÃO

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. COBERTURA DE MATERIAIS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO DO STJ. ROL MITIGADO. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ABORDAGEM TERAPÊUTICA A SER ESCOLHIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE. POSSIBILIDADE. PACIENTE IDOSO, COM MAIS DE 75 ANOS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM COLOCAÇÃO DE
STENT
INTRACRANIANO, BEM COMO FORNECIMENTO DE MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS E DEMAIS DESPESAS HOSPITALARES. RECUSA ABUSIVA. CUSTEIO INTEGRAL NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação cominatória cumulada com tutela de urgência, ajuizada por consumidor, julgou procedente o pedido, para determinar a cobertura integral de procedimento de embolização de aneurisma cerebral, com fornecimento de materiais, internação e honorários médicos.

II. Questão em discussão
2. A controvérsia envolve a legitimidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob a alegação de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado.

III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, para fins de controle de cláusulas abusivas.

4. Cláusulas que restringem tratamento essencial à saúde do beneficiário, prescrito por médico, devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

5. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite mitigação quando presentes requisitos clínicos que demonstrem a imprescindibilidade do tratamento, conforme entendimento do STJ.

6. A operadora não pode substituir-se ao médico na definição do tratamento mais adequado à preservação da vida do paciente e dos materiais necessários à sua realização.

7. Configurada a abusividade da negativa de cobertura e a desproporcionalidade contratual, mantendo-se a obrigação de custear o procedimento.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico, sob o fundamento de ausência de previsão contratual em contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, é abusiva e viola os princípios do Código de Defesa do Consumidor. 2. A operadora de plano de saúde não pode definir o tratamento mais adequado à preservação da vida e da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, III, IV, V e VIII; 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §11º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1983899/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 03.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2475207/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 1346847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 2601069/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 14.10.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível n.°
8187953-16.2024.8.05.0001
; Recorrente:
Sul América Companhia de Seguro Saúde
; Recorrida:
Amaro Gregório Santos
;

ACORDAM os Desembargadores
que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Salvador, data da assinatura eletrônica.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator