Tribunal: TJBA
Processo: 8045599-34.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-13
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8045599-34.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: C. C. M. e outros Advogado(s): VINICIUS MISAEL PORTELA AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRIORIDADE ABSOLUTA DETERMINADA NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E NO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. SEGURADORA QUE NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DOS MÉDICOS NA ESCOLHA DA TERAPIA ADEQUADA AO PACIENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI Nº 9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454/22. PRECEDENTES ATUAIS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. É DA OPERADORA O ÔNUS DE COMPROVAR A DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. A INSUFICIÊNCIA OU INADEQUAÇÃO DA COBERTURA LEGITIMA A BUSCA DE PRESTADOR PARTICULAR PELA PACIENTE E TORNA DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL. A COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEVE SER LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO. PRECEDENTE DO STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE. I – O juízo a quo deferiu parcialmente a liminar e determinou que a Acionada fornecesse tratamento multidisciplinar requerido, exceto assistente terapêutico. Limitou o reembolso integral da rede particular a 12 meses e determinou a adaptação do infante aos profissionais credenciados pelo plano de saúde. II – A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. III – A limitação do tratamento sob pretexto de ausência de cobertura ou de não comprovação do reconhecimento científico da ABA se mostra abusiva e o Superior Tribunal de Justiça tem posição firme a respeito: - “...A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (STJ - AgInt no AREsp: 2489290 SP 2023/0355816-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: DJe 25/09/2024)”; - “... As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1991503 SP 2022/0076305-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)”; IV – A cobertura pela Operadora deve ser mantida enquanto perdurar a recomendação médica, ante a constatação de que não há controle do judiciário sobre o curso da enfermidade e muito menos a duração do tratamento. V - O reembolso integral pelo uso da rede particular pelo período de 12 meses, respeita a natural necessidade de adaptação da criança aos profissionais que com ela interagem no curso dos procedimentos. Findo o prazo estipulado, caso devidamente comprovada pela Agravada a disponibilização integral e adequada da cobertura nas especificações requisitadas pelo médico assistente, a permanência de opção pela rede autônoma/particular pela parte autora a sujeitará ao reembolso na forma contratada. VI - Se verificada em juízo instrutório discrepância ou dúvida razoável em relação à real efetividade da rede credenciada para cumprir integral e qualificadamente a prescrição médica, deve ser mantida a livre utilização dos profissionais capacitados, custeados integralmente pela Agravada, sem prazo determinado. VII - O assistente terapêutico é profissional de saúde, apto a praticar a terapia prescrita para o paciente, portanto não se confunde com acompanhante escolar ou domiciliar. A cobertura, porém, deve se limitar ao ambiente clínico, conforme orientação do STJ: "...Dessa forma, merece parcial reparo o acórdão recorrido, tendo em vista que o custeio do assistente terapêutico, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, incidindo, quanto ao ponto, a Súmula 568 do STJ." ((STJ - AREsp: 2664452, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 11/10/2024) - Destacamos ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8045599-34.2025.8.05.0000. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em dar parcial provimento ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões expostas no Voto do Relator. Sala de Sessões, PRESIDENTE Relator Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8045599-34.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: C. C. M. e outros

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRIORIDADE ABSOLUTA DETERMINADA NA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E NO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. SEGURADORA QUE NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DOS MÉDICOS NA ESCOLHA DA TERAPIA ADEQUADA AO PACIENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI Nº 9.656/98 ALTERADA PELA LEI Nº 14.454/22. PRECEDENTES ATUAIS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
É DA OPERADORA O ÔNUS DE COMPROVAR A DISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE
. A INSUFICIÊNCIA OU INADEQUAÇÃO DA COBERTURA LEGITIMA A BUSCA DE PRESTADOR PARTICULAR PELA PACIENTE E TORNA DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL. A COBERTURA DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEVE SER LIMITADA AO AMBIENTE CLÍNICO. PRECEDENTE DO STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE.

I – O juízo
a quo
deferiu parcialmente a liminar e determinou que a Acionada fornecesse tratamento multidisciplinar requerido, exceto assistente terapêutico. Limitou o reembolso integral da rede particular a 12 meses e determinou a adaptação do infante aos profissionais credenciados pelo plano de saúde.

II – A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021 para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

III – A limitação do tratamento sob pretexto de ausência de cobertura ou de não comprovação do reconhecimento científico da ABA se mostra abusiva e o Superior Tribunal de Justiça tem posição firme a respeito:

- “...
A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do rol da ANS,
manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista"
(STJ - AgInt no AREsp: 2489290 SP 2023/0355816-0, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: DJe 25/09/2024)”;

- “...
As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.
(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1991503 SP 2022/0076305-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024)”;

IV – A cobertura pela Operadora deve ser mantida enquanto perdurar a recomendação médica, ante a constatação de que não há controle do judiciário sobre o curso da enfermidade e muito menos a duração do tratamento.

V - O reembolso integral pelo uso da rede particular pelo período de 12 meses, respeita a natural necessidade de adaptação da criança aos profissionais que com ela interagem no curso dos procedimentos. Findo o prazo estipulado,
caso devidamente comprovada pela Agravada a disponibilização integral e adequada da cobertura nas especificações requisitadas pelo médico assistente
, a permanência de opção pela rede autônoma/particular pela parte autora a sujeitará ao reembolso na forma contratada.

VI - Se verificada em juízo instrutório discrepância ou dúvida razoável em relação à real efetividade da rede credenciada para cumprir integral e qualificadamente a prescrição médica, deve ser mantida a livre utilização dos profissionais capacitados, custeados integralmente pela Agravada, sem prazo determinado.

VII - O assistente terapêutico é profissional de saúde, apto a praticar a terapia prescrita para o paciente, portanto não se confunde com acompanhante escolar ou domiciliar. A cobertura, porém, deve se limitar ao ambiente clínico, conforme orientação do STJ:
"...
Dessa forma, merece parcial reparo o acórdão recorrido, tendo em vista que o custeio do assistente terapêutico, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, incidindo, quanto ao ponto, a Súmula 568 do STJ.
"
((STJ - AREsp: 2664452, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 11/10/2024) - Destacamos

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8045599-34.2025.8.05.0000.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
dar parcial provimento
ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelas razões expostas no Voto do Relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

Relator Des. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA