Tribunal: TJBA
Processo: 8144493-13.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão julgador: DINALVA GOMES LARANJEIRA PIMENTEL
Órgão colegiado: QUARTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-12-19
Data de publicação: 2025-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8144493-13.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível Relator: Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES APELADO: S. A. A. e outros Advogado(s): DILTON ALVES DA SILVA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) E APLICABILIDADE DO MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão central é a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir o tratamento prescrito por profissional habilitado para o Transtorno do Espectro Autista, com base na alegação de que o procedimento não estaria contemplado nas Diretrizes de Utilização e no rol de procedimentos da ANS. Discute-se, ainda, a necessidade de reparação por danos morais decorrentes dessa recusa indevida. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de forma favorável ao consumidor, especialmente no caso de contratos de adesão. As cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas abusivas, conforme os arts. 47 e 51, IV, do CDC. 4. O tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, é indispensável para o desenvolvimento físico, motor e social da criança, e sua cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. A negativa de cobertura, especialmente quando realizada em desconformidade com prescrição médica, configura ato abusivo. 5. A Lei 14.454/2022, que tornou exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, e a Resolução Normativa 469/21, que incluiu o método ABA no rol de tratamentos obrigatórios, reforçam a obrigação das operadoras de plano de saúde em garantir a cobertura dos tratamentos prescritos para o TEA, independentemente da previsão específica em contrato. 6. O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a recusa indevida de cobertura, especialmente quando contrariando a prescrição médica e as normativas da ANS, gera danos morais, uma vez que a negativa acarreta transtornos à saúde e bem-estar do paciente. 7. Em conformidade com o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde é objetivamente responsável por falhas na prestação de serviços, como a recusa de tratamento necessário, sem necessidade de comprovação de culpa. A falha na prestação de serviços é suficiente para a caracterização do dano moral, independentemente da prova de prejuízos materiais diretos. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, resulta em transtornos consideráveis para a parte consumidora. A jurisprudência do STJ entende que o dano moral é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da falha na prestação do serviço. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso improvido Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 47, 51, IV; Lei 14.454/2022; RN 469/2021 da ANS; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no REsp 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 30/06/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03/08/2022. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO , nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra. Salvador, data registrada no sistema.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quarta Câmara Cível

Gabinete da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

Processo:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8144493-13.2023.8.05.0001

Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível

Relator:

Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel

APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A.

Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES

APELADO: S. A. A. e outros

Advogado(s): DILTON ALVES DA SILVA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) E APLICABILIDADE DO MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.

Trata-se de agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

A questão central é a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir o tratamento prescrito por profissional habilitado para o Transtorno do Espectro Autista, com base na alegação de que o procedimento não estaria contemplado nas Diretrizes de Utilização e no rol de procedimentos da ANS. Discute-se, ainda, a necessidade de reparação por danos morais decorrentes dessa recusa indevida.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

Os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de forma favorável ao consumidor, especialmente no caso de contratos de adesão. As cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas abusivas, conforme os arts. 47 e 51, IV, do CDC.

4.

O tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, é indispensável para o desenvolvimento físico, motor e social da criança, e sua cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde. A negativa de cobertura, especialmente quando realizada em desconformidade com prescrição médica, configura ato abusivo.

5.

A Lei 14.454/2022, que tornou exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, e a Resolução Normativa 469/21, que incluiu o método ABA no rol de tratamentos obrigatórios, reforçam a obrigação das operadoras de plano de saúde em garantir a cobertura dos tratamentos prescritos para o TEA, independentemente da previsão específica em contrato.

6.

O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que a recusa indevida de cobertura, especialmente quando contrariando a prescrição médica e as normativas da ANS, gera danos morais, uma vez que a negativa acarreta transtornos à saúde e bem-estar do paciente.

7.

Em conformidade com o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde é objetivamente responsável por falhas na prestação de serviços, como a recusa de tratamento necessário, sem necessidade de comprovação de culpa. A falha na prestação de serviços é suficiente para a caracterização do dano moral, independentemente da prova de prejuízos materiais diretos.

8.

A recusa indevida de cobertura de tratamento, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA, resulta em transtornos consideráveis para a parte consumidora. A jurisprudência do STJ entende que o dano moral é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da falha na prestação do serviço.

IV. DISPOSITIVO

9.

Recurso improvido

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 47, 51, IV; Lei 14.454/2022; RN 469/2021 da ANS; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1515875/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 12/12/2019; STJ, AgInt no REsp 1.875.980/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 30/06/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, DJe 03/08/2022.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, preambularmente identificados,
ACORDAM
os Desembargadores integrantes da
Quarta Câmara Cível
do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
conforme certidão de julgamento
, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do quanto fundamentado no voto da excelentíssima Relatora, adiante registrado e que a este se integra.

Salvador, data registrada no sistema.