Tribunal: TJBA
Processo: 8015445-98.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8015445-98.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: T. M. S. R. e outros Advogado(s):KARINA MARTINS OLIVEIRA, SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, reconhecendo a perda de objeto quanto ao pedido cominatório e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de adimplemento das astreintes. Fato relevante. A parte autora, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, apresentou prescrição médica de tratamento multiprofissional intensivo, com início imediato, sob abordagem ABA, considerada urgente em virtude da neuroplasticidade da criança. As decisões anteriores. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência e acolheu parcialmente os pedidos iniciais, fixando a indenização em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura contratual de tratamento multiprofissional indicado com urgência para menor diagnosticado com TEA, sob a justificativa de carência e/ou doença preexistente; e (ii) saber se a negativa indevida, reiterada e o descumprimento da ordem judicial geram direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo vedadas cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de tratamentos em situações de urgência, incluindo aquelas que envolvam risco de dano irreparável ao desenvolvimento da criança. Restou comprovada, por documentação médica, a urgência do tratamento com início imediato e o risco de prejuízo à neuroplasticidade, configurando situação de emergência para afastamento da carência contratual. A negativa reiterada de cobertura e o descumprimento de ordem judicial justificam a condenação por danos morais, especialmente diante da vulnerabilidade do autor e da essencialidade do tratamento. O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano e desestimular condutas semelhantes pela operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura contratual de tratamento prescrito com urgência a menor diagnosticado com TEA, sob fundamento de carência contratual ou doença preexistente, é abusiva e não pode prevalecer diante da urgência comprovada. 2. A recusa reiterada de cobertura e o descumprimento de ordem judicial ensejam indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 227; CC, art. 927; CDC, arts. 6º, III e IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 28.09.2020; TJRS, AI 50713147620218217000, Rel. Des. João Barcelos de Souza Junior, 2ª Câmara Cível, j. 25.08.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8015445-98.2023.8.05.0001 tendo como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e como apelado T. M. S. R., representado por sua genitora, Lorena Menezes Sampaio. ACORDAM os Magistrados integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto do Relator. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8015445-98.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: T. M. S. R. e outros

Advogado(s)
:
KARINA MARTINS OLIVEIRA, SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE URGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, reconhecendo a perda de objeto quanto ao pedido cominatório e condenando a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de adimplemento das astreintes.

Fato relevante.
A parte autora, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, apresentou prescrição médica de tratamento multiprofissional intensivo, com início imediato, sob abordagem ABA, considerada urgente em virtude da neuroplasticidade da criança.

As decisões anteriores.
A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura baseada em cláusula de carência e acolheu parcialmente os pedidos iniciais, fixando a indenização em danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a negativa de cobertura contratual de tratamento multiprofissional indicado com urgência para menor diagnosticado com TEA, sob a justificativa de carência e/ou doença preexistente; e (
ii
) saber se a negativa indevida, reiterada e o descumprimento da ordem judicial geram direito à indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência consolidada do STJ aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ), sendo vedadas cláusulas abusivas que imponham desvantagem excessiva ao consumidor.

Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura de tratamentos em situações de urgência, incluindo aquelas que envolvam risco de dano irreparável ao desenvolvimento da criança.

Restou comprovada, por documentação médica, a urgência do tratamento com início imediato e o risco de prejuízo à neuroplasticidade, configurando
situação de emergência
para afastamento da carência contratual.

A negativa reiterada de cobertura e o descumprimento de ordem judicial justificam a condenação por danos morais, especialmente diante da vulnerabilidade do autor e da essencialidade do tratamento.

O valor fixado na sentença (R$ 5.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo suficiente para compensar o dano e desestimular condutas semelhantes pela operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura contratual de tratamento prescrito com urgência a menor diagnosticado com TEA, sob fundamento de carência contratual ou doença preexistente, é abusiva e não pode prevalecer diante da urgência comprovada. 2. A recusa reiterada de cobertura e o descumprimento de ordem judicial ensejam indenização por danos morais.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988,
arts
. 1º, III, 6º e 227; CC, art. 927; CDC,
arts
. 6º, III e IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1571523/SP, Rel. Min. Marco
Buzzi
, 4ª Turma, j. 28.09.2020; TJRS, AI 50713147620218217000, Rel. Des. João Barcelos de Souza Junior, 2ª Câmara Cível, j. 25.08.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
A
pelação
Cível
n.
8015445-98.2023.8.05.0001

tendo como apelante
HAPVIDA ASSISTENC
IA
MÉD
ICA
LTDA
e como apelad
o
T. M. S. R., representado por sua genitora,
Lorena Menezes Sampaio
.

ACORDAM
os Magistrados integrantes da Turma Julgadora da
Primeir
a Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do relatório e voto do Relator.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA