Tribunal: TJBA
Processo: 8184872-30.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8184872-30.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, GABRIEL CARVALHO MORAES APELADO: CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA e outros Advogado(s):GABRIEL CARVALHO MORAES, CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA REDE CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DA VERBA HONORÁRIA. RECURSO DO PLANO DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e por CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA contra sentença proferida em ação cominatória c/c indenização por danos morais, proposta em razão da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, envolvendo infiltração foraminal e facetária, bloqueio anestésico simpático e microneurólise múltiplas. A sentença confirmou a liminar, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais e fixou honorários em 10%. A operadora apelou pela reforma total da sentença. A autora pleiteou majoração da indenização para R$ 20.000,00 e dos honorários para 20%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve abusividade na negativa de cobertura do procedimento médico indicado por profissional da rede credenciada; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se é cabível a majoração do valor da indenização e da verba honorária sucumbencial. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre a autora e a operadora configura típica relação de consumo, submetida ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico credenciado, sem justificativa técnica idônea e diante da urgência do caso, caracteriza conduta abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC. A operadora não demonstrou, de forma técnica e fundamentada, qualquer contraindicação ou experimentalismo nos procedimentos recomendados, incorrendo em falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC. A constituição de junta médica interna, sem conclusão em tempo hábil e sem respaldo técnico nos autos, não afasta a ilicitude da negativa. A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de custeio de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais (STJ, EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1925051/SP). A alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 não impede a incidência do CDC e dos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. A recusa injustificada à cobertura do tratamento e o descumprimento reiterado da liminar judicial causaram sofrimento físico e psicológico à autora, configurando dano moral presumido (in re ipsa), conforme jurisprudência consolidada do STJ. A fixação de R$ 7.000,00 a título de danos morais mostrou-se insuficiente frente à gravidade da conduta da operadora e à jurisprudência do TJBA, sendo razoável sua majoração para R$ 20.000,00. Diante do provimento do recurso da autora, é cabível a majoração dos honorários advocatícios para 20%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico da rede credenciada, sem justificativa técnica idônea e diante de urgência, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. Contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência do CDC e dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva. O dano moral decorrente de negativa abusiva de cobertura de tratamento médico urgente configura-se in re ipsa. É cabível a majoração da indenização por danos morais quando o valor fixado não atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica. Verifica-se a possibilidade de majoração da verba honorária em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, quando o recurso é integralmente provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 51, IV; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, DJe 24.09.2019; STJ, EREsp 1925051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, S2, DJe 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2000396/MS, Rel. Min. Raul Araújo, T4, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, T3, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3, DJe 29.02.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8184872-30.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER ambos os recursos e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8184872-30.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, GABRIEL CARVALHO MORAES

APELADO: CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA e outros

Advogado(s):GABRIEL CARVALHO MORAES, CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA, THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA REDE CREDENCIADA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DA VERBA HONORÁRIA. RECURSO DO PLANO DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e por CAMILA RODRIGUES DE ARAÚJO GÓES DA CUNHA contra sentença proferida em ação cominatória c/c indenização por danos morais, proposta em razão da negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado, envolvendo infiltração foraminal e facetária, bloqueio anestésico simpático e microneurólise múltiplas. A sentença confirmou a liminar, julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenou a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 por danos morais e fixou honorários em 10%. A operadora apelou pela reforma total da sentença. A autora pleiteou majoração da indenização para R$ 20.000,00 e dos honorários para 20%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve abusividade na negativa de cobertura do procedimento médico indicado por profissional da rede credenciada; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) determinar se é cabível a majoração do valor da indenização e da verba honorária sucumbencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação contratual entre a autora e a operadora configura típica relação de consumo, submetida ao CDC, conforme Súmula 608 do STJ.

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico credenciado, sem justificativa técnica idônea e diante da urgência do caso, caracteriza conduta abusiva vedada pelo art. 51, IV, do CDC.

A operadora não demonstrou, de forma técnica e fundamentada, qualquer contraindicação ou experimentalismo nos procedimentos recomendados, incorrendo em falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

A constituição de junta médica interna, sem conclusão em tempo hábil e sem respaldo técnico nos autos, não afasta a ilicitude da negativa.

A jurisprudência do STJ reconhece como abusiva a recusa de custeio de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais (STJ, EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1925051/SP).

A alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 não impede a incidência do CDC e dos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

A recusa injustificada à cobertura do tratamento e o descumprimento reiterado da liminar judicial causaram sofrimento físico e psicológico à autora, configurando dano moral presumido (in re ipsa), conforme jurisprudência consolidada do STJ.

A fixação de R$ 7.000,00 a título de danos morais mostrou-se insuficiente frente à gravidade da conduta da operadora e à jurisprudência do TJBA, sendo razoável sua majoração para R$ 20.000,00.

Diante do provimento do recurso da autora, é cabível a majoração dos honorários advocatícios para 20%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.
Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico da rede credenciada, sem justificativa técnica idônea e diante de urgência, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.
Contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/98 não afasta a incidência do CDC e dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

O dano moral decorrente de negativa abusiva de cobertura de tratamento médico urgente configura-se in re ipsa.

É cabível a majoração da indenização por danos morais quando o valor fixado não atende aos critérios de razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica.

Verifica-se a possibilidade de majoração da verba honorária em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC, quando o recurso é integralmente provido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14 e 51, IV; CPC, arts. 85, §11, e 487, I; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, T4, DJe 24.09.2019; STJ, EREsp 1925051/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, S2, DJe 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 2000396/MS, Rel. Min. Raul Araújo, T4, DJe 15.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, T3, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 2137983/DF, Rel. Min. Humberto Martins, T3, DJe 29.02.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8184872-30.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros e como apelada CAMILA RODRIGUES DE ARAUJO GOES DA CUNHA e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER ambos os recursos e DAR PROVIMENTO ao recurso da autora e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .