Tribunal: TJBA
Processo: 8002492-68.2023.8.05.0271
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-02
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002492-68.2023.8.05.0271 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: PATRICK COUTINHO DO ESPIRITO SANTO Advogado(s):LAIANE DE SOUSA SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT). ROL DA ANS. NATUREZA MÉDICO-ASSISTENCIAL. EXCLUSÃO PARCIAL DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer ajuizado por menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, avaliação neuropsicológica e acompanhamento terapêutico (AT). A sentença também condenou a ré ao pagamento de danos materiais e morais, além de multa por descumprimento de liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas a paciente com TEA, não incluídas no Rol da ANS, especialmente a psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico (AT); (ii) estabelecer se há legitimidade na condenação da operadora ao reembolso dos valores já despendidos, indenização por danos morais e manutenção da multa por descumprimento da tutela. III. RAZÕES DE DECIDIR A recusa à concessão da gratuidade de justiça deve ser rejeitada, pois a declaração de hipossuficiência é suficiente à concessão do benefício na ausência de prova em sentido contrário, nos termos do art. 99, §3º, do CPC. A negativa de cobertura de terapia psicopedagógica, ainda que não prevista no Rol da ANS, é abusiva quando há indicação médica e demonstração de eficácia, conforme a Lei 14.454/2022 e jurisprudência consolidada. O reembolso dos valores gastos com sessões de psicopedagogia é legítimo, diante da prescrição médica, da efetiva realização do tratamento em ambiente clínico e da ausência de rede credenciada apta demonstrada pela ré. O acompanhamento terapêutico (AT), prestado em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza pedagógica e adaptativa, sem comprovação de caráter médico-assistencial, motivo pelo qual não se impõe seu custeio pela operadora. A jurisprudência do STJ e do TJBA exclui da cobertura obrigatória o acompanhamento terapêutico (AT), por entender tratar-se de atividade educacional, fora do escopo contratual e da regulamentação da ANS. A negativa indevida de cobertura de terapias essenciais configura falha na prestação do serviço, ensejando a reparação por danos morais, cujo valor arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado à função compensatória e pedagógica. A multa por descumprimento da tutela de urgência deve ser mantida, por ausência de impugnação específica e comprovação de descumprimento. Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais, de 10% para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO Recurso parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8002492-68.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAÚDE S/A e apelado E. S. C., representado por seu genitor PATRICK COUTINHO DO ESPÍRITO SANTO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação, para excluir da condenação imposta à operadora de saúde o custeio do acompanhamento terapêutico (AT), mantendo-se, os demais termos da Sentença, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002492-68.2023.8.05.0271

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: PATRICK COUTINHO DO ESPIRITO SANTO

Advogado(s)
:
LAIANE DE SOUSA SANTOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT). ROL DA ANS. NATUREZA MÉDICO-ASSISTENCIAL. EXCLUSÃO PARCIAL DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer ajuizado por menor impúbere, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), visando o custeio de tratamento multidisciplinar, incluindo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, avaliação neuropsicológica e acompanhamento terapêutico (AT). A sentença também condenou a ré ao pagamento de danos materiais e morais, além de multa por descumprimento de liminar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas a paciente com TEA, não incluídas no Rol da ANS, especialmente a psicopedagogia e o acompanhamento terapêutico (AT); (ii) estabelecer se há legitimidade na condenação da operadora ao reembolso dos valores já despendidos, indenização por danos morais e manutenção da multa por descumprimento da tutela.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A recusa à concessão da gratuidade de justiça deve ser rejeitada, pois a declaração de hipossuficiência é suficiente à concessão do benefício na ausência de prova em sentido contrário, nos termos do art. 99, §3º, do CPC.

A negativa de cobertura de terapia psicopedagógica, ainda que não prevista no Rol da ANS, é abusiva quando há indicação médica e demonstração de eficácia, conforme a Lei 14.454/2022 e jurisprudência consolidada.

O reembolso dos valores gastos com sessões de psicopedagogia é legítimo, diante da prescrição médica, da efetiva realização do tratamento em ambiente clínico e da ausência de rede credenciada apta demonstrada pela ré.

O acompanhamento terapêutico (AT), prestado em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza pedagógica e adaptativa, sem comprovação de caráter médico-assistencial, motivo pelo qual não se impõe seu custeio pela operadora.

A jurisprudência do STJ e do TJBA exclui da cobertura obrigatória o acompanhamento terapêutico (AT), por entender tratar-se de atividade educacional, fora do escopo contratual e da regulamentação da ANS.

A negativa indevida de cobertura de terapias essenciais configura falha na prestação do serviço, ensejando a reparação por danos morais, cujo valor arbitrado em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequado à função compensatória e pedagógica.

A multa por descumprimento da tutela de urgência deve ser mantida, por ausência de impugnação específica e comprovação de descumprimento.

Impõe-se a majoração dos honorários advocatícios recursais, de 10% para 12%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação n.º 8002492-68.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante
BRADESCO SAÚDE S/A
e apelado
E. S. C
., representado por seu genitor
PATRICK COUTINHO DO ESPÍRITO SANTO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
DAR PARCIAL PROVIMENTO à Apelação
, para excluir da condenação imposta à operadora de saúde o custeio do acompanhamento terapêutico (AT), mantendo-se, os demais termos da Sentença, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)