Tribunal: TJBA
Processo: 8134800-39.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-15
Data de publicação: 2025-10-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8134800-39.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: LUCIA HELENA MOREIRA BOMPARD Advogado(s):ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE MATERIAIS. INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente a ação para condená-la ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica, com os materiais especificados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00. A controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado por médico assistente da autora, titular do plano, e na validade da negativa baseada em parecer de junta médica da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa injustificada ao tratamento prescrito enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde possui natureza de direito fundamental, sendo assegurado tanto pelo Estado quanto pelas operadoras privadas, nos termos do art. 196 da CF/88 e da Lei n° 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde. 4. Os contratos de assistência à saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma restritiva, observando-se o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato. 5. A necessidade da cirurgia foi devidamente comprovada por relatório médico detalhado e exames complementares, contendo justificativa técnica para os materiais solicitados, além de orçamentos fornecidos por três empresas distintas, conforme consta nos autos. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a Súmula Normativa nº 11 da ANS asseguram a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais, inclusive se indicados por cirurgião-dentista, desde que vinculados à segmentação contratada e à finalidade odontológica. 7. A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora é inválida, pois desatende os critérios da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em especial pela ausência de comunicação da autora sobre os membros da junta e pela imposição unilateral dos profissionais indicados. 8. O médico assistente é quem detém melhores condições para avaliar a necessidade e a forma de realização do tratamento, em respeito ao princípio da autonomia profissional, sendo indevida a substituição de seu juízo técnico por parecer genérico ou administrativo. 9. A recusa injustificada à cobertura do procedimento essencial à saúde da autora, quando presente prescrição médica idônea e cobertura contratual, configura conduta abusiva da operadora, apta a ensejar reparação por danos morais. 10. O valor arbitrado em R$ 8.000,00 revela-se proporcional e adequado, considerando o caráter compensatório e pedagógico da indenização, em consonância com precedentes dos Tribunais. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por médico assistente, inclusive quanto ao uso de materiais específicos, quando demonstrada a necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico acarreta dano moral indenizável ao beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, I e II; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, Apelação nº 8005667-75.2021.8.05.0001, Rel. Des. Silvia Zarif, j. 09.10.2023; TJ-GO, Apelação nº 5341495-12.2022.8.09.0051, Rel. Des. Ricardo Dourado, j. 10.07.2024; TJ-PE, Apelação Cível nº 0095893-15.2022.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel Cavalcanti, j. 12.08.2024; TJ-BA, Apelação nº 8034787-86.2022.8.05.0080, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 29.08.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8134800-39.2022.8.05.0001, em que figura como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e Apelado LUCIA HELENA MOREIRA BOMPARD. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data constante do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8134800-39.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: LUCIA HELENA MOREIRA BOMPARD

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE MATERIAIS. INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente a ação para condená-la ao custeio de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição médica, com os materiais especificados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00. A controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura do procedimento indicado por médico assistente da autora, titular do plano, e na validade da negativa baseada em parecer de junta médica da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia bucomaxilofacial indicada por médico assistente; (ii) estabelecer se a recusa injustificada ao tratamento prescrito enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O direito à saúde possui natureza de direito fundamental, sendo assegurado tanto pelo Estado quanto pelas operadoras privadas, nos termos do art. 196 da CF/88 e da Lei n° 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde.

4.

Os contratos de assistência à saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma restritiva, observando-se o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.

5.

A necessidade da cirurgia foi devidamente comprovada por relatório médico detalhado e exames complementares, contendo justificativa técnica para os materiais solicitados, além de orçamentos fornecidos por três empresas distintas, conforme consta nos autos.

6.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e a Súmula Normativa nº 11 da ANS asseguram a cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais, inclusive se indicados por cirurgião-dentista, desde que vinculados à segmentação contratada e à finalidade odontológica.

7.

A negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora é inválida, pois desatende os critérios da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em especial pela ausência de comunicação da autora sobre os membros da junta e pela imposição unilateral dos profissionais indicados.

8.

O médico assistente é quem detém melhores condições para avaliar a necessidade e a forma de realização do tratamento, em respeito ao princípio da autonomia profissional, sendo indevida a substituição de seu juízo técnico por parecer genérico ou administrativo.

9.

A recusa injustificada à cobertura do procedimento essencial à saúde da autora, quando presente prescrição médica idônea e cobertura contratual, configura conduta abusiva da operadora, apta a ensejar reparação por danos morais.

10.

O valor arbitrado em R$ 8.000,00 revela-se proporcional e adequado, considerando o caráter compensatório e pedagógico da indenização, em consonância com precedentes dos Tribunais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por médico assistente, inclusive quanto ao uso de materiais específicos, quando demonstrada a necessidade clínica.

2.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico acarreta dano moral indenizável ao beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, I e II; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJ-BA, Apelação nº 8005667-75.2021.8.05.0001, Rel. Des. Silvia Zarif, j. 09.10.2023; TJ-GO, Apelação nº 5341495-12.2022.8.09.0051, Rel. Des. Ricardo Dourado, j. 10.07.2024; TJ-PE, Apelação Cível nº 0095893-15.2022.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel Cavalcanti, j. 12.08.2024; TJ-BA, Apelação nº 8034787-86.2022.8.05.0080, Rel. Des. Arnaldo Freire Franco, j. 29.08.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº

8134800-39.2022.8.05.0001
, em que figura como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e Apelado

LUCIA HELENA MOREIRA BOMPARD
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por
UNANIMIDADE
, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO,
nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,
data constante do sistema
.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA