Tribunal: TJBA
Processo: 8026858-65.2023.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-05
Data de publicação: 2025-08-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8026858-65.2023.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI APELADO: SILVIO DE JESUS Advogado(s):ANDRE LUIZ REIS COUTINHO ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTAS MÉDICAS E MATERIAIS HOSPITALARES. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, com os materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da negativa de cobertura e do sofrimento causado ao consumidor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial requerida pela ré; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente e; (iii) determinar se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR O indeferimento da produção de prova pericial pelo juízo de primeiro grau não configura cerceamento de defesa, quando a controvérsia é resolúvel com base em prova documental suficiente e nas diretrizes legais, em conformidade com o art. 370 do CPC/2015. O juiz pode indeferir diligência probatória quando entender que ela é desnecessária, irrelevante ou protelatória, nos termos do sistema do livre convencimento motivado. Destaca-se ainda que a parte Recorrente apresentou defesa genérica quanto a necessidade de produção de prova pericial, alegando o custo do procedimento requerido, sem apontar especificamente os fundamentos para a divergência. Ademais, encerrada a etapa postulatória do processo, regularmente intimada para indica as provas que pretendia produzir a parte Recorrente quedou-se inerte. A negativa de cobertura por junta médica da operadora é considerada abusiva quando se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos de urgência e gravidade clínica, conforme entendimento consolidado do STJ. A ausência de elementos comprobatórios acerca da composição regular da junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS compromete a validade do parecer técnico que embasou a negativa de cobertura. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, funcionando como piso mínimo de cobertura, não podendo ser invocado para negar tratamento necessário prescrito por profissional habilitado. A negativa injustificada de cobertura gerou atraso no tratamento de pessoa idosa com quadro clínico grave, circunstância suficiente para caracterizar dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ. O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais revela-se adequado e proporcional ao sofrimento imposto, não merecendo redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a parte, intimada para indicar as provas a serem produzidas, queda-se inerte e o juiz fundamenta que a controvérsia pode ser resolvida com base em provas já constantes dos autos. A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente é abusiva quando baseada em parecer de junta médica irregularmente constituída. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral indenizável, sobretudo quando compromete a saúde e dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020.8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j. 18.07.2021; TJ-MG, AC 10000221219884001, Rel. Antônio Bispo, j. 20.10.2022; TJ-BA, Apelação 80351082420228050080, Rel. Joanice Maria G. de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 05639334220188050001, Rel. Lisbete M. T. A. C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Apelação 80170589420238050150, Rel. Mário A. A. A. Junior, j. 17.06.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8026858-65.2023.8.05.0080, em que figura como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e Apelado SILVIO DE JESUS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, data constante do sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8026858-65.2023.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI

APELADO: SILVIO DE JESUS

Advogado(s)
:
ANDRE LUIZ REIS COUTINHO

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. JUNTAS MÉDICAS E MATERIAIS HOSPITALARES. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de procedimento cirúrgico indicado por médico assistente, com os materiais necessários, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, diante da negativa de cobertura e do sofrimento causado ao consumidor.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial requerida pela ré; (ii) estabelecer se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indicados por médico assistente e; (iii) determinar se há dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O indeferimento da produção de prova pericial pelo juízo de primeiro grau não configura cerceamento de defesa, quando a controvérsia é resolúvel com base em prova documental suficiente e nas diretrizes legais, em conformidade com o art. 370 do CPC/2015.

O juiz pode indeferir diligência probatória quando entender que ela é desnecessária, irrelevante ou protelatória, nos termos do sistema do livre convencimento motivado.

Destaca-se ainda que a parte Recorrente apresentou defesa genérica quanto a necessidade de produção de prova pericial, alegando o custo do procedimento requerido, sem apontar especificamente os fundamentos para a divergência.

Ademais, encerrada a etapa postulatória do processo, regularmente intimada para indica as provas que pretendia produzir a parte Recorrente quedou-se inerte.

A negativa de cobertura por junta médica da operadora é considerada abusiva quando se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos de urgência e gravidade clínica, conforme entendimento consolidado do STJ.

A ausência de elementos comprobatórios acerca da composição regular da junta médica nos moldes da RN nº 424/2017 da ANS compromete a validade do parecer técnico que embasou a negativa de cobertura.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, funcionando como piso mínimo de cobertura, não podendo ser invocado para negar tratamento necessário prescrito por profissional habilitado.

A negativa injustificada de cobertura gerou atraso no tratamento de pessoa idosa com quadro clínico grave, circunstância suficiente para caracterizar dano moral indenizável, conforme precedentes do STJ.

O valor fixado em R$ 10.000,00 a título de danos morais revela-se adequado e proporcional ao sofrimento imposto, não merecendo redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando a parte, intimada para indicar as provas a serem produzidas, queda-se inerte e o juiz fundamenta que a controvérsia pode ser resolvida com base em provas já constantes dos autos.

A negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente é abusiva quando baseada em parecer de junta médica irregularmente constituída.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode limitar o acesso a tratamentos essenciais.

A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral indenizável, sobretudo quando compromete a saúde e dignidade do consumidor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CPC, art. 370; CDC, arts. 6º, VIII, e 14, § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 12, II, g; RN/ANS nº 424/2017, art. 6º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe 04.09.2020; TJ-SP, AI 2279217-79.2020.8.26.0000, Rel. Ana Liarte, j. 18.07.2021; TJ-MG, AC 10000221219884001, Rel. Antônio Bispo, j. 20.10.2022; TJ-BA, Apelação 80351082420228050080, Rel. Joanice Maria G. de Jesus, j. 16.07.2024; TJ-BA, APL 05639334220188050001, Rel. Lisbete M. T. A. C. Santos, j. 04.05.2021; TJ-BA, Apelação 80170589420238050150, Rel. Mário A. A. A. Junior, j. 17.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº

8026858-65.2023.8.05.0080
, em que figura como Apelante
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
e Apelado

SILVIO DE JESUS
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por
UNANIMIDADE
, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO,
nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões,
data constante do sistema
.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA