Tribunal: TJBA
Processo: 8039127-17.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039127-17.2025.8.05.0000 EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO INSTRUMENTAL n. 8039127-17.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE / EMBARGADA: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA (OAB:PE16983-A) AGRAVADA / EMBARGANTE: YASMIN COSTA SANTOS Advogado: ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A) Ementa: DIREITO À SAÚDE. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. LIMITAÇÃO AO PROFISSIONAL INDICADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, para compelir o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, indicada em caráter de urgência, por profissional médico que acompanha a Paciente. A Agravante sustenta ausência de obrigação contratual, por se tratar de procedimento odontológico. A Recorrida, por sua vez, alega risco iminente à saúde e impossibilidade de aguardar perícia ou formação de junta médica. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de cirurgia bucomaxilofacial de urgência, prescrita por médico assistente da Paciente; estabelecer se a Agravada tem direito à realização do procedimento, por profissional não credenciado da Operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O inconformismo preenche os pressupostos de admissibilidade e deve ser conhecido, observando-se que o recurso, em regra, não possui efeito suspensivo, salvo nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015, quando demonstrados o perigo de dano e a relevância dos fundamentos. 4. O relatório médico evidencia quadro grave e progressivo, com dor intensa, deformidades e risco de formação de fístula oroantral, justificando a urgência da intervenção cirúrgica prescrita por profissional especializado. 5. A cirurgia bucomaxilofacial encontra-se expressamente incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme a RN nº 262/2011, sendo indevida a recusa de cobertura, sob o argumento de tratar-se de procedimento odontológico. 6. O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 - ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura, em casos como o presente, e o art. 3º, I, da RN nº 424/2017 veda a exigência de junta médica em situações de urgência, como a demonstrada. 7. Prevalece, na jurisprudência, a orientação segundo a qual, havendo divergência entre pareceres técnicos, deve prevalecer o relatório do Médico assistente que acompanha o paciente, sobretudo quando evidenciada a urgência da medida. 8. A intervenção judicial pode prescindir de perícia ou manifestação do NAT-JUS, quando os elementos forem suficientes para evidenciar a urgência e a verossimilhança do direito alegado. 9. Todavia, nos contratos de plano de saúde, a regra é a de que os serviços sejam prestados por profissionais da rede credenciada, sendo excepcional a autorização para atendimento por médico não credenciado, condicionada à inexistência de profissional habilitado no quadro da Operadora. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300 e 1.019, I; CF/1988, art. 6º; RN ANS nº 262/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS nº 424/2017, arts. 1º e 3º, I. Jurisprudência relevante citada: TJBA, AI nº 8004757-80.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, j. 26.07.2023; TJBA, AI nº 8003611-38.2022.8.05.0000, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 15.06.2022; STJ, AREsp nº 1.669.275/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 14.04.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8039127-17.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Alagoinhas, em que figuram como Recorrente a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, sendo Recorrida YASMIN COSTA SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, julgando prejudicados os Embargos de Declaração de id. 86849818.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO

n. 8039127-17.2025.8.05.0000

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO INSTRUMENTAL
n. 8039127-17.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE / EMBARGADA: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado: ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA (OAB:PE16983-A)

AGRAVADA / EMBARGANTE: YASMIN COSTA SANTOS

Advogado: ALEXANDRE PEIXOTO GOMES (OAB:BA14472-A)

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. LIMITAÇÃO AO PROFISSIONAL INDICADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, para compelir o custeio de cirurgia bucomaxilofacial, indicada em caráter de urgência, por profissional médico que acompanha a Paciente. A Agravante sustenta ausência de obrigação contratual, por se tratar de procedimento odontológico. A Recorrida, por sua vez, alega risco iminente à saúde e impossibilidade de aguardar perícia ou formação de junta médica.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.
Definir se é legítima a negativa de cobertura contratual de cirurgia bucomaxilofacial de urgência, prescrita por médico assistente da Paciente; estabelecer se a
Agravada
tem direito à realização do procedimento, por profissional não credenciado da Operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O inconformismo preenche os pressupostos de admissibilidade e deve ser conhecido, observando-se que o recurso, em regra, não possui efeito suspensivo, salvo nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015, quando demonstrados o perigo de dano e a relevância dos fundamentos.

4. O relatório médico evidencia quadro grave e progressivo, com dor intensa, deformidades e risco de formação de fístula oroantral, justificando a urgência da intervenção cirúrgica prescrita por profissional especializado.

5. A cirurgia bucomaxilofacial encontra-se expressamente incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme a RN nº 262/2011, sendo indevida a recusa de cobertura, sob o argumento de tratar-se de procedimento odontológico.

6. O art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 - ANS estabelece a obrigatoriedade da cobertura, em casos como o presente, e o art. 3º, I, da RN nº 424/2017 veda a exigência de junta médica em situações de urgência, como a demonstrada.

7. Prevalece, na jurisprudência, a orientação segundo a qual, havendo divergência entre pareceres técnicos, deve prevalecer o relatório do Médico assistente que acompanha o paciente, sobretudo quando evidenciada a urgência da medida.

8. A intervenção judicial pode prescindir de perícia ou manifestação do NAT-JUS, quando os elementos forem suficientes para evidenciar a urgência e a verossimilhança do direito alegado.

9. Todavia, nos contratos de plano de saúde, a regra é a de que os serviços sejam prestados por profissionais da rede credenciada, sendo excepcional a autorização para atendimento por médico não credenciado, condicionada à inexistência de profissional habilitado no quadro da Operadora.

IV. DISPOSITIVO

10.
Recurso parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 300 e 1.019, I; CF/1988, art. 6º; RN ANS nº 262/2011; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS nº 424/2017, arts. 1º e 3º, I.

Jurisprudência relevante citada
: TJBA, AI nº 8004757-80.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, j. 26.07.2023; TJBA, AI nº 8003611-38.2022.8.05.0000, Rel. Desa. Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, j. 15.06.2022; STJ, AREsp nº 1.669.275/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 14.04.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento
n°

8039127-17.2025.8.05.0000
, oriundos da Comarca
de
Alagoinhas
,

em que figuram como Recorrente a
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
,
sendo

Recorrida

YASMIN COSTA SANTOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, julgando prejudicados os Embargos de Declaração de id. 86849818
.