Tribunal: TJBA
Processo: 8026060-50.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-15
Data de publicação: 2025-07-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026060-50.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: MARIA IEIDA BATISTA AMBROSIO Advogado(s):MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL ACORDÃO EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA. I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para tornar definitiva a tutela antecipada e condenar a operadora de plano de saúde a custear cirurgia bucomaxilofacial, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se: (i) é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial sob a alegação de ausência de urgência e natureza eletiva do procedimento; e (ii) há falha na prestação do serviço apta a justificar a condenação por danos morais. III. Razões de decidir Demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico, prescrito por profissional habilitado e devidamente justificada. A negativa de cobertura, baseada em cláusulas contratuais restritivas e em desacordo com o entendimento consolidado do STJ, configura falha na prestação do serviço e justifica a indenização por dano moral. O valor de R$ 5.000,00, arbitrado a título de dano moral, encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado ao caso concreto e ao patamar adotado pelo TJBA. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado, ainda que não esteja previsto em rol da ANS, quando indispensável à saúde do beneficiário. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 422 e 927; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; TJBA, AI 80127091820208050000, Rel. Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, j. 05.08.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8026060-50.2023.8.05.0001, oriundos da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelado MARIA IEIDA BATISTA AMBROSIO. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor. Sala das Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8026060-50.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: MARIA IEIDA BATISTA AMBROSIO

Advogado(s)
:
MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA, GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para tornar definitiva a tutela antecipada e condenar a operadora de plano de saúde a custear cirurgia bucomaxilofacial, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se:

(i) é legítima a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial sob a alegação de ausência de urgência e natureza eletiva do procedimento; e

(ii) há falha na prestação do serviço apta a justificar a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

Demonstrada a necessidade e a urgência do procedimento cirúrgico, prescrito por profissional habilitado e devidamente justificada.

A negativa de cobertura, baseada em cláusulas contratuais restritivas e em desacordo com o entendimento consolidado do STJ, configura falha na prestação do serviço e justifica a indenização por dano moral.

O valor de R$ 5.000,00, arbitrado a título de dano moral, encontra-se em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sendo adequado ao caso concreto e ao patamar adotado pelo TJBA.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial prescrito por profissional habilitado, ainda que não esteja previsto em rol da ANS, quando indispensável à saúde do beneficiário. 2. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CC, arts. 422 e 927; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 28.09.2020; TJBA, AI 80127091820208050000, Rel. Desª Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, j. 05.08.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8026060-50.2023.8.05.0001, oriundos da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, tendo como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A e como Apelado MARIA IEIDA BATISTA AMBROSIO.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA