Tribunal: TJBA
Processo: 8027848-34.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-25
Data de publicação: 2025-11-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível 1LB Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8027848-34.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI AGRAVADO: CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS, MATERIAIS ESPECÍFICOS E SESSÕES DE FISIOTERAPIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ELETIVO DO PROCEDIMENTO, VALIDADE DA JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA, TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E EXCLUSÃO CONTRATUAL DE PRÓTESES CUSTOMIZADAS. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LEI Nº 14.454/2022 QUE REAFIRMA O CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS EM HIPÓTESES ESPECÍFICAS. URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADA PELO QUADRO CLÍNICO DO AGRAVADO, COM DORES INTENSAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE MEIOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS APTOS A REFORMAR A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por profissional assistente ao beneficiário CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS, bem como os materiais necessários, internação e sessões de fisioterapia. O plano havia negado parcialmente a cobertura, especialmente quanto a próteses e insumos não previstos no rol da ANS, sob alegação de que o procedimento teria natureza eletiva e ausência de urgência. II. Questão em discussão Discute-se a legalidade da negativa parcial de cobertura por parte da operadora de plano de saúde a procedimentos e materiais indicados por profissional de saúde, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, ausência de urgência e cláusula contratual restritiva, bem como a razoabilidade da multa diária fixada em caso de descumprimento. III. Razões de decidir A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e à inversão do ônus da prova. O direito à saúde é fundamental, devendo prevalecer a prescrição médica idônea sobre justificativas administrativas, especialmente em caso de urgência clínica, ainda que sem risco iminente de morte. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando cumpridos determinados requisitos, todos verificados no presente caso. A jurisprudência consolidada do STJ e da ANS reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia necessária à cura da patologia coberta. 7. A multa cominatória fixada mostrou-se proporcional, com limite máximo razoável, e observou os parâmetros legais previstos no art. 537 do CPC. IV. Dispositivo e tese Agravo de instrumento conhecido e não provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com indicação médica idônea e urgência clínica comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável à recuperação da saúde do beneficiário. A cláusula contratual que exclui cobertura de próteses customizadas é nula, quando tais materiais são imprescindíveis à realização do procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8027848-34.2025.8.05.0000, em que figuram como parte Agravante BRADESCO SAÚDE S.A. e parte Agravada CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador (BA), 16 de outubro de 2025. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator 1LB

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

1LB

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8027848-34.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
ANA RITA DOS REIS PETRAROLI, PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI

AGRAVADO: CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS

Advogado(s)
:
LUIZA MACEDO DE ANDRADE

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARCIAL DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCOMAXILOFACIAIS, MATERIAIS ESPECÍFICOS E SESSÕES DE FISIOTERAPIA. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ELETIVO DO PROCEDIMENTO, VALIDADE DA JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA, TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E EXCLUSÃO CONTRATUAL DE PRÓTESES CUSTOMIZADAS. INSUBSISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. LEI Nº 14.454/2022 QUE REAFIRMA O CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS EM HIPÓTESES ESPECÍFICAS. URGÊNCIA DO TRATAMENTO DEMONSTRADA PELO QUADRO CLÍNICO DO AGRAVADO, COM DORES INTENSAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE MEIOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS APTOS A REFORMAR A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora custeasse integralmente procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por profissional assistente ao beneficiário CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS, bem como os materiais necessários, internação e sessões de fisioterapia. O plano havia negado parcialmente a cobertura, especialmente quanto a próteses e insumos não previstos no rol da ANS, sob alegação de que o procedimento teria natureza eletiva e ausência de urgência.

II. Questão em discussão

Discute-se a legalidade da negativa parcial de cobertura por parte da operadora de plano de saúde a procedimentos e materiais indicados por profissional de saúde, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, ausência de urgência e cláusula contratual restritiva, bem como a razoabilidade da multa diária fixada em caso de descumprimento.

III. Razões de decidir

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e à inversão do ônus da prova.
O direito à saúde é fundamental, devendo prevalecer a prescrição médica idônea sobre justificativas administrativas, especialmente em caso de urgência clínica, ainda que sem risco iminente de morte.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, quando cumpridos determinados requisitos, todos verificados no presente caso.
A jurisprudência consolidada do STJ e da ANS reconhece a abusividade da negativa de cobertura de materiais indispensáveis à realização de cirurgia necessária à cura da patologia coberta.
7. A multa cominatória fixada mostrou-se proporcional, com limite máximo razoável, e observou os parâmetros legais previstos no art. 537 do CPC.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento
conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, com indicação médica idônea e urgência clínica comprovada, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indispensável à recuperação da saúde do beneficiário.

A cláusula contratual que exclui cobertura de próteses customizadas é nula, quando tais materiais são imprescindíveis à realização do procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do
AGRAVO DE INSTRUMENTO
nº
8027848-34.2025.8.05.0000
, em que figuram
como parte Agravante

BRADESCO SAÚDE S.A.
e parte
Agravada

CIRO COSTA SARAIVA E SANTOS.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e
NEGAR PROVIMENTO AO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador (BA), 16 de outubro de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

J
uiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator

1LB