Tribunal: TJBA
Processo: 8129047-67.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8129047-67.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: DORALICE SANTOS SIMOES Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra sentença prolatada em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por DORALICE SANTOS SIMÕES, que julgou parcialmente procedente o pedido para tornar definitiva a tutela provisória e condenar a Ré à cobertura integral do tratamento de saúde, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, com custas e honorários arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico, com base em cláusula contratual de plano de saúde antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98; e estabelecer se há configuração de dano moral, em razão da recusa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que se aplica, inclusive, aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ. 4. A recusa de cobertura, com esteio na alegação de que o plano é antigo e não adaptado é abusiva, uma vez que a cláusula restritiva compromete a função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente em situação de emergência médica. 5. O rol de procedimentos da ANS, ainda que aplicável aos contratos novos, não tem caráter taxativo, sendo ilegítima a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde em casos de urgência. 6. A comprovação documental do estado clínico da Autora, paciente idosa, com diversas comorbidades e histórico de AVC, confirma a imprescindibilidade do procedimento prescrito. 7. Cabe ao Médico, e não ao plano de saúde, determinar a terapêutica adequada ao paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura, com fulcro em critérios administrativos ou contratuais genéricos. 8. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, em contexto de urgência, configura falha na prestação de serviço, ensejando dano moral in re ipsa, independentemente de prova do prejuízo psíquico. 9. O valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o abalo e coibir práticas abusivas. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, X; 6º; 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 6º, VI, 14 e 47; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.05.2015; STJ, Súmula nº 469; TJ-BA, APL nº 0526168-76.2014.8.05.0001, Rel. Des. Maria da Graça Osório Pimentel Leal, j. 01.09.2017; TJ-BA, APL nº 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Teixeira Almeida C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-SP, AC nº 1012505-27.2022.8.26.0554, Rel. Des. Carlos Dias Motta, j. 15.07.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8129047-67.2023.8.05.0001, tendo como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Agravada DORALICE SANTOS SIMÕES. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8129047-67.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: DORALICE SANTOS SIMOES

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra sentença
prolatada
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por DORALICE SANTOS SIMÕES, que julgou parcialmente procedente o pedido para tornar definitiva a tutela provisória e condenar a Ré à cobertura integral do tratamento de saúde, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de dano moral, com custas e honorários arbitrados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico, com base em cláusula contratual de plano de saúde antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98;
e
estabelecer se há configuração de dano moral, em razão da recusa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que se aplica, inclusive, aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/98, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ.

4. A recusa de cobertura, com
esteio
na alegação de que o plano é antigo e não adaptado é abusiva, uma vez que a cláusula restritiva compromete a função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente em situação de emergência médica.

5. O rol de procedimentos da ANS, ainda que aplicável aos contratos novos, não tem caráter taxativo, sendo ilegítima a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional de saúde em casos de urgência.

6. A comprovação documental do estado clínico da
A
utora, paciente idosa, com diversas comorbidades e histórico de AVC, confirma a imprescindibilidade do procedimento prescrito.

7. Cabe ao
M
édico, e não ao plano de saúde, determinar a terapêutica adequada ao paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura, com
fulcro
em critérios administrativos ou contratuais genéricos.

8. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, em contexto de urgência, configura falha na prestação de serviço, ensejando dano moral
in re ipsa
, independentemente de prova do prejuízo psíquico.

9. O valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o abalo e coibir práticas abusivas.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso desprovido.

̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5º, X; 6º; 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 6º, VI, 14 e 47; CPC/2015, arts. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgRg no AREsp 475.558/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26.05.2015; STJ, Súmula nº 469; TJ-BA, APL nº 0526168-76.2014.8.05.0001, Rel. Des. Maria da Graça Osório Pimentel Leal, j. 01.09.2017; TJ-BA, APL nº 0563933-42.2018.8.05.0001, Rel. Des. Lisbete Teixeira Almeida C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-SP, AC nº 1012505-27.2022.8.26.0554, Rel. Des. Carlos Dias Motta, j. 15.07.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação

n
º

8129047-67.2023.8.05.0001
,
tendo como A
pelante

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, sendo Agravada

DORALICE SANTOS SIMÕES
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso.

Salvador, .