Tribunal: TJBA
Processo: 8054600-74.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8054600-74.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: NEILMA RIOS DA SILVA MOREIRA Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO. COMPLEXIDADE DO PROCEDIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME O juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito à autora, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais. Irresignada, a ré interpôs apelação sustentando ausência de obrigação contratual de custeio do procedimento, sob alegação de que se trata de atendimento odontológico, não incluído no rol da ANS, além de inexistência de abalo moral indenizável. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento bucomaxilofacial em ambiente hospitalar; (ii) saber se a recusa administrativa ao custeio do procedimento justifica condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, em seu art. 19, VIII, determina a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais nos planos de segmentação hospitalar, incluindo todos os materiais e serviços necessários à realização do procedimento. A documentação médica constante nos autos atesta a complexidade do quadro clínico da autora e a necessidade de realização de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição de profissional habilitado. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, uma vez indicada a doença coberta pelo plano, não cabe à operadora escolher o tratamento, tampouco recusar o custeio do procedimento necessário, sendo abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento de meios ou materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento. Não obstante, a jurisprudência dominante entende que o mero inadimplemento contratual, especialmente quando derivado de interpretação razoável da cláusula contratual, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade. Ausente nos autos comprovação de sofrimento excepcional, constrangimento indevido ou agravamento da condição de saúde em decorrência da negativa, impõe-se a exclusão da condenação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação conhecida e parcialmente provida, para excluir da sentença a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico prescrito à autora. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial por plano de saúde com segmentação hospitalar, quando indicado por médico habilitado, sendo abusiva a cláusula excludente. A recusa fundada em interpretação razoável da cláusula contratual não configura, por si só, dano moral indenizável. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8054600-74.2024.8.05.0001 em que figura como apelante BRADESCO SAUDE S/A e apelada NEILMA RIOS DA SILVA MOREIRA , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação interposto, nos termos do voto do Relator Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8054600-74.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: NEILMA RIOS DA SILVA MOREIRA

Advogado(s)
:
LUIZA MACEDO DE ANDRADE

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO
POR PROFISSIONAL HABILITADO
. COMPLEXIDADE DO PROCEDIMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

O juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito à autora, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais.

Irresignada, a ré interpôs apelação sustentando ausência de obrigação contratual de custeio do procedimento, sob alegação de que se trata de atendimento odontológico, não incluído no rol da ANS, além de inexistência de abalo moral indenizável.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento bucomaxilofacial em ambiente hospitalar; (ii) saber se a recusa administrativa ao custeio do procedimento justifica condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, em seu art. 19, VIII, determina a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais nos planos de segmentação hospitalar, incluindo todos os materiais e serviços necessários à realização do procedimento.

A documentação médica constante nos autos atesta a complexidade do quadro clínico da autora e a necessidade de realização de cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar, conforme prescrição de profissional habilitado.

A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, uma vez indicada a doença coberta pelo plano, não cabe à operadora escolher o tratamento, tampouco recusar o custeio do procedimento necessário, sendo abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento de meios ou materiais indispensáveis ao sucesso do procedimento.

Não obstante, a jurisprudência dominante entende que o mero inadimplemento contratual, especialmente quando derivado de interpretação razoável da cláusula contratual, não caracteriza, por si só, dano moral indenizável, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade.

Ausente nos autos comprovação de sofrimento excepcional, constrangimento indevido ou agravamento da condição de saúde em decorrência da negativa, impõe-se a exclusão da condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelação conhecida e parcialmente provida, para excluir da sentença a condenação por danos morais, mantida a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico prescrito à autora.

Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial por plano de saúde com segmentação hospitalar, quando indicado por médico habilitado, sendo abusiva a cláusula excludente. A recusa fundada em interpretação razoável da cláusula contratual não configura, por si só, dano moral indenizável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
8054600-74.2024.8.05.0001

em que figura como

apelante

BRADESCO SAUDE S/A
e apelad
a

NEILMA RIOS DA SILVA MOREIRA
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao recurso de apelação interposto
,

nos termos do voto do Relator

Salvador, .