Tribunal: TJBA
Processo: 8008623-16.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008623-16.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE APELADO: LUCAS ALBERTO ANDRADE FREITAS Advogado(s):LAIS LIMA MARQUES MASCARENHAS ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA DE CODIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. JUNTA MÉDICA. SUPREMACIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de descompressão medular/coluna por via endoscópica, com todos os materiais necessários, além do pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de cobertura ou mera divergência de codificação dos procedimentos; (ii) saber se a recusa parcial fundada em parecer de junta médica é legítima à luz da RN n.º 424/2017 da ANS; e (iii) saber se há configuração de dano moral e adequação do valor arbitrado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A suposta divergência de codificação não afasta a constatação de que houve resistência da operadora em autorizar integralmente o tratamento indicado, configurando negativa parcial abusiva. 4. Compete ao médico assistente, e não à operadora, indicar a terapêutica adequada ao paciente, sendo irrelevante a nomenclatura adotada nas tabelas de referência. 5. Ainda que seja legítima a realização de junta médica, o parecer dela decorrente não prevalece sobre a prescrição do profissional responsável pelo paciente, que detém o melhor conhecimento do quadro clínico. 6. A conduta da operadora, ao restringir cobertura com base em burocracias ou parecer técnico dissociado da realidade clínica, viola o art. 51, inc. IV, do CDC e a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual. 7. A recusa indevida de cobertura em contratos de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do segurado já fragilizado pela doença. 8. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob o fundamento de divergência de codificação ou parecer de junta médica, pois compete ao médico assistente a escolha da terapêutica adequada. A recusa indevida enseja reparação por dano moral in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJSP, Apelação Cível nº 10022591520238260011, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 24/06/2024; TJSP, Apelação Cível nº 1008991-32.2022.8.26.0048, Rel. Silvério da Silva, j. 16/02/2024; TJPE, Apelação Cível nº 00486322020238172001, Rel. José Raimundo dos Santos Costa, j. 23/10/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8008623-16.2024.8.05.0080, em que figuram como apelante UNIMED MONTES CLAROS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e como apelado LUCAS ALBERTO ANDRADE FREITAS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, 05 de novembro de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008623-16.2024.8.05.0080

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): GABRIEL SANTOS CORDEIRO DE ANDRADE

APELADO: LUCAS ALBERTO ANDRADE FREITAS

Advogado(s):LAIS LIMA MARQUES MASCARENHAS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA DE CODIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. JUNTA MÉDICA. SUPREMACIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL
IN RE IPSA
. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de descompressão medular/coluna por via endoscópica, com todos os materiais necessários, além do pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de cobertura ou mera divergência de codificação dos procedimentos; (ii) saber se a recusa parcial fundada em parecer de junta médica é legítima à luz da RN n.º 424/2017 da ANS; e (iii) saber se há configuração de dano moral e adequação do valor arbitrado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. A suposta divergência de codificação não afasta a constatação de que houve resistência da operadora em autorizar integralmente o tratamento indicado, configurando negativa parcial abusiva.

4. Compete ao médico assistente, e não à operadora, indicar a terapêutica adequada ao paciente, sendo irrelevante a nomenclatura adotada nas tabelas de referência.

5. Ainda que seja legítima a realização de junta médica, o parecer dela decorrente não prevalece sobre a prescrição do profissional responsável pelo paciente, que detém o melhor conhecimento do quadro clínico.

6. A conduta da operadora, ao restringir cobertura com base em burocracias ou parecer técnico dissociado da realidade clínica, viola o art. 51, inc. IV, do CDC e a boa-fé objetiva que deve nortear a relação contratual.

7. A recusa indevida de cobertura em contratos de plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
, por agravar a situação de aflição psicológica do segurado já fragilizado pela doença.

8. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) atende aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento
:
"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico sob o fundamento de divergência de codificação ou parecer de junta médica, pois compete ao médico assistente a escolha da terapêutica adequada. A recusa indevida enseja reparação por dano moral
in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados
:
CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula 608; TJSP, Apelação Cível nº 10022591520238260011, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 24/06/2024; TJSP, Apelação Cível nº 1008991-32.2022.8.26.0048, Rel. Silvério da Silva, j. 16/02/2024; TJPE, Apelação Cível nº 00486322020238172001, Rel. José Raimundo dos Santos Costa, j. 23/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8008623-16.2024.8.05.0080
, em que figuram como apelante
UNIMED MONTES CLAROS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e como apelado

LUCAS ALBERTO ANDRADE FREITAS.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,
05

de
novembro
de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23