Tribunal: TJBA
Processo: 8015145-56.2022.8.05.0039
Classe: Apelação
Relator(a): GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão julgador: GUSTAVO SILVA PEQUENO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015145-56.2022.8.05.0039 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: CELIA CRISTINA ROSA SANTA FE Advogado(s):LARISSA LEITE SANTANA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO QUE ENSEJA DANOS MORAIS. FIXAÇÃO EM PATAMAR ADEQUADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 em favor de beneficiária que teve negada a cobertura de cirurgia emergencial para tratamento de colecistite aguda, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se o recurso preenche os requisitos de dialeticidade exigidos pelos incisos II e III do art. 1.010 do CPC; (ii) verificar se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de procedimento cirúrgico emergencial sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias quando já transcorrido o período de 24 horas previsto em lei para atendimentos de urgência e emergência; e (iii) analisar se a negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR O princípio da dialeticidade recursal não exige que o recorrente elabore teses jurídicas inéditas, sendo suficiente que demonstre o desacerto da decisão impugnada mediante impugnação dos fundamentos principais do julgado. A mera repetição de argumentos da contestação não configura, por si só, ausência de dialeticidade quando o recurso permite o contraditório e o exame da matéria pelo tribunal. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas à luz dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva. O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do mesmo diploma define como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida, caracterizado em declaração do médico assistente. A Súmula 597 do STJ consolida o entendimento de que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para situações de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas contado da contratação. A documentação médica comprovou o diagnóstico de colecistite aguda e a necessidade de intervenção cirúrgica urgente, caracterizando risco à vida da beneficiária. Considerando que a autora já contava com 158 dias de contrato quando necessitou do procedimento, estava plenamente coberta para atendimento emergencial. A interpretação que limita a cobertura emergencial às primeiras 12 horas, conforme Resolução CONSU 13/1998, não pode ser aplicada isoladamente, devendo ser harmonizada com o sistema jurídico e com a finalidade protetiva da norma. O tratamento de colecistite aguda não se resolve com atendimento ambulatorial inicial, sendo imprescindível a intervenção cirúrgica. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência caracteriza dano moral in re ipsa, sendo dispensável a prova do prejuízo, pois tal situação causa angústia e sofrimento ao consumidor em momento de extrema vulnerabilidade, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano. O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade do fato, ao sofrimento experimentado pela vítima e à capacidade econômica da operadora, cumprindo adequadamente a função compensatória e pedagógica da indenização, sem caracterizar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida integralmente. Tese de julgamento: "1. A limitação temporal da cobertura de atendimento emergencial prevista na Resolução CONSU 13/1998 deve ser interpretada em consonância com o art. 12, V, 'c', e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial quando já ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e caracterizada situação de risco à vida por declaração médica. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, I; CPC, arts. 85, § 11, e 1.010, II e III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, REsp 1.843.848/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 05.12.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.938.070/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.393.271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJBA, Apelação 80028120620218050137, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 19.08.2024; TJBA, Apelação 80025836620218050001, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, j. 04.06.2024. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8015145-56.2022.8.05.0039 em que é Apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e Apelada CÉLIA CRISTINA ROSA SANTA FÉ. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE GUSTAVO SILVA PEQUENO JUIZ SUBSTITUTO DE SEGUNDO GRAU – RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8015145-56.2022.8.05.0039

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: CELIA CRISTINA ROSA SANTA FE

Advogado(s)
:
LARISSA LEITE SANTANA

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SITUAÇÃO QUE ENSEJA DANOS MORAIS. FIXAÇÃO EM PATAMAR ADEQUADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 em favor de beneficiária que teve negada a cobertura de cirurgia emergencial para tratamento de colecistite aguda, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se o recurso preenche os requisitos de dialeticidade exigidos pelos incisos II e III do art. 1.010 do CPC; (ii) verificar se a operadora de plano de saúde pode limitar a cobertura de procedimento cirúrgico emergencial sob alegação de não cumprimento do prazo de carência de 180 dias quando já transcorrido o período de 24 horas previsto em lei para atendimentos de urgência e emergência; e (iii) analisar se a negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável e a adequação do valor arbitrado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O princípio da dialeticidade recursal não exige que o recorrente elabore teses jurídicas inéditas, sendo suficiente que demonstre o desacerto da decisão impugnada mediante impugnação dos fundamentos principais do julgado. A mera repetição de argumentos da contestação não configura, por si só, ausência de dialeticidade quando o recurso permite o contraditório e o exame da matéria pelo tribunal.

A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas à luz dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva.

O art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do mesmo diploma define como emergência os casos que implicarem risco imediato de vida, caracterizado em declaração do médico assistente.

A Súmula 597 do STJ consolida o entendimento de que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para situações de emergência ou urgência é abusiva se ultrapassado o prazo de 24 horas contado da contratação.

A documentação médica comprovou o diagnóstico de colecistite aguda e a necessidade de intervenção cirúrgica urgente, caracterizando risco à vida da beneficiária. Considerando que a autora já contava com 158 dias de contrato quando necessitou do procedimento, estava plenamente coberta para atendimento emergencial.

A interpretação que limita a cobertura emergencial às primeiras 12 horas, conforme Resolução CONSU 13/1998, não pode ser aplicada isoladamente, devendo ser harmonizada com o sistema jurídico e com a finalidade protetiva da norma. O tratamento de colecistite aguda não se resolve com atendimento ambulatorial inicial, sendo imprescindível a intervenção cirúrgica.

A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência caracteriza dano moral in re ipsa, sendo dispensável a prova do prejuízo, pois tal situação causa angústia e sofrimento ao consumidor em momento de extrema vulnerabilidade, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano.

O valor de R$ 20.000,00 arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional à gravidade do fato, ao sofrimento experimentado pela vítima e à capacidade econômica da operadora, cumprindo adequadamente a função compensatória e pedagógica da indenização, sem caracterizar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida integralmente.

Tese de julgamento: "1. A limitação temporal da cobertura de atendimento emergencial prevista na Resolução CONSU 13/1998 deve ser interpretada em consonância com o art. 12, V, 'c', e o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial quando já ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação e caracterizada situação de risco à vida por declaração médica. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento médico de urgência/emergência caracteriza dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, VIII, e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "b" e "c", e 35-C, I; CPC, arts. 85, § 11, e 1.010, II e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, REsp 1.843.848/MG, Rel. Min. Herman Benjamin, Segunda Turma, j. 05.12.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.938.070/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no AREsp 2.393.271/CE, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; TJBA, Apelação 80028120620218050137, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, Quarta Câmara Cível, j. 19.08.2024; TJBA, Apelação 80025836620218050001, Rel. Des. Mario Augusto Albiani Alves Junior, Primeira Câmara Cível, j. 04.06.2024.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8015145-56.2022.8.05.0039 em que é Apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e Apelada
CÉLIA CRISTINA ROSA SANTA FÉ.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data da assinatura eletrônica.

PRESIDENTE

GUSTAVO SILVA PEQUENO

JUIZ SUBSTITUTO DE SEGUNDO GRAU – RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA