Tribunal: TJBA
Processo: 8143529-20.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8143529-20.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: RAFAEL FRANCA CERQUEIRA e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO Ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO ANTERIOR QUE ANULOU A SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA PARA REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. OMISSÃO QUANTO A FATO SUPERVENIENTE RELEVANTE. OCORRÊNCIA. CIRURGIA EFETIVAMENTE REALIZADA NO CURSO DO PROCESSO. INUTILIDADE DA PROVA PERICIAL PRESENCIAL. ARTIGO 464, § 1º, III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES PARA AFASTAR A ANULAÇÃO DA SENTENÇA. JULGAMENTO IMEDIATO DO MÉRITO DAS APELAÇÕES PELO COLEGIADO. ECONOMIA PROCESSUAL E CAUSA MADURA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). PACIENTE ACOMETIDO DE OSTEOMIELITE E DENTE IMPACTADO COM RISCO DE COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS E LEI N. 9.656/1998. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO PREVALECE ANTE O DESCUMPRIMENTO DE REGRAS DE NOTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO PRESENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA POR 184 DIAS. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES NO TETO DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). HONORÁRIOS MÉDICOS DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. DEVER DE PAGAMENTO INTEGRAL DIANTE DA INÉRCIA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR REDE CREDENCIADA APTA NO PRAZO JUDICIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO QUE DEVE INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO (OBRIGAÇÃO DE FAZER E PAGAR). RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME. 1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos por Rafael Franca Cerqueira em face do acórdão de ID 89375752, o qual acolheu preliminar de cerceamento de defesa arguida pela Unimed Nacional e anulou a sentença de primeiro grau, determinando o retorno dos autos à origem para realização de perícia médica. O Embargante sustenta omissão quanto ao fato de que a cirurgia já foi realizada em 04/07/2024, o que torna a perícia clínica inócua. Requer efeitos infringentes para que este Tribunal proceda ao julgamento do mérito das apelações interpostas pelas partes contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão consiste, primeiramente, no saneamento da omissão quanto ao fato superveniente (consumação do ato cirúrgico) para afastar a anulação da sentença. Ato contínuo, em sede de julgamento de mérito das apelações, discute-se: a) a licitude da negativa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial e materiais associados; b) o acerto na fixação dos danos morais e a necessidade de sua majoração; c) a incidência de astreintes por descumprimento de liminar; d) a responsabilidade pelo pagamento integral dos honorários do médico assistente e e) o critério de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Os embargos de declaração merecem acolhimento. Restou demonstrado que o acórdão embargado foi omisso ao não considerar a petição de ID 81758783, que noticiava a realização da cirurgia por força de tutela de urgência. A consumação do procedimento cirúrgico torna a determinação de perícia clínica presencial inútil e impraticável, nos termos do art. 464, § 1º, III, do CPC, visto que o estado de fato que se pretendia periciar foi modificado pela intervenção. Sendo o magistrado o destinatário da prova e encontrando-se o processo devidamente instruído com relatórios e exames, a anulação da sentença revela-se medida contrária à economia processual. Assim, conferem-se efeitos infringentes aos aclaratórios para rejeitar a preliminar de cerceamento de defesa e avançar ao julgamento do mérito recursal. 4. No mérito da apelação da Unimed Nacional, verifica-se que a negativa de cobertura para os procedimentos de palatoplastia, osteotomia e fístula oroantral, bem como para os materiais especiais (OPME), é manifestamente abusiva. A jurisprudência e a normativa da ANS (RN 465/2021) consolidaram o entendimento de que procedimentos bucomaxilofaciais com necessidade de internação hospitalar são de cobertura obrigatória em planos de segmentação hospitalar, como o do autor. A divergência técnica da junta médica não se sustenta, pois não houve a devida participação do médico assistente nem avaliação presencial do paciente, violando a autonomia profissional garantida pelo Código de Ética Odontológica. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas nunca a técnica ou os materiais necessários ao sucesso do tratamento indicado pelo especialista. 5. Quanto ao recurso de Rafael Franca Cerqueira, assiste-lhe razão no pleito de majoração dos danos morais. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado na sentença é irrisório e não atende ao caráter punitivo-pedagógico da condenação, especialmente considerando que o autor permaneceu por cerca de seis meses aguardando a autorização de uma cirurgia urgente para tratar osteomielite e evitar danos faciais irreversíveis. Majora-se o quantum para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com os parâmetros desta Câmara para casos análogos. 6. Sobre as astreintes, o descumprimento injustificado da liminar deferida em sede de agravo de instrumento restou configurado entre 19/12/2023 e 19/06/2024 (184 dias). Portanto, mantém-se a incidência da multa diária no valor máximo fixado pelo juízo de piso (R$ 20.000,00), diante do total desrespeito da operadora à ordem judicial. 7. Em relação aos honorários do cirurgião assistente, Dr. Ravy Silva Carvalho, a operadora deve arcar com o pagamento integral do valor orçado. Embora em situações normais o reembolso possa ser limitado à tabela, no caso concreto a ré não indicou tempestivamente profissional credenciado apto e desrespeitou a liminar por meses, forçando a realização do ato com o assistente de confiança do autor para salvaguardar sua saúde. A reparação integral é corolário da responsabilidade civil no CDC. 8. Por fim, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a soma da obrigação de pagar (danos morais, honorários médicos e astreintes) e o conteúdo econômico da obrigação de fazer (custo da cirurgia e materiais), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO. 9. Embargos de Declaração acolhidos com efeitos infringentes para reformar o acórdão de ID 89375752, rejeitando a preliminar de cerceamento de defesa e validando a sentença. No julgamento simultâneo do mérito: Negado Provimento à apelação da Unimed Nacional e Provido em Parte o recurso de Rafael Franca Cerqueira para: a) majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais); b) condenar a ré ao pagamento integral dos honorários médicos do cirurgião assistente (R$ 34.000,00); c) retificar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer + obrigação de pagar). Dispositivos relevantes citados: Arts. 186, 187 e 927 do Código Civil; Arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98; Arts. 4º, 47 e 51 do CDC; Arts. 85, 300, 370, 464, 493 e 1.022 do CPC; RN 465/2021 da ANS. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração em Apelação Cível n. 8143529-20.2023.8.05.0001, em que figuram como Embargante RAFAEL FRANCA CERQUEIRA e como Embargada CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, com atribuição de efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e reformar o acórdão de ID 89375752, a fim de REJEITAR a preliminar de cerceamento de defesa. Ato contínuo, em julgamento de mérito, acordam em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA UNIMED NACIONAL e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE RAFAEL FRANCA CERQUEIRA, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues De Miranda Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8143529-20.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: RAFAEL FRANCA CERQUEIRA e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO ANTERIOR QUE ANULOU A SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA PARA REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA. OMISSÃO QUANTO A FATO SUPERVENIENTE RELEVANTE. OCORRÊNCIA. CIRURGIA EFETIVAMENTE REALIZADA NO CURSO DO PROCESSO. INUTILIDADE DA PROVA PERICIAL PRESENCIAL. ARTIGO 464, § 1º, III, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS INFRINGENTES PARA AFASTAR A ANULAÇÃO DA SENTENÇA. JULGAMENTO IMEDIATO DO MÉRITO DAS APELAÇÕES PELO COLEGIADO. ECONOMIA PROCESSUAL E CAUSA MADURA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). PACIENTE ACOMETIDO DE OSTEOMIELITE E DENTE IMPACTADO COM RISCO DE COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS E LEI N. 9.656/1998. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. DIVERGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA QUE NÃO PREVALECE ANTE O DESCUMPRIMENTO DE REGRAS DE NOTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO PRESENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESCUMPRIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA POR 184 DIAS. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES NO TETO DE R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS). HONORÁRIOS MÉDICOS DO CIRURGIÃO ASSISTENTE. DEVER DE PAGAMENTO INTEGRAL DIANTE DA INÉRCIA DA OPERADORA EM DISPONIBILIZAR REDE CREDENCIADA APTA NO PRAZO JUDICIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO QUE DEVE INCIDIR SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO (OBRIGAÇÃO DE FAZER E PAGAR). RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME.

1. Trata-se de Embargos de Declaração opostos por Rafael Franca Cerqueira em face do acórdão de ID 89375752, o qual acolheu preliminar de cerceamento de defesa arguida pela Unimed Nacional e anulou a sentença de primeiro grau, determinando o retorno dos autos à origem para realização de perícia médica. O Embargante sustenta omissão quanto ao fato de que a cirurgia já foi realizada em 04/07/2024, o que torna a perícia clínica inócua. Requer efeitos infringentes para que este Tribunal proceda ao julgamento do mérito das apelações interpostas pelas partes contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. A questão em discussão consiste, primeiramente, no saneamento da omissão quanto ao fato superveniente (consumação do ato cirúrgico) para afastar a anulação da sentença. Ato contínuo, em sede de julgamento de mérito das apelações, discute-se: a) a licitude da negativa de cobertura para cirurgia bucomaxilofacial e materiais associados; b) o acerto na fixação dos danos morais e a necessidade de sua majoração; c) a incidência de astreintes por descumprimento de liminar; d) a responsabilidade pelo pagamento integral dos honorários do médico assistente e e) o critério de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. Os embargos de declaração merecem acolhimento. Restou demonstrado que o acórdão embargado foi omisso ao não considerar a petição de ID 81758783, que noticiava a realização da cirurgia por força de tutela de urgência. A consumação do procedimento cirúrgico torna a determinação de perícia clínica presencial inútil e impraticável, nos termos do art. 464, § 1º, III, do CPC, visto que o estado de fato que se pretendia periciar foi modificado pela intervenção. Sendo o magistrado o destinatário da prova e encontrando-se o processo devidamente instruído com relatórios e exames, a anulação da sentença revela-se medida contrária à economia processual. Assim, conferem-se efeitos infringentes aos aclaratórios para rejeitar a preliminar de cerceamento de defesa e avançar ao julgamento do mérito recursal.

4. No mérito da apelação da Unimed Nacional, verifica-se que a negativa de cobertura para os procedimentos de palatoplastia, osteotomia e fístula oroantral, bem como para os materiais especiais (OPME), é manifestamente abusiva. A jurisprudência e a normativa da ANS (RN 465/2021) consolidaram o entendimento de que procedimentos bucomaxilofaciais com necessidade de internação hospitalar são de cobertura obrigatória em planos de segmentação hospitalar, como o do autor. A divergência técnica da junta médica não se sustenta, pois não houve a devida participação do médico assistente nem avaliação presencial do paciente, violando a autonomia profissional garantida pelo Código de Ética Odontológica. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas nunca a técnica ou os materiais necessários ao sucesso do tratamento indicado pelo especialista.

5. Quanto ao recurso de Rafael Franca Cerqueira, assiste-lhe razão no pleito de majoração dos danos morais. O valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado na sentença é irrisório e não atende ao caráter punitivo-pedagógico da condenação, especialmente considerando que o autor permaneceu por cerca de seis meses aguardando a autorização de uma cirurgia urgente para tratar osteomielite e evitar danos faciais irreversíveis. Majora-se o quantum para R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor condizente com os parâmetros desta Câmara para casos análogos.

6. Sobre as astreintes, o descumprimento injustificado da liminar deferida em sede de agravo de instrumento restou configurado entre 19/12/2023 e 19/06/2024 (184 dias). Portanto, mantém-se a incidência da multa diária no valor máximo fixado pelo juízo de piso (R$ 20.000,00), diante do total desrespeito da operadora à ordem judicial.

7. Em relação aos honorários do cirurgião assistente, Dr. Ravy Silva Carvalho, a operadora deve arcar com o pagamento integral do valor orçado. Embora em situações normais o reembolso possa ser limitado à tabela, no caso concreto a ré não indicou tempestivamente profissional credenciado apto e desrespeitou a liminar por meses, forçando a realização do ato com o assistente de confiança do autor para salvaguardar sua saúde. A reparação integral é corolário da responsabilidade civil no CDC.

8. Por fim, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, compreendendo a soma da obrigação de pagar (danos morais, honorários médicos e astreintes) e o conteúdo econômico da obrigação de fazer (custo da cirurgia e materiais), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO.

9. Embargos de Declaração acolhidos com efeitos infringentes para reformar o acórdão de ID 89375752, rejeitando a preliminar de cerceamento de defesa e validando a sentença. No julgamento simultâneo do mérito: Negado Provimento à apelação da Unimed Nacional e Provido em Parte o recurso de Rafael Franca Cerqueira para: a) majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais); b) condenar a ré ao pagamento integral dos honorários médicos do cirurgião assistente (R$ 34.000,00); c) retificar a base de cálculo dos honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer + obrigação de pagar).

Dispositivos relevantes citados:
Arts. 186, 187 e 927 do Código Civil; Arts. 12 e 35-C da Lei 9.656/98; Arts. 4º, 47 e 51 do CDC; Arts. 85, 300, 370, 464, 493 e 1.022 do CPC; RN 465/2021 da ANS.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração em Apelação Cível n. 8143529-20.2023.8.05.0001, em que figuram como Embargante RAFAEL FRANCA CERQUEIRA e como Embargada CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E ACOLHER OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
, com atribuição de efeitos infringentes, para sanar a omissão apontada e reformar o acórdão de ID 89375752, a fim de
REJEITAR
a preliminar de cerceamento de defesa. Ato contínuo, em julgamento de mérito, acordam em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA UNIMED NACIONAL
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DE RAFAEL FRANCA CERQUEIRA
, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues De Miranda

Relatora