Tribunal: TJBA
Processo: 8047035-28.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-09
Data de publicação: 2025-10-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8047035-28.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: KATARINA PEREIRA DO LAGO Advogado(s):TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por médico assistente, incluindo os materiais prescritos, desde que realizados por profissional e hospital da rede credenciada. A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando a ausência de obrigação contratual quanto à cobertura do procedimento requerido. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com internação hospitalar, mesmo que com natureza odontológica; (ii) estabelecer se a indicação do médico assistente prevalece sobre parecer administrativo da operadora quanto à necessidade e à urgência do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Agravo de Instrumento não admite cognição exauriente, cabendo apenas a análise perfunctória da legalidade da decisão recorrida, da verossimilhança das alegações e da urgência da medida concedida. 4. O relatório médico detalhado comprova a urgência da cirurgia, diante do risco de fratura mandibular, infecção crônica com exacerbação aguda e agravamento do quadro clínico, incluindo lesões ósseas e neurológicas. 5. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 22, assegura a cobertura de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar por necessidade clínica, independentemente de sua classificação, o que se aplica ao caso concreto. 6. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado (Tema 123/STF), incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, que determinam interpretação favorável ao consumidor (art. 47) e vedam práticas abusivas (art. 51, IV). 7. A prescrição do médico assistente, devidamente fundamentada em critérios técnicos e urgência clínica, tem prevalência sobre parecer administrativo da operadora, que não apresentou justificativa técnica idônea para a negativa. 8. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente em critérios administrativos, configura abuso de direito e afronta à boa-fé contratual. 9. A decisão agravada não impôs marca específica de materiais, limitando-se a assegurar a adequação técnica dentro dos limites contratuais, conciliando a necessidade médica com o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 10. O entendimento do STJ e da jurisprudência desta Corte firmam que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado como essencial pelo médico assistente, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8047035-28.2025.8.05.0000, em que figuram, como agravante, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como agravada, KATARINA PEREIRA DO LAGO, ACORDAM os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator. Sala das Sessões, data registrada no Sistema. Des. JORGE BARRETTO Relator (Assinado eletronicamente)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8047035-28.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

AGRAVADO: KATARINA PEREIRA DO LAGO

Advogado(s)
:
TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA

ACORDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados por médico assistente, incluindo os materiais prescritos, desde que realizados por profissional e hospital da rede credenciada. A agravante pretende a reforma da decisão, sustentando a ausência de obrigação contratual quanto à cobertura do procedimento requerido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com internação hospitalar, mesmo que com natureza odontológica; (ii) estabelecer se a indicação do médico assistente prevalece sobre parecer administrativo da operadora quanto à necessidade e à urgência do procedimento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Agravo de Instrumento não admite cognição exauriente, cabendo apenas a análise perfunctória da legalidade da decisão recorrida, da verossimilhança das alegações e da urgência da medida concedida.

4. O relatório médico detalhado comprova a urgência da cirurgia, diante do risco de fratura mandibular, infecção crônica com exacerbação aguda e agravamento do quadro clínico, incluindo lesões ósseas e neurológicas.

5. A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 22, assegura a cobertura de procedimentos odontológicos em ambiente hospitalar por necessidade clínica, independentemente de sua classificação, o que se aplica ao caso concreto.

6. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado (Tema 123/STF), incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, que determinam interpretação favorável ao consumidor (art. 47) e vedam práticas abusivas (art. 51, IV).

7. A prescrição do médico assistente, devidamente fundamentada em critérios técnicos e urgência clínica, tem prevalência sobre parecer administrativo da operadora, que não apresentou justificativa técnica idônea para a negativa.

8. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente em critérios administrativos, configura abuso de direito e afronta à boa-fé contratual.

9. A decisão agravada não impôs marca específica de materiais, limitando-se a assegurar a adequação técnica dentro dos limites contratuais, conciliando a necessidade médica com o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

10. O entendimento do STJ e da jurisprudência desta Corte firmam que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado como essencial pelo médico assistente, ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº
8047035-28.2025.8.05.0000
,
em que figuram, como agravante,

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
,
e, como agravada
,
KATARINA PEREIRA DO LAGO
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR
PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO

Relator

(Assinado eletronicamente)