Tribunal: TJBA
Processo: 8028127-85.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-10-22
Data de publicação: 2025-10-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8028127-85.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: TEREZINHA RAIMUNDA NASCIMENTO Advogado(s):GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL, MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA EMENTA Apelação Cível. Plano de saúde. Consumidora com condição médica na região da mandíbula que lhe causaria dores, dificuldades para mastigar e até mesmo para falar. Relatório médico indicando a necessidade de realização de procedimento cirúrgico. Negativa da operadora. Sentença procedente para condenar a operadora a realizar o procedimento e pagar indenização por danos morais. Já de longa data firmou-se no Superior Tribunal de Justiça (STJ) a compreensão de que não caberia às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. Nesse contexto, a negativa não é menos ilícita ou indevida por ter se dado apenas quanto aos materiais para cirurgia, haja vista que é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado, bem como os materiais a nele serem empregados. Precedentes. Lado outro, e fundando-se nos mesmos motivos, compreende-se que a simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento do qual a recorrida necessita para preservar sua vida digna e sua saúde. Outrossim, do mesmo modo não pode prosperar a alegação de que a negativa seria legítima por não estarem os materiais listados em rol da ANS, haja vista que a Lei nº 9.656/98 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, inserindo dispositivo que torna obrigatório o oferecimento pelos planos de saúde de procedimento prescrito por médico ou odontólogo, ainda que não constem do rol da ANS, desde que haja evidências científicas da sua eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional. A sentença ora recorrida expressamente reconheceu a existência de profissionais habilitados na rede da apelada e a necessidade de o reembolso se dar nos limites do contrato, haja vista que o procedimento foi realizado fora de tal rede, carecendo de interesse pedido de reforma do recorrente nesse sentido. No que se refere a alegação de que o procedimento não possuiria cobertura por não se tratar de plano com abrangência odontológica, tal afirmativa é desconstituída pela análise da documentação aos autos acostada que evidencia que o plano possui natureza “Dental”. Ainda que assim não o fosse, a Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS expressamente dispõe que procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais como o da presente espécie devem estar incluídos nos planos de segmentação hospitalar. A negativa de disponibilização do tratamento cirúrgico requerido representa violação à integridade física, saúde, e até mesmo a vida da apelada, atacando, portanto, direitos de caráter personalíssimo, a caracterizar a existência de danos morais. A indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais) se revela adequada e proporcional à espécie. Negado provimento ao recurso de apelação. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8028127-85.2023.8.05.0001, em que figura como apelante a BRADESCO SAÚDE S/A, e como apelado TEREZINHA RAIMUNDA NASCIMENTO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em negar provimento ao recurso de apelação, nos termos a seguir expostos.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8028127-85.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A

Advogado(s)
:
FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO

APELADO: TEREZINHA RAIMUNDA NASCIMENTO

Advogado(s)
:
GISELE CRISTINA BRIANTI PROVEDEL, MARCELA LOBO RAMOS DE ALMEIDA

EMENTA

Apelação Cível.
Plano de saúde. Consumidora com condição médica na região da mandíbula que lhe causaria dores, dificuldades para mastigar e até mesmo para falar. Relatório médico indicando a necessidade de realização de procedimento cirúrgico. Negativa da operadora. Sentença procedente para condenar a operadora a realizar o procedimento e pagar indenização por danos morais. Já de longa data firmou-se no Superior Tribunal de Justiça (STJ) a compreensão de que não caberia às operadoras do plano de saúde a liberdade de discutir qual o melhor tratamento para o paciente em dado caso concreto, uma vez que isto deve ser atribuição reservada ao médico que acompanha o enfermo. Nesse contexto, a negativa não é menos ilícita ou indevida por ter se dado apenas quanto aos materiais para cirurgia, haja vista que é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado, bem como os materiais a nele serem empregados.
Precedentes.
Lado outro, e fundando-se nos mesmos motivos, compreende-se que a simples divergência advinda de junta médica unilateralmente estabelecida pelo plano de saúde não pode servir de óbice ao custeio de tratamento do qual a recorrida necessita para preservar sua vida digna e sua saúde. Outrossim, do mesmo modo não pode prosperar a alegação de que a negativa seria legítima por não estarem os materiais listados em rol da ANS, haja vista que a Lei nº 9.656/98 foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, inserindo dispositivo que torna obrigatório o oferecimento pelos planos de saúde de procedimento prescrito por médico ou odontólogo, ainda que não constem do rol da ANS, desde que haja evidências científicas da sua eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional. A sentença ora recorrida expressamente reconheceu a existência de profissionais habilitados na rede da apelada e a necessidade de o reembolso se dar nos limites do contrato, haja vista que o procedimento foi realizado fora de tal rede, carecendo de interesse pedido de reforma do recorrente nesse sentido. No que se refere a alegação de que o procedimento não possuiria cobertura por não se tratar de plano com abrangência odontológica, tal afirmativa é desconstituída pela análise da documentação aos autos acostada que evidencia que o plano possui natureza “Dental”. Ainda que assim não o fosse, a Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS expressamente dispõe que procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais como o da presente espécie devem estar incluídos nos planos de segmentação hospitalar. A negativa de disponibilização do tratamento cirúrgico requerido representa violação à integridade física, saúde, e até mesmo a vida da apelada, atacando, portanto, direitos de caráter personalíssimo, a caracterizar a existência de danos morais. A indenização por danos morais fixada em R$ 7.000,00 (sete mil reais) se revela adequada e proporcional à espécie. Negado provimento ao recurso de apelação.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível nº
8028127-85.2023.8.05.0001
, em que figura como apelante a
BRADESCO SAÚDE S/A
, e como apelado
TEREZINHA RAIMUNDA NASCIMENTO.

ACORDAM

os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
negar

provimento ao recurso de apelação,
nos termos a seguir expostos.