Tribunal: TJBA
Processo: 8001470-97.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001470-97.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: ZELIA SILVA DOS SANTOS FERNANDES Advogado(s):MARINA BASILE ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com insuficiência cardíaca, visando compelir a operadora ao custeio de procedimento médico indicado por profissional não credenciado, diante da inexistência de especialistas habilitados na rede conveniada. Requer, ainda, compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da ausência de profissional habilitado na rede conveniada; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo o princípio da boa-fé e coibindo condutas abusivas das operadoras (Súmula 469 do STJ). A operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, limitando-se a alegar genericamente a disponibilidade de médicos na rede conveniada. A jurisprudência pátria estabelece que a operadora deve custear o tratamento com médico não credenciado quando demonstrada situação excepcional, como urgência, emergência ou ausência de profissional capacitado na rede conveniada (TJ-BA, APL nº 05038121420198050001). No caso concreto, o relatório médico comprova a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, tornando indevida a negativa de cobertura pela operadora. Diante da realização da cirurgia pelo SUS, não há prejuízo financeiro passível de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, nos termos do art. 402 do Código Civil. A negativa injustificada de cobertura médica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim afronta à dignidade da parte autora, gerando aflição psicológica e risco à saúde, configurando dano moral in re ipsa (STJ, AgRg no AREsp 144.028/SP; REsp 1.397.389/PR). O valor da indenização por danos morais deve atender ao caráter punitivo e compensatório, sem se tornar fonte de enriquecimento sem causa, fixando-se a quantia de R$ 20.000,00, corrigida pelo IPCA e acrescida de juros conforme a taxa SELIC. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado quando demonstrada a inexistência de especialista habilitado na rede conveniada, em situações de urgência ou necessidade comprovada. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral in re ipsa, ensejando indenização ao beneficiário. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos exige a comprovação de prejuízo financeiro efetivo suportado pelo beneficiário. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8001470-97.2022.8.05.0080, tendo como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelada ZÉLIA SILVA DOS SANTOS FERNANDES. ACORDAM os Magistrados integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8001470-97.2022.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: ZELIA SILVA DOS SANTOS FERNANDES

Advogado(s)
:
MARINA BASILE

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE TRATAMENTO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com insuficiência cardíaca, visando compelir a operadora ao custeio de procedimento médico indicado por profissional não credenciado, diante da inexistência de especialistas habilitados na rede conveniada. Requer, ainda, compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento realizado por médico não credenciado, em razão da ausência de profissional habilitado na rede conveniada; e (
ii
) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo o princípio da boa-fé e coibindo condutas abusivas das operadoras (Súmula 469 do STJ).

A operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento, limitando-se a alegar genericamente a disponibilidade de médicos na rede conveniada.

A jurisprudência pátria estabelece que a operadora deve custear o tratamento com médico não credenciado quando demonstrada situação excepcional, como urgência, emergência ou ausência de profissional capacitado na rede conveniada (TJ-BA, APL nº 05038121420198050001).

No caso concreto, o relatório médico comprova a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, tornando indevida a negativa de cobertura pela operadora.

Diante da realização da cirurgia pelo SUS, não há prejuízo financeiro passível de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, nos termos do art. 402 do Código Civil.

A negativa injustificada de cobertura médica não configura mero inadimplemento contratual, mas sim afronta à dignidade da parte autora, gerando aflição psicológica e risco à saúde, configurando dano moral in
re

ipsa
(STJ,
AgRg
no
AREsp
144.028/SP; REsp 1.397.389/PR).

O valor da indenização por danos morais deve atender ao caráter punitivo e compensatório, sem se tornar fonte de enriquecimento sem causa, fixando-se a quantia de R$ 20.000,00, corrigida pelo IPCA e acrescida de juros conforme a taxa SELIC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento médico realizado por profissional não credenciado quando demonstrada a inexistência de especialista habilitado na rede conveniada, em situações de urgência ou necessidade comprovada.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral in
re

ipsa
, ensejando indenização ao beneficiário.

A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos exige a comprovação de prejuízo financeiro efetivo suportado pelo beneficiário.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
A
pelação n.º
8001470-97.2022.8.05.0080
,

tendo como apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e como apelada
ZÉLIA SILVA DOS SANTOS FERNANDES
.

ACORDAM
os Magistrados integrantes da Turma Julgadora da
Primeira
Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
CONHECER E
NEGAR
PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do relatório e voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA