Tribunal: TJBA
Processo: 8184592-59.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-02
Data de publicação: 2025-10-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8184592-59.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: GEORGE ANTONIO DE JESUS SOUSA Advogado(s): ANA IRIS RAMOS DE SOUZA BORGES, KARINE ALVES RODRIGUES APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTO CPAP. TRATAMENTO DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de indenização por danos morais e materiais, decorrente da negativa de cobertura do equipamento CPAP, prescrito para tratamento de apneia obstrutiva do sono grave. O autor alegou que foi compelido a arcar com os custos do aluguel do aparelho e dos insumos necessários à terapia. Pleiteou, além do reconhecimento da abusividade da negativa, o ressarcimento dos valores gastos e a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do equipamento CPAP, prescrito por médico assistente para tratamento de apneia do sono, é abusiva à luz da legislação aplicável; (ii) determinar se a negativa enseja o dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo consumidor; e (iii) verificar se estão presentes os requisitos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do equipamento CPAP no rol da ANS é abusiva, pois desconsidera a prescrição médica específica e a essencialidade do tratamento para garantir a saúde e a vida do beneficiário, afrontando os arts. 6º, I, 14, e 51, IV e §1º, II, do CDC, bem como o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III). 4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, devendo-se autorizar cobertura de tratamentos não previstos quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e recomendação médica adequada, o que foi demonstrado no caso por meio de relatório clínico detalhado. 5. O CPAP, embora classificado como órtese de uso domiciliar, possui finalidade terapêutica vital, sendo parte integrante do tratamento contínuo da apneia grave do sono. A exclusão de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, não se aplica a hipóteses em que o equipamento se revela indispensável à saúde do paciente. 6. Comprovado que o autor suportou despesas com o aluguel do CPAP e aquisição de insumos para garantir a continuidade do tratamento prescrito, impõe-se o ressarcimento dos valores devidamente comprovados, nos termos do art. 14 do CDC, acrescidos de correção monetária e juros legais. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, por impor sofrimento e angústia ao consumidor, sendo desnecessária a prova do prejuízo, conforme entendimento consolidado do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$4.000,00 (quatro mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da patologia, a conduta da operadora, e a ausência de risco vital iminente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura do equipamento CPAP por operadora de plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada e eficácia reconhecida do tratamento, ainda que não conste expressamente no rol da ANS. 2. A recusa indevida de cobertura médica obriga a operadora a ressarcir integralmente as despesas realizadas pelo consumidor para garantir a continuidade do tratamento essencial à sua saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário enseja dano moral indenizável, por violar o dever de boa-fé objetiva e os direitos da personalidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 4º e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 578.134/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 06.11.2014; STJ, AgInt no REsp 2100362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24.06.2024; TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.167735-4/004, Rel. Des. Aparecida Grossi, j. 09.10.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1017810-62.2023.8.26.0196, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 26.09.2024. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e, no mérito, DAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8184592-59.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: GEORGE ANTONIO DE JESUS SOUSA

Advogado(s)
:
ANA IRIS RAMOS DE SOUZA BORGES, KARINE ALVES RODRIGUES

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EQUIPAMENTO CPAP. TRATAMENTO DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente ação de indenização por danos morais e materiais, decorrente da negativa de cobertura do equipamento CPAP, prescrito para tratamento de apneia obstrutiva do sono grave. O autor alegou que foi compelido a arcar com os custos do aluguel do aparelho e dos insumos necessários à terapia. Pleiteou, além do reconhecimento da abusividade da negativa, o ressarcimento dos valores gastos e a indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do equipamento CPAP, prescrito por médico assistente para tratamento de apneia do sono, é abusiva à luz da legislação aplicável; (ii) determinar se a negativa enseja o dever de ressarcimento dos valores despendidos pelo consumidor; e (iii) verificar se estão presentes os requisitos para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do equipamento CPAP no rol da ANS é abusiva, pois desconsidera a prescrição médica específica e a essencialidade do tratamento para garantir a saúde e a vida do beneficiário, afrontando os arts. 6º, I, 14, e 51, IV e §1º, II, do CDC, bem como o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).

4. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, devendo-se autorizar cobertura de tratamentos não previstos quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e recomendação médica adequada, o que foi demonstrado no caso por meio de relatório clínico detalhado.

5. O CPAP, embora classificado como órtese de uso domiciliar, possui finalidade terapêutica vital, sendo parte integrante do tratamento contínuo da apneia grave do sono. A exclusão de cobertura com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, não se aplica a hipóteses em que o equipamento se revela indispensável à saúde do paciente.

6. Comprovado que o autor suportou despesas com o aluguel do CPAP e aquisição de insumos para garantir a continuidade do tratamento prescrito, impõe-se o ressarcimento dos valores devidamente comprovados, nos termos do art. 14 do CDC, acrescidos de correção monetária e juros legais.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, por impor sofrimento e angústia ao consumidor, sendo desnecessária a prova do prejuízo, conforme entendimento consolidado do STJ.

8. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$4.000,00 (quatro mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da patologia, a conduta da operadora, e a ausência de risco vital iminente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura do equipamento CPAP por operadora de plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada e eficácia reconhecida do tratamento, ainda que não conste expressamente no rol da ANS.

2. A recusa indevida de cobertura médica obriga a operadora a ressarcir integralmente as despesas realizadas pelo consumidor para garantir a continuidade do tratamento essencial à sua saúde.

3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário enseja dano moral indenizável, por violar o dever de boa-fé objetiva e os direitos da personalidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, I, 14, 47 e 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 4º e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp 1.886.929/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgRg no AREsp 578.134/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 06.11.2014;

STJ, AgInt no REsp 2100362/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.02.2024;

STJ, AgInt no REsp 2024035/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 24.06.2024;

TJMG, Apelação Cível 1.0000.22.167735-4/004, Rel. Des. Aparecida Grossi, j. 09.10.2024;

TJ-SP, Apelação Cível 1017810-62.2023.8.26.0196, Rel. Des. José Joaquim dos Santos, j. 26.09.2024.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e, no mérito,
DAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação
,
na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01