Tribunal: TJBA
Processo: 8151342-35.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão julgador: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-14
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8151342-35.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: A. L. D. A. e outros Advogado(s):JESSICA VERDE DE ARAUJO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, ARANTXA HEINE QUINTAS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE NÃO CREDENCIADA. LEGITIMIDADE DA REALIZAÇÃO FORA DA REDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, diante da ausência de rede própria habilitada à prestação do tratamento integralmente. A relação jurídica é de consumo, estando a operadora na condição de fornecedora de serviços e a autora como consumidora final. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares indicadas por profissional habilitado para criança com diagnóstico de TEA; (ii) estabelecer se é legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores aptos na rede da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol de procedimentos e eventos da ANS seja taxativo em regra, é abusiva a negativa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento do autismo, conforme decidido no EREsp 1.889.704/SP e reafirmado no AgInt no REsp 2.014.573/SP. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 impõem a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de métodos e técnicas indicadas por profissional habilitado para tratamento do TEA, inclusive com número ilimitado de sessões. 5. O relatório médico acostado aos autos detalha plano terapêutico individualizado com base no método Denver, fundamentado em evidências científicas, atendendo os requisitos legais para cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12. 6. Diante da ausência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento integralmente, a recusa da operadora em autorizar a realização fora da rede caracteriza prática abusiva, sendo legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica indicada pela parte autora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. 7. A criança com TEA é considerada pessoa com deficiência, sendo-lhe assegurado, pela Lei nº 12.764/2012, o direito à atenção integral à saúde, com atendimento multiprofissional e tratamento adequado. 8. Aplica-se o princípio da prioridade absoluta previsto no art. 227 da Constituição Federal e a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, com status constitucional, que veda discriminação na prestação de serviços de saúde. 9. Não há prescrição de terapia em ambiente escolar ou domiciliar, inexistindo violação contratual quanto a esse ponto, devendo ser mantida a sentença apelada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares prescritas por profissional habilitado para criança com TEA, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, desde que embasados em evidência científica. 2. É legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede própria da operadora. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para pessoa com deficiência constitui prática abusiva à luz do CDC e da legislação especial. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 12, e 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, III e V, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.014.573/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2022, DJe 24.11.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8151342-35.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada A.L.D.A., representada por sua genitora, ULLY OLIVEIRA LIMA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8151342-35.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: A. L. D. A. e outros

Advogado(s)
:
JESSICA VERDE DE ARAUJO, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, ARANTXA HEINE QUINTAS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REDE NÃO CREDENCIADA. LEGITIMIDADE DA REALIZAÇÃO FORA DA REDE. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive em clínica não credenciada, diante da ausência de rede própria habilitada à prestação do tratamento integralmente. A relação jurídica é de consumo, estando a operadora na condição de fornecedora de serviços e a autora como consumidora final.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares indicadas por profissional habilitado para criança com diagnóstico de TEA; (ii) estabelecer se é legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestadores aptos na rede da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol de procedimentos e eventos da ANS seja taxativo em regra, é abusiva a negativa de cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento do autismo, conforme decidido no EREsp 1.889.704/SP e reafirmado no AgInt no REsp 2.014.573/SP.

4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e a Lei nº 14.454/2022 impõem a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de métodos e técnicas indicadas por profissional habilitado para tratamento do TEA, inclusive com número ilimitado de sessões.

5. O relatório médico acostado aos autos detalha plano terapêutico individualizado com base no método Denver, fundamentado em evidências científicas, atendendo os requisitos legais para cobertura obrigatória, nos termos da Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12.

6. Diante da ausência de rede credenciada apta a oferecer o tratamento integralmente, a recusa da operadora em autorizar a realização fora da rede caracteriza prática abusiva, sendo legítima a determinação judicial de custeio do tratamento em clínica indicada pela parte autora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.

7. A criança com TEA é considerada pessoa com deficiência, sendo-lhe assegurado, pela Lei nº 12.764/2012, o direito à atenção integral à saúde, com atendimento multiprofissional e tratamento adequado.

8. Aplica-se o princípio da prioridade absoluta previsto no art. 227 da Constituição Federal e a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, com status constitucional, que veda discriminação na prestação de serviços de saúde.

9. Não há prescrição de terapia em ambiente escolar ou domiciliar, inexistindo violação contratual quanto a esse ponto, devendo ser mantida a sentença apelada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método Denver e terapias complementares prescritas por profissional habilitado para criança com TEA, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, desde que embasados em evidência científica.

2. É legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada quando demonstrada a inexistência de prestadores habilitados na rede própria da operadora.

3. A negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito para pessoa com deficiência constitui prática abusiva à luz do CDC e da legislação especial.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 12, e 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, III e V, e 47.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.014.573/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2022, DJe 24.11.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8151342-35.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e como apelada
A.L.D.A., representada por sua genitora, ULLY OLIVEIRA LIMA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

Procurador(a) de Justiça