Tribunal: TJBA
Processo: 8045752-69.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL n. 8045752-69.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: ESTADODA BAHIA Procurador(a): AGRAVADO: MARIA HELENA DE JESUS BARRETO SANTIAGO e outros Advogado(s): ANA PESTADO DA BAHIAAULA BRAZ DA SILVA, CLARA ALICE SILVA MELO DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL (PLANSERV). PRESTADORES CREDENCIADOS E NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto pelo Estado da Bahia contra decisão que deu parcial provimento à apelação, para condená-lo ao ressarcimento de danos materiais suportados pela beneficiária do PLANSERV, em razão da negativa de cobertura para tratamento médico necessário e coberto pelo plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é devida a indenização por danos materiais ao beneficiário de plano de saúde estatal em razão da negativa de cobertura para tratamento, quando demonstrado que o tratamento é coberto pelo plano de saúde e que havia prestadores credenciado disponível para a especialidade requerida, e não credenciados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de contestação do Estado da Bahia aos pedidos e o cumprimento parcial da decisão liminar, mesmo existindo estabelecimento e alguns profissionais credenciados na especialidade demandada, o que configura inadimplemento contratual. 4. A negativa de autorização para o tratamento, diante da inexistência de prestador credenciado, mesmo existindo cobertura para o tratamento almejado pela beneficiária, configura descumprimento das obrigações assumidas no contrato de assistência à saúde, ensejando o reembolso integral das despesas realizadas pela beneficiária. 5. Conforme jurisprudência do STJ, em casos de inadimplemento contratual por negativa de cobertura, o reembolso das despesas médicas possui natureza indenizatória e não se limita aos valores da tabela do plano. 6. Eventual impugnação aos valores apresentados poderá ser objeto de exame em sede própria, caso se demonstre que o serviço foi ofertado e recusado injustificadamente pelo beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por inexistência de profissional credenciado para tratamento coberto pelo plano de saúde caracteriza descumprimento contratual. 2. O descumprimento contratual justifica o reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, sem limitação à tabela do plano. 3. A responsabilidade do Estado se configura mesmo na ausência de requerimento administrativo prévio, diante da urgência e da falha na prestação do serviço de saúde contratado. Dispositivos relevantes: Decreto Estadual n° 9.552/05, art. 17; CPC/2015, arts. 931 e 937. Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24.06.2024, DJe 27.06.2024; AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 09.10.2023, DJe 11.10.2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.06.2023, DJe 28.06.2023. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE AGRAVO INTERNO interposto pelo ESTADO DA BAHIA, em face da decisão que deu parcial provimento à apelação, condenando o ente político a ressarcir os danos materiais, figurando como agravada interposto em desfavor de MARIA HELENA DE JESUS BARRETO SANTIAGO e outros. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO a este recurso de agravo interno, amparados nos fundamentos constantes do voto do Relator. PRESIDENTE DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO RELATOR PROCURADOR(A)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL n.
8045752-69.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: ESTADODA BAHIA

Procurador(a)
:

AGRAVADO:
MARIA HELENA DE JESUS BARRETO SANTIAGO e outros

Advogado(s)
:

ANA PESTADO DA BAHIAAULA BRAZ DA SILVA, CLARA ALICE SILVA MELO

DIREITO ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL (PLANSERV). PRESTADORES CREDENCIADOS E NÃO CREDENCIADOS. NEGATIVA DE TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto pelo Estado da Bahia contra decisão que deu parcial provimento à apelação, para condená-lo ao ressarcimento de danos materiais suportados pela beneficiária do PLANSERV, em razão da negativa de cobertura para tratamento médico necessário e coberto pelo plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
A questão em discussão consiste em definir se é devida a indenização por danos materiais ao beneficiário de plano de saúde estatal em razão da negativa de cobertura para tratamento, quando demonstrado que o tratamento é coberto pelo plano de saúde e que havia prestadores credenciado disponível para a especialidade requerida, e não credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A ausência de contestação do Estado da Bahia aos pedidos e o cumprimento parcial da decisão liminar, mesmo existindo estabelecimento e alguns profissionais credenciados na especialidade demandada, o que configura inadimplemento contratual.

4. A negativa de autorização para o tratamento, diante da inexistência de prestador credenciado, mesmo existindo cobertura para o tratamento almejado pela beneficiária, configura descumprimento das obrigações assumidas no contrato de assistência à saúde, ensejando o reembolso integral das despesas realizadas pela beneficiária.

5. Conforme jurisprudência do STJ, em casos de inadimplemento contratual por negativa de cobertura, o reembolso das despesas médicas possui natureza indenizatória e não se limita aos valores da tabela do plano.

6. Eventual impugnação aos valores apresentados poderá ser objeto de exame em sede própria, caso se demonstre que o serviço foi ofertado e recusado injustificadamente pelo beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1
.
A negativa de cobertura por inexistência de profissional credenciado para tratamento coberto pelo plano de saúde caracteriza descumprimento contratual.

2.
O descumprimento contratual justifica o reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, sem limitação à tabela do plano.

3.
A responsabilidade do Estado se configura mesmo na ausência de requerimento administrativo prévio, diante da urgência e da falha na prestação do serviço de saúde contratado.

Dispositivos relevantes
: Decreto Estadual n° 9.552/05, art. 17; CPC/2015, arts. 931 e 937.

Jurisprudência relevante
: STJ, AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 24.06.2024, DJe 27.06.2024; AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 09.10.2023, DJe 11.10.2023; AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 26.06.2023, DJe 28.06.2023.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE

AGRAVO INTERNO
interposto pelo
ESTADO DA BAHIA
, em face da decisão que deu parcial provimento à apelação, condenando o ente político a ressarcir os danos materiais, figurando como agravada interposto em desfavor de
MARIA HELENA DE JESUS BARRETO SANTIAGO e outros.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
em
NEGAR PROVIMENTO
a este recurso de agravo interno,
amparados nos fundamentos constantes do voto do Relator.

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PROCURADOR(A)