Tribunal: TJBA
Processo: 8113423-41.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-15
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8113423-41.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: KATIA CISLENE REIS SANTANA PEREIRA Advogado(s):DAIANA NOGUEIRA DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM COMORBIDADES GRAVES. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM SEMI-INTERNAÇÃO (HOSPITAL DIA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, em regime de semi-internação (Hospital Dia), em clínica particular, até que a ré comprovasse possuir rede credenciada apta para o tratamento. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, em regime de semi-internação (Hospital Dia), quando há expressa indicação médica; (ii) a negativa de cobertura, baseada na exclusão contratual de tratamento para fins estéticos ou na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; (iii) é devido o custeio em clínica não credenciada, diante da alegação de inexistência de prestador apto na rede da operadora; (iv) devem ser reduzidos os honorários de sucumbência fixados na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), devendo a interpretação contratual ser favorável ao aderente, garantindo o direito fundamental à saúde. 4. A obesidade mórbida (Grau III) é patologia grave reconhecida pela OMS, cujo tratamento é de cobertura obrigatória (ANS RN 167/08). A jurisprudência do STJ diferencia o tratamento terapêutico da obesidade mórbida, ligado à saúde vital do paciente, da exclusão legal restrita a procedimentos com finalidade puramente estética (Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV). 5. No caso, a autora apresenta quadro clínico crítico, com múltiplas comorbidades graves (inclusive oncológicas e cardíacas) e contraindicação total à cirurgia bariátrica. Os relatórios médicos atestam a necessidade urgente do tratamento em Hospital Dia (semi-internação) para evitar complicações severas e risco de morte, afastando a natureza estética do procedimento. 6. Compete à equipe médica assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao paciente. 7. A apelante não comprovou a existência de prestador credenciado apto a fornecer o tratamento específico (semi-internação) prescrito. Conforme precedentes do STJ e a RN 259/2011 da ANS, a inexistência ou insuficiência de rede credenciada no município obriga a operadora a garantir o atendimento em prestador não credenciado, arcando com o custeio integral. 8. O pedido recursal de afastamento da condenação por danos morais não foi conhecido, pois não houve condenação a esse título. 9. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido mostram-se razoáveis, não comportando redução. Majoração procedida, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III em regime de semi-internação (Hospital Dia), quando houver expressa indicação médica como terapêutica eficaz, especialmente diante de comorbidades graves e contraindicação cirúrgica, não se confundindo com procedimento para fins estéticos. 2. A inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada para o tratamento prescrito impõe à operadora o dever de custeio integral em estabelecimento não credenciado." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47. Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV. ANS RN 167/08, art. 8º. ANS RN 259/2011, art. 4º. CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. STJ, REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/12/2017. STJ, AgInt no AREsp 1.866.574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27/06/2022. TJBA, Apelação 0503360-43.2015.8.05.0001, Rel(a). Pilar Celia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, j. 13/04/2016. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos o recurso de apelação nº 8113423-41.2024.8.05.0001, em que figura, como apelante, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., e, como apelada, KATIA CISLENE REIS SANTANA PEREIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à apelação, pelas razões contidas no voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8113423-41.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: KATIA CISLENE REIS SANTANA PEREIRA

Advogado(s):DAIANA NOGUEIRA DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III COM COMORBIDADES GRAVES. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM SEMI-INTERNAÇÃO (HOSPITAL DIA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pela operadora de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido, determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, em regime de semi-internação (Hospital Dia), em clínica particular, até que a ré comprovasse possuir rede credenciada apta para o tratamento.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se:
(i)
a operadora de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III, em regime de semi-internação (Hospital Dia), quando há expressa indicação médica;
(ii)
a negativa de cobertura, baseada na exclusão contratual de tratamento para fins estéticos ou na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva;
(iii)
é devido o custeio em clínica não credenciada, diante da alegação de inexistência de prestador apto na rede da operadora;
(iv)
devem ser reduzidos os honorários de sucumbência fixados na sentença.

III. Razões de decidir

3. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), devendo a interpretação contratual ser favorável ao aderente, garantindo o direito fundamental à saúde.

4. A obesidade mórbida (Grau III) é patologia grave reconhecida pela OMS, cujo tratamento é de cobertura obrigatória (ANS RN 167/08). A jurisprudência do STJ diferencia o tratamento terapêutico da obesidade mórbida, ligado à saúde vital do paciente, da exclusão legal restrita a procedimentos com finalidade puramente estética (Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV).

5. No caso, a autora apresenta quadro clínico crítico, com múltiplas comorbidades graves (inclusive oncológicas e cardíacas) e contraindicação total à cirurgia bariátrica. Os relatórios médicos atestam a necessidade urgente do tratamento em Hospital Dia (semi-internação) para evitar complicações severas e risco de morte, afastando a natureza estética do procedimento.

6. Compete à equipe médica assistente, e não à operadora, definir o tratamento mais adequado ao paciente.

7. A apelante não comprovou a existência de prestador credenciado apto a fornecer o tratamento específico (semi-internação) prescrito. Conforme precedentes do STJ e a RN 259/2011 da ANS, a inexistência ou insuficiência de rede credenciada no município obriga a operadora a garantir o atendimento em prestador não credenciado, arcando com o custeio integral.

8. O pedido recursal de afastamento da condenação por danos morais não foi conhecido, pois não houve condenação a esse título.

9. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido mostram-se razoáveis, não comportando redução. Majoração procedida, com fundamento no art. 85, § 2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento
: "1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida grau III em regime de semi-internação (Hospital Dia), quando houver expressa indicação médica como terapêutica eficaz, especialmente diante de comorbidades graves e contraindicação cirúrgica, não se confundindo com procedimento para fins estéticos. 2. A inexistência ou insuficiência de prestador apto na rede credenciada para o tratamento prescrito impõe à operadora o dever de custeio integral em estabelecimento não credenciado."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 6º e 47. Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV. ANS RN 167/08, art. 8º. ANS RN 259/2011, art. 4º. CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608. STJ, REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/12/2017. STJ, AgInt no AREsp 1.866.574/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 27/06/2022. TJBA, Apelação 0503360-43.2015.8.05.0001, Rel(a). Pilar Celia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, j. 13/04/2016.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos o recurso de apelação nº
8113423-41.2024.8.05.0001
,

em que figura, como apelante,
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
, e, como apelada,
KATIA CISLENE REIS SANTANA PEREIRA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
à apelação, pelas razões contidas no voto condutor.