Tribunal: TJBA
Processo: 8053966-78.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-22
Data de publicação: 2025-09-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8053966-78.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. INDICAÇÃO MÉDICA IDÔNEA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS MÉDICOS DEVIDOS SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. RECURSO DO PLANO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA SEGURADA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por segurada em face de operadora de plano de saúde, visando à autorização e custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais e despesas correlatas. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a autorizar e custear o tratamento indicado, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes apelaram: o plano de saúde pleiteando reforma integral da sentença; a segurada, a majoração dos danos morais e o reembolso integral dos honorários do cirurgião. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar se o procedimento bucomaxilofacial solicitado está incluído na cobertura contratual do plano de saúde; (ii) definir se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais; (iii) estabelecer se é devido o reembolso integral dos honorários médicos do profissional particular contratado pela segurada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O procedimento bucomaxilofacial prescrito está devidamente justificado por relatório médico que demonstra a necessidade da intervenção em ambiente hospitalar, não havendo exclusão contratual clara quanto ao tratamento indicado, tampouco prova de que os materiais seriam experimentais ou sem registro. 4. A operadora não demonstrou, com base técnica idônea, que o procedimento solicitado seria meramente odontológico e, portanto, excluído da cobertura; a junta médica limitou-se a apresentar conclusões genéricas, sem enfrentamento específico da natureza bucomaxilofacial do caso. 5. Ainda que o procedimento também se relacione com reabilitação odontológica, a finalidade médica predominante — tratamento de disfunção bucomaxilofacial com impacto sistêmico — justifica a cobertura. 6. A instalação de junta médica, no presente caso, revela-se legítima diante da controvérsia técnica, da ausência de urgência e da inexistência de prova de agravamento do quadro clínico em razão da negativa inicial; tais elementos afastam a caracterização de dano moral indenizável. 7. O reembolso de honorários médicos particulares somente é devido quando inexistente profissional credenciado disponível. No caso concreto, não se demonstrou tal inexistência, sendo legítima a limitação contratual ao uso da rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso do plano de saúde provido em parte. Recurso da segurada desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear procedimento bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado, quando não demonstrada de forma idônea a exclusão contratual. 2. A negativa de cobertura fundada em controvérsia técnica não enseja, por si só, dano moral, especialmente quando inexistente urgência ou agravamento do quadro clínico. 3. O reembolso de honorários de profissional não credenciado depende da efetiva ausência de prestador disponível na rede contratada. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.208.613/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 16.06.2025, DJEN 24.06.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das APELAÇÕES, interposta pelo BRADESCO SAUDE S/A e por VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS contra sentença prolatada pelo Juiz da 20ª Vara de Consumo de salvador, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada intentada por VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso do plano de saúde, para excluir da condenação os danos morais e NEGAR PROVIMENTO ao recurso da segurada, amparados nos fundamentos constantes do voto do Relator. PRESIDENTE DES MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO RELATOR PROCURADOR(A)

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8053966-78.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. INDICAÇÃO MÉDICA IDÔNEA. DANO MORAL AFASTADO. HONORÁRIOS MÉDICOS DEVIDOS SOMENTE NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. RECURSO DO PLANO PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA SEGURADA DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por segurada em face de operadora de plano de saúde, visando à autorização e custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, incluindo materiais e despesas correlatas. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a operadora a autorizar e custear o tratamento indicado, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. Ambas as partes apelaram: o plano de saúde pleiteando reforma integral da sentença; a segurada, a majoração dos danos morais e o reembolso integral dos honorários do cirurgião.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há três questões em discussão: (i) determinar se o procedimento bucomaxilofacial solicitado está incluído na cobertura contratual do plano de saúde; (ii) definir se há responsabilidade da operadora pelo pagamento de indenização por danos morais; (iii) estabelecer se é devido o reembolso integral dos honorários médicos do profissional particular contratado pela segurada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
O procedimento bucomaxilofacial prescrito está devidamente justificado por relatório médico que demonstra a necessidade da intervenção em ambiente hospitalar, não havendo exclusão contratual clara quanto ao tratamento indicado, tampouco prova de que os materiais seriam experimentais ou sem registro.

4. A operadora não demonstrou, com base técnica idônea, que o procedimento solicitado seria meramente odontológico e, portanto, excluído da cobertura; a junta médica limitou-se a apresentar conclusões genéricas, sem enfrentamento específico da natureza bucomaxilofacial do caso.

5. Ainda que o procedimento também se relacione com reabilitação odontológica, a finalidade médica predominante — tratamento de disfunção bucomaxilofacial com impacto sistêmico — justifica a cobertura.

6. A instalação de junta médica, no presente caso, revela-se legítima diante da controvérsia técnica, da ausência de urgência e da inexistência de prova de agravamento do quadro clínico em razão da negativa inicial; tais elementos afastam a caracterização de dano moral indenizável.

7. O reembolso de honorários médicos particulares somente é devido quando inexistente profissional credenciado disponível. No caso concreto, não se demonstrou tal inexistência, sendo legítima a limitação contratual ao uso da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8.
Recurso do plano de saúde provido em parte. Recurso da segurada desprovido.

Tese de julgamento
:

1
.
O plano de saúde deve custear procedimento bucomaxilofacial indicado por profissional habilitado, quando não demonstrada de forma idônea a exclusão contratual.

2.
A negativa de cobertura fundada em controvérsia técnica não enseja, por si só, dano moral, especialmente quando inexistente urgência ou agravamento do quadro clínico.

3.
O reembolso de honorários de profissional não credenciado depende da efetiva ausência de prestador disponível na rede contratada.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 2.208.613/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 16.06.2025, DJEN 24.06.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos das
APELAÇÕES,
interposta pelo
BRADESCO SAUDE S/A
e por
VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS
contra sentença prolatada pelo Juiz da 20ª Vara de Consumo de salvador, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada intentada por
VALDECI RIBEIRO DOS SANTOS.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do plano de saúde, para excluir da condenação os danos morais e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso da segurada
,
amparados nos fundamentos constantes do voto do Relator.

PRESIDENTE

DES MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

RELATOR

PROCURADOR(A)