Tribunal: TJBA
Processo: 8106444-63.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-10
Data de publicação: 2025-11-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8106444-63.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANDRE SILVA ARAUJO APELADO: I. D. R. R. A. e outros Advogado(s):EDUARDO MARQUES DUARTE, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA ENQUANTO NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Recurso de apelação interposto pela operadora de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (ABA) a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, fixando multa e honorários advocatícios. A operadora sustenta ausência de negativa de cobertura e existência de rede credenciada apta ao atendimento, além de violação contratual e à Lei nº 9.656/1998. Requereu, subsidiariamente, prazo para transição do tratamento. II. Questão em discussão A controvérsia consiste em definir: (i) se é legítima a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, sob o argumento de disponibilidade de profissionais; e (ii) se o plano de saúde pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente com base no rol de procedimentos da ANS. III. Razões de decidir O médico assistente é o único profissional habilitado a indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora de custeá-lo com base em cláusula restritiva. O STJ e o TJBA firmaram entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura para terapias indicadas a pacientes com TEA. A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória e ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Verificada a inexistência de rede credenciada com profissionais habilitados no método ABA, é legítimo o custeio do tratamento fora da rede, ou o reembolso integral, até que a operadora demonstre a existência de profissionais qualificados. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido para determinar que o tratamento do apelado permaneça sendo realizado em clínica não credenciada (“Gira Mundo – Espaço Lúdico Terapêutico”) até que a operadora comprove possuir rede credenciada com profissionais habilitados no método e especialidades prescritas. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de limitação contratual ou de rol da ANS. 2. O custeio fora da rede credenciada é devido enquanto não comprovada a existência de profissionais habilitados pela operadora nos métodos indicados pelo médico assistente.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 19/03/2021; STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 01/12/2020; STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, DJe 17/12/2020; TJBA, AI nº 8035742-37.2020.8.05.0000, Rel. Desa. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, j. 16/06/2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8106444-63.2024.8.05.0001, originário da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelado I.D.R.R.A., representado por seu genitor JOSE LEONARDO RODRIGUES ATAIDE. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8106444-63.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

APELADO: I. D. R. R. A. e outros

Advogado(s)
:
EDUARDO MARQUES DUARTE, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, TATIANA NEVES GUEDES

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA ENQUANTO NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto pela operadora de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar (ABA) a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, em clínica não credenciada, fixando multa e honorários advocatícios.

A operadora sustenta ausência de negativa de cobertura e existência de rede credenciada apta ao atendimento, além de violação contratual e à Lei nº 9.656/1998. Requereu, subsidiariamente, prazo para transição do tratamento.

II. Questão em discussão

A controvérsia consiste em definir:

(i) se é legítima a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, sob o argumento de disponibilidade de profissionais; e

(ii) se o plano de saúde pode restringir o tratamento prescrito pelo médico assistente com base no rol de procedimentos da ANS.

III. Razões de decidir

O médico assistente é o único profissional habilitado a indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora de custeá-lo com base em cláusula restritiva.

O STJ e o TJBA firmaram entendimento no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, sendo indevida a negativa de cobertura para terapias indicadas a pacientes com TEA.

A Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS assegura cobertura obrigatória e ilimitada de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento.

Verificada a inexistência de rede credenciada com profissionais habilitados no método ABA, é legítimo o custeio do tratamento fora da rede, ou o reembolso integral, até que a operadora demonstre a existência de profissionais qualificados.

IV. Dispositivo e tese

Recurso parcialmente provido para determinar que o tratamento do apelado permaneça sendo realizado em clínica não credenciada (“Gira Mundo – Espaço Lúdico Terapêutico”) até que a operadora comprove possuir rede credenciada com profissionais habilitados no método e especialidades prescritas.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de limitação contratual ou de rol da ANS.

2. O custeio fora da rede credenciada é devido enquanto não comprovada a existência de profissionais habilitados pela operadora nos métodos indicados pelo médico assistente.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 373, I.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no AREsp 1.693.968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 19/03/2021;

STJ, REsp 1.840.515/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 01/12/2020;

STJ, EAREsp 1.459.849/PR, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, DJe 17/12/2020;

TJBA, AI nº 8035742-37.2020.8.05.0000, Rel. Desa. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, j. 16/06/2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação nº 8106444-63.2024.8.05.0001, originário da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como Apelado I.D.R.R.A., representado por seu genitor JOSE LEONARDO RODRIGUES ATAIDE.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER O RECURSO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA