Tribunal: TJBA
Processo: 8008621-80.2023.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-24
Data de publicação: 2025-09-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008621-80.2023.8.05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, LUIZ CARLOS SOUZA VASCONCELOS JUNIOR APELADO: FABIO SANTOS CRUZ e outros Advogado(s):LUIZ CARLOS SOUZA VASCONCELOS JUNIOR, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CRIANÇA DE TENRA IDADE COM QUADRO DE SEPSE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MITIGAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ EM FACE DA NATUREZA DA RELAÇÃO E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, como a CASSI, submete-se, em sua essência, às normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando a controvérsia envolve a negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, em que a vulnerabilidade do consumidor é acentuada e o direito à vida e à saúde se sobrepõe a interesses meramente contratuais ou econômicos. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do CDC aos planos de autogestão, deve ser interpretada com temperamento, considerando a finalidade protetiva da legislação consumerista e a hipossuficiência técnica e informacional do beneficiário. 2. É manifestamente abusiva e ilegal a recusa de cobertura de internação hospitalar e dos procedimentos dela decorrentes, sob a alegação de cumprimento de período de carência, quando a situação clínica do paciente configura urgência ou emergência, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. A carência máxima para tais casos é de 24 (vinte e quatro) horas, sendo irrelevante a previsão contratual de prazos mais extensos para internações eletivas. 3. A interpretação restritiva da operadora, que desconsidera o risco iminente à vida ou a lesões irreparáveis, frustra a própria finalidade do contrato de seguro saúde. 4. A indicação do tratamento mais adequado para a recuperação da saúde do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a pertinência ou a modalidade terapêutica prescrita, desde que a doença seja coberta pelo plano. A negativa de cobertura de procedimentos essenciais, como a antibioticoterapia venosa e a internação para tratamento de sepse em criança, configura conduta ilícita e abusiva. 5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, que coloca em risco a vida e a saúde do beneficiário, gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa prova de sua ocorrência, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente e de seus familiares. 6. O quantum indenizatório a título de danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, a intensidade do sofrimento da vítima, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito. A fixação de valor aquém dos parâmetros jurisprudenciais para casos análogos, especialmente quando envolve criança em risco de vida, impõe a sua majoração. 7. Comprovados os danos materiais decorrentes do desembolso de valores para custear o tratamento negado indevidamente pela operadora, impõe-se o ressarcimento integral, com correção monetária desde o efetivo prejuízo e juros de mora desde a citação. 8. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DO AUTOR CONHECIDA E PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8008621-80.2023.8.05.0274, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros e como apelada FABIO SANTOS CRUZ e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER ambos os recursos e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008621-80.2023.8.05.0274

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, LUIZ CARLOS SOUZA VASCONCELOS JUNIOR

APELADO: FABIO SANTOS CRUZ e outros

Advogado(s):LUIZ CARLOS SOUZA VASCONCELOS JUNIOR, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CRIANÇA DE TENRA IDADE COM QUADRO DE SEPSE. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. MITIGAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ EM FACE DA NATUREZA DA RELAÇÃO E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. DEVER DE COBERTURA INTEGRAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANOS MORAIS
IN RE IPSA
. MAJORAÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

1. A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, como a CASSI, submete-se, em sua essência, às normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando a controvérsia envolve a negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, em que a vulnerabilidade do consumidor é acentuada e o direito à vida e à saúde se sobrepõe a interesses meramente contratuais ou econômicos. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a aplicação do CDC aos planos de autogestão, deve ser interpretada com temperamento, considerando a finalidade protetiva da legislação consumerista e a hipossuficiência técnica e informacional do beneficiário.

2. É manifestamente abusiva e ilegal a recusa de cobertura de internação hospitalar e dos procedimentos dela decorrentes, sob a alegação de cumprimento de período de carência, quando a situação clínica do paciente configura urgência ou emergência, nos termos dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98. A carência máxima para tais casos é de 24 (vinte e quatro) horas, sendo irrelevante a previsão contratual de prazos mais extensos para internações eletivas. 3. A interpretação restritiva da operadora, que desconsidera o risco iminente à vida ou a lesões irreparáveis, frustra a própria finalidade do contrato de seguro saúde.

4. A indicação do tratamento mais adequado para a recuperação da saúde do paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a pertinência ou a modalidade terapêutica prescrita, desde que a doença seja coberta pelo plano. A negativa de cobertura de procedimentos essenciais, como a antibioticoterapia venosa e a internação para tratamento de sepse em criança, configura conduta ilícita e abusiva.

5. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico em situação de urgência ou emergência, que coloca em risco a vida e a saúde do beneficiário, gera dano moral
in re ipsa
, ou seja, presumido, que dispensa prova de sua ocorrência, por agravar a situação de angústia e sofrimento do paciente e de seus familiares.

6. O
quantum
indenizatório a título de danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, a intensidade do sofrimento da vítima, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da medida, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito. A fixação de valor aquém dos parâmetros jurisprudenciais para casos análogos, especialmente quando envolve criança em risco de vida, impõe a sua majoração.

7. Comprovados os danos materiais decorrentes do desembolso de valores para custear o tratamento negado indevidamente pela operadora, impõe-se o ressarcimento integral, com correção monetária desde o efetivo prejuízo e juros de mora desde a citação.

8. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA E DESPROVIDA. APELAÇÃO ADESIVA DO AUTOR CONHECIDA E PROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8008621-80.2023.8.05.0274
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros e como apelada FABIO SANTOS CRUZ e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER ambos os recursos e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso do autor e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .