Tribunal: TJBA
Processo: 8148467-92.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8148467-92.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel APELANTE: I. B. M. L. e outros Advogado(s): JANAINA MENEZES DORIA, MARCIO CUNHA DORIA, TEREZA CRISTINA GUERRA DORIA, MAURICIO CUNHA DORIA, HERSEN CUMMING E SILVA JUNIOR, SANDRO PIRES BATISTA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que reconheceu o dever de reembolso integral das despesas médicas realizadas pela parte autora, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização de tratamento multidisciplinar prescrito à menor beneficiária, diagnosticada com Transtorno da Linguagem (CID: F80). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em determinar se é cabível o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando o plano de saúde não comprova a existência de prestadores aptos a realizar o tratamento prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, sendo abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente em contratos de adesão. As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme preconiza o art. 47 do CDC, impondo-se o dever de cobertura dos tratamentos prescritos para doenças incluídas no rol de cobertura. A operadora do plano de saúde não comprova ter disponibilizado prestador credenciado apto a realizar o tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico da menor, ainda que alegue a existência de clínica referenciada. Conforme jurisprudência pacífica do STJ, quando inexistente, na rede credenciada, profissional ou estabelecimento habilitado a realizar o tratamento necessário, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. A negativa total e genérica da operadora, diante de quadro de grave patologia e da ausência de rede habilitada para realizar o tratamento, configura falha na prestação do serviço e caracteriza inexecução contratual. A recusa indevida ao custeio de tratamento essencial e prescrito agrava a condição do beneficiário, comprometendo sua dignidade, e pode ensejar responsabilização civil da operadora, conforme precedentes do STJ. IV. DISPOSITIVO Agravo interno desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 12/12/2019. STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 06/12/2019. STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 01/07/2019. STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 02/03/2018. STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20/12/2023. STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 09/11/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8148467-92.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

APELANTE: I. B. M. L. e outros

Advogado(s): JANAINA MENEZES DORIA, MARCIO CUNHA DORIA, TEREZA CRISTINA GUERRA DORIA, MAURICIO CUNHA DORIA, HERSEN CUMMING E SILVA JUNIOR, SANDRO PIRES BATISTA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que reconheceu o dever de reembolso integral das despesas médicas realizadas pela parte autora, diante da inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para a realização de tratamento multidisciplinar prescrito à menor beneficiária, diagnosticada com Transtorno da Linguagem (CID: F80).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se é cabível o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando o plano de saúde não comprova a existência de prestadores aptos a realizar o tratamento prescrito.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, sendo abusiva qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, especialmente em contratos de adesão.

As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme preconiza o art. 47 do CDC, impondo-se o dever de cobertura dos tratamentos prescritos para doenças incluídas no rol de cobertura.

A operadora do plano de saúde não comprova ter disponibilizado prestador credenciado apto a realizar o tratamento multidisciplinar indicado por profissional médico da menor, ainda que alegue a existência de clínica referenciada.

Conforme jurisprudência pacífica do STJ, quando inexistente, na rede credenciada, profissional ou estabelecimento habilitado a realizar o tratamento necessário, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

A negativa total e genérica da operadora, diante de quadro de grave patologia e da ausência de rede habilitada para realizar o tratamento, configura falha na prestação do serviço e caracteriza inexecução contratual.

A recusa indevida ao custeio de tratamento essencial e prescrito agrava a condição do beneficiário, comprometendo sua dignidade, e pode ensejar responsabilização civil da operadora, conforme precedentes do STJ.

IV. DISPOSITIVO

Agravo interno desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV e §1º, II.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 12/12/2019.

STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 06/12/2019.

STJ, AgInt no REsp 1.776.448/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 01/07/2019.

STJ, REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 02/03/2018.

STJ, AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 20/12/2023.

STJ, EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 09/11/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em NEGAR PROVIMENTO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.