Tribunal: TJBA
Processo: 8162955-52.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8162955-52.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: EVELLYN DE JESUS SANTOS e outros Advogado(s): FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTANEAS AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE, RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação interpostos por EVELLYN DE JESUS SANTOS e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento cirúrgico prescrito, confirmando a liminar, e desacolheu o pedido de reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa parcial de materiais necessários para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial previsto no rol da ANS configura conduta abusiva; e (ii) e se tal negativa, resultando em demora de aproximadamente seis meses para a realização do procedimento, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa da operadora quanto aos materiais indicados para cirurgia é indevida, pois o procedimento já havia sido autorizado e a indicação dos materiais foi realizada por médico assistente, com justificativas individualizadas e urgência clínica. 4. A exigência de perícia técnica torna-se inócua quando o procedimento já foi realizado por força de liminar, esvaziando o objeto da perícia. 5. Deve prevalecer o laudo do médico assistente, por ser o profissional que acompanha diretamente a paciente e detém melhores condições de avaliar a necessidade clínica. 6. A recusa da cobertura implicou adiamento de cirurgia necessária por cerca de seis meses, agravando quadro de dor, limitação funcional e sofrimento da autora, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica configura dano moral in re ipsa. 8. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do sofrimento imposto à paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: - A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de materiais cirúrgicos necessários à realização de procedimento previamente autorizado, quando indicados por médico assistente com base em justificativa técnica individualizada. - A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário e indicado por profissional que acompanha o paciente caracteriza dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 85, §2º; CDC, arts. 14 e 51, IV e §1º; RN ANS nº 424/2017, art. 6º, §1º; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; STJ, AgInt no REsp 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; TJDF, AI 0738631-34.2022.8.07.0000, Rel. Des. Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, j. 23.03.2023, DJe 19.04.2023; TJBA, Ap. Cív. 8016867-45.2022.8.05.0001, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, 2ª Câmara Cível, pub. 21.02.2024. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8162955-52.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados, reciprocamente, EVELLYN DE JESUS SANTOS e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte Ré e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8162955-52.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: EVELLYN DE JESUS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTANEAS AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. PROCEDIMENTO AUTORIZADO. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.
PREVALÊNCIA DO LAUDO DO MÉDICO ASSISTENTE, RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE.
DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação interpostos por EVELLYN DE JESUS SANTOS e pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao custeio do tratamento cirúrgico prescrito, confirmando a liminar, e desacolheu o pedido de reparação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa parcial de materiais necessários para procedimento cirúrgico bucomaxilofacial previsto no rol da ANS configura conduta abusiva; e (ii) e se tal negativa, resultando em demora de aproximadamente seis meses para a realização do procedimento, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa da operadora quanto aos materiais indicados para cirurgia é indevida, pois o procedimento já havia sido autorizado e a indicação dos materiais foi realizada por médico assistente, com justificativas individualizadas e urgência clínica.

4. A exigência de perícia técnica torna-se inócua quando o procedimento já foi realizado por força de liminar, esvaziando o objeto da perícia.

5.
Deve prevalecer o laudo do médico assistente, por ser o profissional que acompanha diretamente a paciente e detém melhores condições de avaliar a necessidade clínica.

6. A recusa da cobertura implicou adiamento de cirurgia necessária por cerca de seis meses, agravando quadro de dor, limitação funcional e sofrimento da autora, o que ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

7. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a negativa indevida de cobertura médica configura dano moral in re ipsa.

8. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00, com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do sofrimento imposto à paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

- A operadora de plano de saúde não pode recusar o fornecimento de materiais cirúrgicos necessários à realização de procedimento previamente autorizado, quando indicados por médico assistente com base em justificativa técnica individualizada.

- A recusa indevida de cobertura de procedimento médico necessário e indicado por profissional que acompanha o paciente caracteriza dano moral
in re ipsa
.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CPC, art. 85, §2º; CDC, arts. 14 e 51, IV e §1º; RN ANS nº 424/2017, art. 6º, §1º; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; STJ, AgInt no REsp 1.923.495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; TJDF, AI 0738631-34.2022.8.07.0000, Rel. Des. Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, j. 23.03.2023, DJe 19.04.2023; TJBA, Ap. Cív. 8016867-45.2022.8.05.0001, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, 2ª Câmara Cível, pub. 21.02.2024.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8162955-52.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelantes e apelados, reciprocamente, EVELLYN DE JESUS SANTOS e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da parte Ré e
DAR PROVIMENTO
ao apelo da autora, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA