Tribunal: TJBA
Processo: 8017906-97.2023.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-18
Data de publicação: 2025-11-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8017906-97.2023.8.05.0274 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: B. P. C. e outros Advogado(s):LEONARDO GAMA DA SILVA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para um beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante alega, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e, no mérito, defende a legalidade da recusa de cobertura e a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se o indeferimento da prova pericial e o julgamento antecipado da lide configuraram cerceamento de defesa; (ii) verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista; e (iii) analisar a ocorrência de danos morais em razão da recusa de cobertura e, em caso positivo, a adequação do valor fixado. III. Razões de decidir 3. A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, pois a matéria referente ao indeferimento da prova pericial foi atingida pela preclusão, uma vez que a parte não interpôs o recurso cabível no momento oportuno. Ademais, sendo o juiz o destinatário da prova, considerou-se que os documentos nos autos eram suficientes para a resolução da controvérsia, tornando a perícia desnecessária. 4. A relação entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 5. O Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) está incluído na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, possui cobertura obrigatória, conforme a Lei nº 9.656/98. As Resoluções Normativas da ANS nº 539/2022 e 541/2022 garantem a cobertura ilimitada de sessões para o tratamento multidisciplinar do TEA. 6. A recusa de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente como essenciais à saúde do paciente é considerada abusiva, ainda que não constem expressamente no rol de procedimentos da ANS, que possui natureza exemplificativa, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 7. A recusa indevida de cobertura e a falha na disponibilização de tratamento essencial à criança com TEA configuram dano moral in re ipsa, pois ultrapassam o mero aborrecimento contratual, gerando angústia e aflição. O valor da indenização, contudo, foi reduzido de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e aos precedentes do tribunal. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a sentença, reduzindo o valor da condenação por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Foi mantida a obrigação da operadora de custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos, a serem realizados no município de domicílio do autor, preferencialmente na rede credenciada. Caso não haja disponibilidade, a operadora deverá arcar com o reembolso integral das despesas em rede particular. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; Código de Processo Civil, art. 85, §11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto do Relator. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8017906-97.2023.8.05.0274

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: B. P. C. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO GAMA DA SILVA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar para um beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante alega, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e, no mérito, defende a legalidade da recusa de cobertura e a inexistência de dano moral ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se o indeferimento da prova pericial e o julgamento antecipado da lide configuraram cerceamento de defesa; (ii) verificar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista; e (iii) analisar a ocorrência de danos morais em razão da recusa de cobertura e, em caso positivo, a adequação do valor fixado.

III. Razões de decidir

3. A preliminar de cerceamento de defesa foi rejeitada, pois a matéria referente ao indeferimento da prova pericial foi atingida pela preclusão, uma vez que a parte não interpôs o recurso cabível no momento oportuno. Ademais, sendo o juiz o destinatário da prova, considerou-se que os documentos nos autos eram suficientes para a resolução da controvérsia, tornando a perícia desnecessária.

4. A relação entre a operadora do plano de saúde e o beneficiário é de consumo, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

5. O Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) está incluído na Classificação Internacional de Doenças (CID) e, portanto, possui cobertura obrigatória, conforme a Lei nº 9.656/98. As Resoluções Normativas da ANS nº 539/2022 e 541/2022 garantem a cobertura ilimitada de sessões para o tratamento multidisciplinar do TEA.

6. A recusa de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente como essenciais à saúde do paciente é considerada abusiva, ainda que não constem expressamente no rol de procedimentos da ANS, que possui natureza exemplificativa, de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

7. A recusa indevida de cobertura e a falha na disponibilização de tratamento essencial à criança com TEA configuram dano moral in re ipsa, pois ultrapassam o mero aborrecimento contratual, gerando angústia e aflição. O valor da indenização, contudo, foi reduzido de R$ 10.000,00 para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e aos precedentes do tribunal.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e parcialmente provido para reformar em parte a sentença, reduzindo o valor da condenação por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Foi mantida a obrigação da operadora de custear integralmente os tratamentos multidisciplinares prescritos, a serem realizados no município de domicílio do autor, preferencialmente na rede credenciada. Caso não haja disponibilidade, a operadora deverá arcar com o reembolso integral das despesas em rede particular.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98; Código de Processo Civil, art. 85, §11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: Superior Tribunal de Justiça, Súmula 608.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade,
CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

01