Tribunal: TJBA
Processo: 8183161-19.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA
Órgão julgador: EMILIO SALOMAO PINTO RESEDA
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-22
Data de publicação: 2025-08-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO n. 8183161-19.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: FERNANDA SOUSA DA SILVA Advogado(s):NíVEA AMAZONAS PEREIRA ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR.PREAMBULAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. EXPOSIÇÃO DOS MOTIVOS PARA REFORMA DO JULGADO. AFASTAMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO. BENEFÍCIO CONSUMIDOR. DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM BELIMUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. PRECEDENTES STJ. ROL. ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. PARECER DO NAT-JUS ATESTANDO A EFICÁCIA DO TRATAMENTO. INSUCESSO DO TRATAMENTO REALIZADO ANTERIORMENTE POR MEIO DE OUTRAS MEDICAÇÕES IMUNOSSUPRESSORAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. VALOR DO TRATAMENTO ANUAL COM O MEDICAMENTO. INTELIGÊNCIA DO ART. 292, § 2º DO CPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE OSTENTA NATUREZA CONDENATÓRIA E MONTANTE ECONÔMICO AFERÍVEL. ORDEM DE PREFERÊNCIA PARA FIXAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DISPOSIÇÃO DO ART. 85, § 2º DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos n. 8183161-19.2024.8.05.0001, tendo como litigantes, as partes acima nominadas. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em REJEITAR a PRELIMINAR e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões adiante expostas. Data do sistema. Peço venia ao relator para acompanhar o entendimento sentencial, no sentido de que "A ré alega que o medicamento prescrito não figura na lista da ANS e que se trata de medicamento de uso domiciliar e que esse foi o motivo da negativa de fornecimento da medicação, haja vista o entendimento do STJ de que o rol da ANS seria taxativo, salvo se o medicamento solicitado encontrar-se dentro das exceções reconhecidas pelo Tribunal da Cidadania para que não se obedeça ao rol: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. NECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE ORIGEM PARA APLICAÇÃO DO NOVEL ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei n.º 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3. Em virtude do óbice da Súmula n.º 7 do STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei n.º 14.454/2022. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.058.219/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.) Ocorre que a ANS em maio de 2024 reunidos com membros da COSAÚDE em número de 9, quando 5 votaram favoráveis à liberação do tratamento com a medicação BELIMUMABE (BELNYSTA) para o tratamento do LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, que acomete a autora e embora não tenha havido a inclusão ainda no rol da ANS, entendo que é o caso de aplicar-se a exceção prevista pelo STJ. Assim, entendo que no caso em tela, indevida é a atitude do réu em não fornecer o medicamento prescrito pelo médico que acompanha a parte autora, para tratamento da LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO que a acomete, haja vista que a liberação do medicamento pela ANS já se encontra encaminhada, como pode ser verificado no site da ANS. Observe que, conforme entendimento dos Tribunais antes mesmo do estudo que vem sendo feito pela Agência Reguladora era no sentido de liberar o medicamento solicitado: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência . Autora portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Negativa de cobertura do medicamento Belimumabe. Medicamento com registro na ANVISA. Rol da ANS que é meramente exemplificativo . Escolha do tratamento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a beneficiaria. Precedente jurisprudencial. Necessidade de resguardar o direito à vida. R . decisão reformada. Recurso provido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2270897-35.2023 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 27/11/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2023)"

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO n.
8183161-19.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quarta Câmara Cível

APELANTE: PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s)
:
GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: FERNANDA SOUSA DA SILVA

Advogado(s)
:
NíVEA AMAZONAS PEREIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PREAMBULAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL. EXPOSIÇÃO DOS MOTIVOS PARA REFORMA DO JULGADO. AFASTAMENTO.
PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO. BENEFÍCIO CONSUMIDOR.

DIAGNÓSTICO DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO COM BELIMUMABE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. PRECEDENTES STJ. ROL. ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.

FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA
.
PARECER DO NAT-JUS ATESTANDO A EFICÁCIA DO TRATAMENTO.

INSUCESSO DO TRATAMENTO REALIZADO ANTERIORMENTE POR MEIO DE OUTRAS MEDICAÇÕES IMUNOSSUPRESSORAS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. VALOR DO TRATAMENTO ANUAL COM O MEDICAMENTO. INTELIGÊNCIA DO ART. 292, § 2º DO CPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE OSTENTA NATUREZA CONDENATÓRIA E MONTANTE ECONÔMICO AFERÍVEL. ORDEM DE PREFERÊNCIA PARA FIXAÇÃO DA

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. DISPOSIÇÃO DO ART. 85, § 2º DO CPC
.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.
8183161-19.2024.8.05.0001
, tendo como litigantes, as partes acima nominadas.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em
REJEITAR
a
PRELIMINAR
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, pelas razões adiante expostas.

Data do sistema.

Peço venia ao relator para acompanhar o entendimento sentencial, no sentido de que

"A ré alega que o medicamento prescrito não figura na lista da ANS e que se trata de medicamento de uso domiciliar e que esse foi o motivo da negativa de fornecimento da medicação, haja vista o entendimento do STJ de que o rol da ANS seria taxativo, salvo se o medicamento solicitado encontrar-se dentro das exceções reconhecidas pelo Tribunal da Cidadania para que não se obedeça ao rol:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. NECESSIDADE DE AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE ORIGEM PARA APLICAÇÃO DO NOVEL ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE A MATÉRIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

2. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei n.º 14.454/2022, que reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

3. Em virtude do óbice da Súmula n.º 7 do STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei n.º 14.454/2022.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp n. 2.058.219/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.)

Ocorre que a ANS em maio de 2024 reunidos com membros da COSAÚDE em número de 9, quando 5 votaram favoráveis à liberação do tratamento com a medicação BELIMUMABE (BELNYSTA) para o tratamento do LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, que acomete a autora e embora não tenha havido a inclusão ainda no rol da ANS, entendo que é o caso de aplicar-se a exceção prevista pelo STJ.

Assim, entendo que no caso em tela, indevida é a atitude do réu em não fornecer o medicamento prescrito pelo médico que acompanha a parte autora, para tratamento da LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO que a acomete, haja vista que a liberação do medicamento pela ANS já se encontra encaminhada, como pode ser verificado no site da ANS.

Observe que, conforme entendimento dos Tribunais antes mesmo do estudo que vem sendo feito pela Agência Reguladora era no sentido de liberar o medicamento solicitado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência . Autora portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Negativa de cobertura do medicamento Belimumabe. Medicamento com registro na ANVISA. Rol da ANS que é meramente exemplificativo . Escolha do tratamento adequado deve ser feita pelo corpo clínico que assiste a beneficiaria. Precedente jurisprudencial. Necessidade de resguardar o direito à vida. R . decisão reformada. Recurso provido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2270897-35.2023 .8.26.0000 São Paulo, Relator.: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 27/11/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/11/2023)"