Tribunal: TJBA
Processo: 8134787-06.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8134787-06.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: F. B. P. e outros (2) Advogado(s): LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, JOSE LUIZ TORO DA SILVA APELADO: SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL e outros (2) Advogado(s):VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, JOSE LUIZ TORO DA SILVA 18DA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL DE UM RECURSO E DESPROVIMENTO DE OUTRO. I. Caso em exame Trata-se de Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em Ação Ordinária com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por menor impúbere representado por sua genitora, reconheceu parcialmente o direito ao custeio e reembolso integral das terapias de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, excluindo a psicopedagogia e o pedido de danos morais, em face de plano de saúde operado por entidade de autogestão. O juízo condenou o réu ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (a) a obrigatoriedade de cobertura e reembolso integral das terapias indicadas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a psicopedagogia; (b) a caracterização de dano moral em razão da negativa de cobertura; e (c) a adequação da base de cálculo e do percentual de honorários advocatícios. III. Razões de decidir 3. Embora a operadora seja entidade de autogestão, a relação jurídica permanece regida pela legislação civil e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), com observância dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. 4. A documentação comprova a inexistência de rede credenciada com profissionais especializados e capacitados para o tratamento multidisciplinar intensivo exigido no caso de TEA, conforme exigido pela RN nº 539/2022 da ANS. 5. A "livre escolha" para contratação particular configura, na verdade, imposição decorrente da falha da operadora em oferecer serviço compatível com a prescrição médica, sendo, portanto, devido o reembolso integral das despesas. 6. A exclusão da psicopedagogia mostrou-se indevida, pois comprovado que o serviço foi prestado em ambiente clínico e de forma integrada ao plano terapêutico indicado por neurologista infantil. 7. A negativa de cobertura de tratamento essencial a menor com TEA, mesmo diante de prescrição médica e urgência terapêutica, configura dano moral in re ipsa, em razão do abalo à dignidade e ao desenvolvimento da criança. 8. A base de cálculo dos honorários deve abranger o valor do reembolso pretérito, a indenização por dano moral e o valor anual correspondente à obrigação de fazer, majorando-se o percentual para 20%, em razão da complexidade da demanda e do êxito integral do autor em segunda instância. IV. Dispositivo e tese 9. Recursos conhecidos. Recurso do Réu desprovido. Recurso do Autor provido. Tese de julgamento: É devida a cobertura integral e o reembolso de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, quando demonstrada a inaptidão da rede credenciada para ofertar serviço compatível com a prescrição médica. A psicopedagogia, quando integrada ao plano terapêutico de tratamento do TEA e prestada em ambiente clínico, possui natureza assistencial e deve ser custeada pelo plano de saúde. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial e urgente de menor com TEA configura dano moral presumido. A base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o proveito econômico total obtido, incluindo condenação por obrigação de fazer de trato sucessivo. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, arts. 421, 422 e 405; CPC, arts. 85, § 2º e 292, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; Súmula 362 do STJ; TJBA, Apelação Cível nº 8005547-63.2022.8.05.0141. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 8134787-06.2023.8.05.0001, em que figuram como parte(s) recorrente(s) F. B. P., representado por Gabriela Baptista Britto, e SINDIFISCO NACIONAL – SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador (BA), 25 de novembro de 2025. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8134787-06.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: F. B. P. e outros (2)

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, JOSE LUIZ TORO DA SILVA

APELADO: SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL e outros (2)

Advogado(s)
:
VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO, JOSE LUIZ TORO DA SILVA

18DA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR COM TEA. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. COBERTURA DE PSICOPEDAGOGIA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL DE UM RECURSO E DESPROVIMENTO DE OUTRO.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em Ação Ordinária com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por menor impúbere representado por sua genitora, reconheceu parcialmente o direito ao custeio e reembolso integral das terapias de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, excluindo a psicopedagogia e o pedido de danos morais, em face de plano de saúde operado por entidade de autogestão. O juízo condenou o réu ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão
2. Discute-se: (a) a obrigatoriedade de cobertura e reembolso integral das terapias indicadas para tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a psicopedagogia; (b) a caracterização de dano moral em razão da negativa de cobertura; e (c) a adequação da base de cálculo e do percentual de honorários advocatícios.

III. Razões de decidir
3. Embora a operadora seja entidade de autogestão, a relação jurídica permanece regida pela legislação civil e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), com observância dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.
4. A documentação comprova a inexistência de rede credenciada com profissionais especializados e capacitados para o tratamento multidisciplinar intensivo exigido no caso de TEA, conforme exigido pela RN nº 539/2022 da ANS.
5. A "livre escolha" para contratação particular configura, na verdade, imposição decorrente da falha da operadora em oferecer serviço compatível com a prescrição médica, sendo, portanto, devido o reembolso integral das despesas.
6. A exclusão da psicopedagogia mostrou-se indevida, pois comprovado que o serviço foi prestado em ambiente clínico e de forma integrada ao plano terapêutico indicado por neurologista infantil.
7. A negativa de cobertura de tratamento essencial a menor com TEA, mesmo diante de prescrição médica e urgência terapêutica, configura dano moral in re ipsa, em razão do abalo à dignidade e ao desenvolvimento da criança.
8. A base de cálculo dos honorários deve abranger o valor do reembolso pretérito, a indenização por dano moral e o valor anual correspondente à obrigação de fazer, majorando-se o percentual para 20%, em razão da complexidade da demanda e do êxito integral do autor em segunda instância.

IV. Dispositivo e tese
9. Recursos conhecidos. Recurso do Réu desprovido. Recurso do Autor provido.
Tese de julgamento:

É devida a cobertura integral e o reembolso de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, quando demonstrada a inaptidão da rede credenciada para ofertar serviço compatível com a prescrição médica.

A psicopedagogia, quando integrada ao plano terapêutico de tratamento do TEA e prestada em ambiente clínico, possui natureza assistencial e deve ser custeada pelo plano de saúde.

A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial e urgente de menor com TEA configura dano moral presumido.

A base de cálculo dos honorários advocatícios deve considerar o proveito econômico total obtido, incluindo condenação por obrigação de fazer de trato sucessivo.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 227; CC, arts. 421, 422 e 405; CPC, arts. 85, § 2º e 292, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; Súmula 362 do STJ; TJBA, Apelação Cível nº 8005547-63.2022.8.05.0141.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO CÍVEL
nº
8134787-06.2023.8.05.0001
, em que figuram como parte(s) recorrente(s)
F. B. P., representado por Gabriela Baptista Britto
, e
SINDIFISCO NACIONAL – SINDICATO NACIONAL DOS AUDITORES FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR
, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 25 de novembro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator