Tribunal: TJBA
Processo: 0522995-05.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão julgador: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-26
Data de publicação: 2025-09-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0522995-05.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: ERIKA VITORIA CABRAL MIGUEL, REPRESENTADA POR JORGE LUIS CABRAL MIGUEL Advogado(s):STEPHANIE CORREIA CARVALHO NERY ACORDÃO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ARTERITE DE TAKAYASU. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação indenizatória cumulada com obrigação de fazer e pedido de tutela antecipada ajuizada por segurada de plano de saúde contra a operadora, visando à autorização e custeio da aplicação mensal dos medicamentos imunoglobina, GENUXAL 790mg, MESNA 320mg e ZOFRAN 8mg, prescritos para o tratamento de arterite de Takayasu. A ré negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos não estavam incluídos no rol da ANS nem no regulamento do plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há uma questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento prescrito pelo médico da autora, mesmo que não conste no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de modo que eventuais cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor. Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças possuem cobertura, mas não podem restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à boa-fé contratual. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, desde que haja comprovação científica de sua eficácia e não tenha sido expressamente vedado pela ANS. O contrato de plano de saúde não pode excluir a cobertura de internação hospitalar para a administração de medicamentos prescritos pelo médico, diferenciando-se do fornecimento domiciliar de fármacos. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao paciente configura conduta abusiva por parte do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia e não tenha sido expressamente vedado pela ANS. Os planos de saúde podem definir as doenças cobertas, mas não podem restringir os tratamentos indicados para enfermidades incluídas na cobertura contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 14.454/2022, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 18.05.2021. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0522995-05.2018.8.05.0001, em que figura como apelante FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL e como apelado, JORGE LUIS CABRAL MIGUEL e OUTROS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, e assim o fazem pelas razões adiante expostas. Sala de Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE DES. JOSEVANDO ANDRADE RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0522995-05.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: ERIKA VITORIA CABRAL MIGUEL, REPRESENTADA POR JORGE LUIS CABRAL MIGUEL

Advogado(s)
:
STEPHANIE CORREIA CARVALHO NERY

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ARTERITE DE TAKAYASU. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA.
ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

RECURSO NÃO PROVIDO
.

I. CASO EM EXAME

Ação
indenizatória
cumulada com obrigação de fazer e pedido de tutela antecipada ajuizada por segurada de plano de saúde contra a operadora, visando à autorização e custeio da aplicação mensal dos medicamentos
imunoglobina
, GENUXAL 790mg, MESNA 320mg e ZOFRAN 8mg, prescritos para o tratamento de arterite de
Takayasu
. A ré negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos não estavam incluídos no rol da ANS nem no regulamento do plano.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há
uma
questões
em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento prescrito pelo médico da autora, mesmo que não conste no rol da ANS
.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de modo que eventuais cláusulas restritivas devem ser interpretadas em favor do consumidor.

Os planos de saúde podem estabelecer quais doenças possuem cobertura, mas não podem restringir os tratamentos indicados pelo médico assistente, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à boa-fé contratual.

O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme previsto na Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito, desde que haja comprovação científica de sua eficácia e não tenha sido expressamente vedado pela ANS.

O contrato de plano de saúde não pode excluir a cobertura de internação hospitalar para a administração de medicamentos prescritos pelo médico, diferenciando-se do fornecimento domiciliar de fármacos.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao paciente configura conduta abusiva por parte do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de sua eficácia e não tenha sido expressamente vedado pela ANS.

Os planos de saúde podem definir as doenças cobertas, mas não podem restringir os tratamentos indicados para enfermidades incluídas na cobertura contratual.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988,
arts
. 5º, XXXII, e 196; CDC,
arts
. 6º, I, e 47; Lei nº 9.656/1998,
art
. 35-F; Lei nº 14.454/2022,
art
. 10, § 13; CPC,
art
. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no
REsp
1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.11.2021; STJ,
AgInt
no
REsp
1.911.407/SP, Rel. Min. Paulo de
Tarso

Sanseverino
, Terceira Turma, j. 18.05.2021.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação nº
0522995-05.2018.8.05.0001
,
em que figura como
apelante
FUNDA
ÇÃO
SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL
e como apelado,
JORGE LUIS CABRAL MIGUEL e OUTROS
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da
Primeira
Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos,
em

NEGAR
PROVIMENTO AO RECURSO,
e assim o fazem pelas razões adiante expostas.

Sala de Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA