Tribunal: TJBA
Processo: 8000165-11.2015.8.05.0117
Classe: Apelação
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000165-11.2015.8.05.0117 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel APELANTE: MARIA DE LOURDES FEITOSA ALVES e outros Advogado(s): GENIVALDO SANTANA LINS, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, GENIVALDO SANTANA LINS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE HEPATITE C CRÔNICA COM CIRROSE HEPÁTICA AVANÇADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de agravo interno interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) contra decisão monocrática que negou provimento ao seu recurso e deu provimento à apelação da beneficiária, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), em razão da recusa injustificada de fornecimento dos medicamentos Sofosbuvir 400mg/dia e Daclatasvir 60mg/dia, prescritos para tratamento de patologia grave, qual seja, Hepatite C crônica com cirrose hepática avançada. II. Questão em discussão 2. A controvérsia central reside em: (i) examinar a legalidade da recusa de cobertura dos medicamentos pela operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sob a alegação de que não constam na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis (LIMACA) e que não há obrigação legal ou contratual de custear medicamentos de uso domiciliar, conforme previsto na Lei 9.656/98; e (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura assistencial para tratamento de enfermidade grave. III. Razões de decidir 3. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece as exclusões permitidas aos planos de saúde, contudo, in casu, restou evidenciado que a patologia da beneficiária possui cobertura contratual, e os medicamentos prescritos são registrados na ANVISA, com eficácia comprovada para o tratamento da doença, não se enquadrando na categoria de medicamentos experimentais. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que é lícito ao plano de saúde estabelecer as patologias com cobertura assistencial, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização conforme prescrição médica. 5. A Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, não constitui óbice à declaração de abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais dos beneficiários, notadamente o direito à saúde e à vida, mormente quando a restrição frustra a própria finalidade do contrato. 6. Os documentos médicos acostados aos autos comprovam que a autora porta Hepatite C crônica, diagnosticada há 15 anos, com cirrose hepática avançada (classificação METAVIR A1F4), além de hipertensão portal com varizes de esôfago, necessitando, com urgência, do tratamento com os medicamentos Sofosbuvir e Daclatasvir, os quais oferecem possibilidade de eliminação viral em até 95%, sendo essenciais para evitar a progressão da cirrose e o risco de evolução para hepatocarcinoma. 7. A superveniência da Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter meramente exemplificativo ao rol da ANS, corrobora a abusividade da negativa de tratamento com administração do medicamento em questão, especialmente quando as patologias da paciente estão indubitavelmente acobertadas pelo plano de saúde. 8. No que concerne aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária por força da notória gravidade da própria doença e da premente necessidade dos medicamentos prescritos, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável. 9. Na hipótese vertente, ao infortúnio do diagnóstico somaram-se os desgastes e transtornos sofridos pela beneficiária, ante a necessidade de submissão ao Poder Judiciário para ver garantido seu direito contratual negligenciado pela postura ilícita da operadora do plano de assistência à saúde, para tratamento de doença grave que acarreta risco à sua vida, configurando situação que ultrapassa o mero dissabor cotidiano. 10. O quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da indenização, qual seja, compensar os danos suportados pela parte consumidora e desestimular a reiteração da conduta pela parte demandada, não comportando redução. IV. Dispositivo 11. Agravo interno improvido. Decisão monocrática mantida por seus próprios fundamentos. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC, art. 932, IV e V; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019; STJ, REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; STJ, Súmula 608. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000165-11.2015.8.05.0117

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

APELANTE: MARIA DE LOURDES FEITOSA ALVES e outros

Advogado(s): GENIVALDO SANTANA LINS, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR, GENIVALDO SANTANA LINS

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE HEPATITE C CRÔNICA COM CIRROSE HEPÁTICA AVANÇADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1.
Trata-se de agravo interno interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) contra decisão monocrática que negou provimento ao seu recurso e deu provimento à apelação da beneficiária, condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), em razão da recusa injustificada de fornecimento dos medicamentos Sofosbuvir 400mg/dia e Daclatasvir 60mg/dia, prescritos para tratamento de patologia grave, qual seja, Hepatite C crônica com cirrose hepática avançada.

II. Questão em discussão

2.
A controvérsia central reside em: (i) examinar a legalidade da recusa de cobertura dos medicamentos pela operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, sob a alegação de que não constam na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis (LIMACA) e que não há obrigação legal ou contratual de custear medicamentos de uso domiciliar, conforme previsto na Lei 9.656/98; e (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura assistencial para tratamento de enfermidade grave.

III. Razões de decidir

3.
A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece as exclusões permitidas aos planos de saúde, contudo, in casu, restou evidenciado que a patologia da beneficiária possui cobertura contratual, e os medicamentos prescritos são registrados na ANVISA, com eficácia comprovada para o tratamento da doença, não se enquadrando na categoria de medicamentos experimentais.

4.
A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça consagra o entendimento de que é lícito ao plano de saúde estabelecer as patologias com cobertura assistencial, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização conforme prescrição médica.

5.
A Súmula 608 do STJ, que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, não constitui óbice à declaração de abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam direitos fundamentais dos beneficiários, notadamente o direito à saúde e à vida, mormente quando a restrição frustra a própria finalidade do contrato.

6.
Os documentos médicos acostados aos autos comprovam que a autora porta Hepatite C crônica, diagnosticada há 15 anos, com cirrose hepática avançada (classificação METAVIR A1F4), além de hipertensão portal com varizes de esôfago, necessitando, com urgência, do tratamento com os medicamentos Sofosbuvir e Daclatasvir, os quais oferecem possibilidade de eliminação viral em até 95%, sendo essenciais para evitar a progressão da cirrose e o risco de evolução para hepatocarcinoma.

7.
A superveniência da Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter meramente exemplificativo ao rol da ANS, corrobora a abusividade da negativa de tratamento com administração do medicamento em questão, especialmente quando as patologias da paciente estão indubitavelmente acobertadas pelo plano de saúde.

8.
No que concerne aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura pela operadora, capaz de agravar a situação de aflição e angústia a que já estava submetida a beneficiária por força da notória gravidade da própria doença e da premente necessidade dos medicamentos prescritos, ultrapassa o mero dissabor provocado pelo descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável.

9.
Na hipótese vertente, ao infortúnio do diagnóstico somaram-se os desgastes e transtornos sofridos pela beneficiária, ante a necessidade de submissão ao Poder Judiciário para ver garantido seu direito contratual negligenciado pela postura ilícita da operadora do plano de assistência à saúde, para tratamento de doença grave que acarreta risco à sua vida, configurando situação que ultrapassa o mero dissabor cotidiano.

10.
O quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 (dez mil reais) revela-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo à dupla finalidade da indenização, qual seja, compensar os danos suportados pela parte consumidora e desestimular a reiteração da conduta pela parte demandada, não comportando redução.

IV. Dispositivo

11.
Agravo interno improvido. Decisão monocrática mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC, art. 932, IV e V; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019; STJ, REsp n. 1.885.384/RJ, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; STJ, Súmula 608.

ACÓRD
ÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.