Tribunal: TJBA
Processo: 8008093-67.2024.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008093-67.2024.8.05.0191 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: J. A. D. N. e outros (2) Advogado(s): RAFAEL ADEODATO GARRIDO, ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR APELADO: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2) Advogado(s):ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR, RAFAEL ADEODATO GARRIDO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO. COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO QUE ELEVA A MENSALIDADE EM MAIS DE 500% DO VALOR ORIGINAL. IMPOSIÇÃO DE LIMITAÇÃO ECONÔMICA QUE CULMINA EM RESTRIÇÃO INDIRETA AO ACESSO À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ, DESTA CORTE E DOS DEMAIS TRIBUNAIS. PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO NÃO PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA E PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO PARA RECONHECER A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL IN RE IPSA E LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL RAZOÁVEL DE 50% CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ. I. Caso em exame Trata-se de Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em ação movida por beneficiária menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedente o pedido inicial apenas para limitar a cobrança total de coparticipação mensal ao valor integral da mensalidade contratada (R$ 350,52), afastando os pedidos de indenização por danos morais e por perda do tempo útil, e estabelecendo sucumbência recíproca. A operadora do plano de saúde recorre defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e a ausência de abusividade ou de ilícito. A beneficiária, por sua vez, busca a reforma da sentença para reduzir o limite percentual da coparticipação para patamar inferior, condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral e reverter a sucumbência recíproca. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade e a abusividade da aplicação da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde que onera excessivamente o tratamento multidisciplinar e contínuo de criança com TEA. Analisa-se a configuração do dano moral decorrente da conduta da operadora em impor cobrança de coparticipação desproporcional. Determinação do limite máximo mensal para a cobrança da coparticipação em percentual que obedeça aos princípios da razoabilidade e da função social do contrato. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e o regime protetivo decorrente da hipossuficiência do beneficiário, notadamente em face da hipervulnerabilidade de menor com TEA que necessita de tratamento ininterrupto e essencial para o seu desenvolvimento. A cobrança de coparticipação, embora lícita em tese (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), torna-se abusiva quando atua como fator severo e restritivo de acesso ao tratamento médico, impedindo ou dificultando a continuidade da terapia multidisciplinar recomendada. A cobrança que elevou o valor da mensalidade em mais de 500% configura desvantagem manifestamente excessiva para a consumidora. Conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e por Acórdão anterior desta Segunda Câmara, o regime de coparticipação não pode ser aplicado de forma a comprometer a continuidade do tratamento de pacientes com TEA, cuja cobertura para terapias como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional é ilimitada por força das Resoluções Normativas da ANS. Revela-se necessário reformar o critério de limitação da coparticipação imposto pela sentença (100% do prêmio/mensalidade), que ainda se mostrava oneroso e excessivo, para fixá-lo em percentual mais favorável à beneficiária. A conduta da operadora de saúde em impor a cobrança desproporcional, colocando em risco a continuidade do tratamento de saúde essencial à criança autista, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa, devendo ser fixado em patamar que cumpra seu caráter punitivo-pedagógico e compensatório. O Apelo da operadora deve ser desprovido e o Recurso da beneficiária provido para condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais e para fixar a limitação da coparticipação em patamar mais restritivo à operadora, alterando, por consequência, o regime de custas e honorários. IV. Dispositivo e tese Recurso da operadora de plano de saúde (UNIMED) conhecido e desprovido. Recurso da beneficiária (J.A.D.N.) conhecido e provido. Dano moral fixado em R$ 5.000,00. Limitação da cobrança da coparticipação mensal em 50% do valor da mensalidade. Tese de julgamento: "1. É abusiva a cobrança de coparticipação que, pela onerosidade excessiva imposta, configura fator restritivo de acesso ao tratamento de saúde, justificando a intervenção judicial para fixar limite percentual mensal máximo. 2. A imposição de cobrança de coparticipação em moldes que comprometam a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura dano moral in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 51, IV, e 14; Constituição Federal, art. 1º, III, e 196. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8; STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80131635620248050000; TJ-BA - Apelação: 80232404920228050080; TJ-RS - Apelação: 50578466120198210001; TJ-PR - APL: 00021844120208160119; TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20299833920258260000; TJ-GO - Apelação Cível: 5204455-84.2023.8.09.0137. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível de nº 8008093-67.2024.8.05.0191, em que figuram como Apelantes J.A.D.N., representada por seu genitor GENIVAL ANTONIO DO NASCIMENTO JUNIOR, e UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto pela UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, de igual modo, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por J.A.D.N., menor representada por seu genitor GENIVAL ANTONIO DO NASCIMENTO JUNIOR, nos termos do voto do Relator. Sala de sessões, Salvador/BA, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) R-07

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8008093-67.2024.8.05.0191

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: J. A. D. N. e outros (2)

Advogado(s): RAFAEL ADEODATO GARRIDO, ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR

APELADO: UNIMED SERGIPE - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)

Advogado(s):ANTONIO PAES DE ARAUJO JUNIOR, RAFAEL ADEODATO GARRIDO

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO.
COBRANÇA ABUSIVA DE COPARTICIPAÇÃO
QUE ELEVA A MENSALIDADE EM MAIS DE 500% DO VALOR ORIGINAL. IMPOSIÇÃO DE
LIMITAÇÃO ECONÔMICA
QUE CULMINA EM RESTRIÇÃO INDIRETA AO ACESSO À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ, DESTA CORTE E DOS DEMAIS TRIBUNAIS.
PARECER DO MINISTÉRIO PÚBLICO PELO NÃO PROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA E PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA
. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA BENEFICIÁRIA PROVIDO PARA RECONHECER A OCORRÊNCIA DE DANO MORAL
IN RE IPSA
E LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL RAZOÁVEL DE
50% CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ
.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas contra sentença que, em ação movida por beneficiária menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), julgou parcialmente procedente o pedido inicial apenas para limitar a cobrança total de coparticipação mensal ao valor integral da mensalidade contratada (R$ 350,52), afastando os pedidos de indenização por danos morais e por perda do tempo útil, e estabelecendo sucumbência recíproca.

A operadora do plano de saúde recorre defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e a ausência de abusividade ou de ilícito. A beneficiária, por sua vez, busca a reforma da sentença para reduzir o limite percentual da coparticipação para patamar inferior, condenar a operadora ao pagamento de indenização por dano moral e reverter a sucumbência recíproca.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade e a abusividade da aplicação da cláusula de coparticipação em contrato de plano de saúde que onera excessivamente o tratamento multidisciplinar e contínuo de criança com TEA.

Analisa-se a configuração do dano moral decorrente da conduta da operadora em impor cobrança de coparticipação desproporcional.

Determinação do limite máximo mensal para a cobrança da coparticipação em percentual que obedeça aos princípios da razoabilidade e da função social do contrato.

III. Razões de decidir

A relação jurídica estabelecida é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e o regime protetivo decorrente da hipossuficiência do beneficiário, notadamente em face da hipervulnerabilidade de menor com TEA que necessita de tratamento ininterrupto e essencial para o seu desenvolvimento.

A cobrança de coparticipação, embora lícita em tese (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), torna-se abusiva quando atua como fator severo e restritivo de acesso ao tratamento médico, impedindo ou dificultando a continuidade da terapia multidisciplinar recomendada. A cobrança que elevou o valor da mensalidade em mais de 500% configura desvantagem manifestamente excessiva para a consumidora.

Conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e por Acórdão anterior desta Segunda Câmara, o regime de coparticipação não pode ser aplicado de forma a comprometer a continuidade do tratamento de pacientes com TEA, cuja cobertura para terapias como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional é ilimitada por força das Resoluções Normativas da ANS.

Revela-se necessário reformar o critério de limitação da coparticipação imposto pela sentença (100% do prêmio/mensalidade), que ainda se mostrava oneroso e excessivo, para fixá-lo em percentual mais favorável à beneficiária.

A conduta da operadora de saúde em impor a cobrança desproporcional, colocando em risco a continuidade do tratamento de saúde essencial à criança autista, ultrapassa o mero descumprimento contratual e configura dano moral indenizável in re ipsa, devendo ser fixado em patamar que cumpra seu caráter punitivo-pedagógico e compensatório.

O Apelo da operadora deve ser desprovido e o Recurso da beneficiária provido para condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais e para fixar a limitação da coparticipação em patamar mais restritivo à operadora, alterando, por consequência, o regime de custas e honorários.

IV. Dispositivo e tese

Recurso da operadora de plano de saúde (UNIMED) conhecido e desprovido.

Recurso da beneficiária (J.A.D.N.) conhecido e provido. Dano moral fixado em R$ 5.000,00. Limitação da cobrança da coparticipação mensal em 50% do valor da mensalidade.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a cobrança de coparticipação que, pela onerosidade excessiva imposta, configura fator restritivo de acesso ao tratamento de saúde, justificando a intervenção judicial para fixar limite percentual mensal máximo. 2. A imposição de cobrança de coparticipação em moldes que comprometam a continuidade de tratamento multidisciplinar essencial para criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura dano moral in re ipsa."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 16, VIII; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, IV, 51, IV, e 14; Constituição Federal, art. 1º, III, e 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8; STJ - REsp: 2001108 MT 2022/0133339-5; TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80131635620248050000; TJ-BA - Apelação: 80232404920228050080; TJ-RS - Apelação: 50578466120198210001; TJ-PR - APL: 00021844120208160119; TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20299833920258260000; TJ-GO - Apelação Cível: 5204455-84.2023.8.09.0137.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível de nº 8008093-67.2024.8.05.0191, em que figuram como Apelantes J.A.D.N., representada por seu genitor GENIVAL ANTONIO DO NASCIMENTO JUNIOR, e UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto pela UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, de igual modo, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por J.A.D.N., menor representada por seu genitor GENIVAL ANTONIO DO NASCIMENTO JUNIOR, nos termos do voto do Relator.

Sala de sessões,

Salvador/BA, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

DES. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA

Relator

PROCURADOR(A)

R-07