Tribunal: TJBA
Processo: 0550118-75.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-03
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0550118-75.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA Advogado(s): POLIANA LOBO E LEITE APELADO: RAFAEL VILAS BOAS BOMFIM Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. HONORÁRIOS MÉDICOS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (ASSEFAZ) contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. O autor, beneficiário há mais de 18 anos, alegou negativa indevida de cobertura de honorários médicos para procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, diante da ausência de profissional credenciado habilitado. A tutela de urgência foi concedida e posteriormente confirmada em sentença. A ré recorreu buscando afastar a condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear honorários médicos em razão da ausência de profissional credenciado; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre plano de saúde e beneficiário, o que impõe a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. 4.A própria operadora reconhece não haver profissional habilitado para o procedimento na rede credenciada, o que justifica a cobertura fora da rede e afasta a tese de disponibilidade de profissionais. 5.A negativa de cobertura, em contexto de urgência e ausência de credenciado, constitui falha na prestação do serviço e enseja dever de indenizar, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJBA. 6.A conduta da ré gera insegurança e sofrimento indevido ao consumidor, extrapolando o mero inadimplemento contratual, sendo cabível a indenização por dano moral. 7.O valor de R$ 5.000,00 é proporcional, razoável e atende às finalidades compensatória e pedagógica da reparação civil. 8.Majoração dos honorários sucumbenciais para 17%, com base no art. 85, § 11º, do CPC, em razão do não provimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Recurso não provido. Tese de julgamento: 1.A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissional habilitado disponível. 2.A negativa injustificada de cobertura, em tal contexto, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. 3.A indenização por dano moral deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e gravidade da lesão, conforme o método bifásico. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0550118-75.2018.8.05.0001, em que figuram, como apelante, FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ, e, como apelado, RAFAEL VILAS BOAS BOMFIM. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à apelação, mantendo a sentença, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Desembargador Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0550118-75.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA

Advogado(s)
:
POLIANA LOBO E LEITE

APELADO: RAFAEL VILAS BOAS BOMFIM

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. HONORÁRIOS MÉDICOS DEVIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1
.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde (ASSEFAZ) contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. O autor, beneficiário há mais de 18 anos, alegou negativa indevida de cobertura de honorários médicos para procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, diante da ausência de profissional credenciado habilitado. A tutela de urgência foi concedida e posteriormente confirmada em sentença. A ré recorreu buscando afastar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear honorários médicos em razão da ausência de profissional credenciado; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3
.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre plano de saúde e beneficiário, o que impõe a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor.

4.
A própria operadora reconhece não haver profissional habilitado para o procedimento na rede credenciada, o que justifica a cobertura fora da rede e afasta a tese de disponibilidade de profissionais.

5.
A negativa de cobertura, em contexto de urgência e ausência de credenciado, constitui falha na prestação do serviço e enseja dever de indenizar, conforme jurisprudência consolidada do STJ e do TJBA.

6.
A conduta da ré gera insegurança e sofrimento indevido ao consumidor, extrapolando o mero inadimplemento contratual, sendo cabível a indenização por dano moral.

7.
O valor de R$ 5.000,00 é proporcional, razoável e atende às finalidades compensatória e pedagógica da reparação civil.

8.
Majoração dos honorários sucumbenciais para 17%, com base no art. 85, § 11º, do CPC, em razão do não provimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.
Recurso não provido.

Tese de julgamento:

1.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissional habilitado disponível.

2.
A negativa injustificada de cobertura, em tal contexto, configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

3.
A indenização por dano moral deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e gravidade da lesão, conforme o método bifásico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº 0550118-75.2018.8.05.0001
, em que figuram, como apelante,
FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ
, e, como apelado,
RAFAEL VILAS BOAS BOMFIM
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO à apelação
, mantendo a sentença, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)