Tribunal: TJBA
Processo: 0507190-17.2015.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0507190-17.2015.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ALBERICO SANTOS MATOS Advogado(s):ANDRE ALVES DE FARIAS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. VALOR DA CONDENAÇÃO COMO BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento em clínica especializada para paciente com obesidade mórbida grau III e comorbidades associadas, mediante internação por 150 dias, seguida de acompanhamento mensal, com base em indicação médica. Pleito da operadora para exclusão da obrigação de custeio e para alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios fixados na sentença. II QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura contratual de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com obesidade mórbida, diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora deve custear acompanhamento ambulatorial posterior à internação; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, nos termos da Súmula 608 do STJ, por não se tratar de plano de autogestão, devendo o contrato ser interpretado em favor da parte hipossuficiente. O tratamento multidisciplinar prescrito não possui caráter estético, mas visa à preservação da vida e saúde do paciente, sendo indispensável em razão da gravidade do quadro clínico apresentado. A recusa de cobertura pelo plano de saúde, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposto caráter estético da clínica, é abusiva, por contrariar a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, além de afrontar os princípios da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida. A Resolução Normativa nº 465/21 da ANS veda apenas tratamentos com finalidade estética, o que não se aplica ao caso, sendo a clínica devidamente registrada como unidade de saúde no CREMEB e no CNES. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizados tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica. A jurisprudência do STJ estabelece que a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo nula cláusula que exclui procedimento essencial à preservação da saúde do beneficiário. A manutenção da internação deve ser condicionada à apresentação mensal de relatório médico do profissional responsável pelo internamento e de profissional externo credenciado pelo plano, a fim de comprovar a necessidade de continuidade do regime intensivo. O acompanhamento posterior à internação, indicado por três dias/mês, tem natureza ambulatorial e deve ser realizado por profissionais da rede credenciada, não se justificando o custeio pela operadora em regime de internação. Os honorários advocatícios devem ser calculados com base no valor da condenação, correspondente ao custo do tratamento médico, conforme entendimento consolidado do STJ e nos termos do art. 85, §2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito para obesidade mórbida com risco à vida, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. A continuidade do tratamento em regime de internação deve ser condicionada à apresentação de relatórios mensais de evolução clínica, por médico responsável e por profissional externo credenciado. O acompanhamento ambulatorial de manutenção deve ocorrer na rede credenciada do plano, não sendo obrigatória sua realização por meio de internação. Os honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no valor da condenação correspondente ao tratamento custeado pela operadora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 14, e 51, §1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 35-C, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 21.03.2022, DJe 25.04.2022; STJ, AgInt no REsp 1843721/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 17.02.2020, DJe 19.02.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 0507190-17.2015.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelado ALBERICO SANTOS MATOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relator Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0507190-17.2015.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ALBERICO SANTOS MATOS

Advogado(s)
:
ANDRE ALVES DE FARIAS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. VALOR DA CONDENAÇÃO COMO BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento em clínica especializada para paciente com obesidade mórbida grau III e comorbidades associadas, mediante internação por 150 dias, seguida de acompanhamento mensal, com base em indicação médica. Pleito da operadora para exclusão da obrigação de custeio e para alteração da base de cálculo dos honorários advocatícios fixados na sentença.

II QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa de cobertura contratual de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com obesidade mórbida, diante da ausência de previsão expressa no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora deve custear acompanhamento ambulatorial posterior à internação; e (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação entre as partes, nos termos da Súmula 608 do STJ, por não se tratar de plano de autogestão, devendo o contrato ser interpretado em favor da parte hipossuficiente.
O tratamento multidisciplinar prescrito não possui caráter estético, mas visa à preservação da vida e saúde do paciente, sendo indispensável em razão da gravidade do quadro clínico apresentado.
A recusa de cobertura pelo plano de saúde, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposto caráter estético da clínica, é abusiva, por contrariar a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual, além de afrontar os princípios da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida.
A Resolução Normativa nº 465/21 da ANS veda apenas tratamentos com finalidade estética, o que não se aplica ao caso, sendo a clínica devidamente registrada como unidade de saúde no CREMEB e no CNES.
O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela Lei nº 14.454/2022, devendo ser autorizados tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia científica.
A jurisprudência do STJ estabelece que a operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, sendo nula cláusula que exclui procedimento essencial à preservação da saúde do beneficiário.
A manutenção da internação deve ser condicionada à apresentação mensal de relatório médico do profissional responsável pelo internamento e de profissional externo credenciado pelo plano, a fim de comprovar a necessidade de continuidade do regime intensivo.
O acompanhamento posterior à internação, indicado por três dias/mês, tem natureza ambulatorial e deve ser realizado por profissionais da rede credenciada, não se justificando o custeio pela operadora em regime de internação.
Os honorários advocatícios devem ser calculados com base no valor da condenação, correspondente ao custo do tratamento médico, conforme entendimento consolidado do STJ e nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito para obesidade mórbida com risco à vida, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS.
A continuidade do tratamento em regime de internação deve ser condicionada à apresentação de relatórios mensais de evolução clínica, por médico responsável e por profissional externo credenciado.
O acompanhamento ambulatorial de manutenção deve ocorrer na rede credenciada do plano, não sendo obrigatória sua realização por meio de internação.
Os honorários sucumbenciais devem ser fixados com base no valor da condenação correspondente ao tratamento custeado pela operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 14, e 51, §1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, 35-C, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 21.03.2022, DJe 25.04.2022; STJ, AgInt no REsp 1843721/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 17.02.2020, DJe 19.02.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
0507190-17.2015.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como
apelante

BRADESCO SAÚDE S/A

e como apelado
ALBERICO SANTOS MATOS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do voto do relator

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

EA/03