Tribunal: TJBA
Processo: 0095249-77.2011.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-14
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0095249-77.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ALBERTO COSTA DOS SANTOS e outros Advogado(s): IVANILDO MORAIS ASSIS, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, ANTONIO FRANCISCO COSTA APELADO: CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA e outros Advogado(s): IVANILDO MORAIS ASSIS, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, ANTONIO FRANCISCO COSTA Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INSUMO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pelo autor e ré, inconformados com a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial.. O autor, Alberto Costa dos Santos, pretende a majoração da indenização por danos morais arbitrada em R$ 10.000,00, argumentando que o montante se revela irrisório frente à conduta da operadora de plano de saúde, CAMED Consultoria em Saúde Ltda, que negou o fornecimento de espaçador dinâmico necessário à cirurgia de hérnia de disco lombar. Por sua vez, a CAMED busca a reforma da sentença para afastar a obrigação de custear o procedimento e a indenização por danos morais, ou, subsidiariamente, a minoração do valor fixado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de insumo cirúrgico prescrito por médico assistente, mas não incluído no rol da ANS, bem como a existência de dano moral decorrente dessa negativa e a adequação do valor fixado a título indenizatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura, fundamentada apenas na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, não é legítima quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento prescrito por profissional habilitado. 4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral presumido (in re ipsa), dada a angústia e o sofrimento causados ao paciente. 5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica quanto à ilicitude de negativas como a apresentada nos autos. 6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional às circunstâncias do caso, considerando a função compensatória e pedagógica da indenização. 7. A majoração pretendida pelo autor não encontra respaldo na extensão do dano e nos parâmetros adotados por esta Corte em casos similares. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos e não providos. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do insumo no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja a reparação por dano moral in re ipsa. 3. A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se justificando majoração quando o valor fixado está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais." Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei 9.656/1998, art. 12, II, g; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, AgInt no AREsp 2407643/SP; TJ-BA, Apelação 8017058-94.2023.8.05.0150, Apelação 0500733-81.2019.8.05.0080. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da APELAÇÃO CÍVEL nº 0095249-77.2011.8.05.0001 em que figuram reciprocamente como recorrente e recorridos ALBERTO COSTA DOS SANTOS e CAMED CONSULTORIA EM SAÚDE LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das sessões, Presidente Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0095249-77.2011.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ALBERTO COSTA DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
IVANILDO MORAIS ASSIS, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, ANTONIO FRANCISCO COSTA

APELADO: CAMED OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE LTDA e outros

Advogado(s)
: IVANILDO
MORAIS ASSIS, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, ANTONIO FRANCISCO COSTA

Ementa.
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INSUMO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO INDEVIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelações cíveis interpostas pelo autor e ré, inconformados com a sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial.. O autor, Alberto Costa dos Santos, pretende a majoração da indenização por danos morais arbitrada em R$ 10.000,00, argumentando que o montante se revela irrisório frente à conduta da operadora de plano de saúde, CAMED Consultoria em Saúde Ltda, que negou o fornecimento de espaçador dinâmico necessário à cirurgia de hérnia de disco lombar. Por sua vez, a CAMED busca a reforma da sentença para afastar a obrigação de custear o procedimento e a indenização por danos morais, ou, subsidiariamente, a minoração do valor fixado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura de insumo cirúrgico prescrito por médico assistente, mas não incluído no rol da ANS, bem como a existência de dano moral decorrente dessa negativa e a adequação do valor fixado a título indenizatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura, fundamentada apenas na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, não é legítima quando demonstrada a necessidade clínica do procedimento prescrito por profissional habilitado.

4. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral presumido
(in re ipsa)
, dada a angústia e o sofrimento causados ao paciente.

5. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal é pacífica quanto à ilicitude de negativas como a apresentada nos autos.

6. O valor fixado a título de danos morais (R$ 10.000,00) é proporcional às circunstâncias do caso, considerando a função compensatória e pedagógica da indenização.

7. A majoração pretendida pelo autor não encontra respaldo na extensão do dano e nos parâmetros adotados por esta Corte em casos similares.
IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recursos conhecidos e não providos.

Tese de julgamento:

"1. A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de procedimento prescrito por médico assistente com base exclusivamente na ausência do insumo no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial enseja a reparação por dano moral
in re ipsa
. 3. A fixação do
quantum
indenizatório deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não se justificando majoração quando o valor fixado está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais."

Dispositivos legais relevantes citados:
CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, e 14; Lei 9.656/1998, art. 12, II, g; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, AgInt no AREsp 2407643/SP; TJ-BA, Apelação 8017058-94.2023.8.05.0150, Apelação 0500733-81.2019.8.05.0080.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
APELAÇÃO CÍVEL nº 0095249-77.2011.8.05.0001
em que figuram reciprocamente como recorrente e recorridos
ALBERTO COSTA DOS SANTOS
e
CAMED CONSULTORIA EM SAÚDE LTDA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia
, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS
, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das sessões,

Presidente
Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda
Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora
Procurador(a) de Justiça