Tribunal: TJBA
Processo: 8011196-55.2024.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-27
Data de publicação: 2025-10-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8011196-55.2024.8.05.0103 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: T. M. B. e outros Advogado(s): CRISTIANO PINTO SEPULVEDA APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s):LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO ACORDÃO Ementa: Direito do constitucional e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de Saúde. Fornecimento de insumos médicos. Paciente menor. Diabetes Mellitus Tipo 1. Direito à vida. Dano moral configurado. Sentença integralmente reformada. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de cobertura de tratamento médico prescrito para Diabetes Mellitus tipo 1 e de indenização por danos morais. A autora pleiteia a cobertura dos insumos e medicamentos necessários à terapêutica indicada - monitoramento contínuo de glicose (FreeStyle Libre), insulina Tresiba e insulina Fiasp - bem como reparação por danos morais em razão da negativa indevida da operadora. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A Constituição Federal assegura o direito à saúde como direito social fundamental (art. 6º), em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III), impondo-se sua proteção inclusive nas relações contratuais privadas. 4. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º), de modo que se aplicam os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção à parte vulnerável. 5. O tratamento médico prescrito (FreeStyle Libre, insulinas Tresiba e Fiasp) foi devidamente fundamentado por profissional da saúde que acompanha o caso clínico da autora, em razão de sua condição de hiperlabilidade glicêmica não controlada por terapias convencionais, com risco iminente à vida. 6. O rol de procedimentos da ANS não pode servir de fundamento exclusivo para negativa de cobertura quando o tratamento for indicado como necessário por médico responsável (STJ, AgInt no AREsp 1712235/SC; STJ, REsp 1937449/PR). 7. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura prática abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais. 8. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura violação ao direito à saúde e gera dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido, cabendo ao julgador fixar o valor indenizatório com base nos critérios da proporcionalidade, razoabilidade, capacidade econômica do ofensor e extensão do dano. Fixação da verba indenizatória no valor de R$ 15.000,00. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação de nº 8011196-55.2024.8.05.0103, sendo apelante T.M.B., representado por seu genitor, JAMILLE MARINHO BRAZIL, e, como apelado, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. ACORDAM os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e DAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8011196-55.2024.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: T. M. B. e outros

Advogado(s)
:
CRISTIANO PINTO SEPULVEDA

APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA, JULIANA BARRETO CAMPELLO

ACORDÃO

Ementa:

Direito do constitucional e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de Saúde. Fornecimento de insumos médicos. Paciente menor.
Diabetes Mellitus Tipo 1
. Direito à vida. Dano moral configurado. Sentença integralmente reformada. Recurso provido.

I. Caso em exame

1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de cobertura de tratamento médico prescrito para Diabetes Mellitus tipo 1 e de indenização por danos morais. A autora pleiteia a cobertura dos insumos e medicamentos necessários à terapêutica indicada - monitoramento contínuo de glicose (FreeStyle Libre), insulina Tresiba e insulina Fiasp - bem como reparação por danos morais em razão da negativa indevida da operadora.

II. Questão em discussão

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional médico com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida à cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. Razões de decidir

3. A Constituição Federal assegura o direito à saúde como direito social fundamental (art. 6º), em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III), impondo-se sua proteção inclusive nas relações contratuais privadas.

4. A relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 2º e 3º), de modo que se aplicam os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção à parte vulnerável.

5.
O tratamento médico prescrito (FreeStyle Libre, insulinas Tresiba e Fiasp) foi devidamente fundamentado por profissional da saúde que acompanha o caso clínico da autora, em razão de sua condição de hiperlabilidade glicêmica não controlada por terapias convencionais, com risco iminente à vida.

6.
O rol de procedimentos da ANS não pode servir de fundamento exclusivo para negativa de cobertura quando o tratamento for indicado como necessário por médico responsável (STJ, AgInt no AREsp 1712235/SC; STJ, REsp 1937449/PR).

7. A negativa de cobertura, nas circunstâncias do caso, configura prática abusiva e contrária à jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais.

8. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial configura violação ao direito à saúde e gera dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do abalo sofrido, cabendo ao julgador fixar o valor indenizatório com base nos critérios da proporcionalidade, razoabilidade, capacidade econômica do ofensor e extensão do dano. Fixação da verba indenizatória no valor de R$ 15.000,00.

IV. Dispositivo e tese

9. Recurso provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
recurso de apelação de nº
8011196-55.2024.8.05.0103
, sendo apelante
T.M.B.
,
representado por seu genitor,

JAMILLE MARINHO BRAZIL,
e, como apelado,
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
.

ACORDAM

os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e
DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.