Tribunal: TJBA
Processo: 8031833-42.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão julgador: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-01
Data de publicação: 2025-09-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031833-42.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: HEROS MATEUS REIS NASCIMENTO DOS SANTOS Advogado(s):JOAO CRISOSTOMO DE OLIVEIRA NETO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por Heros Mateus Reis Nascimento dos Santos. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além da confirmação da tutela de urgência e da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação hospitalar, sob fundamento de carência contratual, é abusiva quando caracterizada situação de urgência médica; (ii) verificar se há configuração de dano moral indenizável decorrente dessa negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura, fundamentada em cláusula de carência contratual, é abusiva quando a internação decorre de situação de urgência médica, conforme disposto nos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, que asseguram a cobertura obrigatória de atendimentos emergenciais após 24 horas da contratação do plano. Laudos médicos comprovaram a urgência do quadro clínico do autor, com prescrição de internação imediata por dois profissionais distintos, o que afasta qualquer dúvida quanto à imprescindibilidade do procedimento. A cláusula de carência invocada pela operadora conflita com os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da proteção à vida e à saúde do consumidor, configurando prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC. O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597 e reiterada jurisprudência, firmou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência, reconhecendo a responsabilidade da operadora por danos morais nessas hipóteses. A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial extrapola o mero inadimplemento contratual e gera abalo emocional relevante, ensejando indenização por danos morais, cujo valor de R$10.000,00 mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência médica, com fundamento em cláusula de carência contratual, é abusiva quando já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação do plano. A recusa indevida de cobertura em casos de urgência configura violação ao direito à saúde e enseja reparação por danos morais. O valor de indenização por dano moral arbitrado em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante da gravidade da conduta e do sofrimento causado ao consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2.791.205/MG, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.664.087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 28.04.2025; TJ-BA, AI 8018249-08.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria de Lourdes Medauar, j. 04.10.2024; TJ-BA, APL 0001931-36.2007.8.05.0080, Rel. Desa. Joanice Guimarães, j. 11.02.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8031833-42.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada HEROS MATEUS REIS NASCIMENTO DOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8031833-42.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: HEROS MATEUS REIS NASCIMENTO DOS SANTOS

Advogado(s):JOAO CRISOSTOMO DE OLIVEIRA NETO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por Heros Mateus Reis Nascimento dos Santos. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência e condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, além da confirmação da tutela de urgência e da condenação ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação hospitalar, sob fundamento de carência contratual, é abusiva quando caracterizada situação de urgência médica; (ii) verificar se há configuração de dano moral indenizável decorrente dessa negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura, fundamentada em cláusula de carência contratual, é abusiva quando a internação decorre de situação de urgência médica, conforme disposto nos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei 9.656/98, que asseguram a cobertura obrigatória de atendimentos emergenciais após 24 horas da contratação do plano.

Laudos médicos comprovaram a urgência do quadro clínico do autor, com prescrição de internação imediata por dois profissionais distintos, o que afasta qualquer dúvida quanto à imprescindibilidade do procedimento.

A cláusula de carência invocada pela operadora conflita com os princípios da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da proteção à vida e à saúde do consumidor, configurando prática abusiva nos termos do art. 51, IV, do CDC.

O Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597 e reiterada jurisprudência, firmou o entendimento de que é abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência, reconhecendo a responsabilidade da operadora por danos morais nessas hipóteses.

A recusa indevida de cobertura em contexto emergencial extrapola o mero inadimplemento contratual e gera abalo emocional relevante, ensejando indenização por danos morais, cujo valor de R$10.000,00 mostra-se compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência médica, com fundamento em cláusula de carência contratual, é abusiva quando já transcorrido o prazo de 24 horas da contratação do plano.

A recusa indevida de cobertura em casos de urgência configura violação ao direito à saúde e enseja reparação por danos morais.

O valor de indenização por dano moral arbitrado em R$10.000,00 mostra-se razoável e proporcional diante da gravidade da conduta e do sofrimento causado ao consumidor.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, 51, IV; Lei 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 2.791.205/MG, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.03.2025; STJ, AgInt no AREsp 2.664.087/CE, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 28.04.2025; TJ-BA, AI 8018249-08.2024.8.05.0000, Rel. Desa. Maria de Lourdes Medauar, j. 04.10.2024; TJ-BA, APL 0001931-36.2007.8.05.0080, Rel. Desa. Joanice Guimarães, j. 11.02.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8031833-42.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada HEROS MATEUS REIS NASCIMENTO DOS SANTOS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .