Tribunal: TJBA
Processo: 8008792-46.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-17
Data de publicação: 2025-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008792-46.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: ITALO SILVA BRITO Advogado(s):ITALO SILVA BRITO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Ítalo Silva Brito. O autor pleiteou o custeio integral dos materiais prescritos para cirurgia bucomaxilofacial, dentre os quais o material denominado SINGLASS (ANVISA nº 80739420032), além da reparação pelos danos morais decorrentes da recusa parcial de cobertura. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescido de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos sob o fundamento de uso off-label e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se tal recusa enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, por configurarem típica relação de consumo, o que impõe a observância de princípios como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais genéricas ou diretrizes da ANS é considerada abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada, sobretudo em contextos de urgência ou risco à saúde. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como ilícita a recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento prescrito por profissional habilitado, inclusive quando não incluídos no rol da ANS, desde que haja justificativa técnica respaldada por evidências científicas. A Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, determina que a operadora deve autorizar tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada e plano terapêutico. No caso concreto, o relatório médico anexado aos autos apresentou justificativas clínicas para o uso dos materiais negados, indicando riscos à saúde do paciente em caso de não utilização, o que torna injustificada a recusa da operadora. A conduta da ré agravou o quadro clínico do autor, submetido a dores e sofrimento físico e emocional por mais de 100 dias até a realização da cirurgia, caracterizando dano moral indenizável. A indenização fixada em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução. Diante da manutenção integral da sentença, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por profissional habilitado, mesmo sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS, é abusiva quando justificada tecnicamente e indispensável ao tratamento. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura violação a direito da personalidade e enseja indenização por danos morais. O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado diante do sofrimento causado ao beneficiário e da função pedagógica da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 2º, 3º, §2º, 6º, I e VI, 47 e 51, IV e §1º, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, incluído pela Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 15.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2102544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8008792-46.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ITALO SILVA BRITO. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008792-46.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: ITALO SILVA BRITO

Advogado(s):ITALO SILVA BRITO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Ítalo Silva Brito. O autor pleiteou o custeio integral dos materiais prescritos para cirurgia bucomaxilofacial, dentre os quais o material denominado SINGLASS (ANVISA nº 80739420032), além da reparação pelos danos morais decorrentes da recusa parcial de cobertura. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, acrescido de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos sob o fundamento de uso off-label e ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se tal recusa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, por configurarem típica relação de consumo, o que impõe a observância de princípios como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e a proteção da parte vulnerável.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente em cláusulas contratuais genéricas ou diretrizes da ANS é considerada abusiva quando confrontada com prescrição médica fundamentada, sobretudo em contextos de urgência ou risco à saúde.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como ilícita a recusa de cobertura de materiais indispensáveis ao procedimento prescrito por profissional habilitado, inclusive quando não incluídos no rol da ANS, desde que haja justificativa técnica respaldada por evidências científicas.

A Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, determina que a operadora deve autorizar tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que haja eficácia comprovada e plano terapêutico.

No caso concreto, o relatório médico anexado aos autos apresentou justificativas clínicas para o uso dos materiais negados, indicando riscos à saúde do paciente em caso de não utilização, o que torna injustificada a recusa da operadora.

A conduta da ré agravou o quadro clínico do autor, submetido a dores e sofrimento físico e emocional por mais de 100 dias até a realização da cirurgia, caracterizando dano moral indenizável.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não merecendo redução.

Diante da manutenção integral da sentença, impõe-se a majoração da verba honorária recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de material cirúrgico prescrito por profissional habilitado, mesmo sob alegação de uso off-label ou ausência no rol da ANS, é abusiva quando justificada tecnicamente e indispensável ao tratamento.

A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura violação a direito da personalidade e enseja indenização por danos morais.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se adequado diante do sofrimento causado ao beneficiário e da função pedagógica da condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 2º, 3º, §2º, 6º, I e VI, 47 e 51, IV e §1º, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, incluído pela Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 15.04.2019; STJ, AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.12.2020; STJ, AgInt no REsp 2102544/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8008792-46.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ITALO SILVA BRITO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .