Tribunal: STJ
Processo: 1138554-20.2022.8.26.0100
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2026-03-18

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA. CLAUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. REVISÃO
DE FATOS E PROVAS. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE
EXAMES PRÉVIOS OU MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. RECUSA DE
COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.

Inteiro teor:
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2492569 - SP(2023/0399402-4)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE
: SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS
: CLAUDIA FERNANDES SANTOS DIAZ ROSA - SP213382
GUSTAVO DIAZ DA SILVA ROSA - SP211291
ANA CAROLINA HELENE RIBEIRO DEFAVARI - SP312101
AGRAVADO
: FELIPE KNUDSEN
ADVOGADA
: GABRIELA PETKOVIC LIMA ARENZON - SP316158
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA. CLAUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. REVISÃO
DE FATOS E PROVAS. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE
EXAMES PRÉVIOS OU MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. RECUSA DE
COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA EM
CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE SODALÍCIO.
SÚMULAS N. 7, 83 E

609/STJ.
1. A alteração das conclusões das instâncias ordinárias sobre a urgência da
situação, apta a afastar período de carência, demanda a revisão de fatos,
e provas, providência incabível em face da Súmula n.
Precedentes.
7/STJ.
2. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é
ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou
demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ.
3. Nos termos da
- Não se conhece do recurso especial
Súmula n. 83/STJ
pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo
sentido da decisão recorrida.
4. Razões de agravo interno que não alteram a conclusão da decisão agravada.
Agravo interno improvido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual
de
a
por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos
10/03/2026 16/03/2026,
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela
Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
17 de março de 2026
Documento eletrônico VDA55101675 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 17/03/2026 14:17:05
Publicação no DJEN/CNJ de 19/03/2026. Código de Controle do Documento: 3bb3efdb-bb8d-49c4-86c8-7153d98a35ce

Ministro Humberto Martins
Relator
Documento eletrônico VDA55101675 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2492569 - SP(2023/0399402-4)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE
: SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS
: CLAUDIA FERNANDES SANTOS DIAZ ROSA - SP213382
GUSTAVO DIAZ DA SILVA ROSA - SP211291
ANA CAROLINA HELENE RIBEIRO DEFAVARI - SP312101
AGRAVADO
: FELIPE KNUDSEN
ADVOGADA
: GABRIELA PETKOVIC LIMA ARENZON - SP316158
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA. CLAUSULA DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. REVISÃO
DE FATOS E PROVAS. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSÊNCIA DE
EXAMES PRÉVIOS OU MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. RECUSA DE
COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA EM
CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE SODALÍCIO.
SÚMULAS N. 7, 83 E

609/STJ.
1. A alteração das conclusões das instâncias ordinárias sobre a urgência da
situação, apta a afastar período de carência, demanda a revisão de fatos,
e provas, providência incabível em face da Súmula n.
Precedentes.
7/STJ.
2. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é
ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou
demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ.
3. Nos termos da
- Não se conhece do recurso especial
Súmula n. 83/STJ
pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo
sentido da decisão recorrida.
4. Razões de agravo interno que não alteram a conclusão da decisão agravada.
Agravo interno improvido.
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cuida-se de agravo interno interposto por SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA
LTDA. contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo
para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento nos termos da
seguinte ementa (fl. 574):

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO
DE
INDENIZAÇÃO.
NEGATIVA
DE
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COBERTURA.
ALEGAÇÃO
DE
DOENÇA
PREEXISTENTE.
SITUAÇÃO
DE
URGÊNCIA.
ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA
DO STJ.
REEXAME FÁTICO-
SÚMULA N. 568/STJ.
PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ.
AGRAVO
CONHECIDO.
RECURSO
ESPECIAL
CONHECIDO EM PARTE E IMPROVIDO.

Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto com
fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal contra
acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO
PAULO assim ementado (fls. 347-348):

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA A
PROCEDIMENTOS DE URETERRENOLITROTRIPSIA
FLEXÍVEL E COLOCAÇÃO DE CATETER, PARA A
DESOBSTRUÇÃO DO URETER ESQUERDO DO
DEMANDANTE, EM VIRTUDE DE CRISE AGUDA
DECORRENTE
DE
CÁLCULOS
RENAIS.
OPERADORA QUE ALEGA QUE O PLANO FORA
CONTRATADO EM ABRIL DE 2022, SENDO OS
PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM AGOSTO DO
MESMO ANO, QUANDO AINDA EM CURSO O
PRAZO
DE
CARÊNCIA
CONTRATUALMENTE
PREVISTO. ALEGAÇÃO, ADEMAIS, DE QUE A
CONDIÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE ERA PRÉ-
EXISTENTE À CONTRATAÇÃO DA APÓLICE,
SUBMETENDO-SE A PERÍODO DE COBERTURA
PARCIAL
TEMPORÁRIA.
INADMISSIBILIDADE.
COBERTURA DEVIDA. RELATÓRIOS CIRÚRGICOS
QUE INDICAM A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE QUE VEM SE
ORIENTADO PELA ABUSIVIDADE DA RECUSA DE
COBERTURA EM CASOS ANÁLOGOS, NOS TERMOS
DAS SÚMULAS N. 103 E 105 DESTE TRIBUNAL.
SENTENÇA REFORMADA, CONTUDO, APENAS
PARA
A
ADEQUAÇÃO
DAS
VERBAS
SUCUMBENCIAIS.
AUTOR
QUE
SUCUMBIU
QUANTO AO PLEITO INDENIZATÓRIO POR DANOS
MORAIS E DECLARATÓRIO DE NULIDADE DE
CLÁUSULA
CONTRATUAL.
SUCUMBÊNCIA
RECÍPROCA, NOS TERMOS DO
P. Ú., CPC.
ART. 86,
PARTES QUE DEVERÃO ARCAR, CADA QUAL, COM
METADE DAS CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS;
ALÉM
DE
HONORÁRIOS
ADVOCATÍCIOS
SUCUMBENCIAIS NO PERCENTUAL DE 10% SOBRE
O VALOR DA CONDENAÇÃO (ART. 85, § 2o, CPC).
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Sem embargos de declaração.

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A agravante alega, nas razões do agravo interno, que "a carência contratual
é aplicável aos contratos de planos de saúde no intuito de manter minimamente o
equilíbrio contratual, por esta razão, as carências podem ser flexibilizadas quando se
apresenta situação de emergência e urgência claramente definidas no artigo 35-C, incisos
I e II da
que rege as relações oriundas da saúde suplementar. Porém,
Lei 9.656/98
carências não se confundem com Cobertura Parcial Temporária (CPT). Este instituto,
diverso da carência contratual, visa impedir a contratação de assistência médica –
hospitalar para doenças já existentes com RISCO PREVISÍVEL e CERTO. (fl. 610)".

Aduz, ainda, que "a r. decisão monocrática afirma que o v. acórdão do
Tribunal de Origem combatido está em consonância com o posicionamento da Corte ao
entender ilícita a recusa de cobertura “sob a alegação de doença preexistente no caso em
que não houve exigência de exames prévios à contratação”. Com todo o respeito ao
entendimento, a boa-fé deve reger e nortear os contratos firmados entre partes, sendo
certo que o beneficiário tem igualmente o dever de observá-lo. (fl. 612)".

Sustenta, outrossim, que "quanto à fundamentação de se tratar de
revolvimento de matéria de prova, com incidência da Sumula 07 do C. STJ, a decisão
também não se sustenta, pois, o que se pretende é a aplicação da legislação ao caso em
questão, e, a expressa declaração da saúde positiva para calculose renal do agravado já
demonstra a total licitude da negativa de cobertura antes do período de 24 meses a contar
da data da vigência do plano de saúde. (fl. 614)".

Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se
o presente agravo à apreciação da Turma.

A agravada apresentou contraminuta (fls. 625-646).

É, no essencial, o relatório.
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):

O agravo interno não merece prosperar.

Cinge-se a controvérsia em decidir sobre a (i)licitude de recusa de
cobertura de tratamento de urgência, sob alegação de se tratar de doença pré-existente,
não tendo a operadora do plano de saúde exigido a realização de exames médicos prévios.

Consoante aludido na decisão agravada (fls. 576-577):

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No caso, o Tribunal de origem assentou que (fls. 350-351):

A premência do quadro dispensa maiores considerações.
Evidentemente, estando o paciente em agudas crises
decorrentes de seu cálculo renal, de dimensões que
impediam fosse naturalmente expelido, o procedimento
médico haveria de realizar-se de pronto.

Consta, ainda, do relatório cirúrgico de fls.
que o
108/109,
caráter do procedimento era de urgência (fl. 109).

Portanto, quanto a urgência do procedimento, afastar
conclusão demandaria evidente incursão nas provas dos
autos, o que esbarra na Súmula 7/STJ.

(...).

Assim, verifica-se que o acórdão recorrido encontra-se no
mesmo sentido da jurisprudência desta Corte ao entender
pela ilicitude da recusa de cobertura securitária sob a
alegação de doença preexistente no caso em que não houve
exigência de exames médicos prévios à contratação.

Depreende-se dos autos que o aresto impugnado não destoou da
jurisprudência deste Sodalício, atraindo a incidência da
- Não se
Súmula n 83/STJ
conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou
no mesmo sentido da decisão recorrida.

A propósito, confiram-se os seguintes julgados:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA POR DOENÇA
PREEXISTENTE. DANO MORAL. REEXAME DE
PROVAS.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal
de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao
recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da
autora, reformando a sentença apenas para fixar os
honorários advocatícios sobre o valor da condenação,
mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais
e morais.
2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela
de
urgência
para
realização
de
gastroplastia
videolaparoscópica,
mas
negou
os
pedidos
de
ressarcimento por danos materiais e morais, considerando
que a autora não demonstrou má-fé na declaração de saúde
e que a operadora do plano de saúde assumiu o risco da
pactuação ao não exigir exames prévios.
3. O acórdão recorrido concluiu pela inexistência de má-fé
por parte da operadora do plano de saúde e pela
razoabilidade da interpretação contratual que levou à
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recusa inicial, entendendo que a aflição da autora decorreu
da própria situação vivenciada e não da negativa do plano
de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de
cobertura
por
plano
de
saúde,
sob
alegação
de doença preexistente, sem exigência de exames prévios
ou demonstração de má-fé do segurado, gera dano moral
indenizável, e se a análise da matéria demandaria reexame
fático-probatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. A recusa de cobertura securitária sob alegação
de doença preexistente é ilícita se não houve exigência
de exames médicos prévios à contratação ou
demonstração
de
má-fé
do
segurado,
conforme Súmula 609 do STJ.
6. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da
pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por
programa de computador, sem exigir exame médico prévio
ou a presença da autora para análise de sua condição de
saúde visível.
7. A negativa de cobertura não configurou má-fé por parte
da operadora do plano de saúde, que agiu com base na
interpretação contratual e na ausência de previsão
contratual para o procedimento solicitado.
8. A aflição sentida pela autora foi provocada pela própria
situação vivenciada e não pela negativa do plano de saúde,
não configurando ato ilícito passível de reparação moral.
9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório e
de cláusulas contratuais esbarra nos óbices das Súmulas 5 e
7 do STJ.
IV. DISPOSITIVO
10.
Resultado
do
Julgamento:
Recurso
especial
parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido.
(Grifei)

(
rel. Ministro Humberto Martins,
REsp n. 2.159.050/SE,
Terceira Turma, julgado
DJEN
)
15/12/2025
18/12/2025.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO
PRESTAMISTA.
DOENÇA
PREEXISTENTE.
AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS. MÁ-FÉ
DO SEGURADO NÃO COMPROVADA. SÚMULA 609
DO STJ. REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DAS
SÚMULAS
5
E

FUNDAMENTAÇÃO
7/STJ.
ADEQUADA.
AUSÊNCIA
DE
OMISSÃO,
OBSCURIDADE OU CONTRADIÇÃO. SÚMULAS 83 E
7 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra
acórdão que, em ação de cobrança de indenização
securitária (seguro prestam ista), reconheceu a ilicitude da
negativa
de
cobertura
fundada
em
suposta doença preexistente da segurada, falecida, por
ausência de exames médicos prévios e ausência de
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demonstração de má-fé.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de
cobertura securitária por doença preexistente é válida
quando não houve exigência de exames médicos prévios ou
demonstração de má-fé do segurado.
III. Razões de decidir
3. Aplicação da Súmula
segundo a qual é
609/STJ,
ilícita
a
negativa
de
cobertura
securitária
por doença preexistente quando a seguradora não exige
exames médicos prévios ou não comprova má-fé do
segurado.
4. O acórdão recorrido encontra-se devidamente
fundamentado, afastando a alegação de omissão ou
negativa de prestação jurisdicional.
5. A pretensão recursal demanda reexame do conjunto
fático-probatório e das cláusulas contratuais, hipótese
vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do
STJ.
6. A decisão impugnada está em conformidade com a
jurisprudência consolidada desta Corte Superior,
atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.
IV. Dispositivo
7. Agravo não conhecido. (Grifei)

(
rel. Ministra Daniela Teixeira,
AREsp n. 2.818.115/GO,
Terceira Turma, julgado em
DJEN
13/10/2025,
16/10/2025.
)

No mais, a análise da caracterização de urgência fica prejudicada, diante da
necessidade do reexame de fatos e provas, com base na Súmula n. 7/STJ.

Outrossim, a agravante não se desincumbiu do ônus de indicar precedentes
desta Corte que afastassem o entendimento da decisão agravada, somente colacionando
acórdãos de Tribunais estaduais (fls. 615-619), que não são aptos a validar a pretensão
recursal.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.

É como penso. É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
AgInt no AREsp 2.492.569 / SP
Número Registro: 2023/0399402-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
11385542020228260100
Sessão Virtual de
a
10/03/2026
16/03/2026
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS : CLAUDIA FERNANDES SANTOS DIAZ ROSA - SP213382
GUSTAVO DIAZ DA SILVA ROSA - SP211291
ANA CAROLINA HELENE RIBEIRO DEFAVARI - SP312101
AGRAVADO
: FELIPE KNUDSEN
ADVOGADA
: GABRIELA PETKOVIC LIMA ARENZON - SP316158
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : SAMI ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
ADVOGADOS : CLAUDIA FERNANDES SANTOS DIAZ ROSA - SP213382
GUSTAVO DIAZ DA SILVA ROSA - SP211291
ANA CAROLINA HELENE RIBEIRO DEFAVARI - SP312101
AGRAVADO
: FELIPE KNUDSEN
ADVOGADA
: GABRIELA PETKOVIC LIMA ARENZON - SP316158
Documento eletrônico VDA55073744 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/03/2026 00:45:53
Código de Controle do Documento: 48c7b4e0-9c4f-4ca4-a890-e38fdb45db9c

TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
10/03/2026
16/03/2026,
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e
Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Brasília, 16 de março de 2026
Documento eletrônico VDA55073744 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/03/2026 00:45:53
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