Tribunal: TJBA
Processo: 8055033-15.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão julgador: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-03
Data de publicação: 2025-10-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8055033-15.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: LAISE PAMPLONA PIMENTEL FRANCA Advogado(s):BRUNO DE MIRANDA BRITO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR POR EQUIPARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame A Apelada, beneficiária do plano de saúde administrado pela Apelante, foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III, associada a múltiplas comorbidades, recebendo indicação médica expressa para tratamento urgente em regime de internação em clínica especializada, com acompanhamento multidisciplinar, por ser a cirurgia bariátrica contraindicada. A Apelante negou a cobertura administrativa, motivando o ajuizamento da ação de origem. A sentença proferida pelo juízo a quo julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral do tratamento, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, o que ensejou a interposição do presente recurso de apelação pela operadora de saúde. II. Questão em discussão A controvérsia recursal cinge-se à análise da: a) aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde na modalidade de autogestão; b) legalidade da negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em regime de internação, sob a alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); c) distinção entre tratamento com finalidade estética e terapêutica para a condição de obesidade mórbida; e d) obrigatoriedade de custeio de tratamento em estabelecimento não integrante da rede credenciada, ante a alegação de ausência de alternativa terapêutica equivalente na rede própria ou conveniada. III. Razões de decidir Embora os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetam às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não afasta a incidência dos princípios e normas do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422), a função social do contrato (art. 421) e a vedação a cláusulas que coloquem o aderente em desvantagem exagerada (art. 424), sendo nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde e à vida. O tratamento de internação em clínica especializada para obesidade mórbida, prescrito por equipe médica, não ostenta natureza estética, mas sim caráter eminentemente terapêutico, visando ao controle de doença crônica catalogada na Classificação Internacional de Doenças (CID-10 E66) e à mitigação de suas graves comorbidades. A exclusão de cobertura prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998, é restrita a procedimentos com finalidade puramente estética, não se aplicando a tratamentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário. A prescrição da modalidade terapêutica é ato de competência exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a adequação do tratamento indicado, mas sim viabilizar a sua cobertura, caso a doença seja coberta pelo contrato. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, não sendo, contudo, taxativo em sua integralidade. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, foram estabelecidos critérios para a cobertura de tratamentos não inclusos no rol, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e com base em evidências científicas, requisito preenchido nos autos por meio dos relatórios médicos detalhados e da literatura científica acostada. A operadora de plano de saúde, ao não dispor de estabelecimento ou profissional em sua rede credenciada apto a realizar o tratamento multidisciplinar e intensivo prescrito, tem o dever de custear o procedimento em unidade não credenciada, indicada pelo médico assistente, não podendo o beneficiário ser penalizado pela carência da rede ofertada. A Apelante não logrou êxito em comprovar a existência de alternativa terapêutica equivalente em sua rede. IV. Dispositivo e tese Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, não pode negar cobertura a tratamento para obesidade mórbida com indicação médica para internação em clínica especializada, por não se tratar de procedimento estético, mas de medida terapêutica essencial à saúde do beneficiário." "2. Inexistindo na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, impõe-se o custeio do procedimento em unidade não credenciada indicada pelo médico assistente." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV e §13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 421, 422 e 424. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; Superior Tribunal de Justiça, REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017; Supremo Tribunal Federal, AREsp 00037033820118050001, Rel. Ministro Alexandre de Moraes, julgado em 06/10/2021. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8055033-15.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada LAISE PAMPLONA PIMENTEL FRANCA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da relatora. Salvador, BA, na data da assinatura. MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8055033-15.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: LAISE PAMPLONA PIMENTEL FRANCA

Advogado(s):BRUNO DE MIRANDA BRITO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR POR EQUIPARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

A Apelada, beneficiária do plano de saúde administrado pela Apelante, foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III, associada a múltiplas comorbidades, recebendo indicação médica expressa para tratamento urgente em regime de internação em clínica especializada, com acompanhamento multidisciplinar, por ser a cirurgia bariátrica contraindicada. A Apelante negou a cobertura administrativa, motivando o ajuizamento da ação de origem. A sentença proferida pelo juízo
a quo
julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral do tratamento, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida, o que ensejou a interposição do presente recurso de apelação pela operadora de saúde.

II. Questão em discussão

A controvérsia recursal cinge-se à análise da:

a) aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde na modalidade de autogestão;

b) legalidade da negativa de cobertura para tratamento de obesidade mórbida em regime de internação, sob a alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);

c) distinção entre tratamento com finalidade estética e terapêutica para a condição de obesidade mórbida; e

d) obrigatoriedade de custeio de tratamento em estabelecimento não integrante da rede credenciada, ante a alegação de ausência de alternativa terapêutica equivalente na rede própria ou conveniada.

III. Razões de decidir

Embora os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetam às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, tal circunstância não afasta a incidência dos princípios e normas do Código Civil, notadamente a boa-fé objetiva (art. 422), a função social do contrato (art. 421) e a vedação a cláusulas que coloquem o aderente em desvantagem exagerada (art. 424), sendo nulas as disposições que restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, como o direito à saúde e à vida.

O tratamento de internação em clínica especializada para obesidade mórbida, prescrito por equipe médica, não ostenta natureza estética, mas sim caráter eminentemente terapêutico, visando ao controle de doença crônica catalogada na Classificação Internacional de Doenças (CID-10 E66) e à mitigação de suas graves comorbidades. A exclusão de cobertura prevista no art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998, é restrita a procedimentos com finalidade puramente estética, não se aplicando a tratamentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário.

A prescrição da modalidade terapêutica é ato de competência exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora do plano de saúde questionar a adequação do tratamento indicado, mas sim viabilizar a sua cobertura, caso a doença seja coberta pelo contrato.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, não sendo, contudo, taxativo em sua integralidade. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, foram estabelecidos critérios para a cobertura de tratamentos não inclusos no rol, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e com base em evidências científicas, requisito preenchido nos autos por meio dos relatórios médicos detalhados e da literatura científica acostada.

A operadora de plano de saúde, ao não dispor de estabelecimento ou profissional em sua rede credenciada apto a realizar o tratamento multidisciplinar e intensivo prescrito, tem o dever de custear o procedimento em unidade não credenciada, indicada pelo médico assistente, não podendo o beneficiário ser penalizado pela carência da rede ofertada. A Apelante não logrou êxito em comprovar a existência de alternativa terapêutica equivalente em sua rede.

IV. Dispositivo e tese

Recurso de Apelação conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, não pode negar cobertura a tratamento para obesidade mórbida com indicação médica para internação em clínica especializada, por não se tratar de procedimento estético, mas de medida terapêutica essencial à saúde do beneficiário." "2. Inexistindo na rede credenciada estabelecimento apto a fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, impõe-se o custeio do procedimento em unidade não credenciada indicada pelo médico assistente."

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, IV e §13; Lei nº 14.454/2022; Código Civil, arts. 421, 422 e 424.

Jurisprudência relevante citada:
Súmula 608/STJ; Superior Tribunal de Justiça, REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017; Supremo Tribunal Federal, AREsp 00037033820118050001, Rel. Ministro Alexandre de Moraes, julgado em 06/10/2021.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8055033-15.2023.8.05.0001
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada LAISE PAMPLONA PIMENTEL FRANCA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto da relatora.

Salvador, BA, na data da assinatura.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO

Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora