Tribunal: TJBA
Processo: 8045839-57.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-11
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045839-57.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE JUNTA MÉDICA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. MULTA DIÁRIA REDUZIDA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Santo Amaro, que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio integral, preferencialmente em rede credenciada, dos procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos para tratamento médico do Agravado, beneficiário de plano de saúde, fixando multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente os procedimentos médicos e materiais prescritos pelo médico assistente do Agravado, diante de divergência técnica apresentada por junta médica do plano; (ii) a abusividade da exclusão de materiais cirúrgicos imprescindíveis ao procedimento prescrito; (iii) a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada para garantir o cumprimento da decisão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade da parte agravante custear procedimentos e respectivos materiais cirúrgicos para tratamento de enfermidade na coluna cervical. 4. No caso sub judice, no relatório médico e exames realizados consta que o Agravado é portador de “hérnia discal foraminal; estenose foraminal; discopatia degenerativa com abaulamento difuso e protrusão discal em L4-L5; Edema na topografia dos ligamentos interespinhosos de L3-L4 e L4-L5 podendo indicar injúria mecânica; Menisco lateral discóide; Condropatia patelar; e pequena distensão líquida da bursa do poplíteo”, sendo prescrito “distectomia percutânea, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, infiltração discal, discoanalgesia, discografia, infiltração foraminal ou facetária ou articular - método intervencionista/terapêutico” (ID 450699296 dos autos de origem). 5. Solicitado o tratamento para o Agravado, entretanto, o plano de saúde, ora Agravante autorizou apenas parcialmente a cobertura respectiva (ID 450699298 dos autos de origem). 6. Dos autos, emerge periculum in mora reverso, caso não seja deferido o tratamento da parte agravada na forma determinada pela decisão hostilizada, haja vista que o beneficiário do plano sofre há alguns anos com dores intensas na lombar com irradiação para a perna sem melhora com o tratamento conservador, dor à flexão e rotação do tronco e apresenta aumento de volume na região da lombar (ID 450699296, fls 01, dos autos de origem). 7. Cabe pontuar que o agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem. 8. O Agravante alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravado, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade do paciente. 9. Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. 10. Nessa senda, cabe pontuar que o médico assistente do Agravado acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. De tal maneira, ao menos na presente fase processual, o parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente. 11. Outrossim, o argumento de que a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos decorre da ausência de data no relatório médico não se mostra sequer plausível, vez que não se pode restringir tratamento imprescindível a restabelecer a saúde do agravado por mera omissão de data. 12. Pertinente também observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente do Agravado corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade. 13. Assim, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato consistente assistência à saúde, em análise não exauriente cabível em sede de agravo de instrumento, não se reveste de legitimidade a negativa de cobertura de materiais imprescindíveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente. 14. Assim, buscando proteger o direito à vida e à saúde do Agravado, necessária à manutenção da decisão a quo. 15. Quanto à pretensão de redução da astreintes, a multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) mostra-se elevado, considerando casos análogos analisados por esta relatoria, razão pela qual, impõe-se sua redução para o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 16. No que toca ao requerimento de condenação do Agravante por litigância de má-fé, cabe lembrar que a condenação nessa penalidade exige que a conduta da parte se enquadre no artigo 80 do Código de Processo Civil e pressupõe dolo processual específico, sendo que a má-fé não pode ser presumida. 17. No caso em comento, não emerge dos autos evidência de que o Agravante agiu com dolo processual específico incidindo nas hipóteses previstas no mencionado artigo 80 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 18. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A prescrição médica emitida pelo profissional assistente do paciente deve prevalecer sobre o entendimento da junta médica do plano de saúde quanto à escolha do tratamento e dos materiais necessários, salvo exclusão contratual expressa. 2. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização do procedimento prescrito é abusiva e afronta o Código de Defesa do Consumidor. 3. A multa diária fixada para compelir o cumprimento de decisão judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo reduzida quando inicialmente arbitrada em valor elevado. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 302 e 300; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e §1º, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1989359/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02/10/2023; TJ-SP, Agravo de Instrumento 2022099-90.2024.8.26.0000, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 21/03/2024; TJ-BA, Apelação 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21/05/2019. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº 8045839-57.2024.8.05.0000, em que figura como Agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravado ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma julgadora da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Relatora Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Presidente Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça (MR34)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8045839-57.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE JUNTA MÉDICA DO PLANO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL. MULTA DIÁRIA REDUZIDA. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão do Juízo da Vara de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Santo Amaro, que concedeu tutela de urgência para determinar o custeio integral, preferencialmente em rede credenciada, dos procedimentos e materiais cirúrgicos prescritos para tratamento médico do Agravado, beneficiário de plano de saúde, fixando multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão:

(i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear integralmente os procedimentos médicos e materiais prescritos pelo médico assistente do Agravado, diante de divergência técnica apresentada por junta médica do plano;

(ii) a abusividade da exclusão de materiais cirúrgicos imprescindíveis ao procedimento prescrito;

(iii) a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária fixada para garantir o cumprimento da decisão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
Cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade da parte agravante custear procedimentos e respectivos materiais cirúrgicos para tratamento de enfermidade na coluna cervical.

4. No caso
sub judice
, no relatório médico e exames realizados consta que o Agravado é portador de “
hérnia discal foraminal
; estenose foraminal;
discopatia degenerativa com abaulamento difuso e protrusão discal em L4-L5; Edema na topografia dos ligamentos interespinhosos de L3-L4 e L4-L5 podendo indicar injúria mecânica; Menisco lateral discóide; Condropatia patelar; e pequena distensão líquida da bursa do poplíteo
”, sendo prescrito “
distectomia percutânea, radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico, infiltração discal, discoanalgesia, discografia, infiltração foraminal ou facetária ou articular - método intervencionista/terapêutico
” (
ID 450699296 dos autos de origem
).

5. Solicitado o tratamento para o Agravado, entretanto, o plano de saúde, ora Agravante autorizou apenas parcialmente a cobertura respectiva (
ID 450699298 dos autos de origem
).

6. Dos autos, emerge
periculum in mora
reverso, caso não seja deferido o tratamento da parte agravada na forma determinada pela decisão hostilizada, haja vista que o beneficiário do plano sofre há alguns anos com dores intensas na lombar com irradiação para a perna sem melhora com o tratamento conservador, dor à flexão e rotação do tronco e apresenta aumento de volume na região da lombar (
ID 450699296, fls 01, dos autos de origem).

7.
Cabe pontuar que o agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.

8. O Agravante alega que houve divergência médica a respeito da adequação dos procedimentos prescritos para o tratamento da patologia da Agravado, sendo instalada junta médica que se opôs ao tratamento. Instaurada junta médica, a negativa deu-se diante do entendimento de que o tratamento não é o adequado, entretanto, reserva-se ao médico assistente a definição do tratamento que mais se adéqua à enfermidade do paciente.

9. Importante ressaltar que, não compete ao plano/seguro saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o beneficiário do plano, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente.

10. Nessa senda, cabe pontuar que o médico assistente do Agravado acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. De tal maneira, ao menos na presente fase processual, o parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente.

11. Outrossim, o argumento de que a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos decorre da ausência de data no relatório médico não se mostra sequer plausível, vez que não se pode restringir tratamento imprescindível a restabelecer a saúde do agravado por mera omissão de data.

12. Pertinente também observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente do Agravado corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade.

13.
Assim, na ótica do Código de Defesa do Consumidor, atentando-se ao próprio objeto do contrato consistente assistência à saúde, em análise não exauriente cabível em sede de agravo de instrumento, não se reveste de legitimidade a negativa de cobertura de materiais imprescindíveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente.

14. Assim, buscando proteger o direito à vida e à saúde do Agravado, necessária à manutenção da decisão
a quo
.

15. Quanto à pretensão de redução da astreintes, a multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) mostra-se elevado, considerando casos análogos analisados por esta relatoria, razão pela qual, impõe-se sua redução para o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

16. No que toca ao requerimento de condenação do Agravante por litigância de má-fé, cabe lembrar que a condenação nessa penalidade exige que a conduta da parte se enquadre no artigo 80 do Código de Processo Civil e pressupõe dolo processual específico, sendo que a má-fé não pode ser presumida.

17. No caso em comento, não emerge dos autos evidência de que o Agravante agiu com dolo processual específico incidindo nas hipóteses previstas no mencionado artigo 80 do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

18. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A prescrição médica emitida pelo profissional assistente do paciente deve prevalecer sobre o entendimento da junta médica do plano de saúde quanto à escolha do tratamento e dos materiais necessários, salvo exclusão contratual expressa.

2. A negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização do procedimento prescrito é abusiva e afronta o Código de Defesa do Consumidor.

3. A multa diária fixada para compelir o cumprimento de decisão judicial deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo reduzida quando inicialmente arbitrada em valor elevado.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, arts. 302 e 300; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e §1º, II e III.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1989359/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 02/10/2023;

TJ-SP, Agravo de Instrumento 2022099-90.2024.8.26.0000, Rel. Des. Rui Cascaldi, j. 21/03/2024;

TJ-BA, Apelação 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21/05/2019.

AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento de nº

8045839-57.2024.8.05.0000
, em que figura como Agravante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e agravado
ANDERSON CLOVES DE JESUS SANTOS.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma julgadora da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em
CONHECER

E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO,

nos termos do voto da Relatora Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Presidente

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

(MR34)