Tribunal: TJBA
Processo: 8009632-79.2022.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-11
Data de publicação: 2025-09-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009632-79.2022.8.05.0113 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: L. M. C. e outros Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s):TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONTRATUAL DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECONHECIMENTO DE DANO MORAL REFLEXO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por L.M.C., menor representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, negando a cobertura do tratamento prescrito (Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI) para o controle de diabetes mellitus tipo 1, alegando ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde, mesmo na modalidade de autogestão, pode recusar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, alegando ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa do tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva e inadimplemento contratual; (iii) determinar se a negativa de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais em favor do menor e de sua genitora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS não é válida, considerando que o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento sedimentado pela Lei nº 14.454/2022 e pelo STJ. O tratamento requerido atende aos critérios de excepcionalidade para cobertura obrigatória, com comprovação médica de eficácia e necessidade, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e pareceres técnicos do NATJUS. 4. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva, que exige cooperação e lealdade na execução do contrato, especialmente em contratos de natureza especial como os de saúde, cuja função social é garantir o direito à vida e à saúde, constitucionalmente protegidos. 5. O direito à saúde e à vida do menor, especialmente por se tratar de criança ou adolescente, possui prioridade absoluta, conforme os arts. 6º, 196 e 227 da CRFB/88 e o art. 4º do ECA, prevalecendo sobre eventuais limitações contratuais do plano de saúde. 6. O ato omissivo do plano de saúde, ao negar o tratamento prescrito, gerou sofrimento significativo ao menor e à sua genitora, configurando dano moral reflexo (ou ricochete), dada a situação de angústia e vulnerabilidade enfrentada, além de violar a boa-fé contratual. 7. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, não sendo o equipamento classificado como medicamento ou órtese, mas como "produto para saúde", conforme REsp nº 2.130.518/SP. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo o plano de saúde cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 2. A negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito a menor hipossuficiente viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. O descumprimento contratual que coloca em risco a saúde do paciente enseja indenização por danos morais, incluindo dano reflexo à genitora do beneficiário, quando comprovada sua repercussão emocional e psicológica. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; ECA, art. 4º; CC, arts. 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 333, II; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.12.2015; TJPR, Apelação Cível nº 0010169-30.2020.8.16.0194, Rel. Roberto Portugal Bacellar, j. 25.07.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8009632-79.2022.8.05.0113, da Comarca de Salvador, onde figuram como Apelante L.M.C., representado por sua genitora CAROLINA NUNES PENA BARROS e Apelado CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL- CASSI. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em DAR PROVIMENTO à Apelação para condenar o plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado em sua integralidade, através do Sistema Flash de monitoramento da glicose (FreeStyle Libre), conhecido como “bomba de insulina”, eis que é o único tratamento eficaz que possa viabilizar a manutenção da vida do menor. DEFERIR, ainda, a tutela antecipada recursal para determinar que o Apelado, no prazo de 10 (dez) dias, autorize/forneça o procedimento, ora concedido, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). CONDENAR, também, o plano de saúde ao pagamento de danos morais em favor da genitora e do menor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para ambos, além de condenar ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Salvador, 11

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009632-79.2022.8.05.0113

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: L. M. C. e outros

Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO, ELAINE SOUZA DANTAS

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s):TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONTRATUAL DE AUTOGESTÃO. MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E MONITORAMENTO CONTÍNUO DE GLICOSE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIOS MÉDICOS. VIOLAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECONHECIMENTO DE DANO MORAL REFLEXO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta por L.M.C., menor representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, negando a cobertura do tratamento prescrito (Sistema de Infusão Contínua de Insulina – SICI) para o controle de diabetes mellitus tipo 1, alegando ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão:
(i) definir se o plano de saúde, mesmo na modalidade de autogestão, pode recusar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente, alegando ausência de previsão no rol da ANS;
(ii) estabelecer se a negativa do tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva e inadimplemento contratual;
(iii) determinar se a negativa de cobertura gera obrigação de indenizar por danos morais em favor do menor e de sua genitora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A negativa de cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS não é válida, considerando que o rol é meramente exemplificativo, conforme entendimento sedimentado pela Lei nº 14.454/2022 e pelo STJ. O tratamento requerido atende aos critérios de excepcionalidade para cobertura obrigatória, com comprovação médica de eficácia e necessidade, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes e pareceres técnicos do NATJUS.

4. A recusa do plano de saúde em custear o tratamento configura violação do princípio da boa-fé objetiva, que exige cooperação e lealdade na execução do contrato, especialmente em contratos de natureza especial como os de saúde, cuja função social é garantir o direito à vida e à saúde, constitucionalmente protegidos.

5. O direito à saúde e à vida do menor, especialmente por se tratar de criança ou adolescente, possui prioridade absoluta, conforme os arts. 6º, 196 e 227 da CRFB/88 e o art. 4º do ECA, prevalecendo sobre eventuais limitações contratuais do plano de saúde.

6. O ato omissivo do plano de saúde, ao negar o tratamento prescrito, gerou sofrimento significativo ao menor e à sua genitora, configurando dano moral reflexo (ou ricochete), dada a situação de angústia e vulnerabilidade enfrentada, além de violar a boa-fé contratual.

7. A jurisprudência do STJ reconhece o dever de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) para pacientes com diabetes mellitus tipo 1, não sendo o equipamento classificado como medicamento ou órtese, mas como "produto para saúde", conforme REsp nº 2.130.518/SP.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso provido.

Tese de julgamento
:

1. O rol da ANS é meramente exemplificativo, devendo o plano de saúde cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade.

2. A negativa de cobertura por plano de saúde para tratamento prescrito a menor hipossuficiente viola o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

3. O descumprimento contratual que coloca em risco a saúde do paciente enseja indenização por danos morais, incluindo dano reflexo à genitora do beneficiário, quando comprovada sua repercussão emocional e psicológica.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º, 196 e 227; ECA, art. 4º; CC, arts. 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CPC, art. 333, II; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 12.11.2024, DJe 18.11.2024; STJ, AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15.12.2015; TJPR, Apelação Cível nº 0010169-30.2020.8.16.0194, Rel. Roberto Portugal Bacellar, j. 25.07.2024.

ACÓRDÃO

Vistos,
relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8009632-79.2022.8.05.0113, da Comarca de Sa
lvador
, onde figuram como Apelante
L.
M.C.
, representad
o
por sua genitora CAROLINA NUNES PENA BARROS
e Apelado

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL-
CASSI.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em
D
AR
PROVIMENTO
à Apelação
para c
ondenar o plano de saúde a fornecer o tratamento pleiteado em sua integralidade, através do Sistema Flash de monitoramento da glicose (FreeStyle Libre), conhecido como “bomba de insulina”, eis que é o único tratamento eficaz que possa viabilizar a manutenção da vida do menor.
DEFERIR
,
ainda,
a tutela antecipada recursal para determinar que o A
pelado
, no prazo de 10 (dez) dias, autorize/
forneça
o procedimento,
ora concedido
,
sob pena de multa diária de R$
1.000,00
(
mil
reais).
CONDENAR
, também, o plano de saúde ao
pagamento de danos morais em favor da genitora e do menor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), para ambos, além de
condena
r
ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado da condenação,
nos termos do voto da
Desembargadora Relatora.

Salvador,

11