Tribunal: TJBA
Processo: 8048624-89.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão julgador: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8048624-89.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: JOSE DOS REIS CERQUEIRA Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. VEDAÇÃO À INTERFERÊNCIA DA OPERADORA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES ESTIPULADOS CONTRATUALMENTE. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte agravante para obrigar o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por seu médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) se o procedimento cirúrgico solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (ii) se há urgência na realização do procedimento; e (iii) se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente. III. Razões de decidir 3. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, como é o caso do plano contratado pela agravante. 4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a urgência do procedimento, diante da progressão da patologia e da severa limitação funcional apresentada pelo paciente, o que configura o periculum in mora necessário à concessão da tutela de urgência. 5. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da melhor abordagem terapêutica. 6. O reembolso das despesas médicas, em caso de atendimento por profissional não credenciado, deve observar os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes, conforme entendimento pacificado pelo STJ. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo de Instrumento provido, reformando-se a decisão agravada para determinar que o plano de saúde custeie o procedimento cirúrgico indicado, nos limites do contrato firmado entre as partes, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00. Agravo Interno prejudicado. Tese de julgamento: “1. Os procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. A indicação médica deve prevalecer sobre eventuais exigências administrativas do plano de saúde, sendo vedada a interferência da operadora na escolha do tratamento adequado. 3. O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente, " Dispositivos relevantes citados: Decreto nº 9.552/2005; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 22, § 1º; Súmula Normativa nº11 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.02.2021; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, Segunda Câmara Cível, j. 22.03.2022; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8000805-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º 8048624-89.2024.8.05.0000, tendo como Agravante JOSE DOS REIS CERQUEIRA. e Agravado ESTADO DA BAHIA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em conhecer do recurso e DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões expostas no voto no Relator Designado, vencido o Relator Originário. Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico. PRESIDENTE Antonio Adonias Aguiar Bastos Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8048624-89.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: JOSE DOS REIS CERQUEIRA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. URGÊNCIA DO TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. VEDAÇÃO À INTERFERÊNCIA DA OPERADORA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES ESTIPULADOS CONTRATUALMENTE. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte agravante para obrigar o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por seu médico assistente.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (
i
) se o procedimento cirúrgico solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (
ii
) se há urgência na realização do procedimento; e (
iii
) se o reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente.

III. Razões de decidir

3. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar, como é o caso do plano contratado pela agravante.

4. O relatório médico anexado aos autos demonstra a urgência do procedimento, diante da progressão da patologia e da severa limitação funcional apresentada pelo paciente, o que configura o
periculum in mora
necessário à concessão da tutela de urgência.

5. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, sendo vedada a interferência da operadora do plano de saúde na escolha da melhor abordagem terapêutica.

6. O reembolso das despesas médicas, em caso de atendimento por profissional não credenciado, deve observar os limites estabelecidos no contrato firmado entre as partes, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de Instrumento provido, reformando-se a decisão agravada para determinar que o plano de saúde custeie o procedimento cirúrgico indicado, nos limites do contrato firmado entre as partes, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00. Agravo Interno prejudicado.

Tese de julgamento
: “1. Os procedimentos bucomaxilofaciais que exigem internação hospitalar possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 2. A indicação médica deve prevalecer sobre eventuais exigências administrativas do plano de saúde, sendo vedada a interferência da operadora na escolha do tratamento adequado. 3. O reembolso das despesas médicas deve ser limitado aos valores estipulados contratualmente, "

Dispositivos relevantes citados
: Decreto
nº 9.552/2005
; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 22,
§ 1º; Súmula Normativa nº11 da ANS
.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020;
STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.02.2021; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, Segunda Câmara Cível, j. 22.03.2022; TJ-BA, Agravo de Instrumento 8000805-30.2022.8.05.0000, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, Terceira Câmara Cível, j. 12.05.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n.º
8048624-89.2024.8.05.0000
, tendo como Agravante
JOSE DOS REIS CERQUEIRA.
e Agravado
ESTADO DA BAHIA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria, em conhecer do recurso e
DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, pelas razões expostas no voto no Relator Designado, vencido o Relator Originário.

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

PRESIDENTE

Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator