Tribunal: TJBA
Processo: 8139955-23.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8139955-23.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: G. S. D. O. e outros (2) Advogado(s): MARINA BASILE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: G. S. D. O. e outros (2) Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARINA BASILE ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONDICIONAMENTO DO REEMBOLSO À COMPROVAÇÃO DOS GASTOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA PARA CONDICIONAR O REEMBOLSO À COMPROVAÇÃO DOS GASTOS EFETUADOS, A SER REALIZADA EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARA DETERMINAR O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS E CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). I. CASO EM EXAME O autor, representado por seu genitor, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência C/C Indenização por Danos Morais contra a operadora do plano de saúde, pleiteando o reembolso integral das despesas realizadas para tratamento multidisciplinar de transtorno do espectro autista em rede não credenciada. Sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara de Relação de Consumo de Salvador/BA julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a ré ao reembolso das despesas havidas pelo autor segundo os limites contratuais, abatendo o valor já restituído. Apelação interposta pela operadora do plano de saúde pleiteando o condicionamento do reembolso à comprovação do efetivo desembolso. Apelação interposta pelo autor requerendo o reembolso integral das despesas, independentemente dos limites contratuais, e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Saber se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada deve ser condicionado à comprovação dos gastos. Saber se é devido o reembolso integral das despesas efetuadas em razão da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada. Saber se a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. Considerando que a operadora não comprovou que os profissionais credenciados eram habilitados na técnica prescrita para o tratamento do beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada. A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, além de causar transtornos significativos, acarreta prejuízos emocionais que ultrapassam o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, conforme reiterada jurisprudência. O quantum da indenização por danos morais deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor alinhado aos precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora parcialmente provido para condicionar o reembolso à comprovação dos gastos efetuados, a ser realizada em fase de cumprimento de sentença. Recurso do autor provido para determinar o reembolso integral das despesas comprovadas e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tese de julgamento: "O beneficiário de plano de saúde faz jus ao reembolso integral das despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados para a técnica prescrita, sendo indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde. A recusa imotivada enseja dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/22. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023; TJ-BA - APL: 80073937520208050080, Rel. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, julgado em 21/11/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8139955-23.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados G.S.D.O. representado por seu genitor SANDRO FABRÍCIO QUEIROZ DE OLIVEIRA e BRADESCO SAÚDE S.A. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO BRADESCO SAÚDE S.A E PROVIMENTO TOTAL AO APELO DO G.S.D.O. representado por seu genitor SANDRO FABRÍCIO QUEIROZ DE OLIVEIRA, nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8139955-23.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: G. S. D. O. e outros (2)

Advogado(s)
:
MARINA BASILE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: G. S. D. O. e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARINA BASILE

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CONDICIONAMENTO DO REEMBOLSO À COMPROVAÇÃO DOS GASTOS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA PARA CONDICIONAR O REEMBOLSO À COMPROVAÇÃO DOS GASTOS EFETUADOS, A SER REALIZADA EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARA DETERMINAR O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS E CONDENAR A OPERADORA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).

I. CASO EM EXAME

O autor, representado por seu genitor, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência C/C Indenização por Danos Morais contra a operadora do plano de saúde, pleiteando o reembolso integral das despesas realizadas para tratamento multidisciplinar de transtorno do espectro autista em rede não credenciada.

Sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara de Relação de Consumo de Salvador/BA julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a ré ao reembolso das despesas havidas pelo autor segundo os limites contratuais, abatendo o valor já restituído.

Apelação interposta pela operadora do plano de saúde pleiteando o condicionamento do reembolso à comprovação do efetivo desembolso.

Apelação interposta pelo autor requerendo o reembolso integral das despesas, independentemente dos limites contratuais, e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Saber se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada deve ser condicionado à comprovação dos gastos.

Saber se é devido o reembolso integral das despesas efetuadas em razão da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada.

Saber se a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado, conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Considerando que a operadora não comprovou que os profissionais credenciados eram habilitados na técnica prescrita para o tratamento do beneficiário, é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde, além de causar transtornos significativos, acarreta prejuízos emocionais que ultrapassam o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável, conforme reiterada jurisprudência.

O quantum da indenização por danos morais deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor alinhado aos precedentes da Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido para condicionar o reembolso à comprovação dos gastos efetuados, a ser realizada em fase de cumprimento de sentença.

Recurso do autor provido para determinar o reembolso integral das despesas comprovadas e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Tese de julgamento: "O beneficiário de plano de saúde faz jus ao reembolso integral das despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de profissionais habilitados para a técnica prescrita, sendo indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde. A recusa imotivada enseja dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/22.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023; TJ-BA - APL: 80073937520208050080, Rel. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Segunda Câmara Cível, julgado em 21/11/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das Apelações Cíveis nº 8139955-23.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelantes e apelados G.S.D.O. representado por seu genitor SANDRO FABRÍCIO QUEIROZ DE OLIVEIRA e BRADESCO SAÚDE S.A.

ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO BRADESCO SAÚDE S.A E PROVIMENTO TOTAL AO APELO DO G.S.D.O. representado por seu genitor SANDRO FABRÍCIO QUEIROZ DE OLIVEIRA, nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .