Tribunal: TJBA
Processo: 8073794-31.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão julgador: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-06-05
Data de publicação: 2025-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8073794-31.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: NESTOR SILVA DA CUNHA JUNIOR Advogado(s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. TRATAMENTO DE SÍNDROME NEFRÓTICA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento RITUXIMABE 1000 MG IV para tratamento de síndrome nefrótica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Alega-se que a negativa de cobertura estaria fundamentada no não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 65). Restaram incontroversas a contratação do plano e a necessidade do tratamento, atestada por relatório médico que indicou o uso do medicamento após insucesso de terapias anteriores, como corticoides e Ciclosporina. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento prescrito com base exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98, pois não se trata de entidade de autogestão. 4. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de previsão nas DUTs quando houver prescrição médica fundamentada. 5. A indicação de tratamento por médico especialista, diante da ineficácia de terapias anteriores, deve prevalecer sobre limitações administrativas do plano de saúde, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde. 6. O medicamento RITUXIMABE está registrado na ANVISA e consta do rol da ANS, sendo a limitação apenas quanto às hipóteses taxativamente previstas nas diretrizes, o que não impede sua cobertura em outras situações médicas devidamente justificadas. 7. A recusa injustificada da cobertura, em contexto de fragilidade do paciente e com respaldo médico claro, extrapola o inadimplemento contratual e configura dano moral, conforme jurisprudência pacífica. 8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade dos fatos. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde com fins lucrativos não pode negar cobertura de medicamento prescrito com base exclusivamente em Diretrizes de Utilização da ANS quando comprovada sua necessidade médica. 2. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, e sua limitação não pode se sobrepor ao juízo clínico do médico assistente. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário configura dano moral indenizável, diante da afetação à dignidade do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.11.2017; STJ, AgInt no REsp 1966154/PB, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 23.03.2022; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1935909/SP, j. 25.05.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8073794-31.2022.8.05.0001, em que figuram, como apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e, como apelada, NESTOR SILVA DA CUNHA JÚNIOR. ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER A APELAÇÃO E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora. Sala das Sessões, de 2025. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8073794-31.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: NESTOR SILVA DA CUNHA JUNIOR

Advogado(s)
:

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. TRATAMENTO DE SÍNDROME NEFRÓTICA. ROL DA ANS. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento RITUXIMABE 1000 MG IV para tratamento de síndrome nefrótica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Alega-se que a negativa de cobertura estaria fundamentada no não preenchimento das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 65). Restaram incontroversas a contratação do plano e a necessidade do tratamento, atestada por relatório médico que indicou o uso do medicamento após insucesso de terapias anteriores, como corticoides e Ciclosporina.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento prescrito com base exclusivamente nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9.656/98, pois não se trata de entidade de autogestão.

4. A jurisprudência do STJ reconhece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de previsão nas DUTs quando houver prescrição médica fundamentada.

5. A indicação de tratamento por médico especialista, diante da ineficácia de terapias anteriores, deve prevalecer sobre limitações administrativas do plano de saúde, sob pena de afronta ao direito fundamental à saúde.

6. O medicamento RITUXIMABE está registrado na ANVISA e consta do rol da ANS, sendo a limitação apenas quanto às hipóteses taxativamente previstas nas diretrizes, o que não impede sua cobertura em outras situações médicas devidamente justificadas.

7. A recusa injustificada da cobertura, em contexto de fragilidade do paciente e com respaldo médico claro, extrapola o inadimplemento contratual e configura dano moral, conforme jurisprudência pacífica.

8. O valor fixado a título de danos morais (R$ 5.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado à gravidade dos fatos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde com fins lucrativos não pode negar cobertura de medicamento prescrito com base exclusivamente em Diretrizes de Utilização da ANS quando comprovada sua necessidade médica.

2. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, e sua limitação não pode se sobrepor ao juízo clínico do médico assistente.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário configura dano moral indenizável, diante da afetação à dignidade do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.11.2017; STJ, AgInt no REsp 1966154/PB, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 23.03.2022; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1935909/SP, j. 25.05.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 8073794-31.2022.8.05.0001, em que figuram, como apelante,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e, como apelada,
NESTOR SILVA DA CUNHA JÚNIOR
.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER A APELAÇÃO E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora.

Sala das Sessões, de 2025.

Presidente

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

Procurador(a) de Justiça