Tribunal: TJBA
Processo: 8193103-75.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8193103-75.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: J. S. D. L. M. C. e outros Advogado(s):BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, EDUARDO MARQUES DUARTE, TATIANA NEVES GUEDES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE DECISÕES JUDICIAIS. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar, com metodologia ABA, prescrito por médico assistente para menor de 4 anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 (moderado), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para menor com TEA, incluindo terapias com metodologia ABA, acompanhamento terapêutico e psicopedagogia em ambiente clínico, independentemente da previsão no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa de cobertura, aliada ao descumprimento reiterado de decisões judiciais e aos cancelamentos de sessões terapêuticas, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n.º 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo imperativo afastar cláusulas abusivas que desequilibrem a relação contratual. 4. A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 estabelece, em seu art. 6.º, § 4.º, a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA, sendo abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS. 5. O Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a taxatividade do rol da ANS em regra, firmou entendimento pela sua mitigação em casos que envolvem o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, cabendo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente. 6. O acompanhante terapêutico, quando prescrito como parte integrante do tratamento clínico em ambiente especializado, e a psicopedagogia, quando realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, constituem serviços de assistência à saúde de cobertura obrigatória, não se confundindo com o acompanhante escolar de natureza educacional. 7. A Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estabelece a obrigatoriedade de fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, reforçando o dever de cobertura integral do tratamento prescrito. 8. Tratando-se de criança de tenra idade, portadora de TEA, aplica-se a proteção integral assegurada pelo art. 3.º do Estatuto da Criança e do Adolescente, que impõe o dever de garantir condições que promovam seu pleno desenvolvimento físico e mental, em condições de dignidade. 9. A recusa injustificada de cobertura, somada ao descumprimento reiterado de decisões judiciais e aos sucessivos cancelamentos de sessões terapêuticas, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, uma criança de 4 anos em fase crucial de desenvolvimento, e de seus responsáveis. 10. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao seu duplo caráter compensatório e pedagógico, especialmente diante da gravidade da conduta da operadora que desrespeitou reiteradamente decisões judiciais. IV. DISPOSITIVO E TESE: Apelação conhecida e não provida, com a manutenção integral da sentença recorrida e a majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 torna obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), mitigando a taxatividade do rol da ANS. 2. O acompanhante terapêutico e a psicopedagogia, quando prescritos como parte do tratamento clínico em ambiente especializado, constituem serviços de assistência à saúde de cobertura obrigatória. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento para TEA, aliada ao descumprimento de decisões judiciais, configura dano moral in re ipsa, justificando a reparação." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, e 47; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 541/2022; L. nº 12.764/2012; ECA, art. 3º; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 15/04/2024, DJe 18/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, T3, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/08/2013; STJ, AgInt no AREsp 2.389.262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22/11/2023; STJ, AREsp 1.970.665/RJ, 2023; TJ-BA, APL 80757453120208050001, Rel. Mario Augusto Albiani Alves Junior, 1ª Câmara Cível, j. 05/12/2022; TJ-BA, APL 81291268020228050001, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, 2ª Vice-Presidência, j. 28/05/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8193103-75.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e como apelado J. S. D. L. M. C., menor impúbere representado por IVANA DE LIMA MACEDO CARMO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8193103-75.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO

APELADO: J. S. D. L. M. C. e outros

Advogado(s):BRUNA SABACK SANTOS GODINHO, EDUARDO MARQUES DUARTE, TATIANA NEVES GUEDES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. PSICOPEDAGOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 539/2022. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESCUMPRIMENTO DE DECISÕES JUDICIAIS. DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou à obrigação de custear integralmente o tratamento multidisciplinar, com metodologia ABA, prescrito por médico assistente para menor de 4 anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2 (moderado), e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para menor com TEA, incluindo terapias com metodologia ABA, acompanhamento terapêutico e psicopedagogia em ambiente clínico, independentemente da previsão no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa de cobertura, aliada ao descumprimento reiterado de decisões judiciais e aos cancelamentos de sessões terapêuticas, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A relação jurídica entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n.º 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, sendo imperativo afastar cláusulas abusivas que desequilibrem a relação contratual.

4. A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 estabelece, em seu art. 6.º, § 4.º, a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do TEA, sendo abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento prescrito com base na alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

5. O Superior Tribunal de Justiça, embora reconheça a taxatividade do rol da ANS em regra, firmou entendimento pela sua mitigação em casos que envolvem o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, cabendo ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha da terapêutica mais adequada ao paciente.

6. O acompanhante terapêutico, quando prescrito como parte integrante do tratamento clínico em ambiente especializado, e a psicopedagogia, quando realizada por profissional de saúde em ambiente clínico, constituem serviços de assistência à saúde de cobertura obrigatória, não se confundindo com o acompanhante escolar de natureza educacional.

7. A Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, estabelece a obrigatoriedade de fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, reforçando o dever de cobertura integral do tratamento prescrito.

8. Tratando-se de criança de tenra idade, portadora de TEA, aplica-se a proteção integral assegurada pelo art. 3.º do Estatuto da Criança e do Adolescente, que impõe o dever de garantir condições que promovam seu pleno desenvolvimento físico e mental, em condições de dignidade.

9. A recusa injustificada de cobertura, somada ao descumprimento reiterado de decisões judiciais e aos sucessivos cancelamentos de sessões terapêuticas, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral
in re ipsa
, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, uma criança de 4 anos em fase crucial de desenvolvimento, e de seus responsáveis.

10. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao seu duplo caráter compensatório e pedagógico, especialmente diante da gravidade da conduta da operadora que desrespeitou reiteradamente decisões judiciais.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Apelação conhecida e não provida,
com a manutenção integral da sentença recorrida e a majoração dos honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento:
"1. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 torna obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), mitigando a taxatividade do rol da ANS. 2. O acompanhante terapêutico e a psicopedagogia, quando prescritos como parte do tratamento clínico em ambiente especializado, constituem serviços de assistência à saúde de cobertura obrigatória. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento para TEA, aliada ao descumprimento de decisões judiciais, configura dano moral in re ipsa, justificando a reparação."

Dispositivos relevantes citados:

CDC, arts. 3º, § 2º, e 47; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 541/2022; L. nº 12.764/2012; ECA, art. 3º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp 2.023.469/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 15/04/2024, DJe 18/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.972.494/RN, T3, j. 28/11/2022, DJe 09/12/2022; STJ, AgRg no AREsp 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/08/2013; STJ, AgInt no AREsp 2.389.262/BA, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 22/11/2023; STJ, AREsp 1.970.665/RJ, 2023; TJ-BA, APL 80757453120208050001, Rel. Mario Augusto Albiani Alves Junior, 1ª Câmara Cível, j. 05/12/2022; TJ-BA, APL 81291268020228050001, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, 2ª Vice-Presidência, j. 28/05/2024.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8193103-75.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante
HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A
e como apelado
J. S. D. L. M. C.,
menor impúbere representado por
IVANA DE LIMA MACEDO CARMO.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23