Tribunal: STJ
Processo: 0004950-41.2019.8.19.0209
Classe: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
Órgão julgador: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Órgão colegiado: AJC COORDENADORIA DE JULGAMENTO COLEGIADO DA TERCEIRA TURMA
Data de publicação: 2025-09-17

Ementa:
EMENTA
RECURSO
ESPECIAL.
PROCESSUAL
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI
VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL
DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da
natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de
ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
3. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração
na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de
exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
4. Não constam elementos no

Inteiro teor:
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2917725 - RJ (2025/0146055-4)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE
: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
ADVOGADOS
: GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771
MARCUS VINICIUS PERELLO - SP091121
AGRAVADO
: MARCOS BERBERICK DE OLIVEIRA
ADVOGADOS
: DANIELE MARTINS ALEXANDRE - RJ120201
TAUAN MONTEIRO DOS SANTOS SILVA - RJ173564
EMENTA
RECURSO
ESPECIAL.
PROCESSUAL
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI
VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL
DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da
natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de
ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
3. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração
na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de
exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta
instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti
VGKC - enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade.
5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com
base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os
parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
6. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e parcialmente provido.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas,
acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em
Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, conhecer do recurso
09/09/2025
15/09/2025
e lhe dar parcial provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e
Humberto Martins votaram com o Sr. Ministro Relator.
Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins.
Brasília,
.
16 de setembro de 2025
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Relator
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Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 16/09/2025 14:49:31
Publicação no DJEN/CNJ de 18/09/2025. Código de Controle do Documento: 70bee619-efa5-4ddb-92cf-9e20b8feabdc

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2917725 - RJ (2025/0146055-4)
RELATOR
: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE
: CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
ADVOGADOS
: GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771
MARCUS VINICIUS PERELLO - SP091121
AGRAVADO
: MARCOS BERBERICK DE OLIVEIRA
ADVOGADOS
: DANIELE MARTINS ALEXANDRE - RJ120201
TAUAN MONTEIRO DOS SANTOS SILVA - RJ173564
EMENTA
RECURSO
ESPECIAL.
PROCESSUAL
CIVIL.
PLANO
DE
SAÚDE. ENCEFALITE AUTOIMUME. EXAME MÉDICO. ANTI NMDA. ANTI
VGKC. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL
DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES.
1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da
natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de
ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando
atendidos determinados critérios.
3. A Lei no 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração
na Lei no 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de
exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
4. Não constam elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta
instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti
VGKC - enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade.
5. Imperativo o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com
base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os
parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
6. Agravo conhecido e recurso especial conhecido e parcialmente provido.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL
LTDA. contra a decisão que inadmitiu recurso especial.
O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da
Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do
Rio de Janeiro assim ementado:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO
POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE
EXAME/TRATAMENTO. PROCEDÊNCIA. APELO DA OPERADORA RÉ
BUSCANDO A REFORMA DO JULGADO. TRATA-SE DE AÇÃO DE AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ONDE O
AUTOR ALEGA QUE SEU FILHO FOI INTERNADO, NA UTI, EM CRISE
CONVULSIVA, TENDO A EQUIPE MÉDICA SUSPEITADO QUE O MESMO
PODERIA SER PORTADOR DE ENCEFALITE, SE MOSTRANDO NECESSÁRIA
A REALIZAÇÃO DOS EXAMES ANTI NMDA E ANTI VGKC, OS QUAIS FORAM
NEGADOS PELA OPERADORA DE SAÚDE. POSTERIORMENTE, FORAM
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PRESCRITAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, PARA QUE NÃO
HOUVESSE RISCO DE NOVA CRISE CONVULSIVA, TENDO A RÉ NEGADO O
REEMBOLSO DO PAGAMENTO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL
INDISPENSÁVEIS AO FILHO DO AUTOR. ALEGAÇÃO RECURSAL DE QUE O
REFERIDO TRATAMENTO NÃO SE ENCONTRA PREVISTO NO ROL DE
PROCEDIMENTOS DA ANS. PRECEDENTE DO E. STJ SEGUNDO O QUAL O
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR É, EM
REGRA, TAXATIVO, ADMITINDO-SE, EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS E
RESTRITAS, A SUPERAÇÃO DAS LIMITAÇÕES CONTIDAS NO ROL.
POSTERIOR ALTERAÇÃO LEGISLATIVA QUE PREVÊ QUE O ALUDIDO ROL
CONSTITUI A REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS DE SAÚDE E IMPÕE
A COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NAQUELE ROL EM DUAS
CIRCUNSTÂNCIAS (LEI NACIONAL No 14.454/2022). AUSÊNCIA DE
COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA RÉ DE QUE SUA CONDUTA ESTARIA
ABARCADA PELO ENTENDIMENTO PRETORIANO, OU PELA INOVAÇÃO
LEGISLATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE
PSICOLOGIA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E OUTRAS. RECUSA
INJUSTIFICADA
DE
COBERTURA
DO
EXAME/TRATAMENTO
EM
REFERÊNCIA QUE CARACTERIZA POSTURA ABUSIVA E GERA DANO
MORAL IN RE IPSA, CUJO MONTANTE FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL
REAIS)
REVELA-SE
EQUILIBRADO,
PROPORCIONAL,
RAZOÁVEL
E
CONSONANTE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
DESPROVIMENTO” (e-STJ fls. 384/400).

No recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos
legais com as respectivas teses:
(i) arts. 10, §§ 4o e 13, I e II, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que os
exames pleiteados nos presentes autos - Anti NMDA e Anti VGKC - não estão descritos
no rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de
custeio;
(ii) art. 373, I, do Código de Processo Civil, porquanto a parte autora não
demonstrou o preenchimento dos critérios estabelecidos pela Lei no 14.454/2022 a
possibilitar a mitigação do rol da ANS; e
(iii) arts. 1o da Lei no 9.961/2000 e 188, I, do Código Civil, pois não há falar
em reparação a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática
de ato ilícito pela operadora de plano de saúde.
Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 471/477.
O recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente
agravo.
É o relatório.
VOTO
Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao
exame do recurso especial.
A insurgência merece prosperar.
Extrai-se dos autos que a parte autora ajuizou ação cominatória combinada
com compensação por danos morais em desfavor da ora recorrente, objetivando o
custeio de exames Anti NMDA e Anti VGKC, para fins de investigação de encefalite
autoimume, e de sessões de terapia ocupacional.
Nessa toada, a questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é
acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS).
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Quanto ao tema, no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704
/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão,
de
), a Segunda Seção desta
DJe
3/8/2022
Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo,
podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.
Desse modo, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de
casos concretos:

"1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol
da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado
pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da
medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos
técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS."

Acresça-se a isso que, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, deverão
ser observadas, a partir de sua vigência, as diretrizes estabelecidas pela Lei no 14.454
/2022:

"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a
cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à
saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação
de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha
renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus
nacionais."

Conforme se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os
critérios delineados pela Segunda Seção do STJ.
Em outras palavras, a Lei no 14.454/2022, ao promover alteração na Lei no
9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou
tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde Suplementar.
Assim, com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por
sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo
/rol exemplificativo.
Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos
ultrapassam eventuais rótulos reducionistas.
A respeito, confira-se o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde:

Documento eletrônico VDA49689275 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 20/08/2025 13:58:34
Código de Controle do Documento: ae1cbf71-45cd-40fb-b39a-a4d1ad1fa72c

"Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS,
cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei
no 9.656/98:
a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo
e seguro já incorporado ao Rol da ANS;
b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou
tratamento;
c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao
procedimento ou tratamento solicitado;
d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o
NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do
plano terapêutico."

Na espécie, não há elementos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta
instância especial, que os exames pleiteados nos autos - Anti NMDA e Anti VGKC -
enquadram-se nos critérios de superação da taxatividade.
Imperativo, portanto, o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que,
com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os
parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema.
Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-
lhe parcial provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim
de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos
EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei no 14.454/2022, prejudicadas
as demais questões do recurso.
É o voto.
Documento eletrônico VDA49689275 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA Assinado em: 20/08/2025 13:58:34
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TERMO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
AREsp 2.917.725 / RJ
Número Registro: 2025/0146055-4
PROCESSO ELETRÔNICO
Número de Origem:
00049504120198190209 202524501185 49504120198190209
Sessão Virtual de
a
09/09/2025
15/09/2025

Relator
Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro HUMBERTO MARTINS

Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. EDUARDO KURTZ LORENZONI

Secretário
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
AUTUAÇÃO
AGRAVANTE : CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA
ADVOGADOS : MARCUS VINICIUS PERELLO - SP091121
GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO - SP185771
AGRAVADO
: MARCOS BERBERICK DE OLIVEIRA
ADVOGADOS : DANIELE MARTINS ALEXANDRE - RJ120201
TAUAN MONTEIRO DOS SANTOS SILVA - RJ173564
ASSUNTO
: DIREITO CIVIL - RESPONSABILIDADE CIVIL - INDENIZAÇÃO POR DANO
MORAL
TERMO
A TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de
a
, por unanimidade, decidiu conhecer do recurso e lhe dar parcial
09/09/2025
15/09/2025
provimento, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Moura Ribeiro, Daniela Teixeira, Nancy Andrighi e Humberto
Martins votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto
Martins.
Documento eletrônico VDA50542602 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/09/2025 00:33:11
Código de Controle do Documento: 868cf16a-0722-4b12-bc74-8ce8c8ed321b

Brasília, 15 de setembro de 2025
Documento eletrônico VDA50542602 assinado eletronicamente nos termos do Art.1o §2o inciso III da Lei 11.419/2006
Signatário(a): SISTEMA JUSTIÇA - SERVIÇOS AUTOMÁTICOS, Assinado em: 16/09/2025 00:33:11
Código de Controle do Documento: 868cf16a-0722-4b12-bc74-8ce8c8ed321b