Tribunal: TJBA
Processo: 8000146-10.2024.8.05.0078
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000146-10.2024.8.05.0078 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARLY FERREIRA DE MATOS Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA APELADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e outros Advogado(s): JULIANA BARRETO CAMPELLO, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. JUNTA MÉDICA INVÁLIDA. MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando tutela antecipada para cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, revogando multa diária e fixando honorários advocatícios em R$ 2.500,00. Autora pleiteia majoração de danos morais para R$ 25.000,00, restabelecimento de multa de R$ 50.000,00, condenação ao pagamento de honorários médicos de R$ 60.000,00 e recálculo de honorários advocatícios para 20% sobre valor total da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) aplicabilidade da regulamentação vigente a contrato anterior à Lei n.º 9.656/98; (ii) validade da junta médica realizada pela operadora; (iii) obrigação de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais; e (iv) quantificação de danos morais, multa cominatória e honorários. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Mesmo em contratos anteriores à Lei n.º 9.656/98, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e equilíbrio contratual (CC, arts. 421 e 422), bem como o CDC (Súmula 608/STJ). Não há direito adquirido a desequilíbrio contratual nem à imposição de cláusulas abusivas. 4. A junta médica é inválida por múltiplas violações: vedação em casos de urgência (RN 424/2017, art. 3.º, inc. I), inadequação técnica para procedimentos bucomaxilofaciais especializados, ausência de participação do médico assistente na escolha do desempatador e falta de exame presencial. 5. Os procedimentos possuem natureza médica, não odontológica, destinando-se ao tratamento de patologias graves que comprometem funções vitais. A RN n.º 465/2021 da ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para segmentação hospitalar. 6. A operadora não comprovou existência de profissional credenciado adequado, seja pela distância geográfica (RN n.º 566/2022), seja pela especialização técnica necessária, justificando o custeio integral dos honorários médicos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Majoração de danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), restabelecimento de multa cominatória de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil), condenação ao custeio integral dos honorários médicos e fixação de honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre valor total da condenação. Tese de julgamento: "1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98 submetem-se aos princípios do CDC e do direito contratual comum, vedando-se cláusulas abusivas que esvaziem o objeto contratual. 2. A junta médica é inválida quando realizada em casos de urgência ou por profissionais sem especialização técnica adequada ao procedimento prescrito. 3. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais possuem natureza médica e devem ser cobertos quando destinados ao tratamento de patologias que comprometem funções vitais. 4. A operadora deve comprovar existência de profissional credenciado geograficamente acessível e tecnicamente habilitado, sob pena de custeio integral dos honorários médicos." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º, II; RN ANS 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS 566/2022; RN ANS 424/2017, art. 3º, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 02.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1013770-94.2024.8.26.0004, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16.04.2025; TJ-SC, Apelação 0302961-42.2017.8.24.0019, Rel. Des. Antonio Carlos Junckes dos Santos, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 26.08.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º: 8000146-10.2024.8.05.0078 em que figura como apelante MARLY FERREIRA DE MATOS e apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S./A. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000146-10.2024.8.05.0078

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: MARLY FERREIRA DE MATOS

Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA

APELADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e outros

Advogado(s): JULIANA BARRETO CAMPELLO, LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS. CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. JUNTA MÉDICA INVÁLIDA. MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando tutela antecipada para cobertura de procedimentos bucomaxilofaciais, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, revogando multa diária e fixando honorários advocatícios em R$ 2.500,00. Autora pleiteia majoração de danos morais para R$ 25.000,00, restabelecimento de multa de R$ 50.000,00, condenação ao pagamento de honorários médicos de R$ 60.000,00 e recálculo de honorários advocatícios para 20% sobre valor total da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) aplicabilidade da regulamentação vigente a contrato anterior à Lei n.º 9.656/98; (ii) validade da junta médica realizada pela operadora; (iii) obrigação de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais; e (iv) quantificação de danos morais, multa cominatória e honorários.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Mesmo em contratos anteriores à Lei n.º 9.656/98, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e equilíbrio contratual (CC, arts. 421 e 422), bem como o CDC (Súmula 608/STJ). Não há direito adquirido a desequilíbrio contratual nem à imposição de cláusulas abusivas.

4. A junta médica é inválida por múltiplas violações: vedação em casos de urgência (RN 424/2017, art. 3.º, inc. I), inadequação técnica para procedimentos bucomaxilofaciais especializados, ausência de participação do médico assistente na escolha do desempatador e falta de exame presencial.

5. Os procedimentos possuem natureza médica, não odontológica, destinando-se ao tratamento de patologias graves que comprometem funções vitais. A RN n.º 465/2021 da ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais para segmentação hospitalar.

6. A operadora não comprovou existência de profissional credenciado adequado, seja pela distância geográfica (RN n.º 566/2022), seja pela especialização técnica necessária, justificando o custeio integral dos honorários médicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.
Majoração de danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), restabelecimento de multa cominatória de R$ 1.000,00 (hum mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil), condenação ao custeio integral dos honorários médicos e fixação de honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre valor total da condenação.

Tese de julgamento:
"1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98 submetem-se aos princípios do CDC e do direito contratual comum, vedando-se cláusulas abusivas que esvaziem o objeto contratual. 2. A junta médica é inválida quando realizada em casos de urgência ou por profissionais sem especialização técnica adequada ao procedimento prescrito. 3. Procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais possuem natureza médica e devem ser cobertos quando destinados ao tratamento de patologias que comprometem funções vitais. 4. A operadora deve comprovar existência de profissional credenciado geograficamente acessível e tecnicamente habilitado, sob pena de custeio integral dos honorários médicos."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CC, arts. 421 e 422; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º, II; RN ANS 465/2021, art. 19, VIII; RN ANS 566/2022; RN ANS 424/2017, art. 3º, I.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.285.682/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 02.07.2025; TJ-SP, Apelação Cível 1013770-94.2024.8.26.0004, Rel. Des. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 16.04.2025; TJ-SC, Apelação 0302961-42.2017.8.24.0019, Rel. Des. Antonio Carlos Junckes dos Santos, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 26.08.2025.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º: 8000146-10.2024.8.05.0078 em que figura como apelante
MARLY FERREIRA DE MATOS
e apelado
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, SUL AMERICA SERVIÇOS DE SAÚDE S./A.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23