Tribunal: TJBA
Processo: 8031525-72.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-20
Data de publicação: 2025-10-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8031525-72.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: M. E. D. A. S. C. e outros Advogado(s):DANIELA DOS SANTOS MENEZES ROCHA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS NÃO OBRIGATÓRIAS. MULTA DIÁRIA REDIMENSIONADA. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por M. E. de A. S. C., representada por sua genitora, que deferiu tutela provisória de urgência determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões ou exigência de rede credenciada. A parte agravante alegou ausência de negativa de cobertura, possibilidade de reembolso limitado e indevida interferência na organização contratual, requerendo a revogação da tutela e, subsidiariamente, a limitação das astreintes. O acórdão conheceu do recurso e deu-lhe provimento parcial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a imposição de reembolso integral pelo plano de saúde diante da inexistência de profissionais credenciados no município da beneficiária; (ii) estabelecer se é legítima a determinação judicial para o custeio de terapias não obrigatórias contratualmente, como psicopedagogia e orientação familiar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando a operadora não disponibiliza prestadores habilitados no município do beneficiário, conforme previsto no art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. 4. A ausência de indicação pela operadora de profissionais ou instituições conveniadas que pudessem realizar o tratamento prescrito justifica a contratação direta por parte da beneficiária, cabendo à operadora o respectivo reembolso. 5. A cobertura obrigatória do plano de saúde não abrange sessões de psicopedagogia e orientação familiar, por se tratarem de atividades de natureza pedagógica, sem previsão nas normas da ANS. 6. A fixação de multa diária por descumprimento deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima sua limitação a um teto, a fim de evitar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso provido em parte. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver prestadores disponíveis no município do beneficiário. 2. Não é obrigatória a cobertura de terapias não previstas contratualmente e que não constem como obrigatórias pela ANS, como sessões de psicopedagogia e orientação familiar. 3. A multa cominatória por descumprimento de obrigação de fazer pode ser limitada a um teto para evitar enriquecimento indevido, nos termos do art. 537, §1º, I, do CPC/2015. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, 537, §1º, I, e 1.019, I; RN/ANS nº 259/2011, arts. 4º, 5º, 6º e 9º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023; TJ-BA, AI nº 8050628-36.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, 1ª Câmara Cível, j. 22.05.2024, pub. 05.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 8031525-72.2025.8.05.0000, oriundos da Comarca de Ilhéus, tendo como Agravante a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sendo Agravada M. E. de A. S. C., representada por sua genitora por DANIELLE DE AVILA SOARES COSTA. Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso. 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8031525-72.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: M. E. D. A. S. C. e outros

Advogado(s)
:
DANIELA DOS SANTOS MENEZES ROCHA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS NÃO OBRIGATÓRIAS. MULTA DIÁRIA REDIMENSIONADA. PROVIMENTO PARCIAL.

I. CASO EM EXAME

1.

Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por M. E. de A. S. C., representada por sua genitora, que deferiu tutela provisória de urgência determinando o custeio integral de tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões ou exigência de rede credenciada. A parte agravante alegou ausência de negativa de cobertura, possibilidade de reembolso limitado e indevida interferência na organização contratual, requerendo a revogação da tutela e, subsidiariamente, a limitação das astreintes. O acórdão conheceu do recurso e deu-lhe provimento parcial.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível a imposição de reembolso integral pelo plano de saúde diante da inexistência de profissionais credenciados no município da beneficiária; (ii) estabelecer se é legítima a determinação judicial para o custeio de terapias não obrigatórias contratualmente, como psicopedagogia e orientação familiar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando a operadora não disponibiliza prestadores habilitados no município do beneficiário, conforme previsto no art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

4.

A ausência de indicação pela operadora de profissionais ou instituições conveniadas que pudessem realizar o tratamento prescrito justifica a contratação direta por parte da beneficiária, cabendo à operadora o respectivo reembolso.

5.

A cobertura obrigatória do plano de saúde não abrange sessões de psicopedagogia e orientação familiar, por se tratarem de atividades de natureza pedagógica, sem previsão nas normas da ANS.

6.

A fixação de multa diária por descumprimento deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo legítima sua limitação a um teto, a fim de evitar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7.

Recurso provido em parte.

Tese de julgamento
:

1.

O plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando não houver prestadores disponíveis no município do beneficiário.

2.

Não é obrigatória a cobertura de terapias não previstas contratualmente e que não constem como obrigatórias pela ANS, como sessões de psicopedagogia e orientação familiar.

3.

A multa cominatória por descumprimento de obrigação de fazer pode ser limitada a um teto para evitar enriquecimento indevido, nos termos do art. 537, §1º, I, do CPC/2015.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, arts. 300, 537, §1º, I, e 1.019, I; RN/ANS nº 259/2011, arts. 4º, 5º, 6º e 9º.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 27.09.2022, DJe 16.02.2023;
TJ-BA, AI nº 8050628-36.2023.8.05.0000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães, 1ª Câmara Cível, j. 22.05.2024, pub. 05.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº
.

8031525-72.2025.8.05.0000
, oriundos da Comarca de Ilhéus, tendo como Agravante a
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, sendo Agravada
M. E. de A. S. C.,
representada por sua genitora por
DANIELLE DE AVILA SOARES COSTA
.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso.

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