Tribunal: TJBA
Processo: 8126067-16.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8126067-16.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ABELARDO PEREIRA MELO JUNIOR Advogado(s): ABELARDO PEREIRA MELO JUNIOR, PATRICIA BARBARA CAVALCANTI ARAUJO APELADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s):RICARDO YAMIN FERNANDES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Trata-se de apelação cível interposta por Abelardo Pereira Melo Junior contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, relativos à negativa de cobertura de exame médico pela operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual. O autor relatou quadro clínico de paralisia facial total, com acionamento do protocolo de AVC no Hospital São Rafael. A operadora negou cobertura ao exame de imagem solicitado, obrigando a esposa do paciente a assinar termo de responsabilidade financeira. A sentença entendeu pela ausência de urgência, revogando a tutela de urgência deferida anteriormente. II. Questão em discussão Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento emergencial durante o período de carência contratual, em contexto de suspeita de AVC. Avalia-se ainda o cabimento de indenização por danos morais em decorrência da recusa da operadora diante de quadro de urgência. III. Razões de decidir 1. A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado do STJ. 2. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência, independentemente do prazo de carência, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ. 3. O acionamento do protocolo de AVC no atendimento médico configura indício relevante de situação de urgência, suficiente para afastar a recusa da operadora de saúde. 4. A ausência de posterior diagnóstico positivo não descaracteriza o risco potencial à saúde do paciente no momento do atendimento. 5. A negativa de cobertura, em momento de vulnerabilidade e risco à vida, constitui ato ilícito, gerando dano moral in re ipsa, conforme reiterada jurisprudência do STJ. 6. Fixação da indenização emR$ 15.000,00 (quinze mil reais) , com base na proporcionalidade e razoabilidade. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8126067-16.2024.8.05.0001, em que figuram como partes as acima nominadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, pelas razões adiante expostas. Sala das Sessões, Salvador, de de 2025 PRESIDENTE Alberto Raimundo Gomes Dos Santos Desembargador Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8126067-16.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: ABELARDO PEREIRA MELO JUNIOR

Advogado(s)
:
ABELARDO PEREIRA MELO JUNIOR, PATRICIA BARBARA CAVALCANTI ARAUJO

APELADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Trata-se de apelação cível interposta por Abelardo Pereira Melo Junior contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, relativos à negativa de cobertura de exame médico pela operadora de plano de saúde, sob alegação de carência contratual. O autor relatou quadro clínico de paralisia facial total, com acionamento do protocolo de AVC no Hospital São Rafael. A operadora negou cobertura ao exame de imagem solicitado, obrigando a esposa do paciente a assinar termo de responsabilidade financeira. A sentença entendeu pela ausência de urgência, revogando a tutela de urgência deferida anteriormente.

II. Questão em discussão

Discute-se a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento emergencial durante o período de carência contratual, em contexto de suspeita de AVC. Avalia-se ainda o cabimento de indenização por danos morais em decorrência da recusa da operadora diante de quadro de urgência.

III. Razões de decidir

1.

A relação jurídica é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado do STJ.

2.

A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência, independentemente do prazo de carência, conforme previsto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.

3.

O acionamento do protocolo de AVC no atendimento médico configura indício relevante de situação de urgência, suficiente para afastar a recusa da operadora de saúde.

4.

A ausência de posterior diagnóstico positivo não descaracteriza o risco potencial à saúde do paciente no momento do atendimento.

5.

A negativa de cobertura, em momento de vulnerabilidade e risco à vida, constitui ato ilícito, gerando dano moral in re ipsa, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

6.

Fixação da indenização em
R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
, com base na proporcionalidade e razoabilidade.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8126067-16.2024.8.05.0001
, em que figuram como partes as acima nominadas.

ACORDAM

os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Sala das Sessões,

Salvador, de de 2025

PRESIDENTE

Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Desembargador Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA