Tribunal: TJBA
Processo: 8032996-62.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão julgador: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-03
Data de publicação: 2025-09-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8032996-62.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, DIRCEU RODRIGUES NOGUEIRA FILHO APELADO: JUMARA NEVES DA CUNHA e outros Advogado(s):DIRCEU RODRIGUES NOGUEIRA FILHO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA ACORDÃO DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por Jumara Neves da Cunha e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora à cobertura de procedimentos médicos prescritos à autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a recusa da entidade de autogestão em custear procedimentos médicos recomendados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido, majorado ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula nº 608 do STJ, submetendo-se o vínculo contratual às normas do Código Civil. Ainda que ausente a incidência da legislação consumerista, os contratos de plano de saúde de autogestão devem observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC), os quais impõem conduta cooperativa e interpretação restritiva das cláusulas limitadoras de direito. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer técnico de junta médica interna não prevalece sobre a prescrição expressa e fundamentada do médico assistente da autora, especialmente diante de condição clínica dolorosa e refratária a tratamentos convencionais. O contrato em análise, além de ser de autogestão, foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado às suas disposições, mas contempla cláusula prevendo cobertura de tratamentos especializados, desde que recomendados por médico assistente, o que se verifica no caso concreto. A tabela contratual da própria CASSI prevê técnica terapêutica similar à indicada pelo médico da autora, o que reforça a abusividade da negativa de cobertura e evidencia a plausibilidade da prescrição. A jurisprudência é pacífica no sentido de reconhecer o dever de cobertura e a ilicitude da recusa em casos semelhantes, ainda que haja exclusão contratual, quando o procedimento é necessário para garantir a saúde e a dignidade da pessoa humana. A recusa indevida ao custeio do procedimento médico configura dano moral indenizável, independentemente da demonstração de agravamento do quadro clínico, por impor à paciente a necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir acesso ao tratamento. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, considerando os parâmetros deste Tribunal em casos análogos, a ausência de agravamento clínico e a natureza do procedimento pleiteado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, mas deve respeitar os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente quando houver previsão contratual de tratamentos especializados e plausibilidade técnica da indicação, mesmo em contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, ainda que não haja agravamento do quadro clínico, enseja reparação por danos morais. O valor de indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantido quando compatível com os precedentes da Corte e as circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1379491/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.04.2019; TJMT, Proc. 1000406-84.2020.8.11.0013, Rel. Des. Carlos Alberto A. da Rocha, j. 10.03.2021; TJ-DF, Proc. 0722634-71.2023.8.07.0001, Rel. Desª Vera Andrighi, DJe 20.11.2023; TJ-BA, APL 0503340-43.2014.8.05.0080, Rel. Desa. Lisbete Teixeira A. C. Santos, publ. 20.06.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações nº 8032996-62.2021.8.05.0001, na qual figuram como apelantes e apelados, Jumara Neves da Cunha e Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO às Apelações, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de 2025. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8032996-62.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, DIRCEU RODRIGUES NOGUEIRA FILHO

APELADO: JUMARA NEVES DA CUNHA e outros

Advogado(s)
:
DIRCEU RODRIGUES NOGUEIRA FILHO, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações interpostas por Jumara Neves da Cunha e pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora à cobertura de procedimentos médicos prescritos à autora e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legal a recusa da entidade de autogestão em custear procedimentos médicos recomendados pelo médico assistente; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido, majorado ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula nº 608 do STJ, submetendo-se o vínculo contratual às normas do Código Civil.

Ainda que ausente a incidência da legislação consumerista, os contratos de plano de saúde de autogestão devem observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do CC), os quais impõem conduta cooperativa e interpretação restritiva das cláusulas limitadoras de direito.

A negativa de cobertura fundada exclusivamente em parecer técnico de junta médica interna não prevalece sobre a prescrição expressa e fundamentada do médico assistente da autora, especialmente diante de condição clínica dolorosa e refratária a tratamentos convencionais.

O contrato em análise, além de ser de autogestão, foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado às suas disposições, mas contempla cláusula prevendo cobertura de tratamentos especializados, desde que recomendados por médico assistente, o que se verifica no caso concreto.

A tabela contratual da própria CASSI prevê técnica terapêutica similar à indicada pelo médico da autora, o que reforça a abusividade da negativa de cobertura e evidencia a plausibilidade da prescrição.

A jurisprudência é pacífica no sentido de reconhecer o dever de cobertura e a ilicitude da recusa em casos semelhantes, ainda que haja exclusão contratual, quando o procedimento é necessário para garantir a saúde e a dignidade da pessoa humana.

A recusa indevida ao custeio do procedimento médico configura dano moral indenizável, independentemente da demonstração de agravamento do quadro clínico, por impor à paciente a necessidade de recorrer ao Judiciário para garantir acesso ao tratamento.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional e razoável, considerando os parâmetros deste Tribunal em casos análogos, a ausência de agravamento clínico e a natureza do procedimento pleiteado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, mas deve respeitar os princípios contratuais da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente quando houver previsão contratual de tratamentos especializados e plausibilidade técnica da indicação, mesmo em contrato antigo não adaptado à Lei nº 9.656/98.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, ainda que não haja agravamento do quadro clínico, enseja reparação por danos morais.

O valor de indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantido quando compatível com os precedentes da Corte e as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1379491/PE, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.04.2019; TJMT, Proc. 1000406-84.2020.8.11.0013, Rel. Des. Carlos Alberto A. da Rocha, j. 10.03.2021; TJ-DF, Proc. 0722634-71.2023.8.07.0001, Rel. Desª Vera Andrighi, DJe 20.11.2023; TJ-BA, APL 0503340-43.2014.8.05.0080, Rel. Desa. Lisbete Teixeira A. C. Santos, publ. 20.06.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações nº 8032996-62.2021.8.05.0001, na qual figuram como apelantes e apelados,
Jumara Neves da Cunha
e
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
às Apelações, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de 2025.

Presidente

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

Procurador(a) de Justiça