Tribunal: TJBA
Processo: 8001903-33.2024.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001903-33.2024.8.05.0080 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. Advogado(s): FERNANDO MACHADO BIANCHI APELADO: MARCOS SERGIO CARVALHO DE OLIVEIRA Advogado(s):ISABELLA DE JESUS SILVA, ALEX DE SOUZA RIBEIRO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MINORADO PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de autorização integral de cirurgia de postectomia e de indenização por danos morais no valor de R$ 13.000,00, determinando ainda a aplicação de multa cominatória e honorários advocatícios. Empresas inicialmente incluídas no polo passivo foram excluídas, com honorários suspensos por gratuidade concedida. 2. A recorrente alegou ausência de pretensão resistida, cumprimento de prazos regulatórios e disponibilização do procedimento na rede credenciada. 3. Consta dos autos relatório médico que prescreveu a cirurgia e atestado de internação frustrada por falha da operadora, sem comprovação da autorização efetiva em tempo e modo hábil. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: saber se é indevida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, mesmo diante de alegado cumprimento de prazos pela operadora; e saber se, na hipótese de falha na prestação do serviço de saúde, é cabível indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Conforme entendimento consolidado, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, sendo irrelevante a limitação contratual ou a alegação de cumprimento de prazos, quando demonstrada a urgência e necessidade médica. 6. A operadora não comprovou a efetiva autorização e disponibilização do procedimento, descumprindo o ônus probatório que lhe cabia (CPC, art. 373, II). 7. A negativa injustificada do plano de saúde ao custeio de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, independentemente da comprovação de prejuízo concreto. 8. Fixado novo valor a título de indenização por danos morais — R$ 10.000,00 — em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, consentâneo com a matéria de ordem fático-legal debatida, estando em consonância com a jurisprudência em casos similares. 9. sentença PARCIALMENTE MODIFICADA, com manutenção dos honorários advocatícios. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É indevida a recusa de custeio de procedimento médico prescrito por profissional habilitado, mesmo com alegação de cumprimento de fluxos internos, quando não comprovada a efetiva autorização em tempo e modo. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, que impede o acesso a tratamento necessário, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 373, II; Lei nº 14.905/2024, art. 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 12. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.346.847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; TJ-BA, APL 8000569-77.2016.8.05.0230, Rel. Desa. Maria do Rosário Calix, 2ª Câmara Cível, j. 01.09.2021; TJ-MG, AC 1.0000.20.542715-6/001, Rel. Des. José Eustáquio Lucas Pereira, 18ª Câmara Cível, j. 10.11.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8001903-33.2024.8.05.0080, em que figuram como apelante MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A. e como apelada MARCOS SERGIO CARVALHO DE OLIVEIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Antonio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001903-33.2024.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.

Advogado(s)
:
FERNANDO MACHADO BIANCHI

APELADO: MARCOS SERGIO CARVALHO DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
ISABELLA DE JESUS SILVA, ALEX DE SOUZA RIBEIRO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MINORADO PARA R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos de autorização integral de cirurgia de postectomia e de indenização por danos morais no valor de R$ 13.000,00, determinando ainda a aplicação de multa cominatória e honorários advocatícios. Empresas inicialmente incluídas no polo passivo foram excluídas, com honorários suspensos por gratuidade concedida.

2. A recorrente alegou ausência de pretensão resistida, cumprimento de prazos regulatórios e disponibilização do procedimento na rede credenciada.

3. Consta dos autos relatório médico que prescreveu a cirurgia e atestado de internação frustrada por falha da operadora, sem comprovação da autorização efetiva em tempo e modo hábil.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4.
Há duas questões em discussão: saber se é indevida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, mesmo diante de alegado cumprimento de prazos pela operadora; e saber se, na hipótese de falha na prestação do serviço de saúde, é cabível indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5.
Conforme entendimento consolidado, é abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito, sendo irrelevante a limitação contratual ou a alegação de cumprimento de prazos, quando demonstrada a urgência e necessidade médica.

6. A operadora não comprovou a efetiva autorização e disponibilização do procedimento, descumprindo o ônus probatório que lhe cabia (CPC, art. 373, II).

7. A negativa injustificada do plano de saúde ao custeio de procedimento essencial à saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral, independentemente da comprovação de prejuízo concreto.

8. Fixado novo valor a título de indenização por danos morais — R$ 10.000,00 — em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, consentâneo com a matéria de ordem fático-legal debatida, estando em consonância com a jurisprudência em casos similares.

9. sentença PARCIALMENTE MODIFICADA, com manutenção dos honorários advocatícios.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É indevida a recusa de custeio de procedimento médico prescrito por profissional habilitado, mesmo com alegação de cumprimento de fluxos internos, quando não comprovada a efetiva autorização em tempo e modo. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, que impede o acesso a tratamento necessário, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 373, II; Lei nº 14.905/2024, art. 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 12.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.346.847/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 15.08.2022; TJ-BA, APL 8000569-77.2016.8.05.0230, Rel. Desa. Maria do Rosário Calix, 2ª Câmara Cível, j. 01.09.2021; TJ-MG, AC 1.0000.20.542715-6/001, Rel. Des. José Eustáquio Lucas Pereira, 18ª Câmara Cível, j. 10.11.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8001903-33.2024.8.05.0080
, em que figuram como apelante
MEDISANITAS BRASIL ASSISTENCIA INTEGRAL A SAUDE S/A.
e como apelada
MARCOS SERGIO CARVALHO DE OLIVEIRA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
em conhecer e dar parcial provimento ao recurso,
nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antonio Maron Agle Filho

Relator