Tribunal: TJBA
Processo: 8082957-64.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8082957-64.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: MARIA XAVIER DOS SANTOS Advogado(s): BRUNO RIBEIRO CAMPOS DOS SANTOS APELADO: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESES CUSTOMIZADAS. JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. MATERIALIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por beneficiária de plano de saúde que buscava o custeio integral de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial, com a utilização de próteses customizadas, conforme prescrição médica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da gratuidade da justiça; (ii) estabelecer se é indevida a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo próteses customizadas, sob justificativa de parecer da junta médica da operadora de saúde; (iii) determinar se houve abalo moral indenizável em razão da conduta da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A concessão do benefício da gratuidade da justiça depende da inexistência de elementos capazes de infirmar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência financeira, conforme o art. 99, § 3º, do CPC, o que se verifica no caso concreto. 4. No mérito, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica constituída em desconformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, revela abusividade, pois não se comprova o cumprimento das exigências legais quanto à formação da junta, à notificação das partes e à habilitação do desempatador. 5. Ademais, a jurisprudência dos tribunais superiores e locais reconhece que o laudo emitido pelo médico assistente deve prevalecer sobre pareceres contrários emitidos por médicos vinculados ao plano de saúde, sobretudo quando aquele acompanha diretamente a evolução clínica do paciente. 6. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, inclusive com utilização de próteses customizadas, possuem cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 7. É desnecessária a produção de prova pericial quando não há controvérsia quanto ao diagnóstico nem quanto à indicação terapêutica, mas apenas sobre a obrigação de cobertura por parte da operadora de saúde. 8. Logo, a Operadora deve custear o tratamento, o qual deverá se desenvolver dentro da rede credenciada. Optando pela realização fora da rede, a consumidora tem resguardado o eventual direito ao reembolso, no termos do contrato; salvo se demonstrada a inexistência de profissional e estabelecimento habilitado, hipótese que o reembolso deverá se dar de forma integral. 9. No mais, a negativa indevida de cobertura em situação de urgência e necessidade comprovada configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência pacífica, especialmente quando compromete o acesso à saúde e agrava o sofrimento do paciente. 10. Reformada a sentença, altera-se o ônus sucumbencial, cabendo a Ré/Apelada arcar com as custas processuais e os honorários de sucumbência. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: 1. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade e, não havendo prova em sentido contrário, impõe-se a concessão da gratuidade da justiça. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base em junta médica irregular, formada sem observância às normas da ANS. 3. O plano de saúde deve custear tratamento bucomaxilofacial e próteses customizadas quando há cobertura contratual da doença e indicação médica fundamentada. 4. O relatório do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica, quando este não observa os requisitos legais ou se opõe injustificadamente ao tratamento. 5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, § 2º, 99, §§ 2º e 3º, e 373, II; Lei 9.656/98, art. 10, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, 8º, 10 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22, §1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.04.2020; TJBA, AI 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 22.03.2022; TJSP, Apelação 1010956-14.2020.8.26.0566, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, j. 11.09.2024; TJMG, Apelação 5005421-76.2020.8.13.0702, Rel. Des. José de Carvalho Barbosa, j. 30.09.2021; TJBA, Apelação 8004950-18.2021.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria T. A. C. Santos, j. 10.11.2022; TJBA, Apelação 8011061-54.2020.8.05.0274, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 20.09.2022; TJBA, Apelação 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto G. Borges, j. 19.07.2024 ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8082957-64.2024.8.05.0001, em que figuram como Apelante e Apelada, respectivamente, MARIA XAVIER DOS SANTOS e BRADESCO SAUDE S/A. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora Sala das Sessões, Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8082957-64.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: MARIA XAVIER DOS SANTOS

Advogado(s)
:
BRUNO RIBEIRO CAMPOS DOS SANTOS

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PRÓTESES CUSTOMIZADAS. JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. MATERIALIZADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida por beneficiária de plano de saúde que buscava o custeio integral de tratamento cirúrgico bucomaxilofacial, com a utilização de próteses customizadas, conforme prescrição médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para concessão da gratuidade da justiça; (ii) estabelecer se é indevida a negativa de cobertura do tratamento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo próteses customizadas, sob justificativa de parecer da junta médica da operadora de saúde; (iii) determinar se houve abalo moral indenizável em razão da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A concessão do benefício da gratuidade da justiça depende da inexistência de elementos capazes de infirmar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência financeira, conforme o art. 99, § 3º, do CPC, o que se verifica no caso concreto.

4. No mérito, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, com base em parecer de junta médica constituída em desconformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, revela abusividade, pois não se comprova o cumprimento das exigências legais quanto à formação da junta, à notificação das partes e à habilitação do desempatador.

5. Ademais, a jurisprudência dos tribunais superiores e locais reconhece que o laudo emitido pelo médico assistente deve prevalecer sobre pareceres contrários emitidos por médicos vinculados ao plano de saúde, sobretudo quando aquele acompanha diretamente a evolução clínica do paciente.

6. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, inclusive com utilização de próteses customizadas, possuem cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, conforme Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

7. É desnecessária a produção de prova pericial quando não há controvérsia quanto ao diagnóstico nem quanto à indicação terapêutica, mas apenas sobre a obrigação de cobertura por parte da operadora de saúde.

8. Logo, a Operadora deve custear o tratamento, o qual deverá se desenvolver dentro da rede credenciada. Optando pela realização fora da rede, a consumidora tem resguardado o eventual direito ao reembolso, no termos do contrato; salvo se demonstrada a inexistência de profissional e estabelecimento habilitado, hipótese que o reembolso deverá se dar de forma integral.

9. No mais, a negativa indevida de cobertura em situação de urgência e necessidade comprovada configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais, nos termos da jurisprudência pacífica, especialmente quando compromete o acesso à saúde e agrava o sofrimento do paciente.

10. Reformada a sentença, altera-se o ônus sucumbencial, cabendo a Ré/Apelada arcar com as custas processuais e os honorários de sucumbência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento
:

1. A declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa de veracidade e, não havendo prova em sentido contrário, impõe-se a concessão da gratuidade da justiça.

2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com base em junta médica irregular, formada sem observância às normas da ANS.

3. O plano de saúde deve custear tratamento bucomaxilofacial e próteses customizadas quando há cobertura contratual da doença e indicação médica fundamentada.

4. O relatório do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica, quando este não observa os requisitos legais ou se opõe injustificadamente ao tratamento.

5. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial configura ato ilícito e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LXXIV; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85, § 2º, 99, §§ 2º e 3º, e 373, II; Lei 9.656/98, art. 10, § 4º; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, arts. 6º, 8º, 10 e 13; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, arts. 19, VIII, e 22, §1º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.04.2020; TJBA, AI 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 22.03.2022; TJSP, Apelação 1010956-14.2020.8.26.0566, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, j. 11.09.2024; TJMG, Apelação 5005421-76.2020.8.13.0702, Rel. Des. José de Carvalho Barbosa, j. 30.09.2021; TJBA, Apelação 8004950-18.2021.8.05.0113, Rel. Desa. Lisbete Maria T. A. C. Santos, j. 10.11.2022; TJBA, Apelação 8011061-54.2020.8.05.0274, Rel. Des. José Cícero Landin Neto, j. 20.09.2022; TJBA, Apelação 8000648-20.2023.8.05.0001, Rel. Des. Adriano Augusto G. Borges, j. 19.07.2024

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8082957-64.2024.8.05.0001
, em que figuram como Apelante e Apelada, respectivamente,
MARIA XAVIER DOS SANTOS
e
BRADESCO SAUDE S/A
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
DAR PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto da Relatora

Sala das Sessões,

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça