Tribunal: TJBA
Processo: 8039398-33.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-12
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8039398-33.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: M. A. C. D. e outros (2) Advogado(s): KLEBER KOWALSKI CORREA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros (2) Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, KLEBER KOWALSKI CORREA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE SESSÕES. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. SUCUMBÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que: (i) declarou a nulidade de cláusula contratual que limitava o número de sessões do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) determinou o reembolso integral das despesas médicas, diante da ausência de rede credenciada especializada; (iii) julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e reconheceu a sucumbência recíproca. A operadora de saúde pleiteia a validade da cláusula limitativa e a limitação do reembolso aos valores contratuais. A autora, por sua vez, busca a condenação da ré por danos morais e a reforma da distribuição da sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é válida cláusula contratual que limita a quantidade de sessões para tratamento de TEA prescrito por profissional habilitado; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de prestadores aptos indicados pela operadora; (iii) determinar se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n.º 608 do STJ, o que autoriza o controle de cláusulas abusivas, especialmente em contratos de adesão. 4. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos necessários à cura ou controle, quando prescritos por profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula limitativa. 5. A Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS, ao alterar a RN 465/2021, exige a cobertura de qualquer técnica ou método indicado para o tratamento de TEA, inclusive a terapia ABA, sendo ilegítima a recusa com base na suposta ausência de previsão expressa no Rol. 6. A Lei n.º 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos da ANS, reforçando a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados por especialistas, especialmente em doenças graves e contínuas. 7. A ausência de prestadores especializados na rede credenciada obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas realizadas, nos termos do art. 9º da RN n.º 259/2011 da ANS, cabendo-lhe o ônus de comprovar a existência de rede apta, o que não foi feito. 8. O dano moral restou configurado na negativa de cobertura pelo plano, conduta prejudicial à saúde e qualidade de vida do menor, negativa que ultrapassa o mero dissabor, devendo, portanto, ser indenizado, nos moldes da jurisprudência IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que limita quantitativamente as sessões do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, devendo prevalecer a indicação médica; 2. A operadora de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissionais especializados disponíveis. 1. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para menor com TEA configura dano moral in re ipsa, sendo devida a respectiva indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12; Lei n.º 14.454/2022; RN ANS n.º 259/2011, art. 9º; RN ANS n.º 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJ-BA, Apelação Cível nº 8081272-56.2023.8.05.0001, Rel. Des. Renato Ribeiro Marques da Costa, 5ª Câmara Cível, j. 05.11.2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8045475-53.2022.8.05.0001, Rel. Des. Renato Ribeiro Marques da Costa, 5ª Câmara Cível, j. 16.09.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1017654-64.2023.8.26.0361, Rel. Desª. Débora Brandão, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 12.05.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo da parte Autora (M. A. C. D.) e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo da Operadora (SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.), nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8039398-33.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: M. A. C. D. e outros (2)

Advogado(s)
:
KLEBER KOWALSKI CORREA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros (2)

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, KLEBER KOWALSKI CORREA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE SESSÕES. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. SUCUMBÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que: (i) declarou a nulidade de cláusula contratual que limitava o número de sessões do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) determinou o reembolso integral das despesas médicas, diante da ausência de rede credenciada especializada; (iii) julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e reconheceu a sucumbência recíproca. A operadora de saúde pleiteia a validade da cláusula limitativa e a limitação do reembolso aos valores contratuais. A autora, por sua vez, busca a condenação da ré por danos morais e a reforma da distribuição da sucumbência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é válida cláusula contratual que limita a quantidade de sessões para tratamento de TEA prescrito por profissional habilitado; (ii) estabelecer se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da ausência de prestadores aptos indicados pela operadora; (iii) determinar se a negativa de cobertura gera dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula n.º 608 do STJ, o que autoriza o controle de cláusulas abusivas, especialmente em contratos de adesão.

4.

A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos necessários à cura ou controle, quando prescritos por profissional habilitado, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula limitativa.

5.

A Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS, ao alterar a RN 465/2021, exige a cobertura de qualquer técnica ou método indicado para o tratamento de TEA, inclusive a terapia ABA, sendo ilegítima a recusa com base na suposta ausência de previsão expressa no Rol.

6.

A Lei n.º 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos da ANS, reforçando a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos indicados por especialistas, especialmente em doenças graves e contínuas.

7.

A ausência de prestadores especializados na rede credenciada obriga a operadora a reembolsar integralmente as despesas realizadas, nos termos do art. 9º da RN n.º 259/2011 da ANS, cabendo-lhe o ônus de comprovar a existência de rede apta, o que não foi feito.

8.

O dano moral restou configurado na negativa de cobertura pelo plano, conduta prejudicial à saúde e qualidade de vida do menor, negativa que ultrapassa o mero dissabor, devendo, portanto, ser indenizado, nos moldes da jurisprudência

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
: 1. É abusiva a cláusula contratual que limita quantitativamente as sessões do tratamento multidisciplinar prescrito para TEA, devendo prevalecer a indicação médica;

2.

A operadora de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas fora da rede credenciada quando não comprova a existência de profissionais especializados disponíveis.

1.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial para menor com TEA configura dano moral
in re ipsa
, sendo devida a respectiva indenização.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, arts. 6º, V, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12; Lei n.º 14.454/2022; RN ANS n.º 259/2011, art. 9º; RN ANS n.º 539/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula nº 608; TJ-BA, Apelação Cível nº 8081272-56.2023.8.05.0001, Rel. Des. Renato Ribeiro Marques da Costa, 5ª Câmara Cível, j. 05.11.2024; TJ-BA, Apelação Cível nº 8045475-53.2022.8.05.0001, Rel. Des. Renato Ribeiro Marques da Costa, 5ª Câmara Cível, j. 16.09.2025; TJ-SP, Apelação Cível nº 1017654-64.2023.8.26.0361, Rel. Desª. Débora Brandão, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 12.05.2025.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
C
ONHECER E DAR PROVIMENTO
ao apelo da parte Autora
(M. A. C. D.
) e
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo da Operadora
(SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.)
, nos termos do voto do Relator.