Tribunal: TJBA
Processo: 8014220-34.2022.8.05.0274
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão julgador: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-19
Data de publicação: 2025-09-19

Ementa:
EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA DIABETES MELLITUS TIPO I. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ASSOCIADA À MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (MCG). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO ENTENDIMENTO DO STJ E DA JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA DO TJBA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO EM R$10.000,00. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Nº DO PROCESSO: 8014220-34.2022.8.05.0274 Ano da decisão: 2025 Súmulas e precedentes utilizados: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP; TJBA, APL 8041767-63.2020.8.05.0001; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8.05.0001; TJBA, Apelação 0501227-78.2018.8.05.0112. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina e sensores de monitoração contínua de glicose (MCG), negado pela operadora de plano de saúde, além de indenização por danos morais em razão da recusa. O apelante é portador de diabetes mellitus tipo I, com prescrição médica expressa para uso da bomba de infusão, considerada essencial ao tratamento. A negativa do plano baseou-se na alegação de exclusão contratual por tratar-se de medicamento de uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o sistema de infusão contínua de insulina com MCG deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não esteja incluído expressamente no rol da ANS, e se a recusa de cobertura caracteriza ato ilícito passível de indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ, em decisão recente (EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025), firmou entendimento no sentido de que a bomba de insulina constitui dispositivo médico, e não medicamento de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura quando indicado por profissional habilitado, nos termos da Lei nº 14.454/2022. A recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS contraria o caráter exemplificativo do referido rol e desrespeita o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente, conforme jurisprudência consolidada desta Quarta Câmara Cível. Reconhecida a abusividade da negativa, resta configurado o abalo psicológico do consumidor em situação de vulnerabilidade, autorizando a fixação de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O pedido de inversão do ônus sucumbencial deve ser acolhido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015, fixando-se honorários em 15% sobre o valor da causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de custeio do tratamento com bomba de insulina e sensores MCG, e fixar indenização por dano moral em R$ 10.000,00. Inversão do ônus da sucumbência. Tese de julgamento: "1. A bomba de infusão de insulina associada à monitoração contínua de glicose constitui dispositivo médico e deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS, desde que indicada por médico assistente." "2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à manutenção da saúde do segurado configura ato ilícito, gerando direito à indenização por dano moral." Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025; TJBA, APL 8041767-63.2020.8.05.0001, Rel. Des. Emílio Salomão Resedá; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8.05.0001, Rel. Desa. Heloísa Graddi; TJBA, Apelação 0501227-78.2018.8.05.0112, Rel. Desa. Gardênia Duarte. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos e pelos fundamentos constantes, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso da parte autora, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, data registrada no sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora

Inteiro teor:
EMENTA

EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA
DIABETES MELLITUS TIPO I. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ASSOCIADA À MONITORAÇÃO CONTÍNUA DE GLICOSE (MCG). NEGATIVA DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO ENTENDIMENTO DO
STJ
E DA
JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA DO TJBA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
VALOR FIXADO EM R$10.000,00. INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA.
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nº DO PROCESSO: 8014220-34.2022.8.05.0274

Ano da decisão: 2025
Súmulas e precedentes utilizados:
STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP; TJBA, APL 8041767-63.2020.8.05.0001; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8.05.0001; TJBA, Apelação 0501227-78.2018.8.05.0112.

I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina e sensores de monitoração contínua de glicose (MCG), negado pela operadora de plano de saúde, além de indenização por danos morais em razão da recusa.

O apelante é portador de diabetes mellitus tipo I, com prescrição médica expressa para uso da bomba de infusão, considerada essencial ao tratamento. A negativa do plano baseou-se na alegação de exclusão contratual por tratar-se de medicamento de uso domiciliar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se o sistema de infusão contínua de insulina com MCG deve ser custeado pelo plano de saúde, mesmo que não esteja incluído expressamente no rol da ANS, e se a recusa de cobertura caracteriza ato ilícito passível de indenização por dano moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ, em decisão recente (EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025), firmou entendimento no sentido de que a bomba de insulina constitui
dispositivo médico
, e não medicamento de uso domiciliar, sendo
obrigatória
sua
cobertura
quando indicado por profissional habilitado, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

A recusa de cobertura com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS contraria o caráter exemplificativo do referido rol e desrespeita o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente, conforme jurisprudência consolidada desta Quarta Câmara Cível.

Reconhecida a abusividade da negativa, resta configurado o abalo psicológico do consumidor em situação de vulnerabilidade, autorizando a fixação de indenização por danos morais no montante de R$10.000,00, valor que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

O pedido de inversão do ônus sucumbencial deve ser acolhido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC/2015, fixando-se honorários em 15% sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e provido.
Sentença reformada para julgar procedente o pedido de custeio do tratamento com bomba de insulina e sensores MCG, e fixar indenização por dano moral em R$ 10.000,00. Inversão do ônus da sucumbência.

Tese de julgamento:

"1. A bomba de infusão de insulina associada à monitoração contínua de glicose constitui dispositivo médico e deve ser custeada pelas operadoras de planos de saúde, ainda que não prevista no rol da ANS, desde que indicada por médico assistente."

"2. A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial à manutenção da saúde do segurado configura ato ilícito, gerando direito à indenização por dano moral."

Jurisprudência relevante citada:
STJ, EDcl no AgInt no REsp 2160391/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 07/04/2025; TJBA, APL 8041767-63.2020.8.05.0001, Rel. Des. Emílio Salomão Resedá; TJBA, Apelação 8033671-93.2019.8.05.0001, Rel. Desa. Heloísa Graddi; TJBA, Apelação 0501227-78.2018.8.05.0112, Rel. Desa. Gardênia Duarte.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por maioria de votos e pelos fundamentos constantes, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO
ao recurso da parte autora, nos termos do voto da Relatora.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

Marielza Maués Pinheiro Lima
Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora