Tribunal: TJBA
Processo: 8110829-88.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA
Órgão julgador: ADRIANA SALES BRAGA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-12
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8110829-88.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADA: CLARA MATOS DE SOUZA LEITE Advogado(s):CAMILLA DE SOUZA COUTINHO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde, em face da sentença que determinou a realização de cirurgia ortognática indicada à segurada, com custeio integral das despesas, e condenou a Ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devido à negativa de cobertura. A Demandante, portadora de deformidade dento-facial com impacto em funções essenciais (mastigação, deglutição, fonética), teve o procedimento recomendado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, sendo negado pela operadora, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Verificar a ocorrência de cerceamento de defesa; se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi abusiva; definir se a ausência de previsão no rol da ANS justifica a negativa de cobertura; e apurar se o dano moral decorrente da negativa de cobertura está configurado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os elementos probatórios já carreados aos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado. 4. A negativa de cobertura de cirurgia ortognática, indicada para tratar deformidade dento-facial com implicações funcionais, e não meramente estéticas, é abusiva, considerando o caráter reparador e essencial do procedimento, conforme relatório médico. 5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não taxativa, de modo que a ausência de previsão no referido rol não exime a operadora de cumprir sua obrigação de custear tratamentos necessários à saúde do consumidor. 6. É vedado ao plano de saúde restringir a indicação do médico assistente, que é o profissional apto a avaliar a necessidade do procedimento e a determinar as condições de sua realização, em observância à tutela da saúde e à dignidade da pessoa humana. 7. A recusa injustificada do plano de saúde agrava a aflição, angústia e dor psíquica do segurado, comprometendo sua saúde e configurando dano moral in re ipsa, cuja reparação é devida. 8. O valor indenizatório arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os prejuízos sofridos pela Demandante. IV. DISPOSITIVO 9. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido. ___________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VI, e 14; CPC, arts. 370, 371 e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 06.10.2016, DJe 13.10.2016; TJ-PE, Apelação Cível 0134860-32.2022.8.17.2001, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva, j. 28.08.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0710803-37.2021.8.07.0020, Rel. James Eduardo Oliveira, j. 16.05.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1032995-86.2023.8.26.0602, Rel. Daniela Cilento Morsello, j. 19.04.2024. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n° 8110829-88.2023.8.05.0001, em que figuram como Recorrente AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., sendo Recorrida CLARA MATOS DE SOUZA LEITE. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em REJEITAR A PRELIMINAR e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8110829-88.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADA: CLARA MATOS DE SOUZA LEITE

Advogado(s)
:
CAMILLA DE SOUZA COUTINHO

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde, em face da sentença que determinou a realização de cirurgia ortognática indicada à segurada, com custeio integral das despesas, e condenou a Ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devido à negativa de cobertura. A Demandante, portadora de deformidade dento-facial com impacto em funções essenciais (mastigação, deglutição, fonética), teve o procedimento recomendado em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, sendo negado pela operadora, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Verificar a ocorrência de cerceamento de defesa; se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi abusiva; definir se a ausência de previsão no rol da ANS justifica a negativa de cobertura; e apurar se o dano moral decorrente da negativa de cobertura está configurado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando os elementos probatórios já carreados aos autos são suficientes para formar o convencimento do magistrado.

4. A negativa de cobertura de cirurgia ortognática, indicada para tratar deformidade dento-facial com implicações funcionais, e não meramente estéticas, é abusiva, considerando o caráter reparador e essencial do procedimento, conforme relatório médico.

5. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não taxativa, de modo que a ausência de previsão no referido rol não exime a operadora de cumprir sua obrigação de custear tratamentos necessários à saúde do consumidor.

6.

É vedado ao plano de saúde restringir a indicação do médico assistente, que é o profissional apto a avaliar a necessidade do procedimento e a determinar as condições de sua realização, em observância à tutela da saúde e à dignidade da pessoa humana.

7. A recusa injustificada do plano de saúde agrava a aflição, angústia e dor psíquica do segurado, comprometendo sua saúde e configurando dano moral
in re ipsa
, cuja reparação é devida.

8. O valor indenizatório arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os prejuízos sofridos pela Demandante.

IV. DISPOSITIVO

9. P
reliminar rejeitada. Recurso desprovido.

___________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VI, e 14; CPC, arts. 370, 371 e 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 06.10.2016, DJe 13.10.2016; TJ-PE, Apelação Cível 0134860-32.2022.8.17.2001, Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva, j. 28.08.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0710803-37.2021.8.07.0020, Rel. James Eduardo Oliveira, j. 16.05.2024; TJ-SP, Apelação Cível 1032995-86.2023.8.26.0602, Rel. Daniela Cilento Morsello, j. 19.04.2024.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n°

8110829-88.2023.8.05.0001
, em que figuram como Recorrente
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
,
sendo
Recorrida

CLARA MATOS DE SOUZA LEITE
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
REJEITAR A PRELIMINAR
e
NEGAR PRO
V
IMENTO
ao recurso, nos termos do voto da relatora.