Tribunal: TJBA
Processo: 8186508-60.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO
Órgão colegiado: 2ª VICE-PRESIDÊNCIA
Data de julgamento: 2025-12-12
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8186508-60.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: LUIZ CARLOS MOREIRA DE CARVALHO E SILVA e outros Advogado(s): UESCLEI SANTANA BARBOSA, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s):IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, UESCLEI SANTANA BARBOSA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO PRESCRITO. ROL DA ANS. TAXATIVO MITIGADO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações simultâneas interpostas por Luiz Carlos Moreira de Carvalho e Silva e Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença da 15ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que julgou parcialmente procedente ação indenizatória, condenando a operadora de saúde ao pagamento de R$ 1.050,00 por danos materiais e R$ 8.000,00 por danos morais, em razão de recusa abusiva de cobertura de exame de Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata prescrito para investigação de câncer prostático. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame médico prescrito, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima ou abusiva; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido ou majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ e art. 1º da Lei nº 9.656/1998. 4. O plano de saúde pode restringir doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado, sendo indevida a recusa baseada em critérios administrativos ou cláusulas contratuais genéricas. 5. O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, determina que as operadoras devem custear exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos, o que se aplica à Ressonância Multiparamétrica da Próstata, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Urologia. 6. A recusa injustificada de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e ato ilícito, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da confiança legítima e da vulnerabilidade do consumidor (arts. 4º, III, e 6º, VI, do CDC). 7. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura é in re ipsa, prescindindo de prova de prejuízo concreto, pois agrava a angústia e aflição do beneficiário diante de risco à saúde. 8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as condições pessoais das partes e a função pedagógico-compensatória da indenização. 9. Inexistindo comprovação de despesas além das já reconhecidas, mantém-se o valor de R$ 1.250,00 pelos danos materiais, conforme provas documentais. 10. Diante do desprovimento dos recursos, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuados apenas os de autogestão. 2. É abusiva a negativa de cobertura de exame médico prescrito sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e recomendação técnica, conforme art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral in re ipsa, ensejando indenização mesmo sem prova de prejuízo concreto. 4. O valor da indenização deve observar a proporcionalidade, o caráter pedagógico e as condições econômicas das partes, evitando tanto o enriquecimento sem causa quanto a impunidade do ofensor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, 6º e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º e 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC/2015, arts. 373, I, e 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp nº 1349182/RJ; TJ-BA, Apelação nº 8041394-27.2023.8.05.0001, Rel. Des. Cássio José Barbosa Miranda, Quinta Câmara Cível, j. 24.09.2025. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, pelos motivos expostos no voto do Relator.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8186508-60.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: LUIZ CARLOS MOREIRA DE CARVALHO E SILVA e outros

Advogado(s)
:
UESCLEI SANTANA BARBOSA, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, UESCLEI SANTANA BARBOSA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO PRESCRITO. ROL DA ANS. TAXATIVO MITIGADO. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelações simultâneas interpostas por
Luiz Carlos Moreira de Carvalho e Silva
e
Hapvida Assistência Médica Ltda.
contra sentença da 15ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA que julgou
parcialmente procedente
ação indenizatória, condenando a operadora de saúde ao pagamento de R$ 1.050,00 por danos materiais e R$ 8.000,00 por danos morais, em razão de
recusa abusiva de cobertura de exame de Ressonância Magnética Multiparamétrica da Próstata
prescrito para investigação de câncer prostático.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura do exame médico prescrito, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, é legítima ou abusiva;
(ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser mantido ou majorado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde é de consumo, sujeitando-se às normas do
Código de Defesa do Consumidor
, conforme
Súmula 608 do STJ
e art. 1º da
Lei nº 9.656/1998
.

4. O plano de saúde pode restringir doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado, sendo indevida a recusa baseada em critérios administrativos ou cláusulas contratuais genéricas.

5. O
art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998
, com redação dada pela
Lei nº 14.454/2022
, determina que as operadoras devem custear exames e tratamentos não incluídos no rol da ANS quando comprovada sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos, o que se aplica à Ressonância Multiparamétrica da Próstata, reconhecida pela Sociedade Brasileira de Urologia.

6. A recusa injustificada de cobertura caracteriza
falha na prestação do serviço
e
ato ilícito
, por violar os princípios da boa-fé objetiva, da confiança legítima e da vulnerabilidade do consumidor (arts. 4º, III, e 6º, VI, do CDC).

7. O dano moral decorrente de negativa indevida de cobertura é
in re ipsa
, prescindindo de prova de prejuízo concreto, pois agrava a angústia e aflição do beneficiário diante de risco à saúde.

8. O valor de
R$ 8.000,00
fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as condições pessoais das partes e a função pedagógico-compensatória da indenização.

9. Inexistindo comprovação de despesas além das já reconhecidas, mantém-se o valor de R$ 1.250,00 pelos danos materiais, conforme provas documentais.

10. Diante do desprovimento dos recursos, majoram-se os
honorários advocatícios sucumbenciais para 20%
do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recursos desprovidos.

Tese de julgamento
:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, excetuados apenas os de autogestão.

2. É abusiva a negativa de cobertura de exame médico prescrito sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando comprovada sua eficácia e recomendação técnica, conforme art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998.

3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura dano moral
in re ipsa
, ensejando indenização mesmo sem prova de prejuízo concreto.

4. O valor da indenização deve observar a proporcionalidade, o caráter pedagógico e as condições econômicas das partes, evitando tanto o enriquecimento sem causa quanto a impunidade do ofensor.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 6º e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, 6º e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º e 10, §13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CPC/2015, arts. 373, I, e 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp nº 1349182/RJ; TJ-BA, Apelação nº 8041394-27.2023.8.05.0001, Rel. Des. Cássio José Barbosa Miranda, Quinta Câmara Cível, j. 24.09.2025.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade,
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS
, pelos motivos expostos no voto do Relator.