Tribunal: TJBA
Processo: 8009963-38.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8009963-38.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ALEX COSTA SILVA e outros Advogado(s):GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ, RODRIGO CAMARAO SANTANA ACORDÃO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA REJEITADA. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. METODOLOGIAS ABA, DENVER, PROMPT E DEMAIS TERAPIAS PRESCRITAS. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO AUSENTE REDE APTA. DIREITO A TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista nível 3, determinando o custeio integral e ininterrupto do tratamento multidisciplinar na Clínica Mundo dos Anjos, incluindo todas as terapias e metodologias prescritas pelo médico assistente (ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia), com carga horária de aproximadamente trinta horas semanais. A apelante suscita preliminarmente impugnação à assistência judiciária gratuita e, no mérito, alega dispor de rede credenciada apta, defende a natureza taxativa do rol da ANS, questiona a obrigatoriedade de cobertura de metodologias específicas, pleiteia limitação do reembolso aos percentuais contratuais e contesta a determinação de cobertura por tempo indeterminado. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) deve ser mantida a concessão da assistência judiciária gratuita ao autor, considerando sua renda mensal e os gastos extraordinários com o tratamento do filho portador de TEA nível 3; (ii) a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento do autor na clínica especializada indicada, incluindo todas as metodologias terapêuticas prescritas pelo médico assistente, ou se pode limitar a cobertura à rede credenciada e aos procedimentos expressamente previstos no rol da ANS; (iii) o reembolso deve ser integral ou limitado aos percentuais contratuais quando demonstrada a inadequação da rede credenciada; (iv) é legítima a determinação de cobertura por tempo indeterminado, conforme indicação médica. III. Razões de decidir 3. A gratuidade judiciária não exige estado de miserabilidade absoluta, bastando que o pagamento das despesas processuais comprometa a subsistência digna do requerente e de sua família, especialmente quando há gastos extraordinários com tratamento médico especializado de filho portador de TEA nível 3, e as custas processuais alcançam valor superior à própria remuneração mensal do genitor. 4. A Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equiparando as pessoas com TEA às pessoas com deficiência e estabelecendo como direito o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral às suas necessidades, compreendendo atendimento multiprofissional. 5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica de caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação pela CONITEC. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece em seu artigo 3º, parágrafo 4º, que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não se tratando de escolha discricionária do terapeuta, mas de obrigação de disponibilizar profissional qualificado para implementar a metodologia prescrita. 7. A simples existência formal de clínicas credenciadas não satisfaz a obrigação da operadora, sendo imperioso que tais estabelecimentos disponham efetivamente de vagas, de profissionais habilitados e especializados no atendimento de TEA nível 3, e de capacidade para implementar as metodologias específicas prescritas pelo médico assistente, o que não foi comprovado pela apelante. 8. As metodologias prescritas pelo médico assistente (ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia) constituem intervenções terapêuticas com comprovada eficácia científica para o tratamento de TEA nível 3, não sendo caprichos ou preferências arbitrárias, mas sim necessidades clínicas fundamentadas. 9. Quando a operadora falha em prover rede credenciada adequada, descumprindo sua obrigação legal e contratual, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito, em razão da inexecução contratual, não podendo a operadora transferir ao consumidor as consequências negativas de sua própria inadimplência mediante limitação do reembolso aos percentuais contratuais. 10. As cláusulas contratuais que limitem sessões de tratamento essencial, excluam métodos prescritos por médico especialista ou restrinjam reembolso quando inexiste rede apta violam o artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas de pleno direito por restringirem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 11. O Transtorno do Espectro Autista constitui condição permanente, não havendo cura, mas sim possibilidade de desenvolvimento de habilidades mediante intervenção adequada e contínua, de modo que o critério para eventual interrupção ou modificação do tratamento não pode ser temporal arbitrário estabelecido pela operadora, mas sim a avaliação técnica do médico assistente. IV. Dispositivo e tese 12. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita rejeitada. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa. Tese de julgamento: "1. A impugnação à assistência judiciária gratuita deve ser instruída com prova concreta da capacidade econômica do impugnado, não sendo suficiente a mera alegação abstrata de renda mensal, especialmente quando há gastos extraordinários com tratamento especializado de filho portador de TEA nível 3. 2. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista nível 3, incluindo as metodologias ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial e demais terapias indicadas, independentemente de previsão expressa no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo conforme Lei nº 14.454/2022. 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não cabendo escolha discricionária do terapeuta sobre a metodologia a ser empregada. 4. Demonstrada a inadequação da rede credenciada, seja por ausência de vagas, de profissionais especializados ou de capacidade para implementar as metodologias prescritas, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com tratamento em estabelecimento não credenciado, não se aplicando as limitações contratuais de percentuais de reembolso. 5. O tratamento de pessoa com Transtorno do Espectro Autista deve ser coberto por tempo indeterminado conforme prescrição médica, sendo vedada a imposição de prazo arbitrário pela operadora, cabendo ao médico assistente avaliar tecnicamente a eventual alta ou modificação terapêutica.". _________ Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196; CDC, arts. 51, IV e parágrafo 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º, 4º e 11, 99, § 3º, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 3º, § 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1.917.337/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8009963-38.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante Bradesco Saúde S/A e, como Apelado, Samuel Luiz dos Santos Silva, menor representado por seus genitores, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em rejeitar a preliminar e negar provimento ao recurso. Salvador, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente / Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8009963-38.2024.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ALEX COSTA SILVA e outros

Advogado(s):GABRIEL VIANNA CAVALCANTE FERNANDEZ, RODRIGO CAMARAO SANTANA

ACORDÃO

Em
enta:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA REJEITADA. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 3. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. METODOLOGIAS ABA, DENVER, PROMPT E DEMAIS TERAPIAS PRESCRITAS. INADEQUAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL. REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO AUSENTE REDE APTA. DIREITO A TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA

I. Caso em exame

1.
Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que julgou totalmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor portador de Transtorno do Espectro Autista nível 3, determinando o custeio integral e ininterrupto do tratamento multidisciplinar na Clínica Mundo dos Anjos, incluindo todas as terapias e metodologias prescritas pelo médico assistente (ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia), com carga horária de aproximadamente trinta horas semanais. A apelante suscita preliminarmente impugnação à assistência judiciária gratuita e, no mérito, alega dispor de rede credenciada apta, defende a natureza taxativa do rol da ANS, questiona a obrigatoriedade de cobertura de metodologias específicas, pleiteia limitação do reembolso aos percentuais contratuais e contesta a determinação de cobertura por tempo indeterminado.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) deve ser mantida a concessão da assistência judiciária gratuita ao autor, considerando sua renda mensal e os gastos extraordinários com o tratamento do filho portador de TEA nível 3; (ii) a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento do autor na clínica especializada indicada, incluindo todas as metodologias terapêuticas prescritas pelo médico assistente, ou se pode limitar a cobertura à rede credenciada e aos procedimentos expressamente previstos no rol da ANS; (iii) o reembolso deve ser integral ou limitado aos percentuais contratuais quando demonstrada a inadequação da rede credenciada; (iv) é legítima a determinação de cobertura por tempo indeterminado, conforme indicação médica.

III. Razões de decidir

3.
A gratuidade judiciária não exige estado de miserabilidade absoluta, bastando que o pagamento das despesas processuais comprometa a subsistência digna do requerente e de sua família, especialmente quando há gastos extraordinários com tratamento médico especializado de filho portador de TEA nível 3, e as custas processuais alcançam valor superior à própria remuneração mensal do genitor.

4. A Lei nº 12.764/2012 institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equiparando as pessoas com TEA às pessoas com deficiência e estabelecendo como direito o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral às suas necessidades, compreendendo atendimento multiprofissional.

5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer expressamente que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui referência básica de caráter exemplificativo, devendo a cobertura ser autorizada quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde ou recomendação pela CONITEC.

6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece em seu artigo 3º, parágrafo 4º, que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não se tratando de escolha discricionária do terapeuta, mas de obrigação de disponibilizar profissional qualificado para implementar a metodologia prescrita.

7. A simples existência formal de clínicas credenciadas não satisfaz a obrigação da operadora, sendo imperioso que tais estabelecimentos disponham efetivamente de vagas, de profissionais habilitados e especializados no atendimento de TEA nível 3, e de capacidade para implementar as metodologias específicas prescritas pelo médico assistente, o que não foi comprovado pela apelante.

8. As metodologias prescritas pelo médico assistente (ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia) constituem intervenções terapêuticas com comprovada eficácia científica para o tratamento de TEA nível 3, não sendo caprichos ou preferências arbitrárias, mas sim necessidades clínicas fundamentadas.

9. Quando a operadora falha em prover rede credenciada adequada, descumprindo sua obrigação legal e contratual, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito, em razão da inexecução contratual, não podendo a operadora transferir ao consumidor as consequências negativas de sua própria inadimplência mediante limitação do reembolso aos percentuais contratuais.

10. As cláusulas contratuais que limitem sessões de tratamento essencial, excluam métodos prescritos por médico especialista ou restrinjam reembolso quando inexiste rede apta violam o artigo 51, parágrafo 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas de pleno direito por restringirem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.

11. O Transtorno do Espectro Autista constitui condição permanente, não havendo cura, mas sim possibilidade de desenvolvimento de habilidades mediante intervenção adequada e contínua, de modo que o critério para eventual interrupção ou modificação do tratamento não pode ser temporal arbitrário estabelecido pela operadora, mas sim a avaliação técnica do médico assistente.

IV. Dispositivo e tese

12. Preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita rejeitada. Apelação conhecida e desprovida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa.

Tese de julgamento: "1. A impugnação à assistência judiciária gratuita deve ser instruída com prova concreta da capacidade econômica do impugnado, não sendo suficiente a mera alegação abstrata de renda mensal, especialmente quando há gastos extraordinários com tratamento especializado de filho portador de TEA nível 3. 2. A operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista para beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista nível 3, incluindo as metodologias ABA, DENVER, PROMPT, integração sensorial e demais terapias indicadas, independentemente de previsão expressa no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo conforme Lei nº 14.454/2022. 3. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, não cabendo escolha discricionária do terapeuta sobre a metodologia a ser empregada. 4. Demonstrada a inadequação da rede credenciada, seja por ausência de vagas, de profissionais especializados ou de capacidade para implementar as metodologias prescritas, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com tratamento em estabelecimento não credenciado, não se aplicando as limitações contratuais de percentuais de reembolso. 5. O tratamento de pessoa com Transtorno do Espectro Autista deve ser coberto por tempo indeterminado conforme prescrição médica, sendo vedada a imposição de prazo arbitrário pela operadora, cabendo ao médico assistente avaliar tecnicamente a eventual alta ou modificação terapêutica.".

_________

Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 196; CDC, arts. 51, IV e parágrafo 1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º, 3º, 4º e 11, 99, § 3º, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 3º, § 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 2.043.003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1.917.337/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8009963-38.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante Bradesco Saúde S/A e, como Apelado, Samuel Luiz dos Santos Silva, menor representado por seus genitores, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia

em rejeitar a preliminar e negar provimento ao recurso.

Salvador, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente / Relator