Tribunal: TJBA
Processo: 8020734-44.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8020734-44.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: AIDILMA DOS SANTOS AMORIM Advogado(s):ERICA RAMOS SOARES ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA QUADRO ÁLGICO INTENSO NO JOELHO. INDICAÇÃO MÉDICA. AUDITORIA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e custeio integral de procedimento médico para tratamento de quadro álgico intenso no joelho direito da beneficiária, incluindo todos os materiais prescritos pelo médico assistente. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência; e (ii) se a limitação imposta pela operadora de plano de saúde à cobertura de determinados materiais solicitados pelo médico assistente mostra-se legítima. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor e à regulamentação específica dos planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. O entendimento jurisprudencial consolidado reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimentos, exames e materiais prescritos para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, devendo prevalecer a indicação do médico assistente. 5. A auditoria médica, embora seja procedimento legítimo, não pode ser utilizada como mecanismo para obstaculizar tratamentos prescritos por médicos assistentes quando não demonstrada, de forma inequívoca, a inadequação técnica da prescrição. 6. Argumentos relacionados ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e prejuízo ao sistema mutualista não se sobrepõem ao direito à saúde da beneficiária, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e a boa-fé objetiva. 7. Estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pela abusividade da recusa parcial de cobertura, e o perigo de dano, consubstanciado no risco de agravamento do quadro de saúde da beneficiária. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa parcial de cobertura a materiais necessários para a realização de procedimento médico coberto pelo plano de saúde, quando prescritos pelo médico assistente. 2. A auditoria médica realizada pela operadora de plano de saúde não pode sobrepor-se à indicação do médico que assiste o paciente, salvo demonstração inequívoca de inadequação técnica da prescrição. 3. Argumentos relacionados ao desequilíbrio econômico-financeiro e ao mutualismo não justificam a negativa de cobertura a procedimentos necessários à saúde do beneficiário.". _________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300, 302, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ - AI: 00814234520218190000, Relator.: Des(a) . TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO, Data de Julgamento: 10/03/2022, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/03/2022; TJ-SP - AC: 10011623820228260100 SP 1001162-38.2022.8 .26.0100, Relator.: Jair de Souza, Data de Julgamento: 24/11/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8020734-44.2025.8.05.0000, sendo Agravante Unimed do Estado do Rio de Janeiro — Federação Estadual das Cooperativas Médicas e Agravada Aidilma dos Santos Amorim, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8020734-44.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: AIDILMA DOS SANTOS AMORIM

Advogado(s):ERICA RAMOS SOARES

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. TRATAMENTO PARA QUADRO ÁLGICO INTENSO NO JOELHO. INDICAÇÃO MÉDICA. AUDITORIA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RESTRIÇÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, determinando a autorização e custeio integral de procedimento médico para tratamento de quadro álgico intenso no joelho direito da beneficiária, incluindo todos os materiais prescritos pelo médico assistente.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência; e (ii) se a limitação imposta pela operadora de plano de saúde à cobertura de determinados materiais solicitados pelo médico assistente mostra-se legítima.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor e à regulamentação específica dos planos de saúde, conforme Súmula 608 do STJ.

4. O entendimento jurisprudencial consolidado reconhece a abusividade da recusa de cobertura de procedimentos, exames e materiais prescritos para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, devendo prevalecer a indicação do médico assistente.

5. A auditoria médica, embora seja procedimento legítimo, não pode ser utilizada como mecanismo para obstaculizar tratamentos prescritos por médicos assistentes quando não demonstrada, de forma inequívoca, a inadequação técnica da prescrição.

6. Argumentos relacionados ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e prejuízo ao sistema mutualista não se sobrepõem ao direito à saúde da beneficiária, devendo harmonizar-se com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

7. Estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pela abusividade da recusa parcial de cobertura, e o perigo de dano, consubstanciado no risco de agravamento do quadro de saúde da beneficiária.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa parcial de cobertura a materiais necessários para a realização de procedimento médico coberto pelo plano de saúde, quando prescritos pelo médico assistente. 2. A auditoria médica realizada pela operadora de plano de saúde não pode sobrepor-se à indicação do médico que assiste o paciente, salvo demonstração inequívoca de inadequação técnica da prescrição. 3. Argumentos relacionados ao desequilíbrio econômico-financeiro e ao mutualismo não justificam a negativa de cobertura a procedimentos necessários à saúde do beneficiário.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 300, 302, I, 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: TJ-RJ - AI: 00814234520218190000, Relator.: Des(a) . TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO, Data de Julgamento: 10/03/2022, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 14/03/2022; TJ-SP - AC: 10011623820228260100 SP 1001162-38.2022.8 .26.0100, Relator.: Jair de Souza, Data de Julgamento: 24/11/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8020734-44.2025.8.05.0000, sendo Agravante Unimed do Estado do Rio de Janeiro — Federação Estadual das Cooperativas Médicas

e Agravada Aidilma dos Santos Amorim,

acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em conhecer e
negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator