Tribunal: TJBA
Processo: 8159379-51.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão julgador: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-08
Data de publicação: 2025-08-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8159379-51.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: MARCELO BARREIRA SANTOS Advogado(s):MARINA BASILE ACORDÃO APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PREVISÃO NO ROL DA ANS. DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE QUE RECOMENDAVAM A CIRURGIA, MESMO POSSUINDO IDADE INFERIOR À 75 ANOS - DUT N. 143 ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. SITUAÇÃO QUE SUPEROU OS LIMITES DO MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTIA INDENIZATORIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILDAIDE E PROPORCIONALDIADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. Caso em exame: Apelação de operadora de plano de saúde contra sentença que determinou cobertura de procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI em beneficiário de 72 anos portador de estenose valvar aórtica grave, e condenou--a ao pagamento de danos morais. A operadora negou cobertura alegando descumprimento do critério etário da Diretriz de Utilização (DUT) n° 143 da ANS (75 anos). II. Questão em discussão: Obrigatoriedade de cobertura de procedimento TAVI em beneficiário que não atende o critério etário estabelecido na DUT n° 143 da ANS. III. Razões de decidir: As diretrizes da ANS não podem ser aplicadas de forma absoluta quando confrontadas com situações clínicas específicas, de modo que a diferença de apenas três anos em relação ao limite etário, conjugada com a urgência do quadro clínico, autoriza a mitigação do critério. A negativa do procedimento médico em situação de urgência e baseada exclusivamente no critério etário revela-se abusiva e geradora de dano moral indenizável. IV. Dispositivo e tese: DISPOSITIVO: Recurso conhecido e não provido. TESES JURÍDICAS: "Apesar do Rol da ANS ser, em regra, taxativo, pode ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão". "A proximidade ao critério etário em situação de urgência médica autoriza mitigação do requisito formal previsto no DUT n° 143 da ANS". DISPOSITIVOS LEGAIS RELEVANTES: Resolução Normativa ANS 465/2021; Lei 9.656/1998; Lei 8.078/90; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE: STJ - EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do rol ANS); STJ - AgInt no AREsp 2.454.756/SP (mitigação de critérios da DUT); STJ - AgInt no AREsp 2.137.983/DF (danos morais por negativa indevida) ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8159379-51.2022.8.05.0001, em que figuram como recorrente Sul America Companhia de Seguro Saúde e recorrido Marcelo Barreira Santos: ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do eminente Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8159379-51.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: MARCELO BARREIRA SANTOS

Advogado(s)
:
MARINA BASILE

ACORDÃO

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). PREVISÃO NO ROL DA ANS. DADOS CLÍNICOS DO PACIENTE QUE RECOMENDAVAM A CIRURGIA, MESMO POSSUINDO IDADE INFERIOR À 75 ANOS - DUT N. 143 ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. SITUAÇÃO QUE SUPEROU OS LIMITES DO MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTIA INDENIZATORIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILDAIDE E PROPORCIONALDIADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame:

Apelação de operadora de plano de saúde contra sentença que determinou cobertura de procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI em beneficiário de 72 anos portador de estenose valvar aórtica grave, e condenou--a ao pagamento de danos morais. A operadora negou cobertura alegando descumprimento do critério etário da
Diretriz de Utilização (DUT) n°
143 da ANS (75 anos).

II. Questão em discussão:

Obrigatoriedade de cobertura de procedimento TAVI em beneficiário que não atende o critério etário estabelecido na DUT n° 143 da ANS.

III. Razões de decidir:

As diretrizes da ANS não podem ser aplicadas de forma absoluta quando confrontadas com situações clínicas específicas, de modo que a
diferença de apenas três anos em relação ao limite etário, conjugada com a urgência do quadro clínico, autoriza a mitigação do critério.

A negativa do procedimento médico
em situação de urgência e
baseada exclusivamente no critério etário revela-se abusiva e geradora de dano moral indenizável.

IV. Dispositivo e tese:

DISPOSITIVO:
Recurso conhecido e não provido.

TESES JURÍDICAS:

"
Apesar do
Rol da ANS ser, em regra, taxativo, pode ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados no julgamento do EREsp n . 1.886.929/SP e EREsp n. 1 .889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão
".

"
A proximidade ao critério etário em situação de urgência médica autoriza mitigação do requisito formal previsto no
DUT n° 143 da ANS
".

DISPOSITIVOS LEGAIS RELEVANTES:

Resolução Normativa ANS 465/2021;
Lei 9.656/1998; Lei 8.078/90;
Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE:
STJ - EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (taxatividade mitigada do rol ANS);
STJ - AgInt no AREsp 2.454.756/SP (mitigação de critérios da DUT);
STJ - AgInt no AREsp 2.137.983/DF (danos morais por negativa indevida)

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação nº 8159379-51.2022.8.05.0001, em que figuram como recorrente Sul America Companhia de Seguro Saúde e recorrido Marcelo Barreira Santos:

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do eminente Relator.