Tribunal: STJ
Processo: 1033905-38.2021.8.26.0100
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA PARA
CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. RECUSA INDEVIDA
DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde
(Unimed Cuiabá) contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2129348 - SP (2024/0082661-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: U C C DE T M
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: L B S (MENOR)
RECORRIDO
: LUCIANA APARECIDA BENJAMIN - POR SI E REPRESENTANDO
ADVOGADA
: VERA LÚCIA FERREIRA - SP257186
INTERES.
: C N U - C C
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA PARA
CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. RECUSA INDEVIDA
DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde
(Unimed Cuiabá) contra acórdão do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo que manteve sentença condenando-a ao
reembolso integral de cirurgia fetal para correção de
mielomeningocele, realizada por profissional não pertencente à
rede credenciada. A beneficiária, gestante, alegou ausência de
estrutura e profissional capacitado para o procedimento na rede
do plano, tendo buscado atendimento fora da rede credenciada.
A operadora recusou a cobertura com fundamento na ausência
do procedimento no rol da ANS e por ter sido realizado em
hospital não conveniado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a
cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico não
incluído no rol da ANS quando recomendando por profissional
especializado e diante de situação de urgência; e (ii) estabelecer
se é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da
rede credenciada, em razão da ausência de alternativa
equivalente na rede contratada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ considera o rol de procedimentos da
ANS como taxativo, em regra, admitindo-se, contudo, cobertura
excepcional de procedimentos extra rol quando inexistente
substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica
com base em evidências e respaldo técnico-científico.
Documento eletrônico VDA48437182 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): DANIELA RODRIGUES TEIXEIRA Assinado em: 24/06/2025 13:56:49
Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: 760c6565-0a52-4241-b373-20fdbfdcd977

4. O acórdão recorrido assentou, com base nas provas dos
autos, que a cirurgia intrauterina era urgente, eficaz e não
disponível na rede credenciada, sendo a médica contratada a
única profissional no país a realizar a técnica minimamente
invasiva recomendada.
5. A recusa da cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva
e da função social do contrato, comprometendo o próprio objeto
da avença, diante da inércia da operadora em oferecer
alternativa viável e tempestiva.
6. A modificação do entendimento adotado pelo Tribunal
estadual demandaria reexame de cláusulas contratuais e fatos
específicos da causa, providência vedada pela aplicação das
Súmulas 5 e 7 do STJ.
7. Em casos excepcionais de urgência e inexistência de rede
credenciada apta, é legítima a condenação ao reembolso
integral das despesas suportadas pelo beneficiário, conforme
precedentes desta Corte Superior.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não conhecido.

ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto da Sra.
17/06/2025
23/06/2025
Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
24 de junho de 2025
Ministra Daniela Teixeira
Relatora
Documento eletrônico VDA48437182 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: 760c6565-0a52-4241-b373-20fdbfdcd977

RECURSO ESPECIAL No 2129348 - SP (2024/0082661-4)
RELATORA
: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE
: U C C DE T M
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: L B S (MENOR)
RECORRIDO
: LUCIANA APARECIDA BENJAMIN - POR SI E REPRESENTANDO
ADVOGADA
: VERA LÚCIA FERREIRA - SP257186
INTERES.
: C N U - C C
EMENTA
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTRAUTERINA PARA
CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE. RECUSA INDEVIDA
DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA.
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL.
REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. RECURSO NÃO
CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde
(Unimed Cuiabá) contra acórdão do Tribunal de Justiça do
Estado de São Paulo que manteve sentença condenando-a ao
reembolso integral de cirurgia fetal para correção de
mielomeningocele, realizada por profissional não pertencente à
rede credenciada. A beneficiária, gestante, alegou ausência de
estrutura e profissional capacitado para o procedimento na rede
do plano, tendo buscado atendimento fora da rede credenciada.
A operadora recusou a cobertura com fundamento na ausência
do procedimento no rol da ANS e por ter sido realizado em
hospital não conveniado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a
cobertura, por plano de saúde, de procedimento médico não
incluído no rol da ANS quando recomendando por profissional
especializado e diante de situação de urgência; e (ii) estabelecer
se é devido o reembolso integral do tratamento realizado fora da
rede credenciada, em razão da ausência de alternativa
equivalente na rede contratada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Documento eletrônico VDA48256332 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
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3. A jurisprudência do STJ considera o rol de procedimentos da
ANS como taxativo, em regra, admitindo-se, contudo, cobertura
excepcional de procedimentos extra rol quando inexistente
substituto terapêutico eficaz e houver recomendação médica
com base em evidências e respaldo técnico-científico.
4. O acórdão recorrido assentou, com base nas provas dos
autos, que a cirurgia intrauterina era urgente, eficaz e não
disponível na rede credenciada, sendo a médica contratada a
única profissional no país a realizar a técnica minimamente
invasiva recomendada.
5. A recusa da cobertura afronta os princípios da boa-fé objetiva
e da função social do contrato, comprometendo o próprio objeto
da avença, diante da inércia da operadora em oferecer
alternativa viável e tempestiva.
6. A modificação do entendimento adotado pelo Tribunal
estadual demandaria reexame de cláusulas contratuais e fatos
específicos da causa, providência vedada pela aplicação das
Súmulas 5 e 7 do STJ.
7. Em casos excepcionais de urgência e inexistência de rede
credenciada apta, é legítima a condenação ao reembolso
integral das despesas suportadas pelo beneficiário, conforme
precedentes desta Corte Superior.
IV. DISPOSITIVO
8. Recurso não conhecido.

RELATÓRIO
Trata-se de Recurso Especial interposto por U C C DE T M contra
acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fl.
772):
CERCEAMENTO DE DEFESA Desnecessidade de produção de
novas
provas
Existência
de
provas
suficientemente
esclarecedoras nos autos Preliminar afastada. PLANO DE
SAÚDE Autora que, gestante, foi submetida à realização de
ultrassonografia morfológica, tendo sido constatado ser o feto
portador de “Mielomeningocele com herniação cerebelar (CID
Q35.0 + Q05)” Indicação de procedimento cirúrgico intrauterino
Autora beneficiária do plano de saúde operado pela Unimed
Cuiabá Autora que alegou inexistir profissional especializado na
área de abrangência do contrato Hipótese em que restou
incontroversa a urgência do quadro clínico da requerente e do
feto Recusa injusta à cobertura sob a justificativa de que o
tratamento não estaria no Rol da ANS Recusa Indevida Violação
da boa-fé objetiva e da função social do contrato Taxatividade
do rol da ANS que não é absoluta Atribuição do profissional
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escolhido pela paciente estabelecer qual o método mais
adequado para o tratamento da doença. Hipótese em que não
foi demonstrado haver atualização do rol ou contraindicação ao
tratamento de eficácia notória Súmulas 102 do TJSP Caso em
que não restou comprovada, nos autos, a existência de rede
credenciada apta a realizar o tratamento prescrito à autora Ônus
que cabia à ré, não tendo ela se desincumbido de comprovar
suas alegações Reembolso Integral mantido Precedentes deste
E. TJSP Sentença mantida Recurso desprovido. .

Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos
necessários ao conhecimento e provimento.
Intimada nos termos do art. 1.042, § 3o, do Código de Processo Civil, a
parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a
alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.813-825).
O recurso especial foi admitido pelo presidente da Seção de Direito
Privado, Beretta da Silveira (e-STJ fls. 834-836).
É o relatório.
VOTO
O recurso especial é tempestivo e cabível, pois interposto em face de
decisão que negou provimento ao recurso de apelação interposto na origem (art.
105, III, “a”, da Constituição Federal).
Entretanto, o recurso não merece conhecimento.
A recorrente alega que demonstrou a inexistência de obrigação legal ou
contratual ao fornecimento do tratamento pretendido, ante à inexistência de previsão
no rol da ANS e em hospital não credenciado ao plano de saúde (e-STJ fl. 787); há
procedimento inserido no rol da ANS para o caso da recorrida e não há comprovação
cientifica para tratamento perquirido pela recorrente, logo não há o que se falar em
obrigação de custeio por parte da recorrente, ainda mais por ser realizado em
hospital não credenciado (e-STJ fl. 796); a existência de cláusula contratual nos
contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde, que exclui a cobertura
de tratamentos em desacordo com o rol de procedimentos estabelecido pela ANS,
como é o caso dos autos, está em consonância com os dispositivos ínsitos da Lei n.
9.656/1998, e com o Artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor, razão
pela qual não pode ser tida como abusiva, devendo, tampouco, ser declarada nula (e-
STJ fl. 798) e; a autora buscou atendimento em hospital não credenciado, mesmo
tendo pleno conhecimento de que tal estabelecimento e médico não possuem
cobertura contratual por não pertencer à rede credenciada, conforme
expressamente, e de forma clara, consta do contrato (e-STJ fl. 801).
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Porém, verifica-se que o Tribunal de origem assim assentou sobre as
controvérsias em questão (e-STJ fls. 773-779 - grifos acrescidos):
As provas produzidas nos autos eram suficientes para a solução do
litígio, sendo desnecessária e despicienda a produção de qualquer
outra para a solução da controvérsia.
Passa-se ao exame da questão de mérito.
O recurso não comporta provimento.
De
imediato,
em
que
pese
as
alegações
da
apelante,
importante salientar que incide sobre a análise do caso a aplicação do
Código de Defesa do Consumidor, sendo pertinente apegar-se aos
termos da súmula 608 do C. STJ, que, de maneira sucinta e objetiva,
determina: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos
contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão”.
Segundo se nota, após ter sido a autora gestante, à época , submetida
à realização de ultrassonografia morfológica, constatou-se ser o feto
portador de “Mielomeningocele com herniação cerebelar (CID Q35.0 +
Q05)”. Em razão da detecção de tal enfermidade ao longo da
gestação, “foi indicado à Autora que consultasse a Dra. Denise Araújo
Lapa (CRM 59.174), que por sua vez recomendou a intervenção
cirúrgica intrauterina a ser realizada URGENTEMENTE, acreditando
em grandes chances de sucesso. A Dra. Denise Araújo Lapa (CRM
59.174), visando contribuir para a evolução do procedimento,
desenvolveu uma técnica cirúrgica, passando a realizar o
procedimento através de FETOSCOPIA, ou seja, sem necessidade de
(fls. 22).
ser realizada a céu aberto”
A autora afirmou inexistir profissional médico apto na rede credenciada
da Unimed Cuiabá, pretendendo, por força da abrangência nacional do
plano (fls. 48 dos autos principais), a realização do referido
procedimento cirúrgico, no Hospital Albert Einstein, pela Dra. Denise
Araújo Lapa, a qual “é A ÚNICA CIRURGIÃ BRASILEIRA A
REALIZAR A CIRURGIA INTRAUTERINA sem necessidade de
abertura do útero para correção da Mielomeningocele, contando com
inúmeros procedimentos realizados com sucesso” (fls. 26).
Assim, solicitada a realização do procedimento prescrito, sobreveio
negativa por parte da recorrida.
Sabidamente, cabe somente ao médico, e não à operadora do plano
de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente, não sendo
lícito que aquela oponha óbices infundados, que se revestem de
caráter puramente financeiro. A restrição imposta pela operadora de
plano de saúde, em evidente afronta aos princípios da boa-fé e da
função social do contrato celebrado, inviabilizava o próprio objeto da
avença, cuja finalidade seria garantir a assistência à saúde dos
beneficiários.
Tenha-se em mente que “Uma vez coberto o tratamento de saúde, a
opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico
especialista. A cobertura do método escolhido é consectário lógico,
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não havendo que se restringir o meio adequado à realização do
procedimento” (AgInt no REsp 1696149/SP, 4a Turma do Superior
Tribunal de Justiça, Rela. Mina Maria Isabel Gallotti, em
,
22/05/2018
DJe
).
01/06/2018
Frise-se que, “De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma,
sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando
essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado” (AgInt no
AREsp n. 1198799/SP, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel.
Min. Lázaro Guimarães (Des. Conv. TRF5), julgado em
, D Je
17/5/18
).
25/5/18
Além disso, “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a
negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de
procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o
tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos E Dcl no
AREsp n. 1028079/MG, 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel.
Min. Antonio Carlos Ferreira, em
, DJe
).
22/8/17
31/8/17
Importante reforçar que, mutatis mutandis, “O objetivo do contrato de
seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do
segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista
contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a
seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o
tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a
finalidade fundamental do seguro-saúde./ Somente ao médico que
acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado
para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que
acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco
autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento
da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do
consumidor" (REsp no 1053810 - SP, 3a Turma do Superior Tribunal de
Justiça, Rel. Min. Nancy Andrighi, em
, DJe
) (grifos
17/12/09
15/3/10
nossos).
Sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela
tem como pressuposto lógico a atualização de referido rol,
absoluta;
de forma prioritária e célere, nos termos dos §§7o e 8o inseridos no art.
10 da Lei no 9.656/98 pela Lei no 14.307/22.
Por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência em R Esp n.
1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou-se o entendimento de que o rol é
apenas em regra taxativo. Pacificou-se que “a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista”, certo que, “não havendo
substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
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(como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS”.
No mesmo sentido, os §§ 12 e 13 recentemente inseridos ao art. 10 da
Lei no 9.656/98 pela Lei no 14.454/22 dispõem que “§ 12. O rol de
procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS
a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos
privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro
de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes
de atenção à saúde”, certo que “§ 13. Em caso de tratamento ou
procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura
deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à
saúde, desde que:/ I - exista comprovação da eficácia, à luz das
ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano
terapêutico; ou/ II - existam recomendações pela Comissão Nacional
de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec),
ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de
tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que
sejam aprovadas também para seus nacionais”.
Significa dizer que não havendo atualização do rol de procedimentos
da ANS, nem indicação de substituto terapêutico, nem contraindicação
ao tratamento prescrito pelo médico de confiança da paciente, não se
há de restringir a cobertura ao medicamento com eficácia notória,
como no caso em exame.
Destaca-se que, “(...) 'tratamento experimental' é aquele desprovido de
qualquer base científica, não aprovado pela comunidade e literatura
médicas, muito menos ministrado a pacientes em situação similar.
Seriam os casos, por exemplo, de tratamentos à base de florais,
cromoterapia, ou outros, ainda sem comprovação científica séria” (Ap.
Cív. no 1013610-73.2021.8.26.0554, 1a Câmara de Direito Privado do
TJSP, v. un.; Rel. Francisco Loureiro, em
).
23/3/22
Ainda, “o conceito de experimental, em tema de tal ordem, deve estar
relacionado diretamente ao medicamento em si quando ainda em fase
de testes e experimentos, dependentes de resultado eficaz e de
efetiva aprovação dos órgãos governamentais, e não ao seu emprego
prático, descabendo qualificar o trabalho ou a opção médica do
profissional responsável.” (Ap. Cív. no 0127078-32.2009.8.26.0011
São Paulo, 8a Câmara de Direito Privado do TJSP, v. un.; Rel. Luiz
Ambra, em
).
26/9/12
Plenamente aplicável na hipótese a razão os firmados por esta Corte
no sentido de que, “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da
sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP).
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Nos termos em que fundamentado o decisum apelado (fls. 500/502),
“O procedimento é indicado para a condição do nascituro e compatível
com o período gestacional da mãe, e foi prescrito pela médica
assistente com base em evidências científicas e plano terapêutico.
Somente o método cirúrgico convencional para tratamento de
disrafismos espinhal consta do rol de procedimentos e eventos em
saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Recente alteração
legislativa, porém, determina a cobertura de outros procedimentos,
desde que comprava a eficácia à luz das ciências da saúde, conforme
art. 10, §13o, da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022”.
Quanto às alegações da ré de que possuiria rede credenciada apta ao
caso em questão, por se tratar de uma relação consumerista cujo ônus
da prova cabia à própria ré, não se desincumbiu a apelante de
demonstrar aptidão de, por meio delas, prestar o tratamento
estritamente necessário e prescrito à autora, de forma que não se
comprovou a existência, dentre aquelas integrantes da rede
referenciada, de estabelecimento ou profissional capaz de atender às
necessidades do paciente.
Como destacado na sentença, “As rés não comprovam, por sua vez,
ter rede credenciada apta a fornecer o referido tratamento, sendo
devido o custeio integral das despesas sem aplicação dos limites do
contrato, porque não houve livre escolha de prestadores particulares”
(fls. 502).
Por sua vez, como pontuado pela Douta Procuradoria de Justiça (fls.
615/621), “Ressalta-se, outrossim, que a apelante não demonstrou
possuir na sua rede credenciada hospital ou profissionais capacitados
para realização da cirurgia que a paciente necessitava, devendo,
assim, se responsabilizar pelos custos realizados em entidade
particular. Nesse caso, não indicando onde a paciente poderia o
procedimento médico, a operadora de saúde deve arcar com as
despesas do ato cirúrgico. (...) Dessa forma, a determinação de
custeio integral das despesas com o procedimento cirúrgico da
paciente, incluindo os honorários médicos, se mostrou a melhor
solução, merecendo manutenção a r. sentença”.
Por fim, veja-se decisão desta Câmara no julgamento de caso que
tratava, igualmente, do custeio integral de procedimentos fora da rede
credenciada do plano de saúde requerido:
“PLANO DE SAÚDE Restituição de despesas médico-hospitalares em
nosocômio não credenciado Situação de emergência atestada em
prontuário médico Parto prematuro, sendo indispensável a UTI
neonatal Suporte não disponível no hospital credenciado em que deu
entrada Não comprovada a indicação pela operadora de outros
estabelecimentos credenciados com a estrutura de que necessitava a
beneficiária Ressarcimento integral obrigatório Art. 35-C da Lei no.
9656/98
Recurso
desprovido”
(Ap.
Cív.
no
1127644-
75.2015.8.26.0100; 1a Câmara de Direito Privado do TJSP, v. un.; Rel.
Rui Cascaldi, em
).
20/2/18
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Outrossim, é o entendimento consolidado por esta Corte no
julgamento de casos análogos ao da autora, com realização de
cirurgia intrauterina pré-natal:
(...)
É o que basta para reconhecer-se que a recusa da operadora do
plano de saúde mostrou-se injusta, devendo a requerida custear o
tratamento na forma indicada nos relatórios médicos da autora. Além
disso, inexistindo profissional credenciado apto a realizar a cirurgia em
questão, era realmente o caso de a ré custear integralmente todas as
despesas médicas e hospitalares atinentes ao caso em questão, sob
pena de caracterização de grave afronta aos princípios da boa-fé e da
função social do contrato celebrado, o que não seria admissível.
Irrepreensível, pois, a sentença apelada.
A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em
regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem
tratamentos não previstos na lista. Contudo, o Colegiado fixou parâmetros para que,
em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista,
a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico
no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições
que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A
operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não
constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de
cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de
procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os
procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha
sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da
saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de
renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado,
quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas
com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização
do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da
competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.
Ainda de acordo com a jurisprudência, quando o caso em análise
trouxer peculiaridade destacadas no acórdão recorrido, na medida em que o
tratamento pleiteado não foi ofertado pelo plano de saúde em sua rede
credenciada, não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do
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plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado
de forma integral (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro
RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em
, DJe de 1o/9/2021/AgInt no
24/8/2021
AREsp n. 2.265.372/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
/ AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro
9/10/2023
16/10/2023
Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
28/8/2023
31/8/2023
Neste sentido, observa-se que a Corte Estadual, competente para
análise do material probatório dos autos, bem como das cláusulas contratuais do
plano de saúde, após a devida instrução processual, entendeu que a parte recorrida
necessitava de tratamento com urgência e não havia hospitais credenciados pela
recorrente, além do mais, menciona em sua argumentação que a profissional
contratada é a única cirurgiã brasileira a realizar a cirurgia intrauterina sem
necessidade de abertura do útero para correção da mielomeningocele, contando
com inúmeros procedimentos realizados com sucesso.
Ainda de acordo com o acórdão transcrito, a restrição imposta pela
operadora de plano de saúde afronta aos princípios da boa-fé e da função social do
contrato celebrado inviabilizava o próprio objeto da avença.
Com efeito, a reforma do Acórdão implicaria em análise do conjunto
fático-probatório, principalmente as cláusulas do contrato de prestação de cobertura
médica, tendo em vista que haveria necessidade de verificação das circunstâncias
do caso concreto, para reconhecimento das garantias de tratamentos a que a
recorrida teria direito, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
A teor da jurisprudência desta Corte, "A simples interpretação de
cláusula contratual não enseja recurso especial." (Súmula no 5 do Superior Tribunal
de Justiça).
Com efeito, a discussão de questões afetas à interpretação contratual,
notadamente a do teor e sentido de cláusulas, mostra-se incompatível com o
propósito e rito dos recursos especiais, destinados à verificação da interpretação e
aplicação do direito federal.
Não por outra razão, a jurisprudência desta Corte tem reiterado que " É
inviável rever, na via do recurso especial, conclusões das instâncias de cognição
plena que resultam do estrito exame do acervo fático-probatório carreado nos autos
e da interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas no 5 e 7 do STJ)." (REsp n.
2.123.587/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro
Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em
, DJEN de
4/2/2025
19/2/2025
.)
No mesmo sentido:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA
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ANS.
TAXATIVIDADE.
FLEXIBILIZAÇÃO.
POSSIBILIDADE.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE
COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE
CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-
HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E
PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir,
em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações
contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou
seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante
do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento
eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a
contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo
substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de
Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE
SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em
, DJe de
8/6/2022
3/8/2022
).
2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a
Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem
limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos
seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais
limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA
estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório
de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de
2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do
Comportamento Aplicada - ABA."
3. O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura,
pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem
limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.
4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por
cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do
beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a
Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso
das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com
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tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser
admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência
ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no
local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849
/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em
, DJe de
).
14/10/2020
17/12/2020
5. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de
o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua
rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação
da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos
semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral"
(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro
RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
, DJe 1o/9
24/8/2021
/2021).
6. Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.956.468/SP, de minha relatoria,
QUARTA TURMA, julgado em
, DJe de
.
2/5/2022
6/5/2022
7. O recurso especial não comporta exame de questões que
impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos
(Súmula n. 7 do STJ).
8. Seria necessário o reexame dos fatos e das provas para alterar o
entendimento do Tribunal de origem sobre a obrigação da empresa de
saúde de custear a terapêutica postulada, indisponível na rede
credenciada.
9. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos
Ferreira, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
.)
13/2/2023
22/2/2023
Ante o exposto,
do Recurso Especial.
não conheço
Majoro o percentual de honorários sucumbenciais para 20% (vinte por
cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
É o voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.129.348 / SP
Número Registro: 2024/0082661-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10339053820218260100
Sessão Virtual de
a
17/06/2025
23/06/2025
SEGREDO DE JUSTIÇA

Relator
Exma. Sra. Ministra DANIELA TEIXEIRA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. MARIA IRANEIDE OLINDA SANTORO FACCHINI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : U C C DE T M
ADVOGADOS
: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197
JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735
RECORRIDO
: L B S (MENOR)
RECORRIDO
: LUCIANA APARECIDA BENJAMIN - POR SI E REPRESENTANDO
ADVOGADA
: VERA LÚCIA FERREIRA - SP257186
INTERES.
: C N U - C C
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
17/06/2025
23/06/2025
voto da Sra. Ministra Relatora.
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Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:28:45
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Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva e
Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
Humberto Martins.

Brasília, 23 de junho de 2025
Documento eletrônico VDA48409276 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:28:45
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