Tribunal: STJ
Processo: 1008732-46.2020.8.26.0003
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-10-29

Ementa:
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E
MATERIAIS
PRESCRITOS
POR
MÉDICO
ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 1987672 - SP (2022/0053750-0)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE
: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO
ADVOGADOS
: RODRIGO DE SOUZA - SP320909
PAULO DE SOUZA NETO - SP384304
ROSIANE DE OLIVEIRA SANTOS - SP436395
ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750
RECORRIDO
: ÉRIKA NAKAMOTO GANECO
ADVOGADA
: LUCIANA INDELICATO DA SILVA - SP199208
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E
MATERIAIS
PRESCRITOS
POR
MÉDICO
ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e procedimentos
cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial.
2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico
da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, e
alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica.
3. O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação
do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se
na Súmula no 102 do TJSP.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e
procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico da
junta odontológica e na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, é legítima.
5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do
julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Documento eletrônico VDA51826591 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 28/10/2025 10:36:07
Publicação no DJEN/CNJ de 30/10/2025. Código de Controle do Documento: 02cee08e-c6fd-4808-aa54-d711fe20e2c2

6. O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos
autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que afasta a
alegação de cerceamento de defesa.
7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente,
mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência
consolidada do STJ.
8. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como limite
absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor.
9. A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura
demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recurso conhecido em parte e improvido

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, conhecer parcialmente do recurso, mas lhe
21/10/2025
27/10/2025,
negar provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira
e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Brasília,
.
28 de outubro de 2025

Ministro Humberto Martins
Relator
Documento eletrônico VDA51826591 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 28/10/2025 10:36:07
Publicação no DJEN/CNJ de 30/10/2025. Código de Controle do Documento: 02cee08e-c6fd-4808-aa54-d711fe20e2c2

RECURSO ESPECIAL No 1987672 - SP (2022/0053750-0)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE
: CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO
ADVOGADOS
: RODRIGO DE SOUZA - SP320909
PAULO DE SOUZA NETO - SP384304
ROSIANE DE OLIVEIRA SANTOS - SP436395
ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750
RECORRIDO
: ÉRIKA NAKAMOTO GANECO
ADVOGADA
: LUCIANA INDELICATO DA SILVA - SP199208
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS E
MATERIAIS
PRESCRITOS
POR
MÉDICO
ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de materiais e
procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária portadora de deformidade dentofacial.
2. A controvérsia envolve negativa parcial de cobertura fundamentada em parecer técnico
da junta odontológica, nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, e
alegação de cerceamento de defesa por ausência de perícia técnica.
3. O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de inadequação
do valor da causa, além de considerar abusiva a negativa de cobertura, fundamentando-se
na Súmula no 102 do TJSP.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
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Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 08/10/2025 15:46:55
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4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de materiais e
procedimentos cirúrgicos prescritos por médico assistente, com base em parecer técnico
da junta odontológica e na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, é legítima.
5. Há também a discussão sobre a alegação de cerceamento de defesa em razão do
julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. O juiz, como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes
nos autos para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória, o que
afasta a alegação de cerceamento de defesa.
7. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos prescritos por médico assistente,
mesmo que não previstos no rol da ANS, é considerada abusiva, conforme jurisprudência
consolidada do STJ.
8. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não pode ser utilizado como
limite absoluto para negar cobertura de tratamentos necessários à saúde do consumidor.
9. A revisão do valor da causa e a análise da legitimidade da negativa de cobertura
demandariam reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.
IV. DISPOSITIVO
Recurso conhecido em parte e improvido
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cuida-se de recurso especial interposto por CENTRO TRASMONTANO
DE SÃO PAULO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da
Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE
SÃO PAULO assim ementado (fls. 322):

VALOR DA CAUSA
Impugnação. Plano de saúde. Pedido que visa à cobertura
de materiais e cirurgia. Atribuição de quantia, nos termos
do art. 292, II, do novo CPC. Rejeição. Manutenção.
Recurso improvido.
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE
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Existência de prova suficiente para a formação da
convicção do juiz. Não caracterização de cerceamento de
defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação
probatória. Preliminar rejeitada. Recurso improvido.
CONTRATO
Prestação de serviços. Plano de saúde. Segurada portadora
de severa deformidade dento facial. Negativa de cobertura
de materiais para cirurgia a ela prescrita. Inadmissibilidade.
Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia,
devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou
eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora
estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser
prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o
profissional habilitado para tanto. Súmula no 102 desta
Corte. Descabimento de limitar o acobertamento, com base
em resolução da ANS. Recurso improvido.

Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 333-339).
A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022 do CPC,
porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se
pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia, especialmente quanto à
impugnação ao valor da causa, ao cerceamento de defesa em razão do julgamento
antecipado da lide e à regularidade da negativa de cobertura com base na junta
odontológica prevista na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS (fls. 329-331).
No mérito, sustenta que o acórdão regional contrariou as disposições
contidas nos artigos 292, II, 369, 370, 373 e 464 do CPC, bem como negou vigência aos
comandos normativos contidos no §4o do art. 10 da Lei no 9.656/1998 e no inciso VII do
art. 4o da Lei no 9.961/2000.
Aponta, ainda, divergência jurisprudencial com arestos desta Corte,
notadamente os precedentes firmados no REsp n. 1.733.013/PR e no REsp n. 1.011.331
/RJ, que tratam do caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS e da prevalência das
normas específicas da saúde suplementar sobre o Código de Defesa do Consumidor (fls.
344-356).
Afirma, por fim, que o Tribunal de origem desconsiderou a legislação
aplicável e os contratos firmados entre as partes, ao impor à operadora o custeio de
materiais não validados pela junta odontológica, comprometendo o equilíbrio atuarial e o
mutualismo do plano de saúde (fls. 344-356).
Apresentadas as contrarrazões (fls. 367), sobreveio o juízo de
admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 368-370).
Após a distribuição no Superior Tribunal de Justiça, foi determinada a
intimação das partes para manifestação sobre eventual prejudicialidade do recurso, em
razão do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (fls. 376-377).
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Em resposta, a recorrida alegou a perda do objeto do recurso, eis que a
cirurgia realizada está prevista no rol da ANS e já foi devidamente realizada. Por sua vez,
a recorrente reiterou a necessidade de reexame da causa para correção do caso concreto
(fls. 379-384).
É, no essencial, o relatório.
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):

Trata-se de recurso especial interposto pelo Centro Trasmontano de São
Paulo, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, contra
acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que manteve a
condenação da operadora de plano de saúde à obrigação de custear procedimentos
cirúrgicos e materiais prescritos à beneficiária Érika Nakamoto Ganeco, portadora de
deformidade dentofacial.
A controvérsia envolve a negativa parcial de cobertura de materiais
cirúrgicos pela operadora, com fundamento em parecer técnico da junta odontológica
instaurada nos termos da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS.
A operadora alega que a negativa visou preservar o equilíbrio atuarial do
contrato, e que o julgamento antecipado da lide, sem a realização de perícia técnica,
configurou cerceamento de defesa.
O Tribunal de origem rejeitou as alegações de cerceamento de defesa e de
inadequação do valor da causa, bem como afastou a legitimidade da negativa de
cobertura, entendendo que, ao abranger a moléstia no contrato, a operadora não poderia
limitar os meios de tratamento indicados pelo médico assistente, conforme a Súmula no
102 do TJSP.
No recurso especial, a recorrente sustenta ofensa aos arts. 292, II, 369, 370,
373 e 464 do CPC, bem como ao §4o do art. 10 da Lei no 9.656/1998 e ao art. 4o, VII, da
Lei no 9.961/2000, além de apontar divergência jurisprudencial sobre a interpretação do
rol de procedimentos da ANS e a prevalência das normas específicas da saúde
suplementar sobre o Código de Defesa do Consumidor.
A recorrida, por sua vez, alega a perda de objeto do recurso, uma vez que o
procedimento cirúrgico já foi realizado.
Em relação à perda do objeto, não há como acolher-se o alegado
pela recorrida. A cirurgia de fato foi realizada e este é o único pedido da petição inicial,
porém, existem outros elementos processais alegados pela recorrente que pendem de
análise.
Assim, afasto o argumento.
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Inicialmente, não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC, uma vez
que o Tribunal de origem, ao dar provimento à apelação, deixou claro que:

"Fica rejeitada a impugnação ao valor da causa.
Como mencionado pela apelante, o art. 292, II, do novo
CPC, dispõe que o valor da causa será o do ato ou da parte
controvertida, no caso de a ação tiver por objeto o
cumprimento de ato jurídico, como é a hipótese dos
autos. Assim, o valor atribuído à causa não há de ser
modificado.
Rejeita-se, igualmente, a preliminar arguida.
Sendo, o Juiz, o destinatário das provas, cabe a ele
aquilatar a necessidade, ou não, de sua realização.
E como em inúmeras oportunidades já decidi, tratando-se
de matéria primordialmente de direito e havendo elementos
suficientes para a formação de convicção do julgador,
dispensável a dilação probatória, ainda que haja pedido
expresso para tanto. Neste sentido, já me posicionei1:
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Questão
de direito Dilação probatória Dispensabilidade
Existência de prova suficiente para a formação da
convicção do juiz Inexistência de cerceamento de
defesa Preliminar afastada Recurso improvido. (Voto
no
15111
Apelação
Cível
no
0008140-
74.2012.8.26.0625).
No mérito, consigna-se que a presente demanda cinge-se a
impor à apelante o custeio de material a ser utilizado na
cirurgia prescrita à apelada, portadora de severa
deformidade dento facial.
Como tenho decidido reiteradamente, ao abranger, no
contrato, determinada moléstia, não cabe à seguradora
definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento,
inclusive para fins de averiguação e origem da doença,
assim como a terapia que deve ser adotada para fins de
cobertura.
Incluído, na apólice, o procedimento a que fora submetido
o segurado, toda e qualquer medida tendente a minimizar
ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob
pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado,
devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui
de sua cobertura procedimento cuja moléstia encontra-se
acobertada.
Neste sentido:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C. C. INDENIZAÇÃO POR DANOS
MORAIS. 1.- Recusa ao custeio de materiais e
insumos necessários à realização de cirurgia
ortognática indicada para correção de deformidade
dento-facial.
Restrição
fundada
na
exclusão
contratual e na divergência da terapêutica indicada.
Caráter
abusivo
reconhecido.
Existência
de
prescrição. Intervenção que se mostra necessária ao
completo restabelecimento da saúde do paciente.
Inexistente demonstração da incompatibilidade do
material solicitado pelo profissional de saúde.
Desinteresse na colheita da prova pericial. Incidência
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do art. 373, II, do CPC. Aplicação, no mais, do
disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor. 2.- Indenização por danos
morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura
que impôs à paciente desassossego anormal, com o
agravamento de seu quadro psicológico. Lesão in re
ipsa. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça.
Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez
mil reais), na forma do artigo 944 do Código Civil.
Precedentes. RECURSO DO AUTOR PROVIDO,
DESPROVENDO- SE O APELO DA RÉ (TJSP;
Apelação Cível 1032800-60.2019.8.26.0564; Relator
(a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara
de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo
- 6a Vara Cível; Data do Julgamento:
;
16/03/2021
Data de Registro:
).
16/03/2021

APELAÇÃO. Plano de Saúde. Paciente portadora de
deformidade dento facial esquelética, padrão
esquelético Classe III de Angle. Necessidade
justificada pelo médico acerca do tratamento e de
todos os materiais solicitados para o sucesso do
procedimento cirúrgico que visa a reabilitação oral
da
agravada.
Sentença
de
improcedência.
Inconformismo da autora. Cabimento. Recusa quanto
à realização de todos os procedimentos prescritos
pelo médico e parte dos materiais por ele solicitados
que está comprovada nos autos. Laudo pericial que
não indicou desnecessidade da cirurgia recusada,
atestando que os materiais pleiteados são pertinentes
à execução da intervenção cirurgica. Recusa pela ré
que equivale ao descumprimento da obrigação
contratualmente assumida. Cabe ao médico que
atende o paciente e não ao plano de saúde eleger o
tratamento mais conveniente. Súmulas 100 e 102
deste TJSP. Sentença reformada. Recurso a que se dá
provimento (TJSP; Apelação Cível 1000123-
85.2018.8.26.0022; Relator (a): José Rubens Queiroz
Gomes; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito
Privado; Foro de Amparo - 2a Vara; Data do
Julgamento:
; Data de Registro:
11/12/2020
).
11/12/2020

Sendo assim, não cabe à operadora estabelecer a terapia a
ser adotada, nem o material ou medicação que nela será
empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o
paciente e que é o profissional habilitado para tanto.
Sobre o tema, esta Corte já editou súmula a respeito:
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é
abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento
sob o argumento da sua natureza experimental ou não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.
Igualmente, não há falar-se em restrição permitida por
Resoluções, por não ser possível que tais normas limitem
direito previsto em legislação que lhe é superior.
Além disso, com o avanço rápido da medicina e de
alternativas
mais
modernas
para
tratamentos
convencionais, e tendo em vista que o rol da ANS é
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atualizado de tempos em tempos, por óbvio há uma
defasagem entre a prescrição médica e a cobertura
oferecida pelas seguradoras.
Considerando o resultado deste recurso, a verba honorária
fica majorada para 12% (doze por cento) sobre o valor
atualizado da causa (fls. 262), em observância ao disposto
no art. 85, §§ 2o, 8o e 11, do novo CPC.
Por derradeiro, a fim de evitar a oposição de embargos de
declaração,
única
e
exclusivamente
voltados
ao
prequestionamento,
tenho
por
expressamente
prequestionada,
nesta
instância,
toda
a
matéria,
consignando que não houve ofensa a qualquer dispositivo a
ela relacionado." (fl. 321-327).
Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o
que foi apresentado em juízo. Assim, verifica-se que o acórdão recorrido está com
fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição.
A propósito, cito precedente:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EXECUÇÃO DE
TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL. VIOLAÇÃO
DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. INEXISTÊNCIA.
HASTA
PÚBLICA.
DESFAZIMENTO
DA
ARREMATAÇÃO DE IMÓVEL. ART. 903, §§ 1o E 2o,
DO CPC. SÚMULA 283/STF.
1. A controvérsia gira em torno da validade da arrematação
de um imóvel, cuja anulação foi determinada pelo Tribunal
de Justiça do Mato Grosso do Sul. A Corte entendeu que
houve remição da dívida. O recorrente, no entanto, sustenta
que a remição foi intempestiva, realizada sem o depósito
integral do valor devido e somente após a assinatura do
auto de arrematação.
2. Não há falar em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC
quando a Corte estadual enfrenta, fundamentadamente, as
questões que lhe foram submetidas.
3. A arrematação torna-se irretratável após a assinatura do
auto, conforme dispõe o caput do art. 903 do CPC. No
entanto, é possível seu desfazimento se forem
comprovados vícios que se enquadrem nas hipóteses
excepcionais previstas nos §§ 1o e 2o do referido artigo.
4. A ausência de impugnação, nas razões do recurso
especial, de fundamento autônomo e suficiente à
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manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula
283 do STF, segundo a qual: "É inadmissível o recurso
extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais
de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos
eles".
5. A falta de cotejo analítico impede o acolhimento do
recurso, pois não foi demonstrado em quais circunstâncias
o caso confrontado e o aresto paradigma aplicaram
diversamente o direito sobre a mesma situação fática.
Recurso especial conhecido em parte e improvido.
(REsp n. 1.936.100/MS, relator Ministro Humberto
Martins, Terceira Turma, DJEN de
.)
15/5/2025
No mesmo sentido: REsp n. 2.139.824/MT, relatora Ministra Nancy
Andrighi, Terceira Turma, DJEN de
; REsp n. 2.157.495/RS, relator Ministro
29/4/2025
Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de
; REsp n. 2.083.153/SP,
7/7/2025
relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN de
; AREsp n.
26/6/2025
2.313.358/MS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJEN de
;
30/6/2025
O presente caso trata de recurso especial interposto pelo Centro
Trasmontano de São Paulo, que questiona a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de
São Paulo (TJSP) que determinou o custeio de materiais e procedimentos cirúrgicos
prescritos à beneficiária Érika Nakamoto Ganeco, portadora de deformidade dentofacial.
A controvérsia envolve a negativa parcial de cobertura pela operadora de
plano de saúde, fundamentada na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS e no
contrato firmado entre as partes, bem como a discussão sobre o caráter do rol de
procedimentos da ANS e a prevalência das normas regulamentares sobre o Código de
Defesa do Consumidor (CDC).
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada
sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes,
mesmo quando não previstos no rol da ANS, desde que a exclusão contratual seja
considerada abusiva.
A 3a Turma do STJ, em especial, adota o entendimento de que o rol da
ANS é exemplificativo, servindo como referência mínima para a cobertura obrigatória,
mas não como limite absoluto.
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Nesse sentido, o Ministro Marco Aurélio Bellizze, no julgamento do AgInt
no AREsp n. 1.532.303/SP, destacou que:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO
PRESCRITO
PELO
MÉDICO.
1.
DOENÇA
ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS
SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA.
INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83
/STJ.
2.
COPARTICIPAÇÃO.
INVIABILIDADE.
REEXAME
PROBATÓRIO.
SÚMULA
7/STJ.
3.
AGRAVO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou
entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa
de tratamento indicado pelo profissional de saúde como
necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta
pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual
tratamento médico não constar do rol de procedimentos da
ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa
ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol
exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento
médico cuja doença é prevista no contrato firmado
implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao
consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro
João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em
, DJe
).
16/2/2016
26/2/2016
2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a
revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio
integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame
fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo
óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 1.532.303/SP, relator Ministro Marco
Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em
,
10/2/2020
DJe de
.)
13/2/2020
No caso em análise, o TJSP fundamentou sua decisão na Súmula no 102
daquela Corte, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por
médico assistente, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS.
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O acórdão recorrido destacou que “não cabe à operadora de plano de saúde
estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que
”. Esse entendimento está
assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto
alinhado à jurisprudência do STJ, que privilegia a proteção à saúde e à dignidade do
consumidor.
Ademais, o STJ tem reiterado que cláusulas contratuais que limitam o
direito à saúde devem ser interpretadas de forma restritiva, em favor do consumidor,
conforme o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Nesse sentido, veja-se:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO
NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998.
INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ.
DOENÇA
COBERTA.
INDICAÇÃO
MÉDICA.
NEGATIVA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. STENT.
CIRURGIA CARDÍACA. REEXAME DE CONTEÚDO
FÁTICO-PROBATÓRIO.
INADMISSIBILIDADE.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO RECORRIDO
CONFORME
A
JURISPRUDÊNCIA
DO
STJ.
AUSÊNCIA
DE
OMISSÃO
NO
ACÓRDÃO
RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA.
1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o
acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente,
acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se
sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar
a conclusão adotada pelo Juízo.
2. Acerca da recusa de custeio de prótese necessária ao ato
cirúrgico, com base em contrato anterior à Lei n. 9.656
/1998, o STJ tem decidido que, "Embora as disposições do
aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e
seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para
atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando
não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das
cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do
Consumidor. [...] Ainda que admitida a possibilidade de
previsão de cláusulas limitativas dos direitos do
consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo
imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito
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do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos
meios e materiais necessários ao melhor desempenho do
tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico coberto ou
de internação hospitalar" (AgRg no AREsp n. 800.635/SP,
Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
julgado em
, DJe de
).
17/11/2016
25/11/2016
3. Apesar de as disposições da Lei n. 9.656/1998 só se
aplicarem aos contratos celebrados a partir de sua vigência,
bem como aos contratos que, celebrados anteriormente,
foram adaptados a seu regime, com base na proteção do
consumidor, "É abusiva a cláusula contratual que exclui de
cobertura a colocação de stent, quando este é necessário ao
bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de
saúde. Precedentes" (REsp n. 735.168/RJ, Relatora
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em
, DJe de
).
11/3/2008
26/3/2008
4. Com efeito, "Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os
administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA
608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
, DJe
11/04/2018
).
17/04/2018
5. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição
contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas
não podem limitar os tratamentos a serem realizados"
(AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em
, DJe de
).
20/0/2021
27/09/2021
6. O recurso especial não comporta exame de questões que
impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos
autos e nova interpretação de cláusulas contratuais
(Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
7. Alterar o entendimento do Tribunal de origem, a fim de
concluir que as cláusulas restritivas foram adequadamente
redigidas - como pretende a ora agravante -, demandaria o
reexame dos fatos e das provas, bem como nova análise
dos termos pactuados, o que é vedado em recurso especial.
8. Agravo interno a que se nega provimento.
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(AgInt no AREsp n. 2.132.206/SP, relator Ministro
Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.)
27/3/2023
31/3/2023
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO
NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998.
INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ.
DOENÇA
COBERTA.
INDICAÇÃO
MÉDICA.
NEGATIVA
DE
ATENDIMENTO
INDEVIDA.
REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.
INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.
ACÓRDÃO
RECORRIDO
CONFORME
A
JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DECISÃO MANTIDA.
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTAÇÃO DE
PRÓTESE.
COBERTURA.
TRATAMENTO
ESSENCIAL.
RECUSA.
IMPOSSIBILIDADE
DE
ANÁLISE
DE
VIOLAÇÃO
A
DISPOSITIVO
CONSTITUCIONAL
EM
SEDE
DE
RECURSO
ESPECIAL.
APLICAÇÃO
DO
CÓDIGO
DO
CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS
MAIS FAVORÁVEIS AO CONSUMIDOR. AGRAVO
IMPROVIDO.
1. Quanto à alegada ofensa ao art. 6o da LICC, por ter
caráter nitidamente constitucional, observa-se que é
incabível sua apreciação em sede de recurso especial, sob
pena de usurpação da competência do eg. Supremo
Tribunal Federal, nos termos do que dispõe o art. 102, III,
da Magna Carta.
2. O Tribunal a quo negou provimento ao apelo interposto
pelo ora agravante, sob o fundamento de que, nas relações
de consumo, as cláusulas limitativas de direito serão
sempre interpretadas a favor do consumidor, desse modo,
ao assim decidir, adotou posicionamento consentâneo com
a jurisprudência desta egrégia Corte, que se orienta no
sentido de considerar que, em se tratando de contrato de
adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de
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suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao
consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas
as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos.
3. Afigura-se despicienda a discussão a respeito da
aplicação da Lei 9.656/98 à hipótese, tendo em vista que o
fundamento utilizado pelo acórdão recorrido, referente à
análise das cláusulas contratuais em conformidade com o
diploma consumerista, é suficiente, por si só, para mantê-
lo. Notadamente diante da jurisprudência deste Tribunal,
que já se consolidou no sentido de que é "abusiva a
cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o
custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo
plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do
segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material
é ou não importado" (AgRg no Ag 1.139.871/SC, Relator o
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, DJe de
10.5.2010) 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp n. 295.133/SP, relator Ministro Raul
Araújo, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
6/6/2013
.)
28/6/2013
Portanto, considerando a jurisprudência predominante do STJ e os
fundamentos apresentados pelo TJSP, a decisão que determinou o custeio dos materiais e
procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária deve ser mantida, em respeito ao
direito à saúde e à dignidade do consumidor.
No mais, o recurso especial interposto pelo Centro Trasmontano de São
Paulo encontra óbice na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça em determinados
pontos, conforme se verifica da análise das peças processuais e do acórdão recorrido.
Primeiramente, no que tange à alegação de cerceamento de defesa, o
recorrente sustenta que o julgamento antecipado da lide foi prematuro, uma vez que não
houve a realização de perícia técnica para dirimir a controvérsia sobre os materiais
cirúrgicos solicitados.
Contudo, como já dito, o acórdão recorrido foi claro ao afirmar que o juiz,
como destinatário das provas, considerou suficientes os elementos constantes nos autos
para a formação de sua convicção, dispensando a dilação probatória.
A análise dessa alegação demandaria o reexame do conjunto probatório
para verificar se, de fato, havia necessidade de produção de prova pericial, o que
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encontra óbice na Súmula 7/STJ, uma vez que o recurso especial não se presta à
reapreciação de provas, mas apenas à análise de questões de direito.
Além disso, no que diz respeito à legitimidade da negativa de cobertura
com base na junta odontológica, o recorrente argumenta que a negativa parcial foi
legítima, pois seguiu as diretrizes da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS e o
contrato firmado entre as partes.
O acórdão recorrido, por sua vez, afastou a legitimidade da negativa de
cobertura, fundamentando-se na abusividade da exclusão de materiais prescritos pelo
médico assistente. A análise da legitimidade da negativa de cobertura, no caso concreto,
exigiria o reexame do parecer técnico emitido pela junta odontológica, bem como dos
documentos que embasaram a decisão da operadora.
Tal pretensão também encontra óbice na Súmula 7/STJ, pois demandaria a
reapreciação de provas para verificar a adequação da conduta da operadora às normas
regulamentares.
Por fim, no que se refere à impugnação ao valor da causa, o recorrente
defende que deveria corresponder ao somatório de 12 parcelas do contrato, conforme o
art. 292, II, do CPC. O Tribunal de origem rejeitou a impugnação, entendendo que o
valor atribuído à causa estava de acordo com a regra processual aplicável.
Embora a questão envolva a interpretação de norma processual, a análise
do valor da causa no caso concreto demandaria a verificação de elementos fáticos, como
o valor das prestações contratuais e a natureza da obrigação discutida.
Assim, a pretensão de revisão do valor da causa também encontra óbice na
Súmula 7/STJ, pois exigiria o reexame de fatos e provas.
Dessa forma, os pontos mencionados acima encontram óbice na Súmula 7
/STJ, uma vez que demandam o reexame de provas, o que é vedado em sede de recurso
especial.
VI - Dispositivo
Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e nego-lhe
provimento.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em
desfavor da parte recorrente para 15% sobre o valor atualizado da causa.
É como penso. É como voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 1.987.672 / SP
Número Registro: 2022/0053750-0
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10087324620208260003 2054681272016826000
Sessão Virtual de
a
21/10/2025
27/10/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO
ADVOGADOS
: RODRIGO DE SOUZA - SP320909
PAULO DE SOUZA NETO - SP384304
ROSIANE DE OLIVEIRA SANTOS - SP436395
ROSEMEIRI DE FATIMA SANTOS - SP141750
RECORRIDO
: ÉRIKA NAKAMOTO GANECO
ADVOGADA
: LUCIANA INDELICATO DA SILVA - SP199208
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 21/10/2025
a
por unanimidade, conheceu parcialmente do recurso, mas lhe negou provimento, nos
27/10/2025,
termos do voto do Sr. Ministro Humberto Martins.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy
Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
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Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 28/10/2025 00:46:07
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Brasília, 27 de outubro de 2025
Documento eletrônico VDA51807467 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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