Tribunal: STJ
Processo: 1003507-95.2023.8.26.0114
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA QUARTA TURMA
Data de publicação: 2025-10-23

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. CUSTEIO
DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA
OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2223510 - SP (2025/0260843-0)
RELATOR
: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE
: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RECORRIDO
: R A B (MENOR)
REPR. POR
: R B T
ADVOGADA
: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - SP283526
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. CUSTEIO
DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA
OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao custeio
de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia posicional, sob
pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida.
2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato
cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas
restritivas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de
cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii) determinar
se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no rol de
procedimentos da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Documento eletrônico VDA51608589 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): JOÃO OTÁVIO DE NORONHA Assinado em: 22/10/2025 04:36:28
Publicação no DJEN/CNJ de 24/10/2025. Código de Controle do Documento: 760efe4f-d0a4-40f7-bc5e-b5fdb0970e63

4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS,
admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações excepcionais,
desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de substituto
terapêutico eficaz.
5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de
cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua
cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ.
6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial
pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1.
embora não ligada
A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta,
diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua
cobertura.
2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em
casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência
de substituto terapêutico eficaz.
Dispositivos relevantes citados:
arts. 10, VII e § 13, e 35-F;
Lei n. 9.656/1998,
Lei n. 14.454/2022.
Jurisprudência
relevante
citada:
STJ,
REsp
n.
1.893.445/SP,
Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado 18/4/2023; STJ,
Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
REsp n. 2.155.357/DF,
julgado 31/3/2025; STJ, AgInt no
Relator Ministro Antonio
REsp n. 1.954.155/DF,
Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado 25/4/2022.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
por unanimidade, negar provimento ao
14/10/2025 20/10/2025,
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.

Brasília,
.
22 de outubro de 2025

Ministro João Otávio de Noronha
Relator
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Publicação no DJEN/CNJ de 24/10/2025. Código de Controle do Documento: 760efe4f-d0a4-40f7-bc5e-b5fdb0970e63

RECURSO ESPECIAL No 2223510 - SP (2025/0260843-0)
RELATOR
: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE
: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
ADVOGADOS
: RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RECORRIDO
: R A B (MENOR)
REPR. POR
: R B T
ADVOGADA
: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - SP283526
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. CUSTEIO
DE ÓRTESE CRANIANA. ROL DA ANS. COBERTURA
OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo que manteve sentença condenando operadora de plano de saúde ao
custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e braquicefalia
posicional, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada
anteriormente concedida.
2. A operadora sustenta a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato
cirúrgico, alegando ausência da órtese no rol da ANS e validade das cláusulas
restritivas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a exclusão legal e contratual de
cobertura para órteses não ligadas a ato cirúrgico se aplica ao caso; e (ii)
Documento eletrônico VDA50564096 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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determinar se a negativa da operadora é justificada pela ausência do tratamento no
rol de procedimentos da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS,
admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol em situações
excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a inexistência de
substituto terapêutico eficaz.
5. A órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva
de cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica
sua cobertura, conforme entendimento consolidado do STJ.
6. A incidência da Súmula n. 83 do STJ impede o conhecimento do recurso
especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Resultado do Julgamento: Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1.
embora não ligada
A negativa de cobertura de órtese craniana não se sustenta,
diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de cirurgia futura, o que justifica sua
cobertura.
2. A cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS deve ser garantida em
casos excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a
inexistência de substituto terapêutico eficaz.
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, VII e § 13, e 35-F; Lei
n. 14.454/2022.
Jurisprudência
relevante
citada:
STJ,
REsp
n.
1.893.445/SP,
Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado 18/4/2023; STJ,
REsp n. 2.155.357/DF, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
julgado
31/3/2025;
STJ,
AgInt
no
REsp
n.
1.954.155/DF,
Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado 25/4/2022.
RELATÓRIO
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Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, e
a
, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São
c
Paulo em apelação nos autos de ação cominatória com pedido de tutela antecipada.
O julgado foi assim ementado (fls. 333-334):
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. CUSTEIO DE
TRATAMENTO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESE
CRANIANA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Cuida-se de agravo de recurso de apelação interposto contra sentença que
condenou a ré ao custeio do tratamento do autor, incluindo o fornecimento de órtese
craniana, sob pena de multa diária, confirmando a tutela antecipada anteriormente
concedida. A ré sustenta a exclusão de cobertura para próteses não ligadas a ato
cirúrgico, alegando a ausência da órtese no rol da ANS e a validade das cláusulas
restritivas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A discussão gira em torno da possibilidade de a operadora de plano de saúde
negar o fornecimento de órtese craniana, com as seguintes questões: (i) saber se a
exclusão legal e contratual se aplica ao caso; (ii) determinar se a negativa da
operadora é justificada pela ausência no rol de procedimentos da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A preliminar de não conhecimento do recurso é afastada, pois a apelante
apresenta pontos específicos de discordância. O tratamento prescrito é considerado
essencial, e a negativa da operadora não se justifica, pois o médico é quem deve a
priori indicar o melhor tratamento, e não a operadora. A legislação e a
jurisprudência reconhecem a possibilidade de cobertura de procedimentos não
previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia do tratamento. A
interpretação das normas deve garantir a proteção da saúde do paciente e evitar
futuras cirurgias mais invasivas.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recurso desprovido.
6. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de órtese craniana não se
sustenta. 2. A cobertura deve ser garantida em casos que o tratamento é essencial à
saúde do paciente.”
Legislação e jurisprudência relevantes citadas: Legislação: Lei no 9.656/1998,
art. 10, VII; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência: STJ, AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, rel. Min. Humberto
Martins, j. 26.02.2024; AgInt no REsp n. 1.893.445/SP, rel. Min. Maria Isabel
Gallotti, j. 18.04.2023.
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Não foram opostos embargos de declaração.
No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial,
violação dos seguintes artigos:
a) 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, porque atribui à ANS a competência para
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui referência básica
para os planos de saúde;
b) 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, porque exclui da cobertura obrigatória
o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
c) 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, porque estabelece que a cobertura de
tratamentos não previstos no rol da ANS deve atender a requisitos específicos, os
quais não foram preenchidos no caso concreto;
d) 35-F da Lei n. 9.656/1998, porque determina que a assistência à saúde
deve observar os termos da lei e do contrato firmado entre as partes.
Pondera que a Resolução ANS n. 465/2021 regulamenta a exclusão de
cobertura para órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico, sendo legítima a
negativa de cobertura no caso concreto.
Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento
consolidado no acórdão paradigma do Tribunal de Justiça do Distrito Federal
(Recurso de Apelação Cível n. 0742092-79.2020.8.07.0001, fls. 364-366), que
reconheceu a legitimidade da exclusão de cobertura para órteses não ligadas a ato
cirúrgico, em conformidade com o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.
Requer o provimento do recurso para reformar o acórdão recorrido,
julgando-se improcedente o pedido inaugural.
Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que a negativa de cobertura é
abusiva, pois o tratamento com órtese craniana é essencial para evitar
consequências funcionais graves e irreversíveis, como desalinhamento da arcada
dentária, problemas auditivos e visuais, e má oclusão dentária (fls. 386-415).
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Sustenta que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme entendimento
consolidado do STJ, e que a exclusão contratual de cobertura para órteses não
ligadas a ato cirúrgico é incompatível com o Código de Defesa do Consumidor.
Requer o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários advocatícios.
O recurso especial foi admitido (fls. 431-433).
Parecer do Ministério Público Federal pelo não conhecimento do recurso
(fls. 443-445).
É o relatório.
VOTO
A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer em que a parte
autora pleiteou o custeio de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia e
braquicefalia posicional, sob pena de multa diária. O valor da causa foi fixado em
R$ 10.000,00.
Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação,
condenando a ré ao custeio do tratamento prescrito, com o fornecimento de órtese
craniana, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 30 dias, e fixou
honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa.
A Corte estadual manteve integralmente a sentença. Destacou que
a órtese craniana, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, é substitutiva de
cirurgia futura, sendo menos invasiva e de eficácia equivalente, o que justifica sua
cobertura. Ponderou que a jurisprudência do STJ reconhece a taxatividade
mitigada do rol da ANS, admitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol
em situações excepcionais, desde que comprovada a eficácia do tratamento e a
inexistência de substituto terapêutico eficaz e que a Lei n. 14.454/2022 reforça a
possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que
atendidos os requisitos legais.
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O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ, de
que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e
plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656
/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da
RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente
dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção
da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e
crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta
Turma, julgado em
, DJe de
).
18/4/2023
4/5/2023
No mesmo sentido, os seguintes precedentes: AgInt no REsp n.
1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023
, DJe de 1o/12/2023, AgInt no REsp n. 1.954.397/DF, relatora Ministra Maria
Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
e REsp
27/11/2023
30/11/2023
n. 2.155.357/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
.
31/3/2025
3/4/2025
Acrescente-se que a jurisprudência desta Corte reconhece ser devida a
cobertura do referido tratamento, pois "a lei estabelece que as operadoras de plano
de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios
indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents
ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao
sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui
esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do
paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 2.155.357/DF, relatora
Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
31/3/2025
; REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira
3/4/2025
Turma, julgado em
, DJe de
).
22/5/2018
28/5/2018
Documento eletrônico VDA50564096 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): JOÃO OTÁVIO DE NORONHA Assinado em: 16/09/2025 19:59:55
Código de Controle do Documento: c0148dbb-9fb0-4db2-ae51-82b7ba0d9d43

No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro
Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
;
25/4/2022
28/4/2022
e AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em
, DJe de
.
13/3/2023
31/3/2023
Caso, pois, de incidência da Súmula n. 83 do STJ.
No tocante ao apontado dissídio, ressalto que a incidência da Súmula n.
83 do STJ quanto à interposição pela alínea do permissivo constitucional impede
a
o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a
mesma questão.
Nesse sentido: AgRg no AREsp n. 2.137.846/SP, relator Ministro Joel
Ilan Paciornik, Quinta Turma, julgado em
, DJe de
.
7/3/2023
10/3/2023
Ante o exposto, conheço do recurso especial e nego-lhe provimento.
Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já
arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da
parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no
§ 2o do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça.
É o voto.
Documento eletrônico VDA50564096 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): JOÃO OTÁVIO DE NORONHA Assinado em: 16/09/2025 19:59:55
Código de Controle do Documento: c0148dbb-9fb0-4db2-ae51-82b7ba0d9d43

TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
REsp 2.223.510 / SP
Número Registro: 2025/0260843-0
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10035079520238260114
Sessão Virtual de
a
14/10/2025
20/10/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RECORRIDO
: R A B (MENOR)
REPR. POR
: R B T
ADVOGADA
: GABRIELA CARDOSO GUERRA FERREIRA - SP283526
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
14/10/2025
por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr.
20/10/2025,
Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco
Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de
Noronha.

Documento eletrônico VDA51585635 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 21/10/2025 01:01:53
Código de Controle do Documento: 9d9b5647-256b-4ca3-b888-f04056616bc8

Brasília, 20 de outubro de 2025
Documento eletrônico VDA51585635 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 21/10/2025 01:01:53
Código de Controle do Documento: 9d9b5647-256b-4ca3-b888-f04056616bc8