Tribunal: TJBA
Processo: 8177153-94.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão julgador: JOSE EDIVALDO ROCHA ROTONDANO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8177153-94.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: DELZICE FERREIRA GERSON e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO REFERENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que determinou ao PLANSERV o custeio integral de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com inclusão de honorários médicos, indeferindo a indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o PLANSERV tem o dever de custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo internação e materiais necessários; (ii) analisar a cobertura dos honorários médicos quando o tratamento é realizado por profissional não referenciado; (iii) saber se a negativa injustificada gera dano moral indenizável e qual o valor adequado da indenização. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura da cirurgia buco-maxilo-facial, sendo vedada a negativa de autorização pelo plano de saúde. 4. Por se tratar de plano de autogestão, não se aplica o CDC, cabendo à parte autora comprovar a inexistência de profissional referenciado habilitado, ônus do qual não se desincumbiu, razão pela qual indevido o custeio dos honorários médicos fora da rede. 5. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde da parte caracteriza dano moral indenizável, fixando-se em R$ 10.000,00, diante da gravidade e repercussão do caso. 6. A verba honorária deve observar o art. 85, § 2º, do CPC, fixando-se em 15% sobre o valor da condenação. IV. Dispositivo e tese 7. Recursos parcialmente providos para: (i) excluir da condenação o custeio dos honorários médicos de profissional não referenciado; (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00; (iii) majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8177153-94.2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes e apelados DELZICE FERREIRA GERSON e ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em dar parcial provimento aos apelos, nos termos do voto do relator. JR19

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8177153-94.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: DELZICE FERREIRA GERSON e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (PLANSERV). CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COBERTURA DE PROCEDIMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NO ROL DA ANS. HONORÁRIOS MÉDICOS DE PROFISSIONAL NÃO REFERENCIADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. Caso em exame

1. Apelações simultâneas interpostas contra sentença que determinou ao PLANSERV o custeio integral de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, com inclusão de honorários médicos, indeferindo a indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se o PLANSERV tem o dever de custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo internação e materiais necessários; (ii) analisar a cobertura dos honorários médicos quando o tratamento é realizado por profissional não referenciado; (iii) saber se a negativa injustificada gera dano moral indenizável e qual o valor adequado da indenização.

III. Razões de decidir

3. O rol de procedimentos da ANS prevê expressamente a cobertura da cirurgia buco-maxilo-facial, sendo vedada a negativa de autorização pelo plano de saúde.

4. Por se tratar de plano de autogestão, não se aplica o CDC, cabendo à parte autora comprovar a inexistência de profissional referenciado habilitado, ônus do qual não se desincumbiu, razão pela qual indevido o custeio dos honorários médicos fora da rede.

5.
A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário à saúde da parte caracteriza dano moral indenizável, fixando-se em R$ 10.000,00, diante da gravidade e repercussão do caso.

6. A verba honorária deve observar o art. 85, § 2º, do CPC, fixando-se em 15% sobre o valor da condenação.

IV. Dispositivo e tese

7. Recursos parcialmente providos para: (i) excluir da condenação o custeio dos honorários médicos de profissional não referenciado; (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 10.000,00; (iii) majorar os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8177153-94.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelantes e apelados DELZICE FERREIRA GERSON e ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia,
em dar parcial provimento aos apelos,
nos termos do voto do relator.

JR19