Tribunal: TJBA
Processo: 8009687-26.2023.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-17
Data de publicação: 2025-10-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009687-26.2023.8.05.0103 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SIMONE TAVARES FRANCA e outros Advogado(s): CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. IMPROCEDÊNCIA. CLASSIFICAÇÃO COMO PROCEDIMENTO DE SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL INCLUINDO MATERIAIS, HONORÁRIOS E INTERNAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. APELO DA AUTORA PROVIDO. APELO DA OPERADORA DESPROVIDO. I - A controvérsia central está na natureza do procedimento cirúrgico indicado, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo, e na legitimidade da negativa da operadora em autorizá-lo sob a alegação de que se trataria de procedimento de cunho exclusivamente odontológico. II - É indevida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial prescrito por profissional de saúde, quando este se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de natureza hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021. III - A justificativa da operadora de plano de saúde fundada na formação profissional do executor do procedimento (cirurgião-dentista) não se sustenta, pois a natureza do procedimento, e não a especialidade do profissional, é o critério normativo para definição da cobertura. IV - Nos termos do art. 7º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é assegurado ao profissional assistente o direito de indicar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, incluindo órteses, próteses e demais itens especiais – OPME – conforme as especificações técnicas requeridas. V - A recusa indevida de cobertura, sobretudo diante de tratamento essencial à saúde da segurada, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Precedentes. VI - Arbitramento de indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional à gravidade da ofensa e suficiente para compensar o abalo sofrido e desestimular condutas semelhantes. VII - Recurso da autora provido. Recurso da operadora desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de dupla APELAÇÃO CÍVEL Nº 8009687-26.2023.8.05.0103, figurando como apelantes e apelados SIMONE TAVARES FRANCA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM, os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer de ambos os APELOS e, no mérito, DAR PROVIMENTO à APELAÇÃO DE SIMONE TAVARES FRANCA e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL , nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, PRESIDENTE DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8009687-26.2023.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SIMONE TAVARES FRANCA e outros

Advogado(s)
:
CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, CARINE NASCIMENTO REZENDE SOUSA

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA. IMPROCEDÊNCIA. CLASSIFICAÇÃO COMO PROCEDIMENTO DE SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL INCLUINDO MATERIAIS, HONORÁRIOS E INTERNAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR ARBITRADO EM R$ 10.000,00. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. APELO DA AUTORA PROVIDO. APELO DA OPERADORA DESPROVIDO.

I -
A controvérsia central está na natureza do procedimento cirúrgico indicado, osteoplastia de mandíbula e reconstrução parcial com enxerto ósseo, e na legitimidade da negativa da operadora em autorizá-lo sob a alegação de que se trataria de procedimento de cunho exclusivamente odontológico.

II - É indevida a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial prescrito por profissional de saúde, quando este se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como de natureza hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021.

III - A justificativa da operadora de plano de saúde fundada na formação profissional do executor do procedimento (cirurgião-dentista) não se sustenta, pois a natureza do procedimento, e não a especialidade do profissional, é o critério normativo para definição da cobertura.

IV -

Nos termos do art. 7º, I, da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, é assegurado ao profissional assistente o direito de indicar os materiais necessários ao procedimento cirúrgico, incluindo órteses, próteses e demais itens especiais – OPME – conforme as especificações técnicas requeridas.

V - A recusa indevida de cobertura, sobretudo diante de tratamento essencial à saúde da segurada, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. Precedentes.

VI - Arbitramento de indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional à gravidade da ofensa e suficiente para compensar o abalo sofrido e desestimular condutas semelhantes.

VII - Recurso da autora provido. Recurso da operadora desprovido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de dupla
APELAÇÃO CÍVEL Nº
8009687-26.2023.8.05.0103,
figurando como apelantes e apelados
SIMONE TAVARES FRANCA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM
, os
D
esembargadores componentes da
S
egunda
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ível do
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ribunal de Justiça do
E
stado da
B
ahia, em
conhecer de ambos os APELOS
e, no mérito,
DAR PROVIMENTO à APELAÇÃO

DE

SIMONE TAVARES FRANCA
e
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DA

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
,

nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA