Tribunal: TJBA
Processo: 8063533-07.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-14
Data de publicação: 2025-11-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8063533-07.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: J. L. A. B. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (ABA, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA) PRESCRITAS. AUSÊNCIA/INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ O CREDENCIAMENTO. ABUSIVIDADE DE LIMITES QUANTITATIVOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização proposta por menor com diagnóstico de TEA, visando custeio integral (ou reembolso integral) de intervenção intensiva pelo método ABA e terapias correlatas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia), sob supervisão especializada, além de acompanhamento neuropediátrico e psiquiátrico. Sentença de procedência para declarar abusivas cláusulas limitativas, confirmar tutela e condenar ao dano moral (R$ 10.000,00) e ao ressarcimento de despesas (R$ 13.300,00), com honorários de 15%. Apelação da operadora sustentando existência de rede credenciada apta, taxatividade do rol da ANS (RN 465/2021) quanto ao método ABA e impossibilidade de reembolso integral fora da rede (RN 259/2011). Contrarrazões e parecer ministerial pelo desprovimento. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se: (i) é válida a limitação/exclusão contratual do método ABA e de sessões para TEA diante de prescrição médica e da regulação setorial; (ii) há dever de custeio/reembolso integral quando inexistente/insuficiente rede credenciada especializada para executar, de modo integrado, o protocolo terapêutico indicado; e (iii) subsistem os danos morais fixados e a restituição das despesas comprovadas. III. Razões de decidir Relação de consumo. Cláusulas restritivas que inviabilizam tratamento de doença coberta são abusivas (CDC). Prescrição médica específica para TEA, com necessidade de intervenção intensiva e continuada (ABA + equipe multidisciplinar). A tese de “não obrigatoriedade do ABA” não prevalece: a regulação vigente impõe cobertura dos métodos indicados para TEA e veda limites quantitativos de sessões; além disso, a orientação do STJ sobre taxatividade mitigada do Rol da ANS admite cobertura excepcional quando presentes justificativas técnicas e prescrição médica, com maior razão quando há posterior reforço regulatório pró-consumidor. Ausente prova da existência de rede credenciada especializada e integrada apta a absorver o protocolo prescrito; em tal hipótese, aplica-se o reembolso integral das despesas necessárias até o efetivo credenciamento (RN 259/2011, art. 9º). Dano moral configurado: negativa/limitação indevida em tratamento essencial de menor com TEA supera mero inadimplemento e viola direitos da personalidade; valor de R$ 10.000,00 adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Despesas materiais comprovadas (R$ 13.300,00) ressarcíveis. Honorários majorados em grau recursal. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Honorários majorados para 17% do valor da condenação (art. 85, § 11, CPC). Tese de julgamento: “1. É abusiva a limitação contratual de sessões e a exclusão de método terapêutico prescrito (ABA) para tratamento de TEA em plano de saúde. 2. Inexistente ou insuficiente rede credenciada especializada para o protocolo indicado, é devido o reembolso integral das despesas até o credenciamento de prestadores aptos. 3. A negativa/limitação indevida em tratamento essencial de menor com TEA configura dano moral indenizável.” ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e DESPROVER o recurso maneajdo, nos termos do voto do relator. Presidente Des. Cássio Miranda Relator Procurador de Justiça 7

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8063533-07.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: J. L. A. B. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, MARIO MIGUEL NETTO

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (ABA, FONOAUDIOLOGIA E PSICOLOGIA) PRESCRITAS. AUSÊNCIA/INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ O CREDENCIAMENTO. ABUSIVIDADE DE LIMITES QUANTITATIVOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização proposta por menor com diagnóstico de TEA, visando custeio integral (ou reembolso integral) de intervenção intensiva pelo método ABA e terapias correlatas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia), sob supervisão especializada, além de acompanhamento neuropediátrico e psiquiátrico. Sentença de procedência para declarar abusivas cláusulas limitativas, confirmar tutela e condenar ao dano moral (R$ 10.000,00) e ao ressarcimento de despesas (R$ 13.300,00), com honorários de 15%.

Apelação da operadora sustentando existência de rede credenciada apta, taxatividade do rol da ANS (RN 465/2021) quanto ao método ABA e impossibilidade de reembolso integral fora da rede (RN 259/2011). Contrarrazões e parecer ministerial pelo desprovimento.

II. Questão em discussão

A questão em discussão consiste em saber se: (i) é válida a limitação/exclusão contratual do método ABA e de sessões para TEA diante de prescrição médica e da regulação setorial; (ii) há dever de custeio/reembolso integral quando inexistente/insuficiente rede credenciada especializada para executar, de modo integrado, o protocolo terapêutico indicado; e (iii) subsistem os danos morais fixados e a restituição das despesas comprovadas.

III. Razões de decidir

Relação de consumo. Cláusulas restritivas que inviabilizam tratamento de doença coberta são abusivas (CDC). Prescrição médica específica para TEA, com necessidade de intervenção intensiva e continuada (ABA + equipe multidisciplinar).

A tese de “não obrigatoriedade do ABA” não prevalece: a regulação vigente impõe cobertura dos métodos indicados para TEA e veda limites quantitativos de sessões; além disso, a orientação do STJ sobre taxatividade mitigada do Rol da ANS admite cobertura excepcional quando presentes justificativas técnicas e prescrição médica, com maior razão quando há posterior reforço regulatório pró-consumidor.

Ausente prova da existência de rede credenciada especializada e integrada apta a absorver o protocolo prescrito; em tal hipótese, aplica-se o reembolso integral das despesas necessárias até o efetivo credenciamento (RN 259/2011, art. 9º).

Dano moral configurado: negativa/limitação indevida em tratamento essencial de menor com TEA supera mero inadimplemento e viola direitos da personalidade; valor de R$ 10.000,00 adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Despesas materiais comprovadas (R$ 13.300,00) ressarcíveis. Honorários majorados em grau recursal.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença. Honorários majorados para 17% do valor da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Tese de julgamento: “1. É abusiva a limitação contratual de sessões e a exclusão de método terapêutico prescrito (ABA) para tratamento de TEA em plano de saúde. 2. Inexistente ou insuficiente rede credenciada especializada para o protocolo indicado, é devido o reembolso integral das despesas até o credenciamento de prestadores aptos. 3. A negativa/limitação indevida em tratamento essencial de menor com TEA configura dano moral indenizável.”

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade,
em CONHECER e DESPROVER o recurso maneajdo
, nos termos do voto do relator.

Presidente

Des. Cássio Miranda

Relator

Procurador de Justiça

7