Tribunal: TJBA
Processo: 0313260-73.2011.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0313260-73.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, JULIANA CHAGAS CORDEIRO, MICHELLE SANTOS ALLAN DE OLIVEIRA APELADO: ESPÓLIO DE ADELIA FRANCELINA DE SOUZA - CPF: 159.873.615-91 Advogado(s): ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98 NÃO ADAPTADO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA EM SITUAÇÃO DE RISCO DE VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência que determinou a cobertura de procedimento médico de drenagem biliar percutânea para tratamento de tumor nas vias biliares, além de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir procedimento médico de urgência para beneficiária de plano contratado antes da Lei 9.656/98 e não adaptado às suas disposições; (ii) a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional. III. Razões de decidir 3. Em consonância com a Súmula 608 do STJ, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como no caso da apelante, o que não afasta, contudo, a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 4. Ainda que se reconheça a não aplicação automática da Lei 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados, conforme orientação firmada pelo STF no RE 948.634 (Tema 123), não se pode admitir que cláusulas contratuais prevaleçam sobre o direito fundamental à vida e à saúde em situações de urgência e emergência, especialmente quando não há exclusão expressa do procedimento solicitado no rol de procedimentos não cobertos. 5. É pacífica a jurisprudência dos tribunais superiores no sentido de que os planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos a serem utilizados no tratamento das doenças cobertas, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico urgente para paciente idosa, com quadro grave e risco de morte, extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável, especialmente quando a conduta da operadora agrava a situação de angústia e desamparo da beneficiária já fragilizada por sua condição de saúde. 7. O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta pela operadora. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal. Tese de julgamento: "1. Mesmo nos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98 e não adaptados às suas disposições, não é permitida a recusa de cobertura para procedimentos médicos de urgência que visem preservar a vida do beneficiário, por força dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico urgente, em situação de risco de vida, configura dano moral indenizável, não constituindo mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.". __________ Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421, 422; Lei 9.656/98, art. 35-C; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022; STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0313260-73.2011.8.05.0001, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Adélia Francelina de Souza, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 0313260-73.2011.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, JULIANA CHAGAS CORDEIRO, MICHELLE SANTOS ALLAN DE OLIVEIRA

APELADO: ESPÓLIO DE ADELIA FRANCELINA DE SOUZA - CPF: 159.873.615-91

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/98 NÃO ADAPTADO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO CDC. INCIDÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA EM SITUAÇÃO DE RISCO DE VIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência que determinou a cobertura de procedimento médico de drenagem biliar percutânea para tratamento de tumor nas vias biliares, além de condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde está obrigada a cobrir procedimento médico de urgência para beneficiária de plano contratado antes da Lei 9.656/98 e não adaptado às suas disposições; (ii) a recusa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional.

III. Razões de decidir

3. Em consonância com a Súmula 608 do STJ, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como no caso da apelante, o que não afasta, contudo, a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4. Ainda que se reconheça a não aplicação automática da Lei 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados, conforme orientação firmada pelo STF no RE 948.634 (Tema 123), não se pode admitir que cláusulas contratuais prevaleçam sobre o direito fundamental à vida e à saúde em situações de urgência e emergência, especialmente quando não há exclusão expressa do procedimento solicitado no rol de procedimentos não cobertos.

5. É pacífica a jurisprudência dos tribunais superiores no sentido de que os planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não os procedimentos a serem utilizados no tratamento das doenças cobertas, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

6. A negativa de cobertura de procedimento médico urgente para paciente idosa, com quadro grave e risco de morte, extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável, especialmente quando a conduta da operadora agrava a situação de angústia e desamparo da beneficiária já fragilizada por sua condição de saúde.

7. O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o sofrimento da vítima e desestimular a reiteração da conduta pela operadora.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios em razão da sucumbência recursal.

Tese de julgamento: "1. Mesmo nos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98 e não adaptados às suas disposições, não é permitida a recusa de cobertura para procedimentos médicos de urgência que visem preservar a vida do beneficiário, por força dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A negativa de cobertura de procedimento médico urgente, em situação de risco de vida, configura dano moral indenizável, não constituindo mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421, 422; Lei 9.656/98, art. 35-C; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022; STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0313260-73.2011.8.05.0001, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Adélia Francelina de Souza, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e
negar
provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator