Tribunal: TJBA
Processo: 8155661-12.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-02
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8155661-12.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GRAZIELLE OLIVEIRA DOS REIS Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):JOAO FRANCISCO ALVES ROSA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E SISTEMA DE MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. APELANTE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DISPOSITIVOS MÉDICOS DE DIAGNÓSTICO IN VITRO, CONFORME CLASSIFICAÇÃO DA ANVISA. NÃO ENQUADRAMENTO COMO MEDICAMENTO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO ADEQUADO INDICADO PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. CONDENAÇÃO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A situação em análise versa sobre a cobertura de tratamento requerido pelo médico assistente da Apelante, o qual não foi autorizado administrativamente pelo plano de saúde. 2. A parte Apelante comprovou, satisfatoriamente, o direito vindicado, demonstrando sua condição de segurada, sua patologia, bem como a necessidade do tratamento prescrito. 3. O Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba de insulina) e o Sistema de Monitoração Contínua de Glicose são classificados pela ANVISA como Dispositivos Médicos de Diagnóstico In Vitro, e não como medicamentos domiciliares, não se enquadrando, portanto, na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. 4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que, em caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5. Diante do tipo de enfermidade que acomete a Apelante, o seu tratamento estava revestido do caráter de urgência/emergência, eis que sua vida, mesmo que a médio/longo prazo, encontra-se em risco, não podendo a parte Apelada hesitar na autorização do procedimento e fornecimento dos insumos, sob pena de afrontar o direito fundamental à saúde previsto da Carta Magna em diversos artigos (arts. 5º, 6º e 196), mostrando-se exagerada e abusiva a recusa na autorização do procedimento. 6. A negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS não pode prosperar, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, não afastando o dever de cobertura do plano de saúde para tratamentos prescritos pelos médicos especialistas que acompanham os pacientes. 7. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico necessário causa dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado dos Tribunais, pois agrava o estado de aflição psicológica do paciente, já fragilizado pela própria doença. 8. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº 8003538-65.2021.8.05.0044, em que figuram como apelante GRAZIELLE OLIVEIRA DOS REIS e como apelado SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8155661-12.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: GRAZIELLE OLIVEIRA DOS REIS

Advogado(s): LARISSA MONTEIRO DE ALMEIDA ROSADO

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s):JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA) E SISTEMA DE MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE. APELANTE PORTADORA DE
DIABETES MELLITU
S TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DISPOSITIVOS MÉDICOS DE DIAGNÓSTICO
IN VITRO
, CONFORME CLASSIFICAÇÃO DA ANVISA. NÃO ENQUADRAMENTO COMO MEDICAMENTO DOMICILIAR. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO ADEQUADO INDICADO PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO.
CONDENAÇÃO NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS)
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1.
A situação em análise versa sobre a cobertura de tratamento requerido pelo médico assistente da Apelante, o qual não foi autorizado administrativamente pelo plano de saúde.

2. A parte Apelante comprovou, satisfatoriamente, o direito vindicado, demonstrando sua condição de segurada, sua patologia, bem como a necessidade do tratamento prescrito.

3. O Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba de insulina) e o Sistema de Monitoração Contínua de Glicose são classificados pela ANVISA como Dispositivos Médicos de Diagnóstico
In Vitro
, e não como medicamentos domiciliares, não se enquadrando, portanto, na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

4. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, determinando que, em caso de tratamento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que exista comprovação da eficácia, baseada em evidências científicas, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

5. Diante do tipo de enfermidade que acomete a Apelante, o seu tratamento estava revestido do caráter de urgência/emergência, eis que sua vida, mesmo que a médio/longo prazo, encontra-se em risco, não podendo a parte Apelada hesitar na autorização do procedimento e fornecimento dos insumos, sob pena de afrontar o direito fundamental à saúde previsto da Carta Magna em diversos artigos (arts. 5º, 6º e 196), mostrando-se exagerada e abusiva a recusa na autorização do procedimento.

6. A negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS não pode prosperar, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, não afastando o dever de cobertura do plano de saúde para tratamentos prescritos pelos médicos especialistas que acompanham os pacientes.

7. A recusa indevida de cobertura para tratamento médico necessário causa dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado dos Tribunais, pois agrava o estado de aflição psicológica do paciente, já fragilizado pela própria doença.

8.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação nº

8003538-65.2021.8.05.0044
, em que figuram como apelante
GRAZIELLE OLIVEIRA DOS REIS

e como apelado

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Acordam

os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER
e
D
AR
PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto
da Relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora