Tribunal: TJBA
Processo: 8018170-26.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-07
Data de publicação: 2025-11-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8018170-26.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: BRUNO GUIMARAES DOS REIS Advogado(s):MICHELLE GORDILHO SARAIVA GUIMARAES PJ - 02 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FUNDAMENTO EM CLÁUSULA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO COMPROVADAMENTE NECESSÁRIO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. FALHA NA COMPROVAÇÃO DE REGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se buscava o ressarcimento de despesas com cirurgia de reconstrução mandibular, negada administrativamente sob a justificativa de ausência de previsão contratual e suposta irregularidade na indicação dos materiais utilizados. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral e à indenização moral. II. Questão em discussão 2. Discute-se a legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora, notadamente quanto à alegada necessidade de perícia médica, validade da cláusula de exclusão contratual e conformidade da negativa com os requisitos da RN nº 424/2017 da ANS, que trata da formação de junta médica quando não indicadas três marcas de materiais distintos. III. Razões de decidir 3. A preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa foi rejeitada, diante da suficiência dos documentos médicos acostados aos autos e da inutilidade da prova pericial após a realização do procedimento. 4. Restou configurada a abusividade da negativa de cobertura, por violar o direito à saúde e contrariar a boa-fé contratual, sendo inaplicável a exclusão de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado. 5. A tese da operadora quanto à irregularidade na indicação de marcas de materiais foi afastada, pois não houve prova do cumprimento das exigências formais da RN nº 424/2017, especialmente quanto à ciência inequívoca do beneficiário e do médico assistente sobre a composição da junta médica. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. É legítima a recusa de produção de prova pericial quando os autos já dispõem de elementos suficientes à formação do convencimento judicial. 2. Configura-se abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, ainda que não listado pela ANS, quando a cláusula contratual restringe o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado. 3. A negativa de cobertura fundada em suposta falha na indicação de materiais somente é válida se comprovado o cumprimento integral dos requisitos da RN nº 424/2017 da ANS." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível tombados sob nº. 8018170-26.2024.8.05.0001, oriundos da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (BA), em que figuram como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado BRUNO GUIMARAES DOS REIS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, nos termos do voto condutor apresentado pelo eminente relator. Sala de sessões, __ de ______ de 2025. PRESIDENTE DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8018170-26.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: BRUNO GUIMARAES DOS REIS

Advogado(s)
:
MICHELLE GORDILHO SARAIVA GUIMARAES

PJ - 02

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, DIREITO À SAÚDE E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FUNDAMENTO EM CLÁUSULA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO COMPROVADAMENTE NECESSÁRIO. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. FALHA NA COMPROVAÇÃO DE REGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se buscava o ressarcimento de despesas com cirurgia de reconstrução mandibular, negada administrativamente sob a justificativa de ausência de previsão contratual e suposta irregularidade na indicação dos materiais utilizados. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora ao reembolso integral e à indenização moral.

II. Questão em discussão

2.
Discute-se a legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora, notadamente quanto à alegada necessidade de perícia médica, validade da cláusula de exclusão contratual e conformidade da negativa com os requisitos da RN nº 424/2017 da ANS, que trata da formação de junta médica quando não indicadas três marcas de materiais distintos.

III. Razões de decidir

3.
A preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa foi rejeitada, diante da suficiência dos documentos médicos acostados aos autos e da inutilidade da prova pericial após a realização do procedimento.

4.
Restou configurada a abusividade da negativa de cobertura, por violar o direito à saúde e contrariar a boa-fé contratual, sendo inaplicável a exclusão de cobertura para tratamento prescrito por profissional habilitado.

5.
A tese da operadora quanto à irregularidade na indicação de marcas de materiais foi afastada, pois não houve prova do cumprimento das exigências formais da RN nº 424/2017, especialmente quanto à ciência inequívoca do beneficiário e do médico assistente sobre a composição da junta médica.

IV. Dispositivo e tese

6.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:
"1. É legítima a recusa de produção de prova pericial quando os autos já dispõem de elementos suficientes à formação do convencimento judicial.

2. Configura-se abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário, ainda que não listado pela ANS, quando a cláusula contratual restringe o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado. 3. A negativa de cobertura fundada em suposta falha na indicação de materiais somente é válida se comprovado o cumprimento integral dos requisitos da RN nº 424/2017 da ANS."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível tombados sob
nº. 8018170-26.2024.8.05.0001
, oriundos da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (BA), em que figuram como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e Apelado
BRUNO GUIMARAES DOS REIS
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de Apelação, nos termos do voto condutor apresentado pelo eminente relator.

Sala de sessões, __ de ______ de 2025.
PRESIDENTE

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR
PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA