Tribunal: TJBA
Processo: 0535514-12.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-11
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0535514-12.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE e outros Advogado(s): RAFAEL SANTANA MARSCHKE, MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE, RAFAEL SANTANA MARSCHKE ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ALEMTUZUMABE (LEMTRADA). CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por Maria Gerda Santana Marschke e Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando o plano de saúde apenas à obrigação de custear medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, negando o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre para obter a condenação por danos morais; o plano de saúde, por sua vez, busca a improcedência da ação, alegando ausência de cobertura contratual e de obrigatoriedade legal quanto ao fármaco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Alemtuzumabe (Lemtrada), prescrito para tratamento de esclerose múltipla; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais à usuária do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a regra da interpretação mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação contratual. 4. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva, uma vez que não se pode limitar o acesso a tratamentos prescritos por médico assistente imprescindível ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano. 5. Comprovada, por relatório médico fundamentado, a necessidade do uso do medicamento Alemtuzumabe (Lemtrada) como tratamento de maior eficácia para a condição clínica da autora (esclerose múltipla com evolução agressiva). Saliente-se que o medicamento prescrito é de uso ambulatorial, administrado por via intravenosa, imprescindível para restabelecer a saúde da paciente. De tal maneira, impõe-se à operadora de saúde o custeio do referido tratamento. 6. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do profissional que acompanha a paciente, cabendo-lhe assegurar a cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da vida da beneficiária. 7. A recusa injustificada à cobertura do tratamento indicado configura falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente, o que ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e do TJBA. 8. A quantificação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante de R$10.000,00, em consonância com precedentes em hipóteses semelhantes. 9. A majoração da verba honorária sucumbencial é devida diante do provimento integral do recurso da autora, fixando-se os honorários em 15% sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da autora provido. Recurso do plano de saúde desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva. 2. Compete exclusivamente ao médico assistente a indicação do tratamento mais adequado à condição clínica do paciente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário e prescrito configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C; CPC, arts. 85, § 2º, e 931. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; TJBA, APL nº 0566813-07.2018.8.05.0001, Rel. Des.ª Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, j. 09.11.2022. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PROVIMENTO ao recurso da Autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da parte ré, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça (01)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0535514-12.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL SANTANA MARSCHKE, MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE registrado(a) civilmente como MARIA GERDA SANTANA MARSCHKE, RAFAEL SANTANA MARSCHKE

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. ALEMTUZUMABE (LEMTRADA). CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos de apelação simultâneos interpostos por Maria Gerda Santana Marschke e Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora, condenando o plano de saúde apenas à obrigação de custear medicamento prescrito para tratamento de esclerose múltipla, negando o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre para obter a condenação por danos morais; o plano de saúde, por sua vez, busca a improcedência da ação, alegando ausência de cobertura contratual e de obrigatoriedade legal quanto ao fármaco.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde do medicamento Alemtuzumabe (Lemtrada), prescrito para tratamento de esclerose múltipla; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais à usuária do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98 e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicável a regra da interpretação mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação contratual.

4. A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva, uma vez que não se pode limitar o acesso a tratamentos prescritos por médico assistente imprescindível ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano.

5. Comprovada, por relatório médico fundamentado, a necessidade do uso do medicamento Alemtuzumabe (Lemtrada) como tratamento de maior eficácia para a condição clínica da autora (esclerose múltipla com evolução agressiva). Saliente-se que o medicamento prescrito é de uso ambulatorial, administrado por via intravenosa, imprescindível para restabelecer a saúde da paciente. De tal maneira, impõe-se à operadora de saúde o custeio do referido tratamento.

6. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do profissional que acompanha a paciente, cabendo-lhe assegurar a cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde e da vida da beneficiária.

7. A recusa injustificada à cobertura do tratamento indicado configura falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento físico e psicológico da paciente, o que ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ e do TJBA.

8. A quantificação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante de R$10.000,00, em consonância com precedentes em hipóteses semelhantes.

9. A majoração da verba honorária sucumbencial é devida diante do provimento integral do recurso da autora, fixando-se os honorários em 15% sobre o valor da causa, conforme o art. 85, § 2º, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da autora provido. Recurso do plano de saúde desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo plano, sob o argumento de ausência no rol da ANS, é abusiva.

2. Compete exclusivamente ao médico assistente a indicação do tratamento mais adequado à condição clínica do paciente.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário e prescrito configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º, 51, IV e § 1º, II, e 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, arts. 12 e 35-C; CPC, arts. 85, § 2º, e 931.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022;

TJBA, APL nº 0566813-07.2018.8.05.0001, Rel. Des.ª Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, j. 09.11.2022.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PROVIMENTO
ao recurso da Autora e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação da parte ré
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

(01)