Tribunal: TJBA
Processo: 8039017-52.2024.8.05.0000
Classe: Agravo de Instrumento
Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão julgador: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-12-19
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8039017-52.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA AGRAVADO: MAXIMIANO ROMUALDO TORRES Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE, WOLNEY DE AZEVEDO PERRUCHO JUNIOR ACORDÃO Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. PARCIAL PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão da 14ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador, que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença. A decisão agravada determinou que a seguradora custeie integralmente o procedimento cirúrgico necessário, realizado por profissional escolhido pelo agravado, fora da rede credenciada, sob a alegação de ausência de profissional habilitado na rede do plano de saúde. A controvérsia recursal gira em torno da obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada e da adequação do valor da multa diária pelo descumprimento da decisão judicial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, considerando a suficiência dos profissionais indicados pela seguradora; e (ii) a adequação da multa diária imposta pelo descumprimento da ordem judicial. III. RAZÕES DE DECIDIR O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 permite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais, como ausência ou insuficiência de profissionais na rede e necessidade urgente do procedimento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 17/12/2020). No caso concreto, verifica-se que o agravado alega ausência de profissional qualificado na rede credenciada para o procedimento, enquanto a seguradora sustenta já ter indicado profissionais aptos na rede. Assim, condiciona-se o reembolso ao valor contratual, desde que comprovada a suficiência dos profissionais credenciados. Quanto à multa, entende-se proporcional a sua imposição, visto o tempo decorrido e a repercussão direta na saúde do agravado. IV. DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento parcialmente provido. Determina-se que o reembolso seja limitado ao valor previsto no contrato, condicionado à comprovação de que a Sul América possui profissionais qualificados na rede credenciada para o procedimento necessário. Não havendo tal comprovação, deverá ser mantido o custeio integral do tratamento fora da rede. Tese de julgamento: O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional, justificado apenas na insuficiência de profissionais qualificados na rede, cabendo à operadora de plano de saúde a comprovação da adequação do quadro credenciado. Dispositivos relevantes citados Lei 9.656/98, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 17/12/2020. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n° 8039017-52.2024.8.05.0000, originária da 14ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador – BA, agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravado MAXIMIANO ROMUALDO TORRES . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, nos termos do voto desta Relatora. Salvador, .

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO n.
8039017-52.2024.8.05.0000

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA

AGRAVADO: MAXIMIANO ROMUALDO TORRES

Advogado(s)
:
LUIZA MACEDO DE ANDRADE, WOLNEY DE AZEVEDO PERRUCHO JUNIOR

ACORDÃO

Ementa
. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde, com pedido de efeito suspensivo, contra decisão da 14ª Vara de Relação de Consumo da Comarca de Salvador, que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença.

A decisão agravada determinou que a seguradora custeie integralmente o procedimento cirúrgico necessário, realizado por profissional escolhido pelo agravado, fora da rede credenciada, sob a alegação de ausência de profissional habilitado na rede do plano de saúde.

A controvérsia recursal gira em torno da obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada e da adequação do valor da multa diária pelo descumprimento da decisão judicial.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de custeio de tratamento médico fora da rede credenciada, considerando a suficiência dos profissionais indicados pela seguradora; e (ii) a adequação da multa diária imposta pelo descumprimento da ordem judicial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 permite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas em situações excepcionais, como ausência ou insuficiência de profissionais na rede e necessidade urgente do procedimento.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e urgência ou emergência do procedimento” (STJ, EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 17/12/2020).

No caso concreto, verifica-se que o agravado alega ausência de profissional qualificado na rede credenciada para o procedimento, enquanto a seguradora sustenta já ter indicado profissionais aptos na rede. Assim, condiciona-se o reembolso ao valor contratual, desde que comprovada a suficiência dos profissionais credenciados.

Quanto à multa, entende-se proporcional a sua imposição, visto o tempo decorrido e a repercussão direta na saúde do agravado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo de Instrumento parcialmente provido. Determina-se que o reembolso seja limitado ao valor previsto no contrato, condicionado à comprovação de que a Sul América possui profissionais qualificados na rede credenciada para o procedimento necessário. Não havendo tal comprovação, deverá ser mantido o custeio integral do tratamento fora da rede.

Tese de julgamento
: O custeio de tratamento fora da rede credenciada é excepcional, justificado apenas na insuficiência de profissionais qualificados na rede, cabendo à operadora de plano de saúde a comprovação da adequação do quadro credenciado.

Dispositivos relevantes citados

Lei 9.656/98, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada

STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe de 17/12/2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos d
o Agravo de Instrumento
n° 8039017-52.2024.8.05.0000, originária da
1
4
ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de
Salvador
– BA, a
grav
ante
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

e a
grav
ad
o MAXIMIANO ROMUALDO TORRES
.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia
em
CONHECER E
D
AR PROVIMENTO
PARCIAL

ao recurso
, nos termos do voto desta Relator
a.

Salvador, .