Tribunal: STJ
Processo: 0030012-21.2023.8.25.0001
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-12-17

Ementa:
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.
CRITÉRIOS DE COBERTURA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2153000 - SE (2024/0230263-0)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE
: LUCIA HELENA DOS SANTOS TORRES
ADVOGADO
: MARIANNE WINDSOR CHAGAS BEZERRA - SE007928
RECORRIDO
: FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.
CRITÉRIOS DE COBERTURA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe
que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de
procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de
preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no
§ 13, inciso I, da
art. 10,
Lei n. 9.656/1998.
2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar
e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI),
considerando o rol da ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida.
3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade
do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os
critérios etários previstos na DUT n. 143.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está
obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos
os requisitos previstos no
§ 13, da
e se a exigência de
art. 10,
Lei n. 9.656/1998,
"imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como
fundamento para negar a cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Documento eletrônico VDA53189292 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 16/12/2025 13:04:37
Publicação no DJEN/CNJ de 18/12/2025. Código de Controle do Documento: fe11947a-ab5b-4552-a171-e99d88f1ac82

5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para
cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos
no
§ 13, da
art. 10,
Lei n. 9.656/1998.
6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação
federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar
especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas
comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação
de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei.
8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o
direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica
mais adequada.
IV. DISPOSITIVO
Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e
restabelecer a sentença de primeiro grau.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos
09/12/2025
15/12/2025,
termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira
e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.

Brasília,
.
16 de dezembro de 2025

Ministro Humberto Martins
Relator
Documento eletrônico VDA53189292 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 16/12/2025 13:04:37
Publicação no DJEN/CNJ de 18/12/2025. Código de Controle do Documento: fe11947a-ab5b-4552-a171-e99d88f1ac82

RECURSO ESPECIAL No 2153000 - SE (2024/0230263-0)
RELATOR
: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
RECORRENTE
: LUCIA HELENA DOS SANTOS TORRES
ADVOGADO
: MARIANNE WINDSOR CHAGAS BEZERRA - SE007928
RECORRIDO
: FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. ROL DA ANS. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.
CRITÉRIOS DE COBERTURA.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe
que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de
procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de
preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no
§ 13, inciso I, da
art. 10,
Lei n. 9.656/1998.
2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar
e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI),
considerando o rol da ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida.
3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade
do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os
critérios etários previstos na DUT n. 143.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está
obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos
os requisitos previstos no
§ 13, da
e se a exigência de
art. 10,
Lei n. 9.656/1998,
"imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como
fundamento para negar a cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para
cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos
no
§ 13, da
art. 10,
Lei n. 9.656/1998.
6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação
federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada
em evidências científicas e plano terapêutico.
7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar
especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas
comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação
de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei.
8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o
direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica
mais adequada.
IV. DISPOSITIVO
Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e
restabelecer a sentença de primeiro grau.
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cuida-se de recurso especial interposto por LUCIA HELENA DOS SANTOS
TORRES, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal,
contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim
ementado (fls. 562):

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C DANOS MORAIS – AUTORA COM 66
ANOS,
DIAGNOSTICADA
COM
ESTENOSE
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

AÓRTICA DE GRAU SEVERO – IMPLANTE
TRANSCATETER
DE
PRÓTESE
VALVAR
AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA DE COBERTURA
INVASIVO – CATÁLOGO
PELO MÉTODO MENOS
TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A

SEREM COBERTOS –SITUAÇÃO EXCEPCIONAL

NÃO EVIDENCIADA – DOCUMENTOS MÉDICOS
QUE NÃO ATESTAM A IMPRESCINDIBILIDADE
DA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA (TAVI) –
AUSÊNCIA
DO
PREENCHIMENTO
DOS
DUT No 143
REQUISITOS LEGAIS PREVISTOS NA
(A PARTIR DOS 75 ANOS) E NO
§ 13,
ART. 10,
INCISO I DA
– REFORMA DA
LEI 14.454/2022
SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
– UNANIMIDADE.

Não foram opostos embargos de declaração.
A parte recorrente alega violação da
em seu
§§ 12 e
Lei n. 9.656/98,
art. 10,
13, com a redação dada pela
sustentando que a decisão recorrida
Lei n. 14.454/2022,
contrariou a legislação federal ao exigir a "imprescindibilidade" do tratamento como
critério para a cobertura, requisito não previsto em lei, e ao desconsiderar que o
procedimento, ainda que com diretrizes de utilização, consta no rol da ANS. Aponta que a
recusa da cobertura foi abusiva, uma vez que a eficácia do tratamento foi devidamente
comprovada pela equipe médica (fls. 571-595).
Foram apresentadas contrarrazões, nas quais a parte recorrida pugna pela
inadmissibilidade do recurso, ante a necessidade de reexame de provas, e, no mérito, pelo
seu desprovimento (fls. 602-613).
Sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 617-
620).
Não há parecer do Ministério Público Federal nos autos.
É, no essencial, o relatório.
VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator):
Cinge-se a controvérsia a analisar se a operadora de plano de saúde tem a
obrigação de custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica
(TAVI) para paciente de 66 anos, portadora de estenose aórtica severa e comorbidades,
cuja indicação médica se fundamenta nos menores riscos associados a essa técnica em
comparação com a cirurgia convencional.
Em primeiro grau, a sentença julgou parcialmente procedente o pedido para
confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a autorizar e custear o procedimento, sob o
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

fundamento de que o direito à vida e à saúde se sobrepõe a questões contratuais e que o rol
da ANS é exemplificativo (fls. 493- 501). Transcreve-se trecho da fundamentação:

No presente caso concreto, a alegação da requerida de que o
contrato não cobre o procedimento, por inexistir previsão no
rol da ANS, não deve prosperar, justamente em observância
aos princípios do direito à saúde e à vida. Em que pese o
Superior Tribunal de Justiça tenha decidido no julgamento
dos EREsps nos 1.889.704/SP e 1.886.929/SP que o rol da
ANS é, em regra, taxativo, dito precedente não é vinculativo,
mantendo se, por ora, o entendimento deste Juízo quanto ao
seu caráter exemplificativo, sobretudo em casos de urgência
/emergência, como é a hipótese dos autos.

[...]

Ora, ao profissional médico é dada a liberdade de escolha do
tratamento a ser adotado para o seu paciente, observadas as
técnicas existentes para a situação em concreto, em especial,
riscos que recaem sobre o paciente diante de outras
patologias, e normas éticas da profissão. Em especial,
importa mencionar que o laudo acerca da situação da paciente
foi elaborado por equipe composto por 3 (três) profissionais,
sendo
um
Cardiologista
Clínico,
Cardiologista
Intervencionista e Cirurgião Cardiovascular, aptos a verificar
o estado de saúde da autora com precisão e de forma
completa e detalhada.

O Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe, por sua vez, deu provimento ao
apelo da operadora para julgar improcedente a demanda, entendendo que a autora não
preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS, notadamente o
critério etário, e que o relatório médico não atestava a "imprescindibilidade" do
procedimento TAVI (fls. 562-569). Extrai-se do acórdão:

Logo, diante da ausência de preenchimento dos requisitos
previstos nas Diretrizes de Utilização – DUT, editada pela
ANS, é certo que o plano de saúde não se encontra, em regra,
obrigado a autorizar a cirurgia pleiteada, fazendo se
necessário, portanto, que esteja demonstrado nos autos, pelo
menos, um dos requisitos dispostos no parágrafo 13,
da
art. 10
o qual disciplina os casos de tratamento ou
Lei 14.454/2022,
procedimento prescrito pelo médico, porém não previsto no
Rol da ANS.

[...]

No entanto, não verifiquei no acervo probatório, substratos
capazes a satisfazer o critério previsto no inciso I,
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

§13,
da
Destarte, a juntada de relatório
art. 10,
Lei 9.656/98.
médico, não atesta a imprescindibilidade da modalidade do
procedimento vindicado pela autora, à luz das ciências da
saúde.

[...]

Desse modo, em que pese o relatório médico descrever que a
opção pelo método TAVI seria mais adequada ao quadro
clínico da autora, observa se que não restou patenteado que o
procedimento minimamente invasivo consistiria no único
tratamento possível para aenfermidade que acomete a
apelada. Assim, vê se, pelo relatório médico, que a correção
da estenose valvar aórtica da autora “pode ser realizada tanto
através de uma cirurgia cardíaca convencional (aberta),
quanto através de um procedimento percutâneo menos
invasivo, denominado implante de valva aórtica transcateter
(TAVI).”

A decisão recorrida, contudo, merece reforma.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos
e
pacificou o entendimento de que o rol
EREsp n. 1.886.929/SP
EREsp n. 1.889.704/SP,
de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo,
admitindo, no entanto, exceções para a cobertura de procedimentos não listados, desde que
preenchidos certos requisitos.
Posteriormente, a
alterou a
para
Lei n. 14.454/2022
Lei n. 9.656/1998
estabelecer critérios para a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol. O
§ 13, passou a dispor:
art. 10,
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por
médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos
no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser
autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da
saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
(Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um)
órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também
para seus nacionais.
O acórdão recorrido negou a cobertura sob fundamento de que o relatório
médico não atestou a imprescindibilidade da técnica TAVI, mas apenas a sua maior
adequação. Com isso, o Tribunal de origem criou requisito não previsto em lei, negando
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

vigência ao disposto no
§ 13, I, da
que exige apenas a
art. 10,
Lei n. 9.656/1998,
"comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e
plano terapêutico".
No caso concreto, a indicação do procedimento TAVI foi realizada por uma
equipe multidisciplinar (
), composta por cardiologista clínico, cardiologista
Heart Team
intervencionista e cirurgião cardiovascular (fls. 25-27). O relatório médico detalha as
comorbidades da paciente, seu histórico clínico delicado – incluindo complicações em
cirurgia anterior menos complexa – e justifica a escolha do método menos invasivo como
forma de reduzir os riscos à vida e à saúde da recorrente.
A existência de alternativa terapêutica mais invasiva e de maior risco
(cirurgia convencional) não afasta a obrigação da operadora de custear o tratamento que,
segundo a avaliação da equipe médica especializada, apresenta-se como mais seguro e
eficaz para o quadro clínico específico da paciente. A indicação de um tratamento por uma
equipe de especialistas, com base nos riscos e benefícios para um paciente de alto risco,
constitui comprovação de eficácia e plano terapêutico, nos exatos termos exigidos pela lei.
Ao exigir a prova da "imprescindibilidade", o acórdão recorrido impôs à beneficiária um
ônus não previsto na legislação federal, limitando indevidamente o direito à cobertura e
violando a norma que confere ao médico assistente a prerrogativa de definir a terapêutica
mais adequada.
Dessa forma, a decisão do Tribunal de Justiça diverge da correta aplicação da
devendo ser reformada para restabelecer a sentença de primeiro grau,
Lei n. 9.656/1998,
que bem aplicou o direito à espécie.
Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial para reformar o acórdão
recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau em todos os seus termos, inclusive
quanto aos ônus sucumbenciais.
É como penso. É como voto.
Documento eletrônico VDA52840423 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): HUMBERTO EUSTÁQUIO SOARES MARTINS Assinado em: 03/12/2025 17:23:25
Código de Controle do Documento: b7836c17-7d51-42b1-8ac1-8c255ba71fd2

TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.153.000 / SE
Número Registro: 2024/0230263-0
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
00300122120238250001 202310900905 202400809105
Sessão Virtual de
a
09/12/2025
15/12/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. OSNIR BELICE

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : LUCIA HELENA DOS SANTOS TORRES
ADVOGADO
: MARIANNE WINDSOR CHAGAS BEZERRA - SE007928
RECORRIDO
: FUNDACAO CESP
ADVOGADO
: FRANCO MAURO RUSSO BRUGIONI - SP173624
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE - TRATAMENTO
MÉDICO-HOSPITALAR
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 09/12/2025
a
por unanimidade, decidiu conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do
15/12/2025,
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy
Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Documento eletrônico VDA53164571 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/12/2025 00:47:59
Código de Controle do Documento: 8c5141e5-3e3c-49a3-a634-dc8cc45575e1

Brasília, 15 de dezembro de 2025
Documento eletrônico VDA53164571 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/12/2025 00:47:59
Código de Controle do Documento: 8c5141e5-3e3c-49a3-a634-dc8cc45575e1