Tribunal: TJBA
Processo: 8054126-11.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8054126-11.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: ADELAIDE FERNANDEZ PACHECO Advogado(s):DILAZE PATRICIA AMORIM GONCALVES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO DE OBESIDADE GRAU III PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. INTERNAÇÃO NA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÕES LEGISLATIVAS PELA LEI Nº 14.454/22. TRATAMENTO POSTERIOR. OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA A FIM DE EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO POSTERIOR DE 2 (DOIS) DIAS POR MÊS FORA DA REDE CREDENCIADA. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de internação de beneficiária com obesidade mórbida grau III em clínica especializada pelo prazo de 220 dias, com acompanhamento ambulatorial de dois dias por mês, por 12 meses após a alta. A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS, existência de rede credenciada apta, ausência de evidência científica e desproporcionalidade da condenação. Requereu a improcedência dos pedidos e a minoração dos honorários advocatícios. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em clínica especializada, prescrito por médico assistente e não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida a condenação ao acompanhamento ambulatorial pós-alta em rede não credenciada. III. Razões de decidir 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2. O tratamento de obesidade mórbida prescrito por médico assistente não possui finalidade estética e não pode ser negado sob o fundamento de ausência no rol da ANS, por se tratar de doença grave com risco à vida e existência de contraindicação à cirurgia bariátrica. 3. A negativa de cobertura é abusiva, por afrontar os arts. 10 e 35-C da Lei nº 9.656/98, o art. 51, §1º, II e IV do CDC, e por violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. 4. A Lei nº 14.454/22 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, exigindo autorização de cobertura para tratamentos prescritos que tenham respaldo científico ou recomendação de órgãos competentes. 5. A operadora não comprovou dispor de clínica da rede credenciada com estrutura adequada ao tratamento indicado, configurando falha na prestação do serviço. 6. A obrigação de acompanhamento ambulatorial de dois dias por mês deve restringir-se à rede credenciada, já que tal acompanhamento não exige internação nem estrutura especializada. 7. Não se admite redução dos honorários advocatícios fixados no mínimo legal, tampouco majoração pela via das contrarrazões. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença a fim de excluir a obrigação de acompanhamento posterior de 2 (dois) dias por mês fora da rede credenciada. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida prescrito por médico assistente, ainda que ausente do rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada. 2. O acompanhamento ambulatorial posterior à internação deve ser realizado, preferencialmente, por profissionais da rede credenciada. 3.O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme a Lei nº 14.454/22, devendo prevalecer a indicação médica fundamentada com base em evidência científica. ____________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 51, §1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/22, arts. 10, §§12 e 13; RN ANS nº 465/21, art. 17, parágrafo único, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022.6/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.03.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8054126-11.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada ADELAIDE FERNANDEZ PACHECO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER EM PARTE o recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8054126-11.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: ADELAIDE FERNANDEZ PACHECO

Advogado(s)
:
DILAZE PATRICIA AMORIM GONCALVES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO DE OBESIDADE GRAU III PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. INTERNAÇÃO NA CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÕES LEGISLATIVAS PELA LEI Nº 14.454/22. TRATAMENTO POSTERIOR. OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA REFORMAR A SENTENÇA A FIM DE EXCLUIR A OBRIGAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO POSTERIOR DE 2 (DOIS) DIAS POR MÊS FORA DA REDE CREDENCIADA.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condená-la ao custeio de internação de beneficiária com obesidade mórbida grau III em clínica especializada pelo prazo de 220 dias, com acompanhamento ambulatorial de dois dias por mês, por 12 meses após a alta. A operadora alegou ausência de previsão no rol da ANS, existência de rede credenciada apta, ausência de evidência científica e desproporcionalidade da condenação. Requereu a improcedência dos pedidos e a minoração dos honorários advocatícios.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida em clínica especializada, prescrito por médico assistente e não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se é válida a condenação ao acompanhamento ambulatorial pós-alta em rede não credenciada.

III. Razões de decidir

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.

2. O tratamento de obesidade mórbida prescrito por médico assistente não possui finalidade estética e não pode ser negado sob o fundamento de ausência no rol da ANS, por se tratar de doença grave com risco à vida e existência de contraindicação à cirurgia bariátrica.

3. A negativa de cobertura é abusiva, por afrontar os arts. 10 e 35-C da Lei nº 9.656/98, o art. 51, §1º, II e IV do CDC, e por violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

4. A Lei nº 14.454/22 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, exigindo autorização de cobertura para tratamentos prescritos que tenham respaldo científico ou recomendação de órgãos competentes.

5. A operadora não comprovou dispor de clínica da rede credenciada com estrutura adequada ao tratamento indicado, configurando falha na prestação do serviço.

6. A obrigação de acompanhamento ambulatorial de dois dias por mês deve restringir-se à rede credenciada, já que tal acompanhamento não exige internação nem estrutura especializada.

7. Não se admite redução dos honorários advocatícios fixados no mínimo legal, tampouco majoração pela via das contrarrazões.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença a fim de excluir a obrigação de acompanhamento posterior de 2 (dois) dias por mês fora da rede credenciada.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida prescrito por médico assistente, ainda que ausente do rol da ANS, quando comprovada a sua necessidade e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.

2. O acompanhamento ambulatorial posterior à internação deve ser realizado, preferencialmente, por profissionais da rede credenciada.

3.O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, conforme a Lei nº 14.454/22, devendo prevalecer a indicação médica fundamentada com base em evidência científica.

____________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 51, §1º, II e IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/22, arts. 10, §§12 e 13; RN ANS nº 465/21, art. 17, parágrafo único, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1986692/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022.6/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 21.03.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8054126-11.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada ADELAIDE FERNANDEZ PACHECO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER E PROVER EM PARTE o recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador,
data registrada no sistema
.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

03