Tribunal: TJBA
Processo: 8160825-55.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-07
Data de publicação: 2025-08-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8160825-55.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: LARISSA CAMPOS COSTA ALVES BONFIM e outros Advogado(s):RENATA VIEIRA DE MELO FERREIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE CONFIGURADAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INTELECÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/22 DA ANS. OFENSA MORAL PERFEITA. ARBITRAMENTO EM R$5.000,00. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente e fixando indenização moral no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde para criança com TEA, à luz das normas constitucionais, legais e regulamentares aplicáveis; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais, mesmo sem comprovação de prejuízo material. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei n. 9.656/1998, com as alterações da Lei n. 14.454/2022, firmam que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, devendo as operadoras autorizarem tratamentos fora do rol quando houver prescrição médica justificada e respaldo técnico-científico. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer técnica ou método indicado por médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA. O art. 227 da Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n. 8.069/1990) e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n. 13.146/2015) conferem à criança com deficiência proteção prioritária e efetivação plena do direito à saúde. A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual, sem comprovação de rede credenciada local com prestadores habilitados, configura prática abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência e necessidade comprovada enseja dano moral in re ipsa, diante da aflição e da angústia geradas pela incerteza quanto à continuidade do tratamento essencial. O valor da indenização arbitrado em R$5.000,00 observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, compatível com a gravidade da omissão e a condição do autor. Configurada a sucumbência recursal da apelante, impõe-se a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, § 11, do CPC, fixando-se os honorários advocatícios em 18% sobre o valor atualizado da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando há respaldo técnico e prescrição médica fundamentada. O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e deve ser interpretado em conformidade com as normas constitucionais e infraconstitucionais de proteção à saúde. A negativa indevida de cobertura em situação de necessidade comprovada gera dano moral presumido, independentemente de prova de prejuízo material. É cabível a majoração de honorários advocatícios em sede recursal quando houver integral sucumbência da parte apelante. Dispositivos relevantes citados: CRFB, arts. 5º, 6º, 196 e 227; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 421, 422 e 186; CPC, art. 85, §§ 1º e 11; Lei nº 8.069/1990, art. 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 1º a 3º; Lei nº 13.146/2015, arts. 8º, 14 e 15. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.03.2009; TJ-BA, APL nº 8002990-63.2020.8.05.0080, Rel. Des.ª Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, Segunda Câmara Cível, j. 23.07.2021; TJ-BA, RN nº 0015346-90.2011.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Cafézeiro, Quinta Câmara Cível, j. 22.11.2018. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n. 8160825-55.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador/Bahia em que figuram como apelante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelado, M.C.B., criança representada por sua genitora LARISSA CAMPOS COSTA ALVES BONFIM. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em conhecer da Apelação Cível e negar-lhe provimento, com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência. Salvador, . 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8160825-55.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: LARISSA CAMPOS COSTA ALVES BONFIM e outros

Advogado(s):RENATA VIEIRA DE MELO FERREIRA

ACORDÃO

APELAÇ
ÃO
CÍVE
L
. DIREITO
CONSTITUCIONAL,
DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO
PELO PROCEDIMENTO COMUM
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APLICAÇÃO DO MICROSSISTEMA CONSUMERISTA.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A CRIANÇA COM TEA -TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

NEGATIVA
INDEVIDA
. ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE
CONFIGURADAS
.
COBERTURA OBRIGATÓRIA.
INTELECÇÃO
DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.
539
/22 DA ANS. OFENSA MORAL
PERFEITA
.
ARBITRAMENTO
EM
R$
5
.000,00. OBSERVÂNCIA D
OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E FINALIDADE PUNITIVA E EDUCATIVA DO INSTITUTO.
APELO
CONHECIDO E
NÃO
PROVIDO. SENTENÇA
MANTIDA
.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em favor de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente e fixando indenização moral no valor de R$ 5.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual de tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde para criança com TEA, à luz das normas constitucionais, legais e regulamentares aplicáveis; e (ii) estabelecer se a conduta da operadora enseja indenização por danos morais, mesmo sem comprovação de prejuízo material.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei n. 9.656/1998, com as alterações da Lei n. 14.454/2022, firmam que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, devendo as operadoras autorizarem tratamentos fora do rol quando houver prescrição médica justificada e respaldo técnico-científico.

A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória a cobertura de qualquer técnica ou método indicado por médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

O art. 227 da Constituição Federal, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n. 8.069/1990) e o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n. 13.146/2015) conferem à criança com deficiência proteção prioritária e efetivação plena do direito à saúde.

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente em cláusula contratual, sem comprovação de rede credenciada local com prestadores habilitados, configura prática abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa injustificada de cobertura em contexto de urgência e necessidade comprovada enseja dano moral
in re ipsa
, diante da aflição e da angústia geradas pela incerteza quanto à continuidade do tratamento essencial.

O valor da indenização arbitrado em R$5.000,00 observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, compatível com a gravidade da omissão e a condição do autor.

Configurada a sucumbência recursal da apelante, impõe-se a majoração da verba honorária nos termos do art. 85, § 11, do CPC, fixando-se os honorários advocatícios em 18% sobre o valor atualizado da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento
:

A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS, é abusiva quando há respaldo técnico e prescrição médica fundamentada.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e deve ser interpretado em conformidade com as normas constitucionais e infraconstitucionais de proteção à saúde.

A negativa indevida de cobertura em situação de necessidade comprovada gera dano moral presumido, independentemente de prova de prejuízo material.

É cabível a majoração de honorários advocatícios em sede recursal quando houver integral sucumbência da parte apelante.

Dispositivos relevantes citados
: CRFB, arts. 5º, 6º, 196 e 227; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 421, 422 e 186; CPC, art. 85, §§ 1º e 11; Lei nº 8.069/1990, art. 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 12.764/2012, arts. 1º a 3º; Lei nº 13.146/2015, arts. 8º, 14 e 15.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 1.053.810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 10.03.2009; TJ-BA, APL nº 8002990-63.2020.8.05.0080, Rel. Des.ª Lisbete Maria Teixeira Almeida C. Santos, Segunda Câmara Cível, j. 23.07.2021; TJ-BA, RN nº 0015346-90.2011.8.05.0001, Rel. Des. Raimundo Cafézeiro, Quinta Câmara Cível, j. 22.11.2018.

Vistos, relatados e discutidos estes autos
d
a
Apelação Cível n.

8160825-55.2023.8.05.0001
,
da Comarca de
Salvador
/Bahia em que figura
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como
a
pelante,
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
e

a
pela
d
o
,
M.C.B.,
criança representada por sua genitora
LARISSA CAMPOS COSTA ALVES BONFIM.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade,

nos termos do voto da Relatora,
em c
onhecer
d
a
Apelação
Cível

e
negar-
lhe

provimento,
com a majoração dos honorários advocatícios de sucumbência.

Salvador, .

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