Tribunal: TJBA
Processo: 8166812-72.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-28
Data de publicação: 2025-11-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8166812-72.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e outros Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: JALMIR LIMA NUNES e outros (4) Advogado(s):MONIQUE CAROLINE SILVA RODRIGUES ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE PACIENTE ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. COBRANÇA PELO HOSPITAL. LIAME SUBJETIVO ESTABELECIDO. LEGITIMIDADE PASSIVA DO NOSOCÔMIO EVIDENCIADA. MÉRITO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSENTE ABUSIVIDADE POR PARTE DO HOSPITAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ABUSIVA. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. ARGUMENTO DA EXCLUSÃO CONTRATUAL QUE NÃO PROSPERA. GARANTIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E SAÚDE.COBRANÇA INDEVIDA POSTERIOR AO ÓBITO DO SEGURADO, ENCAMINHADA DIRETAMENTE AOS HERDEIROS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO DENTRO DOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DO HOSPITAL PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por Hospital São Rafael S.A. e Sul América Serviços de Saúde S.A. contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais proposta pelo Espólio de José Mascarenhas Nunes e Jalmir Lima Nunes, em razão de negativa de cobertura de procedimentos médicos realizados em situação de urgência, seguidos de cobranças ao herdeiro do paciente. A sentença condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 37.458,41, referentes às despesas hospitalares, e de R$ 15.000,00 a título de danos morais, bem como reconheceu a responsabilidade solidária do hospital pelo mesmo valor de R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o Hospital São Rafael é parte legítima e se incorreu em ilícito ao cobrar valores relativos a serviços prestados em razão da negativa de cobertura do plano; (ii) estabelecer se a Sul América Serviços de Saúde S.A. agiu ilicitamente ao negar a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, ensejando o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O hospital que efetua a cobrança diretamente ao consumidor é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, mas não responde civilmente quando age em regular exercício de direito, cobrando serviços efetivamente prestados e não custeados pela operadora de saúde. O vício de consentimento por estado de perigo (art. 156 do CC) não se caracteriza pela mera assinatura de termo de responsabilidade financeira em atendimento de urgência, ausente o dolo de aproveitamento ou vantagem desproporcional. A cobrança pelo hospital, diante da negativa injustificada da operadora, não configura ilícito nem gera dano moral, uma vez que o nosocômio não participa da relação contratual que define a cobertura do plano. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo prevalecer a boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor. O plano de saúde pode limitar doenças cobertas, mas não pode restringir procedimentos, exames ou técnicas médicas necessários ao tratamento da enfermidade incluída na cobertura, nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir seu juízo clínico nem recusar cobertura de procedimento prescrito para preservação da vida e da saúde do segurado. A recusa injustificada de cobertura em tratamento de urgência configura prática abusiva, violadora da dignidade humana e geradora de dano moral, sobretudo quando a negativa implica cobrança indevida ao herdeiro do paciente falecido. O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 15.000,00 mostra-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade, da compensação e da prevenção de novas condutas ilícitas. Em razão do desprovimento do recurso da operadora, majoram-se os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do Hospital São Rafael S.A. provido para julgar improcedente a ação em relação ao referido réu. Recurso da Sul América Serviços de Saúde S.A. desprovido, mantendo-se integralmente a condenação fixada em sentença. Tese de julgamento: O hospital que apenas cobra valores decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde age em regular exercício de direito e não responde por dano moral. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento indicado por médico assistente para tratamento de doença abrangida pelo contrato. A recusa indevida de cobertura em tratamento de urgência gera dano moral indenizável, sobretudo quando ocasiona constrangimento ou cobrança indevida à família do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CC, arts. 156 e 406, §3º; CPC, arts. 85, §2º e §11, e 931; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJSP, Ap. nº 1002085-40.2017.8.26.0003, Rel. Mary Grün, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2018. TJGO, AC nº 0121513-04.2010.8.09.0051, Rel. Fernando de Castro Mesquita, j. 17/12/2015. TJRN, AC nº 0801461-18.2021.8.20.5300, Rel. Martha Danyelle Santanna Costa Barbosa, j. 24/04/2024. TJMS, AC nº 0828068-79.2021.8.12.0001, Rel. Waldir Marques, j. 14/07/2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Simultâneas nº 8166812-72.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelantes SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e HOSPITAL SAO RAFAEL S.A e Apelado JALMIR LIMA NUNES e outros. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao apelo interposto pelo HOSPITAL SAO RAFAEL S.A e NEGAR PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8166812-72.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
PAULO EDUARDO PRADO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: JALMIR LIMA NUNES e outros (4)

Advogado(s)
:
MONIQUE CAROLINE SILVA RODRIGUES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE PACIENTE ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS. COBRANÇA PELO HOSPITAL. LIAME SUBJETIVO ESTABELECIDO. LEGITIMIDADE PASSIVA DO NOSOCÔMIO EVIDENCIADA. MÉRITO. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. AUSENTE ABUSIVIDADE POR PARTE DO HOSPITAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ABUSIVA. PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. ARGUMENTO DA EXCLUSÃO CONTRATUAL QUE NÃO PROSPERA. GARANTIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E SAÚDE.COBRANÇA INDEVIDA POSTERIOR AO ÓBITO DO SEGURADO, ENCAMINHADA DIRETAMENTE AOS HERDEIROS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
FIXADO DENTRO DOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DO HOSPITAL PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por Hospital São Rafael S.A. e Sul América Serviços de Saúde S.A. contra sentença que julgou procedente ação declaratória de inexistência de débito cumulada com indenização por danos morais proposta pelo Espólio de José Mascarenhas Nunes e Jalmir Lima Nunes, em razão de negativa de cobertura de procedimentos médicos realizados em situação de urgência, seguidos de cobranças ao herdeiro do paciente.

A sentença condenou a operadora de saúde ao pagamento de R$ 37.458,41, referentes às despesas hospitalares, e de R$ 15.000,00 a título de danos morais, bem como reconheceu a responsabilidade solidária do hospital pelo mesmo valor de R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:

(i) definir se o Hospital São Rafael é parte legítima e se incorreu em ilícito ao cobrar valores relativos a serviços prestados em razão da negativa de cobertura do plano;

(ii) estabelecer se a Sul América Serviços de Saúde S.A. agiu ilicitamente ao negar a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, ensejando o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O hospital que efetua a cobrança diretamente ao consumidor é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda, mas não responde civilmente quando age em regular exercício de direito, cobrando serviços efetivamente prestados e não custeados pela operadora de saúde.

O vício de consentimento por estado de perigo (art. 156 do CC) não se caracteriza pela mera assinatura de termo de responsabilidade financeira em atendimento de urgência, ausente o dolo de aproveitamento ou vantagem desproporcional.

A cobrança pelo hospital, diante da negativa injustificada da operadora, não configura ilícito nem gera dano moral, uma vez que o nosocômio não participa da relação contratual que define a cobertura do plano.

Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo prevalecer a boa-fé, a função social do contrato e a interpretação mais favorável ao consumidor.

O plano de saúde pode limitar doenças cobertas, mas não pode restringir procedimentos, exames ou técnicas médicas necessários ao tratamento da enfermidade incluída na cobertura, nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/98.

Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir seu juízo clínico nem recusar cobertura de procedimento prescrito para preservação da vida e da saúde do segurado.

A recusa injustificada de cobertura em tratamento de urgência configura prática abusiva, violadora da dignidade humana e geradora de dano moral, sobretudo quando a negativa implica cobrança indevida ao herdeiro do paciente falecido.

O valor da indenização por dano moral fixado em R$ 15.000,00 mostra-se proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade, da compensação e da prevenção de novas condutas ilícitas.

Em razão do desprovimento do recurso da operadora, majoram-se os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do Hospital São Rafael S.A. provido para julgar improcedente a ação em relação ao referido réu.

Recurso da Sul América Serviços de Saúde S.A. desprovido, mantendo-se integralmente a condenação fixada em sentença.

Tese de julgamento:

O hospital que apenas cobra valores decorrentes de negativa de cobertura do plano de saúde age em regular exercício de direito e não responde por dano moral.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento indicado por médico assistente para tratamento de doença abrangida pelo contrato.

A recusa indevida de cobertura em tratamento de urgência gera dano moral indenizável, sobretudo quando ocasiona constrangimento ou cobrança indevida à família do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CC, arts. 156 e 406, §3º; CPC, arts. 85, §2º e §11, e 931; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 35-F.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608.

TJSP, Ap. nº 1002085-40.2017.8.26.0003, Rel. Mary Grün, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 04/09/2018.

TJGO, AC nº 0121513-04.2010.8.09.0051, Rel. Fernando de Castro Mesquita, j. 17/12/2015.

TJRN, AC nº 0801461-18.2021.8.20.5300, Rel. Martha Danyelle Santanna Costa Barbosa, j. 24/04/2024.

TJMS, AC nº 0828068-79.2021.8.12.0001, Rel. Waldir Marques, j. 14/07/2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Simultâneas nº
8166812-72.2023.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes
SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A e HOSPITAL SAO RAFAEL S.A e Apelado JALMIR LIMA NUNES e outros.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao apelo interposto pelo
HOSPITAL SAO RAFAEL S.A e NEGAR PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA