Tribunal: TJBA
Processo: 8030816-37.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão julgador: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8030816-37.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: ALOINA CRISTINA ALVES DA CRUZ Advogado(s): MARCO AURELIO MARTINS MOTA AGRAVADO: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA Advogado(s):DAVID SOMBRA PEIXOTO ACORDÃO EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA RECONHECIDA. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADOS NA REGIÃO. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por consumidora contra decisão que indeferiu tutela antecipada para custeio de cirurgia bucomaxilofacial, diante de suposta ausência do fumus boni iuris. A operadora de saúde indicou profissional credenciado em município diverso (Fortaleza/CE), que condicionou a cirurgia à realização prévia de tratamento ortodôntico não coberto pelo plano. Relatório do cirurgião assistente atestou a urgência do procedimento, dispensando a exigência de tratamento adicional. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito sob alegação de necessidade de tratamento ortodôntico não contratado; e (ii) verificar se é cabível autorizar a realização do procedimento fora da rede credenciada, em município diverso, diante da inexistência de prestador habilitado na região de domicílio da beneficiária. III. Razões de decidir O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a cláusula que exclui material essencial ou procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário (STJ, AgInt no REsp 1929629/RS). A jurisprudência do STJ admite atendimento fora da rede apenas em caráter excepcional, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local e urgência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES). A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de assegurar atendimento no município do consumidor, em município limítrofe ou, em último caso, em outro município, com transporte custeado. Restou comprovada a urgência do procedimento e a insuficiência de prestador credenciado disponível no domicílio da agravante. IV. Dispositivo e tese Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a operadora autorize a cirurgia indicada, em até 8 (oito) dias úteis, sob pena de multa diária, a ser realizada por profissional e hospital da rede credenciada no município ou em municípios limítrofes à residência da agravante, admitida a realização fora da rede apenas na hipótese de inexistência de prestador habilitado. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde não pode recusar procedimento indicado por médico assistente sob alegação de tratamento preparatório não coberto, quando demonstrada a urgência e necessidade clínica. 2. O custeio de procedimento fora da rede credenciada somente é cabível em caráter excepcional, quando inexistente prestador habilitado na localidade do beneficiário ou em municípios limítrofes.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; CDC, art. 51, §1º, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; RN/ANS nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8025687-61.2019.8.05.0000, Rel. Desa. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, pub. 15.04.2020; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, pub. 05.08.2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8030816-37.2025.8.05.0000, tendo como Agravante ALOINA CRISTINA ALVES DA CRUZ e como Agravada a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor. Sala de Sessões, de de 2025. PRESIDENTE DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8030816-37.2025.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: ALOINA CRISTINA ALVES DA CRUZ

Advogado(s)
:
MARCO AURELIO MARTINS MOTA

AGRAVADO: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
DAVID SOMBRA PEIXOTO

ACORDÃO

EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. URGÊNCIA RECONHECIDA. POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAL FORA DA REDE, EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE CREDENCIADOS NA REGIÃO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por consumidora contra decisão que indeferiu tutela antecipada para custeio de cirurgia bucomaxilofacial, diante de suposta ausência do fumus boni iuris.

A operadora de saúde indicou profissional credenciado em município diverso (Fortaleza/CE), que condicionou a cirurgia à realização prévia de tratamento ortodôntico não coberto pelo plano.

Relatório do cirurgião assistente atestou a urgência do procedimento, dispensando a exigência de tratamento adicional.

II. Questão em discussão

Há duas questões em discussão: (i) saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito sob alegação de necessidade de tratamento ortodôntico não contratado; e (ii) verificar se é cabível autorizar a realização do procedimento fora da rede credenciada, em município diverso, diante da inexistência de prestador habilitado na região de domicílio da beneficiária.

III. Razões de decidir

O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a cláusula que exclui material essencial ou procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do beneficiário (STJ, AgInt no REsp 1929629/RS).

A jurisprudência do STJ admite atendimento fora da rede apenas em caráter excepcional, quando demonstrada a inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local e urgência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES).

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS impõe à operadora o dever de assegurar atendimento no município do consumidor, em município limítrofe ou, em último caso, em outro município, com transporte custeado.

Restou comprovada a urgência do procedimento e a insuficiência de prestador credenciado disponível no domicílio da agravante.

IV. Dispositivo e tese

Agravo interno julgado prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido para determinar que a operadora autorize a cirurgia indicada, em até 8 (oito) dias úteis, sob pena de multa diária, a ser realizada por profissional e hospital da rede credenciada no município ou em municípios limítrofes à residência da agravante, admitida a realização fora da rede apenas na hipótese de inexistência de prestador habilitado.

Tese de julgamento:

“1. O plano de saúde não pode recusar procedimento indicado por médico assistente sob alegação de tratamento preparatório não coberto, quando demonstrada a urgência e necessidade clínica. 2. O custeio de procedimento fora da rede credenciada somente é cabível em caráter excepcional, quando inexistente prestador habilitado na localidade do beneficiário ou em municípios limítrofes.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CPC, art. 300; CDC, art. 51, §1º, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I; RN/ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.05.2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AREsp 2.083.773/MS, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 13.02.2023; TJBA, AI 8025687-61.2019.8.05.0000, Rel. Desa. Cynthia Maria Pina Resende, 4ª Câmara Cível, pub. 15.04.2020; TJBA, AI 8012709-18.2020.8.05.0000, Rel. Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus, 3ª Câmara Cível, pub. 05.08.2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Agravo de Instrumento e Agravo Interno nº 8030816-37.2025.8.05.0000, tendo como Agravante ALOINA CRISTINA ALVES DA CRUZ e como Agravada a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, CONHECER DO AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL, nos termos do voto condutor.

Sala de Sessões, de de 2025.

PRESIDENTE

DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA