Tribunal: TJBA
Processo: 8052051-91.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-26
Data de publicação: 2025-11-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052051-91.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: NEIDE DE JESUS CARVALHO SOUZA Advogado(s):HEVANDRA CRISTIANE CAVALCANTE ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PERTUZUMABE (PERJETA). CÂNCER DE MAMA HER2-POSITIVO METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por paciente oncológica, para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Pertuzumabe (Perjeta), prescrito para tratamento de câncer de mama HER2-positivo metastático; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. Alegações recursais da apelante envolvem suposta inexistência de negativa, alegado caráter experimental do medicamento, ausência no rol da ANS e inexistência de abalo moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol da ANS (Pertuzumabe), mas com registro na ANVISA e respaldo médico; e (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre paciente e plano de saúde é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se seus princípios protetivos, como boa-fé objetiva e função social do contrato. 4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, instituiu critérios objetivos para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, quando preenchidos requisitos como prescrição médica, eficácia comprovada, ausência de alternativas no rol e registro na ANVISA. 5. O STF, no julgamento da ADI 7265 (18/09/2025), fixou tese de interpretação conforme à Constituição, admitindo cobertura fora do rol da ANS desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos, todos verificados no caso concreto. 6. O medicamento Pertuzumabe (Perjeta) possui registro sanitário na ANVISA para o tratamento indicado, e sua prescrição foi fundamentada por oncologista assistente, não se tratando de medicação experimental, tampouco sem segurança regulatória. 7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico, ainda que para uso off-label, quando evidenciada a necessidade terapêutica. 8. A operadora não apresentou elementos técnicos que infirmassem a prescrição médica nem comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz já previsto no rol da ANS, limitando-se a alegações genéricas sobre o suposto uso "off label". 9. A recusa da cobertura revela-se abusiva, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência dos Tribunais de Justiça, pois viola o direito do consumidor e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente em contextos de urgência oncológica. 10. A negativa injustificada de cobertura, em situação de extrema gravidade clínica, causa sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. O valor arbitrado (R$ 10.000,00) revela-se razoável e proporcional, à luz da função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com registro na ANVISA, mesmo que não previsto no rol da ANS, quando preenchidos os critérios legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 2. A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica do profissional de saúde, sendo sua negativa injustificada causa suficiente para a configuração de dano moral. 3. A recusa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de câncer em estágio avançado, respaldado por prescrição médica e registro sanitário, viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n. 8052051-91.2024.8.05.0001, tendo como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelada NEIDE DE JESUS CARVALHO SOUZA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8052051-91.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: NEIDE DE JESUS CARVALHO SOUZA

Advogado(s):HEVANDRA CRISTIANE CAVALCANTE

ACORDÃO

EMENTA
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PERTUZUMABE (PERJETA). CÂNCER DE MAMA HER2-POSITIVO METASTÁTICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por paciente oncológica, para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento Pertuzumabe (Perjeta), prescrito para tratamento de câncer de mama HER2-positivo metastático; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. Alegações recursais da apelante envolvem suposta inexistência de negativa, alegado caráter experimental do medicamento, ausência no rol da ANS e inexistência de abalo moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito fora do rol da ANS (Pertuzumabe), mas com registro na ANVISA e respaldo médico; e (ii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação contratual entre paciente e plano de saúde é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se seus princípios protetivos, como boa-fé objetiva e função social do contrato.

4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, instituiu critérios objetivos para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, quando preenchidos requisitos como prescrição médica, eficácia comprovada, ausência de alternativas no rol e registro na ANVISA.

5. O STF, no julgamento da ADI 7265 (18/09/2025), fixou tese de interpretação conforme à Constituição, admitindo cobertura fora do rol da ANS desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos, todos verificados no caso concreto.

6. O medicamento Pertuzumabe (Perjeta) possui registro sanitário na ANVISA para o tratamento indicado, e sua prescrição foi fundamentada por oncologista assistente, não se tratando de medicação experimental, tampouco sem segurança regulatória.

7. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico, ainda que para uso off-label, quando evidenciada a necessidade terapêutica.

8. A operadora não apresentou elementos técnicos que infirmassem a prescrição médica nem comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz já previsto no rol da ANS, limitando-se a alegações genéricas sobre o suposto uso "off label".

9. A recusa da cobertura revela-se abusiva, conforme precedentes do STJ e da jurisprudência dos Tribunais de Justiça, pois viola o direito do consumidor e afronta o princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente em contextos de urgência oncológica.

10. A negativa injustificada de cobertura, em situação de extrema gravidade clínica, causa sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. O valor arbitrado (R$ 10.000,00) revela-se razoável e proporcional, à luz da função pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente com registro na ANVISA, mesmo que não previsto no rol da ANS, quando preenchidos os critérios legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.

2. A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica do profissional de saúde, sendo sua negativa injustificada causa suficiente para a configuração de dano moral.

3. A recusa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de câncer em estágio avançado, respaldado por prescrição médica e registro sanitário, viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL n. 8052051-91.2024.8.05.0001
, tendo como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e apelada
NEIDE DE JESUS CARVALHO SOUZA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.