Tribunal: TJBA
Processo: 8053356-13.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8053356-13.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): LUIZ FELIPE CONDE APELADO: G. P. D. S. e outros Advogado(s):ISIS NOGUEIRA MENESES ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN EM CRIANÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MÉTODO BIFÁSICO PARA FIXAÇÃO DO DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de medicamentos (Azatioprina e Infliximabe) para criança diagnosticada com doença de Crohn, bem como o pagamento de R$ 20.000,00, a título de danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de fornecimento dos medicamentos indicados para tratamento de doença de Crohn, sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa indevida gera direito à indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A recusa da operadora se mostrou abusiva, pois o medicamento Infliximabe consta das diretrizes da ANS para tratamento da colite ulcerativa, aplicável por analogia à doença de Crohn conforme laudo médico e pareceres técnicos, e o azatioprina é considerado um dos principais medicamentos utilizados na terapêutica da mencionada patologia. 4. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente quando evidenciada a necessidade urgente para preservação da saúde do paciente. 5. A negativa de fornecimento de medicamentos essenciais à saúde do segurado configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais. 6. Fixação do valor da indenização por danos morais mediante adoção do método bifásico, ponderando as circunstâncias do caso concreto e a função compensatória e pedagógica da indenização. 7. Manutenção da quantia de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais, considerando que o beneficiário trata-se de criança acometida por doença grave. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos por profissional de saúde, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e adequação ao tratamento do paciente. 2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8053356-13.2024.8.05.0001, em que figuram, como apelante, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e, como apelado, G. P. D. S., representado por seu genitor ADNAILSON SANTOS DA SILVA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8053356-13.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): LUIZ FELIPE CONDE

APELADO: G. P. D. S. e outros

Advogado(s):ISIS NOGUEIRA MENESES

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DOENÇA DE CROHN EM CRIANÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
MÉTODO BIFÁSICO PARA FIXAÇÃO DO DANO MORAL.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando o custeio de medicamentos (Azatioprina e Infliximabe) para criança diagnosticada com doença de Crohn, bem como o pagamento de R$ 20.000,00, a título de danos morais.

II. Questão em discussão

2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de fornecimento dos medicamentos indicados para tratamento de doença de Crohn, sob o fundamento de ausência no rol da ANS; e (ii) saber se a recusa indevida gera direito à indenização por danos morais.

III. Razões de decidir

3.

A recusa da operadora se mostrou abusiva, pois o medicamento Infliximabe consta das diretrizes da ANS para tratamento da colite ulcerativa, aplicável por analogia à doença de Crohn conforme laudo médico e pareceres técnicos, e o azatioprina é considerado um dos principais medicamentos utilizados na terapêutica da mencionada patologia.

4. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional médico, ainda que não previsto no rol da ANS, especialmente quando evidenciada a necessidade urgente para preservação da saúde do paciente.

5. A negativa de fornecimento de medicamentos essenciais à saúde do segurado configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.

6. Fixação do valor da indenização por danos morais mediante adoção do método bifásico, ponderando as circunstâncias do caso concreto e a função compensatória e pedagógica da indenização.

7. Manutenção da quantia de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais, considerando que o beneficiário trata-se de criança acometida por doença grave.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos por profissional de saúde, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e adequação ao tratamento do paciente.

2. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8053356-13.2024.8.05.0001,
em que figuram, como apelante,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, e, como apelado,
G. P. D. S., representado por seu genitor ADNAILSON SANTOS DA SILVA,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO à Apelação
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)