Tribunal: TJBA
Processo: 0505984-36.2013.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-08
Data de publicação: 2025-10-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0505984-36.2013.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA Advogado(s): TAIS SOUZA DE CERQUEIRA APELADO: JANETE MARQUES DOS SANTOS Advogado(s): ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear despesas médico-hospitalares e a indenizar por danos morais, em razão da negativa de cobertura para atendimento de urgência e emergência em hospital não credenciado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve arcar com as despesas de atendimento de urgência e emergência realizado em hospital não credenciado, e em que limites; e (ii) saber se a recusa indevida de cobertura e a cobrança de despesas médicas geram dever de indenizar por danos morais e qual o valor da indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98 estabelece o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não houver possibilidade de uso da rede credenciada. O valor devido pelo plano de saúde deve se limitar aos preços praticados em sua rede credenciada para os mesmos procedimentos. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em momento de fragilidade do beneficiário causa abalo moral indenizável. A indenização por danos morais deve ser reduzida para R$ 5.000,00, valor proporcional e adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento ilícito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0505984-36.2013.8.05.0001, em que figuram como apelante TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA e como apelada JANETE MARQUES DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0505984-36.2013.8.05.0001

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA

Advogado(s): TAIS SOUZA DE CERQUEIRA

APELADO: JANETE MARQUES DOS SANTOS

Advogado(s):

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear despesas médico-hospitalares e a indenizar por danos morais, em razão da negativa de cobertura para atendimento de urgência e emergência em hospital não credenciado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve arcar com as despesas de atendimento de urgência e emergência realizado em hospital não credenciado, e em que limites; e (ii) saber se a recusa indevida de cobertura e a cobrança de despesas médicas geram dever de indenizar por danos morais e qual o valor da indenização.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/98 estabelece o reembolso de despesas em casos de urgência ou emergência, quando não houver possibilidade de uso da rede credenciada.

O valor devido pelo plano de saúde deve se limitar aos preços praticados em sua rede credenciada para os mesmos procedimentos. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde em momento de fragilidade do beneficiário causa abalo moral indenizável.

A indenização por danos morais deve ser reduzida para R$ 5.000,00, valor proporcional e adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0505984-36.2013.8.05.0001
, em que figuram como apelante TERRAMAR ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA e como apelada JANETE MARQUES DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em dar provimento parcial ao recurso
, nos termos do voto do relator.