Tribunal: TJBA
Processo: 8006864-94.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006864-94.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: INGRID MENDES SANTANA Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E USO DE OPMEs. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. IRREGULARIDADE DE PARECER UNILATERAL DE JUNTA ODONTOLÓGICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDIRECIONAMENTO À REDE CREDENCIADA. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PRESUMIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença da 13ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por INGRID MENDES SANTANA, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial, inclusive materiais e OPMEs, conforme prescrição médica, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e honorários advocatícios em 13% do valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o procedimento bucomaxilofacial com internação está incluído na cobertura obrigatória prevista no rol da ANS; (ii) verificar a validade do parecer técnico da junta odontológica apresentado unilateralmente pela operadora; (iii) analisar a suficiência da alegação de existência de rede credenciada apta para afastar a responsabilidade da operadora; e (iv) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê expressamente a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais com necessidade de internação hospitalar por planos com segmentação hospitalar, incluindo materiais e OPMEs ligados ao ato cirúrgico. A negativa de cobertura com base em parecer de junta odontológica unilateral desrespeita o art. 3º da RN nº 424/2017 e a Resolução CONSU nº 08/1998, que exigem participação paritária e vedam sua aplicação em casos de urgência ou ausência de previsão contratual clara. A mera alegação de existência de rede credenciada não exime a operadora de saúde de indicar formalmente prestador apto e disponível no tempo adequado, sob pena de se transferir indevidamente ao consumidor responsabilidade que não lhe cabe. A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à saúde física e mental da beneficiária configura ato ilícito que enseja dano moral in re ipsa, sendo suficiente para justificar a indenização fixada, a qual se mostra proporcional e razoável diante do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear procedimento bucomaxilofacial com internação quando este estiver previsto na RN nº 465/2021 da ANS. É inválido o parecer técnico de junta odontológica elaborado de forma unilateral, sem participação do médico assistente e em desconformidade com as normas da ANS. A existência de rede credenciada não afasta a responsabilidade da operadora se esta não comprovar ter indicado profissional apto e disponível para a realização do procedimento. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial configura dano moral in re ipsa, justificando a indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 197; CC, art. 186; CPC, art. 1.026, § 2º; CDC, arts. 47 e 51; RN ANS nº 465/2021, arts. 19 e 22; RN ANS nº 424/2017, art. 3º; Resolução CONSU nº 08/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/SP, Tema 1.082, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJDF, Apelação Cível 0702500-91.2017.8.07.0014, Rel. Des. César Loyola, j. 13.03.2019; TJPE, Apelação Cível 0110633-12.2021.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel Cavalcanti Filho, j. 17.06.2024; TJSP, Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006864-94.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e como apelada INGRID MENDES SANTANA. Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos da Relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006864-94.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: INGRID MENDES SANTANA

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR E USO DE OPMEs. PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. IRREGULARIDADE DE PARECER UNILATERAL DE JUNTA ODONTOLÓGICA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE REDIRECIONAMENTO À REDE CREDENCIADA. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL PRESUMIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra sentença da 13ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por INGRID MENDES SANTANA, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente cirurgia bucomaxilofacial, inclusive materiais e OPMEs, conforme prescrição médica, além de fixar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 e honorários advocatícios em 13% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o procedimento bucomaxilofacial com internação está incluído na cobertura obrigatória prevista no rol da ANS; (ii) verificar a validade do parecer técnico da junta odontológica apresentado unilateralmente pela operadora; (iii) analisar a suficiência da alegação de existência de rede credenciada apta para afastar a responsabilidade da operadora; e (iv) estabelecer se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê expressamente a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais com necessidade de internação hospitalar por planos com segmentação hospitalar, incluindo materiais e OPMEs ligados ao ato cirúrgico.

A negativa de cobertura com base em parecer de junta odontológica unilateral desrespeita o art. 3º da RN nº 424/2017 e a Resolução CONSU nº 08/1998, que exigem participação paritária e vedam sua aplicação em casos de urgência ou ausência de previsão contratual clara.

A mera alegação de existência de rede credenciada não exime a operadora de saúde de indicar formalmente prestador apto e disponível no tempo adequado, sob pena de se transferir indevidamente ao consumidor responsabilidade que não lhe cabe.

A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à saúde física e mental da beneficiária configura ato ilícito que enseja dano moral in re ipsa, sendo suficiente para justificar a indenização fixada, a qual se mostra proporcional e razoável diante do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento bucomaxilofacial com internação quando este estiver previsto na RN nº 465/2021 da ANS.

É inválido o parecer técnico de junta odontológica elaborado de forma unilateral, sem participação do médico assistente e em desconformidade com as normas da ANS.

A existência de rede credenciada não afasta a responsabilidade da operadora se esta não comprovar ter indicado profissional apto e disponível para a realização do procedimento.

A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial configura dano moral in re ipsa, justificando a indenização.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 197; CC, art. 186; CPC, art. 1.026, § 2º; CDC, arts. 47 e 51; RN ANS nº 465/2021, arts. 19 e 22; RN ANS nº 424/2017, art. 3º; Resolução CONSU nº 08/1998.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/SP, Tema 1.082, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJDF, Apelação Cível 0702500-91.2017.8.07.0014, Rel. Des. César Loyola, j. 13.03.2019; TJPE, Apelação Cível 0110633-12.2021.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel Cavalcanti Filho, j. 17.06.2024; TJSP, Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 12.01.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8006864-94.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
e como apelada

INGRID MENDES SANTANA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao apelo, nos termos da Relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora