Tribunal: STJ
Processo: 0848007-17.2017.8.15.2001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2026-05-20

Ementa:
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE
CREDENCIADA. TEMA REPETITIVO
ADEQUAÇÃO DO
1.375/STJ.
JULGADO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.
1. Os embargos de declaração, nos termos do
do CPC, destinam-se
art. 1.022
à correção de erro material, ao esclarecimento de obscuridade, à eliminação
de contradição ou ao suprimento de omissão existente na

Inteiro teor:
EDcl no RECURSO ESPECIAL No 2159079 - PB(2024/0269757-1)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
EMBARGANTE
: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: HERMANO GADÊLHA DE SÁ - PB008463
LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB013040
YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA - PB023230
EMBARGADO
: LUCIO MARCOS DA COSTA
ADVOGADO
: JOSÉ EDÍSIO SIMÕES SOUTO - PB005405
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE
CREDENCIADA. TEMA REPETITIVO
ADEQUAÇÃO DO
1.375/STJ.
JULGADO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.
1. Os embargos de declaração, nos termos do
do CPC, destinam-se
art. 1.022
à correção de erro material, ao esclarecimento de obscuridade, à eliminação
de contradição ou ao suprimento de omissão existente na decisão embargada.
2. A Segunda Seção, ao afetar os REsps
e
como
2.167.029/RJ
2.196.667/SP
recursos especiais repetitivos (Tema 1.375), fixou como objeto a controvérsia
sobre reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em
casos de urgência ou emergência ou de ausência de tratamento adequado na
rede conveniada, determinando o sobrestamento de recursos especiais e
agravos que versem sobre a matéria, conforme
II, do CPC.
art. 1.037,
3. A causa subjacente ao recurso especial embargado insere-se no âmbito da
controvérsia delimitada no Tema 1.375, por envolver custeio de tratamento
em hospital não credenciado, em contexto de gravidade extrema do quadro
clínico e alegada inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.
4. Mostra-se necessário, portanto, tornar sem efeito o acórdão que não
conheceu do recurso especial e determinar a remessa dos autos ao Tribunal de
origem, com baixa, para que, após o julgamento do Tema 1.375, aplique o
do CPC, negando seguimento ao recurso se o acórdão recorrido
art. 1.040
coincidir com a tese firmada, ou procedendo a novo exame da matéria, em
caso de divergência.
Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para tornar sem
efeito o acórdão anterior e determinar a remessa dos autos ao Tribunal de
origem, para aguardar o Tema repetitivo 1.375.
ACÓRDÃO
Documento eletrônico VDA56885679 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 19/05/2026 13:34:24
Publicação no DJEN/CNJ de 21/05/2026. Código de Controle do Documento: 1f1ae311-a182-452e-a847-a726ee48027c

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual
de
a
por unanimidade, acolher os embargos de declaração, com
12/05/2026 18/05/2026,
efeitos modificativos, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela
Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira.
Brasília,
.
18 de maio de 2026
Ministro Humberto Martins
Relator
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Publicação no DJEN/CNJ de 21/05/2026. Código de Controle do Documento: 1f1ae311-a182-452e-a847-a726ee48027c

EDcl no RECURSO ESPECIAL No 2159079 - PB(2024/0269757-1)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
EMBARGANTE
: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: HERMANO GADÊLHA DE SÁ - PB008463
LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB013040
YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA - PB023230
EMBARGADO
: LUCIO MARCOS DA COSTA
ADVOGADO
: JOSÉ EDÍSIO SIMÕES SOUTO - PB005405
EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE
CREDENCIADA. TEMA REPETITIVO
ADEQUAÇÃO DO
1.375/STJ.
JULGADO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS.
1. Os embargos de declaração, nos termos do
do CPC, destinam-se
art. 1.022
à correção de erro material, ao esclarecimento de obscuridade, à eliminação
de contradição ou ao suprimento de omissão existente na decisão embargada.
2. A Segunda Seção, ao afetar os REsps
e
como
2.167.029/RJ
2.196.667/SP
recursos especiais repetitivos (Tema 1.375), fixou como objeto a controvérsia
sobre reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em
casos de urgência ou emergência ou de ausência de tratamento adequado na
rede conveniada, determinando o sobrestamento de recursos especiais e
agravos que versem sobre a matéria, conforme
II, do CPC.
art. 1.037,
3. A causa subjacente ao recurso especial embargado insere-se no âmbito da
controvérsia delimitada no Tema 1.375, por envolver custeio de tratamento
em hospital não credenciado, em contexto de gravidade extrema do quadro
clínico e alegada inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada.
Documento eletrônico VDA56063966 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Código de Controle do Documento: ad61f2ef-be22-4a26-b8cd-109b54077174

4. Mostra-se necessário, portanto, tornar sem efeito o acórdão que não
conheceu do recurso especial e determinar a remessa dos autos ao Tribunal de
origem, com baixa, para que, após o julgamento do Tema 1.375, aplique o
do CPC, negando seguimento ao recurso se o acórdão recorrido
art. 1.040
coincidir com a tese firmada, ou procedendo a novo exame da matéria, em
caso de divergência.
Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para tornar sem
efeito o acórdão anterior e determinar a remessa dos autos ao Tribunal de
origem, para aguardar o Tema repetitivo 1.375.
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cuida-se de embargos de declaração opostos por UNIMED JOÃO
PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão da Terceira
Turma que, por unanimidade, não conheceu do recurso especial. O aresto embargado tem
a seguinte ementa (fls. 505-506):

DIREITO
DO
CONSUMIDOR.
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. TAXATIVIDADE
MITIGADA DO ROL DA ANS.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de
saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que
manteve a condenação para custeio integral de tratamento
médico em hospital não credenciado, considerando a
gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de
alternativa eficaz na rede conveniada.
2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea
comprometedora gravíssima, buscou autorização para
tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a
necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede
credenciada local. A operadora indicou alternativa
credenciada e questionou a ausência de requerimento
administrativo prévio.
3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e
emergência do caso, a inviabilidade de tratamento
adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da
Aparência para considerar o hospital como parte do
conglomerado Unimed.
II. Questão em discussão
4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora
de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento
em hospital não credenciado, diante da gravidade do
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quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede
conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da
Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS
são cabíveis no caso concreto.
III. Razões de decidir
5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da
taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais,
desde que preenchidos requisitos como inexistência de
substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do
tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome.
6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos
laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio
Libanês era indispensável e que não havia comprovação de
alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos
critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS.
7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na
apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado,
o que atraiu a responsabilidade da operadora pelo custeio
do tratamento no hospital indicado.
8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias
demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas
contratuais, providências vedadas em sede de recurso
especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.
9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi
justificada pela urgência da situação e pela alegada recusa
extraoficial, fatos que não podem ser reexaminados em
recurso especial.
IV. Dispositivo
Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.

A embargante alega omissão quanto à ausência de manifestação expressa
sobre o
VI, da
no tocante à limitação do reembolso aos valores
art. 12,
Lei n. 9.656/1998,
praticados pelo respectivo plano, invocando precedente do STJ que restringe o reembolso
fora da rede credenciada a hipóteses excepcionais.
Aponta contradição e erro de premissa na aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ,
sustentando que a controvérsia envolve apenas valoração jurídica de fato incontroverso
(existência de hospital credenciado – IBCC) e alegada violação do
da
art. 10
sem necessidade de reexame probatório.
Lei n. 9.656/1998,
Por fim, indica obscuridade na aplicação da Teoria da Aparência ao
“Sistema Unimed”, sem esclarecimento quanto à compatibilidade com o
§ 4o, da
art. 10,
relativo à delimitação geográfica e de rede assistencial.
Lei n. 9.656/1998,
Requer, ao final, o acolhimento dos embargos declaratórios, empregando
efeitos modificativos, para dar provimento ao recurso especial.
A parte embargada, instada a manifestar-se, silenciou (fl. 532).
É, no essencial, o relatório.
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
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Nos termos do
do CPC, os embargos de declaração destinam-se a
art. 1.022
corrigir erro material, esclarecer obscuridade, eliminar contradição ou suprir omissão
existente na decisão embargada.
Com efeito, a Segunda Seção afetou os REsps n.
e
2.167.029/RJ
ao rito dos recursos especiais repetitivos (Tema 1.375), delimitando a
2.196.667/SP
controvérsia nos seguintes termos: reembolso de despesas médicas realizadas fora da
rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há
disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão,
com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos,
nos termos do
II, do CPC.
art. 1.037,
Ante o exposto, acolho os embargos de declaração, com efeitos
infringentes, para tornar sem efeito o acórdão anterior que não conheceu do recurso
especial e determinar a remessa dos autos ao Tribunal de origem, para adoção do
procedimento previsto nos arts. 1.039 e 1.040 do
após o julgamento do Tema
CPC/2015,
repetitivo 1.375.

É como penso. É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
EDcl no REsp 2.159.079 / PB
Número Registro: 2024/0269757-1
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
08480071720178152001
Sessão Virtual de
a
12/05/2026
18/05/2026
Relator dos EDcl
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Presidente da Sessão
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. JOSÉ ELAERES MARQUES TEIXEIRA

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: HERMANO GADÊLHA DE SÁ - PB008463
LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB013040
YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA - PB023230
RECORRIDO
: LUCIO MARCOS DA COSTA
ADVOGADO
: JOSÉ EDÍSIO SIMÕES SOUTO - PB005405
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
EMBARGANTE : UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: HERMANO GADÊLHA DE SÁ - PB008463
Documento eletrônico VDA56864554 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 19/05/2026 00:47:24
Código de Controle do Documento: 121065c6-fb6e-46c3-b898-b324e71b3035

LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB013040
YAGO RENAN LICARIÃO DE SOUZA - PB023230
EMBARGADO : LUCIO MARCOS DA COSTA
ADVOGADO
: JOSÉ EDÍSIO SIMÕES SOUTO - PB005405
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, decidiu acolher os embargos de declaração, com
12/05/2026
18/05/2026,
efeitos modificativos, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e
Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra
Daniela Teixeira.

Brasília, 18 de maio de 2026
Documento eletrônico VDA56864554 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 19/05/2026 00:47:24
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