Tribunal: TJBA
Processo: 8129977-85.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-08-21
Data de publicação: 2025-08-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8129977-85.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: LUCAS SILVA PIRES Advogado(s):NATALIA SILVA PIRES ACORDÃO Ementa: Direito constitucional e do consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde. Realização de cirurgia. Negativa. Abusividade. Ato ilícito configurado. Falha do serviço. Danos morais configurados. Indenização devida. Razoabilidade e proporcionalidade do valor arbitrado. Responsabilidade contratual. Recurso de apelação não provido. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médicos credenciados e o pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, mesmo com indicação clínica e previsão contratual. II. Questão em discussão 2. Há três questões em discussão: (i) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde caracteriza ilícito contratual, ainda que baseada em cláusula restritiva; (ii) reconhecer se o dano moral é configurado pela recusa indevida; (iii) definir os critérios legais para incidência de correção monetária e juros de mora, conforme as alterações da Lei nº 14.905/2024. III. Razões de decidir 3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do CDC, sendo aplicável a proteção especial do consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição por três médicos distintos e da existência de laudos médicos e exames que confirmam a necessidade da cirurgia, caracteriza conduta abusiva, pois a doença possui cobertura contratual. 5. O plano de saúde não apresentou contraprova capaz de infirmar as evidências técnicas apresentadas, limitando-se a junta médica que sequer realizou exame presencial. 6. O ato de negar procedimento essencial compromete o direito à saúde, direito social e fundamental, garantido pela Constituição Federal, ensejando violação à dignidade da pessoa humana. 7. O dano moral ultrapassa o mero aborrecimento e decorre diretamente da recusa indevida, conforme reiterada jurisprudência do STJ, sendo presumível a partir da própria conduta ilícita (dano moral in re ipsa). 8. A responsabilidade civil do plano de saúde é objetiva, conforme art. 927, parágrafo único, do Código Civil, restando presentes os elementos do dever de indenizar: ato ilícito, nexo de causalidade e dano. 9. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, alinhado com precedentes da própria Corte estadual. 10. Diante do não provimento da apelação, mantêm-se os honorários sucumbenciais já fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso de apelação não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação de n° 8129977-85.2023.8.05.0001, em que é apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelado LUCAS SILVA PIRES. Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8129977-85.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: LUCAS SILVA PIRES

Advogado(s)
:
NATALIA SILVA PIRES

ACORDÃO

Ementa:
Direito
constitucional e
do consumidor. Recurso de apelação. Plano de saúde.
Realização de cirurgia.
Negativa. Abusividade. Ato ilícito configurado.
Falha do serviço.
Danos morais configurados.
Indenização devida.
Razoabilidade e proporcionalidade
do valor arbitrado
.

Responsabilidade contratual.
Recurso de apelação não
provi
do.

I. Caso em exame

1. Apelação interposta contra sentença que determinou o custeio de procedimento cirúrgico prescrito por médicos credenciados e o pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, mesmo com indicação clínica e previsão contratual.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde caracteriza ilícito contratual, ainda que baseada em cláusula restritiva; (ii) reconhecer se o dano moral é configurado pela recusa indevida; (iii) definir os critérios legais para incidência de correção monetária e juros de mora, conforme as alterações da Lei nº 14.905/2024.

III. Razões de decidir

3. A relação entre as partes é de consumo, nos termos do CDC, sendo aplicável a proteção especial do consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

4. A negativa de cobertura, mesmo diante de prescrição por três médicos distintos e da existência de laudos médicos e exames que confirmam a necessidade da cirurgia, caracteriza conduta abusiva, pois a doença possui cobertura contratual.

5. O plano de saúde não apresentou contraprova capaz de infirmar as evidências técnicas apresentadas, limitando-se a junta médica que sequer realizou exame presencial.

6. O ato de negar procedimento essencial compromete o direito à saúde, direito social e fundamental, garantido pela Constituição Federal, ensejando violação à dignidade da pessoa humana.

7. O dano moral ultrapassa o mero aborrecimento e decorre diretamente da recusa indevida, conforme reiterada jurisprudência do STJ, sendo presumível a partir da própria conduta ilícita (dano moral in re ipsa).

8. A responsabilidade civil do plano de saúde é objetiva, conforme art. 927, parágrafo único, do Código Civil, restando presentes os elementos do dever de indenizar: ato ilícito, nexo de causalidade e dano.

9. O valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, alinhado com precedentes da própria Corte estadual.

10. Diante do não provimento da apelação, mantêm-se os honorários sucumbenciais já fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. Dispositivo e tese

11. Recurso de apelação não provido
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação de n
°
8129977-85.2023.8.05.0001
, em que é apelante

SUL AMERICA COMPANHIA DE
SEGURO SA
Ú
DE

e apelado

LUCAS SILVA PIRES
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos em conhecer e
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso de apelação, nos termos do voto do Relator.