Tribunal: TJBA
Processo: 8000797-64.2016.8.05.0226
Classe: Apelação
Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão julgador: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-06-19
Data de publicação: 2025-06-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000797-64.2016.8.05.0226 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR APELADO: M. L. A. D. M. e outros Advogado(s):WALKER RAMOS DE MOURA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CRIANÇA COM DIABETES TIPO I. NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI MÓVEL EM EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE DISPOSITIVO “FREESTYLE LIBRE”. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por menor impúbere portador de Diabetes Mellitus tipo I, representado por sua genitora. Alega-se que a omissão da operadora em providenciar UTI móvel durante episódio de cetoacidose diabética e a negativa de fornecimento do dispositivo “Freestyle Libre” configuraram falha na prestação do serviço. Na fase final do processo, o autor desistiu dos pedidos de obrigação de fazer, mantendo apenas os pleitos indenizatórios. A sentença condenou a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e R$ 524,95 por danos materiais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos da CASSI; (ii) estabelecer se houve falha na prestação de serviço pela omissão na disponibilização de UTI móvel em situação emergencial; (iii) determinar se a negativa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre” foi indevida; (iv) verificar a configuração de danos morais e materiais; (v) analisar a proporcionalidade dos valores indenizatórios arbitrados na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do STJ, consubstanciada na Súmula 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da CASSI. Todavia, essa exclusão não exime a operadora de observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do dever de prestação adequada do serviço, à luz do Código Civil e da CF/88. A negativa de envio de UTI móvel, diante de situação emergencial caracterizada por risco à vida do menor com cetoacidose diabética, violou o art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A ausência de prova de solicitação formal não afasta o dever de diligência e cuidado da operadora, que não promoveu qualquer ação concreta para mitigar o risco, evidenciando falha na prestação do serviço. A recusa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre” não se sustenta após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que estabelece caráter exemplificativo ao rol da ANS. A prescrição médica devidamente fundamentada e baseada em evidência impõe à operadora a obrigação de custeio, conforme entendimento consolidado pelo STJ. A jurisprudência do STJ admite a caracterização do dano moral in re ipsa em hipóteses de recusa injustificada de tratamento médico, especialmente em contextos de emergência envolvendo menores, como no presente caso. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 15.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não sendo exorbitante nem irrisório. A documentação comprova o desembolso de R$ 524,95 referentes a tratamentos custeados diretamente pelo autor em razão da ausência de rede credenciada, justificando o reembolso integral com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação estão adequados à complexidade da causa. Majoração para 20% em virtude da sucumbência recursal, conforme art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde geridos por entidade de autogestão, mas subsiste a obrigação de observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato. A negativa de UTI móvel em situação emergencial configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A recusa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre”, quando há prescrição médica fundamentada, é indevida, mesmo que o item não conste no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022. A recusa injustificada de tratamento médico emergencial enseja dano moral in re ipsa. É devido o reembolso de despesas médicas realizadas em virtude da inexistência de prestadores credenciados, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Mantida a fixação dos honorários de sucumbência em 15% e majorada a verba recursal para 20% sobre o valor da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC, arts. 85, §11, 341 e 487, I; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §12, 12, VI e 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 2420809/SC, Rel. Min. Humberto Martins, j. 11.03.2024; STJ, AgInt no REsp 2047726/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, j. 08.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.05.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1004287-74.2023.8.26.0004, Rel. Des. Benedito Okuno, j. 16.05.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000797-64.2016.8.05.0226, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada M. L. A. D. M. e outros. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8000797-64.2016.8.05.0226

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s): TARCISIO REBOUCAS PORTO JUNIOR

APELADO: M. L. A. D. M. e outros

Advogado(s):WALKER RAMOS DE MOURA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CRIANÇA COM DIABETES TIPO I. NEGATIVA DE COBERTURA DE UTI MÓVEL EM EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE DISPOSITIVO “FREESTYLE LIBRE”. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, ajuizada por menor impúbere portador de Diabetes Mellitus tipo I, representado por sua genitora. Alega-se que a omissão da operadora em providenciar UTI móvel durante episódio de cetoacidose diabética e a negativa de fornecimento do dispositivo “Freestyle Libre” configuraram falha na prestação do serviço. Na fase final do processo, o autor desistiu dos pedidos de obrigação de fazer, mantendo apenas os pleitos indenizatórios. A sentença condenou a ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais e R$ 524,95 por danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há cinco questões em discussão: (i) definir se é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos da CASSI; (ii) estabelecer se houve falha na prestação de serviço pela omissão na disponibilização de UTI móvel em situação emergencial; (iii) determinar se a negativa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre” foi indevida; (iv) verificar a configuração de danos morais e materiais; (v) analisar a proporcionalidade dos valores indenizatórios arbitrados na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ, consubstanciada na Súmula 608, afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso da CASSI. Todavia, essa exclusão não exime a operadora de observar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do dever de prestação adequada do serviço, à luz do Código Civil e da CF/88.

A negativa de envio de UTI móvel, diante de situação emergencial caracterizada por risco à vida do menor com cetoacidose diabética, violou o art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A ausência de prova de solicitação formal não afasta o dever de diligência e cuidado da operadora, que não promoveu qualquer ação concreta para mitigar o risco, evidenciando falha na prestação do serviço.

A recusa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre” não se sustenta após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, que estabelece caráter exemplificativo ao rol da ANS. A prescrição médica devidamente fundamentada e baseada em evidência impõe à operadora a obrigação de custeio, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

A jurisprudência do STJ admite a caracterização do dano moral in re ipsa em hipóteses de recusa injustificada de tratamento médico, especialmente em contextos de emergência envolvendo menores, como no presente caso. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 15.000,00) observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, não sendo exorbitante nem irrisório.

A documentação comprova o desembolso de R$ 524,95 referentes a tratamentos custeados diretamente pelo autor em razão da ausência de rede credenciada, justificando o reembolso integral com base no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação estão adequados à complexidade da causa. Majoração para 20% em virtude da sucumbência recursal, conforme art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde geridos por entidade de autogestão, mas subsiste a obrigação de observância à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A negativa de UTI móvel em situação emergencial configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A recusa de cobertura do dispositivo “Freestyle Libre”, quando há prescrição médica fundamentada, é indevida, mesmo que o item não conste no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022.

A recusa injustificada de tratamento médico emergencial enseja dano moral in re ipsa.

É devido o reembolso de despesas médicas realizadas em virtude da inexistência de prestadores credenciados, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Mantida a fixação dos honorários de sucumbência em 15% e majorada a verba recursal para 20% sobre o valor da condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CC, arts. 186, 421, 422 e 927; CPC, arts. 85, §11, 341 e 487, I; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §12, 12, VI e 35-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no REsp 2178798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no AREsp 2420809/SC, Rel. Min. Humberto Martins, j. 11.03.2024; STJ, AgInt no REsp 2047726/SP, Rel. Min. Ricardo Cueva, j. 08.04.2024; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 2041740/MA, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.05.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1004287-74.2023.8.26.0004, Rel. Des. Benedito Okuno, j. 16.05.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000797-64.2016.8.05.0226
, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelada M. L. A. D. M. e outros.

ACORDAM
os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia,
em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso
, nos termos do voto do relator.

Salvador, .