Tribunal: TJBA
Processo: 8007371-35.2019.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR
Órgão julgador: EDMILSON JATAHY FONSECA JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8007371-35.2019.8.05.0150 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: JOAO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ Advogado(s):NABILA PRACIANO LEAL SILVA, ISAQUE SANTOS DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por Sul América Seguro Saúde S.A. contra decisão monocrática que negou provimento à sua apelação, mantendo sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por J.A.R.Q., menor portador de Síndrome de Down, representado por seu genitor, determinando a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) a inexistência de interesse de agir pela ausência de negativa prévia do plano de saúde; (ii) a necessidade de cobertura dos tratamentos prescritos, independentemente do rol da ANS; (iii) a legitimidade da prescrição médica de terapias como psicopedagogia, hidroterapia, equoterapia e atendimento escolar/domiciliar; (iv) a alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR A alegação de ausência de interesse de agir não se sustenta, pois o precedente do STF no RE 631240, que trata do prévio requerimento administrativo em matéria previdenciária, não é aplicável às relações entre beneficiários e planos de saúde. O direito de ação previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal não pode ser condicionado à negativa prévia em casos que envolvem o direito à saúde. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. O entendimento consolidado do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, de modo que a ausência de determinado tratamento na lista de procedimentos não exime o plano de saúde da obrigação de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada (AgRg no AREsp 708.082/DF). A cobertura dos tratamentos multidisciplinares, como psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia, é legítima, uma vez que a prescrição médica comprova a necessidade específica para o desenvolvimento do menor portador de Síndrome de Down. Tais terapias são recomendadas para estimular o desenvolvimento global do paciente, cabendo ao médico assistente, e não à operadora do plano, definir o tratamento mais adequado. A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada justifica a cobertura por profissionais externos, sob pena de inviabilizar a própria cobertura contratada. O atendimento domiciliar e escolar, embora excepcionais, são justificáveis no caso concreto devido às peculiaridades do tratamento necessário para o desenvolvimento do menor, conforme prescrição médica. A eventual obrigação complementar da instituição de ensino não exclui a responsabilidade do plano de saúde. A alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano não foi demonstrada de forma concreta. O contrato de plano de saúde tem como finalidade a diluição de riscos entre os beneficiários, sendo inerente à sua natureza o custeio de tratamentos mais complexos e custosos quando necessários. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo interno não provido. Tese de julgamento: "O direito de ação em matéria de saúde não está condicionado à negativa prévia do plano, sendo inaplicável ao caso o precedente do STF no RE 631240". "O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo o plano de saúde cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não estejam listados na regulamentação, desde que essenciais à saúde do beneficiário". "Terapias multidisciplinares, como psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia, são cobertas quando prescritas para o desenvolvimento de pacientes portadores de condições específicas, como a Síndrome de Down". "A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o plano de saúde a custear o tratamento fora da rede, sob pena de inviabilizar a cobertura contratada". "O atendimento domiciliar e escolar pode ser exigido em casos excepcionais, quando prescrito como parte do tratamento médico necessário ao paciente, ainda que complementar a outras obrigações legais". "A alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano não afasta a obrigação de cobertura, especialmente na ausência de comprovação objetiva". Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/98, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 631240/MG, Rel. Min. Roberto Barroso, DJe 10/11/2014; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 05/03/2015; STJ, AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 12/03/2020; STJ, AgInt no REsp 1886704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 30/03/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 8007371-35.2019.8.05.0150, em que figuram, como parte agravante, SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A e, como agravado, JOAO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso para manter integralmente a decisão agravada, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, aos dias do mês de do ano de 2025. Des. Presidente Desembargador Jatahy Júnior Relator Procurador(a) de Justiça 7

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8007371-35.2019.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: JOAO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ

Advogado(s)
:
NABILA PRACIANO LEAL SILVA, ISAQUE SANTOS DA SILVA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO À SAÚDE E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. ATENDIMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por Sul América Seguro Saúde S.A. contra decisão monocrática que negou provimento à sua apelação, mantendo sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer ajuizada por J.A.R.Q., menor portador de Síndrome de Down, representado por seu genitor, determinando a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:

(i) a inexistência de interesse de agir pela ausência de negativa prévia do plano de saúde;

(ii) a necessidade de cobertura dos tratamentos prescritos, independentemente do rol da ANS;

(iii) a legitimidade da prescrição médica de terapias como psicopedagogia, hidroterapia, equoterapia e atendimento escolar/domiciliar;

(iv) a alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A alegação de ausência de interesse de agir não se sustenta, pois o precedente do STF no RE 631240, que trata do prévio requerimento administrativo em matéria previdenciária, não é aplicável às relações entre beneficiários e planos de saúde. O direito de ação previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal não pode ser condicionado à negativa prévia em casos que envolvem o direito à saúde.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. O entendimento consolidado do STJ reconhece o caráter exemplificativo do rol da ANS, de modo que a ausência de determinado tratamento na lista de procedimentos não exime o plano de saúde da obrigação de cobertura, especialmente quando há prescrição médica fundamentada (AgRg no AREsp 708.082/DF).

A cobertura dos tratamentos multidisciplinares, como psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia, é legítima, uma vez que a prescrição médica comprova a necessidade específica para o desenvolvimento do menor portador de Síndrome de Down. Tais terapias são recomendadas para estimular o desenvolvimento global do paciente, cabendo ao médico assistente, e não à operadora do plano, definir o tratamento mais adequado.

A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada justifica a cobertura por profissionais externos, sob pena de inviabilizar a própria cobertura contratada.

O atendimento domiciliar e escolar, embora excepcionais, são justificáveis no caso concreto devido às peculiaridades do tratamento necessário para o desenvolvimento do menor, conforme prescrição médica. A eventual obrigação complementar da instituição de ensino não exclui a responsabilidade do plano de saúde.

A alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano não foi demonstrada de forma concreta. O contrato de plano de saúde tem como finalidade a diluição de riscos entre os beneficiários, sendo inerente à sua natureza o custeio de tratamentos mais complexos e custosos quando necessários.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo interno não provido.

Tese de julgamento:

"O direito de ação em matéria de saúde não está condicionado à negativa prévia do plano, sendo inaplicável ao caso o precedente do STF no RE 631240".

"O rol da ANS tem caráter exemplificativo, devendo o plano de saúde cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que não estejam listados na regulamentação, desde que essenciais à saúde do beneficiário".

"Terapias multidisciplinares, como psicopedagogia, hidroterapia e equoterapia, são cobertas quando prescritas para o desenvolvimento de pacientes portadores de condições específicas, como a Síndrome de Down".

"A ausência de profissionais habilitados na rede credenciada obriga o plano de saúde a custear o tratamento fora da rede, sob pena de inviabilizar a cobertura contratada".

"O atendimento domiciliar e escolar pode ser exigido em casos excepcionais, quando prescrito como parte do tratamento médico necessário ao paciente, ainda que complementar a outras obrigações legais".

"A alegação de comprometimento do equilíbrio econômico-financeiro do plano não afasta a obrigação de cobertura, especialmente na ausência de comprovação objetiva".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC/2015, art. 300; Lei 9.656/98, art. 12.

Jurisprudência relevante citada:

STF, RE 631240/MG, Rel. Min. Roberto Barroso, DJe 10/11/2014;

STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 05/03/2015;

STJ, AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 12/03/2020;

STJ, AgInt no REsp 1886704/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 30/03/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 8007371-35.2019.8.05.0150, em que figuram, como parte agravante, SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A e, como agravado, JOAO DANIEL RIBEIRO QUEIROZ.

ACORDAM
os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso para manter integralmente a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, aos dias do mês de do ano de 2025.

Des. Presidente

Desembargador
Jatahy Júnior

Relator

Procurador(a) de Justiça

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