Tribunal: TJBA
Processo: 8122220-74.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8122220-74.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: H. D. S. S. e outros Advogado(s):ARANTXA HEINE QUINTAS, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, ANDREA DOS REIS COSTA CERQUEIRA, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, LARA RAFAELLE PINHO SOARES, EDUARDO MARQUES DUARTE, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA EDUCACIONAL. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde (HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA) contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor impúbere (H. D. S. S.) portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo tratamento em clínica não credenciada e Assistente Terapêutico (AT), além de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) saber se o acompanhamento terapêutico (AT) possui natureza educacional e se o plano de saúde é obrigado a custeá-lo; (ii) saber se é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar (método Denver) em clínica não credenciada (Gira Mundo), com custeio integral; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura dano moral indenizável e se o quantum arbitrado deve ser mantido. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo (CDC, arts. $2º$ e $3º$), devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, priorizando-se a proteção à vida e à saúde, direitos fundamentais assegurados pela CF/1988 e pelo CDC. 4. O tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo o método Denver, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resoluções Normativas da ANS (RN nº 539/2022 e 541/2022), que impõem o custeio de terapias indicadas pelo médico assistente, notadamente para Transtornos Globais do Desenvolvimento. 5. A cobertura para o Assistente Terapêutico (AT) ou auxiliar de desenvolvimento infantil, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza preponderantemente educacional, não se inserindo nas finalidades do contrato de plano de saúde, o qual é destinado a cobrir tratamentos de saúde, o que afasta a obrigação de custeio pela operadora. 6. O custeio integral do tratamento em clínica não credenciada é justificado quando a operadora não comprova a existência de profissional ou serviço apto a executar o método prescrito (método Denver) na rede credenciada, havendo ineficácia da rede e risco de dano irreparável ao desenvolvimento do menor. 7. A negativa indevida de cobertura do tratamento por parte da operadora agrava a situação de aflição e angústia do segurado, especialmente se tratando de menor com TEA, caracterizando ato ilícito e configurando dano moral indenizável, cujo valor (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso de apelação provido parcialmente. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, do tratamento multidisciplinar, incluindo o método Denver, para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A cobertura de assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória pelo plano de saúde, por possuir natureza preponderantemente educacional. 3. É cabível o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a existência de prestador apto a executar o método específico prescrito pelo médico assistente." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. $6º$ e $196$; CDC, arts. $2º$, $3º$, $6º$ e $47$; Lei nº 12.764/2012, art. $2º$, III; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.04.2018; TJ-BA, APL 80156168920228050001, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 23.11.2022. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8122220-74.2022.8.05.0001, de Salvador, em que é apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelada H. D. S. S., menor impúbere, representado por sua genitora, DEISIANE DOS SANTOS SOUZA. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, pelas razões adiante expendidas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8122220-74.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: H. D. S. S. e outros

Advogado(s)
:
ARANTXA HEINE QUINTAS, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, ANDREA DOS REIS COSTA CERQUEIRA, CAROLINA DE SANTANA FERREIRA, LARA RAFAELLE PINHO SOARES, EDUARDO MARQUES DUARTE, BRUNA SABACK SANTOS GODINHO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DENVER. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO. NATUREZA EDUCACIONAL. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde (HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA) contra sentença que a condenou a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor impúbere (H. D. S. S.) portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo tratamento em clínica não credenciada e Assistente Terapêutico (AT), além de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se o acompanhamento terapêutico (AT) possui natureza educacional e se o plano de saúde é obrigado a custeá-lo; (ii) saber se é devida a cobertura do tratamento multidisciplinar (método Denver) em clínica não credenciada (Gira Mundo), com custeio integral; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura dano moral indenizável e se o quantum arbitrado deve ser mantido.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo (CDC, arts. $2º$ e $3º$), devendo o contrato ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, priorizando-se a proteção à vida e à saúde, direitos fundamentais assegurados pela CF/1988 e pelo CDC.

4. O tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo o método Denver, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Resoluções Normativas da ANS (RN nº 539/2022 e 541/2022), que impõem o custeio de terapias indicadas pelo médico assistente, notadamente para Transtornos Globais do Desenvolvimento.

5. A cobertura para o Assistente Terapêutico (AT) ou auxiliar de desenvolvimento infantil, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza preponderantemente educacional, não se inserindo nas finalidades do contrato de plano de saúde, o qual é destinado a cobrir tratamentos de saúde, o que afasta a obrigação de custeio pela operadora.

6. O custeio integral do tratamento em clínica não credenciada é justificado quando a operadora não comprova a existência de profissional ou serviço apto a executar o método prescrito (método Denver) na rede credenciada, havendo ineficácia da rede e risco de dano irreparável ao desenvolvimento do menor.

7. A negativa indevida de cobertura do tratamento por parte da operadora agrava a situação de aflição e angústia do segurado, especialmente se tratando de menor com TEA, caracterizando ato ilícito e configurando dano moral indenizável, cujo valor (R$ 10.000,00) é razoável e proporcional.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso de apelação provido parcialmente.

Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, do tratamento multidisciplinar, incluindo o método Denver, para o Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A cobertura de assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória pelo plano de saúde, por possuir natureza preponderantemente educacional. 3. É cabível o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando a operadora não comprova a existência de prestador apto a executar o método específico prescrito pelo médico assistente."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. $6º$ e $196$; CDC, arts. $2º$, $3º$, $6º$ e $47$; Lei nº 12.764/2012, art. $2º$, III; RN ANS nº 539/2022; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24.04.2018; TJ-BA, APL 80156168920228050001, Rel. Des. Maria da Purificação da Silva, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 23.11.2022.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação
nº
8122220-74.2022.8.05.0001
,
de Salvador, em que é apelante

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

e

apelada
H. D. S. S.
,
menor impúbere, representado por sua genitora,
DEISIANE DOS SANTOS SOUZA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à unanimidade de votos, em
DAR
PROVIMENTO
PARCIAL
AO RECURSO,
pelas razões adiante expendidas.