Tribunal: TJBA
Processo: 8029709-86.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-16
Data de publicação: 2025-12-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8029709-86.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADAS. MÉRITO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária de plano de saúde para determinar que a operadora custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, consistentes em "bloqueio de nervo periférico", "microneurolise múltiplas coluna", "infiltração facetório/foraminal", "bloqueio peridural ou subaracnoíde com corticoide" e "radioscopia para tratamento cirúrgico", para tratamento de fibromialgia e outras patologias crônicas. A sentença também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A Apelante pugna pela reforma da decisão. As questões controvertidas submetidas a julgamento são as seguintes: a) Análise da preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial médica requerida pela operadora de saúde. b) Análise da preliminar de impugnação à concessão da gratuidade de justiça à parte autora, com base em alegação de capacidade financeira. c) No mérito, a legalidade da recusa de cobertura, considerando a prescrição médica em contraposição à suposta ausência de previsão dos procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e às cláusulas contratuais. d) A aplicabilidade dos princípios do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato como justificativa para a negativa. e) A configuração do dano moral indenizável em decorrência da recusa de cobertura e a razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização. Preliminar de cerceamento de defesa: A arguição de nulidade da sentença por cerceamento de defesa não prospera. O juiz é o destinatário final das provas, cabendo-lhe indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil. No caso dos autos, a controvérsia reside primordialmente na interpretação de cláusulas contratuais e na legalidade da recusa da operadora frente à prescrição médica, sendo a questão de direito preponderante sobre a de fato. A documentação médica acostada, incluindo relatórios detalhados sobre o quadro clínico da Apelada e a necessidade do tratamento, mostrou-se suficiente para a formação do convencimento do magistrado, tornando desnecessária a produção de prova pericial, que, no contexto, assumiria caráter protelatório. Preliminar de impugnação à gratuidade de justiça: A impugnação ao benefício da justiça gratuita deve ser rejeitada. A Apelada demonstrou sua condição de hipossuficiência ao comprovar ser beneficiária de auxílio-doença previdenciário, o que corrobora a presunção de veracidade de sua declaração de pobreza, nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. A prova emprestada apresentada pela Apelante, referente à aquisição de um imóvel pela Apelada em período anterior, não é suficiente para infirmar a presunção de sua atual incapacidade de arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento e tratamento de saúde. A recusa de cobertura pela operadora de saúde se revela abusiva. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como é o caso daquelas que obstam o tratamento de doença coberta. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora imiscuir-se nessa decisão. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, que deve ser interpretado como referência de cobertura mínima obrigatória. A negativa injustificada de tratamento essencial, em momento de fragilidade da saúde do consumidor, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral in re ipsa. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença a título de indenização mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Recurso conhecido e não provido. Majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Tese de julgamento: "1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os documentos carreados aos autos, em especial os relatórios médicos, são suficientes para o esclarecimento da matéria fática, tornando desnecessária a produção de prova pericial. 2. A concessão do benefício da justiça gratuita, baseada em declaração de hipossuficiência e comprovada pela percepção de benefício previdenciário, não é afastada pela mera alegação de aquisição de patrimônio imobiliário em momento anterior, sem prova da atual capacidade financeira da parte. 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS, quando essencial para a saúde do beneficiário, configurando tal conduta ato ilícito passível de reparação por dano moral." Dispositivos relevantes citados: Artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal; Artigos 98, 99, 292, 300, 335, 355, 370, 373, 487, 537, 85, § 11, 1.010, 1.015, 1.018 e 1.019 do Código de Processo Civil; Artigos 4º, 6º, 47, 51 e 84 do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90); Artigos 10, 12, 16, 35 da Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8029709-86.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e como Apelada CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA. ACORDAM os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8029709-86.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA

Advogado(s)
:
RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA REJEITADAS. MÉRITO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária de plano de saúde para determinar que a operadora custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, consistentes em "bloqueio de nervo periférico", "microneurolise múltiplas coluna", "infiltração facetório/foraminal", "bloqueio peridural ou subaracnoíde com corticoide" e "radioscopia para tratamento cirúrgico", para tratamento de fibromialgia e outras patologias crônicas. A sentença também condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A Apelante pugna pela reforma da decisão.

As questões controvertidas submetidas a julgamento são as seguintes:
a) Análise da preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide sem a produção de prova pericial médica requerida pela operadora de saúde. b) Análise da preliminar de impugnação à concessão da gratuidade de justiça à parte autora, com base em alegação de capacidade financeira. c) No mérito, a legalidade da recusa de cobertura, considerando a prescrição médica em contraposição à suposta ausência de previsão dos procedimentos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e às cláusulas contratuais. d) A aplicabilidade dos princípios do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato como justificativa para a negativa. e) A configuração do dano moral indenizável em decorrência da recusa de cobertura e a razoabilidade do valor arbitrado a título de indenização.

Preliminar de cerceamento de defesa: A arguição de nulidade da sentença por cerceamento de defesa não prospera. O juiz é o destinatário final das provas, cabendo-lhe indeferir as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do artigo 370 do Código de Processo Civil.

No caso dos autos, a controvérsia reside primordialmente na interpretação de cláusulas contratuais e na legalidade da recusa da operadora frente à prescrição médica, sendo a questão de direito preponderante sobre a de fato. A documentação médica acostada, incluindo relatórios detalhados sobre o quadro clínico da Apelada e a necessidade do tratamento, mostrou-se suficiente para a formação do convencimento do magistrado, tornando desnecessária a produção de prova pericial, que, no contexto, assumiria caráter protelatório.

Preliminar de impugnação à gratuidade de justiça: A impugnação ao benefício da justiça gratuita deve ser rejeitada. A Apelada demonstrou sua condição de hipossuficiência ao comprovar ser beneficiária de auxílio-doença previdenciário, o que corrobora a presunção de veracidade de sua declaração de pobreza, nos termos do artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. A prova emprestada apresentada pela Apelante, referente à aquisição de um imóvel pela Apelada em período anterior, não é suficiente para infirmar a presunção de sua atual incapacidade de arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento e tratamento de saúde.

A recusa de cobertura pela operadora de saúde se revela abusiva. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como é o caso daquelas que obstam o tratamento de doença coberta. A escolha da terapêutica mais adequada ao paciente é prerrogativa do médico assistente, não cabendo à operadora imiscuir-se nessa decisão. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, que deve ser interpretado como referência de cobertura mínima obrigatória. A negativa injustificada de tratamento essencial, em momento de fragilidade da saúde do consumidor, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença a título de indenização mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

Recurso conhecido e não provido. Majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Tese de julgamento: "1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os documentos carreados aos autos, em especial os relatórios médicos, são suficientes para o esclarecimento da matéria fática, tornando desnecessária a produção de prova pericial. 2. A concessão do benefício da justiça gratuita, baseada em declaração de hipossuficiência e comprovada pela percepção de benefício previdenciário, não é afastada pela mera alegação de aquisição de patrimônio imobiliário em momento anterior, sem prova da atual capacidade financeira da parte. 3. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto expressamente no rol da ANS, quando essencial para a saúde do beneficiário, configurando tal conduta ato ilícito passível de reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados: Artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal; Artigos 98, 99, 292, 300, 335, 355, 370, 373, 487, 537, 85, § 11, 1.010, 1.015, 1.018 e 1.019 do Código de Processo Civil; Artigos 4º, 6º, 47, 51 e 84 do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90); Artigos 10, 12, 16, 35 da Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8029709-86.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e como Apelada CAMILA SAMPAIO TROCCOLI DE CARVALHO COSTA.

ACORDAM
os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto da Relatora

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora