Tribunal: STJ
Processo: 1093959-67.2021.8.26.0100
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO MOURA RIBEIRO
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
EMENTA
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA
AFASTADO, EM REGRA. EXCEÇÕES. AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO
CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.
7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP)
firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é
exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica
da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos
autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional
necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ.
2. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2224666 - SP (2025/0275236-8)
RELATOR
: MINISTRO MOURA RIBEIRO
RECORRENTE
: FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
RECORRIDO
: JOSE MAURICIO DE SOUZA LIMA
ADVOGADA
: MARINA LIMA DO PRADO SCHARPF - SP211125
EMENTA
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA
AFASTADO, EM REGRA. EXCEÇÕES. AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO
CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.
7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP)
firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é
exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica
da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos
autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional
necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ.
2. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do
23/09/2025
29/09/2025
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e
Ricardo Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
29 de setembro de 2025
Ministro MOURA RIBEIRO
Relator
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Publicação no DJEN/CNJ de 02/10/2025. Código de Controle do Documento: 62e5115f-fd9c-4057-933c-9640a4eda914

RECURSO ESPECIAL No 2224666 - SP (2025/0275236-8)
RELATOR
: MINISTRO MOURA RIBEIRO
RECORRENTE
: FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
RECORRIDO
: JOSE MAURICIO DE SOUZA LIMA
ADVOGADA
: MARINA LIMA DO PRADO SCHARPF - SP211125
EMENTA
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE
COBERTURA
AFASTADO,
EM
REGRA.
EXCEÇÕES.
AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.
SITUAÇÃO
EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE
DE
REEXAME.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO.
RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n.
1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de
que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é
exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses
excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na
presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos
dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios
técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura.
Aplicação da Súmula n. 7 do STJ.
2. Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.

RELATÓRIO

Trata-se de especial interposto por FUNDACAO CESP (CESP) contra
decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III,
alíneas
e
, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo,
a c
de relatoria do Des. J. L. MÔNACO DA SILVA, assim ementado:

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OBRIGAÇÃO DE FAZER - Plano de saúde - Procedência do pedido -
Inconformismo da ré - Decisão monocrática que negou provimento à
apelação interposta - Ajuizamento de agravo interno - Desacolhimento
- Interposição de recurso especial - Acórdão do Colendo Tribunal de
Justiça que deu provimento ao recurso para determinar a devolução
dos autos a fim de que o Tribunal local reexamine o recurso à luz da
alegada ausência de cobertura obrigatória de tratamento fora do rol da
ANS e da retroatividade mínima da Lei n. 14.454/2022 -
Desacolhimento - Paciente portador de "CARDIOPATIA ISQUÊMICA.
FRIBRILAÇÃO ARTERIAL" - Impossibilidade de a seguradora
questionar o procedimento médico indicado - Referida lei que sinalizou
pela necessidade de mitigação do rol da ANS, circunstância há muito
já consolidada neste Egrégio Tribunal de Justiça, nos termos das
Súmulas 96 e 102 e dos princípios constitucionais do direito à vida e à
saúde e da dignidade da pessoa humana - Abusividade da recusa
configurada - Acórdão mantido (e-STJ, fl. 440).

No presente inconformismo, CESP alegou, a par de dissídio jurisprudencial,
a violação dos arts. 3o, 4o e 10 da Lei n. 9.656/98 e 422 do CC, ao sustentar, em
síntese, que está legal e contratualmente obrigada ao custeio de medicamento de uso
domiciliar e que não consta no rol da ANS.
Foram apresentadas as contrarrazões (e-STJ, fls. 603-619).
É o relatório.

VOTO
A insurgência não merece prosperar.
Nas razões de seu apelo nobre interposto com base no art. 105, III, alíneas a
e , da CF, FUNDAÇÃO alegou a violação dos arts. 3o, 4o e 10 da Lei n. 9.656/98 e
c
422 do CC ao sustentar que não está legal e contratualmente obrigada ao custeio de
medicamento de uso domiciliar e que não consta no rol da ANS.
Cumpre destacar que o TJSP, soberano na apreciação do acervo fático-
probatório dos autos, concluiu que, no caso dos autos, o medicamento requerido pela
parte autora não é de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial, com profissional de
apoio técnico.
Assim, rever as conclusões quanto ao ponto demandaria, necessariamente,
reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da
Súmula n. 7 do STJ.
Além disso, em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda
Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e
eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as
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operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os
planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com
recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação
de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em
regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
da
ad causam
ANS.

Verifico que o Tribunal de origem, ao decidir a controvérsia, amparou seu
entendimento nas circunstâncias fático-probatórias inerentes à causa, concluiu pela
abusividade da negativa de cobertura do medicamento.
Por esse motivo, para se desconstituir as premissas firmadas no acórdão
recorrido, seria necessário perquirir se haveria outro procedimento eficaz para o
tratamento da patologia que acomete a parte autora, ponderação que demandaria,
inevitavelmente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, o que é obstado, em
recurso especial, pelo enunciado da Súmula n. 7 do STJ.
Nesse sentido:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.
INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO
STJ. DEVER DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS.
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CONFIGURAÇÃO. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n.
1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de
que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é
exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses
excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na
presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos
dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios
técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura.
Aplicação da Súmula no 7 do STJ.
2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido
de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de
tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um
grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do
mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade,
fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o
direito à reparação. Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada
pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da
Súmula no 7 do STJ.
3. Quanto ao valor arbitrado a título de danos morais, a jurisprudência
do STJ admite, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o
valor fixado a título de compensação por danos morais, quando ínfimo
ou exagerado, o que não se verifica no caso dos autos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar
a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o
presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado
impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios
termos.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.763.199/RN, minha relatoria, Terceira Turma,
julgado em
, DJEN de
- destacou-se)
17/2/2025
21/2/2025

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO CPC. NÃO
OCORRÊNCIA. NEOPLASIA. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME
PET/CT. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. CRITÉRIOS.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. EFEITOS PRÁTICOS
SIMILARES DO "ROL TAXATIVO MITIGADO". ABUSIVIDADE. DANO
MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO. REEXAME DO ACERVO
FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Inexiste ofensa ao art. 1.022 do CPC quando a corte de origem
examina e decide, de modo claro e objetivo, as questões que
delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa
nulificar o acórdão recorrido.
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é
de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente
demonstradas (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP,
Segunda Seção).
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3. A superveniência da Lei n. 14.454/2022 estabeleceu os critérios
delineados pela Segunda Seção desta Corte quanto à taxatividade
mitigada do rol da ANS.
3. Não se admite a revisão do entendimento do tribunal de origem
quando a situação de mérito demandar o reexame do acervo fático-
probatório dos autos, tendo em vista a incidência do óbice da Súmula
n. 7 do STJ.
4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.568.108/SP, relator Ministro João Otávio de
Noronha, Quarta Turma, julgado em
, DJEN de
.
25/11/2024
29/11/2024
- destacou-se)

Nessas condições,
do agravo para
do
CONHEÇO
NÃO CONHECER
recurso especial.
em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados
MAJORO
em favor da parte autora, limitados a 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É o voto.
Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar
condenação nos termos do art. 1.026, § 2o, do CPC.
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Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 22/09/2025 14:21:34
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.224.666 / SP
Número Registro: 2025/0275236-8
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10939596720218260100 202303304360
Sessão Virtual de
a
23/09/2025
29/09/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro MOURA RIBEIRO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
RECORRIDO
: JOSE MAURICIO DE SOUZA LIMA
ADVOGADA
: MARINA LIMA DO PRADO SCHARPF - SP211125
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
23/09/2025
29/09/2025
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Daniela Teixeira, Nancy Andrighi, Humberto Martins e Ricardo
Villas Bôas Cueva votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Brasília, 29 de setembro de 2025
Documento eletrônico VDA50973071 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 30/09/2025 00:55:15
Código de Controle do Documento: f34c50ea-eb62-44d6-bf45-f599461be14e