Tribunal: TJBA
Processo: 8020534-68.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-09-05
Data de publicação: 2025-09-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível CCSL15 Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020534-68.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: ANA BARBARA POLITANO DA SILVA Advogado(s):JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO AMBULATORIAL. OSTEOPOROSE COM FRATURAS PATOLÓGICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE DENOSUMABE (PROLIA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. DIRETRIZES DA ANS QUE NÃO PODEM SER APLICADAS DE FORMA ABSOLUTA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em exame: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Beneficiária portadora de osteoporose com fraturas patológicas teve prescrito medicamento DENOSUMABE (PROLIA) para prevenção de fraturas. Operadora negou cobertura alegando ausência de previsão no rol da ANS. Juízo de origem determinou fornecimento do medicamento e condenou a operadora em danos morais. Apelante defende taxatividade do rol da ANS e inexistência de danos morais. Apelada sustenta caráter exemplificativo do rol e abusividade da negativa. II. Questão em discussão: Obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento ambulatorial não especificamente previsto no rol da ANS para a patologia apresentada pela beneficiária, quando comprovada a necessidade médica e a urgência do tratamento. III. Razões de decidir: Medicamento previsto no rol da ANS para outras indicações. Jurisprudência do STJ reconhece que diretrizes da ANS não podem ser aplicadas de forma absoluta quando confrontadas com situações clínicas específicas. Quadro clínico grave justifica afastamento dos critérios padronizados. Negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão específica configura abusividade. Médico especialista é tecnicamente habilitado para determinar tratamento adequado. Danos morais configurados. IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente. Teses aplicadas: 1. As diretrizes da ANS comportam exceções quando confrontadas com situações clínicas específicas que justifiquem sua mitigação; 2. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol da ANS configura abusividade quando comprovada necessidade médica, implicando ainda na configuração de dano moral ao consumidor. REFERÊNCIAS JURÍDICAS Dispositivos legais: Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa 465/2021 da ANS; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11. Jurisprudência: EREsp 1.886.929/SP, EREsp 1.889.704/SP e STJ - AgInt no AREsp 2094630 (STJ); TJ-BA - Apelação: 80174044520238050150, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/07/2024; TJ-BA - APL: 05009962520178050229, Relator.: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2020; TJ-SP - AC: 10187889420218260071 SP 1018788-94 .2021.8.26.0071, Relator.: Heloísa Martins Mimessi, Data de Julgamento: 10/03/2022, 5ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 10/03/2022; ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8020534-68.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ANA BARBARA POLITANO DA SILVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto do eminente Relator. Salvador/BA, 24 de julho de 2025. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19 Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

CCSL15

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8020534-68.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: ANA BARBARA POLITANO DA SILVA

Advogado(s)
:
JONATHAN AUGUSTO OLIVEIRA DE LIMA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO AMBULATORIAL. OSTEOPOROSE COM FRATURAS PATOLÓGICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE DENOSUMABE (PROLIA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NECESSIDADE MÉDICA COMPROVADA. DIRETRIZES DA ANS QUE NÃO PODEM SER APLICADAS DE FORMA ABSOLUTA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Caso em exame:

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Beneficiária portadora de osteoporose com fraturas patológicas teve prescrito medicamento DENOSUMABE (PROLIA) para prevenção de fraturas. Operadora negou cobertura alegando ausência de previsão no rol da ANS. Juízo de origem determinou fornecimento do medicamento e condenou a operadora em danos morais. Apelante defende taxatividade do rol da ANS e inexistência de danos morais. Apelada sustenta caráter exemplificativo do rol e abusividade da negativa.

II. Questão em discussão:

Obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento ambulatorial não especificamente previsto no rol da ANS para a patologia apresentada pela beneficiária, quando comprovada a necessidade médica e a urgência do tratamento.

III. Razões de decidir:

Medicamento previsto no rol da ANS para outras indicações. Jurisprudência do STJ reconhece que diretrizes da ANS não podem ser aplicadas de forma absoluta quando confrontadas com situações clínicas específicas. Quadro clínico grave justifica afastamento dos critérios padronizados. Negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão específica configura abusividade. Médico especialista é tecnicamente habilitado para determinar tratamento adequado. Danos morais configurados.

IV. Dispositivo e tese:

Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida integralmente.

Teses aplicadas:

1. As diretrizes da ANS comportam exceções quando confrontadas com situações clínicas específicas que justifiquem sua mitigação;

2. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão específica no rol da ANS configura abusividade quando comprovada necessidade médica, implicando ainda na configuração de dano moral ao consumidor.

REFERÊNCIAS JURÍDICAS

Dispositivos legais:
Código de Defesa do Consumidor; Resolução Normativa 465/2021 da ANS; Lei 14.454/2022; Código de Processo Civil, art. 85, § 11.

Jurisprudência:
EREsp 1.886.929/SP, EREsp 1.889.704/SP e STJ - AgInt no AREsp 2094630 (STJ);
TJ-BA - Apelação: 80174044520238050150, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/07/2024;
TJ-BA - APL: 05009962520178050229, Relator.: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/05/2020;
TJ-SP - AC: 10187889420218260071 SP 1018788-94 .2021.8.26.0071, Relator.: Heloísa Martins Mimessi, Data de Julgamento: 10/03/2022, 5ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 10/03/2022;

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8020534-68.2024.8.05.0001
, em que figuram como apelante BRADESCO SAUDE S/A e como apelada ANA BARBARA POLITANO DA SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
e
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida, nos termos do voto do eminente Relator.

Salvador/BA, 24 de julho de 2025.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19

Relator