Tribunal: TJBA
Processo: 8062160-38.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8062160-38.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: FELIPE MADUREIRA MENDES DE SOUZA Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO Ementa: Direito do consumidor. Recurso de agravo interno em apelação. Plano de saúde. Tratamento para diabetes mellitus tipo 1. Prescrição de bomba infusora de insulina e insumos necessários. Negativa de cobertura. Alegação de ausência no rol da ANS. Abusividade. Dever de fornecimento. Precedentes do STJ. Dano moral configurado. Manutenção da indenização arbitrada. Decisão mantida. Recurso conhecido e não provido. I. Caso em exame 1. Recurso de agravo interno interposto pelo plano de saúde contra decisão que deu provimento à apelação da parte autora, determinando que a operadora forneça os medicamentos e insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, incluindo bomba infusora de insulina, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A decisão recorrida também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). II. Questão em discussão 2. O cerne da inconformidade reside em (i) verificar se a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; e (ii) analisar a configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado. III. Razões de decidir 3. A saúde é um direito fundamental, previsto no art. 6º da Constituição Federal, sendo indispensável para a garantia da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/1988). 4. A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo-se resguardar os direitos básicos do consumidor, conforme arts. 2º e 3º do CDC. 5. A negativa de cobertura, sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS, é abusiva, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que determinou a obrigatoriedade de cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos competentes. 6. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a exclusão de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente viola a função essencial do contrato de plano de saúde, sendo devida a cobertura dos insumos necessários ao tratamento do paciente. 7. A negativa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa, pois submete o beneficiário a angústia e sofrimento desnecessários, comprometendo sua saúde e bem-estar. 8. O valor da indenização fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da reparação. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso de agravo interno não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de agravo interno de nº 8062160-38.2022.8.05.0001, em que é agravante a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A. e agravado FELIPE MADUREIRA MENDES DE SOUZA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8062160-38.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: FELIPE MADUREIRA MENDES DE SOUZA

Advogado(s)
:
LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

ACORDÃO

Ementa: Direito
d
o consumidor
.
Recurso de agravo
interno em apelação
.
Plano de saúde. Tratamento para diabetes mellitus tipo 1. Prescrição de bomba infusora de insulina e insumos necessários. Negativa de cobertura. Alegação de ausência no rol da ANS. Abusividade. Dever de fornecimento. Precedentes do STJ. Dano moral configurado. Manutenção da indenização arbitrada.
Decisão mantida. Recurso conhecido e não provido.

I. Caso em exame

1. Recurso de agravo interno interposto pelo plano de saúde contra decisão que deu provimento à apelação da parte autora, determinando que a operadora forneça os medicamentos e insumos necessários para o tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, incluindo bomba infusora de insulina, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. A decisão recorrida também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

II. Questão em discussão

2. O cerne da inconformidade reside em (i) verificar se a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico assistente, mesmo sem previsão expressa no rol da ANS; e (ii) analisar a configuração do dano moral e a adequação do valor indenizatório fixado.

III. Razões de decidir

3. A saúde é um direito fundamental, previsto no art. 6º da Constituição Federal, sendo indispensável para a garantia da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/1988).

4. A relação contratual entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo-se resguardar os direitos básicos do consumidor, conforme arts. 2º e 3º do CDC.

5. A negativa de cobertura, sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS, é abusiva, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que determinou a obrigatoriedade de cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos competentes.

6. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a exclusão de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente viola a função essencial do contrato de plano de saúde, sendo devida a cobertura dos insumos necessários ao tratamento do paciente.

7. A negativa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa, pois submete o beneficiário a angústia e sofrimento desnecessários, comprometendo sua saúde e bem-estar.

8. O valor da indenização fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo à função compensatória e pedagógica da reparação.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso de agravo interno não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de agravo interno de nº
8062160-38.2022.8.05.0001
, em que é agravante a
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

e agravado
FELIPE MADUREIRA MENDES DE SOUZA
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.