Tribunal: TJBA
Processo: 8012430-24.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão julgador: MARIA DAS GRACAS GUERRA DE SANTANA HAMILTON
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-09-25
Data de publicação: 2025-09-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012430-24.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES APELADO: MANUELA CARDOSO ROSENDO Advogado(s):SILVIA NASCIMENTO CARDOSO DOS SANTOS CERQUEIRA ACORDÃO DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de exame PET-CT prescrito a beneficiária diagnosticada com câncer no colo do útero, além de indenização por danos morais e ressarcimento de despesas. O plano sustentou ausência de cobertura por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia consiste em definir se é legítima a recusa da operadora em custear exame médico essencial ao tratamento da doença, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e em suas diretrizes, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais em razão da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR Verificou-se que o exame foi prescrito por profissional habilitado, com fundamentação técnica quanto à sua urgência e necessidade, estando a beneficiária em estado de vulnerabilidade. A recusa com base no rol da ANS, de natureza exemplificativa, revela-se abusiva à luz do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, especialmente diante de cláusulas restritivas, nos termos do art. 47 do CDC. A negativa injustificada, que obriga o paciente a custear o procedimento, agrava o sofrimento e enseja reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente. Honorários majorados para 20%. Tese: "1. É abusiva a cláusula contratual que exclui exame prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto nas diretrizes da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica." "2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em tratamento de doença grave, justifica o dever de indenizar por danos morais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 47 e 51, §1º, II e III; CC, art. 186; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1467013/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.09.2019; TJPE, AC 01071027820228172001, Rel. Des. Dario Rodrigues Leite de Oliveira, j. 31.07.2024; TJMG, AC 10019140016908001, Rel. Des. Raimundo Messias Júnior, j. 04.04.2017. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO nº 8012430-24.2023.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como APELANTE, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e, APELADA, MANUELA CARDOSO ROSENDO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em REJEITAR A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8012430-24.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES

APELADO: MANUELA CARDOSO ROSENDO

Advogado(s)
:
SILVIA NASCIMENTO CARDOSO DOS SANTOS CERQUEIRA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA IDÔNEA. CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio de exame PET-CT prescrito a beneficiária diagnosticada com câncer no colo do útero, além de indenização por danos morais e ressarcimento de despesas. O plano sustentou ausência de cobertura por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A controvérsia consiste em definir se é legítima a recusa da operadora em custear exame médico essencial ao tratamento da doença, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e em suas diretrizes, bem como se configurado o dever de indenizar por danos morais em razão da negativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Verificou-se que o exame foi prescrito por profissional habilitado, com fundamentação técnica quanto à sua urgência e necessidade, estando a beneficiária em estado de vulnerabilidade. A recusa com base no rol da ANS, de natureza exemplificativa, revela-se abusiva à luz do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado em favor do consumidor, especialmente diante de cláusulas restritivas, nos termos do art. 47 do CDC. A negativa injustificada, que obriga o paciente a custear o procedimento, agrava o sofrimento e enseja reparação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida integralmente. Honorários majorados para 20%.
Tese: "1. É abusiva a cláusula contratual que exclui exame prescrito por médico assistente, mesmo que não previsto nas diretrizes da ANS, quando demonstrada sua necessidade clínica."
"2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em tratamento de doença grave, justifica o dever de indenizar por danos morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 14, 47 e 51, §1º, II e III; CC, art. 186; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1467013/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.09.2019; TJPE, AC 01071027820228172001, Rel. Des. Dario Rodrigues Leite de Oliveira, j. 31.07.2024; TJMG, AC 10019140016908001, Rel. Des. Raimundo Messias Júnior, j. 04.04.2017.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
APELAÇÃO
nº 8012430-24.2023.8.05.0001
,

da Comarca de Salvador, em que figuram como
APELANTE,
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e, APELADA,
MANUELA CARDOSO ROSENDO
.

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma julgadora, em
REJEITAR A PRELIMINAR, E, NO MÉRITO,

NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos

do voto condutor.