Tribunal: TJBA
Processo: 0502512-98.2017.8.05.0126
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-18
Data de publicação: 2025-09-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0502512-98.2017.8.05.0126 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: IJANAI DOS SANTOS SILVA JUNIOR Advogado(s):VANDER ALMEIDA BARROS, ROMELIA MARIGLORIA LESSA AZEVEDO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECUSA FUNDADA EM DÚVIDA RAZOÁVEL SOBRE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pela CASSI contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento integral de despesas médicas no valor de R$ 29.000,00 e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, decorrentes de negativa de cobertura para procedimento de prostatectomia radical robótica para tratamento de câncer de próstata. II. Questão em discussão 2. Há cinco questões em discussão: (i) aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) regime jurídico aplicável ao contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; (iii) obrigação de cobertura da cirurgia robótica indicada para câncer de próstata; (iv) extensão do reembolso; e (v) configuração ou não do dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 3. Por se tratar de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, é inaplicável o CDC, conforme entendimento consolidado na súmula 608 do STJ. 4. Tratando-se de contrato antigo e não adaptado, são também inaplicáveis as normas da Lei 9.656/98, nos termos do entendimento fixado pelo STF no Tema 123 da Repercussão Geral. 5. Embora não se sujeite ao CDC nem à Lei nº 9.656/98, a relação contratual submete-se aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, bem como às regras do Código Civil sobre função social do contrato e interpretação favorável ao aderente. 6. A negativa de cobertura decorreu da interpretação restritiva da cláusula 17 do contrato, segundo a qual não serão cobertos “procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO”. 7. Ocorre que, apesar da Tabela Geral de Auxílios não mencionar expressamente a prostatectomia radical robótica, contempla cobertura para tratamento de neoplasia maligna da próstata, não havendo exclusão contratual específica para a técnica robótica. 8. Coberta a doença, a cláusula genérica que prevê a exclusão de procedimentos não elencados na Tabela Geral de Auxílios não pode ser invocada para afastar o dever de cobertura, pois, conforme entendimento consolidado do STJ, a operadora pode delimitar as doenças, não o método terapêutico indicado por profissional habilitado quando necessário à restauração da saúde do beneficiário. 9. A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, até mesmo porque o STJ entende obrigatória a cobertura de exames, medicamentos e procedimentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 10. A recusa indevida de cobertura configura inexecução contratual, impondo-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo autor com a realização do procedimento, nos termos do art. 389 do Código Civil e da jurisprudência consolidada do STJ. 11. Contudo, a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual plausível, razão pela qual não se configura dano moral indenizável, nos termos da orientação firmada pelo STJ, segundo a qual a mera recusa fundada em dúvida razoável não gera dever de compensação extrapatrimonial. IV. Dispositivo 12. Recurso conhecido e parcialmente provido para manter a condenação ao ressarcimento integral das despesas médicas e excluir a condenação por danos morais, determinando-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais. _____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 197; CC, arts. 389, 421, 422 e 423; CPC, arts. 336, e 1.014. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634, Rel. Min. Roberto Barroso, Plenário, j. 23.02.2022 (Tema 123/RG); STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 30.06.2025; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.11.2020; STJ, AgInt no REsp 2.049.569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 23.09.2024. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 0502512-98.2017.8.05.0126, sendo parte Apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI e parte Apelada IJANAI DOS SANTOS SILVA JUNIOR, ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, data registrada em sistema. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0502512-98.2017.8.05.0126

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: IJANAI DOS SANTOS SILVA JUNIOR

Advogado(s)
:
VANDER ALMEIDA BARROS, ROMELIA MARIGLORIA LESSA AZEVEDO

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98 E NÃO ADAPTADO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECUSA FUNDADA EM DÚVIDA RAZOÁVEL SOBRE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta pela CASSI contra sentença que julgou procedentes os pedidos de ressarcimento integral de despesas médicas no valor de R$ 29.000,00 e indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, decorrentes de negativa de cobertura para procedimento de prostatectomia radical robótica para tratamento de câncer de próstata.

II. Questão em discussão

2. Há cinco questões em discussão: (i) aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; (ii) regime jurídico aplicável ao contrato firmado antes da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; (iii) obrigação de cobertura da cirurgia robótica indicada para câncer de próstata; (iv) extensão do reembolso; e (v) configuração ou não do dever de indenizar por danos morais.

III. Razões de decidir

3. Por se tratar de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, é inaplicável o CDC, conforme entendimento consolidado na súmula 608 do STJ.

4. Tratando-se de contrato antigo e não adaptado, são também inaplicáveis as normas da Lei 9.656/98, nos termos do entendimento fixado pelo STF no Tema 123 da Repercussão Geral.

5. Embora não se sujeite ao CDC nem à Lei nº 9.656/98, a relação contratual submete-se aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, bem como às regras do Código Civil sobre função social do contrato e interpretação favorável ao aderente.

6. A negativa de cobertura decorreu da interpretação restritiva da cláusula 17 do contrato, segundo a qual não serão cobertos “procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO”.

7. Ocorre que, apesar da Tabela Geral de Auxílios não mencionar expressamente a prostatectomia radical robótica, contempla cobertura para tratamento de neoplasia maligna da próstata, não havendo exclusão contratual específica para a técnica robótica.

8. Coberta a doença, a cláusula genérica que prevê a exclusão de procedimentos não elencados na Tabela Geral de Auxílios não pode ser invocada para afastar o dever de cobertura, pois, conforme entendimento consolidado do STJ, a operadora pode delimitar as doenças, não o método terapêutico indicado por profissional habilitado quando necessário à restauração da saúde do beneficiário.

9. A ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não justifica a negativa de cobertura, até mesmo porque o STJ entende obrigatória a cobertura de exames, medicamentos e procedimentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.

10. A recusa indevida de cobertura configura inexecução contratual, impondo-se o reembolso integral das despesas suportadas pelo autor com a realização do procedimento, nos termos do art. 389 do Código Civil e da jurisprudência consolidada do STJ.

11. Contudo, a negativa de cobertura decorreu de interpretação contratual plausível, razão pela qual não se configura dano moral indenizável, nos termos da orientação firmada pelo STJ, segundo a qual a mera recusa fundada em dúvida razoável não gera dever de compensação extrapatrimonial.

IV. Dispositivo

12. Recurso conhecido e parcialmente provido para manter a condenação ao ressarcimento integral das despesas médicas e excluir a condenação por danos morais, determinando-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais.

_____

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 197; CC, arts. 389, 421, 422 e 423; CPC, arts. 336, e 1.014.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634, Rel. Min. Roberto Barroso, Plenário, j. 23.02.2022 (Tema 123/RG); STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2.136.426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.726.854/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 30.06.2025; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 24.11.2020; STJ, AgInt no REsp 2.049.569/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2.127.901/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 23.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da
Apelação Cível nº 0502512-98.2017.8.05.0126
, sendo parte Apelante
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
e parte Apelada
IJANAI DOS SANTOS SILVA JUNIOR
,

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER do recurso e DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada em sistema.

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora