Tribunal: STJ
Processo: 0232160-83.2022.8.06.0001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO
PARA
GRAVIDEZ
DE
ALTO
RISCO.
ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO
MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO
MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E
CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7
E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2204321 - CE (2025/0095469-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS
: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
IGOR MACEDO FACÓ - CE136870
RECORRIDO
: LAUDICEIA ALMEIDA FREITAS
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO
PARA
GRAVIDEZ
DE
ALTO
RISCO.
ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO
MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO
MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E
CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7
E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a
obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 60 mg,
prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto
risco. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade
contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo
médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento
Enoxaparina 60 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se
enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua
exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de
cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS,
afronta normas contratuais e consumeristas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de
medicamentos injetáveis que demandem assistência médica,
classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação
assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no
art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas
contratuais e de provas relativas às condições específicas da
paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas
Súmulas 5 e 7/STJ.
Documento eletrônico VDA48437189 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 24/06/2025 13:57:57
Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: beed50fb-eefa-4539-a8c1-0982a949f360

5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo
e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não
listado, quando devidamente prescrito e necessário à
preservação da saúde e da vida do paciente, conforme
entendimento consolidado do STJ.
6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo
cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico
assistente a escolha do tratamento e do medicamento
adequado, não podendo a operadora limitar os meios
terapêuticos disponíveis.
7.
exame das alegações recursais
Quanto ao dano moral, o
revela a pretensão de rediscutir as conclusões do acórdão
quanto à existência de falha na prestação de serviço, ao nexo
causal e à sua caracterização, o que demanda reavaliação de
provas. Nesse ponto, reafirmo a jurisprudência desta Corte, que
vem reconhecendo a ocorrência de danos morais diante da
injusta recusa de cobertura securitária médica quando a
negativa agrava a situação de aflição psicológica da beneficiária,
como no caso em exame, no qual a recorrida se encontrava em
condição de dor e de abalo psicológico, diante do risco de aborto
e morte.
8. Estando o acórdão recorrido em consonância com a
jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que
impede o conhecimento do recurso especial.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso não conhecido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
17/06/2025
23/06/2025
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
24 de junho de 2025
Ministra Daniela Teixeira
Relatora
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Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: beed50fb-eefa-4539-a8c1-0982a949f360

RECURSO ESPECIAL No 2204321 - CE (2025/0095469-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS
: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
IGOR MACEDO FACÓ - CE136870
RECORRIDO
: LAUDICEIA ALMEIDA FREITAS
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO
PARA
GRAVIDEZ
DE
ALTO
RISCO.
ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO
MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO
MORAL. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E
CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7
E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a
obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 60 mg,
prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto
risco. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade
contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo
médico assistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento
Enoxaparina 60 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se
enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua
exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de
cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS,
afronta normas contratuais e consumeristas.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de
medicamentos injetáveis que demandem assistência médica,
classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação
assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no
art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998.
4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas
contratuais e de provas relativas às condições específicas da
paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas
Súmulas 5 e 7/STJ.
Documento eletrônico VDA48256381 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo
e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não
listado, quando devidamente prescrito e necessário à
preservação da saúde e da vida do paciente, conforme
entendimento consolidado do STJ.
6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo
cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico
assistente a escolha do tratamento e do medicamento
adequado, não podendo a operadora limitar os meios
terapêuticos disponíveis.
7.
exame das alegações recursais
Quanto ao dano moral, o
revela a pretensão de rediscutir as conclusões do acórdão
quanto à existência de falha na prestação de serviço, ao nexo
causal e à sua caracterização, o que demanda reavaliação de
provas. Nesse ponto, reafirmo a jurisprudência desta Corte, que
vem reconhecendo a ocorrência de danos morais diante da
injusta recusa de cobertura securitária médica quando a
negativa agrava a situação de aflição psicológica da beneficiária,
como no caso em exame, no qual a recorrida se encontrava em
condição de dor e de abalo psicológico, diante do risco de aborto
e morte.
8. Estando o acórdão recorrido em consonância com a
jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que
impede o conhecimento do recurso especial.
IV. DISPOSITIVO
9. Recurso não conhecido.
RELATÓRIO
Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de
Justiça do Ceará assim ementado:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO
DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DA
MEDICAÇÃO
ENOXAPARINA.
SUBCUTÂNEA.
PRESCRIÇÃOMÉDICA.
I. RAZÕES DE DECIDIR
1. Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação jurídica travada entre
as partes configura relação de consumo, vez que a Apelante figura na
condição de fornecedora de produtos e serviços, ao passo que a parte
Apelada se enquadra na condição de consumidora, destinatária final
na cadeia de consumo, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o, ambos
da Lei no 8.078/1990. Assim sendo, aplicável, ao caso, as normas do
Código de Defesa do Consumidor, principalmente aquelas voltadas a
impedir a abusividade de cláusulas contratuais que geram limitação de
direitos (art. 51), inexecução do contrato em si e as que ensejem
desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).
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2. Verifica-se que a autora/apelada é acompanhada no pré-natal de
alto risco, por perdas gravídicas de repetição e trombofilia (CID10:
D66), apresentando dor em MMII e cólicas abdominais, necessitando,
com urgência, do uso ambulatorial de Enoxaparina 60mg, sob risco de
aborto, óbito fetal, eventos tromboembólicos na gestante, como
trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e óbito
materno, conforme Relatório médico acostado às fls. 69/70 dos autos
de origem.
3. Após análise minudente dos autos, verifico que não deve prosperar
a alegação do apelante quanto a ausência de comprovação da
emergência do quadro clínico da autora. O relatório médico foi claro ao
relatar que a ausência do medicamento pode acarretar diversos
fatores, principalmente o óbito fetal e materno.
4. Quanto à alegativa de que a Clexane (enoxaparina) é um
medicamento de uso domiciliar e portanto encontra-se fora da
obrigação contratual do plano de saúde, não prosperam as alegativas
do plano de saúde, uma vez que este medicamento é administrado de
forma subcutânea, conforme se verifica da Receita à fl.70. Assim,
coaduno com o entendimento do STJ de que, excepcionalmente, a
cobertura de medicamento de uso domiciliar é devida, quando não se
tratar de medicamentos comumente adquiridos em farmácias e de
comum administração pelo paciente, mas sim de solução injetável a
ser aplicada de forma subcutânea, exigindo manuseio especial.
5. Ademais, reputa-se, pois, abusiva, nos termos do art. 51 do CDC, a
cláusula contratual que exime a seguradora, ora apelante, da
responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento
prescrito, mesmo que de uso domiciliar. Dito isto, a postura da
apelante em querer se escusar da responsabilidade de custear o
tratamento, acaba por impor à relação jurídica um desequilíbrio
injustificado, entendendo-se que são nulas as cláusulas contratuais
que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Portanto, o
abalo suportado pela requerente transborda o mero aborrecimento,
sendo capaz de infligir constrangimento emocional a afetar a
personalidade e a dignidade da pessoa humana com possibilidade de
agravamento do seu quadro de saúde, gerando dano moral
indenizável.
II. DISPOSITIVO E TESE
6. Apelação conhecida e desprovida.

Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos
necessários ao conhecimento e provimento.
Intimada nos termos do art. 1.042, § 3o, do Código de Processo Civil, a
parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a
alteração do julgado impugnado.
É o relatório.
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VOTO
O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de
decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art.
105, III, a e c, da Constituição Federal).
Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.
O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e
interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da
referida decisão:

"Conforme narrado alhures, o cerne da pretensão recursal consiste em
analisar a responsabilidade da entidade particular de assistência
médica, ora recorrente, em face da negativa no fornecimento do
fármaco necessário ao tratamento da autora, beneficiária do plano de
saúde, bem como a condenação por danos morais.
Inicialmente, cumpre esclarecer que a relação jurídica travada entre as
partes configura relação de consumo, vez que a Apelante figura na
condição de fornecedora de produtos e serviços, ao passo que a parte
Apelada se enquadra na condição de consumidora, destinatária final
na cadeia de consumo, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o, ambos
da Lei no 8.078/1990.
Assim sendo, aplicável, ao caso, as normas do Código de Defesa do
Consumidor, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade
de cláusulas contratuais que geram limitação de direitos (art. 51),
inexecução do contrato em si e as que ensejem desrespeito à
dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).
O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de
aplicabilidade do Código Consumerista às relações contratuais através
do enunciado da Súmula no 608, in verbis: “Aplica-se o Código de
Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão”.
Dessa forma, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou
planos de saúde submetidos às disposições do Código de Defesa do
Consumidor, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato
firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável
ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma
Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou
restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam
a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando
prescrição médica (artigo 51, do CDC).
Importante, ainda, destacar que o princípio do pacta sunt servanda
encontra limite no direito fundamental da dignidade humana e na
proteção à vida (art. 1o, inc. III e art. 5o, caput, ambos da CF) quando
estão em risco os direitos fundamentais à vida e à saúde, em se
tratando de natureza consumerista.
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Assim, possível é a adequação dos contratos de planos de saúde aos
ditames da lei, de modo a viabilizar a decretação da nulidade de
cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada,
ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, nos exatos termos
do art. 6o, inc. V, c/c art. 51, inc. IV, ambos do CDC.
Acrescente-se que o contrato objeto da presente demanda submete-se
também ao regramento previsto na Lei no 9.656/98, que dispõe sobre
planos e seguros privados de assistência à saúde, em verdadeiro
diálogo das fontes.
Compulsando os autos, entendo, em total concordância com o
decisum exarado em primeiro grau, que os elementos trazidos aos
autos não são suficientes para corroborar as alegações da parte
Apelante, que pleiteia a reforma da sentença, pelas razões que passo
a expor.
Verifica-se que a autora/apelada é acompanhada no pré-natal de alto
risco, por perdas gravídicas de repetição e trombofilia (CID10: D66),
apresentando dor em MMII e cólicas abdominais, necessitando, com
urgência, do uso ambulatorial de Enoxaparina 60mg, sob risco de
aborto, óbito fetal, eventos tromboembólicos na gestante, como
trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e óbito
materno, conforme Relatório médico acostado às fls. 69/70 dos autos
de origem.
Após análise minudente dos autos, verifico que não deve prosperar a
alegação do apelante quanto a ausência de comprovação da
emergência do quadro clínico da autora.
O relatório médico foi claro ao relatar que a ausência do medicamento
pode acarretar diversos fatores, principalmente o óbito fetal e materno.
Quanto à alegativa de que a Clexane (enoxaparina) é um
medicamento de uso domiciliar e portanto encontra-se fora da
obrigação contratual do plano de saúde, não prosperam as alegativas
do plano de saúde, uma vez que este medicamento é administrado de
forma subcutânea, conforme se verifica da Receita à fl.70.
Assim,
coaduno
com
o
entendimento
do
STJ
de
que,
excepcionalmente, a cobertura de medicamento de uso domiciliar é
devida, quando não se tratar de medicamentos comumente adquiridos
em farmácias e de comum administração pelo paciente, mas sim de
solução injetável a ser aplicada de forma subcutânea, exigindo
manuseio especial. Nesse sentido, vejamos:
(...)
É oportuno mencionar que, no caso em pauta, todo o tratamento
solicitado se revelou como medida indispensável para tratar trombofilia
e evitar a morte da apelada, conforme consignado pelo profissional
médico que assistiu a paciente.
Assim, não se mostra prudente desautorizar a cobertura do tratamento
pleiteado, sob mera alegação de que não constaria no rol de serviços
obrigatórios da ANS ou o fármaco ser de uso domiciliar, pois não cabe
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à operadora do plano de saúde determinar qual o tratamento médico
que deve ser realizado no combate à doença que acomete a gestante.
Ademais, reputa-se, pois, abusiva, nos termos do art. 51 do CDC, a
cláusula contratual que exime a seguradora, ora apelante, da
responsabilidade de cobrir as despesas advindas do tratamento
prescrito, mesmo que de uso domiciliar.
Dito isto, a postura da apelante em querer se escusar da
responsabilidade de custear o tratamento, acaba por impor à relação
jurídica um desequilíbrio injustificado, entendendo-se que são nulas as
cláusulas contratuais que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a
equidade.
Portanto, o abalo suportado pela requerente transborda o mero
aborrecimento, sendo capaz de infligir constrangimento emocional a
afetar a personalidade e a dignidade da pessoa humana com
possibilidade de agravamento do seu quadro de saúde, gerando dano
moral indenizável.
Quanto ao valor arbitrado na sentença, reputo dentro da razoabilidade
e da proporcionalidade e nos parâmetros aplicados por esta 2a
Câmara de Direito Privado.
(...)
Nesse contexto, o recurso não merece prosperar e a sentença deve
ser integralmente mantida.
ISTO
POSTO,
conheço
da
APELAÇÃO
para
NEGAR-
LHEPROVIMENTO, confirmando in totum a sentença recorrida.
Por derradeiro, com fulcro no artigo 85, 11o, do CPC, majoro o
percentual dos honorários advocatícios para 15% (quinze por cento)
da condenação."

A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de
ver afastada a sua responsabilidade de custear o medicamento indicado pelo médico
Enoxaparina 60mg para tratamento de trombofilia na gestação)
assistente (
.
Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do
material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de
saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o medicamento indicado à
paciente é de cobertura obrigatória (fls. 612/624).
Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto
fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo
em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso
concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais
a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
Além disso, não se ignora o entendimento desta Corte no sentido de
que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos
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para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para
administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os
antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os
" (REsp n. 2.193.467/SP, relator Ministro Moura
incluídos no rol da ANS para esse fim
Ribeiro, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
e (AgInt no REsp
17/3/2025
20/3/2025
n. 2.161.273/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
.)
24/2/2025
27/2/2025
Contudo, destaco que, consoante as informações da bula,
o medicamento em debate é injetável, de aplicação subcutânea ou intravenosa, o
que pressupõe necessidade de supervisão de profissional habilitado em saúde.
Sobre o tema, esta Corte entende que o medicamento de uso domiciliar
ao qual o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 se refere é aquele adquirido diretamente nas
farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim
substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à
continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.
Exclui-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de
supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso
ambulatorial ou espécie de medicação assistida.
Nesse sentido, confira-se o seguinte julgado da Segunda Seção:

"AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO
DE
USO
DOMICILIAR.
CUSTEIO.
OPERADORA.
NÃO
OBRIGATORIEDADE.
ANTINEOPLÁSICO
ORAL.
NÃO
CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO
DE
MEDICAÇÃO
DE
USO
DOMICILIAR.
POSSIBILIDADE.
ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA.
SUS.
POLÍTICA
PÚBLICA.
REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE
MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA
ATUAL. SÚMULA No 168/STJ.
1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de
medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos
pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de
unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados),
a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação
dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338
/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021).
2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão
direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como
tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação
assistida).
Documento eletrônico VDA48256381 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 16/06/2025 14:08:35
Código de Controle do Documento: 632c7728-8bd2-4d06-a35a-34944dd3d347

3. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e
adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos
pelos planos de saúde.
4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência
farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política
Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à
população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como
a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
5. É possível, com base na Súmula no 168/STJ, inadmitir embargos de
divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
estiver no mesmo sentido do acórdão combatido.
6. Agravo interno não provido." (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR,
relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção,
julgado em
, DJe de
, g.n.)
29/11/2022
9/12/2022

E ainda, sobre o medicamento pleiteado:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO
DE SAÚDE. PACIENTE COM TROMBOFILIA. GRAVIDEZ DE
ALTO
RISCO.
CLEXANE.
NEGATIVA
INDEVIDA
DE
COBERTURA.
SITUAÇÃO
DE
URGÊNCIA.
ACÓRDÃO
ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO
DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO
INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de
supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é
considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial
ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp
1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, Segunda Seção, julgado em
, DJe de
29/11/2022
).
9/12/2022
2. No caso, a recorrida passa por gravidez de alto risco (situação
de urgência), sendo imperiosa a terapêutica prescrita,
notadamente quando o medicamento intravenoso se inclui nas
hipóteses de cobertura obrigatória.
3. Estando o acórdão recorrido em consonância com a
jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na
Súmula 83/STJ.
4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada
e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento
ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.733.644/RN, relator
Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
,
10/2/2025
DJEN de
.)
21/2/2025
Documento eletrônico VDA48256381 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Destaco, por fim, o seguinte julgado de minha relatoria:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO
DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO
DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE
COBERTURA. MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE
USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. AGRAVO PROVIDO PARA
DESPROVER O RECURSO ESPECIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu
provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde,
reconhecendo a licitude da negativa de cobertura dos medicamentos
Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid, sob o fundamento de que
seriam de uso domiciliar e não se enquadrariam nas hipóteses
excepcionais de fornecimento obrigatório.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os medicamentos
Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso
domiciliar, para fins de exclusão da cobertura pelo plano de saúde;
e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas
consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica
suplementar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O medicamento de uso domiciliar, conforme interpretação do art. 10,
VI, da Lei no 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente em farmácias
e autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão de
profissional de saúde.
4. Medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea
ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são
considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou
medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura
do plano de saúde.
5. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura
para
tratamento
de
planejamento
familiar,
abrangendo
os
medicamentos necessários ao seu cumprimento, sendo abusiva a
negativa unilateral da operadora do plano de saúde.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o
entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico
assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos
medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido
contrário.
7. A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência dos
medicamentos no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem
caráter exemplificativo, conforme consolidado pela jurisprudência. IV.
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IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em
novo julgamento, negar provimento ao recurso especial da operadora
do plano de saúde, restabelecendo o acórdão de segunda instância.
(AgInt no REsp n. 2.057.779/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira,
Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
.)
28/4/2025
5/5/2025

Portanto, o entendimento do Tribunal de origem está em consonância
com a orientação firmada por esta Corte.
Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem
limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de
(AgInt no REsp
procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade"
n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
).
7/10/2024
9/10/2024
exame das alegações recursais revela a
Quanto ao dano moral, o
pretensão de rediscutir as conclusões do acórdão quanto à existência de falha na
prestação de serviço, ao nexo causal e à sua caracterização, o que demanda
reavaliação de provas.
Nesse ponto, reafirmo a jurisprudência desta Corte, que vem
reconhecendo a ocorrência de danos morais diante da injusta recusa de cobertura
securitária médica quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica da
beneficiária, como no caso em exame, no qual a recorrida se encontrava em
condição de dor e de abalo psicológico, diante do risco de aborto e de morte. A
propósito, destacou o Tribunal de origem:

"Verifica-se que a autora/apelada é acompanhada no pré-natal de alto
risco, por perdas gravídicas de repetição e trombofilia (CID10: D66),
apresentando dor em MMII e cólicas abdominais, necessitando, com
urgência, do uso ambulatorial de Enoxaparina 60mg, sob risco de
aborto, óbito fetal, eventos tromboembólicos na gestante, como
trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e óbito
materno, conforme Relatório médico acostado às fls. 69/70 dos autos
de origem.
Após análise minudente dos autos, verifico que não deve prosperar a
alegação do apelante quanto a ausência de comprovação da
emergência do quadro clínico da autora. O relatório médico foi claro ao
relatar que a ausência do medicamento pode acarretar diversos
fatores, principalmente o óbito fetal e materno."

Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente
recurso especial.
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Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 16/06/2025 14:08:35
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Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois por
cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.204.321 / CE
Número Registro: 2025/0095469-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
02321608320228060001
02425848720228060001
2321608320228060001
232160832022806000102425848720228060001 2425848720228060001
Sessão Virtual de
a
17/06/2025
23/06/2025

Relator
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. MARIA IRANEIDE OLINDA SANTORO FACCHINI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS
: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
IGOR MACEDO FACÓ - CE136870
RECORRIDO
: LAUDICEIA ALMEIDA FREITAS
ADVOGADO
: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO CEARÁ
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
17/06/2025
23/06/2025
voto da Sra. Ministra Relatora.
Documento eletrônico VDA48409335 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:29:05
Código de Controle do Documento: ec12df31-692f-4fe8-a95e-27a5a0667400

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Brasília, 23 de junho de 2025
Documento eletrônico VDA48409335 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:29:05
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