Tribunal: TJBA
Processo: 8072489-41.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8072489-41.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SELMAR LIMEIRA DE SOUZA Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. AGRAVAMENTO. DIREITO AO REEMBOLSO. URGÊNCIA COMPROVADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 3.º, CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Caso em análise: Apelação interposta contra sentença que, embora tenha determinado a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pelo PLANSERV, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e reconheceu sucumbência recíproca. O apelante sustenta que a negativa de cobertura, seguida do descumprimento sistemático da ordem judicial, configura conduta abusiva qualificada que extrapola o mero inadimplemento contratual, ensejando reparação extrapatrimonial. Questão em discussão: (i) A configuração de dano moral in re ipsa diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento essencial à saúde do beneficiário, agravada pelo descumprimento de decisão judicial; (ii) o direito ao reembolso direto ao profissional de confiança do paciente, respeitados os valores da tabela do plano; (iii) o afastamento da sucumbência recíproca diante do êxito integral da parte autora. Razões de decidir: A recusa injustificada do PLANSERV em autorizar cirurgia essencial configura abuso e afronta ao dever de boa-fé contratual, ensejando dano moral presumido. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura médica gera reparação extrapatrimonial independentemente de prova do abalo sofrido. O descumprimento sistemático da ordem judicial agravou substancialmente o sofrimento do autor, portador de odontofobia e limitações funcionais severas. O direito ao reembolso encontra amparo no art. 17, § 2.º, do Decreto n.º 9.552/2005, comprovada a urgência do procedimento e o aceite do profissional pelos valores da tabela PLANSERV. Tese e Dispositivo: 1) A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde de autogestão caracteriza abuso e enseja dano moral in re ipsa, majorado quando há descumprimento de ordem judicial. 2) É cabível o reembolso direto ao profissional em casos de urgência, respeitados os valores da tabela do plano. 3) A sucumbência recíproca deve ser afastada quando a parte autora obtém êxito integral na demanda. Recurso de apelação conhecido e provido para condenar o Estado da Bahia ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, autorizar o reembolso conforme tabela PLANSERV e fixar honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º: 8072489-41.2024.8.05.0001 em que figura como apelante Selmar Limeira de Souza e apelado Estado da Bahia (PLANSERV). ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8072489-41.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SELMAR LIMEIRA DE SOUZA

Advogado(s): LIDIA LISBOA FERNANDES

APELADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s):

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. PLANO DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL. AGRAVAMENTO. DIREITO AO REEMBOLSO. URGÊNCIA COMPROVADA. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 3.º, CPC. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Caso em análise:
Apelação interposta contra sentença que, embora tenha determinado a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pelo PLANSERV, indeferiu o pedido de indenização por danos morais e reconheceu sucumbência recíproca. O apelante sustenta que a negativa de cobertura, seguida do descumprimento sistemático da ordem judicial, configura conduta abusiva qualificada que extrapola o mero inadimplemento contratual, ensejando reparação extrapatrimonial.

Questão em discussão:
(i) A configuração de dano moral
in re ipsa
diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar procedimento essencial à saúde do beneficiário, agravada pelo descumprimento de decisão judicial; (ii) o direito ao reembolso direto ao profissional de confiança do paciente, respeitados os valores da tabela do plano; (iii) o afastamento da sucumbência recíproca diante do êxito integral da parte autora.

Razões de decidir:
A recusa injustificada do PLANSERV em autorizar cirurgia essencial configura abuso e afronta ao dever de boa-fé contratual, ensejando dano moral presumido. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura médica gera reparação extrapatrimonial independentemente de prova do abalo sofrido. O descumprimento sistemático da ordem judicial agravou substancialmente o sofrimento do autor, portador de odontofobia e limitações funcionais severas. O direito ao reembolso encontra amparo no art. 17, § 2.º, do Decreto n.º 9.552/2005, comprovada a urgência do procedimento e o aceite do profissional pelos valores da tabela PLANSERV.

Tese e Dispositivo:
1) A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial por plano de saúde de autogestão caracteriza abuso e enseja dano moral
in re ipsa,
majorado quando há descumprimento de ordem judicial. 2) É cabível o reembolso direto ao profissional em casos de urgência, respeitados os valores da tabela do plano. 3) A sucumbência recíproca deve ser afastada quando a parte autora obtém êxito integral na demanda.

Recurso de apelação conhecido e provido
para condenar o Estado da Bahia ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais, autorizar o reembolso conforme tabela PLANSERV e fixar honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º:
8072489-41.2024.8.05.0001
em que figura como apelante
Selmar Limeira de Souza

e apelado Estado
da Bahia (PLANSERV)
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23