Tribunal: TJBA
Processo: 8046724-37.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-14
Data de publicação: 2025-10-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8046724-37.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: R. P. R. e outros Advogado(s):LUANA MORENO SOUTO ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO ADMITIDO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto com fundamento no art. 1.015, I, do CPC, contra decisão que concedeu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde garantisse tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD. Requerida a cobertura de terapias indicadas por profissional médico, inclusive com aplicação do método ABA, e garantia de continuidade do tratamento por profissionais habilitados, ainda que fora da rede credenciada, mediante reembolso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar, com base na indicação do médico assistente, independentemente da rede credenciada; e (ii) saber se é possível admitir o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e a cobertura da psicomotricidade, inclusive quanto à forma de sua prestação. III. RAZÕES DE DECIDIR A regulamentação da ANS impõe às operadoras de saúde a obrigação de cobrir os tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA, inclusive aqueles fora do rol de procedimentos, nos termos das Resoluções nº 465, 539 e 541 da ANS. A jurisprudência é firme em reconhecer como abusiva a negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS, devendo prevalecer a prescrição médica. É dever do plano de saúde assegurar o atendimento por profissional habilitado e capacitado para a aplicação do método ABA, ainda que fora da rede credenciada, desde que respeitados os critérios técnicos e a regulamentação. O reembolso de valores despendidos pela parte agravada deve ser admitido diante da ausência de cumprimento da decisão judicial e da urgência na continuidade do tratamento. A cobertura da psicomotricidade deve ser assegurada apenas quando realizada em ambiente clínico e por profissional de saúde habilitado, como fisioterapeuta, não sendo exigível o custeio em ambiente domiciliar ou escolar. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento parcialmente provido, para vedar a realização da terapia de psicomotricidade fora de ambiente clínico e por profissional não habilitado da área da saúde, mantendo os demais termos da decisão agravada. Tese de julgamento: “1. É obrigação do plano de saúde garantir o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, ainda que fora da rede credenciada, desde que comprovada a capacitação técnica. 2. O reembolso é admissível em caso de descumprimento da cobertura contratual. 3. A terapia de psicomotricidade deve ser prestada exclusivamente por profissional de saúde habilitado e em ambiente clínico.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, art. 421; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12. Jurisprudência relevante citada: TJ-SP, Apelação Cível 1024541-87.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 12.06.2024; TJ-PB, Agravo de Instrumento 0800695-97.2018.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível; TJ-PB, Apelação Cível 0801971-31.2023.8.15.0731, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. 8046724-37.2025.8.05.0000, tendo como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Agravado R.P.R, representado por sua genitora, MARIA VANUBIA PINHEIRO DE OLIVEIRA. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, na esteira do voto do Relator. Salvador, data registrada pelo sistema. PRESIDENTE Des. JOSEVANDO ANDRADE Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8046724-37.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: R. P. R. e outros

Advogado(s)
:
LUANA MORENO SOUTO

ACORDÃO

Ementa:

DIREITO À SAÚDE E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. REEMBOLSO ADMITIDO EM CASO DE DESCUMPRIMENTO. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto com fundamento no art. 1.015, I, do CPC, contra decisão que concedeu tutela provisória para determinar que operadora de plano de saúde garantisse tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD.

Requerida a cobertura de terapias indicadas por profissional médico, inclusive com aplicação do método ABA, e garantia de continuidade do tratamento por profissionais habilitados, ainda que fora da rede credenciada, mediante reembolso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a determinação judicial de custeio de tratamento multidisciplinar, com base na indicação do médico assistente, independentemente da rede credenciada; e (
ii
) saber se é possível admitir o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada e a cobertura da psicomotricidade, inclusive quanto à forma de sua prestação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A regulamentação da ANS impõe às operadoras de saúde a obrigação de cobrir os tratamentos indicados pelo médico assistente para pacientes com TEA, inclusive aqueles fora do rol de procedimentos, nos termos das Resoluções nº 465, 539 e 541 da ANS.

A jurisprudência é firme em reconhecer como abusiva a negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS, devendo prevalecer a prescrição médica.

É dever do plano de saúde assegurar o atendimento por profissional habilitado e capacitado para a aplicação do método ABA, ainda que fora da rede credenciada, desde que respeitados os critérios técnicos e a regulamentação.

O reembolso de valores despendidos pela parte agravada deve ser admitido diante da ausência de cumprimento da decisão judicial e da urgência na continuidade do tratamento.

A cobertura da psicomotricidade deve ser assegurada apenas quando realizada em ambiente clínico e por profissional de saúde habilitado, como fisioterapeuta, não sendo exigível o custeio em ambiente domiciliar ou escolar.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento parcialmente provido, para vedar a realização da terapia de psicomotricidade fora de ambiente clínico e por profissional não habilitado da área da saúde, mantendo os demais termos da decisão agravada.

Tese de julgamento:
“1. É obrigação do plano de saúde garantir o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a paciente com TEA, ainda que fora da rede credenciada, desde que comprovada a capacitação técnica. 2. O reembolso é admissível em caso de descumprimento da cobertura contratual. 3. A terapia de psicomotricidade deve ser prestada exclusivamente por profissional de saúde habilitado e em ambiente clínico.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III, e 6º; CC, art. 421; CDC,
arts
. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12.

Jurisprudência relevante citada:
TJ-SP, Apelação Cível 1024541-87.2023.8.26.0224, Rel. Des. Coelho Mendes, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 12.06.2024; TJ-PB, Agravo de Instrumento 0800695-97.2018.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível; TJ-PB, Apelação Cível 0801971-31.2023.8.15.0731, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento n
.

8046724-37.2025.8.05.0000
,
tendo como Agravante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e Agravado
R.P.R
, representado por sua genitora,
MARIA VANUBIA PINHEIRO DE OLIVEIRA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
E

DAR PARCIAL
P
ROVIMENTO AO RECURSO,
na esteira do voto do Relator.

Salvador, data registrada pelo sistema.

PRESIDENTE

Des. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA