Tribunal: TJBA
Processo: 8002243-32.2024.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002243-32.2024.8.05.0191 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: R. C. G. e outros Advogado(s):RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MINORADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, representado por seu genitor, com pedido de fornecimento do medicamento Dupilumabe para tratamento de dermatite atópica grave e indenização por danos morais. Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Paulo Afonso julgou procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer o tratamento médico indicado e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Apelação interposta pela parte ré sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ausência de cobertura contratual e legal para o tratamento, além de pleitear a exclusão ou redução do valor fixado a título de danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar o fornecimento de medicamento não incluído expressamente no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente; (ii) saber se a negativa de cobertura do tratamento justifica a condenação por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR A despeito da inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, subsiste a obrigação contratual de observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O direito à saúde é fundamental (CF, arts. 6º, 196 e 199), e deve ser protegido mesmo nas relações contratuais privadas, cabendo à operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, desde que comprovada sua eficácia. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que fundado em evidências científicas e necessidade médica comprovada. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral, sendo cabível a indenização pela aflição e angústia causadas ao paciente. Considerando os parâmetros jurisprudenciais e a razoabilidade, o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 10.000,00, mantendo-se a condenação da ré quanto à obrigação de fazer. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios da Lei nº 9.656/98, sendo devida a indenização por danos morais em razão da recusa injustificada.” Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8002243-32.2024.8.05.0191 tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e apelado R.C.G., ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002243-32.2024.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: R. C. G. e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MINORADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação ordinária ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, representado por seu genitor, com pedido de fornecimento do medicamento Dupilumabe para tratamento de dermatite atópica grave e indenização por danos morais.

Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Paulo Afonso julgou procedentes os pedidos, condenando a ré a fornecer o tratamento médico indicado e ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais.

Apelação interposta pela parte ré sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ausência de cobertura contratual e legal para o tratamento, além de pleitear a exclusão ou redução do valor fixado a título de danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde de autogestão pode recusar o fornecimento de medicamento não incluído expressamente no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente; (ii) saber se a negativa de cobertura do tratamento justifica a condenação por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A despeito da inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, subsiste a obrigação contratual de observância aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O direito à saúde é fundamental (CF, arts. 6º, 196 e 199), e deve ser protegido mesmo nas relações contratuais privadas, cabendo à operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, desde que comprovada sua eficácia.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não incluído no rol da ANS, desde que fundado em evidências científicas e necessidade médica comprovada.

A negativa injustificada de cobertura configura dano moral, sendo cabível a indenização pela aflição e angústia causadas ao paciente.

Considerando os parâmetros jurisprudenciais e a razoabilidade, o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 10.000,00, mantendo-se a condenação da ré quanto à obrigação de fazer.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença.

Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os critérios da Lei nº 9.656/98, sendo devida a indenização por danos morais em razão da recusa injustificada.”

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º
8002243-32.2024.8.05.0191
tendo como apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

e apelad
o

R.C.G.
,

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em

D
AR PROVIMENTO
PARCIAL
ao apelo interposto
,

nos termos do voto do Relator

Salvador, .