Tribunal: TJBA
Processo: 8115261-24.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-29
Data de publicação: 2025-08-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8115261-24.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, TALYNE CARVALHO ROCHA APELADO: ELIENE LOPES DOS REIS Advogado(s):WILKER CAMPOS CHAGAS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. INTERNAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear a internação hospitalar de beneficiária portadora de obesidade mórbida associada a comorbidades graves, conforme prescrição médica. A operadora alegou ausência de previsão contratual e falta de credenciamento do hospital indicado. O juízo de origem reconheceu a abusividade da recusa e determinou a cobertura integral do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento de internação hospitalar para paciente com obesidade mórbida associada a comorbidades, diante de prescrição médica; (ii) estabelecer se é abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura com base na ausência de previsão expressa ou de credenciamento do estabelecimento. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a análise das cláusulas contratuais sob a ótica da proteção ao consumidor e da boa-fé objetiva. A obesidade mórbida, registrada na CID-10 sob o código E66, constitui doença grave, cujo tratamento deve ser coberto pelos planos de saúde, incluindo a internação hospitalar quando clinicamente indicada. A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual ou na inexistência de credenciamento do hospital afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em hipóteses de urgência ou risco à vida. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme jurisprudência do STJ e previsão expressa da Lei nº 14.454/2022, de modo que não pode ser invocado para negar tratamento necessário e prescrito. Considera-se abusiva a cláusula contratual que limita tratamento essencial e emergencial, colocando o consumidor em situação de desvantagem excessiva, especialmente quando há risco de agravamento da saúde ou óbito. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso não provido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor. A recusa de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, quando há prescrição médica, é indevida. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar tratamentos essenciais à saúde do paciente. Cláusulas que restringem cobertura em hipóteses de urgência ou risco à vida são abusivas e nulas de pleno direito. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8115261-24.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelada ELIENE LOPES DOS REIS. Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8115261-24.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, TALYNE CARVALHO ROCHA

APELADO: ELIENE LOPES DOS REIS

Advogado(s):WILKER CAMPOS CHAGAS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA COM COMORBIDADES. INTERNAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear a internação hospitalar de beneficiária portadora de obesidade mórbida associada a comorbidades graves, conforme prescrição médica. A operadora alegou ausência de previsão contratual e falta de credenciamento do hospital indicado. O juízo de origem reconheceu a abusividade da recusa e determinou a cobertura integral do tratamento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento de internação hospitalar para paciente com obesidade mórbida associada a comorbidades, diante de prescrição médica; (ii) estabelecer se é abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura com base na ausência de previsão expressa ou de credenciamento do estabelecimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do STJ, o que impõe a análise das cláusulas contratuais sob a ótica da proteção ao consumidor e da boa-fé objetiva.

A obesidade mórbida, registrada na CID-10 sob o código E66, constitui doença grave, cujo tratamento deve ser coberto pelos planos de saúde, incluindo a internação hospitalar quando clinicamente indicada.

A negativa de cobertura fundamentada na ausência de previsão contratual ou na inexistência de credenciamento do hospital afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente em hipóteses de urgência ou risco à vida.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, conforme jurisprudência do STJ e previsão expressa da Lei nº 14.454/2022, de modo que não pode ser invocado para negar tratamento necessário e prescrito.

Considera-se abusiva a cláusula contratual que limita tratamento essencial e emergencial, colocando o consumidor em situação de desvantagem excessiva, especialmente quando há risco de agravamento da saúde ou óbito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido.

Tese de julgamento
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação mais favorável ao consumidor.

A recusa de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida com comorbidades, quando há prescrição médica, é indevida.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar tratamentos essenciais à saúde do paciente.

Cláusulas que restringem cobertura em hipóteses de urgência ou risco à vida são abusivas e nulas de pleno direito.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8115261-24.2021.8.05.0001, em que figuram como Apelante PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. e Apelada ELIENE LOPES DOS REIS.

Acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora.