Tribunal: TJBA
Processo: 8044168-96.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044168-96.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: MARIA JOSE LUCENA BARROS Advogado(s):MARLUCE FERNANDES DO NASCIMENTO FILIZZOLA ACORDÃO AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA E ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. SÚMULA 12/TJBA. URGÊNCIA E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA RAZOÁVEL. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DIRETO DIANTE DA HIPOSSUFICIÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negara provimento a agravo de instrumento, mantendo determinação de custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito à beneficiária, idosa, portadora de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em classe funcional 4 e insuficiência respiratória crônica agudizada, com necessidade de oxigenoterapia contínua e fisioterapia respiratória diária. Fixada multa diária pelo descumprimento. II. Questão em discussão 2. A controvérsia consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento domiciliar (home care) indicado por médico assistente, a despeito de cláusula contratual restritiva e da alegada taxatividade do rol da ANS, bem como se é legítima a manutenção da tutela de urgência e da multa diária imposta. III. Razões de decidir 3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo ser interpretado em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade humana. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura de tratamento home care é abusiva quando há expressa indicação médica, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS ou em cláusula contratual específica (Súmula 12/TJBA). 5. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada à operadora de saúde a ingerência na conduta terapêutica. 6. Os laudos médicos acostados demonstram a gravidade do quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, configurando o perigo de dano à saúde e à vida da beneficiária, o que justifica a manutenção da tutela de urgência. 7. A multa diária arbitrada (R$ 300,00, limitada a R$ 30.000,00) mostra-se razoável e proporcional, possuindo natureza coercitiva e sendo necessária para garantir o cumprimento da obrigação. 8. Diante da urgência e da hipossuficiência da paciente, é legítima a determinação de custeio direto do tratamento, sendo indevida a exigência de prévio desembolso e posterior reembolso, sob pena de inviabilizar o acesso à saúde. 9. Argumentos relativos ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao mutualismo não prevalecem sobre o direito fundamental à vida e à saúde, que orientam a interpretação das cláusulas contratuais e a atuação judicial em hipóteses de urgência médica. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão monocrática por seus próprios fundamentos. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS ou de cláusula contratual específica. 2. A tutela de urgência que assegura tratamento médico domiciliar é cabível diante da gravidade do quadro e do risco à vida do paciente. 3. A multa diária fixada em valor razoável constitui meio legítimo de coerção para o cumprimento da decisão judicial. 4. É admissível o custeio direto do tratamento pelo plano de saúde quando demonstrada a urgência e a hipossuficiência do beneficiário. 5. O direito à saúde e à vida prevalece sobre alegações de ordem econômica e contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 300 ; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: (AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) / (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80181559420238050000, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2024) / (TJ-BA - AI: 80098318620218050000, Relator.: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021) Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8044168-96.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada MARIA JOSE LUCENA BARROS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8044168-96.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADO: MARIA JOSE LUCENA BARROS

Advogado(s):MARLUCE FERNANDES DO NASCIMENTO FILIZZOLA

ACORDÃO

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
HOME CARE
. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA E ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. SÚMULA 12/TJBA. URGÊNCIA E PERIGO DE DANO CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA RAZOÁVEL. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DIRETO DIANTE DA HIPOSSUFICIÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negara provimento a agravo de instrumento, mantendo determinação de custeio de tratamento domiciliar (home care) prescrito à beneficiária, idosa, portadora de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) em classe funcional 4 e insuficiência respiratória crônica agudizada, com necessidade de oxigenoterapia contínua e fisioterapia respiratória diária. Fixada multa diária pelo descumprimento.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em saber se é devida a cobertura de tratamento domiciliar (
home care
) indicado por médico assistente, a despeito de cláusula contratual restritiva e da alegada taxatividade do rol da ANS, bem como se é legítima a manutenção da tutela de urgência e da multa diária imposta.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), devendo ser interpretado em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade humana.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura de tratamento home care é abusiva quando há expressa indicação médica, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS ou em cláusula contratual específica (Súmula 12/TJBA).
5. O médico assistente é o profissional habilitado para definir o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada à operadora de saúde a ingerência na conduta terapêutica.
6. Os laudos médicos acostados demonstram a gravidade do quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, configurando o perigo de dano à saúde e à vida da beneficiária, o que justifica a manutenção da tutela de urgência.
7. A multa diária arbitrada (R$ 300,00, limitada a R$ 30.000,00) mostra-se razoável e proporcional, possuindo natureza coercitiva e sendo necessária para garantir o cumprimento da obrigação.
8. Diante da urgência e da hipossuficiência da paciente, é legítima a determinação de custeio direto do tratamento, sendo indevida a exigência de prévio desembolso e posterior reembolso, sob pena de inviabilizar o acesso à saúde.
9. Argumentos relativos ao desequilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao mutualismo não prevalecem sobre o direito fundamental à vida e à saúde, que orientam a interpretação das cláusulas contratuais e a atuação judicial em hipóteses de urgência médica.

IV. Dispositivo e tese

10.
Recurso conhecido e desprovido
, mantendo-se a decisão monocrática por seus próprios fundamentos.

Tese de julgamento:

1.
É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS ou de cláusula contratual específica.

2.
A tutela de urgência que assegura tratamento médico domiciliar é cabível diante da gravidade do quadro e do risco à vida do paciente.

3.
A multa diária fixada em valor razoável constitui meio legítimo de coerção para o cumprimento da decisão judicial.

4.
É admissível o custeio direto do tratamento pelo plano de saúde quando demonstrada a urgência e a hipossuficiência do beneficiário.

5.
O direito à saúde e à vida prevalece sobre alegações de ordem econômica e contratual.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 300 ; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
(AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) / (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80181559420238050000, Relator.: ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2024) / (TJ-BA - AI: 80098318620218050000, Relator.: BALTAZAR MIRANDA SARAIVA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/06/2021)

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8044168-96.2024.8.05.0000
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelada
MARIA JOSE LUCENA BARROS.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quinta Câmara Cível
do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora