Tribunal: STJ
Processo: 0016085-58.2022.8.17.2001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RAUL ARAÚJO
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA QUARTA TURMA
Data de publicação: 2025-09-12

Ementa:
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL.

Inteiro teor:
AgInt no RECURSO ESPECIAL No 2184686 - PE (2024/0451818-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO
: MAURICIO DE FREITAS CARNEIRO - PE019035
AGRAVADO
: A C B (MENOR)
REPR. POR
: V C DA S C
ADVOGADO
: FRANKLIN FAÇANHA DA SILVA - PE031022
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM
CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço
consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar
estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede
credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado"
(EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO,

Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
14/10/2024
21/10/2024
2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento
jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Agravo interno desprovido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
02/09/2025
08/09/2025
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João
Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Brasília,
.
10 de setembro de 2025
Ministro RAUL ARAÚJO
Relator
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Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 10/09/2025 21:44:49
Publicação no DJEN/CNJ de 15/09/2025. Código de Controle do Documento: fc38b84a-faf4-4ba7-af12-5175c57da1ee

AgInt no RECURSO ESPECIAL No 2184686 - PE (2024/0451818-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO
: MAURICIO DE FREITAS CARNEIRO - PE019035
AGRAVADO
: A C B (MENOR)
REPR. POR
: V C DA S C
ADVOGADO
: FRANKLIN FAÇANHA DA SILVA - PE031022
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM
CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço
consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar
estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede
credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado"
(EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO,

Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
14/10/2024
21/10/2024
2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento
jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Agravo interno desprovido.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática proferida por esta Relatoria (e-STJ, fls. 928
/931), que negou provimento a seu apelo nobre.
A parte agravante, em suas razões recursais, sustenta, em síntese, que "A
jurisprudência consolidada das duas Turmas de Direito Privado deste Superior Tribunal de
Justiça é firme na aplicação literal deste dispositivo, afirmando a licitude da cláusula que limita o
reembolso aos valores da tabela da operadora. A indisponibilidade ou inexistência de prestador
na rede conveniada não tem o condão de, por si só, gerar a obrigação de reembolso integral" (e-
STJ, fl. 938).
Requer a reconsideração da decisão agravada ou sua reforma pela Turma julgadora.
Devidamente intimada, a parte agravada apresentou impugnação (e-STJ, fls. 946
/953).
O
, em parecer, pugnou pelo
.
Ministério Público Federal
não conhecimento do recurso
É o relatório.
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VOTO
Cabe examinar, no presente agravo interno, tão somente a parte impugnada da
decisão hostilizada, permanecendo incólumes os fundamentos não refutados pela agravante.
O inconformismo não merece acolhimento.
Pois bem, consoante consignado na decisão ora recorrida, cinge-se a controvérsia em
estabelecer se o reembolso da despesa realizada fora da rede credenciada deve ser feito de forma
integral ou limitada à tabela contratada junto ao plano de saúde.
Na hipótese, o Tribunal de origem consignou que a despesa havida com o tratamento
da doença que acomete o agravado deveria ser assumida integralmente pelo plano de saúde, ora
agravante, por não dispor, na rede credenciada, de clínicas ou profissionais que atendam às
necessidades do autor, cuja ausência se equipara à inexistência dos serviços. Veja-se:

"Isso porque, muito embora o Plano de Saúde tenha alegado que possui corpo
técnico credenciado para ofertar as terapias requeridas, verifica-se, por outro
lado, que não há prova da capacitação dos profissionais nas especificidades
necessitadas pelo menor, haja vista sua alegação de que a cobertura para
abordagem ABA, por exemplo, poderá ser realizada por qualquer profissional
de saúde habilitado não se exigindo especialização profissional para que
utilizem das citadas técnicas no seu agir profissional.
Percebe-se que o Plano de Saúde apenas demonstra que possui em sua rede
credenciada psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e
neurologista infantil, sem trazer prova que ateste cabalmente a qualificação
destes profissionais nas terapias requeridas pelo autor, havendo a simples
informação genérica de que estariam habilitados para aplicar tão somente os
métodos ABA, TEACCH e PECS.
Todavia, o laudo elaborado pelo assistente médico do menor/apelante
acostado no ID N° 29089369 é categórico quanto às terapias que devem ser
aplicadas e quanto à necessidade de especificação dos profissionais nas
respectivas metodologias científicas indicadas, apontando que além dos
métodos ABA, TEACCH e PECS também devem ser ofertadas as técnicas
BOBATH, PROMPT, DENVER, INTEGRAÇÃO SENSORIAL dentre outras
que não foram disponibilizadas pelo apelado.
(...)
Além disso, também é possível constatar que a operadora de saúde não detém
um centro especializado que ofereça todo o tratamento multidisciplinar de
forma concentrada em um mesmo espaço, apresentando opções de
profissionais que atendem em estabelecimentos diversos o que dificulta ainda
mais a situação do menor que terá que se deslocar para vários locais a fim de
poder se submeter às terapias.
O que se conclui é que o plano de saúde além de não disponibilizar a
totalidade das terapias necessitadas pelo infante, não colacionou provas
suficientemente aptas para assegurar de forma contundente que possui
profissionais com a especialização técnica exigida para ofertar o tratamento
multidisciplinar em todas as áreas requisitadas e devidamente especializados
nos métodos solicitados e aptos a atender às suas reais necessidades, não se
desincumbindo do ônus exigido pelo inciso II, do artigo 373 do CPC, bem
como do que preconiza o inciso VIII, do artigo 6o do CDC." (fls. 734/735)

Tal entendimento se coaduna com a jurisprudência desta Corte sobre o tema, que se
firmou no sentido de que, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento
credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de
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utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas
com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos
(AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ,
e hospitalares praticados pelo respectivo produto"
Relator Ministro
, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe
MARCO AURÉLIO BELLIZZE
de
). Também nesse sentido:
26/4/2023

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DISRAFISMO OCULTO. REEMBOLSO
INTEGRAL.
REDE
CREDENCIADA.
INEXISTÊNCIA.
RECUSA
INDEVIDA. EMERGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO.
SÚMULA No 7/STJ.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de
que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora
da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na
realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento
na rede credenciada. Precedentes.
2. Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, há
configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura
médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de
emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido
pelas condições precárias de saúde.
3. O quantum arbitrado a título de danos morais - R$ 30.000,00 (trinta mil
reais) não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da
negativa de custeio de procedimento cirúrgico de urgência.
4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.
(REsp n. 2.208.747/MT, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
, g.n.)
23/6/2025
26/6/2025

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA
PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO
ANTE A INTEMPESTIVIDADE DO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA
RECURSAL DA DEMANDANTE.
1. A atual jurisprudência do STJ é no sentido de que a juntada de cópia de
página extraída do sítio eletrônico do Tribunal de origem é documento idôneo
para a comprovação da existência de feriado local (EAREsp no 1.927.268/RJ),
afastando-se, portanto, a intempestividade do recurso.
2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que é obrigação do plano de
saúde custear "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado
no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES,
Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado
em
, DJe de
). Incidência da Súmula 83 do STJ.
14/10/2020
17/12/2020
2.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias quanto ao caráter emergencial
do tratamento pleiteado pela contratante demandaria o reexame de matéria
fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da
Súmula 7/STJ.
3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de
plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp n. 2.663.031/SP, relator Ministro
, Quarta
MARCO BUZZI
Turma, julgado em
, DJEN de
.)
19/5/2025
26/5/2025

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES
REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE
ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. CABIMENTO.
1. Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico
assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas
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Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 01/09/2025 14:48:59
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médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da
operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próprios, contratados,
credenciados ou referenciados na localidade.
2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.007.365/RJ, relatora Ministra MARIA
, Quarta Turma, julgado em
, DJEN de
ISABEL GALLOTTI
12/5/2025
, g.n)
16/5/2025

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL. DECISÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO EM
CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. INTELIGÊNCIA
DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço
consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar
estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede
credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado"
(EDcl no AgInt no AREsp 2.559.193/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO,
Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
14/10/2024
21/10/2024
2. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento
jurisprudencial desta Corte Superior. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.192.968/SP, relator Ministro
, Quarta
RAUL ARAÚJO
Turma, julgado em
, DJEN de
.)
5/5/2025
12/5/2025

No caso, conforme destacado no acórdão recorrido, não há profissional habilitado na
rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do
plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma
integral.
Observa-se, portanto, que o acórdão recorrido está em consonância com o
entendimento jurisprudencial desta Corte Superior. Logo, a manutenção do referido acórdão, no
ponto objeto do recurso, é medida que se impõe, ante a incidência da Súmula 83/STJ.
Nesse diapasão, com fulcro nos fundamentos em epígrafe, não merece reforma a
decisão agravada.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.
É como voto.
Documento eletrônico VDA49851678 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 01/09/2025 14:48:59
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TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
AgInt no REsp 2.184.686 / PE
Número Registro: 2024/0451818-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
00160855820228172001
Sessão Virtual de
a
02/09/2025
08/09/2025
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro RAUL ARAÚJO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO
: MAURICIO DE FREITAS CARNEIRO - PE019035
RECORRIDO
: A C B (MENOR)
REPR. POR
: V C DA S C
ADVOGADO
: FRANKLIN FAÇANHA DA SILVA - PE031022
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADO : MAURICIO DE FREITAS CARNEIRO - PE019035
AGRAVADO
: A C B (MENOR)
REPR. POR
: V C DA S C
ADVOGADO : FRANKLIN FAÇANHA DA SILVA - PE031022
TERMO
A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
02/09/2025
08/09/2025
do voto do Sr. Ministro Relator.
Documento eletrônico VDA50334100 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 09/09/2025 00:40:16
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Os Srs. Ministros Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e João
Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
João Otávio de Noronha.

Brasília, 08 de setembro de 2025
Documento eletrônico VDA50334100 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 09/09/2025 00:40:16
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