Tribunal: TJBA
Processo: 8047369-98.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8047369-98.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: JOSE LUIZ BRAGA DE LIMA JUNIOR Advogado(s): JOSIEL DE JESUS CARVALHO APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s):RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA ACORDÃO DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III E COMORBIDADES. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. SEMI-INTERNAÇÃO. COBERTURA. NECESSIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDIDA QUE BUSCA A PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO PACIENTE. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS PURAMENTE RECREATIVOS E ESTÉTICOS. MANUTENÇÃO PÓS-ALTA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. I - CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelação cível interposta por segurado de plano de saúde contra a sentença que julgou improcedente o pleito de condenação da operadora ré ao custeio de tratamento da obesidade, no regime de semi-internação, em clínica especializada não constante da rede credenciada. I – QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento postulado pelo demandante; e (ii) a possibilidade de extensão do tratamento pós-alta fora da rede credenciada. III – RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, restou devidamente comprovada a condição do autor de pessoa portadora de obesidade mórbida grau III, associada a diversas patologias (comorbidades). 4. O relatório médico aponta que o quadro clínico do demandante exige tratamento emergencial em regime de semi-internação, sendo este essencial à sua saúde e vida, dado o risco representado pelas comorbidades. 5. A obesidade mórbida é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença grave, multifatorial e de alto impacto, exigindo cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Resolução Normativa ANS n.º 167/2008. 6. O Superior Tribunal de Justiça também já reconheceu a necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida quando existente efetiva indicação médica. 7. Malgrado a operadora do plano de saúde alegue que possui profissionais aptos ao tratamento postulado pelo autor na rede credenciada, não informou, em nenhuma de suas manifestações processuais, clínica ou congênere, com estrutura multidisciplinar combinada, para prestá-lo na forma em que prescrito pelos médicos assistentes. 8. A recusa da operadora à cobertura, sob alegação de ausência de previsão contratual ou de que a clínica não faz parte da rede credenciada, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva, pois o contrato não pode frustrar a finalidade essencial de assistência à saúde. 9. No entanto, deve-se resguardar o equilíbrio contratual e evitar o desvirtuamento do objetivo da cobertura. Assim, procedimentos de natureza puramente estética ou recreativa, eventualmente realizados na clínica, não devem ser custeados pela operadora. 10. Após o período de 90 (noventa) dias de semi-internação na clínica especializada, o autor deverá se submeter ao tratamento de manutenção na rede credenciada, visto que esta dispõe de estrutura para acompanhamento multidisciplinar ambulatorial adequado. A manutenção prolongada em clínica especializada, após a superação da fase crítica, implicaria desequilíbrio contratual desmedido. IV – DISPOSITIVO E TESE. 11. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para tornar definitiva a medida liminar outrora deferida e já cumprida, consistente na determinação de custeio do tratamento da obesidade no regime de semi-internação, em clínica especializada, pelo período de 90 (noventa) dias, excluídos da cobertura os procedimentos meramente estéticos e recreativos, e para inverter o ônus de sucumbência, devendo a acionada arcar com a integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8047369-98.2021.8.05.0001, em que figura como apelante JOSÉ LUIZ BRAGA DE LIMA JUNIOR, e como apelado CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO, nos termos do voto do Relator que integra este julgado.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8047369-98.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: JOSE LUIZ BRAGA DE LIMA JUNIOR

Advogado(s)
:
JOSIEL DE JESUS CARVALHO

APELADO: CASSI-CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado(s)
:
RODRIGO DE SA QUEIROGA registrado(a) civilmente como RODRIGO DE SA QUEIROGA, MAURICIO CUNHA DORIA

ACORDÃO

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUTOR DIAGNOSTICADO COM OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III E COMORBIDADES. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO EMERGENCIAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. SEMI-INTERNAÇÃO. COBERTURA. NECESSIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDIDA QUE BUSCA A PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO PACIENTE. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS PURAMENTE RECREATIVOS E ESTÉTICOS. MANUTENÇÃO PÓS-ALTA NA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

I - CASO EM EXAME

1. Trata-se de apelação cível interposta por segurado de plano de saúde contra a sentença que julgou improcedente o pleito de condenação da operadora ré ao custeio de tratamento da obesidade, no regime de semi-internação, em clínica especializada não constante da rede credenciada.

I – QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento postulado pelo demandante; e (ii) a possibilidade de extensão do tratamento pós-alta fora da rede credenciada.

III – RAZÕES DE DECIDIR

3. No caso
sub judice
, restou devidamente comprovada a condição do autor de pessoa portadora de obesidade mórbida grau III, associada a diversas patologias (comorbidades).

4. O relatório médico aponta que o quadro clínico do demandante exige tratamento emergencial em regime de semi-internação, sendo este essencial à sua saúde e vida, dado o risco representado pelas comorbidades.

5. A obesidade mórbida é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma doença grave, multifatorial e de alto impacto, exigindo cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a Resolução Normativa ANS n.º 167/2008.

6. O Superior Tribunal de Justiça também já reconheceu a necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade mórbida quando existente efetiva indicação médica.

7. Malgrado a operadora do plano de saúde alegue que possui profissionais aptos ao tratamento postulado pelo autor na rede credenciada, não informou, em nenhuma de suas manifestações processuais, clínica ou congênere, com estrutura multidisciplinar combinada, para prestá-lo na forma em que prescrito pelos médicos assistentes.

8. A recusa da operadora à cobertura, sob alegação de ausência de previsão contratual ou de que a clínica não faz parte da rede credenciada, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva, pois o contrato não pode frustrar a finalidade essencial de assistência à saúde.

9. No entanto, deve-se resguardar o equilíbrio contratual e evitar o desvirtuamento do objetivo da cobertura. Assim, procedimentos de natureza puramente estética ou recreativa, eventualmente realizados na clínica, não devem ser custeados pela operadora.

10. Após o período de 90 (noventa) dias de semi-internação na clínica especializada, o autor deverá se submeter ao tratamento de manutenção na rede credenciada, visto que esta dispõe de estrutura para acompanhamento multidisciplinar ambulatorial adequado. A manutenção prolongada em clínica especializada, após a superação da fase crítica, implicaria desequilíbrio contratual desmedido.

IV – DISPOSITIVO E TESE.

11. Recurso parcialmente provido. Sentença reformada para tornar definitiva a medida liminar outrora deferida e já cumprida, consistente na determinação de custeio do tratamento da obesidade no regime de semi-internação, em clínica especializada, pelo período de 90 (noventa) dias, excluídos da cobertura os procedimentos meramente estéticos e recreativos, e para inverter o ônus de sucumbência, devendo a acionada arcar com a integralidade das custas processuais e dos honorários advocatícios.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de
Apelação Cível n.º
8047369-98.2021.8.05.0001
,
em que figura como apelante
JOSÉ LUIZ BRAGA DE LIMA JUNIOR
,
e como apelado
CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em
DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO,
nos termos do voto do Relator que integra este julgado.