Tribunal: TJBA
Processo: 8006202-96.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-16
Data de publicação: 2025-07-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006202-96.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: MARIA EDUARDA OLIVEIRA DE JESUS Advogado(s):JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS. PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, GLOMERULONETRITE LÚPICA E ANEMIA FERROPRIVA. RECUSA INDEVIDA. IMPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de beneficiária para condenar ao custeio de exames genéticos (MUTAÇÃO DA HEMOCROMATOSE - C282Y, MUTAÇÃO GENE METILENOTETRAHIDROF e PROTROMBINA MUTANTE), prescritos para paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonetrite lúpica e anemia ferropriva. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exames genéticos específicos, quando prescritos pelo médico assistente para beneficiária de plano de saúde portadora de doença grave. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - Os documentos médicos comprovam a gravidade da condição da paciente e a urgência do procedimento, essencial ao tratamento adequado, evidenciando situação de risco de lesões irreparáveis, com possibilidade de perda de função renal e necessidade de hemodiálise, configurando a hipótese de cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. 4 - É abusiva a negativa de cobertura baseada em aspectos formais das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS, sem considerar a real necessidade médica da paciente e os riscos de agravamento de sua condição, especialmente quando os exames foram prescritos pelo médico assistente para adequado tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO 5 - Recurso a que se nega provimento, majorando-se os honorários advocatícios devidos pela apelante em favor do advogado da autora para R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CC, arts. 423 e 424; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; TJ-PR 00174761020228160018, Rel. Fernando Swain Ganem, 3ª Turma Recursal, j. 03/10/2023; TJ-SP, AC 1006994-51.2021.8.26.0047; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP; TJ-PR 0054457-07.2017.8.16.0182; TJ-SP, AC 10001180320228260223; TJ-BA, RI 00038110320218050103; TJ-BA, AI 80532412920238050000. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8006202-96.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada MARIA EDUARDA OLIVEIRA DE JESUS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator. Sala das sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Renato Ribeiro Marques da Costa Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006202-96.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: MARIA EDUARDA OLIVEIRA DE JESUS

Advogado(s)
:
JEAN QUINTEIRO CHAVES DE MENDONCA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS. PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, GLOMERULONETRITE LÚPICA E ANEMIA FERROPRIVA.
RECUSA INDEVIDA.
IMPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de beneficiária para condenar ao custeio de exames genéticos (MUTAÇÃO DA HEMOCROMATOSE - C282Y, MUTAÇÃO GENE METILENOTETRAHIDROF e PROTROMBINA MUTANTE), prescritos para paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico, glomerulonetrite lúpica e anemia ferropriva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exames genéticos específicos, quando prescritos pelo médico assistente para beneficiária de plano de saúde portadora de doença grave.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - Os documentos médicos comprovam a gravidade da condição da paciente e a urgência do procedimento, essencial ao tratamento adequado, evidenciando situação de risco de lesões irreparáveis, com possibilidade de perda de função renal e necessidade de hemodiálise, configurando a hipótese de cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

4 - É abusiva a negativa de cobertura baseada em aspectos formais das Diretrizes de Utilização (DUTs) da ANS, sem considerar a real necessidade médica da paciente e os riscos de agravamento de sua condição, especialmente quando os exames foram prescritos pelo médico assistente para adequado tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO

5 - Recurso a que se nega provimento, majorando-se os honorários advocatícios devidos pela apelante em favor do advogado da autora para R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CC, arts. 423 e 424; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2057897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24/04/2024, DJe 08/05/2024; TJ-PR 00174761020228160018, Rel. Fernando Swain Ganem, 3ª Turma Recursal, j. 03/10/2023; TJ-SP, AC 1006994-51.2021.8.26.0047; STJ, AgInt no REsp 1962572/SP; TJ-PR 0054457-07.2017.8.16.0182; TJ-SP, AC 10001180320228260223; TJ-BA, RI 00038110320218050103; TJ-BA, AI 80532412920238050000.

Vistos,
relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.
8006202-96.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada MARIA EDUARDA OLIVEIRA DE JESUS.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade,
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Sala das sessões,
data registrada no sistema
.

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa
Relator

Procurador(a) de Justiça