Tribunal: TJBA
Processo: 8008782-88.2023.8.05.0113
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-04
Data de publicação: 2025-09-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008782-88.2023.8.05.0113 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2) Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, VINICIUS MISAEL PORTELA APELADO: J. V. D. A. e outros (2) Advogado(s):VINICIUS MISAEL PORTELA, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. MENOR. POSSIBILIDADE DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO. MUSICOTERAPIA. PSICOMOTRICIDADE E ESTIMULAÇÃO NEUROAUDITIVA SENA. DIREITO AO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NÃO RECONHECIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR FIXADO QUE NÃO SE COADUNA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REDUÇÃO DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. TRATAMENTO CONTINUADO POR PRAZO INDEFINIDO. VALOR IMENSURÁVEL NO MOMENTO DA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO PARA O SEU ARBITRAMENTO, SEGUINDO A ORDEM DE PREFERÊNCIA ESTABELECIDA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, DEVE SER O DO VALOR DA CAUSA. RETIFICAÇÃO DE OFÍCIO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por J. V. D. A., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando ainda a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais. A ré recorreu para afastar a condenação ou reduzir a indenização. O autor apelou para pleitear majoração da indenização, forma direta de custeio e extensão da cobertura a novos tratamentos, além de majoração da verba honorária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima; (ii) estabelecer se há obrigação de fornecimento de assistente terapêutico; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e qual seu valor; (iv) definir a base de cálculo e percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, exigindo interpretação mais favorável ao consumidor. 2. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA é abusiva, diante de indicação médica fundamentada. 3. O método terapêutico a ser adotado deve ser indicado pelo médico assistente, não cabendo à operadora do plano limitar o tratamento por critérios administrativos. 4. O fornecimento de assistente terapêutico não se impõe à operadora por não se tratar de atividade privativa da área da saúde, tendo natureza predominantemente educacional. 5. A recusa injustificada da cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 6. O valor da indenização deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa, sendo razoável sua fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 7. Nas hipóteses em que o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável, como no caso dos tratamentos continuados, por prazo indefinido, exatamente como se vislumbra no caso em tela, a base de cálculo para os honorários advocatícios de sucumbência, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o valor da causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso do autor conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamentos essenciais à saúde e dignidade do consumidor. 2. A negativa de cobertura de tratamento médico necessário caracteriza dano moral indenizável. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 197; CC, arts. 422, 944; CDC, arts. 14, 47, 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 12.764/12, arts. 1º, §1º, 2º, III, 3º, III, “b”; CPC, art. 85, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2161153/SP, DJe 14/02/2025; STJ, EAREsp 198124/RS, DJe 11/05/2022; TJ-SP, AC 1004255-41.2022.8.26.0348, j. 25/02/2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÕES SIMULTÂNEAS n. 8008782-88.2023.8.05.0113, figurando como apelantes e apelados, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e J. V. D. A., representado por sua genitora VANESSA DIAS SANTOS. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso do autor e CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da demandada, nos termos do voto do Relator, para reformar a sentença primeva a fim de afastar a obrigatoriedade de fornecimento de assistente terapêutico e reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, de ofício, retifico a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, a fim de fixá-los sobre o valor da causa. Salvador, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador(a) de Justiça 09

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8008782-88.2023.8.05.0113

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros (2)

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, VINICIUS MISAEL PORTELA

APELADO: J. V. D. A. e outros (2)

Advogado(s)
:
VINICIUS MISAEL PORTELA, RAFAEL WAGMAKER CAVALCANTI LORENZINNI PORTELLA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. MENOR. POSSIBILIDADE DE COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO PRESCRITO. MUSICOTERAPIA. PSICOMOTRICIDADE E ESTIMULAÇÃO NEUROAUDITIVA SENA. DIREITO AO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO NÃO RECONHECIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR FIXADO QUE NÃO SE COADUNA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REDUÇÃO DE R$ 15.000,00 PARA R$ 10.000,00. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. TRATAMENTO CONTINUADO POR PRAZO INDEFINIDO. VALOR IMENSURÁVEL NO MOMENTO DA FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIO PARA O SEU ARBITRAMENTO, SEGUINDO A ORDEM DE PREFERÊNCIA ESTABELECIDA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, DEVE SER O DO VALOR DA CAUSA. RETIFICAÇÃO DE OFÍCIO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DA RÉ CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por J. V. D. A., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando ainda a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 por danos morais. A ré recorreu para afastar a condenação ou reduzir a indenização. O autor apelou para pleitear majoração da indenização, forma direta de custeio e extensão da cobertura a novos tratamentos, além de majoração da verba honorária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima; (ii) estabelecer se há obrigação de fornecimento de assistente terapêutico; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e qual seu valor; (iv) definir a base de cálculo e percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, exigindo interpretação mais favorável ao consumidor.

2. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA é abusiva, diante de indicação médica fundamentada.

3. O método terapêutico a ser adotado deve ser indicado pelo médico assistente, não cabendo à operadora do plano limitar o tratamento por critérios administrativos.

4. O fornecimento de assistente terapêutico não se impõe à operadora por não se tratar de atividade privativa da área da saúde, tendo natureza predominantemente educacional.

5. A recusa injustificada da cobertura de tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

6. O valor da indenização deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e prevenção de enriquecimento sem causa, sendo razoável sua fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

7. Nas hipóteses em que o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável, como no caso dos tratamentos continuados, por prazo indefinido, exatamente como se vislumbra no caso em tela, a base de cálculo para os honorários advocatícios de sucumbência, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso do autor conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamentos essenciais à saúde e dignidade do consumidor.

2. A negativa de cobertura de tratamento médico necessário caracteriza dano moral indenizável.

__________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 1º, III; 197; CC, arts. 422, 944; CDC, arts. 14, 47, 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 12.764/12, arts. 1º, §1º, 2º, III, 3º, III, “b”; CPC, art. 85, §2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2161153/SP, DJe 14/02/2025; STJ, EAREsp 198124/RS, DJe 11/05/2022; TJ-SP, AC 1004255-41.2022.8.26.0348, j. 25/02/2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS
n. 8008782-88.2023.8.05.0113, figurando como apelantes e apelados,
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
e
J. V. D. A.
, representado por sua genitora
VANESSA DIAS SANTOS
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso do autor e
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo da demandada, nos termos do voto do Relator, para reformar a sentença primeva a fim de afastar a obrigatoriedade de fornecimento de assistente terapêutico e reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, de ofício, retifico a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, a fim de fixá-los sobre o valor da causa.

Salvador,
data registrada no sistema.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador(a) de Justiça

09