Tribunal: TJBA
Processo: 0543364-20.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0543364-20.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: ELIANA GALIZA OLIVEIRA e outros Advogado(s): MATHEUS FELIPE DE SOUZA COSTA, LAISE SANTOS PITA APELADO: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s):THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO COM SEDAÇÃO. MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE AUTISMO COM QUADRO CONVULSIVO. SITUAÇAO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por menor impúbere de 2 anos, portadora de autismo, contra operadora de plano de saúde que negou cobertura para exame de ressonância magnética de crânio com sedação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de exame de ressonância magnética de crânio com sedação para menor impúbere com quadro de convulsões recorrentes, fundamentada em prazo de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se aplica o período de carência superior a 24 horas nas hipóteses de urgência ou emergência, conforme art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ. 4. O quadro clínico apresentado pela menor - criança de 2 anos, portadora de autismo, com histórico de convulsões recorrentes, febre generalizada e perda progressiva da fala - caracteriza situação de urgência/emergência, afastando a aplicabilidade de carência superior a 24 horas, nos termos da Lei dos Planos de Saúde. 5. A classificação do exame como "procedimento especial" não é correta, tratando-se de "exame especial", cuja carência contratual havia expirado na data do ajuizamento da ação, conforme demonstra a própria carteirinha do plano de saúde. 6. A proteção à criança, com prioridade absoluta garantida pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, reforça a abusividade da negativa de cobertura. 7. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente, em situação de agravada vulnerabilidade (criança de 2 anos portadora de deficiência), configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação provida para declarar a abusividade da negativa de cobertura, tornar definitiva a tutela provisória anteriormente concedida e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de exame diagnóstico urgente solicitado por médico credenciado a paciente em período de carência, quando caracterizada situação de urgência ou emergência, em especial se o beneficiário for criança ou adolescente. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico em situação de urgência caracteriza dano moral, especialmente quando envolve beneficiário em condição de vulnerabilidade agravada." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Lei nº 8.069/1990, art. 4º; CC, arts. 186 e 187; CDC, arts. 14, 47; Lei nº 13.146/2015. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/05/2024; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21/10/2024. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 0543364-20.2018.8.05.0001, em que são apelantes R.G.L.D.S. e ELIANA GALIZA OLIVEIRA e apelada UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ SUBSTITUTO DE SEGUNDO GRAU – RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0543364-20.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: ELIANA GALIZA OLIVEIRA e outros

Advogado(s)
:
MATHEUS FELIPE DE SOUZA COSTA, LAISE SANTOS PITA

APELADO: UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO COM SEDAÇÃO. MENOR IMPÚBERE PORTADORA DE AUTISMO COM QUADRO CONVULSIVO. SITUAÇAO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por menor impúbere de 2 anos, portadora de autismo, contra operadora de plano de saúde que negou cobertura para exame de ressonância magnética de crânio com sedação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de exame de ressonância magnética de crânio com sedação para menor impúbere com quadro de convulsões recorrentes, fundamentada em prazo de carência contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não se aplica o período de carência superior a 24 horas nas hipóteses de urgência ou emergência, conforme art. 12, V, "c" da Lei nº 9.656/98 e Súmula 597 do STJ.

4. O quadro clínico apresentado pela menor - criança de 2 anos, portadora de autismo, com histórico de convulsões recorrentes, febre generalizada e perda progressiva da fala - caracteriza situação de urgência/emergência, afastando a aplicabilidade de carência superior a 24 horas, nos termos da Lei dos Planos de Saúde.

5. A classificação do exame como "procedimento especial" não é correta, tratando-se de "exame especial", cuja carência contratual havia expirado na data do ajuizamento da ação, conforme demonstra a própria carteirinha do plano de saúde.

6. A proteção à criança, com prioridade absoluta garantida pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente, reforça a abusividade da negativa de cobertura.

7. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente, em situação de agravada vulnerabilidade (criança de 2 anos portadora de deficiência), configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação provida para declarar a abusividade da negativa de cobertura, tornar definitiva a tutela provisória anteriormente concedida e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de exame diagnóstico urgente solicitado por médico credenciado a paciente em período de carência, quando caracterizada situação de urgência ou emergência, em especial se o beneficiário for criança ou adolescente. 2. A recusa indevida de cobertura de procedimento médico em situação de urgência caracteriza dano moral, especialmente quando envolve beneficiário em condição de vulnerabilidade agravada."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 227; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Lei nº 8.069/1990, art. 4º; CC, arts. 186 e 187; CDC, arts. 14, 47; Lei nº 13.146/2015. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no AREsp 2344965/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/05/2024; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21/10/2024
.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0543364-20.2018.8.05.0001
, em que são apelantes
R.G.L.D.S. e ELIANA GALIZA OLIVEIRA
e apelada
UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERAÇÃO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e DAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

GUSTAVO SILVA PEQUENO

JUIZ SUBSTITUTO DE SEGUNDO GRAU – RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA