Tribunal: TJBA
Processo: 8065689-97.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-19
Data de publicação: 2025-08-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8065689-97.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA AGRAVADO: ADSON FRAGA SANTOS Advogado(s):INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, ALEX TAMBONE ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO contra decisão da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A.A.F.S., representado por seu genitor, que deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio, pela operadora, de terapias multidisciplinares (psicologia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial) em clínica à escolha do autor, excluindo, entretanto, os pedidos de psicopedagogia e musicoterapia. A decisão também afastou a exigência de coparticipação para os tratamentos deferidos. A agravante sustentou a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada, a ausência de cobertura para métodos específicos (como ABA e PROMPT), e a legalidade da cláusula contratual de coparticipação. Pleiteou efeito suspensivo e, no mérito, a reforma integral da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para menor com TEA fora da rede credenciada e mediante método específico (ABA), e (ii) estabelecer se é abusiva a cláusula contratual que prevê a coparticipação financeira do beneficiário no custeio do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR A continuidade do tratamento multidisciplinar do menor portador de TEA é essencial para o seu desenvolvimento, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de terapias regularmente prescritas por profissional habilitado, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de alternativas adequadas na rede própria. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo desde a edição da Lei nº 14.454/2022, e mesmo antes admitia cobertura de métodos específicos, como o ABA, quando prescritos por médico assistente e ausentes profissionais habilitados na rede credenciada, conforme precedentes do STJ. A cláusula de coparticipação prevista em contrato não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento e seja limitada a percentual razoável, nos termos da jurisprudência do STJ, inexistindo, no caso, indícios de onerosidade excessiva para o consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas a menor portador de TEA fora da rede credenciada quando inexistente alternativa adequada na rede própria e o método indicado (como ABA) for imprescindível ao tratamento. A cláusula de coparticipação financeira prevista em contrato não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento e respeite limites razoáveis de percentual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º, I; CDC, art. 6º, I; CPC, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 30.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.047.494/AL, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.10.2022, DJe 21.10.2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8065689-97.2024.8.05.0000, em que figuram como apelante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada ADSON FRAGA SANTOS. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Sala de Sessões, 5ª Câmara Cível, Salvador, datado e assinado eletronicamente. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator 02

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8065689-97.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado(s)
:
OHANNA ARAUJO GAMA, BRUNO MEDEIROS DA SILVA

AGRAVADO: ADSON FRAGA SANTOS

Advogado(s)
:
INGRID RAYANE OLIVEIRA MATOS, ALEX TAMBONE

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. MÉTODO ABA. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO contra decisão da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por A.A.F.S., representado por seu genitor, que deferiu parcialmente tutela provisória para determinar o custeio, pela operadora, de terapias multidisciplinares (psicologia comportamental, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial) em clínica à escolha do autor, excluindo, entretanto, os pedidos de psicopedagogia e musicoterapia. A decisão também afastou a exigência de coparticipação para os tratamentos deferidos. A agravante sustentou a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada, a ausência de cobertura para métodos específicos (como ABA e PROMPT), e a legalidade da cláusula contratual de coparticipação. Pleiteou efeito suspensivo e, no mérito, a reforma integral da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear terapias multidisciplinares prescritas para menor com TEA fora da rede credenciada e mediante método específico (ABA), e (ii) estabelecer se é abusiva a cláusula contratual que prevê a coparticipação financeira do beneficiário no custeio do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A continuidade do tratamento multidisciplinar do menor portador de TEA é essencial para o seu desenvolvimento, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de terapias regularmente prescritas por profissional habilitado, ainda que fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de alternativas adequadas na rede própria.

O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo desde a edição da Lei nº 14.454/2022, e mesmo antes admitia cobertura de métodos específicos, como o ABA, quando prescritos por médico assistente e ausentes profissionais habilitados na rede credenciada, conforme precedentes do STJ.

A cláusula de coparticipação prevista em contrato não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento e seja limitada a percentual razoável, nos termos da jurisprudência do STJ, inexistindo, no caso, indícios de onerosidade excessiva para o consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas a menor portador de TEA fora da rede credenciada quando inexistente alternativa adequada na rede própria e o método indicado (como ABA) for imprescindível ao tratamento.

A cláusula de coparticipação financeira prevista em contrato não é abusiva, desde que não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento e respeite limites razoáveis de percentual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 6º, I; CDC, art. 6º, I; CPC, arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 27.06.2022, DJe 30.06.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03.08.2022; STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 16.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.047.494/AL, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 17.10.2022, DJe 21.10.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8065689-97.2024.8.05.0000, em que figuram como
apelante UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e como apelada ADSON FRAGA SANTOS.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por
unanimidade
,
em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Sala de Sessões, 5ª Câmara Cível, Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente/
Relator

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