Tribunal: TJBA
Processo: 8003228-14.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-26
Data de publicação: 2025-08-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003228-14.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ISABELLA FERREIRA FIDELI, MARIA LUISA VIEIRA MATOS, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO APELADO: S. N. F. e outros Advogado(s):GUSTAVO MASCARENHAS OLIVEIRA, CAIO ALMEIDA SOUZA ASB-E ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EDUCADOR FÍSICO EXCLUÍDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Epilepsia de Difícil Controle, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 14.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar (musicoterapia, equoterapia, educador físico, entre outros) para paciente com TEA, considerando a alegada taxatividade do rol de procedimentos da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento multidisciplinar para TEA é amparado pela Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegurando acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às necessidades, incluindo atendimento multiprofissional. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA. 5. As terapias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e musicoterapia integram o conceito amplo de atendimento multiprofissional previsto na legislação específica e na regulamentação da ANS. 6. A equoterapia, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como prática terapêutica complementar e regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, oferece benefícios únicos no tratamento do TEA quando inserida no contexto do tratamento multidisciplinar. 7. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente. 8. O atendimento por educador físico não se enquadra tecnicamente no conceito de atendimento multiprofissional em saúde, pois atua primordialmente no âmbito da educação física e condicionamento físico, não possuindo formação específica em reabilitação neurológica aplicada ao TEA. 9. A negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde necessário e urgente configura dano moral in re ipsa, presumido na própria conduta ilícita, causando angústia e sofrimento desproporcionais à família. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso de apelação parcialmente provido para excluir da condenação a cobertura para educador físico, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA, incluindo musicoterapia e equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente, com fundamento na Lei nº 12.764/2012 e na RN ANS nº 539/2022. 2. O atendimento por educador físico não se enquadra no conceito de atendimento multiprofissional em saúde para fins de cobertura obrigatória. 3. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial de TEA configura dano moral in re ipsa." _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.11.2023; STJ, AgInt no REsp 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26.02.2024; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8003228-14.2022.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada S. N. F. e outros. ACORDAM os Desembargadores integrante da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003228-14.2022.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ISABELLA FERREIRA FIDELI, MARIA LUISA VIEIRA MATOS, BEATRIZ MANTOVANI BERGAMO, LUCIANA MAYUMI SAKAMOTO

APELADO: S. N. F. e outros

Advogado(s)
:
GUSTAVO MASCARENHAS OLIVEIRA, CAIO ALMEIDA SOUZA

ASB-E

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EDUCADOR FÍSICO EXCLUÍDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Epilepsia de Difícil Controle, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 14.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar (musicoterapia, equoterapia, educador físico, entre outros) para paciente com TEA, considerando a alegada taxatividade do rol de procedimentos da ANS; e (ii) saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento multidisciplinar para TEA é amparado pela Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegurando acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às necessidades, incluindo atendimento multiprofissional.

4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA.

5. As terapias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e musicoterapia integram o conceito amplo de atendimento multiprofissional previsto na legislação específica e na regulamentação da ANS.

6. A equoterapia, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como prática terapêutica complementar e regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, oferece benefícios únicos no tratamento do TEA quando inserida no contexto do tratamento multidisciplinar.

7. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente.

8. O atendimento por educador físico não se enquadra tecnicamente no conceito de atendimento multiprofissional em saúde, pois atua primordialmente no âmbito da educação física e condicionamento físico, não possuindo formação específica em reabilitação neurológica aplicada ao TEA.

9. A negativa indevida de cobertura para tratamento de saúde necessário e urgente configura dano moral
in re ipsa
, presumido na própria conduta ilícita, causando angústia e sofrimento desproporcionais à família.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso de apelação parcialmente provido para excluir da condenação a cobertura para educador físico, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA, incluindo musicoterapia e equoterapia, quando prescritos pelo médico assistente, com fundamento na Lei nº 12.764/2012 e na RN ANS nº 539/2022. 2. O atendimento por educador físico não se enquadra no conceito de atendimento multiprofissional em saúde para fins de cobertura obrigatória. 3. A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial de TEA configura dano moral
in re ipsa
."

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 13.830/2019, art. 1º, § 1º; RN ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.049.888/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 13.11.2023; STJ, AgInt no REsp 2.049.402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 26.02.2024; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8003228-14.2022.8.05.0080, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada S. N. F. e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrante da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia em
dar parcial
provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.