Tribunal: TJBA
Processo: 8112608-78.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8112608-78.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. DISPOSITIVO MÉDICO DISTINTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PRECEDENTES RECENTES DO STJ E DO TJBA. ERRO DE PREMISSA CORRIGIDO. RECONHECIDA A OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PLEITEADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA JUSTIFICÁVEL DE INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO E DA LEGISLAÇÃO. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS. JULGADA PROCEDENTE EM PARTE A PRETENSÃO AUTORAL. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração com pedido de efeitos modificativos opostos por beneficiária de plano de saúde contra acórdão da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, que negou provimento à apelação cível e mantivera a negativa de cobertura contratual para fornecimento de bomba de insulina, sob fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a bomba de insulina e seus insumos podem ser qualificados como medicamentos de uso domiciliar, a justificar a negativa de cobertura contratual com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; e (ii) avaliar se há erro de premissa no acórdão embargado a ensejar a modificação da decisão. III. RAZÕES DE DECIDIR Os Embargos de Declaração visam à correção de erro material, omissão, obscuridade ou contradição, sendo admissíveis efeitos modificativos apenas quando o vício apontado compromete o conteúdo decisório da decisão embargada. Restou demonstrado que a bomba de insulina e os sensores de glicose são dispositivos médicos, e não medicamentos, conforme definição técnica da ANVISA (RDC nº 751/2022) e da Lei nº 5.991/1973, art. 4º, II, afastando a incidência da vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, entendimento corroborado por diversos julgados recentes do STJ e deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia. O acórdão embargado incorreu em erro de premissa ao equiparar indevidamente dispositivos médicos a medicamentos de uso domiciliar, o que justifica a correção da decisão para reconhecer o dever de cobertura contratual, à luz da jurisprudência mais recente aplicável a situações análogas à presente. Não pode haver negativa de cobertura com base em cláusula que restringe tratamento prescrito por médico quando o tratamento se revela imprescindível e não substituível, nos termos da prescrição médica fundamentada. O tratamento com bomba de insulina foi devidamente justificado por relatório médico que evidenciou quadro clínico grave e falência dos métodos convencionais, impondo-se, com base na medicina baseada em evidências e precedentes do STJ e dos tribunais, o reconhecimento da obrigação da operadora de custear o tratamento. A substituição da bomba e dos insumos por equivalentes genéricos ou de outra marca é admitida, desde que mantenham a eficácia do tratamento e não sejam vedados pelo médico responsável. Indevida a condenação por danos morais, pois a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor, tendo emanado de divergência justificável e notória acerca da interpretação do contrato e da lei; tampouco restou comprovado agravamento do quadro clínico da paciente em razão da conduta da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos acolhidos com efeitos modificativos. Tese de julgamento: A bomba de insulina e seus insumos são dispositivos médicos, não se confundindo com medicamentos de uso domiciliar para fins da vedação prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. É indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando este se revela imprescindível e respaldado em evidências clínicas, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS. O erro de premissa quanto à natureza do tratamento justifica a modificação da decisão via Embargos de Declaração com efeitos infringentes. A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável quando fundada em divergência razoável de interpretação contratual e inexistente prova de agravamento do quadro clínico da paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, III e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 5.991/1973, art. 4º, II; Lei nº 9.782/1999, art. 8º, § 1º; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 1.022; RDC/ANVISA nº 751/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1730631/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 08.03.2021, DJe 15.03.2021. TJ-SP, AI 2163946-51.2022.8.26.0000, Rel. Des. Schmitt Corrêa, j. 23.11.2022. TJ-RJ, AI 0003334-37.2023.8.19.0000, Rel. Des. Juarez Fernandes Folhes, j. 27.04.2023. TJ-BA, AI 8007806-03.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 24.08.2021. TJ-BA, AI 8022364-14.2020.8.05.0000, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, j. 02.02.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração nº 8112608-78.2023.8.05.0001, nos quais figuram como Embargante ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA e Embargado SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO e o fazem de acordo com o voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8112608-78.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA

Advogado(s)
:
LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BOMBA DE INSULINA E INSUMOS. DISPOSITIVO MÉDICO DISTINTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. PRECEDENTES RECENTES DO STJ E DO TJBA. ERRO DE PREMISSA CORRIGIDO. RECONHECIDA A OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PLEITEADO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE DIVERGÊNCIA JUSTIFICÁVEL DE INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO E DA LEGISLAÇÃO.
EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.
JULGADA PROCEDENTE EM PARTE A PRETENSÃO AUTORAL.

I. CASO EM EXAME

Embargos de Declaração com pedido de efeitos modificativos opostos por beneficiária de plano de saúde contra acórdão da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, que negou provimento à apelação cível e mantivera a negativa de cobertura contratual para fornecimento de bomba de insulina, sob fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar excluído da cobertura obrigatória, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a bomba de insulina e seus insumos podem ser qualificados como medicamentos de uso domiciliar, a justificar a negativa de cobertura contratual com base no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; e (ii) avaliar se há erro de premissa no acórdão embargado a ensejar a modificação da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Os Embargos de Declaração visam à correção de erro material, omissão, obscuridade ou contradição, sendo admissíveis efeitos modificativos apenas quando o vício apontado compromete o conteúdo decisório da decisão embargada.

Restou demonstrado que a bomba de insulina e os sensores de glicose são dispositivos médicos, e não medicamentos, conforme definição técnica da ANVISA (RDC nº 751/2022) e da Lei nº 5.991/1973, art. 4º, II, afastando a incidência da vedação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, entendimento corroborado por diversos julgados recentes do STJ e deste Tribunal de Justiça do Estado da Bahia.

O acórdão embargado incorreu em erro de premissa ao equiparar indevidamente dispositivos médicos a medicamentos de uso domiciliar, o que justifica a correção da decisão para reconhecer o dever de cobertura contratual, à luz da jurisprudência mais recente aplicável a situações análogas à presente.

Não pode haver negativa de cobertura com base em cláusula que restringe tratamento prescrito por médico quando o tratamento se revela imprescindível e não substituível, nos termos da prescrição médica fundamentada.

O tratamento com bomba de insulina foi devidamente justificado por relatório médico que evidenciou quadro clínico grave e falência dos métodos convencionais, impondo-se, com base na medicina baseada em evidências e precedentes do STJ e dos tribunais, o reconhecimento da obrigação da operadora de custear o tratamento.

A substituição da bomba e dos insumos por equivalentes genéricos ou de outra marca é admitida, desde que mantenham a eficácia do tratamento e não sejam vedados pelo médico responsável.

Indevida a condenação por danos morais, pois a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor, tendo emanado de divergência justificável e notória acerca da interpretação do contrato e da lei; tampouco restou comprovado agravamento do quadro clínico da paciente em razão da conduta da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos acolhidos com efeitos modificativos.

Tese de julgamento:

A bomba de insulina e seus insumos são dispositivos médicos, não se confundindo com medicamentos de uso domiciliar para fins da vedação prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

É indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico quando este se revela imprescindível e respaldado em evidências clínicas, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.

O erro de premissa quanto à natureza do tratamento justifica a modificação da decisão via Embargos de Declaração com efeitos infringentes.

A negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral indenizável quando fundada em divergência razoável de interpretação contratual e inexistente prova de agravamento do quadro clínico da paciente.

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, art. 196; CDC, arts. 4º, III e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 5.991/1973, art. 4º, II; Lei nº 9.782/1999, art. 8º, § 1º; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 1.022; RDC/ANVISA nº 751/2022.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1730631/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 08.03.2021, DJe 15.03.2021.

TJ-SP, AI 2163946-51.2022.8.26.0000, Rel. Des. Schmitt Corrêa, j. 23.11.2022.

TJ-RJ, AI 0003334-37.2023.8.19.0000, Rel. Des. Juarez Fernandes Folhes, j. 27.04.2023.

TJ-BA, AI 8007806-03.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 24.08.2021.

TJ-BA, AI 8022364-14.2020.8.05.0000, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, j. 02.02.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração nº 8112608-78.2023.8.05.0001, nos quais figuram como Embargante
ANA MARIA CARILLO MOINHOS NOGUEIRA

e Embargado
SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
e o fazem de acordo com o voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA