Tribunal: TJBA
Processo: 8027982-29.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027982-29.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BRUNA PIRES VALENTE APELADO: MARGARIDA MARIA OLIVEIRA DOS SANTOS MACEDO e outros Advogado(s):BRUNA PIRES VALENTE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA A C O R D Ã O EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, mas deixou de fixar indenização por danos morais. A autora buscou o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de urgência não atendida pela rede referenciada da operadora, além de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura. A operadora de saúde, por sua vez, pugnou pela exclusão da obrigação de reembolso integral, alegando inexistência de falha na prestação do serviço e ausência de cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura integral do procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, em razão de urgência e falha da operadora em garantir atendimento adequado; (ii) saber se a recusa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral passível de reparação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Restou demonstrada a urgência da situação e a tentativa frustrada de atendimento na rede referenciada, o que impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas. 4. A recusa indevida de cobertura em casos urgentes configura falha grave na prestação do serviço, atingindo direitos da personalidade do consumidor. Segundo entendimento consolidado no STJ, tal conduta enseja dano moral in re ipsa, dispensando prova de prejuízo concreto. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso da autora Margarida Maria Oliveira dos Santos Macedo e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da Bradesco Saúde S/A, todos nos termos do voto da Relatora. MM-02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8027982-29.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, BRUNA PIRES VALENTE

APELADO: MARGARIDA MARIA OLIVEIRA DOS SANTOS MACEDO e outros

Advogado(s)
:
BRUNA PIRES VALENTE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

A C O R D Ã O

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.
REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
RESPONSABILIDADE DA OPERADORA.
DANO MORAL DEVIDO
.
RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, mas deixou de fixar indenização por danos morais.

A autora buscou o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de urgência não atendida pela rede referenciada da operadora, além de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura.

A operadora de saúde, por sua vez, pugnou pela exclusão da obrigação de reembolso integral, alegando inexistência de falha na prestação do serviço e ausência de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão:

(i) saber se é devida a cobertura integral do procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, em razão de urgência e falha da operadora em garantir atendimento adequado;

(ii) saber se a recusa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral passível de reparação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Restou demonstrada a urgência da situação e a tentativa frustrada de atendimento na rede referenciada, o que impõe à operadora o dever de reembolsar integralmente as despesas médicas efetuadas.
4. A recusa indevida de cobertura em casos urgentes configura falha grave na prestação do serviço, atingindo direitos da personalidade do consumidor. Segundo entendimento consolidado no STJ, tal conduta enseja dano moral in re ipsa, dispensando prova de prejuízo concreto.
5. O valor fixado a título de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso da autora Margarida Maria Oliveira dos Santos Macedo e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da Bradesco Saúde S/A, todos nos termos do voto da Relatora.

MM-02