Tribunal: TJBA
Processo: 8152515-60.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8152515-60.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: PLINIO BUENO PIMENTEL Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 5.000,00. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA PARA R$ 300,00, LIMITADA A R$ 15.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que: (i) determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência prescrito ao consumidor, com fornecimento de materiais médicos indicados; e (ii) fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, para hipótese de descumprimento. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: i. saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos em relatório médico caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde; e ii. saber se os valores arbitrados a título de indenização por danos morais e multa diária devem ser reduzidos em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. III. Razões de decidir O contrato de plano de saúde pode limitar doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais essenciais ao restabelecimento da saúde do beneficiário. A recusa injustificada agrava o sofrimento do segurado, caracterizando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ. O quantum indenizatório deve observar proporcionalidade, sendo reduzido para R$ 5.000,00, compatível com os parâmetros jurisprudenciais do STJ e do TJBA. A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, deve ser reduzida para R$ 300,00, com limite máximo de R$ 15.000,00, de modo a manter caráter coercitivo sem configurar excesso. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e a multa diária para R$ 300,00, limitada a R$ 15.000,00. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais médicos prescritos por profissional habilitado, ainda que não incluídos no rol da ANS. 2. A recusa injustificada de cobertura enseja reparação por danos morais, cujo quantum deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 3. A multa diária fixada para compelir o cumprimento de obrigação deve ser arbitrada em valor adequado, de modo a evitar excessos, observados os limites legais”. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC/2002, arts. 422 e 423; CPC/2015, art. 537, §1º; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 21.09.2020; TJBA, APL 0508896-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. José Luiz Pessoa Cardoso, 5ª Câm. Cível, publ. 29.09.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8152515-60.2023.8.05.0001, oriundos da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Apelado PLINIO BUENO PIMENTEL. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8152515-60.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: PLINIO BUENO PIMENTEL

Advogado(s)
:
FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS PRESCRITOS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 5.000,00. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA PARA R$ 300,00, LIMITADA A R$ 15.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que: (i) determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de urgência prescrito ao consumidor, com fornecimento de materiais médicos indicados; e (ii) fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00, além de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, para hipótese de descumprimento.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão:

i. saber se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais prescritos em relatório médico caracteriza conduta abusiva da operadora de saúde; e

ii. saber se os valores arbitrados a título de indenização por danos morais e multa diária devem ser reduzidos em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III. Razões de decidir

O contrato de plano de saúde pode limitar doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais essenciais ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

A recusa injustificada agrava o sofrimento do segurado, caracterizando dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ.

O quantum indenizatório deve observar proporcionalidade, sendo reduzido para R$ 5.000,00, compatível com os parâmetros jurisprudenciais do STJ e do TJBA.

A multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00, deve ser reduzida para R$ 300,00, com limite máximo de R$ 15.000,00, de modo a manter caráter coercitivo sem configurar excesso.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para reduzir a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 e a multa diária para R$ 300,00, limitada a R$ 15.000,00.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e materiais médicos prescritos por profissional habilitado, ainda que não incluídos no rol da ANS.

2. A recusa injustificada de cobertura enseja reparação por danos morais, cujo quantum deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

3. A multa diária fixada para compelir o cumprimento de obrigação deve ser arbitrada em valor adequado, de modo a evitar excessos, observados os limites legais”.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC/2002, arts. 422 e 423; CPC/2015, art. 537, §1º; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; STJ, AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 21.09.2020; TJBA, APL 0508896-84.2018.8.05.0080, Rel. Des. José Luiz Pessoa Cardoso, 5ª Câm. Cível, publ. 29.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8152515-60.2023.8.05.0001, oriundos da 5ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como Apelado PLINIO BUENO PIMENTEL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA