Tribunal: TJBA
Processo: 8004269-37.2023.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão julgador: EDUARDO AFONSO MAIA CARICCHIO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-11
Data de publicação: 2025-08-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004269-37.2023.8.05.0191 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: JANDAINA DA SILVA ROCHA QUEIROZ Advogado(s):ADRIELE GOMES VELOSO ROCHA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO AJOVY® (FREMANEZUMABE). ROL DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação ajuizada por Jandaina da Silva Rocha Queiroz, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer o medicamento Ajovy® (fremanezumabe) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Ajovy® (fremanezumabe), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica (CID G43.3), ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, o valor adequado da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente. 4. A prescrição médica do medicamento Ajovy® fundamenta-se na ineficácia de tratamentos anteriores e na demonstração de controle eficaz dos sintomas, sendo inviável a substituição terapêutica dentro dos procedimentos listados no rol da ANS. 5. O rol da ANS, embora taxativo, comporta exceções quando não houver substituto terapêutico eficaz ou quando esgotadas as opções previstas, conforme decidido pelo STJ nos EREsp 1889704 e 1886929 e disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, bem como na Lei nº 14.454/2022. 6. A negativa de cobertura, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 7. A recusa injustificada do tratamento indicado pelo médico assistente enseja indenização por danos morais, pois agrava o sofrimento do paciente e ultrapassa mero aborrecimento cotidiano, conforme orientação do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$20.000,00 revela-se excessivo diante dos parâmetros adotados em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada a ausência de substituto terapêutico eficaz e a necessidade comprovada do tratamento. 2. A negativa de cobertura, sem justificativa idônea e sem alternativa eficaz, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial enseja o dever de indenizar por danos morais, cuja quantificação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 51; Código Civil, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1889704/SP e 1886929/SP; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14.03.2022; TJ-SP, Apelação Cível 1034912-60.2024.8.26.0100, Rel. Moreira Viegas, j. 18.12.2024; TJ-BA, Apelação Cível 8002990-63.2020.805.0080, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, j. 23.07.2021; TJ-BA, Apelação Cível 0570210-16.2014.8.05.0001, Rel. Marielza Maués Pinheiro Lima, j. 26.04.2021. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra. Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica. Presidente Desembargador EDUARDO CARICCHIO Relator Procurador(a) de Justiça 01

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004269-37.2023.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: JANDAINA DA SILVA ROCHA QUEIROZ

Advogado(s)
:
ADRIELE GOMES VELOSO ROCHA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO AJOVY® (FREMANEZUMABE). ROL DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da ação ajuizada por Jandaina da Silva Rocha Queiroz, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a fornecer o medicamento Ajovy® (fremanezumabe) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento Ajovy® (fremanezumabe), prescrito para tratamento de enxaqueca crônica (CID G43.3), ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais e, em caso afirmativo, o valor adequado da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a interpretação contratual mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente.

4. A prescrição médica do medicamento Ajovy® fundamenta-se na ineficácia de tratamentos anteriores e na demonstração de controle eficaz dos sintomas, sendo inviável a substituição terapêutica dentro dos procedimentos listados no rol da ANS.

5. O rol da ANS, embora taxativo, comporta exceções quando não houver substituto terapêutico eficaz ou quando esgotadas as opções previstas, conforme decidido pelo STJ nos EREsp 1889704 e 1886929 e disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, bem como na Lei nº 14.454/2022.

6. A negativa de cobertura, sem indicação de alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

7. A recusa injustificada do tratamento indicado pelo médico assistente enseja indenização por danos morais, pois agrava o sofrimento do paciente e ultrapassa mero aborrecimento cotidiano, conforme orientação do STJ.

8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$20.000,00 revela-se excessivo diante dos parâmetros adotados em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$10.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. O plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada a ausência de substituto terapêutico eficaz e a necessidade comprovada do tratamento.

2. A negativa de cobertura, sem justificativa idônea e sem alternativa eficaz, configura prática abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

3. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial enseja o dever de indenizar por danos morais, cuja quantificação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 51; Código Civil, arts. 421 e 422.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, EREsp 1889704/SP e 1886929/SP; STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 14.03.2022;

TJ-SP, Apelação Cível 1034912-60.2024.8.26.0100, Rel. Moreira Viegas, j. 18.12.2024;

TJ-BA, Apelação Cível 8002990-63.2020.805.0080, Rel. Lisbete Maria Teixeira Almeida C Santos, j. 23.07.2021;

TJ-BA, Apelação Cível 0570210-16.2014.8.05.0001, Rel. Marielza Maués Pinheiro Lima, j. 26.04.2021.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso
, na forma do quanto fundamentado no voto do excelentíssimo Relator, adiante registrado e que a este se integra.

Sala das sessões, documento assinado de forma eletrônica.

Presidente

Desembargador EDUARDO CARICCHIO

Relator

Procurador(a) de Justiça

01