Tribunal: TJBA
Processo: 8032125-27.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-01
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8032125-27.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MARIANA DE OLIVEIRA COSTA e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA MAF 06 ACORDÃO Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELOS SIMULTÂNEOS E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL (“ARTROPLASTIA ARTICULAR POR VIA ARTROSCÓPICA”). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. INTERVENÇÃO DE NATUREZA REPARADORA FUNCIONAL, ABRANGIDA PELA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS READEQUADOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelos simultâneos interpostos por MARIANA DE OLIVEIRA COSTA e ESTADO DA BAHIA, contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para determinar ao PLANSERV a autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico (“artroplastia articular por via artroscópica”), indeferindo o pedido de indenização por danos morais e fixando honorários advocatícios de forma recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico prescrito possui natureza reparadora funcional abrangida pela cobertura hospitalar do PLANSERV; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais e o respectivo quantum. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento “artroplastia articular por via artroscópica” possui natureza reparadora funcional, enquadrando-se na segmentação hospitalar prevista na Resolução ANS nº 465/2021, sendo indevida a negativa de cobertura com base na exclusão genérica de procedimentos odontológicos do art. 16, VII, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. 4. A saúde é direito fundamental assegurado pelo art. 196, da CF/1988, impondo ao PLANSERV o dever de garantir tratamento adequado ao beneficiário. 5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, configurando dano moral indenizável. 6. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é adequado e proporcional, considerando a gravidade da conduta e as circunstâncias do caso concreto. 7. O provimento parcial do recurso da autora, com procedência da ação, impõe a redistribuição do ônus sucumbencial, fixando-se os honorários advocatícios sucumbenciais em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º, 3º, I e 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Apelo do Estado da Bahia não Provido. Apelo da Autora Parcialmente Provido. Tese de julgamento: 1. Procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de natureza reparadora funcional integra a cobertura hospitalar do PLANSERV. 2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde público configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 422 e 927; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º, I, e 11; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 16, VII; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.411.293/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.12.2013; STJ, AgInt no AREsp 1.126.508/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 05.12.2017; TJBA, ApCiv nº 0013685-33.2011.8.05.0080, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, j. 26.02.201. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8032125-27.2024.8.05.0001, em que figuram como apelantes/apelados MARIANA DE OLIVEIRA COSTA e ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao apelo do Estado da Bahia e dar parcial provimento ao apelo da Autora, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8032125-27.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: MARIANA DE OLIVEIRA COSTA e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

APELADO: ESTADO DA BAHIA e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

MAF 06

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO ADMINISTRATIVO E CIVIL. APELOS SIMULTÂNEOS E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL (“
ARTROPLASTIA ARTICULAR POR VIA ARTROSCÓPICA
”). NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. IMPOSSIBILIDADE. INTERVENÇÃO DE NATUREZA REPARADORA FUNCIONAL, ABRANGIDA PELA SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS READEQUADOS.

I. CASO EM EXAME

1. Apelos simultâneos interpostos por MARIANA DE OLIVEIRA COSTA e ESTADO DA BAHIA, contra sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para determinar ao PLANSERV a autorização e custeio integral de procedimento cirúrgico (“artroplastia articular por via artroscópica”), indeferindo o pedido de indenização por danos morais e fixando honorários advocatícios de forma recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o procedimento cirúrgico prescrito possui natureza reparadora funcional abrangida pela cobertura hospitalar do PLANSERV; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais e o respectivo quantum.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O procedimento “
artroplastia articular por via artroscópica
” possui natureza reparadora funcional, enquadrando-se na segmentação hospitalar prevista na Resolução ANS nº 465/2021, sendo indevida a negativa de cobertura com base na exclusão genérica de procedimentos odontológicos do art. 16, VII, do Decreto Estadual nº 9.552/2005.

4. A saúde é direito fundamental assegurado pelo art. 196, da CF/1988, impondo ao PLANSERV o dever de garantir tratamento adequado ao beneficiário.

5. A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável agrava o sofrimento físico e psicológico do beneficiário, configurando dano moral indenizável.

6. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é adequado e proporcional, considerando a gravidade da conduta e as circunstâncias do caso concreto.

7. O provimento parcial do recurso da autora, com procedência da ação, impõe a redistribuição do ônus sucumbencial, fixando-se os honorários advocatícios sucumbenciais em 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º, 3º, I e 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Apelo do Estado da Bahia não Provido. Apelo da Autora Parcialmente Provido.

Tese de julgamento
:

1. Procedimento cirúrgico bucomaxilofacial de natureza reparadora funcional integra a cobertura hospitalar do PLANSERV.

2. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde público configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 186, 422 e 927; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º, I, e 11; Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 16, VII; Resolução ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.411.293/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.12.2013; STJ, AgInt no AREsp 1.126.508/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 05.12.2017; TJBA, ApCiv nº 0013685-33.2011.8.05.0080, Rel. Des. José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, j. 26.02.201.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
80
32125
-
2
7.202
4
.8.05.0
00
1
, em que figuram como apelantes/apelados
MARIANA DE OLIVEIRA COSTA
e
ESTADO DA BAHIA
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Terceira Câmara Cível
do Estado da Bahia, por unanimidade,
em conhecer e negar provimento ao apelo
do Estado da Bahia e dar parcial provimento ao apelo da Autora
, nos termos do voto do Relator.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator