Tribunal: TJBA
Processo: 8081294-17.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8081294-17.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: ALINE MAGALHAES DA HORA SANTOS Advogado(s):HELENO ANDRADE DE ARAUJO FILHO, FABIO TINEL PINHEIRO DE MATOS, HEBER DOS SANTOS ARAUJO, LAIS DE CARVALHO COSTA SR09/CA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS - BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA E DERMOLIPECTOMIA. PRESCRIÇÃO MEDICA. CARÁTER REPARADOR E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. TRATAMENTO SUPERVENIENTE E NECESSÁRIO EM RAZÃO DE ANTERIOR INTERVENÇÃO PARA CUIDAR DE OBESIDADE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. APLICAÇÃO DO TEMA 1069, DO STJ. DANOS MORAIS ARBITRADOS NOS AUTOS DE ORIGEM. MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Seguradora de saúde deve prestar os serviços de assistência necessária a proporcionar tratamento da obesidade mórbida, bem como de cirurgias plásticas com caráter reparador pós bariátrica, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a preservação a saúde e a vida. 2. A beneficiária do plano de saúde que se submeteu à cirurgia bariátrica perdeu dezenas de quilos após o procedimento, ficando com excesso de pele que também deve ser retirado por meio cirúrgico, para o completo sucesso do tratamento, não podendo ser considerada tal plástica como sendo de cunho estético, mas sim reparatório, que é indispensável ao completo tratamento da moléstia, que é coberto pelo plano de saúde. 3. Com efeito, o excesso de pele determina a necessidade de sua remoção, por meio de cirurgia plástica reparadora, que nada mais é do que desdobramento da própria cirurgia bariátrica. 4. É dever da operadora do plano de saúde arcar com as despesas de cirurgia plástica sempre que esta for reparadora e indispensável à continuidade do tratamento da obesidade mórbida e ao total restabelecimento da saúde da paciente, exatamente como no presente caso, pois a autora sofre com as consequências do acúmulo de pele flácida residual nas mamas, como “infecções fúngicas de repetição em abdomem e virilha, associada à presença de diástase e hérnia, com necessidade de extensão de cicatrizes bilateralmente e inferiormente com avanço de retalhos fasciocutâneos em flancos bilaterais e avanço de retalho local para suspensão de pubis, para alívio dos sintomas em virilhas” e "abdomen em avental". 5. Aliás, o custeio de cirurgias plásticas pelos planos de saúde em pacientes pós-bariátricos foi questão apreciada no julgamento de recurso repetitivo no Superior Tribunal de Justiça (REsps nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva - julgado em 13/09/2023), sendo fixadas as seguintes teses, nos termos do art. 1.040 do CPC (Tema 1.069): (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável a` indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador". 6. No presente caso, o relatório médico mencionado (ID 70160133), apesar de impugnado pela ré, demonstra claramente a natureza reparadora das cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia indicadas ao autor, sendo, portanto, desnecessária a instauração de junta médica ou mesmo a necessidade de prova pericial médica. 7. A despeito disso, foi instaurada junta médica pela parte apelante (ID 70160142) que decidiu pelo indeferimento por se tratar de procedimentos estéticos (ID 70160142). Porém, de acordo com o Tema 1069, do STJ, tal decisão NÃO VINCULA o julgador. 8. Incabível, do mesmo modo, a negativa de cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia indicadas pelo profissional médico, que são necessárias ao completo restabelecimento da saúde da autora, independentemente de sua previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS. 9.Tendo em vista que a obesidade mórbida possui cobertura obrigatória nos planos de saúde, assim como houve indicação para realização de procedimento cirúrgico por razões relatadas pelo profissional de saúde, não poderia o plano se recusar ao custeio da cirurgia, e, em assim agindo, incorreu em ilícito contratual. Danos morais fixados nos autos de origem e mantidos. 10. Além disso, não compete à ré estabelecer quais exames, procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento da paciente, incumbindo esta responsabilidade ao médico assistente que, no caso, expressamente indicou as cirurgias reparadoras como essenciais para o completo sucesso do tratamento da beneficiária do plano de saúde. 11. A questão da taxatividade ou não do rol da ANS restou superada com o advento da nº Lei 14.454/22 (22.09.2022), para consignar expressamente que a referida listagem não é taxativa, não deixando dúvidas a respeito da possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no referido rol, o qual constitui “referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados”. 12. Desta forma, a cobertura das respectivas cirurgias, incluindo as necessárias próteses mamárias solicitadas pelo médico assistente atende aos requisitos previstos no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, tendo em vista a eficácia do tratamento, bem como sua imprescindibilidade para a integral recuperação da paciente. 13. E os danos morais sofridos pela autora são incontestes, pois decorrente de negativa indevida de cobertura da ré para continuidade do tratamento da obesidade mórbida iniciada com cirurgia bariátrica, não podendo ser considerada como mero descumprimento do contrato. 16. Por isso, é dever reconhecer o direito da beneficiária ao recebimento de indenização por danos morais quando configurada a indevida negativa de cobertura por parte da operadora de saúde à cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica. 17. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8081294-17.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e como Apelada ALINE MAGALHÃES DA HORA SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto do Relator. Sala de Sessões, de de 2024. PRESIDENTE FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DO 2º GRAU RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8081294-17.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: ALINE MAGALHAES DA HORA SANTOS

Advogado(s)
:
HELENO ANDRADE DE ARAUJO FILHO, FABIO TINEL PINHEIRO DE MATOS, HEBER DOS SANTOS ARAUJO, LAIS DE CARVALHO COSTA

SR09/CA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS - BARIÁTRICA. OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA E DERMOLIPECTOMIA. PRESCRIÇÃO MEDICA. CARÁTER REPARADOR E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. TRATAMENTO SUPERVENIENTE E NECESSÁRIO EM RAZÃO DE ANTERIOR INTERVENÇÃO PARA CUIDAR DE OBESIDADE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO STJ. APLICAÇÃO DO TEMA 1069, DO STJ. DANOS MORAIS ARBITRADOS NOS AUTOS DE ORIGEM. MANTIDOS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A Seguradora de saúde deve prestar os serviços de assistência necessária a proporcionar tratamento da obesidade mórbida, bem como de cirurgias plásticas com caráter reparador pós bariátrica, quando prescritos pelo médico do paciente, como forma de viabilizar a preservação a saúde e a vida.

2. A beneficiária do plano de saúde que se submeteu à cirurgia bariátrica perdeu dezenas de quilos após o procedimento, ficando com excesso de pele que também deve ser retirado por meio cirúrgico, para o completo sucesso do tratamento, não podendo ser considerada tal plástica como sendo de cunho estético, mas sim reparatório, que é indispensável ao completo tratamento da moléstia, que é coberto pelo plano de saúde.

3. Com efeito, o excesso de pele determina a necessidade de sua remoção, por meio de cirurgia plástica reparadora, que nada mais é do que desdobramento da própria cirurgia bariátrica.

4. É dever da operadora do plano de saúde arcar com as despesas de cirurgia plástica sempre que esta for reparadora e indispensável à continuidade do tratamento da obesidade mórbida e ao total restabelecimento da saúde da paciente, exatamente como no presente caso, pois a autora sofre com as consequências do acúmulo de pele flácida residual nas mamas, como “
infecções fúngicas de repetição em abdomem e virilha, associada à presença de diástase e hérnia, com necessidade de extensão de cicatrizes bilateralmente e inferiormente com avanço de retalhos fasciocutâneos em flancos bilaterais e avanço de retalho local para suspensão de pubis, para alívio dos sintomas em virilhas
” e "
abdomen em avental".

5. Aliás, o custeio de cirurgias plásticas pelos planos de saúde em pacientes pós-bariátricos foi questão apreciada no julgamento de recurso repetitivo no Superior Tribunal de Justiça (REsps nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva - julgado em 13/09/2023), sendo fixadas as seguintes teses, nos termos do art. 1.040 do CPC (Tema 1.069): (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável a` indicação clínica do médico assistente,
ao qual não se vincula o julgador
".

6. No presente caso, o relatório médico mencionado (ID 70160133), apesar de impugnado pela ré, demonstra claramente a natureza reparadora das cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia indicadas ao autor, sendo, portanto, desnecessária a instauração de junta médica ou mesmo a necessidade de prova pericial médica.

7. A despeito disso, foi instaurada junta médica pela parte apelante (ID 70160142) que decidiu pelo indeferimento por se tratar de procedimentos estéticos (ID 70160142). Porém, de acordo com o Tema 1069, do STJ, tal decisão NÃO VINCULA o julgador.

8. Incabível, do mesmo modo, a negativa de cobertura às cirurgias de mamoplastia e dermolipectomia indicadas pelo profissional médico, que são necessárias ao completo restabelecimento da saúde da autora, independentemente de sua previsão no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

9.Tendo em vista que a obesidade mórbida possui cobertura obrigatória nos planos de saúde, assim como houve indicação para realização de procedimento cirúrgico por razões relatadas pelo profissional de saúde, não poderia o plano se recusar ao custeio da cirurgia, e, em assim agindo, incorreu em ilícito contratual. Danos morais fixados nos autos de origem e mantidos.

10. Além disso, não compete à ré estabelecer quais exames, procedimentos, medicamentos ou materiais são mais adequados para o tratamento da paciente, incumbindo esta responsabilidade ao médico assistente que, no caso, expressamente indicou as cirurgias reparadoras como essenciais para o completo sucesso do tratamento da beneficiária do plano de saúde.

11. A questão da taxatividade ou não do rol da ANS restou superada com o advento da nº Lei 14.454/22 (22.09.2022), para consignar expressamente que a referida listagem não é taxativa, não deixando dúvidas a respeito da possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no referido rol, o qual constitui “referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados”.

12. Desta forma, a cobertura das respectivas cirurgias, incluindo as necessárias próteses mamárias solicitadas pelo médico assistente atende aos requisitos previstos no artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98, tendo em vista a eficácia do tratamento, bem como sua imprescindibilidade para a integral recuperação da paciente.

13. E os danos morais sofridos pela autora são incontestes, pois decorrente de negativa indevida de cobertura da ré para continuidade do tratamento da obesidade mórbida iniciada com cirurgia bariátrica, não podendo ser considerada como mero descumprimento do contrato.

16. Por isso, é dever reconhecer o direito da beneficiária ao recebimento de indenização por danos morais quando configurada a indevida negativa de cobertura por parte da operadora de saúde à cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

17. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação n.º 8081294-17.2023.8.05.0001, em que figuram como Apelante
HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A
e como Apelada
ALINE MAGALHÃES DA HORA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do relatório e voto do Relator.

Sala de Sessões, de de 2024.

PRESIDENTE

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DO 2º GRAU

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

.