Tribunal: TJBA
Processo: 8031740-79.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031740-79.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEIZE MIRANDA Advogado(s): JOAO HENRIQUE ROCHA FERREIRA APELADO: SUL AMERICA S A Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA 18DA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE APARELHO AUDITIVO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. INDICAÇÃO FUNDAMENTADA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTIVO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO PARCIAL. I. Caso em exame Trata-se de Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, portadora de perda auditiva sensorial severa bilateral, contra sentença de improcedência em ação que visava compelir a operadora SUL AMÉRICA S.A. ao custeio ou reembolso de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, modelo RIC, prescrito por médico assistente, bem como à reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS. (ID84799257) II. Questão em discussão 2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, diante da negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, e a caracterização de dano moral em razão da recusa injustificada, em contexto de clara necessidade terapêutica e ausência de substituto equivalente disponível na rede credenciada. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/1998, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao beneficiário diante de cláusulas restritivas. 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa, funcionando como referência mínima para cobertura obrigatória. Quando há indicação médica fundamentada, evidência de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica substitutiva, é abusiva a negativa de cobertura. 5. No caso, restou comprovada a indicação clínica de AASI bilateral, modelo RIC, sendo a negativa baseada exclusivamente na ausência do item no rol de cobertura mínima, sem exame da necessidade terapêutica individual. 6. Configura-se dano moral quando a negativa atinge diretamente o tratamento de enfermidade coberta, especialmente se compromete aspectos sensoriais e sociais do beneficiário, como no caso da deficiência auditiva. 7. A operadora deve fornecer o equipamento indicado por meio da rede credenciada, podendo haver reembolso, nos limites contratuais, em caso de inexistência de prestador apto ou opção justificada do beneficiário. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: O Rol da ANS constitui referência mínima, não sendo legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência de previsão no referido rol, quando evidenciada a eficácia da terapêutica e inexistência de substituto equivalente. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial pode ensejar indenização por danos morais, sobretudo quando compromete funções sensoriais e a inclusão social do beneficiário. Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 47 e 51; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Tema 1061/STJ (Rol da ANS – natureza exemplificativa); REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 10.12.2019. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO nº 8031740-79.2024.8.05.0001 em que figuram como parte recorrente GEIZE MIRANDA e parte recorrida SUL AMÉRICA S.A.: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador (BA), 13 de outubro de 2025. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8031740-79.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: GEIZE MIRANDA

Advogado(s)
:
JOAO HENRIQUE ROCHA FERREIRA

APELADO: SUL AMERICA S A

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

18DA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE APARELHO AUDITIVO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. INDICAÇÃO FUNDAMENTADA E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTIVO TERAPÊUTICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde, portadora de perda auditiva sensorial severa bilateral, contra sentença de improcedência em ação que visava compelir a operadora SUL AMÉRICA S.A. ao custeio ou reembolso de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI) bilateral, modelo RIC, prescrito por médico assistente, bem como à reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura sob fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS. (ID84799257)

II. Questão em discussão
2. Discute-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, diante da negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, e a caracterização de dano moral em razão da recusa injustificada, em contexto de clara necessidade terapêutica e ausência de substituto equivalente disponível na rede credenciada.

III. Razões de decidir
3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/1998, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao beneficiário diante de cláusulas restritivas.
4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o Rol da ANS possui natureza exemplificativa, funcionando como referência mínima para cobertura obrigatória. Quando há indicação médica fundamentada, evidência de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica substitutiva, é abusiva a negativa de cobertura.
5. No caso, restou comprovada a indicação clínica de AASI bilateral, modelo RIC, sendo a negativa baseada exclusivamente na ausência do item no rol de cobertura mínima, sem exame da necessidade terapêutica individual.
6. Configura-se dano moral quando a negativa atinge diretamente o tratamento de enfermidade coberta, especialmente se compromete aspectos sensoriais e sociais do beneficiário, como no caso da deficiência auditiva.
7. A operadora deve fornecer o equipamento indicado por meio da rede credenciada, podendo haver reembolso, nos limites contratuais, em caso de inexistência de prestador apto ou opção justificada do beneficiário.

IV. Dispositivo e tese
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.
Tese de julgamento:

O Rol da ANS constitui referência mínima, não sendo legítima a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base exclusiva na ausência de previsão no referido rol, quando evidenciada a eficácia da terapêutica e inexistência de substituto equivalente.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial pode ensejar indenização por danos morais, sobretudo quando compromete funções sensoriais e a inclusão social do beneficiário.

Dispositivos legais relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, 47 e 51; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Tema 1061/STJ (Rol da ANS – natureza exemplificativa); REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 10.12.2019.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO
nº
8031740-79.2024.8.05.0001
em que figuram como parte recorrente
GEIZE MIRANDA
e parte recorrida
SUL AMÉRICA S.A.
:

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 13 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

J
uiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

RELATOR