Tribunal: TJBA
Processo: 8000611-59.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8000611-59.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: RAFFIK GUEDES DE SANTANA BISPO Advogado(s):RENATA GUEDES GOMES ACORDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. POSSIBILIDADE. DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE EXAME TNF ALFA. REEMBOLSO INTEGRAL. INTELIGÊNCIA DA RN 539 DA ANS, QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DOS PLANOS DE SAÚDE REALIZAR TODOS OS PROCEDIMENTO INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESENTES OS REQUISITOS INSCULPIDOS NO ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. A parte Agravante sustenta não estarem presentes os requisitos autorizadores para concessão da antecipação de tutela. Assevera que o exame de TNF ALFA não consta do Rol de Procedimentos Obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS – e nem há previsão contratual para sua realização. Defende a ausência do perigo da demora, pois o caso não é de emergência/urgência. Afirma a possibilidade de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida, pois a Agravada é beneficiária da justiça gratuita. II. Aplicabilidade do art. 51 do CDC, por força do quanto determina a súmula 608 do STJ. III. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tratamentos a serem aplicados, sendo esta uma prerrogativa do médico que acompanha o caso. IV. Por fim, necessário mencionar também que, para os casos do trastorno do espectro autista, não deverá haver mitigação, de forma a garantir a realização de todos os procedimentos solicitados pelo assistente: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. O julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. “(...) sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. (...) 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0). Relator: Ministra Nancy Andrighi, Julgado em: 21/03/2023, DJe: 23/03/2023).” V. O novo regramento inserido pela RN 539/2022 da ANS, alterou o artigo 6º, § 4º, da anterior RN n. 465, de 2021, de forma a tornar obrigatório o custeio das terapias, em casos como o dos autos, de acordo com a técnica prescrita pelo médico assistente, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do autismo. VI. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000611-59.2024.8.05.0000, em que são agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, e agravada R.. G. D. S. B., menor representado por RITA DE CÁSSIA GUEDES DE SANTANA. ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR-LHE PROVIMENTO. Sala de Sessões, Presidente Francisco de Oliveira Bispo Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau Relator Procurador de Justiça

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8000611-59.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO

AGRAVADO: RAFFIK GUEDES DE SANTANA BISPO

Advogado(s)
:
RENATA GUEDES GOMES

ACORDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. POSSIBILIDADE. DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. APLICABILIDADE DO ART. 51 DO CDC. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. NECESSÁRIA A REALIZAÇÃO DE EXAME
TNF ALFA
. REEMBOLSO INTEGRAL. INTELIGÊNCIA DA RN 539 DA ANS, QUE PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DOS PLANOS DE SAÚDE REALIZAR TODOS OS PROCEDIMENTO INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRESENTES OS REQUISITOS INSCULPIDOS NO ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I
.
A
parte Agravante sustenta não estarem presentes os requisitos autorizadores para concessão da antecipação de tutela. Assevera
que o exame de TNF ALFA
não
consta do Rol de Procedimentos Obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS – e nem há previsão contratual para sua realização.
Defende a ausência do perigo da demora, pois o caso não é de emergência/urgência. Afirma a possibilidade de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida, pois
a Agravada é beneficiária da justiça gratuita.

II
.
Aplicabilidade do art. 51 do CDC, por força do quanto determina a súmula 608 do STJ.

III
.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tratamentos a serem aplicados, sendo esta uma prerrogativa do médico que acompanha o caso.

IV
.

P
or
fim, necessário mencionar também que, para os casos do trastorno do espectro autista,
não
deverá haver mitigação, de forma a garantir a realização de todos os procedimentos solicitados pelo assistente:
“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
MUSICOTERAPIA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE.
1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
(...)
4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

5.
O
julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de
favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado
.
6. “
(...)

sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
(...)
9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.
10. Recurso especial conhecido e desprovido. (Recurso Especial nº 2.043.003 – SP (2022/0386675-0). Relator: Ministra Nancy Andrighi, Julgado em: 21/03/2023, DJe: 23/03/2023).”

V.
O
novo regramento inserido pela RN 539/2022 da ANS,
alterou o artigo 6º, § 4º, da anterior RN n. 465, de 2021, de forma a tornar obrigatório o custeio das terapias, em casos como o dos autos, de acordo com a técnica prescrita pelo médico assistente, ampliando as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do autismo.

VI.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
8000611-59.2024.8.05.0000
, em que são agravante
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
, e agravada
R.. G. D. S. B., menor representado por RITA DE CÁSSIA GUEDES DE SANTANA
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terc
eira Câmara Cível
do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em
NEG
AR-LHE
PROVIMENTO
.

Sala de Sessões,

Presidente

Francisco de Oliveira Bispo

Juiz Convocado - Substituto de 2º Grau

Relator

Procurador de Justiça