Tribunal: TJBA
Processo: 8045956-79.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8045956-79.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: NAIARA DOS SANTOS SANTOS Advogado(s):Adriana Santos Advocacia registrado(a) civilmente como ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente o pedido de NAIARA DOS SANTOS SANTOS, condenando a operadora de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o argumento de que tratamento diverso seria mais adequado, com base em parecer de junta médica; (ii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações contratuais de plano de saúde, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, assegurando a proteção do consumidor contra práticas abusivas, como a recusa indevida de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente. O médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, é o responsável por definir o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, não cabendo à operadora de saúde interferir na prescrição médica, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé contratual e à função social do contrato. A recusa de cobertura, com base em parecer de junta médica vinculada à operadora, caracteriza prática abusiva, conforme o art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e comprometer a finalidade essencial do contrato, que é garantir a proteção à saúde. A jurisprudência do STJ e dos tribunais pátrios é pacífica no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem limitar ou interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que a doença esteja coberta pelo contrato, sendo ilícita a recusa de cobertura dos meios e procedimentos necessários à cura ou melhora do paciente. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, especialmente em momento de fragilidade emocional e necessidade urgente de tratamento de saúde, caracteriza ofensa à dignidade da pessoa humana e gera abalo moral indenizável, configurando dano moral que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. A indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a gravidade do dano e o caráter punitivo-compensatório. No caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de origem revela-se adequado, pois não é ínfimo para a operadora nem excessivo a ponto de caracterizar enriquecimento ilícito da parte autora. Em razão do desprovimento do recurso, e com fundamento no art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios de sucumbência foram majorados para 20% sobre o valor atualizado da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o fundamento de que tratamento diverso seria mais adequado, cabendo ao médico que acompanha o paciente a definição do tratamento apropriado ao seu quadro clínico. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, especialmente em contexto de urgência e vulnerabilidade, caracteriza prática abusiva e enseja a condenação em indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV; 47; 51, IV e XV; Lei 9.656/1998, art. 1º e art. 10, §§ 4º, 12 e 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do STJ; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Menezes Direito; TJSP, Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, Rel. Des. Moreira Viegas, j. 23/11/2022; TJSP, Apelação nº 1050616-60.2017.8.26.0100, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, j. 18/06/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8045956-79.2023.8.05.0001 da comarca de Salvador, em que figuram como Apelante – BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelada - NAIARA DOS SANTOS SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relatora. Salvador, 2

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8045956-79.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: NAIARA DOS SANTOS SANTOS

Advogado(s)
:
Adriana Santos Advocacia registrado(a) civilmente como ADRIANA CARDOSO SANTOS, RAISA RIOS DE ALMEIDA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou procedente o pedido de NAIARA DOS SANTOS SANTOS, condenando a operadora de saúde ao custeio integral de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o argumento de que tratamento diverso seria mais adequado, com base em parecer de junta médica;
(ii) determinar se a negativa de cobertura justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações contratuais de plano de saúde, conforme dispõe a Súmula 608 do STJ, assegurando a proteção do consumidor contra práticas abusivas, como a recusa indevida de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente.

O médico assistente, que acompanha diretamente o paciente, é o responsável por definir o tratamento mais adequado ao seu quadro clínico, não cabendo à operadora de saúde interferir na prescrição médica, sob pena de afronta ao princípio da boa-fé contratual e à função social do contrato.

A recusa de cobertura, com base em parecer de junta médica vinculada à operadora, caracteriza prática abusiva, conforme o art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e comprometer a finalidade essencial do contrato, que é garantir a proteção à saúde.

A jurisprudência do STJ e dos tribunais pátrios é pacífica no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem limitar ou interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que a doença esteja coberta pelo contrato, sendo ilícita a recusa de cobertura dos meios e procedimentos necessários à cura ou melhora do paciente.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial, especialmente em momento de fragilidade emocional e necessidade urgente de tratamento de saúde, caracteriza ofensa à dignidade da pessoa humana e gera abalo moral indenizável, configurando dano moral que ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano.

A indenização por dano moral deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, a gravidade do dano e o caráter punitivo-compensatório. No caso, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de origem revela-se adequado, pois não é ínfimo para a operadora nem excessivo a ponto de caracterizar enriquecimento ilícito da parte autora.

Em razão do desprovimento do recurso, e com fundamento no art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios de sucumbência foram majorados para 20% sobre o valor atualizado da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sob o fundamento de que tratamento diverso seria mais adequado, cabendo ao médico que acompanha o paciente a definição do tratamento apropriado ao seu quadro clínico.

A recusa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, especialmente em contexto de urgência e vulnerabilidade, caracteriza prática abusiva e enseja a condenação em indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, IV; 47; 51, IV e XV; Lei 9.656/1998, art. 1º e art. 10, §§ 4º, 12 e 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:

Súmula 608 do STJ;

STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Menezes Direito;

TJSP, Apelação Cível nº 1007200-62.2022.8.26.0554, Rel. Des. Moreira Viegas, j. 23/11/2022;

TJSP, Apelação nº 1050616-60.2017.8.26.0100, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, j. 18/06/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8045956-79.2023.8.05.0001 da comarca de Salvador, em que figuram como Apelante – BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelada - NAIARA DOS SANTOS SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relatora.

Salvador,

2