Tribunal: TJBA
Processo: 8035954-50.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-12
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8035954-50.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: DAIANE DE OLIVEIRA ARAUJO Advogado(s):CAROLINE DE ALCANTARA NOVAES ARAUJO BANDEIRA ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. COBERTURA CONTRATUAL. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NAS DECISÕES MÉDICAS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. IRRELEVÂNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. PRESERVAÇÃO DA VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a internação da segurada/apelada em clínica especializada, pelo prazo de 190 dias, conforme prescrição médica, para tratamento de obesidade grau III, com diversas comorbidades associadas. A autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante, teve negado administrativamente o pedido de autorização para tratamento multidisciplinar especializado em regime de internação, o que motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada. A sentença julgou procedente o pedido, reconhecendo a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento prescrito, inclusive em unidade indicada na inicial, afastando a validade de cláusula contratual restritiva. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar e custear internação da segurada em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, com base em cláusula contratual restritiva e na alegação de que há alternativa ambulatorial na rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde, como direito fundamental social, assegurado pelos arts. 6º e 196 da CF/1988, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir o tratamento necessário à preservação da vida e da dignidade do segurado, sobretudo quando comprovada a essencialidade da internação e sua indicação por profissional médico habilitado. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a operadora do plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado. Cláusulas contratuais que excluem procedimentos indispensáveis à saúde do paciente são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, nos termos do CDC (arts. 6º, I, e 51, IV). Os relatórios médicos juntados aos autos demonstram a gravidade do quadro clínico da segurada e a contraindicação de tratamento ambulatorial ou cirúrgico, sendo a internação em clínica especializada a única alternativa segura e eficaz à preservação de sua saúde. A recusa da apelante frustra a própria função social do contrato de plano de saúde, desvirtuando a finalidade do serviço prestado e violando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/1988). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença confirmada. Tese de julgamento: "1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear internação para tratamento de obesidade mórbida é abusiva quando o procedimento é indicado por profissional médico e imprescindível à preservação da saúde do paciente." "2. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para negar cobertura a tratamento necessário à vida ou à integridade física do segurado." "3. Cláusulas contratuais restritivas que excluem procedimentos essenciais à saúde do paciente são nulas, nos termos do art. 51 do CDC." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Lei nº 8.069/1990, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no REsp nº 1.622.150/PR; STJ - AgRg no REsp nº 1.533.684/SP TJBA - Apelação nº 0006154-07.2009.8.05.0001; TJBA - Apelação nº 0569107-37.2015.8.05.0001; TJBA - Apelação nº 0553290-30.2015.8.05.0001; TJBA, Apelação nº 0526417-85.2018.8.05.0001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO N° 8035954-50.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figura como Apelante, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, e como Apelada, DAIANE DE OLIVEIRA ARAÚJO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto condutor. MM01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8035954-50.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: DAIANE DE OLIVEIRA ARAUJO

Advogado(s)
:
CAROLINE DE ALCANTARA NOVAES ARAUJO BANDEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE
OBESIDADE MÓRBIDA.
COBERTURA CONTRATUAL. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NAS DECISÕES MÉDICAS. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. IRRELEVÂNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. PRESERVAÇÃO DA VIDA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente a internação da segurada/apelada em clínica especializada, pelo prazo de 190 dias, conforme prescrição médica, para tratamento de obesidade grau III, com diversas comorbidades associadas.

A autora, beneficiária do plano de saúde administrado pela apelante, teve negado administrativamente o pedido de autorização para tratamento multidisciplinar especializado em regime de internação, o que motivou o ajuizamento da ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada.

A sentença julgou procedente o pedido, reconhecendo a obrigação da ré de autorizar e custear o tratamento prescrito, inclusive em unidade indicada na inicial, afastando a validade de cláusula contratual restritiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a recusa do plano de saúde em autorizar e custear internação da segurada em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida, com base em cláusula contratual restritiva e na alegação de que há alternativa ambulatorial na rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde, como direito fundamental social, assegurado pelos arts. 6º e 196 da CF/1988, impõe ao plano de saúde a obrigação de garantir o tratamento necessário à preservação da vida e da dignidade do segurado, sobretudo quando comprovada a essencialidade da internação e sua indicação por profissional médico habilitado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a operadora do plano de saúde não pode substituir-se ao médico assistente na definição do tratamento mais adequado.

Cláusulas contratuais que excluem procedimentos indispensáveis à saúde do paciente são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, nos termos do CDC (arts.
6º, I, e 51, IV).

Os relatórios médicos juntados aos autos demonstram a gravidade do quadro clínico da segurada e a contraindicação de tratamento ambulatorial ou cirúrgico, sendo a internação em clínica especializada a única alternativa segura e eficaz à preservação de sua saúde.

A recusa da apelante frustra a própria função social do contrato de plano de saúde, desvirtuando a finalidade do serviço prestado e violando os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/1988).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença confirmada.

Tese de julgamento:

"1. A recusa da operadora de plano de saúde em custear internação para tratamento de obesidade mórbida é abusiva quando o procedimento é indicado por profissional médico e imprescindível à preservação da saúde do paciente."
"2. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser invocado para negar cobertura a tratamento necessário à vida ou à integridade física do segurado."
"3. Cláusulas contratuais restritivas que excluem procedimentos essenciais à saúde do paciente são nulas, nos termos do art. 51 do CDC."

Dispositivos relevantes citados:

CF/1988, arts.
1º, III; 6º; 196; CDC, arts.
6º, I, 47 e 51, IV; Lei nº 8.069/1990, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ -
AgInt no REsp nº 1.622.150/PR;

STJ -
AgRg no REsp nº 1.533.684/SP

TJBA - Apelação nº 0006154-07.2009.8.05.0001; TJBA - Apelação nº 0569107-37.2015.8.05.0001;

TJBA - Apelação nº 0553290-30.2015.8.05.0001;

TJBA, Apelação nº
0526417-85.2018.8.05.0001

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO N° 8035954-50.2023
.8.05.0001
, de Salvador, em que figura como Apelante,
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
,
e como Apelada,

DAIANE DE OLIVEIRA ARAÚJO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos de sua Turma Julgadora, em
NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO
,
nos termos do voto condutor.

MM01