Tribunal: TJBA
Processo: 8000661-39.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA
Órgão julgador: REGINA HELENA SANTOS E SILVA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000661-39.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: MILENA DANTAS TEIXEIRA DE ALMEIDA Advogado(s):DAVID EMANUEL MEIRA OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM EVIDÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO. RN 465/2021 DA ANS. LEI 9.656/98, ART. 10, §§12 E 13. SÚMULA NORMATIVA 11 DA ANS. CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO. ART. 85, §§3º E 11, DO CPC. TEMA 1059 DO STJ. 1. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. A recusa à prova pericial encontra respaldo no art. 370, parágrafo único, do CPC, por se tratar de questão documentalmente comprovada. O relatório médico juntado aos autos, elaborado por profissional habilitado, é detalhado e suficiente à formação do convencimento, sendo desnecessária a perícia judicial, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.765.668/DF). 2. Incompetência do Judiciário igualmente afastada. O controle jurisdicional das negativas de cobertura é legítimo, ainda que envolva normas técnicas da ANS ou ANVISA, à luz do art. 5º, XXXV, da CF e da Súmula 608 do STJ, que autoriza a aplicação do CDC às relações entre planos de saúde e consumidores. 3. Plano de segmentação hospitalar. Procedimento bucomaxilofacial recomendado com imperativo clínico, diante de risco de complicações. Dever de cobertura nos termos da RN 465/2021 da ANS, art. 19, incisos VIII e IX, e da Súmula Normativa 11 da ANS. Aplicação do art. 10, §§12 e 13, da Lei 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória de tratamentos prescritos por profissional assistente quando amparados em evidência científica. 4. Conduta abusiva da operadora ao negar cobertura com base em suposta natureza odontológica do procedimento e ausência no rol da ANS. Violação aos arts. 6º, I e III, e 14 do CDC. Jurisprudência pacífica do STJ sobre o dever de custeio quando presente recomendação médica fundamentada (REsp 1.733.013/PR; AgInt no AREsp 1366724/SP). 5. Dano moral in re ipsa reconhecido. Valor arbitrado em R$ 8.000,00 se mostra proporcional e razoável, e sim aquém dos valores arbitrados por esta Corte em casos similares de negativa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial. 6. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §§3º, I, e 11, do CPC, ante o desprovimento do recurso. Aplicação do Tema 1059 do STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação nº 8000661-39.2024.8.05.0080, no qual figuram como parte as acima elencadas. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas seguintes razões. VII

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000661-39.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: MILENA DANTAS TEIXEIRA DE ALMEIDA

Advogado(s)
:
DAVID EMANUEL MEIRA OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO COM EVIDÊNCIA DE IMPERATIVO CLÍNICO. RN 465/2021 DA ANS. LEI 9.656/98, ART. 10, §§12 E 13. SÚMULA NORMATIVA 11 DA ANS. CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO. ART. 85, §§3º E 11, DO CPC. TEMA 1059 DO STJ.

1. Preliminar de cerceamento de defesa afastada. A recusa à prova pericial encontra respaldo no art. 370, parágrafo único, do CPC, por se tratar de questão documentalmente comprovada. O relatório médico juntado aos autos, elaborado por profissional habilitado, é detalhado e suficiente à formação do convencimento, sendo desnecessária a perícia judicial, nos termos da jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.765.668/DF).

2. Incompetência do Judiciário igualmente afastada. O controle jurisdicional das negativas de cobertura é legítimo, ainda que envolva normas técnicas da ANS ou ANVISA, à luz do art. 5º, XXXV, da CF e da Súmula 608 do STJ, que autoriza a aplicação do CDC às relações entre planos de saúde e consumidores.

3. Plano de segmentação hospitalar. Procedimento bucomaxilofacial recomendado com imperativo clínico, diante de risco de complicações. Dever de cobertura nos termos da RN 465/2021 da ANS, art. 19, incisos VIII e IX, e da Súmula Normativa 11 da ANS. Aplicação do art. 10, §§12 e 13, da Lei 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória de tratamentos prescritos por profissional assistente quando amparados em evidência científica.

4. Conduta abusiva da operadora ao negar cobertura com base em suposta natureza odontológica do procedimento e ausência no rol da ANS. Violação aos arts. 6º, I e III, e 14 do CDC. Jurisprudência pacífica do STJ sobre o dever de custeio quando presente recomendação médica fundamentada (REsp 1.733.013/PR; AgInt no AREsp 1366724/SP).

5. Dano moral in re ipsa reconhecido. Valor arbitrado em R$ 8.000,00 se mostra proporcional e razoável, e sim aquém dos valores arbitrados por esta Corte em casos similares de negativa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial.

6. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §§3º, I, e 11, do CPC, ante o desprovimento do recurso. Aplicação do Tema 1059 do STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS MAJORADOS.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de
Apelação nº 8000661-39.2024.8.05.0080
, no qual figuram como parte as acima elencadas.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
e assim o fazem pelas seguintes razões.

VII