Tribunal: TJBA
Processo: 8009925-92.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009925-92.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: H. C. D. V. M. e outros Advogado(s):BRUNA OLIVEIRA ARAUJO ACORDÃO EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PERÍCIA. REEMBOLSO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento e Agravo Interno interpostos por plano de saúde contra decisão que determinou a extensão da tutela antecipada para custeio de novas terapias prescritas para menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo fisioterapia, musicoterapia e aumento da carga horária de intervenção pelo modelo Denver. Pedido de reembolso integral ou custeio direto em clínica fora da rede credenciada, por ausência de profissionais habilitados nas especialidades indicadas no relatório médico. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se: (i) é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento do autismo com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS; (ii) o plano de saúde pode limitar a carga horária do tratamento prescrito por médico especialista; (iii) há necessidade de perícia médica judicial para aferir a necessidade do tratamento; (iv) há possibilidade de reembolso integral em caso de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada. III. Razões de decidir A jurisprudência do STJ e do TJBA reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para a melhora do quadro clínico da criança. A prescrição médica idônea é suficiente para afastar a necessidade de perícia, sendo o médico assistente o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado ao quadro clínico do paciente. É admitido o reembolso integral quando o serviço não está disponível na rede credenciada ou quando inexistem profissionais habilitados na localidade do beneficiário. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida, uma vez que eventual improcedência da demanda possibilitará a responsabilização por perdas e danos. IV. Dispositivo e tese Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. A prescrição médica é suficiente para justificar o tratamento, sendo indevida a exigência de perícia judicial. 3. Havendo ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado por prestadores indicados pela família.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, arts. 300 e 302. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 2.036.701/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26.06.2023; TJBA, AI 8035742-37.2020.8.05.0000, Rel. Des. Cynthia Resende, 4ª Câm. Cível, j. 16.06.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8009925-92.2025.8.05.0000, tendo como Agravante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Agravado a H.C.D.V.M, representado por sua genitora NAYANE SANTANA CASTRO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8009925-92.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: H. C. D. V. M. e outros

Advogado(s)
:
BRUNA OLIVEIRA ARAUJO

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDEFERIMENTO DE PEDIDO DE PERÍCIA. REEMBOLSO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento e Agravo Interno interpostos por plano de saúde contra decisão que determinou a extensão da tutela antecipada para custeio de novas terapias prescritas para menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo fisioterapia, musicoterapia e aumento da carga horária de intervenção pelo modelo Denver.

Pedido de reembolso integral ou custeio direto em clínica fora da rede credenciada, por ausência de profissionais habilitados nas especialidades indicadas no relatório médico.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se:

(i) é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento do autismo com base na ausência de previsão contratual ou no rol da ANS;

(ii) o plano de saúde pode limitar a carga horária do tratamento prescrito por médico especialista;

(iii) há necessidade de perícia médica judicial para aferir a necessidade do tratamento;

(iv) há possibilidade de reembolso integral em caso de inexistência de profissional habilitado na rede credenciada.

III. Razões de decidir

A jurisprudência do STJ e do TJBA reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico assistente para a melhora do quadro clínico da criança.

A prescrição médica idônea é suficiente para afastar a necessidade de perícia, sendo o médico assistente o profissional habilitado para indicar o tratamento adequado ao quadro clínico do paciente.

É admitido o reembolso integral quando o serviço não está disponível na rede credenciada ou quando inexistem profissionais habilitados na localidade do beneficiário.

Inexistência de risco de irreversibilidade da medida, uma vez que eventual improcedência da demanda possibilitará a responsabilização por perdas e danos.

IV. Dispositivo e tese

Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. A prescrição médica é suficiente para justificar o tratamento, sendo indevida a exigência de perícia judicial. 3. Havendo ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, é devido o custeio ou reembolso integral do tratamento realizado por prestadores indicados pela família.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 14; CPC, arts. 300 e 302.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 15.03.2021; STJ, AgInt no REsp 2.036.701/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26.06.2023; TJBA, AI 8035742-37.2020.8.05.0000, Rel. Des. Cynthia Resende, 4ª Câm. Cível, j. 16.06.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8009925-92.2025.8.05.0000, tendo como Agravante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Agravado a H.C.D.V.M, representado por sua genitora NAYANE SANTANA CASTRO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA