Tribunal: TJBA
Processo: 8104805-10.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8104805-10.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: VALTENICE SACRAMENTO DE SOUSA Advogado(s):MADALENA PEREIRA DA SILVA, AILTON SANTOS DA SILVA PJ03 ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. RELATÓRIO FUNDAMENTADO DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. 2. Pedido de cobertura integral de procedimentos médicos indicados por profissional assistente. 3. Sentença de procedência, com condenação da ré ao custeio dos procedimentos, sob pena de multa, além do pagamento de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste na legalidade da negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados por profissional assistente, com base em parecer da junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A relação contratual entre as partes é de consumo, sendo aplicável o CDC, conforme Súmula 608 do STJ. 6. A negativa de cobertura, ainda que respaldada em junta médica, não prevalece diante do relatório do médico assistente que acompanha a evolução clínica da paciente. 7. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS admite junta médica em caso de divergência técnico-assistencial, mas não afasta a primazia do laudo do médico assistente, quando devidamente fundamentado. 8. A cláusula contratual que exclui tratamento indicado por profissional habilitado é abusiva, conforme precedentes do STJ. 9. A conduta da operadora viola os arts. 18, §6º, III, e 20, §2º, do CDC, frustrando a legítima expectativa do consumidor. 10. A sentença está em conformidade com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 11. Os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa são proporcionais e adequados. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: a) O parecer da junta médica da operadora de plano de saúde não prevalece sobre o relatório do médico assistente do paciente, quando devidamente fundamentado, que detém conhecimento técnico e acompanha a evolução clínica do paciente; b) É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, quando necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do RECURSO DE APELAÇÃO Nº. 8104805-10.2024.8.05.0001, em que figura como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e, como parte apelada, VALTENICE SACRAMENTO DE SOUSA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos exatos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, ___ de ___________ de _____. Presidente Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8104805-10.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: VALTENICE SACRAMENTO DE SOUSA

Advogado(s)
:
MADALENA PEREIRA DA SILVA, AILTON SANTOS DA SILVA

PJ03

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. RELATÓRIO
FUNDAMENTADO
DO MÉDICO ASSISTENTE. PREVALÊNCIA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

2. Pedido de cobertura integral de procedimentos médicos indicados por profissional assistente.

3. Sentença de procedência, com condenação da ré ao custeio dos procedimentos, sob pena de multa, além do pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste na legalidade da negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados por profissional assistente, com base em parecer da junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação contratual entre as partes é de consumo, sendo aplicável o CDC, conforme Súmula 608 do STJ.

6. A negativa de cobertura, ainda que respaldada em junta médica, não prevalece diante do relatório do médico assistente que acompanha a evolução clínica da paciente.

7. A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS admite junta médica em caso de divergência técnico-assistencial, mas não afasta a primazia do laudo do médico assistente, quando devidamente fundamentado.

8. A cláusula contratual que exclui tratamento indicado por profissional habilitado é abusiva, conforme precedentes do STJ.

9. A conduta da operadora viola os arts. 18, §6º, III, e 20, §2º, do CDC, frustrando a legítima expectativa do consumidor.

10. A sentença está em conformidade com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

11. Os honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa são proporcionais e adequados.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
a) O parecer da junta médica da operadora de plano de saúde não prevalece sobre o relatório do médico assistente do paciente, quando devidamente fundamentado, que detém conhecimento técnico e acompanha a evolução clínica do paciente; b) É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, quando necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
RECURSO DE APELAÇÃO Nº. 8104805-10.2024.8.05.0001
, em que figura como apelante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e, como parte apelada,
VALTENICE SACRAMENTO DE SOUSA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, pelos fundamentos constantes, em
CONHECER DO RECURSO
e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, nos exatos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, ___ de ___________ de _____.

Presidente

Des. Paulo César Bandeira de Melo Jorge

Relator

Procurador(a) de Justiça