Tribunal: TJBA
Processo: 8057856-91.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-15
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8057856-91.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA AGRAVADO: L. D. M. e outros Advogado(s):INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS registrado(a) civilmente como INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA DE MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NAS METODOLOGIAS ESPECÍFICAS PRESCRITAS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo psicologia com especialização em Denver, fonoaudiologia com formação em Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial Ayres, musicoterapia, acompanhamento nutricional, fisioterapia e psicomotricidade. A agravante sustenta: (i) ausência de cobertura contratual para musicoterapia por não constar no Rol de Procedimentos da ANS; (ii) existência de rede credenciada apta a prestar os serviços; (iii) natureza de reembolso do contrato, com limites financeiros estabelecidos. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a musicoterapia prescrita como parte do tratamento multidisciplinar de menor com TEA possui cobertura obrigatória, ainda que não prevista expressamente no Rol de Procedimentos da ANS; (ii) a operadora comprovou a existência de rede credenciada com profissionais efetivamente habilitados nas metodologias específicas prescritas pelo médico assistente; (iii) é legítima a invocação de cláusulas de limitação de reembolso quando não há rede credenciada adequada e disponível. III. Razões de decidir 3. O direito à saúde constitui direito fundamental social expressamente consagrado nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, materializando-se, no âmbito da saúde suplementar, através dos contratos de planos de saúde regidos pela Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor. 4. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como diretriz fundamental "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes", sendo a natureza multiprofissional do atendimento imposição legal decorrente da própria característica do transtorno. 5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, no tratamento de beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, a musicoterapia é de cobertura obrigatória, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde habilitado, não sendo óbice a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos da ANS, conforme REsp 2.043.003/SP. 6. Os documentos apresentados pela operadora para comprovar a disponibilidade de rede credenciada revelam fragilidades: não possuem data de emissão, impossibilitando a verificação da atualidade das informações, e não especificam se os profissionais disponíveis possuem as qualificações específicas exigidas pela prescrição médica, tais como especialização em Denver, formação em Prompt e certificação em integração sensorial Ayres. 7. A Resolução Normativa nº 566 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, com pagamento direto ao prestador. 8. A aplicação de cláusulas de limitação de reembolso pressupõe a existência efetiva de rede credenciada adequada e disponível. Quando não há rede credenciada disponível ou quando a rede existente é insuficiente ou inadequada para o tratamento prescrito, a busca por atendimento particular decorre de necessidade imposta pela própria deficiência da rede credenciada, não sendo legítimo à operadora invocar cláusulas de limitação de reembolso para eximir-se do custeio integral do tratamento. 9. Na ponderação de interesses entre o eventual prejuízo patrimonial da operadora, plenamente reversível, e o prejuízo ao menor decorrente da interrupção ou inadequação do tratamento, potencialmente irreversível, deve prevalecer a tutela do direito à saúde da criança com deficiência. IV. Dispositivo e tese 10. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A musicoterapia prescrita como parte do tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional habilitado, não sendo óbice a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos da ANS. 2. Não basta à operadora de plano de saúde apontar a existência de clínicas credenciadas que ofereçam terapias genéricas, sendo imperioso que a rede credenciada disponha de profissionais efetivamente habilitados e certificados nas metodologias específicas prescritas pelo médico assistente. 3. A invocação de cláusulas contratuais de limitação de reembolso não é legítima quando não há rede credenciada adequada e disponível, hipótese em que a busca por atendimento particular decorre de necessidade imposta pela própria deficiência da rede credenciada, devendo a operadora arcar com o custeio integral do tratamento.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, 196, 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; CDC; RN ANS nº 566, art. 4º, § 1º; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023, DJe 23/03/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8057856-91.2025.8.05.0000, sendo Agravante Bradesco Saúde S/A e Agravado Lucas Duran Melo, representado por Janine Araujo de Melo, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8057856-91.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

AGRAVADO: L. D. M. e outros

Advogado(s):INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS registrado(a) civilmente como INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA DE MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NAS METODOLOGIAS ESPECÍFICAS PRESCRITAS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo psicologia com especialização em Denver, fonoaudiologia com formação em Prompt, terapia ocupacional com integração sensorial Ayres, musicoterapia, acompanhamento nutricional, fisioterapia e psicomotricidade. A agravante sustenta: (i) ausência de cobertura contratual para musicoterapia por não constar no Rol de Procedimentos da ANS; (ii) existência de rede credenciada apta a prestar os serviços; (iii) natureza de reembolso do contrato, com limites financeiros estabelecidos.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) a musicoterapia prescrita como parte do tratamento multidisciplinar de menor com TEA possui cobertura obrigatória, ainda que não prevista expressamente no Rol de Procedimentos da ANS; (ii) a operadora comprovou a existência de rede credenciada com profissionais efetivamente habilitados nas metodologias específicas prescritas pelo médico assistente; (iii) é legítima a invocação de cláusulas de limitação de reembolso quando não há rede credenciada adequada e disponível.

III. Razões de decidir

3. O direito à saúde constitui direito fundamental social expressamente consagrado nos artigos 6º e 196 da Constituição Federal, materializando-se, no âmbito da saúde suplementar, através dos contratos de planos de saúde regidos pela Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor.

4. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como diretriz fundamental "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes", sendo a natureza multiprofissional do atendimento imposição legal decorrente da própria característica do transtorno.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, no tratamento de beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, a musicoterapia é de cobertura obrigatória, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional de saúde habilitado, não sendo óbice a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos da ANS, conforme REsp 2.043.003/SP.

6.
Os documentos apresentados pela operadora para comprovar a disponibilidade de rede credenciada revelam fragilidades: não possuem data de emissão, impossibilitando a verificação da atualidade das informações, e não especificam se os profissionais disponíveis possuem as qualificações específicas exigidas pela prescrição médica, tais como especialização em Denver, formação em Prompt e certificação em integração sensorial Ayres.

7. A Resolução Normativa nº 566 da ANS estabelece que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, a operadora deverá garantir atendimento em prestador não integrante da rede assistencial, com pagamento direto ao prestador.

8. A aplicação de cláusulas de limitação de reembolso pressupõe a existência efetiva de rede credenciada adequada e disponível. Quando não há rede credenciada disponível ou quando a rede existente é insuficiente ou inadequada para o tratamento prescrito, a busca por atendimento particular decorre de necessidade imposta pela própria deficiência da rede credenciada, não sendo legítimo à operadora invocar cláusulas de limitação de reembolso para eximir-se do custeio integral do tratamento.

9. Na ponderação de interesses entre o eventual prejuízo patrimonial da operadora, plenamente reversível, e o prejuízo ao menor decorrente da interrupção ou inadequação do tratamento, potencialmente irreversível, deve prevalecer a tutela do direito à saúde da criança com deficiência.

IV. Dispositivo e tese

10. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A musicoterapia prescrita como parte do tratamento multidisciplinar de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, desde que prescrita por médico assistente e realizada por profissional habilitado, não sendo óbice a ausência de previsão expressa no Rol de Procedimentos da ANS. 2. Não basta à operadora de plano de saúde apontar a existência de clínicas credenciadas que ofereçam terapias genéricas, sendo imperioso que a rede credenciada disponha de profissionais efetivamente habilitados e certificados nas metodologias específicas prescritas pelo médico assistente. 3. A invocação de cláusulas contratuais de limitação de reembolso não é legítima quando não há rede credenciada adequada e disponível, hipótese em que a busca por atendimento particular decorre de necessidade imposta pela própria deficiência da rede credenciada, devendo a operadora arcar com o custeio integral do tratamento.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º, 196, 227; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 2º, III; CDC; RN ANS nº 566, art. 4º, § 1º; CPC, arts. 300, 931, 937, VIII, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21/03/2023, DJe 23/03/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8057856-91.2025.8.05.0000, sendo Agravante Bradesco Saúde S/A e Agravado Lucas Duran Melo, representado por Janine Araujo de Melo, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em

conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator