Tribunal: TJBA
Processo: 8002916-79.2025.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão julgador: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-08-01
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002916-79.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: HANIEL HAYNE BASTOS MENEZES Advogado(s):MARCEL FERRAZ DE SANTANA, FERNANDA BERG ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE NA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapias como ABA, integração sensorial, musicoterapia, psicopedagogia, hidroterapia, fisioterapia, psicomotricidade, entre outras. A agravante busca afastar a obrigação, especialmente no tocante a tratamentos não previstos no rol da ANS e ao custeio fora da rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar indicado para o TEA, independentemente de constar ou não no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o tratamento deve ser realizado exclusivamente na rede credenciada, com possibilidade de atendimento fora dela apenas na ausência de profissional habilitado. III. RAZÕES DE DECIDIR O STJ possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, devendo ser assegurada a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, quando necessários ao tratamento do paciente, especialmente no caso de TEA. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, afirmando expressamente que o rol da ANS é referência básica, de caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura a procedimentos indispensáveis e recomendados por profissionais competentes. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga as operadoras a disponibilizar atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada para tratar o transtorno do espectro autista, vedando limitações quanto ao número de sessões ou ao tipo de técnica. A imposição de restrições contratuais quanto à cobertura ou à quantidade de sessões viola os arts. 47 e 51, IV, do CDC, sendo consideradas cláusulas abusivas, por colocarem o consumidor em manifesta desvantagem e afrontarem o princípio da boa-fé objetiva. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça assegura a obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive com terapias como musicoterapia, psicopedagogia e outras, quando indicadas por profissional responsável e devidamente fundamentadas. O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada. Não havendo profissionais ou estabelecimentos aptos, impõe-se à operadora a autorização para atendimento fora da rede, com o devido reembolso integral, nos termos do entendimento fixado no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do TJPE. Restando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, o risco de dano irreparável é evidente, especialmente considerando os impactos diretos no desenvolvimento e na dignidade da criança beneficiária. A ausência de profissional capacitado na rede credenciada obriga a operadora a autorizar e custear o tratamento fora da rede, nos termos da jurisprudência consolidada. Prejudicado o agravo interno interposto, em razão da resolução do mérito no presente acórdão. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado. Tese de julgamento: O plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, inclusive terapias não constantes no rol da ANS, desde que devidamente prescritas e justificadas por profissional habilitado. O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada, sendo devido o reembolso integral ou a autorização para atendimento fora da rede quando comprovada a inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado. A recusa ao custeio de tratamentos indispensáveis, indicados por médico assistente, caracteriza prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12 (inserido pela Lei nº 14.454/2022); CDC, arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.148.570/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 16/09/2024, DJe 18/09/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.467.991/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.705.715/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 26/04/2021, DJe 28/04/2021; TJ-SP, AI 2261784-62.2020.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 09/02/2021; TJPE, AI 0013904-39.2022.8.17.9000, Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio, j. 23/12/2022. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8002916-79.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como agravado HANIEL HAYNE BASTOS MENEZES. ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por CONHECER e no mérito NEGAR PROVIMENTO ao recurso e julgar PREJUDICADO o agravo interno, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8002916-79.2025.8.05.0000

Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: HANIEL HAYNE BASTOS MENEZES

Advogado(s):MARCEL FERRAZ DE SANTANA, FERNANDA BERG

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS COM NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DEVER DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO. POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO FORA DA REDE NA INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com terapias como ABA, integração sensorial, musicoterapia, psicopedagogia, hidroterapia, fisioterapia, psicomotricidade, entre outras. A agravante busca afastar a obrigação, especialmente no tocante a tratamentos não previstos no rol da ANS e ao custeio fora da rede credenciada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde tem obrigação de custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar indicado para o TEA, independentemente de constar ou não no rol da ANS; e (ii) estabelecer se o tratamento deve ser realizado exclusivamente na rede credenciada, com possibilidade de atendimento fora dela apenas na ausência de profissional habilitado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O STJ possui entendimento consolidado de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, devendo ser assegurada a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, quando necessários ao tratamento do paciente, especialmente no caso de TEA.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, afirmando expressamente que o rol da ANS é referência básica, de caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para negar cobertura a procedimentos indispensáveis e recomendados por profissionais competentes.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS obriga as operadoras a disponibilizar atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada para tratar o transtorno do espectro autista, vedando limitações quanto ao número de sessões ou ao tipo de técnica.

A imposição de restrições contratuais quanto à cobertura ou à quantidade de sessões viola os arts. 47 e 51, IV, do CDC, sendo consideradas cláusulas abusivas, por colocarem o consumidor em manifesta desvantagem e afrontarem o princípio da boa-fé objetiva.

A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça assegura a obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive com terapias como musicoterapia, psicopedagogia e outras, quando indicadas por profissional responsável e devidamente fundamentadas.

O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada. Não havendo profissionais ou estabelecimentos aptos, impõe-se à operadora a autorização para atendimento fora da rede, com o devido reembolso integral, nos termos do entendimento fixado no Incidente de Assunção de Competência (IAC) nº 0018952-81.2019.8.17.9000, do TJPE.

Restando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento, o risco de dano irreparável é evidente, especialmente considerando os impactos diretos no desenvolvimento e na dignidade da criança beneficiária.

A ausência de profissional capacitado na rede credenciada obriga a operadora a autorizar e custear o tratamento fora da rede, nos termos da jurisprudência consolidada.

Prejudicado o agravo interno interposto, em razão da resolução do mérito no presente acórdão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento:

O plano de saúde tem o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar de paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, inclusive terapias não constantes no rol da ANS, desde que devidamente prescritas e justificadas por profissional habilitado.

O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada, sendo devido o reembolso integral ou a autorização para atendimento fora da rede quando comprovada a inexistência de profissional ou estabelecimento habilitado.

A recusa ao custeio de tratamentos indispensáveis, indicados por médico assistente, caracteriza prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12 (inserido pela Lei nº 14.454/2022); CDC, arts. 47 e 51, IV; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 2.148.570/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 16/09/2024, DJe 18/09/2024; STJ, AgInt no AREsp 2.467.991/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/08/2024, DJe 22/08/2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.705.715/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 26/04/2021, DJe 28/04/2021; TJ-SP, AI 2261784-62.2020.8.26.0000, Rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 09/02/2021; TJPE, AI 0013904-39.2022.8.17.9000, Rel. Des. Alberto Nogueira Virgínio, j. 23/12/2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8002916-79.2025.8.05.0000
, em que figuram como agravante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e como agravado

HANIEL HAYNE BASTOS MENEZES.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por
CONHECER
e no mérito
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso e julgar
PREJUDICADO
o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Salvador, .