Tribunal: TJBA
Processo: 0119098-15.2010.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão julgador: LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-12
Data de publicação: 2025-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0119098-15.2010.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: MARISANGELA PINTO ESTEVES Advogado(s):CANDICE SANTANA FERNANDES ACORDÃO Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento de obesidade mórbida da Autora em clínica especializada, indicada por relatório médico, pelo período de 180 dias, ante a inexistência de unidade credenciada equivalente. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento prescrito sob a alegação de ausência de previsão contratual ou credenciamento da clínica; e analisar se o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as cláusulas contratuais limitativas justificam a negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O relatório médico demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar, em clínica especializada para obesidade mórbida, com acompanhamento médico adequado, configurando a indispensabilidade do procedimento para o restabelecimento da saúde da Demandante. 4. A recusa de cobertura, com base na ausência de credenciamento da clínica indicada, é abusiva, especialmente quando a operadora não oferece alternativa credenciada com capacidade técnica para realizar o tratamento. 5. O rol da ANS, de acordo com recentes alterações legislativas, não é taxativo, podendo ser ampliado em casos devidamente fundamentados por prescrição médica e respaldo técnico. 6. A exclusão contratual de cobertura para tratamentos em clínicas categorizadas como spas, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais não se aplica, pois o estabelecimento indicado, registrado no Conselho Regional de Medicina, configura clínica médica especializada, não sendo mera opção estética. Cláusulas contratuais que limitam tratamentos imprescindíveis violam os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito à saúde, previstos nos arts. 6º e 196 da CF/1988. 7. O direito à saúde e à vida se sobrepõe às restrições contratuais, especialmente quando comprovada a necessidade terapêutica e a ausência de alternativas adequadas no sistema credenciado. 8. A jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte reafirma o dever do plano de saúde de custear tratamentos essenciais indicados pelo Médico assistente, ainda que fora de sua rede credenciada ou com limitações contratuais, quando demonstrada a urgência e a indispensabilidade do procedimento. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa. __________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017, DJe 18.12.2017; TJ-BA, Apelação nº 0070111-45.2010.8.05.0001, Rel. Desª Regina Helena Ramos Reis, 2ª Câmara Cível, j. 18.02.2016; TJ-BA, Apelação nº 0565089-70.2015.8.05.0001, Rel. Des. José Olegário Monção Caldas, 4ª Câmara Cível, j. 21.03.2018. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação n° 0119098-15.2010.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como Recorrente a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, sendo Recorrida MARISANGELA PINTO ESTEVES. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0119098-15.2010.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: MARISANGELA PINTO ESTEVES

Advogado(s)
:
CANDICE SANTANA FERNANDES

ACORDÃO

Ementa:
DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora autorizasse e custeasse o tratamento de obesidade mórbida da Autora em clínica especializada, indicada
por
relatório médico, pelo período de 180 dias, ante a inexistência de unidade credenciada equivalente.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento prescrito sob a alegação de ausência de previsão contratual ou credenciamento da clínica; e analisar se o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as cláusulas contratuais limitativas justificam a negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico demonstra a necessidade do tratamento multidisciplinar, em clínica especializada para obesidade mórbida, com acompanhamento médico adequado, configurando a indispensabilidade do procedimento para o restabelecimento da saúde da Demandante.

4. A recusa de cobertura, com base na ausência de credenciamento da clínica indicada, é abusiva, especialmente quando a operadora não oferece alternativa credenciada com capacidade técnica para realizar o tratamento.

5. O rol da ANS, de acordo com recentes alterações legislativas, não é taxativo, podendo ser ampliado em casos devidamente fundamentados por prescrição médica e respaldo técnico.

6. A exclusão contratual de cobertura para tratamentos em clínicas categorizadas como spas, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais não se aplica, pois o estabelecimento indicado, registrado no Conselho Regional de Medicina, configura clínica médica especializada, não sendo mera opção estética. Cláusulas contratuais que limitam tratamentos imprescindíveis violam os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do direito à saúde, previstos nos arts. 6º e 196 da CF/1988.

7. O direito à saúde e à vida se sobrepõe às restrições contratuais, especialmente quando comprovada a necessidade terapêutica e a ausência de alternativas adequadas no sistema credenciado.

8. A jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte reafirma o dever do plano de saúde de custear tratamentos essenciais indicados pelo Médico assistente, ainda que fora de sua rede credenciada ou com limitações contratuais, quando demonstrada a urgência e a indispensabilidade do procedimento.

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor atualizado da causa.

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 1.645.762/BA, Rel. Min. Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 12.12.2017, DJe 18.12.2017; TJ-BA, Apelação nº 0070111-45.2010.8.05.0001, Rel. Desª Regina Helena Ramos Reis, 2ª Câmara Cível, j. 18.02.2016; TJ-BA, Apelação nº 0565089-70.2015.8.05.0001, Rel. Des. José Olegário Monção Caldas, 4ª Câmara Cível, j. 21.03.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação
n°
0119098-15.2010.8.05.0001
,

oriundos da Comarca de
Salvador
, em que figuram como Recorrente
a
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
, sendo Recorrida
MARISANGELA PINTO ESTEVES.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Salvador, .