Tribunal: TJBA
Processo: 8001163-80.2023.8.05.0219
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-04
Data de publicação: 2025-12-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001163-80.2023.8.05.0219 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BARBARA LUCIETE DE ARAUJO LIMA e outros Advogado(s):JOAO LIMA DE SOUZA ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE REEMBOLSO. DANO MORAL. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pela Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais de Santa Bárbara-BA, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 2. Sentença de procedência que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com reconhecimento de nulidade de cláusulas contratuais limitativas de reembolso, e condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 3. Recurso da operadora insurgindo-se contra a gratuidade da justiça, a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, a nulidade das cláusulas de reembolso, a condenação por danos morais e os respectivos valores arbitrados. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser revogada a gratuidade da justiça deferida à autora; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento para TEA realizado fora da rede credenciada; (iii) saber se são nulas as cláusulas contratuais que limitam o reembolso de despesas médicas; (iv) saber se é devida indenização por danos morais e se o valor arbitrado é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A gratuidade da justiça foi corretamente deferida, com base no art. 99, §3º, do CPC, diante da condição de hipossuficiência comprovada da genitora representante da menor. 6. A jurisprudência do STJ, consolidada à luz da Lei nº 14.454/2022, considera o rol da ANS meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de tratamento essencial não previsto expressamente. 7. Inexistindo prestador credenciado apto a realizar o tratamento com as especificidades prescritas, é legítimo o custeio em rede não referenciada, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt no REsp 2049402/RS e AgInt no AREsp 2488074/MG). 8. São nulas as cláusulas que limitam o reembolso sem transparência e que restringem direitos essenciais do consumidor, com base no art. 51, IV, e art. 54, §4º, do CDC. 9. O dano moral foi corretamente reconhecido, dada a angústia gerada pela recusa imotivada à cobertura de tratamento essencial à menor com TEA, conforme jurisprudência do TJBA (Apelação 8009265-55.2022.8.05.0113). 10. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, diante das circunstâncias do caso concreto. 11. A multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 diários tem natureza coercitiva, nos termos do art. 537 do CPC, sendo adequada para garantir a efetividade da decisão judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com TEA fora da rede credenciada, na ausência de prestador apto, sendo nulas as cláusulas que limitam o reembolso de forma genérica e não transparente, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa imotivada da operadora. Dispositivos relevantes citados Código de Processo Civil, arts. 85 e 99, §3º, e 537 Código de Defesa do Consumidor, arts. 51, IV, e 54, §4º Constituição Federal, arts. 6º e 196 Lei nº 13.146/2015 Lei nº 8.069/1990 Lei nº 14.454/2022 Jurisprudência relevante citada STJ - AgInt no REsp 2049402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 29/02/2024 STJ - AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 25/10/2024 TJBA - Apelação 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Teixeira, DJ 28/08/2024 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação n° 8001163-80.2023.8.05.0219, da Comarca de Santa Bárbara (BA), apelante BRADESCO SAÚDE S/A S.A. e apelada A. A. L. V. REPRESENTADA POR SUA GENITORA BARBARA LUCIETE DE ARAUJO LIMA Acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001163-80.2023.8.05.0219

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: BARBARA LUCIETE DE ARAUJO LIMA e outros

Advogado(s)
:
JOAO LIMA DE SOUZA

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE NÃO CREDENCIADA. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DE REEMBOLSO. DANO MORAL. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pela Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais de Santa Bárbara-BA, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2.

Sentença de procedência que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, com reconhecimento de nulidade de cláusulas contratuais limitativas de reembolso, e condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

3.

Recurso da operadora insurgindo-se contra a gratuidade da justiça, a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, a nulidade das cláusulas de reembolso, a condenação por danos morais e os respectivos valores arbitrados.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
4. Há quatro questões em discussão: (i) saber se deve ser revogada a gratuidade da justiça deferida à autora; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento para TEA realizado fora da rede credenciada; (iii) saber se são nulas as cláusulas contratuais que limitam o reembolso de despesas médicas; (iv) saber se é devida indenização por danos morais e se o valor arbitrado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A gratuidade da justiça foi corretamente deferida, com base no art. 99, §3º, do CPC, diante da condição de hipossuficiência comprovada da genitora representante da menor.
6. A jurisprudência do STJ, consolidada à luz da Lei nº 14.454/2022, considera o rol da ANS meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de tratamento essencial não previsto expressamente.
7. Inexistindo prestador credenciado apto a realizar o tratamento com as especificidades prescritas, é legítimo o custeio em rede não referenciada, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt no REsp 2049402/RS e AgInt no AREsp 2488074/MG).
8. São nulas as cláusulas que limitam o reembolso sem transparência e que restringem direitos essenciais do consumidor, com base no art. 51, IV, e art. 54, §4º, do CDC.
9. O dano moral foi corretamente reconhecido, dada a angústia gerada pela recusa imotivada à cobertura de tratamento essencial à menor com TEA, conforme jurisprudência do TJBA (Apelação 8009265-55.2022.8.05.0113).
10. O valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, diante das circunstâncias do caso concreto.
11. A multa cominatória fixada em R$ 2.000,00 diários tem natureza coercitiva, nos termos do art. 537 do CPC, sendo adequada para garantir a efetividade da decisão judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE
12. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.
Tese de julgamento:
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para menor com TEA fora da rede credenciada, na ausência de prestador apto, sendo nulas as cláusulas que limitam o reembolso de forma genérica e não transparente, sendo devida a indenização por danos morais diante da recusa imotivada da operadora.

Dispositivos relevantes citados

Código de Processo Civil, arts. 85 e 99, §3º, e 537
Código de Defesa do Consumidor, arts. 51, IV, e 54, §4º
Constituição Federal, arts. 6º e 196
Lei nº 13.146/2015
Lei nº 8.069/1990
Lei nº 14.454/2022

Jurisprudência relevante citada

STJ - AgInt no REsp 2049402/RS, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 29/02/2024
STJ - AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 25/10/2024
TJBA - Apelação 8009265-55.2022.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Teixeira, DJ 28/08/2024

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação n°
8001163-80.2023.8.05.0219
, da Comarca de
Santa Bárbara
(BA), apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
S.A. e apelada
A. A. L. V. REPRESENTADA POR SUA GENITORA BARBARA LUCIETE DE ARAUJO LIMA

Acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, pelas razões alinhadas no voto da Relatora.

Salvador, .