Tribunal: TJBA
Processo: 8000881-52.2023.8.05.0054
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-19
Data de publicação: 2025-05-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000881-52.2023.8.05.0054 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): MARCO ANDRE HONDA FLORES, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: A. T. B. e outros Advogado(s): NATHALIA MAIOLINO DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta visando à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à reparação por dano moral em razão da negativa indevida de cobertura. 2. Sentença de parcial procedência, condenando a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento indicado, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e atividade educacional especializada, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 3. Apelação da ré sob o argumento de que o tratamento indicado não estaria incluído na cobertura contratual, sendo indevida a condenação imposta. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA é válida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve arcar com o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores habilitados na rede própria; e (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA é abusiva, pois contraria as Resoluções Normativas da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022), que determinam a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. 6. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite flexibilização quando há comprovação da necessidade do tratamento, inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada e recomendação expressa do profissional de saúde assistente, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 7. A operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar a metodologia prescrita. A inexistência de profissional capacitado na rede credenciada justifica a exigência de reembolso integral dos custos do tratamento realizado fora da rede. 8. O reembolso parcial pode ser insuficiente para viabilizar o tratamento, impondo barreiras indevidas ao acesso à saúde e comprometendo a continuidade terapêutica essencial ao desenvolvimento do paciente. 9. A negativa indevida de cobertura impõe riscos à saúde do beneficiário, viola o Código de Defesa do Consumidor e a dignidade da pessoa humana, além de configurar dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares. 10. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável e proporcional ao dano sofrido, estando em consonância com a jurisprudência do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Teses de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, nos termos das Resoluções Normativas da ANS. 2. A inexistência de profissional capacitado na rede credenciada justifica o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede. 3. A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável, pois impõe sofrimento ao beneficiário e compromete a continuidade do tratamento essencial. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8000881-52.2023.8.05.0054, de Catu, em que figuram, como apelante, a Amil Assistência Médica Internacional S/A e, como apelados, A.T.B. e Ralf dos Santos Borges. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao apelo. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000881-52.2023.8.05.0054

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): MARCO ANDRE HONDA FLORES, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: A. T. B. e outros

Advogado(s): NATHALIA MAIOLINO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta visando à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como à reparação por dano moral em razão da negativa indevida de cobertura.

2. Sentença de parcial procedência, condenando a operadora de plano de saúde a custear integralmente o tratamento indicado, incluindo terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e atividade educacional especializada, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

3. Apelação da ré sob o argumento de que o tratamento indicado não estaria incluído na cobertura contratual, sendo indevida a condenação imposta.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA é válida; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve arcar com o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores habilitados na rede própria; e (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA é abusiva, pois contraria as Resoluções Normativas da ANS (RN nº 539/2022 e RN nº 541/2022), que determinam a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

6. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo, admite flexibilização quando há comprovação da necessidade do tratamento, inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada e recomendação expressa do profissional de saúde assistente, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

7. A operadora de plano de saúde deve oferecer atendimento por prestador apto a executar a metodologia prescrita. A inexistência de profissional capacitado na rede credenciada justifica a exigência de reembolso integral dos custos do tratamento realizado fora da rede.

8. O reembolso parcial pode ser insuficiente para viabilizar o tratamento, impondo barreiras indevidas ao acesso à saúde e comprometendo a continuidade terapêutica essencial ao desenvolvimento do paciente.

9. A negativa indevida de cobertura impõe riscos à saúde do beneficiário, viola o Código de Defesa do Consumidor e a dignidade da pessoa humana, além de configurar dano moral, pois agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares.

10. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) é razoável e proporcional ao dano sofrido, estando em consonância com a jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Teses de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve cobrir integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, nos termos das Resoluções Normativas da ANS.

2. A inexistência de profissional capacitado na rede credenciada justifica o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede.

3. A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável, pois impõe sofrimento ao beneficiário e compromete a continuidade do tratamento essencial.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8000881-52.2023.8.05.0054, de Catu, em que figuram, como apelante, a Amil Assistência Médica Internacional S/A e, como apelados, A.T.B. e Ralf dos Santos Borges.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao apelo.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça