Tribunal: TJBA
Processo: 8012018-30.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-16
Data de publicação: 2024-08-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8012018-30.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: GUSTAVO ANDRADE SANTOS DE OLIVEIRA Advogado(s):ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, IZABEL PORTO PACHECO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. Ação de obrigação de fazer Sentença de procedência. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA. DEVER DE COBERTURA COM EXCEÇÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR E DOMICILIAR. Atendimento preferencialmente em rede credenciada. Inexistindo rede credenciada autoriza-se o uso de clínica particular, com reembolso integral. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo, apenas, ao médico essa escolha. Atualização do rol da ANS para incluir todos tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo autismo. De outra parte, inviável estender a cobertura contratual a tratamento domiciliar e/ou escolar. 2. Lado outro, o deferimento de acompanhamento terapêutico deve ser restringido, uma vez que a prescrição para intervenção domiciliar e escolar superaria os limites do próprio serviço prestado pela apelante, sendo certo que a assistência escolar já encontra amparo nas Leis n.º 9.394/96 e n.º 13.146/15. 3. Além disso, consoante bem observou a d. Magistrada sentenciante, “o tratamento deve ser realizado por profissionais que atuem de forma integrada e especializada no Transtorno do Espectro do Autismo, em sua rede referenciada (da ré), ou não havendo esta e ou os profissionais, por especialistas indicados pelo autor. (...) inexistindo os profissionais na rede credenciada, deve a ré reembolsar o autor de forma integral.” 4. Destarte, restou bem destacado na r. sentença que o tratamento em clínica particular só será admitido caso a apelante não indique instituição apta à realização dos tratamentos deferidos ao apelado. Nesta hipótese, haverá reembolso de despesas, que deve ser interpretado como indenização por danos materiais, o que não se confunde com “reembolso contratual”, porquanto decorrente da desídia da apelante e não de eleição de prestador pelo apelado. 5. Por conseguinte, acolhe-se apenas o pedido de afastamento de cobertura do acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar e escolar. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8012018-30.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante, CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e apelado, G. C. A, representado por seu genitor GUSTAVO CARVALHO ANDRADE DE OLIVEIRA ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, de de 2024. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG18 .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8012018-30.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA

APELADO: GUSTAVO ANDRADE SANTOS DE OLIVEIRA

Advogado(s)
:
ROMEU SA BARRETO DE OLIVEIRA, HELOISA MIRANDA DE OLIVEIRA, ANA CLARA SANTOS BRITO, IZABEL PORTO PACHECO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO
ABA
. Ação de obrigação de fazer Sentença de procedência. Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA. DEVER DE COBERTURA COM EXCEÇÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR E DOMICILIAR.
Atendimento preferencialmente em rede credenciada. Inexistindo rede credenciada autoriza-se o uso de clínica particular, com reembolso integral.
SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo, apenas, ao médico essa escolha. Atualização do rol da ANS para incluir todos tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo autismo. De outra parte, inviável estender a cobertura contratual a tratamento domiciliar e/ou escolar.

2.
Lado outro, o deferimento de acompanhamento terapêutico deve ser restringido, uma vez que a prescrição para intervenção domiciliar e escolar superaria os limites do próprio serviço prestado pela
apelante
, sendo certo que a assistência escolar já encontra amparo nas Leis n.º 9.394/96 e n.º 13.146/15.

3.
Além disso, consoante bem observou a d. Magistrada sentenciante,
“
o tratamento deve ser realizado por profissionais que atuem de forma integrada e especializada no Transtorno do Espectro do Autismo,

em sua rede referenciada (da ré),
ou não havendo esta e ou os profissionais, por especialistas indicados pelo autor. (...) inexistindo os profissionais na rede credenciada, deve a ré reembolsar o autor de forma integral.”

4. Destarte, restou bem destacado na r. sentença que o tratamento em clínica particular só será admitido caso a apelante não indique instituição apta à realização dos tratamentos deferidos ao apelado. Nesta hipótese, haverá reembolso de despesas, que deve ser interpretado como indenização por danos materiais, o que não se confunde com “reembolso contratual”, porquanto decorrente da
desídia
da apelante e não de eleição de prestador pelo apelado.

5.
Por conseguinte, acolhe-se apenas o pedido de afastamento de cobertura do acompanhamento terapêutico em âmbito domiciliar e escolar.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º
8012018-30.2022.8.05.0001
, em que figuram como apelante,
CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
e apelado,

G. C. A, representad
o
por s
eu
genitor GUSTAVO CARVALHO ANDRADE DE OLIVEIRA

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA PARTE RÉ
, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, de de 2024.

Presidente

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG18
.