Tribunal: TJBA
Processo: 8062540-90.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8062540-90.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: MARCO ALESSANDRO DUTRA Advogado(s):DANIEL RASEC ROCHA SILVA, VANESSA DE MATOS FERREIRA, MARIANA ALVES SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DO TEMA 106 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para: (i) tornar definitiva a tutela antecedente e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, conforme prescrição médica; (ii) condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com incidência de juros e correção monetária conforme critérios legais. A sentença reconheceu ainda a legitimidade da parte autora à concessão da justiça gratuita e rejeitou preliminares de impugnação ao valor da causa e ao pedido de gratuidade. O recurso devolve à instância ad quem a análise da legalidade da negativa de cobertura do fármaco pela operadora, à luz do contrato e das Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS, bem como a verificação da existência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe para tratamento de esclerose múltipla, com base em suposto descumprimento das condições da DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar ao beneficiário o acesso a tratamento necessário à preservação da saúde e da vida, conforme os princípios da boa-fé, vulnerabilidade e função social do contrato. 4. As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, à luz do art. 51 do CDC, sendo nulas aquelas que estabelecem obrigações abusivas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou violam a boa-fé e a equidade. 5. O paciente é portador de esclerose múltipla na forma remitente-recorrente (EM-RR) e apresenta contraindicação médica à continuidade do uso de Natalizumabe, em razão do risco elevado de desenvolvimento de LEMP, preenchendo os critérios do Grupo I da DUT nº 65 e não se enquadrando nas hipóteses de exclusão previstas no Grupo II. 6. A prescrição fundamentada por profissional habilitado, aliada à presença do medicamento no rol da ANS e à inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, impõe a obrigatoriedade da cobertura pela operadora, nos termos da jurisprudência do STJ (Tema 106) e da Lei nº 14.454/2022. 7. A recusa da operadora baseada na suposta ausência de documentos comprobatórios não se sustenta, diante da gravidade da patologia, da urgência do tratamento e da comprovação médica da necessidade da substituição terapêutica. 8. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave enfermidade e vulnerabilidade do consumidor, constitui ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento e justifica a indenização por danos morais, cujo valor fixado na sentença mostra-se proporcional e razoável. 9. O princípio da intervenção mínima do Judiciário em relações contratuais cede diante da violação de direitos fundamentais, como a saúde e a dignidade da pessoa humana, autorizando a imposição judicial de obrigações à operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, prescrito por profissional habilitado e indicado como única alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e é inválida, ainda que alegada a inobservância de critérios técnicos da DUT. 2. A recusa injustificada de tratamento médico necessário ao paciente portador de doença grave enseja reparação por dano moral, independentemente da comprovação de prejuízo concreto. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 51, IV e § 1º; CC, art. 406, §§ 1º e 2º; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Tema 106); TJ-SP, Apelação Cível 1126306-85.2023.8.26.0100, Rel. Des. Débora Brandão, j. 11.10.2024; TJ-RS, Apelação Cível 5222816-73.2022.8.21.0001, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, j. 24.04.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0715923-32.2023.8.07.0007, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, j. 26.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8062540-90.2024.8.05.0001, originários da Comarca de Salvador figurando como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelados MARCO ALESSANDRO DUTRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do Voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8062540-90.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: MARCO ALESSANDRO DUTRA

Advogado(s)
:
DANIEL RASEC ROCHA SILVA, VANESSA DE MATOS FERREIRA, MARIANA ALVES SANTOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DO TEMA 106 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para: (i) tornar definitiva a tutela antecedente e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, conforme prescrição médica; (ii) condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com incidência de juros e correção monetária conforme critérios legais. A sentença reconheceu ainda a legitimidade da parte autora à concessão da justiça gratuita e rejeitou preliminares de impugnação ao valor da causa e ao pedido de gratuidade. O recurso devolve à instância ad quem a análise da legalidade da negativa de cobertura do fármaco pela operadora, à luz do contrato e das Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS, bem como a verificação da existência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe para tratamento de esclerose múltipla, com base em suposto descumprimento das condições da DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar ao beneficiário o acesso a tratamento necessário à preservação da saúde e da vida, conforme os princípios da boa-fé, vulnerabilidade e função social do contrato.

4.

As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, à luz do art. 51 do CDC, sendo nulas aquelas que estabelecem obrigações abusivas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou violam a boa-fé e a equidade.

5.

O paciente é portador de esclerose múltipla na forma remitente-recorrente (EM-RR) e apresenta contraindicação médica à continuidade do uso de Natalizumabe, em razão do risco elevado de desenvolvimento de LEMP, preenchendo os critérios do Grupo I da DUT nº 65 e não se enquadrando nas hipóteses de exclusão previstas no Grupo II.

6.

A prescrição fundamentada por profissional habilitado, aliada à presença do medicamento no rol da ANS e à inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, impõe a obrigatoriedade da cobertura pela operadora, nos termos da jurisprudência do STJ (Tema 106) e da Lei nº 14.454/2022.

7.

A recusa da operadora baseada na suposta ausência de documentos comprobatórios não se sustenta, diante da gravidade da patologia, da urgência do tratamento e da comprovação médica da necessidade da substituição terapêutica.

8.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave enfermidade e vulnerabilidade do consumidor, constitui ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento e justifica a indenização por danos morais, cujo valor fixado na sentença mostra-se proporcional e razoável.

9.

O princípio da intervenção mínima do Judiciário em relações contratuais cede diante da violação de direitos fundamentais, como a saúde e a dignidade da pessoa humana, autorizando a imposição judicial de obrigações à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A negativa de cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, prescrito por profissional habilitado e indicado como única alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e é inválida, ainda que alegada a inobservância de critérios técnicos da DUT.

2.

A recusa injustificada de tratamento médico necessário ao paciente portador de doença grave enseja reparação por dano moral, independentemente da comprovação de prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 51, IV e § 1º; CC, art. 406, §§ 1º e 2º; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Tema 106); TJ-SP, Apelação Cível 1126306-85.2023.8.26.0100, Rel. Des. Débora Brandão, j. 11.10.2024; TJ-RS, Apelação Cível 5222816-73.2022.8.21.0001, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, j. 24.04.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0715923-32.2023.8.07.0007, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, j. 26.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8062540-90.2024.8.05.0001
, originários da Comarca de Salvador figurando como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

e apelados

MARCO ALESSANDRO DUTRA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do Voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA