Tribunal: TJBA
Processo: 8000490-65.2022.8.05.0076
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000490-65.2022.8.05.0076 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: DIOGO ANDRADE DE SOUZA Advogado(s):FAGNER MICHEL AMORIM RENOVATO ACORDÃO Ementa. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. PROCEDIMENTOS DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR E DISCOGRAFIA AUTOMATIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PREVALECE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, com pedido de custeio de procedimentos médicos indicados por seu médico assistente: denervação percutânea de faceta articular e discografia automatizada. 2. Sentença do Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Entre Rios/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, concedendo tutela de urgência e condenando a operadora à autorização dos procedimentos. 3. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde, sustentando, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e, no mérito, a legitimidade da negativa de cobertura, com base em parecer de junta médica. 4. Contrarrazões apresentadas pelo autor pugnando pela manutenção da sentença. 5. Autos remetidos ao Tribunal de Justiça e distribuídos à Quinta Câmara Cível. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 6. Há duas questões em discussão: a) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; b) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos indicados por médico assistente, com base em parecer de junta médica da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 7. Rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, por considerar-se suficiente o conjunto probatório existente nos autos, especialmente os laudos e exames médicos apresentados pelo autor. 8. Aplicação do artigo 370 do CPC, que confere ao juiz o poder-dever de indeferir provas meramente protelatórias, e do artigo 371 do CPC, quanto ao livre convencimento motivado. 9. Reconhecimento da relação de consumo entre as partes, conforme Súmula 608 do STJ. 10. Entendimento consolidado do STJ no sentido de que, havendo cobertura contratual da patologia, não cabe à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente. 11. Destacada a função do médico assistente como profissional com contato direto com o paciente, cuja indicação terapêutica deve prevalecer sobre parecer unilateral da operadora. 12. Recusa fundada exclusivamente em parecer da junta médica da operadora configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 13. Rejeitada a tese de prevalência do parecer da junta médica, mesmo quando amparada por resolução da ANS, por não ter força para afastar a proteção consumerista. 14. Sentença mantida, por reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e a legalidade da obrigação de fazer imposta à operadora. 15. Honorários majorados em sede recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 16. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados por profissional assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, configura prática abusiva, violadora dos direitos do consumidor, sendo inaplicável a prevalência automática de parecer administrativo unilateral em detrimento da prescrição médica fundamentada. Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 5º, XXXII Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV Código de Processo Civil, arts. 370, parágrafo único; 371; 85, §11 Súmula 608 do STJ Jurisprudência relevante citada STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 09/03/2023 STJ, AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 02/05/2024 STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1964837/PE, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 06/04/2022 TJBA, Apelação Cível n. 8004680-97.2023.8.05.0250, rel. Des. Arnaldo Freire Franco, DJe 06/11/2024 TJBA, Apelação Cível n. 8026503-40.2019.8.05.0001, rel. Des. Márcia Borges Faria, DJe 28/05/2021 Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível n. 8000490-65.2022.8.05.0076 em que figuram como Apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e apelado DIOGO ANDRADE DE SOUZA. ACORDAM os Desembargadores da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto da Relatora. Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. Maria das Graças Hamilton Desembargadora Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000490-65.2022.8.05.0076

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: DIOGO ANDRADE DE SOUZA

Advogado(s):FAGNER MICHEL AMORIM RENOVATO

ACORDÃO

Ementa. DIREITO CIVIL E
DIREITO
DO CONSUMIDOR. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DE APELAÇÃO. PROCEDIMENTOS DE DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA
DE FACETA ARTICULAR
E DISCOGRAFIA AUTOMATIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PARECER DE JUNTA MÉDICA
DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE
.
I
NDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PREVALECE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1.
Ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde, com pedido de custeio de procedimentos médicos indicados por seu médico assistente: denervação percutânea de faceta articular e discografia automatizada.

2.
Sentença do Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Entre Rios/BA julgou parcialmente procedentes os pedidos, concedendo tutela de urgência e condenando a operadora à autorização dos procedimentos.

3.
Apelação interposta pela operadora de plano de saúde, sustentando, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e, no mérito, a legitimidade da negativa de cobertura, com base em parecer de junta médica.

4.
Contrarrazões apresentadas pelo autor pugnando pela manutenção da sentença.

5.
Autos remetidos ao Tribunal de Justiça e distribuídos à Quinta Câmara Cível.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

6. Há duas questões em discussão:
a
) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial;
b
) saber se é legítima a negativa de cobertura de procedimentos indicados por médico assistente, com base em parecer de junta médica da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. Rejeição da preliminar de cerceamento de defesa, por considerar-se suficiente o conjunto probatório existente nos autos, especialmente os laudos e exames médicos apresentados pelo autor.

8. Aplicação do artigo 370 do CPC, que confere ao juiz o poder-dever de indeferir provas meramente protelatórias, e do artigo 371 do CPC, quanto ao livre convencimento motivado.

9. Reconhecimento da relação de consumo entre as partes, conforme Súmula 608 do STJ.

10. Entendimento consolidado do STJ no sentido de que, havendo cobertura contratual da patologia, não cabe à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico assistente.

11. Destacada a função do médico assistente como profissional com contato direto com o paciente, cuja indicação terapêutica deve prevalecer sobre parecer unilateral da operadora.

12. Recusa fundada exclusivamente em parecer da junta médica da operadora configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC.

13. Rejeitada a tese de prevalência do parecer da junta médica, mesmo quando amparada por resolução da ANS, por não ter força para afastar a proteção consumerista.

14. Sentença mantida, por reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e a legalidade da obrigação de fazer imposta à operadora.

15. Honorários majorados em sede recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

16. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida em todos os seus termos.

Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de procedimentos médicos indicados por profissional assistente, com base exclusiva em parecer de junta médica da operadora de plano de saúde, configura prática abusiva, violadora dos direitos do consumidor, sendo inaplicável a prevalência automática de parecer administrativo unilateral em detrimento da prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 5º, XXXII

Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV

Código de Processo Civil, arts. 370, parágrafo único; 371; 85, §11

Súmula 608 do STJ

Jurisprudência relevante citada

STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 09/03/2023

STJ, AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 02/05/2024

STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1964837/PE, rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 06/04/2022

TJBA, Apelação Cível n. 8004680-97.2023.8.05.0250, rel. Des. Arnaldo Freire Franco, DJe 06/11/2024

TJBA, Apelação Cível n. 8026503-40.2019.8.05.0001, rel. Des. Márcia Borges Faria, DJe 28/05/2021

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível n.
8000490-65.2022.8.05.0076

em que figuram como
Apelante

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
e apelado
DIOGO ANDRADE DE SOUZA.

ACORDAM os Desembargadores da
Quinta
Câmara Cível
do Estado da Bahia,
em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO

ao
apelo
, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA
, datado e assinado eletronicamente.

Maria das Graças Hamilton

Desembargadora Relatora