Tribunal: TJBA
Processo: 8038345-46.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão julgador: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-11
Data de publicação: 2025-07-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8038345-46.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: LAYRANE DANTAS PINHEIRO LEAO Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s):IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO. LESÃO MORAL. NÃO PERFEIÇÃO. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. A parte autora alegou urgência no procedimento e ausência de prestadores aptos na rede conveniada, sustentando ter arcado com tratamento prescrito por profissional não credenciado, por recomendação médica. Pleiteou ainda a manutenção do benefício da gratuidade da justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a parte autora faz jus à gratuidade da justiça em grau recursal; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas, e não provadas, fora da rede credenciada do plano de saúde diante de suposta situação de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR A gratuidade da justiça pode ser mantida no grau recursal quando presente a presunção legal de veracidade da alegação de hipossuficiência econômica feita por pessoa natural, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, não sendo produzida prova em contrário pela parte ré. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da Lei n. 8.078/90, sendo aplicável também a Súmula 608 do STJ, pois trata-se de contrato de plano de saúde não administrado por entidade de autogestão. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador conveniado ou urgência/emergência do procedimento (STJ, AgInt no REsp 2106644/SP). A autora não demonstrou a indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada da ré, tampouco que a situação clínica caracterizava urgência inadiável que impedisse a utilização da rede. Ao contrário, a ré comprovou possuir profissional apto e disponível para realização do procedimento com equivalência técnica. A inversão do ônus da prova, determinada em favor da autora, não afasta o seu encargo de demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado, conforme o art. 373, I, do CPC. Ausente prova de recusa indevida de cobertura ou de urgência comprovada, é indevido o reembolso integral pleiteado, e não comprovado, inexistindo também fundamento para compensação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo não provido. Tese de julgamento: A concessão da gratuidade da justiça em segundo grau depende da manutenção da presunção legal de veracidade da hipossuficiência econômica, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde exige demonstração inequívoca de urgência ou ausência de prestadores habilitados na rede conveniada. A inversão do ônus da prova não exime a parte autora de comprovar o fato constitutivo de seu direito, especialmente quanto à urgência do tratamento e à impossibilidade de atendimento pela rede credenciada. Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 99, § 3º, 100, parágrafo único, e 373, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 3º, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, I e § 1º, e 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024, DJe 06.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 15.08.2022; TJ-RJ, Apelação Cível 0010359-98.2023.8.19.0001, Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis, j. 09.05.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8038345-46.2021.8.05.0001, de Salvador-BA, em que são apelante, LAYRANE DANTAS PINHEIRO LEÃO e apelada, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, nos termos do voto da Relatora, em, conhecer do Apelo da parte autora e negar-lhe provimento. Salvador, 12

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8038345-46.2021.8.05.0001

Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível

APELANTE: LAYRANE DANTAS PINHEIRO LEAO

Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s):IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

ACORDÃO

APELAÇÃO
CÍVEL
.
DIREITO
DO CONSUMIDOR E
PROCESSUAL CIVIL
. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
. SENTENÇA DE
IM
PROCEDÊNCIA
.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA
DE COBERTURA
DO PROCEDIMENTO. LESÃO MORAL. NÃO PERFEIÇÃO.

APELO CONHECIDO E
NÃO
PROVIDO.
SENTENÇA
MANTIDA
.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. A parte autora alegou urgência no procedimento e ausência de prestadores aptos na rede conveniada, sustentando ter arcado com tratamento prescrito por profissional não credenciado, por recomendação médica. Pleiteou ainda a manutenção do benefício da gratuidade da justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a parte autora faz jus à gratuidade da justiça em grau recursal; (ii) estabelecer se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas, e não provadas, fora da rede credenciada do plano de saúde diante de suposta situação de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A gratuidade da justiça pode ser mantida no grau recursal quando presente a presunção legal de veracidade da alegação de hipossuficiência econômica feita por pessoa natural, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, não sendo produzida prova em contrário pela parte ré.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme dispõe o art. 3º, § 2º, da Lei n. 8.078/90, sendo aplicável também a Súmula 608 do STJ, pois trata-se de contrato de plano de saúde não administrado por entidade de autogestão.

A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador conveniado ou urgência/emergência do procedimento (STJ, AgInt no REsp 2106644/SP).

A autora não demonstrou a indisponibilidade ou inaptidão da rede credenciada da ré, tampouco que a situação clínica caracterizava urgência inadiável que impedisse a utilização da rede. Ao contrário, a ré comprovou possuir profissional apto e disponível para realização do procedimento com equivalência técnica.

A inversão do ônus da prova, determinada em favor da autora, não afasta o seu encargo de demonstrar os fatos constitutivos do direito alegado, conforme o art. 373, I, do CPC.

Ausente prova de recusa indevida de cobertura ou de urgência comprovada, é indevido o reembolso integral pleiteado, e não comprovado, inexistindo também fundamento para compensação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo não provido.

Tese de julgamento
:

A concessão da gratuidade da justiça em segundo grau depende da manutenção da presunção legal de veracidade da hipossuficiência econômica, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde exige demonstração inequívoca de urgência ou ausência de prestadores habilitados na rede conveniada.

A inversão do ônus da prova não exime a parte autora de comprovar o fato constitutivo de seu direito, especialmente quanto à urgência do tratamento e à impossibilidade de atendimento pela rede credenciada.

Dispositivos relevantes citados
: CRFB, art. 5º, XXXII; CPC, arts. 99, § 3º, 100, parágrafo único, e 373, I; CDC, arts. 6º, VIII, e 3º, § 2º; Lei nº 9.656/98, arts. 1º, I e § 1º, e 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024, DJe 06.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 15.08.2022; TJ-RJ, Apelação Cível 0010359-98.2023.8.19.0001, Rel. Des. Wilson do Nascimento Reis, j. 09.05.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes a
utos de
Apelaçã
o Cível n.
8038345-46.2021.8.05.0001
,
de
Salvador
-BA, em que são apelante,
LAYRANE DANTAS PINHEIRO LEÃO

e apelad
a
,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia,
à
unanimidade, nos termos do voto da Relatora,
em,
c
onhecer
d
o Apelo
da

parte
autora

e
negar
-lhe
provimento.

Salvador,

12