Tribunal: TJBA
Processo: 8003110-13.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-01
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003110-13.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI APELADO: VIVANIA DE AQUINO MOTA Advogado(s):VIVANIA DE AQUINO MOTA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais (processo nº 8003110-13.2024.8.05.0001), ajuizada por VIVANIA DE AQUINO MOTA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A controvérsia gira em torno da recusa da operadora em custear os materiais necessários à realização de cirurgia de artrodese da coluna, devidamente prescrita por profissional médico, e da consequente condenação ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear materiais cirúrgicos indicados configura negativa de cobertura; (ii) determinar se tal conduta é suficiente para ensejar indenização por danos morais; (iii) avaliar se o valor fixado na sentença a título de compensação moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do CDC e da Súmula 608 do STJ. A recusa da operadora em autorizar os materiais cirúrgicos necessários, ainda que tenha autorizado o procedimento, equivale à negativa de cobertura, frustrando a execução do ato médico prescrito. A operadora não pode substituir a indicação médica quanto à marca ou tipo de material, especialmente quando há justificativa técnica do profissional responsável. A recusa prolongada — entre novembro de 2023 e agosto de 2024 — mesmo diante de reclamação na ANS e ordem judicial, demonstra desídia na prestação do serviço contratado. A jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura de itens prescritos, inclusive órteses e próteses, por interferência administrativa da operadora (AREsp 1.348.241/STJ; AgInt no AREsp 2.279.932/MG). A conduta da operadora ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa, diante do sofrimento físico e emocional a que foi submetida a paciente, que convive com dores crônicas e limitações funcionais. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica da operadora e os precedentes judiciais correlatos. A conduta da Apelante ao apresentar jurisprudência inexistente ou adulterada nas razões recursais caracteriza tentativa de induzir o juízo em erro, amoldando-se à hipótese de litigância de má-fé (CPC, art. 80, II), embora não aplicada penalidade específica, ficando registrada como advertência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa da operadora de plano de saúde em custear materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, sob alegação de discordância administrativa ou ausência de orçamento, configura negativa indevida de cobertura. A negativa de cobertura de insumos essenciais ao procedimento autorizado viola o dever de boa-fé objetiva e enseja dano moral, independentemente de comprovação do prejuízo concreto. A fixação da indenização por danos morais deve observar a gravidade do fato, a duração da conduta, o abalo psíquico causado à vítima e a função pedagógica da medida. A tentativa de indução do juízo em erro por meio da apresentação de jurisprudência falsa ou adulterada configura conduta reprovável e passível de enquadramento como litigância de má-fé. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14; CPC, arts. 5º, 77, 80, II e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AREsp 1.348.241, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 30.08.2018; STJ, AREsp 1421266/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJ 14.02.2019; TJ-SP, Ap. Cív. 1032995-86.2023.8.26.0602, Rel. Des. Daniela Cilento Morsello, j. 19.04.2024; TJ-BA, Ap. Cív. 81729132820238050001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 04.10.2024; TJ-RJ, Ap. Cív. 00158912320218190066, Rel. Des. Mafalda Lucchese, j. 14.03.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação de n.º 8003110-13.2024.8.05.0001, em que é Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED, e Apelado VIVANIA DE AQUINO MOTA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Apelo, nos termos deste voto. Sala das Sessões, data em sistema. DES. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003110-13.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
FERNANDO MACHADO BIANCHI

APELADO: VIVANIA DE AQUINO MOTA

Advogado(s)
:
VIVANIA DE AQUINO MOTA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS PRESCRITOS. NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais (processo nº 8003110-13.2024.8.05.0001), ajuizada por VIVANIA DE AQUINO MOTA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais. A controvérsia gira em torno da recusa da operadora em custear os materiais necessários à realização de cirurgia de artrodese da coluna, devidamente prescrita por profissional médico, e da consequente condenação ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em custear materiais cirúrgicos indicados configura negativa de cobertura; (ii) determinar se tal conduta é suficiente para ensejar indenização por danos morais; (iii) avaliar se o valor fixado na sentença a título de compensação moral observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, atraindo a responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do CDC e da Súmula 608 do STJ.

A recusa da operadora em autorizar os materiais cirúrgicos necessários, ainda que tenha autorizado o procedimento, equivale à negativa de cobertura, frustrando a execução do ato médico prescrito.

A operadora não pode substituir a indicação médica quanto à marca ou tipo de material, especialmente quando há justificativa técnica do profissional responsável.

A recusa prolongada — entre novembro de 2023 e agosto de 2024 — mesmo diante de reclamação na ANS e ordem judicial, demonstra desídia na prestação do serviço contratado.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica quanto à abusividade da negativa de cobertura de itens prescritos, inclusive órteses e próteses, por interferência administrativa da operadora (AREsp 1.348.241/STJ; AgInt no AREsp 2.279.932/MG).

A conduta da operadora ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral in re ipsa, diante do sofrimento físico e emocional a que foi submetida a paciente, que convive com dores crônicas e limitações funcionais.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica da operadora e os precedentes judiciais correlatos.

A conduta da Apelante ao apresentar jurisprudência inexistente ou adulterada nas razões recursais caracteriza tentativa de induzir o juízo em erro, amoldando-se à hipótese de litigância de má-fé (CPC, art. 80, II), embora não aplicada penalidade específica, ficando registrada como advertência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

A recusa da operadora de plano de saúde em custear materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, sob alegação de discordância administrativa ou ausência de orçamento, configura negativa indevida de cobertura.

A negativa de cobertura de insumos essenciais ao procedimento autorizado viola o dever de boa-fé objetiva e enseja dano moral, independentemente de comprovação do prejuízo concreto.

A fixação da indenização por danos morais deve observar a gravidade do fato, a duração da conduta, o abalo psíquico causado à vítima e a função pedagógica da medida.

A tentativa de indução do juízo em erro por meio da apresentação de jurisprudência falsa ou adulterada configura conduta reprovável e passível de enquadramento como litigância de má-fé.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VI, 14; CPC, arts. 5º, 77, 80, II e 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 2.279.932/MG, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; STJ, AREsp 1.348.241, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 30.08.2018; STJ, AREsp 1421266/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJ 14.02.2019; TJ-SP, Ap. Cív. 1032995-86.2023.8.26.0602, Rel. Des. Daniela Cilento Morsello, j. 19.04.2024; TJ-BA, Ap. Cív. 81729132820238050001, Rel. Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge, j. 04.10.2024; TJ-RJ, Ap. Cív. 00158912320218190066, Rel. Des. Mafalda Lucchese, j. 14.03.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação

de n.º
8003110-13.2024.8.05.0001
, em que é
Apelante

CENTRAL NACIONAL UNIMED
, e
Apelado

VIVANIA DE AQUINO MOTA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR
PROVIMENTO
ao

Apelo, nos termos deste voto.

Sala das Sessões, data em sistema.

DES. PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA