Tribunal: TJBA
Processo: 8058319-33.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8058319-33.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF Advogado(s): ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO AGRAVADO: SONIA MARIA LEAL DE OLIVEIRA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME OFTALMOLÓGICO (TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT). SEGMENTAÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exame de tomografia de coerência óptica (OCT), indicado para acompanhamento de degeneração macular relacionada à idade (DMRI), sob pena de multa diária, em favor de beneficiária do plano “Fachesf Saúde Básico”, cuja cobertura contratual é exclusivamente hospitalar com obstetrícia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão com segmentação exclusivamente hospitalar pode recusar a cobertura de exame oftalmológico ambulatorial essencial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que limita esse tipo de cobertura se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do beneficiário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula 608, reconhece a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, sem prejuízo da incidência das normas de direito civil e constitucional que garantem o direito à saúde e à vida. 4. A negativa de cobertura do exame prescrito viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente quando o exame é essencial ao tratamento de enfermidade grave e indicado por profissional habilitado. 5. A cláusula contratual restritiva de cobertura deve ser interpretada de forma restritiva (art. 423 do CC), especialmente em contrato de adesão, como o plano de saúde, não sendo válida a exclusão de procedimento indispensável à preservação da saúde. 6. A operadora do plano tem o dever de informar de forma clara e ostensiva os limites de cobertura, inclusive quanto à exclusão de procedimentos ambulatoriais, sob pena de desequilíbrio contratual. 7. O risco de dano à saúde da beneficiária justifica a manutenção da tutela de urgência, sendo o periculum in mora inverso prevalente frente ao eventual impacto financeiro alegado pela agravante. 8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, por si só, não afasta o dever de cobertura de exame indispensável à manutenção da saúde da paciente. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n. 8058319-33.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF e como agravada SONIA MARIA LEAL DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8058319-33.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF

Advogado(s)
:
ERIC MORAES DE CASTRO E SILVA, MATHEUS MENDES CORDEIRO

AGRAVADO: SONIA MARIA LEAL DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME OFTALMOLÓGICO (TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – OCT). SEGMENTAÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO ESSENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio de exame de tomografia de coerência óptica (OCT), indicado para acompanhamento de degeneração macular relacionada à idade (DMRI), sob pena de multa diária, em favor de beneficiária do plano “Fachesf Saúde Básico”, cuja cobertura contratual é exclusivamente hospitalar com obstetrícia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de autogestão com segmentação exclusivamente hospitalar pode recusar a cobertura de exame oftalmológico ambulatorial essencial prescrito por médico assistente; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que limita esse tipo de cobertura se sobrepõe ao direito fundamental à saúde do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula 608, reconhece a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, sem prejuízo da incidência das normas de direito civil e constitucional que garantem o direito à saúde e à vida.

4. A negativa de cobertura do exame prescrito viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente quando o exame é essencial ao tratamento de enfermidade grave e indicado por profissional habilitado.

5. A cláusula contratual restritiva de cobertura deve ser interpretada de forma restritiva (art. 423 do CC), especialmente em contrato de adesão, como o plano de saúde, não sendo válida a exclusão de procedimento indispensável à preservação da saúde.

6. A operadora do plano tem o dever de informar de forma clara e ostensiva os limites de cobertura, inclusive quanto à exclusão de procedimentos ambulatoriais, sob pena de desequilíbrio contratual.

7. O risco de dano à saúde da beneficiária justifica a manutenção da tutela de urgência, sendo o periculum in mora inverso prevalente frente ao eventual impacto financeiro alegado pela agravante.

8. A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, por si só, não afasta o dever de cobertura de exame indispensável à manutenção da saúde da paciente.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento n. 8058319-33.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante FUND CHESF DE ASSIST E SEGURIDADE SOCIAL FACHESF e como agravada SONIA MARIA LEAL DE OLIVEIRA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Segunda Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade,
em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)