Tribunal: TJBA
Processo: 8027276-78.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-20
Data de publicação: 2025-11-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027276-78.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível Relator: Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. Advogado: IGOR MACEDO FACO AGRAVADA: H. D. P. R., representada pela sua genitora MÁRCIA REGINA DE PAULA ALMEIDA RAMOS Advogada: IEDA MARIA SANTOS SOUZA CRUZ Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde, contra decisão que determinou a imediata autorização de internação em UTI pediátrica, para menor de 2 anos, diagnosticada com pneumonia extensa, derrame pleural moderado e sepse pulmonar. A cobertura foi inicialmente negada, sob o fundamento de carência contratual de, apenas, dois dias e suspeita de doença preexistente. O pedido formulado visa à reforma da decisão que impôs a obrigação de custeio da internação de urgência. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI pediátrica, em situação de urgência, sob fundamento de carência contratual; estabelecer se a alegação de doença preexistente é suficiente para eximir a operadora do dever de cobertura em atendimento emergencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cláusula contratual, que impõe carência para cobertura de internações, deve ser mitigada, quando demonstrada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ. 4. A urgência do quadro clínico da menor restou comprovada por relatório médico detalhado, que descreveu risco à vida e necessidade imediata de leito em UTI, sendo indevida a negativa, com base em carência contratual de 180 dias, pois já ultrapassado o prazo mínimo de 24 horas previsto em Lei. 5. A Operadora não pode invocar doença preexistente e negar cobertura em situação de emergência, sem o devido processo administrativo, para apuração do prévio conhecimento da beneficiária, conforme dispõe o art. 11 da Lei nº 9.656/98. 6. Aplica-se ao caso o CDC, consoante pacificado pelo STJ (Súmula nº 608), devendo o contrato ser interpretado em favor do consumidor, com observância da boa-fé objetiva e da função social da relação contratual. 7. A negativa de cobertura, em situação de urgência, implica violação ao direito fundamental à saúde, protegido constitucionalmente (CF/88, art. 6º e art. 196), e autoriza a intervenção judicial para assegurar o tratamento necessário. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 12, V, "c"; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 47, 51, IV e §1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.828.014/PE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13.12.2021, DJe 16.12.2021; STJ, Súmulas 302, 597 e 608; TJBA, Apelação Cível nº 0364439-75.2013.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, j. 18.08.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8027276-78.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Lauro de Freitas, em que figuram como Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA., sendo Recorrida H. D. P. R., representada pela sua genitora MÁRCIA REGINA DE PAULA ALMEIDA RAMOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027276-78.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

Relator: Des. Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

Advogado: IGOR MACEDO FACO

AGRAVADA: H. D. P. R., representada pela sua genitora MÁRCIA REGINA DE PAULA ALMEIDA RAMOS

Advogada: IEDA MARIA SANTOS SOUZA CRUZ

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde, contra decisão que determinou a imediata autorização de internação em UTI pediátrica, para menor de 2 anos, diagnosticada com pneumonia extensa, derrame pleural moderado e sepse pulmonar. A cobertura foi inicialmente negada, sob o fundamento de carência contratual de, apenas, dois dias e suspeita de doença preexistente. O pedido formulado visa à reforma da decisão que impôs a obrigação de custeio da internação de urgência.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2.
Definir se é legítima a negativa de cobertura de internação em UTI pediátrica, em situação de urgência, sob fundamento de carência contratual; estabelecer se a alegação de doença preexistente é suficiente para eximir a operadora do dever de cobertura em atendimento emergencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A cláusula contratual, que impõe carência para cobertura de internações, deve ser mitigada, quando demonstrada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ.

4. A urgência do quadro clínico da menor restou comprovada por relatório médico detalhado, que descreveu risco à vida e necessidade imediata de leito em UTI, sendo indevida a negativa, com base em carência contratual de 180 dias, pois já ultrapassado o prazo mínimo de 24 horas previsto em Lei.

5. A Operadora não pode invocar doença preexistente e negar cobertura em situação de emergência, sem o devido processo administrativo, para apuração do prévio conhecimento da beneficiária, conforme dispõe o art. 11 da Lei nº 9.656/98.

6. Aplica-se ao caso o CDC, consoante pacificado pelo STJ (Súmula nº 608), devendo o contrato ser interpretado em favor do consumidor, com observância da boa-fé objetiva e da função social da relação contratual.

7. A negativa de cobertura, em situação de urgência, implica violação ao direito fundamental à saúde, protegido constitucionalmente (CF/88, art. 6º e art. 196), e autoriza a intervenção judicial para assegurar o tratamento necessário.

IV. DISPOSITIVO

8.
Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/98, arts. 11 e 12, V, "c"; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 47, 51, IV e §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1.828.014/PE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 13.12.2021, DJe 16.12.2021; STJ, Súmulas 302, 597 e 608; TJBA, Apelação Cível nº 0364439-75.2013.8.05.0001, Rel. Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior, j. 18.08.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento
n°
8027276-78.2025.8.05.0000
,

oriundos da Comarca
de Lauro de Freitas
, em que figuram como Recorrente
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.
, sendo
Recorrida
H. D. P. R., representada pela sua genitora MÁRCIA REGINA DE PAULA ALMEIDA RAMOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em

NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
.