Tribunal: TJBA
Processo: 8031396-64.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-12
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031396-64.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): RAPHAEL AUGUSTO RAMOS GONCALVES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE APELADO: ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS Advogado(s):PAULO CEZAR RIBEIRO DA COSTA 18DA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO URGENTE. PACIENTE IDOSA. TAVI. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS, determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico de urgência (TAVI e correlatos), confirmou a tutela antecipada concedida, condenou a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais, e extinguiu sem resolução de mérito o pedido de manutenção contratual, além de fixar honorários em 15% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura, por plano de autogestão, a procedimento médico urgente indicado para paciente idosa internada em UTI, bem como da caracterização de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora. III. Razões de decidir A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não exime a operadora do dever de observar os princípios contratuais gerais, a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A urgência e a gravidade do quadro clínico da autora restaram comprovadas, assim como a necessidade imediata do procedimento, cuja autorização se deu apenas após decisão judicial. O procedimento TAVI encontra-se no rol da ANS, e os requisitos técnicos exigidos pela DUT foram devidamente preenchidos, conforme laudo médico apresentado nos autos. A alegação de ausência de documentação não justifica a negativa em contexto de urgência, havendo previsão legal para complementação posterior (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"). A recusa indevida de cobertura, em situação de risco à vida, configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência do STJ. A indenização fixada em R$ 20.000,00 mostra-se proporcional e adequada ao caso concreto. Honorários recursais majorados em 2%, conforme art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico urgente, indicado por profissional habilitado, em paciente idosa internada em UTI, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência configura dano moral presumido e enseja indenização." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§2º e 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.372.442/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019; STJ, EAREsp nº 1.886.929/SP; TJ-PE, Apelação Cível: 00520133620238172001, j. 22/10/2024. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8031396-64.2025.8.05.0001, em que figuram como parte recorrente GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e parte recorrida ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador/BA, 12 de novembro de 2025 FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado- substituto de 2° grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8031396-64.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s)
:
RAPHAEL AUGUSTO RAMOS GONCALVES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE

APELADO: ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
PAULO CEZAR RIBEIRO DA COSTA

18DA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO URGENTE. PACIENTE IDOSA. TAVI. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS, determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico de urgência (TAVI e correlatos), confirmou a tutela antecipada concedida, condenou a ré ao pagamento de R$ 20.000,00 por danos morais, e extinguiu sem resolução de mérito o pedido de manutenção contratual, além de fixar honorários em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão

A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura, por plano de autogestão, a procedimento médico urgente indicado para paciente idosa internada em UTI, bem como da caracterização de dano moral indenizável decorrente da conduta da operadora.

III. Razões de decidir

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não exime a operadora do dever de observar os princípios contratuais gerais, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A urgência e a gravidade do quadro clínico da autora restaram comprovadas, assim como a necessidade imediata do procedimento, cuja autorização se deu apenas após decisão judicial.

O procedimento TAVI encontra-se no rol da ANS, e os requisitos técnicos exigidos pela DUT foram devidamente preenchidos, conforme laudo médico apresentado nos autos.

A alegação de ausência de documentação não justifica a negativa em contexto de urgência, havendo previsão legal para complementação posterior (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c").

A recusa indevida de cobertura, em situação de risco à vida, configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por dano moral in re ipsa, nos termos da jurisprudência do STJ.

A indenização fixada em R$ 20.000,00 mostra-se proporcional e adequada ao caso concreto.

Honorários recursais majorados em 2%, conforme art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico urgente, indicado por profissional habilitado, em paciente idosa internada em UTI, ainda que se trate de plano de saúde de autogestão.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência configura dano moral presumido e enseja indenização."

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 1.372.442/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 12/02/2019; STJ, EAREsp nº 1.886.929/SP; TJ-PE, Apelação Cível: 00520133620238172001, j. 22/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
nº
8031396-64.2025.8.05.0001
, em que figuram como parte recorrente
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
e parte recorrida
ANA MARIA DE OLIVEIRA ASTOLPHO DOS SANTOS
:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador/BA, 12 de novembro de 2025

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado- substituto de 2° grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator