Tribunal: TJBA
Processo: 8002334-22.2021.8.05.0032
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002334-22.2021.8.05.0032 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, RAQUEL FROES BORGES APELADO: HEMILE SANTOS GONCALVES DE OLIVEIRA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE EMENTA Apelação cível. Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear integralmente a cirurgia bucomaxilofacial, incluindo todos os exames, materiais e procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente, bem como honorários da equipe médica no valor de R$ 35.000,00, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo materiais ligados ao ato cirúrgico. Os procedimentos prescritos estão expressamente incluídos no Anexo I da referida resolução como de cobertura obrigatória. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui material essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento indicado pelo médico assistente. Cabe ao profissional que acompanha o paciente a definição do tratamento a ser prestado e dos materiais necessários, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado prescrito por especialista habilitado. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário que necessita de cuidados médicos, independentemente de prova específica do prejuízo. O quantum indenizatório deve considerar a dupla finalidade de punir o ofensor e compensar a vítima, sem representar enriquecimento ilícito. Quantum indenizatório reduzido. Em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e compatível com as peculiaridades do caso em comento. Apelo parcialmente provido apenas para reduzir o quantum indenizatório para R$ 15.000,00. Apelação parcialmente provida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8002334-22.2021.8.05.0032 em que figura como apelante UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e, como apelada, HEMILE SANTOS GONCALVES DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002334-22.2021.8.05.0032

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s)
:
TAYNARA OLIVEIRA SILVA, ANA CAROLINA CORREIA GONCALVES, RAQUEL FROES BORGES

APELADO: HEMILE SANTOS GONCALVES DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

EMENTA

Apelação cível. Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Indenização por Danos Morais. Plano de saúde. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos. Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a custear integralmente a cirurgia bucomaxilofacial, incluindo todos os exames, materiais e procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente, bem como honorários da equipe médica no valor de R$ 35.000,00, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo materiais ligados ao ato cirúrgico. Os procedimentos prescritos estão expressamente incluídos no Anexo I da referida resolução como de cobertura obrigatória. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui material essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento indicado pelo médico assistente. Cabe ao profissional que acompanha o paciente a definição do tratamento a ser prestado e dos materiais necessários, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado prescrito por especialista habilitado. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário que necessita de cuidados médicos, independentemente de prova específica do prejuízo. O quantum indenizatório deve considerar a dupla finalidade de punir o ofensor e compensar a vítima, sem representar enriquecimento ilícito. Quantum indenizatório reduzido. Em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor de R$ 15.000,00 mostra-se adequado e compatível com as peculiaridades do caso em comento.
Apelo parcialmente provido apenas para reduzir o quantum indenizatório para R$ 15.000,00. Apelação parcialmente provida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8002334-22.2021.8.05.0032

em que figura como apelante
UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
e, como apelada,
HEMILE SANTOS GONCALVES DE OLIVEIRA.

ACORDAM

os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
dar parcial provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.