Tribunal: TJBA
Processo: 8042550-50.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8042550-50.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: CARLOS EDUARDO DA LUZ CARVALHO Advogado(s):LORENA CAMPOS MARTINS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO PRESCRITA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO MENSAL PRESCRITA. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, movida por beneficiário com obesidade mórbida (IMC superior a 50 kg/m2) e múltiplas comorbidades graves. A sentença confirmou a liminar e condenou a ré a custear tratamento indicado por médico assistente, consistente em internação em clínica especializada até a redução do IMC para 30 kg/m2, com manutenção mensal por quatro dias durante doze meses após a alta, além de custas e honorários de 10% sobre o valor do tratamento. II. Questão em discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de tratamento de internação em clínica especializada não credenciada, indicado por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão expressa no Rol da ANS, bem como na razoabilidade da condenação imposta, especialmente quanto à manutenção mensal e ao valor dos honorários advocatícios. III. Razões de decidir A obesidade mórbida é patologia com cobertura obrigatória, sendo legítima a indicação médica para tratamento intensivo com internação diante da gravidade clínica e risco à vida do beneficiário. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, excepcionou a taxatividade do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos os critérios legais. A documentação médica comprova a eficácia do tratamento indicado, a inadequação das alternativas ofertadas pela operadora e a inexistência de substituto terapêutico equivalente na rede credenciada. A clínica indicada possui registro regular junto ao CNES e CRM, afastando a alegação de se tratar de mero estabelecimento estético ou SPA. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que limitam o tipo de tratamento indicado para doenças cobertas pelo plano. A manutenção mensal prescrita visa à prevenção de recidiva e integra o plano terapêutico, não se tratando de novo procedimento. Os honorários foram fixados com base no valor do tratamento obtido, em percentual mínimo legal, e se mostram compatíveis com a complexidade da demanda. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada indicada para tratamento de obesidade mórbida, ainda que não prevista no Rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais previstos na Lei nº 14.454/2022. 2. A ausência de credenciamento da clínica não exime a operadora do dever de custeio, se inexistente alternativa terapêutica adequada na rede contratada. 3. A manutenção mensal após alta médica, quando justificada por prescrição fundamentada, integra o tratamento e deve ser igualmente coberta. 4. Os honorários advocatícios fixados sobre o proveito econômico obtido pelo autor, em percentual mínimo legal, são compatíveis com a natureza da causa." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, III e IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 85, §§2º e 11 Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do Rol da ANS); Tema 1060/STJ; TJBA, Apelação Cível nº 8037880-08.2019.8.05.0001; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8016354-12.2024.8.05.0000 Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8042550-50.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. Presidente MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8042550-50.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: CARLOS EDUARDO DA LUZ CARVALHO

Advogado(s)
:
LORENA CAMPOS MARTINS

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE, CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO PRESCRITA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO MENSAL PRESCRITA. HONORÁRIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, movida por beneficiário com obesidade mórbida (IMC superior a 50 kg/m2) e múltiplas comorbidades graves. A sentença confirmou a liminar e condenou a ré a custear tratamento indicado por médico assistente, consistente em internação em clínica especializada até a redução do IMC para 30 kg/m2, com manutenção mensal por quatro dias durante doze meses após a alta, além de custas e honorários de 10% sobre o valor do tratamento.

II. Questão em discussão
A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de tratamento de internação em clínica especializada não credenciada, indicado por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão expressa no Rol da ANS, bem como na razoabilidade da condenação imposta, especialmente quanto à manutenção mensal e ao valor dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir
A obesidade mórbida é patologia com cobertura obrigatória, sendo legítima a indicação médica para tratamento intensivo com internação diante da gravidade clínica e risco à vida do beneficiário.
A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/98, excepcionou a taxatividade do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos os critérios legais.
A documentação médica comprova a eficácia do tratamento indicado, a inadequação das alternativas ofertadas pela operadora e a inexistência de substituto terapêutico equivalente na rede credenciada.
A clínica indicada possui registro regular junto ao CNES e CRM, afastando a alegação de se tratar de mero estabelecimento estético ou SPA.
A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade de cláusulas que limitam o tipo de tratamento indicado para doenças cobertas pelo plano.
A manutenção mensal prescrita visa à prevenção de recidiva e integra o plano terapêutico, não se tratando de novo procedimento.
Os honorários foram fixados com base no valor do tratamento obtido, em percentual mínimo legal, e se mostram compatíveis com a complexidade da demanda.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada indicada para tratamento de obesidade mórbida, ainda que não prevista no Rol da ANS, quando preenchidos os requisitos legais previstos na Lei nº 14.454/2022.
2. A ausência de credenciamento da clínica não exime a operadora do dever de custeio, se inexistente alternativa terapêutica adequada na rede contratada.
3. A manutenção mensal após alta médica, quando justificada por prescrição fundamentada, integra o tratamento e deve ser igualmente coberta.
4. Os honorários advocatícios fixados sobre o proveito econômico obtido pelo autor, em percentual mínimo legal, são compatíveis com a natureza da causa."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I, III e IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; CPC, art. 85, §§2º e 11
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do Rol da ANS); Tema 1060/STJ; TJBA, Apelação Cível nº 8037880-08.2019.8.05.0001; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8016354-12.2024.8.05.0000

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de
nº
8042550-50.2023.8.05.0001
, de Salvador, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça