Tribunal: TJBA
Processo: 8029702-65.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8029702-65.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: ROGERIO DOS SANTOS e outros Advogado(s): DANIEL SILVA DOS SANTOS, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBSON SANTANA DOS SANTOS APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBSON SANTANA DOS SANTOS, DANIEL SILVA DOS SANTOS EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Palavras-chave: plano de saúde; negativa de cobertura; internação em clínica especializada; obesidade mórbida com comorbidades; urgência e emergência médica; rol da ANS; julgamento antecipado da lide; cerceamento de defesa; dano moral indenizável; função social do contrato; Código de Defesa do Consumidor; boa-fé objetiva; prescrição médica; cláusula abusiva. Síntese: A Apelante alegou cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial médica e audiência de instrução, além de sustentar a legalidade da recusa de cobertura por se tratar de procedimento fora do rol da ANS. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, diante da urgência médica comprovada e da prescrição do profissional de saúde. O recurso não foi provido, diante da suficiência probatória e da inexistência de afronta ao contraditório ou à ampla defesa. Conclusão: APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. Processo n.º 8029702-65.2022.8.05.0001 Ano da decisão: 2025 Precedentes citados: TJMG, proc. n° 1.0024.03.142513.5/001; TJMT, RNEI 670/2007. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por operadora de plano de saúde (CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL) contra sentença proferida em ação ordinária movida por beneficiário portador de obesidade mórbida com comorbidades, que teve o custeio de seu tratamento negado administrativamente. O pedido inicial incluía a concessão de tutela de urgência para internação imediata, confirmação da medida liminar, condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. O juízo a quo acolheu parcialmente os pedidos, ratificando a tutela e fixando danos morais em R$ 3.000,00. A ré apelante alegou cerceamento de defesa e legalidade da negativa com base no rol da ANS, pugnando pela reforma da sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa em razão da não realização de prova pericial e audiência de instrução; (ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida com base na ausência do procedimento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O julgamento antecipado da lide é admissível quando os autos estão suficientemente instruídos com provas documentais aptas à formação do convencimento do juízo (CPC, art. 330, I). A robustez dos relatórios médicos constantes nos autos afasta a necessidade de perícia técnica ou instrução probatória adicional. A negativa de cobertura com base no rol da ANS revela-se indevida diante da prescrição fundamentada por médico assistente e da urgência clínica. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir tratamentos imprescindíveis à saúde do consumidor. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo a interpretação contratual mais favorável ao aderente, especialmente em hipóteses de cláusulas limitativas de direito. Configura-se dano moral a conduta da operadora que nega cobertura de tratamento essencial, submetendo o paciente a risco à saúde, angústia e insegurança, sendo adequado o arbitramento da indenização em R$ 3.000,00, proporcional ao abalo experimentado. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: "1. É legítimo o julgamento antecipado da lide quando os autos estiverem instruídos com prova documental suficiente à resolução da controvérsia, não configurando cerceamento de defesa a não realização de audiência ou de prova pericial médica." "2. A negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando caracterizada a urgência e necessidade médica, ensejando reparação por dano moral." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 330, I; 487, I; 85, §2º; CC/2002, art. 186; CDC, arts. 6º, III e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: TJMG, Ap. Cív. n° 1.0024.03.142513.5/001, Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, j. 13/01/2007; TJMT, RNEI 670/2007, Rel. Dr. Valmir Alaércio dos Santos, j. 11/10/2007. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, todos nos termos do voto da Relatora. Salvador, Bahia, data registrada em sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza substituta convocada/Relatora PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA – QUARTA CÂMARA CÍVEL .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8029702-65.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: ROGERIO DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
DANIEL SILVA DOS SANTOS, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBSON SANTANA DOS SANTOS

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ROBSON SANTANA DOS SANTOS, DANIEL SILVA DOS SANTOS

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Palavras-chave
: plano de saúde; negativa de cobertura; internação em clínica especializada; obesidade mórbida com comorbidades; urgência e emergência médica; rol da ANS; julgamento antecipado da lide; cerceamento de defesa; dano moral indenizável; função social do contrato; Código de Defesa do Consumidor; boa-fé objetiva; prescrição médica; cláusula abusiva.

Síntese
: A Apelante alegou cerceamento de defesa pela ausência de prova pericial médica e audiência de instrução, além de sustentar a legalidade da recusa de cobertura por se tratar de procedimento fora do rol da ANS. A sentença reconheceu a abusividade da negativa, diante da urgência médica comprovada e da prescrição do profissional de saúde. O recurso não foi provido, diante da suficiência probatória e da inexistência de afronta ao contraditório ou à ampla defesa.

Conclusão
: APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Processo n.º
8029702-65.2022.8.05.0001

Ano da decisão
: 2025

Precedentes citados
: TJMG, proc. n° 1.0024.03.142513.5/001; TJMT, RNEI 670/2007.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde (CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL) contra sentença proferida em ação ordinária movida por beneficiário portador de obesidade mórbida com comorbidades, que teve o custeio de seu tratamento negado administrativamente.

O pedido inicial incluía a concessão de tutela de urgência para internação imediata, confirmação da medida liminar, condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais. O juízo a quo acolheu parcialmente os pedidos, ratificando a tutela e fixando danos morais em R$ 3.000,00.

A ré apelante alegou cerceamento de defesa e legalidade da negativa com base no rol da ANS, pugnando pela reforma da sentença.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão:
(i) saber se houve cerceamento de defesa em razão da não realização de prova pericial e audiência de instrução;
(ii) saber se é abusiva a negativa de cobertura de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida com base na ausência do procedimento no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento antecipado da lide é admissível quando os autos estão suficientemente instruídos com provas documentais aptas à formação do convencimento do juízo (CPC, art. 330, I). A robustez dos relatórios médicos constantes nos autos afasta a necessidade de perícia técnica ou instrução probatória adicional.

A negativa de cobertura com base no rol da ANS revela-se indevida diante da prescrição fundamentada por médico assistente e da urgência clínica. A jurisprudência reconhece que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo restringir tratamentos imprescindíveis à saúde do consumidor.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo a interpretação contratual mais favorável ao aderente, especialmente em hipóteses de cláusulas limitativas de direito.

Configura-se dano moral a conduta da operadora que nega cobertura de tratamento essencial, submetendo o paciente a risco à saúde, angústia e insegurança, sendo adequado o arbitramento da indenização em R$ 3.000,00, proporcional ao abalo experimentado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento
:
"1. É legítimo o julgamento antecipado da lide quando os autos estiverem instruídos com prova documental suficiente à resolução da controvérsia, não configurando cerceamento de defesa a não realização de audiência ou de prova pericial médica."
"2. A negativa de cobertura por plano de saúde de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando caracterizada a urgência e necessidade médica, ensejando reparação por dano moral."

Dispositivos relevantes citados
:
CPC, arts. 330, I; 487, I; 85, §2º; CC/2002, art. 186; CDC, arts. 6º, III e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada
:
TJMG, Ap. Cív. n° 1.0024.03.142513.5/001, Rel. Des. Tarcísio Martins Costa, j. 13/01/2007;
TJMT, RNEI 670/2007, Rel. Dr. Valmir Alaércio dos Santos, j. 11/10/2007.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade e pelos fundamentos constantes, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, todos nos termos do voto da Relatora.

Salvador, Bahia, data registrada em sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza substituta convocada/Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA – QUARTA CÂMARA CÍVEL

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