Tribunal: TJBA
Processo: 8044146-69.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA
Órgão julgador: ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-11
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8044146-69.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: NIRLEY MENDES MACHADO Advogado(s):MARCOS RENATO DENADAI ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER FUNCIONAL-REPARADOR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIOS PROCEDIMENTAIS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. I - A cirurgia ortognática, quando indicada para correção de deformidades funcionais com comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e respiração, constitui procedimento de caráter funcional-reparador coberto por plano hospitalar. II - A junta médica realizada à distância, sem comum acordo sobre a escolha do desempatador e sem avaliação presencial do paciente, apresenta vícios procedimentais que comprometem sua validade. III - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato. IV - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento com indicação de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual. V - Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8044146-69.2023.8.05.0001, em que são partes, como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, como Apelada, NIRLEY MENDES MACHADO: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Sala das Sessões, ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA Relator Substituto

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8044146-69.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: NIRLEY MENDES MACHADO

Advogado(s)
:
MARCOS RENATO DENADAI

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CDC. PLANO HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL DE CARÁTER FUNCIONAL-REPARADOR. JUNTA MÉDICA COM VÍCIOS PROCEDIMENTAIS. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ASSISTENTE. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS À PATOLOGIA COBERTA. NEGATIVA ABUSIVA CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I - A cirurgia ortognática, quando indicada para correção de deformidades funcionais com comprometimento das funções básicas de mastigação, deglutição, fonação e respiração, constitui procedimento de caráter funcional-reparador coberto por plano hospitalar.

II - A junta médica realizada à distância, sem comum acordo sobre a escolha do desempatador e sem avaliação presencial do paciente, apresenta vícios procedimentais que comprometem sua validade.

III - O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, constituindo piso mínimo de cobertura obrigatória, sendo devida a cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento de patologia coberta pelo contrato.

IV - A recusa injustificada de cobertura médica, especialmente em procedimento com indicação de urgência, configura dano moral indenizável, superando o mero inadimplemento contratual.

V - Recurso a que se nega provimento. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8044146-69.2023.8.05.0001
, em que são partes, como Apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e, como Apelada,
NIRLEY MENDES MACHADO
:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões,

ROSALVO AUGUSTO VIEIRA DA SILVA

Relator Substituto