Tribunal: TJBA
Processo: 8004217-19.2020.8.05.0103
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão julgador: JOSE CICERO LANDIN NETO
Órgão colegiado: QUINTA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004217-19.2020.8.05.0103 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: D. F. L. e outros Advogado(s):SILVANA LUCIANA REGO SANTOS ACORDÃO EMENTA Apelação cível. Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual e de Obrigação de Fazer C/C com Indenização Por Danos Morais e Materiais. Plano de saúde. Limitação do número de sessões de Terapia Ocupacional. Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a acionada ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais, e R$ 6.240,00, referente ao ressarcimento dos valores pagos pelo autor para as sessões de terapia ocupacional dos meses de novembro e dezembro/2019, meses de junho a novembro/2020.” Mérito. Demonstrou o segurado que sofre de “TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84).” No caso em comento, o relatório atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo o seu médico solicitado, em razão do seu quadro de saúde. É evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado. Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1.733.013, restou superada a partir da edição da Lei n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei n.º9.656, expressamente afastou tal entendimento. A obrigação da operadora de saúde atender a prescrição médica, sem limite do número de sessões, se dá tanto pela atualização da Diretriz de Utilização trazida pela RN 469/2021, quanto por todo contexto já analisado, uma vez que se está diante de uma situação excepcional, cuja eficácia do tratamento depende da intensidade da intervenção, o que afasta o limite previsto pela ANS, inclusive, no período que antecede a referenciada RN 469/2021. A jurisprudência do STJ desde sempre entendeu que o limite de sessões estabelecido nas Diretrizes de Utilização (Duts) representava cobertura mínima a ser oferecida pela operadora de saúde, não podendo o tratamento ser interrompido após a utilização das sessões genericamente previstas nas respectivas diretrizes. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar solicitado pelo médico, devendo custear integralmente cada profissional, realizando o reembolso dos valores comprovadamente pagos pelo segurado. A recusa injustificada de cobertura do plano de saúde em situação clínica urgente gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Portanto, no caso em apreço, o dano decorre da própria situação objetiva em análise. Prescindível, portanto, a apresentação de provas do prejuízo em concreto. Indenização por danos morais reduzida para R$ 10.000,00, (dez mil reais) se mostrando apta a reparar o dano sem importar em enriquecimento sem causa. Honorários advocatícios mantidos Apelação parcialmente provida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8004217-19.2020.8.05.0103, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA; e como apelado D. F. L. E JOSE DA SILVA LAGO NETO.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Quinta Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8004217-19.2020.8.05.0103

Órgão Julgador
:
Quinta Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

APELADO: D. F. L. e outros

Advogado(s)
:
SILVANA LUCIANA REGO SANTOS

ACORDÃO

EMENTA

Apelação cível. Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual e de Obrigação de Fazer C/C com Indenização Por Danos Morais e Materiais.
Plano de saúde. Limitação do número de sessões de Terapia Ocupacional.
Sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, condenando a acionada ao pagamento de R$ 30.000,00 a título de danos morais, e R$ 6.240,00, referente ao ressarcimento dos valores pagos pelo autor para as sessões de terapia ocupacional dos meses de novembro e dezembro/2019, meses de junho a novembro/2020.
”

Mérito. Demonstrou o segurado que sofre de “TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID 10 F84).” No caso em comento, o relatório atesta a necessidade do tratamento pretendido, tendo o seu médico solicitado, em razão do seu quadro de saúde. É evidentemente indevida a negativa de tratamento, em especial porque é o médico que acompanha a paciente que tem melhores condições para indicar o tratamento a ser realizado. Ademais, já se encontra ultrapassada a discussão acerca da taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porquanto a mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, exarada no julgamento do Recurso Especial n.º 1.733.013, restou superada a partir da edição da Lei n.º 14.454/2022, que, ao alterar a Lei n.º9.656, expressamente afastou tal entendimento. A obrigação da operadora de saúde atender a prescrição médica, sem limite do número de sessões, se dá tanto pela atualização da Diretriz de Utilização trazida pela RN 469/2021, quanto por todo contexto já analisado, uma vez que se está diante de uma situação excepcional, cuja eficácia do tratamento depende da intensidade da intervenção, o que afasta o limite previsto pela ANS, inclusive, no período que antecede a referenciada RN 469/2021. A jurisprudência do STJ desde sempre entendeu que o limite de sessões estabelecido nas Diretrizes de Utilização (Duts) representava cobertura mínima a ser oferecida pela operadora de saúde, não podendo o tratamento ser interrompido após a utilização das sessões genericamente previstas nas respectivas diretrizes. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar solicitado pelo médico, devendo custear integralmente cada profissional, realizando o reembolso dos valores comprovadamente pagos pelo segurado. A recusa injustificada de cobertura do plano de saúde em situação clínica urgente gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Portanto, no caso em apreço, o dano decorre da própria situação objetiva em análise. Prescindível, portanto, a apresentação de provas do prejuízo em concreto. Indenização por danos morais reduzida para R$ 10.000,00, (dez mil reais) se mostrando apta a reparar o dano sem importar em enriquecimento sem causa. Honorários advocatícios mantidos Apelação parcialmente provida.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível nº 8004217-19.2020.8.05.0103,
em que figuram como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA
;

e como apelado
D. F. L. E JOSE DA SILVA LAGO NETO.