Tribunal: TJBA
Processo: 0501762-49.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-04
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501762-49.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, THIAGO CASAES TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO APELADO: G. P. B. - L. P. B. - M. P. B. e R. P. B. TODOS REPRESENTADOS POR PATRICIA PONTES BECKER Advogado(s):VITOR HUGO GOMES DA SILVA, ANA PAULA SCHORIZA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENORES COM PARALISIA CEREBRAL. SEGURADORA QUE NÃO PODE RECUSAR REEMBOLSO DE TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. CANCELAMENTO CONTRATUAL POR PEDIDO DO REPRESENTANTE LEGAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CONTINUIDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO APÓS EXTINÇÃO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME O recurso de apelação foi interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0501762-49.2018.8.05.0001, ajuizada por G.P.B., L.P.B., M.P.B. e R.P.B., representados por sua genitora. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarando abusiva e nula a cláusula contratual que vedava ou limitava a cobertura dos tratamentos indicados, confirmando a liminar para garantir o tratamento integral e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 para cada autor. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura e reembolso de tratamentos multidisciplinares não previstos expressamente no rol da ANS; (ii) saber se subsiste a condenação da seguradora ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde é assegurado constitucionalmente como direito fundamental (CF, art. 6º e art. 196), impondo-se às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar o tratamento adequado indicado pelo médico assistente, vedada a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS. Conforme orientação consolidada, o rol da ANS é exemplificativo, podendo ser mitigado quando presente indicação médica. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, especialmente para tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento. As provas dos autos demonstram a inexistência de profissionais credenciados pela seguradora para a realização dos tratamentos pleiteados, legitimando a busca por prestadores externos e o consequente direito ao reembolso integral. Contudo, constatou-se que o contrato de seguro-saúde foi formalmente cancelado a pedido do representante legal da empresa estipulante, genitor dos beneficiários, sendo legítima a cessação das obrigações contratuais da seguradora a partir da ciência do cancelamento, nos termos do art. 15, II, da RN nº 561/2022 da ANS. Quanto à indenização por danos morais, não restou configurada a ocorrência de lesão extrapatrimonial, eis que a negativa de reembolso das despesas efetuadas com o tratamento dos menores fora da rede de referência, embora considerada indevida, não foi acompanhada de demonstração de prejuízo efetivo à saúde ou à dignidade dos autores, sendo aplicável o entendimento de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, reparação moral. Precedentes do TJ-BA em casos análogos confirmam a tese de que a negativa de cobertura, desacompanhada de prejuízo concreto, não configura, por si, dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) reconhecer que a obrigação de reembolso da seguradora cessou a partir da ciência do pedido de cancelamento do contrato de seguro-saúde; (ii) excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (iii) manter a sentença recorrida nos demais termos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares indicados por profissional de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é ilegítima, sendo devida a cobertura e o reembolso integral das despesas, enquanto vigente o contrato, cessando tal obrigação com o seu cancelamento por solicitação do representante legal do contratante. A configuração de dano moral, por sua vez, exige demonstração de lesão concreta aos direitos da personalidade, não se caracterizando pela mera negativa contratual. Jurisprudência relevante citada STJ, Súmula 608. TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8060112-75.2023.8.05.0000, Rel. Edson Ruy Bahiense Guimarães. TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8012357-26.2021.8.05.0000, Rel. Cynthia Maria Pina Resende. TJ-BA, Apelação nº 8031732-78.2019.8.05.0001, Rel. Antonio Maron Agle Filho. TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8050033-37.2023.8.05.0000, Rel. Edson Ruy Bahiense Guimarães. TJ-BA, Apelação nº 8022953-95.2023.8.05.0001, Rel. Maria da Purificação da Silva. TJ-BA, Apelação nº 0305033-26.2013.8.05.0001, Rel. Emilio Salomão Pinto Resedá. TJ-BA, Apelação nº 8013650-19.2020.8.05.0080, Rel. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0501762-49.2018.8.05.0001 em que é apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e apelados G.P.B, L.P.B, M.P.B e R.P.B , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0501762-49.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, THIAGO CASAES TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO

APELADO: G. P. B. - L. P. B. - M. P. B. e R. P. B. TODOS REPRESENTADOS POR PATRICIA PONTES BECKER

Advogado(s)
:
VITOR HUGO GOMES DA SILVA, ANA PAULA SCHORIZA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENORES COM PARALISIA CEREBRAL.
SEGURADORA QUE NÃO PODE RECUSAR REEMBOLSO DE TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE
. CANCELAMENTO CONTRATUAL POR PEDIDO DO REPRESENTANTE LEGAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CONTINUIDADE DO CUSTEIO DO TRATAMENTO APÓS EXTINÇÃO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

O recurso de apelação foi interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença proferida pelo MM. Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0501762-49.2018.8.05.0001, ajuizada por G.P.B., L.P.B., M.P.B. e R.P.B., representados por sua genitora.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarando abusiva e nula a cláusula contratual que vedava ou limitava a cobertura dos tratamentos indicados, confirmando a liminar para garantir o tratamento integral e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 para cada autor.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a negativa de cobertura e reembolso de tratamentos multidisciplinares não previstos expressamente no rol da ANS; (ii) saber se subsiste a condenação da seguradora ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde é assegurado constitucionalmente como direito fundamental (CF, art. 6º e art. 196), impondo-se às operadoras de planos de saúde o dever de assegurar o tratamento adequado indicado pelo médico assistente, vedada a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.

Conforme orientação consolidada, o rol da ANS é exemplificativo, podendo ser mitigado quando presente indicação médica.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, especialmente para tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento.

As provas dos autos demonstram a inexistência de profissionais credenciados pela seguradora para a realização dos tratamentos pleiteados, legitimando a busca por prestadores externos e o consequente direito ao reembolso integral.

Contudo, constatou-se que o contrato de seguro-saúde foi formalmente cancelado a pedido do representante legal da empresa estipulante, genitor dos beneficiários, sendo legítima a cessação das obrigações contratuais da seguradora a partir da ciência do cancelamento, nos termos do art. 15, II, da RN nº 561/2022 da ANS.

Quanto à indenização por danos morais, não restou configurada a ocorrência de lesão extrapatrimonial, eis que a negativa de
reembolso das despesas efetuadas com o tratamento dos menores fora da rede de referência
, embora considerada indevida, não foi acompanhada de demonstração de prejuízo efetivo à saúde ou à dignidade dos autores, sendo aplicável o entendimento de que o mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, reparação moral.

Precedentes do TJ-BA em casos análogos confirmam a tese de que a negativa de cobertura, desacompanhada de prejuízo concreto, não configura, por si, dano moral indenizável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e parcialmente provido para: (i) reconhecer que a obrigação de reembolso da seguradora cessou a partir da ciência do pedido de cancelamento do contrato de seguro-saúde; (ii) excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais; (iii) manter a sentença recorrida nos demais termos.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamentos multidisciplinares indicados por profissional de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é ilegítima, sendo devida a cobertura e o reembolso integral das despesas, enquanto vigente o contrato, cessando tal obrigação com o seu cancelamento por solicitação do representante legal do contratante. A configuração de dano moral, por sua vez, exige demonstração de lesão concreta aos direitos da personalidade, não se caracterizando pela mera negativa contratual.

Jurisprudência relevante citada

STJ, Súmula 608.

TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8060112-75.2023.8.05.0000, Rel. Edson Ruy Bahiense Guimarães.

TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8012357-26.2021.8.05.0000, Rel. Cynthia Maria Pina Resende.

TJ-BA, Apelação nº 8031732-78.2019.8.05.0001, Rel. Antonio Maron Agle Filho.

TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8050033-37.2023.8.05.0000, Rel. Edson Ruy Bahiense Guimarães.

TJ-BA, Apelação nº 8022953-95.2023.8.05.0001, Rel. Maria da Purificação da Silva.

TJ-BA, Apelação nº 0305033-26.2013.8.05.0001, Rel. Emilio Salomão Pinto Resedá.

TJ-BA, Apelação nº 8013650-19.2020.8.05.0080, Rel. Andrea Paula Matos Rodrigues de Miranda.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
0501762-49.2018.8.05.0001

em que é apelante

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

e apelad
o
s

G.P.B
,
L.P.B
,
M.P.B
e
R.P.B
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
D
AR PROVIMENTO

PARCIAL
ao recurso
,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .