Tribunal: TJBA
Processo: 8105193-44.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8105193-44.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: ANA CLAUDIA DOS SANTOS REIS e outros Advogado(s): RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros Advogado(s):MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO SOMENTE EM CASO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL EM REDE CREDENCIADA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDOS. RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Determinou-se que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento cirúngico buco-maxilo-facial da autora, incluindo materiais e internamento, observando-se preferencialmente a rede credenciada. Apelou a BRADESCO SAÚDE S/A, alegando inexistência de falha na prestação do serviço e que a cobertura deveria se dar apenas por reembolso, dentro dos limites contratuais. Apelou a autora, ANA CLAÚDIA DOS SANTOS REIS, pleiteando indenização por danos morais e condenação ao pagamento integral dos honorários médicos do profissional de sua confiança. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do plano de saúde é válida em face de prescrição médica e necessidade comprovada do procedimento; (ii) saber se está caracterizado o dano moral pela negativa de cobertura; (iii) saber se há dever de pagamento imediato e integral dos honorários de profissional não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR O recurso da operadora não merece conhecimento no ponto em que pleiteia apenas a preferência da rede credenciada, já determinada na sentença. A cirurgia é de cobertura obrigatória, nos termos da RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII. Laudo pericial minucioso atestou a necessidade e pertinência técnica do procedimento e materiais, bem como da realização em ambiente hospitalar. A negativa de cobertura, ainda que indevida, decorreu de interpretação razoável do contrato, não se configurando dano moral. Precedentes. Quanto ao pagamento de honorários de profissional de confiança da autora, deve prevalecer o entendimento de que somente na ausência de profissional apto na rede credenciada é devido o pagamento integral, conforme já previsto na sentença. A solução dada pelo juízo de origem está em consonância com a legislação de regência e com a jurisprudência do STJ, garantindo o acesso ao tratamento com observação da estrutura contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da BRADESCO SAÚDE S/A conhecido parcialmente e, na parte conhecida, improvido. Recurso da autora conhecido e improvido. Dispositivos relevantes citados: Constituição Federal: art. 6º, art. 196 Lei nº 9.656/98: arts. 12, 35-C Código de Defesa do Consumidor: art. 51, I e IV RN ANS nº 465/2021: art. 19, VIII CPC: art. 85, §2º, I e III, §11 Jurisprudência relevante citada: AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, STJ AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.438/SP, STJ AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, STJ TJBA - Apelação: 80623483120228050001 TJBA - Apelação: 80392851120218050001 TJBA - Apelação: 80422979620228050001 Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação 8105193-44.2023.8.05.0001 em que figuram como apelantes e apelados BRADESCO SAÚDE S/A e ANA CLAUDIA DOS SANTOS REIS, ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação da parte autora; CONHECER EM PARTE E NEGAR PROVIMENTO ao apelo interposto pela parte ré, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8105193-44.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: ANA CLAUDIA DOS SANTOS REIS e outros

Advogado(s)
:
RAFAEL FONTOURA COSTA, MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA

APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros

Advogado(s)
:
MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA, RAFAEL FONTOURA COSTA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS
SIMULTÂNEAS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. REEMBOLSO
INTEGRAL DEVIDO SOMENTE EM CASO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL EM
REDE CREDENCIADA. DANO MORAL.
NÃO CONFIGURADO.
RECURSO
DA RÉ
PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDOS.
RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Determinou-se que a operadora de plano de saúde custeasse integralmente o tratamento cirúngico buco-maxilo-facial da autora, incluindo materiais e internamento, observando-se preferencialmente a rede credenciada.

Apelou a BRADESCO SAÚDE S/A, alegando inexistência de falha na prestação do serviço e que a cobertura deveria se dar apenas por reembolso, dentro dos limites contratuais.

Apelou a autora, ANA CLAÚDIA DOS SANTOS REIS, pleiteando indenização por danos morais e condenação ao pagamento integral dos honorários médicos do profissional de sua confiança.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura do plano de saúde é válida em face de prescrição médica e necessidade comprovada do procedimento; (ii) saber se está caracterizado o dano moral pela negativa de cobertura; (iii) saber se há dever de pagamento imediato e integral dos honorários de profissional não credenciado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O recurso da operadora não merece conhecimento no ponto em que pleiteia apenas a preferência da rede credenciada, já determinada na sentença.

A cirurgia é de cobertura obrigatória, nos termos da RN ANS nº 465/2021, art. 19, VIII.

Laudo pericial minucioso atestou a necessidade e pertinência técnica do procedimento e materiais, bem como da realização em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura, ainda que indevida, decorreu de interpretação razoável do contrato, não se configurando dano moral. Precedentes.

Quanto ao pagamento de honorários de profissional de confiança da autora, deve prevalecer o entendimento de que somente na ausência de profissional apto na rede credenciada é devido o pagamento integral, conforme já previsto na sentença.

A solução dada pelo juízo de origem está em consonância com a legislação de regência e com a jurisprudência do STJ, garantindo o acesso ao tratamento com observação da estrutura contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da BRADESCO SAÚDE S/A conhecido parcialmente e, na parte conhecida, improvido. Recurso da autora conhecido e improvido.

Dispositivos relevantes citados:

Constituição Federal: art. 6º, art. 196

Lei nº 9.656/98: arts. 12, 35-C

Código de Defesa do Consumidor: art. 51, I e IV

RN ANS nº 465/2021: art. 19, VIII

CPC: art. 85, §2º, I e III, §11

Jurisprudência relevante citada:

AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, STJ

AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.438/SP, STJ

AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, STJ

TJBA - Apelação: 80623483120228050001

TJBA - Apelação: 80392851120218050001

TJBA - Apelação: 80422979620228050001

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação 8105193-44.2023.8.05.0001
em que figura
m
como apelante
s
e apelados
BRADESCO SAÚDE S/A e ANA CLAUDIA
DOS SANTOS REIS,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER
e
NEGAR
PROVIMENTO
à apelaç
ão
da parte autora;
CONHECER EM PARTE E NEGAR PROVIMENTO
ao apelo interposto pela parte ré
,
nos termos do voto do relator.

Salvador, .