Tribunal: TJBA
Processo: 0096310-70.2011.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-14
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0096310-70.2011.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CLARISSA LAVIGNE PACHECO Advogado(s):CANDICE SANTANA FERNANDES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento para obesidade mórbida em clínica indicada pela autora, mesmo não credenciada, convalidando antecipação de tutela, declarando nula cláusula de exclusão contratual, e condenando ao pagamento de custas e honorários advocatícios. II. Questão em discussão 2. Discute-se a obrigatoriedade de plano de saúde, sob autogestão, custear tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, em clínica não credenciada, mediante prescrição médica, e a possibilidade de limitação do reembolso ao valor da diária de hospital credenciado. III. Razões de decidir 3. Embora entidades de autogestão estejam excepcionadas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme a parte final da Súmula nº 608 do STJ, não se eximem das obrigações contratuais essenciais, sobretudo aquelas relacionadas à preservação da vida e da saúde do beneficiário. 4. A obesidade mórbida, associada a diversas comorbidades, configura doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 5. Havendo indicação médica fundamentada e contraindicação à cirurgia bariátrica, é legítima a imposição de custeio de tratamento em clínica especializada, ainda que não credenciada, desde que o local atenda aos critérios técnicos e de registro em órgãos competentes. 6. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando respaldados por evidências científicas e indicação médica, o que se verifica no caso. 7. A recusa à cobertura, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou de credenciamento, não se sustenta diante da urgência e gravidade do quadro clínico, tampouco se configura procedimento estético ou hoteleiro, mas sim tratamento médico necessário. 8. Inviável a limitação do reembolso à diária de hospital credenciado, ante a inexistência de similaridade entre os tratamentos ofertados e o específico prescrito à autora. 9. Majoração dos honorários advocatícios recursais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. É legítima a determinação judicial para que plano de saúde de autogestão custeie tratamento de obesidade mórbida com comorbidades em clínica não credenciada, quando houver indicação médica fundamentada e inviabilidade de tratamento alternativo. 2. Não cabe à operadora de saúde substituir o critério técnico do médico assistente, tampouco recusar o tratamento por ausência de credenciamento, se o local indicado possuir habilitação regular e o procedimento visar à preservação da vida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0096310-70.2011.8.05.0001, em que figuram como partes as acima nominadas. A C O R D A M os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e Negar PROVIMENTO aos recursos, pelas razões adiante expostas. Salvador, de de 2025. Presidente ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Desembargador Relator Procurador (a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0096310-70.2011.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CLARISSA LAVIGNE PACHECO

Advogado(s)
:
CANDICE SANTANA FERNANDES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento para obesidade mórbida em clínica indicada pela autora, mesmo não credenciada, convalidando antecipação de tutela, declarando nula cláusula de exclusão contratual, e condenando ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a obrigatoriedade de plano de saúde, sob autogestão, custear tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, em clínica não credenciada, mediante prescrição médica, e a possibilidade de limitação do reembolso ao valor da diária de hospital credenciado.

III. Razões de decidir

3. Embora entidades de autogestão estejam excepcionadas da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, conforme a parte final da Súmula nº 608 do STJ, não se eximem das obrigações contratuais essenciais, sobretudo aquelas relacionadas à preservação da vida e da saúde do beneficiário.
4. A obesidade mórbida, associada a diversas comorbidades, configura doença de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998.
5. Havendo indicação médica fundamentada e contraindicação à cirurgia bariátrica, é legítima a imposição de custeio de tratamento em clínica especializada, ainda que não credenciada, desde que o local atenda aos critérios técnicos e de registro em órgãos competentes.
6. A Lei nº 14.454/2022 estabelece critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando respaldados por evidências científicas e indicação médica, o que se verifica no caso.
7. A recusa à cobertura, sob fundamento de ausência de previsão contratual ou de credenciamento, não se sustenta diante da urgência e gravidade do quadro clínico, tampouco se configura procedimento estético ou hoteleiro, mas sim tratamento médico necessário.
8. Inviável a limitação do reembolso à diária de hospital credenciado, ante a inexistência de similaridade entre os tratamentos ofertados e o específico prescrito à autora.
9. Majoração dos honorários advocatícios recursais em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:

1.

É legítima a determinação judicial para que plano de saúde de autogestão custeie tratamento de obesidade mórbida com comorbidades em clínica não credenciada, quando houver indicação médica fundamentada e inviabilidade de tratamento alternativo.

2.

Não cabe à operadora de saúde substituir o critério técnico do médico assistente, tampouco recusar o tratamento por ausência de credenciamento, se o local indicado possuir habilitação regular e o procedimento visar à preservação da vida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.

0096310-70.2011.8.05.0001
, em que figuram como partes as acima nominadas.

A C O R D A M
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
e
Negar
PROVIMENTO
aos recursos,
pelas razões adiante expostas.

Salvador, de

de 2025.

Presidente

ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS

Desembargador Relator

Procurador (a) de Justiça