Tribunal: TJBA
Processo: 0300035-59.2019.8.05.0080
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-07-08
Data de publicação: 2025-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0300035-59.2019.8.05.0080 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TICIANO BOAVENTURA FERREIRA, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: LAURA TAVARES PEREIRA Advogado(s):ALEXANDRE SIMOES SILVA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial com profissional não credenciado, ante a negativa de cobertura. Sentença de parcial procedência, determinando o custeio parcial do procedimento por reembolso, limitado à Tabela Geral de Auxílios (TGA), e indeferindo pedido de danos morais. Fixação de custas e honorários advocatícios conforme a sucumbência recíproca. Apelação da ré sustentando ausência de obrigação de custear procedimento fora da rede credenciada e incompatibilidade do contrato com a segmentação odontológica. Pugna pela reforma integral da sentença. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento buco-maxilo-facial indicado em relatório médico, mesmo realizado fora da rede credenciada. A legitimidade de limitação de reembolso ao teto contratual estabelecido na TGA. III. RAZÕES DE DECIDIR A saúde, como direito fundamental consagrado no art. 6º da Constituição Federal, é objeto central dos contratos de plano de saúde, exigindo o cumprimento do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Os planos de segmentação hospitalar são obrigados a cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 19, inciso VIII, desde que listados nos anexos normativos. A cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais fora da rede credenciada resta justificada pela especificidade do caso. O reembolso limitado aos valores da TGA não configura desequilíbrio contratual, mantendo-se em consonância com o contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Tese de julgamento: "Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais listados na RN nº 465/2021 da ANS, ainda que realizados fora da rede credenciada, desde que justificados por laudo médico." Dispositivos relevantes citados Constituição Federal, art. 6º. Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I e II. Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0300035-59.2019.8.05.0080 em que figuram como apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e apelada LAURA TAVARES PEREIRA , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO aos apelos, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0300035-59.2019.8.05.0080

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
TICIANO BOAVENTURA FERREIRA, TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: LAURA TAVARES PEREIRA

Advogado(s)
:
ALEXANDRE SIMOES SILVA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Ação ordinária ajuizada por beneficiária de plano de saúde contra a operadora, objetivando a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial com profissional não credenciado, ante a negativa de cobertura.

Sentença de parcial procedência, determinando o custeio parcial do procedimento por reembolso, limitado à Tabela Geral de Auxílios (TGA), e indeferindo pedido de danos morais. Fixação de custas e honorários advocatícios conforme a sucumbência recíproca.

Apelação da ré sustentando ausência de obrigação de custear procedimento fora da rede credenciada e incompatibilidade do contrato com a segmentação odontológica. Pugna pela reforma integral da sentença.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de procedimento buco-maxilo-facial indicado em relatório médico, mesmo realizado fora da rede credenciada.

A legitimidade de limitação de reembolso ao teto contratual estabelecido na TGA.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A saúde, como direito fundamental consagrado no art. 6º da Constituição Federal, é objeto central dos contratos de plano de saúde, exigindo o cumprimento do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Os planos de segmentação hospitalar são obrigados a cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 19, inciso VIII, desde que listados nos anexos normativos.

A
cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais fora da rede credenciada resta justificada pela especificidade do caso.

O reembolso limitado aos valores da TGA não configura desequilíbrio contratual, mantendo-se em consonância com o contrato.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento:
"Os planos de saúde de segmentação hospitalar devem cobrir procedimentos buco-maxilo-faciais listados na RN nº 465/2021 da ANS, ainda que realizados fora da rede credenciada, desde que justificados por laudo médico."

Dispositivos relevantes citados

Constituição Federal, art. 6º.

Lei nº 9.656/1998, art. 1º, I e II.

Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 19, VIII.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
0300035-59.2019.8.05.0080

em que figuram como apelante
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
e apelad
a

LAURA TAVARES PEREIRA

,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR
PROVIMENTO
aos apelos
,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .