Tribunal: TJBA
Processo: 0554636-45.2017.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão julgador: MARIELZA BRANDAO FRANCO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2024-08-30
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0554636-45.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA APELADO: JEORGINA CRISTINA GUIMARAES CRUZ Advogado(s):ERIKSSON VINICIUS MORAES BASTOS ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA, INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DO PLANO. DESCABIMENTO. PREVALÊNCIA DA OPÇÃO DO ESPECIALISTA. o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento UTILIZADO. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE QUE A CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA. É SPA DE LUXO. DESCABIMENTO. COMPROVAÇÃO DE INSTITUIÇÃO MÉDICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE, REGISTRADA NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. direito fundamental da dignidade da pessoa humana, proteção à vida e à saúde. art. 1º, III e 5º e 6º, caput, do CF. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A relação havida entre as partes litigantes não é de natureza consumerista, vez que se trata de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, de forma que, sendo uma instituição de assistência social sem fins lucrativos, não configura relação de consumo, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 2. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão não enseja a possibilidade de limitação ou exclusão contratual ao bel prazer da Operadora, visto que a relação jurídica travada entre as partes está submetida à Lei nº 9.656/98. 3. Os relatórios e exames médicos comprovam que o autor é portador de obesidade mórbida grau III, crônica e progressiva, com diversas comorbidades, inclusive com o risco de morte, numa demonstração de que a sua situação de saúde é de extrema gravidade. 4. A alegação da Operadora de exclusão de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida, calcada em cláusula do contrato de seguro-saúde firmado com o apelado, esbarra no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusivo, em determinadas hipóteses, o regramento desta natureza, sendo este o caso dos autos; 5. Mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde em autorizar a internação indicada pelo médico como o melhor para o tratamento da paciente, visto que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual. 6. O fato de se aplicar o princípio pacta sunt servanda, em que o contrato faz lei entre as partes, deve encontrar limites no direito fundamental da dignidade da pessoa humana, na proteção à vida e no direito à saúde (art. 1º, III e 5º e 6º, caput, CF). 7. O Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 8. Resta descabida a alegação de que a Clínica da Obesidade é um spa de luxo, já que os documentos carreados aos autos comprovam que a Clínica de Obesidade Ltda. está devidamente inscrita no CREMEB (nº. 4328) como clínica médica especializada e não como SPA. 9. O entendimento jurisprudencial firmado pelo STJ no EREsp nº 1.889.704/SP e EREsp nº 1886929/SP não tem natureza vinculante, vigorando até então nos tribunais pátrios, a posição majoritária de que o rol da ANS é exemplificativo, contemplando as coberturas mínimas obrigatórias, sem, contudo, excluir procedimentos/tratamentos que nele não estejam expressamente previstos, quando prescritos por médicos especialistas como fundamentais para o restabelecimento da saúde e manutenção da vida do paciente. 10. Danos morais restou configurado, em razão da situação narrada que reflete o dano moral in re ipsa, por conseguinte, revela-se abusiva e ilegal a conduta do plano de saúde em negar a internação nos moldes indicados pelo médico, e por isso, manter a sentença é medida que se impõe. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0554636-45.2017.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelada JEORGINA CRISTINA GUIMARAES CRUZ. ACORDAM os integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
0554636-45.2017.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE

Advogado(s)
:
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA

APELADO: JEORGINA CRISTINA GUIMARAES CRUZ

Advogado(s)
:
ERIKSSON VINICIUS MORAES BASTOS

ACORDÃO

EMENTA: APELAÇÃO.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA, INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA DO PLANO. DESCABIMENTO.
PREVALÊNCIA DA OPÇÃO DO ESPECIALISTA.
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento UTILIZADO.
ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE QUE A CLÍNICA DA OBESIDADE LTDA. É SPA DE LUXO. DESCABIMENTO. COMPROVAÇÃO DE INSTITUIÇÃO MÉDICA
ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE, REGISTRADA NO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.
ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

direito fundamental da dignidade da pessoa humana, proteção à vida e à saúde. art. 1º, III e 5º e 6º, caput, do CF.
PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO.

1. A relação havida entre as partes litigantes não é de natureza consumerista, vez que se trata de plano de saúde gerido por entidade de autogestão, de forma que, sendo uma instituição de assistência social sem fins lucrativos, não configura relação de consumo, nos termos da Súmula nº 608 do STJ.

2. A inaplicabilidade do CDC aos planos de autogestão não enseja a possibilidade de limitação ou exclusão contratual ao bel prazer da Operadora, visto que a relação jurídica travada entre as partes está submetida à Lei nº 9.656/98.

3. Os relatórios e exames médicos comprovam que o autor é portador de obesidade mórbida grau III, crônica e progressiva, com diversas comorbidades, inclusive com o risco de morte, numa demonstração de que a sua situação de saúde é de extrema gravidade.

4. A alegação da Operadora de exclusão de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida, calcada em cláusula do contrato de seguro-saúde firmado com o apelado, esbarra no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusivo, em determinadas hipóteses, o regramento desta natureza, sendo este o caso dos autos;

5. Mostra-se abusiva a negativa do plano de saúde em autorizar a internação indicada pelo médico como o melhor para o tratamento da paciente, visto que o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual.

6. O fato de se aplicar o princípio
pacta sunt servanda
, em que o contrato faz lei entre as partes, deve encontrar limites no direito fundamental da dignidade da pessoa humana, na proteção à vida e no direito à saúde (art. 1º, III e 5º e 6º, caput, CF).

7. O Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

8. Resta descabida a alegação de que a Clínica da Obesidade é um spa de luxo, já que os documentos carreados aos autos comprovam que a Clínica de Obesidade Ltda. está devidamente inscrita no CREMEB (nº. 4328) como clínica médica especializada e não como SPA.

9. O entendimento jurisprudencial firmado pelo STJ no EREsp nº 1.889.704/SP e EREsp nº 1886929/SP não tem natureza vinculante, vigorando até então nos tribunais pátrios, a posição majoritária de que o rol da ANS é exemplificativo, contemplando as coberturas mínimas obrigatórias, sem, contudo, excluir procedimentos/tratamentos que nele não estejam expressamente previstos, quando prescritos por médicos especialistas como fundamentais para o restabelecimento da saúde e manutenção da vida do paciente.

10. Danos morais restou configurado, em razão da situação narrada que reflete o dano moral
in re ipsa, p
or conseguinte, revela-se abusiva e ilegal a conduta do plano de saúde em negar a internação nos moldes indicados pelo médico, e por isso, manter a sentença é medida que se impõe.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.
0554636-45.2017.8.05.0001
, em que figuram como apelante
GEAP AUTOGESTAO
EM SAUDE e como apelada J
EORGINA CRISTINA GUIMARAES CRUZ.

ACORDAM
os integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia,
em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto da relatora.