Tribunal: TJBA
Processo: 8054556-60.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8054556-60.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: ALEX OLIVEIRA BARBOSA Advogado(s):CARLA VANESSA OLIVEIRA SANTOS LEITE ACORDÃO DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE COMPROVADAS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida (Grau III), em clínica especializada, conforme prescrição médica de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em definir a legalidade da recusa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida por plano de saúde de autogestão, sob os seguintes fundamentos: (i) a natureza do tratamento em estabelecimento supostamente equiparado a "SPA", cuja cobertura é contratualmente excluída; (ii) o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e (iii) a oferta de tratamento alternativo em clínica credenciada situada em outra unidade da federação. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. Os contratos de plano de saúde, mesmo na modalidade de autogestão, aos quais não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), submetem-se aos ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). Cláusulas que impõem desvantagem excessiva ao beneficiário e frustram a finalidade essencial do pacto – a tutela da saúde – devem ser tidas por abusivas. 4. A obesidade mórbida é patologia crônica (CID-10 E66) de cobertura obrigatória. O tratamento multidisciplinar em regime de internação, quando indicado por médico assistente como única alternativa eficaz, não se confunde com procedimento estético ou de relaxamento em SPA. A exclusão contratual deve ser interpretada restritivamente, não podendo abarcar instituições de caráter eminentemente médico e terapêutico. 5. Compete ao profissional médico, e não à operadora, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente. A limitação dos meios para o tratamento de doença coberta pelo plano configura ingerência indevida na prática médica e esvazia o objeto do contrato, colocando em risco a vida e a saúde do beneficiário. 6. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que haja: (i) comprovação da necessidade e urgência do tratamento; (ii) indicação médica fundamentada; e (iii) ausência de substituto terapêutico eficaz no rol. 7. A imposição de deslocamento do paciente para outra unidade da federação mostra-se desarrazoada e desproporcional, porquanto impõe ônus excessivo ao beneficiário e o priva de sua rede de apoio familiar e social, fator crucial para o sucesso do tratamento, em manifesta afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso de Apelação conhecido e não provido. Sentença mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: "1. A recusa de cobertura de internação para tratamento multidisciplinar de obesidade mórbida, com fundamento em cláusula contratual que exclui estabelecimentos como 'SPAs', é abusiva quando a instituição indicada possui estrutura médica e o tratamento é imprescindível à saúde do beneficiário, conforme prescrição médica. 2. Em contratos de plano de saúde, ainda que de autogestão, a operadora não pode restringir o tipo de tratamento para a cura de doença coberta, cabendo tal prerrogativa ao médico assistente, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. A obrigatoriedade de deslocamento do paciente para outra unidade federativa para realização de tratamento, havendo opção adequada em sua localidade, configura medida desarrazoada que atenta contra a dignidade da pessoa humana e o êxito da terapia." _________ Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal, arts. 1º, III, e 6º; Código Civil, arts. 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.645.762/BA. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8054556-60.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado ALEX OLIVEIRA BARBOSA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8054556-60.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: ALEX OLIVEIRA BARBOSA

Advogado(s):CARLA VANESSA OLIVEIRA SANTOS LEITE

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM REGIME DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE COMPROVADAS. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME:

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para obesidade mórbida (Grau III), em clínica especializada, conforme prescrição médica de urgência.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. A questão em discussão consiste em definir a legalidade da recusa de cobertura de tratamento para obesidade mórbida por plano de saúde de autogestão, sob os seguintes fundamentos: (i) a natureza do tratamento em estabelecimento supostamente equiparado a "SPA", cuja cobertura é contratualmente excluída; (ii) o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e (iii) a oferta de tratamento alternativo em clínica credenciada situada em outra unidade da federação.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

3. Os contratos de plano de saúde, mesmo na modalidade de autogestão, aos quais não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), submetem-se aos ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do Código Civil). Cláusulas que impõem desvantagem excessiva ao beneficiário e frustram a finalidade essencial do pacto – a tutela da saúde – devem ser tidas por abusivas.

4. A obesidade mórbida é patologia crônica (CID-10 E66) de cobertura obrigatória. O tratamento multidisciplinar em regime de internação, quando indicado por médico assistente como única alternativa eficaz, não se confunde com procedimento estético ou de relaxamento em SPA. A exclusão contratual deve ser interpretada restritivamente, não podendo abarcar instituições de caráter eminentemente médico e terapêutico.

5. Compete ao profissional médico, e não à operadora, a definição da terapêutica mais adequada ao paciente. A limitação dos meios para o tratamento de doença coberta pelo plano configura ingerência indevida na prática médica e esvazia o objeto do contrato, colocando em risco a vida e a saúde do beneficiário.

6. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo-se a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que haja: (i) comprovação da necessidade e urgência do tratamento; (ii) indicação médica fundamentada; e (iii) ausência de substituto terapêutico eficaz no rol.

7. A imposição de deslocamento do paciente para outra unidade da federação mostra-se desarrazoada e desproporcional, porquanto impõe ônus excessivo ao beneficiário e o priva de sua rede de apoio familiar e social, fator crucial para o sucesso do tratamento, em manifesta afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE:

Recurso de Apelação conhecido e não provido.
Sentença mantida, com majoração dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento
:
"1. A recusa de cobertura de internação para tratamento multidisciplinar de obesidade mórbida, com fundamento em cláusula contratual que exclui estabelecimentos como 'SPAs', é abusiva quando a instituição indicada possui estrutura médica e o tratamento é imprescindível à saúde do beneficiário, conforme prescrição médica. 2
.
Em contratos de plano de saúde, ainda que de autogestão, a operadora não pode restringir o tipo de tratamento para a cura de doença coberta, cabendo tal prerrogativa ao médico assistente, sob pena de violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. A obrigatoriedade de deslocamento do paciente para outra unidade federativa para realização de tratamento, havendo opção adequada em sua localidade, configura medida desarrazoada que atenta contra a dignidade da pessoa humana e o êxito da terapia."

_________

Dispositivos relevantes citados
:
Constituição Federal, arts. 1º, III, e 6º; Código Civil, arts. 421, 422 e 423; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.645.762/BA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º
8054556-60.2021.8.05.0001
, em que figuram como apelante
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e
como apelado

ALEX OLIVEIRA BARBOSA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23