Tribunal: TJBA
Processo: 8005595-47.2024.8.05.0110
Classe: Apelação
Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão julgador: EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-15
Data de publicação: 2025-08-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005595-47.2024.8.05.0110 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: THOMPSON CRISTIAN MACHADO DOS SANTOS Advogado(s):DANIELE ROSALINA GRACA SANTOS ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ANÁLISE POR JUNTA MÉDICA E MÉDICO DESEMPATADOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. EXCLUSÃO DE DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO DEVER DE COBERTURA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido para custeio integral de procedimentos médicos (discectomias percutâneas, bloqueios químicos e infiltrações), fixando multa por descumprimento e condenando ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante, operadora por autogestão, alegou nulidade da citação, improcedência da obrigação de fazer e inexistência de ato ilícito, sustentando a legalidade da negativa com base em junta médica e voto de médico desempatador. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) verificar a validade da citação realizada via sistema eletrônico em face da duplicidade de cadastro da parte ré; (ii) definir se houve ilegalidade na negativa de cobertura do procedimento prescrito; (iii) estabelecer a existência ou não de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A citação realizada por meio eletrônico, nos termos do art. 246, §1º, do CPC, é válida quando enviada ao endereço eletrônico indicado pela própria parte, não se configurando nulidade pela existência de duplicidade de cadastro não corrigida pela ré. 4. A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica e de médico desempatador, sem exame presencial e em contrariedade à indicação do médico assistente, configura indevida restrição ao direito fundamental à saúde, especialmente quando o procedimento está registrado na ANVISA. 5. Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras por autogestão, o beneficiário é parte hipossuficiente na relação contratual e deve ser protegido na garantia de tratamentos essenciais à saúde. 6. A jurisprudência admite que a recusa embasada em parecer técnico de médico desempatador, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não caracteriza, por si só, ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais, especialmente diante da ausência de urgência comprovada nos laudos médicos. 7. A multa por descumprimento de decisão judicial deve ser mantida, sendo sua quantificação e eventual revisão matéria a ser analisada na origem, sob pena de supressão de instância. 8. Diante do parcial provimento do recurso, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos entre as partes, com suspensão da exigibilidade em favor da parte beneficiária da gratuidade de justiça. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso parcialmente provido para afastar a aplicação do CDC e excluir a indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8005595-47.2024.8.05.0110, em que é Apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado THOMPSON CRISTIAN MACHADO DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO, nos termos do voto do Relator. Sala de Sessões, . Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães Relator Presidente

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8005595-47.2024.8.05.0110

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: THOMPSON CRISTIAN MACHADO DOS SANTOS

Advogado(s)
:
DANIELE ROSALINA GRACA SANTOS

ACORDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. ANÁLISE POR JUNTA MÉDICA E MÉDICO DESEMPATADOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. EXCLUSÃO DE DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO DEVER DE COBERTURA.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido para custeio integral de procedimentos médicos (discectomias percutâneas, bloqueios químicos e infiltrações), fixando multa por descumprimento e condenando ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante, operadora por autogestão, alegou nulidade da citação, improcedência da obrigação de fazer e inexistência de ato ilícito, sustentando a legalidade da negativa com base em junta médica e voto de médico desempatador.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) verificar a validade da citação realizada via sistema eletrônico em face da duplicidade de cadastro da parte ré; (ii) definir se houve ilegalidade na negativa de cobertura do procedimento prescrito; (iii) estabelecer a existência ou não de dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A citação realizada por meio eletrônico, nos termos do art. 246, §1º, do CPC, é válida quando enviada ao endereço eletrônico indicado pela própria parte, não se configurando nulidade pela existência de duplicidade de cadastro não corrigida pela ré.

4.
A negativa de cobertura com base em parecer de junta médica e de médico desempatador, sem exame presencial e em contrariedade à indicação do médico assistente, configura indevida restrição ao direito fundamental à saúde, especialmente quando o procedimento está registrado na ANVISA.

5.
Ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras por autogestão, o beneficiário é parte hipossuficiente na relação contratual e deve ser protegido na garantia de tratamentos essenciais à saúde.

6.
A jurisprudência admite que a recusa embasada em parecer técnico de médico desempatador, nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, não caracteriza, por si só, ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais, especialmente diante da ausência de urgência comprovada nos laudos médicos.

7.
A multa por descumprimento de decisão judicial deve ser mantida, sendo sua quantificação e eventual revisão matéria a ser analisada na origem, sob pena de supressão de instância.

8.
Diante do parcial provimento do recurso, os ônus sucumbenciais devem ser redistribuídos entre as partes, com suspensão da exigibilidade em favor da parte beneficiária da gratuidade de justiça.

IV. DISPOSITIVO

9.
Recurso parcialmente provido para afastar a aplicação do CDC e excluir a indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8005595-47.2024.8.05.0110
, em que é Apelante
CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e Apelado
THOMPSON CRISTIAN MACHADO DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO
, nos termos do voto do Relator.

Sala de Sessões, .

Des. Edson Ruy Bahiense Guimarães

Relator Presidente