Tribunal: TJBA
Processo: 8061784-84.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-05
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8061784-84.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: DENISE SOUZA DE OLIVEIRA Advogado(s): POLLYANNA GUIMARAES GOMES AGRAVADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s):RICARDO YAMIN FERNANDES ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para a realização de cirurgia de mamoplastia redutora não estética. A operadora do plano negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. Relatórios médicos indicam a necessidade da cirurgia devido a gigantomastia importante bilateral associada a dores cervicais e torácicas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, com base na alegação de sua não inclusão no Rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, garantindo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. O Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando não houver substituto terapêutico eficaz e quando o procedimento for indicado pelo médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza prática abusiva, pois coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário. O perigo de dano está configurado, pois a negativa do plano compromete a qualidade de vida da paciente e pode agravar sua condição clínica, justificando a concessão da tutela de urgência. A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados no Rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional de saúde, com base exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, é abusiva quando demonstrada sua necessidade, eficácia e ausência de tratamento substitutivo adequado. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, garantindo ao consumidor a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais. O perigo de dano à saúde do beneficiário justifica a concessão de tutela de urgência para garantir a realização do procedimento prescrito. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 19/02/2020; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe 08/06/2022; TJ-BA, AI 8018852-23.2020.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Quarta Câmara Cível, DJe 08/07/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 8061784-84.2024.8.05.0000, tendo como Agravante DENISE SOUZA DE OLIVEIRA e Agravada AMPLA PLANO DE SAÚDE LTDA. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso, na esteira do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada pelo sistema. PRESIDENTE Des. JOSEVANDO ANDRADE Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8061784-84.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: DENISE SOUZA DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
POLLYANNA GUIMARAES GOMES

AGRAVADO: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para a realização de cirurgia de
mamoplastia
redutora não estética. A operadora do plano negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS. Relatórios médicos indicam a necessidade da cirurgia devido a gigantomastia importante bilateral associada a dores cervicais e torácicas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, com base na alegação de sua não inclusão no Rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, garantindo a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

O Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado quando não houver substituto terapêutico eficaz e quando o procedimento for indicado pelo médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente caracteriza prática abusiva, pois coloca em risco a saúde e a vida do beneficiário.

O perigo de dano está configurado, pois a negativa do plano compromete a qualidade de vida da paciente e pode agravar sua condição clínica, justificando a concessão da tutela de urgência.

A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados no Rol da ANS, desde que preenchidos requisitos específicos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de procedimento médico indicado pelo profissional de saúde, com base exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS, é abusiva quando demonstrada sua necessidade, eficácia e ausência de tratamento substitutivo adequado.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, garantindo ao consumidor a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

O perigo de
dano
à saúde do beneficiário justifica a concessão de tutela de urgência para garantir a realização do procedimento prescrito.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300; CDC,
arts
. 6º, I, e 47.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
AREsp
1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma,
DJe
19/02/2020; STJ, REsp 1.886.929/SP, Rel. Min.
Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção,
DJe
08/06/2022; TJ-BA, AI 8018852-23.2020.8.05.0000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, Quarta Câmara Cível,
DJe
08/07/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
AGRAVO DE IN
STRUMENTO
Nº
8061784-84.2024.8.05.0000
,
tendo como Agravante
DENISE SOUZA DE OLIVEIRA
e Agravada
AMPLA PLANO DE SAÚDE LTDA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO ao recurso
, na esteira do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada pelo sistema.

PRESIDENTE

Des. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA