Tribunal: TJBA
Processo: 8065139-05.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-15
Data de publicação: 2025-12-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065139-05.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO AGRAVADO: CLOVIS DA SILVA FILHO Advogado(s):ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DEMONST7RADA ATRAVÉS DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. CUMPRIMENTO PRIORITARIAMENTE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu a tutela provisória pleiteada e determinou que a operadora fornecesse integralmente o tratamento prescrito no relatório médico emitido pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 20.000,00 por ato de descumprimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória deferida na origem, em especial a urgência do procedimento e a probabilidade do direito invocado; e (ii) estabelecer se o cumprimento da obrigação pode se dar fora da rede credenciada da operadora, com reembolso integral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o médico assistente é quem detém competência para definir o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em avaliação interna da operadora. 4. A plausibilidade jurídica e fática da pretensão do Autor está configurada, pois houve prescrição médica fundamentada. 5. A urgência do procedimento é demonstrada por relatório médico que descreve quadro clínico grave, com dores intensas, dificuldade de mastigação e atrofia maxilar severa, apontando a necessidade de intervenção em caráter de urgência. 6. A negativa da operadora foi motivada por divergência técnica quanto ao método e materiais prescritos, culminando na instauração de junta médica sem comprovação de observância aos requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à participação do médico assistente, à habilitação do profissional desempatador e à vedação de junta em casos de urgência. 7. A alegação da Ré/Agravante quanto à indicação de apenas um fabricante nos orçamentos apresentados não se sustenta, pois não se comprovou nos autos que houve violação aos requisitos da Resolução nº 424/2017 quanto à exigência de apresentação de orçamentos diversos. 8. A exigência de prova pericial é incompatível com a fase de cognição sumária, sendo suficiente a demonstração da verossimilhança e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC. 8. A obrigação da operadora de saúde deve ser, prioritariamente, cumprida por meio de profissional e estabelecimento integrantes da rede credenciada, sendo o reembolso integral cabível apenas na hipótese de inexistência de alternativa adequada na rede da operadora, conforme jurisprudência sedimentada pelos Tribunais. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A tutela provisória de urgência em ações contra planos de saúde exige demonstração de plausibilidade jurídica e urgência clínica, prescindindo de prova pericial. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em junta médica irregular, especialmente em casos urgentes, quando não observados os requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS. 3. O fornecimento de tratamento fora da rede credenciada admite reembolso integral apenas quando demonstrada a inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado na rede da operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução ANS nº 424/2017, arts. 3º, 6º, 8º, 10 e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.04.2020; STJ, REsp 2185834/MT, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp 2403725/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19.05.2025; TJBA, AI 80455194120238050000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 27.02.2024; TJBA, AI 80369184620238050000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense, j. 31.01.2024; TJBA, AI 80175935120248050000, Rel. Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 8065139-05.2024.8.05.000, em que figuram como Agravante e Agravado, respectivamente, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A e CLOVIS DA SILVA FILHO. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente Agravo de Instrumento, ficando vencido o Relator, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, PRESIDENTE DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA RELATORA DESIGNADA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8065139-05.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

AGRAVADO: CLOVIS DA SILVA FILHO

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO

ACORDÃO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DEMONST7RADA ATRAVÉS DOS RELATÓRIOS MÉDICOS. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. CUMPRIMENTO PRIORITARIAMENTE NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que concedeu a tutela provisória pleiteada e determinou que a operadora fornecesse integralmente o tratamento prescrito no relatório médico emitido pelo médico assistente, sob pena de multa de R$ 20.000,00 por ato de descumprimento.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela provisória deferida na origem, em especial a urgência do procedimento e a probabilidade do direito invocado; e (ii) estabelecer se o cumprimento da obrigação pode se dar fora da rede credenciada da operadora, com reembolso integral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o médico assistente é quem detém competência para definir o tratamento mais adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em avaliação interna da operadora.

4. A plausibilidade jurídica e fática da pretensão do Autor está configurada, pois houve prescrição médica fundamentada.

5. A urgência do procedimento é demonstrada por relatório médico que descreve quadro clínico grave, com dores intensas, dificuldade de mastigação e atrofia maxilar severa, apontando a necessidade de intervenção em caráter de urgência.

6. A negativa da operadora foi motivada por divergência técnica quanto ao método e materiais prescritos, culminando na instauração de junta médica sem comprovação de observância aos requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS, especialmente quanto à participação do médico assistente, à habilitação do profissional desempatador e à vedação de junta em casos de urgência.

7. A alegação da Ré/Agravante quanto à indicação de apenas um fabricante nos orçamentos apresentados não se sustenta, pois não se comprovou nos autos que houve violação aos requisitos da Resolução nº 424/2017 quanto à exigência de apresentação de orçamentos diversos.

8. A exigência de prova pericial é incompatível com a fase de cognição sumária, sendo suficiente a demonstração da verossimilhança e do perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

8. A obrigação da operadora de saúde deve ser, prioritariamente, cumprida por meio de profissional e estabelecimento integrantes da rede credenciada, sendo o reembolso integral cabível apenas na hipótese de inexistência de alternativa adequada na rede da operadora, conforme jurisprudência sedimentada pelos Tribunais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A tutela provisória de urgência em ações contra planos de saúde exige demonstração de plausibilidade jurídica e urgência clínica, prescindindo de prova pericial.

2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em junta médica irregular, especialmente em casos urgentes, quando não observados os requisitos da Resolução nº 424/2017 da ANS.

3. O fornecimento de tratamento fora da rede credenciada admite reembolso integral apenas quando demonstrada a inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado na rede da operadora.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; Resolução ANS nº 424/2017, arts. 3º, 6º, 8º, 10 e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 20.04.2020; STJ, REsp 2185834/MT, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 12.08.2025; STJ, AgInt no AREsp 2403725/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 19.05.2025; TJBA, AI 80455194120238050000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 27.02.2024; TJBA, AI 80369184620238050000, Rel. Des. Edson Ruy Bahiense, j. 31.01.2024; TJBA, AI 80175935120248050000, Rel. Des. Angelo Jeronimo e Silva Vita, j. 19.04.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
8065139-05.2024.8.05.000
, em que figuram como Agravante e Agravado, respectivamente,
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A e CLOVIS DA SILVA FILHO
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao presente Agravo de Instrumento, ficando vencido o Relator, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões,

PRESIDENTE

DESA. MARIA DA PURIFICAÇÃO DA SILVA

RELATORA DESIGNADA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA