Tribunal: TJBA
Processo: 8054740-50.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: ÓRGÃO ESPECIAL
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8054740-50.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HELIO HUMBERTO SILVA Advogado(s): MABEL MIRANDA LEAL DOS SANTOS FARIAS, CARLA FABIANE SANTOS LIMA SILVA APELADO: CLARO S.A. e outros Advogado(s):ANA TEREZA BASILIO, BRUNO DI MARINO, JORGE HENRIQUE MONTEIRO DE ALMEIDA FILHO ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AMAP – ASSISTÊNCIA MÉDICA PARA APOSENTADOS E PENSIONISTAS. EXTINÇÃO DO PLANO ADMINISTRADO PELA PAME. MIGRAÇÃO PARA O PLANO BRADESCO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO À IMUTABILIDADE DO PLANO. ALTERAÇÃO LEGÍTIMA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Trata-se de Apelação Cível interposta por Hélio Humberto Silva contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, na qual o Apelante pleiteia a manutenção de seu vínculo com o plano de saúde AMAP, sob as mesmas condições anteriormente vigentes, após a substituição da operadora. Inicialmente, rejeito a preliminar de intempestividade, pois o recurso de Apelação foi interposto dentro do prazo legal, conforme comprova a certidão de publicação de ID-44230998. O cerne da controvérsia recursal reside, portanto, na suposta imutabilidade do regime de custeio e das condições contratuais do plano de saúde de autogestão denominado AMAP, administrado pela Telos e patrocinado pela Claro S/A, em favor de aposentados da Embratel. Examinando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora Apelante, afirma ser aposentado da EMBRATEL pelo Plano de Benefícios Definido (PBD), administrado pela Fundação Embratel de Seguridade Privada (TELOS), responsável também pelo gerenciamento do plano de saúde vitalício de autogestão denominado Assistência Médica para Aposentados e Pensionistas (AMAP). Posteriormente, o plano AMAP passou a ser administrado pela Associação de Assistência Plena em Saúde (PAME), sob a justificativa da TELOS de que isso facilitaria e otimizaria os processos de operacionalização do produto. No entanto, devido a sérias dificuldades financeiras enfrentadas pela PAME, esta sofreu intervenção da ANS no ano de 2019 Na petição inicial o APELANTE relata que foi surpreendido em abril de 2020, com um e-mail da TELOS encaminhando uma carta enviada pela CLARO. Nesta comunicação, informou-se que, devido ao iminente encerramento das atividades da PAME por conta da intervenção da ANS, o plano AMAP seria extinto e substituído pelo Bradesco Saúde, exigindo que o autor/apelante escolhesse entre as opções oferecidas. Resumidamente, o Apelante se opõe à migração, sustentando ter direito adquirido ao plano de benefícios vitalício nos mesmos moldes contratados com a empresa Apelada. Na sentença recorrida, o Juiz considerou legítima a substituição do plano de saúde vitalício AMAP pelo plano da Bradesco Saúde, em decorrência da extinção do contrato com a administradora anterior (PAME) e julgou improcedentes os pedidos de indenização feitos pelo autor. Após analisar detidamente os autos e as jurisprudências colacionadas, concluo que o recurso não merece provimento pelos seguintes fundamentos. Em primeiro lugar, o argumento do Apelante no sentido de que o plano AMAP não é um plano de saúde comercial, mas um benefício de assistência médica pós-aposentadoria, não afasta a aplicação das normativas regulatórias e das exigências de equilíbrio atuarial previstas pela legislação. Independentemente de sua origem como benefício para aposentados, o plano AMAP é classificado como um plano de autogestão, regido pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que exige ajustes sempre que a sustentabilidade financeira estiver em risco. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou firme entendimento no sentido de que não há direito adquirido à imutabilidade do regime de custeio de planos de saúde de autogestão. Este entendimento foi reafirmado no Resp 1624372/SP, de relatoria do Ministro Raul Araújo, em que se destacou que as entidades gestoras de planos de autogestão possuem a prerrogativa de ajustar o regime de custeio para garantir o equilíbrio atuarial e a sustentabilidade financeira do plano, seja em decorrência de normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seja para preservar a viabilidade do próprio benefício em favor de todos os beneficiários. Com efeito, o conhecimento a respeito da saúde financeira do plano AMAP era crucial para o deslinde da controvérsia, não se tratando portanto de matéria exclusivamente de direito. A prova produzida nos autos, através do laudo pericial de ID-44230900 atestou de maneira irretocável que o plano de saúde AMAP se tornou inviável financeiramente devido ao acúmulo de inadimplências ao longo dos anos e à falta de um fundo mutualista para sustentar despesas médicas elevadas. Além disso, com a intervenção da ANS e a extinção da PAME Assistidos, responsável por cobrir excedentes de financiamento, o risco de inadimplência aumentou ainda mais. A migração para o plano Bradesco Saúde é apresentada como uma solução economicamente viável, mantendo a proporção de participação entre beneficiários (15%) e a patrocinadora (85%), garantindo maior segurança financeira e cobertura ampla, em comparação ao plano anterior. Acertadamente, portanto, a sentença recorrida fez constar que a extinção da PAME, responsável pela administração do plano AMAP, resultou na impossibilidade de manutenção do plano de saúde nas condições originais, incluindo a vitaliciedade, devido a problemas financeiros e a falta de viabilidade atuarial, conforme confirmado em laudo pericial. O novo plano de saúde oferecido pelo Bradesco, tem condições semelhantes e uma rede de atendimento mais ampla, é considerado legítimo, especialmente porque o custeio segue o mesmo padrão anterior. Nestas condições, resta claro que a sentença deve ser mantida integralmente, uma vez que a alteração do plano AMAP e a migração para o plano Bradesco Saúde não só estão em conformidade com as normativas da ANS, como também preservam o equilíbrio atuarial e a viabilidade do benefício para todos os beneficiários. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8054740-50.2020.8.05.0001, de Salvador/BA, parte Apelante HELIO HUMBERTO SILVA e Apelados CLARO S.A. e TELOS FUNDACAO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DO TJBA CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, conforme as razões alinhadas no voto da Relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8054740-50.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HELIO HUMBERTO SILVA

Advogado(s)
:
MABEL MIRANDA LEAL DOS SANTOS FARIAS, CARLA FABIANE SANTOS LIMA SILVA

APELADO: CLARO S.A. e outros

Advogado(s)
:
ANA TEREZA BASILIO, BRUNO DI MARINO, JORGE HENRIQUE MONTEIRO DE ALMEIDA FILHO

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AMAP – ASSISTÊNCIA MÉDICA PARA APOSENTADOS E PENSIONISTAS. EXTINÇÃO DO PLANO ADMINISTRADO PELA PAME. MIGRAÇÃO PARA O PLANO BRADESCO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE DIREITO ADQUIRIDO À IMUTABILIDADE DO PLANO. ALTERAÇÃO LEGÍTIMA. EQUILÍBRIO ATUARIAL. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Hélio Humberto Silva contra sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, na qual o Apelante pleiteia a manutenção de seu vínculo com o plano de saúde AMAP, sob as mesmas condições anteriormente vigentes, após a substituição da operadora.

Inicialmente, rejeito a preliminar de intempestividade, pois o recurso de Apelação foi interposto dentro do prazo legal, conforme comprova a certidão de publicação de ID-44230998.

O cerne da controvérsia recursal reside, portanto, na suposta imutabilidade do regime de custeio e das condições contratuais do plano de saúde de autogestão denominado AMAP, administrado pela Telos e patrocinado pela Claro S/A, em favor de aposentados da Embratel.

Examinando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora Apelante, afirma ser aposentado da EMBRATEL pelo Plano de Benefícios Definido (PBD), administrado pela Fundação Embratel de Seguridade Privada (TELOS), responsável também pelo gerenciamento do plano de saúde vitalício de autogestão denominado Assistência Médica para Aposentados e Pensionistas (AMAP).

Posteriormente, o plano AMAP passou a ser administrado pela Associação de Assistência Plena em Saúde (PAME), sob a justificativa da TELOS de que isso facilitaria e otimizaria os processos de operacionalização do produto. No entanto, devido a sérias dificuldades financeiras enfrentadas pela PAME, esta sofreu intervenção da ANS no ano de 2019

Na petição inicial o APELANTE relata que foi surpreendido em abril de 2020, com um e-mail da TELOS encaminhando uma carta enviada pela CLARO. Nesta comunicação, informou-se que, devido ao iminente encerramento das atividades da PAME por conta da intervenção da ANS, o plano AMAP seria extinto e substituído pelo Bradesco Saúde, exigindo que o autor/apelante escolhesse entre as opções oferecidas.

Resumidamente, o Apelante se opõe à migração, sustentando ter direito adquirido ao plano de benefícios vitalício nos mesmos moldes contratados com a empresa Apelada.

Na sentença recorrida, o Juiz considerou legítima a substituição do plano de saúde vitalício AMAP pelo plano da Bradesco Saúde, em decorrência da extinção do contrato com a administradora anterior (PAME) e julgou improcedentes os pedidos de indenização feitos pelo autor.

Após analisar detidamente os autos e as jurisprudências colacionadas, concluo que o recurso não merece provimento pelos seguintes fundamentos.

Em primeiro lugar, o argumento do Apelante no sentido de que o plano AMAP não é um plano de saúde comercial, mas um benefício de assistência médica pós-aposentadoria, não afasta a aplicação das normativas regulatórias e das exigências de equilíbrio atuarial previstas pela legislação. Independentemente de sua origem como benefício para aposentados, o plano AMAP é classificado como um plano de autogestão, regido pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que exige ajustes sempre que a sustentabilidade financeira estiver em risco.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou firme entendimento no sentido de que não há direito adquirido à imutabilidade do regime de custeio de planos de saúde de autogestão. Este entendimento foi reafirmado no Resp 1624372/SP, de relatoria do Ministro Raul Araújo, em que se destacou que as entidades gestoras de planos de autogestão possuem a prerrogativa de ajustar o regime de custeio para garantir o equilíbrio atuarial e a sustentabilidade financeira do plano, seja em decorrência de normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), seja para preservar a viabilidade do próprio benefício em favor de todos os beneficiários.

Com efeito, o conhecimento a respeito da saúde financeira do plano AMAP era crucial para o deslinde da controvérsia, não se tratando portanto de matéria exclusivamente de direito.

A prova produzida nos autos, através do laudo pericial de ID-44230900 atestou de maneira irretocável que o plano de saúde AMAP se tornou inviável financeiramente devido ao acúmulo de inadimplências ao longo dos anos e à falta de um fundo mutualista para sustentar despesas médicas elevadas. Além disso, com a intervenção da ANS e a extinção da PAME Assistidos, responsável por cobrir excedentes de financiamento, o risco de inadimplência aumentou ainda mais. A migração para o plano Bradesco Saúde é apresentada como uma solução economicamente viável, mantendo a proporção de participação entre beneficiários (15%) e a patrocinadora (85%), garantindo maior segurança financeira e cobertura ampla, em comparação ao plano anterior.

Acertadamente, portanto, a sentença recorrida fez constar que a extinção da PAME, responsável pela administração do plano AMAP, resultou na impossibilidade de manutenção do plano de saúde nas condições originais, incluindo a vitaliciedade, devido a problemas financeiros e a falta de viabilidade atuarial, conforme confirmado em laudo pericial.

O novo plano de saúde oferecido pelo Bradesco, tem condições semelhantes e uma rede de atendimento mais ampla, é considerado legítimo, especialmente porque o custeio segue o mesmo padrão anterior.

Nestas condições, resta claro que a sentença deve ser mantida integralmente, uma vez que a alteração do plano AMAP e a migração para o plano Bradesco Saúde não só estão em conformidade com as normativas da ANS, como também preservam o equilíbrio atuarial e a viabilidade do benefício para todos os beneficiários.

RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8054740-50.2020.8.05.0001, de Salvador/BA, parte Apelante HELIO HUMBERTO SILVA e Apelados CLARO S.A. e TELOS FUNDACAO EMBRATEL DE SEGURIDADE SOCIAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da SEGUNDA CÂMARA CÍVEL DO TJBA CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, conforme as razões alinhadas no voto da Relatora.