Tribunal: TJBA
Processo: 8088932-04.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8088932-04.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: SUELEN BARRETO NASCIMENTO BRITO Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA EMENTA Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa de cobertura. Sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, tornando definitiva liminar que determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial (ressecção segmentar da mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo) em ambiente hospitalar, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano de saúde deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo fornecimento de órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que não cabe às operadoras de plano de saúde discutir qual o melhor tratamento para o paciente, sendo esta atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo, devendo prevalecer a prescrição do profissional habilitado sobre parecer de junta médica unilateralmente constituída pela operadora. A Quinta Câmara Cível, em precedente análogo, reconheceu como abusiva a recusa de operadora de saúde em autorizar cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar com anestesia geral, quando tais condições foram prescritas por profissional habilitado em razão da complexidade e dos riscos envolvidos no procedimento. A simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento necessário para preservar a vida digna e a saúde da apelada, configurando-se abusiva a recusa de cobertura. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da beneficiária que necessita de tratamento médico, sendo devida a reparação independentemente de prova específica do prejuízo. O quantum indenizatório de R$ 8.000,00 mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e correspondendo à quantia suficiente para reparação do dano moral, considerando as circunstâncias do caso e a jurisprudência consolidada. Sentença mantida. Apelação Cível improvida.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8088932-04.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE - OPERADORA DE PLANOS S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: SUELEN BARRETO NASCIMENTO BRITO

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

EMENTA

Apelação Cível. Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa de cobertura. Sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, tornando definitiva liminar que determinou o custeio de cirurgia bucomaxilofacial (ressecção segmentar da mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo) em ambiente hospitalar, além de condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano de saúde deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo fornecimento de órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que não cabe às operadoras de plano de saúde discutir qual o melhor tratamento para o paciente, sendo esta atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo, devendo prevalecer a prescrição do profissional habilitado sobre parecer de junta médica unilateralmente constituída pela operadora. A Quinta Câmara Cível, em precedente análogo, reconheceu como abusiva a recusa de operadora de saúde em autorizar cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar com anestesia geral, quando tais condições foram prescritas por profissional habilitado em razão da complexidade e dos riscos envolvidos no procedimento. A simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento necessário para preservar a vida digna e a saúde da apelada, configurando-se abusiva a recusa de cobertura. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da beneficiária que necessita de tratamento médico, sendo devida a reparação independentemente de prova específica do prejuízo. O quantum indenizatório de R$ 8.000,00 mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e correspondendo à quantia suficiente para reparação do dano moral, considerando as circunstâncias do caso e a jurisprudência consolidada. Sentença mantida. Apelação Cível improvida.