Tribunal: TJBA
Processo: 8126462-42.2023.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-18
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8126462-42.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: ANSELMO SANTOS BARBOSA Advogado(s): ACORDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Trata-se de apelação interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de urgência (laminectomia + artrodese) para tratamento de hérnia discal foraminal direita do recorrido, além de indenização por danos morais. A operadora negou a cobertura com base na necessidade de auditoria e não inclusão do procedimento no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A principal questão discutida é se a negativa de cobertura de cirurgia emergencial por parte da operadora de saúde configura conduta abusiva e se a recusa de custeio dos materiais indicados pelo médico assistente é justificável. III. Razões de decidir 3. A relação entre segurado e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo que a negativa de cobertura de procedimentos urgentes ou emergenciais, ainda que não constem no rol da ANS, é considerada abusiva. 4. A saúde, como direito fundamental, não pode ser limitada por restrições contratuais que comprometam a integridade física e a dignidade do paciente, devendo a interpretação contratual ser favorável ao consumidor. 5. A jurisprudência dominante admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde, devendo-se observar a função social do contrato e a proteção ao direito à vida e à saúde. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso não provido Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, mesmo quando o tratamento não está previsto no rol da ANS, desde que indicado por médico assistente, em consonância com a função social do contrato e o direito à saúde e à vida." __________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 170 e 193; CDC, arts. 6º e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24/04/2018; AgInt no REsp n. 2.008.201/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 09/11/2022. Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação nº 8126462-42.2023.8.05.0001, oriundos da comarca de Salvador, em que figura, como apelante, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e, como apelados, ANSELMO SANTOS BARBOSA. Acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à apelação, pelas razões contidas no voto condutor, pelos fatos e razões abaixo delineadas.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8126462-42.2023.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: ANSELMO SANTOS BARBOSA

Advogado(s)
:

ACORDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1
.
Trata-se de apelação interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de urgência (laminectomia + artrodese) para tratamento de hérnia discal foraminal direita do recorrido, além de indenização por danos morais. A operadora negou a cobertura com base na necessidade de auditoria e não inclusão do procedimento no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. A principal questão discutida é se a negativa de cobertura de cirurgia emergencial por parte da operadora de saúde configura conduta abusiva e se a recusa de custeio dos materiais indicados pelo médico assistente é justificável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre segurado e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo que a negativa de cobertura de procedimentos urgentes ou emergenciais, ainda que não constem no rol da ANS, é considerada abusiva.

4. A saúde, como direito fundamental, não pode ser limitada por restrições contratuais que comprometam a integridade física e a dignidade do paciente, devendo a interpretação contratual ser favorável ao consumidor.

5. A jurisprudência dominante admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde, devendo-se observar a função social do contrato e a proteção ao direito à vida e à saúde.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso não provido

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, mesmo quando o tratamento não está previsto no rol da ANS, desde que indicado por médico assistente, em consonância com a função social do contrato e o direito à saúde e à vida."

__________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 170 e 193; CDC, arts. 6º e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24/04/2018; AgInt no REsp n. 2.008.201/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira

Turma, j. 09/11/2022.

Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação nº
8126462-42.2023.8.05.0001
, oriundos da comarca de Salvador,

em que figura, como apelante,
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
.
e, como apelados,
ANSELMO SANTOS BARBOSA.

Acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em
CONHECER
e, no mérito,
NEGAR PROVIMENTO
à apelação, pelas razões contidas no voto condutor, pelos fatos e razões abaixo delineadas.