Tribunal: STJ
Processo: 1021173-42.2021.8.11.0003
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA
ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA
LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA
CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP,
estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1
- o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Em
, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13
22/9/2022
do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas
operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados
naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Documento eletrônico VDA47710792 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 27/05/2025 14:25:38
Publicação no DJEN/CNJ de 29/05/2025. Código de Controle do Documento: e7412e16-b955-41d6-b16c-137f3eae5ca4

Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta
Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do
processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos
elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o
precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.
5. Recurso especial conhecido e provido.

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2208765 - MT (2025/0135571-6)
RELATORA
: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS
RECORRIDO
: CAMILA LINO DOURADO
ADVOGADO
: JOSE KROMINSKI - MT010896
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA
ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA
LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA
CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP,
estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1
- o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Em
, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13
22/9/2022
do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas
operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados
naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Documento eletrônico VDA47710792 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 27/05/2025 14:25:38
Publicação no DJEN/CNJ de 29/05/2025. Código de Controle do Documento: e7412e16-b955-41d6-b16c-137f3eae5ca4

Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta
Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do
processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos
elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o
precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.
5. Recurso especial conhecido e provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam
os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos
20/05/2025
26/05/2025
do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro
e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
27 de maio de 2025
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora
Documento eletrônico VDA47710792 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Publicação no DJEN/CNJ de 29/05/2025. Código de Controle do Documento: e7412e16-b955-41d6-b16c-137f3eae5ca4

RECURSO ESPECIAL No 2208765 - MT (2025/0135571-6)
RELATORA
: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS
RECORRIDO
: CAMILA LINO DOURADO
ADVOGADO
: JOSE KROMINSKI - MT010896
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA
ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. SUPERVENIÊNCIA DA
LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA
CORTE. IMPOSSIBILIDADE. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
1. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP,
estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1
- o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra,
taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo
substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos
de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com
entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito
para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Em
, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13
22/9/2022
do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas
operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados
naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Documento eletrônico VDA47172588 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 01/05/2025 19:40:55
Código de Controle do Documento: bf0dd919-ee9b-4f47-8ca4-0d4ec5e305c7

Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta
Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do
processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos
elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o
precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.
5. Recurso especial conhecido e provido.
RELATÓRIO
Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Examina-se recurso especial interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa
de Trabalho Médico, fundamentado na alínea “a” do permissivo constitucional.
de Indenização por danos materiais e compensação por danos
Ação:
morais ajuizada por Jose Gilmar Magalhães Medeiros e Camila Lino Dourado em
face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, visando a cobertura de
cirurgia de mamoplastia redutora, alegando que a negativa do plano de saúde é
abusiva e que o procedimento é necessário para tratar dores crônicas na coluna
associadas à gigantomastia.
julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais,
Sentença:
determinando que a Unimed custeie integralmente a cirurgia de mamoplastia
redutora, confirmando a tutela antecipada, e distribuiu os ônus de sucumbência
entre as partes na proporção de 50%, com suspensão da exigibilidade dos
honorários advocatícios em relação à autora devido à gratuidade da justiça.
negou provimento à apelação da recorrente, nos termos da
Acórdão:
seguinte ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
MAMOPLASTIA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. RECURSO
DESPROVIDO.

alega violação dos artigos 10 da Lei no 9.656/98.
Recurso especial:
Sustenta que o acórdão recorrido negou vigência ao referido artigo ao manter a
condenação da Recorrente ao custeio de procedimento fora do Rol da ANS,
argumentando que o rol é taxativo e que a cobertura de procedimentos não
listados não é obrigatória.
É o relatório.
VOTO
Documento eletrônico VDA47172588 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 01/05/2025 19:40:55
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Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
- Da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em
saúde da ANS
O TJ/MT, ao determinar a obrigatoriedade de cobertura de
procedimento para tratamento de doença coberta, com expressa indicação
médica, independentemente de constar no rol da ANS, concluiu pela natureza
exemplificativa do referido rol.
Sobre o tema, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o
EREsp 1.889.704/SP (DJe
), decidiu que:
3/8/2022

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos o Rol da
ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.

No entanto, em
, entrou em vigor a Lei 14.454/2022,
22/9/2022
estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a
cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz
das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias
no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1
(um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional,
desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Diante desse cenário, e em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que
impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso
determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação,
Documento eletrônico VDA47172588 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 01/05/2025 19:40:55
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considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454
/2022.

Logo, o acórdão recorrido merece reforma.

DISPOSITIVO

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial para DAR-LHE
PROVIMENTO a fim de anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos
autos ao Tribunal de origem para que promova novo julgamento da apelação
quanto à obrigatoriedade de cobertura do procedimento prescrito, prejudicadas
as demais questões.
Documento eletrônico VDA47172588 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): FÁTIMA NANCY ANDRIGHI Assinado em: 01/05/2025 19:40:55
Código de Controle do Documento: bf0dd919-ee9b-4f47-8ca4-0d4ec5e305c7

TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.208.765 / MT
Número Registro: 2025/0135571-6
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10211734220218110003
Sessão Virtual de
a
20/05/2025
26/05/2025

Relator
Exma. Sra. Ministra NANCY ANDRIGHI

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. LINDÔRA MARIA ARAÚJO

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: JOSE GILMAR MAGALHAES MEDEIROS
RECORRIDO
: CAMILA LINO DOURADO
ADVOGADO
: JOSE KROMINSKI - MT010896
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
20/05/2025
26/05/2025
do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e
Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.
Documento eletrônico VDA47706033 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 27/05/2025 00:29:53
Código de Controle do Documento: 4d52e4c3-b2d9-4fd3-bd92-b93cbb70cc36

Brasília, 26 de maio de 2025
Documento eletrônico VDA47706033 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 27/05/2025 00:29:53
Código de Controle do Documento: 4d52e4c3-b2d9-4fd3-bd92-b93cbb70cc36