Tribunal: TJBA
Processo: 8150526-19.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8150526-19.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BEATRIZ FRAGA SANTANA Advogado(s):ELAINE BUISINE DA SILVA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PRESCRITA DURANTE A VIGÊNCIA CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO POSTERIOR DO CONTRATO E DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. AFASTAMENTO. INTIMAÇÃO ELETRÔNICA COM VALOR DE INTIMAÇÃO PESSOAL. FIXAÇÃO DE TETO PARA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por profissional habilitado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se o cancelamento do plano de saúde após o ajuizamento da ação pode excluir a obrigação da seguradora de custear procedimento solicitado antes do encerramento contratual; (ii) determinar se é devida a cobertura do procedimento buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar indicado por profissional da saúde; (iii) avaliar a validade da multa imposta pelo descumprimento da obrigação de fazer; e (iv) verificar a existência de falha na prestação do serviço apta a justificar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A obrigação de cobertura do procedimento médico é exigível, pois o pedido foi formulado durante a vigência contratual, sendo o cancelamento posterior ao ajuizamento da ação e à concessão de liminar irrelevante para afastar a responsabilidade da operadora. O procedimento cirúrgico prescrito não tem natureza meramente odontológica, sendo classificado como cirurgia buco-maxilo-facial hospitalar, com cobertura obrigatória nos termos do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021 e Súmula Normativa nº 11 da ANS. A negativa de cobertura fundada em classificação diversa do procedimento, com base em interpretação unilateral da operadora, mostra-se abusiva diante de prescrição médica fundamentada e jurisprudência consolidada. A alegação de inexistência de profissional credenciado para realizar o procedimento não foi comprovada, e, conforme jurisprudência do STJ, na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede. A intimação eletrônica realizada em 10/01/2024, com ciência registrada em 22/01/2024, equivale à intimação pessoal das pessoas jurídicas cadastradas, conforme art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006, sendo válida para fins de imposição de multa. É cabível a fixação de limite máximo para a multa diária, com o fim de evitar enriquecimento sem causa, fixando-se o teto em R$ 20.000,00. A recusa indevida da cobertura do tratamento indicado por profissional competente configura falha na prestação do serviço, gerando abalo psicológico e justificando a indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento solicitado durante a vigência do contrato, mesmo que o cancelamento ocorra posteriormente. Procedimentos buco-maxilo-faciais hospitalares, indicados por profissional da saúde, possuem cobertura obrigatória nos termos da regulação da ANS. A intimação eletrônica realizada nos moldes do art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006 equivale à intimação pessoal para fins de imposição de multa por descumprimento de obrigação de fazer. Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, é legítimo o custeio do procedimento fora da rede pela operadora de saúde. A negativa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 11.419/2006, art. 5º, § 6º; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJ-PE, AI nº 0002530-75.2021.8.17.9480, Rel. Des. José Viana Ulisses Filho, j. 22.02.2022; TJ-SP, APL nº 1130223-93.2015.8.26.0100, Rel. Des. Fernanda Gomes Camacho, j. 11.11.2016; STJ, AgInt no REsp nº 2.159.779/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 16.12.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, j. 24.02.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8150526-19.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada BEATRIZ FRAGA SANTANA. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador, . Presidente Desa Maria da Purificação da Silva Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8150526-19.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BEATRIZ FRAGA SANTANA

Advogado(s):ELAINE BUISINE DA SILVA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PRESCRITA DURANTE A VIGÊNCIA CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE CANCELAMENTO POSTERIOR DO CONTRATO E DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. AFASTAMENTO. INTIMAÇÃO ELETRÔNICA COM VALOR DE INTIMAÇÃO PESSOAL. FIXAÇÃO DE TETO PARA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial indicada por profissional habilitado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o cancelamento do plano de saúde após o ajuizamento da ação pode excluir a obrigação da seguradora de custear procedimento solicitado antes do encerramento contratual; (ii) determinar se é devida a cobertura do procedimento buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar indicado por profissional da saúde; (iii) avaliar a validade da multa imposta pelo descumprimento da obrigação de fazer; e (iv) verificar a existência de falha na prestação do serviço apta a justificar indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A obrigação de cobertura do procedimento médico é exigível, pois o pedido foi formulado durante a vigência contratual, sendo o cancelamento posterior ao ajuizamento da ação e à concessão de liminar irrelevante para afastar a responsabilidade da operadora.

O procedimento cirúrgico prescrito não tem natureza meramente odontológica, sendo classificado como cirurgia buco-maxilo-facial hospitalar, com cobertura obrigatória nos termos do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021 e Súmula Normativa nº 11 da ANS.

A negativa de cobertura fundada em classificação diversa do procedimento, com base em interpretação unilateral da operadora, mostra-se abusiva diante de prescrição médica fundamentada e jurisprudência consolidada.

A alegação de inexistência de profissional credenciado para realizar o procedimento não foi comprovada, e, conforme jurisprudência do STJ, na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, impõe-se o custeio do tratamento fora da rede.

A intimação eletrônica realizada em 10/01/2024, com ciência registrada em 22/01/2024, equivale à intimação pessoal das pessoas jurídicas cadastradas, conforme art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006, sendo válida para fins de imposição de multa.

É cabível a fixação de limite máximo para a multa diária, com o fim de evitar enriquecimento sem causa, fixando-se o teto em R$ 20.000,00.

A recusa indevida da cobertura do tratamento indicado por profissional competente configura falha na prestação do serviço, gerando abalo psicológico e justificando a indenização por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento solicitado durante a vigência do contrato, mesmo que o cancelamento ocorra posteriormente.

Procedimentos buco-maxilo-faciais hospitalares, indicados por profissional da saúde, possuem cobertura obrigatória nos termos da regulação da ANS.

A intimação eletrônica realizada nos moldes do art. 5º, § 6º, da Lei nº 11.419/2006 equivale à intimação pessoal para fins de imposição de multa por descumprimento de obrigação de fazer.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, é legítimo o custeio do procedimento fora da rede pela operadora de saúde.

A negativa indevida de cobertura médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei 9.656/1998, art. 35-C; Lei 11.419/2006, art. 5º, § 6º; RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Jurisprudência relevante citada
:
TJ-PE, AI nº 0002530-75.2021.8.17.9480, Rel. Des. José Viana Ulisses Filho, j. 22.02.2022;
TJ-SP, APL nº 1130223-93.2015.8.26.0100, Rel. Des. Fernanda Gomes Camacho, j. 11.11.2016;
STJ, AgInt no REsp nº 2.159.779/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 16.12.2024;
STJ, AgInt no REsp nº 2.168.835/MG, Rel. Min. Carlos Cini Marchionatti, j. 24.02.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8150526-19.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada BEATRIZ FRAGA SANTANA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em dar parcial provimento ao recurso
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, .

Presidente

Desa Maria da Purificação da Silva

Relatora