Tribunal: TJBA
Processo: 8005094-07.2023.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): MARCELO SILVA BRITTO
Órgão julgador: MARCELO SILVA BRITTO
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-19
Data de publicação: 2025-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005094-07.2023.8.05.0150 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: AILTON SANTOS SILVA e outros Advogado(s): LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelações recíprocas interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Ailton Santos Silva contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial e condenando a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, com fixação de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação pecuniária. A operadora busca a reforma total da sentença, alegando cerceamento de defesa, legitimidade da negativa de cobertura e ausência de dano moral. O autor pleiteia a majoração dos honorários advocatícios para incluir na base de cálculo o valor da obrigação de fazer. II. Questão em discussão 2. Há 4 (quatro) questões em discussão: (i) saber se o indeferimento da prova pericial configurou cerceamento de defesa; (ii) saber se os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo profissional assistente estão cobertos pelo plano de saúde hospitalar contratado; (iii) saber se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados apenas sobre o valor da condenação pecuniária ou sobre o proveito econômico total obtido, incluindo o valor da obrigação de fazer. III. Razões de decidir 3. Não houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial, pois o conjunto probatório documental era robusto e suficiente para a formação do convencimento judicial, havendo relatório médico circunstanciado que descrevia detalhadamente o quadro clínico, o diagnóstico e a indicação técnica dos procedimentos cirúrgicos necessários, sendo a controvérsia jurídica central de natureza eminentemente jurídica, consistente em definir se os procedimentos estavam cobertos pelo plano contratado. 4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece distinção expressa entre procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (art. 19, VIII) e procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial (art. 19, IX), sendo que os primeiros integram obrigatoriamente a cobertura dos planos de segmentação hospitalar, independentemente de demonstração de imperativo clínico. 5. Os procedimentos de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias alveolopalatinas e segmentares da maxila, indicados no caso concreto, enquadram-se inequivocamente na categoria de cirurgias bucomaxilofaciais de cobertura obrigatória, não se confundindo com procedimentos odontológicos convencionais. 6. Compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar o tratamento mais adequado, nos termos do art. 22, § 1º, I, da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, não podendo a operadora limitar o tipo de tratamento a ser ministrado. 7. A recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que manteve o paciente em situação de sofrimento físico com dificuldades de mastigação, deglutição, fonação e dores constantes, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero dissabor do inadimplemento contratual comum, sendo o valor de R$ 8.000,00 adequado e proporcional às circunstâncias do caso. 8. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, abrangendo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer. IV. Dispositivo e tese 9. Preliminar rejeitada. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. Sentença reformada para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre o proveito econômico total da demanda. Honorários advocatícios recursais majorados em 2% sobre o valor já fixado. Tese de julgamento: "1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a produção de prova pericial em ação envolvendo negativa de cobertura de plano de saúde quando a controvérsia é eminentemente jurídica. 2. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias, indicados por profissional especialista, enquadram-se na categoria de cirurgias de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, independentemente de demonstração de imperativo clínico. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que mantém o beneficiário em situação de sofrimento físico e psíquico, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 4. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, incluindo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer, aferível pelas guias de autorização da operadora.". __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 355, I, 371, 464, § 1º, II, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX; Resolução Normativa ANS nº 387/2015, art. 22, § 1º, I; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Resolução CFM nº 1.536/1998; Resolução CFO nº 63/2005; Resolução CFM nº 1.956/2010. Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020; STJ - REsp: 1738737 RS 2017/0332208-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/10/2019. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8005094-07.2023.8.05.0150, tendo como Apelantes/Apelados Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Ailton Santos Silva, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, rejeitar a preliminar, conhecer das apelações, negar provimento ao recurso da parte ré e dar provimento ao recurso da parte autora. Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8005094-07.2023.8.05.0150

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

APELANTE: AILTON SANTOS SILVA e outros

Advogado(s): LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s):ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA, LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA

ACORDÃO

Ementa:
APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO TOTAL. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Apelações recíprocas interpostas por Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Ailton Santos Silva contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de cirurgia bucomaxilofacial e condenando a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais, com fixação de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação pecuniária. A operadora busca a reforma total da sentença, alegando cerceamento de defesa, legitimidade da negativa de cobertura e ausência de dano moral. O autor pleiteia a majoração dos honorários advocatícios para incluir na base de cálculo o valor da obrigação de fazer.

II. Questão em discussão

2. Há 4 (quatro) questões em discussão: (i) saber se o indeferimento da prova pericial configurou cerceamento de defesa; (ii) saber se os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais indicados pelo profissional assistente estão cobertos pelo plano de saúde hospitalar contratado; (iii) saber se a negativa indevida de cobertura configura dano moral indenizável; (iv) saber se os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados apenas sobre o valor da condenação pecuniária ou sobre o proveito econômico total obtido, incluindo o valor da obrigação de fazer.

III. Razões de decidir

3. Não houve cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova pericial, pois o conjunto probatório documental era robusto e suficiente para a formação do convencimento judicial, havendo relatório médico circunstanciado que descrevia detalhadamente o quadro clínico, o diagnóstico e a indicação técnica dos procedimentos cirúrgicos necessários, sendo a controvérsia jurídica central de natureza eminentemente jurídica, consistente em definir se os procedimentos estavam cobertos pelo plano contratado.

4. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS estabelece distinção expressa entre procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais (art. 19, VIII) e procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial (art. 19, IX), sendo que os primeiros integram obrigatoriamente a cobertura dos planos de segmentação hospitalar, independentemente de demonstração de imperativo clínico.

5. Os procedimentos de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias alveolopalatinas e segmentares da maxila, indicados no caso concreto, enquadram-se inequivocamente na categoria de cirurgias bucomaxilofaciais de cobertura obrigatória, não se confundindo com procedimentos odontológicos convencionais.

6.
Compete ao médico ou cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar o tratamento mais adequado, nos termos do art. 22, § 1º, I, da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, não podendo a operadora limitar o tipo de tratamento a ser ministrado.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que manteve o paciente em situação de sofrimento físico com dificuldades de mastigação, deglutição, fonação e dores constantes, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero dissabor do inadimplemento contratual comum, sendo o valor de R$ 8.000,00 adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

8. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, abrangendo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer.

IV. Dispositivo e tese

9. Preliminar rejeitada. Recurso da operadora conhecido e desprovido. Recurso do autor conhecido e provido. Sentença reformada para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% sobre o proveito econômico total da demanda. Honorários advocatícios recursais majorados em 2% sobre o valor já fixado.

Tese de julgamento: "1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o conjunto probatório documental é suficiente para a formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a produção de prova pericial em ação envolvendo negativa de cobertura de plano de saúde quando a controvérsia é eminentemente jurídica. 2. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais de reconstrução maxilar e mandibular, osteoplastia e osteotomias, indicados por profissional especialista, enquadram-se na categoria de cirurgias de cobertura obrigatória pelos planos de saúde de segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, independentemente de demonstração de imperativo clínico. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico necessário e urgente, que mantém o beneficiário em situação de sofrimento físico e psíquico, configura dano moral indenizável por extrapolar o mero inadimplemento contratual. 4. Em ações de obrigação de fazer cumuladas com pedido de indenização por danos morais contra operadora de plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser calculados sobre o proveito econômico total obtido, incluindo tanto o valor da condenação pecuniária quanto o montante econômico da obrigação de fazer, aferível pelas guias de autorização da operadora.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, Lei nº 8.078/90; Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, §§ 2º, 11, 355, I, 371, 464, § 1º, II, 1.026, § 2º; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX; Resolução Normativa ANS nº 387/2015, art. 22, § 1º, I; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Resolução CFM nº 1.536/1998; Resolução CFO nº 63/2005; Resolução CFM nº 1.956/2010.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Apelação 8018718-90.2020.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, j. 04/12/2020; STJ - REsp: 1738737 RS 2017/0332208-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 08/10/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/10/2019.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8005094-07.2023.8.05.0150, tendo como Apelantes/Apelados Amil Assistência Médica Internacional S.A. e Ailton Santos Silva, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
rejeitar a preliminar, conhecer das apelações, negar provimento ao recurso da parte ré e dar provimento ao recurso da parte autora.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des.
Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator