Tribunal: TJBA
Processo: 8028720-49.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-13
Data de publicação: 2025-08-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028720-49.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI AGRAVADO: E. G. L e outros Advogado(s):TIAGO VINICIUS ANDRADE LEAL, MATHEUS POLVORA COSTA, ELISABETH REIS SOUZA SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). PACIENTE INFANTE COM SUSPEITA DE SÍNDROME GENÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM ROL DA ANS E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. IRRELEVÂNCIA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais, deferiu tutela antecipada para compelir a cobertura de exame genético (sequenciamento completo do exoma), prescrito para menor impúbere com suspeita de síndrome genética. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela provisória para obrigar o plano de saúde a custear exame, diante da prescrição médica específica e da condição clínica da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS e no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 110.15 não se sustenta, diante da natureza exemplificativa do referido rol, conforme entendimento consolidado no STJ. 4. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento ou exame necessário ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde com base em critérios administrativos. 5. A tutela antecipada deve prevalecer quando demonstrada a plausibilidade do direito e o perigo de dano irreparável, como no caso de atraso no diagnóstico de enfermidade genética com potencial de agravar o quadro clínico da criança. 6. A medida judicial não compromete de forma irreversível a operadora, que poderá, em caso de improcedência da ação, buscar ressarcimento dos valores pagos. 7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal Estadual converge no sentido da abusividade da negativa de cobertura para procedimentos essenciais à saúde, ainda que fora do rol da ANS, quando justificados por relatório médico fundamentado. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo oponível à cobertura de exames ou tratamentos essenciais prescritos por profissional de saúde. 2. É abusiva a recusa de custeio de exame médico com base em diretrizes administrativas internas ou ausência de previsão em rol da ANS, quando há prescrição fundamentada e urgência clínica evidenciada. 3. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 17.12.2009; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.04.2021; TJ-BA, AI 8046426-16.2023.8.05.0000, Rel. Des. Marta Moreira Santana, j. 12.09.2023. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator 2 Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8028720-49.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

AGRAVADO: E. G. L e outros

Advogado(s)
:
TIAGO VINICIUS ANDRADE LEAL, MATHEUS POLVORA COSTA, ELISABETH REIS SOUZA SANTOS

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA). PACIENTE INFANTE COM SUSPEITA DE SÍNDROME GENÉTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA JUSTIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM ROL DA ANS E DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. IRRELEVÂNCIA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais, deferiu tutela antecipada para compelir a cobertura de exame genético (sequenciamento completo do exoma), prescrito para menor impúbere com suspeita de síndrome genética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a concessão de tutela provisória para obrigar o plano de saúde a custear exame, diante da prescrição médica específica e da condição clínica da paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A negativa de cobertura fundada na ausência de previsão no rol da ANS e no não preenchimento da Diretriz de Utilização (DUT) nº 110.15 não se sustenta, diante da natureza exemplificativa do referido rol, conforme entendimento consolidado no STJ.

4. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar o tratamento ou exame necessário ao paciente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde com base em critérios administrativos.

5. A tutela antecipada deve prevalecer quando demonstrada a plausibilidade do direito e o perigo de dano irreparável, como no caso de atraso no diagnóstico de enfermidade genética com potencial de agravar o quadro clínico da criança.

6. A medida judicial não compromete de forma irreversível a operadora, que poderá, em caso de improcedência da ação, buscar ressarcimento dos valores pagos.

7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal Estadual converge no sentido da abusividade da negativa de cobertura para procedimentos essenciais à saúde, ainda que fora do rol da ANS, quando justificados por relatório médico fundamentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não sendo oponível à cobertura de exames ou tratamentos essenciais prescritos por profissional de saúde.

2. É abusiva a recusa de custeio de exame médico com base em diretrizes administrativas internas ou ausência de previsão em rol da ANS, quando há prescrição fundamentada e urgência clínica evidenciada.

3. A tutela de urgência deve ser mantida quando presentes os requisitos legais da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I e VI; 14; CPC/2015, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 17.12.2009; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.04.2021; TJ-BA, AI 8046426-16.2023.8.05.0000, Rel. Des. Marta Moreira Santana, j. 12.09.2023.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

2

Procurador(a) de Justiça