Tribunal: TJBA
Processo: 8017793-26.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8017793-26.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ALVARINA VIEIRA RAMOS e outros Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ELEVAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA. DESPROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. 1 – Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de plano de saúde, com a finalidade de obter cobertura para realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado por profissional médico responsável pelo tratamento da parte autora, o qual foi indevidamente negado pela operadora sob o argumento de que se trataria de procedimento de natureza exclusivamente odontológica. 2 – A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura do tratamento cirúrgico prescrito à autora; (ii) aferir se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais; (iii) avaliar a adequação do valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial; (iv) examinar a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; e (v) apreciar o pleito de majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. 3 – A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, porquanto o feito se encontrava devidamente instruído com farta documentação médica, revelando-se desnecessária a realização de prova pericial. Aplicação do art. 370, parágrafo único, do CPC. 4 – As cirurgias pleiteadas pela autora — palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomia alvéolo-palatina e sinusectomia maxilar — são de natureza médico-hospitalar, envolvendo internação, anestesia geral e uso de materiais específicos, não se confundindo com procedimentos meramente odontológicos. A negativa de cobertura, sem justificativa técnica suficiente e sem transparência quanto à atuação da junta médica, revela prática abusiva e afronta aos direitos do consumidor. Aplicação do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; art. 14 do CDC; jurisprudência do STJ e deste E. TJ/BA. 5 – Configurada falha na prestação do serviço de saúde, a indenização por danos morais é devida. Considerando a gravidade do dano, a condição de vulnerabilidade da autora e o caráter punitivo e pedagógico da reparação, justifica-se a majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 6 – Os honorários de sucumbência foram majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, em razão do grau de zelo profissional, do tempo de tramitação do processo e da atuação processual demonstrada. 7. APELOS CONHECIDOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8017793-26.2022.8.05.0001, em que figuram, como Apelantes e apelados ALVARINA VIEIRA RAMOS e SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER dos recursos e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da ré e DAR PROVIMENTO ao apelo da autora, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8017793-26.2022.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: ALVARINA VIEIRA RAMOS e outros

Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros

Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ELEVAÇÃO.
RECURSOS CONHECIDOS
. PROVIMENTO
DO APELO DA AUTORA
. DESPROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ.

1 – Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada em face de plano de saúde, com a finalidade de obter cobertura para realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado por profissional médico responsável pelo tratamento da parte autora, o qual foi indevidamente negado pela operadora sob o argumento de que se trataria de procedimento de natureza exclusivamente odontológica.

2 – A questão em discussão consiste em: (i) verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde quanto à cobertura do tratamento cirúrgico prescrito à autora; (ii) aferir se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais; (iii) avaliar a adequação do valor arbitrado a título de indenização extrapatrimonial; (iv) examinar a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; e (v) apreciar o pleito de majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais.

3 – A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, porquanto o feito se encontrava devidamente instruído com farta documentação médica, revelando-se desnecessária a realização de prova pericial. Aplicação do art. 370, parágrafo único, do CPC.

4 – As cirurgias pleiteadas pela autora — palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomia alvéolo-palatina e sinusectomia maxilar — são de natureza médico-hospitalar, envolvendo internação, anestesia geral e uso de materiais específicos, não se confundindo com procedimentos meramente odontológicos. A negativa de cobertura, sem justificativa técnica suficiente e sem transparência quanto à atuação da junta médica, revela prática abusiva e afronta aos direitos do consumidor. Aplicação do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; art. 14 do CDC; jurisprudência do STJ e deste E. TJ/BA.

5 – Configurada falha na prestação do serviço de saúde, a indenização por danos morais é devida. Considerando a gravidade do dano, a condição de vulnerabilidade da autora e o caráter punitivo e pedagógico da reparação, justifica-se a majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

6 – Os honorários de sucumbência foram majorados para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, em razão do grau de zelo profissional, do tempo de tramitação do processo e da atuação processual demonstrada.

7. APELOS CONHECIDOS. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº
8017793-26.2022.8.05.0001
, em que figuram, como Apelante
s e apelados

ALVARINA VIEIRA RAMOS

e

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER

dos recursos
e
NEG
A
R

PROVIMENTO
ao recurso da ré e
DAR PROVIMENTO
ao apelo da autora, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora