Tribunal: TJBA
Processo: 8085099-17.2019.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8085099-17.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELADO: LISANDRA DOS SANTOS TEIXEIRA DE JESUS Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DO PRECEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Cuida-se de Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada, sob fundamento de recusa a procedimento cirúrgico necessário, com base em análise de junta médica. 2. Com fulcro na Súmula 608 do STJ, existente a relação de consumo entre as partes litigantes, incabível que o plano, segurador de saúde, estabeleça contratos com cláusulas abusivas que limitem os pacientes/ consumidores cobertura aos procedimentos necessários, podendo gerar complicações do quadro médico ou mesmo colocar em risco iminente as suas vidas. 3. Nesse contexto, havendo recomendação pelo médico responsável, é obrigatório o custeio do tratamento pelo plano, podendo o contrato de seguro realizado ser modificado na execução, haja vista sua finalidade maior, qual seja, a proteção à saúde do segurado. 4. Sobreleva-se ainda que não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde. 5. No caso em questão, o cirurgião buco-maxilo-facial, Dr. Fábio Colombo, especialista no assunto, concluiu que autora/apelada apresenta “Anomalia entre as arcadas, com prognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID: K07.2); Discrepância esquelética maxilomandibular (CID: K07.0); e Alteração na Articulação Têmporo-mandibular (CID: K07.6)”, o que lhe causa dificuldade na respiração, mastigação e deglutição, indicando-lhe, para tratamento das patologias, a realização, com urgência, de procedimentos cirúrgicos, sob anestesia geral, bem como apontando os materiais necessários. 6. Nesse contexto, o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos, bem como os materiais necessários. 7. Outrossim, é cediço que existem diferentes modalidades de contratação de plano de saúde, sendo possível pactuar produtos que ofereçam o direito de utilizar apenas médicos credenciados, assim como produtos que, além da rede credenciada, permitem a livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas. 8. Ocorre que, quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor, ao optar pelo atendimento com médico não credenciado, deve se submeter aos limites do reembolso do plano de saúde. 9. Todavia, in casu, observa-se que a operadora de saúde apelante atuou com desídia no tratamento da autora, na medida em que os próprios profissionais credenciados e indicados, exigiram pagamento, de forma particular, apenas para o planejamento da cirurgia, sendo devido, portanto, o reembolso integral do procedimento realizado pelo Dr. Fábio Colombo, o qual acompanhou o caso da apelada desde o início e se mostra como o profissional mais qualificado para atendimento daquela. 10. No que concerne aos danos morais, cumpre destacar que, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, à título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica. 11. No caso, vislumbra-se que a recusa à cobertura dos procedimentos solicitados ultrapassou o mero aborrecimento, na medida que o quadro clínico da autora/ apelante era grave e evoluía com o passar do tempo, causando-lhe problemas de respiração, mastigação, deglutição e fonação, além de cefaleias. 12. Depreende-se, assim, que o quantum fixado pelo magistrado primevo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e razoável, atendendo as funções compensatória e punitiva da reparação. 13. Diante do não provimento do apelo da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do CPC, majora-se a verba sucumbencial para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º 8085099-17.2019.8.05.0001, em que figura como apelante, Hapvida Assistência Médica LTDA., e como apelada, Lisandra dos Santos Teixeira de Jesus. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da relatora. Sala de Sessões, de de 2023. Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Presidente/ Relatora Procurador(a) de Justiça JG18

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8085099-17.2019.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO

APELADO: LISANDRA DOS SANTOS TEIXEIRA DE JESUS

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA PARTE AUTORA. SÚMULA 608 DO STJ. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. DIREITO À SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA. JUNTA MÉDICA. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DO PRECEDIMENTO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11, DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Cuida-se de
Ação Cominatória c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
ajuizada, sob fundamento de recusa a procedimento cirúrgico necessário, com base em análise de junta médica.

2. Com fulcro na Súmula 608 do STJ, existente a relação de consumo entre as partes litigantes, incabível que o plano, segurador de saúde, estabeleça contratos com cláusulas abusivas que limitem os pacientes/ consumidores cobertura aos procedimentos necessários, podendo gerar complicações do quadro médico ou mesmo colocar em risco iminente as suas vidas.

3. Nesse contexto, havendo recomendação pelo médico responsável, é obrigatório o custeio do tratamento pelo plano, podendo o contrato de seguro realizado ser modificado na execução, haja vista sua finalidade maior, qual seja, a proteção à saúde do segurado.

4.
Sobreleva-se ainda que
não é crível a realização de junta médica para se analisar a necessidade, ou não, da realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, vez que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista que acompanha o paciente e não ao plano de saúde.

5.
No caso em questão, o
cirurgião buco-maxilo-facial, Dr. Fábio Colombo, especialista no assunto, concluiu que autora/apelada apresenta
“
Anomalia entre as arcadas, com prognatismo mandibular e hipoplasia maxilar (CID: K07.2); Discrepância esquelética maxilomandibular (CID: K07.0); e Alteração na Articulação Têmporo-mandibular (CID: K07.6)
”, o que lhe causa dificuldade na respiração, mastigação e deglutição, indicando-lhe, para tratamento das patologias, a realização, com urgência, de procedimentos cirúrgicos, sob anestesia geral, bem como apontando os materiais necessários. 6
. Nesse contexto, o magistrado primevo agiu acertadamente ao determinar que o plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos, bem como os materiais necessários.

7. Outrossim, é cediço que existem diferentes modalidades de contratação de plano de saúde, sendo possível pactuar produtos que ofereçam o direito de utilizar apenas médicos credenciados, assim como produtos que, além da rede credenciada, permitem a livre escolha de prestadores, mediante o reembolso das despesas.

8. Ocorre que, quando se contrata um plano de saúde que custeia apenas os honorários de médicos credenciados, o consumidor, ao optar pelo atendimento com médico não credenciado, deve se submeter aos limites do reembolso do plano de saúde.

9.

Todavia,
in casu
,
observa-se que a operadora de saúde apelante atuou com desídia no tratamento da autora, na medida em que os próprios profissionais credenciados e indicados, exigiram pagamento, de forma particular, apenas para o planejamento da cirurgia, sendo devido, portanto,
o reembolso integral do procedimento realizado pelo Dr. Fábio Colombo, o qual acompanhou o caso da apelada desde o início e se mostra como o profissional mais qualificado para atendimento daquela.

10.
No que concerne aos danos morais, cumpre destacar que, com fulcro nos precedentes do STJ e consoante o entendimento majoritário, a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada somente enseja reparação, à título de danos morais, em caso de agravamento da situação de angústia e aflição psicológica.

11. No caso, vislumbra-se que a recusa à cobertura dos procedimentos solicitados ultrapassou o mero aborrecimento, na medida que o quadro clínico da autora/ apelante era grave e evoluía com o passar do tempo, causando-lhe
problemas de respiração, mastigação, deglutição e fonação, além de cefaleias.

12. Depreende-se, assim, que o
quantum
fixado pelo magistrado primevo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e razoável, atendendo as funções compensatória e punitiva da reparação.

13
.
Diante do não provimento do apelo da parte ré e em observância ao quanto disposto no art. 85, § 11, do CPC, majora-se a verba sucumbencial para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Vistos, relatados e discutidos estes autos n.º
8085099-17.2019.8.05.0001,
em que figura como apelante,
Hapvida Assistência Médica LTDA.
,
e como apelada,
Lisandra dos Santos Teixeira de Jesus
.

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO
, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, de de 2023.

Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Presidente/ Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG18