Tribunal: TJBA
Processo: 8015584-82.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-01
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8015584-82.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA AGRAVADO: JORGE LUIS RODRIGUES SANTOS Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA ACORDÃO Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE CIRURGIA DE COLUNA VERTEBRAL E MATERIAIS ESPECÍFICOS. NEGATIVA BASEADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. VÍCIO NA FORMAÇÃO DA JUNTA. AUSÊNCIA DE ESCOLHA CONSENSUAL DO MÉDICO DESEMPATADOR. LOMBALGIA INCAPACITANTE COM IRRADIAÇÃO. FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de descompressão medular e materiais específicos (OPMEs) para paciente portador de lombalgia incapacitante com irradiação para membros inferiores, não obstante parecer parcialmente desfavorável de junta médica. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que determinou à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de coluna vertebral e materiais específicos, considerando: (i) a validade do parecer de junta médica que fundamentou a negativa; (ii) a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) a caracterização da urgência do procedimento. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor. 4. A formação da junta médica não observou os requisitos da Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, inciso V, que exige a escolha do médico desempatador "de comum acordo" entre o médico assistente e o médico da operadora, circunstância não comprovada nos autos. 5. O descumprimento dos procedimentos estabelecidos na regulamentação da ANS caracteriza a negativa como indevida, conforme o próprio art. 20 da RN 424/2017, que condiciona a validade da negativa ao cumprimento de "todos os procedimentos estabelecidos". 6. A junta médica realizada apenas de forma documental, sem exame físico do paciente, possui limitações evidentes para avaliação de quadros complexos que exigem análise presencial da sintomatologia e limitações funcionais. 7. Está caracterizada a urgência do procedimento, pois o agravado encontra-se com quadro incapacitante, afastado do trabalho pelo INSS, com risco de agravamento irreversível do quadro neurológico e desenvolvimento de sequelas permanentes. 8. Uma vez coberto o procedimento principal, todos os materiais necessários à sua execução devem ser custeados pela operadora, não podendo haver exclusões abusivas, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. IV. Dispositivo e tese 9. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. A formação de junta médica para divergência entre médico assistente e auditor da operadora deve observar rigorosamente os requisitos da Resolução CONSU nº 08/98, especialmente a escolha consensual do médico desempatador, sob pena de invalidade do parecer. 2. A junta médica realizada apenas de forma documental, sem exame físico do paciente, possui limitações para avaliação de quadros complexos que exigem análise presencial. 3. Em casos de lombalgia incapacitante com falha do tratamento conservador, caracteriza-se a urgência para fins de tutela antecipada, considerando o risco de agravamento irreversível e desenvolvimento de sequelas permanentes. 4. Uma vez coberto o procedimento cirúrgico principal, todos os materiais necessários à sua execução (OPMEs) devem ser custeados pela operadora, não podendo haver exclusões abusivas.". __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 300, 1.026, § 2º; Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, V; RN ANS 424/2017, art. 20. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp: 2132206 SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27/03/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8015584-82.2025.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8015584-82.2025.8.05.0000.1.AgIntCiv, sendo Agravante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Agravado Jorge Luis Rodrigues Santos, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o Agravo Interno, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8015584-82.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

AGRAVADO: JORGE LUIS RODRIGUES SANTOS

Advogado(s):FERNANDA CARVALHO BONIFACIO, FELIPE SILVA ABREU FERREIRA DE SOUZA

ACORDÃO

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE CIRURGIA DE COLUNA VERTEBRAL E MATERIAIS ESPECÍFICOS. NEGATIVA BASEADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA. VÍCIO NA FORMAÇÃO DA JUNTA. AUSÊNCIA DE ESCOLHA CONSENSUAL DO MÉDICO DESEMPATADOR. LOMBALGIA INCAPACITANTE COM IRRADIAÇÃO. FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de descompressão medular e materiais específicos (OPMEs) para paciente portador de lombalgia incapacitante com irradiação para membros inferiores, não obstante parecer parcialmente desfavorável de junta médica.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da decisão que determinou à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de coluna vertebral e materiais específicos, considerando: (i) a validade do parecer de junta médica que fundamentou a negativa; (ii) a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência; (iii) a caracterização da urgência do procedimento.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é tipicamente de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor.

4. A formação da junta médica não observou os requisitos da Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, inciso V, que exige a escolha do médico desempatador "de comum acordo" entre o médico assistente e o médico da operadora, circunstância não comprovada nos autos.

5. O descumprimento dos procedimentos estabelecidos na regulamentação da ANS caracteriza a negativa como indevida, conforme o próprio art. 20 da RN 424/2017, que condiciona a validade da negativa ao cumprimento de "todos os procedimentos estabelecidos".

6. A junta médica realizada apenas de forma documental, sem exame físico do paciente, possui limitações evidentes para avaliação de quadros complexos que exigem análise presencial da sintomatologia e limitações funcionais.

7. Está caracterizada a urgência do procedimento, pois o agravado encontra-se com quadro incapacitante, afastado do trabalho pelo INSS, com risco de agravamento irreversível do quadro neurológico e desenvolvimento de sequelas permanentes.

8. Uma vez coberto o procedimento principal, todos os materiais necessários à sua execução devem ser custeados pela operadora, não podendo haver exclusões abusivas, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo e tese

9. Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1. A formação de junta médica para divergência entre médico assistente e auditor da operadora deve observar rigorosamente os requisitos da Resolução CONSU nº 08/98, especialmente a escolha consensual do médico desempatador, sob pena de invalidade do parecer. 2. A junta médica realizada apenas de forma documental, sem exame físico do paciente, possui limitações para avaliação de quadros complexos que exigem análise presencial. 3. Em casos de lombalgia incapacitante com falha do tratamento conservador, caracteriza-se a urgência para fins de tutela antecipada, considerando o risco de agravamento irreversível e desenvolvimento de sequelas permanentes. 4. Uma vez coberto o procedimento cirúrgico principal, todos os materiais necessários à sua execução (OPMEs) devem ser custeados pela operadora, não podendo haver exclusões abusivas.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, art. 300, 1.026, § 2º; Resolução CONSU nº 08/98, art. 4º, V; RN ANS 424/2017, art. 20.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp: 2132206 SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 27/03/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8015584-82.2025.8.05.0000 e Agravo Interno nº 8015584-82.2025.8.05.0000.1.AgIntCiv, sendo Agravante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Agravado Jorge Luis Rodrigues Santos, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em julgar prejudicado o Agravo Interno, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator