Tribunal: TJBA
Processo: 8006989-15.2023.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-27
Data de publicação: 2025-11-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006989-15.2023.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, SAMUEL KALMAKS MARTINS PEREIRA, SAULO HENDRIK MARTINS PEREIRA APELADO: LELCIO PEREIRA NETO e outros (2) Advogado(s):SAMUEL KALMAKS MARTINS PEREIRA, SAULO HENDRIK MARTINS PEREIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA ACORDÃO DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). REVELIA. INOVAÇÃO RECURSAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUIDADOR 24 HORAS E TÉCNICA DE ENFERMAGEM. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO PARCIALMENTE E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações simultâneas interpostas por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Lelcio Pereira Neto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Fatos relevantes. O autor, idoso portador de Alzheimer CDR 3 (demência grave) e acometimento por corpos de Lewy, foi internado em UTI em maio de 2023, onde permaneceu por meses, contraindo pneumonia e infecções hospitalares. Após melhora clínica, dois médicos especialistas prescreveram tratamento home care detalhado, incluindo cuidador 24 horas, técnica de enfermagem diária, suporte ventilatório, fisioterapia, fonoaudiologia e demais cuidados necessários. Decisão recorrida. A sentença determinou a cobertura do tratamento home care, mas excluiu o cuidador 24 horas e não arbitrou indenização por danos morais. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) conhecimento do recurso da operadora quanto às matérias fáticas não alegadas tempestivamente em razão da revelia; (ii) natureza da presunção de veracidade decorrente da revelia; (iii) abusividade da recusa de cobertura do tratamento home care prescrito por médico; (iv) necessidade de fornecimento de cuidador 24 horas e técnica de enfermagem conforme prescrição médica; e (v) configuração de dano moral indenizável pela recusa injustificada. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso da operadora não pode ser conhecido quanto às alegações fáticas sobre natureza e disposições contratuais, pois caracterizam inovação recursal. A parte revel não pode utilizar a apelação como substituto de contestação, sendo-lhe permitido alegar apenas matérias supervenientes ou de ordem pública. A presunção de veracidade dos fatos decorrente da revelia é relativa, não desobrigando o julgador da apreciação da matéria de direito. Contudo, no caso concreto, a parte autora instruiu adequadamente a inicial com documentação médica robusta, comprovando o diagnóstico, a internação prolongada com complicações e a prescrição médica detalhada do tratamento home care por dois profissionais habilitados. Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 12 deste Tribunal, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente, devendo arcar com as despesas do tratamento médico domiciliar (home care) quando prescrito por médico habilitado, independentemente de previsão contratual específica. A prescrição médica indica expressamente a necessidade de cuidador 24 horas, não se tratando de mero conforto familiar, mas de componente essencial à segurança e eficácia do tratamento domiciliar. O paciente apresenta quadro de dependência total, uso de gastrostomia, necessidade de suporte ventilatório e risco de broncoaspiração. Não cabe ao plano de saúde nem ao Poder Judiciário limitar ou modificar o tratamento prescrito por profissional habilitado. Quanto à técnica de enfermagem, a prescrição médica indica atendimento diário, sem especificar período integral de 24 horas. Considerando a complexidade dos procedimentos (administração de medicamentos injetáveis, manuseio de gastrostomia, suporte ventilatório), deve a operadora providenciar acompanhamento diário nos momentos necessários, sem permanência em regime integral. A recusa injustificada da operadora em autorizar o tratamento home care manteve o autor, pessoa idosa e gravemente enferma, internado em ambiente hospitalar por aproximadamente quatro meses, período em que contraiu infecções hospitalares, agravando seu quadro de saúde. A aflição psicológica experimentada pelo autor e seus familiares ultrapassa o mero aborrecimento, configurando inequívoco dano moral. Considerando a gravidade da situação, o tempo prolongado de internação desnecessária, as complicações de saúde decorrentes, a idade avançada do autor e a capacidade econômica da operadora, fixa-se a indenização por danos morais em dez mil reais, valor adequado às peculiaridades do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora conhecido parcialmente e desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para reformar a sentença e condenar a operadora a fornecer cuidador 24 horas conforme prescrição médica, atendimento por técnica de enfermagem diariamente conforme necessidade clínica do paciente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais, com correção monetária a partir desta data e juros de mora de um por cento ao mês a partir da citação. Honorários advocatícios de vinte por cento sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: "1. A parte revel não pode utilizar o recurso de apelação para alegar matérias fáticas não suscitadas tempestivamente na contestação, sob pena de inovação recursal. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, devendo a operadora fornecer integralmente todos os componentes prescritos pelo médico assistente, incluindo cuidador 24 horas quando expressamente indicado. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, que resulte em internação hospitalar prolongada desnecessária e complicações de saúde, configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47 e 51; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; CPC, arts. 344, 85, § 11, e 1.013, § 1º; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.431.717/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 17.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.362.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.08.2019; TJBA, Súmula 12. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006989-15.2023.8.05.0146, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) e como apelada LELCIO PEREIRA NETO e outros (2). ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO DA RÉ PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO e em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto do relator. Salvador, . Presidente Gustavo Silva Pequeno Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006989-15.2023.8.05.0146

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2)

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, SAMUEL KALMAKS MARTINS PEREIRA, SAULO HENDRIK MARTINS PEREIRA

APELADO: LELCIO PEREIRA NETO e outros (2)

Advogado(s)
:
SAMUEL KALMAKS MARTINS PEREIRA, SAULO HENDRIK MARTINS PEREIRA, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). REVELIA. INOVAÇÃO RECURSAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUIDADOR 24 HORAS E TÉCNICA DE ENFERMAGEM. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO PARCIALMENTE E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações simultâneas interpostas por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Lelcio Pereira Neto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Fatos relevantes.
O autor, idoso portador de Alzheimer CDR 3 (demência grave) e acometimento por corpos de Lewy, foi internado em UTI em maio de 2023, onde permaneceu por meses, contraindo pneumonia e infecções hospitalares. Após melhora clínica, dois médicos especialistas prescreveram tratamento home care detalhado, incluindo cuidador 24 horas, técnica de enfermagem diária, suporte ventilatório, fisioterapia, fonoaudiologia e demais cuidados necessários.

Decisão recorrida.
A sentença determinou a cobertura do tratamento home care, mas excluiu o cuidador 24 horas e não arbitrou indenização por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) conhecimento do recurso da operadora quanto às matérias fáticas não alegadas tempestivamente em razão da revelia; (ii) natureza da presunção de veracidade decorrente da revelia; (iii) abusividade da recusa de cobertura do tratamento home care prescrito por médico; (iv) necessidade de fornecimento de cuidador 24 horas e técnica de enfermagem conforme prescrição médica; e (v) configuração de dano moral indenizável pela recusa injustificada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso da operadora não pode ser conhecido quanto às alegações fáticas sobre natureza e disposições contratuais, pois caracterizam inovação recursal. A parte revel não pode utilizar a apelação como substituto de contestação, sendo-lhe permitido alegar apenas matérias supervenientes ou de ordem pública.

A presunção de veracidade dos fatos decorrente da revelia é relativa, não desobrigando o julgador da apreciação da matéria de direito. Contudo, no caso concreto, a parte autora instruiu adequadamente a inicial com documentação médica robusta, comprovando o diagnóstico, a internação prolongada com complicações e a prescrição médica detalhada do tratamento home care por dois profissionais habilitados.

Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 12 deste Tribunal, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente, devendo arcar com as despesas do tratamento médico domiciliar (home care) quando prescrito por médico habilitado, independentemente de previsão contratual específica.

A prescrição médica indica expressamente a necessidade de cuidador 24 horas, não se tratando de mero conforto familiar, mas de componente essencial à segurança e eficácia do tratamento domiciliar. O paciente apresenta quadro de dependência total, uso de gastrostomia, necessidade de suporte ventilatório e risco de broncoaspiração. Não cabe ao plano de saúde nem ao Poder Judiciário limitar ou modificar o tratamento prescrito por profissional habilitado.

Quanto à técnica de enfermagem, a prescrição médica indica atendimento diário, sem especificar período integral de 24 horas. Considerando a complexidade dos procedimentos (administração de medicamentos injetáveis, manuseio de gastrostomia, suporte ventilatório), deve a operadora providenciar acompanhamento diário nos momentos necessários, sem permanência em regime integral.

A recusa injustificada da operadora em autorizar o tratamento home care manteve o autor, pessoa idosa e gravemente enferma, internado em ambiente hospitalar por aproximadamente quatro meses, período em que contraiu infecções hospitalares, agravando seu quadro de saúde. A aflição psicológica experimentada pelo autor e seus familiares ultrapassa o mero aborrecimento, configurando inequívoco dano moral.

Considerando a gravidade da situação, o tempo prolongado de internação desnecessária, as complicações de saúde decorrentes, a idade avançada do autor e a capacidade econômica da operadora, fixa-se a indenização por danos morais em dez mil reais, valor adequado às peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora conhecido parcialmente e desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para reformar a sentença e condenar a operadora a fornecer cuidador 24 horas conforme prescrição médica, atendimento por técnica de enfermagem diariamente conforme necessidade clínica do paciente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais, com correção monetária a partir desta data e juros de mora de um por cento ao mês a partir da citação. Honorários advocatícios de vinte por cento sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento:
"1. A parte revel não pode utilizar o recurso de apelação para alegar matérias fáticas não suscitadas tempestivamente na contestação, sob pena de inovação recursal. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, devendo a operadora fornecer integralmente todos os componentes prescritos pelo médico assistente, incluindo cuidador 24 horas quando expressamente indicado. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, que resulte em internação hospitalar prolongada desnecessária e complicações de saúde, configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47 e 51; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; CPC, arts. 344, 85, § 11, e 1.013, § 1º; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1.431.717/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 17.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.362.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.08.2019; TJBA, Súmula 12.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8006989-15.2023.8.05.0146
, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) e como apelada LELCIO PEREIRA NETO e outros (2).

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia
em CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO DA RÉ PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO e em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

Presidente

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator