Tribunal: TJBA
Processo: 8070295-71.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão julgador: MARTA MOREIRA SANTANA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-06-18
Data de publicação: 2025-06-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8070295-71.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS AGRAVADO: GUIOMAR SIRONE LIMA SILVA Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARECER DE JUNTA ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA CLÍNICA. COBERTURA DETERMINADA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar, no prazo de cinco dias, procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais prescritos por médico assistente, necessários ao tratamento urgente de patologia maxilar. A decisão condicionou a realização à rede credenciada da operadora e limitou o reembolso à tabela de honorários em caso de escolha de profissional fora da rede. II. Questão em discussão Verifica-se a legitimidade da imposição judicial de cobertura dos procedimentos e materiais indicados como urgentes, à luz da prescrição médica e da negativa administrativa baseada em parecer de junta odontológica, com a ressalva do atendimento dentro da rede credenciada e reembolso limitado. III. Razões de decidir Laudos médicos indicam a necessidade urgente dos procedimentos, com risco de agravamento do quadro clínico. A recusa com base em junta odontológica que não examinou a paciente afronta o entendimento consolidado de prevalência da prescrição do médico assistente. O direito à saúde e o princípio da boa-fé contratual impõem a obrigação de cobertura dos procedimentos prescritos, nos termos do CDC e da Lei 9.656/98. A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos indicados por profissional que acompanha o paciente, mesmo quando não expressamente listados no rol da ANS, especialmente após a Lei 14.454/2022. A decisão agravada respeitou o direito da operadora de restringir a realização dos procedimentos à rede credenciada e limitou o reembolso à tabela, sem afastar o dever de cobertura. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela: probabilidade do direito e risco de dano à saúde da paciente. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "É legítima a imposição judicial para que a operadora de plano de saúde autorize, em caráter de urgência, procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais indicados por médico assistente. A cobertura pode ser condicionada à realização por profissional da rede credenciada, sendo o reembolso limitado à tabela contratual em caso de atendimento fora da rede. O parecer técnico da junta odontológica não prevalece sobre a avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente." Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO de nº 8070295-71.2024.8.05.0000, de Salvador, em que figuram como partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala de sessões, data lançada no sistema. Presidente MARTA MOREIRA SANTANA Juíza Substituta de 2º Grau Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8070295-71.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS

AGRAVADO: GUIOMAR SIRONE LIMA SILVA

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PARECER DE JUNTA ODONTOLÓGICA. URGÊNCIA CLÍNICA. COBERTURA DETERMINADA DENTRO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para compelir plano de saúde a autorizar, no prazo de cinco dias, procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais prescritos por médico assistente, necessários ao tratamento urgente de patologia maxilar. A decisão condicionou a realização à rede credenciada da operadora e limitou o reembolso à tabela de honorários em caso de escolha de profissional fora da rede.

II. Questão em discussão
Verifica-se a legitimidade da imposição judicial de cobertura dos procedimentos e materiais indicados como urgentes, à luz da prescrição médica e da negativa administrativa baseada em parecer de junta odontológica, com a ressalva do atendimento dentro da rede credenciada e reembolso limitado.

III. Razões de decidir
Laudos médicos indicam a necessidade urgente dos procedimentos, com risco de agravamento do quadro clínico.
A recusa com base em junta odontológica que não examinou a paciente afronta o entendimento consolidado de prevalência da prescrição do médico assistente.
O direito à saúde e o princípio da boa-fé contratual impõem a obrigação de cobertura dos procedimentos prescritos, nos termos do CDC e da Lei 9.656/98.
A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos indicados por profissional que acompanha o paciente, mesmo quando não expressamente listados no rol da ANS, especialmente após a Lei 14.454/2022.
A decisão agravada respeitou o direito da operadora de restringir a realização dos procedimentos à rede credenciada e limitou o reembolso à tabela, sem afastar o dever de cobertura.
Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela: probabilidade do direito e risco de dano à saúde da paciente.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"É legítima a imposição judicial para que a operadora de plano de saúde autorize, em caráter de urgência, procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e materiais indicados por médico assistente.
A cobertura pode ser condicionada à realização por profissional da rede credenciada, sendo o reembolso limitado à tabela contratual em caso de atendimento fora da rede.
O parecer técnico da junta odontológica não prevalece sobre a avaliação clínica do profissional que acompanha o paciente."

Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO de
nº
8070295-71.2024.8.05.0000
, de Salvador, em que figuram como partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em CONHECER e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça