Tribunal: TJBA
Processo: 8101185-87.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-04
Data de publicação: 2025-07-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8101185-87.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: L. L. S. D. A. e outros Advogado(s): JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s):ANDRE SILVA ARAUJO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO COM BASE NO MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE NA RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DISTINÇÃO ENTRE O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, CUJA ATUAÇÃO SE DÁ NO AMBIENTE NATURALÍSTICO (RESIDÊNCIA, ESCOLA E OUTROS ESPAÇOS SOCIAIS), E OS PROFISSIONAIS QUE REALIZAM TERAPIAS EM AMBIENTE CLÍNICO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta por menor, devidamente representado, beneficiário de plano de saúde, a qual pleiteia a reforma de sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora de saúde ao custeio de acompanhamento terapêutico especializado, com base na metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), por 30 horas semanais, em ambiente escolar e domiciliar, para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como requereu indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura configuraria conduta abusiva da operadora. 2. O juízo de origem indeferiu ambos os pedidos, motivo pelo qual a parte apelante sustenta que a recusa contraria a legislação vigente, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 3. A parte apelada defende a legalidade da negativa, afirmando inexistência de previsão contratual e respaldo normativo para atendimento fora do ambiente clínico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Definir se há obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de acompanhamento terapêutico especializado com base no método ABA em ambiente escolar e residencial III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A relação estabelecida entre os contratantes de plano de saúde privado se insere na esfera do Direito do Consumidor, sendo regida pela Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), além das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas as hipóteses de autogestão. 6. Embora o ordenamento jurídico reconheça o direito da pessoa diagnosticada com TEA ao atendimento multiprofissional, nos termos da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde encontra limites na regulação da saúde suplementar, especialmente na delimitação contratual e nas normas da ANS, que definem os procedimentos de cobertura obrigatória. 7. O método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) integra o rol de procedimentos da ANS como modalidade de psicoterapia aplicável ao tratamento de transtornos do espectro autista. Contudo, a cobertura obrigatória se refere à sua realização em ambiente clínico, não abrangendo, por si só, a prestação do serviço por acompanhante terapêutico em locais diversos, como escolas e domicílios. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (v.g., REsp 2064964/SP) é clara ao afirmar que, mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e da RN nº 539/2022 da ANS, a cobertura de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico-hospitalar não é obrigatória, salvo previsão contratual expressa. 9. A negativa de cobertura, nestas circunstâncias, não constitui conduta abusiva, mas sim exercício regular de direito. 10. A pretensão de obrigar a operadora a custear acompanhamento terapêutico contínuo, em ambiente escolar e domiciliar, sem previsão contratual e sem respaldo legal, afronta o regime jurídico da saúde suplementar, que se estrutura sob o princípio do mutualismo e a necessidade de sustentabilidade econômico-financeira do sistema. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cíveis de número 8101185-87.2024.8.05.0001, em que é parte apelante L.L.S.D.A, menor, devidamente representado por MILENA OLIVEIRA SA, e parte apalada CENTRAL NACIONAL UNIMED. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, na forma do voto do Relator. Sala de Sessões, Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8101185-87.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: L. L. S. D. A. e outros

Advogado(s)
:
JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANDRE SILVA ARAUJO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO COM BASE NO MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE NA RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DISTINÇÃO ENTRE O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO, CUJA ATUAÇÃO SE DÁ NO AMBIENTE NATURALÍSTICO (RESIDÊNCIA, ESCOLA E OUTROS ESPAÇOS SOCIAIS), E OS PROFISSIONAIS QUE REALIZAM TERAPIAS EM AMBIENTE CLÍNICO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelação cível interposta por menor, devidamente representado, beneficiário de plano de saúde, a qual pleiteia a reforma de sentença que julgou improcedente o pedido de condenação da operadora de saúde ao custeio de acompanhamento terapêutico especializado, com base na metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), por 30 horas semanais, em ambiente escolar e domiciliar, para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como requereu indenização por danos morais, sob o argumento de que a negativa de cobertura configuraria conduta abusiva da operadora.

2. O juízo de origem indeferiu ambos os pedidos, motivo pelo qual a parte apelante sustenta que a recusa contraria a legislação vigente, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

3. A parte apelada defende a legalidade da negativa, afirmando inexistência de previsão contratual e respaldo normativo para atendimento fora do ambiente clínico.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Definir se há obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de acompanhamento terapêutico especializado com base no método ABA em ambiente escolar e residencial

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A relação estabelecida entre os contratantes de plano de saúde privado se insere na esfera do Direito do Consumidor, sendo regida pela Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), além das normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas as hipóteses de autogestão.

6. Embora o ordenamento jurídico reconheça o direito da pessoa diagnosticada com TEA ao atendimento multiprofissional, nos termos da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde encontra limites na regulação da saúde suplementar, especialmente na delimitação contratual e nas normas da ANS, que definem os procedimentos de cobertura obrigatória.

7. O método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) integra o rol de procedimentos da ANS como modalidade de psicoterapia aplicável ao tratamento de transtornos do espectro autista. Contudo, a cobertura obrigatória se refere à sua realização em ambiente clínico, não abrangendo, por si só, a prestação do serviço por acompanhante terapêutico em locais diversos, como escolas e domicílios.

8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (v.g., REsp 2064964/SP) é clara ao afirmar que, mesmo após a vigência da Lei nº 14.454/2022 e da RN nº 539/2022 da ANS, a cobertura de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico-hospitalar não é obrigatória, salvo previsão contratual expressa.

9. A negativa de cobertura, nestas circunstâncias, não constitui conduta abusiva, mas sim exercício regular de direito.

10. A pretensão de obrigar a operadora a custear acompanhamento terapêutico contínuo, em ambiente escolar e domiciliar, sem previsão contratual e sem respaldo legal, afronta o regime jurídico da saúde suplementar, que se estrutura sob o princípio do mutualismo e a necessidade de sustentabilidade econômico-financeira do sistema.
IV. DISPOSITIVO

11. Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cíveis
de número
8101185-87.2024.8.05.0001
, em que é parte apelante
L.L.S.D.A,
menor, devidamente representado por
MILENA OLIVEIRA SA
, e parte apalada
CENTRAL NACIONAL UNIMED.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto
, na forma do voto do Relator.

Sala de Sessões,

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente