Tribunal: TJBA
Processo: 8009810-71.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão julgador: NIVALDO DOS SANTOS AQUINO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009810-71.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: JAMILLE DE FARIA THIARA SOTELINO Advogado(s):TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA, DIOGO GOMES QUADROS ACORDÃO DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (CASSI) contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para custear cirurgia bucomaxilofacial da beneficiária (AgravadA), conforme indicação de profissional não credenciado. A decisão recorrida determinou o custeio integral do procedimento e dos materiais indicados no relatório médico (ID 440647698), sem condicioná-lo à rede credenciada da operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por profissional não credenciado, mesmo havendo rede apta; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento pode incluir todos os materiais indicados, independentemente de avaliação da rede credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) e a jurisprudência do STJ não conferem ao consumidor o direito irrestrito de escolher profissional fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou a recusa injustificada de atendimento pela rede. A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS não autoriza, por si só, a realização de tratamento fora da rede credenciada quando esta é apta a atender a necessidade do usuário. O reembolso de despesas com profissionais não credenciados deve respeitar os limites contratuais e normativos, sendo possível apenas em situações excepcionais devidamente comprovadas. A imposição judicial de custeio irrestrito de materiais e procedimentos indicados por médico não pertencente à rede credenciada, sem prévia avaliação técnica de profissional conveniado, desrespeita as normas contratuais e onera desproporcionalmente a operadora. O atendimento prioritário deve ser realizado por profissional credenciado, que possui liberdade técnica para ajustar o tratamento conforme as diretrizes da ANS e as coberturas contratuais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8009810-71.2025.8.05.0000, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada JAMILLE DE FARIA THIARA SOTELINO. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009810-71.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

AGRAVADO: JAMILLE DE FARIA THIARA SOTELINO

Advogado(s):TULIO MIRANDA PITANGA BARBOSA, DIOGO GOMES QUADROS

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde (CASSI) contra decisão interlocutória que concedeu tutela de urgência para custear cirurgia bucomaxilofacial da beneficiária (AgravadA), conforme indicação de profissional não credenciado. A decisão recorrida determinou o custeio integral do procedimento e dos materiais indicados no relatório médico (ID 440647698), sem condicioná-lo à rede credenciada da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente procedimento cirúrgico indicado por profissional não credenciado, mesmo havendo rede apta; (ii) estabelecer se o custeio do tratamento pode incluir todos os materiais indicados, independentemente de avaliação da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI) e a jurisprudência do STJ não conferem ao consumidor o direito irrestrito de escolher profissional fora da rede credenciada, salvo em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou a recusa injustificada de atendimento pela rede.

A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS não autoriza, por si só, a realização de tratamento fora da rede credenciada quando esta é apta a atender a necessidade do usuário.

O reembolso de despesas com profissionais não credenciados deve respeitar os limites contratuais e normativos, sendo possível apenas em situações excepcionais devidamente comprovadas.

A imposição judicial de custeio irrestrito de materiais e procedimentos indicados por médico não pertencente à rede credenciada, sem prévia avaliação técnica de profissional conveniado, desrespeita as normas contratuais e onera desproporcionalmente a operadora.

O atendimento prioritário deve ser realizado por profissional credenciado, que possui liberdade técnica para ajustar o tratamento conforme as diretrizes da ANS e as coberturas contratuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8009810-71.2025.8.05.0000
, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada JAMILLE DE FARIA THIARA SOTELINO.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em dar provimento parcial ao recurso
, nos termos do voto do relator.