Tribunal: TJBA
Processo: 8054801-66.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-01
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8054801-66.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: J. P. G. D. S. S. e outros (2) Advogado(s): GILSON DOS SANTOS CONCEICAO, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2) Advogado(s):IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, GILSON DOS SANTOS CONCEICAO ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CLÍNICA ÚNICA QUANDO DEMONSTRADA APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DE PSICOMOTRICIDADE E MUSICOTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo diversas terapias, além de fixar indenização por dano moral em R$ 10.000,00. A Hapvida Assistência Médica Ltda. insurge-se contra a obrigação de centralizar o atendimento em clínica única, a inclusão de determinados métodos e a condenação por dano moral. O beneficiário, por sua vez, requer a inclusão da psicopedagogia na cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora é obrigada a concentrar todas as terapias em uma única clínica; (ii) estabelecer se a psicopedagogia deve integrar a cobertura obrigatória; (iii) verificar a abrangência da cobertura quanto à psicomotricidade e à musicoterapia; (iv) determinar se há responsabilidade da operadora por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação (Lei nº 9.656/98 e RN da ANS) impõe às operadoras a cobertura de tratamentos necessários à saúde do beneficiário, mas não obriga a centralização de terapias em clínica única, desde que comprovada a aptidão e disponibilidade da rede credenciada. A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2554534/SP e AgInt no AREsp 2488074/MG) admite o custeio fora da rede apenas em caráter excepcional, quando ausente rede credenciada suficiente, o que não se comprova no caso. A psicopedagogia possui natureza híbrida, abrangendo saúde e educação. A cobertura obrigatória restringe-se às sessões realizadas em ambiente clínico por profissionais da saúde, não alcançando o acompanhamento pedagógico escolar ou domiciliar, conforme fixado pelo STJ (REsp 2.064.964/SP). As terapias de psicomotricidade e musicoterapia, quando prescritas em plano terapêutico médico para TEA e inseridas em tratamento multidisciplinar, devem ser custeadas pela operadora, diante da evolução jurisprudencial e da aplicação da Lei nº 14.454/2022. A recusa da operadora em custear o tratamento extrapola o inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade do beneficiário, notadamente em razão de sua vulnerabilidade, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 é proporcional e adequado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora parcialmente provido e recurso do beneficiário desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a centralizar o tratamento multidisciplinar para TEA em clínica única, desde que sua rede credenciada demonstre efetiva aptidão e disponibilidade para a integralidade do tratamento. A psicopedagogia somente integra a cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico por profissionais da saúde, não alcançando o acompanhamento escolar ou domiciliar. A psicomotricidade e a musicoterapia, quando prescritas em plano terapêutico para TEA e indispensáveis ao desenvolvimento do paciente, devem ser custeadas pela operadora. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 21.10.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 20.02.2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 03.08.2022; TJES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; TJBA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 2ª Câm. Cível, j. 03.09.2024; TJBA, AI 80434019220238050000, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câm. Cível, j. 20.02.2024; TJBA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, 2ª Câm. Cível, j. 16.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8054801-66.2024.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como apelantes e apelados, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e J. P. G. D. S. S., representado por seu genitor LUCAS DE SOUZA SOBRINHO Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE J. P. G. D. S. S., representado por seu genitor LUCAS DE SOUZA SOBRINHO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8054801-66.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: J. P. G. D. S. S. e outros (2)

Advogado(s)
:
GILSON DOS SANTOS CONCEICAO, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros (2)

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, GILSON DOS SANTOS CONCEICAO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CLÍNICA ÚNICA QUANDO DEMONSTRADA APTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DE PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DE PSICOMOTRICIDADE E MUSICOTERAPIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio integral e ilimitado do tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo diversas terapias, além de fixar indenização por dano moral em R$ 10.000,00. A Hapvida Assistência Médica Ltda. insurge-se contra a obrigação de centralizar o atendimento em clínica única, a inclusão de determinados métodos e a condenação por dano moral. O beneficiário, por sua vez, requer a inclusão da psicopedagogia na cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão:
(i) definir se a operadora é obrigada a concentrar todas as terapias em uma única clínica;
(ii) estabelecer se a psicopedagogia deve integrar a cobertura obrigatória;
(iii) verificar a abrangência da cobertura quanto à psicomotricidade e à musicoterapia;
(iv) determinar se há responsabilidade da operadora por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação (Lei nº 9.656/98 e RN da ANS) impõe às operadoras a cobertura de tratamentos necessários à saúde do beneficiário, mas não obriga a centralização de terapias em clínica única, desde que comprovada a aptidão e disponibilidade da rede credenciada.
A jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 2554534/SP e AgInt no AREsp 2488074/MG) admite o custeio fora da rede apenas em caráter excepcional, quando ausente rede credenciada suficiente, o que não se comprova no caso.
A psicopedagogia possui natureza híbrida, abrangendo saúde e educação. A cobertura obrigatória restringe-se às sessões realizadas em ambiente clínico por profissionais da saúde, não alcançando o acompanhamento pedagógico escolar ou domiciliar, conforme fixado pelo STJ (REsp 2.064.964/SP).
As terapias de psicomotricidade e musicoterapia, quando prescritas em plano terapêutico médico para TEA e inseridas em tratamento multidisciplinar, devem ser custeadas pela operadora, diante da evolução jurisprudencial e da aplicação da Lei nº 14.454/2022.
A recusa da operadora em custear o tratamento extrapola o inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade do beneficiário, notadamente em razão de sua vulnerabilidade, configurando dano moral. O valor de R$ 10.000,00 é proporcional e adequado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora parcialmente provido e recurso do beneficiário desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não é obrigada a centralizar o tratamento multidisciplinar para TEA em clínica única, desde que sua rede credenciada demonstre efetiva aptidão e disponibilidade para a integralidade do tratamento.
A psicopedagogia somente integra a cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico por profissionais da saúde, não alcançando o acompanhamento escolar ou domiciliar.
A psicomotricidade e a musicoterapia, quando prescritas em plano terapêutico para TEA e indispensáveis ao desenvolvimento do paciente, devem ser custeadas pela operadora.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª T., j. 24.06.2024; STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., j. 21.10.2024; STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 20.02.2024; STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 03.08.2022; TJES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy; TJBA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, 2ª Câm. Cível, j. 03.09.2024; TJBA, AI 80434019220238050000, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, 5ª Câm. Cível, j. 20.02.2024; TJBA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, 2ª Câm. Cível, j. 16.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8054801-66.2024.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como
apelantes e apelados,

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e
J. P. G. D. S. S., representado por seu genitor LUCAS DE SOUZA SOBRINHO

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE J. P. G. D. S. S., representado por seu genitor LUCAS DE SOUZA SOBRINHO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

EA/03