Tribunal: TJBA
Processo: 0553347-77.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão julgador: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0553347-77.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA APELADO: JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS Advogado(s):VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE PORTADOR DE GRAVE ALTERAÇÃO ÓSSEA MAXILAR E MANDIBULAR. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE DO QUANTUM FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO. I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico. II- Paciente apresenta grave alteração óssea maxilar e mandibular, que gera alteração respiratória, além de sintomas de doença articular. Indicação médica para cirurgia, único procedimento eficaz para restabelecer as proporções ósseas e devolver espaço aéreo adequado para uma devida respiração nasal, solucionando a doença obstrutiva, assim como as funções de mastigação, deglutição e fonação. III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha. IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n.º 11 da ANS V - Apesar de ter a CASSI afirmado dispor de profissional credenciando para o ato cirúrgico, não foi apresentada a prova do credenciamento nem a disponibilidade dele para a realização do procedimento buscado pelo autor em caráter de urgência e com custeio integral dos honorários médicos por parte do Plano de Saúde. VI - Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia na especialidade que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. Isto porque a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados é obrigação contratual do plano de saúde, mediante a contraprestação do segurado, razão pela qual deve oferecer a este o serviço médico adequado às suas necessidades. VII - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais. VIII – Sentença mantida. Recurso não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível de nº 0553347-77.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0553347-77.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA

APELADO: JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS

Advogado(s)
:
VINICIUS ORLEANS CALMON DE PASSOS OLIVEIRA

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PACIENTE PORTADOR DE GRAVE ALTERAÇÃO ÓSSEA MAXILAR E MANDIBULAR. INDICAÇÃO CIRÚRGICA. AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL. ABUSIVIDADE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICO CREDENCIADO PARA A ESPECIALIDADE NECESSITADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. VERBA COMPENSATÓRIA QUE DEVE CUMPRIR SUA FUNÇÃO PUNITIVO-PEDAGÓGICO. RAZOABILIDADE DO
QUANTUM
FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. APELO NÃO PROVIDO.

I – Muito embora não seja aplicável a legislação consumerista ao caso, tendo em vista o teor da Súmula nº608, do STJ, que afasta a aplicação da Lei nº 8.078/1990 a planos de saúde administrados por entidades de autogestão, evidente que não incumbe a qualquer espécie de convênio de cobertura de tratamento médico indicar o que deve ser realizado junto ao paciente para obtenção de sucesso terapêutico.

II- Paciente apresenta grave alteração óssea maxilar e mandibular, que gera alteração respiratória, além de sintomas de doença articular. Indicação médica para cirurgia, único procedimento eficaz para restabelecer as proporções ósseas e devolver espaço aéreo adequado para uma devida respiração nasal, solucionando a doença obstrutiva, assim como as funções de mastigação, deglutição e fonação.

III – Em que pese as alegações recursais, não cuidou o apelante de demonstrar concretamente eventual ausência de justificativa médica ou de pertinência dos procedimentos e/ou materiais cuja autorização foi negada. Ainda que assim não fosse, não cabe à operadora determinar o tratamento a que deve ser submetido o paciente nem o material a ser utilizado pelo cirurgião que a este acompanha.

IV - A cirurgia buco-maxilo-facial faz parte do rol de cobertura mínima obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde) quando sua realização for em ambiente hospitalar, prevista na RN 262/2011 da ANS. Sumula Normativa n.º 11 da ANS

V - Apesar de ter a CASSI afirmado dispor de profissional credenciando para o ato cirúrgico, não foi apresentada a prova do credenciamento nem a disponibilidade dele para a realização do procedimento buscado pelo autor em caráter de urgência e com custeio integral dos honorários médicos por parte do Plano de Saúde.

VI - Se o plano de saúde não possui médicos credenciados para realização da cirurgia na especialidade que o segurado necessita, deve arcar com o pagamento integral dos honorários do médico indicado pela parte autora. Isto porque a prestação de serviços médicos especializados em saúde para os segurados é obrigação contratual do plano de saúde, mediante a contraprestação do segurado, razão pela qual deve oferecer a este o serviço médico adequado às suas necessidades.

VII - Evidenciada a recusa injustificada do Plano de Saúde a custear tratamento médico indispensável ao segurado, resta configurado o ato ilícito, decorrente do comportamento abusivo, apto a frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado entre os litigantes, gerando-se a obrigação de indenizar a título de dano moral. Considera-se proporcional e razoável o montante de R$ 8.000 (oito mil reais) a título de danos morais.

VIII – Sentença mantida. Recurso não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível de nº 0553347-77.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL e como apelado JOAO VICTOR ABRANTES SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA