Tribunal: STJ
Processo: 1020402-39.2020.8.26.0114
Classe: RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-06-25

Ementa:
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE
COBERTURA.
TOXINA
BOTULÍNICA.
ENXAQUECA
CRÔNICA.
SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e
que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições
que regulam o setor (EREsps n°s 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator
Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).
2. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a
superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto
fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula no 7/STJ.
3. Recurso especial não conhecido.

Inteiro teor:
RECURSO ESPECIAL No 2110980 - SP (2023/0417671-5)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE
: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RECORRIDO
: DAN CUSTODIO DE LIMA
ADVOGADO
: WANDERLEI CUSTÓDIO DE LIMA - SP111346
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE
COBERTURA.
TOXINA
BOTULÍNICA.
ENXAQUECA
CRÔNICA.
SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e
que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições
que regulam o setor (EREsps n°s 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator
Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).
2. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a
superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto
fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula no 7/STJ.
3. Recurso especial não conhecido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, não conhecer do
17/06/2025
23/06/2025
recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e
Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
24 de junho de 2025
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator
Documento eletrônico VDA48440945 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 24/06/2025 17:22:49
Publicação no DJEN/CNJ de 26/06/2025. Código de Controle do Documento: 2826e981-ff36-411e-8e70-6fe37aa6860b

RECURSO ESPECIAL No 2110980 - SP (2023/0417671-5)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE
: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RECORRIDO
: DAN CUSTODIO DE LIMA
ADVOGADO
: WANDERLEI CUSTÓDIO DE LIMA - SP111346
EMENTA
RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA
DE
COBERTURA.
TOXINA
BOTULÍNICA.
ENXAQUECA
CRÔNICA.
SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-
PROBATÓRIO. SÚMULA No 7/STJ. INCIDÊNCIA.
1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de
Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais,
os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e
que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições
que regulam o setor (EREsps n°s 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator
Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).
2. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a
superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto
fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula no 7/STJ.
3. Recurso especial não conhecido.
RELATÓRIO
Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, III, "a" e "c",
da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São
Paulo assim ementado:

"PLANO DE SAÚDE - Pedido de cobertura de aplicações de toxina botulínica -
Negativa da ré fundada na ausência de preenchimento das diretrizes de
utilização previstas pela ANS - Ação julgada procedente pelo douto
magistrado a quo - Apelação da ré não provida por acórdão proferido
anteriormente - Recurso especial da ré provido parcialmente pelo Superior
Tribunal de Justiça para determinar o retorno dos autos para novo
julgamento da apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda
Seção nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP - Hipótese em que
permanece inalterado o resultado do acórdão anterior - O rol da ANS prevê a
obrigatoriedade de cobertura de aplicações de toxina botulínica, ainda que
para quadros clínicos diversos daquele apresentado pelo autor - Ademais, de
rigor o custeio do procedimento no presente caso, ante a ausência de outro
tratamento eficaz já incorporado ao rol da ANS - Relatório médico expresso
no sentido de que o autor se submeteu a diversos procedimentos
anteriormente, sem sucesso - Ademais, certo é que saúde e preservação
resultam de base constitucional - A obrigação é do Estado e a Constituição
autoriza que o particular também o exerça; porém, dentro dos limites fixados
pelo legislador constituinte - Daí porque, não se há sustentar possibilidade,
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em matéria de saúde, de limitação em atendimento que, no caso, poderá
colocar em risco o bem máximo tutelado pela Constituição da República -
Mantido, portanto, o acórdão anterior - RECURSO NÃO PROVIDO" (e-STJ fl.

631).

No recurso especial, a recorrente aponta a violação dos artigos 10, § 4o, e
35-F da Lei no 9.656/1998, 4°, III, da Lei n° 9.961/2000 e 51, IV, e § 1o, II, e 54, § 4o,
do Código de Defesa do Consumidor, 186 e 927 do Código Civil, além de divergência
jurisprudencial.
Aduz que não é obrigada a oferecer cobertura de tratamentos não previstos
no rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Afirma que

"(...) a indicação de um único médico não pode superar de
imediato os critérios estabelecidos pelo Rol da ANS, por absoluta incoerência
lógica, ainda mais quando existem tratamentos com cobertura garantida
para situação de saúde do beneficiário, de forma que a discussão técnica
médica deve ser elaborada com base em estudos e pareceres" (e-STJ fl. 643).

Contrarrazões às e-STJ fls. 663/669.
É o relatório.
VOTO
A irresignação não merece prosperar.
Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel.
Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior
uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser
mitigado quando atendidos determinados critérios.
Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos
concretos:
"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado
pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos
técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."
Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de
caráter continuado deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios
trazidos pela Lei no 14.454/2022:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
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cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à
saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação
de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais."
Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios
delineados pela Segunda Seção do STJ.
Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no
9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou
tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde Suplementar.
Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o rol da ANS passou por
sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo
/rol exemplificativo.
Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos
ultrapassam eventuais rótulos reducionistas.
A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde:
"Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol
da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo
10, § 13 da Lei no 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado
ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do
procedimento
ou
tratamento;
c)
se
há
expressa
exclusão
regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento
solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a
Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia

e efetividade do plano terapêutico" (grifou-se).
No caso, verifica-se que às e-STJ fls. 624/626 houve determinação desta
Corte para julgamento do processo conforme os critérios estabelecidos nos EREsps n°
s 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
Assim, a respeito da cobertura do procedimento requerido (tratamento com
toxina botulínica para controle de enxaqueca crônica), o acórdão asseverou que:

"(...)
Frise-se que o acórdão de fls. 387/391 foi proferido em
conformidade com os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps
n's 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
Não se nega que restou reconhecido que 'o Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo' (EREsp n. 1.889.704
/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6
/2022, D Je de 3/8/2022).
Ocorre que a ANS estabeleceu cobertura obrigatória para
aplicação de toxina botulínica, ainda que para quadros clínicos diversos
daquele apresentado pelo autor.
Ademais, a própria Segunda Seção do STJ asseverou que o
caráter taxativo do rol da ANS não pode ser interpretado de forma absoluta,
admitindo-se exceções na hipótese de não existir outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado à lista.
Neste sentido, o relatório médico de fl. 52 deixa clara a ausência
de substituto terapêutico para o procedimento prescrito, pois diversos
tratamentos foram realizados anteriormente sem que houvesse eficácia.
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Frise-se que em momento nenhum a ré impugnou tal fato, muito
menos indicou alternativas igualmente eficazes.
Ou seja, não há notícias de eventual existência de procedimento
previsto no rol da ANS que, tal como a aplicação de toxina botulinica,
apresente melhora no diagnóstico apresentado pelo autor" (e-STJ fls. 632

/633).

Desse modo, havendo o reconhecimento pelo acórdão estadual de que o
procedimento assistencial indicado está enquadrado nos critérios de superação da
taxatividade, denota-se que o acolhimento da pretensão recursal demandaria o
revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável ante a
natureza excepcional da via eleita, a teor do enunciado da Súmula n° 7/STJ.
Ademais, verifica-se que, mesmo com a determinação desta Corte de
retorno dos autos à origem para julgamento da apelação com base nos critérios
estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (e-
STJ fls. 331/335), foram mantidos os mesmos fundamentos do acórdão anteriormente
proferido. Identificando a omissão, a recorrente não opôs embargos de declaração a
fim de provocar o exame da matéria fática e a manifestação a respeito dos temas.
Não cabe, portanto, ao Superior Tribunal de Justiça reexaminar as
premissas de fato que levaram o tribunal de origem a tal conclusão, sob pena de
usurpar a competência das instâncias ordinárias, a quem compete amplo juízo de
cognição da lide.
Ante o exposto, não conheço do recurso especial.
Na origem, os honorários sucumbenciais já foram fixados em seu
percentual máximo, por isso deixam de ser majorados, nos termos do artigo 85, §§ 2o
e 11, do Código de Processo Civil.
É o voto.
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
REsp 2.110.980 / SP
Número Registro: 2023/0417671-5
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
10204023920208260114 202103271629
Sessão Virtual de
a
17/06/2025
23/06/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocuradora-Geral da República
Exma. Sra. MARIA IRANEIDE OLINDA SANTORO FACCHINI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
RECORRENTE : UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS
: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
RAFAEL FARIA DE LIMA - SP300836
RECORRIDO
: DAN CUSTODIO DE LIMA
ADVOGADO
: WANDERLEI CUSTÓDIO DE LIMA - SP111346
ASSUNTO
: DIREITO DA SAÚDE - SUPLEMENTAR - PLANOS DE SAÚDE -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu não conhecer do recurso, nos termos do
17/06/2025
23/06/2025
voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, Humberto Martins, Moura Ribeiro e Daniela
Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.
Documento eletrônico VDA48409311 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:28:57
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Brasília, 23 de junho de 2025
Documento eletrônico VDA48409311 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 24/06/2025 00:28:57
Código de Controle do Documento: c6c6335b-196f-401d-8cfd-c0234e63dc36