Tribunal: STJ
Processo: 0752755-82.2023.8.07.0001
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RAUL ARAÚJO
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA QUARTA TURMA
Data de publicação: 2026-02-12

Ementa:
EMENTA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E
SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE
MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL.
TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.
AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO
RECURSO
ESPECIAL
E,
NESSA
EXTENSÃO,
NEGAR-LHE
PROVIMENTO.
1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS,
admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando
preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico no rol e a
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências e da recomendação de órgãos técnicos.
2. O Tribunal de origem, amparado em evidências fático-probatórias
(

Inteiro teor:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2905151 - DF(2025/0125089-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL
ADVOGADO
: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO
: DELZA MARIA BASTOS
ADVOGADO
: LEONARDO MENDES MEMORIA - DF036838
EMENTA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E
SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE
MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL.
TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.
AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO
RECURSO
ESPECIAL
E,
NESSA
EXTENSÃO,
NEGAR-LHE
PROVIMENTO.
1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS,
admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando
preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico no rol e a
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências e da recomendação de órgãos técnicos.
2. O Tribunal de origem, amparado em evidências fático-probatórias
(relatório médico, risco de morte súbita, eficácia científica e uso da tecnologia
no
), conclui pela comprovação da necessidade e eficácia do
SUS/CONITEC
procedimento Mitraclip, preenchendo os requisitos para a cobertura
excepcional, sendo vedado ao Superior Tribunal de Justiça o reexame de
provas (
.
Súmula 7/STJ)
3. O juiz é o destinatário da prova e possui o poder-dever de indeferir
diligências inúteis ou protelatórias, de modo que o indeferimento de ofícios à
ANS e ao NATJUS não configura cerceamento de defesa se a prova
documental é suficiente para o convencimento do julgador, quanto aos
critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP
e 1.889.704/SP.
4. Admite-se a ampliação do pedido de tutela provisória em qualquer fase do
processo, a título de tutela incidental, desde que decorrente de fato ou de
direito superveniente e devidamente amparado em novos fundamentos fáticos
ou jurídicos que o justifiquem.
5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso Especial e, nessa
extensão, negar-lhe provimento.
ACÓRDÃO
Documento eletrônico VDA54041236 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 11/02/2026 14:39:42
Publicação no DJEN/CNJ de 13/02/2026. Código de Controle do Documento: 85583c1e-7e48-4052-8bf7-35e73cd058f5

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe negar
03/02/2026
09/02/2026,
provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Raul Araújo.
Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e João Otávio de
Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi.
Brasília,
.
11 de fevereiro de 2026
Ministro RAUL ARAÚJO
Relator
Documento eletrônico VDA54041236 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 11/02/2026 14:39:42
Publicação no DJEN/CNJ de 13/02/2026. Código de Controle do Documento: 85583c1e-7e48-4052-8bf7-35e73cd058f5

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2905151 - DF (2025/0125089-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL
ADVOGADO
: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO
: DELZA MARIA BASTOS
ADVOGADO
: LEONARDO MENDES MEMORIA - DF036838
EMENTA
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E
SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE
TRATAMENTO EXTRA ROL DA ANS. MITRACLIP. TAXATIVIDADE
MITIGADA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
PRECEDENTES. SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. ADITAMENTO À INICIAL.
TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO.
AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER PARCIALMENTE DO
RECURSO
ESPECIAL
E,
NESSA
EXTENSÃO,
NEGAR-LHE
PROVIMENTO.
1. A Corte Superior adota a regra da taxatividade mitigada do Rol da ANS,
admitindo, excepcionalmente, a cobertura de tratamento extra rol quando
preenchidos requisitos como a inexistência de substituto terapêutico no rol e a
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências e da recomendação de órgãos técnicos.
2. O Tribunal de origem, amparado em evidências fático-probatórias (relatório
médico, risco de morte súbita, eficácia científica e uso da tecnologia no SUS
/CONITEC), conclui pela comprovação da necessidade e eficácia do
procedimento Mitraclip, preenchendo os requisitos para a cobertura excepcional,
sendo vedado ao Superior Tribunal de Justiça o reexame de provas (
.
Súmula 7/STJ)
3. O juiz é o destinatário da prova e possui o poder-dever de indeferir
diligências inúteis ou protelatórias, de modo que o indeferimento de ofícios à
ANS e ao NATJUS não configura cerceamento de defesa se a prova documental
é suficiente para o convencimento do julgador, quanto aos critérios, conforme
determinação no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
4. Admite-se a ampliação do pedido de tutela provisória em qualquer fase do
processo, a título de tutela incidental, desde que decorrente de fato ou de direito
superveniente e devidamente amparado em novos fundamentos fáticos ou
jurídicos que o justifiquem.
5. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do Recurso Especial e, nessa
extensão, negar-lhe provimento.
RELATÓRIO
Documento eletrônico VDA53191365 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA
DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI contra decisão que inadmitiu seu
recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra
acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim
ementado:
“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA.
REJEITADO. LIMITE TEMPORAL PARA ADITAMENTO DA PETIÇÃO
INICIAL. CITAÇÃO DO RÉU. INAPLICABILIDADE À RETIFICAÇÃO DO
PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO
PROCEDIMENTO MITRACLIP . TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA
ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO
DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022.
NORMA INTERPRETATIVA. OVERRULING . RECUSA ILEGAL. VIOLAÇÃO
AO DIREITO DA PERSONALIDADE CARACTERIZADO. INDENIZAÇÃO.
REDUCAO.
PRINCÍPIOS
DA
RAZOABILIDADE
E
DA
PROPORCIONALIDADE
OBSERVADOS.
CONDENAÇÃO
POR
DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E LITIGÂNCIA DE MÁ-
FÉ. BIS IN IDEM . INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO
PROVIDO. 1. O juiz é o destinatário da prova e sua produção tem por escopo
auxiliá-lo na formação de seu convencimento (artigo 371 do Código de
Processo Civil). Caso se entenda que a prova se mostra inútil ou protelatória, o
julgador tem o poder-dever de indeferir sua produção. 2. Não há cerceamento
de defesa por negar o encaminhamento de ofícios à ANS e ao NATJUS, porque
o processo estava devidamente instruído com prova documental, os quais eram
suficientes para demonstrar a situação de fato, cabendo apenas ao juiz aplicar
o direito à espécie. 3. O autor pode aditar ou alterar o pedido até a citação do
réu e independentemente de anuência deste, ou até o saneamento do processo,
desde que com o consentimento do réu. Essa restrição temporal não se aplica
aos pedidos de tutela provisória, haja vista que o próprio regramento
processual permite o requerimento de tutela provisória incidental e em
qualquer fase do processo, por consequência, não há restrição que a parte adite
ou altere o pedido nesta parte. 4. Segundo entendimento firmado pelo Superior
Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos
e
EREsp no 1889704/SP
a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa.
EREsp no 1886929/SP,
Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o
procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022,
norma interpretativa que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de
saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar, desde que observados os novos parâmetros por ela fixados. 5. A
paciente atendeu aos critérios descritos nos atos regulamentares da ANS para a
realização do TAVI a cirurgia ocorreu quando a paciente já havia completado
75 anos, era sintomática, com risco de morte súbita, bem como consta dos autos
avaliação do grupo de profissionais, com habilitação e experiência na
realização do TAVI. 6. Ainda que se argumente que a realização do TAVI
através do mitraclip não está prevista no rol da ANS, restou comprovada a
eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico. 7. A jurisprudência deste Tribunal tem admitido
a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa
injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. 8. No caso dos
autos, a negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a
apelada se encontrava em situação de emergência (risco de morte súbita),
sendo certo que a demora no início do procedimento cirúrgico nesses casos
aumenta os riscos de outras complicações. A negativa ao custeio da cirurgia,
colocando a vida do beneficiário em risco, atenta contra direito personalíssimo
e, consequentemente, caracteriza dano moral compensável. 9. Ao arbitrar o
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valor da compensação, deve o magistrado observar os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade, sem descuidar dos propósitos
compensador, preventivo e punitivo. Deve-se buscar uma quantia que amenize a
dor, a angústia e o sofrimento suportado pelo lesado, sem causar-lhe o
enriquecimento ilícito ou a ruína do culpado. Também não deve ser módico, de
modo a desvanecer o seu efeito pedagógico de desestimular conduta semelhante
no futuro. 10. As astreintes foram fixadas para forçar o cumprimento das
ordens judiciais, as quais determinavam que a operadora do plano de saúde
autorizasse procedimento de implantação do aparelho CDI e Mitraclip
prescritos pelos médicos assistentes. Já a multa por litigância de má-fé foi
aplicada porque a recorrente apresentou justificativas falsas com o objetivo de
se esquivar do dever de cumprir as determinações do Juízo, persistiu na criação
de obstáculos ao cumprimento da ordem judicial e agiu de modo temerário. 11.
Conclusão, há substrato suficiente para manter ambas as condenações, sendo a
multa cominatória por reiterados descumprimentos da ordem judicial e a multa
por litigância de má-fé pelo improbus litigator, não havendo que se falar em bis
in idem. 12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.” (e-STJ, fls. 721-722)
Os embargos de declaração opostos por DELZA MARIA BASTOS foram acolhidos
com efeitos modificativos para ajustar a base de cálculo dos honorários (e-STJ, fls. 789-793).
Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da
legislação federal, com as respectivas teses:
(i) artigos 10, § 4o e § 13, da
pois teria havido condenação ao custeio
Lei 9.656/1998,
de procedimento não constante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e sem
comprovação das hipóteses de mitigação, que seriam a evidência científica de eficácia ou
recomendação por órgão técnico, o que, segundo sustenta, violaria a taxatividade do rol.
(ii) artigo 329, inciso II, do Código de Processo Civil, pois o aditamento da petição
inicial teria sido recebido após a citação, com inclusão de novos pedidos, sem a devida intimação e
sem o consentimento da recorrente, o que configuraria nulidade processual por ofensa ao
contraditório.
(iii) artigo 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pois o indeferimento de
expedição de ofícios à Agência Nacional de Saúde Suplementar e ao Núcleo de Apoio Técnico ao
Judiciário teria caracterizado cerceamento de defesa, já que tais manifestações técnicas seriam, na
ótica da recorrente, necessárias para elucidar a aplicação do § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998.
Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 884-902).
O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente
agravo.
É o relatório.
VOTO
Extrai-se dos autos que, na origem, DELZA MARIA BASTOS alegou negativa e
demora abusivas da operadora em autorizar e custear a troca do marcapasso por CDI
/ressincronizador e o implante percutâneo de válvula mitral (Mitraclip), apesar de seu quadro
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cardiológico grave, idade avançada e risco de morte súbita, estando internada desde 12/12/2023.
Propôs ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de
tutela de urgência para compelir a autorização e o custeio integral dos procedimentos, inclusive
OPMEs, internação, exames e medicamentos.
Na sentença, julgou-se procedente a demanda, confirmando as tutelas de urgência que
determinaram à CASSI autorizar e custear a troca do marcapasso e o implante do Mitraclip;
reconheceu-se a abusividade/ilegalidade da conduta, à luz do
§ 13, da
art. 10,
Lei 9.656/1998,
diante da comprovação de evidência científica de eficácia; condenou-se a ré ao pagamento de
danos morais de R$ 15.000,00, com correção pelo INPC e juros de 1% ao mês, e à multa por
litigância de má-fé de 4% sobre o valor da causa; fixaram-se honorários em 10% sobre o valor da
condenação, incluindo a obrigação de fazer (e-STJ, fls. 579-591).
No acórdão, a 3a Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos
Territórios conheceu e negou provimento à apelação da CASSI, afastando cerceamento de defesa
(art. 370, parágrafo único, CPC), validando o aditamento ligado à tutela provisória (art. 302, § 1o, I,
e
CPC), e mantendo a obrigação de cobertura do Mitraclip com fundamento na
art. 329,
e nas balizas dos
e 1.889.704/SP; preservou-se a
Lei 14.454/2022
EREsp 1.886.929/SP
condenação por danos morais (R$ 15.000,00), as astreintes e a multa por má-fé, majorando
inicialmente os honorários para 20% sobre o valor da causa. Em embargos de declaração opostos
pela parte recorrida, os vícios materiais foram sanados para ajustar a base de cálculo dos
honorários a 20% sobre o valor da condenação, mantendo-se os demais termos (e-STJ, fls. 720/743
– 789/793).
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de ser o Rol da
ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme
determinação no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, Rel. Ministro Luis
Felipe Salomão, DJe
. Dessa maneira, foram adotados os seguintes parâmetros:
3/8/2022)
"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível
a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual
para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto
terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título
excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a
incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja
comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações
de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e
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estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional
do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde,
incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
ilegitimidade passiva ad causam da ANS."
Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do
pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do procedimento médico requerido pelo
segurado, amparou seu entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa,
concluiu pela abusividade da negativa de cobertura do procedimento, considerando que:
“O recorrente arguiu cerceamento do direito de defesa por indeferimento do
pedido de encaminhamento de ofício à ANS e ao NATJUS.
O artigo 370 enuncia que “caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte,
determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito”.
Por sua vez, o parágrafo único daquele mesmo artigo preconiza que “o juiz
indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente
protelatórias.”
No caso, a controvérsia cinge-se em verificar a necessidade do envio de ofício à
ANS e ao NATJUS, para que informassem se os procedimentos solicitados pela
autora constavam do rol da ANS e, caso negativo, esclarecessem se a
operadora era obrigada a custeá-los, ou ainda se esses procedimentos
preenchiam os requisitos previstos no § 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98.
Como se vê, cuida-se de matéria eminentemente de direito, que dispensava a
consulta à ANS, porque, como bem salientou o magistrado, “seus atos
normativos são públicos, de modo que cabe à parte juntá-los ao processo”.
E complementa-se, ao Juiz cabe compor a lide aplicando o direito vigente.
Quanto ao requerimento para oitiva do Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário
(NATJUS), sua consulta era desnecessária, porque o magistrado entendeu que
“a prova documental é suficiente para a formação do convencimento do
julgador, o que determina a incidência do comando normativo do artigo 355,
inciso I, do Código de Processo Civil”. Ademais, o NTAJUS tem por finalidade
orientar o julgador nas causas envolvendo litígios contra o sistema único de
saúde e não causa particulares, onde as partes, caso tenham interesse, deverão
demonstrar suas alegações por meio de prova técnica especializada.
Por conseguinte, o exame da questão prescindia da manifestação da ANS ou do
NATJUS, sendo suficiente a análise da documentação anexada aos autos e a
interpretação do acervo normativo vigente.
Ressalta-se que o juiz é o destinatário da prova, cabendo-lhe aferir a
necessidade de outros elementos para formar seu convencimento.
[...]
Portanto, se o julgador reputou as provas existentes suficientes à formação de
seu convencimento, como de fato eram, não há cerceamento de defesa.
[...]
Com efeito, nos termos do inciso I do §1o do artigo 302 do CPC, concedida a
tutela antecipada, “o autor deverá aditar a petição inicial, com a
complementação de sua argumentação, a juntada de novos documentos novos e
a confirmação do pedido de tutela final, em 15 dias ou em outro maior que o
juiz fixar ”. Assim, não há qualquer restrição para o aditamento ou alteração
do pedido para requerer autorização e custeio do procedimento de Mitraclip.
Dirimida a questão, passa-se ao exame da questão de fundo.
[...]
No caso, o procedimento a que a recorrente faz referência é o de troca valvar
mitral/implante de MITRACLIP, prescrito para paciente idosa, 74 anos, com
cardiomiopatia chagásica forma congestiva e arritmogênica, associada à
insuficiência mitral severa.
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Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 12/01/2026 20:38:59
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Cinge-se a controvérsia em saber se o procedimento se encontra previsto no rol
da ANS e, caso negativo, se o caso se encaixaria em uma das hipóteses
previstas no artigo 10, da
alterado pela
Em
Lei no 9.656/98,
Lei no 14.454/2022.
primeiro lugar, é preciso esclarecer que o IMPLANTE TRANSCATETER DE
PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) encontra-se listado no rol de
procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da RN 465/2021,
estando a sua diretriz de utilização descrita no item 143, do Anexo II.
[...]
A paciente atendeu aos critérios acima descritos: a cirurgia ocorreu quando já
havia completado 75 anos, era sintomática, com risco de morte súbita, bem
como consta dos autos avaliação do grupo de profissionais, com habilitação e
experiência na realização do TAVI.
E ainda que se argumente que a realização do TAVI através do mitraclip não
estaria prevista no rol da ANS, restou comprovada a eficácia do procedimento
à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano
terapêutico.
Com efeito, quanto à necessidade do procedimento, o relatório da médica
assistente, Dra Edna Marques de Oliveira, CRM-DF 9424, médica
cardiologista, especialista em arritmia e eletrofisiologia, esclareceu que o
“quadro clínico citado já define a indicação de correção de valvupatia mitral
sendo optado pela correção percutânea através do mitraclip, principalmente
devido ao risco de complicações pelas comorbidades do paciente e baseado no
estudo COAPT que evidenciou redução de hospitalização por insuficiência
cardíaca e mortalidade”.
Além disso, consta dos autos publicação de Monitoramento do Horizonte
Tecnológico - periódico da Secretaria-Executiva da Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC, que trata do uso de
mitraclip para insuficiência mitral grave em pacientes de alto risco cirúrgico
(ID 60076343).
Consta dessa publicação[1] que a mitraclip, única intervenção percutânea
aprovada pela FDA e pela Anvisa, possui uma base de evidências mais
desenvolvida, embora ainda limitada, com apenas um ensaio clínico
randomizado, o EVEREST II.10, preenchendo, assim, os requisitos previstos nos
incisos I e 13 do artigo 10 da
incluído pela
Lei no 9.656/98,
Lei no 14.454/22.
O
destaca ainda, que mitraclip foi “
estudo COAPT
também aprovado pelo CE
Mark em 2008 e pelo FDA em 2013, o Mitraclip® foi aprovado para uso
restrito nos casos de regurgitação mitral degenerativa moderada à grave ou
grave, em pacientes sintomáticos e com risco cirúrgico considerado proibitivo
”.
[2]
Logo, a autora logrou êxito em comprovar que o IMPLANTE
está previsto
TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)
no rol de ANS e que, embora à época em que a autora teve o procedimento foi
requerida, estivesse com 74 anos, fazia jus ao procedimento, porque a eficácia
do uso do mitraclip restou comprovada nos termos do inciso I do § 13 do artigo
10 da Lei no 9.656/1998.
Portanto, definitivamente, mostrou-se ilegítima a recusa do tratamento
prescrito, sob a alegação de que não estaria incluído no Rol de procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS.” (e-STJ, fls. 732 - 738)
O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior,
que possui entendimento no sentido de reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde
cobrir eventos e procedimentos ainda que não previstos no rol da ANS, quando haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.
A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PERCUTÂNIO
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TRANSCATETER COM SISTEMA MITRACLIP. RECUSA ABUSIVA.
HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568/STJ.
REVISÃO DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ.
1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra,
taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios,
conforme determinação no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704
/SP. Súmula no 568/STJ.
2. São abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições
aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de
assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de
autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde -
definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.
3. Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao
atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria
o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável
ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula no 7/STJ.
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no AgInt no
relator Ministro
AREsp n. 2.618.827/SP,
RICARDO
, Terceira Turma, julgado em
DJEN de
VILLAS BÔAS CUEVA
25/11/2024,
3/12/2024)
Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem, de forma excepcional, a cobertura de
procedimentos ou medicamentos não previstos no Rol da ANS, desde que exista respaldo técnico e
científico que justifique a indicação médica, devendo a necessidade ser analisada individualmente,
à luz das peculiaridades do caso concreto.
Verifica-se, portanto, que, conforme o contexto fático delineado pelo acórdão
recorrido, era mesmo de rigor a cobertura do procedimento, seja porque demonstrada a necessidade
do tratamento para a manutenção da vida da beneficiária, seja porque preenchidos os requisitos
exigidos pela jurisprudência do STJ e pela legislação em vigor para a cobertura do tratamento.
Nesse contexto, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência
desta Corte, no que tange à cobertura do procedimento, incide, na espécie, a Súmula 83/STJ.
Ademais, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos
critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, conforme determinado no julgamento dos
EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório
dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da
Súmula 7/STJ.
Ilustrativamente:
CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO
CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA
INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA
SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO .
1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol
de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde
(ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos
não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em
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situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na
lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto
terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação
de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as
seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é,
em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada
a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou
odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente,
pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em
evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o
diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.
2. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos
elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de
cobertura ao tratamento médico solicitado.
Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o
conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7
do STJ.
3. Recurso especial não conhecido.
(
relator Ministro
, Terceira Turma,
REsp n. 2.228.566/SP,
MOURA RIBEIRO
julgado em
DJEN de
13/10/2025,
16/10/2025)
No mais, como decidido pela Terceira Turma, no julgamento do REsp. 1.766.376/TO,
de relatoria Ministra Nancy Andrighi, e REsp 1.938.645 / CE , de relatoria da Ministra Maria
Isabel Gallotti, a passagem do
- cujo rumo pode
"procedimento provisório da tutela antecedente"
eventualmente levar à extinção do processo, a depender da atitude do réu de opor-se, ou não, à
antecipação da tutela satisfativa - para a fase da tutela definitiva exige intimação específica para o
autor a propósito da necessidade de aditar a inicial.
Com efeito, o acórdão recorrido está em consonância com a interpretação desta Corte
de Justiça, a qual dispõe que "as tutelas de urgência podem ser deferidas ou indeferidas a
qualquer tempo, desde que o julgador se convença da verossimilhança das alegações da parte e
estejam presentes os requisitos, inexistindo, desse modo, preclusão para requerer a medida, ante a
(AgInt no
Relator Ministro
superveniência de fatos novos, o que ocorreu"
AREsp 741.297/MA,
Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em
DJe de
.
20/4/2020,
24/4/2020)
Incide, portanto, a aplicação da Súmula 83 também quanto a este ponto.
Nessas condições, conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial
e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
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Deixo de majorar os honorários visto que já foram fixados na origem no patamar
máximo de 20%.
É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
AREsp 2.905.151 / DF
Número Registro: 2025/0125089-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
07527558220238070001 7527558220238070001
Sessão Virtual de
a
03/02/2026
09/02/2026

Relator
Exmo. Sr. Ministro RAUL ARAÚJO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL
ADVOGADO : RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
AGRAVADO
: DELZA MARIA BASTOS
ADVOGADO : LEONARDO MENDES MEMORIA - DF036838
ASSUNTO
: DIREITO CIVIL - RESPONSABILIDADE CIVIL - INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL - SERVIÇOS DE SAÚDE
TERMO
A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
03/02/2026
por unanimidade, conheceu parcialmente do recurso, mas lhe negou provimento, nos
09/02/2026,
termos do voto do Sr. Ministro Raul Araújo.
Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e João Otávio de
Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de
Noronha. Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi.

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Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 10/02/2026 01:22:35
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Brasília, 09 de fevereiro de 2026
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