Tribunal: TJBA
Processo: 8135433-16.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8135433-16.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: LUCAS ALVES DA SILVA e outros Advogado(s): VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ALEGADA. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Dupla Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Lucas Alves da Silva contra Central Nacional Unimed - Cooperativa Central. O autor pleiteou a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial e materiais especiais (OPME) para correção de deformidades faciais. A operadora recusou parcialmente a cobertura, alegando divergência técnica e excesso de materiais após constituição de junta médica própria. Sentença (ID 86586263) julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, mas improcedente o pedido indenizatório, fixando honorários em 7% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões centrais: (i) verificar se a recusa parcial da operadora para cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e materiais é abusiva; (ii) determinar se a negativa indevida configura dano moral indenizável; (iii) estabelecer o percentual adequado dos honorários advocatícios de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR O laudo pericial judicial (ID 86586326), produzido por expert equidistante das partes, confirmou a necessidade da cirurgia para correção das deformidades ósseas diagnosticadas, atestando que os materiais solicitados são indicados pela literatura científica e que as quantidades estão dentro da prerrogativa do profissional assistente. A perícia afastou categoricamente a tese de divergência técnica da operadora, confirmando que os procedimentos são necessários e adequados, com respaldo na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, que assegura cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais. A escolha terapêutica compete exclusivamente ao profissional que assiste o paciente, não cabendo à operadora interferir nessa prerrogativa médica, sob pena de violação da finalidade contratual de garantia do direito à saúde. A recusa injustificada de procedimento necessário transcende o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa. A negativa impôs ao autor via-crúcis desnecessária, gerando angústia, aflição e incerteza que abalam a dignidade pessoal, justificando indenização de R$ 10.000,00. Com o provimento do pedido indenizatório, a sucumbência do autor torna-se mínima, aplicando-se o art. 86, parágrafo único, do CPC. Os honorários devem ser majorados para 20% considerando a complexidade da causa, a resistência da ré e a importância do direito fundamental à saúde tutelado, conforme análise dos agravos de instrumento (IDs 8062122-92.2023.8.05.0000 e 8045480-10.2024.8.05.0000). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento: A recusa parcial de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial necessária, quando contrariada por laudo pericial conclusivo, configura abusividade e violação do dever de cobertura estabelecido na Resolução Normativa ANS nº 465/2021. A negativa injustificada de procedimento cirúrgico necessário por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente da natureza eletiva do procedimento, quando há indicação médica para correção de deformidades e alívio de sintomas. A sucumbência mínima do beneficiário que obtém provimento de todos os pedidos em grau recursal autoriza a fixação de honorários advocatícios em patamar superior, considerando a complexidade da causa e a resistência da operadora. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 6º, 8º, 10º, 19, VIII; CDC, arts. 6º, VI e 51; CPC, arts. 85, §2º e 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15/05/2023; STJ, AgInt no AREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 23/09/2019; TJBA, Apelação nº 8141012-13.2021.8.05.0001, Rel. Des. Jorge Barretto, j. 12/03/2024; TJPE, Apelação nº 0048632-20.2023.8.17.2001, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 23/10/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8135433-16.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante LUCAS ALVES DA SILVA e outros e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE LUCAS ALVES DA SILVA, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8135433-16.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: LUCAS ALVES DA SILVA e outros

Advogado(s): VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA ALEGADA. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Dupla Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Lucas Alves da Silva contra Central Nacional Unimed - Cooperativa Central. O autor pleiteou a cobertura integral de cirurgia bucomaxilofacial e materiais especiais (OPME) para correção de deformidades faciais. A operadora recusou parcialmente a cobertura, alegando divergência técnica e excesso de materiais após constituição de junta médica própria. Sentença (ID 86586263) julgou procedente o pedido de obrigação de fazer, mas improcedente o pedido indenizatório, fixando honorários em 7% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões centrais: (i) verificar se a recusa parcial da operadora para cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e materiais é abusiva; (ii) determinar se a negativa indevida configura dano moral indenizável; (iii) estabelecer o percentual adequado dos honorários advocatícios de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O laudo pericial judicial (ID 86586326), produzido por expert equidistante das partes, confirmou a necessidade da cirurgia para correção das deformidades ósseas diagnosticadas, atestando que os materiais solicitados são indicados pela literatura científica e que as quantidades estão dentro da prerrogativa do profissional assistente.

A perícia afastou categoricamente a tese de divergência técnica da operadora, confirmando que os procedimentos são necessários e adequados, com respaldo na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII, que assegura cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais.

A escolha terapêutica compete exclusivamente ao profissional que assiste o paciente, não cabendo à operadora interferir nessa prerrogativa médica, sob pena de violação da finalidade contratual de garantia do direito à saúde.

A recusa injustificada de procedimento necessário transcende o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa. A negativa impôs ao autor via-crúcis desnecessária, gerando angústia, aflição e incerteza que abalam a dignidade pessoal, justificando indenização de R$ 10.000,00.

Com o provimento do pedido indenizatório, a sucumbência do autor torna-se mínima, aplicando-se o art. 86, parágrafo único, do CPC. Os honorários devem ser majorados para 20% considerando a complexidade da causa, a resistência da ré e a importância do direito fundamental à saúde tutelado, conforme análise dos agravos de instrumento (IDs 8062122-92.2023.8.05.0000 e 8045480-10.2024.8.05.0000).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento:

A recusa parcial de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial necessária, quando contrariada por laudo pericial conclusivo, configura abusividade e violação do dever de cobertura estabelecido na Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

A negativa injustificada de procedimento cirúrgico necessário por operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente da natureza eletiva do procedimento, quando há indicação médica para correção de deformidades e alívio de sintomas.

A sucumbência mínima do beneficiário que obtém provimento de todos os pedidos em grau recursal autoriza a fixação de honorários advocatícios em patamar superior, considerando a complexidade da causa e a resistência da operadora.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 6º, 8º, 10º, 19, VIII; CDC, arts. 6º, VI e 51; CPC, arts. 85, §2º e 86, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15/05/2023; STJ, AgInt no AREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 23/09/2019; TJBA, Apelação nº 8141012-13.2021.8.05.0001, Rel. Des. Jorge Barretto, j. 12/03/2024; TJPE, Apelação nº 0048632-20.2023.8.17.2001, Rel. Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo, j. 23/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8135433-16.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
LUCAS ALVES DA SILVA e outros
e como apelada
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE LUCAS ALVES DA SILVA
, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora