Tribunal: STJ
Processo: 0866025-18.2019.8.15.2001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2026-05-27

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO

INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO OCULAR (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE
POLÍMERO FARMACOLÓGICO). UVEÍTE CRÔNICA COM
RISCO DE PERDA DA VISÃO. ROL DA ANS E DUT. SÚMULAS 5 E

7/STJ.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
AgInt no RECURSO ESPECIAL No 2205310 - PB(2025/0106186-1)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE
: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS
: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
FERNANDA DORNELAS PARO - DF046144
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
MAEVIA POULINE SUASSUNA PORTO - PB016303
AGRAVADO
: REGINA COELI NOBREGA MACHADO
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA PARAÍBA
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO

INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO OCULAR (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE
POLÍMERO FARMACOLÓGICO). UVEÍTE CRÔNICA COM
RISCO DE PERDA DA VISÃO. ROL DA ANS E DUT. SÚMULAS 5 E

7/STJ.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática
que não conheceu de recurso especial manejado em demanda de obrigação de fazer
visando à cobertura de tratamento médico, consistente em procedimento ocular (implante
intravítreo de polímero farmacológico) indicado a beneficiária portadora de uveíte
crônica, com risco de perda da visão, em que o Tribunal de Justiça local manteve
sentença de procedência por reconhecer abusiva a negativa de cobertura, à luz do rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS.
2. A decisão agravada deixou de conhecer do recurso especial ao fundamento de
incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, porquanto a tese de legitimidade da negativa de
cobertura, fundada no suposto não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização
Técnica (DUT) da ANS, exigiria reexame do acervo fático-probatório e nova
interpretação das cláusulas contratuais do plano de saúde.
3. No agravo interno, a operadora sustenta, em síntese, que a controvérsia importaria
apenas revaloração jurídica dos fatos, que seria imprescindível a produção de prova
pericial, que o rol da ANS teria natureza taxativa, à luz do entendimento firmado nos
EREsps
e
e que o caso não se enquadraria nas hipóteses
1.886.929/SP
1.889.704/SP,
excepcionais de cobertura para procedimentos extrarrol.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Documento eletrônico VDA57102441 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 26/05/2026 13:52:11
Publicação no DJEN/CNJ de 28/05/2026. Código de Controle do Documento: 13bea31e-574d-42ba-ba01-67d75d52833d

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, em recurso especial, é possível afastar a
conclusão do Tribunal de origem quanto à urgência do quadro clínico da beneficiária, ao
preenchimento dos critérios da DUT da ANS e à abusividade da negativa de cobertura,
mediante reanálise das provas e das cláusulas contratuais, inclusive para afastar a
aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS e dos critérios da
;
Lei no 14.454/2022
e (ii) saber se o agravo interno atendeu ao dever de impugnação específica dos
fundamentos da decisão monocrática previsto no
§ 1o, do Código de Processo
art. 1.021,
Civil, de modo a justificar a reforma do
que não conheceu do recurso especial.
decisum
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A pretensão recursal de ver reconhecida a legitimidade da negativa de cobertura, seja
por suposto não preenchimento dos critérios técnicos da DUT da ANS, seja por
inexistência de urgência no quadro clínico, exige nova incursão no conjunto fático-
probatório dos autos (laudos, relatórios médicos, histórico clínico e contexto de
urgência), o que é inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
6. A insurgência também pressupõe revisão da interpretação conferida pelo Tribunal de
origem às cláusulas do contrato de assistência à saúde, especialmente quanto à
abusividade da restrição de cobertura em contexto de gravidade clínica e necessidade
terapêutica, providência vedada pela Súmula 5 do STJ.
7. O entendimento da Segunda Seção, firmado no
, de que o rol da
EREsp 1.886.929/SP
ANS é, em regra, taxativo com hipóteses de taxatividade mitigada, posteriormente
refletido e detalhado pela
, demanda, para sua aplicação concreta, a
Lei no 14.454/2022
verificação de requisitos fáticos (quadro clínico, eficácia da terapia prescrita, existência
de substitutos terapêuticos no rol), já examinados pelas instâncias ordinárias, sendo
inviável sua revisão nesta instância excepcional.
8. Ao reconhecer, com base nas provas, que a autora é portadora de uveíte crônica, com
risco de perda da visão, em quadro de urgência, e que a recusa de cobertura foi abusiva, o
Tribunal de origem, na prática, enquadrou o caso em exceção à regra da taxatividade do
rol, de modo que afastar o dever de cobertura, sob o argumento da natureza taxativa do
rol da ANS, implicaria reexame das premissas fáticas firmadas.
9. A definição quanto à suficiência das provas produzidas e à necessidade de dilação
probatória, inclusive realização de perícia médica complementar, insere-se no âmbito do
convencimento motivado das instâncias ordinárias, não cabendo ao STJ substituir as
conclusões adotadas, sob pena de afronta à Súmula 7.
10. Nos termos do
§ 1o, do Código de Processo Civil, o agravo interno deve
art. 1.021,
impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada, e, embora a agravante
tenha apresentado argumentos, não logrou desconstituir o núcleo decisório relativo à
necessidade de revolvimento do acervo fático-probatório e de reinterpretação do
contrato, o que impõe a manutenção do
.
decisum
IV. DISPOSITIVO
Agravo interno improvido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual
de
a
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos
19/05/2026 25/05/2026,
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela
Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira.
Brasília,
.
25 de maio de 2026
Documento eletrônico VDA57102441 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 26/05/2026 13:52:11
Publicação no DJEN/CNJ de 28/05/2026. Código de Controle do Documento: 13bea31e-574d-42ba-ba01-67d75d52833d

Ministro Humberto Martins
Relator
Documento eletrônico VDA57102441 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 26/05/2026 13:52:11
Publicação no DJEN/CNJ de 28/05/2026. Código de Controle do Documento: 13bea31e-574d-42ba-ba01-67d75d52833d

AgInt no RECURSO ESPECIAL No 2205310 - PB(2025/0106186-1)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE
: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS
: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
FERNANDA DORNELAS PARO - DF046144
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
MAEVIA POULINE SUASSUNA PORTO - PB016303
AGRAVADO
: REGINA COELI NOBREGA MACHADO
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA PARAÍBA
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO

INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO OCULAR (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE
POLÍMERO FARMACOLÓGICO). UVEÍTE CRÔNICA COM
RISCO DE PERDA DA VISÃO. ROL DA ANS E DUT. SÚMULAS 5 E

7/STJ.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática
que não conheceu de recurso especial manejado em demanda de obrigação de fazer
visando à cobertura de tratamento médico, consistente em procedimento ocular (implante
intravítreo de polímero farmacológico) indicado a beneficiária portadora de uveíte
crônica, com risco de perda da visão, em que o Tribunal de Justiça local manteve
sentença de procedência por reconhecer abusiva a negativa de cobertura, à luz do rol de
procedimentos e eventos em saúde da ANS.
2. A decisão agravada deixou de conhecer do recurso especial ao fundamento de
incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, porquanto a tese de legitimidade da negativa de
cobertura, fundada no suposto não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização
Técnica (DUT) da ANS, exigiria reexame do acervo fático-probatório e nova
interpretação das cláusulas contratuais do plano de saúde.
Documento eletrônico VDA56734752 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 14/05/2026 13:33:49
Código de Controle do Documento: 898cf469-1652-4bf4-8be2-c94134248aa9

3. No agravo interno, a operadora sustenta, em síntese, que a controvérsia importaria
apenas revaloração jurídica dos fatos, que seria imprescindível a produção de prova
pericial, que o rol da ANS teria natureza taxativa, à luz do entendimento firmado nos
EREsps
e
e que o caso não se enquadraria nas hipóteses
1.886.929/SP
1.889.704/SP,
excepcionais de cobertura para procedimentos extrarrol.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, em recurso especial, é possível afastar a
conclusão do Tribunal de origem quanto à urgência do quadro clínico da beneficiária, ao
preenchimento dos critérios da DUT da ANS e à abusividade da negativa de cobertura,
mediante reanálise das provas e das cláusulas contratuais, inclusive para afastar a
aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS e dos critérios da
;
Lei no 14.454/2022
e (ii) saber se o agravo interno atendeu ao dever de impugnação específica dos
fundamentos da decisão monocrática previsto no
§ 1o, do Código de Processo
art. 1.021,
Civil, de modo a justificar a reforma do
que não conheceu do recurso especial.
decisum
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A pretensão recursal de ver reconhecida a legitimidade da negativa de cobertura, seja
por suposto não preenchimento dos critérios técnicos da DUT da ANS, seja por
inexistência de urgência no quadro clínico, exige nova incursão no conjunto fático-
probatório dos autos (laudos, relatórios médicos, histórico clínico e contexto de
urgência), o que é inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
6. A insurgência também pressupõe revisão da interpretação conferida pelo Tribunal de
origem às cláusulas do contrato de assistência à saúde, especialmente quanto à
abusividade da restrição de cobertura em contexto de gravidade clínica e necessidade
terapêutica, providência vedada pela Súmula 5 do STJ.
7. O entendimento da Segunda Seção, firmado no
, de que o rol da
EREsp 1.886.929/SP
ANS é, em regra, taxativo com hipóteses de taxatividade mitigada, posteriormente
refletido e detalhado pela
, demanda, para sua aplicação concreta, a
Lei no 14.454/2022
verificação de requisitos fáticos (quadro clínico, eficácia da terapia prescrita, existência
de substitutos terapêuticos no rol), já examinados pelas instâncias ordinárias, sendo
inviável sua revisão nesta instância excepcional.
8. Ao reconhecer, com base nas provas, que a autora é portadora de uveíte crônica, com
risco de perda da visão, em quadro de urgência, e que a recusa de cobertura foi abusiva, o
Tribunal de origem, na prática, enquadrou o caso em exceção à regra da taxatividade do
rol, de modo que afastar o dever de cobertura, sob o argumento da natureza taxativa do
rol da ANS, implicaria reexame das premissas fáticas firmadas.
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9. A definição quanto à suficiência das provas produzidas e à necessidade de dilação
probatória, inclusive realização de perícia médica complementar, insere-se no âmbito do
convencimento motivado das instâncias ordinárias, não cabendo ao STJ substituir as
conclusões adotadas, sob pena de afronta à Súmula 7.
10. Nos termos do
§ 1o, do Código de Processo Civil, o agravo interno deve
art. 1.021,
impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada, e, embora a agravante
tenha apresentado argumentos, não logrou desconstituir o núcleo decisório relativo à
necessidade de revolvimento do acervo fático-probatório e de reinterpretação do
contrato, o que impõe a manutenção do
.
decisum
IV. DISPOSITIVO
Agravo interno improvido.
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM
SAÚDE contra decisão monocrática que não conheceu do recurso especial interposto
com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado da
Paraíba em demanda relativa a obrigação de fazer para cobertura de tratamento médico,
assim ementado (fl. 427):
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. UVEITE CRÔNICA.
PROCEDIMENTO
OCULAR.
IMPLANTE
INTRAVITREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO.
NEGATIVA
DE
COBERTURA.
ROL
DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SENTENÇA DE
PROCEDÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO. - A
jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça
vem reafirmando o entendimento de que o rol de
procedimentos da ANS é meramente exemplificativo,
sendo defeso à operadora de plano de saúde limitar a
cobertura para o tratamento domiciliar indicado pelo
médico que assiste o usuário, que é considerado essencial
para preservar a saúde e a vida do paciente. Precedentes do
STJ.

A decisão agravada não conheceu do recurso especial, ao fundamento de
que a pretensão recursal esbarrava nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, porquanto a tese
da recorrente, de que a negativa de cobertura seria legítima, ante o não preenchimento,
pela beneficiária, dos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS,
demandaria, inevitavelmente, reexame do acervo fático-probatório e nova interpretação
das cláusulas contratuais do plano de saúde.
Documento eletrônico VDA56734752 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Código de Controle do Documento: 898cf469-1652-4bf4-8be2-c94134248aa9

Ainda consignou a decisão monocrática que o Tribunal de origem,
soberano na análise dos fatos e das provas, concluiu pela abusividade da recusa, diante
da gravidade e da urgência do quadro clínico da paciente, portadora de uveíte crônica
com risco de perda da visão, majorando, ao final, os honorários recursais para 12% sobre
o valor atualizado do proveito econômico.
Nas razões do agravo interno, sustenta a agravante, em síntese, que não
incide, na espécie, o óbice da Súmula 7 do STJ, pois a controvérsia não exigiria reexame
probatório, mas apenas revaloração jurídica dos fatos.
Afirma, ainda, que a solução da causa demandaria adequada instrução
processual e produção de perícia técnica, não sendo suficiente o relatório do médico
assistente.
Aduz, outrossim, que a decisão agravada incorreu em desacerto ao invocar
a jurisprudência desta Corte, pois o entendimento consolidado do Superior Tribunal de
Justiça, especialmente após o julgamento dos
e
EREsp 1.886.929/SP
1.889.704/SP,
reconheceria a taxatividade, em regra, do rol da ANS, não se enquadrando o caso
concreto nas hipóteses excepcionais de cobertura extrarrol.
Requer, assim, a reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente,
a submissão do feito ao órgão colegiado para provimento do agravo interno.
A agravada apresentou deixou de apresentar contrarrazões.
É, no essencial, o relatório.
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
A decisão agravada deve ser mantida por seus próprios fundamentos, os
quais não foram infirmados de modo suficiente pela parte agravante.
Com efeito, o cerne da controvérsia, tal como devolvida a esta instância
extraordinária, reside em saber se a recusa de cobertura do procedimento ocular indicado
à agravada, implante intravítreo de polímero farmacológico, teria sido legítima à luz das
diretrizes da ANS e das cláusulas contratuais do plano de saúde.
Ocorre que o acórdão recorrido, em premissas expressamente delineadas,
assentou que a autora é portadora de uveíte crônica, que havia risco de perda da visão e
que, diante da urgência do quadro clínico, a negativa de cobertura se revelou abusiva.
Nessas circunstâncias, a pretensão da agravante de ver reconhecido que a
paciente não preenchia os critérios técnicos da DUT da ANS, ou de que seria
indispensável nova instrução pericial para infirmar a conclusão da Corte de origem, não
traduz mera qualificação jurídica abstrata da matéria.
Ao revés, reclama, de forma inafastável, nova incursão no conjunto fático-
probatório dos autos, com reexame de laudos, relatórios médicos, histórico clínico,
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contexto de urgência e extensão da cobertura contratual, providência sabidamente
inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.
A própria jurisprudência desta Corte tem reiteradamente afirmado que a
rediscussão acerca do preenchimento de requisitos técnicos fixados pela ANS, quando
enfrentada pelo Tribunal de origem à luz das provas do caso concreto, esbarra no
referido óbice previsto em súmula.
A propósito, cito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
CANCELAMENTO.
CIRURGIA.
URGÊNCIA
CONFIGURADA.
NEGATIVA.
ILICITUDE.
. DANO MORAL. ABALO.
SÚMULA No 7/STJ
.
DISSÍDIO.
NÃO
SÚMULA
No
83/STJ
DEMONSTRAÇÃO.
1. Na espécie, a Corte local concluiu que restou
configurada a urgência do procedimento pleiteado, o
que atrai a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de
saúde, sendo ilícita a negativa ora apontada. Rever tal
posicionamento
demandaria
o
reexame
das
circunstâncias fáticas. Incidência da
.
Súmula no 7/STJ
2. A aplicação da
, em relação ao recurso
Súmula no 7/STJ
especial interposto pela alínea "a" do permissivo
constitucional, prejudica a análise da mesma matéria
indicada no dissídio jurisprudencial.
Ausência de similitude fática entre os julgados
confrontados.
3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de
autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência
enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do
usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
.
Súmula no 83/STJ
4. Agravo interno não provido.
(AgInt no
, relator Ministro Ricardo
REsp n. 2.102.544/SP
Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024,
DJe de
)
15/5/2024.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM
RECURSO ESPECIAL. RECUSA INDEVIDA DE
COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. CLÁUSULA
DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULAS 302 E

REEXAME
DE
MATÉRIA
FÁTICO-
597/STJ.
PROBATÓRIA.
. DANO MORAL
SÚMULA 7/STJ
CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática
que negou provimento a recurso especial, sob os
fundamentos de que: (i) a negativa de cobertura pelo plano
de saúde foi abusiva, em razão da urgência do
procedimento; (ii) a revisão da premissa fática quanto à
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urgência demandaria reexame de provas, o que é vedado
pela
; e (iii) o valor da indenização por danos
Súmula 7/STJ
morais não se mostra exorbitante, não justificando
intervenção desta Corte.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa
de cobertura, com fundamento no prazo de carência
contratual, foi abusiva diante da urgência do atendimento;
(ii) estabelecer se a revisão da caracterização da situação
de urgência é viável em sede de recurso especial; e (iii)
verificar se o quantum indenizatório fixado a título de
danos morais comporta revisão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Nos termos das Súmulas 302 e
é abusiva a
597/STJ,
cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas
para atendimento de urgência ou emergência e que limita o
período de internação a 12 horas.
4. O Tribunal de origem concluiu, com base nas provas
dos autos, que o paciente necessitava de atendimento
emergencial e que a negativa de cobertura pelo plano
de saúde violou o direito do consumidor. A revisão
desse entendimento demandaria reexame do acervo
fático-probatório, o que é vedado pelo enunciado da
.
Súmula 7/STJ
5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a
recusa indevida de cobertura para tratamento de urgência
gera dano moral presumido, não se tratando de mero
inadimplemento contratual.
6. A indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade,
não se configurando excessiva ou desproporcional,
afastando-se a possibilidade de revisão pelo STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo interno desprovido.
(AgInt no
, relatora Ministra
AREsp n. 2.664.087/CE
Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025,
DJEN de
)
5/5/2025.
Também subsiste, na hipótese, o óbice da Súmula 5 do STJ.
Isso porque a insurgência recursal pressupõe, igualmente, a revisão da
interpretação conferida pelo Tribunal local às cláusulas do contrato de assistência à
saúde, especialmente no ponto em que reputou abusiva a restrição oposta à beneficiária
em contexto de gravidade clínica e necessidade terapêutica.
Como é cediço, a reapreciação da inteligência de cláusulas contratuais, em
sede de recurso especial, mostra-se inviável.
Não prospera, ademais, a alegação de que a decisão agravada teria
desconsiderado a orientação firmada pela Segunda Seção quanto à natureza do rol de
procedimentos da ANS.
De fato, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
, pacificou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra,
EREsp 1.886.929/SP
Documento eletrônico VDA56734752 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 14/05/2026 13:33:49
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taxativo, admitindo-se, contudo, a cobertura de procedimentos não listados em hipóteses
excepcionais (taxatividade mitigada).
Tal entendimento foi posteriormente refletido e detalhado pela Lei n.
que estabeleceu critérios objetivos para a cobertura de tratamentos fora da
14.454/2022,
lista de referência básica da agência.
Ocorre que a verificação do preenchimento dos critérios para a cobertura
excepcional, seja pela ótica do precedente do STJ, seja pela nova lei, demanda uma
análise eminentemente fática, que envolve o quadro clínico do paciente, a eficácia da
terapia prescrita e a eventual existência de substitutos terapêuticos no rol.
No caso concreto, foi exatamente essa a análise realizada pelas instâncias
ordinárias.
Com base no acervo probatório (laudos, relatórios médicos e histórico da
paciente), o Tribunal de origem firmou as premissas fáticas de que a autora é portadora
de uveíte crônica, com risco de perda da visão, e que o quadro clínico era de urgência.
Ao considerar a recusa abusiva nesse contexto, a Corte local, na prática, reconheceu que
as circunstâncias do caso concreto justificavam a cobertura, enquadrando-se em uma
exceção à regra da taxatividade.
Dessa forma, a pretensão da agravante de que esta Corte afaste o dever de
cobertura, com base na tese da taxatividade, nada mais é do que um pedido para que se
reexaminem as conclusões fáticas do acórdão recorrido.
Tal pleito, contudo, encontra óbice intransponível na Súmula 7 do STJ, pois
exigiria uma nova valoração das provas para determinar se a urgência e a necessidade do
tratamento eram, de fato, suficientes para excepcionar a regra.
Em outras palavras, a própria aplicação da tese da taxatividade mitigada, no
caso, depende de premissas fáticas que já foram soberanamente definidas na origem,
sendo vedada sua revisão nesta via excepcional.
De mais a mais, o agravo interno, nos termos do
§ 1o, do Código
art. 1.021,
de Processo Civil, deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada.
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a mera reiteração das razões já
deduzidas no recurso especial, sem demonstração concreta do desacerto da decisão
monocrática, não autoriza sua reforma.
Embora, na espécie, a agravante tenha buscado rebater os fundamentos da
decisão, fê-lo sem lograr desconstituir o núcleo decisório atinente à necessidade de
revolvimento do acervo fático-probatório e de reinterpretação do contrato, circunstância
suficiente para a manutenção do decisum.
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Vale registrar, ainda, que a insurgência fundada na alegada
imprescindibilidade de produção pericial, sob o argumento de que o relatório do médico
assistente não bastaria para amparar a pretensão autoral, igualmente não viabiliza o
recurso especial.
A definição acerca da suficiência ou insuficiência da prova produzida e da
necessidade de dilação probatória complementar insere-se no âmbito do convencimento
motivado das instâncias ordinárias, não sendo possível a esta Corte, sem revolvimento
fático-probatório, substituir as conclusões firmadas na origem.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.
É como penso. É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
AgInt no REsp 2.205.310 / PB
Número Registro: 2025/0106186-1
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
08660251820198152001
Sessão Virtual de
a
19/05/2026
25/05/2026
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Presidente da Sessão
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. MARIA EMILIA MORAES DE ARAUJO

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS
: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
FERNANDA DORNELAS PARO - DF046144
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
MAEVIA POULINE SUASSUNA PORTO - PB016303
RECORRIDO
: REGINA COELI NOBREGA MACHADO
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA PARAÍBA
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS : EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
FERNANDA DORNELAS PARO - DF046144
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LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
MAEVIA POULINE SUASSUNA PORTO - PB016303
AGRAVADO
: REGINA COELI NOBREGA MACHADO
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DA PARAÍBA
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
19/05/2026
25/05/2026,
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e
Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra
Daniela Teixeira.

Brasília, 25 de maio de 2026
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