Tribunal: TJBA
Processo: 8011499-75.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-18
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011499-75.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO, MURILO FERREIRA NUNES APELADO: L. L. M. e outros Advogado(s):LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRISSOMIA DO 21 (SÍNDROME DE DOWN). TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO AO AMBIENTE CLÍNICO. MAJORAÇÃO DE DANO MORAL. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por infante representada por sua genitora e recurso adesivo da operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e fixou honorários advocatícios em 10% sobre a condenação. A autora buscou a majoração da indenização para R$ 20.000,00, enquanto a operadora pleiteou a exclusão da obrigação de custear terapias não previstas no rol da ANS, especialmente o acompanhamento psicopedagógico em ambiente escolar/domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a majoração da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de tratamento essencial para criança com trissomia do 21; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias com natureza educacional, como psicopedagogia, em ambiente escolar ou domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR A criança apresenta diagnóstico de trissomia do 21, com indicação médica de terapias especializadas como psicologia, fonoaudiologia (método PROMPT), terapia ocupacional (ABA), fisioterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, sendo imprescindível o tratamento multidisciplinar para seu desenvolvimento. A negativa de cobertura de terapias essenciais, prescritas por profissional habilitado, caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar, conforme art. 14 do CDC. A fixação do valor da indenização por danos morais deve seguir o método bifásico, considerando a gravidade do dano, a vulnerabilidade da vítima e a função punitiva e pedagógica da reparação. A quantia de R$ 10.000,00 se mostra adequada e proporcional. O acompanhamento psicopedagógico em ambiente escolar ou domiciliar, por ter natureza educacional, não integra a cobertura obrigatória, conforme entendimento do STJ no REsp n. 2.064.964/SP. Inexistindo demonstração técnica de que a terapia psicopedagógica fora do ambiente clínico integra o núcleo essencial do tratamento, não se justifica impor seu custeio à operadora. IV. DISPOSITIVO Recursos parcialmente providos. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n.º 8011499-75.2023.8.05.0080, em que figuram como apelantes L.L.M., representada por sua genitora KATIUSCIA LIMA PEREIRA, e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação da autora, para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso adesivo da ré, apenas para excluir da condenação o custeio da terapia psicopedagógica em ambiente escolar/domiciliar, mantendo-se o restante do tratamento multidisciplinar prescrito, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8011499-75.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
HENRIQUE GONCALVES TRINDADE, ROMULO GUIMARAES BRITO, MURILO FERREIRA NUNES

APELADO: L. L. M. e outros

Advogado(s)
:
LUCAS VIEIRA DA SILVA BRITO, MARCILIO PEREIRA FALCAO registrado(a) civilmente como MARCILIO PEREIRA FALCAO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRISSOMIA DO 21 (SÍNDROME DE DOWN). TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO PSICOPEDAGÓGICO AO AMBIENTE CLÍNICO. MAJORAÇÃO DE DANO MORAL. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por infante representada por sua genitora e recurso adesivo da operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e fixou honorários advocatícios em 10% sobre a condenação. A autora buscou a majoração da indenização para R$ 20.000,00, enquanto a operadora pleiteou a exclusão da obrigação de custear terapias não previstas no rol da ANS, especialmente o acompanhamento psicopedagógico em ambiente escolar/domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a majoração da indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de tratamento essencial para criança com trissomia do 21; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias com natureza educacional, como psicopedagogia, em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A criança apresenta diagnóstico de trissomia do 21, com indicação médica de terapias especializadas como psicologia, fonoaudiologia (método PROMPT), terapia ocupacional (ABA), fisioterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, sendo imprescindível o tratamento multidisciplinar para seu desenvolvimento.

A negativa de cobertura de terapias essenciais, prescritas por profissional habilitado, caracteriza falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar, conforme art. 14 do CDC.

A fixação do valor da indenização por danos morais deve seguir o método bifásico, considerando a gravidade do dano, a vulnerabilidade da vítima e a função punitiva e pedagógica da reparação. A quantia de R$ 10.000,00 se mostra adequada e proporcional.

O acompanhamento psicopedagógico em ambiente escolar ou domiciliar, por ter natureza educacional, não integra a cobertura obrigatória, conforme entendimento do STJ no REsp n. 2.064.964/SP.

Inexistindo demonstração técnica de que a terapia psicopedagógica fora do ambiente clínico integra o núcleo essencial do tratamento, não se justifica impor seu custeio à operadora.

IV. DISPOSITIVO

Recursos parcialmente providos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação n.º 8011499-75.2023.8.05.0080,
em que figuram como apelantes
L.L.M., representada por sua genitora KATIUSCIA LIMA PEREIRA,
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
DAR PARCIAL PROVIMENTO
à apelação da autora, para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais) e
DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso adesivo da ré
, apenas para excluir da condenação o custeio da terapia psicopedagógica em ambiente escolar/domiciliar, mantendo-se o restante do tratamento multidisciplinar prescrito, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)