Tribunal: STJ
Processo: 5010072-47.2023.8.24.0054
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA QUARTA TURMA
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:
EMENTA
DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. PREVALÊNCIA DA COBERTURA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo em recurso especial interposto contra

Inteiro teor:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 3091689 - SC(2025/0424258-5)
RELATOR
: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE
: UNIMED ALTO VALE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS
: WALTER CARLOS SEYFFERTH - SC004172
LAÍS ISABELA DE ARRUDA SEYFFERTH - SC040080
AGRAVADO
: THAIS ROSANA BERNARDO BRITZIG
ADVOGADOS
: SANCLER SOARES ADRIANO LOMBARDI - SC035563
ANA PAULA BOEING - SC041312
ISMAR LOMBARDI JUNIOR - SC063434
ANDRE OSMAR ZOCATELLI - SC55297
INTERES.
: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS
: SAMUEL JOSÉ DOMINGOS - SC026103
MATEUS BONELI VIEIRA - SC026345
RUY PEDRO SCHNEIDER - DF053189
EMENTA
DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. PREVALÊNCIA DA COBERTURA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso
especial com fundamento na Súmula n. 284 do STF, pela conformidade do
acórdão com a orientação do STJ sobre cobertura em
e pela
urgência/emergência
necessidade de reexame de fatos e provas.
2. A controvérsia envolve ação de restituição de valores com pedido de
indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimento
cirúrgico de urgência para glaucoma em período de cobertura parcial temporária.
3. O Juízo de primeiro grau condenou ao ressarcimento solidário das despesas
médicas, autorizou a compensação da coparticipação e fixou honorários, e
condenou ao pagamento solidário de indenização por danos morais.
4. A Corte de origem afastou os danos morais, manteve o ressarcimento das
despesas médicas por urgência e majorou os honorários.
Documento eletrônico VDA55102097 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há sete questões em discussão: (i) saber se houve violação do
da
art. 11
ante a determinação de cobertura durante a vigência da
Lei n. 9.656/1998
cobertura parcial temporária; (ii) saber se o
da Constituição Federal confere
art. 59
força de lei às resoluções normativas da ANS para validar cláusulas de cobertura
parcial temporária; (iii) saber se a intervenção judicial violou o
do Código
art. 421
Civil; (iv) saber se houve afronta ao
o, II, da Constituição Federal pela
art. 5
condenação ao reembolso de procedimento excluído pela cobertura parcial
temporária; (v) saber se houve violação às Resoluções n.
e
da
465/2021
162/2007
ANS; (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à prevalência da
cobertura de
sobre a cobertura parcial temporária; e (vii)
urgência/emergência
saber se é devido o reembolso com incidência de coparticipação e aplicação de
tabela de referência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não se conhece de alegadas violações aos arts. 5o, II, e 59 da Constituição
Federal em recurso especial por configurar hipótese de usurpação de competência
do STF.
7. Não se conhece de suposta ofensa às Resoluções Normativas da ANS por se
tratarem de atos infralegais insuscetíveis de exame em recurso especial.
8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em
conformidade com a orientação desta Corte sobre cobertura obrigatória em
na hipótese de cobertura parcial temporária.
urgência/emergência
9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão da conclusão do Tribunal de origem
quanto à urgência médica demanda o reexame do conjunto fático-probatório.
10. Aplica-se, por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de
prequestionamento do
do Código Civil.
art. 421
11. O dissídio jurisprudencial está prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e
83 do STJ na análise do recurso pela alínea
sobre a mesma matéria.
a
12. Incide a Súmula n. 284 do STF por não ter sido indicado o dispositivo de lei
tido por violado quanto ao pedido de reembolso com coparticipação.
13. Não se aplica a multa do
§ 4o, do CPC por ausência de manifesta
art. 1.021,
inadmissibilidade do agravo em recurso especial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
14. Agravo em recurso especial desprovido.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão
recorrido está em conformidade com a orientação desta Corte sobre a
obrigatoriedade de cobertura de
em planos de saúde em caso
urgência/emergência
de cobertura parcial temporária. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão
da conclusão do tribunal de origem acerca da urgência do atendimento foi baseada
na análise do contexto fático-probatório, sendo vedado o reexame em recurso
especial. 3. É incabível, em recurso especial, a análise de suposta ofensa a
dispositivos constitucionais e a atos normativos infralegais da ANS. 4. Aplica-se,
por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento do
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do Código Civil. 5. Incide a Súmula n. 284 do STF por deficiência de
art. 421
fundamentação quanto ao pedido de reembolso com coparticipação. 6. O
conhecimento pela alínea fica prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e 83
c
do STJ na análise do recurso pela alínea
. 7. A multa do
§ 4o, do CPC
a
art. 1.021,
não se aplica quando não se verifica a manifesta inadmissibilidade do agravo".
arts. 11, 12 e 35-C; CF, arts.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998,
59, 5o, II; CC,
CPC,
§ 11.
art. 421;
art. 85,
STJ, Súmulas n. 83 e 7; STF, Súmulas n. 282 e
Jurisprudência relevante citada:
283; STJ, AgInt no AgInt no
relator Ministro Moura
AREsp n. 2.306.643/SP,
Ribeiro,
Terceira
Turma,
julgado
em

STJ,
AgInt
no

10/6/2024;
relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
AREsp n. 1.494.832/MG,
julgado em
STJ, AgInt no
relatora Ministra
18/2/2020;
AREsp n. 1.859.833/SP,
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
STJ, AgInt no
20/9/2021;
relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma,
AREsp n. 2.410.253/RN,
julgado em
STJ, AgInt no
relatora Ministra
19/3/2024;
AREsp n. 2.078.366/SP,
Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em
STJ, AgInt no
27/3/2023;
relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira
AREsp n. 1.898.375/RS,
Turma, julgado em
STJ, AgInt no
relator
30/6/2022;
AREsp n. 1.866.385/DF,
Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em
STJ, AgInt no
18/5/2022;
relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
AREsp n. 1.611.756/GO,
STJ, AgInt no
relator Ministro Marco Aurélio
1/9/2022;
AREsp n. 1.724.656/DF,
Bellizze,
Terceira
Turma,
julgado
em

STJ,
AgInt
no

24/8/2022;
relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado
REsp n. 1.503.880/PE,
em
STJ, AgInt no
relator Ministro Marco
8/3/2018;
AREsp n. 1.658.454/SP,
Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
por unanimidade, negar provimento
10/03/2026
16/03/2026,
ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG) votaram
com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Brasília,
.
17 de março de 2026
Ministro João Otávio de Noronha
Relator
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AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 3091689 - SC(2025/0424258-5)
RELATOR
: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
AGRAVANTE
: UNIMED ALTO VALE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS
: WALTER CARLOS SEYFFERTH - SC004172
LAÍS ISABELA DE ARRUDA SEYFFERTH - SC040080
AGRAVADO
: THAIS ROSANA BERNARDO BRITZIG
ADVOGADOS
: SANCLER SOARES ADRIANO LOMBARDI - SC035563
ANA PAULA BOEING - SC041312
ISMAR LOMBARDI JUNIOR - SC063434
ANDRE OSMAR ZOCATELLI - SC55297
INTERES.
: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS
: SAMUEL JOSÉ DOMINGOS - SC026103
MATEUS BONELI VIEIRA - SC026345
RUY PEDRO SCHNEIDER - DF053189
EMENTA
DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. PREVALÊNCIA DA COBERTURA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.
COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso
especial com fundamento na Súmula n. 284 do STF, pela conformidade do
acórdão com a orientação do STJ sobre cobertura em
e pela
urgência/emergência
necessidade de reexame de fatos e provas.
2. A controvérsia envolve ação de restituição de valores com pedido de
indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura de procedimento
cirúrgico de urgência para glaucoma em período de cobertura parcial temporária.
3. O Juízo de primeiro grau condenou ao ressarcimento solidário das despesas
médicas, autorizou a compensação da coparticipação e fixou honorários, e
condenou ao pagamento solidário de indenização por danos morais.
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4. A Corte de origem afastou os danos morais, manteve o ressarcimento das
despesas médicas por urgência e majorou os honorários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há sete questões em discussão: (i) saber se houve violação do
da
art. 11
ante a determinação de cobertura durante a vigência da
Lei n. 9.656/1998
cobertura parcial temporária; (ii) saber se o
da Constituição Federal confere
art. 59
força de lei às resoluções normativas da ANS para validar cláusulas de cobertura
parcial temporária; (iii) saber se a intervenção judicial violou o
do Código
art. 421
Civil; (iv) saber se houve afronta ao
o, II, da Constituição Federal pela
art. 5
condenação ao reembolso de procedimento excluído pela cobertura parcial
temporária; (v) saber se houve violação às Resoluções n.
e
da
465/2021
162/2007
ANS; (vi) saber se há divergência jurisprudencial quanto à prevalência da
cobertura de
sobre a cobertura parcial temporária; e (vii)
urgência/emergência
saber se é devido o reembolso com incidência de coparticipação e aplicação de
tabela de referência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não se conhece de alegadas violações aos arts. 5o, II, e 59 da Constituição
Federal em recurso especial por configurar hipótese de usurpação de competência
do STF.
7. Não se conhece de suposta ofensa às Resoluções Normativas da ANS por se
tratarem de atos infralegais insuscetíveis de exame em recurso especial.
8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em
conformidade com a orientação desta Corte sobre cobertura obrigatória em
na hipótese de cobertura parcial temporária.
urgência/emergência
9. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão da conclusão do Tribunal de origem
quanto à urgência médica demanda o reexame do conjunto fático-probatório.
10. Aplica-se, por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de
prequestionamento do
do Código Civil.
art. 421
11. O dissídio jurisprudencial está prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e
83 do STJ na análise do recurso pela alínea
sobre a mesma matéria.
a
12. Incide a Súmula n. 284 do STF por não ter sido indicado o dispositivo de lei
tido por violado quanto ao pedido de reembolso com coparticipação.
13. Não se aplica a multa do
§ 4o, do CPC por ausência de manifesta
art. 1.021,
inadmissibilidade do agravo em recurso especial.
IV. DISPOSITIVO E TESE
14. Agravo em recurso especial desprovido.
Tese de julgamento: “1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão
recorrido está em conformidade com a orientação desta Corte sobre a
obrigatoriedade de cobertura de
em planos de saúde em caso
urgência/emergência
de cobertura parcial temporária. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão
da conclusão do tribunal de origem acerca da urgência do atendimento foi baseada
na análise do contexto fático-probatório, sendo vedado o reexame em recurso
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especial. 3. É incabível, em recurso especial, a análise de suposta ofensa a
dispositivos constitucionais e a atos normativos infralegais da ANS. 4. Aplica-se,
por analogia, a Súmula n. 282 do STF ante a ausência de prequestionamento do
do Código Civil. 5. Incide a Súmula n. 284 do STF por deficiência de
art. 421
fundamentação quanto ao pedido de reembolso com coparticipação. 6. O
conhecimento pela alínea fica prejudicado pela incidência das Súmulas n. 7 e 83
c
do STJ na análise do recurso pela alínea
. 7. A multa do
§ 4o, do CPC
a
art. 1.021,
não se aplica quando não se verifica a manifesta inadmissibilidade do agravo".
arts. 11, 12 e 35-C; CF, arts.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998,
59, 5o, II; CC,
CPC,
§ 11.
art. 421;
art. 85,
STJ, Súmulas n. 83 e 7; STF, Súmulas n. 282 e
Jurisprudência relevante citada:
283; STJ, AgInt no AgInt no
relator Ministro Moura
AREsp n. 2.306.643/SP,
Ribeiro,
Terceira
Turma,
julgado
em

STJ,
AgInt
no

10/6/2024;
relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma,
AREsp n. 1.494.832/MG,
julgado em
STJ, AgInt no
relatora Ministra
18/2/2020;
AREsp n. 1.859.833/SP,
Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
STJ, AgInt no
20/9/2021;
relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma,
AREsp n. 2.410.253/RN,
julgado em
STJ, AgInt no
relatora Ministra
19/3/2024;
AREsp n. 2.078.366/SP,
Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em
STJ, AgInt no
27/3/2023;
relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira
AREsp n. 1.898.375/RS,
Turma, julgado em
STJ, AgInt no
relator
30/6/2022;
AREsp n. 1.866.385/DF,
Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em
STJ, AgInt no
18/5/2022;
relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
AREsp n. 1.611.756/GO,
STJ, AgInt no
relator Ministro Marco Aurélio
1/9/2022;
AREsp n. 1.724.656/DF,
Bellizze,
Terceira
Turma,
julgado
em

STJ,
AgInt
no

24/8/2022;
relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado
REsp n. 1.503.880/PE,
em
STJ, AgInt no
relator Ministro Marco
8/3/2018;
AREsp n. 1.658.454/SP,
Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 31/8/2020.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED ALTO VALE –
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o
recurso especial com base na Súmula n. 284 do STF por não ter sido indicado o
dispositivo de lei tido por violado ou objeto de divergência; por estar o acórdão
recorrido em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça sobre
cobertura em
gência; e por demandar reexame de fatos e provas.
urgência/emer
Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do
recurso especial foram atendidos.
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Contraminuta às fls. 702-709, em que a parte recorrida requer a
aplicação de multa do
§ 4o, do Código de Processo Civil.
art. 1.021,
O recurso especial foi interposto com fundamento no
III,
e ,
art. 105,
a c
da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina
em apelação nos autos de ação de restituição de valores com pedido de
indenização por danos morais.
O julgado foi assim ementado (fl. 584):

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES COM
PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DA
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DAS RÉS.RECURSO DA
PRIMEIRA RECORRENTE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD
CAUSAM ARGUIDA. INSUBSISTÊNCIA. COOPERATIVAS PERTENCENTES
AO MESMO CONGLOMERADO. TEORIA DA APARÊNCIA. PRELIMINAR
AFASTADA. RECURSO DESPROVIDO.
RECURSO DA SEGUNDA RECORRENTE. TESE DE QUE A NEGATIVA DE
COBERTURA FOI LÍCITA, POR SE TRATAR DE DOENÇA PREEXISTENTE
CUJO PERÍODO DE CARÊNCIA É DE 24 MESES. INCONSISTÊNCIA.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.
APLICAÇÃO DO ART.
-C DA
SEGUDO O QUAL É
ART. 35
LEI N. 9656/1998,
OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE
EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA, SEM NENHUMA RESSALVA. COBERTURA
DEVIDA. RECUSA ABUSIVA. ALEGAÇÃO DE NÃO OCORRÊNCIA DE
DANOS MORAIS. PERTINÊNCIA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE,
ORDINARIAMENTE,
NÃO
CONFIGURA
ABALO
PSICOLÓGICO.
INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ OU OUTRAS CIRCUNSTÂNCIAS QUE
DEMONSTREM A OCORRÊNCIA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. MERO
DISSABOR. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO
AFASTADA.
SENTENÇA
REFORMADA
NO
PONTO.
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO.
“[...] O dano moral não se produz automaticamente pela simples negativa de
cobertura de procedimento cirúrgico. É direito do plano de saúde analisar e recusar
os pedidos que lhe são submetidos, desde que o faça fundamentadamente e com
brevidade. A angústia moral, nesse caso, se deve à própria existência de mal grave
que acomete o associado (TJSC, Ap. Cív. n. 0306418-45.2014.8.24.0033, de Itajaí,
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rel. Des. Helio David Vieira Figueira dos Santos, Quarta Câmara de Direito Civil, j.
em 22-4-2019)” (Apelação Cível n. 5002674-88.2020.8.24.0075, rel. Des. Fernando
Carioni, j. 28.09.2021).

Não foram opostos embargos de declaração.
No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial,
violação dos seguintes artigos:
a) 11 da
porque o acórdão teria determinado a
Lei n. 9.656/1998,
cobertura de doença preexistente em prazo inferior aos 24 meses de vigência
contratual;
b) 59 da Constituição Federal, já que têm força de lei as resoluções
normativas da ANS, de modo que são válidas as cláusulas contratuais que preveem
cobertura parcial temporária;
c) 421 do Código Civil, porquanto a intervenção judicial teria
desrespeitado a função social do contrato e o equilíbrio contratual pactuado; e
d) 5o, II, da Constituição Federal, uma vez que afronta o princípio da
legalidade a condenação ao reembolso de procedimento excluído pela cobertura
parcial temporária (CPT).
Alega também que há violação das Resoluções Normativas ANS n.
465/2021 e 162/2007.
Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir que a cobertura de
urgência e emergência prevalece sobre a CPT e que é devido o reembolso das
despesas médicas, divergiu de acórdãos de tribunais estaduais indicados como
paradigmas.
Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido
e se julgue improcedente o pedido de reembolso do procedimento cirúrgico
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realizado durante a vigência da cobertura parcial temporária; requer ainda que se
reconheça, subsidiariamente, a incidência da cláusula de coparticipação e que se
aplique a tabela de referência, caso mantida a condenação ao reembolso.
Contrarrazões às fls. 669-676.
É o relatório.
VOTO
A controvérsia diz respeito a ação de restituição de valores com pedido
de indenização por danos morais em que a parte autora pleiteou o ressarcimento de
R$ 35.805,00, relativos a procedimento cirúrgico de urgência para glaucoma, e
indenização por danos morais.
Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes em parte os
pedidos, condenando a ré ao ressarcimento solidário de R$ 35.805,00, com
correção e juros na forma indicada, autorizando compensação da coparticipação; e
ao pagamento solidário de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Fixou
honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.
A Corte de origem reformou parcialmente a sentença. Afastou a
indenização por danos morais e manteve a condenação ao ressarcimento das
despesas médicas em razão da urgência, majorando os honorários advocatícios
devidos ao patrono da autora em 2%.
I - Dispositivos constitucionais e resoluções da ANS
Inicialmente, quanto à violação dos arts. 5o, II, e 59 da Constituição
Federal, refoge da competência do STJ a análise de suposta ofensa a artigo da
Constituição Federal.
Em relação à ofensa às Resoluções Normativas ANS n.
e
465/2021
registre-se que, em recurso especial, é incabível a análise de eventual
162/2007,
ofensa a atos normativos secundários produzidos por autoridades administrativas,
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tais como resoluções, circulares, portarias, instruções normativas, entre outros,
visto não se enquadrarem no conceito de lei federal.
A propósito: AgInt no AgInt no
relator
AREsp n. 2.306.643/SP,
Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em
DJe de
10/6/2024,
12/6/2024;
e AgInt no
relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta
AREsp n. 1.494.832/MG,
Turma, julgado em
DJe de
18/2/2020,
3/3/2020.
II - Cobertura de procedimento durante período de cobertura
parcial temporária
A recorrente sustenta que o acórdão violou o
da
art. 11
Lei n. 9.656/1998
ao determinar a cobertura de procedimento ligado a doença preexistente, antes dos
24 meses, sob a vigência, portanto, de cobertura parcial temporária. Afirma que a
negativa seria lícita mesmo que em caso de urgência ou emergência e que tais
situações não teriam ocorrido no caso em questão (fl. 640). Afirma que a recorrida
estava ciente da exclusão da cobertura, expressamente prevista em contrato.
Assim, alega que não houve ilicitude na negativa, pelo que indevido o
reembolso das despesas da recorrida referentes ao procedimento cirúrgico
oftalmológico.
O acórdão consignou ser incontroversa a vigência da cobertura parcial
temporária em razão de doença preexistente. No entanto, ao analisar o conteúdo
probatório, em especial as declarações médicas quanto à gravidade da doença e ao
risco de cegueira, concluiu estar suficientemente demonstrada a urgência no caso,
a excepcionar a cobertura.
O entendimento do STJ é que "o prazo de carência estabelecido em
contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não
prevalece nos casos de urgência ou emergência" (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP,
relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
DJe de
20/9/2021,
.
22/9/2021)
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No mesmo sentido: AgInt no
relator Ministro
AREsp n. 2.410.253/RN,
Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em
DJe de
19/3/2024,
21/3/2024;
AgInt no
relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta
AREsp n. 2.078.366/SP,
Turma, julgado em
DJe de
27/3/2023,
31/3/2023.
Conforme já relatado, a Corte estadual, com base no acervo probatório
dos autos, especificamente nas declarações médicas contundentes, concluiu que a
circunstância em análise caracterizou hipótese de atendimento de urgência,
ressaltando que, a despeito de doença preexistente, na oportunidade, havia risco de
cegueira permanente.
A propósito, confira-se trecho do julgado (fls. 579-580):

No caso em tela, a apelada tinha diagnóstico de glaucoma desde o ano de
2012, e em 19.06.2023 buscou atendimento médico, oportunidade em que foi
diagnosticada com glaucoma juvenil avançado e houve indicação de cirurgia em
ambos os olhos, com urgência, como atestado pelo médico assistente (Evento 1,
LAUDO18). O médico ainda ressaltou que a paciente era gestante e o procedimento
era necessário dado o risco de perda visual iminente (Evento 1, LAUDO7).

De acordo com o contrato de assistência à saúde celebrado entre as partes,
colhe-se:
“CLÁUSULA 8a DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
[...]
Parágrafo Quinto. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada
ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão
que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia
e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá ao
beneficiário (CONTRATANTE ou dependente), obrigatoriamente, a Cobertura
Parcial Temporária:
a) Cobertura Parcial Temporária (CPT): Consiste na suspensão pelo prazo
ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos,
leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento,
relacionados às doenças e lesões preexistentes, declaradas pelo beneficiário ou seu
representante legal, contados a partir da contratação ou da adesão ao plano. Findo
o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano, a
cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada,
prevista na Lei n° 9.656, de 1998 e resoluções” (Evento 23, CONTR5, p. 20).
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A esse respeito, a
que trata dos planos e seguros privados
Lei n. 9.656/1998,
de assistência à saúde, dispõe em seus arts. 12 e 35-C:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de
que tratam o inciso I e o §1o do
o desta Lei, nas segmentações previstas nos
art. 1
incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura
definidas no plano-referência de que trata o
segundo as seguintes
art. 10,
exigências mínimas:
[...]
V - quando fixar períodos de carência:
[...]
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de
urgência e emergência";
"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de
vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional;" (destaquei).
No mesmo sentido, a súmula 597 do STJ:
"A cláusula contratual de plano de saúde que da data da contratação prevê
carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo
de 24 horas".
In casu, como já mencionado, a autora trouxe aos autos atestados médicos,
dos quais se colhe, que possuía glaucoma juvenil em grau avançado e a realização
da intervenção prescrita demandava urgência devido ao risco de cegueira
irreversível (Evento 1, LAUDOS7 e 8).
Portanto, não cabia à operadora de plano de saúde questionar se o
procedimento prescrito à autora demandava urgência ou emergência, quando esta
circunstância já havia sido estabelecida pelo médico que indicou o procedimento
cirúrgico para o tratamento da doença.
Com esse diagnóstico, cai por terra a argumentação da apelante no sentido de
que a negativa foi legítima dado o cumprimento do prazo de carência.
Pelo contrário do que defende a apelante, as condições em que se encontrava a
apelada, com sérios riscos de perda de visão de ambos os olhos, a negativa de
cobertura para a realização do procedimento de que necessitava, mostra-se abusiva,
diante dos arts. 12 e 35-C da Lei dos Planos de Saúde, que preveem cobertura de
atendimento de urgência e de emergência, sem nenhuma ressalva.
Nesse cenário, verifica-se ser injusta a recusa da recorrente.
Com efeito, é de se afastar os rigores do contratado para, diante da
especificidade do caso concreto, confirmar a obrigação da apelante de ressarcir as
despesas médico hospitalares da apelada, diante da previsão de cobertura para
atendimentos de emergência e de urgência, como previsto na Lei n. 9.656/1998.
[...]
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Então, considerando que a apelada teve indicação de intervenção cirúrgica, em
caráter de urgência, a negativa de cobertura pela apelante mostra-se ilícita, e não
encontra suporte na Lei dos Planos de Saúde, não havendo falar em legalidade da
conduta da ré.

Ao assim decidir, o Tribunal de origem seguiu o entendimento do STJ,
incidindo na espécie o óbice da Súmula n. 83 do STJ.
Ademais, para infirmar as conclusões do acórdão recorrido acerca da
suficiência da prova quanto à urgência diante do risco de perda da visão de forma
permanente, seria imprescindível o reexame de provas, o que é inadmissível em
recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
Por fim, a questão infraconstitucional relativa à violação do
do
art. 421
Código Civil não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram
opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a
respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF.
III - Dissídio jurisprudencial
Estando a conclusão do acórdão recorrido em conformidade com o
entendimento deste Tribunal, incide na espécie a Súmula n. 83 do STJ, ficando
prejudicado o recurso no tocante à alínea
do permissivo constitucional.
c
Além disso, a incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição
pela alínea
do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso
a
especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.
Nesse sentido: AgInt no
relator Ministro
AREsp n. 1.898.375/RS,
Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em
DJe de
27/6/2022,
AgInt no
relator Ministro Francisco Falcão,
30/6/2022;
AREsp n. 1.866.385/DF,
Segunda Turma, julgado em
DJe de
AgInt no
16/5/2022,
18/5/2022;
relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
AREsp n. 1.611.756/GO,
DJe de 1o/
; AgInt no
relator Ministro
29/8/2022,
9/2022
AREsp n. 1.724.656/DF,
Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em
DJe de
22/8/2022,
24/8/2022;
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e AgInt no
relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira
REsp n. 1.503.880/PE,
Turma, julgado em
DJe de
27/2/2018,
8/3/2018.
IV - Reembolso mediante coparticipação
Com relação ao pedido de reembolso mediante coparticipação, verifica-
se que a parte recorrente não indica, de forma inequívoca, os dispositivos legais
supostamente violados pelo acórdão impugnado, o que caracteriza deficiência de
fundamentação e atrai a incidência da Súmula n. 284 do STF.
V - Multa pela interposição de recurso meramente protelatório
No que se refere à aplicação da multa por recurso protelatório, pleiteada
em contrarrazões, a orientação desta Corte é no sentido de que "a multa aludida no
§§ 4o e 5o, do
não se aplica em qualquer hipótese de
art. 1.021,
CPC/2015,
inadmissibilidade ou de improcedência, mas apenas em situações que se revelam
qualificadas como de manifesta inviabilidade de conhecimento do agravo interno
ou de impossibilidade de acolhimento das razões recursais porque inexoravelmente
infundadas" (AgInt no RMS n.
relator Ministro Mauro Campbell
51.042/MG,
Marques, Segunda Turma, julgado em
DJe de
.
28/3/2017,
3/4/2017)
No caso, apesar do desprovimento do agravo em recurso especial, não
está configurada a manifesta inadmissibilidade, razão pela qual é incabível a
aplicação de multa.
VI - Conclusão
Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.
Nos termos do § 11 do
do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já
art. 85
arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da
parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no
§ 2o do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça.
É o voto.

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TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
AREsp 3.091.689 / SC
Número Registro: 2025/0424258-5
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
50100724720238240054
Sessão Virtual de
a
10/03/2026
16/03/2026

Relator
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : UNIMED ALTO VALE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS : WALTER CARLOS SEYFFERTH - SC004172
LAÍS ISABELA DE ARRUDA SEYFFERTH - SC040080
AGRAVADO
: THAIS ROSANA BERNARDO BRITZIG
ADVOGADOS : SANCLER SOARES ADRIANO LOMBARDI - SC035563
ANA PAULA BOEING - SC041312
ISMAR LOMBARDI JUNIOR - SC063434
ANDRE OSMAR ZOCATELLI - SC55297
INTERES.
: UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS : SAMUEL JOSÉ DOMINGOS - SC026103
MATEUS BONELI VIEIRA - SC026345
RUY PEDRO SCHNEIDER - DF053189
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
Documento eletrônico VDA55077769 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/03/2026 01:14:59
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A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
10/03/2026
16/03/2026,
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Luís
Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG) votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

Brasília, 16 de março de 2026
Documento eletrônico VDA55077769 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/03/2026 01:14:59
Código de Controle do Documento: bf39a75b-8cce-4806-98fa-6e53b87d1dc5