Tribunal: TJBA
Processo: 8020094-77.2021.8.05.0001
Classe: Apelação
Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão julgador: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO
Órgão colegiado: SEGUNDA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8020094-77.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA APELADO: NADSON BARBOSA REIS e outros Advogado(s):MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MENOR. COMPROVADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA E/OU LIMITAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DO MELHOR TRATAMENTO. COMPROVAÇÃO. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE SE EMPENHAR PARA A PLENA EFETIVAÇÃO DA SAÚDE. DANO MATERIAL. OCORRÊNCIA. COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE NOTAS FISCAIS. DANO MORAL. URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. I – Criança que possui incontroversamente, plano de saúde contratado com a ré, sendo diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, apresentando estereotipias motoras, atraso no desenvolvimento da comunicação, com dificuldades de interação social, sendo totalmente incapaz de exercer, de forma independente, suas atividades básicas de vida, sendo o tratamento recomendado por médico especialista indispensável à possibilitar o desenvolvimento de funções básicas da vida do paciente, a exemplo da fala e autonomia motora e escolar; II – Havendo previsão contratual da cobertura da doença pelo plano de saúde e estando as terapias prescritas por especialista, compete ao recorrido adotar todas as medidas aptas para realização dos tratamentos, provendo todos os materiais, equipe e medicamentos prescritos. Precedentes do STJ; III - Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento ou a quantidade de sessões para a parte apelada, tarefa de competência da equipe médica assistente; IV – Evidenciada a abusividade na omissão do apelante quando da cobertura solicitada, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do Réu, cabe a reparação pelos danos morais sofridos pelo autor, considerando-se proporcional e razoável o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais); V – Quanto ao dano material, seguindo a jurisprudência do STJ, é cabível o reembolso integral das despesas no caso de inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, o que aconteceu nos autos. Demais, o plano de saúde não comprova a existência de rede credenciada a amparar os tratamentos prescritos para a criança. Devidamente comprovado o dano material, forçosa a condenação da parte ré ao pagamento dos valores desembolsados. VI - Honorários advocatícios majorados para 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a serem suportados pelo réu Apelante; VII – Recurso de apelação do réu improvido. Recurso de apelação do autor para condenar a parte ré a) ao pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais e b) ao pagamento dos danos materiais relativamente ao que foi gasto com o tratamento, conforme postulado no pedido “f” da Exordial. Sobre o valor incidirão juros de 1% (um por cento) ao mês, inteligência da norma contida no art. 406 do CC c/c §1º do art. 161 do CTN, desde a citação válida e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC –, apurado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística– IBGE da data do arbitramento em relação a indenização por abalo moral e de cada desembolso em relação a restituição de valores (dano material); c) majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre todo o valor da condenação Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação de nº 8020094-77.2021.8.05.0001, sendo apelantes e apelados, simultaneamente, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e NADSON BARBOSA REIS. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR, para condenar a parte ré a) ao pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais e b) ao pagamento dos danos materiais relativamente ao que foi gasto com o tratamento, conforme postulado no pedido “f” da Exordial. Sobre o valor incidirão juros de 1% (um por cento) ao mês, inteligência da norma contida no art. 406 do CC c/c §1º do art. 161 do CTN, desde a citação válida e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC –, apurado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística– IBGE da data do arbitramento em relação a indenização por abalo moral e de cada desembolso em relação a restituição de valores (dano material); c) majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre todo o valor da condenação.

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Segunda Câmara Cível

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8020094-77.2021.8.05.0001

Órgão Julgador
:
Segunda Câmara Cível

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Advogado(s)
:
ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA

APELADO: NADSON BARBOSA REIS e outros

Advogado(s)
:
MARIO MIGUEL NETTO, LEONARDO CARVALHO MARTINEZ

ACORDÃO

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS.
SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MENOR. COMPROVADA NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. NEGATIVA E/OU LIMITAÇÃO POR PARTE DA OPERADORA DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DO MELHOR TRATAMENTO. COMPROVAÇÃO. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE SE EMPENHAR PARA A PLENA EFETIVAÇÃO DA SAÚDE. DANO MATERIAL. OCORRÊNCIA. COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE NOTAS FISCAIS. DANO MORAL. URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE.
RECURSO DO RÉU IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

I – C
riança que possui incontroversamente, plano de saúde contratado com a ré, sendo diagnosticada com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, apresentando estereotipias motoras, atraso no desenvolvimento da comunicação, com dificuldades de interação social, sendo totalmente incapaz de exercer, de forma independente, suas atividades básicas de vida,

sendo o tratamento recomendado por médico especialista indispensável à possibilitar o desenvolvimento de funções básicas da vida do paciente, a exemplo da fala e autonomia motora e escolar
;

II –
H
avendo previsão contratual da cobertura da doença pelo plano de saúde e estando as terapias prescritas por especialista, compete ao recorrido adotar todas as medidas aptas para realização dos tratamentos, provendo todos os materiais, equipe e medicamentos prescritos. Precedentes do STJ
;

III - Plano de saúde que tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual o melhor tratamento ou a quantidade de sessões para a parte apelada, tarefa de competência da equipe médica assistente
;

IV –
E
videnciada a abusividade na omissão do apelante quando da cobertura solicitada, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver cumprida a obrigação do Réu, cabe a reparação pelos danos morais sofridos pelo autor, considerando-se proporcional e razoável o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais);

V – Quanto ao dano material, seguindo a jurisprudência do STJ, é cabível o reembolso integral das despesas no caso de inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, o que aconteceu nos autos. Demais, o plano de saúde não comprova a existência de rede credenciada a amparar os tratamentos prescritos para a criança. Devidamente comprovado o dano material, forçosa a condenação da parte ré ao pagamento dos
valores desembolsados.

VI -
Honorários advocatícios majorados para 20% (quinze por cento) sobre o valor da
condenação, a serem suportados pelo réu Apelante;

VII – Recurso de apelação do réu improvido. Recurso de apelação do autor para condenar a parte ré a) ao pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais e b) ao pagamento dos danos materiais relativamente ao que foi gasto com
o tratamento, conforme postulado no pedido “f” da Exordial.
Sobre o valor incidirão juros de 1% (um por cento) ao mês, inteligência da norma contida no art. 406 do CC c/c §1º do art. 161 do CTN, desde a citação válida e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC –, apurado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística– IBGE da data do arbitramento em relação a indenização por abalo moral e de cada desembolso em relação a restituição de valores (dano material);
c) majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre todo o valor da condenação

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação de nº
8020094-77.2021.8.05.0001
, sendo apelantes e apelados, simultaneamente,
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e NADSON BARBOSA REIS
.

ACORDAM
os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DO RÉU e DAR PROVIMENTO AO RECURSO DO AUTOR
, para condenar a parte ré a) ao pagamento de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais e b) ao pagamento dos danos materiais relativamente ao que foi gasto com o tratamento, conforme postulado no pedido “f” da Exordial.
Sobre o valor incidirão juros de 1% (um por cento) ao mês, inteligência da norma contida no art. 406 do CC c/c §1º do art. 161 do CTN, desde a citação válida e correção monetária atualizada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC –, apurado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística– IBGE da data do arbitramento em relação a indenização por abalo moral e de cada desembolso em relação a restituição de valores (dano material);
c) majorar os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% sobre todo o valor da condenação.