Tribunal: TJBA
Processo: 8002444-20.2024.8.05.0063
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-29
Data de publicação: 2025-09-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002444-20.2024.8.05.0063 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: JOSE FERREIRA DA SILVA e outros Advogado(s): JESSICA GABRIELLY LIMA SANTOS, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e outros Advogado(s):BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, JESSICA GABRIELLY LIMA SANTOS DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICO SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PACIENTE ONCOLÓGICO IDOSO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por José Ferreira da Silva e Sul América Companhia Nacional de Seguros contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais, condenando a ré ao ressarcimento de R$ 13.262,35 a título de danos materiais e afastando o pedido de indenização por danos morais, movida por segurado septuagenário portador de neoplasia maligna em face de operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve conduta irregular da operadora capaz de ensejar ressarcimento integral dos honorários médicos pagos pelo segurado; (ii) verificar se o descredenciamento em massa de cirurgiões especializados sem comunicação prévia configura falha na prestação do serviço; (iii) estabelecer se a inadequação da rede credenciada configura dano moral indenizável em paciente oncológico idoso; (iv) analisar a adequação dos honorários advocatícios fixados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O descredenciamento em massa de cirurgiões de cabeça e pescoço, sem observância das exigências do art. 17 da Lei 9.656/98, resultou em rede credenciada insuficiente, com apenas um profissional especializado em Salvador, inviabilizando o acesso do segurado septuagenário residente no interior. 4. A Lei nº 9.656/98 exige comunicação prévia aos beneficiários com 30 dias de antecedência e substituição por profissionais equivalentes nos casos de descredenciamento, requisitos não observados pela operadora. 5. A ausência de comunicação adequada do descredenciamento do médico de confiança do autor, Dr. Tércio Guimarães Reis, com quem mantinha tratamento há anos, configura falha na prestação do serviço. 6. A situação enquadra-se na exceção do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que determina reembolso integral quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora. 7. A recusa indevida de cobertura adequada para paciente oncológico transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, especialmente considerando a condição de vulnerabilidade do segurado idoso portador de neoplasia maligna. 8. O dano moral decorre da angústia e sofrimento desnecessários impostos ao autor em momento de extrema fragilidade, agravando o contexto de aflição psicológica já experimentado em decorrência da própria enfermidade. 9. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento sem causa, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 10. Os honorários advocatícios devem ser majorados para 17% sobre o valor total da condenação, considerando a complexidade da matéria, o grau de zelo profissional e a importância da causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 11.Recurso da operadora desprovido e recurso do segurado parcialmente provido. Tese de julgamento: O descredenciamento de profissionais sem comunicação prévia e substituição adequada configura falha na prestação do serviço, ensejando obrigação de reembolso integral quando inviabilizado o acesso à rede credenciada. A recusa indevida de cobertura adequada por operadora de plano de saúde, especialmente para paciente oncológico idoso, configura dano moral passível de reparação, por agravar a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade. O valor dos honorários advocatícios deve ser majorado considerando a complexidade da matéria, natureza e importância da causa envolvendo direitos fundamentais à saúde. A operadora deve manter rede assistencial adequada e compatível com os serviços contratados, observando os requisitos legais para descredenciamento de prestadores. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17; CDC, arts. 7º, 14 e 25, § 1º; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.945.677/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.404.763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.11.2023; TJ-BA, AI nº 8014522-46.2021.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, 2ª Câmara Cível, pub. 15.09.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1004284-40.2024.8.26.0019, Rel. Des. Mário Chiuvite Júnior, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.10.2024; TJ-RJ, Apelação nº 0053424-57.2018.8.19.0054, Rel. Des. Marília de Castro Neves Vieira, 15ª Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8002444-20.2024.8.05.0063 em que figuram como apelantes/pelados JOSÉ FERREIRA DA SILVA e SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Sul América Companhia Nacional de Seguros e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de José Ferreira da Silva, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA PRESIDENTE Desa. Maria da Purificação da Silva RELATORA PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002444-20.2024.8.05.0063

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: JOSE FERREIRA DA SILVA e outros

Advogado(s)
:
JESSICA GABRIELLY LIMA SANTOS, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS e outros

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, JESSICA GABRIELLY LIMA SANTOS

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICO SEM COMUNICAÇÃO PRÉVIA. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PACIENTE ONCOLÓGICO IDOSO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E RECURSO DO SEGURADO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por José Ferreira da Silva e Sul América Companhia Nacional de Seguros contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e danos morais, condenando a ré ao ressarcimento de R$ 13.262,35 a título de danos materiais e afastando o pedido de indenização por danos morais, movida por segurado septuagenário portador de neoplasia maligna em face de operadora de plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve conduta irregular da operadora capaz de ensejar ressarcimento integral dos honorários médicos pagos pelo segurado; (ii) verificar se o descredenciamento em massa de cirurgiões especializados sem comunicação prévia configura falha na prestação do serviço; (iii) estabelecer se a inadequação da rede credenciada configura dano moral indenizável em paciente oncológico idoso; (iv) analisar a adequação dos honorários advocatícios fixados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O descredenciamento em massa de cirurgiões de cabeça e pescoço, sem observância das exigências do art. 17 da Lei 9.656/98, resultou em rede credenciada insuficiente, com apenas um profissional especializado em Salvador, inviabilizando o acesso do segurado septuagenário residente no interior.

4. A Lei nº 9.656/98 exige comunicação prévia aos beneficiários com 30 dias de antecedência e substituição por profissionais equivalentes nos casos de descredenciamento, requisitos não observados pela operadora.

5. A ausência de comunicação adequada do descredenciamento do médico de confiança do autor, Dr. Tércio Guimarães Reis, com quem mantinha tratamento há anos, configura falha na prestação do serviço.

6. A situação enquadra-se na exceção do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que determina reembolso integral quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela operadora.

7. A recusa indevida de cobertura adequada para paciente oncológico transcende o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, especialmente considerando a condição de vulnerabilidade do segurado idoso portador de neoplasia maligna.

8. O dano moral decorre da angústia e sofrimento desnecessários impostos ao autor em momento de extrema fragilidade, agravando o contexto de aflição psicológica já experimentado em decorrência da própria enfermidade.

9. A indenização por danos morais deve ser fixada em R$ 10.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento sem causa, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

10. Os honorários advocatícios devem ser majorados para 17% sobre o valor total da condenação, considerando a complexidade da matéria, o grau de zelo profissional e a importância da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.Recurso da operadora desprovido e recurso do segurado parcialmente provido.

Tese de julgamento:

O descredenciamento de profissionais sem comunicação prévia e substituição adequada configura falha na prestação do serviço, ensejando obrigação de reembolso integral quando inviabilizado o acesso à rede credenciada.

A recusa indevida de cobertura adequada por operadora de plano de saúde, especialmente para paciente oncológico idoso, configura dano moral passível de reparação, por agravar a situação de aflição psicológica e vulnerabilidade.

O valor dos honorários advocatícios deve ser majorado considerando a complexidade da matéria, natureza e importância da causa envolvendo direitos fundamentais à saúde.

A operadora deve manter rede assistencial adequada e compatível com os serviços contratados, observando os requisitos legais para descredenciamento de prestadores.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, e 17; CDC, arts. 7º, 14 e 25, § 1º; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.945.677/CE, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.404.763/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.11.2023; TJ-BA, AI nº 8014522-46.2021.8.05.0000, Rel. Des. Maurício Kertzman Szporer, 2ª Câmara Cível, pub. 15.09.2021; TJ-SP, Apelação Cível nº 1004284-40.2024.8.26.0019, Rel. Des. Mário Chiuvite Júnior, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 25.10.2024; TJ-RJ, Apelação nº 0053424-57.2018.8.19.0054, Rel. Des. Marília de Castro Neves Vieira, 15ª Câmara de Direito Privado, j. 29.11.2023.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8002444-20.2024.8.05.0063 em que figuram como apelantes/pelados JOSÉ FERREIRA DA SILVA e SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Sul América Companhia Nacional de Seguros e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de José Ferreira da Silva, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

PRESIDENTE

Desa. Maria da Purificação da Silva

RELATORA

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA