Tribunal: TJBA
Processo: 8128603-34.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-23
Data de publicação: 2025-07-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8128603-34.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: JOAO MOURA LOPES JUNIOR Advogado(s):GINIS BASTOS BARRETO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pela 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que julgou procedente ação ajuizada por João Moura Lopes Júnior, determinando à operadora a cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, afastando cláusula contratual restritiva e impedindo a rescisão unilateral do contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, com base na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento indicado em clínica descredenciada pode ser imposto ao plano de saúde diante da inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 5. Os relatórios médicos demonstram a gravidade do quadro clínico do autor e a ineficácia de tratamentos anteriores, justificando a urgência e a necessidade da internação em clínica especializada. 6. A clínica indicada está regularmente cadastrada no CNES e possui estrutura compatível com o tratamento prescrito, não se tratando de estabelecimento meramente estético ou recreativo. 7. A alternativa oferecida pela operadora (“Cuidado na Medida”) revela-se insuficiente para atender às exigências médicas do paciente. 8. A jurisprudência do TJ-BA reconhece como obrigatória a cobertura de tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, mesmo que fora da rede credenciada e não prevista no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade médica. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado com base em sua ausência no referido rol. 2. O plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em clínica especializada quando o tratamento for essencial, a urgência estiver demonstrada e não houver alternativa equivalente na rede credenciada. 3. Estando a clínica regularmente cadastrada e estruturada para o tratamento indicado, não prevalece a alegação de que se trata de estabelecimento de natureza estética ou recreativa. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8128603-34.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada JOAO MOURA LOPES JUNIOR. ACORDAM os desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, de de 2025. Presidente Des. Alberto Raimundo Gomes Dos Santos Relator Procurador(a) De Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8128603-34.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: JOAO MOURA LOPES JUNIOR

Advogado(s)
:
GINIS BASTOS BARRETO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença proferida pela 5ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que julgou procedente ação ajuizada por João Moura Lopes Júnior, determinando à operadora a cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, afastando cláusula contratual restritiva e impedindo a rescisão unilateral do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, com base na ausência de previsão contratual e no rol da ANS; (ii) estabelecer se o tratamento indicado em clínica descredenciada pode ser imposto ao plano de saúde diante da inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A negativa de cobertura baseada na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, uma vez que o rol possui caráter exemplificativo, conforme entendimento consolidado do STJ. 4. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito por profissional habilitado, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 5. Os relatórios médicos demonstram a gravidade do quadro clínico do autor e a ineficácia de tratamentos anteriores, justificando a urgência e a necessidade da internação em clínica especializada. 6. A clínica indicada está regularmente cadastrada no CNES e possui estrutura compatível com o tratamento prescrito, não se tratando de estabelecimento meramente estético ou recreativo. 7. A alternativa oferecida pela operadora (“Cuidado na Medida”) revela-se insuficiente para atender às exigências médicas do paciente. 8. A jurisprudência do TJ-BA reconhece como obrigatória a cobertura de tratamento de obesidade mórbida em clínica especializada, mesmo que fora da rede credenciada e não prevista no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade médica.

IV. DISPOSITIVO E TESE:
9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico habilitado com base em sua ausência no referido rol. 2. O plano de saúde não pode recusar cobertura de internação em clínica especializada quando o tratamento for essencial, a urgência estiver demonstrada e não houver alternativa equivalente na rede credenciada. 3. Estando a clínica regularmente cadastrada e estruturada para o tratamento indicado, não prevalece a alegação de que se trata de estabelecimento de natureza estética ou recreativa.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8128603-34.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada JOAO MOURA LOPES JUNIOR.

ACORDAM
os desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, de de 2025.

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes Dos Santos

Relator

Procurador(a) De Justiça