Tribunal: TJBA
Processo: 8142315-62.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8142315-62.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: TARCISO AUGUSTO FREITAS RIBEIRO e outros (2) Advogado(s): EVERTON LUIS DA APRESENTACAO OLIVEIRA (OAB:BA32752-A), FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A) APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A), EVERTON LUIS DA APRESENTACAO OLIVEIRA (OAB:BA32752-A) MAF 09 ACÓRDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS (AUTORA E RÉ). PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CONTRADIÇÃO NA SENTENÇA E DE AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR. NÃO ACOLHIMENTO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDA DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA (CID G80). CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO RESPONSÁVEL POR RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA E DA REABILITAÇÃO INTENSIVA PÓS-CIRÚRGICA, ANTE A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO NA REDE DA OPERADORA. RECUSA DA OPERADORA. DEMANDADA INTIMADA A INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO, COM DECLARAÇÃO DO MÉDICO. NÃO CUMPRIMENTO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA PROCEDIMENTO PRESCRITO. CUSTEIO INTEGRAL DE HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO REFERENCIADO. MANUTENÇÃO DA LIMINAR COM DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DA RÉ CONFIGURADA. RESISTÊNCIA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE VIA EXECUTIVA (PENHORA) DOS HONORÁRIOS DO ESPECIALISTA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$20.000,00. NECESSIDADE. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSOS CONHECIDOS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU. DADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. Caso em exame 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor portadora de paralisia cerebral espástica, visando ao custeio integral de cirurgia (rizotomia dorsal seletiva) e reabilitação intensiva, ante a inexistência de médico credenciado apto e recusa da operadora em pagar honorários de profissional indicado. Sentença procedente, fixando danos morais em R$5.000,00. II. Questão em discussão 2. A controvérsia, em suma, consiste em aferir se a operadora deve custear integralmente os honorários de médico não credenciado diante da ausência de especialista na rede e se o valor da indenização por dano moral deve ser majorado. III. Razões de decidir 3. Inexistente na rede credenciada profissional apto ao procedimento, aplica-se o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções da ANS, impondo-se à operadora o custeio integral do tratamento fora da rede. 4. Recusa/insuficiência de cobertura que inviabiliza cirurgia essencial configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, atraindo reparação moral. 5. Considerada a gravidade do quadro, a urgência e a repercussão da negativa, majora-se o valor da indenização para R$20.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso do réu conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido. Tese de julgamento: “Na ausência de profissional credenciado apto a realizar procedimento de alta complexidade prescrito, é devido o custeio integral dos honorários de médico não referenciado, sendo indevida a recusa ou limitação da cobertura, o que configura dano moral passível de indenização.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III, IV, V e VIII, e 14; CC, art. 944; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 85, § 11, 139, IV e 1.013, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; TJBA, Apelação nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, 4ª Câmara Cível, pub. 03.03.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8142315-62.2021.8.05.0001; Recorrentes e Recorridos: M.G.B.R., menor, representada por seu genitor, Tarciso Augusto Freitas Ribeiro (parte autora) e Bradesco Saúde S/A (parte ré); ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR AS PRELIMINARES ARGUIDAS, CONHECER AMBOS OS RECURSOS, para NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA BRADESCO SAÚDE S/A (ré), e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA, apenas para majorar o valor da indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença objurgada, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada no sistema. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8142315-62.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: TARCISO AUGUSTO FREITAS RIBEIRO e outros (2)

Advogado(s): EVERTON LUIS DA APRESENTACAO OLIVEIRA (OAB:BA32752-A), FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A)

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO (OAB:BA15664-A), EVERTON LUIS DA APRESENTACAO OLIVEIRA (OAB:BA32752-A)

MAF 09

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS (AUTORA E RÉ). PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES DE CONTRADIÇÃO NA SENTENÇA E DE AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR. NÃO ACOLHIMENTO. TRATAMENTO CIRÚRGICO. MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDA DE PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA (CID G80). CUSTEIO INTEGRAL DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO RESPONSÁVEL POR RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA E DA REABILITAÇÃO INTENSIVA PÓS-CIRÚRGICA, ANTE A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO NA REDE DA OPERADORA. RECUSA DA OPERADORA. DEMANDADA INTIMADA A INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO, COM DECLARAÇÃO DO MÉDICO. NÃO CUMPRIMENTO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA PROCEDIMENTO PRESCRITO. CUSTEIO INTEGRAL DE HONORÁRIOS DE MÉDICO NÃO REFERENCIADO. MANUTENÇÃO DA LIMINAR COM DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. ABUSIVIDADE DA RÉ CONFIGURADA. RESISTÊNCIA. NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE VIA EXECUTIVA (PENHORA) DOS HONORÁRIOS DO ESPECIALISTA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO PARA R$20.000,00. NECESSIDADE. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSOS CONHECIDOS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU. DADO PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I. Caso em exame

1. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor portadora de paralisia cerebral espástica, visando ao custeio integral de cirurgia (rizotomia dorsal seletiva) e reabilitação intensiva, ante a inexistência de médico credenciado apto e recusa da operadora em pagar honorários de profissional indicado. Sentença procedente, fixando danos morais em R$5.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia, em suma, consiste em aferir se a operadora deve custear integralmente os honorários de médico não credenciado diante da ausência de especialista na rede e se o valor da indenização por dano moral deve ser majorado.

III. Razões de decidir

3. Inexistente na rede credenciada profissional apto ao procedimento, aplica-se o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções da ANS, impondo-se à operadora o custeio integral do tratamento fora da rede.

4. Recusa/insuficiência de cobertura que inviabiliza cirurgia essencial configura falha na prestação do serviço e prática abusiva, atraindo reparação moral.

5. Considerada a gravidade do quadro, a urgência e a repercussão da negativa, majora-se o valor da indenização para R$20.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso do réu conhecido e não provido. Recurso da autora conhecido e provido.

Tese de julgamento: “Na ausência de profissional credenciado apto a realizar procedimento de alta complexidade prescrito, é devido o custeio integral dos honorários de médico não referenciado, sendo indevida a recusa ou limitação da cobertura, o que configura dano moral passível de indenização.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III, IV, V e VIII, e 14; CC, art. 944; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 85, § 11, 139, IV e 1.013, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.990.471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 11.04.2023; TJBA, Apelação nº 0503812-14.2019.8.05.0001, Rel. Des. Roberto Maynard Frank, 4ª Câmara Cível, pub. 03.03.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8142315-62.2021.8.05.0001
; Recorrentes e Recorridos:
M.G.B.R.
, menor, representada por seu genitor,
Tarciso Augusto Freitas Ribeiro (parte autora) e Bradesco Saúde S/A (parte ré)
;

ACORDAM os Desembargadores
que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
REJEITAR AS PRELIMINARES ARGUIDAS, CONHECER AMBOS OS RECURSOS, para NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA BRADESCO SAÚDE S/A (ré)
, e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA
, apenas para majorar o valor da indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença objurgada, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator