Tribunal: TJBA
Processo: 8121533-97.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-03
Data de publicação: 2025-12-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8121533-97.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: JULIANO MARCIO OLIVEIRA DOS SANTOS Advogado(s):Romualdo Santos registrado(a) civilmente como ROMUALDO JORGE BARRETO DOS SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CATETERISMO CARDÍACO. PERÍODO DE CARÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE MORTE. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e indenização, reconheceu a perda do objeto da obrigação (procedimento realizado por liminar) e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A recusa da ré baseou-se no período de carência para autorizar cateterismo cardíaco em paciente internado na UTI com suspeita de infarto e risco de morte. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é legal a recusa de cobertura para o procedimento de cateterismo cardíaco, em situação de emergência, com base no período de carência contratual; (ii) saber se a negativa indevida configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional. III. Razões de decidir 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de modo favorável ao consumidor e com prevalência do direito à vida e à saúde. 4. Embora a cláusula de carência seja, em regra, válida, ela deve ser afastada em situações de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 5. O prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c'). É abusiva a cláusula que nega cobertura após esse prazo, entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ. 6. No caso, o autor foi internado com diagnóstico de isquemia miocárdica e suspeita de infarto, configurando emergência. A recusa de cobertura do cateterismo, meses após a contratação, foi manifestamente abusiva. 7. A alegação de "estabilidade hemodinâmica" após a admissão na UTI e início das medidas terapêuticas não descaracteriza a emergência do quadro de infarto, e a limitação de cobertura de emergência às primeiras 12 horas é inaplicável a planos com cobertura hospitalar que evoluem para internação (Súmula 302, STJ). 8. A recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, com risco de morte, ultrapassa o mero aborrecimento e gera dano moral presumido (in re ipsa), pois agrava a aflição psicológica do paciente. 9. O valor de R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a capacidade econômica da ré. 10. Em razão do não provimento do recurso da ré, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso não provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento emergencial (cateterismo cardíaco) por plano de saúde, baseada em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, com risco à vida do paciente, configura dano moral presumido." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c', e art. 35-C; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 597. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8121533-97.2022.8.05.0001, em que é apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelado(s) JULIANO MARCIO OLIVEIRA DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8121533-97.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: JULIANO MARCIO OLIVEIRA DOS SANTOS

Advogado(s):Romualdo Santos registrado(a) civilmente como ROMUALDO JORGE BARRETO DOS SANTOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. CATETERISMO CARDÍACO. PERÍODO DE CARÊNCIA. PACIENTE COM RISCO DE MORTE. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer e indenização, reconheceu a perda do objeto da obrigação (procedimento realizado por liminar) e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A recusa da ré baseou-se no período de carência para autorizar cateterismo cardíaco em paciente internado na UTI com suspeita de infarto e risco de morte.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:
(i)
saber se é legal a recusa de cobertura para o procedimento de cateterismo cardíaco, em situação de emergência, com base no período de carência contratual;
(ii)
saber se a negativa indevida configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional.

III. Razões de decidir

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas de modo favorável ao consumidor e com prevalência do direito à vida e à saúde.

4. Embora a cláusula de carência seja, em regra, válida, ela deve ser afastada em situações de emergência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

5. O prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c'). É abusiva a cláusula que nega cobertura após esse prazo, entendimento consolidado na Súmula 597 do STJ.

6. No caso, o autor foi internado com diagnóstico de isquemia miocárdica e suspeita de infarto, configurando emergência. A recusa de cobertura do cateterismo, meses após a contratação, foi manifestamente abusiva.

7. A alegação de "estabilidade hemodinâmica" após a admissão na UTI e início das medidas terapêuticas não descaracteriza a emergência do quadro de infarto, e a limitação de cobertura de emergência às primeiras 12 horas é inaplicável a planos com cobertura hospitalar que evoluem para internação (Súmula 302, STJ).

8. A recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, com risco de morte, ultrapassa o mero aborrecimento e gera dano moral presumido (
in re ipsa
), pois agrava a aflição psicológica do paciente.

9. O valor de R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e a capacidade econômica da ré.

10. Em razão do não provimento do recurso da ré, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser majorados, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso não provido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento emergencial (cateterismo cardíaco) por plano de saúde, baseada em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, nos termos da Súmula 597 do STJ. 2. A recusa indevida de cobertura médica em situação de emergência, com risco à vida do paciente, configura dano moral presumido."

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c', e art. 35-C; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 597.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº 8121533-97.2022.8.05.0001
, em que é apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e

apelado(s)
JULIANO MARCIO OLIVEIRA DOS SANTOS.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões adiante expendidas.