Tribunal: TJBA
Processo: 0501692-84.2018.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão julgador: RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-24
Data de publicação: 2025-07-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501692-84.2018.8.05.0113 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: NILZA FULGENCIO DE JESUS Advogado(s):THAIS EMANUELA DE JESUS SANTOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANSERV. DEVIDO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária do Planserv, condenando ao reembolso de exame de mamotomia guiada por estereotaxia no valor de R$ 2.750,00 e ao pagamento de danos morais de R$ 7.000,00. A autora realizou o procedimento em clínica particular após negativa de cobertura pelo plano, em razão de suspeita de neoplasia mamária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos legais para o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do Planserv; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), aplicam-se os princípios da boa-fé contratual e função social do contrato previstos nos arts. 422 e 423 do Código Civil. 2. O médico especialista, e não o plano de saúde, é quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário acometido de doença coberta, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 3. Estão presentes os requisitos do art. 17, §§ 1º e 2º do Decreto 9.552/2005 para o reembolso: urgência do procedimento (suspeita de neoplasia mamária) e inexistência de prestador credenciado no Estado da Bahia para realização da mamotomia guiada. 4. A negativa indevida de cobertura médica, especialmente em casos de investigação oncológica, configura dano moral indenizável, ante o prolongamento do sofrimento e angústia da paciente. 5. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. "1. A negativa abusiva de cobertura para procedimento oncológico urgente configura dano moral indenizável." V. CITAÇÕES Dispositivos relevantes citados: Decreto 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º; Código Civil, arts. 422 e 423; CPC, art. 85, §§ 2º e 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0501692-84.2018.8.05.0113, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada NILZA FULGENCIO DE JESUS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, nos termos do voto do relator. Sala das sessões, data registrada no sistema. Presidente Des. Raimundo Nonato Borges Braga Relator Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0501692-84.2018.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: ESTADO DA BAHIA

Advogado(s)
:

APELADO: NILZA FULGENCIO DE JESUS

Advogado(s)
:
THAIS EMANUELA DE JESUS SANTOS

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANSERV. DEVIDO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelo Estado da Bahia contra sentença que julgou procedente ação indenizatória movida por beneficiária do Planserv, condenando ao reembolso de exame de mamotomia guiada por estereotaxia no valor de R$ 2.750,00 e ao pagamento de danos morais de R$ 7.000,00. A autora realizou o procedimento em clínica particular após negativa de cobertura pelo plano, em razão de suspeita de neoplasia mamária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se: (i) estão presentes os requisitos legais para o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do Planserv; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), aplicam-se os princípios da boa-fé contratual e função social do contrato previstos nos arts. 422 e 423 do Código Civil.

2. O médico especialista, e não o plano de saúde, é quem estabelece a orientação terapêutica adequada ao usuário acometido de doença coberta, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

3. Estão presentes os requisitos do art. 17, §§ 1º e 2º do Decreto 9.552/2005 para o reembolso: urgência do procedimento (suspeita de neoplasia mamária) e inexistência de prestador credenciado no Estado da Bahia para realização da mamotomia guiada.

4.
A negativa indevida de cobertura médica, especialmente em casos de investigação oncológica, configura dano moral indenizável, ante o prolongamento do sofrimento e angústia da paciente.

5.
O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

"1. A negativa abusiva de cobertura para procedimento oncológico urgente configura dano moral indenizável."

V. CITAÇÕES

Dispositivos relevantes citados:
Decreto 9.552/2005, art. 17, §§ 1º e 2º; Código Civil, arts. 422 e 423; CPC, art. 85, §§ 2º e 3º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; REsp 1639018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018; REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0501692-84.2018.8.05.0113
, em que figuram como apelante ESTADO DA BAHIA e como apelada NILZA FULGENCIO DE JESUS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo-se a sentença em todos os seus termos, nos termos do voto do relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Raimundo Nonato Borges Braga

Relator

Procurador(a) de Justiça