Tribunal: TJBA
Processo: 8052807-08.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052807-08.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES Advogado(s):CLAUDIA CELESTE LUA GOMES SPINOLA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador – BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde ao custeio integral dos procedimentos médicos prescritos ao autor, em razão de grave quadro oncológico, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa, por parte da operadora de plano de saúde, da cobertura de procedimentos médicos indicados para tratamento oncológico do beneficiário, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de inclusão no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente em hipóteses envolvendo tratamentos de câncer, sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica fundamentada. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura de procedimentos em casos de emergência e urgência, estando demonstrado nos autos o risco iminente à integridade física e neurológica do autor. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada, inexistam alternativas terapêuticas no rol e haja prescrição médica. A alegação de risco à sustentabilidade econômico-financeira da autogestão não se sustenta diante da ausência de prova concreta de impacto no equilíbrio atuarial do plano, sendo insuficiente para afastar o dever de cobertura. A existência de respaldo técnico-científico ao procedimento (cifoplastia), inclusive por manifestações da CONITEC, afasta a alegação de ausência de evidência de eficácia. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS ou de previsão contratual. O rol da ANS possui caráter exemplificativo quando presentes prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e ausência de alternativa terapêutica. A negativa de cobertura em situação de urgência e risco de lesões irreparáveis configura conduta abusiva, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29.11.2021; TJBA, Apelação Cível nº 8047185-74.2023.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 22.12.2024; TJSE, Apelação Cível nº 0064494-34.2019.8.25.0001, Rel. Des. Luiz Antônio Araújo Mendonça, j. 19.12.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8052807-08.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo , nos termos do voto do relator. Tribunal de Justiça da Bahia, data e assinatura eletrônicas. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8052807-08.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES

Advogado(s)
:
CLAUDIA CELESTE LUA GOMES SPINOLA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO
CONHECIDO E IM
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador – BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde ao custeio integral dos procedimentos médicos prescritos ao autor, em razão de grave quadro oncológico, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa, por parte da operadora de plano de saúde, da cobertura de procedimentos médicos indicados para tratamento oncológico do beneficiário, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e de inclusão no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, sob pena de violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, especialmente em hipóteses envolvendo tratamentos de câncer, sendo obrigatória a cobertura quando houver prescrição médica fundamentada.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura de procedimentos em casos de emergência e urgência, estando demonstrado nos autos o risco iminente à integridade física e neurológica do autor.

A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada, inexistam alternativas terapêuticas no rol e haja prescrição médica.

A alegação de risco à sustentabilidade econômico-financeira da autogestão não se sustenta diante da ausência de prova concreta de impacto no equilíbrio atuarial do plano, sendo insuficiente para afastar o dever de cobertura.

A existência de respaldo técnico-científico ao procedimento (cifoplastia), inclusive por manifestações da CONITEC, afasta a alegação de ausência de evidência de eficácia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento oncológico prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS ou de previsão contratual.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo quando presentes prescrição médica fundamentada, eficácia comprovada e ausência de alternativa terapêutica.

A negativa de cobertura em situação de urgência e risco de lesões irreparáveis configura conduta abusiva, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/98, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2.017.851/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 26.02.2024; STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29.11.2021; TJBA, Apelação Cível nº 8047185-74.2023.8.05.0001, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 22.12.2024; TJSE, Apelação Cível nº 0064494-34.2019.8.25.0001, Rel. Des. Luiz Antônio Araújo Mendonça, j. 19.12.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8052807-08.2021.8.05.0001
, em que figuram como
apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada ANTONIO AUGUSTO DE ALMEIDA GOMES.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por
unanimidade
,
em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo

, nos termos do voto do relator.

Tribunal de Justiça da Bahia,
data e assinatura eletrônicas
.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente/
Relator

02