Tribunal: TJBA
Processo: 8004656-56.2024.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-27
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004656-56.2024.8.05.0146 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR, LORENA CAVALCANTI CABRAL, DANIELE VICTOR MARCUCCI APELADO: LUCIO FLAVIO DO CARMO Advogado(s):PAULO VICTOR PIRES DE OLIVEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED Vale do São Francisco – Cooperativa de Trabalho Médico LTDA contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou a autorização do procedimento de implantação de balão intragástrico, sob pena de multa, e condenou a apelante ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento prescrito por médico assistente, com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é proporcional às circunstâncias do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de substituto terapêutico adequado. 4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, sendo admitida a cobertura de procedimentos não listados quando presentes requisitos como prescrição fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis, conforme entendimento firmado no STJ (EREsp 1.886.929/SP). 5. Restou comprovado nos autos que o autor apresenta comorbidades associadas à obesidade e não respondeu a tratamentos convencionais, sendo o procedimento indicado como necessário por seu médico assistente. 6. O direito à saúde possui alicerce constitucional, previsto no art. 6º da CF/1988 como direito social de observância obrigatória e indispensável à concretização da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), não podendo ser negado por cláusulas contratuais restritivas. 7. A negativa de cobertura de procedimento prescrito, em contexto de vulnerabilidade decorrente de enfermidade, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando violação à esfera da personalidade e ensejando dano moral indenizável. 8. O valor arbitrado a título de danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando-se, além das circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, a reprovabilidade da conduta do ofensor e o caráter pedagógico da condenação. 9. No caso concreto, o valor fixado em R$ 4.000,00 mostra-se adequado, justo e suficiente à reparação do dano extrapatrimonial sofrido, não ensejando enriquecimento indevido da parte autora. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, III e VI; 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1231069/PE, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 26.06.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 1036187/PE, rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 27.06.2017; TJ-SP, ApCiv nº 1029732-66.2024.8.26.0002, rel. Des. Alberto Gosson, j. 10.02.2025. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível de nº 8004656-56.2024.8.05.0146, em que figuram como apelante UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA e apelado LUCIO FLAVIO DO CARMO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR 06-239

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004656-56.2024.8.05.0146

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s)
:
PEDRO SOTERO BACELAR, LORENA CAVALCANTI CABRAL, DANIELE VICTOR MARCUCCI

APELADO: LUCIO FLAVIO DO CARMO

Advogado(s)
:
PAULO VICTOR PIRES DE OLIVEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED Vale do São Francisco – Cooperativa de Trabalho Médico LTDA contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais. A sentença determinou a autorização do procedimento de implantação de balão intragástrico, sob pena de multa, e condenou a apelante ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de procedimento prescrito por médico assistente, com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais e se o valor arbitrado é proporcional às circunstâncias do caso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento prescrito por profissional habilitado, sob o argumento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva quando demonstrada a necessidade clínica e a inexistência de substituto terapêutico adequado.

4. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, sendo admitida a cobertura de procedimentos não listados quando presentes requisitos como prescrição fundamentada, eficácia comprovada e inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis, conforme entendimento firmado no STJ (EREsp 1.886.929/SP).

5. Restou comprovado nos autos que o autor apresenta comorbidades associadas à obesidade e não respondeu a tratamentos convencionais, sendo o procedimento indicado como necessário por seu médico assistente.

6. O direito à saúde possui alicerce constitucional, previsto no art. 6º da CF/1988 como direito social de observância obrigatória e indispensável à concretização da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), não podendo ser negado por cláusulas contratuais restritivas.

7. A negativa de cobertura de procedimento prescrito, em contexto de vulnerabilidade decorrente de enfermidade, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando violação à esfera da personalidade e ensejando dano moral indenizável.

8. O valor arbitrado a título de danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando-se, além das circunstâncias do caso concreto, a condição econômica das partes, a reprovabilidade da conduta do ofensor e o caráter pedagógico da condenação.

9. No caso concreto, o valor fixado em R$ 4.000,00 mostra-se adequado, justo e suficiente à reparação do dano extrapatrimonial sofrido, não ensejando enriquecimento indevido da parte autora.

IV. DISPOSITIVO

10. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, III e VI; 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Segunda Seção, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1231069/PE, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 26.06.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 1036187/PE, rel. Min. Raul Araújo, T4, j. 27.06.2017; TJ-SP, ApCiv nº 1029732-66.2024.8.26.0002, rel. Des. Alberto Gosson, j. 10.02.2025
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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível de nº
8004656-56.2024.8.05.0146
, em que figuram como apelante
UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
e apelado
LUCIO FLAVIO DO CARMO.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

06-239