Tribunal: TJBA
Processo: 8049474-46.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8049474-46.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: TAMARA KIANNI AZEVEDO BARRETO Advogado(s):ALINE GABRIELE DA SILVA BRITTO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA COM FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL. HIPOPLASIA MAMÁRIA SEVERA E ASSIMETRIA DE TÓRAX. PROCEDÊNCIA DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão (CASSI) contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando o custeio integral de cirurgia reparadora com implantação de próteses mamárias bilaterais, indicada para tratamento de hipoplasia mamária severa e assimetria de tórax (CID N64 e M95.4). A decisão agravada fundamentou-se nos requisitos do art. 300 do CPC, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da autora/agravada, conforme relatório médico técnico datado de 14/04/2024. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde de autogestão, para cirurgia reparadora indicada como necessária por médico especialista da paciente; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória de urgência em casos que envolvem procedimentos médicos cuja urgência e essencialidade são atestadas. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ (Súmula 608) afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de planos de saúde de autogestão, mas isso não exime a operadora de cumprir obrigações legais e contratuais, especialmente quando envolvem o direito à saúde. Cláusulas contratuais que excluem procedimentos reparadores devem ser interpretadas restritivamente, à luz do art. 113 do Código Civil, sendo vedada a recusa de tratamento necessário prescrito por médico especialista, ainda que o contrato exclua procedimentos estéticos. O relatório médico apresentado comprova a natureza reparadora e funcional do procedimento indicado, afastando a alegação de que se trata de intervenção eletiva ou estética. O entendimento consolidado do STJ é de que os planos de saúde podem definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário à cura, sendo abusiva a recusa de cobertura a procedimento essencial à preservação da saúde do beneficiário. A presença de hipoplasia mamária severa e assimetria torácica com comprometimento funcional configura urgência e necessidade clínica, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória. O periculum in mora é inverso, recaindo sobre a paciente agravada, que sofre risco à integridade física e emocional, ao passo que eventual prejuízo da agravante poderá ser compensado, nos termos do art. 302, I, do CPC. A multa cominatória diária fixada em caso de descumprimento da decisão mostra-se razoável e proporcional, com função coercitiva adequada à natureza da obrigação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Operadora de plano de saúde sob regime de autogestão não pode recusar cobertura a procedimento cirúrgico de natureza reparadora e funcional prescrito por médico habilitado, ainda que previsto contratualmente como estético. A concessão de tutela provisória de urgência é cabível quando comprovada a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde da parte autora, especialmente em procedimentos médicos essenciais. Cláusulas contratuais que excluem tratamentos médicos devem ser interpretadas conforme os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, nos termos dos arts. 113 e 422 do Código Civil. A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer deve observar critérios de razoabilidade, mas não pode ser desproporcional a ponto de esvaziar sua finalidade coercitiva. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 302, I e 1.015, I; CC, arts. 113 e 422; STJ, Súmula 608. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2018, DJe 30.10.2018; TJ-SP, APL 1128718-67.2015.8.26.0100, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 14.02.2017; TJ-BA, AI 8022756-51.2020.8.05.0000, Rel.ª Dra. Marielza Maués, j. 18.06.2021; TJ-BA, AI 0000859-11.2017.8.05.0000, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 19.09.2017; TJ-PE, AI 0049077-56.2024.8.17.9000, Rel. Des. Cândido José da Fonte, j. 12.11.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8049474-46.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como agravada TAMARA KIANNI AZEVEDO BARRETO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, documento datado eletronicamente. Des. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA Presidente/Relator 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8049474-46.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

AGRAVADO: TAMARA KIANNI AZEVEDO BARRETO

Advogado(s)
:
ALINE GABRIELE DA SILVA BRITTO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA COM FINALIDADE REPARADORA E FUNCIONAL. HIPOPLASIA MAMÁRIA SEVERA E ASSIMETRIA DE TÓRAX. PROCEDÊNCIA DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em regime de autogestão (CASSI) contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência, determinando o custeio integral de cirurgia reparadora com implantação de próteses mamárias bilaterais, indicada para tratamento de hipoplasia mamária severa e assimetria de tórax (CID N64 e M95.4). A decisão agravada fundamentou-se nos requisitos do art. 300 do CPC, considerando a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da autora/agravada, conforme relatório médico técnico datado de 14/04/2024.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde de autogestão, para cirurgia reparadora indicada como necessária por médico especialista da paciente; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos legais para concessão de tutela provisória de urgência em casos que envolvem procedimentos médicos cuja urgência e essencialidade são atestadas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ (Súmula 608) afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de planos de saúde de autogestão, mas isso não exime a operadora de cumprir obrigações legais e contratuais, especialmente quando envolvem o direito à saúde.

Cláusulas contratuais que excluem procedimentos reparadores devem ser interpretadas restritivamente, à luz do art. 113 do Código Civil, sendo vedada a recusa de tratamento necessário prescrito por médico especialista, ainda que o contrato exclua procedimentos estéticos.

O relatório médico apresentado comprova a natureza reparadora e funcional do procedimento indicado, afastando a alegação de que se trata de intervenção eletiva ou estética.

O entendimento consolidado do STJ é de que os planos de saúde podem definir as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário à cura, sendo abusiva a recusa de cobertura a procedimento essencial à preservação da saúde do beneficiário.

A presença de hipoplasia mamária severa e assimetria torácica com comprometimento funcional configura urgência e necessidade clínica, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela provisória.

O periculum in mora é inverso, recaindo sobre a paciente agravada, que sofre risco à integridade física e emocional, ao passo que eventual prejuízo da agravante poderá ser compensado, nos termos do art. 302, I, do CPC.

A multa cominatória diária fixada em caso de descumprimento da decisão mostra-se razoável e proporcional, com função coercitiva adequada à natureza da obrigação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Operadora de plano de saúde sob regime de autogestão não pode recusar cobertura a procedimento cirúrgico de natureza reparadora e funcional prescrito por médico habilitado, ainda que previsto contratualmente como estético.

A concessão de tutela provisória de urgência é cabível quando comprovada a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde da parte autora, especialmente em procedimentos médicos essenciais.

Cláusulas contratuais que excluem tratamentos médicos devem ser interpretadas conforme os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, nos termos dos arts. 113 e 422 do Código Civil.

A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento de obrigação de fazer deve observar critérios de razoabilidade, mas não pode ser desproporcional a ponto de esvaziar sua finalidade coercitiva.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 300, 302, I e 1.015, I; CC, arts. 113 e 422; STJ, Súmula 608.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 16.10.2018, DJe 30.10.2018;
TJ-SP, APL 1128718-67.2015.8.26.0100, Rel. Des. J.B. Paula Lima, j. 14.02.2017;
TJ-BA, AI 8022756-51.2020.8.05.0000, Rel.ª Dra. Marielza Maués, j. 18.06.2021;
TJ-BA, AI 0000859-11.2017.8.05.0000, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 19.09.2017;
TJ-PE, AI 0049077-56.2024.8.17.9000, Rel. Des. Cândido José da Fonte, j. 12.11.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8049474-46.2024.8.05.0000
, em que figuram como
a
gravante
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como
agravada
TAMARA KIANNI AZEVEDO BARRETO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por
unanimidade
,
em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
,
nos termos do voto do relator.

Salvador, documento datado eletronicamente.

Des. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

Presidente/
Relator

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