Tribunal: TJBA
Processo: 8114486-09.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-23
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8114486-09.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA APELADO: TAME DANIELE RIBEIRO ANDRADE Advogado(s):COLUMBANO FEIJO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. ROL DA ANS E LEI Nº 14.454/2022. TEMA 1069/STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA E AUTORIZAÇÕES COM PRAZO EXÍGUO. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. DANO MORAL IN RE IPSA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra sentença da 9ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos ajuizada por Tame Daniele Ribeiro Andrade, que buscou cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica e materiais correlatos, bem como indenização por danos morais. Tutela de urgência deferida para autorizar os procedimentos; agravo de instrumento da operadora desprovido pelo TJ/BA. Sentença parcialmente procedente para tornar definitiva a liminar, determinar a autorização e custeio dos procedimentos e materiais prescritos em hospital credenciado, com ressarcimento nos limites contratuais, fixar danos morais em R$ 8.000,00 e condenar em custas e honorários de 15%. Excluídos da cobertura materiais complementares (cintas, sutiã pós-cirúrgico e meia antitrombo). Apelação da operadora pela improcedência ou redução do quantum; contrarrazões pela manutenção integral da sentença com fundamento, entre outros, na Lei nº 14.454/2022 e no Tema 1069/STJ. Voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, com majoração de honorários para 20% (art. 85, § 11, CPC). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há seis questões em discussão: (i) definir se as cirurgias indicadas possuem natureza reparadora/funcional e cobertura obrigatória; (ii) estabelecer o regime jurídico aplicável ao Rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se houve efetivo cumprimento da tutela de urgência ante autorizações com prazo exíguo e indicação restrita de profissionais; (iv) fixar a extensão do reembolso (integral ou limitada ao contrato) diante da realização particular; (v) reconhecer a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum; e (vi) apreciar a majoração de honorários recursais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação é de consumo (Súmula 608/STJ), aplicando-se o CDC e, por força do art. 47, as cláusulas restritivas interpretam-se pro consumidor, sobretudo em contratos de adesão de assistência à saúde. As cirurgias pós-bariátricas indicadas (mamária, lipodistrofias, herniorrafia umbilical, diástase dos retos abdominais e dermolipectomia) possuem caráter reparador/funcional, por visarem remover sequelas físicas e psíquicas da obesidade mórbida e do tratamento bariátrico, compondo continuum terapêutico. O STJ, no Tema 1069 (REsps 1.870.834/SP e 1.872.321/SP), firma ser obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora/funcional em paciente pós-bariátrico, cabendo, na dúvida técnica, junta médica às expensas da operadora. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/98 ( §§ 12 e 13), estabelece o rol da ANS como referência básica e admite cobertura de procedimentos não listados quando houver eficácia baseada em evidências ou recomendações técnicas idôneas, o que se compatibiliza com a indicação médica constante dos autos. A negativa de cobertura sob o rótulo de “procedimento estético” e a invocação exclusiva do rol da ANS mostram-se abusivas diante da prescrição do médico assistente e da orientação vinculante do Tema 1069/STJ. O cumprimento da tutela de urgência revela-se insuficiente quando lastreado em autorizações com validade exígua e indicação de único profissional com divergência técnica, gerando, na prática, obstáculos à execução do tratamento na rede credenciada. A realização particular, diante do cenário descrito, enseja ressarcimento, porém nos limites contratuais fixados na sentença, mantida a exclusão de materiais complementares (cintas, sutiã pós-cirúrgico e meia antitrombo), à míngua de comprovação de obrigação contratual específica diversa. A recusa indevida de cobertura em tratamento essencial e o cumprimento ineficaz da ordem judicial configuram dano moral in re ipsa, consoante jurisprudência do STJ, sendo adequado o valor de R$ 8.000,00 fixado a título compensatório e pedagógico. Configurado o desprovimento do apelo, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Cirurgias reparadoras/funcionais indicadas por médico assistente em paciente pós-bariátrico integram o tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Tema 1069/STJ). O Rol da ANS constitui referência básica e, à luz da Lei nº 14.454/2022, não autoriza negativa automática de cobertura quando houver indicação médica respaldada por evidências ou recomendações técnico-científicas idôneas. A apresentação de autorizações com prazo exíguo e a indicação de único profissional, sem viabilizar de modo efetivo a cirurgia na rede credenciada, não caracterizam cumprimento substancial da tutela de urgência. A recusa indevida de cobertura e o cumprimento ineficaz da ordem judicial em tratamento essencial geram dano moral in re ipsa. O ressarcimento de despesas realizadas fora da rede credenciada, nas circunstâncias do caso, limita-se aos parâmetros contratuais fixados na sentença. Desprovido o recurso do plano de saúde, majoram-se os honorários advocatícios na forma do art. 85, § 11, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP); STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 22.05.2023; TJ-BA, AI (Terceira Câmara Cível, ID 90132526); TJ-BA, Apelação 8039974-84.2023.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, publ. 26.08.2024; TJ-BA, APL 0552185-47.2017.8.05.0001, Rel. Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, publ. 14.10.2020; TJ-BA, APL 0577035-34.2018.8.05.0001, Rel. Des. Moacyr Montenegro Souto, publ. 30.09.2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8114486-09.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A e como Apelada TAME DANIELE RIBEIRO ANDRADE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator. Salvador, BA, na data da assinatura. MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8114486-09.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA

APELADO: TAME DANIELE RIBEIRO ANDRADE

Advogado(s)
:
COLUMBANO FEIJO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. ROL DA ANS E LEI Nº 14.454/2022. TEMA 1069/STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA E AUTORIZAÇÕES COM PRAZO EXÍGUO. REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATO. DANO MORAL IN RE IPSA. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra sentença da 9ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos ajuizada por Tame Daniele Ribeiro Andrade, que buscou cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica e materiais correlatos, bem como indenização por danos morais. Tutela de urgência deferida para autorizar os procedimentos; agravo de instrumento da operadora desprovido pelo TJ/BA. Sentença parcialmente procedente para tornar definitiva a liminar, determinar a autorização e custeio dos procedimentos e materiais prescritos em hospital credenciado, com ressarcimento nos limites contratuais, fixar danos morais em R$ 8.000,00 e condenar em custas e honorários de 15%. Excluídos da cobertura materiais complementares (cintas, sutiã pós-cirúrgico e meia antitrombo). Apelação da operadora pela improcedência ou redução do quantum; contrarrazões pela manutenção integral da sentença com fundamento, entre outros, na Lei nº 14.454/2022 e no Tema 1069/STJ. Voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, com majoração de honorários para 20% (art. 85, § 11, CPC).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há seis questões em discussão: (i) definir se as cirurgias indicadas possuem natureza reparadora/funcional e cobertura obrigatória; (ii) estabelecer o regime jurídico aplicável ao Rol da ANS à luz da Lei nº 14.454/2022; (iii) determinar se houve efetivo cumprimento da tutela de urgência ante autorizações com prazo exíguo e indicação restrita de profissionais; (iv) fixar a extensão do reembolso (integral ou limitada ao contrato) diante da realização particular; (v) reconhecer a ocorrência de dano moral e a adequação do quantum; e (vi) apreciar a majoração de honorários recursais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação é de consumo (Súmula 608/STJ), aplicando-se o CDC e, por força do art. 47, as cláusulas restritivas interpretam-se pro consumidor, sobretudo em contratos de adesão de assistência à saúde.

As cirurgias pós-bariátricas indicadas (mamária, lipodistrofias, herniorrafia umbilical, diástase dos retos abdominais e dermolipectomia) possuem caráter reparador/funcional, por visarem remover sequelas físicas e psíquicas da obesidade mórbida e do tratamento bariátrico, compondo continuum terapêutico.

O STJ, no Tema 1069 (REsps 1.870.834/SP e 1.872.321/SP), firma ser obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora/funcional em paciente pós-bariátrico, cabendo, na dúvida técnica, junta médica às expensas da operadora.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/98 ( §§ 12 e 13), estabelece o rol da ANS como referência básica e admite cobertura de procedimentos não listados quando houver eficácia baseada em evidências ou recomendações técnicas idôneas, o que se compatibiliza com a indicação médica constante dos autos.

A negativa de cobertura sob o rótulo de “procedimento estético” e a invocação exclusiva do rol da ANS mostram-se abusivas diante da prescrição do médico assistente e da orientação vinculante do Tema 1069/STJ.

O cumprimento da tutela de urgência revela-se insuficiente quando lastreado em autorizações com validade exígua e indicação de único profissional com divergência técnica, gerando, na prática, obstáculos à execução do tratamento na rede credenciada.

A realização particular, diante do cenário descrito, enseja ressarcimento, porém nos limites contratuais fixados na sentença, mantida a exclusão de materiais complementares (cintas, sutiã pós-cirúrgico e meia antitrombo), à míngua de comprovação de obrigação contratual específica diversa.

A recusa indevida de cobertura em tratamento essencial e o cumprimento ineficaz da ordem judicial configuram dano moral in re ipsa, consoante jurisprudência do STJ, sendo adequado o valor de R$ 8.000,00 fixado a título compensatório e pedagógico.

Configurado o desprovimento do apelo, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Cirurgias reparadoras/funcionais indicadas por médico assistente em paciente pós-bariátrico integram o tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde (Tema 1069/STJ).

O Rol da ANS constitui referência básica e, à luz da Lei nº 14.454/2022, não autoriza negativa automática de cobertura quando houver indicação médica respaldada por evidências ou recomendações técnico-científicas idôneas.

A apresentação de autorizações com prazo exíguo e a indicação de único profissional, sem viabilizar de modo efetivo a cirurgia na rede credenciada, não caracterizam cumprimento substancial da tutela de urgência.

A recusa indevida de cobertura e o cumprimento ineficaz da ordem judicial em tratamento essencial geram dano moral in re ipsa.

O ressarcimento de despesas realizadas fora da rede credenciada, nas circunstâncias do caso, limita-se aos parâmetros contratuais fixados na sentença.

Desprovido o recurso do plano de saúde, majoram-se os honorários advocatícios na forma do art. 85, § 11, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, caput, e 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1069 (REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP); STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 04.09.2020; STJ, AgInt no REsp 2.041.740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 22.05.2023; TJ-BA, AI (Terceira Câmara Cível, ID 90132526); TJ-BA, Apelação 8039974-84.2023.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, publ. 26.08.2024; TJ-BA, APL 0552185-47.2017.8.05.0001, Rel. Des. Aldenilson Barbosa dos Santos, publ. 14.10.2020; TJ-BA, APL 0577035-34.2018.8.05.0001, Rel. Des. Moacyr Montenegro Souto, publ. 30.09.2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8114486-09.2021.8.05.0001
, em que figuram como Apelante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
e como Apelada
TAME DANIELE RIBEIRO ANDRADE.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da
Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação
, nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

Salvador, BA, na data da assinatura.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora