Tribunal: TJBA
Processo: 8052157-58.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão julgador: GARDENIA PEREIRA DUARTE
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-20
Data de publicação: 2025-11-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052157-58.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: RENATA CYTRYN ALVES NASCIMENTO Advogado(s):LEONARDO COELHO MENDES ACORDÃO EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO EM HOSPITAL-DIA PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer c/c indenizatória, condenando-a a custear tratamento multidisciplinar em regime de hospital-dia para beneficiária com diagnóstico de dependência química e transtornos associados, além de pagar indenização por danos morais. A operadora alega inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, exclusão contratual, existência de rede, limites de reembolso, necessidade de coparticipação, ausência de prova da necessidade do tratamento, inocorrência de dano moral ou excesso no valor, e pugna pela aplicação de novos consectários legais. II. Questão em discussão 2. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS são aplicáveis a contrato anterior não comprovadamente ofertado para adaptação; (ii) verificar se a cláusula de exclusão contratual para tratamento psiquiátrico é válida frente ao CDC e à obrigatoriedade de cobertura da doença (CID F10-F19); (iii) analisar se a negativa de cobertura para tratamento em hospital-dia, previsto no Rol da ANS (DUT 109), foi lícita; (iv) aferir a exigibilidade de coparticipação ante a ausência de cláusula contratual expressa e prova de informação; (v) determinar se a recusa configura dano moral in re ipsa e se o valor arbitrado (R$ 7.000,00) é proporcional; (vi) definir os índices de correção monetária e juros de mora aplicáveis à indenização, considerando a Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir 3. Aplica-se a Lei nº 9.656/98 e o CDC (Súmula 608/STJ) ao contrato, ainda que anterior, se a operadora não comprova ter oportunizado a adaptação ou a recusa expressa do beneficiário. 4. É abusiva a cláusula contratual que exclui genericamente tratamento psiquiátrico para doença coberta pela legislação (CID F10-F19), por violar a finalidade do contrato e o CDC. 5. O tratamento em hospital-dia para os CIDs da Apelada está previsto no Rol da ANS (DUT 109), sendo a negativa de cobertura ilícita. 6. A exigência de coparticipação em internação psiquiátrica (Tema 1032/STJ) depende de previsão contratual expressa e clara informação ao consumidor, ausentes no caso concreto. 7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde essencial configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 7.000,00 adequado às circunstâncias. 8. Os consectários legais sobre a indenização por danos morais devem observar a legislação vigente e a jurisprudência consolidada (Lei 14.905/2024 e REsp 1.795.982/STJ), aplicando-se IPCA para correção monetária e Taxa Legal (SELIC - IPCA) para juros de mora. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "[1. A Lei nº 9.656/98 aplica-se a contratos anteriores se não comprovada a oferta de adaptação e a recusa expressa do consumidor, sem prejuízo da análise de abusividade de cláusulas à luz do CDC.] [2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico em hospital-dia, previsto no Rol da ANS para doença coberta (CID F10-F19), mesmo diante de cláusula contratual excludente genérica.] [3. A coparticipação em internação psiquiátrica (Tema 1032/STJ) só é exigível se houver cláusula contratual expressa e prova de informação inequívoca ao consumidor.] [4. A recusa indevida de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa.] [5. Os consectários legais sobre condenações civis devem seguir a Lei nº 14.905/2024, com correção pelo IPCA e juros pela Taxa Legal (SELIC - IPCA), aplicáveis inclusive aos processos em curso.]" Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 16 (VIII), 35; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º (III), 51 (IV, §1º, II); Lei nº 14.905/2024; Código Civil, arts. 389, 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1032 (REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP); STJ, REsp 1.795.982/SP. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8052157-58.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e como apelado RENATA CYTRYN ALVES NASCIMENTO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8052157-58.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: RENATA CYTRYN ALVES NASCIMENTO

Advogado(s):LEONARDO COELHO MENDES

ACORDÃO

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO EM HOSPITAL-DIA PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSECTÁRIOS LEGAIS. LEI 14.905/2024. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer c/c indenizatória, condenando-a a custear tratamento multidisciplinar em regime de hospital-dia para beneficiária com diagnóstico de dependência química e transtornos associados, além de pagar indenização por danos morais. A operadora alega inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98, exclusão contratual, existência de rede, limites de reembolso, necessidade de coparticipação, ausência de prova da necessidade do tratamento, inocorrência de dano moral ou excesso no valor, e pugna pela aplicação de novos consectários legais.

II. Questão em discussão

2. Há múltiplas questões em discussão: (i) saber se a Lei nº 9.656/98 e as normas da ANS são aplicáveis a contrato anterior não comprovadamente ofertado para adaptação; (ii) verificar se a cláusula de exclusão contratual para tratamento psiquiátrico é válida frente ao CDC e à obrigatoriedade de cobertura da doença (CID F10-F19); (iii) analisar se a negativa de cobertura para tratamento em hospital-dia, previsto no Rol da ANS (DUT 109), foi lícita; (iv) aferir a exigibilidade de coparticipação ante a ausência de cláusula contratual expressa e prova de informação; (v) determinar se a recusa configura dano moral in re ipsa e se o valor arbitrado (R$ 7.000,00) é proporcional; (vi) definir os índices de correção monetária e juros de mora aplicáveis à indenização, considerando a Lei nº 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se a Lei nº 9.656/98 e o CDC (Súmula 608/STJ) ao contrato, ainda que anterior, se a operadora não comprova ter oportunizado a adaptação ou a recusa expressa do beneficiário.

4. É abusiva a cláusula contratual que exclui genericamente tratamento psiquiátrico para doença coberta pela legislação (CID F10-F19), por violar a finalidade do contrato e o CDC.

5. O tratamento em hospital-dia para os CIDs da Apelada está previsto no Rol da ANS (DUT 109), sendo a negativa de cobertura ilícita.

6. A exigência de coparticipação em internação psiquiátrica (Tema 1032/STJ) depende de previsão contratual expressa e clara informação ao consumidor, ausentes no caso concreto.

7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde essencial configura dano moral in re ipsa, sendo o valor de R$ 7.000,00 adequado às circunstâncias.

8. Os consectários legais sobre a indenização por danos morais devem observar a legislação vigente e a jurisprudência consolidada (Lei 14.905/2024 e REsp 1.795.982/STJ), aplicando-se IPCA para correção monetária e Taxa Legal (SELIC - IPCA) para juros de mora.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: "[1. A Lei nº 9.656/98 aplica-se a contratos anteriores se não comprovada a oferta de adaptação e a recusa expressa do consumidor, sem prejuízo da análise de abusividade de cláusulas à luz do CDC.] [2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento psiquiátrico em hospital-dia, previsto no Rol da ANS para doença coberta (CID F10-F19), mesmo diante de cláusula contratual excludente genérica.] [3. A coparticipação em internação psiquiátrica (Tema 1032/STJ) só é exigível se houver cláusula contratual expressa e prova de informação inequívoca ao consumidor.] [4. A recusa indevida de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa.] [5. Os consectários legais sobre condenações civis devem seguir a Lei nº 14.905/2024, com correção pelo IPCA e juros pela Taxa Legal (SELIC - IPCA), aplicáveis inclusive aos processos em curso.]"

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 16 (VIII), 35; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º (III), 51 (IV, §1º, II); Lei nº 14.905/2024; Código Civil, arts. 389, 406.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1032 (REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP); STJ, REsp 1.795.982/SP.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº
8052157-58.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e como apelado
RENATA CYTRYN ALVES NASCIMENTO
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora