Tribunal: TJBA
Processo: 8002014-48.2024.8.05.0199
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002014-48.2024.8.05.0199 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: LUCICLEBIO MOREIRA DA SILVA Advogado(s):CELIANE VIEIRA GOMES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedente, em parte, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela provisória deferida para determinar o custeio integral do tratamento cirúrgico prescrito ao autor, Luciclebio Moreira da Silva, e condenando a operadora ao pagamento de R$15.000,00 por danos morais, além do pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica e no rol da ANS; (ii) determinar se há dano moral indenizável em razão da negativa parcial de cobertura; (iii) avaliar se é cabível a redução do valor fixado a título de danos morais e dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se o respeito ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, sobretudo quando está em jogo o direito fundamental à saúde do consumidor. 4. A negativa de cobertura com base em parecer técnico de junta médica, sem avaliação clínica direta do paciente e sem demonstrar a inadequação da conduta prescrita, não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente que acompanha o paciente. 5. A recusa parcial ao custeio dos materiais essenciais à cirurgia – tais como Cage OLIF, parafusos específicos e monitoramento intraoperatório – representa restrição abusiva e indevida ao tratamento, violando os arts. 6º, I e III, e 51, § 1º, II e III, do CDC, e os arts. 421 e 422 do Código Civil. 6. Conforme jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais de Justiça, a recusa indevida de cobertura, especialmente em procedimentos cirúrgicos urgentes e com respaldo médico, configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. 7. O valor arbitrado em R$15.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às finalidades reparatória e pedagógica da indenização por danos morais. 8. Os honorários advocatícios fixados na origem devem ser majorados para 15% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC, diante da atuação do patrono da parte vencedora também na fase recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar, total ou parcialmente, a cobertura de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário e urgente, devidamente fundamentado por profissional que acompanha o paciente, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. 3. O valor de R$15.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado, considerando o abalo causado ao consumidor e a finalidade punitivo-pedagógica da indenização. 4. São devidos honorários recursais, majorando-se os fixados em primeiro grau, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e III; 47; 51, §1º, II e III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 29.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2023; TJ-SP, AC 1003565-15.2022.8.26.0347, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 26.06.2023; TJBA, APL 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21.05.2019. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002014-48.2024.8.05.0199

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: LUCICLEBIO MOREIRA DA SILVA

Advogado(s)
:
CELIANE VIEIRA GOMES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedente, em parte, ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando a tutela provisória deferida para determinar o custeio integral do tratamento cirúrgico prescrito ao autor, Luciclebio Moreira da Silva, e condenando a operadora ao pagamento de R$15.000,00 por danos morais, além do pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica e no rol da ANS; (ii) determinar se há dano moral indenizável em razão da negativa parcial de cobertura; (iii) avaliar se é cabível a redução do valor fixado a título de danos morais e dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se o respeito ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, sobretudo quando está em jogo o direito fundamental à saúde do consumidor.

4. A negativa de cobertura com base em parecer técnico de junta médica, sem avaliação clínica direta do paciente e sem demonstrar a inadequação da conduta prescrita, não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente que acompanha o paciente.

5. A recusa parcial ao custeio dos materiais essenciais à cirurgia – tais como Cage OLIF, parafusos específicos e monitoramento intraoperatório – representa restrição abusiva e indevida ao tratamento, violando os arts. 6º, I e III, e 51, § 1º, II e III, do CDC, e os arts. 421 e 422 do Código Civil.

6. Conforme jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais de Justiça, a recusa indevida de cobertura, especialmente em procedimentos cirúrgicos urgentes e com respaldo médico, configura dano moral in re ipsa, passível de indenização.

7. O valor arbitrado em R$15.000,00 mostra-se adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como às finalidades reparatória e pedagógica da indenização por danos morais.

8. Os honorários advocatícios fixados na origem devem ser majorados para 15% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC, diante da atuação do patrono da parte vencedora também na fase recursal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde não pode negar, total ou parcialmente, a cobertura de tratamento cirúrgico prescrito por médico assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica ou na ausência de previsão expressa no rol da ANS.

2. A negativa indevida de cobertura de procedimento necessário e urgente, devidamente fundamentado por profissional que acompanha o paciente, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.

3. O valor de R$15.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado, considerando o abalo causado ao consumidor e a finalidade punitivo-pedagógica da indenização.

4. São devidos honorários recursais, majorando-se os fixados em primeiro grau, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e III; 47; 51, §1º, II e III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1.957.396/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 29.11.2021;

STJ, AgInt no REsp 1.923.442/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 16.10.2023;

TJ-SP, AC 1003565-15.2022.8.26.0347, Rel. Des. Pastorelo Kfouri, j. 26.06.2023;

TJBA, APL 0536872-12.2018.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 21.05.2019.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso
, nos termos do voto da Relatora Zandra Anunciação Alvarez Parada, Juíza de Direito Substituta de 2º Grau.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

ZANDRA ANUNCIAÇÃO ALVAREZ PARADA

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

Procurador(a) de Justiça

01