Tribunal: TJBA
Processo: 8043009-84.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043009-84.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: GUILHERME FALCAO BRITO DOS SANTOS Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO COM OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HÁBIL NA REDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, em ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de compelir o Planserv a custear cirurgia ortognática indicada por profissional médico ao autor, diante da existência de quadro clínico que compromete funções mastigatória, respiratória e estética, com impactos significativos na qualidade de vida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia ortognática indicada por médico assistente com base na ausência de exame de polissonografia; (ii) estabelecer se os procedimentos estão contemplados nas diretrizes da ANS e nas normas internas do plano de saúde; e (iii) determinar se o custeio deve ocorrer apenas na rede credenciada, e, em caso negativo, se há direito ao reembolso integral. III. RAZÕES DE DECIDIR O relatório médico apresentado atesta, com base em exames de imagem e avaliação clínica, a existência de desvio de septo nasal, laterorrinia, assimetria mandibular e respiração bucal, indicando alteração fisiológica. Os procedimentos indicados estão previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e abrangem cirurgia bucomaxilofacial, cuja cobertura é obrigatória quando comprovada a necessidade terapêutica, nos termos da jurisprudência do STJ. O custeio do tratamento deve ocorrer, prioritariamente, com profissional e estabelecimento integrante da rede referenciada da operadora, conforme previsto contratualmente. A jurisprudência do STJ e do TJ/BA admite o reembolso integral das despesas quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado ou estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento, sendo abusiva a recusa sem indicação concreta da rede disponível. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A indicação médica prevalece sobre critérios restritivos impostos pelo plano de saúde, desde que os procedimentos estejam previstos na regulamentação da ANS. O custeio deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, sendo devido o reembolso integral caso inexista profissional ou estabelecimento habilitado na rede referenciada. Dispositivos relevantes citados: RN ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII e IX; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e 14; CPC/2015, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.602.054/RN, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 09.06.2025, DJEN 12.06.2025; STJ, AREsp n. 2.926.319/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025; STJ, REsp 2185834/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp 2403725/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.05.2025; TJBA, AI nº 80369184620238050000, 1ª Câmara Cível, rel. Des. Edson Ruy Bahiense, pub. 31.01.2024; TJBA, AI nº 80175935120248050000, 4ª Câmara Cível, rel. Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19.04.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8043009-84.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante GUILHERME FALCAO BRITO DOS SANTOS e como agravado ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada no sistema. Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8043009-84.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: GUILHERME FALCAO BRITO DOS SANTOS

Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA

AGRAVADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s):

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO COM OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HÁBIL NA REDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência, em ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de compelir o Planserv a custear cirurgia ortognática indicada por profissional médico ao autor, diante da existência de quadro clínico que compromete funções mastigatória, respiratória e estética, com impactos significativos na qualidade de vida.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de cirurgia ortognática indicada por médico assistente com base na ausência de exame de polissonografia; (ii) estabelecer se os procedimentos estão contemplados nas diretrizes da ANS e nas normas internas do plano de saúde; e (iii) determinar se o custeio deve ocorrer apenas na rede credenciada, e, em caso negativo, se há direito ao reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O relatório médico apresentado atesta, com base em exames de imagem e avaliação clínica, a existência de desvio de septo nasal, laterorrinia, assimetria mandibular e respiração bucal, indicando alteração fisiológica.

Os procedimentos indicados estão previstos na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e abrangem cirurgia bucomaxilofacial, cuja cobertura é obrigatória quando comprovada a necessidade terapêutica, nos termos da jurisprudência do STJ.

O custeio do tratamento deve ocorrer, prioritariamente, com profissional e estabelecimento integrante da rede referenciada da operadora, conforme previsto contratualmente.

A jurisprudência do STJ e do TJ/BA admite o reembolso integral das despesas quando demonstrada a inexistência de profissional habilitado ou estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento, sendo abusiva a recusa sem indicação concreta da rede disponível.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A indicação médica prevalece sobre critérios restritivos impostos pelo plano de saúde, desde que os procedimentos estejam previstos na regulamentação da ANS.

O custeio deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, sendo devido o reembolso integral caso inexista profissional ou estabelecimento habilitado na rede referenciada.

Dispositivos relevantes citados
: RN ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII e IX; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I e 14; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp n. 2.602.054/RN, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 09.06.2025, DJEN 12.06.2025; STJ, AREsp n. 2.926.319/SE, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025; STJ, REsp 2185834/MT, rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp 2403725/RJ, rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, j. 19.05.2025; TJBA, AI nº 80369184620238050000, 1ª Câmara Cível, rel. Des. Edson Ruy Bahiense, pub. 31.01.2024; TJBA, AI nº 80175935120248050000, 4ª Câmara Cível, rel. Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8043009-84.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante GUILHERME FALCAO BRITO DOS SANTOS e como agravado ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora