Tribunal: TJBA
Processo: 8002045-80.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão julgador: RENATO RIBEIRO MARQUES DA COSTA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8002045-80.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: D. L. S. B. e outros Advogado(s):WALKYRIA ARAUJO LANDIM ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CRIANÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde odontológico contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura para atendimento emergencial a menor de 8 anos de idade, beneficiário do plano, que apresentava dor aguda e abscesso dentário. A seguradora sustenta inexistência de negativa e, portanto, ausência de ilicitude ou de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde odontológico diante de quadro clínico emergencial; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O vínculo obrigacional entre o consumidor e a operadora de saúde tem natureza consumerista, sujeitando-se à disciplina do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor por falha na prestação do serviço. A prova dos autos demonstra que, apesar de regular o contrato, a operadora negou, injustificadamente, a autorização para atendimento emergencial do menor, reconhecendo a cobertura apenas após dez dias da solicitação inicial, o que caracteriza falha grave na prestação do serviço. A demora injustificada e a ausência de providência imediata geraram sofrimento físico e abalo psicológico à criança, violando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. O dano moral, no caso, configura-se in re ipsa, sendo desnecessária prova específica do prejuízo, pois decorre da própria recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a negativa injusta de cobertura por plano de saúde enseja dano moral, por agravar a aflição e a angústia do segurado já fragilizado (AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 20.11.2012). O valor fixado em R$ 15.000,00 mostra-se adequado aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e punitiva da indenização moral, conforme orientação do STJ (REsp nº 575.023/RS, Rel. Min. Eliana Calmon, DJ 21.06.2004). IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 170, V; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20.11.2012; STJ, REsp nº 575.023/RS, Rel. Min. Eliana Calmon, Segunda Turma, DJ 21.06.2004. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8002045-80.2024.8.05.0001, sendo Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e Apelado DAVI LUIZ SILVA BRITO, representado por VIVIANE SILVA BRITO. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação manejada pelo Réu, nos termos do voto condutor. Salvador, data de registro no sistema. PRESIDENTE RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA RM06

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8002045-80.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: D. L. S. B. e outros

Advogado(s)
:
WALKYRIA ARAUJO LANDIM

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CRIANÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde odontológico contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura para atendimento emergencial a menor de 8 anos de idade, beneficiário do plano, que apresentava dor aguda e abscesso dentário. A seguradora sustenta inexistência de negativa e, portanto, ausência de ilicitude ou de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde odontológico diante de quadro clínico emergencial; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O vínculo obrigacional entre o consumidor e a operadora de saúde tem natureza consumerista, sujeitando-se à disciplina do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que impõe responsabilidade objetiva ao fornecedor por falha na prestação do serviço.

A prova dos autos demonstra que, apesar de regular o contrato, a operadora negou, injustificadamente, a autorização para atendimento emergencial do menor, reconhecendo a cobertura apenas após dez dias da solicitação inicial, o que caracteriza falha grave na prestação do serviço.

A demora injustificada e a ausência de providência imediata geraram sofrimento físico e abalo psicológico à criança, violando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

O dano moral, no caso, configura-se in re ipsa, sendo desnecessária prova específica do prejuízo, pois decorre da própria recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a negativa injusta de cobertura por plano de saúde enseja dano moral, por agravar a aflição e a angústia do segurado já fragilizado (AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 20.11.2012).

O valor fixado em R$ 15.000,00 mostra-se adequado aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendendo simultaneamente às funções compensatória e punitiva da indenização moral, conforme orientação do STJ (REsp nº 575.023/RS, Rel. Min. Eliana Calmon, DJ 21.06.2004).

IV. DISPOSITIVO

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 170, V; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgRg no REsp nº 1.328.978/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20.11.2012; STJ, REsp nº 575.023/RS, Rel. Min. Eliana Calmon, Segunda Turma, DJ 21.06.2004.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº
8002045-80.2024.8.05.0001
, sendo Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e Apelado
DAVI LUIZ SILVA BRITO, representado por VIVIANE SILVA BRITO.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO
à Apelação manejada pelo Réu, nos termos do voto condutor.

Salvador, data de registro no sistema.

PRESIDENTE

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

RM06