Tribunal: TJBA
Processo: 8070358-30.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8070358-30.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: P. S. G. e outros Advogado(s):MARCELA ROSAS DE SOUZA CARNEIRO, EMERSON LOPES DOS SANTOS ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SAIZEN (SOMATROPINA). TRATAMENTO PRESCRITO PARA MENOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME ROL DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência econômica da autora, menor impúbere, não foi elidida pela operadora, razão pela qual é mantida a concessão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 3. A operadora de saúde responde objetivamente pelos danos decorrentes da negativa indevida de cobertura de tratamento médico, conforme art. 14 do CDC. 4. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do medicamento somatropina pelo plano de saúde, mesmo quando supostamente não previsto contratualmente nem no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais e de restituir os valores despendidos com o tratamento. 5. A negativa de cobertura do medicamento Saizen é indevida, pois a substância somatropina encontra-se prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (RN nº 465/2021), além de estar registrada na Anvisa para o tratamento de deficiência do hormônio do crescimento. 6. Ainda que não houvesse previsão expressa no rol da ANS, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, assegura a cobertura quando houver respaldo científico ou recomendação de órgãos competentes. 7. O STJ firmou entendimento de que a operadora não pode recusar tratamento prescrito por médico, ainda que se trate de uso off-label, desde que o medicamento seja registrado na Anvisa. 8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário e urgente, especialmente envolvendo menor, configura conduta abusiva, violadora da dignidade da pessoa humana e ensejadora de indenização por danos morais. 9. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e os efeitos psíquicos sobre a menor. 10. É devido o reembolso das despesas comprovadamente realizadas com a aquisição do medicamento negado pelo plano de saúde. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL n. 8070358-30.2023.8.05.0001, tendo como apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelada P.S.G, representada por TAMARA SILVEIRA DE OLIVEIRA GONZALEZ. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8070358-30.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: P. S. G. e outros

Advogado(s):MARCELA ROSAS DE SOUZA CARNEIRO, EMERSON LOPES DOS SANTOS

ACORDÃO

EMENTA
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. MEDICAMENTO SAIZEN (SOMATROPINA). TRATAMENTO PRESCRITO PARA MENOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA CONFORME ROL DA ANS. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência econômica da autora, menor impúbere, não foi elidida pela operadora, razão pela qual é mantida a concessão da gratuidade da justiça, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC.

2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

3. A operadora de saúde responde objetivamente pelos danos decorrentes da negativa indevida de cobertura de tratamento médico, conforme art. 14 do CDC.

4. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do medicamento somatropina pelo plano de saúde, mesmo quando supostamente não previsto contratualmente nem no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais e de restituir os valores despendidos com o tratamento.

5. A negativa de cobertura do medicamento Saizen é indevida, pois a substância somatropina encontra-se prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (RN nº 465/2021), além de estar registrada na Anvisa para o tratamento de deficiência do hormônio do crescimento.

6. Ainda que não houvesse previsão expressa no rol da ANS, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, assegura a cobertura quando houver respaldo científico ou recomendação de órgãos competentes.

7. O STJ firmou entendimento de que a operadora não pode recusar tratamento prescrito por médico, ainda que se trate de uso
off-label
, desde que o medicamento seja registrado na Anvisa.

8. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário e urgente, especialmente envolvendo menor, configura conduta abusiva, violadora da dignidade da pessoa humana e ensejadora de indenização por danos morais.

9. O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais revela-se proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e os efeitos psíquicos sobre a menor.

10. É devido o reembolso das despesas comprovadamente realizadas com a aquisição do medicamento negado pelo plano de saúde.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO CÍVEL n. 8070358-30.2023.8.05.0001
, tendo como apelante
BRADESCO SAUDE S/A

e apelada
P.S.G
, representada por
TAMARA SILVEIRA DE OLIVEIRA GONZALEZ
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, e o fazem de acordo com o voto de sua Relatora.