Tribunal: STJ
Processo: 1032115-72.2023.8.26.0577
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
CUSTEIO
DE
MEDICAMENTO
PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE
ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT®). COBERTURA
OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA
DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2218869 - SP (2025/0217274-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS
: THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO - SP260550
MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - SP112922
RECORRIDO
: VITOR DAVI PIMENTA DE SIQUEIRA
ADVOGADOS
: BRUNO ROBERTO ROCHA GONÇALVES LEITE - SP267613
ELIANAI DE ANDRADE COUTO - SP487687
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
CUSTEIO
DE
MEDICAMENTO
PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE
ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT®). COBERTURA
OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA
DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação,
mantendo a sentença que a condenou ao custeio do
medicamento
Dupilumabe
(Dupixent®),
prescrito
para
tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava
não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar
no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem
concluiu
pela
abusividade
da
negativa
de
cobertura,
reconhecendo a excepcionalidade do caso e a prescrição
médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a
cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da
ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por
parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser
conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas
contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do
acórdão com a jurisprudência desta Corte.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão
recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das
cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova
dos autos, na interpretação contratual e na legislação
consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC,
Documento eletrônico VDA50562321 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 16/09/2025 16:31:59
Publicação no DJEN/CNJ de 18/09/2025. Código de Controle do Documento: b96a305c-9af5-4883-b5e1-8e437312cd24

reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o
caso concreto.
5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o
medicamento Dupilumabe (Dupixent®), quando prescrito para
tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser
custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS no
465/2021.
6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a
cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação
das provas e da situação clínica do paciente, o que não é
admitido na via especial.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
09/09/2025
15/09/2025
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
16 de setembro de 2025
Ministra Daniela Teixeira
Relatora
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Publicação no DJEN/CNJ de 18/09/2025. Código de Controle do Documento: b96a305c-9af5-4883-b5e1-8e437312cd24

RECURSO ESPECIAL No 2218869 - SP (2025/0217274-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS
: THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO - SP260550
MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - SP112922
RECORRIDO
: VITOR DAVI PIMENTA DE SIQUEIRA
ADVOGADOS
: BRUNO ROBERTO ROCHA GONÇALVES LEITE - SP267613
ELIANAI DE ANDRADE COUTO - SP487687
EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
CUSTEIO
DE
MEDICAMENTO
PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. DERMATITE
ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT®). COBERTURA
OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA
DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde
contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação,
mantendo a sentença que a condenou ao custeio do
medicamento
Dupilumabe
(Dupixent®),
prescrito
para
tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava
não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar
no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem
concluiu
pela
abusividade
da
negativa
de
cobertura,
reconhecendo a excepcionalidade do caso e a prescrição
médica.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a
cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da
ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por
parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser
conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas
contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do
acórdão com a jurisprudência desta Corte.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão
recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das
cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova
dos autos, na interpretação contratual e na legislação
consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC,
Documento eletrônico VDA50322623 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o
caso concreto.
5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o
medicamento Dupilumabe (Dupixent®), quando prescrito para
tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser
custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS no
465/2021.
6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a
cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação
das provas e da situação clínica do paciente, o que não é
admitido na via especial.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
RELATÓRIO
Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de
Justiça do Estado de São Paulo assim ementado:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Suposta
negativa de fornecimento de medicamento dupilumabe para
tratamento de dermatite. Sentença de parcial procedência, para
condenar a ré a autorizar o tratamento e fornecer o medicamento
“Dupixent / Dupilumabe”, conforme prescrição médica, de acordo com
a rede credenciada ou autorizada. Apela a ré, alegando vedação
contratual e legal ao fornecimento do tratamento; necessidade de se
respeitar o Rol da ANS, que é taxativo; deve ser respeitada a agência
reguladora. Descabimento. Cabe aos profissionais assistentes
orientarem paciente sobre tratamento, e não ao plano de saúde fazer
distinções quantitativas/qualificativas. Inteligência Súmula 102 desta
Corte. Alteração da Lei no 9.656/98 pela Lei no 14.454 (21 de setembro
de 2022), dispondo sobre critérios para cobertura de exames
/tratamentos não incluídos no rol ANS. Procedimento indicado pelo
profissional assistente. Precedentes desta Câmara. Recurso improvido.

Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos
necessários ao conhecimento e provimento.
Intimada nos termos do art. 1.042, § 3o, do Código de Processo Civil, a
parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a
alteração do julgado impugnado.
É o relatório.
VOTO
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O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de
decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art.
105, III, “a”, da Constituição Federal).
Entretanto, o recurso não merece ser conhecido.
O acórdão recorrido decidiu a controvérsia com análise das provas e
interpretação contratual adequadas ao caso concreto. Cito trechos relevantes da
referida decisão:

"O demandante possui plano de saúde da ré, para o custeio de
despesas médico hospitalares.
O tratamento à base de Dupixent / Dupilumabe foi indicado por
profissional que assistiu o autor (f. 31/32 e ss.), ante o diagnóstico de
dermatite (f. 31), a quem cabe deliberar sobre a necessidade do
paciente, fazendo-se necessária a cobertura pela contratada.
Em relação à alegação da ré apelante quanto ao rol da ANS, não se
desconhece o posicionamento que era defendido pela 4a Turma do
STJ, no sentido de que a previsão do rol da ANS seria taxativa, como
também não se desconhece o posicionamento que era sustentado
pela 3a Turma do STJ, no sentido de que o rol era exemplificativo.
Em que pese o posicionamento que preponderava nestas Turmas
Julgadoras, no dia 08 de junho de 2022 houve o julgamento no STJ,
em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp
nos 1886929 e 1889704, ambos de SP), a respeito da obrigatoriedade
de cobertura por parte dos seguros/planos de saúde de procedimentos
não abrangidos pelo rol da ANS, temática suscitada no reclamo da ré.
Na ocasião, decidiu o Superior Tribunal de Justiça que 'o rol de
procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo'.
Desta forma, cada caso sub judice deve ser analisado de acordo com
suas particularidades e circunstâncias específicas, cabendo exceções
à taxatividade do rol.
Não obstante, supervenientemente ao que foi decidido sobre o tema
pelo Superior Tribunal de Justiça, importante ressaltar a alteração
legislativa da Lei no 9.656/98, que se deu por meio da Lei no 14.454,
de 21 de setembro de 2022, ao dispor sobre os critérios que permitem
a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar, nos seguintes
termos:
(...)
Portanto, entende-se que, neste caso, considerando o quadro e a
condição do autor, além da prescrição da equipe médica, trata-se de
hipótese em que, embora além das coberturas básicas que constam
do rol da ANS, deve ser assegurado ao autor o tratamento nos moldes
do decidido pela sentença.
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Incidente à hipótese a Súmula 102 desta Corte: 'Havendo expressa
indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de
tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não
estar previsto no rol de procedimentos da ANS'. Neste sentido já se
decidiu nesta Câmara em casos semelhantes:
(...)
Assim, como a pretensão do autor encontra amparo em Súmula deste
Tribunal, bem como em precedentes desta Câmara, é caso de manter
a sentença, para reconhecer a obrigatoriedade da ré de responder
pelo tratamento indicado pelo médico assistente para o demandante.
Majorados os honorários advocatícios para 12% do valor da causa,
nos termos do art. 85, §11, do CPC.
Ante o exposto, nega-se provimento ao recurso."

A pretensão do recurso especial da operadora do plano de saúde é de
ver afastada a sua responsabilidade de custear o medicamento indicado pelo médico
®) para tratamento de dermatite atópica grave
assistente (Dupimulab - Dupixent
.
Ocorre que, neste ponto, a Corte Estadual, competente para análise do
material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do plano de
saúde, após a devida instrução processual, entendeu que o tratamento indicado ao
paciente possui excepcionalidade a justificar o custeio pela operadora, sendo devida
a cobertura contratual (fls. 271/276).
Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em reanálise do conjunto
fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de plano de saúde, tendo
em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias do caso
concreto para reconhecimento das garantias de tratamentos aos quais
a recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
Na hipótese dos autos, a postura do Tribunal de origem amolda-se às ori
entações jurisprudenciais desta Corte sobre a obrigatoriedade do custeio do
®
medicamento
Dupimulab
-
Dupixent
,
de
acordo
com
as
quais
"o
medicamento Dupixent (Dupilumabe) prescrito pelo médico assistente para
tratamento de Dermatite Atópica Grave e Refratária consta da RN-ANS no 465/2021
como medicamento de cobertura obrigatória para o tratamento da condição, de modo
(AgInt no AREsp n. 2.557.271/SP,
que deve ser custeado pelo plano de saúde"
relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em
,
16/9/2024
DJe de
e AgInt no REsp n. 1.989.664/SP, relator Ministro João Otávio de
18/9/2024
Noronha, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.)
26/8/2024
28/8/2024
.No mesmo sentido:

CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
DERMATITE
ATÓPICA
GRAVE.
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MEDICAMENTO. DUPILUMABE. INCORPORAÇÃO AO ROL DA
ANS. APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
SÚMULA N. 83/STJ. PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DA DUT.
REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.
1. Cinge-se a controvérsia a definir a obrigatoriedade de o plano de
saúde custear o medicamento Dupilumabe para tratamento de
dermatite atópica grave.
2. A orientação firmada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo está em
conformidade com a jurisprudência desta Corte, que entende ser de
cobertura obrigatória, por parte dos planos de saúde, o medicamento
Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de dermatite atópica grave e
refratária. Precedentes. Súmula n. 83/STJ.
3. Reconhecer, como pretende o recorrente, que o medicamento em
discussão não preenche os critérios da DUT da ANS e, portanto,
afastar a obrigatoriedade de custeio demanda o reexame das provas
dos autos, o que encontra óbice da Súmula n. 7/STJ.
Agravo interno improvido.
(AgInt no AREsp n. 2.595.365/SP, relator Ministro Humberto Martins,
Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
.)
14/4/2025
23/4/2025

Acrescento, ainda, que "as operadoras de planos de saúde podem
limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de
(AgInt no REsp
procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade"
n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em
, DJe de
).
7/10/2024
9/10/2024
Manifesto meu voto, portanto, pelo não conhecimento do presente
recurso especial.
Majoro o percentual de honorários sucumbenciais em 2% (dois por
cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É como voto.
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Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 08/09/2025 16:19:16
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.218.869 / SP
Número Registro: 2025/0217274-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10321157220238260577
Sessão Virtual de
a
09/09/2025
15/09/2025

Relator
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. EDUARDO KURTZ LORENZONI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED SAO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE
TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS
: MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA - SP112922
THIEMY CURSINO DE MOURA HIRYE QUERIDO - SP260550
RECORRIDO
: VITOR DAVI PIMENTA DE SIQUEIRA
ADVOGADOS
: BRUNO ROBERTO ROCHA GONÇALVES LEITE - SP267613
ELIANAI DE ANDRADE COUTO - SP487687
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
09/09/2025
15/09/2025
voto da Sra. Ministra Relatora.
Documento eletrônico VDA50543060 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/09/2025 00:36:04
Código de Controle do Documento: 63f56a6b-69f3-489f-9bf4-6e0facf64269

Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Brasília, 15 de setembro de 2025
Documento eletrônico VDA50543060 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/09/2025 00:36:04
Código de Controle do Documento: 63f56a6b-69f3-489f-9bf4-6e0facf64269