Tribunal: TJBA
Processo: 8001609-93.2023.8.05.0054
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001609-93.2023.8.05.0054 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED Advogado(s): FILLIPI ANDRE DE PAULA DA SILVA, DAVID AZULAY, ANA CAROLINA GONCALVES IMBROISI APELADO: CARLA RAMOS OLIVEIRA e outros Advogado(s):BRUNO MACEDO DE SOUZA, FRANCINE MARJORIE LAGO VALE DE ALMEIDA, MARIANA MONTONI ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, natação adaptada e acompanhamento por assistente terapêutico, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamentos não previstos no Rol da ANS; (ii) estabelecer se há dever de custeio do tratamento fora da rede credenciada, inclusive com reembolso integral; (iii) determinar se a recusa contratual caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 confere ao Rol da ANS caráter exemplificativo, assegurando cobertura para tratamentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja respaldo técnico ou científico. 4. A recusa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. 5. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta para fornecer os tratamentos multidisciplinares prescritos, sendo legítimo o custeio integral em clínica particular, conforme precedentes do STJ. 6. A negativa de custeio do acompanhamento por assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar deve ser afastada da condenação, por se tratar de atividade de natureza educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014. 7. A interrupção injustificada do tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais e causar prejuízos significativos à saúde e ao desenvolvimento da menor. 8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, em consonância com a jurisprudência em casos análogos. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso parcialmente provido, apenas para excluir a obrigação de custear acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, mantendo a sentença quanto às demais terapias. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001609-93.2023.8.05.0054, em que figuram como apelante UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED e como apelada CARLA RAMOS OLIVEIRA e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001609-93.2023.8.05.0054

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED

Advogado(s)
:
FILLIPI ANDRE DE PAULA DA SILVA, DAVID AZULAY, ANA CAROLINA GONCALVES IMBROISI

APELADO: CARLA RAMOS OLIVEIRA e outros

Advogado(s)
:
BRUNO MACEDO DE SOUZA, FRANCINE MARJORIE LAGO VALE DE ALMEIDA, MARIANA MONTONI

ACORDÃO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. REDE CREDENCIADA. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia, psicopedagogia, fisioterapia, natação adaptada e acompanhamento por assistente terapêutico, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear tratamentos não previstos no Rol da ANS; (ii) estabelecer se há dever de custeio do tratamento fora da rede credenciada, inclusive com reembolso integral; (iii) determinar se a recusa contratual caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A Lei nº 14.454/2022 confere ao Rol da ANS caráter exemplificativo, assegurando cobertura para tratamentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja respaldo técnico ou científico.

4. A recusa de cobertura com base exclusiva na ausência do procedimento no rol da ANS é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada dos tribunais superiores.

5. A operadora não comprovou a existência de rede credenciada apta para fornecer os tratamentos multidisciplinares prescritos, sendo legítimo o custeio integral em clínica particular, conforme precedentes do STJ.

6. A negativa de custeio do acompanhamento por assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar deve ser afastada da condenação, por se tratar de atividade de natureza educacional, cuja responsabilidade é da instituição de ensino, nos termos da Lei nº 12.764/2012 e do Decreto nº 8.368/2014.

7. A interrupção injustificada do tratamento essencial à criança com TEA configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais e causar prejuízos significativos à saúde e ao desenvolvimento da menor.

8. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, em consonância com a jurisprudência em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso parcialmente provido, apenas para excluir a obrigação de custear acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, mantendo a sentença quanto às demais terapias.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8001609-93.2023.8.05.0054
, em que figuram como apelante
UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED
e como apelada
CARLA RAMOS OLIVEIRA e outros
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeira Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso
, nos termos do voto do relator.