Tribunal: TJBA
Processo: 8046785-92.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-13
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8046785-92.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: IZANA MASCARENHAS MATOS e outros Advogado(s): FELIPE MOREIRA SEVERO AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RN ANS Nº 465/2021 (COM A RN Nº 539/2022), ART. 6º, § 4º. RN ANS Nº 259/2011, ARTS. 4º E 9º. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL AFASTADA. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA. EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por menor com TEA e Transtorno do Processamento Sensorial, visando afastar a limitação, imposta nas decisões interlocutórias, de reembolso “à tabela do plano” para tratamento multidisciplinar integrado prescrito por neuropediatra, diante da inexistência de rede credenciada apta, e obter o reembolso integral das despesas em clínica particular. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora deve assegurar atendimento por prestador apto a executar o método/técnica indicados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se, ausente rede credenciada apta, o reembolso das despesas fora da rede deve ser integral ou limitado à tabela contratual; (iii) decidir sobre a manutenção do benefício da justiça gratuita à agravante. III. RAZÕES DE DECIDIR O agravo é cabível contra decisão sobre tutela provisória (CPC, art. 1.015, I) e a tutela recursal pode ser concedida (CPC, art. 1.019, I). A justiça gratuita concedida em primeiro grau subsiste, pois a presunção relativa de hipossuficiência não foi elidida por prova robusta (CPC, art. 98, § 1º, VIII). A relação é de consumo, impondo interpretação pro consumidor em serviços essenciais à saúde (CDC; CF, arts. 6º e 196). Criança/adolescente e pessoa com deficiência têm prioridade e proteção reforçada (CF, art. 227; ECA; Lei nº 13.146/2015, arts. 2º, 9, VII, 10 e 20). A RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com a RN nº 539/2022), impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados para TEA, afastando a tese de cobertura sem respeito ao método prescrito. A Lei nº 14.454/2022 afasta a leitura exaustiva do rol da ANS e reforça a cobertura de tratamentos com eficácia baseada em evidências, alinhada ao plano terapêutico prescrito. Inexistente prova da operadora de rede credenciada apta a ofertar, de forma integrada, os métodos e técnicas prescritos, incidem os arts. 4º e 9º da RN ANS nº 259/2011, que asseguram atendimento fora da rede e reembolso integral em caso de descumprimento. A limitação do reembolso à “tabela do plano” transfere ao consumidor o ônus da falha da operadora e contraria a regulamentação específica que exige cobertura integral quando ausente rede apta. Verifica-se contradição entre a fundamentação dos embargos (reconhecendo reembolso integral) e o dispositivo que manteve reembolso limitado, configurando error in judicando. O periculum in mora é patente diante da urgência terapêutica em TEA e da neuroplasticidade, sendo o risco de dano grave e irreparável evidenciado pelos relatórios médicos. A jurisprudência do TJ/BA admite reembolso integral por ausência de rede apta e reconhece a primazia do método indicado pelo médico assistente em tratamento multidisciplinar para TEA. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de TEA. Constatada a ausência de rede credenciada apta a ofertar o tratamento prescrito, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede (RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º). É indevida a limitação do reembolso à tabela contratual quando a operadora descumpre o dever de assegurar atendimento adequado. Mantém-se a justiça gratuita quando não há prova idônea capaz de afastar a presunção de hipossuficiência. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CPC, arts. 1.015, I, 1.019, I, 1.017 e 98, § 1º, VIII; CDC (Lei nº 8.078/90); ECA (Lei nº 8.069/90); Lei nº 13.146/2015 (arts. 2º, 9, VII, 10 e 20); Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com a RN nº 539/2022); RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8119963-13.2021.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, 4ª Câmara Cível, j. 06.10.2023, publ. 27.03.2024; TJ-BA, Apelação nº 8030581-09.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 5ª Câmara Cível, j. 07.08.2019, publ. 03.06.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8046785-92.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante ANA JÚLIA MASCARENHAS MATOS, representada por IZANA MASCARENHAS MATOS, e como Agravado BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Relatora. Salvador, BA, na data da assinatura. MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8046785-92.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: IZANA MASCARENHAS MATOS e outros

Advogado(s)
:
FELIPE MOREIRA SEVERO

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ESPECÍFICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. RN ANS Nº 465/2021 (COM A RN Nº 539/2022), ART. 6º, § 4º. RN ANS Nº 259/2011, ARTS. 4º E 9º. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL AFASTADA. JUSTIÇA GRATUITA MANTIDA. EFEITO SUSPENSIVO ATIVO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por menor com TEA e Transtorno do Processamento Sensorial, visando afastar a limitação, imposta nas decisões interlocutórias, de reembolso “à tabela do plano” para tratamento multidisciplinar integrado prescrito por neuropediatra, diante da inexistência de rede credenciada apta, e obter o reembolso integral das despesas em clínica particular.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a operadora deve assegurar atendimento por prestador apto a executar o método/técnica indicados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se, ausente rede credenciada apta, o reembolso das despesas fora da rede deve ser integral ou limitado à tabela contratual; (iii) decidir sobre a manutenção do benefício da justiça gratuita à agravante.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O agravo é cabível contra decisão sobre tutela provisória (CPC, art. 1.015, I) e a tutela recursal pode ser concedida (CPC, art. 1.019, I).

A justiça gratuita concedida em primeiro grau subsiste, pois a presunção relativa de hipossuficiência não foi elidida por prova robusta (CPC, art. 98, § 1º, VIII).

A relação é de consumo, impondo interpretação pro consumidor em serviços essenciais à saúde (CDC; CF, arts. 6º e 196).

Criança/adolescente e pessoa com deficiência têm prioridade e proteção reforçada (CF, art. 227; ECA; Lei nº 13.146/2015, arts. 2º, 9, VII, 10 e 20).

A RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com a RN nº 539/2022), impõe à operadora o dever de oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados para TEA, afastando a tese de cobertura sem respeito ao método prescrito.

A Lei nº 14.454/2022 afasta a leitura exaustiva do rol da ANS e reforça a cobertura de tratamentos com eficácia baseada em evidências, alinhada ao plano terapêutico prescrito.

Inexistente prova da operadora de rede credenciada apta a ofertar, de forma integrada, os métodos e técnicas prescritos, incidem os arts. 4º e 9º da RN ANS nº 259/2011, que asseguram atendimento fora da rede e reembolso integral em caso de descumprimento.

A limitação do reembolso à “tabela do plano” transfere ao consumidor o ônus da falha da operadora e contraria a regulamentação específica que exige cobertura integral quando ausente rede apta.

Verifica-se contradição entre a fundamentação dos embargos (reconhecendo reembolso integral) e o dispositivo que manteve reembolso limitado, configurando error in judicando.

O periculum in mora é patente diante da urgência terapêutica em TEA e da neuroplasticidade, sendo o risco de dano grave e irreparável evidenciado pelos relatórios médicos.

A jurisprudência do TJ/BA admite reembolso integral por ausência de rede apta e reconhece a primazia do método indicado pelo médico assistente em tratamento multidisciplinar para TEA.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve garantir atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratamento de TEA.

Constatada a ausência de rede credenciada apta a ofertar o tratamento prescrito, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede (RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º).

É indevida a limitação do reembolso à tabela contratual quando a operadora descumpre o dever de assegurar atendimento adequado.

Mantém-se a justiça gratuita quando não há prova idônea capaz de afastar a presunção de hipossuficiência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; CPC, arts. 1.015, I, 1.019, I, 1.017 e 98, § 1º, VIII; CDC (Lei nº 8.078/90); ECA (Lei nº 8.069/90); Lei nº 13.146/2015 (arts. 2º, 9, VII, 10 e 20); Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com a RN nº 539/2022); RN ANS nº 259/2011, arts. 4º e 9º.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação nº 8119963-13.2021.8.05.0001, Rel. Des. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, 4ª Câmara Cível, j. 06.10.2023, publ. 27.03.2024; TJ-BA, Apelação nº 8030581-09.2021.8.05.0001, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, 5ª Câmara Cível, j. 07.08.2019, publ. 03.06.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº 8046785-92.2025.8.05.0000
, em que figuram como Agravante ANA JÚLIA MASCARENHAS MATOS, representada por IZANA MASCARENHAS MATOS, e como Agravado BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da
Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
, à unanimidade, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, BA, na data da assinatura.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora