Tribunal: TJBA
Processo: 8080917-12.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-10
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8080917-12.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: GLAUBER CARICCHIO TAVARES e outros Advogado(s): TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s):MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA EMENTA Apelação cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde de autogestão. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa de cobertura. Junta médica. Prevalência da indicação do médico assistente. Procedimentos de cobertura obrigatória. Danos morais configurados. Quantum indenizatório mantido. Sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para autorização de cirurgias bucomaxilofaciais (osteotomias de mandíbula e alveolopalatina, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução gengivolabial e reconstrução de mandíbula parcial com enxerto ósseo) e condenando a CASSI ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor. Beneficiário de plano de saúde de autogestão, diagnosticado com parestesia cutânea, osteomielite não especificada e pericoronarite crônica, com prescrição médica de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em caráter de urgência. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos anexos, incluindo osteotomias alveolo-palatinas e reconstrução de mandíbula/maxila com enxerto ósseo, sendo de cobertura obrigatória pelos planos hospitalares. A Súmula Normativa nº 11 da ANS determina que os procedimentos de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo clínico devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. Prevalece a indicação do médico assistente sobre parecer de junta médica unilateralmente constituída pela operadora. A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde que acompanha continuamente o paciente, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado prescrito por especialista habilitado. A negativa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do prejuízo, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que necessita de cuidados médicos urgentes. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e correspondendo à quantia suficiente para reparação do dano moral, considerando as circunstâncias do caso e a jurisprudência consolidada. Honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa mostram-se adequados, tendo em vista que o proveito econômico obtido pelo autor engloba tanto a obrigação de fazer (custeio integral da cirurgia) quanto a indenização por danos morais, não se justificando a limitação apenas ao valor da condenação em dinheiro. Inteligência do art. 85, § 2º, do CPC. Recursos não providos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8080917-12.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: GLAUBER CARICCHIO TAVARES e outros

Advogado(s)
:
TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA

EMENTA

Apelação cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde de autogestão. Cirurgia bucomaxilofacial. Negativa de cobertura. Junta médica. Prevalência da indicação do médico assistente. Procedimentos de cobertura obrigatória. Danos morais configurados. Quantum indenizatório mantido.
S
entença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para autorização de cirurgias bucomaxilofaciais (osteotomias de mandíbula e alveolopalatina, palatoplastia com enxerto ósseo, reconstrução gengivolabial e reconstrução de mandíbula parcial com enxerto ósseo) e condenando a CASSI ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.
O autor
. Beneficiário de plano de saúde de autogestão, diagnosticado com parestesia cutânea, osteomielite não especificada e pericoronarite crônica, com prescrição médica de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em caráter de urgência. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece em seu art. 19, VIII, que o plano hospitalar deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos anexos, incluindo osteotomias alveolo-palatinas e reconstrução de mandíbula/maxila com enxerto ósseo, sendo de cobertura obrigatória pelos planos hospitalares. A Súmula Normativa nº 11 da ANS determina que os procedimentos de natureza bucomaxilofacial ou por imperativo clínico devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. Prevalece a indicação do médico assistente sobre parecer de junta médica unilateralmente constituída pela operadora. A definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde que acompanha continuamente o paciente, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado prescrito por especialista habilitado. A negativa indevida de cobertura médica por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, independentemente de prova específica do prejuízo, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que necessita de cuidados médicos urgentes. O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e correspondendo à quantia suficiente para reparação do dano moral, considerando as circunstâncias do caso e a jurisprudência consolidada.
H
onorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa mostram-se adequados, tendo em vista que o proveito econômico obtido pelo autor engloba tanto a obrigação de fazer (custeio integral da cirurgia) quanto a indenização por danos morais, não se justificando a limitação apenas ao valor da condenação em dinheiro. Inteligência do art. 85, § 2º, do CPC. Recursos
não
providos.