Tribunal: TJBA
Processo: 8175265-56.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8175265-56.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: JULIANA DE SOUZA ROCHA e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO AFASTADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. I. CASO EM EXAME Recursos de apelação cível interpostos por ambas as partes contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, com realização por equipe e hospital da rede credenciada da ré, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se é cabível a realização da cirurgia bucomaxilofacial com profissional fora da rede credenciada da operadora de saúde; (ii) estabelecer se houve negativa abusiva de cobertura pela ré; (iii) analisar se o contrato de plano de saúde se encontrava vigente à época da solicitação do procedimento; (iv) verificar se a autora faz jus ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede; (v) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura por parte da operadora configura conduta abusiva quando os procedimentos indicados estão incluídos no rol da ANS, sendo vedado à operadora interferir na escolha do tratamento prescrito pelo profissional responsável, especialmente diante de laudo pericial que confirma a necessidade médica do procedimento. A existência de cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, conforme disposto na RN nº 262/2011 da ANS e Súmula Normativa nº 11 da ANS, impõe o dever de custeio pela operadora, desde que os critérios técnicos sejam preenchidos, como ocorreu no caso concreto. A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional habilitado quando o procedimento foi solicitado durante a vigência do contrato, ainda que este venha a ser posteriormente cancelado. A possibilidade de reembolso ou realização de procedimento fora da rede credenciada depende da inexistência de prestador habilitado na rede, o que não foi demonstrado nos autos. A jurisprudência do STJ admite tal hipótese apenas de forma excepcional. A negativa de cobertura, embora posteriormente reconhecida como indevida, foi motivada por parecer da junta médica da operadora, afastando a caracterização de dano moral. A ausência de demonstração de prejuízo psíquico ou agravamento clínico decorrente da negativa de cobertura impede a condenação por danos morais, por não ultrapassar os limites do inadimplemento contratual ordinário. A parcial procedência dos pedidos autorais impõe a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC, com suspensão da exigibilidade quanto à parte autora, beneficiária da justiça gratuita. IV. DISPOSITIVO Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 197. CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, §1º, II. CPC, arts. 85, §2º; 86; 931 e 937. Lei nº 9.656/1998, art. 12. RN ANS nº 262/2011, art. 18, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1802488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 10/12/2019. STJ, AgInt no AREsp 1.345.913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25/02/2019. STJ, AgInt no REsp 2.090.040/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20/11/2023. STJ, AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 09/09/2019. STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 08/08/2022. TJ-BA, AI 8002775-02.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rotondano, j. 18/05/2021. TJ-SP, AC 1007043-51.2018.8.26.0127, Rel. Des. Mary Grün, j. 30/05/2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8175265-56.2023.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados JULIANA DE SOUZA ROCHA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da autora e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8175265-56.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: JULIANA DE SOUZA ROCHA e outros

Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO AFASTADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I. CASO EM EXAME

Recursos de apelação cível interpostos por ambas as partes contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, com realização por equipe e hospital da rede credenciada da ré, bem como fixando indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se é cabível a realização da cirurgia bucomaxilofacial com profissional fora da rede credenciada da operadora de saúde; (ii) estabelecer se houve negativa abusiva de cobertura pela ré; (iii) analisar se o contrato de plano de saúde se encontrava vigente à época da solicitação do procedimento; (iv) verificar se a autora faz jus ao reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede; (v) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura por parte da operadora configura conduta abusiva quando os procedimentos indicados estão incluídos no rol da ANS, sendo vedado à operadora interferir na escolha do tratamento prescrito pelo profissional responsável, especialmente diante de laudo pericial que confirma a necessidade médica do procedimento.

A existência de cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em ambiente hospitalar, conforme disposto na RN nº 262/2011 da ANS e Súmula Normativa nº 11 da ANS, impõe o dever de custeio pela operadora, desde que os critérios técnicos sejam preenchidos, como ocorreu no caso concreto.

A operadora de plano de saúde deve custear cirurgia bucomaxilofacial indicada por profissional habilitado quando o procedimento foi solicitado durante a vigência do contrato, ainda que este venha a ser posteriormente cancelado.

A possibilidade de reembolso ou realização de procedimento fora da rede credenciada depende da inexistência de prestador habilitado na rede, o que não foi demonstrado nos autos. A jurisprudência do STJ admite tal hipótese apenas de forma excepcional.

A negativa de cobertura, embora posteriormente reconhecida como indevida, foi motivada por parecer da junta médica da operadora, afastando a caracterização de dano moral. A ausência de demonstração de prejuízo psíquico ou agravamento clínico decorrente da negativa de cobertura impede a condenação por danos morais, por não ultrapassar os limites do inadimplemento contratual ordinário.

A parcial procedência dos pedidos autorais impõe a distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, nos termos do art. 86 do CPC, com suspensão da exigibilidade quanto à parte autora, beneficiária da justiça gratuita.

IV. DISPOSITIVO

Recurso da autora desprovido. Recurso da ré parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 197. CDC, arts. 2º, 3º, 47 e 51, §1º, II. CPC, arts. 85, §2º; 86; 931 e 937. Lei nº 9.656/1998, art. 12. RN ANS nº 262/2011, art. 18, VIII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1802488/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 10/12/2019. STJ, AgInt no AREsp 1.345.913/PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 25/02/2019. STJ, AgInt no REsp 2.090.040/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 20/11/2023. STJ, AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 09/09/2019. STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 08/08/2022. TJ-BA, AI 8002775-02.2021.8.05.0000, Rel. Des. José Edivaldo Rotondano, j. 18/05/2021. TJ-SP, AC 1007043-51.2018.8.26.0127, Rel. Des. Mary Grün, j. 30/05/2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8175265-56.2023.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados JULIANA DE SOUZA ROCHA e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da autora e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR