Tribunal: TJBA
Processo: 8004057-59.2020.8.05.0146
Classe: Apelação
Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão julgador: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-11-26
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004057-59.2020.8.05.0146 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL APELADO: PATRICIA CARDOSO BARBOSA e outros Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. HONORÁRIOS MAJORADOS. 1. Plano de saúde – Recusa de custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapias como ABA, DENVER e psicopedagogia, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol de coberturas obrigatórias da ANS. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, devendo ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que prevê a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 2. Cerceamento de defesa – A alegação de cerceamento de defesa por ausência de prova pericial não prospera, uma vez que a prescrição médica é suficiente para determinar o tratamento necessário, sem ingerência do plano de saúde. 3. Rol da ANS – Embora o rol de procedimentos da ANS seja taxativo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que, em hipóteses excepcionais, o rol pode ser considerado exemplificativo, especialmente em situações que envolvem a função social do contrato e a preservação da saúde do paciente. 4. Danos morais – A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao desenvolvimento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura violação de direitos fundamentais à saúde, causando angústia e sofrimento que justificam a condenação por danos morais. Manutenção da indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Honorários advocatícios – Majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, diante do desprovimento do recurso. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 8004057-59.2020.8.05.0146 em que figura como apelante UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e apelado N. G. C. DE L., representado por PATRICIA CARDOSO BARBOSA ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da Relatora. Sala das Sessões, de de 2024. Presidente Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador(a) de Justiça JG23

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n. 8004057-59.2020.8.05.0146

Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível

APELANTE: UNIMED VALE DO SAO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

Advogado(s): ANDERSON DO MONTE GURGEL

APELADO: PATRICIA CARDOSO BARBOSA e outros

Advogado(s):

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. HONORÁRIOS MAJORADOS.

1. Plano de saúde
– Recusa de custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo terapias como ABA, DENVER e psicopedagogia, sob o argumento de que os procedimentos não constam no rol de coberturas obrigatórias da ANS. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, devendo ser interpretada à luz do Código de Defesa do Consumidor, que prevê a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

2.
Cerceamento de defesa
– A alegação de cerceamento de defesa por ausência de prova pericial não prospera, uma vez que a prescrição médica é suficiente para determinar o tratamento necessário, sem ingerência do plano de saúde.

3.
Rol da ANS
– Embora o rol de procedimentos da ANS seja taxativo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que, em hipóteses excepcionais, o rol pode ser considerado exemplificativo, especialmente em situações que envolvem a função social do contrato e a preservação da saúde do paciente.

4.
Danos morais
– A negativa indevida de cobertura para tratamento essencial ao desenvolvimento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura violação de direitos fundamentais à saúde, causando angústia e sofrimento que justificam a condenação por danos morais. Manutenção da indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

5.
Honorários advocatícios
– Majorados para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, diante do desprovimento do recurso.

APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos
, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º
8004057-59.2020.8.05.0146
em que figura como apelante
UNIMED VALE DO SÃO FRANCISCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
e apelado
N. G. C. DE L.,
representado por

PATRICIA CARDOSO BARBOSA

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,

de

de 2024.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG23