Tribunal: TJBA
Processo: 8041592-30.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8041592-30.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: Z. D. L. M. G. e outros Advogado(s):JANAINA BRITO DE ABREU, MARIANA ROBERTO TEIXEIRA MOREIRA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO FORA DA REDE. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando o custeio de tratamento especializado fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados. Sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedentes os pedidos, determinando a realização do acompanhamento médico fora da rede conveniada e condenando a operadora ao pagamento de R$ 450,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde, requerendo a improcedência dos pedidos iniciais, ao argumento de ausência de negativa formal de atendimento e inexistência de urgência no caso concreto. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de atendimento médico fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede própria do plano de saúde; (ii) saber se configurado o dano moral passível de indenização diante da recusa ou demora no atendimento. III. RAZÕES DE DECIDIR Caracterizada a situação de urgência no atendimento de recém-nascido prematuro, sendo aplicável o disposto no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. Comprovada a inexistência de profissionais especializados na rede credenciada, impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custeio integral do tratamento realizado fora da rede. Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidada no sentido de que, nas hipóteses de urgência e ausência de prestador habilitado na rede, é devida a cobertura e o reembolso integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998. Configurado o dano moral decorrente da omissão no atendimento médico, diante da conduta da operadora que colocou em risco a saúde e o desenvolvimento da paciente, violando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, sendo abusiva a conduta de exclusão de cobertura sem justificativa plausível, nos termos da jurisprudência citada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos. Dispositivos relevantes citados Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; art. 35-C, I Código de Processo Civil, art. 85, § 11 Jurisprudência relevante citada STJ - REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023 STJ - AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 04/09/2020 TJSP - Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, DJe 12/01/2024 TJPE - Apelação Cível 401170-9, Rel. Des. José Fernandes de Lemos, Julgado em 22/05/2019 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8041592-30.2024.8.05.0001 em que figura como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e apelado Z. D. L. M. G. , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8041592-30.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: Z. D. L. M. G. e outros

Advogado(s)
:
JANAINA BRITO DE ABREU, MARIANA ROBERTO TEIXEIRA MOREIRA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO FORA DA REDE. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando o custeio de tratamento especializado fora da rede credenciada, diante da inexistência de profissionais habilitados.

Sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedentes os pedidos, determinando a realização do acompanhamento médico fora da rede conveniada e condenando a operadora ao pagamento de R$ 450,00 por danos materiais e R$ 10.000,00 por danos morais.

Apelação interposta pela operadora do plano de saúde, requerendo a improcedência dos pedidos iniciais, ao argumento de ausência de negativa formal de atendimento e inexistência de urgência no caso concreto.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura de atendimento médico fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados na rede própria do plano de saúde; (ii) saber se configurado o dano moral passível de indenização diante da recusa ou demora no atendimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Caracterizada a situação de urgência no atendimento de recém-nascido prematuro, sendo aplicável o disposto no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Comprovada a inexistência de profissionais especializados na rede credenciada, impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custeio integral do tratamento realizado fora da rede.

Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidada no sentido de que, nas hipóteses de urgência e ausência de prestador habilitado na rede, é devida a cobertura e o reembolso integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Configurado o dano moral decorrente da omissão no atendimento médico, diante da conduta da operadora que colocou em risco a saúde e o desenvolvimento da paciente, violando os princípios da boa-fé contratual e da dignidade da pessoa humana.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual, sendo abusiva a conduta de exclusão de cobertura sem justificativa plausível, nos termos da jurisprudência citada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

Dispositivos relevantes citados

Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; art. 35-C, I

Código de Processo Civil, art. 85, § 11

Jurisprudência relevante citada

STJ - REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 14/04/2023
STJ - AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 04/09/2020
TJSP - Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, DJe 12/01/2024
TJPE - Apelação Cível 401170-9, Rel. Des. José Fernandes de Lemos, Julgado em 22/05/2019

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
A
pelação
nº
8041592-30.2024.8.05.0001
em que figura como apelante

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

e

apelad
o

Z. D. L. M. G.

,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em

NEGAR
PROVIMENTO
ao apelo
interposto
,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .