Tribunal: STJ
Processo: 1028421-76.2020.8.26.0100
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RAUL ARAÚJO
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA QUARTA TURMA
Data de publicação: 2025-06-23

Ementa:
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO
INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, consignou o

Inteiro teor:
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2863177 - SP (2025/0059250-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS
: CLÉLIO CHIESA - MS005660
WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
AGRAVADO
: DALCI VICENTE SEBBEN - ESPÓLIO
REPR. POR
: DAN CALDEU SEBBEN - INVENTARIANTE
ADVOGADA
: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
INTERES.
: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADOS
: LUIZ FELIPE CONDE - RJ087690
LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO
INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, consignou o acórdão perseguido que a manutenção da sentença,
quanto à obrigação de reembolso integral dos valores despendidos pela parte
recorrida, se deu em razão da recursa indevida de custeio da medicação
oncológica prescrita ao paciente segurado.
2. "O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando
comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa
do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes"
(AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS

FERREIRA, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
19/8/2024
22/8/2024
3. Agravo interno desprovido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os
Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do
10/06/2025
16/06/2025
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha.
Brasília,
.
17 de junho de 2025
Ministro RAUL ARAÚJO
Relator
Documento eletrônico VDA48296746 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 17/06/2025 21:33:10
Publicação no DJEN/CNJ de 24/06/2025. Código de Controle do Documento: c2dedbbc-2a34-4ae5-b320-d6b54a8251ca

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AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2863177 - SP (2025/0059250-4)
RELATOR
: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE
: UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS
: CLÉLIO CHIESA - MS005660
WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
AGRAVADO
: DALCI VICENTE SEBBEN - ESPÓLIO
REPR. POR
: DAN CALDEU SEBBEN - INVENTARIANTE
ADVOGADA
: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
INTERES.
: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADOS
: LUIZ FELIPE CONDE - RJ087690
LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
EMENTA
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAÇÃO ONCOLÓGICA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO
INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. No caso, consignou o acórdão perseguido que a manutenção da sentença,
quanto à obrigação de reembolso integral dos valores despendidos pela parte
recorrida, se deu em razão da recursa indevida de custeio da medicação
oncológica prescrita ao paciente segurado.
2. "O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando
comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa
do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes"
(AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS

FERREIRA, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
).
19/8/2024
22/8/2024
3. Agravo interno desprovido.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática proferida por esta
Relatoria (e-STJ, fls. 1086/1089), que deixou de conhecer de seu apelo nobre.
A parte agravante, em suas razões recursais, sustenta, em síntese, que a decisão
merece reconsideração, alegando, para tanto, que "A legislação (Lei 9.656/98) não prevê o
reembolso integral das despesas como pretende a recorrida e entendida pelo d. Relator, sendo
que esta apenas prevê, se preenchidos os requisitos legais, o reembolso limitado ao valor de
" (e-STJ, fl. 1096).
tabela
Requer a reconsideração da decisão ou sua reforma pela Turma julgadora.
Devidamente intimada, a parte agravada apresentou impugnação (e-STJ, fls. 1107
/1117).
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É o relatório.
VOTO
O inconformismo não merece acolhimento.
Pois bem, consoante consignado na decisão ora recorrida, a parte recorrente alegou,
além de divergência jurisprudencial, violação ao art. 12, VI, da Lei Federal n. 9.656/98,
sustentando, em síntese, que o reembolso devido deve-se dar nos limites da tabela de preços
praticada na rede cooperada.
O recurso recebeu crivo negativo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta
Corte Superior por meio da interposição de agravo.
Inicialmente, insta pontuar que a Segunda Seção firmou entendimento de que "o
usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o
inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito
(AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro
Precedentes"
pelo médico assistente.
, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).
ANTONIO CARLOS FERREIRA
Pois bem, consignou o acórdão perseguido que a manutenção da sentença, quanto à
obrigação de reembolso integral dos valores despendidos pela parte recorrida, deu-se em razão
da recusa indevida de custeio da medicação oncológica prescrita ao paciente segurado.
Veja-se (e-STJ, fls. 970/981):

"Consta dos autos que o Autor, beneficiário do plano de saúde operado pela
Ré (e-fls. 26/27),
, e, à
foi diagnosticado com Hepatocarcinoma Metástico

época do ajuizamento da ação, realizava tratamento oncológico na cidade de
São Paulo, sob autorização da segunda requerida, por meio do sistema de
intercâmbio. Ato contínuo, as requeridas teriam negado cobertura aos
medicamentos Opdivo (Nivolumab) e Keytruda (Pembrolizumab), os quais
foram prescritos pelo médico assistente do paciente para tratamento de seu
quadro clínico, conforme relatório médico de e-fls. 34, o qual é claro ao
estabelecer o quadro clínico do Autor e a necessidade imediata de realização
de tratamento conjunto com ambos os medicamentos.
(...)
A propósito, recentemente, a Jurisprudência do C. Superior Tribunal de
Justiça tem proclamado que, em casos de tratamento de Câncer, se mostra até
mesmo desnecessária a discussão a respeito da natureza do rol de
procedimentos em questão, sendo devida a cobertura:
(...)
É o suficiente para afirmar que a recusa da Operadora de Saúde se mostrou
injusta, abusiva e esvaziou o conteúdo da avença, em explícita violação aos
princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato celebrado entre as
partes.
à discussão acerca do reembolso, destaque-se que ?não deve
No tocante
incidir qualquer limitação, especialmente aquela prevista na cláusula décima
sexta do contrato, posto que a necessidade de a requerente adquirir os
medicamentos não se deu em razão de urgência ou emergência, mas sim da
recusa indevida das requeridas? (e-fls. 902)." [g.n]

Nesse sentido, de acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, no caso de
tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a
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discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos, sendo abusiva a
recusa da operadora em fornecer as medicações prescritas, justificando-se a determinação do
reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado recorrido.
Nessa linha de intelecção:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. NATUREZA DO
ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. OLAPARIBE E PET CT. CUSTEIO.
POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM
A
JURISPRUDÊNCIA
DESTA
CORTE.
SÚMULA
N.
83/STJ.
REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução
normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio
de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza
taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência
reguladora. Precedentes.
2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de remédios,
procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.
Precedentes.
2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do
remédio - OLAPARIBE - e do exame - PET CT - integrantes do tratamento
de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa
do entendimento desta Corte Superior.
3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo
Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
4. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando
comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa
do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.
4.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das
despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de
aplicação da Súmula n. 83/STJ.
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 2.561.564/SP, relator Ministro ANTONIO CARLOS
, Quarta Turma, julgado em
, DJe de
)
FERREIRA
19/8/2024
22/8/2024

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER.
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT. ABUSIVIDADE.
SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE
REANÁLISE DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ.
1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à
análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais
há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento
para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta
do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos
recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário
se a doença é coberta contratualmente.
2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento
organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no
âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir
técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente,
sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e
existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em
evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator
para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado
em
, DJe de
.).
24/4/2024
8/5/2024
3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em
inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por
danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde.
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4. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na
medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-
probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).
Agravo interno improvido
(AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro
,
HUMBERTO MARTINS
Terceira Turma, julgado em
, DJe de
)
24/6/2024
27/6/2024

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART.
1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.
REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE
CREDENCIADA.
IMPOSSIBILIDADE.
OPERADORA
NÃO
COMPROVOU A COBERTURA DO EXAME NA REDE CREDENCIADA.
FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. DANOS MORAIS
EVIDENCIADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA
DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida
em que a eg. Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais
ao deslinde da controvérsia.
2. É inadmissível o recurso especial nas hipóteses em que o acórdão recorrido
assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos
eles. Aplicação analógica da Súmula 283 do STF.
3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a recusa indevida/injustificada,
pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de
tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja
reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica
e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420
/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA
TURMA, julgado
, DJe de
).
14/2/2022
21/2/2022
4. Na hipótese, como assentado na decisão agravada, o Tribunal de origem
concluiu que ficou evidenciado o dano moral, tendo em vista que "O autor
estava acometido de câncer de próstata, aguardando a realização de exame e a
ré agiu de forma abusiva e negligente, dificultando a autorização da cobertura
de exame já autorizado pela ANS". Assim, tem-se que a decisão encontra
amparo na jurisprudência desta Corte, incidindo o óbice da Súmula 83/STJ.
5. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.340.010/SP, relator Ministro
, Quarta
RAUL ARAÚJO
Turma, julgado em
, DJe de
)
4/9/2023
8/9/2023

Nesse diapasão, com fulcro nos fundamentos em epígrafe, não merece reforma a
decisão agravada.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo interno.
É como voto.
Documento eletrônico VDA47812568 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RAUL ARAÚJO Assinado em: 04/06/2025 18:15:34
Código de Controle do Documento: 6092c2fd-e294-4883-90ac-42b5aafe4189

TERMO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
AgInt no AREsp 2.863.177 / SP
Número Registro: 2025/0059250-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10284217620208260100 102842176202082601002
Sessão Virtual de
a
10/06/2025
16/06/2025
Relator do AgInt
Exmo. Sr. Ministro RAUL ARAÚJO

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

Secretário
Dra. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS : CLÉLIO CHIESA - MS005660
WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
AGRAVADO
: DALCI VICENTE SEBBEN - ESPÓLIO
REPR. POR
: DAN CALDEU SEBBEN - INVENTARIANTE
ADVOGADA
: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
INTERES.
: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADOS : LUIZ FELIPE CONDE - RJ087690
LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR
AGRAVO INTERNO
AGRAVANTE : UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
ADVOGADOS : CLÉLIO CHIESA - MS005660
WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - MS011098
Documento eletrônico VDA48268039 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/06/2025 00:38:11
Código de Controle do Documento: bf6344d0-21a9-47a0-9e78-ebdd02dc40ba

AGRAVADO
: DALCI VICENTE SEBBEN - ESPÓLIO
REPR. POR
: DAN CALDEU SEBBEN - INVENTARIANTE
ADVOGADA
: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
INTERES.
: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADOS : LUIZ FELIPE CONDE - RJ087690
LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
TERMO
A QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso, nos termos
10/06/2025
16/06/2025
do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos
Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro
João Otávio de Noronha.

Brasília, 16 de junho de 2025
Documento eletrônico VDA48268039 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 17/06/2025 00:38:11
Código de Controle do Documento: bf6344d0-21a9-47a0-9e78-ebdd02dc40ba