Tribunal: TJBA
Processo: 8093136-91.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-21
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8093136-91.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: JOANA DOS SANTOS SOUZA Advogado(s):DIEGO LEAL PITOMBO ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. INFILTRAÇÃO FORAMINAL E FACETÁRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em razão da negativa de cobertura de procedimentos médicos (radioscopia, infiltração foraminal e facetária, denervação, bloqueio facetário e microneurólise) prescritos por médico assistente para tratamento de patologia na coluna cervical e lombar. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) foi legítima a negativa de cobertura dos procedimentos médicos requeridos, fundamentada em parecer de junta médica; (ii) a negativa de cobertura gerou danos morais passíveis de indenização; e (iii) o valor fixado a título de indenização por danos morais é adequado. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 4. É entendimento consolidado na jurisprudência que a escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde tal ingerência, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito, ainda que baseada no não enquadramento em Diretriz de Utilização Terapêutica (DUT) da ANS. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico caracterizado como urgente pelo médico assistente, em situação que expõe o paciente a risco de agravamento do quadro clínico e possível limitação funcional permanente, configura dano moral indenizável, por intensificar a angústia e o sofrimento de pessoa já vulnerável por sua condição de saúde debilitada. 6. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação, não sendo excessivo a ponto de causar enriquecimento sem causa, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função reparatória e dissuasória. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre os valores já fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde tal ingerência. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente, que expõe o paciente a risco de agravamento do quadro clínico, configura dano moral indenizável, por intensificar a angústia e o sofrimento de pessoa já vulnerável por sua condição de saúde debilitada.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, V; RN 424/2017 da ANS, art. 20; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1951102/MG; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; STJ, AgInt no REsp 1972494/RN; STJ, REsp 1632752/PR. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8093136-91.2023.8.05.0001, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Joana dos Santos Souza, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8093136-91.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: JOANA DOS SANTOS SOUZA

Advogado(s):DIEGO LEAL PITOMBO

ACORDÃO

Ementa
: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. INFILTRAÇÃO FORAMINAL E FACETÁRIA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em razão da negativa de cobertura de procedimentos médicos (radioscopia, infiltração foraminal e facetária, denervação, bloqueio facetário e microneurólise) prescritos por médico assistente para tratamento de patologia na coluna cervical e lombar.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) foi legítima a negativa de cobertura dos procedimentos médicos requeridos, fundamentada em parecer de junta médica; (ii) a negativa de cobertura gerou danos morais passíveis de indenização; e (iii) o valor fixado a título de indenização por danos morais é adequado.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

4. É entendimento consolidado na jurisprudência que a escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde tal ingerência, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito, ainda que baseada no não enquadramento em Diretriz de Utilização Terapêutica (DUT) da ANS.

5. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico caracterizado como urgente pelo médico assistente, em situação que expõe o paciente a risco de agravamento do quadro clínico e possível limitação funcional permanente, configura dano moral indenizável, por intensificar a angústia e o sofrimento de pessoa já vulnerável por sua condição de saúde debilitada.

6. O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação, não sendo excessivo a ponto de causar enriquecimento sem causa, nem irrisório a ponto de não cumprir sua função reparatória e dissuasória.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre os valores já fixados na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. A escolha do tratamento médico mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde tal ingerência. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente, que expõe o paciente a risco de agravamento do quadro clínico, configura dano moral indenizável, por intensificar a angústia e o sofrimento de pessoa já vulnerável por sua condição de saúde debilitada.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, V; RN 424/2017 da ANS, art. 20; CPC, arts. 85, § 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 1951102/MG; STJ, AgInt no REsp 1986692/SP; STJ, AgInt no REsp 1972494/RN; STJ, REsp 1632752/PR.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8093136-91.2023.8.05.0001, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Joana dos Santos Souza, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e
negar
provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator