Tribunal: TJBA
Processo: 8028020-73.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8028020-73.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO AGRAVADO: MANOELA BARBOSA BATISTA Advogado(s):LUCAS MUHANA DAU COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada perante o Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar à ré o custeio integral dos procedimentos médicos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 800.000,00. Interposição de agravo de instrumento pela operadora do plano de saúde, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a inexistência dos requisitos da tutela, a natureza eletiva do procedimento, a inadequação da via eleita e a ausência de cobertura contratual para os materiais requeridos. Alegação de que o tratamento poderia ser realizado na rede credenciada e que os materiais não foram aprovados por junta médica. Contrarrazões apresentadas pela parte agravada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de custeio, por operadora de plano de saúde, de procedimento e materiais indicados por médico assistente; (ii) saber se o procedimento deve ser custeado fora da rede credenciada, à escolha do beneficiário, ou se deve respeitar os limites da rede contratada. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de custeio de tratamento e materiais indicados por médico assistente, quando relacionados a doença coberta, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, §1º, II, do CDC, conforme orientação consolidada do STJ. A jurisprudência da Corte Superior reconhece ser ilícita a cláusula excludente de custeio de insumos necessários ao tratamento de doença abrangida pela cobertura contratual, ainda que previstos limites contratuais. O direito à saúde, garantido constitucionalmente (art. 6º e art. 196 da CF/88), deve prevalecer sobre cláusulas limitativas da operadora, que não detém competência técnica para contestar prescrição de profissional habilitado. O plano de saúde não pode substituir o médico assistente na determinação do tratamento mais adequado. Por outro lado, quanto à rede de atendimento, prevalece a orientação do STJ de que o custeio fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, como inexistência de profissional ou urgência do procedimento (EAREsp 1459849/ES). No caso concreto, determinou-se que o procedimento seja, em regra, realizado na rede credenciada, cabendo à parte autora a escolha do profissional apenas na ausência de alternativa habilitada na rede da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que o tratamento seja realizado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, salvo inexistência de profissional habilitado, hipótese em que será permitida a escolha da parte autora, com obrigação da operadora de arcar com os custos. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e §1º, II; Constituição Federal, arts. 6º e 196; Lei 9.656/98, art. 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 25/09/2019; STJ, AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 30/11/2015; TJBA, Apelação 0500382-56.2018.8.05.0141, Rel.ª Des.ª Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, pub. 08/06/2021; TJBA, Apelação 0554682-68.2016.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, pub. 24/03/2021; TJBA, Apelação/Reexame Necessário 0505836-25.2013.8.05.0001, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, pub. 03/11/2020; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8028020-73.2025.8.05.0000 em que figura como agravante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e agravada MANOELA BARBOSA BATISTA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao agravo, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8028020-73.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO

AGRAVADO: MANOELA BARBOSA BATISTA

Advogado(s)
:
LUCAS MUHANA DAU COSTA

ACORDÃO

DIREITO
DO CONSUMIDOR
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada perante o Juízo da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar à ré o custeio integral dos procedimentos médicos prescritos, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 800.000,00.

Interposição de agravo de instrumento pela operadora do plano de saúde, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a inexistência dos requisitos da tutela, a natureza eletiva do procedimento, a inadequação da via eleita e a ausência de cobertura contratual para os materiais requeridos.

Alegação de que o tratamento poderia ser realizado na rede credenciada e que os materiais não foram aprovados por junta médica.

Contrarrazões apresentadas pela parte agravada.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de custeio, por operadora de plano de saúde, de procedimento e materiais indicados por médico assistente; (ii) saber se o procedimento deve ser custeado fora da rede credenciada, à escolha do beneficiário, ou se deve respeitar os limites da rede contratada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de custeio de tratamento e materiais indicados por médico assistente, quando relacionados a doença coberta, configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, §1º, II, do CDC, conforme orientação consolidada do STJ.

A jurisprudência da Corte Superior reconhece ser ilícita a cláusula excludente de custeio de insumos necessários ao tratamento de doença abrangida pela cobertura contratual, ainda que previstos limites contratuais.

O direito à saúde, garantido constitucionalmente (art. 6º e art. 196 da CF/88), deve prevalecer sobre cláusulas limitativas da operadora, que não detém competência técnica para contestar prescrição de profissional habilitado.

O plano de saúde não pode substituir o médico assistente na determinação do tratamento mais adequado.

Por outro lado, quanto à rede de atendimento, prevalece a orientação do STJ de que o custeio fora da rede credenciada somente é admissível em hipóteses excepcionais, como inexistência de profissional ou urgência do procedimento (EAREsp 1459849/ES).

No caso concreto, determinou-se que o procedimento seja, em regra, realizado na rede credenciada, cabendo à parte autora a escolha do profissional apenas na ausência de alternativa habilitada na rede da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, apenas para determinar que o tratamento seja realizado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora, salvo inexistência de profissional habilitado, hipótese em que será permitida a escolha da parte autora, com obrigação da operadora de arcar com os custos.

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e §1º, II;

Constituição Federal, arts. 6º e 196;

Lei 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 25/09/2019;

STJ, AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 30/11/2015;

TJBA, Apelação 0500382-56.2018.8.05.0141, Rel.ª Des.ª Maria do Rosário Passos da Silva Calixto, pub. 08/06/2021;

TJBA, Apelação 0554682-68.2016.8.05.0001, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, pub. 24/03/2021;

TJBA, Apelação/Reexame Necessário 0505836-25.2013.8.05.0001, Rel. Des. Ivanilton Santos da Silva, pub. 03/11/2020;

STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 17/12/2020.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº
8028020-73.2025.8.05.0000

em que figura como agravante
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e agravad
a

MANOELA BARBOSA BATISTA
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e
D
AR
PROVIMENTO
PARCIAL
ao agravo, nos termos do voto do relator.

Salvador, .