Tribunal: TJBA
Processo: 8157249-20.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8157249-20.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI APELADO: MARIA CRISTINA DE SANTANA GOMES Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) CUSTOMIZADOS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PROCEDIMENTO COBERTO PELO ROL DA ANS. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. IMPROVIMENTO. Não há cerceamento de defesa quando os autos contêm documentação suficiente para o deslinde da controvérsia, notadamente relatórios médicos detalhados e laudos periciais produzidos em casos análogos que abordam de maneira exaustiva a necessidade e indispensabilidade dos materiais para cirurgias bucomaxilofaciais complexas. A solicitação de prova pericial, nessas circunstâncias, afigura-se protelatória diante da robustez das provas já apresentadas. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação contratual, especialmente quando se trata de bens essenciais à saúde e à vida. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. O procedimento em questão está expressamente listado no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. A utilização de tecnologia 3D para confeccionar próteses e guias cirúrgicas não as torna experimentais no sentido estrito do termo legal. Trata-se de evolução tecnológica que permite maior precisão e personalização do tratamento. A exclusão de material sob simples alegação de ser customizado ou 3D, sem comprovação de falta de eficácia ou segurança, configura limitação indireta ao próprio tratamento da doença coberta. Os laudos periciais apresentados atestaram de forma categórica que os materiais customizados são adequados, necessários e imprescindíveis para o caso clínico, sendo que sem esses materiais não seria possível a realização do ato cirúrgico proposto. A recusa em cobrir materiais essenciais para tratamento previsto no Rol da ANS constitui negativa de cobertura indireta que esvazia o objeto do contrato. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à operadora discutir o procedimento. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento, materiais ou técnicas utilizadas para o tratamento. A ingerência da operadora na escolha dos materiais, quando comprovada sua pertinência e indispensabilidade pela equipe médica assistente e por perícias, mostra-se abusiva. A negativa de cobertura de materiais essenciais para tratamento expressamente previsto não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Limitar o tratamento ao ponto de inviabilizar sua efetividade representa quebra da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Apelação improvida. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8157249-20.2024.8.05.0001, em que figuram, como apelante, BRADESCO SAUDE S/A, e, como apelado, MARIA CRISTINA DE SANTANA GOMES. ACORDAM os Desembargadores componentes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8157249-20.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI

APELADO: MARIA CRISTINA DE SANTANA GOMES

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

EMENTA:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME) CUSTOMIZADOS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PROCEDIMENTO COBERTO PELO ROL DA ANS. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE. IMPROVIMENTO. Não há cerceamento de defesa quando os autos contêm documentação suficiente para o deslinde da controvérsia, notadamente relatórios médicos detalhados e laudos periciais produzidos em casos análogos que abordam de maneira exaustiva a necessidade e indispensabilidade dos materiais para cirurgias bucomaxilofaciais complexas. A solicitação de prova pericial, nessas circunstâncias, afigura-se protelatória diante da robustez das provas já apresentadas. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação contratual, especialmente quando se trata de bens essenciais à saúde e à vida. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar. O procedimento em questão está expressamente listado no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. A utilização de tecnologia 3D para confeccionar próteses e guias cirúrgicas não as torna experimentais no sentido estrito do termo legal. Trata-se de evolução tecnológica que permite maior precisão e personalização do tratamento. A exclusão de material sob simples alegação de ser customizado ou 3D, sem comprovação de falta de eficácia ou segurança, configura limitação indireta ao próprio tratamento da doença coberta. Os laudos periciais apresentados atestaram de forma categórica que os materiais customizados são adequados, necessários e imprescindíveis para o caso clínico, sendo que sem esses materiais não seria possível a realização do ato cirúrgico proposto. A recusa em cobrir materiais essenciais para tratamento previsto no Rol da ANS constitui negativa de cobertura indireta que esvazia o objeto do contrato. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à operadora discutir o procedimento. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento, materiais ou técnicas utilizadas para o tratamento. A ingerência da operadora na escolha dos materiais, quando comprovada sua pertinência e indispensabilidade pela equipe médica assistente e por perícias, mostra-se abusiva. A negativa de cobertura de materiais essenciais para tratamento expressamente previsto não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Limitar o tratamento ao ponto de inviabilizar sua efetividade representa quebra da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
Apelação improvida
.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8157249-20.2024.8.05.0001
, em que figuram, como apelante,

BRADESCO SAUDE S/A
,
e, como apelado,
MARIA CRISTINA DE SANTANA GOMES
.

ACORDAM os Desembargadores componentes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
negar provimento ao apelo
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. JOSÉ CÍCERO LANDIN NETO

RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA