Tribunal: TJBA
Processo: 8155817-63.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão julgador: ZANDRA ANUNCIACAO ALVAREZ PARADA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-06
Data de publicação: 2025-10-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155817-63.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): MARTA MARTINS FADEL LOBAO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA APELADO: EVERAILTON PURIDADE MOREIRA Advogado(s):DIEGO LEAL PITOMBO ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NA COLUNA CERVICAL E LOMBAR. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADES. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta em face de operadora de plano de saúde, visando a cobertura integral de tratamento cirúrgico na coluna cervical e lombar. Sentença de parcial procedência, confirmando a tutela de urgência para determinar a cobertura integral do procedimento, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários fixados em R$ 1.500,00. Interposição de apelação pela operadora, alegando (i) amparo técnico em junta médica constituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS; (ii) ausência de ato ilícito e de nexo causal para configuração de danos morais; (iii) excesso no valor da indenização arbitrada. Contrarrazões apresentadas, defendendo a manutenção da sentença e sustentando a prevalência da indicação do médico assistente e a abusividade da negativa da operadora. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura integral do tratamento cirúrgico indicado por médico assistente, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS; (ii) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo exceções para garantir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, quando (i) não houver substituto terapêutico eficaz no rol, (ii) o procedimento tiver respaldo na medicina baseada em evidências, e (iii) houver indicação médica expressa. 8. No caso concreto, restou comprovada a necessidade do tratamento cirúrgico por laudos médicos e exames, inexistindo alternativa eficaz no rol da ANS, o que atrai a exceção reconhecida pela jurisprudência. 9. A junta médica constituída pela operadora não observou todos os requisitos legais da RN nº 424/2017 da ANS, notadamente quanto à participação efetiva do médico assistente na escolha do desempatador, circunstância que afasta a validade da negativa de cobertura. 10. A jurisprudência pacífica reconhece que o médico assistente, por acompanhar diretamente o paciente, está em melhor posição para indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir integralmente o seu juízo clínico. 11. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado, não comportando redução. 12. Jurisprudência consolidada: “Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento que não consta no rol da ANS. Taxatividade mitigada. Exceções admitidas em casos específicos” (STJ, REsp 2005493/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 01/07/2022); “Plano de saúde. Negativa abusiva. Danos morais configurados” (STJ, AgInt no AREsp 2558688/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19/08/2024). IV. DISPOSITIVO E TESE 13. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para R$ 2.000,00, nos termos do art. 85 do CPC. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sem observância integral das normas da ANS, configura negativa abusiva, ensejando a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 5º, XXXV e XXXVII. Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, 47. Código de Processo Civil, art. 85. Súmula 469 do STJ. Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 20. Resolução nº 08/98 do CONSU, art. 4º, V. Jurisprudência relevante citada STJ, REsp 2005493/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 01/07/2022. STJ, AgInt no AREsp 2558688/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19/08/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8155817-63.2024.8.05.0001, da Comarca de Salvador (BA), apelante AMIL Assistência Médica Internacional S.A. e apelado EVERAILTON PURIDADE MOREIRA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8155817-63.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
MARTA MARTINS FADEL LOBAO, RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

APELADO: EVERAILTON PURIDADE MOREIRA

Advogado(s)
:
DIEGO LEAL PITOMBO

ACORDÃO

Ementa.
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NA COLUNA CERVICAL E LOMBAR. NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. JUNTA MÉDICA. IRREGULARIDADES. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta em face de operadora de plano de saúde, visando a cobertura integral de tratamento cirúrgico na coluna cervical e lombar.

Sentença de parcial procedência, confirmando a tutela de urgência para determinar a cobertura integral do procedimento, condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, acrescidos de correção monetária e juros, além de custas e honorários fixados em R$ 1.500,00.

Interposição de apelação pela operadora, alegando (i) amparo técnico em junta médica constituída nos termos da RN nº 424/2017 da ANS; (ii) ausência de ato ilícito e de nexo causal para configuração de danos morais; (iii) excesso no valor da indenização arbitrada.

Contrarrazões apresentadas, defendendo a manutenção da sentença e sustentando a prevalência da indicação do médico assistente e a abusividade da negativa da operadora.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO
5. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura integral do tratamento cirúrgico indicado por médico assistente, à luz da taxatividade mitigada do rol da ANS; (ii) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser mantido.

III. RAZÕES DE DECIDIR
6. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).
7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo exceções para garantir tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, quando (i) não houver substituto terapêutico eficaz no rol, (ii) o procedimento tiver respaldo na medicina baseada em evidências, e (iii) houver indicação médica expressa.
8. No caso concreto, restou comprovada a necessidade do tratamento cirúrgico por laudos médicos e exames, inexistindo alternativa eficaz no rol da ANS, o que atrai a exceção reconhecida pela jurisprudência.
9. A junta médica constituída pela operadora não observou todos os requisitos legais da RN nº 424/2017 da ANS, notadamente quanto à participação efetiva do médico assistente na escolha do desempatador, circunstância que afasta a validade da negativa de cobertura.
10. A jurisprudência pacífica reconhece que o médico assistente, por acompanhar diretamente o paciente, está em melhor posição para indicar o tratamento adequado, não podendo a operadora substituir integralmente o seu juízo clínico.
11. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade extrapola o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral indenizável. O valor arbitrado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e adequado, não comportando redução.
12. Jurisprudência consolidada: “Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tratamento que não consta no rol da ANS. Taxatividade mitigada. Exceções admitidas em casos específicos” (STJ, REsp 2005493/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 01/07/2022); “Plano de saúde. Negativa abusiva. Danos morais configurados” (STJ, AgInt no AREsp 2558688/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19/08/2024).

IV. DISPOSITIVO E TESE
13. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. Honorários advocatícios majorados para R$ 2.000,00, nos termos do art. 85 do CPC.
Tese de julgamento: A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, sem observância integral das normas da ANS, configura negativa abusiva, ensejando a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, XXXV e XXXVII.

Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, 47.

Código de Processo Civil, art. 85.

Súmula 469 do STJ.

Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, art. 20.

Resolução nº 08/98 do CONSU, art. 4º, V.

Jurisprudência relevante citada

STJ, REsp 2005493/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 01/07/2022.

STJ, AgInt no AREsp 2558688/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19/08/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8155817-63.2024.8.05.0001, da Comarca de

Salvador
(BA), apelante
AMIL Assistência Médica Internacional S.A.
e apelad
o EVERAILTON PURIDADE MOREIRA
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, pelas razões alinhadas nos termos do voto desta relatora.

Salvador, .