Tribunal: TJBA
Processo: 8189974-62.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8189974-62.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: ANATALIA CAJADO DOS SANTOS Advogado(s):JOSE JORGE ARAUJO DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA EM NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO. UTILIZAÇÃO DE OPME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO ANTES DO CANCELAMENTO DO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 - Apelação cível interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde na qualidade de dependente, visando à condenação da operadora à autorização e custeio do procedimento denominado tireoidectomia total por radiofrequência, com utilização de eletrodo Starmed RF Viva, a ser realizado no Hospital São Rafael, conveniado ao plano de saúde da Apelante. Conforme documentos constantes dos autos, a parte autora foi diagnosticada com bócio nodular volumoso e dois nódulos benignos classificados como Bethesda 2, sendo prescrito tratamento minimamente invasivo por ablação térmica. A negativa de cobertura pela operadora, fundada na ausência de previsão do procedimento e do OPME solicitado no rol da ANS, ocorreu em 07/11/2024. O ajuizamento da ação se deu em 11/12/2024, o cancelamento do plano de saúde ocorreu em 12/12/2024, embora o pedido de autorização tenha sido apresentado anteriormente, com guia de internamento expedida antes da cessação do vínculo contratual. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais, o que ensejou a interposição do presente recurso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento de ablação por radiofrequência e o material indicado, apesar da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 - A indicação do procedimento de ablação térmica para tratamento de nódulo tireoidiano benigno consta de relatório médico que atesta sua eficácia e menor invasividade, sendo recomendada para evitar a progressão da patologia e a ocorrência de hipotireoidismo. Cabe ao profissional assistente indicar o tratamento mais adequado ao quadro clínico, não sendo legítima a ingerência da Operadora nesse juízo técnico, conforme reiterada jurisprudência do STJ. 4 - Embora o rol da ANS possua natureza taxativa segundo entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a própria decisão admite exceções quando presentes critérios técnicos específicos, os quais restaram preenchidos no caso dos autos. Ademais, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos eficazes, indicados por profissional habilitado e fundamentados em evidências científicas. 5 - A recusa da operadora ao argumento da ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, por desconsiderar as peculiaridades do caso, a urgência do procedimento e sua prescrição expressa por médico especializado. A jurisprudência é firme no sentido de que tal negativa viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de representar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6 - O cancelamento do plano de saúde não pode retroagir para afastar obrigação assumida contratualmente, sobretudo quando a solicitação do procedimento e o diagnóstico ocorreram enquanto vigente o vínculo contratual, sendo a negativa apresentada anteriormente à cessação da cobertura. 7 - O material requisitado é parte integrante do tratamento prescrito e indispensável à sua realização, razão pela qual a recusa isolada quanto ao OPME, desacompanhada de motivação técnica idônea, mostra-se igualmente abusiva, frustrando a finalidade essencial do contrato. 8 - A recusa indevida à autorização de tratamento médico prescrito em situação de comprovada necessidade agrava o sofrimento físico e psíquico do paciente, o que configura violação aos direitos da personalidade e enseja indenização por dano moral in re ipsa, conforme consolidada jurisprudência do STJ. 9 - O valor da indenização fixado na sentença, além de compensar o sofrimento experimentado, cumpre função pedagógica e dissuasória, coibindo novas condutas ilícitas por parte da operadora, mostrando-se compatível com a gravidade do dano e as condições das partes. IV. DISPOSITIVO E TESE 10 - Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1 - A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos e legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 2 - A negativa de cobertura de procedimento essencial, prescrito com base em evidência científica e justificativa clínica, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 3 - A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico acarreta dano moral indenizável, independentemente de demonstração de prejuízo concreto. 4 - A solicitação realizada durante a vigência do contrato obriga a operadora ao cumprimento da cobertura mesmo que o plano seja posteriormente cancelado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, I e III, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, 30; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.708.104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJ-SP, Ap. Cív. 1008487-32.2021.8.26.0704, Rel. Des. Schmitt Corrêa, j. 13.03.2023; TJ-BA, Ap. Cív. 8000569-77.2016.8.05.0230, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 01.09.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8189974-62.2024.8.05.0001, em que figura como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada ANATALIA CAJADO DOS SANTOS. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8189974-62.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: ANATALIA CAJADO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
JOSE JORGE ARAUJO DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA EM NÓDULO TIREOIDIANO BENIGNO. UTILIZAÇÃO DE OPME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO ANTES DO CANCELAMENTO DO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação cível interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde na qualidade de dependente, visando à condenação da operadora à autorização e custeio do procedimento denominado tireoidectomia total por radiofrequência, com utilização de eletrodo Starmed RF Viva, a ser realizado no Hospital São Rafael, conveniado ao plano de saúde da Apelante. Conforme documentos constantes dos autos, a parte autora foi diagnosticada com bócio nodular volumoso e dois nódulos benignos classificados como Bethesda 2, sendo prescrito tratamento minimamente invasivo por ablação térmica. A negativa de cobertura pela operadora, fundada na ausência de previsão do procedimento e do OPME solicitado no rol da ANS, ocorreu em 07/11/2024. O ajuizamento da ação se deu em 11/12/2024, o cancelamento do plano de saúde ocorreu em 12/12/2024, embora o pedido de autorização tenha sido apresentado anteriormente, com guia de internamento expedida antes da cessação do vínculo contratual. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais, o que ensejou a interposição do presente recurso.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento de ablação por radiofrequência e o material indicado, apesar da ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - A indicação do procedimento de ablação térmica para tratamento de nódulo tireoidiano benigno consta de relatório médico que atesta sua eficácia e menor invasividade, sendo recomendada para evitar a progressão da patologia e a ocorrência de hipotireoidismo. Cabe ao profissional assistente indicar o tratamento mais adequado ao quadro clínico, não sendo legítima a ingerência da Operadora nesse juízo técnico, conforme reiterada jurisprudência do STJ.

4 - Embora o rol da ANS possua natureza taxativa segundo entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a própria decisão admite exceções quando presentes critérios técnicos específicos, os quais restaram preenchidos no caso dos autos. Ademais, com o advento da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, tornando obrigatória a cobertura de procedimentos eficazes, indicados por profissional habilitado e fundamentados em evidências científicas.

5 - A recusa da operadora ao argumento da ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, por desconsiderar as peculiaridades do caso, a urgência do procedimento e sua prescrição expressa por médico especializado. A jurisprudência é firme no sentido de que tal negativa viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de representar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

6 - O cancelamento do plano de saúde não pode retroagir para afastar obrigação assumida contratualmente, sobretudo quando a solicitação do procedimento e o diagnóstico ocorreram enquanto vigente o vínculo contratual, sendo a negativa apresentada anteriormente à cessação da cobertura.

7 - O material requisitado é parte integrante do tratamento prescrito e indispensável à sua realização, razão pela qual a recusa isolada quanto ao OPME, desacompanhada de motivação técnica idônea, mostra-se igualmente abusiva, frustrando a finalidade essencial do contrato.

8 - A recusa indevida à autorização de tratamento médico prescrito em situação de comprovada necessidade agrava o sofrimento físico e psíquico do paciente, o que configura violação aos direitos da personalidade e enseja indenização por dano moral
in re ipsa
, conforme consolidada jurisprudência do STJ.

9 - O valor da indenização fixado na sentença, além de compensar o sofrimento experimentado, cumpre função pedagógica e dissuasória, coibindo novas condutas ilícitas por parte da operadora, mostrando-se compatível com a gravidade do dano e as condições das partes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1 - A operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos e legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.

2 - A negativa de cobertura de procedimento essencial, prescrito com base em evidência científica e justificativa clínica, configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

3 - A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico acarreta dano moral indenizável, independentemente de demonstração de prejuízo concreto.

4 - A solicitação realizada durante a vigência do contrato obriga a operadora ao cumprimento da cobertura mesmo que o plano seja posteriormente cancelado.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, arts. 6º e 196; CC, art. 422; CDC, arts. 6º, I e III, 14, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, 30; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp 1.708.104/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 22.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.02.2020; STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; TJ-SP, Ap. Cív. 1008487-32.2021.8.26.0704, Rel. Des. Schmitt Corrêa, j. 13.03.2023; TJ-BA, Ap. Cív. 8000569-77.2016.8.05.0230, Rel. Des. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, j. 01.09.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8189974-62.2024.8.05.0001
, em que figura como Apelante
BRADESCO SAÚDE S/A e como apelada
ANATALIA CAJADO DOS SANTOS.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo interposto, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA