Tribunal: TJBA
Processo: 8015349-83.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015349-83.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: CARLA PINTO SIMOES e outros Advogado(s):CARLA PINTO SIMOES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando-a a custear tratamento multidisciplinar, incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar completo, incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário com TEA; (ii) estabelecer se houve danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O beneficiário menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID 11:6402.2), tendo direito ao acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo atendimento multiprofissional, nos termos do art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012. 5. Com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, conforme art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998. 6. A ANS, através da RN nº 539/2022 e RN-ANS nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada para tratamento de TEA e garantiu sessões ilimitadas com profissionais especializados. 7. Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça distingue entre procedimentos de saúde propriamente ditos (de cobertura obrigatória) e acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino (sem cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa). 8. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados no método ABA em sua rede credenciada, sendo exigível prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. 9. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em casos de TEA gera dano moral in re ipsa, configurando angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo sessões ilimitadas prescritas pelo médico assistente. 2. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial para portadores de TEA gera dano moral indenizável. _____________ Dispositivos relevantes citados: Art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012; art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998; art. 487, I do CPC; art. 85, §2º do CPC; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 9/12/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28/10/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/2/2025; RN nº 539/2022 da ANS; RN-ANS nº 541/2022; Enunciado nº 105 do FONAJUS. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8015349-83.2023.8.05.0001, de Salvador, em que é Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelado P.I.S.S., representado por sua genitora CARLA PINTO SIMÕES. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema Presidente Des. Renato Ribeiro Marques da Costa Relator Procurador(a)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8015349-83.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: CARLA PINTO SIMOES e outros

Advogado(s)
:
CARLA PINTO SIMOES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando-a a custear tratamento multidisciplinar, incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar completo, incluindo acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, para beneficiário com TEA; (ii) estabelecer se houve danos morais indenizáveis decorrentes da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. O beneficiário menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0; CID 11:6402.2), tendo direito ao acesso a ações e serviços de saúde com atenção integral às suas necessidades, incluindo atendimento multiprofissional, nos termos do art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012.

5. Com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada quando há comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, conforme art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998.

6. A ANS, através da RN nº 539/2022 e RN-ANS nº 541/2022, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada para tratamento de TEA e garantiu sessões ilimitadas com profissionais especializados.

7. Contudo, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça distingue entre procedimentos de saúde propriamente ditos (de cobertura obrigatória) e acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino (sem cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa).

8. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados no método ABA em sua rede credenciada, sendo exigível prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente.

9. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em casos de TEA gera dano moral in re ipsa, configurando angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento
: 1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, incluindo sessões ilimitadas prescritas pelo médico assistente. 2. Não há obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino, salvo previsão contratual expressa. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial para portadores de TEA gera dano moral indenizável.

_____________

Dispositivos relevantes citados
: Art. 3º, III, b da Lei nº 12.764/2012; art. 10, §§12 e 13, I da Lei n.º 9.656/1998; art. 487, I do CPC; art. 85, §2º do CPC; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 9/12/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 28/10/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 10/2/2025; RN nº 539/2022 da ANS; RN-ANS nº 541/2022; Enunciado nº 105 do FONAJUS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8015349-83.2023.8.05.0001, de Salvador, em que é Apelante
PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A
. e Apelado
P.I.S.S.
, representado por sua genitora CARLA PINTO SIMÕES.

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a)