Tribunal: TJBA
Processo: 8019568-33.2022.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-10-16
Data de publicação: 2025-10-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8019568-33.2022.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: JESSICA BARBOSA DA SILVA Advogado(s):MAURICIO DAS MERCES RAMOS DA SILVA, LUIZ JOSE DOS SANTOS NETO ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PACIENTE COM TROMBOSE VENOSA CEREBRAL. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, na qual se reconheceu a abusividade da negativa de autorização de internação em UTI, sob o argumento de que não havia sido cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias. 2. A autora da ação fora diagnosticada com extensa trombose venosa cerebral, quadro clínico de emergência médica que motivou a solicitação de internação hospitalar. 3. A sentença condenou a operadora a custear todas as despesas médicas necessárias ao tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Definir se é legítima a negativa de internação hospitalar em UTI, por plano de saúde, com base em cláusula de carência contratual, mesmo em situação emergencial devidamente comprovada. 5. Estabelecer se a recusa injustificada da cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O contrato de plano de saúde, mesmo prevendo carência para internações hospitalares, deve obedecer aos limites legais estabelecidos pela Lei nº 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, após 24 horas da contratação. 7. A Resolução CONSU nº 13/98, ao limitar o atendimento de emergência ao período de 12 horas, extrapola seu poder regulamentar ao restringir direito previsto em lei federal, não podendo prevalecer sobre os arts. 12, V, “c”, e 35-C, I e II da Lei nº 9.656/98. 8. O quadro clínico da autora, diagnosticada com trombose venosa cerebral e indicação médica de internação em UTI, configura situação de emergência, com risco imediato de vida e necessidade de atendimento imediato, o que impõe a obrigatoriedade da cobertura independentemente do prazo de carência. 9. A recusa de autorização para internação em UTI com base na suposta não observância do período de carência configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 10. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre operadoras de planos de saúde e usuários, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 11. A negativa de cobertura em situação de emergência viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e frustra a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento médico adequado em momento de risco, o que configura falha na prestação do serviço. 12. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à configuração de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em casos emergenciais (AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS), reconhecendo que tal conduta ultrapassa o mero inadimplemento contratual. 13. O sofrimento experimentado pela autora, submetida a regulação pelo SUS e obrigada a arcar com despesas particulares durante quadro clínico grave, revela abalo moral relevante, cuja compensação justifica a fixação de indenização por danos morais. 14. O valor arbitrado em R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, respeitando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização. 15. A manutenção do critério de correção monetária pelo IPCA desde a data da sentença e dos juros moratórios pela taxa SELIC deduzida do IPCA desde a citação está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais e visa assegurar a justa reparação. 16. A tentativa da operadora de justificar a negativa com base em cláusula contratual ou em oferta alternativa de plano não exime sua responsabilidade pela cobertura obrigatória, tampouco afasta o dever de indenizar. IV. DISPOSITIVO 17. Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de número 8019568-33.2022.8.05.0080 em que é apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e apelada JESSICA BARBOSA DA SILVA. ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8019568-33.2022.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: JESSICA BARBOSA DA SILVA

Advogado(s)
:
MAURICIO DAS MERCES RAMOS DA SILVA, LUIZ JOSE DOS SANTOS NETO

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PACIENTE COM TROMBOSE VENOSA CEREBRAL. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, na qual se reconheceu a abusividade da negativa de autorização de internação em UTI, sob o argumento de que não havia sido cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias.

2. A autora da ação fora diagnosticada com extensa trombose venosa cerebral, quadro clínico de emergência médica que motivou a solicitação de internação hospitalar.

3. A sentença condenou a operadora a custear todas as despesas médicas necessárias ao tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir se é legítima a negativa de internação hospitalar em UTI, por plano de saúde, com base em cláusula de carência contratual, mesmo em situação emergencial devidamente comprovada.

5. Estabelecer se a recusa injustificada da cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O contrato de plano de saúde, mesmo prevendo carência para internações hospitalares, deve obedecer aos limites legais estabelecidos pela Lei nº 9.656/98, que impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, após 24 horas da contratação.

7. A Resolução CONSU nº 13/98, ao limitar o atendimento de emergência ao período de 12 horas, extrapola seu poder regulamentar ao restringir direito previsto em lei federal, não podendo prevalecer sobre os arts. 12, V, “c”, e 35-C, I e II da Lei nº 9.656/98.

8. O quadro clínico da autora, diagnosticada com trombose venosa cerebral e indicação médica de internação em UTI, configura situação de emergência, com risco imediato de vida e necessidade de atendimento imediato, o que impõe a obrigatoriedade da cobertura independentemente do prazo de carência.

9. A recusa de autorização para internação em UTI com base na suposta não observância do período de carência configura conduta abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

10. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se às relações entre operadoras de planos de saúde e usuários, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

11. A negativa de cobertura em situação de emergência viola o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC) e frustra a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento médico adequado em momento de risco, o que configura falha na prestação do serviço.

12. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à configuração de dano moral em hipóteses de negativa indevida de cobertura em casos emergenciais (AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS), reconhecendo que tal conduta ultrapassa o mero inadimplemento contratual.

13. O sofrimento experimentado pela autora, submetida a regulação pelo SUS e obrigada a arcar com despesas particulares durante quadro clínico grave, revela abalo moral relevante, cuja compensação justifica a fixação de indenização por danos morais.

14. O valor arbitrado em R$ 10.000,00 a título de danos morais mostra-se proporcional à gravidade da conduta, à extensão do dano e à capacidade econômica das partes, respeitando os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e função pedagógica da indenização.

15. A manutenção do critério de correção monetária pelo IPCA desde a data da sentença e dos juros moratórios pela taxa SELIC deduzida do IPCA desde a citação está em consonância com os parâmetros jurisprudenciais e visa assegurar a justa reparação.

16. A tentativa da operadora de justificar a negativa com base em cláusula contratual ou em oferta alternativa de plano não exime sua responsabilidade pela cobertura obrigatória, tampouco afasta o dever de indenizar.
IV. DISPOSITIVO

17. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Recurso de Apelação de número
8019568-33.2022.8.05.0080
em que é apelante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e apelada
JESSICA BARBOSA DA SILVA.

ACORDAM
os Senhores Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente