Tribunal: TJBA
Processo: 8022026-95.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-04
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8022026-95.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: S. D. S. S. e outros Advogado(s):ANDRESSA CUNHA DE ANDRADE ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME URGENTE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO APELO INDEFERIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO, COM MODIFICAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exame de biópsia para uma criança e a pagar indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob a alegação de carência contratual. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso; (ii) é legítima a recusa de cobertura de exame, com indicação de urgência, com base em cláusula de carência contratual; e (iii) se a negativa indevida gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado. III. Razões de decidir 3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação resta indeferido por não terem sido demonstrados a probabilidade de provimento do recurso nem o risco de dano grave ou de difícil reparação, requisitos exigidos pela legislação processual. 4. A relação entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. O direito à saúde e à vida prevalece sobre as disposições contratuais que os limitam. 5. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência fundamentada em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação do plano, conforme dispõe a Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça. 6. A recusa indevida de cobertura de exame urgente para uma criança, em momento de fragilidade da saúde, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido (in re ipsa), que agrava a aflição e a angústia da beneficiária e de sua família. 7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da medida. 8. Os consectários legais da condenação devem ser ajustados de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, para adequação aos novos parâmetros legais, determinando-se a correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, e juros de mora (calculados pela diferença entre a taxa Selic e o IPCA) a contar da citação. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso não provido. Sentença reformada de ofício apenas para adequar os consectários legais. Tese de julgamento: "1. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde é afastada nas situações de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura de exame nessas circunstâncias se já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de saúde gera dano moral in re ipsa, passível de indenização." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 170, 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c'; CC, arts. 389, 405, 406 (com a redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 85, § 11, art. 1.012, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05.11.2013; TJMG, AC 10026170032242001, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, j. 05.03.2020. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8022026-95.2024.8.05.0001, de Salvador, em que é apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e apelados S. D. S. S. e outros. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, modificando de ofício a sentença apenas no tocante aos consectários legais, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8022026-95.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: S. D. S. S. e outros

Advogado(s):ANDRESSA CUNHA DE ANDRADE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME URGENTE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO APELO INDEFERIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO, COM MODIFICAÇÃO DE OFÍCIO DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

I. Caso em exame

1.

Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exame de biópsia para uma criança e a pagar indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura sob a alegação de carência contratual.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se:
(i)
estão presentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso;
(ii)
é legítima a recusa de cobertura de exame, com indicação de urgência, com base em cláusula de carência contratual; e
(iii)
se a negativa indevida gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado é adequado.

III. Razões de decidir

3. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação resta indeferido por não terem sido demonstrados a probabilidade de provimento do recurso nem o risco de dano grave ou de difícil reparação, requisitos exigidos pela legislação processual.

4. A relação entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. O direito à saúde e à vida prevalece sobre as disposições contratuais que os limitam.

5. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico de urgência fundamentada em cláusula de carência, quando ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação do plano, conforme dispõe a Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

6. A recusa indevida de cobertura de exame urgente para uma criança, em momento de fragilidade da saúde, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido (
in re ipsa
), que agrava a aflição e a angústia da beneficiária e de sua família.

7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da medida.

8. Os consectários legais da condenação devem ser ajustados de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, para adequação aos novos parâmetros legais, determinando-se a correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, e juros de mora (calculados pela diferença entre a taxa Selic e o IPCA) a contar da citação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso não provido. Sentença reformada de ofício apenas para adequar os consectários legais.

Tese de julgamento
: "1. A cláusula de carência em contrato de plano de saúde é afastada nas situações de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura de exame nessas circunstâncias se já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação. 2. A recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de saúde gera dano moral
in re ipsa
, passível de indenização."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 170, 193; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, 'c'; CC, arts. 389, 405, 406 (com a redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 85, § 11, art. 1.012, § 3º.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 302; STJ, Súmula 362; STJ, Súmula 597; STJ, AgRg no AREsp 418.277/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 05.11.2013; TJMG, AC 10026170032242001, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira, j. 05.03.2020.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº 8022026-95.2024.8.05.0001,
de Salvador, em que é apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
e

apelados
S. D. S. S. e outros.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, modificando de ofício a sentença apenas no tocante aos consectários legais
,

pelas razões adiante expendidas.