Tribunal: TJBA
Processo: 8010084-66.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão julgador: PAULO CESAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-31
Data de publicação: 2025-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010084-66.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: D. B. D. A. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO PJ05 ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES FORA DA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA APTO A EXECUTAR O MÉTODO/TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO. DANOS MORAIS VERIFICADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, reembolso de despesas e indenização por danos morais, em ação promovida por D. B. D. A., representado por seu genitor Paulo César de Azevedo. II. Questão em discussão 2. Discute-se a legitimidade dos pedidos formulados na inicial, o interesse processual do autor e, no mérito, a obrigação da operadora de plano de saúde em custear integralmente tratamento especializado fora da rede credenciada, bem como o dever de indenizar por danos morais decorrentes da negativa de cobertura, tendo em vista a inexistência de prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de que o autor necessita. III. Razões de decidir 3. A petição inicial cumpre os requisitos dos arts. 319 e 322 do CPC, contendo pedido certo, determinado e com adequada fundamentação jurídica e fática. 4. O interesse processual está configurado diante da necessidade médica demonstrada e da inexistência de disponibilidade efetiva na rede credenciada. 5. A prescrição médica prevalece sobre diretrizes contratuais, cabendo ao plano de saúde garantir cobertura do tratamento prescrito. 6. O reembolso de despesas e o custeio em rede particular são admissíveis na ausência de rede credenciada compatível. 7. A negativa de cobertura, considerando a inexistência de prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de que o autor necessita, caracteriza conduta que enseja reparação por danos morais. 8. Correta a aplicação de correção monetária e juros conforme art. 389 e art. 406, §1º, do CC. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, mesmo quando fora da rede credenciada, na ausência de atendimento efetivo diante da inexistência de prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente." Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível tombados sob nº 8010084-66.2024.8.05.0001, oriundas da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, em que figuram como parte apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e parte apelada D. B. D. A., representado por seu genitor PAULO CESAR DE AZEVEDO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto condutor apresentado pelo eminente relator. Sala das sessões, de de 2025. PRESIDENTE DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8010084-66.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: D. B. D. A. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO

PJ05

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES FORA DA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA APTO A EXECUTAR O MÉTODO/TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO. DANOS MORAIS VERIFICADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NÃO PROVIMENTO DO RECURSO.

I. Caso em exame

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra sentença da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente o pedido de custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista – TEA, reembolso de despesas e indenização por danos morais, em ação promovida por D. B. D. A., representado por seu genitor Paulo César de Azevedo.

II. Questão em discussão
2. Discute-se a legitimidade dos pedidos formulados na inicial, o interesse processual do autor e, no mérito, a obrigação da operadora de plano de saúde em custear integralmente tratamento especializado fora da rede credenciada, bem como o dever de indenizar por danos morais decorrentes da negativa de cobertura, tendo em vista a
inexistência de
prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de que o autor necessita.

III. Razões de decidir
3. A petição inicial cumpre os requisitos dos arts. 319 e 322 do CPC, contendo pedido certo, determinado e com adequada fundamentação jurídica e fática.
4. O interesse processual está configurado diante da necessidade médica demonstrada e da inexistência de disponibilidade efetiva na rede credenciada.
5. A prescrição médica prevalece sobre diretrizes contratuais, cabendo ao plano de saúde garantir cobertura do tratamento prescrito.
6. O reembolso de despesas e o custeio em rede particular são admissíveis na ausência de rede credenciada compatível.

7. A negativa de cobertura, considerando a inexistência
de
prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de que o autor necessita, caracteriza conduta que enseja reparação por danos morais.
8. Correta a aplicação de correção monetária e juros conforme art. 389 e art. 406, §1º, do CC.

IV. Dispositivo e tese
9. Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde para tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA, mesmo quando fora da rede credenciada, na ausência de atendimento efetivo diante da inexistência
de
prestador na rede credenciada apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível tombados sob nº
8010084-66.2024.8.05.0001
, oriundas da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, em que figuram como parte apelante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e parte apelada
D. B. D. A., representado por seu genitor PAULO CESAR DE AZEVEDO.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto condutor apresentado pelo eminente relator.

Sala das sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE

RELATOR

PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA