Tribunal: TJBA
Processo: 8078032-59.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8078032-59.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: JURANDY ALVES DE ALMEIDA Advogado(s): PAULA DANTAS REGO APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): ACORDÃO Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL (AUTOGESTÃO). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DO ESTADO. PROCEDIMENTOS ELETIVOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por beneficiário do PLANSERV insurgindo-se contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento de despesas médicas decorrentes de procedimentos cirúrgicos realizados no Estado de São Paulo e em Salvador/BA, sob a alegação de urgência e necessidade de tratamento fora da rede credenciada, bem como pleito de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário faz jus ao reembolso de despesas médicas contraídas fora da área de cobertura do PLANSERV, ante suposta situação de urgência; e (ii) estabelecer se a negativa do plano em proceder ao reembolso enseja compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação consumerista é inaplicável aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, devendo o caso ser analisado à luz das normas específicas do PLANSERV (Lei nº 9.528/2005 e Decreto nº 9.552/2005). 4. O art. 14 do Decreto nº 9.552/2005 delimita a cobertura do PLANSERV ao Estado da Bahia, sendo legítima a cláusula contratual que restringe a área geográfica de atendimento, inexistindo abusividade. 5. O reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência e na ausência de prestadores habilitados na área de cobertura, nos termos do art. 17 do Decreto nº 9.552/2005 e da jurisprudência do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES). 6. Os procedimentos realizados no Estado de São Paulo foram de natureza eletiva, afastando a alegação de urgência e configurando escolha voluntária do beneficiário por tratamento fora da rede credenciada. 7. A intervenção cirúrgica realizada em Salvador/BA igualmente não restou caracterizada como de urgência, bem como não foi realizada por unidade integrante da rede credenciada, não restou demonstrada a ausência de instituições integrantes da rede aptas a prestarem o mesmo serviço , tampouco a negativa injustificada da operadora para realização do procedimento, sendo indevido o reembolso. 8. A mera negativa de reembolso, fundada em cláusula contratual válida, não configura dano moral, tratando-se de mero aborrecimento e exercício regular de direito pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde de autogestão pode limitar a cobertura geográfica aos limites territoriais previstos em sua regulamentação, sendo legítima a negativa de reembolso de despesas médicas contraídas fora dessa área, salvo em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência comprovadas e inexistência de rede credenciada adequada. 2. A negativa de reembolso pautada em cláusula contratual válida, sem comprovação de urgência ou emergência, não configura dano moral. Dispositivos relevantes citados: Decreto nº 9.552/2005, arts. 14 e 17; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 16, X. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16.11.2020; AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.06.2020; TJ-MG, AC 10249180022223001, Rel. Des. Fernando Caldeira Brant, j. 03.03.2021; TJ-MS, AC 08013673020178120031, Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan, j. 27.08.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8078032-59.2023.8.05.0001, em que figura como Apelantes JURANDY ALVES DE ALMEIDA e Apelado ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO aos recursos de apelação, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8078032-59.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: JURANDY ALVES DE ALMEIDA

Advogado(s)
:
PAULA DANTAS REGO

APELADO: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE ESTADUAL (AUTOGESTÃO). LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DO ESTADO. PROCEDIMENTOS ELETIVOS. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Apelação interposta por beneficiário do PLANSERV insurgindo-se contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento de despesas médicas decorrentes de procedimentos cirúrgicos realizados no Estado de São Paulo e em Salvador/BA, sob a alegação de urgência e necessidade de tratamento fora da rede credenciada, bem como pleito de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o beneficiário faz jus ao reembolso de despesas médicas contraídas fora da área de cobertura do PLANSERV, ante suposta situação de urgência; e (ii) estabelecer se a negativa do plano em proceder ao reembolso enseja compensação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A legislação consumerista é inaplicável aos planos de saúde de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, devendo o caso ser analisado à luz das normas específicas do PLANSERV (Lei nº 9.528/2005 e Decreto nº 9.552/2005).

4.

O art. 14 do Decreto nº 9.552/2005 delimita a cobertura do PLANSERV ao Estado da Bahia, sendo legítima a cláusula contratual que restringe a área geográfica de atendimento, inexistindo abusividade.

5.

O reembolso de despesas fora da rede credenciada é admitido apenas em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência e na ausência de prestadores habilitados na área de cobertura, nos termos do art. 17 do Decreto nº 9.552/2005 e da jurisprudência do STJ (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES).

6.

Os procedimentos realizados no Estado de São Paulo foram de natureza eletiva, afastando a alegação de urgência e configurando escolha voluntária do beneficiário por tratamento fora da rede credenciada.

7.

A intervenção cirúrgica realizada em Salvador/BA igualmente não restou caracterizada como de urgência, bem como não foi realizada por unidade integrante da rede credenciada, não restou demonstrada a ausência de instituições integrantes da rede aptas a prestarem o mesmo serviço , tampouco a negativa injustificada da operadora para realização do procedimento, sendo indevido o reembolso.

8.

A mera negativa de reembolso, fundada em cláusula contratual válida, não configura dano moral, tratando-se de mero aborrecimento e exercício regular de direito pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1.

A operadora de plano de saúde de autogestão pode limitar a cobertura geográfica aos limites territoriais previstos em sua regulamentação, sendo legítima a negativa de reembolso de despesas médicas contraídas fora dessa área, salvo em hipóteses excepcionais de urgência ou emergência comprovadas e inexistência de rede credenciada adequada.

2.

A negativa de reembolso pautada em cláusula contratual válida, sem comprovação de urgência ou emergência, não configura dano moral.

Dispositivos relevantes citados
: Decreto nº 9.552/2005, arts. 14 e 17; CC, arts. 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 16, X.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 16.11.2020; AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 29.06.2020; TJ-MG, AC 10249180022223001, Rel. Des. Fernando Caldeira Brant, j. 03.03.2021; TJ-MS, AC 08013673020178120031, Rel. Des. Marcelo Câmara Rasslan, j. 27.08.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8078032-59.2023.8.05.0001, em que figura como Apelantes
JURANDY ALVES DE ALMEIDA
e Apelado
ESTADO DA BAHIA.

ACORDAM
os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
aos recursos de apelação, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA