Tribunal: TJBA
Processo: 8003703-13.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003703-13.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ANGELA ANDREA HORMAZABAL SANTIBANEZ e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. O beneficiário de plano de saúde tem direito à cobertura dos serviços contratados, desde que esteja em dia com suas obrigações, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas, mas tais restrições não podem contrariar a finalidade essencial do contrato, que é garantir a saúde e a vida do segurado. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a operadora do plano de saúde deve atuar conforme a boa-fé objetiva, observando os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor. A negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol de procedimentos da ANS é considerada abusiva quando o tratamento indicado pelo médico assistente se revela essencial à saúde do beneficiário, conforme precedentes do STJ. A Lei nº 14.454/22 introduziu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando houver comprovação da necessidade médica. No caso concreto, o procedimento cirúrgico indicado à autora está previsto na Resolução Normativa nº 211 da ANS, afastando qualquer justificativa para a recusa da cobertura pela operadora. O laudo pericial atestou a necessidade do procedimento e dos materiais requeridos, não havendo indícios de excessos ou inadequação na solicitação médica. A negativa indevida da operadora de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado do STJ. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) diante da gravidade da conduta da operadora e dos prejuízos suportados pela autora. Em razão do improvimento do recurso da operadora, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, em observância ao art. 85, §§ 1º e 11, do CPC. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis nº 8003703-13.2022.8.05.0001, em que figuram, simultaneamente, como Apelantes e Apeladas - ANGELA ANDREA HORMAZABAL SANTIBANEZ e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ e CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE AUTORA, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, R/7

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8003703-13.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: ANGELA ANDREA HORMAZABAL SANTIBANEZ e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

O beneficiário de plano de saúde tem direito à cobertura dos serviços contratados, desde que esteja em dia com suas obrigações, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas, mas tais restrições não podem contrariar a finalidade essencial do contrato, que é garantir a saúde e a vida do segurado.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a operadora do plano de saúde deve atuar conforme a boa-fé objetiva, observando os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente no rol de procedimentos da ANS é considerada abusiva quando o tratamento indicado pelo médico assistente se revela essencial à saúde do beneficiário, conforme precedentes do STJ.

A Lei nº 14.454/22 introduziu a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando houver comprovação da necessidade médica.

No caso concreto, o procedimento cirúrgico indicado à autora está previsto na Resolução Normativa nº 211 da ANS, afastando qualquer justificativa para a recusa da cobertura pela operadora.

O laudo pericial atestou a necessidade do procedimento e dos materiais requeridos, não havendo indícios de excessos ou inadequação na solicitação médica.

A negativa indevida da operadora de saúde caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral
in re ipsa
, conforme entendimento consolidado do STJ.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais) diante da gravidade da conduta da operadora e dos prejuízos suportados pela autora.

Em razão do improvimento do recurso da operadora, os honorários advocatícios devem ser majorados para 20% (vinte por cento) do valor da condenação, em observância ao art. 85, §§ 1º e 11, do CPC.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelações Cíveis nº 8003703-13.2022.8.05.0001
, em que figuram, simultaneamente, como
Apelantes e Apeladas - ANGELA ANDREA HORMAZABAL SANTIBANEZ e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ
e CONHECER e DAR
PARCIAL
PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE AUTORA
, nos termos do voto da relatora.

Salvador/BA,

R/7