Tribunal: TJBA
Processo: 8009110-14.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-23
Data de publicação: 2025-09-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009110-14.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, VINICIUS MISAEL PORTELA APELADO: G. L. M. T. e outros (2) Advogado(s):VINICIUS MISAEL PORTELA, ANDRE SILVA ARAUJO, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS PELA TAXA SELIC. HONORÁRIOS MANTIDOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e G. L. M. T., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia ABA, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 8.600,00 por danos materiais e R$ 20.000,00 por danos morais. A operadora impugnou a gratuidade da justiça, a obrigação de reembolso, a indenização por danos morais e a base de cálculo dos honorários advocatícios. O autor apelou exclusivamente para requerer a majoração dos danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a manutenção da gratuidade da justiça concedida ao autor menor impúbere; (ii) estabelecer se há obrigação da operadora de custear tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais e sua quantificação; (iv) fixar os critérios corretos de incidência de correção monetária, juros moratórios e base de cálculo dos honorários sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão da gratuidade da justiça ao autor deve ser mantida, pois a operadora não apresentou prova suficiente para afastar a presunção de hipossuficiência do menor impúbere (CPC, art. 99, §3º). 4. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na rede credenciada aptos a executar a terapia prescrita pelo médico assistente, em descumprimento ao art. 6º, §4º, da RN-ANS nº 465/2021, com redação da RN nº 539/2022, legitimando o reembolso integral das despesas suportadas fora da rede. 5. A jurisprudência do STJ reconhece o dever do plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, inclusive fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada. 6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial prescrito para criança com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, os quais foram corretamente fixados no valor de R$20.000,00, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 7. A atualização dos valores devidos deve observar a nova redação do art. 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024), aplicando-se exclusivamente a Taxa Selic, como índice unificado de correção monetária e juros moratórios. 8. Os honorários sucumbenciais fixados sobre o valor atualizado da causa são compatíveis com o art. 85, §2º, do CPC, considerando que a condenação envolve obrigação de fazer continuada de valor econômico não plenamente mensurável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O menor impúbere faz jus à gratuidade da justiça, salvo prova em contrário. 2. É devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede própria. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA enseja reparação por danos morais. 4. Os valores devidos por danos materiais e morais devem ser atualizados e acrescidos de juros moratórios com base exclusivamente na Taxa Selic, conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil. 5. A fixação de honorários sobre o valor da causa é admissível quando a condenação inclui obrigação de fazer de valor não completamente quantificável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 2º e 3º; CC, arts. 422, 423 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, arts. 99, §3º, e 85, §2º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.935.909/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, 3ª Turma, DJe 25.05.2022; STJ, AgInt no REsp 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 14.06.2023; STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, 4ª Turma, DJe 22.02.2023; STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, 3ª Turma, DJe 17.02.2023; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03.08.2022. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade, CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso do Autor e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da parte ré, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8009110-14.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, VINICIUS MISAEL PORTELA

APELADO: G. L. M. T. e outros (2)

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA, ANDRE SILVA ARAUJO, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO FORA DA REDE. DANO MORAL CONFIGURADO. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS PELA TAXA SELIC. HONORÁRIOS MANTIDOS SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e G. L. M. T., representado por sua genitora, contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. A sentença condenou a operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar, incluindo terapia ABA, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, fora da rede credenciada, bem como ao pagamento de R$ 8.600,00 por danos materiais e R$ 20.000,00 por danos morais. A operadora impugnou a gratuidade da justiça, a obrigação de reembolso, a indenização por danos morais e a base de cálculo dos honorários advocatícios. O autor apelou exclusivamente para requerer a majoração dos danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se é devida a manutenção da gratuidade da justiça concedida ao autor menor impúbere; (ii) estabelecer se há obrigação da operadora de custear tratamento fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais e sua quantificação; (iv) fixar os critérios corretos de incidência de correção monetária, juros moratórios e base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão da gratuidade da justiça ao autor deve ser mantida, pois a operadora não apresentou prova suficiente para afastar a presunção de hipossuficiência do menor impúbere (CPC, art. 99, §3º).

4. A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na rede credenciada aptos a executar a terapia prescrita pelo médico assistente, em descumprimento ao art. 6º, §4º, da RN-ANS nº 465/2021, com redação da RN nº 539/2022, legitimando o reembolso integral das despesas suportadas fora da rede.

5. A jurisprudência do STJ reconhece o dever do plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, inclusive fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada.

6. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial prescrito para criança com TEA caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, os quais foram corretamente fixados no valor de R$20.000,00, à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

7. A atualização dos valores devidos deve observar a nova redação do art. 406 do Código Civil (Lei nº 14.905/2024), aplicando-se exclusivamente a Taxa Selic, como índice unificado de correção monetária e juros moratórios.

8. Os honorários sucumbenciais fixados sobre o valor atualizado da causa são compatíveis com o art. 85, §2º, do CPC, considerando que a condenação envolve obrigação de fazer continuada de valor econômico não plenamente mensurável.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor desprovido. Recurso da operadora parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O menor impúbere faz jus à gratuidade da justiça, salvo prova em contrário.

2. É devida a cobertura de tratamento fora da rede credenciada quando não demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede própria.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento prescrito para paciente com TEA enseja reparação por danos morais.

4. Os valores devidos por danos materiais e morais devem ser atualizados e acrescidos de juros moratórios com base exclusivamente na Taxa Selic, conforme a nova redação do art. 406 do Código Civil.

5. A fixação de honorários sobre o valor da causa é admissível quando a condenação inclui obrigação de fazer de valor não completamente quantificável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 227; CDC, arts. 2º e 3º; CC, arts. 422, 423 e 406 (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, arts. 99, §3º, e 85, §2º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b; RN-ANS nº 465/2021, art. 6º, §4º; RN-ANS nº 539/2022; RN-ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no REsp 1.935.909/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, 3ª Turma, DJe 25.05.2022;

STJ, AgInt no REsp 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 14.06.2023;

STJ, AgInt no AREsp 2083773/MS, 4ª Turma, DJe 22.02.2023;

STJ, AgInt no AREsp 2042114/MS, 3ª Turma, DJe 17.02.2023;

STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03.08.2022.

ACÓRDÃO

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade,
CONHECER
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso do Autor e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo da parte ré, no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

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