Tribunal: TJBA
Processo: 8000068-25.2024.8.05.0269
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-04
Data de publicação: 2025-06-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000068-25.2024.8.05.0269 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: H. R. R. e outros Advogado(s):DEBORA STEFANY DE OLIVEIRA FERREIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 E N.º 566/2022 DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Caso em análise: 1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde ao custeio integral de musicoterapia e acompanhamento terapêutico para criança diagnosticada com TEA, além de fixar indenização por danos morais. Questão em discussão: 2. Obrigação do plano de saúde de garantir o custeio dos tratamentos indispensáveis, prescritos por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, na ausência de prestador habilitado. Configuração de dano moral pela negativa injustificada de cobertura. Razões de decidir: 3. O plano indicou clínica específica para a realização da musicoterapia, cabendo averiguar sua aptidão técnica para o serviço. Quanto ao acompanhamento terapêutico, a ausência de rede própria obriga a operadora, nos termos da RN 566/2022 da ANS, ao custeio do tratamento em prestador não credenciado, por meio de reembolso integral ou pagamento direto ao profissional, sem limitação contratual. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA configura dano moral, mantendo-se o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tese: 5. Planos de saúde devem custear tratamentos essenciais prescritos por médico assistente, incluindo musicoterapia e acompanhamento terapêutico para crianças com TEA, com reembolso integral ou pagamento direto, na ausência de rede própria. A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral. Dispositivo: Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8000068-25.2024.8.05.0269, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e como apelado H. R. R., menor impúbere representado por sua genitora PATRÍCIA RICARDO DE SANTANA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000068-25.2024.8.05.0269

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: H. R. R. e outros

Advogado(s):DEBORA STEFANY DE OLIVEIRA FERREIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MUSICOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 E N.º 566/2022 DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Caso em análise:

1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde ao custeio integral de musicoterapia e acompanhamento terapêutico para criança diagnosticada com TEA, além de fixar indenização por danos morais.

Questão em discussão:

2. Obrigação do plano de saúde de garantir o custeio dos tratamentos indispensáveis, prescritos por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, na ausência de prestador habilitado. Configuração de dano moral pela negativa injustificada de cobertura.

Razões de decidir:

3. O plano indicou clínica específica para a realização da musicoterapia, cabendo averiguar sua aptidão técnica para o serviço. Quanto ao acompanhamento terapêutico, a ausência de rede própria obriga a operadora, nos termos da RN 566/2022 da ANS, ao custeio do tratamento em prestador não credenciado, por meio de reembolso integral ou pagamento direto ao profissional, sem limitação contratual.

4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para criança com TEA configura dano moral, mantendo-se o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Tese:

5. Planos de saúde devem custear tratamentos essenciais prescritos por médico assistente, incluindo musicoterapia e acompanhamento terapêutico para crianças com TEA, com reembolso integral ou pagamento direto, na ausência de rede própria. A negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral.

Dispositivo:

Recurso conhecido e não provido.
Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8000068-25.2024.8.05.0269
, em que figuram como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e como apelado
H. R. R., menor impúbere representado por sua genitora PATRÍCIA RICARDO DE SANTANA.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23