Tribunal: TJBA
Processo: 8058922-74.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-12
Data de publicação: 2025-11-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8058922-74.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSIA BATISTA REIS RODRIGUES Advogado(s): MARINA BASILE APELADO: PLANSERV SERVICOS E EMPREENDIMENTOS LTDA - ME e outros Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. EMBOLIZAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MIOMA PRESCRITA NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO DE RESSECÇÃO DE VOLUMOSO HAMARTOMA PÉLVICO. MANUTENÇÃO DE SANGRAMENTO GENITAL. PROCEDIMENTO MINIMAMENTE INVASIVO QUE PRESERVA O ÚTERO REALIZADO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE RECUSA FORMAL. FALHA MITIGADA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANSERV. IMPROCEDÊNCIA DAS INDENIZAÇÕES POR DANOS MORAIS E PATRIMONIAIS ADICIONAIS. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DOS APELADOS. MANUTENÇÃO DAS CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADAS NA SENTENÇA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Cássia Batista Reis Rodrigues contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais proposta em face do Estado da Bahia e do PLANSERV Serviços e Empreendimentos Ltda ME, objetivando o reembolso de despesas médico-hospitalares relativas a procedimento de embolização intra-arterial de mioma realizado fora da rede credenciada, bem como indenizações por danos morais e patrimoniais. A Apelante sustentou que, diante da ausência de profissionais habilitados na rede conveniada e da urgência do quadro clínico, viu-se compelida a custear o tratamento em instituição privada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão, definir se é devido o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV diante da ausência de recusa formal e do caráter do procedimento; estabelecer se a Apelante faz jus à indenização por danos morais em decorrência da suposta falha na prestação do serviço de saúde; verificar a possibilidade de indenização por danos patrimoniais em razão da venda de veículo realizada para custear o tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Apelante é beneficiária da justiça gratuita, estando, portanto, dispensada do recolhimento do preparo. A peça recursal atende aos requisitos formais do artigo 1.010 do Código de Processo Civil. 4. O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV) caracteriza-se como um plano de saúde operado na modalidade de autogestão, sendo gerido diretamente pelo Estado da Bahia, por meio da Secretaria da Administração (SAEB). 5. Por sua natureza, a relação mantida com seus beneficiários possui regramento próprio e não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça: SÚMULA n. 608 Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 6. Contudo, a não incidência da legislação consumerista não confere à entidade gestora um salvo-conduto para agir de forma arbitrária ou desproporcional. A relação contratual, ainda que de natureza administrativa, deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana. 7. Nesse sentido, a matéria é regulada, no âmbito estadual, pela Lei nº 9.528/2005 e pelo Decreto nº 9.552/2005, que aprovou o Regulamento do Planserv. Especificamente no que tange à questão do reembolso, o artigo 17 do referido decreto estabelece as condições para sua ocorrência, sendo de crucial análise para o deslinde da controvérsia: Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS.§ 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS. 8. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu os parâmetros para a ocorrência de reembolso, que estão em consonância com a legislação de regência do PLANSERV, e reforçam as hipóteses excepcionais em que cabível. Veja-se: (...) 3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9 .656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. (...) (STJ - AREsp: 2863734 PR 2025/0051568-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, DJe: 05/05/2025) (...) 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. (...) (STJ - AgInt no AREsp: 2541292 SP 2023/0436141-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe: 22/08/2024). 9. De volta à análise do conjunto probatório acostado aos autos (IDs 90194789 a 90194820; IDs 90194771 e 90194772), verifica-se, tal como concluído pelo Douto Magistrado a quo, que a Apelante não juntou prova suficiente de uma recusa formal do Planserv. A documentação não contém requerimento formal de autorização, tampouco a correspondente negativa que pudesse fundamentar a ilicitude da conduta do plano. 10. Entretanto, vê-se, no relatório datado de 11/05/2021 (f. 1 do ID 90194809), que a Apelante estava em “pós-operatório tardio de ressecção de volumoso hamartoma pélvico”, com “manutenção de sangramento genital”, quando lhe foi prescrita a embolização do mioma uterino. Na referida data, consta que ela estava aguardando autorização do plano de saúde. 11. Em reforço, tem-se, ainda, o termo de consentimento livre e esclarecido (ID 90194818), que reforça os riscos assumidos pela Apelante e, embora não tenha data expressa, menciona que o procedimento é o de embolização de miomas (f. 1 do ID 90194818). 12. Assim, percebe-se que, apesar do lapso temporal existente entre o atendimento emergencial de 22/03/21 (ID 90194789) e a alta médica em 02/06/21 (ID 90194804), a condição de saúde da Apelante não foi plenamente restabelecida nesse ínterim, tendo necessidade de contínua intervenção. 13. Nessa senda, impõe-se uma ponderação acerca da alegada carência de rede credenciada para o procedimento específico pleiteado: a embolização intra-arterial para miomatose uterina. De acordo com o relatório médico de f. 2-3 do ID 90194809, o procedimento deve ser realizado por profissional especializado e é “minimamente invasivo (...) preserva o útero, e que apresenta (...) menor morbimortalidade quando comparada com os métodos cirúrgicos tradicionais” (f. 3 do ID 90194809). 14. Com efeito, a inexistência de um protocolo administrativo de solicitação, embora haja uma guia de autorização para internação do PLANSERV (ID 90194791), por si só, não pode ser utilizada como um obstáculo intransponível ao direito do beneficiário, mormente quando se está diante de um tratamento de saúde para condição grave, que exige agilidade na resolução. 15. Se o PLANSERV dispõe de rede credenciada, para realizar o procedimento pleiteado na cidade de Salvador, caberia ao ente público o ônus de indicar, em sua contestação, o prestador/hospital apto e credenciado que poderia tê-la atendido no momento da solicitação potencial, o que não foi feito de forma clara nos autos, limitando-se a afirmar genericamente a existência de cobertura (f. 3 do ID 90194834). 16. Configura desequilíbrio contratual o fato de o plano de saúde, que possui o dever de garantir a saúde do beneficiário, não se desincumbir de demonstrar a efetiva disponibilidade da rede para um procedimento especializado, ao passo que exige do segurado — leigo e em situação de vulnerabilidade clínica — a prova da absoluta carência de prestadores. 17. O reembolso integral das despesas particulares somente seria admissível nos casos comprovados de recusa indevida ou de emergência médica que justificasse a busca pelo serviço mais caro e não credenciado sem tempo para consulta ao plano. Não sendo essa a hipótese comprovada nos autos, o reembolso deve ser referenciado aos custos internos da Operadora. 18. Esse é o entendimento jurisprudencial. Senão vejamos: (...) 2.1) DESNECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA DE LIBERAÇÃO PARA POSTULAR REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO DEVIDO. (...) (TJ-BA - Apelação: 80012939520198050256, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, DJe: 27/08/2024) (...) REEMBOLSO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA . CABIMENTO. ART. 17, § 2º DO DECRETO Nº 9.552/2005. (...) (TJ-BA - Apelação: 80028575520198050080, Relator.: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, DJe: 10/08/2023). 19. Dessa forma, em atenção aos princípios da equidade, da boa-fé contratual e da função social do contrato, impõe-se a condenação do Estado da Bahia/PLANSERV a reembolsar a Apelante pelos custos despendidos com o procedimento de embolização intra-arterial devidamente comprovado pelas notas fiscais acostadas aos autos (ID 90194794), mas unicamente até o limite do valor que o PLANSERV remunera por procedimento idêntico em sua própria tabela de referência. 20. Conforme exaustivamente elucidado, o acolhimento do pedido de reembolso foi balizado pelo reconhecimento de uma falha mitigada na prestação do serviço (dificuldade de acesso à rede especializada em procedimento complexo), e não de um ato ilícito grave, como a recusa formal indevida ou o completo desamparo em situação de emergência. 21. O dano moral, nos casos que envolvem planos de saúde, é geralmente reconhecido in re ipsa quando há recusa indevida de cobertura de tratamento urgente/necessário. Mas, o simples reconhecimento de um reembolso limitado pela via judicial, sem a demonstração de um sofrimento excepcional que transborde o mero aborrecimento, não autoriza a compensação extrapatrimonial. 22. A situação vivenciada pela Apelante, embora gere preocupação e transtorno inerentes ao processo de gestão da saúde, não atingiu a honra, a intimidade ou a paz de espírito de forma a justificar a condenação por danos morais, especialmente porque optou-se pela solução particular sem esgotar as vias administrativas e o PLANSERV não incorreu em negativa expressa de cobertura. Desta feita, o pedido de compensação por danos morais deve ser mantido como improcedente. 23. Quanto ao pedido de indenização por danos patrimoniais concernente à venda do veículo no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), cumpre reiterar que este é juridicamente insustentável. Explica-se: o pleito de reembolso das despesas médicas já recompõe o patrimônio da Autora em relação ao custo do procedimento. A pretensão cumulativa de ressarcimento pelo valor da despesa (R$41.090,00, limitado à tabela) e pelo valor do bem vendido para obter o dinheiro (R$20.000,00) configuraria enriquecimento sem causa. 24. Ademais, o ressarcimento decorrente da alienação de um bem, mesmo que utilizado para custear o tratamento, constitui mero dano reflexo ou indireto, sem nexo causal direto com o ilícito mitigado do plano, sendo o dano material principal aquele referente ao valor do procedimento médico. Assim, deve ser mantida a improcedência deste pleito indenizatório. IV. DISPOSITIVO E TESE 25. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV é admissível, de forma limitada aos valores da tabela da operadora, quando houver falha mitigada na prestação do serviço, ainda que ausente recusa formal ou urgência absoluta. A ausência de comprovação de recusa formal do plano e de situação emergencial não autoriza reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. A simples judicialização do pedido de reembolso, sem demonstração de abalo extraordinário à esfera íntima, não configura dano moral indenizável. A venda de bem particular para custear tratamento de saúde não gera, por si só, dever de indenização por dano patrimonial, se o custo do procedimento for objeto de reembolso parcial ou integral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 421, 422 e 423; CPC, arts. 85, §2º e §3º, 86, parágrafo único, 98, §3º e 1.010; Lei nº 9.494/1997, art. 1º-F; EC nº 113/2021; Lei nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 2386125/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 22.04.2024, DJe 25.04.2024. STJ, AREsp 2863734/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.04.2025, DJe 05.05.2025. STJ, AgInt no AREsp 2541292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024. TJ-BA, Apelação 8001293-95.2019.8.05.0256, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, 3ª Câmara Cível, j. 27.08.2024. TJ-BA, Apelação 8002857-55.2019.8.05.0080, Rel. Des. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, j. 10.08.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8058922-74.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante CASSIA BATISTA REIS RODRIGUES e como Apelado o ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, apenas para condenar os Apelados ao reembolso das despesas médico-hospitalares despendidas com o procedimento de Embolização Intra-arterial de Miomas realizado pela Apelante, limitando o montante a ser ressarcido aos valores de referência da tabela de remuneração do PLANSERV, nos termos do voto da Relatora. Sala de sessões, 2025. Presidente MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça MR04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8058922-74.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CASSIA BATISTA REIS RODRIGUES

Advogado(s)
:
MARINA BASILE

APELADO: PLANSERV SERVICOS E EMPREENDIMENTOS LTDA - ME e outros

Advogado(s)
:

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, DO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. EMBOLIZAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MIOMA PRESCRITA NO PÓS-OPERATÓRIO TARDIO DE RESSECÇÃO DE VOLUMOSO HAMARTOMA PÉLVICO. MANUTENÇÃO DE SANGRAMENTO GENITAL. PROCEDIMENTO MINIMAMENTE INVASIVO QUE PRESERVA O ÚTERO REALIZADO. REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE RECUSA FORMAL. FALHA MITIGADA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO PLANSERV. IMPROCEDÊNCIA DAS INDENIZAÇÕES POR DANOS MORAIS E PATRIMONIAIS ADICIONAIS. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DOS APELADOS. MANUTENÇÃO DAS CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADAS NA SENTENÇA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Cássia Batista Reis Rodrigues contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais proposta em face do Estado da Bahia e do PLANSERV Serviços e Empreendimentos Ltda ME, objetivando o reembolso de despesas médico-hospitalares relativas a procedimento de embolização intra-arterial de mioma realizado fora da rede credenciada, bem como indenizações por danos morais e patrimoniais. A Apelante sustentou que, diante da ausência de profissionais habilitados na rede conveniada e da urgência do quadro clínico, viu-se compelida a custear o tratamento em instituição privada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão, definir se é devido o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV diante da ausência de recusa formal e do caráter do procedimento; estabelecer se a Apelante faz jus à indenização por danos morais em decorrência da suposta falha na prestação do serviço de saúde; verificar a possibilidade de indenização por danos patrimoniais em razão da venda de veículo realizada para custear o tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Apelante é beneficiária da justiça gratuita, estando, portanto, dispensada do recolhimento do preparo. A peça recursal atende aos requisitos formais do artigo 1.010 do Código de Processo Civil.

4. O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV) caracteriza-se como um plano de saúde operado na modalidade de autogestão, sendo gerido diretamente pelo Estado da Bahia, por meio da Secretaria da Administração (SAEB).

5. Por sua natureza, a relação mantida com seus beneficiários possui regramento próprio e não se submete às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça:
SÚMULA n. 608
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

6. Contudo, a não incidência da legislação consumerista não confere à entidade gestora um salvo-conduto para agir de forma arbitrária ou desproporcional. A relação contratual, ainda que de natureza administrativa, deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, do direito fundamental à saúde e da dignidade da pessoa humana.

7. Nesse sentido, a matéria é regulada, no âmbito estadual, pela Lei nº 9.528/2005 e pelo Decreto nº 9.552/2005, que aprovou o Regulamento do Planserv. Especificamente no que tange à questão do reembolso, o artigo 17 do referido decreto estabelece as condições para sua ocorrência, sendo de crucial análise para o deslinde da controvérsia: Art. 17 - O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV. § 1º - O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS.§ 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.

8. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu os parâmetros para a ocorrência de reembolso, que estão em consonância com a legislação de regência do PLANSERV, e reforçam as hipóteses excepcionais em que cabível. Veja-se: (...)
3. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9 .656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.
(...)

(STJ - AREsp: 2863734 PR 2025/0051568-6, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO,

DJe: 05/05/2025) (...)
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
(...)

(STJ - AgInt no AREsp: 2541292 SP 2023/0436141-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe: 22/08/2024).

9. De volta à análise do conjunto probatório acostado aos autos
(IDs 90194789 a 90194820; IDs 90194771 e 90194772)
, verifica-se, tal como concluído pelo Douto Magistrado
a quo
, que a Apelante não juntou prova suficiente de uma recusa formal do Planserv. A documentação não contém requerimento formal de autorização, tampouco a correspondente negativa que pudesse fundamentar a ilicitude da conduta do plano.

10. Entretanto, vê-se, no relatório datado de 11/05/2021
(f. 1 do ID 90194809)
, que a Apelante estava em “pós-operatório tardio de ressecção de volumoso hamartoma pélvico”, com “manutenção de sangramento genital”, quando lhe foi prescrita a embolização do mioma uterino. Na referida data, consta que ela estava aguardando autorização do plano de saúde.

11. Em reforço, tem-se, ainda, o termo de consentimento livre e esclarecido
(ID 90194818)
, que reforça os riscos assumidos pela Apelante e, embora não tenha data expressa, menciona que o procedimento é o de embolização de miomas
(f. 1 do ID 90194818)
.

12. Assim, percebe-se que, apesar do lapso temporal existente entre o atendimento emergencial de 22/03/21
(ID 90194789)
e a alta médica em 02/06/21
(ID 90194804)
, a condição de saúde da Apelante não foi plenamente restabelecida nesse ínterim, tendo necessidade de contínua intervenção.

13. Nessa senda, impõe-se uma ponderação acerca da alegada carência de rede credenciada para o procedimento específico pleiteado: a embolização intra-arterial para miomatose uterina. De acordo com o relatório médico de
f. 2-3 do ID 90194809
, o procedimento deve ser realizado por profissional especializado e é “minimamente invasivo (...) preserva o útero, e que apresenta (...) menor morbimortalidade quando comparada com os métodos cirúrgicos tradicionais”
(f. 3 do ID 90194809)
.

14. Com efeito, a inexistência de um protocolo administrativo de solicitação, embora haja uma guia de autorização para internação do PLANSERV
(ID 90194791)
, por si só, não pode ser utilizada como um obstáculo intransponível ao direito do beneficiário, mormente quando se está diante de um tratamento de saúde para condição grave, que exige agilidade na resolução.

15. Se o PLANSERV dispõe de rede credenciada, para realizar o procedimento pleiteado na cidade de Salvador, caberia ao ente público o ônus de indicar, em sua contestação, o prestador/hospital apto e credenciado que poderia tê-la atendido no momento da solicitação potencial, o que não foi feito de forma clara nos autos, limitando-se a afirmar genericamente a existência de cobertura
(f. 3 do ID 90194834)
.

16. Configura desequilíbrio contratual o fato de o plano de saúde, que possui o dever de garantir a saúde do beneficiário, não se desincumbir de demonstrar a efetiva disponibilidade da rede para um procedimento especializado, ao passo que exige do segurado — leigo e em situação de vulnerabilidade clínica — a prova da absoluta carência de prestadores.

17. O reembolso integral das despesas particulares somente seria admissível nos casos comprovados de recusa indevida ou de emergência médica que justificasse a busca pelo serviço mais caro e não credenciado sem tempo para consulta ao plano. Não sendo essa a hipótese comprovada nos autos, o reembolso deve ser referenciado aos custos internos da Operadora.

18. Esse é o entendimento jurisprudencial. Senão vejamos: (...)
2.1) DESNECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO PRÉVIA DE LIBERAÇÃO PARA POSTULAR REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RESSARCIMENTO DEVIDO
. (...) (TJ-BA - Apelação: 80012939520198050256, Relator.: ARNALDO FREIRE FRANCO, DJe: 27/08/2024) (...)
REEMBOLSO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA . CABIMENTO. ART. 17, § 2º DO DECRETO Nº 9.552/2005.
(...) (TJ-BA - Apelação: 80028575520198050080, Relator.: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, DJe: 10/08/2023).

19. Dessa forma, em atenção aos princípios da equidade, da boa-fé contratual e da função social do contrato, impõe-se a condenação do Estado da Bahia/PLANSERV a reembolsar a Apelante pelos custos despendidos com o procedimento de embolização intra-arterial devidamente comprovado pelas notas fiscais acostadas aos autos
(ID 90194794)
, mas unicamente até o limite do valor que o PLANSERV remunera por procedimento idêntico em sua própria tabela de referência.

20. Conforme exaustivamente elucidado, o acolhimento do pedido de reembolso foi balizado pelo reconhecimento de uma falha mitigada na prestação do serviço (dificuldade de acesso à rede especializada em procedimento complexo), e não de um ato ilícito grave, como a recusa formal indevida ou o completo desamparo em situação de emergência.

21. O dano moral, nos casos que envolvem planos de saúde, é geralmente reconhecido
in re ipsa
quando há recusa indevida de cobertura de tratamento urgente/necessário. Mas, o simples reconhecimento de um reembolso limitado pela via judicial, sem a demonstração de um sofrimento excepcional que transborde o mero aborrecimento, não autoriza a compensação extrapatrimonial.

22. A situação vivenciada pela Apelante, embora gere preocupação e transtorno inerentes ao processo de gestão da saúde, não atingiu a honra, a intimidade ou a paz de espírito de forma a justificar a condenação por danos morais, especialmente porque optou-se pela solução particular sem esgotar as vias administrativas e o PLANSERV não incorreu em negativa expressa de cobertura. Desta feita, o pedido de compensação por danos morais deve ser mantido como improcedente.

23. Quanto ao pedido de indenização por danos patrimoniais concernente à venda do veículo no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), cumpre reiterar que este é juridicamente insustentável. Explica-se: o pleito de reembolso das despesas médicas já recompõe o patrimônio da Autora em relação ao custo do procedimento. A pretensão cumulativa de ressarcimento pelo valor da despesa (R$41.090,00, limitado à tabela) e pelo valor do bem vendido para obter o dinheiro (R$20.000,00) configuraria enriquecimento sem causa.

24. Ademais, o ressarcimento decorrente da alienação de um bem, mesmo que utilizado para custear o tratamento, constitui mero dano reflexo ou indireto, sem nexo causal direto com o ilícito mitigado do plano, sendo o dano material principal aquele referente ao valor do procedimento médico. Assim, deve ser mantida a improcedência deste pleito indenizatório.

IV. DISPOSITIVO E TESE

25. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada do PLANSERV é admissível, de forma limitada aos valores da tabela da operadora, quando houver falha mitigada na prestação do serviço, ainda que ausente recusa formal ou urgência absoluta.

A ausência de comprovação de recusa formal do plano e de situação emergencial não autoriza reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

A simples judicialização do pedido de reembolso, sem demonstração de abalo extraordinário à esfera íntima, não configura dano moral indenizável.

A venda de bem particular para custear tratamento de saúde não gera, por si só, dever de indenização por dano patrimonial, se o custo do procedimento for objeto de reembolso parcial ou integral.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 421, 422 e 423; CPC, arts. 85, §2º e §3º, 86, parágrafo único, 98, §3º e 1.010; Lei nº 9.494/1997, art. 1º-F; EC nº 113/2021; Lei nº 9.528/2005; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 2386125/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 22.04.2024, DJe 25.04.2024. STJ, AREsp 2863734/PR, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 28.04.2025, DJe 05.05.2025. STJ, AgInt no AREsp 2541292/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024. TJ-BA, Apelação 8001293-95.2019.8.05.0256, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, 3ª Câmara Cível, j. 27.08.2024. TJ-BA, Apelação 8002857-55.2019.8.05.0080, Rel. Des. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, j. 10.08.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8058922-74.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
CASSIA BATISTA REIS RODRIGUES
e como Apelado o
ESTADO DA BAHIA
.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para condenar os Apelados ao reembolso das despesas médico-hospitalares despendidas com o procedimento de Embolização Intra-arterial de Miomas realizado pela Apelante, limitando o montante a ser ressarcido aos valores de referência da tabela de remuneração do PLANSERV, nos termos do voto da Relatora.

Sala de sessões, 2025.

Presidente

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau
-
Relatora

Procurador(a) de Justiça

MR04