Tribunal: TJBA
Processo: 0554191-90.2018.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão julgador: MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0554191-90.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: LARA CIBELE SOUZA AMARAL e outros Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s):MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA EMENTA DUPLA APELAÇÃO. ADEQUAÇÃO DO JULGADO AOS REQUISITOS PREVISTOS NO ITEM 4 DO EREsp 1.886.929/SP E EREsp 1.889.704/SP. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS APARELHOS E INSUMOS PERTINENTES AO TRATAMENTO DA DIABETES TIPO 1 DE DIFÍCIL CONTROLE. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA COM DESCRIÇÃO DAS TENTATIVAS ANTERIORES E NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO. RELATÓRIO MÉDICO NÃO IMPUGNADO. ACIONADA QUE ALEGA VEDAÇÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. TAXATIVIDADE RECONHECIDA PELO STJ. SUPERVENIÊNCIA DAS LEIS 4.307/2022 E 14.454/2022. ENQUADRAMENTO DO CASO CONCRETO. NÃO QUESTIONADA A EFICÁCIA E PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO DETERMINADO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA ASSENTADA UNICAMENTE EM CLÁUSULA LIMITADORA DE CUNHO GENÉRICO E INESPECÍFICO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SENTENÇA MANTIDA NO PONTO. DANO MORAL NEGATIVA ALICERÇADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL ATÉ ENTÃO CONSIDERADA VÁLIDA. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NÃO CARACTERIZADO AGRAVAMENTO DO QUADRO OU EXPOSIÇÃO A RISCO IMINENTE DECORRENTE DO TEMPO LEVADO ATÉ A ADOÇÃO DA NOVA TERAPÊUTICA RECOMENDADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE QUE SE ENCONTRAVA E SE MANTEVE ASSISTIDA E EM TRATAMENTO DURANTE TODO O TEMPO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL NO CASO CONCRETO. MANTIDA A OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFORME PARÂMETROS DETERMINADOS PELO STJ. RECURSO DA ACIONADA PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DA AUTORA PREJUDICADO. 1 – A Autora é portadora de diabetes tipo 1 e teve prescrito o uso de bomba de insulina, visto que a médica assistente considerou que havia demasiada variabilidade do seu controle glicêmico e essa situação demandava alteração da terapêutica inicialmente adotada. 2 - A Seguradora defende que não se encontra obrigada a fornecer medicação de uso domiciliar, vez que não há previsão contratual. 3 - Retorno dos autos para análise à luz do item 4 fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP pelo Superior Tribunal de Justiça. 4 - No caso concreto, a abordagem foi recomendada pela médica especialista depois de tentadas alternativas sem sucesso. A insulina tem reconhecimento científico mundial no tratamento da diabetes. Portanto, não se questiona a sua pertinência e a imprescindibilidade foi devidamente registrada no relatório médico não impugnado. 5 - Em relação ao fornecimento em forma de bomba de infusão, a seguradora não questionou a necessidade, a adequação e nem a utilidade. Também não ofereceu alternativas que eventualmente pudessem substituir o aparelho ou a forma de aplicação da insulina. 6 - Embora os planos de saúde possam estabelecer quais as doenças são cobertas em determinado tipo de contratação, não lhe é dado eleger o meio terapêutico adequado para tratamento de enfermidade devidamente coberta, como é o caso da diabetes tipo 1, descrita nos autos. A se pensar diferente, estar-se-ia substituindo a atividade médica pelo ativismo da operadora, sob crivo puramente comercial, em total subversão do direito fundamental à saúde. 7 - Por conseguinte, nos termos estabelecidos pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, a sentença que determinou a cobertura solicitada deve ser mantida. 8 - A negativa de cobertura à saúde, via de regra, quando considerada imotivada ocasiona dano moral ao segurado. No caso concreto, porém a negativa se pautou em cláusula contratual expressa, só afastada posteriormente por intervenção judicial. 9 - A Autora não se encontrava em situação de urgência/emergência e nem teve relato de agravamento do quadro durante o tempo decorrido até o cumprimento da liminar, vez que o tratamento anterior se manteve coberto pela Seguradora durante todo o período e a mudança. Dano moral inexistente no caso concreto. Apelo interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, parcialmente provido. Recurso de LARA CIBELE SOUZA AMARAL, prejudicado. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de dupla apelação cível nº 0554191-90.2018.8.05.0001. Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer e dar parcial PROVIMENTO ao Recurso interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e julgar prejudicado o Apelo de LARA CIBELE SOUZA AMARAL , nos termos do Voto do Relator. Salvador/BA, Presidente RELATOR - DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Procurador(a) de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0554191-90.2018.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: LARA CIBELE SOUZA AMARAL e outros

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros

Advogado(s)
:
MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA

EMENTA

DUPLA APELAÇÃO.
ADEQUAÇÃO DO JULGADO AOS
REQUISITOS PREVISTOS NO ITEM 4 DO
EREsp 1.886.929/SP
E
EREsp 1.889.704/SP.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS APARELHOS E INSUMOS PERTINENTES AO TRATAMENTO DA DIABETES TIPO 1 DE DIFÍCIL CONTROLE. PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA COM DESCRIÇÃO DAS TENTATIVAS ANTERIORES E NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO.
RELATÓRIO MÉDICO NÃO IMPUGNADO
. ACIONADA QUE ALEGA VEDAÇÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. TAXATIVIDADE RECONHECIDA PELO STJ. SUPERVENIÊNCIA DAS LEIS 4.307/2022 E 14.454/2022. ENQUADRAMENTO DO CASO CONCRETO.
NÃO QUESTIONADA A EFICÁCIA E PERTINÊNCIA DO TRATAMENTO DETERMINADO
. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA ASSENTADA UNICAMENTE EM CLÁUSULA LIMITADORA DE CUNHO GENÉRICO E INESPECÍFICO.
PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA
E

DIGNIDADE
DA PESSOA
HUMANA
. SENTENÇA MANTIDA NO PONTO. DANO MORAL NEGATIVA ALICERÇADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL ATÉ ENTÃO CONSIDERADA VÁLIDA. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
NÃO CARACTERIZADO AGRAVAMENTO DO QUADRO OU EXPOSIÇÃO A RISCO IMINENTE DECORRENTE DO TEMPO LEVADO ATÉ A ADOÇÃO DA NOVA TERAPÊUTICA RECOMENDADA PELO MÉDICO ASSISTENTE
. PACIENTE QUE SE ENCONTRAVA E SE MANTEVE ASSISTIDA E EM TRATAMENTO DURANTE TODO O TEMPO. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL NO CASO CONCRETO.
MANTIDA A OBRIGAÇÃO DE FAZER

CONFORME
PARÂMETROS DETERMINADOS PELO STJ.
RECURSO DA ACIONADA PARCIALMENTE PROVIDO. APELO DA AUTORA PREJUDICADO.

1 – A Autora é portadora de diabetes tipo 1 e teve prescrito o uso de bomba de insulina, visto que a médica assistente considerou que havia demasiada variabilidade do seu controle glicêmico e essa situação demandava alteração da terapêutica inicialmente adotada.

2 - A Seguradora defende que não se encontra obrigada a fornecer medicação de uso domiciliar, vez que não há previsão contratual.

3 -
Retorno dos autos para análise à luz do

item 4 fixado no julgamento dos
EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP

pelo Superior Tribunal de Justiça.

4 - No caso concreto, a abordagem foi recomendada pela médica especialista depois de tentadas alternativas sem sucesso. A insulina tem reconhecimento científico mundial no tratamento da diabetes.
Portanto, não se questiona a sua pertinência e a imprescindibilidade foi devidamente registrada no relatório médico não impugnado.

5 - Em relação ao fornecimento em forma de bomba de infusão, a seguradora não questionou a necessidade, a adequação e nem a utilidade.
Também não ofereceu alternativas que eventualmente pudessem substituir o aparelho ou a forma de aplicação da insulina.

6 -
Embora os planos de saúde possam estabelecer quais as doenças são cobertas em determinado tipo de contratação,
não lhe é dado eleger o meio terapêutico adequado para tratamento de enfermidade devidamente coberta, como é o caso da diabetes tipo 1
,
descrita nos autos
. A se pensar diferente, estar-se-ia substituindo a atividade médica pelo ativismo da operadora, sob crivo puramente comercial, em total subversão do direito fundamental à saúde.

7 - Por conseguinte,
nos termos estabelecidos pelo STJ
no julgamento dos
EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP,
a sentença que determinou a cobertura solicitada deve ser mantida
.

8 - A negativa de cobertura à saúde, via de regra, quando considerada imotivada ocasiona dano moral ao segurado. No caso concreto, porém a negativa se pautou em cláusula contratual expressa, só afastada posteriormente por intervenção judicial.

9 -
A Autora não se encontrava em situação de urgência/emergência e nem teve relato de agravamento do quadro durante o tempo decorrido até o cumprimento da liminar, vez que o tratamento anterior se manteve coberto pela Seguradora durante todo o período e a mudança.
Dano moral inexistente no caso concreto.

Apelo interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, parcialmente provido. Recurso de LARA CIBELE SOUZA AMARAL, prejudicado.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de dupla apelação cível nº
0554191-90.2018.8.05.0001
.

Acordam os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade, em conhecer e
dar
parcial
PROVIMENTO

ao Recurso

interposto
pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e

julgar prejudicado o Apelo de
LARA CIBELE SOUZA AMARAL , nos termos do Voto do Relator.

Salvador/BA,

Presidente

RELATOR - DES. MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO

Procurador(a) de Justiça