Tribunal: STJ
Processo: 0034900-76.2015.8.19.0002
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO MOURA RIBEIRO
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-05-21

Ementa:
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO
AÇÃO REVISIONAL.

.
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE
MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
N.
7
DO
STJ.
DANOS
MORAIS.
NÃO
CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO
CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO
E PROVIDO.
1. Comprovada a impugnação específica aos termos da

Inteiro teor:
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2606810 - RJ (2024/0104426-2)
RELATOR
: MINISTRO MOURA RIBEIRO
AGRAVANTE
: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
ADVOGADO
: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - RJ095502
AGRAVADO
: J V C B (MENOR)
REPR. POR
: L DA C C S B
ADVOGADO
: CLÁUDIO ALVES FILHO - RJ048071
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO
AÇÃO REVISIONAL.

.
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE
MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
N.
7
DO
STJ.
DANOS
MORAIS.
NÃO
CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO
CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO
E PROVIDO.
1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de
admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão
agravada.
2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da
mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como
trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do
arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável
diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais
de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral
sujeito à indenização.
4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial
conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido.

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
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Publicação no DJEN/CNJ de 22/05/2025. Código de Controle do Documento: d827ea4d-821e-4d85-a306-17a47b380acd

Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, dar provimento ao
13/05/2025
19/05/2025
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins e Daniela Teixeira
votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Brasília,
.
20 de maio de 2025
Ministro MOURA RIBEIRO
Relator
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Publicação no DJEN/CNJ de 22/05/2025. Código de Controle do Documento: d827ea4d-821e-4d85-a306-17a47b380acd

AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2606810 - RJ (2024/0104426-2)
RELATOR
: MINISTRO MOURA RIBEIRO
AGRAVANTE
: QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
ADVOGADO
: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - RJ095502
AGRAVADO
: J V C B (MENOR)
REPR. POR
: L DA C C S B
ADVOGADO
: CLÁUDIO ALVES FILHO - RJ048071
EMENTA
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO
AÇÃO REVISIONAL.

.
PLANO
DE
SAÚDE
COLETIVO.
REAJUSTES
POR
SINISTRALIDADE. REFORMA DO JULGADO. REANÁLISE DE
MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA
DA
SÚMULA
N.
7
DO
STJ.
DANOS
MORAIS.
NÃO
CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO
CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO
E PROVIDO.
1. Comprovada a impugnação específica aos termos da decisão de
admissibilidade do apelo nobre, deve ser reconsiderada a decisão
agravada.
2. Qualquer outra apreciação acerca da ilegalidade do aumento da
mensalidade do plano de saúde por sinistralidade, da forma como
trazida no recurso especial, implicaria o necessário revolvimento do
arcabouço fático-probatório, procedimento sabidamente aqui inviável
diante do óbice da Súmula n. 7 do STJ.
3. A mera discussão quanto à interpretação de cláusulas contratuais
de prestação de serviços de assistência à saúde não gera dano moral
sujeito à indenização.
4. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial
conhecido parcialmente e, nessa extensão, provido.

RELATÓRIO
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Trata-se de agravo interno interposto por QUALICORP ADMINISTRADORA
DE BENEFÍCIOS S.A. (QUALICORP) contra decisão de relatoria do Ministro
Presidente desta Corte, que não conheceu do agravo em recurso especial
anteriormente manejado em virtude da incidência da Súmula n. 7 do STJ.
Nas razões do presente inconformismo, defendeu a inaplicabilidade do óbice
de prelibação.
Foi apresentada contraminuta.
É o relatório.

VOTO
O agravo interno merece provimento, e o recurso especial adjacente merece
que dele se conheça parcialmente e, nessa extensão, dê-se-lhe provimento, pelas
seguintes razões.
De início, verifica-se que o agravo é espécie recursal cabível, foi interposto
tempestivamente e com impugnação adequada aos fundamentos da decisão recorrida.
Reconsidero, portanto, a decisão agravada para CONHECER do agravo e
passo, desde logo, ao exame do recurso especial, que merece prosperar em parte.
Nas razões de seu apelo nobre interposto com base no art. 105, III, alínea ,
a
da CF, QUALICORP alegou a violação dos arts. 17-A, § 2o, II, da Lei n. 9.656/98; 4o,
XVII e XXIII, da Lei n. 9.961/2000; 884 e 944 do CC, sustentando, em síntese,
a
(1)
legalidade dos reajustes, sob o entendimento de que são de livre negociação entre a
operadora de plano de saúde e a pessoa jurídica contratante; e
o não cabimento da
(2)
condenação por danos morais.
Pois bem.
A propósito do tema, o acórdão impugnado expressamente assentou o
seguinte:
Cinge-se a controvérsia a verificar a legitimidade dos reajustes
aplicados ao contrato de saúde coletivo, do qual a parte autora é
beneficiária, a devolução dos valores pagos a maior e os alegados
danos morais resultantes da conduta da Ré.
Inicialmente, cumpre ressaltar que cabe ao Judiciário analisar o
percentual dos índices de reajustes desproporcionais, ainda que estes
estejam previstos no contrato, que causem onerosidade excessiva
para o consumidor.
O princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional determina que
qualquer lesão ou ameaça a direito deve ser prontamente rechaçada
pelo Judiciário.
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Tais reajustes devem ser apreciados de acordo com as singularidades
de cada caso, de modo a não ferir os direitos do idoso, nem
desequilibrar as contas das operadoras.
Contudo, no caso em análise, na prova técnica realizada o expert
concluiu que houve excesso de cobrança pela operadora, cumprindo
destacar (índice 282):

“CONCLUSÃO-01:- A análise pericial atuarial apurou que
a Ré aplicou nas contraprestações da parte Autora os
seguintes reajustes anuais:
(1) reajuste de 25,02% em FEV/2012; (2) 15,18% em FEV
/2013; (3) 19,20% em FEV/2014; e (4) 19,90% em FEV
/2015.
CONCLUSÃO-02:- A análise pericial atuarial apurou que
em relação aos reajustes anuais aplicados ao Autor a Ré
nem ao menos demonstrou as receitas e despesas que
deram origem aos percentuais aplicados.
CONCLUSÃO-03:- Sob a órbita das Ciências Atuarias não
foi possível para a presente análise pericial atuarial
demonstrar a não abusividade dos reajustes anuais
aplicados pela Ré.”

Cabe ainda colacionar a conclusão expendida no laudo pericial
complementar (índice 377):

“CONCLUSÃO-01:- A análise pericial atuarial apurou que
a Ré aplicou nas contraprestações da parte Autora os
seguintes reajustes anuais: (1) reajuste de 25,02% em FEV
/2012; (2) 15,18% em FEV/2013; (3) 19,20% em FEV
/2014; e (4) 19,90% em FEV/2015.
CONCLUSÃO-02:- A análise pericial atuarial apurou que
em relação aos reajustes anuais aplicados ao Autor a Ré
nem ao menos demonstrou as receitas e despesas que
deram origem aos percentuais aplicados.
CONCLUSÃO-03:- Sob a órbita das Ciências Atuarias não
foi possível para a presente análise pericial atuarial
demonstrar a não abusividade dos reajustes anuais
aplicados pela Ré.
CONCLUSÃO-04:- Sob a órbita das Ciências Atuarias,
conforme Item 6.2.1.3:- do Laudo Original em virtude de
não haver nos autos demonstração de que os percentuais
de reajustes foram calculados por Atuário habilitado no
Instituto Brasileiro de Atuária - IBA, e atestado através de
Nota Técnica Atuarial é imperativo técnico atuarial atestar
a hipótese de abusividade dos reajustes:
(1) reajuste de 25,02% em FEV/2012;
(2) 15,18% em FEV/2013; (3) 19,20% em FEV/2014; e (4)
19,90% em FEV/2015.
Evidentemente, trata-se de uma prática abusiva, vedada pelo Código
de Defesa do Consumidor no artigo 39, IV e V, in verbis:
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“Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços,
dentre outras práticas abusivas:
(...) IV - prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do
consumidor,
tendo
em
vista
sua
idade,
saúde,
conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus
produtos ou serviços;
V - exigir do consumidor vantagem manifestamente
excessiva”.
Logo, estabelecida a abusividade da conduta da ré, resta evidente que
a restituição dos valores efetivamente cobrados e pagos pelo
consumidor deve ser realizada.

Nesse contexto, rever a conclusão alcançada pelo TJRJ, notadamente para
declarar a nulidade das cláusulas contratuais que autorizam os reajustes por
sinistralidade, é inviável ante a estreita via do apelo nobre, a teor do que dispõe a
Súmula n. 7 do STJ.
Nesse sentido, vejam-se os específicos precedentes desta Corte, quanto à
impossibilidade de análise em recurso especial dos reajustes por sinistralidade:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
REVISIONAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
GEAP.
REAJUSTE.
ABUSIVIDADE. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA
No 7/STJ.
1. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-
probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a
teor da Súmula no 7/STJ.
2. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1.058.738/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, Terceira Turma, DJe
- sem destaque no original)
22/6/2017

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE

AUSÊNCIA
DE
POR
AUMENTO
DE
SINISTRALIDADE.
COMPROVAÇÃO. REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. O recurso especial não comporta o exame de questões que
impliquem interpretação de cláusula contratual e revolvimento do
contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. [...]
3. Agravo regimental a que se nega provimento.
(AgRg no AREsp 565.351/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS
FERREIRA, Quarta Turma, DJe
- sem destaque no original)
13/8/2015
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Consequentemente, a aferição da legalidade, ou não, da respectiva cláusula
e do próprio reajuste por sinistralidade, depende da análise casuística de cada caso,
razão pela qual devem ser mantidos incólumes tanto o acórdão recorrido quanto a
decisão aqui impugnada, por força dos óbices acima mencionados.

(2) Dos danos morais
A propósito do tema, o acórdão impugnado destacou o seguinte:

Com efeito, a parte ré foi incapaz de provar a origem dos reajustes, e
tampouco qualquer das excludentes da legislação consumerista, e,
dessa forma, também se fazem presentes os elementos necessários à
condenação por dano extrapatrimonial.

Ao que se tem, a decisão se encontra em desarmonia com a jurisprudência
desta Corte, que entende que o descumprimento contratual por parte da operadora de
plano de saúde que culmina em negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde,
somente é capaz de gerar danos morais nas hipóteses em que houver agravamento da
condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente,
situação não verificada no caso dos autos.
Nesse sentido, confira-se a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RESPONSABILIDADE CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. RESCISÃO
UNILATERAL DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO
ENTRE OPERADORA E A CLÍNICA ONCOLÓGICA CREDENCIADA.
DIREITO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. DANO MORAL.
DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO DES PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o
descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que
culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de
saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando
houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos
à saúde já debilitada do paciente, o que não ocorreu na presente
hipótese. Precedentes.
2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.015.095/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma, julgado em
, DJe de
)
13/6/2022
29/6/2022

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO
DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO
REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA
DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o
fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali),
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necessário para tratamento oncológico.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora
do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado
na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de
fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no
AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em
, DJe
19/10/2020
; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado
26/10/2020
em
, DJe
; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta
28/09/2020
07/10/2020
Turma, julgado em
, DJe
; AgInt no AREsp
31/08/2020
11/09/2020
1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em
, DJe
25/05/2020
28/05/2020
), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à
conservação da vida e saúde do beneficiário
3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos
orais. Precedentes.
4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento
médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na
hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e
demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy
Andrighi, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
-
22/11/2022
24/11/2022
sem destaque no original.).

Nessas condições,
ao agravo interno para
DOU PROVIMENTO
do agravo para
em parte do recurso especial e, nessa
CONHECER
CONHECER
extensão,
.
DAR-LHE PROVIMENTO
Inaplicável a majoração dos honorários recursais.
É o voto.
Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se
declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar
condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4o, ou 1.026, § 2o, ambos do
CPC.

Documento eletrônico VDA47389001 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 12/05/2025 08:53:11
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
AgInt no AREsp 2.606.810 / RJ
Número Registro: 2024/0104426-2
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
00349007620158190002 202424500411 349007620158190002
Sessão Virtual de
a
13/05/2025
19/05/2025
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro MOURA RIBEIRO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
ADVOGADO : GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - RJ095502
AGRAVADO
: J V C B (MENOR)
REPR. POR
: L DA C C S B
ADVOGADO : CLÁUDIO ALVES FILHO - RJ048071
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE - REAJUSTE
CONTRATUAL
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
ADVOGADO : GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - RJ095502
AGRAVADO
: J V C B (MENOR)
REPR. POR
: L DA C C S B
ADVOGADO : CLÁUDIO ALVES FILHO - RJ048071
TERMO
Documento eletrônico VDA47586602 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 20/05/2025 14:32:10
Código de Controle do Documento: c783f37c-9d4b-4ca4-ae70-a192dc7f83e3

A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu dar provimento ao recurso, nos termos do
13/05/2025
19/05/2025
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins e Daniela Teixeira votaram
com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. Ausente,
justificadamente, o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Brasília, 19 de maio de 2025
Documento eletrônico VDA47586602 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 20/05/2025 14:32:10
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