Tribunal: TJBA
Processo: 8133673-37.2020.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão julgador: MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR
Órgão colegiado: PRIMEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8133673-37.2020.8.05.0001 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível APELANTE: N. S. D. O. C. e outros Advogado(s): MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros Advogado(s):LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, MARIO MIGUEL NETTO ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO DE MENOR DE IDADE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA DENTRO DOS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DISPENDIDOS NO TRATAMENTO. OPERADORA QUE NÃO DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO AUTOR. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. Existindo a cobertura da doença ou distúrbio que atinge o segurado, não cabe às operadoras determinar quais tratamentos deverão ser utilizados pelos profissionais de saúde. Sem qualquer dúvida, descabe conceder aos planos de saúde o poder de ignorar as prescrições médicas e imiscuir-se no campo da definição do tratamento a ser aplicado. Deste modo, não podem prevalecer as alegações de que os estreitos limites do contrato de adesão que vincula as partes não garante que o beneficiário do plano de saúde possa usufruir do tratamento indispensável à sua qualidade de vida e desenvolvimento. Outrossim, na esteira das disposições regulamentares editadas pela ANS, deve ser garantido aos pacientes incluídos no Transtorno do Espectro Autista o tratamento multidisciplinar, prestado por profissionais aptos a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente, sem qualquer limitação no número de sessões por parte das operadoras de plano de saúde. Dos vários certificados juntados aos autos pela recorrente, não se dessume a certeza quanto à existência de prestadores conveniados, localizados no município de residência do apelado, que possam prestar o atendimento especializado. Assim sendo, incide no caso a Resolução nº. 566/22, da ANS, que determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, na área de atuação do produto, a operadora deve reembolsar integralmente o beneficiário no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso. Assim sendo, a sentença deve ser reformada para incluir a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.024,53 (vinte mil e vinte e quatro reais e cinquenta e três centavos), referente ao reembolso das despesas efetuadas pelo autor com o seu tratamento. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 8133673-37.2020.8.05.0001 em que consta como apelantes e apelados N.S.D.O.C. e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A , ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao apelo interposto por N.S.D.O.C.; em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, nos termos do voto do Relator. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8133673-37.2020.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Primeira Câmara Cível

APELANTE: N. S. D. O. C. e outros

Advogado(s)
:
MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO

APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e outros

Advogado(s)
:
LEONARDO CARVALHO MARTINEZ, ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, MARIO MIGUEL NETTO

ACORDÃO

APELAÇ
ÕES SIMULTÂNEAS
. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE.
TRATAMENTO DE MENOR DE IDADE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA DENTRO DOS PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DISPENDIDOS NO TRATAMENTO. OPERADORA QUE NÃO DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DO AUTOR. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR PROVIDO.
SENTENÇA
REFORMADA
.

Existindo a cobertura da doença ou distúrbio que atinge o segurado, não cabe às operadoras determinar quais tratamentos deverão ser utilizados pelos profissionais de saúde. Sem qualquer dúvida, descabe conceder aos planos de saúde o poder de ignorar as prescrições médicas e imiscuir-se no campo da definição do tratamento a ser aplicado.

Deste modo, não podem prevalecer as alegações de que os estreitos limites do contrato de adesão que vincula as partes não garante que o beneficiário do plano de saúde possa usufruir do tratamento indispensável à sua qualidade de vida e desenvolvimento.

Outrossim, na esteira das disposições regulamentares editadas pela ANS, deve ser garantido aos pacientes incluídos no Transtorno do Espectro Autista o tratamento multidisciplinar, prestado por profissionais aptos a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente, sem qualquer limitação no número de sessões por parte das operadoras de plano de saúde.

Dos vários certificados juntados aos autos pela recorrente, não se dessume a certeza quanto à existência de prestadores conveniados, localizados no município de residência do apelado, que possam prestar o atendimento especializado.
Assim sendo, incide no caso a Resolução nº. 566/22, da ANS, que determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, na área de atuação do produto, a operadora deve reembolsar integralmente o beneficiário no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso.
Assim sendo, a sentença deve ser reformada para incluir a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.024,53 (vinte mil e vinte e quatro reais e cinquenta e três centavos), referente ao reembolso das despesas efetuadas pelo autor com o seu tratamento.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível
nº
8133673-37.2020.8.05.0001

em que consta como

apelantes e apelados
N.S.D.O.C.
e
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR
PROVIMENTO
a
o apelo
interpost
o por
N.S.D.O.C.
; em
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
,

nos termos do voto do Relator.

Salvador, .