Tribunal: TJBA
Processo: 8066321-57.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-07-03
Data de publicação: 2025-07-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066321-57.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: BRENDA SILVA ALVES DA CONCEICAO e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADEQUAÇÃO OU EQUÍVOCO NO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO QUE NÃO FOI DEMONSTRADO. NEGATIVA INCABÍVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. PARCIAL PROVIMENTO DOS APELOS. I. CASO EM EXAME Nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 8066321-57.2023.8.05.0001, a autora pleiteou a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, negado pelo plano de saúde sob alegação de exclusão contratual. Sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o custeio da cirurgia e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Ambas as partes apelaram. A ré sustentou ausência de cobertura contratual e a inexistência de dano moral, pleiteando subsidiariamente a redução do valor indenizatório. A autora, por sua vez, pugnou pela majoração da indenização por danos morais e pela ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para incluir o valor do procedimento cirúrgico. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se o procedimento solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde da recorrida; (ii) analisar a legitimidade da condenação por danos morais e sua eventual majoração ou exclusão; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, em seu art. 19, inciso VIII, assegura a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em planos hospitalares, incluindo os materiais e serviços necessários à sua execução, desde que previstos no Rol de Procedimentos da agência reguladora. É abusiva a exclusão de cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, por violar o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, incisos I e IV, § 1º). No tocante à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial aponta que a recusa de cobertura, quando baseada em interpretação razoável do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável. Assim, ausente o abalo psicológico demonstrado, deve ser reformada a sentença para afastar a condenação a este título. Quanto aos honorários advocatícios, prevalece o entendimento do STJ de que a obrigação de fazer com proveito econômico mensurável deve ser calculada com base no valor do benefício econômico, incluindo o custo do tratamento fornecido pela operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelo da ré parcialmente provido para excluir a indenização por danos morais. Apelo da autora parcialmente provido para determinar que os honorários advocatícios incidam sobre o valor total do benefício econômico obtido, considerando os custos do procedimento cirúrgico. Tese de julgamento: "É obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais por planos hospitalares, conforme previsto na Resolução Normativa da ANS n.º 465/2021. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusulas contratuais não gera, por si só, dano moral. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido pela parte autora." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, I, IV, § 1º; Constituição Federal, arts. 6º e 196; Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VIII; Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8066321-57.2023.8.05.0001 em que figura como apelantes e apeladas BRENDA SILVA ALVES DA CONCEICAO e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL aos recursos de apelação interpostos, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8066321-57.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: BRENDA SILVA ALVES DA CONCEICAO e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

APELAÇÕES
SIMULTÂNEAS
. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE.
PLANO DE SAÚDE
.
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL INDICADA PELO CIRURGIÃO ASSISTENTE. INADEQUAÇÃO OU EQUÍVOCO NO PROCEDIMENTO A SER REALIZADO QUE NÃO FOI DEMONSTRADO. NEGATIVA INCABÍVEL
. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CALCULADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.
PARCIAL PROVIMENTO DO
S
APELO
S
.

I. CASO EM EXAME

Nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.º 8066321-57.2023.8.05.0001, a autora pleiteou a realização de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, negado pelo plano de saúde sob alegação de exclusão contratual.

Sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando o custeio da cirurgia e condenando a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Ambas as partes apelaram. A ré sustentou ausência de cobertura contratual e a inexistência de dano moral, pleiteando subsidiariamente a redução do valor indenizatório. A autora, por sua vez, pugnou pela majoração da indenização por danos morais e pela ampliação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais para incluir o valor do procedimento cirúrgico.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se o procedimento solicitado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde da recorrida; (ii) analisar a legitimidade da condenação por danos morais e sua eventual majoração ou exclusão; (iii) determinar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, em seu art. 19, inciso VIII, assegura a cobertura obrigatória de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais em planos hospitalares, incluindo os materiais e serviços necessários à sua execução, desde que previstos no Rol de Procedimentos da agência reguladora.

É
abusiva a exclusão de cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, por violar o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, incisos I e IV, § 1º).

No tocante à indenização por danos morais, o entendimento jurisprudencial aponta que a recusa de cobertura, quando baseada em interpretação razoável do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável. Assim, ausente o abalo psicológico demonstrado, deve ser reformada a sentença para afastar a condenação a este título.

Quanto aos honorários advocatícios, prevalece o entendimento do STJ de que a obrigação de fazer com proveito econômico mensurável deve ser calculada com base no valor do benefício econômico, incluindo o custo do tratamento fornecido pela operadora do plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Apelo da ré parcialmente provido para excluir a indenização por danos morais. Apelo da autora parcialmente provido para determinar que os honorários advocatícios incidam sobre o valor total do benefício econômico obtido, considerando os custos do procedimento cirúrgico.

Tese de julgamento
: "É obrigatória a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais por planos hospitalares, conforme previsto na Resolução Normativa da ANS n.º 465/2021. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusulas contratuais não gera, por si só, dano moral. Os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido pela parte autora."

Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 51, I, IV, § 1º;

Constituição Federal, arts. 6º e 196;

Resolução Normativa ANS n.º 465/2021, art. 19, VIII;

Código de Processo Civil, arts. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, Súmula 608;

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
8066321-57.2023.8.05.0001

em que figura como

apelante
s
e apelad
as
BRENDA SILVA ALVES DA CONCEICAO

e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL
ao
s
recurso
s
de apelação interposto
s
,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .