Tribunal: TJBA
Processo: 8014037-43.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-05-29
Data de publicação: 2025-05-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8014037-43.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, PAULO EDUARDO PRADO APELADA: A. V. L. M. C., representada por sua genitora LUZIA FERREIRA LOPES Advogado(s): Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL, ASSEGURADO PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. MENOR PORTADORA DE MICROCEFALIA E PARALISIA CEREBRAL CRÔNICA, NECESSITANDO SUBMETER-SE A “PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONDONTOLÓGICO DE OSTEOPLATIA DE MANDÍBULA COM INCISÃO DE LESÃO E OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA”, CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS FÓLIOS (IDS. 91975418/P.7 E SEGS.). NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL FIXADO EM R$7.000,00 (SETE MIL REAIS). RAZOABILIDADE VERIFICADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por Operadora de Plano de Saúde, contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico indicado por especialista e a pagar indenização por dano mora à Beneficiária. A Apelante negou, administrativamente, a cobertura, alegando parecer divergente da junta médica, embora houvesse relatório do profissional assistente, atestando a urgência do procedimento e a sua essencialidade para a saúde da Paciente. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, pelo Plano de Saúde, foi abusiva e ilegal; e estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa em custear tratamento médico necessário, prescrito por especialista que acompanha a Paciente, caracteriza prática abusiva, por violar o direito fundamental à saúde e a boa-fé objetiva nas relações de consumo. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação do Médico assistente por parecer genérico de junta, especialmente em casos de urgência, devendo prevalecer a indicação do profissional que acompanha a Paciente. 5. O direito à saúde, por sua relevância constitucional, impõe limites à atuação das operadoras de planos de saúde, que não podem negar tratamentos essenciais, sob fundamento meramente econômico. 6. A negativa indevida de cobertura causa sofrimento, que extrapola o mero aborrecimento, gerando dano moral in re ipsa, pois agrava a vulnerabilidade da Paciente e pode comprometer a sua qualidade de vida. 7. O valor da indenização por dano moral, fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), é razoável e proporcional, atendendo ao caráter pedagógico da condenação, sem implicar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, V e X, e 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.08.2019; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2019. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8014037-43.2021.8.05.0001, tendo como Apelante a SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE S/A, sendo Apelada A.V.L.M.C., representada pela sua genitora LUZIA FERREIRA LOPES, por intermédio da DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8014037-43.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA, PAULO EDUARDO PRADO

APELADA: A. V. L. M. C.,
representada por sua genitora LUZIA FERREIRA LOPES

Advogado(s)
:

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. DIREITO FUNDAMENTAL, ASSEGURADO PELA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. MENOR PORTADORA DE MICROCEFALIA E PARALISIA CEREBRAL CRÔNICA, NECESSITANDO SUBMETER-SE A “PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONDONTOLÓGICO DE OSTEOPLATIA DE MANDÍBULA COM INCISÃO DE LESÃO E OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA”, CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS FÓLIOS (IDS. 91975418/P.7 E SEGS.). NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE JUNTA MÉDICA. DANO MORAL FIXADO EM R$7.000,00 (SETE MIL REAIS). RAZOABILIDADE VERIFICADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por Operadora de Plano de Saúde, contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico indicado por especialista e a pagar indenização por dano mora à Beneficiária. A Apelante negou, administrativamente, a cobertura, alegando parecer divergente da junta médica, embora houvesse relatório do
profissional
assistente, atestando a urgência do procedimento e a sua essencialidade para a saúde da Paciente.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, pelo Plano de Saúde, foi abusiva e ilegal; e estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa em custear tratamento médico necessário, prescrito por especialista que acompanha
a

P
aciente, caracteriza prática abusiva, por violar o direito fundamental à saúde e a boa-fé objetiva nas relações de consumo.

4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação do
M
édico assistente por parecer genérico de junta, especialmente em casos de urgência, devendo prevalecer a indicação do profissional que acompanha
a

P
aciente.

5. O direito à saúde, por sua relevância constitucional, impõe limites à atuação das operadoras de planos de saúde, que não podem negar tratamentos essenciais, sob fundamento meramente econômico.

6. A negativa indevida de cobertura causa sofrimento, que extrapola o mero aborrecimento, gerando dano moral
in re ipsa
, pois agrava a vulnerabilidade d
a

P
aciente e pode comprometer a sua qualidade de vida.

7. O valor da indenização por dano mora
l
, fixado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), é razoável e proporcional, atendendo ao caráter pedagógico da condenação, sem implicar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso desprovido.

̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, V e X, e 196; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 27.08.2019; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2019.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação

nº

8014037-43.2021.8.05.0001
,
tendo como Apelante a
SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE S/A,

sendo
Apelada
A.V.L.M.C
., representada pela sua genitora LUZIA FERREIRA LOPES, por intermédio da
DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
.