Tribunal: TJBA
Processo: 8028119-16.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-04-03
Data de publicação: 2025-04-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8028119-16.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: JENIFFER DE SANTANA PERALVA Advogado(s):ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, IZABEL PORTO PACHECO, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JENIFFER DE SANTANA PERALVA, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar do filho da autora, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, hidroterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber: (i) se é obrigatório o custeio do tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapias não previstas no rol da ANS; (ii) se é devido o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento fora da rede credenciada. III. Razões de decidir 3. O contrato de plano de saúde está submetido ao CDC, devendo suas cláusulas serem interpretadas de forma favorável ao consumidor. 4. A Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções da ANS determinam a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões. 5. A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 6. O reembolso integral é devido quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à existência de rede apta. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente conhecido e improvido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos para Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA e terapias complementares, independentemente de previsão no rol da ANS. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede própria do plano.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021; STJ, REsp 2049882/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 15/02/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8028119-16.2020.8.05.0001, tendo como Apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como Apelada JENIFFER DE SANTANA PERALVA. Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER EM PARTE do recurso e, na parte conhecida, NEGAR-LHE PROVIMENTO. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8028119-16.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: JENIFFER DE SANTANA PERALVA

Advogado(s)
:
ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, IZABEL PORTO PACHECO, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JENIFFER DE SANTANA PERALVA, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar do filho da autora, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, hidroterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber: (i) se é obrigatório o custeio do tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapias não previstas no rol da ANS; (ii) se é devido o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3.

O contrato de plano de saúde está submetido ao CDC, devendo suas cláusulas serem interpretadas de forma favorável ao consumidor.

4.

A Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções da ANS determinam a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões.

5.

A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

6.

O reembolso integral é devido quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à existência de rede apta.

IV. Dispositivo e tese

7.

Recurso parcialmente conhecido e improvido.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos para Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA e terapias complementares, independentemente de previsão no rol da ANS. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede própria do plano.”

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021; STJ, REsp 2049882/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 15/02/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº
8028119-16.2020.8.05.0001
, tendo como Apelante
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e como Apelada
JENIFFER DE SANTANA PERALVA.

Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER EM PARTE do recurso e, na parte conhecida, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Salvador, .