Tribunal: TJBA
Processo: 8046244-95.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-12
Data de publicação: 2025-06-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8046244-95.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO APELADO: NATASHA GABRIELE DE ALMEIDA PACHECO Advogado(s):THIAGO CAPPI DA CRUZ ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LÚPUS ERITEMATOSO COM COMPROMETIMENTO RENAL. PLANO COM ABRANGÊNCIA NACIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). ADEQUADO E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde empresarial contra sentença que reconheceu a ilicitude na negativa de cobertura de tratamento médico prescrito à beneficiária, em situação de urgência decorrente de Lúpus Eritematoso Sistêmico com comprometimento renal (Nefrite Lúpica), e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura contratual ao tratamento prescrito em caráter de urgência; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais em razão da conduta da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora reconhece que não autorizou o tratamento, sustentando que a solicitação formal não foi devidamente realizada; contudo, os documentos demonstram tentativa efetiva de obtenção da autorização via e-mail e WhatsApp pela beneficiária. 4. A recusa da cobertura, ainda que indireta, se confirma ao constatar-se que a operadora redirecionou a beneficiária para outra singular do Sistema Unimed, sem adotar qualquer providência concreta para viabilizar o tratamento urgente, em afronta à boa-fé contratual. 5. A cláusula contratual e o art. 35-C da Lei 9.656/98 impõem à operadora o dever de garantir atendimento em casos de urgência, o que restou descumprido. 6. A necessidade do tratamento foi comprovada por relatório médico, que indicava risco de evolução para injúria renal, caracterizando situação de emergência com potencial de lesão irreparável à saúde da autora. 7. A suspensão posterior do tratamento decorreu da demora na autorização e não descaracteriza a negativa indevida inicialmente perpetrada. 8. O dano moral é configurado in re ipsa, diante do prolongamento indevido do sofrimento físico e emocional da paciente em situação de urgência. 9. O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com adequação à função compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso de Apelação não provido. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura para tratamento médico prescrito em caráter de urgência, sem adoção de medidas efetivas para viabilizar o atendimento, configura descumprimento contratual e afronta à boa-fé objetiva, e enseja indenização por danos morais .” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8016676-34.2021.8.05.0001, Rel. Des. Lícia Pinto Fragoso Modesto, 3ª Câmara Cível, j. 23.02.2024; TJ-BA, Apelação nº 8002263-41.2019.8.05.0080, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Câmara Cível, j. 05.03.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8046244-95.2021.8.05.0001, oriundo do Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, em que é Apelante UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA e Apelada NATASHA GABRIELE DE ALMEIDA PACHECO. ACORDAM, os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelos fundamentos a seguir expostos. Sala das Sessões, documento datado eletronicamente. PRESIDENTE DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 04

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8046244-95.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
DAVID SOMBRA PEIXOTO

APELADO: NATASHA GABRIELE DE ALMEIDA PACHECO

Advogado(s)
:
THIAGO CAPPI DA CRUZ

ACORDÃO

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LÚPUS ERITEMATOSO COM COMPROMETIMENTO RENAL. PLANO COM ABRANGÊNCIA NACIONAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). ADEQUADO E RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde empresarial contra sentença que reconheceu a ilicitude na negativa de cobertura de tratamento médico prescrito à beneficiária, em situação de urgência decorrente de Lúpus Eritematoso Sistêmico com comprometimento renal (Nefrite Lúpica), e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura contratual ao tratamento prescrito em caráter de urgência; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a indenização por danos morais em razão da conduta da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A operadora reconhece que não autorizou o tratamento, sustentando que a solicitação formal não foi devidamente realizada; contudo, os documentos demonstram tentativa efetiva de obtenção da autorização via e-mail e WhatsApp pela beneficiária.

4.
A recusa da cobertura, ainda que indireta, se confirma ao constatar-se que a operadora redirecionou a beneficiária para outra singular do Sistema Unimed, sem adotar qualquer providência concreta para viabilizar o tratamento urgente, em afronta à boa-fé contratual.

5.
A cláusula contratual e o art. 35-C da Lei 9.656/98 impõem à operadora o dever de garantir atendimento em casos de urgência, o que restou descumprido.

6.
A necessidade do tratamento foi comprovada por relatório médico, que indicava risco de evolução para injúria renal, caracterizando situação de emergência com potencial de lesão irreparável à saúde da autora.

7.
A suspensão posterior do tratamento decorreu da demora na autorização e não descaracteriza a negativa indevida inicialmente perpetrada.

8.
O dano moral é configurado in re ipsa, diante do prolongamento indevido do sofrimento físico e emocional da paciente em situação de urgência.

9.
O valor fixado a título de indenização (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com adequação à função compensatória e pedagógica da reparação civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.
Recurso de Apelação não provido.

Tese de julgamento
:

“A negativa de cobertura para tratamento médico prescrito em caráter de urgência, sem adoção de medidas efetivas para viabilizar o atendimento, configura descumprimento contratual e afronta à boa-fé objetiva, e enseja indenização por danos morais .”

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, Apelação nº 8016676-34.2021.8.05.0001, Rel. Des. Lícia Pinto Fragoso Modesto, 3ª Câmara Cível, j. 23.02.2024; TJ-BA, Apelação nº 8002263-41.2019.8.05.0080, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Câmara Cível, j. 05.03.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8046244-95.2021.8.05.0001
, oriundo do Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, em que é Apelante
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
e Apelada

NATASHA GABRIELE DE ALMEIDA PACHECO
.

ACORDAM,
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, pelos fundamentos a seguir expostos.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

PRESIDENTE

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

04