Tribunal: TJBA
Processo: 8004599-31.2021.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-03
Data de publicação: 2025-11-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004599-31.2021.8.05.0150 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2) Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO AUGUSTO DE MEDEIROS GUIMARAES APELADO: ALINE COSTA D ECA e outros (2) Advogado(s):LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO AUGUSTO DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA I. Caso em exame Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas. II. Questão em discussão (i) Saber se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o TEA fere o CDC e os arts.2º e 3º, diante da Resolução Normativa ANS nº539/2022; (ii) Saber se é cabível o reembolso integral de despesas em clínica não credenciada quando houver recusa de cobertura; (iii) Saber se a indenização por danos morais é adequada diante da recusa indevida. III. Razões de decidir Reconhece-se a relação de consumo e o desequilíbrio contratual intrínseco aos contratos de plano de saúde, com dever de proteção ao consumidor. A Resolução Normativa ANS nº539/2022 entrou em vigor em 1º de julho de 2022, exigindo a cobertura de qualquer tratamento indicado para TGD, inclusive o TEA, excluindo-se, contudo, o acompanhante terapêutico; Jurisprudência consolidada do STJ (EREsp1.889.704/SP e AgInt no REsp1.963.078/SP) e jurisprudência local reconhecem a obrigatoriedade da cobertura, sem limitação de sessões, com exclusão do acompanhante terapêutico; Quanto ao reembolso, o STJ entendeu que sem violação contratual, ato judicial ou norma da ANS, ele somente é integral quando comprovadamente cabível; entretanto, diante da indicação de rede credenciada em sede de defesa, o reembolso deve ser nos termos do contrato; A recusa injustificada configura falha na prestação de serviço apta a gerar dano moral, em especial considerando o risco à saúde do consumidor, acolhido por STJ e TJBA Honorários advocatícios não majorados. IV. Dispositivo e tese Recursos conhecidos em parte e DADO PARCIAL PROVIMENTO. Mantém-se a sentença nos seguintes termos: Obrigatoriedade da cobertura integral do tratamento multidisciplinar para TEA, conforme prescrito; Reembolso nos termos do contrato em caso de utilização de serviço fora da rede credenciada, diante de negativa indevida; Condenação por dano moral fixada em R$ 5.000,00; Não majoração de honorários advocatícios. Teses de julgamento: “1. A recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA fere o CDC e a Resolução ANS nº539/2022, que determina cobertura irrestrita dos tratamentos prescritos; 2. O reembolso integral é devido quando o consumidor utiliza serviços não credenciados devido à negativa de cobertura, todavia houve indicação de rede credenciada, o que impõe o reembolso nos termos do contrato; 3. A recusa indevida configura falha na prestação de serviços, justificando indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts.5º, III e XXXII; CDC, arts.2º e 3º; Lei 9.656/98; CPC/2015, arts. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ (EREsp1.889.704/SP, AgInt no REsp1.963.078/SP, AgInt no AREsp1970665/RJ); TJ-BA, TJ-RJ (AI 002236628.2023); TJ-PE (Apelação 002394274.2017). A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER EM PARTE DAR PARCIAL PROVIMENTO AOS APELOS, pelos motivos expostos no voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004599-31.2021.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros (2)

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO AUGUSTO DE MEDEIROS GUIMARAES

APELADO: ALINE COSTA D ECA e outros (2)

Advogado(s)
:
LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO AUGUSTO DE MEDEIROS GUIMARAES, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

I. Caso em exame

Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara de Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Lauro de Freitas.

II. Questão em discussão
(i) Saber se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o TEA fere o CDC e os arts.2º e 3º, diante da Resolução Normativa ANS nº539/2022;
(ii) Saber se é cabível o reembolso integral de despesas em clínica não credenciada quando houver recusa de cobertura;
(iii) Saber se a indenização por danos morais é adequada diante da recusa indevida.

III. Razões de decidir

Reconhece-se a relação de consumo e o desequilíbrio contratual intrínseco aos contratos de plano de saúde, com dever de proteção ao consumidor.

A Resolução Normativa ANS nº539/2022 entrou em vigor em 1º de julho de 2022, exigindo a cobertura de qualquer tratamento indicado para TGD, inclusive o TEA,
excluindo-se, contudo, o acompanhante terapêutico;

Jurisprudência consolidada do STJ (EREsp1.889.704/SP e AgInt no REsp1.963.078/SP) e jurisprudência local reconhecem a obrigatoriedade da cobertura, sem limitação de sessões,
com exclusão do acompanhante terapêutico;

Quanto ao reembolso, o STJ entendeu que sem violação contratual, ato judicial ou norma da ANS, ele somente é integral quando comprovadamente cabível; entretanto,
diante da indicação de rede credenciada em sede de defesa, o reembolso deve ser nos termos do contrato;

A recusa injustificada configura falha na prestação de serviço apta a gerar dano moral, em especial considerando o risco à saúde do consumidor, acolhido por STJ e TJBA

Honorários advocatícios não majorados.

IV. Dispositivo e tese
Recurso
s
conhecido
s em parte
e
DADO PARCIAL PROVIMENTO.
Mantém-se a sentença nos seguintes termos:

Obrigatoriedade da cobertura integral do tratamento multidisciplinar para TEA, conforme prescrito;

Reembolso
nos termos do contrato
em caso de utilização de serviço fora da rede credenciada, diante de negativa indevida;

Condenação por dano moral fixada em R$
5.000,00
;

Não majoração de honorários advocatícios.

Teses de julgamento:
“1. A recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA fere o CDC e a Resolução ANS nº539/2022, que determina cobertura irrestrita dos tratamentos prescritos;
2. O reembolso integral é devido quando o consumidor utiliza serviços não credenciados devido à negativa de cobertura,
todavia houve indicação de rede credenciada, o que impõe o reembolso nos termos do contrato;
3. A recusa indevida configura falha na prestação de serviços, justificando indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts.5º, III e XXXII; CDC, arts.2º e 3º; Lei 9.656/98; CPC/2015, arts. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ (EREsp1.889.704/SP, AgInt no REsp1.963.078/SP, AgInt no AREsp1970665/RJ); TJ-BA, TJ-RJ (AI 002236628.2023); TJ-PE (Apelação 002394274.2017).

A C Ó R D Ã O

Vistos
,
relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
CONHECER
EM PARTE

DAR PARCIAL
PROVIMENTO
AOS APELOS
,
pelos motivos expostos no voto do Relator.