Tribunal: TJBA
Processo: 8006238-41.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-03
Data de publicação: 2025-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006238-41.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: IVAN HILTON DOS SANTOS OLIVEIRA Advogado(s):CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. URGÊNCIA E NECESSIDADE. NEGADO PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 16ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que julgou procedente, em parte, pedido autoral para custeio integral de tratamento médico do apelado, incluindo reabilitação e suporte intensivo, com cominação de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento. A sentença fundamentou-se na interpretação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no princípio da boa-fé, para garantir a proteção dos direitos do consumidor em situação de vulnerabilidade. A apelante contesta a obrigatoriedade de cobertura integral para tratamentos fora da rede credenciada e alega limitação contratual para reembolsos fora da rede própria. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em avaliar a obrigatoriedade de cobertura integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência e de ausência de profissionais capacitados na rede contratada. III. RAZÕES DE DECIDIR As operadoras de planos de saúde são regidas pelo CDC, aplicável devido à relação de consumo entre seguradora e beneficiário, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Supremo Tribunal Federal (STF). O STJ consagra que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado apenas se houver rede credenciada suficiente para o atendimento necessário, segundo precedente EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze. Não restando comprovada pela apelante a existência de profissionais aptos na rede credenciada para o tratamento requerido, há fundamentação jurídica para a determinação de reembolso integral ao apelado. A multa diária fixada revela-se proporcional, atendendo à necessidade de garantir a efetividade da decisão e o direito à saúde. Parecer ministerial corrobora a interpretação do direito fundamental à saúde, com a prevalência das garantias constitucionais sobre regulamentações da ANS, assegurando a cobertura para tratamentos essenciais mesmo fora da rede contratada. IV. DISPOSITIVO E TESE NEGADO PROVIMENTO ao recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo-se a sentença. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando não comprovada a disponibilidade de profissionais aptos na rede própria, em situações de urgência e necessidade." Dispositivos relevantes citados Código de Defesa do Consumidor, art. 47. Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada STJ - EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze. TJ-MG - AC 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8006238-41.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde e apelado IVAN HILTON DOS SANTOS OLIVEIRA . Acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006238-41.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: IVAN HILTON DOS SANTOS OLIVEIRA

Advogado(s)
:
CARLOS ALBERTO BATISTA NEVES FILHO

ACORDÃO

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. URGÊNCIA E NECESSIDADE. NEGADO PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença da 16ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que julgou procedente, em parte, pedido autoral para custeio integral de tratamento médico do apelado, incluindo reabilitação e suporte intensivo, com cominação de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento.

A sentença fundamentou-se na interpretação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no princípio da boa-fé, para garantir a proteção dos direitos do consumidor em situação de vulnerabilidade.

A apelante contesta a obrigatoriedade de cobertura integral para tratamentos fora da rede credenciada e alega limitação contratual para reembolsos fora da rede própria.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em avaliar a obrigatoriedade de cobertura integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em casos de urgência e de ausência de profissionais capacitados na rede contratada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

As operadoras de planos de saúde são regidas pelo CDC, aplicável devido à relação de consumo entre seguradora e beneficiário, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Supremo Tribunal Federal (STF).

O STJ consagra que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada pode ser limitado apenas se houver rede credenciada suficiente para o atendimento necessário, segundo precedente EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze.

Não restando comprovada pela apelante a existência de profissionais aptos na rede credenciada para o tratamento requerido, há fundamentação jurídica para a determinação de reembolso integral ao apelado.

A multa diária fixada revela-se proporcional, atendendo à necessidade de garantir a efetividade da decisão e o direito à saúde.

Parecer ministerial corrobora a interpretação do direito fundamental à saúde, com a prevalência das garantias constitucionais sobre regulamentações da ANS, assegurando a cobertura para tratamentos essenciais mesmo fora da rede contratada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

NEGADO PROVIMENTO ao recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo-se a sentença.

Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada quando não comprovada a disponibilidade de profissionais aptos na rede própria, em situações de urgência e necessidade."

Dispositivos relevantes citados

Código de Defesa do Consumidor, art. 47.

Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada

STJ - EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze.

TJ-MG - AC 5009369-58.2022.8.13.0701, Rel. Des. Evandro Lopes da Costa Teixeira.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8006238-41.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante
Sul América Companhia de Seguro Saúde
e apelado
IVAN HILTON DOS SANTOS OLIVEIRA
.

Acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto desta Relatora.

Salvador, .