Tribunal: TJBA
Processo: 8010674-52.2022.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão julgador: MARIA DA PURIFICACAO DA SILVA
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-15
Data de publicação: 2024-12-15

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8010674-52.2022.8.05.0150 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: TAIS NOGUEIRA DE SOUZA e outros Advogado(s):ANDREA DOS REIS COSTA CERQUEIRA, ARANTXA HEINE QUINTAS, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, EDUARDO MARQUES DUARTE ACORDÃO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. LIMITAÇÃO INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e, confirmando a tutela antecipada, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional de saúde especializado para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se o custeio do tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, com possibilidade de reembolso integral em caso de inexistência de profissionais aptos na rede. III. Razões de decidir 3. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente para paciente diagnosticada com TEA, uma vez que apenas o profissional responsável pelo tratamento possui a competência para definir as terapias necessárias. 4. Eventuais restrições ao tratamento se configura como abusivo, contrariando a finalidade essencial do contrato de seguro-saúde. 5. Ademais, a jurisprudência consolidada pelo STJ reconhece como devida a cobertura de sessões de psicopedagogia, musicoterapia e outras terapias prescritas pelo médico assistente para o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA. 6. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, através de profissionais que possuam a capacitação técnica exigida para a abordagem prescrita. Excepcionalmente, não existindo, impõe-se para a Operadora o dever de custeio do tratamento em clínica particular mediante reembolso integral. IV. Dispositivo e Tese 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, incluindo terapias especializadas. 2. O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada, desde que haja profissionais habilitados para o método específico prescrito; na ausência de tais profissionais, o reembolso integral para atendimento fora da rede é devido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV; RN ANS nº 539/2022, RN nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp nº 2043003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1969846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8010674-52.2022.8.05.0150, em que figuram como Apelante e Apelado, respectivamente, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e A.H.N.A. Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao presente apelo, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, de de 2024. Presidente Desa. Maria da Purificação da Silva Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8010674-52.2022.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: TAIS NOGUEIRA DE SOUZA e outros

Advogado(s)
:
ANDREA DOS REIS COSTA CERQUEIRA, ARANTXA HEINE QUINTAS, MAIANA GUIMARAES DE SOUSA E SILVA, EDUARDO MARQUES DUARTE

ACORDÃO

EMENTA:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. LIMITAÇÃO INDEVIDA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais e, confirmando a tutela antecipada, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de psicopedagogia, psicomotricidade e musicoterapia.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por profissional de saúde especializado para paciente com TEA; e (ii) estabelecer se o custeio do tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, com possibilidade de reembolso integral em caso de inexistência de profissionais aptos na rede.

III. Razões de decidir

3. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente para paciente diagnosticada com TEA, uma vez que apenas o profissional responsável pelo tratamento possui a competência para definir as terapias necessárias.

4. Eventuais restrições ao tratamento se configura como abusivo, contrariando a finalidade essencial do contrato de seguro-saúde.

5. Ademais, a jurisprudência consolidada pelo STJ reconhece como devida a cobertura de sessões de psicopedagogia, musicoterapia e outras terapias prescritas pelo médico assistente para o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA.

6. O tratamento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada, através de profissionais que possuam a capacitação técnica exigida para a abordagem prescrita. Excepcionalmente, não existindo, impõe-se para a Operadora o dever de custeio do tratamento em clínica particular mediante reembolso integral.

IV. Dispositivo e Tese

7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para paciente com TEA, incluindo terapias especializadas.

2. O custeio do tratamento deve ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada, desde que haja profissionais habilitados para o método específico prescrito; na ausência de tais profissionais, o reembolso integral para atendimento fora da rede é devido.

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e 51, IV; RN ANS nº 539/2022, RN nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, REsp nº 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp nº 2043003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2106644/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 04.03.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1969846/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº
8010674-52.2022.8.05.0150
, em que figuram como Apelante e Apelado, respectivamente,
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e

A.H.N.A.

Acordam os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de votos, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao presente apelo, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, de de 2024.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procurador(a) de Justiça