Tribunal: TJBA
Processo: 8069265-98.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão julgador: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-13
Data de publicação: 2025-11-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8069265-98.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA AGRAVADO: C. R. D. S. D. e outros Advogado(s):ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PARCIAL MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio de acompanhamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), incluindo sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, psicóloga e psicopedagoga. A parte agravante pretende a revogação da decisão sob o argumento de ausência de obrigação contratual e taxatividade do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência em favor do beneficiário menor; (ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear terapias prescritas fora do rol taxativo da ANS, especialmente métodos ABA e PROMPT; (iii) determinar se é devida a cobertura de sessões de psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O relatório médico juntado aos autos atesta a indispensabilidade do tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga (PROMPT), terapeuta ocupacional (integração sensorial) e psicóloga (ABA), sendo tais terapias reconhecidas nacional e internacionalmente como eficazes no tratamento do TEA, não se tratando de procedimentos experimentais. 4. A Lei 14.454/2022 deu nova redação à Lei 9.656/1998, afastando a taxatividade do rol da ANS ao caracterizá-lo como referência básica, assegurando o custeio obrigatório de tratamentos indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada. 5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, exige a cobertura de tratamentos e técnicas reconhecidos nacionalmente para pacientes com TEA, reforçando a obrigatoriedade da cobertura dos métodos terapêuticos prescritos. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo cobertura para a doença, é abusiva a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado, não podendo a operadora do plano restringir ou eleger o método terapêutico. 7. No tocante ao assistente terapêutico, falece interesse recursal à agravante, haja vista que a decisão agravada não lhe determinou que autorizasse/custeasse tal acompanhamento. 8. O STJ firmou entendimento de que a psicopedagogia é contemplada nas sessões de psicologia cobertas pelo plano, mas não quando prestada em contexto escolar ou domiciliar, porquanto tal cobertura extrapola os limites contratuais do serviço prestado pelas operadoras de saúde. 9. Verificada a existência de clínica credenciada indicada pela agravante, com possibilidade de início imediato do tratamento, deve ser mantida a decisão que determinou a realização das terapias em unidade credenciada, com reembolso limitado, caso o agravado opte por rede não credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e TDAH, ainda que os métodos empregados (ABA e PROMPT) não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. 2. A cobertura de sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente escolar ou domiciliar não é devida pela operadora de saúde, por extrapolar os limites do serviço contratado. 3. É legítima a determinação de realização do tratamento em clínica credenciada indicada pela operadora, assegurado o reembolso nos limites do contrato em caso de opção por prestadores não credenciados”. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8069265-98.2024.2024.805.0000 em que é agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravado CARLOS EDUARDO CERQUEIRA DOURADO. Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8069265-98.2024.8.05.0000

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s): JOAO FRANCISCO ALVES ROSA

AGRAVADO: C. R. D. S. D. e outros

Advogado(s):ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
.
PLANO DE SAÚDE. MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TEA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PARCIAL MANUTENÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a autorização e o custeio de acompanhamento multidisciplinar a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), incluindo sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, psicóloga e psicopedagoga. A parte agravante pretende a revogação da decisão sob o argumento de ausência de obrigação contratual e taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela de urgência em favor do beneficiário menor;
(ii) estabelecer se o plano de saúde está obrigado a custear terapias prescritas fora do rol taxativo da ANS, especialmente métodos ABA e PROMPT;
(iii) determinar se é devida a cobertura de sessões de psicopedagogia em ambiente escolar ou domiciliar.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O relatório médico juntado aos autos atesta a indispensabilidade do tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga (PROMPT), terapeuta ocupacional (integração sensorial) e psicóloga (ABA), sendo tais terapias reconhecidas nacional e internacionalmente como eficazes no tratamento do TEA, não se tratando de procedimentos experimentais.

4. A Lei 14.454/2022 deu nova redação à Lei 9.656/1998, afastando a taxatividade do rol da ANS ao caracterizá-lo como referência básica, assegurando o custeio obrigatório de tratamentos indicados pelo médico assistente, desde que haja eficácia comprovada.

5. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, exige a cobertura de tratamentos e técnicas reconhecidos nacionalmente para pacientes com TEA, reforçando a obrigatoriedade da cobertura dos métodos terapêuticos prescritos.

6. A jurisprudência do STJ reconhece que, havendo cobertura para a doença, é abusiva a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado, não podendo a operadora do plano restringir ou eleger o método terapêutico.

7. No tocante ao assistente terapêutico, falece interesse recursal à agravante, haja vista que a decisão agravada não lhe determinou que autorizasse/custeasse tal acompanhamento.

8. O STJ firmou entendimento de que a psicopedagogia é contemplada nas sessões de psicologia cobertas pelo plano, mas não quando prestada em contexto escolar ou domiciliar, porquanto tal cobertura extrapola os limites contratuais do serviço prestado pelas operadoras de saúde.

9. Verificada a existência de clínica credenciada indicada pela agravante, com possibilidade de início imediato do tratamento, deve ser mantida a decisão que determinou a realização das terapias em unidade credenciada, com reembolso limitado, caso o agravado opte por rede não credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
: “A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA e TDAH, ainda que os métodos empregados (ABA e PROMPT) não estejam expressamente previstos no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo técnico-científico. 2. A cobertura de sessões de psicopedagogia realizadas em ambiente escolar ou domiciliar não é devida pela operadora de saúde, por extrapolar os limites do serviço contratado. 3. É legítima a determinação de realização do tratamento em clínica credenciada indicada pela operadora, assegurado o reembolso nos limites do contrato em caso de opção por prestadores não credenciados”.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Agravo de Instrumento nº 8069265-98.2024.2024.805.0000
em que é agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravado CARLOS EDUARDO CERQUEIRA DOURADO
.

Acordam os MM. Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia,
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao
AGRAVO DE INSTRUMENTO
e o fazem de acordo com o voto de sua relatora.