Tribunal: STJ
Processo: 0010359-98.2023.8.19.0001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA SEGUNDA SEÇÃO
Data de publicação: 2025-08-27

Ementa:
EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS
RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E
EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM
SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO
JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora
da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não
há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como
sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que “o reembolso das
despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento
/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou
insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp n. 1.459.849/ES,
relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO,
julgado em
, DJe de
.)
14/10/2020
17/12/2020
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial
uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria,
com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de
recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra
a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ
por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
Documento eletrônico VDA49527205 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): ANTONIO CARLOS FERREIRA Assinado em: 14/08/2025 15:17:14
Publicação no DJEN/CNJ de 28/08/2025. Código de Controle do Documento: 6b3646e8-e0eb-418a-b4f7-d5ec4877766a

4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da
operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos

Inteiro teor:
ProAfR no RECURSO ESPECIAL No 2167029 - RJ (2024/0325032-4)
RELATOR
: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE
: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS
: JULIANA
MARIA
DE
ANDRADE
BHERING
CABRAL
PALHARES - RJ120077
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA -
RJ125421
RECORRIDO
: TARCISIO DE ALBUQUERQUE ROCHA
ADVOGADO
: WANDERLEY LOURA GUEDES - RJ084785
EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS
RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E
EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM
SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO
JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora
da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não
há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como
sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que “o reembolso das
despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento
/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou
insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp n. 1.459.849/ES,
relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO,
julgado em
, DJe de
.)
14/10/2020
17/12/2020
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial
uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria,
com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de
recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra
a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ
por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.
Documento eletrônico VDA49527205 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Publicação no DJEN/CNJ de 28/08/2025. Código de Controle do Documento: 6b3646e8-e0eb-418a-b4f7-d5ec4877766a

4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da
operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos
recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio
ou reembolso parcial ou integral.
6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de
saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas
hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou
emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para
a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos
pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou
integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas
pelo beneficiário fora da rede credenciada.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com
determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos
próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO, por maioria, afetar o processo ao rito dos
recursos repetitivos (RISTJ, art. 257-C), conforme proposta do Sr. Ministro Relator,
para a delimitação das seguintes questões federais:
I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e
sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de
urgência ou emergência;
II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão
das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que
permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Por maioria, determinar-se a suspensão dos recursos especiais e dos
agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos
do art. 1.037, II, do CPC.
Os Srs. Ministros Marco Buzzi, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy
Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins e Maria Isabel Gallotti votaram
com o Sr. Ministro Relator.
Vencido o Sr. Ministro Raul Araújo que divergiu quanto à afetação do item
"II" da proposta.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
Brasília,
.
12 de agosto de 2025
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Publicação no DJEN/CNJ de 28/08/2025. Código de Controle do Documento: 6b3646e8-e0eb-418a-b4f7-d5ec4877766a

Ministro Antonio Carlos Ferreira
Relator
Documento eletrônico VDA49527205 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): ANTONIO CARLOS FERREIRA Assinado em: 14/08/2025 15:17:14
Publicação no DJEN/CNJ de 28/08/2025. Código de Controle do Documento: 6b3646e8-e0eb-418a-b4f7-d5ec4877766a

ProAfR no RECURSO ESPECIAL No 2167029 - RJ (2024/0325032-4)
RELATOR
: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE
: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS
: JULIANA
MARIA
DE
ANDRADE
BHERING
CABRAL
PALHARES - RJ120077
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA -
RJ125421
RECORRIDO
: TARCISIO DE ALBUQUERQUE ROCHA
ADVOGADO
: WANDERLEY LOURA GUEDES - RJ084785
EMENTA

RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS
RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE
DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E
EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM
SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO
JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO.
1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora
da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não
há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como
sua extensão.
2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que “o reembolso das
despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento
/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido
somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou
insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e
urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp n. 1.459.849/ES,
relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO,
julgado em
, DJe de
.)
14/10/2020
17/12/2020
3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial
uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria,
com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de
recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra
a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ
por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante.

4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da
operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos
recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio
ou reembolso parcial ou integral.
6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de
saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas
hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou
emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para
a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos
pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou
integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas
pelo beneficiário fora da rede credenciada.
7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com
determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos
próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC.

RELATÓRIO

Trata-se de
O EXMO. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA (Relator):
recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, interposto contra acórdão
assim ementado (fls. 667-668):

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS
MORAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR
PORTADOR
DE
“TUMORAÇÃO
DE
PREGA
VOCAL
DIREITA”
NECESSITANDO REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA
RESSECÇÃO DE LESÃO RESIDUAL OU RECIDIVADA DE PREGA VOCAL
DIREITA, SOB ANESTESIA GERAL. NECESSIDADE EXPRESSA EM
RELATÓRIO MÉDICO. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.
CABIMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM.
ACERTO DO JULGADO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a
possibilidade ou não de reembolso das despesas médicas arcadas pelo
autor. 2. Com efeito, o relatório médico é suficientemente claro para
comprovar que o autor era portador de “tumoração de prega vocal direita” e,
necessitava realizar o procedimento cirúrgico para ressecção de lesão
residual ou recidivada de prega vocal direita, sob anestesia geral (indexador
19). 3. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o
reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de
plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em
hipóteses excepcionais, tais como no caso de inexistência ou insuficiência
de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento. 4. Artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, que
prevê sua obrigatoriedade quando não for possível a utilização dos serviços
próprios da rede conveniada com o plano de saúde. 5. Apesar da operadora
de saúde ré alegar que há rede credenciada para atendimento do apelado,

conforme “indicação de rede credenciada – relação de prestadores”
(indexador 89), fato é que a demandada não comprovou nos autos a
existência da referida rede, bem como que os profissionais citados na rede
estavam aptos para realização do procedimento médico que necessitava o
autor, ônus que lhe incumbia a teor do disposto no artigo 373, inciso II, do
CPC. 6. Não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso
integral das despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à
rede referenciada quando inexistente no quadro de credenciados
profissionais especializados. 7. Saliente-se que, a realização do
procedimento médico pelo autor com equipe médica não credenciada da ré
não ocorreu por livre opção ou conveniência do usuário do plano e, sim pela
inexistência de disponibilização do tratamento de forma adequada na rede
credenciada, além de existir urgência na realização do tratamento, diante da
gravidade da doença do autor, razão pela qual agiu com acerto o magistrado
sentenciante a determinar a restituição do valor de forma integral. 8.
Sentença de procedência que se mantém. 9. Precedentes jurisprudenciais
do STJ e do TJRJ. 10. Recurso ao qual se nega provimento.

Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 749-768).
Em suas razões (fls. 770-779), a parte recorrente aponta violação dos
seguintes dispositivos legais: arts. 1.022, II, do CPC e 12, IV, da Lei n. 9.656/1998.
Insurge-se contra a conclusão da Corte local de que "a realização do
procedimento médico pelo autor com equipe médica não credenciada da ré não
ocorreu por livre opção ou conveniência do usuário do plano e, sim pela inexistência de
disponibilização do tratamento de forma adequada na rede credenciada, além de existir
urgência na realização do tratamento, diante da gravidade da doença do autor, razão
pela qual agiu com acerto o magistrado sentenciante a determinar a restituição do valor
de forma integral" (fl. 681).
A parte afirma:
(i) violação do art. 1.022, II, do CPC/2015, pois "A fim de afastar a omissão
existente no julgamento de sua apelação, a agora recorrente opôs embargos de
declaração suscitando tema que não foi apreciado pelo v. acórdão regional, qual seja,
a inexistência do direito ao reembolso integral em caso de utilização de clínica não
credenciada. Não obstante à oposição dos aclaratórios, a Corte a quo valeu-se de
argumentos genéricos para rejeitá-los" (fl. 772); e
(ii) afronta ao art. 12, IV, da Lei n. 9.656/1998, porque "resta evidente que,
além de não se tratar de atendimento emergencial, o que já afastaria, de pronto, a
obrigação de custeio de profissional não credenciado à rede da ré era possível a
utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela ora
recorrente, não inserindo o caso ora em análise na hipótese de reembolso (ou custeio)
legalmente previsto" (fl. 776).
Contrarrazões apresentadas às fls. 834/841.
O recurso foi admitido na origem.
É o relatório.

VOTO

Trata-se de
O EXMO. MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA (Relator):
recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que, ao negar
provimento ao recurso de apelação, confirmou a sentença que condenou a recorrente
ao reembolso ou custeio integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada.
A extensão do custeio das despesas médico hospitalares efetuadas pelo
beneficiário do plano de saúde fora da redre credenciada tem sido objeto de análise
por esta Corte em grande número de recursos, a partir da interpretação, sobretudo, do
art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, que estabelece:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §
1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência
ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega
da documentação adequada;
Ao interpretar o dispositivo legal, a jurisprudência do STJ orientou-se no
sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada poder
ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou
insuficiência de estabelecimento profissional credenciado no local ou a urgência ou
emergência do procedimento. Por conseguinte, em princípio, nos procedimentos
eletivos, a opção do beneficiário pela não utilização da rede credenciada não comporta
reembolso
A propósito:
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
REEMBBOLSO
DE
DESPESAS
MÉDICO-
HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656
/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é
obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a

procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede
credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma
interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a
Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo
deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado
no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.
(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
, DJe de
.)
14/10/2020
17/12/2020
A partir da fixação dos parâmetros que ensejariam a integralidade do
reembolso ou custeio, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção passaram a
compreender que o reembolso integral somente teria lugar na hipótese de inexecução
do contrato pela operadora, como reparação por danos materiais, ao passo que nas
demais hipóteses o reembolso seria limitado aos preços e tabelas contratados com o
plano de saúde.
Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER.
RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa
ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria
desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o
tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na
resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO
BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022).
2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de
câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o
fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP,
Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe
de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO
BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP,
Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020.
3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em
que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios,
credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à
saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve
ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de
saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no
local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora"
(AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta
Turma, DJe de 7.6.2024).
4. Entretanto, "o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas
médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de
saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico

assistente. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).
5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso
encontra óbice na Súmula 83/STJ.
6. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
julgado em
, DJEN de
.)
25/11/2024
6/12/2024

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NATUREZA DO
ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO.
POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A
JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO
INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução
normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio
de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza
taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência
reguladora. Precedentes.
2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios,
procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.
Precedentes.
2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do
remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento
de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não
destoa do entendimento desta Corte Superior.
3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo
Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando
comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à
recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.
Precedentes.
4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das
despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de
aplicação da Súmula n. 83/STJ.
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira,
Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.)
19/8/2024
22/8/2024

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO
DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REVELIA.
PRESUNÇÃO
RELATIVA.
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.
REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. A revelia enseja a presunção relativa da veracidade dos fatos narrados
pelo autor da ação, mas não justifica a imediata procedência do pedido.
2. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos
próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de
assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo
segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora
de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento
credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios

da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta
Turma).
3. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de
inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional
credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp
n. 1.459.849/ES, Segunda Seção).
4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha,
Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.)
1/7/2024
8/7/2024

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM
COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO
HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL.
EXCEPCIONALIDADE. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS.
INADMISSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282
/STF. DANOS MORAIS. REVISÃO DE VALOR. SÚMULA 7/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos
morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar
"home care".
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual
que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação
hospitalar. Precedentes.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo
beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada
pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a
inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado
no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas
circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente
contratados com o plano de saúde.
4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o
reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a
inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao
beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas
realizadas por este. Precedentes.
5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.
6. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como
violados impede o conhecimento do recurso especial.
7. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso
especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas
hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso.
8. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira
Turma, julgado em
, DJe de
.)
26/2/2024
28/2/2024

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO
JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA
FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO
CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA

OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA
BENEFICIÁRIA
AO
REEMBOLSO
INTEGRAL.
DIVERGÊNCIA
JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.
1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em
, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em
28/10/2014
e atribuído ao gabinete em
.
17/04/2019
02/10/2019
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação
jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar
os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii)
o valor a ser reembolsado.
3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art.
1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que
entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida
à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-
hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de
saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses
excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento
ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do
procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em
).
14/10/2020
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de
emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou
se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se
encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar
realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou
buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja
fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou
emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso
integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de
origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a
inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente
dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os
custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida
de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à
obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de
indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as
teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência
jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido.
(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
julgado em
, DJe de
.)
24/11/2020
1/12/2020

Colhe-se da decisão recorrida a seguinte passagem (fls. 677-681):

Nesse sentido, cabe à operadora de plano de saúde comprovar que não
houve defeito no serviço prestado, ou que houve culpa exclusiva do
consumidor ou de terceiros (artigo 14, §3o do CDC), ônus do qual não se
desincumbiu.
Com efeito, o relatório médico é suficientemente claro para comprovar que o
autor era portador de “tumoração de prega vocal direita” e necessitava
realizar o procedimento cirúrgico para ressecção de lesão residual ou
recidivada de prega vocal direita, sob anestesia geral (indexador 19).
O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o
reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de
plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em
hipóteses excepcionais, tais como no caso de inexistência ou insuficiência
de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou
emergência do procedimento.
(...)
Por outro lado, o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, prevê sua
obrigatoriedade quando não for possível a utilização dos serviços próprios da
rede conveniada com o plano de saúde.
Confira-se:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1° do art.1°desta Lei, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as
seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no
2.177 -44, de 2001)
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §
1° do art. 1° desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas
efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência
ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo
respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega
da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no
2.177 -44, de 2001”.
No caso em tela, apesar da operadora de saúde ré alegar que há rede
credenciada para atendimento do apelado, conforme “indicação de rede
credenciada – relação de prestadores” (indexador 89), fato é que a
demandada não comprovou nos autos a existência da referida rede, bem
como que os profissionais citados na rede estavam aptos para realização do
procedimento médico que necessitava o autor, ônus que lhe incumbia a teor
do disposto no artigo 373, inciso II, do CPC.
Ademais, não deve prosperar a alegação de impossibilidade de reembolso
integral das despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes à
rede referenciada quando inexistente no quadro de credenciados
profissionais especializados.
Constata-se, portanto, que a questão federal cuja afetação se propõe foi
enfrentada expressamente pelo Tribunal de origem, estando atendido o
requisito do prequestionamento.

Constata-se, por conseguinte, que a questão federal cuja afetação se
propõe foi enfrentada expressamente pelo Tribunal de origem, estando atendido o
requisito do prequestionamento.

Em pesquisa à página de jurisprudência do STJ, a pesquisa pelo tema
relacionado ao reembolso por despesas médico-hospitalares de planos de saúde
retornou
.
656 acórdãos e 15.804 decisões monocráticas
Por conseguinte, a questão jurídica discutida nos presentes autos, dada a
e o risco à isonomia e à segurança jurídica, bem
multiplicidade de recursos interpostos
como a existência de posição jurisprudencial solidificada no âmbito do STJ, comporta
afetação ao rito dos recursos repetitivos.
Estabelece o art. 1.036 do CPC:
Art. 1.036. Sempre que houver multiplicidade de recursos extraordinários ou
especiais com fundamento em idêntica questão de direito, haverá afetação
para julgamento de acordo com as disposições desta Subseção, observado
o disposto no Regimento Interno do Supremo Tribunal Federal e no do
Superior Tribunal de Justiça.

Verifica-se, assim, que, malgrado esta Corte já tenha pacificado a matéria
objeto do recurso especial, ainda há elevado índice de recorribilidade, o que demonstra
a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da
. Constata-se, ademais, que existe significativa
elevação a precedente vinculante
, porquanto as instâncias ordinárias têm conferido à mesma
dispersão jurisprudencial
matéria entendimentos divergentes, o que dificulta a previsibilidade e a segurança
jurídica para os consumidores e para os atores do importante setor regulado.
Destarte, presentes os requisitos necessários ao conhecimento da matéria
aventada nos recursos e tendo em vista a notícia da multiplicidade de recursos
especiais com fundamento em
, entendo que o presente
idêntica questão de direito
recurso merece ser afetado ao rito dos recursos repetitivos, nos termos do que
estabelece o art. 1.036 e seguintes do CPC e dos 256-I e seguintes do Regimento
Interno do Superior Tribunal de Justiça.
É importante frisar que todos os recursos cujas ementas foram acima
transcritas são recentes o que revela a
da questão e seu consequente
atualidade
reflexo sobre o volume de feitos em tramitação na Justiça brasileira e nesta Corte.
Deve ser acrescido, ademais, que há relevante questão de admissibilidade
abrangida na análise da conveniência e necessidade de afetação da matéria. Com
efeito, ao verificar a jurisprudência do STJ em torno do assunto, constata-se que, do
elevadíssimo número de recurso interpostos, foram proferidos 656 acórdãos e 15.817
decisões monocráticas, dos quais 438 e acórdãos e 9.041 decisões monocráticas
. Ademais, grande parte das decisões
foram exaradas em agravos em recurso especial
proferidas em recursos especiais – notadamente de forma monocrática – referem-se
exatamente à admissibilidade dos recursos e mais propriamente à aplicação da
Súmula n. 7.

Este panorama demonstra que esta Corte – cuja função constitucional é a
uniformização da interpretação da legislação federal – dispende grande parte de seu
trabalho a analisar a admissibilidade de milhares de recursos, que já na origem tiveram
seu segmento obstado por óbices de ordem processual pelas próprias Cortes de
origem. A partir do momento em que o STJ define a orientação da jurisprudência sobre
determinado tema, desempenha seu múnus conferido pela Constituição da República,
restando às instâncias ordinárias – soberanas na apreciação do conjunto fático-
probatório – o processo de aplicação ao caso concreto. Revela significativa
o
distorção
fato de o STJ ter de voltar a apreciar a mesma questão, em milhares de recursos
sucessivos, cujos óbices impedem o conhecimento do mérito recursal (cuja definição já
fora determinada anteriormente).
Nesse sentido, a observação das decisões proferidas nos recursos que
envolvem a matéria em afetação demonstrou que, a partir da definição do
, esta Corte não pode avançar na análise
entendimento já firmado acerca da questão
do acervo fático-probatório produzido nos autos, de forma a verificar os pressupostos
que ensejam o reembolso integral ou limitado aos termos contratados.
Citam-se, à guisa de exemplo, os seguintes julgados: AgInt no REsp n.
2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no REsp n. 2.144.717/SP, relator Ministro João
18/11/2024
26/11/2024
Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no
7/10/2024
9/10/2024
AREsp n. 1.207.225/PA, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma,
julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.589.825/SP, relator
7/10/2024
9/10/2024
Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
23/9/2024
; AgInt no REsp n. 2.115.550/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira,
25/9/2024
Quarta Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.443.035
2/9/2024
5/9/2024
/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
19/3/2024
; AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira,
22/3/2024
Quarta Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 1.934.900
13/2/2023
22/2/2023
/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em
, DJe
3/10/2022
de
; AgInt no AREsp n. 2.285.682/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
7/10/2022
Cueva, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n.
2/10/2023
6/10/2023
2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em
,
9/10/2023
DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi,
11/10/2023
Terceira Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.445.367
26/2/2024
28/2/2024
/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
29/4/2024
; AgInt no AREsp n. 2.592.340/MS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira
2/5/2024
Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.628.509/SE,
19/8/2024
22/8/2024
relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
;
19/8/2024
22/8/2024
AgInt no AREsp n. 2.131.317/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira
Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AREsp n. 2.559.227/SP,
2/9/2024
6/9/2024
relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
16/9/2024

; AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze,
18/9/2024
Terceira Turma, julgado em
, DJe de
; AgInt no AgInt nos EDcl
21/10/2024
28/10/2024
no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.
24/8/2021
1/9/2021
De nada adiantaria, para a coerência do sistema e a segurança jurídica,
bem como para o imprescindível tratamento isonômico entre os cidadãos que se
encontram em equivalente situação, que, mesmo
,
após a definição da tese jurídica
esta Corte ainda tivesse que se manifestar repetidamente reafirmando que a posterior
análise fática é vedada pelo desenho constitucional dos recursos especiais. As
estatísticas crescentes têm demonstrado a inadequação de tal sistemática.
Nesse contexto, a simultânea afetação do direito material discutido nos
autos e a determinação vinculante de que a análise dos pressupostos fáticos
necessários ao processo de subsunção e aplicabilidade refogem ao exercício da
competência desta Corte conferiria coesão ao sistema de precedentes, de forma a
extrair a máxima efetividade de seus fundamentos - estabilidade e previsibilidade
decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade –
, bem como concretizar seu notório instrumento de racionalização da gestão
processual.
Deve ser referido, por oportuno, que este expediente não é inédito nem
nesta Corte, nem no Supremo Tribunal Federal. Com efeito, a afetação do Tema 1.246
pela Primeira Seção envolve exatamente a admissibilidade dos recursos relacionados
à concessão de benefícios previdenciários por incapacidade, o mesmo ocorrendo com
a admissão dos recursos ao regime da repercussão geral pelo STF que deram origem
aos Temas 766 e 1.208.
Aliás, recentemente, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do ARE
1.528.097 – Tema 1.396 – definiu a tese relativamente ao objeto da afetação e,
concomitantemente, estabeleceu que é
sobre o enquadramento
fática a controvérsia
fático ao preceito fixado no julgamento:

1. É possível exigir da Fazenda Pública a apresentação de documentos e
cálculos para o início de cumprimento de sentença nos juizados especiais,
nos termos da ADPF 219; 2. É fática a controvérsia sobre a hipossuficiência
da parte credora para atribuição à Fazenda Pública do ônus de
apresentação de documentos para início de execução de sentença em
Juizados Especiais.
Mesmo expediente foi adotado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema
Repetitivo n. 48,
:
in verbis

Nos contratos celebrados no âmbito do Sistema Financeiro da Habitação, é
vedada a capitalização de juros em qualquer periodicidade, mas não cabe ao
STJ, todavia, aferir se há capitalização de juros com a utilização da Tabela
.
Price, por força das Súmulas 5 e 7
Este entendimento, portanto, acopla de maneira fundamental o preceito
(vedação da capitalização de juros em qualquer
normativo relativo ao direito material
periodicidade em contratos celebrados no âmbito do Sistema Financeiro da Habitação)
ao
(óbice para aferir
preceito normativo relacionado ao direito processual
concretamente se existe capitalização de juros por incidirem as Súmulas n. 5 e 7 do
STJ).
Veja-se que não estará obstada a reanálise, por esta Corte, de situações
fático-jurídicas
daquelas delineadas nos temas afetados, de tal forma que a
distintas
ampliação, modificação, restrição das
em que se admite o
hipóteses jurídicas
reembolso e sua extensão sempre será passível de conhecimento por desbordar dos
limites da afetação.
Considerando que a questão jurídica envolve o reembolso de despesas
médico-hospitalares realizadas pelos beneficiários, não se recomenda a suspensão
dos processos em tramitação nas instâncias ordinárias, senão os recursos especiais e
, nos
os agravos em recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica
termos do art. 1.037, II, do CPC.
Concomitantemente, propõe-se a afetação dos REsp 2.196.667/SP, com
idêntica questão jurídica.
Solicito autorização do colegiado para afetar, monocraticamente, outros
recursos representativos desta controvérsia, caso seja necessário, tendo em vista o
disposto no art. 1.038, § 3o, do CPC.
Ante o exposto, voto no sentido de AFETAR o presente recurso ao rito dos
recursos especiais repetitivos, com determinação de suspensão dos recursos especiais
e os agravos em recurso especial, para firmar tese a respeito das seguintes questões
federais: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e
sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de
urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos
para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos
fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde,
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede
credenciada.
Comunique-se o teor da decisão ao E. Ministro Presidente e aos E. Ministros
que compõem a Segunda Seção do STJ, bem como aos Presidentes dos Tribunais de
Justiça dos Estados, do Distrito Federal e Territórios e dos Tribunais Regionais
Federais.

É o voto.

ProAfR no RECURSO ESPECIAL No 2167029 - RJ (2024/0325032-4)
RELATOR
: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE
: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS
: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES
- RJ120077
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA -
RJ125421
RECORRIDO
: TARCISIO DE ALBUQUERQUE ROCHA
ADVOGADO
: WANDERLEY LOURA GUEDES - RJ084785

VOTO PRELIMINAR

MINISTRO RAUL ARAÚJO - Penso que a sistemática de criação de precedentes
relativamente vinculantes, não comporta a criação da regra processual prevista no item da
presente afetação, nos seguintes moldes: "II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais
interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos
fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das
despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada".
Isso porque a) a criação de temas processuais não tem sido a tradição jurisprudencial
desta Corte, b) a regra da Súmula 7/STJ, já cumpre com a preocupação relativa à vedação do
reexame de provas e do exame do contrato e c) a riqueza dos fatos da vida e as diversas
peculiaridades que dão suporte à lides como tais, mormente no aspecto da comprovação da
urgência/emergência, podem ser severamente prejudicadas caso a prévia inadmissibilidade do
recurso seja a regra geral de forma engessada.
Desse modo,
concordando apenas com
divirjo parcialmente da proposta de afetação,
o item "I" da tese a ser Julgada: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou
reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e
sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou
".
emergência
É o voto.

Superior Tribunal de Justiça
S.T.J
Fl.__________

CERTIDÃO DE JULGAMENTO
SEGUNDA SEÇÃO

ProAfR no
Número Registro: 2024/0325032-4
PROCESSO ELETRÔNICO
REsp 2.167.029 / RJ
Números Origem: 00103599820238190001 103599820238190001 202425116486
Sessão Virtual de 06/08/2025 a 12/08/2025
Relator
Exmo. Sr. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Secretário
Bel. Dimas Dias Pinto
ASSUNTO: DIREITO DA SAÚDE - Suplementar - Planos de saúde - Tratamento médico-hospitalar
PROPOSTA DE AFETAÇÃO
RECORRENTE
: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADA
: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES -
RJ120077
ADVOGADA
: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA -
RJ125421
RECORRIDO
: TARCISIO DE ALBUQUERQUE ROCHA
ADVOGADO
: WANDERLEY LOURA GUEDES - RJ084785
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia SEGUNDA SEÇÃO, ao apreciar o processo em epígrafe na
sessão virtual com término nesta data, proferiu a seguinte decisão:
A SEGUNDA SEÇÃO, por maioria, afetou o processo ao rito dos recursos
repetitivos (RISTJ, art. 257-C), conforme proposta do Sr. Ministro Relator, para a
delimitação das seguintes questões federais:
I) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva
extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou
emergência;
II) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão
das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o
custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas
médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada.
Por maioria, determinou-se a suspensão dos recursos especiais e dos agravos em
recurso especial que discorram sobre idêntica questão jurídica, nos termos do art. 1.037, II,
do CPC.
Os Srs. Ministros Marco Buzzi, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi,
João Otávio de Noronha, Humberto Martins e Maria Isabel Gallotti votaram com o Sr.
Ministro Relator.
Vencido o Sr. Ministro Raul Araújo, que divergiu totalmente quanto à abrangência
e parcialmente quanto à proposta de afetação, concordando apenas com o item "I" da tese.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

C542245449605449245650@
2024/0325032-4 - REsp 2167029 Petição : 2025/00IJ304-1 (ProAfR)
Documento eletrônico VDA49481757 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DIMAS DIAS PINTO, SEGUNDA SEÇÃO Assinado em: 13/08/2025 10:26:52
Código de Controle do Documento: 89840676-DE28-4477-B658-33B8D8263372