Tribunal: TJBA
Processo: 8001716-81.2023.8.05.0105
Classe: Apelação
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-08
Data de publicação: 2025-12-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8001716-81.2023.8.05.0105 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: JOSE ELISVALTER ALVES CALHEIRA e outros Advogado(s): PAULO ROBERTO VIGNA APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):PAULO ROBERTO VIGNA ACORDÃO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ADEQUADA NA LOCALIDADE DO AUTOR. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e por JOSE ELISVALTER ALVES CALHEIRA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor. A controvérsia gira em torno da legalidade do reembolso parcial efetuado pela operadora de plano de saúde odontológico e da existência de rede credenciada habilitada para o procedimento necessário. O autor pleiteia o reembolso integral do valor pago por tratamento odontológico fora da rede e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral dos valores pagos pelo autor em razão da inexistência de rede credenciada apta na localidade onde reside; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso integral configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso do autor preenche os requisitos legais, com impugnação específica e direta à fundamentação da sentença, não se verificando ausência de dialeticidade recursal. A lista de clínicas credenciadas apresentada pela ré/apelante demonstra que, na cidade de Ipiaú/BA, onde reside o autor, há apenas unidades voltadas a atendimentos odontológicos básicos, sem capacidade para realizar procedimentos de alta complexidade, situação não contestada pela operadora. A operadora anuiu previamente, por meio de ofício, ao reembolso integral das despesas com deslocamento e do procedimento realizado, o que confirma a legitimidade da expectativa do consumidor. A argumentação da ré/apelante, no sentido de que o reembolso se deu nos termos contratuais por ausência de apresentação da carta de reembolso integral, resta afastada com a juntada do documento aos autos. Diante da inexistência de rede credenciada apta na localidade do consumidor, autoriza-se a realização do procedimento fora da rede, com reembolso integral, sendo inaplicável a limitação contratual ao valor reembolsável. A cláusula contratual restritiva de direito deve ser interpretada restritivamente, conforme o art. 47 do CDC, especialmente quando a limitação prejudica o consumidor diante de falha na prestação do serviço. Comprovado o pagamento de R$ 3.000,00 pelo procedimento e o reembolso de apenas R$ 200,34 pela operadora, resta evidenciado o desequilíbrio contratual e a necessidade de ressarcimento integral. A negativa injustificada de reembolso integral em contexto que compromete o acesso a tratamento especializado configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar dano moral indenizável, fixado adequadamente em R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: A inexistência de rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário na localidade do consumidor autoriza o reembolso integral dos valores despendidos fora da rede. A cláusula contratual que limita o valor do reembolso deve ser interpretada restritivamente, não podendo prejudicar o consumidor diante de falha na prestação do serviço. A negativa injustificada de reembolso integral em contexto de urgência e ausência de rede adequada configura dano moral indenizável. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações cíveis simultâneas nº 8001716-81.2023.8.05.0105, em que figuram como Apelantes e apelados AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e JOSÉ ELISVALTER ALVES CALHEIRA. Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DOS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR, nos termos do voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8001716-81.2023.8.05.0105

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: JOSE ELISVALTER ALVES CALHEIRA e outros

Advogado(s): PAULO ROBERTO VIGNA

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s):PAULO ROBERTO VIGNA

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ODONTOLÓGICO. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ADEQUADA NA LOCALIDADE DO AUTOR. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e por JOSE ELISVALTER ALVES CALHEIRA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor. A controvérsia gira em torno da legalidade do reembolso parcial efetuado pela operadora de plano de saúde odontológico e da existência de rede credenciada habilitada para o procedimento necessário. O autor pleiteia o reembolso integral do valor pago por tratamento odontológico fora da rede e indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral dos valores pagos pelo autor em razão da inexistência de rede credenciada apta na localidade onde reside; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso integral configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso do autor preenche os requisitos legais, com impugnação específica e direta à fundamentação da sentença, não se verificando ausência de dialeticidade recursal.

A lista de clínicas credenciadas apresentada pela ré/apelante demonstra que, na cidade de Ipiaú/BA, onde reside o autor, há apenas unidades voltadas a atendimentos odontológicos básicos, sem capacidade para realizar procedimentos de alta complexidade, situação não contestada pela operadora.

A operadora anuiu previamente, por meio de ofício, ao reembolso integral das despesas com deslocamento e do procedimento realizado, o que confirma a legitimidade da expectativa do consumidor.

A argumentação da ré/apelante, no sentido de que o reembolso se deu nos termos contratuais por ausência de apresentação da carta de reembolso integral, resta afastada com a juntada do documento aos autos.

Diante da inexistência de rede credenciada apta na localidade do consumidor, autoriza-se a realização do procedimento fora da rede, com reembolso integral, sendo inaplicável a limitação contratual ao valor reembolsável.

A cláusula contratual restritiva de direito deve ser interpretada restritivamente, conforme o art. 47 do CDC, especialmente quando a limitação prejudica o consumidor diante de falha na prestação do serviço.

Comprovado o pagamento de R$ 3.000,00 pelo procedimento e o reembolso de apenas R$ 200,34 pela operadora, resta evidenciado o desequilíbrio contratual e a necessidade de ressarcimento integral.

A negativa injustificada de reembolso integral em contexto que compromete o acesso a tratamento especializado configura falha na prestação do serviço, apta a ensejar dano moral indenizável, fixado adequadamente em R$ 5.000,00.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor provido. Recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento
:

A inexistência de rede credenciada apta a realizar o procedimento necessário na localidade do consumidor autoriza o reembolso integral dos valores despendidos fora da rede.

A cláusula contratual que limita o valor do reembolso deve ser interpretada restritivamente, não podendo prejudicar o consumidor diante de falha na prestação do serviço.

A negativa injustificada de reembolso integral em contexto de urgência e ausência de rede adequada configura dano moral indenizável.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelações cíveis simultâneas nº 8001716-81.2023.8.05.0105, em que figuram como Apelantes e apelados
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
e
JOSÉ ELISVALTER ALVES CALHEIRA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER DOS RECURSOS, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ E DAR PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR, nos termos do voto da Relatora.