Tribunal: TJBA
Processo: 8141012-13.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão julgador: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8141012-13.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: S. B. C. e outros Advogado(s):TASSIO ALMEIDA FERNANDES ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E DEMAIS COMORBIDADES. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO CURATIVO. ALEGADA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTOR CRIANÇA E COM ESTADO DE SAÚDE DEBILITADO. ABALO ANÍMICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00. VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A controvérsia cinge-se acerca da recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor do segurado, ora recorrido, a realização de tratamento multidisciplinar, nos termos dos relatórios médicos, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. É cediço que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. 3. A negativa de cobertura pela Seguradora de procedimento curativo fortemente indicado e prescrito por médico ao segurado, sob o argumento de que o tratamento não está inserido no rol da ANS, revela-se equivocada, visto que se trata de um rol meramente exemplificativo, não afastando a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do paciente. 4. A parte recorrida faz jus à cobertura do procedimento médico que lhe foi prescrito, pois fundado em ampla documentação médica, apta a demonstrar a necessidade da realização do tratamento indicado. Logo, resulta claro que a recusa da seguradora de saúde foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao tratamento multidisciplinar, conforme bem embasado pela sentença. 5. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. O valor fixado pelo juízo singular no importe de R$ 5.000,00, mostra-se razoável, proporcional e adequado. Manutenção da sentença. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelações Cíveis nº 8141012-13.2021.8.05.0001, em que figuram, como apelantes o HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A e, como apelado, S. B. C., representado por sua genitora JANAY BORGES CONCEIÇÃO ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator. Sala das Sessões, de de 2024. Des. Jorge Barretto Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8141012-13.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A

Advogado(s)
:
IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: S. B. C. e outros

Advogado(s)
:
TASSIO ALMEIDA FERNANDES

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E DEMAIS COMORBIDADES.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO CURATIVO.
ALEGADA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA
ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTOR CRIANÇA E COM ESTADO DE SAÚDE DEBILITADO. ABALO ANÍMICO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$
5
.000,00. VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A controvérsia cinge-se acerca da recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor do segurado, ora recorrido, a realização de tratamento multidisciplinar, nos termos dos relatórios médicos, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2. É cediço que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente.

3. A negativa de cobertura pela Seguradora de procedimento curativo fortemente indicado e prescrito por médico ao segurado, sob o argumento de que o tratamento não está inserido no rol da ANS, revela-se equivocada, visto que se trata de um rol meramente exemplificativo, não afastando a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do paciente.

4. A parte recorrida faz
jus
à cobertura do procedimento médico que lhe foi prescrito, pois fundado em ampla documentação médica, apta a demonstrar a necessidade da realização do tratamento indicado. Logo, resulta claro que a recusa da seguradora de saúde foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao tratamento multidisciplinar, conforme bem embasado pela sentença.

5. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. O valor fixado pelo juízo singular no importe de R$ 5.000,00, mostra-se razoável, proporcional e adequado. Manutenção da sentença.
APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA
.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelaç
ões

Cíveis
nº
8141012-13.2021.8.05.0001
, em que figuram, como apelantes o
HAPVIDA PARTICIPAÇÕES E INVESTIMENTOS S/A

e, como apelado,
S. B. C.
,

representado por sua genitora
JANAY BORGES CONCEIÇÃO

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
NEGAR
PROVIMENTO
à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator.

Sala das Sessões, de de 2024.

Des. Jorge Barretto

Relator