Tribunal: TJBA
Processo: 8024400-84.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão julgador: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-14
Data de publicação: 2025-07-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8024400-84.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: G. D. N. C. D. C. e outros Advogado(s):CAMILLA DE SOUZA COUTINHO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA INIDÔNEA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. ROL DA ANS. TESES FIXADAS PELO STJ. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte apelante impugna a concessão da gratuidade de justiça, questiona o valor da causa, a obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas por profissional não credenciado e a limitação das sessões. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a revogação da gratuidade de justiça deferida ao apelado; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode limitar o número de sessões terapêuticas e restringir a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA; e (iii) determinar se é válida a exigência de realização do tratamento exclusivamente na rede credenciada, mesmo diante da ausência de profissionais capacitados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O benefício da gratuidade de justiça deve ser mantido diante da ausência de prova hábil produzida pela apelante a demonstrar a capacidade econômica do apelado e da existência nos autos de documentos que evidenciam sua hipossuficiência financeira. 4. O valor da causa foi corretamente fixado com base no benefício econômico estimado do tratamento, inexistindo elementos que justifiquem a alteração pretendida. 5. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC. 6. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, porém admite mitigação conforme entendimento firmado pelo STJ (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), especialmente em casos de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica adequada na lista. 7. A patologia do apelado possui cobertura obrigatória conforme o art. 12 da Lei nº 9.656/98 e as Resoluções Normativas ANS nºs 465/2021, 469/2021, 539/2022 e 541/2022, que asseguram número ilimitado de sessões terapêuticas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) para pacientes com transtornos do espectro autista. 8. As cláusulas contratuais que limitam o número de sessões prescritas para tratamento de TEA são abusivas, por frustrarem a finalidade do contrato de assistência à saúde e colocarem o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV e §1º, II). 9. A recusa em custear o tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de ausência de credenciamento, é indevida quando não comprovada a existência de profissionais habilitados na rede, conforme exigido pela RN-ANS nº 539/2022. 10. É devido o custeio integral das sessões na clínica não credenciada (CEADI), diante da comprovada incapacidade da rede credenciada em fornecer tratamento compatível com as necessidades médicas do paciente. 11. Com fundamento no art. 85, §11, do CPC, majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa, em razão do desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A hipossuficiência econômica do apelado é presumida diante da ausência de prova em contrário, sendo legítima a concessão da gratuidade de justiça. 2. O plano de saúde não pode limitar o número de sessões terapêuticas prescritas para paciente com TEA, tampouco restringir o tratamento à rede credenciada inidônea. 3. A cláusula contratual que limita o tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde para paciente com autismo é abusiva e nula. 4. É obrigação da operadora custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada quando inexistente na rede profissional habilitado para executar a técnica prescrita. 5. As resoluções da ANS asseguram cobertura ilimitada e sem restrições para terapias indicadas no tratamento do TEA, devendo prevalecer a prescrição médica fundamentada. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 47, 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12; CPC, arts. 85, §11, e 99; RN-ANS nºs 465/2021, 469/2021, 539/2022, 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021; TJDFT, Apelação Cível 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, j. 09.12.2022, DJe 10.01.2023. Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8024400-84.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A, e, apelado, G. D. N. C. D. A., representado por seu genitor, LEANDRO NASCIMENTO DA CONCEIÇÃO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2025. Presidente Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8024400-84.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: G. D. N. C. D. C. e outros

Advogado(s)
:
CAMILLA DE SOUZA COUTINHO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. REDE CREDENCIADA INIDÔNEA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. ROL DA ANS. TESES FIXADAS PELO STJ. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, determinando a cobertura integral das terapias prescritas ao menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A parte apelante impugna a concessão da gratuidade de justiça, questiona o valor da causa, a obrigatoriedade de cobertura das terapias indicadas por profissional não credenciado e a limitação das sessões.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a revogação da gratuidade de justiça deferida ao apelado; (ii) estabelecer se a operadora de saúde pode limitar o número de sessões terapêuticas e restringir a cobertura de tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA; e (iii) determinar se é válida a exigência de realização do tratamento exclusivamente na rede credenciada, mesmo diante da ausência de profissionais capacitados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O benefício da gratuidade de justiça deve ser mantido diante da ausência de prova hábil produzida pela apelante a demonstrar a capacidade econômica do apelado e da existência nos autos de documentos que evidenciam sua hipossuficiência financeira.

4. O valor da causa foi corretamente fixado com base no benefício econômico estimado do tratamento, inexistindo elementos que justifiquem a alteração pretendida.

5. A relação jurídica entre as partes é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se interpretação contratual mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

6. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, porém admite mitigação conforme entendimento firmado pelo STJ (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), especialmente em casos de prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica adequada na lista.

7. A patologia do apelado possui cobertura obrigatória conforme o art. 12 da Lei nº 9.656/98 e as Resoluções Normativas ANS nºs 465/2021, 469/2021, 539/2022 e 541/2022, que asseguram número ilimitado de sessões terapêuticas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional) para pacientes com transtornos do espectro autista.

8. As cláusulas contratuais que limitam o número de sessões prescritas para tratamento de TEA são abusivas, por frustrarem a finalidade do contrato de assistência à saúde e colocarem o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, art. 51, IV e §1º, II).

9. A recusa em custear o tratamento prescrito por médico assistente, sob alegação de ausência de credenciamento, é indevida quando não comprovada a existência de profissionais habilitados na rede, conforme exigido pela RN-ANS nº 539/2022.

10. É devido o custeio integral das sessões na clínica não credenciada (CEADI), diante da comprovada incapacidade da rede credenciada em fornecer tratamento compatível com as necessidades médicas do paciente.

11. Com fundamento no art. 85, §11, do CPC, majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa, em razão do desprovimento do recurso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

12. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A hipossuficiência econômica do apelado é presumida diante da ausência de prova em contrário, sendo legítima a concessão da gratuidade de justiça.

2. O plano de saúde não pode limitar o número de sessões terapêuticas prescritas para paciente com TEA, tampouco restringir o tratamento à rede credenciada inidônea.

3. A cláusula contratual que limita o tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde para paciente com autismo é abusiva e nula.

4. É obrigação da operadora custear integralmente o tratamento em clínica não credenciada quando inexistente na rede profissional habilitado para executar a técnica prescrita.

5. As resoluções da ANS asseguram cobertura ilimitada e sem restrições para terapias indicadas no tratamento do TEA, devendo prevalecer a prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, 47, 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 12; CPC, arts. 85, §11, e 99; RN-ANS nºs 465/2021, 469/2021, 539/2022, 541/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1972494/RN, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 18.05.2021, DJe 24.05.2021; TJDFT, Apelação Cível 0718510-16.2021.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, 4ª Turma Cível, j. 09.12.2022, DJe 10.01.2023.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8024400-84.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante
BRADESCO SAUDE S/A
, e, apelado,
G. D. N. C. D. A., representado por seu genitor, LEANDRO NASCIMENTO DA CONCEIÇÃO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER e NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, de de 2025.

Presidente

Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib

Relatora

Procurador(a) de Justiça