Tribunal: TJBA
Processo: 8053418-53.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-18
Data de publicação: 2025-07-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8053418-53.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: G. L. L. D. S. e outros Advogado(s):PAULO VITOR NORONHA SOARES ROSA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais em ação cominatória c/c indenizatória com pedido de tutela antecipada proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível de suporte 2, objetivando a autorização e custeio de tratamento multidisciplinar intensificado, conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) houve negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; (ii) se a operadora tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor diagnosticado com TEA; e (iii) se a conduta da operadora ensejou danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado é razoável. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, além das normas protetivas previstas na Constituição Federal, no Estatuto da Criança e do Adolescente, no Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e na Lei nº 12.764/2012. 4. A demora injustificada na autorização de procedimento médico equivale à recusa de cobertura, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 5. A Resolução Normativa nº 539/2023 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória das sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 6. A inércia da operadora por aproximadamente dois meses, sem responder à solicitação de intensificação do tratamento conforme prescrição médica, configura negativa de cobertura e afronta as normas consumeristas e a regulamentação da ANS. 7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 8. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e pedagógico da indenização. 9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme disposto no art. 85, § 2º, do CPC. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que os honorários advocatícios sejam calculados em 10% sobre o valor da condenação (R$ 10.000,00), mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: "1. A demora injustificada na autorização de tratamento multidisciplinar prescrito por médico a beneficiário portador de TEA equivale à negativa de cobertura, configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais. 2. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação quando houver condenação em valor certo, e não sobre o valor da causa." _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2023; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: TJ-MA - AC: 00321595220148100001 MA 0120452019, Relator.: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 09/05/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; TJ-SP - APL: 10300421720198260562 SP 1030042-17.2019.8.26 .0562, Relator.: Edson Ferreira, Data de Julgamento: 24/03/2021, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 25/03/2021; AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8047864-74.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e, Apelado, E.B.C., menor representado por sua genitora Paloma Santana Conceição, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e dar parcial provimento ao recurso. Salvador, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8053418-53.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: G. L. L. D. S. e outros

Advogado(s):PAULO VITOR NORONHA SOARES ROSA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais em ação cominatória c/c indenizatória com pedido de tutela antecipada proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível de suporte 2, objetivando a autorização e custeio de tratamento multidisciplinar intensificado, conforme prescrição médica, além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) houve negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde; (ii) se a operadora tem o dever de custear o tratamento multidisciplinar prescrito para o menor diagnosticado com TEA; e (iii) se a conduta da operadora ensejou danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado é razoável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, além das normas protetivas previstas na Constituição Federal, no Estatuto da Criança e do Adolescente, no Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e na Lei nº 12.764/2012.

4. A demora injustificada na autorização de procedimento médico equivale à recusa de cobertura, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada.

5. A Resolução Normativa nº 539/2023 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória das sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

6. A inércia da operadora por aproximadamente dois meses, sem responder à solicitação de intensificação do tratamento conforme prescrição médica, configura negativa de cobertura e afronta as normas consumeristas e a regulamentação da ANS.

7. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, por agravar a aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

8. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando as peculiaridades do caso, a capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e pedagógico da indenização.

9. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação, e não sobre o valor da causa, conforme disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

10. Recurso conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que os honorários advocatícios sejam calculados em 10% sobre o valor da condenação (R$ 10.000,00), mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: "1. A demora injustificada na autorização de tratamento multidisciplinar prescrito por médico a beneficiário portador de TEA equivale à negativa de cobertura, configurando ato ilícito passível de indenização por danos morais. 2. Os honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor da condenação quando houver condenação em valor certo, e não sobre o valor da causa."

_________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 539/2023; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MA - AC: 00321595220148100001 MA 0120452019, Relator.: KLEBER COSTA CARVALHO, Data de Julgamento: 09/05/2019, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; TJ-SP - APL: 10300421720198260562 SP 1030042-17.2019.8.26 .0562, Relator.: Edson Ferreira, Data de Julgamento: 24/03/2021, 12ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 25/03/2021; AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8047864-74.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e, Apelado, E.B.C., menor representado por sua genitora Paloma Santana Conceição, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer
e dar
parcial provimento
ao recurso.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator