Tribunal: TJBA
Processo: 8069586-67.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão julgador: ANTONIO MARON AGLE FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-22
Data de publicação: 2025-12-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8069586-67.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: DEMETRIUS SANTOS LEITAO Advogado(s):CARLA ROBERTA VIANA DE ALMEIDA MAF 03 ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. VERBA HONORÁRIA. BASE DE CÁLCULO ADEQUADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de urgência e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. Há cinco questões em discussão: (i) saber se a negativa parcial de cobertura fundada em junta médica da operadora é legítima; (ii) saber se houve dano moral indenizável; (iii) saber se o valor arbitrado a título de dano moral é proporcional; (iv) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser revista; (v) saber se é necessária produção de prova pericial. III. Razões de decidir 3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC, conforme Súmula 608, do STJ. 4. Cláusula contratual que limita a cobertura de materiais indispensáveis ao tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que respaldada em junta médica da operadora. 5. A negativa parcial em contexto de urgência agravou a condição de saúde do autor e ensejou dano moral in re ipsa, reconhecido pela jurisprudência. 6. O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00 é compatível com precedentes desta Corte e atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 7. Os honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação, incluindo obrigação de fazer, estão de acordo com o art. 85, §2º, do CPC. 8. Pedido subsidiário de produção de prova pericial foi corretamente indeferido, ante a suficiência da prova documental. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de apelação não provido. Tese de julgamento: A recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando contraria prescrição médica justificada e se baseia exclusivamente em junta médica da operadora. A negativa de cobertura em situação de urgência gera dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto. Os honorários advocatícios podem ser fixados com base no valor total da condenação, inclusive quando houver obrigação de fazer com valor estimável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, 14, 47 e 51; CC, art. 186; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022. STJ, AgInt no AREsp 1978927/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.06.2022. TJBA, Apelação Cível 8072253-26.2023.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, 2ª Câmara Cível, j. 07.08.2024. TJBA, Apelação Cível 0529337-37.2015.8.05.0001, Rel. Desa. Regina Helena Ramos Reis, 1ª Câmara Cível, j. 02.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8069586-67.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelada DEMETRIUS SANTOS LEITAO. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador-BA, data registrada no sistema. Presidente Des. Antônio Maron Agle Filho Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8069586-67.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: DEMETRIUS SANTOS LEITAO

Advogado(s)
:
CARLA ROBERTA VIANA DE ALMEIDA

MAF 03

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. VERBA HONORÁRIA. BASE DE CÁLCULO ADEQUADA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a cobertura integral de procedimento cirúrgico de urgência e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

II. Questão em discussão
2. Há cinco questões em discussão:
(i) saber se a negativa parcial de cobertura fundada em junta médica da operadora é legítima;
(ii) saber se houve dano moral indenizável;
(iii) saber se o valor arbitrado a título de dano moral é proporcional;
(iv) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve ser revista;
(v) saber se é necessária produção de prova pericial.

III. Razões de decidir
3. A relação jurídica é de consumo, aplicando-se o CDC, conforme Súmula 608, do STJ.
4. Cláusula contratual que limita a cobertura de materiais indispensáveis ao tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, ainda que respaldada em junta médica da operadora.
5. A negativa parcial em contexto de urgência agravou a condição de saúde do autor e ensejou dano moral
in re ipsa
, reconhecido pela jurisprudência.
6. O valor da indenização fixado em R$ 8.000,00 é compatível com precedentes desta Corte e atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
7. Os honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação, incluindo obrigação de fazer, estão de acordo com o art. 85, §2º, do CPC.
8. Pedido subsidiário de produção de prova pericial foi corretamente indeferido, ante a suficiência da prova documental.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento:

A recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde é abusiva quando contraria prescrição médica justificada e se baseia exclusivamente em junta médica da operadora.

A negativa de cobertura em situação de urgência gera dano moral indenizável, independentemente de prova do prejuízo concreto.

Os honorários advocatícios podem ser fixados com base no valor total da condenação, inclusive quando houver obrigação de fazer com valor estimável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CDC, arts. 6º, 14, 47 e 51; CC, art. 186; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.06.2022.
STJ, AgInt no AREsp 1978927/PB, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 27.06.2022.
TJBA, Apelação Cível 8072253-26.2023.8.05.0001, Rel. Des. Manuel Carneiro Bahia de Araújo, 2ª Câmara Cível, j. 07.08.2024.
TJBA, Apelação Cível 0529337-37.2015.8.05.0001, Rel. Desa. Regina Helena Ramos Reis, 1ª Câmara Cível, j. 02.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º
8069586-67.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelada
DEMETRIUS SANTOS LEITAO
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador-BA, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator