Tribunal: TJBA
Processo: 8000199-74.2023.8.05.0191
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-30
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000199-74.2023.8.05.0191 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: JULIO CESAR BRITO DE SOUZA Advogado(s):THONE ROBERTO NUNES LACERDA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento de prótese customizada de biocerâmica necessária ao procedimento de reconstrução craniana do autor e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A parte apelante alega cerceamento de defesa por ausência de perícia, inexistência de cobertura obrigatória para prótese customizada, exercício regular de direito ao recusar o custeio e excesso no valor da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa por indeferimento de perícia médica; (ii) estabelecer se há obrigação do plano de saúde em custear prótese customizada de biocerâmica; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A alegação de cerceamento de defesa não merece acolhimento, pois a produção de prova pericial é desnecessária quando os autos já se encontram devidamente instruídos com laudos médicos subscritos por especialista em neurocirurgia, responsável pelo acompanhamento clínico do autor, contendo informações técnicas suficientes e específicas que fundamentam a necessidade da prótese customizada, a adequação do material indicado e os riscos associados à sua não utilização (ID. 81864604). 2. O laudo médico, elaborado por profissional especializado em neurocirurgia, evidencia que o autor apresenta falha óssea severa decorrente de procedimento cirúrgico para tratamento de abscesso encefálico e infecção, sendo a reconstrução craniana com prótese customizada imprescindível para evitar complicações neurológicas graves (ID. 81864604). 3. A negativa de cobertura pela operadora de saúde fundamentada na inexistência de previsão específica no Rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, especialmente quanto a próteses customizadas, não se sustenta diante do contexto probatório, pois o fornecimento da prótese está diretamente vinculado ao ato cirúrgico necessário à preservação da saúde e da integridade física do autor, o que, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ, impõe a obrigatoriedade de cobertura. 4. O Parecer Técnico nº 24 da ANS (ID. 81865423) reforça o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem custear órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito, sendo o médico assistente, em razão de seu conhecimento técnico e acompanhamento do caso, o profissional competente para definir a necessidade e as especificações dos materiais indicados. 5. A conduta da operadora de plano de saúde, ao recusar o custeio do procedimento imprescindível, obrigando o autor a recorrer ao Judiciário para obter tratamento adequado, extrapola os limites do mero aborrecimento e configura violação aos direitos da personalidade, especialmente diante da vulnerabilidade física e emocional do paciente. 6. O valor da indenização por danos morais deve observar os limites objetivos da lide, sendo vedada a condenação acima do valor pleiteado pelo autor. Assim, impõe-se a redução do montante arbitrado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 13.000,00 (treze mil reais), conforme o pedido inicial, preservando os princípios da congruência e da razoabilidade. IV. DISPOSITIVO Recurso conhecido e parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; Parecer Técnico nº 24 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 259.816/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 13.06.2000; STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024;STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022; TJ-GO - Apelação Cível: 5241100-75.2023.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . CLAUBER COSTA ABREU, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ; TJ-SP - Apelação Cível: 10867813320228260100 Guarulhos, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 27/11/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/11/2024 . Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000199-74.2023.8.05.0191, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado JULIO CESAR BRITO DE SOUZA. ACORDAM os magistrados integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8000199-74.2023.8.05.0191

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: JULIO CESAR BRITO DE SOUZA

Advogado(s)
:
THONE ROBERTO NUNES LACERDA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE BIOCERÂMICA PARA RECONSTRUÇÃO CRANIANA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais. A sentença julgou procedentes os pedidos iniciais, determinando o fornecimento de prótese customizada de biocerâmica necessária ao procedimento de reconstrução craniana do autor e condenando a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A parte apelante alega cerceamento de defesa por ausência de perícia, inexistência de cobertura obrigatória para prótese customizada, exercício regular de direito ao recusar o custeio e excesso no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa por indeferimento de perícia médica; (ii) estabelecer se há obrigação do plano de saúde em custear prótese customizada de biocerâmica; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e se o valor fixado na sentença deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A alegação de cerceamento de defesa não merece acolhimento, pois a produção de prova pericial é desnecessária quando os autos já se encontram devidamente instruídos com laudos médicos subscritos por especialista em neurocirurgia, responsável pelo acompanhamento clínico do autor, contendo informações técnicas suficientes e específicas que fundamentam a necessidade da prótese customizada, a adequação do material indicado e os riscos associados à sua não utilização (ID. 81864604).

2. O laudo médico, elaborado por profissional especializado em neurocirurgia, evidencia que o autor apresenta falha óssea severa decorrente de procedimento cirúrgico para tratamento de abscesso encefálico e infecção, sendo a reconstrução craniana com prótese customizada imprescindível para evitar complicações neurológicas graves (ID. 81864604).

3. A negativa de cobertura pela operadora de saúde fundamentada na inexistência de previsão específica no Rol da ANS ou em cláusulas contratuais restritivas, especialmente quanto a próteses customizadas, não se sustenta diante do contexto probatório, pois o fornecimento da prótese está diretamente vinculado ao ato cirúrgico necessário à preservação da saúde e da integridade física do autor, o que, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ, impõe a obrigatoriedade de cobertura.

4. O Parecer Técnico nº 24 da ANS (ID. 81865423) reforça o entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem custear órteses, próteses e materiais especiais (OPME) indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico prescrito, sendo o médico assistente, em razão de seu conhecimento técnico e acompanhamento do caso, o profissional competente para definir a necessidade e as especificações dos materiais indicados.

5. A conduta da operadora de plano de saúde, ao recusar o custeio do procedimento imprescindível, obrigando o autor a recorrer ao Judiciário para obter tratamento adequado, extrapola os limites do mero aborrecimento e configura violação aos direitos da personalidade, especialmente diante da vulnerabilidade física e emocional do paciente.

6. O valor da indenização por danos morais deve observar os limites objetivos da lide, sendo vedada a condenação acima do valor pleiteado pelo autor. Assim, impõe-se a redução do montante arbitrado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para R$ 13.000,00 (treze mil reais), conforme o pedido inicial, preservando os princípios da congruência e da razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VII; Parecer Técnico nº 24 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 259.816/RJ, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, j. 13.06.2000; STJ - AgInt no REsp: 2024035 PR 2022/0275875-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024;STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022; TJ-GO - Apelação Cível: 5241100-75.2023.8.09.0051 GOIÂNIA, Relator.: Des(a) . CLAUBER COSTA ABREU, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ; TJ-SP - Apelação Cível: 10867813320228260100 Guarulhos, Relator.: Mara Trippo Kimura, Data de Julgamento: 27/11/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/11/2024 .

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000199-74.2023.8.05.0191
, em que figuram como apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e como apelado JULIO CESAR BRITO DE SOUZA.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia,
em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .