Tribunal: TJBA
Processo: 8042720-88.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8042720-88.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SANDRA MARIA RIBEIRO FREITAS Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):JOAO FRANCISCO ALVES ROSA ACORDÃO Direito do Consumidor e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Cobertura obrigatória. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Urgência do tratamento. Indicação médica. Vedação à interferência da operadora. Reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente. Decisão reformada. Agravo de Instrumento provido. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte agravante para obrigar o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por sua médica assistente. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) se o procedimento cirúrgico solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) se há urgência na realização do procedimento; e (iii) se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente. III. Razões de decidir 3. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, como é o caso do plano contratado pela agravante. 4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a urgência do procedimento, diante das queixas de dor e uso de analgésicos, o que configura o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 5. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da melhor abordagem terapêutica. 6. O reembolso das despesas médicas, em caso de atendimento por profissional não credenciado, deve observar os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e entendimento pacificado pelo STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo de Instrumento provido, reformando-se a decisão agravada para determinar que o plano de saúde custeie o procedimento cirúrgico indicado, nos limites do contrato firmado entre as partes, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). Tese de julgamento: “1. Os procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. A indicação médica deve prevalecer sobre eventuais exigências administrativas do plano de saúde, sendo vedada a interferência da operadora na escolha do tratamento adequado. 3. O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998." Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, arts. 19 e 22. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.02.2021; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, Segunda Câmara Cível, j. 22.03.2022; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8000805-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8042720-88.2024.8.05.0000, tendo como Agravante SANDRA MARIA RIBEIRO FREITAS e Agravada SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR provimento AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico. PRESIDENTE DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8042720-88.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: SANDRA MARIA RIBEIRO FREITAS

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

ACORDÃO

Direito do Consumidor e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Cobertura obrigatória. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Urgência do tratamento. Indicação médica. Vedação à interferência da operadora. Reembolso limitado aos valores estipulados contratualmente. Decisão reformada. Agravo de Instrumento provido.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte agravante para obrigar o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por sua médica assistente.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (
i
) se o procedimento cirúrgico solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (
ii
) se há urgência na realização do procedimento; e (
iii
) se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, como é o caso do plano contratado pela agravante.

4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a urgência do procedimento,
diante das queixas de dor e uso de analgésicos
, o que configura o
periculum in mora
necessário à concessão da tutela de urgência.

5. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da melhor abordagem terapêutica.

6. O reembolso das despesas médicas, em caso de atendimento por profissional não credenciado, deve observar os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e entendimento pacificado pelo STJ.

IV. Dispositivo e tese

7.
Agravo de Instrumento provido, reformando-se a decisão agravada para determinar que o plano de saúde custeie o procedimento cirúrgico indicado, nos limites do contrato firmado entre as partes, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Tese de julgamento
: “1. Os procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. A indicação médica deve prevalecer sobre eventuais exigências administrativas do plano de saúde, sendo vedada a interferência da operadora na escolha do tratamento adequado. 3. O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998."

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 12, VI; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, arts. 19 e 22.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.02.2021; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, Segunda Câmara Cível, j. 22.03.2022; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8000805-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento n.º

8042720-88.2024.8.05.0000
,

tendo como Agravante
SANDRA MARIA RIBEIRO FREITAS
e Agravada

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
.

Acordam os Desembargadores

integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em

conhecer e DAR provimento
AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

PRESIDENTE

DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS

Relator