Tribunal: TJBA
Processo: 8084121-98.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-03-19
Data de publicação: 2025-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8084121-98.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: M. F. A. e outros (2) Advogado(s): EMANUELA NUNES FREIRE, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) Advogado(s):NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, EMANUELA NUNES FREIRE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO DE PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO POR FISIOTERAPIA, FONODIAULOGIA, HIDROTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DE USO DOMICILIAR. ILEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA DE PARTE DA PRESCRIÇÃO. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS DO AUTOR E DO RÉU. I. CASO EM EXAME Apelações simultâneas interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para declarar a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento médico prescrito a menor segurado de plano de saúde, tornando definitivos os efeitos da liminar concedida. O juízo de origem determinou o rateio das custas processuais e fixou honorários advocatícios em R$ 1.500,00 para cada patrono. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de determinados tratamentos prescritos ao segurado, incluindo hidroterapia, medicamentos e insumos de uso domiciliar; (ii) verificar a existência de dano moral passível de indenização em razão da negativa de cobertura; e (iii) reavaliar a fixação dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. Assim, cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, não sendo lícita a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da abordagem terapêutica. A negativa de cobertura da hidroterapia configura conduta abusiva, pois tal tratamento se insere nas técnicas de fisioterapia neuromuscular e motora, já cobertas pelo plano de saúde, conforme entendimento do STJ (REsp 2.061.135/SP). É legítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamentos e insumos de uso domiciliar, uma vez que a Lei nº 9.656/98 (art. 10, VI) e a Resolução nº 465/2021 da ANS (art. 17, parágrafo único, VI) expressamente excluem tal obrigação, salvo exceções que não se aplicam ao caso. A negativa abusiva da cobertura de hidroterapia causou angústia e sofrimento desproporcionais à parte autora, configurando dano moral indenizável. O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Em razão da parcial procedência dos pedidos, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º, 6º e 6º-A, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos parcialmente providos para declarar abusiva apenas a incontroversa negativa de cobertura da hidroterapia, na forma prescrita no relatório médico, bem assim condenar o réu ao pagamento de indenização dos danos morais, fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Tese de julgamento: A negativa de cobertura de hidroterapia pelo plano de saúde é abusiva, pois na hipótese dos saltos se trata de técnica inserida no escopo da fisioterapia neuromuscular e motora. É legítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamentos e insumos de uso domiciliar, conforme previsão expressa da Lei nº 9.656/98 e da Resolução nº 465/2021 da ANS. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial pode configurar dano moral indenizável, quando demonstrado o sofrimento excessivo da parte segurada. Os honorários advocatícios devem ser fixados em percentual sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90, arts. 6º, IV e V, e 51, IV, § 1º, III; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Resolução nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, VI; CPC, art. 85, §§ 2º, 6º e 6º-A. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.061.135/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/06/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.310.638/TO, rel. Min. Raul Araújo, j. 11/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.124.296/GO, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12/06/2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8084121-98.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante M. F. A. e outros (2) e como apelada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2). ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO às apelações do autor e do réu, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, de de 2025 PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8084121-98.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: M. F. A. e outros (2)

Advogado(s): EMANUELA NUNES FREIRE, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2)

Advogado(s):NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, EMANUELA NUNES FREIRE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO DE PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO POR FISIOTERAPIA, FONODIAULOGIA, HIDROTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DE USO DOMICILIAR. ILEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA DE PARTE DA PRESCRIÇÃO. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS DO AUTOR E DO RÉU.

I. CASO EM EXAME

Apelações simultâneas interpostas contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para declarar a ilegalidade da negativa de cobertura de tratamento médico prescrito a menor segurado de plano de saúde, tornando definitivos os efeitos da liminar concedida. O juízo de origem determinou o rateio das custas processuais e fixou honorários advocatícios em R$ 1.500,00 para cada patrono.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de determinados tratamentos prescritos ao segurado, incluindo hidroterapia, medicamentos e insumos de uso domiciliar; (ii) verificar a existência de dano moral passível de indenização em razão da negativa de cobertura; e (iii) reavaliar a fixação dos honorários advocatícios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ. Assim, cabe exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, não sendo lícita a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da abordagem terapêutica.

A negativa de cobertura da hidroterapia configura conduta abusiva, pois tal tratamento se insere nas técnicas de fisioterapia neuromuscular e motora, já cobertas pelo plano de saúde, conforme entendimento do STJ (REsp 2.061.135/SP).

É legítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamentos e insumos de uso domiciliar, uma vez que a Lei nº 9.656/98 (art. 10, VI) e a Resolução nº 465/2021 da ANS (art. 17, parágrafo único, VI) expressamente excluem tal obrigação, salvo exceções que não se aplicam ao caso.

A negativa abusiva da cobertura de hidroterapia causou angústia e sofrimento desproporcionais à parte autora, configurando dano moral indenizável. O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Em razão da parcial procedência dos pedidos, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º, 6º e 6º-A, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recursos parcialmente providos para
declarar abusiva apenas a incontroversa negativa de cobertura da hidroterapia, na forma prescrita no relatório médico, bem assim condenar o réu ao pagamento de indenização dos danos morais, fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais)
.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de hidroterapia pelo plano de saúde é abusiva, pois na hipótese dos saltos se trata de técnica inserida no escopo da fisioterapia neuromuscular e motora.

É legítima a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamentos e insumos de uso domiciliar, conforme previsão expressa da Lei nº 9.656/98 e da Resolução nº 465/2021 da ANS.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial pode configurar dano moral indenizável, quando demonstrado o sofrimento excessivo da parte segurada.

Os honorários advocatícios devem ser fixados em percentual sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90, arts. 6º, IV e V, e 51, IV, § 1º, III; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Resolução nº 465/2021 da ANS, art. 17, parágrafo único, VI; CPC, art. 85, §§ 2º, 6º e 6º-A.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.061.135/SP, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11/06/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.310.638/TO, rel. Min. Raul Araújo, j. 11/09/2023; STJ, AgInt no AREsp 2.124.296/GO, rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 12/06/2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8084121-98.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante M. F. A. e outros (2) e como apelada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2).

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
às apelações do autor e do réu, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, de de 2025

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA