Tribunal: TJBA
Processo: 8069478-04.2024.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão julgador: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2025-11-06
Data de publicação: 2025-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8069478-04.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA Advogado(s): RICARDO YAMIN FERNANDES APELADO: Em segredo de justiça e outros Advogado(s):EMERSON BOMFIM LIMA DE SOUZA ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. CLÍNICA ESPECÍFICA. PSICOPEDAGOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANOS MORAIS. COBERTURA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer ajuizado por menor representada por sua avó, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação da Terapia ABA, por 40 horas semanais, em clínica de preferência da autora, abrangendo ambiente escolar e acompanhamento terapêutico com profissionais de áreas diversas, inclusive psicopedagogos e pedagogos com manejo comportamental. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a exigência de que o plano de saúde concentre todas as terapias do beneficiário em uma única clínica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar; (iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais em razão da recusa do tratamento requerido. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde está obrigada a oferecer cobertura para os procedimentos prescritos no tratamento do beneficiário, desde que realizados por profissionais habilitados em sua rede credenciada, não havendo imposição legal ou contratual para que as terapias sejam centralizadas em uma única clínica. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais é firme no sentido de que a concentração de tratamentos em um único local somente é exigível quando comprovada a ausência ou insuficiência da rede credenciada, o que não se verificou no caso concreto. A exigência de deslocamento entre clínicas distintas, desde que razoável, não configura ilegalidade, tampouco impõe à operadora obrigação de reestruturar sua rede para atender às preferências individuais do beneficiário. A psicopedagogia possui natureza híbrida e somente integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde quando realizada por profissional da saúde em ambiente clínico. Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é de cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa. A recusa do plano de saúde em fornecer tratamento integralmente na clínica de escolha da autora, sem comprovação de ausência de alternativas na rede credenciada, não constitui ato ilícito. Todavia, sua conduta extrapolou o mero inadimplemento contratual ao frustrar, de forma injustificada, o tratamento essencial a menor em situação de vulnerabilidade, o que justifica a indenização por danos morais. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 8.000,00) mostra-se proporcional, observados os critérios da razoabilidade e da especificidade do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde não está obrigado a concentrar todas as terapias do beneficiário em uma única clínica, desde que sua rede credenciada disponha de profissionais habilitados para prestar o tratamento prescrito. A cobertura de sessões de psicopedagogia e de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, salvo previsão contratual expressa. A recusa injustificada de tratamento essencial à saúde de menor portador de TEA, em situação de vulnerabilidade, enseja a indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 227; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 85, §2º e 98, §3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 24.06.2024, DJe 27.06.2024. STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024. STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024. STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024. TJES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. TJBA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03.09.2024. TJBA, AI 80434019220238050000, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 20.02.2024. TJBA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16.07.2024. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n° 8069478-04.2024.8.05.0001, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como apelante AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA e como apelada RAFAELA SENA DE SOUZA SILVA. Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025. Des. Cláudio Césare Braga Pereira Presidente/Relator EA/03

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8069478-04.2024.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA

Advogado(s)
:
RICARDO YAMIN FERNANDES

APELADO: Em segredo de justiça e outros

Advogado(s)
:
EMERSON BOMFIM LIMA DE SOUZA

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. CLÍNICA ESPECÍFICA. PSICOPEDAGOGIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. DANOS MORAIS. COBERTURA PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer ajuizado por menor representada por sua avó, visando ao custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação da Terapia ABA, por 40 horas semanais, em clínica de preferência da autora, abrangendo ambiente escolar e acompanhamento terapêutico com profissionais de áreas diversas, inclusive psicopedagogos e pedagogos com manejo comportamental.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão:
(i) definir se é lícita a exigência de que o plano de saúde concentre todas as terapias do beneficiário em uma única clínica;
(ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de sessões de psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar;
(iii) determinar se é cabível a indenização por danos morais em razão da recusa do tratamento requerido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A operadora de plano de saúde está obrigada a oferecer cobertura para os procedimentos prescritos no tratamento do beneficiário, desde que realizados por profissionais habilitados em sua rede credenciada, não havendo imposição legal ou contratual para que as terapias sejam centralizadas em uma única clínica.
A jurisprudência do STJ e dos Tribunais de Justiça estaduais é firme no sentido de que a concentração de tratamentos em um único local somente é exigível quando comprovada a ausência ou insuficiência da rede credenciada, o que não se verificou no caso concreto.
A exigência de deslocamento entre clínicas distintas, desde que razoável, não configura ilegalidade, tampouco impõe à operadora obrigação de reestruturar sua rede para atender às preferências individuais do beneficiário.
A psicopedagogia possui natureza híbrida e somente integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde quando realizada por profissional da saúde em ambiente clínico. Acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é de cobertura obrigatória, salvo previsão contratual expressa.
A recusa do plano de saúde em fornecer tratamento integralmente na clínica de escolha da autora, sem comprovação de ausência de alternativas na rede credenciada, não constitui ato ilícito. Todavia, sua conduta extrapolou o mero inadimplemento contratual ao frustrar, de forma injustificada, o tratamento essencial a menor em situação de vulnerabilidade, o que justifica a indenização por danos morais.
O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 8.000,00) mostra-se proporcional, observados os critérios da razoabilidade e da especificidade do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde não está obrigado a concentrar todas as terapias do beneficiário em uma única clínica, desde que sua rede credenciada disponha de profissionais habilitados para prestar o tratamento prescrito.
A cobertura de sessões de psicopedagogia e de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não é obrigatória, salvo previsão contratual expressa.

A recusa injustificada de tratamento essencial à saúde de menor portador de TEA, em situação de vulnerabilidade, enseja a indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196 e 227; Lei nº 9.656/1998; CPC, arts. 85, §2º e 98, §3º.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, AgInt no AREsp 2554534/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 24.06.2024, DJe 27.06.2024.
STJ, AgInt no AREsp 2488074/MG, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024.
STJ, AgInt no REsp 2122472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024, DJe 30.10.2024.
STJ, REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024, DJe 08.03.2024.
TJES, AI 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.
TJBA, AI 80399424820248050000, Rel. Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos, j. 03.09.2024.

TJBA, AI 80434019220238050000, Rel. Des. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, j. 20.02.2024.

TJBA, AI 80052728120248050000, Rel. Des. José Jorge Lopes Barreto da Silva, j. 16.07.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n°
8069478-04.2024.8.05.0001
, oriundos da Comarca de Salvador, em que figuram como
apelante
AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA

e como apelada
RAFAELA SENA DE SOUZA SILVA
.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
,
nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Presidente
/
Relator

EA/03