Tribunal: TJBA
Processo: 8010864-72.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão julgador: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-15
Data de publicação: 2025-09-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8010864-72.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: LUINA DE ANDRADE FRANCA Advogado(s):ABRAAO DE SANTANA PIRES, RAFAEL DE OLIVEIRA GAMA SANTOS, LUCAS PRAZERES DE FREITAS ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. FRAUDE EM REEMBOLSO. LEGITIMIDADE DA RESCISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO PARA REVOGAR A LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela antecipada para restabelecer contrato de plano de saúde cancelado por suposta fraude em pedido de reembolso. II. Questão em discussão 2. A controvérsia reside em determinar: (i) se há indícios suficientes da prática de fraude para justificar o cancelamento do plano de saúde; e (ii) se a responsabilidade pela segurança dos dados de acesso ao sistema de reembolso é exclusiva do beneficiário. III. Razões de decidir 3. A prova coligida demonstra que o pedido de reembolso foi realizado via aplicativo da operadora do plano de saúde, mediante login e senha pessoal da segurada, com inclusão de relatórios médicos falsificados e recibos emitidos por fisioterapeuta que aferiu o montante de R$ 895.837,33 (oitocentos e noventa e cinco mil e oitocentos e trinta e sete reais e trinta e três centavos) entre fevereiro de 2022 e setembro de 2023. 4. Nesse cenário, considerando que os relatórios para embasar o pedido de restituição foram enviados no período de abril a outubro de 2022 (ID 78326613), bem como as sessões realizadas pela profissional acima mencionada, há flagrantes indícios de prática de fraude, afastando, por conseguinte, a probabilidade do direito autoral, sendo despicienda a formação de procedimento administrativo prévio com contraditório, à luz da Resolução nº 558/2022 da ANS. 5. Noutro ponto, ainda que o ilícito tenha sido praticado por terceiro, não é possível imputar a responsabilidade à seguradora, em razão da falta de cautela da segurada. 6. Vale sublinhar, por fim, que os montantes solicitados a título de ressarcimento, referentes às sessões de fisioterapia foram efetivamente depositados na conta corrente da agravada. 7. À vista do que foi apurado, vê-se como legítimo o cancelamento do contrato em razão da prática de fraude ao sistema de reembolso, consoante demonstrado nos autos, hipótese que autoriza a resolução imediata do ajuste, por força do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98. IV. Dispositivo e tese 8. Embargos de declaração recebidos como agravo interno, julgado prejudicado e agravo de instrumento provido para revogar a liminar concedida na origem. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8010864-72.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada LUINA DE ANDRADE FRANCA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, . JR20

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8010864-72.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: LUINA DE ANDRADE FRANCA

Advogado(s)
:
ABRAAO DE SANTANA PIRES, RAFAEL DE OLIVEIRA GAMA SANTOS, LUCAS PRAZERES DE FREITAS

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO DE CONTRATO. FRAUDE EM REEMBOLSO. LEGITIMIDADE DA RESCISÃO CONTRATUAL.
RECURSO PROVIDO PARA REVOGAR A LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. Caso em exame

1.
Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela antecipada para
restabelecer
contrato de plano de saúde cancelado por suposta fraude em pedido de reembolso.

II. Questão em discussão

2.
A controvérsia reside em determinar: (i) se
há
indícios suficientes da prática de fraude para justificar o cancelamento do plano de saúde; e (ii) se a responsabilidade pela segurança dos dados de acesso ao sistema de reembolso é exclusiva do beneficiário.

III. Razões de decidir

3. A
prova coligida
demonstra que o pedido de reembolso foi realizado via aplicativo da operadora do plano de saúde,
mediante
login e senha pessoal da segurada, com inclusão de relatórios médicos falsificados e recibos emitidos por
fisioterapeuta que aferiu
o montante de
R$ 895.837,33 (oitocentos e noventa e cinco mil e oitocentos e trinta e sete reais e trinta e três centavos) entre fevereiro de 2022 e setembro de 2023.

4.

Nesse cenário, considerando que os relatórios para embasar o pedido de restituição foram enviados no período de abril a outubro de 2022 (ID 78326613), bem como as sessões realizadas pela profissional acima mencionada, há flagrantes indícios de prática de fraude, afastando, por conseguinte, a probabilidade do direito autoral,
sendo
despicienda a formação de procedimento administrativo prévio com contraditório, à luz da Resolução nº 558/2022 da ANS
.

5. Noutro ponto,
a
inda que o ilícito
tenha sido

praticado por terceiro, não
é
possível imputar
a
responsabilidade à
seguradora
, em razão da falta de cautela d
a segurada.

6.
Vale sublinhar, por fim, que
os montantes
solicitados a título de ressarcimento, referentes às sessões de fisioterapia
foram efetivamente depositados na conta corrente da agravada.

7. À vista do que foi apurado, vê-se como
legítimo o
cancelamento
do
contrato

em razão da

prática de fraude ao sistema de reembolso,
consoante demonstrado nos autos,
hipótese
que autoriza a
resolução imediata do
ajuste
,
por força do art. 13, parágrafo único, II, da Lei
9.656/98.

IV. Dispositivo e tese

8. Embargos de declaração recebidos como agravo interno, julgado prejudicado e agravo de instrumento provido para revogar a liminar concedida na origem.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8010864-72.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como agravada
LUINA DE ANDRADE FRANCA
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade,
em conhecer e dar provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

JR20