Tribunal: TJBA
Processo: 8141116-05.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8141116-05.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA APELADO: MARCELA REGINA RIBEIRO DOS SANTOS e outros Advogado(s):ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA PROMÉDICA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O CUSTEIO DA FASE DE MANUTENÇÃO (02 DIAS/MÊS POR 18 MESES), LIMITADA A PROCEDIMENTOS ESTRITAMENTE MÉDICOS, E FIXAR OS HONORÁRIOS EM 10% SOBRE O CUSTO DO TRATAMENTO. MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de apelações simultâneas interpostas por Promédica – Proteção Médica a Empresas S.A. e por Marcela Regina Ribeiro dos Santos contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela antecipada e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar indicado à autora, portadora de obesidade mórbida grau III com comorbidades. A operadora sustenta ausência de abusividade e exclusão contratual; a autora pleiteia inclusão da fase de manutenção do tratamento e adequação da base de cálculo dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. As questões em discussão são: (i) saber se a negativa de cobertura apresentada pela operadora, fundada na ausência de previsão contratual, inexistência de credenciamento do estabelecimento e referência ao Rol da ANS, configura abusividade; (ii) saber se a autora tem direito à inclusão da fase de manutenção terapêutica (02 dias/mês por 18 meses) conforme prescrição médica; e (iii) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve corresponder ao valor da condenação equivalente ao custo do tratamento indevidamente negado. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação favorável ao consumidor (art. 47), sendo abusiva a recusa fundada em cláusula restritiva não clara ou que comprometa a efetividade do tratamento. 4. Comprovada a gravidade do quadro clínico (obesidade grau III associada a múltiplas comorbidades) os relatórios médicos evidenciam a imprescindibilidade do tratamento em regime de internação prolongada, sendo indevida a recusa da operadora. 5. A fase de manutenção terapêutica tem respaldo técnico explícito na prescrição médica, com indicação objetiva e justificativa clínica detalhada. A Quinta Câmara, em precedente análogo, reconheceu a necessidade de custeio, limitando a cobertura a procedimentos estritamente médicos. 6. Os honorários devem incidir sobre o valor da condenação correspondente ao tratamento indevidamente negado, conforme orientação consolidada do STJ (art. 85, §2º, CPC). IV. DISPOSITIVO E TESE: 5. Recurso da Promédica desprovido. Recurso da autora parcialmente provido para: (1) determinar o custeio da fase de manutenção terapêutica prescrita (02 dias mensais por 18 meses), limitada a procedimentos de natureza estritamente médica; e (2) fixar os honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor do tratamento custeado, a ser apurado em cumprimento de sentença. Mantidos os demais termos da sentença. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida grau III quando comprovada sua necessidade clínica, ainda que não conste do Rol da ANS ou que o estabelecimento não integre a rede credenciada. 2. A fase de manutenção terapêutica, prescrita de forma clara e fundamentada, integra o tratamento da doença coberta e deve ser custeada pela operadora, limitada a procedimentos estritamente médicos. 3. Em ações cominatórias envolvendo custeio de tratamento médico, os honorários devem incidir sobre o valor correspondente ao tratamento indevidamente negado. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47 e 54, §4º; CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, §2º, e 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/03/2022; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13/02/2019; TJBA, Apelação 8102163-69.2021.8.05.0001, Rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 30/01/2024; TJBA, Agravo 8003195-70.2022.8.05.0000, Relª Desª Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 23/03/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8141116-05.2021.8.05.0001, de Salvador, em que figura como APELANTES/APELADOS, MARCELA REGINA RIBEIRO DOS SANTOS, e PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ E DAR PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DA PARTE AUTORA, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8141116-05.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. e outros

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES, ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA

APELADO: MARCELA REGINA RIBEIRO DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
ANNA PRISCILA MORYSCOTT DE AZEVEDO BATISTA, GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA PROMÉDICA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA DETERMINAR O CUSTEIO DA FASE DE MANUTENÇÃO (02 DIAS/MÊS POR 18 MESES), LIMITADA A PROCEDIMENTOS ESTRITAMENTE MÉDICOS, E FIXAR OS HONORÁRIOS EM 10% SOBRE O CUSTO DO TRATAMENTO. MANTIDOS OS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

I. CASO EM EXAME:

1.

Trata-se de apelações simultâneas interpostas por Promédica – Proteção Médica a Empresas S.A. e por Marcela Regina Ribeiro dos Santos contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela antecipada e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar indicado à autora, portadora de obesidade mórbida grau III com comorbidades. A operadora sustenta ausência de abusividade e exclusão contratual; a autora pleiteia inclusão da fase de manutenção do tratamento e adequação da base de cálculo dos honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. As questões em discussão são:
(i) saber se a negativa de cobertura apresentada pela operadora, fundada na ausência de previsão contratual, inexistência de credenciamento do estabelecimento e referência ao Rol da ANS, configura abusividade;
(ii) saber se a autora tem direito à inclusão da fase de manutenção terapêutica (02 dias/mês por 18 meses) conforme prescrição médica; e
(iii) saber se a base de cálculo dos honorários sucumbenciais deve corresponder ao valor da condenação equivalente ao custo do tratamento indevidamente negado.

III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. A relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação favorável ao consumidor (art. 47), sendo abusiva a recusa fundada em cláusula restritiva não clara ou que comprometa a efetividade do tratamento.
4. Comprovada a gravidade do quadro clínico (obesidade grau III associada a múltiplas comorbidades) os relatórios médicos evidenciam a imprescindibilidade do tratamento em regime de internação prolongada, sendo indevida a recusa da operadora.
5. A fase de manutenção terapêutica tem respaldo técnico explícito na prescrição médica, com indicação objetiva e justificativa clínica detalhada. A Quinta Câmara, em precedente análogo, reconheceu a necessidade de custeio, limitando a cobertura a procedimentos estritamente médicos.
6. Os honorários devem incidir sobre o valor da condenação correspondente ao tratamento indevidamente negado, conforme orientação consolidada do STJ (art. 85, §2º, CPC).

IV. DISPOSITIVO E TESE:
5. Recurso da Promédica desprovido. Recurso da autora parcialmente provido para: (1) determinar o custeio da fase de manutenção terapêutica prescrita (02 dias mensais por 18 meses), limitada a procedimentos de natureza estritamente médica; e (2) fixar os honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor do tratamento custeado, a ser apurado em cumprimento de sentença. Mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento:

1.

É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito para obesidade mórbida grau III quando comprovada sua necessidade clínica, ainda que não conste do Rol da ANS ou que o estabelecimento não integre a rede credenciada.

2.

A fase de manutenção terapêutica, prescrita de forma clara e fundamentada, integra o tratamento da doença coberta e deve ser custeada pela operadora, limitada a procedimentos estritamente médicos.

3.

Em ações cominatórias envolvendo custeio de tratamento médico, os honorários devem incidir sobre o valor correspondente ao tratamento indevidamente negado.

Dispositivos relevantes citados:
CDC, arts. 47 e 54, §4º; CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, §2º, e 1.026, §2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1967226/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 21/03/2022; STJ, REsp 1.746.072/PR, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, Segunda Seção, j. 13/02/2019; TJBA, Apelação 8102163-69.2021.8.05.0001, Rel. Des. Geder Luiz Rocha Gomes, j. 30/01/2024; TJBA, Agravo 8003195-70.2022.8.05.0000, Relª Desª Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 23/03/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
nº

8141116-05.2021.8.05.0001
,

d
e
Salvador
, em que figura como
APELANTES/APELADOS
,

MARCELA REGINA RIBEIRO DOS SANTOS
, e
PROMÉDICA – PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ E DAR PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DA PARTE AUTORA
, nos termos do voto condutor.