Tribunal: TJBA
Processo: 8004448-72.2024.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-11
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004448-72.2024.8.05.0146 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: THAISA PACHECO DOS SANTOS Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS DE OSTEOTOMIAS, OSTEOPLASTIAS, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, TURBINECTOMIA, EPISTAXE, BLOQUEIO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E ARTROPLASTIA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. LIMITAÇÃO DE COMPETÊNCIA PROFISSIONAL. REQUISITO DE EXECUÇÃO POR MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E EPISTAXE. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por Thaisa Pacheco dos Santos contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara das Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Juazeiro-BA, nos autos de ação em que pleiteia a condenação da Unimed-Rio ao custeio de diversos procedimentos cirúrgicos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e transtornos da articulação temporomandibular, além dos materiais necessários à realização das cirurgias. A sentença julgou improcedente o pedido, com fundamento na exigência de que determinados procedimentos fossem realizados por médico otorrinolaringologista, e não por cirurgião-dentista especializado em cirurgia bucomaxilofacial, como pretendido pela autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar o custeio de procedimentos cirúrgicos específicos — Rinosseptoplastia funcional e Epistaxe — quando requeridos por cirurgião-dentista bucomaxilofacial, exigindo que sejam realizados por médico otorrinolaringologista; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quanto aos demais procedimentos e materiais solicitados, configura conduta ilícita. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, dos procedimentos cirúrgicos de Osteotomia Tipo LeFort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandibula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante. 4. Do relatório de ID 68257683, infere-se que a Apelante possui diagnóstico de “discrepância esquelética maxilomandibular no sentido anteroposterior e vertical da face, deficiência anterior de maxila, oclusão em classe III, prognatismo mandibular, estalos em atm bilateral e dor à palpação e espontânea limitação de abertura bucal (...) discrepância esquelética facial com oclusão em topo, deficiência anterior de maxila e prognatismo mandibular”. Conclui o cirurgião bucomaxilofacial que a Recorrente tem “quadro definido de anormalidade dentofuncionais faciais e transtorno de articulação temporomandibular”. 5. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização das seguintes cirurgias: osteotomia tipo lefort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandíbula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 68257683). 6. No mesmo sentido, o exame de imagem da Apelante aponta “Discrepância esquelética facial; - Desvio do septo nasal; - Discreto espessamento mucoso das células etmoidais; - Anteroposicionamento dos côndilos mandibulares.” (Id 68257693). 7. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Apelado instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou parte dos procedimentos e materiais (ID 68257713), havendo negativa de cobertura para: I) rinosseptoplastia funcional e epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral, sob a justificativa de ambos os procedimentos serem por “fora da área de atuação do cirurgião-dentista especialidade buco maxilo facial, segundo a legislação vigente. TUSS da especialidade de otorrinolaringologia”; II) bloqueio articulação têmporomandibular e artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular por não haver para ambos os procedimentos “indicação cirúrgica no momento”; III) osteotomia crânio maxilares complexas por “não possuir relação com a patologia descrita e tratamento proposto”. Ademais, houve negativa do custeio de certos materiais (ID 68257713). 8. No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da apelante e do representante da apelada, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. No que toca à necessidade do tratamento prescrito e materiais imprescindíveis aos procedimentos cirúrgicos, não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade no conforme o quadro clinico e morbidades da paciente. Cumpre pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável. 9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila, osteotomia dos maxilares ou malares, osteotomia da mandíbula e/ou maxila, reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e enxerto, artroplastia ou artroscopia de articulação temporomandibular (ATM) encontram-se devidamente previstos na Resolução 465 /2021 da ANS; e de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998. 10. Os procedimentos prescritos são necessários à preservação da saúde da autora/apelada, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura é abusiva e ilegal, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde. 11. No que toca à rinosseptoplastia funcional, cabe pontuar que o Conselho Federal de Odontologia editou a Resolução nº 230/2020 para regulamentar, definir critérios e estabelecer os limites da atuação do cirurgião-dentista em harmonização orofacial. Nessa Resolução nº 230/2020, o CFO delimita a atuação dos cirurgiões-dentistas e, no artigo 1º, veda a realização dos procedimentos cirúrgicos na face consistentes em Alectomia, Blefaroplastia, Cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas, Otoplastia, Rinoplastia e Ritidoplastia ou Face Lifting 12. A Resolução nº 230/2020 visa garantir a segurança dos pacientes e delimitar o campo de atuação dos cirurgiões-dentistas, assegurando que apenas profissionais com especialização adequada realizem rinoplastias quando necessárias para a função ou harmonia da face. 13. A norma enfatiza que a prática de rinoplastia por cirurgiões-dentistas deve estar circunscrita a procedimentos de natureza funcional ou de harmonização orofacial, com proibição de intervenções exclusivamente estéticas, para não extrapolar os limites da odontologia e evitar sobreposição com a medicina. 14. A Resolução estabelece que apenas cirurgiões-dentistas especializados em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial poderão realizar procedimentos cirúrgicos que envolvam estruturas nasais, desde que tais intervenções estejam diretamente relacionadas à atuação odontológica. A regulamentação busca prevenir a atuação de profissionais sem a devida capacitação em intervenções complexas e protegendo a saúde e a integridade física dos pacientes. 15. No caso em apreço, deve-se atentar que a rinosseptoplastia funcional é um procedimento com dupla finalidade estética e funcional, pois visa corrigir obstruções nasais e melhorar a função respiratória e a harmonia facial, englobando técnicas que incluem a septoplastia e a rinoplastia. Esse procedimento afeta diretamente estruturas internas do nariz, devendo ser realizado por otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou e cirurgião de cabeça e pescoço, sendo vedada a realização por cirurgiões-dentistas, cuja habilitação abrange a região bucomaxilofacial, mas não as estruturas nasais internas. 16. Por sua vez, a Epistaxe envolve técnicas que podem exigir cauterização de artérias específicas, procedimento também inserido na competência dos otorrinolaringologistas. Assim, a realização de cauterizações nasais por cirurgião bucomaxilofacial ultrapassa os limites da prática odontológica estabelecidos pela legislação e normas profissionais. 17. Deve-se, então, atentar que a cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde pode ser condicionada à execução por profissional habilitado para a especialidade específica. O plano de saúde age dentro de sua prerrogativa ao recusar cobertura para procedimentos solicitados por profissional odontológico fora de sua competência técnica e legal, como no caso da Rinosseptoplastia funcional e da Epistaxe. 18. Nessa senda, para a realização dos procedimentos de Rinosseptoplastia Funcional e cauterização nasal para tratamento de epistaxe é necessária a formação em medicina, sendo legitima a negativa do plano de saúde em custear tais procedimentos se não realizados por médico, razão pela qual se deve manter a sentença nesse ponto pela improcedência. 19. No que se refere aos materiais dos procedimentos de cobertura obrigatória, pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Apelante corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade. 20. Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente. 21. Quanto aos danos morais, a injusta recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos enseja reparação moral ante a angústia e o sofrimento impostos ao segurado. 22. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelante a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ. 23. No caso dos autos, considerando que a negativa de autorização da Apelada tinha pertinência em relação à 02 (dois) procedimentos cirúrgicos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, mostra-se razoável o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV. DISPOSITIVO E TESE 24.Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. O plano de saúde pode condicionar a cobertura de procedimentos cirúrgicos a serem realizados por profissionais médicos com habilitação específica na área, como otorrinolaringologistas, em casos que envolvem estruturas nasais internas, sendo lícita a negativa de cobertura quando solicitado por cirurgião-dentista sem competência para tais intervenções. 2. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos sem vínculo técnico comprovado com a patologia alegada não caracteriza conduta ilícita, desde que fundamentada em critérios técnicos e proporcionais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 5.081/1966 (Estatuto da Odontologia), arts. 6º e 18. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8004448-72.2024.8.05.0146, em que figura como apelante THAISA PACHECO DOS SANTOS e apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, reformando a sentença para: i) condenar a parte apelada/ré ao custeio dos procedimentos cirúrgicos discriminados no relatório de ID. 68257683, com exceção da Rinosseptoplastia Funcional, da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda e da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita, nos termos da fundamentação acima apontada; ii) condenar a parte ré ao custeio de todos os materiais imprescindíveis aos procedimentos a serem cobertos, cabendo à parte ré a escolha do fabricante/fornecedor e; iii) condenar a ré/ apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescido de atualização monetária a partir da publicação deste decisum e juros de mora de 1% a.m. a partir da citação, até o efetivo pagamento, nos termos das razões acima ventiladas, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto. Sala de Sessões, 2024. PRESIDENTE Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (MR34/32)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8004448-72.2024.8.05.0146

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: THAISA PACHECO DOS SANTOS

Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS DE OSTEOTOMIAS, OSTEOPLASTIAS, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, TURBINECTOMIA, EPISTAXE, BLOQUEIO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E ARTROPLASTIA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. LIMITAÇÃO DE COMPETÊNCIA PROFISSIONAL. REQUISITO DE EXECUÇÃO POR MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA
RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E
EPISTAXE
. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso de apelação interposto por
Thaisa Pacheco dos Santos
contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara das Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Juazeiro-BA, nos autos de ação em que pleiteia a condenação da
Unimed-Rio
ao custeio de diversos procedimentos cirúrgicos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e transtornos da articulação temporomandibular, além dos materiais necessários à realização das cirurgias. A sentença julgou improcedente o pedido, com fundamento na exigência de que determinados procedimentos fossem realizados por médico otorrinolaringologista, e não por cirurgião-dentista especializado em cirurgia bucomaxilofacial, como pretendido pela autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar o custeio de procedimentos cirúrgicos específicos — Rinosseptoplastia funcional e Epistaxe — quando requeridos por cirurgião-dentista bucomaxilofacial, exigindo que sejam realizados por médico otorrinolaringologista; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quanto aos demais procedimentos e materiais solicitados, configura conduta ilícita.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso
sub judice
, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, dos
procedimentos cirúrgicos de
Osteotomia Tipo LeFort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandibula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante.

4. Do relatório de
ID 68257683,
infere-se que a Apelante possui diagnóstico de
“discrepância esquelética maxilomandibular no sentido anteroposterior e vertical da face, deficiência anterior de maxila, oclusão em classe III, prognatismo mandibular, estalos em atm bilateral e dor à palpação e espontânea limitação de abertura bucal (...) discrepância esquelética facial com oclusão em topo, deficiência anterior de maxila e prognatismo mandibular”.
Conclui o cirurgião bucomaxilofacial que a Recorrente tem
“quadro definido de anormalidade dentofuncionais faciais e transtorno de articulação temporomandibular”
.

5. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização das seguintes cirurgias: osteotomia tipo lefort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandíbula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante. O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (
ID 68257683).

6.

No mesmo sentido, o exame de imagem da Apelante
aponta
“Discrepância esquelética facial; - Desvio do septo nasal; - Discreto espessamento mucoso das células etmoidais; - Anteroposicionamento dos côndilos mandibulares.
” (
Id 68257693)
.

7. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Apelado instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou parte dos procedimentos e materiais
(ID 68257713)
, havendo negativa de cobertura para: I) rinosseptoplastia funcional e epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral, sob a justificativa de ambos os procedimentos serem por “
fora da área de atuação do cirurgião-dentista especialidade buco maxilo facial, segundo a legislação vigente. TUSS da especialidade de otorrinolaringologia
”; II) bloqueio articulação têmporomandibular e artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular por não haver para ambos os procedimentos “
indicação cirúrgica no momento
”; III) osteotomia crânio maxilares complexas por “não possuir relação com a patologia descrita e tratamento proposto”.
Ademais, houve negativa do custeio de certos materiais
(ID 68257713).

8. No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da apelante e do representante da apelada, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia.
No que toca à necessidade do tratamento prescrito e materiais imprescindíveis aos procedimentos cirúrgicos, não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade no conforme o quadro clinico e morbidades da paciente. Cumpre
pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável.

9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila, osteotomia dos maxilares ou malares, osteotomia da mandíbula e/ou maxila, reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e enxerto,
artroplastia ou artroscopia de articulação temporomandibular (ATM)
encontram-se devidamente previstos na Resolução 465 /2021 da ANS; e de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998.

10. Os procedimentos prescritos são necessários à preservação da saúde da autora/apelada, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura é abusiva e ilegal, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde.

11. No que toca à
rinosseptoplastia funcional
, cabe pontuar que o Conselho Federal de Odontologia editou a Resolução nº 230/2020 para regulamentar, definir critérios e estabelecer os limites da atuação do cirurgião-dentista em harmonização orofacial. Nessa Resolução nº 230/2020, o CFO
delimita a atuação dos cirurgiões-dentistas e, no artigo 1º,
veda a realização dos procedimentos cirúrgicos na face consistentes em Alectomia, Blefaroplastia, Cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas, Otoplastia, Rinoplastia e Ritidoplastia ou Face Lifting

12. A Resolução nº 230/2020 visa garantir a segurança dos pacientes e delimitar o campo de atuação dos cirurgiões-dentistas, assegurando que apenas profissionais com especialização adequada realizem rinoplastias quando necessárias para a função ou harmonia da face.

13. A norma enfatiza que a prática de rinoplastia por cirurgiões-dentistas deve estar circunscrita a procedimentos de natureza funcional ou de harmonização orofacial, com proibição de intervenções exclusivamente estéticas, para não extrapolar os limites da odontologia e evitar sobreposição com a medicina.

14. A Resolução estabelece que apenas cirurgiões-dentistas especializados em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial poderão realizar procedimentos cirúrgicos que envolvam estruturas nasais, desde que tais intervenções estejam diretamente relacionadas à atuação odontológica.
A regulamentação busca prevenir a atuação de profissionais sem a devida capacitação em intervenções complexas e protegendo a saúde e a integridade física dos pacientes.

15. No caso em apreço, deve-se atentar que a rinosseptoplastia funcional é um procedimento com dupla finalidade estética e funcional, pois visa corrigir obstruções nasais e melhorar a função respiratória e a harmonia facial, englobando técnicas que incluem a septoplastia e a rinoplastia. Esse procedimento afeta diretamente estruturas internas do nariz, devendo ser realizado por otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou e cirurgião de cabeça e pescoço, sendo vedada a realização por cirurgiões-dentistas, cuja habilitação abrange a região bucomaxilofacial, mas não as estruturas nasais internas.

16.
Por sua vez, a Epistaxe envolve técnicas que podem exigir cauterização de artérias específicas, procedimento também inserido na competência dos otorrinolaringologistas. Assim, a realização de cauterizações nasais por cirurgião bucomaxilofacial ultrapassa os limites da prática odontológica estabelecidos pela legislação e normas profissionais.

17.
Deve-se, então, atentar que a cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde pode ser condicionada à execução por profissional habilitado para a especialidade específica. O plano de saúde age dentro de sua prerrogativa ao recusar cobertura para procedimentos solicitados por profissional odontológico fora de sua competência técnica e legal, como no caso da Rinosseptoplastia funcional e da Epistaxe.

18.

Nessa senda, para a realização dos procedimentos de
Rinosseptoplastia Funcional

e cauterização nasal para tratamento de epistaxe é necessária a formação em medicina, sendo legitima a negativa do plano de saúde em custear tais procedimentos se não realizados por médico, razão pela qual se deve manter a sentença nesse ponto pela improcedência.

19. No que se refere aos materiais dos procedimentos de cobertura obrigatória, pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Apelante corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade.

20. Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente.

21. Quanto aos danos morais, a injusta recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos enseja reparação moral ante a angústia e o sofrimento impostos ao segurado.

22. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelante a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ.

23.
No caso dos autos, considerando que a negativa de autorização da Apelada tinha pertinência em relação à 02 (dois) procedimentos cirúrgicos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, mostra-se razoável o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

IV. DISPOSITIVO E TESE

24.Recurso parcialmente provido.

Teses de julgamento
:

1. O plano de saúde pode condicionar a cobertura de procedimentos cirúrgicos a serem realizados por profissionais médicos com habilitação específica na área, como otorrinolaringologistas, em casos que envolvem estruturas nasais internas, sendo lícita a negativa de cobertura quando solicitado por cirurgião-dentista sem competência para tais intervenções.

2. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos sem vínculo técnico comprovado com a patologia alegada não caracteriza conduta ilícita, desde que fundamentada em critérios técnicos e proporcionais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 5.081/1966 (Estatuto da Odontologia), arts. 6º e 18.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº
8004448-72.2024.8.05.0146
, em que figura como apelante
THAISA PACHECO DOS SANTOS
e apelada
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR
PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso de apelação, reformando a sentença para:
i)
condenar a parte apelada/ré ao custeio dos procedimentos cirúrgicos discriminados no relatório de
ID. 68257683
, com exceção da Rinosseptoplastia Funcional, da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda e da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita, nos termos da fundamentação acima apontada;
ii)
condenar a parte ré ao custeio de todos os materiais imprescindíveis aos procedimentos a serem cobertos, cabendo à parte ré a escolha do fabricante/fornecedor e;
iii)
condenar a ré/ apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescido de atualização monetária a partir da publicação deste
decisum
e juros de mora de 1% a.m. a partir da citação, até o efetivo pagamento
, nos termos das razões acima ventiladas,
de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto.

Sala de Sessões, 2024.

PRESIDENTE

Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

(MR34/32)