Tribunal: TJBA
Processo: 8083673-96.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8083673-96.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: D. C. M. D. S. e outros Advogado(s):JOELSON DIAS QUEIROZ, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI N.º 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N.º 539/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. DANO MORAL IN RE IPSA. MULTA DIÁRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Caso em análise: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o reembolso integral de despesas médicas, o pagamento de indenização por danos morais e a incidência de multa diária pelo descumprimento da obrigação. Questão em discussão: 2. Exigibilidade da cobertura das terapias prescritas pelo médico assistente. Direito ao reembolso integral diante da ausência de rede credenciada apta. Configuração do dano moral pela negativa indevida. Adequação da multa diária imposta. Razões de decidir: 3. Nos termos da Lei n.º 14.454/2022 e da Resolução ANS n.º 539/2022, os planos de saúde devem garantir a cobertura de terapias essenciais ao tratamento do TEA, salvo se demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. A operadora não comprovou a oferta de rede credenciada apta a fornecer o tratamento, tornando devido o reembolso integral. A negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e enseja dano moral in re ipsa. A multa diária é razoável e necessária para compelir o cumprimento da obrigação, sendo proporcional à conduta da operadora. Tese e Dispositivo: 4. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de terapias essenciais ao tratamento do TEA, salvo comprovação da existência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. Na ausência de rede credenciada apta, o reembolso integral das despesas médicas é devido. A negativa indevida de cobertura configura dano moral presumido. Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir da cobertura as sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente escolar e/ou domiciliar ou ministradas por profissional da área de ensino, mantendo-se os demais termos da sentença. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8083673-96.2021.8.05.0001 em que figura como apelante CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e apelado D. C. M. D. S., representado por sua genitora Paula Regina Malias Vieira de Sá. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, 25 de março de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8083673-96.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: D. C. M. D. S. e outros

Advogado(s):JOELSON DIAS QUEIROZ, ANA PATRICIA DOS SANTOS BATISTA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LEI N.º 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N.º 539/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. DANO MORAL
IN RE IPSA.
MULTA DIÁRIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Caso em análise:

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o reembolso integral de despesas médicas, o pagamento de indenização por danos morais e a incidência de multa diária pelo descumprimento da obrigação.

Questão em discussão:

2. Exigibilidade da cobertura das terapias prescritas pelo médico assistente. Direito ao reembolso integral diante da ausência de rede credenciada apta. Configuração do dano moral pela negativa indevida. Adequação da multa diária imposta.

Razões de decidir:

3. Nos termos da Lei n.º 14.454/2022 e da Resolução ANS n.º 539/2022, os planos de saúde devem garantir a cobertura de terapias essenciais ao tratamento do TEA, salvo se demonstrada a existência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. A operadora não comprovou a oferta de rede credenciada apta a fornecer o tratamento, tornando devido o reembolso integral. A negativa de cobertura caracteriza prática abusiva e enseja dano moral
in re ipsa
. A multa diária é razoável e necessária para compelir o cumprimento da obrigação, sendo proporcional à conduta da operadora.

Tese e Dispositivo:

4. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de terapias essenciais ao tratamento do TEA, salvo comprovação da existência de alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS. Na ausência de rede credenciada apta, o reembolso integral das despesas médicas é devido. A negativa indevida de cobertura configura dano moral presumido.

Recurso conhecido e parcialmente provido
para excluir da cobertura as sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente escolar e/ou domiciliar ou ministradas por profissional da área de ensino, mantendo-se os demais termos da sentença.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8083673-96.2021.8.05.0001
em que figura como apelante
CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
e apelado
D. C. M. D. S., representado por sua genitora Paula Regina Malias Vieira de Sá.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,
25

de
março
de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23