Tribunal: TJBA
Processo: 8006260-45.2021.8.05.0150
Classe: Apelação
Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão julgador: FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Órgão colegiado: TERCEIRA CAMARA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR04 Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8006260-45.2021.8.05.0150 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: VANESSA DE JESUS CARVALHO Advogado(s): ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADEQUAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS. EXAME DE NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. COBERTURA VINCULADA AO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Trata-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença prolatada pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Lauro de Freitas, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 80006260-45.2021.8.05.0150 que lhe move VANESSA DE JESUS CARVALHO. O cerne da questão diz respeito à análise da obrigação da Apelante no que tange à obrigação de fazer para autorizar e custear os procedimentos necessários para a preservação da vida e da saúde da Apelada sem restrições, em especial, o exame de NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR e demais vinculados. Oportuno destacar, de início, que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier necessitar. Em que pesem as alegações da Apelante, a relação contratual em análise é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, de modo que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de considerar abusiva a negativa da operadora de serviços de plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento, material, incluindo órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia necessários a assegurar o tratamento de doenças na forma prescrita pelo profissional responsável e quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente, sob pena de ofensa ao preceito constitucional do direito à vida. Desta feita, inadmissível a negativa de cobertura do exame de NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR, indicado pelo profissional de saúde competente, sob o risco de comprometer o direito constitucional à saúde da paciente/Apelada, pela nítida necessidade de esclarecimento do diagnóstico e consequente definição clínica do tratamento mais adequado ao quadro ora investigado. In casu, a Apelada teve negada sua solicitação de cobertura pelo plano do procedimento que lhe foi prescrito, sob o argumento de que não possuía amparo no plano contratado. Ocorre que, conforme dito, a jurisprudência emanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser aplicado, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 80006260-45.2021.8.05.0150 em que figura como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e apelada VANESSA DE JESUS CARVALHO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a sentença vergastada, e assim o fazem pelas razões que integram o eminente voto condutor. Sala das Sessões, de de 2023. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DO 2º GRAU RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Terceira Câmara Cível

SR04

Processo
:
APELAÇÃO CÍVEL n.
8006260-45.2021.8.05.0150

Órgão Julgador
:
Terceira Câmara Cível

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogado(s)
:
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES

APELADO: VANESSA DE JESUS CARVALHO

Advogado(s)
:

ACORDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ADEQUAÇÃO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS. EXAME DE
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR PRESCRITO POR MÉDICO CREDENCIADO. COBERTURA VINCULADA AO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Trata-se de apelação interposta por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
contra sentença prolatada pelo MM. Juízo da 2ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Acidente de Trabalho da Comarca de Lauro de Freitas, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais nº 80006260-45.2021.8.05.0150 que lhe move
VANESSA DE JESUS CARVALHO.

O cerne da questão diz respeito à análise da obrigação da Apelante no que tange à obrigação de fazer para autorizar e custear os procedimentos necessários para a preservação da vida e da saúde da Apelada sem restrições, em especial, o exame de
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR
e demais vinculados.

Oportuno destacar, de início, que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier necessitar.

Em que pesem as alegações da Apelante, a relação contratual em análise é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, de modo que a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de considerar abusiva a negativa da operadora de serviços de plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento, material, incluindo órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia necessários a assegurar o tratamento de doenças na forma prescrita pelo profissional responsável e quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente, sob pena de ofensa ao preceito constitucional do direito à vida.

Desta feita, inadmissível a negativa de cobertura do exame de NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 ESTUDO MOLECULAR, indicado pelo profissional de saúde competente, sob o risco de comprometer o direito constitucional à saúde da paciente/Apelada, pela nítida necessidade de esclarecimento do diagnóstico e consequente definição clínica do tratamento mais adequado ao quadro ora investigado.

In casu,
a Apelada teve negada sua solicitação de cobertura pelo plano do procedimento que lhe foi prescrito, sob o argumento de que não possuía amparo no plano contratado.

Ocorre que, conforme dito, a jurisprudência emanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça é pacífica, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser aplicado, sendo, portanto, abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário ao tratamento da doença coberta pelo plano.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da
Apelação Cível nº
80006260-45.2021.8.05.0150
em que figura como apelante
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
e apelada
VANESSA DE JESUS CARVALHO,

ACORDAM
os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo incólume a sentença vergastada
,

e assim o fazem pelas razões que integram o eminente voto condutor.

Sala das Sessões, de de 2023.

FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO

JUIZ CONVOCADO – SUBSTITUTO DO 2º GRAU

RELATOR