Tribunal: TJBA
Processo: 0000945-36.2016.8.05.0155
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-12
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0000945-36.2016.8.05.0155 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Advogado(s): ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, JUSLEY DAMARES OLIVEIRA FARIAS, TAYNARA OLIVEIRA SILVA APELADO: FERNANDES MENDES DA SILVA Advogado(s):KARIO DE ALMEIDA SANTOS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. CARÊNCIA CONTRATUAL. EXCEÇÃO LEGAL EM CASO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO PELA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS CONFORME O ART. 85, § 2º DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PROCESSO Nº 0000945-36.2016.8.05.0155 ANO: 2025 CASO EM EXAME Apelação interposta por UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia bariátrica realizada por paciente em estado grave de saúde, além de indenizá-lo por danos morais e pagar honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da condenação. A Apelante alega que o beneficiário não havia cumprido o prazo de carência contratual de 24 meses previsto para doenças preexistentes, conforme cláusula de cobertura parcial temporária (CPT). Sustenta, ainda, que não houve ato ilícito e que a negativa de cobertura não gera danos morais. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: Saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, com base em carência contratual, é válida em caso de urgência médica devidamente atestada; Saber se a efetivação da tutela de urgência que autorizou o procedimento cirúrgico obsta o pedido de efeito suspensivo da apelação; Saber se houve abalo extrapatrimonial a justificar a condenação por danos morais; Saber se a fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 2º, do CPC. RAZÕES DE DECIDIR A urgência do quadro clínico foi demonstrada por relatórios médicos, os quais indicaram risco à vida do Apelado, portador de obesidade mórbida, com diversas comorbidades (esteatose hepática grave, hipertensão, diabetes, entre outras). A cirurgia bariátrica foi recomendada como única forma de preservar sua saúde. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em caso de emergência, mesmo durante o período de carência. A negativa contratual, ainda que amparada por cláusula de carência, torna-se inválida diante do risco iminente à vida e da declaração médica. Quanto ao pedido de efeito suspensivo à apelação, verifica-se sua prejudicialidade, pois a cirurgia já foi realizada, e integralmente custeada pela operadora. Não subsiste o interesse recursal neste ponto. A condenação por danos morais deve ser mantida. A recusa indevida, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da urgência médica, gerou angústia e sofrimento relevantes ao Apelado. A situação se agrava pelo fato de que outro beneficiário com igual carência e condição contratual teve o mesmo procedimento autorizado pela operadora, sem justificativa plausível. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que tal recusa enseja reparação. O valor fixado (R$ 4.000,00) revela-se proporcional, não se prestando ao enriquecimento sem causa e respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. No tocante aos honorários advocatícios, o percentual de 15% sobre o valor da condenação está de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC, levando em conta a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e a complexidade da matéria. Ausentes elementos que justifiquem a redução. DISPOSITIVO E TESE Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença integralmente mantida. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência médica que impliquem risco à vida ou lesões irreparáveis, devidamente atestadas por profissional habilitado. 2. A negativa de cobertura em tais circunstâncias caracteriza conduta abusiva e enseja dano moral indenizável. 3. A efetivação do procedimento cirúrgico torna prejudicado o pedido de efeito suspensivo recursal. 4. A fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação está em conformidade com os critérios legais e jurisprudenciais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 1.012, §1º, V, e 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; Súmula 608/STJ. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso do UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, registrada no sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada – Relatora MM.20

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0000945-36.2016.8.05.0155

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Advogado(s)
:
ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, JUSLEY DAMARES OLIVEIRA FARIAS, TAYNARA OLIVEIRA SILVA

APELADO: FERNANDES MENDES DA SILVA

Advogado(s)
:
KARIO DE ALMEIDA SANTOS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.
CARÊNCIA CONTRATUAL.
EXCEÇÃO LEGAL EM CASO DE EMERGÊNCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.
TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO PREJUDICADO PELA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS CONFORME O ART. 85, § 2º DO CPC. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

PROCESSO Nº 0000945-36.2016.8.05.0155

ANO: 2025

CASO EM EXAME

Apelação interposta por UNIMED DO SUDOESTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de plano de saúde a custear cirurgia bariátrica realizada por paciente em estado grave de saúde, além de indenizá-lo por danos morais e pagar honorários advocatícios no percentual de 15% sobre o valor da condenação.

A Apelante alega que o beneficiário não havia cumprido o prazo de carência contratual de 24 meses previsto para doenças preexistentes, conforme cláusula de cobertura parcial temporária (CPT). Sustenta, ainda, que não houve ato ilícito e que a negativa de cobertura não gera danos morais.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:

Saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, com base em carência contratual, é válida em caso de urgência médica devidamente atestada;

Saber se a efetivação da tutela de urgência que autorizou o procedimento cirúrgico obsta o pedido de efeito suspensivo da apelação;

Saber se houve abalo extrapatrimonial a justificar a condenação por danos morais;

Saber se a fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação observa os critérios do art. 85, § 2º, do CPC.

RAZÕES DE DECIDIR

A urgência do quadro clínico foi demonstrada por relatórios médicos, os quais indicaram risco à vida do Apelado, portador de obesidade mórbida, com diversas comorbidades (esteatose hepática grave, hipertensão, diabetes, entre outras). A cirurgia bariátrica foi recomendada como única forma de preservar sua saúde. Nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura é obrigatória em caso de emergência, mesmo durante o período de carência.

A negativa contratual, ainda que amparada por cláusula de carência, torna-se inválida diante do risco iminente à vida e da declaração médica.

Quanto ao pedido de efeito suspensivo à apelação, verifica-se sua prejudicialidade, pois a cirurgia já foi realizada, e integralmente custeada pela operadora. Não subsiste o interesse recursal neste ponto.

A condenação por danos morais deve ser mantida. A recusa indevida, mesmo diante da gravidade do quadro clínico e da urgência médica, gerou angústia e sofrimento relevantes ao Apelado. A situação se agrava pelo fato de que outro beneficiário com igual carência e condição contratual teve o mesmo procedimento autorizado pela operadora, sem justificativa plausível. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que tal recusa enseja reparação.

O valor fixado (R$ 4.000,00) revela-se proporcional, não se prestando ao enriquecimento sem causa e respeitando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

No tocante aos honorários advocatícios, o percentual de 15% sobre o valor da condenação está de acordo com o art. 85, § 2º, do CPC, levando em conta a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e a complexidade da matéria. Ausentes elementos que justifiquem a redução.

DISPOSITIVO E TESE

Recurso
CONHECIDO E NÃO PROVIDO
. Sentença integralmente mantida.

Tese de julgamento:

1. A cláusula de carência contratual em plano de saúde não prevalece em casos de urgência médica que impliquem risco à vida ou lesões irreparáveis, devidamente atestadas por profissional habilitado.

2. A negativa de cobertura em tais circunstâncias caracteriza conduta abusiva e enseja dano moral indenizável.

3. A efetivação do procedimento cirúrgico torna prejudicado o pedido de efeito suspensivo recursal.

4. A fixação de honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação está em conformidade com os critérios legais e jurisprudenciais.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CPC, arts. 1.012, §1º, V, e 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2002772/DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; Súmula 608/STJ.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso do
UNIMED DO SUDOESTE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Convocada – Relatora

MM.20