Tribunal: TJBA
Processo: 8062348-31.2022.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão julgador: ANDREA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8062348-31.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: ARTUR MATOS DA MOTA e outros Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELA CIRURGIÃ ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA CABAL DA DESNECESSIDADE DOS MATERIAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DESISTIU DA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO PROFISSIONAL QUE MELHOR CONHECE O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. DEVER DE PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DA PROFISSIONAL DE SAÚDE ASSISTENTE NÃO CARACTERIZADO. DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR CIRURGIÃ DE LIVRE ESCOLHA E CONFIANÇA DO CONSUMIDOR. DIREITO APENAS AO REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE RISCO À VIDA OU DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. ASTREINTES. EVENTUAL VALOR DEVIDO DEVERÁ SER APURADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. A controvérsia posta nos presentes autos se refere à negativa de operadora de plano de saúde em custear a integralidade dos materiais solicitados por cirurgiã assistente para realização de cirurgia ortognática, bem como sobre o dever de custeio do procedimento fora da rede credenciada e ocorrência ou não de dano moral indenizável. 2. Conforme intelecção do art. 19 da Resolução Normativa 465/2021, existindo prescrição médica, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear não apenas os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, mas também todas as órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. 3. Existindo divergência entre o parecer do profissional desempatador e o laudo emitido pelo profissional de saúde assistente acerca dos materiais imprescindíveis para a realização do ato cirúrgico, caberia à operadora comprovar a desnecessidade dos materiais solicitados, ônus do qual não se desicumbiu haja vista a desistência da prova pericial inicialmente requerida. 4. Assim, deve prevalecer as prescrições feitas pelo profissional de saúde assistente e que irá realizar o procedimento cirúrgico pois é quem detém o melhor conhecimento acerca do estado clínico do paciente e do plano cirúrgico, sem olvidar que a seguradora pode até estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças. 5. Noutro vértice, a princípio, conforme interpretação do art. 12 da Lei 9656/1998, inexiste obrigação da operadora de plano de saúde à custeio/reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, a não ser nas hipóteses de urgência ou emergência, ou ainda quando não haja profissional habilitado em sua rede. 6. Tendo o beneficiário livremente optado por realizar a cirurgia fora da rede credenciada, com a profissional de sua preferência, deve sujeitar-se ao reembolso nos limites do contrato. 7. Em que pesem os relevantes argumentos que conduziram ao requerimento de urgência formulado pela cirurgiã assistente, o relatório não indicou que o tratamento era essencial à manutenção da vida do paciente ou indispensável para evitar o agravamento da moléstia, de modo que não restou caracterizada a situação de urgência ou emergência médica nos moldes do art. 35-C, Lei Federal 9.656/98. 8. Os exames de imagem acostados ao ID 58080931, realizados entre julho e agosto de 2021, demonstram que o autor já se encontrava em tratamento há quase um ano antes da prescrição da cirurgia, que só foi solicitada em maio/2022. Percebe-se a toda evidência que o procedimento prescrito consistiu em cirurgia eletiva e bem planejada, que não era urgente a ponto de caracterizar-se como essencial à manutenção da vida do autor. 9. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de saúde do paciente, ou nos casos de urgência/emergência que implique em risco de vida ou grave dano à saúde, situações inexistentes no caso em exame. Precedentes do STJ. 10. Os valores porventura devidos a título de multa cominatória devem ser regularmente apurados em cumprimento de sentença, sob pena de inadmissível supressão de instância. 11. Sentença reformada para excluir a condenação em indenização por danos morais, bem como constar expressamente a condenação da requerida ao reembolso das despesas com honorários da equipe médica nos limites da apólice contratada. 12. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de Apelação Cível nº 8062348-31.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados reciprocamente ARTUR MATOS DA MOTA e CENTRAL NACIONAL UNIMED. ACORDAM os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO aos recursos, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Presidente ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA Juíza Substituta de 2º grau - Relatora Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8062348-31.2022.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: ARTUR MATOS DA MOTA e outros

Advogado(s)
:
ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DE MATERIAIS SOLICITADOS PELA CIRURGIÃ ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA. DIVERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROVA CABAL DA DESNECESSIDADE DOS MATERIAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE DESISTIU DA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO PROFISSIONAL QUE MELHOR CONHECE O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE. DEVER DE PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DA PROFISSIONAL DE SAÚDE ASSISTENTE NÃO CARACTERIZADO. DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO POR CIRURGIÃ DE LIVRE ESCOLHA E CONFIANÇA DO CONSUMIDOR. DIREITO APENAS AO REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE RISCO À VIDA OU DEMONSTRAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. ASTREINTES. EVENTUAL VALOR DEVIDO DEVERÁ SER APURADO EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

1. A controvérsia posta nos presentes autos se refere à negativa de operadora de plano de saúde em custear a integralidade dos materiais solicitados por cirurgiã assistente para realização de cirurgia ortognática, bem como sobre o dever de custeio do procedimento fora da rede credenciada e ocorrência ou não de dano moral indenizável.

2. Conforme intelecção do art. 19 da Resolução Normativa 465/2021, existindo prescrição médica, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear não apenas os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, mas também todas as órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico.

3. Existindo divergência entre o parecer do profissional desempatador e o laudo emitido pelo profissional de saúde assistente acerca dos materiais imprescindíveis para a realização do ato cirúrgico, caberia à operadora comprovar a desnecessidade dos materiais solicitados, ônus do qual não se desicumbiu haja vista a desistência da prova pericial inicialmente requerida.

4. Assim, deve prevalecer as prescrições feitas pelo profissional de saúde assistente e que irá realizar o procedimento cirúrgico pois é quem detém o melhor conhecimento acerca do estado clínico do paciente e do plano cirúrgico, sem olvidar que a seguradora pode até estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças.

5. Noutro vértice, a princípio, conforme interpretação do art. 12 da Lei 9656/1998, inexiste obrigação da operadora de plano de saúde à custeio/reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, a não ser nas hipóteses de urgência ou emergência, ou ainda quando não haja profissional habilitado em sua rede.

6. Tendo o beneficiário livremente optado por realizar a cirurgia fora da rede credenciada, com a profissional de sua preferência, deve sujeitar-se ao reembolso nos limites do contrato.

7. Em que pesem os relevantes argumentos que conduziram ao requerimento de urgência formulado pela cirurgiã assistente, o relatório não indicou que o tratamento era essencial à manutenção da vida do paciente ou indispensável para evitar o agravamento da moléstia, de modo que não restou caracterizada a situação de urgência ou emergência médica nos moldes do art. 35-C, Lei Federal 9.656/98.

8. Os exames de imagem acostados ao ID 58080931, realizados entre julho e agosto de 2021, demonstram que o autor já se encontrava em tratamento há quase um ano antes da prescrição da cirurgia, que só foi solicitada em maio/2022. Percebe-se a toda evidência que o procedimento prescrito consistiu em cirurgia eletiva e bem planejada, que não era urgente a ponto de caracterizar-se como essencial à manutenção da vida do autor.

9. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de saúde do paciente, ou nos casos de urgência/emergência que implique em risco de vida ou grave dano à saúde, situações inexistentes no caso em exame. Precedentes do STJ.

10. Os valores porventura devidos a título de multa cominatória devem ser regularmente apurados em cumprimento de sentença, sob pena de inadmissível supressão de instância.

11. Sentença reformada para excluir a condenação em indenização por danos morais, bem como constar expressamente a condenação da requerida ao reembolso das despesas com honorários da equipe médica nos limites da apólice contratada.

12. APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de
Apelação Cível nº 8062348-31.2022.8.05.0001
, em que figuram como Apelantes e Apelados reciprocamente
ARTUR MATOS DA MOTA
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
CONHECER
e
DAR PARCIAL PROVIMENTO
aos recursos, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

ANDRÉA PAULA MATOS RODRIGUES DE MIRANDA

Juíza Substituta de 2º grau - Relatora

Procurador(a) de Justiça