Tribunal: STJ
Processo: 1003507-37.2022.8.26.0565
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-08-14

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. DANO MORAL.
RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2191158 - SP (2025/0004195-0)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO
: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
RECORRIDO
: ERNANI DE SOUZA ANDRADE
ADVOGADOS
: CATARINA MILANIA BEZERRA DE MENEZES - PE026144
PEDRO ROSADO HENRIQUES PIMENTEL - PE021153
EMENTA
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. DANO MORAL.
RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de
prótese por plano de saúde, mesmo não constando no rol da
ANS, e reconheceu danos morais.
2. A operadora de saúde alega que a prótese não está no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS e que o contrato firmado não
prevê tal cobertura, sendo legítima a recusa.
3. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura
foi abusiva, considerando a indicação médica e a necessidade
da prótese para a reabilitação do paciente, além de reconhecer
danos morais.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de
plano de saúde é obrigada a custear prótese não listada no rol
da ANS, quando há indicação médica expressa e necessidade
para a reabilitação do paciente.
5. Outra questão é a configuração de danos morais pela
negativa de cobertura da prótese indicada pelo médico.
III. Razões de decidir
6. A reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-
probatório, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7
do STJ.
7. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância
com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura de
procedimentos fora do rol da ANS em casos excepcionais, com
indicação médica e necessidade comprovada.
8. A decisão do Tribunal de origem considerou a dignidade da
pessoa humana e a necessidade de reabilitação do paciente,
justificando a cobertura da prótese e a indenização por danos
morais.
IV. Dispositivo
9. Recurso não conhecido.
Documento eletrônico VDA49482355 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 13/08/2025 10:50:00
Publicação no DJEN/CNJ de 15/08/2025. Código de Controle do Documento: d716d505-ed30-4041-a5c6-e452b2834e36

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
06/08/2025
12/08/2025
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
13 de agosto de 2025
Ministra Daniela Teixeira
Relatora
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RECURSO ESPECIAL No 2191158 - SP (2025/0004195-0)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO
: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
RECORRIDO
: ERNANI DE SOUZA ANDRADE
ADVOGADOS
: CATARINA MILANIA BEZERRA DE MENEZES - PE026144
PEDRO ROSADO HENRIQUES PIMENTEL - PE021153
EMENTA
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. DANO MORAL.
RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de
prótese por plano de saúde, mesmo não constando no rol da
ANS, e reconheceu danos morais.
2. A operadora de saúde alega que a prótese não está no rol de
procedimentos obrigatórios da ANS e que o contrato firmado não
prevê tal cobertura, sendo legítima a recusa.
3. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura
foi abusiva, considerando a indicação médica e a necessidade
da prótese para a reabilitação do paciente, além de reconhecer
danos morais.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de
plano de saúde é obrigada a custear prótese não listada no rol
da ANS, quando há indicação médica expressa e necessidade
para a reabilitação do paciente.
5. Outra questão é a configuração de danos morais pela
negativa de cobertura da prótese indicada pelo médico.
III. Razões de decidir
6. A reforma do acórdão demandaria reexame do conjunto fático-
probatório, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7
do STJ.
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7. O entendimento do Tribunal de origem está em consonância
com a jurisprudência do STJ, que admite a cobertura de
procedimentos fora do rol da ANS em casos excepcionais, com
indicação médica e necessidade comprovada.
8. A decisão do Tribunal de origem considerou a dignidade da
pessoa humana e a necessidade de reabilitação do paciente,
justificando a cobertura da prótese e a indenização por danos
morais.
IV. Dispositivo
9. Recurso não conhecido.
RELATÓRIO
Trata-se de Recurso Especial interposto por NOTRE DAME
INTERMEDICA SAUDE S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo assim ementado (e-STJ fl. 402):

APELAÇÃO Plano de Saúde - Negativa de cobertura de prótese,
sob alegação de não ter relação com o ato cirúrgico Exclusão
contratual Conduta abusiva - Súmula 102 TJSP Indicação
médica
-
Restabelecimento
biopsicossocial
Reinserção
laborativa Princípio da dignidade humana Obrigação de fornecer
a prótese no modelo indicado pelo médico Danos morais
configurados e fixados em 10.000,00 - Recurso provido.

Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos
necessários ao conhecimento e provimento.
Intimada nos termos do art. 1.042, § 3o, do Código de Processo Civil, a
parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a
alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 455-465).
O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 466-
467).
É o relatório.
VOTO
O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de
decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art.
105, III, “a”, da Constituição Federal).
A requerente alega que não pode ser imputado à operadora recorrente
a obrigação de custear um material inegavelmente não abrangido no instrumento
contratual firmado entre as partes, vez que no momento em que foi firmado referido
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pacto foi evidenciada que sua cobertura era adstrita ao constante no rol de
procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS (e-STJ fl. 418); a prótese bionicenter sequer consta no Rol de
Procedimentos da ANS, inexistindo qualquer obrigação de esta operadora de saúde
custeá-la, sendo, pois, legítima a recusa (e-STJ fl. 419); o contrato assinado
celebrado entre ambas as partes, sem qualquer vício de consentimento quando da
celebração, já previa de forma clara os procedimentos cobertos e excluídos e o
Recorrido encontrava-se plenamente ciente desta cobertura (e-STJ fl. 420); a própria
Agência Nacional de Saúde determinou a exclusão de cobertura do referido material
justamente por não se relacionar a procedimentos cirúrgicos (e-STJ fl. 422); na Lei

9.656/98, ou em qualquer resolução da ANS, inexiste obrigatoriedade no custeio de
procedimentos que não sejam aqueles elencados rol, e, dessa forma, a cobertura de
procedimentos que não estão ali previstos é uma mera faculdade (e-STJ fl. 425); o
contrato de plano de saúde também possui base coletiva ou, como nos ensina
Aurisvaldo Melo Sampaio, o contrato é baseado em uma “(...) solidariedade coletiva,
pois, diante da impossibilidade de evitar por completo os males que ameaçam sua
higidez, o consumidor opta por partilhá-los com outros” (e-STJ fl. 427); e não há que
se falar em indenização por danos morais, vez que, não houve ilícito de qualquer
natureza, inclusive, não houve responsabilidade ou culpa da Recorrente, tratando-se
de mero aborrecimento ou, na pior das hipóteses, mero descumprimento contratual,
hipóteses estas impassíveis de indenização (e-STJ fl. 430).
Entretanto, o recurso não merece conhecimento.
No caso, verifica-se que o Tribunal de origem assim assentou sobre as
controvérsias em análise (e-STJ fls. 403-405 - grifos acrescidos):
No caso sub judice, há entendimento sumulado desta Corte Paulista,
no sentido de haver cobertura contratual para procedimentos indicados
pelo médico, mesmo que eles não estejam listados pela ANS: “Súmula
102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de
cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza
experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da
ANS”.
Ressalta-se que, em análise dos autos, verifico constar do laudo de fls.
27/29, que, para a conclusão do tratamento de amputação, o uso da
prótese é de extrema importância para a manutenção da vida do ora
recorrente, sua reabilitação, de forma a possibilitar sua reinserção
laborativa e retorno às suas atividades da vida diária.
Ademais, é de rigor analisar o presente caso, sob a égide da dignidade
da pessoa humana, fundamento constitucional, de modo a garantir a
ressocialização da pessoa com deficiência, precipuamente, seu direito
à vida digna e saúde.
Nos termos do laudo juntado, tem-se que: “O paciente realiza
fisioterapia para adaptação na locomoção com auxílio de muletas,
porém ainda aguarda com urgência uma prótese adequada para
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atingir sua autonomia na locomoção e retorno para o trabalho de forma
adaptada”, portanto, havendo recomendação médica para o uso das
próteses, a fim de possibilitar o restabelecimento biopsicossocial do
paciente.
A negativa da cobertura configura-se abusiva. (...)
Com base no fundamentado, entendo que a prótese deve ser
fornecida pela operadora de saúde, no modelo indicado pelo médico
responsável pelo tratamento.
No tocante aos danos morais, estes restaram evidentes, uma vez que
os fatos não se resumiram a meros dissabores do cotidiano. A
negativa da cobertura quanto à prótese indicada pelo médico, tem o
condão de abalar psicologicamente o indivíduo, causando-lhe dor,
tristeza, constrangimento. No presente contexto, tem-se que o ora
recorrente, desde 2021, aguarda pela colocação da prótese, o que
protelou sua reabilitação e melhora na sua condição de vida. Desta
feita, não restam dúvidas quanto à incidência dos danos morais
pleiteados.
(...)
Destarte, em relação ao quantum a ser arbitrado, entendo que o
montante de R$ 10.000,00 se amolda às circunstâncias do caso
concreto, observando os princípios da proporcionalidade e da
razoabilidade, bem como o grau de culpa e a reprovabilidade da
conduta. além de ser suficiente para compensar os transtornos
sofridos pelo apelante, sem ensejar o seu enriquecimento ilícito,
cumprindo, assim, sua função compensatória e punitiva.
Considerando que a sentença foi proferida já sob a atual legislação,
inverto os ônus e imponho honorários sucumbenciais contra a ré no
importe de 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos
do artigo 85, § 2o, do CPC, além da responsabilidade pelas custas e
despesas processuais. Anoto que os presentes honorários substituem
aqueles que foram fixados em primeiro grau de jurisdição.

De plano, do acórdão acima transcrito, verifica-se que a Corte Estadual,
competente para análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas
contratuais do plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o
médico da parte autora reconheceu a necessidade e eficácia do fornecimento da
prótese no modelo indicado pelo médico, bem como que restou configurado o dano
moral, invertendo o ônus com a imposição de honorários sucumbenciais contra a ré,
além das custas e despesas processuais.
A referida decisão está de acordo com o entendimento deste STJ.
Confira-se:
PROCESSUAL
CIVIL.
RECURSO
ESPECIAL.
AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA
CORONARIANA COM INSTALAÇÃO DE SISTEMA DE SUPORTE
CIRCULATÓRIO. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS.
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PRECEDENTE
DA
SEGUNDA
SEÇÃO
SOBRE
O
TEMA.
SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO
FÁTICO-PROBATÓRIO
NESTA
CORTE.
IMPOSSIBILIDADE.
RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.
1. Ação indenizatória. de obrigação de fazer.
2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp
1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu
entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde
suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro
de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol
da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a
cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto
terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode
haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido
indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento
ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do
tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja
recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.
3. Em
, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo,
22/9/2022
no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura
obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e
eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da
eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único
de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um)
órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais.
4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por
esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o
retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do
reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da
apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a
superveniência da Lei 14.454/2022.
5. Torno sem efeito a decisão de fls. 1157/1161 (e-STJ). Agravo
conhecido. Recurso especial conhecido e provido.
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(AgInt no AREsp n. 2.746.030/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi,
Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
- grifos
12/5/2025
15/5/2025
acrescidos.)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER.
RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO VERIFICAÇÃO. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. COBERTURA
DEVIDA.
DANOS
MORAIS
CARACRTERIZADOS.
AGRAVO
INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL
PARCIALMENTE CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Diante da efetiva impugnação dos fundamentos da decisão de
inadmissibilidade, faz-se necessária a reconsideração da decisão da
Presidência do STJ, para conhecer do agravo em recurso especial,
passando-se ao exame do recurso especial.
2. Não há que se falar em negativa de prestação jurisdicional, pois, a
pretexto da alegação de ofensa aos arts. 489 e 1.022, ambos do CPC,
o que busca o agravante é apenas manifestar o seu inconformismo
com o resultado do julgamento que lhe foi desfavorável, não se
prestando a estreita via dos embargos de declaração a promover o
rejulgamento da causa.
3. A natureza exemplificativa ou taxativa do rol da ANS não tem
relevância na análise do dever de cobertura de medicamentos para
tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na
resolução normativa.
4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido
de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de
tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um
grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do
mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade,
fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o
direito à reparação.5. A revisão da compensação por danos morais e
do quantum indenizatório só é viável em recurso especial quando o
valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a
Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso.
6. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial
conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.842.229/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro,
Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
- grifos
19/5/2025
22/5/2025
acrescidos.)

Com efeito, a reforma do acórdão implicaria em análise do conjunto
fático-probatório, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das
circunstâncias do caso concreto, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
Nesse sentido:
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RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO MÉDICO. PRÓTESE SUBSTITUTIVA DE MEMBRO

NEGATIVA
DE
COBERTURA.
CUSTEIO.
AMPUTADO.
OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO.
HIPÓTESES.
CUMPRIMENTO.
REEXAME
DO
CONJUNTO
PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.1. A Segunda Seção desta
Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em
regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados
critérios.2. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao
promover alteração na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para
permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não
estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar.
3. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao
cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei no 14.454/2022
para fazer jus à cobertura do tratamento pleiteado demandaria o
reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento
vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ.
4. A aplicação da Súmula no 7/STJ em relação ao recurso especial
interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a
análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial.
5. Recurso especial não conhecido.
(REsp n. 2.178.880/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva,
Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
.)
7/4/2025
11/4/2025
Ante o exposto,
do Recurso Especial.
não conheço
Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois por
cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É o voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.191.158 / SP
Número Registro: 2025/0004195-0
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10035073720228260565
Sessão Virtual de
a
06/08/2025
12/08/2025

Relator
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. ROGÉRIO DE PAIVA NAVARRO

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO
: GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894
RECORRIDO
: ERNANI DE SOUZA ANDRADE
ADVOGADOS
: PEDRO ROSADO HENRIQUES PIMENTEL - PE021153
CATARINA MILANIA BEZERRA DE MENEZES - PE026144
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
06/08/2025
12/08/2025
voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Documento eletrônico VDA49463026 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 13/08/2025 00:26:09
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Brasília, 12 de agosto de 2025
Documento eletrônico VDA49463026 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 13/08/2025 00:26:09
Código de Controle do Documento: 588d913b-3a98-4342-8ccd-a371823cf0c4