Tribunal: TJBA
Processo: 8038988-96.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-13
Data de publicação: 2025-10-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038988-96.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU APELADO: UILSON DA SILVA SALES Advogado(s):EDVAN DE OLIVEIRA MEDEIROS ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME “BIOMARCADORES NA DOENÇA DE ALZHEIMER – LÍQUOR”. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRELIMINARES DE INÉPCIA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADAS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL IN RE IPSA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por UILSON DA SILVA SALES, reconhece abusiva a negativa de cobertura do exame “Biomarcadores na Doença de Alzheimer – Líquor”, condena ao reembolso de R$ 2.996,16 (corrigido desde o desembolso e com juros desde a citação) e ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, com custas e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a inicial é inepta por ausência de comprovante de pagamento específico; (ii) estabelecer se há falta de interesse de agir pela ausência de requerimento administrativo prévio; (iii) determinar se é lícita a negativa de cobertura do exame indicado pelo médico assistente por não constar do rol da ANS, bem como a extensão do reembolso e a configuração de dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR A nota fiscal eletrônica que descreve o exame e o valor desembolsado constitui documento idôneo para demonstrar a realização e o pagamento, sendo desnecessário “carimbo de quitação”, sobretudo em relações de consumo e à luz dos arts. 319 e 320 do CPC e do art. 6º, VIII, do CDC. O interesse de agir não se condiciona ao esgotamento da via administrativa; a pretensão resistida resulta da própria negativa defendida em juízo pela operadora, bastando para a tutela jurisdicional. A relação é de consumo (CDC, arts. 2º e 3º) e o contrato de plano de saúde se submete às normas protetivas do consumidor. A Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) positivou a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo cobertura de procedimentos não listados quando houver eficácia comprovada ou recomendações técnico-científicas, o que afasta interpretação restritiva invocada pela operadora. Se o plano cobre a patologia (demência/CID G30), não pode limitar os meios diagnósticos indicados pelo médico assistente; cláusula ou conduta que exclui meios necessários ao adequado tratamento é abusiva (CDC, art. 51, IV), conforme orientação do STJ (AgRg no AREsp 835.326/SP) e precedentes citados. Demonstrada prescrição médica e relevância clínica do exame, com suporte em referências técnico-científicas trazidas aos autos, revela-se ilícita a negativa fundada apenas na ausência no rol. Havendo negativa indevida que obriga o consumidor a custear o procedimento, o reembolso é integral, não limitado à tabela interna, com correção desde o desembolso (27/09/2023) e juros desde a citação. A recusa de exame essencial ao diagnóstico de doença grave configura dano moral in re ipsa, superando mero inadimplemento contratual, mostrando-se adequado o quantum fixado em R$ 3.000,00 à luz da razoabilidade e do caráter pedagógico. Mantidos os ônus de sucumbência e majorados os honorários em grau recursal (CPC, art. 85, § 11), diante do desprovimento do apelo. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A nota fiscal eletrônica que descreve o serviço e o valor comprova, com suficiência, o desembolso do consumidor em demandas de plano de saúde. Não se exige requerimento administrativo prévio para o ajuizamento de ação de cobertura em saúde suplementar quando presente pretensão resistida. O rol da ANS possui taxatividade mitigada após a Lei nº 14.454/2022, devendo a operadora custear exame/tratamento não listado quando indicados pelo médico e com respaldo técnico-científico. É abusiva a negativa de cobertura de exame necessário ao diagnóstico de doença coberta, por violar o CDC e a função do contrato de assistência à saúde. A negativa indevida que impõe custeio particular enseja reembolso integral e configura dano moral in re ipsa. O desprovimento da apelação autoriza a majoração de honorários recursais (CPC, art. 85, § 11). Dispositivos relevantes citados: CF/1988 (acesso à justiça implícito); CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 319, 320, 85, § 2º e § 11, e 86, parágrafo único; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); RITJBA, art. 187, I (sustentação oral, mencionado no relatório). Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.733.013/PR (2019); STJ, REsp 2.037.616; REsp 2.038.333; REsp 2.057.897 (2022); STJ, REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP (2022); STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP; TJ-MG, AI nº 1000021-253148-7/001, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 23.03.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8038988-96.2024.8.05.0001, em que são partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto da Relatora. Salvador, BA, na data da assinatura. MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8038988-96.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
EDUARDO PAOLIELLO NICOLAU

APELADO: UILSON DA SILVA SALES

Advogado(s)
:
EDVAN DE OLIVEIRA MEDEIROS

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME “BIOMARCADORES NA DOENÇA DE ALZHEIMER – LÍQUOR”. NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRELIMINARES DE INÉPCIA E FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADAS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL IN RE IPSA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por UILSON DA SILVA SALES, reconhece abusiva a negativa de cobertura do exame “Biomarcadores na Doença de Alzheimer – Líquor”, condena ao reembolso de R$ 2.996,16 (corrigido desde o desembolso e com juros desde a citação) e ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, com custas e honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a inicial é inepta por ausência de comprovante de pagamento específico; (ii) estabelecer se há falta de interesse de agir pela ausência de requerimento administrativo prévio; (iii) determinar se é lícita a negativa de cobertura do exame indicado pelo médico assistente por não constar do rol da ANS, bem como a extensão do reembolso e a configuração de dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A nota fiscal eletrônica que descreve o exame e o valor desembolsado constitui documento idôneo para demonstrar a realização e o pagamento, sendo desnecessário “carimbo de quitação”, sobretudo em relações de consumo e à luz dos arts. 319 e 320 do CPC e do art. 6º, VIII, do CDC.

O interesse de agir não se condiciona ao esgotamento da via administrativa; a pretensão resistida resulta da própria negativa defendida em juízo pela operadora, bastando para a tutela jurisdicional.

A relação é de consumo (CDC, arts. 2º e 3º) e o contrato de plano de saúde se submete às normas protetivas do consumidor.

A Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98) positivou a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo cobertura de procedimentos não listados quando houver eficácia comprovada ou recomendações técnico-científicas, o que afasta interpretação restritiva invocada pela operadora.

Se o plano cobre a patologia (demência/CID G30), não pode limitar os meios diagnósticos indicados pelo médico assistente; cláusula ou conduta que exclui meios necessários ao adequado tratamento é abusiva (CDC, art. 51, IV), conforme orientação do STJ (AgRg no AREsp 835.326/SP) e precedentes citados.

Demonstrada prescrição médica e relevância clínica do exame, com suporte em referências técnico-científicas trazidas aos autos, revela-se ilícita a negativa fundada apenas na ausência no rol.

Havendo negativa indevida que obriga o consumidor a custear o procedimento, o reembolso é integral, não limitado à tabela interna, com correção desde o desembolso (27/09/2023) e juros desde a citação.

A recusa de exame essencial ao diagnóstico de doença grave configura dano moral in re ipsa, superando mero inadimplemento contratual, mostrando-se adequado o quantum fixado em R$ 3.000,00 à luz da razoabilidade e do caráter pedagógico.

Mantidos os ônus de sucumbência e majorados os honorários em grau recursal (CPC, art. 85, § 11), diante do desprovimento do apelo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A nota fiscal eletrônica que descreve o serviço e o valor comprova, com suficiência, o desembolso do consumidor em demandas de plano de saúde.

Não se exige requerimento administrativo prévio para o ajuizamento de ação de cobertura em saúde suplementar quando presente pretensão resistida.

O rol da ANS possui taxatividade mitigada após a Lei nº 14.454/2022, devendo a operadora custear exame/tratamento não listado quando indicados pelo médico e com respaldo técnico-científico.

É abusiva a negativa de cobertura de exame necessário ao diagnóstico de doença coberta, por violar o CDC e a função do contrato de assistência à saúde.

A negativa indevida que impõe custeio particular enseja reembolso integral e configura dano moral in re ipsa.

O desprovimento da apelação autoriza a majoração de honorários recursais (CPC, art. 85, § 11).

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988 (acesso à justiça implícito); CDC, arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 51, IV; CPC, arts. 319, 320, 85, § 2º e § 11, e 86, parágrafo único; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); RITJBA, art. 187, I (sustentação oral, mencionado no relatório).

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1.733.013/PR (2019); STJ, REsp 2.037.616; REsp 2.038.333; REsp 2.057.897 (2022); STJ, REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP (2022); STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP; TJ-MG, AI nº 1000021-253148-7/001, Rel. Des. Manoel dos Reis Morais, j. 23.03.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8038988-96.2024.8.05.0001
, em que são partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da
Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador, BA, na data da assinatura.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora