Tribunal: TJBA
Processo: 8000570-58.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000570-58.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: VALDENICE PEREIRA DA COSTA Advogado(s):LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, MARIA ALVES PIRES CATAPANO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA EM CARÁTER SUMÁRIO. EFEITO SUSPENSIVO CONCEDIDO. URGÊNCIA COMPROVADA POSTERIORMENTE. DEVER DE COBERTURA. MÉDICO CREDENCIADO À REDE. LIMINAR RECURSAL REVOGADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à beneficiária, idosa de 74 anos, acometida por quadro clínico grave com progressiva limitação da abertura bucal, dores intensas e comprometimento de funções vitais como mastigação e deglutição. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de que se trata de tratamento odontológico; (ii) definir se a nova prova documental é suficiente para restabelecer a tutela de urgência anteriormente revogada por ausência de comprovação da urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O relatório médico posterior comprova a urgência da cirurgia, restabelecendo o periculum in mora e justificando a concessão da tutela provisória anteriormente revogada por ausência de demonstração de necessidade imediata. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, quando essencial à saúde e à vida do beneficiário. 5. A alegação de que se trata de tratamento odontológico não prevalece quando o procedimento bucomaxilofacial é necessário para restaurar funções fisiológicas básicas, como mastigação, deglutição e respiração, conforme reconhecido pela Súmula Normativa nº 11 da ANS. 6. A boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem à operadora de saúdo o dever de cooperar para o efetivo atendimento das necessidades do consumidor, sendo inadmissível frustrar legítima expectativa de cobertura em situação de urgência. 7. A tese de periculum in mora reverso, baseada no custo do procedimento, não prevalece à urgência comprovada e ao direito fundamental à saúde, de hierarquia constitucional. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado quando comprovada sua essencialidade para funções fisiológicas e a urgência da intervenção. 2. A distinção entre tratamento médico e odontológico não se sustenta quando o procedimento é necessário para preservar a saúde e integridade física do paciente. 3. O novo relatório médico que atesta a urgência do procedimento cirúrgico é suficiente para restabelecer a tutela de urgência revogada por ausência de prova anterior. 4. A boa-fé objetiva e a função social do contrato obrigam a operadora a viabilizar o tratamento, sendo incabível a alegação de custo elevado como fundamento para a negativa. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III, IV e VI, e 51, IV; Súmula Normativa ANS nº 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2016007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 17.04.2023; TJ-BA, AI n. 8002775-02.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 25.03.2021; TJ-BA, AC n. 8006113-49.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 15.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8000570-58.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada VALDENICE PEREIRA DA COSTA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto condutor. Salvador, documento datado e assinado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator EN/07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8000570-58.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: VALDENICE PEREIRA DA COSTA

Advogado(s)
:
LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO, JOSE EMILLIANO LARANJEIRA PEREIRA, MARIA ALVES PIRES CATAPANO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE URGÊNCIA EM CARÁTER SUMÁRIO. EFEITO SUSPENSIVO CONCEDIDO. URGÊNCIA COMPROVADA POSTERIORMENTE. DEVER DE COBERTURA. MÉDICO CREDENCIADO À REDE. LIMINAR RECURSAL REVOGADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por
operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à beneficiária, idosa de 74 anos, acometida por quadro clínico grave com progressiva limitação da abertura bucal, dores intensas e comprometimento de funções vitais como mastigação e deglutição.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a negativa da operadora de plano de saúde em cobrir procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de que se trata de tratamento odontológico; (ii) definir se a nova prova documental é suficiente para restabelecer a tutela de urgência anteriormente revogada por ausência de comprovação da urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico posterior comprova a urgência da cirurgia, restabelecendo o
periculum in mora
e justificando a concessão da tutela provisória anteriormente revogada por ausência de demonstração de necessidade imediata.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja listado no rol da ANS, quando essencial à saúde e à vida do beneficiário.

5. A alegação de que se trata de tratamento odontológico não prevalece quando o procedimento bucomaxilofacial é necessário para restaurar funções fisiológicas básicas, como mastigação, deglutição e respiração, conforme reconhecido pela Súmula Normativa nº 11 da ANS.

6. A boa-fé objetiva e a função social do contrato impõem à operadora de saúdo o dever de cooperar para o efetivo atendimento das necessidades do consumidor, sendo inadmissível frustrar legítima expectativa de cobertura em situação de urgência.

7. A tese de
periculum in mora
reverso, baseada no custo do procedimento, não prevalece à urgência comprovada e ao direito fundamental
à saúde, de hierarquia constitucional.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado quando comprovada sua essencialidade para funções fisiológicas e a urgência da intervenção.

2. A distinção entre tratamento médico e odontológico não se sustenta quando o procedimento é necessário para preservar a saúde e integridade física do paciente.

3. O novo relatório médico que atesta a urgência do procedimento cirúrgico é suficiente para restabelecer a tutela de urgência revogada por ausência de prova anterior.

4. A boa-fé objetiva e a função social do contrato obrigam a operadora a viabilizar o tratamento, sendo incabível a alegação de custo elevado como fundamento para a negativa.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III, IV e VI, e 51, IV; Súmula Normativa ANS nº 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2016007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 17.04.2023; TJ-BA, AI n. 8002775-02.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, j. 25.03.2021; TJ-BA, AC n. 8006113-49.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, j. 15.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº
8000570-58.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como agravada VALDENICE PEREIRA DA COSTA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
conhecer e negar provimento
ao agravo de instrumento, nos termos do voto condutor.

Salvador, documento datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

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