Tribunal: TJBA
Processo: 8052767-55.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-04-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8052767-55.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA APELADO: J. G. R. S. F. e outros Advogado(s):SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES registrado(a) civilmente como SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, KARINA MARTINS OLIVEIRA registrado(a) civilmente como KARINA MARTINS OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO MÉDICO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Preliminares afastadas. 1.1. Com efeito o interesse de agir, ou interesse processual está assentado na adequação/necessidade de se recorrer à prestação jurisdicional para ver garantido o direito alegado. No caso sub examine o interesse processual resta evidenciado em face da recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento médico indicado para autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista. 1.2. Quanto a suposta ausência de documento indispensável à propositura da ação, tal alegação, na verdade, diz respeito ao mérito, pois não se enquadra em qualquer das hipóteses do art.330,§1º,I do CPC. 2. Mérito. 2.1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." 2.3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 2.4. A recusa injustificada do plano de saúde atingiu a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, o que rende ensejo à configuração dos danos morais, por expressiva violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana. 2.5. Danos morais arbitrados na sentença, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 3. Recurso não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8052767-55.2023.8.05.0001 , em que figuram como apelante, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e, como apelado, J. G. R. S. F. e outros ACORDAM os magistrados integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Estado da Bahia, em REJEITAR AS PRELIMINARES E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, assinado eletronicamente. ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8052767-55.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
THIAGO PESSOA ROCHA

APELADO: J. G. R. S. F. e outros

Advogado(s)
:
SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES registrado(a) civilmente como SYLVIO ROBERTO DE PINHEIRO SOARES, KARINA MARTINS OLIVEIRA registrado(a) civilmente como KARINA MARTINS OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO MÉDICO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA). PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Preliminares afastadas.

1.1. Com efeito o interesse de agir, ou interesse processual está assentado na adequação/necessidade de se recorrer à prestação jurisdicional para ver garantido o direito alegado. No caso
sub examine
o interesse processual resta evidenciado em face da recusa indevida do plano de saúde em custear o tratamento médico indicado para autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista.

1.2. Quanto a suposta a
usência de documento indispensável à propositura da açã
o,
tal alegação, na verdade, diz respeito ao mérito, pois não se enquadra em qualquer das hipóteses do art.330,§1º,I do CPC.

2. Mérito.

2.1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA."

2.3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

2.4. A recusa injustificada do plano de saúde atingiu a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, o que rende ensejo à configuração dos danos morais, por expressiva violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

2.5. Danos morais arbitrados na sentença, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

3. Recurso não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível
n.
8052767-55.2023.8.05.0001

,
em que figuram como
a
pelante,
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
e, como apelad
o,
J. G. R. S. F. e outros

ACORDAM
os magistrados integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do
Tribunal de
Estado da Bahia,
em

REJEITAR AS PRELIMINARES E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da
R
elatora.

Sala das Sessões, assinado eletronicamente.

ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora