Tribunal: TJBA
Processo: 8009004-67.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009004-67.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEISA DE AZEVEDO SANTOS Advogado(s): JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s):EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA MAF 03 ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALTA DE ALTERNATIVAS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR PLEITEADO A TÍTULO DE REPARAÇÃO (R$ 15.000,00). FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM R$ 10.000,00. REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, sob fundamento de inexistência de negativa indevida de cobertura. A autora buscava a condenação da operadora por recusar a cobertura de cirurgia indicada para tratamento de diástase do músculo reto abdominal e hérnia umbilical, sob o argumento de que o hospital escolhido não pertencia à rede credenciada à época da solicitação. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora de saúde, diante da recusa formal de procedimento cirúrgico prescrito, sob justificativa de limitação contratual quanto à rede credenciada; e (ii) saber se essa conduta configura ilícito passível de reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. Restou demonstrada nos autos a existência de documento formal de negativa emitido pela operadora, o qual refutou a tese da sentença apelada de inexistência de recusa contratual. A recusa foi motivada exclusivamente pela alegação de que o hospital pretendido pela autora não integrava a rede “ALFA 2” à época do pedido. 4. A operadora não apresentou alternativas viáveis dentro da rede conveniada que pudessem atender, em tempo oportuno, à necessidade médica da beneficiária, deixando de cumprir o dever de informação previsto no CDC, além de infringir os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. 5. A conduta abusiva da operadora impôs à autora o custeio do procedimento médico necessário à sua saúde, em violação ao equilíbrio contratual e à dignidade da pessoa humana. 6. Nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte, a recusa indevida de cobertura para procedimento essencial, sem apresentação de alternativas eficazes, caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por danos morais. 7. O valor pleiteado a título de reparação (R$ 15.000,00) foi reduzido para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como aos parâmetros fixados em casos análogos por esta Câmara. 8. Reformada a sentença, inverte-se o ônus da sucumbência, com fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária, com base exclusiva na limitação de rede, sem apresentação de alternativa viável e tempestiva, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. 2. A existência de formalização da recusa desconstitui a ausência de ilicitude e evidencia a violação dos deveres de boa-fé e informação contratual da operadora de plano de saúde." Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, III, e 31; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: TJGO, Apelação Cível nº 5088140-42.2020.8.09.0051, Rel. Gilmar Luiz Coelho, 4ª Câmara Cível, j. 19.08.2024; TJBA, Apelação Cível nº 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Pilar Célia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, j. 23.11.2023; TJBA, Apelação Cível nº 8159980-28.2020.8.05.0001, Rel. Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, j. 01.08.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1011466-38.2023.8.26.0011, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, Turma IV – Direito Privado 1, j. 30.09.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8009004-67.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante GEISA DE AZEVEDO SANTOS e como apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8009004-67.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: GEISA DE AZEVEDO SANTOS

Advogado(s)
:
JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s)
:
EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

MAF 03

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESSENCIAL. FALTA DE ALTERNATIVAS NA REDE CREDENCIADA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR PLEITEADO A TÍTULO DE REPARAÇÃO (R$ 15.000,00). FIXAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO EM R$ 10.000,00. REFORMA DA SENTENÇA RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais, sob fundamento de inexistência de negativa indevida de cobertura. A autora buscava a condenação da operadora por recusar a cobertura de cirurgia indicada para tratamento de diástase do músculo reto abdominal e hérnia umbilical, sob o argumento de que o hospital escolhido não pertencia à rede credenciada à época da solicitação.

II. Questão em discussão
2. Há duas questões em discussão:
(i) saber se houve negativa indevida de cobertura pela operadora de saúde, diante da recusa formal de procedimento cirúrgico prescrito, sob justificativa de limitação contratual quanto à rede credenciada; e
(ii) saber se essa conduta configura ilícito passível de reparação por danos morais.

III. Razões de decidir
3. Restou demonstrada nos autos a existência de documento formal de negativa emitido pela operadora, o qual refutou a tese da sentença apelada de inexistência de recusa contratual. A recusa foi motivada exclusivamente pela alegação de que o hospital pretendido pela autora não integrava a rede “ALFA 2” à época do pedido.
4. A operadora não apresentou alternativas viáveis dentro da rede conveniada que pudessem atender, em tempo oportuno, à necessidade médica da beneficiária, deixando de cumprir o dever de informação previsto no CDC, além de infringir os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.
5. A conduta abusiva da operadora impôs à autora o custeio do procedimento médico necessário à sua saúde, em violação ao equilíbrio contratual e à dignidade da pessoa humana.
6. Nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte, a recusa indevida de cobertura para procedimento essencial, sem apresentação de alternativas eficazes, caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por danos morais.
7. O valor pleiteado a título de reparação (R$ 15.000,00) foi reduzido para R$ 10.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como aos parâmetros fixados em casos análogos por esta Câmara.
8. Reformada a sentença, inverte-se o ônus da sucumbência, com fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação parcialmente provido.

Tese de julgamento:
"1. A negativa de cobertura de procedimento essencial à saúde da beneficiária, com base exclusiva na limitação de rede, sem apresentação de alternativa viável e tempestiva, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.
2. A existência de formalização da recusa desconstitui a ausência de ilicitude e evidencia a violação dos deveres de boa-fé e informação contratual da operadora de plano de saúde."

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, III, e 31; CPC, art. 85, § 2º.
Jurisprudência relevante citada:
TJGO, Apelação Cível nº 5088140-42.2020.8.09.0051, Rel. Gilmar Luiz Coelho, 4ª Câmara Cível, j. 19.08.2024;
TJBA, Apelação Cível nº 8082491-41.2022.8.05.0001, Rel. Pilar Célia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, j. 23.11.2023;
TJBA, Apelação Cível nº 8159980-28.2020.8.05.0001, Rel. Antonio Adonias Aguiar Bastos, Quarta Câmara Cível, j. 01.08.2024;
TJSP, Apelação Cível nº 1011466-38.2023.8.26.0011, Rel. Domingos de Siqueira Frascino, Turma IV – Direito Privado 1, j. 30.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8009004-67.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante
GEISA DE AZEVEDO SANTOS
e como apelada
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator