Tribunal: TJBA
Processo: 8027465-63.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8027465-63.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA APELADO: VICENTE FONSECA DE JESUS Advogado(s): ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE CÓLON ESTÁGIO IV (COM METÁSTASE). PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA®). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, visando à condenação da ré ao custeio do medicamento Regorafenibe (Stivarga), prescrito para o tratamento de neoplasia maligna do cólon estágio IV (com metástase), e ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura contratual. 2. A sentença julgou procedentes os pedidos constantes da exordial, condenando a acionada a fornecer o fármaco postulado pelo demandante e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A controvérsia recursal cinge-se à análise: (i) da obrigatoriedade de cobertura do medicamento Regorafenibe, prescrito por médico assistente; (ii) da configuração de danos morais pela negativa de cobertura; e (iii) da razoabilidade do quantum arbitrado a título de reparação moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A doença que acomete o autor encontra-se coberta pelo contrato de plano de saúde, sendo abusiva a exclusão de medicamentos ou tratamentos essenciais à manutenção da saúde do segurado. 5. A Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS não é taxativo e prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos, desde que observados critérios como eficácia comprovada e recomendação por órgão técnico nacional ou internacional, aplicáveis ao caso em análise. 6. A partir da Resolução Normativa n.º 546/2022 da ANS, o medicamento Regorafenibe passou a integrar o rol de cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal metastático. 7. A negativa de cobertura do medicamento, quando prescrito como a única alternativa terapêutica, compromete a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III, e art. 6º). 8. O Superior Tribunal de Justiça já consignou o entendimento de que “o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário, que deve ser indicado por médico especialista, sob pena de colocar em risco a saúde do paciente” (REsp 668.216/SP, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007). 9. A recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, mormente quando reputado emergencial, é passível de condenação por danos morais, uma vez que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, já abalado e com a saúde debilitada. 10. O montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença a título de reparação por danos morais, mostra-se adequado, com proporcionalidade e razoabilidade entre o fato e seus efeitos. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Sentença mantida. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8027465-63.2019.8.05.0001, em que figura como apelante GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, e como apelada VICENTE FONSECA DE JESUS. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, pelas razões expendidas no voto condutor.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8027465-63.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s)
:
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA

APELADO: VICENTE FONSECA DE JESUS

Advogado(s)
:

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE CÓLON ESTÁGIO IV (COM METÁSTASE). PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO REGORAFENIBE (
STIVARGA®)
. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, visando à condenação da ré ao custeio do medicamento Regorafenibe (Stivarga), prescrito para o tratamento de neoplasia maligna do cólon estágio IV (com metástase), e ao pagamento de indenização por danos morais pela negativa de cobertura contratual.

2. A sentença julgou procedentes os pedidos constantes da exordial, condenando a acionada a fornecer o fármaco postulado pelo demandante e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A controvérsia recursal cinge-se à análise: (i) da obrigatoriedade de cobertura do medicamento Regorafenibe, prescrito por médico assistente; (ii) da configuração de danos morais pela negativa de cobertura; e (iii) da razoabilidade do
quantum
arbitrado a título de reparação moral.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A doença que acomete o autor encontra-se coberta pelo contrato de plano de saúde, sendo abusiva a exclusão de medicamentos ou tratamentos essenciais à manutenção da saúde do segurado.

5. A Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS não é taxativo e prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos, desde que observados critérios como eficácia comprovada e recomendação por órgão técnico nacional ou internacional, aplicáveis ao caso em análise.

6. A partir da Resolução Normativa n.º 546/2022 da ANS, o medicamento Regorafenibe passou a integrar o rol de cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal metastático.

7. A negativa de cobertura do medicamento, quando prescrito como a única alternativa terapêutica, compromete a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana (CF/88, art. 1º, III, e art. 6º).

8. O Superior Tribunal de Justiça já consignou o entendimento de que
“o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário, que deve ser indicado por médico especialista, sob pena de colocar em risco a saúde do paciente”
(REsp 668.216/SP, Rel. Min. Menezes Direito, DJ 2/4/2007).

9. A recusa indevida ou injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, mormente quando reputado emergencial, é passível de condenação por danos morais, uma vez que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, já abalado e com a saúde debilitada.

10. O montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença a título de reparação por danos morais, mostra-se adequado, com proporcionalidade e razoabilidade entre o fato e seus efeitos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso desprovido. Sentença mantida.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º 8027465-63.2019.8.05.0001,
em que figura como apelante
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE,
e como apelada
VICENTE FONSECA DE JESUS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
pelas razões expendidas no voto condutor.