Tribunal: TJBA
Processo: 8026898-22.2025.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026898-22.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: MAIMA SANTORO DOS SANTOS e outros Advogado(s): JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA EMENTA Apelações cíveis simultâneas. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Junta médica. Prevalência da prescrição do médico assistente. Dano moral configurado. Honorários advocatícios. Tema 1.076 do STJ. Sentença que julgou procedente em parte pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de dor crônica nos joelhos, mas afastando pretensão indenizatória. Operadora pleiteia improcedência total dos pedidos. Beneficiária pleiteia condenação em danos morais e redimensionamento de honorários advocatícios. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional que assiste diretamente o paciente. A existência de Junta Médica, por si só, não afasta a indicação do médico assistente que acompanha o paciente e conhece suas particularidades, especialmente quando formada unilateralmente pela própria operadora. Precedente desta Quinta Câmara Cível no AI nº 8016863-06.2025.8.05.0000. O relatório médico demonstra dor crônica intensa (VAS 08-09/10), refratária ao tratamento conservador multimodal, com limitação funcional significativa. Prescrição médica fundamentada por especialista que conhece a evolução clínica da paciente. Procedimentos constam do rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória. A Resolução CFM nº 2.318/2022 reconhece ao médico o direito de indicar procedimento adequado ao paciente, incluindo materiais implantáveis. Médico assistente ofereceu orçamento de três empresas diferentes, cumprindo exigência regulatória. Recusa da operadora configura abusividade contratual e viola CDC (Súmula 608 do STJ). A negativa injustificada de cobertura seguida de descumprimento inicial da liminar, com liberação de materiais diversos dos prescritos, configura dano moral indenizável. Situação extrapola mero dissabor, caracterizando efetiva violação aos direitos da personalidade. Jurisprudência do STJ reconhece direito à indenização por danos morais advindos da injusta recusa de cobertura, que agrava situação de aflição psicológica do segurado. Beneficiária se encontrava adimplente com obrigações contratuais, em sofrimento físico intenso e limitação funcional. Frustração de legítima expectativa em momento de especial vulnerabilidade configura dano moral. Valor de R$ 10.000,00 atende às funções compensatória e pedagógica, observando razoabilidade e proporcionalidade. Tema 1.076 do STJ estabelece que honorários advocatícios em ações de obrigação de fazer com condenação pecuniária devem incidir sobre ambas as condenações. Montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada. Honorários fixados em 20% sobre valor da condenação (obrigação de fazer e danos morais). Recurso interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A não provido. Recurso interposto por MAIMA SANTORO DOS SANTOS provido para: (i) condenar operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, corrigidos desde o acórdão (Súmula 362/STJ) pelo IPCA-E, com juros de 1% ao mês desde a negativa de cobertura (Súmula 54/STJ); (ii) fixar honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, calculados sobre obrigação de fazer e indenização por danos morais.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8026898-22.2025.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: MAIMA SANTORO DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, JOAO PEDRO BARACHISIO LISBOA

EMENTA

Apelações cíveis simultâneas. Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Junta médica. Prevalência da prescrição do médico assistente. Dano moral configurado. Honorários advocatícios. Tema 1.076 do
STJ
.
S
entença que julgou procedente em parte pedido de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando cobertura de procedimento cirúrgico para tratamento de dor crônica nos joelhos, mas afastando pretensão indenizatória. Operadora pleiteia improcedência total dos pedidos. Beneficiária pleiteia condenação em danos morais e redimensionamento de honorários advocatícios. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional que assiste diretamente o paciente. A existência de Junta Médica, por si só, não afasta a indicação do médico assistente que acompanha o paciente e conhece suas particularidades, especialmente quando formada unilateralmente pela própria operadora. Precedente desta Quinta Câmara Cível no AI nº 8016863-06.2025.8.05.0000. O relatório médico demonstra dor crônica intensa (VAS 08-09/10), refratária ao tratamento conservador multimodal, com limitação funcional significativa. Prescrição médica fundamentada por especialista que conhece a evolução clínica da paciente. Procedimentos constam do rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória. A Resolução CFM nº 2.318/2022 reconhece ao médico o direito de indicar procedimento adequado ao paciente, incluindo materiais implantáveis. Médico assistente ofereceu orçamento de três empresas diferentes, cumprindo exigência regulatória. Recusa da operadora configura abusividade contratual e viola CDC (Súmula 608 do STJ). A negativa injustificada de cobertura seguida de descumprimento inicial da liminar, com liberação de materiais diversos dos prescritos, configura dano moral indenizável. Situação extrapola mero dissabor, caracterizando efetiva violação aos direitos da personalidade. Jurisprudência do STJ reconhece direito à indenização por danos morais advindos da injusta recusa de cobertura, que agrava situação de aflição psicológica do segurado. Beneficiária
se
encontrava adimplente com obrigações contratuais, em sofrimento físico intenso e limitação funcional. Frustração de legítima expectativa em momento de especial vulnerabilidade configura dano moral. Valor de R$ 10.000,00 atende às funções compensatória e pedagógica, observando razoabilidade e proporcionalidade. Tema 1.076 do STJ estabelece que honorários advocatícios em ações de obrigação de fazer com condenação pecuniária devem incidir sobre ambas as condenações. Montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada. Honorários fixados em 20% sobre valor da condenação (obrigação de fazer e danos morais).
R
ecurso interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A não provido.
Recurso
interposto por MAIMA SANTORO DOS SANTOS provido para
: (i) condenar operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, corrigidos desde o acórdão (Súmula 362/STJ) pelo IPCA-E, com juros de 1% ao mês desde a negativa de cobertura (Súmula 54/STJ); (ii) fixar honorários advocatícios em 20% sobre o valor da condenação, calculados sobre obrigação de fazer e indenização por danos morais.