Tribunal: TJBA
Processo: 8005946-18.2021.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão julgador: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005946-18.2021.8.05.0274 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE Advogado(s): FABRICIO JOSE PINTO SIVINI APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE TRATAMENTO DE COVID-19 REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas relativas a tratamento de COVID-19 realizado fora da rede credenciada, sob o fundamento de ausência de urgência ou emergência que justificasse a conduta. O autor alega ter custeado R$ 162.971,17 em tratamento particular em São Paulo, após diagnóstico de comprometimento pulmonar de 50% associado a comorbidades. A sentença reconheceu a licitude da negativa da operadora, com fundamento na ausência de comprovação de urgência e na não utilização da rede referenciada. II. Questão em discussão: Discute-se se é devida a restituição das despesas médicas efetuadas pelo autor fora da rede credenciada, à luz da Lei nº 9.656/98, diante da alegada urgência do quadro clínico e da ausência de atendimento adequado pela operadora. III. Razões de decidir: Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 469/STJ). A regra é a utilização da rede credenciada, admitindo-se exceções em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede. O reembolso depende da demonstração da urgência/emergência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Inexistem nos autos elementos que comprovem risco imediato de vida ou a necessidade de atendimento fora da rede credenciada. O tratamento foi eletivo, sem demonstração de negativa de atendimento ou insuficiência de meios na rede da operadora. Correta a sentença ao concluir pela ausência de obrigação de reembolso e à licitude da conduta da operadora. IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais, como urgência ou emergência, desde que devidamente comprovados. A ausência de demonstração de risco imediato de vida ou de negativa de atendimento na rede conveniada afasta o dever de reembolso pela operadora de saúde." ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível 8005946-18.2021.8.05.0274, em que figuram como apelante POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE e como apelado BRADESCO SAÚDE S/A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005946-18.2021.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE

Advogado(s)
:
FABRICIO JOSE PINTO SIVINI

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DECORRENTES DE TRATAMENTO DE COVID-19 REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas relativas a tratamento de COVID-19 realizado fora da rede credenciada, sob o fundamento de ausência de urgência ou emergência que justificasse a conduta. O autor alega ter custeado R$ 162.971,17 em tratamento particular em São Paulo, após diagnóstico de comprometimento pulmonar de 50% associado a comorbidades. A sentença reconheceu a licitude da negativa da operadora, com fundamento na ausência de comprovação de urgência e na não utilização da rede referenciada.

II. Questão em discussão: Discute-se se é devida a restituição das despesas médicas efetuadas pelo autor fora da rede credenciada, à luz da Lei nº 9.656/98, diante da alegada urgência do quadro clínico e da ausência de atendimento adequado pela operadora.

III. Razões de decidir: Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ (Súmula 469/STJ). A regra é a utilização da rede credenciada, admitindo-se exceções em casos de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede. O reembolso depende da demonstração da urgência/emergência, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Inexistem nos autos elementos que comprovem risco imediato de vida ou a necessidade de atendimento fora da rede credenciada. O tratamento foi eletivo, sem demonstração de negativa de atendimento ou insuficiência de meios na rede da operadora. Correta a sentença ao concluir pela ausência de obrigação de reembolso e à licitude da conduta da operadora.

IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada somente é devido em casos excepcionais, como urgência ou emergência, desde que devidamente comprovados. A ausência de demonstração de risco imediato de vida ou de negativa de atendimento na rede conveniada afasta o dever de reembolso pela operadora de saúde."

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível 8005946-18.2021.8.05.0274
, em que figuram como apelante
POMPILIO OLIVEIRA ANDRADE
e como apelado
BRADESCO SAÚDE S/A.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.