Tribunal: TJBA
Processo: 8068403-30.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8068403-30.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: M. K. S. T. Advogado(s):LUCAS MOURA ROCHA DOS SANTOS, RENATA MARIELA SANTOS FALCAO ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DENVER. MUSICOTERAPIA. INDICAÇÃO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE DISPONHA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS E ESTRUTURA ADEQUADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de beneficiário de 2 anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica específica não credenciada, conforme prescrição médica que incluía fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicomotricidade, musicoterapia e intervenção precoce baseada no método Denver. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para paciente com TEA; (ii) o tratamento deve ser necessariamente realizado na clínica não credenciada indicada na prescrição médica ou se pode ser direcionado para a rede própria da operadora. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 4. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura em seu art. 3º, III, "o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional". 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece expressamente em seu art. 6º, §4º, que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente". 6. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA, inclusive reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS para estas hipóteses. 7. Embora seja reconhecida a relevância do vínculo terapêutico já estabelecido, a operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar necessário ao beneficiário conforme prescrição médica, mas caso comprove que sua rede credenciada dispõe de profissionais habilitados e infraestrutura adequada para fornecer todos os tratamentos na frequência e modalidade prescritas, o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede própria. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo Interno prejudicado. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos como o Denver e a musicoterapia. 2. O tratamento deve ser realizado prioritariamente na rede credenciada da operadora, desde que esta comprove dispor de profissionais habilitados e infraestrutura adequada para fornecer todos os tratamentos na frequência e modalidade prescritas pelo médico assistente, sendo autorizada a realização em clínica não credenciada apenas na hipótese de se comprovar a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede própria." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, art. 6º, §4º; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: REsp 2.043.003 / SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, JULGADO: 21/03/2023); AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8068403-30.2024.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8068403-30.2024.8.05.0000, sendo Agravante Hapvida Assistência Médica Ltda e como Agravado M. K. S. T., representado por sua genitora Keyla Karolyne de Araujo Soares, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o Agravo Interno, conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8068403-30.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: M. K. S. T.

Advogado(s):LUCAS MOURA ROCHA DOS SANTOS, RENATA MARIELA SANTOS FALCAO

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO DENVER. MUSICOTERAPIA. INDICAÇÃO DE CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PREFERÊNCIA PELA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE DISPONHA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS E ESTRUTURA ADEQUADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar em favor de beneficiário de 2 anos diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica específica não credenciada, conforme prescrição médica que incluía fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, psicomotricidade, musicoterapia e intervenção precoce baseada no método Denver.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para paciente com TEA; (ii) o tratamento deve ser necessariamente realizado na clínica não credenciada indicada na prescrição médica ou se pode ser direcionado para a rede própria da operadora.

III. Razões de decidir

3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

4. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura em seu art. 3º, III, "o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional".

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece expressamente em seu art. 6º, §4º, que "para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

6. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para pessoas com TEA, inclusive reconhecendo o caráter exemplificativo do rol da ANS para estas hipóteses.

7. Embora seja reconhecida a relevância do vínculo terapêutico já estabelecido, a operadora de plano de saúde deve garantir o tratamento multidisciplinar necessário ao beneficiário conforme prescrição médica, mas caso comprove que sua rede credenciada dispõe de profissionais habilitados e infraestrutura adequada para fornecer todos os tratamentos na frequência e modalidade prescritas, o tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede própria.

IV. Dispositivo e tese

8. Agravo Interno prejudicado. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É obrigatória a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente a beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo métodos específicos como o Denver e a musicoterapia. 2. O tratamento deve ser realizado prioritariamente na rede credenciada da operadora, desde que esta comprove dispor de profissionais habilitados e infraestrutura adequada para fornecer todos os tratamentos na frequência e modalidade prescritas pelo médico assistente, sendo autorizada a realização em clínica não credenciada apenas na hipótese de se comprovar a inexistência ou insuficiência de profissionais habilitados na rede própria."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, art. 6º, §4º; CPC, art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: REsp 2.043.003 / SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, JULGADO: 21/03/2023); AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8068403-30.2024.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8068403-30.2024.8.05.0000, sendo Agravante Hapvida Assistência Médica Ltda e como Agravado M. K. S. T., representado por sua genitora Keyla Karolyne de Araujo Soares, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
julgar prejudicado o Agravo Interno,
conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento
, nos termos do voto do Relator.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator