Tribunal: TJBA
Processo: 8009474-67.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-27
Data de publicação: 2025-06-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8009474-67.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA AGRAVADO: N. C. L. F. e outros Advogado(s):DIEGO BRUNO DE SOUZA PIRES, INGRID ANDRADE LEONY ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TDAH. LIMITES CONTRATUAIS DE COBERTURA. PROFISSIONAIS NÃO PERTENCENTES À ÁREA DA SAÚDE. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE CLÍNICA FORA DA REDE. REEMBOLSO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o custeio de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com TDAH, TPAC, risco de dislexia e transtorno de ansiedade, inclusive com reembolso de despesas realizadas fora da rede referenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear todas as terapias indicadas no relatório médico, inclusive aquelas realizadas por profissionais não pertencentes à área da saúde e fora de ambiente clínico; (ii) estabelecer se é legítimo o reembolso de despesas em clínica não referenciada diante da ausência de comprovação de alternativa qualificada na rede conveniada. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo vedada a imposição de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva. As cláusulas que restringem cobertura devem ser claras, expressas e não podem violar a boa-fé objetiva ou o equilíbrio contratual. Profissionais como psicopedagogo, ortodontista (quando há plano odontológico) e acompanhante terapêutico escolar não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS por não integrarem a área da saúde e/ou atuarem fora do ambiente clínico. O Acompanhamento Terapêutico realizado em ambiente escolar não configura cobertura obrigatória, pois se trata de atividade de cunho educacional, alheia às obrigações dos planos de saúde. Quanto ao reembolso de tratamento em clínica não credenciada, a ausência de comprovação pela operadora de rede referenciada com estrutura apta ao atendimento específico da menor justifica medida excepcional de reembolso, em nome da continuidade do tratamento já iniciado e da proteção à saúde da paciente. O risco de dano irreparável à saúde da menor supera eventual irreversibilidade da medida, diante da possibilidade de ressarcimento posterior caso a ação principal seja julgada improcedente. A pretensão de redução das astreintes não merece acolhida, porquanto a análise de razoabilidade deve considerar o comportamento da parte e a finalidade coercitiva da multa, sob pena de incentivar o descumprimento da decisão judicial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não é obrigado a custear terapias realizadas por profissionais não pertencentes à área da saúde ou fora de ambiente clínico, como psicopedagogo e acompanhante terapêutico escolar. É legítimo o reembolso de tratamento realizado em clínica não credenciada quando não demonstrada pela operadora a existência de alternativas conveniadas e aptas ao atendimento especializado prescrito. A fixação de astreintes deve considerar a efetividade da ordem judicial e a conduta da parte, não sendo passível de redução automática com base apenas no valor acumulado. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, I; CDC, arts. 4º, I, 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei 9.656/1998; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, AI n. 8019018-21.2021.8.05.0000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 07.12.2021; TJ-SP, AC n. 1013020-72.2021.8.26.0562, Rel. Des. Alcides Leopoldo, j. 25.10.2022; TJ-SP, AI n. 2247135-87.2023.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, j. 21.09.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8009474-67.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante BRADESCO SAÚDE S.A e Agravado N. C. L. F., representado por seu genitor José Augusto de Oliveira Ferreira. ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, local e data constantes do sistema. PRESIDENTE Des. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8009474-67.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

AGRAVADO: N. C. L. F. e outros

Advogado(s)
:
DIEGO BRUNO DE SOUZA PIRES, INGRID ANDRADE LEONY

ACORDÃO

Ementa
:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TDAH. LIMITES CONTRATUAIS DE COBERTURA. PROFISSIONAIS NÃO PERTENCENTES À ÁREA DA SAÚDE. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DE CLÍNICA FORA DA REDE. REEMBOLSO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigar o custeio de tratamento multidisciplinar de menor diagnosticada com TDAH, TPAC, risco de dislexia e transtorno de ansiedade, inclusive com reembolso de despesas realizadas fora da rede referenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear todas as terapias indicadas no relatório médico, inclusive aquelas realizadas por profissionais não pertencentes à área da saúde e fora de ambiente clínico; (
ii
) estabelecer se é legítimo o reembolso de despesas em clínica não referenciada diante da ausência de comprovação de alternativa qualificada na rede conveniada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, sendo vedada a imposição de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.

As cláusulas que restringem cobertura devem ser claras, expressas e não podem violar a boa-fé objetiva ou o equilíbrio contratual.

Profissionais como psicopedagogo, ortodontista (quando há plano odontológico) e acompanhante terapêutico escolar não estão incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS por não integrarem a área da saúde e/ou atuarem fora do ambiente clínico.

O Acompanhamento Terapêutico realizado em ambiente escolar não configura cobertura obrigatória, pois se trata de atividade de cunho educacional, alheia às obrigações dos planos de saúde.

Quanto ao reembolso de tratamento em clínica não credenciada, a ausência de comprovação pela operadora de rede referenciada com estrutura apta ao atendimento específico da menor justifica medida excepcional de reembolso, em nome da continuidade do tratamento já iniciado e da proteção à saúde da paciente.

O risco de dano irreparável à saúde da menor supera eventual irreversibilidade da medida, diante da possibilidade de ressarcimento posterior caso a ação principal seja julgada improcedente.

A pretensão de redução das astreintes não merece acolhida, porquanto a análise de razoabilidade deve considerar o comportamento da parte e a finalidade coercitiva da multa, sob pena de incentivar o descumprimento da decisão judicial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não é obrigado a custear terapias realizadas por profissionais não pertencentes à área da saúde ou fora de ambiente clínico, como psicopedagogo e acompanhante terapêutico escolar.

É legítimo o reembolso de tratamento realizado em clínica não credenciada quando não demonstrada pela operadora a existência de alternativas conveniadas e aptas ao atendimento especializado prescrito.

A fixação de astreintes deve considerar a efetividade da ordem judicial e a conduta da parte, não sendo passível de redução automática com base apenas no valor acumulado.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 6º, I; CDC,
arts
. 4º, I, 6º, I, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei 9.656/1998; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada
: TJ-BA, AI n. 8019018-21.2021.8.05.0000, Rel. Des. Francisco de Oliveira Bispo, j. 07.12.2021; TJ-SP, AC n. 1013020-72.2021.8.26.0562, Rel. Des. Alcides Leopoldo, j. 25.10.2022; TJ-SP, AI n. 2247135-87.2023.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Castilho Aguiar França, j. 21.09.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º
8009474-67.2025.8.05.0000
, em que figura como Agravante
BRADESCO SAÚDE S.A
e Agravado
N. C. L. F.
, representado por seu genitor José Augusto de Oliveira Ferreira
.

ACORDAM
os Magistrados componentes da
Primeira
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E
DAR PARCIAL
PROVIMENTO
ao agravo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões,
local e data constantes do sistema
.

PRESIDENTE

Des. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA