Tribunal: TJBA
Processo: 0519227-42.2016.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0519227-42.2016.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA APELADO: IGOR ROCHA HENRIQUES CARVALHO Advogado(s):HEVILA SOUZA BRAGA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO, EXPRESSAMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO ATO MÉDICO. ADIAMENTO PREJUDICIAL DA CIRURGIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de fornecimento do “parafuso de bio interferência” prescrito pelo médico assistente do beneficiário para cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, substituindo-o unilateralmente por material alternativo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do material cirúrgico prescrito configura ilícito indenizável; (ii) avaliar a adequação do quantum fixado a título de dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode substituir, de forma unilateral, nem negar material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida no ato médico e violação da confiança na relação assistencial. 4. O médico assistente, por deter conhecimento específico do caso clínico, é a autoridade técnica competente para indicar o insumo adequado ao tratamento do paciente. 5. A negativa indevida de cobertura, ao retardar o procedimento e prolongar o sofrimento físico, extrapola o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, configurando dano moral presumido. 6. A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura de insumo essencial gera dano moral, dispensando prova de prejuízo concreto, pela presunção de abalo decorrente do agravamento da saúde e da angústia sofrida. 7. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade, com função compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode substituir unilateralmente material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do beneficiário. 2. A recusa indevida de fornecimento de insumo essencial configura dano moral presumido. 3. O quantum indenizatório deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica. Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 186 e 927; Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 0000359-63.2014.8.05.0221, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, Terceira Câmara Cível, j. 07.05.2024; STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020; TJ-SP - Apelação Cível: 10016549120248260348 Mauá, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 31/10/2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0519227-42.2016.8.05.0001, tendo como Apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, e, Apelado IGOR ROCHA HENRIQUES CARVALHO. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO, ao apelo, mantendo a sentença, pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorando a verba sucumbencial, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões documento datado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Relator 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0519227-42.2016.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA

APELADO: IGOR ROCHA HENRIQUES CARVALHO

Advogado(s)
:
HEVILA SOUZA BRAGA

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECÍFICO, EXPRESSAMENTE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NO ATO MÉDICO. ADIAMENTO PREJUDICIAL DA CIRURGIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da negativa de fornecimento do “parafuso de bio interferência” prescrito pelo médico assistente do beneficiário para cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, substituindo-o unilateralmente por material alternativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do material cirúrgico prescrito configura ilícito indenizável; (ii) avaliar a adequação do quantum fixado a título de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A operadora de plano de saúde não pode substituir, de forma unilateral, nem negar material cirúrgico prescrito pelo médico assistente, sob pena de interferência indevida no ato médico e violação da confiança na relação assistencial.

4.

O médico assistente, por deter conhecimento específico do caso clínico, é a autoridade técnica competente para indicar o insumo adequado ao tratamento do paciente.

5.

A negativa indevida de cobertura, ao retardar o procedimento e prolongar o sofrimento físico, extrapola o mero inadimplemento contratual e viola direitos da personalidade, configurando dano moral presumido.

6.

A jurisprudência reconhece que a recusa injustificada de cobertura de insumo essencial gera dano moral, dispensando prova de prejuízo concreto, pela presunção de abalo decorrente do agravamento da saúde e da angústia sofrida.

7.

O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade, com função compensatória e pedagógica, sem gerar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode substituir unilateralmente material cirúrgico prescrito pelo médico assistente do beneficiário.

2.

A recusa indevida de fornecimento de insumo essencial configura dano moral presumido.

3.

O quantum indenizatório deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil, arts. 186 e 927;

Jurisprudência relevante citada
:
TJ-BA
, Apelação nº 0000359-63.2014.8.05.0221, Rel. Des. Gustavo Silva Pequeno, Terceira Câmara Cível, j. 07.05.2024;
STJ
- AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020;
TJ-SP
- Apelação Cível: 10016549120248260348 Mauá, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 31/10/2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0519227-42.2016.8.05.0001, tendo como Apelante
CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, e, Apelado
IGOR ROCHA HENRIQUES CARVALHO
.

ACORDAM
, os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, CONHECER e
NEGAR PROVIMENTO
, ao apelo, mantendo a sentença, pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, majorando a verba sucumbencial, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões documento datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

04