Tribunal: TCU
Processo: 005.678/2025-0
Classe: ACÓRDÃO
Órgão julgador: WALTON ALENCAR RODRIGUES
Órgão colegiado: Plenário
Data de julgamento: 2026-05-06
Data de publicação: 2026-05-07

Ementa:
Auditoria Operacional com o objetivo de avaliar a sustentabilidade da saúde suplementar no Brasil.

Inteiro teor:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de auditoria operacional na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em sessão do Plenário, por unanimidade, ante as razões expostas pelo Relator, em: 9.1. determinar ao Ministério da Saúde (MS), à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Conselho de Saúde Suplementar (Consu), que, com fundamento no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do TCU, e no art. 7o, §3o, inciso I, da Resolução-TCU 315/2020, no prazo de 180 dias, elaborem e apresentem a este Tribunal plano de ação para a adoção de medidas que visem a retomada e o fortalecimento das instâncias formais de governança da saúde suplementar: 9.1.1. reativação do Consu e o exercício efetivo das competências previstas no art. 2o do Decreto 10.236/2020, em conjunto com os arts. 35-A e 35-B da Lei 9.656/1998 e a Resolução Normativa 482/2022; 9.1.2. mecanismos de coordenação e monitoramento interinstitucional, alinhados às boas práticas de governança estabelecidas no item 2.7 do Referencial de Controle de Políticas Públicas do TCU (2020), no Guia de Análise Ex Ante do IPEA (2020) e no Decreto 9.203/2017; 9.1.3. respeito à natureza jurídica da Agência Nacional de Saúde Suplementar como autarquia sob regime especial (Lei 9.961/2000, art. 1o, §1o; Lei 13.848/2019, art. 3o), visando garantir o equilíbrio entre autonomia regulatória e supervisão legítima; 9.2. recomendar à Secretaria de Orçamento Federal do Ministério do Planejamento e Orçamento que, em articulação com o Ministério da Saúde, a Casa Civil da Presidência da República e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU, e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, adotem as medidas pertinentes para viabilizar a efetiva implementação da autonomia financeira da ANS, nos termos do art. 3o da Lei 13.848/2019 c/c os arts. 17 e 18 da Lei 9.961/2000, visando compatibilizar a estabilidade orçamentária da Agência com as restrições fiscais da União e assegurar condições adequadas ao pleno exercício de suas funções regulatórias; 9.3. recomendar à Secretaria de Orçamento Federal do Ministério do Planejamento e Orçamento (SOF/MPO) que, em articulação com a ANS e o Ministério da Saúde, com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU, e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, aperfeiçoem o processo de definição do referencial monetário da ANS, observando as seguintes diretrizes: 9.3.1. encaminhamento prévio da ANS à SOF/MPO de sua projeção quadrienal de necessidades orçamentária, com base em seu planejamento estratégico e nas metas e programas do Plano Plurianual (PPA); 9.3.2. comunicação da SOF/MPO à ANS sobre o referencial monetário (RM), com antecedência suficiente, a fim de permitir a adequação da proposta orçamentária anual; 9.3.3. apresentação de justificativa formal pela SOF/MPO quando o RM fixado for inferior ao valor demandado, indicando medidas que possibilitem à ANS executar suas atividades essenciais, em conformidade com o art. 3o da Lei 13.848/2019; 9.3.4. elaboração pela ANS de sua proposta orçamentária anual, assegurando coerência com as metas do PPA e com seu planejamento estratégico institucional, com base no RM estabelecido; 9.3.5. consideração da experiência da Anatel, respaldada pelo item 9.5 do Acórdão 749/2017-TCU-Plenário , como boa prática de planejamento plurianual e previsibilidade orçamentária, passível de adaptação à realidade da ANS; 9.4. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que, em articulação com o Ministério da Saúde, a Casa Civil da Presidência da República e o Ministério do Planejamento e Orçamento, com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, envidem esforços para viabilizar a alteração do art. 20, inciso I, da Lei 9.961/2000, com os seguintes objetivos: 9.4.1. sanar a lacuna legal reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema Repetitivo 1.123), que declarou inexigível a metodologia de cálculo da Taxa de Saúde Suplementar (TSS) prevista em ato infralegal (RDC 10/2000), por violação ao princípio da legalidade tributária (CF, art. 150, I; CTN, art. 97, IV); 9.4.2. restabelecer a cobrança da TSS com base em parâmetros legais, assegurando proporcionalidade entre o custo regulatório e o valor arrecadado, bem como previsibilidade e estabilidade ao financiamento das atividades regulatórias da ANS; 9.5. determinar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do TCU, e no art. 7o, §3o, inciso I, da Resolução-TCU 315/2020, que elabore, no prazo de 180 dias, plano de ação para Transparência de Informações Estratégicas do Setor de Saúde Suplementar, visando subsidiar o enfrentamento das falhas de mercado identificadas, contendo, no mínimo, atividades, responsáveis e prazos de implementação, para: 9.5.1. publicação de Índice de Variação das Despesas Médico-Hospitalares (VDMH); 9.5.2. avaliação da viabilidade de desenvolver e divulgar índices desagregados que identifiquem os principais fatores causais da variação das despesas médico-hospitalares; 9.5.3. publicação de índice sobre rotatividade de beneficiários, com recortes analíticos relevantes; 9.6. determinar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do TCU, e no art. 7o, §3o, inciso I, da Resolução-TCU 315/2020, que, no prazo de 180 dias, desenvolva plano de ação, com detalhamento de ações, cronograma de implementação e responsáveis, para estabelecimento progressivo de elementos estruturantes para competição baseada em valor, identificados pela literatura especializada, organismos internacionais e experiências exitosas, considerando: 9.6.1. reestruturação do Programa de Modelos de Remuneração Baseados em Valor, visando ampliação do alcance setorial, capacidade institucional e alocação de recursos adequados; 9.6.2. padronização de resultados clínicos e estabelecimento de trajetória progressiva para coleta e divulgação por prestadores; 9.6.3. fortalecimento da atenção primária coordenadora e estabelecimento de diretrizes sobre organização de unidades de prática integrada por condição de saúde; 9.6.4. definição de pacotes de serviços por linhas de cuidado em articulação com o Ministério da Saúde, e estabelecimento de critérios de credenciamento que valorizem mensuração e divulgação de resultados; 9.7. determinar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso II, do Regimento Interno do TCU e no art. 4o, inciso II, da Resolução-TCU 315/2020, que elabore, no prazo de 180 dias, plano de ação para Aprimoramento do Desenho dos Programas de Indução de Qualidade, observando os referenciais de governo federal e do TCU para avaliação de políticas públicas e as diretrizes de governança pública do Decreto 9.203/2017, contendo, no mínimo, atividades, responsáveis e prazos de implementação para: 9.7.1. revisar o modelo lógico dos programas, identificando eventuais falhas na cadeia causal entre insumos, processos, produtos, resultados e impactos; 9.7.2. definir indicadores mensuráveis para cada componente do modelo lógico, permitindo monitoramento sistemático do desempenho; 9.7.3. estabelecer controles gerenciais, orçamentários e financeiros que permitam identificar e acompanhar recursos alocados aos programas, viabilizando análises de custo-efetividade e garantindo transparência, accountability e gestão orientada a resultados; 9.7.4. avaliar a pertinência de manter programas voluntários sem demonstração de efetividade e a necessidade de estabelecer elementos estruturantes para competição baseada em valor. 9.8. determinar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ao Ministério da Saúde que, no prazo de 180 dias, desenvolvam plano de ação conjunto para estabelecimento de coordenação institucional e infraestrutura de dados necessária à implementação de estratégia nacional de cuidado baseado em valor, integrando a estratégia entre o setor público e a saúde suplementar, especialmente quanto ao estabelecimento de metas compartilhadas e responsabilidades explícitas de cada instituição, definição de padrões nacionais de interoperabilidade entre sistemas de informação, e desenvolvimento de infraestrutura tecnológica integrada que suporte à decisão baseada em resultados e evidências; 9.9. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, que, em cumprimento ao art. 13, §§ 2o e 4o, do Decreto 10.411/2020, inclua em sua agenda regulatória formal, em momento adequado ao seu planejamento, a Avaliação de Resultado Regulatório - ARR do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS ou dos programas vigentes de indução de qualidade que a Agência considerar mais relevantes, observando os critérios de priorização estabelecidos no art. 13, §3o, do referido Decreto, sem prejuízo das avaliações mais flexíveis contempladas na determinação sobre elaboração de Plano de Ação para Aprimoramento do Desenho dos Programas de Indução de Qualidade; 9.10. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, que defina medidas para conferir efetividade ao Buscador de Planos de Saúde na redução de assimetria informacional e na promoção de escolhas baseadas em qualidade assistencial, considerando: 9.10.1. aprimoramento funcional com integração de indicadores de qualidade definidos pela Agência e implementação de melhorias, tais como filtros e ordenações por características assistenciais relevantes; e 9.10.2. priorização da disponibilização estruturada de dados via API para desenvolvimento de soluções privadas, incluindo-a na próxima revisão do Plano de Dados Abertos. 9.11. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, que reavalie sua estratégia regulatória fundamentada exclusivamente em indução reputacional voluntária; 9.12. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020 que, considerando os recursos disponíveis, estabeleça programa de capacitação de servidores em temas estratégicos para atuação regulatória no setor de saúde suplementar, abrangendo: modelos assistenciais baseados em valor em saúde e experiências internacionais, análise econômica do direito aplicada à regulação de mercados de saúde, e métodos de avaliação de resultado regulatório; 9.13. dar ciência à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 9o, inciso II, da Resolução-TCU 315/2020, que a concretização dos riscos identificados no Acordo de Cooperação Técnica 21/2024, tais como uso indevido da marca ou imagem institucional da ANS para fins comerciais, apropriação de benefícios indiretos pelas entidades parceiras, comercialização de produtos ou serviços derivados do sistema desenvolvido, ou participação de agentes com conflito de interesses em decisões regulatórias, configura irregularidade por inobservância aos princípios da impessoalidade e moralidade previstos no art. 37 da Constituição Federal e aos arts. 3o, inciso I, 4o, caput, e 5o, da Lei 12.813/2013, podendo sujeitar os responsáveis às sanções previstas no art. 12 da referida Lei, que caracteriza tais condutas como atos de improbidade administrativa; 9.14. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em articulação com o Ministério da Saúde, com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU, e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, que: 9.14.1. considerando os princípios da racionalidade administrativa e da universalidade e equidade das ações de saúde e estabelecidos nos arts. 37 e 196 da Constituição Federal/1988; o §3o do art. 10-D da Lei 9.656/1998 e art. 19-Q, §2o e 3o, da Lei 8.080/1990; e com o objetivo de assegurar coerência regulatória e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar, bem como diminuir a assimetria entre setores e a potencial insegurança jurídica, avalie a conveniência e oportunidade para criar de mecanismos normativos, a fim de: 9.14.1.1. fortalecer a integração entre Conitec e Cosaúde, garantindo isonomia técnica e racionalidade administrativa no que se refere à análise da evidência científica, eficácia e custo-efetividade, mantendo, de forma complementar, a análise do impacto econômico e setorial da incorporação de novas tecnologias separadas por setor; 9.14.1.2. assegurar que a análise do impacto orçamentário específico da saúde suplementar seja obrigatória em todos os casos de atualização do Rol de Cobertura de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS; e 9.14.1.3. estabelecer parâmetros econômicos complementares, como o Preço Máximo de Venda ao Governo (PMVG) como preço-teto autorizado para vendas de medicamentos/procedimentos de alto custo ou impacto ao setor suplementar, mecanismos de compartilhamento de risco com a indústria farmacêutica ou compra conjunta com o SUS, para mitigar riscos de sustentabilidade em tecnologias de alto custo ou impacto, quando da incorporação de tecnologia de saúde decorrer de decisão favorável da Conitec, decorrente do §10 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 9.14.2. considerando o art. 3o da Lei 9.961/2000 e as Súmulas do STF 60 e 61 (Tema 1234), bem a como a decisão da Suprema Corte no âmbito da ADI 7.265, avalie a conveniência de propor aperfeiçoamentos normativos na Lei 9.656/1998 com o objetivo de: 9.14.2.1. estabelecer critérios técnicos, científicos e econômicos mínimos (eficácia de alto nível e custo-efetividade) para pedidos de cobertura extra-Rol amparados pelo § 13 do art. 10, de modo a equilibrar a proteção do direito individual do beneficiário com o interesse coletivo e a sustentabilidade econômico-financeira do setor; e 9.14.2.2. reforçar o papel da Saúde Baseada em Evidências (SBE) como parâmetro obrigatório para pedidos de cobertura extra-Rol e a autocontenção/deferência judicial às análises técnico-regulatórias da ANS, em consonância com o entendimento do STF; 9.14.3. considerando a Lei 13.709/2018, arts. 7o, III, e 11, II, "f", avalie a conveniência e oportunidade de propor alternativas normativas e técnicas, para que seja restabelecida a obrigatoriedade do CID no Padrão TISS, mediante ajuste legislativo ou medida judicial superveniente, fundamentada na Lei Geral de Proteção de Dados, de forma a aperfeiçoar a análise epidemiológica, a mensuração de prevalências, a avaliação de custo-efetividade e o acompanhamento pós-incorporação de tecnologia de saúde; 9.14.4. considerando o art. 4o, inciso II, da Lei 9.961/2000, avalie a conveniência de propor aperfeiçoamentos na Lei 9.656/1998 com o objetivo de instituir hipóteses excepcionais de flexibilidade de prazos ou priorização de análises de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) com base em critérios objetivos e públicos (p. ex., impacto epidemiológico, ausência de alternativas terapêuticas, custo-efetividade/impacto orçamentário, relevância clínica), permitindo avaliações conjuntas por condição/linha de cuidado quando isso aumentar a racionalidade técnica, mas preservando a diretriz de celeridade estabelecida na Lei 14.307/2022, devendo ser publicizadas as justificativas técnicas dos casos concretos da flexibilização/priorização/avaliação conjunta, a fim de garantir transparência e isonomia das análises; 9.15. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em articulação com o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU, e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, bem como os arts. 3o e 4o, incisos XXIII e XXIV, da Lei 9.961/2000 e o art. 13, inciso V da RN/ANS 483/2022, que adote medidas no âmbito do Acordo de Cooperação Técnica firmado com esse Conselho, a fim de fortalecer a inteligência regulatória da Agência e subsidiar magistrados nas análises de processos judiciais envolvendo saúde suplementar e, assim, reduzir a assimetria informacional, fortalecer a previsibilidade regulatória e fomentar decisões alinhadas às evidências científicas e às boas práticas regulatórias, contribuindo para a isonomia entre beneficiários e a sustentabilidade econômico-financeira da saúde suplementar, a exemplo da criação de ambiente virtual seguro e/ou outras alternativas administrativas e tecnológicas que os signatários entenderem pertinentes, que possibilite: 9.15.1. disponibilizar decisões administrativas, pareceres técnicos e Relatórios de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) da ANS; 9.15.2. integrar a ANS aos Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) e ao sistema e-NatJus; 9.15.3. disponibilizar informações individualizadas e agregadas da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para apoiar magistrados na análise de padrões setoriais e na compreensão do funcionamento do mecanismo de mediação, sem prejuízo de sua natureza administrativa e conciliatória, e com estrito resguardo à proteção de dados pessoais e sensíveis, respeitando as diretrizes da LGPD (Lei 13.709/2018); 9.15.4. utilizar sistematicamente dados de processos judiciais como insumo para o planejamento e a priorização das ações fiscalizatórias da ANS, com o objetivo de fortalecer a inteligência regulatória da Agência e ampliar sua capacidade de atuação preventiva frente aos riscos que contribuem para a judicialização da saúde suplementar, respeitando as diretrizes da LGPD (Lei 13.709/2018); 9.16. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com fundamento no art. 250, inciso III, do Regimento Interno do TCU, e no art. 11 da Resolução-TCU 315/2020, que: 9.16.1. considerando os arts. 3o e 4o, inciso XXI, da Lei 9.961/2000, avalie a conveniência e oportunidade de realizar estudos econométricos para quantificar o impacto da judicialização sobre reajustes, sinistralidade e sustentabilidade do setor, a fim de permitir identificar o efeito desse fenômeno sobre os preços e custos, gerando subsídios técnicos para políticas públicas visando o equilíbrio econômico-financeiro do setor e a proteção ao consumidor; 9.16.2. considerando o inciso I, § 3o, do art. 10-D da Lei 9.656/1998, avalie a conveniência e oportunidade de ampliar o acesso institucional da Agência a bases científicas de texto completo (bibliotecas/repositórios de revisões sistemáticas, bases biomédicas e econômicas de saúde), por meio de contratações ou consórcios públicos, com gestão de licenças, repositório institucional para compartilhamento interno e capacitação metodológica da equipe, a fim de elevar a profundidade e a qualidade das análises de ATS e reduzir a dependência de fontes secundárias; 9.16.3. considerando o art. 4o, incisos XXIX e XXX, avalie a conveniência e oportunidade de adotar de medidas voltadas à revisão e aprimoramento do modelo de fiscalização e punitivo previsto nas RN 483/2022 e 489/2022 com vistas a aprimorar a sua eficácia regulatória, a fim de: 9.16.3.1. combinar a análise individual das reclamações dos beneficiários dos planos de saúde com ações planejadas e estratégicas que possam identificar padrões de conduta setorial, para otimizar o uso dos recursos disponíveis e ampliar o alcance da atuação regulatória, com os estabelecimentos de regras explícitas de priorização por relevância, risco e abrangência de beneficiários; 9.16.3.2. analisar, em conjunto aos órgãos competentes, alternativas para atualização monetária e/ou reindexação dos valores de multa, bem como ajustes de dosimetria e demais critérios das normas pertinentes, que preservem proporcionalidade e efetividade dissuasória, com o objetivo de assegurar a sua aptidão para orientar condutas e desestimular reincidências; 9.17. encaminhar à Comissão de Saúde do Câmara dos Deputados, à Casa Civil da Presidência da República e à Secretaria de Orçamento Federal do Ministério do Planejamento e Orçamento cópia do relatório e do acórdão; e 9.18. encaminhar ao Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) cópia do relatório e do acórdão, para conhecimento e eventuais providências no âmbito de suas competências relacionadas à defesa da concorrência e análise de atos de concentração no setor.