Tribunal: TJBA
Processo: 8052783-09.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-15
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052783-09.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: IVONE DA SILVA RIOS e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros Advogado(s):DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da parte autora à cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com fundamento em prescrição médica e urgência do quadro clínico, bem como condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Também fixou multa por descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida. 2. A parte autora apelou requerendo: (i) a exclusão da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em razão da sucumbência mínima; e (ii) a fixação dos honorários sucumbenciais devidos pelo plano de saúde com base no valor do proveito econômico. A parte ré apelou visando à exclusão ou redução da indenização por danos morais, sustentando inexistência de negativa de cobertura e a opção da autora por profissional fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito em contexto de urgência, quando o plano contratado possui cobertura hospitalar, mas não odontológica; e (ii) saber se é cabível a fixação de honorários advocatícios com base no proveito econômico e a exclusão da condenação da parte autora ao pagamento das custas e dos honorários, diante da sucumbência mínima. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A documentação médica constante dos autos comprova a necessidade de realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em caráter de urgência, em decorrência de quadro clínico que envolve atrofia óssea maxilar e risco à saúde da autora, com CID’s compatíveis (K08.1, K08.2 e K10.8). A prescrição partiu de profissional da rede credenciada, o que afasta a tese da inexistência de cobertura. 5. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina expressamente que planos de saúde com segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, como no caso em exame. A recusa de cobertura, portanto, configura prática abusiva, nos termos do art. 14 do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, ainda que posteriormente revertida judicialmente, caracteriza dano moral indenizável, por colocar a parte autora em situação de aflição e angústia frente à necessidade de tratamento urgente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal. 7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo motivo para redução, conforme reiterada jurisprudência. 8. Quanto ao recurso da parte autora, assiste-lhe razão ao pleitear a fixação dos honorários advocatícios com base no valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A condenação abrange obrigação de fazer de valor estimável (realização de procedimento) e indenização por danos morais, ambos economicamente quantificáveis. 9. A parte autora obteve êxito integral nos pedidos principais (cobertura do tratamento e indenização), sendo indeferidos apenas pedidos acessórios e instrumentais (como a realização com médico não credenciado e o reembolso fora dos limites contratuais). Caracteriza-se, assim, a sucumbência mínima, autorizando a exclusão da condenação ao pagamento das custas e honorários, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC. IV. DISPOSITIVO 10. Recursos conhecidos. Apelação da parte autora provida para: (i) reconhecer a sucumbência mínima e excluir sua condenação ao pagamento de custas e honorários; e (ii) fixar os honorários sucumbenciais devidos pela ré com base no proveito econômico (indenização por danos morais e obrigação de fazer). Apelação da parte ré desprovida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8052783-09.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados simultaneamente, IVONE DA SILVA RIOS e PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.. ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER dos recursos, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré e DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8052783-09.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: IVONE DA SILVA RIOS e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros

Advogado(s)
:
DEBORA RAFAELA BATISTA CARNEIRO, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO PROVEITO ECONÔMICO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, reconhecendo o direito da parte autora à cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com fundamento em prescrição médica e urgência do quadro clínico, bem como condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais. Também fixou multa por descumprimento da tutela de urgência anteriormente deferida.

2. A parte autora apelou requerendo: (i) a exclusão da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em razão da sucumbência mínima; e (ii) a fixação dos honorários sucumbenciais devidos pelo plano de saúde com base no valor do proveito econômico. A parte ré apelou visando à exclusão ou redução da indenização por danos morais, sustentando inexistência de negativa de cobertura e a opção da autora por profissional fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, prescrito em contexto de urgência, quando o plano contratado possui cobertura hospitalar, mas não odontológica; e (ii) saber se é cabível a fixação de honorários advocatícios com base no proveito econômico e a exclusão da condenação da parte autora ao pagamento das custas e dos honorários, diante da sucumbência mínima.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A documentação médica constante dos autos comprova a necessidade de realização de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em caráter de urgência, em decorrência de quadro clínico que envolve atrofia óssea maxilar e risco à saúde da autora, com CID’s compatíveis (K08.1, K08.2 e K10.8). A prescrição partiu de profissional da rede credenciada, o que afasta a tese da inexistência de cobertura.

5. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina expressamente que planos de saúde com segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos bucomaxilofaciais quando realizados em ambiente hospitalar, como no caso em exame. A recusa de cobertura, portanto, configura prática abusiva, nos termos do art. 14 do CDC, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

6. A recusa injustificada à cobertura do tratamento, ainda que posteriormente revertida judicialmente, caracteriza dano moral indenizável, por colocar a parte autora em situação de aflição e angústia frente à necessidade de tratamento urgente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

7. O valor de R$ 10.000,00 fixado na sentença a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo motivo para redução, conforme reiterada jurisprudência.

8. Quanto ao recurso da parte autora, assiste-lhe razão ao pleitear a fixação dos honorários advocatícios com base no valor do proveito econômico, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. A condenação abrange obrigação de fazer de valor estimável (realização de procedimento) e indenização por danos morais, ambos economicamente quantificáveis.

9. A parte autora obteve êxito integral nos pedidos principais (cobertura do tratamento e indenização), sendo indeferidos apenas pedidos acessórios e instrumentais (como a realização com médico não credenciado e o reembolso fora dos limites contratuais). Caracteriza-se, assim, a sucumbência mínima, autorizando a exclusão da condenação ao pagamento das custas e honorários, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

10. Recursos conhecidos. Apelação da parte autora provida para: (i) reconhecer a sucumbência mínima e excluir sua condenação ao pagamento de custas e honorários; e (ii) fixar os honorários sucumbenciais devidos pela ré com base no proveito econômico (indenização por danos morais e obrigação de fazer). Apelação da parte ré desprovida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações simultâneas nº 8052783-09.2023.8.05.0001, em que são apelantes e apelados simultaneamente,
IVONE DA SILVA RIOS
e
PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
CONHECER
dos recursos,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da parte ré
e
DAR PROVIMENTO
ao recurso da parte autora
, nos termos do voto do Relator.