Tribunal: TJBA
Processo: 8011999-22.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8011999-22.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA AGRAVADO: CARLA CAROLINE DE SOUZA CHAVES Advogado(s):MARIANA DOS SANTOS RIBEIRO, PAULO HUMBERTO DE SIQUEIRA TRINDADE FILHO ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE MAMAS. GIGANTOMASTIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para custeio de procedimento cirúrgico reparador em paciente diagnosticada com gigantomastia bilateral, com prescrição médica e documentação indicando dor crônica e comorbidades ortopédicas e dermatológicas. 2. A recorrida teve o pedido negado administrativamente sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão do procedimento do Rol da ANS. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de cirurgia reparadora de mamas por operadora de plano de saúde, à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor e das exceções à taxatividade do Rol da ANS, bem como aferir a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ admite a concessão de cobertura para tratamento não constante do Rol da ANS em situações excepcionais, desde que haja indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e plausibilidade da urgência do procedimento. 5. A documentação apresentada demonstra a presença dos requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano), estando evidenciada a natureza reparadora e não estética do procedimento, com fundamento em laudos médicos. 6. A negativa de cobertura por cláusula contratual genérica ou por ausência de previsão no Rol da ANS configura prática abusiva, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada. 7. A manutenção da decisão recorrida não compromete a reversibilidade da medida, e o indeferimento da tutela poderia acarretar agravamento do quadro clínico da paciente. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico reparador indicado por médico assistente, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando demonstrada a urgência e a ausência de alternativa terapêutica eficaz.” “2. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a concessão da tutela de urgência para garantir a efetividade do direito à saúde do consumidor.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 05.02.2019; STJ, AgInt no AREsp 1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17.02.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8004412-80.2024.8.05.0000, em que figura como Agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e como Agravada CARLA CAROLINE DE SOUZA CHAVES. ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8011999-22.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s)
:
RENATA SOUSA DE CASTRO VITA

AGRAVADO: CARLA CAROLINE DE SOUZA CHAVES

Advogado(s)
:
MARIANA DOS SANTOS RIBEIRO, PAULO HUMBERTO DE SIQUEIRA TRINDADE FILHO

ACORDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA DE MAMAS. GIGANTOMASTIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para custeio de procedimento cirúrgico reparador em paciente diagnosticada com gigantomastia bilateral, com prescrição médica e documentação indicando dor crônica e comorbidades ortopédicas e dermatológicas.

2.
A recorrida teve o pedido negado administrativamente sob a justificativa de ausência de previsão contratual e exclusão do procedimento do Rol da ANS.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da negativa de cobertura de cirurgia reparadora de mamas por operadora de plano de saúde, à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor e das exceções à taxatividade do Rol da ANS, bem como aferir a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

4. A jurisprudência do STJ admite a concessão de cobertura para tratamento não constante do Rol da ANS em situações excepcionais, desde que haja indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e plausibilidade da urgência do procedimento.

5. A documentação apresentada demonstra a presença dos requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano), estando evidenciada a natureza reparadora e não estética do procedimento, com fundamento em laudos médicos.

6. A negativa de cobertura por cláusula contratual genérica ou por ausência de previsão no Rol da ANS configura prática abusiva, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada.

7. A manutenção da decisão recorrida não compromete a reversibilidade da medida, e o indeferimento da tutela poderia acarretar agravamento do quadro clínico da paciente.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

“1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde de procedimento cirúrgico reparador indicado por médico assistente, ainda que não previsto no Rol da ANS, quando demonstrada a urgência e a ausência de alternativa terapêutica eficaz.”

“2. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a concessão da tutela de urgência para garantir a efetividade do direito à saúde do consumidor.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC,
arts
. 6º, I, e 47; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
1.333.824/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 05.02.2019; STJ,
AgInt
no
AREsp
1548929/SC, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, 3ª Turma, j. 17.02.2020
.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8004412-80.2024.8.05.0000
, em que figura como Agravante
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
,
e como Agravad
a

CARLA CAROLINE DE SOUZA CHAVES
.

ACORDAM
os magistrados integrantes da
Primeir
a Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE,
em
NEGAR
PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA