Tribunal: TJBA
Processo: 8023151-67.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-18
Data de publicação: 2025-08-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8023151-67.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI AGRAVADO: ANDRESSA BERTON BANDEIRA Advogado(s):RAFAEL FONTOURA COSTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS PRESCRITOS COM FUNDAMENTO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão proferida pela 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 8192522-60.2024.8.05.0001, que determinou, em sede de tutela de urgência, que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 48 horas, procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (osteoplastias de mandíbula, enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas) prescritos por especialista, sob pena de bloqueio judicial dos valores. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em avaliar a presença dos requisitos legais para manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A documentação médica constante nos autos comprova a existência de patologias relevantes (CID K01.0, K01.1, K07.3 e K07.5), além da prescrição fundamentada dos procedimentos indicados como necessários ao tratamento da paciente. 4. Os procedimentos prescritos constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme os códigos TUSS, o que impõe sua cobertura obrigatória pela operadora. 5. A Resolução Normativa nº 465/ANS permite a realização de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar quando houver imperativo clínico, o qual restou evidenciado pela prescrição médica associada à complexidade do quadro clínico da paciente. 6. A negativa de cobertura com base em ausência de imperativo clínico ou em análise técnica da operadora contraria o entendimento consolidado de que a indicação do tratamento cabe ao médico assistente, não podendo a operadora substituí-lo nessa decisão. Precedentes do STJ. 7. A jurisprudência pacífica do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, considerado meramente exemplificativo. 8. O fato de o procedimento ter sido solicitado em caráter eletivo, por si só, não afasta a urgência no atendimento das necessidades médicas da paciente, que sofre com dores intensas e dificuldades alimentares. 9. A cláusula contratual de exclusão invocada pela operadora demanda dilação probatória, o que impede sua análise conclusiva neste momento processual, mantendo-se a presunção de veracidade da documentação médica apresentada. 10. O perigo de dano está caracterizado pela situação de dor constante, uso contínuo e ineficaz de analgésicos e prejuízos à alimentação e ao sono da paciente. 11. O prazo de 48 horas estabelecido na decisão agravada é proporcional e razoável, considerando a urgência demonstrada e a estrutura da operadora para viabilizar a autorização dos procedimentos. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos bucomaxilofaciais quando prescritos por médico habilitado, previstos no Rol da ANS e justificados clinicamente. A realização dos procedimentos em ambiente hospitalar é legítima quando há prescrição médica e complexidade do quadro clínico, conforme previsto na RN nº 465/ANS. A negativa de cobertura baseada em juízo técnico próprio da operadora não prevalece sobre prescrição médica fundamentada. O caráter eletivo do procedimento não afasta a urgência quando constatado sofrimento intenso e risco de agravamento do quadro clínico. O prazo de 48 horas para cumprimento da decisão é razoável diante da urgência clínica e da capacidade operacional da operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN/ANS nº 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1964837/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 04.04.2022, DJe 06.04.2022; STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 26.06.2020. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO sob n. 8023151-67.2025.8.05.0000, em que figuram agravante BRADESCO SAUDE S/A e agravada, ANDRESSA BERTON BANDEIRA ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador, DATA REGISTRADA NO SISTEMA Presidente Desa Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador (a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8023151-67.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANA RITA DOS REIS PETRAROLI

AGRAVADO: ANDRESSA BERTON BANDEIRA

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS PRESCRITOS COM FUNDAMENTO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS.
INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO EM AMBIENTE HOSPITALAR
. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra decisão proferida pela 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 8192522-60.2024.8.05.0001, que determinou, em sede de tutela de urgência, que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 48 horas, procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (osteoplastias de mandíbula, enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas) prescritos por especialista, sob pena de bloqueio judicial dos valores.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em avaliar a presença dos requisitos legais para manutenção da tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A documentação médica constante nos autos comprova a existência de patologias relevantes (CID K01.0, K01.1, K07.3 e K07.5), além da prescrição fundamentada dos procedimentos indicados como necessários ao tratamento da paciente.

4. Os procedimentos prescritos constam expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme os códigos TUSS, o que impõe sua cobertura obrigatória pela operadora.

5. A Resolução Normativa nº 465/ANS permite a realização de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar quando houver imperativo clínico, o qual restou evidenciado pela prescrição médica associada à complexidade do quadro clínico da paciente.

6. A negativa de cobertura com base em ausência de imperativo clínico ou em análise técnica da operadora contraria o entendimento consolidado de que a indicação do tratamento cabe ao médico assistente, não podendo a operadora substituí-lo nessa decisão. Precedentes do STJ.

7. A jurisprudência pacífica do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, considerado meramente exemplificativo.

8. O fato de o procedimento ter sido
solicitado em caráter eletivo,
por si só,
não afasta

a urgência no atendimento das necessidades médicas da paciente, que sofre com dores intensas e dificuldades alimentares.

9. A cláusula contratual de exclusão invocada pela operadora demanda dilação probatória, o que impede sua análise conclusiva neste momento processual, mantendo-se a presunção de veracidade da documentação médica apresentada.

10. O perigo de dano está caracterizado pela situação de dor constante, uso contínuo e ineficaz de analgésicos e prejuízos à alimentação e ao sono da paciente.

11. O prazo de 48 horas estabelecido na decisão agravada é proporcional e razoável, considerando a urgência demonstrada e a estrutura da operadora para viabilizar a autorização dos procedimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos bucomaxilofaciais quando prescritos por médico habilitado, previstos no Rol da ANS e justificados clinicamente.

A realização dos procedimentos em ambiente hospitalar é legítima quando há prescrição médica e complexidade do quadro clínico, conforme previsto na RN nº 465/ANS.

A negativa de cobertura baseada em juízo técnico próprio da operadora não prevalece sobre prescrição médica fundamentada.

O caráter eletivo do procedimento não afasta a urgência quando constatado sofrimento intenso e risco de agravamento do quadro clínico.

O prazo de 48 horas para cumprimento da decisão é razoável diante da urgência clínica e da capacidade operacional da operadora.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 300; RN/ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1964837/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 04.04.2022, DJe 06.04.2022;
STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 22.06.2020, DJe 26.06.2020.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO sob n. 8023151-67.2025.8.05.0000, em que figuram agravante BRADESCO SAUDE S/A e agravada, ANDRESSA BERTON BANDEIRA

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Salvador, DATA REGISTRADA NO SISTEMA

Presidente

Desa Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador (a) de Justiça