Tribunal: STJ
Processo: 0006313-10.2021.8.25.0053
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
EMENTA
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MÉDICO.

Inteiro teor:
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2536033 - SE (2023/0461353-0)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE
: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS
: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISRAEL MENDONÇA SOUZA - SE000484
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SE000484A
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
AGRAVADO
: MARCOS ALBINO NASCIMENTO DE JESUS
REPR. POR
: LORAYNE SAMELLA SANTOS DO NASCIMENTO DE JESUS
ADVOGADO
: VINÍCIUS EMANUEL SOARES DA SILVA - SE003061
EMENTA
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MÉDICO. DECISÃO
RECONSIDERADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. Em caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede
credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao
reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde
que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a
operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
2. Decisão reconsiderada para, conhecendo do agravo, conhecer do recurso
especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, negar provimento ao
17/06/2025
23/06/2025
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e
Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
24 de junho de 2025
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator
Documento eletrônico VDA48440869 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 24/06/2025 17:22:58
Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: a13b8d83-5b5d-485f-9edd-644e5828be8d

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2536033 - SE (2023/0461353-0)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE
: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS
: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISRAEL MENDONÇA SOUZA - SE000484
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SE000484A
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
AGRAVADO
: MARCOS ALBINO NASCIMENTO DE JESUS
REPR. POR
: LORAYNE SAMELLA SANTOS DO NASCIMENTO DE JESUS
ADVOGADO
: VINÍCIUS EMANUEL SOARES DA SILVA - SE003061
EMENTA
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TEA. TRATAMENTO MÉDICO. DECISÃO
RECONSIDERADA. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL.
1. Em caso de omissão da operadora na indicação de prestador da rede
credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao
reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde
que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a
operadora incorrer em infração de natureza assistencial.
2. Decisão reconsiderada para, conhecendo do agravo, conhecer do recurso
especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

RELATÓRIO
Trata-se de agravo interno interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA
S.A. contra a decisão da Presidência desta Corte de Justiça que não conheceu do
agravo em recurso especial pela ausência de impugnação a todos os fundamentos da
decisão agravada (e-STJ fls. 554/555).
Em suas razões, a parte agravante alega que impugnou devidamente todos
os fundamentos da decisão agravada.
Pleiteia pela reconsideração da decisão agravada e pela análise do recurso
especial.
Foi apresentada impugnação às e-STJ fls. 598/600.
É o relatório.
VOTO

A insurgência merece prosperar.
Observa-se dos autos que, de fato, houve impugnação de todos os
fundamentos da decisão que inadmitiu o recurso especial.
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Dessa forma, reconsidera-se a decisão de e-STJ fls. 554/555 e passa-se à
análise do apelo nobre, haja vista se encontrarem preenchidos os requisitos de
admissibilidade do agravo em recurso especial.
Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo
extremo, interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da
Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
Sergipe assim ementado:

"APELAÇÃO CÍVEL— PLANO DE SAÚDE QUE RECUSA A REALIZAÇÃO DE
TRATAMENTOS E TERAPIAS EM MENOR PORTADOR DE TEA, SOB O
FUNDAMENTO DE QUE OS MÉTODOS SOLICITADOS NÃO SÃO DE
OBSERVÂNCIA OBRIGATÓRIA - RELATÓRIO MÉDICO QUE ATESTA A
NECESIDADE DOS TRATAMENTOS ALI INDICADOS, PARA EVITAR
RETROCESSO NO DESENVOLVIMENTO DO INFANTE— PREVISÃO DO
TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (rn
465/2021)— RECUSA INDEVIDA — INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS
CREDENCIADOS, APTOS A REALIZARES O TRATAMENTO EM QUESTÃO —
OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO OU REEMBOLSO
INTEGRAL DAS DESPESAS REALIZADAS — PRECEDENTES DO STJ E
DESTA CORTE— INEXISTÊNCIA DE LIMITAÇÃO DOS VALORES AO DA
TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS DA OPERADORA— RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO — UNANIMIDADE" (e-STJ fl. 437).

Nas razões do recurso especial, a recorrente sustenta, além da divergência
jurisprudencial, violação dos arts. 1o e 12, VI, da Lei no 9.656/98.
Menciona que

"[...] resta disponibilizado junto à rede credenciada atendimento
com os profissionais almejados pelo menor representado, portanto, não há
justificativa plausível para se desqualificar o atendimento ofertado pela
Operadora ou obrigar o Plano de Saúde a custear atendimentos particulares,
escolhidos de forma unilateral" (e-STJ fl. 453).

Alega que não há falar em reembolso integral "tendo em vista a
(e-STJ fl. 455).
disponibilização do tratamento em sua rede credenciada"
Contrarrazões às e-STJ fls. 505/510.
A irresignação não merece prosperar.
No tocante ao pedido de afastamento do reembolso integral, o Tribunal de
origem assim concluiu:

"[...]
É certo que nos casos em que não seja possível a utilização dos
serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do
plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência
médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.
Não se trata de escolha voluntária da paciente, em submeter-se
aos tratamentos e terapias apontados no relatório médico acostado aos
autos, mas sim de necessidade destes para o melhor desenvolvimento da
criança, o que foi reforçado em nova avaliação médica realizada, quando já
em curso a presente demanda.
O caso do Autor é 'específico e grave', consoante restou avaliado
em nova avaliação, razão pela qual, em não havendo profissionais
credenciados para a realização dos tratamentos solicitados pelo médico que
assiste o paciente, deve o plano de saúde custeá-los em rede particular, de
modo que o menor não fique sem o tratamento de que necessita, mormente
em se considerando que existe previsão contratual de cobertura da
enfermidade em questão.
No tocante ao requerimento do Recorrente para que o custeio do
tratamento se dê com observância dos valores indicados na Tabela de
Honorários Médicos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça tem
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excepcionado a regra da limitação do reembolso à tabela, consoante se
extrai das ementas abaixo transcritas:
[...]
'RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE -
INDISPONIBILIDADE
DE
PRESTADOR
DE
SERVIÇO
CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE
DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO
MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO
INTEGRANTE
DA
REDE
ASSISTENCIAL
-
INSTÂNCIAS
ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO
INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.
Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de
considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do
beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das
coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de
serviço credenciado no município de abrangência do plano,
quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.
1. Nos termos da Resolução Normativa no 259/2011
da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado
da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento
demandado, no município pertencente à área geográfica de
abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá
garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo
município, ainda que por prestador não integrante da rede
assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se
dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e
prestador).
1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não
integrante da rede assistencial no mesmo município é que será
devido o atendimento em município limítrofe.
2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional
/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo
município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento
da demandante em prestador não integrante da rede assistencial
no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.
2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no
município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda
que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em
virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao
qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade
de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se
devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo
de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso,
conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS
3. Recurso especial provido, em parte, apenas para
estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (R Esp n. 1.842.475
/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em
, DJe
27/9/2022
de
)
16/2/2023 ' (e-STJ fls. 438/440).

Dessa forma, o posicionamento do aresto recorrido está em harmonia com o
atual entendimento da Terceira Turma desta Corte Superior, em julgado análogo ao
presente caso, no qual entende que, havendo omissão da operadora na indicação de
prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz
jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe
foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em
infração de natureza assistencial.
A propósito:

"DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO
FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO
DESPROVIDO.
I. Caso em exame
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1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo que, em ação cominatória e indenizatória, determinou o
reembolso integral das despesas de internação em clínica não credenciada
nos primeiros 30 dias, devido à urgência/emergência e à omissão da
operadora em indicar prestador credenciado.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de
saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas de internação em
clínica não credenciada, quando não comprova ter informado ao beneficiário
a rede credenciada em tempo hábil.
III. Razões de decidir
3. O STJ já decidiu que a omissão da operadora do plano de saúde em
indicar rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas
realizadas.
4. A alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC foi afastada, pois o acórdão
recorrido examinou e decidiu as questões de forma clara e objetiva, sem
vícios que pudessem nulificar a decisão.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 'A omissão da operadora do plano de saúde em indicar
rede credenciada enseja o reembolso integral das despesas realizadas em
casos de urgência/emergência'.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.022; Lei n. 9.656/1998,
art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.031.301/SP,
relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
;
7/11/2023
STJ, AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva, Terceira Turma, julgado em
"
2/10/2023
(REsp n. 2.198.066/SP,
relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em
, DJEN de
).
24/3/2025
28/3/2025

"AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE
SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRUGICO. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE
CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA No 7/STJ. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS.
DISCUSSÃO PATRIMONIAL.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de
que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora
da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na
realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento
na rede credenciada.
Precedentes.
2. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à existência de
profissionais habilitados na rede credenciada demandaria o reexame do
conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso
especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ.3. A aplicação da Súmula
no 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea 'a' do
permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no
dissídio jurisprudencial.4. Há configuração de danos morais indenizáveis
pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de
plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento
psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde.
5. Na hipótese, não restaram configurados os danos morais, tendo em vista
que a questão controvertida posta nos autos refere-se tão somente ao
montante a ser pago a título de reembolso do procedimento cirúrgico outrora
realizado.
6. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa
extensão, dar-lhe provimento" (AREsp n. 2.851.013/AL, relator Ministro
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em
,
5/5/2025
DJEN de
).
9/5/2025

"RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE
PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA
OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO
REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO.
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COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA
ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO
DA MULTA ARBITRADA.
1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em
, da
24/08/2021
qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em
e
22/03/2022
concluso ao gabinete em
.
19/10/2022
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação
jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário
após o 30o dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a
obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com
internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a
proporcionalidade das astreintes fixadas.
3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como
violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF).
4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e
suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a
prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.
5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em
coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as
despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia
da operadora em indicar o profissional assistente.
6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei
9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos
autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da
rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas
assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico
assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de
natureza assistencial.
7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela
operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral
(obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada.
10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente
provido" (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI,
Terceira Turma, julgado em
, DJe de
).
7/11/2023
14/11/2023

Ante o exposto, reconsidero a decisão de e-STJ fls. 554/555, conheço do
agravo para negar provimento ao recurso especial.
Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por
cento) sobre o valor da causa, os quais devem ser majorados para o patamar de 20%
(vinte por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11,
do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o
caso.
É o voto.
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Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 27/05/2025 23:58:36
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
AgInt no AREsp 2.536.033 / SE
Número Registro: 2023/0461353-0
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
00063131020218250053 202188001236 202188001236202300806981 202300806981 202317767
63131020218250053
Sessão Virtual de
a
17/06/2025
23/06/2025
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. MARIA IRANEIDE OLINDA SANTORO FACCHINI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS : IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISRAEL MENDONÇA SOUZA - SE000484
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SE000484A
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
AGRAVADO
: MARCOS ALBINO NASCIMENTO DE JESUS
REPR. POR
: LORAYNE SAMELLA SANTOS DO NASCIMENTO DE JESUS
ADVOGADO
: VINÍCIUS EMANUEL SOARES DA SILVA - SE003061
ASSUNTO
: DIREITO DO CONSUMIDOR - PRÁTICAS ABUSIVAS
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS : IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ISRAEL MENDONÇA SOUZA - SE000484
Documento eletrônico VDA48409915 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:32:32
Código de Controle do Documento: 2bb908de-1008-4802-86fe-ff62ef76c066

NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SE000484A
ISAAC COSTA LAZARO FILHO - CE018663
AGRAVADO
: MARCOS ALBINO NASCIMENTO DE JESUS
REPR. POR
: LORAYNE SAMELLA SANTOS DO NASCIMENTO DE JESUS
ADVOGADO
: VINÍCIUS EMANUEL SOARES DA SILVA - SE003061
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
17/06/2025
23/06/2025
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e Daniela
Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.

Brasília, 23 de junho de 2025
Documento eletrônico VDA48409915 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:32:32
Código de Controle do Documento: 2bb908de-1008-4802-86fe-ff62ef76c066